INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY ANNEE 2006 2007 [307664]

[anonimizat] 2006 – 2007

Travail réalisé

en vue de l’obtention du diplôme d’[anonimizat]ésithérapeute par :

Monsieur DECHAMP Cédric

Sous la direction de :

Monsieur DELESVAUX Pierre, M.C.M.K., C.R.F. Notre-Dame, Chamalières Monsieur GAY Serge, M.C.M.K., I.F.M.K., Vichy

REMERCIEMENTS :

Je tiens à remercier toutes les personnes qui de près ou de loin ont contribué à l’élaboration de ce travail et tout particulièrement :

~ Madame C. pour sa disponibilité et sa gentillesse.

~ Messieurs DELESVAUX P. et GAY S. pour leur aide à l’élaboration de ce mémoire.

~ Monsieur FAVIER J.Y. et toute l’équipe de réé[anonimizat], [anonimizat].

~ Mélanie pour les photographies.

~ [anonimizat].

« Les opinions exprimées dans ce travail écrit et sa présentation n’engagent que la responsabilité de son auteur. »

SOMMAIRE

INTRODUCTION

Présentation de la patiente :……………………………………………… P. 2

Etat civil et mode de vie :

Histoire de la maladie :

Antécédents :

Anatomie et physiopathologie :…………………………………………. P. 3

Le complexe articulaire de l’épaule :

Les surfaces articulaires :

Les moyens d’unions :

Fonctions et limites physiologiques de l’épaule :

Les fonctions de l’épaule :

Les limites physiologiques :

Pathologie : la capsulite rétractile :

Evolution :

Physiopathologie :

Arthrodistension :

Bilan de début de prise en charge :…………………………………….. P. 7

Inspection :

Palpation :

Interrogatoire :

Evaluation de la mobilité articulaire :

Examen programmé des tendons :

Bilan psychologique :

Synthèse et diagnostique kinésithérapique :

Techniques rééducatives :………………………………………………..P. 9

Objectifs :

Principes :

Moyens thérapeutiques :

Antalgie et relâchement :

Techniques de gain d’amplitude articulaire :

Arthrodistension :

Bilan de fin de prise en charge :…………………………………………P. 14 6. Discussion :………………………………………………………………P. 15 CONCLUSION …………………………………………………………….P.16 BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

Introduction

Ce travail écrit relate le cas de Mme C., atteinte d’une capsulite rétractile de l’épaule suite à une chute courant février 2006 avec traumatisme direct sur l’épaule droite.

On sait que cette pathologie évolue spontanément vers la guérison mais dure de 24 à 36 mois sans retrouver chez certains malades la totalité des amplitudes articulaires.

Malgré un traitement médical associant infiltrations intra articulaire et rééducation 3 fois par semaine en cabinet libéral, il n’y eu aucune évolution, aussi bien au niveau des amplitudes que de la douleur.

La patiente a donc été adressée au CRF Notre Dame pour intensifier la rééducation avec la possibilité de réaliser une arthrodistension.

Le but de cette prise en charge est de diminuer les douleurs et de redonner une fonctionnalité au membre supérieur droit afin que la patiente reprenne son métier de professeur d’éducation physique.

A l’approche de cette rééducation nous sommes confrontés à une problématique : comment associer les techniques de récupération d’amplitude articulaire tout en recherchant la diminution des douleurs présentes depuis 6 mois ? Nous essaierons parallèlement de comprendre l’intérêt de l’arthrodistension combinée à une rééducation intensive.

1

Présentation de la patiente :

Etat civil et mode de vie :

Mme C. est âgée de 55 ans, elle est professeur d’EPS. Elle vit en concubinage et a 2 enfants. Elle pratique comme activité physique personnelle la randonnée, elle est actuellement en arrêt de travail.

Histoire de la maladie :

Mme C. a fait une chute sur glissade à son domicile le 17/02/06, elle a eu un traumatisme direct de l’épaule droite et une impotence initiale. Les douleurs sont devenues plus importantes durant le mois de mars. Elle a poursuivi son travail jusqu’à la fin des cours en juin, malgré la douleur et l’enraidissement de son épaule.

Il n’y avait aucun progrès sur les amplitudes malgré des infiltrations intra articulaires et une rééducation 3 fois par semaine en piscine.

Elle est adressée au centre de rééducation le 04/09/06 pour le traitement d’une capsulite rétractile.

Antécédents :

– Hypothyroïdie depuis 5 ans, équilibrée depuis quelques mois

– Elle avait présenté en 1998 une capsulite rétractile de l’épaule gauche suite à une chute, celle-ci fut résolutive rapidement sous traitement médical avec rééducation.

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articulation scapulo-humérale

articulation sous-deltoïdienne

articulation scapulo-thoracique

articulation acromio-claviculaire

articulation sterno-costo-claviculaire

Figure 1 : Le complexe articulaire de l’épaule.

col chirurgical

col anatomique et capsule

labrum

tubercule supra-glénoïdien

coracoïde (coupé)

Figure 2 : Insertions capsulaires.

fibres détendues (et freins inférieurs)

torsion et tension des fibres

effet de serrage articulaire (stabilité)

Figure 3 : Capsule en position de référence (a, a’) et en rotation latérale-abduction (b, b’).

