Interventia Terapeutica Specifica In Sindromul Metabolic

C U P R I N S

I. SINDROMUL METABOLIC: CADRU NOSOLOGIC

I.1. Scurt istoric………………………………………………………………………………………………….pag. 3

I.2. Definiție………………………………………………………………………………………………………pag. 3

I.3. Criterii de diagnostic…………………………………………………………………………………….pag. 4

I.4. Epidemiologie………………………………………………………………………………………………pag. 5

I.5. Impactul sindromului metabolic la nivel individual si populațional…………………….pag. 6

I.6. Aspecte clinice……………………………………………………………………………………………..pag. 6

I.7. Etiopatogeneză……………………………………………………………………………………………..pag. 8

I.8. Controverse privind sindromul metabolic…………………………………………………………pag. 9

II. SINDROMUL METABOLIC: ABORDARE TERAPEUTICĂ

II.1. Necesitatea intervenției terapeutice…………………………………………………………….pag.10

II.2. Ținte si obiective ale tratamentului…………………………………………………………….pag.11

II.2.1.Obezitatea ca țintă a tratamentului…………………………………………………….pag.11

II.2.2.Insulinorezistența ca țintă a tratamentului…………………………………………..pag.11

II.2.3.Ținte specifice ale tratamentului sindromului metabolic……………………….pag.12

II.2.4.Obiective in managementul integrat al sindromului metabolic………………pag.13

II.3. Managementul clinic al sindromului metabolic…………………………………………. pag.14

II.3.1. Strategia terapeutică generală: programele TEME……………………………..pag.14

II.3.2. Intervenții terapeutice specifice în sindromul metabolic……………………..pag.15

II.3.2.1. Optimizarea stilului de viață………………………………………………pag.15

II.3.2.2. Tratamente medicamentoase………………………………………………pag.17

II.3.3. 3. Educația specifică……………………………………………………………pag.17

II.4. Prevenția sindromului metabolic……………………………………………………………….pag.18

III. CERCETARI PERSONALE

III. 1. Ipoteza de lucru………………………………………………………………………………………pag.19

III. 2. Obiective………………………………………………………………………………………………..pag.19

III. 3. Material si metode…………………………………………………………………………………..pag.20

3.1. Parametrii studiați……………………………………………………………………………..pag.20

3.1.1. Indicatori antropometrici………………………………………………………pag.20

3.1.2. Parametri biochimici…………………………………………………………….pag.23

3.1.3. Tensiunea arterială……………………………………………………………….pag.23

3.1.4. Evaluarea insulinorezistenței…………………………………………………pag.23

3.1.5. Riscul cardiovascular……………………………………………………………pag.24

3.2. Metode utilizate………………………………………………………………………………..pag.26

3.2.1. Anamneza si examenul clinic………………………………………………..pag.26

3.2.2. Examinări de laborator…………………………………………………………pag.26

3.2.3. Determinări complementare………………………………………………….pag.26

3.3. Intervenția terapeutică……………………………………………………………………….pag.26

3.3.1. Intervenția nutrițională…………………………………………………………pag.26

3.3.2. Optimizarea stilului de viață. Educația specifică……………………..pag.34

3.3.3. Intervenția psihologică…………………………………………………………pag.35

3.3.4. Tratamente medicamentoase…………………………………………………pag.35

3.3.5. Abordarea riscului cardiovascular…………………………………………pag.38

3.4. Analiza statistică………………………………………………………………………………pag.38

III. 4. Rezultate

III.4.1. Caracteristicile loturilor studiate………………………………………………..pag.39

4.1.1. Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic întrunite în loturile

studiate……………………………………………………………………………………….pag.40

4..1.2. Caracteristici antropometrice în loturile studiate, la includere….pag.42

4..1.3. Caracteristici antropometrice în lotul de intervenție……………….pag.43

4.1.4. Hipertensiunea arterială în lotul de intervenție……………………….pag.46

4.1.5. Dislipidemia în lotul studiat…………………………………………………pag.48

4.1.6. Patologie asociată si antecedente heredo-colaterale în lotul

studiat……………………………………………………………………………………….pag.52

4.1.7. Elemente ale stilului de viață în lotul studiat………………………….pag.56

4.1.8. Markeri ai insulinorezistenței în lotul studiat…………………………pag.57

4.1.9. Riscul cardiovascular în lotul studiat…………………………………….pag.59

III.4.2. Impactul intervenției specifice asupra parametrilor

clinico-metabolici…………………………………………………………………………………pag,60

4.2.1.Impactul intervenției terapeutice asupra indicatorilor

antropometrici…………………………………………………………………………….pag.60

4.2.2. Impactul intervenției terapeutice asupra hipertensiunii arteriale.pag.65

4.2.3. Impactul intervenției terapeutice asupra profilului lipidic………..pag.67

4.2.4. Impactul intervenției specifice asupra glicemiei……………………..pag.73

4.2.5. Impactul intervenției specifice asupra riscului cardiovascular…..pag.74

IV. CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………pag.75

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………… ……….pag.77

=== INTERVENŢIA TERAPEUTICĂ SPECIFICĂ ÎN SINDROMUL METABOLIC ===

C U P R I N S

I. SINDROMUL METABOLIC: CADRU NOSOLOGIC

I.1. Scurt istoric………………………………………………………………………………………………….pag. 3

I.2. Definiție………………………………………………………………………………………………………pag. 3

I.3. Criterii de diagnostic…………………………………………………………………………………….pag. 4

I.4. Epidemiologie………………………………………………………………………………………………pag. 5

I.5. Impactul sindromului metabolic la nivel individual si populațional…………………….pag. 6

I.6. Aspecte clinice……………………………………………………………………………………………..pag. 6

I.7. Etiopatogeneză……………………………………………………………………………………………..pag. 8

I.8. Controverse privind sindromul metabolic…………………………………………………………pag. 9

II. SINDROMUL METABOLIC: ABORDARE TERAPEUTICĂ

II.1. Necesitatea intervenției terapeutice…………………………………………………………….pag.10

II.2. Ținte si obiective ale tratamentului…………………………………………………………….pag.11

II.2.1.Obezitatea ca țintă a tratamentului…………………………………………………….pag.11

II.2.2.Insulinorezistența ca țintă a tratamentului…………………………………………..pag.11

II.2.3.Ținte specifice ale tratamentului sindromului metabolic……………………….pag.12

II.2.4.Obiective in managementul integrat al sindromului metabolic………………pag.13

II.3. Managementul clinic al sindromului metabolic…………………………………………. pag.14

II.3.1. Strategia terapeutică generală: programele TEME……………………………..pag.14

II.3.2. Intervenții terapeutice specifice în sindromul metabolic……………………..pag.15

II.3.2.1. Optimizarea stilului de viață………………………………………………pag.15

II.3.2.2. Tratamente medicamentoase………………………………………………pag.17

II.3.3. 3. Educația specifică……………………………………………………………pag.17

II.4. Prevenția sindromului metabolic……………………………………………………………….pag.18

III. CERCETARI PERSONALE

III. 1. Ipoteza de lucru………………………………………………………………………………………pag.19

III. 2. Obiective………………………………………………………………………………………………..pag.19

III. 3. Material si metode…………………………………………………………………………………..pag.20

3.1. Parametrii studiați……………………………………………………………………………..pag.20

3.1.1. Indicatori antropometrici………………………………………………………pag.20

3.1.2. Parametri biochimici…………………………………………………………….pag.23

3.1.3. Tensiunea arterială……………………………………………………………….pag.23

3.1.4. Evaluarea insulinorezistenței…………………………………………………pag.23

3.1.5. Riscul cardiovascular……………………………………………………………pag.24

3.2. Metode utilizate………………………………………………………………………………..pag.26

3.2.1. Anamneza si examenul clinic………………………………………………..pag.26

3.2.2. Examinări de laborator…………………………………………………………pag.26

3.2.3. Determinări complementare………………………………………………….pag.26

3.3. Intervenția terapeutică……………………………………………………………………….pag.26

3.3.1. Intervenția nutrițională…………………………………………………………pag.26

3.3.2. Optimizarea stilului de viață. Educația specifică……………………..pag.34

3.3.3. Intervenția psihologică…………………………………………………………pag.35

3.3.4. Tratamente medicamentoase…………………………………………………pag.35

3.3.5. Abordarea riscului cardiovascular…………………………………………pag.38

3.4. Analiza statistică………………………………………………………………………………pag.38

III. 4. Rezultate

III.4.1. Caracteristicile loturilor studiate………………………………………………..pag.39

4.1.1. Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic întrunite în loturile

studiate……………………………………………………………………………………….pag.40

4..1.2. Caracteristici antropometrice în loturile studiate, la includere….pag.42

4..1.3. Caracteristici antropometrice în lotul de intervenție……………….pag.43

4.1.4. Hipertensiunea arterială în lotul de intervenție……………………….pag.46

4.1.5. Dislipidemia în lotul studiat…………………………………………………pag.48

4.1.6. Patologie asociată si antecedente heredo-colaterale în lotul

studiat……………………………………………………………………………………….pag.52

4.1.7. Elemente ale stilului de viață în lotul studiat………………………….pag.56

4.1.8. Markeri ai insulinorezistenței în lotul studiat…………………………pag.57

4.1.9. Riscul cardiovascular în lotul studiat…………………………………….pag.59

III.4.2. Impactul intervenției specifice asupra parametrilor

clinico-metabolici…………………………………………………………………………………pag,60

4.2.1.Impactul intervenției terapeutice asupra indicatorilor

antropometrici…………………………………………………………………………….pag.60

4.2.2. Impactul intervenției terapeutice asupra hipertensiunii arteriale.pag.65

4.2.3. Impactul intervenției terapeutice asupra profilului lipidic………..pag.67

4.2.4. Impactul intervenției specifice asupra glicemiei……………………..pag.73

4.2.5. Impactul intervenției specifice asupra riscului cardiovascular…..pag.74

IV. CONCLUZII…………………………………………………………………………………………………………pag.75

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………… ……….pag.77

SINDROMUL METABOLIC: CADRU NOSOLOGIC

I.1. Scurt istoric

Conceptul de sindrom metabolic există de peste 80 de ani. În 1920 medicul suedez Kylin a descris asocierea hipertensiunii, hiperglicemiei și gutei. În 1947, doctorul Jean Vague din Marsilia a atras atenția asupra obezității androide ca fiind acel tip de obezitate care se asociază cu anomalii metabolice, diabet zaharat tip 2 și boala cardiovasculară. În 1977 Halle folosește termenul de “sindrom metabolic” pentru asocierea dintre obezitate, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie, hiperuricemie și steatoză hepatică, descriind efectul cumulat al factorilor de risc pentru ateroscleroză. În 1977 si 1978 Gerald Phillips dezvoltă conceptul potrivit căruia factorii de risc pentru infarctul miocardic concură în a forma o “constelație de anomalii” asociate nu doar cu boala cardiacă ci și cu imbătrânirea, obezitatea și alte afecțiuni. El sugerează că este posibilă existența unei etiologii comune, a cărei identificare ar putea duce la prevenția bolii cardiovasculare[1]. În 1988 Gerald M. Reaven propune insulinorezistența ca factor comun al constelației de anomalii pe care le definește prin termenul ‘sindrom X’[2]. Reaven nu include obezitatea abdominală în definiția sa. Concepția actuală îmbrățișată de Federația Internațională de Diabet situează obezitatea abdominală în centrul etiopatogeniei sindromului metabolic[2]. Ultimii ani se caracterizează printr-o atenție deosebită acordată acestei afecțiuni, ca dovadă existența și actualizarea periodică a criteriilor de diagnostic, redactate de cele mai importante organizații medicale internaționale din domeniu, precum OMS (1999), NHLBI (2001, prin programul NCEP), ADA (2004,2006), IDF (2005). Sindromul metabolic rămane un subiect de mare actualitate în lumea științifică, datorită necesității sistematizării cunoștințelor actuale referitoare la această afecțiune cu impact deosebit asupra sănătății publice. Până în prezent 2 congrese internaționale au fost dedicate sindromului metabolic: Berlin (2005) și Barcelona (2007).

I.2. Definiție

Sindromul metabolic este o constelație de factori de risc de origine metabolică, asociați cu un risc crescut pentru boala cardiovasculară și diabet zaharat tip 2. Acești factori de risc sunt dislipidemia aterogenă, hipertensiunea arterială, hiperglicemia, statusul protrombotic și statusul proinflamator. Principalii doi factori de risc care stau la baza sindromului metabolic sunt obezitatea și insulinorezistența[3].

Într-o altă formulare, elaborată de NCEP-ATPIII sindromul metabolic este definit ca un factor de risc cardiovascular ‘multiplex’[4]. Terminologia recentă reunește riscul cardiovascular și riscul metabolic sub termenul de ‘risc cardiometabolic global’, care cuprinde sindromul metabolic și riscul cardiovascular convențional [5] .

Dincolo de riscul cardiometabolic, persoanele cu sindrom metabolic sunt predispuse la alte afecțiuni, în mod particular sindromul ovarelor polichistice, steatoza hepatică, litiaza biliară, astm, tulburari de somn și anumite forme de cancer.[6,74,88]

În 2005 grupul de experți al Federației Internaționale de Diabet a elaborat definiția și criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic [7]. Conform acestei definiții, sindromul metabolic este o asociere de anomalii metabolice care conferă un risc crescut de apariție a bolilor cardiovasculare: distribuția anormală a țesutului adipos, insulinorezistența, dislipidemia aterogenă, hipertensiunea arterială, statusul protrombotic și statusul proinflamator.

Criteriile de diagnostic (IDF 2005) pentru sindromul metabolic sunt:

criteriu obligatoriu:

obezitate centrală (definită, pentru europeni, printr-o circumferință abdominală >/= 94 cm pentru barbați și >/= 80 cm pentru femei, cu valori specifice pentru alte grupuri etnice),

plus oricare 2 dintre următoarele 4 criterii:

hipertrigliceridemie >/= 150 mg/dL, sau tratament specific pentru această anomalie lipidică

hipo-HDL-colesterolemie < 40 mg/dL pentru barbați și < 50 mg/dL pentru femei, sau tratament specific pentru această anomalie lipidică

hipertensiune arterială: TA sistolică >/= 130 sau TA diastolică >/= 85 mm Hg, sau tratament pentru hipertensiune diagnosticată anterior

glicemie a jeun >/= 100 mg/dL, sau diabet zaharat tip 2 diagnosticat. Pentru valori ale glicemiei peste 100 mg/dL, un TTGO (test de toleranță orală la glucoză) este recomandat, dar nu este necesar pentru a defini prezența sindromului[7].

I.3. Criterii de diagnostic

Anterior criteriilor IDF 2005 (mai sus enunțate), mai multe seturi de criterii de diagnostic au fost stabilite. Dintre acestea, criteriile enunțate de OMS (1999) și de către NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) din 2001, în cadrul programului NCEP (National Cholesterol Education Program, program lansat în noiembrie 1985) au fost cel mai adesea folosite.

