Insa acest concept nu este agreat în totalitate la nivel mondial. Sunt utilizati termeni care sa descrie mai precis aceasta afecțiune, cum ar fi: [302085]

Luxația congenitală de șold lal ora actuala reprezinta o problematica importantă pentru medicul chirurg ortoped în condițiile în care asistența sanitară a nou-născutului s-a imbunatatit și examinarea clinică și ecografică a [anonimizat]. Este o afecțiune complexă ce poate varia ca gravitate a leziunii de la o acoperire insuficientă a [anonimizat]. Simptomatologia devine manifestă în majoritatea cazurilor chiar înainte de constituirea radiografică a bolii artrozice. Aceasta impune o [anonimizat] a articulației și necesitatea unei intervenții chirurgicale mai dificile din punct de vedere tehnic și cu rezultate postoperatorii incerte. Displazia luxantă a șoldului reprezinta o [anonimizat] a pacienților și caracterul invalidant al afecțiunii. În ciuda îmbunătățirii asistenței medicale incidența este în continuare destul de ridicată pe de-o [anonimizat]. Se impune o analiza complexa a [anonimizat].

Definitia

O constituie dezvoltarea anormala a [anonimizat] a femurului și structurile periarticulare. Termenul de displazie de dezvoltare a șoldului a fost introdus în literatura de specialitate la finele anilor ’80 [anonimizat] (insuficienta dezvoltare intrauterine a acetabulului) pana la luxația de șold (lipsa totala a contactului între suprafetele articulare).

Insa acest concept nu este agreat în totalitate la nivel mondial. [anonimizat]:

Subluxație – contact incomplet între suprafetele articulare ale capului femoral și acetabulului. Fig. nr. 1

Dislocare – pierderea completa a contactului între suprafetele articulare. Fig. nr. 1

Figura nr. 1 reprezentare schematica a [anonimizat] a [anonimizat] a șoldului. {1, 2}

[anonimizat]. Aceasta poate fi uni sau bilaterala. Daca ambele articulatii sunt afectate vom folosi termenul de displazie bilaterala. în acest caz unele metode de diagnostic ca inegalitate în lungime a membrelor sau cutele asimetrice nu se aplica. [anonimizat], în majoritatea cazurilor membrul stang fiind cel afectat. {3}

[anonimizat] o alunecare a capului femural. Literatura de specialitate mentioneaza ca displazia acetabulara poate apărea cu diferite grade de deformare a femurului proximal și anume coxa vara și coxa valga.{4}fig. nr. 2

Figura nr. 2 Reprezentare schematica a celor doua tipuri de deformari femurale în raport cu normalul: coxa vara și coxa valga

Beukes, displazia familiala, este o forma rara de displazie intalnita la populatia din Africa de Sud. S-a observat ca aceste persoane dezvolta timpuriu osteoartrita.{5}

Displazia de dezvoltare a șoldului are ca element de baza incongruența articulației coxo-femurale. Diagnosticul precoce al DDS permite profilaxia ulterioara a luxației șoldului. Astfel sunt evitate tratamente și programe complexe de recuperare, precum și costuri crescute. Luxația de dezvoltare a șoldului determină afectarea pozitiei statice și dinamice, cu dezvoltarea unui handicap fizic important. Prin tratamentul chirurgical nu se obține recuperare totala, din punct de vedere clinic și biomecanic, a integritatii șoldului. {6, 7}

Displazia șoldului poate fi definita conceptual ca o lipsă a corespondenței între doua puncte, unul de pe capul femural și altul de pe acetabul (incongruență de tip X-X’), ceea ce ar determina raporturi anatomice normale între capul femural și acetabul, atât în pozitie statica, cât și în mișcările efectuate în cadrul articulației coxo-femurale.(fig nr 3)

Figura nr 3. Reprezentare schematica a raporturilor anatomice între acetabul și cap femural

Acest concept s-a construit ca o consecință a cercetarilor efectuate și a unor teorii formulate de diverși cercetatori, care susțin că displazia de dezvoltare a șoldului poate fi interpretată ca o luxație intraacetabulară{2, 4}. Susținătorii acestei teorii argumenteaza, pozitia lor prin numărul mare de proteze aplicate atât după displazia de șold, cât și după luxația de șold (extraacetabulară). Din punct de vedere statistic, din datele la nivel internațional, numărul total de intervenții de protezare a șoldului, la adult pentru cazuri tratate ortopedic și/sau chirurgical, este de 47–52%. În tara noastra, datele existente cu privire la necesitatea protezarii cazurilor cu luxație congenitala de șold, mentin o cifra de 60% protezari la vîrsta tanara și 80% la adultul peste 60 de ani .

În displazia de dezvoltare a șoldului, structurile care compun articulația coxo-femurală sunt normale în timpul embriogenezei, ele fiind afectate ulterior, prin diferiti factori: poziție vicioasă a fătului intrauterin, prezentație pelvina la naștere, laxitate ligamentelor la nivel periarticular mai accentuata la sexul feminin.{6}

Istoric

Displazia de dezvoltare a sodului este o afecțiune mentionata în analele medicinii din timpul lui Hipocrat, ea fiind diagnosticata și tratata de cateva sute de ani. Problema unui program de preventie a fost propus de Roser în 1879{8}, el mentionand importantă diagnosticului precoce la nou nascut și fixarea șoldului copilului în abductie. Ulterior propunerile lui Roser au fost sustinute de reusitele chirurgilor Froelich în 1906, Le Danamy în 1911 și Putti în 1927 {9}.

Ramanea insa, o problema nerezolvata: metoda de diagnosticare precoce în perioada de nou nascut a acestei afectiuni. Klisic și Pajic, în 1903, au mentionat rolul imagisticii în diagnosticul timpuriu, ceea ce a influentat ulterior diagnosticul și tratamentul displaziei de dezvoltare a șoldului. Klisic a incercat prin măsurile pe care le-a implementat sa realizeze un program de preventie prin educatie. Scopul sau era sa ajute la eradicarea acestei afectiuni. {10}

Inca din anii 1900, în Italia Ortolani, a inceput sa urmareasca și sa trateze acest tip de afecțiune. El a introdus screeningul la toti nou nascutii. Galeazzi, mai tarziu a diagnosticat în jur de 12.000 de cazuri noi de copii cu displazie de dezvoltare a șoldului și a raportat asocierea între scurtarea aparenta a femurului flectat și dislocarea șoldului.{11}

De atunci s-au facut mari progrese în diagnosticarea timpurie și tratarea acestei afectiuni.

{12, 13, 14, 15, 16}

Importanta descoperiri și tratarii acestei malformații derivă din complicația cea mai invalidanta și anume luxația șoldului. Ea se instaleaza în cazul displaziei de dezvoltare a șoldului netratate sau tratata necorespunzator. Aceasta problema are un impact major atat economic la nivel național, cat și social, ea afectand populatia tanara și determinand incapacitate de munca, costuri crescute pentru recuperare și tratamente.

In urma descoperirii acestei afectiuni, problematica diagnosticului precoce a preocupat lumea medicala. Implementarea unui program de detective precoce în perioada perinatala ar permite recuperarea acestui handicap până la vârsta de 3 luni. Acest lucru va contribui la eradicarea acestei afectiuni la vîrsta adultului tanar.

Incidenta și prevalenta bolii

Prevalenta displaziei de dezvoltare a șoldului depinde, în primul rand, de definitie și implicit de metoda de screening. Ea variaza între 1.6-28% {17, 18, 19, 20}

Incidența displaziei de dezvoltare a șoldului variaza în functie de aria geografică, rasa (figura nr.4), obiceiurile, sexul pacientului, concentrarea familială, multiparitate.

Figura nr. 4 incidenta DDS în diferite regiuni de pe glob

În Europa, incidența a fost estimată la 0,6–1‰. Cea mai mare frecvență a fost semnalata în Ungaria, 27,5‰. {6} (fig. nr. 5)

Figura nr.5 Incidenta displaziei de dezvoltare a șoldului în Europa

Figura nr.6 Incidenta displaziei congenitale de șold în Europa între 1988 și 2008

Figura nr. 7 Incidenta displaziei congenitale de șold în Australia

După mai multe studii și evaluari epidemiologice, frecvența poate varia la nou-născuți între 18‰ (Canada) și 0‰ (triburile Bantu din Africa). Cea mai mare incidenta a fost observata la rasa caucaziana în timp ce rasa galbena și neagra prezinta incidenta scăzută.

