Intoxicatia cu Medicamente la Copii

Cuprins

INTRODUCERE

Intoxicația cu medicamente la copii reprezintă o problemă de o mare importanță în practica pediatrică, datorită frecvenței și gravității acesteia. În patologia copilului, intoxicațiile reprezintă 10-11 % din internări.

Incidența copiilor intoxicați este direct proporționalăcu starea socio-economică a familiei din care provine copilul și nivelul educațional al familiei. La copil, deseori tabloul clinic este dramatic.

În funcție de substanța ingerată, la copii medicamentele ocupă peste 50% din totalul de ntoxicații întâlnite. Intoxicațiile medicamentoase sunt urmate de substanțele chimice de uz casnic, de droguri și dezinfectante.

Ingestia reprezintă cea mai frecventă cale de pătrundere a toxicului în organism, reprezentând 75 % din cazuri. Celelalte 25 de procente fiind alocate căilor de pătrundere: cutanată, respiratorie, oftalmică.

Dintre intoxicațiile medicamentoase , cele mai întâlnite sunt : paracetamolul, vitaminele, barbituricele, antidepresivele triciclice, analgezicele, antihipertensivele, formule medicamentoase care conțin fier. [11], [21]

PARTEA I – DATE DIN LITERATURĂ

CAPITOLUL I

INTOXICAȚIILE ACUTE

1.1 Definiție:

Intoxicația reprezintă un ansamblu de semne și simptome care constituie o stare patologică, ce se instalează în urma pătrunderii toxicului în organism. Și astfel se produce dereglarea, alterarea sau abolirea unor funcții vitale, ce pot duce la deces. Agresiunea toxică, față de organism, este dată de o proprietate caracteristică substanței numită toxicitate. [12], [22]

1.2.Clasificarea intoxicațiilor:

După originea factorilor care determină intoxicațiile:

-intoxicații endogene : sunt provocate de substanțele nocive eliberate în diferite stări patologice de către microorganisme, paraziți; acestea interesează patologia medicală.

-intoxicații exogene: provocate de toxicii pătrunși în organism pe diferite căi.

În funcție de timpul instalării intoxicațiilor:

-intoxicație acută: când toxicul este absorbit în doză relativ mare și unică sau în doze mici și repetate la intervale scurte, iar manifestările toxice sunt violente și pot fi urmate de un deznodământ fatal în unele cazuri.

-intoxicație cronică: toxicul este absorbit în doze mici și repetate, iar manifestările apar lent.

Clasificarea intoxicațiilor exogene:

-intoxicații voluntare (intenționate): crime, sinucideri, toxicomanii.

-intoxicații involuntare (accidentale): medicamentoase, profesionale, alimentare.

Intoxicațiile accidentale se datorează neatenției, neștiinței sau imprudenței și sunt legate de păstrarea și folosirea improprie a medicamentelor, pesticidelor, substanțelor chimice de uz casnic. Acest tip de intoxicații fiind frecvente la copii.

Intoxicațiile voluntare sau intenționate sunt făcute în deplină cunoștință de cauză și au ca scop sinuciderea, dependența. Acest tip de intoxicații sunt caracteristice adolescenților. [10], [28]

1.3. Cauzele producerii intoxicației cu medicamente:

Eroarea medicului prin prescrierea unor cantități de substanțe active care depășesc dozele maxime terapeutice.

Eroarea farmacistului prin nedescifrarea corectă a rețetei, nesemnalarea erorii din rețetă, confuzie de substanțe.

Eroarea bolnavului sau părinților prin: supradozaj, automedicație, confuzie de medicament sau de cale de administrare.

Caracteristici ale bolnavului: hipersensibilitate, deficiențe în eliminare

Depozitarea necorespunzătoare de medicamente de către părinți.

Supravegherea copilului deficitară.

Reacții adverse ale medicamentelor

Asocierea de medicamente cu alte alimente [16], [6]

1.4. Epidemiologie

În prezent, datorită răspândirii largi a substanțelor medicamentoase a crescut incidența intoxicațiilor acute accidentale sau  voluntare.

Medicamentele se situează pe primul loc în producerea intoxicațiilor la copil, cu un procent de 50 %. Această creștere a frecvenței intoxicațiilor medicamentoase se datorează numărului crescut de medicamente, prezentării lor în ambalaje atractive, nesupravegherii copiilor și depozitarea acestora necorespunzătoare, precum și utilizarea lor fără prescripție medicală.

Statisticile arată că 80-85 % dintre intoxicațiile acute la copiii se produc sub vârsta de 5 ani. Apogeul de incidență fiind între 1 an și jumătate și 3 ani. Intoxicațiile copilului sub vârsta de 1 an sunt produse prin supradozaj sau folosirea necorespunzătoare a medicamentelor.  Copiii mici se pot intoxica în mod accidental datorită spiritului explorator, confundându-le cu dulciuri sau simpla curiozitate care îl determină să ingere medicamentele din mica farmacie a familiei. Intoxicațiile copilului sub vârsta de 5 ani se produc accidental și sunt mai frecvente la băieți.

La adolescenți este frecventă intoxicația voluntară datorată fragilității și instabilității emoționale caracteristice vârstei pubertare, aceștia având ca scop suicidul. [11], [4], [17]

1.5. Etiopatogenie:

Toxicul este substanța care odată pătrunsă în organism, în doză relativ ridicată sau în doze mici repetate, poate duce la alterarea uneia sau mai multor funcții vitale ale organismului, imediat după ingestia acestuia sau după o perioadă de latență. Putând duce chiar și la exitus.

Agenții etiologici în intoxicațiile acute la copii diferă în funcție de mediul de proveniență. În mediul urban sunt mai frecvente intoxicațiile cu medicamente, detergenți, produse cosmetice, în timp ce în mediul rural sunt mai frecvente intoxicațiile cu insecto-fungicide, leșie, gaz, plante, alcool.

Dintre intoxicațiile medicamentoase, mai întâlnite sunt cu: paracetamol, aspirină, vitamine, formule medicamentoase ce conțin fier, antihistaminice, antihipertensive, analgezice, antidepresive triciclice, barbiturice. Adesea se produc și intoxicații prin ingestii plurimedicamentoase.

Condițiile ce favorizează intoxicațiile sunt: vârsta, genul, supravegherea deficitară a copilului, educație insuficientă, anturajul, depozitarea necorespunzătoare a substanțelor toxice. [31],[39]

1.6. Fiziopatologie

Toxicitatea unei substanțe este determinată de mai mulți factori, printre aceștia se numără: proprietățile fizice și chimice, calea și viteza de pătrundere, doza, concentrația, vârsta intoxicatului și greutatea sa corporală.

Pătrunderea toxicului în organism are loc pe diferite căi: calea digestivă, respiratorie, transcutanată, transmucoasă, transplacentară, parenterală. Doza este factorul cel mai important care determină toxicitatea substanței. În cazul ingestiei de substanțe toxice, trebuie făcută distincția între doza ingerată și cea absorbită.

Semnele clinice ale diferitelor intoxicații se produc la nivel: neurologic, neuromuscular, ocular, cutanat, olfactiv (halena) , comportamental și la nivelul funcțiilor vitale.

Funcțiile vitale:

Pulsul:

-tahicardie: simpatomimetice (prescripții antitusive și antigripale, amfetamine, cocaină), antidepresive triclice, antihistaminice, anticolinergice, teofilină, etanol.

-bradicardie: beta-blocante, carbamați, opiacee, blocante ale canalelor de calciu (diltiazem, verapamil) , digoxin.

Respirația:

-tahipnee: salicilați, amfetamine, barbiturice (inițial), etilenglicol, metanol, cafeină, cocaină, anticolinergice, hidrocarburi, monoxid de carbon, organofosforice.

-bradipnee: barbiturice (tardiv), clonidină, sedativ-hipnotice, opiacee, narcotice, alcooli, organofosforice.

Tensiunea arterială:

-HTA: antihistaminice, amfetamine, simpatomimetice, anticolinergice, clonidina, sevrajul etanolic, marijuana, fenciclidina.

-hTA: antihipertensive, barbiturice, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, cianuri, nitrați, nitriți, clonidină, opiacee, antidepresive triciclice (efect tardiv).

Temperatura:

-hipotermie: antidepresive, medicamente hipoglicemiante, barbiturice, etanol, clonidină, opiacee, sedativ- hipnotice, fenotiazine.

-hipertermie: amfetamine, antipsihotice, anticolinergice, cocaină, salicilați, teofilină, antidepresive triciclice, neurolepticele (pot duce la sindrom malign hipertermic). [34]

Semne neurologice și neuro-musculare:

a.) ataxie: barbiturice, sedativ-hipnotice, alcool, fenitoina, solvenți organici.

b.) delir și/sau psihoze: antihistaminice, stupefiante (opiacee, cocaină), etanol, fenotiazine, corticosteroizi, simpatomimetice, anticolinergice.

c.) convulsii: amfetamine, antihistaminice, cafeină, camfor, carbamazepină, cocaină, sevraj etanolic, salicilați, nicotină, antidepresive triciclice, substanțe organofosforice.

d.) paralizii: toxină botulinică, toxice vegetale, organofosforice.

e.) comă: anticolinergice, anticonvulsivante, barbiturice, antihistaminice, salicilați, opiacee, sedativi-hipnotice, alcooli, antidepresive triciclice.

Semne oculare:

a.) pupile:

-midriază : amfetamine, anticolinergice, carbamazepină, cocaină, marijuana.

-mioză: barbiturice, clonidină, etanol, ciuperci de tip muscarinic, opiacee, nicotină, fenotiazine.

-punctiforme: narcotice, barbiturice (stadiu tardiv), colinergice, organofosforate.

b.) nistagmus: barbiturice, fenitoină, sedativ-hipnotice, carbamazepină, etanol, metoclopramid.