Criteriile OMS (1999)[8], cuprind un criteriu obligatoriu: prezența diabetului zaharat, a scăderii toleranței la glucoză, a glicemiei bazale modificate sau a insulino-rezistenței, plus două dintre următoarele criterii:

tensiune arterială: ≥ 140/90 mmHg

dislipidemie: trigliceride (TG): ≥ 150 mg/dl și/sau HDL-colesterol ≤ 35 mg/dl (bărbați), ≤ 39 mg/dl (femei)

obezitate centrală: indice talie șold > 0.90 (bărbați); > 0.85 (femei), și/sau IMC > 30 kg/m2

microalbuminurie: albuminurie ≥ 20 mg/min sau raport albumină/creatinină≥ 30 mg/g

Conform definiției NCEP ATP III (2001)[4] sunt necesare pentru diagnostic 3 din următoarele 5 criterii:

obezitate centrală: circumferința abdominală : ≥ 102 cm (barbati), ≥ 88 (femei)

Trigliceride ≥ 150 mg/dl

HDL-Colesterol < 40 mg/dL (bărbați), < 50 mg/DL (femei)

tensiune arterială ≥ 130/85 mmHg

glicemie a jeun ≥ 110 mg/dl.

În prezent, Asociația Cardiologilor Americani, precum și NHLBI mențin criteriile NCEP ATP III, cu modificarea valorii prag pentru glicemia a jeun de la 110 mg/dl la 100 mg/dl. De altfel, Asociația Diabetologilor Americani (ADA) definește din 2004 glicemia bazală modificată de la valoarea de 100 mg/dl [9].

I.4. Epidemiologie

Prevalența sindromului metabolic este estimată la 20-25% din populația globului (23.7% pentru populația Statelor Unite)[10]. Prevalența sindromului metabolic crește cu vârsta și o dată cu creșterea greutății, însă din ce în ce mai mulți dintre tineri sunt afectați [59,61]. In S.U.A 9.2% dintre adolescenții între 12 și 19 ani au sindrom metabolic[11]. În Cluj-Napoca o analiză recentă a identificat sindromul metabolic la 11.2% din populația generală[12]. Obezitatea, element central al sindromului metabolic, este prezentă la aproximativ 25% din populația României. Dintre persoanele obeze, 47% din femei și 51% din bărbați întrunesc criteriile pentru sindrom metabolic[13].

I.5. Impactul sindromului metabolic la nivel individual și populațional

Principala implicație clinică a sindromului metabolic, dincolo de cea a componentelor în parte, constă în riscul cumulat pentru ateroscleroză și consecințele clinice ale acesteia (boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, anevrism aortic). Conform studiului Framingham, sindromul metabolic este corelat cu 25% din cazurile noi de boală coronariană[14,71]. De asemenea, majoritatea pacienților cu acest sindrom au insulinorezistența, și prin aceasta un risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2[58,94]. Riscul cardiovascular crește puternic odată cu apariția bolii cardiovasculare manifeste și a diabetului zaharat tip 2. Mortalitatea cardiovasculară este mai frecventă în rândul persoanelor cu sindrom metabolic comparativ cu persoanele fără sindrom metabolic (12.5% vs 2.2%)[15,55] În contexul creșterii îngrijorătoare a prevalenței obezității (ajungând la 20.4% în țările dezvoltate și la 7.1% din țările în curs de dezvoltare în 2004) și implicit a sindromului metabolic, aceste afecțiuni reprezintă o reală problemă de sănătate publică[77]. Costurile directe ale obezității se ridică la 4-8% din bugetele de sănătate, costurile indirecte fiind probabil mult mai mari[16].

I.6. Aspecte clinice

Sindromul metabolic implică mai mult decât afecțiunile citate în criteriile de diagnostic, numeroase alte disfuncții fiind puse în relație cu acest sindrom. Șase afecțiuni au fost identificate de către ATP III ca având o relație directă cu boala cardiovasculară: obezitatea centrală, dislipidemia aterogenă, hipertensiunea arterială, insulinorezistența +/- intoleranța la glucoză, statusul proinflamator, statusul protrombotic. În plus, numeroase alte condiții sunt citate ca făcând parte sau ca având legătură cu sindromul metabolic: hiperuricemia, ficatul gras non-alcoolic, microalbuminuria, hiperleptinemia, boala endotelială[17,91].

-Obezitatea abdominală sau centrală este forma de obezitate cel mai puternic asociată cu morbi-mortalitatea cardiovasculară[18]. Clinic, ea se identifică prin creșterea circumferinței abdominale, valorile prag postulate de IDF fiind de 94 cm pentru bărbați si 80 cm pentru femei (pentru europeni)[7]

-Dislipidemia aterogenă se identifică în practică prin creșterea trigliceridelor și prin scăderea HDL-colesterolului. O analiză mai aprofundată evidențiază de obicei și alte anomalii, precum creșterea numărului particulelor LDL mici și dense, creșterea nivelului remnanților de lipoproteine, creșterea apolipoproteinei B și a particulelor mici de HDL, fiecare dintre aceste anomalii având un potențial aterogen independent.[17,63,64]

-Hipertensiunea arterială se consideră a avea o origine multifactorială (mai degrabă decât pur „metabolică”), însa asocierea frecventă cu obezitatea și cu insulinorezistența sunt în favoarea includerii acesteia ca și componentă a sindromului metabolic.

-Insulinorezistența este prezentă la majoritatea persoanelor cu sindrom metabolic, și se corelează direct cu riscul cardiovascular[19,65,66]. Această asociere, precum și concepția conform căreia insulinorezistența ar fi mecanismul patogenic comun al sindromului metabolic[20], au contribuit la folosirea termenului de „sindrom de insulinorezistență” ca sinonim pentru „sindrom metabolic”. Cu toate acestea, relațiile de cauzalitate încă nu sunt elucidate[21,22].

-Statusul proinflamator se evidențiază clinic printr-un nivel crescut al Proteinei C Reactive, frecvent întâlnit la persoanele cu sindrom metabolic[75]. O cauză a acestei modificări o constituie obezitatea, prin secreția de care țesutul adipos de citokine care pot crește nivelul CRP.[23]

-Statusul protrombotic caracterizat prin nivele crescute de PAI-1 (Inhibitorul Activatorului Plasmatic de Plasminogen) și de fibrinogen, se asociază cu nivelele crescute de citokine, și ar putea fi interconectat prin mecanisme metabolice cu statusul proinflamator.[24]

-Tulburările metabolismului glucidic cuprinse în definițiile sindromului metabolic sunt:

-glicemia bazală modificată (GBM) sau hiperglicemia intermediară sau IFG (Impaired Fasting Glucose) se caracterizează printr-o glicemie a jeun între 100 și 126 mg/dl (conform ADA, din 2004) sau între 110 și 126 mg/dl conform OMS și IDF (după revizuirea și menținerea acestei valori prag, comunicate la al 19-lea Congres Internațional de Diabet, Cape Town, 2006). Co-existența celor 2 valori prag rezultă din inconsistența dovezilor că una sau cealaltă dintre valori se consituie intr-o valoare cut-off de la care se modifică riscul cardiovascular sau cel de progresie care diabet zaharat.

-scăderea toleranței la glucoză (STG) sau IGT (Impaired Glucose Tolerance) se definește printr-o valoare a glicemiei plasmatice între 140 și 200 mg/dl la 2 ore după încărcarea cu 75 g glucoză în cadrul Testului Oral de Toleranță la Glucoză (TTGO). Atât scăderea toleranței la glucoză cât și glicemia bazală modificată sunt cuprinse în termenul „prediabet”, termen care atenționează asupra riscului progresiei către diabet, care este estimat la ~50% în următorii 10 ani de la depistarea ‚prediabetului’. În același timp, se consideră că cele 2 anomalii ale metabolismului glucidic, în special scăderea toleranței la glucoză reprezintă un factor de risc cardiovascular “per se”.[25]

-diabetul zaharat tip 2 este inclus în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic (IDF 2005). Pe de altă parte, majoritatea pacienților cu diabet zaharat tip 2 întrunesc criteriile pentru sindrom metabolic, care este considerat un indicator pentru apariția complicațiilor micro- și macrovasculare ale diabetului. Diabetul zaharat în sine este considerat, înca de la demonstrația lui Haffner din 1998, un echivalent de risc coronarian, riscul cardiovascular al unei persoane cu diabet zaharat făra alte antecedente cardiovasculare fiind echivalent cu al unei persoane cu infarct miocardic în antecedente[26]. Actualmente există controverse științifice privind utilitatea diagnosticării sindromului metabolic la persoanele care au deja diabet zaharat diagnosticat, cu atât mai mult cu cât unii autori consideră diabetul zaharat o formă severă a sindromului metabolic[27].

I.7. Etiopatogeneza

Mai multe categorii de mecanisme sunt considerate a sta la baza generării sindromului metabolic, principalele incriminate fiind obezitatea și insulinorezistența. În ultimii ani, obezitatea tinde a ocupa locul central în etiopatogenia sindromului metabolic (fapt ce se reflectă în criteriile de diagnostic IDF 2005, în care obezitatea abdominală este criteriu obligatoriu), spre deosebire de anii precedenți, care situau în centrul atenției insulinorezistența. Dealtfel una dintre definițiile anterioare ale sindromului metabolic, redactată de Grupul European de Studiu al Insulinorezistenței în 1999 (EGIR, European Group for the Study of Insulin Resistance) cuprindea insulinorezistența (definită printr-o valoare in primele 25% cele mai ridicate valori pentru insulinemia a jeun la persoanele fără diabet) ca și criteriu obligatoriu[28]. Definiția NCEP ATP III, larg folosită, nu fixează niciun element central prin criteriile de diagnostic, fapt concordant cu complexitatea relațiilor dintre componentele sindromului metabolic și dintre acestea și riscul cardiovascular[4].

Mecanismele incriminate în apariția sindromului metabolic (obezitatea, insulinorezistența, hiperinsulinismul dar și alte mecanisme precum statusul proinflamator sau factori endocrini[65,66,68]) au la rândul lor la bază factorii genetici și factorii de mediu[29,70,76]. Aceștia din urmă sunt probabil cei care au contribuit major la extensia actuală a bolilor metabolice (definită prin termenul de epidemie), întrucât factorii genetici s-au modificat relativ puțin in timp. Dacă pentru implicarea factorilor genetici în epidemia actuală există relativ puține teorii (spre exemplu teoria lansată de James Neel în 1962 referitoare la genotipul de tip „econom”, „thrifty genotype” care contribuie la o stocare a grăsimilor ca mecanism de protecție energetică), în schimb factorii de mediu au avut o evoluție fulminantă în civilizația modernă, contribuind în mod cert la creșterea prevalenței obezității și a altor afecțiuni metabolice, inclusiv sindromul metabolic. Dintre aceștia se pot cita alimentația dezechilibrată (hipercalorică, bogată în lipide saturate sau de origine industrială, bogată în glucide concentrate, săraca în antioxidanti, săraca în fibre alimentare)[85], sedentarismul, fumatul, consumul de alcool, stresul [12]. Fiecare dintre aceștia contribuie prin diferite mecanisme la apariția sindromului metabolic și a obezității, afecțiuni a căror importanță este reconsiderată în medicina modernă. Dealtfel concepția nouă asupra obezității, în special a celei periviscerale, este că aceasta se constituie într-o boală neuro-endocrină, țesutul adipos, în special cel perivisceral, fiind deosebit de activ din punct de vedere endocrinologic (și nu doar un simplu factor de risc cardiovascular, așa cum era considerat în deceniile precedente)[60]. Dealtfel se consideră că principalul hormon implicat în sindromul metabolic este adiponectina, un hormon proteic secretat de către țesutul adipos, și al cărei deficit se constituie într-unul din elementele centrale etiopatogenice ale sindromului metabolic[79]. Mai mult, secvența ADN responsabilă de sinteza adiponectinei, de pe cromozomul 3p27, este incriminată în susceptibilitatea genetică pentru diabet zaharat tip 2 și obezitate[30,62,73].

I.8. Controverse privind sindromul metabolic

Definirea sindromului metabolic ca boală aparte este un subiect de controverse în lumea medicală. Clasificarea Internațională a Maladiilor în vigoare nu acordă un cod aparte acestei afecțiuni, deși ediția a 9-a din 2002 menționa sindromul metabolic (sau sindromul dismetabolic X) ca boală (cu cod aparte, 277.7, dar păstrând codurile anterioare pentru afecțiunile asociate, ca dislipidemie, obezitate, diabet).

Controversele privind sindromul metabolic sunt legate de mai multe aspecte, legate în principal de cunoștințele medicale insuficiente cu privire la această afecțiune, și sunt sistematizate într-o poziție comună luată în 2005 de către Asociația Diabetologilor Americani (ADA) și Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD). [22]

Criteriile sunt ambigue sau incomplete. Argumentele pentru definirea valorilor prag sunt slabe

Valoarea includerii diabetului în definiție este discutabilă

Nu este sigur că insulinorezistența reprezintă o etiologie comună

Nu există raționamente clare pentru a include sau a exclude alți factori de risc cardiovasculari

Riscul cardiovascular este variabil și depinde de factorii de risc prezenți individual

Riscul cardiovascular asociat cu “sindromul” nu pare a fi mai mare decât suma părților sale

Tratamentul sindromului nu diferă de tratamentul fiecărei componente

Valoarea medicală a diagnosticarii acestui sindrom nu este clară.

Pe de altă parte se recunoaște utilitatea conceptului de sindrom metabolic, prezent dealtfel de mai multe decade, în practica medicală, prin atenționarea asupra tendinței de grupare a acestor factori de risc, implicația practică constând în faptul că identificarea unora dintre afecțiunile vizate trebuie să conducă la căutarea altora.

Cât privește termenul de ‘sindrom’ folosit în definirea acestei entități clinice (‘sindrom metabolic’, ‘sindrom dismetabolic’, ‘sindrom X metabolic’, ‘sindrom de insulinorezistență’) există de asemenea controverse. Știința medicală definește un sindrom ca o ‘agregare de simptome și semne asociate cu orice proces morbid, și care constituie împreună un tablou al unei boli’. Semnele și simptomele specifice sunt de obicei cauzate de o patologie comună, iar combinația lor conferă un risc care diferă de suma riscurilor componentelor. Dovezile actuale sunt insuficiente pentru a garanta corectitudinea termenului.

Prin sistematizarea și revizuirea aspectelor care stau la baza controverselor, ADA și EASD își asumă încercarea de a stopa folosirea în creștere a termenului, în absența unor implicații clinice clare legate de definirea termenului, și pe de altă parte trag un semnal privind necesitatea studiilor pentru implementarea unui astfel de diagnostic, cu tot ceea ce implică, în primul rand la nivel de abordare terapeutică. Practic se pune în discuție etichetarea a milioane de persoane cu acest diagnostic, fără a putea beneficia de o continuare bine definită.

În ciuda controverselor, diagnosticarea acestui sindrom în contextul epidemiologic actual poate contribui la o mai bună abordare terapeutică la scară largă, atât prin creșterea implicării medicilor cât și a pacienților în abordarea acestei entități generatoare de risc cardiovascular ridicat.[31]

SINDROMUL METABOLIC: ABORDARE TERAPEUTICĂ

II.1. Necesitatea intervenției terapeutice

Principala implicație clinică a sindromului metabolic este boala cardiovasculară[78]. În plus, există un risc crescut pentru diabet zaharat tip 2, sau un factor major de risc pentru boala cardiovasculară sau, din altă perspectivă, o boală cardiovasculară în sine. Cu alte cuvinte prezența sindromului metabolic definește persoane cu risc crescut pentru boala aterosclerotică (boala coronariană, accident vascular cerebral, boala vasculară periferică). Definirea sindromului metabolic și elaborarea teoriilor etiopatogenice sunt pași către identificarea unor posibile intervenții terapeutice “unificatoare”, care să se adreseze unor factori comuni, precum insulinorezistența sau metabolismul țesutului adipos. Definiția IDF 2005 pune în prim plan obezitatea ca determinant al sindromului metabolic, în concordanță cu dovezile deja existente ca abordarea obezității, respectiv scăderea în greutate, ameliorează semnificativ anomaliile asociate sau cuprinse în definiția sindromului metabolic.