In acest moment, în România, nu exista date exacte cu privire la incidența DDS. în 1960 acesta era estimată la 1,2‰, peste media valorilor din Europa.{21}

Etipatogenie

Etilologia displaziei de dezvoltare a sodului este una multifactoriala. Principalii factori incriminati sunt factori genetici, hormonali, de dezvoltare intrauterina{20} (malpozitie, oligohidramnios) multiparitate, prezentatie pelvina, factori de mediu, rasiali și culturali (înfășatul copilului), geografici și factori care tin de laxitatea ligamentara și fortele mecanice de la acest nivel cu influenta hormonală. {22, 23}

Displazia de dezvoltare a șoldului este asociata și cu afectiuni genetice precum sindromul Stikler, sdr. Cerebelo- oculo- facial- scheletal în care apar malformații acromielice grave.{24}

Etiopatogenia plurifactoriala a determinat formularea mai multor teorii:

Teoria traumatica, mentionata încă din antichitate, este reprezentată de traumatismul inrauterin, obstetrical, nașterea pelvina. Toti acesti factori nu pot demonstra hipoplazia de dezvoltare a cotilului și capului femural prezente în perioada intrauterina.

Teoria inflamatorie, conform careia procesul s-ar datora unei hidrartroze a șoldului.

Teoria musculara. Principiul acestei teorii il reprezinta contractura muschiului psoas în urma caruia se produce luxația capului femural.

Teoria antropologica priveste conditiile anatomice de dezvoltare a articulatiei șoldului. în perioada fetala capul femural este bine dezvoltat. De la vîrsta de 4 luni ulterior acesta este supus unor factori mecanici și se degradeaza. S-a observant faptul ca la popoarele evoluate dezvoltarea encefalului și a craniului determina modificări de static a bazinului. Acestea au un impact decisiv în modificarea structurii cotilului capului femural, expresia fiind hipoplazia acestuia. Insa aceasta teorie nu explica absenta luxației la rasa galbena și neagra.

Teoria opririi în evolutie a dezvoltarii capului femural. Pozitia în flexie sau rotatie externa a articulatiei șoldului în perioada prenatala sunt factori care contribuie la oprirea procesului de dezvoltare a articulatiei coxo-femurale. La ora actuala acesta teorie pare cel mai bine fundamentata.

Toate aceste teorii au contribuit la identificarea și sistematizarea principalilor factori etiopatogenici (tabel nr. 1)

Tabel nr. 1 Principalii factori etiopatogenici

In ceea ce priveste factorii epidemiologici, s-a observat o variatie a incidentei bolii între 01.-10%. Cea mai mare incidenta a fost inregistrata în Finlanda , Croatia și Canada, iar cea mai mica în tarile sud africane și China.{25, 26}

Asocierea între primiparitate și vîrsta mica a mamei cudisplazia de dezvoltare a șoldului a fost demonstrataîntr-un studiu de cohorta efectuat în Irlanda și Marea Britanie. De asemenea sexul feminin al nou nascutului și greutatea> 4500 grame sunt factori de risc pentru displazia de dezvoltarea a șoldului.{27, 29}

Factorii genetici. Mecanismul genetic a fost postulat ca fiind autosomal dominant cu penetranta incompleta în functie de sex. Au fost indentificate doua gene implicate: una este implicata în laxitatea ligamentara și alta în devoltarea displaziei acetabulare. Conditii homozigot recesive cum ar fi lipirea lobului urechii, daltonismul, au prezentat o incidenta crescută la copii cu displazie de devoltare 7.1+/-0.2 vs 5.2+/-0.1 în lotul control. {30}

In ceea ce priveste rolul protectiv al vitaminelor și mineralelorîntr-o dieta echilibrata, în urma unor studii efectuate la caini, s-a demonstrat contrariul. Excesul de calciu și vitamin D impiedica activitatea de remodelare a osteoclastelor și favorizeaza dezvoltarea displaziei de de șold. Vitamina C implicata în formarea colagenului de buna calitate, adminsitrata la caini nu a dovedit un rol protective, ci din contra a condus la creșterea absorbtiei calciului și a efectelor acestuia. {31, 32, 33, 34}

Influenta hormonală. Nivelul relaxinei, implicata în sinteza de collagen, este descris ca avand un rol direct în laxitatea ligamentara și implicit predispozitia pentru aceasta afecțiune. Acest lucru s-a demonstratîntr-un studiu efectuat pe animale precum și la oameni.{35, 36}

Compozitia tesutului conjunctiv implica anomalii de formare a cartilajului, fibrinei, și a matricei proteice. Fig. nr. 8

Fig nr 8 Structura cartijajului articular

Un studiu efectuat de Ponseti în anul 1978, pe monstre de tesut conjuctiv prelevate de la 6 copii cu displazie de șold. în urma analizei s-a demonstrate o scădere a nivelului de proteoglicani și creștere a depozitului de colagen la nivelul capului acetabular lateral ducand la o deteriorare a cartilajului. Acest lucru s-a confirmat clinic prin pozitivarea semnului Ortolani.{37}

Piciorul talus valgus se asociază, conform datelor din literatura, în proportie de 10–15% din cazuri, cu displazie de dezvoltare a șoldului. Astfel nou-născuții care prezintă picior tal valg necesita examinare clinica și ecografica de specialitate. Displazia luxantă se poate asociaza și cu alte afecțiuni, dintre care mai frecvent cu torticollis muscular și metatarsus adductus.{38, 39, 40}

Anatomie patologica

In perioada de dezvoltare intrauterine, pana la vîrsta de 4 luni, cotilul este adanc și cuprinde perfect capul femural. în ultimele luni datorita cresterii rapide în lungime a membrelor pelvine, apar modificari importante: flexia coapselor pe bazin și a gambelor pe coapse, deplasarea punctului de sprijin a capului femural în partea anterioara și inferioara a fundului cotilului. Presiunea muschilor uterini determina o rasucire a colului femural în pozitie de anteversie. Aceste modificari duc la o interziere în dezvoltare a cotilului si, în timp la aplatizarea acestuia. La nastere modificarile anatomice intalnite sunt sistematizate astfel:

cotilul este aplazic, fără profunzime. în planul de deschidere inainte este normal prezentand o aplatizare la nivelul extremitatii antero și postero superioare. Capsula este destinsă ceea ce determina retracția mușchilor flexori și a rotatorilor externi.

colul femural este anteversat cu tendinta spre scurtare și ingrosare. Coaptarea articulară este practic inexistanta ceea ce determina luxația. S-au observat cazuri în care capul femural rămâne în poziție marginală și prin deformarea bureletului cartilaginos afecteaza cotilul indiferent de gradul de anteversiune.

Figura nr. 9 Aspectele anatomice în displazia de dezvoltare a șoldului

De-a lungul timpului observatiile intraoperatorii si studiile artrografice au permis conturarea aspectelor anatomice exacte ale malformației{41, 42}

Capul femural deplasat ascendent, la distanta de cotil.

Existenta unui retard in procesul de osificare a nucleului capului femural.

Cotilul plat, care determina verticalizarea unghiului tavanului cotiloidian.

Ligamentul rotund subtire sau hipertrofiat, ducand la incapacitatea capului femural de a intra în cavitatea articulara

Capsula articulară ingrosata datorita miscarii de tractiune a capului femural

Muschii adductori se modfica ca directie și lungime.

Clasificarea anatomo- patologică

În functie de poziția capului femural și interesarea uni sau bilaterală a șoldurilor, s-au identificat 3 aspecte anatomo – clinice ale luxației congenitale, sugerate inițial de Klisic în 1989. {10, 39}

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni implica mai multe trepte:

Diagnosticul clinic:

Criteriile de diagnostic în displazia șoldului nu sunt în prezent standardizate. Diagnosticului de certitudine este sustinut de un cumul de semne și criterii imagistice sau radiologice.

Semnele clinice în luxația congenitală de șold sunt împărțite în funcție de vîrsta pacientului. în momentul în care copilul adopta pozitia bipeda – momentul inceperii mersului, în procesul locomotor starea de preluxație se transformă progresiv în luxație. Stadiul de displazie poate fi diagnosticat de la naștere, prin cumularea semnelor clinice și imagistice.

Principalele semne clinice care sunt indetificate la nou nascutul cu DDS și în primele luni de viata sunt :

Testul Ortolani, care constă în perceperea unui clacment al capului femural la executarea unei mișcari de flexie a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; prin efectuarea unei mișcari inverse, de extensie și adducție a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe o senzație de resort. Acest test este foarte important, fiind descris, prima data de Le Damany și preluat de Ortolani al carui nume il poarta. Mentionat de Kislic în lucrarea sa ‘’Progrese în diagnosticul și terapia DDS ‘’{10, 43}, acest test prezinta un impediment, el fiind intalnit foarte rar.

Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul și ajuta la identificarea unui șold cu potential dislocabil.{44}(fig nr 10)

Figura nr. 10 Testul Barlow și Ortolani

Utilizarea simultana a acestor doua teste permite diagnosticul pozitiv în proportie de 95%{45}

In 1997, dr. Bond avea sa sustina confirmarea ecografica a ‘’clickului’’ perceput de Barlow. {46}

Semne de ascensiune trohanteriana.

‘’Linia Nelaton- Roser’’ permite masurarea distantei ileo- trohanteriene, cu ajutorul a doua degete puse pe trohanter și creasta iliaca. Distanta este mai mica de partea afectata. Desi atat de simplu acest test nu se poate utiliza la nou nascutii cu greutate crescuta.{47}

Figura nr.11 Linia Nelaton

Liniile lui Schoemacher sau Klisic {10} se traseaza de la marele trohanter la spina iliacă anterosuperioară. La pacientii cu DDS punctul de intersentie se afla în etajul abdominal inferior.

Figura nr. 12 Liniile Schoemacher

De la vîrsta de 3 luni și pana la 1 an cele mai importante semne clinice sunt reprezentate de :

Contractura în adductie a șoldului lezat

Scurtarea aparenta a femurului sau testul Galeazzi.{11}

Semnul pistonului

Asimetria pliurilor, în momentul actual nu mai are importantă, aceste pliuri fiind formate de distributia tesutului subcutanat.

Testele Barlow și Ortolani nu mai sunt aplicabile la aceasta vîrsta.

Figura nr.13 Testul lui Galeazzi

In perioada mersului se identifica urmtoarele modificări :

Triunghiul lui Bryant se trasformă dintr-un triunghi dreptunghic isoscel într-un triunghi dreptunghic cu toate cele trei laturi inegale.

Palpator, la persoanele normale, capul femural este perceput la baza triunghiului lui Scarpa. în cazurile patologice, el este deplasat înainte și în exterior sub spina iliacă, sau în regiunea iliaca posterioară.

Semnul lui Trendelenburg: sprijinul pe piciorul bolnav determina o flexie a toracelui de partea afectata și inclinarea bazinului de partea opusa. în cazul displaziei bilaterale apare mersul leganat, determinat fiiind de contractia ineficienta a muschilor fesieri implicati în sustinerea bazinului pe piciorul de sprijin. Acest semn nu este patognomonic, el fiind identificat și în alte patologii ortopedice cum ar fi: coxa vara, fractura marelui trochanter, afectiuni musculare sau neurologice.

Figura nr. 14 Semnul Trendelenburg: stanga- negative, centru- pozitiv bilateral, dreapta- pozitiv pe partea dreapta

In cazul luxației bilaterale, la pacient în pozitie ortostatica, se deceleaza o lordoză lombară accentuată, cu un spatiu larg între fețele interne ale coapselor.

Devierea fantei vulvare spre partea luxată la fetite

Diagnosticul pozitiv este confirmat de metode imagistice și radiologice:

Diagnosticul radiologic

Acuratetea imaginii radiologice este influentata de vîrsta copilului. în jurul vasrtei de 3 luni se poate obține o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic.

Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite și rotulele la zenith și una cu coapsele în abductie și rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia șoldului în timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine în incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) între fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand șoldul în 4 cadrane (linia Perkin). Astfel partea proximo- mediala a capului femural este situata în cadranul infero medial. (fig. 15){48}

Figura nr. 15 Schita diagnostic radiologic

Pe baza acestor măsuratori s-a elaborat o clasificare radiologica, cunoscuta în literatura sub numele de clasificarea Tönnisbazata pe axistenta centrului de osificare la nivelul capului femural. La ora actuala Institulul Internațional de Displazie de șold (IHDI) a impus noi criterii care sa permita aplicarea acestei clasificari la orice vîrsta.(Fig. nr.16)

Figura nr. 16 Clasificarea radiologica a Displaziei congenitale de șold

Grade I: Punctul H aflat pe marginea superioara a metafizei osificate a femurului se afla la nivelul sau medial de linia Pekin.

Grade II: punctul H se afla lateral de linia Pekin(linia P) și la nivelul sau medial de linia D (linia D este trasata la un unghi de 45grad de intersectie liniilor H și P)

Grade III: punctual H se alfa lateral de D line și inferior de linia Hilgenreiner(linia H)

Grade IV: punctul H se afla inferior de linia Hilgenreiner.

Diagnosticul imagistic

Ultrasonografia

În 1981, Reinhard Graf a introdus pentru prima data folosirea ultrasonografiei pentru studierea șoldului la nou-născut și sugar. {50, 51}

Criteriile ecografice stabilite de prof. Graf R. {49, 50} mentionate și de IHDI, iau în calcul următoarele aspecte anatomice (fig. 17):

Figura. nr 17 Aspectul anatomic (A) și ecografic (B) al șoldului la nou nascut

-‘’configurația arhitecturală a acetabulului’’;

-‘’gradul de dezvoltare a țesutului cartilaginos la nivelul acetabulului, capului și colului femural la nou-născut’’;

-‘’statusul și potențialul biologic, prin evidențierea acoperirii osoase și cartilaginoase a capului femural’’.{6, 49, 51}

Ultrasonografia evidențiază componenta cartilaginoasă a capului femural și acetabulului. Este cunoscut faptul ca de la naștere pana la vîrsta de 3 luni, țesutul cartilaginos nu poate fi vizualizat prin radiografia simplă. Prin aceasta metoda se doreste inlocuirea radiografiei la nou-născut și sugar, a cărei folosire ca metodă de screening este controversată datorita costurilor mari și a numărului mare de rezultate fals pozitive. {6, 49}

Pentru un tratament correct, cu recuperare completa este necesar ca diagnosticul DDS sa fie stabilit cat mai precoce, încă din prima zi de viata. Acest lucru va permite creșterea și dezvoltarea normal a articulației coxo-femurale. Diagnosticul precoce atrage dupa sine vindecarea totala pana la vîrsta de 3-6 luni, astfel încât copilul va fi apt pentru o statica corecta prin susținere la vârsta de șapte–opt luni și pentru locomoție în jurul vârstei de un an.

Profesorul Burnei este considerat pionierul introducerii acestei metode și în tara noastra, Prin prisma faptului ca reprezinta un mod de evaluare eficient pentru articulația coxo-femurală, și permite depistarea precoce a displaziei de dezvoltare și urmărirea tratamentului aplicat.

In cadrul revistei ‘Viata medicala’, Prof Burnei sustine faptul ca vindecarea displaziei luxante este confirmata în speta, ecografic și mult mai rar prin alte metode imagistice cum ar fi rezonanță magnetică. Aceasta din urma este utilizata pentru cazurile în care gradul de acoperire a capului femural se menține deficitar la examinări ecografice repetate, situații întâlnite în displaziile reziduale ale adolescentului.{6}

Tehnica statică. Metoda lui Graf, se bazează pe imaginea ecografica a fiecărui șold, obținută cu un dispozitiv convertor liniar. Mentionam anumite particularitati tehnice stabilite de prof. Graf: asezarea nou-născutuluiîntr-un suport special, în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie de 30–40° și o rotatie mediala de 10–15°. Se fixeaza palpator marele trohanter cu policele și indexul apoi sistemul convertor este plasat în plan coronal. Sonda se poziționează perpendicular pe marele trohanter. Investigatorul trebuie sa respecte toate etapele tehnice pentru obținerea unor imagini reproductibile. {49, 50}

Citand din cartea profesorului Graf R. “Sonographic diagnosis of hip dysplasia and hip dislocation” {6, 51} prin aceasta metoda sunt identificate următoarele structuri anatomice:

“–osul iliac”;

– “peretele medial al acetabulului”;

– ‘’cartilajul „în Y“;

– “capul femural cartilaginos;”

– “nucleul osificat al capului femural’’;

– “partea cartilaginoasă a acetabulului”;

– “labrumul acetabular”

Ca prim reper ecografic amintim “osul iliac”, care se identifica ca o umbră albă liniară, dreaptă, de-a lungul articulatiei a coxo-femurale. Când transductorul nu este plasat în planul corespunzător, linia iliacă nu va fi clar vizibilă lateral sau medial.

Zona de acoperire osoasă a capului femural se intinde pana la polul lateral al ilionului. Pe imaginea ecogafica, acest punct apare ca un spot luminos; interpunerea altor structuri anatomice, ca țesutul fibros sau ligamentul rotund, poate împiedica vizualizarea corecta, situație în care se împinge sistemul convertor usor și progresiv anterior sau posterior, pentru identificarea adecvată a centrului acetabular. Se stabileste astfel un alt reper ecografic reprezentat de porțiunea mijlocie a “acoperișului acetabular”. Cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ecografică a șoldului este “labrumul acetabular”. Prin confluarea acestor 3 repere, pe imaginea ecografică se identifica circumferențial capul femural în acetabul.{6}

Pe imaginea obtinuta se trasează trei linii: una verticală, trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua linie se traseaza de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum, iar a treia reprezentand linia acoperișului osos, este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y“{51} (figura 18).

