Interventie de Criza In Terapia Traumei

Medicina

Interventie de Criza In Terapia Traumei

Byadmin ianuarie 1, 2024

REZUMAT

Gândurile, sentimentele și tipurile de comportament sexual au avut o importanță capitală de-a lungul vieții și al civilizației. Orice societate umană, atât contemporană, cât și antică, a întocmit reguli cu privire la cine poate întreține relații sexuale, cu cine și în ce circumstanțe.

Profesioniștii din domeniul asistenței sociale și instituțiile de stat legalizate s-au străduit să îmbogățească și să îmbunătățească cunoștințele referitoare la scopul abuzului sexual la copii încă de la descoperirea faptului că era un fenomen foarte răspândit. Cercetările făcute de-a lungul ultimelor decenii oferă lămuriri în ceea ce privește incidența abuzurilor sexuale la copii și un punct de start pentru a înțelege factorii de risc și traumele pe care le provoacă acestea. Există însă încă probleme majore care împiedică adevărata clarificare a acestor fapte. Lucrarea de față oferă definiții ale abuzurilor sexuale la copii generate de entități legale, cercetători și clinicieni și ia în considerație implicația diferențelor dintre ele pentru o epidemiologie cât mai exactă. Mai notează problemele legate de întârzierea și evitarea demascării acestor traume. Urmează enumerarea posibilelor consecințe asupra dezvoltării psiho-emoționale ulterioare a copiilor, metodele de terapie cele mai eficiente recunoscute în prezent, cu accent pe elementele modelului intervenției cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (Trauma Focused−CognitiveBehavioral Therapy, TF-CBT), pe obiectivele și tehnicile de aplicare.

În final, sunt concluzionate urmările asociate cu experiențele de acest gen, și reușita terapiei descrise, precum și necesitatea aplicării sale atât la copiii traumatizați în urma abuzurilor sexuale, cât și a a dolescenților și a adulților afectați pe termen lung de acest tip de traumă psiho-emoțională și în unele cazuri, fizică.

CUPRINS

INTRODUCERE. TEMA CERCETĂRII

1. Abuzul sexual

1.1 Semne fizice ale abuzului sexual

1.2 Semnele psihologice ale abuzului sexual

1.3 Sentimente identificate la copiii abuzați sexual

1.4 Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual

II. CONSECINȚELE ABUZULUI SEXUAL ASUPRA DEZVOLTĂRII PSIHO-EMOȚIONALE A COPILULUI ȘI INTEGRĂRII SALE SOCIALE

Consecințe pe termen lung ale abuzului asupra copilului

2. Distorsiuni/deformări cognitive

3. Disocierea

4. Dificultăți de relaționare. Perturbarea intimității

III. INTERVENȚII VALIDATE ȘTIINȚIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL INTERVENȚIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE FOCALIZATE PE TRAUMĂ (TRAUMA FOCUSED−COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY, TF-CBT)

1. Modelul TF-CBT

2. Elementele modelului intervenției cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă

(Trauma Focused−Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT)

2.1 Modelul TF-CBT (1): psihoeducarea copilului și a părintelui

2.2 Modelul TF-CBT (2): tehnici de management al stresului și relaxare

2.3 Modelul TF-CBT (3): identificarea și modularea emoțiilor

2.4 Modelul TF-CBT (4): copingul cognitiv

2.5 Modelul TF-CBT (5): construcția narațiunii despre traumă

2.6 Modelul TF-CBT (6): copingul cognitiv și procesarea cognițiilor legate de traumă

2.7 Modelul TF-CBT (7): strategii de management al comportamentului copilului de către părinte

2.8 Modelul TF-CBT (8): intervenții terapeutice cu diada copil-părinte

2.9 Modelul TF-CBT (9): monitorizarea in vivo a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE. TEMA CERCETĂRII

Potrivit manualelor de diagnostic (de ex. DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000 – versiunea în limba română 2003), indiferent de vârstă, se poate vorbi despre expunerea la un eveniment traumatic atunci când o persoană a trăit, a fost martoră la sau a fost confruntată cu un eveniment/evenimente care au implicat moartea, amenințarea cu moartea, vătămarea corporală gravă sau periclitarea integrității corporale proprii ori a altora. Inițial, se considera că au valențe traumatice acele evenimente stresante ieșite din comun, declanșate brusc, cum ar fi dezastrele naturale sau provocate de om, războiul, actele teroriste. Definițiile recente lărgesc însă aria evenimentelor cu potențial traumatic incluzând experiențe repetate, (devenite) cotidiene în viața unor adulți sau copii, precum expunerea la violență familială sau comunitară, abuzul fizic sau sexual recurent.