Necesitatea intervenției terapeutice nu rezidă însa numai din necesitatea reducerii riscului cardiovascular la nivel individual, ci se impune și la nivel populațional în contextul în care bolile metabolice populaționale (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii) au o amploare îngrijoratoare în lumea modernă.

II.2. Ținte și obiective ale tratamentului

II.2.1. Obezitatea ca țintă a tratamentului

Obezitatea este recunoscută atât de IDF (care o situează ca și criteriu obligatoriu în definirea sindromului metaboilc) cât și de ATP III (în a cărui definiție pentru sindromul metabolic obezitatea nu este un criteriu obligatoriu) ca principală țintă a abordarii terapeutice. Astfel se consideră că prima linie de tratament a sindromului metabolic constă în scăderea în greutate și în promovarea activității fizice[32]. Dovezile medicale existente converg înspre concluzia că scăderea în greutate ameliorează nivelele LDL colesterolului, trigliceridelor, glicemiei, cresc nivelele HDL-colesterolului, și ameliorează insulinorezistența, o altă țintă identificată în abordarea terapeutică a sindromului metabolic.

Managementul clinic al obezității pornește de la stabilirea obiectivelor ponderale. Se consideră că o reducere ponderală moderată, de 5-10% din greutatea actuală în 3-6 luni, corespunzând la o reducere cu 30% a țesutului adipos visceral, este urmată de ameliorari metabolice semnificative[33]. Această reducere ponderală trebuie urmată de o perioadă de menținere, a cărei durată trebuie să fie de minim 6-12 luni. Modalitățile terapeutice prin care se are în vedere scăderea ponderală vor fi detaliate în capitolul urmator.

Dacă, din punct de vedere teoretic, potențialele beneficii ale scăderii în greutate sunt bine documentate, adevărata provocare o constituie implementarea tratamentelor, întruct obezitatea este o boală complexă, cu multiple aspecte: neuro-endocrine și metabolice, psihologice și socio-economice, ce o transformă într-o entitate clinică cu o rată destul de scăzută a succesului terapeutic pe termen lung[34].

II.2.2. Insulinorezistența ca țintă a tratamentului

Insulinorezistența, al cărei rol de cauză sau de consecință a obezității este discutat, este incriminată în lanțul patogenic al sindromului metabolic (având chiar rolul central, conform majorității definițiilor anterioare anului 2005), motiv pentru care se constituie într-o posibilă țintă a tratamentului[57,87]. Pe de altă parte, este demonstrat că scăderea în greutate și activitatea fizică reduc insulinorezistența, astfel încât și orientarea abordării înspre tratamentul obezității are perspective similare, în contextul corelaței directe între obezitate și insulinorezistență.

Dincolo de tratamentul non-farmacologic, sunt studiate beneficiile scăderii medicamentoase a insulinorezistenței, principalele doua clase disponibile actualemente aparținând antidiabeticelor orale: metforminul și tiazolidindionele[35,68,80,81].

Impactul metforminului asupra incidenței sindromului metabolic la persoanele incluse în studiul Diabetes Prevention Program a fost de reducere cu 17% a incidenței sindromului metabolic în grupul respectiv, conform criteriilor ATP III, comparativ cu 41% în grupul la care s-a intervenit prin optimizarea stilului de viață (în analiza pe termen lung, comparativ cu placebo). Incidența cumulativă a sindromului metabolic la 3 ani a fost de 51%, 45% și 34% pentru grupurile la care s-a intervenit cu placebo, metformin respectiv optimizarea stilului de viață[36]. Puține alte studii au vizat beneficiile metforminului la persoanele cu sindrom metabolic, în prezent ne-existând un consens cu privire la această indicație a metforminului.

Tiazolidindionele au fost de asemenea evaluate la persoanele cu sindrom metabolic, unele studii documentând o reducere semnificativă a incidenței diabetului zaharat la persoanele cu sindrom metabolic fără diabet zaharat[37]. Pe de altă parte, rolul acestei clase terapeutice în reducerea riscului cardiovascular nu este demonstrat[38].

II.2.3. Ținte specifice ale tratamentului sindromului metabolic

Dacă obezitatea și insulinorezistența pot fi considerate ținte ale unui tratament ‘integrat’ al sindromului metabolic, în sensul în care ameliorarea acestor două entități influențează pozitiv alte aspecte ale sindromului metabolic, există și ținte specifice ale fiecăreia dintre componentele sindromului metabolic ca atare.

Dislipidemia aterogenă beneficiază de tratamentul cu statine, fibrați sau combinația acestora. Statinele reduc riscul pentru evenimente cardiovasculare la pacienții cu sindrom metabolic[83]. Fibrații ameliorează parametrii dislipidemiei aterogene și reduc incidența evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu dislipidemie aterogenă si sindrom metabolic[95]. Mai mult, combinația statină-fibrați ameliorează profilul lipoproteinelor, însă beneficiul tratamentului combinat versus beneficiul statinelor în monoterapie asupra evenimentelor cardiovasculare rămâne să fie demonstrat[39,54].

Hipertensiunea arterială beneficiază ca atitudine terapeutică de optimizarea stilului de viață la care se adaugă tratamentul farmacologic, în cadrul căruia multiple clase terapeutice sunt disponibile. Până în prezent nici o clasă terapeutică nu s-a impus ca fiind de primă linie la persoanele cu sindrom metabolic, deși inhibitorii axului renină-angiotensină-aldosteron au demonstrat anumie beneficii, inclusiv în prevenția diabetului zaharat[40,69].

Statusul protrombotic nu beneficiază de terapii care să țintească PAI-1 și fibrinogenul, însă terapia antiplachetară și-a dovedit beneficiile în prevenția primară și secundară. Aspirina în doze mici reduce riscul pentru evenimente cardiovasculare. Se consideră că pentru persoanele al căror risc pentru boala coronariană este >=10% pentru urmatorii 10 ani beneficiul tratamentului cronic cu aspirină în doze mici depășește riscul[41].

Statusul proinflamator este o țintă terapeutică care câștigă progresiv atenție, în contextul în care inflamația este implicată în aterogeneză și chiar în alte lanțuri metabolice. Dealtfel, mai multe terapii hipolipemiante reduc nivelul Proteinei C Reactive, ceea ce poate reflecta și o acțiune antiinflamatorie.

Hiperglicemia este o componentă a sindromului metabolic a cărei abordare terapeutică este bine conturată începând cu stadiul de diabet zaharat. In acest stadiu pacienții se află la mare risc pentru boala cardiovasculară, toți factorii de risc cardiovascular trebuind să fie reduși într-o manieră intensivă. De asemenea, în stadiul de diabet sunt definite ținte ale terapiei antihiperglicemiante, principala fiind nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c), ținta cel mai des mentionată pentru controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat fiind de 7%. Pentru stadiile anterioare diabetului nu există consens cu privire la tratamentele medicamentoase, însa modificarea stilului de viață este larg acceptată ca intervenție terapeutică[42,43,44].

II.2.4. Obiective în managementul integrat al sindromului metabolic

Abordarea terapeutică a sindromului metabolic trebuie să aibă în vedere toate țintele descrise anterior, abordarea fiind una complexă, vizând obiective ponderale, glicemice, lipidice, tensionale. Obiectivele se stabilesc specific pentru fiecare componentă a sindromului, și trebuie adaptate situațiilor individuale. Obiectivul final al terapiei este reprezentat de reducerea riscului cardiovascular, respectiv de riscul apariției bolii cardiovasculare manifeste (cardiopatie ischemică inclusiv infarct miocardic, moarte subită cardiacă, accident vascular cerebral, boala arterială periferică) și a diabetului zaharat, risc reunit sub termenul ‘risc cardiometabolic’. În cele din urmă, reducerea riscului cardiometabolic implică reducerea morbidității și a mortalității. Obiectivele tratamentului trebuie explicate și pacientului cu sindrom metabolic, cu atât mai mult cu cât sindromul metabolic este o afecțiune de cele mai multe ori asimptomatică.

Sinteza obiectivelor terapeutice în sindromul metabolic este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1. Obiective terapeutice ale managementului clinic în sindromul metabolic[45]

II.3. Managementul clinic al sindromului metabolic

II.3.1. Strategia terapeutică generală: programele TEME

Abordarea terapeutică a sindromului metabolic este una de durată, necesitând relația pe termen lung între echipa medicală și pacient, fiecare realizând în cadrul tratamentului anumite “TEME”. Acronimul “TEME” reunește în fapt componentele și etapele intervenției terapeutice: Terapia, Educația, Monitorizarea și Evaluarea[46].

Ingrijirea pacienților cu sindromul metabolic are ca element central însăși persoana afectată, la fel ca în alte afecțiuni cronice în care pacientul însuși este implicat în decizii terapeutice precum terapia medical-nutritională. În cazul sindromului metabolic pacientul este implicat la mai multe nivele, începaând de la prima linie a abordării terapeutice care constă în stabilirea obiectivelor, și până la implementarea metodelor terapeutice în viața de zi cu zi.

În îngrijirea pacientului cu sindrom metabolic un rol important îl poartă de asemenea echipa medicală, care în mod ideal este constituită din medicul specialist (care stabilește strategia terapeutică, medicul de familie, educator, asistenta dieteticiană, psiholog, kinetoterapeut și eventual, asistenta socială.Fiecare dintre aceștia joaca un rol aparte în implementarea deciziilor medicale stabilite de medic de comun acord cu pacientul. Având în vedere că cea mai mare parte a intervenției terapeutice (în special optimizarea stilului de viată) se petrece în mediul de viață al pacientului, și nu în instituții medicale, un rol important revine anturajului, în mod special familiei.

II.3.2. Intervenții terapeutice specifice în sindromul metabolic

II.3.2.1. Optimizarea stilului de viață

Optimizarea stilului de viață constă în modificări comportamentale de durată cu impact benefic asupra unei afecțiuni[90]. Modificările comportamentale au la bază cunoștințe, motivație și deprinderi, și își dovedesc eficiența atunci când sunt dublate de modificări ale mentalității[12].

Câteva intervenții terapeutice reunite sub acest termen sunt:

-Restricția calorică și selecția alimentară

-Activitatea fizică

-Evitarea fumatului și a excesului de alcool

-Auto-controlul factorilor psihologici

-Aderența la tratamente

Restricția calorică constă în reducerea globală a ingestiei calorice, cu efect direct în scăderea ponderală. Restricțiile calorice acceptate în prezent sunt de 500-1000 kcal față de aportul caloric anterior, dietele sever hipocalorice nefiind în prezent agreate în lumea științifică. Se estimează că o restricție de ~600 kcal pe zi corespunde unei scăderi ponderale de ~2.5 kg/lună. O altă modalitate de estimare a restricției calorice prescrise constă în estimarea necesarului caloric pentru menținerea greutății, prin folosirea ecuației Harris-Bennedict, corelate cu indicele de activitate fizică, și prescrierea unei alimentații cu un aport zilnic cu 500-1000 kcal mai mic decât nivelul caloric necesar menținerii greutății actuale[47,89].

Ecuația Harris-Benedict estimează metabolismul bazal (MB)(kcal/zi): MB (femei)= 655+(9,5 x G)+(1,8 x I)-(4,7 x V); MB (bărbați)= 66+(13,7 x G)+(5 x I)-(6,8 x V). La aceste cheltuieli bazale se adaugă 30%, 50% sau 100% din MB, în funcție de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare), rezultând estimarea necesarului caloric zilnic pentru menținerea greutății.

Selecția alimentară cuprinsă în terapia medical nutrițională a sindromului metabolic constă în reducerea aportului total de lipide, în principal a celor saturate, eliminarea surselor de acizi grași ‘trans’, reducerea aportului de glucide concentrate, favorizarea alimentelor bogate în fibre alimentare, favorizarea consumului de lipide polinesaturate și mononesaturate, în cadrul unui aport caloric controlat, favorizarea modalităților de gastrotehnie care evită adaosul de grăsimi, restricția consumului de sare. Astfel, regimul indicat în sindromul metabolic este hipocaloric, hipolipidic și hiposodat, fără glucide concentrate, și bogat în fibre alimentare. Alte modele de diete hipocalorice, spre exemplu dieta hipoglucidică, nu sunt în prezent recomandate pe termen lung, deși pe termen scurt pot fi prescrise. Eficiența unei restricții calorice este independentă de structura alimentară[34,48].

Exercițiul fizic se prescrie de către medic în termeni de durată și intensitate, individualizat în funcție de patologia asociată prezentă și de posibilitățile de aderență. Tipul de activitate fizică cel mai recomandat este mersul pe jos în ritm rapid, minim 30-60 minute pe zi. Diferite tipuri de activități fizice au diferite efecte metabolice. Activitatea fizică aerobă promovează folosirea preferențială ca sursă energetică a țesutului adipos în loc de glicogen, contribuind la scăderea masei grase[93]. Exercițiile ‘de forță’ nu contribuie la oxidarea lipidelor, însă au efecte benefice prin conservarea masei slabe. Exercițiile care tind să suprasolicite articulațiile (spre exemplu cele care conțin sărituri) sunt de evitat. Se estimează că o activitate fizică moderată, desfășurată 30 de minute pe zi, 5 zile pe săptămână, conduce la o scădere ponderală de ~0.5 kg/lună[34]. Pentru un impact mai mare al activității fizice asupra greutății se poate prescrie o durată de minim 60 minute pe zi. În continuare, activitatea fizică este unul din principalii factori care contribuie la menținerea scăderii ponderale.

Întrucât unul din factorii determinanți ai obezității este sedentarismul, orice tip de activitate fizică regulată este indicat.

Terapia comportamentală și terapia cognitiv-comportamentală vizează factorii psihologici care influențează scăderea ponderală și mai ales menținerea. Aceste modalități terapeutice implică tehnici ca: automonitorizarea, coabitarea cu stresul, controlul stimulilor, tehnici de reîntărire, dezvoltarea aptitudinilor de rezolvare a problemelor, tehnici de recompensă, restructurare cognitivă, suport social, prevenire a renunțării[12].

II.3.2.2. Tratamente medicamentoase

Tratamentele medicamentoase potențiale avute în vedere în sindromul metabolic sunt prezentate în tabelul 2, în funcție de componenta vizată.

Tabelul 2. Tratamente medicamentoase potențiale in sindromul metabolic

II.3.3. Educația specifică

Educația constituie transferul de informație de la echipa medicală către pacient, cu rolul de a-i dezvolta aptitudinile necesare implicării acestuia în propriul tratament. Educația începe cu o fază inițială, consecutivă diagnosticului, fază în care pacientul trebuie să își însușească informații cu privire la implicațiile diagnosticării sindromului metabolic (în mod special riscul cardiovascular și riscul de diabet zaharat), și să fie motivat în sensul aderenței/complianței la tratament, și se continuă cu o fază continuă, în care prin contactul periodic dintre pacient și echipa medicală se continuă transferul de informații, în contextul fiecărei etape[12]. Educația în sindromul metabolic vizează în principal aspecte medicale și psihologice referitoare la stilul de viață, dar și la celelalte tratamente prescrise. În cazul pacienților cu diabet zaharat, educația se constituie într-un program aparte, cu repere bine definite în ghidurile terapeutice.

