Inserarea Imediata a Implantelor Endoosoase

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

1.Inserarea imediata-Ce este si de ce?

2.Rezorbtia crestelor alveolare

2.1.Modificare generale

2.2.Modificare la nivelul maxilarelor

2.3.Modificarile relatiilor intermaxilare

2.4.Modificari la nivelul tesuturilor moi

2.5.Colapsul crestei alveolare dupa extractia dentara

3.Notiuni de anatomie

3.1.Maxila

3.2.Mandibula

Capitolul II

1.Factorii de succes in implantarea imediata

1.1.Patul osos receptor

1.2.Incarcarea imediata

1.3.Desig-ul macroscopic al implantelor

2.Materiale de augmentare osoasa folosite in implantarea imediata

2.1.Materiale autologe

2.2.Materiale omologe

2.3.Materiale heterologe

2.4.Materiale aloplastice

3.Membrane utilizate in implantarea imediata

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul III

1.Implantare imediata 1.1

2.Implantare imediata 2.6

3.Discutii si concluzii

Partea generală

Capitolul I

1.Inserarea imediata-Ce este si de ce?

Implantarea imediată este un procedeu relativ atraumatic și se realizează pe cât posibil fără formarea unui lambou muco-periostal, evitându-se astfel deperiostarea corticalei osoase vestibulare, care este foarte sensibilă. Astfel se menține nivelul osului, cu consecințe funcționale și estetice importante.

În ultimii ani s-a constatat o renaștere a implantării imediate cu concepte terapeutice complet noi. Implantarea imediată permite menținerea țesuturilor cât mai aproape de parametrii inițiali, adică împiedică resorbția osoasă, permite conservarea țesuturilor moi cheratimnizate, în special a papilelor, oferind astfel noi perspectice tratamentului prin implante dentare.

Cheia implantării imediate este de a nu compromite potențialul de vindecare postextracțional. Extracția trebuie să fie atraumatică menținând astfel integritatea țesuturilor dure și moi. Probleme pot apărea atunci când trebuie extrași dinți fractrați sau resturi radiculare situiate sub marginea alveolară.

Pentru o implantare imediată eficientă este de dorit să se utilizeze implante de tip conic. Se obține astfel o adaptare cât mai bună între pereții osoși și suprafața implantului. Un alt factor important în succesul implantării imediate este stabilitatea primară – minimum 30 N/cm2.( 1, 2, 3, 4, 5, 6)

Restaurarea protetică cu sprijin implantar a pacienților edentati, a deschis o nouă eră în stomatologie. Implantologia orală a luat amploare în ultimele două decenii atât în Europa cât și peste ocean. Principiile integrării tisulare și cunoașterea aspectelor particulare de încărcare și echilibrare gnatologică a restaurărilor protetice pe implante au permis atingerea unor cote de reușită remarcabile (7).

Extarcția dentară

Pentru ca extracția să fie cât mai atraumatică posibil este recomandat să se utilizeze sindesmotoame fine sau chiar freze fine efilate. Se va decola cu mișcări fine de jur imprejurul dintelui fără a compromite gingia marginală. Se va avansa in profunzime până când dintele devine mobil și ușor de extras printr-o mișcare axială. Se va evita pe cât posibil lărgirea exagerată a alveolei.

Verificarea alveolei

Înaintea inserării implantului se va trece la verificarea minuțioasă a pereților alvreolari cu ajutorul unei sonde parodontale. După această verificare se va trece la inserarea prin înșurubare a unui implant cu diametrul apropiat alveolei goale.

Se vor avea în vedere următoarele:

o menținerea integrității pereților alveolari;

o menținerea integrității țesuturilor moi;

o se vor utiliza implante cu diamtru crescut;

o se vor utiliza implante cu lungimea de minimum 13 mm;

o se vor întrebuința inplante su tratament de suprafață;

o de preferat ca implantele sa fie de tip șurub conic;

Protocolul chirurgical al inserării immediate:

Momentul inserării: Implantare imediată este considerată inserarea unui implant după maximum 7 zile de la extarcție, la care alveola are pereții intacți și nu se practică lambou muco-periostal vestibular

Implantare imediată întârziată este considerată inserarea unui implant la circa 6 -8 săptămâni după extracție și la care peretii alveolari nu au suferit o atrofie severă.

Implantarea timpurie este considerată inserarea unui implant la 2-4 luni de la extracție, perioadă în care vindcarea osoasă a alveolei este începută și a avut loc o resorbție orizontală și verticală a pereților ei.

Implantare tardivă are loc la 6-8 luni de la extracție. Alveola este închisă,c u procesele corespunzătoare de resorbție osoasă.

2. Încărcarea protetică:Încărcarea funcțională este reprezentată de o restaurare definitivă cu solicitări în ocluzie atât static cât și dinamic.

O restaurare provizorie necesită un stâlp provizoriu care se fixează la implant prin înșurubare. Pe acesta în funcție de tipul restaurării se va adapta o coroană prefabricată sau se va realiza una în laborator. Aceasta va avea și rol de conformator gingival, modelând țesuturile gingivale pe parcursul perioadei de vindecare.

Încărcarea nefuncțională este reprezentaă de o reconstituire provizorie din material plastic, care nu este solicitată în ocluzie nici static nici dinamic.

Implantarea imediată fără încărcare reprezintă vindecarea transgingivală a implantului acoperit cu conformatoare gingivale nefiind supus nici unei forțe ocluzale.

Criterii de succes în implantarea imediată:

-Lipsa unei infecții acute la locul de inserare.

– Tabla osoasăvestibulară intactă

– Stabuilitate primară suficientă (min. 30 N/cm2)

-Lipsa spațiilor intre implant și pereții osoși ai alveolei, în caz contrar spațiul trebuie augmentat.

-Utilizarea unor implante conice.

-Poziția ideală a implantului la 1-2 mm sub joncțiunea smalț-cement a dinților invecinați breșei.

Dacă aceste criterii nu pot fi îndeplinite se preferă implantarea întârziată cu realizarea lamboului muco-periostal și eventuale tehnici de augmentare.

2.Rezorbtia crestelor alveolare

Extracția dentară este unul dintre cele mai frecvente injurii aduse scheletului uman. Osul alveolar reacționează prin remodelarea structurii sale. Astfel la nivelul suprafețelor externe se produce resorbție osoasă iar la nivelul alveolei goale are loc apoziție osoasă. Acest proces de atrofie (prin lipsa funcției) de obicei se limitează la conturul suprafeței procesului alveolar. S-a observat că persoanele care nu au purtat niciodată proteze nu suferă de atrofii severe. Prin simplul fapt că la nivelul maxilarului suprafața de sprijin a unei proteze este mare, crestele reziduale sunt mai puțin afectate de resorbți decât crestele reziduale mandibulare. Acesta este un argument puternic în fevoarea teoriei care susține rolul principal al factorilor mecanici în resorbția osoasă. Forțele masticatorii transmise prin protezele dentare produc modeficări mai mari la nivelul crestei reziduale decât cele produse de pierderea dinților. Pornind de la cele menționate mai sus rezultă că acest feomen de resorbție prin presiune, asociat cu alți factori își are rolul său în pierderea osoasă care poate afecta întregul proces maxilar: os bazal și proces alvolar.

