Ingrijiri Profilactice In Tratamentul Chirurgical al Parodontitelor Marginale Cronice

INTRODUCERE

Boala parodontala este o afectiune inflamatorie de tip distructiv, avand ca factor primar in etiologia sa, pe langa numeroase cauze locale si generale favorarizante, placa bacteriana.

Odata diagnosticata, boala parodontala, trebuie retinut ca ingrijirile si tratamentul pacientului dureaza intreaga viata, ea poate fi momentan stopata, ameliorata pentru o perioada de timp, recidivand daca ingrijirile sunt abandonate sau daca pacientul capata o boala sistemica ce poate influenta sanatatea parodontala.

De aceea, prevenirea primara a bolii parodontale, implica o activitate intensa de educare a indivizilor, de aplicare a unor tehnici precise in cadrul unor programe de durata.

Prevenirea si o parte din tratamentul initial al parodontitelor marginale cronice, in multe tari ale lumii, sunt transferate in competenta unor cadre ajutatoare, numite igieniste dentare sau asistente de profilaxie care au un rol important in tratamentul bolii parodontale, incepand de la realizarea anamnezei medicale generale si stomatologice si informarea medicului stomatolog asupra aspectelor particulare ce pot influenta conduita terapeutica, pana la aplicarea unor manopere fizico-terapeutce(masaje, dusuri bucale), fie aplicarea unor medicamente pentru combaterea inflamatiei parodontale si nu in ultimul rand la educatia pentru sanatate privind igiena orala.

Instruirea, motivarea si supavegherea pacientului, sunt esentiale in reusita tratamentului, pacientul intelegand ca nici o masura profilactica sau tratament efectuat intr-o parodontita marginala nu are succes daca nu se mentine o igiena orala optima prin controlul placii dentare in mod constatnt si eficient.

Educarea pacientului trebuie realizata cu multa diplomatie, in cadrul unor discutii, pacientul trebuind sa inteleaga ca exista o stransa legatura intre boala parodontala, placa bacteriana, modul in care isi efectueaza igiena orala precum si obiceiurile alimentare se insista asupra intelegerii si insusirii corecte a unei metode de periaj si a altor masuri de control a placii bacteriene, astfel incat, la sfarsitul sedintei de educatie stomatologica, pacientul sa devina constient de faptul ca rolul primordial in succesul tratamentului depinde de interesul sau pentru propria sanatate.

Educarea pacientului, terapia parodontala, care presupune detartraj, planare radiculara si periaj profesional, reprezinta pentru unii pacienti tratamentul afectiunii prezente, iar pentru altii pregatirea lor in vederea interventiilor chirurgicale necesare, realizand reducerea cantitatii de munca intraoperatorie si testand in acelasi timp, reactivitatea locala.

CAPITOLUL I ETIOLOGIA BOLII PARODONTALE

Bolii parodontale I s-au atribuit numeroase cauze de ordin local si general; in acest sens, au fost incriminati: tartrul, modficarile morfologice ale dintilor, arcadelor dentare si maxilarelor, tulburari functionale, musculare, ale articulatiei temporo-mandibulare, ocluzale si de asemenea factorii generali, sistemici.

Rolul principal, determinant in producerea bolii parodontale in forma sa distructiva este factorul microbian, ceilalti factori fiind favorizanti sau predispozanti.

Circumstantele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt locale si generale:

1.Factori locali:

cauzali : placa bacteriana

favorizanti: tartrul dentar, trauma ocluzala, cariile dentare, edentatia, anomaliile dento-maxilare, parafunctii, obiceiuri vicioase, factori iatrogeni, alti factori locali

2.Factori generali, sistemici.

1.ROLUL FACTORILOR LOCALI IN PRODUCEREA IMBOLNAVIRII PARODONTALE

Factorul primar in etilogia bolii parodontale il constitue placa bacteriana dentara, reprezentata printr-o agregere bacteriana aderenta pe suprafata dintilor, care nu poate fi indepartata prin jet de apa sau simpla clatire.

Placa bacteriana poate fi prezenta si pe alte zone dure din cavitatea bucala, cum ar fi: suprafetele opturatiilor, protezelor fixe sau mobile, aparate ortodontice, implanturi.

Formarea placii bacteriene incepe la o ora dupa periaj si realizeaza o acumulare maxima dupa circa 30 de zile, in functie de influenta unor factori ca: alimentatia, igiena bucala, incongruenta dento-alveolara cu inghesuire, ocluzia deschisa, malpozitii dentare.

Placa bacteraina supragingivala, implicata si in etiologia cariei dentare, actioneaza ca un depozit microbian care devine patogenic activ foarte rapid, chiar la doua zile dupa depunerea in locurile de retentie din proximitatea marginii libere gingivale.

Pentru o perioada lunga de timp, in raport cu rezistenta sau susceptibilitatea sa, organismul face fata agresiunii cronice, mentinand sanatatea parodontala sau cedand partial prin aparitia unei inflamatii cronice-gingivita cronica.

Dupa aparitia gingivitei cronice, exista conditiile ca placa bacteriana supragingivala sa prolifereze in santul gingival si apoi in punga gingivala si sa constitue un ecosistem microbian diferit, placa bacteriana subgingivala, implicat in avansarea spre formele de parodontita marginala cronica.

Argumentele privind rolul primordial al placii dentare bacteriene in declansarea gingivitelor si a parodontitelor marginale cronice sunt:

Intreruperea voluntara sau accidentala a igienei bucale are ca rezultat formarea de placa bacteriana, urmata de instalarea inflamatiei gingivale;

Restabilirea igienei bucale intrerupte sau instituirea unor conditii corespunzatoare de igiena bucala sunt urmate de reducerea inflamatiei gingivale;

Actiunea benefica a unor antibiotice sau antiseptice, in special clorhexidina, in reducerea evolutiei inflamatiei gingivale si parodontale.