Abuzul sexual

După Benga O., Mighiu C., Muntean D. (2009), „este dificil de descoperit un copil abuzat sexual prin intermediul testelor psihologice.

Asupra fiecărui copil, efectele sunt particulare, simptomele depinzând de: vârsta copilului; gradul de apropiere relațională față de agresor; forța agresorului; locul de desfășurare a evenimentului; frecventa situațiilor abuzive.

Aprecierea gravității faptelor comise în cazurile de abuz sexual asupra copiilor se realizează în funcție de: vârsta copilului (cu cât copilul este mai mic ca vârstă cronologică, cu atât faptele sunt considerate mai grave); gradul forței aplicate (fapta este mai gravă cu cât forța utilizată este mai mare); relația dintre agresor și victimă (fapta este mai gravă cu cât relația dintre agresor și victimă este mai strânsă); tipul actului sexual la care a recurs agresorul (gravitatea faptelor fiind mai mare dacă a avut loc penetrarea copilului).

1.1 Semne fizice ale abuzului sexual:

înroșirea sau lezarea orificiului anal sau vaginal – „reflexul dilatării“ (în cazul contactului

anal)

vulnerabilitate „numai “ la bolile cu transmitere sexuală (inclusiv negi genitali, gonoree)

tulburările digestive, de somn

panica

agravarea unor boli cu componentă psihică (astmul)

tulburările de instinct alimentar

se pot adăuga simptomele vagi, nespecifice, cum sunt cefaleea și durerile abdominale

1.2 Semnele psihologice ale abuzului sexual

Trăiri emoționale: culpabilitate, responsabilitate tensionată de păstrare a secretului; frica, pedeapsa; degradarea imaginii de sine; sentiment de murdărire corporală; teama de deteriorarea sexuală și a reproducerii; ostilitate, furie, depresie; tendințe suicidare.

Manifestări comportamentale: regresie; ostilitate sau agresiune față de alte persoane; pierderea deprinderilor sociale; letargie, nepăsare față de sine; postura corpului exprimând copleșire, greutate; tendința de confesare (la fete) sau ascunderea cu obstinație a secretului dureros; atitudine protectoare față de părinți.

1.3 Sentimente identificate la copiii abuzați sexual

Frică de agresor, de a cauza probleme, de a pierde afecțiunea adulților, de a fi excluși din familie, de a fi „diferiți“.

Furie față de agresor, față de adulții care nu i-au protejat, față de ei înșiși (se simt vinovați).

Izolare pentru că „ceva este în neregulă cu mine” deoarece se simt singuri în experiența trăită, neputând vorbi despre abuz.

Tristețe în legătură cu ceva care li s-a luat, în legătură cu faptul că au pierdut o parte din ei, deoarece cresc prea repede, deoarece au fost trădați de cineva în care au avut încredere.

Vinovăție pentru că nu pot opri abuzul, deoarece cred că „au consimțit abuzul”, pentru că mărturisesc abuzul – dacă spun că au fost abuzați, pentru că au păstrat secretul – dacă spun că nu au fost abuzați.

Rușine în legătură cu implicarea lor într-o astfel de experiență, în legătură cu faptul că corpul lor a răspuns abuzului.

Confuzie (debusolare) pentru că ei pot iubi în continuare agresorul, pentru că sentimentele lor se schimbă mereu.

1.4 Sindromul acomodării copiilor cu abuzul sexual

Acest sindrom a fost descris de către Summit (1983) și delimitează astfel câteva stadii ale abuzului sexual luând în considerație în principal copilul. Acest model oferă posibilitatea înțelegerii modului de adaptare, de obișnuire al copilului cu abuzul sexual.

Stadiul 1 – Păstrarea secretului – nici un copil nu este pregătit să facă față abuzului sexual.

Copilului i se poate spune direct „acesta este unicul nostru secret“ sau acest lucru poate fi lăsat să se înțeleagă. Șantajul, amenințarea, mituirea sunt folosite pentru a menține copilului frica de a dezvălui. Copilul se simte lipsit de ajutor.