Factorii de resorbție se împart în 3 categorii: mecanici, biologici și anatomici

În cadrul factorului mecanic, parametrii care influențează cel mai mult rata resorbției sunt: durata de acțiune și tipul forțelor compresive. Indiferent de sexul persoanelor care poartă proteze dentare mobile de mai mulți ani, având și obiceiul dăunător de a le purta și pe timpul nopții, cu bruxism în antecedente, cu stopuri ocluzale în zona frontală a proteze și un design inadecvat al protezei, sunt primele candidate la o atrofie severă.

Femeile de multe ori sunt dezavantajate datorită faptului că:

extracțiile dentare survin mai repede decât la bărbați, iar forțile compresive ale protezei dentare vor acționa un timp mai îndelungat.

scade densitatea osoasă în special după menopauză

dimensiunile oaselor sunt mai mici decăt la bărbați, deci resorbți se va resimți mai puternic.

Combinația nefavorabilă a factorilor mecanici, metabolici și anatomici duce la incidența crescută a atrofiei severe de creastă în ârndul femeilor. Bărbații au un avantaj față de femei pentru că din start volunul osos este mai mare, deci volumul osos restant va fi mai mare decât la femei după același număr de ani de purtare a unor proteze mobile. Trebuie evaluat nu numai volumul osos, ci și forma și relațiile cu arcada antagonistă.

Morfologia crestei reziduale a fost obiectul mai multor studii. Concluzia generală este că variabilitatea face regula modificărilor osoase la nivelul crestelor edentate. Unele modele sunt specifice unui maxilar. Pentru a înțelege mai bine modificările structurale, nu trebuie să ne limităm la examinarea unui singur maxilar, ci trebuie să examinăm relațiile intermaxilare și modificările de la nivelul țesuturilor moi, care sunt cu atât mai evidente cu cât procesul de resorbție este mai avansat.

2.1.Modificare generale

Modificările generale ale formei crestei în urma extracțiilor cuprinde: o creastă suficient de lată inițial, care permite acomodarea cu lățimea postextracțională și trecerea spre o creastă ascuțită, apoi ajunge la nivelul osului bazal și în final o creastă concavă, stadiu în care resorbția a afectat și osul bazal. Clasificările lui Kent și a lui Cawood și Howell sunt variantele descriptive ale celor 4 stadii de resorbție a crestei prezentate de Atwood în 1963. Cu toate că la maxilar cantitatea de os prezentă deasupra apexurilor dinților din zona distală este mai redusă atrofia de clasa a 4-a este mai des întâlnită la mandibulă. Această particularitate este în contrast cu cantitatea mare de os prezentă între apexurile dinților arcadei inferioare și marginea inferioară a mandibulei.

Cea mai evidentă modificare la nivelul ambelor maxilare este reprezentată de scăderea în înălțime a crestei asociată cu deplasarea spre inferior a vârfului crestei reziduale în zona posterioară. În zona anterioară mandibulară, conturul osos vertical și înclinarea spre exterior sunt afectate de această deplasare spre medial a crestei mai mlt decât decât la maxilar, unde există o protruzie naturală a osului alveolar. Aceste modificări au fost ilustrate de Cawood și Howell printr-un studiu ce a constat în realizarea unor măsurători pe 300 de oase monstră.

S-a demonstrat că porțiunea anterioară a maxilarului își menține profilul vertical chear și în resorbțiile de grad 3. În regiunea anterioară mandibulară se poate observa o deteriorare rapidă a crestei. Profilul crestei se modifică de la forma de pară de dinainte de extracței, la un profil punctiform. Apoi creasta își pierde înclinarea verticală devenind plată și ocazional concavă. Versantul lingual al crestei alveolare reziduale se resoarbe rareori în regiunea proceselor genii, acesta fiind palabil. La fel se întâmplă și cu alte structuri cum a fii creasta milohioidiană sau linia oblică externă.

2.2.Modificare la nivelul maxilarelor

Versantul vestibular al crestei maxilare se resoarbe mai repede deoarece apoziția osoasă se prduce pe versantul oral al arcului maxilar. În contrast cu mandibula, la maxilar pierderea osoasă în înălțime este mai redusă, de asemenea deplasarea crestei în zona anterioară nu este atât de evidentă datorită protruziei existente la maxilar în această zonă unde incisivii centrali formează un unghi de 110° cu palatul. Conturul osos vertical se păstrează mai bine în zona anterioară. În zonele distale mai puțin protruzive, deplasarea spre interior a crestei va fi mai pronunțată iar lățimea maxilarului în aceste zone se va reduce.

Atunci când resorbția se produce mai rapid în zona anterioară a maxilarului decât în cea posterioară, aven de-a fase cu o situație particulară descrisă sub numele de sindrom combinat dat de forțele excesive provenite de la incisivii mandibulari naturali și suportul protetic inadecvat în zona posterioară. Inversarea relațiilor ocluzale în plan vertical fără ca protezele dentare să fie reînoite, accelerează procesul de resorbție, afectând sever crestele reziduale din zona anterioară, al cărui nivel poate ajunge până la spina nazală.

2.3.Modificarile relatiilor intermaxilare

Odată cu avansarea stadiilor de resorbție a crestelor se dezvoltă un raport invers sau încrucișat între crestele reziduale: relații de clasa a 3-a. Pentru o mai bună înțelegere a acestui tipar de resorbție, maxilarele trebuie prezentate tridimensional. De boicei este prezentată o arhitectură piramidală, cu o bază mandibulară mai largă decât cea maxilară. Pentru a respecta această disproporție naturală, dinții trebuie aliniați în mod diferit: molarii inferiori spre interior, mai lingualizați, iar cei superiori spre exterior, mai vestibularizați . Odată cu resorbția osoasă, maxilarul inferior devine mai mare, iar cel superior mai îngust. În resorbțiile severe, mandibula pare mai mare. Aceasta se datorează liniei oblice externe și a versanților vestibular și lingual ai corpului mandibular care devin parte compomentă a crestei reziduale, deoarece procesul alveolar s-a resorbit în totalitate.

