Interventi de Urgenta la Pacienti cu Reactii Alergice

=== 98457bf2eddfb857c95044a86adb51749061129b_362828_1 ===

FACULTATEA DE MEDICINA

SPECIALITATEA –ASISTENTA MEDICALA GENERALISTA

INTERVENTII DE URGEBNTA LA PACIENTII CU REACTII ALERGICE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTA

2016

FACULTATEA DE MEDICINA

INTERVENTII DE URGEBNTA LA PACIENTII CU REACTII ALERGICE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTA

2016

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1.STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PIELII………………………………………………3

1.1.Anatomia macroscopică a pielii……………………………………………………….. 3

1.2.Structura microscopică a pielii …………………………………………………………………………….3

1.2.1.Epidermul ………………………………………………………………………………………………………4

1.2.2.Dermul …………………………………………………………………………………………………………..5

1.2.3. Hipodermul…………………………………………………………………………………………………… 6

1.3. Anexele pielii …………………………………………………………………………………………………..7

1.4. Fiziologia pielii ………………………………………………………………………………………………10

1.5 .Importanta pielii pentru buna funcționare a organismului …………………………..11

CAP. 2.NOȚIUNI GENERALE DE IMUNOLOGIE ȘI ALERGOLOGIE …………….14

CAP. 3.ÎNGRIJIRI SPECIFICE……………………………………………………………………………… 35

3.1.Internarea pacientului cu alergii …………………………………………………………………………35

3.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire ………………………………………………………………………39

3.3. Explorarea bolnavilor cu alergii……………………………………………………………………….. 40

3.4.Educația sanitară a bolnavului cu alergii ……………………………………………..40

3.5.Tehnici ……………………………………………………………………………………………………………41

Tehnica perfuziei………………………………………………………………………………………………….. 41

CAP. 4.ORGANIZAREA ȘI DESFASURAREA CERCETĂRII………………………..45

4.1..Obiectivele lucrării ………………………………………………………………………………………….45

4.2.Ipoteza lucrării………………………………………………………………………………………………… 46

4.3.Materiale și metode de lucru ……………………………………………………………………………..46

4.5.Metodele de cercetare………………………………………………………………………………………. 46

4.6.Lotul studiat …………………………………………………………………………………………………….47

4.7.Durata și etapele cercetării …………………………………………………………………………….47

4.8.Cazuri clinice ………………………………………………………………………………………………….49

CAP. 5 .REZULTATE ȘI DISCUȚII……………………………………………………………………… 59

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………….. 65

BIBLIOGRAIE …………………………………………………………………………………………………….66

INTRODUCERE

Modificările la nivelul organului cutanat au frapat nu numai bolnavul și lumea medicală ,ci și pe unii farmaciști.Înfățișarea are un rol în comunicare ,iar aspectul fizionomic ocupă o poziție privilegiată.

Alergiile sunt foarte frecvente,practic 15-20 % din populație,prezentând unul sau mai multe episoade de alergii în cursul vieții.

Înainte de a aborda etiopatogenia alergiei ,consider necesară prezentarea succintă a unor noțiuni de imunologie și alergie,date utile pentru înțelegerea mecanismelor patogenice care stau la baza alergiei ,dar și a altor afecțiuni dermatologice,precum eczemele ,prurigourile.

Pielea este continuu bombardată de o multitudine de agresori externi și interni.,,Prima linie de apărare,, o reprezintă reacția de tip inflamator ( participă neutrifilele,monocito-macrofagele,eozinofilele,etc) nespecifică și cu eficacitate limitată .

Imunitatea constituie ,,a doua linie,, de apărare.Ea este specific și se amplifică după fiecare reântâlnire cu agresorul respective.

Substanțele care induc răspunsul imun și care reacționează specific cu produșii acestui răspuns,poartă numele de antigene.

Antigenele pot fi substanțele de origine microbiană,vegetală,animal,cât și cele obținute artificial.Din punct de vedere chimic au structură de protein,polizaharide,lipide ,glicoproteine,glicolipide ,acizi nucleic,etc.Antigenele incomplete,denumite haptene,provoacă răspuns imun specific numai după cuplarea cu o protein de transport.

Recuperarea pacienților cu alergii este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale , diminuată de un pacient cu alergii.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul conceptelor actuale în ceea ce privește tratamentul alergiilor.

=== 98457bf2eddfb857c95044a86adb51749061129b_362828_2 ===

CAPITOLUL I

STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PIELII

Pielea are un rol de manta acidă , care este un film lipidic la a cărui compoziție iau parte substanțe acide provenind din metabolismul de la nivelul straturilor superioare epidermice (secreția sebacee și secreția sudorală ) iar pH –ul fiziologic variază în funcție de regiune.

Pielea posedă și propietăți electrice care au capacitatea de a regla traversarea electroliților și a apei întrucât are o încărcătură negativă , în timp ce pielea alterată devine electropozitivă .Un rol important îi revine pielii în procesul de termoreglare , atât un rol pasiv cât și unul activ.(figura 1)

Figura 1.Pielea .anatomie si fiziologie

Pielea participă și la procesele imunologice , datorită prezenței la nivelul dermului și epidermului a celulelor cu rol binecunoscut în răspunsul imunitar .

Pielea are mai multe funcții, dar majoritatea dintre ele sunt de protecție deoarece pielea acoperă și separă organele interne, protejează întregul corp de orice fel de accidente, cum ar fi lovituri, tăieturi.

Pielea oferă de asemenea protecție contra substanțelor chimice dăunătoare, pericolelor termale (cald și rece) și infecțiilor bacteriene.

Pielea sau tegumentul este derivatul conjunctivo-eptelial care acoperă toată suprafața corpului. Este un organ elastic și impermeabil pentru unele soluții și gaze, ca și pentru microbe .Culoarea pielii este data de :

cantitatea de pigment din epiderm;

circulația sangvină din derm;

stratul de grăsime din epiderm.

La bătrâni ,procesul de îmbătrânire a pielii ,fenomen progresiv de involuție fiziologică ,determinat de influențe genetice ,de regimul alimentar și de condițiile igienice de viață ,de secrețiile endocrine ,de factori psihici și accelerat în mare măsură de expunerea prelungită la radiațiile solare,duce la modificări însemnate în aspectul învelișului cutanat , ca și la modificări strructurale ale acestuia.( Victor Papilian –Anatomia Omului ,vol.II. Editura Didactică și Pedagogică ,București 1974)

Astfel,pielea vârstnicilor este mai palidă,mai uscată, pergamentoasă,mai subțire ,maschează mai puțin decât la omul tânăr rețeaua venoasă subiacentă.

Astfel,pielea vârstnicilor este mai palidă,mai uscată,pergamentoasă,mai subțire ,maschează mai puțin decât la omul tânăr rețeaua venoasă subiacentă.

Pe acest tegument atropic survin cu mare frecvență pete pigmentare și formațiuni keratozice,în special pe părțile descoperite.

Histologic, pielea este alcatuită din trei straturi principale:

1.1.Anatomia macroscopică a pielii

Pielea este un înveliș conjunctivo-epitelial,care acoperă corpul în întregime,continându-se cu semimucoasele și mucoasele cavităților naturale.Suprafața pielii este cuprinsă între 1,5 și 2 m2 și prezintă pliuri, unele mai mari (submamar,interfesier,inghinogenital),altele discrete (pe fața de flexie a articulațiilor).

Suprafața este cuprinsă între 1,5 și 2 m2 și prezintă pliuri ,unele mai mari (submamar,interfesier,inghinogenital),altele discrete (pe fața) de flexie a articulațiilor

Tot cu ochiul lor se observă cadrilajul normal al pielii, ce ia naștere prin întretăierea unor șanțuri fine.Pe suprafața palmară și plantară,o serie de șanțuri curbe delimitează dermatoglifele,determinate genetic.Grosimea pielii variează după regiunea topografică.Porii ( depresiunii infundibuliforme) fac parte de asemenea din desenul cutanat normal și corespund orificiilor pilosebacee sau ale glandelor sudoripare.

1.2.Structura microscopică a pielii.

Structura organului cutanat este constituită din țesuturi epiteliale (epiderm, glande ,firul de păr,unghii),din țesut conjunctiv al dermului și hipodermului,la care adăugăm mușchii proprii,vasele și nervi de la acest nivel.De la suprafață spre profunzime,la microscopul optic,întâlnim epidermul,joncțiunea dermo-epidermică,dermul și hipodermul.(figura 2)

Figura 2. Structura microscopică a pielii.

1.2.1.Epidermul

Epidermul se dezvoltă din ectoderm este compus din mai multe straturi de celule ( epiteliu pluristratificat pavimentos ) , denumite generic keratinocite datorită funcțiilor de bază de a forma keratinele.

La bătrâni epidermal,devine în general mai subțire dar această opinie nu este unanim acceptată, unii cercetători contestând scăderea grosimii epidermului o dată cu înaintarea în vârstă.

Stratul bazal (germinativ ) este constituit dintr-un singur rând de celule;

Stratul (corpul) mucos al lui Malpighi constituie porțiunea cea mai groasă a epidermului , aproximativ (50 %) și este format din mai multe rânduri de celule dispuse în mozaic ;

●stratul granulos îl continuă pe cel malpighian în evoluția celulelor spre suprafață ;

●stratul lucidum , este situat între cel granulos și cel mai superficial ( stratul cornos) , bine vizibil numai în epidermal palmar și plantar ;

●stratul cornos , a cărui grosime variază în funcție de regiune – de la aproximativ 1 /5 până la ½ din înălțimea epidermului este constituit din celule mult turtite cu citoplasmă eozinofilă și omogenă , anucleate , aspect datorat gradului mare de keratinizare .

Stratul bazal la bătrâni are tendința de a devein rectiliniu,datorită turtirii și estompării proeminențelor papilare și ștergerii ondulațiilor joncțiunii dermoepidermice,iar melanocitele bazale sunt în număr scăzut și adesea vacuolizate .

Celulele stratului mucos au dimensiuni mai mici și forma lor polisedrică este mai puțin regulată.

Uneori, se poate constata o vascuolizare accentuată a celulelor spinoase .Alte caracteristici ale epidermului vârstnicului sunt scăderea activității mitotic ,reducerea la jumătate a vieții celulelor și scăderea masivă a conținutului în acid ribonucleic,fără modificare a conținutului de acid dezoxiribonucleic.Principalele funcții ale epidermului sunt :

●keratinogeneza este funcția propie epidermului , prin care acesta produce keratina , o scleroproteină , constituită din 18 aminoacizi din care cel mai bine reprezentat este cisteina ce conține în molecula sa o grupare sulfihidrică ;cisteina se transformă în cistină , indispensabilă , procesului de keratinizare;

●melanocitele reprezintă sistemul pigmentar al epidermului ; funcția lor este elaborarea pigmentului natural al acestuia ( melanina ). (Victor Papilian –Anatomia Omului ,vol.II. Editura Didactică și Pedagogică ,București 1974 )

1.2.2.Dermul

Dermul se dezvoltă din mesoderm ,este situat imediat sub epiderm fiind constituit din 3 zone :

●una superioară, dermul superficial ( papilar ) cu o structură mai laxă;

●una mijlocie , corionul ( drrmul reticular ) demarcate în partea superioară de o linie aproape orizontală , are o structură mai densă și este situată la o mică distanță sub mugurii interpiliari;

●una inferioară , dermul profund , cu fascicule colagene groase .