Anatomie et physiopathologie :

Le complexe articulaire de l’épaule : (figure 1)

Il est composé de 5 articulations dont les possibilités de mouvement s’additionnent et se complètent. Nous allons nous intéresser plus particulièrement à l’articulation atteinte par la capsulite rétractile : l’articulation scapulo-humérale.

Les surfaces articulaires : [1]

Cavité glénoïdale : quasi plane, elle regarde latéralement, en avant et légèrement en haut.

Bourrelet glénoïdal : fibro cartilage, triangulaire à la coupe, il s’insère au pourtour de la cavité glénoïdale, augmente la concavité et la surface articulaire.

Tête humérale : 1/3 d’une sphère de 30 mm de rayon encroûtée de cartilage, elle regarde en haut en dedans et en arrière ; présente 2 reliefs osseux, les tubercules majeur et mineur.

Les moyens d’unions :

La capsule articulaire : (figure 2 et 3) [2]

Elle s’insère au pourtour des surfaces cartilagineuses, avec toutefois 3 remarques :

sur la scapula : l’insertion englobe le tubercule supra-glénoïdien.

sur l’humérus : en bas et en dedans, elle descend jusqu’au col chirurgical.

sur le bourrelet glénoïdal : elle s’insère sur l’ensemble de la face périphérique. Elle est lâche, elle accepte les décoaptations articulaires de quelques mm, elle autorise des mouvements complexes où ses fibres sont sollicitées simultanément dans plusieurs plans. Elle

est constituée de fibres parallèles, scapulo-humérales, dans les mouvements tridimensionnels, ses fibres se tendent progressivement pouvant arriver à une position de tension maximale qui stabilise alors l’articulation. En position anatomique, la capsule est très détendue à sa partie inférieure, elle possède des replis qui sont les freins capsulaires.

La synoviale : [2]

Elle tapisse la face profonde de la capsule, elle communique parfois avec la bourse séreuse sous-scapulaire. Au niveau du tubercule supra-glénoïdien, elle se réfléchit en une gaine synoviale pour le tendon du long biceps jusqu’à la sortie du sillon bicipital.

Les ligaments : [1]

La tête est découverte à sa partie antérieure, les protections ligamentaires s’étendent donc à ce niveau. Ces ligaments forment un double Z qui zèbre verticalement l’interligne antérieur.

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Figure 4 : Les moyens d’union.

Figure 5 : Les ligaments.

Ces différents faisceaux ligamentaires sont regroupés en 2 unités : (figure 4 et 5)

Ligament coraco-huméral : épais et très résistant, il renforce la partie supérieure de la capsule articulaire, il est constitué de 2 faisceaux. Ils prennent leur origine sur le processus coracoïde, se dirigent en dehors, en bas et en avant, le faisceau supérieur se termine sur le tubercule majeur de l’humérus, le faisceau inférieur sur le tubercule mineur.

Ligaments gléno-huméraux : au nombre de 3.

Faisceau supérieur : s’insère à la partie supérieure du rebord glénoïdien antérieur, il se dirige en bas, latéralement et en avant pour se terminer sur le tubercule mineur de l’humérus.

Faisceau moyen : même origine que le faisceau supérieur, il est fortement oblique en dehors et en bas et se termine à la partie inférieure du tubercule mineur de l’humérus.

Faisceau inférieur : s’insère de la partie inférieure du rebord glénoïdien antérieur, dirigé horizontalement en dehors et se termine sur le tubercule mineur avec le faisceau moyen.

Fonctions et limites physiologiques de l’épaule :

Les fonctions de l’épaule : [3]

L’épaule est l’articulation proximale du membre supérieur, c’est une articulation de type sphéroïde à 3 degrés de liberté, la plus mobile du corps humain.

L’épaule représente l’articulation d’orientation du membre supérieur dans l’espace. Lorsque l’épaule fait un mouvement de circumduction dans son amplitude maximale, le bras décrit dans l’espace un cône irrégulier dont le sommet est l’articulation scapulo-humérale, le rayon la longueur du membre supérieur, la base du cône représentant l’espace de préhension.

La fonction de l’épaule est indispensable aussi bien pour l’autonomie la plus simple (hygiène corporelle, se peigner, s’habiller, s’alimenter…) que pour les gestes professionnels et de loisirs nécessitant une plus grande habileté.

La plupart des mouvements de la vie quotidienne comme, se coiffer, porter la main à sa bouche, mettre la main dans sa poche arrière ou attacher un soutien-gorge met en jeu la mobilité globale de l'épaule : abduction + rotation externe + rétro-pulsion, et combine différents gestes de base.

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Tableau I : Terrains prédisposants

Les limites physiologiques : [3]

La flexion : lorsque l’humérus est en rotation interne le mouvement passif est freiné par la mise en tension de la partie postérieure de la capsule, si l’humérus est en rotation externe la flexion est d’avantage limitée par le ligament coraco-huméral.

