Insuficienta Renala Cronica

Medicina

Insuficienta Renala Cronica

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE

CAPITOLUL I NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

CAPITOLUL II NOȚIUNI GENERALE

2.1. DEFINIȚIE

2.2. ETIOPATOGENIE ȘI CLASIFICARE

2.3. SEMNE ȘI SIMPTOME

2.4. DIAGNOSTICUL

2.5. EVOLUȚIA

2.6. COMPLICAȚII

CAPITOLUL III NOȚIUNI DE NURSING

3.1. FUNCȚIILE ASISTENȚEI

3.2. NEVOILE FUNDAMENTALE

3.3. ROLUL ASISTENȚEI ÎN EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE

3.4. TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC ȘI MEDICAMENTOS

3.5. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

CAPITOLUL IV DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

4.1. INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

4.2. PUNCȚIA VENOASĂ

CAPITOLUL V.

5.1. PREZENTAREA CAZULUI 1

5.2. PREZENTAREA CAZULUI 2

5.3. PREZENTAREA CAZULUI 3

PROTECȚIA MUNCII

ANEXA

BIBLIOGRAFIE

CUVÂNT ÎNAINTE

Afecțiunile renourinare ocupă un loc însemnat în patologia adultului din cauza frecvenței lor în continuă creștere, ceea ce implică o diagnosticare și un tratament cât mai precoce și mai complet.

Incidența crescândă a insuficienței renale, fiind o afecțiune severă, adesea cu evoluție fatală, impune o abordare cât mai corectă a pacienților cu afecțiuni renourinare. Rinichiul, organ retropenitoneal, este dificil de examinat. De aceea, anamneza are un rol major în detectarea simptomelor și a semnelor de insuficiență renală. La copil, patologia este dominată de nefropatii tubular congenital, malformații renale și de infecții urinare favorizate de refluxul vezico-uretral. Hidronefroza congenital favorizează infecțiile ascendente urinare dar și formarea de calculi .

MOTIVATIE

Insuficiența renală cronică este o boală foarte răspândită în lume, am fost interesată să aflu cât mai multe informații în privința aceste boli. Prin realizarea acestei lucrări, sper să fiu pregătită și să recunosc simptomele, pentru a putea interveni la timp ca viitor asistent medical.

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi și din căile evacuatoare ale urinei: calice, bazinele, uretere, vezica urinară și uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinei, au forma de bob de fasole și sunt situați de o parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, înconjurat de un strat celulo-adipos și învelit de o capsulă filiroasă inextensibilă, este situat în loja renală.

Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă și doi poli unul superior și altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera și vena renală, limfaticele, nervii, joncțiunea ureterobozinală. Rinichiul drept este ceva mai jos situat decât cel stâng . loja renală este limitată în sus de diafragmă, în spate de ultimele două coaste și de desuptul lor de mușchii și aponevrozele lombare, chiar înainte de viscerele abdominale. În jos, loja renală este deschisă. Situarea lamboabdominală a rinichiului, explică de ce durerile renale pot fi resimțite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă abdominală și de ce flegmoanele perinefretice cu evoluție superioară îmbracă simptomatologia toracică. Unitatea anatomică și fiziologică a rinichiului este nefronul, ce este alcătuit din glomerul (polul vascular) și tubul urinifer (polul urinar).

Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane. Glomerul este primul element al nefronului ce este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificațiile unei arteriale aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi și formează o arteriolă aferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porțiuni a tubului urinifer.

Rinichiul este un organ de importanță vitală și are numeroase funcții, dintre care funcția principală constă în formarea urinei.

Prin aceasta se asigură epurarea (curățirea) organismului de substanțe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorție și secreție la nivelul tubular.

Prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă (150 l urină primitivă – 24 h din filtrare a 1500 l plasmă). Urina primitivă din (filtratul glomerular) are compoziția plasmei, dar fără proteine, lipide și elemente figurate. Conține deci apă, glucoză, uree, acid uric și toți electroliții sângelui.

( fig. 1- aparatul urinar)

APARATUL EXCRETOR

Rinichiul reprezintă prin eliminarea substanțelor neredatile, principalul organ care menține constant volumul, concentrația electrolitică și reacția chimică a lichidelor organismului. Rinichiul mai are și alte activități: prin reacția de retină contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropoetină controlează eritropoeza, prin schimburile ionice contribuie la menținerea echilibrului acido-bazic etc.

Structura Aparatului Excretor

Rinichi: – organe de excreție;

– calice – mari

– mici

Căi urinare: – pelvis renal

– ureter

– vezica urinară

– uretra

Rinichii

Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, de o parte și de alta a coloanei vertebrale lombare. Au o formă caracteristică, cantăresc cca. 300 gr. În mod normal se gasesc doi rinichi, drept si stâng. (fig.2- Rinichiul)

Situația topografică.

Rinichii sunt situați în regiune cea mai profundă a cavității abdominale, de o parte și de alta a coloanei vertebrale, proiectându-se pe o zonă cuprinsă între ultimele 2 vertebre toracale și primele 3 vertebre lombare. Rinichiul stâng este situat cu o jumatate de corp de vertebră mai sus decât cel drept. Sunt organe retroperitoneale și ocupă un spațiu numit loja renală.

Loja renală este delimitată de o formațiune fibroconjunctivă numită fascia renală. În fascia renală și peretele posterior al abdomenului se află un alt strat de grăsime – grasimea perirenală sau capsula adipoasă perirenală, care este mai dezvoltată pe fața posterioară a rinichiului. Acest înveliș conjunctiv permite rinichiului o oarecare mobilitate și face posibilă deplasarea în jos a acestuia (ptoza renală). Această schimbare de poziție este favorizată de anumite stări ale organismului: sarcină sau slabire marcată și rapidă.

Ectopia renală este o anomalie congenitală de poziție a rinichiului și constă în oprirea rinichiului în timpul migrației embrionare, în regiunea iliacă ori lombară.

Mijloacele de fixare:

– presiunea exercitată de celelalte viscere abdominale;

– fascia renală;

– vasele renale.

Formă, direcție, dimensiuni:

Forma rinichiului este asemănătoare cu a unui bob de fasole. Cei doi rinichi sunt așezați față în față cu concavitatea spre coloana vertebrală, orientați cu axul mare oblic de sus în jos și dinauntru în afară, fiind mai apropiați prin extremitățile superioare. Au o consistență fermă, elastică, cu o înălțime de 12-13 cm, o grosime de 3 cm. Parenchimul renal este friabil, rupându-se cu ușurință în cursul traumatismelor.

Configurația externă – Suprafața rinichiului, de culoare roșie-brună, este netedă și lucioasă.

Rinichiul reprezinta:

– 2 fețe (una anterioară și una posterioară)

– 2 margini:

– laterala – convexă și acoperită diferit de la stânga la dreapta;

– mediala – concavă, se afla hilul renal, de unde intră și ies elementele pedicolului renal (intră artera renală, nervii vegetativi);

– 2 extremități:

– polul superior este acoperit de glanda suprarenală;

– polul inferior

Hilul renal se prelungește în interior cu o cavitate numită sinus renal, în care se află calicele renal.

Structura rinichiului:

Rinichiul este acoperit la suprafață de o capsulă fibroasa care are în structura sa fibre colagene și fibre elastice. Sub capsulă se afla un strat subțire și dicontinuu de fibre musculare și netede. În afara capsulei se află o perniță adipoasă.

Pe o secțiune frontală se vede că rinichiul este alcătuit dintr-un strat periferic de culoare brun gălbuie „substanța corticală” și o zonă internă de culoare roșu închis „substanța medulară”.

Zona medulară este mai întinsă și conține 14 piramide renale numite piramide Malpighi; vârful piramidelor se numește papilă renală și este îndreptat spre sinusul renal.

Piramidele au aspect striat fiind dat de prezența tubilor colectori (tubi Bellini). Acești tubi se deschid în cele 15-20 orificii din papila renală. Din zona corticală pleacă între piramidele Malpighi prelungiri corticale numite coloane renale Bertin.

La baza piramidelor Malpighi situată către suprafața se observă piramide mici (dispuse în baza cu vârful spre suprafața rinichiului), numite piramide Ferrein. Ele sunt expansiuni (prelungiri) ale medularei spre corticală și sunt în număr de 300 pentru o singură piramidă Malpighi. Piramida renală Malpighi, împreună cu coloane renale din jurul ei alcătuiesc un lob renal . Fiecare rinichi având aproximativ 14 lobi renali.