Stadiul 2 – Sentimentul neajutorării – există un dezechilibru al puterii între un adult și un copil. Copilul este lipsit de ajutor și prins într-o capcană, trebuind să se supună adultului și nu poate să spună NU.

Stadiul 3 – Imposibilitatea de reacție și de obișnuință – în ciuda sentimentului de vinovăție pe care îl are, agresorul se simte încurajat de faptul că nu există o reacție promptă, agresivă din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii folosesc disocierea ca mecanism de apărare pentru a face față realității dureroase – singura persoană care poate opri abuzul este cel care abuzează, deci copilul se va comporta bine dacă vrea ca abuzul să fie oprit, ceea ce înseamnă că trebuie să accepte solicitările sexuale. Copilul începe să se simtă vinovat de a fi provocat într-un anume fel abuzul.

Stadiul 4 – Dezvăluirea abuzului sexual − poate avea loc imediat după abuz sau la o perioadă mai mare de timp. Dezvăluirea poate lua mai multe forme:

Copiii pot face declarații largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptome comportamentale; un alt simptom comportamental este când un copil mic încearcă să simuleze un act sexual cu un alt copil;

Copiii pot face declarații adulților/prietenilor că au fost abuzați sexual. Scopul acestora este de a testa reacția ascultătorilor – dacă cel care ascultă este șocat sau are o reacție de repulsie, copilul poate spune că a mințit – dar astfel de reacții directe arată că ceva s-a întâmplat.

Schimbări semnificative în comportament: izbucniri comportamentale, accese de furie, insomnii, frica de rămâne singur acasă cu părintele, frica de a merge la culcare. La adolescenți apare consumul de alcool exagerat, drogurile, fuga de acasă sau prostituția.

Apariția unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcină.

Stadiul 5 – Implicarea anumitor servicii de specialitate, în funcție de reacția părinților.

II. CONSECINȚELE ABUZULUI SEXUAL ASUPRA DEZVOLTĂRII PSIHO-EMOȚIONALE A COPILULUI ȘI INTEGRĂRII SALE SOCIALE

În plan emoțional: introversiune, tulburări emoționale, depresie, autoestimare deficitară.

În plan social: fuga de acasă, eșec școlar, prostituție, consum de droguri, alcool. Ca adulți pot avea un comportament sexual neadecvat, masturbare compulsivă, dificultăți în alegerea partenerului și în rolul de părinți (se distanțează față de propriii lor copii pentru că asociază afecțiunea cu contactul fizic).

Consecințe pe termen lung ale abuzului asupra copilului

Deși unele dintre reacțiile inițiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp, tipic pentru aceste tulburări, împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului, este să se generalizeze și să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate.

Specifice sunt șapte tipuri majore de tulburări psihologice, toate fiind găsite adesea la adolescenții și adulții care au fost abuzați în copilărie:

Stresul posttraumatic

Distorsiuni/deformări cognitive

Tulburări emoționale

Disociere

Referire slabă la sine

Distorsionarea imaginii de sine

Evitare

De asemenea, vor fi luate în considerație și implicațiile sechelelor post-abuz de „codependență“ și tulburarea personalității de tip borderline. Literatura de specialitate subliniază faptul că adulții abuzați sau neglijați în copilărie au dificultăți cu intimitatea, încrederea și autoritatea socială. Deoarece acest gen de oameni sunt evitați, astfel de probleme pot avea consecințe negative de lungă durată asupra vieții persoanelor abuzate.“

Distorsiuni/deformări cognitive

Studiul consecințelor cognitive ale violenței sexuale leagă molestarea în copilărie de vină, încredere scăzută în sine și învinovățirea, împreună cu alte atribuiri disfuncționale. Golf (1986), de exemplu, a subliniat că mai ales femeile cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor interni, stabili și globali, la fel ca și propriului caracter și comportament. Aceste femei sănăte distanțează față de propriii lor copii pentru că asociază afecțiunea cu contactul fizic).

Consecințe pe termen lung ale abuzului asupra copilului

Deși unele dintre reacțiile inițiale ale victimelor abuzului pot scădea în timp, tipic pentru aceste tulburări, împreună cu comportamentele de coping specifice abuzului, este să se generalizeze și să se complice pe termen lung dacă nu sunt tratate.

