INSER ȚIA IMPLANTURILOR IMEDIAT POSTEXTRAC ȚIONAL [602098]

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ȘI FARMACIE “CAROL DAVILA”,
FACULTATEA DE MEDICIN Ă DENTAR Ă, BUCURE ȘTI, ROMÂNIA

“INSER ȚIA IMPLANTURILOR IMEDIAT POSTEXTRAC ȚIONAL
VERSUS
INSER ȚIA IMPLANTURILOR ÎN CREAST Ă EDENTAT Ă”

-TEZA DE DOCTORAT-

Coordonator Știintific
Gl. Prof. Dr. Ioan SÎRBU

Autor
Doctorand: [anonimizat]. Marijana Simina COROBEA,
medic specialist chirurgie dentoalveolar ă

Bucure ști 2015

2 Doresc s ă-mi exprim întreaga recuno știn ță fa ță de coordonatorul tezei de doctorat d-lui
Gl., Prof. Dr. Ioan SÎRBU, pentru încredere și sprijin în întreaga mea activitate.
Mul țumirile mele se îndreapt ă și c ătre membrii comisiei de doctorat pentru sprijinul
acordat, Sec ției Clinice de Medicin ă Dentar ă și Implatologie Oral ă din cadrul Spitalului
Universitar de Urgen ță Militar Central "Dr. Carol Davila" și Catedrei de Implantologie Oral ă
din cadrul U.M.F. “Carol Davila” Bucure ști.
Mul țumesc mult colegului dr. Mihai STOENESCU, medic spe cialist, din cadrul
Sec ției Clinice de Medicin ă Dentar ă și Implatologie Oral ă, care a pus baza unei temelii solide
în construc ția mea profesional ă, l ăsându- și amprenta asupra unor decizii terapeutice, pe care
le aplic cu succes.
Mul țumesc Prof. Dr. Dorin BRATU, pentru contribu ția la formarea mea profesional ă
înc ă de pe b ăncile facult ății.
Mul țumirile mele sincere se îndreapt ă și c ătre D-l Prof.Dr.Habil.Ing. Florin
MICULESCU, pre ședintelele Societ ăț ii Române de Biomateriale, pentru îndrumarea și
sfaturile în domeniul știin ței biomaterialelor.
Mul țumirile mele alese se îndreapt ă și c ătre colaboratorul meu din domeniul fascinant
al chimiei D-l Ș.l.Dr.Ing. Stefan Ioan VOICU de la Universitatea “P olitehnica” Bucure ști
Nu în cele din urm ă mul țumirile mele se îndreapt ă și spre colaboratorii: CSI. Dr.Chim.
Mădălina ALBU, CSI Dr.Ing. Zina VULUGA, CSI Ani șoara CÎMPEAN, Conf.Dr. Mihaela
GHICA, Prof.Dr.Ing. Iulian ANTONIAC.
Mul țumesc familiei, colegilor și prietenilor care m-au sus ținut în to ți ace ști ani.

3CUPRINS

I. PARTEA GENERAL Ă – ANALIZA STADIULUI ACTUAL ÎN LITERATURA DE
SPECIALITATE
I.1. Cuvânt înainte
I.2. Scurt istoric

I.3. No țiuni de anatomie cu relevan ță pentru tehnica chirurgical ă
I.3.1. Procesul osos alveolar maxilar
I.3.2. Alveole radiculare maxilare
I.3.3. Procesul osos alveolar mandibular
I.3.4. Alveole radiculare mandibulare

I.4. Implanturile dentare
I.5. Considera ții biologice privind procesele de osteointegrare
I.6. Inser ția implanturilor în creast ă edentat ă
I.7. Inser ția implanturilor imediat postextrac țional
I.8. Concluzii generale asupra literaturii de speci alitate

II. PARTEA SPECIAL Ă – CONTRIBU ȚII ORIGINALE
II.1. Scopul lucr ării

II.2. Cazuistic ă asupra inser ției imediate versus inser ției tardive a implanturilor
dentare
II.2.1. Scurt ă argumentare (justificare)
II.2.2. Materiale și metode
II.2.3. Rezultate statistice

II.3. Observa ții și discu ții asupra cazuisticii
II.3.1. Patogenitatea microrganismelor pl ăcii bacteriene asupra spa țiului periimplantar
rezultat din inser ția imediat ă sau tardiv ă și controlul acestora
II.3.2 Discu ții și observa ții privind patogenitatea abaterilor ocluzale în eti ologia resob ției
osoase periimplantare rezultate în inser ția imediat ă sau tardiv ă
II.3.3. Aspecte clinice și radiologice ale unor cazuri rezolvate cu relevan ță pentru inser ția
imediat ă versus tardiv ă

4
II.4. Studiul suprafe țelor unui implant neosteointegrat
II.4.1. Scurt ă argumentare (justificare)
II.4.2. Materiale și metode
II.4.3. Rezultate și discu ții

II.5. Noi modific ări chimice a suprafe țelor pentru îmbun ătăț irea osteointegr ării
implanturilor de titan (pentru inser ție imediat ă sau tardiv ă)
II.5.1. Scurt ă argumentare (justificare)
II.5.2. O noua abordare prin func ționalizarea și derivatizarea implanturilor metalice pentru
îmbun ătăț irea osteointegr ării
II.5.3. Materiale și metode
II.5.4. Rezultate și discu ții
II.5.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafa ță modificat ă chimic

II.6. O nou ă concep ție pentru implanturile cu acoperiri bioactive pe ba z ă de titan (cu
inser ție imediat ă sau tardiv ă)
II.6.1. Scurt ă argumentare (justificare)
II.6.2. Modificarea avansat ă a suprafe țelor implanturilor dentare, prin
fun ționalizare/derivatizare, cuplare cu film de colagen multistrat și eliberare de
medicament.
II.6.3. Materiale și metode
II.6.4. Rezultate și discu ții
II.6.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafa ță bioactiv ă

II.7. CONCLUZII GENERALE

Bibliografie
ANEXE

5

ABSTRACT GRAFIC:

SCHEMA DE PRINCIPIU A STRUCTURII TEZEI

6I. Partea introductiv ă – analiza stadiului actual în literatura de specia litate

Motto:
“Propor ția interioar ă – este ultimul adev ăr inerent, în absolut toate lucrurile ”
Constantin Brâncu și

1. Cuvânt înainte
Ob ținerea unei ierarhii este imposibil ă atunci când sunt abordate anantomia și func țiile
diferitelor organe. Multe lucr ări de specialitate tr ădeaz ă adeaseori dorin ța de face astfel de
ierarhiz ări pentru a pune în eviden ță importan ța unei ramuri, discipline sau domeniu de studiu.
Mândria îns ă nu poate fi o coordonat ă a activit ăț ii știin țifice sau academice. Plecând de la
acest postulat îns ă, putem face anumite observa ții care au rolul doar de a integra ramura
medicinei dentare, dar și a disciplinei numit ă generic implantologie, în ansamblul unitar
anatomic, respectiv al medicinei în general. Ciclic itatea istoriei este un bun argument de la
care se poate pleca și pentru structurarea acestei lucr ări. În cazul de fa ță îns ă, ciclicitatea
istoriei trebuie privit ă și prin prisma dezvolt ării umane și a cunoa șterii care modific ă
substan țial condi țiile, circumstan țele și în final calitatea vie ții ca latur ă primordial ă a
medicinei. De și medicina nu este privit ă ca o știin ță fundamental exact ă, aceasta are poate cel
mai nobil scop îmbun ătățirea și cre șterea randamentului uman sub toate aspectele existe n țiale.
Iat ă c ă putem vorbi în cazul medicinei nu de perfec țiunea mijlocului, ci de perfec țiunea
scopului – o specificitate cu siguran ță de natur ă divin ă din punct de vedere al construc ției.
Preocuparea omului pentru asigurarea uneia din nevo ile primare și anume hrana (nivelul
func țional al mastica ției), dar și cele estetice (odat ă cu dezvoltarea societ ății umane) au
influen țat apari ția domeniului de restaurare dentar cu aproximativ 5 milenii în urm ă [ Celeste
M. Abraham “A Brief Historical Perspective on Denta l Implants, Their Surface Coatings and
Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, 50 -55]. Mai mult decât atât, tandemul
material – tehnic ă terapeutic ă se întinde pe o perioad ă de timp la fel de important ă pân ă în
zilele noastre.

2. Scurt istoric

Istoria implanturilor dentare con ține aspecte fascinante legate de evolu ția uman ă,
aceasta implicând o serie de aspecte antropologice f ără de care ast ăzi nu am putea vorbi de
cre șterea calit ăț ii vie ții sau de antientropism în fiziologia modern ă. Preocup ările omului
pentru asigurarea func ției masticatorii, vital ă hr ănirii organismului, relev ă cronologic

7încerc ări de pionierat atestate de izvoarele istorice în u rm ă cu 3000-2500 ani î.H. când anticii
egipteni utilizau cu un scucces ce cu greu poate fi definit ast ăzi, ligaturarea cu fir de aur a
din ților mobiliza ți de probleme periodontale. Iat ă c ă actualitatea problemelor periodontale (o
latur ă important ă și în acest ă lucrare) implic ă o complexitate greu de cuprins chiar în secole
de evolu ție și cunoa ștere uman ă. [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspectiv e on
Dental Implants, Their Surface Coatings and Treatme nts” The Open Dentistry Journal, 2014,
8, (Suppl 1-M2) 50-55; Laura Gaviria, John Paul Sal cido, Teja Guda, Joo L. Ong, “Current
trends in dental implants”, The Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
2014;40:50-60;] În acela și timp, se remarc ă o serie de preocup ări autentificate prin izvoare
scrise legate de problemele durerii dentare. Mai tâ rziu, etruscii au adaptat în jurul anului 500
î.H. benzi de aur pentru restaur ări orale func ționale, utilizând os de provenien ță animal ă (în
special bovin). Ulterior, fenicienii (300 î.H.) au utilizat de asemenea firul de aur pentru
imobilizarea din ților mobili implica ți de probleme periodontale, dar și buc ăț i de filde ș curbat
pentru a creea pun ți de fixare. Îns ă, primele dovezi concrete și recunoscute unanim ca opera ții
de înlocuire a din ților pierdu ți apar în perioada târzie a civiliza ției maya când s-au utilizat pe
scara mai larg ă (dup ă num ărul dovezilor arheologice) buc ăți de scoic ă pentru înlocuirea
din ților mandibulari. Ceea ce este remarcabil în aceast ă etap ă de evolu ție uman ă, este faptul
că examenele radiologice au demonstrat formarea de os compact pe astfel de structuri (cu
geometrie foarte apropiat ă de implanturile tip lam ă care au revolu ționat implantologia
metalic ă din perioada de pionierat a implantologiei moderne din zilele noastre. Mai aproape
de zilele noastre, în Honduras se descoper ă implanturi pe baz ă de roc ă (800 d.H.) în osul
mandibular. [Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their
Surface Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55 ]
Iat ă c ă, într-o perioad ă relativ scurt ă de evolu ție uman ă, preocup ările pentru domeniul
implantologiei au presupus nu numai varia ții de tehnic ă, ci și de materiale. Se poate observa
leg ătura dintre tehnic ă și materiale înc ă din istoric și, prin observa țiile din aceast ă tez ă, va fi
demnonstrat faptul c ă acest tandem este înc ă foarte actual și esen țial chiar pentru cercet ările
viitoare. Ar mai fi totu și de remarcat un aspect poate nu întâmpl ător legat de viabilitatea zonei
de implantare și anume osul mandibular. Deci, se poate spune c ă preocup ările nu sunt
înt ămpl ătoare nici chiar dup ă câteva mii de ani.

8

Figura I.1. Dovezi arheologice ale primelor încerc ări de restaurare a func ției anatomice și
prima încercare de restaurare prin implantare (drea pta jos) (civiliza țiile Egipt, Etrusca,
Maya [ http://www.karardh.com/first-known-dental implants ])
[http://www.implantsmetalfree.com/discussion/history -of-implants ]

Mai târziu, între anii 1500-1800 apar primele inser ții utilizând alogrefele de la cadavre
sau de la subiec ții umani din p ăturile sociale defavorizare. Dup ă 1800, o serie de încerc ări au
presupus utilizarea unor materiale de implantare fo arte variate: argint, aur, por țelan, îns ă cu
rezultate extrem de limitate de inflama ții și respingerea final ă a implantului dup ă o perioad ă
relativ limitat ă de timp. Multe încerc ări cu rezultate promi ță toare apar dup ă 1900 și merit ă
amintite unele momente decisive pentru dezoltarea d omeniului implantologiei cum ar fi:
Formiggini și Zepponi în 1940 primul implant din o țel inoxidabil endoosos; perioada marilor
inova ții ’60-‘70 când Dr. Leonard Linkow (1963) este recu noscut ca fiind pionierul
implantologiei moderne datorit ă dezvolt ării implantului tip lam ă – primul implant endoosos
utilizabil cu succes atât în inser ția maxilar ă cât și mandibular ă; în 1978, Prof. P. Brånemark
revolu ționez ă domeniul și impune o solu ție cu viabilitate ridicat ă pân ă în zilele noastre cu
implantul tip cillindric din titan, punând și bazele mecanismului de osteointegrare. [Celeste M.
Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface Coatings and
Treatments” The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (S uppl 1-M2) 50-55 ]
Imediat dup ă aceste descoperiri, au fost realizate o serie de m odific ări de suprafa ță ,
gradul de inova ție fiind îns ă destul de fragil, utilizat mai mult ca vector de m arketing. Totu și,
în zilele noastre exist ă preocup ări permanente pentru îmbun ătățirea fundamental ă a interfe ței
implant-os. Încheind aceast ă sec țiune cronologic ă, putem concluziona c ă al ături de

9modific ările de suprafa ță prin diferite metode sau utilizând factori de cre ștere (“bone
morphogentic proteins”) sau cu antibiotic, în zilel e noastre cele mai investigate r ămân
implanturile bioactive. Mai mult, exist ă un interes pronun țat pentru ob ținerea modific ărilor
chimice de tip monostrat molecular (care s ă nu afecteze prin fenomene de coroziune
rugozitatea optim ă a implantului), precum și pentru sisteme inteligente de eliberare controlat ă
a antibioticelor care sa gr ăbeasc ă vindecarea și s ă înl ăture riscurile de tehnic ă chirurgical ă.
[Celeste M. Abraham, “A Brief Historical Perspective on Dental Implants, Their Surface
Coatings and Treatments” The Open Dentistry Journal , 2014, 8, (Suppl 1-M2) 50-55 ] Acest ă
tendin ță a reprezentat un fundament solid și pentru dezvolt ările realizate în elaborarea
componentei originale din aceast ă lucrare.

3. No țiuni de anatomie cu relevan ță pentru tehnica chirurgical ă

Componentele sistemului osos variaz ă în timpul vie ții postnatale atât din punctul de
vedere al formei primare, cât și din perspectiva suprafe țelor. Odat ă cu înaintarea în vârst ă,
detaliile de suprafa ță se reduc. Acest fenomen universal se manifest ă și în cazul suprafe țelor
osoase acoperite numai de periost. În cazul suprafe țelor acoperite de țesut muscular, fibrele nu
sunt ata șate direct de periost sau de os, ci prin intermediu l unui țesut conjuntiv ce îmbrac ă
mu șchiul numit epimisium [ Gray’s Anatomy, 40th Edition, The Anatomical Basis of Clinical
Practice by Susan Standring, Churchill Livingstone Elsevier (2008) ]. Acest țesut dens este
implicit în contact la interior cu perimisiumul și endomisiumul, țesuturi conjunctive ce
îmbrac ă fasciculul muscular, respespectiv fibrele muscular e elementare. În cazul
endomisiumului, acesta este compus din fibre reticu lare ce con țin capilarele sangvine,
limfatice și filetele nervoase. Astfel, implanturile inserate în locul din ților devin parte din
structurile aparatului dento-maxilar. Implanturile nu posed ă structuri proprioceptive
parodontale. Un rol determinant îl are sistemul mus cular, mu șchii masticatori, preluând lipsa
proprioceptorilor parodontali, asigurând și sus ținând cinetica mandibular ă, contribuind la
realizarea echilibr ării întregului sistem.
Conform studiilor lui Scott [ Biological Anthropology of the Human Skeleton, seco nd
edition Edited by M.A. Katzenber, S.R. Saunders, Ed . Wiley-Liss, Chapter 9, “Dental
Morphology”, G.R. Scott, 2008, 265-298 ], împ ărțirea anatomic ă a cavit ății bucale este
urm ătoarea:
Linia median ă – urm ăre ște planul sagital dintre incisivii centrali care îm part maxilarul
superior și maxilarul inferior în partea stâng ă și partea dreapt ă;
Cadran – o parte (stâng ă sau dreapt ă) al unuia dintre maxilare;

10 Segment – partea dreapt ă sau stâng ă în cele dou ă cadrane;
Omologi – aceea și din ți, dar din cadrane diferite;
Din ți anteriori – incisivi și canini;
Din ți posteriori – premolari și molari;
Superior – maxilar (superior);
Inferior – mandibul ă (maxilar inferior);
Incizal – suprafa ța de t ăiere a din ților anteriori (incisivi și canini);
Ocluzal – suprafa ța de masitca ție a din ților premolari și molari;
Mezial – spre (aproape) de linia median ă;
Distal – departe de linia median ă;
Lingual- suprafa ța din ților orientat ă spre limb ă (folosit ă la to ți din ții mandibulari);
Labial – suprafa ța din ților anteriori orientat ă spre buze;
Bucal – suprafa ța din ților posteriori orientat ă spre vestibul.

Figura I.2. Sistemul arterial – venos și principalele ramuri (partea stâng ă) – adaptare dup ă
Gray [ referin ță Gray]

11

Figura I.3. Sistemul limfatic și principalele ramuri (partea stâng ă) – adaptare dup ă Gray
[referin ță Gray]

Figura I.4. Sistemul nervos și principalele ramuri (partea stâng ă) – adaptare dup ă Gray
[referin ță Gray]

12 Aspectele prezentate în figurile de mai sus demonst reaz ă faptul c ă implantologia oral ă
este o ramur ă a chirurgiei stomatologice cu impact asupra urm ătoarelor regiuni: regiunea
cavit ății bucale, regiunea fe ței și regiunea cervical ă superioar ă. În interven țiile de chirurgie
implantologic ă, trebuie respectate principiile chirurgiei general e pentru a se preîntâmpina
accidentele și complica țiile postoperatorii. F ără cunoa șterea exact ă a structurilor anatomice
(sistem circulator, sistem muscular și osos, sitem limfatic și sistem nervos) interven țiile nu s-
ar putea realiza practic. În stomatologie, respecti v implantologie, exist ă elemente particulare
pentru interven țiile de la nivelul cavit ăț ii bucale astfel: inciziile, decol ările, exciziile,
trepana țiile, din ții, sânger ările și suturile, unde trebuie respectat un principiu fun damental.
Acesta presupune conservarea și p ăstrarea integrit ăț ii țesuturilor cu menajarea elementelor
anatomice și func ționale ale regiunilor implicate. Îmbinarea interven țiilor implantologice cu
metodele protetice determin ă și stimuleaz ă realizarea procesului de vindecare, restabilirea
func țiilor masticatorii și fizionomice postoperatorii [ V. Popescu, C. Burliba șa, “Tehnici
curente de Chirurgie Stomatologic ă”, Ed. a II a, Editura Medical ă, Bucure ști, 1966] .
1) În implantologie inciziile trebuie s ă fie continue, nete, tran șante, iar sec ționarea
mucoasei și periostului s ă se realizeze concomitent
1a) Inciziile transversale sunt permise numai pe cr easta alveolar ă, pe versantul
vestibular și oral al crestei
1b) Inciziile longitudinale sunt indicate de-a lung ul coletului din ților, de-a lungul
crestei alveolare, la nivelul bol ții palatine, în șan țurile vestibulare și paralinguale, în
mucuasa genian ă
1c) Inciziile curbe și combinate au o larg ă indica ție pentru descoperirea osului,
rezultând astfel lambouri cu o bun ă vasculariza ție
1d) Inciziile transversale sunt contraindicate mai ales pe:
– bolta palatin ă (unde se pot sec ționa artera, vena și nervul palatin)
– lingual (unde se poate sec ționa artera lingual ă)
– la nivelul mucoasei labio-geniene (unde se pot sec ționa ramuri din nervul
facial)
– la nivelul ramurilor nervoase ale nervului mentonie r la punctul de emergen ță
din os sau în traectul nervului mentonier prin p ărțile moi vestibulare.
2) Decolarea reprezint ă în implantologie descoperirea câmpului operator. S e realizeaz ă
cât mai blând și suficient de larg. În momentul decol ării, se urm ăre ște netraumatizarea
mucoasei și periostului pentru a nu favoriza ischemia local ă, care ar putea duce la
complica ții ulterioare.

13 3) În implantologie, exciziile se realizeaz ă la nivelul mucoasei libere și mucoperiostului.
Acestea trebuie limitate la zona implicat ă f ără a produce defecte mucozale care ar
determina o vindecare cicatricial ă deficitar ă. Se cunoa ște faptul c ă mucoperiostul
aplicat pe placa osoas ă favorizeaz ă neoosteogeneza.
4) Trepana țiile osoase în implantologie se realizeaz ă la nivelul regiunii ososase implicate
în inser ția implanturilor (fie postextrac țional fie tardiv) prin examenul clinic și
radiologic apreciindu-se exact lungimea, l ățimea precum și densitatea osoas ă.
5) Din ții – atunci când toate posibilit ățiile terapeutice sunt epuizate și nu se mai pot
păstra la nivelul proceselor alveolare, se practic ă extrac ția acestora urmat ă de inser ția
implanturilor.
6) Sângerarea din timpul inser ării implantului este produs ă atât din mucoas ă cât și din
țesutul osos. Prin incizie la nivelul mucoperiostulu i, se produce o sângerare în mas ă
care se diminueaz ă rapid datorit ă țesutului fibroelastic care determin ă contractilitatea
pere ților vasculari. În trepan țiile osoase, atunci când se realizeaz ă neoalveolele, se pot
produce sânger ări abundente, dar în cazul acestora hemostaza se re alizeaz ă odat ă cu
inserarea implantului favorizând prin vârful bont a l acestora o obturare a lumenului
vascular deschis la nivel alveolar.
7) Suturile în implantologie urm ăresc:
– apropierea marginilor pl ăgii și acoperirea complet ă a osului
– punctele de sutur ă trebuie s ă fie cât mai dese și cât mai aproape de marginile pl ăgii
– la nivelul procesului de vindecare contribuie și marginile pl ăgilor care nu trebuie
zdrobite și acest lucru se realizeaz ă prin efectuarea unor noduri nu foarte strânse
– la nivelul zonelor osoase și implanturilor care r ămân neacoperite de mucoas ă trebuie
folosite membranele de barier ă (resorbabile sau neresorbabile).

14

Figura I.5. Dispunerea idealizat ă a structurilor dentare (adaptare dupa Scott, Gray și
Wheeler [ Biological Anthropology of the Human Skeleton, seco nd edition Edited by M.A.
Katzenber, S.R. Saunders, Ed. Wiley-Liss, Chapter 9 , “Dental Morphology”, G.R. Scott,
2008, 265-298, Nelson, Stanley J. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion /
Stanley J. Nelson, Major M. Ash Jr.—9th ed St. Loui s, Missouri 2008 Saunders Elsevier Cap
14 Dento-osseous Structures, Blood Vessels, and Ner ves p 239-258; Gray’s Anatomy, 40th
Edition, The Anatomical Basis of Clinical Practice by Susan Standring, Churchill Livingstone
Elsevier (2008); http://www.imagekb.com/maxilla-ana tomy

15

Figura I.6. Anatomia simplificat ă a oaselor maxilare (adaptare dupa Scott, Gray și Wheeler
aceeasi citare

3.1. Procesul osos alveolar maxilar

Procesul alveolar este pozi țonat în zona osoas ă ce încojoar ă r ădăcinile dentare și
confer ă suportul principal de prindere. Procesul alveolar se întrep ătrunde cu cel palatinal pe
linia median ă și cu cel zigomatic. Acesta are aspect aparent curba t, urm ărind arcul alveolar al
din ților. [ Nelson, Stanley J. Wheeler’s dental anatomy, physio logy, and occlusion / Stanley J.
Nelson, Major M. Ash Jr.—9th ed St. Louis, Missouri 2008 Saunders Elsevier Cap 14 Dento-
osseous Structures, Blood Vessels, and Nerves p 239 -258 ] Procesul alveolar este reprezentat
de o serie de suprafe țe în zona palatinal ă și bucal ă, cu creste specifice în zona suprafe țelor
rădăcinilor dentare. Osul de suprafa ță este foarte dens și con ține un țesut cortical în zona de
separa ție cu septul interdentar și osul spongios. Placa facial ă (vestibular ă) este sub țire, iar
pozi ția alveolelor este bine delimitat ă de crestele vizibile atât posterior cât și distobucal mai
ales pe zona primilor molari. Placa bucal ă (vestibular ă) este din ce în ce mai groas ă odat ă ce
se avanseaz ă spre al doilea și al treilea molar. Marginile crestale sunt mai pro eminente și
destul de ascu țite. Placa palatinal ă este mai masiv ă decât cea facial ă. Procesul alveolar este
mai alungit în zona frontal ă. Uneori aceast ă suprafa ță se extinde u șor și spre premolari. Osul
în zona palatinal ă este mai gros în zonele mai adânci ale p ărții palatine. Placa vestibular ă
(labial ă) anterioar ă este foarte sub țire, aproape de grosimea unei coli de hârtie. Supli mentar,

16 în zona molar ă apare și canalul principal palatinal posterior. Practic pr ocesul alveolar este
men ținut de prezen ța din ților. [ Wheeler dental anatomy]

Figure I.7. Vedere palatinal ă a maxilarului cu eviden țierea alveolelor [ Wheeler citare !!!]

Figure I.8. Vedere asupra suprafe ței interioare a maxilei unde se observ ă procesul alveolar și
alveolele [ Wheeler citare !!!]

Orice pierdere a din ților implic ă reducerea prin atrofiere a proceselor ososase
alveolare. Mecanismul de atrofiere este deosebit de complex prin reducerea vasculariza ției,
reducerii re țelei nervoase și chiar prin lipsa stimul ării mecanice necesar ă procesului alveolar.

17 În edi țiia a 9-a a anatomiei dentare dup ă Wheeler Anatomic, se concluzioneaz ă clar faptul c ă
pierderea tuturor din ților duce mai devreme sau mai târziu la pierderea p rocesului alveolar.
Acest aspect fundamental are o serie de implica ții deosebit de importante în domeniul
implantologiei a șa cum va fi demonstrat în partea a II a tezei, aloc at ă contribu țiilo proprii.
Practic acest proces este critic a fi evaluat corec t ca status clinic pentru alegerea tehnicii
chirurgicale de inser ție imediat postextrac țional, respectiv tardiv în creast ă edentat ă. Nu exist ă
o regul ă general ă, îns ă adaptarea specific ă la situa ția clinic ă poate cre ște scuccesul terapeutic
general, iar asistarea avansat ă a interfe țelor de integrare ososas ă permite compensarea par țial ă
sau total ă a cantit ății și calit ăț ii osului alveolar sau chiar reducerea riscurilor c hirurgicale.

3.2. Alveole radiculare maxilare

Alveolele radiculare [ Wheeler dental anatomy] sunt cavit ăți care se formeaz ă între
placa palatinal ă și facial ă (vestibulara) a proceselor alveolare prin conectar ea acestora cu osul
septal dintre cele dou ă pl ăci. Forma și adâncimea sunt determinate de lungimea și forma
rădăcinilor. Alveolele radiculare cele mai apropiate de linia median ă apar țin incisivilor
centrali. Regiunea periferic ă a alveolelor radiculare este regulat ă și rotund ă, iar interiorul este
tronconic cu apexul spre palatinal . Al doilea aliniament al alveolelor radiculare este cel lateral
incizal. Este în general conic și ovoidal, cu por țiunea cea mai larg ă în zona labial ă. Este mai
îngust ă în zona meziodistal ă dec ăt cea labiopalatinal ă și de asemenea în sec țiune. Alveola
canin ă, reprezint ă cel de-al treilea aliniament fa ță de linia median ă, mai larg ă și mai adânc ă
decât cele precedente. Cavitatea se extinde mai mul t spre distal și cu form ă concav ă fa ță de
zona distal ă. Osul este atât de fragil în aceast ă zon ă în special pe suprafa ța facial ă
(vestibular ă), încât de multe ori r ădăcina este expus ă suprafe ței labiale. Alveola primului
premolar este în sec țiune în form ă bilobar ă (de rinichi). Aleveola celui de-al doilea premolar
este de asemenea în form ă de rinichi, dar curbat ă în sens invers fa ță de prima. Propor țiile îns ă
sunt foarte apropiate. Spinul septal este pozi ționat pe partea distal ă în loc de cea median ă (în
cazul alveolei primului premolar). Acest fapt se da toreaz ă înclina ției r ădăcinilor primului
premolar. Acest dinte are în general o rad ăcin ă extins ă cu cap ăt bont, îns ă ocazional bifurcat ă
în treimea apical ă. Prima alveol ă molar ă este format ă din trei alveole distincte și destul de larg
separate. Alveola palatinal ă este cea mai mare, adânc ă, rotund ă și regulat ă ca form ă. Cavitatea
se extinde în direc ția pl ăcii dure având placa palatinal ă deasupra care este foarte sub țire.
Aceste aspecte trebuie luate atent în considerare p entru c ă pot deveni foarte u șor critice, în
cazul recesiunii țesutului osos. Alveolele meziobucale și distobucale ale primului molar au
aceast ă particularitate excep țional ă în compara ție cu restul alveolelor legate de pl ăcile foarte

18 sub țiri. Osul este mai gros spre zona periferic ă, comparativ cu cel din alveolele palatinale.
Adesea se reg ăsesc r ădăcini cu suprafe țe neacoperite complet de os. Septul care separ ă cele
trei alveole este larg și progresiv mai gros zona periferic ă. Septul osos este foarte spongios,
fapt ce subliniaz ă vasculariza ția pronun țat ă în acest ă zon ă. O descriere general ă a alveolelor
celui de-al doilea molar coincide cu cele ale primu lui molar, îns ă septul nu este atât de masiv.
Cel de-al treilea molar are alveole similare cu cel e descrise mai sus, doar c ă dimensiunile
generale sunt mai reduse.