Structura intimă a dermului comportă un schelet fibrilar reprezentat de fibre colagene elastic și fibre de reticulină , de substanță fundamentală care umple spațiile interfibrilare și de celule , puțin numeroase , presărate rar ( fibroblaști , histiocite , foarte rare mastocite – evidențiabile prin colorații special și plasmocite ) .

Prin structura și componentele sale dermul asigură elasticitatea , tensiunea , rezistența la presiune și protecția mecanică a pielii .

În derm,senescența provoacă de asemenea modificări evidente.Fasciculele de collagen nu mai apar încrucișate în toate sensurile,ca împletitura fibrelor de pâslă,ci sunt orizontalizate și sunt reduse cantitativ în comparație cu cele din corionul indivizilor tineri,ceea ce determină o apreciabilă subțiere a dermului.

Îmbătrânirea pielii adduce modificări în conținutul de acid hialuronic dermic,mucopolizaharid acid nesulfurat,cu mare capacitate de hidratare ( spre deosebire de mucopolizaharide sulfatate) și parallel cu scăderea acestuia,diminuă și hidratarea colagenului,care devine mai rigid.

La fibrele elastic,devenite bazofile,cu fenomene de degenerescență se constată transformări de ordin chimic constând într-o scădere a unor acizi aminați cu lanț lateral acid ( acidul glutaminic) sau cu lanț lateral basic (lizina),componenți ai elastinei.

În ceea ce privește celulele din derm se remacă următoarele:

●fibroblasticele se decelează într-un număr mai redus în dermul bătrânilor,au o talie mai mică și o capacitate de multiplicare scăzută,fapt semnificativ, dată fiind importanța lor în procesul de elaborare a colagenului,dar histocitele nu par a fi modificate,cel puțin numeric.

Despre capilarele din dermul papilar s-a afirmat că ar mai puțin abundente în pielea vârstnicilor decât în cea a tinerilor,ceea c ear explica paloarea obișnuită a tegumentelor bătrânilor,paloare la care contribuie ,fără îndoială ,și reducerea aportului sanguine prin ischemie periferică ,atât de frecventă la indivizii trecuți de 60-65 de ani.

1.2.3. Hipodermul

Hipodermul, se dezvolta din mesoderm situate sub acest din urmă strat al dermului , este constituit dintr-o rețea de trasee conjuctivoelastice ale cărei ochiuri sunt ocupate de lobulii grăsoși constituiți din celule adipoase .Sub hipoderm este țesutul celular subcutanat .

Fenomenele involutive interesează și hipodermul ,și duc la o diminuare accentuată a grăsimii subcutanate .În esență,alterațiile dermului și hipodermului sunt cauza principal a ridurilor.

Hipodermul este format în cea mai mare parte din celule adipoase,organizate sub formă de lobuli,despărțiți de septuri conjunctive.Între lobuli se găsesc vase sanguine,nervi ,bulbi pilari,glomeruli sudoripari.

1.3. Anexele pielii

Anexele pielii cuprind glandele ,părul și unghiile.

Glandele sudoripare .În derm se găsesc glandele sudoripare ,în număr de aproximativ 2 milioane.

Distribuția lor este inegală, aglomer’ndu-se îndeosebi în palme și tălpi.Activitatea glandelor sudoripare, prevăzute cu o bogată inervație,se găsește sub influența direct a sistemului nervos.Așa se explică mărimea secreției sudoripare în cursul diferitelor stări emotive .

Sudoarea se elimină în permanență ,chiar în timpul frigului ,însă ea devine deosebit de abundentă în caz de temperatură ridicată,în timpul muncii fizice intense ,înb timpuil î,băierii , etc .

O dată cu sudoarea se elimină din organism și săruri minerale ,ca și produsele inutile și vătămătoare , rezultat al metabolismului.În felul acesta ,pielea degrevează ,în parte,activitatea rinichilor .

Pe aceasta se bazează de multă vreme ,în anumite boli ,utilizarea tratamentului diaphoretic .

Dar o hipersecreție sudoripară cu character persistent se poate repercuta nefavorabil asupra sănătății ,întrucât odată cu sudoarea se elimină și anumite vitamine .

În afară de aceasta ,în cazuri de transpirație abundentă pielea se macerează,ceea ce duce la intretrigo ( opăreală),și astfel pătrund mai uzșor în ea microbii supurației și anumite specii de ciuperci microscopic patogene.

Glandele sudoripare ecrine sunt numeroase ,distribuite pe întreaga suprafață cutanată,dar predomină pe palme,frunte.Anatomic au un glomerul situat în dermul profund,continuat cu canalul sudoripar care se deschide la suprafața pielii ,independent de orificiul pilar.

Glandele sudoripare ecrine sunt răspîndite pe toată suprafața pielii,au formă de tuburi ce ajung până în hipoderm ,au capătul terminal al tubului ,se înfășoară ca un ghem numit glomerul sudoripar secreția apoasă se numește sudoare cu un miros specific caracteristic ce se elimină la suprafața pielii. Cantitatea de sudoare crește direct proporțional cu efortul fizic și cu creșterea temperaturii mediului.

Glandele sudoripare ecrine,distribuite pe întreg tegumentul,dar în special pe palme,tălpi,toracele anterior ,involuează și ele în cursul îmbătrânirii .

Glicogenul ,present în abundență la individual tânăr în celulele clare ale glomerulului sudoripar,se găsește în cantitate mai mică în celulele secretoare ale glandelor vârstnicilor.

În protoplasma celulelor, atât celor clare cât și celor întunecate,se acumulează granule galbene, în formă de rozete ,fenomen a cărui explicație nu se cunoaște

Glandele sudoripare apoecrine sunt mai puține și se găsesc grupate în regiunile axilare,perimamelonare ,inghinale ,pubiană ,perineală .Se dezvoltă complet la pubertate .Canalul excretor se deschide în partea superioară a unui folicul pilar sau în apropierea lui.Secreția glandelor apocrine este de tip semiholocrin (eliminarea concomitentă a unor fragmente din celulele glandulare).

Glandele sudoripare apocrine sunt asemănătoare celor ecrine dar mai mici se găsesc în axile, perigenital, perianal ,canalul excretor al acestor glande este anexat firului de par .

Glandele sudoripare apocrine,din regiunile axilare,inghinală,perianală,diferind de glandele ecrine prin mărimea lor și prin calibrul mult mai larg al tubului lor excretor și prin deschiderea acestuia mai frecvent într-un folicul pilos în apropierea glandei sebacee și nu direct pe tegument,nu par reduse numeric,dar pot prezenta vacuolizări ale celulelor secretorii,iar scăderea activității lor este confirmată prin dispariția la vârstnici a mirosului cutanat specific sexual de capril al individului.

Glandele mamare sunt glande sebacee modificate deoarece evoluția lor este legată de funcția organelor genitale feminine.

Glandele sebacee sunt de tip holocrin,procesul secretor fiind însoțit de dezagregarea celulelor glandulare ce se elimină odată cu secreția .În 24 de ore ele produc 1-2 grame de sebum,secreția realizându-se în flux continuu.Ele sunt distribuite neuniform pe suprafața cutanată ,densitatea maximă (400-900/cm2) fiind pe pielea păroasă a capului ,frunte ,bărbie,regiunea mediană a spatelui și presternal .Anatomic sunt glande acinoase ,situate în apropierea firelor de păr (formează împreună foliculul pilosebaceu),iar canalul excretor se deschide în orificiul pilar.

Glandele sebacee -au forma de ciorchine ,sunt anexate firului de păr, unde își elimină secreția grăsoasă ce se numeste sebum .Secreția în exces de sebum duce la seboree, iar scăderea secreției duce la ihtioza.

Glandele sebacee nu se pot decela la microscop semen de atrofie sau alte modificări morfologice ,dar activitatea lor secretorie diminuă o dată cu înaintarea în vârstă,în special la sexul feminin.Vârsta la care apare caniția variază foarte mult de la un individ la altul,în funcție în primul rând de ereditate,care se manifestă în dominanță autosomală.

Pielea,tenul și glandele cu secreție internă.Cuvântul glandă este un termen medical întrebuințat foarte des în medicină și în vorbirea curentă.

Sunt multe feluri de glande;când vorbim de piele ne gândim în primul rând la cele care produc grăsimea (glandele sebacee) și sudoarea ( glandele sudoripare).

Pielea diferă,ca înfățișare ,de la persoană la persoană,prin însușiri pe care le putem constata cu ușurință dacă privim mai aproape acest organ.

Aceste diferențe depend ,în mare măsură, de caracterul endocrine individual,variabil de la individ la individ .

Glandele endocrine care au legătură mai strânse cu pielea și influențează calitatea tenului sunt: hipofiza,tiroida ,paratiroidele , suprarenalele și glandele sexual.

Ele joacă un rol biologic primordial ,iar legătura dintre ele este tot așa de strânsă ca și legătura dintre alte organe care,prin asocierea lor, alcătuiesc un grup menit să asigure o anumită funcție,cum ar fi digestia, respirația sau circulația sângelui.

În cadrul fiecăreia din aceste funcții ,unul din organe joacă rolul principal.În complexul endocrine un rol de coordinator revine hipofizei .

Prin secrețiile sale,hipofiza influențează celelalte glande endocrine,care au efecte hotărâtoare asupra tegumentelor în genere și asupra tenului în special.Sistemului nervos îi revine în acest complex un rol deosebit de important.Hipofiza secretă diferiți hormoni care stimulează tiroida suprarenalele și gonadele .

Aproape toți acești hormone dirijează dezvoltarea normal a pielii,cu glandele sebacee și sudoripare,al căror rol este hotărâtor în igiena și estewtica tenului.

Chiar numai această singură legătură endocrino-cutanată lămurește corelațiile strânse dintre piele și glandele cu secreție internă,dar mai sunt și alte legături biologice intime.

Deranjamentele glandei suprarenale produc tulburări serioase asupra pielii în ce privește circulația sângelui ,creșterea părului, apariția ridurilor ,uscăciunea și grăsimea tegumentelor,precum și distribuția pigmentului,tot atâtea aspecte care privesc în aceeași măsură fiziologia și estetica pielii.Tenul are mult de suferit din cauza tulburărilor produse în funcția glandelor suprarenale.

1.4. Fiziologia pielii

Vascularizația și inervația se bazează pe faptul că vasele sanguine sunt situate în derm și au un calibru mic , cu lumenul tapetat de un rând de celule endoliale turtite ;fără a avea o distribuție topografică fixă , ele se grupează schematic în trei etape :

●Vasele mai mari în hipoderm;

●Cele de calibru mijlociu se condensează în plexul orizontal subdermic ;

●Cele mai mici formează plexul subpapilar legat de precedentul prin

vase comunicante situate perpendicular .

Un organ vascular special prezent în derm mai frecvent la extremitățile degetelor și patului unghiilor , îl reprezintă glomus-ul .

Vasele limfatice culeg limfa care circulă prin spațiile intercelulare malpinghiene și printre fasciculele conjunctive dermice

Inervația pielii se efectuează prin nervi cerebrospinali centripeți și prin filete simpatico , centrifuge , cu acțiune mai ales vasomotoare și secretorie , care au terminațiile în mușchii netezi cutanați , în pereții vaselor și în glandele sudoripare , nu și în cele sebacee .Spre deosebire de fibrele nervilor cerebrospinali cele simpatico sînt amielinice .

Anexele pielii își au sediul în derm , unde rămân cantonate și unde merg către epiderm .Se clasifica în:

Culoarea pielii contribuie trei pigmenți: melanina; carotenul; hemoglobina.

