Insuficienta Respiratorie la Copii Implicatii Etiopatogenice

Insuficiența respiratorie la copii-Implicații etiopatogenice

Cuprins

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE LA COPII-IMPLICAȚII ETIOPATOGENICE 1

PARTEA GENERALA

1 ANATOMIA SISTEMULUI RESPIRATOR

1.1 PLĂMÂNII

1.1.1 Rol

1.1.2 Embriologie

1.1.3 Localizare

1.1.4 Configurație externă

1.1.5 Structura plămânilor

1.1.6 Segmentația plămânului

1.1.7 Vascularizația pulmonară

1.1.7.1 Vascularizația nutritivă

1.1.7.2 Vascularizația funcțională

1.1.7.3 Venele pulmonare

1.1.7.4. Limfaticele plămânilor

1.1.8 Inervatia plămânilor

1.2 Căile aeriene

1.2.1 Generalități

1.2.2 Căile aeriene superioare

1.2.2.1 Nasul și cavitatea nazală

1.2.2.2 Faringele

1.2.3 Laringele

1.2.3 Traheea

1.2.4 Bronhiile principale

1.2.4.1 Bronhia principală dreaptă

1.2.4.1 Bronhia principală stângă

2. INSUFICIENȚA RESPIRATORIE ACUTĂ

2.1 Generalități

2.2 Particularități ale sistemului respirator la copii

2.3 Definiția insuficienței respiratorie acută

2.4 Epidemiologie

2.5 Etiopatogenie

2.5.1 Etiologie insuficienței respiratorie acută

2.5.1.1 Atrezia coanală

2.5.1.2 Hipertrofia tonsilară

2.5.2 Patogenia insuficienței respiratorie acută

2.6 Diagnostic

2.6.1 Diagnostic clinic

2.6.1.1 Istoric

2.6.1.2 Semne și simptome

2.6.2 Diagnostic paraclinic

2.6.2.1 Pulsoximetria

2.6.2.2 ASTRUP

2.6.2.3 Investigații de laborator

2.6.2.4 Investigații imagistice

2.7 Tratament

2.7.1 Oxigenoterapie

2.7.2 Eliberarea căilor respiratorii

2.7.2.1 Aspirarea secrețiilor traheobronșice

2.7.2.2 Intubația oro-traheală

2.7.3 Suport ventilator

2.7.3.1 Ventilația non-invazivă

2.7.3.2 Ventilația invazivă

PARTEA GENERALA

1 ANATOMIA SISTEMULUI RESPIRATOR

1.1 PLĂMÂNII

1.1.1 Rol

Plămânii sunt organele responsabile de schimburile gazoase care au loc între sânge si aerul atmosferic. Funcția principală a aparatului respirator este aceea de a asigura cantitatea de oxigen necesară desfășurării proceselor metabolice și de eliminarea a dioxidului de carbon. În timpul vieții intrauterine plămânii nu participă la schimburile gazoase, responsabilitatea oxigenarii fetale și a eliminării dioxidului de carbon îi revine placentei. Plămânii iși preiau rolul imediat după naștere (1).

1.1.2 Embriologie

Dezvoltarea intrauterina a plămânilor poate fi împărțită în 4 perioade (dupa Boyden, 1972) (1) faza pseudoglandulară, din săptămâna a 6-a până în săptămâna a 16-a; (2) faza canaliculară, din săptămâna a 16-a până în săptămâna a 24-a; (3) faza sacculară, din săptămâna a 24-a până în săptămâna a 36-a de sarcină și (4) faza alveolară, din săptămâna a 36-a până la naștere și care continuă cel puțin până la vârsta de 3 ani (2).

În etapă pseudoglandulară plămânul are aspect de glandă tubuloacinoasă cu lumen redus. Ramificațiile bronșice sunt tapetate de epiteliu cubic înalt si sunt înconjurate de o cantitate mare de mezenchim. Din mezoderm apar țesuturile conjunctive moi, celule cartilaginoase, mioblaști și pleura viscerală. Această etapă este caracterizată de absența vaselor și apariția glandelor traheale și bronșice.

Cea de a II- a etapă, cea canaliculară este caracterizată de creșterea numărului ramificațiilor bronhiolelor, cu apariția canaliculelor terminale și a bronhiolelor respiratorii (18 generații), ce prezintă un lumen larg și cu celule epiteliale turtite. Acestea se divid în 3-6 ducte alveolare; mezenchimul se reduce, dar nu dispare. În aceasta etapă apar sacii alveolari și vase de sânge.

În etapa sacculară apar numeroși saci alveolari, cu alveole imature ce prezintă muguri la nivelul lor. În săptămâna a 24-a apar celulele alveolar de tip II (pneumocite de tip II). Aceste pneumocitele de tip II încep să secrete surfactant. Surfactantul este un agent tensioactiv cu rol în a scadea tensiunea superficială a plămânului. Cantitatea maximă de surfactant se secretă în ultimele 2 săptămânii de sarcină și este controlată de către tirozină. Acest fapt permite maturarea si expansiunea plămânului o dată cu primele mișcări respiratorii ale noului născut.

La naștere suprafața de schimb este de 2-10 m² (4).

Ultima etapă este cea alveolară, cea care se desfășoară și după naștere. Ea se caracterizează prin mărirea suprafeței de schimb la 100 m². În această etapă peretele alveolar este fin si vine în raport strâns cu vasul; mezenchimul este redus până la o lamă foarte subțire. Capilare proemină în alveole, înainte de naștere aceste alveole au un aspect imatur de proeminență, iar după naștere prezintă un aspect matur. (Figura 1).

În primele două luni după naștere se formeză masiv noi alveole. Acest proces este intens până la vârsta de 3 ani, iar formarea de alveole durează până la 8-10 ani (4).

Mișcările respiratorii încep înainte de naștere, fătul inhalează și înghite lichid amniotic. Plămânul fetal reprezintă principala sursă de lichid amniotic în uter.

La naștere jumătate din volumul pulmonar este plin cu lichid amniotic. Acesta este eliminat prin compresie în timpul nașterii pe gură și pe nas. Restul lichidului amniotic este drenat pe cale vasculară și limfatică.

Figura 1. Dezvoltarea plămâniilor

1.1.3 Localizare

Plămânii sunt principalele organe ale respirației. Plămânii sunt organe parenchimatoase, pereche, situați în cavitatea toracică, de o parte și alta a mediastinului. Fiecare plămân este acoperit de pleura viscerală, lucioasă și netedă care permite prin transparența ei vizualizarea suprafeței lor exterioară (4) (3). ( Figura 2)

Figura 2-Localizarea plămânilor

1.1.4 Configurație externă

Forma plămânului poate fi comparată cu cea a unui con, cu baza inferior și vârful superior, turtit medial; cel drept fiind mai puțin înalt datorită împingerii în sus a diafragmei de către ficat, dar este mai lat în sens transversal, în timp ce plămânul stâng este mai îngust datorită raporturilor pe care acesta le are cu cordul (4).

Culoarea lor variază cu vârsta; la făt este roșu-brun, devenind roșu-palidă după instalarea respirației pulmonare. O dată cu vârsta, culoarea plămâniilor se modifică, devenind cenușie cu pete negricioase, datorită fixării particulelor de praf inspirate.

Consistență plămânilor este elastică, buretoasă. La examenul clinic, la palpare se percep crepitații datorită aerului alveolar. Apariția unor procese patologice, ce înlocuiesc aerul alveolar determină creșterea consistenței și dispariția crepitațiilor (4).

În cazul noului născut, care nu a respirat, plămânii nu ocupă decât partea mijlocie inferioară a spațiului în care se găsesc. Pe măsură ce respirația se instalează, ei se destind prima dată în partea anterioară, apoi în cele laterale și inferioare, iar la sfârșit și la vârf și în partea posterioară.

Greutatea plămânilor indiferent de vârstă reprezintă aproximativ 1/50 din greutatea corporală (4).

Fiecare plămân prezintă: un vârf, o bază (față inferioară), față costală, față medială, margine inferioară si margine anterioară.(Figura 2)

Figura 2- Configurația externă

Fața laterală, care este convexă vine în raport prin intermediul pleurei și al fasciei endotoracice cu peretele toracic antero-lateral; cu sternul, muschiul transvers toracic, cartilajele costale, coastele, spațiile intercostale și cu artera toracică internă.

Fața medială, concavă, prezintă două porțiuni: o porțiune posterioară – partea vertebrală și o porțiune anterioară-partea mediastinală. Partea vertebrală, mai îngustă, vine în raport cu corpurile vertebrale, prelungirea inferioară a mușchiilor prevertebrali, lanțul simpatic toracal, nervii splahnici și cu vasele intercostale (10).

La nivelul părții mediastinale se află hilul pulmonar, situat la jumătatea distanței dintre vârf și bază și la unirea două treimii anterioare cu o treime posterioară. Hilul pulmonar este locul prin care pătrund și ies elemenetele care alcătuiesc pediculul pulmonar. Hilurile pulmonare au forme diferite(8).

Hilul pulmonar drept are formă patrulateră, el este format din bronhia principală dreaptă, situată superior si posterior; artera pulmonară, situată anterior și inferior de bronhia principală dreaptă; vena pulmonară dreaptă superioară, ce se găsește inferior de arteră ; vena pulmonară dreaptă inferioară, situată inferior de bronhie; vasele bronșice (o arteră și două vene), localizate posterior de bronhia principală; plexul nervos pulmonar, format din două componente: o componenta anterioară situată anterior de bronhia principală și una posterioară situată posterior de bronhia principală și ganglioni limfatici bronhopulmonari, dispuși în jurul bronhiei (4).(Figura 3)

Figura 3- Hilul pulmonar drept

Hilul pulmonar stâng are o formă comparată cu o rachetă de tenis, cu mânerul situat inferior. El este format din artera pulmonară, situată anterior și superior, bronhia principală, situată posterior și inferior fața de arteră, vase bronșice situate posterior de bronhia principală, venă pulmonară stângă superioară, care se gasește inferior de arteră și anterior față de bronhie, vena pulmonară stângă inferioară, situată inferior de bronhie și ganglioni limfatici bronho-pulmonari. Hilul pulmonar stâng prezintă un plex nervos pulmonar, care este format la rândul lui din 2 compartimente, unul anterior și unul posterior (4). (Figura 4)

Figura 4 – Hilul pulmonar stâng

Baza plămânului, reprezentată de fața diafragmatică, are o formă concavă și se mulează pe fața superioară a diafragmei prin intermediul pleurei și a fasciei diafragmatice. Baza plămânului vine în partea dreaptă, prin intermediul diafragmei în raport cu lobul drept al ficatului, iar în partea stângă cu lobul stâng hepatic, fornixul gastric și splina.

Vârful plamânului este rotunjit, depășește superior prima coastă cu 4-5 cm, iar clavicula cu 2-3 cm. Acesta poate fi auscultat în fosa supraclaviculară.

Marginea anterioară a plămânului este subțire și se proiecteată pe peretele anterior al toracelui. Aceasta margine separă fețele costale și mediastinală. La nivelul plămânului stâng prezintă o incizură cu concavitatea medial în dreptul costelor 4-5, incizura cardiacă. Inferior de incizură se află o prelungire parenchimatoasă, ce reprezintă lingula plămânului stâng (4).