Specifice sunt șapte tipuri majore de tulburări psihologice, toate fiind găsite adesea la adolescenții și adulții care au fost abuzați în copilărie:

Stresul posttraumatic

Distorsiuni/deformări cognitive

Tulburări emoționale

Disociere

Referire slabă la sine

Distorsionarea imaginii de sine

Evitare

De asemenea, vor fi luate în considerație și implicațiile sechelelor post-abuz de „codependență“ și tulburarea personalității de tip borderline. Literatura de specialitate subliniază faptul că adulții abuzați sau neglijați în copilărie au dificultăți cu intimitatea, încrederea și autoritatea socială. Deoarece acest gen de oameni sunt evitați, astfel de probleme pot avea consecințe negative de lungă durată asupra vieții persoanelor abuzate.“

Distorsiuni/deformări cognitive

Studiul consecințelor cognitive ale violenței sexuale leagă molestarea în copilărie de vină, încredere scăzută în sine și învinovățirea, împreună cu alte atribuiri disfuncționale. Golf (1986), de exemplu, a subliniat că mai ales femeile cu o istorie de abuz sexual în copilărie atribuie evenimentele negative factorilor interni, stabili și globali, la fel ca și propriului caracter și comportament. Aceste femei sănătoase mental au tendința de a atribui cauzele evenimentelor pozitive factorilor externi. Asemenea urmări cognitive pot contribui sau acționa ca mediatori ai simptomatologiei negative care este evidentă la supraviețuitorii adulți ai abuzului sexual în copilărie.

Deși percepțiile false despre sine sunt legate de toate formele majore de abuz la copil, se pare că bază pentru asemenea distorsionări cognitive este abuzul emoțional.

Atât experiența clinică, cât și cercetarea empirică sugerează că unele dintre consecințele de pe plan cognitiv, atribuite abuzului fizic sau sexual, se datorează probabil abuzului psihologic care coexistă sau maltratării psihologice inerente în asemenea cazuri.

Gândurile negative legate de abuz apar probabil din două surse:

Reacții psihologice la evenimentele specifice abuzului.

Încercarea victimei de a înțelege abuzul.

Anxietatea legată de abuz pare să implice în mod tipic următoarele:

Hipervigilența la pericol în mediul înconjurător, indiferent dacă este obiectivă sau nu;

Preocupare pentru control, cu credința că până și cea mai mică pierdere a hotărârii și protecției de sine pot duce la pericol sau catastrofă;

Interpretare greșită a stimulilor obiectivi neutri sau pozitivi interpersonali ca dovadă a amenințării sau pericolului.

Disocierea este definită ca o rupere a legăturilor care apar în mod normal între sentimente, gânduri, comportament și amintiri, invocate conștient sau inconștient pentru a reduce tulburarea psihologică.

Deși etiologia simptomatologiei disociative este complexă, un număr de scriitori și cercetători leagă începutul unor asemenea comportamente cu evenimente traumatice din punct de vedere psihologic, majoritatea traume importante care au apărut în copilărie. Mai ales studiile recente, realizate în SUA, leagă fenomenul disociativ de abuzul sexual în copilărie, sugerând direct sau indirect că molestarea poate motiva dezvoltarea stadiilor disociative ca o apărare împotriva tulburării posttraumatice.

Dificultăți de relaționare. Perturbarea intimității

Consecințele pe planul relațiilor interpersonale ale abuzului pot fi înțelese ca derivând din două surse:

răspunsurile cognitive imediate și condiționate față de victimizarea pe termen lung (de ex. neîncrederea în ceilalți, mânie și/sau frică de cei mai puternici, îngrijorare în privința abandonului conștientizarea nedreptății/tratamentului injust, respect de sine diminuat);

răspunsurile de adaptare față de continuă brutalizare (de ex. evitarea celorlalți, pasivitate, sexualizare, caracter recalcitrant sau depresie cauzată de abuz).

Aceste reacții și răspunsuri diverse, ușor de înțeles prin prisma experienței de viață restrânse a victimei abuzului, se suprapun totuși peste funcționarea interpersonală și astfel, au acces către elementele sociale importante, precum relațiile, acceptarea și sprijinul.

Majoritatea abuzurilor asupra copiilor apar în contextul relațiilor și intimităților apropiate. De aceea, este firesc ca acei copii abuzați să se teamă, să se ferească sau să manifeste ambivalențe față de apropierea interpersonală. Persoanele abuzate sexual, de exemplu, au adesea dificultăți în stabilirea și menținerea relațiilor intime (Courtois, 1988; Elliott & Gabrielson – Cabush, 1990; Finkelhor et al., 1989), tot astfel ca adulții ce au trăit în copilărie experiențe de violență domestică (McCann & Pearlman, 1990).