L’extension : le mouvement passif est arrêté par la mise en tension de la partie antérieure de la capsule, les ligaments gléno-huméraux et le ligament coraco-huméral.

L’abduction : si l’humérus est à 0° de rotation ou en rotation interne, le mouvement est arrêté par la butée du tubercule majeur sur la voûte acromio-coracoïdienne ; la rotation externe permet d’éviter cette butée, le mouvement est alors freiné par les ligaments gléno- huméraux inférieur et moyen.

L’adduction : l’amplitude est limitée par la mise en tension de la partie supérieure de la capsule, le ligament coraco-humérale et le ligament gléno-humérale (faisceau supérieur).

Rotation externe : le mouvement passif est limité par la mise en tension de la partie antérieure de la capsule, les ligaments gléno-huméraux et le ligament coraco-humérale.

Rotation interne : freinée par la mise en tension de la partie postérieure de la capsule

Pathologie : la capsulite rétractile : [4]

La capsulite rétractile de l’épaule ou « épaule gelée » entre dans la catégorie des algoneurodystrophies, c'est-à-dire des arthropathies se traduisant par un syndrome vasomoteur algique dû à une perturbation du système neurovégétatif. Il résulte de ces phénomènes une agression de l’articulation. [4]

La capsulite rétractile de l’épaule se traduit par un enraidissement douloureux progressif avec rétraction capsulaire et épaississement fibreux. Toute la capsule articulaire est atteinte, se qui entraîne des limitations d’amplitudes passives et actives pour la flexion, l’abduction et la rotation externe.

Les formes idiopathiques ou primitives sont assez rares et représentent seulement un quart des cas. La plupart du temps la capsulite est secondaire à différentes affections qui constituent un terrain favorable à son développement. (tableau I)

La capsulite rétractile touche habituellement la femme entre 40 et 70 ans et concerne fréquemment le côté non dominant. Les sujets sédentaires sont plus souvent touchés que les travailleurs manuels. La récidive sur la même épaule est exceptionnelle, mais parfois cette affection se manifeste plus tard sur l’épaule controlatérale.

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Figure 6 : Les étapes conduisant à l’impotence fonctionnelle de l’épaule.

Aiguille

Figure 7 : Radiographie prise lors d’une arthrodistension.

Evolution : 3 ou 4 phases successives [5]

Phase prodromique : inconstante, peut durer plusieurs mois, elle est caractérisée par une douleur sans limitation d’amplitude.

Première phase, algique (début) : avec des douleurs nocturnes pendant 2 à 3 mois selon Troisier. Ces douleurs de repos deviennent rapidement intenses, irradiant jusqu’au poignet. L’amplitude articulaire décroît alors que la rétraction capsulaire augmente.

Seconde phase, phase d’état : elle est caractérisée par le maintien des limitations de mobilité et une diminution progressive de la douleur. C’est la phase d’enraidissement qui s’échelonne sur 4 à 12 mois, les limitations touchent principalement l’élévation, la rotation externe et enfin l’abduction.

Troisième phase, phase séquellaire : on y observe la régression des douleurs et l’augmentation des amplitudes qui tendent à rejoindre la normale. Cette phase dure 5 à 26 mois.

Physiopathologie : (figure 6) [4]

Le processus amenant le déséquilibre neurovégétatif peut se résumer de la façon suivante : des stimuli d’origines diverses passent par les ganglions cervicaux servant de relais aux fibres sympathiques pour l’épaule et amènent des réponses qui se court-circuitent à ce niveau. Ils déclenchent et entretiennent de ce fait un déséquilibre du métabolisme des tissus de l’épaule. Ceci se traduit par une vasoconstriction de l’artériole, de la métartériole, de la veinule, une ouverture large des anastomoses artério-veineuses et notamment du canal de Sucquet, avec une surcharge veineuse et un reflux à contre-courant vers le système capillaire. Ces phénomènes entraînent une stase, une dilatation et une hyperpression expliquant les douleurs et l’œdème de la phase inflammatoire. Le ralentissement circulatoire, facteur d’ischémie et de libération de métabolites acides, explique la fibrose et la rétraction des parties molles (capsule, ligaments, aponévroses voire muscles).

L’Arthrodistension : (figure 7) [6]

La technique consiste à injecter du liquide par voie antérieure dans la capsule articulaire de l’épaule afin de la distendre, voire de rompre les zones de rétraction.

Le repérage de la position intra-articulaire de l’aiguille est assuré par l’injection d’une petite quantité de produit opaque, on injecte ensuite progressivement un anesthésique local sous pression pour faire céder les résistances capsulaires. Ce geste est complété par une infiltration de corticoïde en fin de distension.

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Figure 8 : Patiente vue de face.

Figure 9 : Patiente vue de dos.

Bilan de début de prise en charge : Date du bilan : 06/09/06

Inspection :

La patiente est placée devant une glace, elle est observée de face (figure 8), de dos (figure 9) et de profil. On note une attitude « d’épaule figée », le bras droit est le long du corps, il y a une absence de mouvement spontané de l’épaule droite. On remarque également qu’elle est plus basse et moins volumineuse, comparativement au côté opposé.