2.4.Modificari la nivelul tesuturilor moi

La nivelul țesuturilor moi apar modificări în urma pierderii dinților și a purtării protezelor mobile. Pe vărful crestei edentate se formează o bandă cicatricială. Aceasta reprezintă la mandibulă ceea ce rămâne din gingia fixă și din mucoasa keratinizată. La maxilar situația este alta. Zona de trecere dintre mucoasa fixă și cea mobilă este situată vestibular, în timp ce la mandibulă se află de o parte și de alta a benzii cicatriciale. Datorită resorbției crestei tot mai multă mucoasă keratinizată și subțire de pe palat migrează pe creastă. Pe măsură ce creasta reziduală se resoarbe, inserția musculaturii de la perifaria câmpului protetic interferă cu marginea protezei. Stabilitatea protezai este afectată mai rapid în zona anterioară, unde mușchiul mentonier, care este un mușchi puternic, are inserție înaltă, la nivelul joncțiunii muco-gingivale. La maxilar, inserția musculară vestibulară este mai sus, ceea ce face ca interferențele cu marginea protezei să se restrângă la zona canină.

2.5.Colapsul crestei alveolare dupa extractia dentara

Cu toate că vindecarea care urmează extracției dentare este de obicei liniștită, se produce doar o umplere parțială cu os a alveolei postextracționale. Ulterior regenerării osoase în alveolă, se produce de asemenea o resorbție a osului alveolar în sens vestibulo-oral și apico-coronar. Această resorbție are ca rezultat o creastă alveolară îngustă și scurtă. Studiile au arătat că la 6 luni de la extracție survine o resorbție de 3 până la 4 mm atât în sens vestibulo-oral cât și în sens apico-coronar. Aceast nivel al resorbției cauzează compromiterea esteticii datorită faptului că conturul osos nu poare susține în mod corespunzător tesutul moale acoperitor, sau oferta osoasă este insuficientă pentru insrearea unui implant. Prin urmare, restaurarea devine vizibilă în ciuda folosirii a numeroase tehnici de reconstrucție a țesuturilor moi și dure.

Eventuala retragere a crestei alveolare după extracția dentară, pare să nu fie cauzată numai de trauma extracțională, ci și datorită modificărilor care au loc prin procesul natural de vindecare a alveolei. Liza prematură a cheagului și acummularea de resturi alimentare în alveolă, poate limita capacitatea acesteia de se vindeca complet. Epiteliul proliferează deasupra țesutului conjunctiv de la nivel apical, menținând debriurile în interiorul alveolei. În consecință, prin procesele naturale de vindecare ale mediului bucal, rezultă un os neoformat care nu poate umple alveola până la nivelul crestei alveolare inițiale. Ulterior, pierderea în lățime și în înălțime se produce secundar proceselor de remodelare.

Studiile realizate de Lekovic au demonstrat că utilizarea barierei membranelor deasupra alveolei reduce semnificativ pierderea de os alveolar în înălțime și lățime simultan cu umplerea alveolei cu os neoformat. În plus, când sunt inserate implantele dentare într-o alveolă postextracțională, iar zonele sunt izolate conform principiilor regenerării osoase ghidate, s-a arătat că nivelul de regenerare osoasă s-a îmbunătățit semnificativ, dar este dependent de prezența țesutului moale de acoperire supraiacent membranei.

În practică, totuși, folosirea unei membrane pentru a îmbunătăți vindecarea alveolei postextracționale necesită efectuarea unui lambou total. În timp ce acest lucru permite obținerea unei suturi netensionate și micșorează complicațiile asociate cu expunerea membranei, este provocată o cicatrice a țesutului moale, limitând folosirea acestei tehnici în zonele estetice. Decolarea lamboului compromite, de asemenea, vascularizarea, contribuind la retracția țesutului moale și, posibil, limitarea ulterioară a potențialului de regenerare. Aceste considerații sunt critice în planificarea extracției dentare și inserarea implantelor în zone cu importanță estetică.

3.Notiuni de anatomie

Țesutul osos este considerat ca fiind cel mai înalt diferențiat țesut de susținere. Asocierea de fibre de colagen și minerale (hidroxiapatită și fosfat de calciu) este factorul care asigură matricii extracelulare proprietăți elastice superioare și o rezistență mai mare la forțele de compresiune și forfecare. Matricea mineralizată conferă rigiditate țesutului osos dar împiedică totodată transportul facil al subtanțelor nutritive la celulele înglobate în ea. Acest fapt a reprezentat un dezavantaj major în reconstrucția unor defecte scheletale extinse, prin imposibilitatea asigurării unui aport sanguin suficient la nivelul defectului. În țesutul osos sănătos formarea de conexiuni intercelulare prin intermediul proceselor citoplasmatice ale osteocitelor a permis totuși transportul metaboliților de la celulele situate în proximitatea rețelei vasculare la cele mai izolate, situate mai profund în țesutul osos.

Pe lângă proprietățile mecanice deosebite, țesutul osos prezintă și un bun potențial regenerativ. Țesutul osos este capabil să formeze țesut regenerat asemănător celui preexistent la nivelul fracturilor sau a defectelor localizate fără apariția de țesut cicatriceal. Mecanismul acestei vindecări este adesea considerat ca fiind o reluare a osteogenezei din timpul embriogenezei și creșterii.

3.1.Maxila

Procesul alveolar maxilar asigură un spațiu minim pentru rădăcinile dinților. Din acest motiv, rădăcinile incisivilor și în special ale caninilor protrud pe fața anterioară maxilară a crestei alveolare. Aceste protruzii se îndreaptă mai mult occipital și sunt recunoscute doar în spatele crestei zigomato-alveolare.

Creasta zigomato-alveolară separă partea anterioară a corpului maxilar de fosa infratemporală. Această creastă se palpează distinct pe pacient. Originea sa vine de la procesul zigomatic al maxilarului și corespunde regiunii primului molar în peretele alveolar vestibular. Creasta zigomato-alveolară reprezintă stâlpul de susținere – cel mai important (stâlpul zigomatic) pentru distribuția forțelor masticatorii ale dinților maxilari.

Procesul alveolar al maxilarului se termină în spatele ultimului molar cu tuberculul retromolar. Acesta suferă modificări interesante în decursul vieții și, de asemenea, variază considerabil la fiecare individ. Până la vârsta de 7 ani, tuberculul există doar sub formă rudimentară; canalele alveolare prin care trec nervii alveolari postero-superiori sunt prezente doar ca "sulcus alveolaris". Numai după vârsta de 20 de ani, tuberculul retromolar este pe deplin diferențiat; foramina alveolară servește ca poartă de intrare în canalele alvealare. După vârsta de 50 de ani, tuberculul retromolar este supus involuției și canalele alveolare se deschid din nou în "sulci alveolarae".Este evident că tuberculul retromolar este un element anatomic necorespunzător pentru inserția unui implant.