Piramida Ferrein, împreună cu zona corticală ce o înconjoară, alcătuieste un lob renal ; fiecare lob renal având practic 300 de lobuli renali; numărul lobulilor renali este egal cu cel al piramidelor renale Malpighi.

La nivelul rinichiului se găsesc nefroni situați atât în corticală cât și în medulară, ei reprezintă unitatea structurală și funcțională a rinichiului.

Există aproximativ două milioane de nefroni. Neuroni nu funcționează toți în acelați timp.
Nefronul este format dintr-un corpuscul renal, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal, care se deschid în tub colector. (fig.3 – Nefronul)

Corpuscul renal (Malpighi) este situat în corticală și are în structura sa:

– un glomerul vascular;

– o capsulă Bowman (care înconjoară capilarul) și care prezintă o foiță viscerală și una parietală între

care se află un spațiu de colectare a urinei.

Cele două foițe: viscerală și parietală sunt formate dintr-un strat de celule turtite, așezate pe structura cunoscută a peretelui capilar sanguin (endoteliu, membrana bazală, periteliu).

Astfel, glomerulul renal prezintă:

– un pol vascular – care prezintă locul de pătrundere și ieșire al vaselor în corpul renal;

– un pol urinar – la nivelul căruia se petrece urina dintre etapele formării urinei.

În continuare se află tubul contort proximal – care prezintă o porțiune în zona corticală și una în zona medulară.

– ansa lui Henle – un tub în formă de „U” care prezintă o ramură descendentă și una ascendentă;

– tubul contort distal – se continuă cu tubul colector care se varsă în tubi uriniferi, ambii dând aspectul striat al piramidei Malpighi.

Vascularizația rinichiului:

Rinichiul este vascularizat de:

a) Arterele renale (stânga, dreapta) – ramuri directe în aortă. Artera stângă este mai scurtă decât cea dreaptă. Aceasta se divide în interiorul rinichiului, ajungând în final la nivelul glomerulului renal. Aici se divide într-o vasta rețea capilară care hranește tubii contorti după care se varsă în venele renale.

b) Venele – debutează în corticala rinichiului numite vene stelare. Aceste vene stelare se grupează în vene lobulare (între piramidele Ferrein), se varsă în vene arcuate ce au traseu invers arterei.

c) Circuația limfatică – apariția ganglionilor limfatici;

– inervația este simpatică și parasimpatică.

Uretrele- sunt conducte care continuă bazinetele celor doi rinichi, coborând de o parte și de alta a coloanei vertebrale, retroperotoneal. Au o lungime de circa 30-35 cm. Ajung în pelvis, unde se deschid pe fața posterioară, în regiunea inferioară a vezicii urinare.

Formate din fibre musculare longitudinale ( la interior și exterior) și circulare ( la mijloc), grație cărora execută mișcări peristaltice, ondulatorii caracteristice, care fac ca urina să înainteze în vezică. Pe fața interioară au o mucoasă și pe cea externă un înveliș conjunctiv.

Vezica urinară- prezintă o activitate reflexă și este deosebit de fin reglată de către centrii nervoși de la nivelul măduvei spinării (simpatici și parasimpatici), trunchiului cerebral (punte) și cortexului cerebral. Ea este un organ muscular care colectează urina provenită de la cei doi rinichi prin interm cm. Ajung în pelvis, unde se deschid pe fața posterioară, în regiunea inferioară a vezicii urinare.

Formate din fibre musculare longitudinale ( la interior și exterior) și circulare ( la mijloc), grație cărora execută mișcări peristaltice, ondulatorii caracteristice, care fac ca urina să înainteze în vezică. Pe fața interioară au o mucoasă și pe cea externă un înveliș conjunctiv.

Vezica urinară- prezintă o activitate reflexă și este deosebit de fin reglată de către centrii nervoși de la nivelul măduvei spinării (simpatici și parasimpatici), trunchiului cerebral (punte) și cortexului cerebral. Ea este un organ muscular care colectează urina provenită de la cei doi rinichi prin intermediul ureterelor și o elimină prin intermediul uretrei atunci când depașește o anumită capacitate.

Uretra – prezintă două sfinctere, primul care se contractă și se relaxează reflex, deci involuntar, iar cel de-al doilea poate fi contractat și relaxat și voluntar. În stare de repaus, sfincterul vezical este bine închis, iar vezica este relaxată datorită inervației simpatice. Pe masură ce urina acumulată atinge o valoare limită, receptorii de presiune din peretele vezical transmit creierului nevoia de a urina.

Dacă sunt condiții propice pentru aceasta, vezica se va contracta prin acțiunea centrilor parasimpatici. În același timp, sfincterele se relaxează, iar urina poate fi eliminata.

Dacă aceste condiții nu există, contracția vezicii va fi inhibată, la fel și relaxarea sfincterelor.

Uretra este deci conductul prin care se evacuează urina în mediul exterior. La bărbat, prin uretră se evacuează și spermă.

Orificiul inferior al uretrei are o formă specială, caracteristică și se numește meat ( urinar sau uretral). Uretra la bărbat este mult mai lungă decât la femeie. La bărbat uretra este și parte componentă a penisului.

Malformații uretrale obstructive:

Leziunile obstructive congenitale sunt:

– valvele uretrale posterioare – cele mai frecvente și rnai grave;

– stenoza congenitală a uretrei;

– stenoza congenitală a meatului uretral.

Factorii:

a. Factorul mecanic – staza și hiperpresiunea arterială, modificarea căilor urinare superioare.

b. Factorul infecțios – alterează motilitatea căilor excretorii și determină leziuni pielonefritice.

Malformații uretrale neobstructive:

1. Hipospadias

– meatul uretral este așezat pe fașa ventrală a penisului .

– penian, peno-scrotal și perineal (forma cea mai gravă).

Consecințe:

– urinare – jetul urinar este împrăștiat , urinează în poziție șezândă.

– genitale – relații sexuale dificile ori imposibile, ejaculare deviată.

– psihologice.

2. Epispadias

– deschiderea uretrei pe fața dorsală a penisului.

– balanic, penian

– repercursiuni genitale și urinare rezolvate prin tratament chirurgical

CAPITOLUL II

NOȚIUNI GENERALE

2.1. DEFINIȚIA BOLII:

Insuficienta renală cronică se definește ca incapacitatea rinichilor de a-și satisface multiplele funcții datorită distrugerii lent progresive a populației de nefroni.

Simptomologia clinică și modificările biologice întâlnite în Insuficienței Renale Cronice sunt rezultatul insuficienței acestor funcții:

Functia excretorie

1. Alterarea capacității maximale de concentrare a urinii

2. Alterarea capacitatii maximale de diliare a urinii

3. Modificări ale echilibrului hidro-electrolitici

4. Modificari acido-bazice

5. Alterarea capacitătii de epurare a rinichilor privind toxinele exogene și endogene: retenția azotată, retenția toxinelor urenice-autointoxicarea organismului cu răsunet asupra metabolismelor și sistemelor

Funcțiile de sinteză:

1. Insuficiența sintezei de eritropoetină – anemia renală

2. Insuficientă de sinteză a 1,25(OH)2D3 – modificări ale metabolismului fosfo-calcic

3. Totalitatea acestor fenomene definesc sindromul uremic.

4. Insuficiența Renală Cronică poate fi generat de orice boală renală cronică care distruge populația de nefroni

Primele boli renale cronice generatoare de Insuficiență Renală Cronică sunt: glomerunefritele, nefropatiile tubulointerstițiale, bolile chistice ale rinichiului, nefropatia diabetică.

2.2. ETIOPATOGENIE ȘI CLASIFICARE

Studiile privind adaptarea rinichiului la reducerea populatiei de nefroni au fost efectuate pe animale de experientă. Modelele experimentale elaborate sunt similare cu fenomenele care au loc în cursul IRC la om. Aceste studii au evidențiat că reducerea populației de nefroni este însoțită de:

La nivel glomerular – creșterea în dimensiune a glomerulului prin dilatare capilară și hipertrofie – hiperplazie a constituenților celulari ai glomerulului.

