Institu ția Public ă Universitatea de Stat de [615226]

Institu ția Public ă Universitatea de Stat de
Medicin ă și Farmacie „Nicolae Testemi țanu”
Departamentul Medicin ă intern ă
Disciplina Medicin ă intern ă − Sinteze clinice

Bronhopneumopatia
obstructiv ă cronică

Eudochia Țerna, Sergiu Matcovschi

Chișinău – 2013

Îndrumarea metodic ă a fost elaborat ă în Clinica medical ă nr. 1,
Disciplina Medicin ă intern ă – Sinteze clinice, Departamentul Medicin ă
intern ă.
Lucrarea a fost aprobat ă și recomandat ă pentru editare de c ătre
Consiliul Metodic Central al IP USMF „Nicolae Testemi țanu” (Proces
verbal nr. 1, din 24 octombrie 2013).

Autori:
Eudochia Țerna Dr. în medicin ă, conferen țiar universitar
Sergiu Matcovschi Dr. hab. în medicin ă, profesor universitar
Director Departament Medicina intern ă,
Șef Clinic ă medical ă nr. 1,
Disciplina Medicin ă intern ă – Sinteze clinice

Recenzen ți:
Natalia Capro ș Dr. hab. în medicin ă, conferen țiar universitar
Boris Sasu Dr. în medicin ă, conferen țiar universitar

Elaborarea metodic ă este destinat ă studen ților.

~ 1 ~

Cuprins

Introducere …………………………………………………………………………………………… 2
Definitie: Ce este BPOC? ……………………………………………………………………….. 2
Epidemiologie ………………………………………………………………………………………. 2
Aspecte socio-economice ……………………………………………………………………….. 3
Etiologia ………………………………………………………………………………………………. 3
Etiopatogenia ……………………………………………………………………………………… 12
Morfopatologie …………………………………………………………………………………… 13
Algoritmul de diagnostic al BPOC …………………………………………………………. 14
Tratamentul bolnavilor cu BPOC …………………………………………………………… 26
Bibliografie ………………………………………………………………………………………… 33

~ 2 ~

Introducere
In ultimii ani, o boal ă suscit ă interesul, în mod cu totul și cu totul prioritar,
cercet ătorilor, terapeu ților și companiilor farmaceutice. Este vorba despre
bronhopneumopatia obstructiv ă cronic ă (BPOC), o afec țiune insidioas ă, dar cu
implica ții sociale, medicale și terapeutice la distan ță. În toat ă lumea patologia
cronic ă obstructiv ă a aparatului respirator ocup ă un loc important, al ături de
patologia cardio-vascular ă, patologia malign ă și patologia traumatic ă.
Comportamentul social individual, incluzând intoxica ția cronic ă voluntar ă
tabagic ă într-un context de poluare complex ă a mediului înconjur ător, sunt
deosebit de favorabile afect ării aparatului respirator. În fa ța unei astfel de
provoc ări, lumea medical ă se regrupeaz ă în jurul bolnavului de BPOC și caut ă
să găseasc ă cele mai bune solu ții în cea ce prive ște diagnosticul și
managementul bolii.
Definitie: Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala caracterizata
prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului
de aer este de obicei progresiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al
plamanilor la particule nocive sau gaze.

Epid emiol ogie
Extinderea acestei boli nu este cunoscut ă. Datele epidemiologice sunt
puține, iar cele confidente provin doar din țările dezvoltate. Exzist ă o mare
disparitate a mortalit ății prin BPOC care variaz ă de la țară la țară, diferen țe
semnificative fiind chiar și între țările cu dezvoltare medical ă similar ă. În țările
în curs de dezvoltare nu exist ă, sau dac ă exist ă, înregistr ările parametrilor
epidemiologici au un caracter limitat, sporadic, f ără urm ărire în dinamic ă.
Prevalen ța BPOC la indivizii cu vârst ă peste 55 de ani este de aprozimativ 10%.
În ultimi 15 an ă, în țările vestice, inciden ța acestei boli a crescut mai repede
decît la oricare alta din primele 9 cauze generatoare de moarte. BPOC se
aliniaz ă imediat dup ă cardiopatia ischemic ă în cea ce prive ște costul
handicapurilor produse.

~ 3 ~
În Marea Britanie este a treia cauz ă de incapacitate temporar ă de munc ă,
în Țările Scandinave 10% din popula ție sufer ă de BPOC. Aceast ă patologie
afecteaz ă peste 5% din popula ția adult ă și este singura cauz ă major ă de deces în
Statele Unite ai c ărei indici de morbiditate și mortalitate sunt în continu ă
creștere, iar în Canada BPOC este a cincea cauz ă de deces. De și în prezent
BPOC este a patra cauz ă major ă de mortalitate și a dou ăsprezecea cauz ă major ă
de invaliditate, se estimeaz ă că pînă în anul 2020 aceast ă afec țiune va deveni a
treia cauz ă major ă de deces și a cincea cauz ă major ă de invaliditate în întreaga
lume dep ășind pe cea dat ă de accidentele ischemice cerebrale; acest fenomen se
va datora extinderii endemiei tabagice și cre șterii polu ării atmosferice [12].
BPOC, fiind larg r ăspândit ă în toat ă lumea, inclusiv și la noi în țară, cauzând
invalidizare precoce a bolnavilor și fiind frecvent cauz ă a deceselor, reprezint ă o
problem ă major ă medical ă și social ă. Evolu ția cea mai frecvent ă a BPOC este
către modificarea vasculariza ției pulmonare, consecin ța ulterioar ă fiind afectarea
cardiac ă, astfel c ă se asist ă la cre șterea frecven ței unei patologii complexe cord
– pulmon, care pune probleme deosebite sub aspect diagnostic și terapeutic
medical și sub aspect socio – economic.
Aspecte socio-economice
În 2008, costurile economice totale ale BPOC au fost estimate la 24
miliarde de dolari numai în Statele Unite; peste 60% din aceste costuri
reprezentau cheltueli directe pentru asisten ța intraspitaliceasc ă. Dac ă aceste cifre
sunt alarmante, cu siguran ță ele subestimeaz ă impactul real al BPOC asupra
sănătăț ii, deoarece obstruc ția fluxului aerian este un important factor de risc
pentru alte cauze frecvente de morbiditate și mortalitate, cum ar fi boala
cardiac ă ischemic ă, accidentele vasculare cerebrale, pneumonia și cancerul
bronhopulmonar[12;17].

Etiol ogia
BPOC este o afec țiune cu caracter poligenic, multifactorial (multe gene,
mulți factori a mediului extern). Se refer ă la grupa de boli a sistemului respirator
ecologic dependente. Aceast ă noțiune include – rolul factorilor ereditari și
acțiunea poluan ților mediului înconjur ător atît în dezvoltarea bolii, cât și
progresarea ei. Deaceea, factorii de risc care contribuie la apari ția BPOC trebuie
să fie diviza ți în 2 grupe mari:

~ 4 ~
I grup ă – factorii exogeni sau factorii mediului extern.
II grup ă – factori endogeni.

Factorii exogeni:
Fumatul activ . Fumatul este cel mai important factor de risc pentru
bolile pulmonare obstructive cronice. Îns ă este nevoie de timp, uneori peste 15
ani, pân ă cînd manifest ările clinice ale BPOC vor fi percepute de persoane ca
consecin ță a fumatului. Fumatul este foarte r ăspândit și num ărul fum ătorilor
continu ă să creasc ă. Astfel, în România, la vîrsta de ≥ 15 ani a crescut de la
25,9% în anul 1989 la 43,5% în 2008. În Rusia 70% din popula ție sunt
consumatori de tutun, iar în mediul rural, num ărul lor ajunge la 80%. Este
alarmant ă cre șterea prevalentei consumului de tutun în rândul popula ției
feminine, cât și în rândul elevilor.
De ce fumatul se atârn ă la factorii de risc agresivi în apari ția BPOC?
Răspunsul trebuie c ăutat în compozi ția chimic ă a fumului de țigară. Țigara
conține peste 4000 compu și. Ace ști compu și sunt elibera ți în aer ca particule și
gaze:
1. Monixidul de carbon – gaz incolor, foarte nociv, este prezent în 2-4% din
fumul de țigaret ă inhalat, se combin ă de 200 ori mai rapid cu
hemoglobina decît O 2, rezultînd carboxihemoglobina, un compus stabil.
Hemoglobina, astfel combinat ă, devine inutilizabil ă pentru transportul de
oxigen, ceea ce are drept consecin ță hipoxia tisular ă.
2. Nicotina – este un alcaloid, în realitate un drog care induce dependen ță.
Cantitatea de nicotin ă con ținută de o țigară este de 6-8 mg. Nicotina
acționeaz ă cu rapiditatea acidului cianhidric, absorb ția sa fiind foarte
rapid ă la nivelul tuturor mucoaselor. Prin mucoasa bucal ă se absoarbe o
parte din nicotina din fum (pîn ă la 30%), iar prin mucoasa c ăilor aeriene
(trahee, bronhii, bronhiole), pîn ă la pl ămînul propriu-zis (alveola
pulmonar ă) se absoarbe în mediu 90%.
3. Tarul (gudronul) – induce paralizia sistemului de epurare a pl ămînului,
inhib ă sistemul imun și afecteaz ă pere ții alveolari. Cantitatea de gudron
din țigară variaz ă între 10-40 mg. Cine fumeaz ă 2 pachete de țigări/zi
inhaleaz ă aproximativ 1.000 mg de gudron. Tarul și cianidele, fiind

~ 5 ~
responsabile de producerea bron șitei și emfizemului, în principal prin
hipersecre ția glandelor bron șice și blocarea ac țiunii de epurare ciliar ă.
4. Substan țele aditive – fiind incriminate a fi toxice, au un efect de poten țare
a dependen ței nicotinice, de accentuare a gustului țigării și de mascare a
mirosului fumului lateral. În momentul arderii țigaretei, se mai formeaz ă
noi compu și ai unor aditivi, cu propriet ăți specifice. De exemplu,
glicerolul d ă naștere acroleinei, substan ță care interfer ă clearance-ul
mucoasei respiratorii.