Axele dinților maxilari sunt oblice față de axa verticală a craniului. În consecință, rădăcinile arcului dentar maxilar sunt mult mai apropiate spațial decât sunt coroanele dinților, care, în mod normal, par a fi înclinate ușor în afară. În raport cu axa verticală, axele dinților frontali deviază cu 3°, iar cele ale molari1or cu 1,5 – 2°. Ca urmare, peretele alveolar vestibular este aproape de două ori mai subtire decât cel palatinal.

Septul interdentar are o grosime de 0,7 – 1,4 mm și, asemănător celorlalte segmente ale peretelui alveolar, este format din os compact și spongios. Osul compact, cu o grosime cuprinsă între 100-800~ μm, nu este comparabil cu cel al restului scheletului, datorită fasciculelor de fibre cementoalveolare radiare interioare.

Ligamentele parodontale, care asigură suspensia elastică a dintelui, solicită osul spongios adiacent rădăcinilor într-o asemenea direcție, încât trabeculele osoase capătă o orientare după o traiectorie. Datorită implicării crestei zigo- mato-alveolare în disiparea presiunii masticatorii exercitată de dintii maxilari, orientarea traiecțională a trabeculelor osoase spongioase este mult mai pronunțată în regiunea primului molar. Trabeculele verticoradiale originare din osul compact în apropierea vârfului rădăcinii diferă în modul de inserare în osul compact al sinusului maxilar sau podelei nazale.

Aceste trabecule, orientate verticoradial, aproape supun răspunsul osului la solicitări de presiune și tracțiune ce apar în timpul masticației. Trabeculele osoase orientate orizonto-radial, care se manifestă în septul interdentar și interradicular, trebuie să fie deosebite de trabeculele vertico-radiale. Acestea sunt mult mai clar diferentiate în regiunea premolarilor și molarilor decât la dinții frontali și probabil, îndeplinesc ambele funcții. Pe de-o parte, ele contracarează forțele de tracțiune exercitate asupra parodonțiului, iar pe de altă parte, pot să fie o consecință a solicitării diferențiate produsă prin înclinarea dinților din timpul masticației.

În regiunea dintilor frontali, osul spongios al peretelui alveolar continuă osul compact subțire al podelei cavității nazale. Rădăcinile lungi ale caninilor, ajung deseori, până aproape de gaura infraorbitară. Osul spongios al procesului alveolar din dreptul premolarilor și molarilor este limitat de osul compact subțire al sinusului maxilar. (8, 9)

În 70% din cazuri, podeaua sinusului maxilar este situată sub nivelul podelei cavității nazale și este de obicei concavă, având un perete neted. Vârfurile rădăcinilor celui de-al II-lea molar și, deseori, și cele ale primului molar, prezintă cea mai mică distanță față de sinusul maxilar. Peretele alveolar al acestor doi dinți se poate arcui anterior peste podeaua sinusului maxilar, astfel că mai târziu, este mai mult sau mai puțin complet compartimentat.

După pierderea dinților, nu se manifestă numai atrofia peretelui alveolar, ci coboară și podeaua sinusului, astfel încât, la câțiva ani după pierderea acestora, doar o lamelă osoasă subțire separă podeaua alveolei goale de sinusul maxilar.

3.2.Mandibula

În acest context, este interesant nu numai corpul mandibulei format dintr-o parte bazală, pe care se sprijină porțiunea alveolară.. Poziționarea anatomică a proeminențelor, liniilor și foselor nu va fi detaliată decât numai dacă prezintă importanță. Doar "jugum mentalae" este semnificativă și nu trebuie confundată cu tuberculul mental al protuberanței mentale. Până la vârsta de 3 ani, "jugum mentalae" este palpabilă în regiunea caninului; aceasta se poate atribui rădăcinii dintelui definitiv, fiind situată înaintea găurii mentoniere, ce poate fi găsită dorsocaudal de "jugum mentalae", deja palpat, la nivelul celui de-al II-lea premolar.

Trigonul retromolar, care se formează acolo unde corpul mandibulei se continuă cu ramul, corespunde tuberculului retromolar al maxilarului. Trigonul este delimitat lingual de creasta temporală și vestibular, de linia oblică externă. La adolescenți, poate fi considerat, sub circumstanțe sigure, ca situs de inserție al unui implant, dacă canalul mandibular este situat la aproximativ 8 mm meziocaudal de podeaua trigonului retromolar, cu un unghi mandibular normal de 120°. Distanța dintre cele două trigoane retromolare (distanța trigonală) este de 60-65 mm, fiind ceva mai mare decât cea dintre tuberculii retromolari maxilari (distanța tuberculară), care măsoară 50 mm. Arcul maxilar este deci mai îngust decât cel mandibular. Pe de-o parte, dacă distanța dintre protuberanțele distovestibulare ale celui de-al II-leâ molar (distanța molară) este comparată cu mijlocul suprafețelor coroanelor fiecărui molar mandibular, arcurile dentare măsoară ambele aproximativ 55 mm. Diferențele dintre arcurile osoase sunt compensate corespunzător poziției oblice a dinților și diferitelor puncte de contact dintre dinți. Dacă trigonul retromolar este utilizat ca un situs pentru implantare, acești factori anatomici trebuie luați în considerație.

În perioada primelor două luni de viață, partea alveolară a corpului mandibular este de două ori mai înaltă decât partea bazală. Oricum, de la această perioadă până la adolescență, partea bazală crește în înălțime printr-un factor de 4, iar partea alveolară printr-un factor de aproxirnativ 2. După pierderea dinților, în principal se atrofiază partea alveolară, deși pe parcursul înaintării în vârstă partea bazală suferă, de asemenea, procese degenerative severe. Aceste fenomene atrofice implică fața linguală mai mult decât cea vestibulară.

Presiunea cauzată de o proteză necorespunzătoare contribuie sau poate declanșa, dispariția osului compact de pe versantul lingual al mandibulei.

Atrofia procesului alveolar mandibular, care este pusă pe baza înaintării în vârstă sau pe cea a pierderii dinților, conduce, la o modificare a unghiului mandibulei. În primele două luni de viață, acesta este de 150° iar la adulți de 120°. La vârstnici, unghiui mandibular se apropie de valorile din copilărie și poate crește uneori, peste 160°. Această modificare a unghiului, care acompaniază atrofia, afectează și trigonul retromolar, care devine o depresiune în os și, astfel, se ajunge în vecinătatea părții oblice a canalului mandibular.

De aici înainte trigonul retromolar nu mai poate fi utilizat ca suport pentru inserarea implantelor în osul atrofiat. În ceea ce privește densitatea osoasă, ea este variabilă. Misch (10, 11) a propus în 1990 o clasificare a densităților osoase care, în prezent, este unanim acceptată în implantologie și radiologie.

