INTEGRATA IN EVALUAREA ANTENATALA IN DIAGNOSTICUL HIPOXIEI FETALE ACUTE CONDUCATOR DE DOCTORAT PROF.DR.RACA NICOLAE STUDENT-DOCTORAND RICA… [304389]
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN CRAIOVA
SCOALA DOCTORALA
TEZA DE DOCTORAT
CARDIOTOCOGRAFIE FETALA
INTEGRATA IN EVALUAREA ANTENATALA
IN DIAGNOSTICUL HIPOXIEI FETALE ACUTE
CONDUCATOR DE DOCTORAT
PROF.DR.[anonimizat]: [anonimizat]
2016
CUPRINS
I.PARTE TEORETICA
CAPITOLUL I. Introducere 6
CAPITOL II.Istoric. 8
CAPITOLUL III.Cardiotocografia fetala 11
III.1Parametrii standard
III.1.Parametrii ritmului de baza 15
III.1.1Ritm cardiac fetal normal 15
Bradicardie 16
Tahicardie 18
Ritm sinusoidal 19
III.1.2.Variabilitate 21
III.2.Schimbari periodice ritm de baza 25
III.2.1.Acceleratiile 25
III.2.2.Deceleratiile 27
Deceleratii precoce
Deceleratii tardive
Deceleratii variabile
CAPITOLUL IV.Terminologie cardiotocografica 35
Traseu cardiotocografic normal
Traseu cardiotocografic anormal
Traseu cardiotocografic nedeterminat
CAPITOLUL V. Aplicatii cardiotocografice in evaluarea starii fetale antenatale 39
Test Non Stres 39
Profil Biofizic 42
II.PARTEA PRACTICA
I.Introducere 45
II.Material si Metoda 45
II.Rezultatele- Discutii 46
Aspecte cardiotocografice in hipoxia fetala acuta asociate cu patologie materna 47
HTA/Preeclampsie
Diabet zaharat
Uter Cicatricial
Anemia Materna /Placenta praevia
Aspecte cardiotocografice in hipoxia fetala acuta asociate cu patologia fetala 80
Sarcina depasita cronologic
Nasterea prematura
Oligoamnios/RCIU
Izoimunizare Rh
Distocicii de prezentatie
Alte patologii nedecelabile
IV.Concluzii 108
V.BIBLIOGRAFIE
PARTEA GENERALA
CAPITOLUL I.INTRODUCERE
In contextul actual al evolutiei fulminante a medicinii, [anonimizat], [anonimizat].
Organizatia Mondiala a Sanatatii implementeaza permanent noi programe ce au ca obiectiv scaderea mortalitatii materne si mortalitatii perinatale. Se cunoaste faptul ca la baza acestor obiective exista o [anonimizat], asociata cu sechele neurologice postnatale sau tardive ([anonimizat], deficite intelectuale ) ce afecteaza ireversibil calitatea vietii nou nascutului.
Pentru a [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat] .
[anonimizat].Se aloca un intreg complex de investigatii a [anonimizat], electrocardiografice, fonocardiografice, precum si cardiotocografia fetala ce include non stres testul (NST) si profilul biofizic fetal ce incearca sa aprecieze cu exactitate momentul extragerii fetale cu riscuri minime.
Cardiotocografia reprezinta o [anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat], si accesibila financiar.
Metoda cardiotocografica este bazate pe monitorizarea electronica a ritmului cardiac fetal cu frecventa de baza si are ca scop evaluarea si evidentierea modificarilor aparute in functie de capacitatea fetala de adaptare la rezervele de oxigen prezente si necesare pentru mentinerea functiilor celulare fetale in parametrii standard .Desi aceasta evaluare poate fi considerata uneori subiectiva, ramane metoda principala de screening pentru hipoxia fetala acuta datorita faptului ca nu mai exista alta metoda prepartum neinvaziva.
In momentul in care cardiotocograma este considerata patologica si sugereaza hipoxie fetala acuta, pentru a se stabili un risc obstetrical corect intrapartum si o conduita potrivita, trebuie avut in vedere corelarea factorilor materni si fetali dar si a factorilor de risc imprevizibili in travaliu ce pot influenta decisiv statusul acido bazic neonatal.
Lucrarea are drept scop cercetarea si stabilirea unor corelatii intre cardiotocogramele sarcinilor efectuate antepartum, cu sau fara patologie asociata, cu anumite modificari cardiotocografice sugestive pentru suferinta fetala acuta, ce au dus la finalizarea nasterii prin operatie cezariana si indicele APGAR obtinut la nastere, ce reflecta starea nou nascutului post partum.Se incearca stabilirea unor criterii cardiotocografice cat mai clare pentru a putea surprinde in faza incipienta suferinta fetala acuta, cu un procent mai scazut de morbiditate si mortalitate neonatala.
Monitorizarea si interpretarea traseelor cardiotocografice ramane totusi o “stiinta ” usor subiectiva, depinzand intr-o mare masura de experinta obstetricianului, capacitatea de decizia dar si de faptul ca sunt situatii cu rezultate fals pozitive.Practicarea cu regularitate, pentru a surprinde intr-o faza cat mai incipienta hipoxia fetala, poate determina o conduita favorabila cu un prognostic foarte bun fetal dar si matern.
CAPITOLUL II.ISTORIC
Zgomotele cardiace fetale au fost pentru prima data ascultate si gandite ca o metoda de determinare a viabilitatii fetale in anul 1600 de catre Marsac si Kilian.Aplicabilitate acestei descoperiri a aparut abia in anul 1818 cand Mayor si Kergaradec au descris o metoda de ascultare a zgomotelor fetale prin lipirea urechii de abdomenul matern [7].
In anul 1833, Evory Kennedy a publicat o serie de ghiduri pentru ascultarea fetala si a recomandat includerea metodei in protocol de monitorizare fetala intrapartum. Dar abia in anul 1893, Von Winkel a publicat criterii valabile pentru modificari patologice ale zgomotelor cardiace fetale (tahicardia>160 bpm; bradicardia <110 bpm, ritm neregulat) ce au ramas valabile pana in ziua de azi.
In anul 1922 a fost inventat stetoscopul fetal sau fetoscopul de catre DeLee-Hills, instrument folosit in combinatie cu criteriile descrise de Von Winkel, ce a reusit sa transforme ascultare interminteanta a fatului intr-o metoda intens folosita in monitorizarea atenta a travaliului in toata lumea [29,30]. DeLee recomanda ascultarea zgomotelor cardiace fetale la fiecare 30 min in primul stadiu al travaliului si ascultarea la fiecare 3-5 minute in al doilea stadiu al travaliului. La orice modificare patologica, prezenta si mentinuta pe cardiotocograma,era indicata extractia cu ajutorul forcepsului.
Figura 1.Fetoscopul De Lee-Hills
Fetoscopul electric amplificat realizat de Matthews, Marvel, si Kirschbaum a adus o contributia majora la aceasta metoda de ascultare intermitenta in anii 1940 atunci cand a devenit un procedeu standard inclus in monitorizarea fetala in travaliu.
In anul 1958, Hon a fost primul care a descris un sistem electronic ce masura incontinuu bataile cardiace fetale ce purta denumirea de Monitorizare Fetala Electronica (EFM) [1-3]. Incepand cu anul 1960, sistemele de EFM au fost raspandite in toata America odata cu aceasta popularizare, Hon a descris si termenii de deceleratie precoce, tardiva si variabila [4-6].Tot Hon a introdus in anul 1972 notiunea de electrod fetal pentru scalp , folosit in monitorizarea electrica.Treptat , prin experienta acumulata in anii, au aparut descrieri mai complexe realizate prin corelatia EFM si rezultate clinice.
Figura 2.Fetoscopul DeLee-Hills si Pinard
Au aparut si alte metode pentru monitorizare fetala intrapartum cum ar fi proba de pH din scalpul fetal,proba de sange fetal pentru P02, Sp02,PCO2,spectroscopie in infrarosu si analiza segemntului ST dar cu o utilizare clinica mai restransa.
Ascultatia intermitenta (IA) a batailor cardiace fetale (BCF) a fost mult timp folosita pana la efectuarea studilor clinice ce ii puteau demonstra eficacitatea in comparatie cu EFM.Cochrane in 2005 publica o metaanliza de studii clinice ce compara EFM cu IA, ce sugereaza faptul ca nu exista nici o diferenta intre cele doua metode in ceea ce priveste preconizarea scorului Apgar mic la nastere,decesul perinatal, paralizia cerebrala [15-21],
[26-28]. Studiul prezentat sugereaza o scadere cu 50% a crizelor neonatale dar si o crestere aprocentuala a operatiilor cezariene [8-14].
Uniformizarea terminologiei si standardul au fost clar stabilite abia in anul 1997 cand Colegiul American de Obstericieni si Ginecologi (ACOG) impreuna cu alte organizatii au adoptat o terminologie oficiala a Institutului National de Sanantate a Copilului si de Dezvoltare Umana (NICHD) ce va fi folosita in descrierea ritmurilor fetale cardiace. In anul 2008, asociatiile ACOG si NICHD realizeaza o completare majora in clarificarea definitiilor si terminologiei [31-34].
CAPITOLUL III.CARDIOTOCOGRAFIE FETALA
III.1.PARAMETRII STANDARD
Rolul esential al monitorizarii cardiotocografice este reprezentat de evaluarea starii fetale , atat in trimestrul III de sarcina dar mai ales in timpul travaliului.Detectarea precoce si evitarea instalarii hipoxiei fetale acute prin stabilirea unei conduite terapeutice imediate au rolul de a reduce considerabil consecintele specifice de tip hipoxic, precum si morbiditate si mortalitatea neonatale [22-24].
Hipoxia fetala se asociaza cu o multitudine de complicatii ale tuturor organelor fetale , in functie de gradul de acidoza generat [15-21]:
Encefalopatie hipoxic inschemica
Paralizie cerebrala
Insuficienta renala
Acidoza cu diferite grade de decompensare
Aspiratie de meconiu
Convulsii neonatale
Deces intrauterin
Deces in primul an de viata.
Inregistrare electronica a batailor cardiace fetale poarta denumirea de cardiotocografie (CTG) si reprezinta un examen medical efectuat de o unitate, monitor electronic fetal numit cardiotocograf, care permite monitorizarea, continuua sau intermitenta a batailor cordului fetal , miscarilor fetale si contracțiilor uterine resimțite de catre mamă.
Figura 3.Cardiotocograf fetal
Cardiotocografia permite monitorizarea fătului din exterior , printr-un transductor extern ,plasat pe abdomenul mamei, la nivelului fundul uterin ce înregistrează frecvența și durata contracțiilor uterine și alt transductor plasat tot pe abdomenului mamei in raport cu spatele fetal ,pe partea stanga sau partea dreapta, care inregistreaza ritmului cardiac fetal .Transmiterea datelor obtinute de catre transductori se realizeaza cu ajutorul ultrasunetelor si necesită plasarea unui gel conductor pe suprafața abdomenului pentru ca ultrasunetele sa fie transmise.Printr-un sistem de microprocesare al cardiotocografului, ultrasunetele sunt inregistrate grafic, dand imaginea activitatii cardiace.Se realizeaza inregistrarea grafica numita cardiotocograma ce prezinta doua scale, o scala verticala ce reprezinta bataile cardiace fetala pe minut (bpm) cu o valoare de la 30 la 240 batai pe minut si o scala orizontala ce reprezinta viteza de derulare a hartiei, 3 centimetrii pe minut.
Procedeul de inregistrare al cardiotocografiei:
Se explica pacientei procedura si se obtine consintamantul verbal
Se palpeaza abdomenul pacientei pentru a stabili pozitia fetala, respectiv spatele fetal.
Se aseaza pacienta cat mai confortabil posibil , preferabil in pozitie semisezanda sau in decubit lateral stang.
Dupa ce s-a stabilit pozitia fetala , se plaseaza transductorul peste focarul de maxima intenstitate al cordului fetal.
In momentul in care avem un sunet clar al cordului fetal se porneste inregistrarea cardiotocografica cu modificarea pozitiei transductorului in functie de pozitia fetala.
Durata inregistrarii este de 20 de minute.
Figura 4.Cardiotocograma cu ritmul cardiac fetal normal afisat
in partea superioara si contractiile uterine materne in partea inferioara
Rezulatatul obtinut, cardiotocograma prezinta doua tipuri de informatii:
1.Informatii fetale: Rata frecventei cardiace este imprimata in partea de sus a cardiotocogramei;
2.Informatii materne:Daca exista un senzor matern, atunci contractiile uterine vor fi afisate in partea de jos a cardiotocogramei.Daca exista si optiuni aditionale, ritmul cardiac matern poate fi afisat de asemenea.
Parametri urmariti in timpul monitorizarii fetale se impart in doua grupe mari:
III.1.1.Parametrii ritmului de baza:
Frecventa cardiaca cu o valoare normala intre 110-160 batai pe minut.
Variabilitate-fluctuatie de la nivelul ritmului de baza produsa prin raspunsul fetal la factorii externi si interni coordonati de sistemul nervos autonom.
III.1.2.Parametrii ce reprezinta schimbari periodice ale ritmului de baza:
Acceleratiile:-reprezinta o crestere e frecventei cardiace fetale de la ritmul de baza, raspuns coordonat de sistemul nervos simpatic.
Deceleratiile:-repezinta o scadere a frecventei cardiace fetale fata de ritmul de baza, raspuns coordonat de sistemul nervos parasimpatic.
III.1. 1 PARAMETRII RITMULUI DE BAZA
RITMUL CARDIAC FETAL
Este caracterizat prin rata freceventei cardiace si prin prezenta variabilitatii. Se determina prin realizarea unei medii a frecventei cardiace pe o perioada de 10 minute, la inregistrarea grafica observandu-se o medie de varfuri si depresiuni precum o medie de schimbari rapide de ritm cu o amplitudine de 5-15 batai pe minut si o frecventa de 2-5 cicli pe minut [32,34,35].
Nu se iau in considerare :
-schimbarile periodice sau episodice
-perioadele cu variabilitate marcata (> 25 bpm)
-segementele din ritmul de baza ce difera cu mai mult de 25 bpm.
Ritmul de baza trebuie sa cumuleze cel putin 2 minute din 10 minute ale traseului cardiotografic.O schimbare in ritmul cardiac fetal trebuie sa dureze cel putin 10 minute pentru a fi considerat un nou ritm fetal de baza.
Figura 5. Ritm de baza intre 110-160 batai pe minut cu variabilitate moderata
Numarul de batai pe minut al ritmului de baza este controlat in mod normal de nodul sinoatrial si modulat de sistemul nervos parasimpatic si intr-o masura mai mica de sistemul nervos simpatic. Factorii care pot influenta rata frecventei cardiace pot fi chemoreceptori sau baroreceptori interni,miscari respiratorii fetale, miscari fetale corporale, starea de somn fetal si varsta sarcinii [53].
Ritmul cardiac fetal este in mod normal 110-160 bpm cu o variabiliate moderata (6-25 batai pe minut ) [54].
BRADICARDIA FETALA
Bradicardia fetala este definita ca o rata a freceventei cardiace sub 110 batai pe minut [55]. Bradicardia fetala asociata cu o variabilitate moderata nu este un indicator cert al hipoxiei fetala chair si la o frecventa de 80-110 bpm [56,57].Acest tip de raspuns cardiac fetal este coordonat de sistemul nervos parasimpatic si poate fi o consecinta a compresiunii continuue a capului fetal ceea ce poate sugera o disproportie cefalo pelvica [58].
Atunci cand exista bradicardie trebuie urmarite doua etape [59,60]:
i)excluderea prezentei un deceleratii prelungite
ii)excluderea artefactelor cum ar fi ritmul cardiac matern sau aritmii.
Intotdeauna prezenta bradicardiei necesita excluderea altor cauze posibile, in afara de cele normale, ce ar putea genera o afectare a starii fetale.Ritmul cardiac matern poate fi exclus prin masurarea simultana cu alt senzor a ritmului cardiac matern.
Figura 6 .Cardiotocografie cu bradicardie moderata si variabilitate redusa.
Rata ritmului cardiac fetal sub 110 batai pe minut poate sa apara in diferite boli materne dar si in anomalii cardiace congenitale fetale si reprezinta un traiect cardiotocografic neasigurator[62-65].
Bradicardia fetala severa sub 80 batai pe minut, ce dureaza mai mult de 3 minute reprezinta un eveniment extrem de ingrijorator si sugereaza suferinta fetala acuta severa, ce necesita instalata o conduita terapeutica imediata in scopul finalizarii nasterii [66]. Aproape intotdeauna o bradicardie fetala severa este asociata cu pierderea variabilitatii si cu un traseu de baza ondulator [69-71].Frecventa cardiaca nu mai prezinta schimbari periodice corelate cu contractiile uterine materne, datorita afectarii prin hipoxie a sistemului nervos central sau al miocardului[70-75].