Figura I.9. Alveole radiculare în zona central inci siv, incisiv lateral, canin (a) și alveole
radiculare în zona premolarilor (b) [ Wheeler dental anatomy ]

3.3. Procesul osos alveolar mandibular

Grani ța procesului alveolar este eviden țiat ă de alveolele radiculare și este foarte
sub țire în por țiunea anterioar ă, în jurul r ădăcinilor incisivilor. [ Wheeler dental anatomy ]
Gorsimea este mai pronun țat ă în zona posterioar ă, care cuprinde și r ădăcinile molarilor.
Procesul alveolar caree cuprinde grani ța superioar ă al corpului mandibulei difer ă ca structur ă
de procesul corespondent maxilar. La mandibul ă, acesta nu este spongios, iar placa facial ă
este relativ sub țire și similar ă ca masivitate cu cea lingual ă. Osul ce acoper ă din ții anteriori,
inclusiv caninii, este foarte sub țire la nivelul p ărții cervicale a r ădăcinilor anterioare. Când
osul acoper ă r ădăcina dintelui, acesta este de tip compact. Grani ța inferioar ă a mandibulei este
robust ă și rotund ă, conferind osului cea mai importanta pondere în re zisten ța acestuia. La o
vedere de sus a mandibulei deasupra alveolelor prim ilor molari, se observ ă c ă de și grani ța
alveolar ă poate fi mai sub țire în zona anterioar ă decât posterioar ă corpul osului este uniform.
Liniile de direc ție ale alveolelor posterioare sunt înclinate lingua l, pentru a conferi înclina ția
lingual ă a din ților pozi ționa ți. Din ții anteriori au alveolele cu vârf labial. Linia de arc a a b

19 din ților nu corespunde cu linia de arc a osului. Arcul dentar este mai îngust posterior decât
arcul mandibular. Pere ții linguali ai alveolelor celui de-al doilea și de-al treilea molar sunt
relativ sub țiri aproape de cap ătul alveolei, de și osul în zona periferic ă, este mai gros și foarte
compact.

Figura I.10. Vedere posterioar ă a mandibulei [ Wheeler dental anatomy ]

3.4. Alveole radiculare mandibulare

Prima alveol ă dreapt ă și stâng ă de pe linia median ă este reprezentat ă de incisivii
centrali. Zona periferic ă a alveolelor coboar ă adesea mult lingual și labial, expunând o parte
din radacin ă. Aceast ă dispunere presupune și un spin interdentar de pe septul ce separ ă
alveolele incisivilor centrali. Incisivii centrali au alveolele aplatizate pe suprafe țele meziale și
de obicei un pic concave distal pentru a acomoda de zvoltarea canelurilor pe r ădăcin ă.
[Wheeler dental anatomy ]

20

Figura I.11. Vedere superioar ă a procesului alveolar și a alveolelor radiculare la mandibul ă
[Wheeler dental anatomy ]

Alveola incisivului lateral este asem ănătoare cu alveola incisivului central. Cavitatea
este larg ă în diametru și foarte adânc ă pentru a acomoda r ădacini lungi. Alveolele canine sunt
destul de mari și ovale, ad ănci. Placa lingual ă este mai rezistent ă și mai masiv ă decât în cazul
alveolelor precendete, iar placa labial ă este mai sub țire spre creste. [ Wheeler dental anatomy ]

Figura I.12. Morfologia și structura alveolelor în zona frontal ă (imagine stânga) și a celor
din zona lateral ă – canin, premolari, molari (imagine dreapta) [ Wheeler dental anatomy ]

Alveolele primului și celui de-al doilea premolar sunt asem ănătoare. Totu și,
dimensiunile sunt mai mari bucolingual decât meziod istal. Alveola celui de-al doilea premolar
este de obicei mai mare decât a primului premolar. Placa bucal ă este relativ sub țire, îns ă placa
ligual ă este mai masiv ă. Septul interdentar dintre canin și premolar este sub țire, dar uniform.
Cel dintre premolari este de dou ă ori mai gros. Alveola primului molar este de dou ă ori mai
goas ă decât la premolari. Aceasta este compus ă din dou ă alveole: una mezial ă și una distal ă.

21 Septul este robust și regulat. Forma alveolei meziale este în form ă de rinichi. Al doilea molar
are dou ă alveole cu ad ăncime mare. Al treilea molar este de obicei neregul at și este în general
pozi ționat spre meziovestibular. Acesta poate avea sept interradicular sau spin septal pentru
sus ținerea structural ă, mai ales atunci când r ădăcinile prezint ă neregularit ăți.

Figura I.13. Sec țiune vertical ă de detaliu pentru evinde țierea limitei de ata șament a din ților
ce subliniaz ă varia țiile între osul cortical și spongios în ancorare. [ Wheeler dental anatomy ]

4. Implanturile dentare

Implanturile dentare sunt o categorie specific ă a biomaterialelor, fiind înrudite destul
de mult cu cele osoase pentru defectele majore (zon a bazinului, membre etc.). Evolu ția
implanturilor dentare a fost destul de rapid ă în ultimii ani și legat ă intim de implantologia
oral ă. Practic, este un domeniu înrudit care a evoluat î n strâns ă leg ătur ă cu implantologia.
Implanturile endoosoase dentare reprezint ă un domeniu de interfa ță profund interdisciplinar și
chiar pluridisciplinar integrând diciplinele stomat ologice, implantologia în special, cu
ingineria biomedical ă, metalurgia, chimia, chimia-fizic ă, biofizica, fiziologia, biologia și
patologia celular ă, histologia etc.. În acest domeniu s-au realizat f oarte multe și probabil
întinderea unei teze de doctorat ar duce inevitabil la anumite sc ăpări cantitative, îns ă ne
propunem s ă insist ăm asupra unor momente cheie pe care le consider ăm nu numai relevante

22 pentru subiectul tezei în general, cât mai cu seam ă pentru a expune perspectivele acestui
domeniu pe care le-am exploatat cu interes în parte a original ă a tezei. Un celebru om de
știin ță spunea c ă “Dumnezeu nu arunc ă cu zarul”. Într-adev ăr, analizând critic atât istoria, cât
și evolu ția recent ă a stomatologiei, constat ăm cu emo ție c ă nimic nu este întâmpl ător și astfel
ne putem imagina evolu ția viitoare. Succesul terapeutic a fost puternic in fluen țat de evolu ția
implanturilor dentare al ături de tehnica chirurgicala și mai cu sem ă de tandemul dintre cele
dou ă discipline.
Și în țara noastr ă, preocup ările legate de implantologia oral ă au fost și sunt în leg ătur ă
direct ă cu evolu țiile pe plan interna țional. Medicina militar ă precum și școala de metalurgie,
dar nu numai, au reu șit s ă impun ă o viziune proprie care ast ăzi face posibil ă restaurarea
func ției masticatorii aproape în orice zon ă a României, iar rezultatele cercet ării în domeniul
biomaterilalelor implantabile sunt vizibile la nive l interna țional, în ciuda situa ției economice
care nu a reu șit înc ă s ă impun ă solu ții comerciale larg r ăspândite.
Biomaterialul este de multe ori diferit de material ele biologice, de și ast ăzi exist ă
preocup ări asiduue pentru integrarea celor dou ă concepte. Biomaterialul poate fi defint ca
dispozitivul ce poate înlocui par țial sau total func ția biologic ă și acceptabil fiziologic [ I.
Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice în implantologia
oral ă”, 2008, Editura Printech, Bucure ști ]. În contextul actual al cercet ătilor, plecând de la
aceast ă defini ție relevatoare, se poate observa faptul c ă vechea defini ție ce presupunea un
material inert sistemic și farmacologic nu mai este actual ă. Ast ăzi implanturile bioactive sau
cu depunere de medicament pe suprafa ță î și dovedesc utilitatea în studii de cercetare avansa t ă
interdiciplinar ă.
Termenul de biocompatibilitate este în realitate un concept biomedical deosebit de
complex. Acesta presupune o serie de caracteristici cum ar fi [ I. Patrascu, L.T. Ciocan, F.
Miculescu “Biomateriale și tehnologii protetice în implantologia oral ă”, 2008, Editura
Printech, Bucure ști, Ritter, Andre V, “Dental implants”, Journal of Esthetic and Restorative
Dentistry; 2001; 13(4), 269. ]:
– toxicitatea sistemic ă
– citotoxicitatea
– hemoliza
– toxicitatea venoas ă
– mutagenitatea
– toxicitatea oral ă
– pirogenicitatea
– sensibilizarea .

23 În acest context, trebuie luat serios în considerar e faptul c ă în momentul inciziei (în
special în zone puternic vascularizate cum s-a ar ătat în partea de anatomie de mai sus)
microorganismele de natur ă infec țioas ă pot reduce drastic rata de succes a inser ției. Astfel,
biomaterialul trebuie s ă r ăspund ă nu numai proceselor inflamatorii ale inciziei ci și de
riscurile chirurgicale inerente.
Cea mai general ă clasificare a biomaterialelor presupune materiale: metalice, ceramice
polimerice și compozite [ I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomaterial e și tehnologii
protetice în implantologia oral ă”, 2008, Editura Printech, Bucure ști ]. Din punct de vedere al
bioacompatibilit ății și al r ăspunsului țesutului la implantare, exist ă urm ătoarea clasificare:
– biomateriale inerte (f ără r ăspuns sau cu r ăspuns limitat)
– biomateriale reactive (interfa ță capabil ă s ă promoveze bioadeziunea sau cre șterea
celular ă)
– biomateriale viabile (sisteme ce presupun existen ța unor celule specifice locului de
implantare ce contribuie la reformarea în ansamblu a echilibrului biologic)
– biomateriale replantate (formate din țesuturi cultivate in vitro sau de tip alogref ă).
O alt ă categorie de clasificare [ I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomaterial e și
tehnologii protetice în implantologia oral ă”, 2008, Editura Printech, Bucure ști ] se poate
realiza dup ă interac ția cu țesutul biologic în timp:
– biotolerate
– bioinerte
– bioactive
– bioresorbabile.

Tabel I.1. Tipuri de materiale utilizate pentru imp lantare [ R. B. Osman, M. V. Swain
“A Critical Review of Dental Implant Materials with an Emphasis on Titanium versus
Zirconia” Materials 2015, 8(3), 932-958, I. Patrasc u, L.T. Ciocan, F. Miculescu
“Biomateriale și tehnologii protetice în implantologia oral ă”, 2008, Editura Printech,
Bucure ști]

Materialul implantabil Abreviere
1) Metale
titan CpTi

24 aliaj de titan
Ti-6A1-4V (ELI)
Ti-6A1-4V
Ti-6Al-7Nb
Ti-5Al-2.5Fe
Ti-15Zr-4Nb-2Ta-0.2Pd
Ti-29Nb-13Ta-4.6Zr
Roxolid (73%–87%Ti-13%–17%Zr)
o țel inoxidabil
aliaj crom-cobalt
aliaj de aur
tantal SS, 316 LSS
Vitallium, Co-Cr-Mo
Au Alloys
Ta
2) Ceramice
alumina
hidroxiapatit ă
fosfat tricalcic Al 2O3, mono sau policristalin ă
HA, Ca 10 (PO4) 10 , (OH) 2
β-TCP, Ca 3(PO 4)2
Carbon C
vitros
izotropic de temperatur ă joas ă (LTI)
izotropic de temperatur ă ultrajoas ă
(ULTI)
Carbur ă de siliciu
Biosticl ă
Zirconia
Zirconia-ranforsat ă cu alumin ă C-Si
SiO 2/CaO/Na 2O/P 2O5
ZrO 2
ZTA
3) Polimeri
polimetilmetacrilat PMMA
politerafluoretilen ă PTFE
polietilen ă PE
polisufon ă PSF
poliuretan PU
polietereterceton ă PEEK

25 Selec ția biomaterialului trebuie s ă țin ă cont de mai mul ți factori: propriet ăț ile fizico-
chimice, fiabilitatea, func ția protezei, tipul și situa ția clinic ă a țesutului, efectele secundare în
cazul deterior ării implantului, disponibilitatea, accesibilitatea, flexibilitatea interven ționist ă,
etc.
Implanturile pe baz ă de titan s-au impus cu succes în implantologia ora l ă, îns ă exist ă o
serie de preocup ări pentru înlocuirea acestuia cu sisteme mai accesi bile [ R. B. Osman, M. V.
Swain “A Critical Review of Dental Implant Material s with an Emphasis on Titanium versus
Zirconia” Materials 2015, 8(3), 932-958 ]. Aceast ă linie este legat ă de capacit ățile resurselor
de materii prime, de și domeniul biomedical este o ramur ă economic ă cu valoare ad ăugat ă
mare și unde factorii de cost nu reprezint ă o prioritate în fa ța maximiz ării rezultatelor
terapeutice. Aici merit ă men ționat urm ătorul aspect legat direct de accesul la s ănătate, care
este departe de a fi egal la nivelul planetei. Din istoric s-a observat c ă interve țiile dentare
presupuneau materiale scumpe (metal nobil) din cele mai vechi timpuri, iar tratamentul era un
privilegiu al claselor sociale cele mai înalte, în evul mediu alogrefele fiind prelevate de la
oameni din p ăturile sociale defavorizate. Ast ăzi, implantologia devine îns ă un fenomen de
mas ă din ce în ce mai accesibil, iar rezervele de titan de și unele din cele mai r ăspândite la
nivelul planetei sunt și cele mai disipate (practic în orice sol se reg ăse ște la conc. de 0,5-
1,5%). Pre țul este puternic influen țat de dificult ăț ile tehnologice de concentrare. Ultima
tendin ță ast ăzi este reprezentat ă de implanturile polimerice care presupun surse fos ile – mult
mai accesibile tehnologic, dar costurile pentru ob ținerea performan țelor structurale și de
suprafa ță comparabile cu implanturile pe baz ă de titan reduc pentru moment o accesibilitate
mai bun ă. Întorcându-ne la performan ță și biocompatibilitate, implanturile de titan se impu n
major argumentele venind din toate domeniile implic ate, dar mai ales din datele clinice
concrete adunate în ultimii ani.
Legat de biomaterial, succesul terapeutic este spec ificat de marea majoritate a studiilor
ca fiind puternic dependent de natura și suprafa ța biomaterialului din care este realizat
implantul [" Implant Dentistry – A Rapidly Evolving Practice", b ook edited by Ilser
Turkyilmaz, 2011, Cap. 14 Factors Affecting the Suc cess of Dental Implants, By Carlos
Nelson Elias, 319-364][ M. Bruschi, D. Steinmüller-Nethl, W. Goriwoda, M. R asse,
“Composition and Modifications of Dental Implant Su rfaces”, Journal of Oral Implants, vol
2015 (2015), Art ID 527426]
Concluzionând asupra stadiului actual în domeniul b iomaterialelor, precum și asupra
persepctivelor de cercetare pentru partea original ă, se pot enun ța cele mai importante direc ții
dup ă Elias [" Implant Dentistry – A Rapidly Evolving Practice", b ook edited by Ilser
Turkyilmaz, 2011, Cap. 14 Factors Affecting the Suc cess of Dental Implants, By Carlos

26 Nelson Elias, 319-364]: îmbun ătățirea r ăspunsului biologic este direc ția fundamental ă a
succesului în implantilogia oral ă și depinde de urm ătorii parametri :
– de și titanul se utilizeaz ă intensiv ca biomaterial, exist ă înc ă multe dubii privind
îmbun ătățirea r ăspunsului biologic. Se men ționeaz ă faptul c ă sistemul de plecare ar
trebui s ă fie implantul de titan pur;
– implanturile cu diferite acoperiri de hidroxiapatit ă nu sunt o solu ție viabil ă pentru
îmbun ătățirea succesului terapeutic, datorit ă inciden ței crescute de periimplantite
observate clinic și confirmate histologic;
– strategia de îmbun ătățire a osteointegr ării implanturilor trebuie s ă cuprind ă atât o
utilizare optim ă a tehnicii chirurgicale cât și un nou design al implantului dentar;
– studiul de interac ție al celulelor cu suprafa ța implantului este zona de cel mai mare
interes pentru noi dezvolt ări în domeniu;
– caracteristicile topografice, rugozitatea, energia de suprafa ță și compozi ția chimic ă
sunt esen țiale pentru cre șterea celular ă, func ția celular ă în etapele primare ale
osteointegr ării;
– modific ările de suprafa ță pot scurta și îmbun ătăț ii procesul de osteointegrare;
– modific ările de suprafa ță pentru implanturile de titan pur reprezint ă calea viabil ă
pentru îmbun ătățirea diferen țierii, prolifer ării și form ării matricei extracelulare;
– poten țialul cel mai mare îl au modific ările chimice și electrochimice;
– rezultatele din literatur ă arat ă c ă tratamentul chimic (în general acid) de suprafa ță ,
sablarea și tratamentul electrochimic permit performa țe mai bune decât
tratamentele de suprafa ță cu plasm ă sau laser;
– îmbun ătățirea umectabilit ăț ii;
– stabilitatea primar ă depinde fundamental de tehnica chirurgical ă, al ături de forma și
morfologia suprafe ței implanturilor;
– stabilitatea secundar ă a implantului depinde fundamental de suprafa ța implantului;
– momentul for ței de inse ție pentru implanturile tronconice este superior cel ui
necesar pentru implanturi cilindrice;
– fa ță de cele obi șnuite, implanturile cu tratament de suprafa ță permit ob ținerea unor
coeficien ți de frecare cu valori superioare;
– sunt necesare pentru viitor și studii suplimentare pentru studierea mai am ănun țit ă a
interac ției proteinelor, formarea de os, precum și utilizarea terapiei personalizate
pentru pacien ții cu risc crescut de e șec sau în stare critic ă.
Îmbun ătățirea caracterului hidrofil al suprafe țelor este o precupare constant ă și actual ă
în vederea ob ținerii unui contact mai intim și rapid cu fluidele biologice (cu caracter hidrofil ).

27 [S. C. Sartoretto, A. T. N. N. Alves, R. F. B. Resen de, J. Calasans-Maia, J. M. Granjeiro, M.
D. Calasans-Maia, “Early osseointegration driven by the surface chemistry and wettability of
dental implants”, J Appl Oral Sci., 2015;23(3):279- 87 ]

Figura I.14. Cre șterea umectabilit ății implanturilor pentru îmbun ătăț irea contactului cu
fluidele biologice prin depunere ceramic ă poroas ă Adaptare dup ă Sartoretto și Elias[ ]

În func ție de oferta osoas ă, se poate opta pentru impanturi juxtaosoase sau
endoosoase. Implanturile juxtaosoase (submucoase, s ubperiostale sau intracorticale) s-au
utilizat în special în etapele de pionierat ale imp lantologiei când oferta ososas ă era deficitar ă.
Cele mai utilizate au fost cele subperiostale; aces tea presupuneau implantarea unei re țele
metalice poliforme între mucoasa periostal ă și osul crestal. Acest sistem era preferat în specia l
pentru edenta ție total ă pe arcad ă. [ E. Bratu, Implantologie oral ă și restaur ări protetice cu
sprijin implantar, LITO U.M.F. “Victor Babe ș” Timi șoara, 2002. ] Odat ă cu perfec ționarea
tehnicilor chirugicale și a materialelor implantabile, implaturile endoosoa se s-au impus în fa ța
celor juxtaosoase. În cazul defectelor osoase major e sau a cantit ății reduse de os, se realizeaz ă
augment ări osoase cu os artificial sau alogrefe osoase tran splantate. În cazul defectelor osoase
majore de multe ori sunt necesare membrane de sus ținere pentru refacerea local ă.
Membranele pot fi resorbabile sau neresorbabile. O serie de membrane au fost utilizate cu
succes în interven țiile de refacere a defectului osos. [ Y. D. Rakhmatia, Y. Ayukawa, A.
Furuhashi, K. Koyano, “Current barrier membranes: T itanium mesh and other membranes for
guided bone regeneration in dental applications”, J ournal of Prosthodontic Research 57
(2013) 3–14]. Dintre acesteam, merit ă men ționate membranele barier ă pe baz ă de
politetrafluoetilen ă, compozit ă polimetilmetacrilat cu hidroxid de calciu, hidroxi apatit ă, titan,
colagen. [O. Shetye, N. K. Shetye, A. Louis, I. Roy, “Immed iate implantation in an extraction
socket: A review”, International Journal of Contemp orary Dental and Medical Reviews,
(2015), Art ID 160115, 1-6 .]. Cronolgic (cu 50 de ani în urm ă) primele membrane cercetate
pentru regenerarea osoas ă orientat ă au fost memebrane pe baz ă de acetat de celuloz ă
(Millipore). Acestea s-au utilizat experimental pen tru defectele tisulare majore, îns ă treptat

28 interesul a sc ăzut, în favoarea unor materiale membranare care s ă permit ă o mai bun ă izolare
a țesutului de vindecare. Aceste solu ții au fost mult mai costisitoare și sunt în continuare
subiectul cercet ărilor actuale. Recent îns ă, am raportat al ături de colaboratori posibilitatea de
ob ținere a membranelor de acetat de celuloz ă sau nitroceluloz ă cu dimensiunea controlat ă a
porilor la dimensiuini foarte reduse (aprox. 500 nm ). [S. I. Voicu, A. Muhulet, I. V. Antoniac,
M. S. Corobea, “Cellulose Derivatives Based Membran es for Biomedical Applications”, Key
Engineering Materials, Cap. 1: Biomaterials 2015, v ol. 638, 27-30 ] Aceste membrane permit
trecerea fluidelor biologice, îns ă pot forma o barier ă total ă pentru migrarea particulelor de
bioos sau alogref ă. Suplimentar, am demonstrat reten ția de hemoglobin ă și albumin ă seric ă
bovin ă (BSA) fapt ce deschide persepctivele unor viitoare membrane bioactive cu rol
concertat de vindecare.
Din punct de vedere al formei, literatura de specia litate relev ă trei forme majore care
exprim ă cumva și ordinea cronologic ă pân ă în zile noastre:
– implanturile tip ac
– implanturile tip lam ă
– implanturile tip cilindric și tronconice.
Exist ă de asemnea și alte forme, îns ă mai pu țin uzuale. Implanturile tip cilindric și
tronconic s-au impus și reprezint ă ast ăzi principala categorie de sisteme, iar varia țiile de
form ă sunt în general adapt ări pentru fiecare caz clinic în parte și cre șterea duratei de via ță a
implanturilor. [ I. Patrascu, L.T. Ciocan, F. Miculescu “Biomaterial e și tehnologii protetice ân
implantologia oral ă”, 2008, Editura Printech, Bucure ști ]. Implanturile tip șurub (clindrice sau
tronconice) s-au raspândit odat ă cu proiectarea de pionierat a lui Brånemark și explicarea
(respectiv demonstrarea) mecanismului de osteointeg rare în anii 50-60. [ T. Albrektsson, P.-I
Brånemark,. H-A. Hansson, J. Lindstrom, Osseointegr ated Titanium Implants, Requirements
for Ensuring a Long-Lasting, Direct Bone-to-Implant Anchorage in Man, Acta orthop. scand.
52, 155-170, 1981]

29 Figura I.15. Diferite forme uzuale pentru implantul tip șurub [" Implant Dentistry – A Rapidly
Evolving Practice", book edited by Ilser Turkyilmaz , 2011, Cap. 14 Factors Affecting the
Success of Dental Implants, By Carlos Nelson Elias, 319-364]

5. Considera ții biologice privind procesele de osteointegrare

Osteogeneza reprezint ă procesul de formare a osului și se realizeaz ă sub influen ța
sistemului nervos. Sistemul nervos coordoneaz ă func țiile sistemului endocrin, are ac țiune
direct ă asupra unor factori mecanici și enzimatici. To ți ace ști factori influen țeaz ă procesele
metabolice de la nivelul osului. Matricea osoas ă este format ă dintr-o component ă organic ă și
una anorganic ă. Matricea organic ă este format ă preponderent din colagen.
Colagenul este o protein ă care se g ăse ște în epitelii, oase, dentin ă, iar moleculele sale
sunt grupate în fibre. [ T. Matsuura, K. Tokutomi, M. Sasaki, M. Katafuchi, E. Mizumachi, H.
Sato, “Distinct Characteristics of Mandibular Bone Collagen Relative to Long Bone Collagen:
Relevance to Clinical Dentistry”, BioMed Research I nternational, 2014, 2014, Article ID
769414, 9 pages ] Fibrele rezult ă prin reticularea moleculelor de colagen. Colagenul este cea
mai abundent ă protein ă din os și este responsabil pentru rezisten ța oaselor. Matricea
anorganic ă este responsabil ă pentru rigiditate și este compus ă din aprox. 85% fosfat tricalcic
și aprox. 10% carbonat de calciu. Esen țiale pentru rezisten ța osului sunt gradul de reticulare
intermolecular ă a colagenului, respectiv hidrolizarea enzimatic ă a lizinei. Lizina este un
aminoacid ce intra în componen ța proteinelor și are rol în absorb ția calciului, particip ă la
producerea de enzime, anticorpi și are rol esen țial în producerea colagenului. În compara ție cu
oasele lungi, osul mandibular are un nivel ridicat de colagen îns ă un nivel redus de colagen
reticulat (maturat) respectiv de hidroxilare a lizi nei. Astfel, trebuie avut ă în vedere lipsa de
maturitate, ce induce procese de degradare mai impo rtante în aceast ă zon ă.
Procesul alveolar implic ă în interior un os trabecular (spongios) în timp ce fa ța
extern ă, intern ă și alveolele au os compact (lamina dura). Țesutul osos al procesului alveolar
este un țesut conjunctiv mineralizat care este vascularizat și inervat suferind constant procese
de remodelare osoas ă, datorit ă for țelor de impact. Procesele de remodelare osoas ă, au loc
datorit ă osteoblastelor și osteoclastelor. [N. A. Sims, T. J. Martin, ”Coupling signals between
the osteoclast and osteoblast: how are messages tra nsmitted between these temporary visitors
to the bone surface?”, Frontiers in Endocrinology ( Lausanne), 2015; 6: 41, 1-5]. [I. Fogelman,
G. Gnanasegaran, H. van der Wall, (eds.), “Radionuc lide and Hybrid Bone Imaging”,
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012, Cap. 2 Phys iology of Bone Formation, Remodeling,
and Metabolism, by U. Kini and B. N. Nandeesh, p. 29-57]

30 Exist ă patru tipuri de celule osoase:
– celulele osteoprogenitoare;
– celule osteoblaste;
– celule osteocite;
– celule osteoclaste.
Celulele osteoprogenitoare au origine mezenchimal ă și sunt celulele osoase cele mai
tinere care dau na ștere osteoblastelor. Osteoblastele se g ăsesc pe suprafa ța oaselor și în zonele
unde se afl ă procesele de regenerare și repara ție osoas ă. Acestea sintetizeaz ă matricea osoas ă
format ă din colagen, glicoproteine. Osteoblastele secret ă fosfataza alcalin ă, producându-se
astfel calcificarea matricei osoase. Ulterior, când osteoblastele sunt înconjurate de matricea
osoas ă calcificat ă se transform ă în osteocite. Osteocitele sunt introduse la rândul lor în cavit ăți
numite osteoplaste. Osteoclastele sunt celulele ost eodistrug ătoare și se g ăsesc pe suprafa ța
osoas ă în lacune escavate. Aceste celule produc resorb ția țesutului osos a șa cum am ar ătat mai
sus, fiind coordonate de sistemul nervos prin hormo nii calcitonin ă și hormonul paratiroidian
(PTH). Între celule exist ă un mecanism de semnalizare foarte subtil, conform schemei de mai
jos.

Figura I.16. Echilibrul bilogic între osteoblaste și osteoclaste precum și presupusele semnale
de reglare între ele – adaptare dup ă Sims [N. A. Sims, T. J. Martin, ”Coupling signals
between the osteoclast and osteoblast: how are mess ages transmitted between these
temporary visitors to the bone surface?”, Frontiers in Endocrinology (Lausanne), 2015; 6:

31 41, 1-5] (BV- vas de sânge, A- factori de derivare osteoclas te, B- linia de coronament –
osteoblaste, C- celule reversibile de pe suprafa ța osului, D- osteocite, E- modific ări fizice
aduse osteoclatelor, determinate de osteocite, în u rma detec ției solicit ărilor mecanice asupra
osului și semnalele necesare pentru ini țierea și finalizarea la un nivel corespunz ător
produc ției de osteoblaste mature pe suprafa ța osului)

6. Inser ția implanturilor în creast ă edentat ă

Implanturile în creast ă edentat ă sunt denumite în literatura de specialitate și implanturi
tardive. Aceste implanturi presupun inser ția într-un os în general vindecat, bine structurat și
consolidat. Din acest motiv, aceast ă tehnic ă a fost preferat ă o lung ă perioad ă de timp în
implantologie. Inserarea tardiv ă este considerat ă în general – inser ția dup ă cel pu țin 6 luni de
la extrac ție [Lang……
În trecut, mul ți autori considerau inser ția tardiv ă ca fiind la cel pu țin 12 luni (în multe
cazuri și perioade mai îndelungate), deoarece se considera necesar ă o perioada de vindecare
mai complet ă decât în prezent, îns ă s-a observat c ă din punct de vedere al succesului de
implantare, nu sunt diferen țe semnificative îns ă confortul, func ția și estetica pacientului aveau
mult de suferit.
În momentul inser ției tardive, trebuie respectate câteva reguli chiru rgicale specifice,
explicate pe larg în capitolul “Notiuni de anatomie ”, cât și condin țiile fundamentale de
asepsie și antisepsie.
Materialele utilizate la inser ția implanturilor în creast ă edentat ă sunt folosite atât cele
clasice din chirurgia dento-alveolar ă cât și cele specifice folosite în implantologie. Trusa
specific ă fiec ărui sistem de implant, implanturile, micormotoarele chirurgicale, frezele
speciale pentru forarea patului osos, chei și port-chei, stâlpi de paralelism, prelungitoare, p ort-
implanturi, dispozitive indicatoare de adâncime. Te hnicile de inserare difer ă de la un implant
la altul.
Timpii de foraj [E. Bratu, Implantologie oral ă și restaur ări protetice cu sprijin
implantar, LITO U.M.F. “Victor Babe ș” Timi șoara, 2002] pentru creearea neoalveolei sunt:
– preforarea (reprezint ă marcajul preliminar la locul de emergen ță și se poate efectua
cu o frez ă globular ă, având un diametru de 1,5 – 2 mm, sau cu o frez ă chirurgical ă
din o țel; preforarea se realizeaz ă cu scopul de a dep ăși corticala osoas ă; se
realizeaz ă cu tura ții de 1000 – 1500 r.p.m. și r ăcire cu ser fiziologic, pentru evitarea
supraînc ălzirii și deterior ării osoase)

32 – forajul ini țial (reprezint ă creearea în osul receptor a unui l ăca ș, de o profunzime
definitiv ă calculat ă în prealabil la nivelul RX cu ocazia alegerii dime nsiunii
implantului; se realizeaz ă cu freze de aproximativ 2 mm, acestea fiind diferi te de la
un sistem de implant la altul; frezele se utilizeaz ă la 800 – 1000 r.p.m. și prezint ă
marcaje ce indic ă adâncimea dorit ă în momentul inser ției implantului)
– preforajul intermediar (se face în scopul calibr ării – prepar ării ini țiale a patului
osos, a corticalei pentru a u șura accesul frezei urm ătoare, în situa ția în care creasta
oasoas ă este îngust ă; se folose ște o frez ă globular ă pe o în ălțime de 2 mm, la o
tura ție de 800 – 1000 r.p.m și r ăcire cu ser fiziologic)
– forajul intermediar (prin forajul intermediar se în țelege cre șterea progresiv ă a
diametrului neoalveolei în formare, folosind freze cu diametre diferite, dar
lungimea este egal ă cu cea a implantului)
– forajul terminal (reprezint ă prepararea unui ultim foraj pentru definitivarea
neoalveolei, folosind o frez ă cu viteza de rota ție între 200 – 500 r.p.m.)
– inserarea propriu-zis ă a implantului (se înser ă imediat dup ă desigilare cu ajutorul
port-implantului, cheii manuale sau micromotorului, apoi se monteaz ă șurubul de
acoperire sau bontul proteic)
În esen ță , în inser ția tardiv ă a implanturilor neoalveola creeat ă, trebuie s ă aib ă un
diametru mai mic decât cel al implantului în func ție de densitatea osului. Avantajele inser ției
tardive sunt:
– ob ținerea relativ facil ă a stabilit ăț ii primare a implantului
– inser ția în os curat (f ără resturi radiculare, f ără defecte de la extrac ție)
– se poate aplica cu succes atunci când exist ă proces dentar apical (parodontite), când
inse ția imediat ă este imposibil ă, datorit ă procesului de osteoliz ă.