Axele dinților mandibulari sunt înclinate relativ spre înăuntrul axei verticale a craniului, astfel încât coroanele lor de pe cele două hemiarcade ale mandibulei sunt mai apropiate unele de altele decât rădăcinile. Cu privire la peretele alveolar, osul cortical este mai gros lingual decât vestibular. Oricum, luați ca un întreg, pereții alveolari ai mandibulei adulte sunt mult mai complet diferențiați, atât oral cât și vestibular, decât structurile corespunzătoare ale maxilarului.

Relațiile de orientare existente între trabeculele osoase spongioase ale peretelui alveolar sunt, în principiu, asemănătoare celor care se manifestă la maxilar, cu excepția faptului că modelul verticoradial din jurul fiecărui dinte este mult mai constant.

Aceasta se poate explica prin absența unui sprijin (stâlp), la nivelul crestei infratemporale a maxilarului pentru disiparea forțelor masticatorii.

Canalul mandibular începe la gaura mandibulară, care este situată central, între marginiIe anterioare și posterioare ale ramului mandibular, la aproximativ 1 cm deasupra și 2 cm înapoia coroanei celui de-al IIl-lea molar. Canalul mandibular traverseazâ oblic, de sus în jos, osul spongios al ramului mandibular și ajunge la corpul mandibulei, fiind situat echidistant între osul compact lingual și vestibular.

Distanța dintre partea orizontală și podeaua alveolelor dentare este de 3-4 mm în regiunea celui de-al III-lea molar și de aproximativ 8 mm în regiunea primului molar. La intervale regulate, din canal se desprind perpendicular canalicule alveolare mandibulare spre alveolele dentare. Între primul și cel de-al II-lea premolar, canalul deviază mult spre fața vestibulară (canalul mentonier) și se deschide prin gaura mentonieră.

Aproape de această deschidere, un canal curbat, mic, localizat în centrul osului spongios, deviază în plan fronto-caudal. Acesta este canalul incisiv, cu nervii și vasele pentru canini și incisivi.

Interiorul peretelui osos alveolar este căptușit cu țesut conjunctiv. Acesta este format din fascicule de fibre colagene intertisulare. Prin ochiurile acestei rețele, fasciculele fibrelor cementoalveolare trec spre osul compact al peretelui alveolar.

S-a demonstrat, prin microscopia electronică (12,13) aplicată dinților umani, că, pe la mijlocul celor 2/3 a fețelor septale, fibrele Sharpey nu sunt atât de puternic întrepătrunse, așa cum s-a presupus deseori. Fasciculele de fibre de colagen pătrund în paralel pe suprafața cementului și sunt asociate în unități morfofuncționale pe întreaga regiune. S-a putut demonstra prezența unui plex venos parodontal numai în regiunea bazală a rădăcinii ligamentului parodontal uman. Într-adevăr, la animale există vestigii ale unui asemenea sistem; la maimuțe, acestea sunt mai puțin dezvoltate decât la iepuri, fapt demonstrat de Rohen și colaboratorii in 1984 (14,15).

Fibrele Sharpey, în general constituite ca ligament dento-alveolar, se ancorează în osul compact după penetrarea peretelui alveolar periostal. Lățimea orificiilor de ancorare în osul compact crește de la aproximativ 100 de milimicroni in adolescentă, devenind de 10 ori mai mare decât dimensiunea inițială odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, peretele alveolar seamănă mai mult a os spongios decât a os compact. Este mai mult decât probabil că modificările descrise, care se manifestă în osul compact al peretelui alveolar, contribuie la pierderea dinților la pacienții cu parodontită marginală (17).

Capitolul II

1.Factorii de succes in implantarea imediata

Implantarea imediată necesită ă serie de condiții speciale pentru a avea succes. În cele ce urmează vor fi dezvoltate o parte din condițiile necesare:

1.1.Patul osos receptor

Particularitățile anatonice ale proceselor alveolare mandibulare și maxilare influențează în mod decisiv succesul implantelor imediate.

La mandibulă, densitatea osoasă D1 și D2 permite o stabilitate primară foarte bună dar prezintă riscul supraâncălzirii în timpul frezajului osos. Din aceste motive frezajul trebuie efectuat cu maximă atențieși dacă se poate cu freze cu răcire internă. De asemenea, o altă problemă pentru implantele imediate mandibulare o constituie prezența canalului mandibular, care, în cazul unei atrofii severe a crestei alveolare limitează oferta osoasă în înălțime, și astfel nu mai permite fixarea implantului într-un țesut sănătos pe o distanță suficientă. În acest caz este mai bine să se renunțe la implantarea imediată, să se augumenteze alveola și să se treccă la o implantare imediată întârziată (după 2-3 luni).

La maxilar fenomonul este asemănător și se datorează prezenței sinusului maxilar și a foselor nazale. De asemenea la maxilar densitatea osoasă variează de la D2 la D4. avantajul principal este ușurința preparării patului osos, dezavantajul este faptul că stabilitatea primară poate să aibă de suferit.

1.2.Incarcarea imediata

Încărcarea imediată se adresează cu predilecție regiunii interforaminale mandibulare, atât în edentațiile totale cât și intercalate, regiunii terminale (laterale) mandibulare și regiunii frontale maxilare. Regiunea laterală maxilară nu este indicată pentru protezarea imediată, datorită calității slabe a patului osos receptor.

De asemenea, trebuie să existe un număr minim de patru implante pentru o încărcare imediată, în cazul unei supraprotezări, și un număr minim de 4-6 implante în cazul unei punți implanto-purtate.

Un alt factor de care trebuie ținut seama, când se preconizează încărcarea imediată, este dimensiunea implantelor. În general, nu se utilizează implante mai scurte de 10 mm și mai subțiri de 3,5 mm, în caz de încărcare imediată.

Rolul suprastructurilor protezării provizorii este de a modela părțile moi periimplantare și de a face o încărcare progresivă cu forțe a implantelor.

În vederea modelării părților moi, trebuie luată în considerare regula lui Tarnow care enunță că papila se va forma doar atunci când distanța dintre punctul de contact și creasta alveolară este mai mică sau egală cu 5 mm. Dacă la o implantare imediată se constată că nu se poate îndeplini acest deziderat este mai bine să se augmenteze osul și să se aștepte până la consolidarea acestuia.

De asemenea, pentru realizarea unei papile contează și distanța între două implante. Dacă ea este mai mică de 3 mm, atunci nu se va reuși crearea unei papile, efectul estetic al lucrării provizorii fiind inexistent. Lucrarea provizorie este menținută minimum 3 luni pentru a permite modelarea părților moi. Ea nu trebuie să favorizeze retenția de placă.