Problemele de intimitate ale persoanelor abuzate par a fi centrate mai ales pe ambivalențe și frică privind atașamentul interpersonal.

Deși abuzul sexual este foarte adesea asociat cu disfuncțiile ulterioare în raporturile intime, ambivalența relațiilor umane apropiate se poate dezvolta chiar înainte de astfel de tratamente.

Probabil unul dintre cele mai dureroase și tulburătoare aspecte ale abuzului copilului este impactul asupra capacității persoanei de a avea încredere. Necesitând o suprimare a activității defensive și un sentiment de siguranță în relația cu celălalt, încrederea este greu de manifestat, mai ales la persoane abuzate grav în copilărie − cel puțin în absența unor relații de durată cu caracter încurajator.

INTERVENȚII VALIDATE ȘTIINȚIFIC ASUPRA TRAUMEI LA COPII; MODELUL INTERVENȚIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE FOCALIZATE PE TRAUMĂ (TRAUMA FOCUSED−COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY, TF-CBT)

Modelul TF-CBT (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2006)

Intervenția de tip cognitiv-comportamental este din ce în ce mai mult recunoscută drept model de terapie preferențială în stresul posttraumatic la copii, fiind cel mai consistent model validat științific în caz de dezastre naturale, proceduri medicale dureroase, abuz sexual, doliu traumatic și, în ultimii ani, abuz fizic și violență domestică. De asemenea, modelul cognitiv-comportamental este prima opțiune în cazul problemelor de stres traumatic complex.

Formula terapeutică particulară dezvoltată de Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) este cea a intervenției cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă (Trauma Focused – Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT). Cu eficiența demonstrată empiric în toate tipurile de situații/evenimente terapeutice enumerate anterior, acest tip de intervenție focalizată pe traumă și-a demonstrat eficiența mai ales la copiii de vârstă școlară și adolescenți. Există adaptări ale protocolului de lucru TF-CBT și pentru copiii de 2-6 ani (Scheeringa et al., 2007), cu precizarea că expunerea la traumă și trainingul abilităților de relaxare pot fi utilizate dacă sunt adaptate vârstei copilului, iar părintele este capabil să își controleze propria anxietate, pentru a participa pas cu pas, alături de copil, în procesul terapeutic.

Elementele modelului intervenției cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă

(Trauma Focused−Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT)

Benga O., Mighiu C., Muntean D. (2009) descriu pe larg aceste modele, împreună cu tehnicile aferente fiecăriea în parte. „Componentele modelului intervenției cognitiv-comportamentale focalizate pe traumă sunt oferite, în mod tipic, separat copilului și părintelui, în sesiuni individuale, pentru ca abia către sfârșitul demersului terapeutic să se desfășoare și sesiuni comune părinte-copil. Elementele intervenției sunt oferite gradual, deoarece fiecare nouă componentă se bazează pe încorporarea unor abilități dobândite anterior; există și o secvențialitate a modelului, care presupune parcurgerea etapelor terapeutice în următoarea ordine:

1. Psihoeducarea copilului și a părintelui

2. Managementul stresului

3. Identificarea și modularea emoțiilor

4. Copingul cognitiv

5. Construcția narațiunii despre traumă

6. Procesarea cognițiilor legate de traumă

7. Managementul comportamentului copilului de către părinte

8. Intervenții terapeutice cu diada copil-părinte

9. Monitorizarea in vivo a răspunsului la amorse ale evenimentului traumatic

2.1 MODELUL TF-CBT (1): PSIHOEDUCAREA COPILULUI ȘI A PĂRINTELUI

Psihoeducarea este o componentă majoră a intervenției TB-CBT, care, deși introdusă la debutul intervenției terapeutice, continuă pe tot parcursul procesului terapeutic. Această componentă se referă la oferirea de informații corecte despre traumă și efectele acesteia atât copilului, cât și părintelui, cu scopul de a normaliza răspunsul fiecăruia dintre cei doi la evenimentele traumatice, și de a întări cognițiile acurate, o dată ce acestea au fost dobândite.