7. Inser ția implanturilor imediat postextrac țional

Implanturile imediate sunt acele implanturi care se inser ă imediat postextrac țional și
care beneficiaz ă de toate procesele de vindecare și regenerare osoas ă alveolar ă, dirijate natural
de organismul uman. Inserarea unui implant dentar i mediat postextrac țional presupune o
singur ă interven ție chirurgical ă. Etapele chirurgicale, regulile și condi țiile chirurgicale trebuie
să respecte în acela și timp protocoalele specifice de asepsie respectiv antispesie. Materialele
utilizate la insertia imediat ă a implanturilor sunt cele enumerate anterior iar t rusa chirurgical ă
este specific ă fiecarui sistem de implant.

33 Timpii de foraj [E. Bratu, Implantologie oral ă și restaur ări protetice cu sprijin
implantar, LITO U.M.F. “Victor Babe ș” Timi șoara, 2002] sunt urm ătorii:
– forajul ini țial (forarea direct pe alveola ob ținut ă dup ă extrac ție la nivelul osul
receptor, trebuie început în punctul unde va fi sit uat centrul implantului și va fi de o
profunzime definitiv ă calculat ă în prealabil al nivel RX odat ă cu alegerea
implantului care trebuie s ă fie mai lung și pu țin mai mare în diametru pentru a fi
inserat pe toat ă lungimea pere ților oso și ai alveolei; vârful frezelor standardizate și
implicit al implantului trebuie s ă dep ășesc ă alveola radicular ă anterioar ă putându-
se sprijinii în corticala opus ă; se folosesc freze standardizate și calibrate cu tura ții
de 800 r.p.m.)
– forajul intermediar (reprezint ă cre șterea în diametru a neoalveolei cu ajutorul
frezelor, mai ales în treimea apical ă a neoalveolei)
– forajul terminal (este realizat atunci când neoalve ola este preg ătit ă prin prepararea
unui ultim foraj)
– inserarea propriu-zis ă a implantului (la fel ca în cazul inser ției tardive, îns ă cu
verificarea atent ă a stabilit ății primare a implantului)
– forajul terminal (reprezint ă prepararea unui ultim foraj pentru definitivarea
neoalveolei, folosind o frez ă cu viteza de rota ție între 200 – 500 r.p.m.)
– inserarea propriu-zis ă a implantului (se înser ă imediat dup ă desigilare cu ajutorul
port-implantului, cheii manuale sau micromotor, apo i se monteaz ă șurubul de
acoperire sau bontul proteic).
Patul osos nou creat în inser ția imediat ă trebuie s ă aib ă o în ălțime mult mai mare decât
în ălțimea alveolei ini țiale (post-extrac ționale) pentru ob ținerea stabilit ăț ii primare – aspect
critic pentru succesul terapeutic.
Termenii utiliza ți în limbajul de specialitate precum și definirea unor categorii
specifice de interve ție în studiile clinice au avut nevoie de coeren ță și astfel prin întrunirea
unui grup important de implantologi s-au adoptat pr in consens. Conform “Third ITI
Consensus Conference”, [ N. P. Lang, L. Pun, K. Y. Lau, K. Y. Li, M. C.M. Wo ng, "A
systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh
extraction sockets after at least 1 year", Clin. Or al. Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012, 39–66]
exist ă patru tipuri de inser ție în func ție de timpii de interve ție:
– Tip I (inser ție imediat ă dup ă extrac ție în alveol ă, în aceea și etap ă chirurgical ă, f ără
vindecarea osului sau a țesutului conjunctiv)

34 – Tip II (inser ție timpurie – în general între 4 și 8 s ăptămâni interval de vindecare
dup ă extrac ție, perioad ă în care începe o vindecare u șoar ă a țesutului epitelial, dar
fără vindecare semnificativ ă a osului)
– Tip III (inser ție timpurie cu vindecare par țial ă a osului – între 12 și 16 s ăpt ămâni
dup ă extrac ție când are loc vindecarea total ă țesutului conjunctiv, dar și o parte
semnificativ ă a osului)
– Tip IV (inser ție tardiv ă – mai mult de 6 luni de la extrac ție când inser ția se
realizeaz ă în creast ă edentat ă complet vindecat ă).
Indiferent de timpul interven ției, exist ă cazuri particulare când oferta osoas ă nu permite
ancorarea optim ă a implantului. Îns ă și pentru aceste cazuri exist ă solu ții chirurgicale mai
actuale care presupun: opera ția de “sinuslift”, opera ția de ridicare a foselor nazale sau tehnica
de permutare a nervului dentar inferior [ E. Bratu, Implantologie oral ă și restaur ări protetice cu
sprijin implantar, LITO U.M.F. “Victor Babe ș” Timi șoara, 2002].
Surprinz ător, prima inser ție imediat ă de tip I a fost raportat ă destul de timpuriu, în
1979, de c ătre un grup german și a fost denumit generic “Tübingen immediate implan t” [W.
Schulte, H. Kleineikenscheidt, K. Lindner, R. Schar eyka "The Tübingen immediate implant in
clinical studies”, Deutsche Zahnärztliche Zeitschri ft,1978 May;33(5):348-59. ] Acest
pionierat, de și aducea avantaje de moment remarcabile, nu a fost rapid asimilat în lumea
chirurgical ă, deoarece ini țial nu se cuno șteau exact mecanismele, avantajele și dezavantajele,
adaptabilitatea la cazul clinic (pe baza unor rezul tate clinice precedente), trebuie luat în calcul
faptul c ă în acea perioad ă abia se definitiva mecanismul clar al osteointegra rii. Riscurile de
tehnic ă chirurgical ă, precum și alegerea inser ției imediate, luând în calcul numai avantajele a
dus în multe studii clinice la rate de succes mult mai sc ăzute fa ță de tehnica tardiv ă de
inser ție. Mai mult, osul spontan se depune (din studii clinice pe animale, dar și umane) în
zona periimplantar ă dup ă 3-4 luni de zile, iar inser ția imediat ă nu poate preveni modelarea
intra și extra alveolar ă, conducând la o reducere a pere ților oso și în zona lingual ă și bucal ă și
afectând aspectul bucal. Astfel, aceast ă metod ă de inser ție trebuie realizat ă cu mari precau ții
pentru prevenirea recesiunii mucoasei și restabilirea aspectului estetic (peretele osos es te
foarte sub țire în special în zona facial ă) . N. P. Lang, L. Pun, K. Y. Lau, K. Y. Li, M. C.M.
Wong, "A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately
into fresh extraction sockets after at least 1 year ", Clin. Oral. Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012,
39–66]
De asemenea, în regiunea posterioar ă stabilitatea primar ă este greu de ob ținut dac ă
inser ția este realizat ă în centrul alveolei radiculare. Iat ă c ă principial, pentru ob ținerea unei
ancor ări robuste și a stabilit ăț ii (integr ării) secundare, interfa ța implant – os trebuie s ă fie

35 foarte “atractiv ă” din punct de vedere al biocompatibilit ății și eventual cu rol de proliferare
celular ă pentru stimularea vindec ării rapide și sustenabile în timp. O concluzie par țial ă relev ă
importan ța bioadeziunii implantului – os (spongios).
Rata de succes pentru inser ția imediat ă a preocupat activ speciali știi în chirurgie
dentoalveolar ă, îns ă din p ăcate, categoriile de pacien ți raportate implic ă pacien ți din ță ri de
tradi ție în profilaxie, igiena oral ă nu are o incide ță ridicat ă pe e șantionul de pacien ți, anumite
categorii de pacien ți sunt omise, urm ărindu-se în general și eviden țierea succesului autorului,
iar implanturile dentare utilizate sunt de calitate ridicat ă. Astfel, într-un studiu de referin ță în
literatur ă, în 1997 Schwartz-Arad raporta o rat ă de succes de 95%, pe un e șantion de 95
implanturi de la 49 de pacien ți. [D. Schwartz-Arad, G. Chaushu, “Placement of implant s into
fresh extraction sites: 4 to 7 years retrospective evaluation of 95 immediate implants”, Journal
of Periodontology, 1997, 68(11), 1110-1116] Analizând critic literatura de specialitate și
datele clinice consultate de-a lungul anilor, al ături de cazuistica (prezentat ă în partea a doua a
lucr ării) este observat faptul c ă rezultatele men ționate sunt foarte aproape de realitatea
probabilistic ă. Un studiu ulterior al aceluia și grup din Israel [ Schwartz-Arad D, Gulayev N,
Chaushu G. Immediate versus non-immediate implantat ion for full-arch fi xed reconstruction
following extraction of all residual teeth: A retro spective comparative study. J Periodontol
2000;71:923-8; [O. Shetye, N. K. Shetye, A. Louis, I. Roy, “Immediate implantation in an
extraction socket: A review”, International Journal of Contemporary Dental and Medical
Reviews, (2015), Art ID 160115, 1-6. ] confirm ă cele enun țate prin publicarea unui rapot
extins pe perioada 1989-1996 privind inser ția implanturi imediat ă. Rezultatele raporteaz ă o
rat ă de succes dup ă 5 ani de 92% total, din care mandibular – 96 % și maxilar – 90%. Se
obsev ă în general c ă inciden ța cea mai mare a e șecului apare dup ă primul an. Acest fapt
confirm ă observa țiile altor autori privind importan ța major ă a stabilit ății primare și influen ța
negativ ă a altor factori asupra stabilit ății (integr ării) secundare. Iat ă c ă indirect, problemele de
interfa ță pot juca un rol important în aceast ă tehnic ă chirurgical ă (imediat ă) pentru viitor, în
sensul îmbun ătățirii performan țelor și a ratei de succes. Implantarea imediat ă reduce
considerabil resorb ția crestal ă a osului, îns ă nu o poate stopa (exist ă resorb ție, dar la niveluri
mai sc ăzute decât în inser ția tardiv ă). De și augmentarea ososas ă se folose ște cu succes în
metoda imediat ă, nu se pot realiza compens ări majore (mai mult de 2 mm) astfel c ă nu exist ă
un susport mai robust pentru osteointegrare. În plu s exist ă riscul de tehnic ă, dar mai ales
biologic, care pot creea probleme în cazul în care nu se utilizeaz ă alogrefele. Dac ă exist ă
suficient ă cantitate de os, inser ția imediat ă poate fi o op țiune chiar și pentru alveolele
infectate, îns ă în aceste rare cazuri protocolul de chiuretare tre buie s ă fie foarte strict (adesea
cu compromisuri asupra cantit ății totale de os pentru inser ție). Înc ărcarea imediat ă dup ă

36 inser ție este înc ă o procedur ă destul de disputat ă în literatura de specialitate și nu am
considerat util includerea unei variabile supliment are în studiul cazuistic din partea original ă.
Tot mai mul ți autori raporteaz ă îns ă date încurajatoare în special pentru maxilar (se p resupune
chiar c ă înc ărcarea imediat ă ar stimula depunerea osoas ă pe interfa ța implant-os). O. Shetye,
N. K. Shetye, A. Louis, I. Roy, “Immediate implanta tion in an extraction socket: A review”,
International Journal of Contemporary Dental and Me dical Reviews, (2015), Art ID 160115,
1-6. Pentru a fi corect indicate, inser ția imediat ă trebuie s ă țin ă cont de foarte mul ți factori
cum ar fi morfologia osului, alveola de extrac ție, țesut periimplantar, tip de os pentru
augmentare, etc.
Inser ția imediat ă este cu siguran ță o tehnic ă ce implic ă riscuri de e șec un pic mai mari
fa ță de cea tardiv ă și de aceea sunt necesare cerecet ări suplimentare (propuse și realizate
ulterior în partea original ă) conform schemei de mai jos.

Figura I.17. Factori ce determin ă osteointegrarea -adaptare dupa Gaviria [ L. Gaviria, J. P.
Salcido, T. Guda, J. L. Ong, “Current trends in den tal implants” J Korean Assoc Oral
Maxillofac Surg 2014;40:50-60 ]

Analizând atent cercet ările știin țifice din domeniul implanturilor dentare, se observ ă
faptul c ă tehnologia a avansat constant, îns ă incongruent pentru categoriile de pacien ți în ceea
ce prive ște eficacitatea, confortul și mai ales accesibilitatea [ L. Gaviria, J. P. Salcido, T.
Guda, J. L. Ong, “Current trends in dental implants ” J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg
2014;40:50-60 ].

37 Riscurile de e șec pentru fum ători sunt de dou ă ori mai mari decât pentru pacien ții f ără
probleme majore. Pentru astfel de categorii sunt fo arte multe direc ții de îmbun ătăț it pentru
planul de tratament. Într-un studiu recent, Chrcano vic subliaz ă din analize statistice (peste
19000 de implanturi din literatur ă) o rat ă de succes la 12 luni de sub 93,7 % [ B. R.
Chrcanovic, T. Albrektsson, A. Wennerberg, ” Smoking and dental implants: A systematic
review and meta-analysis”, Journal of Dentistry, 43 , (2015), 487–498.] Analizele individuale
de cazuistic ă îns ă (nu cele statistice) raporteaz ă rate de succes la 12 luni de 83% și chiar în
unele studii de doar 65% pentru fum ători.
Studiile de literatur ă relev ă clar analize individuale pe categorii de pacien ți fum ători
sau cu probleme periodontale, îns ă literatura este extrem de s ărac ă în categoria combinat ă. În
România aceste probleme se suprapun destul de des.
Inser ția imediat ă prezint ă o serie de particularit ăț i dup ă Schropp nu numai legate de
rata de succes (aproximativ 95%) [ L. Schropp, F. Isidor, “Timing of implant placement
relative to tooth extraction”, Journal of Oral Reha bilitation, 2008, 35, (Suppl. 1); 33–43 .].
Pentru îmbun ătățirea tehnicii chirurgicale se pot realiza o serie d e adapt ări (utilizate și în
cazuistica prezentat ă în partea a doua a lucr ării) care pot reduce riscurile chirurgicale și pot
îmbun ătăți rata de succes (dup ă cum urmeaz ă).
– Pentru valorificarea (conservarea) osului alveolar, inser ția se poate realiza u șor spre
palatinal/lingual pentru a nu expune suprafe țele implantului spre exterior. În acela și
timp extrac ția trebuie s ă fie atraumatic ă, iar la din ții pluriradiculari extrac ția trebuie
făcut ă prin separarea r ădăcinilor.
– În cazul infec țiilor cronice (acestea nu sunt total o contraindica ție pentru inser ția
imediat ă), în afar ă de chiretarea alveolar ă temeinic ă, utilizarea de antibiotice
trebuie realizat ă țintit și eficient. Aten ția trebuie s ă fie deosebit ă în cazul pacien ților
cu parodontit ă marginal ă.
– În cazul defectelor periimplantare, procedurile de adi ție ososas ă trebuie limitate la
dehiscen țe, fenestra ții și defecte osoase mari (vezi figura de mai jos).
– Din punct de vedere al înc ărc ării protetice, pentru inser țiile imediate sunt
recomandate zonele de la nivelul mandibulei în regi unea anterioar ă.
– Ob ținerea stabilit ăț ii primare este o condi ție absolut ă pentru un poten țial succes de
integrare.
– La inser ția în zona molarilor, tehnica imediat ă trebuie aleas ă cu mult ă grij ă,
deoarece por țiunile molare sunt cele mai solicitate (intefa ța implant – os nu este
flexibil ă ca la din ții naturali) iar solicit ările mecanice sunt crescute, de asemenea
tehnica de extrac ție este specific ă.

38

Figura I.18. (A) Dimensiunile specifice peretelui o sos în defectele periimplantare (PaW-
lățimea în plan orizontal a defectului paralel cu impl antul; PpW- l ățimea defectul dintre
creasta osoas ă și implant; VD- m ăsurarea adâncimii defectului dintre marginea superi oar ă a
implantului și primul contact os-implant) și (B) Dimensiunile defectelor dehiscen țelor
periimplantare. [L. Schropp, L. Kostopoulos, A. Wenzel, “Bone Heali ng Following Immediate
Versus Delayed Placement of Titanium Implants into Extraction Sockets: A Prospective
Clinical Study”, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2003, 18(2),
189-199]

Avantajele inser ției imediate comparativ cu inser ția tardiv ă sunt :
– reducerea etapelor terapeutice
– timpii de tratament mai mici
– num ărul de interven ții incizale redus
– resorb ția ososas ă dup ă implantare în zona periimplantar ă este mai redus ă
– depunerea de neoos spontan ă permite restaurarea defectelor osoase de sub 2 mm.

Dezavantajele inser ției imediate în raport cu inser ția tardiv ă sunt :
– poten țiala lips ă de mucoas ă cheratinizat ă (mai ales pentru cea de tip I)
– dificult ăți de operare cu lambou (mai ales pentru cea de tip I)
– lipsa de simetrie, forma neregulat ă și lipsa de congruen ță a laturilor alveolelor de
extrac ție, ceea ce reprezint ă un deficit major pentru stabilitatea implantului
– pentru tipul I, exit ă întotdeauna rezidual os cu defect de extrac ție (mai ales în
pl ăcile vestibulare – vezi antomie zon ă frontal ă; ancorarea se face practic numai în
zona apical ă a osului 3 – 4 mm, unde predomin ă osul spongios).

39 Profesorul Albrektsson, colaborator al Profesorului Brånemark, a participat la
dezvoltarea implantul cilindric (tip șurub) și la punerea bazelor mecanismului osteointegrarii.
Într-o lucrare publicat ă în 2005 cu titlul “Impactul implanturilor dentare – Trecut și Viitor
1966-2042” concluziona asupra perspectivelor [T. Al brektsson, A. Wennerberg, “The Impact
of Oral Implants —Past and Future, 1966–2042”, Jour nal of the Canadian Dental Association,
2005, 71(5), 327] implantologiei și implanturilor dentare:
– prioritatea și importan ța tehnicii chirurgicale pentru succesul terapeutic
– utilizarea clinic ă a implanturilor dentare bioactive capabile s ă realizeze leg ături
chimice cu osul
– ob ținerea unei leg ături chimice ar avea avantaje remarcabile pentru fo rmarea
osoas ă
– implanturile ceramice pot revolu ționa domeniul protetic f ără compromisuri
func ționale
– tratamentele electrice și electromagnetice vor cunoa ște o reinventare în cercet ările
legate de implanturi
– grefele ososase vor fi înlocuite de sisteme osteoin ductive și proliferative direct in
vivo prin ingineria tisular ă.
Așa cum se poate observa, predic țiile au fost destul de corecte, întrucât unele dire c ții
sunt deja în desf ășurare, iar altele sunt aproape de aplicarea clinic ă. Implantologia și
implanturile dentare reprezint ă conflune ța mai multor ramuri știin țifice și provoc ări din ce în
ce mai interesante pentru evolu ția omenirii și restabilirea fiabil ă, estetic ă și rapid ă a func ției
masticatorii și de ce nu, a unui zâmbet optimist c ătre viitor.

40
8. CONCLUZII GENERALE ASUPRA LITERATURII DE SPECIAL ITATE

1) Avantajele inser ției tardive sunt:
-ob ținerea facil ă a stabilit ăț ii primare;
– inser ția în os curat;
– succes atunci când exist ă proces dentar apical.
2) Tehnica inser ției imediate are perspective teraupetice superioare , de și analizele
statistice implic ă o rat ă de succes pu țin inferioar ă tehnicii tardive.
3) Avantajele majore ale inser ției imediate cuprind: reducerea etapelor terapeutic e, timpi
de tratament mai mici, num ărul de interven ții incizale redus, resorb ția ososas ă dup ă
implantare în zona periimplantar ă este mai redus ă, depunerea de neoos spontan ă
permite restaurarea optim ă a defectelor osoase de sub 2 mm.
4) Pentru reducerea riscurilor operatorii, inser ția imediat ă necesit ă o mai bun ă acurate țe a
tehnicii chirurgicale comparativ cu cea tardiv ă.
5) Inser ția imediat ă poate fi exploatat ă superior fa ță de cea tardiv ă, prin cre șterea
performan țelor terapeutice pe dou ă paliere:
i) aplicarea optim ă a tehnicii chirurgicale și adaptat ă la statusul clinic al pacientului;
ii) prin îmbun ătățirea zonei de interfa ță implant-os deficitar ă ca suprafa ță sepecific ă la
momentul inser ării (fa ță de cea disponibil ă la creasta edentat ă).
6) Pentru compensarea limit ărilor tehnicii chirurgicale și pentru îmbun ătățirea
osteointegr ării, sunt necesare noi cercet ări de interfa ță care ar trebui s ă plece de la
implantul de titan pur.
7) Studiul interac țiunii avansate a celulelor cu suprafa ța implantului este zona de cel mai
mare interes pentru noi dezvolt ări în domeniu.
8) Modific ările de suprafa ță pot scurta și îmbun ătăți procesul de osteointegrare, iar
caracteristicile topografice, rugozitatea, energia de suprafa ță și compozi ția chimic ă
sunt esen țiale pentru cre șterea celular ă, func ția celular ă în etapele primare ale
osteointegr ării.
9) Stabilitatea secundar ă a implantului depinde fundamental de suprafa ța implantului.
10) Sunt necesare pentru viitor și studii suplimentare pentru studierea mai am ănun țit ă a
interac ției proteinelor, formarea de os, precum și utilizarea terapiei personalizate pentru
pacien ții cu risc crescut de e șec sau în stare critic ă.
11) Strategia de îmbun ătățire a osteointegr ării implanturilor ar trebuie s ă cuprind ă atât o
utilizare optim ă a tehnicii chirurgicale, cât și un nou design al implantului dentar.

41
II. PARTEA SPECIAL Ă – CONTRIBU ȚII ORIGINALE

II.1. Scopul Lucr ării:

În urma concluziilor rezultate din analiza critic ă a stadiului actual din literatura de
specialitate, scopul tezei de doctorat a constat în “cre șterea succesului terapeutic chirurgical
al implanturilor dentare prin aplicarea optim ă a tehnicilor chirurgicale de inser ție imediat ă
postextrac țional ă respectiv inser ție tardiv ă (în creast ă edentat ă) și reducerea limit ărilor
independente de tehnica chirurgical ă prin îmbun ătățirea interfe ței cu rol de
osteointegrare”

Pentru atingerea acestui scop, au fost alese urm ătoarele obiective specifice, care s ă
permit ă realizarea complex ă a acestui deziderat. Obiectivele privind îmbun ătățirea interfe ței
implant-os au rolul de a cre ște rata de succes pentru tehnica de inser ție imediat
postextrac țional sau tardiv ă (în creast ă edentat ă).
Obiectivele specifice ale lucr ării sunt:
o Un nou studiu cazuistic cu relevan ță autohton ă pentru categorii de pacien ți
expuse riscului de e șec la implantare (profilaxie redus ă, tabagism, inciden ță
periodontal ă)
o Prezentarea unor cazuri reprezentative din cazuisti c ă pentru eviden țierea
alegerii optime a tehnicii de inser ție (în vederea maximiz ării ratei de succes)
o Prezentarea clinic ă a unui caz specific pentru care tehnica de inser ție nu a
asigurat integrarea secundar ă (absen ța osteointegr ării)
o Analiza fizico-chimic ă avansat ă a interfe ței unui implant recuperat dup ă
absen ța osteointegr ării
o Cre șterea biodisponibilit ăț ii suprafe țelor implanturilor de titan pentru
integrarea secundar ă
o Noi metode chimice de modificare a suprafe țelor implanturilor de titan
o Îmbun ătățirea umectabilit ăț ii suprafe țelor de titan
o Studiul fenomenelor de interfa ță la nivel celular
o Îmbun ătățirea bioadeziunii suprafe țelor implanturilor de titan

42 o Ob ținerea de suprafe țe reactive cu rol de osteoproliferare
o Noi interfe țe bioactive cu eliberare controlat ă de antibiotic pentru
implanturile de titan
o O nou ă concep ție pentru proiectarea implanturilor cu acoperiri bi oactive
avansate

II.2. Cazuistic ă asupra inser ției imediate versus inser ția tardiv ă a
implanturilor dentare

II.2.1. Scurt ă argumentare (justificare)

Tendin ța c ătre inser ția imediat ă ca tehnic ă chirurgicl ă este evident ă în condi țiile
actuale ale perfec țion ării protocoalelor chirurgicale, a biomaterialelor, dar și nevoilor
pacien ților pentru solu ții rapide, într-o societate cu un ritm de via ță din ce în ce mai alert.
Uneori, la o prim ă informare, pacientul prefer ă o cre ștere a riscului postoperator în favoarea
unui plan de tratament mai scurt și poate mai pu țin traumatizant, de și poten țialul e șec trebuie
asumat în final de c ătre medic. De aceea, no țiunile de etic ă tind s ă corecteze aceste derapaje
mai mult emo ționale decât obiective. Desigur, exist ă o cantitate uria șă de informa ții la nivel
interna țional, autentificate în publica ții de literatur ă specializate. În consecin ță , am analizat cu
atente ție aceste date prin intermediul bazelor de indexare a publica țiilor știin țifice MEDLINE
(PubMed), Web of Science, Scopus, Cochrane. În urma acestei document ări, am constatat
existen ța mai multor recenzii statistice, foarte complete a tât din punct de vedere cronologic
(data apari ției, dar și spectrul temporar acoperit), cât și din punct de vedere cantitativ (acestea
cuprinzând toate variabilele men ționate de al ți autori în studiile clinice efective). Un exemplu
foarte bun este analiza statistic ă a publicat ă de Lang și colaboratorii ( N. P. Lang, L. Pun, K.
Y. Lau, K. Y. Li, M. C.M. Wong, "A systematic revie w on survival and success rates of
implants placed immediately into fresh extraction s ockets after at least 1 year", Clin. Oral.
Impl. Res. 23(Suppl. 5), 2012, 39–66 ). Un alt exemplu și mai recent (2015) este o analiz ă
statistic ă ce se inspir ă din cea a lui Lang și o completez ă pân ă în prezent realizat ă de
Chracanovic și colaboratorii ( B. R. Chrcanovic, T. Albrektsson, A. Wennerberg, "D ental
implants inserted in fresh extraction sockets versu s healed sites: A systematic review and
meta-analysis"Journal of Dentistry, Volume 43, Issu e 1, January 2015, Pages 16–41 ). În acest
context, reluarea și prelucrarea înc ă o dat ă a informa țiilor în sensul celor prezentate ar fi

43 lipsit ă de sens pe de o parte. Pe de alt ă parte, în pofida unor analize am ănun țite, studiile
conchid cu concluzii destul de relative pentru comp ara ția dintre inser ția imediat ă și cea
tardiv ă, cu o serie de incertitudini. De exemplu Lang subl iniaz ă:
-necesitatea unor cercet ări mai am ănun țite privind evaluarea țesutului periimplantar prin
examene radiologice suplimentare;
-datele analizate nu prezint ă siguran ță pe zona complica țiilor tehnice, ce nu sunt raportate în
studiile publicate;
-peste 20% dintre pacien ții la care s-a optat pentru inser ția imediat ă postextrac țional ă sau
tardiv ă sufer ă de probleme estetice sub optimul a ștept ărilor;
-implica țiile țesutului gingival nu au fost suficient studiate;
-resorb ția osoas ă nu este suficient discutat ă în raport cu tehnica de inser ție utilizat ă.
Și în cazul studiului recent al lui Chracanovic și colaboratorii, se prezint ă urmatoarele
concluzii:
-rezultatele statistice trebuie privite cu pruden ță pentru c ă studiile clinice nu presupun numai
studii aleatoare de investiga ție;
-inser ția imediat ă afectez ă rata de succes;
-infec țiile postoperatori sunt independente de metoda imed iat ă sau tardiva aleas ă;
-resorb ția osoas ă este independent ă de metoda de iser ție.
Analizând și referin țele studiilor con ținute de recenziile men ționate am ajuns la
concluzia la care au ajuns și al ți autori ( John V, Chen S, Parashos P. Implant or the natural
tooth—a contemporary treatment planning dilemma? Au st. Dent. J. 2007; 52: 138-150,
Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diagnosi s and risk indicators. J. Clin. Periodontol.
2008; 35: 292–304, Walter MS, Frank MJ, Satué M, Mo njo M, Rønold HJ, Lyngstadaas SP,
Haugen HJ. Bioactive implant surface with electroch emicallybound doxycycline promotes
bone formation markers in vitro and in vivo. Dent. Mater. 2014; 30: 200–214 ) și anume c ă
exist ă o serie de probleme prea pu țin discutate în cazuistic ă. Într-un procent considerabil sunt
omise grupuri distincte de pacien ți, cum sunt cei cu o igien ă oral ă precar ă, fum ătorii,
persoanele supuse radioterapiei, diabeticii, persoa nle cu complica ții datorate vârstei (resorb ție
osoas ă), etc.
O alt ă motiva ție a cazuisticii studiate este eliminarea unor vari abile ce țin de
biomaterialul utilizat. Utilizarea unui singur tip de implant poate conduce la o serie de
observa ții clinice care s ă fiabilizeze concluziile ce țin de tehnica chirurgical ă.
O alt ă noutate a studiului ține nu în ultimul rând de profilul pacientului, cee a ce
implic ă o serie de specificit ăți, cum ar fi cele genetice ce țin de zona de provenin ță , țar ă,
implica ții antropologice, modul de via ță la care indivizii sunt supu și (alimenta ție rafinat ă,

44 igien ă, imunitate), problemele în antecedente sau depende n ța de tabagism (parodontopa ți și
fum ători în special).
Iat ă de ce utilitatea unui studiu autohton pe pacien ți nativi poate avea implica ții directe
asupra viitoarelor protocoale de lucru în țara noastr ă. În acela și timp, folosirea unor
biomateriale implantabile accesibile și utilizabile pe scara larg ă în România poate avea
relevan ță pentru perfec ționarea tehnicilor chirurgicale specifice și în final pentru cre șterea
calit ății vie ții într-o societate care nu duce lips ă de probleme medicale. Ultimele tendin țe în
medicin ă subliniaz ă importan ța tratamentelor personalizate. Cu atât mai mult int egrarea unor
componente sociale și de mediu de via ță sunt de interes și pentru o etap ă intermediar ă spre
tratamentul total personalizat care implic ă costuri și servicii medicale mult mai ridicate.
Inciden ța categoriilor de pacien ți enun țate la nivelul României constituie un e șantion
reprezentativ în vederea adapt ării planurilor de tratament la specificul disciplin ei la nivel
na țional.