Au niveau du rachis cervical, il semble tiré vers la droite.

Palpation :

La patiente présente des contractures au niveau des muscles biceps brachial et du trapèze supérieur, on note un point d’hypertonie douloureux pour chacun de ces muscles. Les muscles fixateurs de la scapula sont également contractés (muscles rhomboïdes et élévateur de la scapula).

D’autres points sont sensibles à la palpation : au niveau de la gouttière bicipitale et du V deltoïdien, ainsi que pour les tendons des muscles supra-épineux et infra-épineux.

Il n’y a pas de différence de température entre les deux épaules.

Interrogatoire : Score de Constant : 15,5/100 (Annexe 1)

La douleur (6,5/15) : la patiente a une douleur vive à la face antérieur de l’épaule qui irradie dans tout le membre supérieur, ressentie à chaque utilisation de son bras.

Activités quotidienne (3/20) : la patiente est en arrêt de travail depuis la rentrée scolaire le 04/09/06, elle ne peut réaliser aucune activité de loisir, elle a des difficultés pour s’habiller, elle est réveillée la nuit par la douleur lors des changements de position.

Mobilité active (6/40) : tous les mouvements sont très limités avec une prédominance sur l’abduction et la rotation externe,

Force (0/25) : le test est impossible car il est douloureux.

Evaluation de la mobilité articulaire :

Cet examen s’effectue sur les 2 épaules, à l’aide d’un goniomètre, en décubitus dorsal et assis. On évalue les mobilités passives et actives du complexe articulaire de l’épaule puis celles de la gléno-humérale seule.

On apprécie de façon comparative les articulations de la ceinture scapulaire (acromio- claviculaire, sterno-claviculaire et scapulo-thoracique), on ne note pas de différence par rapport au côté sain.

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Tableau II : Evaluation de la mobilité passive

Tableau III : Evaluation de la mobilité passive de l’articulation scapulo-humérale

Tableau IV : Evaluation de la mobilité active

Mobilité passive (tableau II) : on remarque une forte diminution de toutes les amplitudes au regard du côté sain ; la flexion, l’abduction et la rotation externe sont les 3 mouvements les plus limités. Cette forte diminution se retrouve lors de l’évaluation de l’articulation scapulo-humérale (tableau III).

D’un aspect qualitatif l’arrêt lors de la recherche de l’amplitude maximale de l’articulation gléno-humérale est ferme.

Mobilité active (tableau IV) : les amplitudes mesurées sont également très limitées, l’arrêt du mouvement est provoqué par une sensation de douleur. On note une forte participation de l’articulation scapulo-humérale par une élévation et une projection antérieure du moignon de l’épaule.

Examen programmé des tendons :

Seul le « palm-up » test est positif, la patiente a une douleur importante au niveau du passage du tendon dans la gouttière bicipitale.

Bilan psychologique :

C’est une personne qui s’intéresse beaucoup à sa pathologie, en posant des questions et en se renseignant par elle-même. Elle s’implique dans la rééducation et elle est très participative, elle a envie de retrouver un membre supérieur fonctionnel et indolore.

Synthèse :

Déficiences : on a une limitation importante des amplitudes actives et passives de l’articulation gléno-humérale en particulier pour l’abduction et la rotation externe associée à des douleurs et des contractures.

Incapacités : la patiente présente donc une impotence fonctionnelle de l’épaule droite, elle ne peut utiliser son membre dominant dans les secteurs hauts et latéraux rendant difficile les activités de la vie quotidienne.

Handicaps : la patiente est en arrêt de travail depuis le 04/09/06, elle ne peut pas conduire.

Diagnostique kiné.

La patiente présente des douleurs importantes et une incapacité fonctionnelle de l’épaule droite, son projet est de rependre le plus rapidement possible son activité professionnelle sans ressentir de douleur.

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Figure 10 : Le massage

Figure 11 : Massage en position latérocubitus.

Techniques rééducatives

Objectifs : [4, 7, 8]

Récupérer les amplitudes articulaires déficitaires de l’articulation scapulo- humérale et en particulier la flexion, l’abduction et la rotation externe.

Diminuer les douleurs

Obtenir un état de détente et de relâchement

Commencer le plus rapidement possible le travail actif

Principes : [4, 7, 8]

Etre infra douloureux lors des mobilisations de l’épaule pour éviter les mécanismes de défenses.

Respecter la fatigabilité.

Varier les exercices pour éviter la lassitude du fait de la longueur de la prise en charge.

Favoriser l’auto-prise en charge.

Moyens thérapeutiques :

Antalgie et relâchement :

– Massage : (figures 10 et 11)

Le massage tient une place primordiale dans la rééducation, associé aux autres techniques il permet la meilleur récupération possible de la trophicité de l’épaule.

Il est utilisé pour débuter la séance, ses buts sont multiples : prendre contact avec la patiente, la mettre en confiance, lutter contre les douleurs, obtenir la détente et le relâchement, localiser les zones algiques et contracturées à traitées.