1.3.Desig-ul macroscopic al implantelor

Este ales în funcție de unde area loc implantarea imediată (densitatea ososă) și de forma alveolei. Se disting în general două tendințe în alegerea formei implantulor:

a)Forma filetului

Filetul poate fi cu pas fin sau larg. Filetele cu pas fin nu sunt agresive și se utilizează atunci când corticala vestibulară este foarte fină și există pericolul lezării ei în momentul insreării. În general filetele cu pas fin necesită un minim de 3mm de os alveolar consolidat pentru a avea o stabilitate primară suficientă.

Filetele cu pasul larg pot să stabilizeze implantul și în osul din pereții laterali ai alveolei și pot să utilizeze mai puțin din osul periapical. În ambele cazuri trebuie aleasă o dimensiune corespunzătoare a implantului față de dimensiunile alveolei. În ultima vreme tendința de a umple alveola aproape în întregime cu corpul implantului este abandonatăîn favoarea alegerii unui implant cu un diametru ușor mai scăzut față de dimensiunile alveolei. Astfel nu se va mai produce o tensiune în os și se va evita resorbția lamelei vestibulare, care înfinal poate să ducă la compromisuri estetice.

b)Forma implantului la colet

Tendințele moderne în implantologie sunt reprezentate de implantele conice și de cele cu gât ușor evazat. Forma conică permite o adaptare mai bună la forma alveolei și la profilul osului alveolar, și de asemenea permite o adaptare mai bună la colet.

Implantele cu gâtul ușor evazat permit în general și o vindecare transgingivală, care de multe ori este de dorit în cazul implantelor imediate în vederea susținerii părților moi pentru a nu colaba. Dacă aceste părți moi nu sunt susținute se va produce o retracție a lor cu circa 2mm, la câteva luni după inserare. În cazul cu vindecare subgingivală, pentru susținerea pătților moi se utilizează șuruburile de cicatrizare.

2.Materiale de augmentare osoasa folosite in implantarea imediata

În tehnicile de augmentare osoasă (numite și regenerare osoasă ghidată – ROG) se utilizează cu precădere două tipuri de materiale – implantele de adiție și membranele. Și la ora actuală acestea sunt într-un continuu proces de optimizare și perfecționare, experimentându-se în permanență noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai multe dintre condițiile cerute (biocompatibilitate, manipulare ușoară, preț de cost redus etc.). Implantele de adițiese clasifică din punct de vedere imunologic în (74): o materiale autologe – autogrefe (fragmente osoase de la același individ); o materiale omologe – alogrefe (țesuturi provenite de la un individ diferit al aceleași specii); o materiale heterologe – xenogrefe (țesuturi provenite de la un individ din altă specie); o materiale aloplastice (substanțe sintetice). Membranele de regenerare, în funcție de materialul din care sunt confecționate sunt: o neresorbabile (realizate din fibre de celuloză hibridă, cauciuc (material de digă) sau politetrafluoroetilenă expandată [PTFE-e]); o resorbabile(acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen). În vederea obținerii unei fixări primare în cazul membranelor s-au imaginat pini de fixare – suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul cărora acestea sunt fixate de osul subiacent. Aceștia pot fi și ei clasificați în funcție de materialul din care sunt confecționați în: o neresorbabili (acid polilactic); o resorbabili (titan)

În ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată, sunt utilizate tot mai des în diferite situații clinice. Astfel prin ROG se poate obține (16): o un substrat osos favorabil plasării implantelor; o un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; o refacerea unor defecte osoase. Diversificarea tehnicilor de regenerare tisulară nu ar fi fost posibilă fără dezvoltarea și punerea la punct a unor procedee care să permită obținerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate în ROG în scopul subtituirii țesutului osos constituie o nouă clasă de materiale cunoscute sub numele de implante de adiție. Acestea în funcție de sursa de proveniență și de structura lor sunt clasificate în: materiale autologe, omologe, heterologe și substituenți sintetici de os.

2.1.Materiale autologe

Materialele autologe(transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de țesut osos recoltate și transplantate la același individ. Mai exact sediul de recoltare și locul de inserare aparțin aceluiași individ (organism). Această tehnică a fost și este folosită în ortopedie de multă vreme. Materialele autologe se pot clasifica în funcție de regiunea de recoltare în: intraorale sau extraorale.

Zone intraorale de recoltare: Transplantele autogene de dinți au fost practicate de foarte mult timp, dinții aceluiași individ fiind replantați sau transplantați se incorporează în os, cu timpul însă apare resorbția rădăcinii lor. Transfixarea acestor dinți le poate prelungi într-o oarecare măsură persistența pe arcade, procedeul neinfluențând însă resorbția rădăcinilor.

Exista și posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, când reușitele sunt mai longevive dacă interfețele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraorală de țesut osos a fost raportată pentru prima dată în 1960. Sedile de recoltare introrală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele edentate

Zone extraorale de recoltare :in recoltările extraolare se preferă spongioasa și medulara din creasta iliacă, datorită potențialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că fragmentele ososase obținute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticală și un miez spongios asemănător ca dispoziție structurală cu oasele maxilare. Mai există și alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei și calota craniană.

2.2.Materiale omologe

Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiți din punct de vedere genetic ai aceleași specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obține de la bănci de os (18): o spongioasă refrigerată conținând medulară din creasta iliacă și os spongios crioconservat din capul femural; o os alogen refrigerat și uscat – FDBA (freeze dried bone alografts); o os demineralizat refrigerat și uscat – DFDBA – (demineralized freeze dried bone allografts). Utilizarea osului alogen este foarte limitată datorită procedurii complicate de a găsi potențiali donatori, necesitând efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de către organism și transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producția de os alogen refrigerat și uscat – freeze dried bone alografts (FDBA) și os demineralizat refrigerat și uscat – demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se recoltează la 24 ore post-mortem și parcurge un număr de etape succesive fizice și chimice de liofilizare. Prin refrigerare și uscare se obține o scădere marcantă a antigenității produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat și uscat oferă prin efectul eliberării unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) o creștere marcată a potențialului osteogen. BMP-urile stimulează formarea de os prin osteoinducție, favorizând diferențierea celulelor primare nediferențiate în osteoblaști. Din acest motiv, DFDBA are proprietăți osteoinductive, pe când FDBA are caracter osteoconductiv.