Marginea inferioară delimitează fața diafragmatică, pe care o separă de fețele mediale și costale.

Plămânii sunt împărții în lobi de șanturi numite fisuri – fisura oblică și fisura orizontală. Acestea străbat elicoidal plămînul de la suprafață până la hil.

Fisura oblică este comună celor doi plămâni. Aceasta începe în partea posterioară și superioară a hilului pulmonar; se îndreaptă posterior pe fața mediastinală apoi trece pe fața costală, unde prezintă un traiect inferior și anterior. Intersectează marginea inferioară și în continuare trece pe fața diafragmatică și se termină în partea anterioară și inferioară a hilului pulmonar. Ea separă plămânul stâng în lob superior și lob inferior.

Fisura orizontală este caracteristică plămânului drept. Ea separă lobul superior de cel mijlociu. Proiecția acestei fisurii începe pe fața costală de la fisura oblică de la jumătatea distanței pe care fisura oblică o parcurge pe fața costală. Are un traiect orizontal și medial; intersectează marginea anterioară, trece pe fața mediastinală și se termină în partea anterioară a hilului.

1.1.5 Structura plămânilor

Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor tubuloacinoase din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare.

Arborele bronșic este reprezentat de totalitatea ramificațiilor bronhiilor în interiorul plămânului și care are rol în vehicularea aerului. Sunt două bronhii principale, dreaptă și stânga, care se divid fiecare în bronhii lobare.

Alveolele pulmonare sunt cavitățiile la nivelul cărora au loc schimburile gazoase.

Bronhia principală dreaptă se formează în mediastinul mijlociu, prin bifurcarea traheei. Orificiile bronhiiilor principale sunt orientate inferior și posterior și sunt separate de o creastă sagitală, numită carina traheală.

Unghiul format de cele două bronhii principale este.

Fisura oblică este comună celor doi plămâni. Aceasta începe în partea posterioară și superioară a hilului pulmonar; se îndreaptă posterior pe fața mediastinală apoi trece pe fața costală, unde prezintă un traiect inferior și anterior. Intersectează marginea inferioară și în continuare trece pe fața diafragmatică și se termină în partea anterioară și inferioară a hilului pulmonar. Ea separă plămânul stâng în lob superior și lob inferior.

Fisura orizontală este caracteristică plămânului drept. Ea separă lobul superior de cel mijlociu. Proiecția acestei fisurii începe pe fața costală de la fisura oblică de la jumătatea distanței pe care fisura oblică o parcurge pe fața costală. Are un traiect orizontal și medial; intersectează marginea anterioară, trece pe fața mediastinală și se termină în partea anterioară a hilului.

1.1.5 Structura plămânilor

Plămânii sunt alcătuiți după tipul glandelor tubuloacinoase din două mari componente: arborele bronșic și alveolele pulmonare.

Arborele bronșic este reprezentat de totalitatea ramificațiilor bronhiilor în interiorul plămânului și care are rol în vehicularea aerului. Sunt două bronhii principale, dreaptă și stânga, care se divid fiecare în bronhii lobare.

Alveolele pulmonare sunt cavitățiile la nivelul cărora au loc schimburile gazoase.

Bronhia principală dreaptă se formează în mediastinul mijlociu, prin bifurcarea traheei. Orificiile bronhiiilor principale sunt orientate inferior și posterior și sunt separate de o creastă sagitală, numită carina traheală.

Unghiul format de cele două bronhii principale este de aproximativ 70º și este asimetric fața de linia mediană, datorită direcției mai verticale a bronhiei principale drepte, care aproape continuă direcția traheei, ceea ce favorizează patrunderea corpilor străini în bronhia dreaptă (4).

Inferior de bifurcația traheei se află atriul stâng. Bronhia principală dreaptă are o lungime de 2.5 cm și un traiect descendent, lateral și spre posterior. Bronhia principală dreaptă ia parte la formarea pediculului pulmonar drept, care pătrunde în hilul pulmonar drept. Bronhia lobară dreaptă se împarte în bronhia lobară superioră, mijlocie și inferioară.

Bronhia lobară superioară dreaptă se desprinde din bronhia principală dreaptă de pe fața ei laterală, se îndreaptă superior și lateral și apoi pătrunde în hil. La 1 cm de la originea sa se împarte în bronhie segmentară apicală, bronhie segmentară posterioară și bronhie segmentară anterioară

Bronhia lobară mijlocie dreaptă se desprinde din brohia principală dreaptă de pe fața ei anterioră la 2 cm inferior de cea superioară. Ea are direcție oblică spre anterior și lateral, divizându-se în bronhia segmentară laterală și bronhia segmentară medială.

Bronhia lobară inferioară dreaptă continuă direcția bronhiei principale, având un traseu oblic spre inferior, posterior și lateral. În apropierea originii sale se împarte în bronhie segmentară apicală-superioară, bronhie segmentară subapicală-subsuperioară (în 50% din cazuri aceasta se desprinde inferior de bronhia segmentară apicală-superioară), bronhie segmentară bazală medială-cardiacă, bronhie segmentară bazală anterioară, bronhie segmentară bazală laterală și bronhie segmentară bazală posterioară.

Bronhia principală stângă are origine în mediastinul mijlociu, prin bifurcarea traheei. Are o lungime de aproximativ 4-5 cm și un traiect oblic, posterior, inferior și lateral, mai orizontalizat fața de traiectul bronhiei principale drepte. Bronhia principală stângă ia parte la formarea pediculului pulmonar stâng, care pătrunde în hilul pulmonar stâng. Ea se împarte în bronhia lobară superioară și inferioară.

Bronhia lobară superioară stângă se desprinde din bronhia lobară stângă de pe fața ei anterioară, se îndreaptă lateral și se împarte în bronhia segmentară apicoposterioară, bronhia segmentară anterioară, bronhia linguală superioară și bronha linguală inferioară.

Bronhia lobară inferioară stânga continuă direcția bronhie principală stângă încă 1 cm, după care se divide în bronhie segmentară apicală-superioară, bronhie segmentară subapicală-subsuperioară, bronhie segmentară medială-cardiacă, bronhie segmentară bazală-anterioră, bronhie segmentară laterală, bronhia segmentară bazală posterioră.

1.1.6 Segmentația plămânului

Plămânul prezintă două porțiuni: una de conducere aeriană, reprezentată de arborele bronșic și una respiratorie-formată de parenchimul pulmonar: bronhiolă respiratorie, canalul alveolar și saci alveolari cu alveole.

Fiecare plămân este format din lobi. Lobi reprezintă unitățile anatomice, funcționale și clinice ale plămânului. Sunt unități anatomice și funcționale deoarece sunt complet separate prin fisuri si au pedicul bronhovascular propriu. Sunt unități clinice deoarece au patologie proprie.

Plămânul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu si inferior, iar cel stâng din 2 lobi: superior si inferior.

Lobii sunt alcătuiți din segmente bronhopulmonare. Segmentele bronhopulmonare sunt unitățile morfofuncționale ale plămânului separate prin țesut conjungtiv, care formează septuri intersegmentare, în care se găsesc vene intersegmentare.

Segmentele prezintă anumite caracteristici generale: (1) au limite precise; (2) au pedicul bronhovascular propriu; (3) au formă piramidală, cu baza spre periferie și vârful spre hil și (4) au patologie proprie.

Figura 5- Segmentele plămâniilor

Segmentele bronhopulmonare corespund ca denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul superior al plămânului drept este format din segment apical, segment anterior si segment posterior; lobul mijlociu este alcătuit din segment lateral și segment medial; iar lobul inferior este alcătuit din segment apical superior, segment subapical-subsuperior, segment bazal-medial, segment bazal anterior, segment bazal posterior. (Figura 5)

Lobul superior al plămânului stâng este format din segment apicoposterior, segment anterior, segment lingular inferior și segment lingular superior. Lobul inferior este format din segment apical superior, segment subapical-subsuperior, segment bazal-medial, segment bazal anterior, segment bazal posterior.

Bronhiile segmentare se mai ramifică de 12-15 ori în ramurile bronhiilor segmentare, astfel încât deși diametrul fiecărei ramuri scade, suprafață totală de secțiune este mai mare decât a bronhiei de origine. Ultima generație de bronhii pierde scheletul cartilaginos și capătă denumirea de bronhiola dată cu pătrundere în hil.

Segmentele pulmonare sunt alcătuite din lobuli pulmonari. Lobulii pulmonari sunt unitățiile morfologice ale plămânului, ei alcătuiesc parenchimul respirator. Cei superficiali au formă piramidală cu baza la periferie și vârful spre hil, iar cei profunzi sunt mai mici și au formă mai neregulată. Sunt separați prin septuri conjungtive, numite septuri interlobulare, la nivelul cărora se află vene interlobulare, limfatice si nervi.

În interiorul lobulului pătrunde bronhiola intralobulară care își piede inelul cartilaginos și conține în tunica medie doar fibrele musculare netede. Tunica musculară se subțiază treptat spre periferia lobului și dispare la originea alveolelor.

La nivelul lobulului bronhiola terminală se ramifică în bronhiole respiratorii. Bronhiolele respiratorii se ramifică în 2-11 canale alveolare, care sunt parțial alveolizate. Canalul alveolar se termină printr-o porțiune mai dilatată-atrium, care se deschide în sacul alveolar. Pereții canalelor alveolare și ai sacilor alveolari prezintă alveole pulmonare

Bronhiola alveolară împreună cu canalele alveolare, sacii alveolari și alveolele formează acinii alveolari. (Figura 6)

Figura 6- Acinii alveolari

Structura bronhiolelor diferă de cea a bronhiilor extralobulare prin absența cartilajelor. Mucoasa lor este formată din epiteliul cilindric simplu sau bistratificat, la nivelul cărora predomină celulele ciliate. Printre aceste celule se găsesc celule caliciforme secretoare de mucus, care împreună cu cilii au rol în oprirea impuritățiilor pătrunse. La nivelul bronhiolelor terminale celulele capătă proprietăți secretorii.

Figura 7- Structura microscopica a aciniilor alveolari

Alveolele pulmoare au forma unor saci parțial umpluți cu aer. La nivelul alveolelor pereții sunt formați din epiteliu alveolar, care prezintă o rețea capilară bogată. Schimburile de gaze au loc la nivelul barierii hemoaeriană, care este formată din peretele alveolelor și al capilarelor pulmonare. (Figura 7)

În general plămânii au circa 150 milioane- 4 miliarde de alveole, dar nu toate sunt complet destinse.

Microscopia electronică a evidențiat existența unor pori la nivelul septurilor interalveolare. Aceste septuri sunt acoperite pe ambele fețe de epiteliu alveolar. Prezența septurilor cu pori explică de ce în condiții normale permit trecerea aerului de la o alveolă la alta, prevenind în acest fel atelectazia în cazul obstrucție unei bronhiole, dar în condiții patologice acești pori permit extinderea proceselor inflamatorii între alveolele aceluiasi lobul sau între lobuli învecinați.