Semne cutanate:

a.) roz-roșie: anticolinergice, antihistaminice, alcool, acid boric, cianuri.

b.) icter: acetaminofen, tetraclorură de carbon, metale grele, naftalină.

c.) cianoză ce nu se remite sub oxigen ( methemoglobinemie) : anilină, bezocaină, nitrați, nitriți, fenacetină, sulfamide, anestezice locale.

d.) uscate: anticolinergice, antihistaminice.

e.) erupție urticariană: reacții la diverse medicamente.

f.) urme de injecții: consum de droguri.

Halena:

a.) acetonă: acetonă, salicilați, alcool izopropilic, etanol, methanol.

b.) alcool: etanol, alcool izopropilic.

c.) migdale: cianuri.

d.) usturoi: organofosforice, metale grele (arsenic, fosfor).

Tulburări de comportament:

a.) psihoză toxică: halucinogene, simpatomimetice, anticolinergice.

b.) depresie, halucinații paranoide, labilitate emoțională: simpatomimetice

c.) halucinații, delir, anxietate: anticolinergice, halucinogene [32], [30]

Come toxice

Coma reprezintă degradarea totală sau parțială a stării de conștiență. Poate fi urmare a leziunilor cerebrale de origine vasculară, infecțioasă, tumorală sau traumatică (edem, hemoragie sau contuzie cerebrală), unei oxigenari cerebrale insuficiente (insuficiență circulatorie, asfixie, intoxicație cu oxid de carbon), unei crize de epilepsie, unei intoxicații (medicamentoasă, alcoolică, supradoză de drog), cauzata de o boală metabolică (encefalopatie respiratorie sau hepatică, acidocetoză diabetică, hipoglicemie) sau endocrină (comă mixedematoasă).

Scala de comă Glasgow pentru aprecierea comei:

Deschiderea ochilor:

Spontan: 4

La voce: 3

La durere: 2

Nu răspunde: 1

Răspuns motor:

Execută comenzi: 6

Localizează durerea: 5

Retragere la durere: 4

Flexie la durere: 3

Extensie la durere:2

Nu răspunde: 1

În funcție de gradul de degradare a funcțiilor de relație coma este clasificată pe 4 stadii: coma de gradul I, coma de gradul II (medie), coma de gradul III (profundă), coma de gradul IV (depășită).

Conduita:

-asigurarea supraviețuirii pacientului cu efectuarea ABC-ului resuscitării. Căile aeriene se vor menține deschise dacă este nevoie se va face intubație oro-traheală.

-stabilirea scorului Glasgow , glicemia în urgență (Stick)

-circulația trebuie asigurată prin crearea unui abord venos: perfuzie de reechilibrare hidro-electrolitică, plasmă, sânge.

-la cei cu hipertermie trebuie să li se asigure hipotermizarea corectă.

-controlul convulsiilor și al hipoglicemiei

-examen neurologic

-recoltare de sânge și alte produse patologice pentru laborator.

Respirațiile rare, insuficiente, sugerează intoxicația cu medicamente hipnotice, apnea indică intoxicația cu difenilhidroxid hidroclorid. Respirațiile rapide sunt sugestive pentru diabet, toxice cum ar fii aspirina, sau neurogene cum se întamplă in sindromul Reye. Hipertermia apare in stroke, hipotermia apare în expunerea la frig, intoxicația cu etanol, sau chiar hipoglicemie.

Prognostic: jumătate din copiii care au fost în comă de cauză non-traumatică au avut prognostic bun, spre vindecare completă. [24],[26]

1.8.Algoritm de diagnostic în intoxicații

Primul contact cu bolnavul intoxicat are loc de obicei în camera de gardă sau cabinetul de consultații din dispensare sau policlinică.

18.1. Anamneza

Anamneza este principala formă prin care se poate confirma sau infirma ingestia toxicului. Datele anamnestice se pot lua de la pacientul în cauză sau de la familie/anturaj. Elementul cel mai important pentru un prognostic favorabil în intoxicația acută a copilului constă în depistarea precoce și în acționarea rapidă a personalului medical. Timpul este un factor foarte important în tratarea intoxicației, fiecare minut reprezentând o cantitate în plus de toxic absorbit, mai ales atunci când calea de pătrundere a fost cea digestivă.

Datele pe care trebuie să le obținem în urma anamnezei riguroase și eficiente sunt: toxicul incriminat în simptomatologie și calea de pătrundere în organism, doza ingerată presupusă (la copil există tendința de minimalizare declarativă a dozelor de către familie datorită sentimentului de culpă), numărul comprimatelor, obținerea etichietei/recipientului în care a fost stocat toxicul, debutul și modul de evoluție a simptomelor, ora ingestiei medicamentului/ timpul scurs de la ingestie, ora ultimei doze, asocierea cu alte toxice, contextul psiho-social, antecedente și tratamente urmate, dacă vreun membru al familiei e sub tratament și cu ce anume, estimarea celei mai mici și celei mai mari doze posibil ingerate, care au fost primele manifestări clinice până la momentul prezentării la camera de gardă și evoluția acestora, dacă s-a instituit tratament la domiciliu sau în alte unități sanitare.

Dacă anamneza este negativă sau incertă, pentru diagnosticul de intoxicație pledează debutul brusc la un copil în plină stare de sănătate, următoarelor manifestări neurologice grave precum: coma, convulsiile. [2], [12]

1.8.2.Examenul clinic

Examenul clinic reprezintă un moment important și esențial pentru diagnosticul intoxicațiilor. Acesta trebuie să fie rapid și complet pentru instituirea unui tratament adecvat în cel mai scurt timp. Viața pacientului intoxicat depinde de calitatea și promptitudinea măsurilor terapeutice.

Aprecierea generală a gravității este primul element foarte important în examinarea clinică. Un examen obiectiv complet trebuie să urmărească: tegumentele și mucoasele (cianoză-methemoglobinemie, paloare-anemie), funcția aparatului digestiv (dureri abdominale, vărsături și diaree, hemoragie digestivă, disfagie), funcția aparatului renal (modificări de culoare ale urinei, măsurarea diurezei, glob vezical), aparatului respirator (tulburări ale frecvenței și amplitudinii ventilației, modificări steatacustice, halenă specifică), cardiovascular (insuficiență circulatorie acută: colaps, șoc cardiogen, stop cardio-respirator), aspecte neurologice (convulsii, agitație, delir, comă, halucinații, stare de agitație, ataxie).[15] , [3], [33]

18.3. Examenul paraclinic

Investigațiile paraclinice se clasifică în patru grupe:

Analize principale: hemoleucogramă, glicemie, creatinină, uree, ionogramă serică, echilibru acido-bazic, teste inflamatorii, amoniemie, fibrinogen, osmolaritate, ph-ul urinar.

Analize toxicologice: cu rol foarte important în intoxicațiile cu substanțe necunoscute, se examinează sângele, urina, probe din lichidul de spălătură gastrică.

Determinarea concentrației sanguine a toxicului.

Alte investigații: examen radiologic toracic și abdominal, ECG.

Modificările din diferitele intoxicații sunt următoarele:

Intoxicația salicilică virarea culorii către roz-violet a hârtiei Phenistix introdusă în urină sau plasmă

Intoxicația cu sulfamide hipoglicemiante, alcool etilic, alcool metilic hipoglicemie

Intoxicația cu anticoagulante valori crescute alte timpului de coagulare

Intoxicația cu toxice methemglobinizante sângele recoltat prin puncție venoasă are culoarea brun-ciocolatie

Screening-ul toxicologic. Pentru a detecta cauza intoxicației se trimit la laboratorul de toxicologie probe din lichidul de spălătură gastrică, sânge și urină. Analiza toxicologică constă în determinarea cantitativă a toxicului, pe când în analiza urinei constă în determinarea calitativă.

Întotdeauna trebuie menționat laboratorului de toxicologie ce substanță toxică sau medicament sunt suspectate. [19]

1.9.Diagnosticul pozitiv

Stabilirea diagnosticului pozitiv se face pe baza a trei elemente: anamnezei, examenului clinic și paraclinic. Atunci când lipsesc date anamnestice sau pacientul prezintă semne psihiatrice diagnosticul poate fi pus cu dificultate.

O intoxicație este luată în considerare tot mereu când se prezintă un pacient cu simptome psihiatrice precum: agitație psiho-motorie, delir, halucinații și cu afectarea semnelor vitale : hipotensiune arterială, HTA, hiperventilație, oligurie, comă. [27]

1.10.Complicațiile intoxicațiilor

Uneori pacientul se prezintă la camera de gardă cu simptome ce prezintă complicațiile unor intoxicații acute.

Complicațiile intoxicației sunt următoarele:

Stop sau insuficiență respiratorie

Stop cardiac, aritmii, șoc

Comă, stare de rău convulsiv

Agitație psiho-motorie

Hipertermie/hipotermie

Hipoglicemie

Insuficiență hepatică

Insuficiență renală

Dacă pacientul este în stare foarte gravă, prioritatea este stabilizarea pacientului care prezintă insuficiență respiratorie, crize de apnee, alterarea stării de conștiență, convulsii. [25]

Tratament

Intoxicațiile medicamentoase la copil reprezintă întotdeauna o urgență medicală datorită gravității acestora. Unele cazuri pot fi letale.