Fig.1 Mecanismul prin care fumul de țigară induce BPOC

Mecanismul prin care fumul de țigară induce boli pulmonare a f ăcut
obiectul a numeroase studii, sinteza acestora fiind prezentat ă schematic în fig. 1.
Combina ția dintre fumul de tutun ce cre ște num ărul receptorilor
polimorfonuclearelor neutrofile pentru formil metionil leucil fenilalanin ă
(FMLP) și infec ția bacterian ă ce cre ște produc ția de FMLP în aceste celule mai oxidanți
aldehide
Inflamația locală a
epitelului c ăilor
respiratorii înjurie
(moarte) celular ă,
Inflamație Tulburarea clearance –
ului ciliar
Retenția mucusului și a
toxinelor
Infecție Fum de țigară
BPOC

~ 6 ~
conduce și la chemotaxie, aderare vascular ă și inducerea inflama ției cu
eliberarea de produ și oxidativi ce contribuie la deteriorarea tisular ă din BPOC.
Numeroase studii longitudinale asupra efectelor fumatului au ar ătat c ă
VEMS-ul scade anual la fum ători. Astfel, Fletcher și col. au demonstrat într-un
studiu prospectiv cu durat ă de 8 ani, corela ția dintre num ărul de țigări fumate și
declinul VEMS-ului.
Înregistrarea VEMS-ului s-a efectuat la intervale regulate de timp, fiind
studia ți și alți factori de risc ai BPOC. Rezultatele și concluziile au dovedit înc ă
o dat ă că fumatul este principalul factor de risc în BPOC. La nefum ător,
scăderea anual ă a VEMS-ului este de aproximativ 30 ml/an. La fum ători, (în
funcție de tipul de țigări consumate – heavy sau light) sc ăderea VEMS-ului este
cu 10-20 ml/an mai mult decît la nefum ători. La marii fum ători, declinul VEMS-
ului este mult mai accentuat.
În cîteva studii din Danemarca (13897 persoane pe durat ă de 7-16 ani) au
demonstrate, c ă declinul VEMS-ului la femeile fum ătoare este major b ărbaților
(10,5 și 8,4 ml respectiv), precum și o vulnerabilitate la instalarea formelor
severe de BPOC [14].
Riscul de deces pentru fum ătorii de peste 25 de țigări pe zi este de 20 ori
mai mare decît al nefum ătorilor. Din momentul stabilirii diagnosticului, durata
supravie țuirii pentru înc ă 5-10 ani a fost apreciat ă la 50%. În cazul persoanelor
cu forme grave de BPOC (cu valorile VEMS sub 1 litru) șansele de
supravie țuire sunt de 1-3 ani [4;8].
Cercet ările științifice efectuate în ultimii ani, au demonstrat la persoanele
care au un indice a fum ătorului (IF) mai mare de 120 (IF = num ărul de țigări
fumate per zi x num ărul de luni a anului, în decursul c ăreia persoana fumeaz ă),
ca regul ă apar simptomele BPOC. Este necesar, ca medicul s ă indice în foaia de
observa ție IF, ca factor de risc în apari ția BPOC. Exist ă și altă formul ă, care
reprezint ă stajul fum ătorului, se exprim ă în pachete-an (PA):
PA = (num ărul de pachete fumate per zi) x (num ăr de ani de fumat); IF >10
pachete/an este un factor de risc veridic pentru BPOC.

Fumatul pasiv .
Procesul inhal ării de tutun de c ătre nefum ători se nume ște fumat pasiv sau
involuntar și are loc în spa ții închise. Produ șii din fumul de țigaret ă reprezint ă o

~ 7 ~
sursă major ă de expunere la poluare a aerului în înc ăpere. Atmosfera din jurul
fumătorilor e alc ătuită din fumul exhalat de fum ător, care a luat na ștere prin
tragerea din țigaret ă și fumul secundar, provenit din țigareta ce arde mocnit.
Fumul r ăspândit în jur de țigaret ă conține de 2 ori mai mult gudron și nicotin ă,
de 3 ori mai mult benzopiren, de 5 ori mai mult monoxid de carbon, de 20 ori
mai multe nitosamine, de 50 ori mai mult amoniac și aldehid ă formic ă decît
fumul inhalat de fum ător.
Numeroase studii asupra tabagismului au semnalat situa ții în care grupuri
largi de nefum ători, care au tr ăit timp îndelungat în preajma marilor fum ători,
sau în medii care au fost expu și constant la fum de tutun, au prezentat riscuri
similare de îmboln ăvire, cu fum ătorii. Expunerea pasiv ă la fumul de țigară
contribuie la BPOC. Aflarea timp de 8 ore într-o înc ăpere unde se fumeaz ă, este
echivalent ă cu fumatul a 5 țigarete. Fum ătoarele și fum ătorii, care nu prezint ă
decît 35% din popula ția adult ă, polueaz ă atmosfera din jurul lor în a șa măsură,
încît aproape 90% dintre nefum ători devin, chiar dac ă nu vor, fum ători pasivi.
Impactul fumatului pasiv asupra func ției pulmonare este relevant în reduc ția
anual ă a FEV. Simptomele respiratorii cronice sunt exacerbate, de asemenea,
prin agresiunea fumatului pasiv. Dup ă datele Centrului de Pneumologie "I.P.
Pavlov" din Sankt-Petesburg, 75% din pacien ți cu BPOC (b ărbați) care erau la
tratament în sta ționar, au fost fum ători pasivi în copil ărie. Expunerea copiilor la
fumatul pasiv la domiciliu se produce, dup ă date ale OMS, în procente
alarmante. Atfel, în Cuba sunt expu și la fumatul pasiv 69% din copii, în Polonia
– 67%, în Rusia – 55%, iar în Peru – 29% din copii.
Fumatul și sarcina.
Copiii n ăscuți de la mame fum ătoare, pot fi cu malforma ții severe, apnei
obstructive, întîrzierea cre șterii picioarelor. Un risc relativ de 1,24 pentru
decesele precoce neo-natale și o mortalitate în primul an de via ță de 1,3.
Fumatul în timpul sarcinii poate duce la urm ătoarele consecin țe:
· mărirea frecven ței avorturilor spontane și nașterilor premature;
· crește num ărul copiilor prematuri și hipotrofici încetinirea proceselor
de adaptare;
· cresc reac țiile alergice și diminueaz ă capacitatea imunologic ă a
organismului.

~ 8 ~
În privin șa sistemului nervos, acesta sufer ă timpuriu datorit ă hipoxiei
create de prezen ța CO în sînge, prin modificarea performan țelor (cre șterea
timpului de reac ție la stimuli, sc ăderea aten ției și concentra ției).
Este dovedit c ă la b ărbații fum ători, des apar multiple modific ări
morfologice a spermatozoizilor, de aceea în a șa familii se nasc de 2 ori mai des
copii cu malforma ții congenitale.

Factorii profesionali:
În apari ția BPOC, un rol important revine factorilor profesionali. Sunt
cunoscute peste 10 tipuri de factori profesionali, care duc la dezvoltarea acestei
maladii. Este cunoscut faptul c ă cel mai agresiv poluant care duce la apari ția
patologiilor c ăilor respiratorii sunt aerozolii care con țin compu și de kadmiu.
Sărurile de kadmiu se folosesc la preg ătirea vopselelor pentru automibile. S-a
stabilit o prevalen ță înalt ă a BPOC în ora șul Nijnii Novgorod (Rusia), unde se
află una din cele mai mari uzine de automobile. În anii '90, sec.XX, în Institutul
de Pneumologie a MS a Federa ției Ruse au fost investiga ți turn ătorii de aram ă a
uzinei metalurgice. În studii au fost inclu și bărbați tineri în vîrst ă de pîn ă la 50
ani, care se considerau s ănătoși, fără acuze – pentru depistarea precoce a BPOC.
S-a stabilit modific ări pronun țate a BPOC la 30% din turn ătorii de aram ă.
Aceasta înc ă o dat ă ne demonstreaz ă despre diagnosticarea tardiv ă a BPOC.
Dacă la expunerea la fumat se adaog ă și expunerea la alte noxe provenite
din industria textil ă, chimic ă, a cauciucului sau azbestului, efectul toxic devine
cumulativ, accelerându-se agravarea BPOC (tabel 1).