II.2.2. Materiale și metode

Între anii 2012-2015, au fost inserate un num ăr total de 142 implanturi, dintre care 47
imediat postextrac țional și 95 tardiv în creast ă edentat ă. Cazuistica a cuprins 41 de pacien ți
(16 b ărba ți și 25 femei) cu vârste între 38-83 ani (media 51 ani ). Interven țiile și observa țiile
clince au fost realizate într-o singur ă clinic ă de stomatologie (Clinica Universitar ă în cadrul
Universit ății de Medicin ă “Carol Davila”/ Facultatea de Medicin ă Dentar ă- Sec ția Clinic ă de
Medicin ă Dentar ă și Implatologie Oral ă din cadrul Spitalul Universitar de Urgen ță Militar
Central "Dr. Carol Davila").
Pentru a efectua inser ția imediat ă s-a considerat necesar ă existen ța unui minim al
înal țimi osului între 3 și 5 mm peste marginea r ădăcinii apexului. Pierderile dentare în
antecedente sau extrac țiile au cuprins o serie extins ă de cauze: carii nerestaurabile, fracturi
radiculare, leziuni apicale severe, resturi radicul are, pierderea periodontal ă și chiar probleme
estetice în special în zona frontal ă.
Calitatea și cantitatea osoas ă a fost evaluat ă clinic și radiologic pre-operator. Pre-
operator a fost administrat un tratament cu antibio tic cu 6 ore înainte de interven ție (875 mg
amoxiciclin ă cu 125 mg acid clavulanic). În studiu nu s-au reg ăsit pacien ți alergici la
amoxiciclin ă sau acid clavulanic).
O procedur ă chirurgical ă a constat în extrac ția atraumatic ă, creearea neoalveolei,
inser ția propriu-zis ă a implantului, acoperirea acestuia cu șurub sau bont protetic, apoi
suturarea pl ăgilor. O alt ă procedur ă chirurgical ă a constat în realizarea inciziei

45 mucoperiostului, decol ării mucoperiostului și crearea neoalveolei în spa țiul edentat, urmat ă de
inser ția implantului, acoperirea acestuia cu șurub sau bont protetic, apoi sutura pl ăgilor. Unde
au fost prezente resturi radiculare sau țesuturi infectate, s-a realizat chiuretarea complet ă a
țesutului de granula ție. Neoalveolele au fost realizate utilizând ca ghi daj pere ții oso și,
utilizând maxim posibil osul apical al alveolelor d e extrac ție (în cazul inser ției imediate). Cele
mai lungi implanturi utilizate au fost de 13 mm, ia r implanturile cu cea mai mare grosime au
fost de 4,95mm (vezi figurile 2-3, 2-4).
Observa țiile au fost efectuate preoperator, postoperator im ediat, la 3 luni, 6 luni și 1 an
de la inserare. Inser ția imediat ă a presupus inserarea imediat dup ă extrac ție, iar cea tardiv ă la
peste 6 luni de la extrac ție.
Marea majoritate a pacien ților (90%) au fost fum ători, iar în ceea ce prive ște igiena
oraral ă, la 95% dintre subiec ți s-a remarcat prezen ță de plac ă bacterian ă și tartru. În acest
sens, dup ă obserba țiile efectuate la controlul clinic, s-au realizat t ratamente specifice cazurilor
individuale, urm ărindu-se colora ția anatomic ă a gingiei, dispari ția tartrului și o epitelizare
normal ă. Aceste etape s-au realizat urm ărindu-se în acela și timp absen ța secre țiilor la nivelul
șan țurilor gingivale prin diferite tratamente parodonta le.
Un alt aspect important al e șantionului de pacien ți analizat a fost prezen ța în
antecedente a problemelor parodontale, 47% dintre s ubiec ți suferind de diferite forme de
parodontoz ă.
Toate implanturile inserate au folosit sistemele Al phaBio (http://www.alpha-
bio.net/global/research/general-info). Acestea au p resupus compozi ție și tratamente de
suprafa ță identice. Materialul utilizat a fost aliajul de ti tan Ti6Al4V ELI, cunoscut în
domeniul biomaterialelor pentru durabilitate, propr iet ăți mecanice bune și biocompatibilitate.
Tratamentul de suprafa ță este unul hibrid optimizat pentru osteointegrare și în special pentru
integrarea primar ă. Acesta presupune prelucrare mecanic ă prin sablare (cu particule între 20-
40 mcironi) urmat ă de un dublu tratament termochimic acid pentru crea rea microporozit ății.
Microporii implanturilor au dimensiuni cuprinse înt re 1 și 5 micrometri. Tratamentele de
suprafa ță au urm ărit cre șterea umectabilit ății în inser ție și cre șterea suprafe ței specifice, în
vederea ob țienrii unei interfe țe 3D extinse pe zona implant-os.

46

Figura II.1. Geometria implanturilor utilizate în c azuistic ă -stânga implant spiralat tip SPI; –
dreapta implant spiralat DFI [conform http://www.al pha-bio.net global/research/general-
info]/

Figura II.2. Suprafa ța modificat ă a implanturilor în urma tratamentelor de suprafa ță ,
eviden țiat ă la diferite m ăriri, prin microscopie electronic ă de baleiaj (SEM) [conf
http://www.alpha-bio.net global/research/general-in fo]

47

Figura II.3. Caracteristicile dimensionale ale impl anturilor tip SPI (adaptare dup ă
http://www.alpha-bio.net global/research/general-in fo)

Figura II.4. Caracteristicile dimensionale ale impl anturilor tip DFI (adaptare dup ă
http://www.alpha-bio.net global/research/general-in fo)

48 II.2.3. Rezultate statistice

În figura II.5. de mai jos, este prezentat ă distribu ția cazuistic ă a motivelor de pierdere
a din ților naturali. Marea majoritate a cazurilor de pier dere a din ților naturali a fost cauzat ă de
problemele periodontale. Problemele periodontale su nt o cauz ă major ă a e șantionului de
pacien ți analizat genererat de stilul de via ță și mai concret de leziunile multiple generate de
fumat la nivelul epiteliului. Aceste leziuni dup ă cum se va observa și în datele ulterior
prezentate au implica ții majore asupra stresului patogenic ce genereaz ă probleme
perimplantare. Traumele, de și într-o pondere mic ă de inciden ță , implic ă probleme majore în
special la nivelul maxilarului unde cantitatea osoa s ă nu permite solu ții chirurgicale facile și cu
risc sc ăzut de e șec postoperator. Aparent mai pu țin importante, aceste motive ale pierderilor
din ților trebuie privite și în contextul statusului general al pacien ților fum ători sau cu alte
antecedente medicale, cum ar fi diabetul. Acestea c reeaz ă un tablou important și pentru rata
de succes ulterioar ă a planului de tratament, în special în etapa de in tegrare secundar ă a
implanturilor. De și studiul i și propune analiza succesului într-o perioad ă relativ scurt ă de timp
(1an) din momentul inser ției datele preliminare pot indica și perspectivele ulterioare ale
evolu ției statusului general al pacientului.
traume carii
nerestaurabile resturi
radiculare fractura
radiculară pieredere
periodontală estetice 616 27
14 67
12
010 20 30 40 50 60 70 Frecven ța (%)

Figura II.5. Distribu ția cazurilor în func ție de motivul pierderii dentare pentru totalul de
142 inser ții

49

Figura II.6. Distribu ția cazurilor dup ă zona de implantare pentru categoria implanturilor cu
inser ție imediat ă (total 47 implanturi)

50 Figura II.7. Distribu ția cazurilor dup ă zona de implantare pentru categoria implanturilor cu
inser ție tardiv ă (total 95 implanturi)

Cazuistica analizat ă nu presupune studii clinice experimentale, ci cazu ri reale pentru
care s-a optat pentru formula optim ă de tratament, fiind urm ărit ă probabilitatea de succes
maxim ă. Astfel, se poate observa din figurile II.6. și II.7.de mai sus, ce ilustraz ă distribu ția
num ărului de implanturi pe zone de inser ție, c ă în cazul tehnicii imediate comparativ cu cea
tardiv ă, indica țiile de inser ție adaptate la statusul osos pot diferen ția cele dou ă tehnici. Inser ția
imediat ă este de preferat maxilarului în compara ție cu mandibula. Resorb ția ososas ă
ulterioar ă, precum și cantitatea de os disponil ă la momentul inser ției favorizeaz ă inser ția
imediat ă în cazul maxilarului, unde în cazul inser ției tardive resorb ția osoas ă nu ar mai
permite utilizarea optim ă a stratului osos dincolo de apex necesar integr ării primare (vezi
materiale și metode).
În contrast cu cele enun țate mai sus, în cazul mandibulei (în general) canti tatea de os
este suficient ă, iar în urma resorb ției ososase dup ă extrac ție exist ă un strat suficient de os
pentru asigurarea inser ției. Marea majoritate a cazurilor indic ă predilec ția zonei premolare și
incisive pentru inser ție, explicabil ă prin pierderea din ților naturali cu prec ădere în aceaste
pozi ții anatomice. Indirect, se pot trage și alte concluzii, cum ar fi faptul c ă expunerea acestei
zone (binecunoscut ă pentru domeniul cariologiei) va fi major ă și dup ă implantare. Al ături de
zona incisiv ă, unde stratul osos reprezint ă problema major ă, zona premolarilor prezint ă un
interes deosebit în implantologie.
0 1 2 3 4 5 6
num ăr pacien ți12345678Num ăr implanturi/pacient imediat
postextrac țional

51 Figura II.8. Distribu ția cazurilor dup ă num ărul de implanturi inserate pentru un singur
pacient prin tehnica inser ției imediate (total 47 implanturi)

0 1 2 3 4 5 6
num ăr pacien ți12345678Num ăr implanturi/pacient inser ție tardiv ă

Figura II.9. Distribu ția cazurilor în func ție de num ărul de implanturi inserate pentru un
singur pacient prin tehnica inser ției tardive (total 95 implanturi)

Distribu țiile prezentate în figurile II.8. și II.9. mai sus sunt în corela ție cu factorii
determinan ți pe e șantionul cazuistic autohton, marea majoritate a pac ien ților prezentându-se
la implantolog în ultima faz ă (edenta ție). Datorit ă afec țiunilor cardiovasculare, afec țiunilor
endocrine, tabagismului, afec țiunilor metabolismului osos, afec țiunilor reumatismale, rata de
inser ție a impalanturilor tardive este mai mare fa ță de cea imediat ă. În acela și timp, reducerea
num ărului de din ți este datorat ă complica țiilor cariei dentare și destruc ției suportului
parodontal. La parodontopa ți prognosticul este rezervat, deorece gradul de dis truc ției osoase
se asociaz ă în general cu un factor sistemic uneori greu și imposibil de precizat, respectiv de
comb ătut.

52 0510 15 20
fără antecedente
majore fum ători parodontopa ți fum ători și
parodontopa ți
simultan Num ăr pacien ți

Figura II.10. Distribu ția pacien ților în func ție de antecedentele cu implica ții majore în
resorb ția ososas ă și tabagism (din totalul de 41 pacien ți)

53

Figura II.11. Procentul comparativ al reu șitelor – inser ția imediat ă versus inser ția tardiv ă
raportat la rata de succes a totalului de inser ții realizate (142 implanturi)

Figura II.12. Procentul comparativ al reu șitelor (independent de timpul de inser ție) raportat
la categoriile de pacien ți cu risc în antecedente și num ărul total de pacien ți (41 pacien ți)

54 Examinare dup ă interven ție (luni)
-0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 00 3 6 9 12 15 Resorb ția ososas ă (mm) distal im
distal tar

Figura II.13. Inser ția implanturilor imediat ă comparativ cu inser ția tardiv ă – analiz ă
statistic ă din punct de vedere al resorb ției osoase în zona de inser ție distal ă

Examinare dup ă interven ție (luni)
-0.9 -0.8 -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 00 3 6 9 12 15 Resorb ția ososas ă (mm) mezial im
mezial tar

Figura II.14. Inser ția implanturilor imediat ă în compara ție cu inser ția tardiv ă – analiz ă
statistic ă din punct de vedere al resorb ției osoase în zona de inser ție mezial ă

55 II.3. Observa ții și discu ții asupra cazuisticii

II.3.1. Patogenitatea microrganismelor pl ăcii bacteriene asupra spa țiului
periimplantar rezultat din inser ția imediat ă sau tardiv ă și controlul
acestora

Periimplantitele sunt afec țiuni cronice cu poten țial distructiv tisular care nu pot fi
vindecate, dar pot fi stopate și controlate printr-un tratament adecvat și sus ținut. Boala
periimplantar ă este cauzat ă de invazia microflorei orale prezent ă în șan țurile periimplantare.
Pentru men ținerea și ob ținerea vindec ării leziunilor, colaborarea medic – pacient este de o
importan ță vital ă. Placa bacterian ă este un ecosistem viu complex și foarte bine organizat.
Masa bacterian ă a pl ăcii î și diversific ă și cre ște num ărul mecanismelor de atac, în a șa fel încât
organismul s ă nu le poat ă controla.
Sistemul imunitar individual joac ă un rol important în ap ărarea antimicrobian ă.
Imunitatea este o component ă a reactivit ății organismului și se poate manifesta în sens pozitiv
de protec ție numindu-se profilaxie, ac ționând prin producerea de anticorpi care sunt molec ule
proteice produse de limfocite. Anticorpii sunt capa bili s ă recunoasc ă o particul ă str ăin ă
numit ă antigen. Ulterior se produce o reac ție anticorp-antigen. Acestui sistem specific de
ap ărare i se al ătur ă organismului și mijloace specifice cum sunt: barierele specifice interne și
externe (epiderm ă), epitelii, endotelii, re țeaua vascular ă conjunctiv ă, sistem limfatic. În st ările
infec țioase sunt stimulate anumite zone din hipotalamus și atunci se declan șeaz ă leucocitoza.
Bacteriile și substan țele "nonself" (str ăine organismului), sunt înglobate și distruse prin
fagocitoz ă și de macrofage. Macrofagele fac parte din celulele fagocitare ale sistemului
imunitar, sunt r ăspândite la nivelul țesturilor conjunctive în tot organismul, ader ă pe anumite
zone ale endoteliului vascular, în vecinatatea foca rului inflamator. Proteinele degradate,
polizaharidele, histaminele, bacteriile sunt atrase de celule de ap ărare mobile (monocite,
neutrofile, histocite). Fagocitoza este stimulat ă de opsonine, acetilcolin ă, simpaticomimetice.
Fagocitele mobile transmit informa ția imunitar ă. [ Onisei Doina, Dan Onisei, Parodontologie
Clinic ă, Editura Mirton Timi șoara, 2011 ] Macrofagele au proprietatea de a diferen ția propriile
structuri ale organismului și structurile str ăine. Macrofagele activate de endotoxine determin ă
degradarea colagenului și proteoglicanilor, astfel încât printr-un mecanism de autoreglare se
activeaz ă osteoclastul, producându-se astfel resorb ția osului alveolar.
Am constatat c ă la nivelul cavit ății bucale st ările de imunopatologie, se instaleaz ă
atunci când organismul î și pierde toleran ța fa ță de proprii s ăi antigeni. A șa c ă, atunci când

56 exist ă procese patologice prelungite, se instaleaz ă fenomenele inflamator-degenerative care
determin ă atrofie și distruc ție a osului lezat, a șa numita osteoliz ă.
De asemenea, am observat c ă indiferent de inser ția imediat ă sau tardiv ă, ap ărarea
imunitar ă a organismului poate controla stoparea bolii perii mplantare, determinat ă de
agresiunea masiv ă și prelungit ă a pl ăcii bacteriene.
Este cunoscut faptul c ă periimplantitele pot fi tratate în scop terapeutic nonchirurgical,
chirurgical sau prin metoda combinat ă. Atât în inser ția imediat ă cât și în cea tardiv ă,
tratamentul nonchirurgical vizeaz ă urm ătoarele obiective:
– sc ăderea (diminuarea) masei bacteriene la un nivel com parabil cu men ținerea st ării de
sănătate parodontal ă individual ă
– men ținerea nivelului de plac ă bacterian ă cât mai sc ăzut și a st ării de s ănătate pe timp cât mai
îndelungat.
Pentru atingerea acestor obiective în ambele varian te, sunt necesare urm ătoarele
măsuri:
1) pacientul s ă fie examinat atent
2) pacientul trebuie s ă fie instruit în privin ța igienei
3) controlul individual bacterian
4) controlul bacterian profesional
5) reevaluarea statusului periimplantar
6) tratamentul de men ținere.
Examinarea atent ă atât în inser ția imediat ă, cât și tardive, atât la maxilar cât și la
mandibul ă, trebuie s ă stabileasc ă diagnosticul, prognosticul, etiologia, și planul de tratament
în periimplantite.
Diagnosticul de periimplantit ă se pune pe baza inspec ției cu aspect pe:
– culoare, consisten ță și conturul gingiei
– sondarea pungilor periimplantare
– apari ția sânger ării sau prezen ța secre țiilor la exprimarea gingival ă
– prezen ța traumei ocluzale
– prezen ța zonelor cu plac ă bacterian ă.
Planul de tratament în periimplantitele ap ărute atât în inser ția imediat ă cât și tardiv ă se
pune în func ție de diagnosticul formulat, pe baza examenului cli nic cât și radiologic.
Diagnosticul de periimplantit ă incipient ă este sugerat de:
– inflama ția gigival ă
– sângerare la sondare
– culoare ro șie

57 – pungi periimplantare de 1-3 mm
– prezen ța osteolizei pe radiografie.
Diagnosticul de periimplantit ă progresiv ă se precizeaz ă în urma:
– prezen ța osteolizei severe
– precocitate debutului
– rapiditatea evolu ției.
Indiferent de momentul inser ției implanturilor, infec ția bacterian ă netratat ă duce la
pierderea acestora. Tratamentul trebuie individuali zat la cazul clinic, dar toate au ca elemente
comune controlul placii bacteriene și tratamentul de între ținere.
Controlul profesional bacterian const ă în:
– evaluarea factorilor etiologici primari (bacterii lor și a produselor bacteriene cum sunt
antigeni, toxine, enzime)
– evaluarea factorilor locali (trauma ocluzal ă)
– evaluarea factorilor sistemici când ace știa exist ă
– evaluarea implica țiilor generate de tabagism (dup ă caz).
În urma controlului profesional bacterian, se poate administra corect tratamentul de
combatere antibacterian. Tratamentul nonchirurgical în periimplantite a constat în medica ția
antimicrobian ă prin proceduri terapeutice locale, care au îndepli nit câteva condi ții:
– nenocive pentru organism
– eficiente împotriva pl ăcii bacteriene
– să p ătrund ă eficient în șan țurile periimplantare
– să aib ă ac țiune prelungit ă pentru a men ține sc ăzut ă microflora.
Controlul bacterian local (în ambele proceduri tard iv ă și imediat ă) trebuie efectuat
zilnic. Am observat c ă succesul terapiei complexe implanto-protetice nu p oate fi men ținut
decât printr-un tratament de men ținere eficient în cadrul ședin țelor de control periodic.
O alt ă observa ție important ă pentru implantolog în vederea ob ținerii unor rezultate
durabile pentru pacient sunt observarea manifest ărilor orale diabetice cunoscute de peste 100
de ani. Aceste manifest ări sunt influen țate de vârsta de debut a bolii metabolice, de durat a
acesteia și de calitatea controlului bolii sistemice. De exem plu din studiul cazuistic prezentat
în lucrarea de fa ță , la diabetici am constatat c ă:
– prevale ța periimplantitei este sporit ă
– microflora patogen ă în placa subgingival ă este crescut ă
– cre ște predispozi ția la infec ție, datorit ă sc ăderii capacit ăț ii fagocitare.
Fum ătorii, o categorie important ă în studiul analizat, prezint ă o serie de particularit ăți
în compara ție cu pacien ții studia ți în literatura de specialitate la nivel interna țional. Inciden ța

58 crescut ă din țara noastr ă implic ă specificitate în planul de tratament. Astfel, în c azul
tabagismului, indiciile de plac ă sunt superioare. Biosinteza de colagen este redus ă, în acela și
timp cu cre șterea depresiei reac ției de ap ărare a organismului. Apar modific ări importante
prin sc ăderea drastic ă a vasculariza ției și capacitatea de regenerare tisular ă se diminueaz ă pe
cale de consecin ță.
În cazul acestor pacien ți, am asociat aplicarea medica ției topice cu geluri antiseptice,
antimicrobiene (de exemplu pe baz ă de gluconat clorhexidin ă sau solu ție topic ă cu stamicin ă,
tetraciclin ă, hidrocortizon acetat, glicerin ă boraxat ă). Pentru cazurile severe, am optat pentru
tratamentul de sus ținere care a cuprins antibiotic pe baz ă de amoxiciclin ă și acid clavulanic.
Infec ția cronic ă local ă cu specii din microflora pl ăcii bacteriene cu poten țial crescut
patogen periimplantar poate fi prevenit ă și vindecat ă prin combaterea pl ăcii și a factorilor care
favorizeaz ă acumularea de plac ă. Netratat ă, periimplantita duce la distruc ția progresiv ă a
țesuturilor de sus ținere periimplantare.
Distruc ția septic ă a ligamentului periimplantar implic ă urm ătoarele fenomene
biologice:
– epiteliul ata șat par țial distrus prolifereaz ă, în sens apical
– refacerea epiteliului periimplantar dincolo de zo na distrus ă de c ătre toxinele și enzimele
bacteriene.
Suplimentar, toxinele leucocitare țintesc atât microorganismele patogene, iar în acela și
timp atac ă și celulele periimplantare. C ăiile de invazie patogenice se produc de-a lungul
re țelei vasculare gingivoperiimplantare, distruc ția periimplantar ă progresiv ă de tip osteoclazic
realizându-se în plan vertical. Severitatea leziuni lor osoase periinplantare se datoreaz ă,
acumul ării excesive de plac ă, datorit ă retentivit ății sporite a lucr ărilor, dar și asocierii
leziunilor de traum ă ocluzal ă.
Atât în inser ția imediat ă cât și tardiv ă, diagnosticul periimplantitelor se pune pe baza
modific ărilor inflamatorii, prin prezen ța de exudate pioreiice la exprimarea peretelui ging ival
al pungii, pe prezen ța proceselor de distruc ție osoas ă alveolar ă radiologic, pe simptomatologie
subiectiv ă, disfunc ție masticatorie și estetic ă în stadiile avansate.
Controlul placii prin igien ă oral ă, cur ățirea profesional ă episodic ă, determin ă sc ăderea
adâncimii pungilor periimplantare. În func ție de adâncimea pungilor periimplantare și de
severitatea leziunilor osoase, acestea trebuie comb ătute prin interven ții de chirurgie
mucogingivala sau m ăsuri de regenerare tisular ă ghidat ă.

59 II.3.2 Discu ții și observa ții privind patogenitatea abaterilor ocluzale în
etiologia resob ției osoase periimplantare rezultate în inser ția imediat ă sau
tardiv ă.

Primele observa ții, în concordan ță cu cele din literatura de specialitate, confirm ă
factorii principali implica ți în etiologia resorb ției osoase periimplantare. Ace ști factori sunt
trauma ocluzal ă și bruxismul. Am mai observat din cazuistica analiza t ă c ă nu toate
problemele puse de implanturile dentare sunt rezolv ate prin aplicarea principiilor ocluziei
func ționale. Dar, aplicarea acestor principii aa contrib uit major la tratamentul cu succes a unor
pacien ți cu risc ini țial crescut de e șec.
Inser ția implanturilor tardive este îngreunat ă de neînlocuirea din ților extra și la timp,
ceea ce determin ă extruzia din ților antagoni ști cu bre șa și interspa țierea din ților învecina ți, iar
în hemiarcada cu bre șa edentat ă se produce pierderea contactelor din ților, inclinarea din ților
limitrofi bre șei, inflama ție cronic ă și osteoliz ă. Din ții situa ți mezial bre șei se inclin ă spre
distal, iar cei situa ți distal se inclin ă spre mezial.
Distruc ția ososas ă cauzat ă de disfunc ția ocluzal ă este situat ă pe osul alveolar din zona
înclinat ă, supus ă presiunii. Astfel c ă malpozi țiile dentare disfunc ționalizeaz ă mandibula,
blocheaz ă ocluzia și determin ă inflama ția gingival ă.
Evitarea resorb ției osului periimplantar se poate face prin realiza rea unui concept
ocluzal corect pentru fiecare caz în parte. Se știe faptul c ă la nivelul implanturilor
osteointegrate, for țele ocluzale sunt transmise osului prin lucrarea pr otetic ă. Obiectivele
conceptului ocluzal în implantologie sunt integrare a restaur ării lucr ării protetice în
func ționalitatea aparatului dento maxilar și controlul for țelor care sunt generate la interfa ța
implant os.
Examenul ocluzal terbuie realizat atât înainte cât și dup ă inser ția implantului, imediat
dup ă aplicarea protezei conjuncte și periodic. S-a observat c ă atunci când limitele fiziologice
ale solicit ărilor func ționale sunt dep ășite, se produce ocluzia traumatic ă. Aceasta se
caracterizeaz ă prin leziuni de tip distructiv apreciabile clinic și radiologic. Pe plan clinic, se
observ ă abrazia accentuat ă, disconfort la mastica ție, iar pe plan radiologic se observ ă resorb ția
osoas ă. Ocluzia traumatic ă se poate manifesta și asupra articula ției temporomandibulare,
caracterizat ă prin limitarea mi șcărilor mandibulare, crepita ții articulare și dureri craniofaciale.
Bruxismul implic ă prematurit ăți centrice sau este produs de interferen țele din
excursiile mandibulare și laterotruzie. În bruxism se suprasolicit ă activitatea muscular ă, fapt
care duce la resorb ție osoas ă și la pierderea implanturilor.

60 Am observat c ă pentru reabilitarea implanto-protetic ă, men ținerea unei s ănătăți
alveolare și menajarea articula ției temporomandibulare trebuie respectate urm ătoarele
aspecte:
– rela ția strâns ă între ocluzia de degluti ție și cea de mastica ție
– spa țiul de inocluzie de repaus în DVO
– în pozi ție de intercuspidare maxim ă contactele trebuie sa fie bilaterale, multiple, st abile și
uniforme
– eliminarea contactelor protuzive posterioare și laterotruzive nelucr ătoare
– asigurarea libert ății trecerii mandibulei în toate pozi țiile ocluziei func ționale.

În continuare sunt exemplificate aspecte clinice, p entru argumentarea datelor
prezentate anterior, cu situa ții clinice concrete din cazuistica personal ă.

Figura II.15. Ortopantomografia unui pacient cu bru xism, fractur ă oblic ă
(la nivelul dintelui 2.3)

Cazul a presupus un pacient b ărbat, 64 ani, diagnosticat cu bruxism sever. La niv elul
ortopantomografiei se observ ă în cadranul stânga maxilar superior, fractura obli c ă, la nivelul
dintelui 2.3 din cauza parafunc ției. În acela și timp, se mai observ ă un fenomen pronun țat de
transformare a marginilor incizale în suprafe țe. Inserarea implanturilor a presupus ambele
tehnici studiate: la maxilar s-a realizat inser ția imediat postextrac țional pentru 2.2 și 2.5, iar
pentru 2.4 inser ție tardiv ă (în creast ă edentat ă); la mandibul ă s-a realizat inser ția în creast ă
edentat ă la nivelul lui 4.4, 4.6, 3.5 și 3.7. Dup ă inserarea și integrarea osoas ă a implanturilor
inserate la nivelul mandibulei s-au realizat lucr ări protetice cu un relief ocluzal natural și
fiziologic pentru a diminua efectele nocive ale for ței masticatorii, pentru a ob ține o libertate
de mi șcare a mandibulei în propulsie și lateropulsie. Totodat ă, am urm ărit și reducerea la
minimum a for țelor laterale și orizontale ce se dezvolt ă asupra implanturilor. S-a mai urm ărit

61 o echilibrare a distribu ției for țelor ocluzale între implanturi și din ții naturali. La maxilar, dup ă
etapa de osteointegrare a implanturilor și dup ă punerea în func ție a implanturilor, am optat
pentru o protezare provizorie a pacientului cu o lu crare acrilic ă. Protezarea provizorie are un
rol important în reabilitarea protetic ă pe implanturi, mai ales a acestui caz cu bruxism, știind
că în aceast ă perioad ă (2-3 luni) se definitiveaz ă osteointegrarea.

Figura II.16. Eviden țierea abraziei avansate pentru grupul frontal la ni velul
ortopantomografiei unui pacientului cu bruxism

În inser ția implanturilor în doi timpi, puntea, coroana și lucrarea final ă restabilesc
func țiile aparatului dento-maxilar destul de târziu. Com parativ, se observ ă o mai bun ă
restabilire a confortului la nivelul aparatului den to-maxilar în cazul inser ției implanturilor
imediate, în special pentru cele cu înc ărcare protetic ă imediat ă (zona frontal ă unde factorul
estetic este predominant).
Am observat c ă pentru a insera implantul imediat, aplicarea bontu lui și protezarea
provizorie este absolut necesar ă o ocluzie func țional ă a pacientului, astfel încât perioada de
vindecare s ă fie f ără stres ocluzal.

62 Atâta timp cât for țele ocluzale laterale sunt eliminate, func ționarea implantului în
ocluzie reprezint ă un factor pozitiv pentru modelarea osoas ă. Cele men ționate mai sus pot fi
exemplificate prin urm ătorul caz reprezentativ. Un pacient de 45 ani (b ărbat), diabetic,
fum ător cu diagnostic de parodontit ă marginal ă cronic ă puternic progresiv ă, edenta ție clasa a
III a Kennedy, mobilitate gradul III la nivelul din ților 3.1, 4.1 necesit ă inser ția urgent ă a dou ă
implanturi, în zona frontal ă mandibular ă.

Figura II.17. Ortopantomografia ini țial ă a unui caz reprezentativ cu diagnostic de
parodontit ă marginal ă cronic ă puternic progresiv ă (pacient 45 ani, b ărbat, diabetic,
fum ător)

Dup ă 12 luni de la inser ția implanturilor mandibulare frontale, pacientul se prezint ă
pentru extrac ția molarului 4.7. Se observ ă osteointegrarea implanturilor 3.1 și 4.1 inserate
imediat postextrac țional cu înc ărcare imediat ă, cu coroane metalo-ceramice, iar resorb ția
osoas ă este absent ă.

63

Figura II.18. Ortopantomografia la 12 luni a unui c az reprezentativ cu diagnostic de
parodontit ă marginal ă cronic ă puternic progresiv ă (pacient 45 ani, b ărbat, diabetic,
fum ător)

Urm ărind planul de tratament în spiritul celor men ționate în capitoul de fa ță legat de
riscul ini țial major și implica țiile planului de ocluzie, respectiv cele legate de inser ție imediat ă
se pot observa rezultatele pozitive dup ă 12 luni de la inser ție. Interven ția a cuprins extrac ția
din ților mobili 3-1, 4-1, urmat ă de inser ția imediat ă (în aceea și zi), respectiv înc ărcare
protetic ă definitv ă imediat ă. Se poate observa integrarea total ă a implanturilor, iar resorb ția
osoas ă este minim ă (sub 0,2 micrometri la baza conului periimplantar) . De și bilan țul
radiologic și clinic ini țial nu era unul favorabil, specularea la maxim a im plica țiilor ocluzale
(prin inser ție și înc ărcare imediat ă) precum și a ofertei ososase generoase (zona
interforaminal ă) a condus la rezultate de succes. Acestea ar putea fi explicate prin mecanismul
concertat asigurat de vasculariza ția zonei interforaminale al ături de înc ărcarea protetic ă
imediat ă cu rol de stimulare pentru neoformarea osoas ă.

