Insuficienta Cardiaca

CUPRINS

ARGUMENTUL………………………………………………………………………………1

INTRODUCERE………………………………………………………………………………..2

Capitolul I. SISTEMUL CARDIOVASCULAR………………………………………………

Alcătuirea sistemului cardiovascular……………………………………….………

Capitolul II. INSUFICIENȚA CARDIACĂ-AFECȚIUNE A SISTEMULUI

CARDIOVASCULAR-GENERALITĂȚI…………………………………………

2.1.Definiție…………………………………………………………………….………..

2.2.Clasificare………………………………………………………………….………….

2.3.Cauzele apariției insuficienței cardiace…………………….………………………………

2.4.Diagnosticul insuficienței cardiace………………………………………………………..

2.5.Complicațiile insuficienței cardiace………………………………………………………..

Capitolul III. MEDICAȚIA INSUFICIENȚEI CARDIACE-GENERALITĂȚI…………..

3.1.Regimul de viață……………………………………………………….………………

3.2.Tratamentul medicamentos al insuficienței cardiace……………………………………………

3.3.Tratamentul cu dispozitive…………………………………………..………………….

Capitolul IV. MEDICAȚIA INSUFICIENȚEI CARDIACE……………………………………………

4.1.Betablocantele………………………………………………………….…………………

4.1.1.Definiții și istoric…………………………………………………………..…

4.1.2.Acțiunea și indicațiile betablocantelor…………………………….……….…

4.1.3.Reacțiile adverse și contraindicațiile betablocantelor………………………….

4.1.4.Clasificarea betablocantelor…………………………………………..….…..

4.2.Carvedilolul…………………………………..……………………………………………

4.2.1. Proprietăți farmacologice…………………………………………….………

Proprietăți farmacodinamice……………………………………

Proprietăți farmacocinetice…………………………………

Farmacocinetica la grupuri speciale de populație…………….

Date preclinice de siguranță………………………………………….

4.2.2.Doze și mod de administrare…………………………………..……………..

4.2.3.Contraindicații………………………………………………………………..

4.2.4.Atenționări și precauții speciale pentru utilizare………………………………..

4.2.5. Reacții adverse………………………………………………………………..

4.2.6. Supradozaj…………………………………………………………………….

4.3.Bisoprololul…………………………………………………………….……………..…

4.3.1.Proprietăți farmacologice…………………………………………..……..….

Proprietăți farmacodinamice………………………………..……

Proprietăți farmacocinetice……………………………….………

Date preclinice de siguranță……………………………..……….

4.3.2. Doze și mod de administrare……………………………….………………….

4.3.3. Contraindicații……………………………………………..…………….……

4.3.4. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare………………………………..

4.3.5. Reacții adverse………………………………………………….……..……..

4.3.6. Supradozaj………………………………………………………….…….….

Capitolul V. NORME DE SĂNĂTATEA ȘI SECURITATEA MUNCII ȘI P.S.I…………….

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………..……

ARGUMENTUL

Folosirea substanțelor medicamentoase se practică încă din antichitate.Arta de a vindeca a fost preluată la început de la indieni,chinezi și egipteni și astfel a fost transmisă pînă în zilele noastre.Formele farmaceutice folosite frecvent în vremurile străvechi erau:infuzii,decocturi, vinuri,pilule,pulberi,unguente și chear extracte.În zilele noastre se folosesc cel mai des:comprimatele,pilululele,unguentele, cremele și siropurile.

Conținutul acestei lucrări se orientreaza pe cunoașterea unei afecțiuni ale sistemului cardiovascular care se tratează cu medicamentele din grupa betablocantelor,clasificarea amănunțită a acestora și importanța lor în viața de zi cu zi.

Am ales această lucrare pentru a evidenția betablocantele,deoarece ele au utilizare destul de vastă cum ar fi:tratamentul hipertensiunii arteriale,glaucom,infarct miocardic,crizele de angină pectorală,migrene,anumite sindroame alergice și insuficiența cardiacă.

Lucrarea este împărțită în patru capitole importante: descrierea sistemului cardiovascular,insuficiența cardiacă(afecțiune a acestuia),unde betablocantele sunt o bază de tratament,și o descriere a acestei clase de medicamente,alături de medicamentele utilizate in acest tip de boală.

Despre bolile tratate cu betablocante trebuie știut că pot apărea încă foarte devreme și pot evolua zeci de ani.De aceea este important să facem mereu controale la medic pentru a descoperi o eventuală afecțiune de care suferim și pentru a urma tratamentul adecvat.

Alegerea acestei lucrări reprezintă pentru mine o provocare,datorită importanței acestor clase de medicamente,având în vedere beneficiul lor în tratamentul unor boli.

Pentru noi este necesar să descoperim importanța și totodată multitudinea de beneficii aduse de unele medicamente organismului uman și îmbunătățirea vieții în general.

În vindecarea unor boli sau stoparea lor medicamentele joacă un rol important .La fel este și în cazul betablocantelor fără de care tratamentul administrat în insuficiența cardiacă nu ar mai fi la fel de eficient.

INTRODUCERE

Framacoterapia este o ramură a farmacologiei care studiază folosirea medicamentelor pentru prevenirea și tratarea bolilor care pot afecta oraganismul uman.Medicamentul este substanța care se folosește pentru prevenirea,tratarea sau diagnosticarea unei boli sau a unui simptom.

Pentru a ține sub control o boală sau pentru a o trata, trebuie să facem vizite periodice la medicul curant, care ne va pune la dispoziție medicația ce trebuie urmată într-un anumit interval de timp, sau după caz poate fi nevoie de un tratament pentru toată viață.

În lucrarea de față voi descrie medicația insuficienței cardiace și în special betablocantele folosite în tratamentul acesteia.

Medicația betablocantă mai poate fi utilizată și în tratamentul hipertensiunii arteriale, anginei pectorale, se presupune ca nu există domeniu în care să nu se folosească aceste substanțe.

Insuficiența cardiacă este o afecțiune în care inima este inaptă să pompeze sângele spre organe și țesuturi, astfel acestea primesc o cantiate mai mică de oxigen și produse nutritive din sânge, dar în același timp nu poate nici să primească sânge de la organe.În tratamentul insuficienței cardiace sunt utilizate în mare parte betablocantele, fără de care tratamentul nu ar fi la fel de eficace.

Betablocantele sunt substanțele folosite cel mai adesea pentru a împiedica acțiunile adrenalinei (hormon secretat în sânge de glanda tiroidă, de obicei în cazuri de stres), noradrenalinei (hormon audrenergic al sistemului nervos simpatic) și al dopaminei (substanța care transmite informația între neuronii creierului), în organismul uman.

Ca orice medicamente și betablocantele au contraindicații,deoarece au efecte secundare importante. Aceste efecte secundare pot fi:greață, durere de stomac, oboseală, vomă, diaree, erupții de piele, insomnie, scăderea glicemiei, impotența, sindrom Raymond etc.

În concluzie betablocantele sunt extrem de importante în tratarea insuficienței cardiace, dar totodată trebuie să ținem cont și de contraindicațiile acestor medicamente.

Capitolul I.SISTEMUL CARDIOVASCULAR

,,Inima cu bătăile ei aplaudă existența" ( Lucian Blaga )

Inima este viața! Simbolul al iubirii, curajului, și al vieții, inima este organul care ne ține în viață. Inima în fiecare zi bate de 100000 de ori, iar până la vârstă de 75 de ani ajunge să bată 2,5 miliarde de ori.Inima pompează sânge în toate celulele și organele corpului.

Sistemul cardiovascular este compus din inimă ,vasele de sânge, arterele, venele și capilarele ce sunt întinse prin tot corpul. De bună lui funcționare depinde sănătatea întregului corp.

Alcătuirea sistemului cardiovascular

Sistemul cardiovascular este alcătuit din inimă,vase de sânge, artere, vene și capilare:

1.Inima este responsabilă cu pomparea sângelui în organism ce se realizează cu ajutorul miocardului.Sângele are rolul de a transporta substanțele nutritive, oxigenul și dioxidul de carbon de la o parte la alta a organismului și acționează de asemenea ca mijloc de comunicare prin transmiterea mesajelor hormonale de la glandele endocrine la organe și țesuturi.

Inima este cel mai puternic mușchi al corpului omenesc. 90% din suprafața inimii este formată din țesut muscular. Are aproximativ 350 grame și are formă unui con cu vârful îndreptat în jos. Pereții inimii au patru straturi:pericardul (sac fibros în care este adăpostită inima) , miocardul,care este mușchiul inimii, căptușit în interior de endocard, iar la exterior de o membrană seroasă, epicardul.

Inima este localizată în cavitatea toracică în dedesuptul sternului.Este formată din patru compartimente, atriul drept (AD), atriul stang (AS), ventricului drept (VD), și ventriculul stâng (VS). Ele sunt bogate în vase de sânge. Atriile sunt rezervoarele în care se acumulează sângele, iar ventriculele pompează sângele.

Inima pompează sângele în două circulații separate. Prima dată pompează către artere prin aortă care este principala arteră a organismului. Astfel sângele ajunge la organe și țesuturi încărcat cu substanțe nutritive și oxigen. După care sângele se întoarce la inimă prin vene, oxigenul pierzându-l complet. Inima pompează sângele în cel de-al doilea circuit, de data aceasta spre plămâni pentru a înlocui oxigenul. Sângele încărcat cu oxigen este retrimis apoi către inima.

2.Sângele este o substanță lichidă ce are culoare roșie în care plutesc globulele roșii sau eritrocitele (ele transporta oxigenul), plasmă (care transporta grăsimile, carbohidrații, proteinele, sărurile și vitaminele), globulele albe sau eritrocitele (care lupta improtriva infecțiilor) și plachetele sanguine.

Globulele roșii transporta oxigenul de la plămâni la țesuturi. Când eliberează oxigenul ele preiau dioxidul de carbon pe care îl transporta înapoi la plămâni, unde este eliminat prin expiratie. Sunt celule anucleate ce conțin hemoglobină și o grupare pe nume ,,hem" ce conține fier cu rol în fixarea oxigenului. Hemoglobina determină culoarea roșie a sângelui.

