Insertia Implanturilor Imediat Postextractional Versus Insertia Implanturilor In Creasta Edentata
CUPRINS
Partea introductivă – analiza stadiului actual în literatura de specialitate
1. Noțiuni teoretice
1.1 Noțiuni de anatomie
1.2. Implanturi dentare
1.2.1. Definiții și clasificari
1.2.2. Scurt Istoric
1.2.3. Materiale pentru implanturile dentare
1.2.4. Proceduri medicale pentru implantare – avantaje și dezavantaje descrise în literatura de specialitate
1.3. Concluzii asupra literaturii de specialitate
Partea originală – contribuții proprii
2. Cazuistică asupra inserției imediate vs inserția tardivă a implanturilor dentare
2.1. Scurtă argumentare (justificare)
2.1. Materiale folosite
2.2. Grupe (categorii) de pacienți
2.3. Analiza statistică a rezultatelor pe categorii de pacienți
2.4. Interpretarea rezultatelor
2.5. Concluzii privind cazuistica
……………..
4. Noi modificări chimice a suprafețelor pentru îmbunătățirea osteointegrării implanturilor de titan (pentru inserție imediată sau tardivă)
4.1. Scurtă argumentare (justificare)
4.2. O noua abordare pentru funcționalizarea și derivatizarea implanturilor metalice pentru îmbunătățirea osteointegrării
4.3. Materiale și metode
4.4. Rezultate și discuții
4.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafață modificată chimic
5. O nouă concepție pentru implanturile bioactive pe bază de titan (pentru inserție imediată sau tardivă).
5.1. Scurtă argumentare (justificare)
5.2 Modificarea avansată a suprafețelor implanturilor dentare, prin funționalizare/derivatizare, cuplare cu film de colagen multistrat și eliberare de medicament.
5.3. Materiale și metode
5.4. Rezultate și discuții
5.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafață bioactivă
6. CONCLUZII GENERALE
Bibliografie
ANEXE
“Proporția interioară – este ultimul adevăr inerent, în absolut toate lucrurile”
Constantin Brâncuși
Partea introductivă – analiza stadiului actual în literatura de specialitate
1. Cuvânt înainte
Este imposibil să facem ierarhii atunci când vorbim despre anantomie și funcțiile diferitelor organe. Multe lucrări de specialitate trădează adeaseori dorința de face astfel de ierarhizări pentru a pune în evidență importanța unei ramuri, discipline sau domeniu de studiu. Insă mândria nu poate fi o coordonată a activității științifice sau academice. Plecând de la acest postulat însă putem face anumite observații care au rolul doar de a integra ramura medicinei dentare, dar și a disciplinei numita generic implantologie în ansamblul unitar anatomic, respectiv al medicinei in general. Ciclicitatea istoriei este un bun argument de la care se poate pleca și pentru structurarea acestei lucrări. Insă ciclicitatea istoriei trebui privită în cazul de față și prin prisma dezvoltării umane și a cunoașterii care modifică substanțial condițiile, circumstanțele și în final calitatea vieții ca latură primordială a medicinei. Deși medicina nu este privită ca o știință fundamental exactă aceasta are poate cel mai nobil scop îmbunătățirea și creșterea randamentului uman sub toate aspectele existențiale. Iată că putem vorbii în cazul medicinei nu de perfecțiunea mijlocului ci de perfecțiunea scopului – o specificitate cu siguranță de natură divină din punct de vedere al construcției. Preocuparea omului pentru asigurarea uneia din nevoile primare și anume hrana (nivelul funcțional al masticației), dar și cele estetice (odată cu dezvoltarea societății umane) au influențat apariția domeniului de restaurare dentar cu aproximativ 5 milenii în urmă [Celeste M. Abraham “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, 50-55]. Mai mult tandemul material – tehnică terapeutică se întinde pe o perioadă de timp la fel de importantă până în zilele noastre.
Scurt Istoric
Istoria implanturilor dentare conține aspecte fascinante legate de evoluția umană, aceasta implicând o serie de aspecte antropologice fără de care astăzi nu am putea vorbi de creșterea calității vieții sau de antientropism în fiziologia modernă. Preocupările omului pentru asigurarea funcției masticatorii, vitală hranirii organismului relevă cronologic încercări de pionierat atestate de izvoarele istorice în urmă cu 3000-2500 ani î.H. când anticii egipteni utilizau cu un scucces ce cu greu poate fi definit astăzi, ligaturarea cu fir de aur a dinților mobilizați de probleme periodontale. Iată că actualitatea problemelor periodontale (o latură importantă și în acestă lucrare) implică o complexitate greu de cuprins chiar în secole de evoluție și cunoaștere umană. [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55; Laura Gaviria, John Paul Salcido, Teja Guda, Joo L. Ong, “Current trends in dental implants”, The Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2014;40:50-60;] In același timp se remarcă o serie de preocupări autentificate prin izvoare scrise legate de problemele durerii dentare. Mai târziu etruscii 500 î.H. au adaptat benzi de aur pentru restaurari orale funcționale utilizând os de proveniență animală (în special bovin). Ulterior în fenicienii (300 î.H.) au utilizat de asemenea firul de aur pentru imobilizare dinților mobili implicați de probleme periodontale, dar și bucăți de fildeș curbat pentru a creea punți de fixare. Insă primele dovezi concrete și recunoscute unanim ca operații de înlocuire a dinților pierduți se observă în perioada târzie a civilizației maya când s-au utilizat pe scara mai largă (după numărul dovezilor arheologice) bucăți de scoică pentru înlocuirea dinților mandibulari. Ceea ce este remarcabil în această etapă de evoluție umană, este faptul că examenele radiologice au demonstrat formarea de os compact pe astfel de structuri (cu geometrie foarte apropiată de implanturile tip lamă care au revoluționat implantologia metalică din perioada de pionierat a implantologiei moderne din zilele noastre. Mai aproape de zilele noastre în Honduras se descoperă implanturi pe bază de rocă (800 d.H.) în osul mandibular. [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55] Iată că într-o perioadă relativ scurtă de evoluție umană preocupările pentru domeniul implantologiei au presupus nu numai variații de tehnică ci și de materiale. Se poate observa legătura dintre cele două direcții chiar și din istoric cu relevață și pentru observațiile ulterioare ale tezei de față. Ar mai fi totși de remarcat un aspect poate nu întâmplător legat de viabilitatea zonei de implantare și anume osul mandibular. Iată deci că preocupările nu sunt întămplătoare nici chiar dupa câteva mii de ani.
Figura XXX Dovezi arheologice ale primelor încercări de restaurare a funcției anatomice și prima încercare de restaurare prin implantare (dreapta jos) (civilizațiile Egipt, Etrusca, Maya [http://www.karardh.com/first-known-dental implants])[http://www.implantsmetalfree.com/discussion/history-of-implants]
Mai târziu între anii 1500-1800 apar primele inserții utilizând alogrefele de la cadavre sau de la subiecții umani din păturile sociale defavorizare. După 1800 o serie de încercări au presupus utilizarea unor materiale de implantare foarte variate: argint, aur, porțelan, însă cu rezultate extrem de limitate de inflamații și respingerea finală a implantului după o perioadă relativ limitată de timp. Multe încercări cu rezultate promițătoare apar după 1900 și merită amintite unele momente decisive pentru dezoltarea domeniului implantologiei cum ar fi: Formiggini și Zepponi în 1940 primul implant din oțel inoxidabil endoosos; perioada marilor inovații ’60-‘70 când Dr. Leonard Linkow (1963) este recunoscut ca pionierul implantologiei moderne cu dezvoltarea implantului tip lamă – primul implant endoosos utilizabil cu succes atât în inserția maxilară cât și mandibulară; în 1978, Dr. P. Brånemark revoluționeză domeniul și impune o soluție cu viabilitate ridicată până în zilele noastre cu implantul tip cillindric din titan, punând și bazele mecanismului de osteointegrare . [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55]
Imediat după aceste descoperiri o serie de modificări de suprafață au fost testate gradul de inovație găsinduse într-o zonă mai mult comercială decât științifică – fundamentală. Incheiind concluziv această secțiune cronologică alături de modificările de suprafață utilizând factori de creștere (“bone morphogentic proteins”) precum și acoperirile cu antibiotic, în zilele noastre cele mai investigate rămân implanturile bioactive. Mai mult există un interes pronunțat pentru obținerea modificărilor chimice de tip monostrat molecular (care să nu afecteze prin fenomene de coroziune rugozitatea optimă a implantului), precum și pentru sisteme inteligente de eliberare controlată a antibioticelor care sa grăbească vindecarea și să înlăture riscurile de tehnică chirurgicală. [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55] Acestă tendință a reprezentat un fundament solid și pentru dezvoltările realizate în elaborarea părții originale din această lucrare.
Noțiuni de anatomie cu relevanță pentru tehnica chirurgicală
Componentele sistemului osos variază în timpul vieții postnatale atât din punctul de vedere al formei primare cât și din cel al din cel al suprafețelor. Odată cu înaintarea în vârstă detaliile de suprafață se reduc. Acest fenomen universal se manifestă și în cazul suprafețelor osoase acoperite numai de periost. In cazul suprafețelor acoperite de țesut muscular fibrele nu sunt atașate direct de periost sau de os, ci prin intermediul unui țesut conjuntiv ce îmbracă mușchiul numit epimisium [Gray’s Anatomy, 40th Edition, The Anatomical Basis of Clinical Practice by Susan Standring, Churchill Livingstone Elsevier (2008)]. Acest țesut dens este implicit in contact la interior cu perimisiumul și endomisiumul, țesuturi conjunctive ce îmbracă fasciculul muscular, respespectiv fibrele musculare elementare. In cazul endomisiumului acest este compus din fibre reticulare ce conțin capilarele sangvine, limfatice și filetele nervoase.
Impărțirea anatomică a cavității bucale după Scott [Biological Anthropology of the Human Skeleton, second edition Edited by M.A. Katzenber, S.R. Saunders, Ed. Wiley-Liss, Chapter 9, “Dental Morphology”, G.R. Scott, 2008, 265-298] este următoarea:
Linia mediană – urmărește planul sagital dintre incisivii centrali care împart maxilarul superior și maxilarul inferior în partea stângă și partea dreaptă
Cadran – o parte (stângă sau dreaptă) al unuia dintre maxilare
Segment – partea dreaptă sau stângă în cele două cadrane
Omologi – aceeași dinți dar din cadrane diferite
Dinți anteriori – incisivi și canini
Dinți posteriori – premolari și molari
Superior – maxilar (superior)
Inferior – mandibulă (maxilar inferior)
Incizal – suprafața de tăiere a dinților anteriori (incisivi și canini)
Ocluzal – suprafața de masitcație a dinților premolari și molari
Mezial – spre (aproape) de linia mediană
Distal – departe de linia mediană
Lingual- suprafața dinților orientată spre limbă (folosită la toți dinții mandibulari)
Labial – suprafața dinților anteriori orientată spre buze
Bucal – suprafața dinților posteriori orientată spre vestibul
Figura XXXX Sistemul arterial – venos și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Figura XXXX Sistemul limfatic și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Figura XXXX Sistemul nervos și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Aspectele prezentate ân figurile de mai sus demonstrează că implantologia orală este o ramură a chirurgiei stomatologice cu impact asupra următoarelorusculare elementare. In cazul endomisiumului acest este compus din fibre reticulare ce conțin capilarele sangvine, limfatice și filetele nervoase.
Impărțirea anatomică a cavității bucale după Scott [Biological Anthropology of the Human Skeleton, second edition Edited by M.A. Katzenber, S.R. Saunders, Ed. Wiley-Liss, Chapter 9, “Dental Morphology”, G.R. Scott, 2008, 265-298] este următoarea:
Linia mediană – urmărește planul sagital dintre incisivii centrali care împart maxilarul superior și maxilarul inferior în partea stângă și partea dreaptă
Cadran – o parte (stângă sau dreaptă) al unuia dintre maxilare
Segment – partea dreaptă sau stângă în cele două cadrane
Omologi – aceeași dinți dar din cadrane diferite
Dinți anteriori – incisivi și canini
Dinți posteriori – premolari și molari
Superior – maxilar (superior)
Inferior – mandibulă (maxilar inferior)
Incizal – suprafața de tăiere a dinților anteriori (incisivi și canini)
Ocluzal – suprafața de masitcație a dinților premolari și molari
Mezial – spre (aproape) de linia mediană
Distal – departe de linia mediană
Lingual- suprafața dinților orientată spre limbă (folosită la toți dinții mandibulari)
Labial – suprafața dinților anteriori orientată spre buze
Bucal – suprafața dinților posteriori orientată spre vestibul
Figura XXXX Sistemul arterial – venos și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Figura XXXX Sistemul limfatic și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Figura XXXX Sistemul nervos și principalele ramuri (partea stângă) adaptare după Gray [referință Gray]
Aspectele prezentate ân figurile de mai sus demonstrează că implantologia orală este o ramură a chirurgiei stomatologice cu impact asupra următoarelor regiuni: regiunea cavități bucale, regiunea feței și regiunea cervicală superioară. In intervențiile de chirurgie implantologică trebuie respectate principiile chirurgiei generale pentru a se preîntâmpina accidentele și complicațiile postoperatorii. Fără cunoașterea exactă a structurilor anatomice (sistem circulator, sistem muscular și osos, sitem limfatic și sistem nervos) intervențiile nu s-ar putea practic realiza. In stomatologie, respectiv implantologie există elemente particulare pentru intervențiile de la nivelul cavității bucale astfel: inciziile, decolările, exciziile, trepanațiile, dinții, sângerările, suturile unde trebuie respectat un principiu fundamental. Acesta presupune conservarea și păstrarea integrității țesuturilor cu menajarea elementelor anatomice și funcționale ale regiunilor implicate. Imbinarea intervențiilor implantologice cu metodele protetice determină și stimulează, realizarea procesului de vindecare, restabilirea funcțiilor masticatorii și fizionomice postoperatorii [V. Popescu, C. Burlibașa, “Tehnici curente de Chirurgie Stomatologică”, Ed. a II a, Editura Medicală, București, 1966] .
1) Inciziile în implantologie trebuie să fie: continue, nete, tranșante, iar secționarea mucoasei și periostului să se realizeze concomitent
1a) Inciziile transversale sunt permise numai pe creasta alveolară, pe versantul vestibular și oral al crestei
1b) Inciziile longitudinale sunt indicate: de-a lungul coletului dinților, de-a lungul crestei alveolare, la nivelul bolții palatine, în țanțurile vestibulare și paralinguale, în mucuasa geniană
1c) Inciziile curbe și combinate au o largă indicație pentru descoperirea osului rezultând astfel lambouri cu o bună vascularizație
1d) Inciziile transversale sunt contraindicate mai ales pe:
– bolta palatină (unde se poate secționa artera, vena și nervul palatin
– lingual (unde se poate secționa artera linguală)
– la nivelul mucoasei labio-geniene (unde se pot secționa ramuri din nervul facial)
– la nivelul ramurilor nervoase a nervului mentonier la punctul de emergență din os sau în traectul nervului mentonier prin părțile moi vestibulare
2) Decolarea în implantologie, reprezintă descoperirea câmpului operator. Se realizează cât mai blând și suficient de larg. In momentul decolării se urmărește netraumatizarea mucoasei și periostului pentru a nu favoriza ischemia locală, care ar putea duce la complicații ulterioare.
3) Exciziile în implantologie se realizează la nivelul mucoasei libere și mucoperiostului. Acestea trebuie limitate la zona implicată fără a produce defecte mucozale care ar determina o vindecare cicatricială deficitară. Se cunoaște că mucoperiostul aplicat pe placa osoasă favorizează neoosteogeneza.
4) Trepanațiile osoase în implantologie se realizează la nivelul regiunii ososase implicate în inserția implanturilor (fie postextracțional fie tardiv) prin examenul clinic și radiologic apreciindu-se exact lungimea, lățimea precum și densitatea osoasă.
5) Dinții – când toate posibilitățiile terapeutice sunt epuizate și nu se mai pot păstra la nivelul proceselor alveolare se practică extracția acestora urmată de inserția implanturilor.
6) Sângerarea în timpul inserării implantului este produs atât din mucoasă cât și din țesutul osos. La nivelul mucoperiostului prin incizie se produce o sângerare în masă, care se diminuează rapid datorită țesutului fibroelastic care determină contractilitate pereților vasculari. In trepanțiile osoase când se realizează neoalveolele, se pot produce sângerări abundente, dar în cazul acestora hemostaza se realizează odată cu inserarea implantului favorizând prin vârful bont al acestora o obturare a lumenului vascular deschis la nivel alveolar.
7) Suturile ân implantologie urmăresc:
– apropierea marginilor plăgii și acoperirea completă a osului
– punctele de sutură trebuie să fie cât mai dese și cât mai aproape de marginile plăgii.
– la nivelul procesului de vindecare contribuie și marginile plăgilor care nu trebuie zdrobite și acest lucru se realizează prin efectuarea unor noduri nu foarte strânse.
– la nivelul zonelor osoase și implanturilor care rămân neacoperite de mucoasă trebuie folosite membranele de barieră (resorbabile sau neresorbabile)
Figura XXX Dispunerea idealizată a structurilor dentare (Adaptare dupa Scott, Gray și Wheeler [Biological Anthropology of the Human Skeleton, second edition Edited by M.A. Katzenber, S.R. Saunders, Ed. Wiley-Liss, Chapter 9, “Dental Morphology”, G.R. Scott, 2008, 265-298, Nelson, Stanley J. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion / Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr.—9th ed St. Louis, Missouri 2008 Saunders Elsevier Cap 14 Dento-osseous Structures, Blood Vessels, and Nerves p 239-258; Gray’s Anatomy, 40th Edition, The Anatomical Basis of Clinical Practice by Susan Standring, Churchill Livingstone Elsevier (2008); http://www.imagekb.com/maxilla-anatomy
Figura XXX Anatomia simplificată a oaselor maxilare (Adaptare dupa Scott, Gray și Wheeler aceeasi citare
PROCESUL OSOS ALVEOLAR MAXILAR
Procesul alveolar este pozițonat în zona osoasă ce încojoară rădăcinile dentare și conferă suportul principal de prindere. Procesul alveolar se intrepătrunde cu cel palatinal pe linia mediană și cu cel zigomatic. Acesta are aspect aparent curbat urmărind arcul alveolar al dinților. [Nelson, Stanley J. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion / Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr.—9th ed St. Louis, Missouri 2008 Saunders Elsevier Cap 14 Dento-osseous Structures, Blood Vessels, and Nerves p 239-258] Procesul alveolar este reprezentat de o serie de suprafețe în zona liguală și bucală, cu creste specifice în zona suprafețelor rădăcinilor dentare. Osul de suprafață este foarte dens și un țesut cortical în zona de separație cu septul interdentar și osul spongios. Placa facială este subțire, iar poziția alveolelor este bine delimitată de crestele vizibile atât posterior cât și distobucal mai ales pe zona primilor molari. Placa bucală este din ce în ce mai groasă odată ce avansăm spre al doilea și al treilea molar. Marginile crestale sunt mai proeminte și destul de ascuțite. Placa linguală este mai masivă decât cea cea facială. Procesul alveolar este mai alungit în zona frontală. Uneori această suprafață se extinde ușor și spre premolari. Osul în zona linguală este mai gros în zonele mai adânci ale părții linguale. Placa linguală este foarte subțire aproape de grosimea unei coli de hârtie. Suplimentar in zona molară apare și canalul principal palatinal posterior. Practic procesul alveolar este menținu de prezența dinților. [Wheeler dental anatomy]
Figure XXXX Vedere palatinală a maxilarului cu evidențierea alveolelor [Wheeler citare !!!]
Figure XXXX Vedere asupra suprafeței interioare a maxilei unde se observă procesul alveolar și alveolele [Wheeler citare !!!]
Orice pierdere a dinților implică reducerea prin atrofiere a proceselor ososase alveolare. Mecanismul este deosebit de complex reducerea vascularizației și rețelei nervoase și chiar lipsa stimulării mecanice necesară procesului alveolar. Anatomic pierderea tuturor dinților duce mai devreme sau mai târziu la pierderea procesului alveolar se concluzionează clar în edițiia a 9-a a anatomiei dentare după Wheeler. Acest aspect fundamental are o serie de implicații deosebit de importante în domeniul implantologiei așa cum vom demonstra ulterior în partea a II a tezei, de contribuții proprii. Practic acest proces este critic a fi evaluat corect ca status clinic pentru alegerea tehnicii chirurgicale de inserție imediat postextracțional, respectiv tardiv în creastă edentată. Nu există o regulă generală însă adaptarea specifică la situația clinică poate crește scuccesul terapeutic general, iar asistarea avansată a interfețelor de integrare ososasă permite compensarea parțială sau totală a cantității și calității osului alveolar sau chiar reducerea riscurilor chirurgicale.
