Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal [611059]

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
CUPRINS
Introducere _______________________________________________________
I. Stadiul cunoașterii_____________________________________________________
I.1. Aspecte teoretice despre sindromul meningeal___________________________
1.1. Noțiuni de anatomie a le sistemului nervos central________________
1.2. Tablou clinic__________________________________________
1.3. Agenți patogeni___________________
I.2. Neuroinfecții
2.1. Encefalite: etiologie, patogenie
2.2. Meningitele: etiolog ie, patogenie
II. Partea personală________________________________________________________
II.1. Date generale de farmacocinetică ale medicamentelor indicate la pacienții cu
sindrom meningeal
1.1. Protocol de terapie a l encefalitelor
1.2. Protocol de terapie a l meningitelor
II. 2. Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu meningite____________________
2.1. Interacțiunile medicamentoase ale chimioterapic elor antivirale ___________
2.2. Interacțiunile medicamentoase ale chimioterapicelor antibacteriene
2.3. Interacțiuni medicamentoase ale altor clase de medicamente utilizate în
terapia meningitei
II.3. Meningism___
3.1. Metode de prevenție ale meningitei ________________________________
3.2.Consecințe de durată _______________
V. Discuții___________________________________________________________
VI. Concluzii_________________________________________________________
VII. Bibliogra fie_______________________________________________________

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Capitolul I
STADIUL
CUNOAȘTERII

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
I.1. Aspecte teoretice despre sindromul meningeal

1.1. Noțiuni de anatomie ale sistemului nervos central

Sistemul nervos central (SNC) este inchis in structuri osoase, precum craniul si coloana
vertebrala. Ceea ce separa creierul si maduva spinarii de tesutul osos este sistemul de trei
membrane, mai mult sau mai putin concentrice, denumite meninge. De la exterior spre interior se
disting in ordine urmatoarele foițe:
1. dura mater sau pahimeninge : predominant acelulara si consta in principal din fascicule dens
impachetate de fibre de colagen organizate in lamele , slab vascularizat; aderă la formațiunile
osoase ce protejează organele nervoase, este separată de peretele canalului vertebral prin spațiul
epidural si adaposteste sinusurile venoase durale (retea complexa de canale venoase care
dreneaza sangele de la ni velul creierului. Sinusurile venoase se gasesc intre straturile endostal si
meningeal ale durei mater, sunt captusite de endoteliu, nu sunt prevazute cu valve, iar peretii lor
sunt lipsiti de tesut muscular )
2. arahnoida (țesut conjunctiv, avascularizat, aderent la dura mater ) : Arahnoida se aseamana cu
dura mater in ceea ce priveste faptul ca nu urmareste indeaproape conturul creierului si astfel,
peste santuri, spatiul subarahnoidian devine mai larg, decat peste girusuri . Mai mult de atat, in
anumite zone ale creierului, arahnoida deviaza larg de la pia mater, formand asa -numitele cisterne
subarahnoidiene, ce contin, de asemenea, LCR.
3. pia mater (cea mai subtire si transparenta dintre cele trei, este unistratificata, prezenta sub forma
unei membrane epiteloide, care urmareste intim conturul creierului, mentinand un contact
neintrerupt cu suprafata creierului, spre deosebire de arahnoida sau dura mater. Pia mater este
vasculara si datorita faptului ca este subtire, vase le de sange sunt inconjurate fie de trabeculele
arahnoidei, fie de celulele proprii ale acesteia. Profund de membrana epiteloida se gasesc fibre de
colagen si elastice, ce organizeaza o matrice extracelulara subpiala, sustinuta de procesele
astrocitelor (c elule gliale) de la acest nivel, care constituie stratul protector subiacent. Interpusa
intre spatiul subarahnoidian si creier, pia mater are rol in degradarea neurotransmitatorilor si in
prevenirea deplasarii unor particule dintr -un compartiment in celala lt, dupa cum reiese din
imposibilitatea eritrocitelor sa treaca prin pia mater, in cazul unei hemoragii subarahnoidiene .
Prelungirile piei mater, împreună cu ramurile arteriale și cu celule gliale, formează în substanța
nervoasă bariera hematoencefalică) .

Intre dura mater si arahnoida se defineste spatial subdural (mai ingust) iar arahnoida si pia
mater sunt despartite de spatiu l subarahnoidian (care variaza in dimensiuni, cele mai mari
portiuni luand denumirea de cisternele arahnoidiene). Spatiul subarahnoidian contine lichid
cefalorahidian (LCR), secretat de plexurile coroide ale sistemului cerebroventricular.
LCR circula in acest spati u subarahnoidian si este reabsorbit in sistemul venos prin :
– granulatiile arahnoidiene (sunt mici evaginatii, vizibile cu ochiul liber ale arahnoidei, care
protruzioneaza in lumenul sinusurilor durale. Densitatea cea mai mare de granulatii arahnoide se
intalneste in lacunele venoase, care dreneaza sangele amestecat cu LCR in sinusul sagital

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
superior; granulatiile arahnoide functioneaza in transportul LCR, fabricat in plexurile coroide ale
ventriculilor creierului, in sistemul vascular)
– sinusurile venoase d urale.

Lichidul cefalorahidian (LCR) este incolor, transparent si secretat activ de epiteliul
plexurilor coroide de la nivelul creierului. Prezenta sa confera creierului protectie mecanica si
imunologica, participand in acelasi timp si la reglarea fluxului sanguin cerebral. LCR ocupa
spatiul subarahnoidian si sistemul ventricular, reprezentand continutul ventriculilor, cisternelor si
santurilor creierului, precum si a canalului central al maduvei spinarii.
Cisternele subarahnoidiene reprezinta deviatii ale arahnoidei , care contin lichid
cefalorahidian. Cisterna magna este, dupa cum sugereaza si numele, cea mai mare dintre
cisternele subarahnoidiene si este formata intre aspectul caudal a l cerebelului si fata dorsala a
bulbului rahidian , cand arahnoida se intinde peste aceste structuri, in loc sat sa urmeze conturul
lor. Cisterna magna comunica cu ventriculul IV prin care LCR format de plexurile coroide ale
ventriculilor creierului patru nde in spatiul subarahnoidian. Cisterna pontina este mult mai mica
decat precedenta, localizata la nivelul fetei ventrale a puntii si comunica cu spatiul
subarahnoidian al maduvei spinarii. Cisterna pontina este strabatuta de artera bazilara. Cisterna
interpedunculara este localizata intre pedunculii cere brali drept si stang si primeste LCR din
ventriculul IV. Cisterna interpedunculara se continua cu cisterna chiasmatica si, frecvent, cele
doua sunt considerate o singura cisterna, cisterna bazala, desi chiasma optica este intercalata intre
ele. Cisterna su perioara (cisterna venei cerebrale mari) este local izata in vecinatatea aspectului
superior al cerebelului, coliculilor cvadrigemeni si corpu lui pineal. Dupa cum numele sau
alternativ indica, cisterna superioara este traversata de vena cerebrala mare.
Cea mai mare parte de lichid cefalorahidian este format in cei doi ventriculi laterali, iar
productia zilnica totala atinge un maximum de 800 mL, cu valori cuprin se intre 14 -35 mL / ora.
Cu toate acestea, doar 150 mL LCR ocupa ventriculii, canalul central al maduvei spinarii, spatiul
perivascular, spatiul subarahnoidian si cisternele, deoarece exista un drenaj constant al acestuia
in sinusul sagital superior, prin intermediul numeroaselor granulatii arahnoidiene. LCR are un
pH = 7,3, este bogat in ioni de sodiu, potasiu si clor, este lipsit in mare parte de proteine si
contine ocazional limfocite si cateva celule epiteliale descuamate.
Fiind considerat un reze rvor fiziologic al proteomului uman, LCR reprezinta o fereastra de
diagnostic indispensabila pentru sistemul nervos central. In acesta privinta, importanta
fundamentala a LCR este pusa pe seama faptului ca acesta afiseaza o modificare dinamica a
compozitie i sale in proteine, ce reflecta starea de sanatate a SNC si a tesuturilor constituente.
Frecvent LCR este prelevat prin punctie lombara, iar testele interpretate in mod corespunzator
atribuie LCR valoarea unui instrument -cheie in diagnosticul unei varietat i de afectiuni, iar
proteinele din compozitia acestuia sunt considerate markeri importanti in orientarea interventiei
terapeutice. Rez ultatele normale la analiza LCR variaza, in general, dupa cum urmeaza:
– Presiunea –70-180mm H2O
– Aspect –clar, incolor
– Proteine totale LCR –15-60mg/dL
– Gamaglobuline –3-12%din proteinele totale
– Glucoza LCR –50-80mg/dL
– Leucocite LCR –0-5
– Eritrocite LCR – 0

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Daca LCR este produs in exces, determina crester ea presiunii intracraniene precum si semne
de neuroradiculita si contracurii antalgice ale muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie
meningeana.
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestarilor provocate de irit atia sau inflamatia
meningelor. Inflamatia membranelor de protectie care acopera creierul si maduva spinarii,
cunoscute sub termenul colectiv de meninge poate fi cauzata de o infectie cu virus, bacterii sau
alte microorganisme si mai rar de unele medicamente. Poate fi periculoasa datorita proximitatii
inflamatiei fata de creier si maduva spinarii, de aceea este clasificata drept o urgenta medicala .

1.2. Tablou clinic

Fig.1. Tablou clinic în meningite

A. Simptomele de afectare a meningelui cuprind (fig.1.) :
1. Sindromul algic alcătuit din:
– Cefalee: deosebit de intensă, percepută ca fiind “in casca”, uneori mai intensă occipital. Nu
cedează la analgez icele uzuale (acid acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc). Se accentuează
după eforturi care duc la cresterea presiunii intraabdominale (efort de tuse, de defecatie), la
compresiunea jugularelor si la miscările capului. Se atenuează la aplicarea de pungă de gheată p e
cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene prin: evacuare LCR prin punctie lombara, depletie,
varsatura.
– Rahialgii : Rahialgia sau durerile percepute de -a lungul coloanei vertebrale pot fi intense si se pot
accentua mai ales la miscările de flexie a co loanei
– hiperestezie cutanată : foarte accentuată (bolnavul neputând suporta nici un fel de acoperământ)
2. Sindromul de contractură , care deter mină atitudini caracteristice : l a unii predomină
contractura musculaturii cervicale paravertebrale, realizându -se crampa cefei, situa ție în care
datorită hiperextens iei capului, occipitalul este fixat de coloana vertebrală.
– Contractura patentă este exprima tă de poziția „cocoș de pușcă” (fig.2.) : Pozitia particulară în
cocos de puscă este carcteristică sindromului de infectie meningiană. Bolnavul stă în decubit
lateral, cu privirea îndreptată spre partea cea mai întunecată a încăperii, cu capul în
Febră Dureri de cap Redoarea cefei Fotofobie
Somnolență Confuzie Eritem Convulsii

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
hiperextensie si cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse; aceast pozitie
poate fi asemanata cu cocosul de pusca(flinta). Această pozitie reprezintă o componentă
pasivă a sindromului de contractură, dat fiind că nu trebuie efectuată nici o manevră din
partea examinatorului pentru a o pune în evidentă.

Fig.2. Poziția de „cocoș de pus că” (R.L Navarro, Propedeutica clinica y semiologia medica)

– Contractura latentă este pusă în evidență printr -o serie de semne meningiene;
– redoarea cefe i (fig.3.) : se testează cu bolnavul aflat în decubit dorsal. Se tentează flexia capului
pe torace, mâ na examinatorului fiind plasată sub regiunea nucală a capului. În mod normal
manevra poate fi efectuată cu usurintă, însă în conditii de iritatie meningiană această manevră
întâmpină rezistentă sau flexia nu poate fi posibilă .

Fig.3. Redoarea cefei ( http://intranet.tdmu.edu.ua )

–semnul Kernig al trunchiului : cu bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează flexia trunchiului
pe axul membrelelor inferioare, mâna examinatorului fiind plasată sub umerii bolnavului. Ea este
pozitivă în conditiile în car e se soldează cu flexia genunchilor
–semnul Kernig al membrelor inferioare cu bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează ridicarea
membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu sindrom de iritatie meningiană se produce
flexia genunchilor si durer e la nivelul regiunii posterioare a coapselor și gamb elor (fig.4.) .

Fig.4 . Semnul Kernig al membrelor inferioare (Brenda Conaway, A.D.A.M. Inc )

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
–semnul lui Amoss ( semnul trepiedului) : dacă se cere unui bolnav cu sindrom de iritatie
meningiană să stea sezând el se va sprijini cu membrele superiore asezate posterior, pentru a -si
mentine pozitia sezânda, realizând un trepied (fig.5.) .

Fig.5 . Semnul trepiedului ( Journal of Postgraduate Medicine, Vol.55, No.3, Iulie -Septembrie,
2009, pag.211 )

–semnul Brudzinski al cefei : se testează la fel ca redoarea de ceafă, însă putin mai viguros. El
este pozitiv atunci cînd manevra s e soldează cu flexia genunchilor (fig.6.) .

Fig.6 . Semnul lui Brudzinski al cefei (Brenda Conaway, A.D.A.M. Inc)

–semnul Brudzinski contralateral : se testează cu ajutorul bolnavului aflat în decubit dorsal în
modul următor: examinatorul flectează unul dintre membrele inferioare de la nivelul coapsei si
genunchiului, după care extinde gamba brusc pe coapsă. Semnul est e pozitiv în conditiile în care
se produc flexia genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o durere violentă la nivelul
gastrocnemianului si muschilor posteriori al coapsei.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
–semnul lui Le sage se testează la sugar si la copilul mic în modul urmă tor: se suspendă copilul la
nivelul axilelor. În conditiile în care există iritatie meningiană, acestia flectează coapsele pe bazin
si gambele pe coapse. La tendinta de extindere si după realizarea acesteia, membrele revin la
pozitia initială întocmai ca u n resort (fig.7.) .

Fig.7 . Semnul lui Lesage ( http://intranet.tdmu.edu.ua)

B. Simptome de lezare a nevraxului
Afectarea encefalului este concomitentă cu interesarea meningelui și se manifestă prin:
– fenomene psihice (delir, stare confuzională, agitație sau depresie);
– fenomene motorii (convulsii tonico -clinice, mioclonii, paralizii);
– fenomene senzoriale: oculare (fotobie, diplopie, inegalitate pupilară) și auditive (hipo sau
hiperacuzie, acufene );
– modificări ale reflexelor: reflexele osteotendinoase pot fi exagerate sau abolite;
– dunga meningitică (semnul lui Trousseau).

C. Simptome generale:
– febră constantă, neregulată;
– simptome cardiocirculatorii: inițial tahicardie, apoi bradicardie;
– simptome digestive: anorexie, vărsături de tip central (neprecedate de greață), constipație;
– simptome respiratorii: dispnee;
– simptome renale: albuminurie pasageră;
– manifestări cutanate: erupție herpetică precoce peribucal

1.3. Agenți patogeni

Infecția meningelui se poate realiza pe 4 căi:
– hematogen: meningita meningococică, pneumococica sau stafilococică.
– prin contiguitate de la focarele infecțioase juxtameningiene (otomastoidită, colesteatom,
sinuzită, abces cerebral , osteomielită, tromboflebită);

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
– transetmoidal – prin trecerea agentului patogen de pe mucoasa nazofaringiană de -a lungul
tecilor neurale olfactive, a tecilor limfatice sau vaselor sanguine.
– direct, prin pătrunderea agenților patogeni în spațiul subarah noidian, mecanism realizat în
următoarele circumstanțe:
-cerebrale la nivelul osului etmoid sau stânca temporalului;
pierderile de substanță osoasă (meningite recurente);
-vertebral: spina bi fida, sinus pilonidal,
meningocel;

intervenții neurochirurgicale.

Cea mai comuna cauza a inflamatiei meningiene este iritatia determinata de infectiile
bacteriene sau virale . Organismele intra de obicei in meninge prin singe din alte parti ale
corpului. Cele mai multe cazuri de meningite bacteriene sunt localizate pe fata dorsala a
creierului, totusi in anumite conditii, meningita se poate loca liza si la baza creierului, cum se
intimpla in bolile fungice si tuberculoza .

Potentialele locuri de colonizare sau infectie cuprind pielea, nazofaringele, tractul respirator,
gastrointestinal si genitourinar. Organismul invadeaza submucoasa in aceste localizari prin
depasirea apararii gazdei (bariere fizice, imunitate locala si fagocite sau macrofage). (10)

Un agent infectios poate cistiga acces la sistemul nervos central prin 3 cai majore:
 invazia singelui (bacteriemie , viremie, fungemie sau parazitemie) si insamintarea secundara
hematogena a meningelui
 cale neuronala retrograda (prin nervii olfactiv si periferici)
 extindere directa (sinuzita , otita medie , malformatii congenitale , traumatisme sau inoculare
directa prin manipularea intracraniana).

Inflamația meningeană poate fi mai rar secundara trombilor septici sau eroziunilor
osteomielitice. Insam intarea meningiana poate apare si prin inocularea bacteriana in timpul
traumei, neurochirurgiei sau instrumentatiei. Meningita nou -nascutului poate fi transmisa
vertical, implicind patogeni care au colonizat tractul intestinal sau genital matern sau orizon tal,
prin intermediul asistentelor sau a membrilor familiei .

Mecanismele de protectie ale creierului
Creierul este in mod normal protejat de sistemul imun al corpului prin bariera pe care o
formeaza meningele intre fluxul de singe si creier. In mon normal aceasta protectie este un
avantaj deoarece bariera previne atacul creierului de catre sistemul imun. Totusi, in meningita
bariera hemato -encefalica se poate intrerupe; dupa ce bacteriile sau alte microorganisme si -au
gasit calea spre creier, acestea sunt intr -un fel izolate de sis temul imun si pot prolifera.

Când corpul incearca sa lupte cu infectia, problema se agraveaza; vasele de singe devin
permeabile si permit fluidului, leucocitelor si altor componente imune sa intre in meninge. Acest
proces, in schimb determina edemul cerebral si poate scadea fluxul de singe in anumite parti ale
creierului, agravind simptomele.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
In functie de severitatea meningitei, procesele inflamatorii pot ramine localizate in spatiul
subarahnoid. In formele mai putin severe, bariera piala nu este penetrata iar parenchimul ramine
intact. Totusi, in formele mai severe, bariera piala este rupta iar parenchimul este invadat de
procesul inflamator .