Plasmă reprezintă 55-60% din sânge și este alcătuită din 90% apă, 1% substanțe anorganice și 9% substanțe organice. Proteinele din plasmă sunt un vehicul de transport al substanelor energetice importante. Alte substanțe importante pe care le transporta plasma sunt fierul și hormonii.

Globulele albe se împart în granulocite și agranulocite.

-granulocitele se împart în trei categorii : eozinofile, bazofile, neutrofile și ele au rol imunologic în imunitatea nespecifică.

-agranulocitele au rol în imunitatea specifică.

Plachetele sanguine sau trombocitele sunt cele mai mici celule din organism și au rol de coagulare al sângelui. Proporția lor în sânge se numește hematoctrit, iar valorile sale normale variază în funcție de vârstă și sex. La bărbați valoare normală este între 44-46%, iar la femei 41-43%. La noi născuți este de 60%, iar la copii până la pubertate este de 30%.

3.Vasele de sânge sunt reprezentate de:vene,artere si capilare care asigura împreună o rețea prin care sângele circulă de la inima către toate organele corpului și de aici înapoi la inima.

Arterele sunt cele mai mari vase de sânge și au rolul de a transporta sângele oxigenat de la inimă înspre țesuturi și organe.Au cea mai ridicată presiune,datorită fluxului constant de sânge care este pompat către inimă.

Venele transporta sângele dezoxigenat din țesuturi și organe înapoi la inimă.

Capilarele sunt cele mai mici vase de sânge,astfel ele pot ajunge oriunde în corp.Cea mai deasă rețea de capilare se află în alvelolele pulmonare.Cu cât activitatea țesutului este mai puternică cu atât sunt prezente mai multe capilare.Schimburile de gaze și substanțe se fac cu ajutorul difuziunii și a filatrarii.

!Pentru a funcționa mai bine,inima are nevoie de un regim de viață alimentar sănătos,urmat de suficiente exerciții fizice și foarte multă relaxare.Consumul de tutun,medicamente,alcool și cafea au efecte negative asupra inimii.

Capitolul II.INSUFICIENȚA CARDIACĂ-AFECȚIUNE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR-GENERALITĂȚI

2.1.DEFINIȚIE

Inima are rolul de a pompă sângele în organism.Insuficientă cardiacă reprezintă un sindrom complex rezultat din afectarea funcției inimii,care duce la incapacitatea inimii de a pompă întreagă cantitate de sânge la organe și țesuturi(astfel ele primesc o cantitate mai mică de sânge și produse nutritive) și de a menține un debit sanguin corespunzător nevoilor organismului, dar este incapabilă de asemenea și de a primi sânge de la celelalte organe.

2.2.CLASIFICARE

Insuficientă cardiacă poate fi clasificată după mai multe criterii:

2.2.1.După partea cardiacă afectată în mod dominant:

insuficientă cardiacă stânga – apare atunci când ventriculul stâng este afectat,acesta produce prima dată congestive pulmonară(acumulare de lichid în palmani),iar mai apoi congestie sistemică

insuficientă cardiacă dreapta – apare atunci când venticulul drept este afectat și și produce doar congestie sistemică(acumulare de lichid în ficat,intestine și picioare

insuficientă cardiacă globală-este, de cele mai multe ori, secundară insuficienței cardiace stângi, a cărei simptomatologie precede apariția insuficienței cardiace drepte.

2.2.2.După modul de debut:

insuficienta cardiacă acută – edem pulmonar acut-apare atunci când simptomele insuficienței cardiac se declanșează relativ bruscla un pacient care în prima faza pare sănătos sau cu simptome stabile

insuficientă cardiacă cronică-

2.2.3. După mecanismul de producere:

insuficientă cardiacă sistolică – apare atunci când inima este mărită și funcția inimii de a pompă este scăzută.Se mai numește și insuficientă cardiacă cu fracție de injective scăzută.Această se poate asocia sau nu cu afecțiuni valvulare a inimii.

insuficientă cardiacă diastolică – se mai numește ai insuficientă cardiacă cu funcție sistolică prezervată.Funcția de pompă este în repaus,iar dimensiunile inimii sunt în limitele normale.Apare la pacienții cu hipertensiune arterial netratată.De obicei pacienții cu disfuntie sistolică au și disfuncie diastolică.

2.2.4.După severitate – există o clasificare funcțională – clasificarea NYHA(New York Heart Association):

clasa I NYHA –în care efortul fizic nu este limitat,iar pacientul nu prezintă simptome la efortul mai sporit.

clasa ÎI NYHA –în care efortul fizic este foarte ușor limitat,simptomele apărând la o activitate fizică mai mare decât cea zilnică,iar la repaus nu apare deloc.

clasa III NYHA –în care sic el mai mic effort fizic produce simptome dar care dispar în repaus.

clasa IV NYHA – în care simptomele apar și în reapus,prin urmare este limitată activitatea fizică,chiar sic ea mai ușoară.

2.3.CAUZELE APARIȚIEI INSUFICIENȚEI CARDIACE

Cea mai frecventa cauza a apariției insuficienței cardiace este infractul miocardic care produce moartea unei părți a miocardului ceea ce duce astfel la scăderea funcției de a pompă sîngele.

O altă cauza este hipertensiunea arterială netratată și nedescoperită la timp care duce la îngroșarea muschiului inimii și apoi la mărirea inimii și scăderea frecvenței de a pompă.

Alte cauze ale apariției insuficienței cardiace sunt:

-defectele congenitale necorectate sau corectate insuficient

-cardiomiopatia dilatativa și hipertrofică

-diabetul zaharat

-insuficientă cardiacă idiopativa

-ateromatoză coranariana

-dislipidemia

-fumatul

-obezitatea

-înaintarea în vârstă

-consumul de alcool în exces

-boală valvulară cardiac

-aritmiile

– efortul fizic prea mult

– tulburări de ritm

– bradicardii severe

– ischemia activă recurentă

– infarctul miocardic acut

– diverse infecții (pneumoniile severe),

– emboliile pulmonare,

– anemiile

– medicația: antiinflamatoarele nesteroidiene, agenți inotropi negativi să.

– sarcina și nașterea

Cunoașterea cauzelor care favorizează insuficientă cardiacă au o mare importantă practică deoarece se poate preveni insuficientă cardiacă sau decompensările ulterioare.

2.4.DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI CARDIACE

Diagnosticul insuficienței cardiace îl face medicul pe baza examenelor clinice și a testelor medicale. Astfel medicul va încerca să afle prin anamneză care sunt simptomele, de când au apărut, în ce condiții au apărut, ce alte boli mai are pacientul și factorii care au agravat boală.

Apoi urmează examenul fizic, prin care medicul trebuie să identifice prezența semnelor clinice ale iunsuficientei cardiace. Așadar, medicul poate să identifice mărirea inimii prin pipăirea toracelui, poate observă ulterioarele edeme, poate palpa ficatul să vadă dacă este de dimensiuni crescute (hepatomegalia), poate observă dilatarea venelor de la nivelul gâtului. Cu ajutorul stetoscopului medical poate ascultă ritmul cardiac accelerat adică tahicardia și prezența de sufluri sau zgomote cardiac care pot părea anormale, precum și apariția de zgomote anormale la nivelul plămânilor. Apoi pe baza anamnezei și a examenului fizic medicul poate identifica semnele insuficienței cardiace, evaluează severitatea lor, și stabilește planul investigațiilor ce trebuie făcute ulterior.

Rolul testelor medicale este de a preciza diagnosticul și severitatea insuficienței cardiace, eficacitatea și eventualele reacții adverse ale tratamentului.

Testele medicale care pot fi solicitate sunt:

1.Teste de sânge

Acestea pot fi urmatoarele:

– dozarea hemoglobinei

– numărarea leucocitară (infecția poate agrava IC);

-probele renale –ureea

-creatinină (afectarea funcției renale poate apărea în stadiile avansate ale IC, poate limita administrarea anumitor medicamente, sau poate fi consecință administrării unor medicamente);

-ionogramă – sodiu, potasiu, calciu, magneziu

– dozarea glicemiei

-dozarea lipidelor plasmatice.

Recoltarea probelor de sânge se face în mod obișnuit dimineață. Este necesar că pacientul să nu mănânce în dimineață respectivă.

Medicația se poate lua la orele stabilite, nefiind influențată de recoltarea probelor de va trebui să spună apoi la ce interval de timp trebuie repetate analizele de sânge.Rezultatele analizelor se păstrează și la fiecare vizită medical pacientul trebuie să le prezinte.

2.Electrocardiogramă (ECG)

Este o analiză obligatorie și oferă date importante despre creșterea sau scăderea ritmului cardiac, prezența blocajelor impulsului electric, mărimea inimii, prezența ischemiei cardiace sau a unui infarct miocardic . Electrocardiogramele se păstrează și se prezintă de fiecare dată când se merge la medic. Prezența la Electrocardiogramă (ECG) chiar și a unor mici variații ale acestora ajută foarte mult medicul în a înțelege și trata boală dumneavoastră.

3.Radiografia cutiei toracice

Vizualizează cu ajutorul razelor X cordul (inima), vasele mari (aorta și arteră pulmonară) și plămânii. Pentru a obține radiografia cutiei toracice este necesară expunerea pacientului la radiații X. De obicei, nivelul acestor radiații este mic, dar trebuie evitată expunerea prea des la acestea prin repetarea frecvența a radiografiilor. Această radiografie da informații cu privire la mărimea inimii, a vaselor mari și oferă date importante în ceea ce privește starea plămânilor.

4.Ecocardiografia (EcoCG)

Este o analiză importantă pentru pacienții cu insuficientă cardiac deoarece ea contribuie la diagnosticul acestei boli, oferind date anatomice și funcționale ale inimii, cum ar fi funcționarea vâlvelor cardiace, contracția inimii, mărirea camerelor inimii, îngroșarea pereților cardiaci, volumul lichidului în jurul inimii, aspectul arterelor mari și mici. Această analiză este neinvazivă și se bazează pe diagnosticul cu ultrasunete.

5.Testul „mersul plat timp de 6 minute”

Este un testul care măsoară distanță parcursă de un pacient în 6 minute de mers obișnuit pe loc drept (plat). Pentru a evalua severitatea insuficienței cardiace el are o valoare și răspunsul pacientului la tratament. Testul de efort presupune înregistrarea continuă a ECG, a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale în timp ce pacientul face un efort minim, pe bicicletă sau pe un covor rulant. În timpul efortului inima consumă mai mult sânge. Dacă arterele coronare au îngustări pe traiectul lor, acestea nu pot să ofere un flux de sânge mai mare necesar unei inimi la effort și acest lucru este observat pe ECG unde apar unle modificări. Este un test foarte important pentru pacienții cu cardiopatie ischemică deoarece oferă în același timp și informații importante legate de capacitatea de efort a pacientului.