ALVEOLE RADICULARE MAXILARE
Alveolele radiculare [Wheeler dental anatomy] sunt cavități ce se formează între placile palatinală și facială a proceselor alveolare prin conectarea acestora cu osul septal dintre cele două plăci. Forma și adâncimea este determinată de lungimea și forma rădăcinilor. Alveolele radiculare cele mai apropiate de linia mediană aparțin incisivilor centrali. Regiunea periferică a alveolelor radiculare este regulată și rotundă, iar interiorul este tronconic cu apexul spre palatinal. Al doilea aliniament al alveolelor radiculare este cel lateral incizal. Este în general conic și ovoidal cu porțiunea cea mai largă în zona labială. Este mai îngustă în zona meziodistală decăt cea labiopalatinală și de asemenea în secțiune. Alveola canină, reprezintă cel de-al treilea aliniament față de linia mediană, mai largă și mai adâncă decât cele precedente. Cavitatea se extinde mai mult spre distal și cu formă concavă față de zona distală. Osul este atât de fragil în această zonă în special pe suprafața facială, încât de multe ori radăcina este expusă suprafeței labiale. Alveola primului premolar este în formă bilobară de rinichi, în secțiune. Aleveola celui de-al doilea premolar este de asemenea în formă de rinichi dar cu curbată în sens invers față de prima. Proporțiile însă sunt foarte apropiate. Spinul septal este poziționat pe partea distală în loc de cea mediană (în cazul alveolei primului premolar). Acest fapt se datorează înclinației rădăcinilor primului premolar. Acest dinte are în general o radăcină extinsă cu capăt bont, insă ocazional bifurcată în treimea apicală. Prima alveolă molară este formată din trei alveole distincte și destul de larg separate. Alveola palatinală este cea mai mare, rotundă, regulată ca formă și adâncă. Cavitatea se extinde în direcția plăcii dure având placa palatinală deasupra care este foarte subțire. Aceste aspecte trebuie luate atent în considerare pentru că pot deveni critice foarte ușor în cazul recesiunii țesutului osos. Alveolele meziobucale și distobucale ale primului molar au această particularitate excepțională în comparație cu restul alveolelor legate de plăcile foarte subțiri. Osul este într-un fel mai gros spre zona periferică decât cel din alveolele palatinale. Adesea se regăsesc rădăcini cu suprafețe neacoperite complet de os. Septul care separă cele trei alveole este larg și progresiv mai gros zona periferică. Septul osos este foarte spongios, fapt ce subliniază vascularizația pronunțată în acestă zonă. O descriere generală a alveolelor celui de-al doilea molar coincide cu cele ale primului molar, însă septul nu este atât de masiv. Cel de-al treilea molar are alveole similare cu cele descrise mai sus, doar că dimensiunile generale sunt mai reduse.
Figura XXXX Alveole radiculare în zona central incisiv, incisiv lateral, canin (a) și alveole radiculare în zona premolarilor (b) [Wheeler dental anatomy]
PROCESUL OSOS ALVEOLAR MANDIBULAR
Granița procesului alveolar este evidențiată de alveolele radiculare și este foarte subțire în porțiunea anterioară, în jurul rădăcinilor incisivilor. [Wheeler dental anatomy]Gorsimea este mai pronunțată în zona posterioară, ce cuprinde rădăcinile molarilor. Procesul alveolar ce cuprinde granița superioară al corpului mandibulei diferă ca structură de procesul corespondent maxilar. La mandibulă acesta nu este spongios, iar placa facială este relativ subțire și similară ca masivitate cu cea linguală. Deși osul ce acoperă dinții anteriori, inclusiv caninii, este foarte subțire și poate să lipsească total la nivelul părții cervicale a rădăcinilor anterioare. Când osul acoperă rădăcina dintelui acesta este de tip compact. Granița inferioară a mandibulei este robustă și rotundă, conferind osului cea mai importanta pondere în rezistența acestuia. La o vedere de sus a mandibulei deasupra alveolelor primilor molari se observă că deși granița alveolară poate fi mai subțire în zona anterioară decât posterioară corpul osului este uniform. Liniile de direcție ale alveolelor posterioare sunt înclinate lingual pentru a conferi înclinația linguală a dinților poziționați. Dinții anteriori au alveolele cu vârf labial. Linia de arc a dinților nu corespunce cu linia de arc a osului. Arcul dentar este mai îngust posterior decât arcul mandibular. Pereții linguali ai alveolelor celui de-al doilea și de-al treilea molar sunt relativ subțiri aproape de capătul alveolei, deși osul în zona periferică, este mai gros și foarte compact.
Figure XXX Vedere posterioară a mandibulei [Wheeler dental anatomy]
ALVEOLE RADICULARE MANDIBULARE
Prima alveolă dreaptă și stângă de pe linia mediană este reprezentată de incisivii centrali. Zona periferică a alveolelor adesea coboară mult lingual și labial, expunând o parte din radacină. Această dispunere presupune și un spin interdentar de pe septul ce separă alveolele incisivilor centrali. Incisivii centrali au alveolele aplatizate pe suprafețele meziale și de obicei un pic concave distal pentru a acomoda dezvoltarea canelurilor pe rădăcină. [Wheeler dental anatomy]
Figura XXX Vedere superioară a procesului alveolar și a alveolelor radiculare la mandibulă [Wheeler dental anatomy]
Alveola incisivului lateral este asemănătoare cu alveola incisivului central. Cavitatea este largă în diametru și foarte adâncă pentru a acomoda rădacini lungi. Alveolele canine sunt destul de mari și ovale, adănci. Placa linguală este mai rezistentă și mai masivă decât în cazul alveolelor precendete, iar placa labială este mai subțire spre creste. [Wheeler dental anatomy]
Figura XXX Morfologia și structura alveolelor în zona frontală (imagine stânga) și a celor din zona laterală – canin, premolari, molari (imagine dreapta) [Wheeler dental anatomy]
Alveolele primului și celui de-al doilea premolar sunt asemănătoare. Totuși dimensiunile sunt mai mari bucolingual decât meziodistal. Alveola celui de-al doilea premolar este de obicei mai mare decât a primului premolar. Placa bucală este relativ subțire, însă placa liguală mai masivă. Septul interdentar dintre canin și premolar este subțire, dar uniform. Cel dintre premolari este de două ori mai gros. Alveola primului molar este de două ori mai goasă decât la premolari. Aceasta este compusă din două alveole una mezială și una distală. Septul este robust și regulat. Forma alveolei meziale este în formă de rinichi. Al doilea molar are două alveole cu adăncime mare. Al treilea molar este de obicei neregulat și este în general poziționat spre meziovestibular. Poate avea sept interradicular sau spin septal pentru susținerea structurală mai ales când rădăcinile prezintă neregularități.
Figura XXX Secțiune verticală de detaliu pentru evindețierea limitei de atațament a dinților ce subliniază variațiile între osul cortical și spongios în ancorare. [Wheeler dental anatomy]
IMPLANTURILE DENTARE
Implanturile dentare sunt o categorie specifică a biomaterialelor înrudite destul de apropiat cu cele osoase pentru defectele majore (zona bazinului, membre etc.). Evoluția implanturilor dentare a fost destul de rapidă în ultimii ani și legată intim de implantologia orală. Practic este un domeniu înrudit care a evoluat în paralel cu implantologia și în legătură strânsă. Implanturile endoosoase dentare este un domeniu de interfață profund interdisciplinar și chiar pluridisciplinar integrând diciplinele stomatologice, implantologia în special, cu ingineria biomedicală, metalurgia, chimia, chimia-fizică, biofizica, fiziologia, biologia și patologia celulară, histologia etc.. S-au realizat foarte multe în domeniu și probabil întinderea unei teze de doctorat ar duce inevitabil la anumite scapări cantitative, însă ne propunem să insititam asupra unor momente cheie pe care le considerăm nu numai relevante pentru subiectul tezei în general cât mai cu seamă pentru a expune persepctivele acestui domeniu pe care le-am exploatat cu interes în partea originală a tezei. Un celebru om de știință spunea că “Dumnezeu nu aruncă cu zarul”. Intr-adevăr analizând critic atât istoria stomatologiei cât și evoluția recentă constatăm cu emoție că nimic nu este întâmplător și astfel ne putem imagina evoluția viitoare. Scuccesul terapeutic a fost puternic inluențat de evoluția implanturilor dentare alături de tehnica chirurgică și mai cu semă de tandemul dintre cele două discipline.
Și in țara noastră preocupările legate de implantologia orală au fost și sunt în legătură directă cu evoluțiile pe plan internațional. Medicina militară precum și școala de metalurgie, dar nu numai au reușit să impună o viziune proprie care astăzi face posibilă resturarea funcției masticatorii aproape în orice zonă a României, iar rezultatele cercetării în domeniul biomaterilalelor implantabile, vizibile la nivel internațional în ciuda situației economice care nu a reușit încă să impună soluții comerciale larg răspândite.
Biomaterialul este de multe ori diferit de materialele biologice, deși astăzi există preocupări asiduue pentru integrarea celor două concepte. Biomaterialul poate fi defint ca dispozitivul ce poate inlocui parțial sau total funcția biologică și acceptabil fiziologic [I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice ân implantologia orală”, 2008, Editura Printech, București]. Pecând de la acestă definiție relevatoare putem observa odată cu contextul actual al cercetătilor că vechea definiție ce presupunea un material inert sistemic și farmacologic nu mai este actuală. Astăzi implanturile bioactive sau cu depunere de medicament pe suprafață își dovedesc utilitatea în studii de cercetare avansată interdiciplinară.
Termenul de biocompatibilitate este în realitate un concept biomedical deosebit de complex. Acesta presupune o serie de caracteristici cum ar fi [I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice ân implantologia orală”, 2008, Editura Printech, București, Ritter, Andre V, “Dental implants”, Journal of Esthetic and Restorative Dentistry; 2001; 13(4), 269.]:
– toxicitatea sistemică
– citotoxicitatea
– hemoliza
– toxicitatea venoasă
– mutagenitatea
– toxicitatea orală
– pirogenicitatea
– sensibilizarea
In acets context trebuie luat serios în considerare faptul că în momentul inciziei (în special în zone puternic vascularizate cum am arătat în partea de anatomie de mai sus) microorganismele de natură infecțioasă pot reduce drastic rata de succes a inserție. Astfel biomaterialul trebuie să răspundă nu numai proceselor inflamatorii ale inciziei ci și de riscurile chirurgicale inerente.
Cea mai generală clasificare a biomaterilelor presupune materiale: metalice, ceramice polimerice și compozite [I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice ân implantologia orală”, 2008, Editura Printech, București].
Din punct de vedere al bioacompatibilității și pe răspunsul țesutului la implantare există următoarea clasificare:
– biomateriale inerte (fără răspuns sau cu raspuns limitat)
– biomateriale reactive (interfață capabilă să promoveze bioadeziunea sau creșterea celulară)
– biomateriale viabile (sisteme ce presupun existența unor celule specifice locului de implantare ce contribuie la reformarea în ansamblu a echilibrului biologic)
– biomateriale replantate (formate din țesuturi cultivate în vitro sau de tip alogrefă)
O altă categorie de clasificare [I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice ân implantologia orală”, 2008, Editura Printech, București] se poate realiza după interacția cu țesutul biologic în timp:
– biotolerate
– bioinerte
– bioactive
– bioresorbabile
Tabel XXXX Tipuri de materiale utilizate pentru implantare [R. B. Osman, M. V. Swain “A Critical Review of Dental Implant Materials with an Emphasis on Titanium versus Zirconia” Materials 2015, 8(3), 932-958]
Materialul implantabil Abreviere
1) Metale
titan CpTi
aliaj de titan
Ti-6A1-4V (ELI)
Ti-6A1-4V
Ti-6Al-7Nb
Ti-5Al-2.5Fe
Ti-15Zr-4Nb-2Ta-0.2Pd
Ti-29Nb-13Ta-4.6Zr
Roxolid (83%–87%Ti-13%–17%Zr)
Oțel inoxidabil
aliaj crom-cobalt
aliaj de aur
tantal SS, 316 LSS
Vitallium, Co-Cr-Mo
Au Alloys
Ta
2) Ceramice
alumina
hidroxiapatită
fosfat tricalcic Al2O3, mono sau policristalină
HA, Ca10(PO4)10, (OH)2
β-TCP, Ca3(PO4)2
Carbon C
vitros
izotropic de temperatură joasă (LTI)
izotropic de temperatură ultrajoasă (ULTI)
Carbură de siliciu
Biosticlă
Zirconia
Zirconia-ranforsată cu alumină C-Si
SiO2/CaO/Na2O/P2O5
ZrO2
ZTA
3) Polimeri
polimetilmetacrilat PMMA
politerafluoretilenă PTFE
polietilenă PE
polisufonă PSF
poliuretan PU
polieteretercetonă PEEK
Selecția biomaterialului trebuie să țină cont de mai mulți factori: proprietățile fizico-chmice, fiabilitatea, funcția protezei, tipul și situația clinică a țesutului, efectele secundare în cazul deteriorării implantului, disponibilitatea, accesibilitatea, flexibilitatea intervenționistă, etc.
Implanturile pe bază de titan s-au impus cu succes în implantologia orală însă există o serie de preocupări pentru înlocuirea acestuia cu sisteme mai accesibile [R. B. Osman, M. V. Swain “A Critical Review of Dental Implant Materials with an Emphasis on Titanium versus Zirconia” Materials 2015, 8(3), 932-958];
. Această linie este legată de capacitățile resurselor de materii prime, deși domeniul biomedical este o ramură economică cu valoare adăugată mare și unde factorii de cost nu reprezintă o prioritate în fața maximizării rezultatelor terapeutice. Aici merită menționat umrătorul aspect legat direct de accesul la sănătate, care este departe de a fi egal la nivelul planetei. Am observat din istoric acest lucru, intervețiile dentare presupuneau materiale scumpe (metal nobil) din cele mai vechi timpuri, iar tratamentul era un privilegiu al claselor sociale cele mai înalte, iar în evul mediu alogrefele erau prelevate de la oameni din păturile sociale defavorizate. Astăzi implantologia devine însă un fenomen de masă din ce în ce mai accesibil, iar rezervele de titan deși unele din cele mai răspândite la nivelul planetei sunt și cele mai disipate (practic în orice sol se regăsește la conc. de 0,5-1,5%). Prețul este puternic influențat de dificultățile tehnologice de concentrare. Ultima tendință astăzi este reprezentată de implanturile polimerice ce presupun surse fosile – mult mai accesibile tehnologic, dar costurile pentru obținerea performanțelor structurale și de suprafață comparabile cu implanturile pe bază de titan reduc pentru moment accesibilitatea mai bună. Intorcându-ne la performanță și biocompatibilitate implanturile de titan se impun major argumentele venind din toate domeniile implicate, dar mai ales din datele clinice concrete adunate în ultimii ani.
Legat de biomaterial succesul terapeutic este specificat de marea majoritate a studiilor ca fiind puternic dependent de natura și suprafața biomaterialului din care este realizat implantul ["Implant Dentistry – A Rapidly Evolving Practice", book edited by Ilser Turkyilmaz, 2011, Cap. 14 Factors Affecting the Success of Dental Implants, By Carlos Nelson Elias, 319-364][ M. Bruschi, D. Steinmüller-Nethl, W. Goriwoda, M. Rasse, “Composition and Modifications of Dental Implant Surfaces”, Journal of Oral Implants, vol 2015 (2015), Art ID 527426]
Sumarizând stadiul actual în domeniul biomaterialelor precum ți persepctivele de cercetare pentru partea originală se pot enunța cele mai importante direcții după Elias ["Implant Dentistry – A Rapidly Evolving Practice", book edited by Ilser Turkyilmaz, 2011, Cap. 14 Factors Affecting the Success of Dental Implants, By Carlos Nelson Elias, 319-364].
Sucesul în implantologia orală depinde de următorii parametrii pentru a imbunătății raspunsul biologic îndeplinind în același timp criteriile mecanice ale biomaterialului:
– deși titanul se utilizează intensiv ca biomaterial încă există multe dubii pentru îmbunătățirea răspunsului biologic. Se menționează că sistemul de plecare ar trebuii să fie implantul de titan pur;
– implanturile cu diferite acoperiri de hidroxiapatită nu sunt o soluție viabilă pentru îmbunătățirea succesului terapeutic datorită incidenței crescute de periimplantite observate clinic și confirmate histologic;
– strategia de îmbunătățire a osteointegrării implanturilor ar trebuie să cuprindă atât o utilizare optimă a tehnicii chirurgicale cât și un nou design al implantului dentar;
– studiul de interacție al celulelor cu suprafața implantului este zona de cel mai mare interes pentru noi dezvoltări în domeniu;
– caracteristicile topografice, rugozitate, energie de suprafață și compoziție chimică sunt esențiale pentru creșterea celulară, funcția celulară în etapele primare ale osteointegrării;
– modificările de suprafață pot scurta și îmbunătății procesul de osteointegrare;
– modificările de suprafață pentru implanturile de titan pur reprezintă calea viabilă pentru îmbunătățirea diferențierii, proliferării și formării matricei extracelulare;
– potențialul cel mai mare îl au modificările chimice și electrochimice;
– rezultatele din literatură arată că tratamentul chimic (în general acid) de suprafață, sablarea și cel electrochimic permit performațe mai bune decât tratamentele în plasmă sau laser de suprafață;
– îmbunătățirea umectabilității;
– stabilitatea primară a implanturilor depinde în principal de forma și morfologia suprafeței;
– stabilitatea secundară a implantului depinde fundamental de suprafața implantului;
– momentul forței de inseție pentru implanturile tronconice este superior celui necesar pentru implanturi cilindrice;
– implanturile cu tratament de suprafață permit obținerea unor coeficienți de frecare superiori față de cele obișnuite;
– nu sunt necesare pentru viitor și studii suplimentare pentru studierea mai amănunțită a interacției proteinelor, formarea de os, precum și utilizarea terapiei personalizate pentru pacienții cu risc crescut de eșec sau în stare critică.
Scopul Lucrării:
Imbunătățirea succesului terapeutic chirurgical al implanturilor dentare prin aplicarea optimă a tehnicilor chirurgicale de inserție imediată postextracțională respectiv inserție tardivă (în creastă edentată) și reducerea limitărilor independente de tehnica chirurgicală prin îmbunătățirea interfeței cu rol de osteointegrare
Pentru atingerea acestui scop au fost alese o serie de obiective specifice, care să permită realizarea complexă a acestui deziderat. Obiectivele privind imbunătațirea interfeței implant-os au rolul de a crește rata de succes pentru tehnica de inserție imediat postextracțional sau tardivă (în creastă edentată)
Obiectivele specifice ale lucrării:
o Un nou studiu cazuistic cu relevață autohtonă pentru categorii de pacienți expuse riscului de eșec la implantare (profilaxie redusă, tabagism, incidență periodontală)
o Analiza fizico-chimică a interfeței implanturilor neintegrate
o Creșterea biodisponibilității suprafețelor implanturilor de titan
o Noi metode chimice de modificare a suprafețelor implanturilor de titan
o Imbunătățirea umectabilității suprafețelor de titan
o Imbunătățirea bioadeziunii suprafețelor implanturilor de titan
o Obținerea de suprafețe cu rol de osteoproliferare
o Noi interfețe bioactive cu eliberare controlată de antibiotic pentru implanturile de titan
o O nouă concepție pentru proiectarea implanturilor bioactive avansate
PARTEA SPECIALĂ (contribuții originale proprii)
2. Cazuistică asupra inserției imediate vs inserția tardivă a implanturilor dentare
2.1. Scurtă argumentare (justificare)
Tendința către inserția imediată ca tehnică chirurgiclă este evidentă în condițiile actuale ale perfecționării protocoalelor chirurgicale, a biomaterialelor, dar și nevoilor pacienților pentru soluții rapide, într-o societate cu un ritm de viață din ce în ce mai alert. Uneori la o primă informare, pacientul preferă o creștere a riscului postoperator în favoarea unui plan de tratament mai scurt și poate mai puțin traumatizant, deși potențialul eșec trebuie asumat în final de către medic. De aceea noțiunile de etică tind să corecteze aceste derapaje mai mult emoționale decât obiective. Desigur există o cantitate uriașă de informații la nivel internațional, autentificate în publicații de literatură specializate. In consecință am analizat cu atenteție aceste date prin intermediul bazelor de indexare a publicațiilor științifice MEDLINE(PubMed), Web of Science, Scopus, Cochrane. In urma acestei documentări am constatat existența mai multor recenzii statistice, foarte complete atât din punct de vedere cronologic (data apariției, dar și spectrul temporar acoperit) cât ți din punct de vedere cantitativ (acestea cuprinzând toate variabilele menționate de alți autori în studiile clinice efective). Un exemplu foarte bun este analiza statistică a publicată de Lang și colaboratorii (N. P. Lang, L. Pun, K. Y. Lau, K. Y. Li, M. C.M. Wong, "A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year", Clin. Oral. Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012, 39–66). Un alt exemplu și mai recent (2015) este o analiză statistică ce se inspiră din cea a lui Lang și o completeză până în prezent realizată de Chracanovic și colaboratorii (B. R. Chrcanovic, T. Albrektsson, A. Wennerberg, "Dental implants inserted in fresh extraction sockets versus healed sites: A systematic review and meta-analysis"Journal of Dentistry, Volume 43, Issue 1, January 2015, Pages 16–41). In acest context reluarea și prelucrarea încă o dată a informațiilor în sensul celor prezentate ar fi lipsită de sens pe de o parte. Pe de altă parte studiile în ciuda analizelor amănunțite conchid cu concluzii destul de relative pentru comparația dintre inserția imediată și cea tardivă, cu o serie de incertitudini. De exemplu Lang subliniază:
-necesitatea unor cercetări mai amănunțite privind evaluarea țesutului periimplantar prin examene radiologice suplimentare;
-datele analizate nu prezintă siguranță pe zona complicațiilor tehnice, ce nu sunt raportate în studiile publicate;
-peste 20% dintre pacienții la care s-a optat pentru inserția imediată postextracțională sau tardivă suferă de probleme estetice sub optimul așteptărilor;
-implicațiile țesutului gingival nu au fost suficient studiate;
-resorbția osoasă nu este suficient discutată în raport cu tehnica de inserție utilizată
Și în cazul studiului recent al lui Chracanovic și colaboratorii se prezintă urmatoarele concluzii:
-rezultatele statistice trebuie privite cu prudență pentru că studiile clinice nu presupun numai studii aleatoare de investigație;
-inserția imediată afecteză rata de succes;
-infecțiile postoperatori sunt independente de metoda imediată sau tardiva aleasă;
-resorbția osoasă este independentă de metoda de iserție
Analizând și referințele studiilor conținute de recenziile menționate am ajuns la concluzia la care au ajuns și alți autori (John V, Chen S, Parashos P. Implant or the natural tooth—a contemporary treatment planning dilemma? Aust. Dent. J. 2007; 52: 138-150, Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J. Clin. Periodontol. 2008; 35: 292–304, Walter MS, Frank MJ, Satué M, Monjo M, Rønold HJ, Lyngstadaas SP, Haugen HJ. Bioactive implant surface with electrochemicallybound doxycycline promotes bone formation markers in vitro and in vivo. Dent. Mater. 2014; 30: 200–214.) și anume că există o serie de probleme prea puțin discutate în cazuistică. Intr-un procent considerabil sunt omise grupuri distincte pacienți cum sunt cei cu o igienă orală precară, fumătorii, persoanele supuse radioterapiei, diabeticii, persoanle cu complicații datorate vârstei (resorbție osoasă), etc.