La patiente est couchée soit en procubitus permettant l’accès à la région cervicale, soit en latérocubitus, permettant un abord de toute la région de l’épaule,.

Les techniques utilisées sont :

l’effleurage : c’est la prise de contact, il s’applique avec toute la surface des mains à un rythme lent.

Les pressions glissées : elles s’enchaînent après l’effleurage, elles sont plus appuyées, elles ont des effets antalgiques et de détente musculaire.

Le pétrissage : il cible les masses musculaires dans le but de les détendre et de favoriser la trophicité.

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Figure 12 : Massage au jet sous-marin de la région péri scapulaire.

Ponçage circulaire : il est réalisé avec la pulpe du pouce c’est un appui progressif sur le point d’hypertonie, il permet d’obtenir le relâchement musculaire par effet réflexe.

Le palpé roulé : la peau étant très sensible il permet de repérer les points douloureux et de traiter les zones cellulalgiques.

Le massage sera également intercalé entre les différents exercices pour obtenir la détente du sujet et limiter les réactions de défense qui peuvent rendre difficile la mobilisation.

Etirements :

On réalise des étirements passifs et des contractés-relâchés sur les muscles que l’on a trouvés contractés à la palpation, se sont les muscles.trapèze, biceps brachial, rhomboïdes et élévateur de la scapula.

Exercice pendulaire :

Cet exercice est réalisé debout, le tronc légèrement penché en avant, le membre supérieur sain en appui sur la table, la patiente doit relaxer son membre supérieur droit et le laisser pendre dans le vide.

Cette attitude entraîne une détente de l’épaule. La patiente induit un mouvement de balancer et cherche à se détendre. Cette manœuvre est utilisée entre les exercices. C’est une manœuvre très appréciée, on essaie par le relâchement volontaire de limiter les contractures de défense qui entretiennent la douleur.

Balnéothérapie : (figure 12)

On utilise l’eau chaude de la piscine (32°) comme moyen de relaxation et de décontraction. La patiente passe 40 min 2 fois par jour dans la piscine. Les jets sous-marins permettent un massage de la région péri scapulaire.

Fangothérapie :

On applique de la boue chaude sur la région scapulaire et cervicale, elle est mise en place après la séance de rééducation pour relâcher les muscles et détendre la patiente après les mobilisations.

La chaleur améliore la circulation sanguine, le muscle mieux irrigué élimine plus facilement ses déchets (C02, acide lactique) et sa contracture diminue ; elle facilite le glissement des fascias musculaires particulièrement sensibles dans les douleurs musculaires ; la chaleur a également un effet sédatif sur les terminaisons nerveuses, diminuant ainsi les douleurs.

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Figure 13 : Les ballottements

Figure 14 : Les tractions vibrées

Figure 15 : Décoaptation des surfaces articulaires

Figure 16 : Glissement des surfaces articulaires

Techniques de gain d’amplitude articulaire :

Préparation à la mobilisation :

Les techniques utilisées sont mise en place préalablement à la mobilisation et intercalées entre les exercices pour détendre la région de l’épaule et prévenir les contractures de défense.

La patiente est en position de décubitus.

Les ballottements (figure 13) : coude fléchi à 90°, le kinésithérapeute saisit la main de la patiente par l’éminence thénar, il induit un mouvement d’abduction-adduction de faible amplitude. Son but est de parvenir au relâchement de la patiente. On augmente progressivement l’abduction ou la flexion.

Les tractions vibrées (figure 14) : on saisit le membre supérieur à 2 mains au niveau du poignet, on réalise une traction dans l’axe du membre supérieur, coude tendu, associé à des vibrations. Le bras est légèrement écarté de l’axe du corps et en légère flexion.

On peut également utilisé le travail pendulaire.

Techniques de Mennell :

Les techniques de mobilisation passives élaborées par ce chirurgien orthopédiste britannique recherchent une mise en tension sélective des différents éléments capsulo- ligamentaires d’une articulation en associant des manœuvres de décoaptation et de glissement [4].

Les manœuvres débutent par un étirement lent des éléments capsulo-ligamentaires, la tension est ensuite maintenue quelques secondes puis relâchée jusqu’au retour à la position initiale, ces manœuvres sont répétées [9].

La décoaptation (figure 15) : elle est produite par une force dont la direction est perpendiculaire à l’axe de l’humérus, de dedans en dehors [9].

Les glissements (figure 16) : la surface articulaire de la tête humérale doit glisser sur le cartilage de la glène [9].

Techniques visant la décoaptation :

Elles ont un effet sur la lubrification des surfaces articulaires suivant 2 modalités : [10]

La lubrification hydrodynamique : dépend de la viscosité de la synovie et de la vitesse de rotation qui crée un film lubrifiant entre les deux surfaces.

La lubrification limite : il s’agit du film liquidien toujours présent entre les deux surfaces articulaires.

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Figure 17 : glissement postérieur

Figure 18 : Glissement caudal

Les caractéristiques du liquide synovial changent dans la capsulite rétractile de l’épaule, il est moins abondant, sa teneur en eau baisse. Il joue donc moins bien son rôle d’amortisseur entre les surfaces cartilagineuses et remplit moins bien son rôle nutritionnel.