6.Tomografia computerizată (TC)

Este o tehnică care se bazează pe expunerea la radiații, fiind necesară câteodată și administrarea unei substanțe injectabile (substanță de contrast). Ea poate fi utilă și pentru depistarea unor cauze ale insuficienței cardiace.Prin aplicarea unui protocol special (numit „TC cu secțiuni multiple“), tomografia computerizată poate vizualiza arterele coronare.

7.Coronarografia

Este o analiză invazivă care permite vizualizarea arterelor care iriga .Coronarografia se poate completă cu angioplastie.Câteodată vasele sunt afectate în mai multe locuri și/sau sever îngustate nefiind posibilă intervenția de dilatare. În aceste condiții, este posibil că pacientului să se propună intervenția chirurgicală – by-pass aorto-coronarian.

2.5.COMPLICAȚIILE INSUFICIENȚEI CARDIACE

Inima este singurul organ vital care funcționează toată viață,fără orprire,și de aceea orice afecțiune la nivelul inimii poate produce oricând complicații.

Complicațiile produse de insuficientă cardiacă pot fi:

-embolii sistemice

-atac vascular cerebral

-accidente hemoragice

-moarte subită

Capitolul III.MEDICAȚIA INSUFICIENȚEI CARDIACE

GENERALITĂȚI

La ora actuală nu există un tratament care să vindece definitiv IC, dar există medicamente, dispozitive speciale și proceduri chirur gi cale care prelungesc în mod real viață pacienților cu IC și cresc calitatea vieții acestora.

3.1.REGIMUL DE VIAȚĂ

-un regim de viață sănătos este foarte important, contribuind la prevenirea agravărilor insuficienței cardiace.

-fumatul este interzis.

-dietă să fi e una echilibrată, cu fructe,legume proaspete și peste cât mai mult.

-evitarea meselor abundente; 4-5 mese pe zi în loc de una singură.

-evitarea îngrășatului(kilogramele în plus sunt un efort suplimentar pentru inima pacientlui)

-evitarea alimentelor sărate; sarea în exces reține apă în țesuturi și agravează insuficientă cardiacă.

-evitarea alimentelor conservate și mezelurile, bogate în sare.

-evitarea mâncărurilor prăjite.

-consumul mare de lichide este obligatoriu

-lipsa consumului de lichide este dăunătoare la fel că și excesul de lichide,dacă pacientul urmează un tratament diuretic, acesta poate duce la eliminarea de potasiu și magneziu, pe cale urinară;astfel pacientul trebuie să consume multe alimente care conțin aceste substanțe

-alcoolul trebuie consumat cu moderație deoarece este un factor care agravează insuficientă cardiacă;

-efortul moderat, practicat zilnic, îmbunătățește activitatea cardiovasculară și face că sufocarea și oboseală să nu mai fi e atât de dese. Mersul grăbit este cel mai bun tip de efort pentru sistemul cardiovascular.

3.2.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL

INSUFICIENȚEI CARDIACE

Tratamentul medicamentos al insuficienței cardiace este obligatoriu. Progresele făcute de-a lungul timpului în medicină în domeniul tratării insuficienței cardiac sunt surprinzătoare. În mod obișnuit, tratamentul acestei boli se face în același timp cu mai multe medicamente. Aceste medicamente trebuie luate zilnic.

Insuficientă cardiacă poate fi tratată medicamentos astfel:

1.Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) scad mortalitatea, scad nevoia de spitalizare și îmbunătățesc calitatea vieții pacienților cu IC. Medicația cu IECA se inițiază cu doze mici, ulterior acestea fiind crescute. IECA pot avea reacții adverse. Astfel, pot apărea amețeli că uzate de scăderea tensiunii arteriale. Pentru a preveni acest lucru pacientul trebuie să se hidrateze corect, să nu se ridice brusc în picioa re în primele minute de la administrarea IECA sau poate lua prima doză înainte de culcare. O altă reacție adversă este tusea seacă. Atunci când apare această tușe, trebuie imediat anunțat medicul, uneori se înlocuiește IECA cu o altă medicație (sartani). Foarte rar, IECA pot da modifi cari ale gustului, mirosului și extrem de rar o formă severă de roșeața în so tita de umfl area fetei, buzelor și gâtului. Prezentarea de urgență la medic când această apare este foarte importantă! Există mai multe preparate care au aceată proprietate: Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Trandolapril.

2.Blocantii receptorilor de angiotensină (sartani) au efecte similare cu cele ale IECA și se utlizeaza atunci când apar efecte adverse ale IECA.Medicamentele din această clasa sunt:Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan.

3.Antagonistii de aldosteron (AA) împiedică reținerea de sare de către rinichi. Ei au de asemenea și efecte benefice la nivelul inimii,efecte care sunt asociate cu scăderea mortalității. Că reacții adverse a sartanilor avem:pot crește nivelul potasiului în sânge și pot de termină ginecomastie .Există două preparate utilizate în țară noastră: Spironolactonă și Eplerenona.

4.Betablocante (BB) protejează mușchiul inimii de efectele excesului de adrenalină și noradrenalină, făcând că inima să bată mai încet și mai lent, conservând astfel rezervele de energie. BB sunt o medicație importantă deoarece scad rată mortalității pacienților cu insuficinta cardiacă.Se poate întâmplă că la începutul tratamentului, terapia cu betablocante poate duce la agravarea simptomelor de insuficientă cardiac prin urmare, terapia cu BB se inițiază cu doze mici ce vor fi crescute progresiv. Reacțiile adverse ale betablocantelor sunt: scăderea frecvenței cardiace, răcirea mâinilor și picioarelor, oboseală, agravarea crizelor de astm și tulburări de dinamică sexuală. BB utilizate pentru tratamentul IC sunt: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol. Nu se întrerupe medicația cu BB decât la recomandarea medicului cardiolog deoarece întreruperea bruscă a BB poate agrava sever starea clinic a pacientului.

5.Diureticele ajută la eliminarea surplusului din organism și scad eventualele edeme. Tratamentul diuretic face că inima să funcționeze în condiții mai bune, împiedicând supraîncărcarea inimii .Efectele diureticelor apar abia după prima zi de utilizare și se manifestă prin scăderea greutății corporale. De aceea este util că pacientul să se cântărească zilnic. În acest fel se poatem aprecia dacă s-au pierdut lichide că urmare a acestui tratament. Reacțiile adverse sunt cauzate de pierderea potasiului prin urină: crampe musculare, parestezii, palpitații. Alimentele ce conțin potasiu sau asocierea de Spironolactonă previn apariția acestor efecte. Diureticul cel mai frecvent utilizat în tratamentul insuficienței cardiace este Furosemidul.

6.Anticoagulantele sunt medicamentele utilizate pentru împiedicarea formării cheagurilor de sânge în interiorul inimii sau în vasele de sânge. Insuficientă cardiacă este asociată cu un risc crescut în formarea acestor cheaguri, în special dacă insuficientă cardiacă este asociată cu fibrilatia atrială. Nivelul anticoagularii se verifi că printr-o analiză numită ÎNR. Administrarea anticoagulantelor fără determinarea periodică a ÎNR va putea pune viață în pericol.Medicamentul anticoagulant utilizat pentru administrarea orală este acenocumarolul (Sintrom sau Trombostop). Reacția adversă cea mai frecvența a anticoagulantelor este hemoragia. În cazul apariției reacțiilor hemoragice,pacientul trebuie să se prezinte de urgență la medic. Întreruperea și reluarea medicației anticoagulante se face întotdeauna sub supraveghere medicală.

3.3.TRATAMENTUL CU DISPOZITIVE

Sunt unele situații în care, starea clinică și supraviețuirea pacienților cu IC poate fi îmbunătățită de implantarea unor dispozitive electrice în zona inimii. Numai anumiți pacienți selectați pe baza unor criterii foarte riguroase, pot beneficia de aceste dispozitive.

a)Stimulatoarele cardiace sunt utile atunci când ritmul cardiac sca de periculos de mult ( 7 ani) și trebuie verificată periodic. De precizat că din cauza descărcării șocurilor electrice, viață bateriei este mai scurtă și acest lucru trebuie verificat periodic. Descărcarea unui șoc electric este resimțită de pacient că o senzație neplăcută, și pacientul trebuie avizat.

b)Chirurgia cardiacă poate fi o opțiune pentru pacienții cu IC. Indicația chirurgicală ține cont de beneficiile, dar și de posibilele riscuri care pot să apară pe parcursul intervenției.

-Chirurgia cardiacă presupune toracotomie (deschiderea toracelui), anestezie generală și oprirea temporară a cordului (în acest timp fluxul de sânge spre organe este asigurat de un aparat extern ce înlocuiește funcția inimii).

-Chirurgia valvulară presupune înlocuirea vâlvei care nu funcționează cu o proteză metalică sau biologică. Chirurgia coronariană restabilește fluxul sângelui la nivelul arterelor îngustate prin realizarea“bypass”-urilor.

-Transplantul cardiac presupune scoaterea cordului bolnav și înlocuirea să cu un cord sănătos, provenind de la un donator (persoană care a murit și a fost de acord în timpul vieții să doneze organe). Toate aceste intervenții au un grad de risc

Capitolul IV.MEDICAȚIA INSUFICIENȚEI CARDIACE

4.1.BETABLOCANTELE

De-a lungul celor 35 de ani de utilizare și cercetare medicală s-au adunat un număr destul de mare de date privind betablocantele,care a dus la cunoașterea îndeaproape a acestor clase de medicamente,fiind utilizate de foarte mulți pacienți pentru bolile inimii și în zilele noastre.

4.1.1.Definiții și istoric

Betablocantele au fost descoperite de James Black în anul 1962 în Marea Britanie odată cu aflarea proprietăților terapeutice a propanololului,care fiind primul reprezentant al acestei clase a fost folosit pentru mult timp de atunci și până în zilele noastre în cardiologie și în tratamentul hipertiroidismului,tremorul esențial,cefalee,hipertensiunii portale și a glaucomului.