Epiteliul alveolar este format din celule turtie, fiecare dintre aceste celule având roluri diferite. Unele din aceste celule prezintă văluri citoplasmatice, care acoperă fața dinspre lumen a peretelui alveolar, altele au rol de secreție a unui lichid cu proprietăți tensioactive, iar altele prezintă la nivelul polului apical microvili, cu rol chemoreceptor, rol în resborția continuă a peliculei de lichid alveolar, care se reînnoiește continuu.

Fluidul alveolar are rol în captarea particulelor străine, în facilitarea schimburilor gazoase și în producerea elasticității pulmonare. Datorită acestui fluid este împiedicată atelectazia alveolară în timpul expirației.

La făt celulele alveolare sunt cubice și au nucleu, dar o dată cu instalarea respirației pulmonare, celulele se turtesc, iar alveolele se destind. Toate aceste modificări reprezintă dovezi ale stabilirii vieții extrauterine.

Alveolele de la nivelul pereților bronhiilor respiratorii prezintă în structura lor atat celule de tip alveolar, cât și celuele de tip bronșic.

1.1.7 Vascularizația pulmonară

Plămânii sunt organe care prezintă o dublă vascularizație: nutritivă și funcțională.

1.1.7.1 Vascularizația nutritivă

Vascularizația nutritivă a plămânilor aparține marii circulații. Este asigurată de vase bronșice, ce aduc sânge oxigenat. Arterele bronșice se desprind din aorta abdominală descendentă.

Plămânul drept primește o arteră bronșică, iar cel stâng primește două artere bronșice. Arterele bronșice pătrund în plămân prin hilul pulmonar, posterior față de bronhia principală.

Arterele bronșice vascularizează: arborele bronșic până la nivelul bronhiolei respiratorii, la nivelul căreia se capilarizează; parenchimul pulmonar, pereții vaselor pulmonare; pleura viscerală și ganglionii limfatici (4).

Venele bronșice asigură drenajul venos al plămânilor. În plămâni există două rețele venoase, o rețea superficială, situată subpleural și o rețea profundă, situată de-a lungul arborelui bronșic.

Rețeaua superficială preia sângele venos de la pleura viscerală, bronhiile extrapleurale și ganglionii limfatici bronhopulmonari. Rețeaua profundă preia sângele venos de la nivelul parenchimului pulmonar, arborele bronșic intrapulmonar și pereții vaselor pulmonare. Venele bronșice se varsă în partea dreaptă în vena azygos și în partea stângă în vena hemiazygos accesorie.

1.1.7.2 Vascularizația funcțională

Vascularizația funcțională formează mica circulație sau circulația pulmonară, deservește funcția respiratorie a plămânului și este asigurată de vasele pulmonare (1).

Trunchiul pulmonar are originea în ventriculul drept și transportă de la inimă sângele neoxigenat către plămân. El se împarte în două artere pulmonare: una dreaptă și una stângă.

Artera pulmonară dreaptă de desprinde din trunchiul pulmonar aproape de atriul drept, are traiect spre drepta, este mai lungă decât cea stângă și are un diametru mai mare. Prezintă două porțiuni: intrapericardică și extrapericardică. În apropierea hilului pulmonar din ea se desprinde artera lobară superioară. La nivelul hilului pulmonar se împarte în artera lobară mijlocie și inferioară. Din artera lobară superioară se desprind ramuri ce vascularizează lobul superior: arteră segmentară anterioară ascendentă, arteră segmentară anterioară descendentă, arteră segmentară apicală, arteră segmentară posterioară descendentă și arteră segmentară posterioară ascendentă. Arterele lobare mijlocie și inferioară de ramifică în artere segmentare, corespunzătoare segmentației pulmonare. Arterele segmentare se ramifică conform ramificației arborelelui bronșic și se termină prin capilare perialveolare, care iau parte la formarea membranei aleveolo-capilare (4).

Artera pulmonară stângă este ramura de bifurcație stângă a trunchiului pulmonar, al cărui traiect îl continuă. Artera prezintă două porțiuni, una intrapericardică și una extrapericardică. Limita dintre cele două portiuni este reprezentată de ligamentul arterial, format prin obliterarea canalului arterial Bothallo. Ligamentul arterial se întinde între crosa aortei și artera pulmonară stângă. La nivelul hilului artera se împarte în două ramuri lobare: o ramură lobară superioară și o ramură lobară inferioară. Din artera lobară superioară se desprind 6 ramuri: arteră segmentară anterioară descendentă, arteră segmentară anterioară ascendentă, arteră segmentară apicală, arteră segmentară posterioară, arteră segmentară lingulară superioară și arteră segmentară lingulară inferioară. Artera lobară inferioară se împarte în ramură apicală superioară a lobului inferior, ramurp subapicală-subsuperioară, ramură bazală medială cardiacă, ramură bazală anterioară, ramură bazală laterală, ramură bazală posterioară.

1.1.7.3 Venele pulmonare

Venele pulmonare transportă sângele oxigenat de la plămâni la atriul stâng. Sunt două vene pulmonare pentru fiecare plămân. Din capilarele perialveolare se formează postcapilarele, care se deschid în venule spre periferia lobului pulmonar. Prin unirea venulelor se formează vene interlobulare situate în septurile interlobulare. Prin unirea venelor intralobulare se formează vene intersegmentare situate la nivelul septurilor intersegmentare. În interiorul segmentelor se formează vena intrasegmentară, care însoțește bronhia segmentară și artera segmentară. Prin unirea venelor intra și intersegmentare se formează vene medii și mari, din care se vor forma rădăcinile venelor pulmonare (4).

Vascularizația venoasă a plămânului drept este asigurată de două vene: vena pulmonară superioară, care drenează sângele din lobul superior și cel mijlociu și vena pulmonară inferioară care drenează din lobul inferior.

Sângele oxigenat de la nivelul plămânului stâng ajune la atriul stâng prin cele două vene pulmonare stângi, o venă pulmonară superioară și una inferioară.

1.1.7.4. Limfaticele plămânilor

Limfa plămânului este drenată de cele două rețele limfatice: una superficială, situată subpleural, fiind prevazută cu valvule, care orientează limfa numai spre hil, împiedicând refluarea ei și una profundă, situată de-a lungul arborelui bronșic până la nivelul bronhiolelor. Alveolele sunt lipsite de vase limfatice.

Din aceste rețele limfatice, limfa este drenată în ganglionii bronhopulmonari din hil. Aceștia trimit limfă în ganglionii traheo-bronșici superiori și inferiori. De la nivelul acestor ganglioni limfa ajunge în ganglionii paratraheali, care drenează limfa în ductul limfatic drept sau în canalul toracic și în ganglionii limfatici cervicali profunzi (4).

1.1.8 Inervatia plămânilor

Inervația plămânilor este motorie și senzitivă. Inervația motorie este realizată de fibre simpatice și fibre parasimpatice. Fibrele simpatice au originea in cornul lateral al măduvei, la nivelul T2-T5 (nucleul intermedio-lateral viscero-motor). De la acest nivel pleacă fibre simpatice preganglionare care fac sinapsă în ganglionii latero-vertebrali simpatici T1-T5 , iar de la acești ganglioni pornesc fibre simpatice postganglionare, care ajung în hilul pulmonar. Fibrele parasimpatice au originea în nucleul dorsal al vagului din bulb. Aceste fibre parasimpatice trec în ramurile bronșice ale nervului vag și ajung în hilul pulmonar, unde fac sinapsă cu celulele ganglionare (4).

Fibrele simpatice și parasimpatice formează plexul pulmonar cu două componente: una anterioară, situată anterior de bronhie și una posterioară, situată posterior de bronhie. Plexul pulmonar se continuă de-a lungul arborelui bronșic și inervează: ganglionii din mucoasa bronșică, musculatura netedă a bronhiilor și bronhiolelor și vasele pulmonare. Plexul nervos reglează astfel debitul ventilator și intervine în schimburile de gaze.

Inervația senzitvă este asigurată de dendritele neuronilor din ganglionii spinali T1-T5 și de dendrite ale neuronilor din ganglionul inferior al nervului vag.

1.2 Căile aeriene

1.2.1 Generalități

Căile respiratorii ale copilului diferă de cele ale unui adult din mai multe puncte de vedere

Nazofaringele prezintă o structură policavitară și poliseptală. Ramificația dihotomică a bronhiilor, realizând un traiect sinuos care schimbă permanent direcția aerului inspirat și implicit a poluanților aerogeni. Datorită vitezei mari cu care circula aerul prin căile aeriene particulele aspirate se izbesc de căile aeriene și sunt retenționate la acest nivel.

Figura 8- Căile aerine

Particulele cu diametrul > 10 μm nu ajung în trahee și se opresc la nivelul foselor nazale. Particulele 2 – 10 μm ajung la bifurcația bronhiilor mari,aderând la suprafața mucoasei, fiind eliminate apoi prin clearance-ul mucociliar și reflexul de tuse. Particulele 0,5 -2 μm, animate de mișcari browniene, pătrund în bronhiole și alveole și se depun pasiv datorită vitezei mici a fluxului de aer la acest nivel și diametrului îngust al căilor aerifere la acest nivel. La acest nivel tractul respirator este steril datorită debitului lichidului bronhoalveolar și al drenajului limfo-hematogen.

1.2.2 Căile aeriene superioare

Sistemul respirator superior este format din nas, cavitățile nazale, sinusurile paranazale și faringe.

1.2.2.1 Nasul și cavitatea nazală

Cavitatea nazală reprezintă primul segement al aparatului respirator, asigurând legătura între alveolele pulmonare și exteriorul, fiind alcătuit din toate organele care contribuie la realizarea respirației pulmonare. La nivelul nasului se găsește partea anterioară a cavității nazale, numită vestibulul nazal, restul cavității se află situat în cavitatea nazală osoasă, un spațiu cu aspect neregulat, situat la nivelul viscerocraniului.

Această cavitate este situată median, fiind mai îngustă în porțiunea ei superioară și mai largă inferior. Cavitatea nazală este împărtită de catre septul nazal în două jumătăți simetrice.

Nasul are forma unei piramide triunghiulare, cu baza situată inferior și cu două fețe, situate de o parte și alta a liniei mediane. Aripile nazale, sunt reprezentate de părțile lor inferioare, mobile, limitează lateral vestibului nazal. În partea anterioară aripile nazale formează dosul nasului, care se întinde de la rădăcina nasului până la vârful nasului (4).

Vascularizația nasului este asigurată de ramuri din artera facială, artera infraorbitală și artera dorsală a nasului. Sângele venos drenează în vena facială și vena oftalmică. Ganglionii nasului drenează în ganglionii limfatici parotidieni și cei submandibulari.

Invervația senzitivă a nasului este realizată de ramurile nazale externe și interne ale nervului infraorbital, ramura nazală externă din nervul etmoidal anterior și nervul infratrohlear, iar inervația motorie este asigurată de nervul facial (4).

Cavitatea nazală comunică cu exteriorul prin intermediul vestibulului nazal. Vestibulul nazal este căptușit de piele, iar în porțiunea sa inferioară prezintă glande sebacee și sudoripare și peri groși și curbi- vibrissae, care au rolul de a împiedica trecerea microparticulelor inspirate.