Carotenul este un pigment galben- portocaliu derivat din produși vegetali, cum ar fi morcovii. Se acumulează de obicei în stratul cornos al epidermei sau țesuturile adipoase ale hipodermului.

Culoarea derivată din caroten este mai evidentă în palme și tălpi, unde stratul cornos este mai gros.Nuanța de roz la pielea caucaziană reflectă culoarea roșie a hemoglobinei din capilarele dermei. (Victor Papilian –Anatomia Omului ,vol.II. Editura Didactică și Pedagogică ,București 1974)

Melanina, cel mai răspândit pigment, este format dintr-un aminoacid numit tirozină. Melanina diferă la culoare de la galben la roșu, de la maro la negru. Producerea melaninei depinde de o enzimă dim melanocite numită tirozinază.

1.5 .Importanta pielii pentru buna funcționare

a organismului

Pielea are o poziție privilegiată,în contextual discutat deoarece ea reprezintă interfața de contact a organismului cu mediul înconjurător iar atingerea limitelor capacității ei normale de adaptare la agresiunea termică determină manifestări patologice polimorfe,care au generat eforturi deosebite de cercetare și cunoaștere .

Pielea-organ senzitiv.În piele se găsește un număr imens de terminații nervoase.Acestea există în toate straturile pielii,în mușchii cutanați,în bulbul firului de păr- din care crește părul- în glandele sudoripare și sebacee .

Terminațiile nervoase din piele recepționează senzațiile de durere ,presiune ,atingere ,căldură,frig.acestea ne îndreptățește să considerăm pielea ca un organ senzitiv.

Pielea răspunde repede la variațiile de temperatură din mediul înconjurător,la vânt,iritații solare,precum și alte schimbări ale mediului.

Sub acțiunea frigului,vasele sanguine din piele își micșorează calibrul,pielea devenind palidă,iar transpirația scade și ea .

Când este cald,dimpotrivă vasele cutanate se dilată,pielea devine roșie,transpirația se accentuează.

Toate aceste schimbări se produc pe cale reflex ,cu participarea sistemului nervos central .Pe acesta se bazează călirea,prin aplicarea sistematică a procedeelor hidrice sau a băilor de aer.

Modificările iritative mecanice,de temperatură,precum și modificările chimice ale pielii,care apar cu această ocazie provoacă prin intermediul sistemului nervos o reacție a întregului organism,care are ca urmare o schimbare rapidă a debitului sanguine din piele și organelle interne,precum și a presiunii arteriale,a transpirației.7

Pielea-barieră protectoare.Am amintit mai sus că stratul extern al pielii ( stratul cornos) prezintă o mare rezistență față de o seamă de factori din mediul înconjurător.

Pe lângă aceasta,pielea sănătoasă ,intact este o adevărată barieră,care ocrotește organismul de microbii prezenți pe suprafața corpului.

Reacția acidă a suprafeței cutanate are rol de protecție în lupta împotriva microbilor.O asemenea reacție este datorată faptului că odată cu sebumul și sudoarea se elimină și acizi grași .Microbii patogeni,ajunși pe piele ,pot să se înmulțească rapid numai în mediu alcalin.

Acesta este una din cauzele faptului că la persoanele sănătoase , care se preocupă de curățenia pielii,apar foarte rar piodermite,cu toate că suprafața tegumentelor este acoperită de un număr imens de microbi.

În caz de îngrijire ineficientă a pielii,sudoarea și sebumul, amestecate cu scuamele cornoase,care se desprind continuu ,astupă orificiile glandelor sudoripare și sebacee,având ca urmare o tulburare a funcției lor normale.

Prin descompunerea sudorii și a sebumului,accumulate pe suprafața pielii,reacția acidă devine alcalină,ceea ce înseamnă că se crează un mediu,favorabil înmulțirii rapide a microbilor,prezenți pe suprafața tegumentelor .

În caz de îngrijire atentă a pielii,sudoarea și sebumul amestecate cu praf și scuame epidermice,sunt îndepărtate la timp de pe suprafața cutanată ,ceea ce menține reacția acidă și creează condiții nefavorabile dezvoltării microbilor.

Pielea ne apără de microbe și într-un alt mod:producând substanțe cu acțiune nocivă asupra lor.

Pielea poate devein poartă de intrare pentru infecții .În caz că pe piele există fisuri sau excoriații ,chiar invizibile,microbii pătrund ușor prin ele în organism.

Asemenea mici leziuni ale stratului cornos al pielii,așa-numitele microtraumatisme,se produc deseori în timpul procesului de producție sau acasă.

Ele constituie poarta de intrare prin care pătrund în organism,nu numai microbii ci și anumite substanțe chimice vătămătoare.

De aici reiese cât de important este păstrarea integrității cutanate.Dacă pe piele există leziuni chiar foarte mici , acestea trebuie dezinfectate și păzite de infecție .

Pielea participă la termoreglare și metabolism.După cum se știe,temperature corpului unui om sănătos,indifferent de oscilațiile temperaturii aerului, se menține în mare măsură constant, în această privință pielea jucând un roil important.

Prin intermediul pielii, organismul elimină căldură mai ales în timpul transpirației;deci,eliminarea de căldură nu este datorată numai proprietății de termoconductibilitate și termoiradiere,pe care o are pielea.Dacă ținem mâna în aer apare senzația de frig,pentru că evaporarea apei răcește pielea.

Când de pe suprafața pielii se evaporă 1 ml de sudoare,se pierd 0,58 de calorii mari.Eliminarea căldurii prin evaporarea sudorii se produce în mod continuu,sub forma unei evaporări neobservate.

În decursul a 24 de ore,pielea elimiă o dată cu sudoarea de 2 ori mai multă apă,decât plămânii,în aceeași perioadă de timp.

Omul suportă greu baia de aburi prin simplul fapt că umiditatea,în acest caz,fiind prea mare,evaporarea cutanată este îngreunată.În schimb,căldura în condiții de aer uscat este mult mai suportabilă.

Pe timp de vară,corpul uman pierde multă căldură,din cauza dilatării vaselor de sânge aflate în piele .

Curentul sanguin accelerando-se în aceste vase ,se mărește cantitatea de sânge care circulă în vecinătatea suprafeței corpului ,răcindu-se în acest fel.În anotimpul rece,dimpotrivă ,vasele sanguine se îngustează ,pielea devine palidă ,iar eliminarea sudorii se micșorează brusc,micșorându-se totodată și eliminarea de căldură.

În piele iau naștere anumiți fermenți și vitamine,ca vitamina ,și alte substanțe,care trece în sânge având o mare însemnătate în metabolism.În felul acesta,pielea participă activ la metabolism,iar starea ei influențează starea întregului organism.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI GENERALE DE IMUNOLOGIE ȘI ALERGOLOGIE

Definiție.Alergiile reprezintă erupții cutanate instalate brusc,formate din papule și plci eritemo-edematoase,intens pruriginoase,pasagere,asemănătoare cu leziunile ce apar după contactul pielii cu urzica. (Figura 3)

Figura 3. Erupții cutanate

Este necesar să reținem,de la început că termenul de sensibilizare (sau hipersensibilizare) pornește de la denumirea de alergie,dată de Von Pirquet ,în 1906;el înțelegea prin aceasta o stare a gazdei,specific alterată urmând expuneri la un alergen.

Hipersenzitivitate și imunitate ,în înțelegerea lui von.Pirquet sunt numai niște termeni descriptivi,indicând o stare clinică,dar neexcluzându-se mutual. În fapt,este vorba despre rîspunsuri de adaptare,apărute într-o formă neobișnuită sau exagerată și care conduc la distrugerea tisulară.

Von Pirquet înțelegea prin alergie,orice reactivitate modificată, pornind de la cuvântulș grecescmm Allos,,ce semnifică deviere de la starea originală,așa cum se utiliza deja în Aloritmie,Alotropism,etc; substanța care stimula organismul să –și schimbe reacția,a fost numită Alergen. (Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013)

Richet , care impusese termenul de anafilaxie ,care înseamnă lipsă de apărare ,considera că nu este necesar unul nou ( ca cel de alergie) pentru a explica starea de hipersensibilizare .

El nu ținea seama de cunoștințele noi asupra bolii serului ,,de fenomenul Arthus ,care fusese deja prezent și probabil ,nici de sensibilizarea tuberculinică ,ori de posibilitatea apariției fenomenelor de hipersensibilizare,prin introducerea în organism de către haptene descrise de Landsteiner încă din 1917.

În literatura de specialitate a rămas atât termenul de Anafilaxie ,introdus de Richet,cât și cel de Alergie ,propus de Von Pirquet,ultimul extinzându-se la multe ( sa la toate) sindroamele alergice umane.

Etiopatogenia alergiilor.Intimitatea proceselor patogenice care duc la apariția alergiei sunt departe de a fi elucidate.(Figura 4,5,6,7)

În 80-85 % din cazuri, alergia se produce prin mechanism non-alergic.De remacat așadar frecvența redusă a alergiilor prin mechanism allergic (hipersensibilitate imediată tip I; hipersensibilitate imediată tip III).

Reacția de hipersensibilitate poate fi declanșată de diverși factori:medicamente,

vaccinuri,alergeni inhalați,alergeni de contact,infecții bacteriene de focar,infecții virale,parazitare ,hormone,etc.

Indiferent de mecanismele de producer,urticaria este consecința creșterii permeabilității vasculare a capilarelor și venulelor,ca urmare a unui număr de mediatori ,dintre care se remarcă histamine.

Rezervorul principal de histamină este mastocitul și polinuclearul bazofil.Alți mediatori implicați în patogenia alergiei prin vasodilatație direct sau prin puterea histamine-eliberatoare sunt :Acetilcolina,Prostaglandinele ,Leucotrinele și kininele.În urticariile non-alergice,histamine poate fi eliberată prin acțiunea direct a următoarelor categorii de substanțe:

-medicamente-morfină,codeină,atropină,papaverină,vitamina B1,etc;

-substanțe radiologice de contrast;

-alimente căpșune,citrice,crustacee,albumin,vinul roșu;

-toxine bacteriene ;

-venituri de insect,etc.

Subliniem faptul că o serie de afecțiuni digestive (gastrită cronică,dischinezii biliare,pancreatită cronică,colopatii cornice,etc) favorizează resorbția unei cantități crescute de hiostamină din tubul digestive.

De remarcat că unii factori (ex.Aspirina) pot acțiunea atât prin mecanism alergic cât și non-alergic.

Complexitatea factorilor etiologici este susținută și de participarea factorilor genetici,evident în:

-unele forme de alergii fizică ;

Edemul Quincke ereditar-se datorează deficitului cantitativ (tipul I- 85 % din cazuri) sau calitativ (tipul II-15 % din cazuri) al inhibitorului C1-esterezei,nemaiputând fi frânată activarea complementului.Deși nu sunt frecvente,amintim aici urticaria și angioedemului din hemopatii maligne,limfoame ,cancere,colagenoze.( Dr. G. Bungențianu , Dr.M. Coculescu , Dr. Venera Cernătescu , Dr.D.Ghețea –Bolile alergice,o problema mereu actuala, București 1989 )

Răspunsul imun umoral se definește prin sinteza în organismul imunizat a unor anticorpi (imunoglobuline) care au propietatea de a neutraliza sau inactive specific antigenul care le-a Indus formarea.

Locul conflictului între antigen și anticorp poate fi situate la distanță atât de poarta de intrare a antigenului ,cât și de sediul sintezei imunoglobulinelor..

Există 5 clase de imunoglobuline:IgG,IgA,IgM,IgD,IgE.Serul conține circa 15 g/litru,din care aproximativ 80 % sunt IgG.Răspunsul imun umoral este realizat în principal de către limfocitele B mature.