Agenț i patogeni :

A. proces inflamator septic : dupa varsta, se clasifica in:
– Varsta sub 1 luna :
Streptococi de grup B
Streptococi de grup D
Listeria monocytogenes
Escherichia coli
Enterobacteria species
Salmonella species
Citrobacter diversus
Straphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tip B
Ureaplasma urealyticum

– Varsta cuprinsa intre 1 -3 luni :
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tip B
Streptococi de grup B
Listeria monocytogenes

– Varsta cuprinsa intre 3 luni -18 ani :
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae tip B
Listeria monocytogenes
Mycobacterium
Rickettsia
Ehrlichia
Salmonella species
Campylobacter species
Streptococi de grup G
Francisella tularensis
Streptococii beta -hemolitici de grup A

– Adulti :
Enterovirusuri

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Virusul Herpes Simplex

– Varstnici :
Streptococcus pneumoniae
Bacili gram -negativi

B. Proces inflamator aseptic :

– Virusuri :
Enterovirusuri
Virusuri Herpes Simplex tipurile 1 si 2
Virusul coriomeningitei limfocitare
Virusul varicela -zoster
Citomegalovirus
Virusul Epstein -Barr
Virusul Imunodeficientei Umane
Poliovirus
Herpersvirusurile 6,7,8
Virusul Coxsackie A

– Fungi :
Cryptococcus neoformans
Blastomyces dermatidis

– Paraziti :
Toxoplasma gondii

– Bacterii :
Mycobacterium tuberculosis
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Brucella

– Medicamente :
Antiinflamatoare nonsteroidiene
Amoxicilina
Trimetoprin -suflametaxozol
Izoniazida
Imunoglobuline IV
Azathioprina
Allopurinol

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
– Afectiuni sistemice :
Sindrom adeno -cutaneo -mucos
Sarcoidoza
Lupus eritematos systemic
Granulomatoza Wegener
Scleroza Multipla
Sindromul Guillain -Barre
Leucemie

I.2. Neuroinfecții

Sunt boli determinate de agenți infecțioși variați: bacterii(meningococ, streptococ, pneumococ,
bacili Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene (tetanos, difterie, botulism, dizenterie),
micoze, protozoare,dar de cele mai multe ori sunt datorite neuroinfecțiilor virale.După sediu se
grupează în encefalite (afecțiuni inflamatorii ale encefalului) , meningite (afecțiuni inflamatorii
ale meningelor) și mielite (afecțiu ni inflamatorii ale măduvei) și forme complexe, cu atingere și
a sistemului nervos periferic (encefalo -mielo -radiculo -nevrite).

2.1 Encefalite : etiologie,patogenie

Encefalita este un sindrom neurologic complex, sever, asociat cu o morbiditateși mortalitate
semnificativă, a cărui etiologie rămâne adesea neidentificată.Aceasta afectiune inflamatorie a
encefalului, ce apar e din diverse cauze, cea mai frecventa fiind virala. Evolutia poate fi de la
usoara la se vera, in functie de agentul pat ogenic. Se poate asocial cu diverse boli ale copilariei
(varicela, rubeola, pojar, oreion) sau cu mononucleoza.
Un caz aparte de encefalita este cea cauzata de virusul herpes simplex. HSV nu infecteaza
frecvent creierul, dar atunci cand o face poate fi ameni ntata viata pacientului. De asemenea,
virusul West Nile poate produce encefalita prin intepatura de tantar (acesta se infecteaza dupa
inteparea pasarilor purtatoare de virus) Encefalita poate fi dezvoltata concomite nt de catre o
persoana bolnava de meningi ta sau poate complica alte boli infectioase, cum ar fi rabia, infectia
cu cytomegalovirus, sifilis, boala Lyme, bolnavii de HIV/SIDA .

Clasificare în funcție de mecanismul de producere a bolii:
1. Encefalita primară – este consecința penetrării directe a virusului în SNC (determinînd
disfuncție corticală sau de trunchi).
2. Encefalita postinfecțioasă – există aso cierea temporală cu o infecție, dar fără dovezi ale
invaziei virale directe a SNC. Această entitate patogenică este caracterizată pr in p rezența
demielinizării și a agregatelor perivasculare de celule imune, în absența detectării virusului
sau a antigenelor virale (varicelă).
3. Encefalita postvaccinală – poate surveni după vaccinarea antirabică.

Encefalitele pot fi determinate de agenț i virali (70% din cazuri), bacterieni (20%), prioni (6%),
paraziți (3%), fungi (1%).

 Virusuri:
Flaviviridae -Flavivirusuri :

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
– Virusurile Denga (vector -țânțarul);
– Complexul encefalitelor japoneze:
-țânțarul/căpușa)
encefalitei japoneze (vector -țânțarul)
-țânțarul)
-țânțarul/căpușa)
– Complexul viral al encefalitelor de căpușă (TBEV)

(encefalita rusă de primăvară)

-țânțarul/căpușa)

Togaviridae -Alphavirusuri (arbovirusuri): virusul encefalitei de Venezuela
Bunyaviridae (arbovirusuri)
Herpesviridae :
– virusurile herpes -simplex (HSV – 1, 2)
– Cytomegalovirus
– virusul Epstein –Barr
– virusul Varicella –Zoster (VZV)
– virusul herpes uman 6 (HHV6)
Picornaviridae : echovirusuri
Paramyxoviridae : v. rujeolic, virusul urlian
Orthomyxoviridae : v. gripal A, B
Rhabdoviridae : virusul rabic
Retroviridae : HIV -1
Arenaviridae : virusul coriomeningitei limfocitare
Adenoviridae : Adenovirusuri.
 Bacterii: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia, Mycobacterium tuberculosis, Bartonella
sp., Tropherima whipelii
 Paraziți : Balamuthia mandrillaris, Baylisascaris procyonis
 Fungi : Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis .
 Prioni.

Manifestările patologice la nivelul cr eierului uman sunt nespecifice: hiperemie,
microhemoragii, infiltrat inflamator, necroză a celule lor microgliale, noduli gliali hiperplazici și
hipertrofici.

Manifestări clinice:
– Simptome generale : febră, cefalee, frisoane;
– Simptome de afectare corticală : tulburări de conștient (obnubilare,
somnolență, delir, confuzie, comă), convulsii, deficit motor, somnolență;
– Simptome de afectare a trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni,
tulburări de deglutiție, fonație, disfuncție respiratorie și cardiovasculară,
hemipareză;
– Simptome spinale : parapareză și tetrapareză;

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
– Semne și simpt ome meningiene: sindrom de contractură, febră, cefalee, vărsături fotofobie;
acestea pot fi absente.

Manifestări focale :
– Modificări de lob temporal: virusul herpes simplex tip 1( HSV -1), virusul varicelo -zosterian
(VZV ), enterovirusuri (EV), virusul Epstein -Barr (VEB) , adenovirusuri ( ADV ), virusul herpetic
uman -6 (HHV -6), virusul rujeolic, virusul West Nile ( WNV ), virusul gripal A, M. tuberculosis,
B. mandrillaris , M. pneumoniae, Chlamydia .
– Sindrom extrapir amidal (tulburarea mișcării): virusul rujeolic, enterovirusuri , virusul varicelo –
zosterian (VZV), virusul herpetic uman -6 (HHV -6), Streptococcus pneumoniae , M. pneumoniae .
– Sindrom cerebelos: virusul Epstein -Barr ( EBV ), virusul hepatitic C ( VHC ), enterovirusuri,
rotavirus, adenovirusuri , M. pneumoniae .
– Hidrocefalie: enterovirusuri , virusul paragripal, adenovirusuri , M. pneumoniae .

Manifestări generalizate :
– Edem cerebral difuz: virusul varicelo -zosterian, virusul gripal A,B, metapneumovirusuri,
virusul herpes simplex tip 1, enterovirusuri , M. pneumoniae .
– Convulsii subintrante: enterovirusuri, virusul Epstein -Barr, rotavirus, adenovirusuri, virusul
herpetic uman -6, virusul herpes simplex tip 1 .
– Conv ulsii cu remisiune completă: virusul Epstein -Barr, enterovirusuri, adenovirusuri , virusul
gripal A, B, Bartonella .
– Psihoză la debut: virusul hepatitic C, virusul rabic, virusul varicelo -zosterian, enterovirusuri,
virusul West Nile , virusul gripal A, Bartonella ..
– Boală inflamatorie SNC cronică /recurentă: virusul herpes simplex tip 1, virusul gripal A, M.
pneumoniae.
– Leziuni multifocale ale substanței albe : virusul Epstein -Barr, virusul herpes simplex tip1,
virusul West Nile, virusul varicelo -zosterian, rotavirus, virusul rujeolic, virusul gripal B, infecția
HIV acută, enterovirusuri , B. mandillaris, Bartonella, M. tuberculosis, M. pneumoniae, S.
aureus,M. pneumoniae, Chlamidia.

Principalele tipuri de encefalite, clasificat e dupa agentul etiologic :

1. Encefalitele de capusa :
Principalele sindroame clinice neurologice produse de TBEV sunt:
– Cefalee și febră, cu mialgii, fără s emne de iritație meningeană sau pleocitoză în LCR. Are o
durată de 3 -7 zile, cu prognostic favorabil.
– Meningita aseptică : cea mai frecventă for mă de encefalită determinată de TBEV: febră înaltă,
vertij, vărsături și cefa lee. Rar are evoluție severă la copiii<4 ani;
– Meningoencefalită : somnolență sau confuzie, tremurături ale extremităților și fasciculații ale
limbii, transpirații pr ofuze, paralizii asimetrice ale nervilor cranieni, nistagmus, delir, psihoză.
– Meningoencefalomielită : este forma de boală cea mai severă. Parezele survin la 5 -10 zile de la
remisiu nea febrei, precedate de dureri intense la nivelul mușchilor sp atelui, membrelor superioare
și inferioare.
Afectarea nucleilor ne rvilor cranieni și a neuronilor motori spinali determină paralizii flas ce
ale mușchilor gâtului și ale extremităților proximale ale membre lor. Extinderea la nivel bulbar
este asociat cu prognostic negativ. Decesul este secundar afectării bulbar e sau instalării edemului
cerebral difuz și survine la 5 -7 zile de la debutul semnelor neurologice.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Nu există tratament etiologic pentru encefalitele produse de virusurile transmise de căpușă.

Tratamentul este suportiv:
– medicație antiedematoasă,
-hidratare parenterală,
-corticosteroizi – dexametazonă (prin prezența dublei legaturi între carbonii 1 -2 si o grupare
CH3 – la carbonul 16, și un atom de fluor la carbonul 9 ai cortizolului amplifică de peste 4 ori
activitatea antiinflamatoare si scade retenția de sare;)

2. Encefalita cu virusul herpes simplex :
Atât infecția primară cât și cea recurentă cu HSV pot fi implicate în producerea encefalitei:
HSV -1 la adulți, iar HSV -2 la nou -născuți și sugari după infecția genitală maternă (în cadrul
infecției sistemice severe).
Majoritatea pacienților cu encefalită determinată de virusul herpes simplex (HSV) prezin tă
manifestări de encefalopatie focală care includ:
– Scăderea nivelului de conștiență cu sindrom neurologic de focalizare;
– Uneori, prezența veziculelor pe tegumente;
– Pleocitoză în LCR și cre șterea proteinorahiei;
– Absența patogenului bacterian sau fungic în LCR;
– Manifestări electroencefalografice focale (unde lente, vârfuri și descărcări epileptiforme
paroxistice laterale), modificări CT și RMN cu aspect p seudotumoral, temporo -frontal (fig.8.) .
Manifestările clinice sunt nespecifice avî nd o evoluție subacută, dar, cu deteriorare progresivă
a statusului neurologic. Manifestă rile clinice sugestive pentru o leziune localizată în lobul
temporal indică , de regulă, encefalita cu HSV. Infecția virală cerebrală este foarte severă;
netratată, mortalitatea este de 70%.

Fig.8. Encefalita cu herpes simplex – imagini (Dr. Shabeer Ali , MD )

Se administrează Aciclovir – în doză de 10mg/kg la fiecare 8 ore (30mg/kg/zi ), timp de 10 -14
zile (inhibitor nucleozidic al sintezelor de acizi nucleici) .
CT Autopsie

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
3. Encefalita de West Nile :
Virusul se multiplică în variat e specii de păsări, dintre care unele dezvoltă o afecțiune severă,
ca la oameni, în timp ce altele sunt doar gazde ale virusului, fără a avea semne de boală.
Principala cale de transmitere este prin intermediul țânțarului specia Cule x, dar și Aedes,
Anopheles etc. Oamenii, și ocazional, pisicile și caii pot fi infect ați. Transmiterea de la om – la
om nu a fost încă demonstrată (fig.9.).
.

Fig.9. Căile de transmitere ale virusului West Nile (http://www.ci.berkeley.ca.us )

Manifestări clinice:
După o perioadă de incubați e de 3 -6 zile, afecțiunea debutează fără stadiu prodromal cu:
– febră, cefalee, mialgii, artralgii;
– erupție tegumentară fugace;
– adenopatie.
Febra scade la aproximativ o săptămână de la debutul simptomatologiei. Ca și în cazul altor
flavivirusuri, progresi a bifazică tipică a febrei este observată și în cursul infecției cu virusul West
Nile: după câteva zile de temperatură normală, aceasta crește la valori mari. Complicațiile
cerebra le (meningită și encefalită) survin întotdeauna în cea de -a doua perioadă.
Diagnosticul infecției cu virusul West Nile se b azează pe detecția anticorpilor specifici și/s au
detecția ARN viral prin PCR. Mortalitatea în această boală este de 3 -15%. Conval escenț a poate
dura săptămâni. Nu există tratament specific, fiind necesare, de regulă, măsuri de susținere care
variază în funcție de severitatea bolii.

2.2. Meningite: etiologie, patogenie
Meningitele acute reprezintă inflamații la nivelul membranelor ce învelesc axul cerebrospinal,
sunt determinate de diverși agenți etiologici și se caracterizează din punct de vedere clinic prin
sindrom febril, sindrom algic și contractură musculară, iar din punct de vedere biologic prezintă
modificări la nivelul lichidului cefalorahidian (LCR).
Țânțar
Pasăre
Cal
OM

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Există cinci tipuri de meningită, în funcție de agentul etiologic ce o produce: bacteriană, virală,
parazitară, fungică si non -infecțioasă. Simptomele sunt similare pentru cele cinci tipuri, dar atât
severitatea și evoluția bolii, cât și tratamentul di feră în funcție de cauza producerii bolii, de aceea
identificarea tipului de meningită pe care îl are fiecare pacient este vitală, pen tru a fi tratat
corespunzător.
În tabelul următ or (tabelul I.) se clasifică cei mai frecvenți agenți etiologici pe gru pe de vârstă:
Tabel I. Agenți etiologici ai meningitelor, în funcție de vârstă

Din punct de vedere al aspectului LCR , meningitele se clasifică în (tabelul II.) :
Tabel II. Clasificarea meningitelor după aspectul lichidului cefalorahidian
Denumire Celularitate Agenți etiologici
1. Meningita purulentă 2.000 -3000 elemente/m m³,
exclusiv polimorfonucleare Bacterii
2. Meningita cu lichid clar 20-2.000 elemente/mm³,
majoritatea linfocite Virusuri, B.Koch, spirochete,
fungi, debut de meningită
bacteriană
3. Meningita cu lichid
hemoragic Hematii Bacterii: Listeria
monocytogenes, Bacillus
anthracis, Pasteurella pestis

a. Meningita de cauză bacteriană :
Este o boală amenințătoare de viață, care poate cauza multiple complicații cum ar fi afectare
cerebrală, pierderea auzului și poate duce până la moarte dacă nu este diagnosticată în timp util
pentru a putea fi tratată corespunzător. Grupa de vârstă Agent etiologic
Nou-născuți 1.Streptococi de grup B
2.Escherichia coli
3.Listeria monocytogenes
Copii 1.Haemophilus influenzae tip B
2.Streptococcus pneumoniae
3.Neisseria meningitidis
4.Enterovirusuri
Adolescenți și adulți 1.Enterovirusuri
2.Neisseria meningitidis
3.Streptococcus pneumoniae
4.Virusul herpes simplex
Vârstnici 1.Streptococcus pneumoniae
2.Bacili gram -negativi

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Cele mai frecvente bacterii ce cauzează aceasta formă de meningită includ Haemophilus
influenzae tip B, Streptococcus pneumoniae și Neisseria meningitidis. Aceste bacterii se transmit
prin tuse, strănut, transfer de salivă în timpul sărutului sau a resuscitării gură la g ură, dar sunt și
cazuri izolate în care transmiterea se poate realiza prin consumul de alimente contaminate
(fig.10.) .

Fig.10. Căi de transmitere a bacteriilor ce produc meningită (http://www.meningococcal.org.au)
Debutul brusc al simptomelor ce cuprind algii, febră și redoare a cefei apare frecvent în acest
timp de meningită. Alte simptome, cum ar fi fotofobia, greață, vărsături și confuzia apar la câteva
zile după expunerea la germenele incriminat. În general, simptomele meningitei de cauză
bacteriană se confundă des cu simptomele de debut ale unei gripe, ceea ce face dificil
diagnosticul. Meningita bacteriană se tratează cu chimioterapice antibacteriene, așadar este
important să fie diagnosticată la timp pentru a iniția tratamentul precoce.
b. Meningita de cauză virală :
Este mai frecventă decât meningita de cauză bacteriană și cu o severitate diminuată. Cele mai
dese cazuri sunt cauzate de enterovirusuri, dar și virusul rujeolic, virusul urlian sau virusul
varicelo -zosterian , alături de unele virusuri transmise prin pișcătura de țânțar pot fi cauze ale
meningitei. Acest tip de meningită prezintă simptome asemănătoare cu cea bacteriană, dar diferă
la examenul LCR pentru că este o meningită aseptică, ceea ce insemnă că nu pot fi decelate
bacterii în lichidul cefalorahidian.
Transmiterea se face prin contaminare fecală, dar unele enterovirusuri se pot transmite și prin
secreții oculare și nazale.
Cel mai frecvent este autolimitantă, vindecându -se fără tratament specific, deși poate fi tratată
cu chimioterapice antivirale. În unele cazuri poate fi fatală, acest fapt depinzând de tipul de virus
ce a produs infecția, vârsta pacientului și starea sistemului imu n.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
c. Meningita parazitară :
Parazitul Naegleria fowleri este sur sa de infecție ce duce la apariția unui tip rar de meningită,
meningoencefalita primara amibiană. Această formă de boală cauzează o infecție cerebrală ce
progresează rapid și este deseori fatală. Simptomele meningiene clasice apar în câteva zile de la
infectare și sunt urmate de confuzie, pierderea echilibrului, convulsii, halucinații și dezorientare
temporo -spațială.
Parazitul se găsește în apă (lacuri, râuri, ape deversate de surse industriale, apa netratată din
piscine) și la nivelul solului (fig.1 1.) Acest organism microscopic pătrunde în corp prin
intermediul mucoasei nazale și este transportat la nivel cerebral, unde distruge țesutul nervos.
Meningita de cauză parazitară nu se poate transmite de la individ la alt individ prin orice tip de
contact.