Cavitatea nazală prezintă două porțiuni distincte: o regiune oftalmică și o regiune respiratorie. Regiunea oftalmică, este porțiunea periferică a analizatorului olfactiv și prezintă mucoasă de tip neuroepiteliu subțire ce prezintă glande olfactive, de culoare gălbui-palid. La nivelul regiunii respiratorie, mucoasa este groasă, foarte bine vascularizată, de culoare roșiatică și cu numeroase glande seroase și mucoase numite glande nazale. Prezintă numeroși cili, care prin mișcarea lor creează un curent care împinge spre choane microparticulele de la suprafața mucoasei. Datorită vascularizației bogate, mucoasa se edemațiaza foarte ușor, edemul producând foarte usor obstrucție nazală și datoritp spațiului destul de redus dintre cornete și sept.

Aerul inspirat este purificat de unele particule, datorită aderării acestor particule la mucusul, care acoperă epitelului. Umiditatea și evaporarea de la suprafața mucoasei, saturează cu vapori de apă aerul inspirat, iar bogata vascularizație a mucoasei îl încălzește.

Vascularizația cavității nazale este realizată de ramuri din artera sfenopalatină, ramuri din artera oftalmică, artera facială și artera palatină. Venele drenează în vena oftalmica, vena etmoidală, vena facială și vena sfenopalatină. Limfa se varsă în ganglionii limfatici submandibulari și în ganglionii cervicali profunzi.

1.2.2.2 Faringele

Faringele este organul la nivelul căruia calea digestivă se intersectează cu calea respiratorie. El se întinde de la orificiul nazal intern până la nivelul orificiului superior al esofagului, care la copil este la nivelul vertebrei C4 si la adult la nivelul vertebrei C6. Inferior se găsește la nivelul marginii anterioare a cartilajului cricoid. Are forma unui tub, mai larg în partea superioară. Spațiul delimitat de pereții faringelui se numește cavitatea faringelui, care în partea lui superioară este mai largă și se numește fornixul faringelui.

Faringele este împărțit în trei părți: parte nazală, parte orală și parte laringină.

Partea nazală sau nazofaringele, reprezintă porțiunea superioară a faringelui. Această porțiune comunică în partea anterioară cu partea posterioară a cavitații nazale. Lateral prezintă orificiul faringian al tubei, prin care se deschide în faringe. Superior și inferior de acest orificiu se află două proeminețe numite torusul tubar și torsul levator. Mucoasa ce înconjoară ostiulu faringian al tubei este ridicată de nodulii limfoizi care formează tonsila tubară Gerlach. Tonsila tubară involuează cu vârsta, dar uneori la copii ea se poate hipertrofia formând vegetațiile adenoide, care duc la obstrucția choanelor, cu dificultăți de respirație, dacă nu sunt trate, aceste vegetații duc tulburări consecutive hipoxiei. Pe bolta faringelui se găsește tonsila faringiană Luschka.

Partea orală sau orofaringele este porțiunea mijlocie a faringelui. Ea se întinde de la vălul palatin până la aditusul laringian. Această regiune comunică anterior cu cavitatea bucală propriu-zisă. La nivelul orofaringelui palatul dur se continuă posterior cu vălul palatin. Inferior de vălul palatin se află o proemința numită uvula-palatină, clasic denumită luetă.

Partea laringiană sau laringofaringele este partea inferioară a faringelui, include porțiunea situată între osul hioid și intrarea în laringe și esofag. Pe peretele său anterior se află aditusul laringian și proeminețele date de epiglotă și lama cartilajului cricoid. Lateral, se află două șanțuri verticale prin care se scurg lichidele, numite recesuri piriforme. Raportul acestei părți cu laringele explică asfixiile mecanice consecutive înghițirii de corpuri străine.

Vascularizația faringelui este asigurată de ramuri din artera faringiană ascedentă, artera palatină ascendentă, artera tiroidiană superioară și artera pterigopalatină, tonsila palatină este vascularizată de artera tonsilară. Venele faringelui drenează sângele în plexul submucos și în plexul perifaringian, iar de aici în vena jugulară internă. Limfaticele drenează în ganglionii retrofaringieni și în ganglionii jugulari.

Inervația faringelui este motorie prin nervii glosofaringian, vag și accesor, senzitivă prin nervii trigemen, glosofaringian și vag.

1.2.3 Laringele

Laringele este un organ cavitar, fiind localizat în partea superioară a căilor respiratorii. În regiunea anterioară, laringele proemină la suprafață, sub osul hioid, formând proeminență laringiană.

Laringele se întinde de la nivelul vertebrele C3-C4 , unde se găsește orificiul superior până la marginea inferioară a cartilajului cricoid, de unde se continuă cu traheea. La copil, limita inferioară se află în dreptul vertebrei C5 .

Acest organ este unul mobil, la fel ca și traheea, care îi continuă traiectul inferior.

Laringele este alcătuit din cartilaje, din mușchi și din tunica submucoasă și tunica mucoasă, care învelește suprafața internă a cavității laringelui. Laringele este format din trei cartilaje neperechi: cricoid, epiglotă și din trei cartilaje perechi: aritenoide, corniculate și cuneiforme.

Vascularizația arterială a laringelui este asigurată: artera laringiană inferioară, artera laringiană superioară și artera tiroidiană superioară prin ramura ei cricotirioidiană. Sângele venos drenează în trunchiurile venoase ale glandei tiroide. Limfa de la nivelul laringelui se varsă în ganglionii limfatici cervicali profunzi.

Inervația laringelui este realizată de nervul laringeu superior și nervul laringeu inferior, ramuri din nervul vag.. Inervația simpatică provine din lanțul simpatic cervical.

1.2.3 Traheea

Traheea este un segement al căilor respiratorii, situat median, înaintea tractului digestiv. Ea se întinde între planul care trece prin marginea inferioară a corpului vertebrei C6 , reprezentând limita superioară și planul care trece prin discul intervertebral T4-T5, limita inferioară.

Planul aperturii superioare împarte traheea în două segmente, de lungime aproximativ egală: un segment cervical, situat în planul visceral al regiunii infrahioidiene, un segmente toracal, ce străbate mediastinul superior, apoi trece în mediastinul mijlociu, la nivelul căruia se bifurcă în cele două bronhii principale (4).

Traheea are forma de cilindru, a cărui 1/4 posterioară, reprezentată de membrana traheală, este turtită, ceea ce îî conferă, pe secțiune, un aspect de potcoavă. Prezintă două impresiuni pe flancul stâng: impresiunea tiroidiană, situată între inelele traheale 2-6, determinată de lobul stâng al glandei tiroide și impresiunea aortică, situată superior de bifurcație, determinată de crosa aortei.

Datorită structurii sale semielastice, lungimea și poziția traheei sunt supuse unor variații fiziologice, determinate de tensiunile care se dezvoltă la capetele sale.

Superior, traheea se continuă cu laringele, de care este legată prin membrana cricotraheală. Traheea este fixată, indirect, de baza craniului și de mandibulă, prin muschii suprahioidieni, ligamentul stilohioidian și de mușchii constrictori mijlociu și inferior al faringelui. Inferior traheea este fixată de plămâni, prin bronhiile principale și de pericard și diafragm, prin tracturi fibroase diferențiate din țesut conjungtiv al mediastinului, ca urmare a solicitărilor mecanice ce însoțesc mișcările respiratorii (4).

Datorită acestor conexiuni, traheea se alungește și urcă cu 1-1,5 vertebre în extensia capului și a coloanei vertebrale, în deglutiție și în inspir, iar în flexia capului și a coloanei vertebrale, în coborârea mandibulei și în inspir, traheea se scurtează și coboară.

Diametrul traheei suferă următoarele modificări fiziologice: 1. se mărește în cursul inspirației, în segmentul toracal, sub acțiunea aspiratiei toracice; în partea cervicală diamentrul rămâne nemodificat, datorită presiunii atmosferice, ce se exercită constant asupra traheei, prin intermediul părtilor moi; 2 se micșoreară în cursul deglutiției, datorită presiunii exercitate de progresia bolului asupra unor puncte succesive ale membranei traheale.

Peretele traheei este format din trei straturi: o tunică externă, un strat fibro-musculo-cartilaginos și o tunică mucoasă. Tunica externă este reprezentată de adventice. Stratul fibro-musculo-cartilaginos este format în 3/4 anterioare ale trahehei dintr-un schelet fibrocatilaginos, cuprinzând 16-20 de inele cartilaginoase, cu formă de potcoavă, cu deschiderea orientată posterior, ultimul inel proemină în lumenul traheei, formând pintenele sau carina traheală, ligamente inelare- formate din fibre conjungtive și elastice puternice, dispuse longitudinal, ce solidarizează inelele cartilaginoase, iar în 1/4 posterioară a traheei este format dintr-o membrană fibro-musculară, în structura căreia se află mușchiul traheal, format din fibre musculare netede. Tunica mucoasă este formată din epiteliu cilindric ciliat și corion în care se găsesc numeroase glande seroase, sero-mucoase și mucoase și foliculi limfoizi.

Vascularizația traheei este asigurată pentru traheea cervicală de artera tiroidiană inferioară si pentru traheea toracală de ramuri din artera toraciă internă. Sângele venos al traheei cervicale este colectat de venele tiroidiene inferioare, care se varsă în vena brahiocefalică stângă, iar al traheei toracale este colectat de sistemul venelor azygos.

Limfa traheei cervicale este drenată în ganglionii limfatici traheali (paratraheali), iar de aici este drenată în ganglionii limfatici cervicali profunzi; limfa traheei toracale este drenată în ganglionii limfatici traheobronșici superiori și inferiori și în ganglionii limfatici paratraheali.

Inervația traheei este vegetativă: simpatică prin fibrele simpatice postganglionare, din lanțul simpatic cervical și lanțul simpatic toracal și parasimpatică prin fibrele parasimpatice preganglionare din nervul vag și nervul largingeu recurent.

1.2.4 Bronhiile principale

Bronhiile principale se îndreaptă inferolateral spre hilul pulmonar corespunzător. La nivelul mediastinului mijlociu traheea se bifurcă în cele două terminatii ale sale: bronhia principală dreaptă și bronhia principală stăngă.Orificiile bronhiilor principale sunt orientate inferior și posterior și sunt separate de o creastă sagitală, numită carina traheală.

Unghiul format de cele două bronhii principale este de aproximativ 70° și este asimetric, față de linia mediană, datorită direcției mai verticale a bronhiei principale drepte, care aproape continuă direcția traheei (ceea ce favorizează pătrunderea corpilor străini în bronhia principală dreaptă).

Inferior față de bifurcația traheei se află atriul stâng. Un semn indirect al dilatației atriale este mărirea unghiului dintre cele două bronhii.