Răspunsul imun celular este mediat de limfocite T efectorii (T citolitice și T de hipersensibilitate întârziată) care vin în contact cu antigenul și secretă niște substanțe imunoactive solubile,denumite limfokine.

Răspunsul imun celular acționează prioritar față de antigenele tumorale,antigenele de allogrefă ( transplant),antigenele bacteriene din infecțiile cornice cu tendință de cantonare a germenilor intracelulari (ex.b. Koch).De regulă, antigenul este localizat aproape de poarta intrare ,acela fiind de fapt și locul conflictului imun.

Limfocitele T reprezintă 60-80 % din totalul limfocitelor din sângele periferic.

Limfocitele B în faza finală au evoluție fie spre plasmocite ( celula secretoare de imunoglobuline specific antigenului declanșator),fie către limfocitele B ,,de memorare ,,.

Există o permanent ,,colaborare ,,între populația heterogenă a limfocitelor T și limfocitelor B ,rolul de ,,dirijor ,,revenindu-I limfocitul T helper (CD4).

Dacă în mod normal reacțiile imune (umorală și celulară) servesc ca arme de apărare împotriva infecțiilor sau a tumorilor ,în anumite împrejurări pot să provoace leziuni organismului gazdă.

Aceste stări patologice au fost denumite ,,stări de hipersensibilitate ,, sau ,,alergice,,.Ele de dezvoltă după contactul cu un antigen specific la un subiect sensibilizat.

Clasificare .În 1963 Coombs și Gell prezentau faimoasa lor clasificare a fenomenelor de hipersensibilizare,cu aplicare la sindroamele alergice umane,ei și-au menținut acelea;i opinii în ediția 1968 și 1975.

Autorii atrăgeau atenția de la început ,că bolile alergice ,procese diferite pot apare la același bolnav și chiar în aceeași leziune ,de aceea își propune să clarifice mecanismele importante,ce intervin (iau parte) la apariția sindromului clinic.orice clasificare a bolilor trebuie să fie însă atât clinică cât și etiologică.

Hipersensibilitatea este imediată (tipurile I,II,III)- se instalează după câteva minute ,până la 6-8 ore – și întârziată (tipul IV),instalându-se după 24 -48 ore de la un nou contact cu antigenul sensibilizat.

●Hipersensibilitatea imediată tip I (atopică sau anafilactică)după primul contact cu antigenul sensibilizat,organismul reacționează prin sinteza unei categorii special de imunoglobuline (anticorpi) din clasa IgE,denumite reagiune.

Reaginele sunt capabile să se fixeze pe mastocitele din țesutul conjunctiv.La intervenția ulterioară a antigenului ,acesta se leagă de două molecule alăturate de anticorpi IgE atașate pe suprafața aceluiași mastocit, determinând degranularea celulei.

Sunt eliberați ,în urma procesului de degranulare,atât mediatori performați (histamine,heparina,serotonina,chininogenazele ,factorul chemotactic pentru eozinofile ,protezare,etc),cât și mediatori sintetizați de novo.

În continuarea acestei prezentări sumare,adaugăm că mediatorii eliberați produc în principal contracția mușchilor netezi ,creșterea permeabilității capilare ,chimiotaxia eozinofilelor ,agregarea plachetară și hipersecreția la nivelul mucoaselor.

●Hipersensibilitatea imediată de tip H –Tip II (citotoxică,dependent de complement).Este mediată de anticorpi din clasa IgG sau IgM,activatori de complement.

În acest tip sunt incluse reacțiile de transfuzie,boala hemolitică a nou născutului și purpura,anemia hemolitică,granulocitopenia ,adesea apărută ca urmare a sensibilizării prin haptene-medicamente,rejecția de homogrefă ,ca și bolile tiroidei ( ca și a altor organe) rezultate din reacția anticorpului cu cellule tisulare,ce pot duce la stimulare,etc.

Pentru acest ultimo fel de reacții,Roitt (1972) a propus încadrarea lor într-un tip nou ( tipul V) de reacții alergice,așa numitele situații de citostimulare II;Coombs și Gell consider însă că aceste reacții pot fi correct integrate în tipul II,care de altfel este denumit citotoxic.

Acești anticorpi specifici se cuplează cu antigenul de pe suprafața unor cellule țintă (elemente figurate ale sângelui sau celulele endoteliului vascular) și prin activarea complementului se produce citoliza.( Dr.Ionescu Z-Compendium de dermatologie ,editura Polirom , Iași, 2010)

Celula respectivă,purtătoare de antigenul pe care s-a fixat anticorpul descries,poate fi distrusă și prin fagocitare sau prin acțiunea direct a celulelor K (killer ucigașe).

Se încadrează aici unele reacții post-medicamentoase ,anumite vasculite,accidentele post-transfuzionale cu sânge incompatibil.

●Hipersensibilitate imediată de tip III (prin complexe imune) .Are la bază formarea complexelor immune circulante (CIC) ,constituite din antigenul senzibilizat și anticorpul correspondent acestuia.

Cerceătorii atrag atenția asupra faptului că precipitarea complexelor nu cauzează toxicitate locală,ele putând fi clarificate prin fagocitoză; face excepție de la această regulă doar concentrarea foarte mare locală, sau apariția lor lângă membrane cu funcții principale și esențiale așa cum ar fi membrane bazală glomerulară (Coombs și Gell) etc.

CIC de dimensiuni medii (cele mici nu sunt dăunătoare,cele mari sunt fagocitate) aderă rapid de suprafețele biologice,în special de endoteliile vasculare,preferențial în teritoriul de stază sau la nivelul unor vase în prealabil lezate.

La acest nivel, prin acțiunea locală a unor fracțiuni alecomplementului,se produce degranularea mastocitelor din zonă cu eliberarea unor amine vasoactive.

De asemenea,sunt atrase o serie de cellule (granulocyte,macrophage,limfocite),unele eliberând factori toxici și enzyme proteolitice,altele fagocitând CIC atașate de endoteliu.La rândul ei,aglutinarea trombocitelor antrenează unele leziuni locale.

În acest tip de reacție alergică se încadrează : boala serului și sindromul de ,, tip boala serului ,, , reacția (fenomenul) Arthus și activarea masivă a complementului.

●Hipersensibilitatea întârziată,hipersensibilitatea tardivă,alergie mediată -celular (tip IV).Reprezintă,din punct de vedere pathogenic,o manifestare a imunității imeiate cellular , apare atunci când atingenul,de exemplu bacilul tuberculos,nu poate fi clarificat și pătrunde în macrophage.

În acest fel este stimulat limfocitul T cae vaelabora limfokine cevor media răspunsul pur inflamator,granulomatos.În afară de alergia tuberculinică,în acest tip se încadrează și dermita de contact, hipersensibilizarea Jones-Mote și mai recent,sarcoidoza,poate și alte granulomatoze.În fapt,este vorba despre toate acele reacții de hipersensibilizare care au nevoie de mai mult de 12-24 ore pentru a se dezvolta.( Dr.Ionescu Z-Compendium de dermatologie ,editura Polirom , Iași, 2010)

La un nou contact cu antigenul sensibilizant,se produce recunoașterea antigenului de către limfocitele T,care proliferează și formează limfocitele t efectorii ce eliberează limfokine.

Reacția se dezvoltă lent, după 24-48 de ore de la introducerea antigenului ,la locul de pătrundere a acestuia.

Încercând a diferenția Tipul IV de Hipersensibilitatea întârziată,hipersensibilitatea tardivă,alergie mediată –celular,de celelalte,se poate afirma doar că nu poate fi transferată prin ser de la un animal la altul,ci prin cellule ,prin limfocitul T.

Răspunsul histologic este mai tardiv,dacă socotim că agregarea și proliferarea macrofagelor ,ca celulele gigant și celulele epiteloide (-) apar tardiv și persist săptămâni de zile.

În decursul timpului au fost date diverse denumiri tipului IV de reacții de sensibilizare; ne oprim asupra termenului de ,, imunitate mediată celular,, imunitatea fiind considerată sinonim cu alergia sau hipersensibilizarea ,ceea ce desigur nu corespunde adevărului și , credem,termenul va fi retras ca fals și necorespunzător .

Coombs și Gell înșiși se întrebau dacă termenul de sensibilizare mediată celular este adecvat,deoarece și tipul I,II (probabil și III) sunt mediate cellular ,într-un anumit fel;de asemeni poate fi criticat termenul de hipersensibilitate întârziată,dar acesta s-a impus parțial în liuteratură,pentru că ține cont de parametrul timp ,în apariția reacției locale.

Manifestări clinice.Erupția în alergii este constituită din papule sau plăci eritematoase spre periferie și palide în centru,reliefate,elastic,bine delimitate,cu contur rotund sau circinat.

Pruritul este constant.Fiecare element apare brutal,persist câteva minute sau ore și dispare fără a lăsa semen.La buze,pleoape,organele genitale externe,plăcile de urticariene sunt însoțite de edem subcutanat important.În funcție de culoarea leziunilor ,se disting: alergia roșie (rubra),liliachie,poțelanie.

După dimensiunea leziunilor ,întâlnim:urticarie micropapuloasă (alergia colinergică,alergia cronică idiopatică),alergia gigantă.

După forma mleziunilor,alergia este inelară sau figurată ( contur policiclic ,geographic).( Dr.Ionescu Z-Compendium de dermatologie ,editura Polirom , Iași, 2010)

După morfologia leziunilor,s-au descris două forme particulare: alergia buloasă și alergia hemoragică.

După evoluție ,vorbim de alergie acută ( durata de evoluție sub 6 săptămâni),alergie cronică ( manifestările clinice durează peste 6 săptămâni).

Când recidivele alergice,separate de interval asimptomatice,survin într-o perioadă ce depășește 6 săptămâni,vorbim de alergie cronică intermitentă.

Alergia cronică reprezintă 25 % din totalul bvolnavilor diagnosticați cu alergii și este de 2 ori mai frecventă la femei.Incidența acestei forme este mai crescută la adulții de 20-50 de ani.

Alergiile cornice pot fi determinate de boli infecțioase,intoleranță la alimente,la medicamente,precum și procese autoimmune. Starea general a bolnavului este de cele mai multe ori bună.

Totuși formele generalizate instalate brusc,se pot asocial cu febră,cefalee,hipotensiune arterial,tahicardie,artralgii,dureri abdominal.

O varietate de alergie este edemul Quincke,denumit și alergie profundă datorită faptului că edemul se produce în dermul profund și hypoderm.

Apare cu predilecție la adulții tineri ,de 20-25 ani, mai ales la femei,spre deosebire de Edemul Quincke ereditar,care debutează de obicei în copilărie.

Factorii etiologici sunt multipli,iar mecanismul pathogenic este reacția de hipersensibilitate tip I.

Leziunile sunt localizate la nivelul faciesului,dar boala poate interesa oricare teritoriu.Zona afectată este intens edemațiată mși infiltrată.

Pruritul lipsește,leziunile fiind parestezice și persistente 1-4 zile.Fenomenele generale (febră,astenie,stări lipotimice,hipotensiune arterial și altele),pot însoți manifestările cutanate.

Atingerile mucoaselor conferă adevărata gravitate a bolii,care este considerată urgență medical.Pot apare tulburări de deglutiție prin afectarea limbii și vălului ,disfagii prin interesarea esofagului ,asfixie în edemul glotic ,dureri abdominale,vărsături și debacle diareic în localizarea la nivelul intestinului.