Ulterior în următorii ani s-au descoperit și alți reprezentanți cum ar fi:

-betablocante cardioselective

-betablocante antiglauconatoase

-alfa-betablocante

-betablocante hidrosolubile

-betablocante liposolubile

-betablocante cu activitate simpatomimetică intrinsecă

-betablocante neutre metabolic

În total sunt 100 de medicamente cu efect betablocant dar în uzul zilnic sunt folosiți aproximativ 30 de reprezentanți.

Betrablocantele sunt folosite pentru a anula activitățile hormonilor adrenalină și noradrenalină în diferite țesuturi ale corpului.ele sunt clase de medicamente care au în comun acțiunea antagonist competitive pe receptorii beta-andtenergici.

4.1.2.Acțiunea și indicațiile betablocantelor

Betablocantele au o gama largă de efecte terapeutice fiind o clasa de medicamente cu o valoare terapeutică deosebită datorită mecanismului de acțiune obsevat de-a lungul timpului.

Efectul cardiovascular al betablocantelor este cel mai important care se manifestă prin reducerea crizelor de angină pectorală și a apariției infarctului miocardic.Acest lucru se realizează prin blocarea receptorilor β1 cardiaci și astfel volumul de sânge care este pompat este mai mic și totodată consumul de oxigen este și el mai mic.

Propanololul,timololul,metoprorolul,sotalolul și atenololul sunt folosite pentru reducerea mortalității post-infarct și a riscului de recidivă.De asemenera propanolul,atenololul și metoprololul sunt folosite și în tratamentul anginei pectorale.

Efectele betablocantelor se vor găsi și în cardiomiopatia ischemică hipertrofa și în artimii, unde sunt foloste acebutololul și esmololul.

Efectul antihipertensiv se realizează prin diminuarea tonusului simpatic periferic,scăderea debitului cardiac și inhibarea eliberării de renină de la nivelul renal,efectul stabilizator de membrane,efectul stabilizator de membrană,efectul asupra hipertrofiei dat de atenolol,diminuarea glicogenolizei hepatice,diminuarea presiunii intră-oculare,efectul antimegranos ,efectul antianxios și efectul în tremorul esențial.

4.1.3.Reacții adverse și contraindicațiile betablocantelor

Reacțiile adverse ale betablocantelor pot fi de mai multe tipuri :

1.Reacții adverse cardiovasculare:

-reduc frecvența cardiacă

-rată de descărcare a pacemaker-ilor ectopici cardiaci

-conducerea lentă a automobilelor

-pot provoca bradicardie și blocaj atrio-ventricular

-scad fluxul sanguin la țesuturi

-poate să apară fenomenul Raymond și extermitatile pot fi reci

-pot agrava simptomele la pacienții cu boală vasculară periferică severă

-pot crește tonusul vasomotor coronarian

2.Reacții adverse metabolice

-unele simptome hipoglicemiene pot fi mascate la pacienții cu diabet zaharat tipI

3.Reacții adverse pulmonare

-prin blocarea receptorilor β2,betablocantele pot determina bronhoconstricția,de cele mai multe ori la bolnavii cu boli reactive ale cailor aeriene

4.Reacții adeverse asupra sistemului nervos central

-oboseală,depresie,insomnia,dureri de cap,tulburări de somn ,toate acestea apar mai ales la agenții liposolubili

-tahicardie,hipertensiune arterial,atritmii,ischemie miocardică,infarct,apar de obicei la întreruperea bruscă a tratamentului cu betablocante

Contraindicațiile betablocanterlor pot fi de două tipuri:

1.Contraindicațiile absolute -blocul atrio-ventricular

-bradicardie

-insuficientă cardiacă severă

-bronhospasmul sever

-despresia severă

2.Contraindicațiile relative-la pacienții cu astm

-la pacienții cu hipertensiune arterială

4.1.4. Clasificarea betablocantelor

1. Betablocante semiselective (β1, β2)

a) blocanti ai receptorilor β1, β2 adrenergici fără activitate simpatică intrinsecă (ASI) -Propranolol

-Timolol

-Sotalol

-Nadolol

-Bupranolol

b) blocanti ai receptorilor β1, β2 adrenergici cu ASI

-Pindolol

-Carteolol

-Penbutolol

-Alprenolol

-Oxprenolol

2. Betablocante selective (β1)

a) blocanti ai receptorilor β1 adrenergici fără ASI

-Atenolol

-Esmolol

-Metoprolol

-Bisoprolol

-Betaxolol

b) blocanti ai receptorilor β1 adrenergici cu ASI

-Acebutolol

-Practolol

-Celiprolol

3. Blocanti ai receptorilor β1 adrenergici și eliberatoare ale NO (oxid nitric)

-Nebivolol

4. Blocanti ai receptorilor β, α1 adrenergici

-Labetalol

-Carvedilol

-Bucindolol

-Medroxolol

4.2.CARVEDILOLUL

4.2.1.Proprietăți farmacologice

Proprietăți farmacodinamice

Carvedilolul face parte din grupa farmacoterapeutică: medicamente α, β-blocante. El este un beta-blocant vasodilatator neselectiv, care reduce rezistență vasculară periferică prin blocarea selectivă a receptorilor alfa1 și determina blocarea sistemului renină angiotensină prin blocarea neselectivă a beta receptorilor. Activitatea reninei plasmatice este redusă și retenția de lichide este rară.

Carvedilol nu are o activitate simpatomimetică intrinsecă (AȘI). La fel că propranololul, el are proprietăți de stabilizare a membranei.

Carvedilol este un compus racemic din doi stereoizomeri. S-a constatat că ambii enantiomeri au acțiune blocanta alfa-adrenergică pe modelele animale. Blocarea neselectivă a adrenoceptorilor beta1 și beta2 este atribuită în majoritate enantiomerului S(-).

Proprietățile antioxidante ale carvedilolului și ale metabolitilor săi au fost demonstrate în vitro și în vivo prin studii la animale și în vitro pe un număr de tipuri de celule umane.

La pacienții hipertensivi, o reducere a tensiunii arteriale nu este asociată cu o creștere concomitentă a rezistenței periferice, așa cum se remarcă în cazul beta-blocantelor pure. Frecvența cardiacă este ușor scăzută. Volumul bătaie rămâne neschimbat. Fluxul sanguin renal și funcția renală rămân normale, că și fluxul sanguin periferic, de aceea, este rar remarcată răcirea extremităților observată des în cazul utilizării beta-blocantelor. La pacienții hipertensivi carvedilolul crește concentrația plasmatică de norepinefrină.

În cazul tratamentului de lungă durata al pacienților cu angină pectorală, s-a constatat că, administrarea de carvedilol are efect antiischemic și de ameliorare a durerii. Studiile hemodinamice au demonstrat că, administrarea de carvedilol reduce pre- și post-sarcina ventriculară. La pacienții cu disfuncție ventriculară stânga sau insuficientă cardiacă congestivă, carvedilol a avut efect favorabil asupra hemodinamicii și fractiei de ejectie și dimensiunilor ventriculului stâng.

Carvedilol nu are efect negativ asupra profilului lipidic sau electrolitilor. Procentul de HDL (lipoproteine cu densitate mare) și LDL (lipoproteine cu densitate mică) rămâne normal.

Proprietăți farmacocinetice

Absorbția – Carvedilol este absorbit rapid după administrare pe cale orală. La persoanele sănătoase, concentrația plasmatică maximă este atinsă în aproximativ o ora de la administrare. -Biodisponibilitatea absolută a carvedilolului la oameni este de aproximativ 25%. Există o relație liniară între doză și concentrația plasmatică a carvedilolului. Aportul de alimente nu influențează biodisponibilitatea și concentrația plasmatică maximă; cu toate acestea, timpul necesar pentru atingerea concentrației plasmatice maxime este prelungit.

Distribuția – Carvedilol este intens lipofilic. Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de aproximativ 98-99%. Volumul de distribuție (Vd) este de aproximativ 2 l/kg și este crescut la pacienții cu ciroză hepatică.

Metabolizarea – La toate speciile studiate, cât și la oameni, carvedilolul este metabolizat extensiv într-o varietate de metaboliti care sunt în principal eliminați prin bilă. După administrarea orală efectul primului pasaj este de până la 60-75%. Circuitul enterohepatic al substanței-mama a fost demonstrat la animale.

Carvedilolul este metabolizat extensiv la nivel hepatic, glucuronoconjugarea fiind una dintre reacțiile principale. În urmă demetilării și hidroxilări nucleului fenolic, rezultă trei metaboliti activi, cu activitate blocanta beta-adrenergică.

Conform studiilor preclinice, metabolitul 4-hidroxifenolic are o activitate blocanta beta-adrenergică de aproximativ 13 ori mai mare decât cea a carvedilolului. În comparație cu carvedilolul, cei trei metaboliti activi exercită o activitate vasodilatatoare slabă. La om, concentrația lor este de 10 ori mai scăzută decât cea a substanței inițiale. Doi dintre metabolitii hidroxicarbazolici ai carvedilolului sunt considerați antioxidanți extrem de eficace, cu o potența antioxidantă de 30-80 ori mai mare decât a carvedilolului.

Eliminare-Timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin eliminare al carvedilolului este de aproximativ 6 ore. Clearance-ul plasmatic este de aproximativ 500 – 700 ml/min. Se elimina în principal prin bilă. Calea primară de excreție a carvedilolului este prin materiile fecale. O mică parte este eliminată pe cale renală sub formă de diverși metaboliti.

Farmacocinetică la grupuri speciale de populație

Pacienți cu insuficientă renală

La unii pacienți hipertensivi cu insuficientă renale moderată până la severă (clearance al creatininei < 30 ml/min) a fost raportată o creștere cu aproximativ 40-50% a concentrațiilor plasmatice de carvedilol, în comparație cu pacienții hipertensivi la care funcția renală este normală. Concentrația plasmatică maximă la pacienții cu insuficientă renală este crescută cu o medie de 10-20%. Cu toate acestea, a existat o mare variabilitate în rezultatele obținute. Deoarece carvedilolul este eliminat în cea mai mare parte prin materiile fecale, este puțin probabilă o acumulare semnificativă la pacienții cu insuficientă renală. La pacienții cu insuficientă renală moderată până la severă nu este necesară ajustarea dozei de carvedilol (vezi pct. 4.2).

