INSTITUȚIA PUBLICĂ UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI [623180]

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA
INSTITUȚIA PUBLICĂ UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU”
Cu titlu de manuscris
C.Z.U.: 616.711 -006-073.75 -089.844

OLARU ANDREI

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PACIENȚILOR CU FRACTURI PATOLOGICE VERTEBRALE
PE FOCAR METASTATIC

321.18 – ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE

Teză de doctor în științe medicale

Conducător științific: ________________ CAPROȘ Nicolae ,
doctor habilitat în științe medicale,
profeso r universitar,
321.18 – Ortopedie și Traumatologie

Consultant științific: ________________ MEREUȚĂ Ion ,
doctor habilitat în științe medicale,
profesor universitar,
321.20 – Oncologie și Radioterapie

Autor ul: ________________ OLARU Andrei

Chișinău, 2017

1

© OLARU Andrei, 2017

2 CUPRINS
FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR 1
ADNOTARE 4
РЕЗЮМЕ 5
SUMMARY 6
LISTA ABREVIERILOR 7
PREAMBUL 8
1. PARTICULARITĂȚILE FRACTURI LOR PATOLOGICE VERTEBRALE PE
FOCAR METASTATIC 15
1.1. Tumorile metastatice vertebrale în structura patologiei oncologice a sistemului
locomotor 15
1.2. Fiziopatologia dise minării metastatice în coloana vertebrală 16
1.2.1. Căile de diseminare metastatică tumorală î n coloana vertebrală 20
1.2.2. Tropismul vertebral al metastazelor pentru diferite tipuri de tumori 22
1.3. Dezvolt area fracturilor patologice vertebra le pe focar metastatic 23
1.4. Diagnosticarea fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic 27
1.4.1. Manifestările clinice ale fracturilor patologice vert ebrale pe focar metastatic 27
1.4.2. Metode imagistice de diagnostic a fracturilor patologice vertebrale pe focar
metastatic 29
1.4.3. Verificarea histomorfologică 33
1.5. Tactica tratamentului chirurgical al pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar
metastatic 33
1.6. Concluzii la Capitolul 1 42
2. MATERIAL ȘI METODE 44
2.1. Date generale despre studiu 44
2.2. Tehnicile de evaluare și metodele de tratament aplicate 47
2.2.1. Tratamentul chirurgical și pr ocesul decizional 54
2.2.2. Tratamentul radioterapeutic 57
2.3. Evaluarea complicațíilor 58
2.4. Evaluarea statistică 60
2.5. Concluzii la capitolul 2 60
3. CARACTERISTICA CLINICO -TERAPEUT ICĂ A PACIENȚILOR CU FRACTURI
PATOLOGICE VERTEBRALE PE FOCAR METASTATIC 62
3.1. Caracteristica generală a materialului clinic 62

3 3.2. Particularitățile tratamentelor aplicate 68
3.3. Concluzii la capitolul 3 75
4. PARTICULARITĂȚILE COMPARATIVE ALE REZULTATELOR CLINICE ȘI
PARACLINICE OBȚINUTE LA PACIENȚII CU FRACTURI PATOLOGICE
VERTEBRALE PE FOCAR METASTATIC 77
4.1. Evaluarea durerii și consumului de analgezice 77
4.2. Evaluarea neurologică 83
4.3. Evaluarea ortopedică 85
4.4. Evaluarea termografică 93
4.5. Evaluarea calităț ii vieții 98
4.6. Analiza compli cațiilor tratamentelor aplicate 105
4.7. Aprecierea supraviețuirii pacienților tratați 108
4.8. Concluzii la capitolul 4 111
CONCLUZII GENERALE ȘI RECOMANDĂRI 113
BIBLIOGRAFIE 115
ANEX A 1. Certificate de inovator 131
ANEX A 2. Aviz ul Comitetul ui de Etică a Cercetării 135
ANEX A 3. Scorul ASIA/IMSOP 136
ANEX A 4. Clasificarea Harrington 137
ANEXA 5. Scorul Instabilității Spinale Neoplazice 137
ANEXA 6. Scara de funcționalitate Karnofsky 138
ANEXA 7. Scorul SF -36 139
ANEXA 8. Scorul de disbilitate Oswestry 140
ANEXA 9. Scorul Tokuhashi 142
ANEXA 10. Mecanism decizional 143
ANEXA 11. Fișa participantului la studiu 144
DECLARAȚIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII
CURRICULUM VITAE AL AUTORULUI

4 ADNOTARE
Olaru Andrei
„Tratamentul chirurgical al pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar
metastatic”
Teză de doctor în științe medicale, Chișinău, 2017
Structura tezei: Cercetarea este expusă pe 140 pagini de text imprimat, constă din
Preambul, 4 capitole, concluzii generale și recomandări, rezumat în limbile română, rusă,
engleză și indice bibliografic cu 2 44 de referințe, include 26 de figuri, 35 tabele și 12 anexe .
Rezultatele obținute au fost discutate în cadrul a 12 foruri științifice locale și inte rnaționale, fiind
publicate de asemenea în 18 lucrări științifice, inclusiv 2 fără coautori și 8 în ediții recenzate .
Cuvinte cheie: coloană vertebrală, metastaze, tumori vertebrale, fractură patologică,
radioterapie, vertebroplastie, cifoplastie , Coblation, ablație cu radiofrecvențe.
Domeniul de studiu: 321.18 – Ortopedie și Traumatologie .
Scopul studiului: constă în implimentarea și studierea comparativă a tehnicilor
chirurgicale minim invazive și influența acestora asupra calității vieții și prognosticului vital , în
complexul terapeutic al pacienți lor cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic .
Obiective de explorare: studierea eficienței tehnicilor chirurgicale minim invazive
aplicate pacienților prin compararea mutifactorială a rezultatelor tratamentului; optimizarea
indicațiilor tehnicilor chirurgicale minim invazive și determinarea volumului acestora, ținând
cont de statutul ortopedic, neurologic și oncologic; analiza și compararea rezultatel or metodelor
de tratament chirurgi cal minim invaziv cu metodele clasice de tratament; evaluarea
complicațiilor tehnicilor date și elaborarea măsurilor profilactice necesare; determinarea
factorilor, care au influență asupra calității vieții și a prognosticului vital a acestei categorii de
pacienți.
Noutatea și originalitatea științifică: Lucrarea prezentă este un studiu comparativ
complex a rezultatelor obținute în tratamentul pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe
focar metastatic. Au fost optimizate indicațiile tratamentului chi rurgical al pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic cu utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive,
ținând cont de imperativul continuării tratamentului oncologic special.
Problema științifică soluționată în teză. A fost argumentată de o manieră complexă
necesitatea implicării chirurgicale în tratamentul pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe
focar metastatic, cu scopul ameliorării calității vieții lor și pregătirii pentru etapele ulterioare de
tratament oncologic special.
Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării: A fost argumentată de o
manieră complexă necesitatea implicării chirurgicale active în tratamentul pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic, în vederea ameliorării calității vieții lor și pregătirii
pentru etapele ulterioare de tratament oncologic special.
Implementarea rezultatelor științifice: Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare
științifică și implementate în clinicile specializate din Republica Mol dova. Rezultatele lucrării și
algoritmele de diagnostic elaborate, vor fi incluse în Protocolul Clinic Național "Fracturile
patologice ale coloanei vertebrale".

5 РЕЗЮМЕ
Олару Андрей
„Хирургическое лечение больных с патологическими переломами позвоночника на
фоне метастатического поражения”
Диссертация на соискании степени кандидата медицинских наук, Кишин эу, 2017.
Работа изложена на 114 печатных страницах и состоит из введения, четырёх глав,
выводов и практических рекомендаций, а так же библио графии, включающей 2 44
научных источников. Работ а иллюстрирована 35 таблицами, 26 рисунками и 12
приложениями. Полученные результаты опубликованы в 18 научных работах: статьи в
признанных изданиях 8, без соавторов 2, 9 представлены на научных национальных
конференциях и 3 на международных кон грессах.
Ключевые слова: позвоночник, метастазы, опухоли позвоночника,
патологический перелом, радиотерапия, вертебропластика, кифопластика, кобляция,
радиочастотная абляция.
Область исследования: ортопедия и травматол огия.
Цель исследования: внедрение в медицинск ую практику малоинвазивных
хирургических вмешательств и сравнительно е изучение их воздействи я на качество жизни
и прогноз выживаемости больных с патологическими переломами на фоне
метастатического поражения. Задачи исследования: изучение эффективности
малоинвазивных хирургических методов, путём многофакторного анализа результатов
лечения; оптимизация показаний и уточнение объема хирургических вмешательств ,
учитывая онкологический, неврологический и ортопедичес кий статусы больного;
сравнительный анализ результатов малоинвазивных хирургических и классических
методов лечения; изучение и анализ осложнений методов лечения и разработка нужных
профилактическ их мероприятий; определение факторов , имеющие воздействие на
качество жизни и прогноз выживаемости данной категории больных.
Новизна и оригинальность исследования: представлена комплексная
сравнительная оценка и эффективность полученных результатов лечения больных с
патологическими переломами на фоне метастатического поражения. Были внедрены и
улучшены показания к малоинвазивным хирургическим методам лечения данной
категории больных, учитывая необходимость продолжения специального
онкологического лечения.
Научная проблема решаемая в диссертации . Была аргументирована
необходимость активного и комплексн ого подхода в хирургическом лечении данной
категории больных с целью улучшения их качества жизни и подготовке к последующим
этапам специального онкологического лечения.
Теоретическая и практическая значимос ть работы: была аргументирована
необходимость активных хирургических вмешательств в комплексном лечении данной
категории больных, ввиду улучшения качества жизни и подготовке для последующего
специального онкологического лечения.
Внедрение результатов иссле дования: Результаты исследования представляющие
научную ценность были утверждены и внедрены в практике специализированных
клиниках Республики Молдова. Результаты работы и представленные диагностические
алгоритмы являются основой для создании Клинического Н ационального Протокола
«Патологические переломы позвоночника».

6 SUMMARY
Olaru Andrei
„Surgical treatment of patients with metastatic pathological vertebral fractures”
Dissertation of Doctor in Medicine, 2017
The paper contains 114 typewritten pages and includes: introduction, 4 chapters
containing the material and methods and the results of the author’s own researches, general
conclusions and practical recommendations, bibliography citing 2 44 literary sources, and 12
appendixes. Th e illustrative material: 35 tables and 26 figures. Eighteen scientific articles were
published based on this thesis.
Key-words: spine, metastases, vertebral tumors, pathological fracture, radiotherapy,
vertebroplasty, kyphoplasty, Coblation, radiofrequency ablation.
Field of Study: orthopedics and traumatology
Aim: consists in implementation and comparative study of minimally invasive surgical
techniques and their impact on quality of life and vital prognosis in therapeutic complex of this
patient populatio n.
Objectives: to study efficacy of the minimally invasive techniques applied in these
patients with multifactorial analysis of the results; optimization of surgical indications of the
minimally invasive surgical techniques and determining the volume of th e interventions,
considering the orthopaedical, neurological and oncological patient statuses; analysis and
comparison of results of minimally invasive surgical techniques and classical methods of
treatment; evaluation of surgical complications and elabora tion of needed prophylactic measures.
Scientific novelty and originality: This paper is a comparative complex study of the
results obtained in the treatment of patients with metastatic pathological vertebral fractures. Was
optimized indications of surgical treatment of patients with metastatic pathological vertebral
fractures using minimal -invasive surgical techniques, taking into account the continuing need of
special oncologic treatment.
Scientific problem solved in thesis : It was argued the need for an active and integrated
approach in the surgical treatment of this category of patients in order to improve their quality of
life and prepare for subsequent stages of special cancer treatment.
Theoretical i mportance and applicative value of the work: was motivated by a
complex manner the need to active surgical involvement in the treatment of patients with
metastatic pathological vertebral fractures in order to improve their quality of life and
preparation f or the later stages of the oncological targeted treatment.
Implementation of the scientific results: Results of the study was approved and
implemented as scientific value in specialized clinics in Republic of Moldova. The work results
and developed diagnos tic algorithms will be included in the National Clinical Protocol
"Pathological fractures of the spine."

7 LISTA ABREVIERILOR
AINS – antiinflamatorii nonsteroidiene
Co – Coblation™
CT – tomografie computerizată
hA, C, P – înălțimea anterioară, centrală și posterioară a corpului vertebral
IÎ – intervalul de încredere
IRT – termografia în spectrul infraroșu
KP – cifoplastie
MISS – Minimal Invasive Spine Surgery (trad. en = chirurgie vertebrală minim invazivă )
Mt – metastaze, metastatic
ODI – Oswestry Disability Index
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
pChT – polichimioterapie
PET – Positron Emission Tomography
RFA – ablație prin radiofrecvențe
RMN – rezonanță magnetică nucleară
Rx – radiografie; roentgen
RxT – radioterapie
Rx-TV – roentgenoscopie
SF-36 – Medical Outcome Study Short Form – 36
SINS – Spinal Instability Neoplasic Score
SVA – scara vizual analogică
SX – chirurgie
UCL – unghiul cifozei locale
UCR – unghiul cifozei regionale
VP – vertebroplastie

8 PREAMBUL
Actualitatea temei și importanța problemei abordate.
Importanța afecțiunilor oncologice în societatea și medicina contemporană este dictată de
incidența lor în populație, gravitatea și prognoza lor, pierderile economice ale pacientului și
societății în întregime [1-3].
Deși incidența prin cancer în Republica Moldova este la un nivel mai jos decât media
europeană, numărul cazurilor noi înregistrate sunt în creștere continuă. Astfel, doar în ultimii
zece ani, incidența prin cancer a crescut de la 193,4 cazuri noi la 100 mi i populație în 2005 la
266,4 în 2015 , ocupând locul doi printre principalele cauze de deces ale populației (după
decesele cauzate de bolile aparatului circulator). Numai în anul 2015, au fost luați la evidență
9391 bolnavi primari, ceea ce este în creștere cu circa o mie de cazuri, comparativ cu anul 2014,
când au fost înregistrați 8860 de bolnavi. Incidența prin tumori maligne la 100.000 locuitori în
anul 2015 a constituit 264,3%, (anul 2014 – 249,2 %). Potrivit datelor din anul 2015, c ele mai
multe cazuri de îmbolnăvire de cancer în Republica Moldova le-a constitui t cele de cancer
colorectal – 12,9%, locul doi îl ocupă cancerul glandei mamare cu 10,9%, locul trei – cancerul
pielii cu 9,8%, locul patru – cancerul pulmonar cu 9,5%, locul cinci – hemoblastoze le cu 7,1%.
Rata mortalității în Republica Moldova constatată în anul 2015, pentru toate tipurile de cancer a
constituit 136,9 decese la 100 mii populație, iar peste șase mii de persoane care au această
maladie decedează anual [4].
Caracteristice țării noastre sînt depistarea tumorală tardivă, în peste jumătate din cazuri
pacienții având tumori aflate în st. III -IV de avansare , având deja stabilite metastaze, inclusiv în
coloana vertebrală. Acest fapt influențează negativ șansele de supraviețuire a perso anelor
diagnosticate cu maladii oncologice, nefiind asigurat accesul la terapii efective și aplicarea
principiului abordării clinice multidisciplinare în managementul acestor pacienți [5].
Infrastructura nedezvoltată, insuficiența resurselor financiare, li psa de dispozitive
medicale moderne și insuficiența de resurse umane bine instruite , împiedică îmbunătățirea
rezultatelor tratamentului maladiilor oncologice. În pofida incidenței și mortalității înalte, în
republică există doar o singură instituție, care oferă tratament specializat pacienților oncologici .
Astfel, anual, circa 9 mii de persoane nou -diagnosticate s unt tratate în această instituție,
suplimentar celor diagnosticate în anii precedenți. Prezența și prestarea serviciilor specializate
preponderent de o singură instituție produce cheltuieli suplimentare enorme suportate de pacienți
și familiile acestora, nu asigură realizarea principiului aducerii serviciilor mai aproape de
persoanele care au nevoie de ele [5].
Astfel, Guvernul Republicii Moldova de comun cu Ministerul Sănătății și Compania
Națională de Asigurări în Medicină au inițiat elaborarea și implementarea Programului național

9 de control al cancerului pentru anii 2016 -2025, care are drept scop reducerea poverii acestei
maladii asupra so cietății în general și asupra pac ientului în particular.
Tumorile locomotorului, în special tumorile țesutului osos, din punct de vedere diagnostic
și curativ fac parte dintre cele mai importante și dificile probleme ale oncologiei clinice.
Ultimele decenii sunt caracterizate de creșterea incidenței generale a p atologiei oncologice în
structura morbidității generale. Această situație se explică, mai întâi de toate prin îmbătrânirea
populației, creșterea speranței generale de viață, dar și a sporirii vigilenței oncologice, calității
diagnostice și tratamentului on cologic specializat [6-8].
Particularitățile clinice, diagnostice și de tratament ale tumorilor vertebrale , dar și
complicațiilor acestora prezintă un caracter destul de complex, care impune exigențe clinice
speciale cu implicare clinică multidisciplinară – oncologie , radioterapie, neurochirurgie,
ortopedie, anesteziologie și terapie intensivă, imagistică medicală, medicină de recuperare,
îngrijiri paliative, dar și altele. Absența unei doctrine unificate, în tratamentul acestei categorii de
pacienți, duce la ceea că diferiți specialiști acordă prioritate abordărilor terapeutice care le sunt
mai aproape de specialitatea practicată, cum ar fi tactica oncologică, tactica neurochirurgicală
sau cea ortopedică [1, 7, 9 , 239 ].
Acordarea asistenței medicale calitat ive acestor pacienți începe cu diagnosticarea precoce
a procesului neoplazic, selectarea unei tacticii de tratament optime și bine argumentate, în cadrul
căreia trebuie să fie apreciate o serie de criterii generale și locale, cum ar fi: morfologia tumorii,
localizarea ei, viteza de creștere, răspândirea procesului, vârsta, starea somatică a pacientului,
etc. [10-13].
Tabloul clinic al afecțiunilor neoplazice ale coloanei vertebrale este unul complex și nu se
manifestă prin semne clinice speciale față de alt ă patologie vertebrală, condiționând durata
investigărilor paraclinice (de la 1 la 35 luni) a pacienților cu tumori vertebrale [14-17].
Evoluția procesului tumoral metastatic în schelet, de cele mai multe ori, se complică cu
fracturi patologice ale oaselor în segmentul implicat. Fracturile patologice reprezintă o
complicație gravă (uneori chiar fatală) a atingerii tumorale [18-21].
În structura morbidității prin fracturi patologice, fracturile patologice vertebrale pe focar
metastatic sunt pe locul II după frecvență, fiind devansate de grupul fracturilor patologice pe os
porotic și variază între 5 și 40%, doar cca 10% din ele fiind tratate chirurgical [16, 19, 21 -24].
Dezvoltarea fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic reprezintă una dintre
primele manifestări clinice ale tumorii primare maligne, care uneori rămâne a fi neidentificată. În
majoritatea cazurilor, acești pacienți sunt spitalizați cu diagnosti cul de fractură patologică
vertebrală pe focar metastatic cu focar primar neidentificat, ceea ce reprezintă o urgență
oncologică [8, 10, 23 -25].

10 Odată cu dezvoltarea fracturii patologice, manifestările clinice ale acesteia trec pe primul
plan, fapt ce impu ne o corecție imediată a procesului terapeutic, deoarece continuarea
tratamentului antitumoral deseori se face a fi imposibilă [18, 26 -28].
Astfel, afectarea metastatică vertebrală prezintă un risc sporit pentru dezvoltarea
fracturilor patologice, acompani ate de un sindrom algic persistent și care se pot complica în până
la 20% cazuri cu compresia medulei spinale și tulburări grave ale funcției organelor pelviene.
Aceste complicații duc la dereglarea activității și diminuează considerabil calitatea vieții
pacientului, mai mult ca atât, la acești pacienți durata medie de viață constituie numai 3 -4 luni
[22, 29 -33].
Necesitatea abordării problemei fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic este
demonstrată și prin faptul că generează paraplegie infe rioară în peste 8,5 cazuri la 100000
populație, în timp ce traumatismul vertebro -medular cauzează paraplegie inferioară în 3 -5 cazuri
la 100000 populație. S -a dovedit că raportul între fracturile patologice și traumatice este într -o
continuă creștere, în f avoarea fracturilor patologice [22, 28, 29, 34] .
Luând în considerație actualitatea și importanța medico -socială deosebită a patologiei
analizate, ne -am propus efectuarea unei cercetări clinico -terapeutice, vis -à-vis de problema
pacienților cu fracturi pat ologice vertebrale pe focar metastatic.
Scopul și obiectivele studiului.
Scopul cercetăriii constă în implimentarea și studierea comparativă a tehnicilor
chirurgicale minim invazive și influența acestora asupra calității vieții și prognosticului vital , în
complexul terapeutic al pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic.
Pentru realizarea scopului ne -am propus următoarele obiective de explorare :
1. a studia eficiența tehnicilor chirurgicale minim invazive aplicate pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic prin compararea multifactorială a rezultatelor
tratamentului;
2. a preciza indicațiile tehnicilor chirurgicale minim invazive în tratamentul pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic ș i a determina volumul acestora ținând cont
de statutul ortopedic, neurologic și oncologic;
3. a compara rezultatele metodelor de tratament chirurgical minim invaziv la pacienții cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic cu metodele clasice de tra tament;
4. a evalua complicațiile posibile ale tehnicilor date și a elabora măsurile profilactice necesare ;
5. a determina factorii care au influență asupra calității vieții și a prognosticului vital a acestei
categorii de pacienți , după aplicarea tratamentului chirurgical .

11 Metodologia cercetării științifice.
Lucrarea dată reprezintă un studiu clinic prospectiv , care a avut la bază evaluarea
polimodală a rezultatelor tratamentului pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar
metastatic, fără manifestări neurologic e grave sau care prezentau risc de fractură patologică
tratați în perioada 2012 -2015.
Noutatea și originalitatea științifică a lucrării.
În literatura de specialitate nu există cercetări relevante , în care să fie studiate comparat iv
rezultatele metodelor chirurgicale minim invazive combinate de tratament, cu cele ale metod ei
radioterapeutic e a pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic și influența lor
asupra calității vieții și a prognosticului vital a acestei categorii de pacienți .
Au fost apreciate posibilitățil e și optimizate indicațiile metode lor combinate minim
invazive de tratament chirurgical a pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar
metastatic , în comparație cu metodele clasice de tratame nt, ținând cont de imperativul continuării
tratamentului oncologic special.
Rezultatele obținute , concluzii le și recomandările practice vin să argumen teze necesitatea
integrării metode lor combinate minim invazive de tratament chirurgical , în gama existent ă de
tactici terapeutice a acestor pacienți. A fost propus un algoritm unificat în tratamentul pacienților
cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic Astfel, considerăm că aceste aspecte conferă
originalitate tezei și confirmă actualitatea temei de cercetare.
Problema științifică soluționată în teză.
A fost argumentată de o manieră complexă necesitatea implicării chirurgicale în
tratamentul pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, cu scopul ameliorării
calității vieții lor și pregătirii pentru etapele ulterioare de tratament oncologic special.
Semnificația teoretică și valoarea aplicativă.
Prezenta cercetare încearcă să se înscrie în eforturile teoretico -metodologice și practice de
a clarifica unele aspecte chirurgicale în complexul de reabilitare a acestei categorii de pacienți.
Abordarea problemelor tratamentului chirurgical al pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic constă în înțelegerea faptului că dezvoltarea acestora presupune, în
mod inevitabil, diminuarea considerabilă și bruscă a calității vieții. Intervențiile chirurgicale
care, deși, au un caracter paliativ, vin să asigure ameliorarea calității vieții și să aducă o
îmbunătățire a rezultatelor clinice comparativ cu metodele clasice de tratament.
În contextul acestor idei, în teză au fost formulate unele propuneri privind calibrarea
strategiei și tacticii de tratament chirurgical minim invaziv al pacienților cu fracturi patologice

12 vertebrale pe focar metastatic (4 Certificate de inova tor) (Anexa 1) , în dependență de caracterul
histologic al tumorii, răspândirea acesteia, gravitatea manifestărilor clinice ale bolii și starea
somatică a pacientului.
În prezenta cercetare au fost analizate unele particularități ale problemei în cauză , ținând
cont de condițiile socio -economice ale Republic ii Moldova. În teză sunt reflectate eforturile
comune ale clinicilor sp ecializate autohtone , în tratamentul acestei categorii de pacienți, la
elaborarea și implementarea tacticilor chirurgicale contemporan e în tratamentul fracturilor
patologice vertebrale pe focar metastatic:
1. a fost accentuată necesitatea atitudinii conceptuale asupra problemei în cauză și rolul
etapelor diagnostice în alegerea strategiei chirurgicale;
2. a fost demonstrată prioritatea combină rii metodelor de diagnostic și tratament chirurgical
minim invaziv asupra metodelor clasice de tratament prin minimalizarea riscurilor și
complicațiilor postoperatorii la pacienții cu multiple tumori metastatice vertebrale;
3. a fost optimizat planul de trata ment combinat al pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic, prin reducerea coeficientului zi/pat al tratamentului
staționar și reluarea imediată a tratamentului oncologic special;
4. a fost efectuată o analiză comparativă amplă a rezul tatelor tratamentului pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic.
Rezultatele științifice principale înaintate spre susținere:
Aplicarea metodelor chirurgicale minim invazive combinate de tratament a pacienților cu
fracturi patologic e vertebrale pe focar metastatic, permite ameliorarea calității vieții prin
diminuarea sindromului algic, ameliorarea statutului neurologic, stabilizarea segmentului afectat,
obținerea unui control local asupra creșterii tumorale și, într -un final, îmbunăt ățirea pronosticului
vital.
Implementarea rezultatelor științifice.
Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare științifică și implementate în clinica
Ortopedie și Traumatologie „V. Bețișor” și Neurochirurgie a IMSP Institutul de Medicină de
Urgență, secția patologia coloanei vertebrale a IMSP Spitalul Clinic de Ortopedie și
Traumatologie, departamentul Oncologie generală a IMSP Institutul Oncologic din Moldova.
Rezultatele lucrării și algoritmele de diagnostic elaborate, vor fi incluse în Protocolul Clinic
Național "Fracturile patologice ale coloanei vertebrale".

13 Aprobarea rezultatelor științifice.
Principiile de bază ale cercetării și rezultatele studiului au fost prezentate și discutate la
următoarele foruri științifice:
 Conferința Națională cu participare internațională consacrată împlinirii a 75 de ani de la
nașterea profesorului universitar Vitalie Bețișor cu genericul „Tehnologii moderne în
Ortopedie și Traumatologie” , martie, 2013; Chișinău, Republica Moldova;
 Conferința științifico -practică cu participare internațională, în cadrul expoziției
MoldMedizin & MoldDent, ediția XIX, septembrie, 2013, cu genericul „Managementul
chirurgiei minim invazive în oncologie”, Chișinău, Republica Moldova ;
 Conferințele științifice anuale ale colaboratorilor și studenților USMF „N. Testemițanu”,
2013; 2014; 2015; 2016; Chișinău, Republica Moldova ;
 Conferința științifico -practică cu participare internațională „Современные технологии в
лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника”, aprilie, 2014,
Moscova, Federația Rusă;
 Conferințele științifice anuale ale colaboratorilor Institutului de Medicină de Urgență din
Republica Moldova, 2013; 2014; 2015; Chișinău, Republica Moldova ;
 Ședința Asociației Traumatologilor -Ortopezi din Republica Moldova, februari e 2015;
aprilie, 2017; Chișinău, Republica Moldova ;
 edința Asociației Neurochirurgilor din Republica Moldova , aprilie 2015; Chișinău,
Republica Moldova ;
 Congresul al XVI -lea al Societății Române de Ortopedie și Traumatologie, octombrie,
2015; București , România;
 Conferința Anuală a Asociației Ortopezilor și Traumatologilor din Moldova (ATOM),
iunie, 2016; Galați, România;
 Al IV -lea Congres Național Oncologic cu genericul „Modernizarea serviciului oncologic
în contextul integrării europene”, octombrie, 2 015; Chișinău, Republica Moldova ;
 Al VIII -lea Congres Național de Ortopedie și Traumatologie cu participare internațională,
octombrie, 2016; Chișinău, Republica Moldova ;
 Simpozionul Național de Oncologie, cu participare internațională, dedicată aniversării a
40-a de la fondarea catedrei, octombrie, 2016; Chișinău, Republica Moldova .
Cercetările efectuate au fost reflectate în 18 publicații științifice: 13 articole în reviste
naționale și internaționale recenzate (inclusiv 3 articole monoautor) și 4 teze în reviste
internaționale.
Lucrarea a fost discutată și recomandată pentru susținere publică la Ședința Catedrei de
Ortopedie și Traumatologie a USMF „N. Testemițanu” (proces verbal Nr. 10 din 2 martie 2017 ),

14 la Ședința Seminarului Științifico -Metod ic de Profil (321.18 – Ortopedie și Traumatologie) a
USMF „N. Testemițanu” (proces verbal Nr. … din …).
Structura și volumul tezei.
Cercetarea este expusă pe 140 pagini de text imprimat, constă din Preambul, 4 capitole,
concluzii generale și recomandări, rezumat în limbile română, rusă, engleză și indice bibliografic
cu 244 de referințe, include 26 de figuri, 35 tabele și 12 anexe . Rezultatele obținute au fost
discutate în cadrul a 12 foruri științifice local e și internaționale, fiind publicate de asemenea în
18 lucrări științifice, inclusiv 2 fără coautori și 8 în ediții recenzate .
Sumarul compartimentelor tezei.
În Preambul sunt expuse elementele conceptuale ale cercetării: actualitatea și importanța
problemei studiate. scopul și principalele obiective ale studiului, inovația științifică a rezultatelor
obținute, care confirmă semnificația studiului și valoarea aplicativă a t ezei.
În capitolul Particularitățile fracturi lor patologice vertebrale pe focar metastatic este
prezentată sinteza studiului a 244 surse bibliografice din literatura de specialitate, cu referire la
problema pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic . Sunt prezentate unele
aspecte epidemiologice și particularitățile fiziopatologice ale diseminării metastatice în coloana
vertebrală. Sunt redate aspectele biomecanice ale producerii fracturilor patologice vertebrale pe
focar tumoral. Sunt expuse principalele elemente clinico -diagnostice ale problemei studiate și
metodele actuale de soluționare chirurgicală minim invazivă a acesteia.
În capitolul Materiale și Metode de cercetare sunt descrise instrumentele și mijloacele
de cercetare utiliza te în realizarea scopului și obiectivelor studiului. Sunt redate criteriile de
includere și de excludere din studiu, designul studiului, caracteristica generală a materialului
clinic și particularitățile metodelor de tratament și de cercetare aplicate.
În capitol ele Rezultate generale și Evaluarea în dinamică a rezultatelor obținute au
fost elucidate principalele date obținute după aplicarea metodelor de tratament declarate în
scopul cercetării. A fost prezentată analiza multifactorială comparativă a datelor obținute în
cadrul studiului.
Teza se finisează cu Concluzii generale și rec omandări .
Cuvinte cheie: coloană vertebrală, metastaze, tumori metastatice vertebrale, fractură
patologică, radioterapie, vertebroplastie, cifoplastie, Coblation, ablație cu radiofrecvențe.

15 1. PARTICULARITĂȚILE FRACTURI LOR PATOLOGICE VERTEBRALE PE
FOCAR ME TASTATIC .
1.1. Tumorile metastatice vertebrale în structura patologiei oncologice a sistemului
locomotor.
Progresul tehnico -științific realizat pe parcursul ultimelor decenii a impus formarea unei
noi concepții în medicină – medicină bazată pe dovezi, ceea ce a condus nemijlocit la studierea
aprofundată atât a patologiei în general, cât și a patologiei coloanei vertebrale în special.
Importanța afecțiunilor oncologice în societatea și medicina contemporană este dictată de
incidența lor în populație, gravitatea ș i prognoza lor, pierderile economice ale pacientului și
societății în întregime [2, 16, 31, 35 -37].
Societatea Europeană de Cancer a estimat că în ultimul deceniu au fost înregistrate mai
multe cazuri noi de cancer ca niciodată [2]. Conform acestui studiu , anual cca 1,3 mln europeni
sunt diagnosticați cu tumori primare de diverse origini, 2/3 din acești pacienți dezvoltă metastaze
cu diferită localizare. Anual cca 18 mii (0,04%) de pacienți se agravează neurologic, prezentând
paraplegie inferioară [38].
Conform datelor recente din literatura de specialitate, indicatorii standardizați ai
frecvenței depistării tumorilor primare osoase variază între 1,1 și 4,2 la 100000 populație [9, 31] .
Incidența tumorilor osoase maligne în Republica Moldova este de 0,7% oo, ce constituie 32 de
bolnavi primari anual, iar mortalitatea este de 0,4 -0,8% din totalul mortalității oncologice [8].
În majoritatea publicațiilor se constată faptul că tumorile metastatice reprezintă forma cea
mai răspândită a tumorilor osoase. În struc tura morbidității oncologice osoase, tumorile
metastatice se întâlnesc de 2 -14 ori mai frecvent decât tumorile osoase primare și se plasează pe
locul III, fiind devansate după frecvență de metastazele în plămâni și ficat [9, 10, 13, 31, 39 -45].
Tumorile coloanei vertebrale reprezintă până la 7% din structura tumorilor osoase ale
locomotorului [8, 16]. Tumorile metastatice vertebrale au o incidență de până la 97% din
structura patologiei oncologice vertebrale, din care doar 10% sunt simptomatice. Aproximativ
90% din acești pacienți prezintă o afectare epidurală sau vertebrală [28, 34, 46 -51].
Conform datelor literaturii [12, 14, 16, 42, 52 -57], absoluta majoritate a pacienților
prezintă afectarea metastatică multiplă a scheletului. Studiind raportu l de distribuire pe
segmente, am stabilit că coloana vertebrală este implicată în 70% cazuri, bazinul în 50% cazuri,
coastele în 30% cazuri, femurul proximal în 25% cazuri, oasele craniului în 20% cazuri. La 50 –
70% din acești pacienți se determină disemina re metastatică multiplă (polisegmentară) în
coloana vertebrală.

16 După cum se observă, metastazele osoase au un pattern de distribuire predominant axial,
coloana vertebrală ocupând locul I după frecvența afectării. Localizarea focarului metastatic
depinde în mare parte de intensitatea vascularizării osului, dar și de cantitatea de măduvă osoasă
roșie, în care, de regulă, se inoculează celulele metastatice, iar ulterior se dezvoltă focarul
metastatic [40, 45, 58 -60].
O serie de studii [3, 17, 46, 47, 61 -64] demonstrează că incidența metastazelor crește
odată cu vârsta, majoritatea lor întâlnindu -se în decadele V -VII de viață. În ceea ce privește
distribuția după gender, părerile sunt împărțite. Raportul de gen (masc/fem) variază pentru
fiecare tip de tumoare, c onstituind în medie 1,5:1. Totuși, pentru tumorile primare agresive
distribuția după gen nu prezintă importanță, deoarece potențialul de metastazare este simetric
pentru ambele sexe [17, 65] .
Demonstrarea clinică a prezenței metastazelor osoase, în stadiil e inițiale, practic este
imposibilă, iar uneori depistarea lor se face doar la necropsie. Astfel, o serie de autori [66-68] au
demonstrat că mai mult de jumătate dintre pacienții decedați de cancer au prezentat dovezi de
metastaze vertebrale după o examina re post -mortem minuțioasă, coloana vertebrală toracică fiind
segmentul cel mai frecvent implicat în procesul metastatic. Alte studii [48, 69] au constatat
faptul că coloana vertebrală lombară a fost mai frecvent implicată. Conform acestor studii 30 –
70% din leziunile metastatice simptomatice se regăseau în segmentul toracic al coloanei
vertebrale și 20 -60% în segmentul lombar. Deși segmentul lombar al coloanei vertebrale în unele
studii era mai frecvent implicat în boala metastatică, totuși, majoritatea paci enților cu disfuncție
neurală prezentau leziuni în segmentul toracic.
Datorită particularităților sale anatomo -topografice, segmentul cervical al coloanei
vertebrale este cu mult mai rar afectat metastatic (cca 10%), decât alte segmente ale scheletului
axial [70-73]. Multe studii ample [1, 67, 74 -80] efectuate asupra bolii metastatice a coloanei
vertebrale nu includ segmentul cervical al coloanei vertebrale. Acest fapt este argumentat de
autori prin incidența relativ scăzută a leziunilor metastatice ale co loanei cervicale.
În plan axial, inițial este afectat de metastaze corpul și pediculii vertebrali (80 -85%),
ulterior, după penetrarea corticalei intracanalare, țesutul tumoral se poate propaga și în spațíul
epidural [22, 28, 51, 81 -84].
1.2. Fiziopatologia dise minării metastatice în coloana vertebrală.
Coloana vertebrală prezintă cea mai mare frecvență de leziuni metastatice scheletare.
Înțelegerea mecanismelor fiziopatologice de diseminare metastatică a tumorilor primare în
coloana veretebrală are o importanță incontestabilă în contextul abordării terapeutice a acestei
afecțiuni. Tumoarea malignă dezvoltată în pulmon, prostată, rinichi, tiroidă, etc., și care produce

17 leziuni secundare în țesutul osos, dezvoltând modificări biologice locale, poartă denumirea
generică de boală metastatică a osului [12].
Actualmente există două viziuni teoretice principiale, ce țin de apariția și dezvoltarea
metastazelor în țesutul osos.
Una din ele a fost descrisă în 1889 de către chirurgul englez Stephen Paget, care a
publicat ob servațiile sale asupra 735 necropsii, efectuate pe paciente bonave cu cancer de sân. El
a descris faptul că ficatul și creierul erau mai des afectate de metastaze, decât alte organe
parenchimatoase, cum ar fi rinichii și splina. Acest lucru l -a motivat să dezvolte și să formuleze
teoriei „ seed and soil ” – „semințe și sol”. În această teorie este promovat faptul că celulele
tumorale au capacitatea de a supraviețui și prolifera („ seed”) în condițiile unui microclimat
biologic favorabil și care intervine într-un mod special, fiind furnizor de factori de creștere
(„soil” ) [85].
Un alt concept teoretic, a fost elaborat în 1928 de către patologul american James Ewing.
Acest concept, numit generic – teoria fluxului sanguin , presupune faptul că celulele tumoral e se
propagă hematogen la distanță de focarul tumoral primar și populează anumite organe, în funcție
de itinerarul vascular și de particularitățile anatomice locale ale fluxului sanguin, prin care sunt
mânate celulele metastatice dinspre tumora primară căt re periferie [40]. Conform acestei teorii,
organele „interpuse” pe itinerarul circulației sanguine servesc drept filtre mecanice în care sunt
prinse celulele tumorale, fără a prezenta afinitate specifică. Astfel, primul organ întâlnit în
circulația sistem ică, teoretic ar trebui să fie afectat de metastaze cel mai des. Din acest punct de
vedere, pulmonii, ficatul și rinichii sunt primele „filtre” traversate de embolii celulari tumorali.
Anume acest fapt explică incidența sporittă a metastazelor în aceste or gane, sprijinind, astfel,
această ipoteză „mecanică” [31].
Pe parcursul ultimilor decenii, tot mai des se discută desepre faptul că atât teoria lui
Paget, cât și cea a lui Ewing sunt veridice. Cu toate acestea, nici una din ipoteze nu explică pe
deplin procesul de diseminare metastatică, această predispoziție de metastazare fiind, cel mai
probabil, multifactorială [31, 58, 59, 86] .
Odată cu dezvoltarea tehnicilor de examinare biochimică, a apărut o nouă ipoteză, în care
se discută despre faptul că celulele tumorale precipită în locurile microtraumatizate, fiind atrase
prin chemotaxis de TGPF ( tumor growth -promoting factor ), factor eliberat de celulele moarte.
Cunoașterea legăturilor existente între țesutul osos și celulele tumorale presupune o comunicare
intensă între celulele tumorale, osteoblaste, osteoclaste, dar și alte celule. Aceste interacțiuni sunt
mediate prin orchestra citokinică. Cercetările la nivel molecular au demonstrat, însă, faptul că
această interacțiune este destul de complexă și presupune activarea mai multor căi biologice,
care se condiționează reciproc și care se autoîntrețin [12, 85, 87, 88] .

18 Astfel, unele cercetări [23, 24, 88 -90] demonstrează că traveele osoase, trec prin fazele de
osteopenie și poroză, dezvoltând, ulterior, microfra cturi la solicitări mecanice liminale. Aceste
microfracturi asigură condițiile chemotactice optime pentru implantarea celulelor metastatice,
închizând astfel cercul patogenetic vicios. S -a dovedit că răspunsul la agresiunea tumorală asupra
țesutului osos c onstă în activarea proceselor osteoreparative, care sunt invers proporționale
potențialului biologic al tumorii primare [40, 45, 58, 91] .
Așadar, tumorile osoase rapid progresive sunt însoțite de un răspuns reparativ minim,
vizualizat la examinarea imagi stică ca zone osteolitice. Tumorile mai puțin agresive, la rândul
lor, sunt însoțite de răspunsul reparativ, însă, aceste sectoare sunt prezentate drept zone
osteoblastice. Schimbările alternative a vitezei creșterii tumorale intraosoase sunt caracterizate
printr -un răspuns osteoreparativ de tip mixt. La acești pacienți, la investigațiile imagistice sunt
vizualizate atât răspunsuri osteolitice, cât și răspunsuri osteoblastice. Răspunsul reparativ de tip
mixt poate fi localizat atât în diferite focare (ex.: afectare metastatică multiplă), cât și în limitele
aceluiași focar. De obicei, examinările histomorfologice ale acestor focare nu sunt caracterizate
prin diferențe calitative în răspunsul țesutului osos la procesul tumoral, ci prin diferența
cantitativă, c are reflectă intensitatea procesului osteoreparativ [44, 79, 92 -94].
În aceste condiții, putem afirma că în cazul unei tumori osteolitice, riscul apariției unei
fracturi patologice este destul de înalt și șansele producerii acesteia sunt determinate de ti pul
răspunsului țesutului osos la invazia tumorală.
Creșterea tumorală condiționează eliberarea de diferiți factori activatori ai osteoclastelor
(interleukinaele 1 și 6, factorul macrofagal stimulator de colonii; care potențează efectul
osteoresorbtiv) sa u substanțe modificatoare ale homeostaziei hormonale. Factorii enumerați
condiționează dezvoltarea osteoporozei osoase locale. Celulele tumorale alterează echilibrul
celular osos, sintetizând o serie de factori cu influență asupra mecanismelor osteoreparat orii,
ceea ce explică prezența formelor osteoblastice și osteolitice ale metastazelor osoase [95, 96] .
Cercetările recente [95, 97 -100] demonstrează că cel mai important factor proosteoclastic
eliberat de celulele tumorale este proteina mebranară RANKL ( receptor activator of nuclear
factor kappa -B-ligand), supranumit și TNFSF11 ( tumor necrosis factor ligand superfamily
member 11 ), care poate fi eliberat și de către limfocitele T activate în cazul afecțiunilor
autoimune. Receptorul specific acestui ligand (RANK) fixează molecula proteică, inducând
formarea și activarea seriei celulare mieloide precursoare a osteoclastelor, prin intermediul
căreia, celulele tumorale declanșează procesele de osteoclastogeneză și resorbție osoasă. Un alt
mecanism prin care in tervine RANKL este activarea celulelor endoteliale și creșterea
permeabilității vasculare.