Tratamentul curativ cuprinde două etape:

-măsuri inițiale de urgență, întreprinse la locul producerii intoxicației de către orice persoană

-tratamentul medical propriu-zis [20]

Măsurile inițiale de urgență:

Substanțe necorozive: declanșarea vărsăturilor cu apă sărată/ sirop de Ipeca

Intoxicații cu starea de conștiență pierdută: punerea pacientului în poziție laterală, cu capul mai jos

La intoxicații ce prezintă vărsături: se vor îndepărta resturile alimentare din cavitatea bucală, după care pacientul va fi așezat în decubit lateral

În cazul în care pacientul prezintă depresie respitatorie se va acționa astfel: respirație artificială gură la gură

În stop cardiac : se face masaj cardiac extern cu o frecvență de 80-100/ minut

Alte măsuri: Nu se administrează lapte în cazul intoxicației cu substanțe liposolubile deoarece laptele accelerează absorbția.

La intoxicații în stare de inconștiență nu se administrează nimic pe gură datorită aspirației.

La cei cu convulsii , delir sau agitație extremă se asigură protecția pentru evitarea rănirilor.

Păstrarea resturilor de toxic și lichidului de vărsătură , cât și ambalajele medicamentelor.

Se va evita răcirea sau supraîncălzirea pacientului. [1], [8], [23]

Tratamentul medical propriu-zis:[32], [35], [12]

Susținerea funcțiilor vitale:

-menținerea permeabilității căilor respiratorii, administrare de oxigen

-monitorizare: puls, respirație, tensiune arterială

-echilibrare hemo-dinamică, tratamentul aritmiilor

-susținere generală a SNC

-reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, termică și metabolică

Prevenirea absorbției toxicului prin decontaminare:

Provocarea vărsăturii se efectuează în primele 1-2 ore de la ingestia toxicului prin: administrare de sirop ipeca 10-30 ml.

excitarea mecanică faringiană

apă călduță sărată

contra indicată în caz de: convulsii, insuficiență cardiacă severă, comă, gravide.

Spălătura gastrică se efectueză în primele 2 ore.

este cea mai eficientă metodă de eliminare a conținutului gastric și reduce absorbția produsului ingerat.

la pacienții în comă se face intubație oro-traheală, poziție laterală, capul aplecat în jos.

primele cantități din lichidul gastric se vor aspira pentru efectuarea testelor toxicologice și apoi se va trece la spălătura gastrică propriu-zisă.

Administrarea de cărbune activat 1 g/kg corp diluat de 5 ori în apă. Eficacitate maximă în prima ora de la ingestia toxicului.

Administrarea de purgative osmotice:

sulfat de magneziu 15-20 g.

citrat de magneziu 20-30 g în soluție 10%

manitol 200 ml 20%

Irigație intestinală totală: Se referă la curățirea mecanică a tractului gastro-intestinal prin administrare de lichide. Se face atunci când cărbunele nu este eficient, prin administrare continuă pe sonda nazo-gastrică de polietilenglicol. Pentru intoxicațiile cu litiu, enterosolubile și medicamente cu eliberare întârziată.

Grăbirea eliminării toxicului se face prin: [40], [13]

Sporirea diurezei:

Alcalinizarea urinei: în intoxicațiile cu acizi slabi nu se elimină toxicul la un pH normal, doar la un mediu alcalin prin administrare de bicarbonat de sodiu i.v crește pH – ul urinar.

Acidifierea urinei : se folosește clorură de amoniu 75 mg/ p.o. sau i.v. soluție 2 %.

Metode extracorporeale prin care se poate elimina toxicul:

Plasmafereza : reprezintă înlocuirea plasmei cu albumină sau plasmă proaspătă congelată, eliminând toxinele din spațiul intravascular. Eficiență maximă în intoxicațiile cu: propanolol, tobramicină, diltiazem, virapamil, digoxină, gentamicină.

Hemoperfuzia: este realizată prin aplicarea unui cartuș cu sorbet ce conține cărbune activat sau rășini acoperite cu diverși polimeri , în ciurcuitul aparatului. Este indicat în intoxicații cu barbiturice, fenitoină, glicozide cardiace.

Hemodializa: indicată în toxice hidrosolubile și în cazul ingestiei unei doze de toxic potențial letale. Eficientă în intoxicațiile cu salicilați, fenobarbital, litiu.

Dializa peritoneală: este eficientă la copii datorită suprafeței peritoneale relativ mai mari.

Exsanguinotransfuzia: indicată în intoxicațiile cu substanțe hemodializante și methemglobinizante.

Oxigenoterapie hiperbară

Administrare de cărbune activat

Administrare de antidoturi specifice sau nespecifice: [32] , [1], [14], [38],

Antidotul este o substanță care diminuează sau anulează efectul unui toxic. Doar 5% din totalul intoxicațiilor beneficiază de un antidot specific (în tabelul nr.1.1 antidoturi specifice).

Antidoturile nespecifice (locale) inactivează substanțele toxice sau previn absorbția lor prin modificarea stării fiziologice a acestora.

Tabelul nr. 1.1. antidoturi specifice

1.12. Rolul asistentei medicale în tratamentul intoxicațiilor

1.Efectuarea spălăturii gastrice.

Spălătura gastrică reprezintă modalitatea prin care, cu ajutorul lichidului se spălătură se îndepărtează conținutul gastric. Scopul spălăturii gastrice în intoxicațiile cu medicamente este cel de evacuare a toxicului.

Asistenta pregătește psihic pacientul, îl informează despre importanța efectuării examenului și a colaborării sale (depinde de vâsta pacientului, dacă pacientul este prea mic să înțeleagă toate acestea îi vor fi explicate mamei). Și fizic, se așează pacientul în decubit lateral stâng, cu capul ușor decliv față de trunchi sau semișezând. Se protejează cu un prosop în jurul gâtului, se așează șorțul de cauciuc. I se oferă pacientului o tăviță renală pe care o va ține sub bărbie. Înainte de efectuarea tehnicii se va măsura sonda. De la arcadele dentare la tragus și apoi la stomac, și se va inscripționa cu un creion dermatograf.

Tehnica efectuării spălăturii gastrice:

asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănușile sterile și șorțul de cauciuc

lubrefiază sonda, se așează în dreptul pacientului și îi fixează capul între mână și torace

cere pacientului să deschidă gura și să respire adânc dacă sonda se introduce pe cale orală

sonda se introduce până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând pacientul să înghită

prin deglutiție sonda pătrunde în esofag și prin mișcări blânde de împingere ajunge în stomac (se va urmări marcajul făcut înaintea tehnicii).

se verifică temperatura lichidului de spălătură 25-26 grade celsius

la capătul liber al sondei se adaptează pâlnia și se aduce la nivelul toracelui, se umple și se ridică la nivelul capului

înainte să se golească complet, se coboară cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului

se golește conținutul pâlniei în vasul colector

se repetă operația până lichidul este clar

se îndepărtează pâlnia și se pensează capătul liber al sondei, după care se extrage cu atenție printr-o mișcare blândă dar rapidă

Din primul eșantion din lichidul de spălătură va fi trimis la laborator pentru teste toxicologice.

Îngrijiri ulterioare: i se oferă pacientului un pahar cu apă aromatizată pentru clătirea gurii, ștergerea mucozităților de pe față și bărbie, se îndepărtează tăvița și șorțul, după care se așează pacientul în pat într-o poziție comodă.

Recuperarea toxicului ingerat variază între 35-56% și este mai mare dacă spălătura s-a efectuat în prima oră de la ingestie.[29], [35], [37]

1.13. Prognostic

Prognosticul în cazul intoxicațiilor cu medicamente în cele mai multe cazuri este favorabil, vindecarea fiind totală, fără sechele. Există și cazuri în care nu se mai poate face nimic și pacienții decedează.

1.14. Măsuri profilactice

Profilaxia este cel mai bun tratament al intoxicațiilor în vederea scăderii morbidității.

I. Educație sanitară:

Recomandări date părinților:

Depozitarea corespunzătoare a medicamentelor, departe de accesibilitatea copilului

Menținerea produselor medicamentoase în ambalajul original

Se insistă asupra securizării ambalajelor

Nu spuneți niciodată copiilor că medicamentele sunt bomboane

Distrugeți medicamentele expirate

Evitați să luați medicamente în fața copilului –acesta are întotdeauna intenția să-și imite părinții

Alimentele nu se țin împreună cu substanțele medicamentoase

Cunoașterea numărului de telefon al medicului de familie sau a medicului curant pentru a-l suna dacă copilul a ingerat medicamente

Cunoașterea primelor măsuri în caz de intoxicație

Orientarea spre centre specializate

II. Atribuția medicilor

Rețetele: scrise clar, pe perioade scurte.

Calcularea corectă a dozelor în funcție de vârsta pacientului.

Cunoașterea contraindicațiilor specifice la diversele vârste ale copilului.

III. Generale

Legislația privind firmele producătoare

Măsuri specifice de ambalare a medicamentelor. Flacoane greu de desfăcut pentru copii. [38], [18]

CAPITOLUL II

INTOXICAȚIILE ACUTE MEDICAMENTOASE

Motto: Mai toți oamenii mor din cauza medicamentelor, nu din cauza bolilor. Moliere

2.1.Intoxicațiile cu antidepresive, hipnotice, anticonvulsivante

2.1.1. Intoxicația cu antidepresive triciclice

Cele mai folosite antidepresive triciclice sunt: Tofranil, Carbamazepină, Imipramina, Anafranil, Amitriptilină.

Aceste medicamente au trei mecanisme distincte ce explică toxicitatea:

blocarea alfa-adrenergică prin hipotensiune arterială;

efecte anticolinergice precum: afectarea stării de conștiență, convulsii, tahicardie, midriază;

efecte de tip chinidinic: aritmii ventriculare, prelungirea QRS și QT.

Tratamentul constă în susținerea funcțiilor cardio-respiratorii. În cazul afectării stării de conștiență se face IOT. Decontaminarea gastrointestinală prin administrare de: sirop Ipeca, spălătură gastrică, cărbune activat. ECG pentru monitorizarea aspectului complexului QRS și al QT.