Les manœuvres de Mennell permettent d’améliorer tous ces paramètres. [4]

La patiente est en décubitus, un coussin sous la tête et sous les genoux, le bras est le long du corps et le coude à 90° de flexion. Le thérapeute se place à côté de la patiente, on saisit le bras en plaçant la main dans le creux axillaire, l’autre main réalise un contre-appui au niveau de la face latérale du coude. La main proximale exerce une force horizontale dirigée de dedans en dehors alors que la main distale fixe le coude.

Les mobilisations en glissement : [4]

Glissement antérieur : il permet de mettre en tension les éléments capsulo- ligamentaires antérieurs de l’articulation gléno-humérale afin d’obtenir un gain d’amplitude en rotation externe.

La patiente est en décubitus, le praticien saisit le bras sous le creux axillaire, l’autre main est placée à la face ventrale de la partie distale du bras, elle fixe le coude sur la table. La main proximale exerce une .poussée verticale de bas en haut, la contre-prise est réalisée par le poids du sujet.

Glissement postérieur : (figure 17) il permet de mettre en tension les éléments capsulaires postérieurs pour un gain en rotation interne.

La patiente est en décubitus avec une petite serviette repliée, placée entre la scapula et la table. La poussée est cette fois exercée de haut en bas sur la tête humérale, le contre appui est réalisé par la serviette.

Glissement caudal : il met en tension les éléments capsulo-ligamentaires inférieurs, afin de gagner de l’amplitude en abduction.

La patiente est en décubitus (figure 18), le bras est en abduction infra maximale, le coude est à 90° de flexion. Une main du thérapeute saisit la partie inférieure de l’humérus, l’autre main se place juste sous l’acromion au niveau de la tête humérale. La main proximale exerce une poussée pour abaisser la tête humérale, pendant que l’autre main réalise une traction longitudinale pour faciliter le mouvement.

Autre possibilité, la patiente est assise de côté par rapport à la table, le membre supérieur est en abduction, l’avant-bras repose sur une table. Le thérapeute est placé derrière la patiente, il exerce une poussée de haut en bas sur la tête humérale.

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Figure 19 : Glissement caudal (position assise)

Figure 20 : Mobilisation auto-passive en rotation externe à l’aide d’un bâton

A ces 2 techniques on peut rajouter plus ou moins de rotation interne ou externe du bras :

Avec de la rotation externe : (figure 19) ceci retend les fibres antérieures de la capsule articulaire. On a donc une mise en tension de la partie inférieure et antérieure de la capsule articulaire, ce qui va dans le sens de l’abduction – rotation externe du bras.

Avec de la rotation interne : ceci retend la partie postérieure de la capsule, on a une action sur la partie inférieure et postérieure de la capsule articulaire, permet un gain de flexion.

– Mobilisation passive analytique :

On mobilise l’articulation gléno-humérale, elle est sollicitée dans tous les plans (flexion, extension, abduction, adduction ainsi que les rotations). Cette mobilisation est associée à des manœuvres de traction axiale de l’articulation. Ces mobilisations ont pour objectifs d’améliorer l’harmonie du mouvement en rodant l’articulation, mais aussi de faire visualiser à la patiente les progrès réalisés. Ce dernier point est important, il encourage la patiente qui ne remarque pas forcément l’amélioration lente et progressive.

Des postures manuelles sont réalisées en fin de mouvement, elles sont en fait le maintien prolongé d’une mobilisation maximale. On recherche l’ouverture du membre supérieur, c'est- à-dire l’abduction, rotation externe ainsi que la flexion.

Lors de ces mobilisations il faut veiller au recentrage de la tête humérale, il s’effectue en sens inverse du mouvement afin d’éviter le conflit entre le tubercule majeur de l’humérus et le ligament acromio-coracoïdien.

– Mobilisation auto-passive de l’épaule :

Ces exercices auto-passifs sont réalisés par l’intermédiaire soit, de la main controlatérale, soit d’un accessoire nécessitant ou non la prise de main controlatérale. Ils visent à mobiliser l’épaule dans toutes les directions possibles. L’utilisation de ces techniques favorise l’implication de la patiente dans sa rééducation. Elle se relâche plus facilement car elle peut ajuster l’amplitude des mouvements en fonction de la douleur.

Le plan incliné : la patiente est assise sur une chaise face à un plan incliné, Les membres supérieurs sont tendus, la patiente fait glisser ses mains qui sont posées sur une feutrine en se penchant en avant se qui entraîne une flexion d’épaule.

Exercice avec un bâton : (figure 20)

Rotation externe : les coudes sont prêts du corps et fléchis à 90°, une rotation active du membre supérieur sain entraîne une rotation externe du côté atteint.

Flexion : la patiente est en décubitus, elle tient le bâton à 2 mains, elle amène ce bâton au dessus de la tête en tendant les bras.

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Figure 21 : Auto mobilisation en flexion. Figure 22 : Auto mobilisation en extension.