Fig.11. Modul de transmitere a parazitului Naegleria flowleri ( www.medical -labs.net )

d. Meningita fungică :
Apare atunci când un fung pătrunde în torentul sangvin. Oricine poate dezvolta acest tip de
meningită, dar indivizii cu sistemul imun compromis prezintă un risc crescut. Meningita de cauză
fungică este cauzată de inhalarea sporilor de Cryptococcus neoforman s, Candida albicans,
Formă închistată
Formă biflagelată
Formă amibiană
Liza țesutului nervos

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Coccidioides immitis sau alți fungi de la nivelul solului contaminat sau din materiile fecale ale
păsărilor și liliecilor (fig.12.).
Tratamentul constă în cure prelungite de chimioterapice antifungice, frecvent administrate
intrave nos pe durata spitalizării. Tipul fungului incriminat și starea sistemului imun pe care îl are
pacientul determină durata tratamentului.

Fig.12. Modul de contaminare a l fungului Cryptococcus neoformans (Dr. T.V.Rao, MD)

Spori
Copac
Pasăre
Cultură
pozitivă
Inhalare în
plămâni
Cantonare
alveolară
Diseminare în
SNC

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Capitolul II
PARTEA
PERSONALĂ

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
II.1. Date generale de farmacocinetică ale medicamentelor indicate la pacienții cu sindrom
meningeal
1.1 Protocol de terapie al encefalitelor :
a. Agenții antivirali
Agentii antivirali scurteaza evolutia clinica a bolii, previn complicatiile, previn dezvoltarea
recurențelor, scad contagiozitatea si elimină latent virală.
Pentru HSE, farmacoterapia este reprezentata de aciclovir si vidarabina, primul medicament
fiind mai putin toxic si mai eficient. Indiferent daca diagnosticul final de HSE nu este confirmat,
terapia cu acyclovir intravenos ar trebui initiata imediat, av and in vedere ca aciclovirul este
terapia de electie si in cazul encefalitei produse de virusul varicelo -zoster (se mai poate
administra si ganciclovir).
Pentru terapia encefalitei produse de cytomegalovirus, a fost folosit Ganciclovir, dar a rezultat
un esec teraputic. In consecinta, s -a folosit asocierea Ganciclovir -Foscarnet pentru a trata
pacientii infectati cu HIV. Ribavirina administrată intraventricular a fost asociata cu imbunatatire
din punct de vedere clinic a pacientilor cu panencefalita sub acuta sclerozanta(PESS) si cu
reducerea mortalitatii pacientilor diagnosticati cu encefalita produsa de virusul Nipah.
În continuare sunt prezentate date generale despre farmacocinetica agenților antivirali folosiți cel
mai frecvent în tratamentul encefal itelor:

1. Aciclovir : face parte din chimioterapicele antivirale, este un analog nucleozidic purinic
(guanozinic) care inhibă sintezele virale intracelulare prin inhibarea sintezelor de acizi
nucleici. Este considerat activ față de virusurile herpetice uman e , fiind responsabil de o
acțiune antivirală împotriva virusurilor Herpes Simplex de tip 1 și tip 2 (VHS) , virusului
Varicelo -Zosterian (VVZ), virusului Epstein -Barr (VEB), Citomegalovirusului (CMV) si
virusului Herpetic Uman tip 6 (VHU -6). Acesta pătrun de în celula gazdă infectată unde, în
cazul VHS, VVZ și VEB, timidin kinazele virale îl fosforilează la aciclovir -monofosfat, apoi
este transformat în aciclovir -difosfat de catre guanilat -kinaza celulara iar în final este
convertit la aciclovir -trifosfat s ub acțiunea fosfoglicerat kinazei, fosfoenolpiruvat –
carboxikinazei și piruvat kinazei. Compusul trifosforilat inhibă competitiv sinteza de ADN
viral prin competiție cu deoxiguanozin -trifosfat pentru ADN -polimeraza virală, este
încorporat în ADN -ul viral, u nde împiedică alungirea lanțului prin adaosul de nucleotide si
determină terminarea lanțului, blocând replicarea virală. Celulele neinfectate ale organismului
nu folosesc substratul trifosfatic, nefiind sensibile la Aciclovir și din acest motiv
medicamentu l are un potențial toxic scăzut.
-Absorbție : variază între 15 -30% dupa administrarea orală, se absoarbe parțial din tractul gastro –
intestinal; absorbția nu este influențată de consumul de alimente.
-Transportul plasmatic : aciclovirul se leagă slab de proteinele plasmatice, în proporție de 9 -33%;
-Distribuție : în organism, Aciclovirul este repartizat la nivelul următoarelor organe creier,
rinichi, plămâni, splină, mușchi, salivă (13%), lacrimi (18%), uter, vagin, lichid cefalorahidian
(LCR). Concentraț ia de la nivelul lichidului cefalorahidian reprezintă aproximativ 50% din
concentrația plasmatică. Volumele de distribuție (Vd) pentru diferite grupe de vârstă sunt : sugari
0-3 luni=28.8L/1.73m², copii mici 1 -2 ani=31.6L/1.73m², copii 2 -7 ani=42L/1.73m²,
adulți=0.8L/kg (63.6L).

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
s -Metabolizare : după administrarea pe cale orală, Aciclovirul este metabolizat la nivel hepatic
inițial la aciclovir -aldehidă sub acțiunea alcool -dehidrogenazei, iar apoi este convertit în
metaboliții săi 9 -(carboximetoxi) -metilguan ină (9 -CMMG) de către aldehid -dehidrogenază și în
8-hidroxiaciclovir (8 -OH-ACV) de către aldehid -oxidază. Nu este metabolizat de enzimele
citocromului P450.
-Biodisponibilitate : aproximativ 10 -20% după administrare pe cale orală și descrește odată cu
creșterea dozei.
-Eliminare : medicamentul este predominant eliminat la nivel renal, prin filtrare glomerulară și
secreție tubulară, ajungând în urină sub formă nemodificată (62 -90%), iar metaboliții 9 -CMMG
și 8-OH-ACV sunt prezenți în cantități reduse de aprox imativ 14% pentru primul metabolit și de
<1% pentru al doilea. În cazul pacienților cu funcția renală neafectată, timpul de înjumătățire
plasmatică al Aciclovirului este de : 4 ore pentru nou -nascuți și sugari, 2 -3 ore pentru copii cu
vârsta între 1 -12 ani și 3 ore pentru adulți. La vâstnici, clearance -ul plasmatic al aciclovirului
scade proportional cu cel al creatininei, de aceea timpul de înjumătățire nu are schimbări valorice
semnificative. La pacienții cu insuficiență renală cronică, timpul de înjumătă țire crește la 19.5 ore
iar la cei hemolizați este de 5,9 ore (hemodializa scade cu 60% concentrația plasmatică).
Aciclovirul traverseaza bariera feto -placentară, motiv pentru care administrarea
medicamentului în această perioadă va fi facută după ev aluarea raportului dintre riscul fetal și
beneficiul matern. De asemenea, se excreta în laptele matern și nu va fi administrat pacientelor
care alăptează.
-Concentrația plasmatică maximă (Cmax): 0,7ųg/ml și concentrația plasmatică minimă (Cmin):
0,4ųg/ml, la 4 ore după administrarea de 200mg Aciclovir. Estimarea parametrilor
farmacocinetici ai aciclovirului dupa administrarea de doze unice la pacienții cu funcții renale
normale este prezentată în tabelul următor:

Tabel I. Parametri farmacocinetici ai acicl ovirului
Doză unică 400mg 800mg
Cmax 1,2ųg/ml 1,8ųg/ml
Cmin 0,6ųg/ml 0,9ųg/ml

2. Ribavirina : face parte din chimioterapicele antivirale, este un analog nucleozidic guanosinic,
care inhibă sinteza virală intracelulară prin inhibarea ARN/ADN -polimerazei virale. Este
considerată activă față de virusurile Influenza A și B, virusul Parainfluenza, virusul Sincițial
Respirator, paramixovirusuri, virus hepatitic, HIV -1, hantavirusuri, virusul West Nile (in
vitro). Pătrunde în celula gazdă, unde este fosforilată la forma activă și inhibă ARN –
polimeraza virală ADN -dependentă prin blocarea conversiei GTP in dGTP.
-Absorbția : rapidă și foarte bună după administrarea orală a unei singure doze.
-Transportul plasmatic : Ribavirina nu se leagă de proteinele plasmatice.
-Distribuție : în compartimentele non -plasmatice Ribavirina este transportată de către un
transportor nucleozidic de echilibrare de tip e . Acest transportator se găsește pe majoritatea
tipurilor de celule și este responsabil de volumul crescut de distribuție al ribavirinei. Aceasta se
găsește în cantități mari sechestrată în hematiile din sîngele integral, astfel că raportul
concentrațiilor de ribavirină din sânge integral și plasmă este de 60:1. Concentrația de ribavirină
în lichidul seminal este aproximativ dublă față de concentrația plasmatică. Volumul de distribuție
este de 5000L.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
-Metabolizare : există 2 modalități de metabolizare – 1) printr -un proces de fosforilare reversibilă
și 2) printr -o cale de degradare cu deribozilare și hidroliză amidică , ce duc la formarea a doi
metaboliți, triazol carboxiamid si triazol acid carboxilic. Ribavirina este metabolizată extensiv la
primul pasaj și transferată în interiorul și exteriorul compartimentului intravascular, rezultând o
variabilitate farmac ocinetică mare.
-Biodisponibilitate : 45-65% în urma pasajului hepatic.
-Eliminare : prelungită, 10% dintr -o doză se elimină prin scaun, 60% se elimină la nivel renal în
urină. Timpul de înjumătățire plasmatică este de 24 ore la adulții sănătoși și 44 ore la pacienții cu
infecție cronică cu virusul hepatic C (poate să crească pana la 298 ore, fapt ce dovedește
eliminarea lentă din compartimentele non -plasmatice).
-Parametri farmacocinetici : Concentrația plasmatică la starea de echilibru = 2200ng/ml, după
administrarea orală a 600mg de două ori pe zi, timp de patru săptămâni. Parametrii
farmacocinetici sunt modificați la pacienții cu disfuncție renală, valoarea medie ASC fiind triplă
la pacienții cu clearence al creatininei între 10 -30ml/min și dublă la pacienț ii cu clearence al
creatininei intre 30 -50ml/min. Concentrațiile de ribavirină nu se modifică in mod esențial la
pacienții cu hemodializă.

3. Ganciclovir : face parte din chimioterapicele antivirale, este un analog nucleozidic purinic al
2-deoxiguanozinei, ca re inhibă sintezele virale intracelulare prin inhibarea sintezelor de acizi
nucleici. Virusurile umane care sunt sebsibile la acest medicament sunt citomegalovirusul
(CMV), virusurile herpes simplex tip 1 si 2 (VHS -1 și VHS -2), virusurile herpetice umane
tipurile 6,7,8 (VHU -6, VHU -7, VHU -8), virusul varicelo -zosterian (VVZ), virusul Epstein –
Barr (VEB), virusul hepatitei B (VHB). În cazul infecției cu CMV, ganciclovirul pătrunde în
celula gazdă infectată și proteinkinaza virală pUL97 îl fosforilează la gangi clovir -monofosfat,
apoi kinazele celulare îl transformă în ganciclovir -trifosfat. Acest compus inhibă competitiv
sinteza de ADN viral prin competiție cu deoxiguanozin -trifosfat pentru ADN -polimeraza
virală și întrerupe alungirea lanțului prin integrarea di rectă în ADN -ul viral. Concentrația de
ganciclovir -trifosfat este de 10 ori mai mica in celulele neinfectate.
-Absorbția : este absorbit în proporție crescută din tractul gastro -intestinal.
-Transportul plasmatic : ganciclovirul se leagă foarte slab de prote inele plasmatice , aproximativ
1-2%.
-Distribuție : se distribuie în toate țesuturile, inclusiv ocular și la nivelul lichidului cefalorahidian.
Volumul de distribuție este de 15,26L/1,73m². Concentrațiile la nivel LCR sunt de 25 -60% (dupa
administrarea de g anciclovir intravenos 2,5mg/kg la 8 ore) din concentrația plasmatică.
Concentrațiile intraoculare variază de la 40 -200% dupa administrarea intravenoasă de
ganciclovir. Concentrațiile intravitroase medii sunt de 1 -1.15ųg/ml.
-Metabolizare : este rapidă, nu e xistă metaboliți activi ai ganciclovirului care să depășească 1 -2%
din substanțele excretate.
-Biodisponibilitate : orală – în timpul mesei=5%, după masă=6 -9%, după o masă bogată în
grăsimi=28 -31%.
-Eliminare : principala cale este cea renală, prin filtrare glomerulara si secreție tubulară activă
(80%) sub forma nemodificată.
Timpul de înjumătățire plasmatică la pacienții fără afectare renală este de 1,7 -5,8 ore. La nivel
ocular, timpul de înjumătățire este m ai lung, aproximativ 13 -18 ore (tabel III.). Insuficiența
renală modifică farmacocinetica ganciclovirului în felul următor:

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Tabel I II. Timpul de înjumătățire plasmatică a Ganciclovirului, la pacienții cu afectare renală
(Asociația Națională a Medicamentului)

Hemodializa reduce concentrații le plasmatice ale ganciclovirului cu aproximativ 50% după
administrarea intravenoasă și orală, cu timp de înjumătățire de 3,3 -4,5 ore intradializă și fracție de
eliminare de 50 -60%.
-Parametri farmacocinetici: următorul tabel cuprinde valorile medii ale AS C, concentrației
plasmatice maxime (Cmax) și timpului de înjumătățire , incluzând deviațiile standard (tabel III.)
Tabel IV . Parametri farmacocinetici ai Ganciclovirului (Asociația Națională a Medicamentului)

4. Foscarnet : este un compus pirofosfat anorganic, care inhibă sintezele virale intracelulare,
prin inhibarea sintezei de acid nucleic viral. Ajuns în celula gazdă infectată, nu necesită
activare (fosforilare), interacționează direct cu ADN -polimeraza herpes virusuri lor și revers –
transcriptaza virusului imunodeficienței umane (HIV) la concentrații care nu afecteaza ADN –
polimeraza celulară, prin blocarea reversibilă și necompetitivă a locului de legare pirofosfat al
enzimei. Se consideră că spectrul său viral conține v irusurile herpetice de tip 1 și 2 (VHS -1 și
VHS -2), virusul imunodeficienței umane (HIV), virusul varicelo -zosterian (VVZ),
citomegalovirus (CMV), virusul Epstein -Barr (VEB), virusul hepatitic B (VHB) .
-Absorbție : realizează concentrațiii plasmatice de 58 9ųM la doze de 60mg/kg la 8 ore și
concentrații de 623ųM la doze de 90mg/kg la 12 ore. Raportul dintre concentrația la nivelul LCR

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
și concentrația la nivelul plasmatic este de 0.69 (pentru doze de 60mg/kg administrate la 8 ore) si
de 0.66 (pentru doze de 9 0mg/kg administrate la 12 ore).
-Transport plasmatic : se leagă de proteinele plasmaticed în proporție de 14 -17% la concentrații
plasmatice cuprinse între 1 -1000ųM.
-Distribuție : volumele de distribuție sunt de 0.41L/kg la doze de 60mg/kg administrate la
intervale de 8 ore și de 0.52L/kg la doze de 90 mg/kg administrate la intervale de 12 ore.
-Eliminare : se face la nivel renal în proporție de 90%  5,6L/oră din totalul de 6,2L/oră , la doze
de 60mg/kg, administrate la 8ore și 6,4L/oră din totalul de 7,1L/o ră, la doze de 90mg/kg
administrate la 12ore. Timpul de înjumătățire plasmatică este de 4 ore (la administrarea de
60mg/kg la interval de 8 ore) și 3.3 ore (la administrarea de 90mg/kg la interval de 12 ore).
În următorul tabel vor fi prezentați doi parame tri ce caracterizează excreția medicamentului la
pacienți cu diferite grade de afectare renală, la care s -a administrat o doza unica de Foscarn et de
60mg/kg (tabel V.).
Tabel V. Timpul de înjumătățire plasmatică a Foscarnetului la pacienții cu afectare renală
Parametru Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV
Clearence creatinina >80 mL/min 50-80 mL/min 25-49 mL/min 10-24 mL/min
Clearence Foscarnet 2,13±0,71
mL/min/kg 1,33±0,43
mL/min/kg 0,46±0,14
mL/min/kg 0,43±0,26
mL/min/kg
Timp de înjumătățire
plasmatică -Foscarnet 1,93±0,12 ore 3,35±0,87 ore 13,0±4,05 ore 25.3±18.7 ore