Administrarea de bicarbonat de sodiu având ca efect reducerea de toxice miocardice. Este ineficient în convulsii, dar indicat în: acidoză, când apare risc de convulsii ( QRS0,10), risc de tulburări majore de ritm ( QRS0,16), aritmie ventriculară.

Antidotul-Fiziostigmina. Este recomandat numai în cazul în care manifestările anticolinergice nu au fost influențate de restul măsurilor terapeutice. [5], [36]

2.1.2. Intoxicația cu barbiturice

Clasificarea barbituricelor în funcție de durata de acțiune:

-foarte scurtă ( 30 minute-2 ore): TIOPENTAL

-scurtă (3-4 ore): HEXOBARBITAL, CICLOBARBITAL, PENTOBARBITAL

-medie (4-8 ore): AMOBARBITAL, BUTABARBITAL

-lungă (6-12 ore): BARBITAL, FENOBARBITAL

Barbituricele cu acțiune medie sau de scurtă durată pot determina comă precoce, iar cele cu acțiune lentă determină comă cu instalare progresivă.

Barbituricele au un efect puternic hipnotic și sedativ.

Manifestări clinice:

Semne neurologice: cefalee, vertij. Pupile normale, uneori dilatate. Somnolență de intensitate variabilă ce poate evolua spre comă. Comă hipotonică, areflexivă; uneori poate apărea și coma hipertonică.

Semne respitatorii: hipoventilație alveolară progresivă prin diminuarea amplitudinii și frecvenței respiratorii. Abolirea reflexului de tuse. Apnee.

Alte semne: hipotermie.

ECG: modificări electrice nespecifice: tulburări de ritm, de conducere, de excitabilitate.

Tratamentul în cazul pacienților care și-au păstrat conștiința se bazează pe: evacuarea conținutului gastric prin administrarea unei cantități mari de apă potabilă, urmată de provocarea vărsăturilor. În cazul pacientului în stare de comă, se procedează astfel: se face intubarea traheală cu o sondă prevăzută cu balonș gonflabil pentru evitarea aspirării și se practică spălătură gastrică.

Instruirea de urgență a terapiei de susținere a aparatului cardio-vascular și respirator. Dacă apar semne de colaps și prăbușirea tensiunii arteriale, se administrează hemisuccinat de hidrocortizon i.v. 200-300 mg. [11], [9]

2.1.3. Intoxicația cu benzodiazepine

Reperezentanți: Diazepam (valium), Alprazolam, Bromazeoam, Nitrazepam, Midazolam (Dormicum).

Benzodiazepinele fac parte din grupul hipnotice-sedative-tranchilizante-miorelaxante. Unele au acțiune anticonvulsivantă de scurtă durată, iar altele sunt folosite pentru inducția și facilitarea anesteziei generale.

Manifestările clinice sunt : somnolență, dezorientare, ataxie, vertij, confuzie, hipotensiune arterială. Comele evoluează favorabil în 12-36 ore.

Tratament: splălătură gastricăcărbune activat în primele 2 ore. Antidotul- flumazenil în doză 0,2 mg în 30 secunde, i.v. [26], [29]

2.1.4. Intoxicația cu antiepileptice

Reprezentanți: Acid valproic, Fenitoină, Carbamazepină, Trimetadionă.

Manifestările clinice: nistagmus, ataxie, dizartie, tremor, cefalee, tulburări de conștințăcomă, diplopie, grețuri și vărsături. Semne cardio-vasculare: aritmii, hipotensiune/hipertensiune, șoc, insuficiență cardică stângă, extrasistole ventriculare.

Tratament: spălătură gastrică, urmată de cărbune activat, cu repetarea dozei la interval de 2-4 ore. Hemodializa poate fi de ajutor. [31]

2.2. Intoxicația medicamentoasă cu acțiune asupra aparatului cardio-vascular

2.2.1.Intoxicația acută cu digitalice

Sunt derivați din diverse specii de plante. Utilizați pentru efectele cardiotonice, antiaritmice.

Manifestări clinice: anorexie, diaree, epigastralgii, greață și vărsături, bradicardie, extrasistole ventriculare, bloc AV, tahicardie joncțională, hiper/hipopotasemie, aritmii V, fibrilație, tahicardii paroxistice atriale. Tulburări ale SNC: cefalee, dezorientare, somnolență, delir, convulsii și comă. Vizuale: vedere neclară, afectarea vederii în culori. Manifestări ECG: scurtarea ST, Unda T aplatizată, unda U prezentă/unită cu T, QT scurtat.

Tratament: spălătură gastrică + cărbune activat, colestiramina, reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică. Tratamentul tulburărilor de conducere se face cu atropină și izoprenalină.

2.2.2. Intoxicația cu antiaritmice

Beta-blocante, blocante ale canalului de sodiu, blocante ale canalului de calciu. Manifestările clinice: digestive- grețuri, vărsături, diaree. Neurosenzoriale- tulburări de vedere, diplopie, acufene, cefalee, vertij, scăderea acuității auditive, convulsii, comă. Cardio-vasculare: hipotensiune arterială, edem pulmonar acut, tulburări de ritm și de conducere. Pe ECG: lărgirea undei T, apariția undei U, subdenivelare de segment ST, alungirea QT, lărgirea complexului QRS.

Tratament: spălătură gastrică, cărbune activat, reechilibrare hidro-electrolitică, transfuzii de sânge, plasmă, forțarea diurezei cu glucoză, furosemid și acid ascorbic.

2.3. Intoxicația cu fier medicamentos

Intoxicația cu fier are un model tipic de evoluție format din 5 faze.

Prima fază , cea inițială, apare la 30 minute -6 ore de la ingestie manifestată prin semne digestive precum: vărsături, durere abdominală și diaree.

A doua fază, perioada de latență, 2-12 ore de la ingestie cu aparentă stabilizare.

A treia fază, apare la 12-24 ore de la ingestie și se caracterizează prin: șoc, acidoză metabolică, hiperglicemie, sângerări, febră.

A patra fază, 48-96 ore de la ingestie este caracterizată prin semne de insuficiență hepatică acută, comă, convulsii.

A cincea fază, stadiul tardiv, apare la 5 săptămâni de la ingestie și corespunde recuperării intoxicației prin apariția de cicatrici gastrice și stenoză pilorică.

Tratament: inducere de vărsături prin administrare de sirop Ipeca, spălături gastrice urmate de administrarea de deferoxamină –antidotul specific fierului. Exsanguinotransfuzia eficientă în eliminarea toxicului. [27], [28]

2.4. Intoxicația cu metoclopramid

Metoclopramidul are acțiune antiemetică, crește peristaltica gastrică. Mărește tonusul sfincterului inferior al esofagului și relaxează sfincterul piloric, crește peristaltismul duodenului și al jejunului.

Manifestările clinice din intoxicația cu metoclopramid sunt următoarele: somnolență, dezorientare, neliniște, oboseală, tulburări extrapiramidale, constipație sau diaree.

Tratament: medicamente anticolinergice sau antiparkinsoniene pentru reacțiile extrapiramidale. Diazepam 0,5-1 mg i.m. cu romparkin p.o. o tabletă pentru 10 kg greutate corporală. [19]

2.5. Intoxicația cu paracetamol

Denumiri comerciale: Panadol, Adol, Aldolor, Eferalgan, Doliprane.

Paracetamolul este folosit ca analgezic și antipiretic, fiind metabolizat în ficat. Acesta este utilizat în practica pediatrică în locul aspirinei și derivaților.

Manifestări clinice: grețuri, vărsături, transpirații, paloare, alterarea stării generale, somnolență, dureri epigastrice, hepatomegalie, icter, semne de insuficiență renală prin necroză tubulară acută și insuficiență miocardică.

Tratament: provocarea de vărsături prin excitare faringiană sau sirop Ipeca. Spălătură gastrică. NU se administrează cărbune activat. Perfuzie cu glucoză și electroliți. Administrare vitamina K1.

Contraindicații în tratament: diureză forțată, dializă, corticoizi, antihistaminicele, fenitoina. [11], [12]

PARTEA a II-a

CAUZISTICA STUDIATĂ

Capitolul I

INTRODUCERE

Intoxicațiile cu medicamente la copii sunt de o importanță remarcabilă pentru practica medicală pediatrică de urgență, datorită frecvenței mari ai acestora și a gravității lor.

Conform statisticilor 80-85 % din intoxicațiile medicamentoase la copii apar sub vârsta de 5 ani, apogeul incidenței fiind între vârsta de 1 an și jumătate și 3 ani. Sub vârsta de 1 an intoxicațiile cu medicamente sunt produse prin supradozaj sau folosirea necorespunzătoare a acestora. La copilul mic sau preșcolar aceasta se produce datorită curiozității, care îl face să ingere medicamente din farmacia familiei.

La copiii sub 5 ani aceste intoxicații sunt involuntare, iar în cazul adolescenților în marea majoritate a cazurilor intoxicația este voluntară în scop suicidal și apare deseori în familii dezorganizate.

Numărul crescut de decese datorate intoxicațiilor cu medicamente, fac ca acestă problemă sa fie încadrată în marile urgențe medicale la copil.

OBIECTIVE

Studiul cauzistic își propune următoarele obiective:

1. Distribuția anuală a cazurilor de intoxicații medicamentoase la copii pe o perioadă de 5 ani, respectiv 2010-2014.

2. Frecvența intoxicațiilor cu medicamente în funcție de gen, vârstă, mediu de proveniență.

3. Influența condițiilor socio-economice asupra numărului de cazuri.

4. Motivele/cauzele care au dus la intoxicație.

5. Reprezentări grafice în ceea ce privește corelațiile dintre tipul intoxicației, vârsta și genul pacienților.

6. Frecvența agenților etiologici întâlniți în intoxicația medicamentoasă.

7. Evidențierea modificărilor clinice caracteristice intoxicațiilor medicamentoase.

8. Corelații cu privire la gradul de severitate al intoxicației și numărul zilelor de spitalizare.

9. Măsuri terapeutice utilizate.

10. Evoluția pacienților examinați.

IPOTEZE

IPOTEZA 1

Existența unor diferențe cantitative a pacienților intoxicați cu medicamente, care provin din mediul rural față de cei din mediul urban.