II.4. Prevenția sindromului metabolic

Prevenția sindromului metabolic constă în promovarea stilului de viață sănătos, prin programe de sănătate publică, cu aplicare la nivel individual, vizând în mod special persoanele cu antecedente heredo-colaterale din sfera cardiovasculară și metabolică. Două dintre principalele obiective ce ar trebui avute în vedere în programele de prevenție a afecțiunilor cardiovasculare și metabolice (implicit a sindromului metabolic) sunt: informarea populației privind implicațiile pe care le pot avea excesul ponderal, alimentația, fumatul, activitatea fizică, alcoolul, și crearea premiselor pentru aderarea facilă la un mod de viață sănătos. Din păcate, evoluția actuală a omenirii este în direcția opusă, epidemia actuală de obezitate și boli metabolice înscriindu-se încă într-o tendință ascendentă, cu potențiale soluții necesitând resurse materiale și umane insuficiente în prezent.

III. CERCETĂRI PERSONALE

III.1. Ipoteza de lucru

Sindromul metabolic reprezintă o grupare de factori de risc cardiometabolic, ducând la creșterea morbidității și mortalității, în special prin boli cardiovasculare. Prevenția și managementul clinic integrat, cu consecințe pozitive prin reducerea semnificativă a riscului cardiovascular, sunt obiective principale ale asistenței medicale în bolile metabolice populaționale (obezitate, dislipidemii, diabet zaharat) și implicit în sindromul metabolic, care grupează o parte din aceste afecțiuni.

Intervenția terapeutică în sindromul metabolic pornește încă de la diagnosticarea acestui sindrom. Diagnosticul în sine joacă un rol important prin sublinierea prezenței unor factori de risc cardiovascular care au cel mai frecvent tendința de a se grupa. Astfel identificarea unora dintre acești factori de risc (spre exemplu obezitate abdominală și hipertensiune, “talia hipertensivă”) trebuie să conducă la identificarea altor afecțiuni, ca hipertrigliceridemia sau hipo-HDL-emia, sau tulburările metabolismului glucidic, și intervenția specifică acestora.

Actualmente nu este definit un tratament specific sindromului metabolic, terapia constând în abordarea fiecărei componente, având ca finalitate reducerea riscului cardiovascular, inclusiv prin prevenția diabetului zaharat.

III.2. Obiective

S-a urmărit impactul intervenției terapeutice integrate (intervenție nutrițională având ca obiective scăderea ponderală și îmbunătățirea parametrilor metabolismului glucidic, tratamentul dislipidemiei și al hipertensiunii arteriale), din punct de vedere clinic, biologic, și al riscului cardiovascular la pacienții cu sindrom metabolic diagnosticat prin criteriile IDF 2005. În paralel s-a urmărit evoluția clinico-biologică la un lot de pacienți întrunind criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic, dar aflați exclusiv în urmărirea medicului de familie, în același interval de timp.

III. 3. Material și metode

S-a selectat un lot de 100 de persoane aflate în urmărirea Centrului de Diabet Cluj și a Centrului Medical Moților, care au întrunit criteriile de diagnostic pentru sindrom metabolic (IDF 2005). Acești subiecti au fost evaluați si au intrat într-un program terapeutic structurat, beneficiind de metodele programului TEME (terapie, educație, monitorizare și evaluare). Intervenția terapeutică a vizat toate componentele sindromului metabolic prezente la persoana în cauză. In paralel s-a selectat un lot de 100 de persoane urmărite în sistemul de asistență medicală primară, întrunind criteriile pentru sindrom metabolic, al căror tratament a fost dirijat de către medicul de familie. S-a urmărit evoluția clinică (greutate, tensiune arterială), biologică (glicemie, profil lipidic, acid uric) și a riscului cardiovascular, în cele două loturi, după 1 an, urmărindu-se a se estima impactul intervenției terapeutice specifice, realizată de medicul specialist în diabet, nutriție și boli metabolice comparativ cu medicul de familie.

III. 3.1. Parametrii studiați

3.1.1. Indicatori antropometrici: greutate, înălțime, circumferința taliei, ponderea și distribuția țesutului adipos.

Greutatea (kg) s-a măsurat a jeun, folosind un cântar tip balanță, în cazul lotului urmărit în clinicile de specialitate, sau a fost documentată din dosarul medical în cazul pacientilor aflați în urmărirea medicului de familie.

Inălțimea (m) a fost masurată cu talimetrul sau documentată din dosarul medical gestionat de medicul de familie.

Indicele de masa corporală (IMC, kg/m2) reprezintă raportul dintre greutatea actuală (exprimată în kg) și pătratul înălțimii (exprimată în m)

Circumferința abdominală (cm) se masoară cu centimetrul, la jumatatea distanței dintre rebordul costal și creasta iliacă pe linia axilară mijlocie. Talia reflecta cel mai realist distribuția intraabdominală a țesutului adipos și se exprimă în centimetri.

Ponderea țesutului adipos (exprimată ca procent de masă grasă) a fost documentată, în cazul pacienților aflați în urmărirea Centrului Medical Moților, prin metoda impedanței (analizorul de compoziție corporală InBody 720), valorile normale fiind de 15% pentru sexul masculin și de 23% pentru sexul feminin.

Distribuția intraabdominală a țesutului adipos a fost documentată, în cazul pacienților aflați în urmărirea Centrului Medical Moților prin estimarea ariei grăsimii viscerale (cu ajutorul analizorului de compoziție corporală InBody 720), aceasta putând lua urmatoarele valori: normal < 100 cm2, peste 100-150 m2, și mult peste > 150 cm2.

Figura 1. Determinarea compoziției corporale prin metoda impedanței: exemplificare

Figura 2. Determinarea compoziției corporale prin metoda impedanței: exemplificare

III.3.1.2. Parametri biochimici dozați au fost: glicemia, colesterolul seric total, HDL-colesterolul, trigliceridele serice, acidul uric si creatinina.

LDL-colesterolul a fost calculat folosind formula Friedwald*:

LDL colesterol = Colesterol total (mg/dl)– HDL-colesterol (mg/dl) – TG/5 (mg/dl).

*formula se aplică in cazul unei valori a trigliceridelor < 400 mg/dl

Conform ghidului NCEP ATP III scăderea LDL-colesterolului este obiectivul primar, recomandându-se ținte opționale de: <100 mg/dl la pacienții cu risc cardiovascular înalt, <130 mg/dl la pacienții cu risc moderat, si <160 mg/dl la pacienții cu risc scăzut. Ulterior, s-au definit noi ținte terapeutice, necesitând o atitudine medicamentoasă mai agresivă. Acestea sunt: <100 mg/dl pentru persoanele cu risc moderat si <70 mg/dl la persoanele cu risc foarte înalt. Chiar in absența atingerii obiectivului terapeutic, studiile arată că orice scădere a LDL-colesterolului se traduce într-o reducere a riscului cardiovascular (pentru LDL-colesterol fiind valabilă sintagma “the lower the better”). Pentru persoanele cu diabet zaharat tip 2 există consens privind obiectivul terapeutic pentru LDL colesterol (<100 mg/dl), în timp ce pentru persoanele cu sindrom metabolic, înca nu este definit un astfel de obiectiv. Cu toate acestea, există date conform cărora obiectivele terapeutice pentru LDL-colesterol in sindromul metabolic ar trebui să coincida cu cele propuse in prevenția secundară la pacienții cu infarct miocardic sau accident vascular cerebral[53].

III.3.1.3. Tensiunea arterială s-a masurat in condiții standard. Conform ghidului redactat de Joint National Committee in 2003 (JNC VII), se definesc următoarele stadii ale hipertensiunii arteriale: stadiul I, corespunzând unei tensiuni artertiale sistolice între 140 si 159 mmHg sau unei tensiuni arteriale diastolice între 90 si 99 mmHg, si stadiul II, corespunzând unei tensiuni arteriale sistolice de 160 mmHg sau mai mare, sau unei tensiuni arteriale diastolice de 100 mmHg sau mai mare. Aceeasi clasificare include si stadiul de ‘pre-hipertensiune’, o nouă categorie de diagnostic clinic. În cazul pacienților cu diabet zaharat, JNC VII recomandă obiective tensionale inferioare valorii de 130 mmHg pentru TA sistolică, respectiv 80 mmHg pentru TA diastolică[40].

III.3.1.4. Evaluarea insulinorezistentei s-a realizat calculând scorul IRIS II (valoarea > 70 fiind asociată insulinorezistenței). Acest scor a fost dezvoltat pe baza a 149 studii clinice pe 4265 pacienți cu diabet zaharat tip 2. Obiectivul stabilirii algoritmului clinic IRIS II este evaluarea insulinorezistenței, folosind criterii clinico-biologice determinate în practica curentă. Verificarea acestui scor s-a facut comparativ cu scorul HOMA-IR, având o specificitate de 0.95, o sensibilitate de 0.34 si o valoare predictivă pozitivă de 0.95. Pacienții cu insulinorezistență conform scorului IRIS II au un risc (odds ratio) crescut pentru complicații vasculare[50,72].

Modalitatea de calcul in practică a scorului IRIS II este prezentat in tabelul 3.

Tabelul 3. Evaluarea insulinorezistenței: scorul IRIS II

III.3.1.5. Riscul cardiovascular s-a calculat utilizându-se Diagrama de calcul a Riscului Coronarian (Diagrama Euro’98), care ia în considerare ca factori de risc colesterolul seric total, tensiunea arterială sistolică, vârsta, sexul și statusul de fumător/nefumător.

Figura 3. Evaluarea riscului coronarian: diagrama Euro’98

Cu ajutorul diagramei se realizează încadrarea individuală într-o categorie de risc pentru evenimente ischemice coronariene în urmatorii 10 ani. Principalele nivele de risc sunt <10%, 10-20% și ≥ 20%, persoanele cu boală aterosclerotică manifestă și cele cu diabet zaharat putând fi încadrate ‘ab initio’ în categoria de risc ≥ 20%.

III.3.2. Metode

III.3.2.1. Anamneza și examenul clinic au urmărit evaluarea stilului de viață, a antecedentelor personale și familiale, evaluarea statusului clinic. Anamneza a inclus interviul nutrițional. (cap.3.3.1.).

III.3.2.2. Examinări de laborator. Investigațiile biochimice s-au realizat în Laboratorul Centrului Clinic de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice Cluj. Parametrii biochimici dozați au fost: glicemia plasmatică, colesterolul seric total, HDL- colesterolul, trigliceridele, acidul uric..

III.3.2.3. Examinari complementare. Analiza compoziției corporale s-a realizat folosind metoda impedanței, dispozitivul InBody720. Parametrii urmăriți au fost ponderea masei grase (exprimate ca procent) și aria adipozității viscerale.

III.3.3. Intervenția terapeutică

III.3.3.1. Intervenția nutrițională. Terapia medical-nutritională pornește de la evaluarea tiparului alimentar specific fiecărui pacient. Instrumentul principal prin care se realizează această evaluare constă în interviul nutrițional. Acesta oferă informații privind comportamentul alimentar, preferințe și obiceiuri alimentare, frecvența consumului anumitor alimente, condiții etnice și culturale (influența obiceiurilor alimentare, religie, educație), activitate fizică (ocupație, exerciții, somn, handicapuri), condiții economice (loc de muncă, posibilități financiare, disponibilități, ajutor social, mese caritabile), familie (număr de membri, obiceiul de a mânca împreunî, persoana care face cumpărăturile, și/sau gătește, posibilități de păstrare și/sau conservare a alimentelor, abilitatea de a cumpăra și pregăti alimentele, apetit (bun, rău, modificat, factori care-l afectează, gust și miros bune sau modificate), atitudinea față de alimente (dezinteres, idei iraționale despre alimentație), alergii, intoleranțe și repulsii alimentare, probleme gastrointestinale și/sau dentare, aport nutrițional ( ancheta alimentară retrospectivă, chestionar de frecvență alimentară). Analiza aportului nutrițional se face utilizând datele oferite de ancheta alimentară și de structura rației alimentare. Aportul estimativ de macro- și micronutrienți se compară apoi cu recomandările în vigoare. Se impune cunoașterea compoziției rației alimentare pe o perioadă variabilă de timp (1-2 zile obișnuite de lucru + 1 zi de weekend). Metoda retrospectivă folosește date colectate din memoria pacientului. Aceasta metodă utilizează chestionarul de frecvență alimentară și ancheta alimentară retrospectivă pentru ultimele 24 de ore. Chestionarul de frecvența alimentară cuprinde date retrospective cu privire la frecvența cu care sunt consumate alimentele într-o anumită perioadă de timp (1 zi, 1 săptămână, 1 lună). Pentru facilitarea evaluării chestionarul organizează alimentele în grupe alimentare caracterizate prin nutrienți comuni. Ancheta alimentară pentru ultimele 24 de ore cere persoanei să alcătuiască o listă în care se specifică tipurile de alimente și cantitatea în care au fost consumate în ultimele 24 de ore. Datele culese vor fi utilizate pentru analiza de persoane calificate în prelucrarea informației. Noi am folosit un program computerizat de concepție proprie, validat de specialiști nutriționiști de la Centrul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-Napoca, în colaborare cu informaticieni profesioniști. Limitele acestei metode sunt determinate de: posibila memorare inexactă a tipului de aliment, aprecierea relativă a cantității consumate, aportul unui tip de aliment neobișnuit, tendința de a recunoaște un aport mai mic în caz de exces alimentar sau un aport mai mare în situația unui consum alimentar modest. Pentru estimarea cât mai exactă a aportului alimentar, se folosesc ambele metode retrospective. Fenomenul se numește control încrucișat. Validitatea și siguranța metodei retrospective merită a fi discutate. Validitatea este gradul în care metoda apreciază aportul alimentar obișnuit. Siguranța se referă la consistența datelor obținute. Cum atenția este direcționată spre o dietă individualizată, persoana în cauză poate să colaboreze în mod conștiincios sau nu, simplificind amintirea, sau, dimpotrivă, încercând să-și impresioneze intervievatorul, scăzând astfel validitatea informației. Validitatea este adeseori în pericol în câteva situații: tulburări de comportament alimentar, boli critice, abuz de alcool și droguri, confuzie mentală și alimentație haotică.

Evaluarea prin interviul nutrițional este urmată de intervenția nutrițională personalizată. De asemenea, interviul nutrițional poate oferi informații importante cu privire la alegerea unei strategii pentru abordarea medicamentoasă a afecțiunilor din cadrul sindromului metabolic sau al afecțiunilor asociate: spre exemplu includerea în schema terapeutică a unui inhibitor al absorbției colesterolului în cazul persoanelor cu hiper-LDL-colesterolemie care semnalează un aport semnificativ de grăsimi saturate.

Intervenția nutrițională personalizată pornește de la stabilirea obiectivelor ponderale, prin negociere cu pacientul, în funcție de afecțiunile prezente și posibilitățile reale. La înrolarea în studiu, subiecții lotului cu intervenție prin educație specifică au beneficiat de ancheta alimentară retrospectivă, precum și de investigații legate de obiceiuri și preferințe alimentare. Dietele hipocalorice la care s-a apelat au fost caracterizate printr-un minus de 500 kcal sau 1000 kcal din ingestia anterioară, și diete standard cu un nivel caloric de ~ 1200-1400 kcal/zi. Pornind de la analiza obiceiurilor și preferințelor alimentare, minusul caloric s-a realizat prin indicația de a reduce cantitativ sau chiar a renunța, selectiv, la câteva sortimente de alimente cu mare densitate energetică, dar păstrându-se structura echilibrată al dietei. O exemplificare sumară apare în tabelul 4.