Pacienți cu insuficientă hepatică

La pacienții cu insuficientă hepatică, biodisponibilitatea carvedilolului este crescută până la 80% datorită scăderii efectului de prim pasaj hepatic. Prin urmare, carvedilol este contraindicat la pacienții cu insuficientă hepatică clinic manifestă (vezi pct. 4.3 Contraindicații).

Utilizarea la vârstnici

Vârstă a avut un efect semnificativ statistic asupra parametrilor farmacocinetici ai carvedilolului la pacienții hipertensivi. Un studiu efectuat la pacienții vârstnici hipertensivi nu au arătat nicio diferența între profilul reacțiilor adverse la acest grup comparativ cu pacienții mai tineri. Un alt studiu care a implicat pacienți vârstnici cu boală coronariană nu a arătat nicio diferența între reacțiile adverse raportate față de cele care au fost raportate de pacienții mai tineri.

Pacienți cu diabet zaharat

La pacienții hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 nu a fost observat niciun efect al administrării de carvedilol asupra glicemiei (à jeun sau postprandial) și asupra hemoglobinei glicozilate A1, nu a fost necesară modificarea dozelor de medicamente antidiabetice.

La pacienții cu diabet zaharat tip 2, carvedilol nu a avut nicio influență semnificativă statistic asupra testului de toleranță la glucoză. La pacienții hipertensivi fără diabet zaharat, cu sensibilitatea la insulină modificată (Sindrom X), carvedilol a crescut sensibilitatea la insulină. Aceleași rezultate au fost observate la pacienții hipertensivi cu diabet zaharat de tip

Insuficientă cardiacă

Într-un studiu la 24 de pacienți cu insuficientă cardiacă, clearance-ul R-și S-carvedilol a fost semnificativ mai mic decât cel estimat anterior la voluntarii sănătoși. Aceste rezultate au sugerat că farmacocinetică R-și S-carvedilol este influențată semnificativ de insuficientă cardiacă.

Date preclinice de siguranță

Carvedilol nu a fost demonstrat potențial de genotoxicitate sau carcinogenitate.

La șobolani, dozele mari de carvedilol au influențat fertilitatea și au afectat gestația (resorbtii crescute). De asemenea, la șobolani s-a observat reducerea greutății fetale și întârziere în osificarea scheletului. La șobolani și iepuri a apărut embriotoxicitate (creșterea numărului de pierderi ale sarcinii postimplantare).

4.2.2.Doze și mod de administrare

Carvedilolul se administrează oral în tratamentul insuficienței cardiace moderate până la severe în asociere cu terapia convențională standard cu diuretice, inhibitori ai ECA, digitalice și/sau vasodilatatoare. Pacientul trebuie să fie stabil clinic (fără modificări în clasele NYHA, fără spitalizare din cauza insuficienței cardiace) și terapia standard trebuie să fi fost stabilă cel puțin 4 săptămâni înainte de inițierea tratamentului.

Suplimentar, pacientul trebuie să aibă o fracție de ejectie a ventriculului stâng redusă, frecvența cardiac trebuie să fie > 50 bătăi pe minut și tensiunea arterială sistolică > 85 mm Hg.

Doza inițială dată pacientului este de 3,125 mg de două ori pe zi, timp de două săptămâni. Dacă această doză este tolerate de organismul pacientului,doza poate fi crescută încet la intervale de cel puțin două săptămâni până la 6,25 mg de două ori pe zi, apoi la 12,5 mg de două ori pe zi și în final până la 25 mg de două ori pe zi. Doza trebuie crescută până la doza maximă tolerată de pacient.

Doza maximă recomandată este de 25 mg de două ori pe zi, la pacienții cu greutatea corporală mai mică de 85 kg și 50 mg de două ori pe zi la pacienții cu greutatea corporală mai mare de 85 kg, dacă s-a dovedit că insuficientă cardiacă nu este foarte severă. Creșterea dozei până la 50 mg de două ori pe zi trebuie să fie realizată cu atenție, sub supravegherea medicală a pacientului.

La începutul tratamentului sau din cauza creșterii dozei, poate să apară o agravare tranzitorie a simptomelor insuficienței cardiace, în special la pacienții cu insuficientă cardiacă severă și/sau tratați cu doze mari de 3 diuretice. În mod obișnuit această nu impune întreruperea tratamentului, dar doză nu mai trebuie crescută.

Timp de două ore de la începerea tratamentului cu carvedilol sau după creșterea dozei, pacientul trebuie monitorizat de un medic/cardiolog. Înaintea fiecărei creșteri a dozei, trebuie efectuată o examinare pentru posibilele simptome de agravare ale insuficienței cardiace sau pentru simptome de vasodilatatie excesivă (de exemplu funcția renală, greutatea corporală, tensiunea arterială, frecvența cardiacă și ritmul cardiac).

Agravarea insuficienței cardiace sau retenția de lichide se tratează prin creșterea dozei de diuretic, iar doză de carvedilol nu trebuie crescută până când pacientul nu este stabilizat. Dacă apare bradicardie sau în cazul prelungirii timpului de conducere AV, trebuie în primul rând monitorizată concentrația de digoxină.

Ocazional poate fi necesară reducerea dozei de carvedilol sau întreruperea temporară a tratamentului. Chiar în aceste cazuri, creșterea treptată a dozelor de carvedilol poate fi continuată cu succes.

Pe durata regimului de creștere a dozelor de carvedilol vor fi monitorizate funcția renală, numărul de trombocite și glicemia (în caz de DZNID (diabet zaharat non-insulinodependent) și/sau DZID (diabet zaharat insulinodependent). Cu toate acestea, după creșterea dozelor, frecvența monitorizării poate fi redusă.

Dacă terapia cu carvedilol este întreruptă pentru o perioada mai mare de două săptămâni, această va trebui reinitiata cu doză de 3,125 mg de două ori pe zi și crescută gradat, în concordanță cu recomandările anterioare.

4.2.3.Contraindicații

• Hipersensibilitate la carvedilol sau la oricare dintre excipienti.

• Insuficientă cardiacă clasa IV NYHA cu retenție marcată de fluide sau supraîncărcare lichidiană carenecesită terapie intravenoasă inotropă.

• Bronhopneumopatie cronică obstructivă cu obstrucție bronsica

• Disfuncție hepatică semnificativă clinic.

• Astm bronșic.

• Bloc atrioventricular grad ÎI sau III (dacă nu este instalat un stimulator cardiac permanent).

• Bradicardie severă (<50 bătăi pe minut).

• Sindromul sinusului bolnav (inclusiv bloc sino-atrial).

• Șoc cardiogen.

• Hipotensiune arterială severă (tensiune arterială sistolică <85 mmHg).

• Angină Prinzmetal.

• Feocromocitom netratat.

• Acidoză metabolică.

• Boli arteriale periferice severe.

• Tratament intravenos concomitent cu verapamil sau diltiazem.

4.2.4.Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Atenționările de luat în considerare în special pentru pacienții cu insuficientă cardiacă.

La pacienții cu insuficientă cardiacă cronică, carvedilol trebuie administrat în principal în asociere cu diuretice, inhibitori ECA, digitalice și/sau vasodilatatoare. Terapia trebuie inițiată numai sub supravegherea unui medic specialist. Terapia trebuie inițiată numai dacă pacientul a fost stabil cel puțin 4 săptămâni utilizând terapia convențională. Pacienții cu insuficientă cardiacă severă, depleție de sare și de volum, vârstnicii sau pacienții cu tensiune arterială mică inițial trebuie monitorizați aproximativ 2 ore după prima doză sau după creșterea dozei deoarece poate să apară hipotensiune arterială. Hipotensiunea arterial determinată de vasodilatatie excesivă este tratată inițial prin reducerea dozei de diuretic. Dacă simptomele persistă, doză de inhibitor al ECA poate fi redusă. La începutul tratamentului sau în timpul creșterii dozei de Carvedilol Sandoz poate să apară o agravare a insuficienței cardiace sau a retentiei de lichide. În aceste

cazuri, doză de diuretic trebuie crescută. Cu toate acestea, uneori s-ar putea să fie necesară reducerea dozei sau întreruperea tratamentului cu Carvedilol Sandoz. Doză de carvedilol nu trebuie crescută înainte că simptomele determinate de agravarea insuficienței cardiace sau hipotensiunea arterială determinată de vasodilatatie să fie controlate terapeutic.

S-a remarcat deteriorarea reversibilă a funcției renale în timpul terapiei cu carvedilol la pacienții cu insuficientă cardiacă, cu tensiune arterială mică (sistolică <100 mm Hg), boală coronariană ischemică și ateroscleroza generalizată și/sau afectare renală subiacentă. La pacienții cu insuficientă cardiacă cu acești factori de risc trebuie monitorizată funcția renală în timpul creșterii dozei de carvedilol. Dacă funcția renală se deteriorează semnificativ trebuie redusă doză de carvedilol sau întreruptă administrarea acestuia. La pacienții cu insuficientă cardiacă cronică tratați cu digitalice, carvedilol trebuie administrat cu precauție, deoarece atât digitalicele cât și carvedilolul prelungesc timpul de conducere atrioventriculara.

4.2.5.Reacții adverse

Infecții și infestări

Frecvente: Bronșită, pneumonie, infecții ale tractului respirator superior, infecții ale tractului urinar

Tulburări hematologice și limfatice

Frecvente: anemia

Rare: trombocitopenie

Foarte rare: leucopenie

Tulburări ale sistemului imunitar

Foarte rare: hipersensibilitate (reacție alergică)

Tulburări metabolice și de nutriție

Frecvente: creștere în greutate, hipercolesterolemie, disfuncție a controlului glicemic (hiperglicemie,hipoglicemie) la pacienți cu diabet zaharat preexistent

Tulburări psihice

Frecvente: depresie, stare depresivă

Mai puțin frecvente: tulburări ale somnului, confuzie

Tulburări ale sistemului nervos

Foarte frecvente: amețeli, cefalee

Mai puțin frecvente: pre-sincopă, sincopă, parestezie

Tulburări oculare

Frecvente: tulburări de vedere, reducerea secretiei lăcrimare (ochi uscat), iritatie oculară.