Cauzele cele mai frecvente ale bradicardiei severe sunt [62-65]:
Prolabarea de cordon
Compresiunea prelungita de cordon
Convulsii materne
Hipertermia materna/sepsis matern
Contractii uterine tetaniforme
Bloc paracervical
Anestezice
Sarcina cronologic depasita
Daca in prezenta acestor parametrii nu se pot identifica rapid cauzele se recomanda finalizarea rapida a nasterii fie prin operatie cezariana fie prin nastere vaginala instrumentala.
TAHICARDIE FETALA
Reprezinta o frecventa medie a ritmului cardiac fetal mai mare de 160 batai pe minut si se considera a reprezenta un traseu neasigurator fetal [77,78].
Tahicardia fetala ca fenomen izolat, fara afectarea variabilitatii nu este un semn de suferinta fetala acuta ci doar o modificare tranzitorie a ritmului cardiac [82]. Prezenta variabilitatii reduse se asociaza cu suferinta fetala severa si reprezinta o indicatie majora de finalizare a nasterii [79-81].
Figura 7. Tahicardie fetala 160-180 batai pe minut cu deceleratii variabile si variabilitate minima prezenta
Cauzele cele mai frecvente de tahicardie fetala sunt considerate [83-87]:
Hipoxia fetala
Anemia materna sau fetala
Hipertiroidismul
Febra materna
Corioamniotita
Prematuritate
Aritmii fetale
Medicatie parasimpaticolitica
Medicatie simpatomimetica
Tahicardia cu o rata a frecventei cardiace mai mare de 180 bpm , poate prezenta o diminuare a variabilitatii chiar si la un status normal de oxigenare.Intotdeauna trebuie facuta diferentierea intre tahicardia ca raspuns la hipoxemia fetala si tahicardia de alte cauze [83-87]. Urmatoarele elemente ascoiate unei tahicardii, regasite pe cardiotocograma confera un status asigurator:
Absenta deceleratiilor periodice;
Prezenta aceleratilor;
Conservarea unei minime variabilitati.
RITM SINUSOIDAL
Primele criterii oficiale pentru a descrie acest tip de ritm a fost realizat in anul 1982 de catre Modanlou si Freeman si ulterior completate de catre Institutul National pentru Sanatatea Copilului si Dezvoltarea Umana [36,37]:
Rata frecventei cardiace stabila intre 120-160 batai pe minut;
Amplitudine intre 5-15 batai pe minut;
Frecventa de 2-5 cicli pe minut;
Absenta variabiliatii bataie cu bataie sau variabilitate fixa;
Aspect sinusoidal neted, ondulator ;
O durata de cel putin 20 de minute.
Prezenta acestui ritm este foare rara si se asociaza , cel mai frecvent, cu o anemie fetala severa.Cauzele principale ce pot genera anemia fetala [38-50]:
Izoimunizarea in sistem Rh
Decolararea de placenta normal inserata
Corioamniotita
Infectie cu parvovirus
Vase praevia
Figura 8. Prezenta ritmului sinusoidal
Prezenta ritmului sinusoidal pe cardiotocograma impune o conduita medicala complexa pentru a determina cauza principala a acestei anomalii cardiotocografice.
Folosind mai multe teste clinice se poate stabili o abordare cat mai apropiata a cauzei prezente [51,52] :
Ultrasonografie
Scorului biofizic fetal
Determinarea Kleinhauer-Betke
Testul Apt
Ph scalpului fetal
Hematocritul
III.1.2.VARIABILITATEA RITMULUI DE BAZA
Variabiliatea reprezinta o fluctuatie a frecventei cordului fetal mai mare de 2 cicli pe minut si se stabileste prin masurarea ratei cele mai inalte a ritmului cardiac si ratei cele mai scazute a ritmului cardiac fata de valoarea de baza si calcularea diferentei la nivel de bataie pe minut in plus sau minus [88-90].
Exista mai multe clasificari ale variabilitatii:
A.Variabilitate pe termen scurt si pe termen lung:
Variabilitatea pe termen scurt sau bataie cu bataie reprezinta oscilatii in jurul linei de baza de 5-10 batai pe minut
Prezenta : schimbare vizibila la bataie cu bataie
Absenta : fara o schimbare esentiala la bataie cu bataie.
Variabilitatea pe termen lung caracterizata prin oscilatii mai lungi ale frecventei cardiace 3-10 cicli pe minut si cu amplitudine de 5-15 batai pe minut.
B.In functie de gradul amplitudinii variabilitatii:
Absenta-amplitudine nedetectabila
Minima –amplitudine sub 5 batai pe minut.
Moderata- amplitudine intre 5-25 batai pe minut
Marcata- amplitudine mai mare de 25 batai pe minut
Variabilitatea reflecta starea sistemului nervos fetal , a chemeoreceptorilor si baroreceptorilor precum si responsivitatea cardiaca fetala la stimuli externi. Variabilitatea pe termen scurt este influentata de o serie de factori fiziologici cum ar fi miscarile respiratorii sau miscarile fetale ce cresc variabilitatea bataie cu bataie.
Figura 9.Ritm de baza normal cu variabilitate moderata
Variabilitatea marcata, cu o amplitudine mai mare de 25 batai pe minut este asociata cel mai frecvent cu urmatoarele patologii [91-96]:
Hiperreactivitate uterina
Bradicardie fetala
Deceleratii prelungite
Mecanisme fetale compensatorii pentru hipoxie fetala.
Traseul cardiotocografic ce prezinta o variabiliate marcata mai poarta denumire si de „pattern saltator” si se observa mai frecvent in perioada a doua a travaliului [96]. Prezenta acestei variabilitati marcate, asociate mai ales cu deceleratiile tardive pot sugera prezenta unei hipoxii acute ce poate evolua spre acidoza. Desi nu poate fi considerat un pattern ce sugereaza o stare fetala asiguratoare, nu reprezinta nici o indicatie imediata de finalizare a nasterii.
Figura 10. Variabilitate marcata caracterizata print-o amplitudine mai mare de 25 batai pe minut
Variabilitatea moderata este caracterizata printr-o amplitudine intre 5-25 batai pe minut si confera o stare fetala asiguratoare, chiar in prezenta deceleratiilor tardive sau variabile [55,97].
Figura 11.Variabilitate moderata caracterizata printr-o amplitudine
intre 15-25 batai pe minut
Variabilitatea minima este reprezentata printr-o amplitudine mai mica de 5 batai pe minut. Desi nu confera un status asigurator, trebuie mereu interpretata in contextul clinic al nasterii respective.
Figura 12.Variabilitate minima cu o amplitudine mai mica de 5 batai pe minut
Variabilitate minima poate prezenta mai multe cauze, dar mereu trebuie facuta o diferentiere intre cauzele patologice si cele fiziologice .
Variabilitatea absenta poate prezenta diverse cauze generatoare [101-107]:
In ciclurile de somn fetal, variabilitatea scade pana la minim dar reapare dupa 30-40 minute
Acidoza metabolica fetala
Prematuritate fetala
Aritmii cardiace fetale
Anomalii fetale congenitale sau anomalii neurologice cunoscute sau nu.
Administrarea de agenti adrenergici centrali (metildopa),de deprimante ale sistemului nervos central (diazepam sau sulfatul de magneziu) sau agenti beta adrenergici folositi in tocoliza acuta (terbutalina)
Stare materna caracterizata prin acidoza cum ar fi in ceto-acidoza diabetica sau dezechilibre hemodinamice marcate.
Datorita multiplelor cauze , sunt necesare teste clinice si paraclinice pentru a stabilii viabilitatea fetala si pentru a stabili o conduita terapeutica imediata in scopul imbunatatirii prognosticului fetal
III.2.SCHIMBARI PERIODICE ALE RITMULUI DE BAZA
III.2.1 ACCELERATIILE
Reprezinta schimbari periodice ale ritmului de baza a cordului fetal, caracterizate prin cresterii abrupte si tranzitorii ale frecventei cardiace fetale, ce prezinta o durata de la nivelul bazal la varful acceleratiei mai mica de 30 de secunde [54].
In functie de varsta de gestatie a sarcinii prezinta doua caracteristici :
-<32 saptamani de sarcina : cresterea frecventei cardiace mai mult de 10 bpm si cu o durata de cel putin 10 secunde dar nu mai mult de 2 minute.
->32 saptamani de sarcina :crestere a frecventei cardiace mai mult de 15 bpm si cu o durata de cel putin 15 secunde dar nu mai mult de 2 minute.
Daca o acceleratie dureaza mai mult de 2 minute pana la 10 minute este considerata a fi o acceleratie prelungita, iar durata mai mare de 10 minute este considerata a fi o schimbare de ritm cardiac fetal.
Prezenta acceleratiilor, in afara travaliului, este asociata cel mai frecvent cu miscarile fetale.Pot sa apara si ca raspuns la examinarea vaginala, stimularea scalpului fetal, compresia cordonului ombilical iar in timpului travaliului ca un raspuns la contractiile uterine materne.
In functie de momentul aparitiei pot fi clasificate in :
-Acceleratii periodice ce apar in corelatie cu contractiile uterine.
-Acceleratiile neperiodice, ce apar in afara contractiilor uterine, corelate in general cu activitatea fetala [114,115].
Prezenta acceleratiilor neperiodice pe cardiotocograma este asiguratoare pentru starea fetala intrauterina, concluzie stabilita in urma corelatiilor efectuate cu scorul Apgar la nastere si determinarea pH [112,116, 117]. Frecventa, durata si amplitudinea acceleratiilor sunt corelate de asemenea cu o stare fetala asiguratoare [118,119].
Figura 13. Acceleratie nonperiodica prezenta in afara travaliului
Acceleratiile periodice apar simultan si in mod repetat cu contractiile uterine si se considera a fi cel mai frecvent, un raspuns al baroreceptorilor la compresia cordonului ombilical.Prezenta lor este asociata mai frecvent cu o prezentatie distocica.Asocierea acceleratiilor cu deceleratiile tardive pot indica o stare preincipienta de hipoxie fetala [122,123].
Figura 14. Acceleratii bigeminale fara valoarea patologica
Acceleratiile bigeminale, sugestive pentru compresia cordonului ombilical, prezinta o zona de depresiune centrala ce nu coboara sub ritmul cardiac de baza.Nu au valoare patologica, dar prezenta lor necesita monitorizare pentru ca se pot transforma in deceleratii variabile.
Lipsa prezentei acceleratiilor pe cardiotocograma nu reprezinta un diagnostic sugestiv pentru hipoxie fetala dar nu confera nici un status reasigurator [120,121]. Clinicianul trebuie sa caute alte elemente ce sugereaza o stare fetala asiguratoare si incercarea de stimulare fetala cu diferiti triggeri pentru obtinerea acceleratiilor.
III. 2.2. DECELERATIILE
Deceleratiile prezente pe un traseu cardiotocografic se pot clasifica in functie de corelatia cu contractiile uterine [54,55] :
Deceleratii episodice neasociate contractiilor uterine
Deceleratii prelungite
Deceleratii periodice asociate contractiior uterine :
Deceleratii precoce : nadirul apare odata cu peak-ul contractiei ;
Deceleratii tardive : nadirul apare dupa peak-ul contractiei.
Deceleratii variabile :se pot asocia si cu contractiile uterine.
Deceleratiile se masoara din punct de vedere al duratei in secunde de la inceputul pana la sfarsitul deceleratiei iar din punct de vedere al amplitudinii sau cantitativ, maximul de scadere al curbei descrise al batailor pe minut fata de linia de baza al traseului cardiotocografic .
DECELERATIILE PRECOCE
Deceleratiile precoce sunt considerate a fi uniforme ca si aspect si prezinta un debut simultan cu cel al contractiei uterine , nadirul curbei descrise coincide cu peak-ul contractiei dupa care are loc o revenire lenta la ritmul de baza. Datorita acestei suprapuneri , confera un aspect « in oglinda » cu contractia uterina pe traseul cardiotocografic [126,127 ].
Deceleratiile precoce apar de obicei pe un traseu cardiotocografic normal iar amplitudinea frecventei cardiace trebuie sa respecte urmatoarele conditii :
Scaderea freceventei cardiace sa nu fie mult de 30 de batai pe minut fata de ritmul de baza ;
Frecventa cardiaca sa nu scada sub 100 batai pe minut ;
Durata mai putin de 90 de secunde ;
Variabilitatea nu trebuie sa fie afectata de prezenta deceleratiilor.
Prezenta deceleratiilor precoce este considerata a face parte dintr-un traseu cardiotocografic normal si este considerat a fi „un fenomen natural ” mai ales in timpul travaliului, tinand cont de mecanismul de formare [127, 128]. Capul fetal prezinta receptori de presiune la nivelul scalpului si se considera ca deceleratiile precoce apar in momentul in care apare o presiune , mai ales la nivelul fontanelei anterioare, atunci cand capul fetal traverseaza comisurile colului[127].Aparitia lor poate fi considerata un reflex la stimularea unui receptor, coordonat prin mecanism vagal iar scaderea frecventei cardiace se produce de sistemul nervos parasimpatic.
Figura 15. Imaginea in oglinda realizata de contractie simultana si deceleratie precoce
Deceleratiile precoce nu sunt asociate cu scor Apgar scazut la nastere, hipoxia sau acidoza fetala si de aceea nu necesita ale subclasificari, singura dilema clinica fiind diferentierea foarte atenta fata de deceleratiile tardive care au aceeasi aspect unifom dar sunt usor deviate la dreapta.
DECELERATIILE TARDIVE
Deceleratiile tardive, conform criteriilor NICHD , prezinta urmatoarele caracteristici:
Prezinta o scadere si o revenire a frecventei cardiace gradata si simetrica, asociata cu contractia uterina.
Frecventa cardiaca scade treptat pe o perioada de cel putin 30 de secunde
Maximul deceleratiei, nadirul apare decalat dupa maximul de intensitate,peakul contractiei.
In cele mai multe cazuri, debutul, maximul de intensitate si revenirea graduala sunt decalate fata de caracteristicile contractii uterine, fiind usor deviate.
Figura 16. Deceleratii tardive de forma variabila
Deceleratiile tardive sunt considerate a avea o configuratie „uniforma ” asemanatoare cu deceleratiile precoce,dar foarte important este debutul fata de contractia uterina [129].Din punct de vedere clinic deceleratiile tardive trebuie interpretate in doua moduri [130]:
Deceleratii ce fac parte dintr-un traseu cardiotocografic asigurator pentru stare fetala si sunt considerate a fi un raspuns fetal la hipoxemie corelata cu intensitatea contractiei uterine .
Deceleratii care sugereaza o hipoxemie cel putin moderata, care sugereaza o insuficienta de oxigenare fetala la un anumit nivel.
Oxigenarea fetala deficitara prezinta o etiologie variata:
Factori placentari:
Imbatranirea sau inflamatia placentei
Decolarea de placenta
Vasculopatie placentara
Placenta circumvalata
Placentatie deficitara sau distribuitie inegala
Placentatie inegal distribuita in sarcina gemelara
Factori maternali
Boli vasculare sau vasculopatii
Hipertonie uterina
Hipoxemie materna
Anemia materna
Hipovolemia sau hipotensiune materna
Factori fetali
Anemia fetala
Tulburari trombotice fetale
Exista deceleratii tardive asociate cu contractia uterina, dar cu mentinerea variabilitatii bataie cu bataie. Aceste tipuri de deceleratii pot fi considerate un reflex si se asociaza unui statut fetal asigurator.
Deceleratiile tardive, asociate cu absenta sau o minima variabilitate bataie cu bataie pe termen lung, care prezinta o perioada lunga de revenirea la ritmul de baza, nu confera un status fetal asigurator si impun o problema de conduita terapeutica imediata, fiind asociate cu insuficienta oxigenare la nivel miocardic.Fatul nu poate compensa lipsa oxigenarii, raspunsul metabolismului fetal genereaza starea anaeroba ce va dezvolta ulterior acidoza metabolica iar miocardul nu mai e capabil sa mentina sau sa revina la frecventa cardiaca de baza, prezenta inaintea deceleratiei. In functie de caracteristicile traseului cardiotocografic si gradul de hipoxie fetala, clinicianul va trebui sa stabileasca o conduita terapeutica imediata pentru a imbunatatii prognosticul fetal [131,132].
DECELERATIILE VARIABILE
Sunt caracterizate prin aspect, durata si intensitate variabila, fara a avea o corelatie directa cu contractia uterina, sub diferite forme de litere cele mai frecvente fiind „U”, „V”, „W [54]”.
In functie de durata si amplitudinea lor se pot caracteriza in [112] :
Deceleratii usoare: cand frecventa ritmului cardiac scade pana la 80 batai pe minut si ca durata maxim 30 de secunde.
Deceleratii moderate cand frecventa cardiaca scade intre 70-80 batai pe minut si prezinta o durata intre 30-60 secunde.
Deceleratii severe cand frecventa cardiaca scade sub 70 batai pe minut si durata peste 60 de secunde.