1.2.4.1 Bronhia principală dreaptă

Bronhia principală dreaptă se formează în mediastinul mijlociu, prin bifurcarea traheei. Bronhia are o lungime de de aproximativ 2,5 cm, cu un traiect descendet spre lateral și spre posterior, este mai largă și mai verticală ca cea stângă, fiind așezată oarecum în continuarea traheei. Această situație particulară anatomică favorizează pătrunderea corpilor străini traheali în bronhia dreaptă și foarte frecvent în bronhia lobară inferioară, aceasta fiind cea care îi continuă traiectul. Uneori în timpul unei anestezii, o intubație traheală poate fixa sonda în bronhia dreaptă, eliminând din circuitul anestezic plămânul stâng (4).

Anterior de bronhia principală dreaptă se află aorta ascendentă, vena cavă superioară, nervul frenic drept și artera pulmonară dreaptă, posterior bronhia vine în raport cu vasele bronșice drepte, esofagul, nervul vag drep și vena azygos. Raporturile bronhiei sunt lateral cu ganglionii limfatici traheobronșici inferiori, vena pulmonară inferioară dreaptă, ligamentul pulmonar și pericardul și baza cordului, iar superior cu crosa venei azygos și ganglionii limfatici traheobronșici superiori.

Bronhia principală pulomară dreaptă ia parte la formarea pedicului pulmonar drept, care pătrunde în hilul pulmonar drept.

Vascularizația bronhiei principale drepte este asigurată de vasele bronșice. Limfa drenează în ganglionii limfatici traheobronsiși traheali.

Invervația senzitivă este realizată de nervul vag. Prin fibrele lui aferente, vagul determină contracția musculaturii traheobronșice și stimulează secreția glandelor traheale și bronșice

1.2.4.1 Bronhia principală stângă

Bronhia principală stângă are originea în mediastinul mijlociu, prin bifurcarea traheei. Bronhia are un traseu mai orizontalizat față de traictul bronhiei principale drepte, are o lungime de 4-5 cm și un traiect oblic, inferior, posterior și lateral. Lungimea ei mai mare se explică prin faptul că dinstanța între bifurcația traheei și hilul pulmonar stâng este mai mare, dar și prin faptul că bronhia lobară superioară stângă, prima ramură a bronhiei principale stângi se desprinde în interiorul parenchimului pulmonar.

Raporturile bronhiei principale stângi sunt anterior cu trunchiul pulmonar și artera pulmonară stângă, care trece treptat superior de bronhie, nervul frenic și vasele pericardofrenice și vena pulmonară stângă superioară; superior bronhia vine în raport cu crosa aortei, artera pulmonară stângă, ligamentul arterial, nervul laringeu recurent stâng și ganglionii limfatici traheobronșici superiori. Raporturile posterioare ale bronhiei principale drepte sunt cu vasele bronșice stângi, aorta descendentă, nervul vag stâng și esofagul. Inferior bronhia este marginită de ganglionii limfatici traheobronșici inferiori, vena pulmonară inferioară stângă, ligamentul pulmonar și pericardul și baza cordului.

Bronhia principală stângă ia parte la fomarea pedicului pulmonar stâng, care pătrunde în hilul pulmonar stâng.

Vascularizația bronhiei principale stângii este realizată de vasele bronșice. Limfa bronhiei drenează în ganglionii limfatici traheobronsiși traheali.

Invervația senzitivă este realizată de nervul vag. Prin fibrele lui aferente, vagul determină contracția musculaturii traheobronșice și stimulează secreția glandelor traheale și bronșice.

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE ACUTĂ

2.1 Generalități

Funcția sistemului cardio-respirator este de a asigura oxigenul necesar țesuturilor și de elimina dioxidul de carbon. Pentru a îndeplini aceste roluri, funcția respiratorie include 4 procese fiziologice importante: ventilație pulmonară, care reprezintă deplasarea aerului în ambele sensuri între atmosferă și alveolele pulmonare, difuziunea oxigenului și a dioxidului de carbon între alveole și sânge, transportul oxigenului și al dioxidului de carbon în sânge și lichide interstițiale și reglarea ventilației (1).

Insuficiența respiratorie apare atunci când aceste procese fiziologice importante sunt perturbate, cauzate de hipoventilație, difuziune incompletă, șunturi intrapulmonare și ineficiența ventilație-perfuzie (2).

Insuficiența respiratorie acută reprezintă diagnosticul principal în 50% din cazurile internate în secțiile de pediatrie și reprezintă o cauză frecventă de stop cardio-respirator la copii (3).

Problemele respiratorii sunt frecvente în pediatrie, de aceea diagnosticare afecțiunilor respiratorii la copil și tratamentul trebuie realizate într-un timp cât mai scurt pentru a preveni apariția insuficienței respiratorie acută. Tratamentul prompt și corect al insuficienței respiratorie acută are în general un prognostic bun (1).

2.2 Particularități ale sistemului respirator la copii

Între tractul respirator al sugarului și cel al copiiilor mari există destul de multe diferențe anatomice și funcționale. Sistemul respirator al copiiilor mari seamănă destul de mult cu cel al adultului. Aceste diferențe pot explica incidența mai mare a insuficienței respiratorie acute la sugar și copilul mic, în comparație cu copilul mare (3).

O primă diferență este reprezentată căile aerine mult mai mici ale sugarului în raport cu cele ale copilului mare, cu o cavitate nazală mult mai mică. Laringele este mai sus situat la copii până la 10 ani în comparație cu cei peste 10 ani, particularitate care conduce la obstrucții laringine mult mai frecvente la copii mici (3).

Limba la copiii mici este mai mare în raport cu cavitatea bucală și palatul dur este compresibil, spre deosebire de copii mari, unde aceste particularități nu mai apar.

Sistemul nervos la copilul mic este încă imatur, ceea ce il face să fie predispus la apnee.

O altă particularitate a sistemului respirator la sugar este aceea că porțiunea superioară a căilor respiratorii are o formă de pâlnie, iar în regiunea sublgotică este îngustată. Cutia toracică a sugarului este mai moale, coastele sunt orizontalizate, toate aceste particularități reprezentând un impediment în calea expansiunea cutiei toracice.

Diafragmul este format la copilul mic dintr-un numar mai mare de fibre musculare respiratorii de tip II decât de fibre musculare de tip I. Aceste fibre musculare de tip I sunt responsabile de activitatea motorie, pe când cele de tip II sunt responsabile pentru activitatea musculară susținută, ceea ce face ca diafragmul să fie mai puțin rezistent.

Bronhiile mici au un calibru redus comparativ cu vârstele mai mari.Ventilația colaterală este puțin dezvoltată, ceea ce duce la o frecvență mai mare a atelectaziilor.

Bronhiile au o ramificație dihotomică, realizând un traiect sinuos, care modifică permanent direcția aerului inspirat și implicit a poluanțiilor.

Datorită vitezei mari cu care circulă aerul prin căile aeriene particulele aspirate se izbesc de căile aeriene și sunt retenționate la acest nivel.

Particulele cu diametrul > 10 μm nu ajung în trahee și se opresc la nivelul foselor nazale; particulele de 2 – 10 μm ajung la bifurcația bronhiilor mari, aderând la suprafața mucoasei, fiind eliminate apoi prin clearance-ul mucociliar și reflexul de tuse; particulele de 0,5 -2 μm, animate de mișcări browniene, pătrund în bronhiole și alveole ăi se depun pasiv datorită vitezei mici a fluxului de aer la acest nivel și diametrului îngust al căilor aerifere la acest nivel.

2.3 Definiția insuficienței respiratorie acută

Insuficiența respiratorie este definită în termeni generali, ca incapacitatea sistemului respirator de a asigura necesarul de oxigen al pacientului și de a elimina dioxidul de carbon. Insuficiența respiratorie apare atunci când apar modificări ale presiunilor parțiale ale oxigenului și ale dioxidului de carbon. Aceste presiunii parțiale ale gazelor sanguine sunt sub controlul sistemului nervos central și orice perturbare ale valorilor ale acestor presiunii poate fi considerată ca un semn al afectării sistemului nervos central sau al afectării organele efectoare: mușchii respiratori și plămânii (1).

Insuficiența respiratorie poate fi acută sau cronică. Insuficiența respiratorie acută prezintă un debut rapid, minute sau ore, pe când insuficiența respiratorie cronică are un debut insidios, săptămâni sau luni. În insuficiența respiratorie acută apar și modificări ale echilibrului acido-bazic, pacienții prezentând un pH sub 7,3, în timp ce în cea cronică pH are valori apropiate celor normale, ca urmare e existenței mecanismelor compensatorii renale, bicarbonații. Mai există și insuficiența acută pe fond cronic, care apare atunci când PO2 scade cu minim 15 mmHg față de valorile anterioare.

În practică, insuficiența respiratorie acută poate fi clasificată în insuficiență respiratorie hipoxemiantă sau hipercapnică (2).

Insuficiența respiratorie hipoxică sau tipul I se caracterizează printr-o presiune parțială a oxigenului mai mică de 60 mm Hg, cu o presiune partială a dioxidului de carbon scăzută sau normală. Tipul I de insuficiență respiratorie acută este cea mai frecventă formă și poate fi asociată cu aproape toate afecțiuniile acute pulmonare. Insuficiența respiratorie acută hipoxică apare în edemul pulmonar cardiogen și necardiogen, pneumonie, astm, embolie pulmonară, boli cardiace congenitale cianogene pneumotorax, bronșiectatii, fibroză pulmonară, hipertensiune pulmonară, hemoragii pulmonare, BPOC, sindromul de detresă respiratorie, obezitate, etc.
Cea de-a doua formă de insuficiență respiratorie acută este cea hipercapnică. Aceasta se caracterizează printr-o presiune parțială a dioxidului de carbon mai mare de 50 mm Hg. Hipercapnia este frecventă în bolile neuromusculare, anomalii de perete toracic, astm sever, BPOC, supradozaj de droguri, intoxicații, miastenia gravis,edem pulmonar, porfiria, edem pulmonar, detresă respiratorie, etc.
Cu toate acestea, doar simplă modificare a presiunii partiale a oxigenului sau a dioxidului de carbon nu sunt suficiente pentru a susține diagnosticul de insuficiență respiratorie, dar nici absența modificărilor nu poate exclude diagnosticul (3).

2.4 Epidemiologie

Insuficiența respiratorie poate fi cauzată de anomalii ale uneia dintre următoarele categorii sau orice altă combinație posibilă: (1) anomalii ale plămânilor; (2) anomalii ale sistemului nervos central; (3) anomalii ale peretelui toracic și ale mușchilor respiratori.

Datorită particularităților morfologice și anatomice ale sistemului respirator la copilul mic si la copilul mare, incidența insuficienței respiratorie este mai mare la copii mici. Două treimii apar de obicei în primul an postnatal și jumătate din acestea apar în perioada neonatală (3)( Nitu & Eigen , 2009) .

2.5 Etiopatogenie

În etiopatogenia insuficienței respiratorie acută pot fi incriminați o serie de factori care determină anumite modificări patologice la nivelul plămânilor, la nivelul sistemului nervos central și la nivelul peretelui toracic și la nivelul mușchilor respiratori (1).

2.5.1 Etiologie insuficienței respiratorie acută

Cauzele care duc la insuficiență respiratorie acută pot fi clasificate în funcție de vârsta pacienților, în funcție de locul unde apar perturbările, de mecanismele prin care se produce insuficiența respiratorie.

