Ingrijirile Acordate Pacientelor cu Diagnosticul de Sarcina Ectopica

ÎNGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR

CU DIAGNOSTICUL:

S A R C I N Ă E C T O P I C Ă

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Am ales să efectuez această lucrare deoarece am observat numărul mare de sarcini extrauterine la femei de vârstă fertilă.

Am fost impresionată de dorința lor de a avea un copil.

Am ajutat și eu, prin mica mea contribuție la îngrijire, tratament și educație sanitară.

Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înțelegere și cunoaștere a ființei umane și a modului în care se pot iniția și întreține relații interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire și cel îngrijit.

I. ORGANELE GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii îndeplinesc funcțiunea de reproducere și sunt următoarele:

Ovarele sunt cele două glande sexuale care produc celulele sexuale feminine – ovulele. Acestea sunt conduse în tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt două conducte prin care oul fertilizat este condus în uter, organul principal al gestației. În uter se dezvoltă oul fecundat până la naștere. După uter umează vagina, organul prin care fătul este expulzat la naștere, dar care totodată este și organul copulației. La intrarea vaginei se găsesc o serie de formțiuni, care împreună formează vulva.

Tubele uterine, uterul și vagina constituie căile genitale. Acestea împreună cu ovarele alcătuiesc organele genitale interne. Formațiunile vulvei se mai numesc și organe genitale externe.

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii și determină caracterele sexuale primare. În ovare se produc ovulele. În afară de acest rol, ovarele mai îndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreția hormonilor sexuali. Ovarele împreună cu tubele și ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.

Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdală verde; el are forma unui ovoid puțin turtit. Este dispus cu axul mare vertical și i se descriu: două fețe (medială și laterală), două margini (liberă și mezovariană), două extremități (tubarași uterină).

Culoarea, aspectul, consistența și dimensiunile ovarelor se modifică în raport cu vârsta și perioadele fiziologice ale femeii.

Culoare. Ovarul este albicios la nou născută, roz palid la fetiță, la femeia adultă are o culoare roșiatică ce se accentuează în timpul menstruației. După menopauză devine albicios cenușiu.

Aspectul ovarului este neted și regulat până la pubertate. De la această epocă capătă un aspect neregulat, suprafața sa fiind presărată cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezultă din involuția corpilor galbeni.

Consistența ovarului la femeia adultă este elastică, dar fermă astfel că el este palpabil la examenul ginecologic. După menopauză capătă o consistență dură, fibroasă.

Numărul ovarelor. În mod normal sunt două. Pot exista ovare supranumerate, după cum poate lipsi un ovar.

Dimensiunile ovarului cresc cu vârsta până la maturitate. La femeia adultă, are aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lățime, 1 cm grosime. După menopauză el se atrofiază progresiv.

Greutatea ovarului la femeia adultă este de aproximativ 6-8g.

În perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul își mărește volumul, devenind de două sau chiar de trei ori mai mare ca înainte.

Situație. Ovarul se găsește în cavumul retrouterin, adică în compartimentul cavității pelviene aflat înapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavației, sub bifurcația arterei iliace comune.

Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat – relativ – prin pediculul sau vasculo-nervos și prin patru ligamente: 1.ligamentul suspensor; 2.ligamentul propriu al ovarului; 3.ligamentul tuboovarian și 4.mezovarianul.

1.Ligamentul suspensor. Este o formațiune fibro-musculară, alături de care coboară și pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleacă din fosa iliacă, coboară prin vasele iliace externe și strâmtoarea exterioară a pelvisului, pătrunde în unghiul supero-lateral al ligamentului larg și se fixează pe extremitatea tubară a ovarului și pe mezovarium.

2.Ligamentul propriu al ovarului numit și ligamentul utero-ovarian – este un cordon fibro-muscular situat în aripioara posterioară a ligamentului larg. Se întinde între extremitatea uterină a ovarului și unghiul uterului.

3.Ligamentul tuboovarian leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibilul tubei și asigură contactul dintre aceste două organe. Este format tot din fibre conjuctive și musculare netede.

4.Mezovarul este o plică a foiței posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formațiune scurtă, prin care vasele și nervii abordează ovarul.

RAPORTURI

1. Fața laterală privește spre peretele excavației pelviene și răspunde fosei ovariene.

2. Fața medială e acoperită de tuba uterină și mezosalpinge. Această față vine în raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian în stânga, cu cecul și apendicele vermiform în dreapta.

3. Marginea mezovariană este legată prin mezovar de foița posterioară a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordează ovarul – pe această margine se găsește deci hilul ovarului.

4. Marginea liberă sau posterioară vine în raport cu ansele intestinului subțire.

5. Extremitatea tubară sau superioară e rotunjită și dă inserție ligamentelor suspensor al ovarului și tuboovarian.

6. Extremitatea uterină sau inferioară e mai ascuțită; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului.

STRUCTURA OVARULUI

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.

Pe secțiune ovarul apare constituit în felul următor: la suprafață este acoperit de un epiteliu, sub care se găsește un înveliș conjuctiv. Sub aceste învelișuri se găsesc cele două zone caracteristice ale ovarului: una centrală, medulară și alta periferică, corticală.

1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit și se oprește brusc la nivelul hilului; de aici se continuă cu mezoteliul mezovarului. Linia de separație dintre epiteliu și mezoteliu e foarte netă (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se găsește o pătură subțire, albicioasă, rezistentă, formată din fire conjuctive – albugineea ovarului, care se continuă fără delimitare netă cu stroma corticalei.

2.Sustanța medulară are o culoare roșiatică și e caracterizată printr-o structură intens vascularizată.

Este formată din țesut conjunctiv lax și fibre musculare netede provenite din parametru.

Între aceste elemente se găsesc numeroase vase sanguine și limfatice. Se mai află și fibre nervoase, precum și mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse în regiunea hilului. În vecinătatea mezovarului se găsește o rudimentară rețea ovariană.

3.Substanța corticală are o culoare galbenă-cenușie și conține foliculii ovarieni în diferite faze de evoluție sau involuție.

Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un țesut conjunctiv, extrem de bogat în celule, unele cu caractere embrionare și care are semnificația de stromă.

Stroma corticalei conține foliculii ovarieni în diferite faze de evoluție. Forma inițială o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmează o lungă gamă de forme evolutive: foliculii primari, asemănatori însă ceva mai tari decât cei primordiali; foliculii secundari plini și care devin apoi cavitari și foliculii terțiari maturi de Graaf.

Dezvoltarea și măturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformări succesive pe care le suferă ovogoniile (celulele sexuale) și celulele foliculare (celule stelite), până la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulației.

După ovulație, evoluția folocului ovarian este încheiată. În cavitatea foliculară se va organiza o nouă structură numită corpul galben.

Atât foliculul ovarian cavitar cât și corpul galben au și o importantă funcție endocrină. În timp ce foliculul ovarian cavitar are o dublă funcție: la nivelul său se desfășoară procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaborează și hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcție endocrină: el produce progesteronul.

Dezvoltarea și măturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care în mod normal se desfășoară într-un interval de 28 de zile și constituie în totalitatea lor ciclul ovarian.

Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este următoarea: dezvoltarea și măturarea folicului ovarian se petrece între zilele 1-a și a 13-a; ovulația se produce în ziua a 14-a; constituirea și evoluția corpului galben au loc între zilele 15-25; iar între zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi înlocuit cu un țesut cicatricial – corpul albicans.

Fenomenele care caracterizează ciclul ovarian se găsesc sub control hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborați factorii eliberatori. Aceștia sunt transportați la hipofiza anterioară și aici reglează producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influențați de concentrația sanguină a hormonilor ovarieni, dar se găsesc și sub influența nervoasă centrală.

Folicului matur, terțiar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare completă a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloasă, formată din celule foliculare dispuse pe 2-3 rânduri; 2)membrana bazală foliculară; 3)tunica internă și 4)tunica externă. Foliculul cuprinde în interiorul său lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, înalte, se dispun radiar și constituie coroana radiată.

Funcția endocrină a ovarului se instalează la pubertate și durează până la climacteriu. Această funcție se desfășoară sub dependența hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH și LTH), controlați prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretați de ovar sunt estrogenii și progesteronul.

Estrogenii sunt elaborați de tunica internă a tecii foliculilor.

Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are următoarele acțiuni: 1)reglează ciclul menstrual; 2)pregătește mucoasa uterină pentru nidarea oului și are rol important în menținerea sarcinii; 3)determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitățile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului antehipofizar, împiedicând ovulația.

Ovarul mai secretă în mod continuu și cantități mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.

TUBELE UTERINE

Tubele sau trompele uterine sunt două conducte musculo-membraboase care se întind de la coarnele uterine până la ovare.

Tubele au un rol important în captarea ovulului, apoi în vehicularea acestuia și a spermiilor. În treimea sa laterală se petrece fecundația. Ea oferă apoi condiții favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului și migrarea acestuia spre cavitatea uterină.

Forma – porțiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezintă 4 segmente: 1.infundibilul; 2.porțiunea ampulară; 3.istmul și 4.porțiunea uterină.

1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care măsoară în medie 10-15 mm.

2.Porțiunea ampulară sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Măsoară 7-9 cm și reprezintă aproape două treimi din lungimea totală a tubei.

3.Istmul pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund și ligamentul propriu al ovarului. Măsoară 3-4 cm lungime și are 3-4 mm diametru.

4.Porțiunea uterină străbate peretele uterului. Este scurtă (1 cm) și îngustă (1 mm). O teacă de țesut conjunctiv o separă de peretele uterin.

Orificiile tubare sunt două: ostiul abdominal se găsește în centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru și se deschide în unghiul superior al cavității uterine.

În raport cu traiectul pe care-l urmează i se descriu tubei două segmente:

1)Porțiunea transversală se întinde de la uter până la extremitatea inferioară a ovarului. Ea este forrea și evoluția corpului galben au loc între zilele 15-25; iar între zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi înlocuit cu un țesut cicatricial – corpul albicans.

Fenomenele care caracterizează ciclul ovarian se găsesc sub control hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborați factorii eliberatori. Aceștia sunt transportați la hipofiza anterioară și aici reglează producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influențați de concentrația sanguină a hormonilor ovarieni, dar se găsesc și sub influența nervoasă centrală.

Folicului matur, terțiar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare completă a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloasă, formată din celule foliculare dispuse pe 2-3 rânduri; 2)membrana bazală foliculară; 3)tunica internă și 4)tunica externă. Foliculul cuprinde în interiorul său lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, înalte, se dispun radiar și constituie coroana radiată.

Funcția endocrină a ovarului se instalează la pubertate și durează până la climacteriu. Această funcție se desfășoară sub dependența hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH și LTH), controlați prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretați de ovar sunt estrogenii și progesteronul.

Estrogenii sunt elaborați de tunica internă a tecii foliculilor.

Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are următoarele acțiuni: 1)reglează ciclul menstrual; 2)pregătește mucoasa uterină pentru nidarea oului și are rol important în menținerea sarcinii; 3)determină modificări ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitățile mari de progesteron inhibă producerea LH-ului antehipofizar, împiedicând ovulația.

Ovarul mai secretă în mod continuu și cantități mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.

TUBELE UTERINE

Tubele sau trompele uterine sunt două conducte musculo-membraboase care se întind de la coarnele uterine până la ovare.

Tubele au un rol important în captarea ovulului, apoi în vehicularea acestuia și a spermiilor. În treimea sa laterală se petrece fecundația. Ea oferă apoi condiții favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului și migrarea acestuia spre cavitatea uterină.

Forma – porțiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezintă 4 segmente: 1.infundibilul; 2.porțiunea ampulară; 3.istmul și 4.porțiunea uterină.