IPOTEZA 2

Numărul fetelor intoxicate cu medicamente este aproximativ egal cu numărul băieților.

IPOTEZA 3

Adolescenții consumă medicamente voluntar, pe când cei mici din pură curiozitate.

IPOTEZA 4

Majoritatea copiilor intoxicați se prezintă la spital după un episod de vărsătură.

IPOTEZA 5

Părinții nu mai au timp pentru supravegherea copiiilor.

IPOTEZA 6

Părinții sau bunicii nu știu să acorde primul ajutor în cazul în care copilul înghite mai multe medicamente.

IPOTEZA 7

Cele mai frecvente cauze de producere a intoxicațiilor medicamentoase sunt produse de multitudinea de medicamente lăsate la îndemâna copiilor și curiozitatea acestora datorită diverselor culori.

IPOTEZA 8

Cele mai multe intoxicații se produc accidental.

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru realizarea acestei lucrări metoda folosită a fost studiul retrospectiv, privind frecvența intoxicațiilor medicamentoase la copii din Spitalul Clinic de copii din Brașov .

Studiul a fost realizat în urma analizelor foilor de observație din arhiva medicală pe o perioadă de 5 ani cuprinsă între anii 2010-2014, și a fost efectuată pe un lot de 75 de pacienți. Aceștia au fost selectați în urma diagnosticului medical de intoxicație medicamentoasă.

În urma acestei analize au fost extrase următoarele date:

-vârsta și genul pacienților

-mediul de proveniență

-tipul intoxicației

-condițiile de viață

-cauzele intoxicației

-simptomatologie

-luna în care s-a produs intoxicația

-antecedente personale patologice

-antecedente heredo-colaterale

-starea pacientului la internare și externare

-perioada spitalizării

-tratament

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Distribuția anuală a cazurilor de intoxicație medicamentoasă( Graficul nr. 1)

Pe perioada celor 5 ani de studiu, 2010-2014 s-a înregistrat un număr de 75 de intoxicații medicamentoase la Spitalul Clinic de Copii din Brașov. În anul 2014, pacienții intoxicați au fost în număr de 11 .

În anul 2013 au fost înregistrate 15 cazuri. Punctul cel mai înalt a fost atins în 2012 cu un număr total de 26 de pacienți. 12 internări pentru intoxicații au fost înscrise în anul 2011. Iar în 2010 s-au intoxicat 11 copii.

Graficul nr. 1

Tabel nr.1. Distribuția anuală a cazuriloe de intoxicație medicamentoasă

Distribuția pe luni (Graficul nr. 2)

Frecvența intoxicațiilor medicamentoase pe lunile calendaristice. În cei 5 ani de studiu s-a înregistrat cel mai mare număr de cazuri în luna iulie -11 cazuri, urmată de luna noiembrie -10 cazuri. În lunile octombrie și mai au fost internați 8 pacienți cu intoxicație medicamentoasă . 7 pacienți au fost înregistrați în lunile februarie și martie. În aprilie au fost 6 pacienți internați. 5 cazuri s-au înregistrat în luna iunie și august. Decembrie și ianuarie au fost lunile cu câte 3 cazuri. Cea mai mică frecvență s-a înregistrat în luna septembrie cu 2 cazuri.

Graficul nr. 2

Intoxicația după numărul de medicamente (Graficul nr. 3)

Studiind graficul de mai jos , se observă o diferență foarte mare a numărului de pacienți care s-au intoxicat cu un singur medicament, 57 de cazuri și 18 cazuri de pacienți care au ingerat mai multe feluri de medicamente. În special adolescenții au consumat mai multe tipuri de medicamente.

Există și un caz mai special, a unui copil care a ingerat mai multe medicamente afirmând faptul că i-a fost foame.

Graficul nr. 3

Distribuția cazurilor în funcție de tipul intoxicației (Graficul nr.4 )

În ceea ce privește tipul intoxicațiilor cu medicamente la copii, se observă faptul că intoxicațiile accidentale sunt în proporție de 88 % 66 cazuri, în comparație cu intoxicațiile voluntare care au un procent de 12 %, respectiv 9 cazuri.

Intoxicațiile accidentale se produc în marea majoritate a cazurilor la vârste mici 2-7 ani datoriă nesupravegherii corespunzătoare a medicamentelor și a copiilor, iar cele voluntare se întâlnesc la adolescenți cu scop suicidal.

Graficul nr. 4

Distribuția intoxicațiilor pe vârste ( Graficul nr.5 )

În funcție de vârsta la care s-a produs intoxicația medicamentoasă se poate vedea un număr crescut de cazuri cuprinse între 2 și 5 ani. Apogeul este atins de pacienții cuprinși între 2 și 3 ani. Numărul acestor pacienți scade la copiii cuprinși între 6 și 7 ani, existând și grupe de vârstă în care nu s-au internat copii cu intoxicații medicamentoase , 8-12 ani.

Numărul acestor cazuri începe din nou să crească odată cu intrarea copiiilor în perioada adolescenței datorită conflictelor și viziunii diferite de viață. De la 13 ani apare creșterea numărului de cazuri.

Graficul nr. 5

Distribuția cazurilor pe genuri (Graficul nr. 6)

În cei 5 ani de studiu, 2010-2014, au fost identificați 75 de pacienți internați cu diagnosticul de intoxicație medicamentoasă. Dintre aceștia 41 de copii sunt de genul feminin , iar de genul masculin sunt 34 de copii. Se remarcă astfel un număr mai mare de fete în comparație cu numărul băieților.

Graficul nr. 6

Distribuția cazurilor pe ani și genuri ( Graficul nr.7 )

În graficul numărul cu numărul 7, se remarcă în anul 2010 o diferență foarte mică între numărul fetelor intoxicate și numărul băieților, raportul fiind de 6 la 5. În 2011 numărul pacienților de gen feminin și masculin este egal -6 cazuri de fiecare. 2012 este anul în care numărul fetelor internate este mai mare decât numărul baieților, respectiv 15 fete și 11 băieți. 8 băieți și 7 fete sunt înregistrate în anul 2013, iar în anul 2014 5 băieți și 6 fete.

Graficul nr.7

Mediul de proveniență ( Graficul nr. 8 )

În funcție de mediul de proveniență se concluzionează : copiii din mediul urban care au fost internați cu intoxicație medicamentoasă sunt în număr aproape dublu față de cei din mediul rural.

În mediul urban fiind identificate 49 de cazuri de copii intoxicați în 5 ani ,în comparație cu mediul rural unde au fost doar 26 de cazuri internate pentru aceeași cauză și pe aceeași perioadă de timp.

Graficul nr. 8

Distribuția cazurilor în funcție de tipul intoxicației și mediul de proveniență (Graficul nr.9)

Conform reprezentării grafice de mai jos se poate observa un număr crescut al intoxicațiilor accidentale cât și al celor voluntare în mediul urban față de mediul rural.

Caracterul accidental al intoxicațiilor medicamentoase la vârste mici, sub 5 ani , se datorează curiozității și nesupravegherii corespunzătoare a copilului. Totodată medicamentele nu sunt depozitate într-un loc inaccesibil copilului –așa cum ar trebui să se întâmple în mod corect-.

Intoxicațiile medicamentoase voluntare sunt ca și număr duble în mediul urban față de mediul rural, respectiv 6 la 3. Aceste intoxicații sunt mai întâlnite la adolescenții care au ca scop suicidul.

Numărul mai mare de cazuri se înregistrează la pacienții proveniți din mediul urban datorită accesibilității mult mai mari la multitudinea de medicamente.

Graficul nr. 9

Starea pacienților la internare ( Graficul nr.10 )

În funcție de starea la internare se disting 4 categorii de pacienți. Cea mai numeroasă categorie este reprezentată de pacienții în stare medie la internare 36 cazuri- 48%. 23 de pacienți 31 % au fost internați în stare relativ bună, și numai 10 pacienți în stare gravă au fost internați la Spitalul de Copii din Brașov procentul lor fiind de 13 %. Pacienții internați in stare bună au fost în număr de 6 cazuri -8 % din numărul total de pacienți.

Graficul nr. 10

Tratamentul administrat la domiciliu (Graficul nr.11 )

În diagrama de mai jos este reprezentat numărul pacienților cărora li s-a administrat tratament la domiciliu. Cei mai mulți dintre copiii intoxicați cu medicamente nu au primit tratament la domiciliu – 59 cazuri (79 % ). La 12 copii ( 16 % ) le-au fost provocate vărsături prin administrare de apă călduță cu sare. 4 pacienți (5 % ) au primit antidot nespecific, administrându-se la domiciliu lapte.

Graficul nr. 11

Cauzele intoxicațiilor medicamentoase ( Graficul nr. 12)

Din graficul numărul 12 aflăm cauzele care au condus la apariția intoxicației cu medicamente. În topul cauzelor, cu un procent de 39 % se află supravegherea necorespunzătoare a copiilor. Pe locul al doilea, depozitarea necorespunzătoare a medicamentelor având un procent de 27 %. Pe locul trei, la o diferență remarcabilă avem ca și cauză supradozajul voluntar și tentativa de suicid în cazul adolescenților cu 9 % fiecare . Următoarea cauză în clasament cu 7 % este ocupată de conflictele apărute între adolescenți și părinți, adolescent și iubit/ă. Alte cauze ocupă penultimul loc cu 6 % , aici fiind incriminate ca și cauze : eroarea medicală datorată necalculării corecte a dozelor de medicamente administrate copilului conform vârstei și greutății și lipsa hranei în unele familii, copilul afirmând că a mancat pastiluța caci i-a fost foame.