Tabelul 4. Modalitați de restricție calorică[50]

Tabelul 5. Exemplu de dieta hipocalorica [51]

Recomandările nutriționale au fost adaptate afecțiunilor cuprinse în diagnosticul sindromului metabolic, dar și al unor afectiuni asociate ca hiperuricemia, hiper-LDL-colesterolemia.

Principiile dietei hipolipidice:

Procentual, grăsimile alimentare trebuie să reprezinte < 30% din totalul caloric și să aibă următoarea distribuție în rație: lipide saturate 1/3, lipide mononesaturate 1/3 și cele polinesaturate 1/3.

Cantitatea totală a colesterolului alimentar (exogen) să fie < 300 mg/zi.

Aportul caloric să fie ajustat la necesități pentru a controla greutatea corporală.

Glucidele simple (concentrate) vor fi reprezentate doar simbolic în alimentația cotidiană (<10% din nivelul caloric total).

Creșterea aportului de glucide complexe, în general, iar a fibrelor alimentare în particular (30-40 g/zi.)

Nivelul caloric se stabilește în funcție de valoarea IMC-ului și de tipul de activitate. Aferent acestui nivel caloric, dieta hipolipidică va avea următoarea compoziție în principii nutritive: lipide totale <30%, lipide saturate 7-10%, lipide mononesaturate 10-15%, lipide polinesaturate 8-10%, colesterol <300 mg/zi, glucide 50-55%, proteine 15-20% și NaCl <5 g/zi.

Surse de lipide alimentare

Alimente bogate în grăsimi saturate: smântână, frișcă, brânzeturi grase, lapte integral, carne grasă în mod vizibil, conserve de carne și ficat, untură, slănină, unt, pielea păsărilor de curte, sosuri, maioneze, produse de patiserie, inghețată, tort, prăjituri cu cremă pe bază de unt și/sau ou.

Surse majore de colesterol exogen: creier (1746 mg/100 g), ficat (270 mg/100 g), gălbenuș de ou (211 mg/100 g), carne de vițel (128 mg/100 g), brânză din lapte integral (30 mg/35 g), lapte integral (33 mg/200 ml), carne de vită, miel, porc (77-79 mg/100 g) și pește gras, fructe de mare (74 mg/100 g).

Surse alimentare de lipide nesaturate: lipide polinesaturate (ulei de floarea soarelui, porumb, soia, ulei de pește – acizi grasi omega 3), lipide mononesaturate (nuci, alune, arahide, ulei de masline).

Margarina, datorită conținutului crescut de acid elaidic (acid gras forma izomerica “trans”) nu se recomandă a fi consumată. Mai mult decât atât, se consideră de către specialiști că această fomă de acizi grași este singura mai nocivă chiar decât acizii grași saturați.

Alimente cu conținut redus de lipide saturate și/sau colesterol: legume și zarzavaturi crude sau fierte simplu, fructe proaspete , congelate sau în compot, leguminoase uscate, uleiuri vegetale, produse lactate hipolipidice marcate ca atare, carne slabă, pește slab.

Prescrierea dietei, monitorizarea și controlul eficienței

Prescripția dietetică se negociază cu pacientul, în măsura posibilităților, fără a face rabat concomitent la calitatea , cât și la cantitatea alimentelor intens lipidogene, în special în cazul dietelor drastic hipolipidice.

Indicații de gastrotehnie și nutriționale specifice: se preferă pâinea integrală sau neagră, legumele și fructele proaspete sunt cea mai eficientă opțiune, leguminoasele uscate sunt o bună sursă de fibre alimentare, se îndepărtează orice grăsime vizibilă de pe bucățile de carne, este preferabil ca alimentele să fie pregătite cât mai simplu, prin fierbere, coacere sau înăbușire, evitându-se prăjirea sau adăugarea de grăsime de orice fel în exces, ar fi bine să se consume cât mai puține grăsimi solide la temperatura camerei, se recomandă suprimarea sau reducerea consumului de alcool, sosurile și maionezele vor fi înlocuite cu dresuri hipolipidice, cafeaua turcească se va înlocui cu cea pregătită la filtru, ceaiul se recomandă pentru efectul său antiaterogen rezultat din proprietățile lui antioxidante, iar produsele de patiserie se contraindică pentru conținutul lor mare de lipide totale.

Colesterolul scade cu 10-20%, variațiile individuale se datoresc diferențelor genetice.

Cele mai sensibile la dieta hipolipidică sunt trigliceridele, scăderea lor fiind mai exprimată daca nivelul inițial a fost mai crescut.

Pentru scăderea predominantă a trigliceridelor se recomandă: dieta echilibrată caloric, evitarea excesului de glucide în general, iar a glucidelor concentrate (rafinate), în special și suprimarea consumului de alcool.

In cazul (foarte rar) al sindromului chilomicronic,, restricția lipidică este extrem de severă (dieta drastic hipolipidică).

Eficiența dietei hipolipidice se controlează după 3 luni; dacă nu se ating obiectivele terapeutice, se intensifică educația și prescripția dietetică încă 3 luni, după care, la nevoie, se introduce medicația.

Dieta hipolipidică astfel concepută asigură un aport suficient de vitamine și săruri minerale, având și o acțiune antioxidantă, ceea ce îi conferă o valoare terapeutică deosebită.

Dieta hipolipidică este o metodă fundamentală în tratamentul dislipidemiilor. Ea va fi indicată întotdeauna și la toate persoanele cu dislipidemii, chiar și în cazul în care se introduce medicația.

Tabelul 6. Exemplu de dietă hipolipidică – nivel caloric ~ 1800 kcal[50,52]

Tabelul 7. Terapeutica dietetica a hiperuricemiilor [51]

III.3.3.2. Optimizarea stilului de viată. Educația specifică

Modificarea obiceiurilor alimentare, conform indicțtiilor nutriționale, face parte din modificările comportamentale incluseîin strategia de optimizare a stilului de viață. Această strategie cuprinde, în mod complementar, intervețtii privind exercțtiul fizic, abordarea psihologică (terapia comportamentală), fumatul și consumul de alcool.

Indicațiile privind exercițiului fizic s-au realizat în funcție de posibilitățile persoanei în cauză, atât din punct de vedere medical (intensitatea și durata efortului fizic recomandat) cât și psihologic (aderența la un anumit program de activitate fizică fiind condiționată de dorința și posibilitățile concrete de practicare ale persoanei, aderența fiind proporțională cu gradul de accesibilitate și cu plăcerea asociată respectivei activități). Opțiunea cu cea mai mare aderență și cu beneficii dovedite asupra aparatului cardiovascular este reprezentată de mersul pe jos, în ritm susținut, minimum 30-60 minute pe zi[92,93].

Fumatul este un factor de risc cardiovascular recunoscut[100]. In toate cazurile în care persoanele din lot s-au încadrat în categoria fumătorilor activi, indicații privind renunțarea la fumat au fost făcute. Această intervenție însa trebuie asistată, întrucât orice comportament de tip adictiv, inclusiv fumatul, implică mecanisme complexe, atât biologice cât și psihologice. De aceea, recomandarea renunțării la fumat a fost insoțită de recomandări nutriționale și psihologice, pentru a preveni posibilele efecte nedorite ale renunțării la fumat, exemplul clasic fiind creșterea ponderală. Recomandările au vizat în principal activitatea fizică și selecția alimentară.

Recomandările privind consumul de alcool au fost realizate individualizat. Alcoolul consumat în exces se poate constitui într-un obstacol pentru scăderea ponderală și/sau normalizarea comportamentului alimentar, atât prin aportul caloric (1 g de alcool = 7 kcal) cât și prin dezinhibiția produsă, care poate favoriza o ingestie calorică crescută. In plus, alcoolul nu este recomandat persoanelor cu hipertrigliceridemie moderată sau severă. Deși studiile demonstrează o curbă în formă de “J” reflectând asocierea dintre alcool și riscul cardiovascular (un consum moderat de alcool conferind un risc cardiovascular mai mic comparativ atât cu absența consumului de alcool cât și cu consumul crescut de alcool)[101], în practică sunt numeroase situațiile în care intervenția privind aspectele cantitative ale ingestiei de alcool este dificilă, datorită ferestrei terapeutice mici (între consumul moderat și consumul crescut de alcool). Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur) este exemplificat în tabelul 8.

Tabelul 8. Consumul moderat de alcool: exemplificare[51]

III.3.3.3. Intervenția psihologică face parte din strategia de optimizare a stilului de viață, și însoțește, de asemenea, celelalte componente ale intervenției terapeutice. Ea vizează toate modificările de mentalitate, de atitudine și de aptitudini necesare optimizării stilului de viață și aderenței la strategiile terapeutice. Aceasta s-a realizat în cadrul unei urmăriri psihologice inițiate simultan cu intervenția nutrițională, și a constat în terapie cognitiv-comportamentală.

III.3.3.4. Tratamente medicamentoase. Sindromul metabolic, definit conform criteriilor IDF 2005, reprezintă asocierea dintre obezitatea abdominală și două dintre urmatoarele 4 afecțiuni: hipertensiune arterială, hipertrigliceridemie, hipo-HDL-emie și tulburări ale metabolismului glucidic: glicemie bazală modificată sau diabet zaharat. Fiecare dintre aceste afecțiuni beneficiază de posibilitatea unui tratament medicamentos adăugat optimizării stilului de viață, iar aceste recomandari sunt strict individualizate.

Obezitatea abdominală și obezitatea în general pot beneficia de tratament medicamentos, ca tratament adjuvant optimizării stilului de viață. Studiile demonstrează o eficacitcate superioara intervenției exclusiv prin optimizarea stilului de viață. Doua preparate sunt actualmente folosite în România: sibutramina (Reductil®), un inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei, având ca efect principal creșterea sațietății și a metabolismului bazal, și orlistat (Xenical®), un inhibitor al lipazei intestinale, având ca efect inhibiția absorbției grăsimilor alimentare. Un al treilea medicament, rimonabant (Acomplia®), un blocant selectiv al receptorului canabinoid CB-1, având ca efect scăderea ingestiei alimentare printr-un mecanism central, a fost acceptat în 2007 în Romania. Indicațiile tratamentului medicamentos au fost făcute individualizat[97,98,99].

Hipertrigliceridemia beneficiază, în plus față de optimizarea stiului de viață (intervenția medical nutrițională vizând dieta hipolipidică cu reducerea glucidelor concentrate și fără consum de alcool și promovarea activității fizice) de tratamente medicamentoase eficiente. In România, medicamentele cele mai utilizate pentru scăderea nivelului trigliceridelor aparțin clasei fibraților, principalul reprezentant fiind fenofibratul (Lipanthyl®). Mecanismul de acțiune al fibraților constă în scăderea secreției hepatice a trigliceridelor și creșterea clearence-ului acestora prin activarea lipoprotein-lipazei[82]. O clasă medicamentoasă relativ nouă utilizată în hipertrigliceridemii este reprezentată de acizii grași omega-3: acid eicosapentaenoic și docosahexaenoic, prezenți în uleiul de pește, disponibili sub formă de medicament (Omacor®). Aceștia acționează printr-un mecanism asemănător fibraților, prin inhibarea eliberării trigliceridelor de către ficat, reducând astfel numarul particulelor VLDL, și prin stimularea lipoprotein-lipazei, crescând clearence-ul plasmatic al trigliceridelor. Recomandările privind tratamentul hipertrigliceridemiei s-au facut în acord cu ghidurile terapeutice în vigoare.

Hipo-HDL-emia, considerată un factor independent de risc cardiovascular, poate fi abordată prin optimizarea stilului de viață la care se pot adăuga terapii medicamentoase. Este dovedit că activitatea fizică, renunțarea la fumat, scăderea în greutate și alcoolul cresc nivelul HDL-colesterolului. Exceptând consumul de alcool, toate celelalte modificări ale stilului de viață pot fi recomandate cu acest scop. Dintre tratamentele utilizate curent în România, efectele cele mai importante privind creșterea HDL-colesterolului le au fibrații, urmați de statine și de ezetimib. Medicamentul cu cel mai mare impact asupra HDL-colesterolului, niacin, nu este actualmente folosit pe scară largă în țara noastră.

Hipertensiunea arterială beneficiază actualmente de soluții terapeutice eficiente, numeroase clase terapeutice demonstrându-și eficacitatea în scăderea tensiunii arteriale (diuretice, inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron, blocanți ai canalelor de calciu, beta-blocanti etc.). Frecvent, în practică se folosesc asocieri ale acestor clase medicamentoase. Nu s-a definit până în prezent o clasă terapeutică de primă intenție în tratamentul hipertensiunii arteriale la persoanele cu exces ponderal sau cu sindrom metabolic. In cazul persoanelor cu diabet zaharat însă există beneficii suplimentare ale anumitor clase de antihipertensive (inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului sau antagoniștii receptorului angiotensinei II), prin efectul lor insulino-sensibilizant.

Tulburările metabolismului glucidic incluse în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic (IDF 2005) sunt glicemia bazală peste 100 mg/dl și diabetul zaharat tip 2 diagnosticat, depistarea scăderii toleranței la glucoză prin TTGO la persoanele cu glicemie bazală peste 100 mg/dl nefiind necesară pentru diagnostic. Tratamentul diabetului zaharat tip 2 cuprinde optimizarea stilului de viață, la care se pot adăuga antidiabetice orale (biguanide, sulfonilureice, tiazolidindione, acarboza etc.) și/sau insulina. Există ghiduri terapeutice larg acceptate cu privire la tratamentul diabetului, actualmente majoritatea acestora indicând metforminul, un biguanid, ca tratament de primă intenție. Dealtfel, de la introducerea sa în tratamentul diabetului tip 2, acesta s-a impus ca tratament de elecție pentru pacientii cu surplus ponderal, așa cum este cazul pacienților diagnosticați cu sindrom metabolic. In ce privește hiperglicemia intermediară (glicemia bazală modificată) și scăderea toleranței la glucoză, definite în ultimii ani prin termenul ‘prediabet’, există dovezi că modificarea stilului de viață are un impact favorabil asupra evoluției acestei patologii, însă nu există consensuri privind tratamentul medicamentos în această etapă. Cu toate acestea, studiile au arătat beneficii ale unor antidiabetice orale (metformin, tiazolidindione) în ce privește evoluția către diabet sau riscul cardiovascular chiar din acest stadiu. Actualmente nu există ghiduri privind tratamentul medicamentos al prediabetului, însă beneficiile metforminului la persoanele cu exces ponderal pot justifica folosirea acestuia în această situație.

Tratamentul afectiunilor asociate. Tratamentul hipercolesterolemiei are ca obiectiv principal scăderea LDL-colesterolului. Prima linie de tratament constă în terapia medical-nutrițională care vizează în principal reducerea aportului de grăsimi saturate, renunțarea la fumat, și promovarea activității fizice. Tratamentele medicamentoase sunt reprezentate de inhibitorii de HMG-Co-A reductaza (statine) și de inhibitorii absorbției intestinale a colesterolului (ezetimib)[84]. Hiperuricemia se asociază frecvent cu afecțiunile cuprinse în definiția actuală a sindromului metabolic, însă criteriile în vigoare nu includ hiperuricemia în criteriile de diagnostic. Hiperuricemia beneficiază de intervenție nutrițională specifică, la care se pot adăuga medicamente. Abordarea medicamentoasă a hiperuricemiei este indicată în cazul istoricului de artrită gutoasă, și constă în general inhibarea xantin-oxidazei, enzimă implicată în metabolismul purinelor prin oxidarea precursorilor de acid uric xantină și hipoxantina. De asemenea sunt disponibile medicamente uricozurice în tratamentul pe termen lung al hiperuricemiei sau gutei. Principalul medicament din familia inhibitorilor de xantin-oxidaza este allopurinolul.