Figura nr. 18 Aspectul ecografic normal (A). Măsurarea unghiurilor alfa și beta (B)la subiect normal

Figura nr 19. Aspect ecografic al șoldului drept la nou- nascut

Pentru un calcul corect este necesar ca această linie să fie trasată tangențial cu acoperișul osos și nu tangențial cu marginea osoasă inferioară a acetabulului,acest fapt determinand aparitia unor zone de artefactare ce prelungesc marginea osoasă.{6}

“Unghiul α (alfa) este unghiul format de liniile 1 și 3 și reprezintă gradul de acoperire osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului{51}

“Unghiul β (beta) este unghiul format de liniile 1 și 2 și reprezintă acoperirea cartilaginoasă.”{51}

Un unghi beta mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold”. {52, 53, 54}

In functie de aceste unghiuri s-a stabilit urmatoarea clasificare a displaziei congenitale de șold- DDS.{55}

Tabel nr. Clasificarea ecografica a DDH prin metoda Graf

Ulterior pe lângă tehnica propusa de Graff, au luat nastere și alte metode ecografice.

Metoda dinamică. Acest metoda ultrasonografica implică vizualizarea atât în plan axial, cât și în plan coronal, prin exercitarea unei presiuni moderate asupra genunchiului, în vederea tensionarii articulației coxo-femurale. Capul femural este vizualizat în mișcare și se pot pune în evidență subluxația și luxația. Copilul este asezat în acest caz în decubit dorsal.{56}

Metoda Harcke. Aceasta metoda a descrisa pentru prima data de Theodore Harcke și coaboratorii în USA în 1984 .{57}

Articulatia șoldului este examinata cu pacientul asezat în decubit lateral sau în supinatie {53}

Se obțin imagini frontale și transeversale a articulatiei în repaus și în stres prin efectuarea unor manevre. Primele imagini definite de Harcke sunt {57, 58, 59}:

Imagine frontala: sectiune frontal în pozitie neutra a șoldului.

Imagine frontal în flexie:sectiune frontal a articulatiei șoldului în flexie la 90° .

Imagine neutral transversal: sectiune transversal a articulatiei în pozitie neutra.

Imagine transversal în flexie : sectiune transversal a articulatiei în flexie la 90°.

Analiza combinatiei dintre cele doua evaluari în plane perpendicular este esentiala pentru stabilirea diagnosticului. Se foloseste prima imagine care este în mijlocul planului acetabular în repaus plus cea de a patra imagine cu și fără stress. {57, 59, 60}.

Harcke și colabolatorii privesc aceasta metoda ca fiind eficienta în stabilirea diagnosticului precoce a DDS.{58, 60}

Aceste recomandari au fost acceptate de forurile internaționale {61}.

In cadrul acestui for s-a stabilit ‘’ bony rim percentage’’ (BRP), acesta fiind expresia măsurii în care capul femural este acoperit de cartilajul acetabular în flexie frontal {61}

Metoda Terjesen

Aceasta metoda a fost definita de Terje Terjesen and associates din Oslo, Norvegia în {62, 63}.

Examinarea se face în pozitie de supinatie prin scanare atat în repaus cat și în dinamica pe sectiune transversala și frontala. {66, 65}

Aceasta metoda este atat cantitatica cat și calitativa. Acoperirea capului femural (FHC) este cuantificata prin procentul mediu al cartilajului femuralacoperit de cartilajul acetabular. Limita inferioara pentru copii mai mari de 1 luna este 50% {66}

Metoda Suzuki a fost descrisa de Shiego Suzuki din Shiga, Japonia în 1990 și include măsuratori simultane ale ambelor șolduri folosind un transductor linear de mari dimensiuni {67}.

Figura nr. 20 Examinarea în pozitie de flexie și cu membrele în extensie

Figura nr. 21 Metoda Suzuki

Se trasează două linii, una care de-a lungul oaselor pubiene “P” și alta perpendicular pe linia P , linia “E” , trasată din marginie laterale ale oaselor pubiene. În mod normal capul femural se află în spatele liniei P și se intersectează cu linia E medial. Este menționat faptul că acuratețea diagnosticului este comparabilă cu metoda Graf{67}.

Câteva studii au avut la bază analiza inter și intraobservatională a acestor metode, însă rezultatele obținute s-au focusat pe metoda Graf. {68, 69, 70, 71, 72, 73}.

Variabilitatea măsurată intra și interobservațional a fost cuprinsă între 4° și 11° și între 3° și 13° pentru unghiul alpha.{68, 69, 70, 72,  73}

Pentru unghiul beta măsurătorile au arătat o variație între 6° și 14° și între 6° și 19°. {68, 69, 70}

Terjesen et al. {63} au raportat un nivel satisfacator de reproductibilitate a parametrilor cantitativi stabiliți în cadrul metodei care îi poartă numele.

Rezultatul mai multor studii au demonstrat o creștere a preciziei diagnostice prin măsurarea initiala a unghiurilor alpha și beta și ulterior aprecierea acoperirii capului femural, permitand astfel definirea morfologiei și stabilirea conduitei terapeutice .{65, 75, 76}

Unele studii au comparat sensibilitatea și fiabilitatea metodelor Graf și Terjesen în urma carora s-au obținut diferite concluzii. în unul din aceste studii s-a obținut o rată de diagnostic de trei ori mai scăzută și o fiabilitate usor crescută intraobservational prin metoda Graf, comparativ cu Terjesen{65}. Un alt studiu efectuat de Czubak și publicat în 1998, a prezentat o rată mai scăzută în diagnosticul subluxației și ulterior a displaziei prin metoda Terjesen comparative cu metoda Graf. {77}

În urma unui studiu care a comparat mai multe metode (Graf, HArcke și Suzuki) s-a obținut o corelație a celor trei metode între normali și lotul care prezenta luxație de șold. Tipul IIa și IIb Graf au fost considerate normale în timp ce același șold era examinat prin celelalte doua metode. {78}

Un alt studiu a evaluat posibilitatea existentei unor factori de eroare cu impact asupra acurateții măsurării. Principalul factor analizat fost greutatea mare la naștere. În urma analizei s-a observant o ușoară scădere a unghiului alpha, însă fără modificări pe unghiul beta.{79}

Pornind de la existent acestor factori de eroare, pentru a evita o creștere a rezultatelor fals positive s-a introdus un nou parametru în clasificarea Graf și anume capsula ostecartilaginoasa și pozitia acesteia fata de planul transductorului. Într-un studiu efectuat între anii 2011-2012, de catre Vasilescu D. și col. acest parametru a crescut sensibilitatea metodei. {79, 80}

În urma experienței accumulate de-a lungul timpului, cea mai recentă clasificare realizată de Graf, este consemnată într-un manuscris datat 28 aprilie 2014, acesta urmand să apară și într-un tratat de ortopedie pediatrică în limba română.

Tomografia computerizata (CT) este utilă în determinarea poziției de anteroversie și acoperirea posterioară a acetabulului. Imaginile tridimensionale au adus un plus de beneficiu în vizualizarea formei acestuia.

Rezonanta magnetica (IRM) permite identificarea și aprecierea structurii anatomice a osului și a tesutului conjunctiv. IRM a permis totodata evaluarea subluxației reziduale post reductive. Un studiu a permis identificarea a 14 cazuri necesitand cura chirurgicala.{81}

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferențial al luxației congenitale de șold se face cu o serie de leziuni congenitale și dobândite ale colului și capului femural:

a) coxa vara congenitală

b) luxația traumatică a șoldului

c) luxațiile secundare ale șoldului postinfectioase (TBC, osteomielită, poliomielilă)

d) fracturi sechelare de col femural

e) epifizioliza capului femural

Evolutie naturala a bolii și factori de prognostic

Prognosticul DDS este stabilit în functie de precocitatea diagnosticului și instituirea tratamentul i corespunzator.

Cînd tratamentul este instituit precoce, în faza de displazie, prognosticul este foarte bun.

În cazul în care luxația este diagnosticată și tratată înainte de perioada de locomoție, prognosticul se menține favorabil.

În cazul diagnosticării tardive, dupa vârsta de 1 an, prognosticul este variabil, fiind influențat de vârsta la care se începe tratamentul, de tipul acestuia și indubitabil, de complicațiile tardive posibile. În aceste cazuri, evoluția copilului necesita urmarire permanenta de-a lungul vietii.

