Intervenții cognitiv -comportamentale în anixetate și depresie [631839]
Intervenții cognitiv -comportamentale în anixetate și depresie
Cuprins
Introducere
Capitolul 1 – Aspecte teoretice cu privire la anxietate, agorafobie și atacul de panica
1.1 Aspecte generale ale anxietății
1.2 Perspectiva emoțională a anxietății
1.3 Diagnosticul și clasificarea tulburărilor anxioase
1.4 Evoluția și prevalența tulburărilor anxioase
1.5 Atacul de panică – aspecte clinice, caracteristici și comorbidități
1.6 Agorafobia – aspecte clinice
Capitolul 2 – Depresia. Aspecte clinice, diagnostic și clasifi care
2.1 Aspecte clinice ale depresiei
2.2 Diagnostic
2.3 Clasificarea depresiei
Capitolul 3 – Abordarea terapeutică cognitiv -comportamentală a anxietății, agorafobiei,
atacului de panică și depresiei
3.1 Modelul cognitiv al tulburării de anxietate genera lizată
3.2 Intervenții terapeutice în tulburarea de anxietate generalizată
3.3 Psihoterapia cognitiv -comportamentală a atacurilor de panică
3.3.1 Educarea clientului cu privire la modelul terapeutic cognitiv al panicii
3.3.2 Schema de activare și inducere a simptomului
3.3.3 Restructurarea cognitivă
3.3.4 Expunerea graduală in vivo
3.4 Tehnici și metode de in tervenție în cazul agorafobiei
3.5 Intervenții terapeutice cognitiv -comportamentale în cazurile de depresie
3.6 Eficiența terapiei cognitiv -comportamentale în tulburările anxioase și depresive
Introducere
Anxietatea reprezintă una dintre emoțiile umane cel mai des întâlnite, iar formele ei
patologice, condițiile psihiatrice cele mai frecvente, fac din anxietate o tulburare pe care o
întâlnim aproape zilnic. Tulburările anxioase determină schimbări comportamentale
semnificative. Suferinzii de anxietate sunt fie agitați, fie imobilizați de frica și teama care pun
stăpânire pe ei. Anxietatea a prezentat și încât prezintă un domeniu de interes. Încă de la
începutul istoriei omenirii aceasta a fost atent studiată de către oamenii de știință, filosofi,
medici și nu numai. În vremurile noastre, atât în țările dezvoltate cât și în cele aflate în curs
de dezvoltare, probelmatica tulburărilor anxioase este de mare actualitate. Climatul social,
conflictele interne și externe, calamitățile și dezastrele naturale care au loc, toate contribuie la
creșterea semnificativă a incidenței tulburărilor anxioase.
Anxietatea este suportată bine în cadrul paletei de trăiri emoționale normale, într -o
anumită măsură aceasta făcând parte din rutina emoțională de zi cu zi. Capacitatea umană de
anticipare și de adaptare la lumea înconjurătoare în continuă schimbare este legată de
capacitatea de a resimți teamă și anxietate.
Este important să recunoaștem diferențele existente între tipurile de tulburări de
anxietate și cirteriile lor de diagnostic, deoarece cercetările actuale arată faptul că, condițiile
sunt diferite din punctuld e vedere al modelului comportame ntal, al istoriei naturale și a
bazelor neurochimice. Unele tulburări de anxietate, precum tulburările de panică, sunt
transmise la scară largă prin genetică, pe cât altele, precum tulburarea de stres posttraumatic,
sunt cauze de un eveniment singular trau matic sau de o serie de evenimente traumatice. Din
cauza unor astfel de diferențe, fiecare tulburare anxioasă trebuie recunoscută, tratată și
înțeleasă diferit. Este util pentru practicienii în domeniul sănătății mintale să fie familiarizați
cu întreaga ga mă a tulburărilor de anxietate, dar mai ales să înțeleagă funcționarea anxietății
sociale, tulburării de anxietate generalizată, a fobiilor sociale, a atacului de panică, care se pot
suprapune celorlalte tulburări, atunci când vorbim despre comorbidități.
Spre deosebire de răspunsurile emoționale normale referitoare la evenimentele
nedorite și stresante, depresia clinică este o tulburare care, datorită severității sale, tendinței
de a se repeta și costului ridicat, trebuie să fie diagnosticată și tratată în mod corespunzător.
Numele și termenii trebuie să transmită o semnificație distinctă, aplicabilă numai sau
în principal, lucrurilor și obiectelor pe care le desemnează. Acesta nu este și cazul termenului
„depresie”. Proliferarea termenului, cu utilizarea sa în mai multe contexte și domenii, a redus
considerabil specificitatea sa de diagnostic și înțelesul său psihologic. Termenul „tulburare
depresivă” care denotă natura psihopatologică a depresiei, poate că a diminuat, dar nu a
eliminat confuzia. Individul vede astăzi depresia ca parte a experienței sale de viață, o
condiție inevitabilă prin care toată lumea trebuie să treacă măcar o dată în viață, și consideră
ca este supus auto -vindecării prin puterea voinței. Această atitudine este înșelătoare și
pericul oasă, prin simplul faptul că nu există capacitatea de a distinge între emoțiile disforice
tranzitorii legate de anumite pierderi și depresia clinică care conduce la perturbări profunde
ale funcționării mentale și sociale.
Capitolul 1 – Aspecte teoretice cu privire la anxietate, agorafobie și atacul de panică
1.1 Aspecte generale ale anxietății
Anxietatea reprezintă una dintre emoțiile umane cel mai des întâlnite, iar formele ei
patologice, condițiile psihiatrice cele mai frecvente, fac din anxietate o tulburare pe care o
întâlnim aproape zilnic. Tulburările anxioase determină schimbări comportam entale
semnificative. Suferinzii de anxietate sunt fie agitați, fie imobilizați de frica și teama care pun
stăpânire pe ei. Anxietatea a prezentat și încât prezintă un domeniu de interes. Încă de la
începutul istoriei omenirii aceasta a fost atent studiată de către oamenii de știință, filosofi,
medici și nu numai.
În vremurile noastre, atât în țările dezvoltate cât și în cele aflate în curs de dezvoltare,
probelmatica tulburărilor anxioase este de mare actualitate. Climatul social, conflictele
interne și e xterne, calamitățile și dezastrele naturale care au loc, toate contribuie la creșterea
semnificativă a incidenței tulburărilor anxioase.
Din spectrul tulburărilor anxioase, conform DSM V, regăsim (APA, 2015) :
– Tulburarea anxioasă de separare:
– Mutismul slectiv;
– Fobia specifică;
– Tulburarea anxioasă socială;
– Tulburarea panică;
– Agorafobia;
– Tulburarea anxioasă generalizată.
Conform DSM IV, incidența tulburării anxioase generalizate este de 3%, pe când
aproximativ 12 % dintre pacienții care se prezintă cu simptome ale unei tulburări anxioase,
suferă de anxietate generalizată (Holdevici, 2011).
Conform DSM V, prevalența la 12 este de 0,4 până la 3,6%. Cercetările arată că,
aproximativ 25% dintre oameni îndeplinesc cel puțin o dată în viață criteriile de diagnostic
pentru una sau mai multe tulburări din spectrul anxios. Incidența este mai mare la persoanele
de gen feminin. Un alt factor determinant în vulnerabilitatea la anxietate este reprezentat de
statutul socio -econo mic scăzut (Holdevici, 2011).
Pentru a putea înțelege specificiul tulburărilor anxioase, este necesar să facem
distincția foarte clară între îngrijorări, frică și anxietate. Îngrijorarea reprezintă o stare
firească, atunci când ne aflăm în fața unei situaț ii problematice. Îngrijorările firești au o
componentă adaptativă importantă și acționează ca factori motivant pentru identificarea unor
soluții care să rezolve problema și pentru creșterea performanțelor. Îngrijorările adaptative se
referă la problemele r ealiste și imediate. Abordarea problematicii este centrată pe găsirea
unor soluții și are o pondere redusă a emoțiilor negative. Atunci când suntem doar înrijorați ,
identificarea unei soluții este percepută ca fiind adecvată. Situația problematică este pro cesată
într-o manieră echilibrată, ținând cont atât de efectele negative cât și de cele pozitive. Această
dinamică este asociată cu încrederea în forțele proprii de a face față situațiilor dificile.
Îngrijorările patologice pe de altă parte, au o traiector ie diferită.
Acestea vizează problemele îndepărtate în timp, aflate undeva în viitor. Ele generează
o cantitate mare de emoții negative, care conduc la blocarea identificării unor soluții pozitive,
blocare care se produce din cauza intensității emoțiilor negative. În acest caz, individul are un
control redus asupra rezolvării situației problematice (Holdevici, 2011).
În cazul îngirjorărilor patologice, procesarea este una dezechilibrată, aflată sub
imperiul scenariilor catastrofice. Wells (1995), grupează îngrijorările în:
– Îngrijorări de tip 1 – referitoare la evenimentele cotidiene – sănătate, bunăstare,
evoluție profesională;
– Îngrijorări de tip 2 – au la bază îngrijorarea subiectului cauzată de alte îngrijorări.
Emoția de frică face parte din tabloul comp lex al emoțiilor umane pe care le trăim
zilnic. Dicționarul de psihologie Larousse, definește frica drept un sentiment de neliniște, trăit
în prezența sau la gândul unui pericol. Așadar, frica este o reacție normală a organismului
uman. Barlow (2002), afir mă că „frică este o alarmă primitivă ca răspuns la un pericol
iminent, caracterizată printr -o stimulare puternică și prin tendința de a acționa” (p. 69).
Beck, Greenberg și Emery (1985) definesc frica ca fiind „proces cognitiv care
presupune e stimarea că există un pericol real sau potențial într -o situație dată” (p.233) . În
literatura de specialitate se specifică faptul că frica este un construct fundamental dis tinct. În
timp ce Beck (1985), insistă asupra naturii cognitive a acestui construct, Barlow (2002)
subliniază trăsăturile comportamentale cu caracter automat și aspectele de ordin
neurobiologic ale fricii.
Clark și Beck (1985), oferă o definiție complexă și cuprinzătoare a fenomen ului frică:
„Frica este o stare neurofiziologică primitivă automată, de alarmare, care presupune
estimarea cognitivă a unei amenințări iminente sau a unui pericol iminent, pentru siguranța și
securitatea unui individ” (p.326) . De aici putem concluziona că la baza oricărei tulburări de
anxietate se află emoția de frică.
Dicționarul Larousse (1998) , oferă următoarea definiți e pentru fenomenul anxietății:
„O stare de neliniște în care predomină perceperea unei situații care, deși în general
nedeterminată, s -ar putea dovedi dezagreabilă sau chiar periculoasă”. Beck și Clark (1985)
definesc anxietatea drept un sistem complex de reacții cognitive, afective fiziologice și
comportamentale, care este activat atunci când evenimentele sau circumstanțele anticipate
sunt considerate deosebit de aversive, de oarece sunt percepute ca evenimente imprevizibile,
incontrolabile, care pot amenința interesele vitale ale unui individ .
Spre deosebire de frică, care este o emoție, anxietatea este o stare. Aceasta implică o
serie de factori de natură cognitivă, precum in certitudinea, lipsa controlului, vulnerabilitate și
incapacitate percepută. Anxietatea presupune o orientare spre viitor, fără existența unui
conținut clar definit și precis. Indivizii care suferă de tulburare anxioasă generalizată acuză
încordare, tensiun e și incapacitate de relaxare ( David, 2003) .
Conform teoriilor psihanalitice, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrării
în conștient a dorințelor infantile inacceptabile, reprimate, de natură sexuală. Atunci când
mecanismele de apărare nu reușe sc să blocheze pericolul, apare anxietatea simptomatică.
Dacă mecanismele de apărare se dovedsc inutile, anxietatea de devine panică. Conform
teoriei psihanalitice, a percepe anxietatea ca pe o tulburare, ar însemna pierderea din vedere a
semnificației ei de semnal, iar acest lucru ar conduce la neluarea în seamă a tuturor cauzelor
care au condus la apariția ei. În cazul intervențiilor de tip psihanalitic pentru tulburările
anxioase, se intervine în special asupra creșterii toleranței și rezistenței și nu a eliminării
acesteia ( Kaplan, 2009 ).
Teoriile comportamentale, sunt de părere că, anxietatea reprezintă răspunsul
condiționat la stimuli specifici din mediu. Ea poate fi privită și ca un răspuns de imitare a
reacțiilor anxioase ale membrilor femiliei sau a unei persoane semnificative din viața
individului. Din perspectivă etiologică, anxietatea reprezintă o problemă multifactorială, care
implică factori constituționali sau genetici, psihosociali și culturali. Dacă mediul familial nu
este stabil, atunci suga rul va manifesta comportamente de tip anxios încă din copilăria mică.
Modelul pe care acesta îl va adopta, va fi unul bazat pe o permanentă stare de alergă. Astfel,
pot să apară și tulburări de comportament sau tulburări de conduită precum onicofagia, supt ul
degetului etc.
Aceste manifestări pot să dispară dacă persoanele pe care copilul le percepe ca fiind
generatoare de anxietate, dispar din câmpul vizual al acestuia. Totodată, anxietatea
generalizată se manifestă și în cazurile în care copilului îi lipsesc anumite activit ăți, conforme
cu vârsta acestuia. Va apărea dorința de joc și de a rămâne prezent, însă îi va lipsa capacitatea
de origanizare a jocului. Va apărea plictiseală iar copilul va începe să treacă rapid de la o
activitate la alta. În acest caz, diferența dintre anxietate și ahedonie, va fi inhibiția în fața
jocului, lipsa implicării nefiind egală cu slăbirea afectivă sau pierderea totală a interesului
pentru joc (Barlow, 2002).
Pe de altă parte, perioada pubertății reprezintă în sine o situația generatoare de
anxietate. În adolescență, anxietatea se manifestă cel mai frecvent prin sentimente de
inadecvare personală, timiditate, comportamente de retragere, stime de sine scăzută, lipsa
încrederii în sine, inclinație spre masturbare, etc. Perioada de adult tânăr es te de asemenea o
perioadă foarte ofertantă din punctul de vedere al apariției tulburărilor anxioase. Acestea sunt
asociate adesea cu stabilirea unor scopuri, competitivitatea și concurența și aspirațiile
nerealiste. Toate acestea pot duc la eșec, iar eșecu l conduce la o scădere a stimei de sine, a
încrederii în forțele proprii, iar consecința va fi retragerea socială, intoleranța la frustrare,
reacții de tip depresiv, etc.
În cazul vârstnicilor, manifestările anxioase apar sub forma temerii de abandon, de a
nu rămâne singuri și ca acumulare a unor nemulțumiri sau în urma unor perioade lungi de
supărare, refulate. De asemenea, nivelul crescut de anxietate poate apărea și în urma unor
complicații medicale, sau situații noi de ordin medical. În acest caz, acea stă formă de
anxietate are ca rezultat comportamente de tipul capriciilor, refuzul unui tratament,
manifesări paranoide (Leahy, 2010) . Astfel, Clar și Beck (1997), propun cinci criterii care pot
fi folosite în vederea identificării stărilor de anxietate an ormale:
– Cogniția disfuncțională – presupunerile false, estimările eronate ale pericolelor;
activarea schemelor cognitive disfuncționale și erorilor de logică în procesarea
informației conduc la apariția fricii, frică a cărei intensitate nu prezintă coresp undent
în realitatea obiectivă a individului;
– Funcționarea deteriorată – anxietatea împiedică funcționalitatea mecanisemelor de
coping. În consecință, pot să apară reacții de tipul „blocare” sau „paralizie” în fața
situațiilor periculoase. Totodată, este binecunoscut faptul că anxietatea diminuează
considerabil capacitatea individului de a trăi o viață echilibrată și satisfăcătoare,
reducând funcționalitatea socială, profesională, relațională, etc.;
– Persistența – anxietatea clinică persistă mult mai mult d ecât cea firească. Barlow
(2002) stabilește faptul că, una dintre caracteristicile principale ale anxietății este
orientarea către viitor. Astfel, este normal să luam în considerare faptul că, pentru ca
manifestările anxioase să apară ți să se mențină, est e suficientă apariția gândurilor
referitoare la probabilitatea apariției unei amenințări iminente, fără ca aceasta să apară
neapărat;
– Alarmele false – apar des în cadrul tulburărilor din spectrul anxios. Atacul de panică
care apare sponan și fără vreun ind iciu. Prezența acestuia împreună cu manifestarea
stărilor de frică intensă, fără a exista un pericol iminent, sugerează o anxietate clinică;
– Hipersensibiltiatea la stimuli – frica este un răspuns de evitare, declanșat de un stimul.
În stările clinice, anxi etatea este provocată de o serie mai largă de stimuli sau de
situații cu o intensitate relativ redusă, care pentru persoanele care nu experimentează
sentimentul de frică paroxistică sunt percepute ca fiind situații normale.