1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care măsoară în medie 10-15 mm.

2.Porțiunea ampulară sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Măsoară 7-9 cm și reprezintă aproape două treimi din lungimea totală a tubei.

3.Istmul pătrunde în cornul uterului, între ligamentul rotund și ligamentul propriu al ovarului. Măsoară 3-4 cm lungime și are 3-4 mm diametru.

4.Porțiunea uterină străbate peretele uterului. Este scurtă (1 cm) și îngustă (1 mm). O teacă de țesut conjunctiv o separă de peretele uterin.

Orificiile tubare sunt două: ostiul abdominal se găsește în centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru și se deschide în unghiul superior al cavității uterine.

În raport cu traiectul pe care-l urmează i se descriu tubei două segmente:

1)Porțiunea transversală se întinde de la uter până la extremitatea inferioară a ovarului. Ea este formată de către istmul tubei și e situată în marginea superioară a ligamentului larg.

2)Porțiunea ansiformă e formată de către ampula tubulară și înconjoară ovarul în felul următor: pornește de la extremitatea lui inferioară, urcă pe marginea mezovarică, îi ocolește extremitatea superioară și descinde pe marginea lui liberă.

Situație. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt în continuare cu uterul. Ele sunt situate în marginea superioară a ligamentelor largi în mezosalpinge. Situația lor depinde deci de cea a uterului și a ligamentelor largi. Tuba e mai fixă în porțiunea medială decât în porțiunea laterală.

Conformație interioară. La interior, tuba e străbătută de un canal îngust de 1-2 mm în porțiunea uterină; el se lărgește până la 5 mm la nivelul ampulei.

STRUCTURA

Peretele tubei este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

a)Tunica seroasă – provine din ligamentul larg. Învelește suprafața exterioară a tubei inclusiv a infundibilului.

Sub peritoneu se găsește pătura subseroasă, un strat subțire de țesut conjunctiv lax în care călătoresc principalele ramificații vasculare și nervoase.

b)Tunica musculară este formată dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe secțiune transversală se deosebesc trei pături musculare: exterioară, longitudinală; mijlocie, circulară; interioară, longitudinală. În realitate cele trei pături se continuă între ele realizând un sistem unitar.

c)Tunica mucoasă e formată din lamina proprie (corion) și dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate și celule secretorii. Celulele secretorii elaborează un produs de aspect mucos, care împreună cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneală, formează secreția sau lichidul tubar care servește la nutriția zigotului și a blastocistului.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA OVARULUI ȘI A

TUBEI UTERINE

Artere. Artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a tubei artera uterină.

1)Artera ovariană ia naștere din aorta abdominală, coboară în bazin în ligamentul suspensor al ovarului și pătrunde în ligamentul larg. Aici se împarte în doua ramuri: tubară și ovariană.

2)Artera uterină este o ramură a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide și ea în doua ramuri terminale: tubară și ovariană.

Ramurile omonime se anastomozează în plin canal și formează două arcade: arcada paraovariană situată în mezovar și arcada subtubară în mezosalpinge.

Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate.

Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare la tubă, având un caracter terminal.

Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul porțiunii istmice.

Venele urmează în general dispoziția arterelor. Venele ovarului plecate din rețele capilare, formează o rețea în porțiunea medulară: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung în hilul organului. După ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc rețeaua venoasă subtubară, apoi urcă alături de artera ovariană spre abdomen. În fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană care se varsă în stânga în vena renală, iar în dreapta direct în vena cavă inferioară.

Venele tubei merg paralel cu arterele formând o rețea subtubară. Medial această rețea comunică cu venele uterului, iar lateral se unește cu venele ovarului.

De la nivelul tubei, limfaticele coboară în mezosapinge și apoi, la marginea anterioară a ovarului, se întâlnesc cu vasele limfatice ale acestuia și cu cele ale corpului uterin.

Nervii sunt de natură organo-vegetativă, pentru ovar, provin în cea mai mare parte din plexul ovarian și în cea mai mică măsură din plexul uterin. La nivelul ovarului firișoarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.

În medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcătui un ganglion difuz simpatic.

Nervii tubei provin din plexul ovarian și di plexul uterin; ei urmează traiectul vaselor.

UTERUL

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; la sfârșitul sarcinii el expulzează fătul și anexele lui. Este un organ median nepereche.

CONFORMAȚIA EXTERIOARĂ

Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. În partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care-l împarte în două porțiuni: una superioară, mai voluminoasă, numită corp, și alta inferioară numită col.

a)Istmul uterului este reprezentat printr-un șanț semicircular, vizibil numai pe fața anterioară și pe fețele laterale.

b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îi descriem: două fețe; două margini; fundul; și două unghiuri tubare.

Fața vezicală sau fața anterioară este plană sau ușor bombată. Fața intestinală sau fața posterioară este mult mai bombată decât cea vezicală; pe ea se găsește uneori o creastă verticală. Marginile, dreapta și stânge sunt ușor concave la nupilare și convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetițe și la adolescente; convex bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau coarnele uterine se continuă cu tubele.

Colul uterin are formă cilindrică, ușor bombat la mijloc. Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col.insrția vaginei pe colul uterin, îl împarte pe acesta în două părți: porțiunea supravaginală este aproape cilindrică; porțiunea vaginală are formă tronconică. La virgine și la nulipare colul uterin este mai subțire, are suprafața netedă și rgulată, iar la palpare prezintă o consistență fermă dar elastică. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafața e neregulată.

Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lată de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală lată de 10-15 mm, care împarte colul în doua buze, una anterioară și alta posterioară, unite prin două comisuri laterale.

Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară sunt următoarele: lungimea de 6 cm; lățimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.

La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; lățimea de 5 cm; grosimea de 3 cm.

Consistența uterului este fermă, dar elastică, ușor de perceput la examenul ginecologic.

Greutatea uterului este în medie de 50-70 gr, fiind mai ușor la nulipare (50-60 gr) decât la multipare (60-70 gr).

Număr. În mod obișnuit uterul este un organ nepereche, unic și median.

SITUAȚIA ȘI DIRECȚIA UTERULUI

Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale.

Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamente largi.

Raportul dintre corpul și colul uterului. Ele formează un unghi cu vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. În czurile normale unghiul este deschis înainte spre simfiza pubiană și măsoară aproximativ 140o-170o; se spune că uterul se află în anteflexiune.

Raportul dintre colul uterin și vagina. Axele lor longitudinale formează între ele unghiul de versiune și măsoară aproximativ 90o-110o – anteversiune.

Raportul dintre uter și excavația pelviană. Este curb, cu concavitatea orientată anterior.

Variații fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mișca în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulație.

Variațiile patologice sunt acelea în care modificările direcției sau poziției uterului sunt definitive.

STATICA ȘI MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI

Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situația lui obișnuită, normală, deândată ce factorii care au intervenit în deplasarea lui și-au încetat acțiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie – îl suspendă pe pereții excavației pelviene – și mijloace de susținere – îl sprijinesc de jos în sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi și ligamentele rotunde.

1)Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, se reflectă la nivelul istmului, pe fața interioară a corpului uterin, formând excavația vezicouterină. În continuare, învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavității peritoneale.

1)Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelviene.

Fiecare ligament larg este format din două foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzătoare uterului. Amândouă ligamentele împreună cu uterul formează o despărțitoare transversală, care împarte cavitatea pelviană într-un cavum preuterin anterior, și altul retrouterin posterior.

Ligamentului larg i se descriu două porțiuni: o porțiune superioară, subțire și o porțiune inferioară, mai groasă. Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră, cu două fețe și patru margini.

Fața anterioară vine în raport cu vezica și ansele intestinale.

Fața posterioară este mai întinsă decât cea anterioară. Ea participă la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

Marginea medială răspunde inserției ligamentului larg pe marginea corpului uterin.

Marginea laterală are două porțiuni: o porțiune superioară liberă și porțiunea inferioară care răspunde mezometrului, ultima se inseră pe peretele lateral al excavației pelviene.

Marginea superioară, în care se găsește tuba uterină, este liberă.

Marginea inferioară sau baza ligamentului larg este groasă și repauzează pe planșeul pelvian.

3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucișează vasele iliace externe și pătrunde în canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat și se termină în țesutul grasos al muntelui pubelui și al labiilor mari.

Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziții vicioase.

Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e înconjurat de numeroase fibre musculare – netede și striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din mușchii oblicul intern și transvers.

MIJLOACELE DE SUSȚINERE ale uterului sunt reprezentate prin aderențele la organele învecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene și conexiunile cu perineul.

1)Aderențele la vezică și la rect. Porțiunea supravagină a colului și istmului uterin aderă la vezica urinară printr-o pătura de țesut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderența la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene.

2)Aderențele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensări ale țesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcție sagitală, întinse de la sacru până la oase pubiene. Partea posterioară a lamelor leagă porțiunea crvico-istmică de rect și mai ales de fața anterioară a sacrului, formând ligamente uterosacrate. În costituția acestor ligamente intră și fibre musculare netede care constituie mușchiul rectouterin.

Partea anterioară a lamelor sacrorectogenitopubiene leagă porțiunea cervicoistică de baza vezicii și de oasele pubiene – foemează ligamente pubouterine.

3)Perineul constituie cel mai important și mai valoros mijloc de susținere al uterului, cu toate că nici mușchii, nici fașciile lui nu vin în contact direct cu uterul. Transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.

RAPOTURILE UTERULUI

Fața vezicală (anterioară), acoăperită de peritoneu vine în raport cu fața posterioară a vezicii urinare.

Fața intestinală este acoperită de peritoneu și vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale.

Marginile laterale – dreapta și stânga – dau inserție ligamentelor largi și vin în raport cu vasele uterine.

Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine în raport cu ansele intestinului subțire și cu colonul sigmoidian.

Raporturile colului. Inserția vaginei pe col îl împarte pe acesta într-o porțiune supravaginală și una intravaginală.

Porțiunea supravaginală se găsește cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are următoarele raporturi:

Fața anterioară cu vezica;

Fața posterioară este acoperită de peritoneul excavației rectouterine, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula rectală.

Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul și artera uterină.

Porțiunea intravaginală proemina în interiorul vaginei. Prin inserția acesteia pe col se formează bolta circulară, fornixul vaginei sau domul vaginal.

CONFORMAȚIA INTERIOARĂ

În interiorul uterului se găsește o cavitate turtită în sens antero-posterior, care ocupă atât corpul cât și colul uterin.

Cavitatea uterului este divizată printr-o strabgulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului și canalul cervical.

1)Cavitatea uterină pe secțiune frontală prin uter are forma triunghiulară, cu baza spre fundul organului și vârful spre canalul cervical.

Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereți – anterior și posterior – plani, netezi, aplicați unul pe celălalt. Fiecare perete prezintă un rafeu median.

Dintre cele trei margini, una e superioară și două laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavității lanulipare și convexe spre exterior la multipare.

Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte înguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce în canalul cervical.

2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitățile sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea uterină; orificiul extern se deschide în vagină.

Canalul cervical e limitat de doi pereți – unul anterior și altul posterior.

Fiecare perete prezintă o plică mediană pe care se implantează de-o parte și de alta o serie de plice oblice.

Cele două reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

1)Tunica seroasă sau perimetrul, este formată de foița peritoneală care îmbracă uterul. Învelitoarea peritoneală este dublată pe fața ei rotundă de o pătură subțire de țesut conjunctiv – stratul subseros. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv; conține și numeroase vase sanguine.

Arhitectura miometrului arată o dispoziție foarte complexă. Miometrul e format din trei straturi:

Stratul extern conține fibre longitudinale și circulare.

Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate și se numește stratul plexiform.