~ 9 ~
Tabel 1. Exemple de interac țiuni între sectorul de activitate și
fumul de țigaretă aflate la originea unor boli cronice obstructive
Sectoare de
activitate Expunerea Boala Interacțiunea
dintre efecte
tabagism – sector
de activitate
Industria
azbestului și alte
ocupa ții în
contact cu
azbestul Azbest Bronhopneumopatie
cronic ă (restrictiv ă
și obstructiv ă) Adiție
Cancer pulmonar Multiplicare
Fabrici de ciment Praf de ciment Bron șită cronic ă,
bronhopneumopatie
obstructiv ă Adiție
Fabricarea
clorului Clor Bronhopneumopatie
obstructiv ă cronic ă Adiție
Mine de c ărbuni Praf de c ărbune Bronhopneumopatie
obstructiv ă cronic ă Adiție
Turn ătorii de
aram ă Anhidride
sulfuroase Bronhopneumopatie
obstructiv ă cronic ă Adiție
Produc ție de
cereale Praf de cereale Bron șită cronic ă
Bronhopneumopatie
obstructiv ă Adiție
Tăierea pietrei,
turnătorii Pulbere de siliciu Bronhopneumopatie
obstructiv ă cronic ă Adiție
Textile Praf de bumbac,
cânep ă și in Obstruc ția acut ă de
căi respiratorii
(bisinoze), bron șită
cronic ă Eventual
multiplicare
Sudur ă Gaze iritante,
vapori de metale,
pulberi Bron șită cronic ă,
bronhopneumopatie
obstructiv ă Adiție

~ 10 ~
Poluarea mediului ambiant și a mediului din înc ăperi.
Bron șita cronic ă obstructiv ă și emfizemul pulmonar sunt mai r ăspândite la
popula ția din localit ățile cu concentra ții aeriene majore a dioxidului de azot,
sulf, fum, formaldehide, ozon. Sursa principal ă a dioxizilor de sulf și azot sunt
transportul auto și stațiile termoelectrice. Corela ția dintre concentra ția înalt ă a
poluan ților atmosferici și exacerb ările BPOC a fost demonstrat într-un studiu din
Ecaterinburg (Rusia). Situa ția epidimiologic ă se agraveaz ă în perioadele reci ale
anului, când la poluan ții atmosferici se sumeaz ă și clima rece.
Rolul ozonului nu este definitiv studiat, îns ă este cunoscut c ă este un gaz
cu propriet ăți reactogene majore, provocând istovirea sistemului antioxidant în
organismele vii, iar în BPOC, principala concep ție patogenic ă se bazeaz ă pe
disbalansul între sistemul oxidant – antioxidant, care sunt în strâns ă legătură cu
procesele de proteoliz ă și antiproteoliz ă.

Alimenta ția:
În prezent, apar tot mai multe date despre unii compu și alimentari, în
deosebi vitaminele, care au efect antioxidant. Vitaminele C și E, untura din
pește, Mn pot preveni apari ția BPOC. Vitamina E se cumuleaz ă în membrana
celular ă și alte structuri lipidice restabilindu-le, ac țiunea c ăreia se va men ține din
contul interac țiunii ei cu vitamina hidrosolubil ă "C".
Un studiu care a cuprins 3 țări: Finlanda, Italia, Niderlanda ( ≈3000
oameni) a constatat un VEMS mai mare la b ărbații care au folosit alimenta ție
bogat ă în katehine, flavoni și flavonoizi, versus celor ce nu au folosit aceste
alimente [4].
Ipoteza despre ac țiunea antioxidant ă a unturii de pe ște, a ap ărut când s-a
cercetat rolul prostaglandinelor și metaboli ților leikotrienici ai acidului
arahidonic în patfiziologia bolilor pulmonare. Folosirea în alimenta ție a unturii
de pe ște în cantitate mare are un rol favorabil asupra func ției pulmonare.

Statutul socio-economic
La apari ția BPOC, un rol important îi revine statutului socio-economic.
Persoanele s ărace, ocupate cu lucrul fizic greu supu și frigului mai des, sufer ă de
patologia obstructiv ă a căilor respiratorii. La ei precoce apar semne de IR și IC.

~ 11 ~
Rata mortalit ății la a șa pacien ți este înalt ă. S-a demonstrat c ă 84% din bolnavii
cu BPOC au studii medii și sunt muncitori cu califica ție joas ă. Din ei, 80% – cu
BPOC evolu ție sever ă (VEMS < 49% din prezis) [23].
II Factorii endogeni:
Individuali . Copii n ăcuți hipotrofici au func ția pulmonar ă scăzută.
La sc ăderea cu 450 gr din masa corporal ă normal ă a nou-n ăscutului,
VEMS-ul se mic șoreaz ă cu 0,09 l pentru b ăieței și 0,06 l pentru feti țe.
Dacă anterior copiii hipotrofici se n ășteau din cauza alimenta ției
insuficiente a mamelor, în prezent cauza hipotrofiei este fumatul, impactul
asupra func ției respiratorii a f ătului.
Sexul . BPOC se întîlne ște la b ărbați mai des decît la femei.
Investiga țiile efectuate la femei și bărbați în vârst ă de 18-25 ani fum ători
au demonstrat afectarea preponderent ă a bronhiilor mici la b ărbați și afectarea
vascular ă – la femei.
Sunt insuficient elucidate rolul hiperreactivit ății bron șice, reversibilit ății
obstruc ției bron șice, atopiei și reac țiilor alergice în evolu ția BPOC.
Unele cercet ări clinice, care au inclus pacien ți cu BPOC evolu ție sever ă
(VEMS ≤1,0 l), a dovedit c ă reversibilitatea par țială a obstruc ției bron șice
favorizeaz ă pronosticul BPOC indiferent de valorile VEMS-ului[21]. În alte
cercet ări, aceste date nu au fost confirmate.
Indicii clinici a reac țiilor atopice sunt: nivelul seric a IgE, probele
cutanate pozitive la diferi ți alergeni și cantitatea de bazinofile în sîngele
pariferic.
S-a stabilit c ă nivelul crescut al IgE coreleaz ă cu valori sc ăzute a VEMS-
ului, ceea ce nu este caracteristic pentru probele cutanate pozitive la alergeni.
Pentru a constatat hiperreactivitatea bron șică ca cauz ă, sau consecin ță a
declinului VEMS-ului sunt necesare cercet ări ulterioare. Discutabil este și
importan ța în diagnosticarea BPOC a hipereozinofiliei, îns ă sunt date despre
înregistrarea hipereozinofiliei la pacien ții cu BPOC.
Predispunerea ereditar ă. Cercet ările genetice a BPOC ca o patologie
multifactorial ă cu caracter ereditar poligenic sunt înc ă în stadiu de prematuritate.
Factorii de risc exogeni sunt bine studia ți și inclu și în m ăsurile de profilaxie
primar ă și secundar ă a BPOC. În prezent, problema major ă în pneumologie este

~ 12 ~
prognozarea riscului de dezvoltare a sindromului bronhoobstructiv, la etapa
preclinic ă a bolii. Nu toate persoanele fum ătoare și supuse ac țiunii factorilor de
risc profesional sufer ă de BPOC. De ce nu to ți fum ătorii "învetera ți" sufer ă de
BPOC, dar numai 15-20% din ei nt cercetat ă interac țiunea factorilor genetici cu
alți factori de risc (interac țiune gen ă/genă sau gen ă/mediu. În prezent sunt
cercetate, la fum ători particularit ățile geno- și fenotipice "sensibile" și
"nesensibile" c ătre fumul de țigaret ă.
Toleran ța și dependen ța de nicotin ă – sunt procese strict individuale.
Aceast ă individualitate este determinat ă genetic de polimorfismul fermen ților și
izofermen ților inclu și în procesul de detoxicare a xenobioticelor. Acest proces
include 2 etape.În prima etap ă compu șii str ăini se inactiveaz ă sub ac țiunea
citocromului P 450 cu formarea compu șilor intermediari electrofili. La etapa a
doua, sub ac țiunea N-acetiltransferazei, glutatiotransferazei, glucuron-
sulftransferazei, se transform ă în produ și hidrosolubili netoxici, care sunt
elimina ți din organism.
S-a stabilit un polimorfism genetic cu izoforme func țional instabile, a
acestor grupe de fermen ți. Aceste alele func țional instabile se consider ă ca
genele predispozante c ătre patologie.
Aprecierea factorilor ereditari ne va permite s ă apreciem riscul
îmboln ăvirii de BPOC, înc ă în perioada copil ăriei, elaborînd metode individuale
de profilaxie primar ă a BPOC.