19 Un mecanism nou, descris recent [95, 101 -103], de menținere a echilibrului dintre
osteoclaste și osteoblaste, este sinteza de către osteoblaste a osteoprotogerinei , care acționează
ca un trigger pentru RANKL și inhibă secundar activitatea osteoclastică. S -a demonstrat că
osteoprotogerina este molecula -țintă atât pentru RANKL, cât și pentru TRAIL ( TNF-related
apoptosis indudind ligand ). TRAIL este o citokină cu rol important în declanșarea apoptozei.
Osteoprotogerina, prin efectul exercitat asupra TRAIL suprimă apoptoza, iar sinteza ei se
pronunță a fi un mecanism compensator al organismului, o strategie de supraviețuire ca răspuns
la proliferarea tumorală [102, 104] .
Celulele tumorale alterează echilibrul celular osos nu numai prin producerea factorilor cu
influență asupra osteoblastelor, dar și prin modificarea indirectă a matricei osoase. Studiile
biochimice [104, 105] a influenței c elulelor tumorale asupra activității țesutului osos au stabilit
că ele generează un efect osteomimetic și contribuie direct la formarea matricei osoase prin
sinteza și depozitarea unor proteine ca osteopontina, osteonectina, sialoproteina osoasă, dar și
membrii familiei factorilor de creștere și transformare -β (TGF -β – transforming growth factor ) și
urokinase plasminogen activator (uPA). TGF -β are efect de citopotențiere asupra celulelor stem
și mieloblastelor, inducând diferențierea și maturizarea osteobla stelor secretante de fosfatază
alcalină sau osteocalcină [40, 87, 91, 96, 101, 106 -108].
Alte mecanisme patobiochimice ale metastazării în țesutul osos, descrise în unele studii
recente, sunt: limitarea expresiei moleculelor de adeziune; alterarea legături lor intercelulare
celulă -matrice extracelulară; alterarea raportului între factorii pro – și antiangiogenici, în favoarea
angiogenezei tumorale; proliferarea tumorală urmată de migrarea la distanță a celulelor
neoplazice. În consecință evenimentele patobioc himice moleculare își dețin rolul central în
fiziopatogeneza bolii metastatice osoase [12, 85, 87, 96, 101, 104, 105, 109] .
Astfel, în ultimele două decenii au fost efectuate studii ample asupra mecanismelor de
dezvoltare a metastazelor în țesutul osos. Ac este cercetări au înregistrat progrese majore în
realizarea obiectivului de menținere a calității vieții și autonomiei pacientului oncologic,
modificând filosofia managementului metastazelor osoase de la una pur și simplu expectativă –
de a oferi confort î n anticiparea unui deces timpuriu, la alta activă – de a lipsi pacientul de durere
în activitățile cotidiene de întreținere, astfel încât acesta să aibă cea mai bună posibilă calitate a
vieții pentru restul timpului, fie că este vorba de săptămâni, luni sa u ani. În pofida celor enunțate,
există, totuși, încă unele complicații, care ar putea fi prevenite sau tratate prin metode terapeutice
nestudiate atât de aprofundat [242] .

20 1.2.1. Căile de diseminare metastatică tumorală în coloana vertebrală.
Caracteristica pr incipală a leziunilor metastatice este creșterea necontrolată a celulelor
tumorale la distanță de leziunea primară [12]. Există patru căi potențiale de diseminare: venoasă,
arterială, prin continuitate directă și limfatică. Cea mai frecventă cale pentru embolizarea
metastatică la nivelul coloanei vertebrale este calea hematogenă, și anume, prin sistemul venos.
Localizarea focarului metastatic are loc, de obicei, în măduva osoasă roșie, care la individul adult
se conține mai mult în corpii vertebrali. Pentru a se inocula în țesutul osos spongios vertebral,
celulele tumorale trebuie să treacă inițial prin paturile capilare al e ficatului și plămânilor, deseori
prin inițierea unui focar secundar în aceste organe. Alternativ, celulele tumorale pot penetra
aceste filtre biologice, ajungând în capilarele sinusoide intrasomatice vertebrale, inițiind focare
tumorale secundare noi în corpul vertebral [24, 40, 79, 93, 96, 110] .
Sistemul venos al coloanei vertebrale este reprezentat de rețeaua plexiformă (fără valve),
„conectată” la sinusurile craniene ale dura mater – cranial, iar caudal – la venele pelviene. La
nivelul gâtului și torac elui, respectiv, la venele cave și sistemul azygos. Această rețea venoasă
este divizată în două bazine (plexurile venoase vertebrale intern și extern), care comunică între
ele [111] .
Plexul intrarahidian, descris de Oscar Batson, numit și plexul venos vert ebral intern
(epidural), înconjoară teaca durală și este întrerupt la nivelul discurilor intervertebrale. Acest
plex este localizat în grăsimea din spațiul epidural al canalului rahidian și este format de venele
segmentare și venele intervertebrale, care t rec prin orificiile intervertebrale și orificiile sacrale,
ajungând în plexul venos vertebral intern. Ultimul anastomozează cu venele sacrale laterale,
avalvulare, care drenează sângele venos din prostată și vezica urinară în vena iliacă internă.
Această cale este utilizată ca un mecanism de „demping”, producându -se reflux în sistemul
vertebral ( Figura 1.1).

Fig. 1.1. Anatomia bazinului venos al coloanei lombare (după Gray’s Anatomy).

21 Sângele din plexul venos vertebral intern urmează calea venelor interc ostale posterioare,
prin sistemul venos azygos, pentru a ajunge în final în vena cavă superioară. Astfel, prima
„stație”, în care celulele neoplazice sunt drenate, este plexul venos vertebral intern, fapt ce poate
explica distribuția preferențială a celule lor tumorale la nivelul vertebrelor și a centurii pelviene.
Batson [112] a postulat că la orice creștere a presiunii venoase centrale, sângele se dislocă
în plexul venos epidural, oferind astfel o cale potențială de embolizare metastatică vertebrală
prin sistemul venos azygos pentru cancerul de sân în regiunea toracică și prin sistemul venos al
plexului pelvian pentru cancerul de prostată în regiunea lombară a coloanei vertebrale. Acest fapt
explică de ce cancerul de prostată diseminează mai des la nivelul coloanei vertebrale lombare, iar
cancerul pulmonar și de sân metastazeaz ă mai des la nivelul coloanei toracice. Astfel, afinitatea
scheletului osos axial pentru metastaze poate fi explicată, cel puțin în parte, prin prezența
plexului Batson [51, 111, 112] .
După ce sângele intră în corpul vertebral, el este drenat de o mare venă centrală
bazivertebrală și venele mai mici paraarticulare. Rețeaua venoasă intrasomatică se drenează
posterior – în rețeaua internă, anterior și lateral – în plexul venos vertebral extern.
Plexul venos extrarahidian (vertebral extern) este compus din rețeaua anterioară, situată
pe suprafața anterioară a corpilor vertebrali și rețeaua posterioară, situată pe suprafața externă a
arcurilor vertebrale. Acest plex colectează sângele mușchilor spatelui și a vertebrelor și este
drenat de venele segmentare și intervertebrale. Vena lombară ascendentă este situată de -a lungul
coloanei lombare în spațiul celulo -adipos, cuprins între fasciculele mușchiului psoas, inserate pe
corpul vertebral și cele inserate pe apofizele transverse. În condiții normale, de la 5 la 10% din
sângele aflat în sistemele portal și caval este șuntat în sistemul venos vertebral.
Coman și DeLong [113], încă în 1951 au oferit dovezi experimentale in vivo că plexul
venos Batson este o cale potențială de embolizare metastatică a coloanei verteb rale. Ei au
prezentat dovezi suplimentare, în favoarea acestei teorii, prin injectarea unei suspensii de celule
tumorale în venele femorale la șobolani și apoi animalele se sacrificau pentru a determina zonele
de embolizare. Ei au descoperit că embolizarea tumorală a plămânilor a avut loc la 15 din 16
animale. Atunci când același experiment a fost efectuat cu mărirea artificială a presiunii
intraabdominale, embolizarea venelor vertebrale lombare s -a dezvoltat la 12 din 14 animale.
Un rol important îi revine și microanatomiei capilarelor sinusoide din măduva osoasă
roșie, care reprezintă un factor permisiv important pentru embolii metastatici tumorali. Aceste
capilare sunt căptușite pe interior cu un strat de celule solitare, care nu ajung la membrana
bazală, și care permit pasajul transmural al celulelor tumorale metastatice, care la rândul lor se
fixează de trabeculele osoase vascularizate din abundență și proliferează la fel de intens [107] .

22 Embolizarea arterială este un alt mod de diseminare metastatică la nivelul coloanei
vertebrale. Celulele tumorale pot emboliza prin sistemul arterial și se inoculează în corpurile
vertebrale prin arterele nutritive. Calea arterială de diseminare a fost demonstrată experimental
pe șobolani prin injectarea intraarterială a embolilor celulari și care, ulterior, au dezvoltat focare
metastatice în vertebrele omonime arterelor segmentare. De exemplu, tumorile pulmonare pot
disemina în coloana vertebrală în mod direct prin arterele segmentare. Acest moment este
considerat drept un alt mecanism comun de metastazare al cancerului pulmonar [40, 48, 66] .
Extinderea directă a celulelor maligne prin migrare în spațiile adiacente tumorii primare a
fost, de asemenea, sugerată drept o cale potențială pentru tumorile localizate retroperito neal sau
în mediastinul posterior, și care pot eroda direct corpurile vertebrale, în care acestea se extind sau
pot intra în canalul rahidian prin orificiile neurale [29, 59, 110] .
O altă cale de răspândire a metastazelor la nivelul coloanei vertebrale est e cea limfogenă.
Deși limfangiografia demonstrează prezența canalelor limfatice în os, semnificația lor clinică în
furnizarea de celule pentru embolizarea metastatică a vertebrelor este minimă [48, 114] .
1.2.2. Tropismul vertebral al metastazelor pentru di ferite tipuri de tumori.
Practic toate tumorile maligne cunoscute metastazează în oase, indiferent de localizare și
structura histologică [93]. Diagnosticarea tipului tumorii primare este cu siguranță momentul –
cheie în aprecierea agresivității biologice a maladiei oncologice [1, 11, 14] . Sistematizarea
tropismului osos tumoral este destul de dificilă, deoarece tumorile maligne prezintă diferite
histotipuri, cu comportamente biologice diferite [115]. De aceea, este util să se diferențieze
comportamentul biol ogic al tumorii primare, în scopul de a obține o simplificare în abordarea
terapeutică a pacientului.
Astfel, devine indispensabil să se ia în considerare faptul că tumorile cu creștere lentă, în
general, prezintă un pronostic favorabil, în timp ce tumori le agresive sunt considerate a avea un
pronostic rezervat, iar la acestea trebuie de adăugat un grup de tumori maligne cu un
comportament intermediar [12, 31, 59, 67, 78 -80].
Dintre tumorile cu un pronostic favorabil fac parte: cancerul de sân, de prostată , tiroidă,
dar și mielomul și limfomul, care sunt, de asemenea, o sursă frecventă de leziuni diseminate
scheletice. Mielomul și limfomul, deși nu sunt carcinoame, sunt considerate a fi tumori primare
osoase. Însă, în cercetările publicate în ultimul timp [48, 93, 116 -121], din cauza afectării
sistemice sunt considerate a fi leziuni metastatice și sunt incluse în protocoalele pentru
tratamentul metastazelor osoase, deoarece comportamentul lor este similar metastazelor osoase.
Studierea afinității osoase a tu morilor primare, a identificat o serie de factori pronostici
specifici pentru fiecare histotip de tumoare primară, care cel mai frecvent metastazează în schelet

23 – bone seeking tumor [3, 20, 93, 122] . Cele mai osteofile sunt tumorile sânului, prostatei,
tiroidei, pulmonare, ovariene, renale și suprarenale [16, 46 -48, 66, 123 -125].
La bărbați metastazele din carcinoamele bronhogenice și de prostată apar cu cea mai
mare frecvență. Țesutul osos reprezintă sediul de predilecție al metastazelor cu punct de pleca re
cancerul prostatic, fiind afectat în 65 -75% din cazuri. Focarele metastatice, de regulă, pot avea
un caracter osteoblastic (84%), mixt (12%) sau osteolitic (4%). Deoarece, majoritatea focarelor
metastatice au un caracter osteoblastic, la acești pacienți în cazul unei corecții chirurgicale
adecvate există un potențial destul de înalt de consolidare a fracturilor patologice pe fondalul
unui tratament antitumoral specific [18, 35, 66, 126] .
Aproximativ 70% din femeile care mor de cancer de sân prezintă dove zi radiologice de
metastaze osoase înainte de deces, iar în 40% din cazuri osul este primul locus metastatic.
Intervalul de timp dintre apariția metastazelor primare și celor din coloana vertebrală variază în
funcție de tipul și de localizarea tumorii prim are [39, 63, 115, 127] .
Conform studiilor lui Coleman, Fornasier și Roodman, incidența medie a metastazelor
vertebrale în studiile prin necropsie a fost de 73% (interval de 47 -85%) în cancerul de sân; 68%
(interval de 33 -85%) în cancerul de prostată; 42% (interval de 28 -60%) în c ancerul tiroidian;
36% (interval de 30 -55%) în cancerul pulmonar; 35% (interval de 33 -40%) în cancerul renal; 6%
(interval de 5 -7%) în cancerul esofagian; 5% (interval de 3 -11%) în carcinoamele tractului
gastro -intestinal; 11% (interval de 8 -13%) în cancer ul rectal. Având în vedere incidența mare a
cancerului de sân, de prostată și pulmonar, acestea sunt responsabile pentru mai mult de 80% din
cazurile de tumori metastatice vertebrale [44, 48, 93] .
1.3. Dezvoltăr ea fracturilor patologice vertebrale pe focar meta static.
Datorită particularităților sale anatomo -fiziologice, coloana vertebrală este deseori
implicată în procesul de diseminare metastatică. În structura cauzelor care duc la diminuarea
rezistenței țesutului osos, tumorile ocupă un loc de frunte [39]. Mecanismul interacțiunii
țesutului neoplazic cu osul prezintă un proces complex [60]. Tumoarea influențează structura
țesutului osos prin creștere necontrolată cu acțiune de compresie mecanică și ischemizare a
trabeculelor osoase cu resorbția lor ulterioară [88, 90]. În rezultatul acestor modificări structurale
scade rezistența mecanică a osului, ceea ce duce la apariția inițială a deformației osoase locale și
instalarea instabilității vertebrale cu dezvoltarea, în scurt timp, a fracturilor patologice vertebr ale
[110, 128, 129] .
Fractura patologică – este o soluție de discontinuitate osoasă sub acțiunea unor forțe
traumatice minore sau chiar a unei solicitări fiziologice a osului modificat patologic [130] .

24 Fracturile patologice reprezintă cea mai frecventă complicație a atingerii tumorale a
coloanei vertebrale și este întâlnită în peste 60% cazuri, din ele la 30 -35% pacienți ele apar pe
focare tumorale benigne, 14 -21% pe focare primar maligne și 54 -73% pe fo care metastatice [16,
21, 110, 128, 131] . Fracturile patologice scad dramatic calitatea vieții acestor pacienți, țintuind la
pat peste 1/3 din ei [132]. În structura morbidității prin fracturi patologice – pe locul II după
frecvență se situeaza fracturile patologice vertebrale pe focar metastatic, fiind devansate de
grupul fracturilor patologice pe os porotic și variază între 5 și 40%, din ele doar 10 -12% sunt
tratate chirurgical [89, 119, 133, 134] .
Pentru coloana vertebrală este caracteristică diseminare a după pattern -ele longitudinal și
axial [48, 66, 135 -137]. S-a demonstrat faptul că corpul vertebral este implicat de cca 20 de ori
mai des în procesele metastatice, decât structurile posterioare de sprijin. Acest fapt se explică
prin capacitatea celulelo r metastatice să dezvolte focare secundare în măduva osoasă roșie [76,
135, 138, 139] . Inițial este afectat țesutul osos spongios, ulterior, este implicat ligamentul
longitudinal posterior și pediculii vertebrali. Porțiunea anterioară și plăcile terminale sunt
afectate în ultimul rând. Discul intervertebral nu este implicat niciodată în procesul tumoral
metastatic [44, 73, 140] .
Taneichi [69] a realizat un studiu fundamental, analizând datele clinico -imagistice a 53
pacienți cu metastaze în segmentele tora cic și lombar a coloanei vertebrale și utilizând un model
logistic multimodal de regresiune, în încercarea de a identifica riscurile potențiale de dezvoltare
a fracturilor patologice vertebrale în diferite stadii de implicare a segmentului vertebral în
procesul metastatic. Autorul a stabilit că există diferențe semnificative între durata de apariți a
colapsului vertebral în segmentul toracic, comparativ cu cel dorso -lombar și lombar al coloanei
vertebrale. Astfel, în coloana vertebrală toracică un risc mai mare de dezvoltare a fracturilor
patologice vertebrale îl prezintă implicarea în focarul metastatic a articulațiilor costo -vertebrale,
decât dimensiunile tumorii metastatice în corpul vertebral. Rezultatul acestui proces, duce la
pierderea rigiditații și r ezistenței furnizate, în mod normal, de carcasa osoasă a cutiei toracice.
Pentru segmentele toraco -lombar și lombar, cei mai importanți factori de risc de
dezvoltare a colapsului vertebral au fost: implicarea a 50 -60% din corpul vertebral, fără
distrugerea altor structuri sau implicarea a 25 -30%, cu distrugerea articulației cost overtebrale la
nivelul coloanei vertebrale toracice; implicarea a 35 -40% din corpul vertebral sau implicarea a
20-25% împreună cu elementele posterioare în segmentul toraco -lombar al coloanei vertebrale.
Implicarea în proces a pediculelor vertebrale prezin tă un risc major de dezvoltare a fracturilor
patologice vertebrale instabile în segmentul dorso -lombar și lombar, decât în cel toracic.
Cercetările recente au demonstrat că corelațiile dintre densitatea minerală osoasă și
dimensiunile tumorii metastatice cu riscul de fractură au fost demonstrate în câteva studii asupra

25 vertebrelor prelevate de la cadavre și supuse forțelor de compresie după golirea centrului
corpului vertebral, simulând astfel metastazele litice [32, 62, 138, 141] .
S-a constatat că tumoar ea care afectează mai mult de 50% din corpul vertebral conduce la
deplasarea evidentă a liniilor de forță pe direcție radiară, modificarea (sporirea) presiunii
intraosoase și prin consecință diminuarea rezistenței osului, care presupune nemijlocit un risc
foarte probabil de fractură patologică, iar afectarea a mai puțin de 25% din corpul vertebral de
către un focar osteolitic nu modifică esențial rezistența acestuia. Interesant este și faptul că
mărimea defectului osos s -a dovedit a fi un factor predictiv m ai puțin important, pentru pragul de
fracturare a vertebrei, decât densitatea minerală osoasă [128] .
Totuși atunci când corelația dintre acești factori a fost analizată de o manieră complexă s –
a demonstrat că cel mai precis factor predictiv pentru dezvolt area unei fracturi patologice este
indicele de rezistență vertebrală, care reprezintă produsul dintre aria secțiunii transversale a
corpului vertebral intact și densitatea minerală osoasă a acestuia. Indicele de rezistență vertebrală
poate fi măsurat in vi vo prin utilizarea CT -ului [124, 129, 142] . Autorii au sugerat utilizarea
indicelui de rezistență vertebrală ca o măsură obiectivă de apreciere a riscului de fractură
patologică, care ar putea fi folosit de comun cu criteriile clinice în procesul de luare a deciziilor
privind stabilizarea chirurgicală.
Ținând cont de cele enumerate mai sus, conform criteriilor de stabilitate ale lui White și
Panjabi, coloanele anterioară și medie, a unei vertebre afectate tumoral, pot fi fracturate cu
ușurință prin mecanis mele lezionale clasice [78, 86]. De regulă, fracturile patologice vertebrale
se produc, prin mecanism indirect, sub acțiunea combinată a mai multor solicitări mecanice, cum
ar fi: hiperflexia, hiperextensia, compresia axială pură (verticală), hiperflexia l aterală, forfecarea
și torsiunea, direcția și sensul vectorului forței agresoare fiind deduse din interpretarea
investigațiilor imagistice [6, 62, 129, 131] .
Totuși, majoritatea studiilor afirmă că criteriile de instabilitate ale coloanei vertebrale,
dezvoltate de Denis, White și Panjabi, pentru utilizarea în traumatismele vertebrale, nu sunt
direct aplicabile pentru instabilitatea pe focar neoplazic [45, 53, 76, 130, 136, 138, 139, 141,
143].
Astfel, la Conferința de consens a Grupului de Studiu în Oncolo gia Vertebrală (SOSG)
din iulie 2011 a fost promovat un sistem de apreciere a instabilității vertebrale generate de
neoplasme. Conform rezultatelor acestui studiu fundamental al SOSG, scara de instabilitate
vertebrală în neoplasme ( Spinal Instability Neopl asic Score = SINS) definește instabilitatea
coloanei vertebrale prin fenomenul de „pierdere ireversibilă a integrității vertebrale, ca rezultat a
unui proces neoplazic asociat cu dureri legate de mișcare, deformare vertebrală simptomatică sau
progresivă și /sau compromitere neurală, obținute sub limita sarcinilor fiziologice”. Totodată, au

26 fost stabilite 6 criterii majore cu influență asupra stabilității vertebrale în procesele tumorale:
topografia amplasării focarului tumoral în coloana vertebrală, durerea osoasă, calitatea leziunii,
alinierea imagistică vertebrală, colapsul corpului vertebral, precum și implicarea elementelor
postero -laterale ale coloanei vertebrale. Fiecare criteriu are 3 -4 gradații, fiecare fiind apreciat cu
punctajul respectiv. Scorul mi nim este 0, iar cel maxim este de 18 puncte. Un scor de 0 -6 puncte
denotă stabilitate vertebrală fermă, 7 -12 puncte denotă instabilitate clinic nedeterminată (posibil
iminentă), 13 -18 puncte denotă instabilitate netă. Chiar dacă 5 din 6 criterii se stabile sc prin
metode imagistice, acest scor este utilizat exclusiv pentru aprecierea necesității stabilizării
vertebrale la acea categorie de pacienți cu un scor SINS > 7 puncte [139] .
În general, caracterul diseminării procesului neoplazic și posibilitățile co mpensatorii ale
coloanei vertebrale determină durata latentă de exprimare clinică a patologiei, dar și
diagnosticarea tardivă la toți pacienții. Unele studii clinico -imagistice asupra particularităților
afectării tumorale ale coloanei vertebrale și dezvolt ării fracturilor patologice au demonstrat
dependența diseminării procesului în vertebre de agresivitatea tumorii și rezistența tisulară a
vertebrelor (așa numitele „țesuturi barieră” a vertebrelor – osul cortical, ligamentele, teaca
durală) [110, 128, 144] .
Acest mecanism este demonstrat de situațiile când tumorile agresive, cu creștere rapidă,
inițial, deformează porțiunea posterioară a corpului vertebral. Ulterior, această porțiune de corp
vertebral prolabează în canalul rahidian și generează tulburări n eurologice. Cu toate că este
păstrată funcția de sprijin a coloanei vertebrale, decompensarea acesteia are loc mai târziu, iar
după dezvoltarea fracturilor patologice are loc și decompensarea stării generale a pacientului [22,
34, 51, 82, 138, 142] .
Par contre, creșterea lentă a tumorii este asociată de o compensare de lungă durată a
țesutului osos spongios vertebral, exprimată printr -un proces reparativ intens, va duce, în primul
rând, la decompensarea funcției de sprijin a vertebrei, deformarea plăcilor terminale și fracturi
patologice. Acest mecanism explică faptul că la majoritatea tumorilor cu creștere lentă (ex.: Mt
cancer de sân, uter, testicule și colo -rectal) în tabloul clinic predomină durerile asupra dereglării
funcției de sprijin, dinamica cărei a depinde direct de gradul de destrucție a vertebrei [48, 63, 65,
93, 115] .
Așadar, riscul dezvoltării unei fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic depinde
de mai mulți factori printre care:
 tipul histologic al tumorii și gradul de activitate al acesteia;
 gradul implicării structurilor de sprijin a coloanei vertebrale în procesul neoplazic;
 geometria defectului osos secundar.

27 În contextul fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic leziunile radiculo –
medulare se constituie prin următoarele mecanisme care acționează direct asupra măduvei, prin
intermediul părților osoase, ligamentelor, discurilor vertebrale și/sau țesu tului tumoral. În unele
situații se adaugă și efectul de elongare a măduvei. Aceste forțe pot determina contuzia,
dilacerarea sau secționarea măduvei. Aceasta explică de ce dezvoltarea unei fracturi patologice
vertebrale complicate neurologic de cele mai d ese ori este unul dintre primele semne ale
procesului tumoral. Odată cu dezvoltarea fracturii patologice manifestările clinice ale acesteia
trec pe primul plan, fapt ce impune o corecție imediată a procesului terapeutic, deoarece
continuarea tratamentului antitumoral deseori se face a fi imposibilă [20, 56, 57, 145, 146] .
În aceste condiții, afectarea metastatică a coloanei vertebrale deseori se complică cu
fracturi patologice vertebrale, care, dacă nu sunt tratate se agravează neurologic, generând
dificultăți majore în conduită și tratamentul special. Înrăutățirea calității vieții acestor pacienți va
duce inevitabil spre decompensarea statutului somatic, anticipând un final fatal [132, 141] .
Reieșind din cele expuse anterior, fractura patologică vertebrală pe focar metastatic
soldată sau nu cu compresia medulei spinale este o complicație bine recunoscută și prezintă o
urgență oncoortopedică.
1.4. Diagnosticarea fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic.
Dezvoltarea vertiginoasă, din ultimul timp, a tehnologiilor bazate pe performanțele atinse
în fizică, imunologie și biochimie, dar și a metodelor tradiționale, în primul rând clinico –
imagistice, situează diagnosticarea precoce a atingerilor metastatice osoase la un nivel calitativ
nou. În condițiile a ctuale, specialiștii oncologi au la îndemână un arsenal bogat de metode de
influență asupra focarelor metastatice osoase. Eficacitatea acestor metode este într -o dependență
direct proporțională de termenul de stabilire a patologiei tumorale [240] .
1.4.1. Manifes tările clinice ale fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic.
Manifestările clinice ale metastazelor în coloana vertebrală variază în dependență de mai
mulți factori. Pacienții cu focare metastatice vertebrale pot fi asimptomatici, iar aceste f ocare se
pot manifesta după dezvoltarea fracturilor patologice. Rata pacienților cu atingere metastatică a
coloanei vertebrale care nu prezintă nici o acuză variază, după diferiți autori, între 21 -38%. În
unele cazuri manifestările clinice ale focarului pr imar anticipează expresia clinică a focarelor
metastatice din coloana vertebrală [14, 62, 67, 141] .
Cea mai răspândită manifestare clinică a focarului metastatic vertebral este durerea de
spate, care poate avea un caracter difuz sau localizat, în dependenț ă de răspândirea procesului
metastatic în coloana vertebrală. Sindromul algic poate lipsi dacă sânt implicate numai structurile
anterioare de sprijin ale vertebrei, iar atunci când apare, poate fi considerat drept o consecință a

28 creșterii transcorticale a tumorii cu implicarea țesuturilor intrarahidiene și/sau paravertebrale.
Durerile sânt cauza primordială de disconfort la 30 -40% din pacienții oncologici cu tumori
maligne în stadiile inițiale și pot anticipa cu 2 -6 luni manifestările imagistice ale focarel or
metastatice din coloana vertebrală. În cazul diseminării tumorale avansate, sindromul algic
persistă la 55 -100% pacienți. Unii autori au demonstrat că există o anumită corelație între
frecvența și intensitatea sindromului algic și histotipul tumorii pri mare [58, 92, 147 -150].
Apariția durerilor osoase vertebrale secundare afectării tumorale este răspunsul la
acțiunea locală atât a factorilor histochimici, cât și mecanici, care stimulează terminațiunile
nervoase ale periostului. La fazele inițiale recept orii algici sunt stimulați de aminele biogene,
factorii activatori ai osteoclastelor, dar și de substanțe generatoare de osteoliză. Odată cu
dezvoltarea procesului tumoral crește presiunea intraosoasă în focarul distructiv, are loc
amplificarea procesului de osteoliză și compresia țesuturilor adiacente, inclusiv a terminațiunilor
nervoase. Solicitarea mecanică a osului modificat patologic, deformat și instabil, de asemenea,
generează impulsații algice aferente [94, 98 -100, 105, 147] .
Instabilitatea vertebra lă în segmentele afectate metastatic generează dureri, care nu pot fi
controlate prin tratament conservator. Apariția durerilor insuportabile imobilizează acești
pacienți, orice mișcare fiind acompaniată de dureri acute, chiar și în corset dur [30, 76, 125 , 132,
151, 152] .
Avansarea distrucției metastatice osoase determină dezvoltarea fracturilor patologice
vertebrale instabile, care pot fi acompaniate de simptomatică neurală. Conform datelor din
litertura de specialitate, manifestările neurologice compresi ve se determină la 5 -25% pacienți cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic. Apariția simptomaticii neurologice este
rezultatul compresiei structurilor neurale de către structurile osteo -ligamentare ale coloanei
vertebrale, modificate tumoral ș i destabilizate în cadrul fracturii patologice și deformării
vertebrale sau în rezultatul interacțiunii nemijlocite cu țesuturile tumorale. Dereglările
neurologice se pot dezvolta treptat sau pe parcursul câtorva zile sau săptămâni. Gravitatea lor
depinde de severitatea îngustării canalului rahidian, nivelul topografic al focarului neoplazic,
histotipul tumorii, dar și de dereglările circulatorii ale măduvei spinale. Simptomatica neurală
variază în dependență de neurosegmentul implicat, dar și de topografia zonei de compresie.
Instabilitatea vertebrală gravă poate duce la compresia medulei spinale, radiculelor și vaselor
radiculare, caudei equine, colectoarelor circulației spinale, sistemelor venoase și cefalo –
rahidiene, cu dereglarea vascularizării, iar dre pt consecință dezvoltarea simptomaticii
corespunzătoare [22, 25, 28, 29, 80, 153 -158].
Tulburările discirculatorii apărute în cadrul atingerii metastatice a coloanei vertebrale se
deosebesc esențial de tulburările discirculatorii apărute în cadrul traumat ismelor spinale. Unele

29 studii demonstrează că dereglările neurologice survenite rapid sunt acompaniate de tulburări
circulatorii în bazinul arterial al medulei spinale cu dezvoltarea infarctului medular. În cazul
dereglărilor neurologice survenite lent, ac estea sunt acompaniate de fenomene de stază venoasă
importantă [15, 22, 29, 38, 154, 156, 159] .
Astfel, fracturile patologice vertebrale pe focar metastatic sunt acompaniate de un
sindrom algic important și se pot complica cu compresie neurală. Odată cu de zvoltarea
complicațiilor neurologice, acestea trec în prim -planul manifestărilor clinice, scad dramatic
calitatea vieții pacienților, și deseori impun schimbarea radicală a tacticii și strategiei de
tratament, mai mult decât atât, la acești pacienți durata medie de viață scade dramatic, ajungând
până la 3 -4 luni [3, 29, 160] .
Luând în considerație argumentele expuse anterior, putem considera orice durere de
spate apărută la pacientul oncologic, drept o potențială manifestare clinică a diseminării
metastatice în coloana vertebrală, până nu va fi demonstrată o altă cauză a acesteia.
1.4.2. Metode imagistice de diagnostic a fracturilor patologice vertebrale pe focar
metastatic.
Examinarea radiografică. Este una dintre metodele clasice de diagnostic în medic ină,
considerată a fi una indispensabilă, cu o acuratețe diagnostică specială, care ocupă unul din
locurile primordiale în algoritmele diagnostice a multor autori. Cu toate că metoda radiografică
(Rx) este principala în diagnosticul patologiei oncologice o soase, ea își are limitele și
posibilitățile sale. Este prima metodă imagistică cu care au fost și rămân a fi diagnosticate
fracturile patologice vertebrale.
Descrierile anatomo -roentgenologice clasice ale patologiei oncologice a coloanei
vertebrale permi t evidențierea a două pattern -e de atingere metastatică: osteolitică – caracterizată
prin focare de destrucție osoasă, care pot fi detectate la Rx dacă au un diametru ≥ 15mm și o
densitate în focar ≤ 50%; și osteoblastică – diferențiată prin focare de oste oscleroză. De fapt,
această divizare în litice și blastice este convențională, iar combinațiile dintre aceste paterne
creează întreaga gamă de modificări patologice osoase, raportul dintre ele variind de la un autor
la altul, atingerile osteolitice fiind î ntâlnite în 84 -86,5% cazuri, cele osteoblastice în 8,2 -12%
cazuri, forme mixte în 2,9 -4% cazuri. Totodată, dezvoltarea fracturii patologice complică și mai
mult cauza adevărată a acesteia. Din acest motiv cca 40% din rezultate sunt fals pozitive, iar
erorile de diagnostic la adresarea primară a pacienților ajung până la 80%. Ele sunt condiționate
de o serie de factori: calitatea utilajului de diagnostic imagistic și a imaginilor vizualizate, Rx –
transparența țesuturilor examinate, acuratețea poziționării pac ientului pe masa de roentgen,
calificarea imagistului, etc. [14, 72, 94, 115, 124, 161] .

30 În literatura de specialitate sunt relevate date contradictorii, în ceea ce ține de pragul de
sensibilitate și specificitate a metodei Rx de examinare a coloanei verte brale afectate de
metastaze. Așadar, specificitatea metodei variază, după datele diferitor autori, între 73 -97%,
sensibilitatea metodei fiind, de asemenea, nu prea înaltă, ceea ce îngreuiază diagnosticarea
precoce a atingerilor metastatice vertebrale. Indi ferent de specificitatea relativ joasă a metodei,
ea rămâne a fi metoda fundamentală de diagnostic a patologiei osoase și complicațiilor acestora,
grație răspândirii, accesibilității și costurilor joase [12, 41, 93, 115, 161] .
Este indubitabil faptul că e xaminarea imagistică a pacienților oncologici cu dureri de
spate trebuie să înceapă cu spondilografia standardă biproiecțională (antero -posterioară, laterală)
efectuată obligatoriu în poziție de ortostatism, deoarece la examinările prin RMN și CT pacientul
este culcat și se pot pierde argumente importante în favoarea deformațiilor și instabilității
vertebrale patologice.
Sumând cele expuse anterior despre metoda de examinare Rx, putem concluziona că
specificitatea este avantajul metodei, pe când sensibilitatea scăzută este un dezavantaj. Luând în
considerație perioada Rx -negativă de vizualizare a focarelor destructive, ace astă metodă poate fi
utilizată drept metodă de screening și depistare primară a fracturilor patologice vertebrale pe
focar metastatic. Metodele moderne de vizualizare – CT, RMN, PET – prezintă avantaje net
superioare metodei Rx în diagnosticarea precoce a focarelor metastatice ale coloanei vertebrale
[14, 161] .
Examinarea prin tomografie computerizată. Dezvoltarea tehnicilor imagistice și
apariția tomografiei computerizate ( CT) a permis sporirea posibilităților diagnostice, creșterea
acurateței și calităț ii datelor diagnostice. Datorită capacităților sale permisive, o serie de indicații
către radiografia proiecțională au trecut la CT. Printre aceste indicații se regăsește și
diagnosticarea patologiilor sistemului osteo -articular în general, și a coloanei v ertebrale în
special. Posibilitatea obținerii 3D -reconstrucțiilor permite planificarea, mult mai eficace, a
procedeelor diagnostico -curative. Astfel, la etapa actuală utilizarea planurilor secționale, obținute
la CT, permit vizualizarea integrală a regiuni i anatomice cercetate. Datorită rapidității efectuării
procedurii și capacităților sale permisive a apărut posibilitatea efectuării acestei proceduri
diagnostice și la pacienții gravi.
Principalele semne diagnostice a diseminării metastatice în coloana ver tebrală, obținute la
CT, derivă în dependență de paternul atingerii tumorale. CT permite precizarea caracterului
fracturii patologice vertebrale, limitelor anatomice ale tumorii, extensiei intracanalare și gradului
de invadare tumorală a regiunii paraverte brale. Tumoarea vertebrală apare la CT ca o zonă
osoasă modificată patologic, cu scleroză perifocală asociată sau nu de reacție osteo -periostală.

31 Totodată imaginile axiale pot fi suplimentate cu reconstrucții sagitale și 3D. Dacă există
compresie medulară cu deficit neurologic poate fi folosită tehnica mielo . Asocierea mielografiei
cu examenul CT vertebral precizează nivelul compresiei medulo -radiculare și permite aprecierea
pasajului substanței de contrast introdusă intratecal.
În acest context, majoritatea autorilor demonstrează că CT are o valoare diagnostică mult
mai mare decât radiografia clasică. Sensibilitatea metodei la diagnosticarea focarelor metastatice
vertebrale variază de la 80 la 98%, iar specificitatea metodei de l a 75 la 90%, în dependență de
tipul și caracterul procesului patologic. Cu toate acestea, CT nu poate da un răspuns clar asupra
naturii fracturii patologice, deoarece nu indică starea măduvei osoase. Totodată, această metodă
asigură obținerea unor date dia gnostice valoroase pentru evaluarea diseminării tumorale,
efectuarea topometriei înainte de radioterapie, prelevarea biopsiei din focarele de osteodestrucție,
pentru confirmarea morfologică a diagnosticului [27, 36, 47, 89, 124, 162, 163] .
Examinarea prin rezonanță magnetică nucleară. Odată cu apariția tehnicii de
examinare prin rezonanță magnetică nucleară ( RMN), posibilitățile stabilirii etiologiei fracturilor
patologice vertebrale pe focar metastatic au sporit considerabil. Valoarea diagnostică a datelo r
obținute la examinările RMN a fost confirmată în numeroase studii. Examenul vertebro -medular
prin RMN este deosebit de performant în aprecierea tridimensională a leziunilor osoase și
impactului acestora asupra structurilor medulare și paravertebrale. Ind ubitabilă este valoarea
metodei în studierea patologiilor coloanei vertebrale, și, în special, pentru vizualizarea
formațiunilor nobile rahidiene. Au fost demonstrate, în repetate rânduri, avantajele examinării
structurilor osoase prin CT, însă examinarea prin RMN permite vizualizarea timpurie a
atingerilor neoplazice. Atunci când modificările patologice ale scheletului axial sunt determinate
la etapa substituției de către celulele tumorale a elementelor medulare roșii și creșterea celulelor
atipice, care î ncă nu au provocat modificări patologice semnificative, diametrul lor nedepășind 2 –
3 mm. Un rol esențial în diagnosticul diferențial al fracturilor patologice vertebrale o are tehnica
STIR, în care este inhibat semnalul provenit de la țesutul lipidic. Chia r dacă sensibilitatea
examinării prin RMN este de 97%, iar specificitatea 80 -98% și acuratețea diagnostică 91 -99%,
nu există careva date specifice, patognomonice pentru tumorile coloanei vertebrale [23, 24, 124,
164-166].
Examinarea scintigrafică. Scintigrafia scheletică este o metodă bine recunoscută de
screening a metastazelor osase. În literatura de specialitate sânt informații foarte puține referitor
la diagnosticul diferențial al fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic. Luând în
considerație particularitățile procesului de diseminare neoplazică, care are un caracter de atingere
osoasă polifocală, apare necesitatea examinării integrale a scheletului în regim „whole body”,

32 ceea ce practic se face imposibil cu ajutorul metodei Rx, însă este posibil cu ajutorul examinării
scintigrafice cu radionuclei, care este un examen non -invaziv.
La circa 2 -3 ore după injectarea intravenoasă a radionucleului cu tropism osos 99mTc –
MDP, substanța este inclusă în procesele metabolice osoase și se poate acumu la nu numai în
focarele metastatice, dar și în locusurile inflamatorii, posttraumatice sau tumorale benigne.
Aceste focare, inclusiv metastazele, apar ca focare hipercaptante de radionuclei. Din aceste
motive se impune examinarea imagistică suplimentară a acestor focare.
Pentru simplificarea lucrului Soloway a clasificat imaginile scintigrafice de implicare
scheletică tumorală, în dependență de gradul de diseminare scheletică, care s -a dovedit a fi invers
proporțională cu indicii de supraviețuire și calitat ea vieții pacienților. Această clasificare are
importanță în aprecierea obiectivă a tacticii tratamentului oncologic special.
Unii autori [14, 75, 121, 167] consideră superioare posibilitățile diagnostice ale metodei
scintigrafice, comparativ cu radiograf ia clasică în cazul depistării precoce a focarelor metastatice
osoase, specificitatea metodei fiind de 44 -60%, iar sensibilitatea – 87-93%. În cazul progresării
procesului, datele clinice au corespuns datelor roentgenologice în 72% cazuri, iar celor
scintigrafice în 81% cazuri. Dispute critice au fost semnalate de la autorii Schmidt [121] , Shah
[161] , Yamaguchi [90], etc., care au raportat o sensibilitate joasă a metodei – 50%, și au utilizat
metoda doar pentru selecția pacienților pentru examinare Rx.
Examinarea prin tomografie cu emisie de pozitroni. Este una din metodele cele mai
sensibile și mai recent utilizate în practica medicală de diagnosticare a metastazelor osoase și nu
numai. Principiile funcționării metodei corespund în mare parte cu scintigraf ia clasică și se
bazează pe înregistrarea pozitronilor emiși de către radionuclei. Tomografia cu emisie de
pozitroni ( PET) permite aprecierea cantitativă a concentrației radionucleului 18F –
fluordeoxiglucoza și face posibilă studierea proceselor metabolice la diferite etape a maladiei
metastatice [121, 163] . Actualmente sunt înregistrate date de utilizare a PET în stabilirea
etiologiei metastazelor osoase, inclusiv și a fracturilor patologice pe focar metastatic. Deseori
sunt utilizate complexe hibride de di agnostic – CT/PET. Conform datelor lui Schmidt (2006) la
examinarea pacientului la utilajul hibrid sensibilitatea metodei a fost de 83%, specificitatea de
86%, acuratețea diagnostică de 78%. Actualmente, date convingătoare despre avantajul PET vs.
scintigrafiei, în examinarea proceselor patologice vertebrale încă nu au fost înregistrate, iar
costurile înalte ale metodei nu permit utilizarea pe larg a acesteia în practica medicală [121] .
Examinarea termografică. Termografia în infraroșu ( IRT) este o metodă funcțională de
diagnostic, care se bazează pe înregistrarea emisiilor spontane în spectrul de unde infraroșii a
corpului uman. IRT înregistrează procesele fizice și nu structura tisulară . Pentru corpul uman

33 este specifică răspândirea simetric ă a temperaturii, în raport cu linia mediană a corpului. La
subiecții sănătoși termograma normală a spatelui se prezintă ca o zonă omogenă și
termosimetrică. Cu toate acestea, există o termoasimetrie fiziologică a corpului, care se
diferențiază de cea pato logică pr intr-un decalaj termic minimal, ce nu depășește 1,0°C.
Dereglările termosimetriei trunchiu lui și membrelor sugerează o eventuală patologie.
În practica oncologică deseori este utilizată IRT, aplicabilitatea, sensibilitatea și
specificitatea căreia a fost demonstrată în repetate rânduri, în special , în cazul tumorilor
țesuturilor moi (melanom, cancer laringian, mamar, tiroidian, etc.), dar și a țesutului osos
(tumorile orbitei, mastoidei, oaselor tubulare lungi, coloanei vertebrale, etc.) [50, 168 -170]. De
asemenea, au fost demonstrate posibilitățile de diagnostic diferențial a tumorilor vertebrale
benigne și maligne, dar și în recunoașterea metastazelor în coloana vertebrală [171] .
1.4.3. Verificarea histomorfologică.
Primele date despre efectuarea unei biopsii vertebrale au fost relatate prin anii 1930 de
către Martin și Ellis. În 1932 Robertson și Ball au început să utilizeze pe larg biopsia percutană
în diagnosticarea tumorilor vertebrale. În 1941 a apărut prima publ icație despre efectuarea unei
trepanobiopsii vertebrale ghidate radioscopic. Odată cu dezvoltarea tehnicilor imagistice a luat
amploare aplicarea metodei de trepanobiopsie vertebrală percutană. În prezent, metoda de
trepanobiopsie percutană intră în planul standard de examinare a pacientului cu tumoare la
coloana vertebrală sau cu suspecție la un proces patologic. Rezultatele pozitive ale biopsiei
percutane variază, conform datelor literaturii de specialitate, de la 42% la 95%. Aceste cifre fac
comparativă aplicabilitatea metodei de biopsie percutană cu cea deschisă. Însă, prin numeroase
studii s -a dovedit că, de fapt, rezultatele biopsiei depind în mare măsură de particularitățile
procesului tumoral osos. Astfel, în cazul unei atingeri osteoblastice în cca 35% cazuri pot fi
obținute rezultate negative, iar în cazul atingerilor osteolitice până la 15% cazuri pot genera
rezultate negative. Acest fenomen se explică prin faptul că în cazul reacției osteoblastice este mai
dificil de obținut material pentru verifi care histomorfologică [9, 25, 68, 122, 172] .
1.5. Tactica tratamentului chirurgical al pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic.
Tratamentul pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic reprezintă o
problemă actuală, aflată la limita de tangență a mai multor discipline clinice (oncologie,
ortopedie, neurochirurgie și radioterapie), fapt ce provoacă dispute major e în ceea ce ține de
aplicabilitatea fiecărui procedeu terapeutic: corecția deformației vertebrale și recuperarea
funcțiilor coloanei vertebrale, decompresia medulei spinale sau controlul tumoral prin pChT
și/sau RxT, hormonoterapie, tratamente imunomodula nte. Fenomenul descris, posibil mai

34 persistă datorită și faptului că pe parcursul unei perioade destul de îndelungate s -a menținut o
doctrină conservatoare despre tratamentul fracturilor patologice vertebrale [10, 54, 55, 75, 80,
125, 151, 173, 174] .
Pe parcursul secolului XX marea majoritate a pacienților cu fracturi patologice vertebrale
erau tratați paliativ prin corsetare, administrare de analgezice, terapie hormonală, RxT, pChT,
bisfosfonați, preparate radiofarmaceutice. Numeroase studii [6, 28, 30, 33 , 136, 137, 141, 152,
175-184] au demonstrat faptul că posibilitățile tratamentului conservativ (hormono -, chimio – și
radioterapiei, dar și terapiei cu bisfosfonați) sunt limitate de sensibilitatea țesutului neoplazic și
termenii de instalare a efectului ( până la 3 luni), iar în cazul unei fracturi vertebrale instabile
eficacitatea metodelor conservative nu satisfac așteptările.
În anii 1960 -1970 metoda de elecție în tratamentul focarelor metastatice vertebrale era
RxT, atât ca monoterapie, cât și în asocie re cu procedee chirurgicale de decompresie. Rezultatele
acestor tratamente demonstrau o eficiență satisfăcătoare, rata complicațiilor după radioterapie
fiind inferioară celei după tratamentul chirurgical [47, 81, 125, 137, 152, 154, 176, 179, 185] .
Aceasta se explică prin faptul că metoda de bază de tratament chirurgical era laminectomia
decompresivă, rezultatele căreia nu diferă esențial de cele ale RxT. Acest procedeu chirurgical pe
lângă beneficiile aduse prin decompresia neurală, mai provoacă instabilit ate vertebrală secundară
în segmentul operat, dar poate servi și de una singură drept trigger pentru apariția durerilor de
spate și a dereglărilor neurologice [179, 185] . În pofida faptului că RxT poate provoca
complicații, cum ar fi deteriorarea țesuturil or moi adiacente sau mielita postiradiațională, ea a
rămas pentru mult timp metoda paliativă standard în tratamentul metastazelor vertebrale, atât în
scop de ameliorare a durerii, cât și pentru prevenirea progresiei bolii [125, 176] .
În ultimiii 15 -20 de ani au fost revizuite posibilitățile de aplicare a radioterapiei la
pacienții oncologici, datorită sporirii acurateței de aplicare a razelor și a conformității dozelor
terapeutice. Aceste progrese au fost realizate datorită progreselor în tehnicile de vizu alizare și
navigare, perfecționării metodelor de topometrie, dar și apariției unei noi direcții strategice –
iradierea controlată, în baza determinării imagistice a țintei propriu -zise și/sau a reperelor
necesare pentru ghidare. Pentru moment, ultimul pas realizat în această direcție este sistemul
robotizat CyberKnife [177].
Inițial se credea că fracturarea unei vertebre afectate tumoral poate fi prevenit ă prin
radioterapie, cu condiția că tumora este radiosensibilă și creșterea ei poate fi inhibată. Ulterior, s –
a demonstrat, î nsă, că odată ce tumora ajunge la dimensiuni critice (stare care poate fi definită
drept „colaps iminent”), doar stabilizarea „profilactică ” poate preveni fractura. Prin urmare,
practicarea stabilizării vertebrale pentru profilax ia colapsului vertebral este binevenită [81].