Evoluția naturala a bolii este marcata de multiple complicații cu impact major asupra motricității și calității vieții la vârsta adultă, cea mai importantă fiind reprezentată de osteonecroza de cap femural {82, 83}. Prognosticul este de asemenea influențat de tipul luxației. Forma unilaterala este însoțită de dureri al nivelul genuchilor și la nivel inghinal. Dezvoltarea unui acetabul fals este urmată de o evoluție nefavorabilă în 75% din cazuri. Forma bilaterală cu formare de acetabul va avea o evoluție mai bună.

Tratamentul ortopedic si chirurgical al displaziei de dezvoltare a șoldului ( DDS)

Aspecte generale in profilaxia DDS

Atentie sporita si responsabilizarea familiilor cu AHC de DDS.

Evitarea unor manevre obstetricale care sa determine tractionarea capului femural.

Nasterea prin cezariana ca si necesitate in cazul prezentatiei pelvine.

Prezenta altor malformatii congenitale (talus valgus) necesita o examinare atenta a șoldului în vederea depiostarii precoce a DDS.

Evitarea infășarii copilului cu membrele inferioare în extensie. Poziția corecta este în abducție, flexie și rotație externă a membrelor. Aceste observatii sunt sustinute de rata scazuta a DDS la copii purtati in wrapuri sau mei- tay, specific asiatic .

Tratamentul ortopedic în primele 6 luni

In perioada 0-6 luni se va utiliza metoda de reducere prin hamul Pavlik.{84, 85, 86, 87}

Figura nr. 1.10.1. Hamul Pavlik la un copil de 3 luni

Un studiu efectuat pe 134 cazuri de displazie congenitala de șold gr III și IV Graf a demonstrat faptul ca reducerea prin atela Craig sau van Rosen este superioara hamului Pavlik, devenind astfel utilizata pe scara larga și în cazul în care vîrsta copilului este mai mare de 6 luni. {88}

Ulterior în caza de esec se recurge la reducerea inchisa sau sangeranda a luxației. La vîrsta adulta, metodele chirurgicale se adreseaza corectarii luxației reziduale.

Contraindicatiile relative ale tratamentului chirugical o reprezinta vîrsta peste 8 ani pentru forma unilaterala și 4-6 ani pentru forma bilaterala. O alta contraindicatie este consemnata prin prezenta afectiunilor neuromusculare prexistente (mielomeningocel, spina bifida).

Ultrasonografia joaca un rol important în alegerea metodei terapeutice. Desi rotunjimea acetabulara este apreciata subiectiv, Cheng și Mabee au incercat cuantificarea acesteia, facand deosebire între subiectii care necesita tratament chirurgical sau conservator. Au analizat 90 de copii cu displazie congenitala de șold atribuind 4 nivele pentru rotunjimea acetabulara. Măsuratorile razei de curbura acetabulare (AROC) au fost efectuate de 3 ecografisti. Media acestei raze a fost semnificativ mai mare pentru pacientii care au necesitat tratament. AROC se dovedeste a fi un nou index ecografic util în monitorizarea displaziei de șold și care necesita analiza în studii ulterioare prospective. {89}

Tratamentul ortopedic 6 luni- 3 ani se face prin două metode:

a) Lorentz – Paci

b) Sommerfield

Frecventa crescută a stabilirii tardive a diagnosticului, dupa vîrsta de 2-3 ani, face necesara aplicarea uneia din cele doua metode.

Metoda Lorentz – Paci asa cum este prezentata schematic în ‘’Metode de recuperare BFT în displazia congenitala de șold’’, constă în reducerea ortopedică a luxației (reducere inchisa), sub anestezie generală. Concomitent se practica tenotomia mușchilor adductori și ulterior, în timpul doi, imobilizare în aparate gipsate cu o durată de câte 30 zile. Inițial aceasta imobilizare se face cu coapsele în flexie, abducție și rotație extemă de 90°, aceasta crescand la cca. 120°. {39, 90}Fig 1.10.2

Figura nr 1.10.2 Imobilizare în aparat gipsat

Ultima imobilizare trebuie să fie făcută cu membrele inferioare în extensie, cu abducție la 30° și în rotație internă. Din cauza frecventei crescute a necrozei de cap femural, această metodă a fost abandonata.

Prin metoda Sommerfield reducerea capului femural în cotil se realizeaza prin pozitionarea în extensie a membrele inferioare în rotație intenă, utilizand o greutate egala cu 1/10 – 1/12 din greutatea corporală a copilului. Datorită relaxării grupelor musculare, capul femural urmeaza a fi reinserat în cotil. După 8-10 zile de extensie copilul se imobilizează în aparat gipsat cu rotație internă forțată pentru circa 30-40 zile Aceasta perioadă este invers proportionala cu vîrsta copilului. Cu cat vîrsta este mai mare, posibilitatea retracțiilor capsulare este mai mare. {39}(figura nr. 1.10.3 )

Figura nr.1.10.4. Metoda Sommerfield,

Tratamentul chirurgical. este rezervat varstei peste 3 ani și implica mai multe procede:

Reducere sângerândă. în cazul în care reducerea nu se obține nici după tenotomii singura soluție este reducerea sângerândă tip Leveuf pe cale antero-laterală Smith-Petersen (sub 1 an se preferă abordul obturator tip Ludloff) iar postoperator imobilizare în ghips pelvipedios pentru o perioadă de 2 luni urmată de recuperare funcțională.

Se aplica și în cazul aparitiei fracturilor de cotil sau luxația complicate cu fractura de spranceana acetabulara.{91}

Artroplastia acetabulara {92, 93, 94}

Indicatia chirurgicala se stabileste în functie de severitatea displaziei. Aceasta este apreciata pe baza a doua clasificari:

Tabel nr 1.10.4.1 Clasificarea CROWE:

Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei în 3 tipuri:

Tabel nr 1.10.4.2 Clasificarea HARTOFILAKIDIS:

Reducerea ghidata ecografic a fost introdusa de Fukiage și Futami. Acestia au utilizat metoda pe o perioada de 13 ani pentru 208 subiecti tratati prin metoda Suzuki. Vîrsta medie a pacientilor a fost de aproximativ 4 luni (0-11 luni) urmariti pe o perioada 9 ani. Acesta noua metoda s-a dovedit a fi superioara metodelor standard.{95}

Osteotomii de direcție și sprijin.

In cazul esecului celerlalte metode, sau a diagnosticului tardiv se recurge la aceasta metoda la acesta tehnica costisitoare care include osteotomia de centrare a capului femural, sau osteotomii de bazin tip Salter, Pemberton, Chiari. în cazurile complicate se indica reconstructia artroplastica a șoldului (operatia Burnei). Aceasta este o tehnica utilizata de ortopezi și poarta numele chirurgului Gheorghe Burnei.{96, 97, 98}fig nr 1.10.4.2

Figura nr 1.10.4.1 Reprezentare schematica a ostetomiei de directie

Figura nr 1.10.4.2. Reprezentare schematica a osteotomiei de sprijin

Figura nr 1.10.4.3 Ostetomia Salter- prezentare schematic. Rg postoperatorie

Figura nr 1.10.4.4 Ostetomie tip Chiari. Rg postoperatorie

Figura nr 1.10.4.5 Artroplastia Pemberton

Aceasta metodă este rezervată vârstei mai mari de 3 ani, în cazul esecului celorlalte metode, când se încearcă scurtarea uui membru.

În cazul displaziei reziduale la vârsta mai mare de 4 ani se utilizează o procedură acetabulară.

Principalele complicații ale tratamentului include displazia recurentă, dislocarea recurentă, necroza avasculară de cap femural, precum și afectarea nervoasă cu paralizia nervului femural sau sciatic.

Terapia secundara recuperatorie

Aceste metode terapeutice se afla în plan secund, fiind utilizate în cazurile depasite chirurgical complicate cu artroza articulației. Programul de recuperare este complex, el cuprinzand o serie de proceduri cu scopul reducerii durerilor și redobandirii functionalitatii membrului. Principalele etape au fost schitate de Prof. Kis Jaroslav în lucrarea ‘’Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor”, publicata în Ed. Medicală, în anul 1999 {99} și ulterior completate de alti autori ca Ionescu Adrian sau Cordun Mariana. {100, 101}. In urma experientei acumulate s-au stabilit un program de recuperare aplicat și în tara noastra. {39}

Principalele aspecte sunt rezumate în randurile care urmeaza:

Utilizarea in prima etapa a hidroterapei cu efect calmant

Baia la temperatura de 34 – 35°, cu durata este de la 10- 15 minute cu efect calmant.