Etiopatogenia
Mecanismul intrinsec al acestei boli este reprezentat de o inflama ție
cronic ă, difuz ă, extins ă la conductele aeriene, parenchim și vase. De și inflama ția
este neutrofilic ă ea incorporeaz ă și alte celule cum sunt macrofagele și
limfocitele T (predominant CD8). Activitatea acestor celule va da na ștere la a șa
mediatori ca leucotriena B4, interleukina 8, TNF- α, care, pe de o parte
perpetueaz ă inflama ția neutrofilic ă, iar pe de alt ă parte exercit ă o ac țiune nefast ă
asupra structurilor pulmonare.
Alt moment patogenetic cu rol adi țional îi revine dezechilibrului balan ței
dintre elastaze-antielastaze și stresul oxidativ. Balan ța este înclinat ă spre
produc ția abundent ă de elastaze sub influen ța fumului de țigară, a infec țiilor
cronice/recidivante ale bronhiilor, a polu ării gazoase etc. Neutrofilele activate,

~ 13 ~
macrofagele, celulele mezenchimale, microbii alc ătuiesc o societate celular ă
capabil ă să elibereze proteaze și radicali liberi de oxigen, care vor declan șa o
cascad ă proteolitic ă ce dep ășește capacitatea de neutralizare a sistemului alfa1-
antitripsin ă, producând distruc ția progresiv ă a parenchimului pulmonar, având
ca rezultat configurarea emfizemului.
Fumul de țigară, viru șii, poluan ții atmosferici etc. altereaz ă sistemul
mucociliar, care reprezint ă prima barier ă de ap ărare a tractului respirator,
predispunând, astfel la infec ții secundare. Prezen ța bacteriilor în c ăile aeriene
amplific ă statusul inflamator al mucoasei bron șice, prin eliberarea de mediatori
microbieni care altereaz ă func ția ciliar ă, stimuleaz ă produc ția de mucus,
anihileaz ă activitatea imunoglobulinic ă de suprafa ță, altereaz ă capacitatea
fagocitar ă, deteriorând epiteliul bron șic (ipoteza cercului vicios).
Inflama ția conduce la cicluri repetate de alterare și reparare a pere ților
căilor aeriene mici. Aceste procese conduc la cre șterea propor ției de colagen,
formarea de cicatrici care conduc la îngustarea iirevesibil ă a bronhiilor.
Distruc ția parenhimului, de asemenea datorit ă procesului inflamator, conduce la
pierderea conexiunilor dintre alveole și conductele bron șice mici și diminuarea
reculului elastic pulmonar. Pierderea reculuilui elastic pulmonar detrmin ă căile
aeriene s ă se colapseze mai devreme în expir, crescând cantitatea de aer blocat
(air trapping), capacitatea pulmonar ă rezidual ă și volumul rezidual.

Morfopatol ogie
Alter ările morfologice de la nivelul c ăilor aeriene sunt consecin ța
proceselor fiziopatologice care se desf ășoară la acest nivel. În BPOC se produce
o îngustare a c ăilor aeriene mici care are drept cauze:
· hipersecre ție de mucus cu propriet ăți fizico-chimice alterate
(hiperplazia celulelor caliciforme)
· edem al mucoasei bron șice
· infiltra ție a submucoasei cu lichid și celule inflamatorii
· alterarea propriet ăților surfactantului de la suprafa ța epiteliului
bronșiolelor
· spasm a musculaturii netede a bron șiilor

~ 14 ~
· distrugerea pere ților alveolari
Hipoxemia rezult ă din dezechilibrarea rapoartelor ventila ție/perfuzie
(datorit ă bronhospasmului, mucusului intrabron șic, colab ării lumenului bron șic)
și distrugerea alveolelor. Ca urmare a hipoxemiei se produc modific ări
caracteristice în arterele pulmonare: în intima arteriolelor se acumuleaz ă celule
musculare, iar în arterele de calibru mai mare se hipertrofiaz ă media. Aceste
modific ări structurale au o contribu ție mai important ă în dezvoltarea unei
hipertensiuni pulmonare permanente, decât vasoconstric ția hipoxic ă. De
asemenea pot ap ărea tromboze pulmonare ca urmare a inflama ției căilor aeriene
mici. Hipertensiunea pulmonar ă este complica ția cea mai de temut a BPOC,
fiind asociat ă cu un pronostic nefavorabil, deoarece constitue anticamera
cordului pulmonar cronic.

Algoritmul d e diagnostic al BPOC
Colectarea anamnesticului:
n Eviden țierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea
aerului din locuin țe, poluarea mediului ambiant, afec țiuni cronice ale
aparatului respirator);
n Debutul lent progresiv și insidios al bolii;
n Simptoamele BPOC:
Tusea – este primul simptom ce poate evoca boala, ini țial este
intermitent ă, progresiv devine zilnic ă. În stadiile ini țiale este considerat ă a
fi o consecin ță a expunerii la noxe, motiv pentru care deseori este
neglijat ă.
Sputa (identificarea caracterului și volumului este obligatorie) este:
prioritar matinal ă, în cantit ăți mici (pân ă la 60 ml/24 ore), uneori dificil de
evaluat cantitativ, cu caracter seros. Caracterul purulent și cre șterea
cantit ății de sput ă este un indiciu al acutiz ării procesului patologic.
Eliminare unei cantit ăți mai mari de sput ă trebue s ă semnaleze
posibilitatea existen ței unor bron șiectazii. Identificarea striurilor de sânge
în sput ă impune efectuarea diagnosticului diferen țial cu: cancer pulmonar,
tuberculoz ă pulmonar ă.

~ 15 ~
Dispneea – indicele cardinal în BPOC: progresiv ă, permanent ă (în
fiecare zi), variaz ă de la o senza ție ușoară în timpul eforturilor fizice
marcate pân ă la insuficien ță respiratorie sever ă în repaus, agravare la efort
fizic, infec ții respiratorii, survine aproximativ peste 10 ani dup ă apari ția
tusei. Este simptomul cel mai sup ărător, care determin ă pacien ții să
consulte medicul.
Scala dispneei MRC (Medical Research Council)
· Gradul 0 – dispneea lipse ște
· Gradul 1 – dispneea la eforturi mari
· Gradul 2 – dispneea la alergarea pe suprafe țe plane sau la urcarea
unui deal cu pant ă mică
· Gradul 3 – mers mai încet decît persoanele dem aceea ș vârst ă pe
suprafe țe plane
· Gradul 4 – oprirea pentru a facilita respira ția dup ă parcurgerea a
100 metri
· Gradul 5 – dispnee prea marcat ă pentru a putea p ărăsi casa sau
pentru a putea efectua activit ăți curente
Alte simptome sunt reprezentate de sc ădere în greutate, pierderea masei
musculare sau sl ăbiciune periferic ă muscular ă, anorexie. Depresia și/sau
anxietatea sunt frecvente în stadiile avansate a pacien ților cu BPOC.
Examenul obiectiv în BPOC
n Starea general ă: accentuarea semnelor respiratorii în timpul vorbirii,
efortului fizic minimal, b ătaia aripelor nazale, hipocratism digital, pozi ția
forțată sugereaz ă evolu ția sever ă a BPOC, colora ția tegumentar ă este
determinat ă de hipoxie și eritrocitoz ă. În stadiile avansate apar semne de
insuficien ță cardiac ă dreapt ă (edeme la nivelul membrelor inferioare).
n Cutia toracic ă: creșterea diametrului toracic antero-posterior, particip ă
slab în actul de respira ție, depresiunea spa țiilor intercostale în timpul
inspira ției, participarea activ ă în actul de respira ție a mu șchilor respiratorii
suplimentari, mi șcări respiratorii paradoxale.