Stratul intern este constituit din fibre longitudinale și circulare. Fibrele circulare formează sfincterul istmului.

2)Tunica mucoasă sau endometrul, aderă strâns la miometru, fără interpunerea unei submucoase.

Mucoasa cavității uterine este netedă, are o culoare roz-roșiatică, e foarte aderentă la miometru și friabilă. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presărat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu.

Ele reprezintă simple invaginații ale epiteliului endometrial de acoperire și formare din același tip de celule cu acesta. Sub influența hormonilor ovarieni – foliculina, progesteron – mucoasa uterină se pregătește lunar în vederea nidării zigotului. În lipsa nidației, stratul superficial sau funcțional al endometrului împreună cu o cantitate de sângelui, se elimină sub forma menstruației. Din stratul profund sau bazal, in care se găsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. După aceasta începe un nou ciclu.

Mucoasa istmului are aceleași caractere histologice cu cea a corpului.

Mucoasa canalului cervical este încrețita și rezistentă. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependentă hormonal.

Glandele colului secretă un mucus gros, ușor alcalin, care ocupă canalul cervical și proemina prin orificiul uterin sub forma unui “dop mucos” sau glera cervicală. El protejează cavitatea uterină împotriva infecțiilor ascendente din vagină și faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate.

Mucoasa poțiunii vaginale – este de tip pavimentos, stratificată, necheratinizată. Celulele straturilor superficiale sunt bogate în glicogen.

La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulară endocervicală este net, brusc separată de mucoasa pavimentoasă necheratinizată excolului. Zona de demarcație intre cele două tipuri de epiteliu are o lărgime de 1-10 mm și e numită joncțiunea cervico-vaginală.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA UTERULUI

Arterele. Irigația arterială a uterului este asigurată în primul rând de către artera uterină; în mică măsură participă și artera ovariană și artera ligamentului rotund.

Artera uterină e groasă. Ea naște din artera iliacă internă, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.

Venele pleacă din toate tunicile uterului și se adună mai întâi în niște canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului.

Din plexurile uterine sângele este condus pe două căi: în jos spre venele uterine care se varsă în iliaca internă; în sus prin venele tubei și ale ovarului în vena ovariană, care se deschide în dreapta în cava inferioară, iar în stânga în renală.

Din plexurile uterine pleacă și venele ligamentului rotund, care se varsă în vena epigastrică inferioară.

Limfaticele provin din trei rețele: mucoasă, musculară și seroasă.

Limfaticele corpului se adună aproape toate înspre unghiurile uterului. Aici iau naștere câteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului și ale tibei.

Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porțiunii superioare a vaginei.

Inervația uterului este de natură organo-vegetativă, simpatică și parasimpatică.

Căile aferente sau senzitive ale uterului formează două căi:

1)Calea principală cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;

2)Calea accesorie folosește nervii splanhnici pelvieni și prin nervii sacrați ajunge în segmentele II-IV sacrate.

Căile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se găsește în cornul lateral al măduvei toracale, între segmentele VI-XII.

II. SARCINA EXTRAUTERINĂ (SARCINA ECTOPICĂ)

DEFINIȚIE

Sarcina extrauterină este constituită prin nidarea și dezvoltarea oului în afara cavității uterine.

Sarcina ectopică definește o noțiune mai largă, cu referire la nidația în afara endometrului, incluzând și localizările uterine la col sau în grosimea miometrului.

În limbajul curent însă, sarcina extrauterină, ectopică, heterotopică sau eccyesia capătă același înțeles. Mai mult decât atât, lovalizarea frecventă în trompă, suprapune de multe ori noțiunea de sarcină tubară celei extrauterine.

FRECVENȚA

Incidența este variabilă în general, 0,5-1% din totalul nașterilor, observându-se o creștere în ultimii 20 ani. Publicații recente semnalează incidența sarcinii extrauterine raportată la numărul nașterilor 1/84 (Crark și Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Franța), 1/24 – 133 (Mat. Steaua și Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977).

Teoretic nidația ectopică poate să aibă loc de la menarhă până la menopauză, cu frecvență maximă în domeniul al treilea de viață (40%, Durfee; 61,25b% între 26-35, Maria Mihăilescu și colab.), apărând cu precădere la femeile infertile, cu condiții economico-sociale precare, cu sarcina extrauterină în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purtătoare de sterilet.

Statistic se constată o frecvență mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră.

VARIAȚII ANATOMICE

Clasic se descriu localizările extrauterine: abdominală, ovariană, tubară, intramurală și cervicală.

Localizarea tubară poate fi pavilionară, ampulară (cea mai frecventă) și interstițială.

Durfee (1977) împarte localizările ectopice în mai multe categorii:

Tubară: -istmică, ampulară, pavilionară, interstițială și bilaterală.

Uterină:

cornuală – în cornul uterului malformat,

angulară – nidația oului la joncțiunea dintre cavitatea uterină și traectul interstițial al trompei,

în diverticului uterin,

în saculație uterină,

în cornul rudimentar,

intramurală.

Cervicală.

Intraligamentară.

Ovariană:

intrafoliculară,

extrafoluculară.

Abdominală:

primară,

secundară,

abdomino-ovariană,

tubo-ovariană.

Sarcină extrauterină după histerectomie subtotală sau totală (foarte rară): tubară, in spațiul vezico-vaginal și pe colul restant.

Sarcina concomitentă intra și extra uterină.

FIZIOLOGIE

În condiții normale ovului omolateral este fecundat în treimea externă a trompei, sarcina fiind inițial extrauterină. Ca urmare a activitații kinetice a trompei, oul format migrează spre cavitatea uterină unde ajunge în 5-6 zile.

După o perioadă de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidația ca urmare a acțiunii fagocitare și proteolitice a trofoblastului (Bronstein).

Pentru ca migrația oului să se desfășoare normal, trebuie îndeplinite câteva condiții fiziologice (P. Sârbu):

oul să fie de dimensiuni normale,

lumenul trompei să fie liber,

mucoasa lumbară să fie sănătoasă și echipată cu cili vibratili,

kinetica tubară să fie normală,

echilibrul endocrin și neuropsihic de care depinde kinetica tubară să fie în limite fiziologice.

ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundației sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidații ectopice. Fecundația în afara trompei, precum și orice factor care împiedică procesul de migrare obligă oul să nideze acolo unde se găsește.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza încă neconfirmată (Bronstein) ar explica totuși sarcina tubară unilaterală multiplă.

Întârzierea nidării oului datorită unei cauze locale (60 – 80%) constituie patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice.

salpingita cronică: datorită distrugerii parțiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal și peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au această etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplică de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crește frecvența sarcinii ectopice), procesele aderențiale peritubare.

endometioza tubară sau endosalpingioza (10-20%)

tuberculoza tubară – în cazurile stabilizate, tratate, frecvența sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normală

malformațiile tubare – stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

plastiile tubare – trautismul operator asociat leziunilor inițiale

spasmul tubar (Asherman, 1960)

tumorile uterine (miomul) – prin compresiunea exercitată pe traiectul interstițial.

Influența factorilor hormonali. Este cunoscută acțiunea progesterolului de accelerare a migrării oului și cea de frânare a estrogenilor.

Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidării etopice (tubare) asocierea a trei factori:

ovulație sau concepție tardivă (premenstruală).

apariția menstruației normale.

oprirea (sau rejetul) în trompă a oului încă liber în cavitatea uterină de către refluxul tubar al sângelui menstrual.

Dacă rolul ovulației întârzie și al perturbărilor estro – progestative pot fi acceptate, conceptul refluării oului din uter în trompă pare neverosimil în contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).

FIZIOPATOLOGIA

Nidarea oului se poate face în diferite porțiuni ale trompei: pavilionară, ampulară (70%), istmică și interstițială, pe sau între planurile mucoasei. Oul nu rămâne la suprafață, ci pătrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadează și erodează țesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formând kacuri materne mai mult sau mai puțin dezvolate. Sângele poate pătrunde în interiorul trofoblastului sau între acesta și țesutul adiacent. Când implantarea se face între pliurile mucoasei tubare, trofoblastul pătrunde mai repede și mai ușor în peretele muscular. Mucoasa tubară nu oferă o transformare deciduală normală, iar peretele tubar nu face față invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directă a peretelui tubar (ruptura extracapsulară) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptură intracapsulară) ducând la ruptura intraperitoneală sau avort tubar.

Distensia și subțierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.

Concomitent cu dezvoltarea oului se constată o creștere a calibrului vaselor, precum și hipertrofie a celulelor musculare, fără hiperplazie marcată. Cu excepția locului de implantare a placentei, peretele tubar este îngroșat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit în evoluție (Mac Donald).

Sângerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supraviețuiește. Sarcina poate evolua dacă o porțiune a placentei rămâne atașată sau se implantează secundar.

Modificările uterine. Nidarea ectopică determină modificări similare cu o sarcină incipientă. Volumul uterului crește, consistența scade, are loc înmuierea istmului și a colului. Caracteristica este însă discordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei. Endometrul se transformă decidual în absența elementelor trofoblastice. Arias – Stella (1954) descrie modificări caracteristice ale epiteliului și glandelor endometriale în sarcina ectopică datorate acțiunii gonadotrofinelor corionice.

Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulați și de formă neregulată. Citoplasma crește cantitativ și poate să ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi întâlnite și mitoze în locuri atipice.

Tubii glandulari apar dilatați cu dispariția lumenului datorită hipertrofiei celulare. Atipiile Alias – Stella sunt sugestive, nu însă și patognomice pentru sarcina ectopică, ele fiind întâlnite și în endometrioză, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fără celule trofoblastice.

Sângerarea uterină, comună sarcinii ectopice se datorează involuției endometrului și clivajului deciduei.

Durerea întâlnită în sarcina tubară este de două feluri:

-durerea abdominală sau abdomino-pelviană datorită distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colică în punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiată, frecvent înaltă, spre hipocondru sau umăr, datorită iritației nervului frenic provocată de sângele din cavitatea peritoneală. În hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioară, către rect, însoțită de dureri la defecație sau tenesme rectale.

Lipotimia se datorează hipovolemiei secundară hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominală ca urmare a ileusului reflex, secundar iritația seroasei peritoneale dată de hemoperitoneu.

EVOLUȚIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina tubară

Localizarea ampulară. Exceptând cazurile foarte rare când o sarcină ectopică situată ampular poate să ajungă până în trim.2 sau chiar până la termen, celelalte au o evoluție scurtă. Conflictul dintre creșterea oului și imposibilitatea trompei de al găzdui apare inițial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), în care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluția poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulară), cu eliminarea oului în cavitatea peritoneală și formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneală (ruptura extracapsulară) urmată de inundație peritoneală cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauză hemoragică. Dacă oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecări spontane prin liza în timp al oului si repermeabilizarea în timp a trompei.

Ruptura survine de regulă în localizările ampulare între săptămânile 8 și 12 iar cazurile în care continuă să se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen și la viabilitatea produsului de concepție.

Localizarea istmică datorită inextensibilității analitică a trompei în această regiune evoluează frecvent spre ruptura extracapsulară cu intersectarea vaselor din arcada tubară și instalarea tabloului clinic dramatic al inundației peritoneale. Ruptura survine de obicei între săptămânile 8 și 12.

Localizarea pavilionară predispune mai rar la ruptura tubară. Frecvent survine avortul tubar. În unele cazuri implantarea secundară a placentei în cavitatea tubară sau ovar duce la apariția varietăților de sarcină ectopice tubo-ovariană sau tubo-abdominală.