Figura 17. Deceleratii variabile asociata cu o variabilitate marcata
Caracteristicile principale ale deceleratiilor tardive , conform NICHD []:
Frecventa ritmului cardiac fetal scade cu cel putin 15 batai pe minut fata de ritmul de baza, dureaza cel putin 15 secunde dar maxim 2 minute.
Daca dureaza mai mult de 2 minute se considera a fi deceleratii prelungite.
Daca exista contractii uterine prezente, nu se poate stabili nici o corelatie directa cu debutul, valoare maxima si sfarsitul contractiei.
Deceleratiile variabile se pot separa fata de alte tipuri de deceleratii datorita formei ’’abrupte’’ .Se caracterizeaza printr-o crestere tranzitorie a frecventei cardiace, urmata de o scadere brusca ce atinge maximul, in medie , in 30 de secunde,cu o crestere variabila deasupra liniei de baza a frecventei cardiace si revenirea lenta la ritmul de baza.
Cel mai frecvent, deceleratiile tardive sunt produse de compresia cordonului ombilical.Aparitia episodului de acceleratie tranzitorie este produsa de compresia venei ombilicale si ulterior comprimarea totala a arterelor ombilicale ce au pereti mai grosi [136-138].
Exista si alti factori ce pot produce un raspuns vagal brusc, cu scaderea frecventei cardiace, cum ar fi presiunea oculara generata de o pozitie occipito posterioara, ce determina aparitia de deceleratii variabile [135].
Prezenta deceleratiilor variabile sunt asociate, in cele mai multe cazuri, cu un rezultat favorabil , dar exista doua elemente sugestive pentru o patologie fetala suspecta:
Pierderea variabilitatii intre deceleratii cu o crestere a frecventei caridiace bazale.
Progresia de la aspectul tipic la un aspect total atipic [76].
Pe langa cele doua elemente sugestive petru patologie fetala,prezentate mai sus, se pot asocia o serie de modificari caridiotocografice ce sugereaza o suspiciune de suferinta fetala :
Pierderea acceleratiei initiale si finale
Intoarcerea lenta la ritmul de baza sau la o frecventa cardiaca mai scazuta fata de ritmul de baza.
Aspectul bifazic al deceleratiei
Acceleratie secundara prelungita
Pierderea variabilitatii in deceleratie.
Cea mai alarmanta modificare, sugestiva pentru suferinta fetala acuta este reprezentata de pierderea variabilitatii in deceleratie, fiiind asociata cu un scor Apgar scazut la nastere si acidoza fetala prezenta[113,114]. Prezenta unei singure modificari atipice, genereaza in medie, un risc de 7% de a se acorda un scor Apgar mai mic de 8 la nastere[113].
Deceleratiile variabile usoare sau moderate ce apar la o frecventa de minim 3 minute sau neregulate, pot fi tolerate o perioada lunga de un fat normal oxigenat.In schimb, deceleratiile marcate, ce apar la mai putin de 3 minute, sunt tolerate pe o perioada scurta de timp, pana in momentul in care apare imposibiliate de compensere fetala si fatul intra in hipoxie fetala incipienta.
In momentul in care apar caracteristici cardiotocografice sugestive pentru posibila lipsa de oxigenare fetala,obstetricianul trebuie sa indice toate manevrele si investigatiile necesare pentru a creste oxigenarea fetala si a determina cauza posibila. Daca modificarile cardiotocografice sunt persistente, indiferent de tratamentul aplicat, trebuie realizata o conduita rapida de finalizare a nasterii pentru a evita o moarte fetala intrauterina [130,135].
CAPITOLUL IV.TERMINOLOGIE CARDIOTOCOGRAFICA
Terminologie folosita pentru a considera un traseu cardiotocografic normal, anormal sau nedeterminat a fost stabilit in anul 2008 in cadrul congresului organizat de Institutul National al Sanatatii Copilului si de Dezvoltare Umana[31,35].
TRASEU NORMAL CARDIOTOCOGRAFIC:
Ritmul de baza 110-160 batai pe minut;
Variabilitatea ritmului de baza moderata;
Deceleratii variabile sau tardive absente;
Deceleratii tardive:prezente sau absente;
Acceleratii prezente sau absente.
Figura 18. Traseu normal cardiotocografic
TRASEU ANORMAL CARDIOTOCOGRAFIC:
Se caracterizeaza prin urmatoarele modificari :[31-35]
Absenta variabilitatii ritmului de baza, asociata cu urmatorii factori:
Deceleratii tardive recurente
Deceleratii variabile recurente
Bradicardia
Traseu sinusoidal
Figura 19.Traseu anormal cardiotocografic
TRASEU NEDETERMINAT:
Cuprinde toate acele trasee care nu se pot incadra nici in pattern anormal si nici in cel normal.
Traseul nedeterminat poate contine urmatoarele caracteristici[]:
Bradicardia cu variabilitate moderata;
Tahicardia;
Variabilitate minima a ritmului de baza;
Variabiliate absenta a ritmului de baza fara prezenta deceleratiilor;
Variabilitate marcata a ritmului de baza;
Lipsa declansarii aacceleratiei dupa stimularea fetala;
Deceleratii periodice sau episodice;
Deceleratii variabile recurente cu minima sau moderata variabilate a ritmului de baza.
Deceleratii prelungite cu durata mai mare de 2 minute dar nu mai mult de 10 minute.
Figura 20.Traseu cardiotocografic nedeterminat
Pentru a putea interpreta o cardiotocografie, se parcurg urmatoarele etape:
Identificarea ritmului de baza .
Stabilirea variabilitatii bataie cu bataie si a variabilitatii pe termen lung.
Determinarea prezentei acceleratiilor si clasificarea lor.
Determinarea prezentei deceleratiilor si clasificarea lor in normale sau patologice.
Urmarirea si monitorizarea contractiior uterine avand in vedere caracteristicile lor: periodicitate, intensitate, durata, tonus uterin bazal.
Stabilirea unei conduite terapeutice ulterioare in functie de prognosticul cardiotocogramei.
CAPITOLUL V. APLCATII CARDIOTOCOGRAFICE IN EVALUAREA STARII FETALE
V.I.TESTUL NON-STRESS
Testul Non Stress are ca scop principal studierea reflexului de raspuns a frecventei cardiace la miscarile fetale, prin prezenta acceleratiilor ritmului cardiac fetal [139,140].Se realizeaza prin pozitionarea gravidei in semidecubit lateral stang si plasarea pe abdomen a unui senzor cardiotocografic ce inregistreaza timp de 20 de minute frecventa cardiaca fetala reprezentata prin traseul cardiotocografic. Miscarile fetale sunt percepute simultan de mama si de senzor, dar si ascultator de examinatorul plasat langa cardiotocograf [141].
Testul reactiv are la baza monitorizarea ritmului cardiac fetal si a acceleratiilor fetale pe o perioada de 20 de minute, cu urmatoarele caracteristici:
Prezenta a cel putin doua acceleratii
Durata de cel putin 15 secunde
Amplitudinea frecventei cardiace modificata cu cel putin 15 batai pe minut.
Prematuritatea fetala modifica aceste caracteristici, de la 32 de saptamani in sus, prezentand urmatoarele componente [142-144]:
acceleratiile cu o durata de cel putin 10 secunde
prezenta a cel putin doua acceleratii
amplitudine a frecventei cardiace de cel putin 10 batai pe minut.
Acceleratiile sunt asociate, cel mai frecvent, cu miscarile fetale si se reflecta pe traseul cardiotocografic cu o amplitudine ce depinde de varsta gestationala a fatului si de greutatea estimata a fatului,conditiile intrauterine si de pozitionarea a tocodinamometrului. Prezenta minima a celor doua acceleratii pot sa fie sau nu asociate cu miscarile fetale percepute de gravida si confera un caracter asigurator al starii fetale pentru urmatoarele 7 zile, in conditiile in care nu se suprapune alta patologie acuta [152-155].
Figura 21. Non Stres Test Reactiv
Figura 22. Non Stres Nereactiv cu variabilitate prezenta
Figura 23. Non Stres Areactiv cu tahicardie fetal cu un ritm de 170-180 bpm
Atunci cand nu se obtin rezultatele dorite, testul este considerat nereactiv sau areactiv:
absenta acceleratiilor
prezenta unui singur episod de acceleratiie care poate sa respecte sau nu durata de cel putin 15 secunde si amplitudinea de cel putin 15 batai pe minut.
Exista mai multe metode prin care se poate stimula fatul, in incercarea de a obtine parametrii doriti pe traseul cardiotocografic:
Schimbarea pozitiei materne poate determina o crestere de flux sanguin uteroplacentar ce poate genera prezenta acceleratiilor [145].
Prelungirea monitorizarii fetale pana la 120 de minute, tinand cont de faptul ca somnul fetal este ciclic la o perioada de 60 de minute, pentru a putea exclude somnul fetal si pentru a stabili daca este necesar inceperea altor investigatii pentru a determina starea fetala [146].
Administrarea de glucoza se considera a fi o tehnica foarte controversata dar cu rezultate satisfacatoare.Cresterea concentratiei glucozei in plasma fetala genereaza, de obiciei un raspuns rapid fetal prin prezenta acceleratiilor [147].
Stimularea fetala realizata prin palparea abdomenului matern, zgomot puternic sau vibratii modifica starea fetala, stimuland generarea de acceleratii la nivelul traseului cardiotocografic [148-150].
V.2.SCORUL BIOFIZIC
Reprezinta o combinatie dintre un scor ecografic fetal ce urmareste patru parametrii: respiratiile fetale, miscarile fetale, tonusul fetal si volumul lichidului amniotic si ultimul parametru, ritmul cardiac fetal, ce se urmareste prin monitorizarea cardiotocografica numit non stres test (NST). Toti acesti parametrii ne confera un scor total necesar pentru a determina starea fetala si cel mai frecvent o posibila hipoxie fetala in utero si pentru a stabili o conduita terapeutica ulterioara la sarcinile cu risc crescut [53,54].
Fiecare parametru este notat cu cifra 0 sau 2, pe baza unor criterii specifice. Scorul
total care poate fi obtinut este 10.
Un scor mai mic de 4, este un semn de posibila acidoza fetala, dar scorul trebuie evaluat in functie de care dintre parametrii lipsesc:
Daca NST este reactiv si ceilalti parametrii sunt absenti fatul cel mai probabil este bine oxigenat si non acidotic.
NST nereactiv si miscari respiratoari absente inalt sugestiv pentru o stare fetala nesatisfacatoare.
NST nereactiv si indicele de lichid amniotic scazut este inalt sugestiv pentru o suferinta fetala cronica posbil acutizata.
Pierderea capacitatii fetale de incadrare in parametrii apare in ordine inversa fata de modul de dezvoltare la nivel embrionar .In momentul in care apare hipoxia, fatul isi piere abilitatea de acceleratie a ritmului cardiac fetal,ulterior dispar miscarile fetale si la final isi pierde tonusul fetal.
Un scor de 6 este suspect si impune o reevaluare peste maxim 12 ore pentru a stabili o cauza sau o conduita specifica.Un scor de 8 puncte genereaza o bunastare fetala de cel putin 48 ore.
Un scor de 10 puncte sugereaza o stare fetala asiguratoare pentru 7 zile dar nu include posibilele evenimente acute (ruptura uterina, porlabare de cordon, DPPNI, ). Hemoragia materno-fetala a fost cauza cea mai frecventa de evolutie neasteptata dupa un scor de 10.
Tabel 1.Scorul biofizic Manning
PARTEA PRACTICA
CAPITOLUL I . OBIECTIVELE LUCRARII
Unul dintre obiectivele obstetricii moderne este stabilirea unei conduite cat mai corecta si adaptate fiecarui caz in parte, in special sarcinilor cu risc crescut, folosind metode minim invazive.Cea mai raspandita metoda, la momentul actual, de monitorizare a starii fetale, este reprezenta de cardiotocografie,ce a devenit un examen de rutina in urmarirea sarcinilor si care utilizata corect poate influenta favoabil decizia obstetricianului.
Scopul acestei lucrari este reprezentat de incercarea de stabilire a unor criterii cardiotocografice cat mai clare,prin corelatia cardiotocografiei fetale sugestiva pentru suferinta fetala acuta antepartum si scorul Apgar post partum, din dorinta de a putea detecta intr-o faza incipienta suferinta fetala acuta si pentru a aplica o conduita terapeutica rapida cu scaderea riscului de morbiditate si mortalitate neonatala si materna.
CAPITOLUL II. MATERIAL SI METODA
Studiul cuprinde un lot de 210 paciente internate in perioada septembrie 2013-septembrie 2015 in Clinica Universitara Obstetrica Ginecologie I din cadrul Spitalului Judetean Craiova, cu varsta gestatioanala variind intre 28 si 42 de saptamani.
Mentionam ca gravidele incluse in studiu nu au prezentat ca si criteriul de selectie travaliul.Doar un procent din lotul studiat a fost internat in travaliu, cu sau fara membrane rupte, restul lotului au prezentat ca diagnostic de internare fie fals travaliu sau contractilitate uterina prezenta, fie pentru monitorizare stare fetala, fiind incluse in categoria sarcina cu risc crescut.
La toate gravidele internate, s-a efectuat cel putin un traseu cardiotocografic antepartum sau intrapartum, in travaliu, in vederea stabilirii starii fetale, fiind pus diagnosticul de suferinta fetala acuta ce a dus la finalizarea imediata a nasterii prin operatia cezariana.S-a incercat realizarea unei corelatii intre prognosticul fetal antepartum stabilit prin aspectul cardiotocografiei si scorul APGAR la nastere.
Monitorizarea cardiotocografica a fost folosita doar de la 28 saptamani de sarcina, din cauza unor dificultati de interpretare inainte de acest termen.
Toate traseele cardiotocografice obtinute au fost scanate si stocate pentru a realiza o baza de cardiotocograme folosite in vederea compararii permanente cu alte trasee obtinute prin inregistrari repetate, in cadrul aceleasi patologii sau patologii separate si s-au urmarit aspectele cardiotocografice prezente ce au sugerat aparitia suferintei fetale acute.
Toate gravidele admise in studiul clinic au prezentat ca principala indicatie de operatie cezariana de urgenta suferinta fetala acuta, asociata sau nu cu travaliu sau alte patologii cunoscute si diagnosticate sau necunoscute.
Activitatea cardiaca fetala este evaluata prin toate aspectele descrise la partea teoretica incepand cu frecventa cardiaca de baza, tipul de variabilitate , frecventa cardiaca fetala periodica reprezentata de acceleratii si deceleratii.
CAPITOLUL III. REZULTATELE SI DISCUTII
In lotul studiat am urmarit si detaliile privind paritatea, varsta si rangul gestational pentru a observa daca se pot stabilii anumite corelatii cu literatura internationala precum si pentru a putea stabili o anumita cauzalitate cu prezenta suferintei fetale acute .
Repartitia lotului pe mediul urban si rural sugereaza predominata mediului urban cu 52,3% fata de mediul rural 47,7 % iar pe grupele de varsta procentul cel mai mare 43% este pentru gravidele cu varsta intre 21-30 ani.
Grafic 1. Repartitia demografica lot studiat
In repartitia lotului studiat in privinta grupelor de varsta, se observa un procent destul de apropiat intre cele doua grupe de varsta 21-30 ani cu 43% si peste 31 ani cu 38%, fata de grupul sub 20 ani cu 19%.
Grafic 2. Repartitia pe grupe de virsta lot studiat
In cadrul studului la nivelul grupelor de varsta, un procent aparte inclus in categoria sub 20 ani , consta in prezenta primiparelor foarte tinere cu varsta extrema pana de 13 ani la care diagnosticul de suferinta fetala acuta a fost diagnosticat in conditii incerte, aceste paciente fiind neinvestigate clinic si paraclinic pe parcursul sarcinii.Un alt grup separat in categoria celor peste 31 ani este procentul gravidelor peste 40 ani, la care multitudinea de patologii asociate sarcinii indicau un risc crescut pentru o posibila suferinta fetala.
Stratificarea grupului studiat in functie de paritate sugereaza o predominata a secundiparelor cu 48% urmate de primipare cu 31%, tertipare cu un procent de 12% dar si prezenta marilor multipare IV P cu 4,7 %, V P cu un procent de 2%, VI P cu 1% si VII P 1% dar si VIII P cu 0,5% si IX cu 0,5 %.
`Grafic 3 Repartitia pe rangul de paritate al lotului studiat.
Datele obtinute nu se suprapun cu literatura internationale in care se considera ca primiparele si marile multipare prezinta un risc mai crescut fata de gravidele secundipare si gravidele tertipare, dar diferentele sunt mentinute si de gradul de accesibilitate la serviciile medicale ce sunt incomparabil crescute in tarile mult dezvoltate.