O altă motivație a cazuisticii studiate este eliminarea unor variabile ce țin de biomaterialul utilizat. Utilizarea unui singur tip de implant poate conduce la o serie de observații clinice care să fiabilizeze concluziile ce țin de tehnica chirurgicală.
O altă noutate a studiului ține nu în ultimul rând profilul pacientului ce implică o serie de specificități, cum ar fi cele genetice ce țin de zona de provenință, țară, implicații antropologice, modul de viață la care indivizii sunt supuși (alimentație rafinată, igienă, imunitate), problemele în antecedente sau ependența de tabagism (parodontopați și fumători în special).
Iată de ce utilitatea unui studiu autohton pe pacienți nativi poate avea implicații directe asupra viitoarelor protocoale de lucru în țara noastră.
In același timp folosirea unor biomateriale implantabile accesibile și utilizabile pe scara largă în România poate avea relevanță pentru perfecționarea tehnicilor chirurgicale specifice și în final pentru creșterea calității vieții într-o societate ce nu duce lipsă de probleme medicale. Ultimele tendințe în medicină subliniază importanța tratamentelor personalizate. Cu atât mai mult integrarea unor componente sociale și de mediu de viață sunt de interes și pentru o etapă intermediară spre tratamentul total personalizat care implică costuri și servicii medicale mult mai ridicate. Incidența categoriilor de pacienți enunțate la nivelul României constituie un eșantion reprezentativ în vederea adaptării planurilor de tratament la specificul disciplinei la nivel național.
2.2. Materiale și metode
Intre anii 2012-2015, au fost inserat un umar total de 142 implanturi dintre care 47 imediat postextracțional și 95 tardiv în creastă edentată. Cazuistica a cuprins 41 de pacienți (16 bărbați și 25 femei) cu vârste între 38-65 ani (media 43 ani). Intervențiile și observațiile clince au fost realizate într-o singură clinică de stomatologie (Clinica universitară în cadrul Universității de Medicină “Carol Davila”/ Facultatea de Medicină Dentară- Secția Clinică de Medicină Dentară și Implatologie Orală din cadrul Spitalul Universitar de Urgență Militar Central "Dr. Carol Davila").
Pentru a efectua inserția imediată s-a considerat necesară existența unui minim al grosimii osului între 3 și 5 mm peste marginea rădăcinii apexului.
Pierderile dentare în antecedente sau extracțiile au cuprins o serie extinsă de cauze: carii nerestaurabile, fracturi de radiculare, leziuni apicale severe, resturi radiculare, pierderea periodontală și chiar probleme estetice în special în zona frontală.
Calitatea și cantitatea osoasă a fost evaluată clinic și radiologic pre-operator. Pre-operator a fost administrat un tratament cu antibiotic cu 6 ore înainte de intervenție (875 mg amocixiclina cu 125 mg acid clavulanic) (în studiu nu s-au regăsit pacienți alergici la amoxiciclină sau acid clavulanic).
O procedură tipică a fost fie decolarea pentru accesul în zona edentată, urmată de incizie verticală în zona de inserție. Unde au fost prezente resturi radiculare sau țesuturi infectate s-a realizat chiuretarea completă a țesutului infectat sau de granulație. Neoalveolele au fost realizate utilizând ca ghidaj pereții osoși, utilizând maxim posibil osul apical al alveolelor de extracție (în cazul inserției imediate). Cele mai lungi implanturi utilizate au fost de 13 mm, iar implanturile cu cea mai mare grosime au fost de 4,95mm (figurile 2-3, 2-4).
Observațiile au fost facute preoperator, postoperator imediat, la 3 luni, 6 luni și 1 an de la inserare. Inserția imediată a presupus inserarea imediat după extracție, iar cea tardivă la peste 6 luni de la extracție.
Mare majoritatea a pacienților (90%) au fost fumători, iar igiena orarală la 95% dintre subiecți s-a remarcat prin prezență de placă bacteriană și tartru. In acest sens după depistarea acestora la controlul clinic s-au realizat tratamente specifice cazurilor clinice, urmărindu-se colorația anatomică a gingiei, dispariția tartrului și o epitelizare normală. Aceste etape s-au realizat urmarindu-se în același timp absența secrețiilor la nivelul șanțurilor gingivale prin diferite tratamente parodontale.
Un alt aspect important al eșantionului de pacienți analizat a fost prezența în antecedente a problemelor parodontale, 47% dintre subiecți suferind de diferite forme de parodontoză.
Toate implanturile inserate au folosit sistemele AlphaBio (http://www.alpha-bio.net/global/research/general-info). Acestea au presupus compoziție și tratamente de suprafață identice. Materialul utilizat a fost aliajul de titan Ti 6Al 4V ELI, cunoscut în domeniul biomaterialelor pentru durabilitate, proprietăți mecanice și biocompatibilitate. Tratamentul de suprafață este unul hibrid optimizat pentru osteointegrare și în special pentru integrarea primară. Acesta presupune prelucrare mecanică prin sablare (cu particule între 20-40 mcironi) urmată de un dublu tratament termochimic acid pentru creeare microporozității. Microporii implanturilor sunt între 1-5 microni. Tratamentele de suprafață au urmarit crețterea umectabilității în inserție și creșterea suprafeței specifice, în vederea obțienrii unei interfețe 3D extinse pe zona implant-os.
Figura 2-1 Geometria implanturilor utilizate în cazuistică -stânga implant spiralat tip SPI; -dreapta implant spiralat DFI [conform http://www.alpha-bio.net global/research/general-info]/
Figura 2-2 Suprafața modificată a implanturilor în urma tratamentelor de suprafață, evidențiată la diferite măriri, prin microscopie de baleiaj (SEM) [conf http://www.alpha-bio.net global/research/general-info]
Figura 2-3 Caracteristicile dimensionale ale implanturilor tip SPI (adaptare dupa http://www.alpha-bio.net global/research/general-info)
Figura 2-4 Caracteristicile dimensionale ale implanturilor tip DFI (adaptare dupa http://www.alpha-bio.net global/research/general-info)
2.3. Rezultate
In figura de mai jos este prezentata distribuția cazuistică a motivelor de pierdere a dinților naturali. Marea majoritate a cazurilor de pierdere a dinților naturali a fost cauzată de problemele periodontale. Problemele periodontale sunt o cauză majoră a ețantionului de pacienți analizat genererat de stilul de viață și mai concret de leziunile multiple generate de fumat la nivelul epiteliului. Aceste leziuni după cum se va observa și în datele ulterior prezentate au implicații majore asupra stresului patogenic ce generează probleme perimplantare. Traumele deși într-o pondere mică de incidență implică probleme majore în special la nivelul maxilarului unde cantitatea osoasă nu permite soluții chirurgicale facile și cu risc scăzut de eșec postoperator. Aparent mai puțin importante, aceste motive ale pierderilor dinților trebuie privite și în contextul statusului general al pacienților fumători sau cu alte antecedente medicale cum ar fi diabetul. Acestea creează un tablou important și pentru rata de succes ulterioară a planului de tratament, în special în etapa de integrare secundară a implanturilor. Deși studiul iși propune analiza succesului într-o perioadă relativ scurtă de timp (1an) din momentul inserției datele preliminare pot indica și perspectivele ulterioare ale evoluției statusului general al pacientului.
Figura 2-5 Distribuția cazurilor în funcție de motivul pierderii dentare pentru totalul de 142 inserții
Figura 2-6 Distribuția cazurilor după zona de implantare pentru categoria implanturilor cu inserție imediată (total 47 implanturi)
Figura 2-7 Distribuția cazurilor după zona de implantare pentru categoria implanturilor cu inserție tardivă (total 94 implanturi)
Cazuistica analizată nu presupune studii clinice experimentale ci cazuri reale pentru care s-a optat pentru formula optimă de tratament, pentru care probabilitatea de succes este maximă. Astfel se poate observa din figurile de mai sus ce ilustrază distribuția numărului de implanturi pe zone de inserție că în cazul tehnicii imediate versus cea tardivă, indicațiile de inserție adaptate la statusul osos pot diferenția cele două tehnici. Inserția imediată este de preferat maxialrului în comparație cu mandibula. Resorbția ososasă ulterioară precum și cantitatea de os disponilă la momentul inserției favorizează inserția imediată în cazul maxilarului, unde în cazul inserției tardive resorbția osoasă nu ar mai permite utilizarea optimă a stratului osos dincolo de apex necesar integrării primare (vezi materiale și metode).
In contrast cu cele enunțate mai sus, în cazul mandibulei (în general) cantitatea de os este suficientă, iar în urma resorbției ososase după extracție există un strat suficient de os pentru asigurarea inserției.
Marea majoritate a cazurilor arată predilecția zonei premolare și incive pentru inserție, explicabilă prin pierderea dinților naturali cu precădere în aceaste poziții anatomice. Indirect putem trage și alte concluzii cum ar fi faptul că expunerea acestei zone (binecunoscută pentru domeniul cariologiei) va fi majoră și după implantare. Alături de zona incisivă unde stratul osos este problema majoră, zona premolarilor prezintă un interes deosebit în implantologie.
Figura 2-8 Distribuția cazurilor după numărul de implanturi inserate pentru un singur pacient prin tehnica inserției imediate (total 47 implanturi)
Figura 2-9 Distribuția cazurilor după numărul de implanturi inserate pentru un singur pacient prin tehnica inserției tardive (total 94 implanturi)
Distribuțiile prezentate mai sus sunt in corelație cu factorii determinanți pe eșantionul cazuistic autohton, marea majoritate a pacienților prezentându-se la implantolog în ultima fază (edentație). Datorită afecțiunilor cardiovasculare, afecțiunilor endocrine, tabagismul, afecțiunilor metabolismului osos, reumatismale rata de inserție a impalanturilor tardive este mai mare față de cea imediată. In același timp reducerea numărului de dinți este datorată complicațiilor cariei dentare și destrucției suportului parodontal. La parodontopați prognosticul este rezervat, deorece gradul de destrucție ososasă se asociază în general cu un factor sistemic uneori greu și imposibil de precizat, respectiv de combătut.
Figura 2-10 Distribuția pacienților în funcție de antecedentele cu implicații majore în resorbția ososasă și tabagism (din totalul de 41)
Figura 2-XX Procentul comparativ al reușitelor – inserția imediată versus inserția tardivă raportat la rata de succes totalului de inserții realizate (142 implanturi)
Figura 2-XX Procentul comparativ al reușitelor raportat la categoriile de pacienți cu risc in antecedente și numărul total de pacienți (41 pacienți)
Figura 2-XX Inserția implanturilor imediată versus inserție tardivă – analiză statistică din punct de vedere al resorbției osoase în zona de inserție distală
Figura 2-XX Inserția implanturilor imediată versus inserție tardivă – analiză statistică din punct de vedere al resorbției osoase în zona de inserție mezială
3. Observații și discuții asupra cazuisticii
3.1. Patogenitatea microrganismelor plăcii bacteriene asupra spațiului periimplantar rezultat din inserția imediată sau tardivă și controlul acestora
Periimplantitele sunt afecțiuni cronice cu potențial distructiv tisular care nu pot fi vindecate, dar pot fi stopate și controlate printr-un tratament adecvat și susținut. Boala periimplantară este cauzată de invazia microflorei orale prezentă în șanțurile periimplantare. Pentru menținerea și obținerea vindecării leziunilor colaborarea medic pacient este de o importață vitală. Placa bacteriană este un ecosistem viu complex și foarte bine organizat. Masa bacteriană a plăcii își diversifică și crește numărul mecanismelor de atac, în așa fel încât organismul să nu le poată controla. Sistemul imunitar individual joacă un rol important în apărarea antimicrobiană. Imunitatea este o componentă a reactivității organismului și se poate manifesta în sens pozitiv de protecție numindu-se ortofilaxie, sau în sens negativ adică parafilaxie. Ambele acționează în același fel, constând însinteza unor proteine specifice – anticorpi, la primul contact cu macrofage străine – antigeni. Ulterior se produce o reacție anticorp-antigen. Acestui sistem specific de apărare i se alătură organismului și mijloace specifice cum sunt: barierele specifice interne și externe (epidermă, epitelii, endotelii, rețeaua vasculară conjunctivă, sistem limfatic. In stările infecțioase sunt stimulate anumite zone din hipotalamus și atunci se declanșează leucocitoza. Bacteriile și substanșele "nonself", sunt înglobate și distruse prin fagocitoză, la care participă: microfagele (polimorfonucleatele) și macrofagele (mononucleare, fibroblastele, histocite). Proteinele degradate, polizaharidele, histamine, bacteriile sunt atrase de celule de apărare mobile (monocite, neutrofile, neutrofile, histocite). Fagocitoza este stimulată de opsonine, acetilcolină, simpaticomimetice. Fagocitele mobile transmit informația imunitară. [Onisei Doina, Parodontologie, Editura Mirton Timișoara, 1998, ]
Am constatat că la nivelul cavității bucale stările de imunopatologie, se instalează când organismul își pierde toleranța față de proprii săi antigeni. Așa că atunci când există procese patologice prelungite se instalează fenomenele inflamator-degenerative care determină atrofie și distruție a osului lezat, așa numita osteoliză.
Am observat că indiferent de inserția imediată sau tardivă, apărarea imunitară a organismului poate controla stoparea bolii periimplantare, determinată de agresiunea masivă și prelungită a plăcii bacteriene.
Așa cum știm periimplantitele pot fi tratate în scop terapeutic: nonchirurgical, chirurgical sau prin metoda combinată. Atât în inserția imediată cât și în cea tardivă, tratamentul nonchirurgical vizează următoarele obiective:
– scăderea (diminuarea) masei bacteriene la un nivel comparabil cu menținerea stării de sănătate parodontală individuală
– menținerea nivelului de placă bacteriană cât mai scăzut și a stării de sănătate pe timp cât mai îndelungat
Pentru atingerea acestor obiective în ambele variante sunt necesare următoarele măsuri:
1) pacientul să fie examinat atent
2) pacientul trebuie să fie instruit în privința igienei
3) controlul individual bacterian
4) controlul bacterian profesional
5) reevaluarea statusului periimplantar
6) tratamentul de menținere
Examinarea atentă în inserția imediată cât și tardivă atât la maxilar cât și la mandibulă trebuie să stabilească diagnosticul, prognosticul, etiologia, și planul de tratament în periimplantite.
Diagnosticul de periimplantită se pune pe baza inspecției cu aspect pe:
– culoare, consistență și conturul gingiei
– sondarea pungilor periimplantare
– apariția sângerării sau prezența secrețiilor la exprimarea gingivală
– prezența traumei ocluzale
– prezența zonelor cu placă bacteriană
Planul de tratament în periimplantitele apărute atât in inserția imediată cât și tardivă se pune în funcție de diagnosticul formulat, pe baza examenului clinic cât și radiologic. Diagnosticul de periimplantită incipientă este sugerat de:
– inflamația gigivală
– sângerare la sondare
– culoare roșie
– pungi periimplantare de 1-3 mm
– prezența osteolizei pe radiografie
Diagnosticul de periimplantită progresivă se precizează în urma:
– prezența osteolizei severe
– precocitate debutului
– rapiditatea evoluției
Indiferent de momentul inserției implanturilor, infecția bacteriană netratată duce la pierderea acestora. Tratamentul trebuie individualizat la cazul clinic, dar toate au ca elemente comune controlul placii bacteriene și tratamentul de întreținere.
Controlul profesional bacterian constă în:
– evaluarea factorilor etiologici primari (bacteriilor și a produselor bacteriene cum sunt antigeni, toxine, enzime)
– evaluarea factorilor locali (trauma ocluzală)
– evaluarea factorilor sistemici când aceștia există
– evaluarea implicațiilor generate de tabagism (după caz)
In urma controlului profesional bacterian se poate administra corect tratamentul de combatere antibacterian.
Tratamentul nonchirurgical în periimplantite a constat în medicația antimicrobiană prin proceduri terapeutice locale, care au îndeplinit câteva condiții:
– nenocive pentru organism
– eficiente împotriva plăcii bacteriene
– să pătrundă eficient în șanțurile periimplantare
– să aibă acțiune prelungită pentru a menține scăzută microflora
Controlul bacterian local (în ambele proceduri tardivă și imediată) trebuie efectuat zilnic.
Am observat că succesul terapiei complexe implanto-protetice nu poate fi menținut decât printr-un tratament de menținere eficient în cadrul ședințelor de control periodic.
O altă observație importantă pentru implantolog în vederea obținerii unor rezultate durabile pentru pacient sunt observarea manifestărilor orale diabetice cunoscute de peste 100 de ani. Aceste manifestări sunt influențate de vârsta de debut a bolii metabolice, de durata acesteia și de calitatea controlului bolii sistemice. De exemplu din studiul cazuistic prezentat în lucrarea de față, la diabetici am constatat:
– prevaleța periimplantitei este sporită
– microflora patogenă în placa subgingivală este crescută
– crește predispoziția la infecție, datorită scăderii capacității fagocitare
Fumătorii, o categorie importantă în studiul analizat prezintă o serie de particularități în comparație cu pacienții studiați în literatura de specialitate la nivel internațional. Incidența crescută din țara noastra implică specificitate în planul de tratament. Astfel în cazul tabagismului indicii de placă sunt mult mai crescuți. Biosinteza de colagen este redusă, în același timp cu creșterea depresiei reacției de apărare a organismului. Apar modificări importante prin scăderea drastică a vascularizației și capacitatea de regenerare tisulară se diminuează pe cale de consecință.
In cazul acestor pacienți am asociat aplicarea medicației topice cu geluri antiseptice, antimicrobiene (de exemplu pe bază de gluconat clorhexidină sau soluție topică cu stamicină, tetraciclină, hidrocortizon acetat, glicerină boraxată). Pentru cazurile severe am optat pentru tratamentul de susținere care a cuprins antibiotic pe bază de amoxiciclină și acid clavulanic.
Infecția cronică locală cu specii din microflora plăcii bacteriene cu potențial crescut patogen periimplantar, poate fi prevenită și vindecată prin combaterea plăcii și a factorilor care favorizează acumularea de placă. Netratată periimplantita duce la distrucția progresivă a țesuturilor de susținere periimplantare.
Distrucția septică a ligamentului periimplantar implică următoarele fenomene biologice:
– epiteliul atașat parțial distrus proliferează, în sens apical
– refacerea epiteliului periimplantar dincolo de zona distrusă de către toxinele și enzimele bacteriene
Suplimentar toxinele leucocitare țintesc atât microorganismele patogene, iar în același timp atacă și celulele periimplantare.
Căiile de invazie patogenice se produc de-a lungul rețelei vasculare gingivoperiimplantare, distrucția periimplantară progresivă de tip osteoclazic realizându-se în plan vertical.
Severitatea leziunilor osoase periinplantare se datorează, acumulării excesive de placă, datorită retentivității sporite a lucrarilor, dar și asocierii leziunilor de traumă ocluzală.
Atât în inserția imediată cât și tardivă, diagnosticul periimplantitelor se pune pe baza modificărilor inflamatorii, prin prezența de exudate pioreiice la exprimarea peretelui gingival al pungii, pe prezența proceselor de destrucție osoasă alveolară radiologic, pe simptomatologie subiectivă, disfuncție masticatorie și estetică în stadiile avansate.
Controlul placii prin igienă orală, curățirea profesională episodică, determină scăderea adâncimii pungilor periimplantare. In funcție de adâncimea pungilor periimplantare, severitatea leziunilor osoase, trebuie combătute prin intervenții de chirurgie parodontală.
De discutat parodontopați!
3.2 Discuții și observații privind patogenitatea abaterilor ocluzale în etiologia resobției osoase periimplantare rezultate în inserția imediată sau tardivă.
Primele observații, în concordanță cu cele din literatura de specialitate, confirmă factorii principali implicați in etiologia resorbției osoase periimplantare. Acești factori sunt trauma ocluzală și bruxismul. Am mai observat din cazuistica analizată că nu toate problemele puse de implanturile dentare sunt rezolvate prin aplicarea principiilor ocluziei funcționale. Dar aplicarea acestor principii au contribuit major la tratamentul cu succes a unor pacienți cu risc inițial crescut de eșec.
Inserția implanturilor tardive este îngreunată, de neînlocirea dinților extrași la timp, care determină extruzia dinților antagoniști cu breșa și interspațierea dinților învecinați, iar ân hemiarcada cu breșa edentată se produce pierderea contactelor dinților, inclinarea dinților limitrofi breșei, inflamație cronică și osteoliză. Dinții situați mezial breșei se inclină spre distal, iar cei situați distal se inclină spre mezial.
Distrucția ososasă cauzată de disfuncția ocluzală este situată pe osul alveolar din zona înclinată, supusă presiunii. Astfel că malpozițiile dentare disfuncționalizează mandibula, blochează ocluzia, determină inflamația gingivală.