Funcțional: reducerea populației de nefroni este însoțită de creșterea ratei filtrării glomerulare (RFG) pe nefronii restanți și a fluxului plasmatic (FP). Creșterea FP și a RFG are loc prin reducerea rezistențelor în arteriola aferentă (A.AF) și arteriola eferentă (A.EF). Reducerea rezistenței în A.AF este mai mare față de A.EF, astefel încât presiunea hidrostatică transcapilară să crească.

Nu se cunoaște mecanismul prin care această adaptare are loc, dar studiile experimentale sugerează un mecanism complex în care intervin: hipersecreția de AII, hipersecreția de factor natriuretic atrial, alterarea activității prostanoizilor intrarenali.

La nivel tubular:

Funcțional: pe măsura creșterii RFG procesele tubulare de secreție și reabsorție se amplifică cu menținerea echilibrului glomerulo-tubular.

Morfologic – creșterea în dimensiune a tuturor segmentelor tubulare (TCP – crește în diametru intern și extern cu 10% și în lungime cu 35%. TCD – crește în siametru intern și extern cu 10% și în lungime cu 17%).

Factorii care generează hipertrofia compensatorie sunt incomplet cunoscuți dar se pare că ei au origine hormonală, întrucât hipertrofia se instalează și dacă rinichiul restant este denervat. Studiile experimentale au implicat în procesul de hipertrofie tubulară factorul de creștere insulin-like (IGF-I), factorul de creștere epidermal (EGF), factoride creștere derivați din trombocite, etc. (Wüstenberg Meyer).

Reacția de hipertrofie compensatorie poate fi influențată de diverși factori:

– Varsta – răspunsul de hipertrofie compensatorie este mult mai important la tineri decât la bătrâni.

– Hormoni – hipertrofia compensatorie este favorizată de hormonul de creștere, hormoni tiroidieni, etc., deși ablatia acestor glande la animale uninetrectomizate nu împiedică hipertrofia rinichiului restant.

– Aportul oral de proteine – regimul hipoproteic reduce raspunsul de hipertrofie compensatorie a rinichiului restant după nefrectomia unilaterală la animalul de experiență.

Clasificare

Scăderea lentă a populației de nefroni datorată bolii generatoare a insuficienței renale cronice dar și fenomenelor de supraîncărcare adaptivă duce la alterarea treptată a funcției renale astfel încât mecanismele compensatoare sunt depășite. Acest fenomen va duce la apariția treptată a unor modificări clinico-biologice din ce în ce mai importante care între anumite limite permit o clasificare stadială a insuficienței renale cronice.

Clasificări stadiale:

După Brener și Colab

– IRC formă usoară: clearance creatinină 80-50 ml/min

– IRC formă medie: clearance creatinină 50-10 ml/min

– IRC formă severă: clearance creatinină <10 ml/min

După Heinze, Ursea, Zosin

– Stadiul compensat – nu există retenție azotată deoarece creatinină sub 80 ml/min

– Stadiul de retenție azotată compensată – există retenție azotată – creatinină serică între 1,5-8 mg%

– Stadiul de retenție azotată decompensată (stadiul preuremic) – creatinină serică între 8-16 mg%

– Stadiul uremic (stadiul terminal) – creatinină serică peste 16 mg%. Supraviețuirea este posibilă doar prin mijloace de epurare renală sau transplant de rinichi.

2.3. SEMNE ȘI SIMPTOME

Asemănător celui prezentat de “Nefropatia tubulară cronică” asociază semnele afecțiunii cauzale cu cele ale intoxicației uremice pe fond oligo-anuric. Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligo-anurică (8-10 zile) și de faza de reluare a diurezei, însoțite la început de poliurie. Semnele clinice în primele doua stadii sunt: oboseală, anorexia, vărsăturile, halena amoniacală, diaree, respirație Kussumaul sau Chezne-Stokes, diateza hemoragică, somnolența, convulsii, agitații sau comă. Explorările paraclinice evidențiază acidoza, creșterea produșilor de putrefacție intestinală (indol, scatol fenol), hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperglicemia, hiperzotemia.

2.4. DIAGNOSTICUL

Dacă unui bolnav i se decelează retenție azotată, prima întrebare la care medicul trebuie să răspundă este dacă această retenție se datorează unei Insuficiențe Renale Cronice sau a unei Insuficiențe Renale Acute.

De regulă, ecografia abdominală poate oferi răspuns, întrucât evidențierea unor rinichi mici se întâlnește mai ales în IRC. Această regulă o constituie IRC datorată amiloidozei renale, rinichiului polichistic sau tumoral în care rinichii sunt crescuți în dimensiuni.

Pledează, de asemenea, pentru IRC:

– retenția azotată decelată anterior episodului prezent;

– antecedente de patologie renală (anamnestic și clinic): antecedente heredo-colaterale sugerând rinichi plochistic; colici renale, calculi eliminați; infecții urinare repetate; sindrom nefritic, edematos, HTA, hematurie

– bolile ce pot afecta rinichiul în sensul distrucției masei de nefroni: HTA severă, diabet zaharat, boli de sistem, boală gutoasă

La insuficiența renală cronică apare K crescut și la EKG modificări.

2.5. EVOLUȚIA

Se datorează distrucției lent progresive a populației de nefroni, în contextul în care rinichiul nu poate regenera această populatie. De aceea, pierderea funcției rinichiului are loc relativ lent și constant. Pe acest fond pot apare episoade de acutizare faforizate de complicații, se accelerează cursul evoluției. Dacă episodul de acutizare este oprit, pierderea în continuare a funcției rinichiului revine la rata inițiala

Complicațiile de Insuficiență Renală Cronică sunt frecvente încât unii autori le iau în discuție în cadrul manifestărilor clinice ale bolii, așa cum le-am expus și noi.

Unele din acestea nu apar curent dar sunt de o gravitate deosebită și de cele mai multe ori influențează negativ evoluția bolii. Le vom menționa pe scurt în cele ce urmează:

Edemul pulmonar uremic: cauze – hiperhidratarea; insuficiență ventriculară stângă, creșterea permeabilității capilarelor

Hipertensiunea arterială: frecvența HTA în IRC este crescută și crește cu progresia IRC dinspre ușor spre sever.

Cardiopatia ischemică: incidența cardiopatiei ischemice la bolnavii cu IRC este mare datorită unui proces accelerat de ateroscleroză

Modificări gastro-intestinale: leziunile bucale și faringiene, leziuni esofagiene, leziuni gastro-intestinale

Modificări hematologice: anemia – apare la toți bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei serice depășește 3,5 mg%

Complicații hemoragice: digestivă, mediastinală spontană, intracraniene, digestive oculte. Incidența fenomenelor hemoragipare crește pe măsura creșterii retenției azotate.

Alterările stării de conștiență (confuzie, stare de letargie, comă)

Complicațiile hemodializei pot fi induse de procedură de dializă și sunt imediate, sau pot fi generate în timp de tratamentul prin hemodializă.

Complicații în timpul hemodializei

– Tulburări cardio-vasculare

– Hipertensiune arterială. Colaps

– Accident vascular cerebral.

– Tulburări de ritm și de conducere

– Insuficiență cardiacă

– Tulburări vasculare periferice

– Sângerări în timpul dializei

– Coagularea sângelui în circuitul extracorporeal

– Sindrom de dezechilibru dialitic

– Cefalee

– Convulsii

– Crampe musculare

– Pierderi de conștiență

CAPITOLUL III

NOȚIUNI DESPRE NURSING

În societatea noastră, rolul cadrelor sanitare medii, trebuie înțeles ca fiind armonios îmbinat cu setea de cunoaștere, cu receptivitatea, cu nivelul de pregătire și valențele morale.

ROLUL ASISTENȚEI ÎN CONCEPȚIA VIRGINIEI HENDERSON

“Să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul fie bolnav sau sănătos să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca aceasta să aibă tăria, voința sau cunoașterea, necesare pentru a o face, și să acționeze în așa fel încât acesta să-și poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”

NURSINGUL DUPĂ O.M.S.

“Nursing-ul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire, cuprinzând;

– Promovarea sănătății;

– Prevenirea bolii;

– Îngrijirea persoanelor bolnave de toate vârstele, în toate uniățile sanitare, așezările comunitare și în toate formele de asistență socială.”