Baia caldă simplă la 36 – 37°C cu acțiune sedativă.

Baia kinetorepică

Hidroterapia se bazeaza pe mobilizarea mai putin dureroasa a corpului, sub efectul relaxării musculaturii, ca urmare a influenței apei calde și pierderii greutății corpului. Căldura este utilă prin acțiunea sa miorelaxanta. Căldura umedă s-a dovedit superioara sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol și nisip.

Al doilea timp este rezervat electroterapiei cu efect analgezic si crestere a mobilitatii.

In acest scop se utilizeaza urent galvanic, diadinamic, ultrasunetele cu efect mecanic si razele infrarosii cu efect vasodilatator la nivelul plexului venos local.{99}

Masajul.

Prin actiunea produsa la nivelul terminatiilor nervoase prezente la nivel cutanat profund au ca efect o creștere a excitabilitatii zonei respective și o intensificare a starii functionale la nivel central.

Efectele fiziologice se impart în actiuni locale și generale.

Principalele mecanisme implicate sunt mecanismul reflex și mecanic. Stimulii care pleacă de la nivelul receptorilor din tegument și din mușchi, tendoane și ligamente, transmit informații către SNC.

Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă realizată la nivel rahidian, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Masajul are o influență considerabilă asupra întregului organism prin angrenarea vaselor cutanate în care este stocat circa ¼ din cantitatea totală de sînge. Al doilea principiu de acțiune are la baza efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale, țesuturilor conjunctive, masajul putînd să intervină favorabil în reducerea edemelor.{101}

Acesat metodă însă prezintă și anumite contraindicații, cele mai importante fiind reprezentate de:

Boli de piele

Boli vasculare (varice, flebite, tromboflebite)

Boli hemoragice

Intr- o etapa ulterioara se utilizeaza kinetoterapia cu scopul refacerii mobilitatii articulare prin antrenarea grupelor musculare refacerea tonicitatii acestora, cu precadere la nivelul muschilor fesieri, a muschilor flexori rotatori interni. Aceste exercitii permit refacerea stabilitatii si mobilizarea soldului pentru mers.{99}

O altă metoda este hidrokinetoterapia care combina efectele benefice ale kinetoterapiei cu efectele relaxante și sedative ale hidroterapiei. Aceasta este precedată de diverse proceduri de termoterapie, iar după aceea masaj.

La ora actuala, în țara noastra este utilizat programul Williams executat în cadrul a doua, trei ședinte zilnic. Acesta cuprinde mișcări de basculare a bazinului, elongații pentru intarirea musculaturii paravertebrale și a muschiului psoas.

Ulterior pacientii sunt orientati spre diferite activități adaptate la tipul de deficiențe motorii care au atat scop recreativ cat și terapeutic, sustinand antrenarea și consolidarea musculaturii indemne și recuperarea cat mai completa a tonicitatii mușchilor afectați de boală.

Prin această terapie se ajută bolnavul să depășească pasivitatea pe care o implică o spitalizare pe perioade mai lungi și contribuie astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte urmărite prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii miscarilor;

– creșterea forței musculare;

– restabilirea echilibrului și comfortului psihic.

Activitatile adaptate în functie de gradul de risc cuprind:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– flexia și extensia plantara;

– miscari de rotatie;

– sarituri:

– mersul pe teren plan și denivelat.

Rezultatele depind însă de gradul de evoluție a bolii și de aprecierea corecta a planului de activitate în centrele de recuperare și reeducare funcțională.

Dupa consolidarea luxatiei se practica exercitii izometrice (mersul pe covorul rulant sau utilizarea bicicletei ergometrice).{99}

O alta etapa in recuperarea pacientului este reprezentata de curele balneare cu efecte benefice asupra circulatiei venoase si incetinire a procesului degenerativ.{99}

Programul național de eradicare a luxației congenitale de dezvoltare a șoldului utilizand metoda ecografica la nou- nascut ca și test screening

Displazia de dezvoltare a șoldului reprezinta o afecțiune, care nedepistata la timp evolueaza catre luxație și indubitabil implica operatii extinse, cu durata prelungita de spitalizare și recuperare. Toate acestea determina costuri crescute și necesitatea personalului specializat. Complicațiile pe care le implica prin evoluția naturală a bolii și tratamentul chirurgical duc la osteoartrita degenerativa și ulterior la implantare de proteze articulare. Aceste intervenții implică, la randul lor, costuri foarte ridicate. Pentru a evita această stiuație Prof. Burnei, Dr. S. Gavriliu, Dr I. Georgescu și Dr C. Vlad au sustinut elaborarea unui program la nivel național care să aibă ca scop principal depistarea și tratarea încă din primele zile de viață a displaziei congenitale a șoldului. Pentru realizarea acestui deziderat, s-a propus ca ecografia de șold prin metoda Graf să devină metodă de screening pentru prevenirea luxației de dezvoltare a șoldului în România.{6}

La nivel European, țări ca Franta, Germania, Austria au elaborat registre naționale de urmarire a cazurilor de displazie congenitala de șold.

In Franta în 2014 s-a realizat un studiu prospectiv multi centric în care s-au inclus pacienti diagnosticati dupa vîrsta de 3 luni. în urma observatiilor și a rezultatelor obținute s-a stabilit necesitatea unei mai bune comunicari și a campaniilor de educare pentru implementarea ghidurilor de diagnostic și tratament al acestei patologii. Utilitatea ecografiei de rutina nu a fost insa bine fundamentata. Datele au fost utilizate pentru elaborarea unui program de screening {102}

Figura nr. 1.12.1 Incidenta displaziei congenitale de șold diagnosticata precoce

Figura nr. 1.12.2 Incidenta displaziei congenitale de șold diagnosticata tardiv

In Norvegia un studiu multicentric realizat prospectiv pe o perioada de 16 ani (1991- 2006) a utilizat ultrasonografia selectiva în program de screening. Rezultatele au arătat o scădere a ratei subluxației și a dislocarilor comparativ cu studii similare.{103}. La polul opusîntr-un alt studiu efectuat tot în Norvegia de catre Laborie pe 11.925 de subiecti, s-a demonstrat ineficienta metodei ultrasonografice universal sau selectiv în scăderea ratei de cazuri descoperite tardiv. Rata crescută a interventiilor chirurgicale necesare nu s-a asociat cu osteonecroza avasculara a acetabulului. {103, 104}

In cadrul unui program elaborate de Elvetia și Mongolia s-au inclus 8.000 de cazuri pentru care utilizarea ultrasonografiei în prima zi dupa naștere a dus la un tratament precoce prin reducere în în pozitie flexie- abductie. Desi aceasta metoda nu a demonstrat o reducere a incidentei dislocarii, ea s-a dovedit benefica în procesul de maturare.{105}

Analizand raportul cost/beneficiu prin utilizarea generala a ultrasonografiei pentru diagnosticul acestei afectiuni, în cadrul unui program național de screening efectuat între anii 1978-1997 în Austria, s-a observant o reducere a costurilor de la 410.000 la 117.000 euro pentru tratamentul orthopedic și chirurgical. Aceste rezultate justifica costurile usor crescute pentru implementarea acestei metode screening. {106}

In 2015, American Academy of Pediatrics în raportul sau despre displazia de dezvoltare a șoldului, conclude faptul ca rolul ultrasonografiei în procesul de screening nu este bine definit. {107}

Shorter D, Hong T, Osborn DA, pornind de la ideea creșterii morbidității, a complicațiilor și disabilitatilor în lipsa unui diagnostic precoce a bolii, au efectuat un studiu randomizat prospectiv. Au comparat efectul diagnosticarii și tratamentului precoce vs diagnostic și tratament tardiv. În concluzie, autorul a subliniat faptul că ultrasosnografia efectuată în mod uzual, nu a crescut rata de tratament și nici nu scăzut rata cazurilor tardive sau care au necesitat interventie chirurgicală. Nu există recomandări clare pentru screeningul displaziei congenitale de șold. {108}

În țara noastră, pentru atingerea acestui deziderat sunt necesare implementarea unor măsuri la nivel national.

Profesorul Burnei și col. au pus bazele unui Registru National al bolnavilor cu DDS pentru prima data în tara noastra.într-un articol publicat în revista Politici de sanatate, sunt subliniate principalele aspecte tehnice, prezentate pe scurt în randurile urmatoare {7}.

Asigurarea personalului calificat la nivel municipal, prin asigurarea de medici neonatologi, radiologi și chirurgi ortopezi cu pregătirea necesară în ecografie de șold.