-Parametri farmacocinetici : în tabelul urmator sunt prezentați cei mai importanți parametri
farmacodinamici, în funcție de doza administrată și de intervalul orar de administrare la pacienții
cu funcție renală neafectată (tabel VI.) .
Tabel V I. Parametri farmacocinetici ai Foscarnetului la pacienți cu funcție renală neafectată
Parametru farmacocinetic Doze de 60mg/kg la 8 ore Doze de 90mg/kg la 12ore
Cmax la starea de echilibru 589±192 ųM 623±132 ųM
Cmin la starea de echilibru 114±91 ųM 63±57 ųM

b. Agenți anticonvulsivanți
Agenții convulsivanți previn recurența convulsiilor și diminuează activitatea convulsivantă din
punct de vedere clinic si electric.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
1. Fenitoina : este un derivat de hidantoină cu rol antiepileptic(determină arii de excitație
corticală), antiraritmic(prin efectul stabilizator de membrană) și antifolat (inhibă sinteza
acidului folic) , asociat cu o acțiune anticonvulsivantă puternică (suprimă faza ton ică a
convulsiilor). Prezintă un efect de stabilizare asupra membranei neuronale prin procese de
hiperpolarizare (interferă cu lipidele membranare și intensifică efluxul de repolarizare al
ionilor de potasiu). Astfel, fenitoina inhibă generarea potențiale lor de acțiune și limitează
difuzarea descărcărilor repetitive, stabilizând pragul de descarcare neuronală din focare
epileptogene. Prelungește starea de inactivare a canalelor de sodiu prin blocarea portii interne
a acestora, inhibă fluxul transmembranar al calciului, stimulează Na/K -ATP-aza membranei
celulei gliale, inhibă captarea de noradrenalină și serotonină, stimulează captarea dopaminei
si scindarea acetilcolinei, inhiba activitatea monoaminoxidazei și antagonizează efectele
glutamatului,. În ceea c e privește acidul gamma -aminobutiric (GABA), fenitoinul inhibă
recaptarea sa și stimulează proliferarea și expresia receptorilor GABA -ergici.Intervine în
sinteza de acid folic (de unde reiese efectul său antifolat) și în metabolismul vitaminei D. Și
în fin al, este de notat faptul ca inhibă potențialul posttetanic medular și eliberarea
aminoacizilor excitatori și interferă cu activitatea hormonală a organismului (activitatea
hormonilor sexuali este afectată ).
-Absorbție : după administrare orală, se absoarbe predominant în intestinul subțire; -Transport
plasmatic: fenitoina se leagă de proteinele plasmatice, în principal de albumine (hipoalbuminemia
crește concentrațiile fracțiilor libere), în proporție de 83 -94% pentru adulți, 85% pentru copii și
80% pentru nou-născuți. Afecțiunile renale scad legarea de proteinele plasmatice.
-Distribuție : volumele de distribuție (Vd) sunt de 0,6 -0,7L/kg pentru adulți, 0,7 -0,8L/kg pentru
copii , 0,8 -0,9L/kg pentru nou -născuții la termen și 1 -1,2L/kg pentru nou -născuții p rematuri.
Concentrațiile plasmatice variază între 10 -20ųg/ml, ceea ce depășește 25ųg/ml fiind toxic pentru
organism. Fenitoina traverseaza bariera feto -placentară și realizează concentrații în plasma fetală
similare cu cele din plasma mamei, acumulându -se la nivel hepatic.
-Metabolizare : este metabolizată în proporție de 95% la metabolitul său principal –
glucuronoconjugatul p -hidroxi -difenilhidantoină, care va intra în circuitul entero -hepatic.
Biotransformarea la nivel hepatic a medicamentului se face pr in metabolizare oxidativă și anume
prin procesul de 4 -hidroxilare. Există doi factori implicați în acest proces: CYP 2C9 – factor
decisiv, realizează 90% din clearence -ul intrinsec și CYP 2C19 – factor cu implicare minimă,
realizând doar 10% din clearence -ul intrinsec. Implicarea celui de -al doilea factor, CYP 2C19
crește la concentrații mărite de fenitoină. Dozele suplimentare de fenitoină pot crește atât timpul
de înjumătățire plasmatică, cât și concentrațiile plasmatice, din cauza faptului că sistemul
citocromului P450 este saturabil la valori plasmatice mari. Trebuie ținut cont de faptul că
fenitoina este inductor enzimatic al metabolizării hepatice a medicamentelor, inclusiv a propriei
metabolizări.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
-Biodisponibilitate : acest parametru este supus unor f luctuații puternice, în funcție de
particularitățile organismului fiecărui pacient.
-Eliminarea : se realizeză la nivel renal, prin urină. Din cauza faptului că fenitoina are o cinetică
saturabilă, timpul de înjumătățire depinde de concentrația plasmatică . Valoarea normală a
timpului de înjumătățire variază între 10 -30 ore, fiind de 22 ore la administrarea per os și de 10 –
15 ore la administrarea intravenoasă, este mai scăzut la copii și crește la nou -născuții la termen și
prematuri, precum și în cazul doze lor toxice.
-Parametri farmacocinetici : după administrarea unei doze unice, concentrația plasmatică maximă
(Cmax) este atinsă în 4 -6 ore pentru medicamentul cu eliberare treptată și 1,5 -3 ore pentru
medicamentul cu eliberare imediată.
2. Diazepam : este o 1 -4 benzodiazepină cu durată lungă de acțiune, agonist neselectiv al
segmentelor benzodiazepinice 1 (BZD1 sau omega1) si 2 (BZD2 sau omega2) ale
receptorului GABA -A. La nivelul sistemului nervos central (SNC) are efect anticonvulsivant
și miorelaxant, influen țează fazele somnului și determină adicție. La nivelul aparatului
respirator, dozele mari scad frecvența respiratorie și produc acidoză respiratorie. La nivelul
aparatului cardio -vascular scade debitul cardiac prin scăderea forței de contracție a
ventricu lului stâng; dozele mari deprimă centrul vasomotor prin vasodilatație și hipotensiune
arterială, urmate de creșterea reflexă a frecvenței cardiace și rezistenței periferice. În cazul
aparatului digestiv, dozele mari scad motilitatea gastro -intestinală.
-Absorbție : se realizează în duoden și jejun, este rapidă și completă.
-Transportul plasmatic : se leagă de proteinele plasmatice în proporție mare 90 -98%.
-Distribuție : volumele de distribuție variază între 0,8 -2 L/kg. Diazepamul traversează barierele
fiziologice hemato -encefalică și feto -placentară (este o substanță lipofilă) și se găsesc în laptele
matern în concentrații de aproximativ 1/10 din concentrațiile realizate în plasma maternă.
-Metabolizare : Diazepamul se metabolizează la nivel hepatic la metaboliți activi cum ar fi N –
desmetildiazepam, temazepam (3 -hidroxidiazepam) și oxazepam. Metabolizarea oxidativă este
mediată de către izoenzimele citocromului P450, CYP 3A4 și CYP 2C19, iar în continuare ,
ultimii doi metaboliți sunt conjugați la acid glucuronic. Diazepamul nu este inductor sau inhibitor
enzimatic ai metabolizării.
-Biodisponibilitate: în proporție de 90%.
-Eliminare : după administrarea orală a compusului, eliminarea sa se realizează în 2 faze – inițial
este o fază de distribuție rapidă și extensivă , apoi urmează o fază de eliminare prelungită
terminală. Timpul de înjumătățire plasmatică este de 48ore, dar ajunge până la 100 ore în cazul
metabolitului activ N -desmetildiazepam. Excreția s e realizează predominant la nivel renal, în

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
urină, atât pentru diazepam, cât și pentru metaboliții săi, în formele lor conjugate. Clearence -ul
diazepamului este de 20 -30ml/min. Cantități mici se pot excreta prin lapte și bilă.
3. Carbamazepina : este un deriv at N -carbamil de iminostilben. Acest compus triciclic exercită
un efect anticonvulsivant atât în tratamentul convulsiilor clonice, cât și celor tonice. Un alt
efect este cel sedativ, ce se poate observa precoce, dar care diminuă la administrarea cronică .
Ca și mecanism de acțiune, blocheaza poarta interna a canalelor de sodiu, fapt ce stabilizează
membrana neuronală și inhibă descărcările neuronale repetitive prin reducerea transmiterii
sinaptice a impulsurilor excitatorii (scade excitabilitatea neuronală) . Inhibă transmiterea
impulsurilor la nervul trigemen prin nucleul spinal, astfel ameliorând durerea din cadrul
nervralgiei de trigemen. De asemenea, reduce eliberarea de glutamat, inhibă eliberarea
noradrenalinei și recaptarea neuronală a acesteia și anta gonizează acțiunea adenozinei.
Efectul antimaniacal este susținut de inhibarea procesului de turn -over al dopaminei și
noradrenalinei.
-Absorbție : după administrare orală, absorbția este aproape completă, dar scade în cazul formei
farmaceutice de comprima t. Consumul alimentar nu influențează absorbția substanței.
-Transport plasmatic : legarea de proteinele plasmatice este de 70 -80%.
-Distribuție : volumul de distribuție este de 1,5L/kg la nou -născuți, 1,9L/kg la copii și intre 0,8 –
2L/kg la adulți. La nivel ul lichidului cefalorahidian, concentrația poate atinge până la 30% din
cea plasmatică. În salivă, concentrația este de aproximativ 20 -30%. Traversează bariera feto –
placentară.
-Metabolizare : se realizează la nivel hepatic prin oxidare enzimatică, ce impli că sistemul
citocromului P450 și izoenzima sa P450 3A4. Carbamazepina este metabolizată la 7 substanțe,
dintre care una este activă din punct de vedere farmacologic: 10,11 -epoxid -carbamazepina și apoi
acești metaboliți sunt glucuronoconjugați. Mai există și alte căi de metabolizare, cum ar fi
dezaminarea, hidroxilarea, prin care se formează diferiți compuși monihidroxilați și N –
glucuronid -carbamazepină. Carbamazepina este un inductor enzimatic al metabolizării hepatice a
medicamentelor, inclusiv a propriei metabolizări.
-Biodisponibilitate : este de 85% în cazul administrării orale.
-Eliminare : după administrarea orală de doză unică , timpul mediu de înjumătățire plasmatică
este de 36 ore; în cazul tratamentului cronic, acest timp scade cu aproximativ 50%, d in cauza
autoinducției enzimatice. Mai poate scădea în asocierea terapiei cu alte antiepileptice cu acțiune
inductoare enzimatică. După administrarea unei doze orale, se excretă urinar aproape 72% (dintre
care 2 -3% din substanță este sub formă neschimbată) , iar restul de 28% se excretă prin fecale, sub
formă nemodificată.
-Parametri farmacocinetici : concentrația plasmatică maximă (Cmax)=4,5ųg/ml (după 12 ore de
la administrarea unei doze unice de 400mg), concentrația plasmatică de echilibru=4 -12ųg/ml sau

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
17-50ųmol/l, iar concentrația metabolitului activ este de 30%. Pentru a menține concentrațiile
medicamentului în intervalul terapeutic , în cazul copiilor sunt necesare doze crescute, deoarece
carbamazepina se elimină intens.
c. Diuretice osmotice
Diureticele osmotice sunt recomandate pentru a reduce presiunea intracraniană, prin inducerea
diurezei, care crește concentrația osmotică din ser. La nivel cerebral, acest efect determină apa să
extravazeze în spațiul vascular, astfel diminuând presiunea i ntracraniană.
Manitol : este un diuretic osmotic, care influențează excreția apei prin creșterea osmolarității
plasmei, antrenând astfel apa din țesuturi spre lichidul interstițial și plasmă. Crește presiunea
osmotică în lumenul vascular, lumenul nefronului, acționând la nivelu l segmentelor nefronului
care au o permeabilitate crescuta pentru apă: tub contort proximal, tubul colector, ansa Henle
(porțiunea descendentă). Crește rata filtrării glomerulare, crește eliminarea de apă, potasiu,
bicarbonat, calciu, magneziu și fosfat. E fectul de scădere a presiunii LCR începe în 1 -3 ore de la
administrare și se menține 3 -8 ore după administrare.
-Absorbție : dupa administrarea intravenoasă, este eliminat înainte de a se metaboliza; reabsorbția
tubulară este de 10%.
-Distribuție : rămâne în spațiul extracelular. În mod normal nu traversează barierele fiziologice și
nu pătrunde intraocular, dar în concentrații foarte mari la nivel plasmatic sau la pacienți aflați în
acidoză poate traversa bariera hemato -encefalică.
-Metabolizare : se metabol izează în proporții reduse de aproximativ 10% la nivel hepatic și
rezultă glicogen.
-Eliminare : se excretă în urină aproximativ 80% la 3 ore dupa o administrare orală. Timpul de
înjumătățire plasmatică =100min, poate crește în cazul pacienților cu afectar e renală până la 36
ore.
1.2. Protocol de terapie al meningitelor
A. Meningita de cauză bacteriană – odată identificat agentul patogen și stabilite sensibilitatea și
rezistența la antibiotice, terapia va fia justată pentru obținerea unor rezultate optime. De la
descoperirea lor, penicilina și sulfonamidele au fost „standardul de aur” în tratamentul meningitei
bacteriene, dar în prezent, rezistența microbiană la aceste medicamente a condus la dezvoltarea
unor noi antibiotice care sa combată susceptib ilitatea microbiană. Studiile clinice au comparat
agenții noi apăruți cu ceea ce era considerată terapie standard și astfel decizia de alegere a unui
agent antimicrobian se bazează pe date clinice, ce studiază în principal sensibilitatea microbilor și
penetranța la nivelul lichidului cefalorahidian. Principalele clase de chimioterapice antibacteriene
folosite în funcție de agentul etiologic sunt prezentate în tabelul următor (tabelul VII.) :

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Tabel V II. Tratamentul specific al meningitelor, în funcție de agen tul etiologic
Microorganism Terapie recomandată Terapie alternativă
Streptococcus pneumoniae Vancomicină+Cefalosporină
gen.III (Ceftriaxonă) Meropenem, Fluorochinolone
(Moxifloxacin)
Neisseria meningitidis Cefalosporină gen.III
(Ceftriaxonă) Penicilină G, Ampicilină,
Cloramfenicol, Fluorochinolone,
Aztreonam
Listeria monocytogenes Ampicilină sau Penicilină G Trimetoprim -sulfametoxazol,
Meropenem
Streptococcus agalactiae Ampicilină sau Penicilină G Cefalosporine de generația III
(Ceftriaxonă)
Haemophi lus influenzae Cefalosporină gen.III Cloramfenicol, Cefepin,
Meropenem, Fluorochinolone
Escherichia coli Cefalosporină gen.III Cefepim, Meropenem, Aztreonam,
Fluorochinolone, Trimetoprim –
sulfametoxazol
Pseudomonas aeruginosa Cefepime sau Ceftazidim Aztreonam, Ciprofloxacin,
Meropenem
Straphylococcus aureus Vancomicină Oxacilină, Linezolid, Trimetoprim –
sulfametoxazol
Staphylococcus
epidermidis Vancomicină Linezolid
Enterococcus spp Vancomicină+Gentamicină Ampicilină+Gentamicină,
Linezolid

1. CEFALOSPORINELE : tratamentul meningitei de cauză bacteriană a fost revoluționat odată cu
ieșirea pe piață a cefalosporinelor de generația a treia(de exemplu, Ceftriaxona). Pentru pacienții
infectati cu Haemophilus influenzae tip B, beta -lactamazele bacteri ene au facilitat creșterea
rezistenței la Cloramfenicol, ceea ce a facut ca cefalosporinele de generația a treia să devină
terapie standard. Studiile clinice au dovedit faptul că acestea sunt net superioare cefalosporinelor
de generația a doua (de exemplu, Cefuroxim) și Cloramfenicolului. Pacienții diagnosticați cu
meningită meningococică sau pneumococică sunt tratați cu cefalosporine de generația a treia doar
în cazul în care tulpina infectantă nu este sensibilă la penicilină. De asemenea, cefalosporinele
sunt eficiente în tratarea meningitei cauzată de bacili gram -negativi aerobi , de tipul Escherichia
coli sau Klebsiella spp. Cu toate acestea, având în vedere creșterea alarmantă a numărului de
tulpini rezistente la antibiotic ale bacililor gram -negativi, în special la nivel spitalicesc, testarea
susceptibilității bacteriilor prin antibiogramă este vitală pentru a ghida corespunzător terapia
adecvată. Un alt agent, Ceftazidim și -a arătat eficiența în studiile clinice, la tratarea pacienților ce
sufereau de meningită produsă de Pseudomonas aeruginosa, iar o cefalosporină de generația a
patra (Cefepime) a demonstrat ca poate trata cu succes meningita bacteriană apărută la sugari și
copii . Cefepime, de asemenea, are efect bactericid important asupra Enterobact er spp și

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Pseudomonas aeruginosa, tratând cu succes meningite cauzate de unul dintre acești patogeni,
devenind astfel o opțiune terapeutică esențială pentru tratamentul meningitei bacteriene.
 Ceftriaxona : cefalosporină de generația a treia cu efect bactericid prin inhibarea sintezei
peretelui celular bacterian, sunt rezistente la acțiunea beta -lactamazelor produse de bacterii și
se administrează parenteral.
Acțiunea bactericidă este dependentă de concent rație, astfel încât se urmărește creșterea la maxim
a concentrației pentru a maximiza nivelurile de chimioterapic antibacterian la locul infecției și a
asigura concentrația minimă inhibitorie (CMI). În tabelul următor vor fi prezentate valorile CMI
folosit e pentru a diferenția bacteriile patogene sensibile de cele rezistente la antibiotic (tabelul
VIII.) :
Tabel VIII. Valorile critice ale CMI clinice pentru Ceftriaxonă
Bacteria Sensibilitate Rezistență
Enterobacteriaceae S≤1 mg/L R>2 mg/L
Haemophilus infl uenzae S≤0,12 mg/L R>0,12 mg/L
Neisseria gonorrhoea S≤0,12 mg/L R>0,12 mg/L
Neisseria meningitidis S≤0,12 mg/L R>0,12 mg/L
Streptococcus A,B,C,G S≤0,5 mg/L R>0,5 mg/L
Streptococcus pneumoniae S≤0,5 mg/L R>2 mg/L
Valori nelegate de specie S≤1 mg/L R>2mg/L

-Absorbție : după administrarea intramusculară se absoarbe complet. În cazul administrării orale,
nu se absoarbe.
-Transport plasmatic : se leagă reversibil de albumină. Proporția de legare scade proporțional cu
creșterea concentrației și este de 85 -95%.
-Distribuție : volumul de distribuție (Vd) =6 -14L la adulți. Se distribuie la nivelul întregului
organism, în variate compartimente, printre care aproximativ 60 de tipuri de țesuturi umane,
inclusiv ducte biliare, ficat, amigdale, ureche medie, mucoas ă nazală, plămâni, oase, vezică
urinară și în multe fluide, cum ar fi lichid cefalorahidian (LCR), lichid pleural, lichid prostatic și
lichid sinovial. Pătrunde în meningele inflamat, traversează placenta. Concentrația plasmatică
maximă la nivelul lichidul ui cefalorahidian este de 18mg/L și este atinsă la 4 ore în cazul copiilor
iar la adulți este atinsă în 2 -24 ore de la administrarea intravenoasă a dozei.
-Metabolizare : nu este metabolizată la nivel sistemic, dar sub acțiunea florei intestinale, este
transformată la nivelul intestinului subțire.
-Eliminare : 50-60% se excretă prin urină, sub formă nemodificată, iar restul de 40 -50% este
excretat prin bilă și eliminat la nivelul materiilor fecale, ca metaboliți inactivi. Mici concentrații
se pot excreta și în laptele matern.La nivel renal se excretă prin filt rare glomerulară și nu se