~ 16 ~
n Percutor (confirm ă prezența hiperinfla ției): sunet percutor hipersonor,
coborârea limitelor pulmonare inferioare.
n Auscultativ: murmur vezicular diminuat, raluri uscate difuze (ronflante și
sibilante), care se accentueaz ă la expira ție for țată în exacerbare, expira ție
prelungit ă.
Obiectivele ini țiale în fața unui bolnav cu BPOC sunt:
n Diagnosticarea anomaliilor func ționale și a tipului lor
n Diagnosticul diferen țial (în special între BPOC și astm)
n Evaluarea severit ății și prognosticul bolii
n Monitorizarea solu țiilor terapeutice

VENTILA ȚIA PULMONAR Ă

Volumele și capacitățile pulmonare
Volumele și capacit ățile pulmonare reprezint ă valori anatomice
respiratorii. Ele sunt de dou ă feluri: volume pulmonare simple și capacit ăți

~ 17 ~
pulmonare. Capacit ățile pulmonare se ob țin prin sumarea diferitelor volume
simple.
Volume pulmonare
Volumul curent (VC) este volumul de gaz mobilizat cu fiecare inspira ție
ori expira ție în stare de repaus.
Volumul inspirator de rezerv ă (VIR) este volumul maxim de gaz care
poate fi inspirat plecând de la sfâr șitul unei inspira ții de repaus.
Volumul expirator de rezerv ă (VER) este volumul maxim de gaz care
poate fi expirat .
Capacitatea rezidual ă funcțională (CRF) este volumul de gaz con ținut
în plămâni la sfâr șitul unei expira ții de repaus. CRF = VR + VER.
Capacitatea vital ă (CV) este volumul de gaz eliminat din pl ămâni într-o
expira ție maxim ă nefor țată care urmeaz ă unei inspira ții maxime, pacientul
nefiind limitat în timp. CV = VC + VIR + VER.
Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care r ămâne în pl ămâni la
sfârșitul unei expira ții maxime. VR = CPT – CV.
Capacitatea pulmonar ă totală (CPT) este volumul de gaz con ținut în
plămâni la sfâr șitul unei inspira ții maxime. CPT = CV + VR
Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de gaz care poate fi
inspirat plecând de la sfâr șitul unei expira ții de repaus.

Debitele sau constantele dinamice pulmonare
Capacitatea vital ă forțată (CVF) este volumul de gaz eliminat din
plămâni într-o expira ție complet ă și forțată care urmeaz ă unei inspira ții maxime.
CVF poate fi egal ă cu CV sau poate fi considerabil mai mic ă decât CV la
pacien ții cu obstruc ție bron șică.
Volumul expirator maxim pe secund ă (VEMS) este volumul de aer
eliminat din pl ămâni în prima secund ă a unei expira ții complete și forțate.
Debitul expirator mediu între 25 și 75 % CV (VEM 25-75) este
volumul de gaz expirat în jum ătatea mijlocie a CV în cursul unei expira ții
maxime și forțate, raportat la timp.

~ 18 ~
Partea ini țială a curbei ce reprezint ă VEMS-ul depinde mai mult de
efortul muscular al subiectului examinat și de gradul de dezvoltare a
musculaturii sale, decât de rezisten ța bron șică. Indicele VEM 25-75 permite
excluderea acestei componente a expira ției for țate. Valorile normale variaz ă cu
CV. Sc ăderea VEM 25-75 indic ă obstruc ția bron șică.
Debitul expirator maxim instantaneu de vârf (DEMV; conform
terminologiei engleze – PEFR) este fluxul de aer maxim (l.s-1) realizat în cursul
unei expira ții complete și forțate.
D e b i t u l e x p i r a t o r m a x i m i n s t a n t a n e u l a 5 0 % C V ( V E m x 5 0 ) este
fluxul de aer maxim (l.s-1) atins în cursul unei expira ții complete și forțate în
momentul în care s-a eliminat 50 % din CV.
Indicele Tiffeneau (de permeabilitate bron șică) reprezint ă raportul
d i n t r e V E M S și C V , și s e c a l c u l ă d u p ă f o r m u l a : I n d i c e l e T i f f e n e a u =
VEMS/CV x 100.
BPOC este o afec țiune cu debut insidios și evolu ție lent ă, numero și pacien ți
fiind diagnostica ți doar în stadiile avansate de boal ă. De acea, efectuarea
precoce a testelor func ționale pulmonare este recomandat ă fiec ărui pacient cu
suspiciune de BPOC. Prezen ța unui raport VEMS/CVF < 0,7 dup ă administrarea
unui bronhodilatator, confirm ă prezen ța unei limit ări persistente a fluxului de
aer și diagnosticul de BPOC. Întreg pesonalul din domeniul medical, care are în
îngrijire pacien ți cu BPOC, trebue s ă aibă acces la spirometrie.
Spirometria – determinarea volumelor și vitezelor respiratorii cu înregistrarea
obligatorie a urm ătorilor indici:
· volumul expira ției for țate în prima secund ă (VEMS sau FEV1 ),
· capacitatea vital ă forțată CVF (FVC) ,
· raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC) .

~ 19 ~

Testul de reversibilitate a obstruc ției bronșice – apreciaz ă reversibilitatea
obstruc ției bron șice, se efectueaz ă pentru:
· diagnosticul diferen țial,
· determinarea valorii maximale a CVF ( FVC) ,
· deciderea tacticii ulterioare de tratament.
Testul de reversibilitate a obstruc ției bron șice prevede examinarea func ției
respira ției înainte și dup ă administrarea unui remediu bronhodilatator:
β2-agoni ști de scurt ă durat ă (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400
mcg),
Evaluarea rezultatului se efectueaz ă peste 10-15 minute.
VEMS posttest – VEMS pretest
∆ VEMS % = —————————————— ×100%
VEMS pretest

~ 20 ~
n la notificarea cre șterii ΔVEMS (ΔFEV1) ≥12% ( ≥200 ml) de la prezis
obstruc ția bron șică este documentat ă ca reversibil ă.
n pentru bolnavii cu BPOC este caracteristic ă în majoritatea cazurilor
ΔVEMS (ΔFEV1) ≤12% ( ≤200 ml).
Pentru evitarea ob ținerii rezultatelor false și efectuarea corect ă a testului
cu bronhodilatatoare este necesar ă anularea remediilor medicamentoase pe o
durat ă scurt ă în conformitate cu propriet ățile lor farmacodinamice:
β2-agoni ști de scurt ă durat ă cu 6 ore pân ă la efectuarea testului,
β2-agoni ști de lung ă durat ă cu 12 ore,
teofilinele cu 24 ore.
În cazul când spirometria este inaccesibil ă, evaluarea testului se
efectueaz ă identic cu ajutorul PEF-metriei, ob ținând astfel ∆PEF,%.
PEF-metria – determinarea debitului expirator de vîrf
· metod ă screening pentru identificarea BPOC în grupele de risc
· indice de control în exacerbarea procesului patologic
Tehnica efectu ării PEF-metriei:
· aducerea indicatorului la zero,
· inspira ție profund ă,
· atașarea buzelor de aparat,
· expira ție for țată dar nu maximal,
· trei m ăsurători succesive,
· notarea celei mai semnificative valori în jurnal
Măsurarea volumelor nemobilizabile prin pletismografie eviden țiază o
creștere a capacit ății reziduale func ționale (CFR) și a volumului rezidual (VR).
Aceste probe func ționale respiratorii confirm ă hiperinfla ția (emfizemul),
manifestat ă prin cre șterea volumelor pulmonare: VR, CFR și a raportului
VR/CV.

~ 21 ~
F a c t o r u l d e t r a n s f e r g a z o s ( T L CO) și coeficientul de transfer (K CO)
cuantific ă distrugerea patului capilar alveolar, contribue la diagnosticul
diferen țial cu astmul bron țic, în care sunt în general nemodificate. Aceste teste
împreun ă cu testele de elasticitate indic ă prezen ța și severitatea emfizemului ca
indicator a oportunit ății interven țiilor de reducere a volumelor pulmonare.
Gazometria arterial ă cu m ăsurarea PaO 2 și PaCO 2 este util ă mai ales în
formele moderate și severe (VEMS < 50% din prezis). În stadiile ini țial și
moderat, PaO 2 este satisf ăcătoare datorit ă hiperinfla ției, iar PaCO 2 este normal
sau chiar sc ăzută din acela ș motiv. Dac ă indicele SaO 2<94%, se recomand ă
examinarea gazelor sanguine. Insuficien ța respiratorie se determin ă la PaO 2<de
80 mm Hg, indiferent de cre șterea PaCO 2>45 mm Hg.
Pilsoximetria , deși nu este o metod ă la fel de fiabil ă ca gazimetria
arterial, ea aduce totu și informa ții utile în cea ce prive ște hypoxemia arterial ă
care apare la valori ale SaO 2 <92%. Mai mult, oximetria nocturn ă evalueaz ă
desatur ările ap ărute în timpul somnului ca factor de prognostic rezervat și
indicator de apreciere a necesit ății oxigenoterapiei de lung ă durat ă la domiciliu.
ECG: un de P > 2,5mm (cu antifi cabile mai bin e în D II, D III și aVF),
amplitudinea R/S în V 1> 1 și a m p l i t u d i n e a R / S î n V 6<1, verticalizarea QRS,
complexe QRS de mic ă amplitudine, eventual bloc de ram drept (BDR).
Conform recomand ărilor, oricare din primele trei criteria este sugestiv pentru
existen ța hipertrofiei ventriculare drepte, iar dac ă se întâlnesc dou ă sau mai
multe criterii, diagnosticul este ferm.
Examenul hematologic: policitemia (Ht > 55 %) reflect o hipoxemie
cronic ă; leucocitoza relev ă grefarea unei infec ții; eozinofilia poate indica o
component astmatic ă sau o complica ție (grefarea unei aspergiloze).
Examenul cito-bacteriologic al sputei: în intervalele de stabilitate a
BPOC-ului, sputa are caracter mucoid, con ținând macrofage alveolare și puține
sau moderate neutrofile; bacterii precum pneumococul și haemophylus
influenzae pot fi într-un num ăr redus. În exacerb ările infec țioase apar semne de
purulen ță sau mucopurulen ță cu un num ăr de germeni patogeni > 107/ml.
Ecocardiografia este folosit ă pentru diagnosticul cordului pulmonar,
comorbidit ăților cardiace, determin ă și apreciaz ă semnele și gradul hipertenziei
pulmonare, disfunc ția cordului drept.