ROLUL ASISTENȚEI

Promovarea sănătății;

Prevenirea îmbolnăvirilor;

Restabilirea sănătății;

Înlăturarea suferinței;

Virginia Henderson afirmă că:

“Sănătatea este o stare în care necesitățile sunt satisfăcute în mod autonom și nu se limitează la absența bolii.”

“Boala reprezintă ruperea echilibrului armoniei, un semnal de alarmă, tradus prin suferință fitică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situație nouă, provizorie sau permanentă.”

3.1. FUNCȚIILE ASISTENȚEI

Funcția de natură independentă

Asistența asigură îngrijiri de confort când bolnavul nu-și poate împlini singur anumite funcții asistenta va transmite informația, educă pacientul, îl va ajuta și îl va susține.

Funcția de natură dependentă

La indicația medicului aplică metodele de observație, de tratament sau readaptare care le observă la pacient. Modificările provocate de boală sau de tratament le transmite medicului.

Funcția de natură interdependentă

Constă în colaborarea cu alți profesioniști din domeniul sanitar, social educativ și administrativ și participarea asistenței la activități interdisciplinare.

3.2. NEVOILE FUNDAMENTALE

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale și spirituale ale individului.

Atingerea de către pacient a interdependenței și satisfacera acestor nevoi este țelul profesiei de asistentă medicală.

O nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esențială a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine in apărarea fizică și mentală.

a respira

a se alimenta și hidrata

a elimina

a se mișca, a păstra o bună postură

a dormi, a se odihni

a se îmbrăca și dezbrăca

a-și menține temperatura corpului în limite normale

a fi curat, a-și proteja tegumentele

a evita pericolele

a comunica

a acționa după cerințele sale și valorile sale

a se realiza

a se recrea

a învăța

Cele 14 nevoi îmbracă forme foarte variate după: individ, starea de sănătate, maturitate, obiceiuri personale, culturale.

Procesul de îngrijire este o metodă organizată și sistematică care permite acordarea de îngrijiri individualizate.

Etapele procesului de îngrijire sunt:

culegerea datelor;

analiza și interpretarea datelor;

planificarea îngrijirilor (obiective);

realizarea intervențiilor;

evaluarea

Culegerea datelor – ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea lui.

Analiza și interpretarea datelor – ne permit să punem în lumină problemele specifice de dependență și sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea “diagnosticului de nursing”.

Planificarea îngrijirilor – ne permite determinarea obiectivelor care trebuie urmărite și stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

Aplicarea intervențiilor – se referă la utilizarea planului de intervenție elaborat (precizarea concretă a intervențiilor).

Evaluarea – constă în analiza rezultatului obținut (dacă intervențiile au fost adecvate, dacă s-a obținut rezultatul dorit) și eventual dacă este necesară reajustarea intervențiilor și obiectivelor.

3.3. ROLUL ASISTENȚEI ÎN EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE

Aplicarea măsurilor de urgență

Asigurarea răspunsului la pat

Recoltarea sângelui pentru examinări la laborator (ph, uree, rezerva, alcalină, ionograma, creatinina)

Recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice

Măsurarea T.A., puls, temperatură respirație

Efectuarea E.K.G. – pentru a observa apariția schimbărilor tipice de hiperkaliemie

Observarea semnelor de hipokaliemie

Măsurarea greutății corporale

Efectuarea bilanțului hidric (intrări-ieșiri)

Observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl¯ și apă) și combaterea lor

Observarea semnelor și simptomelor de infecție

Asigurarea unui mediu securitar

Prevenirea complicațiilor

Aprecierea nivelului de cunoștințe; orientarea pacientului în timp și spațiu

Suportul psihic al pacientului

Restabilirea diurezei

Educația pacientului:

Explicarea cauzelor care au declanșat IRA

Explicarea dietei și necesității restricției de lichide

Necesitatea îngrijirilor igieno-riguroase

Modul de prevenire a complicațiilor

Modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare, reacții adverse)

Necesitatea controalelor medicale ulterioare

Educația familiei:

Referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

3.4. TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC ȘI MEDICAMENTOS

Măsuri cu caracter general

Limitarea efortului fizic prin repaus

Modularea administrării medicamentelor și se contraindică medica-mentele nefrotoxice. În administrarea medicamentelor se va ține seama de calea de eliminare a lor, precum și efectul pe care medicamentele îl dezvoltă asupra rinichiului.

Se contraindică vaccinările: pot produce agravări brutale ale IRC. Excepție fac bolnavii cu IRC în program de dializă, întrucât la aceștia funcția rinichiului este oricum neglijabilă și unele vaccinări (Ex. Împotriva HBV) pot preveni complicații severe legate de transfuzii repetate de sânge și de procedeul de epurare utilizat

Se vor evita intervențiile chirurgicale. Șocul operator și anestezia pot agrava evoluția IRC

Se vor proteja venele antebrațelor în vederea realizării fistulei AV.

Regim alimentar

Aportul caloric trebuie să țină cont de starea de nutriție a bolnavului, precum și de echilibrul azotat. Aportul caloric la bolnavii subnutriți va fi 40-45Kcal/Kg/zi, la bolnavii normoponderali 35Kcal/Kg/zi

Aportul mediu de glucide pentru un bolnav de 70Kg va fi: 340-460g/zi sub formă de zahăr și zaharoase, legume, fructe, paste făinoase.

Aportul mediu de lichide la o greutate de 70Kg: 80-90g/zi cu raport egal 1/1 grăsimi vegetale/grăsimi animale

Aportul proteic. Regim hipoproteic prin reducerea fosfatemiei și depunerilor renale de fosfat de Ca.

Aportul de lichide-săruri. Se indică consumul unui pahar de apă după fiecare urinare pentru a se evita dezhidratarea.

Reechilibrarea hidro-electrolitică în IRC. Se administrează diuretic-furosemid 500-1000mg intravenos lent sub controlul Na, K seric a diurezei

Combaterea acidozei. Profilaxia stării de acidoză metabolică se obține în formele ușoare și medii de IRC prin reducerea aportului oral de echivalenți acizi la 15-20 mEg/zi, regim hipoproteic 0,6g proteine/zi cu 500-600mg fosfați.

3.5. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Dobandirea obișnuințelor corecte de eliminare

Evitarea inhibării reflexului de micțiune (produce distensia vezicii urinare, staza urinară care favorizează formarea de calculi)

Asigurarea unui raport corespunzător de lichide

Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic, fără prescripție medicală

Toaleta regiunii perineale pentru a evita patrunderea microorganismelor în tractul urinar (infecția urinară)

Tratarea corespunzătoare a anginei streptococice (previne G.N.A)

Evitarea aportului excesiv de săruri minerale (alimente, apă minerală)

Cunoașterea factorilor favorizați în apariția și evoluția afecțiunilor renale: oboseala, frigul, umiditatea, reumatismele, agenții toxici, afecțiuni cardiovasculare

Creșterea tonusului mușchilor perineali și abdominali prin exerciții fizice pentru favorizarea contracțiilor vezicii și a sfincterului extern al uretrei

Evitarea excesului de proteine și sare care suprasolicită funcțional rinichiul

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA A DOUĂ TEHNICI

4.1. Injecția intramusculară ( im)

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop –terapeutic

Soluții administrate: izotone; uleioase, coloidale cu densitate mare.

Resorbția- începe imediat după administrare ; se termină în 3-5 min ; mai lentă pentru soluții uleioase.

Locul de elecție:

– mușchii voluminoși,lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi :

– regiunea supero-externă a fesei ;

– fața externă a coapsei în 1/3 mijlocie ;

– fața externă a brațului, în mușchiul deltoid.

Locul injecției îl constituie mușchii voluminosi lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi,a caror lezare ar putea provoca accidente; în mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic:

– cadranul super extern fesier -rezultă din intretaierea unei linii orizontale ,care trece prin marginea superioară a marelui trohanter,până deasupra șantului interfesier, cu altă verticală perpendiculară pe mijlocul celei orizontale.

– când pacientul e culcat se caută ca repere punctuale Smirnov și Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra și înapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne a unei linii care unește splina iliaca anteroposterioarș cu extremitatea șantului interfesier).

– cand pacientul este în poziție șezând, injecția se poate face în toată regiunea fesieră, deasupra liniei de sprijin.

Pregătirea echipamentului:

– se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, colorație , aspect.