Evitarea resorbție osului periimplantar se poate face prin realizarea unui concept ocluzal corect pentru fiecare caz în parte. Se știe că la nivelul implantelor osteointegrate forțele ocluzale sunt transmise osului prin lucrarea protetică. Forțele ocluzale verticale suportate de un dinte natural pot fi echivalente și cu cele suportate de un implant. Pentru implanturile osteointegrate se preferă ocluzia protejată reciproc.
Examenul ocluzal terbuie realizat atât înainte cât și după inserția implantului, imediat după aplicarea protezei conjuncte și periodic. S-a observat că atunci când limitele fiziologice ale solicitărilor funcționale sunt depășite se produce ocluzia traumatică. Aceasta se caracterizează prin leziuni de tip distructiv apreciabile clinic și radiologic. Pe plan clinic se observă abrazia accentuată, disconfort la masticație, iar pe plan radiologic se observă resorbția osoasă. Ocluzia traumatică se poate manifesta și asupra articulației temporomandibulare, caracterizată prin: limitarea mișcărilor mandibulare, crepitații articulare, dureri craniofaciale.
Bruxismul implică prematurități centrice sau este produs de interferențele din excursiile mandibulare și laterotruzie. In bruxism se suprasolicită activitatea musculară, fapt ce duce la resorbție osoasă și pierderea implanturilor.
Am observat că pentru reabilitarea implanto-protetică, menținerea unei sănătăți alveolare și menajarea articulației temporomandibulare trebuie respectate următoarele:
– relația strânsă între ocluzia de deglutiție și cea de masticație
– spațiul de inocluzie de repaus în DVO
– protejarea frontalilor în mișcările protuzive și laterotruzive
– eliminarea contactelor protuzive posterioare și laterotruzive nelucrătoare
– asigurarea libertății trecerii mandibulei în toate pozițiile ocluziei funcționale
Am exemplificat mai jos pentru argumentarea celor de mai sus cu situații clinice concrete din cazuistica personală.
Cazul a presupus un pacient bărbat, 64 ani, diagnosticat cu bruxism sever. La nivelul ortopantomografiei se observă în cadranul stânga maxilar superior fractura oblică, la nivelul dintelui 2.4 din cauza parafuncției. Se mai observă în același timp un fenomen pronunțat de transformare a marginilor incizale în suprafețe. Inserarea implanturilor a presupus ambele tehnici studiate: la maxilar s-a realizat inserția imediat postextracțional pentru 2.2 și 2.4, iar pentru 2.5 inserție tardivă (în creastă edentată); la mandibulă s-a realizat inserția în crestă edentată la nivelul lui 4.4, 4.6, 3.5 și 3.7. După inserarea și integrarea osoasă a implanturilor inserate atât la nivel maxilar cât și mandibular s-a realizat o construcție protetică cu un relief ocluzal natural și fiziologic pentru a diminua efectele nocive ale forței masticatorii
In inserția implanturilor în doi timpi, puntea, coroana, lucrarea finală, restabilesc funcțiile aparatului dento-maxilar destul de târziu. Comparativ, se observă o mai bună restabilire a confortului la nivelul aparatului dento-maxilar în cazul inserției implanturilor imediate, în special pentru cele cu încărcare protetică imediată (zona frontală unde factorul estetic este predominant).
Am observat că pentru a insera implanul imediat, a aplica bontul și a proteza provizoriu este absolut necesară o ocluzie funcțională a pacientului, astfel încât perioada de vindecare să fie fără stres ocluzal.
Atâta timp cât forțele ocluzale laterale sunt eliminate funcționarea implantului în ocluzie reprezintă un factor pozitiv pentru modelarea osoasă.
Cele menționate mai sus pot fi exemplificate prin următorul caz reprezentativ. Un pacient de 45 ani (bărbat), diabetic, fumător cu diagnostic de parodontită marginală cronică puternic progresivă, edentație clasa a III a Kennedy, mobilitate gradul III la nivelul dinților 3.1, 4.1 necesită inserția urgentă a două implanturi, în zona frontală mandibulară.
Inițial
După 12 luni de la inserția implanturilor mandubulare frontale pacientul se prezintă pentru extracția molarului 4.7. Se observă osteointegrarea implanturilor 3.1 și 4.1 inserate imediat postextracțional cu încărcare imediată, cu coroane metalo-ceramice, iar resorbția osoasă este absentă..
La 12 luni
Urmărind planul de tratament în spiritul celor menționate în capitoul de față legat de riscul inițial major și implicațiile planului de ocluzie, respectiv cele legate de inserție imediată se pot observa rezultatele pozitive după 12 de la inserție. Intervenția a cuprins extracția dinților mobili 3-1, 4-1, urmată de inserția imediată (în aceeași zi), respectiv încărcare protetică definitvă imediată. Se poate observa integrarea totală a implanturilor, iar resorbția osoasă este minimă (sub 0,2 microni la baza conului periimplantar). Deși bilanțul radiologic și clinic inițial nu era unul favorabil, specularea la maxim a implicațiilor ocluzale (prin inserție și încărcare imediată) precum și a ofertei ososase generoase (zona interforaminală) a condus la rezultate de succes. Acestea ar putea fi explicate prin mecanismul concertat asigurat de vascularizația zonei interforaminale alături de încărcarea protetică imediată cu rol de stimulare pentru neoformarea osoasă.
3.3 Aspecte particulare ale cazuistici prezentate în raport cu literatura de specialitate
Cazuistica prezentată are o relevanță deosebită față de studiile existente pentru că există foarte puține privind succesul și durabilitatea implanturilor pentru pacienții cu probleme periodontale. Puținele studii existente (în mare majoritate cazuri particulare în cazuistici mai generale) relevă o rată de succes mai mică față de pacienții fără probleme periodontale în antecedente datorată în special riscurilor pentru periimplantite [F. Sgolastra, A. Petrucci, M. Severino, R. Gatto, A. Monaco, Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis, Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, e8–e16]. Aceste riscuri au putut fi observate și în studiul de față.
3.Y Aspecte clinice și radiologice ale unor cazuri rezolvate cu relevanță pentru inserția imediată vs tardivă
Cazul 1 (IULIA STEFAN)
Pacient, femeie, 41 de ani, fumătoare.
A fost diagnosticată cu:
Parodontiă acută juvenilă bimaxillară
La maxilar
– proces periapical cu punct de plecare 2.2
La mandibulă
– edentație clasa a III a Kennedy
Semne clinice:
Gingia: fără semne inflamatorii, mucoasă fixă cianotică
Nivelul epitelial joncțional: 4mm apical față de joncțiune smalț cement
Prezență slabă a tartrului
Mobilitate dentară: prezintă mai ales la grupul frontal mandibular, dar și la maxilar
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
1) Clasificare osoasă(după Misch) – D3
2) Sinus maxilar în raport cu structurile dentare învecinate
Prognostic: satisfăcător
RX inițial:
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
1a) Anestezie loco-regională maxilară stângă, extracția dintelui 2.2 chiuretarea alveolei, pregătirea neoalveolei cu burghie standard folosind pereții osoși ca ghizi și folosirea maximă a osului apical, inserția implantului imediat postextracțional DFI – cu D = 3,75mm; L = 11,5mm și sutură
1b) Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă, incizie, decolare, creearea neoalveolei și inserția implantului în creastă edentată (tardivă) DFI – cu D = 3,75mm; L = 11,5mm și sutură
Etapa terapeutică numărul 2
La 3 luni
Se observă integrarea
Aplicarea bonturilor și realizarea suprastructurilor protetice, coroane unitare metaloceramice pe 2.2 și 4.5
Etapa terapeutică numărul 3
La 12 luni
Clinic: – suprastructurile protetice unitare au funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale fără semne inflamatorii
– mobilitatea implanturilor este absentă
– starea igienei este bună
– osul prezintă resorbție
a) la nivelul implantului 2.2 mezial 1,24 mm
distal fără resobție
b) la nivelul implantului 4.5 mezial 1,48 mm
distal 0,25 mm
Obiective terapeutice îndeplinite:
– redarea aspectului estetic corespunzător
– osteointegrarea implanturilor și menținerea unui nivel acceptabil al înălțimii osului alveolar, periimplantar raportat la statusul inițial cu risc crescut de eșec (lipsa procesului alveolar vestibular, la nivelul 2.2 și parodontitei juvenile bimaxilare – caracterizată de distrugerea ligamentelor desmo-parodontale)
– reechilibrarea funcțiilor aparatului dentomaxilar
Cazul 2 (PICIOREA IULIA)
Pacient, femeie, 50 de ani.
A fost diagnosticată cu:
La maxilar
– breșă unidentară maxilară dreaptă
La mandibulă
– edentație clasa a II a Kennedy de etiologie plurifactorială, cu tulburări funcționale, evoluție lentă, complicații locale și loco-regionale
– distrucție osteolitică la nivelul dintelui 4.7
Semne clinice:
Gingia: normal colorată
Absența tartrului
Mobilitate dentară: absentă
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
Clasificare osoasă(după Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX inițial:
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
Anstezie loco-regională mandibulară stângă, incizie, decolare, creearea neoalveolelor și inserția implanturilor în creastă edentată: poziția 3.4 DFI – cu D = 3,75mm; L = 11,5mm; poziția 3.6 DFI – cu D = 3,75mm; L = 13mm; poziția 3.7 DFI – cu D = 3,75mm; L = 13mm
urmate de sutură
Etapa terapeutică numărul 2
La 3 luni
Se observă integrarea; Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor protetice; punte metolo-ceramică 3.4 – 3.7
Etapa terapeutică numărul 3
La 12 luni
Clinic: – suprastructură protetică cu funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale fermă, neinflamată
– mobilitatea implanturilor este absentă
– starea igienei este bună
– osul prezintă resorbție
a) la nivelul implantului 4.4 fără resorbție mezial și distal fără resobție
b) la nivelul implantului 4.6 mezial fără resobție și distal distal 0,68 mm
c) la nivelul implantului 4.7 mezial 1,49mm și distal fără resobție
Obiective terapeutice îndeplinite:
– redarea aspectului estetic corespunzător
– absența pungilor periimplantare
– reechilibrarea funcțiilor aparatului dentomaxilar
Cazul 3 (tanase nicolae)
Pacient bărbat, 65 ani, fumător
A fost diagnosticat cu:
Gingivită cronică bimaxilară
-edentație clasa a III a Kennedy mandibulară de etiologie plurifactorială
– procese periapicale cronice la nivelul dinților 2.4. și 2.5
– proces periapical cronic 4.7 cu prezența oseolizei la nivelul furcației
Semne clinice:
Inflamație gingivală
Absența pungilor parodontale
Prezență tartrului
Absența mobilității dentare
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
1) Clasificare osoasă (după Misch) – D2
2) Sinus maxilar în raport cu structurile dentare învecinate
3) Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Prognostic: foarte bun
RX inițial:
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
Anstezie loco-regională mandibulară stângă, incizie, decolare, creearea neoalveolelor și inserția implanturilor în creastă edentată: poziția 3.4 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 13 mm; poziția 3.5 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm; poziția 3.6 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm, urmate de sutură și toaleta plăgii.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Aplicarea bonturilor și realizarea suprastructurii protetice, punte metaloceramică de la nivelul 3.4 – 3.6.
Etapa terapeutică numărul 3
12 luni
– suprastructura protetică funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale fermă neinflamată
– starea igienei bună
– resorbție osoasă la nivelul implantului 3.4 mezial 1,47mm, distal fără resorbție
implanturilui 3.5 mezial și distal fără resorbție
implanturilui 3.6 mezial fără resorbție și distal 1,14 mm
Etapa terapeutică numărul 4
18 luni
Anestezie locoregională mandibulară dreaptă, ablația lucrării protetice 4.6, 4.7, extracția dintelui 4.7, chiuretarea alveolei.
Inserarea în creastă edentată a implantului 4.6, DFI, D = 3,75 mm și L = 11,5 mm
implantului 4.7, DFI, D=3,75 mm și L = 11,5 mm
sutură și toaleta plăgii
Obiective terapeutice îndeplinite:
– redarea aspectului estetic corespunzător
– absența pungilor periimplantare
– reechilibrarea funcțiilor aparatului dentomaxilar
Cazul 4(pletoiu alex)
Pacient, bărbat, 42 ani, parodontat
A fost diagnosticat cu:
– parodontită moderată bimaxilară, datorată ocluziei
La maxilar: breșă unidentară cu punct de plecare 1.4, rest radicular irecuperabil 2.4
La mandibulă: edentație clasa II a Kennedy de etiologie plurifactorială, procese periapicale cronice cu puncte de plecare 4.4 și 4.7
Semne clinice:
Pungi parodontale de 4 mm
Gingia: hiperplazică, edematoasă, de culoare roșu albăstrui
Prezența tartrului
Prezența bruxismului
Mobilitate dentară: absentă
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
Sinus maxilar în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Clasificare osoasă (după Misch) – D3
Prognostic: bun
RX inițial:
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La maxilar:
Anstezie loco-regională maxilară dreaptă și stângă, la nivelul lui 1.4 și 2.4, extracția lui 2.4, chiuretarea alveolei.
Inserția implantului în creasta edentată la nivelul lui 1.4 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;. Inserția implantului imediat postextracțional la nivelul lui 2.4 DFI – cu D = 3,3 mm; L = 13 mm.
La mandibulă:
Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă și stângă, extracția lui 4.7, chiuretarea alveolei.
Inserția implantului imediat postextracțional la nivelul lui 4.7 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm.
Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 4.6 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 10 mm.
Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 3.5 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor protetice.
Etapa terapeutică numărul 3
12 luni
– suprastructurile protetice funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale sângerândă
– starea igienei satisfăcătoare
-prezența tartrului
– resorbție osoasă la nivelul implantului 1.4 mezial 0,81 mm, distal 0,78 mm
implantului 2.4 mezial 1,35 mm și distal fără resorbție
implantului 3.5 mezial 1,06 mm și distal 0,78 mm
implantului 4.6 mezial 1,04 mm și distal fără resorbție
implantului 4.7 mezial 0,45 mm și distal fără resorbție
Obiective terapeutice îndeplinite:
– prin adaptarea tehnicii combinate de inseție imediată, respectiv tardivă (în creastă edentată) s-a realizat o valorificare optimă a ofertei ososase grevate de parodontita (moderată datorată ocluziei)
– redarea aspectului estetic corespunzător
– absența pungilor periimplantare
– reechilibrarea funcțiilor aparatului dentomaxilar
Cazul 5 (Bellu Adrian)
Pacient, bărbat, 40 de ani.
A fost diagnosticat cu:
– parodontită marginală cronică supreficială bimaxilară
La mandibulă: edentație clasa III a Kennedy de etiologie plurifactorială.
Semne clinice:
Pungi parodontale false
Gingia: de culoare roșu violaceu, sângerândă, inflamată
Prezența tartrului și a plăcii bacteriene
Mobilitate dentară: absentă
Igienă bucală: satisfăcătoare
Bilanțul radiologic:
Sinus maxilar în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Clasificare osoasă (după Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX Inițial
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La mandibulă:
Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă și stângă, la nivelul lui 3.6 și 4.6, s-a realizat incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, s-au creeat neoalveolele la nivelul patului osos cu ajutorul frezelor standardizate, s-a realizat inserția implanturilor în creastă edentată (tardiv).
Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 3.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;. Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 4.6 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 13 mm.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor protetice. Coroane unitare metalo-ceramice la nivelul lui 3.6 și 4.6.
Etapa terapeutică numărul 3
12 luni
– suprastructurile protetice prezintă funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale fermă neinflamată
– starea igienei bună
– absența tartrului
– resorbție osoasă la nivelul implantului 3.6 fără resorbție mezial distal
implantului 4.6 mezial 0,69 mm și distal 0,57 mm
Obiective terapeutice îndeplinite:
– absența sângerării la sondare
– absența pungilor periimplantare
– reabilitarea implanto-protetică a zonelor laterale dreapta și stânga mandibulare prin realizarea osteointegrării implanturilor
Cazul 6 (Petrescu Tania)
Pacient, femeie 45 de ani
A fost diagnosticat cu:
– parodontită moderată bimaxilară
La maxilar: resturi radiculare drepte și stângi irecuperabile la nivelul dinților 1.5, 1.5 1.7 și 2.6
La mandibulă: edentație clasa III a Kennedy mandibulară stângă de etiologie plurifactorială, rest radicular irecuperabil la nivelul lui 3.8
edentație clasa II a Kennedy mandibulară dreaptă de etiologie plurifactorială.
Semne clinice:
Pungi parodontale de 5 mm
Gingia: hiperplazică, edematoasă, de culoare roșu violaceu
Prezența tartrului
Mobilitate dentară: absentă
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
Sinus maxilar drept coborât spre creasta alveolară, mărit în volum
Sinusul maxilar stâng, în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Clasificare osoasă (după Misch) – D3
Prognostic: rezervat
RX inițial:
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La maxilar dreapta:
Anstezie loco-regională maxilară dreaptă, extracția resturilor radiculare cu puncte de plecare, dinții 1.5, 1.6, 1.7, urmată de chiuretarea alveolelor și de inserția implanturilor, toaleta plăgii și sustură.
Inserție imediat postextracțional la nivelul dintelui 1.6 DFI cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm;.
Inserție imediat postextracțional la nivelul dintelui 1.7 DFI cu D = 5 mm; L = 8 mm.
La maxilar stânga:
Anstezie loco-regională maxilară stângă, extracția resturilor radiculare cu punct de plecare, dintele 2.6, urmată de chiuretarea alveolelor și de inserția implanturilor, toaleta plăgii și sustură.
Inserție imediat postextracțional la nivelul dintelui 2.6 DFI cu D = 4,2 mm; L = 10 mm;.
Inserție în creastă edentată la nivelul dintelui 2.5 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm.
La mandibulă dreapta:
Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă la nivelul lui 4.6 și 4.7, s-a realizat incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prepararea neoalveolele cu freze standardizate.
Inserția în creastă edentată la nivelul lui 4.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm;.
Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 4.7 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 10 mm.
La mandibulă stânga:
Anstezie loco-regională mandibulară stâmgă la nivelul lui 3.6, 3.7 și 3.8, extracția restului radicular 3.8 și chiuretarea alveolei.
Inserția implanturilor în creastă edentată prin incizie, decolarea mucoperiostului vestibulolingual și prepararea neoalveolelor cu freze standardizate; la nivelul lui 3.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm;.
Inserția implantului în creastă edentată la nivelul lui 4.7 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 10 mm.
RX inserție
Etapa terapeutică numărul 2
6 luni
Aplicarea bonturilor protetice și a suprastructurilor s-a realizat la 6 luni datorită parodontitei bimaxilare caracterizată prin leziuni de tip inflamator și infecțios cronic care interesează atât gingia cât și osul. Procesul inflamator progresând pe cale vasculo-osoasă pe triectul vaselor sanguine determină distrucția compactei osoase externe și invadarea osului medular (vezi RX mai jos și detaliile)
Resorbția osoasă la nivelul implanturilor 1,6, 1.7 și 2.5 inserate imediat postextracțional atât mezial cât și distal este absentă. La 2.6 mezial 0,40 mm și distal absent.
Resorbția osoasă la nivelul implantului 3.6 mezial 2,2 mm și distal 1,43 mm
Resorbția osoasă la nivelul implantului 3.7 mezial 0,77 mm și distal 1,35 mm
Resorbția osoasă la nivelul implantului 4.6 mezial 1,86 mm și distal 2,32 mm
Resorbția osoasă la nivelul implantului 4.7 mezial 2,33 mm și distal 1,76 mm
La nivelul ortopantomografiei se observă, resorbția osoasă la nivelul implanturilor apare în absența suprastrcturilor protetice.
Cazul 7 (Mandescu Camelia)
Pacient, femeie 47 de ani, fumătoare
A fost diagnosticată cu:
– parodontită marginală cronică superficială bimaxilară
La maxilar dreapta: distrucție radiculară, proces periaplical cronic cu punct de plecare dintele 1.3; proces apical cronic cu punct de plecare dintele 1.4, ce prezintă afectarea corticalei vestibulare și mobilitate dentară, gradul II. Edentație clasa II Kennedy maxilară.
La maxilar stânga: Edentație clasa III Kennedy maxilară.
La mandibulă: Edentație clasa III Kennedy mandibulară de etiologie plurifactorială
clasa II a Kennedy mandibulară dreaptă de etiologie plurifactorială.
Semne clinice:
Pungi parodontale false
Gingia: ușor inflamată sângerândă
Prezența tartrului
Igienă bucală: satisfăcătoare
Bilanțul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Clasificare osoasă (după Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX inițial
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La maxilar dreapta:
Anstezie loco-regională maxilară dreaptă, extracția dinților 1.3 și 1.4, chiuretarea alveolelor și inserția implanturilor, toaleta plăgii și sustură.
Inserție imediat postextracțional la nivelul dintelui 1.3 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;.
Inserție în creastă edentată la nivelul dintelui 1.5 DFI cu D = 5 mm; L = 11,5 mm.
Inserție în creastă edentată la nivelul dintelui 1.6 DFI cu D = 5 mm; L = 10 mm.
La maxilar stânga:
Anstezie loco-regională maxilară stângă, incizie, decolare la nivelul lui 2.4 și 2.5 și inserția implanturilor, toaleta plăgii și sustură.
Inserție în creastă edentată la nivelul dintelui 2.4 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;.
Inserție în creastă edentată la nivelul dintelui 2.5 ICE cu D = 3,75 mm; L = 10 mm.
La mandibulă dreapta:
Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă la nivelul lui 4.6, s-a realizat incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prepararea neoalveolele cu freze standardizate.