2.2 MODELUL TF-CBT (2): TEHNICI DE MANAGEMENT AL STRESULUI ȘI RELAXARE

Aceste tehnici oferă copiilor un set de instrumente pentru controlul anxietății, în special controlul manifestărilor fiziologice ale stresului și anxietății – tahicardie, reflex de tresărire accentuat, hiperventilație, hipervigilență, agitație, dificultăți de somn, iritabilitate, reacții de furie/agresivitate. Aceste manifestări pot fi mai problematice atunci când copilul are experiența unor amorse ale traumei sau când încearcă să construiască o narațiune despre traumă. De aceea, este important ca

Dobândirea acestor tehnici să se producă într-o etapă preliminară a intervenției terapeutice.

Cohen, Mannarino & Deblinger (2006) sugerează că este important pentru copil, înainte de învățarea tehnicilor propriu-zise de management al stresului și relaxare, să fie familiarizat cu diferența dintre reacțiile normale la stres și reacțiile traumatice la stres; mai specific, cu faptul că în urma unui eveniment traumatic corpul rămâne într-o stare de alertă, de tensiune, amplificată suplimentar de orice stimul – eveniment, gând – care amintește de traumă. Pe de altă parte, copilul trebuie să fie convins că acest proces este reversibil, și că în urma exercițiilor de relaxare care vor fi învățate, tensiunea se poate disipa iar calmul se poate redobândi.

2.3 MODELUL TF-CBT (3): IDENTIFICAREA ȘI MODULAREA EMOȚIILOR

Copiii care au trecut prin experiența unei traume au predominant emoții negative, dureroase, și se confruntă cu serioase probleme de autoreglare emoțională. Adesea ei se tem că vor fi copleșiți de forța acestor trăiri emoționale. În plus, copiii de vârste mici au un vocabular prea puțin bogat, care nu le permite să exprime suficient de nuanțat emoțiile intense pe care le trăiesc.

De aceea, a treia componentă a modelului TF-CBT îi ajută pe copii să dobândească abilități de exprimare și management al propriilor emoții. Copiii sunt învățați să identifice în mod corect și să discute relaxat despre o diversitate de emoții, cu ajutorul unor tehnici variate − joc de rol, desen, altejocuri. De asemenea, copiii sunt învățați să identifice diferite niveluri de intensitate ale unei emoții (de exemplu, cu ajutorul Termometrului Emoțiilor). Această componentă a programului

vizează și învățarea unor strategii de exprimare adecvată a emoțiilor.

2.4 MODELUL TF-CBT (4): COPINGUL COGNITIV

Gândurile copiilor (și ale adulților de referință pentru aceștia) reflectă adesea modul în care ei încearcă să dea un sens experiențelor traumatice trăite. Cunoștințele, experiența de viață permit ca evenimentele traumatice să dobândească acest sens. Dată fiind însă baza limitată de cunoștințe și experiențe care dispun copiii, există în mod particular riscul ca ei să dezvolte gânduri/cogniții disfuncționale despre evenimentele traumatice. Aceste gânduri le pot influența în mod negativ dezvoltarea cognitivă și emoțională ulterioară.

Copingul cognitiv se referă la o varietate de intervenții prin care copiii și adulții sunt încurajați să își exploreze propriile gânduri, pentru a disputa și corecta cognițiile care sunt inacurate sau nefolositoare (Beck, 1976; Ellis & Grieger, 1977).

Copingul cognitiv presupune înțelegerea modelului ABC cognitiv-comportamental, deci și a distincției − și relației − care există între emoții, gânduri și comportament. De asemenea, această componentă a intervenției vizează recunoașterea și înțelegerea diferenței dintre cogniții corecte, acurate (raționale) și cogniții incorecte, inacurate (iraționale), dintre cogniții utile, adaptative și cogniții care nu sunt utile, dezadaptative.

În plus, copingul cognitiv se referă la înlocuirea cognițiilor incorecte, disfuncționale cu cogniții funcționale.

2.5 MODELUL TF-CBT (5): CONSTRUCȚIA NARAȚIUNII DESPRE TRAUMĂ

Crearea unei narațiuni despre traumă reprezintă o procedură care a fost utilizată în

intervenția cu copiii victime ale unui abuz sexual (Deblinger & Heflin, 1996; Cohen

& Mannarino, 1993), copiii supuși violenței comunitare (Pynoos & Nader, 1988), dezastrelor naturale (Goenjan et al., 1997) și evenimentelor traumatice unice (March et al., 1998).