III.3.3.5. Abordarea riscului cardiovascular face parte integranta din tratamentul sindromului metabolic. Ea reunește abordarea atât a afețtiunilor cuprinse în diagnosticul sindromului metabolic cât și a celor care nu fac parte din definiția acestui sindrom (ex. hipercolesterolemia). Abordarea riscului cardiovascular este globală, și trebuie să pornească de la un istoric personal și familial amănunțit. In evaluarea riscului cardiovascular trebuie incluse evaluarea statusului de fumător, evaluarea activității fizice, interviul nutrițional, documentarea antecedentelor personale și heredo-coleterale, examenul clinic. In practică sunt definiți factori de risc nemodificabili (ca vârsta, sexul) și factori de risc modificabili care contribuie la riscul cardiovascular. Intre factorii de risc modificabili se numără și obezitatea abdominală, element central al sindromului metabolic. In studiul Interheart, obezitatea abdominală s-a dovedit a fi un predictor mult mai bun decât indicele de masă corporală în prezicerea riscului de infarct. Același studiu menționează 9 factori de risc modificabili care prezic 90% din cazurile de infarct miocardic acut: obezitatea abdominală, fumatul, diabetul, hipertensiunea, alcoolul, activitatea fizică, raportul Apo-B / Apo-A-1 (considerat un indicator mai bun al aterogenității decât profilul lipidic), consumul de legume și fructe, și aspectele psihosociale[102]. Acești factori de risc cuprind afecțiuni făcând parte din sindromul metabolic, dar și elemente ale stilului de viață, asupra cărora se poate interveni (alimentație, activitate fizică, status de fumător). Implicația practică a acestei analize, aplicabilă și în cazul sindromului metabolic, constă în necesitatea abordarii globale a riscului cardiovascular[96].

III.3.4. Analiza statistică s-a realizat folosind statistica descriptivă, prelucrarea datelor realizându-se în modulul de statistică al aplicației Excel 2003. S-au calculat medii, deviații standard și s-au elaborat reprezentări grafice.

III.4. REZULTATE

III.4.1. Caracteristicile loturilor studiate

Tabelul 9. Caracteristicile loturilor studiate: lotul A (lotul de intervenție) și lotul B (lotul martor)

Lotul A, alcătuit din pacienții la care s-a practicat intervenția terapeutică integrată, de catre medicul specialist, a fost constituit din 100 pacienți (59 femei și 41 bărbați) cu vârsta între 36 și 68 de ani. Majoritatea au fost îndrumați către medicul specialist de către medicul de familie (72%) pentru tulburări ale metabolismului glucidic sau lipidic. 28% s-au prezentat din proprie inițiativă pentru consult nutrițional, în contexul unui exces ponderal. Dintre aceștia, 5 pacienți au fost consultați la Centrul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice Cluj, și incluși în programele TEME, restul de 23 pacienți adresându-se pentru evaluare și intervenție nutrițională către Centrul Medical Moților.

Majoritatea au fost indrumati catre medicul specialist de catre medicul de familie (72%) pentru tulburari ale metabolismului glucidic sau lipidic. 28% s-au prezentat din proprie initiativa pentru consult nutritional, in contexul unui exces ponderal.

Dintre acestia, 5 pacienti au fost consultati la Centrul de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice Cluj, si inclusi in programele TEME, restul de 23 pacienti adresandu-se pentru evaluare si interventie nutritionala catre Centrul Medical Motilor.

Lotul B, lotul martor, a fost constituit din 57 de femei și 43 de bărbați aflați în urmărirea medicului de familie. 72% dintre persoanele incluse au provenit din mediul urban.

III.4.1.1. Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic întrunite în loturile studiate se găsesc în tabelul 10.

Tabelul 10. Ponderea criteriilor diagnostice pentru sindromul metabolic in loturile studiate

În lotul A criteriul cel mai frecvent întâlnit a fost hipo-HDL-emia, definită ca o valoare a HDL-colesterolului < 40 mg/dl pentru bărbați respectiv <50 mg/ldl pentru femei. Hipertensiunea arterială și hipertrigliceridemia au fost prezente în proporție similară (71%). 19 dintre pacienți au avut tulburări de glicoreglare, dintre aceștia 7 fiind cu diabet zaharat tip 2 diagnosticat.

În lotul B criteriul cel mai frecvent întrunit a fost hipertensiunea arterială, urmată de hipertrigliceridemie. Ponderea relativ mică de pacienți cu glicemie bazală modificată se explică prin îndrumarea pacienților cu această patologie către medicul specialist diabetolog. In acest lot nu a fost niciun caz de diabet zaharat tip 2. Hipertrigliceridemia a fost prezentă la aproximativ doua treimi dintre subiecții lotului.

Obezitatea abdominală, prezentă la toți pacienții celor 2 loturi, este indicatorul antropometric obligatoriu în diagnosticul sindromului metabolic, explicând procentul de 100% în ambele loturi.

Numărul de criterii pentru sindromul metabolic este diferit în cele 2 loturi. Distribuția este prezentată în figura 4.

Figura 4. Numărul de criterii pentru sindromul metabolic întrunite in loturile studiate.

În lotul A, situțtia cea mai frecventă a fost întrunirea a 3 criterii din cele 4 criterii (adiționale obezității abdominale), în timp ce în lotul B situația cea mai frecventă a fost întrunirea a 2 criterii din cele 4 pentru diagnosticul de sindrom metabolic.

18 dintre pacienții din lotul de intervenție și 5 dintre pacienții din lotul martor au întrunit toate criteriile menționate în diagnosticul sindromului metabolic (IDF 2005).

III.4.1.2. Caracteristici antropometrice în loturile studiate, la includere

În tabelul 11 sunt prezentați parametrii antropometrici ai subiecților celor 2 loturi.

Tabelul 12. Valorile medii pentru greutate, înălțime, indice de masă corporală (IMC), circumferința abdominală (CA) în loturile studiate

* Visceral Fat Area, aria adipozitatii viscerale

III.4.1.3. Caracteristici antropometrice in lotul de intervenție (lot A)

Principalele caracteristici antropometrice sunt prezentate in figurile 5 si 6

Figura 5. Distribuția pacienților in functie de categoria de IMC

Distribuția pe categorii de IMC a pacienților din lot arată o preponderență a persoanelor cu suprapondere și obezitate grad 1.

De remarcat este faptul că 43% din pacienții lotului se încadrează în categoria supraponderii din punct de vedere al categoriei de IMC, deși au obezitate abdominală conform valorii circumferinței abdominale (conform criteriilor de selecție, toți pacienții întrunesc criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic, deci au o circumferință abdominală >94 cm pentru bărbați respectiv 80 cm pentru femei).

Figura 6. Distributia pacientilor in functie de categoria de IMC si sex

Există, pentru suprapondere și obezitate gradul 1, o preponderență netă în favoarea sexului feminin.

În ce privește obezitatea grad 2, ea apare în procente egale la ambele sexe.

Obezitatea morbidă apare în proporție dublă la sexul feminin față de cel masculin.

Sexul masculin este reprezentat în principal de pacienți cu suprapondere și obezitate grad 1, în proporție similară.

Figura 7. Distributia pacientilor lotului A pe grupe de varsta si sex

Lotul A a fost constituit din pacienți aflați în urmărirea medicului specialist. Dintre aceștia, grupa cea mai reprezentată a fost a pacienților din decada de vârstă 41-50 de ani.

In rândul persoanelor de sex feminin, grupa de vârstă 41-50 de ani a fost cel mai bine reprezentată, în timp ce pentru sexul masculin au existat două decade de vârstă asemănătoare numeric: 41-50 ani și 51-60 ani.

Dintre pacienții sub 40 de ani, domină net sexul feminin. O posibilă explicație a acestei distribuții este adresabilitatea femeilor între 31 și 50 de ani, argumentată într-un fel și prin importanța acordată aspectului estetic și propriei imagini fizice.

În același timp, pentru sexul masculin, o explicație plauzibilă a distribuției pe grupe de vârstă poate fi interesul mai pregnant pentru starea de sanatate odată cu înaintarea în vârstă.

III.4.1.4. Hipertensiunea arterială in lotul A

Figura 8. Distribuția pacientilor in funcție de valoarea TA și sex

În lotul A femeile hipertensive domină net numeric. In ceea ce privește bărbații, diferența numerică dintre cei cu și fără hipertensiune arterială este mai mică decât pentru sexul feminin.

Procentual, distribuția pe sexe a pacienților din punct de vedere al valorilor tensionale este urmatoarea:

58.5% dintre bărbați sunt hipertensivi

79.6% dintre femei sunt hipertensive

Valorile medii ale tensiunii sistolice și diastolice, pe sexe, sunt prezentate în tabelul 13.

Tabelul 13. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice și diastolice în lot, distribuția pe sexe

100% dintre pacienții hipertensivi din lot se aflau sub tratament antihipertensiv, majoritatea sub terapie multiplă.

Analiza valorilor tensionale în lot arată un control tensional mai bun în cazul bărbaților decât al femeilor. Valoarea medie a TA sistolice pentru sexul feminin a fost cu 11 mmHg superioară față de sexul masculin, iar valoarea TA diastolice pentru sexul feminin a fost cu 2 mmHg superioară celei înregistrate la sexul masculin

III.4.1.5. Dislipidemia in lotul studiat

Figura 9. Ponderea anomaliilor profilului lipidic in lotul studiat (n)

În lotul de intervenție, cea mai frecventă anomalie a profilului lipidic a fost hipo-HDL-emia, urmată de hipertrigliceridemie. Aceste două anomalii lipidice sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic, ceea ce explică ponderea lor ridicată în cadrul lotului.

În plus, 62% dintre pacienții lotului au avut hipercolesterolemie totală. Această tulburare a metabolismuluil lipidic nu este inclusă în criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic. Se observă o corelație directă între prezența hipercolesterolemiei totale și a hipo-HDL-emiei, ca și consecință a valorii crescute a LDL-colesterolului.

Figura 10. Ponderea anomaliilor profilului lipidic, pe sexe, în lotul A

În lotul studiat (41 bărbați, 59 femei), distribuția pe sexe a anomaliilor profilului lipidic a arătat o predominența a hipo-HDL-emiei la bărbați și a hipertrigliceridemiei la femei.

Valorile prag luate în considerare pentru definirea categoriilor au fost: 150 mg/dl pentru trigliceride, 40 mg/dl și 50 mg/dl pentru HDL-colesterol pentru bărbați respectiv femei, 200 mg/dl pentru colesterolul total.

Figura 11. Dislipidemia aterogena în lotul studiat

În lotul studiat 72.1% dintre pacienții cu hipo-HDL-emie au avut și hipertrigliceridemie, și, reciproc, 79.1% dintre pacienții cu hipertrigliceridemie au avut hipo-HDL-emie (definită conform pragurilor din criteriile de diagnostic IDF 2005)

.

38% dintre pacienți au avut atât hipetrigliceridemie și hipo-HDL-emie cât și hipercolesterolemie totală (definită printr-o valoare prag de 200 mg/dl).

Tabelul 13. Valorile medii ale parametrilor lipidici in lotul studiat

*valori calculate cu formula Friedwald (la pacienți cu trigliceride < 400 mg/dl)

In lotul studiat, LDL-colesterolul mediu corespunde unei valori superioare obiectivelor țintă ale tratamentului în scop de prevenție cardiovasculară

Valoarea crescută a trigliceridelor serice în lot poate fi explicată atât prin alimentația hipercalorică cât și prin consumul de alcool.

Valoarea scăzută a HDL-colesterolului se poate datora și sedentarismului, care caracterizează stilul de viață contemporan.

4.1.6. Patologie asociată și antecedente heredo-colaterale în lotul studiat

Figura 12. Istoric familial al pacienților din lotul A

Dintre antecedentele familiale documentate anamestic în lotul A (obezitate, DZ=diabet zaharat, HTA=hipertensiune arterială, CIC=cardiopatie ischemică cronică, IMA=infarct miocardic acut, AVC=accident vascular cerebral, cancer, deces prematur–de cauză cardiovasculară sau neprecizată), obezitatea a fost cea mai frecventă (40%), urmată de diabet zaharat și hipertensiune.

Probabil ponderea afecțiunilor cardiovasculare și metabolice în istoricul familial este mai mare, modalitatea de obținere a informației (anamneza) subevaluând prezența acestora.

Figura 13. Afectțuni asociate sindromului metabolic în lotul A

Dintre antecedentele personale documentate, pacienții cu sindrom metabolic din lotul A au prezentat cel mai frecvent steatoză hepatică, cardiopatie ischemică și hiperuricemie.

Steatohepatita non-alcoolică este o afecțiune recent intrată în atenția specialiștilor în boli metabolice, prin asocierea frecventă cu sindromul metabolic. Ea se caracterizează printr-o valoare crescută a enzimelor hepatice, și aspect ecografic hiperecogen omogen al ficatului, în absența altei etiologii decelabile.

18% dintre pacienți au deja boală cardiovasculară clinic manifestă (16% cardiopatie ischemică și 2% accident vascular cerebral ischemic)

Figura 14. Distribuția valorilor enzimelor hepatice în lotul A

In grafic este figurată ponderea procentuală a pacienților cu anomalii ale probelor hepatice. 10% respectiv 17% dintre pacienți au avut valori crescute ale TGO respectiv TGP, iar 21% dintre pacienți au avut o valoare crescută a γGT

Creșterea γGT peste limita superioară a normalului (50 UI/l) ar putea pleda, în absența unei afecțiuni biliare documentate, pentru un consum crescut de alcool la acești pacienți.

Valoarea TGP a fost mai frecvent crescută peste limita superioară a normalului decât valoarea TGO. Creșterea ambelor transaminaze peste valorile normale pledează pentru un posibil diagnostic de steatohepatită non-alcoolică. Confirmarea este adusă de examinări complementare.

Figura 15. Valoarea medie a transaminazelor (UI/l) in lot

În grafic sunt figurate valorile medii ale TGP si TGO (UI/l) în lotul studiat, în raport cu valorile normale.

Valoarea medie a ambelor enzime hepatice se încadrează în limitele normalului; valoarea medie a TGP este mai mare decat valoarea medie a TGO.

Steatoza hepatică non-alcoolică (NASH) nu se diferențiază de hepatopatia alcoolică în stadiul de steatoză. Ea are aceleași caracteristici clinice, ecografice și biologice, în afară de hepatomegalie cu o creștere moderată de până la 2 ori valoarea superioară a normalului a TGO și TGP, având ca particularitate evocatoare un raport TGO/TGP (ASAT/ALAT) < 1, contrar steatozei hepatice alcoolice.

În lotul studiat raportul mediu TGO/TGP este 0.88 (subunitar), valoare compatibilă cu steatoza hepatică non-alcoolică.