Inserția în creastă edentată la nivelul lui 4.6 ICE cu D = 3,75 mm; L = 10 mm;.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Aplicarea bonturilor protetice, realizarea suprastructurilor metaloceramice 1.4 – 1.7, 2.4 – 2.5, 2.6, 4.6 și realizarea punții metoloceramice 3.3 – 3.5 – 3.8
Etapa terapeutică numărul 3
12 luni
Se prezintă pentru descimentarea coroanei metolo-ceramice unitare 4.6 și se observă (conform RX mai jos):
– gradul resorbției osoase la nivelul lui 1.3 mezial 0,87 mm și distal fără resorbție
– gradul resorbției osoase la nivelul lui 1.6 și 1.7 mezial și distal absentă
– gradul resorbției osoase la nivelul lui 2.4 și 4.6 mezial și distal absentă
– gradul resorbției osoase la nivelul lui 2.5 mezial 0,43 mm și distal 0,62 mm
– absența sângerării la sondare
– absența pungilor periimplantare
– restabililrea aspectului fizionomic
Optional DE CHEMAT PENTRU POZA in gura !!!!
Cazul 8 (Manolache Dionisie)
Pacient, bărbat 61 de ani
A fost diagnosticat cu:
– parodontită marginală cronică superficială bimaxilară
La maxilar dreapta: la nivelul dintelui 1.6 proces periapical cronic la nivelul rădăcinii disto-vestibulare și prezența osteolizei la nivelul furcației
La mandibulă: Edentație clasa I Kennedy mandibulară de etiologie plurifactorială, cu tulburări funcționale, cu evoluție lentă și complicații locale
Semne clinice:
Pungi parodontale false
Gingia: sângerândă, roșu violaceu edematoasă
Prezența tartrului
Prezența bruxismului
Igienă bucală: bună
Bilanțul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă edentată mandibulară favorabilă pentru inserția implanturilor
Clasificare osoasă (după Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX inițial
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La mandibulă dreapta:
Anstezie loco-regională mandibulară dreaptă la nivelul molarului 4.6, unde se observă pe radiografie că inserția implanturilor are loc în alveolele rezultate de la extracția dintelui 4.6. Inserția a fost imediat – întârziată postextracțional la doar 14 zile după extracție folosind burghie standardizate, pereții osoși pentru ghidaj. Oferta osului apical a fost utilizată maxiamal, implanturile fiind plasate până la coama crestală.
La nivelul alveolei meziale a poziției 4.6 s-a plasat un un implant DFI cu D = 3,75 mm; L = 10 mm;
La nivelul alveolei distale a poziției 4.6 s-a plasat un un implant DFI cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm.
La mandibulă stânga:
Anstezie loco-regională mandibulară stângă la nivelul pozițiilor 3.5, 3.6, 3.7, incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prepararea neoalveolele cu freze standardizate.
Inserția în creastă edentată la nivelul lui 3.5 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11 mm;.
Inserția în creastă edentată la nivelul lui 3.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;.
Inserția în creastă edentată la nivelul lui 3.7 DFI cu D = 4,2 mm; L = 13 mm;.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Pacientul se prezintă pentru aplicarea bonturilor de vindecare și ulterior aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor metalo-ceramice.
In RX se observă osteointegrarea tuturor implanturilor, fără se prezinte resorbție osoasă. Osteointegrarea imlanturilor mandibulare de la nivelulpoziției 3.6, inserate prin tehnica imediat-întărziat a fost cu succes datorită calității și cantității osului evaluat retroactiv prin radiografiile preoperatorii. Implanturile urmărite au fost stabile clinic încă de la momentul inserției.
Etapa terapeutică numărul 3
18 luni
– suprastructura protetică, funcționalitate bună
– starea mucoasei gingivale fermă, neinflamată
– mobilitatea implnaturilor absentă
– starea igienei: bună
Resorbția osoasă la nivelul implanturilor
– resorbție osoasă la nivelul implantului 4.6 mezial 0,85mm distal fără resorbție
implantului 4.7 mezial 0,74 mm și distal fără resorbție
implantului 3.5 mezial 0,83 mm și distal 0,70 mm
implantului 3.6 mezial 0,39 mm și distal 0,32 mm implantului 3.7 mezial 0,33 mm și distal 0,29 mm
Obiective terapeutice îndeplinite:
– absența sângerării la sondare
– absența pungilor periimplantare
– reabilitarea implanto-protetică a zonelor laterale dreapta și stânga mandibulare prin realizarea osteointegrării implanturilor
Cazul 9 (Moraru Elena)
Pacient, femeie 83 de ani
A fost diagnosticat cu:
La mandibulă: procese periapicale cronice la nivelul dinților 3.5, 3.8, 4.3 și 4.8, de etiologie plurifactorială cu evoluție lentă, prezentând complicații locale și loco-regionale
Semne clinice:
Pungi parodontale la nivelul dinților afectați de boala carioasă 3.5, 3.8, 4.3 și 4.8 și complicațiile acesteia
Gingia: de culoare roz, nesăngerândă
Prezența tartrului lingual la nivelul grupului frontal mandibular inferior
Igienă bucală: foarte bună
Bilanțul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentare de vecinătate
Creastă ososasă mandibulară ușor nefavorabilă pentru inserția implanturilor, datorită densității osoase
Clasificare osoasă (după Misch) – D3
Prognostic: rezervat
RX inițial
Etapa terapeutică numărul 1
Inițial
Antibioterapie prezentă
La mandibulă stânga:
Anstezie loco-regională mandibulară stângă, extracția dinților irecuperabili 3.5 și 3.8, chiuretarea alveolelor și inserția implanturilor în creastă edentată la nivelul lui 3.4 un DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm și la nivelul lui 3.7 un DFI cu D = 4,2 mm; L = 10 mm; sutură și toaleta plăgii.
La mandibulă drapta:
Anstezie loco-regională mandibulară draptă, extracția dinților irecuperabili 4.3 și 4.8, chiuretarea alveolelor și inserția implanturilor.
Inserția implantului imediat postextracțional la nivelul lui 4.3 un DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm și la nivelul lui 4.7 inserția s-a realizat în creastă edentată folosind un implant DFI cu D = 4,2 mm; L = 10 mm; sutură și toaleta plăgii.
Etapa terapeutică numărul 2
3 luni
Pacienta se prezintă pentru aplicarea bonturilor protetice și ulterior realizarea structurilor protetice 3.4 – 3.7 și 4.3 – 4.5 – 4.7
La nivelul ortopantomografiei se observă pentru zona implantului 4.3 apariția unui țesut fibros, fibro-conjuntiv. Semnele clinice sunt absente. După aplicarea bonturilor și realizarea suprastructurilor protetice pacienta se prezintă la 3 săptămâni pentru modificări vizibile în zona mandibulară vestibulară dreptă la nivelul mucoasei fixe.
Implantul lamă a fost inserat la nivelul mandibular drept în urmă cu 15 ani. Implantul cu poziția 4.3 plasat imediat postextracțional într-o alveolă proaspătă s-a finalizat cu eșec.
Acest rezultat negativ a avut următorul context: osul a prezentat un defect osos mandibular vestibular major, generând între implant și pereții osoși un decalaj. S-a utilizat material de adiție osoasă, insă acest fapt nu a condus la succesul terapeutic final. Condițiile locale specifice cât și nivelul implantului inserat imediat postextracțional au fost cruciale generând un alt decalaj între partea ocluzală a implantului 4.3 și implantul lamă. Asfel s-a produs un țesut gingival superficial care a proliferat la interfața implant lamă-os-implant șurub, favorizând eșecul biointegrării.
Am considerat util să expun un prim moment al terapiei restauratoare protetice realizat personal în aceeași secție, în urmă cu 13 ani.
3.X Studiul suprafețelor implanturilor recuperate după eșec rezultate din cazuistica prezentată
3-X.1. Scurtă argumentare (justificare)
Obiectivul principal al acestei secțiuni a tezei a fost analizarea fenomenelor implicate pe interfața specifică implant-țesut în raport cu situația anatomică a pacientului. Pentru realizarea acestui obiectiv s-au analizat secțiuni ale interfeței pentru a observa statusul integrarii osoase în raport cu situația clinică. Complexitatea interfeței: implant-țesut dur, implant-țesut epitelial, precum și granița implant-os-țesut epitelial a necesitat analize amănunțite de microscopie electronică. In același timp prin această metodă se pot face observații și asupra eventualilor patogeni implicați în potențialele complicații periimplantare. Microscopia electronică de baleiaj (SEM) se dovedește a fi o metodă destul de completă și utilă pentru investigarea problemelor urmărite [R. M. Comăneanu, H. M. Barbu, M. B. Bucur, F. Miculescu, Examinarea unui caz de eșec implanto-protetic prin tehnici de microscopie optică și microscopie electronică de baleiaj, Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie, volumul 2numărul 4 paginile14–19 (2011)].
3-X.1. Materiale și metode
Investigațiile microstructurale s-au realizat cu ajutorul unui microscop electronic de baleiaj Philips, tip XL 30 TMP, echipat cu modul spectrometric cu dispersie după energie (EDAX). Pentru vizualizare implanturile au fost prefixate în prealabil prin imersare în soluție de glutaraldehidă (3%) timp de 24 ore în condiții izoterme (4 °C).
3-x.2 Rezultate și discuții
La prima inspecție a zonei superioare (figura de mai jos) la limita implant bont se observă o morfologie complexă a suprafețelor compusă din urmatoarele faze. Suprafață metalică implant (detaliu stânga sus), suprafețe polimorfe cu țesut (detaliu dreapta sus). Pentru a observa granițele specifice s-au realizat suplimentar detalii ale fazelor precum și analize de tip ultrastructural EDAX pentru identificare.
Figura XXX Imagine SEM de ansamblu asupra zonei superioare a implantului la limita os țesut epitelial
Detaliile din figura de mai sus evidențiază formațiuni de atașare pe suprafața implantului însă nu pe toată circumferința acestuia. Din primele analize se observă tendința de bio-integrare cu cantități importante de țesut. Morfologia stratul format sugerează indirect prezența unei faze biologice de grosime aproximativă 100 microni de țesut integrat pe suprafața implantului. Retenția acestui strat pe suprafața implantului după îndepărtarea din alveolă sugerează o bună bioadeziune a țesutului de interfață. Pentru a putea decela între tipurile de țesut depuse pe implant au fost realizate în continuare analize de detaliu asupra fazei de adeziune și a suprafeței metalice.
Figura XXX Detalii SEM asupra fazei organice de adeziune (stânga) si asupra suprafeței mixte in zona graniței implantului cu faza de țesut (dreapta)
In figura de mai sus se observă detalii ce sugerează prezența unor zone compacte de țesut cristalizat pe suprafață (partea stângă), morfologie compactă și uniformă (care ar putea reprezenta țesut epitelial), iar pe zona de graniță intre suprafața rugoasă a implantului și țesut, zone omogene de integrare (partea dreaptă). Se remarcă o bună rugozitate a implantului apropiată de valoarea de 2 microni, unanim apreciată în literatura de specialitate și în special în studiile clinice, ca optimă pentru procesul complex de bio-integrare. Imaginea din dreapta relevă depunerea uniformă a stratului de țesut fapt ce indică o bună tendință de integrare pe suprafața rugoasă. Importante până în acest punct sunt două aspecte: i) există tendință de biointegrare, insă nu pe toată suprafața și ii) bioadeziunea dintre stratul de integrare depus și implant este mai puternică decât forțele de bioadeziune între straturile biologice atâta timp cât fractura se realizează din stratul biologic și nu de pe interfața implant – țesut. Insă și de acestă dată trebuie reamintită lipsa de uniformitate a stratului biologic pe suprafața implantului. Inexistența acestei uniformități indică anumite deficiențe de integrare la nivelul suprafețelor.
Figura xxxx Detalii asupra graniței țesut implant (stânga) în zona de intrerupere a stratului de bioadeziune (dreapta)
Morfologia în detaliu a suprafețelor de graniță sugerează [R. Depprich, H. Zipprich, M. Ommerborn, E. Mahn, L. Lammers, J. Handschel, C. Naujoks, H-P Wiesmann, N. R. Kübler, U. Meyer, Osseointegration of zirconia implants: an SEM observation of the bone-implant interface, Head & Face Medicine 2008, 4:25] un cotact intim între suprafețele rugoase metalice și țesutul de mineralizare, osteioid, respectiv o matrice de colagen extracelular.
S-a observat prezența unei morfologii specifice fibrinei pe zona de graniță a interfeței. Pentru confirmarea aspectelor morfologice s-au studiat și alte zone de interfață pentru a verifica existența fazelor pe toată zona țesutului de adeziune.
Figura xxxx Detalii SEM la diferite măriri asupra graniței țesut implant cu evidențierea morfologiei specifice de fibrină și colagen
In figura de mai sus se observă prezeța țesutului epitelial în zona superioară a implantului. Acest fapt este explicabil prin poziționarea foarte apropiată de zona gingivală, însă trebuie remarcat faptul că prezența fibrelor epiteliale se regăsește pâna la câțiva milimetrii pe adâncimea implantului. In acest punct trebuie subliniat acest rezultat în contextul controversat al teoriei osteointegrarii la interfața os epiteliu. Datele obținute sunt în bună concordanță cu observațiile lui Carl E. Misch și colaboratorii ce subliniază și contribuția țesutului eptilial moale (fibrină și colagen) în special în zona superioară a implantului [C.E. Misch, Contemporary Implant Dentistry, Mosby-Year Book Inc., 1993, Part II Fundamental Sciences, R.A. James, R.V. McKinney, 18 Tissue surrounding dental implants p.369]. Pentru a fundamenta mai bine aceste observații ele au fost confirmate ulterior prin analizele ultrastructurale EDAX.
In continuarea analizelor morfologice s-au studiat în detaliu pe toată suprafața disponibilă formele de țesut aderente la implant după eșec (figura de mai jos)
Figura xxxx Detalii SEM la diferite măriri asupra interfeței implant/ țesut osteo epitelial
In afară de formațiunile fibrilare de țesut, se observă particule pseudosferice neregulate înglobate în faza de epitelizare la interfață (figure de mai sus). Acestea sunt distribuite relativ uniform în matricea de epitelizare. Aceste aspecte confirmă din nou din punct de vedere morfologic mecanismul susținut de Carl E. Misch și colaboratorii.
In urmatoarele secțiuni însă se observă o dispariție aproape totală a fazelor de țesut de adeziune (atât epitelial cât și osos). In zonele mediane și inferioare ale implantului, detaliile morfologice indică doar suprafața rugoasă metalică.
La nivelul spirelor primare de autoforare (figura de mai jos) se observă cantitați aproape neglijabile de țesut de integrare. Practic urmele acestuia se observă cu greu în imagini de detaliu la mariri mari pe muchiile spirei primare.
Toate aceste detalii sugerează o lipsă a oseo-integrarii în zona mediană și inferioară a implantului. Deși integrarea primară (mecanică) a avut loc, verificată prin examenul clinic observăm lipsa țesutului de neoosos de integrare după inserția fizică a implantului. Aceste aspecte subliniază o cauză importantă a eșecului și conturează noi abordări în vederea îmbunătățirii procesului de bioadeziune între țesut și implant.
Analizele microscopice în ansamblu nu au evidențiat morfologii specifice bacteriilor ceea ce reduce considerabil probabilitatea existenței unui proces peiimplantar de natura patogenică. Probabil calitatea și cantiatea osoasă au fost factorii determinanți de eșec.
Figura xxxx Detalii SEM la diferite măriri asupra suprafeței implantului, in zona mediană (sus) și în zona inferioară (jos)
Pentru a verifica observațiile morfologice de mai sus, s-au realizat analize ultrastructurale la nivelul zonei superioare (unde apare țesutul de integrare), respectiv pe zonele mediană și inferioară unde nu se observă zone de țesut. Rezultatele au confirmat supozițiile morfologice (figura de mai jos), atât în zona superioară unde se observă prezența bogată de țesut fibrilar (maxime specifice atomului de carbon și oxigen – figura din stânga jos). Spectrele EDAX evidențiază simultan pe resturile fazei de adeziune și a particulelor de neo-os prin prezența maximelor specifice fosforului și calciului în același timp cu absorbțiile suportului de titan. In imaginea din dreapta se observă absența aproape totală a țesutului organic, acesta fiind prezent doar în urme abia detectabile, în schimb se observă prezența aproape exclusivă a suprafețelor metalice rugoase observate în detaliile morfologice. Lipsa absrobției carbonului confirmă indirect absența potențialelor resturilor dintr-un proces periimplantar patogenic.
Analizele EDAX confimă alături de cele morfologice SEM lipsa bioadeziunii în urma procesului de integrare primară. Modificările de suprafață ar putea îmbunătații fenomenul de bioadeziune în sprijinul specularii integrarii și pentru cazurile ce implică o ofertă osoasă mai săracă. Studiile clinice observate în cazuisitcă, dar și din literatură sugerează posibilități se succes și în cazurile unor acoperiri parțiale ale corpului implantului, însă proprietățile de bioadeziune trebuie să facă față unor eforturi considerabile având în vedere lipsa țesutului periodontal natural din dinții aparatului dento-maxilar.
Figura XXX Spectrele EDAX pentru zona superioară a implantului cu țesut (stânga), respective restul implantului, zona mediană și inferioară (dreapta)
4. Noi modificari chimice a suprafețelor pentru îmbunătățirea osteointegrării implanturilor de titan (pentru inserție imediată sau tardivă)
4.1. Scurtă argumentare (justificare)
Aproape in integralitate studiile din literatura de specialitate relevă un fapt cert. Integrarea rapidă a implanturilor dentare constituie o prioritate fie că schema de intervenție operatorie presupune inserția imediată fie cea tardivă. Mai mult decât atât grupurile specifice de pacienți cum sunt: diabeticii, persoanele in vârstă, persoanele cu sistem imunitar precar, persoanele cu o igienă orala scăzută, etc., necesită implanturi personalizate greu de transferat in producția de masă. Mecanismul de intergare osoasă in cazul implanturilor este complet diferit de sistemul integrat inițial ce presupune membrana periostală. Astfel interfața specifică fiecărei zone de contact a implantului (țesut osos, țesut conjunctiv) trebuie perfecționată în sensul integrarii rapide a structurii de inserție.
4.2. O noua abordare pentru funcționalizarea și derivatizarea implanturilor metalice pentru îmbunătățirea osteointegrării
Studiul experimental [M.S. Corobea, M. Stoenescu, M. Miculescu, V. Raditoiu, R.C. Fierascu, I. Sirbu, Z. Vuluga, S.I. Voicu "Titanium functionalizing and derivatizing for implantable materials osseointegration properties enhancing" Digest Journal of Nanomaterials and BiostructuresVolume 9, Number 4, October – December 2014 p. 1339 – 1347], a implicat reacții de funcționalizare și derivatizare a titanului în vederea îmbunătățirii proprietăților de osteointegrare ale materialelor implantabile. Pentru aceasta, bioxidul de titan a fost activat la hidroxid de titan (funcționalizare), ulterior fiind imobilizate pe suprafața titanului prin reacții covalente etanol amină, respectiv aminopropil trietoxisilan (APTS) în vederea obținerii de acoperirii reactive cu sau fară membrane pentru osteointegrare. Derivatizările au avut la bază reacții cu formare de eteri între grupările hidroxil de la suprafața hidroxidului de titan și grupările hidroxil din etanolamină, respectiv APTS hidrolizat. Materialele obținute au fost caracterizate prin microscopie electronică de baleiaj, spectroscopie infraroșu FT-IR, unghi de contact și fluorescență de raze X.
Reconstrucția chirurgicală a defectelor osoase reprezintă una dintre preocupările majore ale cercetatorilor în domeniul biomedical. Una dintre soluțiile utilizate pe scară largă la ora actuală este reprezentată de folosirea materialelor de adiție osoasă de proveniență animală [1, 2]. Metoda este avantajoasă în cazul defectelor mici și în special pentru oasele spongioase. În cazul oaselor corticale sau al defectelor majore se preferă utilizarea titanului sau a aliajelor de titan [3, 4]. Acestea prezintă avantajele unei rezistențe mecanice foarte bune și de asemenea un character chimic inert ce previne de cele mai multe ori reacții ulterioare de coroziune, formare de produși secundari în organism sau reacții de respingere. Pe de altă parte o problemă în utilizarea implanturilor pe bază de titan, o reprezintă procesul de osteointegrare. Implantologia orala dovedește astăzi atât prin studii clinice cât și prin metode biochimice de laborator importanța tratamentelor de suprafață în vederea unei bune biointegrări [5]. Implanturile dentare spre deosebire de restul implanturilor, suportă cele mai solicitante eforturi mecanice raportate la unitatea de suprafață. Astfel integrarea acestora trebuie să fie optima și într-un timp foarte scurt mai ales în cazul implanturilor cu încărcare imediata. Din punct de vedere al integrarii osoase ultimele cercetări în domeniu concluzionează unanim că tratamentele de suprafață ale implanturilor au la ora acuală cel mai mare potențial de dezvoltare în implantologia orală[6, 7]. Alături de diferite metode de creșterea a carcaterului hidrofil și de depunere de hidroxiapatită o recentă tendință este utilizarea de membrane polimerice de acoperire pe bază de acid polilactic [8] sau colagen [9] în vederea obținerii de implanturi bioactive. Pentru o acoperire eficientă, ideală ar fi o legare chimică a fazei bioactive, de osteointegrare, de suprafața metalului, dar inerția chimică a titanului face foarte dificil acest lucru. Literatura este relativ limitata în metode pentru funcționalizarea titanului, tocmai datorită condițiilor dificile de prelucrare chimică a acestui metal.