II.3.3. Aspecte clinice și radiologice ale unor cazuri rezolvate cu relevan ță
pentru inser ția imediat ă versus tardiv ă

64 Cazuistica prezentat ă are o relevan ță deosebit ă fa ță de studiile existente pentru c ă
exist ă foarte pu ține date privind succesul și durabilitatea implanturilor pentru pacien ții cu
probleme periodontale. Pu ținele studii existente (în mare majoritate cazuri p articulare în
cazuistici mai generale) relev ă o rat ă de succes mai mic ă fa ță de pacien ții f ără probleme
periodontale în antecedente datorat ă în special riscurilor pentru periimplantite [F. Sgolastra,
A. Petrucci, M. Severino, R. Gatto, A. Monaco, Peri odontitis, implant loss and peri-
implantitis. A meta-analysis, Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, e8–e16]. Aceste riscuri au putut
fi observate și în studiul de fa ță .

CAZUL 1
Pacient, femeie, 40 de ani, fum ătoare. A fost diagnosticat ă cu parodonti ă juvenil ă bimaxilar ă
care reprezint ă o form ă degenerativ ă a bolii parodontale, caracterizat ă prin atrofie alveolar ă
difuz ă localizat ă mai ales la grupul frontal. La maxilar, se observa anodon ția caninului
maxilar stang, molari cu p.p 3.6 și p.p 4.6 au fost extra și in antecedente
– proces periapical cu punct de plecare dintele 2. 2
La mandibul ă
– edenta ție clasa a III a Kennedy
Semne clinice:
Gingia: f ără semne inflamatorii, mucoas ă fix ă cianotic ă
Nivelul epitelial jonc țional: 4 mm apical fa ță de jonc țiunea smal ț – cement
Se observ ă ca depozitele tartrice sunt foarte reduse.
Mobilitate dentar ă: prezint ă mai ales la grupul frontal mandibular și maxilar gradul1/2
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic: distruc ție osoas ă mai ales în zonele frontale
1) Clasificare osoas ă(dup ă Misch) – D3
2) Sinus maxilar în raport cu structurile dentare învecinate
Prognostic: satisf ăcător
RX ini țial:

65
Figura II.19. Cazul 1- Detaliu cu dintele 2.2 cu pr oces periapical

Figura II.20. Cazul 1 – ortopantomografia ini țial ă (dup ă extrac ția dintelui 2.2)

Etapa terapeutic ă num ărul 1

Ini țial

66

Etapa terapeutic ă num ărul 2
La 3 luni

Figura II.21. Cazul 1 – ortopantomografia la 3 luni dup ă inserarea implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Antibioterapie prezent ă
1a) Anestezie loco-regional ă maxilar ă stâng ă, extrac ția atraumatic ă a dintelui 2.2,
chiuretarea alveolei, preg ătirea neoalveolei cu burghie standard folosind pere ții oso și ca
ghizi și folosirea maxim ă a osului apical, inser ția implantului imediat postextrac țional DFI
– cu D = 3,75mm; L = 11,5mm și sutur ă.
1b) Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă, incizia muco-periostului, decolarea
vestibulo-lingual ă a muco-periostului, creearea neoalveolei și inser ția implantului în
creast ă edentat ă (tardiv ă) DFI – cu D = 3,75mm; L = 11,5mm și sutur ă.

67

Figura II.22. Cazul 1 – imagine intraoral ă la 3 luni dup ă inserarea implanturilor și aplicarea
bontului protetic mandibular 4.5

Se observ ă clinic si radiologic osteointegrarea implanturilor . S-au aplicat bonturile
de vindecare, apoi bonturile protetice și s-au realizat suprastructurile protetice, coroane
unitare metaloceramice pe 2.2 și 4.5.

68 Figura II.23. Cazul 1 – imagine intraoral ă la 3 luni dup ă inserarea implanturilor și aplicarea
bontului protetic maxilar 2.2

Figura II.24. Cazul 1 – model de studiu

Etapa terapeutic ă num ărul 3
La 12 luni

Clinic: – suprastructurile protetice unitare au fun c ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale f ără semne inflamatorii
– mobilitatea implanturilor este absent ă
– starea igienei este bun ă
– osul prezint ă resorb ție
a) la nivelul implantului 2.2 mezial 1,24 mm dist al f ără resob ție
b) la nivelul implantului 4.5 mezial 1,48 mm dista l 0,25 mm

69
Figura II.25. Cazul 1 – ortopantomografia la 12 lun i dup ă inserarea implanturilor

Obiective terapeutice îndeplinite:
– redarea aspectului estetic corespunz ător
– osteointegrarea implanturilor și men ținerea unui nivel acceptabil al în ălțimii osului
alveolar periimplantar raportat la statusul ini țial cu risc crescut de e șec (lipsa procesului
alveolar vestibular maxilar la nivelul 2.2 și parodontitei juvenile bimaxilare – caracterizat ă
de distrugerea ligamentelor desmo-parodontale și implicit determinand atrofie alveolar ă și
la nivelul osului perimplantar, știut fiind faptul c ă, parodontita juvenil ă este produs ă de o
bacterie „Actinobaciluus actinomycetem comitans”, b acterie greu de comb ătut).
– reechilibrarea func țiilor aparatului dentomaxilar

70
Figura II.26. Cazul 1 Imagine intraoral ă în zona mandibular ă la 12 luni de la inser ția
implanturilor

Figura II.27. Cazul 1 Imagine intraoral ă în zona maxilar ă la 12 luni de la inser ția
implanturilor

71
Figura II.28. Cazul 1 Imagine intraoral ă la 12 luni de la inser ția implanturilor

CAZUL 2
Pacient, femeie, 50 de ani. A fost diagnosticat ă cu: periodontit ă cronic ă bimaxilar ă,
neinflamatorie, datorat ă ocluziei traumatice
La maxilar
– bre șă unidentar ă maxilar ă dreapt ă
La mandibul ă
– edenta ție clasa a II a Kennedy de etiologie plurifactorial ă, cu tulbur ări func ționale,
evolu ție lent ă, complica ții locale și loco-regionale, disfunc ție ocluzal ă
– distruc ție osteolitic ă la nivelul dintelui 4.7
Semne clinice:
Gingia: normal colorat ă, neinflamat ă
Prezen ța tartrului lingual la nivelul grupului frontal man dibular, sub țierea și dispari ția
laminei dura la nivelul din ților, largirea spa țiului desmodontal, prezen ța fa țetelor de ocluzie la
nivelul din ților anteriori mandibulari
Mobilitate dentar ă: absent ă
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic: atrofie osoas ă vertical ă

72 Clasificare osoas ă(dup ă Misch) – D2
Prognostic: bun

RX ini țial:

Figura II.29. Cazul 2 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

Antibioterapie prezent ă
Anestezie loco-regional ă mandibular ă stâng ă, incizia mucoperiostului, decolarea
vestibulo-lingual ă a mucoperiostului, creearea neoalveolelor și inser ția implanturilor în
creast ă edentat ă: pozi ția 3.4 DFI – cu D = 3,75mm; L = 11,5mm; pozi ția 3.6 DFI – cu D =
3,75mm; L = 13mm; pozi ția 3.7 DFI – cu D = 3,75mm; L = 13mm urmate de sut ur ă

73
Figura II.30. Cazul 2 – ortopantomografia imediat d up ă inser ție (inser ție în creast ă edentat ă)

Figura II.31. Cazul 2 – detaliu ortopantomografie i mediat dup ă inser ție

Etapa terapeutic ă num ărul 2
La 3 luni

74
Etapa terapeutic ă num ărul 3
La 12 luni

Figura II.32. Cazul 2 – ortopantomografia la 12 lun i de la inser ție

Figura II.33. Cazul 2 – detaliu ortopantomografia l a 12 luni de la inser ție

Se observ ă osteointegrarea implanturilor dentare mandibulare stangi; aplicarea
bonturilor de vindecare și apoi aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor
protetice; punte metolo-ceramic ă 3.4 – 3.7

75

CAZUL 3
Pacient b ărbat, 65 ani, fum ător.
A fost diagnosticat cu :
Parodontit ă cronic ă marginal ă superficial ă
-procese carioase la nivelul din ților frontali maxilari
-procese periapicale cronice la nivelul din ților 2.4 și 2.5
-edenta ție clasa a III a Kennedy mandibular ă de etiologie plurifactorial ă
– proces periapical cronic 4.7 cu prezen ța oseolizei la nivelul furca ției
Semne clinice:
Inflama ție gingival ă cronic ă localizat ă la nivelul parodon țiului de înveli ș, gingia de
culoare ro șu-violaceu, de consisten ță moale, pufoas ă, friabil ă
Pungi parodontale false, sângerare la explorarea c u sonda parodontal ă
Prezen ța tartrului
Absen ța mobilit ății dentare
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic: Clinic: – suprastructur ă protetic ă cu func ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale ferm ă, neinflamat ă
– mobilitatea implanturilor este absent ă
– starea igienei este bun ă
– osul prezint ă resorb ție
a) la nivelul implantului 4.4 f ără resorb ție mezial și distal f ără resob ție
b) la nivelul implantului 4.6 mezial f ără resob ție și distal distal 0,68 mm
c) la nivelul implantului 4.7 mezial 1,49mm și distal f ără resob ție
Obiective terapeutice îndeplinite:
– stoparea gradului resorb ției osoase (distruc ției de os alveolar) prin reechilibrarea ocluziei
traumatice
– redarea aspectului estetic corespunz ător
– absen ța pungilor periimplantare
– reechilibrarea func țiilor aparatului dentomaxilar
-prognosticul a fost bun deoarece trauma ocluzal ă nu a fost asociat ă cu factori sistemici

76 1) Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D2
2) Sinus maxilar în raport cu structurile dentare învecinate
3) Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Prognostic: foarte bun
RX ini țial:

Figura II.34. Cazul 3 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

Antibioterapie prezent ă
Anestezie loco-regional ă mandibular ă stâng ă, incizia mucoperiostului, decolarea
mucoperiostului vestibulo-lingul, creearea neoalveo lelor și inser ția implanturilor în
creast ă edentat ă: pozi ția 3.4 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 13 mm; pozi ția 3.5 DFI – cu D =
4,2 mm; L = 11,5 mm; pozi ția 3.6 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 11,5 mm, urmate de sutur ă
și toaleta pl ăgii.

77
Figura II.35. Cazul 3 – ortopantomografia imediat d up ă inser ția implanturilor (creast ă
edentat ă)

Figura II.36. Cazul 3 – detaliu ortopantomografia i mediat dup ă inser ția implanturilor
(creast ă edentat ă)

78
Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni

Etapa terapeutic ă num ărul 3
12 luni

Figura II.37. Cazul 3 – ortopantomografia la 12 lun i de la inser ția implanturilor

Etapa terapeutic ă num ărul 4
18 luni
Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurii protetice, punte metal o-
ceramic ă de la nivelul 3.4 – 3.6.
– suprastructura protetic ă func ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale ferm ă neinflamat ă
– starea igienei bun ă
– resorb ție osoas ă la nivelul implantului 3.4 mezial 1,47mm, distal f ără resorb ție
implantului 3.5 mezial și distal f ără resorb ție
implantului 3.6 mezial f ără resorb ție și distal 1,14 mm

79

Figura II.38. Cazul 3 – ortopantomografia la 18 lun i de la inser ția implanturilor

CAZUL 4
Pacient, b ărbat, 42 ani
Anestezie locoregional ă mandibular ă dreapt ă, abla ția lucr ării protetice mandibulare drepte
4.6- 4.7, realizarea extrac ției dintelui 4.7, chiuretarea alveolei.
Inserarea în creast ă edentat ă a implantului 4.6, DFI, D = 3,75 mm și L = 11,5 mm
implantului 4.7, DFI, D=3,75 mm și L = 11,5 mm
Sutur ă și toaleta pl ăgii
Obiective terapeutice îndeplinite:
– suprimarea pl ăcii bacteriene și a factorilor de irita ție local ă prin tratamente complexe
– redarea aspectului estetic corespunz ător
– absen ța pungilor periimplantare
– reechilibrarea func țiilor aparatului dentomaxilar

80 A fost diagnosticat cu:
Parodontit ă cronic ă moderat ă bimaxilar ă, trauma ocluzal ă prezent ă, malpozi ții
dentare, modificari pozi ționale postextrac ționale
La maxilar: bre șă unidentar ă cu punct de plecare 1.4, rest radicular irecuperab il 2.4
La mandibul ă: edenta ție clasa II a Kennedy de etiologie plurifactorial ă, procese
periapicale cronice cu puncte de plecare 4.4 și 4.7
Semne clinice:
Pungi parodontale de 4 mm, destruc ție osos ă de natur ă inflamatorie (osteoliza
inflamatorie) și destruc ția osului alveolar din profunzime de natura traumat ic ă
Gingia: hiperplazic ă, edematoas ă, de culoare ro șu alb ăstrui
Atrofie osoas ă vertical ă incipient ă
Mobilitate dentar ă: absent ă
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic:
Sinus maxilar în raport cu structurile dentare de vecin ătate
Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D3
Prognostic: bun

RX ini țial:

81

Figura II.39. Cazul 4 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

82

Antibioterapie prezent ă
La maxilar:
Anestezie loco-regional ă maxilar ă dreapt ă și stâng ă, la nivelul lui 1.4 și 2.4, extrac ția lui
2.4, chiuretarea alveolei.
Inser ția implantului în creasta edentat ă la nivelul lui 1.4 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13
mm;. Inser ția implantului imediat postextrac țional la nivelul lui 2.4 DFI – cu D = 3,3 mm;
L = 13 mm.
La mandibul ă:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă și stâng ă, extrac ția lui 4.8, chiuretarea
alveolei.
Inser ția implantului imediat postextrac țional la nivelul lui 4.8 DFI – cu D = 4,2 mm; L =
11,5 mm.
Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.6 DFI – cu D = 4,2 mm; L = 10
mm.
Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.6 DFI – cu D = 3,75 mm; L = 11,5
mm.

83 Figura II.40. Cazul 4 – ortopantomografia imediat d up ă inser ție (inser ție imediat ă vs tardiv ă)

Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni

Etapa terapeutic ă num ărul 3
12 luni

Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor protetice; coroane u nidentare
metalo -ceramice cu p.p 1.4; p.p 2.4; p.p 3.6; punte metalo -ceramic ă 4.6 -4.8
– suprastructurile protetice func ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale sângerând ă
– starea igienei satisf ăcătoare
– prezen ța tartrului
– resorb ție osoas ă la nivelul implantului 1.4 mezial 0,81 mm, distal 0,78 mm
implantului 2.4 mezial 1,35 mm și distal f ără resorb ție
implantului 3.6 mezial 1,06 mm și distal 0,78 mm
implantului 4.6 mezial 1,04 mm și distal f ără resorb ție
implantului 4.8 mezial 0,45 mm și distal f ără resorb ție
Obiective terapeutice îndeplinite:
– prin adaptarea tehnicii combinate de inse ție imediat ă, respectiv tardiv ă (în creast ă
edentat ă) s-a realizat o valorificare optim ă a ofertei ososase grevate de parodontita
(moderat ă caracterizat ă prin osteoliza inflamatorie de plac ă bacterian ă și trauma ocluzal ă,
factorii ce s-au combatut si eliminat)
– redarea aspectului estetic corespunz ător
– absen ța pungilor periimplantare
– reechilibrarea func țiilor aparatului dentomaxilar

84
Figura II.41. Cazul 4 – ortopantomografia la 12 lun i de la inser ție (inser ție imediat ă vs
tardiv ă)

CAZUL 5
Pacient, b ărbat, 40 de ani.
A fost diagnosticat cu:
Parodontit ă marginal ă cronic ă supreficial ă bimaxilar ă.
La mandibul ă: edenta ție clasa III a Kennedy de etiologie plurifactorial ă.
Semne clinice:
Pungi parodontale false
Gingia: de culoare ro șu violaceu, sângerând ă, inflamat ă
Prezen ța tartrului și a pl ăcii bacteriene
Mobilitate dentar ă: absent ă
Igien ă bucal ă: satisf ăcătoare
Bilan țul radiologic:
Sinus maxilar în raport cu structurile dentare de vecin ătate
Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D2

85 Prognostic: foarte bun
RX Ini țial

Figura II.42. Cazul 5 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

Antibioterapie prezent ă
La mandibul ă:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă și stâng ă, la nivelul lui 3.6 și 4.6, s-a
realizat incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, s-au creeat neoalveolele la
nivelul patului osos cu ajutorul frezelor standardi zate, s-a realizat inser ția implanturilor în
creast ă edentat ă (tardiv).
Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.6 DFI cu D = 3,75 mm;
L = 13 mm;. Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.6 DFI – cu
D = 3,75 mm; L = 13 mm.

86
Figura II.43. Cazul 5 – ortopantomografia imediat d up ă inser ția implanturilor (creast ă
edentat ă)

Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni

Etapa terapeutic ă num ărul 3
12 luni

Aplicarea bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor protetice. Coroane u nitare
metalo-ceramice la nivelul lui 3.6 și 4.6.
– suprastructurile protetice prezint ă func ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale ferm ă neinflamat ă
– starea igienei bun ă
– absen ța tartrului
– resorb ție osoas ă la nivelul: implantului 3.6 f ără resorb ție mezial distal
implantului 4.6 mezial 0,69 mm și distal 0,57 mm

87

Figura II.44. Cazul 5 – ortopantomografia la 12 lun i dup ă inser ția implanturilor (creast ă
edentat ă)

Obiective terapeutice îndeplinite:
– culoarea gingiei roz
– absen ța sânger ării la sondare
– absen ța pungilor periimplantare
– reabilitarea implanto-protetic ă a zonelor laterale dreapta și stânga mandibulare prin
realizarea osteointegr ării implanturilor

88

Figura II.45. Cazul 5 – detaliu 3.6 ortopantomograf ia la 12 luni dup ă inser ția implanturilor

Figura II.46. Cazul 5 – detaliu 4.6 ortopantomograf ia la 12 luni dup ă inser ția implanturilor

Figura II.47. Cazul 5 – detalii imagini intraorale la 18 luni de la inser ția implanturilor

89 CAZUL 6
Pacient, femeie 45 de ani
A fost diagnosticat cu:
Parodontit ă cronic ă marginal ă progresiv ă bimaxilar ă
La maxilar: resturi radiculare drepte și stângi irecuperabile la nivelul din ților 1.5, 1.6,
1.7 și 2.6
La mandibul ă: edenta ție clasa III a Kennedy mandibular ă stâng ă de etiologie
plurifactorial ă, rest radicular irecuperabil la nivelul lui 3.8
-edenta ție clasa II a Kennedy mandibular ă dreapt ă de etiologie plurifactorial ă.
Semne clinice:
Pungi parodontale de 4- 5 mm, aspect inflamator cr onic
Gingia: hiperplazic ă, edematoas ă, de culoare ro șu-violaceu
Prezen ța tartrului, destruc ția osoas ă de tip orizontal determinat ă de agresiunea
produ șilor pl ăcii bacteriene, procesele de osteoliz ă intereseaz ă marginea osului alveolar
Mobilitate dentar ă: absent ă
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic:
Sinus maxilar drept coborât spre creasta alveolar ă, m ărit în volum
Sinusul maxilar stâng, în raport cu structurile den tare de vecin ătate
Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D3
Prognostic: rezervat

RX ini țial:

90
Figura II.48. Cazul 6 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

91

RX inser ție
Antibioterapie prezent ă
La maxilar dreapta:
Anestezie loco-regional ă maxilar ă dreapt ă, extrac ția resturilor radiculare cu puncte de
plecare, din ții 1.5, 1.6, 1.7, urmat ă de chiuretarea alveolelor și de inser ția
implanturilor, toaleta pl ăgii și sustur ă.
Inser ție imediat postextrac țional la nivelul dintelui 1.6 DFI cu D = 4,2 mm;
L = 11,5 mm;.
Inser ție imediat postextrac țional la nivelul dintelui 1.7 DFI cu D = 5 mm; L = 8 mm.
La maxilar stânga:
Anestezie loco-regional ă maxilar ă stâng ă, extrac ția resturilor radiculare cu punct de
plecare, dintele 2.6, urmat ă de chiuretarea alveolelor și de inser ția implanturilor,
toaleta pl ăgii și sutur ă.
Inser ție imediat postextrac țional la nivelul dintelui 2.6 DFI cu D = 4,2 mm;
L = 10 mm;.
Inser ție în creast ă edentat ă la nivelul dintelui 2.5 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11 ,5 mm.
La mandibul ă dreapta:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă la nivelul lui 4.6 și 4.7, s-a realizat
incizia și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prep ararea neoalveolelor cu
freze standardizate.
Inser ția în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm ;.
Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.7 DFI – cu D = 4,2 mm;
L = 10 mm.
La mandibul ă stânga:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă stâng ă la nivelul lui 3.6, 3.7 și 3.8, extrac ția
restului radicular 3.8 și chiuretarea alveolei.
Inser ția implanturilor în creast ă edentat ă prin incizie, decolarea mucoperiostului
vestibulolingual și prepararea neoalveolelor cu freze standardizate; la nivelul lui 3.6
DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm;.
Inser ția implantului în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.7 DFI – cu D = 3,75 mm;
L = 10 mm.

92
Figura II.49. Cazul 6 – ortopantomografia imediat d up ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Etapa terapeutic ă num ărul 2
6 luni

Aplicarea bonturilor protetice și a suprastructurilor s-a realizat la 6 luni datori t ă
parodontitei bimaxilare caracterizat ă prin leziuni de tip inflamator și infec țios cronic care
intereseaz ă atât gingia, cât și osul. Procesul inflamator progresând pe cale vasc ulo-osoas ă
pe triectul vaselor sanguine a determinat destruc ția compactei osoase externe și invadarea
osului medular (vezi RX mai jos și detaliile). Procesul evolueaz ă prin demineralizare și
distruc ția progresiv ă a marginilor vestibulo-orale ale osului alveolar. Se eviden țiaz ă
procesele de alterare metabolic ă la marginea cervical ă a implanturilor inserate la nivelul
mandibului iar țesuturile distruse sunt inlocuite cu țesut de granula ție. Acest lucru se
observa la nivelul ortopantomografiei de mai jos la nivelul implanturilor prezente
mandibular, f ără punerea lor în func ție.

93
Figura II.50. Cazul 6 – ortopantomografia la 6 luni dup ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Figura II.51. Cazul 6 – detaliu ortopantomografia l a 6 luni dup ă inser ția implanturilor
(eviden țiere resorb ție în inser ția tardiv ă – partea stâng ă)

94

Figura II.52. Cazul 6 – detaliu ortopantomografia l a 6 luni dup ă inser ția implanturilor
(eviden țiere resorb ție în inser ția tardiv ă – partea dreapt ă)

CAZUL 7
Pacient, femeie 47 de ani, fum ătoare
A fost diagnosticat ă cu:
Parodontit ă marginal ă cronic ă superficial ă bimaxilar ă
La maxilar dreapta: distruc ție corono-radicular ă, proces periaplical cronic cu punct de
plecare dintele 1.3; proces apical cronic cu punct de plecare dintele 1.4, ce prezint ă Resorb ția osoas ă la nivelul implanturilor 1,6, 1.7 și 2.5 inserate imediat postextrac țional
atât mezial cât și distal este absent ă. La 2.6 mezial 0,40 mm și distal absent.
Resorb ția osoas ă la nivelul implantului 3.6 mezial 2,2 mm și distal 1,43 mm
Resorb ția osoas ă la nivelul implantului 3.7 mezial 0,77 mm și distal 1,35 mm
Resorb ția osoas ă la nivelul implantului 4.6 mezial 1,86 mm și distal 2,32 mm
Resorb ția osoas ă la nivelul implantului 4.7 mezial 2,33 mm și distal 1,76 mm
La nivelul ortopantomografiei se observ ă resorb ția osoas ă la nivelul implanturilor
apare în absen ța suprastrcturilor protetice.

95 afectarea corticalei vestibulare și mobilitate dentar ă gradul II. Edenta ție clasa II
Kennedy maxilar dreapta
La maxilar stânga: Edenta ție clasa III Kennedy maxilar ă.
La mandibul ă: Edenta ție clasa III Kennedy mandibular ă de etiologie plurifactorial ă

Semne clinice:
Pungi parodontale false, sensibilitate la palparea cu sonda a san țurilor gingivale
Gingia: u șor inflamat ă, sângerând ă, crescut ă în volum,de culoare ro șu-violaceu
Prezen ța tartrului
Igien ă bucal ă: satisf ăcătoare
Bilan țul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentar e de vecin ătate
Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX ini țial

Figura II.53. Cazul 7 –ortopantomografia ini țial

96
Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni

Etapa terapeutic ă num ărul 3
12 luni Antibioterapie prezent ă
La maxilar dreapta:
Anestezie loco-regional ă maxilar ă dreapt ă, extrac ția din ților 1.3 și 1.4, chiuretarea
alveolelor și inser ția implanturilor, toaleta pl ăgii și sutur ă.
Inser ție imediat postextrac țional la nivelul dintelui 1.3 DFI cu D = 3,75 mm;
L = 13 mm;.
Inser ție în creast ă edentat ă la nivelul dintelui 1.5 DFI cu D = 5 mm; L = 11,5 mm.
Inser ție în creast ă edentat ă la nivelul dintelui 1.6 DFI cu D = 5 mm; L = 10 mm .
La maxilar stânga:
Anestezie loco-regional ă maxilar ă stâng ă, incizia muco-periostului, decolarea
mucoperiostului la nivelul lui 2.4 și 2.5 și inser ția implanturilor, toaleta pl ăgii și
sutur ă.
Inser ție în creast ă edentat ă la nivelul dintelui 2.4 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;.
Inser ție în creast ă edentat ă la nivelul dintelui 2.5 ICE cu D = 3,75 mm; L = 10 mm.
La mandibul ă dreapta:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă la nivelul lui 4.6, s-a realizat incizia și
decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prepar area neoalveolele cu freze
standardizate.
Inser ția în creast ă edentat ă la nivelul lui 4.6 ICE cu D = 3,75 mm; L = 10 mm;.
Aplicarea bonturilor protetice, realizarea suprastr ucturilor metaloceramice 1.4 – 1.7, 2.4 –
2.5, 2.6, 4.6 și realizarea pun ții metoloceramice 3.3 – 3.5 – 3.8

97

Figura II.54. Cazul 7 –ortopantomografia la 12 luni dup ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Se prezint ă pentru descimentarea coroanei metolo-ceramice unit are 4.6 și se observ ă
(conform RX mai jos):
– gradul resorb ției osoase la nivelul lui 1.3 mezial 0,87 mm și distal f ără resorb ție
– gradul resorb ției osoase la nivelul lui 1.6 și 1.7 mezial și distal absent ă
– gradul resorb ției osoase la nivelul lui 2.4 și 4.6 mezial și distal absent ă
– gradul resorb ției osoase la nivelul lui 2.5 mezial 0,43 mm și distal 0,62 mm
– absen ța sânger ării la sondare
– absen ța pungilor periimplantare
– restabililrea aspectului fizionomic
– restabilirea func țiilor aparatului dento-maxilar
-au fost suprima ți factorii care intre țineau placa bacterian ă

98
Figura II.55. Cazul 7 – imagine intraoral ă la 12 luni dup ă inser ția implanturilor eviden țierea
suprafe țelor ocluzale

Figura II.56. Cazul 7 – imagine intraoral ă la 12 luni dup ă inser ția implanturilor eviden țiere
maxilar ă și mandibular ă (inser ție imediat ă vs tardiv ă)

CAZUL 8
Pacient, b ărbat 61 de ani
A fost diagnosticat cu:
Parodontit ă marginal ă cronic ă profund ă bimaxilar ă tip orizontal și vertical, prezen ța
bruxismului

99 La maxilar dreapta: la nivelul dintelui 1.6 proces periapical cronic la nivelul r ădăcinii
disto-vestibulare și prezen ța osteolizei la nivelul furca ției
La mandibul ă: Edenta ție clasa I Kennedy mandibular ă de etiologie plurifactorial ă, cu
tulbur ări func ționale, cu evolu ție lent ă și complica ții locale
Semne clinice:
Pungi parodontale prezente prin adâncirea șan țului fiziologic datorit ă migr ării
epiteliului ata șat spre apical
Gingia: sângerând ă, ro șu violaceu, edematoas ă
Prezen ța tartrului
Prezen ța bruxismului caracterizat prin abraziunea accentua t ă a din ților la nivelul
ambelor arcade
Igien ă bucal ă: bun ă
Bilan țul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentar e de vecin ătate
Creast ă edentat ă mandibular ă favorabil ă pentru inser ția implanturilor
Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D2
Prognostic: foarte bun
RX ini țial

100
Figura II.57. Cazul 8 – ortopantomografia ini țial ă

Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

101 Antibioterapie prezent ă
La mandibul ă dreapta:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă la nivelul molarului 4.6, unde se
observ ă pe radiografie c ă inser ția implanturilor are loc în alveolele rezultate de la
extrac ția dintelui 4.6. Inser ția a fost imediat – întârziat ă postextrac țional la doar 14 zile
dup ă extrac ție folosind burghie standardizate, pere ții oso și pentru ghidaj. Oferta osului
apical a fost utilizat ă maximal, implanturile fiind plasate pân ă la coama crestal ă.
La nivelul alveolei meziale a pozi ției 4.6 s-a plasat un un implant DFI cu
D = 3,75 mm; L = 10 mm;
La nivelul alveolei distale a pozi ției 4.6 s-a plasat un implant DFI cu D = 4,2 mm;
L = 11,5 mm.
La mandibul ă stânga:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă stâng ă la nivelul pozi țiilor 3.5, 3.6, 3.7, incizia
și decolarea mucoperiostului vestibulo-lingual, prep ararea neoalveolele cu freze
standardizate.
Inser ția în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.5 DFI cu D = 3,75 mm; L = 11 mm;.
Inser ția în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.6 DFI cu D = 3,75 mm; L = 13 mm;.
Inser ția în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.7 DFI cu D = 4,2 mm; L = 13 mm.

102
Figura II.58. Cazul 8 – ortopantomografia imediat d up ă inser ție (inser ție imediat ă vs tardiv ă)

Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni

În RX se observ ă osteointegrarea tuturor implanturilor, f ără se prezinte resorb ție
osoas ă. Osteointegrarea implanturilor mandibulare de la n ivelul pozi ției 3.6, inserate prin
tehnica imediat-înt ărziat a fost un succes datorit ă calit ății și cantit ăț ii osului evaluat
retroactiv prin radiografiile preoperatorii. Implan turile urm ărite au fost stabile clinic înc ă
de la momentul inser ției.
Pacientul se prezint ă pentru aplicarea bonturilor de vindecare și ulterior aplicarea
bonturilor protetice și realizarea suprastructurilor metalo-ceramice.