Alergiile fizice se individualizează prin faptul că stimulul declanșator este de natură fizică .Ele cuprind:

-dermografismul authentic (alergia fascială) –este declanșat după 15-20 secunde de la frecarea tegumentului .Apare,în locul respective,o leziune liniară eritemato-edematoasă

Dermografismul ,pentru a fi reținut ca pathologic, trebuie să fie exagerat ,cel minim fiind consemnat la 20-50 % din populația normal.Dacă erupția se însoțește de prurit ,vorbim de dermografism simptomatic.

Amintim că exită și dermografismul întârziat ,în care răspunsul inițial pălește și reapare la 3-6 ore după stimul ,persistând 24-48 ore

-alergia întârziată la presiune –reprezintă aproximativ 30 % din alergiile fizice și apare la 3-12 oredupă presiune puternică .Zonele afectate sunt tălpile după mers ,umerii după purtarea unor greutăți ,fesele după păstrarea unei poziții șezânde prelungite ,mâinile după muncă .Leziunile sunt discret pruriginoase și mai degrabă dureroase ;

– alergia Quincke indusă de vibrații- este ereditară și se transmite autozonal dominant

Apare în câteva minute de la expunerea la vibrații ( lucrări dentare , traumatisme ,aparat de ras electric,etc)

-alergia la frig – reprezintă 15 % din alergiile fizice.Există o formă familial cu transmitere autozomal dominant și o formă dobândită ,care la rândul ei este primară (idiopatică) sau secundară:crioglobulinemii , criofibrinogenemii ,hemolizine la rece ,etc.Crioproteinele induc alergia la frig prin activarea complementului și generarea anafilotoxinelor C3aC5a .

De asemenea frigul,prin modificările proteinelor în zona expusă,poate induce mecanisme imunologice cu participarea IgE sau degranularea mastocitelor prin mecanisme non-imunologice .Ingerarea de lichide reci poate declanșa reacția alergică.Există de asemenea risc vital în practicarea sporturilor acvatice, imersia bruscă în apa rece putând duce la cefalee,bronhospasm,hipotensiune arterial,colaps;

-alergia de contact la cald- este extreme de rară.Apare la locul de aplicare a unei surse de căldură (40-45 C),fiind considerată alergie genetică;

-alergia solară-este rară ,adesea primitivă ,dar poate însoți un lupus eritematos systemic ,o porfirie cutanată tardivă sau o porfirie eritropoietică.Leziunile apar în câteva minute pe tegumentele fotoexpuse și dispar rdupă încetarea expunerii;

-alergia acvagenă –apare după contactul cu apa,indifferent de temperature acesteia.Reprezintă 2 % din alergiile fizice.Leziunile sunt papule mici,similar cu cele din alergia colinergică;

-alergia colinergică-reprezintă un sfert din alergile fizice și sunt declanșate de stimuli care cresc temperature corpului :efort fizic febră,baie caldă,stress.

Bolnavul prezintă micropapule cât o gămălie de ac ,cu halou eritematos, localizate în special pe trunchi (,,în pelerină,,),de unde se pot generalize.

Persistă câteva minute ,maxim o oră .În formele severe apar amețeli ,cefalee , bronhospasm ,fenomene digestive ( grețuri,vărsături ,diaree ).

Diagnosticul se confirm prin expunerea bolnavului în cameră supraâncălzită sau punând bolnavul fie să facă efort fizic ,fie baie cu apă fierbinte. (Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013)

Manifestări clinice :Erupția în alergii este constituită din papule sau plăci eritematoase spre periferie și palide în centru,reliefate,elastic,bine delimitate,cu contur rotund sau circinat.

Pruritul este constant.Fiecare element apare brutal,persistă câteva minute sau ore și dispare fără a lăsa semene.La buze,pleoape,organele genitale externe,plăcile urticariene sunt însoțite de edem subcutanat important.

Figura 8.Prurit

În funcție de culoarea leziunilor , se disting: – alergia roșie (rubra),liliachie,poțelanie.

După dimensiunea leziunilor ,întâlnim: alergie micropapuloasă (alergie colinergică, alergia cronică idiopatică), alergia gigantă.

După forma leziunilor, alergia este inelară sau figurată (contur policiclic,geografic).

După morfologia leziunilor,s-au descris două forme particulare: alergia buloasă și alergia hemoragică.După evoluție, vorbim de alergie acută (durata de evoluție sub 6 săptămâni).

Când recidivele alergice ,separate de interval asimptomatice,survin într-o perioadă ce depășesc 6 săptămâni,vorbim de alergie cronică intermitentă.

Alergia cronică reprezintă 25 % din totalul bolnavilor alergici și este de două ori mai frecventă la femei .Incidența acestei forme este mai crescută la adulții de 20-50 de ani.

Alergia cronică poate fi determinată de boli infecțioase,intoleranță la alimente,la medicamente, precum și procese autoimmune.

Starea generală a bolnavului este de cele mai multe ori bună.Totuși formele generalizate instalate brusc,se pot asocial cu febră, cefalee, hipotensiune arterială,tahicardie,artralgii,dureri abdominal.

O varietate de urticarie este Edemul Quincke,denumit și alergie profundă datorită faptului că edemul se produce în dermul profund și hipoderm.

Apare cu predilecție la adulții tineri (20-25 ani),mai ales la femei,spre deosebire de Edemul Quincke ereditar,care debutează de obicei în copilărie.

Factorii etiologici sunt multipli,iar mecanismul pathogenic este reacția de hipersensibilitate de tip I.

Leziunile sunt localizate la nivelul faciesului,dar boala poate interesa oricare teritoriu.Zona afectată este intens edemațiată și infiltrată.

Pruritul lipsește ,leziunile fiind parestezice și persistente 1-4 zile.

Fenomenele generale (febră,astenie, stări lipotimice,hipotensiune arterială și altele),pot însoți manifestările cutanate.

Atingerile mucoaselor confer adevărata gravitate a bolii ,care este considerată urgență medicală.( Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013)

Pot apare tulburări de deglutiție prin afectarea limbii și vălului,disfagii prin interesarea esofagului ,asfixie în edemul glotic ,dureri abdominal ,vărsături și debacle diareic în localizarea la nivelul intestinului .

Alergiile fizice se individualizează prin faptul că stimulul declanșator este de natură.Ele cuprind:

●dermografismul authentic (alergia facticială)-este declanșat după 15-20 secunde de la frecarea tegumentului .Apare ,în locul respective ,o leziune liniară eritemato-edematoasă.

Dermografismul ,pentru a fi reținut ca pathologic, trebuie să fie exagerat ,cel minim fiind consemnat la 20-50 % din populația normal.

Dacă erupția se însoțește de prurit ,vorbim de dermografism simptomatic.

Amintim că există și dermografism întârziat,în care răspunsul inițial pălește și reapare la 3-6 ore după stimul,persistând 24-48 ore;

●alergia întârziată la presiune- reprezintă aproximativ 30 % din alergiile fizice și apare la 3-12 ore după presiune puternică.Zonele afectate sunt tălpile după mers ,umerii după purtarea unor greutăți,fesele după păstrarea unei poziții șezânde prelungite,mâinile după muncă manual.

Leziunile sunt discret pruriginoase și mai degrabă dureroase;

●edemul Quinke Indus de vibrații –este ereditar și se transmite autozomal dominant .Apare în câteva minute de la expunerea la vibrații ( lucrări dentare ,traumatisme,aparat de ras electric);

●alergia la frig-reprezintă 15 % din alergiile fizice.Există o formă familial cu transmitere autozomal dominant și o formă dobândită ,care la rândul ei este primară ( idiopatică) sau secundară: crioglobulinemii , criofibrinogenemii ,hemolizine la rece ,etc.

Crioproteinele induc alergia la frig prin activarea complementului și generarea anafilotoxinelor C3a,C5a.De asemenea frigul,prin modificările proteinelor în zona expusă,poate induce mecanisme non-imunologice.

Ingerarea de lichide reci poate declanșa reacția urticariană .Există de asemenea risc vital în practicarea sporturilor acvatice, imersia bruscă în apa rece putând duce la cefalee ,bronhospasm,hipotensiune arterială,colaps;

● alergia de contact cald-este extreme de rară.Apare la locul de aplicare a unei surse de căldură (40-450),fiind considerată urticarie genetică;

● alergia solară –este rară,adesea primitivă,dar poate însoți un lupus eritematos sistematic,o porfirie eritropoietică.Lziunile apar în câteva minute pe tegumentele fotoexpuse și dispar rapid după încetarea expunerii;

● alergia acvagenă-apare după contactul cu apa,indifferent de temperature acesteia.Reprezintă 2 % din urticariile fizice.Leziunile sunt papule mici , similar cu cele din urticaria colinergică;

● alergia colinergică-reprezintă un sfert din urticariile fizice și este declanșată de stimuli care cresc temperature corpului:effort fizic ,febră ,baie caldă ,stres.

Bolnavul prezintă micropapule cât o gămălie de ac,cu halou eritematos, localizate în special pe trunchi ( ,,în pelerină,,),de unde se pot generalize.

Persist câteva minute ,maxim o oră .În formele severe apar amețeli,cefalee, bronhospasm ,fenomene digestive ( grețuri,vărsături ,diaree).

Diagnosticul se confirm prin expunerea bolnavului în cameră suprâncălzită sau punând bolnavul fie să facă efort fizic ,fie baie cu apă fierbinte.

Aspectul clinic specific ușurează diagnosticul de alergie .Uneori tipul erupției și contextual în care apare ,sugerează mecanismul pathogenic.

Astfel, putem intuit alergia colinergică, alergiasolară , alergia la frig , alergia la presiune.

Apariția simultană a manifestărilor cutanate și respiratorii pledează pentru reacția de hipersensibilitate de tip I.

Examenul clinic și de laborator

Anamneza alergologică..Coroborarea datelor anamnestice cu datele clinice și mai ales datele cutanate (± determinarea IgE serice sau a altor marker ai răspunsului imun) constituie premiza unui diagnostic etiologic complet,deși numai testele de provocare sunt elemente de certitudine .

Dintre acestea , testele în condiții de laborator ( de exemplu provocarea bronșică cu alergeni ,rinomanometrie ,provocare cu alimente- dublu orb și controlate prin placebo) sunt laborioase destul de greu accesibile .

În schimb testele naturale provocate-inclusiv cele relatate de pacient ,dar interpretate critic și pe baza unei experiențe alergologice deosebite- pot avea același aport deosebit în diagnostic ,aparținând tot de domeniul- aici conturat- al anamnezei.

Anamneza alergologică este o anamneză sui generis față de anamneza specific altor specialități medicale .Ea poate fi definită ca o triplă anamneză –având ca obiective :

●conturarea sindromului pasibil de o etiologie alergică ( parțială sau exclusivă);

●demonstrarea naturii alergice a sindromului respectiv (invocarea de argument în favoarea ei cu sau fără coparticiparea altor factori nespecifici,cauzali sau declanșați-triggeri);

●identificarea alergenului (alergenilor) implicați în apariția manifestărilor constitutive ale sindromului respective ( astm, urticarie sau angioedem ,șoc anafilactic)

Demersurile cognitive ( logice) prezente în derularea anamnezei pot fi extrapolate la întregul process de elaborare a diagnosticului de boală alergică (de exemplu polinoza,alergie la venin de himenoptere sau medicamentoasă ,,pură,,) sau boală cu component alergică ( cel mai fregvent întâlnită în practica medical ,exemplu cel mai elocvent fiind astmul bronșic,cu etiologie dominant alergică dar cu multiple determinări –declanșări secundare :infecții respiratorii ,medicamente-AINS și betablocante-effort fizic,stress psihic,etc)

Ca și în celelalte specialități medicale,anamneza alergologică incorporează și analiza terenului de apariție a bolii ,operând cu aceleași elemente constitutive ale anamnezei din bolile interne –în special aprecierea bolilor associate cu posibila interferare a efectelor medicației antialgice – cu o notă în plus pentru dubla implicare a factorilor genetici în apariția alergiei-ca stare general a sistemului imun- și în alergia,, organului de șoc,, , ca factor de localizare a bolii ( deși , de regulă,un bolnav alergic suferă adesea de o afecțiune pluriorganică; piele și mucoasă respiratorie sau digestivă sau chiar elemente figurante sangvine,tract uro-genital sau meninge ,etc).De asemenea,aceeași dublă implicare ( și direcționare ) o au o serie de factori favorizanți dobândiți ( diverse boli ,ca și variate expuneri la alergeni).