În cazul activării titanului metoda de modificare a structurii moleculare a suprafeței are la bază un tratament în mediu puternic acid [10] sau puternic bazic [11]. Reactia catalizată bazic în mediu alcoolic oferă un randament mai bun datorită intermediarilor alcoxizi implicați în sinteză, a căror reactivitate este superioară intermediarilor din mediu acid. Studii anterioare de imobilizare a APTS pe titan au mai fost efectuate, dar nu există referințe de literatură pentru obținerea unui hidroxid de titan decat ca etapă intermdiară în cadrul aceleiași reacții. Astfel, a fost imobilizat APTS pe un aliaj TiAl6V4, prin tratament in plasma, gruparile hidroxil necesare imobilizării fiind generate în timpul tratamentului de suprafata [12]. O cale pentru imobilizarea chimica a constat in reacția dintre titan și APTS in toluen la 70 ºC timp de 8 ore [13].
Astfel in această etapă am realizat noi reacții de funcționalizare ale titanului (activare de la bioxid de titan la hidroxid de titan), respectiv derivatizare ale hidroxidului de titan cu etanolamină și aminopropil trietoxisilan în vederea unei imobilizări reactive ulterioare pentru procesul de osteointegrare.
4.3. Materiale și metode
S-au utilizat placute de titan de formă pătrată cu latura de 1 cm și grosime de 1mm cu urmatoarele caracteristici:
Tabel 1. Compoziția aliajului de titan utilizat
Element Ti % Fe % Al % V % C % Cr % Sn % Mn % Ni %
% mass 99.4 0.154 0.0500 0.038 0.024 0.0180 0.278 0.0160 0.023
STDEV1 0.043 0.046 0.0042 0.011 0.014 0.0008 0.040 0.0018 0.0038
RSD2(%) 0.043 29.68 8.484 28.01 59.64 4.198 14.447 11.100 16.421
1-STDEV-Standard Deviation; 2-RSD-Relative Standard Deviation
Activarea TiO2. În vederea funcționalizării, plăcuțele au fost spalate inițial cu acid azotic acid clorhidric și apă deionizată. Pentru creșterea conținutului de grupări hidroxil, titanul a fost tratat cu o soluție de alcool isopropilic și hidroxid de potasiu, prin imersarea a 10 placuțe în 50 mL alcool în care s-au dizolvat 5 g de hidroxid timp de 24 de ore la 40 ºC. După terminarea reacției, placuțele s-au spălat și au fost menținute în apă deionizată pentru îndepărtarea urmelor de hidroxid [11].
Funcționalizarea cu etanolamină. În vederea derivatizării TiOH cu etanol amină, trei plăcuțe au fost imersate în 20 mL alcool isopropilic în care s-au dizolvat 0.5 g hidroxid de potasiu și 2 mL etanolamina. Masa de reacție a fost menținută la 70 ºC timp de 4 ore. După terminarea reacției, placuțele au fost spălate cu apă deionizată. Ecuația idealizată a reacției chimice este prezentată în Fig 1. Derivatizarea cu APTS a avut loc în aceleași condiții ca cea cu etanolamină, utilizându-se însă un volum de 1,5 mL APTS (6.41×10-3 moli) și 1 mL de apă, apa având rolul de hidroliza legaturile eterice ale alcoxisilanului și de a genera grupări hidroxil (în cataliză puternic bazică), necesare legarii de gruparile hidroxil de pe suprafața TiOH.
Figura 1. Schemele de reacție pentru funcționalizarea și derivatizarea titanului
Materialele obținute au fost analizate prin microscopie electronică de baleiaj utilizând un microscop FEI VX 35 dotat cu EDAX. Spectrele FT-IR au fost înregistrate pe un spectrometru Jasco FTIR 6300 echipat cu un dispozitiv de măsurare a reflectanței speculare la un unghi de 30 º de la Pike Technol. Inc. Spectrele au fost înregistrate după 30 de acumulări la o rezoluție de 4 cm-1 . Suprafețele au fost analizate și prin fluorescență de raze X utilizând un spectrometru de raze X cu dispersie după energie PW4025 MiniPal2 (PAnalytical), operat la 20 kV, amperaj automat. Determinarile au fost efectuate timp de 300 de secunde în atmosferă de He. Rezultatele au fost prelucrate folosind un soft-ware de analiză a datelor (Origin 8.0 Pro).
Măsuratorile de unghi de contact au fost realizate la temperatura camerei utilizând un sistem de tip CAM 200 Contact Angle Tensiometer, KSV Instruments. Măsuratorile au fost realizate în sistem static pe specimene 1 cm x1 cm (picatura de 6 μL, ±2 º eroare CA).
4.4. Rezultate și discuții
Elementul principal de noutate al prezentei cercetări îl constituie prezentarea atât a unei metode de funcționalizare, cât și a uneia de derivatizare pentru titan, care în esență este un metal inert din punct de vedere chimic. Prin funcționalizare, ca și concept în chimia organică, se înțelege introducerea unei grupări funcționale pe o anumită specie chimică sau material. Derivatizarea face referire la reacții ulterioare între gruparea funcțională introdusă și o grupare funcțională a unui alt compus în vederea imobilizării acestuia pentru a adăuga materialului inițial o proprietate suplimentară sau ca braț de spațiere pentru o derivatizare ulterioară. În cazul de față, rolul etanolaminei și al APTS este acela de a permite îmbunătățirea oseointegrării, dar și după caz, imobilizarea ulterioară a colagenului ca membrană pentru osteointegrare, integrare tisulară conjuctivă (la colet), respectiv ca matrice de cedare a medicamentului pentru obținerea de implanturi bioactive avansate. Acest scop poate fi realizat prin intermediul grupărilor amino libere. Spre deosebire de acoperirea clasică, care nu implică nici o interacție chimică între metal și compusul macromolecular (decât proces fizic de aderență), interacția moleculară între metal și colagen ar trebui să confere materialului implantabil o stabilitate suplimentară, precum și rezistență în timpul procesului de montare în os.
Derivatizarea grupărilor hidroxil de pe suprafata aliajului a reprezentat o provocare în acest caz, deoarece această grupare este reactivă atât cu gruparea hidroxil, cât și cu gruparea amino din etanolamină sau APTS-ul hidrolizat. În realitate, indiferent de condițiile de reacție se obține un amestec între cei doi compuși, dar condițiile de lucru pot determina care reacție va predomina. Pentru o reactivitate crescută a grupării amino și pentru a conduce reacția între grupările hidroxil și amino, cataliza trebuie sa fie slab bazică, la 80-100 ºC. Prin utilizarea catalizei bazice tari, reacția conduce la formarea de derivați de tip eteri, gruparea amino prezentând reactivitate slabă [11]. În același timp, cataliza bazică puternică provoacă hidroliza grupărilor etoxi din APTS, ca etapă intermediară de reacție.
Microscopia electronică de baleiaj (Fig. 2) nu a relevat modificări majore între cele patru tipuri de materiale, modificările vizibile neaparând nici în analiza EDAX. Acest rezultat este deosebit de important deoarece literatura de specialitate releva o serie de modificari nedorite in urma tratamentelor chimice agresive. Aceste fenomene nedorite de suprafață, se datorează coroziunii puternice implicate de mediul de reacție ce determină la rândul lor modificări nedorite ale rugozitații. Rugozitatea optimă se regasește în jurul a 2 microni (în medie) și se obține în general prin procese de prelucrare mecanică sau de turnare.
Canalele prezente în analiza microscopică sunt datorate prelucrării metalografice a titanului, neobservându-se diferențe între materialele sintetizate. Lipsa modificărilor de morfologie nu exclude însă modificările la nivel molecular, acestea fiind puse în evidență ca primă metodă de analiză prin spectroscopie FT-IR și indirect confirmate ulterior de analizele de florescență, respectiv de anlizele de unghi de contact.
a b
c d
Figura 2. Microscopia electronică de baleiaj pentru Ti (a), TiOH (b), TiOH derivatizat cu APTS (c) și TiOH derivatizat cu etanolamină (d)
Prezența dioxidului de titan la suprafața probelor este evidențiată în spectrul FTIR prin existența benzilor caracteristice, asa cum se poate observa din Fig.3.
Figura 3. Spectrul FTIR al placutelor de titan tratate in mediu alcalin
În spectrul TiOH se pot observa benzile de la 3621, respectiv 3602 cm-1, de intensitate medie, specifice gruparilor hidroxil neasociate prin legaturi de hidrogen în timp ce la 3158 cm-1 se regasește o bandă largă datorată asocierilor prin punti de hidrogen ale acestor grupari. Intensitatea celor doua benzi ne oferă informații despre existența grupărilor, dar în același timp ne arată că nu au o distribuție foarte largă pe suprafața materialului. Această concluzie parțială poate fi trasă prin studierea intensității benzilor situate la 2842, respectiv 2905 cm-1 corespunzătoare vibrațiilor de întindere simetrică și asimetrică a gruparilor CH2 remanente de la alcoolul isopropilic. Certitudinea definitivarii reacției provine și din benzilede la 648, 729, 993, respectiv 1434 cm-1 specifice unor legaturi de tipul Ti-O-Ti, ce au luat naștere prin condensare în cataliză puternic bazică de la asocierile de grupari Ti-OH [15].
În spectrul FT-IR pentru placuțele de titan cu APTS imobilizat pe suprafață se poate observa banda de la 1602 cm-1 specifică vibrației de deformare în plan a grupării amino primară, banda de intensitate medie, fapt ce demonstrează existența unei mari cantități de grupari NH2 libere, așa dupa cum se poate observa din Fig. 4.
De asemenea, banda de la 955 cm-1, specifica legaturilor Si-O-Ti, demonstreaza imoblizarea APTS prin intermediul gruparilor hidroxil generate prin hidroliza APTS. Banda de la 1166 cm-1, specifica legăturilor Si-O-Si [16] arata legarea intre mai multe molecule de APTS prin intermediul puntilor eterice, aceasta conferind o stabilitate suplimentara materialului si procesului de imobilizare.
Prezenta unor benzi ascuțite la 3797, 3722 cm-1 este caracteristică grupelor silanolice libere generate din compuși organosilanici și aflate la suprafața probelor, în timp ce banda largă centrată la 3297 cm-1 poate fi atribuita grupelor OH și NH2 implicate în legături de hidrogen.
De asemenea în spectru se regăsesc benzile caracteristice vibrațiilor de întindere simetrică si asimetrică ale grupelor metilenice provenite din APTS, situate la 2911, respectiv 2844 cm-1.
Pe langă acestea, în spectru se regăsesc benzile corespunzatoare vibratiei de întindere a legaturii C-N situată la 1287 cm-1 și cea corespunzătoare vibratiei de deformare a grupei amino suprapusa cu cea a legaturii Ti-O-Ti de la 719 cm-1.
Existența stratului de dioxid de titan pe suprafața placutelor de titan supuse funcționalizarii este dovedită prin prezența în spectru a benzilor de la 671 cm-1 datorată legaturii Ti-O-Ti, în timp ce la 575 cm-1 există în spectru o bandă foarte intensă ce poate fi atribuită legăturii Ti-O [17].
Figura 4. Spectrul FTIR al placutelor de titan cu APTS imobilizat pe suprafata
Spectrul FTIR al probei obținute prin modificarea la suprafață cu monoetanolamină prezintă benzile specifice grupei amino, și anume vibrația de întindere de la 3483 cm-1 si respectiv de la 3175 cm-1 datorată implicarii în legături de hidrogen.
Vibrațiile de intindere asimetrică și simetrica ale grupelor metilenice se regasesc în spectru la 2908, respectiv 2837 cm-1, în timp ce la 1400 cm-1 se regăseste vibrația de deformare a grupei metilenice.
Figura 5. Spectrul FTIR al placutelor de titan cu monoetanolamina pe suprafata
În spectrul materialului funcționalizat cu etanolamină, banda de la 1610 cm-1 este atribuită grupării amino, intensitatea mult mai mare a acesteia în comparație cu cea a benzilor de la 3175 cm-1 specifice grupărilor hidroxil sugerand legarea și de etanolamină prin intermediul grupărilor hidroxil și nu al celor amino.
In spectru se mai regăsesc: vibrația de deformare a grupei amino primară, situată ca dublet la 894, respectiv 727 cm-1, vibrațiile de întindere ale legăturii C-OH situate la 1080, respectiv 988 cm-1 și benzile corespunzătoare prezenței legăturilor Ti-O-Ti și Ti-O, situate la 649, respectiv 545 cm-1.
Radiația de fluorescență, specifică fiecărui element chimic, este direct proporțională cu concentrația elementului respectiv în materialul analizat [18].
Figura 6. Spectrele EDXRF ale probei martor și ale celor trei probe funcționalizate și derivatizate. Inset – liniile caracteristice titanului (Kα si Kβ)
In cazul nostru, acoperirea suportului de titan poate fi urmărită prin fluorescența de raze X, prin variația intensității radiației de fluorescență caracteristică titanului din spectrul probei (fig 6; în inset sunt prezentate cele doua linii caracteristice ale titanului – Kα și Kβ). Scăderea intensității liniei Kα a titanului (fig. 7) poate fi corelată cu apariția unui strat de acoperire la suprafața materialului suport (placuța de titan) care atenuează radiația de fluorescență caracteristică titanului. Aceasta scadere este direct proprțională cu grosimea stratului de acoperire (respectiv cu masa moleculara a materialului de acoperire).
Figura 7. Variația intensității radiației de fluorescență caracteristică titanului (linia Kα)
Astfel, la apariția grupărilor hidroxil la suprafața materialului suport se observă o scădere a intensității radiației de fluorescență a titanului de aprox. 0.61%, în timp ce la derivatizarea hidroxidului de titan cu etanolamină și aminopropil trietoxisilan, scăderea devine mai accentuată (aprox. 1,48%, respectiv aprox. 18,30%). Fluorescența de raze X, prin urmărirea scăderii intensității radiației de fluorescență specifică titanului, confirmă direct modifiările realizate.
Analizele de unghi de contact ale suprafețelor înainte și după modificarea chimică cu diferiți agenți de grefare, susțin schimabări drastice ale polarității în urma proceselor de modificare (Figura 8).
Figura 8. Evoluția unghiului de contact cu apa, a suprafețelor în funție de natura modificării chimice.
Funționalizarea cu grupări hidroxil are ca rezultat scăderea unghiului de contact cu aproape 30% la contactul cu apa. Acest fenomen este deosebit de important atât prin prisma utilizării suprafețelor pentru ulterioara grefare de membrane biocompatibile funționale cât și din punct de vedere al utilizării ca atare a unui implant. Creșterea unităților hidroxil poate aduce beneficii atât în relația fizică de adsorbție a fluidelor biologice implicate în procesele de biointegrare cât și din punct de vedere chimic pentru stabilirea unor centrii condensabili necesari atât hidroxiapatitei cât și a fibrelor de colagen. Legarea chimică a unităților de etanol amina este susținută printr-o creștere importantă a caracterului hidrofob al suprafețelor la 104 ° (Fig 8). Fenomenul este și mai pronuntat în cazul tratamentului cu APTS. Agentul de cuplare ocupă eficient prin condensare grupările hidroxil generate inițial pe suprafață, expunând grupările amino spre exterior. Datele obținute prin anliza unghiului de contact cu apa alături de analizele FTIR și de florescență de raze X susțin mecanismele de reacție propuse și creează premizele unei bune integrări chimice cu moleculele biologice.
4.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafață modificată chimic
Studiul a prezentat o nouă metodă de funcționalizare și derivatizare a titanului în vederea îmbunătățirii proprietăților chimice ale acestuia pentru a lega reactiv membrane de acoperire în scopul eficientizării procesului de osteointegrare pentru materiale implantabile pe bază de titan. Metoda constă în activarea titanului de la bioxid de titan la hidroxid de titan în cataliză bazică, urmată de legarea covalentă de etanolamină, respectiv APTS prin intermediul grupărilor hidroxil cu formare de legături eterice. Sinteza a fost demonstrată prin mai multe metode de analiza directe si indirecte. Spectrele FTIR confirmă prezența la suprafața placuțelor metalice a compușilor de funcționalizare, respectiv a unor grupări funcționale amino primare libere în cazul utilizarii ca agenți de funcționalizare a monoetanolaminei și a APTS. A fost demonstrată existența pe suprafața plăcuțelor de titan a grupelor Ti-OH libere în urma tratamentului în mediu alcalin. Realizarea de interacții între suport și reactivii de funcționalizare se face exclusiv prin intermediul grupelor hidroxil (generate prin hidroliza alcoxisilanului sau existente în monoetanolamină) și Ti-OH de la suprafața stratului oxidic.
Modificarea proprietăților de suprafață a fost demonstrată direct prin analizele de unghi de contact. Caracterul hidrofil cel mai pronunțat s-a evidențiat în urma tratamentului în mediu puternic alcalin.
Referințe
[1] F. Miculescu, G.E. Stan, L.T. Ciocan, M. Miculescu, A. Berbecaru, I. Antoniac, Digest Journal of Biomaterials and Biostructures 7, 1667 (2012).
[2] F. Miculescu, M. Miculescu, L.T. Ciocan, A. Ernuteanu, I. Antoniac, I. Pencea, E. Matei, Digest Journal of Biomaterials and Biostructures 6, 1117 (2011).
[3] A. Chiriac, G.E. Stan, B. Iliescu, I. Poeata, Digest Journal of Nanomaterials and Biostructures 8, 729-735 (2014).
[4] C.N. Cumpata, M. Raescu, C.L. Defta, F.E. Constantinescu, M.V. Constantinescu, Digest Journal of Nanomaterials and Biostructures 8, 1652-1663 (2014).
[5] A. Liñares, N. Mardas, M. Dard, N. Donos, Clinical Oral Implants Res. 22, 38 (2011).
[6] R.B. Parekh, O. Shetty, R. Tabassum, Int. J. Oral Implantol. Clin. Res. 3, 116 (2012).
[7] J. Ganeles, A. Zöllner, J. Jackowski, C. ten Bruggenkate, J. Beagle, F. Guerra, Clin Oral Implants Res. 19, 1119 (2008).
[8] H. Schliephake, H.A. Weich, C. Dullin, R. Gruber, S. Frahse, Biomaterials 29, 103 (2008).
[9] H.S. Alghamdi, R. Bosco, J.J.J.P. van den Beucken, X.F. Walboomers, J.A. Jansen, Biomaterials 34, 3747 (2013).
[10] L. Song, P. Du, X. Shao, H. Cao, Q. Hui, J. Xiong, Materials Research Bulletin 48, 978 (2013).
[11] S. Sava, L. Iarca, C. Trisca-Rusu, A.C. Nechifor, S.I. Voicu, G. Nechifor, IEEE Proceedings of International Semiconductor Conference CAS, 321 (2010).
[12] S.-H. Ye, C.A. Johnson, J.R. Woolley, T.A. Snyder, L.J. Gamble, W.R. Wagner, J Biomed Mater Res A. 91, 1 (2009).
[13] Y.-Y. Song, H. Hildebrand, P. Schmuki, Surface Science 604, 346 (2010).
[14] M.B. Smith, J. March, March's Advanced Organic Chemistry. Reactions, Mechanism, and Structure, 6th Edition, Wiley (2007).
[15] S. Lu, H. Zhang, C. Zhao, X. Wang, J. Appl. Polym. Sci. 101, 1075 (2006).
[16] A. Fina, D. Tabuani, F, Carniato, A, Frache, E. Boccaleri, G. Cannino, Thermochimica Acta 440, 36 (2006).
[17] K.O. Ojo, L.V. Golovko, Y.P. Gomza, A.N. Vasiliev, Silicon 4, 189 (2012).
[18] R.M. Ion, I. Dumitriu, R.C. Fierascu, M.-L. Ion, S.F. Pop, C. Radovici, R.I. Bunghez, V.I.R. Niculescu, Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 104, 487 (2011).
5. O nouă concepție pentru implanturile bioactive pe bază de titan (cu inserție imediată sau tardivă).
5.1. Scurtă argumentare (justificare)
Studiile de literatură precum și cele clinice prezentate în această lucrare relevă impicațiile majore ale stresului patogenic pentru diferite clase de pacienți atât în etapa preoperatorie, dar mai ales în cea postoperatorie. In afară de îmbunățirea procesului de osteointegrare pentru creșterea ratei de succes atât în protocolul operator cu inserție imediată, cât și în cel cu inserție tardiva în creastă edentată reducerea riscului de infectare în zona periimplantară constiuie o prioritate. Mai mult obținerea unor sisteme avansate cu suprafață bioactivă și capabile să ofere performațe superioare, sistemlelor existente ar putea aduce contribuții importante la scaderea timpilor de integrare a implaturilor în zona maxilară, unde integrarea primară nu este întotdeauna optimă, datorită înalțimii reduse a osului periimplantar.
5.2 Modificarea avansată a suprafețelor implanturilor dentare, prin funționalizare/derivatizare, cuplare cu film de colagen multistrat și eliberare de medicament.
În aceast studiu se investighează pentru prima dată mai multe probleme implicate în procesul de bioadeziune. Se studiază din punct de vedere al obținerii experimentale și a implicațiilor in vitro un nou tip de suprafețe de titan modificate chimic (atât în forma inițială, prezentată specific în subcapitolul anterior, dar și dupa depunerea de colagen), în scopul de a evalua potentialul lor în implanturile dentare. În acest scop, am studiat: aderența colagenului (prin interacțiuni covalente cu suprafața titanului), citotoxicitate, citomorfologia osteoblastelor, adeziunea celulară și proliferarea, încorporarea unui antibiotic (doxiciclina) și modificări în filmul de colagen obținut pe suprafețele metalice, eliberarea medicamentului structurile modificate. Îmbunătățirea aderenței dintre filmul de colagen și substratul de titan, s-a obținut în urma modificarilor cu grupari hidroxil și amino a suprafețelor.