Ultimul loc este ocupat de consumul de alcool etilic cu 3 % cazul adolescenților care au avut ca scop suicidul.

Graficul nr. 12

Agenți etiologici- clase de medicamente ( Graficul nr. 13 )

Conform diagramei se remarcă următoarele clase de medicamente implicate în intoxicațiile copiilor și adolescenților cu medicamente. În urma frecvenței lor, rezultatele sunt următoarele: Analgezice/ Antipiretice/Antiinflamatoare- 18 cazuri; Antibiotice- 9 cazuri; Antianemice -8 cazuri; Cu acțiune cardio-vasculară -8 cazuri; Sedative/Hipnotice/Tranchilizante -7 cazuri; Vitamine -5 cazuri; Antiepileptice, Antihistaminice, Bromhodilatatoare, Antipsihotice, Anticoncepționale, Antianemice- 3 cazuri de fiecare; Antiacide/Antiulceroase -2 cazuri. Homeopate, Hormoni și Opioide câte un caz fiecare. La categoria alte medicamente- 3 cazuri.

Graficul nr. 13

Distribuția intoxcațiilor după vârsta și genul pacienților ( Graficul nr. 14 )

Conform distribuției intoxicațiilor după vârstă și genul pacientului se remarcă o egalitate de cazuri de cazuri- 2 la număr, între genul feminin și masculin în grupa de vârstă de 0-1 ani. Copiii aflați în grupa de vârstă 1-4 ani sunt 24 de genul masculin și 21 de genul feminin. La grupa de vârstă 5-9 ani se egalizează numărul de cazuri între genuri -6 de fiecare gen. În perioada preadolescenței și adolescenței numărul cazurilor intoxicate de genul feminin crește în comparație cu genul masculin, respectiv 3-1 pentru grupa de vârstă 10-14 ani și 9 fete și un băiat la grupa de vârstă 15-18 ani. ( Graficul nr. 14 )

Graficul nr. 14

Distribuția cazurilor în funcție de tipul intoxicațiilor și genul pacienților ( Graficul nr. 15 )

Intoxicațiile accidentale sunt în număr egal atât pentru genul feminin cât și pentru genul masculin 33 de cazuri. Intoxicațiile voluntare sunt în număr mult mai mic în comparație cu cele accidentale, raportul fiind de 9 la 66. Cazurile de pacienți intoxicați voluntar de genul feminin sunt în număr de 7 ocupând locul întâi, iar pe locul al doilea se clasează pacienții de genul masculin cu 2 cazuri. Reiese astfel faptul că fetele sunt mult mai predispuse de a ingera voluntar medicamente în comparație cu băieții. Acestea simțind nevoia să atragă atenția asupra lor. Deseori apelează la acest tertip când se ceartă cu părinții sau cu iubitul.

Graficul nr. 15

Condițiile de viață ale pacienților ( Graficul nr. 16 )

Sunt în strânsă legătură cu veniturile familiei și au impact asupra copiilor dar și a adolescenților. Marea majoritate a copiilor au condiții de viață medii/ satisfăcătoare -23 cazuri. Următoarea categorie este cea a condițiilor precare din care fac parte 18 copiii, iar pe locul trei se află pacienții care au condiții bune de viață, în număr de 15. La egalitate se află pacienții care au condiții de viață foarte bune dar și cei despre care nu se cunosc date- 9 cazuri de fiecare.

În multe cazuri părinții sunt plecați în străinătate la muncă sau prin țară și copiii sunt lăsați în grija bunicilor sau doar a unui părinte care având prea multe responsabilități, nu reușesc să le acorde copiilor toată atenția cuvenită și astfel se întâmplă aceste incidente nedorite.

Graficul nr. 16

Veniturile familiei din care provine copilul ( Graficul nr. 17 )

În ceea ce privesc veniturile familiei din care provine copilul avem 4 categorii:

1. Familii care au 2 venituri

2. Familii care au 1 venit

3. Familii care nu au niciun venit

4. Familii despre care nu se cunosc date

Categoria cu cel mai mare număr este cea în care există 2 venituri, ambii părinți muncind (32 cazuri). Un sfert din ei sunt plecați în străinătate. În 26 de familii venitul provine dintr-un salar. În 9 familii părinții nu au loc de muncă stabil, lucrând doar sezonier la muncile agricole sau în construcții. Unii sunt ajutați de rude –părinți , frați.

În aceste cazuri intoxicațiile accidentale fiind mai frecvente datorită nesupravegherii adecvate a copiiilor prin preocuparea continuă de a procura hrană. Nu se cunosc date cu privire la 10 familii referitoare la venitul acestora.

Graficul nr. 17

Distribuția după gradul de școlarizare al părinților ( Graficul nr. 18 )

Gradul de școlarizare al părinților joacă un rol foarte important în familie. Familiile care au un nivel mai ridicat de școlarizare au și condiții mai bune de viață și un venit pe măsură. 37 de părinți au absolvit liceul, 22 fiind mame și 15 tați. Alți 27 de părinți au 10 clase dintre care 17 tați și 10 mame. Următorii sunt cei cu studii superioare, cu facultate 22 de părinți, mamele și tații fiind în număr egal 11 de fiecare. Dintre cei care au absolvit VIII clase 6 sunt mame și 15 tați, număr total 21. Din categoria analfabeți fac parte 3 mame și 3 tați. Despre 47 de părinți nu se cunosc date. ( Graficul nr. 18 )

Graficul nr. 18

Vârsta părinților ( Graficul nr. 19 )

În ceea ce privește vârsta părinților pacienților internați cu intoxicație medicamentoasă se remarcă faptul că numărul cel mai mare de cazuri se află în media de vârstă cuprinsă între 30-39 ani având 76 cazuri. Următoarea este intervalul de vârstă cuprins între 20-29 de ani cu 39 cazuri, iar pe locul trei se află cei cuprinși între 40-49 ani cu 24 cazuri.

Părinții peste 50 de ani au fost în număr de 6. Părinții decedați și cei despre care nu se cunosc date sunt la egalitate cu 2 cazuri fiecare. Există un singur caz cu un părinte sub 20 de ani.

Graficul nr. 19

Distribuția după vârsta părinților (Graficul nr. 20)

Analizând diagrama cu numărul 20 se remarcă o singură mamă sub 20 de ani și niciun tată. În categoria de vârstă 20-29 de ani se identifică 15 tați și 24 mame. La grupa de vârstă 30-39 ani se încadrează 40 de tați și 36 de mame. În următoarea grupă de vârstă 40-49 de ani intră 14 tați și 10 mame. La peste 50 de ani numărul taților este dublu față de al mamelor 4 la 2. Decedați 2 tați.

Nu se cunosc date despre 2 mame. Din aceste informații reiese faptul că mamele sunt mai tinere decât tații.

Graficul nr. 20

Distribuția după starea civilă a mamei (Graficul nr. 21)

Analizând graficul de mai jos se obțin informații cu privire la starea civilă a mamei.

Din 75 de mame: 53 sunt căsătorite, 7 necăsătorite, tot 7 divorțate și o mamă văduvă. Iar despre 7 mame nu se cunosc date. Din această statistică reiese faptul că pacienții provin din familii dezorganizate, în care părinții pot trăi în concubinaj sau mame care își cresc singure copii. În aceste situații supravegherea copiilor este mai dificilă iar riscul intoxicațiilor accidentale este major. ( Graficul nr. 21 )

Graficul nr. 21

Antecedente heredo-colaterale ( Graficul nr. 22 )

Din categoria afecțiunilor cardiace fac parte un număr egal atât de mame cât și de tați 5 (4%). Cu afecțiuni psihiatrice sunt doar 2 mame și 2 tați (1 %). În categoria afecțiunilor metabolice sunt încadrate 5 mame (4 %) și cu un număr mai puțin tați, adică 4 (3 %). Tații în categoria alte boli sunt în număr de 10 (7 %) , iar mamele în număr de 8 (5%). Printre acestea se numără părinții cu boli renale 5 cazuri, neurologice 6 cazuri, hepatice 7 cazuri.

Nu se cunosc date despre 8 mame și 9 tați.

47 mame ( 31%) sunt sănătoase și 45 tați (30 %) sănătoși.

Graficul nr. 22

Graficul cu antecedente personale patologice ale pacienților ( Graficul nr. 23 )

În graficul cu antecedente personale patologice ale pacienților se observă că cei mai mulți copii sunt fără APP în număr de 41 cazuri. Pacienții cu antecedente de afecțiuni respiratorii sunt 12 la număr. Tot 12 pacienți se află în categoria de alte afecțiuni în antecedente, ce sunt reprezentate de : 5 cazuri anemie feriprivă, 2 cazuri de epilepsie, 3 cazuri de retard mental, 1 caz de diabet zaharat tip 1 și 1 caz de hepatită. Iar 11 copii au antecedente digestive.

Un pacient cu antecedente circulatorii și 3 cazuri de internări pentru repetarea ingestiei cu medicamente. Doi dintre pacienții internați a doua oară sunt adolescenți și au avut ca scop suicidul , iar al treilea este un copil de 5 ani care nu a fost supravegheat corespunzător. ( Graficul nr. 23 )

Graficul nr. 23

Numărul de cazuri pe grupe de vârstă ( Graficul nr. 24 )

Numărul cel mai mare al pacienților intoxicați cu medicamente și care au fost grupați în funcție de vârstă, se află în categoria 1-5 ani, numărul lor fiind de 45, mai mult de jumătate din pacienții intoxicați.