35 A doua jumătate a secolului XX s -a manifestat prin dezvoltarea vertiginoasă a tehnicilor
chirurgicale, suportului anestezic avansat, dar și a sistemelor combinate de stabilizare vertebrală.
Astfel, în anul 1963 RoyCamille promovează metoda de reconstrucție și stabilizare
transpediculară a coloanei vertebral e. Acest eveniment a pus bazele dezvoltării tuturor direcțiilor
de tratament chirurgical a patologiei vertebrale [184] .
În aceste circumstanțe, au fost imple mentate și aplicate diverse tehnici chirurgicale mai
radicale de înlăturare a focarului tumoral vertebral, utilizând tot arsenalul de aborduri
chirurgicale (anterioare, posterioare, combinate, etc.) și preîntâmpinând, astfel, dezvoltarea
deficitului neurol ogic și diminuând considerabil riscul recidivării tumorii [17, 28, 30, 63, 65, 71,
72, 82, 125, 132, 135, 136, 140, 141, 146, 153, 154, 156, 178 -180, 185 -187].
Progresul tehnico -științific înregistrat în ultimii 15 -20 ani a condiționat dezvoltarea
vertiginoasă a chimioterapiei, metodelor radioterapeutice și chirurgicale de tratament. Totodată,
a avut loc detașarea și dezvoltarea disciplinei „oncologie ortopedică”, ceea ce a dus la
modificarea și modernizarea metodelor terapeutice existente, dar și la dezvol tarea metodelor
minim invazive de tratament chirurgical a tumorilor osoase. Prin consecință, toți acești factori au
dus la sporirea eficacității tratamentului special și, respectiv, la creșterea speranței de viață,
inclusiv, a pacienților cu fracturi patol ogice vertebrale pe focar metastatic [175, 187] .
Tot în această perioadă, în literatura de specialitate tot mai mult de discută despre
calitatea vieții pacientului oncologic, care are o „coloratură” oarecum diferită de alte categorii de
pacienți, determin ată nu doar de severitatea maladiei oncologice, dar și de prezența maladiilor
concomitente, posibilitatea asocierii infecțiilor, prezența unui sindrom algic cronic cu
particularități specifice [6, 17, 26, 28, 30, 81, 82, 132, 135, 147, 160, 180 -182].
Continuarea studiilor în această direcție nu și -a pierdut din actualitate, dimpotrivă, sunt
căutate metode noi de diagnostic și tratament, care ar putea spori și mai mult speranța de viață,
dar și calitatea vieții acestor pacienți [54, 148, 151, 157, 188 -191].
Ameliorarea calității vieții pacientului oncologic cu fractură patologică vertebrală pe
focar metastatic este indispensabil legată, în primul rând, de controlul sindromului algic.
Medicația analgetică reprezintă prima linie de tratament. AINS și medicamen tele adjuvante
reprezintă medicația de primă intenție, potențial urmată de combinații cu opioizi, inițial, în doze
mici [30, 37, 65, 135, 147, 149, 151, 192] .
Dat fiind faptul că metodele conservative de tratament a sindromului algic la pacientul cu
fractură patologică vertebrală nu oferă un control adecvat al durerii, s -a impus căutarea unor
metode chirurgicale paliative de control a acesteia, care ar ține cont de aspectele patogenetice ale
sindromului algic, făcând necesară o abordare amplă a problemei tr atamentului chirurgical
paliativ, care trebuie să acopere mai multe necesități. Este vorba în primul rând de diminuarea

36 sindromului algic, stabilizarea focarului de fractură patologică vertebrală și obținerea unui
control tumoral local de durată, utilizând metode noi minim invazive de tratament, în speranța că
toate acestea vor asigura o sporire a calității vieții pacientului oncologic.
Reieșind din cele expuse anterior, putem afirma că absența unei doctrine unificate în
tratamentul pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic duce la ceea că
specialiștii dau prioritate anumitor tactici terapeutice mai aproape de specialitatea practicată.
Deseori, în cazul afectării metastatice a coloanei vertebrale complicate cu fracturi patologice, pe
fundalul unei terapii specifice combinate, este depășit momentul acordării unei asistențe
chirurgicale specializate. Totodată, modificările patologice instalate devin ireversibile, ceea ce,
indiscutabil, duce la înrăutățirea bruscă a calității vieții paci entului și, prin efect, scăderea
dramatică a pronosticului vital. În același timp, nu trebuie de uitat că gestul chirurgical reprezintă
în sine o agresiune mecanică , și nu numai, asupra organismului și așa slăbit de patologia de bază,
iar practicarea neargumentată a intervențiilor chirurgicale performante, cu rezultate funcționale
satisfăcătoare la această categorie de pacienți, poate condiționa progresia procesului n eoplazic cu
înrăutățirea calității vieții și decesul prematur al pacientului.
De aceea, la alegerea metodei de tratament chirurgical a pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic, se impune rezolvarea câtorva probleme primordiale:
1. Ce volum al intervenției va putea suporta pacientul?
2. Este posibilă înlăturarea radicală a osului modificat tumoral?
3. Va permite gestul chirurgical ameliorarea calității vieții pacientului?
4. Nu va duce intervenția chirurgicală la decompensarea pacientului?
Luând în considerație specificul acestei categorii de pacienți, până la inițierea
tratamentului chirurgical este indispensabilă aprecierea raportului risc/beneficii, indicațiilor către
operație, termenilor și volumului intervenției chirurgicale, dar și pos ibilitatea asocierii , cât mai
precoce , a terapiei adjuvante.
După părerea majorității autorilor [2, 7, 13, 14, 21, 30, 42, 43, 52, 58, 62, 75, 149, 174] ,
pe care o împărtășim și noi, momentul esențial în alegerea tacticii de tratament chirurgical a
pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic este aprecierea, printr -un consiliu
pluridisciplinar, a statutului oncologic, ortopedic și neurologic, de care trebuie să se țină cont atât
în pre -, cât și în postoperator. Apreciind riscurile int ervenției chirurgicale, condiția „ sine qua
non” este că aceasta trebuie efectuată numai în cazul dacă se va obține ameliorarea calității vieții
pacientului și nu va genera noi suferințe.
În majoritatea cercetărilor studiate în cadrul acestui review se dec lară faptul că pentru a
obține rezultate satisfăcătoare în tratamentul chirurgical al patologiei oncologice a coloanei
vertebrale este necesară o selecție riguroasă a pacienților cu analiza precisă a datelor clinice și

37 paraclinice, dar și de o tehnică oper atorie adaptată fiecărui proces neoplazic, adică fiecărui
pacient în parte.
Reieșind din cele declarate anterior, obiectivele tratamentului chirurgical al pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic trebuie să fie evaluate în contextu l pronosticului
oncologic global, ținând cont de condițiile biologice comorbide, care ar putea impune evitarea
atitudinilor chirurgicale agresive. În acest context, un astfel de tratament trebuie să fie rapid,
sigur, eficient și tolerabil.
Odată cu dezvolt area din ultimele decenii a tehnicilor imagistice și a metodelor
chirurgicale minim invazive de tratament a tumorilor vertebrale , acestea au revoluționat
abordarea terapeutică atât a sindromului algic, cât și a fracturilor patologice vertebrale. Au
început să fie implementate pe larg metode intervenționale noi, care permit o acțiune controlată
asupra țesuturilor -țintă. Avantajele de bază sun t: traumatizare intraoperatorie minimă, perioada
de recuperare mai scurtă, cheltuieli mai puține legate de tratamentul chirurgical, o serie din
manipulații pot fi efectuate sub anestezie topică. Tehnicile chirurgicale minim invazive oferă o
morbiditate pos toperatorie mult mai mică, decât chirurgia convențională, fapt care a schimba t
concepțiile de luare a deciziilor terapeutice . În pofida acestui fapt, tratamentul fracturilor
patologice vertebrale pe focar metastatic rămâne în mare parte paliativ [47, 54, 5 5, 80, 149, 190,
192, 193] .
Vertebroplastia percutană . Este una din metodele contemporane efective de tratament
chirurgical paliativ, minim invaziv, al pacienților cu fracturi patologice vertebrale, propusă de
către Deramond în 1984 [194]. Inițial, metoda era declarată pentru tratamentul hemangioamelor
vertebrale agresive, devenind, ulterior, universal acceptată în tratamentul fracturilor patologice
vertebrale osteoporotice, ca pentru mai apoi, Goldberg să o implimenteze în tratamentul
fracturilor vertebra le secundare tumorilor, dar și în scop de profilaxie a acestora [195] . Metoda
constă în injectarea percutană, ghidată imagistic, sub presiune, a cimentului osos radioopac în
corpul vertebral fracturat.
Kyphoplastia. Este o variantă a vertebroplastiei în c are, înaintea injectării cimentului
osos, este creată o cavitate în corpul vertebrei prin umflarea unui balon special. Metoda prezintă
o rată mai mică de extravazare a cimentului decât vertebroplastia, datorită injectării cu o presiune
mai mică a cimentulu i într -o cavitate preformată în 2/3 anterioare a corpului vertebral. În ambele
proceduri cimentul injectat în corpul vertebral umple defectul osos și polimerizează într -o stare
solidă, stabilizând, astfel, segmentul vertebral fracturat și diminuând intensi tatea sindromului
algic. Cercetările imagistice funcționale ale segmentelor vertebrale fracturate patologic nu
demonstrează careva mișcări patologice după augmentare cu ciment [120, 149, 151, 189, 196 –
198].

38 Obiectivul vertebroplastiei este de a îmbunătăți rezistența și stabilitatea vertebrei
fracturate, pe când, kyphoplastia are intenția de a restabili atât rezistența și stabilitatea vertebrei
fracturate, cât și înălțimea corpului vertebral [120, 151] . Stabilizarea vertebrală și diminuarea
intensității sind romului algic se explică prin mecanismele (mecanic, termic și chimic) de acțiune
a cimentului osos vertebral. Factorul mecanic influențează prin fortificarea rezistenței și
stabilității carcasei osoase, limitând micromișcările în corpul vertebral fracturat , și diminuând,
astfel, iritarea terminațiunilor nervoase. Acțiunea termică se explică prin distrugerea
terminațiunilor nervoase în cadrul reacției exoterme de polimerizare a cimentului osos
(temperatura de polimerizare ajunge până la 60°C), dar și prin di strugerea osteoclastelor la
acțiunea temperaturii ≥50°C timp de cel puțin 1 minut. Acțiunea citotoxică a
polimetilmetacrilatului asupra țesuturilor adiacente explică mecanismul chimic. O altă explicație
a diminuării intensității durerilor ar fi factorul is chemic, condiționat de embolizarea vaselor
nutritive de către cimentul osos și deplasarea hidrostatică a țesutului tumoral la periferia zonei de
osteoliză [189, 194, 199 -205].
Diverse cercetări au stabilit că rata complicațiilor augment ării vertebrale cu ciment în
tratamentul metastazelor vertebrale este de până la 10%, c onsiderabil mai mare decât incidența
întâlnită în tratamentul fracturilor pe osteoporoză (1%) sau hemangioamelor vertebrale (2,5%)
[133, 151, 158, 217, 218] . În acest context, studiere a și implimentarea metodelor intervenționale
care ar permite o livrare controlată a cimentului osos, a devenit o direcție de perspectivă a
oncologiei ortopedice [155, 196, 197, 203, 207, 219 -222].
Eficiența acestor metode minim invazive de tratament chiru rgical al pacienților cu
fracturi patologice vertebrale, inclusiv și pe focar metastatic, a fost demonstrată în numeroase
studii [83, 84, 89, 116, 133, 134, 143, 148, 150, 151, 155, 188 -191, 193, 194, 197, 199, 200, 202,
203, 205 -216]. Cu toate acestea, ex tinderea extravertebrală, dar mai ales intracanalară, a
componentei tumorale în cadrul fracturii patologice, a impu s căutarea unor noi metode de control
tumoral local, deoarece destrucția corticalei osoase vertebrale prezintă un risc avansat de
extravazare nu numai a cimentului osos, dar și a componentei tumorale.
La începutul anilor 19 90 au început să fie studiate și implimentate metodele de ablație a
tumorilor (RFA ), în cadrul acestor studii a apărut termenul de tumor debulking = reducerea
volumului tumoral prin citoreducție. Harrington [79, 223] propune stabilizarea vertebrelor
afectate de metastaze litice prin "fuziunea" procedeelor intervenționale, în care se injectează
cimentul osos în corpurile vertebrale afectate tumoral, d upă îndepărtarea unei porțiuni a tumorii
(tumor debulking ), prin diferite procedee studiate ulterior [219, 224] . Este vorba despre metodele
de ablație termică cu agenți hipotermici (crioablație cu azot, argon) sau cu agenți hipertermici
(microunde, LASER, ultrasunet, radiofrecvențe) și cea chimică (etanol sau acid acetic). Diverse

39 studii [10, 80, 195, 224, 225] au demonstrat că tratamentul local prin ablație reduce intensitatea
durerilor la acești pacienți, care, în cele mai multe cazuri, au o speranță de v iață de luni. Ulterior,
au fost prezentate avantajele combinării metodelor minim invazive de tratament chirurgical [10,
33, 75, 80, 148, 155, 173, 183, 188, 193, 208, 214, 220, 226 -228]: risc redus de complicații prin
traumatizarea minimă a țesuturilor adi acente; extravazare de ciment; costuri reduse de
spitalizare; instalarea imediată a efectului; posibilitatea neîntreruperii tratamentului oncologic
special, etc.
Numeroase cercetări care au studiat metodele intervenționale de ablație tumorală au
încercat să promoveze diferite metode, dar, într -un final, metoda de ablație cu radio -frecvențe s -a
dovedit a fi cea mai eficientă [162, 192, 220 -222, 225, 229 -231]. Metoda de RFA a tumorilor
metastatice osoase a fost implimentată în anul 2000 de către Dupuy [231] . Autorul publică
rezultatele unui studiu clinico -experimental pe animale în care era utilizată metoda de RFA
pentru ablația țesuturilor patologice din corpul vertebral dar și a celor paravertebrale. În același
an, autorul publică un case-report al unei paci ente cu metastază în corpul vertebral L II, care a
primit un tratament metoda de RFA.
Studiile fundamentale [76, 192, 201, 220 -222, 225, 229, 231, 232] din ultimul deceniu
asupra tehnicii de RFA au pus în evidență mecanismele de acțiune asupra țesuturilor.
Măsurătorile efectuate în cadrul acestor studii au arătat că temperatura minimă de apariție a
necrozei tisulare în țesuturile moi este de 50°C. Tehnic a de RFA generează o zonă de necroză
prin coagulare tisulară cu diametrul de până la 15mm spre periferia căreia temperatura scade
progresiv. De asemena, s -a dovedit că unda radio practic nu se propagă prin osul cortical. În
același context, s -a demonstrat că metoda de RFA nu favorizează sporirea rezistenței osoase, iar
după practicarea ei rămâne riscul de fractură patologică. Acest moment a impus necesitatea
combinării metodei de RFA cu tehnici de osteoplastie a focarelor osteolitice după tratarea
termică.
O serie de studii [30, 84, 114, 132, 192, 209, 221, 225] au dezvăluit mecanismele de
influență a tehnicii de RFA asupra intensității sindromului algic: inhibă transmiterea semnalelor
dureroase prin distrugerea fibrelor nervoase senzoriale din periost și c ortexul osos; reduce
volumul leziunii prin necroză tumorală și, respectiv, scade impulsațiile algice prin terminațiunile
nervoase; distruge celulele tumorale care produc citokine de stimulare nervoasă (TNF -α,
interleukine, etc.) și inhibă activitatea osteo clastelor.
O problemă majoră a apărut în practicarea metodei de RFA a tumorii din corpul vertebral
atunci când corticala posterioară a corpului vertebral și/sau pediculul vertebral sunt compromise
de tumoare. RFA a tumorii prezintă un risc substanțial pent ru lezarea neurală, deoarece măduva
spinală și nervii spinali sunt în imediata apropiere a câmpului de acțiune a RFA. Din cauza

40 dezvoltării complicațiilor prin arsuri, dereglări neurologice, etc. s -a impus revizuirea design -ului
electrozilor pentru ablație tumorală, trecând de la regimul monopolar la regimul bipolar,
focalizând, în așa mod, acțiunea asupra țesuturilor țintă [192, 220 -222, 229 -232].
La mijlocul anilor 1990, compania ArthroCare® (Sunnyvale, USA) dezvoltă și
implementează o nouă tehnologie de ablație prin radio -frecvențe mediată plasmatic (pmRFA =
Coblation™). Termenul Coblation™ (coblation: cold ablation – „ablație rece”) a intrat activ în
practica medicală, începând cu anul 2000, când au fost elaborate o serie de sonde active, făcând
ca această tehnologie să fie studiată și implementată în diferite domenii medicale: ORL,
neurologie, urologie, medicină sportivă, oncologie, ortopedie, etc. Chiar dacă această tehnologi e
este utilizată deja de peste un deceniu, în literatura de specialitate am găs it un număr limitat de
publicații în care este descrisă aplicarea acestei tehnici în tratamentul pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic [162, 196, 207, 225, 227, 233, 234] .
Conform rezultatelor acestor studii, a vantaj ele esențial e ale tehnolog ei Coblation™ constă
în acțiun ea termică limitată la interfața de contact a sondei cu țesutul tratat, asigurând, astfel,
spre deoseb ire de diatermia convențională, distruger ea tisulară locală cu o lezare minimală a
țesuturilor adiacente [207, 225, 227, 232 -234].
În 2006 Tschirhart [128, 142, 197] sugerează că reducerea volumului tumorii poate fi
utilizată în asociere cu augmentarea vertebrală, ca fiind un mijloc util pentru stabilizarea
vertebrelor infiltrate tumoral. Autorul demonstrează pe u n model integrat de simulare a unei
vertebre lombare infiltrate tumoral că recuperarea stabilității vertebrale a fost (teoretic) posibilă
după îndepărtarea a cca 1/3 din tumoare și injectarea a 1 -2 ml de ciment osos, iar crearea unei
cavități în corpul ver tebral ar permite depunerea preferențială a cimentului în zona litică și
întrepătrunde rea cu osul înconjurător, ceea ce ar facilita recuperarea stabilității.
În același an, Ahn [143] confirmă modelul lui Tshirchart [142] pe vertebre afectate
metastatic prelevate de la cadavru. Autorul a utilizat LASER -ul pentru a crea cavități în corpuri le
vertebrale, simulând reducerea volumului tumoral. După injectarea cimentului osos, vertebrele
erau testate prin compresiune axială în limite fiziologice, pentru a determina limita de împingere
a corticalei posterioare în canalul rahidian și pragul de fracturare a corpului vertebral. După
testare, vertebrele erau secționate axial pentru a vizualiza distribuirea cimentului. Cercetările au
arătat o depozitare uniformă a cimentului în corpurile vertebrale golite fără extravazarea
cimentului în canalul rahidian. În contrast, în corpurile vertebrale negolite cimentul era depozitat
anterior și lateral de tumoare în toate cazurile. Tot p rin exper iment , Ahn a demonstrat și faptul că
injectarea controlată a cimentului osos în cavitatea vertebrală preformată , crește a semnificativ
stabilitatea mecanică și reducea riscul de extravazare a cimentului, comparativ cu cimentoplastia
vertebrelor negolite.

41 Ulterior, în 2007, Georgy și Wong [80, 196, 219, 225] au dovedit , prin aplicații clinice ,
fezabilitatea metod elor de RFA de a crea cavități în corpurile vertebrale afectate metasta tic,
similar celor generate cu ajutorul LASER -ului, însă în condiții mult mai sigur e. Autorii au
prezentat rezultate preliminare comparative (între metodele convenționale de RFA și tehnica
Coblation™), pentru a crea cavitatea în corpul vertebral fracturat patologic afectat de metastază,
înainte de a introduce cimentul osos.
Desigur, cavitatea din corpul vertebral poate fi obținută și prin alte mijloace, cum ar fi
sistemul de cifoplastie, însă producerea cavității prin deplasare (tehnica „eggshell” – coajă de ou)
poate duce la dislocarea țesutului tumoral în canalul rahidian s au embolizarea acestuia în sânge
cu hemoragii intense din tumoare. Conform acestor studii, riscurile descrise nu apar cu metodele
de RFA, deoarece cavitatea destinată injectării cimentului osos este creată prin eliminarea
țesutului tumoral ( tumor debulking ) [207, 227, 233, 234] .
În acest context , metodele de ablație tumorală au pozițion at tehnica de augmentare
vertebrală cu ciment la un nivel calitativ nou, oferindu -i un avantaj dublu, revizui nd indicațiile
pentru pacienții cu tumori maligne avansate, care, în mod normal, nu ar fi considerați drept
candidați buni pentru vertebroplastia convențională sau cifoplastie; dar și pentru cazurile în care
corticala posterioară a corpului vertebral și/sau pediculul vertebral sunt compromise. Totodată,
această tehnică le -a oferit cercetătorilor o alternativă mai sigură pentru reducerea volumului
tumoral ( tumor debulking ) ca etapă premergătoare vertebroplastiei, permițând redirecționarea
controlată a cimentul ui osos departe de canalul rahidian și îmbunătățind, în același timp,
interdigitarea cimentului și a țesutului osos, dar și diminuând riscurile de hemoragie și
embolizare tumorală.
Experiența acumulată în tratamentul acestei categorii de pacienți și cerce tările efectuate
pe parcurs au format un nou concep t, prognosticul vital și calitatea vieții , care pune în discuție,
deja, utilitatea tratament elor chirurgical e în monoterapie și a impus combinarea metodelor de
tratament și revizuirea, în aspecte noi, a indicațiilor de aplicare a acestora [3, 15, 47, 65, 79, 80,
125, 177, 185, 196, 224, 229 , 243 ].
În urma analizei datelor bibliografice din literatura de specialit ate, ne-am convins că
problema tratamentului pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic rămâne a
fi una actuală nu doar prin prisma dezvoltării tehnologiilor biomedicale, care necesită a fi
studiate, dar și a calității vieții proaste a pacientului și a ratei înalte de letalitate, provocate de
complicațiile survenite în urma dezvoltării fracturilor. Totodată , nu am identif icat nici o
cercetare de nivelul III și IV de relevanță , în care au fost comparat e influența metodelor
chirurgicale minim invazive combinate și metodelor clasice de tratament (chirurgicală deschisă

42 și radioterapeutică) a pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, asupra
calității vieții și a prognosticului vital a acestei categorii d e pacienți.
Deopotrivă cu alți colegi [26, 57, 63, 65, 152, 235 -237], noi considerăm că anume
prognosticul vital al pacientului este principalul mecanism determinant în alegerea tacticii de
tratament a pacienților cu fracturi patologice vertebrale. Pentru a evita selectarea unei metode
„excesiv” de agresive de tratament, medicul practician are nevoie de un algoritm clar,
argumentat în baza datelor obținute în cercetări științifice.
1.6. Concluzii la Capitolul 1.
Având în vedere cele expuse anterior, este actuală continuarea elaborării metodelor noi și
perfecționării metodelor existente de tratament chirurgical a pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic, bazate pe aplicarea diferențiată a procedeelor minim invazive de
diagnostic și tratament. În acest context, studierea și analiza amplă a surselor bibliografice
recente, ne -au permis formularea problemei de cercetare înaintate spre soluționare în cadrul
acestui studiu de doctorat, și anume: argumenta rea complexă a superiorității combi nării
metodelor chirurgicale minim invazive și celor clasice de tratament în conduita pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, cu scopul ameliorării calității vieții lor și
pregătirii pentru etapele ulterioare de tratament oncolog ic special.
Direcțiile de soluționare a problemei de cercetare au constat în: studierea comparativă
a rezultatelor metodelor chirurgicale minim invazive combinate de tratament, cu cele ale metod ei
radioterapeutic e la pacienții cu fracturi patologice verteb rale pe focar metastatic și influența lor
asupra calității vieții și a prognosticului vital a acestei categorii de pacienți ; aprecie rea
posibilităților și optimiza rea indicațiil or metode lor combinate minim invazive de tratament
chirurgical a pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic , în comparație cu
metodele clasice de tratament, ținând cont de imperativul continuării tratamentului oncologic
special.
Scopul studiului : Implimentarea și studierea comparativă a tehnicilor chirurgicale minim
invazive și influența acestora asupra calității vieții și prognosticului vital , în complexul terapeutic
al pacienți lor cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic .
Pentru realizarea scopului au fost formulate următoarele obiective de explo rare:
1. Studierea eficienței tehnicilor chirurgicale minim invazive aplicate pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic prin compararea multifactorială a rezultatelor
tratamentului;

43 2. Precizarea indicațiilor tehnicilor chirurgicale minim invazive în tratamentul pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic și determinarea volumului acestora
ținând cont de statutul ortopedic, neurologic și oncologic;
3. Compara rea rezultatele metodelor de tratament chirurgical minim invaziv la pacienții cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic cu metodele clasice de tratament;
4. Evalua rea complicațiil or posibile ale tehnicilor date și elabora rea măsuril or profilactice
necesare ;
5. Determina rea factori lor care au influență asupra calității vieții și a prognosticului vital a
acestei categorii de pacienți, după aplicarea tratamentului chirurgical.
În urma studiului bibliografic realizat au fost trase următoarele concluzii:
1. În ultimii 5 -10, p entru Republica Moldova s -a conturat o ca racteristică negativă,
exprimată prin depistarea tumorală tardivă, în peste jumătate din cazuri pacienții având
tumori aflate în st. III -IV de avansare, prezentând deja metastaze stabilite, inclusiv î n
coloana vertebrală. Acest fapt influențează negativ șansele de supraviețuire a persoanelor
diagnosticate cu maladii oncologice, nefiind asigurat accesul la terapii efective și
aplicarea principiului abordării clinice multidisciplinare î n managementul ace stor
pacienți .
2. Problema tratamentului pacienților cu fracturi patologice vertebr ale pe focar metastatic
rămâne a fi una actuală nu doar prin prisma dezvoltării tehnologiilor biomedicale, care
necesită a fi studiate, dar și a calității vieții proaste și a r atei înalte de letalitate, provocate
de complicațiile survenite în urma dezvoltării fracturilor.
3. Tehnicile chirurgicale minim invazive contemporane oferă o morbiditate postoperatorie
mult mai mică, decât chirurgia convențională, fapt care a schimba t concepțiile de luare a
deciziilor terapeutice . Studiul problemei în cauză ne -a convins de faptul că pentru a
alegere metoda optimă de tratament pentru fiecare caz în parte este necesară
algoritmizarea etapelor de diagnostic, bazându -ne pe datele clinice ș i paraclinice
(imagistice și de laborator) și instrumentele de prognozare a supraviețuirii confirmate în
cercetări randomizate.
4. Dat fiind faptul că nu am identificat nici o cercetare de nivelul III și IV de relevanță, în
care au fost comparate influența m etodelor chirurgicale minim invazive combinate și
metodelor clasice de tratament (chirurgicală deschisă și radioterapeutică) a pacienților cu
fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, asupra calității vieții și a prognosticului
vital a acestei ca tegorii de pacienți, ne -am propus efectuarea unui studiu analitic
longitudinal, prospectiv, de tip caz control (nivelul III de validitate) , care va avea la bază
evaluarea polimodală a rezultatelor tratamentului acestei categorii de pacienți.

44 2. MATERIALE ȘI METODE.
2.1. Date generale despre studiu.
Din punct de vedere al medicinei bazate pe dovezi, pentru realizarea condițiilor de
fiabilitate a analizei eficienței metodelor terapeutice locale în tratamentul pacienților cu Mt în
coloana vertebrală complicate sau nu cu fracturi patologice, este necesar de a compara rezultatele
obținute în grupuri reprezentative, selectate după cele mai importante criterii din punct de vedere
prognostic.
Am estimat numărul reprezentativ de subiecți necesari pentru aprecierea calității vieții
pacienților cu Mt în coloana vertebrală complicate sau nu cu fracturi patologice, deoarece
cunoaștem mărimea efectului studiat în baza studiului bibliografic, stabilind un prag de
semnificație de 5% sub care respingem ipoteza nulă, și alegând o put ere statistică optimă de 9 0%
pentru verificarea ipotezei formulate.
Pentru determinarea volumului minim al eșantionului de studiu, a fost aplicată formula:
n =

, unde:
n – este numărul necesar de participanți în studiu;
f – proporția subiecților care potențial vor abandona studiul din alte motive decât fenomenul
investigat q = 1/(1 -f), f=10,0% (0,1).
P0 – proporția pacienților cu Mt în coloana vertebrală complicate sau n u cu fracturi patologice
tratați prin metode chirurgicale minim invazive cu rezultate pozitive, care conform datelor
bibliografice este în medie de 80% (P 0=0,8);
P1 – proporția pacienților cu Mt în coloana vertebrală complicate sau nu cu fracturi patologic e
tratați prin administrarea radioterapiei cu rezultate pozitive, care conform datelor bibliografice
este în medie de 40% (P 1=0,4);
P = (P0+P 1)/2; P=(0,4+0, 8)/2=0, 6
Pentru pragul de semnificație de 5%, valoarea tabelară a coeficientului Z α=1,96.
Pentru o putere statistică de comparație de 90%, valoarea tabelară a coeficientului Z =1,28.
Introducând datele în formulă, am obținut numărul minim necesar de participanți pentru lotul de
bază a cercetării: n =

33 subiecți .
În selectarea criteriilor de participare sau de excludere a subiecților din cercetare am fost
ghidați de aspectele cele mai studiate în literatura de specialitate și care ne -au oferit un grad înalt
de siguranță clinică pentru pacient.

45 Drept criterii de i ncludere a participantului în cercetare au servit:
 acordul pacientului pentru participarea în studiu ;
 vârsta participantului peste 18 ani;
 prezența durerilor de spate cu o intensitate mai mare de 50 puncte (în intervalul de
0-100 pe SVA) refractare la med icație nespecifică (AINS);
 fractură patologică secundară atingerii tumorale metastatice cu un volum >50%
din volumul corpului vertebral sau >25% cu implicarea pediculului vertebral;
 confirmare imagistică prin metode contemporane (CT și/sau RMN);
 fără manifestări neurologice speciale;
 unghi de cifotizare locală >15° și/sau tasare vertebrală > ¼ din înălțimea corpului
vertebral (criteriile de stabilitate vertebrală fiind apreciate după scara SINS);
 speranța de viață >3 luni, apreciată după scara Tokuhashi.
Criterii de excludere din studiu au servit:
 prezența unei fracturi patologice vertebrale cu un colaps mai mare de 70%;
 compresia medulară simptomatică la nivelul fracturii (pareză profundă, plegie);
 tratamente suportate anterior la locul fracturii patologice vertebrale (în special
radioterapie);
 infecții locale (osteomielită, abces epidural sau discită);
 alergie la componentele cimentului osos;
 patologie cardio -pulmonară severă, coagulopatie necontrolabilă,
 refuzul pacientului de a participa la cer cetare.
După aplicarea criteriilor de includere și excludere, au fost selectați 142 pacienți, aflați la
evidență în Cancer Registrul Republicii Moldova și diagnosticați cu Mt în coloana vertebrală,
care prezentau risc de fractură patologică sau cu fracturi patologice vertebrale instalate.
Participanții incluși în studiu au fost divizați în două grupuri. În lotul de bază A au fost
incluși 89(62,7%) pacienți, care au fost tratați prin metode chirurgicale minim invazive ( MISS ),
și anume: la 27(19%) pacienți li s-a efectuat cifoplastie, în cazul a 29(20%) pacienți s -a practicat
vertebroplastie în asociere cu metoda Coblation™, iar în 33(23,2%) cazuri s -a practicat în prima
etapă vertebroplastia, după care pacienții au urmat cure de RxT. În lotul de control B au fost
incluși 53(37,3%) pacienți, cărora le -a fost administrată ca metodă de tratament, exclusiv,
radioterapie ( RxT) la coloana vertebrală cu scop de ameliorare a durerilor și de control tumoral
local.

46 Studiul propriu -zis a fost realizat în patru etape ese nțiale ( Figura 2.1).

Fig. 2.1. Etapele realizării cercetării. Etapa I. Definirea problemei și stabilirea actualității acesteia
Aprecierea scopului și
determinarea
obiectivelor studiului
Elaborarea design –
ului studiului și
protocol ului de
cercetare Determinarea
volumului
reprezentativ al
eșantioanelor
Etapa II. Acumularea materialului clinic, observarea și
descrierea
Examinarea documentației medicale, anchetarea, aplicarea metodelor de cercetare:
metodelor clinice generale; metodelor de laborator (analiza generală a sângelui și
urinei, analiza biochimică a sângelui, coagulograma, etc.); metodelor imagistice de
diagnostic (USG a organelor interne, Rx a toracelui, bazinului și coloanei vertebrale,
scintigrafia osoasă, CT și RMN a coloanei vertebrale, etc.), determinarea pattern -elor
neurologic, ortopedic și oncologic, a comorbidităților, stabilind, astfel,
bilanțul biologic individual și bilanțul imagistic vertebral .
Etapa III. Evaluarea polimodală a rezultatelor obținute
Evaluarea statistică a
rezultatelor obținute Evaluarea comparativă a
rezultatelor obținute cu datele
din literatura de specialitate Aplicarea metodelor
cercetate de
tratament
Etapa IV. Generarea concluziilor și a recomandărilor practice

47 Lucrarea dată reprezintă un studiu clinic prospectiv, care a avut la bază evaluarea
polimodală a rezultatelor tratamentului pacienților cu Mt în coloana vertebrală, care prezentau
risc de fractură patologică sau cu fracturi patologice vertebrale instalate, fără manifestări
neurologic e grave , tratați în perioada 2012 -2015.
Cercetarea a fost efectuată în conformitate cu principiile etice ale Declarației de la
Helsinki și în fiecare caz a fost obținut consimțământul informat. Protocolul studiului a fost
avizat favorabil de către Comitetul de Etică a Cercetării din cadrul IP USMF „Nicolae
Testemițanu” (Anexa 2) .
Toate evaluările clinico -paraclinice și tehnicile de tratament practicate pe parcurs au fost
efectuate de aceeași echipă. După completarea anchetelor și înregistrarea în baza de date digitală
a datelor participanților la studiu, indicatorii acestora au fost prelucrați statistic și prezentați sub
formă de tabele și diagrame în textul expunerii cercetării.

2.2. Tehnicile de evaluare și metodele de tratament aplicate.
Pentru analiza eficienței metode lor de tratament și identificarea factorilor , care pot
influența rezultatele acestora a fost postulat conceptul obiectivizării rezultatelor finale ale
tratamentelor aplicate.
Cu scopul de a asigura o abordare multidimensională a lotului d e pacienți incluși în
cercetare și pentru a putea obține informații veridice despre starea pacienților în dinamică, adică
în pre – și postoperator, dar și în perioada de follow -up, am aplicat metode generale și speciale de
evaluare. În aceste circumstanțe, au fost apr eciate paternele de afectare oncologică, neurologică
și ortopedică a pacientului, stabilindu -se, astfel, diagnosticul clinic oncoortopedic, bilanțul
biologic individual, bilanțul imagistic vertebral și evoluția calității vieții în dependență de tipul
tratamentului aplicat.
Evaluarea anamnesticului oncologic. Ținând cont de faptul că terapia antitumorală
combinată și -a demonstrat eficiența prin numeroase studii, pentru stabilirea indicațiilor către
tratamentul chirurgical ale atingerilor metastatice la colo ana vertebrală, este necesară înțelegerea
clară a eficacității tratamentului complex propus și prognozarea rezultatelor la pacienți. Anume
din aceste motive am acordat o atenție deosebită colectării datelor anamnestice și analizei
dinamicii evoluției malad iei oncologice , ceea ce ne-a permis :
 să presupunem natura afectării coloanei vertebrale și să să stabili m caracterului
debutului manifestărilor clinice (acut – rezultat al fracturii patologice instalate sau
lent – pe fundalul creșterii formațiunii tumorale );
 să determinăm eficacitatea terapiei antitumorale sistemice în baza analizei
informațiilor despre evoluția tumorii primare, inclusiv dezvoltarea focarelor Mt noi;

48  să apreciem dinamica statutului biologic individual al pacientului, în special gradul și
termenul de recuperare a organismului după tratamentele antitumorale speciale
primite anterior, pentru a putea prognostica riscurile anestezice și chirurgicale.
Evaluarea durerii și consumului de analgezice . Pe durata istoriei omenirii, mai multe
curente filosofice și culturale au avut în prim -planul discuțiilor lor fenomenul durerii. O abordare
medico -biologică, cu adevărat științifică, a durerii s -a conturat prin anii 1970. În prezent,
problema durerii este percepută și abordată cu totul într -o altă manie ră, decât era interpretată
acum câteva decenii. Astfel, calmarea eficientă, rapidă și sigură a durerii este o problemă aflată
la interfața dintre științele medico -biologice, socio -economice și politico -juridice.
Conform Asociației internaționale pentru studiul durerii, „Durerea este o experiență
senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare actuale sau potențiale sau descrisă
în termenii unei astfel de leziuni. Durerea este întotdeauna subiectivă“.
În anul 2004, durerea a fost recunosc ută drept al cincilea semn vital, iar calmarea durerii
face parte din Drepturile Fundamentale ale Omului – fapt confirmat și de către OMS în 2007. Iar
în 2010, în cadrul Congresului Mondial de Durere, a fost semnată Declarația de la Montreal, care
are drept obiective principale facilitarea mediatizării, adoptarea și respectarea Dreptului privind
Calmarea Durerii.
În cadrul prezentei cercetări unul dintre obiectivele majore este studierea influenței
tehnicilor MISS supra durerii și i mpactul acestora asupra c alității vieții.
Pentru documentarea obiectivă a sindromului algic pe durata cercetării, pacienților li s -a
propus să -și aprecieze intensitatea durerii după scala vizual -analogică de evaluare a durerii
(SVA ), aplicată pe parcursul a câtorva interviuri efe ctuate înainte de tratament, la 1 săptămână
de la finisarea tratamentului, la 1; 3; 6; 9 și 12 luni de la finisarea tratamentului (Figura 2.2).

Fig. 2.2 . Scala vizual -analogică de evaluare a durerii ( Scientia.ro ).
Acest instrument metric prezintă o riglă cu lungimea de 10 cm, o față a căreia este
divizată în 10 unități a câte 1cm, iar pe altă față sunt prezentate pictograme care reflectă diferite

49 stări emoționale, în dependență de intensitatea durerii. SVA este sensibilă la procedurile
medicale care pot modifica experiența dureroasă și se corelează cu măsurătorile durerii pe scalele
verbale și numerice. Avantajele SVA sunt următoarele: este o metodă sim plă, neinvazivă, ușor
de utilizat de către pacient. Dezavantajul major al scalei este analiza unidimensională a durerii,
fiecare durere având calități unice.
În încercarea de a clasifica tipul durerii la acești pacienți, am evidențiat trei categorii de
durere: durere osoasă sau axială, durere radiculară și durere cu caracter mixt. Durerea osoasă a
fost definită durerea localizată axial, în proiecția coloanei vertebrale, fără iradiere în teritoriul de
inervare a nervilor spinali. Dacă durerea era localizată doar în teritoriul de inervare a nervului
spinal, atunci acea durere era considerată a fi de tip radicular. În cazul când pacientul prezenta
acuze la durere în reg. axială cu iradiere în teritoriul nervului spinal, atunci durerea era
considerată a fi de t ip mixt.
La examinarea obiectivă a eficacității tratamentului pacienților se ținea cont de refuzul
pacientului de analgezice, reluarea activităților cotidiene și durata de menținere a efectului
terapeutic .
În acest context, a fost documentat în dinamică consumul de analgezice și tipul acestora
conform scorului OMS: 0 – lipsă durere, nu necesită nici un medicament analgezic; I – durere
ușoară, necesită medicație analgezică non -opioidă. De obicei, se administrează AINS cu sau fără
terapie adjuvantă; II – durere moderată, se vor asocia analgezice opiode slabe la analgezicele
non-opioide sau alternativ asociații cu analgezice narcotice, cu sau fără terapie adjuvantă; III –
durere severă, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic în asociație cu un anal gezic
neopioid, cu sau fără terapie adjuvantă ( Figura 2.3).