– se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării primei doze.

– dacă medicația este în fiola, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza indicată, scoțând aerul din seringă.

– apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară

– dacă medicamentul este în flacon sub forma de pulbere, se dezinfectează capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se trage doza indicată, se scoate aerul și se schimbă acul cu cel pentru injecția intramusculară

– tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfectează capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea cantitate echivalentă cu doza care trebuie extrasă din flacon, se atașează apoi la acul din flacon și se introduce aerul, se întoarce flaconul și seringa se va umple singura cu cantitatea necesară

– alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie facută cu grijă.

Administrarea injecției se face urmând pașii următori:

– se confirmă identitatea pacientului

– se explică procedura pacientului

– se asigură intimitate

– se spală mainile, se pun manușile

– se va avea în vedere să se rotească locul de injectare dacă pacientul a mai facut recent injecții intramusculare

– la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul de administrare uzulă fiind fața superoexternă a fesei, iar la copil fața antero laterala a coapsei

– se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare

– se invita bolnavul sa-și relaxeze musculatura și să stea liniștit.

– se dezinfectează cu un tampon alcoolizat prin mișcări circulare

– se lasă pielea să se usuce

– se intinde pielea între policele și indexul sau mediul mâinii stângi.

– se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează pacientul că urmeaza să simtă o ințepătură, se recomandă să nu iși încordeze mușchiul

– se înteapă perpendicular pielea, pătrunzând cca. 4 – 7 cm cu rapiditate și siguranță cu acul montat la seringă.

– se susține seringa cu cealaltă mână, se aspiră pentru a verifica dacă nu vine sânge.

– dacă acesta apare, se va retrage acul și se va relua tehnica

– dacă la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite mușchiului să se destindă și să absoarbă gradat medicația

– după injectare se retrage acul printr-o singură mișcare, bruscă, sub același unghi sub care a fost introdus.

– se acoperă locul puncționării cu un tampon alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci cand este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)

– se îndepărtează tamponelul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele sângerări sau reacții locale

– dacă sângerarea continuă se va aplica compresie locală sau gheată în caz de echimoze

– se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute de la ora administrării

– se vor arunca materialele folosite în recipientele specfice de colectare.

Incidente, accidente, intervenții:

– ruperea acului : extragerea manuală sau chirurgicală

– hematom prin lezarea unui vas

– supurație aseptică

– durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale: retagerea acului, efectuarea injecției în altă zonă

– paralizia prin lezarea nervului sciatic : se evită prin respectarea zonelor de elecție a injecției

– supurație septică-prin nerespectarea asepsiei : se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a patrunde în masa musculară, respectarea asepsiei

– embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge a soluțiilor uleioase : se previne prin verificarea poziției acului.

4.2. PUNCȚIA VENOASĂ:

A. Pregatirea materialelor și a instrumentelor:

Pe o taviță medicală acoperită cu un câmp steril se așează seringi de diferite mărimi, ace pentru puncționarea venei ceva mai groase și mai scurte decât cele folosite pentru injecția intramusculară, tampoane sterile îmbibate în alcool sau iod, comprese urgo, pense post – tampon.

Alături se pregătesc eprubete sterile sau cu medii de cultură, flacoane cu diverse substanțe anticoagulante, mănusi sterile, garou, creion pentru notarea recipienților sau eprubetelor.

Pentru protecția patului se folosește mușama și aleză, iar pentru susținerea cotului pacientului ne sunt necesare: pernițe, mușama și aleză. În cazul în care pacientul este copil sau adult cu venele sclerozate, se vor folosi ace de calibru mai mic decât la alte persoane.

B.Pregătirea fizică și psihică a pacientului:

I se explică pacientului că în dimineața recoltării nu va trebui să manânce sau să bea. De asemenea, asistenta medicală trebuie să convingă pacientul de importanța probei pentru diagnosticarea și urmărirea evoluției bolii.

I se explică pacientului faptul ca puncția venoasă nu este prea dureroasă și timpii de execuție ai probei și i se descrie amănunțit poziția în care trebuie să se facă puncția.

De obicei, puncția venoasă se face cu pacientul stând întins pe pat în decubit dorsal, însă dacă pacientul e adult și starea de sănatate e oarecum bună, acesta poate sta și pe scaun.

Recoltarea se face cu manevre blânde și cât mai puțin dureroase sau traumatizante pentru pacient.

C.Pregatirea asistentei la tehnica:

Asistenta medicală se spală pe mâini cu apă și săpun, se face badijonarea mâinilor cu alcool de 70%, apoi asistenta medicală stă cu mâinile la aer până se evaporă alcoolul și îmbracă manușile sterile.

În timpul puncției venoase pacientul este poziționat în funcție de starea sa generală și în funcție de teama pe care o are acesta față de mediul sanitar.

Daca poziția pacientului în timpul puncției va fi pe scaun, el se va așeza cu brațul sprijinit pe speteaza scaunului, iar sub cot va avea o perniță acoperită cu mușama. Brațul ales pentru puncție va sta în extensie și supinație și abductie îndepărtat de corp.

Asistenta medicală va face controlul plicii cotului pentru a stabili locul puncției. Dacă la plica cotului nu se poate aborda vena, asistenta medicală controlează vizibilitatea venei pedioase, a jugularei, și anunță medicul, care va face denudare sau deschidere chirurgicală pe vas.

Se face toaleta locală a plicii cotului cu apă caldă și săpun, apoi se degresează cu alcool și se dezinfectează cu tinctură de iod.

În cazul în care poziția pacientului în timpul puncției va fi pe pat, se va proteja patul cu mușama și aleză, apoi se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu brațul în extensie, supinație și cu cotul sprijinit pe pernița acoperită cu mușama.

Pentru a face puncția se eliberează membrul superior ales de îmbrăcăminte și în tot acest timp de poziționare și pregatire a materialelor, se face pregătirea psihică a pacientului.

După controlul venelor, asistenta medicală aplică garoul la nivelul treimii mijlocii a brațului și dezinfectează din nou locul puncției cu alcool.

Sunt cazuri când nici după aplicarea garoului venele nu se observă și atunci se recurge la metoda de evidențiere a venelor – se aplică o compresă caldă pe plică cotului sau se bate energic cu degetele pe plica cotului.

Se prinde garoul de capete, se întinde și se fac mișcări dinspre articulația pumnului înspre cot spre sensul circulației de întoarcere.

După aceste metode de evidențiere a vaselor de sânge se face o nouă degresare largă a plicii cotului.

Se desface plicul seringii, se montează acul și se puncționează vena aleasă, astfel: mâna stângă a asistentei medicale va cuprinde antebrațul pacientului pe partea dorsală și va întinde pielea, fixându-se astfel vena în momentul puncționării. Seringa se ține cu patru degete de dedesubt și cu policele pe deasupra. Indexul fixează acul pe amboul seringii și se puncționează cu bizoul acului în sus.

Se punctionează întâi perpendicular pe venă cu mișcări ușoare, până se simte senzația de cadere în gol, apoi se îndreaptă acul paralel cu vena și se introduce aproape tot acul în lumenul vasului; apoi asistenta medicală recoltează sânge numai după desfacerea garoului și după ce a asteptat 10 – 20 secunde pentru ca hematiile să nu se distrugă.

Imediat după puncționarea venei vine sânge în seringa și se desface garoul cu miscari lente, pentru a nu scoate acul din venă. Pacientul desface apoi ușor pumnul.

Dupa puncție, după ce s-a extras acul din venă, se aplică la locul puncției un tampon îmbibat cu alcool stors și se roaga pacientul să facă compresie pe locul puncției timp de 1 minut.

Peste tamponul aplicat pe locul puncției se va aplica o bandă foarte subțire de romplast.

D.Reorganizarea locului de muncă:

Sângele recoltat se pune în recipiente pregătite anterior recoltării. Dacă se fac probe serologice, sângele se recoltează pentru fiecare probă în recipient separat și se etichetează cu toate datele complete: nume, prenume, secție, salon, numele probei, data. Se lipesc aceste etichete pe recipient și se duc cât mai repede la laborator.

Obiectele de muncă folosite se vor arunca ( acul de puncție, seringi), apoi asistenta medicală își va spăla mâinile cu apă caldă și săpun și își va badijona apoi mâinile cu alcool de 70 %.