2.3.Materiale heterologe

Sunt provenite de la un individ din altă specie. Asemanător cu materialele omologe doar că sursa de proveniență este un individ dintr-o altă specie. – os refrigerat și uscat – FDBA (freeze dried bone alografts); – os demineralizat refrigerat și uscat – DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts);

2.4.Materiale aloplastice

Materiale sintetice pe bază de biosticle Stratul superficial al biosticlelor conține ioni de fosfat, care influențează pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei și cristale de cuarț, care determină precipitarea dirijată a proteinelor pe suprafața lor. Datorită faptului că stratul superficial al biosticlelor prezintă un grad variabil de solubilitate, în funcție de compoziția chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin creșterea conținutului de elemente alcaline se obține o reactivitate osoasă superioară, dar care concomitent crește și solubilitatea biosticlelor. În același scop , de a îmbunătăți legătura os-implant Bromer și colab (16). au elaborat o ceramică sticloasă (Ceravital), care se deosebește de biosticle atât prin compoziție chimică, cât și prin procesul de sinteză. Conținutul în apatită a ceramicii sticloase determină mecanismul de legare chimică de țesutul osos. În cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramică sticloasă, s-a demonstrat existența unei legături directe cu osul pe o suprafață de până 97% din suprafața totală a implantului (Strunz și colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloasă prezintă un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologică discutabilă) precum și o rezistență mecanică scăzută. Din această cauză, nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital. Vogel și Holand (1987) au încercat îmbunătățirea proprietăților mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborând produsul Bioverit, care nu s-a impus însă în clinică ca material pentru implantele endoosoase. Nakamura elaborează așa numitele sticle AW care conțin apatită (Ca10(PO4)6)O2) și wolastonit (CaO SiO2), ce conferă materialului proprietăți mecanice superioare crescând rezistența la încovoiere și compresiune. Prin testări pe animale s-a demonstrat că rezistența la tracțiune și forfecare crește semnificativ după înserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obținute în cazul ceramicii pe bază de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice pe bază de fosfat tricalcic (TCP) Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obține din hidrogenfosfat de calciu și carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar printr-o încălzire continuă la 13700C se ralizează trecerea fazei beta-TCP în faza alfa-TCP. Ceramica pe bază de TCP pe lângă stomatologie își mai găsește utilitatea și în terapia defectelor din otochirurgie și traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în terapia osteomielitelor.

Materiale sintetice pe bază de hidroxiapatită (HA) Ceramicile pe bază de HA au o importanță clinică deosebită ca materiale de augmentare fie ca implante de adiție pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe bază de TCP datorită proprietăților mecanice superioare. În prezent hidroxilapatita este larg utilizată ca material de augmentare osoasă fie asociată cu materiale osoase autogene fie ca atare.

3.Membrane utilizate in implantarea imediata

Defectele mici și mijlocii (cu lipsă de substanță) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolvă de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra și mai ales extraorale. În regenerarea osoasă ghidată (ROG) se utilizează constant o serie de folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Așadar membranele sunt bariere confecționate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separă defectul osos umplut (refăcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lângă rolul de contenție al implantelor de adiție enumerate mai sus, membranele împiedică proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasă de calitate.

Până în prezent membranele se utilizează (de obicei în asociere cu implante de adiție) în următoarele situații clinice: o terapia recesiunilor gingivale și a furcațiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale; o umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecțiunilor parodonțiuli apical; o alte situații în care defectele osoase apărute după pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc. necesită o ROG; o corecții ale suprafețelor perimplantare și terapia periimplantitelor; o tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orală. Hardwick în 1994 (17) a enunțat principalele condiții pe care trebuie să le îndeplinească o membrană: 1.biocompatibilitate: să nu prezinte efecte toxice și să nu aibă un potențial antigenic, să nu producă reacții inflamatorii locale sau acestea să fie minime. Problema antigenității s-a pus în special în cazul membranelor resorbabile din colagen datorită potențialului antigenic pe care moleculele de colagen îl prezintă. În acest sens în timpul procesului de realizare a membranelor este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi răspunzător pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum și utilizarea clinică a membranelor din colagen au demonstrat că practic nu au loc reacții celulare nedorite (apariția de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar în cazul unei utilizări necorespunzătoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscențe etc.)

2.integrare tisulară: suprafața externă a membranelor trebuie să permită proliferarea țesutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana și să împiedice concomitent proliferarea epitelială în interiorul defectului osos. În acest scop dimensinea minimă a porilor trebuie să fie de minim 3 m. 3.să îndeplinească funcția de barieră (să fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celulară selectivă a ligamentului parodontal și a celulelor osoase. Această funcție trebuie menținută timp de 4-6 săptămâni. Clinic s-a dovedit că membranele trebuie să acopere defectele osoase depășind marginile acestora cu minimum 2-3 mm în toate direcțiile.

4.să îndeplinească funcția de menținere a spațiului (efect de spacemaking) – membrana trebuie sa fie destul de stabilă pentru a menține deschis spațiul cuprins între suprafața implantului sau a dintelui, peretele osos și membrană. Aceasta condiție este foarte importantă, influențând direct volumul de țesut regenerat. Pentru ca membranele să îndeplinească la un nivel optim această funcție s-au imaginat membrane armate în grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consideră că acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situații clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar în cazurile când forma membranei se pretează exact la o anumită situație clinică.

5.manipulare clinică facilă: diversele forme prefabricate de membrane facilitează adaptarea la defectul osos. In unele cazuri însă membrana trebuie conformată pentru a se adapta cât mai bine și pentru a îndeplini proprietățile care pot fi influențate de aceasta – funcția de barieră și menținere a spațiului. Minimalizarea acestei condiții poate avea influențe negative asupra întregului plan de tratament. Astfel în cazul când o membrană nu acoperă în totalitate un defect osos ce se dorește a fi regenerat prin tehnici RTG și nu se adaptează satisfăcător la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-și va menține funcția celulo-ocluzivă și de mențienere a spațiului, favorizând proliferarea celulelor epiteliale la nivelul defectului, putându-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar câteva celule epiteliale să migreze în defectul osos pentru ca rezultatul să fie compromis. Până în prezent nu s-au constatat diferențe semnificative între rezultatele ROG obținute cu membrane resorbabile și neresorbabile. Membranele în funcție de materialul din care sunt confecționate se clasifică în:

o neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenție;

o resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) și care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenție.

Partea specială

Capitolul III

1. Implantare imediata 1.1

Pacienta P.M. (fig.1) în vârstă de 39 de ani s-a prezentat în clinica de specialitate acuzând durere la nivelul dintelui 1.1. Pacientul a suferit în antecedente un traumatism dento-alveolar cu luxația dintelui în cauză, fiind imobilizat cu rașină compozită de dinții adiacenți.După o perioadă de o lună de la tratamentul instituit pacientul încă prezenta durere si ușoară mobilitate dentară. Examenul radiologic relevă prezența unei radiotransparențe periapicale la dintele 1.1 însoțită de rezorbție alveolară marcată.