Fig. 2.3. Scara OMS de analgezie și consum de analgezice
(WHO, Cancer Pain Relief, 1990).
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicație asociată terapiei cu
opioizi sau altor medicamente antalgice, care nu are acțiune primară analgezică, dar are rol de
potențare a efectului acestor medicamente (antidepresante, anticonvuls ivante, steroizi,

50 neuroleptice, etc.). Alegerea tipului de medicație adjuvantă depinde de tipul de durere prezentă la
pacient și de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combătute.
Evaluarea neurologică . Pentru aprecierea manifestărilor neuro logice înainte de aplicarea
tratamentului , toți pacienții au fost examinați de o manieră complexă , apreciindu -se pattern -ele
neurologice de afectare . La examinarea neurologică s -au evaluat tulburările senzoriale și
caracterul lor, deficitul motor, reflexe le osteo -tendinoase, semnele de elongație și tulburările
sfincteriene. Toți pacienții au fost supuși evaluării obiective conform scorului ASIA (Anexa 3) și
repartizați pe grupe conform clasificării Harrington (Anexa 4).
Evaluarea ortopedică . Pentru determ inarea stabilității coloanei vertebrale afectate
metastatic am utilizat scara de instabilitate vertebrală în neoplasme ( Spinal Instability Neoplasic
Score = SINS ) (Anexa 5). SINS definește instabilitatea coloanei vertebrale prin fenomenul de
„pierdere irev ersibilă a integrității vertebrale, ca rezultat a unui proces neoplazic asociat cu
dureri legate de mișcare, deformare vertebrală simptomatică sau progresivă și/sau compromitere
neurală, obținute sub limita sarcinilor fiziologice”. Scorul minim este 0, iar cel maxim este de 18
puncte. Un scor de 0 -6 puncte denotă stabilitate vertebrală fermă, 7 -12 puncte denotă instabilitate
clinic nedeterminată (posibil iminentă), 13 -18 puncte denotă instabilitate netă. Chiar dacă 5 din 6
criterii se stabilesc prin metode imagistice, acest scor este utilizat exclusiv pentru aprecierea
necesității stabilizării vertebrale la categoria de pacienți cu un scor SINS > 7 puncte.
Deoarece SINS urmărește ca scop definirea instabilității vertebrale la pacienții cu leziuni
tumorale al e coloanei vertebrale și mai puțin ia în considerație aliniamentul vertebral, din punct
de vedere cantitativ, am decis, ca în cadrul examinărilor imagistice preoperatorii și postoperatorii
la distanță, să determinăm unghiul de cifotizare regională ( UCR ) (măsurat după metoda Cobb),
unghiul de cifotizare locală ( UCL ) (Figura 2.4) și înălțimile anterioară, centrală și posterioară ale
corpului vertebral ( Figura 2.5).

Fig. 2. 4. Măsurătorile unghiurilor de cifotizare locală (A) și regională (B).

51 Toate măsurătorile morfometrice necesare au fost efectuate în freeware -ul RadiAnt
DICOM Viewer 3.4, analizând imaginile digitale obținute la investigațiile prin Rx, CT sau RMN.
Diferența, în limitele de o unitate de măsură (1° sau 1 mm), dintre valorile obținute la
examinările pe durata de follow -up, au fost considerate ca fiind neschimbate. Aceste măsurători
sunt utile pentru a putea analiza capacitatea de corecție și menținere a acesteia pentru fiecare
tehnica MISS utilizate în cercetare.

Fig. 2. 5. Schema de măsurare a înălțimilor anterioare, medii și posterioare a
corpului vertebral (www.researchgate.net ).
Pentru aprecierea rezultatelor tratamentului toți pacienții au fost divizați convențional în
trei grupuri, în dependență de severitatea dereglărilor funcției statico -dinamice a coloanei
vertebrale. În prima grupă au fost incluși pacienții „compensați”, la care modificările patologice
vertebrale nu interesau major funcția de sprijin a coloanei vertebrale, iar durer ile apărute în
timpul efortului axial erau compensate prin purtarea corsetelor ortopedice. În grupul doi au fost
incluși pacienții „subcompensați”, la care eforturile axiale sporeau intensitatea durerilor, din care
motiv se aflau majoritatea timpului în poziție culcat , iar pentru a se putea deplasa necesitau un
suport auxiliar (cârje, cadru de mers). În grupul trei au fost repartizați pacienții „decompensați”,
cu un sindrom algic necontrolabil, permanent, la care chiar și schimbarea poziției în pat provoca
exacerbarea durerilor.
Evaluarea termografică . Metoda constă în examinarea termografică în infraroșu ( IRT)
a pacienților incluși în studiu, înainte și după efectuarea curelor de tratament. Pentru examinarea
IRT am utilizat complexul portativ ИРТИС -2000ME, conceput special pentru utilizarea în
practica medicală, cu un diapazon spectral între 3 -5μm și un diapazon termic de la -10°C până la
170°C, cu o sensibilitate în câmpul de examinare de 0,02°C și o acuratețe de ±0,5°C.
Examinarea IRT se efectua într -o încăpere de cca 20m2, în care era un regim termic de
20-24°C, viteza de convexie aerică < 0,4 m/s, umiditate relativă 50 -75%. Înregistrarea IRT avea
loc în poziție comodă pentru pacient. Pentru pacienții cu dereglări statico -dinamice severe era
posibilă înre gistrarea șezând pe scaun sau în poziție orizontală. Distanța dintre pacient și analizor
era de cca 2 -2,5 m. Prima înregistrare a IRT avea loc după acomodarea pacientului la mediul

52 încăperii (în medie 10 minute). Se înregistra regimul termic deasupra focarului tumoral din
coloana vertebrală, pe linia apofizelor spinoase, iar în cazul dezvoltării dereglărilor neurologice,
se înregistrau regimurile termice pe liniile paravertebrale și ale membrelor.
Pentru a putea aprecia diferența de temperatură dintre proiecția termică a focarului
tumoral și alte regiuni sănătoase ale corpului pacientului examinat, era stabilit reg imul termic
standard (media aritmetică a temperaturilor obținute la în registrarea IRT în opt regiuni simetrice
ale trunchiului – t°C toracelui, t°C abdomenului – câte 2 puncte respectiv, și t°C spatelui – 4
puncte ).
Pentru a determina gradul de activitate termică (agresivitate) a focarului metastatic
vertebral sau a gravității deficitelor neurologice, se înregistra IRT activă, cu proba de provocare
funcțională farmacologică, peste 30 minute de la administrarea sublinguală a cinci pastile de
glucoză cu vitamina C. Totodată trebuia să ținem cont de faptul că la pacienți i vârstnici, era
imposibil de exclus influența modificărilor degenerative ale coloanei vertebrale sau a tulburărilor
vasculare periferice preexistente asupra tabloului termografic al pacientului.
Astfel, după examinarea IRT era calculat, cu ajutorul soft -ului de însoțire a complexului
portativ ИРТИС -2000ME, gradientul de temperatură (GT) , care constituie diferența dintre
temperatura maximă (șC) a câmpului tumoral și regimul termic standard al pacientului.
Aprecierea eficacității tratamentului practicat s -a efectuat în dinamică – înainte și după
aplicarea tratamentului la 1; 6 și 12 luni distanță.
Au fost considerate drept rezultate pozitive ale tratamentului practicat, situațiile când
focarul tumoral vertebral se manifesta printr -un „pattern de stingere” (r egresie) în dinamică a
zonei hipertermiei patologice. În cazul absenței dinamicii pozitive putem considera rezistența
tumorii sau ineficiența metodei de tratament practicate, ceea ce impune schimbarea radicală a
tacticii terapeutice.
Evaluarea calității v ieții. Calitatea vieții a fost definită de OMS în 1998 ca „percepțiile
indivizilor asupra situațiilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc
și în dependență de propriile necesități, standarde și aspirații”. Prin calitatea vieții în medicină
subînțelegem bunăstarea fizică, psihică și socială, dar și capacitatea pacienților de a -și îndeplini,
zi de zi, necesitățile personale. În cazul prezentei cercetări, prin definiție, calitatea vieții a
necesitat evaluarea în ansamblu a p acientului, luând în considerare starea de bine asociată cu
evenimentele, fenomenele sau condițiile influențate în urma aplicării tratamentului specializat.
Reieșind din cele enumerate anterior, starea generală de sănătate fizică a fost evaluată conform
scorului Karnofsky de funcționalitate înainte de tratament (Anexa 6).

53 Pentru aprecierea calității vieții pacienților incluși în cercetare am utilizat chestionarul
SF-36 (Anexa 7), care este un instrument generic de evaluare a stării de sănătate și este compus
din următoarele scale: starea generală de sănătate (General health – GH), vitalitate (Vitality –
VT), condiție fizică (Physical functioning – PF), limitarea rolului – componenta fizică (Role –
physical functioning – RP), condiție mentală (Mental Health – MH), limitarea rolului –
componenta emoțională (Emotional – RE), funcționalitatea socială (Social Functioning – SF),
durere (Bodily Pain – BP). Cele opt scale ale chestionarulu i SF-36 (PF, RP, BP, GH, VT, SF, RE,
MH) au fost realizate pentru fiecare pacient pe perioada de follow -up, în interviuri repetate
înainte de aplicarea tratamentelor și la 1; 3; 6 și 12 luni distanță, iar rezultatele obținute au fost
comparate între loturi le studiului.
Tulburările de adaptare socială și profesională au fost apreciate conform ODI, chestionar
special conceput pentru aprecierea dizabilității funcționale a pacienților cu dureri de spate și
influența acestora asupra capacităților de a efectua a ctivități cotidiene (Anexa 8). În studiu am
folosit versiunea modificată ș i revăzută a ODI versiunea 2.1, care conține 10 secțiuni
(intensitatea durerii, autoservirea, posibilitatea eforturilor axiale, mersul, șezutul, somnul,
ortostatismul, viața socială, capacitatea de a călători, modificările în intensitate a durerilor), care
reflectă diferite tipuri de activități cotidiene care pot fi influențate de sindromul dureros. Fiecare
secțiune conține 6 variante de răspuns (de la 0 la 5, punctajul maximal fiind de 5). Suma
punctelor acumulate se împarte la 50, iar rezultatul este prezentat în procente: ODI = ( __ ) : 50 x
100 = __% și se interpretează după cum urmează: 0 -20% – incapacitate funcțională minimă; 20 –
40% – incapacitate funcțională moderată; 40 -60% – incapacitate funcțională severă; 60 -80% –
infirm; 80 -100% – incapacitate funcțională totală.
Chestionarele erau aplicate până la administrarea tratamentului la coloana vertebrală și pe
parcursul evaluării în dinamică:
I – la momentul intrării în studiu (pân ă la administrarea tratamentului);
II – la momentul externării pentru pacienții cărora le -a fost administrată RxT sau a II -a zi
după tratamentul chirurgical la coloana vertebrală;
III – la o săptămână după finisarea tratamentului la coloana vertebrală;
IV – la o lună după finisarea tratamentului la coloana vertebrală;
V – la 3 luni după finisarea tratamentului la coloana vertebrală;
VI – la 6 luni după finisarea tratamentului la coloana vertebrală;
VII – la 1 an calendaristic după finisarea tratamentului la coloana vertebrală.
În momentul intervievării era necesar ca pacientul să răspundă la întrebările din toate
secțiunile chestionarelor aplicate și să aleagă doar o singură variantă de răspuns pentru fiecare
secțiune, care cel mai aproape descria starea sa de sănătate.

54 Evaluarea prognosticului vital. Principalele obiective ale intervenției chirurgicale la
pacientul oncologic sunt de a îmbunătăți calitatea vieții și de a crește speranța de viață, cu
complicații chirurgicale minime.
Totuși, în pofida acestu i deziderat, tratamentul pacienților cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic, are drept obiectiv principal ameliorarea calități vieții și, doar după
realizarea acestui postulat, creșterea speranței de viață. O înțelegere clară a speranței de viață a
pacienților cu metastaze osoase poate ajuta la prevenirea multor erori și eșecuri terapeutice. Prin
urmare, pentru a se ajunge la o decizie optimă, privind tipul tratamentului necesar de aplicat
pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe foca r metastatic, trebuie să fie bine stabiliți
factorii esențiali cu influență asupra prognosticului vital, printre care: morfotipul tumorii
primare, răspândirea procesului, vârsta pacientului și starea somatică a acestuia.
Pentru planning -ul volumului inter venției chirurgicale am evaluat prognosticul vital
probabil al pacientului oncologic, aplicând scara Tokuhashi, care ține cont de factorii menționați
anterior și care este cea mai utilizată în numeroase cercetări (Anexa 9).
Scorul Tokuhashi constă în aprecierea a 6 criterii selective pentru intervenția chirurgicală:
starea generală a pacientului (conform indicelui Karnofsky), numărul metastazelor osoase
extraspinale, numărul metastazelor în coloana vertebrală, numărul metastazelor în organele
interne, morfotipul și localizarea tumorii primare, statutul neurologic. În baza datelor obținute se
calculează speranța probabilă de viață la pacienții cu afectare metastatică a coloanei vertebrale.
În dependență de rezultatele evaluării conform scorului Tokuhashi , se decidea asupra posibilității
tratamentului chirurgical și/sau administ rarea tratamentelor alternative.
Luând în considerație cele enumerate anterior, putem afirma că scorul Tokuhashi este una
dintre cele mai utilizate scări pentru aprecierea prognost icului vital și prezintă un instrument
indispensabil în luarea deciziei de tratament, fapt confirmat în literatura de specialitate din
ultimii ani.
2.2.1. Tratamentul chirurgical și procesul decizional.
În practica medicală decizia de trata chirurgical este una foarte responsabilă și
importantă. Pentru realizarea unei intervenții chirurgicale , de obicei, trebuie urmați câțiva pași
pentru ca rezultatul să fie cel scontat. În prezentul studiu am elaborat și utilizat un mecanism
decizional simp lu, care presupunea parcurgerea câtorva întrebări esențiale și selectarea
tratamentului optim pentru pacient , în dependență de tipul tumorii, prezența durerilor de spate, a
deficitului neurologic și instabilității mecanice vertebrale (Anexa 1 0).
Într-un final, după ce se determina faptul că pacientul cu fractură patologică vertebrală pe
focar metastatic , prezintă un candidat potrivit pentru aplicarea tehnicilor MISS, era imperativ de

55 a determina condiția oncologică preoperatorie de o manieră sistemică, con form stadializării bolii
oncologice. Această evaluare ținea cont de gradul de malignitate și rata de creștere a tumorii
primare, gradul de extindere viscerală a metastazelor și gradului de implicare metastatică osoasă.
Era foarte important să se evalueze f ocarele vertebrale de o manieră cât mai complexă.
Decizia finală asupra acoperirii anestezice era discutată în comun de anesteziolog și
chirurg, stabilind, astfel, durata estimativă a operației, volumul intervenției chirurgicale sau
numărul de segmente ve rtebrale necesar de cimentat și volumul estimativ de ciment osos necesar
de injectat. Se prefera antibioticoprofilaxia cu o jumătate de oră înainte de începerea intervenției,
cu un antibiotic cu spectru larg de acțiune. De obicei, se administra 1g de Ceftr iaxonă.
Toate tehnicile chirurgicale minim invazive ( MISS) de tratament, a pacienților cu fracturi
patologice vertebrale pe focar metastatic, aveau, drept element de bază, augmentarea vertebrală
cu ciment acrilic. Intervenția chirurgicală, propriu -zisă, era divizată convențional în cinci etape
de bază, descrise în compendiile metodice și ghidurile tehnice de vertebro – sau cifoplastie .
Pe durata intervenției chirurgicale era esențială monitorizarea cu atenție pentru orice
modificări a tensiunii arteriale î n timpul și imediat după aplicarea cimentului, în special, la
pacienții cu potențial crescut de complicații cardio -vasculare sau pulmonare și la pacienții tratați
printr -o singură procedură la mai multe segmente vertebrale, pentru a exclude dezvoltarea
sindromului de implantare a cimentului osos (Bone Cement Implantation Syndrome) .
La finisarea intervenției chirurgicale, pacienții erau menținuți în aceeași poziție pentru
încă 20 de minute (perioada de întărire a cimentului) după finisarea intervenției chiru rgicale,
pentru a evita pierderile de corecție. Ulterior, pacienții erau verticalizați la 4 -6 ore postoperator,
cu fixare în corset dorso -lombar.
Drept pilon în alegerea și construcția strategiei chirurgicale a servit sistemul de clasificare
anatomo -chirurgicală Tomita ( Figura 2.6).

Fig. 2. 6. Sistemul de clasificare chirurgicală după Tomita.

56 Conform acestei clasificări segmentul vertebral este divizat în 5 zone: 1 – corpul
vertebral; 2 – apofizele articulare și pediculii vertebrali; 3 – apofizele spinoasă și transversale; 4
– canalul rahidian; 5 – localizare extravertebrală, exclusiv în țesuturile paravertebrale, aparatul
disco -musculo -ligamentar vertebral.
În același context, autorul vine cu o clasificare chirurgicală a tumorilor vertebrale,
conform căreia se disting 3 pattern -e de atingere tumorală:
 tip A – tumoare intracompartimentală cu atingerea: 1 – a uneia din cele 3 zone
osoase; 2 – atingerea pediculilor vertebrali + zona osoasă 1 sau 3; 3 – implicarea
tuturor zonelor osoase 1+2+3.
 tip B – răspândire extracompartimentală a tumorii: 4 – oricare localizare osoasă +
răspândire în spațiul epidural; 5 – oricare localizare osoasă + răspândire
paravertebrală; 6 – implicarea tumorală a vertebrei adiacente.
 tip M – atingeri multiple (polisegmentar e) și skip -metastaze (la distanță).
Astfel, în conformitate cu criteriile de afectare tumorală vertebrală elaborate de Georgy
[80], pentru pattern -ul de atingere intracompartimentală, tip A (fără întreruperea corticalei și fără
extensie epidurală) s -au practicat tehnicile MISS convenționale: vertebro – sau kyphoplastia.
Pentru pattern -ul de atingere tumorală cu răspândire extracompartimentală, tip B (cu întreruperea
corticalei canalare și extensie epidurală sau răspândire paravertebrală) s -au aplicat tehnica
Coblation™ + augmentare vertebrală cu ciment acrilic. În cazul atingerii extracompartimentale
(cu extensie tumorală paravertebrală) s -au practicat tehnicile MISS convenționale: vertebro – sau
kyphoplastia cu iradiere postoperatorie a lojei tumorale vertebr ale.
Pentru aprecierea raportului în plan transversal a focarului tumoral cu structurile osoase
ale vertebrei, dar și regiunea paravertebrală, a fost utilizată clasificarea anatomo -chirurgicală
Weinstein, Boriani și Biagini ( WBB), care oferă un cadru de re ferință solid, pentru planning -ul
chirurgical și compararea în dinamică a rezultatelor obținute ( Figura 2.7).

Fig.2.7. Clasificarea anatomo -chirurgicală Weinstein -Boriani -Biagini.

57 Conform acestei clasificări, în dependență de particularitățile anatomo -topografice și
funcționale ale coloanei vertebrale, distingem localizare cervicală, toracică, lombară și sacrală
ale focarelor tumorale. Fiecare segment vertebral este divizat convențional în cinci straturi sau
sectoare și 12 cadrane, câte 6 de amb ele părți. Sectorul A este reprezentat de țesuturile moi
paravertebrale. Sectorul B este localizat în planul osos superficial, periferic, intrasomatic.
Sectorul C este dispus profund, intrasomatic „central”, tangențial canalului rahidian. Sectorul D
este localizat extrasomatic, în canalul rahidian, epidural. Sectorul E este poziționat extrasomatic,
în canalul rahidian, intradural. Dispunerea topografică a focarului metastatic în limitele unuia sau
altui sector ne -a permis deciderea necesității accesării uni – sau bilaterale a corpului vertebral.
2.2.2. Tratamentul radioterapeutic.
În unele state, printre care și Republica Moldova, radioterapia este considerată metoda
standard în tratamentul multor tumori, inclusiv și a tumorilor metastatice ale coloanei vertebrale.
În cadrul departamentului de Radioterapie a IMSP Institutului de Oncologie din Republica
Moldova sunt folosite tehnici standardizate în tratamentul tumorilor coloanei vertebrale. Aceste
tehnici țin cont de o serie de factori locali și generali ai pacientul ui, în dependență de care este
stabilită doza de iradiere și volumul tratamentului adjuvant.
În cadrul prezentei cercetări au fost admiși doar pacienți cărora le -a fost administrată RxT
la locul de afectare metastatică a coloanei vertebrale cu doza sumară de 30Gy, administrată după
schema 3Gy în 10 ședințe. Pentru planificarea tratamentului a fost utilizată CT -topometria, care
permitea aplicarea RxT conformaționale tridimensionale (3D), ceea ce îmbunătățește foarte mult
calitatea și efectul tratamentului prin focalizarea radiației ionizante către tumoare și reducerea
dozei administrate țesuturilor sănătoase înconjurătoare ( Figura 2.8).

Fig. 2.8. Aprecierea câmpului de iradiere la CT -topometrie (imagini personale).

58 Câmpul de iradiere era definit în urma analizei informațiilor primite la examinarea
imagistică de diagnostic, în strictă concordanță cu manifestările clinice. Pentru vertebrele
afectate de Mt, de regulă, câmpul de iradiere era centrat pe linia mediană a spatelui și avea o
lungime de 7 -9 cm, iar în cazul când era diagnosticată o fractură patologică, câmpul de iradiere
cuprindea și verteb rele adiacente nivelului fracturat.
Tratamentul era administrat la Acceleratorul liniar “Clinac” și cobaltoterapie la
“Terabalt“ ( Figura 2.9).

Fig. 2.9. A. Acceleratorul liniar „Clinac” B. cobaltoterapie „Terabalt”
(imagini personale).
Pentru aprecierea obiectivă a influenței RxT asupra procesului patologic din coloana
vertebrală, au fost aplicate metodele imagistice de evaluare în intervalul dintre luna a doua și a
patra după iradierea focarului tumoral secundar. De obicei, pacienții er au examinați prin CT, iar
rezultatele obținute erau descrise de aceeași echipă și erau comparate cu scanările efectuate până
la administrarea tratamentului.
2.3. Evaluarea complicațiilor.
Un capitol important în analiza rezultatelor tratamentului chirurgical îl constituie
evaluarea complicațiilor , cât și prevenirea lor . Această analiză prezintă interes și prin faptul că
oponenții metodelor minim invazive de tratament chirurgical al pacienț ilor cu fracturi patologice
vertebrale pe focar metastatic, speculează pe ideea că acestea generează o rată mai mare a
complicațiilor în comparație cu metodele tradiționale de tratament. Din acest punct de vedere,
experiența acumulată la nivel mondial le d ă dreptate parțială opozanților metodei de cimentare
vertebrală, care, într -adevăr, nu s -a dovedit a fi una inofensivă, fapt demonstrat de spectrul de
complicații. Și totuși, datele literaturii de specialitate, sugerează că rata complicațiilor întâlnite în
cadrul augmentărilor vertebrale cu ciment variază de la 0,15% până la 8% [17, 20, 74, 93, 158,
218].

59 Complicațiile posibile ale metodelor chirurgicale minim invazive au fost divizate
convențional în două grupuri: imediate (intraoperatorii) și tardive (p ostoperatorii).
Printre complicațiile locale imediate posibile se numără: scurgerile de ciment, leziunile
radiculare, hemoragiile accidentale cu hematoame epidurale, infecțiile postoperatorii, reacțiile
hipertermice postoperatorii, etc. Ele sunt comune t uturor tehnicilor chirurgicale de augmentare
cu ciment.
Luând în considerație particularitățile studiului, pentru noi au prezentat interes, în primul
rând, complicațiile mecanice. Este vorba despre extravazările de ciment în spațiul discal, în
țesuturile paravertebrale sau pe venele segmentare. Însă, cea mai severă și cea mai de interes
complicație rămâne a fi scurgerea de ciment în canalul rahidian. Pentru această situație, noi ne –
am referit la următoarele principii: în cazul migrării unui volum mic de c iment în canal, care nu
generează manifestări clinice speciale, nu este nevoie de tratamente suplimentare, fie se
administrează doar terapie simptomatică. În cazul migrării unui volum mare de ciment în canalul
rahidian, cu dezvoltarea tulburărilor neurolog ice, se impune intervenția chirurgicală de urgență
pentru îndepărtarea cimentului din canal și profilaxia altor complicații tardive.
Dintre complicațiile posibile locale tardive, cele mai importante sunt destabilizarea
mecanică cu sau fără fracturarea vertebrei și recidivarea tumorii.
Evitând extremele, noi am definit, drept cazuri potențiale de complicare, două situații
clinice, în c are procedeul de cimentare vertebrală ne impune o vigilență sporită: pacientul de
risc și vertebră de risc .
În cazul pacientului de risc, este vorba despre cauze intrinseci, care potențial ar complica
procedeul de augmentare vertebrală cu ciment acrilic ( patologii cu posibilitate de decompensare,
tulburări de coagulare, infecție acută, dereglări de cooperare, obezitate, etc.).
Când vine vorba despre vertebră de risc, atunci punem în discuție potențialul de
complicare pentru localizările multiple ≥ 4 segme nte vertebrale, localizările superior de Th V, Mt
din tumori osteolitice hipervasculare (ex.: Cr renal, Cr tiroidă, etc.), fracturile în pensă (tip
A2/Magerl) cu fragment instabil, etc.
O altă categorie de complicații le -am considerat a fi cele de balistic ă sau de poziționare
corectă a trocarelor și canulelor de lucru în corpul vertebral afectat tumoral și fracturat patologic.
Din motivele enumerate anterior, noi am ținut neimplacabil să facem o selecție riguroasă
a pacienților pentru tratamentele chirurgi cale minim invazive și am cercetat minuțios eventualele
stări patologice, care surveneau după tratament.
În același timp, am evitat evaluarea complicațiilor survenite după RxT, deoarece acestea
au fost prezente la o serie de pacienții, care au urmat curel e de iradiere. Aceste complicații se
manifestau ca modificări distrofice ale țesuturilor moi, în mare parte era vorba de radiodermită

60 postiradiațională și nu au necesitat implicare terapeutică suplimentară. Cu atât mai mult că acest
gen de complicații a fo st pe larg expus în multiple cercetări anterioare.
2.4. Evaluarea statistică.
În scopul procesării statistice a materialului acumulat pe durata studiului, a fost elaborată
o bază de date digitală cu ajutorul programului „Statistical Package for the Social Scien ce”
(SPSS, Inc, Chicago, IL, 2012) versiunea 21.0 pentru MS Windows (Licența № 20130626 -3),
unde au fost encodate, introduse și stocate datele din fișele de examinare a participantului la
studiu (Anexa 1 1), obținute de pe casetele de dialog: date despre sp italizare, date anamnestice
generale, date anamnestice oncologice, datele subiective, imagistică, ortopedie, neurologie,
termografie, chirurgie, evaluarea ODI și SF -36.
Materialele primare ale studiului au fost procesate computerizat prin metodele de anali ză
variațională, corelațională și analiza supraviețuirii . Prelucrarea statistică s -a efectuat cu ajutorul
soft-ului licențiat IBM SPSS Statistics v.21 și programului Microsoft Excel din pachetul
Microsoft Office 2007. În baza acestor soft -uri au fost calcu late valorile medii, deviațiile și
erorile standard, testul t -Student, Kruskal -Willis sau u -Mann -Whitney, în dependență de
simetricitatea dispersiei datelor, cu stabilirea nivelului de semnificație „p<0,05”, cea ce
corespunde cerințelor înaintate pentru ce rcetările medico -biologice.
Pentru evaluarea legăturii de dependență dintre diverși factori non -parametrici au fost
evaluați: indicele de corelație Pearson, testul non -parametric Wilcoxon și coeficienții non –
parametrici de corelație a rangurilor Spearman s au Friedman. S -au efectuat analiza variației
dispersionale și analiza discriminantă. S -a analizat supraviețuirea prin metoda statistică Kaplan –
Meier. Gradul de concludență a relațiilor corelative dintre parametrii evaluați s -a calculat prin
coeficientul de corelație. Dependența statistică dintre parametrii calitativi s -a prezentat prin
tabele de contingență , iar pentru verificarea ipotezei de independență a liniilor și coloanelor s -a
folosit criteriul HI2 (χ2).
2.5. Concluzii la capitolul 2.
1. Rezumând cele expuse anterior, menționăm că studiul nostru este bazat pe analiza
rezultatelor obținute în urma utilizării unui algoritm complex de investigare și cercetare
științifică a unui număr de 142 de pacienți cu fracturi patologice vertebrale pe focar
metastatic, care au format loturile de studiu și ne v -a permite generalizarea rezultatelor
obținute.
2. Pentru atingerea scopului și a obiectivelor cercetării au fost aplicate criterii de selecție a
participanților la cercetare și s -au studiat o serie de parametri clinici și paraclinici ai

61 pacienților înrolați. Au fost elaborate design -ul cercetării, modalit atea de monitorizare
clinică în dinamică a pacienților cercetați.
3. La baza evaluării polimodale a loturilor de studiu a stat determinarea pattern -elor de
afectare oncologică, neurologică și ortopedică a pacientului, dar și evoluția calității vieții
în dependență de tipul tratamentului aplicat.
4. Pentru obiectivizarea rezultatelor tratamentelor administrate, am aplicat diferite criterii și
metode, cele mai importante fiind: evaluările imagistice clasice, termografia în infraroșu,
aplicarea SVA, scorurilor ODI, SF-36, etc.
5. Analiza datelor a fost realizată , utilizând prelucrarea statistică prin metodele de
comparație cu calcularea erorilor standard pentru valorile relative și medii cu aprecierea
diferențelor statistice dintre loturi reprezentată în capitolul cu descrierea rezultatelor
obținute .

62 3. CARACTERISTICA CLINICO -TERAPEUT ICĂ A PACIENȚILOR CU FRACTURI
PATOLOGICE VERTEBRALE PE FOCAR METASTATIC
3.1. Caracteristica generală a materialului clinic .
Prezenta cercetare reprezintă un studiu clinic prospectiv , care a avut la bază evaluarea
polimodală a rezultatelor tratamentului a 142 pacienți cu Mt în coloana vertebrală, care
prezentau risc de fractură patologică sau cu fracturi patologice vertebrale instalate, necomplicate
neurologic, trataț i în perioada 2012 -2015. Toți pacienții se aflau la evidență în Cancer Registrul
Republicii Moldova. Participanții incluși în cercetare au fost divizați în două grupuri. În lotul de
bază A au fost incluși 89(62,7%) pacienți, care au fost tratați prin metode chirurgicale minim
invazive ( MISS), și anume: la 27(19%) pacienți li s -a efectuat cifoplastie, în cazul a 29(20%)
pacienți s -a practicat vertebroplastie în asociere cu metoda Coblation™, iar în 33(23,2%) cazuri
s-a practicat în prima etapă vertebroplastia, după care pacienții au urmat cure de RxT. În lotul de
control B au fost incluși 53(37,3%) pacienți, cărora le -a fost administrată ca metodă de
tratament, exclusiv, radioterapie ( RxT ) la coloana vertebrală cu scop de ameliorare a durerilor și
de control tumoral local.
Participanții la studiu au avut vârsta medie de 59,76±10,63 ani, cu limitele între 33 și 85
ani. Repartizarea după gen a fost de 62(43,7%) bărbați și 80(56,3%) femei, raport ul după gen
(masc/fem) fiind de 1:1,29. 58(40,8%) pacienți au provenit din mediul rural și 84(59,2%)
pacienți au provenit din mediul urban, majoritar din mun. Chișinău – 68(80,9%) cazuri.
Distribuția după categoria de vârstă a fost următoarea: 10(7%) pacie nți în categoria de
vârstă 31 -40 ani, 17(12%) pacienți în categoria de vârstă 41 -50 ani, 40(28,2%) pacienți în
categoria de vârstă 51 -60 ani, 53(37,3%) pacienți în categoria de vârstă 61 -70 ani și 22(15,5%)
pacienți în categoria de vârstă de peste 71 ani ( Tabelul 3.1).
Tabelul 3.1. Repartizarea pacienților după categoria de vârstă și gen (abs, %)
Categoria de vârstă Genul Lotul A Lotul B Total
Nr. P(%) Nr. P(%) Nr. P(%)
31-40 ♂ 1 2,2 2 12,5 3 4,8
♀ 2 4,7 5 13,5 7 8,7
41-50 ♂ 3 6,5 2 12,5 5 8,1
♀ 7 16,3 5 13,5 12 15
51-60 ♂ 10 21,7 3 18,8 13 21
♀ 14 32,5 13 35,1 27 33,8
61-70 ♂ 20 43,5 6 37,5 26 41,9
♀ 16 37,2 11 29,8 27 33,8
>71 ♂ 12 26,1 3 18,7 15 24,2
♀ 4 9,3 3 8,1 7 8,7
Total ♂ 46 51,7 16 30,2 62 43,7
♀ 43 48,3 37 69,8 80 56,3
Vârsta medie (ani) 61,27±9,95 57,23±11,34 59,76±10,63

63 De menționat că numărul maximal de participanți în studiu a fost repartizat în ca tegoria
de vârstă 50 și 70 ani, vârstă în care au loc o serie de modificări substanțiale în homeostazia
organismului uman, care crează condiții favorabil e pentru dezvoltarea maladiilor oncologice. În
același timp, chiar dacă aveau stabilit un diagostic oncologic, acești pacienți erau per soane active
social și profesional.
După tipul activităților cotidiene 66(46,5%) pacienți au fost persoane pensionate,
43(30,3%) pacienți prezentau dizabilități secundare maladiei oncologice, 17(12%) pacienți
practicau munca intelectuală și 16(11,3%) paci enți practicau munca fizică.
Astfel, după repartizarea pacienților după categoriile de vârstă, gender, activități cotidiene
și proveniență, loturile de studiu statistic nu s -au deosebit esențial ( IÎ=95%, p>0,05).
Durata anamnesticului oncologic pozitiv a p acienților incluși în cercetare, a variat de la 0
luni până la 312 luni, media fiind de 32,2±43,8 luni.
Toți participanții la studiu au fost repartizați pe grupuri, ținând cont de etiologia tumorilor
primare diseminate în coloana vertebrală și gradul de agresivitate a acestora ( Tabelul 3.2).
Tabelul 3.2. Repartizarea după etiologie a tumorilor primare (abs,%)
Tipul tumorii primare și gradul de malignitate Nr. P(%)
cu viteză rapidă de creștere
Tumori canceroase ale TGI 20 14
Cancer pulmonar 17 12
Tumori fără focar primar determinat 3 2,1
Melanom 1 0,7
Mielom 1 0,7
cu viteză medie de creștere
Cancer renal 7 4,9
Tumori sfera ORL 2 3,8
Cancer de col uterin 4 2,8
cu o viteză lentă de creștere
Cancer mamar 56 39,4
Cancer de prostată 31 21,8
Total 142 100

După analiz a datelor anamnestice, dar și a datelor din Cancer Registru, s -a stabilit că la
11(7,7%) pacienți diagnosticul oncologic primar a fost apreciat în baza examinărilor clinico –
imagistice, iar la 131(92,3%) pacienți a fost pus în baza examenului morfologic, și anume: la
70(49,3%) pacienți după biopsie deschisă chirurgicală, la 60(42,3%) pacienți după biopsie
aspirațională, într -un caz (0,7%) după puncție sternală.
Marea majoritate a pacienților – 139(97,9%) – au fost supuși anterior tratamentelor
sistemice la f ocarul tumoral primar, iar 3(2,1%) pacienți nu au primit nici un tratament sistemic.

64 Din cei ce au primit tratamente anterior, 95(66,9%) pacienți au urmat tratamente
combinate (intervenție chirurgicală la focarul primar + cure de pChT și RxT), 18(12,7%) p acienți
au urmat tratament combinat (cure de pChT și RxT), 15(10,6%) pacienți au urmat cel puțin o
cură de RxT la focarul tumoral primar, iar 9(6,3%) pacienți au urmat cel puțin o cură de pChT și
2(1,4%) pacienți au fost supuși doar tratamentului chirurgic al la focarul tumoral primar.
Manifestările clinice inițiale ale afectării tumorale vertebrale la pacienții incluși în studiu
erau variabile. Astfel, absoluta majoritate a pacienților [128(90,14%)] au menționat o dezvoltare
treptată a acuzelor și au remar cat inițial un disconfort în regiunea vertebr elor afectate, după care,
ulterior, au apărut dureri surde, permanente, care periodic puteau crește sau scade în intensitate
fără anumite cauze (în special noaptea) sau creșteau în intensitate la eforturi fizice moderate.
115(81%) pacienți prezentau dureri nocturne, din care în lotul de bază A se regăseau 73(63,5%)
pacienți, iar alți 42(36,5%) pacienți erau din lotul de control B.
Majoritatea pacienților s -au adresat primar la medicul de familie sau neurolog, ac uzând
dureri de spate permanente și/sau dureri în membrul inferior, însoțite de deficite neurologice
ușoare. La unii pacienți, în general, manifestările clinice ale afectării Mt a coloanei vertebrale
erau minimale sau absente. Toți acești pacienți erau tra tați, atât în ambulator, cât și în staționare,
de diverse afecțiuni ale coloanei vertebrale și numai absența unei dinamici pozitive pe durata
tratamentului, sau acutizarea durerilor din motivul dezvoltării fracturilor vertebrale, orienta
medicii către nece sitatea consultului specializat și examinării specifice a pacientului. Despre
aceasta ne vorbește faptul că de la apariția durerilor de spate și până la adresarea la medicul
specialist au trecut de la 2 săptămâni până la 8 luni, cu media de 2,35±1,37 luni, în medie
2,09±1,33 luni pentru pacienții din lotul de bază A și 3,22±3,32 luni pentru pacienții din lotul de
control B. Totodată, d urata perioadei de timp de la stabilirea diagnosticului oncologic și până la
diagnosticarea Mt în coloana vertebrală a varia t de la 0 luni până la 310 luni, media fiind de
23,64±38,24 luni.
S-ar părea, anamnesticul oncologic ar fi trebuit să sporească vigilența oncologică a
clinicienilor, însă tergiversarea sau lipsa accesului la investigațiile imagistice elementare la etapa
medicinei primare, nivelul de informare a pacientului, dar și gradul de agresivitate a tumorii
primare, au devenit, în mare parte, cauza diagnosticării tardive, deja în faza de fractură
patologică, a atingerilor metastatice ale coloanei vertebrale, la marea majoritate a pacienților.
Cu toate acestea, starea generală a pacienților la etapa de debut a manifestărilor clinice a
atingerii metastatice a coloanei vertebrale, de regulă, era stabilă și depindea de tipul și
localizarea tumorii primare, gradul de dise minare metastatică (în special, în cazul afectării
creierului, măduvei osoase, ficatului, pulmonilor și a organelor mediastinale) și tipul
tratamentelor speciale efectuate la focarul primar.

65 Anume din aceste motive considerăm ca cel mai precoce și mai important semn clinic al
atingerii metastatice a coloanei vertebrale este durerea. Mai mult, trebuie de considerat drept
axiomă următoarele: orice durere de spate la pacientul cu anamnestic oncol ogic trebuie să
sporească vigilența oncologică pentru a infirma sau a confirma o eventuală Mt în coloana
vertebrală.
Pentru confirmarea diagnosticului de fractură patologică vertebrală pe focar metastatic
sau de Mt vertebrală , toți pacienții au fost examinați clinic și paraclinic, conform unui protocol
standardizat (Anexa 10) . De menționat că în etapa a treia a intervenției chirurgicale prin trocarul
de lucru, cu ajutorul unor canule speciale, se preleva material tumoral și/sau osos pentru
examinare morfologică și bacteriologică ulterioară (Certificat de Inovator Nr. 5137) . Ținem să
accentuăm că verificarea histo -morfologică specială și stabilirea gradului de agresivitate
tumorală nu a intrat în obiectivele cercetării. Aceasta a purtat un caracter informativ.
Pentru sporirea acurateței diagnostice a afectărilor vertebrale s -au efectuat 135 examinări
prin scintigrafie cu Tc99 în regim „whole body”, ceea ce a acoperit 95,1% din participanții în
studiu, 129 investigații prin CT a co loanei vertebrale, ceea ce a acoperit 90,8% pacienți și 88
investigații prin RMN a coloanei vertebrale, ceea ce a acoperit 62% pacienți.
După examinarea imagistică corespunzătoare , per total au fost depistate 382 Mt în
coloana vertebrală, 172(45%) Mt loca lizate în segmentul toracic și 210(55%) în segmentul
lombar al coloanei vertebrale . Din ele 235(61,5%) Mt prezentau sau nu risc de fractură
patologică, iar altele 147(38,5%) erau complicate cu fracturi patologice vertebrale (Tabelul 3.3).
Tabelul 3.3. Repartizarea pe segmente vertebrale a atingerilor metastatice (abs, %)
Nivelul ThV ThVI ThVII ThVIII ThIX Th X ThXI ThXII
nr % nr % nr % nr % nr % Nr % nr % nr %
Mt 3 2,7 7 6,2 12 10,6 15 13,3 17 15 20 17,7 20 17,7 19 16,8
Fractură 1 1,7 2 3,4 4 6,8 7 11,9 10 16,9 14 23,7 7 11,9 14 23,7
Total 4 2,3 9 5,2 16 9,3 22 12,8 27 15,7 34 19,8 27 15,7 33 19,2
Nivelul LI LII LIII LIV LV SI Total
nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr % nr %
Mt 21 17,2 29 23,8 32 26,2 17 13,9 15 12,3 8 6,6
Fractură 22 25 20 22,7 13 14,8 17 19,3 13 14,8 3 3,4
Total 43 20,5 49 23,3 45 21,4 34 16,2 28 18,7 11 5,2
Total în segmentul toracic Mt 113 65,7 172 45 Fracturi 59 34,3
Total în segmentul lombar Mt 122 58,1 210 55 Fracturi 88 41,9
Total 382 100

La pacienții din lotul de bază A au fost determinate 220(57,6%) Mt în coloana vertebrală,
iar la cei din lotul de control B au fost depistate 162(42,4%) Mt în coloana vertebrală. Analizând
datele obținute în loturile de studiu la distribuirea pe vertebr e a fracturilor patologice și

66 atingerilor metastatice, am stabilit că în lotul de bază A au predomina t fracturi le patologice
vertebrale pe focar metastatic – 107(72,8%) vertebre, iar în lotul de control B au fost trata te mai
multe metastaze vertebrale – 122(5 1,9%) vertebre (IÎ=95%, p<0,05) (Figura 3.1).