1.2 Perspectiva emoțională a anxie tății
Anxietatea este suportată bine în cadrul paletei de trăiri emoționale normale, într -o
anumită măsură aceasta făcând parte din rutina emoțională de zi cu zi. Capacitatea umană de
anticipare și de adaptare la lumea înconjurătoare în continuă schimbare este legată de
capacitatea de a resimți teamă și anxietate (Leahy, 201 0).
Atunci când anxietatea devine anormal de intensă sau de prelungită încetează să mai
joace un rol în procesul adaptativ. Anxietatea patologică apare atunci când funcționalitatea
zilnică este afectată de reacții inadecvate la conflicte interioare sau la anticiparea unei
potențiale amenințări. Aceste reacții exagerate pot fi cuantificate în termeni de intensitate sau
durată și includ gânduri reprimate, răspunsuri condiționate negativ, pattern -uri de gândire
negativă, strategii de adaptare ineficiente și un tonus neurovegetativ simpatic crescut.
Diferențiate inițial de Cartel și Scheier în 1958, anxietatea ca stare și anxietatea ca trăsătură
sunt utilizate pentru a desemna constructe dif erite.
Spielberg (1999), a propus o definiție conceptuală a anxietății ca stare, sugerând că
aceasta constă în sentimente subiective, percepute conștient de tensiune, aprehensiune,
nervozitate și îngrijorare asociate cu activarea sistemului nervos neurove getativ. Starea de
anxietate este considerată ca o stare emoțională tranzitorie ce poate fi trăită ocazional de orice
persoană, cu o frecvență și durata diferită. Trăirea anxietății ca stare pe perioade lungi de
timp și tendința generală de a privi lumea ca amenin țătoare și periculoasă sunt dimensiuni
utilizate ca markeri pentru anxietatea ca trăsătură.
Persoanele care au niveluri crescute ale anxietății ca trăsătură sunt predispuse să
perceapă pericol în relațiile interpersonale și răspund la aceste amenințări cu creșteri ale
anxietății -stare. Ele sunt mult mai vulnerabile în situațiile care necesită evaluare din partea
celorlalți, deoarece au o stimă de sine scăzută și lipsă de încredere în ele însele. Au fost
efectuate studii în vederea evaluării efectului relaț iilor din copilărie asupra inițierii și
menținerii anxietății ca trăsătură și s -a concluzionat că lipsa afecțiunii parentale, evaluarea
negativă de către părinți, educatori sau grup pot contribui la apariția anxietății -trăsătură. De
asemenea s -a demonstrat că anxietatea – trăsătură se poate modifica în timp și că nivelul
acesteia poate fi redus prin terapie (Leahy, 201 0).
1.3 Diagnosticul și clasificarea tulburărilor anxioase
Este important să recunoaștem diferențele existente între tipurile de tulburări de
anxietate și cirteriile lor de diagnostic, deoarece cercetările actuale arată faptul că, condițiile
sunt diferite din punctuld e vedere al modelului comportamental, al istoriei naturale și a
bazelor neurochimice. Unele tulburări de anxietate, precum tulburări le de panică, sunt
transmise la scară largă prin genetică, pe cât altele, precum tulburarea de stres posttraumatic,
sunt cauze de un eveniment singular traumatic sau de o serie de evenimente traumatice.
Din cauza unor astfel de diferențe, fiecare tulburare anxioasă trebuie recunoscută,
tratată și înțeleasă diferit. Este util pentru practicienii în domeniul sănătății mintale să fie
familiarizați cu întreaga gamă a tulburărilor de anxietate, dar mai ales să înțeleagă
funcționarea anxietății sociale, tulburări i de anxietate generalizată, a fobiilor sociale, a
atacului de panică, care se pot suprapune celorlalte tulburări, atunci când vorbim despre
comorbidități (Leahy, 201 0).
Conform DSM V, tulburările anxioase reprezintă acele tulburări care au ca element
comun frica excesivă și anxietatea, dar și perturbări de comportament, asociate. Astfel, frica
este răspunsul emoțional la un pericol iminent, real sau presupus, în timp ce anxietatea constă
în anticiparea unui pericol. Criteriile de diagnostc pentru tulburar ea de anxietate generalizată
sunt (APA; 2015) :
– Anxietate și îngrijorare excesive, prezente majoritatea zilelor, timp de cel puțin 6 luni,
cu privire la unele evenimente sau activități;
– Individului îi este dificil să își controleze îngrijorarea;
– Anxietatea și îngrijorarea se asociază cu trei sau mai multe din următoarele simptome
– dintre care cel puțin câteva simptome au fost prezente majoritatea zilelor, în
ultimele 6 luni:
1. Neliniște sau senzație de nerăbdare sau de a fi la limită ;
2. Obosește ușor;
3. Dificultăți de concentrare sau senzație de golire a minții;
4. Iritabilitate;
5. Tensiune musculară;
6. Perturbări ale somnului.
– Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează disconfort semnificativ
clinic, sau deficit în domeniile soci al, profesional sau în alte arii importante de
funcționare;
– Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe;
– Perturbarea nu este mai ușor explicată de altă tulburare mintală, contaminarea cu alte
obsesii în tulburarea obsesiv -compulsivă, separarea de persoanele de atașament în
tulburarea anxioasă de separare, amintirea evenimentelor traumatizante în tulburarea
de stre posttraumatic, creșterea în greutate în anorexia nervoasă, acuzele somatice în
tulburarea cu simptome somatice, im perfecțiuni ale aspectului fizic în tulburarea
dismorfică corporală, frica de a avea o boală gravă în tulburarea nosofobică.
Fobia reprezintă orice teamă persistentă, excesivă și irațională, dacă merge dincolo de
precauția obișinuită și îngrijorare. Fobiile constau în frică intensă acompaniată de
coportamente de evitare. Fobiile specifice includ teama de orice obiect sau situații specifice,
inclusiv animale (pisici, câini, șoareci, șerpi), insecte, fulgere, înălțimi, zboruri etc. Un
indiv id cu o anumită fobie poate suferi de anxietate anticipativă, devenind temător de fiecare
dată când el sau ea se așteaptă să se confrunte cu obiectul de care se teme. Indivizii vor merge
până într -acolo încât să eleboreze măsuri serioase de precauție pentr u a evita contactul cu
obiectul sau situația care le provoacă frică (Young și Brown, 1990) .
Fobiile mai complexe includ, printre altele, agorafobia, care este o teamă generalizată
de locuri sau situații în care evacuarea poate fi dificilă sau jenantă. Ant iciparea expunerii la
astfel de situații, fie declanșează un atac de panică sau anxietate. Anxietatea se răspândește de
multe ori la o serie de situații conexe și poate deveni omniprezentă, cu un sentiment ușor de
refugiu avut doar în propria casă a indivi dului sau doar într -o singură cameră a casei. O
persoană poate face mari eforturi pentru a evita situațiile provocatoare de anxietate sau poate
indura cu greu situațiile de distres și anxietate (Gilbert, 2001) .
Deoarece agorafobia implică atât de des atac uri de panică, aceasta apare adesea în
contextul unei tulburări de panică, și sunt necesare următoarele trei variante de diagnostic,
pentru a clarifica relația dintre cele două tulburări: agorafobia fără istoric de tulburări de
panică, tulburarea de panică cu agorafobie sau tulburarea de panică fără agorafobie (Gilbert,
2001) .
O fobie socială este o teamă persistentă și pronunțată a situațiilor sociale și a
situațiilor în care performanța personală poate părea jenantă. Un individ caută de obicei, să
evite r educerea la minimum a contactului cu situațiile sociale și de performanță. De fiecare
dată când individul se confruntă cu o astfel de situație, anxietatea apare aproape invariabil
(Tompkins, 2004) .
Uneori, anxietatea apare ca un atac de panică în plină flo are și, uneori, poate apărea ca
o nervozitate intensă, fără panică. Anxietatea socială este însoțită de simptome fizice, cum ar
fi transpirații, tremurături, roșeală, palpitații și tremor. Aceste simptome fizice devin adesea
punctul central al continuării anxietății. Pentru diagnosticul de fobie socială, simptomele
trebuie să perturbe viața individului la locul de muncă, acasă, la școală, să perturbe rutina
zilnică și activitățile sociale ale acestuia (Golu, 2015) .
Un atac de panică este o experiență copleș itoare de teroare și groază. Panica este de
obicei însoțită de respirație rapidă, dificultăți de respirație, ritm cardiac rapid și neregulat,
transpirație abundentă, dureri în zona pieptului sau disconfort, greață. Deseori sunt raportate
unele elemente spe cifice precum o frică de moarte copleșitoare, sentimentul că individul
înnebunește sau își pierde controlul asupra propriilor acțiuni (Golu, 2015) .
Tulburarea de panică este diagnosticată atunci când atacurile de panică devin mai
frecvente, cel puțin un a tac de panică pe lună, timp de 4 luni, sau când apare unul sau mai
multe atacuri de panică din senin, fără nici un factor declanșator care să poată fi detectat. Un
individ trebuie, de asemenea, să îndeplinească cel puțin patru dintre simptomele specifice d e
panică, în decurs de 10 minute de la debutul atacului de panică. Tulburarea de panică este
comorbidă cu agorafobia, astfel încât, în prezent tulbarurea de panică este diagnosticată drept
„cu agorafobie” sau „fără agorafobie” (Hasson, 2015 .
Tulburarea ob sesiv -compulsivă (TOC) este o condiție marcată de obsesiile și
compulsiile recurente, care sunt destul de severe încât perturbă viața normală. Obsesiile sunt
idei, impulsuri sau imagini care persistă împotriva voinței individului și îi provoacă anxietate
și stres. Ideile sunt experiementate ca iraționale, inadecvate și deranjante. Obsesiile tipice
includ preocuparea pentru microbi și murdărie; îngrijorarea referitoare la simptome corporale
și secreții; teama de a face rău propriei persoane sau altora; teama că se va întâmpla ceva
teribil; temerile legate de comiterea unor acte jenante; preocuparea religioasă extremă
(Hamilton și Dobson, 2002) .
Compulsiile sunt comportamente repetitive care au scop reducerea anxietății unei
persoane. Individul se simte condus de comportamentul său repetitiv pentru a putea reduce
disconfortul sau pentru a putea scăpa de evenimentele amenințătoare. Compulsiile tipice
includ curățarea și ritualuri de spălare, comportamente repetitive de verificare, constrângerea
de a repeta anumi te acțiuni sau gesturi, un îndemn de a ordona și aranja lucrurile, atingeri
repetitive și numărate etc (Hamilton și Dobson, 2002) .
Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) este o condiție care adesea duce la
dizabilitate, condiție care rezultă în urma exp unerii la evenimente extrem de traumatice, la o
amenințare reală sau percepută în ceea ce privește propria viață sau stare de bine, sau viața
altora. Evenimentele tipice pentru PTSD înclud lupta în război, violul și agresiunea,
accidentele auto, incendiile și expunerea la accidente și leziuni brutale. Rezultatul experienței
traumatice este o experiență recurentă de teamă, neputință și groază. Individul cu PTSD
reexperimentează evenimentul dureros, are flashback -uri, vise recurente, coșmaruri în care
evenime ntele sunt reconstituite. Individul prezintă o excitare fiziologică și o vigilență
presistente, însoțite de tulburări ale somnului, iritabilitate, slabă concentrare și/sau trăsăriri
exagerate (Wright, Wright, Salmon și Beck, 2002) .
De asemenea, în PTSD ap ar o varietate de modificări cognitive. Individul percepe
lumea înconjurătoare ca pe o amenințare asupra propriei persoane și asupra viitorului. Orice
amintire a evenimentului traumatic poate declanșa o stare fiziologică și emoțională de
urgență. Individul cu PTSD se angajează de multe ori în eforturi pervasive de a evita orice
persoană, activitate sau situație legată de trauma inițială și poate prezenta o amorțeală
generală a vieții emoționale, detașare de cei dragi și pierderea interesului pentru activită țile
care odată îi provocau plăcere.
PTSD poate fi diagnosticată numai în cazul în care simptomele persistă timp de 3 luni
sau chiar mai mult și afectează în mod semnificativ viața socială, profesională și
funcționalitatea personală. Tulburarea este etich etată ca „întârziată” în cazul în care debutul
apare la cel puțin 6 luni după evenimentul precipitant (Clark și Beck, 2012) .
Tulburarea acută de stres este o versiune imediată și de termen scurt a tulburării de
stres posttraumatic. Tulburarea acută de stres este diagnosticată dacă simptomele se dezvoltă
în decurs de 4 săptămâni de la producerea evenimentului traumatic, și doar dacă simptomele
durează cel puțin 2 zile și se remit în termen de 4 săptămâni. În caz contrar, declanșatorii,
simptomele și tran sformările de durată ale fiziologiei și vieții emoționale ale individului sunt
aceleași ca la PTSD (Schimidt, Joiner, Young și Telch, 1995) .
O tulburare de ajustare reprezintă o tulburare de dispoziției sau de comportament cu debut
în termen de 3 luni de la producerea evenimentului traumatic sau stresant și care încetează în
termen de 6 luni de la sfârșitul evenimentului. Atunci când simptomul predominant este
anxietatea, simptomele pot include nervozitate și îngrijorare excesive. Anxietatea trebuie să
perturbe viața de zi cu zi a individului și să nu îndeplinească criterii pentru alte tulburări din
DSM. Perturbarea poate fi clasificată ca fiind acută (cu o durată mai mică de 6 luni) sau
cronică (stresorul în sine presistă și, prin urmare, simptomele persis tă mai mult de 6 luni)
Schimidt, Joiner, Young și Telch, 1995) .
1.4 Evoluția și prevalența tulburărilor anxioase
Majoritatea pacienților cu tulburări de anxietate se prezintă la cabinetul de îngrijire
medicală primară, de multe ori cu probleme fizice, iar in majoritatea cazurilor, tulburarea de
anxietate nu este diagnosticată. Atunci când tulburările de anxietate sunt prezente și netratate,
intervențiile in cazul tulburărilor medicale aflate în comorbiditate au un succes redus.
Alți indivizi cu tulburări de anxietate solicită serviciile de psihoterapie cognitiv
comportamentală, dar adesea motivele țin de probleme de relaționare, stresul de la locul de
muncă sau alte evenimente psihosociale. Iar alți indivizi caută să -și trateze t ulburările de
anxietate prin intermediul psihoterapiei dialectice. Mulți dintre cei aflați în aceste grupuri mai
sus meționate, nu vor reuși să primească un tratament eficient, deoarece problema de fond a
anxietății nu este identificată (Trepka, Rees, Shap iro, Hardy și Barkham, 2004) .
Tulburarea de anxietate generalizată (TAG) este una dintre cele mai frecvente
tulburări de anxietate, cu o prevalență pe parcursul vieții de 5,1% în rândul populației adulte
(Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004 ). Tu lburarea de anxietate generalizată apare
de obicei înaintea vârstei de 40 de ani, are un curs fluctuant, este cronică, și afectează de două
ori mai mult femeile, comparativ cu bărbații (APA, 1994; Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și
Barkham, 2004 ).
În ciuda c ontroverselor și contrariilor istorice, numeroase studii au demonstrat că
tulburarea de anxietate generalizată este o boală distinctă, care are loc la o rată semnificativă,
cu consecințe grave Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004 ). În plus, TAG a fost
dovedită că conferă dizabilitate, la aproximativ același nivel precum depresia și alte boli
medicale cronice ( Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004 ).
Cu o asemenea rată ridicată a prevalenței și cu asemenea consecințe grave, TAG ar
trebui să fie o preocupare importantă pentru furnizorii de servicii medicale. Însă din păcate,
simptomele de anxietate trec de foarte multe ori neobservate, mai ales în camerele de prim
ajutor ( Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004 ).
E probabil, sigur de sp us că, dintre toate tulburările de anxietate, criteriile de
diagnostic pentru TAG au fost revizuite cel mai frecvent. Așa cum este definită în versiunea
recentă a Manualului Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (DSM IV: Apa, 1994),
diagnosticul TAG diferă în mod considerabil de definițiile precedente. Entitatea anxietății
generalizate a fost conceptualizată inițial de către Freud, care a inventat termenul de „nevroză
anxioasă” Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004 .
Acest temern, așa cum a fost definit în mod inițial, a inclus patru sindroame clinice
majore: nevroza anxioasă – iritabilitate generală, așteptări anxioase, atacuri de anxietate și în
mod secundar, evitare fobică. De -a lungul timpului, această definiție a evoluat în numeroase
tulburări de anxietate, separat, una dintre ele fiind tulburarea de anxietate generalizată. Atât
prima ediție a DSM cât și a doua ediție a DSM au folost termenul nervoză, referindu -se la
tulburările de anxietate și, au prezentat conceptualizări pentru toate patologiile ca rezultând
din nevroze (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004) .