III.4.1.7. Elemente ale stilului de viața în lotul studiat

Figura 16. Componente ale stilului de viață în lotul studia

În lotul studiat ponderea fumătorilor activi a fost de 37%. între fumatori, s-a constatat o pondere similară a ambelor sexe.

36% dintre pacienți au raportat o activitate fizică redusă. In această categorie persoanele de sex feminin au avut o pondere mai mare (60%). Doar 2 pacienți au semnalat o activitate fizică susținută, restul pacientilor raportând o activitate fizică medie.

In rândul persoanelor care au raportat un consum de alcool cotidian (31%) au predominat bărbații (64.7%).

27% dintre persoane au semnalat stres cotidian, în raport cu mediul familial, cu serviciul sau cu alte aspecte socio-economice. Distribuția pe sexe a fost relativ echilibrată (54.8% femei, 45.2% bărbați).

4.1.8. Markeri ai insulinorezistenței în lotul studiat

Figura 17. Scorul IRIS II în lotul studiat

In mod surprinzător, în lotul studiat, majoritatea pacienților, deși diagnosticați cu sindrom metabolic conform criteriilor IDF 2005, au avut un scor IRIS II inferior valorii de 70, valoare definită de autorii scorului IRIS ca valoare cut-off pentru insulinorezistență (și corelată cu indicele HOMA-IR).

Doar 10% dintre pacienții lotului au avut o valoare IRIS superioară valorii prag.

Majoritatea pacienților au avut un scor IRIS în intervalul 40-60.

Tabel 6. Raportul TG/HDL în lotul studiat – incidente cumulative

Raportul TG/HDL este un marker surogat al insulinorezistenței

Raportul TG/HDL > 3 ca marker al insulinorezistenței are o sensibilitate de 57% și o specificitate de 71%. .

În lotul studiat, 82.5% dintre pacienți au avut un raport TG/HDL >=3. 71.4% dintre pacienți au avut un raport TG/HDL >=3.5.

Conform analizei lotului studiat, 17.5% dintre pacienții cu sindrom metabolic au avut o valoare TG/HDL<3.

Acești pacienți nu ar fi putut fi identificați cu ajutorul raportului TG/HDL (pacienți fals-negativi). Aceasta arată o specificitate de 82.5% a raportului TG/HDL ca predictor al insulinorezistentei

III.4.1.9. Riscul cardiovascular în lotul studiat

Figura 18. Structurarea lotului în functie de categoria de risc pentru evenimente coronariene ischemice în urmatorii 10 ani (diagrama Euro’98)

Toți pacienții din lotul A au fost încadrați în una dintre cele 5 categorii de risc definite de diagramele Euro’98 (risc scăzut <5%, risc de granită 5-10%, risc moderat 10-20%, risc crescut 20-40%, risc foarte crescut >40%).

Majoritatea pacienților (46%) au avut un risc de 20-40% pentru evenimente coronariene ischemice in următorii 10 ani (conform diagramei Euro’98).

Doar 2% dintre pacienții lotului au avut un risc cardiovascular < 5%

Iar 9% dintre pacienții lotului au avut un risc foarte înalt (>40%)

III.4.2. Impactul intervenției specifice asupra parametrilor clinico-metabolici

III.4.2.1. Impactul intervenției terapeutice asupra indicatorilor antropometrici

Tabelul 15. Impactul intervenției terapeutice integrate asupra valorii medii a greutații, în lot, la 1 an

Figura 19. Impactul intervenției terapeutice integrate asupra valorii medii a greutații, în lot, la 1 an

Intervenția terapeutică specifică a avut ca efect o variație in minus a greutații medii la nivelul întregului lot (-5.7 kg)

Scăderea în greutate a fost mai exprimată în cazul sexului masculin decat al sexului feminin (-6.7 fata de 4.8 kg)

Tabelul 16. Impactul intervenției terapeutice integrate asupra valorii medii a IMC, în lot, la 1 an

Figura 20. Impactul intervenției terapeutice integrate asupra valorii medii a IMC, în lot, la 1 an

Variația IMC-ului în lotul studiat a fost de -1.8 kg.

În cazul sexului masculin, valoarea medie a IMC a trecut în categoria inferioară, conform clasificării excesului ponderal.

Tabelul 17. Impactul intervenței terapeutice integrate asupra valorii medii a circumferinței abdominale, în lot, la 1 an

Figura 21. Impactul intervenției terapeutice integrate asupra valorii medii a circumferinței abdominale, în lot, la 1 an

Variația circumferinței abdominale a fost asemănătoare pentru ambele sexe.

Scăderea cirucmferintei abdominale reprezintă unul din principalele obiective atinse prin intervenția terapeutică specifică în cazul sindromului metabolic.

Figura 22. Evoluția greutații comparativ cu lotul martor

În lotul de intervenție (lotul A) greutatea medie a scăzut cu 5.7 kg (corespunzând la 6.5% din greutatea medie inițială), la 1 an, în timp ce greutatea medie in lotul martor nu a variat semnificativ.

Acest rezultat susține rolul medicului specialist în intervenția terapeutică specifică în sindromul metabolic.

Variația greutații a fost semnificativă atât statistic,cât și clinic.

Figura 23. Evoluția circumferinței abdominale comparativ cu lotul martor

Variația circumferinței abdominale în cazul pacienților al căror tratament a fost dirijat de medicul specialist in diabet, nutriție și boli metabolice a fost semnificativă atât statistic, cât și clinic.

Rezultatele obținute pledează în favoarea solicitării consultului de specialitate în problematica complexă a sindromului metabolic.

III. 4.2.2. Impactul intervenției terapeutice asupra hipertensiunii arteriale

Figura 24. Evoluția tensiunii arteriale în lotul de intervenție

Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice a scăzut în lotul de intervenție cu 7.5 mmHg, în timp ce valoarea tensiunii diastolice a scăzut cu 2.2 mmHg.

Modalitatea prin care s-a obținut scăderea tensiunii arteriale este redată în tabelul 8.

De menționat că toți pacientii hipertensivi din lot se aflau sub tratament antihipertensiv

Tabelul 18. Intervenții vizând scăderea tensiunii arteriale în lotul A

Deși toți pacienții lotului A se aflau sub tratament antihipertensiv, la 40% dintre ei a fost necesară reevaluarea schemei terapeutice prin adăugarea unui nou medicament antihipertensiv, prin cresterea dozei unuia sau mai multor medicamente, sau prin ambele.

De menționat că analiza schemei terapeutice s-a făcut inițtial și la 1 an, pacienții beneficiind în cele mai multe cazuri de mai multe ajustări ale tratamentului pe parcursul perioadei de intervenție.

Cu toate acestea, la 60% dintre pacienții lotului nu a fost necesară nicio modificare în tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale; o posibilă explicație ar fi impactul pozitiv al intervenției terapeutice integrate asupra tensiunii arteriale.

Majoritatea pacienților lotului au atins obiectivele tensionale pe parcursul intervenției terapeutice.

III. 4.2.3. Impactul intervenției terapeutice asupra profilului lipidic

Tabel 19. Tratamentul hipolipemiant prescris în lotul de intervenție

*acizi grași omega-3 (n=2), ezetimib (n=2)

În cadrul lotului A, 50% dintre pacienți (n=50) au primit tratament hipolipemiant.

Acesta a inclus statine, fibrați, ezetimib, acizi grasi omega-3 si combinații ale acestora.

Tratamentul asociat al hipercolesterolemiei (statină + ezetimib) este un beneficiu al achizițiilor moderne în terapeutica hipercolesterolemiei, care vizează in principal LDL-colesterolul, predictorul principal al evenimentelor coronariene.

Tratamentul cel mai des utilizat în cazul pacienților cu sindrom metabolic este reprezentat de fibrați. Aceasta se explică și prin faptul că hipertrigliceridemia, criteriu de diagnostic pentru sindromul metabolic, a fost întalnită, în cadrul lotului, mai frecvent decât hipercolesterolemia.

De asemenea, valorile trigliceridelor serice au înregistrat variații mai mari decât colesterolul în raport cu valorile normale.

Tabelul 20. Variația parametrilor lipidici în lotul de intervenție

*calculat la pacienții cu TG<400 mg/dl

Cel mai sensibil parametru la intervenția terapeutică specifică s-a dovedit a fi nivelul seric al trigliceridelor.

Acesta beneficiază de un răspuns bun la intervenția nutrițională, dar și de intervenții medicamentoase eficiente (fibrați, acizi grași omega-3).

Din păcate, variația LDL-colesterolului în lotul studiat a fost nesemnificativă din punct de vedere biochimic. Există mai multe explicații posibile: modalitatea de selecție a lotului, impactul scăderii trigliceridelor (scăderea trigliceridelor este acompaniată de creșterea LDL-colesterolului calculat cu formula Friedwald), ponderea relativ scazută (12%) a pacienților care au beneficiat de tratament hipocolesterolemiant cu statine si ezetimib.

De asemenea, variația HDL-colesterolului nu a corespuns așteptărilor, creșterea relativă a HDL-colesterolului fiind doar de 2.5% față de valoarea inițială.

Figura 25. Variația colesterolului total, a trigliceridelor și a HDL-colesterolului la pacienții la care s-a prescris tratament farmacologic

Analiza impactului tratamentului farmacologic asupra parametrilor lipidici arată o eficiență evidentă a acestuia atât asupra trigliceridelor, cât si a colesterolului total.

Design-ul studiului nu permite aprecierea cuantumului impactului intervenției farmacologice versus celei non-farmacologice, în special în ce privește HDL-colesterolul.

De remarcat faptul că fibrații “au scos” trigliceridele din zona de risc înalt inclusiv pentru pancreatita acută.

Figura 26. Variația valorii medii ale colesterolului total, trigliceridelor și a HDL-colesterolului la pacienții fără tratament farmacologic.

Variația mai mică a parametrilor lipidici în cazul pacienților la care nu s-a intervenit farmacologic se explică prin valorile inițiale mai mici. Intervenția a constat în terapie medical-nutriționala (dietă hipolipidică) și intensificarea activitații fizice.

Chiar și la aceste nivele ale parametrilor lipidici s-au observat efecte benefice: valoare medie a trigliceridelor în lot a scăzut de la nivelul mediu de 166 mg/dl la un nivel considerat normal.

Dieta hipolipidică, vizând și aportul de colesterol exogen, a contribuit la o scădere a colesterolului total cu 2.6%

Figura 27. Variația valorior medii ale colesterolului total în lotul de intervenție comparativ cu lotul martor

Colesterol total (valoare medie, mg/dl)

În lotul de intervenție s-a obținut o scădere a colesterolului total cu 8.7% din valoarea inițială, în timp ce în lotul martor s-a constatat chiar o creștere a nivelului colesterolului total.

Acest fapt susține eficiența intervenției terapeutice, atât asupra sindromului metabolic, cât și asupra afecțiunilor asociate, dintre care hipercolesterolemia totală, care se corelează la rândul ei cu riscul cardiovascular global.

Motivul pentru care valoarea colesterolului total a crescut în lotul martor rămane fără o explicație accesibilă. Probabil contactul în sine dintre pacient și medicul specialist contribuie la o creștere a aderenței la modalitațile de intervenție asupra factorilor de risc.

Figura 28. Variația valorilor medii ale trigliceridelor comparativ cu lotul martor

Trigliceride (valoare medie, mg/dl)

În lotul de intervenție variația semnificativă a nivelului trigliceridelor se explică prin intervenția specifică

Variația trigliceridelor în lotul martor este de +4 mg/dl

În ciuda intervenției terapeutice, valoarea medie a trigliceridelor în lot nu s-a încadrat, la 1 an de la debutul intervenției, în limitele normale, însă scăderea a fost semnificativă (cu 47% din valoarea inițială), ceea ce poate fi considerat benefic pentru starea de sănătate a pacienților, indiferent de modalitățile de estimare a riscului.

III.4.2.4. Impactul intervenției specifice asupra glicemiei

Figura 29. Variația valorii medii a glicemiei în lotul de intervenție (lot A) comparativ cu lotul martor (lot B)

Glicemie (valoare medie, mg/dl)

Lotul A a inclus 16 pacienți cu glicemie bazală modificată si 3 pacienți cu diabet zaharat tip 2, aflați în tratament cu dietă. Lotul nu a inclus niciun pacient cu scăderea toleranței la glucoză.

Lotul B a cuprins 8 pacienți cu glicemie între 100 si 125 mg/dl, dintre care 2 aveau glicemia între 110 si 125 mg/dl. La final, 6 dintre aceștia prezentau o valoare a glicemiei între 100 si 125 mg/dl

În lotul A, din cei 16 pacienți cu valori ale glicemiei între 100 si 126 mg/dl, la final doar 3 pacienți aveau o valoare a glicemiei peste 100 mg/dl.

III.4.2.5. Impactul intervenției specifice asupra riscului cardiovascular

Figura 30. Cuantumul pacienților încadrați în categoriile de risc scăzut, moderat și crescut (corespunzând pragurilor de 10 si 20%) inițial și după intervenția terapeutică specifică

Ponderea pacienților încadrați în categoria de risc ≥ 20% a scăzut de la 55% la 38%. În doar 4 cazuri s-a înregistrat renunțarea la fumat. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 (n=3) au fost incluși în categoria de risc ≥ 20%.

IV. CONCLUZII

Loturile au fost compatibile și comparabile ca structură și caracteristici antropometrice, clinice și biochimice.

Obezitatea abdominală, ca parametru obligatoriu de diagnostic pentru sindromul metabolic, se regăsește, logic, la toți pacienții loturilor.

Abordarea modernă a ariei adipozității viscerale s-a realizat prin metoda impedanței, utilizând aparatul InBody 720.

Distribuția pe categorii de IMC a pacienților din lot arată o preponderență a persoanelor cu suprapondere și obezitate grad 1.

100% dintre pacienții hipertensivi din lotul A se aflau sub tratament antihipertensiv, majoritatea sub terapie multiplă.

În lotul studiat 72.1% dintre pacienții cu hipo-HDL-emie au avut și hipertrigliceridemie, și, reciproc, 79.1% dintre pacienții cu hipertrigliceridemie au avut hipo-HDL-emie (definită conform pragurilor din criteriile de diagnostic IDF 2005).

Dintre antecedentele familiale documentate anamestic în lotul A obezitatea a fost cea mai frecventă (40%), urmată de diabet zaharat si hipertensiune.

În lotul A raportul mediu TGO/TGP este 0.88 (subunitar), valoare compatibilă cu steatoză hepatică non-alcoolică.

Stilul de viață nesănatos a caracterizat cea mai mare parte a pacienților, regăsindu-se 2 sau mai multe elemente negative (fumat, stres, sedentarism).

În mod surprinzător, în lotul studiat, majoritatea pacienților, deși diagnosticați cu sindrom metabolic conform criteriilor IDF 2005, au avut un scor IRIS II inferior valorii de 70, valoare definită de autorii scorului IRIS ca valoare cut-off pentru insulinorezistență (și corelată cu indicele HOMA-IR).

Conform analizei lotului studiat, 82.5% dintre pacienții cu sindrom metabolic au avut o valoare TG/HDL≥3.

46% dintre pacienți au avut un risc de 20-40% pentru evenimente coronariene ischemice în urmatorii 10 ani (conform diagramei Euro’98).

Intervenția terapeutică specifică a avut ca efect o variație în minus a greutații medii la nivelul întregului lot (-5.7 kg).

Scăderea cirucumferinței abdominale reprezintă unul din principalele obiective atinse prin intervenția terapeutică specifică în cazul sindromului metabolic.