~ 22 ~
Semnele ecocardiografice ale hipertrofiei ventriculului drept :
· creșterea grosimii peretelui VD peste 5 mm;
· dilatarea VD;
Semne de hipertenzie pulmonar ă:
· creșterea presiunii arteriale în AP peste 25 mm Hg,
· creșterea vitezei de deschidere a valvulei AP,
· creșterea diametrului ramurii drepte a AP (peste 18 mm).
Fibrobronhoscopia se efectueaz ă pentru diagnosticul diferen țial cu CP,
TP etc. și permite:
· vizualizarea și aprecierea mucoasei bron șice
· colectarea secretului bron șic pentru examin ările ulterioare
(microbiologice, micologice, citologice)
· biopsia mucoasei bron șice
· efectuarea lavajului bron șic

Pe parcusul timpului, au fost propuse numeroase clasific ări ce urm ăreau
să structureze gravitatea bolii în func ție de cuno ștințele existente la un anumit
moment, pentru a permite o abordare global ă și eficient ă a tratamentului acestor
bolnavi. Din dorin ța de a elabora un ghid bazat pe dovezi științifice s-a pus
bazele Ini țiativei GOLD, în urma c ăreia a rezultat și o nou ă stadializare în
BPOC. Stadializarea se bazeaz ă în special pe m ăsurarea volumelor respiratorii
prin spirometrie (tabelul 2). Încadrarea îtru-un anumit stadiu permite aprecierea
corect ă a condi ției clinice și aplicarea unei terapii corespunz ătoare.
Alte criterii ce pot fi incluse în definirea stadiilor sunt: impactul asupra
calității vie ții, consumul de medicamente, nivelul de la care se acord ă asisten ță
medical ă. Calitatea vie ții pacientului nu depinde numai de valorile VEMS, ci și
de simptomatologie, complica ții și comorbidit ăți. Deacea GOLD 2011 ini țiază
evaluarea combinat ă a BPOC.

~ 23 ~
Tabelul 2. Clasificarea dup ă gradele de severitate conform GOLD
(folosind valorile VEMS post bronhodilatator)
S t a d i u l I – B P O C
ușor Limitarea u șoară a fluxului aerian și, de obicei, dar nu
obligatoriu, tuse cronic ă și expectora ții
VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%,
VEMS (FEV1) ≥80% din prezis.
S t a d i u l I I – B P O C
moderat Limitarea v ădită a fluxului aerian și, de obicei,
progresarea simptoamelor cu dispnee de efort
VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%,
50% ≤ VEMS (FEV1)< 80% din prezis.
S tadiul III – BPOC
sever Reducerea progresiv ă a fluxului aerian, cre șterea dispneei
cu exacerb ări frecvente și impact asupra calit ății vie ții
pacientului:
VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%,
30% ≤VEMS (FEV1) <50% din prezis.
Stadiul IV – BPOC
foarte sever Reducerea sever ă a fluxului aerian
VEMS/CVF (FEV1/FVC) <70%
VEMS (FEV1) <30% din prezis sau
VEMS (FEV1) <50% asociat de insuficien ță respiratorie
cronic ă.
Exacerb ările pot fi amenin țătoare pentru speran ța de
viață!

Obiectivele evalu ării combinate a BPOC constau în determinarea
severit ății bolii, a impactului asupra st ării de s ănătate a pacientului și a riscului
unor evenimente ulterioare (exacerb ări, spitaliz ări, deces), care vor ghida
terapia.

~ 24 ~
Evaluarea separat ă a următoarelor aspecte ale bolii:
ü Simptomatologia
ü Gradul de limitare a fluxului aerian prin c ăile respiratorii (valorile VEMS)
ü Riscul de exacerb ări
ü Comorbidit ățile
Pentru evaluarea simptomatologiei , spre exemplu dispneea, se utilizeaz ă
chestionarele validate precum: CAT (COPD Asessment Test) sau mMRC
(Modified British Medical Research Council).
Evaluarea gradului de limitare a fluxului aerian în c ăile respiratorii
(folosind valorile VEMS post bronhodilatator conform clasific ării severit ății
obstruc ției în BPOC).
Evaluarea riscului de exacerb ări: Exacerbarea BPOC se define ște ca un
eveniment acut, caracterizat prin înr ăutățirea simptomatologiei respiratorii a
pacientului, agravare care dep ășește nivelul zilnic normal de variabilitate și care
impune modificarea tratamentului nedicamentos.
Evaluarea comorbidit ăților: Afec țiunile cardiovasculare, osteoporoza,
depresia și anxietatea, disfunc ția muscular, sindromul metabolic și cancerul
pulmonar sunt afec țiuni frecvent observate la pacien ții cu BPOC. Aceste
comorbidit ăți pot influen ța mortalitatea și spitaliz ările, deacea trebue c ăutate de
rutin ă și tratate.
Simptome:
Simptamotologia redus ă (mMRC 0-1 sau CAT<10): pacient (A) sau (C)
Simptomatologie crescut ă (mMRC ≥2 sau CAT ≥10): pacient (B) sau (D)
Obstrucția fluxului aerian în c ăile respiratorii:
Risc redus (GOLD 1 sau 2): pacient (A) sau (B)
Risc crescut (GOLD 3 sau 4): pacient (C) sau (D)
Exacerbări:
Risc redus ( ≤ 1 pe an): pacient (A) sau (B)
Risc crescut ( ≥2 pe an): pacient (C) sau (D)

~ 25 ~
Evaluarea combinat ă a BPOC:
Tabelu l 3 reflect ă modul în care sunt combinate aceste evalu ări mai sus
menționate, în scopul îmbun ătățirii managementului BPOC. Risc
Clasificarea GOLD pentru
obstrucția fluxului aerian
prin căile respiratorii 4
(C)
(D)
Risc
Istoricul de
exacerbări
3 ≤ 2
2
(A)
(B) 1
1 0

mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Simptomatologie (scor mMRC
sau CAT)

Pacient Caracteristici Clasificarea
spirometric ă Num ărul
exacerb ărilor
anuale mMRC CAT
A Risc redus. Scor
simptome redus GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B Risc redus. Scor
simptome crescut GOLD 1-2 ≤1 ≥ 2 ≥ 10
C Risc crescut. Scor
simptome redus GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 < 10
D Risc crescut. Scor
simptome crescut GOLD 3-4 ≥ 2 ≥2 ≥ 10

Diagnostic diferen țial
BPOC- ul nu este simplu de diagnosticat, deoarece doar fumatul și
demonstrare unei disfunc ții obstructive pulmonare nu stabilesc
diagnosticul. Datele clinice, radiologice și de laborator trebue s ă permit ă
clinicianului s ă diferen țieze BPOC-ul de alte boli pulmonare înso țite de
sindromul bronhoobstructiv:

~ 26 ~
Diagnostic Caracteristici sugestive
BPOC Debut la maturitate
Simptome lent progresive
Istoric indelungat de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibila a fluxului de aer
Astmul bronsic Debut precoce, frecvent in copilarie
Simptome cu variatii zilnice
Simptome nocturne/ diminea ța devreme
Alergii, rinite si/ sau exeme prezente
Istoric familial de astm
Limitare reversibila a fluxului de aer
Insuficienta cardiaca
congestiva Subcrepitante bazale
Rx torace: cord marit global, edem pulmonar
Func țional: restric ție, nu obstruc ție
Bronsiectaziile Volume mari de sputa purulenta
Frecvent asociate cu infec ții bacteriene
Raluri ronflante
Rx torace: dilata ții bron șice, ingro șare pere ți
bronșici
Tuberculoza Debut la orice varst ă
Rx. Torace: infiltrate pulmonare sau leziuni
nodulare
Confirmare bacteriologic ă
Prevalen ța locala inalt ă a tuberculozei
Bron șiolită
obliterant ă Debut la vârst ă tânără, la nefum ători
Expuneri la vapori toxici, fum
Antecedente de artrit ă reumatoid ă
CT în expir arat ă arii hipodense
Panbron șiolită difuz ă Majoritatea pacien ților sunt b ărbați nefum ători
Asocierea sinusitei cronice
Rx Torace și HRCT prezint ă opacit ăți nodulare,
mici, centrolobulare, difuze pe fondal de
hiperinfla ție