În urma publicării DSM -II, Feighner și colab., (1972) au publicat criteriile de
diagnostic pentru a fi utilizate în cercetarea din psihiatrie, într -un efort disperat de a
îmbunătăți fiabilitatea și validitatea acestor diagnostice. Spre deosebire de criteriile anterioare
DSM, rolul nevrozei în psihopatologie nu a fost privit ca primar. Odata cu revizuirea DSM -II,
în DSM -III (APA, 1980), aceste criterii de cercetare au fos t incluse în criteriile de diagnostic
pentru anxietate. Până în momentul în care DSM -IV a fost publicat, referirea la nevroză a fost
cu totul eliminată (APA, 1994).
Termenul TAG a fost introdus în DSM -III, care a evoluat din categoria nevroză
anxioasă din DSM -II, și a inclus două componente de bază: simptome de panică și simptome
generalizate de anxietate (APA, 1968). În DSM -III, pentru un diagnostic de TAG, este
necesară anxietatea incontrolabilă și difuză sau griji excesive sau nerealiste în ceea ce
privește circumstanțele obiective ale vieții, care presistă timp de 1 lună sau mai mult. În plus,
au fost necesare mai multe simptome psihofiziologice care să însoțească anxietatea sau
îngrijorarea.
Aceste simptome sunt este necesar să apară pe toată durată, pentru ca diagnosticul de
TAG să fie îndeplinit. În cele din urmă, diagnosticul pentru Tulburare de anxietate
generalizată nu poate fi pus în cazul în care subiecții îndeplinesc criteriile pentru altă
tulburare mentală. Primele studii clinice referitoare l a evaluarea TAG în conformitate cu
definiția din DSM -III au constatat faptul că tulburarea rareori a apărut în absența altor
tulburări de dispoziție sau anxietate (Bums, 2008 ).
Comorbiditatea dintre depresia majoră și TAG a fost deosebit de puternică (Bum s,
2008 ). Datorită acestei comorbidități ridicate, s -a sugerat faptul că TAG ar fi mai bine
conceptualizată ca un reziduu prodromal, sau ca un factor de severitate decât ca o tulburare
independentă ( Bums, 2008 ). Cu toate acestea, comorbiditatea TGA cu alte tulburări
descreșt e, în timp ce durata TGA crește . Pe baza acestor constatări, DSM -III-R a recomandat
creșterea duratei până la 6 luni, pentru a putea fi îndeplinit criteriul pentru tulburarea de
anxietate generalizată. Această schimbare a fost implement ată în DSM -III-R (APA, 1987).
Din moment ce criteriile de diagnostic pentru TAG s -au schimbat odată cu apariția
DSM III, diagnosticele comorbide au fost permise și astfel s -a înregistrat o rată ridicată a
tulburărilor psihiatrice comorbide cu TAG (Bums, 20 08).
În unele studii, mai mult de 90% dintre pacienții cu TAG au îndeplinit criteriile de
diagnostic pentru cel puțin una sau ma i multe tulburări concomitente . În mod similar, s -au
înregistrat comorbidități între TGA și depresia majoră și, între TAG și di stimie. Prezența
comorbidității a fost asociată cu un risc ridicat al suicidului (Boume, 2005) .
În ciuda accentului pus pe identificarea diverselor tulburări de anxietate, multe
persoane prezintă simptomele altor tulburări, alături de cele de anxietate, c el mai adesea
raportând simptome depresive. 33% dintre persoanele cu fobie socială, raportează de
asemenea, simptome ale tulburării de anxietate generalizată, 8% fobii simple și 2% tulburare
de panică ( (Antony, Craske și Barlow, 2006 ).
În plus, 6% dintre persoanele cu fobii sociale raportează simptome ale tulburării
distimice sau ale tulburării depresive majore . Cercetările au arătat că, de asemenea,
categoriile de diagnostic din DSM -IV nu sunt chiar atât de discrete. Există o suprapunere
semnificativă înt re simptomele din fobia socială și cele din tulburarea de personalitate
evitantă ( Antony, Craske și Barlow, 2006 ).
În DSM -IV criteriile de diagnostic pentru TGA includ anxietate și îngrijorare excesivă
cu privire la o serie de evenimente sau activități, ca re apar pe o perioadă de cel puțin 6 luni
(APA, 1994). Îngrijorările trebuie să fie dificil de controlat. Anxietatea și în grijorarea
trebuie să fie asociate cu trei sau mai multe din următoarele simptome: neliniște sau încordare,
dificultăți de concentrare, oboseală, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de somn.
Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele fizice trebuie să cauzeze un distre s clinic
semnificativ sau incapacitate în muncă sau domenul social, sau alte domenii importante de
funcționare și nu pot fi limitate la caracteristicile altor afecțiuni de pe axa I a DSM (spre
exemplu, tulburarea de panică).
Clasificarea Internațională a Bolilor, ediția a 10 -a (ICD 10: OMS, 1993) definește
TAG în mod similar, în descrierea lor clinică și în ghidul de diagnostic, anxietatea fiind
generalizată, persistentă, liberă. O varietate de îngrijorări trebuie, de asemenea, să fie
prezente. Câteva luni de senzații de anxietate și îngrijorare trebuie să fie prezente. Un număr
nespecific din următoarele simptome, de asemenea, trebuie să fie prezente: tensiune motorie,
dureri de cap, tremor, incapacitatea de relaxare, teamă, griji cu privire la viitor, dif icultăți de
concentrare, confuzie, transpirație excesivă, tahicardie, disconfort epigastric, amețeli,
uscăciunea gurii, etc.
În plus, pentru a primi un diagnostic TAG după ICD -10, individul nu trebuie să
îndeplinească criteriile complete pentru episodul depresiv, tulburări fobie, tulburarea de
panică sau tulburarea obsesiv -compulsivă. Au fost elaborate cirterii de diagnostic în ceea ce
privește cercetarea, mult mai specifice, pentru ICD -10. Aceste criterii de cercetare au crescut
criteriul durate i de la „câteva luni” până la „cel puțin 6 luni”, și au necesitat prezența a cel
puțin patru din cele 22 de simptome specifice. Aceste simptome sunt împărțite în cinci grupe:
simptome vegetative, simptome ale pieptului/abdomenului, simptome care implică să nătatea
mentală, simptome generale și simptome specifice (Antony, Craske și Barlow, 2006 ).
Unii autori sunt de părere că criteriile de diagnostic din ICD -10 sunt mai precise
comparativ cu cele din D SM-IV. Dovezile sugerează că îngrijorarea nu poate fi cel mai
important criteriu discriminatoriu al tulburării de anxietate generalizată. De exemplu, Barlow
și Craske (2006) au examinat datele din interviul de diagnostic, într -un studiu epidemiologic,
și au constatat că cel mai important factor în diferențiere a între grupurile de bolnavi de cei
fără nicio boală a fost prezența a cel puțin șase simptome asociate cu îngrijorarea.
Prevalența tulburărilor de anxietate, evaluată îniante de introducerea TAG ca o
entitate de diagnostic separată, în DSM -III, a fost ev aluată în câteva studii epidemiologice,
efectuate pe populația generală. De exemplu, în cadrul unui studiu efectuat de către Blazer și
colab., (1991) pe un eșantion de 1000 de subiecți, evaluați de către psihiatri, diagnosticele
psihiatrice au fost atribui te în conformitate cu criteriile din DSM -I. Prevalența anxietății la
nivel global, fără nicio distincție între cea generalizată și tulburările de panică, a fost de 2.9%.
Ca urmare a introducerii DSM -III, mai multe anchete bazate pe comunitate, au estimat
prevalența curentă la o rată de 1,2% pentru TAG, rată care poate ajunge până la 6.4% de -a
lungul vieții. Folosind programul pentru Tulburări afective și Schizofrenie (SADS), 720 de
persoane au fost evaluate pentru tulburări psihiatrice, între 1975 și 1976. Diagnosticele
psihiatrice au fost atribuite pe baza unor criterii de cercetare a diagnosticului (RDC).
Rezultatele acestui studiu au relevat faptul că 2.4% din populație a avut un diagnostic curent
de TAG. Este important de remarcat faptul că peste 80% di ntre subiecții care au îndeplinit
criteriile pentru TAG ar fi fost excluse pe baza criteriile din DSM -III, deoarece ar fi fost
îndeplinite criterii pentru tulburarea fobică, tulburarea de panică sau TOC (Williams și Falbo,
1996) .
În primul studiu de estim are a ratelor de prevalență a tulburărilor din DSM -III la scară
națională, ratele de prevalență la 1 an, pentru depresia majoră, agorafobie, panică, TAG și
alte fobii, au fost evaluate într -un studiu din 1979, de către Uhlenhuth și colab. Astfel, autorii
au dezvoltat o metodă de clasificare a respondenților , clasificare făcută pe baza sindroamelor
din DSM -III compatibile, utilizând chestionarul Hopkins Stymptom Checklist. TAG s -a
dovedit a fi cea mai frecventă tulburare psihiatrică, cu prevalența la un an de 6.4% (Williams
și Falbo, 1996) .
În primul studiu longitudinal epidemiologic bazat pe DSM -III, a fost evaluat un grup de 292
de bărbați și 299 de femei, cu vârsta cuprinsă între 19 și 20 de ani, în Elveția, în anii 1979,
1981 și 1986 (Angst & Vollrath, 1 991), folosind scala de evaluare Hopkins, formată din 90
de itemi. Prevalența pentru un an a TAG a fost stabilită la 2,0% în 1979, 1,3% în 1981 și
1,9% în 1986. Interviurile au fost realizate utilizând Programul de Interviu pentru Diagnostic.
Datele au ind icat faptul că TAG este o tulburare comună, cu o prevalență pe parcursul vieții
între 4,1 și 6,6%.
Cea mai recentă anchetă epidemiologică bazată pe DSM -III a fost realizată ca parte a
studiului Comorbidității Naționale a tulburărilor psihice, în anul 1994, de către Kessler și
colegii săi (Kessler și colab., 1994; Wittchen și colab., 1994). Interviul Internațional pentru
Diagnostic este un interviu psihiatric structurat, care a fost administrat unui eșantion național
reprezentativ și care, a evaluat durata d e viață și prevalența pe parcursul a 12 luni, a 14
tulburări psihiatri ce care se regăsesc în DSM III. Ratele de prevalență ale eșantionului au fost
de 1,6% pentru tulburarea de anxietate generalizată, pe o perioadă de 6 luni, și de 3,1%
pentru o perioadă d e 12 luni, iar pentru toată viața, 5,1%. Aceste rate au fost mai mari față de
cele ale tulburării de panică și, din nou, aici au fost utilizate criteriile din ICD -10 și astfel, a
fost stabilită o prevalență mai mare a tulburării de anxietate generalizată ( 8,9%) (Shaer și
colab., 1994). Într -un alt studiu s -a constantat o prevalență de 2,9% pentru TAG, indicând
faptul că tulburarea a fost cea mai frecventă tulburare de anxietate observată și înregistrată în
camerele de gardă ale spitalelor (Barrett și colab. , 1988).
1.5 Atacul de panică – aspecte clinice, caracteristici și comorbidități
Atacurile de panică reprezintă evenimente discrete ale unei frici intense sau un
disconfort cu debut brusc, care sunt însoțite de un val de hiperexcitabilitate fiziologică.
Barlow (2002) consideră panica ca cea mai clară prezentare clinică a fricii. În plus față de
excitarea puternică, panica este caracterizată de o ideație verbală sau imaginară a unei
catastrofe fizice sau mentale (moartea sau nebunia), o anxietate intensă incon trolabilă, și o
dorință puternică de a scăpa (B arlow, 2002) . Aversivă este expriența de panică prin care mulți
pacienți au o înțelegere puternică cu privire la gândul că va urma un alt atac sau dorința de
evitare a situațiilor gândite, pentru a nu declanșa din nou un atac. Ca rezultat, panica și
agorafobia sunt strâns asociate, cele mai multe persoane cu tulburare de panică se prezintă și
cu un anumit grad de agorafobie, iar 95% dintre persoanele cu agorafobie au raporat o
tulburare de panică în pre zent sau în trecut (Antony și Swinson, 200 8).
În ultimul studiu epidemiologic, tulburarea de panică avea o prevalență la 12 luni de
2.7%, în timp ce agorafobia fără tulburare de panică a fost mai puțin frecventă, 0.8%
(Kessler, 2005). DSM IV definește ata cul de panică ca o „perioadă discretă de frică intensă
sau disconfort în care patru sau mai mult dintre următoarele simptome s -au dezvoltat brusc, și
au atins un vârf în 10 minute” (APA, 2000, p. 432). Atacul de panică tipic durează între 5 și
20 de minute , cu toate că o stare de anxietate sporită poate persista mult timp după ce atacul
de panică dispare (Antony și Swinson, 200 8). Conform DSM IV, simptomele definitorii sunt:
– Puls crescut sau palpitații;
– Transpirație;
– Tremor;
– Senzație de sufocare sau respir ație scurtă;
– Disconfort în zona pieputului sau dureri în zona pieptului;
– Dureri abdominale;
– Senzația de derealizare sau depersonalizare;
– Furnicături;
– Frisoane;
– Teama de a pierde controlul sau de a înnebuni;
– Teama de moarte.
Studiile epidemiologice indică faptul că tulburarea de panică cu sau fără agorafobie
are rate de prevalență la un an de la 1,1 la 2,7% și ratele de prevalenț ă pe parcursul vieții de
4,7% (Antony și Swinson, 200 8). Acest lucru face ca tulburarea de panică ca fiind a doua
după TOC în rândul celor mai comune tulburări de anxietate. Prevalența tulburării de panică
este mult mai mare în cadrul unităților de îngrijire primară decâ t în rândul populației
generale. Mai mult decât atât, nu par să fie diferențe etnice semnific ative în ceea ce privește
prevalența tulburării de panică cu toate că factorii culturali influențează simptomele de panică
cele mai des raportate și modul în care aceste a sunt etichetate (Barlow, 2002 ).
Atacurile de panică, tulburarea de panică cu sau făr ă agorafobie sunt aproximativ de
două ori mai frecvente în rândul femeilor decât în rândul bărbaților (Eaton, 1994; Gater,
1998; Kessler, 1994). Mai mult decât atât, agorafobia poate fi deosebită în funcție de gen,
femeile reprezentând aproximativ 75% din populația agorafobică (Bourdon, 1988; Yonkers,
1998). Tulburarea de panică pare să ia un curs mai sever în rândul femeilor, așa cum este
indicat prin manifestarea severă a agorafobiei, prin prezența mai multor gânduri
catastrofizante, interpretări mai amen ințătoare ale senzațiilor corporale și cu recurență crescut
a simptomelor de panică ( Williams și Falbo, 1996 ).
Femeile pot prezenta o tendință crescută de a raporta mai multe simptome fizice, frică
și pan ică, ca răspuns la stresul acut . Mai mult, este pos ibil ca tulburarea de panică și
agorafobia severă la femei să fie legate de abuzul fizic și sexual suferit în copilărie, ceea ce ar
putea conduce la o creștere a hipervigilenței (Allen și Barlow, 2006) .
Carter (2003) constată că principala diferență între bărbați și femei constă în gradul de
evitare, mai degrabă decât în numărul atacurilor de panică raportate, care ar putea fi cauzate
de rolul tradițional al femeii cu privire la socializare.
Tulburarea de panică debutează, în general , la adulții tineri, î n jurul vârstei de 24 de
ani și, 65% dintre cazurile de tulburare de panică, au fost rap ortate în jurul vârstei de 40%
(Antony și Swinson, 200 8).
În ciuda unui debut relativ timpuriu, există de obicei o întârziere considerabilă între
debut și primul contac t cu tratamentul. NCS a raportat o durată medie de 10 ani între debutul
tulburării de panică și contactul cu primul tratament (Wang, Berglund și colab., 2005). În
ciuda unor întârizeri îndelungate în ceea ce privește căutarea unui tratament, marea majorita te
a persoanelor cu tulburare de panică ajung în cele din urmă să beneficieze de tratament
specializat ( Cruess, 2002) ).
Ca și în cazul altor tulburări de anxietate, debutul atacului de panică este adesea
asociat cu evenimente de viață stresante, cum ar fi separarea, piederea cuiva drag, boala
persoanei în cauză sau a cuiva drag, victima unui atac, probleme financiare semnificative,
dificultăți la locul de mună, șomaj și altele asemănătoare ( Cruess, 2002).
În alte studii apare o incidență ridicată a abuzu lui fizic și sexual în copilărie, în rândul
femeilor care suferă de tu lburare de panică și agorafobie, deși este încă incert dacă ratele
evenimentelor din copilărie sunt mai mari în tulburarea de panică comparativ cu depresia
majoră sau chiar schizofrenia (Friedman, 2002). Într -o analiză a datelor, NCS a indetificat
faptul că tulburarea de panică fără comorbiditate cu PTSD a reprezentat un risc de 6 ori mai
mare în cazul femeilor care au suferit un abuz în copilărie.