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
produce secreție la nivel tubular. Timpul de înjumătățire plasmatică variază între 6 și 9 ore.la
pacienții cu funcții renale și hepatice neafectate și între 12 -16 ore la pacienți cu funcțiile afectate.
Clearence -ul renal este de 0 ,3-0,7L/oră iar clearence -ul plasmatic este de 0,6 -1,4L/oră.
Concentrațiile urinare sunt de 5 până la 10 ori mai mari decât concentrațiile plasmatice.
-Parametri farmacocinetici : farmacocinetica acestei substanțe nu este liniară, din punct de vedere
al doz ajului. Având în vedere ca proporția de legare plasmatică este dependentă de doză, se
explică creșterea proporțională a distribuției și eliminării. După administrarea unei doze unice, se
observă o acumulare în organism mai mare cu aproximativ 15 -30%. Conce ntrațiile plasmatice
variază cu timpul de la inițierea administrării, fapt prezentat în următorul tabel (tabel IX.) :
Tabel IX. Variația concentrațiilor plasmatice ale Ceftriaxonei
Doza și tipul de
administrare Concentrația la
1,5 ore Concentrația la 4
ore Concentrația la
12 ore Concentrația la
24 ore
1g intramuscular 79,2 ųg/ml 58,2 ųg/ml 35,5 ųg/ml 7,8 ųg/ml
1g perfuzat
intravenos timp
de 30 minute
94,81 ųg/ml
57,8 ųg/ml
20,2 ųg/ml
4,6 ųg/ml

2. GLICOPEPTIDE : Vancomicina este opțiunea de tratament în terapia meningitei cauzate de
pneumococi penicilo -rezistenți sau ceftriaxonă -rezistenți, cât și cauzate de Stephylococcus aureus
meticilino -rezistent (MRSA).
Se folosește în terapia infecțiilor severe, chiar potențial letale cu bacterii care nu pot fi tratate
cu alte chimioterapice mai eficiente și mai puțin toxice (penicilina, cefalosporinele). Nu este
recomandată ca și opțiune terapeutică în tratamentul meningitelor produse de agenți patogeni
sensibili la a lte chimioterapice antibacteriene, iar în cazul meningitelor produse de tulpini cu
rezistență înaltă la penicilină, nu este recomandat sa se folosească decât în asociere cu o
cefalosporină de generația a treia, pentru că este rezervată cazurilor cu indicaț ie specifică,cu
scopul de a minimiza șansele de apariție a rezistenței microbiene. În general, se administrează
parenteral, dar în cazul în care pacientul nu răspunde la tratament, se va lua în considerare
administrarea intratecală a Vancomicinei. Poate f i folosită pentru a realiza profilaxie contra
endocarditei bacteriene la pacienți cu risc crescut de dezvoltare a acestei complicații, în cazul
unei intervenții chirurgicale majore, cum ar fi o intervenție în domeniul chirurgiei cardio –
vasculare.
În studiile clinice s -a demonstrat faptul că subdozarea vancomicinei comparativ cu
recomandările standard se asociază frecvent cu un eșec terapeutic, astfel încât s -a stabilit faptul că
concentrațiile plasmatice ale vancomicinei trebuiesc menținute în interv alul de 15 -20ųg/ml. Din
cauza penetranței scăzute la nivelul lichidului cefalorahidian, dozele de vancomicină folosite în
tratamentul meningitelor bacteriene trebuiesc crescute mai mult decât la orice alt tip de infecție.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Clearence -ul creatininei ( ml/s)
Doza zilnică de vancomicină(mg)
Clearence -ul creatininei ( ml/min )
De asemenea, pentru pacienții cu f uncția renală afectată, dozele trebuiesc ajustate în funcție de
clearence -ul de creatinină., după cum este prezentat în monograma urmatoare (fig.13.) :

Fig.13 . Ajustarea dozelor de Vancomicină în funcție de clearence -ul creatininei
 Vancomicina : este un chimioterapic antibacterian glicopeptidic, cu efect bactericid prin
inhibarea sintezei peretelui celular și afectează, de asemenea, sinteza ARN -ului și
permeabilitatea membranelor celulare bacteriene.
Apariția rezistenței dobândite este variabilă pentru anumite specii și se recomandă folosirea de
date ce privesc rezistența microbiană la antibiotice, în special daca se inițiază ter apia pentru o
infecție severă, pentru a putea evalua utilitatea substanței împotriva patogenului incriminat. ). În
tabelul următor vor fi prezentate valorile CMI folosite pentru a diferenția bacteriile patogene
sensibile de cele rezistente la antibiotic (tabelul X.) :
Tabel X . Valori critice ale CMI clinice pentru Vancomicină
Bacteria Sensibilitate Rezistență
Staphylococcus spp. S≤2 mg/L R>2mg/L
Enterococcus spp. S≤4 mg/L R>4 mg/L
Streptococcus spp. S≤2 mg/L R>2 mg/L
Streptococcus pneumoniae S≤2 mg/L R>2 mg/L
Anaerobi gram -pozitivi S≤2 mg/L R>2 mg/L
Valori critice care nu depinde
de specie S≤2 mg/L R>4 mg/L

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
-Absorbție :este de 38% în cazul administrării intraperitoneale și extrem de scăzută în cazul
administrării orale, astfel încât se regăsește în materiile fecale în forma activă după administrarea
orală și se utilizează ca terapie pentru tratamentul colitei pseudomembranoase.
-Transport plasmatic : se realizează în proporție de 30 -55%.
-Distribuție : volumul de distribuție(Vd) la starea de echilibru = 0,43 -0,9L/kg. Se distribuie
aproape tuturor țesuturilor organismului, inclusiv la nivel miocardic și valvular și este difuzată la
nivelul lichidelor pericardic, pleural, sinovial și ascitic. Traversează doar în mică măsură bariera
hemato -encefalică în ca zul unui meninge neinflamat, iar în cazul meningelui inflamat,
concentrația în lichidul cefalorahidian reprezintă aproximativ 20 -30% din concentrația
plasmatică. Concentrațiile la nivel osos variază mult în studiile clinice efectuate, în schimb
concentrați a plasmatică este relativ stabilă. Traversează bariera feto -placentară și se distribuie și
la nivelul sângelui ombilical.
-Metabolizare : este metabolizată într -o proporție scazută, dupa administrarea pe cale parenterală.
Nu au fost descoperiți până acum m etaboliți ai vancomicinei la om.
-Eliminare : se elimină în întregime la nivel renal, prin procesul de filtrare glomerulară sub formă
activă din punct de vedere microbiologic (75 -90%/24 ore), iar aproximativ 5% din doză de
elimină biliar. La pacienții fără afectare renală, timpul de înjumătățire plasmatică este de 6 -10 ore
la nou -născuți, 4 ore la sugari, 2 -2,3 ore la copii, 5 -11 ore la adulți, iar la pacienții cu afectare
renală accentuată este de 200 -250 ore. Clearence -ul plasmatic este direct proporționa l cu rata de
filtrare glomerulară și este scăzut la pacienții vârstnici, iar la cei anefrici este extrem de redus.
-Parametri farmacocinetici : concentrațiile plasmatice ajung la nivelul de 10mg/L , după
administrarea intraperitoneală a 30mg/kg de vancomic ină. La nivelul circulației sistemice ajunge
aproximativ 60% din doză la 6 ore de la administrare.
3.CARBAPENEME : doi agenți antibacterieni au fost studiați pentru tratamentul meningitei de
cauză bacteriană – imipenem și meropenem. Imipenem este folosit cu succes în tratamentul
meningitei pneumococice cauzate de tulpini rezistente la peniciline și cefalosporine și î n
tratamentul meningitei cauzate de Acinetobacter, în ciuda faptului că are potențial convulsivant la
pacienții diagnosticați cu meningită.
Meropenem, cu o largă activitate antibacteriană și slabă activitate proconvulsivantă, a
demonstrat în studiile clinice efectuate că are rezultate antibacteriene similare cu cele ale
cefalosporinelor (Ceftriaxonă, Cefotaxim) și astfel, poate fi recomandat ca alternativă a acestor
agenți pentru terapia meningitei bacteriene.
Meropenem a fost utilizat, de asemene a, cu succes în tratamentul cazurilor izolate cu
meningită pneumococică cauzată de tulpini cu rezistență înaltă la penicilină și cefalosporine.
Meningita cauzată de bacili gram -negativi care produc beta -lactamaze cu spectru larg sau care

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
produc în exces be ta-lactamaze (Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia marcescens) poate fi
tratată cu succes de o asociere care să conțină meropenem.
 Meropenem : este o carbapenemă cu acțiune bactericidă, care inhibă sinteza peretelui
bacterian în cazul bacteriilor Gr am-pozitive și Gram -negative, prin legare la proteinele ce
leagă penicilina (PBP – penicillin binding protein).
Apariția rezistenței dobândite este variabilă pentru anumite specii și se recomandă folosirea de
date ce privesc rezistența microbiană la a ntibiotice, în special daca se inițiază terapia pentru o
infecție severă, pentru a putea evalua utilitatea substanței împotriva patogenului incriminat. ). În
tabelul următor vor fi prezentate valorile CMI folosite pentru a diferenția bacteriile patogene
sensibile de cele rezistente la antibiotic (tabel XI.) :
Tabel X I. Valori critice ale CMI clinice pentru Meropenem
Microorganisme Sensibilitate Rezistență
Enterobacteriacee ≤2mg/L >8 mg/L
Pseudomonas aeruginosa ≤2 mg/L >8 mg/L
Acinetobacter ≤2 mg/L >8 mg/L
Streptococcus pneumoniae ≤2 mg/L >2 mg/L
Streptococi viridans 2 mg/L 2 mg/L
Haemophilus influenzae și
Moraxella catarrhalis ≤2 mg/L >2 mg/L
Neisseria meningitidis ≤0,25 mg/L >0,25 mg/L
Anaerobe Gram -pozitive ≤2 mg/L >8 mg/L
Anaerobe Gram -negative ≤2 mg/L >8 mg/L
Listeria monocytogenes ≤0,25 mg/L >0,25 mg/L
Valori critice nelegate de specii ≤2 mg/L >8 mg/L

-Absorbție : crescută.
-Transport plasmatic : se leagă la proteinele plasmatice în proporție de 2%.
-Distribuție : volumul de distribuție (Vd)=0,3 -04L/kg la copii și 15 -20L la adulți. Valoarea medie
a volumului de distribuție variază între 11 -27L (0,25L/kg). Farmacocinetica este bioexponențială.
Meropenem pătrunde la nivelul plămânilor, secreții bronșice, bilă, lichid cefalorahi dian, țesuturi
de la nivel genital și nivel cutanat, fascii, mușchi, exudate peritoneale. Concentrațiile de la nivelul
lichidului cefalorahidian sunt similare cu concentrațiile plasmatice.
-Metabolizar e: se realizează la nivel hepatic prin hidroliza inelul ui beta -lactamic și generează un
metabolit inactiv microbiologic. Prezintă sensibilitate scăzută la hidrolizarea efectuată de
dehidropeptidază -1 (DHP -1) comparativ cu imipenem, astfel încât nu este necesară asocierea cu
un inhibitor de DHP -1.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
-Eliminare : se excretă, în principal, la nivel renal prin filtrare glomerulară și secreție tubulară, în
formă nemodificată în medie de 70% (aproximativ 50 -75%), dupa 12 ore de la administrare. Un
procent de 28% de metabolit inactiv din punct de vedere a fost identific at în urină, iar 2% s -au
găsit în materiile fecale.
Timpul de înjumătățire plasmatică este prezentat în tabelul următor, în funcție de afectarea
renală (tabel XII.) :
Tabel XII . Timpul de înjumătățire plasmatica a Meropenemului, în funcție de afectarea renală
Funcție renală Clearence creatinină
>80mL/min Clearence creatinină
30-80mL/min Clearence creatinină
2-30mL/min
Timp de înjumătățire
plasmatică 1-1,5 ore 1,9-3,3 ore 3,82-5,7 ore

-Parametri farmacocinetici : principalii parametri vor fi prezentați în tabelul următor (tabel XIII.)
Tabel XIII . Parametri farmacocinetici pentru Meropenem
Parametri farmacocinetici Doză de 500mg Doză de 1000mg Doză de 2000mg
Cmax
(perfuzie de 30 minute) 23 ųg/mL 49 ųg/mL 115 ųg/mL
ASC 39,3 ųg/h/mL 62,3 ųg/h/mL 153 ųg/h/mL
Cmax
(perfuzie de 5 minute) 52 ųg/mL 112 ųg/mL –

4.FLUOROCHINOLONE : mai ales Ciprofloxacina, se folosesc cu succes la pacienții
diagnosticați cu meningită cauzată de microorganisme Gram -negative. Conform literaturii
medicale, acești agenti antim icrobieni ar trebui să fie utilizați ca terapie doar în cazul
meningitelor cauzate de bacili Gram -negativi multidrog -rezistenți, atunci când pacienții nu sunt
responsivi la terapia empirică sau dacă pacienții nu pot fi tratați cu terapie standard din diver se
motive.
Fluorochinolonele nou -apărute au dovedit o activitate intensă împotriva Streptococcus
pneumoniae. Acțiunea trovafloxacinei a fost comparată cu cea a ceftriaxonei, asociată sau nu cu
vancomicină în tratamentul cazurilor diagnosticate cu men ingită bacteriană. Cu toate că
trovafloxacina nu mai este utilizată din cauza toxicității hepatice, conform studiilor clinice s -a
demonstrat acțiunea intensă a acestei clase de chimioterapice antibacteriene în tratamentul
meningitei bacteriene.
 Ciprofloxac ina: este o fluorochinolonă antibacteriană, cu efect bactericid prin inhibarea
ambelor topoizomeraze, tip II (giraza ADN) și tip IV, cele care se ocupă de replicarea,

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Ciprofloxacin
ăMetaboliți
(M1-M4)
Urină
Materii fecale61,5
15,2
Urină Materii fecale
Ciprofloxacină 61,5 15,2
Metaboliți (M1 -M4) 9,5 2,6transcripția, repararea și recombinarea ADN -ului bacterian și, în plus, inhibă moderat
izoenzima CYP 450 1A2.
Eficacitatea medicamentului depinde de raportul dintre concentrația maximă plasmatică și
concentrația minimă inhibitorie a ciprofloxacinei. Apariția rezistenței dobândite este variabilă
pentru anumite specii și se recomandă folosire a de date ce privesc rezistența microbiană la
antibiotice, în special daca se inițiază terapia pentru o infecție severă, pentru a putea evalua
utilitatea substanței împotriva patogenului incriminat. ). În tabelul următor vor fi prezentate
valorile CMI folo site pentru a diferenția bacteriile patogene sensibile de cele rezistente la
antibiotic (tabel XIV.) :
Tabel X IV. Valori critice ale CMI clinice pentru Ciprofloxacină
Microorganisme Sensibilitate Rezistența
Enterobacterii S≤0,5mg/L R>1 mg/L
Pseudomonas S≤0,5 mg/L R>1 mg/L
Acinetobacter S≤1 mg/L R>1 mg/L
Staphylococcus spp.1 S≤1 mg/L R>1 mg/L
Haemophilus influenzae și
Moraxella catarrhalis S≤0,5 mg/L R>0,5 mg/L
Neisseria gonorrhoeae S≤0,03 mg/L R>0,06 mg/L
Neisseria meningitidis S≤0,03 mg/L R>0,06 mg/L
Valori critice nelegate de
specie S≤0,5 mg/L R>1 mg/L
-Absorbția : este crescută.
-Transportul plasmatic : se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 20 -40%.
-Distribuție : volum de distribuție(Vd) la starea de echilibru=2 -3L/kg. Ciprofloxacina se prezintă
la nivel plasmatic majoritar sub formă neionizată. Se distribuie într -o varietate de țesuturi, cum ar
fi plămânii (fluid epitelial, macrofage alveolare, țesuturi de biopsie), sinusuri, leziuni
inflamatorii, tract uro -genital (endometru, sistem ul urinar, prostată), bilă, unde realizează
concentrații mai crescute decât cele plasmatice. La nivelul lichidului cefalorahidian se
concentrează în proporție de 10% în cazul meningelui neinflamat și de 14 -37% în cazul
meningelui inflamat. Traversează bari era feto -placentară și se concentrează în laptele matern.
-Metabolizare : la nivel hepatic,există concentrații mici a patru metaboliți
dezetilenciprofloxacina(M1), sulfociprofloxacina(M2), oxociprofloxacina(M3) și
formilciprofloxacina(M4), care prezintă act ivitate antimicrobiană mai slabă decât a
ciprofloxacinei.
-Biodisponibilitate : după administrarea orală, biodisponibilitatea este de aproximativ 58 -85%.
-Eliminare : clearence -ul renal variază între 180 -300ml/kg/oră, iar clearence -ul total variază între
480-600ml/kg/oră. Timpul de înjumătățire plasmatică este de 2 -5 ore la copii și 3 -5 ore la adulți.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Ciprofloxacin
ăMetaboliți
(M1-M4)
Urină
Materii fecale61,5
15,2
Urină Materii fecale
Ciprofloxacină 61,5 15,2
Metaboliți (M1 -M4) 9,5 2,6
Excreția Ciprofloxacinei după adminis trarea intravenoasă (% doză) Ciprofloxacina se excretă în formă nemodificată în proporție cresc ută la nivel renal (prin filtrare
glomerulară și secreție tubulară) și într -o proporție mai mică în materiile fecale (prin secreție
activă trans -intestinală), după cum este prezentat în diagrama următoare (fig.14.) :

Fig.14. Excreția procentuală a Ciprofloxacinei după administrare unei doze intravenoase
-Parametri farmacocinetici : farmacocinetica medicamentului este de tip liniar pentru doza de
400mg, administrată intravenos, în cazul adulților.
O perfuzie administrată intravenos pe o durată de 60 de minute, realizată cu 200mg
ciprofloxacină determină o aerie de sub curbă (ASC) echivalentă cu cea rezultată din
administrarea pe cale orală a 250mg ciprofloxacină, ambele fiind administrate la intervale egale
de 12 ore. În aceeași idee, aria de sub curbă este bioechivalentă și în cazul administrării a 400mg
ciprofloxacină în perfuzie intravenoasă timp de 60 de minute față de o doză de 500mg pe cale
orală ( ambele la intervale de 12 ore), respectiv în cazul unei doze perfuzate intravenos timp de
60 de minute de 400mg ciprofloxacină la intervale 8 ore față de un regim de tratament de 750mg
ciprofloxacină administrat pe cale orală la intervale de 12 ore.
În ceea ce privește concentrația maximă plasmatică (Cmax) , are rezultate similare atât la
administrarea unei perfuzii intravenoase, timp de 60 de minute cu 400mg ciprofloxacină, cât și la
administrarea pe cale orală a 750mg ciprofloxacină, ambele la intervale de 12 ore.
În cazul copiilor și adolescenților, concentrația maximă plasmatică (Cmax) și aria de sub curba
(ASC) nu sunt dependente de vârstă și nu se observă creșteri semnificative dupa administrarea de
doze de 10mg/kg, de trei ori pe zi, în mod repeta t. Următorul tabel exemplifică valorile Cmax și
ASC pe grupe de vârstă pediatrice, după o ora de perfuzie intravenoasă a 10mg/kg (tabel XV.).