Tulburări cardiace

Foarte frecvente: insuficientă cardiacă.

Frecvente: bradicardie, edeme, hipervolemie, supraîncărcare lichidiană

Mai puțin frecvente: bloc atrioventricular, angină pectorală

Tulburări vasculare

Foarte frecvente: hipotensiune arterială

Frecvente: hipotensiune arterială ortostatică, tulburări ale circulației periferice (extremități reci, boalavasculara periferică, exacerbarea simptomelor la pacienții cu claudicație intermitentă sau fenomeneRaynaud),

Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale

Frecvente: dispnee, edem pulmonar, astm bronșic la pacienții predispuși

Rare: congestie nazală

Tulburări gastro-intestinale

Frecvente: greață, diaree, vărsături, dispepsie, dureri abdominale

Rare: xerostomie.

Tulburări hepatobiliare

Foarte rare: creșterea valorilor ALT, AST și gamma-GT.

Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat

Mai puțin frecvente: reacții cutanate (de exemplu exantem alergic, dermatită, urticarie, prurit, leziuni alepielii asemănătoare lichenului plan și psoriazisului și transpirații abundente), alopecie

Tulburări musculo-scheletice și ale țesutului conjunctiv

Frecvente: dureri la nivelul extremităților

Tulburări renale și ale cailor urinare

Frecvente: insuficientă renală acută și tulburări funcționale renale la pacienți cu boli vasculare difuze și/sauinsuficientă renală, tulburări de mictiune

Foarte rare: incontinență urinară la femei

Tulburări ale aparatului genital și șanului

Mai puțin frecvente: disfuncție erectilă

Tulburări generale și la nivelul locului de administrare

Foarte frecvente: astenie (inclusiv fatigabilitate).

Frecvente: dureri

Descrierea reacțiilor adverse selectate

Amețelile, sincopă, cefaleea și astenia sunt de obicei ușoare și apar cel mai frecvent la inceputultratamentului.

La pacienții cu insuficientă cardiacă congestivă, în timpul creșterii treptate a dozei de carvedilol poateaparea agravarea insuficienței cardiace și retenția de lichide (vezi pct. 4.4).

Insuficientă cardiacă este o reacție adversă frecvent raportată atât la grupurile de pacienți la care s-aadministrat placebo, cât și la grupurile de pacienți la care s-a administrat carvedilol (14,5% și, respectiv,15,4% la pacienții cu disfuncție ventriculară stânga după infarct miocardic acut).Deteriorarea reversibilă a funcției renale a fost observată în timpul tratamentului cu carvedilol la pacienții cuinsuficienta cardiacă cronică, cu tensiune arterială mică, boală cardiacă ischemică și boli vasculare difuzesi/sau insuficientă renală subiacentă.

Beta-blocantele receptorilor adrenergici pot declanșa un diabet zaharat latent, pot agrava undiabet zaharat manifest și pot inhibă mecanismele de reglare ale glucozei din sânge.

Carvedilolul poate provoca incontinență urinară la femei, care se rezolva prin întreruperea medicației.

4.2.6.Supradozaj

Simptome și semne

În caz de supradozaj pot apărea următoarele simptome și semne: hipotensiune arterială severă, bradicardie,insuficientă cardiacă, șoc cardiogen și stop cardiac. De asemenea, pot să apară dificultăți în respirație,bronhospasm, vărsături, tulburări ale stării de conștientă și convulsii generalizate.

Tratament

Suplimentar față de tratamentul de susținere general, parametrii vitali trebuie să fie monitorizați și corectați,iar dacă este necesar, în condiții de terapie intensivă.

Poate fi utilizată atropină în caz de bradicardie excesivă, în timp ce pentru a sprijini funcția ventriculară sunt recomandate pentru admnistrare glucagon intravenos sau simpatomimetice (dobutamina, izoprenalina). În cazul în care este necesar un efect inotrop pozitiv, trebuie luați în considerare inhibitorii fosfodiesterazei (PDE).

Dacă profilul intoxicație este dominat de vasodilatatia periferică, atunci trebuie administrate norepinefrină sau noradrenalină cu o monitorizare continuă a circulației. În caz de bradicardie rezistență la tratamentul medicamentos, trebuie inițiată terapia cu un stimulator cardiac. În caz de bronhospasm, trebuie administrate beta-simpatomimetice (sub formă de aerosol sau intravenos) saupoate fi administrată aminofilină pe cale intravenoasă prin injectare lentă sau perfuzie. În caz de convulsii, este recomandată injectarea intravenoasă lentă de diazepam sau clonazepam.

Carvedilolul se leagă în proporție foarte mare de proteinele plasmatice. Prin urmare, nu poate fi eliminat prin dializă.În cazurile severe de supradozaj cu simptome de șoc, tratamentul de susținere trebuie continuat pentru o perioada suficient de lungă, mai exact până când starea pacientului este stabilă, deoarece sunt de așteptat o prelungire a timpului de înjumătățire prin eliminare și o redistribuire a carvedilolului din compartimentele mai profunde.

4.3.BISOPROLOLUL

4.3.1.Proprietăți farmacologice

Proprietăți farmacodinamice

Bisoprololul face parte din grupa farmacoterapeutică a medicamentelor betablocante, betablocante selective.

Fumaratul de bisoprolol este un beta-blocant înalt beta1-selectiv, lipsit de activitate intrinsecă stimulatoare sau de activitate relevanță stabilizatoare de membrană. Arată numai o mică afinitate pentru receptorii beta2 de la nivelul mușchilor netezi de la nivelul bronhiilor și vaselor de sânge și, de asemenea, față de receptorii beta2 implicați în mecanismele de reglare metabolică. De aceea, se anticipează că fumaratul de bisoprolol să nu influențeze rezistență cailor respiratorii și efectele metabolice mediate beta2. Selectivitatea să beta1 se extinde în afară intervalului de doze folosite terapeutic.

În studiul CIBIS II a fost inclus un total de 2647 pacienți. 83% (n=2202) au fost clasificați că făcând parte din clasa III NYHA, iar 17% (n=445) din clasa IV NYHA. Aceștia aveau insuficientă sistolică simptomatică stabilă (fracție de ejectie <35%, pe baza ecocardiografiei). Mortalitatea a fost redusă de la 17,3% la 11,8% (reducere relativă de 34%). S-a observat o scădere a incidenței morții subite (3,6% comparativ cu 6,3%, reducere relativă de 44%) și o reducere a numărului episoadelor de insuficientă cardiacă necesitând spitalizare (12% comparativ cu 17,6%, reducere relativă de 36%). De asemenea, s-a demonstrat o ameliorare semnificativă a statusului funcțional conform clasificării NYHA. În timpul tratamentului inițial și titrării bisoprololului s-au înregistrat spitalizări că urmare a bradicardiei (0.53%), hipotensiunii arteriale (0.23%) și decompensare acută (4.97%), însă acestea nu au fost mai frecvente decât în grupul placebo (0%, 0,3% și 6,74%). Numărul atacurilor vasculare cerebrale letale sau infirmizante survenite pe perioada studiului a fost 20 în grupul cu bisoprolol și 15 în grupul cu placebo.

Studiul CIBIS III a investigat 1010 pacienți cu vârstă peste 65 de ani, cu insuficientă cardiacă cronică ușoară până la moderată (ICC; clasa ÎI sau III NYHA) și cu fracție de ejectie ventriculară stânga ≤ 35%, netratati anterior cu inhibitori ai ECA, beta-blocante sau blocante ale receptorului pentru angiotensină. După un tratment inițial de 6 luni cu bisoprolol sau enalapril, pacienții au fost tratați timp de 6 până la 24 de luni cu o combinație de bisoprolol și enalapril.

S-a înregistrat o tendința de creștere a frecvenței de agravare a ICC atunci când bisoprolol a fost utilizat că agent terapeutic în primele 6 luni de tratament. Conform analizei per protocol, nu s-a demonstrat non-inferioritatea bisoprololului că agent terapeutic inițial, comparativ cu enalaprilul că agent terapeutic inițial. Cu toate cestea, la finalul studiului cele două strategii de inițiere a tratamentului ICC au avut o rată similară a morții că obiectiv final combinat și a spitalizării (32.4% în grupul tratat inițial cu bisoprolol, față de 33.1% în grupul tratat inițial cu enalapril, populație per-protocol). Studiul demonstrează că bisoprolol poate fi de asemenea utilizat la pacienții vârstnici cu ICC ușoară până la moderată.

De asemenea, bisoprolol este utilizat în tratamentul hipertensiunii arteriale și anginei pectorale.

Administrarea acută de bisoprolol la pacienții cu boală coronariană fără ICC reduce ritmul cardiac și volumul infarctului cerebral, și prin urmare debitul cardiac și consumul de oxigen.

Administrarea cronică scade rezistență periferică, inițial mărită.

Proprietăți farmacocinetice

Absorbție

După administrare orală, bisoprololul este absorbit aproape în totalitate (> 90%) din tractul gastro-intestinal și, datorită metabolizării sale reduse de prim pasaj la nivel hepatic de aproximativ 10%, are o biodisponibilitate absolută de aproximativ 90%.

Distribuție

Volumul aparent de distribuție este de 3,5 l/kg. Legarea de proteinele plasmatice a bisoprololului este de aproximativ 30%.

Metabolizare și eliminare

Bisoprololul este excretat din corp pe 2 cai cu eficacitate egală: 50% este metabolizat la nivel hepatic în metaboliti inactivi, care sunt excretati pe cale renală, iar 50% este excretată sub formă nemetabolizata pe cale renală. De aceea, nu este, de regulă, necesară ajustarea dozei de bisoprolol la pacienții cu tulburări ușoare sau moderate ale funcției hepatice sau renale.

Clearance-ul total al medicamentului este de aproximativ 15 l/ora. Timpul de înjumătățire plasmatică este de 10-12 ore. Cinetica bisoprololului este liniară și independența de vârstă.

La pacienții cu insuficientă cardiacă cronică în stadiu III NYHA, concentratiile plasmatice de bisoprolol sunt mai mari, iar timpul de înjumătățire este prelungit comparativ cu voluntarii sănătoși. Concentratiile plasmatice maxime la echilibru sunt 64±21 ng/m pentru o doză zilnică de 10 mg, iar timpul de înjumătățire este de 17±5 ore.