Particularitățile subiectului expus.Trenul bolnavului poate favotiza ,în cazul prezenței atopiei ,extinderea la alții alergeni decât cei din mediul habitual sau , în cazul unor sensibilizări la unul din alergenii din mediul habitual –praful de casă de exemplu-,să ofere condiții ideale de apariție a bolii pentru o profesie ce impune o expunere la alergenul respective –în cazul menționat ,profesia de îngrijitori ,femei de serviciu ,etc.

De asemenea terenul celui expus este cel ce ,,alege,, organul de șoc, ca de exemplu apariția astmului sau dermatitei de contact în cazul expunerii la detergenți enzimatici (Lane) sau la medicamente.( Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013)

Obiceiurilre bolnavului-ca de exemplu fumatul-rol adjuvant în inducerea siuntezei IgE-atenția acordată protecției față de substanțele respective ,consumul cronic –congestia mucoaselor- sunt de asemenea ,factori importanți.

Testarea cutanată la alergenii nespecifici reprezintă o metodă specific alergologiei ,având adesea o contribuție decisivă la identificarea alergenului ,cu condiția obligatorie a colaborării sale cu datele anamnezei.

În analiza modului de efectuare a testării cutanate (TC) va trebui avut în vedere rolul important pe care îl joacă alergenii utilizați pentru testare ,în special calitatea și concentrația acestora.

În prezent,tendința de standardizare a alergenilor constituie o condiție obligatorie pentru sporirea acurateței diagnosticului alergiei dar și pentru o eficiență- conjugată cu diminuarea riscurilor- a tratamentului hiposensibilizant.

Referitor la extractele standardizate ,acestea au o compoziție, potență și stabilitate constant ,fiind bazate pe testarea ,prealabilă preparării lor, a activității lor biologice.

Extractele alergenice pentru testarea intracutanată (IDR) Sunt extracte apoase (soluție apoasă stabilizată cu albumin sericăalți stabilizatori),având durata de valabilitate mai scurtă ( de ordinu săptămânilor-lunilorl,în cazul celor fără stabilizatori) (Dreborg,1992).

Extracte alergenice pentru prick-test.Au o mare stabilitate ( de ordinal lunilor 1-1/2 ani) care este asigurată,de asemenea,de conținutul extractelor în glicerol 50 % sau-dacă sunt liofilizate de albumina umană serică.

Un element esențial pentru valoarea diagnostic a acestora extracte este constituit de cantitatea de allergen inoculată ,aceasta la rândul ei depinzând de potența extractului.

Potența extractului este indicată în unități specific firmelor care prepară extractele alergenice,dar ea se bazează pe conținutul acestora în alergeni majori.

Soluții de control.Este obligatorie utilizarea testării la soluții de control (,,motor,,) pentru eliminarea reacțiilor fals negative ( histamine sau codeine- martor pozitiv) și a celor fals positive (diluantul alergenului-martor negativ).

În cadrul pozitivării testului la diluantul alergenului,este vorba de un dermografism,fie constituțional,fie dobândit (Seropian propunea,drept una dintre explicații ,o posibilă infestare parazitară ,fapt constant și de noi dar neargumentat însă statistic).

Classic ,se utilizează histamine hidroclorhidrică în concentrație de 0,1 mg/ml pentru testarea intracutanată și de 10 mg/ml pentru prick-test

Se mai poate utilize și fosfatul de codeină ,în calitate de degranulant mastocitar nespecific ,dar controlul prin histamină asigură avantajul verificării bolnavilor dacă au luat sau nu antihistaminice înainte de testare ( un test pozitiv la histamină poate asigura ,fie asupra neadministrării de antihistaminice,fie asupra insuficienței efectului acestora.

Cu privire la modificările semnificative sub tratament antihistaminic ale dimensiunilor papulei produse de alergeni sau histamină.

Metode de testate.În funcție de profunzimea aplicării alergenului ( care condiționează și natura solventului,ca și a alergenilor propiu-ziși) se disting:

a.Prick-test (testul prin înțepătură).Reactualizat din 1970 Pepys,acest test- folosit tot mai mult în Europa- constă în înțeparea pielii antebrațului sau a spatelui printr-o picătură de soluție de allergen în glicerină,depusă inițial în zona respectivă ( dar și printr-o picătură de solvent-martor negativ) ,acul ajungând până la nivelul dermului ( fără să-l penetreze).

b.Prick-prick testul ( Dreborg și Foucard).Se aplică la testarea alergenilor alimentary pentru care nu există extracte alergenice standard .Inițial acul de testare înțeapă fructul ( sau alt aliment proaspăt) și apoi astfel ,, îmbibat,,-înțeapă tegumentul după regulile prick-testului.

c.Scarificația (cutireacție ;scratch-test).Se practică o sacrificație superficial care pătrunde în stratul cornos al pielii .Pe aceasta ,,folie,, în grosimea epidermului se aplică alergenii,de regulă în stare nativă:alimente (lapte,fructe,făină,etc).

Aplicarea unor medicamente este periculoasă pentru riscul de reacții anafilactice severe iar valoarea diagnostic în aceste cazuri este conferită numai de greutatea molecular superioară ( antigene complete,inclusive cea obținută prin cuplarea medicamentelor haptene cu polilizina.

Obiecția fundamental adusă testului cutan prin sacrificație-în afara riscurilor de accidente anafilactice-este lipsa unei acurateți diagnostic, deoarecete trauma produsă prin sacrificație produce un edem-eritem- local care face deificilă discriminarea între rezultatul pozitiv și cel negative,mai ales în cazul în care pacientul este sensibil la mai mulți alergeni.

Intradermoreacția la alergeni (testarea intracutanată).IDR a fost introdusă în 1908 de către Mantoux pentru diagnosticarea alergiei tuberculinice.

Citirea reacției cutanate.

Înregistrarea. Se poate face direct pe piele sau după,,transferul,, pe o coală de hârtie transparent,, a papulei rezultate în urma testului.În ambele situații se înregistrează diametrul maxim al papulei.În cazul ,,transferului,, conturului papulei pe o hârtie milimetrică se pot include,fie diametrul mediu al papulei (utilizând diametrul maxim și diametrele ortogonale mijlocii),fie aria papulei, utilizând un digitizer conectat la un computer –sau estimare printr-o procedură simplă la scaning.

Tabelul 1.Interpretare ( citirea ) rezultatelor testării cutanate ( reprodus după I.G. Popescu)

Valoarea diagnostică: corelația cu datele clinice

În cazul unor rezultate pozitive,se poate afirma ( mai ales peste 5 mm diametru al papulei) existența unei posibile implicări etiologice a alergenului respectiv în apariția sindromului respirator ( mai ales,astm) sau de altă natură.

Există și sensibilizări latente iar , în cazul unei polisensibilizări, multitudinea testelor pozitive poate să deruteze pe clinician,obligat în astfel de cazuri să le corecteze cu teste de provocare naturală sau de laborator.

Cel mai adesea ,în astfel de situații există o implicare etiologică majoră a 1-2 alergeni și o alergie latentă -,,subclinică,, la ceilalți alergeni ce nu se manifestă în perioada pozitivării testului dar care,potrivit unor autori și recent Bousquet și co,poate să se manifeste clinic într-o proporție mult mai crescută ( de cca 10 ori) în următorii ani la bolnavii respectivi,cum s-a observat în cazul astmului la polen cu extensia sensibilizării la acarieni și apoi declanșarea crizelor de către aceștia.

La unii subiecți sănătoși clinic,cu TC pozitive la unul sau mai mulți alergeni ,probabilitatea menționată de a dezvolta ulterior simptome clinice de alergie este justificată și de faptul că acești subiecți au IgE fixate pe mastocitele organului de șoc –coexistând și un nivel seric crescut al IgE specifice, deci RAST crescut.

Limitele testării cutanate provin din mai multe domenii .

Comparații privind valoarea diagnostică a TC în raport cu RAST.Dozarea în vitro a IgE serice specifice –prin metoda RAST-prezintă câteva avantaje asupra TC dar și unele inconveniente,în condițiile în care există o foarte bună concordanță între ambele metode ,cotată la peste 80 % din cazuri iar sensibilitatea ,specificitatea și relevanța lor clinică sunt identice.

a.Avantajele metodei RAST –sunt raportate la limitele TC

-nu prezintă risc de accidente anafilactice

-nu este influențată de tratamente anterioare

-poate fi efectuată și la subiecții cu dermatoze întinse,ca și la pacienții simptomatici

-are șanse de a decela starea de alergie și la sugari și la vârstnici,acolo unde TC dau rezultate greu interpretabile-intensitate redusă

-nu creează aversiuni la cei testați-în special la copii

b.Avantajele TC-sunt raportate la limitele RAST

-simplitatea,rapiditatea,cost redus

-posibilitatea validării suplimentare printr-o reacție sindrom tardiv ( inclusiv prick-testul) putând detecta și IgG ( valabil IDR)

-poate fi utilizată la mai mulți alergeni medicamentoși sau profesionali

-paralelism între severitatea și evoluția clinică mai fidel decât RAST

-pot completa și detalia rezultatul pozitiv obținut la screening-ulPhadia-top –multi RAST ce delectează ,,starea de alergie ,, a pacientului .

Latența clinică la bolnavii cu TC pozitive la alergeni.În concordanță cu S.Dreborg (1990) care prezintă o diagramă cu simptome alergice precedate și urmate de TC pozitive ,apoi negativ,s-a găsit TC pozitiv la o serie de rude al bolnavilor alergici dar fără manifestări clinice observându-se la astmaticii alergici la praf ,cu TC pozitiv și la polen- absența unor agravări sezoniere a astmului – și nici manifestări de rino-conjunctivită asociată,prezente la polinozici.

În concluzie ,latența clinică precede și succede la bolnavii alergici manifestările clinice ale acestora- strict legate de alergie ,iar la o serie de indivizi sănătoși-cu teren atopic-ea poate persista toată viața.

TC pozitiv la alergeni justifică incriminarea etiologică a acestora la bolnavii respectivi ,fie totală –etiologie exclusiv alergică,fie parțială- există alte etiologii -,fie deloc-comanda etiologică este deținută,de la început,sau este preluată ,, pe parcurs ,, de către alți alergeni etiologici ,de exemplu ,infecțiile sau medicamentele AINS .

Tabelul .2.Comparație între ser-prick test și IDR ( modificări și completări după Bousquet și col.1993)

Totuși ,în precizarea etiologiei alergia este dificilă,motiv pentru care sunt necesare investigații amănunțite în formele recidivante și cornice.

Alegerea testelor diagnostic depinde de datele obținute prin anamneză și examenul fizic.