Este cel mai important pas pentru:

• controlul imageriei intruzive, cu coloratură emoțională negativă, legată de

traumă;

• reducerea evitării stimulilor, situațiilor și emoțiilor asociate cu trauma;

• identificarea cognițiilor disfuncționale despre evenimentele traumatice;

• recunoașterea, anticiparea și pregătirea pentru reîntâlnirea cu amorse ale traumei.

Scopul acestei componente din programul terapeutic este de a decupla gândurile,

stimulii-amorse, discuțiile despre traumă de emoțiile negative copleșitoare − frică,

oroare, neajutorare, rușine, furie – trăite de victimă.

2.6 MODELUL TF-CBT (6): COPINGUL COGNITIV ȘI PROCESAREA

COGNIȚIILOR LEGATE DE TRAUMĂ

Narațiunea despre traumă este un scop în sine (îl ajută pe copil să poată să își spună povestea cu un nivel redus de anxietate) dar și un punct de pornire în explorarea gândurilor și emoțiilor copilului despre eveniment și impactul acestuia.

Adesea, pe măsură ce copilul repetă narațiunea, devine evident faptul că anumite probleme

semnificative rămân nerezolvate pentru copil:

rușinea și/sau stigmatizarea;

sentimentul de responsabilitate (pentru trauma sau pentru evenimentele care au urmat după descoperirea acesteia – de exemplu, în cazul unui abuz);

atribuirile legate de agresor sau de traumă;

modificările în percepția propriului corp sau a securității personale.

2.7 MODELUL TF-CBT (7): STRATEGII DE MANAGEMENT AL

COMPORTAMENTULUI COPILULUI DE CĂTRE PĂRINTE

În mod frecvent, victimizarea copiilor are ca și consecință apariția unor comportamente

Disruptive, agresive, non-compliante. Părinții care se simt vinovați în legătură cu disciplinarea propriilor copii au adesea dificultăți în controla aceste tipuri de comportament.

Cele mai importante strategii de management al comportamentului includ: lăudarea comportamentului, ignorarea comportamentului, utilizarea unui plan de management al contingențelor.

2.8 MODELUL TF-CBT (8): INTERVENȚII TERAPEUTICE CU DIADA

COPIL-PĂRINTE

Această secvență este realizabilă doar după ce atât părintele, cât și copilul au parcurs sesiunile individuale de coping/restructurare cognitivă și sunt pregătiți emoțional să discute unul cu celălalt despre evenimentul traumatic. În acest mod, este promovată comunicarea pozitivă între părinte și copil. Formatul acestor sesiuni comune este de o oră: în primele 15 minute terapeutul se întâlnește cu copilul, în următoarele 15 cu părintele, pentru ca în cele 30 minute rămase să se lucreze cu diada copil-părinte.

2.9 MODELUL TF-CBT (9): MONITORIZAREA IN VIVO A RĂSPUNSULUI LA AMORSE ALE EVENIMENTULUI TRAUMATIC

Secvențele demersului terapeutic descrise până în acest punct, și în particular construcția narațiunii despre traumă, pot fi utile în raport cu amintirile traumatice ale copilului, dar se pot dovedi insuficiente în rezolvarea unor comportamente generalizate de evitare – unii copii dezvoltând frici generalizate care interferează cu abilitatea lor de a funcționa optim.

Este vorba despre evitarea acelor amorse ale experienței traumatice trecute care nu ajută la securizarea copilului în prezent și prin generalizare devin dezadaptative.

Această nuanțare este esențială, întrucât este adaptativ pentru copil să evite acele situații legate de traumă care reprezintă un pericol și în prezent: de exemplu, să evite vizitarea tatălui care l-a abuzat fizic și continuă să o facă la fiecare reîntâlnire. În schimb, este dezadaptativ, pentru un copil care a fost abuzat sexual în dormitorul din vechiul său apartament, refuză să doarmă în dormitorul

din noul apartament, deoarece îi reamintește de experiența traumatică.

Expunerea in vivo este un tip de intervenție care presupune depășirea graduală a acestui tip de evitare și normalizarea funcționării copilului. Intervenția se face gradual, permițând desensibilizarea sistematică a copilului, într-un mod similar cu cel utilizat în cazul fobiilor. Și pentru realizarea acestui pas al programului terapeutic, este esențială colaborarea cu părintele.“

CONCLUZII

Scopul principal al psihoterapiei constă în modificarea tuturor simptomelor asociate cu traumele cauzate de abuzurile sexuale, până când copilul, adolescentul sau adultul afectat sau neglijat poate să-și stăpânească gândurile, sentimentele și comportamentul într-o manieră pozitivă și eficientă sau una prosocială. Intervențiile specificate din această lucrare reprezintă doar câteva exemple dintr-o multitudine de intervenții posibile utile pentru copii în mod special, dar și pentru adolescenți și chiar pentru indivizii maturi. Responsabilitatea și provocarea terapeutului constă în alegerea celor mai adecvate intervenții pentru fiecare care copil și evaluarea și modificarea intervențiilor, atunci când este necesar.