Localizarea interstițială. Datorită faptului că în această situație sarcina este înconjurată de țesut miometrial evoluția este mai lungă decât în celelalte localizări ruptura survenind de regulă în lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneală, uterină mai rar în ligamentul larg, urmată de dilacerări ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortată în cavitatea uterină. Datorită vascularizației bogate din artera uterină și ovariană, rupturile din această zonă au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicală

Dispoziția anatomică a colului uterin nu permite evoluția sarcinii decât în cazuri excepționale în trim.I, II sau III. De regulă accidentul hemoragic apare 8 – 10 săptămâni ca urmare a rupturii în canalul cervical în interiorul vaginului sau în baza ligamentului larg cu apariția hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitățile coriale pot să pătrundă în baza ligamentului larg (I. Safta și colab.) iar alteori sarcina se poate opri în evoluție.

Sarcina abdominală

În cazuri excepționale localizările abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse până la trim.II 50% evoluează spre termen iar jumătate din ele cu feți vii, în majoritatea cazurilor cu malformații sau cu potențial scăzut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplică în primul trim. ruptura în cavitatea peritoneală, în spațiul retroperitoneal sau în organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subțire, vezica, ficat sau splină. Oprită în evoluție se poate transforma uneori în “adipocere” sau lithopedion iar în caz de suprainfecție poate duce la abces peritoneal.

Sarcină ovariană

Sarcina ovariană ajunge foarte rar în trim.III, când placenta evoluează spre hil sau organele vecine. De regulă survine ruptura între 10 (M. Cernea) și 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigidității țesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepțional se poate transforma în lithopedion (Giles și Lockier).

Sarcina combinată (dublă)

În caz de nidație dublă intra și extrauterină sarcina tubară poate să evolueze către avort sau ruptură iar cea intrauterină spre avort, naștere prematură sau la termen.

În situația nidației tubare bilaterale sarcinile evoluează spre ruptură sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodată ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu există semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopică dar anumite combinații pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triadă: durere abdominală, sângerare vaginală, tulburări menstruale, trebuie considerate ca sarcină ectopică la infirmarea diagnosticului.

Sarcina tubară

Sarcina tubară neruptă (în evoluție). Amenoreea. Semn clasic, nu întotdeauna constant întâlnit în 75% din cazuri. Sângerarea vaginală apare după câteva zile de întârziere și este adesea confundată cu menstruația.

Sângerarea vaginală este de obicei redusă, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar sânge cu caracter menstrual. Rareori se elimină spontan mulajul caducei uterine.

Tulburările neurovegetative sunt estompate datorită implantării anormale a oului.

Durerea are caracter de colică, de obicei în punct fix, predominant în fosele iliace.

Tensiunea arterială și pulsul sunt nemodificate până la apariția accidentului hemoragic. Măsurarea T.A. și a pulsului în poziție șezândă și culcată poate evidenția existența hipovolemiei înaintea apariției șocului.

Tegumentul și mucoasele trădează o discretă anemie, confirmată de tabloul hematologic.

Palparea abdominală poate evidenția sensibilitate în fosa iliacă corespunzătoare localizării sarcinii tubare.

Tactul vaginal arată modificările uterine caracteristice stării de gestație, importantă fiind neconcordanța dintre mărimea uterului și durata amenoreei. Laterouterin se constată o impastare dureroasă sau prezența unei formațiuni tumorale de mărime variată, de consistență elastică, în tensiune, dureroasă, uneori pulsatilă. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, “țipatul Douglasului” evidențiază acumularea sângelui la acest nivel.

Temperatură de obicei normală sau ușor ridicată peste 37 grade în sarcinile în evoluție, ca urmarea impregnării progesteronice, reprezintă un element important în diagnosticul diferențial cu procesele acute anexiale.

Leucocitoza este în majoritatea cazurilor normală, creșterea ei evidențiind organizarea unui hematocel și suprainfectarea acestuia.

Examene paraclinice. Puncția vaginală efectuată în fundul de sac Douglas poate extraje sânge lacat, negricios și cu microcheaguri, dar poate să rămână negativă dacă accidentul hemoragic nu a avut loc. În acest caz se poate recurge la puncția directă în formațiunea latero – uterină sau în zona de maximă împăstare anexială. Uneori sângele poate să fie roșu, incoagulabil (semn de sângerare recentă) sau poate să se coaguleze în eprubetă (în sarcinile în evoluție), ceea ce impune examinarea pe lamă pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% când sângele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncția pozitivă confirmă diagnosticul, cea negativă nu îl poate însă exclude.

Reacția de sarcină. Reacțiile biologice de sarcină pot fi pozitive în jumătate din cazuri, slab pozitive sau negative în caz de ou mort. Dozarea imunologică a HG sau HCS poate fi utilă în confirmarea existenței sarcinii fără să precizeze însă sediul ei.

Chiuretajul biopsic evidențiază modificările deciduale ale mucoasei uterine iar în 50% din cazuri poate să constate prezența fenomenului Alias – Stella.

Histero – salpingografia poate să constate câteve aspecte caracteristice sugestive de sarcină tubară:

absența opacificării trompei gravidei;

umplerea neregulată a trompei;

imaginea neuniformă sau în miez de pâine;

imagine de paletă persistentă pe radiografii succesive;

umplerea parțială a trompei;

imaginea radiologică a oului;

imaginea de “mlaștină” datorită pătrunderii substanței radioopacee în interiorul oului.

Celioscopia sau culdoscopia rămâne metoda de diagnostic cea mai precisă în cazurile dubioase, atunci când elementele de diagnostic clinice și paraclinice sunt inconstante și necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilește în majoritatea covârșitoare a cazurilor diagnosticul.

Ecografia. Utilizând ecografia în modul B se poate evidenția prezența formațiunii extrauterine.

Diagnosticul devine pozitiv atunci când sacul ovular și ecourile embrionare se situează în afara cavității uterine.

În absența individualizării acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere în prezența formațiunii laterouterine și a absenței ecourilor embrionare și a sacului ovular în cavitatea uterină.

Laparotomia exploratorie minimă este utilă în absența celioscopiei.

Hematocelul. Este forma clinică cea mai frecventă a sarcinii tubare. Se formează ca urmare a unei sângerări unice (mai rar) sau repetate (fisură sau prin pavilion) în cavitatea peritoneală. Sângele se acumulează frecvent în Douglas mai rar latero sau anteuterin în jurul trompei bolnave, se coagulează formând o masă cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia funcțională este asemănătoare celei din sarcina tubară neruptă dar mai accentuată. La aceasta se adugă o stare de oboseală persistentă și inexplicabilă, bolnava este subfebrilă sau chiar febrilă (37,5 – 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbției sângelui, tulburări urinare (polakiurie, disurie) și de tranzit (constipație cu sau fără tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociată sau nu cu lipotimie după care starea generală se ameliorează, durerea diminuă sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia suferă lent din cauza acestuia (P. Sârbu).

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discretă sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiză, uterul greu delimitabil sau împins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o masă moale, uneori cu senzație de “zăpadă” cu limite imprecise care bombează prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirmă prezența masei tumorale precum și extinderea ei spre pereții excavației. Ecografia evidențiază prezența colectiei retrouterine “sonotransparente” iar puncția vaginală stabilește caracterul ei (sânge lactat și cheaguri).

Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezența unei mase remitente într-o fosă iliacă sau suprapubian care poate crește în dimensiune la examinări repetate. Tactul vaginal confirmă prezența masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusă, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat în tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice în plus, iar puncția vaginală confirmă diagnosticul.

Examene paraclinice: reacțiile de sarcină sunt adesea negative.

-hematologic: anemie progresivă, bilirubina poate fi crescută în hematocelele vechi, leucocitoză crescută în suprainfecții, amilazemia poate fi crescută, reticulocitoza uneori crescută, hematina poate fi determinată spectrofotometric.

-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezentă.

De menționat că acest bilanț de laborator poate fi întâlnit și în chistul ovarian torsionat.

Evoluția hematocelului se poate face în mai multe direcții:

-organizare și rezorbție lentă urmată de procese aderențiale (rar)

-continuarea sângerării lente sau brutale cu apariția inundației peritoneale

-suprainfecția sau apariția tabloului clinic al unei colecții supurate, abdominale sau pelviene

-erodarea și deschiderea în intestinul subțire sau colon cu apariția rectoragiilor (cazuri excepționale).

Diagnostic diferențial:

-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterină fixă, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat în Douglas, endometiroza peritoneală

-hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluție pelvi-abdominală.

-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundația peritoneală. Reprezintă posibilitatea evolutivă cea mai gravă a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajează prognosticul vital din primele minute (Bronstein) și este încadrată printre urgențele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Sârbu).

Poate să survină:

-neașteptat, când este vorba de o localizare istmică sau interstițială necunoscută;

-în perioada de urmărire clinică la o femeie suspectată de sarcină ectopică (ruptură tubară);

-agravând un hematocel (ruptură tubară sau avort tubar).

Forma tipică a inundației peritoneale apare brusc la o femeie în plină sănătate aparentă cu durere sincopală “în pumnal” în una din fosele iliace, urmată de lipotime și semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intensă, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respirație rapidă și superficială, transpirații reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. În inundațiile masive, în jurul ombilicului se poate observa apariția unei zone de colorație violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificilă în această situație poate preciza prezența durerilor pelviene și a tulburărilor menstruale în ultima perioadă de timp.

În prezența triadei: durere sincopală semnele hemoragiei interne și “țipătul Douglasului”, diagnosticul de inundație peritoneală poate fi formulat (Bronstein).

Puncția vaginală confirmă diagnosticul, extrăgând sânge roșu proaspăt, incoagulabil.

Forme rare de sarcină ectopică

Sarcina ovariană. Reprezintă o varietate surprinzătoare a nidației ectopice la nivelul ovarului și este rară ca un leu albastru. Frecvența este cuprinsă între 0,5 (D. Alessandrescu) și 0,7 – 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.

Din punctul de vedere al clasificării se împarte în: sarcină ovariană primitivă (nidație intrafoliculară) și sarcină ovariană secundară extrafoliculară (superficială, cu varietățile juxtafoliculară; între folicul și capsula ovariană) sau suprafoliculară (pe suprafața internă a capsului ovariene).

Simptomatologia este comună sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente în plus.

Diagnosticul diferențial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg în 1978 (citat de O. Ungureanu):

-trompa omolaterală intactă și separată de ovar;

-chistul fetal să ocupe poziția normală a ovarului și să fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

Sarcina abdominală. Apare ca urmare a nidației și dezvoltării oului în cavitatea peritoneală. Frecvența ei este dependentă de incidența sarcinii extrauterine în general reprezentând 0,5 – 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).

Oul se dezvoltă în cavitatea peritoneală fără limite precise iar condițiile de dezvoltare a fătului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splină. Fătul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat și în majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). După moartea fătului au loc modificări anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta suferă procese de senescență și rezorbție, iar fătul poate fi expulzat în organele cavitare (vezică, rect) sau să sufere procese de mumificare cu transformarea în “adipocere”.

Siptomatologia este neclară și frustă, cele mai multe cazuri evoluează retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rămânând de multe ori o surpriză intraoperatorie.

Anamneza atentă sugerează uneori posibilitatea unui avort sau ruptură tubară. Evoluția este în cele mai multe cazuri dureroasă, complicată cu simptomatologie gastrointestinală neobișnuită (constipație, diaree, flatulentă, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). În ultimul trimestru mișcările fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpează cu ușurință sub peretele abdominal.

Poziția fătului este frecvent anormală (oblică, transversală) iar prezența sus situată, neacomodată la strâmtoarea superioară. Tactul vaginal evidențiază colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient înmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat în funcție de poziția prezentației. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestațional, iar prezentația poate uneori fi identificată în afara acestuia.