Date preclinice de siguranță

Datele preclinice din literatură nu indică vreun risc special pentru om, pe baza studiilor farmacologice de siguranță după administrarea în doză unică sau a dozelor repetate, genotoxicitate/mutagenitate sau carcinogenitate.

Efecte asupra funcției de reproducere

În studiile de toxicitate asupra funcției de reproducere, bisoprololul nu a influențat fertilitatea sau numărul de nașteri.

Similar altor beta-blocante, bisoprololul a determinat toxicitate maternă (scăderea alimentației și scăderea greutății corporale) și toxicitate embrio-fetală (creșterea incidenței resorbtiei, reducerea greutății la naștere, întârzierea dezvoltării fizice) la doze mari, dar nu a fost teratogen.

4.3.2.Doze și mod de administrare

Se recomandă că medicul curant să aibă experiență în managementul insuficienței cardiace cronice.

Tratamentul insuficienței cardiace cronice stabile constă dintr-un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, un beta-blocant, un diuretic și atunci când este necesar un glicozid cardiotonic. Pacienții trebuie să fie stabilizați (să nu aibă insuficientă cardiacă acută) la inițierea tratamentului cu bisoprolol.

Accentuarea tranzitorie a insuficienței cardiace, hipotensiunea sau bradicardia pot fi întâlnite pe durata perioadei de intiere și ulterior.

Faza de titrare

Tratamentul cu bisoprolol al insuficienței cardiace cronice stabile necesită o faza de titrare.Tratamentul va fi inițiat cu o doză minimă, care va fi crescută progresiv, conform următoarei scheme:

– 1,25 mg/zi în prima săptămâna, iar dacă este bine tolerat

– 2,5 mg/o dată pe zi următoarea săptămâna, iar în cazul unei tolerante adecvate

– 3,75 mg o dată pe zi în a treia săptămâna și dacă este bine tolerat,

– 5 mg o dată pe zi, următoarele 4 săptămâni, apoi

– 7,5 mg o dată pe zi încă 4 săptămâni și dacă este bine tolerat, doză se poate crește la

– 10 mg o dată pe zi, pentru tratamentul de întreținere.

Doză zilnică maximă recomandată este de 10 mg.

Monitorizarea semnelor vitale (frecvența cardiacă, tensiune arterială) și supravegherea accentuării simptomelor insuficienței cardiace sunt recomandate pe durata perioadei de titrare a dozei. Încă din prima zi de administrare pot să apară simptome.3

Modificarea tratamentului

Dacă doză maximă eficientă nu este bine tolerată, poate fi avută în vedere o reducere a acesteia.

În cazul apariției unei agravări a insuficienței cardiace, a hipotensiunii sau bradicardiei, se poate avea în vedere modificarea medicației asociate. Poate fi uneori necesară scăderea dozei de bisoprolol sau chiar oprirea administrării acestuia. Reintroducerea sau creșterea dozei de bisoprolol poate fi avută în vedere după stabilizarea funcției cardiace.

În situația în care se are în vedere întreruperea tratamentului, reducerea dozei se va face tot progresiv, deoarece o oprire bruscă a tratamentului poate conduce la alterarea stării pacientului.

4.3.3.Contraindicații

Bisoprololul este contraindicat la pacienții cu:

– insuficientă cardiacă acută sau în timpul episoadelor de decompensare ce necesită tratament inotrop administrat i.v.

– șoc cardiogen

– bloc AV de gradul ÎI sau III (fără pacemaker)

– sindrom de nod sinusal bolnav

– bloc sinoatrial

– bradicardie simptomatică

– hipotensiune arterială simptomatică

– astm bronșic sever sau boală pulmonară obstructivă cronică severă

– forme severe de arteriopatie obliterantă periferică sau forme severe de sindrom Raynaud;

– acidoză metabolică

– feocromocitom netratat

4.3.4.Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Atenționări

Aplicabil doar în cazul insuficienței cardiace cronice

Tratamentul cu bisoprolol al insuficienței cardiace cronice stabile trebuie inițiat cu o faza specială de titrare.4

Aplicabil tuturor indicațiilor terapeutice

Terapia cu bisoprolol nu trebuie întreruptă brusc, în special la pacienții cu boală cardiacă ischemică, deoarece acest lucru poate duce la agravarea tranzitorie a afecțiunii cardiace.

Precauții

Aplicabil doar în cazul insuficienței cardiace cronice

Inițierea și oprirea tratamentului cu bisoprolol al insuficienței cardiace cronice stabile necesită monitorizare periodică.

Nu există experiență terapeutică privind tratamentul cu bisoprolol al insuficienței cardiace la pacienții cu următoarele boli și afecțiuni:

• diabet zaharat insulino-dependent (de tip I)

• funcție renală sever afectată

• funcție hepatică sever afectată

• cardiomiopatie restrictivă

• boală cardiacă congenitală

• boală valvulară organică semnificativă hemodinamic

• infarct miocardic în ultimele 3 luni

Aplicabil tuturor indicațiilor terapeutice:

Bisoprolulul trebuie folosit cu prudență în următoarele situații:

-diabet zaharat cu fluctuații mari ale valorilor glicemiei; simptomele hipoglicemiei (de exemplu: tahicardie, palpitații sau diaforeză) pot fi mascate de tratamentul cu bisoprolol,

-restricții alimentare stricte,

-tratamente concomitente pentru desensibilizare. Similar altor β-blocante, bisoprololul poate potența atât sensibilitatea față de alergeni cât și severitatea reacțiilor anafilactice. Tratamentul cu adrenalină este posibil să nu aibă în toate cazurile efectul terapeutic așteptat,

-bloc AV de gradul I,

-angină Prinzmetal,

-pacienți cu arteriopatie obliterantă periferică, deoarece, mai ales la începutul tratamentului, poate să apară agravarea simptomelor.

Pacienților cu psoriazis sau antecedente trebuie să li se administreze beta-blocante (de exemplu bisoprolol) doar după o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu. Simptomele tireotoxicozei pot fi mascate de tratamentul cu bisoprolol.La pacienții cu feocromocitom, bisoprololul nu trebuie administrat decât după blocarea receptorilor alfa.

La pacienții supuși anesteziei generale, blocarea beta-adrenergică reduce incidența aritmiilor și ischemiei miocardice în timpul inducției și intubației și în perioada postoperatorie. Se recomandă continuarea perioperator a blocării beta-adrenergice. Medicul anestezist trebuie să ia cunoștință de blocul beta-adrenergic, datorită potențialelor interacțiuni cu alte medicamente, care determina bradiaritmie, atenuarea tahicardiei reflexe și scăderea abilității reflexe de a compensa hemoragiile. Dacă se consideră necesară întreruperea tratamentului cu beta-blocant înainte de operație, această trebuie să se facă gradual și să fie completă cu 48 de ore înainte de anestezie.

În astmul bronșic sau alte boli pulmonare obstructive cronice, care pot determina apariția simptomelor, se recomandă tratament concomitent bronhodilatator. Ocazional o creștere a rezistenței cailor aeriene poate să apară la pacienții cu astm bronșic, de aceea doză de beta2-simpatomimetice ar putea fi crescută.

4.3.5.Reacții adverse

Tulburări cardiace

Foarte frecvente: bradicardie (la pacienții cu insuficientă cardiacă cronică)

Frecvente: agravarea insuficienței cardiace preexistente (la pacienții cu insuficientă cardiacă cronică

Mai puțin frecvente: tulburări ale conducerii atrio-ventriculare, agravarea insuficienței cardiace preexistente (la pacienții cu hipertensiune arterială sau angină pectorală), bradicardie (la pacienții cu hipertensiune arterială sau angină pectorală)

Tulburări ale sistemului nervos

Frecvente: amețeli, cefalee.

Rare: sincopă

Tulburări oculare

Rare: reducerea secretiei lacrimale (trebuie avută în vedere la pacienții care utilizează lentile de contact).

Foarte rare: conjunctivită

Tulburări acustice și vestibulare

Rare: tulburări ale auzului

Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale

Mai puțin frecvente: bronhospasm la pacienții cu astm bronșic sau antecedente de boală obstructivă a cailor respiratorii;

Rare: rinită alergică

Tulburări gastro-intestinale

Frecvente: simptome gastro-intestinale cum sunt greață, vărsături, diaree, constipație

Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat

Rare: reacții de hipersensibilitate cum sunt prurit, hiperemie facială tranzitorie, erupție cutanata tranzitorie.

Foarte rare: alopecie. Beta-blocantele pot produce sau agrava psoriazisul sau pot determina erupție cutanata asemănătoare celei psoriazice.

Tulburări vasculare

Frecvente: senzație de răceală sau amorțeală la nivelul extremităților, hipotensiune arterială în special la pacienții cu insuficientă cardiacă

Tulburări generale și la nivelul locului de administrare

Frecvente: astenie (la pacienții cu insuficientă cardiacă cronică), fatigabilitate

Mai puțin frecvente: astenie (la pacienții cu hipertensiune arterială și angină pectorală)

Tulburări hepatobiliare

Rare: hepatită

Tulburări ale aparatului genital și ale șanului

Rare: tulburări ale potenței.

Tulburări psihice

Mai puțin frecvente: depresie, tulburări ale somnului

Rare: coșmaruri, halucinații

4.3.6.Supradozaj

Simptome și semne

Cele mai frecvente semne ale supradozajului cu β-blocante sunt bradicardia, hipotensiunea arterială, bronhospasmul, insuficientă cardiacă acută și hipoglicemia. Experiență clinică referitoare la supradozajul cu bisoprolol este limitată deoarece au fost raportate puține cazuri. Au fost observate bradicardia și/sau hipotensiunea arterială. Toți pacienții au fost recuperați. Există o largă variabilitate interindividuală a sensibilității la administrarea unei doze unice mari de bisoprolol și este probabil că pacienții cu insuficientă cardiacă să fie foarte sensibili.

Tratament

În general, dacă apare supradozajul, se recomandă întreruperea tratamentului cu bisoprolol și instituirea tratamentului de susținere și simptomatic.

Pe baza acțiunilor farmacologice așteptate și recomandărilor făcute pentru alte β-blocante, următoarele măsuri de ordin general pot fi considerate corecte din punct de vedere clinic.