TF-CBT este un tip de intervenție bazată pe rezultate satisfăcătoare, care poate fi utilizată cu succes la copiii și adolescenții ce au fost expuși la traume sau care trăiesc drame psihologice asociate acesteia.

Se cunosc numeroase urmări negative care pot apărea de-a lungul timpului după suferirea unor abuzuri sexuale în copilărie iar dificultățile care rezultă pot să persiste și în perioada adultă. De aceea, urmarea unei terapii încă de timpuriu este esențială pentru a întrerupe această traiectorie distructivă. Deși există mai multe tratamente promițătoare, doar câteva dintre ele au fost testate și acceptate conform standardului de aur ca rezultate de cercetare: studiile clinice randomizate. În cadrul acestor tratamente, TF-CBT are cea mai puternică și numeroasă bază de cazuri, demonstrându-și eficacitatea în mai mult de 12 studii clinice randomizate.

Prin urmare, o evaluare medicală scrupuloasă a potențialelor victime ale abuzurilor, atunci când este realizată cu atenție și responsabilitate, poate oferi informații importante cu privire la sănătatea și la corpul copilului. Având în vedere acest fapt, evaluările medicale au o mare valoare terapeutică și servesc drept un important instrument în evaluarea generală și în recuperarea copilului.

BIBLIOGRAFIE

Briere, J. N. (1992), Child abuse trauma, London, Sage Publications, Inc.

Benga O., Mighiu C., Muntean D. (2009, pp.28-33, 42-59), 1, 2, 3… Pași în reabilitarea copilului care a suferit o traumă, Ed. Spiru Haret, Iași

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E (2006) Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford Press.

Deblinger, E., & Heflin, A.H. (1996), Treating sexually abused children and their non offending parents: A cognitive behavioral approach. Thousand Oaks, California: SagePublications.

Deblinger, E., McLeer, S. V., & Henry, D. E. (1990). „Cognitive/behavioral treatment for

sexually abused children suffering post-traumatic stress: Preliminary findings“. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 29, Nr. 5, pp. 747-752.

Fischer, G., Riedeser, P. (2001), Tratat de psihotraumatologie, București, EdituraTrei.

Gary L. Sanders, „The Interview as Intervention in Sexual Therapy“, Journal of

Strategic and Systemic Therapy, special edition on interviewing, summer, 1986.

Henry, J. (1997). „System Intervention Trauma to Child Sexual Abuse Victims Following Disclosure“. Journal of Interpersonal Violence

Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues, U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect, The Circle, Inc., McLean, VA, 1993

Kathleen Coulborn Faller, Child Sexual Abuse: Intervention and Treatment Issues,

U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families. Administration on Children, Youth and Families National Center on Child Abuse and Neglect, The Circle, Inc., McLean, VA, 1993.

11. Laura Palmer, Anne R. Farrar, Maria Valle, Nouriman Ghahary, Michael Panella, Donna DeGraw, „An investigation of the clinical use of the house – tree – person projective drawing in the psychological evaluation of child sexual abuse“, Child Maltreatment, Vol. 5, Nr. 2, Mai 2000, pp. 169 – 175, Sage Publication, Inc.

12. Lev-Wiesel, R. (2008). „Child sexual abuse: A critical review of intervention and treatment modalities“. Children and Youth Services Review, Vol. 30, Nr. 6, pp. 665-673.

13. Lopez, G. (2001), Violențele sexuale asupra copiilor, Cluj, Editura Dacia.

Martin A. Finkel, Angelo P. Giardino, 2001, Medical evaluation of child sexual abuse: a practical guide, London: Sage Publication.

Shapiro, S. (1992), Sexual trauma and psychopatology clinical intervention with

adult survivors

Sirles, E. A., Walsma, J., & Lytle-Barnaby, R. (1988). Group Therapy Techniques for Work with Child Sexual Abuse Victims. Social Work With Groups.