Examenul radiologic:

-radiografia pe gol – prezentația înaltă deasupra spinelor sciatice.

-H.S.G. – prezența fătului în afara cavității uterine.

-amniografia – situarea sacului amniotic în cavitatea peritoneală fără legătură cu cea uterină.

-arteriografia – situarea anormală a placentei și uterului.

-histerometria – arată mărimi variabile ale cavității uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestațional.

-ecografia – nu este totdeauna concludentă în diagnosticul sarcinii abdominale.

-scintigrafia placentară – poate fi uneori utilă dar de multe ori placenta poate fi localizată în zone comune și sarcinii intrauterine.

Tratamentul. Datorită accidentelor hemoragice și infecțioase sarcina abdominală trebuie rezovată chirurgical.

Sarcina cervicală. Este reprezentată de nidarea și dezvoltarea oului în canalul cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implatează la orificiul intern, placentația are loc în regiunea cervico – istmică, dând naștere varietății cu același nume.

Frecvența este variabilă în funcție de diverși autori, cuprinsă între 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 – 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald – S.U.A.) și 1/16000 (Dehalleux).

Fiziopatologie. Odată oul implantat, trofoblastul traversează cu ușurință mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia pătrund în grosimea peretelui cervical dilacerându-l. Odată cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sărac în fibre musculare, se destinde progresiv și cedează, datorită proceselor de dare și/sau infarctizare. Ruptura poate să survină în regiunea intravaginală sau supravaginală (cavitatea peritoneală, ligamentul larg). Uneori placenta poate să pătrundă prin grosimea peretelui cervical, inserându-se în baza ligamentului larg.

Evoluția sarcinii are loc de obicei în primele 2 – 3 luni, complicația hemoragică gravă fiind modalitatea cea mai frecventă.

Mortalitatea se menține încă foarte ridicată (40 – 60%) datorită hemoragiei brutale și abundente ce însoțește de obicei sarcina cervicală.

Simptomatologie – diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorită nidației și dezvoltării anormale a oului. Sângerarea vaginală sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neânsoțite de durere, sunt semnele cel mai frecvent întâlnite. Colul uterin are volumul mărit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizație accentuată iar orificiul extern este de obicei întredeschis.

La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic “de butoiaș”, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidră.

Diagnosticul diferențial se face cu avortul în doi timpi. Dikman stabilește următoarele criterii diagnostice:

-corpul uterin este mai mare în avortul în doi timpi decât în sarcina cervicală.

-în avortul în doi timpi sunt deschise atât orificiul intern cât și cel extern al colului, în timp ce în sarcina cervicală, orificiul intern este închis.

-în avortul în doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atât în col cât și în cavitatea uterină.

-în trimestrul II, III diagnosticul diferențial se face cu placenta praevia centrală (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar în sarcina cervicală (D. Alessandrescu).

Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilește în 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervicală:

-prezența glandelor cervicale în zona opusă locului de implantare a placentei;

-placenta internă aderă la peretele cervical;

-situarea totală sau parțială sub locul de pătrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior și posterior;

-absența elementelor fetale în cavitatea uterină.

Tratament. În sarcinile oprite în evoluție, se poate încerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blând, urmat de tamponament strâns.

În majoritatea cazurilor histerectomia totală cu conservarea anexelor rămâne soluția cea mai sigură pentru salvarea vieții bolnavelor (P. Sârbu).

NUMELE: B.

PRENUMELE: S.

VÂRSTA: 24 ani, sex feminin

DATA INTERNĂRII: 16.01.2002

DATA EXTERNĂRII:

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : ٭ Sarcină ectopică dreaptă;

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ٭ Sarcină extrauterină tubară dr.;

٭ Ampulă pavilionară dreaptă;

٭ Hemoperitoneu.

MOTIVELE INTERNĂRII:

amenoree;

dureri lombo-abdominale și pelviene cu precădere în loja anexială dreaptă;

pierderi de sânge negricios pe cale vaginală;

frisoane.

INTERVENȚIE CHIRURGUCALĂ: 18.01.2002

Salpingectomie parțială;

Drenaj abdominal.

ANTECEDENTE PERSONALE: • N = 1, AV = 0, CJ = 1;

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: • P.M. = 14 ani;

• ciclu regulat.

ANTECEDENTE PATOLOGICE: • apendicectomie;

ANTECEDENTE SOCIALE:

• statut social – căsătorită;

• profesie – educatoare;

• mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) – consumatoare de cafea;

• obiceiuri alimentare – regim adecvat;

• mijloace de relaxare – citește cărți, ziare, se uită la TV, coase goblen;

• acces la informații – citește presa zilnic, citește literatură medicală legată de bolile copilului și ale ei;

• relații cu rudele și prietenii – relații în familie corespunzătoare, are multe prietene, leagă ușor prietenii cu cei din jur.

ISTORICUL BOLII:

U.M. = 2 decembrie 2001

Pe data de 07.01.2002 acuză dureri lombo-abdominale și pierderi de sânge cu intermitență. Face tratament ambulator: Ampicilină, Indometacin, Gentamicină, Metronidazol.

În urmă cu 5 ore, pacienta acuză dureri pelvine cu predominanță în loja abdominală dreaptă, pierde sânge negricios prin vagin.

Se prezintă la medicul de specialitate și se internează prin suspiciune de: sarcină ectopică dreaptă.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

•Î = 1,68 m; Gr. = 60 kg.;

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

•tegumente și mucoase – palide;

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: •normal reprezentat;

SISTEM GANGLIONAR: •nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: •integru;

APARAT RESPIRATOR: •torace normal conformat;

•murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18’ritmică.

APARAT C. VASCULAR •cord în limite normale;

•zgomote cardiace ritmice;

•A.V. = 82’;

•șoc apexian în spațiul V intercostal stâng;

•T.A. = 120/70 mm Hg.;

•T = 360C.

APARAT DIGESTIV •apetit păstrat;

•tranzit intestinal prezent;

•ficat și splină în limite normale.

HGB. = 9,7 L.;

HCT. = 28,4 L.;

VSH. = 14 div.;

PLT. = 170.000mmc.;

WBC. = 9.100;

Hematii= 3.300.000.

Ex. sumar urină: – Leu = neg.;

– Ph. = 6;

– pro = neg.;

– glu = normal;

– erit = 250/μl.

V.D.R.L. = negativ.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:

•MRF = pulmon normal;

•EKG = traseu electric fără modificări;

•Ex. cardiologic = clinic sănătoasă, se poate opera.

• 17.01.2002 EVOLUȚIE:

Stare generală satisfăcătoare, afebrilă, abdomen suplu, trenzit prezent. Col întredeschis. Pierde sânge în cantitate redusă. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreaptă îngroșată cât un police, sensibilă, căzută în Douglas. Anexa stângă nepalpabilă. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomandă ECHO abdominal.

• 17.01.2002 ECHO abdominal:

Corp uterin în poziție intermediară cu contur regulat. Trompa dreaptă cu structură neomogenă de 6/7 cm. – lamă de lichid în pelvis.

• 18.01.2002 Ora 830 PREGĂTIRE PREOPERATORIE:

Operația: Salpingectomie dreaptă. Drenaj parietocolic drept.

Anestezie generală cu I.O.T.

– Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropină 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg.

– Ora 845 inducție: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe mască.

R.C.B. – Sondă cu balonaș.

APARAT URO – GENITAL •loje renale libere;

•micțiuni fiziologice: 3 – 4/zi.

S.N. •echilibrată.

R.O.T. •orientat tempo – spațial.

EXAMEN LOCAL: 16.01.2002 •abdomen suplu, mobil.

EXAMEN VALVE: •col de multipară fără leziuni prin care pierde sânge negricios în cantitate redusă;

T.V. •col închis;

•corp uterin discret mărit de volum, sensibil la mobilizare;

•zonă anexială stângă liberă;

•anexă dreaptă mărită de volum, sensibilă la mobilizare.

DIAGNOSTIC: Suspect sarcină extrauterină dreaptă.

ÎN OBSERVAȚIE PENTRU SARCINĂ EXTRAUTERINĂ

EVOLUȚIE: 16.01.2002

•Stare generală bună, afebrilă, pierde sânge negricios prin vagin.

•Se recomandă analize.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2002

Menținere: – Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.;

– Pavalon : 4 mg.

P.V. – NaCl. = 9% – 500 ml.

– Ringer = 500 ml.

– Glucoză 5% = 500 ml.

Trezire : – Fortal = 60 mg.

– Miostin = 2,5 mg.

– Atropină = 1 mg.

– Miofilin = 240 mg.

– H.H.C. = 100 mg.

•Se aspiră secrețiile și se trimite în post – operator cu recomandarea:

O2;

Monitorizarea funcțiilor vitale;

Tratament;

Menținerea liniei venoase cu branulă;

Supravegherea perfuziei, a diurezei;

Supravegherea temperaturii;

Drenajul parietocolic drept.

•MEDICAȚIE ANESTEZIE: 18.01.2002

Mialgin f1;

Atropină f2;

Nesdonal f1.I;

Lystenon f1.III;

Fentanyl f1.III;

Pavalon fI;

Fortral fII;

Miostin f.1;

Miofilin f.1;

10.H.H.C. – 100 mg. f.I;

11.NaCl. 9% – f1.I = 500ml.;

12.Ringer f1.I = 500 ml.;

13.Glucoză 5% f1.II = 1000 ml.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

pentru ziua de 19.01.2002

Pacienta: B.S. în vârstă de 28 ani cu diagnostic de:

•sarcină ectopică tubară ampula pavilionară dreaptă;

•hematoperitoneu.

A RESPIRA

• ambele hemitorace se destind ritmic;

• extremități uscate, calde, colorate;

• frecvență respiratorie R = 18’;

• frecvența pulsului P = 82 bătăi / minut;

• T.A. = 100/60 mm Hg;

• tegumente colorate;

A MÂNCA, A BEA

• cavitate bucală cu dentiție completă;

• mucoasă bucală fără leziuni;

• reflex de diglutiție – prezent;

• restricție alimentară postoperatorie;

• hidratere orală la 2 ore de la intervenția chirurgicală-consumă ceai îndulcit, apă plată, compot 1500 ml.;

• hidratare parenterală – ferfuzie i.v. cu glucoză 5% – 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.;

• se spală pe dinți dimineața și seara cu pastă și periuță;

A ELIMINA

• pierde sânge prin vagin în cantitate mică;

• drenaj paritocolic drept – cantitate 100 ml. sânge;

• micțiuni fiziologice 4/zi și 1/noapte;

• transpirație minimă la plici;

• abdomen sensibil, ușor meteorizat;

• sondă vezicală Foley – instalată preoperator – urină clară 2000 ml./24 ore.