Bradicardie: se recomandă administrarea intravenoasă de atropină. Dacă răspunsul terapeutic este inadecvat, poate fi administrată, cu prudență, isoprenalina sau alt medicament cu proprietăți inotrop pozitive. În unele cazuri poate fi necesară inserarea transvenoasa a unui pacemaker.

Hipotensiune arterială: se administrează intravenos lichide și medicamente vasopresoare. Poate fi utilă administrarea intravenoasă de glucagon.

Bloc AV (de gradul ÎI sau III): pacienții trebuie monitorizați cu atenție și trebuie să li se administreze isoprenalina în perfuzie sau trebuie să li se insereze transvenos un pacemaker temporar.

Agravarea acută a insuficienței cardiace: se recomandă administrarea intravenoasă de diuretice, medicamente inotrop pozitive, medicamente vasodilatatoare.

Bronhospasm: Administrarea de medicamente bronhodilatatoare precum: isoprenalina, medicamentele β2-simpatomimetice și/sau aminofilină.

Hipoglicemie: Administrarea intravenoasă de glucoză.

Puținele date disponibile sugerează că bisoprololul este greu dializabil.

Capitolul V.NORME DE SĂNĂTATEA ȘI SECURITATEA

MUNCII ȘI P.S.I.

Norme specifice de Protecție a Muncii în activitatea din farmacii cu circuit deschis și închis, puncte farmaceutice, drogherii și magazine tehnico-medicale

Desfacerea medicamentelor în punctele și unitățile farmaceutice se va efectua în conformitate cu reglementările Ministerului Sănătății. .

Depozitarea medicamentelor și a imaterialelor în dulapuri, pe rafturi, pe stelaje se va tace în așa fel încât să nu fie depășită sarcina maximă admisă pentru mobilierul respectiv.

Substanțele inflamabile și explozive vor fi depozitate în spații special amenajate, asigurându-se aerisirea acestor spații, precum și etanșeitatea recipientelor.

Păstrarea substanțelor toxice și a produselor care conțin substanțe toxice se va face în recipiente de sticlă etanșe; recipientele fragile vor fi protejate cu cadre metalice sau din lemn, nuiele, plastic etc. spațiul dintre recipient și cadru se va umple cu materiale absorbante, alese astfel încât, la spargerea recipientului, conținutul să nu intre în reacție cu materialul absorbant.

Medicamentele prevăzute în tabelul "VENENA" vor fi păstrate, sub cheie, într-un dulap cu uși din lemn masiv, fără geam. Dulapul va purta inscripția "VENENA". Cheia dulapului va fi păstrată de către șeful unității sau de către farmacistul desemnat în acest scop.

Medicamentele puternic active cuprinse în tabelul "SEPARANDA" vor fi păstrate în dulapuri separate, purtând inscripția "SEPARANDA".

Medicamentele care conțin substanțe toxice vor fi păstrate în dulapuri din lemn masiv sau metal, asigurate cu cheie; dulapurile vor fi amplasate în încăperi special amenajate, încăperile vor fi prevăzute, la uși și ferestre, cu gratii metalice.

Manipularea substanțelor toxice se va face numai cu ustensile destinate acestui scop și care vor fi spălate și păstrate separat.

Toxicele care degajă vapori (acid cianhidric și sărurile sale etc.) vor fi depozitate și păstrate în afara oficiilor de lucru, în încăperi separate, prevăzute cu instalații de ventilare.

Se interzice accesul cu flacără deschisă în spațiile de lucru în care se depozitează și manipulează lichide inflamabile și volatile. Lichidele vor fi încălzite numai pe baie de abur, utilizându-se condensator cu reflux.

Pardoselile vor fi păstrate curate pentru a împiedica pericolul alunecării. în cazul în care, accidental, se varsă pe pardoseli substanțe inflamabile, toxice sau corosive', acestea vor fi evacuate la rețeaua de canalizare prin spălare cu apă.

Divizările de substanțe se vor face în încăperi separate de spațiile de depozitare. Aceste încăperi vor fi dotate cu instalațiile, aparatele și ustensilele necesare efectuări; operațiilor de divizare. La locurile unde se efectuează divizări de substanțe corosive și caustice vor exista vase cu soluții neutralizante.

Spălarea ambalajelor și a ustensilelor se va face în spații special amenajate care vor avea în dotare soluții neutralizante.

Manipularea substanțelor se va face de către personal calificat și instruit în acest scop. Fiecare recipient, pungă sau pachet depozitate vor fi etichetate.

Se interzice păstrarea și uscarea pe conductele de aburi, gaz, calorifer etc. a îmbrăcămintei și a altor materiale îmbibate cu produse inflamabile sau care prezintă pericol de autoaprindere.

Ușile spațiilor de lucru vor fi astfel construite încât să se deschidă spre exterior.

În cazul unor operații ca divizări, pulverizări etc. ia care se dispersează pulberi în atmosfera de lucru se vor folosi utilaje (mojare, site etc.) acoperite.

Norme PSI generale și Norme PSI pentru Farmacii și spații de depozitare a produselor farmaceutice

Personalul angajat are următoarele atribuții principale:

a) să respecte normele generale de apărare împotriva incendiilor, prevederile prezentelor dispoziții generale și măsurile și regulile specifice stabilite de operatorul economic;
b) să respecte instrucțiunile specifice de exploatare a aparatelor/echipamentelor aflate în dotarea operatorului economic;

c) să participe, conform atribuțiilor stabilite, la evacuarea personalului în condiții de siguranță;
d) să intervină, conform instrucțiunilor specifice, pentru stingerea oricărui început de incendiu, utilizând mijloacele de apărare împotriva incendiilor din dotare.

Pentru farmacii și spațiile de depozitare a produselor farmaceutice, suplimentar față de regulile și măsurile de apărare împotriva incendiilor stabilite în prezentele dispoziții generale, se respectă și următoarele:

a) păstrarea și depozitarea produselor farmaceutice se face în funcție de natura, forma, dimensiunile, modul de ambalare, comportarea la foc și proprietățile fizico-chimice, fără a depăși sarcina termică prevăzută de proiectant;

b) produsele farmaceutice care în combinație cu altele prezintă pericol de incendiu se depozitează astfel încât să nu fie asigurat contactul între ele nici chiar accidental;
c) etichetarea și marcarea recipientelor în care se păstrează substanțe farmaceutice se realizează conform prevederilor legale în vigoare;

d) depozitarea produselor farmaceutice se face cu respectarea distanțelor normate față de instalațiile electrice, de încălzire, surse de foc/căldură etc.;

e) depozitarea substanțelor sau produselor farmaceutice se face în ambalajele indicate de producător;

f) dispunerea produselor farmaceutice în spațiile de depozitare se face potrivit planului de depozitare, acolo unde este cazul;

g) păstrarea și depozitarea altor materiale în spațiile de depozitare a produselor farmaceutice sunt interzise.

h) la depozitarea materialelor se ține seama de proprietățile fizico-chimice ale acestora – gradul de periculozitate, sensibilitatea la căldură, la fum sau la umezeală, reacția față de alte materiale, posibilitatea de aprindere, precum și de substanțele care pot fi utilizate la stingerea incendiilor etc

BIBLIOGRAFIE

1.Mircea Ifrim, Gheorghe Niculescu,Compediu de anatomie,Editura Stiitifica si enciclopedica , Bucuresti,1988;

2.N.Simionescu.G.Cernaianu,Anatomia si fiziologia omului(Manual pentru studentii faculatatilor de farmacie),Editura Bucuresti,1988;

3.Dem.Theodorescu,Mic atlas de anatomia omului,Editia a II-a revizuita, Editura Didactica si Pedagogica,Bucuresti,1982;

4.Viorel T.Nogos,Imina si efortul fizic, Editura Sport-Turism,Bucuresti,1990;

5.Marin Voiculescu,Medicina in familie,Editia A II-A, Editura Medicala,Bucuresti,1968;

6.A. Ardelean ,I.Rosu , C.Istrate ,V.Vasloban,Anatomie si fiziologie umana, Manual pregatitor pentru admiterea in invatamantul superior,Universitatea “Vasile Goldis” Arad;

7.Kamina, Pierre, Atlas de anatomie – Morfologie. Functionare. Aspecte clinice, Editura Litera,2014;

8.Crin Marcean,Vladimir-Manta Mihailescu,Ghid de farmacologie pentru asistentii medicali si asistenti de farmacie ,Editura All,2011;

9.Ioan Rad,Farmacologie generala-Suport de curs(teorie si laborator tehnologic-AMF I)2008;

10.Mihaela Bucataru,Particularitati de ingrijire in afectiuni cardiovasculare-Suport de curs 2012-2013;

11.Laurence L. Brunton, Keith L. Parker, Donald K. Blumenthal, Iain L.O. Buxton, Goodman & Gilman’s-Manual of Pharmacology and Therapeutics, The McGraw-Hill Companies, United States of America, 2008;

12.http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7016_17.10.14.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmDir=DESC&anmPage=1592&ID=19796

13. http://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_5663_14.06.13.pdf?anmPage=302&ID=6019

14.http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_6074_13.01.14.pdf?anmOrder=Sorter_dci&anmDir=DESC&anmPage=1742&ID=3924

15. http://documents.tips/documents/betablocante-efecte-fdinamicepdf.html

16.http://www.csid.ro/boli-afectiuni/boli-cardio-vasculare/insuficienta-cardiaca-ic-11881256/

17.http://static.romanianheart.ro/mediaLibrary/zic/concurs2013/brosura-zic-net.pdf

18.http://www.edumedical.ro/tratamentul-medicamentos/

19.https://www.emcb.ro/article.php?story=20030111195337000

20.http://www.divahair.ro/sanatate/cardiologie/insuficienta_cardiaca_-_simptome,_diagnostic_si_tratament

21.http://atimures.ro/wp-content/uploads/2013/09/Liviu-Aftinescu-Agenti-betablocanti.pdf

22.http://www.boli-medicina.com/articole/boli/insuficienta-cardiaca.php

23.http://www.usmf.md/Infomedica/documente/Alre%20resurse/Ghiduri%20medicale/insuf_cardiaca.pdf

24.http://www.erevista.ro/viewer/sfatul_medicului___insuficienta_cardiaca/MAVXTGZN65CG10QG/10

25.http://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_6074_13.01.14.pdf?anmOrder=Sorter_dci&anmDir=DESC&anmPage=1742&ID=3924