Afecțiunile plămânilor si ale căilor respiratorii, afecțiunile cutiei toracice și ale mușchiilor respiratorii, precum și afecțiunile sistemului nervos central reprezintă principale cauze care duc la apariția insuficienței respiratorie acute la copil.

Clasificarea insuficienței respiratorie în funcție de localizarea anatomică primară a leziunilor care produc insuficiența respiratorie acută (1), (2).

Etiologia insuficienței respiratorie acută-(Tabel I.)

Etiologia insuficienței respiratorie, de cauză non-pulmonară (Tabel II)

Nou-născuții si sugarii reprezintă o categorie aparte de pacienți pediatrici. La această grupă de vărstă insuficiența respiratorie acută este mai frecventă . De asemenea și etiologia insuficienței respiratorie este particulară si specifică la această grupă de vârstă (5).

Etiologia insuficienței respiratorie acută la nou-născut si sugar (Tabel III) (Merck)

2.5.2 Patogenia insuficienței respiratorie acută

Insuficiența respiratorie acută apare atunci când oxigenarea și ventilația pulmonară nu sunt suficiente pentru a asigura necesarul de oxigen al organismului; în caz hipoventilație pulmonară, ca urmare a scăderii capacității de difuziune sau când este alterat raportul ventilație- perfuzie (V/Q).

Hipoventilația alveolară se referă la volumul de aer scăzut, care ventilează plămânii și care participă la schimburile gazoase. Cauzele care duc la apariția hipoventilației alveolare sunt reprezentate de reducerea expansiunii toracice prin colecții pleurale, obstucția căilor aeriene superioare și inferioare, reducerea parenchimului pulmonar funcțional datorită emfizemului pulmonar, a atelectaziilor pulmonare, reducerea sensibilității centrului respirator la PaCO2 prin antestezice sau BPOC.

Capacitatea de difuziune scade în edem pulmonar, hemoragii pulmonare difuze.

Raportul ventilație-perfuzie definește raportul între ventilația alveolară și irigarea alveolei. Normal acest raport ar trebui să fie 1. În caz de pneumonie, atelectazie, astm bronșic, BPOC, raportul V/Q <1, iar alveola este irigată, dar nu este ventilată, raportul este supraunitar, V/Q>1, în caz de ventilație mecanică susținută, embolie pulmonară, emfizem pulmonar sau insuficiență cardiacă. În această situație alveola este ventilată, dar nu este irigată (7).

Atunci când presiunea parțială a oxigenului scade sub 60 de mmHg apare hipoxia.Valorile normale ale presiunii parțiale ale oxigenului variază în funcție de vârsta pacientului, oxigenul din aerul inspirat, presiunea atmosferică, temperatură. PaO2 = 100,1–0,323 (vârsta în ani) ±5mmHg. Valoarea normală este 95-96 mmHg, iar saturația arterială = 96% (1)

În funcție de valorile PaO2 și insuficiența respiratorie acută poate fi moderată, valorile PaO2 fiind între 45-60 mmHg sau severă, atunci când PaO2 scade sub 45 mmHg.

Când este moderată, hipoxia poate să ducă la deprimarea funcțiilor psihice sau scăderea capacității de efort muscular, în schimb dacă este severă, hipoxia produce moartea celulelor. Hipoxemia apare atunci când există un dezechilibru între ventilație (V) și perfuzie (Q) sau raportul V/Q este afectat.

Principale cauze care duc la apariția hipoxiei sunt următoarele:

A: Oxigenarea inadecvată a sângelui la nivel pulmonar;

B.Afecțiuni pulmonare;

C.Șunturi dreapta-stânga;

D.Transportul inadecvat de sânge la țesuturi;

E. Reducerea capacității tisulare de utilizare a oxigenului.

Pentru ca oxigenul să fie utilizat de către țesuri, este nevoie ca acest să pătrundă în alveolele pulmonare. Oxigenul se leagă de hemoglobină și este transportat la țesuturi, pentru a fi utilizat de către celule. În momentul în care procesul de transport al oxigenului este afectat, apare hipoxemia. Hipoxemia poate fi generală, dacă este afectat tot organismul sau locală, dacă este afectată doar o regiune (1).

Presiunea parțială a dioxidului de carbon nu este influențată de vârstă sau de alți parametri, cum se întâmplă în cazul presiunii parțiale a oxigenului. PaCO2 normală este de 40 mmHg ± 5 mmHg. Când presiunea parțială a dioxidului de carbon mai mare de 50 mm Hg apare hipercapnia.

2.6 Diagnostic

2.6.1 Diagnostic clinic

Identificarea cât mai rapidă a semnelor și simptomelor de insuficiență respiratorie acută este importantă pentru o evoluție favorabilă.

Diagnosticul insuficienței respiratorie acută se pune pe baza anamnezei, a antecendentelor personale, a istoricului pacientului și a examenului clinic, exemenului paraclinc. Uneori, este nevoie începerea tratamentului înaintea diagnosticului paraclinic, deoarece starea pacientului este gravă și pune în pericol viața pacientului (12).

2.6.1.1 Istoric

Datele de anamneză, referitoare la istoricul pacientului trebuie obținute numai după ce starea pacientului a fost stabilizată.

Există anumiți factori de risc care favorizează apariția insuficienței respiratorie acută la pacienții pediatrici. Printre acești factori favorizanți se număra: prematuritatea, vârsta mică a pacientului, imunodeficiențele, malformațiile și anomaliile congenitale (12).

Anamneza pacientului ajută foarte mult la determinarea cauzei care a dus la apariția insuficienței respiratorie acută. Anumite simptome, precum sufocarea sau schimbarea vocii, apar în cazul afectării căilor respiratorii superioare; etiologia infecțioasă a insuficienței este sugerată de prezența febrei. Existența în antecedente a unor traume sau expunerea la anumiți alergeni, medicamente sunt, de asemenea utile de aflat pentru a elucida cauza insuficienței.

La nou-născut, anamneza și istoricul mamei sunt foarte importante, deoarece un eventual traumatism matern sau o infecție maternă pot sugera etiologia insuficienței respiratorie. De asemenea, este bine de aflat vârsta gestațională, posibile impregnări cu meconiu ale lichidului amniotic, polihidramnios sau oligoamnios (11)

2.6.1.2 Semne și simptome

Semnele si simptomele care apar la pacienții cu insuficiență respiratorie acută au la bază mai multe cauze: creșterea unității respiratorie, scăderea unității respiratorie, oboseala musculaturii respiratorie, hipoxemie, hipercapnie, boli pulmonare, obstrucția călor aeriene superioare.pediatric review).

Pacienții cu insuficiență respiratorie acută se prezintă cu semne respiratorii: dispnee cu ortopnee, tahipnee (peste 30/minut) sau bradipnee (sub 12/minut), crize de apnee, cu retracții intercostale, subcostale și suprasternale, tiraj, bătăi ale aripilor nazale, respirații superficiale și neregulate, expir prelungit, stridor; semne hemodinamice: tahicardie, peste 120/minut, tulburări de ritm, HTA, bradicardie; semne neurologice: anxietate, iritabilitate, nervozitate, dezorientare, tulburări ale stării de conștientă, convulsii, comă; cianoză, transpirații profuze, febră. Urmărirea atentă a acestor semne și simptome, poate duce la diagnosticarea rapidă a cauzei ce a determinat insuficiența respiratorie acută (11).

De obicei, la nou-născut, semnele si simptomele pot fi vizibile imediat după naștere sau se pot dezvolta la câteva minute sau ore.

Ca urmare a creșterii unității respiratorie pacientul poate prezenta: anxietate, dispnee, retracții subcostale, retracții suprasternale, bătăi ale aripilor nazale și utilizarea excesiva a musculaturii accesorie, mușchii intercostali, sternocleoidomastoidian (23).

Letargie, confuzie, sforăitul, wheezingul apar din cauza scăderii frecvenței respiratorie.

Ca urmare a epuizării musculaturii respiratorie apar respirații parodoxale, respiratii neregulate, necoordonate, tuse ineficientă, tirajul.

Datorită hipoxemie, pacientul pediatric poate să fie cianotic, tahipneic, anxios, poate avea degete hipocratice. Cianoza fiind evidentă mai ales la nivelul buzelor, urechiilor, unghiilor. Această cianoză este de tip central, aparând ca urmare a unui aport crescut de hemoglobină redusă în marea circulație, având drept cauză insuficiența respiratorie(13).

La valori de 60-75 mmHg PCO2 apare dipneea, la valori de 80-100 mmHg PCO2 apare letargia, iar la valori de peste 120 mmHg apare coma, depresia respirației și în cele din urmă decesul.

2.6.1.3 Examenul clinic

Examenul clinic trebuie, în primul rând să se concentreze pe aparatul cardiac și pe cel respirator (11).

La inspecția pacientului se urmărește atitudinea și poziția bolnavului, starea de nutriție, faciesul, tegumentele și mucoaselor, fanerele și sistemul osteoarticular.

Pentru atitudine și poziția pacientului sunt semnificative poziția ortopneică și modul în care este culcat pacientul. Poziția ortopneica este una reacțională, de necesitate, care ajută atât ventilația, cât și circulația pulmonară.

Faciesul pacientului este sugestiv pentru etiologia insuficienței respiratorie acută. În caz de pneumonie francă lobară, pacientul are un facies vultos, aprins, cu ochii strălucitori și pomeții rosii, fiind și mai evident, dacă este însoțit de herpes labial sau atunci când roșeața predomină pe unul dintre pomeți, hiperemia este pe acceasi parte cu pneumonia. (semnul Jaccoud). Pneumonia masivă, BPOC-ul, pleurezia masivă, pneumotoraxul "sufocant" sunt sugerate de un facies cianotic, cu cianoză la nivelul nasului, urechilor, pomețiilor, buzelor. Pacienții se mai pot prezenta cu facies anxios, cu gâtul întins și gura deschisă, specific pentru astmul bronșic sau bronhopneumonie (13).

Deplasarea șocului apexian, însoțit de sufluri cardiace, este reprezentativ pentru un defect cardiac congenital (11)

Caracteristic, pentru pacienții pediatrici mici cu insuficiență respiratorie acută sunt bătăile aripilor nazale cu polipnee.

Frecvența respiratorie este, de cele mai multe ori mult crescută fața de valorile normale.

La palpare, ampliațiile mișcărilor respiratorii pot fi diminuate unilateral în obstrucții bronșice unilaterale, pneumonii masive, pneumotorax, revărsat lichidian masic. Transmiterea vibrațiilor vocale este accentuată în caz de penumonie, bronhopneumonie; iar în caz de obstrucție incompletă a bronhiei cu corp străin sau secreții patologice, acestea sunt diminuate.

Matitatea relativă, la percuția toracelui sugerează existența unei pneumonii în faza de hepatizație sau o pleurezie, în timp ce matitatea absolută denotă o pneumonie francă lobară, o bronhopneumonie sau revărste pleurale masive.

Auscultația reprezintă cea mai importantă metodă clinică de examinare a aparatului respirator al bolnavului. Murmurul vezicular asimetric este sugestiv de pneumotorax (11).