Tabel 2. Rangul de paritate al parturientelor
Varsta gestationala a gravidei admise in clinica reprezinta un criteriu important in stabilirea gradului de maturitate fetala.Exista si parturiente la care varsta de gestatie a fost stabilita in urma examenului ecografic si a biometriei fetale, caci anamneza nu era concludenta.Varsta gestationala minima admisa in studiu a fost 28 saptamani cu extremitatea de 42 de saptamani.
Grafic 4.Repartia lotului studiat pe varsta gestationala
Cel mai mare procent al lotului studiat se regaseste la 38 saptamani cu 21,5%, urmat de 39 de saptamani cu 18 % si 37 de saptamani cu 16,6%.
Varstele extreme de sarcina, respectiv 28 saptamani cu 0,5 % si 29 saptamani cu 1,4 % si 30 saptamani cu 1% reprezinta un procent nesemnificativ din lotul studiat la care indicatia de operatia cezariana s-a stabilit atat datorita traseului cardiotocografic sugestiv pentru hipoxie fetala dar cat si in scop de protectie fetala tinand cont de prematuritatea extrema fetala.
La varsta de sarcina de 40 de saptamani cu 6,6 %, respectiv 41 de saptamani cu 2,3 % si 42 de saptamani cu 1,4 %, patologia asociata sarciniilor incadra acest procent de gravide intr-un potential risc pentru hipoxie fetala cu o monitorizare clinica mult mai atenta.
Toate gravidele admise in studiul clinic au prezentat ca principala indicatie de operatie cezariana de urgenta suferinta fetala acuta, asociata sau nu cu alte patologii cunoscute si diagnosticate sau necunoscute.
Cel mai mare procent in cadrul patologiilor asociate sarcinilor studiate este reprezentat de diagnosticul uterului cicatricial cu un procent de 23,8 % urmat de nasterea prematura cu 11 %, restrictia de crestere intrauterina cu 10 %, oligoamniosul si hipertensiunea gestationala prezinta acelasi procent de 9%. Un procent semnificativ de 7,2 % este reprezentat de gravidele fara alte patologii asociate sau cel putin nediagnosticate in monentul stabilirii diagnosticului de suferinta fetala acuta.Acest procent poate sugera o hipoxie fetala de cauza necunoscuta dar in acelasi timp poate sugera faptul ca in conditiile unei accesibilitati foarte reduse la tratamentul medical al unor anumite categorii populationale, respectivele gravide nu au afectuat nici un control recomandat pe perioada sarcinii si atunci este subdiagnosticata.
Urmatoarele procente reprezentate de patologia asociata izoimunizarii Rh este de 6,6 % iar diabetul zaharat cu un procent 6,2 %.Ambele patologii pot fi usor subdiagnosticate, dar cu evolutii diferite in ceea ce priveste evolutia fetala mai ales in trimestrul III de sarcina, izoimunizarea Rh fiind asociata cu un risc mult mai crescut de mortalitate fetala.Prezentatiile distocice cu un procent de 5,7% si placenta praevia cu 5,2% sunt un tip de patologii care de cele mai multe ori, la gravidele neurmarite pe parcursul sarcinii, se stabileste diagnosticul in momentul determinarii starii de hipoxie fetala acuta. Pe ultimele locuri ca si procente se incadreaza sarcina suprapurtata 3,8 % si anemia materna ca diagnostic solitar cu 2,4%.In conditiile in care gravida nu prezinta o anamneza concludenta pentru stabilirea varstei de sarcina, protocolul este de realizare a biometriei fetale si stabilirea varstei gestationale pe parametrii ecografici obtinuti, inclusiv stabilirea diagnosticului de sarcina suprapurtata.
Tabel 3.Patologia asociata sarcinilor din lotul clinic studiat
Grafic 5.Repartitia Patologiilor Asociate Sarcinii din lotul clinic studiat
Faptul ca a doua patologie ca si procent este reprezentata de prematuritate, coincide cu situatia actuala a maternitatilor care sunt supraincarcate cu prematuritate de la usoara la severa.Gradul scazut de educatie medicala si conditiile precare asociate la multe parturiente cresc intr-un ritm alert procentul de prematuri cu varsta extrema si cu greutate foarte mica.Acesti prematuri nu pun probleme , efectiv din punct de vedere al suferintei fetale acute care poate fi doar o exprimare a prematuritatii severe de 28, 29, 30 de saptamani ci prin faptul ca nu au capacitatea de adaptabilitate formata si atunci cresc mult procentul de mortalitate si morbiditate fetala.
In functie de scorul Apgar acordat la nastere, am putut face o ierarhizarea a patologiilor asociate, ce impreuna cu diagnosticul de suferinta fetala acuta antepartum, s-au corelat cu starea fetala imediata post partum.
Dupa indicele acordat la nastere, un singura fat (0,5% ) a avut Apgar si 10 si a prezentat ca patologie asociata, anemia materna.Un numar de 73 (34%) au prezentat un scor Apgar de 9, 55 (26%) au avut un indice Apgar de 8, 42 (20%) au avut un indice Apgar de 7 , 11 (5,2%) au avut un indice Apgar de 6, 11 (5,2 %) au avut un indice Apgar de 5 , 5 (2,4%) au avut un indice Apgar de 4 , 3 (1,4%) au avut un indice Apgar de 3, 2 (0,95%) au avut un indice Apgar de 2, 1 (0,5% ) avut un indice Apgar de 1, 6 (2,8%) au avut un indice Apgar de 0.
Grafic 6.Repartitia scorului Apgar
Trebuie mentionat faptul ca, Apgar 0, prezent la 6 feti consta nota acordata pentru absenta activitati cardiace postpartum.Din punct de vedere al traseului cardiotocografic, la cei 6 feti nu s-a putut detecta si inregistra frecventa cardiaca de baza, iar gravida afirma absenta perceperii miscarilor fetale in ultimele 24 de ore.
Un scor Apgar de 1 si 2, are la baza detectarea activitati cardiace fetale bradicardice postpartum iar intrapartum, traseul cardiotocografic sugereaza o bradicardie severa, constatare ce a determinat extractia de urgenta prin operatie cezariana fara a se mai efectua un traseu cardiotocografic complet.
Principalele patologii asociate sarcinilor ce au avut ca rezultat un scor Apgar scazut, sub 5, sugestiv pentru o hipoxie fetala severe au fost prematuritatea, prezentatiile distocice si hipertensiunea gestationala.
Pentru ca, la anumite patologiile asociate am putut stabilii prezenta unor modificari cardiotocografice speciale, voi prezenta fiecare patologie separat pentru a putea evidenta cat mai bine caracterul individual.
HIPERTENSIUNEA GESTIONALA
In cadrul lotului de 210 gravide, 19 gravide au prezent diagnosticul de hipertensiune gestationala asociata sarcinii, dintre care 11 au fost monitorizate in cadrul clinicii Obstetrica Ginecologie I Craiova ca sarcini cu risc crescut, 4 paciente au fost transferuri din spitale de grad inferior si 4 gravide sosite prin serviciul Urgenta pentru travaliu.Toate traseele cardiotocografice au fost considerate sugestive pentru suferinta fetala acuta si au condus la finalizarea nasterii prin operatie cezariana cu un scor Apgar ce a oscilat intre 4 si 9.
Repartitia pe grupe de varsta sugereaza faptul 13 gravide (68,4 %) au peste 30 ani cu varsta extrema de 42 ani, 4 (21%) cu varsta cuprinsa intre 21-30 de ani si 2 (10,6 %) cu varsta mai mica de 20 ani.
Grafic 7.Repartita lot HTA in functie de varsta
Impartirea procentuala este sugestiva pentru o incidenta mai crescuta a HTA gestationale dupa 30 de ani, ceea ce corespunde cu literatura internationala, dar dimensiunea lotului fiind destul de mica nu se poate face o generalizare .
Repartitia lotului studiat dupa paritate prezinta un procent de 47,3 % respectiv 9 gravide ca fiind primipare, 6 (31,5 %) secundipare, 2 gravide (10,5 %) ca fiind tertipare si 2 gravide (10,5 %) ca fiind IV G.
Grafic.8.Repartitia lot HTA in functie de paritate
Distributia procentuala este in concordanta cu literatura internatioanal,stiind faptul ca HTA indusa de sarcina este mai frecventa la primipare si scade odata cu cresterea paritatii.
In functie de varsta gestationala a sarcinii, observam o distributie aproape egala, cu un procent de 10 gravidute (52,6% ) cuprinse intre 37 si 40 saptamani si 9 gravidute (47,3%) cuprinse intre 32 si 36 saptamani.In mod frecvent, HTA gestationala se asociza cu prematuritatea, idee ce nu a fost confirmata in studiul nostru.
Grafic 9.Distributie lot HTA in functie de Varsta Gestationala
Scorul Apgar acord la nastere a variat intre 4 si 9 , cu un procent 52,6 % respectiv 10 nou nascuti au primit scorul Apgar 9, unul (5,2 %) a primit scor Apgar 8, 4 nou nascuti (21% ) au primit scor Apgar 7 , 1 nou nascut (5,2 %) a primit scorul Apgar 6, 2 nou nascuti (10,5%) au primit scorul Apgar 5 si respectiv 1 nou nascut a primit scorul Apgar 4. Asocierea valorii mai mici de 5 a scorului Apgar a fost corespuns cu celor 4 cazuri sosite prin serviciul UPU ce nu au avut acces la servicii medicale corespunzatoare pe parcurul sarcinii
Grafic 10.Repartitia lot HTA in functie de scor Apgar
Tot lotul a efectuat cel putin o cardiotocografie antepartum si respectiv intrapartum ,la cele in travaliu, ce au prezentat elemente sugestive pentru suferinta fetala acuta.Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 10 cazuri a deceleratiilor variabile asociate cu absenta variabilitatii bataie cu bataie (63 %) , tahicardie fetala cu pierderea variabilitatii in 5 cazuri (26,3) , doua cazuri de bradicardie fetale moderata (10,5 %), precum si 2 cazuri (10,5 %) de NST areactiv.
Grafic 11. Reprezentarea Parametriilor prezenti pe cardiotocograma
Deceleratii variabile prezente, au fost asociate,in 8 cazuri cu forma literei “V”, si in doua cazuri cu forma literei “U”, cu un prognostic mult nefavorabil fata de litera “V”, fiind sugestive pentru o decompensare fetala incipienta.
.
Figura 24.Traseu carditocografic la sarcina de 39 de saptamani cu deceleratii variabile in forma de “U” si cu o frecventa de baza de 140 bpm asociate cu scorul APGAR 7.
Figura 25. Traseu cardiotocografic la sarcina de 38 de sapatamani cu tahicardie fetala si ritm de baza 170-180 cu deceleratii variabile in “V” cu scorul APGAR 9.
Figura 26. Traseu cardiotocografic la sarcina de 40 de saptamani cu tahicardie fetala 170 bpm si cu variabilitate absenta, cu un scor APGAR 9.
Figura 27.Traseu cardiotocografic la sarcina de 38 de saptamani cu tahicardie fetala cu debut brusc prin modificarea ritmului de baza si deceleratii variabile prezente, asociate la nastere cu scorul APGAR 8.
DIABETUL ZAHARAT
In cadrul lotului de 210 gravide, 13 gravide au prezent diagnosticul de diabet zaharat asociat sarcinii, dintre care 7 au fost monitorizate in cadrul clinicii Obstetrica Ginecologie I Craiova ca sarcini cu risc crescut, 2 paciente au fost transferuri din spitale de grad inferior si 4 gravide sosite prin serviciul Urgenta pentru travaliu.Din cadrul pacientelor monitorizate in clinica, 2 cazuri erau cu diabet insulino dependent preexistent sarcinii, iar 5 aveau testul de toleranta la glucoza modificat.Din acest punct de vedere , studiul este mai putin concludent pentru ca ar fi fost necesar efectuarea unui test de toleranta la glucoza a tuturor parturientelor pentru a stabili cat mai exact tipul de hiperglicemie prezenta, cerinta nerealizabila mai ales in cazul gravidelor cu un statut social precar sau nemonitorizate.
Toate traseele cardiotocografice su fost considerate sugestive pentru suferinta fetala acuta si au condus la finalizarea nasterii prin operatie cezariana cu un scor Apgar ce a oscilat intre 7 si 9.
Repartitia pe grupe de varsta sugereaza faptul 9 gravide (68,2%) au peste 30 ani cu varsta extrema de 40 ani, 3 (23%) cu varsta cuprinsa intre 21-30 de ani si 1 gravida (7,8 %) cu varsta mai mica de 20 ani.
Grafic 11. Repartitie lot Diabet Zaharat dupa Varsta
Repartitia lotului studiat dupa paritate prezinta un procent de 7,6 % respectiv 1 gravida ca fiind primipara, 7 (53,8 %) secundipare, 3 gravide (23 %) ca fiind tertipare, 1 gravide (7,6 %) ca fiind IV G si 1 gravida (7,6 %) ca fiind V G. Distribuitia procentuala sugereaza aparitia diabetului zaharat gestational la secundipare intr-un procent mult crescut fata de primipare, considerandu-se ca orice produs de conceptie va depasi in dimensiuni si greutate produsul anterior.
Grafic 12.Distributie lot DZ in functie de paritate
In functie de varsta gestationala a sarcinii, observam o distributie cu un procent de 9 gravidute (69,2% ) la 40 saptamani, 3 gravidute (23%) la 39 saptamani si 1 graviduta la 38 saptamani.Diabetul zaharat este asociat cu o sarcina prelungita, dar nu se poate sustine acest factor, datorita datarii imprecise sau necunoasterii datei ultimei menstruatii.
Trebuie mentionat ca la pacientele sosite prin serviciul UPU in numar de 4, diagnosticul de diabet zaharat s-a stabilit ulterior prin interpretarea analizelor recoltate la internare, prezentand o valorea a glicemie mai mare de 160 mg/dl.
Grafic 13.Distributie lot DZ in functie de VG
Scorul Apgar acord la nastere a variat intre 7 si 9 , cu un procent de 61,5 % respectiv 8 nou nascuti au primit scorul Apgar 9, unul (7,6 %) a primit scor Apgar 8 si 4 nou nascuti (30,8% ) au primit scor Apgar 7.Prezenta unui valori crescute a scorului Apgar sugereaza un procent crescut de rezultate fals pozitive si respectiv un indice crescut de operatii cezariene, dar in acelasi timp la 9 din 13 cazuri s-a constatat prezenta unei circulare pericervicale ce ar putea explica modificarile cardiotocografice aparute.
Grafic 14.Repartitie lot DZ in functie de scorul Apgar
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 3 cazuri a deceleratiilor variabile asociate cu absenta variabilitatii bataie cu bataie (23 %) , deceleratii tardive cu pierderea variabilitatii in 7 cazuri (54%) , 3 cazuri (23%) de bradicardie fetala severa.
Grafic 15.Repartitia parametriilor prezenti in interpretarea cardiotocografica
Trebuie mentionat faptul ca variabilitatea minima a fost prezenta in asociere atat cu traseele cardiotocografice ce prezentau deceleratii variabile dar cat si cele cu deceleratii tardive.La parturientele care au prezentat bradicardie severa sub 80 de batai pe minut, nu s-a mai efectuat un traseu cardiotocografic complet , conduita adoptata fiind operatia cezariana de urgenta.
Figura 28. Traseu cardiotocografic la sarcina de 40 de saptamani cu variabilitate minima asociata cu usoare deceleratii variabile si o frecventa cardiaca de baza de 140-150 cu scorul APGAR 7.
Figura 29.Sarcina 39 saptatamni cu traseu cardiotocografic cu deceleratii variabile asociate cu deceleratii tardive si cu pierderea variabilitatii in deceleratie, cu scorul APGAR 7.
Figura Deceleratii variabile asociate cu deceleratii tardive si variabilitate redusa cu ritm cardiac de baza intre 120-150
Figura 30.Traseu carditocografic la sarcina de 38 de saptamani cu un ritm de baza de 140-150 batai pe minut cu deceleratii variabile cu pierderea variabilitatii in acceleratie si cu un scor APGAR 7 .
UTER CICATRICIAL
Din lotul studiat de 210, un numar de 47de gravide au prezentat uter cicatricial si 3 gravide uter bicicatricial, fiind cea mai frecventa patologie in cadrul studiului.Trebuie mentionat faptul ca din cele 50 de paciente, in numar de 30 au sosit prin Unitatea de primiri Urgente pentru travaliu, nefiind monitorizate si din medii sociale precare. Restul de 20 de paciente au fost monitorizate si au efectuat toate analizele necesare pe parcursul sarcinii. Toate gravidele au prezentat trasee sugestive, complete sau incomplete pentru hipoxie fetala acuta cu indicatia de operatie cezariana de urgenta cu scoruri Apgar intre 5 si 9.
Repartitia pe grupe de varsta ne prezinta in cel mai mare procent (40%) varsta peste 30 de ani, respectiv 20 de gravide , un procent apropiat (36%) in numar de 18 gravide pentru varsta curpinsa intre 21 si 30 de ani si un procent de 24% pentru un numar de 18 gravide pentru varsta sub 20 de ani cu valoarea minima 13 ani.