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Tabel XV. Parametri farmacocinetici ai Ciprofloxacinei la vârste pediatrice
Grupa de vârstă Concentrația maximă plasmatică
(Cmax) Aria de sub curbă
(ASC)
Sugari cu vârsta sub 1 an 6,1mg/L ( interval 4,6 -8,3mg/L) 17,4mg/L/h (interval 11,8 –
32,0 mg/L/h)
Copii cu vârsta între 1 -5 ani 7,2mg/L ( interval 4,7 -11,8mg/L) 16,5mg/L/h (interval 11,0 –
23,8mg/L/h)

II.2. Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu meningite
2.1. Interacțiunile medicamentoase ale chimioterapicelor antivirale
1. Aciclovirul poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:

 Probenecid –Prelungește timpul de înjumătățire prin eliminare al aciclovirului din plasmă și
prin urmare crește nivelele aciclovirului din plasmă; totuși aceasta nu are mare relevanță
clinică și nu este necesară ajustarea dozei; pacientul trebuie monitorizat îndeapro ape.

 Cimetidina –Efectul ei asupra farmacocineticii aciclovirului poate fi similar celui produs de
probenecid, dar această interacțiune este de asemenea irelevantă din punct de vedere clinic.

 Zidovudină –Poate cauza letargie și stare de oboseală. Totuși această interacțiune este mai
probabilă să apară la administrarea intravenoasă a aciclovirului.

 Medicamente nefrotoxice –Folosirea concomitentă a aciclovirului (mai ales în forma
intravenoasă) împreună cu alte medicamente nefrotoxice poate crește nefrotoxicitatea
acestora, mai ales în cazul insuficienței renale.
2. Ribavirina poate interacționa cu următoarele medicamente administrate c oncomite nt:

Rezultatele studiilor in vitro care au utilizat preparate microzomale hepatice umane și de
șobolan au indicat că metabolizarea ribavirinei nu este mediată de citocromul P450. Ribvirina nu
inhibă enzimele citocromului P450. Studiile de toxicitate nu au evidențiat un efect de inducție a
enzimelor hepatice de către ribavirină. De aceea, potențialul de interacțiuni dependente de
citocromul P450 este minim.

 Azatioprină : prin efectul său inhibitor asupra inozin -monofosfat dehidrogenazei, ribavirina
poate interfera cu metabolizarea azatiopri nei ducând posibil la acumularea 6 -metiltioinozinei
monofosfat (6 -MTIMP), care a fost asociată cu mielotoxicitate la pacienții tratați cu
azatioprină .
În cazurile individuale în care beneficiul administrării ribavirinei concomitent cu azatioprina
depăș ește riscul potențial, se recomandă să se efectueze o monitorizare hematologică atentă în
timpul administrării concomitente de azatioprină, pentru a identifica semnele de mielotoxicitate,
moment în care tratamentul cu aceste medicamente trebuie intrerupt.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
 Antiacide : Biodisponibilitatea ribavirinei a fost diminuată prin administrarea concomitentă a
unui antiacid conținând magneziu, aluminiu și simeticonă; ASCtf a scăzut la 14 %. Este
posibil ca biodisponibilitatea scăzută semnalată în acest studiu să fi fos t determinată de
tranzitul întârziat al ribavirinei sau de pH -ul modificat. Această interacțiune nu este
considerată ca relevantă clinic.

 Analogi nucleozidici : Utilizarea analogilor nucleozidici în monoterapie sau în asociere cu alte
nucleozide determină acidoză lactică. Farmacologic, ribavirina determină creșterea
metaboliților fosforilați ai nucleozidelor purinice. Această acțiune poate crește riscul de
acidoză lactică indusă de analogii nucleozidici purinici (de exemplu didanozină sau abacavir).
Nu se r ecomandă administrarea concomitentă de ribavirină și didanozină. Au fost raportate
cazuri de toxicitate mitocondrială, în special acidoză lactică și pancreatită, uneori letale.

 Zidovudina : A fost raportată exacerbarea anemiei determinate de ribavirină , atunci când
zidovudina face parte din regimul terapeutic al HIV, deși mecanismul exact rămâne încă
neelucidat. Utilizarea concomitentă a ribavirinei cu zidovudina nu este recomandată din cau za
unui risc crescut de anemie. Trebuie luată în considerare înloc uirea zidovudinei într -un
tratament combinat antiretroviral (TAR), dacă acesta a fost stabilit deja. Acest fapt este
important, în special în cazul pacienților cu antecedente cunoscute de anemie indusă de
zidovudină. Datorită timpului de înjumătățire plasm atică prelungit, posibilitatea
interacțiunilor medicamentoase poate persista până la două luni (de cinci ori timpul de
înjumătățire plasmatică pentru ribavirină, după oprirea tratamentului cu ribavirină. Nu există
dovezi că ribavirina interacționează cu inhibitorii de revers transcriptază non -nucleozidici sau
cu inhibitorii de protează. În literatura de specialitate sunt prezentate date discordante în ceea
ce privește administrarea concomitentă de abacavir și ribavirină .

3. Ganciclov irul poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:

 Imipenem -cilastatină : La pacienții la care se administrează concomitent asocierea imipenem –
cilastatină și ganciclovir s -a raportat apariția de convulsii. Aceste medicamente nu t rebuie
utilizate concomitent, cu excepția cazului în care beneficiile potențiale depășesc riscurile
potențiale

 Probenecid :Utilizarea concomitentă de probenecid și ganciclovir administrat oral a
determinat o scădere semnificativă statistic a clearance -ului renal al ganciclovirului (20%),
ceea ce a determinat o creștere semnificativă statistic a expunerii (40%). Aceste modificări
sunt în concordanță cu un mecanism de interacțiune, care implică competiția pentru secreția
tubulară renală. Ca urma re, pacienții la care se administrează probenecid și Valganciclovir
Aurobindo trebuie monitorizați strict, pentru a depista efectele toxice ale ganciclovirului.

 Zidovudină : S-a observat o creștere mică (17%), dar semnificativă statistic a ASC a
zidovudine i, în cazurile în care aceasta a fost utilizată concomitent cu ganciclovir administrat
oral. De asemenea, s -a observat o tendință de scădere a concentrației plasmatice de
ganciclovir, atunci când se administrează concomitent cu zidovudina, deși aceasta nu a fost

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
semnificativă statistic. Cu toate acestea, deoarece atât zidovudina cât și ganciclovirul au
potențialul de a determina neutropenie și anemie, unii pacienți pot să nu tolereze tratamentul
concomitent, la doze aflate la limita superioară a intervalului de dozaj.

 Didanozină : În cazul administrării concomitente cu ganciclovir (administrat atât oral cât și
intravenos), s -a observat creșterea semnificativă a concentrației plasmatice a didanozinei. A
fost observată o creștere a ASC a didanozinei, variind de la 84 la 124%, după adm inistrarea
orală a dozelor de 3 și 6 g ganciclovir pe zi, și, de asemenea, a fost observată o creștere a
ASC a didanozinei variind de la 38 la 67%, după administrarea intravenoasă a 5 și 10 mg
ganciclovir/kg și zi. Nu s -a observat nici un efect semnificati v clinic asupra concentrației
plasmatice de ganciclovir. Pacienții trebuie monitorizați strict, pentru depistarea apariției
efectelor toxice ale didanozinei.

 Micofenolat de mofetil : Pe baza rezultatelor unui studiu cu utilizare în priză unică a dozelor
recomandate de micofenolat de mofetil (MFM) administrat oral și ganciclovir administrat
intravenos și având în vedere efectul cunoscut al afectării funcției renale asupra
farmacocineticii MFM și ganciclovirului, se poate preconiza faptul că administrarea
concomitentă a acestor medicamente (care au potențial competitiv la secreția tubulară renală)
va determina o creștere a concentrațiilor glucuronoconjugatului fenolic al acidului
micofenolic (AMFG) și a ganciclovirului.
Nu se prevede nicio modificare semnificativă a farmacocineticii acidului micofenolic (AMF) și
nu este necesară ajustarea dozelor de MFM. La pacienții cu insuficiență renală, la care se
administrează concomitent MFM și ganciclovir, trebuie respectate dozel e recomandate de
ganciclovir și pacienții trebuie monitorizați cu atenție. Deoarece MFM și ganciclovirul au
potențial de a determina neutropenie și leucopenie, pacienții trebuie monitorizați pentru toxicitate
cumulativă.
 Trimetoprim : După administrarea con comitentă de trimetoprim și ganciclovir oral nu s -au
observat interacțiuni farmacocinetice semnificative clinic. Totuși, există posibilitatea ca
toxicitatea să fie crescută, deoarece se cunoaște faptul că ambele medicamente sunt
mielosupresoare și, ca urma re, cele două medicamente se vor utiliza concomitent numai dacă
beneficiul potențial depășește riscul.

 Alte antiretrovirale : La concentrații plasmatice relevante clinic, este puțin probabil să existe
un efect sinergic sau antagonist asupra inhibării fie a HIV, în prezența ganciclovirului, fie a
CMV, în prezența mai multor medicamente antiretrovirale. Este puțin probabilă apariția de
interacțiuni metabolice cu, de exemplu, inhibitori de protează și inhibitori non -nucleozidici ai
reverstranscriptazei (INNRT) , datorită faptului că citocromul P450 nu este implicat în
metabolizarea valganciclovirului sau ganciclovirului.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
 Alte potențiale interacțiuni medicamentoase : Toxicitatea poate fi crescută în cazurile în care
ganciclovirul este administrat concomitent sau imediat înainte de sau după utilizarea altor
medicamente care inhibă replicarea populațiilor celulare care se divid rapid, așa cum se
întâmplă în măduva osoasă, testicule, straturile germinative ale pielii și mucoasa gastro –
intestinală. Exemple pentru acest e tipuri de medicamente sunt dapsona, pentamidina,
flucitozina, vincristina, vinblastina, adriamicina, amfotericina B, combinațiile
trimetoprim/sulfonamide, analogii nucleozidici și hidroxiureea. Deoarece gancicloviru l este
eliminat pe cale renală , toxici tatea sa poate fi crescută, de asemenea, în timpul administrării
concomitente cu medicamente care pot să scadă clearance -ul renal al ganciclovirului și pot
crește, as tfel, expunerea la ganciclovir. Clearance -ul renal al ganciclovirului poate fi inhibat
prin două mecanisme: (a) nefrotoxicitate, determinată de medicamente cum sunt cidofovirul
și foscarnetul și (b) inhibarea competitivă a secreției tubulare renale active de către, de
exemplu, alți analogi nucleozidici. De aceea, utilizarea concomitentă a tuturor acestor
medicamente cu ganciclovirul trebuie luată în considerare numai dacă beneficiul potențial
este mai mare decât riscul potențial .
4. Foscarnet poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:
 Aminoglicozide : scad eliminarea foscarnetului și cresc riscul de insuficiență renală.
 Amfotericină B : scade eliminarea foscarnetului și crește riscul de insuficiență renală.
 Didanozină : scade eliminarea foscarnetului și crește riscul de insuficiență renală.
 Pentamidină : scade eliminarea foscarnetului și determină hipocalcemie.
 Zidovudină : crește riscul de anemie.
 Amiodaronă : ambele cresc durata intervalului QT.
 Bacitracină : crește nefrotoxicitatea și ototoxicitatea foscarnetului.
 Ondasnsetron : ambele cresc intervalul QT .
 Cisplatin :crește nefrotoxicitatea și ototoxicitatea foscarnetului.
 Diclorfenamidă : ambele scad nivelul seric de potasiu.
 Olodaterol : crește riscul de aritmii ventriculare.
 Peramivir: foscarnetul crește nivelurile de peramivir prin scăderea clearence -ului renal.
 Gemifloxacin : crește riscul apariției convulsiilor.
 Levofloxacin : crește riscul apariției convulsiilor.

2.2. Interacțiunile medicamentoase ale chimioterapicelor antibacteriene
1. Ceftriaxona poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:
 Aminoglicozide : În cazul administrării concomitente a cefalosporinelor și aminoglicozidelor a
fost raportat un risc crescut de oto -și nefrotoxicitate. În plus, aceste medicamente treb uie
administrate separat pentru a evita incompatibilitatea fizico -chimică dintre ceftriaxonă și
aminoglicozide. Antibioticele bacteriostatice, cum sunt: cloramfenicol și tetraciclinele, pot

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
antagoniza acțiunea ceftriaxonei, în special în infecțiile acute î nsoțite de multiplicarea rapidă
a microorganismelor. De aceea, administrarea concomitentă a ceftriaxonei cu antibiotice
bacteriostatice nu este recomandată.

 Probenecid : Spre deosebire de alte cefalosporine, probenecidul nu inhibă secreția tubulară a
ceftriaxonei. Administrarea concomitentă de probenecid (1 -2 g/zi), poate inhiba secreția
biliară a ceftriaxonei.

 Contraceptive orale : Ceftriaxona poate să scadă eficacitatea contraceptivelor orale. Ca
urmare, se recomandă utilizarea măsurilor contracept ive suplimentare non -hormonale.

 Efect tip disulfiram : Molecula de ceftriaxonă nu conține substituentul N -metil-tio-tetrazol
care este asociat cu un efect tip disulfiram atunci când se consumă alcool etilic în timpul
terapiei cu anumite cefalosporine.

 În cazuri rare, în cursul tratamentului cu ceftriaxonă, testul Coombs poate fi fals -pozitiv.

 Metodele neenzimatice pentru determinarea glucozuriei pot determina rezultate fals -pozitive.
Din acest motiv, în cursul tratamentului cu ceftriaxonă, glucozuria t rebuie determinată prin
metode enzimatice. De asemenea, poate determina rezultate fals -pozitive la testele de dozare
a galactozemiei .

2. Vancomicina poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:
 Alte medicamente potențial nefrotoxice sau ototoxice : Administrarea concomitentă sau
ulterioară a vancomicinei în asociere cu alte medicamente potențial neurotoxice și/sau
nefrotoxice, în special gentamicină, amfotericină B, streptomicină, neomicină, kanamicină,
amikacină, tobramici nă, viomicină, bacitracin, polimixin B, colistin și cisplatină poate potența
nefrotoxicitatea și/sau ototoxicitatea vancomicinei și, deci, necesită monitorizarea atentă a
pacientului. Datorită efectului sinergic (de exemplu cu gentamicina) în aceste cazuri doza
maximă de vancomicină trebuie scăzută la 500 mg la fiecare 8 ore.

 Anestezice :Administrarea concomitentă de vancomicină și substanțe anestezice a fost
asociată cu eritem, bufeuri asemănătoare celor asociate cu histaminele și reacții anafilactoide.
Acest efect poate fi redus dacă vancomicina este administrată cu mai mult de 60 de minute
înaintea inducerii anesteziei.

 Relaxante musculare : Dacă vancomicina este administrată în timpul sau imediat după o
intervenție chirurgicală, efectul (blocada neur omusculară) relaxantelor musculare (cum este
succinilcolina) administrate concomitent poate fi crescut și prelungit.

3. Meropenem poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:

 Probenecid : se află în competiție cu meropenem în p rocesul de secreție tubulară activă și
inhibă astfel excreția renală a meropenemului, având ca efect creșterea timpului de

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
înjumătățire plasmatică prin eliminare și a concentrațiilor plasmatice ale meropenemului.Se
recomandă precauție în cazul administrări i concomitente de m eropenem și probenecid.

 Acid valproic : Au fost raportate scăderi ale concentrațiilor serice ale acidului valproic în cazul
administrării sale concomitent cu carbapeneme, având ca rezultat o scădere de 60 -100% a
valorilor acidului valpro ic în aproximativ două zile. Datorită debutului rapid și amplitudinii
scăderii, se consideră că administrarea concomitentă a acidului valproic cu carbapeneme nu
poate fi controlată și, ca urmare, trebuie evitată.

 Anticoagulante orale : Administrarea concom itentă a antibioticelor cu warfarină poate crește
efectele anticoagulante. Există multiple raportări privind creșterea efectului anticoagulant al
medicamentelor anticoagulante administrate pe cale orală, inclusiv warfarină, la pacienții
tratați concomitent cu antibiotice. Riscul poate varia în funcție de infecția subiacentă, vârstă și
statusul general al pacientului, astfel încât contribuția antibioticului la creșterea INR
(International Normalised Ratio – raportul international normalizat) este dificil de e valuat. Se
recomandă monitorizarea frecventă a INR pe durata și imediat după administrarea
concomitentă a antibioticelor cu un anticoagulant oral.

4. Ciprofloxacina poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:

 Probenecid : Probenecidul interferă cu secreția renală de ciprofloxacină. Administrarea
concomitentă de probenecid și ciprofloxacină crește concentrația serică de ciprofloxacină.

 Tizanidină : Tizanidina nu trebuie administrată concomitent cu cip rofloxacina. Într-un st udiu
clinic la voluntari sănătoși, s -a remarcat o creștere a concentrației serice de tizanidină (Cmax
crește: de 7 ori, interval: între 4 până la 21 ori; creșterea ASC: de 10 ori, interval: de 6 -până la
24 ori) când se administrează concomitent cu Ciproflo xacină Claris 2 mg/ml soluție
perfuzabilă. Creșterea concentrației serice de tizanidină este asociată cu un posibil efect
hipotensor și sedativ.