În urticariile alergice ,sunt utile testele la effort ,la lumină,la căldură, fricționarea și testul la gheață.

Precocitatea și intensitatea testului la gheață este corelată cu riscul hipotensiunii arteriale și șocului.În urticaria la frig se recomandă determină crioglobulinelor,crifibrinogenului,serologia specifică pentru sifilis.

Testul la metacolină,practicat în suspiciunea de alergie colinergică ,este inferior testului de effort.

Biopsia cutanată,dozarea complementului și a complexelor immune circulante sunt utile în alergia vasculitică.

Foarte mulți autori insist astăzi pentru investigarea endocrinologică,având în vedere că frecvența anomaliilor tiroidiene la bolnavii cu alergie cronică ,este de 12-14 %,în timp ce la restul populației este de 3-6 %.Mulți stabilesc un raport între alergia cronică și autoimunitatea antitiroidiană.

Tratament. Alergiile creează un discomfort important prin prurit,prin exantemul cu diferite localizări și prin manifestările generale ( cefalee ,palpitații).Afectează adaptarea la effort ( urticaria colinergică) și la diverși agenți fizici ( alergia fizică),precum și toleranța bolnavilor la anumite alimente sau medicamente.În general are impact moderat asupra calității vieții.Prin cronicizare poate induce stări nevrotice ,depresii.

Suprimarea factorului declanșator și administrarea de antihistaminice sunt puncte commune în oricare urticarie.

Se pot folosi antihistaminice clasice:Ciproheptadină ( Peritol),Clorfenoxamină ,Romergan ,Hidroxizin ,etc.Antihistaminicele recente au efect prelungit (necesită o administrare pe zi) și nu sunt sedative:Terfenadina (Teldane),Fexofenadină ( Telfast 120 mg și 180 mg) ,Loratadina ( Claritine,Roletra,Clarozone ,Erolin,Flonidan,Symhoral),Desloratadina (Aerius),Astemizol (Hismanal),Cetirizina (Zyrtec,Alerid),Ebastine (Kestine).

Această nouă generație de antihistaminice anti-H1,prezintă siguranță în administrare.

Terfenadina și Astemizolul pot da tulburări de ritm cardiac .Riscul este în legătură cu doza ridicată și cu asocierea cu macrolide,Nizoral sau hipopotasemii .

În edemul Quincke și în alergiile severe se administrează cortizonice pe cale general .Când sunt manifestări glotice și risc de asfixie,se recurge la adrenalină .

Măsurile trebuie să fie promte .Bolnavul trebuie supravegheat până la remisia completă a manifestărilor clinice .

În funcție de forma alergiei ,tratamentul este:

●alergia cronică idiopatică și dermografism-asocierea anti-H1 și anti-H2 ( cimetidină,Ranitidină)

● alergia cronică și alergia la frig –Doxepin

●alergia cronică-Ketotifen,Doxantrazol ,ambele acționând prin stabilizarea membranelor mastocitare și prin efectul anti-H1

● alergia la frig- Ciproheptadină

● alergia solară –PUVA,fotoprotecție externă (filter ,ecrane) și internă (Phenero)

● alergia vasculitice-Indometacin

●edemul Quincke ereditar-Danazol

Corectarea paologiei associate ( tulburări digestive,endocrinopatii,etc) poate fi utilă în urticariile recidivante și cornice.

Dieterapia ( excluzând alergia alimentară), hiposensibilizarea și topicele ( mixture antipruriginoase cu mentol ,ichtiol) au importanță redusă în tratamentul urticariei.

Dieta de excludere cu reintroducerea treptată de alimente,poate conduce la depistarea factorului etiologic într-o alergie alimentară.(Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013)

CAPITOLUL 3

ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Aspectele pielii și , implicit,îngrijirea acesteia a reprezentat o preocupare în toate timpurile.Modificările la nivelul organului cutanat au fraptat nu numai bolnavul și lumea medicală,ci și pe unii artiști plastici,aceștia ilustrând în operele lor chipuri de bolnavi sau scene de tratamente.

Azi, i se recunoaște asistentei medicale un important loc în echipa de îngrijiri,dar această poziție implică o pregătire continuă,practică îndelungată,înaltă competență și , nu în ultimul rând,multă căldură umană.

Îngrijirea bolnavilor cu alergii nu este unitară,totuși prezintă unele particularități comune,rezultate din patogenia,simptomatologia și mijloacele terapeutice asemănătoare ale acestor afecțiuni.

Majoritatea alergiilor se declanșează sub influența unor factori alimentari,infecțioși sau nervoși ,care produc perturbări în organism.Ca atare ,simptomatologia lor este dominată de tulburările legate de alimentația bolnavului,care se exteriorizează prin simptome foarte asemănătoare,cu efect și asupra psihicului bolnavului .

Bolnavii cu alergii sunt preocupați de simptomatologia bolii lor,în special privind frecvența pruritului

În cazul acestor bolnavii,se va ține cont de modificările psihice cu totul aparte ce apar în cursul alergiilor ,indiferent de tipul din care fac parte.

Acești bolnavi se recrutează de obicei dintre indivizii emotivi,neliniștiți, hiperconștiincioși sau din contră,nedisciplinați,ceea ce trebuie avut în vedere la îngrijirea lor.

3.1.Internarea pacientului cu alergii

Evaluarea morfofuncțională a organului cutanat

Anamneza .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.

Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnavii cu alergii pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, prurit, durere).

Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la bolnavii cu alergii sunt :

Observarea bolnavilor cu alergii – presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ.

Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori , printer care alegerea momentului oportun pentru a intervieva bolnavii cu alergii.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie.

In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a se menționa acest lucru bolnavilor cu alergii.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacienților cu alergii și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute direct de la bolnavii cu alergii sau de la aparținătorii acestora .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavilor cu alergii la o problemă de sanatate.

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.

Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor cu alergii în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii cu alergii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea fiecărui bolnav cu alergii fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a bolnavilor cu alergii și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.Pentru evitarea alergiilor asistenta sfătuiește bolnavii în ceea ce privește:

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavii cu alergii să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.

In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenții .Această rubrică va cuprinde :

cui i se adresează acțiunea, natura actiunii,

orarul și intervenția nursei,

nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

se vor observa atent reacțiile bolnavilor cu alergii,

se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune),

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

●pruritul (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistenta dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să-i ajute pe bolnavii cu alergii .

Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavilor cu alergii și poate fi influențat de vârsta acestora, condiția în care se află, capacitatea lor fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile acestora, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.

Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavii cu alergii nu își pot satisface singuri aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavii cu alergii nu pot face singuri, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor cu alergii în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

Pruritul este simptomul cel mai fregvent întâlnit,fiind definit ca o senzație particular ,neplăcută ,care determină bolnavul să se scarpine.În urma gratajului se pot forma excoriații acoperite de cruste hematice,se creează porți de intrare pentru microbe ,iar zonele topografice cu prurit cronic tegumentul devine hiperpigmentat și lichenificat

.Ganglionii regionali se pot hipertrofia.Se accept existența unui prurit fiziologic,discret,tranzitoriu,prezent mai ales după oboseală ,transpirație,deshidratare sau în contextual creșterii temperaturii cutanate.Pruritul pathologic este symptom însoțit de urticarie,eczema,alergii medicamentoase.

3.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire

La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut în vedere asigurarea unui mediu corespunzător psihicului lor.

Uneori este bine dacă îi plasăm în saloane comune mai mari,având însă grijă să nu alăturăm bolnavii cu temperamente prea diferite.În cazul bolnavilor irascibili,sunt de preferat totuși saloanele mai mici.

Saloanele să fie bine încălzite pentru a se putea aerisi cât mai frecvent ,fără să se scadă temperatura aerului.

Paturile să fie prevăzute cu mese adaptabile la pat pe care să mănânce bolnavii în condiții cât mai confortabile ,dacă nu se pot deplasa în sufrageria secției .( Dr.Mozes Carol-Îngrijirea generală a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1987)

3.3. Explorarea bolnavilor cu alergii

Examenul vizual direct sau folosind,după caz, lupta trebuie completat cu palparea ,apreciindu-se temperatura locală.

Examenul clinic nu trebuie limitat doar la tegument și se va extinde nivelul micoaselor și fanerelor.Bolnavul trebuie examinat într-un spațiu adecvat ,fără grabă,fără a se uita că ,de cele mai multe ori, alergiile pe care le reclamă bolnavul reprezintă doar o parte a tabloului clinic,poate nu cea mai relevantă.

Investigații paraclinice.Sunt utile precizării diagnosticului dermatologic:

-examenul micologic direct (examen rapid,dar nu identifică specia de dermatofit ) sau culturi pe medii speciale (identifică specia,dar necesită incubație de cel puțin de 2-3 săptămâni)

-examenul bacteriologic:frotiuri, culturi,teste de patogenitate,antibiograma

-testele alergologice-pentru diagnosticarea diferitelor tipuri de reacții alergice.Se pot practica teste epicutanate ( patch teste) care se citesc la 48 de ore și sunt indispensabile în detectarea antigenelor ce produc dermatita de contact ( reacția de tip IV).Intradermoreacția ( testul la tuberculină candidină ,tricofitină ,lepromină) evidențiează reacțiile de hipersensibilitate tardivă la antigenele respective .Prick testul se realizează ușor și este util pentru diagnosticul afecțiunilor prin mecanism de hipersensibilitate de tip I.Se citește după 10-15 minuite.

3.4.Educația sanitară a bolnavului cu alergii

Reprezintă o intervenție autonomă din partea asistentei în scopul adoptării de către pacient a comportamentelor care să permit obținerea și menținerea stării de sănătate.

Fiind vorba de o boală în care complianța bolnavulului cu alergii are o importanță deosebită,este necesară educația terapeutică a bolnavului.

Bolnavul cu alergii v-a trebui să aibă unele cunoștințe de anatomia și fiziologia pielii.

Bolnavii suportă de obicei greu regimul de viață al spitalului.

Internarea este un prilej de a reeduca ritmul și felul de viață al bolnavului și a-l dezobișnui de anumite deprinderi pe care ei nici nu le mai sesizează .

Regimul de viață intraspitalicesc trebuie să fie punctual ,dar individualizat după natura bolii și starea bolnavului .Ea este hotărâtă totdeauna de medic .

Întrucât simptomatologia alergică poate ascunde unele boli în cazul îngrijirii bolnavilor cu alergii se vor lua toate măsurile de securitate privind profilaxia infecțiilor intraspitalicești,precum și de protecția muncii.

În scopul menținerii untegrității tegumentului și mucoaselor asistenta poate oferi bolnavului numeroase sfaturi ,cum ar fi :

●efectuarea de băi calde ( nu fierbinți),cu săpun cât mai puțin,clătirea cu apă multă și tamponarea blândă a pielii cu prosopul

●prevenirea și tratarea xerozei cutanate:

– umiditatea ambientală peste 40 %

-evitarea spălării excessive

-folosirea unui săpun neiritant

-evitarea vasodilatatării provocată de mâncăruri fierbinți,alcool,cafea

– folosirea de emoliente

●evitarea frigului,vântului ,schimbărilor bruște de temperatură

● încurajarea unei diete sănătoase (Dr.Mozes Carol-Îngrijirea generală a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1987)

3.5.Tehnici

Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.

Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.

Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă.

În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare.

Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat.

Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei .

Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică.

Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.

Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă.Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.

Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale.

În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.

Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFASURAREA CERCETĂRII

4.1..Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea alergiilor trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu deproveniență) al pacienților cu alergii;

●Depistarea factorilor de risc pentru apariția alergiilor;

●Combaterea pruriitului;

●Evidențierea localizării și distribuției eruptive cel mai frecvent întâlnite;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare.

4.2.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

•În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor

• Scurtarea timpului de recuperare a alergiilor.

4.3.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți cu alergii cu ocazia controalelor efectuate.

Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

4.5.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele care pot apărea la pacienții cu alergii și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

4.6.Lotul studiat

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizată pe o perioadă de 1 an.Studiul a inclus 39 pacienți internați cu alergii,tratați în Spitalul

Sectia dermatologie în perioada aprilie 2015-aprilie 2016 .Perioada de urmărire a pacienților a fost de 1 ani, iar retrospectiv m-am implicat în studierea a 3 cazuri clinice din momentul internării până la externare.

Trebuie avut în vedere că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .

Pentru a îngriji pacienți cu alergii este necesar ca asistenta medicală să își poată îndeplini în bune condiții sarcinile profesionale și să aibă suficiente cunoștințe de specialitate, de aceea trebuie să aibă o bună pregătire profesională.

4.7.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizată pe o perioadă de 1 an

Datele au fost culese din foile de observație ale pacienților aflați în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit ,tabele și grafice .

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență,manifestările clinice,medoda de diagnostic ,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului.Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic

Frecvența acestei boli întâlnite la pacienții alergici , internați în secția de dermatologie din Spitalul este prezentat în tabelul nr.1

4.8.Cazuri clinice

Foaia de observație clinică a bolnavului , reprezintă un act cu triplă semnificație:

●document medical și științific;

●medico-judiciar ;

●contabil.

Foaia de observație clinică poate avea rol de document medico-științific și trebuie să cuprindă în mod obligatoriu datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, și diagnostic de externare, ziua și ora internării precum și datele de la externare.

Foaia de observație document medico-legal are rol în diverse situații juridice cu care se confruntă pacientul sau familia .

Foaia de observație document contabil se folosește în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgații și procedee de diagnostic precum și pentru tratament. Foaia de observație trebuie să cuprindă cinci părți:

●partea 1 include datele personale ale pacientului ;

●partea II cuprinde anamneza în care se notează obligatoriu motivele internării , antecedentele eredocolaterale, antecedente personale ,condiții de viață și muncă , istoricul bolii actuale ce vizează istoricul bolii actuale , debutul bolii , evoluția simptomelor tratamente efectuate ) ;

●partea III – examenul obiectiv la internare (cuprinde examenul clinic detaliat pe aparate și sisteme )

CAZUL NR.1.

Nume și Prenume :P. M

Sexul : Feminin

Vârsta :61 ani

Mediu :Urban

Data internării :18.03.2016

Data externăriI :27.03.2016

Dg. La internare: Urticarie alimentara

Motivul prezentării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului ,în stare de agitație,stare febrilă abundentă , tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată ,pruriit pe membrele superioare.

Doamna P. M. Este de profesie ingineră, actualmente pensionară, a fost căsătorită 25 ani și are 2 copii căsătoriți. Locuiește singură, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 3 camere .Din informațiile obținute de la aparținători reiese faptul că starea pacientei s-a înrăutățit in urma consumului de alimente ,consumate la o zi aniversara.

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani , menopauza instalată la 48 ani.

Din antecedentele heredocolaterale reținem : mama a decedat în urma unui AVC

Antecedentele personate :

Prezintă alergii medicamentoase (la algocalmin) si alimentare

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în urma cu 3 zile , cu o stare de prurrit accentuat, inapetență,stare de agitație și creșterea HTA peste limite normale .Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția dermatologie . Urmând medicație ce se impune în astfel de situații ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generala începe să se amelioreze.

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – ponderală (obezitate ,gr.II)

Talie 175 cm, G 110 kg – creștere ponderală 10 kg In 3 luni

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate

Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/100 mmHg

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Tratament. Claritin,Calciu

CAZUL NR.2

Nume și Prenume :S.N

Sexul : Masculin

Vârsta:55 ani

Mediu :Rural

Data internării :8.08.2015

Data externăriI :18.08.2015

Dg. La internare : cefalee,agitație fizică, ,tremor ale membrelor inferioare și superioare, transpirații , alergia solară

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului în stare de agitație,stare febrilă abundentă , tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată , piele iritata..Se dispune internarea lui de urgență în secția de Dermatologie ,cu diagnosticul de alergia solară ca urmare a expunerii indelungate la soare,cu pielea descoperita

Domnul S. N. Este șef de echipă în depoul CFR ,este căsătorit de 20 de ani , are o fiică studentă .Locuiește cu soția, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 2 camere

Din informațiile obținute de la soție reiese faptul că starea pacientului s-a înrăutățit în urmă cu 1 zi ,ca urmare a expunerii la soare ,la muncile campului ,fara a purta haine protectoare :starea lui sa inrautatit noaptea

Pacientul lucrează într-un mediu de stres psihic, având o muncă de răspundere.

Anamneză

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale reținem : tata ,consummator de alcool , a decedat în urmă cu 6 luni AVC.

Antecedentele personate : fără importanță

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – atletic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Talie 185 cm, G 98 kg Tegumente palide, mucoase umede, limba fără deposit .

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate .Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/75 mmHg

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Tratament. Mixtura mentolata,clorfeniramin

CAZUL NR.3

Nume și Prenume :V.B

Sexul : Masculin

Vârsta :56

Mediu :Rural

Data internării :2.01.2016

Data externăriI :12.01.2016

Dg. La internare : amețeală,pierderea cunoștinței,dispnee,cefalee,inapetență , transpirații cefalee , hipertensiunea arterială , 160/85,Obezitate gr.II , Urticarie medicamentoasa.

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului acuzând amețeală, pierderea memoriei,agitație,stare febrilă abundentă , cefalee ,astenie fizică și psihica marcată .Este în evidență la medicul cardiolog .Se dispune internarea lui de urgență în secția de Dermatologie cu diagnosticul urticarie medicamentoasa.

Domnul V.B. fost miner ,timp de 40 de ani , actualmente pensionar este căsătorit de 50 de ani .Locuiește cu soția, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 2 camere .Din informațiile obținute de la soție reiese faptul că starea pacientului s-a înrăutățit în urmă cu 2 zile în urma ingerarii de medicamente aduse de fiul sau din Italia,domnul acuzand cefalee intense

Soția spune , că în general pacientul tolera medicamentele ,dar ca urmare a administrarii acelui medicament necunoscut ,pielea a inceput sa se inroseasca ,pruritul sa accentuat ,si nu a cedat la tamponarea cu mixture luata la recomandarea farmacistului.

Anamneză

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale reținem :

Antecedentele personate : fără importanță-neagă orice informație

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în urma cu 1 zi cu o stare de agitație accentuată, eritem,prurit .Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția Dermatologie urmând medicație cu clorfeniramin,solutie perfuzabila ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului.

Pentru inimă Examenul fizic ( semne )

Inspecție :Poziția pacientului,culoarea tegumentelor și mucoaselor ( paloare cianoză)

Palpare -se stabilește șocul apexian

Percuție –se stabilește matitatea cardiacă

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Talie 185 cm, G 98 kg

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără deposit .

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm neregulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate

Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/75 mmHg

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Tratament. Clorfeniramin,solutie perfuzabila,mixture mentolata

Plan de îngrijire

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 49 pacienți alergici internați în Spitalul

secția Dermatologie pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu alergii și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu alergii în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 49 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 49 pacienți și medicul dermatolog, au fost supravegheate funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient cu alergii, a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la internare.Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a pacienților hipertensivi

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de vârstă

Pacienții au avut vârste cuprinse între 6 și 70 de ani,cu o medie de 64,14 ani.Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un băiat în vârstă de 6 ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 70 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 69,25 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, alergiile au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 21-50 ani ( în proporție de (11.76 %).

Categoria de vârstă 6-20 ani a fost cel mai puțin afectată dealergii ,cu un procent de 6.37 %) din totalul pacienților incluși în studiu.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse . Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind alergiile publicate în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Grafic 2. Repartiția generală a pacienților pe grupe de vârste

Grafic 3.Repartiția pe grupe de vârstă la bărbați

Astfel rezultă : 21-50 ani (6.86 %) ; 6-20 ani ( 3.92 %) ; 51-70 ani 6 (2.94 % )

Grafic 4. Repartiția pe grupe de vârstă pentru femei

Astfel : 51-70 ani(3.82 %) ; 21-50 ani (3.82 %) ; 6-20 ani (2.45 %)

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul nr.5. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 11.27 % pacienți incluși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Repartiția pacienților în funcție de diagnostic

Graficul nr.6. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic

Pacienții au fost în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic La toți pacienții s-au realizat investigații uzuale .

Cel mai frecvent pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând

pruriit ,cauza fiind alergiile de diferite etiologie in proportie de 18.62 % .

Pacienții au fost internați și investigați în clinică conform protocolului de diagnosticde alergii de diferite etiologie,dermatita ,toxicomanii.

Pentru stabilirea diagnosticului , la o parte din pacienți s-au realizat investigații suplimentare .

Trebuie menționat faptul că tratamentul adjuvant a fost de asemenea dezvoltat.

Tratamentul conservator este justificat la pacienții cu alergii.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare , trebuie ținut cont de faptul că evoluția medicinii , a terapeuticii , a posibilităților de vindecare , au dus ,în mod inevitabil , la schimbarea aspectului , a evoluției și a prognosticului în numeroase episoade care au loc la pacienții alergici.

Așa cum s-a observat pe parcursul acestei lucrări , bolile alergice,sunt definite ca boali de mare importanță medico-socială, cu evoluție de lungă sau scurta durată, mai ales când tratamentul recomandat de medicul dermatolog nu se respectă.

Consider că pentru o bună cunoaștere a bolii asistenta trebuie să cunoască simptomatologia,etiopatogenia,formele clinice,tratamentul,complicațiile,investigațiile paraclinice și de laborator și prognosticul .

O preocupare a medicinii preventive constă în descoperirea timpurie , prin metodele cele mai sensibile , ale acestor stări de tranziție . în stadiul lor biochimic , înainte de a ajunge boală cronică.

Ceea ce pot concluziona cu precizie,bineânțeles studiind și literatura de specialitate , pot menționa faptul că în ultimii ani,în dermatologie s-au făcut enorme progrese de diagnostic și tratament,pentru a obține rezultate favorabile în ceea ce-I privește pe pacienții cu alergii.

BIBLIOGRAIE

Victor Papilian –Anatomia Omului ,vol.II. Editura Didactică și Pedagogică ,București 1974 ;

Dr. G. Bungențianu , Dr.M. Coculescu , Dr. Venera Cernătescu , Dr.D.Ghețea –Bolile alergice,o problema mereu actuala, București 1989 ;

Prof.Dr. D.A.Jdanov –Cartea Sănătății ,editura Medicală ,București ,2002

Dr.Ionescu Z-Compendium de dermatologie ,editura Polirom , Iași, 2010

Ion Gr.Popescu- Alergologie,Editura All,Bucuresti,2013

Șerban: „Bazele teoretice și practice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav” (Nursing), editura. Universul, București , 2000,

Dr.Mozes Carol-Îngrijirea generală a bolnavilor , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1987

.Dr. Georgeta Bala , Dr. Maria-Otilia Stănescu ,

Dr. Antoaneta Metaxatos , Dr. Lucreția Țițirigă , Dr. Aglaia Kyowski- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor , , Editura Didactică și Pedagogică ,București 1983