Fig. 3.1. Distribuirea în loturi pe vertebre a atingerilor metastatice
și fracturilor patologice (abs) .
În fiecare caz în parte s -a depistat afectarea cel puțin a un ei vertebr e cu un maximum de 5
vertebre, cu media de 2,63±1,27 vertebre per pacient și anume, de 2,37±1,08 vertebre afectate
metastatic per pacient în lotul de bază A și de 2,83±1,16 vertebre afectate metastatic per pacient
în lotul de control B. Cu o singură vertebră afectată metastatic au fost 33(23,2%) pacienți, cu 2
vertebre – 38(26,8%) pacienți, cu 3 v ertebre – 32(22,5%) pacienți, cu mai mult de 4 vertebre
afectate au fost 39(27,5%) pacienți ( Tabelul 3.4).
Tabelul 3.4. Repartizarea pacienților pe loturi după numărul de vertebre afectate
metastatic (abs, %)
Nr de vertebr e afectate Lotul A Lotul B Total
Nr. rata % Nr. rata % Nr. rata %
1 23 25,8 10 18,9 33 23,2
2 28 31,5 10 18,9 38 26,8
3 20 22,5 12 22,6 32 22,5
4 și mai multe 18 20,2 21 39,6 39 27,5
Total 89 100 53 100 142 100

Analizând datele din tabelul 3.4, s-a determinat o diferență statistică semnificativă în
repartizarea pacienților pe loturi după numărul de vertebr e afectate metastatic (IÎ=95%, p=0,05) .
49(34,5%) pacienți nu au prezentat Mt osoase cu localizare extraaxială. Alți 93(65,5%)
pacienți au prezentat cel puțin o Mt osoasă cu localizare extraaxială confirmată imagistic. Astfel,
în 35(24,6%) cazuri s -au determinat Mt cu localizare în oasele bazinu lui, iar la 18(12,7%)
pacienți cu localizare diversă (femur, humerus, coaste, stern, oasele antebrațului, tibie, etc.). În
40(28,2%) cazuri s -au determinat Mt cu localizare osoasă extraaxială multiplă. 40(28,2%) 2 3 3 2 11
7 12 18 17
9 12
8
3 1 1 4 8 3 2 4
3
4 5
5
0 5 10 15 20 25
T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1
Lotul A Lotul B Fracturi
2 2 6 11 12
8 9 10 10 13 15
6 6 3 1 5 6 4 5 12 11 9 11 16 17
11 9
5
0 5 10 15 20 25 30 35
T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1
Lotul A Lotul B Metastaze

67 pacienți au prezentat Mt solitare în organel e interne (ficat, pulmon, creier, rinichi, etc.), iar
4(2,8%) pacienți au prezentat Mt multiple în organele interne. 60(42,3%) prezentau diverse
maladii concomitente, majoritatea fiind patologie cardio -vasculară.
Chiar dacă la majoritatea pacienților s -a determinat o diseminare avansată a tumorii
primare în coloana vertebrală și viscere, focarul vertebral de bază, care necesita tratament
special, de obicei, avea o localizare precisă și era documentat clinico -imagistic. Anume procesul
tumoral era factorul pr imordial în dezvoltarea fracturilor patologice vertebrale, cu dezvoltarea
instabilității clinice și compresia structurilor neurale .
Am analizat cazurile pacienților, care pe durata supravegherii au necesitat eforturi
terapeutice suplimentare. Astfel, 16(1 7,2%) pacienți din 93, care au prezentat cel puțin o Mt
osoasă cu localizare extraaxială confirmată imagistic, au dezvoltat fracturi patologice, în aceste
focare metastatice ale scheletului periferic, la distanță de 8,88±3,8 [1; 15,5] luni de la înrolarea în
studiu. Majoritatea acestor pacienți (12 cazuri) și -au fracturat femurul proximal, ceea ce a
agravat brusc calitatea vieții, iar pentru unii din ei a fost principalul factor decompensant al
maladiei de bază, provocându -le decesul prematur. Totodată, 11( 20,8%) pacienți din lotul de
control B au necesitat reluarea a cel puțin o cură de RxT la coloana vertebrală la distanță de
10,1±4,3 [4; 15] luni.
Durata spitalizării pacienților din studiu a variat de la 2 la 37 zile cu media per studiu de
11,01±6,64 zile . În lotul de bază A durata medie de spitalizare a fost de 6,92±3,01 [2; 14] zile,
iar în lotul de control B a fost de 17,89±5,24 [13; 37] zile, ceea ce a constituit o diferență
semnificativă între loturile de studiu de -10,97±0,7 zile ( IÎ=95%, p<0,001) ( Figura 3.2).
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
Outliers
Extremes chirurgical radioterapeutic0510152025303540Zile-pat

Fig. 3. 2. Distribuția pe loturi a duratei medii de spitalizare (zile) .

68 Perioada de supraveghere a participantului în studiu după tratamentul aplicat a fost
calculată în luni și a constituit diferența dintre data de înrolare în studiu și data decesului sau data
expirării termenului cercetării (31.10.2015).
Astfel, durata de f ollow -up a pacienților incluși în cercetare a variat de la 6 la 34 luni,
media constituind 15,79±6,95 luni. În grupul de pacienți din lotul de bază A perioada de
supraveghere a fost de 15,46±5,47 [7; 31] luni, iar la cei din lotul de control B, durata medi e de
follow -up a constituit 16,34±8,93 [6; 34] luni, ceea ce a constituit o diferență nesemnificativă
între loturile de studiu de -0,88±1,2 luni ( IÎ=95%, p>0,05) ( Figura 3.3).
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
Outliers
Extremes chirurgical radioterapeutic0510152025303540Follow-up

Fig. 3. 3. Distribuția pe loturi a duratei medii de supraveghere (luni) .
3.2. Particularitățile tratament elor aplicate .
În unele state, printre care și Republica Moldova, opțiunile terapeutice non -chirurgicale
disponibile includ majoritar pChT, RxT și medicație simptomatică. Trebuie recunoscut faptul că
posibilitățile tratamentului conservativ al fracturilor patologice vertebrale pe focar metastatic
sunt limitate, deoarece acestea au efect predominant simptomatic sau, în cel mai bun caz,
antitumoral, iar din punct de vedere al conceptelor ortopedice, o fractur ă vertebrală cu potențial
de agravare prin compresie medulară prezintă indicație pentru chirurgie de stabilizare.
Totodată, s pecific pentru Republica Moldova este că tratamentul chirurgical al acestei
categorii de pacienți este efectuat, predominant, în c linicile de chirurgie vertebrală și
neurochirurgie, mai puțin în serviciul de oncologie. Majoritatea acestor pacienți ajung în clinică,
deja, după dezvoltarea simptomaticii neurologice prin compresie medulară, ceea ce impune
necesitatea unor intervenții ch irurgicale de urgență. Noi optăm pentru o abordare chirurgicală
mai activă a acestei categorii de pacienți, prin implimentarea metodelor minim invazive de
tratament chirurgical. Accentuăm necesitatea aplicării „profilactice” a tehnicilor MISS la acești

69 pacienți, adică în momentul diagnosticării Mt în coloana vertebrală și nu după dezvoltarea
fracturii patologice sau, cu atât mai mult, a agravării neurologice, când este necesară chirurgia
„deschisă”.
Astfel, după aplicarea criteriilor de includere și a mecan ismului decizional, pentru lotul
de bază A, au fost selectați 89(62,7%) pacienți, care au fost tratați prin metode chirurgicale
minim invazive ( MISS ) și anume: la 27(19%) pacienți li s -a efectuat cifoplastie, în cazul a
29(20%) pacienți s -a practicat verte broplastie în asociere cu metoda Coblation™, iar în
33(23,2%) cazuri s -a practicat în prima etapă vertebroplastia, după care pacienții au urmat cure
de RxT la 2 săptămâni postoperator.
În cadrul lotului de control B au fost admiși doar pacienți cărora le -a fost administrată
RxT la locul de afectare metastatică a coloanei vertebrale cu doza sumară de 30Gy, administrată
după schema 3Gy în 10 ședințe. După aplicarea criteriilor de includere au fost selectați per total
53(37,3%) pacienți, cărora le-a fost administrată exclusiv RxT la coloana vertebrală, cu scop de
ameliorare a durerilor și de control tumoral local. De menționat că la 33(23,2%) pacienți din
lotul de bază A, s -a practicat în prima etapă vertebroplastia, după care pacienții au urmat cure de
RxT la două săptămâni distanță după operație. Toți pacienții au fost supuși unei simulări formale
înainte de a începe iradierea, în cadrul căreia era stabilit câmpul și doza de iradiere.
Pregătirea preoperatorie a pacienți lor a durat, în medie, 1,92 ±2,06 [0;8] zile și a inclus
examinarea generală și locală, la necesitate, investigare paraclinică (imagistică și de laborator),
consultația oncologului, terapeutului, anesteziologului și pregătirea câmpului operator.
După aplicarea scorului anatomo -chirurgical de clasificare după Tomita a fost selectată
tactica chirugicală adecvată fiecărui pacient ( Tabelul 3.5).
Tabelul 3.5. Repartizarea pe grupe conform clasificării Tomita (abs,%)
Tomita tip A Tomita tip B Tomita tip M
tip I 8(5,6%) tip IV 25(17,6%) tip VII 13(9,2%)
tip II 26(18,3%) tip V 3(2,1%)
tip III 4(2,8%) tip VI 10(7%)

În total au fost efectuate 9 4 operații la 89 pacienți și au fost supuse tratamentului
chirurgical 171(77,7%) vertebre, de la Th VI până la S I, fiind utilizat un volum de 719 ml de
ciment, cu o durată sumară a intervențiilor chirurgicale de 6465 minute. În medie fiecărui pacient
din lotul de bază A i s -au tratat timp de 72,64±26,13 minute 1,92±0,6 vertebre și i -au fost
injectate 8,08±3,9 ml de ciment sau 4,2±0,2 ml per corp vertebral. Restul, 49(22,3%) Mt din

70 coloana vertebrală, fiind subdimensionate și subclinice, nu necesitau rezolvare chirurgicală și
puteau fi menajate prin tratamentul oncologic de fond.
La 50(56,2%) pacienți intervenția chir urgicală a fost efectuată sub protecția anesteziei
locale cu potențare (sedare) intravenoasă. Asistarea anestezică generală cu respirație asistată, a
fost practicată la 39(43,8%) pacienți. Complicații anesteziologice majore nu au fost înregistrate.
Din experiența clinică acumulată pe parcurs, am stabilit că acoperire anestezică generală,
în afara indicațiilor medicale directe, este imperativă atunci când durerile de spate sunt estimate
la peste 70 puncte valorice ale SVA sau în situațiile când se practică c imentarea a 3 vertebre (în
cazuri bine argumentate) într -o singură ședință operatorie. Totuși, atunci când e ra nevoie de
cimentat mai mult de 3 corpuri la un pacient, se practic a cimentarea pe etape, a 2 sau 3 corpuri
vertebrale într -o etapă [238].
În cadrul studiului am utilizat trei tipuri de ciment, cu proprietăți fizico -chimice similare:
în 16(18%) cazuri a fost injectat ciment de tip BonOs® Inject, la 39(43,8%) pacienți s -a injectat
ciment de tip Synicem VTP și la 34(38,2%) pacienți s -a injectat ci ment de tip Kyphon® HV-R.
În corespundere cu clasificarea anatomo -chirurgicală Weinstein -Boriani -Biagini, a ccesul
transpedicular unipedicular a fost utilizat cazuistic. Acest acces necesită o poziționare a vârfului
acului în treimea anterioară a vertebrei , trecând peste linia mediană, ceea ce prezintă riscuri mai
serioase de lezare a structurilor nobile adiacente, decât în cazul utilizării căii parapediculare de
acces. În aceste condiții, abordul unilateral parapedicular a fost uzual în cazul a 18(20,2%)
pacienți, și anume, pentru tumorile intrasomatice, fără fracturarea corticalei interne a corpului
vertebral, deoarece trocarul de lucru oferea posibilitatea unei distribuții omogene și umplerii
intrasomatice suficiente cu ciment.
Abordurile transpediculare bilaterale/combinate au fost practicate la 71(79,8%) pacienți
și erau uzuale din mai multe motive. Aceste aborduri au fost utilizate în toate cazurile de KP.
Totodată, accesul transpedicular bilateral ne -a permis injectarea, în condiții de siguranță, a uno r
doze mai mari de ciment acrilic. Injectarea volumului necesar de ciment acrilic era mai simplă și
mai eficientă prin două canule. Accesul transpedicular ne -a permis reperarea anatomică cu
acuratețe a focarului tumoral, în special, în cazul defectelor tum orale cu componentă
extracompartimentală. Prin accesul transpedicular este format un canal osos mai lung, decât în
cazul accesului extrapedicular, ceea ce are un rol important în controlul hemoragiei, dar și a
ancorării osoase a cimentului după extragerea canulelor (Certificat de inovator Nr. 5140) [244] .
În tabelul 3.6 este redată repartizarea pacienților după numărul de vertebre operate în
dependență de tipul tehnicilor MISS aplicate.

71 Tabelul 3.6. Repartizarea pacienților după numărul de vertebr e operate în dependență de
tipul tehnicilor MISS (abs)
Nr de vertebre operate KP VP+Co VP+RxT Total
1 vertebr ă 10 12 11 33
2 vertebre 12 10 13 35
3 vertebre 2 6 8 16
4 vertebr e 3 1 1 5
Total 27 29 33 89

În acest context, menționăm, că pacienți lor, cu câte 4 vertebrale afectate de Mt, li s -au
cimentat câte 2 corpuri vertebrale în câte 2 ședințe chirurgicale (Certificat de inovator Nr. 5139) .
Restul pacienților au beneficiat de cimentare vertebrală în volumul programat în preoperator într –
o singură ședin ță chirurgicală.
Au fost analizate datele cu privire la durata intervenției chirurgicale, numărul de vertebre
operate și volumul de ciment injectat, în dependență de tipul tehnicilor MISS aplicate pacienților
din lotul de bază A (Tabelul 3.7).
Tabelul 3. 7. Repartizarea după mediile duratei operației, numărului de vertebre operate și
volumului de ciment injectat în dependență de tipul tehnicilor MISS ( ±σ)
SX KP VP+Co VP+RxT
Durata operației, minute
[min, max] 72,64±26,13
[40;120] 63,89±23,09
[40;120] 76,38±25,17
[40;115] 76,52±28,24
[40;120]
Nr de segmente operate
Per pacient [min, max] 1,92±0,88
[1;4] 1,93±0,96
[1;4] 1,86±0,88
[1;4] 1,97±0,85
[1;4]
Volumul de ciment injectat,
ml per pacient [min, max] 8,08±3,9
[3;17] 8,3±3,94
[4;17] 7,52±3,8
[3;16] 8,39±4,02
[4;16]

Analizând datele din tabelul 3. 7 și supunându -le testului Spearmen de analiză
corelațională în toate grupele controlate, s -a determinat o legătură puternică de corelație între
numărul de vertebr e operate, volumul cimentului injectat și durata intervenției chirurgicale
(IÎ=95% ; r>0,7; p<0,001).
Tot în acest context, a fost analizată dependența pe grupe dintre tipul tehnicil or MISS
aplicate și numărul de vertebre operate după durata intervenției chirurgicale și volumul de cimen t
injectat (Tabelul 3.8).

72 Tabelul 3. 8. Repartizarea pe grupe după tipul tehnicilor MISS aplicate și numărul de
vertebre operate în dependență de durata intervenției chirurgicale și volumul de ciment
injectat ( ±σ)
SX KP VP+Co VP+RxT
Durata
operației,
minute
[min, max] Volumul de
ciment
injectat,
ml per
pacient
[min, max] Durata
operației,
minute
[min, max] Volumul de
ciment
injectat,
ml per
pacient
[min, max] Durata
operației,
minute
[min, max] Volumul de
ciment
injectat,
ml per
pacient
[min, max] Durata
operației,
minute
[min, max] Volumul de
ciment
injectat,
ml per
pacient
[min, max]
1 vertebr ă 47,12±10,46
[40;90] 4,55±0,97
[3;7] 43,5±3,38
[40;50] 4,7±0,82
[4;6] 53,75±14,94
[40;90] 4,25±1,14
[3;7] 43,18±3,37
[40;50] 4,73±0,91
[4;6]
2 vertebre 78,71±18,37
[50;120] 8,06±2,17
[5;14] 65±7,69
[50;80] 8,58±2,02
[6;14] 85±18,26
[55;115] 7,8±2,15
[5;13] 86,54±19,08
[60;120] 7,77±2,39
[5;14]
3 vertebr e 98,44±12,07
[80;120] 13,06±1,88
[9;16] 80
[80] 13,5±0,71
[13;14] 101,67±9,31
[85;110] 12,17±1,94
[9;14] 100,63±11,78
[90;120] 13,63±1,92
[11;16]
4 vertebre 116±5,48
[110;120] 15,6±1,14
[14;17] 116,67±5,77
[110;120] 15,67±1,53
[14;17] 110*
[110] 16*
[16] 120*
[120] 15*
[15]
* nerelevant
Analizând datele din tabelul 3.8, putem menționa faptul că în grupele controlate, nu s -a
determinat nicio legătură statistică între durata intervenției chirurgicale și volumul cimentului
injectat, după numărul de vertebre operate și tehnicile MISS aplicate (IÎ=95%, p>0,05).
Mai jos prezentăm câteva cazuri clinic e de aplicare a tehnicilor MISS pe durata cercetării .
Caz clinic 1 . Pacientul I., 65 ani. D -za: Fracturi patologice pe focar metastatic a corpurilor
vertebrale Th XII și L I. Mt în corpurile vertebrelor L II-IV. Cr colo -rectal T 2N1M1. Sindrom algic
pronunțat. Dereglări statico -dinamice severe.
Anamnesis morbi . Pacientul se prezintă în clinică cu dureri pronunțate în regiunea dorso -lombară
a coloanei vertebrale, uneori cu iradiere în regiunea i nguinală dreaptă; dereglarea posturii și mersului,
fatigabilitate. Durerile de spate au survenit de cca 2 luni, până la adresarea la medicul specialist. Pe
parcurs durerile s -au accentuat, pentru care majoritatea timpului o petrecea în pat. Din documentele
prezentate reiese că a urmat o cură de tratament în staționarul neurologic al spitalului raional pe motiv de
patologie degenerativă vertebrală, după care durerile nu au scăzut. S -a adresat în clinică pentru consult
specializat și investigare.
Se află la e vidență la oncolog de cca 2 ani cu diagnosticul de Cr de colon, stabilit după intervenția
chirurgicală prin hemicolonectomie + colostomă și verificare histomorfologică. Pe parcurs a urmat 2 cure
de RxT a lojei tumorale primare și 11 cure de PChT. Suferă de hipertensiune arterială gr. II. Deprinderi
nocive nu prezintă.
Obiectiv. La momentul adresării pacientul prezenta dureri axiale pronunțate, evaluate la 70
puncte valorice pe SVA, pentru care pacientul administra preparate analgezice în combinația sol.
Dexketoprofen 0,1 – 2ml, de 2 ori/zi și sol. Tramadol 0,1 – 1ml, seara înainte de somn.
La evaluarea clinică neurologică am stabilit o zonă de hipoestezie în dermatomul Th 12 pe dreapta.
Alte particularități neurologice nu au fost înregistrate.

73 După investiga rea imagistică a pacientului prin RMN a coloanei vertebrale dorso -lombare, s -au
determinat fracturi patologice pe focar metastatic a corpurilor vertebrale Th XII și L I. Mt în corpurile
vertebrelor L II-IV. Scanarea scintigrafică în regim „whole body”, în afa ra atingerilor Mt vertebrale, a pus în
evidență prezența unei acumulări de radioizotop în reg. ramului osului pubian stâng. Examinarea prin IRT
a denotat creșterea gradientului de temperatură deasupra focarelor patologice cu 2,2°C cu o fâșie
hipotermică cu contur neregulat suprapusă pe dermatomul Th 12 pe dreapta. Alte examinări paraclinice
funcționale, imagistice și de laborator nu au prezentat careva date specifice.
Pacientul a fost apreciat conform scărilor aplicate în studiu și a prezentat următoarele date:
Karnofsky – 50%; SINS – 13 puncte; Tokuhashi – 11 puncte; Tomita – 7 puncte; WBB – ASIA
E/Harrington IV; ODI – 62%.
Având în vedere cele enumerate anterior, prin consiliu medical s -a decis asupra tacticii
tratamentului chirurgical, și anume, de a practica în două ședințe chirurgicale KP pentru nivelele Th XII și
LI și VP pentru nivelele L II-IV cu reluarea RxT la coloana vertebrală peste 2 săptămâni după operație
(Figura 3.4).

Fig. 3.4. Imagini RMN coloana vertebrală preoperator și Rx postoperatorii la 1 an
distanță după tratamentul combinat (imagini personale).
La evaluarea de la un an, pacientul acuza dureri, care apăreau în timpul eforturilor fizice
moderate, a preciate la 10 puncte pe SVA. Preparate analgezice nu utiliza. Evaluarea imagistică a coloanei
vertebrale a pus în evidență o pierdere de corecție nesemnificativă de 2° a cifozei regionale, comparativ
cu imaginile imediat postoperatorii. Examinarea IRT de la un an a stabilit un gradient termic de 1,4°C.
Scorul ODI a coborât până la 45%. Obiectiv, aplicând scorul SF -36, am stabilit o ameliorare a calității
vieții pacientului după aplicarea tratamentelor prin îmbunătățirea criteriilor: durere somatică, funcți e
fizică, vitalitate, rolul emoțional și social.
Ulterior, pacientul a urmat tratamentele oncologice speciale, dar, totuși, maladia oncologică și -a
continuat evoluția sa, pacientul decedând, la 17 luni distanță de la includerea în studiu, din cauze natural e.

74 Caz clinic 2 . Pacientul N., 68 ani. D -za: Fractură patologică pe focar metastatic a corpului
vertebrei Th XII. Cr de prostată T 3N0M1. Sindrom algic pronunțat. Dereglări statico -dinamice severe.
Anamnesis morbi . Pacientul se prezintă în clinică cu dureri pronunțate în regiunea dorso -lombară
a coloanei vertebrale, uneori cu iradiere în regiunea inguinală și coapsa stângă; dereglarea posturii și
mersului, fatigabilitate. Durerile de spate au survenit de cca 1,5 luni, până la adresarea la medicul
specialist. Din cauza durerilor majoritatea timpului o petrecea în pat. Anterior tratamente pentru durerile
de spate nu a efectuat. S -a adresat în clinică pentru consult specializat și investigare.
Se află la evidență la oncolog de cca 15 luni cu diagnosticul d e Cr de prostată, stabilit prin puncție
aspirațională și verificare citomorfologică. A fost intervenit chirurgical prin orhectomie bilaterală. Pe
parcurs a urmat 2 cure de RxT a lojei tumorale primare și administrează continuu tratament hormonal –
comprimate Androcur 50mg de 2 ori/zi. Suferă de hipertensiune arterială gr. II. Deprinderi nocive nu
prezintă.
Obiectiv. La momentul adresării pacientul prezenta dureri axiale pronunțate cu iradiere în
regiunea inguinală și coapsa stângă, evaluate la 70 puncte val orice pe SVA, pentru care pacientul
administra preparate analgezice în combinația sol. Metamizol Na 50% – 2ml + sol. Dimedrol 1% – 4ml +
sol. Tramadol 0,1 – 1ml de 2 ori/zi ( Tramadolul era adăugat în priza de seară).
La evaluarea clinică neurologică am s tabilit o zonă de hipo – parestestezie dureroasă în
dermatoamele Th 12-LII pe stânga. Abolit reflexul osteo -tendinos pubian din stânga. Alte particularități
neurologice nu au fost înregistrate.
După investigarea imagistică a pacientului prin RMN a coloanei v ertebrale dorso -lombare, s -au
determinat o fractură patologică pe focar metastatic a corpului vertebral Th XII cu lezarea corticalei
posterioare a corpului vertebral și prezența unei mase tumorale moi în canalul rahidian de până la 5mm în
canal. Scanarea sc intigrafică în regim „whole body a pus în evidență prezența unei acumulări de
radioizotop doar în reg. fracturii vertebrale. Examinarea prin IRT a stabilit creșterea gradientului de
temperatură deasupra focarelor patologice cu 1,7°C cu o fâșie hipotermică cu contur neregulat suprapusă
pe suprafața antero -laterală a coapsei stângi. Alte examinări paraclinice funcționale, imagistice și de
laborator nu au relatat careva date specifice.
Pacientul a fost apreciat conform scărilor aplicate în studiu și a prezenta t următoarele date:
Karnofsky – 60%; SINS – 14 puncte; Tokuhashi – 12 puncte; Tomita – 4 puncte; WBB – ThXII BC:2 –
7;D:4 -6; ASIA E/Harrington IV; ODI – 64%.
Luând în considerație datele menționate anterior, prin consiliu medical s -a decis asupra tacticii
tratamentului chirurgical, și anume, de a practica tehnica chirurgicală VP+Co ( Figura 3.5).

75
Fig. 3.5. Imagini RMN la coloana vertebrală preoperator și CT postoperator la 6
luni și Rx la un an distanță după tratamentul combinat (imagini personale).
Intervenția chirurgicală a fost practicată sub acoperire anestezică locală cu o durată de 55 minute
și au fost injectate 4ml de ciment BonOs® Inject. Injectarea cimentului a fost oprită odată cu apariția
senzației de „arsură” în coapsa stângă. Complicații în timpul și după intervenția chirurgicală nu au fost
înregistrate.
La o lună după tratament pacientul a pronunțat un scor de 40 puncte pe SVA a intensității
durerilor, pentru care administra câte 2 comprimate de Etol -Forte pe zi. Scorul ODI a scăzut până la 53%,
pacientul reluându -și activitățile sale anterioare în proporție de 40%.
La evaluarea de la un an, pacientul acuza dureri permanente, apreciate la 20 puncte pe SVA și
care creșteau în intensitate la eforturi fizice moderate. Preparate analgezice nu ad ministra. Evaluarea
imagistică a coloanei vertebrale a pus în evidență o pierdere de corecție de 4° a cifozei regionale,
comparativ cu imaginile imediat postoperatorii. Examinarea IRT de la un an a stabilit același gradient
termic de 1,7°C. Scorul ODI a co borât până la 48%. Obiectiv, aplicând scorul SF -36, am stabilit o
ameliorare a calității vieții pacientului după aplicarea tratamentelor prin îmbunătățirea criteriilor: durere
somatică, funcție fizică, vitalitate, rolul social.
Pe parcurs, pacientul a cont inuat tratamentul oncologic special, însă, la 15 luni distanță de la
includerea în studiu, pacientul decedează din cauza decompensării somatice. Pe întreaga durată a
supravegherii nu s -a înregistrat creșterea tumorii din corpul vertebral.
3.3. Concluzii la capitolul 3.
1. Prezenta cercetare reprezintă un studiu clinic prospectiv, care a avut la bază evaluarea
polimodală a rezultatelor tratamentului a 142 pacienți cu Mt în coloana vertebrală, care
prezentau risc de fractură patologică sau cu fracturi patologice vertebrale instalate,
necomplicate neurologic, tratați în perioada 2012 -2015.

76 2. Criteriile de includere și excludere din cercetare au stabilit comparabilitatea grupelor,
datorită cărora au fost obținute rezultate conclu dente și reprezenta tive.
3. Metodele investigare și tehnicile de tratament au fost alese corespunzător obiectivelor
trasate.

77 4. PARTICULARITĂȚILE COMPARATIVE ALE REZULTATELOR CLINICE ȘI
PARACLINICE OBȚINUTE LA PACIENȚII CU FRACTURI PATOLOGICE
VERTEBRALE PE FOCAR METASTATIC
Tratamentul pacientului oncologic este un proces complex și dinamic, care necesită
reevaluări frecvente a intensității sindromului algic pentru verificarea eficacității terapiei
administrate și facilitarea ajustării dozelor. Pentru un cont rol eficient al durerii trebuie evaluate
dimensiunile acesteia (fizică, funcțională, psiho -socială ).
4.1. Evaluarea durerii și consumului de analgezice.
Pentru documentarea obiectivă a sindromului algic pe durata cercetării, pacienților li s -a
propus să -și aprecieze intensitatea durerii după SVA ( Tabelul 4.1). La momentul examinării
primare, toți pacienții prezentau drept acuză de bază durerea de spate, cu sau fără iradiere în
teritoriile somato -metamerice corespunzătoare segmentului vertebral afectat, evaluat e la peste 50
puncte valorice ale SVA. Gradul de intensitate a durerii depindea de gravitatea procesului
patologic în segmentul afectat. La pacienții care nu aveau fracturi patologice, durerile aveau un
caracter cronic, fără o legătură strânsă cu eforturil e axiale și uneori scădeau în intensitate de la
sine. La pacienții cu fracturi patologice vertebrale durerile surveneau acut, în urma producerii
fracturii și depindeau direct de solicitarea axială, având un caracter permanent și sporeau în
intensitate pe m ăsura progresării patologiei.
Tabelul 4.1. Valorile SVA în dependență de timp și tipul tratamentului administrat ( ±σ)
RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 67,92±7,93
[50; 80] 70,79±8,69
[50; 90] 69,26±8,74
[60; 90] 71,03±9,39
[50; 90] 71,82±8,08
[60; 90]
la 1 săptămână 57,17±10,63
[30; 70] 46,52±11,39
[20; 80] 47,04±10,31
[30; 70] 46,9±11,37
[20; 80] 45,76±12,51
[20; 70]
la 1 lună 48,49±11,5
[20; 70] 34,94±10,57
[10; 70] 35,56±9,34
[20; 50] 34,83±9,5
[20; 70] 34,55±12,52
[10; 60]
la 3 luni 39,25±13,71
[10; 70] 21,69±10,79
[0; 60] 24,23±9,02
[0; 40] 22,41±10,23
[10; 60] 22,41±9,88
[0; 50]
la 6 luni 34,34±20,62
[0; 80] 12,02±9,56
[0; 50] 15,24±7,5
[0; 40] 14,62±8,12
[0; 40] 14,8±9,63
[0; 50]
la 9 luni 25,53±22,02
[0; 70] 11,71±15,7
[0; 60] 22,86±17,73
[0; 60] 20,5±15,72
[0; 60] 16,43±14,99
[0; 60]
la 12 luni 27,19±20,83
[0; 80] 18,14±19,73
[0; 90] 23,57±17,37
[0; 60] 24,29±20,87
[0; 90] 22,63±20,23
[0; 80]

După aprecierea intensității sindromului algic pe durata studiului, pacienții au fost
divizați convențional în grupe în dependență de severitatea durerilor apreciate în baza SVA: fără
durere (0 -10p), durere ușoară (20 -30p), durere moderată (40 -60p), durere puternică (70 -80p),
durere severă (90 -100p) (Figura 4.1).

78
Fig. 4.1. Distribuț ia pe loturi a severității durerilor pacienților pe durata cercetării.
Analiza datelor din figura 4.1 a pus în evidență faptul că începând cu prima săptămână
după aplicarea tratamentelor, în ambele loturi s -a înregistrat o scădere a numărului de pacienți c u
dureri puternice și severe, marea majoritate a acestora trecând în grupele cu dureri moderate
și/sau ușoare. Totuși, această tendință a fost mai evidentă în lotul de bază A, acest trend
menținându -se, în ambele loturi, până la 6 luni distanță ( IÎ=95%, p<0,001).
Astfel, la 6 luni distanță, 100% din pacienții din lotul de bază A au menționat o
ameliorare vădită a intensității durerilor vs 47(88,7%) pacienți din lotul de control B, din care,
3(6,4%) pacienți, au menționat o scădere neimportantă a intensităț ii durerilor (<10mm pe SVA).
Alți 4(7,5%) pacienți din lotul de control B, au apreciat aceiași intensitate a durerilor ca până la
tratament, iar 2(3,8%) pacienți au menționat o agravare nesemnificativă a durerilor (>10mm pe
SVA), comparativ cu cele de până la tratament.
Dat fiind faptul că în intervalul 6 -12 luni, la unii pacienți din ambele loturi, din cauza
unor evenimente patologice (pneumonii, agravare neurologică, fracturi patologice ale scheletului
axial și periferic, hemoragii, etc.), a decompensat m aladia de bază și s -a înregistrat o creștere a
intensității durerilor, ceea ce a necesitat eforturi terapeutice suplimentare.
În aceste circumstanțe, la examinarea de la 12 luni, în lotul de bază A au fost evaluați
70(78,7%) pacienți, iar în lotul de cont rol B au fost evaluați doar 32(60,4%) pacienți. Restul
pacienților din ambele loturi fie erau decedați, fie nu s -au prezentat din cauza agravării maladiei
de bază. Din acei ce s -au prezentat, în lotul de bază A la 12(17,15%) pacienți am apreciat o
scădere nesemnificativă a intensității durerilor, comparativ cu evaluarea de la 6 luni. În lotul de
control B, am apreciat o scădere a intensității durerilor la 8(25%) pacienți, comparativ cu
evaluarea de la 6 luni. Din ei la 5 pacienți s -a dovedit a fi o scădere nesemnificativă.
La alți 32(45,7%) pacienți din lotul de bază A s -a determinat o creștere a intensității
durerilor, comparativ cu evaluarea de la 6 luni, din ei 15(46,9%) au prezentat o creștere
nesemnificativă. În lotul de control B 16(50%) pacienți au p rezentat o creștere a intensității
SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT
pretrat 1 sapt 1 luna 3 luni 6 luni 9 luni 12 luni 2 19 1 65
9 64
15 45
11 11 1 42
7 61
20 21
21 9
11 14
9 24 21 74
36 44
45 9
31 3
15 9
9 8
10 61
32 4
16 1
1 1 8
3 2
2 4
2 1 fără dureri dureri ușoare dureri moderate dureri puternice dureri severe

79 durerilor, comparativ cu evaluarea de la 6 luni, 10(31,2%) din ei prezentând o creștere
nesemnificativă.
Evaluarea intensității durerilor de la 12 luni a pus în evidență faptul că 26(37,15%)
pacienți, din lotul de bază A , prezentau aceeași intensitate a durerilor, comparativ cu evaluarea
de la 6 luni. Iar în lotul de control B, 8(25%) pacienți prezentau aceeași intensitate a durerilor,
comparativ cu evaluarea de la 6 luni. La 2(2,9%) pacienți din lotul de bază A și la 4(1 2,5%)
pacienți din lotul de control B, nu s -a determinat o evoluție clară a intensității durerilor la
distanță de 12 luni, aceasta păstrându -se în limita valorilor de până la tratament, indiferent de
tratamentele aplicate.
În pofida faptului că la distanță de 12 luni, în ambele loturi de studiu s -a atestat o ușoară
creștere a intensității sindromului algic, comparativ cu valorile obținute la evaluarea de la 6 luni,
trendul de ameliorare a durerilor s -a menținut în ambele loturi, neidentificându -se nici o
diferență statistică între acestea ( IÎ=95%, p>0,05).
Pentru a identifica diferența dintre valorile medii ale SVA pe perioada de follow -up, în
dependență de tipul tratamentului administrat am utilizat testul t -Student ( IÎ=95%, p<0,05)
(Tabelul 4.2).
Tabelul 4.2. Dinamica SVA în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
SVA RxT SX KP VP+Co VP+RxT
la 1 săptămână -10,76±6,75 -24,27±10,1 -22,22±8,01 -24,14±10,18 -26,06±11,44
la 1 lună -8,68±3,94 -11,57±4,98 -11,48±6,02 -12,07±4,91 -11,21±4,15
la 3 luni -9,25±6,75 -13,26±5,17 -11,92±4,02 -12,41±5,77 -14,83±5,09
la 6 luni -4,31±10,63* -9,66±8,04 -11,91±6,02 -8,85±8,16 -9,13±8,48
la 9 luni 2,67±12,02** 0,49±12,76** 7,27±14,21** 6,0±11,43* -2,14±9,75**
la 12 luni 9,17±11,39* 10,0±12,39 12±15,49* 14,67±15,98* 12,5±10,55*
dinamica totală -34,82 ±17,62 -52,29 ±18,66 -48,57±14,6 -45,71±21,35 -50±19,15
IÎ=95%, p<0,001 ( *p<0,05; ** p>0,05)
Analizând datele din tabelul 4.2, putem menționa că evaluarea comparativă a valorilor
SVA la distanță de 12 luni după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la
pacienții din lotul de bază A, s -a observat o ameliorare a durerilor cu -52,29±18,66 puncte
valorice, iar în lotul de control B cu -34,82±17,62 puncte valorice ( IÎ=95%, p<0,001).
Analiza var iațională ANOVA a demonstrat diferența statistică foarte puternică ( IÎ=95%,
p<0,001) de ameliorare a durerilor în loturile studiate, această tendință menținându -se până la
termenul de 9 luni, după care, la 12 luni de follow -up, această diferență statistică devine puțin
mai slabă ( IÎ=95% , p<0,05).
Evaluare a statistică între subgrupele lotului de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de
KP a ameliorat intensitatea durerilor cu -48,57±14,6 puncte valorice, practicarea VP+Co a

80 ameliorat intensitatea dureril or cu -45,71±21,34 puncte valorice, iar tehnica VP+RxT a ameliorat
intensitatea durerilor cu -50±19,15 puncte valorice ( IÎ=95% , p<0,001).
Totodată, evaluarea statistică după metoda U Mann -Whitney și analiza varianței ANOVA
(cu corecția Bonferroni) a impac tului tehnicilor MISS asupra intensității sindromului algic, în
subgrupele lotului de bază A nu a generat diferențe statistice semnificative ( IÎ=95% , p>0,05). Cu
toate acestea, în subgrupul de pacienți tratați prin metoda VP+RxT, la distanță de 12 luni dup ă
tratament, se observă un control mai bun al durerilor ( IÎ=95%, p<0,05), comparativ cu pacienții
tratați prin celelalte tehnici MISS.
Din cele enumerate anterior, putem afirma că tehnicile MISS a avut un impact curativ
mult mai puternic asupra intensității sindromului algic, comparativ cu metoda RxT în
monoterapie ( IÎ=95% , p<0,001).
În dependență de localizarea predominantă a durerii la pacienții cercetați, am evidențiat
trei tipuri de durere subiectivă: durere osoasă sau axială, durere radiculară și durere cu caracter
mixt, care au fost apreciate în dependență de tipul tratamentului aplicat, la 6 și 12 luni distanță
după tratament ( Figura 4.2 ).

Fig. 4.2. Repartizarea pacienților pe loturi după caracterul durerii înainte și la
distanță după aplicarea tratamentelor.
Analizând datele din figura 4.2 , s-a determinat o diferență statistică semnificativă în ceea
ce privește repartizarea inițială a pacienților după caracterul durerii și anume, observăm că în
lotul de bază A au predominat pacien ții cu dureri radiculare și de tip mixt, pe când în lotul de
control B au predominat pacienții cu dureri axiale osoase (II=95%, p<0,05).
Astfel, la evaluarea de la 6 luni după aplicarea tratamentelor, 65(73%) pacienți din lotul
de bază A nu prezentau dure ri vs. 9(17%) pacienți din lotul de control B, iar la un an distanță,
45(63,8%) pacienți din lotul de bază A nu prezentau dureri vs. 11(34,4%) pacienți din lotul de
control B.
SX RxT SX RxT SX RxT
pretratment 6 luni postoperator 12 luni postoperator 5 17 2 6 3 7 16 13
17 17 15 2 68
23
5 21
7 12 65
9 45
11 durere osoasă durere radiculară durere combinată fără durere

81 Așadar, la 6 luni distanță după administrarea tratamentelor, în ambele loturi s -a evidențiat
o scădere a numărului de pacienți cu dureri axiale. În lotul de control B înregistrându -se, din
punct de vedere statistic, o scădere semnificativă (de cca 3 ori!) față de lotul de bază A ( IÎ=95% ,
p<0,05), și anume: în lotul de bază A – 2(2,2%) pacienți prezentau dureri axiale vs. 5(5,6%)
pacienți de înainte de tratament, iar în lotul de control B – 6(11,3%) pacienți prezentau dureri
axiale vs. 17(32,1%) pacienți de înainte de tratament.
La distanță de un an după administrarea tratamentelor, î nsă, în ambele loturi a crescut
numărul pacienților cu dureri axiale cu câte un caz. Astfel, în lotul de bază A – 3(4,3%) pacienți
prezentau dureri axiale, iar în lotul de control B – 7(21,9%) pacienți prezentau dureri axiale. De
menționat că majorarea num ărului de pacienți cu dureri axiale nu a însemnat și menținerea
intensității durerilor la nivelul de până la tratament.
La 6 luni distanță, după administrarea tratamentelor, în grupul de pacienți cu dureri de tip
radicular, s -a observat o creștere neimpor tantă a numărului de cazuri înregistrate în ambele
loturi: de la 16(18%) la 17(19,1%) pacienți în lotul de bază A și de la 13(24,5%) la 17(32,1%)
cazuri în lotul de control B. La distanță de un an, în ambele loturi s -a înregistrat o scădere a
numărului de pacienți cu dureri de tip radicular. Însă, în lotul de control B numărul acestor
pacienți a scăzut considerabil, de la 17(19,1%) la 2(6,3%) pacienți ( IÎ=95% , p<0,05). Aceasta se
explică prin faptul că o serie de pacienți, pe fundalul tratamentului simptoma tic administrat, au
necesitat reluarea RxT la coloana vertebrală.
Totodată, la 6 luni distanță după administrarea tratamentelor, în lotul de bază A s -a
înregistrat o scădere extrem de importantă (de peste 13 ori!!!) a numărului de pacienți cu dureri
de tip mixt (IÎ=95% , p<0,001) de la 68(76,4%) cazuri la 5(5,6%) cazuri, spre deosebire de lotul
de control B, unde s -a observat o scădere nesemnificativă a numărului de pacienți cu dureri de
tip mixt de la 23(43,4%) cazuri la 21(39,6%) cazuri. La un an distanță, însă, în lotul de bază A s –
a determinat o creștere a numărului de pacienți cu dureri de tip mixt de la 5(5,6%) cazuri la
7(10%), pe când, în lotul de control B s -a observat o scădere a numărului de pacienți cu dureri de
tip mixt de la 21(39,6%) la 12(37,5 %) cazuri. De menționat că toți pacienții cu dureri de tip
radicular și mixt, în afara medicației analgezice de fond, au primit tratamente reologice și
metabolice neurotrope pe durata a cel puțin 2 săptămâni. Unora dintre acești pacienți li s -au
efectuat infiltrări periradiculare cu steroizi.
Tot în acest context, din cei 115(81%) pacienți care prezentau dureri nocturne până la
tratament, la 6 luni distanță în lotul de bază A prezentau dureri nocturne 11(12,4%) pacienți vs.
73(63,5%) pacienți de până la tra tament, iar în lotul de control B 19(35,8%) pacienți vs.
42(36,5%) pacienți de până la tratament. La 12 luni distanță în lotul de bază A prezentau dureri

82 nocturne 6(8,6%) pacienți vs. 73(63,5%) pacienți de până la tratament, iar în lotul de control B
8(25%) pacienți vs. 42(36,5%) pacienți de până la tratament.
Reieșind din cele expuse anterior, putem menționa că în comparație cu metoda de RxT,
tehnicile MISS au avut un impact semnificativ nu numai asupra intensității durerilor, dar și
asupra caracterului su biectiv acestora ( IÎ=95% , p<0,05).
Pentru evaluarea influenței sindromului algic asupra calității vieții, a fost documentată
dinamica consumului de analgetice și tipului acestora conform scorului OMS, care a pus în
evidență faptul că, începând cu prima săp tămână după tratamentele aplicate, în ambele loturi
consumul de analgezice a scăzut, acest trend menținându -se în dinamic ă pentru următoarele șase
luni. Mai mult decât atât, începând cu prima lună, o serie de pacienți au renunțat definitiv sau
parțial la m edicația analgezică, micșorând dozele efective administrate nictemeral sau chiar
trecând la altă categorie mai ușoară de analgezice, de obicei, AINS. Această tendință s -a dovedit
a fi mult mai puternică în lotul de bază A, comparativ cu lotul de control B (IÎ=95% , p<0,001),
menținându -se pe durata a primelor 12 luni de follow -up.
Totuși, în intervalul 6 -12 luni, o parte din pacienți se aflau în faza terminală a maladiei de
bază, din cauza decompensării somatice. Acești pacienți prezentau dureri severe și n ecesitau
tratament simptomatic, inclusiv, suport analgezic paliativ cu opioide (Figura 4.3).