Grafic 16.Repartitie lotgravide in in functie de varsta
In functie de paritate, 47 de gravide au prezentat uter cicatricial si 3 gravide uter bicicatricial, cu mentiunea ca cele trei gravide cu bicicatricial nu au fost monitorizate pe parcursul sarcinii.
Grafic 17.Repartitie lot gravide in functie de paritate
In functie de varsta gestationala, prezinta o varietate incepand de la 35 saptamani de sarcina pana la 40 de saptamani de sarcina.Din totalul de 50 de gravide, cel mai mare procent de 38%, respectiv 19 gravide la varsta gestationala de 39 de saptamani, urmat de 15 gravide (30%) la 38 saptamani, 9 gravide (18%) la 37 saptamani,5 gravide (10%) la 35 de saptamani, o gravida (2%) la 40 de saptamani si o gravida (2%) la 36 de saptamani.Trebuie specificat faptul ca cele 5 gravide de 35 de saptamani si gravida de 40 saptamani erau monitorizate sosind prin Unitatea de Urgenta in debut de travaliu.
Grafic 18. Repartitie lot gravide in functie de varsta gestationala
Valorile scorului Apgar au variat de la nota 5 la nota 9, cu cel mai mare procent reprezentat de 38 %, respectiv 19 nou nascuti cu scorul 8,urmat de un procent de 36% respectiv 18 nou nascuti cu nota 9, un procent de 20 % respectiv 10 nou nascuti cu nota 7, 2 nou nascuti (4%) cu nota 6 si un nou nascut (2%) cu nota 5.
Grafic 19. Distrubtie lot in functie de scorul Apgar
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 7 cazuri de bradicardie (14%), 25 de cazuri (50%) a deceleratiilor variabile , deceleratii tardive cu pierderea variabilitatii in 15 cazuri (30%) , 3 cazuri de deceleratii prelungite respectiv 6% . Trebuie mentionat faptul ca variabilitatea minima a fost prezenta in asociere atat cu traseele carditocografice ce prezentau deceleratii variabile dar cat si cele cu deceleratii tardive.La parturientele care au prezentat bradicardie severa sub 80 de batai pe minut, nu s-a mai efectuat un traseu cardiotocografic complet , conduita adoptata fiind operatia cezariana de urgenta.
Grafic 20. Repartitia parametriilor prezenti in traseul cardiotocografic
Un aspect particular este faptul ca deceleratiile variabile au avut procentul cel mai mare asociat diagnosticului de suferinta fetala acuta, fapt, cel putin teoretic, explicabil prin deficitul de oxigenare de la nivel placentar datorita cicatriciei uterine prezente.
Figura 31.Uter bicicatricial la sarcina de 37 saptamani cu absenta acceleratiilor si prezenta deceleratiilor variabile cu pierderea variabilitatii bataie cu bataie pe anumite portiuni, cu frecventa de baza la 150-160 bpm asociata cu APGAR 7.
Figura 32.Traseu cardiotocografic la sarcina de 39 saptamani cu uter cicatricial cu acceleratii minime si prezenta deceleratiilor variabile dar cu un scor APGAR 6
Figura 33.Sarcina 37 saptamani cu tahicardie fetala 160-170 bpm cu variabilitate minima asociata cu scorul APGAR 6 la nastere.
PLACENTA PRAEVIA/ANEMIA MATERNA
Din lotul de 210 paciente, un numar de 16 pacientele cu placenta preavia marginala sau centrala au prezentat si anemie materna.Toate cele 16 gravide au sosit prin Unitatea de Primiri Urgente , nefiind monitorizate in cadrul clinicii, cu sangerare abundenta, fiind cunoscute cu diagnosticul de placenta praevia, dar fara nici o documentatie prezenta.Diagnosticul de anemie materna s-a stabilit in urma analizelor recoltate la sala de nasteri, cu valori cuprinse intre 7 si 10 g/dl.Toate gravidele au sosit in pretravaliu, cu traseu cardiotocografic complet sau incomplet efectuat datorita gradului de sangerare , dar modificat sugestiv pentru debutul de suferinta fetala, cu efectuarea operatiei cezariene de urgenta.
Repartitia pe grupe de varsta ne prezinta in cel mai mare procent, 7 gravide (43,75%) varsta intre 21-30 de ani, respectiv 4 gravide cu un procent de 25% sub 20 ani si un numar de 5 gravide pentru varsta cuprinsa peste 30 de ani .
Grafic 21. Repartitia gravidelor in functie de varsta
In functie de paritate, I P in numar de 4 (25 %),IIP in numar de 3 gravide (18,75 %), IIIP un numar de 3 gravide (18,75%) IVP un numar de 4 gravide (25%), VP 1 gravida (6,25%) si VI P tot o gravida (6,25%).
Grafic 22. Distributia Gravidelor in functie de paritate
In functie de varsta gestationala , un procent de 12,5%, respectiv 2 gravide la varsta gestationala de 39 de saptamani, urmat de 2 gravide (12,5%) la 38 saptamani, o gravida (6,25% ) la 40 de saptamani , 6 gravide (37,5%) la 37 de saptamani.Trebuie specificat faptul ca nici una dintre gravide nu prezentau documente de monitorizare , 2 gravide (12,5%) la 36 saptamani,2 gravide (12,5%) la 34 saptamani si 1 gravida la 31 saptamani.
Grafic 23.Distributia Gravidelor In functie de Varsta Gestatioanala
Valorile scorului Apgar au variat de la nota 6 la nota 10, cu cel mai mare procent reprezentat de 31,25%, respectiv 5 nou nascuti cu scorul 9,urmat de un procent de 20% respectiv 4 nou nascuti cu nota 7, 1 nou nascut (6,6%) cu nota 10, 3 nou nascuti (18,75%) cu nota 8 si 3 nou nascuti (18,75 %) cu nota 6.
Grafic 24.Distributia Nou Nascutilor in functie de Scorul Apgar
Trebuie mentionat faptul ca parturientele, in numar de 3, cu valoare hemoglobinei cuprinsa intre 7 g/dl si 7,5 g/dl au avut si scorul Apgar cel mai mic la nastere respectiv nota 6 si dar restul valorilor de hemoglobina nu s-au corelat cu valorile scorului Apgar. Astfel nu se poate stabili o corelatie directa intre gradul anemiei cu scorul Apgar, datorita datelor insuficiente si rezultatelor neconcludente.
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 13 cazuri (81,25%) de tahicardie fetala cu o valoare medie intre 160-180 batai pe minut dar cu variabilitate normala.Variabiliatatea minima a fost prezenta 3 trasee, iar 4 trasee s-au asociat si deceleratile variabile.Valoarea ritmului de baza al tahicardiei fetale a fost acelasi indiferent de valoarea anemiei, neputandu-se stabili o corelatie.
Grafic 25.Repartitia parametriilor prezenti in traseul cardiotocografic
Figura 34.Traseu cardiotocografic la 37 saptamani cu tahicardie fetala cu valoarea ritmului de baza 160-180 bpm cu deceleratii variabile si cu pierderea variabilitatii bataie cu bataie in acceleratie, asociat cu APGAR 7.
Figura 35.Sarcina 39 saptamani cu RCF 130-140 bpm cu varibilitate minima si cu deceleratii variabile prezente, aspect cardiotocografic prezent in mod repetat asociat cu S.APGAR 7
Figura 36. Traseu cardiotocografic la o sarcina de 34 de saptamani, cu placenta praevia centrala diagnosticata in momentul internarii, cu tahicardie fetala moderata (160-180 bpm) cu deceleratii variabile,asociata cu scorul APGAR 8
SARCINA DEPASITA CRONOLOGIC
Din lotul de 210 de paciente, doar un procent mic (4 %) a prezentat acesta patologie, respectiv un numar de 8 gravide.Trebuie mentionat faptul ca 6 gravide erau monitorizate in clinica si 2 gravide au venit prin Serviciul de Urgenta pentru debut de travaliu.Stabilirea diagnosticului de sarcina depasita cornologic,s-a realizat pe baza datarii ultimei menstruatii si a primei ecografii de datare a sarcinii, date ce au coincis la toate cele 8 gravide.
Toate gravidele au prezentat trasee sugestive, complete sau incomplete pentru hipoxie fetala acuta cu indicatia de operatie cezariana de urgenta cu scoruri Apgar intre 7 si 9.
Repartitia pe grupe de varsta ne prezinta in cel mai mare procent (37,5%) varsta peste 30 de ani, respectiv 4 gravide , un procent de 37,5 % reprezentand 3 gravide pentru varsta curpinsa intre 21 si 30 de ani si un procent de 12,5% pentru 1 gravida sub varsta de 20 de ani.
Grafic 26.Repartitie lot in functie de varsta
Repartitia lotului studiat dupa paritate prezinta un procent de 75 % respectiv 6 gravide ca fiind primipare si 2 gravide (25%) ca fiind secundipare.
In functie de varsta gestationala a sarcinii, avem 3 gravidute (37,5 % ) la 42 saptamani si 5 gravidute (62,5%) la 41 saptamani.
Grafic 27.Repartitie lot in functie de paritate.
Grafic 28.Distributia lotului de gravide in functie de varsta gestatioanala
Scorul Apgar acordat la nastere a variat intre 7 si 9 , cu un procent 75% respectiv 6 nou nascuti au primit scorul Apgar 9, unul (12,5 %) a primit scor Apgar 8, un nou nascut (12,5%) au primit scor Apgar 7.Trebuie specificat ca cele doua scoruri de Apgar 7 si respectiv 8, au fost acordate gravidelor sosite prin Unitatea de Urgenta, nemonitorizate dar care au putut specifica data ultimei menstruatii.
Aspectul non nascutului a a fost sugestiv pentru sarcina depasita cronologic, prezentand modificarile tegumentare specifice:creste palmare si plantare notabile, vernix caseosa diminuat sau absent, tegumente usor ucate, pergamentoase, unghii lungi .Cordonul ombilical nu prezenta semne de impregnare meconiala si nici unul dintre feti nu a avut semne de impregnare meconiala la nivelul tegumentelor.
Grafic 29.Distributia nou nascutilor in functie de scorul Apgar
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 4 cazuri a deceleratiilor variabile asociate cu diminuarea variabilitatii (50 %) , respectiv 4 cazuri cu tahicardie persistenta peste 180 batai pe minut.In literatura se citeaza si prezenta traseului sinusoidal sau pseudosinusoidal, dar care nu a fost regasit in lotul nostru. Toti ce 8 nou nascuti au prezentat greutati intre 3500 si 3900 g , fara circulare pericervicale prezente.
Grafic 30.Parametrii prezenti in interpretarea cardiotocografica
Trebuie mentionat ca scaderea variabilitatii a fost prezenta atat la traseul cu deceleratii varaibile cat si la traseu cu tahicardie, fenomen posibil explicat prin imbatranirea placentei si prin scaderea gradului de oxigenare fetala.
Figura 37.Traseu cardiotocografic la o sarcina 42 saptamani si 1 zi cu tahicardie fetala persistenta 160-180 batai pe minut si deceleratii variabile prezente cu scor APGAR 7.
Figura 38. Traseu cardiotocografic la o sarcina 42 saptamani cu tahicardie fetala persistenta si deceleratii variabile prezente,asociate cu scorul APGAR 7
Figura 39. Sarcina 41 saptamani cu RCF 150-160 bpm cu variabilitate accentuata pe anumite segmente si deceleratii variabile
Figura 39 (1). Cardiotocograma repetata la 1 ora cu RCF 130-140 bpm cu variabilitate moderata si deceleratii variabile dar cu o amplitudine mult redusa fata de inregistrarea anterioara asociata cu S.APGAR 7.
NASTEREA PREMATURA
Din lotul de 210 gravide, aceasta patologie este a doua ca frecventa asociata dupa uterul cicatricial.Un numar de 23 de gravide au prezentat nastere prematura, cu o varsta getationala cuprinsa intre 28 de saptamani si 36 de saptamani dintre care 14 monitorizate pe parcursul sarcinii si 9 fara monitorizare sau documentatie prezenta.
Toate gravidele au prezentat fenomene de pretravaliu, iar 7 din cele 9 venite prin Unitatea de Urgenta la debut de travaliu.Trebuie mentionat ca nici una dintre gravide nu prezenta o alta patologie cunoscuta ce putea fi asociata cu riscul nasterii premature.Toate gravidele au prezentat traseu cardiotocografic incomplet ce au prezentat modificari sugestive pentru suferinta fetala acuta cu finalizarea nasterii prin operatie cezariana.
Clasificarea in functie de varsta, arata 10 gravide (43,6%) sub 20 de ani cu minimul de 15 ani, 6 gravide (26% ) intre 21-30 ani si 7 gravide (30,4%) peste 30 de ani cu maximul de 43 de ani.Procentele obtinute se coreleaza relativ cu statistica internatioanala, unde nasterea prematura este asociata cu factorul de risc varsta peste 35 ani sau sub 18 ani, dar lotul fiind foarte restrans nu se pot face generalizari.
Grafic 31.Repartitie lot gravide in functie de varsta
Clasificarea in functie de varsta gestationala este distribuita relativ uniform , cu cel mai mare procent 21,8 % asociat cu un numar de 5 gravide la 32 de saptamani, 13 % respectiv 3 gravide la 33 saptamani si 3 gravide la 31 saptamani, 3 gravide la 29 de saptamni, 8,7% respectiv 2 gravide la 36 saptamani, 2 gravide la 35 saptamani, 2 gravide la 34 saptamani, 2 gravide la 30 de saptamani respectiv 1 gravida la 28 saptamani.Trebuie mentionat faptul ca toate cele 9 gravide cu varsta de gestatie cuprinsa intre 28 si 31 de saptamani erau paciente nemonitorizate, dar fara o patologie evidenta cunoscuta.
Grafic 32.Repartitia lotului de gravide in functie de varsta gestationala
Clasificarea in functie de paritate prezinta o mare diversitate, cu cel mai mare procent de 21,7 % respectiv 5 gravide IP si 5 gravide IIIP, 17,4 % in numar de 4 gravide IIP, 8,7% in numar de 2 gravide IVP, 2 gravide VP, 2 gravide VIIP si un procent de 4,3 % respectiv 1 gravida VIP, VIIIP, IX P.
Grafic 33. Repartitia lotului de gravide in functie de paritate
Valorile scorului Apgar au variat de la nota 0 la nota 9, cu cel mai mare procent reprezentat de 17,4%, respectiv 4 nou nascuti cu scorul 9 si 4 nou nascuti cu nota 0, urmat de un procent de 13% respectiv 3 nou nascuti cu nota 6, 3 nou nascuti cu nota 5. Un procent de 8,7 %, respectiv 2 nou nascuti cu nota 7, 2 nou nascuti cu nota 4, 2 doi nou nascuti cu nota 3, 2 nou nascuti cu nota 2 si un procent de 4,3 % respectiv un nou nascut cu nota 1.
Grafic 34.Distributia nou nascutilor in functie de scorul APGAR
Trebuie mentionat faptul ca Apgar 0, prezent la 4 feti consta nota acordata pentru absenta activitati cardiace postpartum.Din punct de vedere al traseului cardiotocografic, la cei 4 feti s-a putut detecta si inregistra frecventa cardiaca de baza sub forma de bradicardie foarte severa,fiind indicatie absoluta pentru operatie cezariana de urgenta fara a se mai efectua un traseu cardiotocografic complet.
Un scor Apgar de 1 si 2, are la baza detectarea activitati cardiace fetale bradicardice postpartum iar intrapartum, traseul cardiotocografic sugereaza o bradicardie severa, constatare ce a determinat extractia de urgenta prin operatie cezariana fara a se mai efectua un traseu cardiotocografic complet.
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 14 cazuri (60,8%) de variabilitate minima, asociata cu deceleratii variabile in 5 cazuri (21,7%) si bradicardie severa in 9 cazuri (39,1 %).
Grafic 35.Distributia parametrilor prezenti in interpretarea cardiotocografica
Este cunoscut faptul ca variabilitatea bataie cu bataie este coordonata de sistemul nervos parasimpatic, insuficient dezvoltat la prematuri, astfel incat variabilitatea normala nu este prezenta in mod constant pe traseele cardiotocografice. Variabilitatea diminuata poate fi cauza unui sistem nervos parasimpatic nedezvoltat dar in acelasi timp poate masca o suferinta fetala incipienta.
Cordonul ombilical, la aceasta categorie de feti, este mult mai vulnerabil la compresie, mai ales in cazul membranelor rupte spontan prematur sub varsta de 32 de saptamani de gestatie, avand ca urmare aparitia deceleratiilor variabile si mult mai putin a celor tardive.
Bradicardia severa a fost asociata cu cele mai mici scoruri APGAR cuprinse intre 0 si 3 dar si cu varsta de gestatie minima din lotul studiat. respectiv 28-29-30 de saptamani.Cea mai mica valoare a ritmului de baza al bradicardiei a fost 55 , dar nici unul dintre feti nu prezinta un traseu cardiotocografic complet , datorita gravitatii sugerate de traseul obtinut, realizandu-se finalizarea nasterii de urgenta.