Tratamentul bolnavilor cu BPOC
În ultimele decenii, aceast ă form ă particular ă de patologie complex ă a
canalizat numeroase eforturi de cercetare în ideea unei conduite terapeutice
adecvate. Tratamentul bolnavilor cu BPOC este complex, având componente cu

~ 27 ~
caracter preventiv (sistarea fumatului, unele imuniz ări etc.) și componente strict
curative (bronhodilatatoare, antiinflamatoare, fluidifiante ale secre țiilor
bronșice, oxigenoterapie etc.). Farmacoterapia BPOC vizeaz ă mai multe
obiective (bronhodilata ție, reducerea inflama ției, u șurarea expectora ției,
combaterea infec ției) în func ție de severitatea bolii și toleran ța la medicamente.
Scopul major al tratamentului medicamentos al BPOC este ameliorarea
permeabilit ății bronhiilor și, prin aceasta, a ventila ției pulmonare. Pentru
atingerea lui se recurge la preparatele cu ac țiune bronhodilatatoare, precum sunt
metilxantinele (Teofilin ă, Aminofilin ă), b2-adrenomimeticele (Salbutamol,
Clenbuterol, Fenoterol, Salmeterol, Formoterol) și anticolinergicele
(Iprotropium bromid, Tiotropium bromid).

Direcțiile de baz ă a tratamentului BPOC:
I. Excluderea sau diminuarea intensit ății factorilor de risc.
II. Programe educa ționale pentru bolnavi.
III. Tratamentul BPOC evolu ție stabil ă.
IV. Tratamentul BPOC în exacerbare.

Scopul tratamentului BPOC :
· Sistarea evolu ției progresive a bolii.
· Micșorarea expresivit ății semnelor patologice.
· Creșterea toleran ței la efort fizic.
· Ameliorarea calit ății vie ții bolnavilor.
· Profilaxia și tratamentul acutiz ărilor și complica țiilor.
· Reducerea mortalit ății bolnavilor

I. Excluderea sau diminuarea intensit ății factorilor de risc.
Este ast ăzi bine fundamentat statistic și științific c ă fumatul de la vârsta
tânără influen țează dezvoltarea normal ă , atât fizic ă cât și intelectual ă, iar
vârsta la care ajung ace ști fum ători este mai mic ă decât a celor nefum ători.
Sevrajul tabagic este mijlocul cel mai eficient și ieftin de a reduce riscul
dezvolt ării BPOC. Educa ția sanitar ă, politica sanitar ă și programele de

~ 28 ~
diseminare a informa țiilor sunt componente vitale ale unui efort complex de
combatere a fumatului. Recomandarea tuturor fum ătorilor s ă sisteze fumatul
într-o manier ă clară, puternic ă și personalizat ă.
Consilierea în vederea renun țării la fumat, acordat ă de medic sau orice tip
de personal medical, cre ște semnificativ rata de renun țare la fumat, comparative
cu strategiile auto-ini țiate. Chiar și sfatul minimal, cu durata scurt ă (3minute),
crește rata de renun țare la fumat cu 5-10%. Terapiile de substitu ție nicotinic ă
(guma de mestecat, spray nazal, plasturi transdermici, tablete sublingvale sau
comprimate dizolvabile) cresc pe termen lung, perioada de abstinen ță de la
fumat, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai eficiente, comparativ cu
placebo.
Încetarea fumatului în BPOC are un pronun țat impact, sc ăzînd rata
exacerb ărilor severe și riscul complica țiilor cardiovasculare. Abandonul
fumatului este benefic în orice moment al evolu ției bolii, crescînd calitatea vie ții
pacien ților și reducînd mortalitatea datorat ă BPOC.

II. Programe educa ționale pentru bolnavi.
Prgramele educa ționale pentru pacien ți sunt un mijloc important de a
îmbun ătăți îndemânarea bolnavului în administrarea tratamentului, de a facilita
cunoa șterea bolii și cre șterea complian ței la tratament, ajutor în refuzul
fumatului. Programul educa țional trebuie s ă fie individual, maximal adaptat la
fiecare bolnav în parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil și axat pe
ameliorarea calit ății vie ții bolnavului și familiei sale. Este important ă perceperea
de către bolnav a particularit ăților bolii, factorilor de risc favorizan ți progres ării
bolii, în țelegerea aportului propriu și al personalului medical în optimizarea
rezultatelor tratamentului efectuat. Pacientul trebuie informat despre evolu ția
bolii cu și fără tratament, despre beneficiile tratamentului și posibilele efecte
adverse, despre importan ța administr ării corecte a tratamentului (familiarizarea
cu tehnica administr ării corecte a preparatelor inhalatoare, aplic ării spacerului,
nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie înv ățat s ă recunoasc ă modific ările
pulmonare și să aprecieze de sine st ătător cînd s ă apeleze la medic.
Susținerea legisla ției anti-fumat și a programelor de control a fumatului,
prin mesaje clare, consecvente și repetate. În prezent se acord ă deosebit ă
importan ță constituen ților toxici ai tutunului. Politica reducerii acestora trebue

~ 29 ~
aplicat ă cu hot ărâre în toat ă lumea, supravegheat ă prin legisla ție, fiind o parte
component a strategiei ce vizeaz ă reducerea mortalit ății produse prin fumat.
Organiza ția Mondial ă a S ănătăț ii și Uniunea Interna țional ă Contra
Cancerului au sugerat ca obiectiv comercializarea de țigarete con ținând între 5-
15 mg gudron/ țigară/

III. Tratamentul BPOC evolu ție stabilă
Terapia farmacologic ă este utilizat ă pentru reducerea simptomatologiei,
reducerea frecven ței și a severit ății exacerb ărilor și pentru ameliorarea statusului
de s ănătate și a toleran ței la efort. Fiecare regim therapeutic trebuie
individualizat, deoarece rela ția dintre severitatea simptomatologiei și severitatea
obstruc ției este influen țată de al ți factori, a șa cum sunt frecven ța și severitatea
exacerb ărilor, prezen ța insuficien ței respiratorii, comorbidit ățile (boala
cardiovascular ă, osteoporoza etc.) și starea general de s ănătate. Alegerea unui
medicament dintr-o anumit ă clas ă terapeutic ă depinde de disponibilitatea
medicamentului și de r ăspunsul individual al pacientului la tratamentul
respective.
Bronhodilatatoarele reprezint ă elementul central pentru managementul
simptomatologiei din BPOC:
Ø Terapia inhalatorie este preferabil ă
Ø Alegerea între beta 2-agoni ști, anticolinergice, teofilin ă sau terapia
combinat ă, depinde de disponibilitatea medica ției și de r ăspunsul
individual al pacientului la tratamentul respective, evaluat prin remiterea
simptomatologiei și riscul reac țiilor adverse.
Ø Bronhodilatatoarele sunt prescrise la nevoie sau ca tratament regulat,
pentru a preveni sau a reduce simptomele.
Ø Bronhodilatatoarele cu durat ă lung ă de ac țiune sunt mai convenabile și
mai eficiente în men ținerea remisiei simptomelor, comparativ cu
bronhodilatatoarele cu durat ă scurt ă de ac țiune.
Ø Bronhodilatatoarele cu durat ă lung ă de ac țiune reduc exacerb ările și
spitaliz ările datorate exacerb ărilor și amelioreaz ă simptomele, statusul de
sănătate, crescând astfel complian ța.
Ø Combinarea bronhodilatatoarelor din diferite clase farmacologice poate
crește eficien ța și poate reduce riscul reac țiilor adverse, comparative cu
creșterea dozei dintr-un singur bronhodilatator.