Fig 4.3. Distribuția pe loturi a consumului de analgetice și tipul acestora conform
scorului OMS pe durata de follow -up.
Evaluând corelațiile statistice dintre durata anamnesticului pozitiv, durata sindromului
algic și a consumului și tipului de analgezice, am stabilit că volumul consumului de analgezice și
tipul acestora, au depins direct de durata anamnesticului pozitiv și durata sindromului algic și nu
au depins de tipul tratamentelor aplicate anterior ( IÎ=95% ; r>0,7; p<0,05).
SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT
pretrat 1 sapt 1 luna 3 luni 6 luni 9 luni 12 luni 8 1 52
8 79
20 68
20 48
15
1 13 4 60
17 34
20 8
12 5
7 14
5 24 20 71
33 20
33 3
21 2
12 9
6 5
10 64
33 5
16 1
2 4 9
5 3
2 abs OMS I OMS II OMS III

83 Așadar, în urma analizei efectuate, putem concluziona faptul că tehnicile MISS,
comparativ cu metoda RxT în monoterapie, au redus semnificativ consumul de analgezice și au
modificat tipul acestora, începând cu prima săptămână după finisarea tratamentului ( IÎ=95% ,
p<0,05).
Totodată, analiza statistică, după metoda U Mann -Whitney, a consumului de analgezice
și tipului acestora, conform scorului OM S, în subgrupele din lotul de bază A pe perioada de
follow -up, nu a evidențiat diferențe statistic semnificative după tipul tratamentului chirurgical
aplicat (IÎ=95% , p>0,05).
4.2. Evaluarea neurologică.
Pentru aprecierea dinamicii manifestărilor neurologice înainte și după tratament, toți
pacienții au fost examinați de o manieră complexă, apreciindu -se pattern -ele neurologice de
afectare în conformitate cu protocolul ASIA și clasificării Harrington.
Conform protocolului ASIA, 140(98,6%) pacienți au fost evaluați ASIA E și 2(1,4%)
pacienți – ASIA D. Conform clasificării Harrington, 18(12,7%) pacienți prezentau afectări
metastatice osoase vertebrale fără colaps sau instabilitate evidentă (Harrington tip II) și
124(87,3%) pacienți prezentau colaps vertebral cu i nstabilitate, fără implicare neurologică
evidentă (Harrington tip IV). Analizând între loturi datele ce țin de tulburările neurologice
determinate, nu s -au determinat diferențe statistic semnificative (II=95%, p>0,05).
Evaluând legăturile de corelație din tre durata anamnesticului pozitiv, durata apariției
durerilor de spate și a evoluției dereglărilor neurologice, am stabilit că gravitatea dereglărilor
neurologice și durata ameliorării lor după tratament, au depins în mare măsură de durata
anamnesticului p ozitiv și durata apariției durerilor de spate ( IÎ=95%; r>0,7; p<0,05) și nu au
depins de tipul tratamentului aplicat ( IÎ=95% ; r<0,3; p<0,05).
Până la administrarea tratamentelor speciale, toți acești pacienți au primit terapie
simptomatică. De regulă, li se administrau analgezice, metabolice neurotrope și reologice.
Această medicație era continuată după tratamentele aplicate numai după indicații medicale. În
compartimentul evoluție postoperatorie au fost incluse datele despre dinamica semnelor
neurologice.
Chiar dacă absoluta majoritate a pacienților [140(98,6%) pacienți] au fost evaluați ASIA
E până la tratament, totuși, cea mai mare parte dintre ei [103(72,5%) pacienți], prezentau
dereglări neurologice ușoare de tip radicular, care se manifestau prin dere glarea sensibilității
conductile și/sau alterarea forței musculare în grupurile de mușchi, aflate în teritoriul de inervare
a nervului spinal corespunzător. 72(69,9%) pacienți erau din lotul de bază A, iar 31(30,1%)
pacienți erau din lotul de control B. 1( 1,9%) pacient prezenta hemipareză secundară Mt în creier.

84 3(2,1%) pacienți prezentau dereglări genito -sfincteriene tip incontinență, apărute după
intervențiile chirurgicală la prostată.
Această divizare nesimetrică în loturi se explică prin faptul că în lo tul de bază A erau mai
mulți pacienți cu Mt în coloana vertebrală complicate cu fracturi patologice. Sumar, în ambele
loturi ameliorarea dereglărilor neurologice la pacienții tratați, a avut loc pe durata a 3 -6 luni.
Comparativ cu metoda de RxT, tehnicile MISS au avut un impact semnificativ asupra restabilirii
și/sau menținerii statutului neurologic la pacienții tratați, cu o predominare în lotul de bază A de
87,6% vs. 66% în lotul de control B, determinându -se, astfel, o diferență statistică semnificativă
între loturi ( IÎ=95% , p<0,05).
La evaluarea clinică de la un an distanță după aplicarea tratamentelor am stabilit că o
serie de pacienți s -au agravat neurologic.
Astfel, în lotul de bază A au fost înregistrate 11(12,4%) cazuri de complicare neurologică
a pacienților, aceștia evoluând de la scorul ASIA E la scorul ASIA D – 9 pacienți și ASIA C – 2
pacienți. Explicăm agravarea neurologică a acestor pacienți prin faptul că ei prezentau tumori cu
extindere extracompartimentală/intracanalară, iar metoda de trat ament aplicată – VP+Co, a oferit
un control tumoral local de scurtă durată prin citoreducție, preponderent pentru formațiunea din
interiorul corpului vertebral, ceea ce a condiționat creșterea intracanalară a tumorii. Această
complicație nu s -a întâlnit la pacienții care prezentau tumori cu extindere extracompartimentală/
intracanalară și care au fost tratați prin metoda VP+RxT.
În aceste condiții, ne expunem asupra faptului că una din contraindicațiile relative ale
metodei de ablație tumorală este prezența unui defect tumoral masiv în corticala osoasă
vertebrală, în special, în sectorul canalului rahidian, care produce impingement tumoral
intracanalar, ceea ce admite riscuri chirurgicale pentru pacient în timpul practicării
vertebroplastiei. Din cele expuse anterior reiese dezideratul că indiferent de metoda chirurgicală
aplicată la pacienții cu Mt în coloana vertebrală, dacă pacientul prezintă componentă tumorală
extracompartimentală/intracanalară, este imperativă iradierea postoperatorie obligatorie a
lojei tumorale, pentru a obține un control tumoral local sigur.
În lotul de control B, s -au înregistrat 15(34%) cazuri complicate neurologic, aceștia
evoluând de la scorul ASIA E la scorul ASIA B – 4 pacienți, ASIA C – 8 pacienți și ASIA D – 3
pacienți. La maj oritatea pacienților din lotul de control B (11 cazuri) agravarea neurologică a
survenit după dezvoltarea fracturilor patologice pe vertebrele afectate metastatic.
Analizând datele obținute la evaluarea neurologică în dinamică, c onsiderăm că
agravarea neu rologică a fost unul dintre motivele din care toți acești pacienți au decompensat
somatic și au decedat la scurt timp de la dezvoltarea clinicii neurologice.

85 4.3. Evaluarea ortopedică.
O abordare terapeutică contemporană a pacienților cu Mt în coloana vertebrală, în afara
tratamentului sindromului algic cu ameliorarea calității vieții, presupune rezolvarea componentei
biomecanice, și anume, prevenirea dezvoltării fracturilor patologice vertebrale cauzate de
destrucția sau deformarea osoasă tumorală și/s au tratarea instabilității vertebrale instalate în
focarul metastatic cu restabilirea aliniamentului vertebral alterat și recuperarea capacității de
sprijin a coloanei vertebrale.
În urma aplicării scorului SINS, l a toți pacienții s -a constatat dereglarea funcți ilor
coloanei vertebrale. La majoritatea pacienților (75%) aceste dereglări au survenit din cauza
fracturilor vertebrale. La restul pacienților dereglările funcționale au survenit din cauza
hiperplaziei țesutului tumoral cu dezvoltarea modificărilor structurale și deformarea secundară
ale corpurilor vertebrale sau din cauza sindromului algic însoțit de poziții antalgice.
Astfel, valorile SINS au fost cuprinse între 6 și 16 puncte, cu media de 12,44±1,79
puncte. În lotul de bază A valoarea medie a SIN S a fost de 13,03±1,55 [6; 16] puncte, iar în lotul
de control B a fost de 11,45±1,74 [6; 15] puncte, ceea ce reprezintă o diferență statistică
semnificativă între loturile de studiu (I Î=95%, p<0,05).
Pentru aprecierea efectelor tratamentelor asupra alini amentului vertebral, din punct de
vedere cantitativ, au fost măsurate, în preoperator și postoperator la distanță: unghiul de
cifotizare regională ( UCR ), unghiul de cifotizare locală ( UCL) și dinamica înălțimilor anterioară
(hA), centrală ( hM) și posterioa ră (hP) a corpului vertebral , evaluând, astfel, corecția și/sau
pierderea de corecție . Corecția (pierderea de corecție) corpului vertebral fracturat a fost
înregistrată ca diferența dintre valorile obținute la măsurătorile din preoperator și prima lună
postoperator sau la momentul externării pacienților din lotul de control B și cele obținute la
distanță de 3; 6 și 12 luni. Aceste măsurători erau strâns legate de corecțiile posturale.
Astfel, după măsurătorile în preoperator și postoperator la distanță, a UCR, apreciat după
metoda Cobb, am obținut datele reprezentate în tabelul 4.3.
Tabelul 4.3. Repartizarea după loturi a valorilor UCR pe durata de follow -up ( ±σ)
UCR RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 6,0±4,48°
[0; 16] 12,48±4,01°
[4; 26] 11,33±3,96°
[6; 19] 12,07±3,2°
[4; 21] 13,79 ±4,41°
[7; 26]
la 1 lună 6,85±5,29°
[0; 21] 10,24±3,74°
[2; 19] 8,26 ±3,89°
[4; 16] 10,52±3,28°
[2; 17] 11,61±3,38°
[7; 19]
la 3 luni 8,1±6,49°
[0; 25] 10,22±3,71°
[2; 19] 8,3±3,85°
[4; 16] 10,41±3,22°
[2; 17] 11,64±3,4°
[7; 19]
la 6 luni 10,0±7,79°
[0; 26] 10,36±3,76°
[2; 21] 8,52±3,93°
[4; 17] 10,45±3,23°
[2; 17] 11,79±3,52°
[7; 21]
la 12 luni 6,77±5,03°
[0; 21] 10,52±3,84°
[2; 20] 7,06±2,05°
[5; 13] 11,0±3,46°
[2; 17] 12,31±3,61°
[7; 20]

86 Analizând rezultatele prezentate în tabelul 4.3, observăm că în lotul de bază A s -a
înregistrat o scădere a mediei UCR în primele 6 luni de follow -up, pe când în lotul de control B
s-a determinat o agravare a UCR, în aceeași perioadă de timp. În pofida fap tului că la distanță de
12 luni, în lotul de control B s -a atestat o scădere a UCR, comparativ cu valorile obținute la
evaluarea de la 6 luni, trendul de agravare a cifozei s -a menținut. Această diferență semnificativă
se explică prin faptul că în perioada 6-12 luni de observare au decedat o serie de pacienți din
lotul de control, iar cei rămași în viață erau compensați.
Pentru a identifica diferența dintre valorile medii ale UCR pe perioada de follow -up și a
evalua pierderea de corecție, în dependență de t ipul tratamentului administrat, am utilizat testul t –
Student (IÎ=95% , p<0,05) ( Tabelul 4.4).
Tabelul 4.4. Dinamica UCR în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±σ)
UCR RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună 0,91±1,56° -2,25±1,72° -3,07±0,96° -1,55±1,7° -2,18±1,96°
3 luni 1,24±2,17° -0,01±0,35° 0,04±0,19° -0,1±0,49° 0,03±0,31°
6 luni 1,78±2,57° 0,14±0,38° 0,22±0,42° 0,03±0,19° 0,15±0,44°
12 luni 1,0±1,73° 0,25±0,47° 0,25±0,45° 0,21±0,42° 0,27±0,53°
pierderea de corecție 2,1±3,11° 0,36±0,63° 0,5±0,52° 0,16±0,77° 0,42±0,58°

Analizând datele prezentate în tabelul 4.4, putem relata faptul că evaluarea comparativă a
valorilor UCR la o lună după administrarea tratamentelor, a stabilit că la pacienții din lotul de
bază A, s -a observat o corecție a UCR cu -2,25±1,72° , iar în lotul de control B o degradare cu
0,91±1,56° (IÎ=95% , p<0,05).
Studiul comparativ în subgrupele lotului de bază A, a demonstrat că aplicarea tehnicii de
KP a corectat UCR cu -3,07±0,96° , utilizarea tehnicii VP+Co a permis o corecție a UCL cu –
1,55±1,7° , iar practicarea VP+RxT a redus UCL cu -2,18±1,96°. Calculul după metoda U Mann –
Whitney a impactului tehnicilor MISS asupra corecției UCR între subgrupele din lotul de bază
A, a stabilit o diferență statistică între subgrupul de pacienți tratați prin KP și pacienții tratați prin
metodele combinate VP+Co și VP+RxT la un nivel de IÎ=95%, p<0,05 și IÎ=95% , p<0,001,
respectiv.
În același timp, analiza comparativă a UC R, măsurat la 12 luni distanță, a pus în evidență
o pierdere de corecție de 0,36±0,63° în lotul de bază A și de 2,1 ±3,11° în lotul de control B.
Evaluarea în subgrupele din lotul de bază A a demonstrat următoarele pierderi de corecție ale
UCR: în subgrupul KP de 0,5±0,52°; în subgrupul VP+Co de 0,16±0,77°; în subgrupul VP+RxT
de 0,42±0,58°.

87 Măsurătorile în preoperator și postoperator la distanță a UCL sunt redate în tabelul 4.5.
Tabelul 4.5. Repartizarea după loturi a valorilor UCL pe durata de follow -up ( ±σ)
UCL RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 7,17±5,39°
[0; 21] 15,67±3,75°
[10; 28] 16,7±4,19°
[10; 27] 14,52±4,1°
[10; 28] 15,85±2,76°
[12; 21]
la 1 lună 7,79±5,92°
[0; 21] 12,36±3,38°
[7; 22] 12,11±4,22°
[7; 22] 12,1±3,13°
[7; 20] 12,79±2,82°
[8; 18]
la 3 luni 9,04±6,93°
[0; 24] 12,42±3,38°
[7; 22] 12,22±4,15°
[7; 22] 12,14±3,13°
[7; 20] 12,82±2,95°
[8; 18]
la 6 luni 10,56±7,51°
[0; 26] 12,54±3,4°
[6; 22] 12,37±4,23°
[7; 22] 12,21±3,09°
[6; 20] 12,97±2,92°
[8; 17]
la 12 luni 8,32±5,9°
[0; 21] 12,36±3,38°
[6, 22] 12,38±3,76°
[7; 22] 12,11±3,33°
[6; 20] 13,15±3,11°
[8; 18]

În același context a fost evaluată dinamica UC L în dependență de tratamentul aplicat,
prin aplicarea test ului t -Student (IÎ=95% , p<0,05) (Tabelul 4.6).
Tabelul 4.6. Dinamica UCL în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±σ)
UCL RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună 0,72±1,45° -3,32±1,91° -4,59±1,65° -2,41±1,76° -3,06±1,69°
3 luni 1,24±2,5° 0,06±0,35° 0,11±0,42° 0,03±0,19° 0,03±0,39°
6 luni 1,34±3,26° 0,12±0,45° 0,15±0,36° 0,07±0,46° 0,15±0,51°
12 luni 1,39±1,96° 0,26±0,55° 0,5±0,73° 0,11±0,32° 0,23±0,5°
pierderea de corecție 2,74±3,8° 0,39±0,69° 0,69±0,6° 0,26±0,56° 0,31±0,79°

Analizând datele din tabelul 4.6, putem menționa că evaluarea comparativă a valorilor
UCL la o lună după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la pacienții din lotul
de bază A, s -a observat o corecție a UCL cu -3,32±1,91° , iar în lotul de control B o degradare cu
0,72±1,45° (IÎ=95% , p<0,05).
Evaluarea comparativă a rezultatelor obținute la o lună postoperator în subgrupele lotului
de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a corectat UCL cu -4,59±1,65° , practicarea
VP+Co a permis corectarea UCL cu -2,41±1,76°, iar tehnica VP+RxT a produs o corecție a UCL
cu -3,06±1,69° . Evaluarea după metoda U Mann -Whitney și analiza varianței ANOVA (cu
corecția Bonferroni) a impactului tehnicilor MISS asupra corecției UCL nu a pus în evidență
diferențe statistice între subg rupele din lotul de bază A ( IÎ=95% , p>0,05).
Totodată, analiza comparativă a UCL, măsurat la 12 luni distanță, a pus în evidență o
pierdere de corecție de 0,39±0,69° în lotul de bază A și de 2,74 ±3,8° în lotul de control B.
Evaluarea în subgrupele din lot ul de bază A a demonstrat următoarele pierderi de corecție ale

88 UCL: în subgrupul KP de 0,69±0,6°; în subgrupul VP+Co de 0,26±0,56°; în subgrupul VP+RxT
de 0,31±0,79°.
Dinamica înălțimilor anterioară, centrală și posterioară a corpului vertebral, calculate
după modelul prezentat în figura 2. 4, sunt prezentate în tabelele 4.7-9.
Tabelul 4.7. Repartizarea după loturi a valorilor h A (mm) pe durata de follow -up ( ±σ)
hA RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 18,58±2,93
[10; 24] 16,15±2,84
[9; 23] 16,19±3,5
[9; 22] 16,55±2,44
[13; 23] 15,76±2,57
[9; 21]
la 1 lună 18,3±3,19
[10; 24] 18,15±2,57
[10; 24] 18,37±3,1
[10; 23] 18,1±2,35
[13; 23] 18,0±2,32
[14; 24]
la 3 luni 17,57±3,91
[8; 24] 18,09±2,56
[10; 24] 18,3±3,05
[10; 22] 18,07±2,4
[13; 23] 17,94±2,32
[14; 24]
la 6 luni 16,4±4,61
[6; 24] 17,93±2,56
[10; 23] 18,15±3,07
[10; 22] 17,93±2,45
[13; 23] 17,76±2,24
[14; 23]
la 12 luni 17,94±2,92
[11; 23] 18,33±2,39
[13; 23] 19,19±2,37
[13; 22] 18,21±2,42
[14; 23] 17,88±2,34
[13; 23]

Tabelul 4.8. Repartizarea după loturi a valorilor h C (mm) pe durata de follow -up ( ±σ)
hc RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 18,26±2,03
[12; 23] 17,52±2,42
[11; 23] 17,37±2,68
[12; 23] 17,59±2,15
[14; 22] 17,58±2,49
[11; 22]
la 1 lună 17,98±2,2
[12; 23] 18,66±2,44
[12; 23] 18,96±2,35
[12; 23] 18,52±2,23
[14; 22] 18,85±2,11
[13; 23]
la 3 luni 17,39±2,59
[11; 23] 18,64±2,2
[12; 23] 18,78±2,38
[12; 23] 18,48±2,23
[14; 22] 18,67±2,07
[13; 22]
la 6 luni 16,38±3,01
[9; 22] 18,48±2,2
[12; 22] 18,63±2,32
[12; 22] 18,38±2,21
[14; 22] 18,45±2,15
[13; 22]
la 12 luni 17,41±1,85
[14; 20] 18,66±2,11
[12; 22] 19,25±1,69
[16; 22] 18,37±2,03
[15; 22] 18,5±2,39
[12; 22]

Tabelul 4.9. Repartizarea după loturi a valorilor h P (mm) pe durata de follow -up ( ±σ)
hp RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 20,34±1,75
[15; 25] 20,84±2,62
[13; 26] 21,41±2,47
[17; 25] 20,52±2,87
[16; 26] 20,67±2,5
[13; 25]
la 1 lună 20,32±1,77
[15; 25] 21,04±2,45
[16; 26] 21,56±2,28
[17; 25] 20,69±2,77
[16; 26] 20,94±2,29
[16; 25]
la 3 luni 20,12±1,88
[15; 25] 20,99±2,47
[16; 26] 21,44±2,41
[17; 25] 20,66±2,77
[16; 26] 20,91±2,24
[16; 25]
la 6 luni 19,22±2,5
[12; 25] 20,92±2,46
[15; 26] 21,37±2,31
[17; 25] 20,62±2,78
[16; 26] 20,82±2,28
[15; 25]
la 12 luni 20,03±1,72
[16; 25] 21,1±2,54
[14; 26] 22,06±2,02
[18; 24] 20,63±2,87
[16; 26] 20,85±2,51
[14; 25]

89 Pentru a identifica diferența dintre valorile medii ale înălțimilor anterioară, centrală și
posterioară a corpului vertebral pe perioada de follow -up, în dependență de tipul tratamentului
administrat, am utilizat testul t -Student (IÎ=95% , p<0,05) (Tabelele 4.10-12).
Tabelul 4.10. Dinamica h A (mm) în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
hA RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună -0,32±0,67 2,0±1,34 2,19±1,18 1,55±1,55 2,24±1,2
3 luni -0,75±1,21 -0,06±0,28 -0,07±0,27 -0,03±0,33 -0,06±0,24
6 luni -1,14±1,85 -0,16±0,37 -0,15±0,36 -0,14±0,35 -0,18±0,39
12 luni -0,81±1,28 -0,08±0,33 -0,19±0,54 -0,08±0,03 -0,08±0,27
pierderea de corecție -1,48±1,95 -0,25±0,54 -0,31±0,6 -0,16±0,5 -0,27±0,53

Analizând datele din tabelul 4.10, putem menționa că evaluarea comparativă a valorilor
hA la o lună după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la pacienții din lotul de
bază A, hA a crescut cu 2,0±1,34 mm , iar în lotul de control B s -a redus cu -0,32±0,67 mm
(IÎ=95% , p<0,05).
Evaluarea comparativă în subgrupele lotului de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de
KP a corectat hA cu 2,19±1,18 mm , practicarea VP+Co a permis corectarea hA cu 1,55±1,55 mm ,
iar tehnica VP+RxT a produs o co recție a hA cu 2,24±1,2 mm . Aprecierea rezultatelor după
metoda U Mann -Whitney și analiza varianței ANOVA (cu corecția Bonferroni) a impactului
tehnicilor MISS asupra corecției hA nu a evidențiat diferențe statistice între subgrupele din lotul
de bază A ( IÎ=95% , p>0,05).
Concomitent, analiza comparativă a hA, măsurate la 12 luni distanță, a pus în evidență o
pierdere de corecție de -0,25±0,54 mm în lotul de bază A și de -1,48±1,95 mm în lotul de control
B. Evaluarea comparativă a hA în subgrupele din lotul de bază A a demonstrat următoarele
pierderi de corecție: în subgrupul KP de -0,31±0,6 mm; în subgrupul VP+Co de -0,16±0,5 mm;
în subgrupul VP+RxT de -0,27±0,53 mm.
Tabelul 4.11. Dinamica h C (mm) în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
hC RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună -0,32±0,58 1,26±1,23 1,59±1,37 0,93±1,07 1,27±1,21
3 luni -0,59±0,9 -0,14±0,38 -0,19±0,4 -0,03±0,33 -0,18±0,39
6 luni -0,94±1,28 -0,16±0,4 -0,15±0,36 -0,1±0,31 -0,21±0,49
12 luni -0,22±1,79 -0,05±0,22 -0,06±0,25 -0,03±0,18 -0,08±0,27
pierderea de corecție -0,78±1,79 -0,36±0,52 -0,44±0,51 -0,21±0,42 -0,42±0,58

După analiza datelor din tabelul 4.11, am stabilit că evaluarea comparativă a valorilor hC
la o lună după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la pacienții din lotul de

90 bază A, hC a crescut cu 1,26±1,23 mm , iar în lotul de control B s -a redus cu -0,32±0,58 mm
(IÎ=95% , p<0,05).
Aprecierea comparativă în subgrupele lotului de bază A, a demonstrat că aplicarea
tehnicii de KP a corectat hC cu 1,59±1,37 mm , practicarea VP+Co a corectat hC cu 0,93±1,07
mm, iar tehnica VP+RxT a produs o corecție a hC cu 1,27±1,15 mm . Evaluarea după metoda U
Mann -Whitney și analiza varianței ANOVA ( cu corecția Bonferroni) a impactului tehnicilor
MISS asupra corecției hC nu a evidențiat diferențe statistice între subgrupele din lotul de bază A
(IÎ=95% , p>0,05).
Concomitent, analiza comparativă a hC, măsurate la 12 luni distanță, a pus în evidență o
pierdere de corecție de -0,36±0,52 mm în lotul de bază A și de -0,78±1,79 mm în lotul de control
B. Evaluarea comparativă a hC în subgrupele din lotul de bază A a demonstrat următoarele
pierderi de corecție: în subgrupul KP de -0,44±0,51 mm; în subgrupul VP +Co de -0,21±0,42
mm; în subgrupul VP+RxT de -0,42±0,58 mm.
Tabelul 4.12. Dinamica h P (mm) în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
hP RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună -0,02±0,14 0,2±0,64 0,15±0,53 0,17±0,6 0,27±0,76
3 luni -0,24±0,47 -0,06±0,23 -0,11±0,32 -0,03±0,19 -0,03±0,17
6 luni -0,92±1,55 -0,07±0,25 -0,07±0,27 -0,03±0,19 -0,09±0,29
12 luni -0,23±0,56 -0,1±0,3 -0,19±0,4 -0,05±0,23 -0,08±0,27
pierderea de corecție -0,36±0,66 -0,2±0,48 -0,31±0,48 -0,11±0,32 -0,19±0,57

Analiza datelor din tabelul 4.12, obținute la evaluarea comparativă a valorilor hP la o lună
după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la pacienții din lotul de bază A, hP a
crescut cu 0,2±0,64 mm , iar în lotul de control B s -a redus cu -0,02±0,14 mm (IÎ=95% , p<0,05).
Studiul comparativ în subgrupele lotului de bază A, a demonstrat că aplicarea tehnicii de
KP a corectat hP cu 0,15±0,53 mm , practicarea VP+Co a corectat hP cu 0,17±0,6 mm , iar tehnica
VP+RxT a produs o corecție a hP cu 0,27±0,76 mm . Evaluarea după metoda U Mann -Whitney și
analiza varianței ANOVA (cu corecția Bonferroni) a impactului tehnicilor MISS asupra corecției
hP nu a evidențiat diferențe statistice între subgrupele din lotul de bază A ( IÎ=95% , p>0,05).
În pofida celor enumerate anterior, analiza comparativă a hP, măsurate la 12 luni distanță,
a demonstrat o pierdere de corecție de -0,21±0,52 mm în lotul de bază A și de -0,35±0,66 mm în
lotul de control B. Evaluarea comparativă a hP în subgrupele din lotu l de bază A a demonstrat
următoarele pierderi de corecție: în subgrupul KP de -0,38±0,62 mm; în subgrupul VP+Co de –
0,11±0,32 mm; în subgrupul VP+RxT de -0,19±0,57 mm.
Cercetarea legăturilor de corelație între severitatea deformației patologice de până la
tratament a vertebrei afectate metastatic și intensitatea sindromului algic, a demonstrat o legătura

91 directă (IÎ=95%; r>0,7; p<0,05). Și totuși, analizând rezultatele descrise anterior, putem
concluziona că diferențele de corecție, obținute după aplicarea tehnicilor MISS, sunt
nesemnificative din punct de vedere statistic, deci, nu au o importanță clinică certă demonstrată.
Acest fapt ne aduce la ideea că o însemnătate mai mare în tratamentul sindromului algic la
pacienții cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, necomplicate neurologic, o are
stabilizarea fracturii, decât corecția deformației vertebrale .
Trebuie de menționat că la etapele inițiale de dezvoltare a procesului tumoral , nu au fost
depistate careva semne clinice specifice afectării metastatice vertebrale. Pentru acești pacienți era
caracteristică creșterea progresivă intracompartimentală a tumorii, fără dereglarea funcției
statico -dinamice a coloanei vertebrale. Pe măsur ă, însă, ce procesul tumoral progresa, apăreau
semne de afectare radiculară, caracterizată prin scăderea forței musculare, dereglarea
sensibilității în teritoriul omonim, cu dezvoltarea, într -un final, a dereglărilor statico -dinamice.
Odată cu dezvoltarea dereglărilor statico -dinamice, durerile aveau un caracter mult mai
exprimat, progresau în intensitate și în mare parte erau condiționate de poziția pacientului
(creștere în ortostatism și scădere în poziție de culcat).
Tabelul 4.13. Repartizarea paciențilo r pe loturi după tipul dereglărilor funcției statico –
dinamice (abs, %)
Tipul dereglărilor Lotul de bază A Lotul de control B Total, pacienți
compensată 2(11,8%) 15(88,2%) 17(100%)
subcompensată 62(63,9%) 35(36,1%) 97(100%)
decompensată 25(89,3%) 3(10,7%) 28(100%)
Total, pacienți 89(100%) 53(100%) 142(100%)

Analizând datele din tabelul 4.13, s-a determinat o diferență statistică semnificativă în
ceea ce privește repartizarea pacienților după tipul dereglărilor statico -dinamice și anume,
observăm că în lotul de bază A au predominat pacienții cu dereglări statico -dinamice
subcompensate și deco mpensate, pe când în lotul de control B au predominat pacienții cu
dereglări statico -dinamice compensate și subcompensate (II=95%, p<0,05).
Din cele enumerate anterior, se observă faptul că majoritatea pacienților prezentau
dereglarea funcției statico -dinamice a coloanei vertebrale, ceea ce vorbește despre diagnosticarea
relativ tardivă a patologiei vertebrale.
Toți pacienții înrolați în studiu prezentau, într -o măsură mai mare sau mai mică, alterarea
funcției statico -dinamice a coloanei vertebrale. Pentr u aprecierea efectului tratamentului asupra
funcției statico -dinamice a coloanei vertebrale, toți pacienții au fost divizați convențional în trei
grupuri, în dependență de severitatea dereglărilor determinate. Funcția statico -dinamică a fost
apreciată înai nte de administrarea tratamentului la coloana vertebrală și la distanță ( Figura 4.4).

92
Fig. 4.4. Repartizarea pacienților pe loturi după funcția statico -dinamică înainte și
la 6 și 12 luni după tratament.
Analizând datele din figura 4.4, observăm că la 6 luni după aplicarea tratamentelor,
21(23,6%) pacienți din lotul de bază A nu prezentau alterarea funcției statico -dinamice vs.
2(2,2%) pacienți de până la tratament, iar în lotul de control B, doar la 9(17%) pacienți din
15(28,3%) funcția statico -dinamică era compensată.
În același timp, în lotul de bază A, la 2(8%) pacienți din 25(28,1%), funcția statico –
dinamică, după o ameliorare tranzitorie, a revenit la severitatea de până la tratament, rămânând a
fi decompensată. În lotul de control B, în pofida tratamentului RxT aplicat, numărul pacienților
cu decompensarea funcției statico -dinamice a crescut de la 3(5,7%) la 11(20,8%) pacienți. De
menționat că în 3(2,1%) cazuri din lotul de control B, funcția statico -dinamică a coloanei
vertebrale, nu a fost pos ibil de apreciat, din cauza producerii fracturilor patologice de femur
proximal, care în perioada imediat următoare au provocat decesul acestor pacienți. Totuși, aceste
cazuri au fost considerate ca fiind decompensate, nu numai din punct de vedere statico -dinamic,
deoarece ele au demonstrat caracterul avansat al maladiei de bază și au necesitat eforturi
terapeutice suplimentare.
Totodată, în ambele loturi nu au fost evaluate modificări statistic semnificative a
numărului de pacienți cu funcție statico -dinamică subcompensată ( IÎ=95% , p>0,05).
Analiza, în lotul de bază A, a dinamicii funcției statico -dinamice la 6 luni distanță, după
metoda U Mann -Whitney, nu a evidențiat diferențe statistic semnificative între grupurile stabilite
după tipul tratamentului chi rurgical aplicat ( IÎ=95% , p>0,05).
Reieșind din cele expuse anterior, putem menționa că la distanță de 6 luni după
tratamentele aplicate, tehnicile MISS au avut un impact curativ semnificativ asupra funcției
statico -dinamice a coloanei vertebrale, comparat iv cu metoda de RxT ( IÎ=95% , p<0,001).

SX RxT SX RxT SX RxT
pretrat 6 luni posttrat 12 luni posttrat 2 15 21 9 19 8 62 35 66
33 38
16 25
3 2
11 13
6 compensată subcompensată decompensată

93 4.4. Evaluarea termografică.
Prognozarea evoluției tumorilor după tratament, reprezintă o problemă importantă în
activitatea clinicienilor. Utilizarea aparatajului modern de termografie în infraroșu ( IRT), cu o
sensibilitate suficientă pentru înregistrarea clară a diferenței termice minime între țesuturile
sănătoase și patologic modificate, permit monitorizarea efectului terapeutic asupra focarului
patologic.
Experiența acumulată în timp, la examinarea pr in IRT a pacienților cu patologie a
coloanei vertebrale, a demonstrat faptul că înregistrarea regimurilor termice pe linia apofizelor
spinoase este cea mai informativă, iar înregistrarea regimurilor termice pe liniile paravertebrale
poartă un caracter comp lementar, mai ales în cazul problemelor intracanalare, care duc la
dezvoltarea dereglărilor neurologice.
Evaluarea preoperatorie a participanților la studiu, în 100% cazuri, a pus în evidență un
termo -sindrom tipic, reprezentat de o suprafață hipertermică omogenă clară , cu un contur
neregulat, uneori asimetrică, situată în proiecția focarelor Mt vertebrale și care depășea cu peste
1,5°C regimul termic standard al pacientului . La pacienții cu simptomatică neurologic ă evidentă
membrele se vizualizau ca fiind zone hipotermice în „fâșii”, corespunzătoare proiecți ilor
teritoriilor de inervare a nervilor spinali respectivi (Figura 4.5 ). De regulă, diferențele termice
între membrul afectat și cel sănătos variau în limitele a 1,2°C.

Fig. 4.5. Pacientă cu Mt de Cr de sân și fractură patologică a corpului vertebrei L III
însoțită de simptomatică radiculară L 4 stânga. Examinare preoperatorie (imagine
personală).
După aplicarea tratamentului la coloana vertebrală, am determinat, atât caracteristicile
termofuncționale ale focarelor proiecționale ale afectării vertebrale tumorale și ale membrelor,
cât și dinamica acestora în urma măsurilor curative întreprinse ( Figura 4.6).

94
Fig. 4.6. Pacient cu Mt în corpul vertebrei L III din Cr de prostată T 2N0M1, tratat
prin RxT. Radiodermită postiradiațională. Examinare termografică înainte și după RxT
la distanță de o lună (imagini personale) .
Astfel, după înregistrarea valorilor gradientului de temperatură a focarelor tumorale la
pacienții din loturile studiate, am obținut rezultatele prezentate în t abelul 4.14.
Tabelul 4.14. Valorile medii ale gradientului de temperatură a focarelor tumorale în
dependență de timp și tipul tratamentului administrat ( ±σ)
GT RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 2,03±0,22°
[1,6°; 2,5°] 1,97±0,21°
[1,6°; 2,5°] 2,01±0,18°
[1,8°; 2,4°] 1,89±0,16°
[1,6°; 2,3°] 2,03±0,24°
[1,6°; 2,5°]
la 1 lună 2,11±0,23°
[1,6°; 2,7°] 1,81±0,26°
[1,4°; 2,8°] 1,76±0,19°
[1,5°; 2,3°] 1,7±0,19°
[1,4°; 2,1°] 1,98±0,3°
[1,5°; 2,8°]
la 6 luni 1,83±0,38°
[0,8°; 2,5°] 1,5±0,26°
[1,1°; 2,3°] 1,49±0,23°
[1,1°; 2°] 1,49±0,28
[1,1°; 2,2°] 1,55±0,28°
[1,1°; 2,3°]
la 12 luni 1,57±0,49°
[0,7°; 2,2°] 1,26±0,34°
[0,7°; 2,3°] 1,27±0,44°
[0,7°; 2,3°] 1,31±0,32°
[0,8°; 2,3°] 1,28±0,33°
[0,8°; 2,3°]

Analizând datele prezentate în tabelul 4.14, observăm că după aplicarea tratamentelor, în
ambele loturi de studiu se atestă o dinamică generală de îmbunătățire a gradientului de
temperatură a focarelor tumorale.
La examinarea IRT la distanță de 1 lună după aplicarea tratamentelor în lotul de bază A,
la 67(75,3%) pacienți a fost atestată o scădere a gradientului de temperatură în focarele tumorale,
dintre care la 57(64,1%) a fost înregistrată o scădere fermă a grad ientului de temperatură, iar la
10(11,2%) pacienți s -a determinat o scădere nesemnificativă, cu 0,1°C a gradientului de
temperatură. La 12(13,5%) pacienți s -au determinat aceleași valori ale gradientului de
temperatură. La 10(11,2%) pacienți s -a înregistra t o creștere a gradientului de temperatură a
focarelor tumorale, dintre care la 6 pacienți s -a determinat o creștere nesemnificativă, cu 0,1°C,

95 a gradientului de temperatură și doar la 4 pacienți a fost înregistrată o creștere fermă a
gradientului de temp eratură.
Schimbările nesemnificative sau creșterea vadită a gradientului de temperatură a
focarelor tumorale la examinarea de la 1 lună, a fost observată doar în grupul de pacienți care au
fost tratați prin metoda VP+RxT. Considerăm că dezvoltarea lizei t umorale și/sau a
radiodermitelor postiradiaționale (3 cazuri), au condiționat creșterea activității metabolice locale,
ceea ce a fost înregistrat drept schimbări nesemnificative sau creșterea temperaturii locale a
focarelor tumorale.
Evaluarea IRT de la 6 luni a pus în evidență următoarele: la 84(94,4%) pacienți a fost
înregistrată scăderea gradientului de temperatură, dintre care în 71(79,8%) cazuri a fost
înregistrată o scădere fermă a gradientului de temperatură și doar la 13(14,6%) pacienți s -a
determinat o scădere nesemnificativă, cu 0,1°C a gradientului de temperatură. La 3(3,4%)
pacienți nu s -a apreciat nicio schimbare a gradientului de temperatură și 2(2,2%) pacienți a
prezentat o creștere nesemnificativă, cu 0,1°C, a gradientului de temperatură.
Astfel, 11 pacienți din 18, la care s -au apreciat schimbări nesemnificative a gradientului
de temperatură, au fost tratați prin metoda VP+Co și prezentau Mt în corpul vertebral cu
componentă extracompartimentală/intracanalară. Considerăm că anume creșterea componentei
tumorale intracanalare, cu agravarea neurologică a acestor pacienți, a condiționat schimbarea
nesemnificativă a gradientului de temperatură.
La evaluarea IRT de la un an după tratament s -au prezentat doar 60(67,4%) pacienți. La
majoritatea pac ienților 40(66,67%) s -a menținut tendința de scădere a gradientului de
temperatură, dintre care în 11 cazuri această tendință a fost nesemnificativă, cu 0,1°C. La
17(28,3%) pacienți nu s -a apreciat nicio schimbare a gradientului de temperatură. La 3(5%)
pacienți a fost înregistrată o creștere a gradientului de temperatură, dintre care într -un caz
creșterea temperaturii locale fost nesemnificativă, cu 0,1°C. 29(32,6%) pacienți nu s -au prezentat
la examinarea IRT. În majoritatea cazurilor – 24(82,8%), drept c auză a neprezentării a servit
decompensarea maladiei de bază cu decesul pacienților. Alte cauze au fost producerea fracturilor
patologice ale scheletului periferic (7 cazuri), agravarea neurologică a fracturilor patologice
vertebrale instalate (11 cazuri), ceea ce a dus la decompensarea și decesul ulterior a acestor
pacienți. La 3(3,4%) pacienți nu s -a determinat o evoluție fermă a gradientului de temperatură la
distanță de 12 luni, acesta menținându -se în limita valorilor de până la tratament, indiferent d e
măsurile terapeutice aplicate.
La examinarea IRT la distanță de 1 lună a pacienților din lotul de control B am
determinat următoarele: la 29(54,7%) pacienți s -a înregistrat o creștere a gradientului de
temperatură a focarelor tumorale, la 17(32,1%) pacie nți s -au determinat aceleași valori ale

96 gradientului de temperatură și doar la 7(13,2%) pacienți a fost atestată o scădere a gradientului
de temperatură în focarele tumorale. Noi explicăm creșterea gradientului de temperatură a
focarelor tumorale la examin area de la 1 lună prin dezvoltarea lizei tumorale și/sau a
radiodermitelor postiradiaționale (9 cazuri). Aceste situații clinice presupun creșterea activității
metabolice locale, ceea ce a fost notat ca o creștere a temperaturii locale.
În pofida evenimen telor menționate anterior, la evaluarea IRT de la 6 luni, la 33(66%) a
fost înregistrată o scădere fermă a gradientului de temperatură. La 5(10%) pacienți s -a
determinat o scădere nesemnificativă, cu 0,1°C a gradientului de temperatură. La 10(18,9%)
pacienți nu s -a apreciat nicio schimbare a gradientului de temperatură și 1(2%) pacient a
prezentat o creștere a gradientului de temperatură. Considerăm că la acești 11 pacienți
tratamentul RxT nu a fost eficient fie din cauza radiorezistenței tumorale, fie din cauza agravării
neurologice a fracturilor patologice vertebrale – 3(5,7%) cazuri. 4(7,5%) pacienți nu s -au
prezentat din cauza decompensării maladiei de bază și care au decedat la distață de peste 6 luni
de follow -up.
La evaluarea IRT de la un an după tra tament s -au prezentat doar 30 pacienți (din 49). La
2 pacienți nu s -a apreciat nicio schimbare a gradientului de temperatură. La 19 pacienți (din 30)
s-a menținut tendința de scădere a gradientului de temperatură, dintre care în 5 cazuri această
tendință a fost nesemnificativă, cu 0,1°C. La 9 pacienți (din 30) a fost înregistrată o creștere a
gradientului de temperatură, dintre care în 7 cazuri creșterea temperaturii locale fost
nesemnificativă, cu 0,1°C. La acești 9 pacienți considerăm radiorezistența tumo rală. 19 pacienți
(din 49) nu s -au prezentat la examinarea IRT. În 3 cazuri cauza neprezentării a servit
decompensarea maladiei de bază cu decesul pacienților. Alte cauze au fost producerea fracturilor
patologice ale scheletului periferic (2 cazuri) și ver tebrale (2 cazuri), agravarea neurologică a
fracturilor patologice vertebrale instalate (12 cazuri), ceea ce a dus la decompensarea și decesul
ulterior a acestor pacienți. La 11(20,8%) pacienți nu s -a determinat o evoluție fermă a
gradientului de temperatu ră la distanță de 12 luni, acesta menținându -se în limita valorilor de
până la tratament, indiferent de tratamentul aplicat.
Am utilizat testul t -Student pentru a identifica în loturi diferența caracteristicilor
gradientului de temperatură a focarelor tumo rale pe perioada de observare ( IÎ=95% , p<0,05).
Datele obținute sunt redate în tabelul 4.15.

97 Tabelul 4.15 . Diferența valorilor medii ale gradientului de temperatură a focarelor
tumorale în dependență de timp și tipul tratamentului administrat ( ±ES)
GT RxT SX KP VP+Co VP+RxT
1 lună 0,8±0,14° -0,16± 0,16° -0,25±0,11° -0,19±0,1° -0,05±0,19° **
6 luni -0,27±0,26° -0,31±0,19° -0,27±0,1° -0,21±0,18° -0,43±0,2°
12 luni -0,13±0,21° * -0,18±0,19° -0,16±0,22° -0,08±0,17° * -0,22±0,18°
dinamica totală -0,4±0,41° -0,66±0,29° -0,68±0,36° -0,52±0,3° -0,7±0,26°
IÎ=95% , p<0,001 ( *p<0,05; ** p>0,05)
Analiza comparativă în tabelul 4.15, a valorilor medii ale gradientului de temperatură a
focarelor tumorale la distanță de 12 luni după administrarea tratamentelor, a pus în evidență
faptul că la pacienții din lotul de bază A, s -a observat o ameliorare a gradientului de temperatură
cu -0,66±0,29°C, iar în lotul de control B cu -0,4±0,41°C ( IÎ=95% , p<0,001).
Studiul statistic între subgrupele lotului de bază A a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a
ameliorat gradientul de temperatură cu -0,68±0,36°C, practicarea VP+Co a ameliorat gradientul
de temperatură cu -0,52±0,3°C, iar tehnica VP+RxT a ameliorat gradientul de temperatură cu –
0,7±0,26°C. Evaluarea după metoda U Mann -Whitney a impactului tehnicilor MISS asupra
gradientului de temperatură, a pus în evidență, la interval de o lună de la aplicarea tratamentelor
o diferență statistică semnificativă între metoda VP+RxT și celelalte tehnici ( IÎ=95% , p<0,001),
după care difere nța statistică devine nesemnificativă ( IÎ=95%, p<0,05). Acest fapt se explică prin
creșterea gradientului de temperatură la pacienți după aplicarea radioterapiei.
Analizâ nd cele expuse anterior, putem afirm a că la distanță de 12 luni după tratamentele
aplicate, tehnicile MISS au demonstrat un control tumoral local mai evident , comparativ cu
metoda de RxT (IÎ=95%, p<0,001).
Posibilitățile metodei IRT în aprecierea evoluției tulburărilor neurologice cauzate de Mt
în coloana vertebrală, dar și dinamica acestor a după aplicarea tratamentelor au fost descrise în
multiple cercetări anterioare.
În exemplul clinic din figura 4.7 este ilustrat un caz clinic cu dinamica tulburărilor
neurologice radiculare după aplicarea metodei combinate de tratament VP+RxT.
Caz clini c. Pacientul B. de 63 ani, diagnosticat cu Mt de Cr de prostată în corpul vertebrei L IV cu fractură
patologică și componentă intracanalară însoțită de simptomatică radiculară L 4-5 dreapta. La examinarea de până la
tratament a suprafeței posterioare a corpului pacientului, în reg. lombară s -a determinat o zonă hipertermică vastă,
situată în proiecția apofizelor spinoase L II-SI, cu un contur neregulat, asimetric, cu dominantă pe dreapta și un
gradient de temperatură de 2,2°С. Termoasimetria membrelor inf erioare în teritoriile metamerice L 4-5 dreapta.
Pacientul a fost supus intervenției chirurgicale de KP a corpului vertebral L IV, după care a urmat o cura de RxT în
doza de 3×10Gy. La examinarea IRT repetată la 6 luni distanță după tratamentul chirurgical s e determină
echilibrarea regimului termic al membrelor inferioare, cu menținerea acestuia la distanță de 12 luni. Acest fapt

98 vorbește despre regresia dereglărilor neurologice de tip radicular la pacient, din contul stabilizării fracturii și
controlului tum oral local.