Figure 23 : Auto mobilisation en rotation externe.

Figure 24 : Arthrodistension

o Balnéothérapie : (figures 21, 22, 23) la poussée d’Archimède ainsi que certains accessoires flottants permettent de mobiliser l’articulation de l’épaule dans tous les plans (flexion, abduction, rotation externe, extension). On demande à la patiente le maximum d’amplitude sans douleur lors des mouvements tout en limitant au possible l’élévation du moignon de l’épaule.

Arthrodistension : le 20/09/06 (figure 24)

Elle fut réalisée 2 semaines après le début de la rééducation. Le radiologue a injecté 4cc de produit de contraste iodé, environ 10cc de Naropeïne (anesthésique) et une ampoule d’Altim (anti-inflammatoire stéroïdien). Dans les heures et les jours suivants, les techniques de mobilisations passives se sont intensifiées pour bénéficier de l’action de l’anesthésie et de l’anti-inflammatoire.

En fin de journée après l’arthrodistension, j’ai pu constaté pour la mobilité passive une amélioration de 10° pour la flexion, 20° pour l’abduction et 15° pour la rotation externe par rapport à la veille. J’ai également pu remarquer lors des mobilisations dans les amplitudes extrêmes que la qualité de l’arrêt était plus souple.

Bilan de fin de prise en charge : Date du bilan : 29/09/06

Inspection : on ne note pas de changement par rapport au bilan initial.

Palpation : les douleurs à la palpation du V deltoïdien et de la gouttière bicipitale sont encore présentes.

Réalisation du Score de Constant : 34/100 (Annexe 2)

La douleur (10/15) : la patiente ressent moins de douleur lorsqu’elle utilise son bras dans des amplitudes basses, la douleur vive réapparaît pour des efforts plus importants et des amplitudes plus hautes, la douleur se localise à la face antérieur du moignon de l’épaule.

Activités quotidienne (6/20) : la patiente est toujours en arrêt de travail, la rééducation se poursuit au centre, elle a cependant des améliorations en ce qui concerne les activités de la vie quotidienne (habillage, maquillage, toilette).

Mobilité active (18/40) : on note une amélioration des amplitudes dans tous les plans, le mouvement est limité par la douleur et une sensation de tension.

Force (0/25) : la patiente n’a encore que 80° de flexion active, le maintien prolongé de cette position est douloureux ce qui rend le test impossible pour l’instant.

Evaluation des mobilités articulaires (tableaux V et VI) : on a un gain d’amplitude dans tous les plans, en passif comme en actif.

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Mobilité passive scapulo- humérale

Mobilité active

Tableau V : Evaluation initiale et finale des mobilités articulaires en comparaison

au côté sain.

Arthrodistension

Tableau VI : Evaluation de la mobilité passive à différentes dates.

Arthrodistension

120

100

80

60

40

20

0

Figure 25 : Graphique représentant l’évolution des mobilités passives.

DISCUSSION : (tableaux V, VI) et (figure 25)

A la fin des 4 semaines de rééducation, on note un progrès du score de Constant (34/100 contre 15,5/100 à l’arrivée au centre) et Mme C. ressent une amélioration de l’état de son épaule. Les douleurs ont diminuées et les amplitudes articulaires passives et actives ont augmentées. Cependant j’ai pu me rendre compte qu’il était difficile d’associer récupération d’amplitude articulaire et indolence dans cette pathologie. En effet l’épaule de la patiente était contracturée et en souffrance, les techniques de gain d’amplitude articulaire pouvaient donc accroître ces douleurs.

L’utilisation des techniques d’antalgie, de relâchement et de préparation à la mobilisation fut primordiale pour permettre la mobilisation de l’articulation scapulo-humérale dans les meilleures conditions possibles. C'est-à-dire une patiente détendue, ressentant le minimum de douleur et une région de l’épaule relâchée.

Les auto mobilisations ont permis d’impliquer la patiente dans sa rééducation, elle a compris que le relâchement diminuait la douleur et permettait d’augmenter l’amplitude articulaire lors des exercices.

L’arthrodistension a permis de diviser la rééducation en 2 phases. Durant les 2 premières semaines, j’ai surtout recherché, par les techniques d’antalgie et de relâchement, à faire diminuer les douleurs et décontracter les muscles de la région de l’épaule.

La seconde phase a débuté par l’arthrodistension qui a permis d’intensifier les techniques de mobilisations spécifiques de récupération d’amplitude articulaires. Au cours des 2 premières semaines on a eu un gain d’environ 10° pour la flexion, l’abduction et la rotation externe, pour les 2 dernières semaines on a eu un gain de 15° pour la flexion, 25° pour l’abduction et de 20° pour la rotation externe.

On peut se poser une question : est-ce l’arthrodistension qui est efficace ou la prise en charge rééducative en centre ?

Vald, publié en 2003, a obtenu sur 22 patients une récupération de 20° d’élévation et 14° de rotation externe, après une seule arthrodistension, suivie de 7 séances de rééducation réparties sur 4 semaines [11]. Une étude sur 39 épaules a également trouvé une amélioration significative de l’élévation, de la rotation externe coude au corps et une diminution de la douleur après la première semaine de rééducation après une arthrodistension [12].