S-a decis extracția dintelui în cauză și inserarea unui implant imediat în alveola postextracțională. Intraoperator, se efectuează anestezia prin infiltrație plexală, se trece la extragerea cât mai atraumatică a dintelui prin folosirea sindesmotoamelor și a elevatoarelor fine cu scopul de a reduce la minim riscul de fractură a peretilor alveolari evitându-se mișcările de luxare , în vederea păstrării corticalei vestibulare cât mai integre. După extracție se chiuretează bine alveola și se spală cu ser fiziologic.

Examenul radiologic și măsurătorile preoperatorii evidențiază prezența unei oferte osoase suficiente în zona de implantare pentru a se putea insera un implant cu diametrul de 4,1 mm cu colet evazat. . După extracția dintelui se trece la forarea puțului implantar și inserarea unui implant cu colet evazat cu o lungime de 13mm. S-a ales un implant cu colet evazat datorită grosimii suficiente a gingiei și a adâncimii la care am fost obligați să plasăm implantul. S-a hotărat încărcarea imediată a implantului datorită unei stabilități primare bune și a cerințelor de ordin estetic

Porțiunea coronară a dintelui extras a fost adaptată la stâlpul implantului și folosită ca lucrare protetică provizorie pentru aproximativ două săptămâni postoperator după care a fost înlocuită cu o coroană de acrilat fabricată în laborator pană la osteoinegrarea implantului .Porțiunea coronară a dintelui a fost adaptată și echilibrată în așa fel încât să nu existe contact cu dinții antagoniști în nici una din mișcările funcționale. După o perioadă de 4 luni de la inserarea implantului se trece la amprentarea câmpului protetic cu polieter cu ajutorul stâlpului de transfer direct. După efectuarea etapelor clinico-tehnice de realizare a unei restaurări protetice fixe unitare cu sprijin implantar se trece la cimentarea restaurării la stâlpul protetic .

2.Implantare imediata 2.6

Pacienta, în vârsta de 32 de ani, s-a prezentat la medic datorită durerilor resimțite în zona geniană. Examenul subiectiv a relevat faptul că, de curând, îi fusese realizată o obturație de compozit pe unul dintre molarii superiori drepți.La examinarea clinică s-a putut observa cu ușurință obturația din material compozit realizată la nivelul dintelui 2.6. Obturația prezenta evidente neadaptări marginale și ocluzale, nerespectând relieful ocluzal al molarului de 6 ani superior. Contactele ocluzale premature, precum și interferențele realizate în schema dinamicii mandibulare au dus la apariția unei parodontite apicale difuze, asociată unei retracții parodontale de circa 3 mm. În plus, datorită cantității reduse de substanță dură dentară, partea coronară era susceptibilă unei fracturi. Dintele era sensibil la percuția verticală.

Fig.6. Aspectul ocluzal al lui 2.6

S-a hotărât îndepărtarea dintelui și inserarea unui implant imediat. Datorită acestui lucru, s-a optat pentru un implant cu profil conic Tapered Screw Vent (Centerpulse).

După premedicație și anestezie locală, extracția s-a efectuat cu extremă precauție, în sensul conservării substanței osoase. S-a optat separarea rădăcinilor și extracția lor separată. S-a efectuat chiuretajul alveolei și s-a hotarât inserarea imediată a implantului la nivelul septului interradicular. Deoarece implantul a fost inserat la nivelul septului interradicular, nu s-au mai efectuat lambouri, ci s-a realizat doar o decolare minimă a țesuturilor moi.

Fig.7. Fractura peretelui palatinal 2.6

Fig.8.Alveola postextractionala

Conform studiilor este preferată inserarea implantelor imediate la nivelul septului interradicular, deoarece acest lucru facilitează osteointegrarea și permite amplasarea implantului în funcție de principiile restarurărilor protetice.

S-a efectuat forarea puțului implantar la nivelul septului osos, începând cu forajul inițial cu freza de 2 mm, și s-a optat pentru un implant de diametru 3,7 mm și lungime 12 mm. Forarea finală a neoalveolei a fost efectuată cu o freză calibrată, astfel încât puțul implantar să fie subdimensionat față de diametrul implantului (3,2 față de 3,7). Prin acestă expansiune a osului se obține o stabilitate primare foarte bună. Deoarece stâlpii de amprentă sunt montați se poate aprecia poziția finală a stâlpilor protetici.

Fig.10. Putul implantar preparat la nivelul septului interradicular

Implantul, deasupra căruia a fost fixat din fabrică stâlpul de amprentare, a fost inserat cu ajutorul cheii cu clichet, respectând indicațiile producătorului. După inserare s-a demontat stâlpul de amprentare și în locul lui s-a fixat șurubul de acoperire. Fotografia din perspectivă ocluzală confirmă faptul că locul de elecție pentru inserarea unui implant imediat în astfel de circumstanțe este septul interradicular.

Fig.11.Implantul inserat imediat

Pentru a facilita osteointegrarea și pentru a asigura un contur corect al părților dure și moi, alveola postextracțională a fost augmentată cu os sintetic liofilizat (DFDBA, Bio-oss) cu granule mici (0,25).

Fig.12.Grefa osoasa aloplasta inserata in alveola postextractionala

Deoarece, în cazul implantării imediate este foarte importantă folosirea unei membrane, grefa osoasă sintetică a fost protejată de către o membrană nerezorbabilă din PTFE. S-a conformat membrana de PTFE astfel încât să suplinească lipsa de mucoasa, inevitabilă după inserarea imediată a unui implant.

Fig.13.Membrana nerezorbabila din PTFE

Fig.14.Acoperirea grefei osoase cu o membrana nerezorbabila

S-a urmarit ca membrana de PTFE s-a acopere defectul și grefa osoasă în totalitate. Pentru a atinge acest deziderat, mucoasa vestibulară și cea palatinală au fost decolate cu grijă, pentru a permite inserarea membranei între corticala crestei alveolare și mucoasă.

Fig.15.Sutura

Sutura s-a efectuat astfel încât firele să nu fie în tensiune și să asigure etanșeitatea necesară vindecării postoperatorii. Pacientului i s-a instituit tratament antibiotic și antiinflamator și i s-au impus reguli stricte de igienă bucală. După o săptămână au fost îndepărtate firele de sutură, urmând ca după 6 luni să aibă loc etapa a II-a chirurgicală. După 4 săptămâni se îndepărtează membrana neresorbabilă. Pentru a obține o vascularizație mai bună se avivează din nou marginile plăgii și se practică o nouă sutură.

În cazul în care este corect indicată și se respectă timpii operatori, precum și indicațiile chirurgului, procedura de implantare imediată reprezintă o alternativă viabilă și sigură la tehnicile de implantare „clasice”.