Figura 4.7. Pacient cu Mt de Cr de prostată și fractură patologică a corpului
vertebrei L IV însoțită de simptomatică radiculară L 4-5 dreapta. Examinare IRT
preoperatorie (A) și la 12 luni distanță (B) (imagini personale).

4.5. Evaluarea calității vieții.
Conform scorului de funcționalitate Karnofsky, aplicat până la aplicarea tratamentelor, nu
a fost înregistrat niciun pacient cu o stare de sănătate satisfăcătoare sau relativ satisfăcătoare (80 –
100%), 100(70,4%) pacienți au fos t evaluați cu o stare de sănătate de gravitate medie (50 -70%)
și 42(29,6%) pacienți cu o stare de sănătate gravă și extrem de gravă (10 -40%), cu o medie de
50,92±12,2 [30; 70] (Tabelul 4.16).
Tabelul 4.16. Repartizarea pacienților în loturi conform scorulu i Karnofsky (abs, %)
Karnofsky RxT SX KP VP+Co VP+RxT
100-80 – – – – –
70 6(11,3%) 17(19,1%) 10 3 4
60 13(24,5%) 13(14,6%) 4 5 4
50 16(30,2%) 35(39,3%) 7 14 14
40 7(13,2%) 18(20,2%) 5 5 8
30 11(20,8%) 6(6,7%) 1 2 3
20-0 – – – – –
Media 49,25±12,99 51,91±11,67 56,3±12,76 50,69±10,33 49,39±11,16

99 Analiza după metoda U Mann -Whitney a scorului de funcționalitate Karnofsky înainte de
tratament, nu a evidențiat diferențe statistic semnificative între loturile de studiu (II=95%,
p>0,05).
Totodată, evaluarea stării generale de sănătate de până la tratament, conform scorului
Karnofsky, a pus în evidență faptul că severitatea dereglărilor funcției statico -dinamice a
coloanei vertebrale de comun cu intensitatea durerilor și dereglărilor neurologice au i nfluențat
negativ asupra calității vieții (II=95%; r< -0,7; p<0,05).
Tabelul 4.17. Repartizarea pacienților în loturi conform scorului SF -36 ( ±σ)
Scala pretratament 1 lună 3luni 6 luni 12 luni
BP Lotul A 22,55±9,24 33,4±10,44 37,45±12,23 39,75±17,96 49,45±21,39
Lotul B 18,93±9,67 37,64±9,59 46,33±13,02 52,42±15,27 55,04±21,96
PF Lotul A 11,05±8,64 20,1±10,16 27,65±10,05 31,78±11,17 29,95±15,72
Lotul B 14,47±9,52 17,82±11,08 22,56±11,58 23,56±15,75 31,6±13,149
RP Lotul A 5,63±11,15 12,08±17,32 24,72±20,47 28,65±22,15 28,26±24,6
Lotul B 8,49±12,92 10,85±15,12 18,58±23,99 21,27±27,44 33,13±31,1
GH Lotul A 27,81±7,31 28,37±7,26 30,06±7,67 31,24±8,06 30,29±9,88
Lotul B 28,02±8,57 28,4±8,7 28,3±9,04 27,94±10,78 29,84±11,11
VT Lotul A 22,98±11,6 25,9±11,64 28,31±10,66 30,11±10,36 29,02±12,21
Lotul B 26,6±13,65 27,74±13,14 27,83±12,95 27,84±14,53 30,47±13,87
SF Lotul A 10,11±10,3 16,01±12,06 25,08±14,5 29,0±15,87 28,27±19,64
Lotul B 14,67±13,68 18,92±15,88 21,6±15,37 22,3±19,25 30,08±20,05
RE Lotul A 4,79±6,85 9,34±13,39 15,49±16,26 18,76±18,98 18,54±20,38
Lotul B 4,83±6,84 6,65±8,6 15,63±21,7 18,87±25,35 27,32±25,37
MH Lotul A 44,92±11,16 45,82±9,76 47,15±9,11 47,39±9,73 47,13±10,29
Lotul B 45,85±11,97 45,7±11,73 45,4±12,36 45,35±12,54 46,84±12,93

Datele obținute sunt redate în tabelul 4.18.
Tabelul 4.18 . Valorile ODI în dependență de timp și tipul tratamentului administrat ( ±σ)
ODI RxT SX KP VP+Co VP+RxT
pretratament 63, 81±11,36
[39; 86] 63,36±12,81
[34; 86] 56,41±14,42
[34; 83] 65,14±12,12
[37; 86] 67,48±9,63
[38; 85]
la 1 săptămână 59,7±11,55
[35; 80] 56,62±12,72
[30; 79] 50,52±13,58
[30; 79] 57,1±11,57
[33; 74] 61,18±11,18
[30; 79]
la 1 lună 55,26±11,58
[30; 79] 50,9±13,36
[25; 82] 44,37±13,39
[26; 70] 51,52±11,65
[25; 68] 55,7±12,9
[27; 82]
la 3 luni 51,77±13,36
[26; 80] 44,98±13,3
[20; 70] 38,81±13,36
[20; 62] 45,72±11,5
[20; 65] 49,36±13,16
[21; 70]
la 6 luni 52,88±16,47
[22; 86] 42,78±14,05
[16; 78] 38,11±15,46
[17; 78] 43,38±12,09
[16; 66] 46,06±13,82
[17; 70]
la 12 luni 47,16±16,17
[19; 83] 44,99±17,61
[15; 87] 39,79±19,17
[15; 81] 46,73±16,78
[18; 87] 47,07±17,08
[18; 80]

100 Pentru a determina modul în care evoluează boala unui pacient, modul în care aceasta
afectează abilitățile de zi cu zi în viața pacientului, dar și influența tratamentului asupra bolii și
prognosticului vital al pacientului au fost aplicate diferite scări de funcționalitate.
După analiza datelor obținute la calcularea scorului SF -36 la pacienții incluși în cercetare,
am stabilit că scările GH, MH, RE, VT și SF, care reprezintă dimensiunea psihologică, nu au
prezentat o îmbunătățire statistic semnificativă pe durata cercetării. Din aceste motive, mai jos
vor fi prezentate doar datele ce țin de dimensiunea fizică a scorului SF -36.
Aprecierea durerii somatice (BP) a pus în evidență faptul că, inițial, pacienții din lotul de
bază A prezentau dureri mai severe decât pacienții din lotul de control B (Tabelul 4.19).
Tabelul 4.19. Repartizarea după loturi a valorilor BP pe durata de follo w-up ( ±σ)
Scala pretratament 1 lună 3luni 6 luni 12 luni
BP RxT 22,55±9,24 33,4±10,44 37,45±12,23 39,75±17,96 49,45±21,39
SX 18,93±9,67 37,64±9,59 46,33±13,02 52,42±15,27 55,04±21,96
KP 20,1±9,72 37,31±8,43 47,33±13,19 55,65±16,95 58,95±24,8
VP+Co 18,71±9,92 37,33±8,45 43,88±7,95 49,67±12,62 49,42±20,92
VP+RxT 18,18±9,63 38,18±11,5 47,65±16,16 52,2±15,9 56,55±20,67

Evaluarea BP pe durata studiului a identificat o dinamică pozitivă a intensității durerilor
pacienților incluși în ambele loturi. Am utilizat testul t -Student pentru a calcula diferența
valorilor medii ale BP pe perioada de follow -up, în dependență de tipul tratamentului administrat
(IÎ=95% , p<0,05) (Tabelul 4.20).
Tabelul 4.20. Diferența dintre BP în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
BP RxT SX KP VP+Co VP+RxT
la 1 lună 10,85±9,04 18,71±10,75 17,22±10,75 18,62±9,92 20,0±11,59
la 3 luni 4,06±9,48 8,69±8,95 10,02±12,96 6,55±4,84 9,47±7,55
la 6 luni 1,72±10,46 6,1±8,31 8,31±11,21 5,79±7,39 4,55±5,78
la 12 luni 0,55±15,94* -0,22±16,17* -2,24±14,43* -2,51±18,82* 2,76±16,37*
dinamica totală 25,3±18,6 35,66±20,0 38,95±21,32 28,7±18,77 38,53±19,38
IÎ=95% , p<0,001 (* p>0,05)
Analizând datele din tabelul 4.20, am stabilit că evaluarea comparativă a valorilor BP, la
12 luni distanță după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că BP la pacienții din
lotul de bază A a crescut cu 35,66±20,0 puncte , iar la pacienții din lotul de control B cu
25,3±18, 6 puncte (IÎ=95% , p<0,001).
Analiza comparativă a durerii somatice în loturile studiate, conform testului non –
parametric Kruskal -Wallis, pe durata cercetării, a identificat o diferență statistică puternică
(p<0,05) la o lună după aplicarea tratamentului, această diferență devenind și mai puternică

101 (p<0,001) la distanță de 3 luni după aplicarea tratamentului. Cu toate acestea, la 12 luni distanță,
diferența statistică între loturile studiate a devenit nesemnificativă (p>0,05).
Evaluarea comparativă a rezul tatelor obținute la 12 luni postoperator în subgrupele lotului
de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a ameliorat BP cu 38,95±21,32 puncte ,
practicarea VP+Co a ameliorat BP cu 28,7±18,77 puncte , iar tehnica VP+RxT a produs o
ameliorare a BP cu 38,53±19,38 puncte . Evaluarea după metoda U Mann -Whitney și analiza
varianței ANOVA a impactului tehnicilor MISS asupra dinamicii BP pe durata cercetării, nu a
pus în evidență diferențe statistice între subgrupele din lotul de bază A ( IÎ=95% , p>0,05).
La determinarea condiției fizice (PF) am stabilit că, inițial, pacienții din lotul de bază A
prezentau o dizabilitate mai severă, decât pacienții din lotul de control B (Tabelul 4.21 ).
Tabelul 4.21. Repartizarea după loturi a valorilor PF pe durata de follow -up ( ±σ)
Scala pretratament 1 lună 3luni 6 luni 12 luni
PF RxT 14,47±9,52 17,82±11,08 22,56±11,58 23,56±15,75 31,6±13,19
SX 11,05±8,64 20,09±10,16 27,65±10,05 31,78±11,17 29,95±15,72
KP 12,9±9,33 19,45±9,62 28,77±11,11 32,34±12,19 29,82±18,44
VP+Co 9,13±8,03 19,45±8,48 26,79±7,42 32,54±9,76 29,63±13,98
VP+RxT 11,11±8,45 21,18±11,97 27,44±11,19 30,66±11,62 30,27±15,54

La evaluarea PF pe durata studiului s -a observat o ameliorare a condiției fizice la
pacienții din ambele loturi. Am utilizat testul t -Student pentru a calcula diferența valorilor medii
ale PF pe perioada de follow -up, în dependență de tipul tratamentului administrat, ( IÎ=95% ,
p<0,05) (Tabelul 4.22).
Tabelul 4.22. Diferența dintre PF în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
PF RxT SX KP VP+Co VP+RxT
la 1 lună 3,35±6,92 9,04±7,47 6,79±5,19 9,96±7,02 10,07±9,07
la 3 luni 4,74±7,76 7,56±5,93 9,46±7,03 7,28±4,48 6,26±5,85
la 6 luni 0,43±9,22* 4,13±4,69 3,7±3,77 5,55±5,14 3,21±4,79
la 12 luni -0,69±7,95* -3,78±11,49 -6,72±13,93* -5,29±13,55* -0,77±6,92*
dinamica totală 14,93±10,97 18,44±13,59 16,08±15,7 19,04±12,12 19,54±13,41
IÎ=95% , p<0,001 (* p>0,05)
Analizând datele din tabelul 4.22, am stabilit că evaluarea comparativă a valorilor PF la
12 luni distanță după administrarea tratamentelor, a pus în evidență faptul că la pacienții din lotul
de bază A a crescut cu 18,44±13,59 puncte , iar la pacienții din lotul de control B cu 14,93±10,97
puncte (IÎ=95% , p<0,001).
Analiza comparativă a PF în loturile studiate, conform testului non -parametric Kruskal –
Wallis, nu a identificat o diferență statistică (p>0,05) la o lună după aplicarea tratamentului.

102 Totuși la evaluarea clinică la distanță de 3 și 6 luni, s -a determinat o diferență statistică puternică
(p<0,05), însă la anchetarea de la 12 luni distanță, diferența statistică între loturile studiate a
devenit, iarăși, nesemnificativă (p>0,05).
Evaluarea comparativă a rezultatelor obținute la 12 luni postoperator în subgrupele lotului
de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a ameliorat PF cu 16,08±15,7 puncte , practicarea
VP+Co a ameliorat PF cu 19,04±12,12 puncte , iar tehnica VP+RxT a produs o ameliorare a PF
cu 19,54±13,41 puncte . Evaluarea după metoda U Mann -Whitney și analiza varianței ANOVA a
impactului tehnicilor MISS asupra dinamicii PF pe durata studiului, nu a pus în evidență
diferențe statistice între subgrupele din lotul de ba ză A (IÎ=95% , p>0,05).
La determinarea rolului funcționalității fizice (RP) am stabilit că, inițial, pacienții din
lotul de bază A prezentau o dizabilitate puțin mai gravă decât pacienții din lotul de control B
(Tabelul 4.23).
Tabelul 4.23. Repartizarea după loturi a valorilor RP pe durata de follow -up ( ±σ)
Scala pretratament 1 lună 3luni 6 luni 12 luni
RP RxT 8,49±12,92 10,85±15,12 18,58±23,99 21,27±27,44 33,13±31,1
SX 5,63±11,15 12,08±17,32 24,72±20,47 28,65±22,15 28,26±24,6
KP 8,96±12,17 12,5±14,43 20,54±15,3 29,46±20,47 31,58±26,14
VP+Co 4,46±9,75 13,39±20,95 25,89±19,82 26,79±20,33 25,0±25,0
VP+RxT 3,79±11,04 10,61±16,57 27,27±24,5 29,55±25,35 28,45±23,83

La evaluarea RP pe durata studiului, s -a observat o ameliorare a rolului funcționalității
fizice la pacienții din ambele loturi. Am utilizat testul t -Student pentru a calcula diferența
valorilor medii ale RP pe perioada de follow -up, în dependență de tipul tratamentului
administrat, ( IÎ=95% , p<0,05) (Tabelul 4.24).
Tabelul 4.24. Diferența dintre RP în dependență de tipul tratamentului administrat ( ±ES)
RP RxT SX KP VP+Co VP+RxT
la 1 lună 2,36±10,12 6,45±15,33 3,54±8,92 8,93±20,65 6,82±14,35
la 3 luni 7,74±18,04 12,64±17,32 8,04±11,89 12,5±12,73 16,67±23,11
la 6 luni 1,96±12,09* 3,93±9,15 8,93±12,2 0,89±4,72* 2,27±7,3
la 12 luni 0,78±13,45* -3,26±12,8 -2,63±14,18* -4,76±15,04* -2,59±10,23*
dinamica totală 22,19±26,55 22,09±22,89 22,32±21,81 19,05±26,11 24,14±21,63
IÎ=95% , p<0,001 (* p>0,05)
Analizând datele din tabelul 4.24, am stabilit că evaluarea comparativă a valorilor RP la
12 luni distanță după administrarea tratamentelor, a demonstrat faptul că la pacienții din lotul de
bază A a crescut cu 22,09±22,89 puncte , iar la pacienții din lotul de control B cu 22,19±26,55
puncte (IÎ=95% , p<0,001).

103 Analiza comparativă a RP în loturile studiate, conform testului non -parametric Kruskal –
Wallis, nu prezenta diferențe statistice (p>0,05) la o lună după aplicarea tratamentului. Totuși, la
evaluarea la distanță de 3 și 6 luni, s -a determinat o diferență statistică puternică (p <0,05), însă la
ancheta de la 12 luni, diferența între loturile studiate devine, iarăși, statistic nesemnificativă
(p>0,05).
Evaluarea comparativă a rezultatelor obținute la 12 lu ni postoperator în subgrupele lotului
de bază A, a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a ameliorat RP cu 22,32±21,81 puncte ,
practicarea VP+Co a ameliorat RP cu 19,05±26,11 puncte , iar tehnica VP+RxT a produs o
ameliorare a RP cu 24,14±21,63 puncte . Evaluarea după metoda U Mann -Whitney și analiza
varianței ANOVA a impactului tehnicilor MISS asupra dinamicii PF pe durata de follow -up, nu
a pus în evidență diferențe statistice între subgrupele din lotul de bază A ( IÎ=95% , p>0,05).
Pentru aprecierea dizabilității funcționale a pacienților incluși în cercetare am aplicat
versiunea 2.1 a scorului ODI și am divizat pacienții în loturi în dependență de severitatea
dizabilității înregistrate pe durata cercetării (Figura 4.8).

Fig. 4.8. Distribuția pe loturi și evoluția severității dizabilității pacienților pe durata
cercetării.
Analiza datelor din figura 4.8 a stabilit că începând cu prima săptămână după aplicarea
tratamentelor pacienții cu dizabilitate totală, severă și puternică din am bele loturi au trecut în
grupele cu dizabilitate mai ușoară, trendul menținându -se, în ambele loturi, până la 6 luni
distanță (IÎ=95%, p<0,05). Această tendință a fost mai evidentă în lotul de bază A, unde, din
prima săptămână, numărul pacienților cu dizab ilitate puternică a crescut de 2 ori din contul
pacienților cu dizabilitate severă și totală, aceste valori menținându -se stabile până la șase luni.
Totodată, numărul pacienților cu dizabilitate severă către luna a VI -a a scăzut de peste 10 ori, iar
SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT SX RxT
pretrat 1 sapt 1 lună 3 luni 6 luni 12 luni 4 8 7 2 9 2 13 6 22
7 27
11 33
13 20
9 24
16 41
23 46
30 46
27 44
20 28
14 51
31 35
24 21
16 12
15 4
15 13
6 5
4 4 2
1 disabilitate minimă disabilitate moderată disabilitate puternică disabilitate severă disabilitate totala

104 numărul celor cu dizabilitate moderată a crescut de 3 ori. Tot către luna a VI -a a apărut un grup
de 8(9%) pacienți cu dizabilitate minimă.
Astfel, la 6 luni distanță, 100% din pacienții din lotul de bază A au raportat
îmbunătățirea de diferit grad a funcțional ității vs 44(83%) pacienți din lotul de control B, din
care, doar 3(6,4%) pacienți din lotul de bază A și 8(15,1%) pacienți din lotul de control B, au
menționat o îmbunătățire nesemnificativă a dizabilității. 8(15,1%) pacienți din lotul de control B,
au menționat o agravare a dizabilității, comparativ cu cea de până la tratament.
La examinarea de la 12 luni, în lotul de bază A au fost evaluați 70(78,7%) pacienți, iar în
lotul de control B au fost evaluați doar 32(60,4%) pacienți. Restul pacienților din ambe le loturi
fie erau decedați, fie nu s -au prezentat din cauza agravării maladiei de bază. Din acei ce s -au
prezentat, în lotul de bază A la 19(27,1%) pacienți s -a determinat o îmbunătățire nesemnificativă
a scorului de funcționalitate, comparativ cu evaluar ea de la 6 luni. În lotul de control B, am
apreciat o îmbunătățire a scorului de funcționalitate la 7(21,9%) pacienți, comparativ cu
evaluarea de la 6 luni.
La alți 30(42,9%) pacienți din lotul de bază A s -a determinat o agravare a dizabilității,
comparativ cu evaluarea de la 6 luni, din ei 11(36,7%) au prezentat o agravare nesemnificativă.
În lotul de control B 16(50%) pacienți au prezentat o agravare a dizabilității, comparativ cu
evaluarea de la 6 luni, 5(31,2%) din ei prezentând o creștere nesemnificat ivă.
Evaluarea scorului de funcționalitate la termen de 12 luni a pus în evidență faptul că
21(30%) pacienți, din lotul de bază A, prezentau același grad de dizabilitate, comparativ cu
evaluarea de la 6 luni. Iar în lotul de control B, doar 4(12,5%) pacie nți prezentau aceeași
severitate a dizabilității, comparativ cu evaluarea de la 6 luni. La 2(2,2%) pacienți din lotul de
bază și 10(18,9%) pacienți din lotul de control B severitatea dizabilității s -a menținut în limita
valorilor de până la tratament, indi ferent de tratamentele aplicate.
Pentru a identifica diferența dintre caracteristicile ODI ale pacienților pe perioada de
observare, am utilizat testul t -Student (IÎ=95% , p<0,05).
Tabelul 4.25. Diferența dintre ODI în dependență de tipul tratamentului
admi nistrat ( ±ES)
ODI RxT SX KP VP+Co VP+RxT
la 1 săptămână -4,11±2,45 -6,74±5,81 -5,89±3,22 -8,03±6,67 -6,3±6,56
la 1 lună -4,43±2,36 -5,72±3,18 -6,15±2,25 -5,59±1,62 -5,49±4,6
la 3 luni -3,49±4,5 -5,92±2,77 -5,56±3,08 -5,79±2,5 -6,33±2,76
la 6 luni 0,98±8,45* -2,2±4,82 -0,7±6,72* -2,35±2,3 -3,3±4,4
la 12 luni 3,47±7,27 3,43±10,8 5,74±11,77 5,82±12,7 0,93±9,1*
dinamica totală -13,63±9,26 -17,97±13,45 -15,42±14,62 -16,55±12,09 -20,72±13,59
IÎ=95% , p<0,05 ( * p>0,05)

105 Analizând datele din tabelul 4.25, putem afirma că pe durata cercetării, la pacienții din
lotul de bază A, indicele de dizabilitate ODI a avut o dinamică de ameliorare cu -17,97±13,45
puncte, iar în lotul de control B cu -13,63±9,26 puncte ( IÎ=95% , p<0,05).
Studiul comparativ al scorului ODI, conform testului non -parametric Kruskal -Wallis, în
loturile cercetate, a stabilit o diferență statistică semnificativă (p <0,05), începând cu termenul de
o lună după aplicarea tratamentului, această diferență menținându -se până la evaluarea de 6 luni
distanță. La evaluarea la distanță de 12 luni, s -a înregistrat o diferență statistic nesemnificativă
(p>0,05) între loturile studiate.
Din cele expuse anterior, putem afirma că MISS au avut un impact curativ mai puternic
asupra indicelui de dizabilitate O DI a pacienților, comparativ cu metoda RxT ca monoterapie.
Evaluarea statistică a impactului tehnicilor MISS asupra indicelui de dizabilitate ODI a
pacienților din subgrupele lotului de bază A a stabilit că aplicarea tehnicii de KP a ameliorat
indicele de dizabilitate ODI cu -15,42±14,62 puncte , practicarea VP+Co a îmbunătățit indicele
de dizabilitate ODI cu -16,55±12,09 puncte, iar tehnica VP+RxT cu -20,72±13,59 puncte ,
Studiul statistic după metoda U Mann -Whitney a identificat o diferență statistică
semnificativă ( IÎ=95%, p<0,05) între metoda KP și celelalte metode la evaluarea de până la 6
luni, iar la evaluarea de la 12 luni s -a identificat o diferență statistică semnificativă ( IÎ=95% ,
p<0,05) între tehnica VP+RxT și celelalte metode.
Din cele menționate anterior putem concluziona că aplicarea tehnicilor MISS
îmbunătățesc funcționalitatea pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic.
Din metodele chirurgicale practicate în cercetare, VP+RxT și -a demonstrat eficiența pe terme n
lung, această tehnică devenind rezonabilă de aplicat, pentru a obține o funcționalitate de durată.
4.6. Analiza complicațiilor tratamentelor aplicate.
Efectuând analiza complicațiilor întâlnite pe durata cercetării putem menționa că în
3(9%) cazuri din lotul de bază A și 9(17%) cazuri din lotul de control B au fost înregistrate
radiodermite postiradiaționale. Totodată, la 3(5,7%) pacienți din lotul de control B, în pofida
tratamentului RxT administrat anterior la Mt de la coloana vertebrală, s -au fracturat ver tebrele
afectate metastatic, agravându -se neurologic.
În același context, am menționat anterior că în prezentul studiu un interes mai mare a
prezentat complicațiile survenite după tratamentul chirurgical.
În urma evaluării postoperatorii și la distanță nic i un pacient nu a decedat imediat
postoperator din cauza sindromului de implantare a cimentului osos. Nu s -a înregistrat nici un
caz de complicații infecțioase. La evaluarea imagistică postoperatorie au fost determinate
6(6,7%) cazuri de extravazări de cim ent în canalul rahidian, din care un pacient tratat prin VP,

106 prezenta agravarea statutului neurologic prin dezvoltarea unui sindrom radicular compresiv,
însoțit de dureri severe și care a fost rezolvat la o lună prin îndepărtarea chirurgicală a
fragmentulu i de ciment extravazat (Figura 4.9).

Fig. 4.9. Secvență intraoperatorie în timpul îndepărtării fragmentului de ciment din
canalul rahidian. Săgeata albă indică sacul dural. Săgeata neagră – cimentul extravazat.
Ținem să reiterăm faptul că în lotul de bază A au fost înregistrate 11(12,4%) cazuri de
complicare neurologică a pacienților la distanță de un an, 9 pacienți evoluând de la scorul ASIA
E la scorul ASIA D –și 2 pacienți la ASIA C. Explicăm agravarea neurolo gică a acestor pacienți
prin faptul că ei prezentau tumori cu extindere extracompartimentală/intracanalară, iar metoda de
tratament aplicată – VP+Co, a oferit un control tumoral local de scurtă durată prin citoreducție,
preponderent pentru formațiunea din interiorul corpului vertebral, ceea ce a condiționat creșterea
intracanalară a tumorii.
O altă situație clinică pe care am considerat -o drept complicație postoperatorie imediată
este reacția subfebrilă după cimentoplastie. Această complicție a fost înregi strată la 22(24,7%)
pacienți și nu a necesitat careva eforturi terapeutice suplimentare, ele rezolvându -se în primele
24 ore după administrarea de AINS.
Tot în acest grup de complicații postoperatorii imediate am inclus și reacțiile hiperalgice
postoperato rii, pe care le -am întâlnit la 16(18%) pacienți și care, de asemenea, au fost rezolvate
în primele 24 -48 ore prin administrarea medicației analgezice corespunzătoare.
Așadar, evaluarea clinică și paraclinică minuțioasă a pacientului, cu o pregătire
preoperatorie riguroasă, pot reduce semnificativ complicațiile majore posibile la aplicarea
tehnicilor chirurgicale minim invazive. Cu toate acestea, odată ce s -a instalat complicația
postoperatorie, aceasta necesită o implicare și o abordare terapeutică adecvată , ceea ce ar putea
reduce la minimum eventualele consecințe pentru pacient.

107 La data încheierii cercetării, s -a constatat decesul a 93(65,5%) participanți: 53(59,6%)
pacienți din lotul de bază A: 14(50%) pacienți în grupul după KP, 20(69%) pacienți în grupu l
după VP+Co și 19(59,4%) pacienți în grupul după VP+RxT și 40(75,5%) pacienți din lotul de
control B. Majoritatea pacienților din ambele loturi, decedați pe parcursul cercetării, au sucombat
din cauza decompensării organice și sindromului intoxicației tum orale pe fundalul avansării
maladiei oncologice.
Totuși, o serie de pacienți din ambele loturi, au decompensat somatic din cauza unor
evenimente patologice suprapuse (pneumonii, agravare neurologică, fracturi patologice ale
scheletului axial și periferic, hemoragii, etc.), ceea ce a dus la decesul acestor pacienți, în termeni
foarte rapizi, în medie la 1,8±0,7 luni.
În acest context, în lotul de bază A 11(12,4%) pacienți s -au agravat neurologic și au
decompensat somatic; 7(7,87%) pacienți au dezvoltat fra cturi patologice ale scheletului periferic
(în special, femur proximal) cu decompensare organică; 1(1,12%) pacient – hemoragie digestivă
superioară incoercibilă; 1(1,12%) pacient – AVC Ictus ischemic; 1(1,12%) pacient – insuficiență
cardio -respiratorie acu tă secundară hemoragiei pulmonare. În lotul de control B, s -au înregistrat
18(34%) cazuri de agravare neurologică după decompensarea funcției de sprijin a corpului
vertebral, din care 3(5,66%) cazuri, după producerea fracturilor patologice vertebrale noi, iar în
alte 3(5,66%) cazuri pacienții au decedat după producerea fracturilor scheletului periferic și
decompensarea organică.
Generalizând cele menționate anterior, putem afirma că orice eveniment patologic care
determină afectarea echilibrului homeostazic sau care limitează capacitatea ambulatorie a
pacientului, în cel mai apropiat timp va duce la decompensarea somatică și decesul pacientului.

108 4.7. Aprecierea supraviețuirii pacienților tratați .
Durata medie de supraviețuire a pacienților incluși în cercetare a fost calculată conform
criteriului Kaplan -Meier și a constituit în medie 18,91 luni (ES: 0,88; IÎ=95% : 17,18 -20,63) cu o
mediană de 16 luni (ES: 1,06; IÎ=95% : 13,92 -18,08) și a variat în de pendență de o serie de
factori specifici și nespecifici (Figura 4.10).

Fig. 4.10. Distribuția pacienților incluși în cercetare conform criteriului de
supraviețuire Kaplan -Meier (luni) .
Compararea duratei medii de supraviețuire a pacienților după gender a demonstrat că în
grupul de femei durata medie de supraviețuire a fost de 19,38 luni (ES: 1,2; IÎ=95% : 17,04 –
21,73) cu o mediană de 16 luni (ES: 1,48; IÎ=95% : 13,1 -18,9), iar în grupul de bărbați durata
medie de supraviețuire a fost de 17,29 luni (ES: 1,06; IÎ=95% : 17,18 -20,62) cu o mediană de 15
luni (ES: 1,28; IÎ=95% : 12,48 -17,52). Cu toate acestea, analiza multivariată, după modelul Cox a
arătat că nu a fost identificată nici o legătură statistică între grupele de comparație după gender
(IÎ=95% ; p>0,05) (Figura 4.11).

109
Fig. 4.11. Distribuția pacienților după gender conform criteriului de supraviețuire
Kaplan -Meier (luni) .
Analiza duratei medii de supraviețuire în loturile de studiu a pu s în evidență următoarele:
în lotul de bază A durata medie de supraviețuire a fost de 19,02 luni (ES: 1,01; IÎ=95% : 17,04 –
20,99) cu o mediană de 17,24 luni (ES: 1,95; IÎ=95% : 13,19 -20,81), iar în lotul de control B,
durata medie de supraviețuire a constitu it 17,74 luni (ES: 1,46; IÎ=95% : 14,88 -20,59) cu o
mediană de 14,75 luni (ES: 1,46; IÎ=95% : 11,15 -16,85). Analiza comparativă după metoda
Breslow (Wilcoxon generalizat) a stabilit o diferență statistică semnificativă între loturile de
studiu (IÎ=95% ; p<0,05), demonstrându -se faptul că pacienții tratați chirurgical au avut o durată
de supraviețuire mai mare, comparativ cu cei tratați doar prin RxT (Figura 4.12).

Fig. 4.12. Distribuția pacienților pe loturi conform criteriului de supraviețuire
Kaplan -Meier (luni) .

110 Totodată, în lotul de bază A la pacienții tratați prin KP durata medie de supraviețuire a
fost de 16,57 luni (ES: 1,16; IÎ=95% : 14,3 -18,85) cu o mediană de 20 luni (ES: 5,47 IÎ=95% :
9,28-30,72), la cei tratați prin VP+Co a fost de 16,36 luni (ES: 1,51; IÎ=95% : 13,4 -19,33) cu o
mediană de 14 luni (ES: 0,6; IÎ=95% : 12,83 -15,17) și la cei tratați prin VP+RxT a fost de 21,11
luni (ES: 1,55; IÎ=95% : 18,07 -24,15) cu o mediană de 19 luni (ES: 2,13; IÎ=95% : 14,83 -23,17).
Analiza comparativă între subgrupel e lotului de bază A, a stabilit o diferență statistică
semnificativă (CI=95%, p<0,05) între grupul de pacienți tratați prin VP+RxT și grupurile de
pacienți tratați prin KP și VP+Co, demonstrându -se, astfel, eficiența combinării tehnicilor MISS
și RxT (Figu ra 4.13). Acest fapt a confirmat una din ipotezele noastre de studiu, în care noi am
presupus că tehnicile MISS combinate cu RxT nu doar ameliorează calitatea vieții pacienților cu
Mt în coloana vertebrală, dar și măresc șansele de supraviețuire, datorită posibilităților de
continuare a tratamentului oncologic sistemic.

Fig. 4.13. Distribuția pacienților în subgrupele lotului de bază A conform criteriului
de supraviețuire Kaplan -Meier (luni) .
Studiul supraviețuirii pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, a
evidențiat unele aspecte. La stabilirea indicațiilor pentru intervenție chirurgicală și alegerea
tacticii de tratament, ne -am ghidat de mai multe scoruri, printre c are și scorul Tokuhashi.
Comparând supraviețuirea de facto și supraviețuirea prognozată cu ajutorul scării Tokuhashi, am
observat că la 6 luni distanță de la administrarea tratamentelor supraviețuirea prognozată era de
87,3%, 91% pentru lotul de bază A și 81,1% pentru lotul de control B, însă supraviețuirea de
facto a constituit 100% în ambele loturi studiate.
Totuși, în intervalul 6 -12 luni de supraveghere clinică, au decedat în total 45(31,7%)
pacienți: în lotul de bază A – 22(24,7%) pacienți, iar în lo tul de control B – 23(43,4%) pacienți.

111 Astfel, supraviețuirea prognozată în intervalul de 12 luni a fost de 44,4%, cea de facto
constituind 68,3%. Pentru lotul de bază A supraviețuirea prognozată în intervalul de 12 luni a
fost de 42,7%, iar pentru lotul d e control B a fost de 47,2%. Rata de supraviețuire „de facto”, la
un an după administrarea tratamentelor, a constituit în lotul de bază A 75,3% vs 56,6% în lotul
de control B. În acest context, putem afirma că la distanță de un an, la fiecare 3 pacienți
supraviețuiți din lotul de bază A, le revine 2 pacienți, care au supraviețuit, din lotul de control B.
Pentru intervalul de peste 12 luni de la înrolarea în studiu, supraviețuirea prognozată era
de 0%, însă supraviețuirea de facto la finele cercetării a cons tituit 34,5%, 40,4% în lotul de bază
A și 24,5% în lotul de control B.
Aceste neconcordanțe în datele obținute confirmă ipotezele unor cercetători [26, 57, 63,
65, 152, 235 -237] despre ineficiența scării Tokuhashi pentru anumite tipuri de tumori. Însă
nivelul înalt de supraviețuire de facto a pacienților la 12 luni distanță după aplicarea
tratamentelor, dar și durata de viață generală crescută la majoritatea pacienților tratați
chirurgical, confirmă corectitudinea alegerii tacticii chirurgicale de tratament ca fiind o metodă
eficientă de ameliorare a calității vieții a acestor pacienți.
Așadar, datele obținute în prezenta cercetare demonstrează faptul că tehnicile MISS sunt
de perspectivă și pot fi aplicate în practica oncoortopedică cotidiană în tratamentul pacienților cu
metastaze în coloana vertebrală complicate sau nu cu fracturi patologice. Implementarea practică
a tehnicilor MISS, comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice, numărul de complicații
postoperatorii, duratei de spitalizare, ar permite opti mizarea planing -ului de tratament complex al
acestor pacienți, accelerând reluarea tratamentului oncologic special și oferindu -le șanse reale la
viață, în condițiile unei calități a vieții mai bune.
4.8. Concluzii la capitolul IV.
1. Tehnicile chirurgicale minim invazive combinate au avut un impact curativ mult mai
puternic nu numai asupra intensității durerilor, dar și asupra caracterului subiectiv
acestora, comparativ cu metoda RxT în monoterapie (IÎ=95%, p<0,001).
2. Tehnicile chirurg icale minim invazive combinate au redus semnificativ consumul de
analgezice și au modificat tipul acestora comparativ cu metoda RxT în monoterapie,
începând cu prima săptămână după finisarea tratamentului (IÎ=95%, p<0,05).
3. Rezultatele corecție i ortopedice obținute după aplicarea tehnicilor chirurgicale minim
invazive combinate , sunt nesemnificative din punct de vedere statistic, deci, nu au o
importanță clinică certă demonstrată (IÎ=95%, p >0,05). Acest fapt ne aduce la ideea că o
însemnătate mai mare în tr atamentul sindromului algic la pacienții cu fracturi patologice

112 vertebrale pe focar metastatic, necomplicate neurologic, o are stabilizarea fracturii, decât
corecția deformației vertebrale.
4. Tehnicile chirurgicale minim invazive combinate au avut un impact curativ semnificativ
asupra funcției statico -dinamice a coloanei vertebrale, comparativ cu metoda de RxT
(IÎ=95%, p<0,001).
5. Analiza rezultatelor evaluării termografice a pacienților a demonstrat faptul că tehnicile
chirurgicale minim invazive combinate au prezent at un control tumoral local mai evident,
comparativ cu metoda de RxT (IÎ=95%, p<0,001).
6. Aplicarea tehnicil or chirurgicale minim invazive combinate a îmbunătăț it calitatea vieții
pacienților tratați prin ameliorarea funcționalit ății acestor pacienți (IÎ=95%, p<0,05). Din
metodele chirurgicale practicate în cercetare, VP+RxT și -a demonstrat eficiența pe
termen lung, această tehnică devenind rezonabilă de aplicat, pentru a obține o
funcționalitate de durată.
7. Nivelul înalt de supraviețuire de facto a pacienților la 12 luni distanță după aplicarea
tehnicil or chirurgicale minim invazive combinate, dar și durata de viață generală crescută
la majoritatea pacienților tratați chirurgical, confirmă corectitudinea alegerii tacticii
chirurgicale de tratament ca fiind o metodă eficientă de ameliorare a calității vieții a
acestor pacienți și în consecință de sporire a speranței de viață a acestora.

113 CONCLUZII GENERALE .
1. Analiza comparativă multifactorială a m etodel or de tratament chirurgical minim inva ziv
studiate în cercetare , au demonstrat un control eficient precoce al sindromului algic cu
diminuarea consumului de analgezice și recuperarea rapidă a funcționalității, oferind
posibilitatea continuării tratamentului de fond și ameliorând, astfel, calitatea vieții și speranț a
de viață a acestor pacienți (IÎ=95%, p<0,05).
2. Factorul determinant în alegerea metodei chirurgicale minim invazive corespunzătoare este
speranța de viață a pacientului, care este în strânsă legătură cu cara cterul și intensitatea
durerilor, statutul neurologic, tipul histologic al tumorii primare, localizarea și răspândirea
intrasomatică a procesului tumoral și gradul de stabilitate a segmentului vertebral.
3. Pacienții tratați prin metodele chirurgicale minim i nvazive combinate de tratament , au
demonstrat nu doar o viteză mai mare de regresie și un control de durată a sindromului algic,
dar și un control tumoral local , cu menținerea statutului neurologic și recuperarea funcțiilor
coloanei vertebrale , generând o rată de supraviețuire mai bună, comparativ cu metod ele de
cimentoplastie sau radioterap ie aplicate în monoterapie (IÎ=95%, p<0,05).
4. Evaluarea minuțioasă a pacientului și pregătirea preoperatorie riguroasă au minimalizat
complicațiile posibile la aplicarea tehnicilor chirurgicale minim invazive studiate (letalitatea
– 0%; complicații septice – 0%; extravazări de ciment – 6,7%). Odată ce s-a instalat o
eventuală complicație, aceasta necesită o implicare și o abordare terapeutică adecvată, ceea
ce reduce la minimum potențialele consecințe pentru pacient.
5. Chiar dacă la toți pacienții tratați chi rurgical s -a înregistrat ameliorarea calității vieții, nu am
evidențiat factori decisivi din punct de vedere statistic, care ar fi influențat calitatea vieții și
prognosticul vital al acestor pacienți după aplicarea tratamentelor (IÎ=95%, p>0,05) .
Problema științifică soluționată în teză.
A fost argu mentată de o manieră complexă necesitatea implicării chirurgicale în tratamentul
pacienților cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic, cu scopul ameliorării calității
vieții lor și pregătirii pentru etapele ulterioare de tratament oncologic sp ecial.

114 RECOMANDĂRI.
1. Orice durere de spate apărută la pacientul oncologic, va fi considerată drept o potențială
manifestare clinică a diseminării tumorale în coloana vertebrală, până nu va fi demonstrată o
altă cauză a acesteia.
2. Fractura patologică vertebrală pe focar neoplazic complica tă sau nu cu compresia măduvei
spinale este o complicație bine recunoscută și prezintă o urgență oncoortopedică.
3. La pacienții cu fracturi patologice vertebrale pe focar metastatic , cu dureri intense fără de
manifestăr i neurologice grave , este recomandabilă practicarea augmentării vertebrale cu
ciment. Pentru a recupera funcția de sprijin a vertebrei fracturate este necesară injectarea cu
ciment a nu mai puțin de 20% din volumul acesteia. Pentru acești pacienți, o însem nătate mai
mare în tratamentul sindromului algic o are stabilizarea fracturii, decât corecția deformației
vertebrale.
4. Acoperire anestezică generală a acestor pacienți, în afara indicațiilor medicale directe, este
imperativă atunci când durerile de spate su nt estimate la peste 70 puncte valorice ale SVA
sau în cazurile când se practică cimentarea a mai mult de 2 (maximum 3) vertebre într -o
singură ședință operatorie. În cazul în care este nevoie de cimentat mai mult de 3 corpuri la
un pacient, se practică ci mentarea pe etape, a 2 sau 3 corpuri vertebrale într -o etapă.
5. Pentru a obține termodestrucția tumorală locală intrasomatică și distinger ea efectului
analgezic, recomandăm aplicarea tipurilor de ciment cu o temperatură de polimerizare ce nu
depășește 60°C. Vâscozitatea cimentului este unul dintre factorii -cheie pentru reducerea
riscului de scurgere a cimentului și trebuie adaptată geometriei defectului tumoral, adică
fiecărui pacient în parte.
6. Dacă pacientul prezintă componentă tumorală extracompartimentală/intracanalară sau
afectare metastatică multiplă , este necesară iradierea postoperatorie obligatorie a lojei
tumorale, la două săptămâni după operație, pentru a obține un control tumoral local sigur.