În cazul în care recoltarea sângelui se face cu vacutainer, tehnica de recoltare va fi aceeași ca și la recoltarea clasică, cu deosebirea că se vor utiliza ace speciale ce se introduc pe un cilindru de plastic, iar eprubetele sunt special pregatite în fabrici și conțin anticoagulant în funcție de necesități.

Cilindrul alb al vacutainerului se numeste conductor de recipiente.

ACCIDENTELE PUNCȚIEI VENOASE:

1. Înfiltrarea sângelui în țesutul periferic venos cu formare de hematom – se aplică pungă cu gheață sau bucăți de gheață pe locul hematomului până la dispariție.

2. Trecerea acului dincolo de peretele venos posterior – se va retrage puțin acul și se observă locul puncției – să nu se formeze hematom.

3. Pacientul poate face lipotimie, este palid și își pierde conștiența:

-puncția se va întrerupe, se acordă primul ajutor prin aerisirea camerei;

-i se dă pacientului să miroasă săruri, i se dau palme peste față, i se stropește cu apă rece fața;

-în caz de colaps se poziționează pacientul în decubit dorsal direct pe podea.

Precauții:

-puncția venoasă se face în condiții de perfectă asepsie;

-la sfârșitul puncției este interzisă flexia brațului, deoarece favorizează revarsarea sângelui în țesutul perivenos.

CAPITOLUL V

PREZENTAREA CAZULUI 1

Culegerea datelor

Numele si prenumele: S.I.

DOMICILIU: RESITA, jud. C-S

Data nașterii: 10.03.1947

Profesia: pensionară

Informații medicale

Data internării: 13.01.2014

Diagnostic la internare: Insuficiență Renală Cronică în program de hemodializă, tromboză de fistulă antero-venoasă, HTA esențială

Motivele internării: fistulă parțial trombozată.

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

Antecedente personale patologice:

03.04 IRCD, cu program de hemodializă, 2008 diagnosticat cu nefroangioscleroză, HTA sseveră

Istoricul bolii: Pacientul cunoscut hipertensiv de aproximativ 10 ani în evidența clinicii de nefrologie cu nefroangioscleroză benignă și retenție azotată fixă. A intrat în programul de HD numai din 2006. Se prezintă la spital cu stare generală alterată, (cu dispnee, abdomen dureros difuz, absența tranzitului intestinal, oligurie, grețuri și vărsături, edeme la nivelul membrelor inferioare, febră). Se internează pentru funcționarea dificilă a fistulei arterio-venoase în vederea refacerii aportului vascular.

Analize de laborator:

Sânge: Hb = 7,3 g/dl

Ht = 21,8%

Leucocite ^ 5000%

Trombocite = 300000

VSH = 28

Cholesterol=161

Uree = 20 mg/100ml

Creatinină = 12,2

Acid uric = 5

GOT = 12 u/L

GPT = 15 u/L

Timpul de protombină = 13.13

Urină: ph = 5

Densitate = 1015

Albumina = slab pozitivă

Glucoza = absentă

Leucocite = 64000

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 64000/min

Hematii = 4,4×106/min

Urocultură = sterilă

Creatinină = 5 mil/min

Uree = 223mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

Manifestări de independență

Frecvență cardiacă

Puls bine bătut

Mucoasa respiratorie este umedă

Manifestări de dependență:

Frecvența și tipul respirator = 35 resp/min

Obstrucția căilor respiratorii

Tahicardie (puls – 120b/min)

T.A.:180/100 – hipertensiune arterială

Tegumente palide

Sursa de dificultate:

Intoleranță la efort fizic

Dispnee

Problema:

H.T.A.

Dispnee

Nevoia de a bea și mânca:

Manifestări de independență:

Se alimentează activ

Cantitatea de lichide consumată la 24h este de 2-2.5 l

Manifestări de dependență:

Prezintă multiple edeme: – membrelor inferioare

Sursa de dificultate:

Diminuarea mobilității

Nevoia de a elimina:

Manifestări de independență:

Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal

Transpirație în condiții normale

Manifestări de dependență:

Urină

Număr de micțiuni la 24h/l

Cantitatea de urină la 24h/50ml – oligurie

Prezintă retenție hidrică(edeme multiple)

Bilanț hidroelectrolitic (intrări-ieșiri) – nesatisfăcătoare

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Alterarea cailor urinare

Diminuarea volumului de urină

Problema:

Oligurie

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

Manifestări de independență:

Nu prezintă deficient motor

Manifestări de dependență:

Se deplasează activ dar cu greutate, datorită stării generale alterate și a asteniei marcate

Sursa de dificultate:

Slăbiciune

Diminuarea mobilității

Problema:

Dureri precordiale date de H.T.A.

Oboseală

Nevoia de a dormi și a se odihni:

Manifestări de independență:

Somnul – durata este de 8 ore în timpul nopții, somn fiziologic

Manifestări de dependență:

Insomnie

Surse de dificultate:

Cefalee

Durere

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Manifestări de independență:

Nu necesită ajutor în satisfacerea acestei nevoi

Nevoia de a menține temperatura constantă a corpului:

Manifestări de independență:

Nu prezintă

Manifestări de dependență:

Hipertermie – 38°C

Sursa de dificultate:

Diminuări de termoreglare

Problema:

Hipertermie

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:

Manifestări de independență:

Stare de igienă corespunzătoare

Nu necesită ajutor în efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestări de dependență:

Prezintă dureri particulare, junghi toracic

Prezintă risc de complicații

Prezintă anxietate și fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Risc de alterare a stării generale

Problema:

Anxietate și fatigabilitate

Nevoia de comunicare

Manifestări de independență:

Limba vorbită română

Comunică verbal fără dificultăți

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Manifestări de independență:

Este de religie ortodoxă, credincioasă

Nevoia de a se realiza:

Manifestări de independență:

Este pensionară

Nevoia de a se recreea:

Manifestări de independență:

Plimbări prin parc, cititul ziarelor, revistelor

Nevoia de a învăța:

Manifestări de independență

Este preocupată să se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea îngrijirilor

Problema: H.T.A.

Obiective: pacientul să prezinte o T.A. în limite normale

Diagnostic de îngrijire: creșterea T.A. peste valori normale

Problema: Oligurie

Obiective: obținerea unei eliminări urinare adecvate

Diagnostic de îngrijire: diminuarea volumului de urină

Problema: Slăbiciune

Obiective: să beneficieze de stare generală bună

Diagnostic de îngrijire: dificultate în mobilizare datorită stării generale alterate

Problema: Hipertermia

Obiective: scăderea temperaturii în limite normale

Diagnostic de îngrijire: diminuarea temperaturii

Problema: Risc de complicații

Obiective: să prezinte o stare generală fără complicații

Diagnostic de îngrijire: risc de alterare a stării generale

PREZENTAREA CAZULUI 2

Culegerea datelor

Numele si prenumele: A.S.

DOMICILIU: RESITA, jud. C-S

Data nașterii: 19.02.1955

Profesia: pensionară

Informații medicale

Data internării: 02.02.2014

Diagnostic la internare: Sindrom febril IRCD în program de dializă cronică

Motivele internării: sindrom febril 39°C, tuse mucopurulentă, stare generală alterată, oligurie, febră, durere, frison, tahicardie

Antecedente heredocolaterale:

Tata – diabet zaharat

Mama – reumatism articular acut

Antecedente personale:

Boală polichistică renală, insuficiență renală cronică în program de HDC (hemodializă cronică), HTA secundară-cardiopatie ischemică cronică

Istoricul bolii: Pacienta cunoscută cu IRC, cu program de HDC se internează în prezent cu sindrom febril 39°C, oligurie, dispnee, febră, frisoane, stare generală alterată

Analize de laborator:

Sânge: Hb = 7,4 g/dl

Ht = 21,3%

Leucocite = 10000%

Trombocite = 84000

VSH = 30 h

G = 136 g/dl

Uree = 2

Creatinina = 7,4

Acid uric = 10,1

Colesterolemie = 19g/dl

Lipemie = 702 g/dl

GOT = 9 u/L

GPT = 10 u/L

Timpul de protombină = 13,13

Fosfatoza de protombină = 2 u/L

Amilazemie= 84 u/L

Urină: ph = 5

Densitate = 1013

Albumina = slab pozitivă

Glucoza = absentă

Leucocite = 6-8

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 47000/min

Hematii = 29,7×106/min

Urocultură = sterilă

Creatinină = 6 mil/min

Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

Manifestări de independență

Frecvență cardiacă

Puls bine bătut

Mucoasa respiratorie este umedă

T.A. 130/70

Manifestări de dependență:

Tahicardie (puls – 120b/min)

Oboseală, epuizare

Sursa de dificultate:

Stare generală alterată

Problema:

Tahicardie

Hipertermie

Tegumente palide

Nevoia de a bea și mânca:

Manifestări de independență:

Se alimentează activ

Cantitatea de lichide consumată la 24h este de 2-2.5 l

Manifestări de dependență:

Grețuri

Vărsături

Inapetența

fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Dificultatea de a se alimenta cantitativ și calitativ

Problema:

Scăderea în greutate

Nevoia de a elimina:

Manifestări de independență:

Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal

Transpirație în condiții normale

Manifestări de dependență:

Urină

Număr de micțiuni la 24h/l

Cantitatea de urină la 24h/200ml – oligurie

Prezintă retenție hidrică

Bilanț hidroelectrolitic (intrări-ieșiri) – nesatisfăcătoare

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Alterarea cailor urinare

Problema:

Oligurie

Infecție ca urmare a imunității scăzute

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

Manifestări de independență:

Nu prezintă deficient motor

Manifestări de dependență:

Se deplasează activ dar cu greutate, datorită stării generale alterate

Sursa de dificultate:

Slăbiciune

Problema:

Surmenaj

Nevoia de a dormi și a se odihni:

Manifestări de dependență:

Ore insuficiente de odihnă, neliniște

anxietate

Surse de dificultate:

Oboseală

Stare generală alterată

paloare

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Manifestări de independență:

Își alege singur veșmintele adecvate în funcție de anotimp și necesitățile proprii

Nevoia de a menține temperatura constantă a corpului:

Manifestări de dependență:

Hipertermie – 39.2°C

Cefalee

Frison

Transpirații abundente, ca urmare a scăderii temperaturii

Sursa de dificultate:

Dificultatea de termoreglare

Stare generală alterată

Problema:

Hipertermie

Frison

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:

Manifestări de independență:

Tegumente curate și integre

Nu necesită ajutor în efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestări de dependență:

Prezintă risc de complicații

Prezintă anxietate și fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Risc de alterare a stării generale

Problema:

Risc de răspândire a infecției

Nevoia de comunicare

Manifestări de independență:

Comunică verbal fără dificultăți

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Manifestări de independență:

Este de religie ortodoxă, credincioas

Acționează conform propriilor credințe și valori

Nevoia de a se realiza:

Manifestări de independență:

Își urmează studiile cu interes și dorește să se realizeze pe plan profesional

Nevoia de a se recreea:

Manifestări de independență:

Citește cărți, reviste

Vizionează emisiuni de divertisment și cultură

Nevoia de a învăța:

Manifestări de independență

Este preocupat să se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea îngrijirilor

Problema: Tahicardie.

Obiective: pacientul să prezinte puls în limite normale

Diagnostic de îngrijire: puls tahicardic

Problema: Dificultatea în nevoia de a se hrăni

Obiective: pacientul să prezinte o greutate normală

Diagnostic de îngrijire: scăderea în greutate

Problema: Oligurie

Obiective: obținerea unei eliminări urinare adecvate

Diagnostic de îngrijire: diminuarea volumului de urină

Problema: Insomnia și epuizarea

Obiective: pacientul să beneficieze de un somn adihnitor și liniștit

Diagnostic de îngrijire: Incapacitatea de a se odihni

Problema: Hipertermia

Obiective: scăderea temperaturii în limite normale

Diagnostic de îngrijire: diminuări de temperatură

Problema: Risc de complicații

Obiective: să prezinte o stare generală fără complicații

Diagnostic de îngrijire: risc de alterare a stării generale

PREZENTAREA CAZULUI 3

Culegerea datelor

Numele si prenumele: S.S

Data nașterii: 08.12.1956

DOMICILIU: RESITA, jud. C-S

Profesia: pensionar

Informații medicale

Data internării: 01.02.2014

Diagnostic la internare: Insuficiență Renală Cronică

Motivele internării: stare generală alterată, oligurie, cefalee, scădere în greutate, edeme, anxietate, H.T.A., anemie, diaree, inapetență.

Antecedente heredocolaterale:

Mama – boală polichistică renală

Antecedente personale:

1990 diagnosticat cu boală polichistică renală, abces renal, IRC, HTA secundară

Istoricul bolii: Pacientul cunostcut cu I.R.A, din 1990 se internează cu dureri abdominale difuze care au debutat în urmă cu 3 ore cu grețuri, vărsături, oligurie, H.T.A.

Simptomatologia, apărând brusc în urmă cu 2 zile. Se internează pentru investigații și tratament

Analize de laborator:

Sânge: Hb = 8,3 g/dl

Ht = 38%

Leucocite = 5000%

Trombocite = 162000

VSH = 38 h

Uree = 173

Creatinina = 8,74

Acid uric = 6

GOT = 17 u/L

GPT = 15 u/L

Timpul de protombină = 12 sec

Urină: ph = 5

Densitate = 1013

Albumina = slab pozitivă

Glucoza = absentă

Leucocite = 6-8

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 48000/min

Hematii = 2,69×106/min

Urocultură = sterilă

Creatinină = 6 mil/min

Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

Manifestări de dependență:

Dispnee cu polipnee 45 respirații/min)

Oboseală, slăbiciune

Dureri precordiale

Sursa de dificultate:

Stare generală alterată

Insuficiență respiratorie

Problema:

Dispnee

H.T.A.

Nevoia de a bea și mânca:

Manifestări de independență:

Se alimentează activ

Manifestări de dependență:

Inapetența

Scădere în greutate

Sursa de dificultate:

Dificultatea de a se alimenta cantitativ și calitativ

Scădere în greutate

Problema:

Inapetență

Nevoia de a elimina:

Manifestări de independență:

Scaune diareice

Oligurie – cantitatea de urină este de 260ml/24h

Retenție hidrică

Bilanț hidroelectrolitic nesatisfăcător

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Diminuarea volumului de urină

Obișnuințe alimentare deficitare

Problema:

Oligurie

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

Manifestări de independență:

Nu prezintă deficient motor

Manifestări de dependență:

Se deplasează activ dar cu greutate, datorită stării generale alterate

Sursa de dificultate:

Diminuarea activității

oboseala

Problema:

Mobilizare îngreunată

Nevoia de a dormi și a se odihni:

Manifestări de dependență:

Ore insuficiente de odihnă

neliniște

anxietate

Surse de dificultate:

Oboseală

Stare generală alterată

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

Manifestări de independență:

Își alege singur veșmintele adecvate în funcție de anotimp și necesitățile proprii

Nevoia de a menține temperatura constantă a corpului:

Manifestări de dependență:

Hipertermie – 38.9°C

Cefalee

Frison

Transpirație

Sursa de dificultate:

Funcția de termoreglare este diminuată

Stare generală alterată

Problema:

cefalee

febră și frisoane

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:

Manifestări de independență:

Tegumente curate și integre

Nu necesită ajutor în efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestări de dependență:

Risc de alterare a stării generale

Dureri precordiale

Neliniște

Sursa de dificultate:

Risc de complicații a stării generale

Problema:

Dureri precordiale

Nevoia de comunicare

Manifestări de independență:

Comunică verbal fără dificultăți

Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Manifestări de independență:

Este de religie ortodoxă, credincioas

Acționează conform propriilor credințe și valori

Nevoia de a se realiza:

Manifestări de independență:

sa realizat pe plan profesional cât și pe plan personal

nevoia a fost satisfăcută

Nevoia de a se recreea:

Manifestări de independență:

Vizionează emisiuni de divertisment și cultură

Nevoia de a învăța:

Manifestări de independență

Este preocupat să se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea îngrijirilor

Problema: Dispnee cu polipnee.