Acest lucru indică faptul că durata de viață a traumei, poate acționa ca un factor de
risc pentru tulburarea de panică, în special la femei. În plus, factorii sociali și de mediu pot
afecta de asemenea cursul clinic al tulburării, factori precum separarea de părinții în copilărie,
divorțul pări nților, statutul socio -economic etc (Busscher, 2015 ).
Problemele de cuplu pot fi mai frecvente în tulburarea de panică decât în alte condiții
medicale, atât ca și cauză care contribuie cât ș i ca o consecință a tulburării . Cu toate acestea,
dovezile empiri ce nu au reușit să stabilească dacă tulburarea de panică este sau nu asociată cu
mai multe probleme în cuplu și dacă afectează calitatea relației maritale. Dacă este lăsată
netratată, tulburarea de panică are de obicei un curs cronic; doar 12% dintre pacie nți au
obținut o remisie completă după 5 ani de tratament (Hayes, 2002 ).
Tulburarea de panică este, de asemenea, asociată cu o funcționalitate semnificativ
redusă și o descreștere a calității vieții, în special atunci câ nd este comorbidă cu depresia . În
plus, o mare depreciere a funcționalității poate crește în mod semnificativ probabilitatea ca
tulburarea să reaparată la persoanele care anterior s -au recuperat (Gore, 2003 . Tulburarea de
panică cu agorafobie poate fi o tulburare costisitoare, mai ales în c eea ce privește suferința
umană.
Comorbiditatea atacului de panică
Tulburarea de panică este asociată cu o rată ridicată a comorbidității diagnosticului.
Pe baza un eșantion clinic (N=1127), Brown, Campbell și colab. (2001), au constatat faptul
că 60% di ntre persoanele cu un diagnostic principal de tulburare de panică cu agorafobie au
avut cel puțin încă o tulburare pe Axa I. Cele mai frecvente afecțiuni comorbide au fost
depresia majoră (23%), fobia socială (15%) și fobia specifică (15%). PTSD și TOC (4% ,
respectiv 7%) au fost tulburările comorbide mai puțin frecvente. 55,6% dintre persoanele cu
tulburare de panică de -a lungul vieții au întrunit criteriile pentru depresie majoră, în timp ce
doar 11,2% dintre cei cu depresie majoră au avut în comorbiditate tulburarea de panică
(Lehman, 2001 ).
Tulburarea de panică este mai severă în comorbiditate cu de presia majoră . În ceea ce
privește relațiile temporare, o altă tulburare de anxietate este mai probabil să preceadă panica
cu sau fără agorafobie ( Lehman, 200 1).
Ancheta epidemiologică a Institutului pentru Alcool și alte Condiții a indicat faptul că
tulburarea de panică cu agorafobie este foarte probabil asociată cu o tulburare de substanțe
mai degrabă decât cu alte tulburări ale dispoziției și tulb urări de a nxietate . Rata tulburărilor
de personalitate pe Axa II este între 25 -75%, cu o concentrare deosebită pe tulburările din
Clusterul C . Prezența tulburărilor de personalitate borderline, dependente, schizoide sau
schizotipale la vârsta de 22 de ani, au prezis un risc semnificativ crescut pentru apariția
tulburării de pan ică până la vârsta de 33 de ani . Această constatare este în concordanțp cu
tendința observată în ceea ce privește condițiile din afara tulburării de panică, atunco când
preced dezvoltarea tulbu rării de panică în momentul în care indivizii au diagnostice multip le
(Lehman, 2001) .
Deși constatările ECA au sugerat faptul că indivizii cu tulburare de panică au fost avut
de 2,5 ori mai multe șanse de a avea o tentativă de suicid decât persoanel e cu a lte afecțiuni
psihiatrice , alte studii au contrazis această constatare, arătând faptul că tentativele de suicid
sunt practic inexistente în tulburarea de panică (Lewis, 2003) .
O serie de afecțiuni medicale sunt prezente concomitent cu tulburarea de panică , cum
ar fi bolile cardiace, astmul, hiper tensiunea, ulcerul și migrenele . Suferinzii de tulburare de
panică sunt mai susceptibil de a solicita o primă evaluare medicală a simptomelor lor, decât
de a ajunge într -o unitate medicală destinată tratării indivi zilor cu probleme psihiatri ce. Un
număr semnificativ de persoane care acuzau afecțiuni cardiace (9 -43%) au defapt o tulburare
de panică (Barsky, 1994; Katon, 1988; Morris, Baker, Devins și Shapiro, 1997).
Mai mult decât atât, ratele crescute ale bolilor c ardiovasculare, și chiar atacurile
cardiace ischemice fatale au fost înregistrate la b ărbații cu tulburare de panică. În plus,
femeile care se află la menopauză și care experimentează o înflorire a atacurilor de panocă au
un risc de trei ori mai crescut de a dezvolta boli coronariene sau accidente va sculare cerebrale
(Bums, 2008 ).
Un studiu recent bazat pe analiza bazei de date a medicinii generale din Anglia, a
evidențiat faptul că bărbații și femeile cu tulburare de panică au avut o incidență semnificati v
mai mare a bolilor cardiace coronariene, iar cei mai tineri de 50 de ani au avut o incidență
mai mare a infarctului miocardic. Prolapsul valvei mitrale (MVP), o malformație a valvei
mitrale a inimii, care provoacă simptome precum dureri în piept, tahicar die, leșin, oboseală și
anxietate, este de două ori mai frecventă la indivizii cu tulburare de panică decât la cei fără.
Cu toate acestea, majoritatea indivizilor sunt asimptomatici și nu reprezintă un risc crescut
pentru consecințe serioase ale stării de sănăt ate, așadar nu există o diferență clinică în ceea ce
privește diferențierea pacienților cu atacuri de panică de cei cu sau fără alte condiții (Allen și
Barlow, 2006
Tulburarea de panică este asociată cu rate crescute de mortalitate posibil din cauza
riscului crescut de boli cardiovasculare și cerebrovasculare, mai ales în rândul bărbaților cu
tulburare de panică . Mai mult decât atât, tulburarile de panică și bolile respiratorii, cum ar fi
astmul și bolile pulmonare obstructive cronice arată o ra tă ridicată a tulburării de panică, deși
aceste boli preced, de obicei, debutul episoadelor de panică. Tulburarea de panică este
diagnosticată doar atunci când există dovezi clare că pacientul are convingeri negative,
exagerate despre un anumit pericol, se nzații neplăcute dar inofensive cum ar fi lipsa de aer
(Taylor, 2000).
Există o serie de afecțiuni medicale care pot produce simptome fizice similare cu
tulburarea de panică, acestea includ anumite tulburări endocrine (de exemplu, hipoglicemie,
hipertiroi dism), tulburări cardiovasculare (prolapsul valvei mitrale, aritmii cardiace,
insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune, infarct miocardic), boli respiratorii, tulburări
neurologice (epilepsie, tulburări vestibulare) și consumul de substanțe (intoxic ația cu droguri,
alcool) (Barlow, 2002; Taylor, 2000).
Din nou, prezența acestor tulburări nu exclude diagnosticarea tulburării de panică. În
cazul în care atacurile de panică preced tulburare, apar în afara contextului consumului de
substanțe sau simptom ele fizice sunt interpretate greșit, într -un mod catastrofal, în afara
diagnosticului de tulburare de panică ar trebui să fie luate în considerare și cele cu o afecțiune
medicală (Taylor, 2000). Alte caracteristici, cum ar fi debutul atacurilor de panică d upă vârsta
de 45 de ani, prezența unor simptome neobișnuite precum incontinența urinară, vertij,
pierderea cunoștinței, tulburări de vedere și de asemeneam atacuri de panică care se opresc
brusc, sugerează o afecțiune medicală generală sau utilizarea unor substanțe care pot cauza
panică (APA, 2000). Este posibil ca dereglările fiziologice și experiențele bolnavului să fi
contribuit la o sensibilitate crescută a senzațiilor corporale din tulburarea de panică ( APA,
2000 ).
Craske și Barlow (2006) au constatat faptul că prezența unor boli respiratorii în
perioada copilăriei și adolescenței prezit dezvoltarea ulterioară a tulburării de panică cu
agorafobie, în jurul vârstei de 18 – 21 de ani. Astfel, afecțiunile medicale pot juca o cauză
importantă care contribu ie în multe cazuri la apariția tulburării de panică.
Conform DSM V, criteriile de diagnostic pentru tulburarea de panică sunt:
– Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția
bruscă a unei frici intense, sau a unui disc onfort intens, care atinge punctul culminant
în decurs de câteva minute, iar în acest interval se manifestă patru sau mai multe
dintre următoarele simptome:
1. Palpitații, bătăi puternice ale inimii, sau acelerarea frecvenței cardiace;
2. Transpirații;
3. Tremor sa u frisoane;
4. Senzație de respirație dificilă;
5. Senzație de asfixie;
6. Dureri sau disconfort precordial;
7. Greață sau disconfort abdominal;
8. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol;
9. Senzație de frig sau căldură;
10. Parestezii;
11. Derealizare sau depersonalizare;
12. Frica de a pierde controlul sau de a înnebuni;
13. Frica de moarte.
– Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una
sau ambele: preocupare sau îngrijorare persistentă cu privire la apariția unui nou atac
de panică sau a cons ecințelor acestuia; o schimbare semnificativ dezadaptativă a
comportamentului, provocată de atac;
– Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe, sau unei
afecțiuni medicale;
– Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulb urare mintală.
1.6 Agorafobia – aspecte clinice
Termenul de agorafobie a fost inventat pentru prima dată de Westphal (1871), pentru
a descrie trei bărbați care au avut o anxietate intensă atunci când mergeau în spații deschise.
Autorul a remarcat, de asemenea, simptomele fiziologice ale anxietății, prec um palpitații,
tremor și senzații de căldură, și anxietatea subiectivă intensă, care se produce la anticiparea
unei situații de temut. În zilele noastre, agorafobia rămâne una dintre fobiile cele mai
invalidante și mai dificil de tratat.
În cea de -a treia ediție a Manualului Diagnostic și Statisic al tulburărilor mintale DSM
III (APA, 1980), agorafobia a fost caracterizată drept o frică marcată și evitarea de a fi singur
în spațiile deschise sau în locurile publice, din care nu se poate sc ăpa. Cu toate acestea, chiar
DSM III a recunoscut legătura dintre agorafobie și atacurile de panică, subliniind faptul că,
un diagnostic de agorafobie cu atacuri de panică trebuie să fie codat, dacă apariția tulburării a
inclus atacuri de panică recurente.
În cea de -a patra ediție a DSM (APA, 2000), agorafobia a fost reconceptualizată, ca
trăsătură complicantă comună a panicii, și astfel a devenit un subtip al tulburării de panică.
Este interesant de menționat faptul că, criteriile de diagnostic pentru ago rafobie din
Clasificarea Statistică Internațională a bolilor și problemelor de sănătate conexe (ICD 10,
OMS, 1992), sistemul de diagnostic utilizat în multe țări europene, recunoaște agorafobia ca
având prioritate asupra tulburării de panică.
Datele obțin ute în cadrul unor studii de prevalență, au estima prevalența agorafobiei la
6 din 1000 de persoane. Ratele de prevalență din aceste studii variază oarecum, în funcție de
eșantion, de criteriile de diagnostic și de instrumentul utilizat în vederea obțineri i
diagnosticului, dar o estimare rezonabilă a prevalenței agorafobiei, cu sau fără panică, este de
aproximativ 5%. În plus, agorafobia cu sau fără tulburări de panică este de aproximativ 2,
respectiv 1,3 ori mai probabil să apară la femei, și are o medie d e debut la începutul perioadei
de adult tânar, aproximativ vârsta de 20 de ani (Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard,
Goumier, 2004) .
În DSM V, criteriile de diagnostic pentru agorafobie sunt:
– Frică sau anxietate marcate, privind două sau mai multe d in următoarele cinci
situații:
1. Utilizarea transportlui public;
2. Prezența în spații deschise;
3. Prezența în spații închise;
4. Statul la rând sau în mulțime;
5. Ieșirea singur în afara casei.
– Individul se teme sau evită aceste situații deoarece se gândește că poate fi dificil să
scape sau poate lipsi ajutorul în eventualitatea dezvoltării unor simptome de panică
sau a altor simptome care determină incapacitate sau jenă;
– Situațiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate;
– Situațiile agorafobice su nt evitate activ, necesită prezența unei companii sau sunt
suportate cu frică sau anxietate intense;
– Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul actual pe care îl presupune
situația agorafobică și contextul socio -cultural;
– Frica sau anxiet atea sau evitarea sunt persistente, și în mod tipic durează cel puțin 6
luni;
– Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificative clinic în
domeniile social, profesional sau alte arii importante de funcționare;
– Chiar dacă este prez entă o altă afecțiune medicală, frica, anxietatea sau evitarea sunt
clar excesive;
– Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi mai bine explicate de simptomele altei
tulburări mintale.
Indivizii cu agorafobie care caută tratament, aproape întotdeauna raportează un istoric
de panică, care a precedat apariția agorafobiei. În schimb, datele epidemiologice indică faptul
că, un subset de populație prezintă agorafobie fără istoric de tulburare de panică: 0,8% în
ultimele 12 luni și 1,4 prevalența pe parcursul vieții. Diferențele dintre datele clinice și cele
epidemiologice au fost atribuite diagnosticării greșite a anxietății generalizate, fobiilor
specifice și sociale și prudenței rezonabile cu privire la anumite situații, precum și faptului că
persoanele care intră în panică, au mai multe șanse să ceară ajutor (Williams și Falbo, 1996) .
Se crede că, în cazul agorafobiei și a tulburării de panică, predispozițiile psihologice și
biologice sporesc vulnerabilitatea apariției agorafobiei. Aceste vuln erabilități care
interacționează au fost organizate într -o concepție etiologică a tulburărilor de anxietate,
denumită generic teoria triplei vulnerabilătți (Barlow, 2002).
În primul rând, contribuțiile genetice la dezvoltarea anxietății și a afectării neg ative,
constituie o vulnerabilitate bniologică generalizată (ereditară). În al doilea rând, dovezile
susțin o vulnerabilitate psihologică generalizată de a experimenta anxietatea și stările
negative aferente, caracterizate printr -un sentiment diminuat de c ontrol, care rezultă din
experiențe apărute timpuriu în viață (Bouchard, Paquin, Payeur , Allard, Rivard, Goumier,
2004) .
Temperamentul cel mai asociat tulburărilor de anxietate, este nevortismul sau
înclinația de a experimenta emoții negative ca răspuns l a stresori. O construcție strâns legată
de afectivitatea negativă este tendința de a experimenta o varietate de simptome negative,
într-o varietate de situații, chiar și în absența stresorilor obiectivi. Analizele structurale
confirmă faptul că afectarea n egativă este un factor de ordin superior, care face distincția
între indivizii cu tulburări de anxietate și cei fără tulburări. Factorii de oridin inferior,
discriminează tulburările de anxietate, frica de frică, fiind factorul care discriminează
tulburare a de panică de alte tulburări anxioase (Bouchard, Paquin, Payeur, Allard, Rivard,
Goumier, 2004) .
Alte teorii susțin totuși că cei mai importanți sunt factorii predispozanți și precipitanți.
Aceștia ar putea include: ereditatea și trauma. Acești factori, combinați cu un stresor actual,
cum ar fi pierderea unei persoane dragi, o boală sau consumul de substanțe, conduc la o
reacție în lanț a anxietății. După o serie de atacuri de panică, indivizii au gânduri automate
care conduc la concluzii greșit despre apariția pericolelor. Astfel, agorafobia de dezvoltă
dintr -o asociere între atacurile de panică și anumite situații, asociere făcută pe baza gândurilor
automate negative (Spihoven, 2015) .
Teoria cu privire la atacurile de panică, ca urmare a concen trării selective pe
interocepția panicogenă, afirmă că pacienții cu tulburări de panică acordă o atenție excesivă
senzațiilor somatice, Ei observă, percep și reacționează la stimulii corporali, care declanșează
mai apoi un atac de panică. O altă interpreta re a teoriei spune că, în loc să acorde prea multă
atenție, pacienții cu tulburări de panică au percepții mai precise și mai sensibile asupra
modificărilor somatice (Carter, 2003) .
Capitolul 2 – Depresia. Aspecte clinice, diagnostic și clasificare
2.1 Aspecte clinice ale depresiei
Individul vede astăzi depresia ca parte a experienței sale de viață, o condiție
inevitabilă prin care toată lumea trebuie să treacă măcar o dată în viață, și consideră ca este
supus auto -vindecării prin puterea voinței. Acea stă atitudine este înșelătoare și periculoasă,
prin simplul faptul că nu există capacitatea de a distinge între emoțiile disforice tranzitorii
legate de anumite pierderi și depresia clinică care conduce la perturbări profunde ale
funcționării mentale și so ciale.