Pe locul 2 se află copiii cuprinși între 5-10 ani cu un număr de 12 pacienți, iar la o diferență foarte mică se află adolescenții cuprinși între 14-18 ani care sunt în număr de 11.

Numărul cel mai mic de copii intoxicați se află în două categorii de vârstă 0-1 an, unde s-au descoperit 4 cazuri și 10-14 ani, categorie din care fac parte doar 3 copii intoxicați cu medicamente.

Graficul nr. 24

Distribuția pacienților în funcție de tipul intoxicației și de vârstă ( Graficul nr. 25 )

În distribuția pacienților în funcție de tipul intoxicației și de vârstă se remarcă cele trei segmente de vârstă 0-1 an, 1-4 ani și 5-9 ani în care sunt produse doar intoxicații accidentale în procent de 100 %.

Odată cu creșterea în vârstă spre perioada pubertății apar și intoxicațiile voluntare. În grupa 10-14 ani existând un număr egal între intoxicațiile voluntare și cele involuntare (2 cazuri de fiecare).

În ultima grupa se află copii cu vârsta cuprinsă între 15-18 ani, în care se poate observa un număr al intoxicațiilor voluntare de 4 ori mai mare decat numarul intoxicațiilor involuntare, respectiv 8 și 2.

Graficul nr. 25

Copii aflați în grijă ( Graficul nr. 26 )

În graficul următor se poate remarca faptul că, cel mai mare număr de copiii sau aflat în grija ambilor părinți sau a unui părinte în momentul intoxicării acestora cu medicamente. Numărul total de cazuri din această categorie este 57.

Au existat și copii care se aflau în îngrijirea bunicilor – 11 . La 6 copii nu se cunosc date legate de acest subiect.

A fost identificat și un copil care a fost abandonat de părinți și care se afla în plasament.

Graficul nr. 26

Semne și simptome în intoxicația medicamentoasă ( Graficul nr. 27 )

Examenul clinic este foarte important în cadrul intoxicațiilor cu medicamente. Manifestările clinice ale pacienților internați cu diagnosticul de intoxicație medicamentoasă este dominată de cele din sfera aparatului digestiv și anume: vărsături -49 cazuri, dureri abdominale -60 cazuri, diaree -17 cazuri.

Manifestări clinice din partea sistemului nervos sunt reprezentate de : somnolență -25 cazuri, amețeli -23 cazuri, agitație psiho-motorie 15 cazuri, cefalee-45 cazuri, tulburări de echilibru -13 cazuri și convulsii -4 cazuri.

Alte manifestări: hipotensiune -4 cazuri, hipertermie -5 cazuri, HTA-10 cazuri, nistagmus -1 caz, facies suferind -75 cazuri, tegumente palide – 70cazuri, febră -20 cazuri, tahicardie -35 cazuri, midriază -6 cazuri.

Graficul nr. 27

Tratamentul administrat la spital ( Graficul nr. 28 )

Terapia aplicată în cazul intoxicațiilor variază de la măsuri generale la cele specifice dependente de natura toxicului la măsuri de prevenție a intoxicațiilor. În cadrul spitalului au fost aplicate următoarele măsuri: provocare de vărsături 35 cazuri, spălături gastrice -37 cazuri,

cărbune activat -70 cazuri, oxigenoterapie -39 cazuri, soluții de reechilibrare hidro-electrolitică -60 cazuri, administrare de antidot nespecific -45 cazuri și administrare de antidot specific -30 cazuri.

Graficul nr. 28

Numărul zilelor de spitalizare ( Graficul nr. 29 )

Perioada de spitalizare a pacienților internați cu diagnosticul de intoxicație medicamentoasă s-a făcut în funcție de gravitatea intoxicației. 28 de pacienți au stat internați la Spitalul Clinic de Copii din Brașov necesitând o zi de îngrijire, 26 pacienți au fost internați 2 zile, 10 pacienți -3 zile, 7 pacienți -4 zile, 1 pacient- 5 zile. Mai mult de 5 zile de îngrijiri au necesitat 3 pacienți care au intrat în comă.

Graficul nr. 29

Starea la externare ( Graficul nr. 30 )

Evoluția pacienților a fost favorabilă pentru 43 de pacienți care s-au externat vindecați. 29 din totalul pacienților intoxicați au plecat ameliorați iar în cazul a 3 pacienți starea a rămas staționară.

Graficul nr. 30

Tipul externării ( Graficul nr. 31 )

În funcție de tipul externării se pot delimita 3 categorii. În prima categorie, care este și cea mai numeroasă se află pacienții externați, în număr de 54. În cea de-a doua categorie se află pacienții externați la cerere, respectiv 17 copii. Ultima categorie –externați prin transfer – 4 cazuri.

Graficul nr. 31

DISCUȚII

Cei mai mulți părinți își neglijează copii, lăsându-i nesupravegheați datorită preocupării mult prea mari pentru muncă, ceea ce a dus la creșterea numărului de copii intoxicați. Copiii sunt lăsați în grija unui părinte sau a bunicilor care nu pot fi suficient de atenți, iar medicamentele sunt lăsate la vedere și la îndemâna copiiilor.

Din totalul pacienților intoxicați cu medicamente, 24 % au fost produse de mai multe medicamente iar restul de 76 % de un singur medicament.

Intoxicațiile voluntare sunt produse de adolescenți si au ca și scop suicidul. Unii adolescenți au consumat și alcool după consumul de medicamente. Intoxicațiile voluntare sunt produse in marea majoritate de copiii sunt 8 ani.

Din punct de vedere al genului, fetele sunt in număr mai mare diagnosticate cu intoxicație medicamentoasă față de numărul băieților. Fete sunt în număr de 41 și băieți în număr de 34.

Cele mai multe intoxicații au fost produse in mediul urban 49 la număr și 26 în mediul rural. Cei din mediul urban având o multitudine de medicamente la îndemână în comparație cu cei din mediul rural.

Antecedentele personale patologice arată că sunt adolescenți care nu se află la prima abatere de ingestie medicamentoasă, ei fiind internați în antecedente pentru o astfel de intoxicație.

Antecedentele heredo-colaterale arată că mulți copii au unul sau ambii părinți suferind de diferite afecțiunie precum: afecțiuni cardiace, psihiatrice, metabolice.

CONCLUZII

Lucrarea repezintă o analiză retrospectivă asupra incidenței intoxicațiilor medicamentoase la copii. Studiul a cuprins un lot de 75 de pacienți internați la Spitalul de copii din Brașov cu diagnosticul de intoxicație medicamentoasă, pe o perioadă de 5 ani, cuprinsă între anii 2010-2014.

1. Frecvența intoxicațiilor medicamentoase a fost de 11 pacienți în 2010, 12 pacienți în 2011, în 2012 a fost atins apogeul cu un număr total de 26 de pacienți, după care numărul acestora a început sa scadă treptat. În 2013 s-au întregistrat 15 pacienți, iar în 2014 numărul lor a fost de 11.

2. Din totalul pacienților intoxicați cu medicamente, se observă faptul că 57 de cazuri au fost datorate unui singur medicament și 18 cazuri au fost datorate mai multor medicamente.

3. În funcție de tipul intoxicațiilor, intoxicațiile voluntare au fost în număr de 9 și cele accidentale în număr de 66.

4. Distribuția pe vârste evidențiază un număr mai mare de cazuri de intoxicație medicamentoasă la copiii sub vârsta de 7 ani, în comparație cu cei din categorie 13-17 ani. Între 8-12 ani nu există niciun caz de intoxicație medicamentoasă.

5. Repartiția pe genuri relevă o frecvență ușor crescută la genul feminin în comparație cu genul masculin, raportul fiind de 41 la 34.

6. Mediul de proveniență al pacienților intoxicați arată o incidență crescută în mediul urban (49 cazuri) în comparație cu mediul rural (26 cazuri).

7. În funcție de starea la internare au fost identificate 4 categorii de pacienți. Pacienți în stare medie 48%, stare relativ bună 31 %, stare gravă 13 %, stare bună 8%.

8. Majoritatea pacienților nu au primit tratament la domiciliu, ceea ce relevă faptul că părinții nu au cunoștințe necesare pentru a acorda primul ajutor în cazul unei intoxicații medicamentoase.

9. Cauzele intoxicațiilor medicamentoase sunt diverse, printre acestea cele mai frecvente în rândul copiiilor sunt supravegherea necorespunzătoare a copilului și depozitarea necorespunzătoare a medicamentelor. Iar în cazul adolescenților scopul este suicidal prin supradozajul voluntar și conflicte asociate cu alcool.

10. Etiologia intoxicațiilor a fost dominată în cadrul lotului nostru de Analgezice/ Antipiretice/Antiinflamatoare cu 18 cazuri, Antibiotice- 9 cazuri; Antianemice -8 cazuri; Cu acțiune cardio-vasculară -8 cazuri; Sedative/Hipnotice/Tranchilizante -7 cazuri; Vitamine -5 cazuri.

11. Intoxicațiile accidentale au fost în număr egal (33) atât în genul feminin, cât și în genul masculin. Pe când în intoxicațiile voluntare numărul fetelor este de 3 ori mai mare decât numărul baieților (7 la 2).

12. Condițiile de viață ale pacienților sunt în strânsă legătură cu veniturile familiei. Marea majoritate a copiilor au condiții de viață medii/ satisfăcătoare.

13. 19 % din pacienti provin din familii dezorganizate.

14. Trei dintre pacienții intoxicați nu se află la prima internare, ei fiind internați în antecedente pentru aceeași cauză.

15. 11 copii se află în grija bunicilor, 1 copil se află în plasament, despre 6 copii nu se cunosc date și 57 de copii sunt în grija unui părinte sau a ambilor.