103
Figura II.59. Cazul 8 – ortopantomografia la 3 luni dup ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Etapa terapeutic ă num ărul 3
18 luni

– suprastructura protetic ă, func ționalitate bun ă
– starea mucoasei gingivale ferm ă, neinflamat ă
– mobilitatea implnaturilor absent ă
– starea igienei: bun ă
Resorb ția osoas ă la nivelul implanturilor
– resorb ție osoas ă la nivelul implantului 4.6 mezial 0,85mm distal f ără resorb ție
implantului 4.7 mezial 0,74 mm și distal f ără resorb ție
implantului 3.5 mezial 0,83 mm și distal 0,70 mm
implantului 3.6 mezial 0,39 mm și distal 0,32 mm
implantului 3.7 mezial 0,33 mm și distal 0,29 mm

104

Figura II.60. Cazul 8 – ortopantomografia la 18 lun i dup ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

Obiective terapeutice îndeplinite:
– absen ța sânger ării la sondare prin eliminarea tuturor factoriilor de natur ă inflamatorie,
stoparea gradului distruc ției osoase prin combaterea factorilor locali
– absen ța pungilor periimplantare
– reabilitarea implanto-protetic ă a zonelor laterale dreapta și stânga mandibulare prin
realizarea osteointegr ării implanturilor
-realizarea reconstruc țiilor protetice cu un relief ocluzal natural și fiziologic pentru a
elimina efectele nocive ale bruxismului

105
Figura II.61. Cazul 8 – detaliu ortopantomografia l a 18 luni dup ă inser ția implanturilor
(inser ție tardiv ă)

CAZUL 9
Pacient, femeie 83 de ani
A fost diagnosticat cu:
Parodontita marginal ă cronic ă superficial ă lent progresiv ă
La mandibul ă: procese periapicale cronice la nivelul din ților 3.5, 3.8, 4.3 și 4.8, de
etiologie plurifactorial ă cu evolu ție lent ă, prezentând complica ții locale și loco-
regionale
Semne clinice:
Pungi parodontale la nivelul din ților afecta ți de boal ă carioas ă cu p.p 3.5, 3.8, 4.3 și
4.8 și complica țiile acesteia
Gingia: de culoare roz, u șor sângerând ă, prezen ța bruxismului
Prezen ța tartrului lingual la nivelul grupului frontal man dibular inferior
Igien ă bucal ă: foarte bun ă
Bilan țul radiologic:
Sinusurile maxilare în raport cu structurile dentar e de vecin ătate
Creast ă ososas ă mandibular ă ușor nefavorabil ă pentru inser ția implanturilor, datorit ă
densit ății osoase

106 Clasificare osoas ă (dup ă Misch) – D3
Prognostic: rezervat
RX ini țial

Figura II.62. Cazul 9 – ortopantomografia ini țial ă

Figura II.63. Cazul 9 – detaliu ortopantomografia i ni țial ă proces periapical 4.3

107 Etapa terapeutic ă num ărul 1
Ini țial

Etapa terapeutic ă num ărul 2
3 luni
Antibioterapie prezent ă
La mandibul ă stâng ă:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă stâng ă, extrac ția din ților irecuperabili 3.5 și 3.8,
chiuretarea alveolelor și inser ția implanturilor în creast ă edentat ă la nivelul lui 3.4 un
DFI cu D = 3,75 mm; L = 11,5 mm și la nivelul lui 3.7 un DFI cu D = 4,2 mm;
L = 10 mm; sutur ă și toaleta pl ăgii.
La mandibul ă drapt ă:
Anestezie loco-regional ă mandibular ă dreapt ă, extrac ția din ților irecuperabili 4.3 și
4.8, chiuretarea alveolelor și inser ția implanturilor.
Inser ția implantului imediat postextrac țional la nivelul lui 4.3 un DFI cu D = 3,75 mm;
L = 11,5 mm și la nivelul lui 4.7 inser ția s-a realizat în creast ă edentat ă folosind un
implant DFI cu D = 4,2 mm; L = 10 mm; sutur ă și toaleta pl ăgii.
Pacienta se prezint ă pentru aplicarea bonturilor protetice și ulterior realizarea structurilor
protetice 3.4 – 3.7 și 4.3 – 4.5 – 4.7

108
Figura II.64. Cazul 9 –ortopantomografia la 3 luni dup ă inser ția implanturilor (inser ție
imediat ă vs tardiv ă)

La nivelul ortopantomografiei se observ ă pentru zona implantului 4.3 apari ția unui
țesut fibros, fibro-conjuntiv. Semnele clinice sunt absente. Dup ă aplicarea bonturilor și
realizarea suprastructurilor protetice pacienta se prezint ă la 3 s ăpt ămâni pentru modific ări
vizibile în zona mandibular ă vestibular ă drept ă la nivelul mucoasei fixe.
Implantul lam ă a fost inserat în creasta mandibular ă drept ă în urm ă cu 15 ani.
Implantul cu pozi ția 4.3 plasat imediat postextrac țional într-o alveol ă proasp ătă s-a finalizat
cu e șec.
Acest rezultat negativ a avut urm ătorul context: asocierea unor factori sistemici (di abet
zaharat, hipertiroidie, cardiopatie) și prezen ța factorilor locali (trauma ocluzal ă, obiceiuri
vicioase). Creasta alveolar ă mandibular ă a prezentat un defect osos vestibular major dup ă
realizarea extrac ției la nivelul dintelui 4.3 .In momentul inser ția implantului, între implant și
pere ții oso și a rezultat un decalaj. S-a utilizat material de a di ție osoas ă, îns ă acest fapt nu a
condus la succesul terapeutic final. Condi țiile locale specifice cât și nivelul implantului inserat
imediat postextrac țional au fost cruciale generând un alt decalaj într e partea ocluzal ă
(cervical ă) a implantului 4.3 și implantul lam ă. Astfel, pe toat ă perioada osteointegr ării s-a

109 produs un țesut gingival superficial ,un țesut conjunctiv fibros care a proliferat la interfa ța
implant lam ă-os-implant șurub, favorizând e șecul biointegr ării. Putem spune c ă
osteointegrarea s-a transformat in osteodezintegrar e de etiologie plurifactorial ă. Am
considerat util s ă expun un prim moment al terapiei restauratoare pro tetice maxilare realizat
personal în aceea și sec ție, în urm ă cu 12 ani.

Figura II.65. Cazul 9 – – detaliu imagine intraoral ă cu punct de plecare 4.3 (abces
perimplantar).

II.4. Studiul suprafe țelor unui implant neosteointegrat

II.4.1. Scurt ă argumentare (justificare)

Obiectivul principal al acestei sec țiuni a tezei a fost analizarea fenomenelor implicat e
pe interfa ța specific ă implant- țesut în raport cu situa ția anatomic ă a pacientului. Pentru
realizarea acestui obiectiv s-au analizat sec țiuni ale interfe ței pentru a observa statusul
integrarii osoase. Complexitatea interfe ței: implant- țesut dur, implant- țesut epitelial, precum
și grani ța implant-os- țesut epitelial a necesitat analize am ănun țite de microscopie electronic ă.

110 În acela și timp, prin aceast ă metod ă se pot face observa ții și asupra eventualilor patogeni
implica ți în poten țialele complica ții periimplantare. Microscopia electronic ă de baleiaj (SEM)
se dovede ște a fi o metod ă destul de complex ă și util ă pentru investigarea problemelor
urm ărite [R. M. Com ăneanu, H. M. Barbu, M. B. Bucur, F. Miculescu, Exam inarea unui caz
de e șec implanto-protetic prin tehnici de microscopie op tic ă și microscopie electronic ă de
baleiaj, Revista de chirurgie oro-maxilo-facial ă și implantologie, volumul 2num ărul 4
paginile14–19 (2011)].

II.4.2. Materiale și metode

Investiga țiile micronalitice s-au realizat cu ajutorul unui m icroscop electronic de
baleiaj Philips, tip XL 30 TMP, echipat cu modul sp ectrometric cu dispersie dup ă energie
(EDAX). Pentru vizualizare implanturile au fost pre fixate în prealabil prin imersare în solu ție
de glutaraldehid ă (3%) timp de 24 ore în condi ții izoterme (4 °C).

II.4.3. Rezultate și discu ții

La prima inspec ție a zonei superioare (figura II.66. de mai jos) la limita implant bont
se observ ă o morfologie complex ă a suprafe țelor compus ă din urmatoarele faze. Suprafa ță
metalic ă implant (detaliu stânga sus), suprafe țe polimorfe cu țesut (detaliu dreapta sus).
Pentru a observa grani țele specifice s-au realizat suplimentar detalii ale fazelor precum și
analize de tip microstructural EDS pentru identific are.

111 Figura II.66. Imagine SEM de ansamblu asupra zonei superioare a implantului la limita os
țesut epitelial

Detaliile din figura II.66. de mai sus eviden țiaz ă forma țiuni de ata șare pe suprafa ța
implantului, îns ă nu pe toat ă circumferin ța acestuia. Din primele analize se observ ă tendin ța
de bio-integrare cu cantit ăți importante de țesut. Morfologia stratului format sugereaz ă
indirect prezen ța unei faze biologice de grosime aproximativ ă 100 micrometri de țesut
integrat pe suprafa ța implantului. Reten ția acestui strat pe suprafa ța implantului dup ă
îndep ărtarea din alveol ă sugereaz ă o bun ă bioadeziune a țesutului de interfa ță . Pentru a putea
decela între tipurile de țesut depuse pe implant au fost realizate în continu are analize de
detaliu asupra fazei de adeziune și a suprafe ței metalice.

Figura II.67. Detalii SEM asupra fazei organice de adeziune (stânga) și asupra suprafe ței
mixte în zona grani ței implantului cu faza de țesut (dreapta)

În figura II.67. de mai sus se observ ă detalii care sugereaz ă prezen ța unor zone
compacte de țesut cristalizat pe suprafa ță (partea stâng ă), morfologie compact ă și uniform ă
(care ar putea reprezenta țesut epitelial), iar pe zona de grani ță între suprafa ța rugoas ă a
implantului și țesut, zone omogene de integrare (partea dreapt ă). Se remarc ă o bun ă rugozitate
a implantului apropiat ă de valoarea de 2 micrometri, unanim apreciat ă în literatura de
specialitate și în special în studiile clinice, ca fiind optim ă pentru procesul complex de bio-
integrare. Imaginea din figura II.67. dreapta din d reapta relev ă depunerea uniform ă a stratului
de țesut, fapt ce indic ă o bun ă tendin ță de integrare pe suprafa ța rugoas ă. Pân ă în acest punct
se pot enun ța dou ă aspecte importante: i) exist ă tendin ță de biointegrare, îns ă nu pe toat ă
suprafa ța și ii) bioadeziunea dintre stratul de integrare depu s și implant este mai puternic ă
decât for țele de bioadeziune între straturile biologice, atât a timp cât fractura se realizeaz ă din
stratul biologic și nu de pe interfa ța implant – țesut. Îns ă și de acest ă dat ă, trebuie reamintit ă

112 lipsa de uniformitate a stratului biologic pe supra fa ța implantului. Inexisten ța acestei
uniformit ăți indic ă anumite deficien țe de integrare la nivelul suprafe țelor.

Figura II.68. Detalii asupra grani ței țesut implant (stânga) în zona de intrerupere a stra tului
de bioadeziune (dreapta)

Morfologia în detaliu a suprafe țelor de grani ță sugereaz ă [R. Depprich, H. Zipprich,
M. Ommerborn, E. Mahn, L. Lammers, J. Handschel, C. Naujoks, H-P Wiesmann, N. R.
Kübler, U. Meyer, Osseointegration of zirconia impl ants: an SEM observation of the bone-
implant interface, Head & Face Medicine 2008, 4:25 ] un cotact intim între suprafe țele rugoase
metalice și țesutul de mineralizare, osteioid, respectiv o matri ce de colagen extracelular.
S-a observat prezen ța unei morfologii specifice fibrinei pe zona de gra ni ță a interfe ței.
Pentru confirmarea aspectelor morfologice s-au stud iat și alte zone de interfa ță pentru a
verifica existen ța fazelor pe toat ă zona țesutului de adeziune.

113

Figura II.69. Detalii SEM la diferite m ăriri asupra grani ței țesut implant cu eviden țierea
morfologiei specifice de fibrin ă și colagen

În figura II.69. de mai sus se observ ă preze ța țesutului epitelial în zona superioar ă a
implantului. Acest fapt este explicabil prin pozi ționarea foarte apropiat ă de zona gingival ă,
îns ă trebuie remarcat faptul c ă prezen ța fibrelor epiteliale se reg ăse ște pâna la câ țiva milimetri
pe adâncimea implantului. Aici, trebuie subliniat a cest rezultat, în contextul controversat al
teoriei osteointegr ării la interfa ța os – epiteliu. Datele ob ținute sunt în bun ă concordan ță cu
observa țiile lui Carl E. Misch și colaboratorii care subliniaz ă și contribu ția țesutului eptilial
moale (fibrin ă și colagen), în special în zona superioar ă a implantului [ C.E. Misch,
Contemporary Implant Dentistry, Mosby-Year Book Inc ., 1993, Part II Fundamental
Sciences, R.A. James, R.V. McKinney, 18 Tissue surr ounding dental implants p.369 ]. Pentru
a fundamenta mai bine aceste observa ții ele au fost confirmate ulterior prin analizele
micronalitice EDS.
În continuarea analizelor morfologice, s-au studiat în detaliu pe toat ă suprafa ța
disponibil ă formele de țesut aderente la implant dup ă absen ța osteointegr ării (figura II.70. de
mai jos).

114

Figura II.70. Detalii SEM la diferite m ăriri asupra interfe ței implant/ țesut osteo-epitelial

În afar ă de forma țiunile fibrilare de țesut, se observ ă particule pseudosferice
neregulate înglobate în faza de epitelizare la inte rfa ță (vezi figurile II.70. de mai sus). Acestea
sunt distribuite relativ uniform în matricea de epi telizare. Aceste aspecte confirm ă din nou din
punct de vedere morfologic mecanismul sus ținut de Carl E. Misch și colaboratorii. În
urmatoarele sec țiuni îns ă, se observ ă o dispari ție aproape total ă a fazelor de țesut de adeziune
(atât epitelial, cât și osos). În zonele mediane și inferioare ale implantului, detaliile
morfologice indic ă doar suprafa ța rugoas ă metalic ă.
La nivelul spirelor primare de autoforare (vezi fig ura II.71. de mai jos) se observ ă
cantita ți aproape neglijabile de țesut de integrare. Practic, urmele acestuia se obse rv ă cu greu
în imagini de detaliu la m ăriri mari, pe muchiile spirei primare.
Toate aceste detalii sugereaz ă o lips ă a oseo-integrarii în zona median ă și inferioar ă a
implantului. De și integrarea primar ă (mecanic ă) a avut loc, verificat ă prin examenul clinic, se
observ ă lipsa țesutului de neoosos de integrare dup ă inser ția fizic ă a implantului. Aceste
aspecte subliniaz ă o cauz ă important ă a e șecului și contureaz ă noi abord ări în vederea
îmbun ătățirii procesului de bioadeziune între țesut și implant.
Analizele microscopice în ansamblu nu au eviden țiat morfologii specifice bacteriilor,
ceea ce reduce considerabil probabilitatea existen ței unui proces peiimplantar de natur ă
patogenic ă. Probabil calitatea și cantiatea osoas ă au fost factorii determinan ți de e șec.

115

Figura II.71. Detalii SEM la diferite m ăriri asupra suprafe ței implantului, în zona median ă
(sus) și în zona inferioar ă (jos)

Pentru a verifica observa țiile morfologice de mai sus, s-au realizat analize
micronalitice la nivelul zonei superioare (unde apa re țesutul de integrare), respectiv pe zonele
median ă și inferioar ă unde nu se observ ă zone de țesut. Rezultatele au confirmat supozi țiile
morfologice (figura II.72.de mai jos), atât în zona superioar ă unde se observ ă prezen ța bogat ă
de țesut fibrilar (maxime specifice atomului de carbon și oxigen – figura II.72. stanga din
stânga jos). Spectrele EDS eviden țiaz ă simultan pe resturile fazei de adeziune și a particulelor
de neo-os prin prezen ța maximelor specifice fosforului și calciului în acela și timp cu
absorb țiile suportului de titan. În imaginea din dreapta s e observ ă absen ța aproape total ă a
țesutului organic, acesta fiind prezent doar în urme abia detectabile, în schimb se observ ă
prezen ța aproape exclusiv ă a suprafe țelor metalice rugoase observate în detaliile morfol ogice.
Lipsa vârfului caracteristic al carbonului confirm ă indirect absen ța poten țialelor resturi dintr-
un proces periimplantar patogenic.
Analizele EDS confim ă, al ături de cele morfologice SEM, lipsa bioadeziunii în urma
procesului de integrare primar ă. Modific ările de suprafa ță ar putea îmbun ăta ți fenomenul de
bioadeziune, în sprijinul specul ării integrarii și pentru cazurile ce implic ă o ofert ă osoas ă mai
sărac ă. Studiile clinice observate în cazuisitc ă, dar și din literatur ă sugereaz ă posibilit ăți de
succes și în cazurile unor acoperiri par țiale ale corpului implantului, îns ă propriet ăț ile de

116 bioadeziune trebuie s ă fac ă fa ță unor eforturi considerabile având în vedere lipsa țesutului
periodontal natural din din ții aparatului dento-maxilar.

Figura II.72. Spectrele EDS pentru zona superioar ă a implantului cu țesut (stânga), respectiv
restul implantului, zona median ă și inferioar ă (dreapta)

II.5. Noi modificari chimice a suprafe țelor pentru îmbun ătăț irea
osteointegr ării implanturilor de titan (pentru inser ție imediat ă sau tardiv ă)

II.5.1. Scurt ă argumentare (justificare)

Studiile din literatura de specialitate, aproape în totalitate au relevat un fapt cert și
anume. Integrarea rapid ă a implanturilor dentare constituie o prioritate fi e c ă schema de
interven ție operatorie presupune inser ția imediat ă fie cea tardiv ă. Mai mult decât atât,
grupurile specifice de pacien ți cum sunt diabeticii, persoanele în vârst ă, persoanele cu sistem
imunitar precar, persoanele cu o igien ă orala sc ăzut ă, etc., necesit ă implanturi personalizate
greu de transferat în produc ția de mas ă. Mecanismul de integrare osoas ă în cazul
implanturilor este complet diferit de sistemul inte grat ini țial ce presupune membrana
periostal ă. Astfel, interfa ța specific ă fiec ărei zone de contact a implantului ( țesut osos, țesut
conjunctiv) trebuie perfec ționat ă în sensul integr ării rapide a structurii de inser ție.

II.5.2. O noua abordare prin func ționalizarea și derivatizarea implanturilor
metalice pentru îmbun ătăț irea osteointegr ării

Studiul experimental [M.S. Corobea, M. Stoenescu, M. Miculescu, V. Radit oiu, R.C.
Fierascu, I. Sirbu, Z. Vuluga, S.I. Voicu "Titanium functionalizing and derivatizing for
implantable materials osseointegration properties e nhancing" Digest Journal of Nanomaterials

117 and BiostructuresVolume 9, Number 4, October – Dece mber 2014 p. 1339 – 1347 ] a implicat
reac ții de func ționalizare și derivatizare a titanului în vederea îmbun ătăț irii propriet ăț ilor de
osteointegrare ale materialelor implantabile. Pentr u aceasta, bioxidul de titan a fost activat la
hidroxid de titan (func ționalizare), ulterior fiind imobilizate pe suprafa ța titanului prin reac ții
cu formare de legaturi covalente, etanol amin ă, respectiv aminopropil trietoxisilan (APTS), în
vederea ob ținerii de acoperirii reactive cu/sau far ă membrane pentru osteointegrare.
Derivatiz ările au avut la baz ă reac ții cu formare de eteri între grup ările hidroxil de la suprafa ța
hidroxidului de titan și grup ările hidroxil din etanolamin ă, respectiv APTS hidrolizat.
Materialele ob ținute au fost caracterizate prin microscopie electr onic ă de baleiaj,
spectroscopie infraro șu FT-IR, unghi de contact și fluorescen ță de radia ții X.
Reconstruc ția chirurgical ă a defectelor osoase reprezint ă una dintre preocup ările
majore ale cercetatorilor în domeniul biomedical. U na dintre solu țiile utilizate pe scar ă larg ă
la ora actual ă este reprezentat ă de folosirea materialelor de adi ție osoas ă de provenien ță
animal ă [ 1, 2 ]. Metoda este avantajoas ă în cazul defectelor mici și în special pentru oasele
spongioase. În cazul oaselor corticale sau al defec telor majore, se prefer ă utilizarea titanului
sau al aliajelor de titan [3, 4] . Acestea prezint ă avantajele unei rezisten țe mecanice foarte bune
și de asemenea un caracter chimic inert ce previne d e cele mai multe ori reac ții ulterioare de
coroziune, formare de produ și secundari în organism sau reac ții de respingere. Pe de alt ă
parte, o problem ă în utilizarea implanturilor pe baz ă de titan o reprezint ă procesul de
osteointegrare. Implantologia oral ă dovede ște ast ăzi atât prin studii clinice, cât și prin metode
biochimice de laborator, importan ța tratamentelor de suprafa ță în vederea unei bune
biointegr ări [ 5]. Spre deosebire de restul implanturilor, implantu rile dentare suport ă cele mai
mari eforturi mecanice raportate la unitatea de sup rafa ță. Astfel, integrarea acestora trebuie s ă
fie optim ă și într-un timp foarte scurt, mai ales în cazul impl anturilor cu înc ărcare imediat ă.
Din punct de vedere al integrarii osoase, ultimele cercet ări în domeniu concluzioneaz ă unanim
că tratamentele de suprafa ță ale implanturilor au la ora acual ă cel mai mare poten țial de
dezvoltare în implantologia oral ă [6, 7 ]. Al ături de diferite metode de cre ștere a caracterului
hidrofil și de depunere de hidroxiapatit ă, o recent ă tendin ță este utilizarea de membrane
polimerice de acoperire pe baz ă de acid polilactic [ 8] sau colagen [ 9], în vederea ob ținerii de
implanturi bioactive. Pentru o acoperire eficient ă, ideal ă ar fi o legare chimic ă a fazei
bioactive, de osteointegrare, de suprafa ța metalului, dar iner ția chimic ă a titanului face foarte
dificil acest lucru. Literatura este relativ limita t ă în metode pentru func ționalizarea titanului,
tocmai datorit ă condi țiilor dificile de prelucrare chimic ă a acestui metal.
În cazul activ ării titanului, metoda de modificare a structurii mo leculare a suprafe ței
are la baz ă un tratament în mediu puternic acid [ 10] sau puternic bazic [ 11] . Reac ția catalizat ă

118 bazic în mediu alcoolic ofer ă un randament mai bun datorit ă intermediarilor alcoxizi implica ți
în sintez ă, a c ăror reactivitate este superioar ă intermediarilor din mediu acid. Studii anterioare
de imobilizare a APTS pe titan au mai fost efectuat e, dar nu exist ă referin țe de literatur ă
pentru ob ținerea unui hidroxid de titan, decât ca etap ă intermdiar ă în cadrul aceleia și reac ții.
Astfel, a fost imobilizat APTS pe un aliaj TiAl 6V4, prin tratament în plasma, grup ările
hidroxil necesare imobiliz ării fiind generate în timpul tratamentului de supra fat ă [12 ]. O cale
pentru imobilizarea chimic ă a constat în reac ția dintre titan și APTS în toluen la 70 șC timp de
8 ore [ 13 ].
Astfel, în aceast ă etap ă am realizat noi reac ții de func ționalizare ale titanului (activare
de la bioxid de titan la hidroxid de titan), respec tiv derivatizare ale hidroxidului de titan cu
etanolamin ă și aminopropil trietoxisilan în vederea unei imobili z ări reactive ulterioare pentru
procesul de osteointegrare.

II.5.3. Materiale și metode

S-au utilizat placu țe de titan de form ă pătrat ă cu latura de 1 cm și grosime de 1mm cu
urmatoarele caracteristici:

Tabel II.1. Compozi ția aliajului de titan utilizat
Element Ti % Fe % Al % V % C % Cr % Sn % Mn % Ni %
% mass 99.4 0.154 0.0500 0.038 0.024 0.0180 0.278 0.0160 0.023
STDEV 1 0.043 0.046 0.0042 0.011 0.014 0.0008 0.040 0.0018 0.0038
RSD 2(%) 0.043 29.68 8.484 28.01 59.64 4.198 14.447 11.100 16.421
1-STDEV-devia ția standard; 2-RSD-devia ția standard relativ ă

Activarea TiO 2
În vederea func ționaliz ării, pl ăcu țele au fost sp ălate ini țial cu acid azotic, acid
clorhidric și ap ă deionizat ă. Pentru cre șterea con ținutului de grup ări hidroxil, titanul a fost
tratat cu o solu ție de alcool isopropilic și hidroxid de potasiu, prin imersarea a 10 placu țe în
50 mL alcool în care s-au dizolvat 5 g de hidroxid, timp de 24 de ore la 40 șC. Dup ă
terminarea reac ției, placu țele s-au sp ălat și au fost men ținute în ap ă deionizat ă pentru
îndep ărtarea urmelor de hidroxid [ 11 ].
Func ționalizarea cu etanolamin ă
În vederea derivatiz ării TiOH cu etanol amin ă, trei pl ăcu țe au fost imersate în 20 mL
alcool isopropilic în care s-au dizolvat 0.5 g hidr oxid de potasiu și 2 mL etanolamin ă. Masa

119 de reac ție a fost men ținut ă la 70 șC timp de 4 ore. Dup ă terminarea reac ției, placu țele au fost
sp ălate cu ap ă deionizat ă. Ecua ția idealizat ă a reac ției chimice este prezentat ă în Figura II.73.
Derivatizarea cu APTS a avut loc în acelea și condi ții ca cea cu etanolamin ă, utilizându-se îns ă
un volum de 1,5 mL APTS (6.41×10 -3 moli) și 1 mL de ap ă, apa având rolul de a hidroliza
legaturile eterice ale alcoxisilanului și de a genera grup ări hidroxil (în cataliz ă puternic
bazic ă), necesare leg ării de grup ările hidroxil de pe suprafa ța TiOH.

Figura II.73. Schemele de reac ție pentru func ționalizarea și derivatizarea titanului

Materialele ob ținute au fost analizate prin microscopie electronic ă de baleiaj utilizând
un microscop FEI – Philips XL 30 ESEM dotat cu spec trometru EDS. Spectrele FT-IR au fost
înregistrate pe un spectrometru Jasco FTIR 6300 ech ipat cu un dispozitiv de m ăsurare a
reflectan ței speculare la un unghi de 30 ș de la Pike Technol . Inc. Spectrele au fost înregistrate
dup ă 30 de acumul ări la o rezolu ție de 4 cm -1. Suprafe țele au fost analizate și prin fluorescen ță
de raze X utilizând un spectrometru de radia ții X PW4025 MiniPal2 (PAnalytical), operat la
20 kV, amperaj automat. Determin ările au fost efectuate timp de 300 de secunde în at mosfer ă
de He. Rezultatele au fost prelucrate folosind un s oft-ware de analiz ă a datelor (Origin 8.0
Pro). M ăsur ătorile de unghi de contact au fost realizate la tem peratura camerei, utilizând un
sistem de tip CAM 200 Contact Angle Tensiometer, KS V Instruments. M ăsur ătorile au fost
realizate în sistem static pe probe 1 cm x1 cm (pic ătura de 6 µL, ±2 ș eroare CA).

II.5.4. Rezultate și discu ții

Elementul principal de noutate al prezentei cercet ări îl constituie prezentarea atât a
unei metode de func ționalizare, cât și a uneia de derivatizare pentru titan, care în ese n ță este

120 un metal inert din punct de vedere chimic. Prin fun c ționalizare, ca și concept în chimia
organic ă, se în țelege introducerea unei grup ări func ționale pe o anumit ă specie chimic ă sau
material. Derivatizarea face referire la reac ții ulterioare între gruparea func țional ă introdus ă și
o grupare func țional ă a unui alt compus în vederea imobiliz ării acestuia pentru a ad ăuga
materialului ini țial o proprietate suplimentar ă sau ca bra ț de spa țiere pentru o derivatizare
ulterioar ă. În cazul de fa ță , rolul etanolaminei și al APTS este acela de a permite
îmbun ătățirea oseointegr ării, dar și dup ă caz, imobilizarea ulterioar ă a colagenului ca
membran ă pentru osteointegrare, integrare tisular ă conjuctiv ă (la colet), respectiv ca matrice
de cedare a medicamentului pentru ob ținerea de implanturi bioactive avansate. Acest scop
poate fi realizat prin intermediul grup ărilor amino libere. Spre deosebire de acoperirea cl asic ă,
care nu implic ă nici o interac ție chimic ă între metal și compusul macromolecular (decât
proces fizic de aderen ță ), interac ția molecular ă între metal și colagen ar trebui s ă confere
materialului implantabil o stabilitate suplimentar ă, precum și rezisten ță în timpul procesului
de montare în os.
Derivatizarea grup ărilor hidroxil de pe suprafata aliajului a reprezen tat o provocare în
acest caz, deoarece aceast ă grupare este reactiv ă atât cu gruparea hidroxil, cât și cu gruparea
amino din etanolamin ă sau APTS-ul hidrolizat. În realitate, indiferent d e condi țiile de reac ție
se ob ține un amestec între cei doi compu și, dar condi țiile de lucru pot determina care reac ție
va predomina. Pentru o reactivitate crescut ă a grup ării amino și pentru a conduce reac ția între
grup ările hidroxil și amino, cataliza trebuie sa fie slab bazic ă, la 80-100 șC. Prin utilizarea
catalizei bazice tari, reac ția conduce la formarea de deriva ți de tip eteri, gruparea amino
prezentând reactivitate slab ă [ 11 ]. În acela și timp, cataliza bazic ă puternic ă provoac ă hidroliza
grup ărilor etoxi din APTS, ca etap ă intermediar ă de reac ție.
Microscopia electronic ă de baleiaj (Figura II.74.) nu a relevat modific ări majore între
cele patru tipuri de materiale, modific ările vizibile neaparând nici în analiza EDS. Acest
rezultat este deosebit de important deoarece litera tura de specialitate releva o serie de
modificari nedorite în urma tratamentelor chimice a gresive. Aceste fenomene nedorite de
suprafa ță , se datoreaz ă coroziunii puternice implicate de mediul de reac ție ce determin ă la
rândul lor modific ări nedorite ale rugozita ții. Rugozitatea optim ă se regase ște în jurul a 2
micrometri (în medie) și se ob ține în general prin procese de prelucrare mecanic ă sau de
turnare.
Canalele prezente în analiza microscopic ă sunt datorate prelucr ării metalografice a
titanului, neobservându-se diferen țe între materialele sintetizate. Lipsa modific ărilor de
morfologie nu exclude îns ă modific ările la nivel molecular, acestea fiind puse în evid en ță ca

121 prim ă metod ă de analiz ă prin spectroscopie FT-IR și indirect confirmate ulterior de analizele
de florescen ță, respectiv de anlizele de unghi de contact.

a b

c d
Figura II.74. Microscopia electronic ă de baleiaj pentru Ti (a), TiOH (b), TiOH derivatiz at cu
APTS (c) și TiOH derivatizat cu etanolamin ă (d)

Prezen ța dioxidului de titan la suprafa ța probelor este eviden țiat ă în spectrul FTIR prin
existen ța benzilor caracteristice, asa cum se poate observa din Figura II.75.