Depresia, ca diagnostic și însemnătate clinică, are o istorie relativ scurtă. Depresia
este un termen utilizat la scară largă, nu numai în psihopatologie ci și în economie,
meteorologie, științele vieții și alte câteva domenii care aparțin științelo r umaniste.
În psihiatrie, depresia a fost folosită în sensuri variabile de -a lungul anilor și, odată cu
trecerea timpului și -a pierdut treptat din valoarea semantică inițială. Toate soiurile de reacții
emoționale legate de o pierdere actuală sau anticipa tă, toate sentimentele de distres și durere
care rezultă din adversitățile și vicisitudinile vieții, au fost asociate cu depresia.
Spre deosebire de răspunsurile emoționale normale referitoare la evenimentele
nedorite și stresante, depresia clinică este o tulburare care, datorită severității sale, tendinței
de a se repeta și costului ridicat, trebuie să fie diagnosticată și tratată în mod corespunzător.
Numele și termenii trebuie să transmită o semnificație distinctă, aplicabilă numai sau în
principal, lucrurilor și obiectelor pe care le desemnează. Acesta nu este și cazul termenului
„depresie”. Proliferarea termenului, cu utilizarea sa în mai multe contexte și domenii, a redus
considerabil specificitatea sa de diagnostic și înțelesul său psih ologic. Termenul „tulburare
depresivă” care denotă natura psihopatologică a depresiei, poate că a diminuat, dar nu a
eliminat confuzia (Clark și Beck, 2015) .
Este de sperat că, în viitorul apropiat, termeni mai adecvați vor fi adoptați, astfel încât
să sa tisfacă criteriile taxonomice bazate pe termeni singuri, semnificativi din punct de vedere
psihologic, termeni „părinți” din care vor deriva subtipurile subordonate. ”Thymos” ar putea
fi considerat un termen candidat adecvat pentru tulburările de dispoziți e în general și, pentru
depresie (catathymia) în special.
Depresia, la fel ca multe alte tulburări mintale, se caracterizează prin prezența unui
număr de simptome care se pot modifica în timp. Aceste simptome sunt grupate, în mai multe
combinații și prezi ntă o variabilitate infinită, la nivel individual, în funcție de fiecare pacient
în parte. Gruparea acestor semne și simptome în funcție de caracteristicile lor comune,
reprezintă un pas necesar în înțelegerea substratului lor psihopatologic, în descoperir ea
consistenței care stă la baza lor și, în cele din urmă înțelegerea mecanismelor lor comune,
pentru realizarea unor tratamente clinice specifice în vederea prevenției și controlării lor
efeciente (Tompkins, 2004) .
Până în prezent nu sunt cunoscute cauze le comune care duc la apariția tulburărilor
depresive, cauze care să permită o adevărată clasificare în funcție de etiologie. Și, de
asemenea, nu există nici markerii biologici disponibili, care prin fiabilitatea și siguranța lor să
ofere o clasificare val abilă, ca bază pentru un diagnostic biologic. Prin urmare, ne bazăm pe
principalele simptome și caracteristici clinice și familiale are pacientului, în scopul de a
formula o clasificare tipologică a diagnosticului (Hamilton și Dobson, 2002) .
Pe de altă par te, evaluarea simptomelor reprezintă o judecată de bază, deoarece nu
există nici un simptom patognomonic sau măsurători ale pragurilor categorice, care să
definească și să diaznosticheze în mod adecvat „cazul” de depresie.
Una dintre problemele majore conc eptuale care a preocupat psihiatria la mijlocul
secolului trecut și care este încă dezbătută, este dacă o abordare categorică sau dimensională
ar explica mai bine natura tulburărilor de dispoziție. Cu alte cuvinte, dacă se împart
tulburările depresive într -un număr de categorii autonome, distincte și reciproc exclusive sau
să le fie atribuite dimensiunile deja specificate. Disputa s -a axat în principal pe trecut, pe
distincția dintre depresia endogenă și reactivă, sau nevrotică și psihotică, inclusiv pe
variantele lor și dacă acestea sunt valabile fiecare în parte sau dacă toate fac parte din același
spectru mai larg, dintr -un continuum de simptome neîntrerupte (Golu, 2015) .
Deși în prezent această dispută nu este la fel de viguroasă ca în trecut, nu a încet at nici
în ziua de azi. Argumentele pro și contra, pentru fiecare abordare, își au proprii avocați care,
cu toate acestea, spre deosebire de predecesorii lor, nu sunt neapărat teoreticieni ci cercetători
în domeniul empiric care furnizează noi metode și da te în sprijinul fiecărei abordări pe care o
susțin (Leahy, 2010) .
Introducerea unor noi criterii de diagnostic, definite operațional, a avut impact major
asupra ambelor tabere. Medicii în special, sunt mult mai familiarizați cu aceste categorii,
decât cu acele constructe definite dimensional. În cazul în care tulburările depresie și
subtipurile acestora vor fi abordate în viitor și larg documentate, ca entități separate, cu limite
inpenetrabile, aceasta ar reprezenta o evoluție binevenită, care ar conduce la un diagnostic
„adevărat” cu baze etiologice clare (Kaplan, 2009) .
Din moment ce aceste evoluții nu sunt ușor previzibile, abordarea categorică are
datoria de a se baza pe modele indirecte de măsurători ale fiabilității și valabității, care până
acum, nu prevăd o delimitare clară a diferitelor tipuri de tulburări depresive. Există de
asemenea riscul ca prin aplicarea criteriilor operaționale, un număr mare de pacienți să nu fie
eligibili pentru oricare dintre categorii și, astfel, vor rămâne categorii „op eraționale”
nedefinite. Dezavantajele abordării categorice rigide nu sunt compensate în mod suficient de
alternativa dimensională, care are totuși câteva merite, printre acestea numărându -se
flexibilitatea în aplicare și capacitatea de a include toate cazu rile tipice și atipice (Kaplan,
2009) .
2.2 Diagnostic
Conform ICD 10 (Clasificarea Internațională a Bolilor), starea de spirit depresivă,
pierderea interesului și a plăcerii, oboseala crescută simptomele tipice ale depresiei. Cel puțin
două dintre ele, îm preună cu cel puțin alte două simptome, trebuie să fie prezente, cel puțin 2
săptămâni, pentru ca diagnosticul de depresie să fie pus. Alte simptome sunt:
– Diminuarea apetitului;
– Incapacitatea de concentrare și atenție;
– Stimă de sine scăzută;
– Prezența senti mentului de vinovăție și neputință;
– Ideație suicidară;
– Insomnii;
Conform DSM V, criteriile de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră sunt:
– Cinci sau mai multe dintre următoarele simptome, au fost prezente în cursul aceleiași
perioade de 2 sătpămâni și reprezintă o modificare față de nivelul anterior de
funcționare, cel puțin unul dintre simptome este fie dispoziție depresivă fie pierderea
interesului sau a plăcerii.
1. Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zile, aproape în fiecare zi, fie indicată prin
relatare personală fie observată de alte persoane;
2. Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate
activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi;
3. Scăderea semnificativă involuntară creșterea în greutate, sau diminuarea ori creșterea
apetitului aproape în fiecare zi;
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
5. Agitație sau lantoare psihomotorie aproape în fiecare zi;
6. Fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi;
7. Senti mente de inutilitate sau de vinovăție excesivă ori inadecvată aproape în fiecare
zi;
8. Diminuarea capacității de gândire sau de concentrare ori indecizie aproape în fiecare
zi;
9. Gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume sau
tentativă de suicid ori un plan specific pentru comitarea suicidului.
– Simptomele cauzează suferință sau deteriorare semnificativă clinică în domeniul
social, profesional sau în alte arii importante de funcționare;
– Episodul nu poate fi mai bine explicat de e fectele fiziologice ale unei substanțe sau
alte unei afecțiuni medicale;
– Apariția episodului depresiv major nu poate fi mai bine explicată de o tulburare
schizoafectivă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă, delirantă sau alte tulburări
specifice din s pectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice;
– Nu a existat nici un episod maniacal sau hipomaniacal (APA, 2015) .
2.3 Clasificarea depresiei
Episodul depresiv – Depresia majoră – Atât episodul depresiv cât și depresia majoră
sunt specificate conform severității lor (ușoară, moderată, severă) și, desigur recurentă sau
episod singular. În plus, ambele sisteme prezintă două caracteristici fundamentale, pentru
identificarea episoadelor depresive: a) un număr minim de simptome tipice și asociate; b) o
durată minimă a simptomelor de două săptămâni (Young și Brown, 1990) .
În DSM IV, dar nu și în ICD -10, se adaugă un al treilea element, care este deprecierea
în domenii importante de funcționare. Simptomele tipice sunt dispoziție depresivă și lipsa
interesulu i, a plăcerii și a energiei. Simptomele tipice sunt combinate cu cele suplimentare, în
mai multe modele, fiecare dintre ele determină tabloul clinic al unui episod la nivel individual
(Young și Brown, 1990) .
Simptomele pot să nu fie stabile în timpul epis odului, iar schimbarea lor în timp se
adaugă la prezentarea polimorfă a fiecărui pacient deprima, în particular. Nu există nici un
simptom patognomic unic în sine care să identifice episodul depresiv sau depresia majoră
într-un mod monotetic. Cu toate aces tea, simptomele sunt considerate ca siptome de bază
care, daca sunt prezente în numărul și durata specifică asigură un diagnostic fiabil și valabil
pentru episod depresiv și depresie majoră (Young și Brown, 1990) .
Dispoziția depresivă – aceasta este semnul distinctiv al tuturor depresiilor, indiferent
de caracteristicile lor suplimentare și precizarea intensității, duratei și variației acestora.
Starea depresivă este întotdeauna prezentă, aceasta trebuind doar să fie provocată. Atât în
DSM IV cât și în ICD -10 starea/dispoziție depresivă este înregistrată ca un simptom opțional.
Aceasta reprezintă o stare emoțională susținută care se caracterizează prin tristețe, moralul
scăzut, descurajare, disperare, goliciune, nefericire, suferință, pesimism etc. Aceasta n u este
ușor de delimitat de stările emoționale universale (Kaplan, 2009) .
Principalele caracteristici care diferențiază dispoziția depresivă de reacția emoțională
non-morbidă de tristețe sunt:
– intensitatea și profunzimea durerii care devin atât de insupo rtabile încât de multe ori
dorința de moarte oferă un remediu reconfortant;
– tristețea și sentimentele asociate în toate domeniile vieții personale și impactul asupra
performanței sociale a individului;
– starea de spirit depresivă durează destul de mult pentru a resimțită ca o stare afectivă
inalterabilă; aceasta poate să apară spontan, dar, chiar dacă a fost declanșată de un
eveniment de viață, evoluează în mod autonom, disociat de acel eveniment și rezis tă
la raționamentele și încurajările ulterioare;
– este asociată cu simptome cognitive și somatice (vinovăție, autoreproșuri, gânduri de
sinucidere și o varietate de senzații corporale neplăcute și dureroase), care nu sunt de
obicei întâlnite în stările de dispoziție non -deprimante.
Anhedonia – pierderea interesului – anhedonia și pierderea interesului sunt simptome
asociate cu starea depresivă, variind în intensitate, alături de sentimentul de tristețe. Pacienții
se află în imposibilitatea de a -și exprima e moțiile, inclusiv propria durere psihică. Aceștia nu
sunt în măsură să mai extragă plăcere din activitățile pe care anterior le considerau plăcute,
sau să își păstreze interesele și sentimentele. În cazurile severe, ei vor lua în considerare chiar
abandonu l lucrurilor care înainte aveau valoare pentru ei. Totodată, își vor păstra perspectiva
propriei incapacități de a experimenta și exprima emoțiile normale, iar acest lucru le va
intensifica suferința (Young și Brown, 1990) .
Perturbările cognitive – reprez intă dificultăți de concentrare, gânduri negative, stimă
de sine scăzută, neîncredere, lipsa speranței, auto -reproșuri, sentimente de inutilitate, gânduri
suicidare, perspectivă negativă asupra lumii. Acestea sunt unele dintre caracteristicile
cognitive ce le mai des întâlnite, care însoțesc starea deprimată a persoanei. Dacă aceste
gânduri sunt prezente într -o cantitate foarte mare, sunt persistente și nu pot fi supuse
schimbării, vor fi considerate ca fiind iluzii și se vor califica pentru diagnosticul de depresie
psihotică. Atunci când gândurile sunt discordante cu starea depresivă și sunt prezente iluziile
de persecuție, inserția gândurilor, și alte iluzii similare, înseamnă că predomină iluziile
psihotice (Hasson, 2015) .
Perturbări psihomotorii – perturb ările psihomotorii au avantajul de a fi observate cu
ușurință și chiar măsurate în mod obiectiv. Acestea includ, pe de o parte, agitație iar pe de
altă parte, lentoare în mișcări. Deși agitația, însoțită de obicei de anxietate, iritabilitate și
neliniște, este un simptom comun al depresiei, acesteia îi lipsește specificitatea. În contrast,
lentoarea mișcărilor, manifestată prin încetinirea mișcărilor corpului și stupoare, este
considerată un simptom de bază în depresie. Prezența acestora reprezintă un simpt om pentru
diagnosticarea depresiei de tip melancolic, a episodului depresiv și a depresiei severe cu
simptome somatice (Gilbert, 2015) .
Simptomele vegetative – consituite caracteristicile clinice ale depresiei, înrădăcinate
în biologic și sunt frecvent uti lizate ca indicatori ai severității (depresie serveră cu simptome
somatice în ICD 10 și melancolia în DSM IV). Ele se manifestă ca perturbări profunde în
alimentație (anorexie și pierderea în greutate, sau bulimia și creșterea în greutate), insomnii
(sau h ipersomnii), libido scăzut, pierderea vitalității, a motivației, a energiei și incapacitatea
de a răspunde pozitiv la evenimentele plă cute (Gilbert, 2015) .
În plus, există senzații corporale de dureri difuze. Perturbările bioritmului sunt
frecvente și sun t considerate trăsături caracteristice melancoliei. Ele se manifestă în principal
prin insomnii, cu trezirea dimineața devreme (Hamilton și Dobson, 2002) .
Simptome de anxietate – cu toate că simptomele de anxietate sunt esențiale pentru
diagnosticarea tulb urărilor de anxietate, aceastea sunt frecvent întâlnite în depresie, și este
necesar să fie considerate ca parte integrantă din tabloul clinic. În ICD -10, mixul dintre
simptomele anxioase și cele depresive sunt listate ca o categorie diferită, sub termenul de
„tulburări anxioase și depresive mixte” (Schmidt, 1995) .
Melancolia (depresia cu simptome somatice) – acest subtip este listat ca melancolie în
DSM IV și episod depresiv sever cu simptome somatice, în ICD -10. Melancolia este cel mai
vechi termen utiliz at în psihiatrie, pentru diagnosticul de depresie, și se caracterizează prin
tulburări vegetative și alte caracteristici clinice, care indica o disfuncție profundă a
mecanismelor neurobiologice. Principalele caracteristici ale identității sale clinice incl ud
încetinirea psihomotorie, sau agitație, insomnie, pierderea apetitului, scădere în greutate,
anhedonie, viariație diurnă a tulburărilor de dispoziție și pierderea libidoului. Încă nu se știe
sigur dacă acest cluster al simptomelor indentifică o entitate clinică separată, discretă de
celelalte subtipuri ale depresiei majore sau dacă ar trebui ar trebui considerat o variantă a
depresiei majore, doar pe baza severității simptomelor (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și
Barkham, 2004) .
DSM IV include ca trăsătur ă distinctivă a melancoliei, o stare depresivă care are o
„calitate distinctă”. Această calitate este resimțită ca atare doar de către pacientul melancolic,
și nu de alte persoane, cum ar fi cele aflate în doliu. Noțiunea de „calitate distinctă” este
conte stată ca fiind lipsită de validitate, și s -a propus eliminarea acesteia ca specificit ate a
acestui subtip depresiv.
Depresia cu simptome psihotice – acest subtip este listat ca episod depresiv sever cu
simptome psihotice în ICD -10 și depresie majoră cu s imptome psihotice în DSM -IV. De
asemenea, este frecvent citat în literatura de specialitate, ca depresie psihotică sau delirantă.
Pe baza simptomelor sale de prezentare, s -a constatată că acoperă aproximativ 14% din toate
depresiile majore, reprezentând ce a mai severă formă (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și
Barkham, 2004) .
Din punct de vedere clinic, acest subtip este identificat prin prezența delirului în
combinație cu tulburările psihomotorii, simptomele vegetative și halucinațiile ocazionale. În
funcție d e conținutul ideilor delirante, se face distincția între dispoziția congruentă și starea
de spirit incongruentă. Aceasta a reprezentat o problemă îndelung controversată și este încă
dezbătută: dacă iluziile și alte caracteristici psihotice din depresie, d enotă o entitate distinctă
calitativ din punct de vedere psihopatologic sau pur și simplu este manifestată o mai mare
severitate a continuumului tulburării depresive (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham,
2004) .