16. Manifestările clinice cel mai des întâlnite au fost: faciesul suferind, tegumente palide, dureri abdominale, vărsături, cefalee.

17. Ca tratament au fost practicate următoarele: cărbune activat, soluții de reechilibrare hidro-electrolitică, spălătură gastrică, administrare de antidot specific și nespecific, administrare de oxigen.

18. Majoritatea intoxicațiilor medicamentoase au necesitat 1-2 zile de spitalizare.

19. Evoluția a fost favorabilă în urma tratamentului aplicat, 43 de pacienți au fost externați vindecați, la 29 de pacienți simptomele s-au ameliorat și la 3 pacienți starea a fost staționară.

20. Din lotul de 75 de pacienți, 54 au fost externați, 17 pacienți au fost externați la cerere și 4 pacienți au fost externați prin transfer pe o altă secție.

Capitolul II

PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE COPIILOR CU INTOXICAȚII MEDICAMENTOASE

Probe de laborator

EVALUARE

CAZ I

Pacient în vârstă de 3 ani și 10 luni, se internează la Spitalul Clinic de Copii din Brașov în urma ingestiei accidentale de augumentin sirop, circa 60 ml, datorită supravegherii necorespunzătoare a acestuia; prezentând totodată și o amigdalită acută.

După o oră de la ingestia siropului, pacientul prezintă două episoade de vărsături, în urma căruia mama cheamă ambulanța.

În urma examinări clinice și paraclinice și a tratamentului administrat în cadrul spitalului, pacientul se externează după 3 zile, având o evoluție favorabilă.

Recomandările în urma externării sunt următoarele:

-alimentație adecvată vârstei

-supravegherea corespunzătoare a copilului și depozitarea medicamentelor, acestea vor fi ferite de ochii copilului

-control periodic la medicul de familie

CAZ II

Pacientă în vârstă de 3 ani și o lună, este adusă de către bunică la Spitalul Clinic de Copii, unde este internată de urgență pe secția Terapie acuți, în urma intoxicației cu metoclopramid, având următoarele simptome: devierea privirii în sus și în lateral dreapta, vărsături, tuse productivă, febră cefalee.

În urma internării pacientei i s-au facut mai multe investigații, printre care se numără: recoltare probe de sânge, urină, lichid cefalo-rahidian. A urmat consultul neurologic și cel oftalmologic.

I s-a prescris un tratament care a dus la diminuarea simptomelor până la dispariția acestora în momentul externării.

Pacienta se externează cu următoarele indicații:

-urmarea tratamentului conform rețetei prescrise de către medic

-alimentație corespunzătoare vârstei

-dispensarizare MF

CAZ III

Pacientă în vârstă de 13 ani se internează la Spitalul de Copii din Brașov în urma ingestiei voluntare de anticoncepționale crezând că a rămas gravidă în urma raportului sexual avut în urmă cu 2 săptămâni.

În urma ingestiei acestor medicamente, copila prezintă o sângerare vaginală și dureri abdominale, simptome ce o determină să se prezinte la spital.

După consultul ginecologic, ecografia abdominală, testul de sarcină și analizele de sânge se constată faptul că pacienta nu este și nu a fost gravidă.

Se externează după 2 zile de spitalizare într-o stare foarte bună, primind și câteva recomandări:

-alimentație conform vârstei

-dispensarizare prin medicul de familie

-continuarea tratamentului

-control ginecologic periodic în ambulatorul spitalului cu trimitere de la medicul de familie.

CAZ IV

Pacientă în vârstă de 16 ani și 5 luni, este internată pe secția de neuro-psihiatrie în urma unei tentative de sinucidere, produsă de o intoxicație voluntară cu medicamente și alcool.

Cu 4 ore înaintea prezentării la spital, datorită unui conflict cu prietenul, ingeră mai multe tablete de algocalmin și bea o bere. La scurt timp prezintă 2 vărsături.

După prezentarea la spital se efectuează toate controalele de specialitate, în special cel psihiatric și cele de sânge. Pacienta cere să fie externată, lucru care se și întamplă datorită acordului dat de către mama acesteia.

La plecare primește un plan de recuperare:

-consiliere familială

-păstrarea medicamentelor doar în locuri speciale, ferite de ochii copiilor.

-consult psihiatric

Bibliografie:

1. Adams H.A., Flemming A., Ruschulte H. – Atlas de medicină de urgență, Editura Farma Media, 2014

2. Beuran M., Ulmeanu C. – Ghid de urgențe pediatrice, Vol II, Colecția Medicului Rezident, Editura Scripta, București, 1997

3. Borundel C. – Medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, București, 2009

4. Buzinschi S. – Note de curs pediatrie, Reprografia Universității Transilvania, Facultatea de Medicină Generală, Brașov, 2001

5. Buzinschi S. – Pediatrie. Note de curs, Editura Universității Transilvania Brsșov, 2001

6. Buzinschi S. – Pediatria practică pentru medicii de familie, Editura Universității Transilvania Brașov, 2003

7. Buzoianu Anca-Dana – Farmacologie, vol I, Editura Medicală „Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca, 2002

8. Carvajal F.H. – Acute management in burns in children, South Med, 1973

9. Căpâlna B. – SMURD, salvator de vieți, Editura Medic Ro, 2004

10. Ciobanu G., Stratulat P., Oglindă A., Mihu I., Răilean G., Gurschi N., Stanciu N. – Protocolul clinic standardizat. Intoxicațiile acute exogene la copil, Ministerul sănătății al Republicii Moldova, Chișinău, 2013

11. Ciofu Eugen și Ciofu Carmen – Esențialul în pediatrie, Editura Medicală AMALTEA, București, 1997

12. Ciofu E., Ciofu C. – Esențialul în pediatrie, Vol II, Editura Almatea, București, 2002

13. Coman V. Petrescu, Apachiței A. , Iancovici F., Murgescu T., Popescu O. – Actualități în pediatrie, Editura Medicală, București, 1979

14. Cristea A. N. – Antidoturi în intoxicațiile medicamentoase din Tratatul de farmacologie, Editura Medicală, București, 2009

15. Dumitru O., Coriolan U. – Intoxicații acute la copil. Diagnostic și tratament, Editura Grand, București, 1995

16. Falup-Pecurariu O. – Caiet de practică PEDIATRIE II. Program de studiu: Medicină anul V, Universitatea Transilvania Brașov, 2013

17. Făgărășan Amalia. – Puericultură și pediatrie, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, 2005

18. Georgescu A., Anca I-A. -Compediu de pediatrie. Ediția a III-a adăugită și revizuită, Editura ALL, București, 2009

19. Geormăneanu M., Muntean I. – Intoxicații exogene acute. Constante biologice și index therapeutic din Pediatrie, Partea I, Editura didactică și pedagogică, București, 1994

20. Geormăneanu M. – Terapie Pediatrică, Editura Centrală industrială de medicamente și cosmetice, București, 1990

21. Glasper E.A., McEwing G., Richardson J. – Compediu de pediatrie pentru cadre medii. Nursing 0-18 ani. Editura ALL, București, 2011

22. Gofiță E. -Toxicologie, Vol I, Editura Medicală Universitară Craiova, 2004

23. Goldiș G. – Etica medicală în practica pediatrică, Editura AIUS PrintEd, Craiova, 2008

24. Iliescu A., Tiparu C., Ulmeanu C. – Managementul comelor la copil în UPU, Revista de Medicină de urgență, nr.1, 2004

25. Ion A., Florin A., Ciofu C. – Intoxicațiile acute ale copilului din Urgențe în pediatrie, Editura Medicală, București, 1996

26. Ionescu Puișor C. – Intoxicațiile acute grave. Primul ajutor și resuscitare, Curs S. Univ. (Rezidenți și medici de familie), Facultatea de medicină, Brașov, 1998-2001

27. Iordache C. – Ghid de intoxicații acute la copil, Editura Institutul European, 2010

28. Iordăchescu F. – Intoxicații acute din Pediatrie, Vol I, Editura Națională, București, 1998

29. Mogoș Gheorghe – Intoxicații acute. Diagnostic. Tratament, Editura Medicală, București, 1981.

30. Mogoș G., Sitcai N. – Toxicologie Clinică. Fiziopatologie. Diagnostic. Tratament.Vol I, Editura Medicală, București, 1988

31. Popescu G., Bușe-Epure S., Florea V., Slicar N., Subțirică E., Florescu S. – Actualități în toxicologia de urgență, Editura Militară, București, 1980

32. Rogozea L., Oglindă T. -Îngrijirea pacienților, Vol I, Editura Romprint, Brașov, 2004 (pag. 37-38, 103-105, 115-133)

33. Rogozea L., Oglindă T. – Îngrijirea pacienților, Vol II, Editura ROMPRINT Brașov, 2004 (pagina 119-123)

34. Rogozea L., T. Oglindă T., Cojan C., Stoia R., Nemeț C. – Tehnica îngrijirii omului sănătos și bolnav, Editura Romprint, Brașov, 2002

35. Rogozea L., Oglindă T. – Tehnici și manopere pentru asistenții medicali, Editura Romprint, Brașov, 2005

36. Sepulveda S., Sauvageon X., Richter F. – Ghid practice de medicină de urgență prespitalicească, Editura Libris, București, 1995

37. Titircă L. – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali. Ghid de nursing. Vol II, Editura Viața Medicală Românească, 2008

38. Valeriu P. -Tratat de Pediatrie, Vol III, Editura Medicală, 1985

39. Voicu V. -Toxicologie clinică, Editura Albatros, București, 1982

40. Voicu Victor A., Macovei Radu, Avram Oana – Acutalități în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgentă, -Conduita medicală în intoxicațiile acute- , Timișoara, 2006 (pag. 280-294).