Cel mai frecvent, la ausculația pulmonară, în caz de insuficiență respiratorie acută, pacientul prezintă raluri subcrepitante și sibilante, dar pot apărea și raluri ronflante și crepitante.

La copii agitați se înregistrează o creștere a tensiunii arteriale, dar există și cazuri în care pacienții pediatrici se prezintă cu hipotensiune, aceasta fiind un semn de gravitate, sugerând hipoperfuzie severă.

La nou-născut și la sugar, asimetetria de perete toracic sau abdomenul excavat sugerează existența unei hernii diafragmatice (11).

2.6.2 Diagnostic paraclinic

Diagnosticul de insuficiența respiratorie acută se face pe baza examenului clinic, fiind un diagnostic făcut de cele mai multe ori la patul bolnavului, investigațiile paraclinice trebuie efectuate, dar numai după ce starea pacientului a fost stabilizată; examinările paraclinice de cele mai multe ori confirmând diagnosticul (2).

În demersul către un diagnostic final se vor efectua investigații de laborator și investigații imagistice .

2.6.2.1 Pulsoximetria

Pulsoximetria reprezintă standardul de aur în monitorizarea a oxigenării sângelui. Este o tehnică neinvazivă și care se poate efectua în condiții de siguranță în orice situație (2)

Această tehnică măsoară indirect saturația de oxigen. Masurarea directă a saturației de oxigen se face prin puncție arterială. Sunt pacienți, însă care nu pot tolera anumite proceduri, cum ar fi puncția arterială, utilizată în practica medicală pentru determinarea gazelor sanguine, de aceea pentru acești pacienți, cel mai bine este să se folosească determinarea indirectă a saturației de oxigen cu pulsoximetrul.Permite monitorizarea constanta a oxigenarii;

Manevra permite monitorizarea continuă a saturației în oxigen a hemoglobinei, prin absorția luminii emise de oxihemoglobină. O PaO2 de 60 mmHg corespunde unei saturații de oxigen de 90%. Pulsoximetrul diferențiează lumina emisă de oxihemoglobină de cea emisă hemoglobina deoxigenată, pe baza lungimiilor de undă. Calculeaza saturatia cu O2 a sangelui arterial cutanat (Sa O2). Diferenta de absorbtie a luminii intre hemo-globina oxigenata si cea neoxigenata – se calculeaza procentul de Hb saturata cu O2 (1).

Pentru detectarea sângelui oxigenat care pătrunde în capilarele superficiale, este nevoie de o circulație pulsatilă (3).

Pulsoximetria este necesară și utilă, dar ca orice manevră invazivă, are și unele limitări. Saturația în oxigen, furnizată de către pulsoximetru nu reflectă oxigenul livrat sau conținutul de oxigen. Pacienților de anemie, pulsoximetrul le arată p saturație în oxigen, dar cantitatea de hemoglobină oxigenată este scăzută și poate duce ușor la hipoxie tisulară. Există situații cand saturația în oxigen este crescută artificial, în caz de otrăvire, inhalare de fum, de monoxid de carbon. În schimb, în prezența coloranții intravenosi, saturația în oxigen este scăzută artifical (3).

Datorită acestor limitări, pulsoximetria nu ar trebui să fie folosită ca unică tehnică pentru determinarea parametrilor statusului respirator.

Actual, sunt în curs de dezvolare metode neinvazive de măsurare a CO2 sanguin, prin intermediul monitoarelor transcutanate de masurare a CO2 (3).

În caz de insuficiență respiratorie acută, saturația în oxigen, măsurată cu ajutorul pulsoximetrul, este de SpO2<95%.

2.6.2.2 ASTRUP

Pentru confirmarea diagnosticului de insuficiență respiratorie acută este nevoie de efectuarea unui examen de laborator pentru determinarea valorilor presiunilor parțiale ale gazelor sanguine și a pH-ului sanguin (12).

În insuficiența respiratorie acută apar modificări ale echilibrului acido-bazic, pacienții având un pH sub 7,3, în timp ce în insuficiența respiratorie cronică, datorită mecanismelor comensatorii de tampon renal, reprezentate de bicarbonații, valoarea pH-ului nu scade sub 7,3.

Valorile normale ale PaCO2 sunt între 35 si 45 mmHg. Creșterea peste aceste limite ale valorilor PaCO2 este definită ca hipercapnie acută, aceasta fiind un semn clar de insuficiență respiratorie acută.

Scăderea valorilor PaO2 sub 60 mmHg apare în insuficiența respiratorie acută, atât în forma hipoxică, cât și în cea hipercapnică.

Determinarea gazelor sanguine. (Tabel IV)

2.6.2.3 Investigații de laborator

Teste de laborator includ efectuarea unei hemoleucograme, unei biochimii a sângelui, precum și un examen bacteriologic (15).

Hemoleucograma, nu prezintă modificări specifice. Modificările de pe hemoleucogramă sunt specifice fiecărei etiologii în parte, care a dus la apariția insuficienței respiratorie acute.

Ca urmare a unui proces inflamator acut, markerii de inflamație acută, VSH, fibrinogenul, proteina C reactivă sunt frecvent crescuți (12).

De asemenea, în vederea confirmării diagnosticului se mai efectuează o biochimie a sângelui, și examene bacteriologice.

2.6.2.4 Investigații imagistice

Pentru identificarea etiologiei insuficienței respiratorie acută se pot efectua radiografii cardio-pulmonare, deoarece examenul radiologic oferă informații morfologice și nu funcționale, deci este irelevant pentru stabilirea diagnosticului de insuficiență respiratorie acută.
La examenul radiologic se pot evidenția infiltrate difuze sau neuniforme peribronhovasculare, perialveolare, micronodului sau imagine de "geam mat", în caz de pneumonie, edem pulmonar sau boală pulmonară interstițială progresivă .

Modificări minime pe radiografia pulmonară, sunt adesea observate în cazul unei exacerbări acute a unei bolii pulmonare obstructive cronice.

În cazul astmului, pe radiografie se observă o hiperinflamație a plămânilor. Se recomanda radiografie în cazul astmului, atunci când semnele unilaterale persistă după tratamentul inițial, zone de atelectazie sunt frecvente, iar acestea sunt de cauza mecanică, mai degrabă decât de cauză infecțioasă. În criza de astm se recomandă radiografie, pentru a exclude pneumotoraxul.

Diagnosticul de pneumonie rareori necesită radiografie pentru confirmare, radiografia se efectuează dacă copilul este tahipneic sau dacă diagnosticul nu este sigur.

La copii, asimetria de transparență a plămânilor sugerează aspirația de corpi străin (15).

2.7 Tratament

Insuficiența respiratorie acută este o urgență medicală, fiind o cauză frecventă de stop cardio-respirator la copii. Tratamentul insuficienței începe de obicei în secția de terapie intensivă și antestezie (14).

Manangementul insuficienței respiratorie acută trebuie să înceapă, după stabilizarea pacientului cu determinarea cauzei care a dus la apariția insuficienței. De exemplu, în cazul unui pacient care vine în insuficiență respiratorie acută datorită unui astm, prima dată trebuie asigurat oxigen, iar în momentul doi se administează beta-agoniști si corticoizii pentru tratamentul astmului (15).

Scopurile tratamentului în insuficiența respiratorie acută sunt multiple.

Principalul scop este acela de a menține necesarul de oxigen adecvat țesuturilor, prin oxigenarea corectă a sângelui arterial, prin menținera valorilor normale ale debitului cardiac și prin menținerea concentrației normale a hemoglobinei. Prima dată trebuie tratată hipoxemia, deoarece ea este cea care pune viața în pericol(1)

Al doilea principiu al tratamentului este de a asigura permeabilitatea căilor respiratorii.

Tratamentul cauzei insuficienței respiratorie acute este cel de-al treilea principiu al tratamentului insuficienței .

2.7.1 Oxigenoterapie

În istoria tratamentului insuficienței respiratorie, nici un alt tip de terapie nu a avut un istoric atât de interesant ca și oxigenoterapia. Pentru mult timp, datorită efectelor sale adverse oxigenul a fost considerat toxic, dar în ultimul timp, el a devenit indispensabil în terapia insuficienței respiratorie.

Are ca scop creșterea FiO2, PAO2, PaO2 și asigurarea unei cantități corespunzătoare de oxigen la țesuturi prin combaterea hipoxiei.

Se poate realiza în ventilație spontană sau controlată.

Acești pacienți au nevoie de oxigen când sunt sever hipoxici, iar când trebuie totuși folosit oxigen, în cea mai mică concentrație posibilă, pentru menținerea PaO2 la 45-50 mmHg, în timp ce Pa CO2, pH-ul și starea clinică sunt monitorizate atent (1).

În cazul în care Fi02 crește peste 50% pot aparea efecte secundare: iritarea și uscarea mucoasei căilor aeriene superioare (traheobronșită, disfuncție mucociliară), efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen și uneori, din prima ora de administrare de O2 100%, atelectazie de resorbție.

2.7.2 Eliberarea căilor respiratorii

Eliberarea căilor respiratorii se face prin aspirarea secrețiilor traheobronșice, intubare oro-traheală.

2.7.2.1 Aspirarea secrețiilor traheobronșice

Aspirarea traheală ajută la îndepărtarea secrețiilor din trahee și bronhii prin introducerea unei sonde cuplată la aspirator fie prin gură, fie prin nas. Prin tusea pe care o produce, aspirarea ajută la mobilizarea secrețiilor, prevenind pneumonia de aspirație. Niciodată nu se va aspira mai mult de 10 secunde o dată, pentru că există riscul de a apărea hipoxia (15).

Complicațiile apărute în urma aspirație secrețiilor sunt reprezentate de trauma căilor respiratorii superioare și inferioare, bradicardie sau hipotensiune prin stimulare vagală, stimularea reflexului de tuse sau de vărsătură, infecții nosocomiale, hipoxia prin aspirații prelungite.

2.7.2.2 Intubația oro-traheală

Intubația oro-traheală presupune introducerea unui tub special în trahee, cu scopul de a elibera căile aerine superioare în caz de obstrucție, de a administra oxigen, gaze anestezice sau alte medicamente si de a asigura protecția căile respiratorii de conținutul sucul gastric.

2.7.3 Suport ventilator

2.7.3.1 Ventilația non-invazivă

Ventilația non-invazivă, pe mască este metoda de elecție în exacerbările BPOC și în alte insuficiențe respiratori acute hipercapnice, când situația pacientului nu presupune intubare de urgentă.

În situația, în care, starea pacientului nu este atât de gravă, se folosesc ca prima linie în tratamentul insuficienței respiratorie acută metodele de ventilație neinvazive pentru a asigura necesarul de oxigen. Ventilația non-invazivă se referă la asigurarea unui suport ventilator, fără ajutorului unei metode invazive.

Ventilația cu mască nazală este utilizată pentru ventilația nocturnă a paciențiilor cu insuficiență respiratorie acută hipercapnică produsă de hipoventilație centrală, boli neuromusculare sau deformări ale cutiei toracice (16).