Caracteristicile demografice și clinice, istoricul familial, răspunsul la tratament și
markerii neurobiologici au fost folosite drept variabile pentru a valia autonomia
diagnosticului de depresie delirantă. Constastări derivate din studii au indicat faptul că
depresia delirantă diferă ca și vari abile de alte subtipuri ale depresiei majore, iar diferențele
nu sunt reprezentate de factorii demografici, profilul simpto mului și severitatea acestuia.
Majoritatea studiilor nu au reușit să justifice această diferență clară și semnificativă
dintre varia bile. Unii autori au raportat acestea diferență în funcție de delir și de o serie de
markeri neurobiologici (niveluri diferite de depamină și lichid cefalorahidian).Întrucât se
poate argumenta că diferențele raportate reprezintă cel mai bun indicator în ce ea ce privește
starea de severitate, trebuie remarcat faptul că au fost identificați o serie de factori de
vulnerabilitate, premorbizi, ai depresiei psihotice (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham,
2004) .
Depresia psihotică majoră ca stare de spirit incongruentă, este o problematică încă
dezbătută, mai ales în ceea ce privește amplasarea corspunzătoare din punct de vedere
nosologic. Aceasta poate fi mai aproape de tulburarea schizoafectivă, dacă ar fi să ne luăm
după criterii, însă ea diferă în multe alte privințe, în special în ceea ce privește variabilele
premorbide de ajustare socială. Se pare că starea de spirit incongruentă din cadrul depresiei
majore, conține o probemă de delimitare și reprezintă o condiție clinică în mare parte
heterogenă , constând din diferite cazuri care se asemănă cu cazuri din alte categorii de
diagnostic (depresie majoră, stări halucinatorii bipolare, schizofrenie, schizofrenie paran oidă
cu componentă afectivă).
Depresia atipică – criteriile specifice ale depresiei a tipice, în conformitate cu DSM -IV,
sunt în esență reversul simptomelor vegetative cel mai frecvent întâlnite în melancolie
(hipersomnie, hiperfagie, creșterea în greutate), în timp ce starea de spirit este receptivă la
evenimentele pozitive reale sau poten țiale (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004) .
Sensibilitatea excesivă la respingere este, de asemenea, listată ca și criteriu.
Simptomele trebuie să predomine în ultimele două saptămâni, cu un episod depresiv major,
sau distimie în ultimii doi an i. Deși validitatea depresiei atipice a fost frecvent contestată în
trecut, o analiză recentă a evaluărilor studiilor publicate pe această temă, a concluzionat
faptul că depresia atipică este în conformitate cu două din șase criterii de validitate (Trepka,
Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004) .
Tulburarea depresivă recurentă – în conformitate cu ICD 10, depresia trebuie să fie
prezentă aproximativ o dată pe lună, pe parcursul unui an, iar fiecare episod depresiv să fi
durat mai puțin de două săptămâni (d e obicei 2 -3 zile), să nu fie legată de simptomele ciclului
menstrual, să îndeplinească criteriile pentru un episod depresiv. Riscul episoadelor maniacale
este scăzut și, prin urmare, nu poate intra în sfera tulburării bipolare. Încă sunt discuții legate
de tulburarea depresivă recurentă și dacă aceasta reprezintă sau nu o formă discretă a
tulburării depresive sau una dintre variantele clinice ale episoadelor depresive recurente.
Există un grad crescut de comorbiditate cu tulburările de anxietate și prevanl ența ei se află
undeva la 10% din cazurile cu depresie.
Distimia – distimia a fost introdusă ca o nouă categorie de diagnostic a tulburărilor de
dispoziție începând cu DSM -III și este prezentă și în DSM -IV și ICD -10. Aceasta include
mai multe condiții dep resive care împărtășesc cronicitatea ca și caracteristică comună, dar
totodată este destul de eterogenă în ceea ce privește prezentarea clinică, corelațiile
neurobiolog ice și răspunsul la tratament. Majoritatea pacienților cu distimie au fost descriși
în trecut ca având nevroză depresivă, personalitate depresivă și depresie caracterologică.
Pacienții cu acest diagnostic nu îndeplinesc criteriile unei depresii recurente. Simptomele
trebuie să dureze cel puțin 2 ani, fără remisii sau cu intervale de remisie de scurtă durată
(câteva zile).
De cele mai multe ori, pacienții sunt capricioși, triști, obosiți și anhedonici, cu
sentimente de inutilitate, se plâng adesea și sunt denigratori față de propria persoană. Nu sunt
deosebit de sociabili, relațiilor lor nu s unt stabile și prezintă un nivel redus de empatie.
Adesea distimia se simte ca o condiție dobândită în copilărie și care durează pe tot parcursul
vieții (Trepka, Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004).
Tulburarea depresivă nespecifică – Include tulburările cu aspect depresiv care nu
întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de
adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare depresivă mixtă (anxietate și depresi e). Tulburarea
depresivă atipică cuprinde:
a) tulburarea disforică premenstruală caracterizată de simptome precum:
dispoziție depresivă pronunțată, anxietate, labilitate afectivă evidentă, diminuarea
interesului în activități. Apar în săptămâna de încheiere a perioadei și dispar
în câteva zile după instalarea menstruației. Simptomele trebuie să fie destul de
severe pentru a interfera semnificativ cu munca, școala sau activitățile obișnuite
și pentru a fi în întregim e absente, timp de cel puțin o săptămână după menstruație.
b) tulburarea depresivă minoră cuprinde episoade de cel puțin două săptămâni cu
simptome depresive;
c) tulburarea depresivă recurentă scurtă cuprinde episoadele ce țin de la două zile la
două săptămâni , cel puțin o dată într -o lună dintr -un an (neasociate cu ciclul
menstrual);
d) tulburarea depresivă postpsihotică în schizofrenie cuprinde episodul depresiv
e) major care apare în timpul fazei reziduale a schizofreniei;
f) episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburări psihotice nespecifice tulburării
psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei;
g) situațiile în care clinicianul ajunge la concluzia că tulburarea depresivă există, dar nu
se poate determina dacă este primară sau se datorează condițiilor ge nerale medicale și
este indusă prin substanțe.
Capitolul 3 – Abordarea terapeutică cognitiv -comportamentală a
Anxietății, agorafobiei, atacului de panică și depresiei
3.1 Modelul cognitiv al tulburării de anxietate generalizată
Principala idee a aces tui model este asumpția conform căreia îngrijorările reprezintă
reflectarea aumitor evenimente din viața individului, a grijilor acestuia și a obiectivelor sale
de viață. Din punct de vedere cognitiv, comportamentul uman este o rezultantă a interacțiunii
dintre conținutul schemelor cognitive, experiențe de viață și obiective personale. Young
(1990) a denumit obiectivele drept „sarcini de viață”. În unele perioade specifice ale vieții,
oamenii dedică mari eforturi în vederea atingerii anumitor proiecte perso anle, cu scopul de a
obține un sens căutărilor umane fundamentale, orienta te spre iubire, muncă și putere (Trepka,
Rees, Shapiro, Hardy și Barkham, 2004).
Klinger (1975) a introdus termenul de „îngrijorări actuale”, iar ulterior, Emmons
(1986) a abordat si ntagma „străduințe personale”, pe care le -a definit drept „ceea ce indivizii
încearcă în mod caracteristic să realizeze prin comportamentul propriu sau prin obiectivele pe
care încearcă să le realizeze”. În mod clar, depunerea unui efort semnificativ, sarc inile zilnice
și îngrijorările cresc posibilitatea apariției unor îngrijorări exagerate, mai ales la persoanele
cu un grad de vulnerabilitate înalt, deja existent.
O stimă de sine scăzută și lipsa încrederii în propria persoană constituie un factor
favoriz ant pentru declanșarea anxietății generalizate. Gândurile anxioase automate, cele cu o
orientare către viitor, aduc o teamă profundă în legătură cu incertitudinea capacității de
îndeplinire a sarcinilor sau de atingere a obiectivelor, acestea având caracte rici ale unui
declanșator de îngrijorare. Gândurile intruzive ajung să paraziteze conștiința, împotriva
voinței individului și ajung să fie greu de controlat. Modelul cognitiv al tulburării de
anxietate generalizată punctează faptul că aceste gânduri anxio ase automate au un rol esențial
în ceea ce privește declanșarea îngrijorărilor, pe baza schemelor dezadaptative și a
vulnerabilității individuale (Leahy, 2010) .
Totoda tă, a fost identificat ca factor principal asociat patogenezei tulburării de
anxietate generalizată, procesarea automată a gândurilor despre amenințare. Asceastă
procesare automată este compusă din trei elemente: activarea schemelor de amenințare și
vulnerabilitate, biasarea interpretări i amenințării și biasarea atenției care favorizează
amenințarea. Categoriile care încadrează cel mai bine schemele ce caracterizează tulburarea
de anixetate generalizată sunt:
a) Amenințarea generală – în această categorie intră convingerile legate de probabilitatea
și eventualele consecințe ale amenințărilor la adresa siguranței persoanei în cauză;
b) Vulnerabilitatea personală – convingerile care fac referire la lipsa resurselor
personale, neajutorare etc.;
c) Intoleranța la incertitudine – convingerile ref eritoare la consecințele imposibilității de
acceptare a ambiguității anumitor evenimente;
d) Metacognițiile îngrijorării – convingerile despre efectele negative și pozitive ale
îngrijorării și imposibilitatea de exercitare a controlului asupra acesteia.
În ca drul modelului cognitiv, gândurile intruzive reprezintă o cauză dar și o
consecință a activării schemelor disfuncționale. Convingerile dezadaptative referitoare la
îngrjijorare indeplinesc un rol esențial în disfuncționalitatea metacognitivă care produce
îngrijorarea și conduce la TAG (Leahy, 2010) .
Prin intermediul metacogniției se înțeleg estimările și convingerile referitoare la
natura cogniției și capacitatea proprie de monitorizare și reglare a gândurilor. În cazul
tulburării de anxietate generalizată , convingerile metacognitive generează metaîngrijorări, sau
îngrijorările de gradul I. Aceste îngrijorări sunt caracterizate de o atenție concentrată pe o
situație anume, percepută drept o potențială amenințare. În momentul în care apar
convingerile referi toare la imposibilitatea de control ale eventualelor consecințe negative,
apare îngrijorarea de gradul II. Aici efortul este concentrat asupra reprimării sau încercării de
a controla îngrijorarea (Leahy, 2010) .
3.2 Intervenții terapeutice în tulburarea d e anixetate generalizată
Principalul obiectiv al terapiei cognitiv comportamentale în cazul tulburării de
anxietate generalizată îl reprezintă reducerea frecvenței, a intensității și duratei episoadelor de
îngrijorare. Reducerea poate să scadă frecvența cu care apar gândurile intruzive anxioase
automate și starea de anxietate generalizată. Obiectivul acesta poate fi atins doar printr -o
modificare a strategiilor dezadaptative de control și a convingerilor disfuncționale. În
accepțiunea lui Beck, obiectivele tratamentului cognitiv comportamental al tulburării de
anxietate generalizată sunt:
a) Normalizarea îngrijorărilor;
b) Corectarea convingerilor biasate, favorizând amenințarea și a interpretărilor legate de
îngrijorare;
c) Eliminarea metaîngrijorărilor;
d) Diminuarea încrederii în staregiile disfuncționale de control al îngrijorării
e) Promovarea reacțiilor adaptative de control al îngrijorării;
f) Creșterea abilității de rezolvare a problemelor;
g) Creșterea controlul perceput asupra îngrijorării;
h) Întărirea sentimentelor de si guranță și încredere în propria persoană;
i) Creșterea gradului de toleranță a emoțiilor negative.
Totodată, Beck realizează o listă a componentelor tratamentului cognitiv –
comportamental pentru tulburarea de anxietate generalizată (Clark și Beck, 2012) :
a) Educa rea pacientului în vederea familiarizării cu perspectiva terapeutică asupra
îngrijorării;
b) Clarificarea diferenței dintre îngrijorarea productivă și îngrijorarea neproductivă;
c) Restructurarea cognitivă;
d) Reducerea tendinței de îngrijorare și decatastrofizare;
e) Exprimarea îngrijorării în combinație cu strategiile de prevenire a îngrjijorărilor;
f) Restructurarea cognitivă a convingerilor negative referitoare la îngrijorare;
g) Training de rezolvare a problemelor;
h) Exerciții de relaxare .
Unele dintre cele mai importante elemente din terapia cognitivă sunt reprezentate de
restructurarea cognitivă, expunerea îngrijorărilor, îmbunătățirea toleranței la risc și trainingul
pentru rezolvarea de probleme. În ceea ce privește restructurarea cognit ivă, după ce gândurile
și convingerile reprezentate în îngrijorări sunt identificate se trece la estimarea probabilității
percepute că cel mai negru scenariu să se întâmple cu adevărat. Pentru a estima dacă
amenințarea este realistă sau exagerată trebuie examinate dovezile
Strângerea dovezilor este o etapă importantă pentru a putea evidenția dacă pacientul
exagerează în îngrijorarea să și în esti marea pericolelor. După ce etap a de strângere a
dovezilor se înche ie, pacientului i se va solicit a să identifice o perspectiv ă alternativă asupra
obiectului îngrijorării și să expună un rezultat mai realist. În terapia cognitivă restructurarea
cognitivă se folosește pentru stoparea sau modificarea tendințelor de angajare în interpretări
exagerate automate (Clark și Beck, 2012) .
Totodată, la începutul procesului terapeutic, este necesar ca pacientul să învețe să facă
diferența dintre îngrijorarea productivă și cea patologică. Îngrijorarea patologică are ca
elemente principale următoarele:
a) Focalizarea asupra unor prob leme mai îndepărtate și mai abstracte ;
b) Persoana are puțin control sau influență asupra situației ;
c) Focalizare mai mare asupra emoțiilor negative asociate situației îngrijorătoare ;
d) Nu poate acceptă nici o soluție deoarece aceasta nu garantează succesul ;
e) Căut area neîncetată a siguranței și a certitudinii în privința rezultatului ;
f) Procesare exagerată și limitată a amenințărilor potențiale într -o situație cu tendința
către catastrofare ;
g) Neputință percepută de coping cu situația îngrijorătoare ;
h) Asociată cu nivelu ri ridicate de anxietate sau de distres .
Elementele componente ale îngrijorării productive sunt:
a) Focalizarea asupra problemelor immediate,mai realiste ;
b) Persoana poate exercita un oarecare control asupra situației ;
c) Focalizare mai mare asupra rezolvării problemei situației îngrijorătoare ;
d) Poate încerca și evalua soluțiile imperfecte ;
e) Acceptarea în privința tolerării riscului și a incertitudinii rezonabile ;
f) O procesare mai largă, mai echilibrată a rezultatelor potențiale negative ,pozitive și
inofensive într -o situație ;
g) Nivel mai ridicat al autoeficacității în copingul cu situații îngrijorătoare ;
h) Asociată cu anxietatea sau distres scăzut .
Persoanele suferinde de îngrijorare cronică au o reală dificultate în procesarea
aspectelor sigure, pozitive și inofensive care compun situația îngrijorătoare. Orice situație în
care vor fi evaluate aspectele generale ale îngrijorării va fi utilizată de către terapeut în
vederea evidențierii și explorării aspectelor pozitive și de siguranță (Hasson, 2015) .
Focusarea pe sau chiar țintirea intoleranței accentuate la risc. Întâi trebuie explicat
rolul incertitudinilor și a intoleranței în procesul de menținere a îngrijorărilor patologice,
explicații bazate pe modelul Robichaud și Dugas (2006). Acest model se bazează pe faptul că
îngrijorarea cronică cre ează o reacție puternică la cele mai mici semne de nesiguranță și
trezesc întrebarea „dar dacă ”. În urm a acestei întrebări urmează o îngrijorare și mai puternică.
Robichaud și Dugas apreciază că există doar 2 modalită ți prin care rolul nesiguranței poate fi
redus: fie prin reducerea nesiguranței c a atare, fie prin ridicarea gradului de toleranță la
nesiguranță.
Terapia cognitiv -comportamentală reprezintă o abordare eficientă în cazurile de
tulburare de anxietate gener alizată. Prin intermediul acestei abordări se pot obține rezultate
remarcabile, o recuperare de 50 -60%. Această abordare este deosebit de eficientă în ceea ce
privește diminuarea îngrijorărilor patologice, caracteristice tulburării de anxietate
generalizat ă (Gilbert, 2001) .