 Metotrexat : Transportul tubular renal al metotrexatului poate fi inhibat de administrarea
concomitentă de Cip rofloxacină Claris 2 mg/ml soluție perfuzabilă, putând duce la creșterea
concentrației plasmatice de metotrexat și creșterea riscului reacțiilor toxice legate de
metotrexat. Nu se re comandă utilizarea concomitentă.

 Teofilină :Administrarea concomitentă de Ciprofloxacină Claris 2 mg/ml soluție perfuzabilă și
teofilină poate duce la creșterea nedorită a concentrațiilor plasmatice de teofilină. Aceasta
poate determina reacții adverse, care în cazuri rare pun viața în pericol sau sunt letale.
În cursul administrării concomitente, trebuie verificată concentrația plasmatică de teofilină și
doza de teofilină trebuie scăzută corespunzător .

 Alți derivați xantinici : S-a raportat că administrarea concomitentă de Ciprofloxacină Claris 2
mg/ml solu ție perfuzabilă și cafeină sau pentoxifilină (oxpentifilină), crește concentrația
plasmatică a acestor derivați de xantină.

 Fenitoină : Administrarea simultană de ciprofloxacină și fenitoină poate duce la creșterea sau
scăderea concentrației plasmatice d e fenitoină, de aceea se recomandă monitorizarea

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
concentrației de medicament.

 Anticoagulante orale : Administrarea concomitentă de Ciprofloxacină 2 mg/ml soluție
perfuzabilă și warfarină poate crește efectul anticoagulant al acesteia. Au fost numeroase
raportări privind creșterea activității anticoagulantelor orale la pacienții tratați cu
medicamente antibacteriene, incluzând fluorochinolonele.
Riscul poate varia în funcție de infecțiile existente, de starea generală a pacientului, în așa fel
încât e ste dificil de evaluat contribuția fluorochinolonelor la creșterea INR (raportul normalizat
internațional). Se recomandă ca INR să fie monitorizat frecvent în cursul administrării
concomitente de Ciprofloxacină 2 mg/ml soluție perfuzabilă cu un anticoagulan t oral.

 Ropinirol: Într-un studiu clinics -a evidențiat că utilizarea de ropinirol concomitent cu
Ciprofloxacină 2 mg/ml soluție perfuzabilă, un inhibitor moderat al izoenzimei CYP 450
1A2, duce la creșterea Cmax și ASC a ropinirolului cu 60%,respectiv 84%. Se recomandă
monitorizarea reacțiilor adverse ale ropinirolului și ajustarea corespunzătoare a dozelor pe
parcursul și scurt timp după administrarea concomitentă cu ciprofloxacină.

 Clozapină : Ca urmare a administrării concomitente a 250 mg Ciprofloxacină 2 mg/ml soluție
perfuzabilă cu clozapină timp de 7 zile, concentrația serică de clozapină și N –
demetilclozapină au crescut cu 29%, respectiv 31%. Se recomandă supravegherea clinică și
ajustarea corespunzătoare a dozelor de clozapină pe parcursul și la scurt timp după
administrarea concomitentă cu Ciprofloxacină Claris 2 mg/ml soluție perfuzabilă.

2.3. Interacțiuni medicamentoase ale altor clase de medicamente utilizate în terapia
meningitei
a. Agenți anticonvulsivanți :
1. Fenitoina poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitant:
Un număr de medicamente poate crește sau scădea concentrațiile plasmatice ale fenitoinei, iar
fenitoina poate modifica la rândul ei concentrațiile pl asmatice ale altor medicamente. Fenitoi na
acționează ca inductor pentru câteva enzime din citocromul P450, incluzând în mod specific
enzima 3A4, putând scădea concentrațiile p lasmatice ale unor medicamente. Dacă se suspectează
interacțiuni, se recomandă de terminarea valorilor plasmatice ale fenitoinei. Doza poate fi adaptată
în funcție de necesitățile clinice.
 Substanțe care pot crește concentrațiile plasmatice ale fenitoinei :
Consumul acut de alcool etilic, anticoagulante orale (de exemplu dicumarol), b enzodiazepine,
anestezice (de exemplu halotan), antiaritmice (de exemplu amiodaro nă), antiepileptice (de
exemplu sultiam, etosuximidă, mesuximidă, felbamat, oxcarbazepină, stiripento l), antireumatice
nesteroidiene (de exemplu salicilat, azapropazonă, fenil butazonă), antibio tice (de exemplu
cloramfenicol, eritromicină, izoniazidă, cicloserină, acid para -amino salicilic (P AS), trimetoprim,
sulfonamidă), antimicotice (de exemplu amfotericină B, fluconazol, ketoconazol, mi conazol,

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
itraconazol), blocante ale can alelor de calciu (diltiazem, nifedipină), hormoni (de exemplu
estrogen), disulfiram, metilfenidat, ticlopidină, cimetidină, ranitidină, omeprazol, med icamente
psihotrope triciclice, antidepresive (de exemplu amitriptilină, clomipramină, vilo xazină,
trazodo nă, fluoxetină), tolbutamidă, fluoropirimidină (de exemplu 5 -fluorouracil), propoxifen.
 Substanțe care pot scădea concentrațiile plasmatice ale fenitoinei :
Abuz cronic de alcool etilic, antibiotice (de exemplu rifampici nă); antiepileptice (de exemplu
vigabatrină, primidonă), rezerpină, sucralfat, diazoxid, teofilină, ne lfinavir, inductorii sistemului
citocromial P -450 (în principal izoenzimele CYP2C9 și CYP2C19), de exemplu lopinavir,
ritonavir (administrarea orală concomitentă poate determina scăderea co ncentrați ilor plasmatice
ale fenitoinei; din acest motiv se vor monitoriza concentrațiile plasmatice ale fe nitoinei în cazul
administrării concomitente a acestor medicamente).
 Substanțe care pot crește sau scădea valorile plasmatice ale fenitoinei :
Antiep ileptice (de exemplu carbamazepină, valproat de sodiu , acid valproic, fenobarbital),
benzodiazepine (de exemplu clordiazepo xid, diazepam), ciprofloxacină. Dacă fenitoina se
administrează în asociere cu acidul valproic sau dacă s e crește doza de acid valpro ic, aceasta
poate determina creșterea fracțiunii libere de fenitoină (concentrația de fenitoină nelegată de
proteinele plasmatice) fără a crește concentrația serică totală a fenitoinei. Acest fapt poate crește
riscul apariției reacțiilor adverse, în specia l a afectării cerebrale.
Fenitoina poate modifica concentrația substanțelor active sau ef ectul următoarelor
medicamente: corticosteroizi (de exemplu dexametazonă, prednisonă, fludrocortizonă),
anticoagulante orale (de exemplu dicumarol), tetracicline ( de exemplu doxiciclină), praziquantel ,
rifampicină, derivați de azol (de exemplu itraconazol), antiepileptice (de exemplu lamotrigină ,
carbamazepină, oxcarbazepină, valproat, felbamat, stiripentol), anticoncepționale orale (efectul
anticoncepțional poate f i nesigur), estrogen, alcuroniu, pancuroniu, vecuroniu, ciclosporină,
tacrolimus, diazoxid, furosemidă, antidepresive (de exemplu clomipramină, amitriptilină,
paroxetină, sert ralină), teofilină, digitoxină, nicardipină, nimodipină, chinidină, verapamil,
medicamente ps ihotrope triciclice (de exemplu clozapină), metadonă, clorpropamidă,
glibenclamidă, tolbutam idă, atorvastatină, vitamina D, teniposidă, stiripentol.
 Alte interacțiuni:
– Pacienților sub tratament anticoagulant li se recomandă controlul periodic al timpului de
coagulare (INR).
– Toxicitatea metotrexatului poate fi crescută.
– Efectul fenitoinei poate fi scăzut în urma administrării concomitente de acid folic.
– Nu trebuie utilizate preparate din plante medicinale care conțin sunătoare (Hypericum
perfora tum) în timpul administrării fenitoinei datorită ri scului scăderii concentrațiilor
plasmatice și scăderii efectelor clinice ale fenitoinei.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
2. Diazepamul poate interacționa cu următoarele medicamente administrate concomitent:

 Nu este recomandat : Alcoolul – Diazepamul nu trebuie utiliza t împreună cu alcool (inhibiție
CNS creșterea efectelor sedative: afectarea capacității de a conduce/a folosi utilaje), Oxibatul
de sodium – de evitat utilizarea concomitentă (creșterea efectelor oxibat ului de sodiu),
inhibitori de protează HIV – de evitat utilizarea concomitentă (risc crescut de sedare
prelungită).

 Interacțiuni farmacodinamice : dacă diazepamul este utilizat cu alte medicamente care
acționează la nivel central, trebuie acordată o atenție specială farmacologi ei medicamentelor,
în special pentru cele care pot potența sau pot fi potențate prin acțiunea diazepam, cum sunt
neuroleptice, anxiolitice/sedative, hipnotice, antidepresive, anticonvulsivante, antihistaminice
sedative, antipsihotice, anestezice pentru ane stezie generală și analgezice narcotice. O astfel
de utilizare concomitentă poate crește efectele sedative și po ate provoca depresia funcțiilor
respiratorii și cardiovasculare. Utilizarea concomitentă de analgezice narcotice poate
promova dependența psihic ă din cauza creșterii efectelor euforigene.

 Medicamente antiepileptice : studii farmacocinetice privind posibilele interacțiuni ȋntre
diazepam și medicamente antiepileptice au arătat rezultate contradictorii. Au fost raportate
depresie și creșterea nivelul ui medicamentelor, precum și fără modificări. Fenobarbital
administrat concomitent poate duce la un efect aditiv al SNC. Risc crescut de sedare și
deprimare respiratorie. Fenobarbitalul este un inductor cunoscut al CYP3A4 și crește
metabolismul hepatic pentru diazepam. Efect redus al diazepamului. O atenție specială
trebuie acordată în ajustarea dozei în stadiile inițiale ale tratamentului. Efectele secundare pot
fi mai evidente cu hidantoine sau barbiturice. S-a raportat că diazepamul este deplasat de pe
site-urile de legare de proteine de către valproatul de sodium (creșterea concentrațiilor seri ce:
risc crescut de somnolență).

 Medicamente care afectează enzimele hepatice (în special ale citocromului P450): Inhibitorii
(de exemplu cimetidină, izoniazidă, eritromicină, omeprazol, esomeprazol) reduc clearance -ul
și pot potența acțiunea benzodiazepinelor. Itraconazol, ketoconazol, și într -o măsură mai mică
fluconazol și voriconazol sunt inhibitori puternici ai citocromului P450 izoenzima CYP3A4 și
pot crește concentrațiile plasmatice ale benzodiazepinelor. Efectele benzodiazepinelor pot fi
crescute și prelungite prin administrarea con comitentă. Poate fi necesară o reducere a dozei
de benzodiazepine.

 Rifam picină: Rifampicina este un inductor puternic al CYP3A4 și crește substanțial
metabolismul hepatic și clearance -ul de diazepam. Într -un studiu cu subiecți sănătoși
administrarea a 600 mg sau 1,2 g pe zi rifampicină timp de 7 zile a dus la creșterea clearance –
ului de diazepam de aproximativ patru ori. Administr area concomitentă cu rifampicină
determină scăderea semnificativă a concentrațiilor de diazepam. Efect redus pentru diazepam.
Trebuie evitată utilizarea concomitentă de rifampicină și diazepam.

 Antihipertensive, vasodilatatoare și diuretice : Creșterea efe ctului hipotensiv al inhibitorilor
ECA, alfa -blocan te, antagoniști ai receptorilor angiotensinei -II, canalelor de calciu, blocante
adrenergice, blocante neuronale, beta -blocante, moxonidină, nitrați, hidralazină, minoxidil,
nitroprusiat de sodiu și diureti ce. Creșterea efectului sedativ cu alfa -blocante sau moxonidină.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
 Antiacide : Utilizarea concomitentă poate întârzia absorbția de diazepam.

 Medicamente antivirale (atazanavir, ritonavir, delavirdină, efavirenz, indinavir, nelfinavir,
saquinavir) : Medicament ele antivirale pot inhiba calea metabolică a CYP3A4 a diazepamului.
Risc crescut de sedare și deprimare respiratorie. Prin urmare, utilizarea concomitentă trebuie
evitată.

 Zidovudină : Creșterea clearance -ului zidovudinei de către diazepam.

 Contraceptive orale : Inhibarea metabolismului oxidativ al diazepam. Efecte crescute de
diazepam. Administrarea concomitentă de diazepam și contraceptive orale combinate se știe
că determină sângerări. Mecanismul acestei reacții nu este cunoscută. S -au raportat sângerari ,
dar nu ineficiența contraceptivelor.

 Teofilină : Un mecanism propus este legarea competitivă a teofilinei de receptorii de
adenozină din creier. Contracararea efectelor farmacodinamice ale diazepamului, de exemplu,
reducerea efectelor de sedare și psihom otorii.

 Cafeina : Utilizarea concomitentă poate duce la reducerea efectelor de sedare și efectelor
anxiolitice ale diazepamului.

 Sucul de grapefruit : Inhibarea CYP3A4 poate crește concentrația plasmatică de diazepam
(posibil sedare crescută și amnezie). Cmax este crescută de 1,5 ori și ASC de 3,2 ori. Posibil
efect crescut al diazepamului. Această interacțiune poate avea o semnificație redusă la
persoanele sănătoase, dar nu este clar dacă alți factori, cum sunt vârsta sau ciroza hepatică
cresc riscul de r eacții adverse la utilizarea concomitentă.

 Clozapină : Mecanismul= sinergism farmacodinamic. Efect: hipotensiune arterială severă,
depresie respiratorie, stare de inconștiență și potențial letal de stop cardiac și/sau respirator.
De aceea, nu este recomand ată utilizarea concomitentă și trebuie evitată.

Diazepamul este metabolizat în principal la metaboliții activi farmacologi c N –
desmetildiazepam, temazepam și oxazepam. Metabolizarea oxidativă a diazepamului este
mediată de izoenzimele CYP3A4 și CYP2C 19. Oxazepamul și temazepamul sunt conjugate în
continuare la acid glucuroni c. Inhibitorii de CYP3A4 și/sau CYP2C19 pot duce la concentrații
crescute de diazepam ȋn timp ce medic amentele inductoare enzimatice, cum sunt rifampicina,
Hypericum perforatum și anumite antiepileptice p ot avea ca rezultat substantial scăderea
concentrațiilor plasmatice ale diazepamului.

 Carbamazepina: Carbamazepina este un inductor cunoscut al CYP3A4 și crește metabolismul
hepatic de di azepam. Acest lucru poate duce la creșterea de până la trei ori a clearance -ul
plasmatic și la un timp de înjumătățire mai scurt pentru diazepam. Reducerea efectului
diazepamului.

 Fenitoina: Fenitoina este un inductor cunoscut al CYP3A4 și crește metabolismul hepatic de
diazepam. Reducerea efectulu i diazepamului. Metabolismul fenitoinei poate fi mărit sau
micșorat sau să rămână neschimbat de către diazepam într -un mod imprevizibil. Concentrația

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
serică de fenitoină poate fi crescută sau scăzută. Concentrațiile de fenitoină trebuie
monitorizate mai at ent atunci când se adaugă sau se întrerupe administrarea de diazepam.

 Azoli (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol) : Creșterea concentrației plasmatice
de benzodiazepine, datorită inhibării CYP3A4 și/sau CYP2C19 în calea metabolică
Fluconazol: Administrarea concomitentă cu 400 mg fluconazol în prima zi și 200 mg în a
doua zi a crescut ASC de diazepam 5 mg doză unică orală de 2,5 ori și a prelungit timpul de
înjumătățire de la 31 de ore la 73 de ore. Voriconazol: Un studiu cu subiecți sănătoși a
constatat că 400 mg de voriconazol de două ori pe zi în prima zi și 200 mg de două ori pe zi,
în a doua zi a crescut ASC diazepam 5 mg doză unică orală de 2,2 ori și a prelungit timpul de
înjumătățire de 31 ore la 61 de ore. Risc crescut de efecte nedorit e și de toxicitate a
benzodiazepinelor. Utilizarea concomitentă trebuie evitată sau doza de diazepam redusă.

 Fluvoxamină : Fluvoxamina inhibă atât CYP3A4 cât și CYP2C19 care duce la inhibarea
metabolismului oxidativ de diazepam. Administrarea concomitentă cu fluvoxamina determină
creșterea timpului de înjumătățire și creșterea de aproximativ 190% a concentrațiilor
plasmatice (ASC) de diazepam. Somnolență, reducerea performanțelor psihomotorii și a
memoriei. De preferat, se vor utiliza benzodiazepine metabol izate printr -o cale non -oxidativă.

 Corticosteroizi : Utilizarea cronică de corticosteroizi poate determina metabolizarea crescută
de diazepam din cauza inducției izoenzimei citocromului P450 CYP3A4, sau a enzimelor
responsabile de glucuronoconjugare. Reduc erea efectului diazepamului.

 Cimetidina : Cimetidina inhibă metabolizarea hepatică a diazepamului, reducerea clearance -ul
și prelungirea timpului de înjumătățire. Într -un studiu în care a fost administrată doza de 300
mg cimetidină de patru ori pe zi timp de 2 săptămâni, nivelul plasmatic combinat de
diazepam și metabolitul său activ, demetildiazepamul, s -a dovedit a fi crescut cu 57%, dar
timpii de reacție și alte teste motorii și intelectuale au rămas neafectate. Creșterea acțiunii
diazepamului și risc cr escut de somnolență. Reducerea dozei de diazepam poate fi necesară.

 Omeprazol : Omeprazolul inhibă calea metabolică CYP2C19 pentru diazepam. Omeprazol
prelungeste timpul de înjumătățire prin eliminare de diazepam și crește concentrațiile
plasmatice (ASC) de diazepam aproximativ între 30% – 120%. Efectul se vede la CYP2C19
metabolizatori rapizi, dar nu la metabolizatorii lenți, cu un clearance scăzut de diazepam.
Acțiune crescută a diazepamului. Reducerea dozei de diazepam poate fi necesară.

 Esomeprazol : Esomeprazol inhibă calea metabolică CYP2C19 pentru diazepam.
Administrarea concomitentă cu esomeprazol determină timp de înjumătățire prelungit și o
creștere a concentrațiilor plasmatice (ASC) de diazepam cu aproximativ 80%. Efect crescut al
diazepamului. Reducerea dozei de diazepam poate fi necesară.