Implanturile dentare endoosoase au devenit o abordare de terapie majoră în ultimii ani cu o evoluție rapidă, devansând alte tehnici chirurgicale și nechirurgicale, cum ar fi terapia de canal și cea a grefelor osoase autologe [1]. Această paradigmă are mai multe explicații precum: nevoia de tratament pentru pacienții în stare parțial sau complet edentată; marele potențial al multidisciplinarității în cercetare (chirurgie, știința materialelor, inginerie, biochimie, fiziologie, histopatologie și așa mai departe); estetica și ușurința tratamentului pentru pacienți și chirurgi; posibilități de încărcare imediată; rata de succes în studiu clinic; stabilitatea mecanică față de cea inițială a osului [1-3]. În același timp, implanturile dentare nu pot fi considerate soluția perfectă, deoarece mai multe riscuri sunt încă implicate, de exemplu: complicații tehnice, periimplantitele, pierderea de masă osoasă sau alte probleme biologice. Aceste limitări [1] nu ar trebui considerate marginale, deoarece acestea sunt ignorate de mai mult de 50% din studiile clinice publicate, care implică rata de supraviețuire a implantului. In acest context, un număr de grupuri de pacienti, cum ar fi fumători, cei ce sunt supuși radioterapiei, persoane în vârstă, diabetice, sau cu igienă orală precară au nevoie în continuare de îmbunătățirea ratei de succes în implanturile dentare [4,5]. Totodată, tendințele în tehnicile chirurgicale (de exemplu, inserția imediată în alveole de extracție față de metoda de inserție în creastă edentată) necesită soluții de integrare rapide pentru supraviețuirea implantului, prin urmare îmbunătățirea în regiunea de interfață și de adeziune poate fi o cale viabilă pentru creșterea ratei de succes [6]. Ca o consecință implanturile cu suprafață bioactivă ar putea fi soluția pentru problema enunțată mai sus. Dar atașarea de biomolecule pe aliaj de Ti sau Ti nu este o sarcină ușoară, având în vedere caracterul inert al suprafeței. Modificarea suprafeței se poate face prin diferite metode: mecanice, chimice, asistata în plasma, reducere catodică [5,7,8]. În ciuda unor avantaje deja dovedite în procesul osteointegrării [8], aceste metode au nevoie de mai multe îmbunătățiri în: reproductibilitate, costuri, reducerea complexității tehnologice, creșterea performanței, îmbunătățirea adeziunii biomoleculelor și evident a celulelor osteoblaste [8,9]. Recent, am raportat noi metode de modificare a suprafetelor, pentru titan functionalizare suprafață și derivare cu impact minim asupra rugozității suprafeței în timpul procesul și cu un mare potențial pentru fixarea biomoleculelor și adeziunea celulară [10]. Implanturile trebuie să prezinte o rugozitate optimă (obținută fie prin metoda de turnare sau prin modificare mecanică) și este unanim acceptat, ca fiind una dintre caracteristicile critice pentru fenomenul de osteointegrare. Acestea modificări sunt simplu de realizat și permit obținerea unei structuri de tip monostrat. Metoda permite în urma modificărilor, obținerea de grupari active, hidroxil sau amino pe suprafața de titan. Înapoi la os și la complexitatea interfeței cu implantul, există diferențe majore în comparație cu dinții naturali care sunt înconjurați de membrana periostală, bogată în fibre de colagen (fibre Sharpey) care promovează un proces aderență puternică pe interfață, precum și eliberarea de proteine morfogenetice osoase [11]. Dimpotrivă, în implanturile dentare endoosoase suprafața implantului este înconjurată numai de os proaspăt similară cu procesul de vindecare în alte fracturi osoase [12]. Contribuția colagenului pentru implanturile bioactive este încă foarte controversată [13-15], dar în cazul zonei periimplantare beneficiile pentru tesuturilor moi sunt clare (prin cresterea activitatii fibroblastelor) [16, 17]. Deasemenea această zonă anatomică este poarta principala de intrare pentru infecții după plasarea implantului, astfel administrarea de antibiotice poate reduce considerabil riscul complicațiilor [18]. În această secțiune vom investiga pentru prima dată mai multe probleme implicate în bio-aderență.
5.3. Materiale și metode
Protocoalele experimentale au presupus urmatoarele:
Probe pătrate cu laturile de 1 cm și grosimea de 1 mm din PC titan ca atare sau modificate chimică așa cum este descris mai sus [10]. Etichetarea probelor este prezentată în tabelul 1.
Obținerea soluției de colagen.
Soluția de colagen a fost preparată după cum urmează: pielea de vițel proaspăt a fost tratată cu 0,5 M acid acetic; îndepărtarea părului și a grăsimi au fost îndepărtate prin răzuire. Pielea a fost tocată și digerată cu pepsină (Merck, Germania) la pH 3,5 (în HCl) și 40 ºC pentru 24 de ore. PH-ul supernatantului a fost ajustat la 7,4 cu NaOH 4M și se păstrează la 40 ° C timp de 24 de ore pentru a inactiva pepsina. NaCl a fost utilizat pentru precipitarea colagenului. Colagenul precipitat a fost dizolvat în HCI 1N și s-a obținut o soluție de colagen 0,2%. Toți reactivi au fost de calitate analitică.
Obținerea compozitelor de acoperire.
În scopul de a acoperi implanturi metalice am folosit direct soluție de colagen cu 0,2% doxiciclină hiclat (Fluka, China). Atât pentru colagelul ca atare cât și pentru cel cu doxiciclina am realizat reticularea cu 0,25% glutaraldehidă (Merck, Germania). Implanturile metalice au fost scufundate în soluția de reticulare și apoi se usucă la temperatura camerei. Operația a fost reluată de 3 ori pentru obținerea de acoperiri uniforme.
Tabel 1. Etichete probe obținute prin modificarea avansată a implanturilor de titan
Nr. cod probă
1 TiO2 titan
2 TiOH titan cu grupări hidroxil
3 TiO2-NH2EtOH titan derivate cu etanolamină
4 TiO2-APTS titan derivat cu (3-aminopropil) trietoxisilan
5 TiO2-NH2EtOH-Coll titan derivat cu etanolamină acoperite cu colagen
6 TiO2-APTS-coll titan derivat cu (3-aminopropil) trietoxisilan acoperite cu
colagen
7 TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy titan derivat cu etanolamină și acoperite cu colagen
8 TiO2-APTS-Coll-Doxy titan derivat cu (3-aminopropil) trietoxisilan acoperite cu colagen care conține doxiciclină
Figura 1. Reprezentarea idealizată a proceselor fizico-chimice realizate pe suprafață în timpul
acoperiri experimentale pe substrat de titan
Pentru caracterizările morfologice și structurale a materialelor sintetizate, s-au realizat analize prin spectroscopie în infraroșu cu transformată Fourier (FTIR) și microscopie electronică de baleiaj (SEM). Analiza FTIR a fost realizată cu un instrument de 6300 Jasco FTIR. Spectrometru a fost echipat cu un dispozitiv pentru măsurarea reflexie speculare la un unghi de 30 ° de la Pike Technol. Inc.. Toate spectrele au fost înregistrate după 30 acumulări la o rezoluție de 4 cm -1. Analizele SEM au fost efectuate folosind un instrument FEI VX 35 echipat cu modul EDAX.
Studiul in vitro pe culturi celulare a fost efectuat folosind linii de celule pre-osteoblaste murine, linie celulară – MC3T3-E1. Aceste celule au fost însămânțate pe epruvete la o densitate celulară de 104 celule / cm2 și crescute timp de 24 ore în DMEM (mediu Eagle modificat de Dulbecco) suplimentat cu 10% ser bovin fetal și antibiotice sub o atmosferă umedă de 5% CO2 la 37 °C. Testul LDH, lactat dehidrogenază pentru evaluarea citotoxicității a fost făcut realizat prin estimarea spectrofotometrică a nivelului de LDH eliberată în mediul de cultură, folosind un Kit SIGMA – “In vitro toxicology assay kit lactate dehydrogenase based” – TOX-7. Prin această metodă o scădere în viabilitatea celulară este asociată cu pierderea integrității membranei plasmatice, eliberarea LDH în mediul de cultură și creșterea activității acestei enzime reflectat prin creșterea densității optice.
Evaluarea citomorfologiei osteoblastelor fost realizată prin microscopie cu fluorescență după incubarea celulelor aderate cu faloidină cuplat și izotiocianat de fluoresceină (FITC). Celulele au fost crescute în mediu de cultură timp de 24h și ulterior fixate cu 4% paraformaldehidă, permeabilizate și blocate cu 0,1% Triton-X 100/2% albumină serică bovină timp de 1h incubate cu FITC cuplat faloidină. Ulterior,
nucleii au fost contrastați cu 4′6-diamidino-2- fenilidol (DAPI). Probele etichetate au fost spălate cu PBS și examinate la microscop (Olympus IX71). Imaginile au fost obținute cu ajutorul uni system de achiziție Cell F.
Pentru evaluarea eliberarii de doxiciclină hiclat în studiile in vitro s-a utilizat următorulul protocol. Intr-un dispozitiv de tip sandwich adaptat la un echipament de dizolvare (Essa Disolver) a fost utilizat pentru a investiga cinetica de eliberare din sisteme de titan-colagen-doxiciclină, după protocoalele raportate în studiile anterioare [19, 20]. Pe scurt, probele de titan-colagen-doxiciclină (1cm2) au fost fixate în dispozitivul sandwich si apoi imersate în mediul de recepție (tampon fosfat de 7,4 pH, la 37 ° C). Din vasul de eliberare, sub agitare continuă la 50 rpm, la intervale de timp prestabilite, în timpul de 11 ore, se extrag 5 ml din mediul de eliberare și se înlocuiește cu același volum de soluție tampon fosfat proaspăt, preîncălzit la 37 ° C. Concentrația medicamentului a fost măsurată spectrofotometric la 347nm (spectrofotometru Perkin-Elmer UV-Vis) și evaluată corespunzător cu curba standard (A1cm 1%= 204, R = 0.9979), conform metodologiei disponibile în literatură [21]. Eliberarea cumulativă procentuală a fost calculată din concentrația măsurată pe curba etalon. Pentru evaluarea mecanismului cinetic de transport din sistemele de titan-colagen-doxiciclina, date experimentale au fost încadrate utilizând modelul Legii Puterii (ecuația de mai jos):
mt/m∞ = k ∙ tn (1)
unde mt este fracția de medicament eliberat la momentul t, k este constanta cinetică, iar n este exponent de eliberare care este legat de mecanismul de eliberare a medicamentului [22, 23].
5.4. Rezultate și discuții
Grupările obținute pe suprafață în conformitate cu primul pas al modificării plăcilor de titan anterior
raportat [10] sunt toate active, fie că sunt obținute prin funcționalizare sau prin proces de derivatizare. Acestea pot participa prin reacțiile de condensare cu glutaraldehida în procesul de reticulare al colagenului. Acesta este primul proces de aderare (adeziune) care este implicat alături de aderența fizică în depunerea filmului de colagen. Prezența de colagen în fiecare din probele modificate a fost evidențiată în analiza FTIR, prin toate benzile de absorbție caracteristice grupărilor specifice (fig. 2). Diferențe majore între spectre nu au fost observate, însă acest lucru s-a întâmplat în special pentru că grosimea stratului de colagen este prea mare, iar evidențierea reacțiiolor la grupele inițiale de pe substrat (hidroxil de suprafață sau grupările amino) este puternic ecranată. Cu toate acestea au fost găsite mici deplasări de bandă, care au sugerat diferite grade de atașare a moleculelor de colagen prin intermediul agentului de reticulare (Tab. 2). Aceste au fost confirmate în mod indirect în secțiunile ulterioare ale microscopiei SEM și ale testelor de eliberare controlată a medicamentului. Agentul de reticulare poate reliza reacții de cuplare atât între doua molecule de colagen, cât și între colagen și suprafața metalică activată. Practic consumul agentului de cuplare în reacția cu suprafața, implică pe cale de consecință o cantitate mai mică disponibilă, procesului de reticulare a stratului de colagen. Reticularea mai redusă la randul ei are ca efect eliberarea mai rapidă în zona ținta. Pentru probele în care s-a imobilizat antibiotic fara modificarea suprafeței de titan, benzile doxiciclinei au fost de asemnea ecranate în urma procesului de reticulare a colagenului, sugerand pe de altă parte includerea medicamentului în “interiorul” filmului bioactiv (pe bază de colagen). In cazul probelor cu medicament inclus și modificare a suprafețelor de titan, reticularea colagenului nu mai este atat de pronunțată și ecranarea nu mai este atât de puternică. Asffel au fost evidențiate grupările specifice antibioticului atât pentru proba TiO2-APTS-Coll-Doxy cât și pentru TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy (Fig. 2). Benzile caracteristice doxiciclinei sunt ușor de detectat și indică structura specifică formei bazice libere și nu forma inițială acidă de tip clorhidrat. Acest fapt este in buna concordanță cu condițiile de pH utilizate în etapa imobilizării în colagen (7,4 pH). In urma încorporării în colagen apare tranziția de la forma acidă la cea bazică. Acest aspect nu ar trebui subestimat, deoarece forma de bază liberă este mai activă împotriva agenților patogeni. In cazul TiO2-APTS-colldoxy se observă benzile corespunzătoare amida I, amida II, amida III la: 1601, 1501, 1250 cm-1; și CH în plan, balans CH2, Ph-OH și întindere OH, NH la: 1453, 1407, 1326, 3408 cm-1. Pentru TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy, benzile de amida I, amida II, amida III, CH vinil în plan, balans CH2, Ph-OH și întindere OH, NH pot fi găsite la 1600, 1498, 1250, 1451, 1409, 1326, 3427 cm-1.
Figura 2 Spectrele FTIR spectra pentru probele TiO2-coll (a), TiO2-NH2EtOH-coll (b), TiO2-APTS-coll (c), TiO2-coll-doxy (d), TiO2-NH2EtOH-coll-doxy (e), TiO2-APTS-coll-doxy (f)
Tabelul 2 Absorbțiile specifice gruparilor evidențiate în FTIR pentru sistemele: titan-colagen, respectiv titan-colagen-doxicilină.
Grupare funcțională Probe analizate
TiO2-APTS-coll TiO2-NH2EtOH-coll-doxy TiO2-coll TiO2-coll-doxy
Amida I (C=O întindere) 1652 1659 1658 1658
Amida II (N-H balans și C-N întindere) 1557 1555 1552 1552
Amida III (C-N și N-H în plan) 1239 1242 1240 1241
R-CH-OH 1083 1079 1080 1079
1033 1031 1031 1037
OH întindere 3329 3326 3328 3326
Figura 3 Imagini SEM cu detalii privind zonele de exfoliere pentru sistemele titan-colagen (TiO2-coll), respectiv sistemele fimogene omogene specifice suprafețelor modificate TiO2-APTS-coll și TiO2-NH2EtOH-coll-doxy.
Investigațiile de microscopie elctronică SEM pe sistemele de tip titan-colagen, respectiv titan-colagen-doxiciclină (Figura 3) au evidențiat diferențe majore de morfologie a filmelor obținute pe suprafețele metalice în funcție de tratamentul inițial de suprafață (suprafețe ca atare sau funcționalizate). Astfel sistemele nemodificate TiO2-coll au prezentat o lipsă de omogenitate a filmelor bioactive cu suprafețe extinse de exfoliere a filmului de colagen. Reticularea cu glutar aldehidă are loc, în bună concordanță cu datele teoretice cu contracție de volum. Acest fenomen induce contracția filmului pe suprafață, iar în lipsa unei adeziuni puternice față de substratul de titan au loc exfolieri și detașarea parțială a filmului bioactiv. In cazul utilizării susbstraturilor funcționalizate cu grupari amino sau hidroxil, exfolierea nu mai are loc, deoarece glutar aldehida realizează prin reacții de condensare ancorarea covalentă a biomoleculelor pe suprafață. Astfel în cazul probelor TiO2-APTS-coll și TiO2-NH2EtOH-coll-doxy se obțin filme bioactive omogene fără zone de exfoliere, indicînd o mai bună adeziune a filmelor pe suprafețele metalice, în comparție cu suprafețele inițiale nemodificate.
Având în vedere datele experimentale până în acest punct, putem concluziona parțial asupra cantității de glutar aldehidă disponibilă procesului de reticulare a colagenului, care este mai redusă în cazul sistemelor ce conțin pe suprafață unități condensabile. Prin urmare este de asteptat ca eliberarea medicamentului din sistemele modificate să fie realizată mai rapid, deorece reticularea matricii de eliberare (colagenică) este mai redusă. Acest fapt permite o disponibilitate mai mare a medicamentului în zona țintă pentru obținerea efectului de tip burst release, important în etapa imediat postoperatorie, pentru reducerea riscurilor de infectare. Eliberarea relativ rapidă a antibioticului este importantă și pentru favorizarea ulterioară a vindecării, concentrațiile ridicate de toxină în zona de vindecare putând avea efecte negative asupra integrarii rapide. Aceste lucruri vor fi clarificate și verificate în etapele succesive de studiu asupra cineticii de cedare a medicamentului ce urmează mai jos.
Un alt aspect important legat de obținerea suprafețelor bioactive este faptul că grupările funcționale influențează direct formarea filmului și confirmă indirect observațiile structurale evidențiate prin FTIR. Deplasările bezilor de absorbție FTIR și morfologia SEM indică o structură cu grad diferit de impachetare la nivel molecular pentru structurile cu tratament de suprafață în comparație cu cele utilizate ca atare (TiO2-coll).
Figura 4 Imagini de microscopie SEM pentru diferitele sisteme titan-colagen-doxicilina studiate.
Particulele de doxicilină au putut fi evidențiate și urma analizelor SEM prin cristalite sub-micronice (Figura 4). Distribuția mai omogena a antibioticului în matricile bioactive obținută în cazul suprafețelor funcționalizate sugerează o potențială reducere a efectului de suprasaturație la eliberare fapt ce ar permite o cedare mai aproape de cea totală a medicamentului.
Probele evaluate in vitro prin contact direct cu linia de preosteoblaste MC3T3- E1 sunt prezentate în figurile de mai jos. Un factor major care mediază biocompatibilitatea materialelor îl constituie adeziunea celulelor la suprafața lor. Este unanim acceptat că interacțiunea dintre celule și biomaterial va influența capacitatea acestora de a prolifera și a se diferenția. In consecință, adeziunea celulară și morfologia au fost ambele investigate în acest studiu pentru a evalua biocompatibilitatea substraturilor pe baza de Ti pe care s-a imobilizat colagen prin microscopie de fluorescenta în urma marcării citoscheletului de actina.
Analiza a relevat aspectul tipic de pre-osteoblaste cu fibre de stres bine exprimate, orientate paralel una față de alta și cu axul longitudinal al celulei pe suporturile de titan acoperite cu TiO2, și pe cele supuse tratamentui alcalin – TiOH, cu Et-NH2 si APTS. Un grad ridicat de atașare a celulelor si de etalare a fost observat pe aceste suporturi. In schimb, pe suporturile echivalente pe care s-a imobilizat colagen s-a remarcat o densitate celulară mai scăzuta la 24 de ore de la însamanțare. In plus, s-au constatat modificări ale morfologiei celulelor. Acestea au adoptat un aspect predominant fusiform pe suporturile de TiO2+colagen și TiOH+colagen, iar aria celulara a fost semnificativ redusă față de suporturile control. Pe suprafața suportului APTS+colagen celulele au prezentat o morfologie predominant poligonală, cu numeroase lamelipodii. Din rezultatele obținute se pare totuși că pe suporturile tratate cu APTS și etanolamina pe care ulterior s-a imobilizat colagen osteoblastele au proliferat mai mult decât pe cele de TiO2+colagen și TiOH+colagen. Gradul mai crescut de populare al acestor suporturi ar putea fi atribuit cantității mai mari de colagen imobilizate covalent.
Un alt obiectiv al studiilor realizate a fost de a stabili potențialul citotoxic al materialelor analizate. Astfel, s-a determinat cantitativ eliberarea LDH în mediul de cultură la 24 ore de la însămânțare (figura de mai jos). LDH este o enzima citosolică, prezentă în toate tipurile celulare care este rapid eliberată în mediul de cultură prin distrugerea integrității membranei celulare și moartea celulară consecutivă.
Celulele MC3T3-E1 crescute în contact cu materialele testate au prezentat valori scazute ale LDH eliberate în mediul de cultură, sugerând ca niciunul din aceste materiale nu a exercitat efecte citotoxice.
Figura 5 Microscopie de fluorescență pe cultura de osteoblaste MC3T3-E1 la 24 h pe diferitele substrate de titan (microfilamentele de actinină au fost marcate in verde, iar nuclei contrastați în albastru) (mărire originală 10 X)
Figura 6 Microscopie de fluorescență pe cultura de osteoblaste MC3T3-E1 la 24 h pe diferitele substrate de titan și colagen (microfilamentele de actinină au fost marcate in verde, iar nuclei contrastați în albastru) (mărire originală 10 X)
Figura 7. Evaluarea eliberării de LDH în mediul de cultură, MC3T3-E1 osteoblaste cultivat pe diferite substrate de titan.