Les résultats obtenus chez Mme C. rejoignent ceux de ces études.

L’arthrodistension semble être un moyen thérapeutique favorable dans la rééducation de la capsulite rétractile.

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Mais surtout on note qu’en un jour, grâce à l’arthrodistension, on a eu un progrès de 10° pour la flexion, 20° pour l’abduction et 15° pour la rotation externe. On constate sur la figure 30 que cette intervention permet un progrès net dans la récupération des amplitudes articulaires, les jours suivants la progression ne stagne pas mais continue.

Plusieurs questions se posent alors, à quel moment du traitement faut-il réaliser l’arthrodistension ? Est-il possible dans le cas de Mme C. de répéter cette intervention ?

CONCLUSION

Mme C. est arrivée au centre avec beaucoup d’attente de sa rééducation, cela faisait 6 mois que son épaule la faisait souffrir et la gênait dans les activités de la vie quotidienne l’obligeant à se mettre en arrêt de travail.

Après 4 semaines de rééducation le Score de Constant est de 34/100, elle commence tout juste de pouvoir réutiliser son membre supérieur pour les tâches de la vie quotidienne sans ressentir de douleur, elle compense encore beaucoup avec son côté sain.

La rééducation de la capsulite rétractile est longue et difficile, les douleurs sont persistantes et doivent faire l’objet d’une attention toute particulière, se sont elles qui dictent la prise en charge. La récupération des amplitudes articulaires doit être pratiquée en fonction de l’apparition de ces douleurs, notamment par l’alternance des techniques de mobilisation et d’antalgie. C’est une rééducation individuelle et manuelle.

La patiente doit rester encore une semaine au centre de rééducation avant son retour à domicile où elle poursuivra en cabinet libéral pour conserver les acquis de ce traitement et récupérer les déficits encore existants.

Au vu des évolutions on peut envisager le début du travail actif, il devra être progressif et viser la réintégration fonctionnelle du rythme scapulo-huméral, l’objectif final étant un retour à une fonction normale de l’épaule dans le confort adapté à l’âge et aux activités de la patiente.

De nombreuses questions restent posées, à ce jour les facteurs prédictifs d’évolution vers la chronicité des épaules douloureuses et en particulier enraidies ne sont pas bien identifiés. La connaissance de tels facteurs permettrait de proposer une prise en charge plus adaptée dans la phase aiguë dans le but de raccourcir la durée d’évolution chez les patients à risque de chronicité.

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BIBLIOGRAPHIE

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101-103.

[ 6 ] LAROCHE M., IGHILAHRIZ O., MOULINIER L., CONSTANTIN A.,

CANTAGRAL A., MAZIERES B. Rétraction capsulaire de l’épaule : traitement par l’arthrographie avec distension capsulaire de l’épaule : traitement par l’arthrographie avec distension synoviale, corticothérapie intra-articulauire et kinésithérapie immédiate. Etude ouverte de 40 cas. Rev Rhum 1998 ; 65 : 339-45.

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[ 11 ] VALD VB., SAKALKALE D., WARREN RF., The role of capsular distension in adhesive capsulites. Arch Phys Med Rehanil 2003; 84 : 1290-2.

[ 12 ] FOUQUET B. et al. Capsulite de l’épaule : évaluation d’une prise en charge combinée par arthrodistension et rééducation intensive. Annales de réadaptation et de médecine physique 2005 ; 49 : 68-74.

ANNEXES

Score de Constant réalisé le 06/09/06.

Score de Constant réalisé le 29/09/06.

Demande de prise en charge.

Compte rendu de l’arthrodistension.

Résumé :

Mme C., 55 ans mariée, 2 enfants, est en phase de récupération d’une capsulite rétractile de l’articulation scapulo-humérale droite. Cette capsulite rétractile a commencée 6 mois auparavant par des douleurs suivies d’un enraidissement progressif entraînant des limitations importantes des amplitudes articulaires. Devant l’absence d’évolution malgré un traitement médical associant infiltrations intra-articulaires et rééducation, la patiente fut orientée vers le centre de rééducation pour intensifier la prise en charge avec la possibilité de réaliser une arthrodistension.

La rééducation s’est effectuée sur 4 semaines, l’arthrodistension fut réalisée au 15ième jour. L’objectif était de retrouver une fonctionnalité de l’épaule dans le confort.

La prise en charge masso-kinésithérapique associée à l’arthrodistension a permis d’améliorer les amplitudes articulaires tout en diminuant les douleurs. Mais celles-ci restent persistantes et le gain d’amplitude articulaire ne permet pas encore une utilisation normale du membre supérieur.

Ces 4 semaines de rééducation s’inscrivent dans une prise en charge longue et difficile pour retrouver une utilisation socioprofessionnelle sans gène du membre supérieur.

Mots clés :

Capsulite rétractile

Douleur

Mobilisation passive

Arthrodistension