3.3 Psihoterapia cognitiv -comportamentală a atacurilor de panică
3.3.1 Educarea clientului cu privire la modelul terapeutic cognitiv al panicii
Există cinci obiective principale de tratament în cadrul terapiei cognitiv –
comportamentale pentru atacurile de panică. Primele două obiective se referă la procesarea
schemelor automate de amenințare care apar în timpul răspunsului de frică imediată (faza 1 ),
în ce obiectivele rămase se referă la răspunsurile care au loc în timpul prelucrării elaborative
(faza 2). Scopurile principale ale tratamentului sunt (Barlow, 2002) :
1) Reducerea sensibilității sau receptivității față de senzațiile generatoare de panică,
fizice sau mentale;
2) Slabirea interpretării catastorfale greșite și a amenințărilor care stau la baza schmeleor
mentale;
3) Consolidarea capacităților de reevaluare cognitive care au ca rezultat adoptarea unei
mai bune explicații alternative cu privire la simp tomele supărătoare;
4) Eliminarea comportamentelor de evitare și a altor comportamente dezadaptative;
5) Creșterea toleranței la anxietate sau disconfort și restabilirea sentimentului de
siguranță.
Principalele componente ale tratamentului psihoterapeutic cognitiv comportamental sunt:
– Psihoeducație cu privire la modelul cognitiv al tulburării de panică și al atacului de
panică;
– Activarea schematică și inducerea simptomelor;
– Restructurarea cognitivă a înterpretărilor catastrofale greșite;
– Ipoteze empirice de testare a explicațiilor alternative;
– Expunere graduală in vivo;
– Toleranța la simptom și reinterpretarea siguranței;
– Prevenirea recăderii;
– Training cu privire la respirație.
Prima sesiune a tratamentului de concentrează asupra educarea clie ntului cu privire la
explicațiile cognitive ale atacurilor de panică recurente. În cazul în care strategia de evaluare
cognitivă a fost deja urmată, atunci terapeutul are deja o mare parte din informațiile
principale disponibile pentru educarea clientului, cum ar fi: ce declanșează situațiile de
panică, care sunt senzațiile fizice dureroase, care sunt gândurile catastrofale și răspunsurile de
evitare (Leahy, 2010) .
În mod normal, clienții încep să păstreze un jurnal săptămânal în care își notează toate
detaliile referitoare la atacurile de panică, așadar poate fi selectat un episod tipic al panicii din
jurnal. Folosind întrebările socratice, terapeutul cognitiv explorează experiențele clientului
din acest episod și interpretările sale cu privire la simptome . Terapeutul și clientul vor
completa împreună „cercul vicios al panicii”. Este important ca terapeutul să înregistreze
gândurile și sentimentele specifice asociate cu episodul de panică și este important ca
explicația cognitivă să fie prezentată ca „o pos ibilă explicație a originilor panicii, care trebuie
să fie testată (Leahy, 2010) .
În această etapă inițială a tratamentului, este puțin probabil ca clientul să fie pregătit
să renunțe la înterpretarea greșită a catastrofelor și să îmbrățișeze explicația cognitivă. În
schimb, obiectivul acestei prime etape este acela doar de a introduce o explicație alternativă
pentru panică, care oferă o rațiune demersului terapeutic. În mod normal, sesiunea se termină
cu o temă pentru acasă, în care clienții continuă să își noteze în jurnal, dar de această dacă,
vor examina dacă anxietatea și experiențele de panică sunt consistente sau nu cu explicația
cognitivă (Leahy, 2010) .
Atunci când se va verifica tema pentru acasă în sesiunile următoare, este important ca
terapeutu l să abordeze experințele anxietății care par contrare cu modelul și să consolideze
observațiile clientului care sunt în concordanță cu explicațiile cognitive (Leahy, 2010) .
3.3.2 Schema de activare și inducere a simptomului
O caracteristică esențială a terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică este
utilizarea unor exerciții în cadrul sesiunii, menite să inducă senzațiile fizice de temut ale
clientului. Atunci când terapia cognitivă pentru atacurile de panică și tulbura rea de panică a
fost dezvoltată pentru prima dată, pacienților le -a fost dat un exercițiu de respirație pentru
cazurile de hiperventilație, timp de două minute, urmat de instrucția cu privire la acest
exercițiu de respirație controlată, scopul acestui exer icțiu fiind acela de a oferi o posibilă
explicație alternativă pentru apariția senzațiilor fizice intense (Clark și Beck, 2012) .
Cu toate acestea, acum este cunoscut faptul că hiperventilația, probabil că joacă un rol
mai puțin important în atacurile de p anică, astfel încât, respirația controlată nu mai este acum
recomandată în cele mai maulte cazuri de tulburare de panică. Mai mult decât atât
psihoterapeuții cognitiviști sunt susceptibili de a utiliza o varietate de exerciții de inducție în
mod repetat, p e tot parcursul tratamentului, bazat pe efectele pozitive al expunerii
interoceptive asupra reducerii nivelului de panică (White și Barlow, 2002).
Exercițiile pentru inducerea simptomelor sunt extrem de importante în terapia
cognitivă a tulburării de panic ă, deoarece acestea permit activarea directă a schemelor de
amenințare și posibilitatea de a provoca interpretările catastrofale greșite ale senzațiilor
corporale. De obicei, producerea intenționată a simptomelor cum ar fi amețeli, palpitații,
dispnee, în prezența terapeutului, este mai puțin intensă și mai bine tolerată de pacient decât
în viața reală. În acest fel, clientul va învăța că anumite senzații fizice nu sunt întotdeauna
înfricoșătoare, că senzațiile fizice nu duc la rezultatul catastrofal și că, o exacerbare a
senzațiilor nedorite se poate datora și altor cauze, mai benigne. Adesea sesiunile de inducere
a simptomului este prima dovadă experiențială directă care contestă interpretarea catastrofală
greșită (Wright, Wright, Salmon și Beck, 2002) .
După angajarea în inducerea simptomului, terapeutul cognitivist va comenta
întotdeauna experiența cu clientul său, mai ales în ceea ce privește dacă experiența confirmă
sau nu interpretarea greșită catastrofală a senzațiilor corporale. Exercițiile de induc ere a
simptomului sunt introduse începând cu a doua sau a treia sesiune de terapie, și se repetă pe
parcursul mai multor sesiuni de -a lungul demersului psihoterapeutic.
În cele din urmă, inducerea simptomelor este desemnată ca temă pentru acasă, clienții
fiind instruiți să practie în mod intenționat producerea senzațiilor fizice temute mai întâi
dintr -o poziție neutră iar mai apoi, în situațiile provocatoare de anxietate (Wright, Wright,
Salmon și Beck, 2002) .
Înainte de introducerea acestora este importa nt să se determine dacă clientul are sau
nu contraindicații medicale cu privire la angajarea în acest exercițiu. Desigur că, clientul
trebuie să fie capabil din punct de vedere fizic să facă acest exercițiu și dispus să suport un
nivel moderat al dinsconfo rtului. Orice problemă medicală care ar putea fi agravată de un
astfel de exercițiu de inducere a simptomului trebuie să fie luată în calcul de către terapeut și,
eventual, trebuie să fie consultat mediul de familie al clientului (Wright, Wright, Salmon și
Beck, 2002) .
Taylor (2006) enumeră diferite condiții de sănătate care ar justifica extrema precauție
atunci când sunt utilizate anumite exerciții de inducție (de exemplu, dureri de spate, sarcina,
hipotensiune arterială posturală, boli pulmonare obstruct ive cronice, astm sever sau boli
cardiace). Anthony (2005) a constatat că senzațiile precum sufocarea, amețelile sau senzația
de leșin, au fost cele mai frecvente senzații fizice provocate în cadrul acestor exerciții. Deși
două treimi din participanții la grupul de tulburare de panică din acest studiu au raporatat o
frică cel puțin moderată referitoare la unul sau mai multe simptome, majoritatea exercițiilor
au produs doar o intensitate scăzute a simptomelor. Alte exerciții, cum ar fi, încordarea
mușchilor sau așezarea aproape de o sursă de încălzire au fost relativ ineficiente.
3.3.3 Restructurarea cognitivă
Restructurarea cognitivă îndeplinește două funcții în cadrul terapiei cognitiv –
comportamentale a atacurilor de panică: introduce dovezi contradicto rii pentru interpretarea
catastrofală greșită și oferă o explicație alternativă în ceea ce privește senzațiile interne. În
tulburarea de panică colectarea probelor, identificarea erorilor cognitive și generarea
explicațiilor altern ative sunt cele mai efici ente.
Este adesea util să se înceapă restructurarea cognitivă cu o descriere foarte clară a
rezultatului catastrofal cel mai de temut, iar apoi săs e genereze o listă de posibile explicații
alternative pentru senzațiile fizice. Majoritatea clienților au dificultăți considerabile în ceea ce
privește generarea unor explicații alternative pentru senzațiile lor cele mai de temut, astfel
încât aceasta va necesita o cantitate considerabilă de descoperire ghidată. O varietate de
explicații alternative pentru sim ptome poate fi oferită, cum ar fi (Wright, Wright, Salmon și
Beck, 2002) :
– Răspuns la anxietatea sporită;
– Reacție la stres;
– Produsul unui efort fizic;
– Oboseală;
– Efecte secundare ale cefaleei;
– Ingestia de alcool sau medicamente;
– Vigilența senzațiilor corpor ale;
– Emoții puternice – furie, surpriză etc.;
– O apariție aleatorie a proceselor biologice interne benigne;
– Alte posibilități specifice contextului.
Un alt aspect al explicației alternative subliniat, este rolul pe care gândurile și
credințele catastrofale îl joacă în e xacerbarea simptomelor (Clark, 2012 ). De exemplu, „este o
afecțiune cardiacă care stă la baza problemei, astfel încât durerile în piept ar putea semnala un
atac de cord (interpretarea catastrofală) sau, este problema ta cea care t e face să crezi că
există ceva în neregulă cu inima ta și, astfel, este preocupat de ritmul cardiac” (exp licația
cognitivă alternativă).
În acest moment, terapeutul oferă pur și simplu aceste explicații alternative ca
posibilități sau ipoteze, și invită cl ientul să investigheze împreună validitatea fiecărei
explicații, prin colectarea probelor care confirmă sau infirmă aceste explicații. Acest lucru
poate fi realizat prin utilizarea informațiilor înreg istrate în jurnalul săptămânal. Scopul
restructurării co gnitive pentru persoanele cu tulburare de panică este acela de a realiza faptul
că anxietatea și panica lor sunt cauzate de convingerile eronate conform cărora anumite
senzații fizice sunt periculoase. Deși pacienții pot considera că este dificil să accept e această
alternativ din cauza anxietății lor sporite, aceștia sunt în mod repetat încurajați să se
concentreze pe dovezi și nu pe modul în care se simt (Clark, 2012) .
3.3.4 Expunerea graduală in vivo
Dat fiind faptul că majoritatea persoanelor cu tulburare de panică prezintă cel puțin
ușoare forme de agorafobie, expunerea graduală in vivo reprezintă o componentă majoră a
terapiei cognitiv -comportamentale pentru tulburarea de panică. Când agorafobia este severă,
expunerea in vivo trebuie să fie intr odusă încă de la începutul tratamentului și devine
principalul obiectiv al terapiei. Cu toate acestea, psihoterapeutul cognitivst folosește
expunerea pentru a provoca cognițiile catastrofale și credințele individ ului cu privire la
agorafobie. Expunerea gra duală in vivo este importantă în tratamentul agorafobiei și în
infirmarea gândurilor catastrofice și credințelor patogenice ale atacurilor de panică (Wright,
Wright, Salmon și Beck, 2002) .
3.4 Tehnici și metode de intervenție în cazul agorafobiei
Numeroa se variante ale terapiei cognitiv -comportamentale pentru tulburarea de panică
cu sau fără agorafobie s -au dovedit a fi eficiente și, prin urmare, sunt considerate un
tratament de primă linie. În ciuda eficacității documentate a TCC în cazul tulburării de p anică
și agorafobiei, rămân câteva întrebări de bază. Pe lângă preocupările legate de deficiențele
metodologice, întrebările sunt de tipul, de ce funcționează TCC atât de bine în aceste cazuri,
cum învață clienții în timpul terapiei care sunt conținuturile esențiale și ingredientele
procedurale necesare pentru a obține rezultate pozitive, de lungă durată? O importanță
deosebită o are expunerea ghidată de către terapeut, în afara salii de tarapie, care este asoicată
cu rezultate mai pervasive și mai durabile în cazul pacienților cu agorafobie.
Prezenta terapeutului în timpul expunerii în vivo, poate ajuta la combatarea fricii pe
care o are clientul, arătându -i acestuia din urmă cum sunt utilizate semnalele de siguranță și
comportamentele de siguranță în timp real. Feedback -ul imediat al terapeutului poate ajuta și
ghida clientul către comportamente mai eficiente prin modelare și instrucțiuni verbale. Mai
mult, prezența terapeutului permite o expunere gradată și oferă întărire clientului. Însă la un
moment dat , prezența acestuia poate deveni un semnal de siguranță care poate interfera cu tot
ceea ce clientul a învățat în terapie până în momentul respectiv, iar acest lucru ar crește
probabilitate a de recădere, la un moment dat (Wright, Wright, Salmon și Beck, 20 02).
Ca și în cazul atacului de panică sau al tulburării de panică, și în cazul agorafobiei,
intervențiile terapeutice rămân aceleași, deoarece, în marea majoritate a cazurilor acestea
două merg mână în mână. Așadar, și în cazul agorafobiei întâlnim inter venții terapeutice
precum:
– Expunerea graduală in vivo;
– Restructurarea cognitivă;
– Schema de activare și reducere a simptomului;
– Tehnici de relaxare și imagerie dirijată;
– Automonitorizarea clientului;
– Psihoeducație cu privire la tulburare.
3.5 Intervenți i terapeutice cognitiv -comportamentale în cazurile de depresie
Elementul esențial al psihoterapiei pacienților depresivi îl reprezintă ascultarea lor
empatică prin intermediul căreia vor putea fi înțeleși și se va putea interveni eficient în
procesul eutim izării lor (Young și Brown, 1990) .
Psihoterapia cognitiv – comportamentală reprezintă în acest context, o metodă
terapeutică de mare utilitate în reconstrucția cognitivă a personalității depresivilor, prin
descărcarea și desensibilizarea tensional – afectivă, antrenarea aptitudinilor socio –
profesionale, detașarea de evenimentele dureroase și o mai bună proiectare în viitor.
Comportamentul, echivalent cu termenul de „behaviour”, este definit prin ansamblul
reacțiilor adaptative (obiectiv -observabile), pe care un individ le execută ca răspun s la
stimulii interni și ambientali (de asemenea obiectiv -observabile) (Young și Brown, 1990) ..
De altfel, reacțiile globale prin care individul răspunde la evenimentele trăite, în funcție de
conținutul tensiunilor interne și relaționale induse de acestea , în mod normal conduita
comportamentală va fi orientată într -o direcție semnificativă spre adaptare la noile situații.
Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituită din componentele
(Young și Brown, 1990) :
– Afectivitate;
– Genetică;
– Cognitiv -intelectuală.
Comportamentul care întotdeauna are un sens, depinde atât de structura bio -psihică a
individului, cât și de condițiile ambientale, în care s -a format și în care își trăiește
evenimentele de viață. Astfel, de l a manifestările comportamentale prin care se tinde
înlăturarea efectelor induse de evenimentele de viață stresante, până la depresia reactivă nu
este decât un pas. Cu toate că manifestările comportamentale au o semnificație adaptativă, nu
întotdeauna se re ușește să se atingă în mod eficient și în timp redus acest deziderat, pentru că,
uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentuează și prelungește dificultățile de
adaptare (Young și Brown, 1990) ..
Limitele și deosebirile dintre conduitele compor tamentale normale și cele deviante
(anormale) au fost delimitate prin atitudini, studii și convingeri elaborate istoric și psihologic
în cadrul comunităților și ariilor de cultură în care s -au format și trăit. În cazul tulburărilor
depresive, unde este vo rba și de tulburări de adaptabilitate, terapia comportamental -cognitivă
în combinație cu alte mijloace terapeutice își demonstrează eficiența, în special în depresiile
preponderent de sorginte psihogenă. De altfel, după ce timp îndelungat terapiile
comport amentale au fost aplicate doar în tulburările anxioase, de peste două decenii ele se
aplică cu eficiență și în stările depresive, iar introducerea terapiei cognitive în episoadele
depresive este motivată prin (Young și Brown, 1990):
a. Prevalența ridicată a t ulburărilor depresive, din care, o mare parte din depresivi nu
obțin o ameliorare eficientă doar prin administrarea de antidepresive și ca atare nu
este de mirare că terapia cognitiv -comportamentală este utilizată cu scopul
îmbunătățirii asistenței unei ca tegorii de pacienți depresivi;
b. Apariția în cadrul abordării comportamentale a curentului „cognitivism” care a permis
depășirea conceptelor pur behavioriste în perceperea patologiei depresive și găsirea
unor strategii terapeutice atrăgătoare și eficiente.
c. Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecință aversivă
a stimulilor ce semnalează iminența unei pedepse, fie ca o „non -recompensă
frustrantă”.