 Izoniazida : Izoniazida inhibă calea metabolică CYP2C19 și CYP3A4 pentru diazepam.
Administrarea concomitentă cu izoniazidă 90 mg două ori pe zi timp de 3 zile a dus la un
timp de eliminare prelungit pentru di azepam și la o creștere de 35% a concentrației
plasmatice a (ASC) de diazepam. Efect crescut al diazepamului.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
 Fluoxetina : Fluoxetina inhibă metabolizarea diazepamului prin CYP2C19 și alte căi,
determinând concentrații plasmatice crescute și scăderea cleara nce-ul pentru diazepam. Efect
crescut al diazepamului. Utilizarea concomitentă trebuie monitorizată îndeaproape.

 Disulfiram : Reducerea metabolismului de diazepam duce la prelungirea timpului de
înjumătățire și la creșterea concentrației plasmatice de diaz epam. Eliminarea metaboliților N –
demetil de diazepam este încetinită, poate duce la efecte sedative marcate. Risc crescut de
inhibare a CNS cum este sedarea.

 Ketamina : Datorită proceselor oxidative similare, diazepamul inhibă competitiv metabolismul
ketam inei. Premedicația cu diazepam duce la prelungirea timpului de înjumătățire de
ketamină, cu creșterea efectelor și anume c reșterea sedării.

3. Carbamazepina poate interacționa cu următoarele medicamente:

 Deoarece este structural înrudită cu antidepresive le triciclice, Carbamazepine nu este
recomandată în asociere cu inhibitori de monoaminooxidază (IMAO); înainte de
administrarea carbamazepinei, IMAO trebuie întrerupt pentru minim 2 săptămâni sau mai
mult dacă situația clinică o permite.
 Antidepresive tric iclice: crește riscul apariției convulsiilor generalizate ca urmare a scăderii
concentrației plasmatice a acestora.
 Antidepresive serotoninergice, litiu, verapamil, diltiazem, cimetidină, propoxifen,
eritromicină, claritromicină, izoniazidă, lamotrigină, a cetazolamidă, danazol: cresc
concentrația plasmatică și toxicitatea carbamazepinei.
 Estroprogestative, progestative contraceptive, corticosteroizi, anticoagulante orale,
acetaminofen, chinidină, ciclosporină, tacrolimus, teofilină, aminofilină, doxiciclină ,
haloperidol, etosuximidă, clonazepam: carbamazepina le accelerează metabolizarea hepatică
și eliminarea prin inducție enzimatică, scăzându -le eficacitatea tearapeutică.
 Fenitoină: scăderea reciprocă a concentrațiilor plasmatice fără modificări aparente a le
eficacității anticonvulsivante.
 Fenobarbital, primidonă: scad concentrația plasmatică a carbamazepinei și a metabolitului
activ fără modificări aparente ale eficacității anticonvulsivante.
 Hormoni tiroidieni: crește riscul hipotiroidiei clinice la pacienți hipotiroidieni.
 Digoxina, acid valproic: cresc concentrația plasmatică a carbamazepinei și toxicitatea, iar
aceasta o scade scade pe a lor.

b. Diuretice osmotice

Manitolul poate interacționa cu următoarele medicamente:

 Administrarea concomitent ă a altor diuretice poate intensifica efectele manitolului. Ca
urmare, trebuie ajustate dozele de diuretic.
 Manitolul crește eliminarea medicamentelor excretate urinar (de exemplu litiu și metotrexat).
Ca urmare, administrarea concomitentă cu manitolul poa te influența răspunsul la tratamentul
cu aceste medicamente.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
 Pacienții tratați concomitent cu ciclosporină trebuie urmăriți atent pentru decelarea semnelor
de nefrotoxicitate.
 Alte interacțiuni medicamentoase potențiale sunt cu:
– aminoglicozidele (manitol ul potențează ototoxicitatea acestora)
– blocantele depolarizante neuromusculare (manitolul potențează efectele acestora)
– anticoagulantele orale (manitolul scade efectele prin creșterea concentrației factorilor de
coagulare, ca urmare a deshidratării)
– digoxina (risc crescut de apariție a toxicității digitalice, în cazul hipopotasemiei
consecutive administrării manitolului).

II.3. Meningism

3.1. Metode de prevenție a meningitei

Odată cu introducerea vaccinurilor noi pe piața farmaceutică, a devenit mai facil să eviți o
infecție meningeană. Majoritatea copiilor primesc vaccinuri începând de la naștere și continuând
până la vârsta adolescenței. Tinerii între vârstele de 16 -21 an i sunt considerați cei mai susceptibili
la a contracta o infecție la nivel meningean. Vaccinarea învață sistemul imunitar să recunoască
proteinele bacteriene care produc infecțiile la acel nivel, pentru ca mai apoi sistemul imun să
identifice bacteria și s ă o distrugă. Există numeroase tulpini bacteriene și nu sunt produse
vaccinuri pentru fiecare. Dar cele care sunt administrate în mod curent în schema de imunizare
națională recunosc tulpinile cele mai frecvente la nivelul populației țintă. O persoană neva ccinată
care este suspectă de infecție meningeană necesită consult medical de urgență. Indiferent dacă
cadrele medicale pot confirma sau nu tulpina, se administrează antibiotice cu spectru larg pentru
a acoperi majoritatea patogenilor.

Vaccinurile exi stente la nivelul schemei naționale de imunizare sunt următoarele:
– vaccin pneumococic: protejează contra meningitei bacteriene cauzată de Streptococcus
pneumoniae. Există două tipuri de vaccin: vaccinul pneumococic conjugat, ce se
administrează copiilor su b vârsta de 2 ani și vaccinul pneumococic polizaharidic, care este
recomandat adulților peste vârsta de 65 de ani. Aceste vaccinuri pot fi administrate și copiilor
și tinerilor splenectomizați sau cu sistem imun compromis sau pacienților cu boli cronice.
– vaccinul rujeolic -rubeolic -oreion (ROR) : previne infecția meningeană ce poate fi produsa
după bolile copilăriei (rujeolă, rubeolă și oreion).
– vaccinul anti -varicelă: țintește virusul varicelo -zosterian ce poate conduce la apariția
meningitei de cauză virală .
– vaccinul anti -Haemophilus influenzae tip B: face parte din vaccinul hexavalent existent la
momentul actual în schema națională de imunizări. Previne infecții la nivel meningean,
pulmonar și cu alte localizări mai puțin frecvente. Se administrează în pri ncipal sugarilor cu
vârste între 2 luni – 15 luni. Datorită introducerii acestui vaccin la nivel național, Haemphilus
influenzae tip B, unul dintre cei mai frecvenți germeni implicați în meningita apărută la vârste
pediatrice, a devinit una dintre cauzele cele mai rare de infecție meningeană.

În afară de vaccinare, pot fi urmați câțiva pași simpli pentru a te proteja de infecții la nivel
meningean. Având în vedere că numerosi agenți patogeni se transmit prin secreții nazale sau
salivare ale persoanei infectate, se recomandă să se evite utilizarea în comun a paharelor,

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
tacâmurilor sau orice alte obiecte de uz casnic sau personal, ce pot fi contaminate salivar. De
asemenea, se recomandă evitarea săruturilor cu persoane infectate. Dacă un membru al famili ei
este diagnosticat cu o formă contagioasă de meningită, se recomanda limitarea contactului cu
pacientul infectat și spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun. Dacă intri în contact cu o
persoană străină ce este diagnosticată cu o formă de meningită, este de preferat sa fie contactat un
medic pentru a putea fi administrată o cură de chimioterapie antibacterieană în scop profilactic.
În cazul efectuării de călătorii spre diverse regiuni cunoscute ca fiind cu potențial
epidemiologic, este sugerată in formarea în prealabil în legătură cu vaccinurile disponibile pentru
tulpinile bacteriene frecvente în regiunea geografică respectivă, în scopul de a evita o
contaminare accidentală.

Există grupuri mai susceptibile la infecție, cum ar fi:
– personalul mil itar
– studenții ce locuiesc la cămine (în colectivitate)
– indivizi splenectomizați sau cu afectare splenică
– personalul medical sau farmaceutic ce manevrează tulpini bacteriene
– turiștii ce călătoresc în zone cu risc epidemic înalt
– indivizi diagnosticați cu de ficite autoimune (în special deficit de complement seric)

Prin vaccinare și prin menținerea unei igiene adecvate se poate evita cu succes expunerea la
agenți infecțioși responsabili de etiologia infecțiilor meningeene.

3.2. Consecințe de durată

a. Impactul familial: Diagnosticul de meningită poate avea un impact major asupra mediului
familial. Procesul de recuperare poate fi îndelungat și necesită implicarea întregii familii, chiar
dacă pacientul se va recupera complet. Este important sprijinul p rimit din partea membrilor
familiei, pacientul necesită o atenție sporită și întelegere, deoarece pot sa apară sentimente de
anxietate și izolare.

b. Efecte pe termen lung: Deși majoritatea pacienților diagnosticați cu meningită supraviețuiesc și
prezintă o recuperare completă, fără complicații, unii dintre ei pot rămâne cu sechele, printre care
se numără:
– pierderea auzului și tinitus
– probleme de echilibru
– hidrocefalie
– pierderea văzului
– epilepsie
– probleme de coordonare (variind de la slăbiciune musculară până la paralizii)
– tulburări emoționale și comportamentale
– dificultăți de concentrare și memorare
– probleme de învățare (ce pot varia de la dificultate scăzută până la dizabilitate severă)
– tulburări de vorbit și limbaj

De ob icei, complicațiile tardive sunt evidente dinaintea externării spitalicești. În aceste cazuri,
medicul curant sau echipa de medici ce a contribuit la soluționarea cazului vor asigura tot
sprijinul specializat necesar înaintea părăsirii instituției medicale .

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
Pierderea auzului este cea mai frecventă complicație pe termen lung după un episod de
meningită. Dificultățile de auz pot varia de la un grad scăzut de hipoacuzie până la pierderea
completă a auzului prin surditate la nivel bilateral. Afectarea urechi i interne poate cauza, de
asemenea, probleme de echilibru și tinitus („țiuit în urechi”). Depinzând de nivelul hipoacuziei,
se pot stabili pașii următori în scopul terapeutic, cum ar fi achizionarea de aparat auditiv sau
efectuarea unui implant cohlear. Ac est implant reprezintă inserarea unui dispozitiv intraauricular
de către un specialist în oto -rino-laringologie, după efectuarea în prealabil a unui consult
audiologic.

Hidrocefalia este o complicație rară și apare atunci când circuitul nivelulului de lichid
cefalorahidian între creier si măduva spinării este restricționat și începe să se acumuleze,
crescând astfel presiunea intracraniană. Frecvent, este autolimitantă și rezolutivă, dar în unele
cazuri poate persista și după recuperare. Dacă acumularea de lichid cefalorahidian este
temporară, se poate monitoriza și ocazional se poate efectua o puncție lombară pentru a evacua
surplusul. Dacă este permanentă, este necesară introducerea unui dispozitiv pentru a șunta
circulația normală de la nivel cerebral .

Leziunile la nivelul sistemului nervos central pot succede o infecție meningeană. Pot avea ca
urmare o afectare cerebrală severă sau mici modificări cerebrale ce vor deveni aparente după o
perioadă mai îndelungată (luni sau ani).

Leziunile cere brale post -meningită se pot traduce într -o varietate de simptome, în care sunt
incluse cecitatea, crize epileptice, dificultăți de coordonare și mișcare, probleme la învățare și
tulburări de vorbire și limbaj. Afectarea cerebrală severă este rară și de obi cei este vizibilă
înaintea externării, astfel încât personalul medical poate coordona inițierea unei terapii de lungă
durată. Dificultățile de vorbire și de limbaj, tulburările emoționale și comportamentale, cât și
problemele de concentrare si memorizare, sunt trecute cu vederea cel mai adesea în cazul copiilor
și sunt descoperite în momentul în care ajung la studii și sunt solicitați intelectual pe perioade
mari de timp.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Capitolul III
DISCUȚII

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
III. Discuții

Asocierea diferitelor medicamente în cadrul unui plan terapeutic bine stabilit este utilă din
punct de vedere al tratării mai multor etiologii și/sau simptome asociate. La administrarea
concomitenta a unei asocieri de minim doua medica mente, pot apărea interactiuni ce pot avea
atât efecte favorabile ( crest erea efectului terapeutic) cât și n efavorabile ( scaderea efectului
terapeutic sau instalarea de reactii adverse).

Interactiunile pot apărea la amestecarea a doua substante active , ca urmare a unor fenomene de
ordin fizic sau fizico – chimic, caz in care se numesc incompatibilitati, sau apar direct in
organism, putand fi de ordin farmacocinetic sau farmacodinamic.

Incompatibilitatile apar frecvent în cazul solutiil or injectabile care se amestecă in acee asi
seringa si cu precădere ăn cazurile în care se prepara perfuzii ce contin antibiotice,
anticoagulante, glucoza, electroliti, vitamine . Pot apărea reactii de precipitare sau oxidare care
duc la inactivarea componentelor. Aceste incompatibilitati impun limitarea amestecarii solutiilor
in seringa sau in flaconul de perfuzie.

Interactiunile de tip farmacocinetic pot avea loc la nivelul oricarei etape farmacocinetice
(absorbtie , transport, distributie, metabolizare, eliminare) si pot avea consec inte importante
asupra efectului terapeutic si a reactiilor adverse.

Interacti unile de ordin farmacodinamic sunt de 2 tipuri:

1. Sinergic e – atunci cand medicamentele actioneaza in acelasi sens .
2. Antagonic e – cand actioneaza in sens contrar (spre exemplu situația în care probenecidul intră
în competiție cu penicilina G, pentru sistemul activ secretor tubular și inhibă eliminarea renală a
penicilinei, cu realizarea de concentrații mari de penic ilină, utile în c azul meningitei )

În cazul tratamentului meningitei, asocierile de medicamente se folosesc pentru a lărgi spectrul
antibacterian până la identificarea germenelui patogen (după izolarea patogenului sau patogenilor
și efectuarea antibiogramei se reconsid eră terapia) , spre exemplu asocierea
Penicilină+Oxacilină+Gentamicină (în infecții acute severe) sau pentru a obține un efect
bactericid înalt , sterilizarea focarelor greu accesibile și împiedicarea selectării de tulpini
patogene rezistente, cum se întam plă la asocierea Oxacilină+Gentamicină (pentru Staphylococcus
aureus) .

Deși există numeroase avantaje ale a socierii medicamentoase, trebuiesc luate în calcul și
dezavantajele acestei proceduri:

– sinergia este rară și greu previzibilă, poate fi înlocuită de efect aditiv, indiferent sau chiar
antagonist;
– efectele adverse cresc și toleranța scade;
– raportul cost -eficiență este deseori nefavorabil.

Înțelegerea mecanismelor de bază ale interacțiunii medicamentoase permite cercetătorilor să
interpr eteze cu acuratețe și să utilizeze datele obținute pentru a putea folosi cu succes și fără

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal
echivoc asocierile de medicamente adecvate tratamen tului specific. Consecințele un or
interacțiuni accidentale, din lipsă de cunoaștere a farmacocineticii și farmacod inamiei
chimioterapicelor, pot fi extrem de dăunătoar e organismului afectat, devenind chiar letale.

De exemplu, administrarea de substanțe active ce cresc pH -ul gastric (cum sunt antiacidele,
inhibitorii de pompă de protoni sau antagoniștii receptorilor histaminici) duce la alterări
semnificative ale absorbției unor compuși activi din componența chimiote rapicelor antifungice
(Fluconazol) și a chimioterapicelor antibacteriene (beta -lactamaze) .

O altă modalitate de interacțiune este cea de tip chelator, care are loc între fluorochinolone și
compușii ce conțin Aluminiu(2+) și Magneziu(2+), cum sunt antia cidele sau sucralfatul, când
scad semnificativ parametrii farmacocinetici ai fluorochinolonelor. Fluorochinolonele au
interacțiuni și cu antiinflamatoarele non -steroidiene, care le potențează efectul proconvulsivant.

În concluzie, există atât interac țiuni medicamentoase benefice care potențează efectele
antibacteriene ale chimioterapicelor folosite în tratamentul meningitei, cât și interacțiuni
medicamentoase nocive procesului terapeutic.

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

Capitolul IV
CONCLUZII

Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu sindrom meningeal

IV. Concluzii

Interacțiunile medicamentoase au devenit un topic de o importanță accentuată pentru științele
medicale, incluzând ramurile farmacologice și clinice. Ultimele inovații în ceea ce privește
sintetizarea de agenți antimicrobieni au condus la apariția unor enti tăți chimice noi la nivelul
practicii medicale.

O consecință a acestor procese remarcabile și inovatoare în domeniul farmaceutic este
prevalența crescută a poli -medicației. Orice asociere de droguri antimicrobiene crește
posibilitatea apariției de int eracțiuni mai mult sau mai puțin cunoscute personalului medical.

Cu cât se asociază un număr mai mare de substanțe, cu atât mai mult pot să apară efecte
incrucișate nestudiate ale terapiei, medicii putând fi blamați pentru lipsa de recunoaștere a
potențialului nociv ce derivă din prescrierea unei asocieri de agenți antimicrobieni.

Cu toate că înțelegerea și anticiparea interacțiunilor farmacocinetice reprezintă o componentă
esențială în raționamentul terapeutic, este dificil să evaluezi adevarata incidență și semnificație
clinică a interacțiunilor medicamentoase.

Percepția documentată a mecanismelor ce susțin interacțiunile chimioterapicelor este un pas
important pentru predicția și eludarea toxicității medicamentoase atunci când se inițiază o terapie
asociată. Deși sunt numeroase studii desfășurate cu scopul de a întâmpina eventualele efecte
secundare ce derivă din asocierile medicamentoase, nu toate au avut ca rezultat posibilitatea de a
prezice evenimentele cu importanță clinică semnificati vă pentru derularea cu succes a terapiei.

Având în vedere că rezultatele esențiale cu privire la consecințele asocierii agenților
antimicrobieni au derivat în marea majoritate din studierea influenței enzimatice asupra
metabolizării medicamentelor, cu siguranță viitoarele cercetări asupra variabilității enzimatice ce
caracterizează fiecare individ va îmbunătăți abilitatea personalului medical de a anticipa aceste
interacțiuni și de a optimiza și individualiza terapia antimicrobiană.