În ultimi anii aceste metode au început să fie din ce în ce mai folosite în tratamentul paciențiilor cu insuficiență respiratorie acută, eficiența lor fiind dovedită de trialuri clinice randomizate (16).

Folosind o canulă sau o mască, oxigenul cu presiune pozitită pătrunde direct în căile respiratorii prin cavitatea bucală sau prin cea nazală (18).

Ventilație non-invazivă .(Tabel V )

CPAP oferă presiune pozitivă în căile respiratorii, în timp ce BiPAP oferă două niveluri de presiune, o presiune pozitivă în timpul inspirului și o preziune pozitivă în timpul expirului. Alegerea între cele două este determinată de cantitatea de suport respirator necesar copilului. BiPAP este frecvent folosit pentru insuficiența respiratorie cronică într-o încercare de a evita traheostomia și ventilația mecanică.

Folosind metodele de ventilație externă se evită dezavantajele și complicațiile care pot apărea în cazul folosirii metodelor invazie de intubație endotraheală (20).

Avantajele metodelor non-invaziv:

Se evită intubația esofagiană, în locul celei endotraheale;

Se evită complicații intubației endotraheale: (19), (20)

pneumonia de aspirație;

Sinuzită;

Otită,

dezvoltarea unor leziuni pulmonare induse de ventilator;

apariția unor leziunile ale corzilor vocale;

Se reduce morbiditatea și mortalitatea, numărul de zile de spitalizare (21)

Crește confortul pacientului, permițând pauze de ventilație, utilizate pentru fizioterapie respiratorie și administrarea medicamentelor (22);

Pot fi efectuate și în afara secțiilor de terapie intensivă;

Scad riscurile sedării (18).

Utilizarea ventilației externe prezintă, însă și anumite limite:

Este nevoie de un pacient cooperant;

CPAP și BiPAP necesită o etanșiere perfectă, pentru a nu permite pierderi aerice mari, de aceea poate să fie foarte inconfortabilă;

Din cauza presiunii exercitate de mască, există riscul apariției leziunilor tegumentare, mai ales la nivelul nasului;

Căile aerine superioare trebuie să fie normale din punct de vedere funcțional și anatomic;

Căile respiratorii nu sunt protejate și nu pot fi aspirate (18).

Trebuie o monitorizare continuă și un personal antrenat.

Indicațiile ventilație non-invazive. ( Tabel VI)

Contraindicații ventilație non-invazive. (Tabel VII)

Ventilația non-invazivă se oprește în anumite situații. Aceste situații, care determinaă oprirea ventilației pe masca sunt următoarele: (a) atunci când tahipneea se accentuează, (b) statusul neurologic se deteriorează rapid, (c) apare instabilitatea hemodinamică, (d) dacă apar simptome noi, (e) secreții abundente, (f) leziuni faciale, (g) dacă saturația oxigenului nu se ameliorează sau (h) dacă pacientul dorește oprirea terapiei (22).

2.7.3.2 Ventilația invazivă

În momentul în care, în ciuda măsurilor de tratament non-invazive, hipoxemia sau hipoventilația persistă, intubația endotraheală și ventilația mecanică sunt indicate.(nelson 19)

Intubația endotraheală este indicată și pentru menținerea permabilitătii căilor respiratorii la pacienții care prezintă potențial de compromitere a căilor respiratorii, cum ar fi cele legate de deterioarea structurală sau cele legate de afectarea neurologică, precum și la pacienții cu instabilitate hemodinamică(1)

În cazul intubației traheale, realizarea sa în condiții de maximă siguranță, depinde foarte mult de monitorizarea corectă a parametrilor vitali.

Monitorizarea tensiunii arteriale, a rimtului cardiac și pulsoximetria sunt obligatorii în cazul intubației endotraheale, Toate echipamentele necesare, dispozitivul bag-masca de ventilație, laringoscopul, tubul traheal cu stile, și echipamente de aspirație, trebuie să fie disponibile și adaptate în funcție de vârsta copilului.

Diametrul interior propriu-zis (ID) pentru tubul traheal poate fi estimată cu ajutorul următoarei formule: ID = (Vârsta (ani)/4) +4.

Valorile medii de vârstă, dimensiune, și adâncime de inserție de tuburi traheale Tabel VIII

Deși există cazuri la care intubația poate fi realizată făra sedare, totusi cel mai bine este ca sedarea să se realizeze cu sedare, deoarece beneficiile fiziologice ale acestor măsuri pentru pacient, depășesc cu mult riscurile sedării și totodată facilitează intubarea. Sedativele alese, precum și doza lor depind de boala de bază, precum și de preferințele clinicianului.

Indicațiile intubației traheale sunt:

Eșecul ventilației non-invazive.

Retracții costale severe.

Deteriorarea statusului mental, letargie, agitație, comă.

Stop respirator sau cardiac.

Pneumotorax sau pneumomediastin.

Eliberarea căilor aerine superioare în caz de obstrucție.

Prevenirea aspirației conținutului gastric.

Bibliografie

Kliegman M. Robert, Stanton F Bonita, Geme St Joseph, Schor Nina, Behrman E. Richard Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed, Editura Elsevier, SUA, 2011

Kliegman M Robert, Behrman E. Richard, Jenson B. Hal, Stanton F. Bonita -Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed, Editura Elsevier, SUA, 2007

Tolomeo Concettina- Nursing Care in Pediatric Respiratory Disease, Wiley-Blackwell, John Wiley & Sons, Inc, Publication, SUA, 2012

Ranga V., Abagiu N., Ispas Al., Panaitescu V.- Anatomia omului. Viscerele toracelul, Nr 6, Editura Cerma, București, 2002

Ciofu Eugen, Ciofu Carmen – Esențial în pediatrie, ediția a 2-a, Editura medical Amaltea, București, 2002

Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina – Compendiu de pediatrie, ediția a III-a, Editura All, București, 2012

Guyton C. Arthur, Hall E, John – Trat de fiziologie a omului, ediția a 11-a, Editura Medicală Callisto, București, 2007

Martini H Frederic, Ober C William, Garrison Claire, Welch Kathleen, Hutchings T. Ralph -Fundamentals of Anatomy&Physiology, 7th ed, Pearson, Benjamin Cummings, SUA, 2006

Martini H Frederic, Garrison Claire -Applications Manual, Pearson, Benjamin Cummings, USA, 2006

Martini H Frederic, Ober C William, Garrison Claire, Welch Kathleen, Hutchings T. Ralph

-Atlas of human body, Pearson, Benjamin Cummings, USA, 2006

Beers H. Mark, Porter S. Robert, Jones V Thomas, Kaplan L Justin, Berkwits Michael- Manualul lui Merck, ediția a XVIII-a, Editura ALL, București, 2004

Kaynar M. Ata, Sharma Sat,-Respiratory Failure

 http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview

Georgescu Dan-Semiologie medicală, Editura Naționa, București, 2008

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/rf/treatment.html

Springer C Shelley, Priestley A Margaret, Huh H Jimmy, Pediatric Respiratory Failure http://emedicine.medscape.com/article/908172

Truța Sorana, Boeriu Cristian – Ghid de utilizare a ventilației non-invazive în Unitățile de Primiri Urgențe. În Recomandări și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență. (sub redacția Săndesc Dorel, Bedreag Ovidiu, Păpurică Marius), Ed.Mirton Timișoara, 2009

Hill T Rajan-Noninvasive positive-pressure ventilation. -Textbook of Critical Care. Fifth Edition. Elsevier Saunders, SUA 2005

Bowman J Dani, Gonzales Call, Engel Mike Respiratory failure in children: Stabilization & Management, Alaska Native Medical Center

. Lighowler JV,Wedzicha JA, Elliot MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Chocrane systematic review and meta-analisys 2003. British Medical Journal 326:18:

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178.7

British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192- 211,

Alehandro C, Arroliga C. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure: Does it improves outcomes?. Clevelend Clinic Jurnal of Medicine 2001; 68 (8): 677-

Pope John, McBride John- Respiratory Failure in Children, Pediatrics in Review Vol.25 No.5 2004 May

Bibliografie

Kliegman M. Robert, Stanton F Bonita, Geme St Joseph, Schor Nina, Behrman E. Richard Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed, Editura Elsevier, SUA, 2011

Kliegman M Robert, Behrman E. Richard, Jenson B. Hal, Stanton F. Bonita -Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed, Editura Elsevier, SUA, 2007

Tolomeo Concettina- Nursing Care in Pediatric Respiratory Disease, Wiley-Blackwell, John Wiley & Sons, Inc, Publication, SUA, 2012

Ranga V., Abagiu N., Ispas Al., Panaitescu V.- Anatomia omului. Viscerele toracelul, Nr 6, Editura Cerma, București, 2002

Ciofu Eugen, Ciofu Carmen – Esențial în pediatrie, ediția a 2-a, Editura medical Amaltea, București, 2002

Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina – Compendiu de pediatrie, ediția a III-a, Editura All, București, 2012

Guyton C. Arthur, Hall E, John – Trat de fiziologie a omului, ediția a 11-a, Editura Medicală Callisto, București, 2007

Martini H Frederic, Ober C William, Garrison Claire, Welch Kathleen, Hutchings T. Ralph -Fundamentals of Anatomy&Physiology, 7th ed, Pearson, Benjamin Cummings, SUA, 2006

Martini H Frederic, Garrison Claire -Applications Manual, Pearson, Benjamin Cummings, USA, 2006

Martini H Frederic, Ober C William, Garrison Claire, Welch Kathleen, Hutchings T. Ralph

-Atlas of human body, Pearson, Benjamin Cummings, USA, 2006

Beers H. Mark, Porter S. Robert, Jones V Thomas, Kaplan L Justin, Berkwits Michael- Manualul lui Merck, ediția a XVIII-a, Editura ALL, București, 2004

Kaynar M. Ata, Sharma Sat,-Respiratory Failure

 http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview

Georgescu Dan-Semiologie medicală, Editura Naționa, București, 2008

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/rf/treatment.html

Springer C Shelley, Priestley A Margaret, Huh H Jimmy, Pediatric Respiratory Failure http://emedicine.medscape.com/article/908172

Truța Sorana, Boeriu Cristian – Ghid de utilizare a ventilației non-invazive în Unitățile de Primiri Urgențe. În Recomandări și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență. (sub redacția Săndesc Dorel, Bedreag Ovidiu, Păpurică Marius), Ed.Mirton Timișoara, 2009

Hill T Rajan-Noninvasive positive-pressure ventilation. -Textbook of Critical Care. Fifth Edition. Elsevier Saunders, SUA 2005

Bowman J Dani, Gonzales Call, Engel Mike Respiratory failure in children: Stabilization & Management, Alaska Native Medical Center

. Lighowler JV,Wedzicha JA, Elliot MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Chocrane systematic review and meta-analisys 2003. British Medical Journal 326:18:

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2000, vol 27:166-178.7

British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192- 211,

Alehandro C, Arroliga C. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure: Does it improves outcomes?. Clevelend Clinic Jurnal of Medicine 2001; 68 (8): 677-

Pope John, McBride John- Respiratory Failure in Children, Pediatrics in Review Vol.25 No.5 2004 May