Figura 40.Fragment cardiotocografic la 30 saptamani cu bradicardie severa cu valori cuprinse intre 60 si 70 bpm,variabilitate minima asociata cu un scor APGAR 1
Figura 41.Traseu cardiotocografic cu variabilitate minima, cu ritmul de baza intre 120-140 bpm la sarcina de 31 saptamani fara alta patologie asociata finalizata cu scorul APGAR 3
Figura 42. Traseu cardiotocografic la sarcina de 33 saptamani cu deceleratii variabile prezente si variabilitate accentuata ,aspect mentinut in mod repetat si asociat cu APGAR 3
Figura 43.Sarcina 34 saptamani cu ritm cardiac fetal normal dar cu variabilitate minima prezenta si deceleratii variabile asociate cu scorul APGAR 3.
RESTRICTIA DE CRESTERE INTRAUTERINA/OLIGOAMNIOS
Din lotul de 210 paciente , aceasta patologie a prezentat un procent de 19% respectiv 40 de gravidute cu diagnosticul de restrictie de crestere intrauterina cu oligoamnios asociat, pe criteriile obstetricale si ecografice cunoscute.
Trebuie mentionat faptul ca din cele 40 de paciente, 25 de paciente erau monitorizate si 15 paciente sosite prin Serviciul de Urgenta pentru fenomene de contractilitate uterina prezenta sau pretravaliu, fara monitorizare efectuata in clinica.Toate gravidele nemonitorizate au prezentat cel putin un examen ecografic realizat in Unitatea de Ecografie cu efectuarea scorului biofizic cu indicele AFI mai mic de 6 si cu o diferenta intre varsta menstruala a sarcinii si varsta sonica de cel putin 2 saptamani. Pacientele nemonitorizate nu prezentau un examen ecografic de prim trimestru pentru a realiza o datare corecta a sarcinii, deci nu se poate stabili cu certitudine data ultimei menstruatii.
Clasificarea lotului in functie de varsta prezinta un procent de 10%, respectiv 4 gravide cu varsta sub 20 de ani, 22 de gravide (55%) cu varsta intre 21 si 30 de ani si 14 gravide (35 %) cu varsta peste 30 de ani.
Grafic 36. Distributie lot gravide in functie de varsta.
In functie de varsta gestationala, 2 gravide (5%) prezentau 40 de saptamani, 5 gravide (12,5%) in 39 de saptamani,15 gravide (37,5%) in 38 saptamani, 4 gravide (10%) in 37 de saptamani, 5 gravide (12,5%) in 36 de saptamani, 4 gravide (10%) in 35 de saptamani, 4 gravide (10%) in 34 de saptamani si 1 gravida (2,5%) in 33 de saptamani. Categoria pacientelor nemonitorizate cuprinde pe cele de 40 saptamani,cele de 39 de saptamani, 3 gravide din cele de 4 de 35 saptamani, toate de 34 de saptamani si cea de 33 de saptamani.
Grafic 37.Repartitie lotului de gravide in functie de varsta gestationala.
Din cele 40 de gravide,20 gravide (50%) primipare, 14 gravide (35%) secundipare si 6 gravide (15%) tertipare.
Grafic 38.Distributia lotului de gravide in functie de paritate.
Scorul APGAR se incadreaza intre valorile 5 si 9 , 1 singur nou nascut (2,5%) cu scor Apgar 5, 7 nou nascuti (17,5%) cu cu scorul Apgar 9, 10 nou nascuti (25%) cu scorul APGAR 7 si in cel mai mare procent (55%), respectiv 22 de gravide cu scorul APGAR 8.
Un factor destul de important in capacitatea de adaptare a nou nascutului este efectuarea curei de corticoterapie pentru maturarea pulmonara, tratament realizat de 35 din cele 40 de gravide.Trebuie precizat faptul ca cele 25 de gravide monitorizate in clinica aveau cel putin o cura de corticoterapie efectuata si realizand o corelatie cu scorul APGAR la nastere cu valoarea intre 8 si 9 putem afirma ca prognosticul fetal este favorabil daca se efectueaza cel putin o cura profilactica inainte de declansarea travaliului sau a debutului suferintei fetale acute.
Grafic 39.Distributia nou nascutilor in functie de scorul APGAR
Principalele aspecte cardiotocografice remarcate au fost prezenta in 30 de cazuri (75%) a deceleratiilor variabile, variabilitate minima prezenta in 15 cazuri (37,5%) , bradicardie prezenta in 5 cazuri (12,5 %) iar prezenta acceleratiilor prelungite dupa deceleratiilor ce genereaza forma undei “S” in 22 de cazuri (55%).
Traseele cardiotocografice efectuate nu prezinta modificari singulare ci asocierea intre decelerati variabile si variabilitatea minima sau bradicardie cu variabilitate minima. Conform literaturii internationale, prezenta deceleratiei variabile urmata de acceleratie prelungita cu formarea undei “S” reprezinta un traseu particular asociat cazurilor de oligoamnios cu RCIU, complex prezent in lotul nostru in proportie de 55 % singular sau in diferite asocieri. Se considera ca, in oligoamnios, poate sa aiba loc compresia cronica a cordonului ombilical, datorita vulnerabilitatii crescute, dar si asocierea cu suferinta fetala acuta incipienta prin compresia in timpului contractiei uterine,va genera prezenta de deceleratii variabile, fapt sugerat in lotul nostru prin prezenta in 75 % din cazuri.Toate trasele cu nou nascuti ce au prezentat cel mai mic scor APGAR din lot au prezentat deceleratii variabile, asociere sugestiva pentru corelatia deceleratii variabile –hipoxie fetala acuta cel putin incipienta.
Grafic 40.Distributie parametrii prezenti in interpretarea cardiotocografica
Figura 44.Traseu cardiotocografic cu deceleratii variabile prezente urmate de acceleratii prelungite cu formarea undei “S” la sarcina de 33 saptamani cu RCIU si Oligoamnios cu scorul APGAR 5
Figura 45.Traseu cardiotocografic cu variabilitate minima si deceleratii variabile prezente la sarcina de 36 saptamani cu oligoamnios sever si RCIU de 3 saptamani, asociat cu APGAR 6
Figura 46.Sarcina 39 saptamani cu un ritm cardiac nedeterminat cu variabilitate minima in acceleratii si cu deceleratii variabile, asociate cu scor APGAR 6
Figura 47.Sarcina 38 saptamani cu tahicardie fetala 160 bpm cu variabilitate minima si cu deceleratii variabile prezente, asociate cu scorul APGAR 6
IZOIMUNIZARE IN SISTEMUL Rh
Din intreg lotul de 210 gravide , doar 14 gravide au prezentat aceasta patologie cunoscuta sarcinii, 10 paciente fiind monitorizate in clinica si 4 paciente monitorizate in alte clinici.Toate pacientele aveau Rh Negativ si titrul de anticorpi ani Rh efectuat de cel putin doua ori pe sarcina, cu valori normale si stare fetala buna , pana in momentul debutului suferintei fetale acute si realizarea extractiei fetale de urgenta prin operatie cezariana.Din cele 14 gravide, 4 gravide la debut de travaliu iar restul de 10 pentru monitorizare fetala, dar cu aparitia brusca a suferintei fetale incipiente.
Din repartitia pe varsta , se prezinta o gravida (7,2%) sub 20 de ani, 11 gravide (78,5 %) intre 21 si 30 de ani si 2 gravide (14,3 %) peste 30 de ani.
Grafic 41. Repartitie lot gravide in functie de varsta
Distributia in functie de paritate este clara cu 10 gravide (71,5 %) primare si 4 gravide (28,5%) secundipare,iar procentele in functie de varsta gestatioanala prezinta 5 gravide (36%) la 38 de saptamani, 5 gravide la 37 de saptamani, 1 gravida (7,1%) la 36 de saptamani, 1 gravida la 35 de saptamani si 2 gravide (14,2%) la 34 de saptamani.
Grafic 42.Distributie lot gravide in functie de paritate
Grafic 43. Repartitie lot gravide in functie de varsta gestatioanala
Scorul Apgar prezinta valori cuprinse intre 7 si 9, 8 nou nascuti (57,1%) cu scorul 9, 1 nou nascut (7,1%) cu scorul 8 si 4 nou nascuti (28,5%) cu scorul 7.Nu se poate realiza nici o corelatie directa intre titrurile de anticorpi si scorul Apgar, tinand cont de faptul ca toate valorile masurate erau in limite normale, chiar daca oscilau in acest interval.
Grafic 44.Distributia nou nascutilor in functie de scorul Apgar
Principalele aspecte cardiotocografice regasite in trasee complete sau incomplete, sunt cu un procent majoritar de 78 % (11 cardiotocograme) variabilitatea minima asociata in 71 % cu tahicardia (10 gravide) si un procent de 42,8% (6 cardiotocograme) cu deceleratii variabile.Desi in literatura, se asociaza aspectul caracteristic izoimunizarii cu traseul sinusoidal , nu am avut in cadrul lotului nici un traseu caracteristic pentru sinusoidal.Interesant este faptul ca tahicardia fetala este prezenta intr-un procent foarte mare, fiind asociata in mod normal cu anemia materna si fetala,dar analizele efectuate pe parcursul internarii erau in limite normale , ridicandu-se astfel problema unei anemii subclinice fetale.
Grafic 45.Parametrii cardiotocografici prezenti in lotul studiat
Figura 48.Traseu cardiotocografic cu tahicardie fetala cu ritmul de baza 180 asociata cu deceleratii varaibile cu pierderea variabilitatii bataie cu bataie in deceleratie la o sarcina de 35 de saptamani cu scorul APGAR 7
Figura 49.Traseu cardiotocografic la sarcina 36 saptamani cu tahicardie fetala cu ritm de baza 180-190 batai pe minut cu decelerati variabile dar fara pierderea variabiliatii, cu scorul APGAR 8
Figura 50.Traseu carditocografic la sarcina 35 de saptamani cu tahicardie fetala cu frecventa 160-170 bpm asociata cu deceleratii variabile si scorul APGAR 9.
DISTOCII DE PREZENTATIE
Din lotul de 210 gravide, 12 gravide au prezentat aceasta patologie, fiind internate in clinica de OG I la debut de travaliu, fie in prezentatie transvera sau in prezentatie pelvina.Nici una dintre cele 12 cazuri nu erau monitorizate pe parcursul sarcinii, 3 gravide avand fatul in prezentatie transversa si 9 gravide in prezentatie pelvina.S-a reusit efectuarea unui singur traseu cardiotocografic, complet sau incomplet, inalt sugestiv pentru hipoxie fetala acuta cu finalizarea imediata a nasterii prin operatie cezariana.
Repartiazarea pe grupe de varsta prezinta un procent 6 gravide sub 20 de ani (50 %) cu varsta minima de 15 ani, 4 gravide (33,3%) intre 21 si 30 de ani si 2 gravide (16,6 %) peste 30 de ani.
Grafic 46. Repartitie lot gravide in functie de varsta
Distributia pe paritate ne prezinta un numar de 6 gravide (50%) primipare, 2 gravide (16,6%) secundipare, 3 gravide (25%) tertipare si 1 gravida (8,4%) cvadrupara. Trebuie mentionat ca prezentatiile transverse au fost prezenta la gravida cvadrupara si la 2 din cele 3 gravide tertipare, restul fiind prezenatii pelvine.
Grafic 47.Repartitie lot paciente in functie de paritate sarcina
In functie de varsta gestationala, 4 gravide (33,3%) au avut 37 de saptamani, 3 gravide (25%) la 38 de saptamani, 3 gravide (25%) la 36 de saptamani, 2 gravide (16,7%) la 34 de saptamani.Gravidele cu prezentatie transversa s-au incadrat la 34 de saptamani 1 gravida si 36 de saptamani 2 gravide, toate avand membrane rupte spontam prematur, afimativ de maxim 24 ore.
Grafic 48.Repartitie lot gravide in functie de varsta gestationala
Scorul APGAR acordat la nastere prezinta o mare diversitate cu valori cuprinse intre nota 9 si nota 0.Procentul de 8,3%, reprezentat de 1 gravida este atribuit S.A 9, S.A 7, S.A 6 si S.A 3.
Procentul de 16,6 % respectiv 2 gravide a fost atribuit S.A 8, S.A 5 si S.A 0. Un numar de 3 gravide (25 %) au prezentat scorul APGAR 3. Trebuie mentionat faptul ca, Apgar 0, prezent la 2 feti consta nota acordata pentru absenta activitati cardiace postpartum.Din punct de vedere al traseului cardiotocografic, la cei 2 feti s-a putut detecta si inregistra frecventa cardiaca de baza sub forma de bradicardie foarte severa,fiind indicatie absoluta pentru operatie cezariana de urgenta fara a se mai efectua un traseu cardiotocografic complet. Scorul Apgar 0 acordat corespunde celor doua gravide de 34 de saptamani, cu prezentatie transvera neglijata cu membrane rupte spontan prematur si prezentatie pelvina dar fara membrane rupte , la debut de travaliu.
Toate cele 3 gravide cu membrane rupte spontan prematur au avut scorul APGAR la nastere cel mai mic, respectiv S.A 0, S.A 3, S.A 4 dar nu se poate face o corelatie directa datorita datelor insuficiente.
Grafic 49.Distributia nou nascutilor in functie de scorul Apgar
Principala modificare cardiotocografica regasite in trasee complete sau incomplete, cu un procent majoritar de 83,3 % (10 cardiotocograme) este bradicardia, moderata in 7 cazuri si severa in 3 cazuri, fiind asociate cu S.Apgar 0 si respectiv S.Apgar 3 la nastere. Deceleratiile varabile au fost prezente in 50 % din cazuri (6 cardiotocograme) iar variabilitatea marcata in doar doua cazuri (16,66%).Un singur traseu cardiotocografic a prezentat atat bradicardie cat si deceleratii variabile si variabilitate marcata, dar cu un scor Apgar la nastere 8.
Grafic 50.Parametrii prezenti in interpretarea cardiotocografica
Traseele cardiotocografice cu bradicardie severa au fost realizate doar pe durata a 3 minute datorita modificarilor inalt sugestive pentru hipoxie fetala acuta, fiind asociate cu doua scoruri Apgar 0 si respectiv un scor Apgar 3, dar in acelasi timp si cu o varsta de sarcina de 34 de saptamani la cei doi feti cu Apgar 0 , unul in prezentatie transversa neglijata si unul in prezentatie pelvina si respectiv 36 saptamani la scorul Apgar 3.Bradicardia poate reflecta stimularea parasimpatica datorita prezentatiei distocice dar in acelasi timp ar putea fi atribuita si datorita varstei premature de sarcina, contribuind in diferite procente la scorul Apgar acordat.
Figura 51.Traseu cardiotocografic la sarcina pelvina 37 saptamani cu deceleratii variabile cu frecventa cardiaca fetala minima 60 bpm si cu variabilitate minima, asociata cu un scor APGAR 5.
Figura 52.Traseu cardiotocografic total atipic la o sarcina de 36 saptamani , transversa cu deceleratii variabile si variabilitate minima , asociata cu un scor APGAR 5
ALTE PATOLOGII NECUNOSCUTE
Din lotul de 210 gravide, 15 gravide sosite prin Unitatea de Primiri Urgente pentru pretravaliu sau debut de travaliu, nu au prezentat nici o patologie cunoscuta sau decelabila la examenul clinic si ecografic. Totusi pe parcursul internarii, au prezentat trasee cardiotocografice inalt sugestive pentru hipoxie fetala acuta cu finalizarea imediata a nasterii prin operatie cezariana in scop protectiv fetal.
Distributia pe varsta prezinta un numar de 12 gravide (80%) cu varsta intre 21 si 30 de ani si un numar de 3 gravide cu varsta peste 30 de ani (20 %).In functie de paritate , 10 gravide secundipare (66,6%), 4 gravide primipare (26,7%) si 1 gravida (6,6%) cvadrupara.
Grafic 51. Repartitie lot gravide in functie de varsta
Grafic 52. Distributie lot gravide in functie de paritate
La internare ,toate pacientele au efectuat o ecografie pentru biometrie fetala si datarea sarcinii.Trebuie mentionat ca din cele 15 gravide, 10 aveau o varsta gestationala documentata prin ecografii repetate iar la restul de 5 , varsta gestatioanala a fost stabilita in functie de rezultatul ecografic al biometriei fetale.Un numar de 8 gravide (53,3 %) cu varsta gestationala 39 de saptamani, 4 gravide (26,6%) cu varsta gestationala de 36 de saptamani, 2 gravide (13,3%) cu varsta de 38 de saptamani si 1 gravida (6,6%) cu varsta de 37 de saptamani.