Dotarea corespunzatoare a spitalelor cu ecografele performante adaptate corespunzator cu sondă liniară, suport pentru sondă și suport pentru copil, acestea fiind necesare în fiecare maternitate sau spital judetean unde exista sectii de neonatologie.

Informare și organizarea de cursuri de calificare profesionala adresate medicilor neonatologi, radiologi, chirurgi ortopezi.

La ora actuala, în tara noastra centrul de referință este reprezentat de secția de ortopedie pediatrică a Clinicii de chirurgie și ortopedie pediatrică de la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „M. S. Curie“ București.{6, 7}

Prin acest program se urmareste ca toți nou-născuții sa fie evaluați ecografic în maternitate. Pacienții cu displazie vor fi îndrumați către centrele specializate în care se va evalua cazul împreună cu medicul radiolog și chirurgul ortoped și ulterior în functie de gravitate către secția de ortopedie pediatrică a Spitalului „M. S. Curie“ București.

Toate aceste cazuri urmează a fi centralizate în cadrul unui registru național informatizat, și prezentat Ministerului Sanatatii sub forma de rapoarte anuale.

Raportul cost/beneficiu

Datele statistice prezinta un numar de 185.000 de copii nascuti în anul 2016, în Romania. Evaluarea relativă a cazuisticii prezentate de diverse clinici din țară, la congrese și conferințe, a permis estimarea incidentei actuale a displaziei de dezvolatre a șoldului la 2‰ din nou-născuți. Așadar, numărul cazurilor de luxații la grupul de vârstă 0–18 ani este de 7.200 – pacienți care necesită îngrijiri medicale{6, 7}.

Programul național dorit a fi implementat și în tara noastra își propune, adaptarea criteriilor de diagnostic și tratament la sistemul național de asistență medicală organizat de Ministerul Sănătății. Nou-născuții, în mod normal sunt spitalizați, după naștere, în maternități timp de trei zile. Conform metodologiei de aplicare a acestui program, perinatal se va efectua ecografie de șold, ca test screening, de către neonatologii competenți. Toti nou nascutii diagnosticati pozitiv vor fi indrumati catre unitati competente unde, medici calificati în aceasta patologie: ortopezi pediatri, chirurgi pediatri și ortopezi și traumatologi vor stabili conduit terapeutica optima{6}. Tratamentul va fi efectuat cu dispozitive de abducție de tip pernă Frejka, ham Pavlik, ham Graf-Mittelmeier etc.{6, 7}

Vindecarea displaziei de dezvoltare a șoldului pana la vârsta de trei luni are ca scop eradicarea luxației de dezvoltare a șoldului în România, asemeni altor tari din Europa ca Germania, Austria, Elveția, Cehia etc. Astfel se vor elimina cheltuielile necesare tratamentului chirurgical al luxațiilor de dezvoltare a șoldului și endoprotezarii, care se ridica în mod estimativ la zeci de milioane de euro.

În țările occidentale, costul unei operații în cazul tratamentului unui pacient cu luxație de dezvoltare de șold ajunge la 40.000–80.000 de euro. Aceste costuri adaptate în functie de incidenta bolii (raportată la incidența estimată în România) se ridica la aproximativ 16 milioane de euro anual. Insa costul total pentru tratamentul luxației de dezvoltare a șoldului, în România, sunt estimate la aproximativ de 24 de milioane de euro.

Profesorul Burnei mentionaîntr-un articol, faptul ca aceste costuri sunt subevaluate datorita lipsei unei raportari anuale exacte. Un calcul sumar, ca cel prezentat mai sus, arată beneficiile reale și incontestabile ale implementării unui astfel de program national. Totodata dotarea tehnică corespunzătoare ar necesita o investiție de patru milioane de euro, aparatele prezentand o garantie de circa 10 ani. Examinarea ecografică, estimata la 30 de euro/copil, în total șase milioane de euro anual. Dacă acest program va fi implementat, cheltuielile anuale ar fi reduse de la 24 la zece milioane de euro în primul an, iar din al doilea an vor scădea la șase milioane de euro. {6, 109, 110, 111, 112}

Premisele acestui studiu și obiectivele sale

DDS este o afecțiune congenitala comuna care poate fi diagnosticata încă de la nastere, primele 6 săptămâni fiind fundamentale pentru dezvoltarea ulterioara a șoldului. Este cunoscut faptul ca aceasta afecțiune, nediagnosticata la timp va induce în timp, diformitati importante cu impact atat din punct de vedere al dezvoltarii și mobilitatii, cat și estetic.

Obiectivul principal al studiului il reprezinta eradicarea acestei afectiuni prin diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare a șoldului în prima etapa clinic și apoi confirmat ultrasonografic. Astfel ecografia de șold ar trebui impusa obligatoriu de la nastere.

Ca obiective secundare:

-analiza modului în care alti factori ca vîrsta, sexul, parturitia, tipul nasterii, prezentatia contribuieîntr-o anumita masura la dezvoltarea acestei afectiuni.

– analiza raportului cost/ beneficiu în sustinerea implementarii metodei ultrasosgrafice ca metoda obligatorie de diagnostic precoce

– analiza unor cazuri ilustrative

Un prim pas în indeplinirea obiectivului pricipal il reprezinta studiul incidenței acestei afecțiuni pe plan local (jud Vâlcea) și identificarea factorilor de risc și favorizanți implicați în etiopatogenie și studierea particularității fiecărui caz. Ulterior, intocmirea unui registru al ecografiilor de șold efectuate și luarea în evidenta a tuturor pacientilor care prezinta un anumit grad de DDS, tratamentul și urmarirea lor în timp.

Al doilea pas este reprezentat de introducerea ecografiei ca metoda de screening la toti nou nascutii, în vederea diagnosticarii precoce și tratarea acestor copii prin mijloace minim invasive cu recuperare rapida și totala a malformației.

Material și metoda.

Studiul de fata este un studiu retrospectiv desfasurat în perioada 01.04.2013-31.10.2016 în cadrul a trei maternitati din judetul Vilcea. Au fost culese datele înscrise în FO ale nou-născuților în secția Neonatologie a Spitalului Județean de Urgență Vâlcea, Horezu și Dragasani, referitoare la elemente de anamneză efectuandu- se apoi examenul clinic și cel ecografic. Centralizarea s-a realizat prin crearea unei platforme informatizate, care sa permita concordanta datelor și ulterior, prin analiza statistica, obtinerea unor rezultate eligibile. Site-ul a cuprins mai multe pagini pentru fiecare pacient, referitoare la antecedente, factori de risc, examen clinic, ecografic și recomandari.

Diagnosticul pozitiv a fost sustinut pe baza:

Examenului clinic.

Ecografiei de șold efectuata la nastere cu masurarea unghiurilor alfa și beta, și stadializarea în functie de clasificarea de Graf.

Criteriilor radiologice.

Examenul clinic a inclus urmatoarele manevre:

Testul Ortolani, care constă în perceperea unui clacment al capului femural când se execută mișcarea de flexie a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; efectuînd mișcarea inversă, de extensie și adducție a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe din nou senzația de resort. {44}

Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul și ajuta la identificarea unui șold cu potential dislocabil. {43}

Semne de ascensiune trohanteriana. Cele mai importante sunt reprezentate de linia Nelaton- Roser (această linie imaginară unește tuberozitatea ischiatică cu spina iliacă antero-superioară când copilul este în decubit dorsal cu coapsa flectată la 45°). în mod normal linia este tangentă la trochanter.{44}

Liniile lui Schoemacher sau Klisic unesc trohanterul mare cu spina iliacă anterosuperioară, întretaie linia mediană a abdomenului în mod normal deasupra ombilicului. {10}În cazul luxației această linie întretaie linia mediană sub ombilic.

Imagine nr 2.1.1. Diagnostic clinic

2.2. Criteriile radiologice :

Acuratetea imaginii radiologice este influentata de vîrsta copilului. în jurul varstei de 3 luni se poate obtine o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic. Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite și rotulele la zenith și una cu coapsele în abductie și rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia șoldului în timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine în incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) intre fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand șoldul în 4 cadrane (linia Perkin).

Imagine 2.2.1 Radiografie în incidenta P-A de bazin(colectie proprie)

Tabel nr 2.2. Clasificarea radiologica

2.3.Metoda ecografica.

Ecografiile au fost realizate cu un ecograf Esaote class C cu urmatoarele carcateristici: prezinta un sistem digital cu monitor color Hi Res LCD 19” sau 21" pe brat articulat.

Prezinta modul Doppler: color, pulsat, bidirectional precum și tehnologii de optimizare a imaginii și optimizare automata pentru imaginea B mode și Doppler Spectral.