Obiective: obținerea unui ritm respirator la valori corespunzătoare

Diagnostic de îngrijire: insuficiență respiratorie

Problema: Inapetența

Obiective: pacientul să prezinte o greutate normală și revenirea poftei de mâncare

Diagnostic de îngrijire: scăderea în greutate

Problema: Oligurie

Obiective: obținerea unei eliminări urinare adecvate, să prezinte bilanț hidroelectrolitic satisfăcător

Diagnostic de îngrijire: diminuarea volumului de urină

Problema: Insomnia și anxietate

Obiective: pacientul să beneficieze de un somn adihnitor și liniștit, să fie echilibrat psihic

Diagnostic de îngrijire: pacientul prezintă un somn odihnitor

Problema: Hipertermia temperatura=38.9°C

Obiective: scăderea temperaturii în limite normale

Diagnostic de îngrijire: diminuări de temperatură

Problema: Risc de complicații

Obiective: să prezinte o stare generală fără complicații, să nu devină potențial de infecție

Diagnostic de îngrijire: risc de alterare a mucoaselor și tegumentelor

PROTECȚIA MUNCII

Norme sanitare antiepidemice în sistemul de sănatate

Infecția intraspitalicească (nosocomială) este infecția contactată în spital sau în alte unități sanitare și se referă la orice boală datorată micro-organismelor, boală ce poate fi recunoscută clinic sau microbiologic, care afectează bolnavul, datorită internării lui în spital sau îngrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau în tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorită activității sale, indiferent dacă simptomele apar, sau nu, în timp ce persoana respectivă se află în spital.

▪ Definitia infectiei nosocomiale se bazeaza pe date clinice, date de laborator si alte teste de diagnostic. Dovada clinica deriva din observarea bolnavului sau din analiza informatiilor din foaia de observatie a pacientului, si alt evidente din salon sau unitate.

▪ Pentru ca o infectie sa fie dovedita nosocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau in incubatie, in momentul internarii in spital. Trebuie considerate ca nosocomiale si infectiile dobandite in spital dar dignosticate dupa externare.

▪ Nu se considera infectie nosocomiala, infectia asociata cu o complicatie sau o extindera a unei infectii prezente la internare daca nu s-a schimbat agentul patogen, sau daca semnele nu arata o noua infectie.

Fiecare caz de infectie nosocomiala trebuie dovedit ca se datoreaza spitalizarii sau ingrijirilor medico-sanitare ambulatorii in unitatile sanitare.

CURATENIA SI DEZINFECTIA BLOCURILOR OPERATORII

La sfarsitul programului operativ se face stergerea almpii scialitice cu o bucata de panza curata inmuiata in solutie dezinfectanta. Mobilierul se curata cu apa si detergent iar dupa uscare se sterge cu o panza inmuiata in dezinfectant.

Salile de operatie si salile de nastere se curata si se dezinfecteaza dupa fiecare operatie sau nastere. Dezinfectia ciclica se face saptamanal in ziua de repaus a salii prin formolizare sau cu alte dezinfectante. In actiunile de curatare si dezinfectie sunt cuprinse atat salile de operatie cat si cele de spalare a instrumentarului, cele de spalare chirurgicala si echipare sterila. Aparatura din blocurile operatorii se decontamineaza prin demontarea si curatarea minutioasa si dezinfectare iar orice piesa care suporta sterilizarea se sterilizeaza.

Dezinsectia – reprezinta totalitatea procedeelor de prevenire si distrugere a inmultirii insectelor care au rol in transmiterea bolilor infectioase (muște, gândaci, țînțari)

Dezinsectia profilactica consta in masurile igienico-sanitare a beciurilor, subsolurilor si in masuri individuale ale personalului pentru a impiedica dezvoltarea insectelor.

Dezinsectia se face prin metode fizice, chimice, si biologice.

Procedee fizice – constau in indepartarea mecaica a insectelor, pieptanarea sau perierea parului, scuturarea lenjeriei, calcarea cu fierul de calcat, indepartarea resturilor alimentare din incaperi si depozitarea lor temporara in cutii de resturi alimentare.

Asezarea de plase contra mustelor si tantarilor la ferestre. Astuparea crapaturilor la locurile de patrundere a tevilor pentru a impiedica patrunderea si adapostirea gandacilor.

Pastrarea alimentelor se face in dulapuri si frigidere bine inchise, in cutii si vase acoperite.

Se va face golirea zilnica a noptierelor de alimente si curatarea lor.

Mijloace chimice – se utilizeaza substante chimice sub forma de pulberi, solutii aerosol, gaze cu efect imediat sau prmanent, 1-2 saptamani sau luni, urmarind distrugerea insectelor.

Deratizarea – Prin deratizare se intelege totalitatea procedeelor folosite pentru prevenirea si distrugerea rozatoarelor, care au rol in transmiterea bolilor infectioase.

Deratizarea profilactica consta in masuri luate inca din constructia cladirilor, pentru a preveni patrunderea rozatoarelor.

Deratizarea de combatere consta in folosirea de mijloace mecnico-chimice sau biologice.

Procedee mecanice: Folosirea de capcane de diferite marimi, cu momeli alimentare, la care nu se va lucra direct cu mana, mirosul de om alungand rozatoarele.

Mijloace chimice: Folosirea de substante raticide care omoara pe cale digestiva sau inhaltorie.

GESTIONAREA SI INDEPARTAREA REZIDUURILOR SI DESEURILOR

Reziduurile solide colectate din saloane, sali de tratament, sali de operatie, sali de nastere, se indeparteaza dupa fiecare interventie si se colecteaza in recipiente impermeabile marcate cu diferite culori. Spitalele sunt dotate cu crematorii pentru arderea deseurilor considerate infectate. Reziduurile lichide se indeparteaza prin reteaua de canalizare. Resturile alimentare de la pacienti se indeparteaza dupa ce au fost fierte, pentru distrugerea germenilor patogeni. Recipientele, containerele colectoare se spala si se dezinfecteaza dupa folosire. Deseurile reciclabile si curate(hartie, plastic) se aduna in containere speciale.

CODUL DE CULORI PENTRU CONTAINERE

GALBEN – Pentru deseuri infectioase compuse din sange precum si totalitatea materialelor care au venit in contact cu acesta sau alte lichide biologice. Deseuri din sectiile de hemodializa, instrumentarele intepatoare, taietoare si materiale de unica folosinta (manusi, seringi, bisturie).

VERDE – folosit la deseuri anatomo-patologice si anatomice precum fetusi, placente, parti anatomice si material biopsic rezultata din blocurile operatorii de chirurgie si obsterica-ginecologie. Parti obtinute din laboratoarele de autopsii, cadavre de animale rezultate in urma activitatilor de cercetare si experimentare.

ROSU – pentru deseuri cu risc infectios major si pentru cele intepatoare-taietoare, pipete, ace, seringi, lame de bisturiu, sticlarie de laborator sau alta sticlarie sparta, sau care a intrat in contact cu material infectat.

NEGRU – pentru deseuri nepericuloase, fara risc infectios si cele asimilabile deseurilor menajere.

ANEXA

Fig.1- Aparatul urinar

Fig.2- Rinichiul Fig.3- Nefron

BIBLIOGRAFIE

Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii, Ed. ALL, 2004.

Leonard Domnișoru, Dumitru Cristea, Nicolae Bacalbașa, Gheorghe Buceag – Compendiu de medicină internă, Ed. Național, 2004

Lucreția Titircă – Explorări funcționale și îngrijiri special acordate bolnavului-Breviar, Ed. Editura și Viața Medicală Românească, București, 2006

Lucreția Titircă – Ghid de nursing, cu tehnici de evaluare și îngrijire corespunzătoare nevoilor fundamentale, Ed. Editura și Viața Medicală Românească, București, 2006

Lucreția Titirca – Îngrijiri acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed. Editura și Viața Medicală Românească, București, 2006

Lucreția Titircă, Maria Zamfir – Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenții medicali, vol. 2, Ed. Editura și Viața Medicală Românească București, 2006

Lucreția Titircă – Urgențe medico-chirurgicale-sinteze pentru asistenții medicali, ed. III-a, Ed. Medicală, 2007

Mircea Beuran – Ghid de urgențe în medicina internă, Ed. Scripta, 1999

Nicolae Iordăchescu, Florin Turcu, Mircea Litescu – Elemente de chirurgie general, Ed. Tehnică, 2009

Silivan Daschievici, Mihai Mihăilescu – Chirurgie- manual pentru cadre medii și școli postliceale, Ed. Medicală, 2011