Astfel, mulți stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absența recompen sei,
în timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s -ar fi produs în cazul în
care subiectul ar fi fost pedepsit. Efect de „non -recompensă frustrantă”, se accentuează și în
cazul în care depresivul realizează cu jenă și indispoziție tristă că face ceva ce înaintea
pierderii îi erau surse de plăcere. Neputința învățării, a semnalat faptul că organismul poate
învăța contigențele existente între răspunsurile instrumentale și consecințele acestor
răspunsuri, putându -se percepe și probabi litatea apariției unui fortifiant în prezența unui
răspuns comparată cu posibilitatea apariției unui fortifiant în absența răspunsului (Kaplan,
2009) .
Când aceste probabilități fortifiante nu diferă în prezența sau absența răspunsului,
organismul percepe c ă răspunsul și fortifiantul sunt independente, ceea ce înseamnă că nu are
control asupra consecințelor. În domeniul depresiilor, această teorie postulează că stresul este
perceput ca fiind incontrolabil, depresivii funcționând în așa fel încât viitorii for tifianți s -ar
afla în afara controlului lor. De aici ar deriva: deficitul motivațional (pasivitatea), tulburările
cognitive (pesimism) și perturbarea timică (depresia). De la prima sa formulare, acest concept
s-a îmbogățit cu teoria atribuției și a devenit la om o concepție mai mult cogniti vă decât strict
comportamentală (Kaplan, 2009) .
Terapia comportamentală este constituită dintr -un ansamblu de metode
psihoterapeutice prin intermediul cărora se urmărește ajutarea pacientului să -și înlăture
deficiențele i nduse de propriile sale conduite comportamentale, învățându -l totodată să -și
modifice comportamentul și/sau să perceapă în mod diferit circumstanțele în care el se
manifestă. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile învățării care postulează că u nele
comportamente sunt învățate prin procese de condiționare sau că ele sunt menținute prin
acestea și ca atare este posibilă și stingerea lor și, dacă este necesar, înlocuirea lor cu alte
conduite comportamentale printr -un proces de recondiționare (Kapla n, 2009) ..
Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la următoarele patru faze:
a) Delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: când a apărut, în ce împrejurări,
cum anume și în ce situații continuă să apară;
b) Delimitarea simptomelor țintă și a scopurilor terapiei;
c) Alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a câtorva, și stabilirea unui program de
desfășurare a terapiei);
d) Evaluarea rezultatelor în comparație cu stadiul anterior terapiei.
3.6 Eficiența terapiei cognitiv comportamentale în t ulburările anxioase și depresive
Terapia cognitiv -comportamentală pentru anxietate, tulburare de panică și agorafobie,
se încadrează în categoria bine stabilită de către APA, a tratamentelor susț inute empiric .
Ghidul APA pentru taratamentul tulburării de panică a ajuns la concluzia că CBT a fost un
tratament eficient dovedit, cu o rată a răspunsurilor de 70%, care a fost cel puțin egală sau
superioară efecienței pe care o are tratamentul medicamentos.
Numeroase comentarii ale cercetărilor clinice au ajuns la concluzia că există un sprijin
puternic pentru eficacitatea CBT în tulburările anxioase și de panică. După trecerea în revistă
a peste 25 de studii clinice efectuate în mod independent, Barlow și colegii au concluzionat
că 40-90% dintre pacienții tratați prin CBT au scăpat de atacurile de panică la finalul
tratamentului ( Barlow, 2002; White și Barlow , 2002).
Mai multe meta -analize au stabilit faptul că CBT este asociată cu dimensiuni
superioare în tratarea anxietății . Într -o meta -analiză efectuată de Chambless și Peterman
(2004), aceștia au obținut o mărime medie a efectului de .93 pentru simptomele anxioase,
panică și simptomele fobice, cu 71% dintre pacienți complet tratați la finalul demersul
terapeutic. De asemenea, cre șteri semnificative în ceea ce privește tratamentul au fost
evidente și alte domenii, cum ar fi simptomele cognitive ale panicii, anxietatea generalizată
și, într -o măsură mai mică, depresia (Peterman, 2004) .
Unul dintre primele rapoarte cu privire la ter apia cognitivă pentru tulburarea de panică
a fost un studiu realizat pe 17 pacienți, tratați în aproximativ 18 sesiuni de terapie individuală
cognitiv -comportamentală, care s -au concentrat pe interpretarea simptomelor fizice ale
anxietății, expunerea in vi vo și restructura rea cognitivă . Frecvența panicii posttratament a
scăzut la zero și a fost menținută și în anul următor, după încetarea demersului terapeutic.
În cadrul unui studiu clinic randomizat, unui număr de 33 de pacienți cu tulburare de
anxietate g eneralizată le-au fost atribuite 12 săptămâni de psihote rapie individuală . La finalul
celor 12 săptămâni, simptomele anxioase au dispărut. La un an după încheierea tratamentului
87% dintre pacienți, încă nu prezentau niciun semn de recidivă.
Studiile cu p rivire la rezultatele CBT indică faptul că aceasta poate fi eficientă chiar și
în cazurile mai dificile ale tulburării de panică. CBT poate produce efecte de lungă durată ale
tratamentului, chiar și în prezența unor diagnostice comorbide, cu o îmbunătățire
semnificativă evidentă atât în ceea ce privește tulburarea de panică cât și în ceea ce privește
simptomele como rbide . Craske a descoperit mai multe îmbunătățiri ale simptomelor
generalizate în terapia CBT concentrată pe panică, decât în cadrul altor forme de terapie, în
care terapeuții se abăteau de la abordarea simptomelor legate de comorbiditate. Totodată,
CBT s -a dovedit a fi eficientă și în cazul persoanelor refractare la tratamentul medicamentos
al tulburării de panică (Hollon, Stewart și Strunk, 2006 ).
În cele din urmă, versiunile de terapii scurte din cadrul CBT precum și adaptările
computerizate, pot fi foarte eficiente în tulburările anxioase și tulburarea de panică . Cu toate
că aceste constatări sunt încă preliminare, ele sugerează că intervențiil e cognitive sunt mai
eficiente și mai rentabile în cadrul tulburării de panică (Hollon, Stewart și Strunk, 2006) .
Psihoterapia cognitivă este metoda frecvent recomandată și înalt acreditată în tratarea
depresiilor. Având la bază un principiu al filozofiei stoice și anume că lucrurile nu sunt cum
par ci așa cum le vedem noi, terapia cognitivă a preluat partea optimistă dezvoltând ideea
conform căreia durerea și suferința prilejuite de un eveniment ce are conotații negative nu
sunt determinate de acesta ci d e judecata persoanei în cauză asupra evenimentului implicat.
Această judecată eronată poate fi corectată, procesul în sine determinând eliminarea
semnificațiilor negative concretizate î n patologic. Al doilea punct de inspirație în cazul
terapiei cognitive vine din psihologia cognitivă care descrie ca și rezultat tulburarea afectivă
survenită din incapacitatea persoanelor de a -și rezolva problemele cu care sunt confruntate
sau de a face față situațiilor noi și solicitante (Hollon, Stewart și Strunk, 2006) .
Pentru Beck (2000) , depresiile s -ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul
lor existențial și de asemenea la cei cu o structură cognitivă rigidă, responsabilă de
interpretările negative ale evenimentelor trăite. Schema teoriei lui Beck se referă la așa zisele
„depresii exogene” declanșate de pierderea unor „obiecte importante” (cum ar fi a persoanei
iubite, a unui prieten, ruptura unei relații, pierderea locului de muncă și altele).
Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea
pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorită tendințelor sale de globalizare el
exagerează importanța acestor pierderi, focalizându -le în viața sa, situații în care după o
perioadă evolutivă gândirea eronată, nef ăcând pași spre ameliorare, poate tranzita spre
depresie (Gilbert, 2001) .
Originalitatea acestei teorii constă în faptul că tristețea este secundară unei
maladaptări ale structurilor cognitive și, ca atare, stările depresive pot fi foarte bine
imputabile construcțiilor negative ale funcțiilor cognitive. Beck, nemulțumit de eficacitatea
terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi și fiind frapat de frecvența unor teme cu conținut
negativ în gândirea acestora, a sugerat că aceste teme micromanice ar fi mai degrabă o
manifestare primară a depresiei decât consecința unor conflicte inconștiente sau anomalii
biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii țintită spre modificarea schemel or ideative. În
mod schematic, terapia cognitivă se desfășoară pe parcursu l a patru etape:
1. În prima etapă, terapeutul explică depresivului în mod didactic corelațiile dintre
cogniție, afecte și comportamente, subliniind totodată și importanța lor în patogeneza
depresivă;
2. În etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viața sa cotidiană, depresivul
învață să observe, să pună în evidență și să releve gândurile automate pe care le are și
să perceapă afectele însoțitoare;
3. În etapa a treia, după ce a învățat această autoobservare și să -și examineze
consecințele cognițiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului învață să înlocuiască
cognițiile neadaptate (neadecvate) prin interpretări mai realiste și să aprecieze efectele
acestor noi construcții cognitive în diferite contexte;
4. În etapa a patra sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat în mediul
său, în scopul testării permanente a validității noilor sale cogniții. De remarcat faptul
că pe parcursul acestei activități terapeutice, depresivul beneficiază și de un „feed –
back” continuu și corectiv din partea terapeutului.
Bibliografie
1. Allen, L. B., & Barlow, D. H. (2006). The treatment of panic disorder: Outcomes and
basic processes. In B.O. Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety: Emotional processing
in etiology and treatment. New York: Guilford Press.
2. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of
mintal disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
3. Angst, J. & Merikangas, K. R. (2001) Multi -dimensional criteria for the diagnosis of
depression . Journal of Affect ive Disorders, 62 , 7–15.
4. Angst, J. & Preisig, M. (1995) Course of a clinical cohort of unipolar, bipolar and
schizoaffective patients. Results of a prospective study from 1959 to 1985. Schweizer
Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 146 , 5–16.
5. Antony, M.M . & Swinson, R.P. (2008). The Shyness and Social Anxiety Workbook:
Proven Step -by Step Techniques for Overcoming Your Fear (2nd ed.). Oakland, CA:
New Harbinger Publications.
6. Antony, M.M., Craske, M.G. & Barlow, D.H. (2006). Mastery of Your Specific
Phobia (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
7. Beck, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy.
Behavior Therapy, 1 , 184 –200.
8. Beck, A. T., Steer, R. A., & Garbin, H. G. (1988). Psychometric properties of the
Beck Depression I nventory: Twenty -five years of evaluation. Clinical Psychology
Review, 8 , 77–100.
9. Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw,B. F.,& Emery,G. (1979). Cognitive therapy of
depression . New York: Guilford Press.
10. Beck, A.T.,Brown,G., Steer,R. A.,& Weissman, A.N. (1991). Fa ctor analysis of the
Dysfunctional Attitudes Scale in a clinical population. Psychological Assessment, 3,
478–483.
11. Beck, J. S. (2005). Cognitive therapy for challenging problems .New York: Guilford
Press.
12. Bouchard, S., Paquin, B., Payeur, R., Allard, M., Ri vard, V., Gournier, T., et al.
(2004). Delivering cognitivebehavior therapy for panic disorder with agoraphobia in
videoconference [Special issue: Telemedicine in Canada]. Telemedicine Journal and
E-Health , 10(1), 13 –24.
13. Bourne, E.J. (2005). The Anxiety & Phobia Workbook (4th ed.). Oakland, CA: New
Harbinger Publications
14. Brown, T. A., Di Nardo, P. A., Lehman, C. L., & Campbell, L. A. (2001). Reliability
of DSM -IV anxiety and mood disorders: Implications for the classification of
emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology , 110(1), 49 –58
15. Burns, D. D., & Nolen -Hoeksema, S. (1991). Coping styles, homework compliance,
and the effectiveness of cognitive -behavioral therapy. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 59 (2), 305 –311.
16. Burns, D.D. (2008). Feeling Good: A New Mood Therapy (revised and updated). New
York: Harper Collins.
17. Busscher, B., Spinhoven, P., de Geus, E.J.C., (2015). Psychological distress and
physiological reactivity during in vivo exposure in people with aviophobi a.
Psychosomatic Medicine 77, 762 –774.
18. Carter, M. M., Sbrocco, T., Gore, K. L., Marin, N. W., & Lewis, E. L. (2003).
Cognitive -behavioral group therapy versus a wait -list control in the treatment of
African American women with panic disorder. Cognitive The rapy and Research ,
27(5), 505 –518.
19. Chambless, D., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological
interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685–
716.
20. Clark A. David, Beck T. Aaron (2012), Terapia cognitiva a tulburarilor de anxietate,
V olum 1 Editura ASCR, Cluj – Napoca
21. Clark A . David, Beck T . Aaron (2012), Terapia cognitiv a a tulburarilor de anxietate,
V olum 2 Editura ASCR, Cluj- Napoca
22. Clark,D. A., & Beck, A. T. (1991). Personality factors in dysphoria: A psychometric
refinement of Beck’s Sociotropy –Autonomy Scale. Journal of Psychopathology and
Behavioral Assessment, 13 , 369 –388.
23. Cruess, S., Antoni, M., Hayes, A., Penedo, F., Ironson, G., Fletcher, M., Lutgendorf,
S., Schneiderman, N., (2002). Changes in Mood and Depressive Symptoms and
Related Change Processes During Cognitive‚ Behavioral Stress Management in HIV –
Infected Men . Cognitive Therapy and Research 26, 373 –392.
24. Gilbert, P. E. (2001). Overcoming depression (2nd ed.). New York: Oxford
University Press.
25. Goisman, R. M., Goldenberg, I ., Vasile, R. G., & Keller, M. B. (1995). Comorbidity
of anxiety disorders in a multicenter anxiety study. Comprehensive Psychiatry , 36,
303–311.
26. Hamilton, K. E., & Dobson, K. S. (2002). Cognitive therapy of depression:
Pretreatment patient predictors of o utcome. Clinical Psychology Review, 22 , 875 –894.
27. Hasson G., (2015), Overcoming Anxiety, Chichester, United Kingdom
28. Holdevici I. (2011), Psihoterapia anxietatii, Editura Universitara, Bucuresti
29. Holdevici I., (2011), Tratat de psihoterapie cognitiv -comportamentala, Editura Trei,
Bucuresti
30. Holdevici I., Craciun B., (2013), Psihoterapia eficienta, Editura Trei, Bucuresti
31. Holdevici, I. (2007). Strategiile psihoterapiei cognitiv – cmportamentale, Editura
Dual Tech, București.
32. Kaplan, S. (2009) . Manual de buzunar de psihiatrie clinică, Ediția a III -a, Editura
Medicală.
33. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime
prevalence and age -ofonset distributions of DSM -IV disorders in the National
Comorbidity Surve y Replication. Archives of General Psychiatry , 62, 593 –602
34. Leahy R., Holland J.S. (2010), Planuri de tratament si interventii pentru depresie si
anxietate, Editura ASCR, Cluj -Napoca
35. Lehman, C. L., Brown, T. A., & Barlow, D. H. (1998). Effects of cognitive –
behavioral treatment for panic disorder with agoraphobia on concurrent alcohol abuse.
Behavior Therapy , 29, 423 –433.
36. Schmidt,N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995). The Schema
Questionnaire: Investigation of psychometric properties and t he hierarchical structure
of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19 , 295 –322.
37. Stuart, G.L., Treat, T.A., & Wade, W.A. (2000). Effectiveness of an empirically based
treatment for panic disorder delivered in a service clinic set ting: 1 year follow‐up.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 506‐512.
38. Tompkins, M. A. (2004). Using homework in psychotherapy: Strategies, guidelines
and forms . New York: Guilford Press.
39. Trepka, C., Rees, A., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., & B arkham, M. (2004). Therapist
competence and outcome of cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy and
Research, 28, 143–157.
40. Tudose F., Tudose C., Dobronici L.(2001) Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru
psihologi, Ed.Trei, București.
41. Williams, S.L., & Falbo, J., (1996). Cognitive and performance based treatments for
panic attacks in people with varying degrees of agora phobic disability. Behaviour
Research and Therapy, 32, 253‐264.
42. Wright, J. H., Wright, A. S., Salmon, P., Beck, A. T., Kuykendall, J., Goldsmith, L. J.,
et al. (2002). Development and initial testing of a multimedia program for computer –
assisted cognitive therapy. American Journal of Psychotherapy, 56 (1), 76 –86.
43. Young, J. E., & Brown, G. (1990). Young Schema Questionnaire . New York:
Cognitive Therapy Center of New York.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Intervenții cognitiv -comportamentale în anixetate și depresie [631839] (ID: 631839)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.