Grafic 53.Repartitie lot in functie de varsta gestationala
Valorile scorului APGAR variaza intre nota 5 si nota 9, cel mai mare procent de nou nascuti, in numar de 6 (40%) au primit nota 9, 5 nou nascuti (33,33%) au primit nota 8, un numar de 2 nou nascuti (13,33%) au primit nota 7 , 1 nou nascut (6,6%) a primit nota 6 si un nou nascut (6,6%) a primit nota 5.Trebuie mentionat ca scorurile cele mai mici, respectiv S.A 5, S.A 6, S.A 7 au fost atribuite nou nascutilor din gravidele nemonitorizate pe sarcina, dar pe parcursul operatiei , intraoperator , nu s-a putut decela nici o cauza clinica sugestiva pentru patologia carditocografica.
Grafic 54.Distributia nou-nascutilor in functie de scorul APGAR
Principala modificare cardiotocografica regasite in trasee complete sau incomplete, cu un procent majoritar de 60 % (9 cardiotocograme) este deceleratia variabila, urmata cu un procent de 46,6% (7 cardiotocograme) de bradicardie severa in doua cazuri si moderata in 5 cazuri.Tahicardie apare intr-un procent destul de mare 33,3% (5 cardiotocograme) fiind urmat de variabilitate minima in 25% cazuri (4 carditocograme).
Grafic 55. Distributia parametrilor prezenti in interpretarea cardiotocografica
Trebuie mentionat faptul ca variabilitatea minima nu a fost ca singura modificare pe cardiotocograma, ci mereu in asociere fie cu bradicardia sau deceleratii variabile si mai putin asociata cu tahicardia. Traseele cardiotocografice cu bradicardie severa au fost realizate doar pe durata a maxim 3 minute datorita modificarilor inalt sugestive pentru hipoxie fetala acuta, fiind insa asociate cu doua scoruri destul de surprinzatoare Apgar 7 si respectiv un scor Apgar 8, dar cu o prezentatie occipito posterioara si o greutate fetala cuprinsa de 3700 g, 3800g.Explicatia clinica a bradicardiei severe putand fi o compresie a cordonului fetal la nivelul toracelui datorita unei disproportii cefalo-pelvine sau compresia capului fetal la nivelul bazinului.
Figura 53. Traseu cardiotocografic la sarcina de 37 saptamani cu o frecventa de baza 70 batai pe minut asociat cu deceleratii variabile si scorul APGAR 8.
Figura 54.Traseu cardiotcografic la sarcina de 36 saptamani cu bradicardie severa dar cu variabilitate pastrata,asociata cu scorul APGAR 7
Figura 55.Sarcina 37 saptamani,fara patologie asociata, cu ritm de baza nedetrminat,cu tahicardie fetala pana la 200 bpm, cu variabilitate moderata si cu deceleratii variabile si atipice, asocita cu APGAR 6
CAPITOLUL IV. CONCLUZII
Monitorizarea cardiotocografica realizata antepartum si intrapartum cu rolul detectarii intr-un stadiu incipient al suferintei fetale acute, a dus la un rezultat fals pozitiv de 55% cu scorul APGAR peste 7 obtinut la nastere, in corelatie directa cu modificarile cardiotocografice prezente pe traseu. In condtiile in care toate gravidele au prezentat modificari cardiotocografice sugestive pentru hipoxia fetala acuta, dar la numai 98 de cazuri din 210 scorul Apgar a fost sub 7, asocierea cea mai probabila ar putea fi considerata o patologie tranzitorie, fetala sau a anexelor fetale, necedelabila clinic. Dar in acelasi timp, un procent de 48 % din lotul de gravide erau nemonitorizate, fara a putea determina intr-un timp foarte scurt daca prezentau patologie asociata sarcinii ce ar fi putut determina modificarile respective.
Analiza separata a cazurilor prezente, pe fiecare patologie in parte , au demonstrat faptul ca, la pacientele nemonitorizate scorul APGAR a fost semnificativ mai redus fata de pacientele monitorizate, dar cu aceeasi patologie, fiind necesar un procent mai crescut al populatiei la serviciile medicale.
Patologia cu scorurile APGAR cele mai mici din cadrul studiului nostru a fost reprezentata de prematuritate, fara alte cauze cunoscute asociate gravidelor cu aceste patologii.
Din totalul de 210 paciente, un numar de 98 de nou nascuti au avut scorul APGAR sub nota 7 la nastere, fara a se realiza o urmarire ulterioara fetala.Din cele 370 de cardiotocograme incluse in aceasta categorie, deceleratii variabile au prezentat cel mai mare procent respectiv 71,5 % fiind inalt sugestive pentru hipoxia fetala acuta.Deceleratia variabila, ca singura patologie prezenta pe un traseu cardiotografic, reprezinta un semna de alarma major pentru a extinde investigatiile asupra starii fetale respective dar nu este o indicatie certa de extractie fetala de urgenta, fiind asociat cu o compresie tranzitorie a capului fetal sau a cordonului fetal.Dintre tipurile de deceleratii variabile,deceleratiile sub forma de “U” au fost asociate intr-un procent mult mai mare cu scorul APGAR sub 5, fata de deceleratiile sub forma de “V” care s-au asociat intr-un procent mare cu scorul APGAR intre 5 si 7.Asocierea deceleratiilor variabile cu bradicardia, mai ales cea severa, reprezinta o indicatie certa de extractie fetala de urgenta, fiind asociata cu un scor APGAR scazut la nastere.Deceleratii precoce si deceleratiile tardive au prezentat un procent nesemnificativ in studiul nostru incandrandu-se in jur de 5% din totalul cardiotocogramelor, nereprezentand nici o problema din punct de vedere al conduitei terapeutice fetale.
Patologia secunda ca si procent (40,8%) a fost bradicardia, atat moderata cat si severa.Bradicardia severa reprezinta un procent aparte, fiind asociata in 95 % din prezenta cu un scor APGAR sub 5, mai ales fiind prezenta in toate traseele la care nou nascuti au prezentat scorul APGAR 0 la nastere in asociere cu variabilitatea absenta (6 nou nascuti decedati ulterior) .Desi intr-un procent mai mic decat deceleratiile variabile, corelata cu scorul APGAR la nastere, reprezinta o indicatie majora de extractie fetala de urgenta,in special incadrarea la bradicardie severa.
Asocierea bardiacardiei moderate sau severe cu deceleratia variabila a dus intr-un procent de 89% la scoruri APGAR sub 6, in conditiile in care extractia fetala a fost realizata de urgenta.
Tahicardia fetala a fost asociata doar intr-un mic procent (15,3%) cu scorul APGAR sub 7, fiind asociata in general cu variabilitatea minima sau deceleratii variabile in acel context.Tahicardia fetala ca si patologie unica prezenta pe cardiotocograma, a prezentat in 85% din cazuri scouri peste nota 7, nefiind asociata cu risc major de hipoxie fetala acuta.
Variabilitatea marcata a fost prezenta intr-un procent nesemnificativ (3%) pentru a stabili o indicatie fetala certa. In schimb variabilitatea minima a fost prezenta in 50% din traseele carditocografice cu scorul APGAR sub 7 iar variabilitatea absenta in proportie de 75% in scorurile APGAR sub nota 5.In toate traseele cardiotocografice la care nou nascuti au primit scorul 0 la nastere ,variabilitatea absenta a fost asociata cu bradicardia severa, reprezentand cel mai important semn de decompensare fetala.Variabilitatea minima a fost asociata in proportie de 70% cu nasterea prematura.
Nu s-a putut stabili un “model” cardiotocografic pentru fiecare patologie, materna sau fetala, studiata in detaliu dar se poate mentiona faptul ca gravidele cu uter cicatricial au prezentat cele mai diverse modificari cardiotocografice, iar placenta praevia/anemia materna a prezentat in proportie de 95% tahicardie fetala moderata sau severa
Cum ar arata un traseu cardiotocografic “ideal ” pentru hipoxia fetala acuta? Asocierea dintre deceleratie variabila, bradicardia fetala in special cea severa si variabiliatea absenta confera cu siguranta indicatie fetala majora de finalizare imediata a nasterii prin operatie cezariana.
Realizarea monitorizarii cardiotocografice fetale antenatala corelata cu o examinare ecografica fetala competenta dar si cu personal medical instruit poate selectiona si detecta intr-un procent crescut o hipoxie fetala intr-un stadiu incipient la gravidele cu risc obstetrical crescut.
BIBLIOGRAFIE
Hon Eh, Petrie RH: Clinical value of fetal heart rate monitoring [Review], Clin Obstet Gynecol 18(4): 1-23, 1975.
Caldeyro-Barcia R, Poserio JJ, Reynolds SRM: A better understanding of uterine contractility through simultaneous recording with an internal and a seven channel external method. Surg Gynecol Obstet 91:641, 1950.
Hon EH: The electronic evaluation of the fetal heart rate. Preliminary report. Am J Obstet Gynecol 175 (3 Pt 1): 747-748, 1996.
Albers LL, Krulewitch CJ: Electronic fetal monitoring in the United States in the 1980s. Obstet Gynecol 82(1):8-10, 1993.
Davies BL, Niday PA, Nimrod CA, et al: Electronic fetal monitoring: A Canadian survey. CMAJ 148:1737-1742, 1993.
Albers LL, Savitz DA: Hospital setting for birth and use of medical procedures in low-risk women. J. Nurse Midwifery 36:327-333, 1991.
Banta DH, Thacker SB: Historical controversy in health technology assessment: The case of electronic fetal monitoring [Review], Obstet Gynecol Surv 56(11):707-719, 2001.
Wood C, Renou P, Oats J, et al: A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. Am J Obstet Gynecol 141(5): 527-534, 1981.
Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S et al: A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 134:399-412, 1979.
MacDonald D, Grant A, Sheridan-Periera M, et al: The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 152(5):524-539, 1985.
Kelso IM, Parsons RJ, Lawrence GF, et al : An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor. A randomized trial. Am J Obstet Gynecol131:526-532, 1978.
Impey L, Reynolds M, MacQuillan K: Admission cardiotocography: Arandomised controlled trial. Lancet 361:465-470, 2003.
Vintizileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, et al: Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: A meta-analysis. Obstet Gynecol 85:149-155, 1995.
Vintzileos AM, Antsaklis A, Varvarigos I, et al: A randomized trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation. Obstet Gynecol81:899-907, 1993.
Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, et al: Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy. N Engl J Med 334:613/618, 1996.
Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, et al: Effects of electronic fetal-heart-rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants. N Engl J Med 322:588-593, 1990
Kuban KC, Leviton A: Cerebral palsy. N Engl J Med 330:188-195, 1994
Graham EM, Petersen SM, Christol DK, et al: Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention of perinatal brain injury. Obstet Gynecol108:656-666, 2006
Winter S, Autry A, Boyle C, et al: Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study. Pediatrics 110(6):1220-1225, 2002.
Colditz PB, Henderson-Smart DJ: Electronic fetal heart rate monitoring during labour: Does it prevent perinatal asphyxia and cerebral palsy? Med J Aust 153:88-90, 1990.
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) from fetal assessment during labour. Cochrame Database Syst Rev 3: CD006066, 2006
Parer JT, King T: Fetal heart rate monitoring: is it salvageable? [Review]. Am J Obstet Gynecol 182(4): 982-987, 2000
Hankins GD, Speer M: Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Obstet Gynecol102:628-636, 2003
Melone PJ, Ernest JM, O’Shea MD Jr., et al: Appropriateness of intrapartum fetal heart rate management and risk of cerebral palsy, Am J Obstet Gynecol 165:272-276, 1991
Koot RW, Reedijk B, Tan WF, et al: Neonatal brain abscess: Complication of fetal monitoring. Obstet Gyneco l93:857, 1999
Neilson JP:EFM + scalp sampling vs. intermittent auscultation in labour 2000. Cochrane Pregnancy and Childbirth Database, 1995
Morrison JC, Chez BF, Davis ID, et al: Intrapartum fetal heart rate assessment: Monitoring by auscultation or electronic means. Am J Obstet Gynecol 168:63-66, 1993
Working Party on Cardiotocograph Technology: Abstract, objections and propositions. Cardiotocograph technology. Br J Obstet Gynaecol 100(9):2-3, 1993
Parer JT: Electronic fetal heart rate monitoring: A story of survival. Obstet Gynecol Surv 58:561-563, 2003.
Schmidt JV, McCartney PR: History and development of fetal heart assessment: A composite. J Obstet Gynecol Neonatel Nurs 29:295-305, 2000
Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Reserch Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 177:1385-1390, 1997
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and reserchguidelines. Obstet Gynecol 112:661-666, 2008.
Boehm FH, Gabbe SG: Putting it all toghether [Review]. Clin Obstet Gynecol. 45(4):1063-1068, 2002
ACOG: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Practice Bulletin No. 62, May 2005. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol 105:1161-1169, 2005.
ACOG: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Practice Bulletin No.106, July 2009 (replaces Practice Bulletin No. 70, December 2005), Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principales. Obstet Gynecol 114:192-202, 2009
Mondalou HD, Freeman RK: Sinusoidal fetal heart rate pattern: Its definition and clinical significance. Am J Obstet Gynecol 142:1033-1038, 1982.
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al : The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and guidelines. Obstet Gynecol 112:661-666, 2008
Antoine C, Young BK, Silverman F,et al: Sinusoidal fetal heart rate pattern with vasa previa in twin pregnancy. J Reprod Med 27:295-300, 1982
Boylan P. Sinusoidal-like tracing in fetus with rhesus-hemolytic anemia. . Am J Obstet Gynecol 145:892-893, 1983.
Lowe TW, Leveno KJ, Quirk JG Jr, et al: Sinusoidal fetal heart rate pattern after intrauterine transfusion. Obstet Gynecol 64:21S-25S, 1984
Verma U, Tejani N, Weiss RR, et al: Sinusoidal fetal heart rate patterns in severe RH disease. Obstet Gynecol 55:666-669, 1980
Hatjis CG, Menuti MT, Sacks LM, et al: Resolution of a sinusoidal fetal heart rate pattern following intrauterine transfusion. Am J Obstet Gynecol132:109-111, 1978
Mueller- Heubach E, Caritis SN, Edelstone DI: Sinusoidal fetal heart rate pattern following intrauterine fetal transfusion. Obstet Gynecol 52:43S-46S, 1978.
Gleicher N, Runowicz CD, Brown BL: Sinusoidal fetal heart rate pattern in associatin with amnionitis. Obstet Gynecol 56:109-112, 1980
Johnson TR Jr, Compton AA, Rotmensch J, et al: Significance of the sinusoidal fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol 139:446-453, 1981
Clark SL, Miller FC: Sinusoidal fetal heart rate pattern associated with massive fetomaternal transfusion. Am J Obstet Gynecol 149:97-99, 1984
Elliot JP, Modanluo HD, O’Keeffe DF, et al: Significance of fetal and neonatal sinusoidal heart rate pattern: Further clinical observatons in Rhincompatibility. Am J Obstet Gynecol 138:227-230, 1980
Visser GH: Antepartum sinusoidal and decelerative heart rate patterns in Rh disease. Am J Obstet Gynecol 143:538-544, 1982
Ikeda T, Murata Y, Quilligan EJ, etbal: Fetal heart rate patterns in postasphyxiated fetal lambs with brain damage. Am J Obstet Gynecol 179:1329-1337, 1998
Garite TJ: Sinusoidal pattern from anemia. Contemp Ob Gyn May : 42, 1988
Schneider EP, Tropper PJ: Sinusoidal fetal heart rate. Clin Obstet Gynecol 29:70, 1986
Katz M, Wilson SJ, Young BK: Sinusoidal fetal heart rate. II Continuous tissue pH studies. Am J Obstet Gynecol 136:594-596, 1980.
Wakatsuki A, Kutty KK, Murata Y, et al: Control of baseline heart rate in the fetal lamb. J Matern Fetal Med 1:20-23, 1992.
Maconesc GA, Henkins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development wokshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation and research guidelines. Obstet Gynecol 112:661-666, 2008.
American College of Obstreticians and Gynecologists (ACOG): Clinical management guidelines for obstretician-gynecologists. Practice Bulletin No. 62, May 2005. Intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol 105:1161-1169, 2005.
Young BK, Weinstein HM: Moderate fetal bradycardia. Am J Obstet Gynecol 126:271-275, 1976.
Garite TJ, Freeman RK: Bradycardias with normal variability usually benign. Contemp Ob Gyn 19:29-30,1982.
Young BK, Katz M, Klein SA: The relationship of heart rate patterns and tissue pH in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 134:685-690, 1979.
Hon EH, Quilligan EJ: Electronic evaluation of fetal heart rate.IX. Further observations on “pathological ” fetal bradycardia. Clin Obstet Gynecol 11:145-167, 1968.
Goodlin RC, Haaesslein HC: Fetal reacting bradycardia. Am J Obstet Gynecol 129:845-856, 1977.
Cetrulo CL, Schifrin BS: Fetal heart rate patterns preceding death in utero. Obstet Gynecol 48:521-527, 1976.