122 Figura II.75. Spectrul FT-IR al placutelor de tita n tratate în mediu alcalin

În spectrul TiOH se pot observa benzile de la 3621, respectiv 3602 cm -1, de intensitate
medie, specifice grup ărilor hidroxil neasociate prin legaturi de hidrogen , în timp ce la 3158
cm -1 se reg ăse ște o band ă larg ă datorat ă asocierilor prin pun ți de hidrogen ale acestor grup ări.
Intensitatea celor dou ă benzi ofer ă informa ții despre existen ța grup ărilor, dar în acela și timp
arat ă că nu au o distribu ție foarte larg ă pe suprafa ța materialului. Aceast ă concluzie par țial ă
poate fi tras ă prin studierea intensit ății benzilor situate la 2842, respectiv 2905 cm -1
corespunz ătoare vibra țiilor de întindere simetric ă și asimetric ă a gruparilor CH 2 remanente de
la alcoolul isopropilic. Certitudinea definitiv ării reac ției provine și din benzilede la 648, 729,
993, respectiv 1434 cm -1 specifice unor leg ături de tipul Ti-O-Ti, ce au luat na ștere prin
condensare în cataliz ă puternic bazic ă de la asocierile de grupari Ti-OH [ 15 ].
În spectrul FT-IR pentru pl ăcu țele de titan cu APTS imobilizat pe suprafa ță se poate
observa banda de la 1602 cm -1 specific ă vibra ției de deformare în plan a grup ării amino
primar ă, banda de intensitate medie, fapt ce demonstreaz ă existen ța unei mari cantit ăți de
grupari NH 2 libere, a șa dup ă cum se poate observa din Fig. 4.
De asemenea, banda de la 955 cm -1, specific ă legaturilor Si-O-Ti, demonstreaz ă
imoblizarea APTS prin intermediul grup ărilor hidroxil generate prin hidroliza APTS. Banda
de la 1166 cm -1, specific ă leg ăturilor Si-O-Si [ 16 ] arat ă legarea între mai multe molecule de
APTS prin intermediul pun ților eterice, aceasta conferind o stabilitate supli mentar ă
materialului și procesului de imobilizare.
Prezen ța unor benzi ascu țite la 3797, 3722 cm -1 este caracteristic ă grupelor silanolice
libere generate din compu și organosilanici și aflate la suprafa ța probelor, în timp ce banda
larg ă centrat ă la 3297 cm -1 poate fi atribuit ă grupelor OH și NH 2 implicate în leg ături de
hidrogen.
De asemenea, în spectru se reg ăsesc benzile caracteristice vibra țiilor de întindere
simetric ă și asimetric ă ale grupelor metilenice provenite din APTS, situat e la 2911, respectiv
2844 cm -1. Pe lang ă acestea, în spectru se reg ăsesc benzile corespunzatoare vibra ției de
întindere a leg ăturii C-N situat ă la 1287 cm -1 și cea corespunz ătoare vibra ției de deformare a
grupei amino suprapus ă cu cea a leg ăturii Ti-O-Ti de la 719 cm -1.
Existen ța stratului de dioxid de titan pe suprafa ța placu țelor de titan supuse
func ționalizarii este dovedit ă prin prezen ța în spectru a benzilor de la 671 cm -1 datorat ă
legaturii Ti-O-Ti, în timp ce la 575 cm -1 exist ă în spectru o band ă foarte intens ă ce poate fi
atribuit ă leg ăturii Ti-O [ 17 ].

123

Figura II.76. Spectrul FT-IR al pl ăcu țelor de titan cu APTS imobilizat pe suprafa ță

Spectrul FT-IR al probei ob ținute prin modificarea la suprafa ță cu monoetanolamin ă
prezint ă benzile specifice grupei amino, și anume vibra ția de întindere de la 3483 cm -1 și
respectiv de la 3175 cm -1 datorat ă implic ării în leg ături de hidrogen. Vibra țiile de intindere
asimetric ă și simetrica ale grupelor metilenice se reg ăsesc în spectru la 2908, respectiv 2837
cm -1, în timp ce la 1400 cm -1 se reg ăseste vibra ția de deformare a grupei metilenice.

Figura II.77. Spectrul FT-IR al pl ăcu țelor de titan cu monoetanolamin ă pe suprafa ță

În spectrul materialului func ționalizat cu etanolamin ă, banda de la 1610 cm -1 este
atribuit ă grup ării amino, intensitatea mult mai mare a acesteia în compara ție cu cea a benzilor
de la 3175 cm -1 specifice grup ărilor hidroxil sugerând legarea și de etanolamin ă prin
intermediul grup ărilor hidroxil și nu al celor amino.

124 În spectru se mai reg ăsesc: vibra ția de deformare a grupei amino primar ă, situat ă ca
dublet la 894, respectiv 727 cm -1, vibra țiile de întindere ale leg ăturii C-OH situate la 1080,
respectiv 988 cm -1 și benzile corespunz ătoare prezen ței leg ăturilor Ti-O-Ti și Ti-O, situate la
649, respectiv 545 cm -1.
Radia ția de fluorescen ță, specific ă fiec ărui element chimic, este direct propor țional ă
cu concentra ția elementului respectiv în materialul analizat [ 18 ].
2 4 6 8 10 020000 40000
TiO2 surf
TiOH surf
EtAm surf
APTS surf
Ti K Intensity (a.u.)
Energy (keV) Rh Ti K
4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 20000 40000
Ti K Ti K Intensity (a.u.)
Energy (keV)

Figura II.78. Spectrele EDXRF ale probei martor și ale celor trei probe func ționalizate și
derivatizate. Inset – liniile caracteristice titanu lui (K α si K β)

În cazul prezentat, acoperirea suportului de titan poate fi urm ărită prin fluorescen ța de
raze X, prin varia ția intensit ății radia ției de fluorescen ță caracteristic ă titanului din spectrul
probei (Figura II.78.; în inset sunt prezentate cel e doua linii caracteristice ale titanului – K α și
Kβ). Sc ăderea intensit ății liniei K α a titanului (Figura II.79) poate fi corelat ă cu apari ția unui
strat de acoperire la suprafa ța materialului suport (placu ța de titan) care atenueaz ă radia ția de
fluorescen ță caracteristic ă titanului. Aceast ă sc ădere este direct propr țional ă cu grosimea
stratului de acoperire (respectiv cu masa molecular ă a materialului de acoperire).

125 36506 36284 35967
29827
TiO2 surf TiOH surf EtAm surf APTS surf 20000 22000 24000 26000 28000 30000 32000 34000 36000 38000 Intensity (a.u.)

Figura II.79. Varia ția intensit ății radia ției de fluorescen ță caracteristic ă titanului (linia K α)

Astfel, la apari ția grup ărilor hidroxil la suprafa ța materialului suport se observ ă o
sc ădere a intensit ății radia ției de fluorescen ță a titanului de aprox. 0,61%, în timp ce la
derivatizarea hidroxidului de titan cu etanolamin ă și aminopropil trietoxisilan, sc ăderea
devine mai accentuat ă (aprox. 1,48%, respectiv aprox. 18,30%). Fluoresce n ța de radia ții X,
prin urm ărirea sc ăderii intensit ății radia ției de fluorescen ță specific ă titanului, confirm ă direct
modific ările realizate.
Analizele de unghi de contact ale suprafe țelor înainte și dup ă modificarea chimic ă cu
diferi ți agen ți de grefare sus țin schimab ări drastice ale polarit ății în urma proceselor de
modificare (Figura II.80.).

Figura II.80. Evolu ția unghiului de contact cu apa, a suprafe țelor în fun ție de natura
modific ării chimice.

126 Fun cționalizarea cu grup ări hidroxil are ca rezultat sc ăderea unghiului de contact cu
aproape 30% la contactul cu apa. Acest fenomen este deosebit de important, atât prin prisma
utiliz ării suprafe țelor pentru ulterioara grefare de membrane biocompa tibile fun ționale, cât și
din punct de vedere al utiliz ării ca atare a unui implant. Cre șterea unit ăților hidroxil poate
aduce beneficii atât în rela ția fizic ă de adsorb ție a fluidelor biologice implicate în procesele de
biointegrare, cât și din punct de vedere chimic pentru stabilirea unor centrii condensabili
necesari atât hidroxiapatitei cât și a fibrelor de colagen. Legarea chimic ă a unit ăților de etanol
amin ă este sus ținut ă printr-o cre ștere important ă a caracterului hidrofob al suprafe țelor la 104°
(Figura II.80). Fenomenul este și mai pronun țat în cazul tratamentului cu APTS. Agentul de
cuplare ocup ă eficient prin condensare grup ările hidroxil generate ini țial pe suprafa ță,
expunând grup ările amino spre exterior. Datele ob ținute prin anliza unghiului de contact cu
apa al ături de analizele FT-IR și de florescen ță de radia ții X sus țin mecanismele de reac ție
propuse și creeaz ă premizele unei bune integr ări chimice cu moleculele biologice.

II.5.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafa ță modificat ă chimic

Studiul a prezentat o nou ă metod ă de func ționalizare și derivatizare a titanului în
vederea îmbun ătățirii propriet ăț ilor chimice ale acestuia pentru a lega reactiv mem brane de
acoperire în scopul eficientiz ării procesului de osteointegrare pentru materiale i mplantabile pe
baz ă de titan. Metoda const ă în activarea titanului de la bioxid de titan la hi droxid de titan în
cataliz ă bazic ă, urmat ă de legarea covalent ă de etanolamin ă, respectiv APTS prin intermediul
grup ărilor hidroxil cu formare de leg ături eterice. Sinteza a fost demonstrat ă prin mai multe
metode de analiza directe și indirecte. Spectrele FT-IR confirm ă prezen ța la suprafa ța
pl ăcu țelor metalice a compu șilor de func ționalizare, respectiv a unor grup ări func ționale
amino primare libere în cazul utiliz ării ca agen ți de func ționalizare a monoetanolaminei și a
APTS. A fost demonstrat ă existen ța pe suprafa ța pl ăcu țelor de titan a grupelor Ti-OH libere în
urma tratamentului în mediu alcalin. Realizarea de interac ții între suport și reactivii de
func ționalizare se face exclusiv prin intermediul grupel or hidroxil (generate prin hidroliza
alcoxisilanului sau existente în monoetanolamin ă) și Ti-OH de la suprafa ța stratului oxidic.
Modificarea propriet ăților de suprafa ță a fost demonstrat ă direct prin analizele de
unghi de contact. Caracterul hidrofil cel mai pronu n țat s-a eviden țiat în urma tratamentului în
mediu puternic alcalin.

Referin țe

127 [1] F. Miculescu, G.E. Stan, L.T. Ciocan, M. Micule scu, A. Berbecaru, I. Antoniac, Digest
Journal of Biomaterials and Biostructures 7, 1667 (2012).
[2] F. Miculescu, M. Miculescu, L.T. Ciocan, A. Ern uteanu, I. Antoniac, I. Pencea, E. Matei,
Digest Journal of Biomaterials and Biostructures 6, 1117 (2011).
[3] A. Chiriac, G.E. Stan, B. Iliescu, I. Poeata, D igest Journal of Nanomaterials and
Biostructures 8, 729-735 (2014).
[4] C.N. Cumpata, M. Raescu, C.L. Defta, F.E. Const antinescu, M.V. Constantinescu, Digest
Journal of Nanomaterials and Biostructures 8, 1652-1663 (2014).
[5] A. Liñares, N. Mardas, M. Dard, N. Donos, Clini cal Oral Implants Res. 22 , 38 (2011).
[6] R.B. Parekh, O. Shetty, R. Tabassum, Int. J. Or al Implantol. Clin. Res. 3, 116 (2012).
[7] J. Ganeles, A. Zöllner, J. Jackowski, C. ten Br uggenkate, J. Beagle, F. Guerra, Clin Oral
Implants Res. 19, 1119 (2008).
[8] H. Schliephake, H.A. Weich, C. Dullin, R. Grube r, S. Frahse, Biomaterials 29 , 103 (2008).
[9] H.S. Alghamdi, R. Bosco, J.J.J.P. van den Beuck en, X.F. Walboomers, J.A. Jansen,
Biomaterials 34 , 3747 (2013).
[10] L. Song, P. Du, X. Shao, H. Cao, Q. Hui, J. Xi ong, Materials Research Bulletin 48 , 978
(2013).
[11] S. Sava, L. Iarca, C. Trisca-Rusu, A.C. Nechif or, S.I. Voicu, G. Nechifor, IEEE
Proceedings of International Semiconductor Conferen ce CAS, 321 (2010).
[12] S.-H. Ye, C.A. Johnson, J.R. Woolley, T.A. Sny der, L.J. Gamble, W.R. Wagner, J
Biomed Mater Res A. 91 , 1 (2009).
[13] Y.-Y. Song, H. Hildebrand, P. Schmuki, Surface Science 604 , 346 (2010).
[14] M.B. Smith, J. March, March's Advanced Organic Chemistry. Reactions, Mechanism,
and Structure, 6th Edition, Wiley (2007).
[15] S. Lu, H. Zhang, C. Zhao, X. Wang, J. Appl. Po lym. Sci. 101, 1075 (2006).
[16] A. Fina, D. Tabuani, F, Carniato, A, Frache, E . Boccaleri, G. Cannino, Thermochimica
Acta 440 , 36 (2006).
[17] K.O. Ojo, L.V. Golovko, Y.P. Gomza, A.N. Vasil iev, Silicon 4, 189 (2012).
[18] R.M. Ion, I. Dumitriu, R.C. Fierascu, M.-L. Io n, S.F. Pop, C. Radovici, R.I. Bunghez,
V.I.R. Niculescu, Journal of Thermal Analysis and C alorimetry 104 , 487 (2011).

128 II.6. O nou ă concep ție pentru implanturile bioactive pe baz ă de titan (cu
inser ție imediat ă sau tardiv ă)

II.6.1. Scurt ă argumentare (justificare)

Studiile de literatur ă precum și cele clinice prezentate în aceast ă lucrare relev ă
impica țiile majore ale stresului patogenic pentru diferite clase de pacien ți atât în etapa
preoperatorie, dar mai ales în cea postoperatorie. În afar ă de îmbun ățirea procesului de
osteointegrare pentru cre șterea ratei de succes atât în protocolul operator c u inser ție imediat ă,
cât și în cel cu inser ție tardiv ă în creast ă edentat ă, reducerea riscului de infectare în zona
periimplantar ă constiuie o prioritate. Mai mult, ob ținerea unor sisteme avansate cu suprafa ță
bioactiv ă și capabile s ă ofere performa țe superioare, sistemlelor existente ar putea aduce
contribu ții importante la sc ăderea timpilor de integrare a implaturilor în zona maxilar ă, unde
integrarea primar ă nu este întotdeauna optim ă, datorit ă în ălțimii reduse a osului periimplantar.

II.6.2. Modificarea avansat ă a suprafe țelor implanturilor dentare, prin
fun ționalizare/derivatizare, cuplare cu film de colagen multistrat și eliberare de
medicament.

În aceast studiu se investigheaz ă pentru prima dat ă mai multe probleme implicate în
procesul de bioadeziune. Se studiaz ă din punct de vedere al ob ținerii experimentale și a
implica țiilor in vitro un nou tip de suprafe țe de titan modificate chimic (atât în forma ini țial ă,
prezentat ă specific în subcapitolul anterior, dar și dup ă depunerea de colagen), în scopul de a
evalua poten țialul lor în implanturile dentare. În acest scop, a m studiat: aderen ța colagenului
(prin interac țiuni covalente cu suprafa ța titanului), citotoxicitatea, citomorfologia
osteoblastelor, adeziunea celular ă și proliferarea, încorporarea unui antibiotic (doxic iclin ă) și
modific ări în filmul de colagen ob ținut pe suprafe țele metalice, eliberarea medicamentului în
structurile modificate. Îmbun ătățirea aderen ței dintre filmul de colagen și substratul de titan s-
a ob ținut în urma modific ărilor cu grup ări hidroxil și amino a suprafe țelor.
Implanturile dentare endoosoase au devenit o aborda re de terapie major ă în ultimii ani
cu o evolu ție rapid ă, devansând alte tehnici chirurgicale și nechirurgicale, cum ar fi terapia de
canal și cea a grefelor osoase autologe [ 1]. Aceast ă paradigm ă are mai multe explica ții
precum: nevoia de tratament pentru pacien ții în stare par țial sau complet edentat ă; marele
poten țial al multidisciplinarit ăț ii în cercetare (chirurgie, știin ța materialelor, inginerie,
biochimie, fiziologie, histopatologie și a șa mai departe); estetica și u șurin ța tratamentului

129 pentru pacien ți și chirurgi; posibilit ăți de înc ărcare imediat ă; rata de succes în studiu clinic;
stabilitatea mecanic ă fa ță de cea ini țial ă a osului [ 1-3]. În acela și timp, implanturile dentare nu
pot fi considerate solu ția perfect ă, deoarece mai multe riscuri sunt înc ă implicate, de exemplu:
complica ții tehnice, periimplantitele, pierderea de mas ă osoas ă sau alte probleme biologice.
Aceste limit ări [ 1] nu ar trebui considerate marginale, deoarece aces tea sunt ignorate de mai
mult de 50% din studiile clinice publicate, care im plic ă rata de supravie țuire a implantului. In
acest context, un num ăr de grupuri de pacienti, cum ar fi fum ători, cei ce sunt supu și
radioterapiei, persoane în vârst ă, diabetice, sau cu igien ă oral ă precar ă au nevoie în continuare
de îmbun ătățirea ratei de succes în implanturile dentare [ 4,5 ]. Totodat ă, tendin țele în tehnicile
chirurgicale (de exemplu, inser ția imediat ă în alveole de extrac ție fa ță de metoda de inser ție în
creast ă edentat ă) necesit ă solu ții de integrare rapide pentru supravie țuirea implantului, prin
urmare îmbun ătățirea în regiunea de interfa ță și de adeziune poate fi o cale viabil ă pentru
cre șterea ratei de succes [ 6]. Ca o consecin ță , implanturile cu suprafa ță bioactiv ă ar putea fi
solu ția pentru problema enun țat ă mai sus. Dar ata șarea de biomolecule pe aliaj de Ti sau Ti nu
este o sarcin ă u șoar ă, având în vedere caracterul inert al suprafe ței. Modificarea suprafe ței se
poate face prin diferite metode: mecanice, chimice, asistat ă în plasma, reducere catodic ă
[5,7,8 ]. În ciuda unor avantaje deja dovedite în procesul osteointegr ării [ 8], aceste metode au
nevoie de mai multe îmbun ătățiri în: reproductibilitate, costuri, reducerea comp lexit ății
tehnologice, cre șterea performan ței, îmbun ătățirea adeziunii biomoleculelor și evident a
celulelor osteoblaste [ 8,9 ]. Recent, am raportat noi metode de modificare a s uprafetelor pentru
titan, functionalizare de suprafa ță și derivare, cu impact minim asupra rugozit ății suprafe ței în
timpul procesul și cu un mare poten țial pentru fixarea biomoleculelor și adeziunea celular ă
[10 ]. Implanturile trebuie s ă prezinte o rugozitate optim ă (ob ținut ă fie prin metoda de turnare
sau prin modificare mecanic ă) și este unanim acceptat, ca fiind una dintre caracte risticile
critice pentru fenomenul de osteointegrare. Acestea modific ări sunt simplu de realizat și
permit ob ținerea unei structuri de tip monostrat. Metoda perm ite în urma modific ărilor,
ob ținerea de grupari active, hidroxil sau amino pe sup rafa ța de titan. Înapoi la os și la
complexitatea interfe ței cu implantul, exist ă diferen țe majore în compara ție cu din ții naturali
care sunt înconjura ți de membrana periostal ă, bogat ă în fibre de colagen (fibre Sharpey) care
promoveaz ă un proces aderen ță puternic ă pe interfa ță , precum și eliberarea de proteine
morfogenetice osoase [ 11 ]. Dimpotriv ă, în implanturile dentare endoosoase suprafa ța
implantului este înconjurat ă numai de os proasp ăt similar ă cu procesul de vindecare în alte
fracturi osoase [ 12 ]. Contribu ția colagenului pentru implanturile bioactive este î nc ă foarte
controversat ă [13-15 ], dar în cazul zonei periimplantare beneficiile pe ntru țesuturilor moi sunt
clare (prin cre șterea activit ăț ii fibroblastelor) [ 16, 17 ]. De asemenea aceast ă zon ă anatomic ă

130 este poarta principal ă de intrare pentru infec ții dup ă plasarea implantului, astfel administrarea
de antibiotice poate reduce considerabil riscul com plica țiilor [ 18 ]. În aceast ă sec țiune vom
investiga pentru prima dat ă mai multe probleme implicate în bio-aderen ță .

II.6.3. Materiale și metode

Protocoalele experimentale au presupus urm ătoarele:
Probe p ătrate cu laturile de 1 cm și grosimea de 1 mm din PC titan ca atare sau modifi cate
chimic ă a șa cum este descris mai sus [ 10 ]. Etichetarea probelor este prezentat ă în Tabelul II.2.
Ob ținerea solu ției de colagen
Solu ția de colagen a fost preparat ă dup ă cum urmeaz ă: pielea de vi țel proasp ăt a fost
tratat ă cu 0,5 M acid acetic; îndep ărtarea p ărului și a gr ăsimi au fost îndep ărtate prin r ăzuire.
Pielea a fost tocat ă și digerat ă cu pepsin ă (Merck, Germania) la pH 3,5 (în HCl) și 40 șC
pentru 24 de ore. PH-ul supernatantului a fost ajus tat la 7,4 cu NaOH 4M și se p ăstreaz ă la 40
° C timp de 24 de ore pentru a inactiva pepsina. Na Cl a fost utilizat pentru precipitarea
colagenului. Colagenul precipitat a fost dizolvat î n HCI 1N și s-a ob ținut o solu ție de colagen
0,2%. To ți reactivii au fost de calitate analitic ă.
Ob ținerea compozitelor de acoperire .
În scopul de a acoperi implanturi metalice am folos it direct solu ție de colagen cu 0,2%
doxiciclin ă hiclat (Fluka, China). Atât pentru colagelul ca at are cât și pentru cel cu doxiciclin ă
am realizat reticularea cu 0,25% glutaraldehid ă (Merck, Germania). Implanturile metalice au
fost scufundate în solu ția de reticulare și apoi se usuc ă la temperatura camerei. Opera ția a fost
reluat ă de 3 ori pentru ob ținerea de acoperiri uniforme.

Tabelul II.2. Etichete probe ob ținute prin modificarea avansat ă a implanturilor de titan
Nr. cod prob ă
1 TiO2 titan
2 TiOH titan cu grup ări hidroxil
3 TiO2-NH2EtOH titan derivate cu etanolamin ă
4 TiO2-APTS titan derivat cu (3-aminopropil) trieto xisilan
5 TiO2-NH2EtOH-Coll titan derivat cu etanolamin ă acoperite cu colagen
6 TiO2-APTS-coll titan derivat cu (3-aminopropil) t rietoxisilan
acoperite cu
colagen

131 7 TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy titan derivat cu etanolami n ă și acoperite cu
colagen
8 TiO2-APTS-Coll-Doxy titan derivat cu (3-aminoprop il) trietoxisilan
acoperite cu colagen care con ține doxiciclin ă

Figura II.81. Reprezentarea idealizat ă a proceselor fizico-chimice realizate pe suprafa ță în
timpul acoperirii experimentale pe substrat de tita n

Pentru caracteriz ările morfologice și structurale a materialelor sintetizate, s-au real izat
analize prin spectroscopie în infraro șu cu transformat ă Fourier (FT-IR) și microscopie
electronic ă de baleiaj (SEM). Analiza FTIR a fost realizat ă cu un instrument de 6300 Jasco
FTIR. Spectrometru a fost echipat cu un dispozitiv pentru m ăsurarea reflexie speculare la un
unghi de 30° de la Pike Technol. Inc.. Toate spectr ele au fost înregistrate dup ă 30 acumul ări
la o rezolu ție de 4 cm -1. Analizele SEM au fost efectuate folosind un instr ument FEI-Philips
XL 30 ESEM echipat cu modul EDS.
Studiul in vitro pe culturi celulare a fost efectua t folosind linii de celule pre-
osteoblaste murine, linie celular ă – MC3T3-E1. Aceste celule au fost îns ămân țate pe epruvete

132 la o densitate celular ă de 10 4 celule / cm 2 și crescute timp de 24 ore în DMEM (mediu Eagle
modificat de Dulbecco) suplimentat cu 10% ser bovin fetal și antibiotice sub o atmosfer ă
umed ă de 5% CO 2 la 37 °C. Testul LDH, lactat dehidrogenaz ă pentru evaluarea citotoxicit ății
a fost realizat prin estimarea spectrofotometric ă a nivelului de LDH eliberat ă în mediul de
cultur ă, folosind un Kit SIGMA – “In vitro toxicology assa y kit lactate dehydrogenase based”
– TOX-7. Prin aceast ă metod ă, o sc ădere în viabilitatea celular ă este asociat ă cu pierderea
integrit ății membranei plasmatice, eliberarea LDH în mediul d e cultur ă și cre șterea activit ăț ii
acestei enzime reflectat prin cre șterea densit ăț ii optice.
Evaluarea citomorfologiei osteoblastelor fost reali zat ă prin microscopie cu
fluorescen ță dup ă incubarea celulelor aderate cu faloidin ă cuplat și izotiocianat de
fluorescein ă (FITC). Celulele au fost crescute în mediu de cult ur ă timp de 24h și ulterior
fixate cu 4% paraformaldehid ă, permeabilizate și blocate cu 0,1% Triton-X 100/2% albumin ă
seric ă bovin ă timp de 1h incubate cu FITC cuplat faloidin ă. Ulterior, nucleii au fost
contrasta ți cu 4 ′6-diamidino-2- fenilidol (DAPI). Probele etichetate au fost sp ălate cu PBS și
examinate la microscop (Olympus IX71). Imaginile au fost ob ținute cu ajutorul uni system de
achizi ție Cell F.
Pentru evaluarea eliberarii de doxiciclin ă hiclat, în studiile in vitro s-a utilizat
urm ătorulul protocol. Într-un dispozitiv de tip sandwic h adaptat la un echipament de dizolvare
(Essa Disolver) a fost utilizat pentru a investiga cinetica de eliberare din sisteme de titan-
colagen-doxiciclin ă, dup ă protocoalele raportate în studiile anterioare [ 19, 20 ]. Pe scurt,
probele de titan-colagen-doxiciclin ă (1cm 2) au fost fixate în dispozitivul sandwich și apoi
imersate în mediul de recep ție (tampon fosfat de 7,4 pH, la 37 ° C). Din vasul de eliberare,
sub agitare continu ă la 50 rpm, la intervale de timp prestabilite, în t impul de 11 ore, se extrag
5 ml din mediul de eliberare și se înlocuie ște cu acela și volum de solu ție tampon fosfat
proasp ăt, preînc ălzit la 37 °C. Concentra ția medicamentului a fost m ăsurat ă spectrofotometric
la 347nm (spectrofotometru Perkin-Elmer UV-Vis) și evaluat ă corespunz ător cu curba
standard (A1cm 1% = 204, R = 0.9979), conform metodologiei disponibil e în literatur ă [21 ].
Eliberarea cumulativ ă procentual ă a fost calculat ă din concentra ția m ăsurat ă pe curba etalon.
Pentru evaluarea mecanismului cinetic de transport din sistemele de titan-colagen-doxiciclina,
date experimentale au fost încadrate utilizând mode lul Legii Puterii (ecua ția de mai jos):

mt/m ∞ = k · t n (1)
unde mt este frac ția de medicament eliberat la momentul t, k este constanta cinetic ă, iar n este
un exponent de eliberare care este legat de mecanis mul de eliberare a medicamentului [ 22,
23 ].

133
II.6.4. Rezultate și discu ții

Grup ările ob ținute pe suprafa ță în conformitate cu primul pas al modific ării pl ăcilor de
titan anterior raportat [ 10 ] sunt toate active, fie c ă sunt ob ținute prin func ționalizare sau prin
proces de derivatizare. Acestea pot participa prin reac țiile de condensare cu glutaraldehida în
procesul de reticulare al colagenului. Acesta este primul proces de aderare (adeziune) care
este implicat al ături de aderen ța fizic ă în depunerea filmului de colagen. Prezen ța de colagen
în fiecare din probele modificate a fost eviden țiat ă în analiza FT-IR, prin toate benzile de
absorb ție caracteristice grup ărilor specifice (Figura II.82.).
Diferen țe majore între spectre nu au fost observate, îns ă acest lucru s-a întâmplat în
special pentru c ă grosimea stratului de colagen este prea mare, iar eviden țierea reac țiiolor la
grupele ini țiale de pe substrat (hidroxil de suprafa ță sau grup ările amino) este puternic
ecranat ă. Cu toate acestea au fost g ăsite mici deplas ări de band ă, care au sugerat diferite grade
de ata șare a moleculelor de colagen prin intermediul agent ului de reticulare (Tabelul II.3.).
Acestea au fost confirmate în mod indirect în sec țiunile ulterioare ale microscopiei SEM și ale
testelor de eliberare controlat ă a medicamentului. Agentul de reticulare poate reli za reac ții de
cuplare atât între dou ă molecule de colagen, cât și între colagen și suprafa ța metalic ă activat ă.
Practic, consumul agentului de cuplare în reac ția cu suprafa ța, implic ă pe cale de consecin ță o
cantitate mai mic ă disponibil ă, procesului de reticulare a stratului de colagen.
Reticularea mai redus ă la randul ei are ca efect eliberarea mai rapid ă în zona ținta.
Pentru probele în care s-a imobilizat antibiotic fa ra modificarea suprafe ței de titan, benzile
doxiciclinei au fost de asemnea ecranate în urma pr ocesului de reticulare a colagenului,
sugerand pe de alt ă parte includerea medicamentului în “interiorul” fi lmului bioactiv (pe baz ă
de colagen). In cazul probelor cu medicament inclus și modificare a suprafe țelor de titan,
reticularea colagenului nu mai este atat de pronun țat ă și ecranarea nu mai este atât de
puternic ă. Astfel, au fost eviden țiate grup ările specifice antibioticului atât pentru proba TiO 2-
APTS-Coll-Doxy cât și pentru TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy (Figura II.82.). Be nzile
caracteristice doxiciclinei sunt u șor de detectat și indic ă structura specific ă formei bazice
libere și nu forma ini țial ă acid ă de tip clorhidrat. Acest fapt este în bun ă concordan ță cu
condi țiile de pH utilizate în etapa imobiliz ării în colagen (7,4 pH).
În urma încorpor ării în colagen apare tranzi ția de la forma acid ă la cea bazic ă. Acest
aspect nu ar trebui subestimat, deoarece forma de b az ă liber ă este mai activ ă împotriva
agen ților patogeni. In cazul TiO2-APTS-colldoxy se obser v ă benzile corespunz ătoare amida I,
amida II, amida III la: 1601, 1501, 1250 cm -1; și CH în plan, balans CH2, Ph-OH și întindere

134 OH, NH la: 1453, 1407, 1326, 3408 cm -1. Pentru TiO2-NH2EtOH-Coll-Doxy, benzile de
amida I, amida II, amida III, CH vinil în plan, bal ans CH2, Ph-OH și întindere OH, NH pot fi
găsite la 1600, 1498, 1250, 1451, 1409, 1326, 3427 cm-1.