Sistemele acoperite cu colagen și doxiciclină au fost examinate din punct de vedere al eliberării principiului medicamentos. Testele in vitro de cedare a doxiciclinei au fost raportate procentual în timp (figura de mai jos). Cinetica eliberarării doxiciclinei este destul de similiară ca mecanism pentru toate probele analizate. Profilul de cedare poate fi împărțit în două etape majore, una inițială de eliberare rapidă, urmată de o etapă în care eliberarea este mai lentă și progresivă. Etapa rapidă tip burst release este relativ pronunțată și permite eliberarea a 54-74 % din medicament în primele două ore din biofilmul colagenic [24]. Acest aspect este în bună concordanță cu observțiile anterioare SEM, care au pus în evidență prezența cristalelor de doxicilină pe suprafață. Cantitatea de medicament eliberată însă a fost puternic influențată de tratamentul inițial de suprafață. Acest aspect confirma din nou cele evidențiate în analizele precedente, legat de consumul de glutar aldehidă în cuplajul pe suprafață a moleculelor de colagen. Efectul burst release prezent în primele ore urmat de o eliberare mai lentă este un mecanism optim [18] în astfel de aplicații, deoarece riscurile clinice majore de infectare sunt prezente in primele 24 ore după inserție [18]. Pentru integrarea țesutului epitelial și închiderea rapidă a interfeței de intrare a patogenilor în zona vestibulară profilul cinetic de eliberare obținut este ideal conform datelor de literatura existente [25-27].
Utilizând soluțiile prezentate în aceste studii aduc o serie de noutăți față de sistemele existente (-reducerea cantității de antibiotic adminstrate oral sau intravenos; -creșterea ratei de succes a implanturilor atât pentru metoda inserției imiediate cât și pentru cea a inserției tardive în creastă edentată; -reducerea riscurilor pentru pacienții cu profil igienic precar, de vârstă, cronic, etc. expuși prin natura lor la peri-implantite.)
Eliberarea cumulativă a medicamentului după 11 ore este reprezentată în tabelul de mai jos. Doxiciclina se poate elibera în proporție de 82 – 98 %. Așa cum era de așteptat din indiciile oferite de analizele precedente sistemul TiO2-APTS-coll-doxy, a eliberat o cantitate ridicată de medicament, acesta fiind și cel pentru care gradul de reticulare disponibil în urma reacției de cuplare pe suprafațăa fost cel mai scăzut. In acest caz eliberarea este cu 11,7% mai mare față de sistemul cu titan nemodificat. Aplicând modelul legii puterii descris în secțiunea de metode, au fost obținuți parametrii cinetici prezentați în tabelul de mai jos. Coeficientul de corelație (R) indică cel mai probabil model cinetic. In cazul modelului Higuchi, se observă un mecanism de difuzie de tip non-Fickian, valorile exponentului de cedare fiind sub 0,5. Acest fapt indică un mecanism ce se datorează nu numai difuziei medicamentulu, ci și încapsulării parțiale în structura filmului reticulat.
Figura 8. Eliberarea cumulativă de doxiciclină din sistemele titanium-coll-doxy în funcție de timp (în detaliu etapa de eliberare rapida -burst release- ce apare in primele 60 minute)
Tabelul 3 Valorile coeficienților de corelație specifici modelului legii puterii și modelului Higuchi; parametrii cinetici și procentele de medicament eliberat.
Tipul de modificarea suprafeței Coeficientul de corelație – R (Power law model) Constanta cinetică (1/minn) Exponentul de eliberare Procentul eliberat (%) Model
Higuchi
APTS 0.9960 0.172 0.274 97.75 0.9556
Ti 0.9972 0.146 0.271 82.27 0.9570
Ti-NH2 0.9865 0.281 0.183 87.51 0.8687
5.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafață bioactivă
Modificarea suprafețelor de titan cu grupări amino sau hidroxil îmbunătățește considerabil adeziunea dintre filmul de colagen și substratul de titan. Toate sistemele studiate cu modificare chimică sau cu filme bioactive de colagen nu prezintă efecte citotoxice, așa cum reiese și din studiile de eliberare a lactat dehidrogenazei – LDH.
Studiile in vitro pe termen scurt nu au pus în evidență o contribuție a colagenului în stimularea adeziunii și proliferării osteoblastelor, pe suprafețele bioactive de titan. Modificarea chimică de suprafață însă a dovedit avantaje extrem de imoportante în comparație cu suprafețele de titan pur pornind de la proliferare și până la adeziune. Aceste aspecte dovedesc un potențial ridicat în vederea îmbunătățirii proceselor de osteointegrare.
TiO2-NH2EtOH și TiO2-APTS sunt sisteme promițătoare pentru modificarea suprafețelor implanturilor dentare. Acestea permit o mai buna adeziune celulară și proliferare a osteoblastelor.
Eliberarea controlată a doxicilinei din sistemele titanium-coll-doxy are loc printr-un mecanism dual. Mecanismul specific rapid –burst release- în prima etapă urmată de eliberarea lentă se poate obține pe sistemele menționate.
Noutatea acestui studiu constă în urmatoarea concluzie: implantul dentar ar trebui reproiectat într-o formă mai complexă, ce să presupună modificări chimice de suprafață cu grupari de tip amino pentru integrarea osoasă rapidă, iar în zona vestibulară, suprafețe bioactive cu eliberare controlată de antibiotic, pentru reducerea riscurilor de infectare, vindecare rapidă și integrare în zona țesurturilor moi (epiteliale). Utilizarea unor astfel de sisteme ar permite închiderea rapidă a principalei porți de intrare a patogenilor în zona de risc postoperator.
Bibliografie:
[1] John V, Chen S, Parashos P. Implant or the natural tooth—a contemporary treatment
planning dilemma? Aust. Dent. J. 2007; 52: 138-150.
[2] Guo CA, Tang ATH, Matinlinn JP. Insights into surface treatment methods oftitanium
dental implants. J. Adhes. Sci. Technol. 2012; 26: 189-205.
[3] Torabinejad M, Landaez M, Milan M, Sun CX, Henkin J, Al-Ardah A, Kattadiyil M,
Bahjri K, Dehom S, Cortez E, White SN. Tooth Retention through Endodontic Microsurgery
or Tooth Replacement Using Single Implants: A Systematic Review of Treatment Outcomes.
J. Endod. 2015; 41: 1-10.
[4] Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J. Clin.
Periodontol. 2008; 35: 292–304.
[5] Walter MS, Frank MJ, Satué M, Monjo M, Rønold HJ, Lyngstadaas SP, Haugen HJ.
Bioactive implant surface with electrochemicallybound doxycycline promotes bone
formationmarkers in vitro and in vivo. Dent. Mater. 2014; 30: 200–214.
[6] Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Dental implants inserted in fresh
extraction sockets versus healed sites: a systematic review and meta-analysis. J. Dent. 2015;
43: 16–41.
[7] Alla RA, Ginjupalli K, Upadhya N, Shammas M, Ravi RK, Sekhar R. Surface Roughness
of Implants: A Review. Trends Biomater. Artif. Organs. 2011; 25: 112-118.
[8] Yeo I-S. Reality of Dental Implant Surface Modification: A Short Literature Review.
Open Biomed Eng J. 2014; 8: 114–119.
[9] Metoki N, Liu L, Beilis E, Eliaz N, Mandler D. Preparation and Characterization of
Alkylphosphonic Acid Self-Assembled Monolayers on Titanium Alloy by Chemisorption and
Electrochemical Deposition. Langmuir. 2014; 30: 6791-6799.
[10] Corobea MS, Stoenescu M, Miculescu M, Raditoiu V, Fierascu RC, Sirbu I, Vuluga Z,
Voicu SI. Titanium functionalizing and derivatizing for implantable materials
osseointegration properties enhancing. Dig. J. Nanomater. Bios. 2014; 9: 1339-1347.
[11] Aaron JE. Periosteal Sharpey’s fibers: a novel bone matrix regulatory system? Front.
Endocrinol. (Lausanne, Switz.). 2012; 3: 1-10.
[12] Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson AI. Intra-osseous
anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969;
3: 81-100.
[13] Roehlecke C, Witt M, Kasper M, Schulze E, Wolf C, Hofer A, Funk RHW. Synergistic
Effect of Titanium Alloy and Collagen Type I on Cell Adhesion, Proliferation and
Differentiation of Osteoblast-Like Cells. Cells Tissues Organs. 2001; 168: 178–187.
[14] Sverzut AT, Crippa GE, Morra M, Tambasco de Oliveira P, Beloti MM, Rosa AL.
Effects of type I collagen coating on titanium osseointegration: histomorphometric, cellular
and molecular analyses. Biomed. Mater. 2012; 7: 1-7 (2012).
[15] Stadlinger B, Korn P, Tödtmann N, Eckelt U, Range U, Bürki A, Ferguson SJ, Kramer I,
Kautz A, Schnabelrauch M, Kneissel M, Schlottig F. Osseointegration of biochemically
modified implants in an osteoporosis rodent model. Eur. Cell. Mater. 2013; 25: 326-340.
[16] Nagai M, Hayakawa T, Fukatsu A, Yamamoto M, Fukumoto M, Nagahama F, Mishima
H, Yoshinari M, Nemoto K, Kato T. In vitro study of collagen coating of titanium implants
for initial cell attachment. Dent. Mater. J. 2002; 21: 250-260.
[17] Choi J, Park H, Kim T, Jeong Y, Oh MH, Hyeon T, Gilad AA, Lee KH. Engineered
collagen hydrogels for the sustained release of biomolecules and imaging agents: promoting
the growth of human gingival cells. Int. J. Nanomedicine. 2014; 9: 5189–5201.
[18] Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth:
antibiotics at dental implant placement to prevent complications (Review). Cochrane
Database Syst. Rev. 2013; 7: 1-37.
[19] Barbaresso RC, Rău I, Zgârian RG, Meghea A, Ghica MV. Niflumic acid-collagen
delivery systems used as anti-inflammatory drugs and analgesics in dentistry. C. R. Chim.
2014; 17: 12-17.
[20] Ghica MV, Albu MG, Popa L, Moisescu Ș. Response surface methodology and taguchi
approach to assess the combined effect of formulation factors on minocycline delivery from
collagen sponges. Pharmazie. 2013; 68: 340-348.
[21] Albu MG, Ghica MV, Popa L, Leca M, Trandafir V. Kinetics of in vitro release of
doxycycline hyclate from collagen hydrogels. Rev. Roum. Chim. 2009; 54: 373-379.
[22] Singh B, Sharma S, Dhiman A. Design of antibiotic containing hydrogel wound
dressings: Biomedical properties and histological study of wound healing. Int. J. Pharm.
(Amsterdam, Neth.). 2013; 457: 82-91.
[23] Sung JH, Hwang MR, Kim JO, Lee JH, Kim YI, Kim JH, Chang SW, Jin SG, Kim JA,
Lyoo WS, Han SS, Ku SK, Yong CS, Choi HG. Int. J. Pharm. (Amsterdam, Neth.). 2010;
392: 232-240.
[24] Bose S, Tarafder S. Calcium phosphate ceramic systems in growth factor and drug
delivery for bone tissue engineering: A review. Acta Biomater. 2012; 8: 1401-1421.
[25] Huang X, Brazel CS. On the importance and mechanisms of burst release in matrixcontrolled
drug delivery systems. J. Control. Release. 2001; 73: 121-136;
[26] Lyndon JA, Boyd BJ, Birbilis N. Metallic implant drug/device combinations for
controlled drug release in orthopaedic applications. J. Control. Release. 2014; 179: 63–75.
6. CONCLUZII GENERALE
1. Pentru a insera un implant imediat postextracțional sau tardiv, cel mai important aspect este realizarea unui diagnostic corect al pacientului. Diagnosticul este de o importanță capitală în luarea deciziilor în ceea ce privește planul de tratament implantologic;
2. Decizia terapeutică de inserare a implantului imediat postextracțional sau tardiv (în creastă edentată) depinde de planul de tratament implantologic ce necesită o structurare optimă și individualizarea la nivelul pacientului;
3. In practică rezultatele studiului arată că inserarea tuturor tipurilor de implanturi de la cele mai mici la cele mai mari s-a dovedit a fi vitală pentru succesul terapeutic, în sensul utilizării maximale a ofertei osoase;
4. Controlul plăcii bacteriene prin igienă orală (periaj – cel mai important) și controlul profesional episodic sunt esențiale pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung în ambele variante studiate ale inserției;
5. In urma studiului se poate trage o concluzie esențială pentru relația medic-pacient cu implicații majore pe termen scurt și mediu atât prin inserție imediată cât și tardivă. Informarea precisă și concisă a pacientul, alături de tehnica ce se impune statusului medical contribuie decisiv pentru obținerea unui rezultat optim legat de satisfacția pacientului de natură estetică, pecuniară și evident funcțională a lucrarii finale;
6. In ambele variante ale tipului de inserție studiate, suprastructurile protetice au asigurat pacienților siguranță (funcționalitate masticatorie) și confort (estetic și de exploatare);
7. Atât în inserția implanturilor imediat postextracțional cât și tardivă (în creastă edentată) pentru obținerea succesului terapeutic la pacienții cu probleme periodontale este necesară o adaptare terapeutică precisă raportată la nivelul afecțiunii. Astfel s-au dovedit esențiale tratamentele premergătoare implantării atât pentru pacienții cu forme de parodontită lent-progresivă (majoritatea) cât și pentru cei cu forme de parodontită rapid-progresive. Ambele categorii sunt caracterizate prin fenomene de osteoliză, de natură inflamatorie (de cauză microbiană) și fenomene de distrucție ososă de natură traumatică. La pacienții parodontopați progresarea proceselor inflamatorii se realizează pe cale vasculo-osoasă și determină distrucția osului periimplantar alveolar, astfel a fost necesar să aplic toate procedurile nonchirurgicale și chirurgicale din cadrul terapiei complexe parodontale fără de care rezultatul inserării implanturilor ar fi fost compromis;
8. Metoda inserării implanturilor imediat postextracțional cu încărcare protetică imediată are avantajul restabilirii rapide a funcției anatomice și fizionomice mai ales la nivelul grupului de dinți frontali (maxilar și mandibular);
9. Inserția imediat postextracțională a unui implant oferă rezultate funcționale și estetice mai rapide comparativ cu inserția în creastă edentată;
10. In inserția imediat postextracționlă extracția și inserția au loc în aceeași ședință de tratament, deci vindecarea țesutului neoalveolar și osteointegrarea implantului au loc concomitent ceea ce reprezintă un avantaj pentru inserția imediată.
11. In inserția imediată, comparativ cu cea tardivă, resorbția osoasă și retracția gingvală este foarte redusă;
12. In inserția imediată consecutivă extracției atraumatice când se conservă creasta alveolară vestibulară și epiteliul gingival de la nivelul porțiunii cervicale a implantului este o procedură crucială pentru obținerea efectului fizionomic maxim;
13. In inserția imediată, în comparație cu cea tardiă timpul de la momentul inserției până la momentul realizării lucrării finale este mai scurt;
14. Succesul implanturile inserate în alveole proaspete este asigurat de reducerea șanselor de infecție de la nivelul țesuturilor de acoperire. Această concluzie este valabilă atât pentru implanturile cu încărcare protetică imediată sau tardivă, dar folosind o tehnică chirurgicală corectă pentru a obține o stabilitate funcționlă primară;
15. Microspațiul de la nivelul osului crestal (la interfața implant – bont), precum și spațiul de inflamație creeat la mică distanță de creasta ososasă reprezintă zonele de risc maxim pentru colonizarea bacteriilor, de aceea tratamentele de suprafață specifice joacă un rol important în menținerea osului crestal cât și pentru accelerarea procesului de vindecare osoasă;
16. In inserția imediată rezultată în urma extracției dinților frontali se poate efectua cu succes incărcarea provizorie imediată. Materialul restaurator provizoriu este esențial pentru asigurarea succesului;
17. Am observat că ocluzia este un factor important în protocoalele de încărcare imediată a implanturilor inserate imediat, în restaurările frontale, (în puternic contrast cu cele posterioare), prin faptul că forțele ocluzale nu sunt direcționate axial, ci prin direcții oblice, ducând la complicații;
Bibliografie:
[1] John V, Chen S, Parashos P. Implant or the natural tooth—a contemporary treatment
planning dilemma? Aust. Dent. J. 2007; 52: 138-150.
[2] Guo CA, Tang ATH, Matinlinn JP. Insights into surface treatment methods oftitanium
dental implants. J. Adhes. Sci. Technol. 2012; 26: 189-205.
[3] Torabinejad M, Landaez M, Milan M, Sun CX, Henkin J, Al-Ardah A, Kattadiyil M,
Bahjri K, Dehom S, Cortez E, White SN. Tooth Retention through Endodontic Microsurgery
or Tooth Replacement Using Single Implants: A Systematic Review of Treatment Outcomes.
J. Endod. 2015; 41: 1-10.
[4] Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J. Clin.
Periodontol. 2008; 35: 292–304.
[5] Walter MS, Frank MJ, Satué M, Monjo M, Rønold HJ, Lyngstadaas SP, Haugen HJ.
Bioactive implant surface with electrochemicallybound doxycycline promotes bone
formationmarkers in vitro and in vivo. Dent. Mater. 2014; 30: 200–214.
[6] Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Dental implants inserted in fresh
extraction sockets versus healed sites: a systematic review and meta-analysis. J. Dent. 2015;
43: 16–41.
[7] Alla RA, Ginjupalli K, Upadhya N, Shammas M, Ravi RK, Sekhar R. Surface Roughness
of Implants: A Review. Trends Biomater. Artif. Organs. 2011; 25: 112-118.
[8] Yeo I-S. Reality of Dental Implant Surface Modification: A Short Literature Review.
Open Biomed Eng J. 2014; 8: 114–119.
[9] Metoki N, Liu L, Beilis E, Eliaz N, Mandler D. Preparation and Characterization of
Alkylphosphonic Acid Self-Assembled Monolayers on Titanium Alloy by Chemisorption and
Electrochemical Deposition. Langmuir. 2014; 30: 6791-6799.
[10] Corobea MS, Stoenescu M, Miculescu M, Raditoiu V, Fierascu RC, Sirbu I, Vuluga Z,
Voicu SI. Titanium functionalizing and derivatizing for implantable materials
osseointegration properties enhancing. Dig. J. Nanomater. Bios. 2014; 9: 1339-1347.
[11] Aaron JE. Periosteal Sharpey’s fibers: a novel bone matrix regulatory system? Front.
Endocrinol. (Lausanne, Switz.). 2012; 3: 1-10.
[12] Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson AI. Intra-osseous
anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969;
3: 81-100.
[13] Roehlecke C, Witt M, Kasper M, Schulze E, Wolf C, Hofer A, Funk RHW. Synergistic
Effect of Titanium Alloy and Collagen Type I on Cell Adhesion, Proliferation and
Differentiation of Osteoblast-Like Cells. Cells Tissues Organs. 2001; 168: 178–187.
[14] Sverzut AT, Crippa GE, Morra M, Tambasco de Oliveira P, Beloti MM, Rosa AL.
Effects of type I collagen coating on titanium osseointegration: histomorphometric, cellular
and molecular analyses. Biomed. Mater. 2012; 7: 1-7 (2012).
[15] Stadlinger B, Korn P, Tödtmann N, Eckelt U, Range U, Bürki A, Ferguson SJ, Kramer I,
Kautz A, Schnabelrauch M, Kneissel M, Schlottig F. Osseointegration of biochemically
modified implants in an osteoporosis rodent model. Eur. Cell. Mater. 2013; 25: 326-340.
[16] Nagai M, Hayakawa T, Fukatsu A, Yamamoto M, Fukumoto M, Nagahama F, Mishima
H, Yoshinari M, Nemoto K, Kato T. In vitro study of collagen coating of titanium implants
for initial cell attachment. Dent. Mater. J. 2002; 21: 250-260.
[17] Choi J, Park H, Kim T, Jeong Y, Oh MH, Hyeon T, Gilad AA, Lee KH. Engineered
collagen hydrogels for the sustained release of biomolecules and imaging agents: promoting
the growth of human gingival cells. Int. J. Nanomedicine. 2014; 9: 5189–5201.
[18] Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth:
antibiotics at dental implant placement to prevent complications (Review). Cochrane
Database Syst. Rev. 2013; 7: 1-37.
[19] Barbaresso RC, Rău I, Zgârian RG, Meghea A, Ghica MV. Niflumic acid-collagen
delivery systems used as anti-inflammatory drugs and analgesics in dentistry. C. R. Chim.
2014; 17: 12-17.
[20] Ghica MV, Albu MG, Popa L, Moisescu Ș. Response surface methodology and taguchi
approach to assess the combined effect of formulation factors on minocycline delivery from
collagen sponges. Pharmazie. 2013; 68: 340-348.
[21] Albu MG, Ghica MV, Popa L, Leca M, Trandafir V. Kinetics of in vitro release of
doxycycline hyclate from collagen hydrogels. Rev. Roum. Chim. 2009; 54: 373-379.
[22] Singh B, Sharma S, Dhiman A. Design of antibiotic containing hydrogel wound
dressings: Biomedical properties and histological study of wound healing. Int. J. Pharm.
(Amsterdam, Neth.). 2013; 457: 82-91.
[23] Sung JH, Hwang MR, Kim JO, Lee JH, Kim YI, Kim JH, Chang SW, Jin SG, Kim JA,
Lyoo WS, Han SS, Ku SK, Yong CS, Choi HG. Int. J. Pharm. (Amsterdam, Neth.). 2010;
392: 232-240.
[24] Bose S, Tarafder S. Calcium phosphate ceramic systems in growth factor and drug
delivery for bone tissue engineering: A review. Acta Biomater. 2012; 8: 1401-1421.
[25] Huang X, Brazel CS. On the importance and mechanisms of burst release in matrixcontrolled
drug delivery systems. J. Control. Release. 2001; 73: 121-136;
[26] Lyndon JA, Boyd BJ, Birbilis N. Metallic implant drug/device combinations for
controlled drug release in orthopaedic applications
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Insertia Implanturilor Imediat Postextractional Versus Insertia Implanturilor In Creasta Edentata (ID: 157144)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.