• absența tranzitului de gaze și materii fecale;

A DORMI, A TE ODIHNI

• doarme noaptea 5 – 6 ore cu întrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjată de lumină, zgomot și de tratamentul administrat noaptea;

• somnul nu este odihnitor – prezintă ochii încercănați;

• se plânge că nu este odihnită – adoarme în cursul zilei la amiază;

A TE MIȘCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

• pacienta stă în pat în poziția de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul într-o parte din cauza perfuziei – se menține această poziție timp de 2 ore;

• pacienta solicită să fie ajutată să se întoarcă în decubit lateral stâng și drept, schimbările de poziție sunt dureroase;

A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

• haine curate de acasă în culori atrăgătoare, adaptate taliei, staturii și anotimpului;

• pacienta este ordonată și curată;

• se schimbă ori de câte ori lenjeria de corp se pătează;

A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

• temperatura ambientală este de 22 de grade C;

• temperatura corpului măsurată în axilă: D = 366 oC, S = 372 oC;

• transpirație minimă la plici;

• tegumente calde, uscate, colorate;

A FI CURAT ÎNGRIJIT

• incizie transversală postoperatorie după sarcină ectopică dreaptă;

• plagă curată în curs de cicatrizare, fără semne de inflamație;

• păr curat, tuns scurt;

• urechi cu pavilioane curate;

• dentițoe completă, curată;

• mucoasă gingivală bucală fără leziuni;

• tegumente curate, fără modificări de culoare;

• se spală pe dinți cu pastă și periuță dimineața și seara;

• unghii tăiate scurt, îngrijite;

A EVITA PERICOLELE

• nu are capacitatea de a se feri de infecțiile nozocomiale;

• există risc de complicații datorită intervenției chirurgicale recente și absenței tranzitului de gaze și materii fecale, prezenței drenajului abdominal și a drenajului urinar;

• anxietate moderată cauzată de medicația anestezică și durerea postoperatorie;

• nu are control liber asupra mediului înconjurător, nu se poate deplasa singură;

• este agitată, neliniștită, gemete, văicăreli;

A COMUNICA

• acuitate auditivă normală;

• acuitate vizuală normală;

• simțul tactil – păstrat;

• vorbire în ritm moderat;

• dă date precise și descrie coerent durerea, anxietatea;

• relații ormonioase cu familia și cu colegele de salon;

A-ȚI PRACTICA RELIGIA

• pacienta este de religie ortodoxă;

• crede în Dumnezeu Tatăl și Iisus Christos – Fiul;

• se închină seara la culcare și își spune în gând o rugăciune și se închină;

A FI UTIL, A TE REALIZA

• profesia de educatoare o ajută pe pacientă să comunice ușor cu colegele de salon;

• ea povestește despre copii, le dă sfaturi din cărțile pe care le-a citit și se simte utilă în acest fel;

• nu poate fi utilă însă celor din salon, având în vedere că se află în post operatorul imediat.

A TE RECREEA

• stând cu dificultate în decubit dorsal, ea nu poate citi cărți, reviste, cu toate că și-ar dori;

• capacitatea fizică nu-i permite să se destindă;

• în schimb ascultă cu plăcere radioul – emisiunile de știri, muzică, actualitățile de la TV o destind;

• are dorința să fie ajutată să se relaxeze;

A ÎNVĂȚA

• pacienta fiind educatoare a citit despre afecțiunea sa;

• pacienta cunoaște multe amănunte despre afecțiunea sa;

• pacienta știe că trebuie să se prezinte la medic în timp util, deasemenea cunoaște și regimul de viață după intervenția chirurgicală.

Plan orar a pacientei B.S. în vârstă de 24 ani cu diagnostic de:

SARCINĂ EXTRA UTERINĂ TUBARĂ AMPULĂ PAVILIONARĂ. HEMOPERITONEU.

OPERATĂ PE DATA DE: 18.01.2002

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

FOAIE DE EVOLUȚIE

FOAIE DE TRATAMENT

FOAIE DE ALIMENTAȚIE

Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brânză de vaci, carne de pui, vită, pește alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ouă moi.

Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumături, fasole, mazăre, varză, cafea.

F I Ș Ă T E H N I C Ă

EXPLORAREA ECHOGRAFICĂ ÎN SARCINĂ EXTRAUTERINĂ TUBARĂ DREAPTĂ

DEFINIȚIE: Metodă imagistică de explorare “în vivo” a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea echografică depinde de penetrația și rezoluția fascicolului de ultrasunete.

Echografia genitală folosește sonda abdominală și sonda transvaginală.

Explorarea echografică a pelvisului se execută prin secțiuni longitudinale și transversale din centimetru în centimetru.

Trompele uterine în mod normal nu se vizualizează echografic, ele se pot vizualiza în cazuri patologice precum sarcina extrauterină tubară, hematosalpinxul, piosolpinxul.

Echografia evidențiază și lamă de lichid în Douglas în sarcina extrauterină.

INDICAȚIILE ECHOGRAFIEI SUNT:

•suspiciunea de sarcină extrauterină;

•suspiciunea de sarcină intrauterină;

•diagnosticul diferențial între patologia ovariană și fibronul uterin;

•sarcină.

PREGĂTIREA PACIENTEI:

Pregătirea psihică – Pacienta trebuie să știe că este o metodă de examinare modernă, nedureroasă, neinvazivă.

Pregătirea fizică – Se explică pacientei să bea o cană de apă sau ceai înainte cu 30 minute și să nu golească vezica urinară.

Umplerea vezicală împinge ansele intestinale în sus relizând o veritabilă cale de acces “fereastră către pelvis”.

Tehnica – este efectuată de medic cu pacienta așezată în decubit dorsal cu genunchii flectați.

Metoda transvaginală – se efectuează cu sonda transvaginală protejată cu un przervativ de unică folosință.

După terminarea examinării pacienta este condusă la pat și nu necesită îngrijiri speciale.

Nu sunt semnalate incidente și accidente ale acestei tehnici.

CONCLUZIA GENERALĂ

Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se internează pe data de 16.01.2002 cu diagnosticul suspect: Sarcină ectopică dreaptă.

Se investighează clinic, laborator, paraclinic și se constată că:

Concluzii ale examenului de laborator

Se recoltează:

٭Glucoză = 101 mg/dl

٭Uree = 26,6 mg/dl

٭Creatinină = 7 mg/dl

٭TGO = 19 U/L

٭TGP = 31 U/L

٭Fibrinogen = 492 mg %

٭APTT = 40,1’

٭HGB = 9,7 L

٭HCT = 28,4 L

٭PLT = 170.000

٭WBC = 9100

٭Hematii = 3.300.000

٭V.S.H. = 14 div

٭VDRL = negativ

Examen urină:

٭Leu = neg

٭Ph = 6

٭pro = neg

٭glu = normal

٭erit = 250/μl.

Examenul local evidențiază: abdomen suplu, mobil.

Ex. valve – col de multipară fără leziuni prin care pierde sânge negricios în cantitate redusă.

T.V. (tușeu vaginal) – col închis. Corp uterin discret mărit de volum. Sensibil la mobilizare. Zona anexială stângă liberă. Anexa dreaptă mărită de volum, sensibilă la mobilizare.

Diagnostic: suspect sarcină extrauterină dreaptă.

Examenul clinic general evidențiază:

I.=1,68m; G=60 kg.

Tegumente și mucoase palide.

Sistem osteo-articular: normal reprezentat.

Sistem ganglionar: nepalpabil.

Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare R = 18’.

Aparat cardio – vascular: zgomote cardiace ritmice. Șoc apexian. În soațiul V intercostal stâng, TA = 120/70 mmHg, AV = 82’.

Aparat digesti – ficat, splină în limite normale. Tranzit intestinal – prezent. Aparat uro – genital: loje renale libere. Micțiuni fiziologice. R.O.T.: orientat tempo – spațial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echografic evidențiază corp uterin în poziție intermediară cu contur regulat fără sarcină. Trompa dreaptă cu structură neomogenă de 6/7 cm – lamă de lichid în Douglas. Se decide intervenție chirurgicală pe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie generală I.O.T. și se constată salpinga dreaptă mărită de volum, violacee în regiunea ampula pavilionară de 6 – 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcină extrauterină tubară ampula pavilionară dreaptă.

Hemoperitoneu.

Evoluție postoperatorie favorabilă sub protecție de antibiotice. Penicilină, Gentamicină timp de 5 zile.

Se menține linia venoasă cu branulă ți se administrează postoperator imediat 2000 ml ser fiziologic și Glucoză 5%.

Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal – 150 ml sânge.

TA se menține între 100-110/60-70 mmHg, AV = 82’, afebrilă.

Se administrază postoperator medicație antiemetică: Cerucal, pentru reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. și Propranolol f.I.și Ser fiziologic f.I. – 3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore.

Plaga operatorie vindecată.

Se scoate un rând de fire la 6 zile și al doilea la 7 zile.

Se hotărăște ca pacienta să fie externată cu indicațiile: de a reveni pentru scoaterea firelor; controlul la medicul specialist la 2 săptămâni; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.

NUMELE: I.

PRENUMELE: S.

VÂRSTA: 26 ani, sex feminin

DATA INTERNĂRII : 07.05.2002, ora 1230

DATA EXTERNĂRII:14.05.2002

DIAGNOSTIC LA INTRARE: ٭Suspect sarcină extrauterină dreaptă

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:٭Sarcină extrauterină tubară dreaptă

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ: 10 mai 2002

٭Laparoscopie diagnostică

٭Salpingectomie dreaptă

٭Anestezie generală I.O.T

MOTIVELE INTERNĂRII:

•amenoree

•grețuri, vărsături apoase matinale

•pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică

•dureri pelviene, cu precădere în fosa iliacă dreaptă.

ANTECEDENTE PERSONALE:

•rujeolă la 6 ani

•scarlatină la 9 ani.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

•menstruația la 14 ani, flux moderat

•nașteri = 1

•Ab = 0

•chiuretaje = 0

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

•mama cu diabet de maturitate

ANTECEDENTE SOCIALE:

•statut social – căsătorită

•profesie – absolventă de facultate cu studii economice – economistă

•mediu familial – familie cu un copil bine organizată cu locuință salubră

•obiceiuri alimentare – consumă 3 mese pe zi în grabă, consumă moderat condimente și alcool

•mijloace de relaxare – merge cu familia la părinții săi, ai soțului la țară în aer liber unde se eliberează de stresul cotidian.

•acces la informații – citește literatură, reviste, ascultă radioul și are acces la informații cu caracter cultural.

•relații cu rudele și prietenii – are relații armonioase în familie, în anturaj leagă cu ușurință prietenii.

ISTORICUL BOLII:

Pacienta relatează că a avut amenoree și de câteva zile pierde sânge negricios în cantitate mică prin vagin. Acuză grețuri și vărsături matinale apoase. Se prezintă la medicul specialis în policlinică și se internează pentru precizarea diagnosticului și tratament.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

•tegumente și mucoase – normal colorate

SISTEM MUSCULO-ADIPOS:•bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR:•nepalpabil

SISTEM OSTEOARICULAR:•integru

APARAT RESPIRATOR:•torace normal conformat

•murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18’ ritmice

APARAT C.VASCULAR:•cord în limite normale

•zgomote cardiace ritmice

•A.V. = 82’

•șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară

•TA = 120/70 mmHg

APARAT DIGESTIV:•abdomen suplu spontan și la palpare

•apetit capricios

•tranzit intestinal prezent

•ficat și splină în limite normale.

APARAT UROGENITAL:•loje renale libere

•micțiuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea

S.N. •echilibrată, orientată temporo-spațial

R.O.T.•prezente bilateral

EXAMEN LOCAL

EXAMEN VALVE

•col de multipară fără leziuni

•pierde sânge negricios în cantitate mică

T.V. •corp uterin ușor mărit de volum în poziție intermediară, mobil

•anexa stângă sensibilă, mărită de volum

•anexa stângă nepalpabilă

•anexa dreaptă sensibilă la mobilizare

ÎN OBSERVAȚIE PENTRU SARCINĂ EXTRAUTERINĂ DREAPTĂ

CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR:

Hb. = 11g %

L. = 6.300 mmc.

Ht. =12g %

Trombocite = 290.000 mmc.

VSH = 8 div./1 oră

Glicemie = 80 mg %

Uree = 26 mg %

V.D.R.L. = negativ

Grup sanguin Rh. = O I, Rh+.