~ 30 ~

Tabelul 4. Tratamentul farmacologic al formei stabile a BPOC

Tip
pacient Prima ob țiune A doua ob țiune Obțiune
alternativ ă
A Anticolinergic DSA
prn sau
β2 agonist DSA prn Anticolinergic DLA sau
Beta 2-agonist DLA sau
Beta 2-agonist DSA și
Anticolinergic DSA Teofilin ă
B Anticolinergic
DLA
sau β2 agonist DLA Beta 2-agonist DLA și
Anticolinergic DLA β2 agonist DSA
și/sau
Anticolinergic
DSA
C CSI + β2 agonist
DLA sau
Anticolinergic
DLA
Beta 2-agonist DLA și
Anticolinergic DLA Inhibitor PDE 4
β2 agonist DSA
și/sau
Anticolinergic
DSA
Teofilin ă
D CSI + β2 agonist
DLA sau
Anticolinergic
DLA
CSI și Anticolinergic DLA sau
CSI + β2 agonist DLA și
Anticolinergic DLA sau
CSI + β2 agonist DLA și inhibitor
PDE 4 sau
Anticolinergic DLA și β2 agonist
DLA sau
Anticolinergic DLA și inhibitor
PDE 4 Carbocistein ă
β2 agonist DSA
și/sau
Anticolinergic
DSA
Teofilin ă

Notă: *Medica ția în fiecare rubric ă este men ționat ă în ordine alfabetic ă și nu în
ordinea preferin ței
**Medica șia din coloan ă poate fi utilizat ă în monoterapie sau în combina ție cu
alte variante din coloanele din prim ă sau de a doua alegere
DSA – durat ă scurt ă de ac țiune; prn – la nevoie
DLA – durat ă lung ă de ac țiune
CSI – corticosteroizi inhalatori
PDE 4 – fosfodiesteraza 4

~ 31 ~
Tratamentul cu corticosteroizi inhalatori pe termen lung, pe termen lung
este recomandat pacien ților cu obstruc ție sever ă sau foarte sever ă și la pacien ții
cu exacerb ări frecvente, care nu sunt controla ți în mod adecvat cu
bronhodilatatoare cu durat ă lung ă de ac țiune. Nu este recomandat în BPOC
tratamentul de lung ă durat ă cu corticosteroizi în monoterapie. Corticoterapia
inhalatorie se asociaz ă cu cre șterea riscului de pneumonie. Poate aduce
beneficii suplimentare combina ția unui corticosteroid inhalator cu un β2 agonist
cu durat ă lung ă de ac țiune sau cu tiotropium.
Inhibitorul de fosfodiesteraz ă 4 (roflumilast) poate fi utilizat pentru
reducerea exacerb ărilor la pacien ții cu obstruc ție bron șică sever ă și foare sever ă
și cu exacerb ări frecvente, care nu sunt controlate în mod adecvat cu
bronhodilatatoare cu durat ă lung ă de ac țiune.
Vaccinarea antigripal ă poate reduce severitatea manifest ărilor și rata de
deces la pacien ții cu BPOC. Ea trebuie administrat ă în fiecare toamn ă cu tipul de
vaccine specific anului în curs. Vaccinul antipneumococic polizaharidic este
recomandat la pacien ții cu BPOC în vârst ă de peste 65 ani, este aplicabil o
singur ă dată în via ță, eficien ța răspunsului imun fiind de lung ă durat ă. Unii
autori recomand ă totuși, repetarea la fiecare 5 ani.

IV. Tratamentul BPOC în exacerbare
Exacerbarea BPOC se define ște ca un eveniment acut, caracterizat prin
înrăutățirea simpomatologiei respiratorii, care dep ășește variabilitatea zilnic ă
normal și care impune modificarea tratamentului.
Infec ția viral ă și bacterial ă, atât a c ăilor respiratorii superioare, cît și
inferioare preced apari ția și dezvoltarea BPOC. Se apreciaz ă că aproximativ 2/3
din exacerb ări sunt, cel pu țin par țial, cauzate de infec ții bacteriene. În cazul
exacerb ărilor severe, impactul infec ției bacteriene este net mai ridicat.
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella
catarrhalis sunt agen ți patogeni care au fost izola ți cel mai fregvent de la
pacien ții cu excerb ări acute. Staphulococus aureus și Haemophilus
parainfluenzae sunt întîlni ți în m ăsură mai mic ă. Spectrul agen ților patogeni sunt
în dependen ță de severitatea bolii. Importan ță au și viru șii respiratori care
influen țează patogenia BPOC, singuri sau în asociere cu infec ția bacterian ă.

~ 32 ~
Criteriile de exacerbare în BPOC dup ă Anthonisen:
Criteriile majore: 1.Cre șterea dispneei
2.Cre șterea volumului expectora ției
3.Purulen ța sputei
Criteriile minore: 1.Tusea
2.Raluri sibilante
3.Rinoree
4.Angin ă
5.Febr ă
Conform acestor criterii exacerbarea se constat ă când sunt prezente cel
puțin 2 criterii majore sau 1 criteriu major și 1criteriu minor.
Evaluarea gradului de severitate a unei exacerb ări de BPOC se bazeaz ă pe
anamnez ă,anteceentele medicale ale pacientului pân ă la exacerb ări, simptome,
examenul fizic, testele func ționale pulmonare, m ăsurare presunilor arteriale
parțiale ale gazelor sangvine și alte teste de laborator.

Principiile tratamentului medicamentos a BPOC în exacerbare:
1. Intensificarea tratamentului bronhodilatator:
· creșterea dozei sau frecven ței
· asocierea beta 2 agoni știlor cu anticolinergicele
· folosirea nebulizatoarelor
· la necessitate, administrarea metilxantinelor (intravenous)
2. Tratament antibacterial (dac ă sunt prezente semne de infec ție
bacterian ă).
3. CS (la necesitate oral sau intravenos).
4. Tratamentul complica țiilor. În func ție de prezentarea clinic a
pacientului, trebuie luate în considerare echilibrarea hidroelectrolitic ă,
cu o aten ție special ă pentru administrarea diureticelor, tratamentul
anticoagulant.

~ 33 ~
Bibliografie
1. ATS and ERS. Standarts for the Diagnosis and Management of Pacients with
COPD, 2004; – 222 p.
2. ANTHONISEN N R., MANFREDA J., WARREN C.P. et al. Antibiotic
therapy in exacerbations of cronic obstructive disease. Ann.Intern.Med. 1987;
p.106-204.
3. BARNES P.J. Theophylline for COPD. Thorax , 2006; 61: 742-743.
4. CAVAILLES A., BRICHAUL D – RABIN G. Comorbidities of COPD . Eur
Respir Rev , 2013; 22:454-475.
5. C A L V E RL E Y P . T h e A B C D o f G O L D m a d e c l e a r . ERJ , 2013. 42:1163-
1165.
6. CA L V E RL EY P ., PA U WEL S R., V E STB O J., e t a l . Com bi n e d sal m et e r ol
and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized controlled trial. Lancet . 2003; 361: 449-456.
7. CALVERLEY H.V.A. Breathlessness during exercise in COPD: how do the
drugs work? Thorax . 2004; 59:450-457.
8. CELLI B.R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. From Unjustified
Nihilism to Evidence-based Optimism. Proc Am Thorac Soc , 2006; 3: 58-65.
9. COOPER C. B., TASHKIN D.P. Recent developments in inhaled therapy in
stable chronic obstructive ppulmonary disease. B r . M e d . J .2005; 330: 640-
644.
10. DUȚU ȘTEFAN. Explorarea func țional ă pulmonar ă. Editura medical ă
Bucure ști, 1997. – 354 p.
11. HOLLAND A., WADELL K. How to adapt the pulmoary rehabilitation
proggramme to patients with chronic respiratory disease othe than COPD.
Eur Respir Rev , 2013; 22:577-586.
12. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. MCR VISION, Inc., 2013. – 88
p.

~ 34 ~
13. ITO K., ITO M., ELLIOTT W.M., COSIO B., CARAMORI G., KON O.M.,
BARCZYK A., HAYASHI S., ADCOCK I.M., HOGG J.C., BARNES P.J.
Decreased Histone Deacetylase Activity in Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. N Engl J Med , 2005; 352: 1967-1976.
14. INVERNIZII G., RUPRECH A., MAZZA E., SASCO A., NARDINI S.,
BOFFI R. Particulate matter from tobacco versus diesel car exhaust: an
educational perspective. Tob Control 2004; 13:219-221.

15. MIH ĂLȚ AN F., STOICESCU I.P. Bronhopneumopatia obstructiv ă cronic ă
(BPOC): nout ăți diagnostice și terapeutice. JAMA-RO , 2004; 2 (1): 79-80.
16. SIN D.D., MCALISTER F.A., PAUL MAN S.F., ANTHONISEN N.R.
Contemporary Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Scientific Reviw. JAMA , 2003; 290: 2301-2312.
17. Management of exacerbations of COPD. Thorax, 2008; 59: 131-156.
18. ROCHE N., CHANEZ P. Bronhodilatator combination for COPD: real
hopes or a new Pandora ’s box? Eur Respir J, 2013; 42:1441-1445;
19. V.TUDORACHE, F.D. MIH ĂLȚ AN, T. MIH ĂESCU. Patologia pulmonar ă
a vârstnicului. Editura Didactic ă și Pedagocic ă, 2004; p.317-335.

20. АВДЕЕВ С.Н . Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ . Атмосфера .
Пульмонология и аллергология , 2006; 2: 11-16.
21. ЕМИЛЬЯНОВ А.В . Бронхолитическая терапия хронической
обструктивной болезни легких стабильного течения . Пульмонология ,
2005; 5: 115-121.
22. ЧУЧАЛИН А.Г . Рациональная фармакотерапия заболеваний органов
дыхания . Москва , 2004; 34-58.
23. ЧУЧАЛИН А.Г . Этапы исследования респираторной функции . Москва ,
2005.- 24 с.