Tehnica imagistica a fost introdusa de Graf. Ea se bazează pe vizualizarea directă a fiecărui șold, cu ajutorul unui transductor liniar. Nou-născutul este așezat în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie la 30–40° și rotate în plan medial la 10–15°. Se palpează marele trohanter și se fixeaza între police și index. Transductorul este mentinut perpendicular între police și index.{39}

Cu ajutorul acestei metode se vizualizeaza mai multe elemente anatomice, folosite de prof. Graf, dintre care cele mai importante sunt:

-“ osul iliac”;

– “peretele medial al acetabulului”;

– “capul femural cartilaginous”;

–“ nucleul osificat al capului femural”;

– “partea cartilaginoasă a acetabulului”{6, 51}

Imagine nr 2.3.1. Pozitia copilului pentru efectuarea ecografiei prin metoda Graf (cu acordul d-nului Prof. R. Graf)

Ca și prim reper ecografic se utilizeaza osul iliac osificat. Un al doilea reper ecografic este reprezentat de porțiunea mijlocie a acoperișului acetabular, iar cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ultrasonografica a șoldului este labrumul acetabular. Pe imaginea ecografică se va contura capul femural în acetabul.

Se obține o imagine pe care se trasează trei linii. Conform metodei descries de prof. Graf, prima este o linie verticală, trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua linie de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum. Marginea osoasă laterală a acetabulului este reprezentată de punctul de schimbare a concavității acetabulare. A treia este linia acoperișului osos, care este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y’’. Pe baza intersectarii acestor linii se obtin doua unghiuri care stau la baza clasificarii ecografice prin metoda Graf.{6, 51}

Unghiul α (alfa) este unghiul format de prima și a treia linie și reprezintă acoperirea osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului

Unghiul β (beta) este unghiul format de prima și a doua linie și reprezintă acoperirea cartilaginoasă. Un unghi mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold.

Imagine nr 2.3.2. Masurarea unghiurilor alfa și beta prin metoda statica Graf (cu acordul d-nului Prof. R.Graf)

Criterii ecografice au fost stabilite prin metoda statica introdusa de Graf (tabel nr.2.3.1). Gradul III a fost stabilit ca border line pentru risc inalt, fiind principalul pilon în stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Tabel nr. 2.3.1 Clasificarea Graf

Imagine nr 2.3.3 Reprezentare schematica a tipurilor ecografiec stabilite de Graf

Grafic 2.3.4 Clasificarea Graf tipul I(colectie proprie)

Grafic 2.3.5. Clasificarea Graf tip II(colectie proprie)

Grafic 2.3.6. clasificarea Graf tip III(colectie propire)

Aceasta metoda nu prezinta o acuratete de 100%. Erorile sunt determinate de pozitia nucleului de osificare, care nu se afla intotdeauna în centrul capului femural ci lateral. Limitele acestei metode sunt impuse de interpunerea limitei inferioare a osului iliac peste un nucleu de osificare mare. în pofida tutror acestor inadvertente metoda ecografica ramane cea mai fezabila investigatie la nou nascut și în primele 3 luni de viata.

In cadrul acestui studiu au fost monitorizati, încă de la internare parametrii clinici și paraclinici considerati ca avand valoare prognostica.

Investigatia complexă și corectă, a elementelor clinice, paraclinice în speta imagistice cu efect decisiv asupra prognosticului și evolutiei pacientului, reprezinta o atitudine corecta implementata încă de la debut. Identificarea rapidă și reală a factorilor de prognostic, din momentul stabilirii diagnosticului, converg spre o abordare terapeutica eficienta.

Au fost analizați factorii de risc (clinici, paritate, vîrsta gestationala, greutate la nastere, prezentatie, afectiuni colaterale și paraclinici- parametrii ecografici) și s-a urmărit evoluția, în funcție de mijloacele terapeutice utilizate și de stadiul evolutiv al afectiunii.

O evoluție diferită a bolii pentru pacientii aflați în același stadiu cuantificat ecografic, derivă din particularitatile individuale sau folosirea unor procedee terapeutice diferite.

În cadrul studiului prezent, cazurile depistate cu DDS au fost urmărite în dinamica la 6 săptămâni și 3 luni, iar la următoarea examinare unghiurile de incidență au fost în valori normale.

Datele culese din fisele de observatie au fost introduse într-un sistem tabelar, informatizat , prezentat mai sus, care a cuprins pe lângă codul de identificare a pacientului și urmatoarele caracteristici (tabel nr. 2.3.2 )

Prelucrarea statistică a datelor în studiul prezent s-a realizat pe calculatorul personal, în PROGRAMUL SPSS 21.0 FOR WINDOWS.

Variabilele utilizate în analiza de față au fost, în mare măsură, parametrii calitativi. Pentru parametrii sau variabilele cantitative utilizate în această lucrare au fost calculate valorile extreme, media și deviatia standard, și s-a verificat verificat ipoteza normalitatii atat prin aprecierea existentei unei simetrii cu ajutorul medianei, cât și prin utilizarea altor teste de normalitate (Shapiro-Wilk). În cazurile în care, pentru o anumită variabila s-a constatat existența unei abateri evidente de la curba lui Gauss, s-a testat posibilitatatea existenței unui alt tip de repartiție a valorilor parametrului respectiv (repartiție exponențială, chi patrat). În aceste cazuri, s-a avut în vedere, la analiza corelațiilor determinarea coeficienților de corelare neparametrici.

T test este folosit pentru a analiza efectelor unei variabile independente asupra unei singure sau mai multor variabile dependente, iar utilizarea sa este necesara in compararea a doua situatii sau grupe ale unei variabilei independente. Rezultatele acestui test a ajutat pentru a vedea daca doua metode difera în mod semnificativ.

În cazul datelor ordinale sau nominale vom utiliza teste care analizează tabelele de incidență (contingență) generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a unor perechi de factori.

Testul Chi pătrat este un test statistic ce arată dacă există o legatură (influență reciprocă) între doi factori.

Analiza multivariata este o metoda statistică prin care se stabileste contribuția fiecăruia dintre mai mulți factori la obtinerea unui efect. De exemplu, contributia factorilor de risc pentru displazia de dezvoltare a șoldului, variabile independente (parametrii ecografici). Analiza multivariabilă permite determinarea contribuției separat a ficăruia dintre acești factori de risc la apariția bolii, sau la incadrarea lor într-un grup de risc (variabila dependenta).

Tipurile de analiză multivariabilă utilizate în functie de variabila dependentă (efectul) au fost impartite prin aplicarea regresiei logistice.

Regresia logistică este o alta metodă statistică cu ajutorul căreia se analizeaza dacă există sau nu o legatura funcțională între o variabilă dependentă și una sau mai multe variabile independente. Ca variabila dependentă se alege o variabilă binară- cu 2 valori (ordinale sau nominale, de tip da/nu). Acestei variabile i se atribuie în mod standard valoarea 0 (ca unitate de referinta) sau valoarea 1. Regresia logistică permite analiza datelor prin care se poate diferenția două grupuri, cum ar fi două diagnostice sau două condiții de boală. Această analiza ne ajuta în demersul nostru de a obtine un prognostic de boala.

Pentru a testa dacă valoarea predictiva este statistic semnificativă se utilizează o variantă special adaptată a testului Chi pătrat. În același timp se calculează și pătratul coeficientului de regresie. Acest test reprezinta o metoda în a stabili corelatia dintre factorii de prognostic și evoluția pacientului, etc.

Stabilirea existenței corelațiilor între diferite variabile continue studiate s-a bazat pe utilizarea coeficientului de corelație Pearson, în toate cazurile în care variabilele au avut o distribuție normală, și s-a considerat că o anumită corelație este semnificativă statistic dacă p<0,05.

Aplicarea analizei ANOVA are ca rezultat respingerea ipotezei de egalitate a mediilor.

Pentru analiza unui test diagnostic s-a utilizat masurarea sensibilitatii și specificitatii.

Sensibilitatea (Sn) este probabilitatea de a avea testul pozitiv, sau procentul celor cu test pozitiv dintre subiectii cu boala (bolnavii cu test pozitiv reprezinta toți bolnavii). Sensibilitatea unui test se masoara prin apaitatea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, riscul de a avea cazuri nedescoperite este mai mic.

Specificitatea (Sp) reprezinta probabilitatea de a avea testul negativ, sau procentul celor cu test negativ, printre subiectii sanatosi (sănătoșii cu test negativ reprezinta toți sănătoșii). Un test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv, deoarece valoarea crescuta a acestuia exclude rezultatele fals positive- stabileste acuratetea testului.

Reprezentarea grafică a datelor descriptive a fost realizată cu ajutorul graficelor tip COLUMN, sau BAR, BOXPLOTS, și HISTOGRAM.