-densitate: 1015

-Ex. sumar urină: -Ph. = 7,2

-sediment: -albumină absentă

-rare leucocite

-rare hematii

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE

•MRF – pulmon normal

•examen cardiologic – clinic sănătoasă se poate opera

EVALUAREA CUNOȘTINȚELOR PACIENTEI DESPRE:

•Boală – pacienta are cunoștințe, a citit despre sarcina extrauterină

•factori predispozanți – nu cunoaște că avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine

•Tratament profilactic și medicamentos:

-știe că nu există tratament profilactic și medicamentos. A aflat că rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopică.

-cere informații despre celioscopie

•Dorința și bunăvoința de a învăța – pacienta bolnavă este dornică să știe cât mai multe despre boala sa, pune întrebări.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

PENTRU ZIUA DE 10..05.2002

Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic:

•Sarcină extrauterină dreaptă

•Operația: La paroscopie diagnostică urmată de salpingectomie dreaptă celioscopică sub anestezie generală I.O.T.

A RESPIRA

•senzație de sufocare postanestezică

•mucoasa respiratorie – umedă, secreție abundentă după decurarizare

•frecvența respiratorie R = 18’

•frecvența pulsului P = 80 bătăi/minut – ritmic

•TA = 100/60 mmHg

•tegumente palide – uscate

A MÂNCA, A BEA

•cavitate bucală cu dentiție completă

•mucoasă bucală umedă fără leziuni

•gingiile sunt aderente dinților

•reflex de deglutiție – prezent

•pacienta prezintă restricție alimentară 24 ore postoperator imediat ca măsură terapeutică după intervenția chirurgicală recentă

•pacienta se hidratează parenteral prin perfuzie I.V. și pe cale orală – în cantitate mică cu paiul

A ELIMINA

•vărsături postanestezice și postoperatorii bilioase circa 300 ml în amestec cu suc gastric

•transpirație minimă la plici

•sondă vezicală Foley a démeure – instalată anterior intervenției chirurgicale

•urină clară – circa 2000 ml/24 ore

•abdomen sensibil, ușor meteorizat

•tranzit de gaze și materii fecale – absent

A DORMI, A TE ODIHNI

•somnolență postanestezică, dar răspunde la întrebări

•somn perturbat, 6 ore cu întreruperi din cauza durerilor și a tratamentului

•adoarme și se trezește datorită durerilor

•pacienta nu este satisfăcută de somn, nu se poate odihni suficient

•somnul este superficial, neodihnitor, o deranjează lumina din salon și zgomotele din secție

A TE MIȘCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

•stă în pat în decubit dorsal, nu se poate întoarce din cauza perfuziei

•se menține în această poziție timp de 2 ore apoi, ajutată se întoarce în decubit lateral stâng sau drept

•schimbările de poziție sunt dureroase

A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

•poartă tricou alb, curat adus de acasă

•hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi și climatului)

•este ajutată să-și schimbe lenjeria de corp ori de câte ori este nevoie

A MENȚINE TEMP. CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

•temperatura corpului măsurată în axilă: D = 368 0C, S = 374 0C

•pielea este palidă, cu transpirație minimă la plici

•temperatura ambientală: 22 0C

A FI CURAT, ÎNGRIJIT, A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

•păr curat, tuns scurt

•urechi cu pavilioane curate, cu configurație normală

•cavitate bucală cu dentiție completă, curată fără carii

•tegumente curate, fără leziuni, fără modificări de culoare

•mucoasa gingivală, bucală fără leziuni, roz aderentă dinților

•unghiile îngrijite, curate, tăiate scurt

•are deprinderi igienice sănătoase, se spală pe dinți de 2-3 ori pe zi, face duș zilnic

A EVITA PERICOLELE

•prezintă incizie recentă postoperatorie

•anxietate moderată cauzată de medicația anestezică și analgetică

•salonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonică

•nu are abilitatea de a se proteja din cauza intervenției chirurgicale și a rahianesteziei

•nu are control lejer asupra mediului înconjurător

•are dureri postoperatorii pe care le semnalizează și care îi dau o agitație, iritabilitate

•este vulnerabilă pentru infecții nazocomiale din cauza intervenției chirurgicale

A COMUNICA

•acuitate auditivă și vizuală – normală

•vorbire tărăgănată postoperator, datorită medicației anestezice, apoi comunică normal cu familia ei

•își exprimă ușor emoțiile, temerile

•are capacitatea de a angaja relații ușor cu cei din jur AMG, medic, infirmiere

•relații armonioase în anturajul nou creat – salon

A-ȚI PRACTICA RELIGIA

•pacienta este de religie ortodoxă

•preoperator și-a spus rugăciunea și s-a închinat

•crede în Dumnezeu tatăl și Iisus Christos-fiul

•se închină seara la culcare și își spune rugăciunea

A FI UTIL, A TE REALIZA

•având studii comunică ușor cu cei din jur

•nu se simte utilă pentru că în sala de operație ea este cea care are nevoie de sprijin moral

•nu poate fi utilă celor din jur având în vedere că se află în postoperatorul imediat

A TE RECREEA

•înainte de a intra în sala de operație s-a recreat citind reviste și a conversat pe diverse teme cu colegele de salon

•după operație – capacitatea fizică nu-i permite să se destingă

•are dorința să fie ajutată să se relaxeze

A ÎNVĂȚA

•pacienta are studii superioare, este dornică să știe cât mai multe despre felul acestor intervenții chirurgicale

•în sala de operație înaintea intervenției chirurgicale a dorit detalii asupra metodei de intervenții – cerioscopia

•pacienta pune întrebări despre avantajele și dezavantajele aplicate ei – înțelege corect mesajul

•pacienta cunoaște multe amănunte despre afecțiunea sa

•pacienta știe că trebuie să se przinte la medic în timp util, deasemenea cunoaște și regimul de viață după intervenția chirurgicală.

Plan orar al pacientei I.S. în vârstă de 26 de ani cu diagnosticul:

SARCINĂ EXTRAUTERINĂ TUBARĂ DREAPTĂ

PENTRU DATA DE: 09.05.2002

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

FOAIE DE EVOLUȚIE

FOAIE DE ALIMENTAȚIE

Alimente permise: lapte, brânză de vaci, iaurt, carne de pasăre, vită, pește alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi.

Alimente interzise: fasole, mazăre, varză, mezeluri, afumături, condimente, alcool, cafea.

F I Ș A T E H N I C Ă

P E R F U Z I A

DEFINIȚIE: Introducerea picătură cu picătură pe cale intravenoasă a soluțiilor medicamentoase. Este considerată linia vieții în acordarea ajutorului de urgență.

SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitică a organismului și administrarea medicamentelor cu efect prelungit.

CONCLUZIA GENERALĂ

Pacienta I.S. de 26 ani, sex feminin, se internează pe data de 07.05.2002, ora 1230 cu diagnosticul suspect: Sarcină extrauterină dreaptă.

Motivele internării sunt: amenoree, grețuri, vărsături apoase matinale, pierde sânge negricios prin vagin, dureri pelviene în special în fosa iliacă dreaptă.

Din istoricul bolii reiese: că pacienta a avut amenoree, și de câteva zile pierde sânge negricios în cantitate mică prin vagin, acuză grețuri și vărsături matinale apoase.

Se internează pentru precizare de diagnostic și tratament.

Antecedentele personale evidențiază că pacienta a avut rujeolă la 6 ani și scarlatină la 9 ani.

Antecedentele personale fiziologice evidențiază că pacienta a avut prima menstruație la 14 ani cu flux moderat, o naștere, avort = 0, chiuretaje = 0.

Examenul clinic general evidențiază:

•tegumente și mucoase nomal colorate

•sistem muscular bine reprezentat

•sistem ganglionar nepalpabil

•sistem osteo – articular integru

Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18’.

Aparat cardiovascular – cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 82’. Șoc apexian în spațiul 5 intercostal pe linia medioclaviculară, TA = 120/70 mmHg.

Aparat digestiv – abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. Ficat și splină în limite normale.

Aparat urinar – loje renale libere, micțiuni fiziologice 4 pe zi și 1 pe noapte.

S.N. echilibrată, orientată temporo – spațial.

R.O.T. prezente bilateral.

Se investighează paraclinic:

•M.R.F. – pulmon normal.

Examen cardiologic – clinic sănătoasă, se poate opera.

Se recoltează:

•Hb = 11 g %

•L = 6.300 mmc

•Hematocrit = 12 g %

•Trombocite = 290.000 mmc

•VSH = 8 div/1 h

•Glicemie = 80 mg %

•Uree = 26 mg %

•V.D.R.L. = negativ

•Grup sanguin Rh. = O I, Rh +

Examen urină: •Densitate = 1015, •Ph = 7,2

•Albumină = absent

•Sediment: -rare leucocite

-rare hematii.

În data de 09.05.2002 se decide Laparoscopie diagnostică și se constată o sarcină extrauterină extrauterină tubară dreaptă. Se practică salpingectomie dreaptă celioscopică.

Evoluția postoperatorie favorabilă sub protecție de antibiotice: Lifurox 1,5 gr la 12 ore i.v., analgetice: algocalmin f.II.i.m. la nevoie, Profemid f.II.i.m. la nevoie.

Starea generală este bună, TA se menține la 110/60 mmHg, P = 82’, R = 18’. Diureza pe 24 ore – 1500 ml, urină clară pe sondă Folez. La 24 ore se suprimă drenajul urinar.

Pansamentul curat, abdomen suplu. Se reia tranzitul de gaze la 48 de ore și de materii fecale la 72 de ore.

Plaga operatorie în curs de cicatrizare. Pacienta se externează la 3 zile de la intervenție urmând să revină pe data de 15 mai 2002 pentru scoaterea firelor.

Se recomandă:

evitarea eforturilor fizice

concediu medical 2 săptămâni

control la medicul specialist la 10 zile

repaus sexual 30 de zile.

NIMELE: N.

PRENUMELE: C.

VÂRSTA: 30 ani, sex feminin

DATA INTERNĂRII : 20.11.2001 ora 1810

DATA EXTERNĂRII: 28.11.2001

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: ٭Sarcină ectopică dreaptă

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: ٭Sarcină extrauterină tubară ampula pavilionară dreaptă. Chist ovarian drept.

MOTIVELE INTERNĂRII:

•grețuri, vărsături matinale

•pierde sânge negricios în cantitate mică prin vagin

•dureri colicative în fosa iliacă dreaptă

•lipotimie

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ: 22.11.2001

٭Operația – Anexectomie dreaptă sub anestezie generală I.O.T.

ANTECEDENTE PERSONALE: •oreion, varicelă

•P.M. = 13 ani, cuclu regulat

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

•nașteri = 1 U.M. = 07.10.2001

•Ab. = 0

•Chiuretaje = 2

ANTECEDENTE SOCIALE:

•statut socio-economic – căsătorită

•profesie – vânzătoare

•mediu familial – consumatoare de cafea

•obiceiuri alimentare – regim adecvat

•nivel de educație – 12 clase

•mod de relaxare – tricotează, citește reviste

•acces la informații – ascultă radioul, se uită la TV

•relații cu rudele și prietenii – corespunzătoare

ISTORICUL BOLII:

Pacienta relatează că nu are menstruație – U.M. pe data de 07.10.2001, acuză dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, grețuri, vărsături apoase matinale. Pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică. Se prezintă la medicul specialist care recomandă internare – după ce pacienta a fost internată a avut o stare de lipotimie. Pacienta este suspectă de: sarcină ectopică dreaptă.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

•Î = 1,64 m; Gr. = 62 kg.

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

•tegumente și mucoase – palide

SISTEM MUSCULO – ADIPOS: •normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: •nepalpabil

SISTEM OSTEO – ARTICULAR: •integru

APARAT RESPIRATOR: •torace normal conformat

•murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18’ ritmică

APARAT C. VASCULAR: •cord în limite normale

•zgomote cardiace ritmice

•AV = 80’

•șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-claviculară

APARAT DIGESTIV: •abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dr.