115 BIBLIOGRAFIE
1. Bilsky MH, L.E., Raizer J, Lee H, Boland P, The Diagnosis and Treatment of Metastatic
Spinal Tumor. The Oncologist, 1999. 4: p. 459 -469.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, in Metastatic Spinal
Cord Compression: Diagnosis and Managemen t of Patients at Risk of or with Metastatic
Spinal Cord Compression. 2008: Cardiff (UK).
3. Heary RF, B.C., Metastatic spinal tumors. Neurosurg Focus, 2001. 11(6): p. e1.
4. Galbur O., Raport cu privire la evaluarea demografică a populației în republică (d upă
vârstă, gender, mediu, tendințele pentru următorii 10 ani) și analiza morbidității în
Republica Moldova, țările învecinate și Uniunea Europeană, tendințele și schimbările în
ultimii 7 ani. 2010: 33 p.
5. Programul Național de control al cancerului pent ru anii 2016 -2025. Monitorul Oficial al
Republicii Moldova, 2016. 441(451): 15 p.
6. Aliev MD, M.K., Protsenko A I et al., Surgical treatment of metastatic spinal tumors.
Vopr Onkol, 1999. 45(3): p. 317 -20.
7. Cameron, M., Management of Spinal Tumors. Jour nal of The Spinal Research
Foundation, 2011. 6(2): p. 25 -29.
8. Mereuță, I., Iacovlev I., Pihut O., Tumorile maligne secundare cu focare primare
necunoscute (aspecte clinico -diagnostice). 2012: p. 105 p.
9. Bickels J, Shmookler BM et al., Biopsy of musculo skeletal tumors. Current concepts.
Clin Orthop Relat Res, 1999(368): p. 212 -9.
10. Biermann JS, Lewis VO et al., Metastatic bone disease: diagnosis, evaluation, and
treatment. Instr Course Lect, 2010. 59: p. 593 -606.
11. Ecker RD, E.T., Wetjen NM, Krauss W E. Diagnosis and Treatment of Vertebral Column
Metastases. Mayo Clin Proc, 2005. 80(9): p. 1177 -1186.
12. Greco C, Erba P, Mariani G, Bone metastases, general and clinical issues. Q J Nucl Med
Mol Imaging, 2011. 55(4): p. 337 -52.
13. Hsiang -Hsuan MY, Hoffe SE, Overview of Diagnosis and Management of Metastatic
Disease to Bone. Cancer Control, 2012. 19(2): p. 84 -91.
14. Oliver TB, Kellett CF, Adamson DJ, Diagnosis and management of bone metastases. J R
Coll Physicians Edinb, 2011. 41(4): p. 330 -8.
15. Prasad D. Malignant spinal -cord compression. Lancet Oncol, 2005. 6(1): p. 15 -24.
16. Cvitkovic F. et al. Epidemiology and clinical features of bone metastases. Bull Cancer,
2013. 100(11): p. 1073 -81.

116 17. Finkelstein JA, Wai E et al., A population -based study of surgery for spinal metastases.
Survival rates and complications. J Bone Joint Surg Br, 2003. 85(7): p. 1045 -50.
18. Bayley A, Blend R et al., A prospective study of factors predicting clinically occult spinal
cord compression in patients with metastatic pr ostate carcinoma. Cancer, 2001. 92(2): p.
303-10.
19. Damron TA. et al. Risk of pathologic fracture: assessment. Clin Orthop Relat Res,
2003(415 Suppl): p. S208 -11.
20. Hartwig E, K.L., Schultheiss M, Sarkar M, Complications of malignant tumors –
pathologic al fractures. MMW Fortschr Med, 2004. 146(21): p. 31 -2, 34, 36.
21. Alexandru D, S.W., Evaluation and Management of Vertebral Compression Fractures.
The Permanente Journal, 2012: p. 46 -51.
22. Schiff D, B.T., Wen PY, Neurologic emergencies in cancer patien ts. Neurol Clin, 1998.
16(2): p. 449 -83.
23. Abdel -Wanis ME, S., MT, Hasan NM, Sensitivity, specificity and accuracy of magnetic
resonance imaging for differentiating vertebral compression fractures caused by
malignancy, osteoporosis, and infections. J Ort hop Surg (Hong Kong), 2011. 19(2): p.
145-50.
24. Baur A, H.A., Huber A, Ertl -Wagner B et al., Diagnostic value of increased diffusion
weighting of a steady -state free precession sequence for differentiating acute benign
osteoporotic fractures from patholo gic vertebral compression fractures. AJNR Am J
Neuroradiol, 2001. 22(2): p. 366 -72.
25. Chou KN, L.B., Chien LY et al., Simple transpedicular vertebral biopsy for diagnosis of
malignancy in vertebral compression fracture. Neurol India, 2013. 61(6): p. 587 -92.
26. Rades D, F.F., Schulte R et al., Prognostic factors for local control and survival after
radiotherapy of metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol, 2006. 24(21): p. 3388 –
93.
27. Snyder BD, C.M., Nazarian A et al., Noninvasive Prediction of F racture Risk in Patients
with Metastatic Cancer to the Spine. Clin Cancer Res, 2009. 15(24): p. 7676 -7683.
28. Sundaresan N, S.V., Holland JF et al., Surgical treatment of spinal cord compression
from epidural metastasis. J Clin Oncol, 1995. 13(9): p. 2330 -5.
29. Schiff, D., Spinal cord compression. Neurol Clin, 2003. 21(1): p. 67 -86, viii.
30. Jacofsky DJ, P.P., Sim FH, Advances and challenges in the surgical treatment of
metastatic bone disease. Clin Orthop Relat Res, 2003(415 Suppl): p. S14 -8.
31. Lin, J ., Bony pathology in the cancer patient. J Womens Health (Larchmt), 2002. 11(8):
p. 691 -702.

117 32. Sutter PM, R.P., (Impending) pathological fracture. Swiss Surg, 2002. 8(2): p. 81 -7.
33. Zairi F, d.H.S., Assaker R, Surgical treatment of vertebral metastases. Bull Cancer, 2013.
100(11): p. 1141 -51.
34. Bartels RH, v.d.L.Y., van der Graaf WT, Spinal extradural metastasis: review of current
treatment options. CA Cancer J Clin, 2008. 58(4): p. 245 -59.
35. Hagiwara M, D.T., Saville MW, Chung K, Healthca re utilization and costs associated
with skeletal -related events in prostate cancer patients with bone metastases. Prostate
Cancer Prostatic Dis, 2013. 16(1): p. 23 -7.
36. Ortmann O, H.U., Torode J, Improving cancer care in Europe: Which institutional heal th
structures might be beneficial and why? 1. European Roundtable Meeting (ERTM), 16th
May 2014, Berlin, Germany. J Cancer Res Clin Oncol, 2015.
37. Wyatt, L., Spine cancer: a summary and review. Australas Chiropr Osteopathy, 2004.
12(1): p. 9 -17.
38. Lu C h, G.R., Jolesz FA et al., Suspected Spinal Cord Compression in Cancer Patients: A
Multidisciplinary Risk Assessment. J Support Oncol, 2005. 3: p. 305 -312.
39. Theriault, R., Biology of bone metastases. Cancer Control, 2012. 19(2): p. 92 -101.
40. Fisher G, M.D., Struthers C, Bone metastases: Part I – Pathophysiology. Clin J Oncol
Nurs, 1997. 1(2): p. 29 -35.
41. Hechmati G, C.S., Gouepo A et al., Cost of skeletal -related events in European patients
with solid tumours and bone metastases: data from a prospect ive multinational
observational study. J Med Econ, 2013. 16(5): p. 691 -700.
42. Cappuccio M, B.S., Babbi L et al., Management of bone metastases. European Review
for Medical and Pharmacological Sciences., 2010. 14: p. 407 -414.
43. Coleman, R., Management o f bone metastases. Oncologist, 2000. 5(6): p. 463 -70.
44. Roodman, G., Mechanisms of bone metastasis. Discov Med, 2004. 4(22): p. 144 -8.
45. Coleman, R., Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment
strategies. Cancer Treat Rev , 2001. 27(3): p. 165 -76.
46. Gomez, J. The incidence of vertebral body metastases. Int Orthop, 1995. 19(5): p. 309 –
11.
47. Lo SS, L.S., Chang EL et al., ACR Appropriateness Criteria (R) spinal bone metastases. J
Palliat Med, 2013. 16(1): p. 9 -19.
48. Forn asier, V.L. and J.G. Horne, Metastases to the vertebral column. Cancer, 1975. 36(2):
p. 590 -4.
49. Herneth AM, P.M., Naude J et al., Vertebral metastases: assessment with apparent
diffusion coefficient. Radiology, 2002. 225(3): p. 883 -894.

118 50. Fraerman AP, K.S., Likhterman LB, Diagnostic possibilities and prospects for the use of
thermovision in neurosurgical clinical practice. Vopr Neirokhir, 1978(2): p. 27 -35.
51. Shah AN, Richardson WJ, Myers BS, Patterns of tumor spread and risk of fracture and
epidural impingement in metastatic vertebrae. J Spinal Disord Tech, 2003. 16(1): p. 83 -9.
52. Bauer, H., Controversies in the surgical management of skeletal metastases. J Bone Joint
Surg [Br], 2005. 87 -B: p. 608 -17.
53. Curran, W., Effective treatment strategies for bone metastases. Adv Stud Med, 2006.
6(10E): p. S1063 -S1069.
54. Kim CH, C.C., Sohn S et al. , Less invasive palliative surgery for spinal metastases. J
Surg Oncol, 2013. 108(7): p. 499 -503.
55. Oetiker RF, M.G., Hefti F, Bereiter H, Palliative surgery for bone metastases. Ther
Umsch, 2001. 58(12): p. 738 -45.
56. Böhm P, H.J., The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J Bone
Joint Surg [Br], 2002. 84 -B: p. 521 -9.
57. Bauer HCF, W.R., Survival after surgery for spinal and extremit y metastases.
Prognostication in 241 patients. Acta Orthop Scand, 1995. 66(2): p. 143 -146.
58. Mercadante, S., Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain, 1997. 69(1 –
2): p. 1 -18.
59. Perrin RG, L.A., Metastatic spine disease: epidemiology, pa thophysiology, and
evaluation of patients. Neurosurg Clin N Am, 2004. 15(4): p. 365 -73.
60. Orr FW, L.J., Duivenvoorden WC, Singh G, Pathophysiologic interactions in skeletal
metastasis. Cancer, 2000. 88(12 Suppl): p. 2912 -8.
61. Aebi, M., Spinal metastasi s in the elderly. Eur Spine J, 2003. 12 (2 Suppl): p. S202 -13.
62. Harrington, K., Impending pathologic fractures from metastatic malignancy: evaluation
and management. Instr Course Lect, 1986. 35: p. 357 -81.
63. Sciubba DM, G.Z., Suk I et al., Positive an d negative prognostic variables for patients
undergoing spine surgery for metastatic breast disease. Eur Spine J, 2007. 16(10): p.
1659 -67.
64. Schaberg J, A profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine (Phila Pa 1976), 1985.
10(1): p. 19 -20.
65. Lee BH, Chong HS et al., Prognostic factor analysis in patients with metastatic spine
disease depending on surgery and conservative treatment: review of 577 cases. Ann Surg
Oncol, 2013. 20(1): p. 40 -6.
66. Aydinli U, O.C., Bayram S et al., Evaluation of lung cancer metastases to the spine. Acta
Orthop Belg, 2006. 72(5): p. 592 -597.

119 67. Boland PJ, L.J., Sundaresan N, Metastatic disease of the spine. Clin Orthop Relat Res,
1982(169): p. 95 -102.
68. Laredo JD, B.M., Thoracic spine: percutaneous trephine biopsy. Radiology, 1986.
160(2): p. 485 -9.
69. Taneichi H, Takeda N, Abumi K, Risk factors and probability of vertebral body collapse
in metastases of the thoracic and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976), 1997. 22(3): p.
239-45.
70. Liu JK, A.R., Chiles WI et al., Cervical spinal metastasis: anterior reconstruction and
stabilization techniques after tumor resection. Neurosurg Focus 2003. 15 (5).
71. Sayama CM, S.M., Bisson EF, Cervical spine metastases: techniques for anterior
reconstruction and stabilization. Neur osurg Rev, 2012. 35(4): p. 463 -74; discussion 475.
72. Fehlings MG, D.K., Vialle L et al., Decision making in the surgical treatment of cervical
spine metastases. Spine (Phila Pa 1976), 2009. 34(22 Suppl): p. S108 -17.
73. Atanasiu JP, B.F., Pidhorz L, Meta static lesions of the cervical spine. A retrospective
analysis of 20 cases. Spine (Phila Pa 1976), 1993. 18(10): p. 1279 -84.
74. Dunning EC, B.J., Morris S, Complications in the management of metastatic spinal
disease. World J Orthop, 2012. 3(8): p. 114 -21.
75. Singh K, S.D., Vaccaro AR et al., Current concepts in the management of metastatic
spinal disease. The role of minimally -invasive approaches. J Bone Joint Surg Br, 2006.
88(4): p. 434 -42.
76. Galasko CSB., H., Crank S., Current Concepts Review Spinal Instability Secondary to
Metastatic Cancer. JBJS, 2000. 82 -A(4): p. 570 -576.
77. Roth SE, M.P., Finkelstein J et al., Metastatic burst fracture risk prediction using
biomechanically based equations. Clin Orthop Relat Res, 2004(419): p. 83 -90.
78. White AP, K.B., Lindskog DM et al., Metastatic disease of the spine. J Am Acad Orthop
Surg, 2006. 14(11): p. 587 -98.
79. Harrington, K., Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg Am, 1986. 68(7): p.
1110 -5.
80. Georgy, B., Metastatic spinal lesions: sta te-of-the-art treatment options and future trends.
AJNR Am J Neuroradiol, 2008. 29(9): p. 1605 -11.
81. Klimo P, J., Thompson CJ, Kestle JR, Schmidt MH, A meta -analysis of surgery versus
conventional radiotherapy for the treatment of metastatic spinal epidu ral disease. Neuro
Oncol, 2005. 7(1): p. 64 -76.

120 82. Chaichana KL, P.C., Sciubba DM et al, Outcome following decompressive surgery for
different histological types of metastatic tumors causing epidural spinal cord
compression. . J Neurosurg Spine, 2009. 11( 1): p. 56 -63.
83. Shimony JS, Zeller Al et al., Percutaneous Vertebroplasty for Malignant Compression
Fractures with Epidural Involvement. Radiology, 2004. 232: p. 846 -853.
84. Saliou G, Lehmann P et al., Percutaneous vertebroplasty for pain management in
malignant fractures of the spine with epidural involvement. Radiology, 2010. 254(3): p.
882-890.
85. Mareel M, V.S., Bracke M, Molecular mechanism of cancer seeding: adhesion molecules
and signal transduction networks. Verh K Acad Geneeskd Belg, 1997. 59(4 ): p. 327 -51.
86. Panjabi MM, W.A., Basic biomechanics of the spine. Neurosurgery, 1980. 7(1): p. 76 -93.
87. Saaristo A, K.T., Alitalo K, Mechanisms of angiogenesis and their use in the inhibition of
tumor growth and metastasis. Oncogene, 2000. 19(53): p. 6122 -9.
88. Vernon -Roberts B, P.C., Healing trabecular microfractures in the bodies of lumbar
vertebrae. Ann Rheum Dis, 1973. 32(5): p. 406 -12.
89. Doria C, T. -L.P., Percutaneous techniques in the treatment of osteoporotic, traumatic and
neoplastic fractur es of thoraco -lumbar spine: our institutional experience. Injury, 2010.
41(11): p. 1136 -9.
90. Yamaguchi T, T.K., Yamato M et al., Intertrabecular pattern of tumors metastatic to
bone. Cancer, 1996. 78(7): p. 1388 -94.
91. Ye L, M.M., Jiang WG, Bone morphog enetic protein and bone metastasis, implication
and therapeutic potential. Front Biosci (Landmark Ed), 2011. 16: p. 865 -97.
92. Ripamonti C, F.F., Pathogenesis and pharmacological treatment of bone pain in skeletal
metastases. Q J Nucl Med, 2001. 45(1): p. 65-77.
93. Coleman R. Skeletal complications of malignancy. Cancer, 1997. 80(8 Suppl): p. 1588 –
94.
94. Roodman, G., Biology of osteoclast activation in cancer. J Clin Oncol, 2001. 19(15): p.
3562 -71.
95. Roodman, G., Genes associate with abnormal bone cell activity in bone metastasis.
Cancer Metastasis Rev, 2012. 31(3 -4): p. 569 -78.
96. Zhang Y, F.N., Oh -hara T et al., Production of interleukin -11 in bone -derived endothelial
cells and its role in the formation of osteolytic bone metastasis. Oncogene, 19 98. 16(6):
p. 693 -703.
97. Body, J., Inhibition of RANK ligand to treat bone metastases. Bull Cancer, 2013.
100(11): p. 1207 -13.

121 98. Castellano D, S.J., Garcia -Escobar I et al., The role of RANK -ligand inhibition in cancer:
the story of denosumab. Oncologi st, 2011. 16(2): p. 136 -45.
99. Dougall WC, H.I., Gonzalez Suarez E, Targeting RANKL in metastasis. Bonekey Rep,
2014. 3: p. 519.
100. Zhang YH, H.A., Tondravi MM et al., Tumor necrosis factor -alpha (TNF) stimulates
RANKL -induced osteoclastogenesis via cou pling of TNF type 1 receptor and RANK
signaling pathways. J Biol Chem, 2001. 276(1): p. 563 -8.
101. Fata JE, K.Y., Li J, et al., The osteoclast differentiation factor osteoprotegerin -ligand is
essential for mammary gland development. Cell, 2000. 103(1): p. 41-50.
102. Brown JM, C.E., Lee ZD et al., Osteoprotegerin and rank ligand expression in prostate
cancer. Urology, 2001. 57(4): p. 611 -6.
103. Sittig, H., Pathogenesis and bisphosphonate treatment of skeletal events and bone pain in
metastatic cancer: foc us on ibandronate. Onkologie, 2012. 35(6): p. 380 -7.
104. Olga, T., Biochimia țesutului osos – aspecte ontogenetice în normă și patologie. 2011: p.
180 p.
105. Tanko LB, K.M., Christiansen C, Leeming DJ, Biochemical approach to the detection
and monitoring of metastatic bone disease: What do we know and what questions need
answers? Cancer Metastasis Rev, 2006. 25(4): p. 659 -68.
106. Koutsilieris M, F.G., Lazure C et al., Urokinase -type plasminogen activator: a paracrine
factor regulating the bioavailability of IGFs in PA -III cell -induced osteoblastic
metastases. Anticancer Res, 1993. 13(2): p. 481 -6.
107. Huang S, P.C., Uehara H et al., Blockade of NF -kappaB activity in human prostate
cancer cells is associated with suppression of angiogenesis, invasion, and metastasis.
Oncogene, 2001. 20(31): p. 4188 -97.
108. Buijs JT, H.N., van Overveld PG et al., TGF -beta and BMP7 interactions in tumour
progression and bone metastasis. Clin Exp Metastasis, 2007. 24(8): p. 609 -17.
109. Simonet WS, L.D., Dunstan CR et al., O steoprotegerin: a novel secreted protein involved
in the regulation of bone density. Cell, 1997. 89(2): p. 309 -19.
110. Krishnaney AA, S.M., Benzel EC, Biomechanics of metastatic spine cancer. Neurosurg
Clin N Am, 2004. 15(4): p. 375 -80.
111. Louis R, O.R. , Obounou D, The azygos or vertebro -parietal venous anastomotic system.
Bull Assoc Anat (Nancy), 1976. 60(169): p. 381 -97.
112. Batson, O., The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases.
Clin Orthop Relat Res, 1995(312): p. 4-9.

122 113. Coman DR., de Long R., The role of the vertebral venous system in the metastasis of
cancer to the spinal column; experiments with tumor -cell suspensions in rats and rabbits.
Cancer, 1951. 4(3): p. 610 -8.
114. Fidler IJ, G.D., Hart IR, The biolog y of cancer invasion and metastasis. Adv Cancer Res,
1978. 28: p. 149 -250.
115. Krishnamurthy GT, T.M., Hiss J, Blahd WH, Distribution pattern of metastatic bone
disease. A need for total body skeletal image. Jama, 1977. 237(23): p. 2504 -6.
116. Oakland RJ , F.N., Timothy J, Hall RM, The biomechanics of vertebroplasty in multiple
myeloma and metastatic bladder cancer: a preliminary cadaveric investigation. J
Neurosurg Spine, 2008. 9(5): p. a493 -501.
117. Kyle, R., Diagnosis of multiple myeloma. Semin Oncol, 2002. 29(6 Suppl 17): p. 2 -4.
118. Dudeney S, L.I., Reinhardt MK, Hussein M, Kyphoplasty in the treatment of osteolytic
vertebral compression fractures as a result of multiple myeloma. J Clin Oncol, 2002.
20(9): p. 2382 -7.
119. Maurer F, Volkmann R, Weller S, Pathologic fractures: diagnostic and therapeutic
considerations and results of treatment. Langenbecks Arch Chir, 1995. 380(4): p. 207 -17.
120. Erdem E, S.R., Malak SF et al., Vertebral augmentation in the treatment of pathologic
compression fractures in 792 patients with multiple myeloma. Leukemia, 2013. 27(12): p.
2391 -3.
121. Schmidt GP, R.M., Baur -Melnyk A, Whole -body imaging of bone marrow. Semin
Musculoskelet Radiol, 2009. 13(2): p. 120 -33.
122. Mukherjee S, T.B., Bhagawati D et al., Utility of ro utine biopsy at vertebroplasty in the
management of vertebral compression fractures: a tertiary center experience. J Neurosurg
Spine, 2014. 21(5): p. 687 -97.
123. Abrahm, J., Assessment and Treatment of Patients with Spinal Metastases. J Support
Oncol, 2004. 2: p. 377 -401.
124. Buhmann Kirchhoff S, B.C. and D.H.e. al., Detection of osseous metastases of the spine:
comparison of high resolution multi -detector -CT with MRI. Eur J Radiol, 2009. 69(3): p.
567-73.
125. Falavigna A, R.N.O., Ioppi AE, Grasselli J, Metastatic tumor of thoracic and lumbar
spine: prospective study comparing the surgery and radiotherapy vs external
immobilization with radiotherapy. Arq Neuropsiquiatr, 2007. 65(3b): p. 889 -95.
126. Nieder C, Pawinski A, Dalhaug A, Pathologic fracture and metastatic spinal cord
compression in patients with prostate cancer and bone metastases. BMC Urol, 2010. 10:
p. 23.

123 127. Alberico, R., Balloon kyphoplasty for multilevel spinal metastases from breast cancer. J
Support Oncol, 2007. 5: p. 243 -246.
128. Tschirhart CE, F.J., Whyne CM, Biomechanics of vertebral level, geometry, and
transcortical tumors in the metastatic spine. J Biomech, 2007. 40(1): p. 46 -54.
129. Whyne CM, H.S., Lotz JC, Burst fracture in the metastatically involved spine:
development, val idation, and parametric analysis of a three -dimensional poroelastic
finite -element model. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(7): p. 652 -60.
130. Haas NP, M.I., Peine R, Metastases compromising physical stability. Chirurg, 1999.
70(12): p. 1415 -21.
131. Alkala y, R., Effect of the metastatic defect on the structural response and failure process
of human vertebrae: An experimental study. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2014.
132. Quan GM, V.J., Aurouer N et al., Surgery improves pain, function and quality of life i n
patients with spinal metastases: a prospective study on 118 patients. Eur Spine J, 2011.
20(11): p. 1970 -8.
133. Cortet B, C.A., Boutry N et al., Percutaneous vertebroplasty in the treatment of
osteoporotic vertebral compression fractures: an open prospe ctive study. J Rheumatol,
1999. 26(10): p. 2222 -8.
134. Eck JC, Humphreys SC, Vertebroplasty: a new treatment strategy for osteoporotic
compression fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2002. 31(3): p. 123 -7.
135. Gasbarrini A, C.M., Mirabile L et al., S pinal metastases: treatment evaluation algorithm.
Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2004. 8(6): p. 265 -74.
136. Tomita K, K.N., Kobayashi Tet al., Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila
Pa 1976), 2001. 26(3): p. 298 -306.
137. Delank KS, W.C., Eich HT, Eysel P, The treatment of spinal metastases. Dtsch Arztebl
Int, 2011. 108(5): p. 71 -9; quiz 80.
138. Weber MH, B.S., Buckley J et al., Instability and impending instability of the
thoracolumbar spine in patients with spinal metastases: a systematic rev iew. Int J Oncol,
2011. 38(1): p. 5 -12.
139. Fourney DR, S.D., Nader R et al., Spinal instability neoplastic score: an analysis of
reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol, 2011. 29(22):
p. 3072 -7.
140. Lewandrowski KU, H. A., DeLaney TF et al., Anterior spinal arthrodesis with structural
cortical allografts and instrumentation for spine tumor surgery. Spine (Phila Pa 1976),
2004. 29(10): p. 1150 -8; discussion 1159.

124 141. Rasulova N, L.V., Djalalov F et al., Strategy for bone metastases treatment in patients
with impending cord compression or vertebral fractures: a pilot study. World J Nucl Med,
2011. 10(1): p. 14 -9.
142. Tschirhart CE, F.J., Whyne CM, Metastatic burst fracture risk assessment based on
complex loading of the t horacic spine. Ann Biomed Eng, 2006. 34(3): p. 494 -505.
143. Ahn H., M.P., Roth S., Stability of the metastatic spine pre and post vertebroplasty. J
Spinal Disord Tech, 2006. 19(3): p. 178 -182.
144. Gregory A, C.M., Guise ThA, Mechanisms and Treatment for Bone Metastases. Clinical
Advances in Hematology & Oncology 2004. 2(5): p. 295 -302.
145. Francis RM, B.S., Chuck AJ et al., Acute and long -term management of patients with
vertebral fractures. Qjm, 2004. 97(2): p. 63 -74.
146. Harrington, K., Anterior decom pression and stabilization of the spine as a treatment for
vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop
Relat Res, 1988(233): p. 177 -97.
147. Costa L, M.P., Effect of bisphosphonates on pain and quality of life in patients with bone
metastases. Nat Clin Pract Oncol, 2009. 6(3): p. 163 -74.
148. Tseng YY, Y.S., Tu PH et al., Minimally invasive vertebroplasty in the treatment of pain
induced by spinal metastatic tumor. Minim Invasive Neurosurg, 2008. 51(5): p. 280 -4.
149. Kassamali RH, G.A., Hoey ET et al., Pain management in spinal metastases: the role of
percutaneous vertebral augmentation. Ann Oncol, 2011. 22(4): p. 782 -6.
150. Fourney DR, Nader R et al., Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful
verteb ral body fractures in cancer patients. J Neurosurg, 2003. 98(1 Suppl): p. 21 -30.
151. Jha RM, Yoo AJ et al, Palliation of compression fractures in cancer patients by vertebral
augmentation: a retrospective analysis. J Neurointerv Surg, 2010. 2(3): p. 221 -8.
152. Matsumura A, H.M., Takami M et al., Radiation Therapy without Surgery for Spinal
Metastases: Clinical Outcome and Prognostic Factors Analysis for Pain Control. Global
Spine J, 2012. 2(3): p. 137 -42.
153. Harrington, K., Anterior cord decompression a nd spinal stabilization for patients with
metastatic lesions of the spine. J Neurosurg, 1984. 61(1): p. 107 -17.
154. Chen B, X.S., Tong X et al., Comparison of the therapeutic efficacies of surgery with or
without adjuvant radiotherapy versus radiotherapy alone for metastatic spinal cord
compression: a meta -analysis. World Neurosurg, 2014.
155. Gerszten P, M.E., Complete percutaneous treatment of vertebral body tumors causing
spinal canal compromise using a transpedicular cavitation, cement augmentation, an d
radiosurgical technique. Neurosurg Focus, 2009. 27(6): p. E9.

125 156. Patchell RA, T.P., Regine WF, et al., Direct decompressive surgical resection in the
treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial.
Lancet, 2005. 36 6(9486): p. 643 -8.
157. Qian Z, S.Z., Yang H, Gu Y, Chen K, Wu G, Kyphoplasty for the treatment of malignant
vertebral compression fractures caused by metastases. J Clin Neurosci, 2011. 18(6): p.
763-7.
158. Harrington, K., Major neurological complications following percutaneous vertebroplasty
with polymethylmethacrylate : a case report. J Bone Joint Surg Am, 2001. 83 -a(7): p.
1070 -3.
159. Abrahm JL, B.M., Harris MB, Spinal Cord Compression in Patients With Advanced
Metastatic Cancer. JAMA, 2008. 299(8): p. 937-946.
160. Cho DC, S.J., Palliative surgery for metastatic thoracic and lumbar tumors using
posterolateral transpedicular approach with posterior instrumentation. Surg Neurol, 2009.
71(4): p. 424 -33.
161. Shah LM, S.K., Imaging of spinal metastatic dis ease. Int J Surg Oncol, 2011: p. 769753.
162. Carrafiello G, L.D., Ianniello A et al., Plasma -mediated radiofrequency ablation followed
by percutaneous cementoplasty under fluoro -CT guidance: a case report. Cases J, 2009.
2: p. 8548.
163. Sacks A, P.P., Su rasi DS et al., Value of PET/CT in the management of liver metastases.
AJR Am J Roentgenol, 2011. 197(2): p. W256 -9.
164. Zhou XJ, L.N., McKinnon GC, Kumar AJ, Characterization of benign and metastatic
vertebral compression fractures with quantitative diff usion MR imaging. AJNR Am J
Neuroradiol, 2002. 23(1): p. 165 -70.
165. Byun WM, S.S., Chang Y et al., Diffusion -weighted MR imaging of metastatic disease of
the spine: assessment of response to therapy. AJNR Am J Neuroradiol, 2002. 23(6): p.
906-12.
166. Hacklander T, S.C., Golz R, Mertens H, Value of diffusion -weighted imaging for
diagnosing vertebral metastases due to prostate cancer in comparison to other primary
tumors. Rofo, 2006. 178(4): p. 416 -24.
167. Jordan E, C.D., Miller T et al., Utility of bone scintigraphy to determine the appropriate
vertebral augmentation levels. Clin Nucl Med, 2010. 35(9): p. 687 -91.
168. Likhterman LB, K.S., Kisliakov AG et al., Diagnostic thermoradiolocation in
neurosurgery. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 1986(4): p. 19-25.
169. Goldberg HI, H.E., Taveras JM, Thermography in neurological patients. Preliminary
experiences. Acta Radiol Diagn (Stockh), 1966. 5: p. 786 -95.

126 170. Mel'nikova VP, N.B., Voronov VG, Thermography in the diagnosis of spinal cord
tumors. Zh Nevropa tol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1979. 79(5): p. 555 -9.
171. Мазурин, В.Я., Медицинская термография. Кишинев: Штиинца, 1984: 150 с.
172. Schoenfeld AJ, D.N., Ehrler DM et al., Retrospective review of biopsy results following
percutaneous fixation of vertebr al compression fractures. Injury, 2008. 39(3): p. 327 -33.
173. Binning MJ, G.O., Klimo P, Jr., Schmidt MH, Minimally invasive treatments for
metastatic tumors of the spine. Neurosurg Clin N Am, 2004. 15(4): p. 459 -65.
174. Costachescu B, P.C., Modern management in vertebral metastasis. Romanian
Neurosurgery 2010. XVII (4): p. 432 – 437.
175. Polascik, T., Bisphosphonates in oncology: evidence for the prevention of skeletal events
in patients with bone metastases. Drug Des Devel Ther, 2009. 3: p. 27 -40.
176. Zaikova O, F.S., Bruland OS et al., Radiotherapy or surgery for spine metastases? Acta
Orthop, 2011. 82(3): p. 365 -71.
177. Chan NK, A.K., Lubelski D et al., Stereotactic radiosurgery for metastatic spine tumors. J
Neurosurg Sci, 2014. 58(1): p. 37 -44.
178. Klimo P, J., Schmidt MH, Surgical management of spinal metastases. Oncologist, 2004.
9(2): p. 188 -96.
179. Makhson, A., A surgical method in the complex treatment of metastatic bone tumors.
Khirurgiia (Mosk), 1992(7 -8): p. 59 -63.
180. Schmidt R, R. -H.G., Dammann Fet al., Surgical therapy of vertebral metastases. Are
there predictive parameters for intraoperative excessive blood loss despite preoperative
embolization? Tumori, 2011. 97(1): p. 66 -73.
181. Tepliakov VV, K.V., Valiev AK et al., Surgical treatment for pathologic fractures of long
tubular bones in metastatic cancer. Vopr Onkol, 2005. 51(3): p. 377 -81.
182. Tanaka M, N.S., Ito Y et al., Surgical treatment of metastatic vertebral tumors. Acta Med
Okayama, 2009. 63(3): p. 145 -50.
183. Molina C A, G.Z., Sciubba DM, A systematic review of the current role of minimally
invasive spine surgery in the management of metastatic spine disease. Int J Surg Oncol,
2011. 2011: p. 598148.
184. Roy-Camille R, S.G., Mazel CH, Monpierre H, Total vertebrectomy as treatment of
malignant tumors of the spine. Chir Organi Mov, 1990. 75(1 Suppl): p. 94 -6.
185. Rades D, H.S., Dunst J et al., Matched pair analysis comparing surgery followed by
radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol,
2010. 28(22): p. 3597 -604.

127 186. Walsh GL, G.Z., McCutcheon IE et al., Anterior approaches to the thoracic spine in
patients with cancer: indications and results. Ann Thorac Surg, 1997. 64(6): p. 1611 -8.
187. Aliev, M., The development and state of the art of Russian onco -orthopedics. Vopr
Onkol, 2005. 51(3): p. 283 -7.
188. Jakobs TF, T.C., Reiser M, Hoffmann RT, Percutaneous vertebroplasty in tumoral
osteolysis. Eur Radiol, 2007. 17(8): p. 2166 -75.
189. Barr JD, J.M., Hirsch JA et al., Position statement on percutaneous vertebral
augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional
Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the
Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Ra diology (ACR),
American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology
(ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of
NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol, 2014. 25(2): p. 171 -81.
190. Chew C, C.L., Edwards R et al., Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in
malignancy: a systematic review. Clin Radiol, 2011. 66(1): p. 63 -72.
191. Durov OV, S.I., Tissen TP, Vertebroplasty in the treatment of spinal diseases. Zh Vopr
Neirokhir Im N N Burdenko, 2004(2): p. 21 -5; discussion 26.
192. Thanos L, M.S., Galani P et al., Radiofrequency ablation of osseous metastases for the
palliation of pain. Skeletal Radiol, 2008. 37(3): p. 189 -94.
193. Chi JH., G.Z., Vertebroplasty and kyphop lasty for spinal metastases. Curr Opin Support
Palliat Care, 2008. 2(1): p. 9 -13.
194. Deramond H, D.C., Galibert P, Le Gars D., Percutaneous vertebroplasty with
polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am,
1998. 36(3) : p. 533 -46.
195. Goldberg SN, G.C., Cardella JF, Charboneau JW, Dodd GD et al., Image -guided tumor
ablation: standardization of terminology and reporting criteria. J Vasc Interv Radiol,
2009. 20(7 Suppl): p. S377 -90.
196. Georgy, B., Bone cement depositio n patterns with plasma -mediated radio -frequency
ablation and cement augmentation for advanced metastatic spine lesions. AJNR Am J
Neuroradiol, 2009. 30(6): p. 1197 -202.
197. Tschirhart CE, F.J., Whyne CM, Optimization of tumor volume reduction and cement
augmentation in percutaneous vertebroplasty for prophylactic treatment of spinal
metastases. J Spinal Disord Tech, 2006. 19(8): p. 584 -90.

128 198. Aghayev K, P.D., Vrionis F, , Role of vertebral augmentation procedures in the
management of vertebral compressio n fractures in cancer patients. Curr Opin Support
Palliat Care, 2011. 5(3): p. 222 -6.
199. Belkoff SM., M.J., Jasper LE., Deramond H., The biomechanics of vertebroplasty. The
effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(1 4): p.
1537 -41.
200. Provenzano MJ, M.K., Riley LH, Bone cements: review of their physiochemical and
biochemical properties in percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol, 2004.
25(7): p. 1286 -90.
201. Wegener B, Z.N., Gulecyuz MF et al., Heat distribution of polymerisation temperature of
bone cement on the spinal canal during. vertebroplasty. Int Orthop, 2012. 36(5): p. 1025 –
30.
202. Ha KY, L.J., Kim KW, Chon JS, Percutaneous vertebroplasty for vertebral compression
fractures with and without i ntravertebral clefts. J Bone Joint Surg [Br], 2006. 88 -B: p.
629-33.
203. JM Mathis, Percutaneous Vertebroplasty: Complication Avoidance and Technique
Optimization. AJNR Am J Neuroradiol, 2003. 24: p. 1697 -1706.
204. Anselmetti GC, M.A., Kanika K et al., T emperature measurement during polymerization
of bone cement in percutaneous vertebroplasty: an in vivo study in humans. Cardiovasc
Intervent Radiol, 2009. 32(3): p. 491 -8.
205. Mikami Y, N.Y., Kobayashi N et al., Therapeutic effects of percutaneous vertebr oplasty
for vertebral metastases. Jpn J Radiol, 2011. 29(3): p. 202 -6.
206. Groen RJ, d.T.D., Phillips FM, et al., Anatomical and pathological considerations in
percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty: a reappraisal of the vertebral venous
system. Spin e (Phila Pa 1976), 2004. 29(13): p. 1465 -71.
207. Cianfoni A, M.F., Ewing S et al., Combining percutaneous pedicular and extrapedicular
access for tumor ablation in a thoracic vertebral body. Interv Neuroradiol, 2014. 20(5): p.
603-8.
208. Yimin Y, Z.R., W ei M, Jha R, Current status of percutaneous vertebroplasty and
percutaneous kyphoplasty – a review. Med Sci Monit, 2013. 19: p. 826 -36.
209. Kasperk C, N.G., Meeder P et al., Kyphoplasty : method for minimally invasive
treatment of painful vertebral fractu res. Chirurg, 2008. 79(10): p. 944 -50, 952 -5.
210. Chen KY, M.H., Chiang YH, Percutaneous transpedicular vertebroplasty with
polymethyl methacrylate for pathological fracture of the spine. J Clin Neurosci, 2009.
16(10): p. 1300 -4.

129 211. Martin JB, W.S., Sei um Y et al., Percutaneous vertebroplasty in metastatic disease:
transpedicular access and treatment of lysed pedicles –initial experience. Radiology,
2003. 229(2): p. 593 -7.
212. Akbar M, E.M., Hagmann S et al., Role and limitations of vertebroplasty and
kyphoplasty in the management of spinal metastases. Orthopade, 2012. 41(8): p. 640 -6.
213. Masala S, L.P., Fiori R et al., Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of
malignant vertebral fractures. J Chemother, 2004. 16 Suppl 5: p. 30 -3.
214. Eichholz KM, O.T.J., Christie SD, Fessler RG, Vertebroplasty and kyphoplasty.
Neurosurg Clin N Am, 2006. 17(4): p. 507 -18.
215. Masala S, F.R., Massari F, Simonetti G, Vertebroplasty and kyphoplasty: new equipment
for malignant vertebral fractures treatmen t. J Exp Clin Cancer Res, 2003. 22(4 Suppl): p.
75-9.
216. Bròdano GB, C.M., Gasbarrini A et al., Vertebroplasty in the treatment of vertebral
metastases: clinical cases and review of the literature. European Review for Medical and
Pharmacological Sciences 2007, 2007. 11: p. 91 -100.
217. Tie B, H.S., Teng GJ et al., Cement leakages in percutaneous vertebroplasty:analysis of
postoperative computed tomography. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2012. 92(5): p. 299 -302.
218. Rauschmann MA, v.S.D., Thomann KD, Scale D, Com plications of vertebroplasty.
Orthopade, 2004. 33(1): p. 40 -7.
219. Georgy, B., Debulking tumors prior to insertion of balloon or cement. J Support Oncol,
2007. 5(10): p. 468; author reply 468.
220. Halpin RJ, B.B., Liu JC, Minimally invasive treatments fo r spinal metastases:
vertebroplasty, kyphoplasty, and radiofrequency ablation. J Support Oncol, 2004. 2(4): p.
339-51; discussion 352 -5.
221. Hoffmann RT, J.T., Trumm C et al., Radiofrequency ablation in combination with
osteoplasty in the treatment of pai nful metastatic bone disease. J Vasc Interv Radiol,
2008. 19(3): p. 419 -25.
222. Masala S, R.M., Massari F et al., Radiofrequency Heat Ablation and Vertebroplasty in
the treatment of neoplastic vertebral body fractures. Anticancer Res, 2004. 24(5b): p.
3129-33.
223. Harrington, K., The use of methylmethacrylate for vertebral -body replacement and
anterior stabilization of pathological fracture -dislocations of the spine due to metastatic
malignant disease. J Bone Joint Surg Am, 1981. 63(1): p. 36 -46.

130 224. Gerszten P, W.W., Combined percutaneous transpedicular tumor debulking and
kyphoplasty for pathological compression fractures. J Neurosurg Spine, 2007. 6(1): p. 92 –
5.
225. Georgy BA, W.W., Plasma -mediated radiofrequency ablation assisted percutaneous
cement i njection for treating advanced malignant vertebral compression fractures. AJNR
Am J Neuroradiol, 2007. 28(4): p. 700 -5.
226. Rose PS, C.M., Dekutoski MB, Minimally invasive treatment of spinal metastases:
techniques. Int J Surg Oncol, 2011. 2011: p. 494381 .
227. Dabravolski D, L.A., Kasch R, Merk H, Minimally invasive treatment of tumours and
metastases in the spine by plasma field therapy (cavity coblation) and vertebro –
/kyphoplasty with and without additional dorsal percutaneous instrumentation. Z Orthop
Unfall, 2014. 152(5): p. 489 -97.
228. Valiev AK, K.V., Setdikov RA et al., The use of minimally invasive procedures for
diagnosis and therapy of patients with spinal tumors. Vopr Onkol, 2005. 51(3): p. 382 -4.
229. Kastler B, J.M., Aubry S et al., Combined bipolar radiofrequency and cementoplasty of
bone metastases. J Radiol, 2007. 88(9 Pt 2): p. 1242 -7.
230. Pezeshki PS, W.J., Akens MK et al., Evaluation of a bipolar -cooled radiofrequency
device for ablation of bone metastases: preclinical assessment in por cine vertebrae. Spine
J, 2014. 14(2): p. 361 -70.
231. Dupuy DE, Oliver B, Goldberg SN, Radiofrequency ablation of spinal tumors:
temperature distribution in the spinal canal. Am J Roentgenol, 2000. 175(5): p. 1263 -6.
232. Groetz SF, B.K., Meyer C et al., T hermometry during coblation and radiofrequency
ablation of vertebral metastases: a cadaver study. Eur Spine J, 2013. 22(6): p. 1389 -93.
233. Prologo JD, B.J., Mortell K, Lee E, Patel I, Coblation for metastatic vertebral disease.
Diagn Interv Radiol, 2013. 19(6): p. 508 -15.
234. Wilson DJ, O.S., Corkill RA, Coblation vertebroplasty for complex vertebral
insufficiency fractures. Eur Radiol, 2013. 23(7): p. 1785 -90.
235. Yang SB, C.W., Chang UK, Analysis of prognostic factors relating to postoperative
surviva l in spinal metastases. J Korean Neurosurg Soc, 2012. 51(3): p. 127 -34.
236. Hill T, D.A.P., Murray K, Yates P, Prognostic factors following pathological fractures.
ANZ J Surg, 2014.
237. Narazaki DK, d.A.N.C., Baptista AM et al., Prognostic factors in pat hologic fractures
secondary to metastatic tumors. CLINICS, 2006. 61(4): p. 313 -20.

131 238. Olaru A. Les resultats mécaniques comparatives du traitement chirurgical des fractures
métastatique du rachis. In: Archives of the Balkan Medical Union. Chișinău, 2017 , vol.
52, nr. 1 – supplement, p. 162 -166.
239. Mereuță I., Dascaliuc I., Rîmbu A., Olaru A. Tumorile țesuturilor moi ale oaselor
bazinului – problemă clinică în activitatea medicilor – oncologi și traumatologi ortopezi.
În: Sănătate Publică, Economie si Management in Medicină. Chișinău, 2012, 3(42),
p.147 -151.
240. Caproș N., Mereuță I., Olaru A . Particularități clinice și diagnostice ale tumorilor
metastatice vertebrale. În: Sănătate Publică, Economie și Management în Medicină.
Chișinău, 2012, 3(42), p.153 -156.
241. Olaru A. Infrared thermographic evaluation of patients with metastatic vertebra l
fractures after combined minimal invasive surgical treatment. In: The Moldovan Medical
Journal. 2017, vol. 60, nr. 2, p. 22 -26.
242. Olaru A. , Caproș N., Mereuță I. Viziuni conceptuale în patogeneza diseminării
metastatice în coloana vertebrală (Studiu bibliografic). În: Info-Med. 2012, nr. 2(20), p.
31-34.
243. Caproș N., Marin I., Mereuță I., Olaru A. ș.a. Aspecte clinico – diagnostice ale tumorilor
metastatice vertebrale. În: Info-Med. 2016, nr. 2(28 -2), p. 77 -79.
244. Caproș N., Mereuță I., Dascaliuc I., Olaru A. ș.a. Conduita chirurgicală la bolnavii cu
afecțiuni vertebrale neoplazice. În: Info-Med. 2016, nr. 2(28 -2), p. 190 -192.