În lotul de intervenție (lotul A) greutatea medie a scăzut cu 5.7 kg (corespunzând la 6.5% din greutatea medie inițiala), la 1 an, în timp ce greutatea medie în lotul martor nu a variat semnificativ.

Deși toti pacienții lotului A se aflau sub tratament antihipertensiv, la 40% dintre ei a fost necesară reevaluarea schemei terapeutice prin adăugarea unui nou medicament antihipertensiv, prin creșterea dozei unuia sau mai multor medicamente, sau prin ambele.

In lotul studiat, 5% dintre pacienti au beneficiat de tratamentul asociat al hipercolesterolemiei (statină + ezetimib), un beneficiu al achizițiilor moderne în terapeutica hipercolesterolemiei, care vizează în principal LDL-colesterolul, predictorul principal al evenimentelor coronariene.

Cel mai sensibil parametru la intervenția terapeutică specifică s-a dovedit a fi nivelul seric al trigliceridelor, care beneficiază de un răspuns bun la intervenția nutrițională, dar și de tratament medicamentos eficient (fibrați, acizi grași omega-3).

În lotul A, din cei 16 pacienți cu valori ale glicemiei între 100 si 126 mg/dl, la final doar 3 pacienți aveau o valoare a glicemiei peste 100 mg/dl.

Ponderea pacienților încadrați în categoria de risc coronarian ischemic ≥ 20% a scăzut de la 55% la 38%.

Studiul efectuat a confirmat impactul pozitiv al intervenției terapeutice integrate, având ca obiective scăderea ponderală și îmbunatățirea parametrilor metabolismului glucidic, tratamentul dislipidemiei și al hipertensiunii arteriale, din punct de vedere clinic, biologic, și al riscului cardiovascular, la pacienți cu sindrom metabolic diagnosticat prin criteriile IDF 2005.

BIBLIOGRAFIE

Segal P; Zimmet PZ. Conference Report 1st International Congress on "Prediabetes" and the Metabolic Syndrome April 13-16, 2005; Berlin, Germany. Medscape Diabetes & Endocrinology. 2005;7(2) 

Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607

Grundy SM. Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds. JACC.  2006;47(6):1093-1100

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97

Hâncu N, Niță C, Roman G. Farmacoterapia sindromului metabolic și a riscului cardiometabolic din diabetul zaharat.

Hâncu N., Roman G, Vereșiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed Echinox, 2008, 18:378-380

Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant D, for the Conference Participants. Definition of metabolic syndrome: report of the National, Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. 2004;109:433-438

International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Available at: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf Accessed October 4, 2005

World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications; Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance; 1999

Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Hahn R, Kitzmiller J, Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet P: Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160–3167, 2003

Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62

Cook S ; Auinger P; Li C ; Ford ES. Metabolic syndrome rates in United States adolescents, from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2002.J Pediatr.  2008; 152(2):165-70

Roman G. Sindromul metabolic. În Educatia Terapeutica în Sindromul Metabolic, Ed Echinox, 2004; 129-168

Roman G. Evaluarea epidemiologica și clinico-biologică a sindromului metabolic la persoanele cu obezitate/supragreutate. În Educatia Structurată în Sindromul Metabolic. Teza de Doctorat, UMF “Iuliu Hateganu” Cluj-Napoca, 2003, pg 78-91

Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D'Agostino RB Sr, Wilson PW: C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Circulation 110:380-385, 2004

Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, Taskinen MR, Groop L. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care, 2001; 24:683-689

Caan B, Quesenbery CP Jr, Jacobson A. Increase in health care costs associated with obesity. Obesity Research 1997, 5: 5S

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. American Heart Association. National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: 2735-52

Carr M.C., Brunzell J.D. Abdominal obesity and dyslipidemia in the metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 2.601-2.607

Meigs JB ; Rutter MK ; Sullivan LM ; Fox CS ; D'Agostino RB ; Wilson PW Impact of insulin resistance on risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in people with metabolic syndrome. Diabetes Care.  2007; 30(5):1219-25 

Reaven GM: Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol Rev 1995; 75:473-486

Stern MP: The insulin resistance syndrome: the controversy is dead, long live the controversy! Diabetologia 1994; 37:956-958

Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint Statement From the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(9):2289-2304

Ridker P.M., Buring J.E., Cook -.R., Rifai -. C-reactive proteion, the metabolic syndrome, and the risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation. 2003; 107: 391-397.

Festa A, D'Agostino R Jr, Mykkanen L, Tracy RP, Zaccaro DJ, Hales CN, Haffner SM: Relative contribution of insulin and its precursors to fibrinogen and PAI-1 in a large population with different states of glucose tolerance: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999, 19:562-568

Fuller JH, Shipley MJ, Rose G, Jarrett RJ, Keen H: Coronary heart disease risk and impaired glucose tolerance: the Whitehall Study. Lancet 1980, 1:1373-1376

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects wiht type 2 diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 1998; 339:229-34

Grundy SM. Introduction In: Krentz AJ, Wong ND editors. In Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. USA: Informa Healthcare; 2007

Balkau B, Charles MA, Drivsholm T, Borch-Johnsen K, Wareham N, Yudkin JS, Morris R, Zavaroni I, van Dam R, Feskins E, Gabriel R, Diet M, Nilsson P, Hedblad B, European Group For The Study Of Insulin Resistance (EGIR): Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes Metab 28:364-376, 2002

Bray GA. What Causes Overweight? Nature versus Nurture. In Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. In Handbooks in health Care Co 1998: 5-7

Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, Tataranni PA: Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86:1930-1935

Hâncu N, Roman G, Niță C, Negrean M. Metabolic Syndrome – practical approach. Romanian J Intern Med 2004; 42:237-45

Vague P. Syndrome métabolique. In Grimaldi. Traité de diabetologie. Flammarion Medecine-Sciences, 2005; 1:277-282

Hâncu N, Roman G. Sindromul X metabolic. În N. Hâncu și I.A.Vereșiu (editori) Diabetul Zaharat, Nutriția, Bolile metabolice. Editura Național, 1999. pg 477-489

Hainer V; Toplak H; Mitrakou A Treatment modalities of obesity: what fits whom? Diabetes Care.  2008; 31 Suppl 2:S269-77

Brunetti P. Will the treatment of insulin resistance reduce cardiovascular disease? Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD); September 9-13, 2001; Glasgow, United Kingdom. Symposium

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393-403, 2002

Sjöholm A. New discoveries on diabetes discussed in the USA. Can glitazones halt "epidemics" of the metabolic syndrome? Lakartidningen. 1999; 96(43):4626-7

Brian K. Irons, Pharm.D.; Ronald Shane Greene, Pharm.D.; Timothy A. Mazzolini, Pharm.D.; Krystal L. Edwards, Pharm.D.; Rebecca B. Sleeper, Pharm.D. Implications of Rosiglitazone and Pioglitazone on Cardiovascular Risk in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Pharmacotherapy.  2006;26(2):168-181

Jones PH. Statins are the cornerstone of drug therapy for dyslipidemia: monotherapy and combination theraly options. Am Heart J 2004; 148:S9-S13

Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo Jr. J.L., Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright Jr. J.T., Roccella E.J. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee 2003 Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42:1.206-1.252

Armen YG, Watson T, Lip G. The Role of Aspirin in Cardiovascular Prevention J Am Coll Cardiol.  2008;51(19):1829-1843

American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2008. Diabetes Care 2008, 31:S12-S54

International Diabetes Federation 2005. Clinical Guidelines Task Force-Global Guidelines for Type 2 Diabetes http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf

Hâncu N, Niță C. Particularitățile îngrijirii diabetului zaharat. In Hâncu N., Roman G, Vereșiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed Echinox, 2008, 2:5-27

Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J Intern Med 2001:250 (2):105-120

Hancu N. Particularitatile managementului clinic in diabetul zaharat. In Farmacoterapia diabetului zaharat, N Hanci (coordonator), Editura Echinox, 2002

Janiszewski PM; Saunders TJ; Ross R. Themed Review: Lifestyle Treatment of the Metabolic Syndrome. Am J Lifestyle Med.  2008;2(2):99-108

Tyler C, Johnston CA, Foreyt JP . Themed Review: Lifestyle Management of Obesity Am J Lifestyle Med.  2007;1(6):423-429

Forst T; Standl E; Hohberg C; Konrad T; Schulze J; Strotmann HJ; Lübben G; Pahler S; Bachinger A; Langenfeld M; Pfützner A. IRIS II study: the IRIS II score–assessment of a new clinical algorithm for the classification of insulin resistance in patients with Type 2 diabetes. Diabet Med.  2004; 21(10):1149-53 

Simu Dana. Principiile dietoterapiei, in N. Hâncu, I.A. Vereșiu – Diabetul zaharat, Nutriția, Bolile metabolice, ed. Național, 1999, pag. 535-553

Simu Dana, Roman G, Szilagyi I. Ghidul nutriției și alimentației optime. Ed Dacia, 2001; pag 60

Simu Dana. Ghid de nutriție, in N. Hancu, R. Capilneanu- Factorii de risc cardiovascular, ed. Diab Man, Cluj-Napoca, 1995, pag. 121-131

Hennekens CH, Hollar D, Eidelman RS, Agatston AS, Update for Primary Healthcare Providers: Recent Statin Trials and Revised National Cholesterol Education Program III Guidelines. Medscape General Medicine.  2006;8(1):54

Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 1001; 24:683-689.

Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288:2709-2716.

DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991;14:173-942.

Laaksonen DE, Lakka HM, Niskanen LK, Kaplan GA, Salonen JT, Lakka TA. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study. Am J Epidemiol. 2002;156:1070-1077.

Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163:427-436.

Tracy RP. Is visceral adiposity the "enemy within"? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:881-883.

Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). National Cholesterol Education Program (NCEP). NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes. 2003;52:1210-1214.

Chandran M, Phillips SA, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin: more than just another fat cell hormone? Diabetes Care. 2003; 26:2442-2450.

Grundy SM. Hypertriglyceridemia, insulin resistance, and the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 1999;83:25F-29F.

Lamarche B, Tchernof A, Mauriege P, et al. Fasting insulin and apolipoprotein B levels and low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease. JAMA. 1998; 279:1955-1961.

Kendall DM, Harmel AP. The metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease: understanding the role of insulin resistance. Am J Managed Care. 8(20 Suppl):S635-S653.

Ginsberg HN. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest. 2000;106:453-458.

Reaven GM. Insulin resistance/compensatory hyperinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:2399-2403.

Fullert S, Schneider F, Haak E, et al. Effects of pioglitazone in nondiabetic patients with arterial hypertension: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:5503-5506.

Vijan S, Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care. Ann Intern Med. 2003;138:593-602.

Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern MP. Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia. 1991;34:416-422.

Meigs JB, Nathan DM, Wilson PW, Cupples LA, Singer DE. Metabolic risk factors worsen continuously across the spectrum of nondiabetic glucose tolerance: the Framingham Offspring Study. Ann Intern Med. 1998;128:524-533.

Langenfeld M, Pfutzner A, Standl E, et al. The new insulin resistance score IRIS II – comparison to HOMA score and intravenous glucose tolerance test for the estimation of insulin resistance in type 2 diabetic patients. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Poster 1680.

Petrone A, Zavarella S, Capizzi M, et al. Adiponectin gene is associated with obesity and obesity correlated traits in childhood. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 388.

Haffner SM. Interaction between diabetes and other risk factors. Symposium: Specificities of diabetic vascular disease. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France.

Linnemann B, Voigt W, Nobel W, Mathies R, Janka HU. C-reactive protein is a strong independent predictor of death: association with multiple facets of the metabolic syndrome. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 63.

Zethelius B, Hales N, Berne C. Insulin resistance, proinsulin and coronary heart disease. A population-based, follow-up study using the euglycemic insulin clamp. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 209.

Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J. The metabolic syndrome and total and cardiovascular mortality in non-diabetic European men and women. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 401.

Sokolova L, Sokolov M, Chubko N, Mankovskiy B. The prevalence of metabolic syndrome in patients with coronary heart disease. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Poster 2572.

Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1930-1935.

Kaltsas T, Samara M, Koliakos G, Efthimiou I. Effects of rosiglitazone on markers of endothelial dysfunction, adiponectin and free fatty acid levels in patients with type 2 diabetes mellitus. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Poster 2268.

de Dios ST, Jennings GLR, Dilley RJ, Little PJ. Vascular actions of anti-diabetic thiazolidinediones. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 142.

Hew FL, Ng CH, Qoi CG, et al. Effect of micronized fenofibrate on the features of the metabolic insulin resistance syndrome in dyslipidaemic subjects with or without diabetes. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Poster 1765.

Gumbiner B, Ballantyne C, Lee M, et al. Reduction of coronary events by simvastatin in nondiabetic coronary heart disease patients with and without metabolic syndrome: subgroup analyses of the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 207.

Masana L, Tonkon M, Simons L. Effects of ezetimibe added to on-going statin therapy on the lipid profile of hypercholesterolemic patients with the metabolic syndrome. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 208.

Petkova MK, Genchev G. Animal fat in the diet – risk factor for type 2 diabetes. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Poster 1319.

McGavock J, Mandic S, Lewanczuk RZ. Exercise training improves cardiorespiratory fitness and endothelial function in women with type 2 diabetes. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France. Abstract 767.

McCormack J. New approaches to treat insulin resistance. In Symposium: Targeting Insulin Resistance and Defective Insulin Secretion. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 24-29, 2003; Paris, France.

Gholam PM, Flaucbaum L, Machan JT, Charney DA, Kotler DP. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese subjects. Am J Gastroenterol. 2007;102:399-408

Lichtenstein AH, Appel LJ, Brand M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114:82-96

Firdaus M, Lyons TJ. Preventing Diabetes and Cardiovascular Disease in Older Adults: Controlling Metabolic Syndrome Through Lifestyle Interventions. Geriatrics Aging.  2007;10(9):561-568

Zimmet P, Boyko EJ, Collier GR, de Courten M. Etiology of the metabolic syndrome: Potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players. Ann N Y Acad Sci 1999;892:25-44

Despres JP, Pouliot MC, Moorjani S, et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol Endocrinol Metab 1991;261:E159-E167

National Heart, Lung and Blood Institute. Obesity Education Initiative. Guide to physical activity. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/recommen.htm Accessed July 26, 2007

Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2003;26:3153-3159

Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol 1998;81:7B-12B

Assmann G, Nofer JR, Schulte H. Cardiovascular risk assessment in metabolic syndrome: view from PROCAM. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:377-392

Curran MP, Scott LJ. Orlistat: a review of its use in the management of patients with obesity. Drugs 2004;64:2845-2864

Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, et al. Effects of cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005;365:1389-1397

Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch Intern Med 2004;164;:994-100

Bullen C. Impact of Tobacco Smoking and Smoking Cessation on Cardiovascular Risk and Disease. Expert Rev Cardiovasc Ther.  2008;6(6):883-895

O'Keefe JH, Bybee KA, Lavie CJ. Alcohol and Cardiovascular Health. J Am Coll Cardiol.  2007;50(11) ©2007 Elsevier Science, Inc. Posted 09/10/2007

Anand SS; Islam S; Rosengren A; Franzosi MG; Steyn K; Yusufali AH; Keltai M; Diaz R; Rangarajan S; Yusuf S. Risk Factors for Myocardial Infarction in Women and Men: Insights From the INTERHEART Study. Eur Heart J.  2008;29(7):932-940