•apetit păstrat

•tranzit intestinal prezent

•ficat și splină în limite normale

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 20.11.2001

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:

•MRF = pulmon normal

20.11.2001

•ECHO: -corp uterin de volum normal fără conținut

-la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar

•Ex. cardiologic = clinic sănătoasă, se poate opera.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

pentru data de 20.11.2001

Pacienta N.C. în vârstă de 30 ani cu diagnostic de: sarcină ectopică dreaptă.

A RESPIRA

•torace normal conformat

•se destind ambele hemitorace ritmic

•frecvența respiratorie R = 18’

•pauze egale între respirații

•tip de respirație costal superior cu mucoasă respiratorie fără secreții

•puls ritmic = 82 bătăi/minut

•TA = 100/60 mmHg

•tegumente ușor palide uscate la periferie

A MÂNCA, A BEA

•dentiție completă

•mucoasă bucală faringiană fără letiuni

•limbă încărcată dimineața

•masticație ușoară, bună

•reflex de deglutiție – prezent

•se hidratează cu lichide în funcție de senzația de sete – consumă circa 1500 ml de: apă plată, sucuri de fructe

•prezintă grețuri, vărsături apoase – dimineața

•apetitul este normal, servește 3 mese pe zi

A ELIMINA

•vărsături apoase matinale 4 pe zi și 1 noaptea

•transpirație minimă la plici

•urină de aspect normal

•metroragie cu sânge negricios prin vagin în cantitate mică

•constipație

•scaun prezent la 3 zile

A DORMI, A TE ODIHNI

•durata somnului este de cca. 5 ore pe noapte

•adoarme, se trezește în cursul nopții, durerea colicativă îi deranjează somnul

•se liniștește și adoarme din nou după ce i se administrează o fiolă de algocalmin i.m.

•se plânge că nu se poate odihni corespunzător, și din cauza durerilor postoperatorii

A TE MIȘCA, A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

•acțiune sinergică și coordonată a aparatului locomotor, muscular și sistemul nervos

•mișcările sunt coordonate, armonioase și incomplete

•pacienta este mai puțin activă, nu în îndeplinătatea puterilor sale

•uneori durerea din fosa iliacă dreaptă o face să rămână în pat ghemuită

A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA

•poartă haine curate, alese cu gust în culori vii – cămașa de noapte, halat, papuci

•hainele sunt adecvate taliei, staturii și anotimpului și reliefează un statut social-economic bun

•pacienta este ordonată, își ține hainele aranjate pe un scaun

•are capacitatea fizică și psihică de a se îmbrăca și dezbrăca singură, fără ajutor

A MENȚINE TEMP. CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

•temperatura corpului măsurată în axilă: D = 36,2 0C, S = 36,7 0C

•pielea este ușor palidă, călduță cu transpirație minimă

A FI CURAT ÎNGRIJIT, A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE ȘI MUCOASELE

•păr lung, suplu, curat

•urechi cu configurație normală, curate

•nas cu secreții minime

•cavitate bucală cu dentiție albă

•se spală pe dinți cu periuța și pasta după fiecare masă

•unghiile tăiate scurt, curate, cu pielițele tăiate, date cu ojă

•tegumentele cu colorație normală, curate, fără leziuni

•se spală zilnic până la brâu

•își efectuează toaleta vulvară de 2-3 ori pe zi cu apă caldă și săpun

•menține un torșon curat în regiunea vulvară

A EVITA PERICOLELE

•dureri colicative ce cedează la antialgice

•salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi de 24 de grade

•este susceptibilă de a-i fi afectată integritatea fizică prin creșterea sarcinii în afara uterului în trompă – ruptura trompei (hemoperitoneu)

•nu are capacitatea fizică și nici psihică de a împiedica acest incident

•acuză dureri colicative în fosa iliacă dreaptă

•este anxioasă, iritabilă din cauza situației: internare, operație, anestezie

•exprimă o percepere negativă legată de pierderea trompei și de posibilitatea de a nu mai putea avea copii

A COMUNICA

•funcționarea adecvată a organelor de simț: auz, văz, pipăit

•relatează despre boală cu un debit verbal cu limbaj clar, are un facies expresiv

•integritate optimă a aparatului locomotor

•își exprimă ușor dorințele, temerile legate de boala sa, de operație

•are personalitate, este încrezătoare și stabilește ușor legături cu persoanele din jur: medic, Amg

•are capacitatea de a se angaja și menține relații cu cei din jur – are relații aromioase în familie

A-ȚI PRACTICA RELIGIA

•pacienta este o femeie credincioasă, de religie ortodoxă

•crede în ființa supremă Dumnezeu, poartă la gât o cruciuliță

•este onestă și are încredere în dreptatea și iertarea lui Dumnezeu

•când are timp, în zilele de sărbătoare se duce la biserică, postește

•își spune rugăciunea seara la culcare și se închină la Dumnezeu

A FI UTIL, A TE REALIZA

•pacienta colaborează ușor cu cei din jur, intervine imediat, atât cât îi este posibil, să-i ajute pe cei din salon cu ea. Le aduce un pahar cu apă, le susține pe cele mai în vârstă, le ajută să meargă la toaletă, în felul acesta, ea se simte utilă

A TE RECREEA

•pacienta este dinamică, psihică, adptabilă

•pacienta se relaxează citind: presa, literatură și ascultă radioul

•pacienta tricotează foarte frumos diferite modele la un pulovăr și această îndeletnicire o face să se recreeze

A ÎNVĂȚA

•pacienta are dorința și este interesată să învețe cum să-și îngrijească sanătatea, să evite astfel de schimbări neplăcute

•cere informații despre operație, anestezie, tratament

•se documentează, întreabă, dorește să dobândească cunoștințe noi despre mijloacele specifice de îngrijire în colectivități

•pune întrebări despre perioada de convaleșcență și despre anticoncepție.

Plan orar al pacientei N.C. în vârstă de 30 de ani cu diagnostic de:

SARCINĂ EXTRAUTERINĂ DREAPTĂ

PENTRU DATA DE 21.11.2001

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRI FIZIOLOGICI

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT

FOAIE DE ALIMENTAȚIE

Alimente permise: lapte, brânză de vaci, iaurt, carne de pasăre, vită, pește alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi.

Alimente interzise: fasole, mazăre, varză, mezeluri, afumături, condimente, apă gazoasă, sucuri conservate, alcool, cafea.

F I Ș Ă T E H N I C Ă

SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI)

Definiție: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdusă în meat, uretră.

Indicații: • în retenție acută de urină

intervenție chirurgicală în micul bazin, pe organele genitale ale femeii

permite prelevarea unei urini în condiții sterile în vederea obținerii unei uroculturi corecte

În scop terapeutic: introducerea deficitelor substanțelor în vezică:

antiseptice

antibiotice

chimioterapeutice

Contraindicații:

infecții acute ale uretrei

ruptură traumatică a uretrei

stricturi ureterale.

CONCLUZIA GENERALĂ

Pacienta N.C. de 30 ani, sex feminin se internează pe data de 20.11.2001 ora 800 cu diagnosticul: suspect de sarcină extrauterină dreaptă.

Motivele internării sunt:

-grețuri, vărsături apoase – matinale

-pierderi de sânge negricios prin vagin în cantitate mică

-dureri colicative în fosa iliacă dreaptă

-lipotimie.

Din istoricul bolii reiese că pacienta a avut U.M. pe data de 07.10.2001, dureri colicative în fosa iliacă dreaptă, grețuri, vărsături apoase matinale. Pierde sânge negricios prin vagin în cantitate mică.Medicul specialist opinează pentru internare – după ce pacienta a avut o stare de lipotimie.

Antecedentele personale, evidențiază că pacienta a avut o naștere, Av=0, Cj=2.

Antecedentele personale fiziologice evidențiază că pacienta a avut P.M.= 13 ani, cu ciclu regulat, U.M.=07.11.2001.

Examenul clinic general evidențiază:

Î = 1,64 m, G = 62 kg.

Tegumente și mucoase palide.

Sistem osteo – articular = integru.

Aparat respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R=18’.

Aparat cardiovascular – zgomote cardiace ritmice, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară.

TA = 110/70 mmHg, AV = 80’.

Aparat digestiv – abdomen suplu, sensibil în fosa iliacă dreaptă, apetit păstrat. Splină, ficat în limite normale. Tranzit prezent.

Aparat urinar – loje renale libere. Micțiuni frecvente.

R.O.T. – prezente, T = 36 0C.

Se investighează paraclinic:

M.R.F. = pulmon normal

ECHO = corp uetrin de volum normal fără conținut. La nivelul tubei drepte sac cordon embrionar.

Se recoltează: HGB = 11,5; Uree = 23,6 mg/dl; T.G.O. = 21 U/L; Glucoză = 107 mg/dl; Creatinină = 6mg/dl; T.G.P.= 25 U/L; P.T. = 12,0 %; A.P. = 96 %; Fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4; V.D.R.L. = negativ.

Pe data de 20.11.2001 se constată o sarcină extrauterină tubară dreaptă. Se practică: Anexectomie dreaptă sau Anestezie generală I.O.T.

Evoluția postoperatorie favorabilă sub protecție de antibiotice: Penicilină 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. și Gentamicină f.II, 1f la 12 ore i.m., analgetice: Profenid f.II.i.m. la nevoie.

Se men’ine postoperator linia venoasă și se administrează glucoză 10% – 1000 ml, ser fiziologic 500 ml, și antiemetice: Cerucal 1 f.i.v.

Starea generală este bună, TA = se menține 110/60 mmHg, P = 86’, R = 17’. Diureza pe 24 ore – 2000 ml. urină calră pe sondă Foley. La 48 ore se suptimă drenajul urinar.

Pansament curat, abdomen suplu, se reia tranzitul de gaze și de materii fecale după 72 ore de la intervenția chirurgicală.

Plaga operatorie fără semne de inflamție, în curs de cicatrizare.

Se scot firele la 6 zile.

Pacientei i se recomandă:

-evitarea eforturilor fizice

-concediu medical 2 săptămâni

-control la medicul specialist la 10 zile

-repaus sexual 30 zile.

EDUCAȚIA SANITARĂ ÎN SECTORUL OBSTETRICĂ GINECOLOGIE

Rețeaua de obstetrică ginecologie prezintă un teren excelent, favorabil muncii de educație sanitară.

Importanța educației sanitare constă în sfaturile medicului și asistenței medicale generaliste la care pacienta să fie receptivă pentru a evita complicațiile.

Asistența medicală educă despre:

•evoluția normală a sarcinii

•prevenirea sarcinilor nedorite

•planificarea sarcinii

•igienă individuală, sexuală

•prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree

•prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuală: HIV, SIDA, Hepatita B.

Cu pacienta, asistența medicală trebuie să lămurească felul cum se va îngriji postoperator – la domiciliu, să pregătească pacienta pentru reântoarcerea acasă, să lămurească pacienta despre regimul de viață ce trebuie continuat acasă cel puțin 21 de zile, pansament, igienă sexuală, controlul medical la specialist la 21 de zile.

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI B.S. ÎN VÂRSTĂ DE 24 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCINĂ ECTOPICĂ DREAPTĂ

PENTRU YIUA DE 19.01.2002, A II-A ZI POSTOPERATOR

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI L.S. ÎN VÂRSTĂ DE 26 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINĂ EXTRAUTERINĂ TUBARĂ DREAPTĂ

PENTRU DATA DE 10.05.2002

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI N.C. ÎN VÂRSTĂ DE 30 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINĂ ECTOPICĂ DREAPTĂ

PENTRU DATA DE 20.11.2001