Figura II.82. Spectrele FTIR spectra pentru probele TiO2-coll (a), TiO2-NH2EtOH-coll (b),
TiO2-APTS-coll (c), TiO2-coll-doxy (d), TiO2-NH2EtO H-coll-doxy (e), TiO2-APTS-coll-doxy
(f)

Tabelul II.3. Absorb țiile specifice gruparilor eviden țiate în FTIR pentru sistemele: titan-
colagen, respectiv titan-colagen-doxicilin ă
Grupare
func țional ă Probe analizate
TiO2-APTS-
coll TiO2-NH2EtOH-coll-
doxy TiO2-coll TiO2-coll-
doxy
Amida I (C=O
întindere) 1652 1659 1658 1658
Amida II (N-H
balans și C-N
întindere) 1557 1555 1552 1552
Amida III (C-N și
N-H în plan) 1239 1242 1240 1241
R-CH-OH 1083 1079 1080 1079
1033 1031 1031 1037
OH întindere 3329 3326 3328 3326

135

Figura II.83. Imagini SEM cu detalii privind zonele de exfoliere pentru sistemele titan-
colagen (TiO2-coll), respectiv sistemele fimogene o mogene specifice suprafe țelor modificate
TiO2-APTS-coll și TiO2-NH2EtOH-coll-doxy

Investiga țiile de microscopie elctronic ă SEM pe sistemele de tip titan-colagen,
respectiv titan-colagen-doxiciclin ă (Figura II.83.) au eviden țiat diferen țe majore de
morfologie a filmelor ob ținute pe suprafe țele metalice, în func ție de tratamentul ini țial de
suprafa ță (suprafe țe ca atare sau func ționalizate). Astfel sistemele nemodificate TiO2-col l au
prezentat o lips ă de omogenitate a filmelor bioactive cu suprafe țe extinse de exfoliere a
filmului de colagen. Reticularea cu glutaraldehid ă are loc, în bun ă concordan ță cu datele
teoretice cu contrac ție de volum. Acest fenomen induce contrac ția filmului pe suprafa ță , iar în
lipsa unei adeziuni puternice fa ță de substratul de titan au loc exfolieri și deta șarea par țial ă a
filmului bioactiv. În cazul utiliz ării susbstraturilor func ționalizate cu grup ări amino sau
hidroxil, exfolierea nu mai are loc, deoarece gluta raldehida realizeaz ă prin reac ții de
condensare ancorarea covalent ă a biomoleculelor pe suprafa ță . Astfel, în cazul probelor TiO2-
APTS-coll și TiO2-NH2EtOH-coll-doxy, se ob țin filme bioactive omogene, f ără zone de
exfoliere, indicînd o mai bun ă adeziune a filmelor pe suprafe țele metalice, în compar ție cu
suprafe țele ini țiale nemodificate.
Având în vedere datele experimentale pân ă în acest punct, putem concluziona par țial
asupra cantit ății de glutaraldehid ă disponibil ă procesului de reticulare a colagenului, care este
mai redus ă în cazul sistemelor ce con țin pe suprafa ță unit ăți condensabile. Prin urmare, este
de asteptat ca eliberarea medicamentului din sistem ele modificate s ă fie realizat ă mai rapid,
deorece reticularea matricii de eliberare (colageni c ă) este mai redus ă. Acest fapt permite o
disponibilitate mai mare a medicamentului în zona țint ă pentru ob ținerea efectului de tip
“burst release”, important în etapa imediat postope ratorie, pentru reducerea riscurilor de
infectare. Eliberarea relativ rapid ă a antibioticului este important ă și pentru favorizarea

136 ulterioar ă a vindec ării, concentra țiile ridicate de toxin ă în zona de vindecare putând avea
efecte negative asupra integrarii rapide. Aceste lu cruri vor fi clarificate și verificate în etapele
succesive de studiu asupra cineticii de cedare a me dicamentului ce urmeaz ă mai jos.
Un alt aspect important legat de ob ținerea suprafe țelor bioactive este faptul c ă
grup ările func ționale influen țeaz ă direct formarea filmului și confirm ă indirect observa țiile
structurale eviden țiate prin FT-IR. Deplas ările bezilor de absorb ție FTIR și morfologia SEM
indic ă o structur ă cu grad diferit de ȋmpachetare la nivel molecular pentru structurile cu
tratament de suprafa ță în compara ție cu cele utilizate ca atare (TiO2-coll).

137 Figura II.84. Imagini de microscopie SEM pentru dif eritele sisteme titan-colagen-doxicilin ă
studiate.

Particulele de doxicilin ă au putut fi eviden țiate și urma analizelor SEM prin cristalite
sub-micrometrice (Figura II.84.). Distribu ția mai omogena a antibioticului în matricile
bioactive ob ținut ă în cazul suprafe țelor func ționalizate sugereaz ă o poten țial ă reducere a
efectului de suprasatura ție la eliberare fapt ce ar permite o cedare mai apr oape de cea total ă a
medicamentului.
Probele evaluate in vitro prin contact direct cu li nia de preosteoblaste MC3T3- E1 sunt
prezentate în figurile II.85.;II.86.;II.87.;de mai jos. Un factor major care mediaz ă
biocompatibilitatea materialelor îl constituie adez iunea celulelor la suprafa ța acestora. Este
unanim acceptat faptul c ă interac țiunea dintre celule și biomaterial va influen ța capacitatea
acestora de a prolifera și de a se diferen ția. În consecin ță , adeziunea celular ă și morfologia au
fost ambele investigate în acest studiu pentru a ev alua biocompatibilitatea substraturilor pe
baza de Ti pe care s-a imobilizat colagen prin micr oscopie de fluorescen ță în urma marc ării
citoscheletului de actina.
Analiza a relevat aspectul tipic de pre-osteoblaste cu fibre de stres bine exprimate,
orientate paralel una fa ță de alta și cu axul longitudinal al celulei pe suporturile de titan
acoperite cu TiO2, și pe cele supuse tratamentui alcalin – TiOH, cu Et- NH2 si APTS. Un grad
ridicat de ata șare a celulelor și de etalare a fost observat pe aceste suporturi. Î n schimb, pe
suporturile echivalente pe care s-a imobilizat cola gen s-a remarcat o densitate celular ă mai
sc ăzut ă la 24 de ore de la îns ămân țare. În plus, s-au constatat modific ări ale morfologiei
celulelor. Acestea au adoptat un aspect predominant fusiform pe suporturile de TiO2+colagen
și TiOH+colagen, iar aria celular ă a fost semnificativ redus ă fa ță de suporturile control. Pe
suprafa ța suportului APTS+colagen celulele au prezentat o m orfologie predominant
poligonal ă, cu numeroase lamelipodii. Din rezultatele ob ținute se pare totu și c ă pe suporturile
tratate cu APTS și etanolamina pe care ulterior s-a imobilizat colag en osteoblastele au
proliferat mai mult decât pe cele de TiO2+colagen și TiOH+colagen. Gradul mai crescut de
populare al acestor suporturi ar putea fi atribuit cantit ății mai mari de colagen imobilizate
covalent.
Un alt obiectiv al studiilor realizate a constat în stabilire poten țialului citotoxic al
materialelor analizate. Astfel, s-a determinat cant itativ eliberarea LDH în mediul de cultur ă la
24 ore de la îns ămân țare (figura de mai jos). LDH este o enzima citosoli c ă, prezent ă în toate
tipurile celulare care este rapid eliberat ă în mediul de cultur ă prin distrugerea integrit ății
membranei celulare și moartea celular ă consecutiv ă.

138 Celulele MC3T3-E1 crescute în contact cu materialel e testate au prezentat valori
scazute ale LDH eliberate în mediul de cultur ă, sugerând ca niciunul din aceste materiale nu a
exercitat efecte citotoxice.

Figura II.85. Microscopie de fluorescen ță pe cultur ă de osteoblaste MC3T3-E1 la 24 h pe
diferitele substraturi de titan (microfilamentele d e actinin ă au fost marcate în verde, iar
nuclei contrasta ți în albastru)

139

Figura II.86. Microscopie de fluorescen ță pe cultura de osteoblaste MC3T3-E1 la 24 h pe
diferitele substrate de titan și colagen (microfilamentele de actinin ă au fost marcate în verde,
iar nuclei contrasta ți în albastru)

140

Figura II.87. Evaluarea eliber ării de LDH în mediul de cultur ă, MC3T3-E1 osteoblaste
cultivate pe diferite substrate de titan

Sistemele acoperite cu colagen și doxiciclin ă au fost examinate din punct de vedere al
eliber ării principiului medicamentos. Testele in vitro de cedare a doxiciclinei au fost raportate
procentual în timp (figura II.88.de mai jos). Cinet ica eliber ării doxiciclinei este destul de
similiar ă ca mecanism pentru toate probele analizate. Profil ul de cedare poate fi împ ărțit în
dou ă etape majore, una ini țial ă de eliberare rapid ă, urmat ă de o etap ă în care eliberarea este
mai lent ă și progresiv ă. Etapa rapid ă tip burst release este relativ pronun țat ă și permite
eliberarea a 54-74 % din medicament în primele dou ă ore din biofilmul colagenic [24 ]. Acest
aspect este în bun ă concordan ță cu observ țiile anterioare SEM, care au pus în eviden ță
prezen ța cristalelor de doxicilin ă pe suprafa ță . Cantitatea de medicament eliberat ă îns ă a fost
puternic influen țat ă de tratamentul ini țial de suprafa ță . Acest aspect confirma din nou cele
eviden țiate în analizele precedente, legat de consumul de glutar aldehid ă în cuplajul pe
suprafa ță a moleculelor de colagen. Efectul burst release pr ezent în primele ore urmat de o
eliberare mai lent ă este un mecanism optim [ 18 ] în astfel de aplica ții, deoarece riscurile
clinice majore de infectare sunt prezente în primel e 24 ore dup ă inser ție [18 ]. Pentru
integrarea țesutului epitelial și închiderea rapid ă a interfe ței de intrare a patogenilor în zona
vestibular ă profilul cinetic de eliberare ob ținut este ideal conform datelor de literatura
existente [ 25-27 ].
Utilizând solu țiile prezentate în aceste studii aduc o serie de no ut ăț i fa ță de sistemele
existente (-reducerea cantit ății de antibiotic adminstrate oral sau intravenos; – cre șterea ratei de
succes a implanturilor atât pentru metoda inser ției imediate, cât și pentru cea a inser ției

141 tardive în creast ă edentat ă; -reducerea riscurilor pentru pacien ții cu profil igienic precar, de
vârst ă, cronic, etc. expu și prin natura lor la peri-implantite.)
Eliberarea cumulativ ă a medicamentului dup ă 11 ore este reprezentat ă în tabelul II.4.
de mai jos. Doxiciclina se poate elibera în propor ție de 82 – 98 %. A șa cum era de a șteptat din
indiciile oferite de analizele precedente, sistemul TiO2-APTS-coll-doxy a eliberat o cantitate
ridicat ă de medicament, acesta fiind și cel pentru care gradul de reticulare disponibil î n urma
reac ției de cuplare pe suprafa ță a fost cel mai sc ăzut. În acest caz eliberarea este cu 11,7% mai
mare fa ță de sistemul cu titan nemodificat. Aplicând modelul legii puterii descris în sec țiunea
de metode, au fost ob ținu ți parametrii cinetici prezenta ți în tabelul II.4. de mai jos.
Coeficientul de corela ție (R) indic ă cel mai probabil model cinetic. În cazul modelului
Higuchi, se observ ă un mecanism de difuzie de tip non-Fickian, valoril e exponentului de
cedare fiind sub 0,5. Acest fapt indic ă un mecanism care se datoreaz ă nu numai difuziei
medicamentului, ci și încapsul ării par țiale în structura filmului reticulat.

Figura II.88. Eliberarea cumulativ ă de doxiciclin ă din sistemele titanium-coll-doxy în func ție
de timp (în detaliu etapa de eliberare rapid ă -burst release- care apare în primele 60 minute)

Tabelul II.4. Valorile coeficien ților de corela ție specifici modelului legii puterii și modelului
Higuchi; parametrii cinetici și procentele de medicament eliberat.
Tipul de
modificare
a suprafe ței Coeficientul de
corela ție – R
(Power law
model) Constanta
cinetic ă
(1/min n) Exponentul
de eliberare Procentul
eliberat (%) Model
Higuchi

142 APTS 0.9960 0.172 0.274 97.75 0.9556
Ti 0.9972 0.146 0.271 82.27 0.9570
Ti-NH 2 0.9865 0.281 0.183 87.51 0.8687

II.6.5. Concluzii asupra noilor sisteme cu suprafa ță bioactiv ă

Modificarea suprafe țelor de titan cu grup ări amino sau hidroxil îmbun ătățește
considerabil adeziunea dintre filmul de colagen și substratul de titan. Toate sistemele studiate
cu modificare chimic ă sau cu filme bioactive de colagen nu prezint ă efecte citotoxice, a șa
cum reiese și din studiile de eliberare a lactat dehidrogenazei – LDH.
Studiile in vitro pe termen scurt nu au pus în evid en ță o contribu ție a colagenului în
stimularea adeziunii și prolifer ării osteoblastelor, pe suprafe țele bioactive de titan.
Modificarea chimic ă de suprafa ță a dovedit îns ă avantaje extrem de importante în compara ție
cu suprafe țele de titan pur, pornind de la proliferare și pân ă la adeziune. Aceste aspecte
dovedesc un poten țial ridicat în vederea îmbun ătăț irii proceselor de osteointegrare.
TiO2-NH2EtOH și TiO2-APTS sunt sisteme promi țătoare pentru modificarea
suprafe țelor implanturilor dentare. Acestea permit o mai bu na adeziune celular ă și proliferare
a osteoblastelor.
Eliberarea controlat ă a doxicilinei din sistemele titanium-coll-doxy are loc printr-un
mecanism dual. Mecanismul specific rapid –burst rel ease- în prima etap ă urmat ă de eliberarea
lent ă se poate ob ține pe sistemele men ționate.
Urm ătoarea concluzie reprezint ă poate rezultatul cel mai valoros al acestui studiu și
anume: implantul dentar ar trebui reproiectat într- o form ă mai complex ă care s ă presupun ă
modific ări chimice de suprafa ță cu grupari de tip amino pentru integrarea osoas ă rapid ă, iar în
zona vestibular ă, suprafe țe bioactive cu eliberare controlat ă de antibiotic, pentru reducerea
riscurilor de infectare, vindecare rapid ă și integrare în zona țesurturilor moi (epiteliale).
Utilizarea unor astfel de sisteme ar permite închid erea rapid ă a principalei por ți de intrare a
patogenilor în zona de risc postoperator.

Bibliografie:
[1] John V, Chen S, Parashos P. Implant or the natu ral tooth—a contemporary treatment
planning dilemma? Aust. Dent. J. 2007; 52: 138-150.
[2] Guo CA, Tang ATH, Matinlinn JP. Insights into s urface treatment methods oftitanium
dental implants. J. Adhes. Sci. Technol. 2012; 26: 189-205.

143 [3] Torabinejad M, Landaez M, Milan M, Sun CX, Henk in J, Al-Ardah A, Kattadiyil M,
Bahjri K, Dehom S, Cortez E, White SN. Tooth Retent ion through Endodontic Microsurgery
or Tooth Replacement Using Single Implants: A Syste matic Review of Treatment Outcomes.
J. Endod. 2015; 41: 1-10.
[4] Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: diag nosis and risk indicators. J. Clin.
Periodontol. 2008; 35: 292–304.
[5] Walter MS, Frank MJ, Satué M, Monjo M, Rønold H J, Lyngstadaas SP, Haugen HJ.
Bioactive implant surface with electrochemicallybou nd doxycycline promotes bone
formationmarkers in vitro and in vivo. Dent. Mater. 2014; 30: 200–214.
[6] Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Den tal implants inserted in fresh
extraction sockets versus healed sites: a systemati c review and meta-analysis. J. Dent. 2015;
43: 16–41.
[7] Alla RA, Ginjupalli K, Upadhya N, Shammas M, Ra vi RK, Sekhar R. Surface Roughness
of Implants: A Review. Trends Biomater. Artif. Orga ns. 2011; 25: 112-118.
[8] Yeo I-S. Reality of Dental Implant Surface Modi fication: A Short Literature Review.
Open Biomed Eng J. 2014; 8: 114–119.
[9] Metoki N, Liu L, Beilis E, Eliaz N, Mandler D. Preparation and Characterization of
Alkylphosphonic Acid Self-Assembled Monolayers on T itanium Alloy by Chemisorption and
Electrochemical Deposition. Langmuir. 2014; 30: 679 1-6799.
[10] Corobea MS, Stoenescu M, Miculescu M, Raditoiu V, Fierascu RC, Sirbu I, Vuluga Z,
Voicu SI. Titanium functionalizing and derivatizing for implantable materials
osseointegration properties enhancing. Dig. J. Nano mater. Bios. 2014; 9: 1339-1347.
[11] Aaron JE. Periosteal Sharpey’s fibers: a novel bone matrix regulatory system? Front.
Endocrinol. (Lausanne, Switz.). 2012; 3: 1-10.
[12] Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, L indström J, Ohlsson AI. Intra-osseous
anchorage of dental prostheses. I. Experimental stu dies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1969;
3: 81-100.
[13] Roehlecke C, Witt M, Kasper M, Schulze E, Wolf C, Hofer A, Funk RHW. Synergistic
Effect of Titanium Alloy and Collagen Type I on Cel l Adhesion, Proliferation and
Differentiation of Osteoblast-Like Cells. Cells Tis sues Organs. 2001; 168: 178–187.
[14] Sverzut AT, Crippa GE, Morra M, Tambasco de Ol iveira P, Beloti MM, Rosa AL.
Effects of type I collagen coating on titanium osse ointegration: histomorphometric, cellular
and molecular analyses. Biomed. Mater. 2012; 7: 1-7 (2012).
[15] Stadlinger B, Korn P, Tödtmann N, Eckelt U, Ra nge U, Bürki A, Ferguson SJ, Kramer I,
Kautz A, Schnabelrauch M, Kneissel M, Schlottig F. Osseointegration of biochemically

144 modified implants in an osteoporosis rodent model. Eur. Cell. Mater. 2013; 25: 326-340.
[16] Nagai M, Hayakawa T, Fukatsu A, Yamamoto M, Fu kumoto M, Nagahama F, Mishima
H, Yoshinari M, Nemoto K, Kato T. In vitro study of collagen coating of titanium implants
for initial cell attachment. Dent. Mater. J. 2002; 21: 250-260.
[17] Choi J, Park H, Kim T, Jeong Y, Oh MH, Hyeon T , Gilad AA, Lee KH. Engineered
collagen hydrogels for the sustained release of bio molecules and imaging agents: promoting
the growth of human gingival cells. Int. J. Nanomed icine. 2014; 9: 5189–5201.
[18] Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Inter ventions for replacing missing teeth:
antibiotics at dental implant placement to prevent complications (Review). Cochrane
Database Syst. Rev. 2013; 7: 1-37.
[19] Barbaresso RC, R ău I, Zgârian RG, Meghea A, Ghica MV. Niflumic acid- collagen
delivery systems used as anti-inflammatory drugs an d analgesics in dentistry. C. R. Chim.
2014; 17: 12-17.
[20] Ghica MV, Albu MG, Popa L, Moisescu Ș. Response surface methodology and taguchi
approach to assess the combined effect of formulati on factors on minocycline delivery from
collagen sponges. Pharmazie. 2013; 68: 340-348.
[21] Albu MG, Ghica MV, Popa L, Leca M, Trandafir V . Kinetics of in vitro release of
doxycycline hyclate from collagen hydrogels. Rev. R oum. Chim. 2009; 54: 373-379.
[22] Singh B, Sharma S, Dhiman A. Design of antibio tic containing hydrogel wound
dressings: Biomedical properties and histological s tudy of wound healing. Int. J. Pharm.
(Amsterdam, Neth.). 2013; 457: 82-91.
[23] Sung JH, Hwang MR, Kim JO, Lee JH, Kim YI, Kim JH, Chang SW, Jin SG, Kim JA,
Lyoo WS, Han SS, Ku SK, Yong CS, Choi HG. Int. J. P harm. (Amsterdam, Neth.). 2010;
392: 232-240.
[24] Bose S, Tarafder S. Calcium phosphate ceramic systems in growth factor and drug
delivery for bone tissue engineering: A review. Act a Biomater. 2012; 8: 1401-1421.
[25] Huang X, Brazel CS. On the importance and mech anisms of burst release in
matrixcontrolled
drug delivery systems. J. Control. Release. 2001; 7 3: 121-136;
[26] Lyndon JA, Boyd BJ, Birbilis N. Metallic impla nt drug/device combinations for
controlled drug release in orthopaedic applications . J. Control. Release. 2014; 179: 63–75.

145 II.7. CONCLUZII GENERALE

1. Pentru a insera un implant imediat postextrac țional sau tardiv, cel mai important aspect este
realizarea unui diagnostic corect al pacientului. D iagnosticul este de o importan ță capital ă în
luarea deciziilor în ceea ce prive ște planul de tratament implantologic.
2. Decizia terapeutic ă de inserare a implantului imediat postextrac țional sau tardiv (în creast ă
edentat ă) depinde de planul de tratament implantologic ce n ecesit ă o structurare optim ă și
individualizarea la nivelul pacientului.
3. În practic ă, rezultatele studiului arat ă c ă inserarea tuturor tipurilor de implanturi de la ce le
mai mici la cele mai mari s-a dovedit a fi vital ă pentru succesul terapeutic, în sensul utiliz ării
maximale a ofertei osoase.
4. Controlul pl ăcii bacteriene prin igien ă oral ă (periaj – cel mai important) și controlul
profesional episodic sunt esen țiale pentru a asigura succesul terapeutic pe termen lung în
ambele variante studiate ale inser ției.
5. În urma efectu ării studiului, se poate trage o concluzie esen țial ă pentru rela ția medic-
pacient cu implica ții majore pe termen scurt și mediu atât prin inser ție imediat ă cât și tardiv ă.
Informarea precis ă și concis ă a pacientul, al ături de tehnica care se impune statusului medical
contribuie decisiv pentru ob ținerea unui rezultat optim legat de satisfac ția pacientului de
natur ă estetic ă, pecuniar ă și evident func țional ă a lucrarii finale.
6. În ambele variante ale tipului de inser ție studiate, suprastructurile protetice au asigurat
pacien ților siguran ță (func ționalitate masticatorie) și confort (estetic și de exploatare).
7. Atât în inser ția implanturilor imediat postextrac țional, cât și în cea tardiv ă (în creast ă
edentat ă), pentru ob ținerea succesului terapeutic la pacien ții cu probleme periodontale este
necesar ă o adaptare terapeutic ă precis ă raportat ă la nivelul afec țiunii. Astfel, s-au dovedit
esen țiale tratamentele premerg ătoare implant ării atât pentru pacien ții cu forme de parodontit ă
lent-progresiv ă (majoritatea), cât și pentru cei cu forme de parodontit ă rapid-progresiv ă.
Ambele categorii sunt caracterizate prin fenomene d e osteoliz ă, de natur ă inflamatorie (de
cauz ă microbian ă) și fenomene de distruc ție osoas ă de natur ă traumatic ă. La pacien ții
parodontopa ți progresarea proceselor inflamatorii se realizeaz ă pe cale vasculo-osoas ă și
determin ă distruc ția osului periimplantar alveolar. Astfel, a fost ne cesar s ă aplic toate
procedurile nonchirurgicale și chirurgicale din cadrul terapiei complexe parodon tale, f ără de
care rezultatul inser ării implanturilor ar fi fost compromis.

146 8. Metoda inser ării implanturilor imediat postextrac țional cu înc ărcare protetic ă imediat ă are
avantajul restabilirii rapide a func ției anatomice și fizionomice, mai ales la nivelul grupului de
din ți frontali (maxilar și mandibular).
9. Inser ția imediat postextrac țional ă a unui implant ofer ă rezultate func ționale și estetice mai
rapide comparativ cu inser ția în creast ă edentat ă.
10. În inser ția imediat postextrac ționl ă, extrac ția și inser ția au loc în aceea și ședin ță de
tratament, deci vindecarea țesutului neoalveolar și osteointegrarea implantului au loc
concomitent ceea ce reprezint ă un avantaj pentru inser ția imediat ă.
11. În inser ția imediat ă, comparativ cu cea tardiv ă, resorb ția osoas ă și retrac ția gingval ă sunt
foarte reduse.
12. Conservarea crestei alveolare și a epiteliului gingival consecutiv ă extrac ției atraumatice,
este o procedur ă crucial ă în inser ția imediat ă a implanturilor pentru ob ținerea efectului
fizionomic maxim la nivel frontal maxilar.
13. În inser ția imediat ă, în compara ție cu cea tardiv ă, timpul de la momentul inser ției pân ă la
momentul realiz ării lucr ării finale este mai scurt.
14. Succesul implanturilor inserate în alveole proa spete este asigurat de reducerea șanselor de
infec ție de la nivelul țesuturilor de acoperire. Aceast ă concluzie este valabil ă pentru
implanturile cu înc ărcare protetic ă imediat ă sau tardiv ă, dar folosind o tehnic ă chirurgical ă
corect ă pentru a ob ține o stabilitate func ționl ă primar ă.
15. Microspa țiul de la nivelul osului crestal (la interfa ța implant – bont), precum și spa țiul de
inflama ție creeat la mic ă distan ță de creasta ososas ă reprezint ă zonele de risc maxim pentru
colonizarea bacteriilor, de aceea tratamentele de s uprafa ță specifice joac ă un rol important în
men ținerea osului crestal cât și pentru accelerarea procesului de vindecare osoas ă.
16. În inser ția imediat ă rezultat ă în urma extrac ției din ților frontali, se poate efectua cu succes
înc ărcarea provizorie imediat ă. Materialul restaurator provizoriu este esen țial pentru
asigurarea succesului.
17. Am observat c ă ocluzia este un factor important în protocoalele d e înc ărcare imediat ă a
implanturilor inserate imediat, în restaur ările frontale, (în puternic contrast cu cele
posterioare), prin faptul c ă for țele ocluzale nu sunt direc ționate axial, ci prin direc ții oblice,
ducând la complica ții.

147 18. Analiza microstructural ă a unui implant neintegrat a permis ob ținerea unor informa ții
esen țiale privind modific ările fizico-chimice ulterioare necesare pentru îmbu n ătățirea
interfe ței implant-os (pentru pacien ții expu și la risc).
19. Analiza interfe ței implantului neintegrat confirm ă existen ța și importan ța mecanismului
descris de Misch și colaboratorii privind epitelio-osteointegrarea im planturilor și subliniaz ă
importan ța implanturilor bioactive pentru pacien ții cu risc crescut de e șec.
20. S-au realizat noi metode facile de modificare c himic ă a implanturilor de titan prin metoda
în cataliz ă bazic ă, modific ări ce pot fi realizate inclusiv într-un laborator d entar.
21. S-au ob ținut noi suprafe țe de titan cu grup ări amino active pe suprafa ță prin imobilizarea
covalent ă a etanolaminei.
22. Prin modific ările chimice de suprafa ță în cataliz ă bazic ă s-a realizat ob ținerea facil ă a
grupelor hidroxil active și s-a îmbun ătățit notabil umectabilitatea implanturilor.
23. În cazul ob ținerii de grup ări amino pe suprafa ță , prin cuplarea etanolaminei sau
aminopropiltrietoxisilanului reactivitatea chimic ă este mult îmbun ătățit ă fa ță de implanturile
de titan sau cele cu grup ări hidroxil pe suprafa ță .
24. Implanturile ob ținute prin func ționalizare sau derivatizare pot fi utilizate ca ata re, cu
rezultate superioare fa ță de cele clasice de titan, în privin ța bioadeziunii celulare, prolifer ării
și în acela și timp cu nivel similar de biocompatibilitate in vi tro.
25. Modific ările chimice de suprafa ță au permis și ob ținerea unei a doua genera ții de
implanturi bioactive, nu numai cu rol osteoinductor , ci și cu rol de eliberare controlat ă a
medicamentului.
26. S-au ob ținut noi implanturi bioactive pe baz ă de colagen și doxiciclin ă, cu eliberare
combinat ă “burst release”, urmat ă de eliberare lent ă.
27. Implanturile bioactive pe baz ă de colagen au prezentat rezultate bune atât în pri vin ța
biocompatibilit ății in vitro, cât și din punct de vedere al bioadeziunii și prolifer ării celulare,
dar performan țele la nivel celular sunt inferioare implanturilor doar cu modificare chimic ă.
28. În urma analizei datelor experimentale, am prop us o nou ă concep ție de proiectare a
implanturilor dentare cu modificare chimic ă de suprafa ță în zona de contact cu osul, în zona
de interfa ță os- țesut epitelial, respectiv a bontului protetic cu țesutul epitelial – acoperire

148 bioactiv ă pe baz ă de colagen cu eliberare controlat ă de antibiotic. Acest sistem ar putea aduce
beneficii majore pentru pacien ții cu risc, atât pentru integrarea rapid ă, cât și pentru reducerea
riscurilor în zona periimplantar ă.

149 ANEXE

ARTICOLE DIN TEZA DE DOCTORAT

1) Periodical: Key Engineering Materials (indexat ISI, dar fara factor de impact, fara Article
Influence score )
ISSN: 1662-9795 About: "Key Engineering Materials" specializes in rapid publication of
thematically complete volumes from international co nference proceedings and complete
special topic volumes. We do not publish stand-alon e papers by individual authors.
“Key Engineering Materials” covers entire range of basic and applied aspects of the synthesis
and research, modelling, processing and application of advanced engineering materials.
“Key Engineering Materials” is one of the largest p eriodicals in its field.
Authors retain the right to publish an extended and significantly updated version in another
periodical.
Indexing:
Indexed by Elsevier: SCOPUS www.scopus.com. Index
Copernicus Journals Master List www.indexcopernicus .com.
Google Scholar scholar.google.com.
Ei Compendex (CPX) www.ei.org/.
Cambridge Scientific Abstracts (CSA) www.csa.com.
Inspec (IET, Institution of Engineering Technology) www.theiet.org.
SCImago Journal & Country Rank (SJR) www.scimagojr. com.
EBSCO www.ebsco.com.
Thomson Reuters (WoS), all volumes are submitted an d selected ones will be indexed.
2) jurnal periodic: Digest Journal of Nanomaterials and Biostructures (ISI Indexat, Factor
de Impact 0.945 , Article Influence score 0.202 toate pentru anul 2014 conf. site jurnal)
ISSN 1842 – 3582 (Journal Scope Digest Journal of Nanomaterials and Biostructures
(DJNB) appears with four issues per year and is open to the reviews, papers, short
communications and breakings news inserted as Short Notes, in the field of nano-
materials, nano-structures, in the field of biostructures, biomaterials and composit e
bio-anorganic nanomaterials as well as catalysts an d biocatalysts
3) jurnal periodic: Journal of Adhesion Science and Technology , (ISI Indexat , Factor de
impact 0.961 , Article Influence score conf. UEFISCDI = 0.895 ). Journal of Adhesion Science
and Technology is abstracted/indexed in: Applied Me chanics Reviews; Biotechnology &
Bioengineering Abstracts; Ceramic Abstracts; Chemic al Abstracts; Civil Engineering
Abstracts; Computer and Information Systems Abstrac ts; Corrosion Abstracts; Current
Chemical Reactions; Current Contents; Earthquake En gineering Abstracts Database;
Electronics and Communications Abstracts Journals; Engineered Materials Abstracts;
Engineering Index Monthly; Index to Scientific Revi ews; Inspec Database; International
Aerospace Abstracts; Mechanical & Transportation En gineering Abstracts (CSA); Materials
Business File; METADEX; Paper and Board Abstracts; RAPRA Abstracts; Reaction Citation
Index; Research Alert (Philadelphia); Science Citat ion Index; SCOPUS; Solid States and
Superconductivity Abstracts; Textile Technology Ind ex; World Aluminium Abstracts; World
Ceramics Abstracts; World Surface Coating Abstracts .