Vorherr H: Placental insufficiency in relation to postern pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida. Am J Obstet Gynecol 123:67-103, 1975.
Reis MJ, Dodson HW: Maternal hypothermia and persistent fetal bradycardia during the intrapartum process. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 25L:674-680, 1996.
Langer O, Cohen WR: Persistent fetal bradycardia during maternal hypoglycemia. Am J Obstet Gynecol 149:688-690, 1984
Buhimschi C, Weiner CP: Endotoxemia causing fetal bradycardid during urosepsis. Obstet Gynecol 97 (5 Pt 2):818-820, 2001.
Krebs HB, Peters RE, Dunn, LJ: Intrapartum fetal heart rate monitoring. V. Fetal heart rate patterns in the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 140:435-439, 1981.
Cibils LA: Clinical significance of fetal heart rate patterns during labor. IV. Agonal patterns. Am J Obstet Gynecol 129:833-844, 1977.
Hon EH, Lee ST: Electronic Evaluation of the fetal heart rate. VIII. Patterns preceding fetal death, further observation. Am J Obstet Gynecol 87:814-826, 1963.
Dgani R, Borenstein R, Levavi E, et al: Prentally diagnosed blocked atrial premature beats. Obstet Gynecol 51:507-509, 1978.
Martin CB Jr: Regulation of the fetal heart rate and genesis of FHR patterns. Semin Perinatol 2:131-146, 1978.
Parer JT (ed): The fetal heart rate monitor, in Handbook of Fetal Heart Rate Monitorig, Philadelphia, WB Saunders, 1983, pp. 55, 59.
LaSala AP, Strassner HT: Fetal death. Clin Obstet Gynecol 29:95-103, 1986.
Hon EH: The fetal heart rate patterns preceding death in utero. Am J Obstet Gynecol 78:47-56, 1959.
Tushuizen PB, Stool JE, Ubachs JM: Fetal heart rate monitoring of the dying fetus. Am J Obstet Gynecol 120:922-931, 1974.
Lewinsky RM, Oppenheimer LW, Morrow RJ, et al: Cardiac electromechanical dissociation in the hypoxic fetal sheep may have clinical implications. Am J Obstet Gynecol 167:246-249, 1992.
Barret JM, Boehm FH: Documentation of recent fetal demise with simultaneous maternal and fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol 55: 28S-30S, 1980.
Odendaal HJ, Kotze TJ: The significance of tachycardia during antenatal fetal heart rate monitoring. S Afr Med J 58:881-884, 1980.
Walker DW, Wood C: Temperature relationship of the mother and fetus during labor. Am J Obstet Gynecol 107:83-87, 1970.
Macaulay JH, Randall NR, Bond K, et al: Continuous monitoring of fetal temperature by noninvasive probe and its relationship to maternal temperature, fetal heart rate, and cord arterial oxygen and pH. Obstet Gynecol 79:469-474, 1992
Seligman SP. Young BK: Tachycardia as the sole fetal heart rate abnormality after funipuncture. Obstet Gynecol 87:833-834, 1996
Gleicher N, Elkayam U (eds): Intrauterine dysrhythmias, in Cardiac Problems in Pregnancy. New York, Alan R. Liss, 1982.
Hobel CJ: Intrapartum clinical assessment of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 110:336-342, 1971.
Towers CV, Gariet TJ: Drung-induced fetal tachycardia. Contemp Ob Gyn 36:146-148, 1991.
Schiano MA, Hauth JC, Gilstrap LC III: Second-stage fetal tachycardia and neonatal infection. Am J Obstet Gynecol 148:779-781, 1984.
Freeman RK, Gariet TJ ( eds): Basic pattern recognition, in Fetal Heart Rate Monitoring, 2nd ed. Baltimore, Wiliams & Wilkins, 1981, pp. 63, 67-69, 78.
Gabbe SG, Nelson LM, Paul RH: Fetal heart rate response to acute hemorrhage. Obstet Gynecol 49:247-251, 1977
Mueller-Heubach E, Myers RE, Adamsons K, Maternal factors affecting fetal condition during labor and delivery. Ob Gyn Ding, p. 11, October 1974.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 93:1043-1065, 1996
Parer JT, Livingston EG: What is fetal distress?. Am J Obstet Gynecol 162:1421-1425, 1990.
Dellinger EH, Boehm FH, Crane MM: Electronic fetal heart rate monitoring: Early neonatal outcomes associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress. Am J Obstet Gynecol 182:214-220, 2000.
Hammacher K, Hunter KA, Bokelmann J, et al: Foetal heart frequency and perinatal condition of the foetus and newborn. Gynaecologia 166:349-306, 1968
Martin CB Jr: Physiolohy and clinical use of fetal heart variability. Clin Perinatol 9:339-352, 1982.
Petrie RH, Yeh SY, Murata Y, et al: The effect of drugs on fetal heart rate variability. Am J Obstet Gynecol 130:294-299, 1978.
Goodline RC: Detrimental perinatal associations with increased fetal reactivity. Am J Obstet Gynecol 149:801-802, 1984.
Ikenoue T, Martin CB Jr, Murata Y, et al: Effect of acute hypoxemia and respiratory acidosis on the fetal heart rate in monkeys. Am J Obstet Gynecol 141:797-806, 1981
Brotanek V, Scheffs J: The pathogenesis and significance of salutatory patterns in the fetal heart rate Int J Gynaecol Obstet 11:223, 1973.
Williams KP, Galerneau F: intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal academia. Am J Obstet Gynecol 188:820-823, 2003
Assail NS, Brinkman CR III, Woods JR Jr, et al: Development of neurohumoral control of fetal, neonatal, and adult cardiovascular functions. Am J Obstet Gynecol 129:748-759, 1977
Babaknia A, Niebyl JR: The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate baseline variability. Obstet Gynecol 51:2s-4s, 1978druzin ML, Fox A, kogut E, et al: The relationship of the nonstress test to gestational age. Am J Obstet Gynecol 153:386-389, 1985
Cabal LA, Siassi B, zanini B, et al: Factors affecting heart rate variability in preterm infants. Pediatrics 65:50-56, 1980
Van der Moer PE, Gerretsen G, Visser GH: Fixed fetal heart rate pattern after intrauterine accidental decerebration. Obstet Gynecol 65:125-127, 1985
Devoe LD: Antepartum fetal heart rate testing in preterm pregnancy. Obstet Gynecol 60:431-436, 1982
Ayromlooi J, Tobias M, Berg P: The effects of scopolamine and ancillary analgesics upon the fetal heart rate recording. J Reprod Med 25:323-326, 1980
Hoppenbrouwers T, Combs D, Ugartechea JC, et al: Fetal heart rates during maternal wakefulness and sleep. Obstet Gynecol 57:301-309, 1981
Visser GH, Goodman JD, Levine DH, et al: Diurnal and Other Cyclic variations in human fetal heart rate near term. Am J Obstet Gynecol 142:535-544, 1982
Henson G, Dawes GS, Redman CW: Characterization of the reduced heart rate variation in growth-retarded fetuses. Br J Obstet Gynecol 91:751-755, 1984
Martin CB Jr: Behavioral state in the human fetus. J Reprod Med 26:425-432, 1981
Nujhuis JG, Crevels AJ, van Dongen PW: Fetal brain death: The definition of a fetal heart rate pattern and its clinical consequences [Review]. Obstet Gynecol Surv 45(4):229-232, 1990
Boehm FH:FHR variability: Key to fetal well-being. Contemp Ob Gyn 9:57, 1877
Parer JT (ed): Basic patterns, their classification and in utero treatment, in Handbook of Fetal Heart Rate Monitoring. Philadelphia, WB Saunders, 1983, p.88.
Parer J (ed): Basic patterns, their classification and in utero treatment, in Handbook of Fetal Heart Rate Monitoring. Philadelphia, WB Saunders, 1983, pp. 99, 147
Kubli FW, Hon EH, Khazin AF, et al: Observations of heart rate and pH in the human fetus during labour. Am J Obstet Gynecol 157:743-748,1987.
Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ: Intrapartum fetal heart rate monitoring. VIII Atypical variable decelerations . Am J Obstet Gynecol 145 (3):297-305,1983.
Hon EH, Quilligan EJ: The classification of fetal heart rate. II. A revised working classification. Conn Med 31:779-784,1967.
Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ, et al intrapartum fetal heart rate monitoring.I.Classification and prognosis of fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 133:762-772,1979.
Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ, et al:intrapartum fetal heart rate monitoring. VI. Prognostic significance of accelerations. Am J Obstet Gynecol 142:297-305,1982.
Medenhall HW O’Leray JA, Phillips KO: The nonstress test : The value of a single accelerations in evaluating the fetus at risk. Am J Obstet Gynecol 136:87-91,1980.
Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson D :Relation between fetal heart rate accelerations, fetal movements and fetal breathing movements. Am J Perinatol 3:38-40,1986.
Smith CV ,Phelan JP, Paul RH: A prospective analysis of the influence of gestational age on the baseline fetal heart rate and reactivity in a low-risk population. Am J Obstet Gynecol 153:780-782, 1985.
Natale R,Nasello-Paterson C.Turlik R: Longitudinal measurements of fetal breathing, body movements, heart rate, and heart rate accelerations and decelerations at 24 to 32 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 151:256-263, 1985.
Devoe LD, McKenzie J ,Searle N,et al: Nonstress test :Dimensions of normal reactivity. Obstet Gynecol 66:617-620, 1985.
Fox HE, Steinbrecher M, Ripton B: Antepartum fetal heart rate and uterine activity studies: I. Preliminary report of accelerations and the oxytocin challenge test. Am J Obstet Gynecol 126:61-69,1976.
Leurti M, Stefanoni S, Busacca M: Acelerations in ,,intra-partum” cardiotocographic recording II. Present contemporaneously to prognostically unfavourable cardiotocographic aspects. Clin Exp Obstet Gynecol 7:101-107, 1980.
Lee CY, Di Loreto PC, O’Lane JM: A study of fetal heart rate accelerations patterns. Obstet Gynecol 45:142-146, 1975.
James LS, Yeh MN, Morishima HO, et. al: Umbilical vein occlusion and transient acceleration of the fetal heart rate. Experimental observations in subhuman primates. Am J Obstet Gynecol 126:276-283,1976.
Webster’s New World Dictionary, Second college Edition. New York, Simon& Schuster, 1980, p 1551.
Chung F, Hon EH: The electronic evaluation of fetal heart rate .I.With pressure on the fetal skull. Obstet Gynecol 13:633-640,1959.
Freeman RK, Garite TJ: The physiologic basis of fetal monitoring, in Fetal Heart Rate Monitoring , 2nd ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1981, p12.
Hon EH:Letter: Severe variable decelerations in fetal heart rate. Can Med Assoc J 115(6):491,1976.
Cibils LA: Clinical significance of fetal heart rate patterns durin labor. V. Variable decelerations. Am J Obstet Gynecol 132: 791-805.
Harris JL, Krueger TR, Parer JT, Mechanism of late decelerations of the fetal heart rate during hypoxia. Am J Obstet Gynecol 144:491-496, 1982.
Martin CB Jr, de Hanna J, van der Wildt B, et al: Mechanisms of late decelerations in the fetal heart rate. A study with autonomic blocking agents in fetal lambs. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 9:361-373, 1979.
Parer JT: Late decelerations , in Handbook of Fetal Monitoring. Philadelphia, WB Saunders , 1983, p.94.
Myres RE, Mueller –Heubach E, Adamsons K: Predictability of the state of fetal oxygenation from a quantitative analysis of the components of late decelerations. Am J Obstet Gynecol 115:1083-1094,1973.
Murata Y, Quiligan EJ, Ninomiya Y, et al :Variable fetal heart rate decelerations and electrocortical activities . Am J Obstet Gynecol 170:689-692, 1994.
Ball RH, Parer JT: The physiological mechanisms of variabile decelerations . Am J Obstet Gynecol 166:1683-1688,1992.
Richardson BS, Carmichael L, Homan J, et al: Fetal cerebral, circulatory and metabolic responses during heart rate decelerations with umbilical cord compression. Am J Obstet Gynecol 175:929-936, 1996.
Westgate JA, Bennet L, De Haan HH, et al:Fetal heart rate overshoot during repetead umbilical cord occlusion in sheep. Obstet Gynecol 97: 454-459,2001.
Lee CY, Drukker B: The nonstress test for the antepartum assessment of fetal reserve. Am J Obstet Gynecol 134:460-470, 1979
Rochard F., Schifrin BS, Goupil F, et al: Nonstressed fetal heart rate monitoring in the antepartum period. Am J Obstet Gynecol 126:699-706, 1976.
Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, er al: Relationship between fetal biophysical acticities and umbilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 165:707-713, 1991
American College of Obstretricians and Gynecologists ( ACOG): Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Practice Bulletin No. 62, May 2005. Intrapartum fetal heart monitoring. Obstet Gynecol 105; 1161-1169, 2005
Castillo RA, Devoe LA, Arthur M, et al: the preterm nonstress test: Effects of gestational age and length of study. Am J Obstet Gynecol 160:172-175, 1989
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Developmenr Workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines.Obstet Gynecol 112:661-666, 2008
Cito G, Luisi S, Mezzesimi a, et al:l Maternal position during non-stress test and fetal heart rate patterns. Acta Obstet Gynecol Scand 84(4):335-338, 2005
Low JA, McGrath MJ, Marshall SJ, et al: The relationship between antepartum fetal heart rate, intrapartum fetal heart rate, and fetal acidbase status. Am J Obstet Gynecol 154:769-776, 1986
Mirghani HM, Weerasinghe S, Al-Awar S, et al: The effectof intermittent maternal fasting on computerized fetal heart tracing. J Perinatol 25(2):90-92, 2005
Tongsong T. Piyamongkol W: Comparison of the acoustic stimulation test with nonstress test. A randomized, controlled clinical trial. J Reprod Med 39:17-20, 1994
Devoe LD, Gardner P, Arnold, et al: The effects of vibratory acoustic stimulation on baseline fetal heart rate in term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 160:1086-1090, 1989
Petrikovsky BM, Schifrim B, Diana L: The effects of fetal acoustic stimyulation on fetal swallowing and amniotic fluid index. Obstet Gynecol. 81:548-550, 1993
Manning FA (ed): The fetal heart, in Fetal Medicine Principles and Practice. Norwalk, CT, Appleton & Lange 1995, p. 67
Baser I, Johnson TR, Paine LL: Coupling of fetal movement and fetal heart rate accelerations as an indicator of fetal health. Obstet Gynecol 80:62-66, 1992
Devoe LD, Jones CR: Nonstress test: Evidence-based use in high-risk pregnancy. Clin Obstet Gynecol 45:986-992, 2002
Stanco LM, Rabello Y, Medearis AL, et al: Does Doppler-detected fetal movement decrease the incidence of nonreactive nonstress tests ?. Obstet Gynecol 82:999-1003, 1993
Wheeler T, Roberts K, Peters J, et al: Detection of fetal movement using Doppler ultrasound. Obstet Gynecol 70:251-254, 1987
Manning FA, Bondaji N, Harman CR, et al: Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. VIII. The incidence of cerebral palsy in tested and untested perinates. Am J Obstet Gynecol 178:696-706, 1998
Macaulay JH, Randall NR, Bond K, et al: Continuous monitoring of fetal temperature by noninvasive probe and its relationship to maternal temperature, fetal heart rate, and cord arterial oxygen and pH. Obstet Gynecol 79:469-474, 1992
Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, et al: The use and misuse of the fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 156:527-533, 1987
Harding JA, Jackson DM, Lewis DF, et al: Correlation of amniotic fluid index and nonstress test in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 165:1088-1094, 1991
Ott WJ, Mora G, Arias F, et al: Comparison of the modified biophysical profile to a “new” biophysical profile incorporating the middle cerebral artery to umbilical artery velocity flow systolic/diastolic ratio. Am J Obstet Gynecol 178:1346-1353, 1998
Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, et al: The value of a negative antepartum test: Contraction stress test and modified biophysical profile. Obstet Gynecol 84:231-234, 1994
Miller DA, Rabello YA, Paul RH: The modified biophysical profile: Antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 174:812-817, 1996
Dayal AK, Manning FA, Berck DJ, et al: Fetal death after normal biophysical profile score: An eighteen-year experience. Am J Obstet Gynecol 181:1231-1236, 1999
Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ: Intrapartum fetal heart rate monitoring. VIII. Atypical variable decelerations. Am J Obstet Gynecol 145(3):297-305, 1983
Sokol RJ: Occiput posterior position and FHR patterns. Obstet Gynecol 57:266-267, 1981
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: INTEGRATA IN EVALUAREA ANTENATALA IN DIAGNOSTICUL HIPOXIEI FETALE ACUTE CONDUCATOR DE DOCTORAT PROF.DR.RACA NICOLAE STUDENT-DOCTORAND RICA… [304389] (ID: 304389)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.