Placa supragingivala

Adera de suprafata dintilor in imediata vecinatate a marginii gingivale libere si prezinta o zona coronara si una marginala,mai aproape de gingie.

Etapele formarii placii supragingivale

Formarea peliculei

La aproximativ o ora dupa spalare,pe suprafetele dintilor incepe depunerea unui depozit organic din saliva alcatuind pelicula.

Pelicula are o compozitie heterogena:

glicoproteine

carbohidrati

imunoglobuline

factori de inhibitie ai hemaglutinarii.

Aderenta si atasarea bacteriana

La scurt timp de la formarea peliculei un numar de coci celule epiteliale si polinuclear adera de suprafata ei. Ulterior depozitul bacterian creste prin atasare si colonizare bacteriana.

Aderenta bacteriilor la pelicula este explicata prin diverse mecanisme:

Aderenta prin mecanism electrostatic

Bacteriile prezinta la suprafata o incarcatura electrostatica negativa ca si suprafata peliculei.Prin orientarea unor anioni de suprafata din membrana celulara bacteriana catre cationii de calciu cu dubla legatura pozitiva,se intermediaza,posibil,o legatura cu suprafata peliculei.

B.Aderenta prin mecanisme hidrofobe

Unele bacterii orale au suprafata hidrofobica, datorita acidului lipoteichoic din structura peretelui bacterian.

C.Aderenta prin structuri bacteriene specializate

Bacteriile prezina structuri ce le faciliteaza aderenta de substrat: pili, finmbrii, structuri deschise de cocii gram-pozitiv ce adera de suprafata dintilor.Primele bacterii ce adera denumite ,,pionere” sunt Streptococus sanguis, Streptococul oralis si Neiseria.

O modalitate de atasare se realizeaza intre bacteriile filamentoase si streptococi care se lipesc in jurul filamentelor dand aspectul de ,,stiulete de porumb” .

D.Aderente prin receptori de suprafata specifici si enzime

In suprafata bacteriei exista ,,situsuri biochimice” ce reactioneaza specific cu suprafata peliculei dentare.Aceste retusuri sunt denumite ,,adezine”,prezenta lor a fost demonstrativ la Streptococus mutans.

Multiplicarea bacteriana,formarea matricei

Aderarea bacteriana activa la pelicula prin mecanismele descrise,sau atasarea unor bacterii in mod pasiv,prin intermediul alotora,determina o acumulare bacteriana urmata de cresterea si multiplicarea bacteriana, ce duce la eliberarea a numerosi metaboliti de natura organica si anorganica cu legaturi,o coagregare ce determina realizarea unei,,matrice intrabacteriene” fapt ce corespunde maturarii placii supragingivale.

Metabolismul placii bacteriene

Este un alt factor care contribuie la formarea matricei.

Metabolismul placii bacteriene este influentat de dieta. Aportul de carbohidrati determina cresterea proceselor fermentative cu scaderea
PH-ului,ceea ce favorizeaza dezvoltarea bacteriilor producatoare de acid uric: unele specii de streptococi,lactobacili.Unele bactrii pot lega glicogenul si prelungesc producerea de acid chiar dupa epuizarea celor almentari.

Germenii aerobi,strptococii,lactobacilii,multiplicati la PH-ul acid,duc la un consum exagerat de oxigen si determina acumularea de :anioni,superoxizi,peroxid de hidrogen,apa oxigenata, radicali oxidrili, produsi toxici pentru membrana celulara si enzimele bacteriene,cu efect bactericit creand, astfel, conditii de anaerobioza favorabile dezvoltarii speciilor strict anaerobe. Produsele metabolice ale placii determina numeroase interactiuni de nutritie bacteriana.

Factorii de aparare ai oraganismului gazda

Controlul placii bacteriene este efectuat in mod natural prin fluxul salivar si miscarile partilor moi si,in special,ale limbii.

In saliva exista o serie de factori ce se opun formarii si maturarii placii bacteriene supragingivale.

Acestia sunt factori ai imunitatii nespecifice, care inpiedica aderenta bacteriana, priveaza bacteriile de anumite cerinte metabolice si actioneaza toxic sau litic asupra lor.

In saliva, sunt prezenti polineri salivari, glicoproteine ce determina aderenta,atasarea si agregarea selectiva bacteriana.

Sistemele tampon salivare neutralizeaza PH-ul acid creat dupa fermentatia carbohidratilor.

Lactoferina,prin capacitatea sa de a lega fierul,priveaza bacteriile de un factor essential in nutritie.

In saliva exista factori cu actiune antibacteriana, ca lizozimul ce ataca bacteriile gram-pozitive la nivelul mureinii din perete, desfacand legatura dintre acidul N acetil muramic si N acetil glucozamina, rezultand sferoplasti usor de fagocitat sau distrusi de variatiile presiunii osmotice.

Placa subgingivala

Placa dentara tanara contine flora gram-pozitiva, coci si bacili. Dupa cateva zile, incep sa apara in placa bacteriile gram negative, coci, bacili, filamente, fusobacterii.

Catre zia a-9-a, flora gram-negativa creste,apar si spirochetele. Dupa un interval mai mare, circa 21 de zile,flora este polimorfa : coci gram-pozitivi,cresc foarte mult speciile de bacili gram-negativi, Actinomyces, Veillonello si treponeme. Flora polimorfa prezenta in cantitate mare poate determina gingivite,fapt realizat si experimentat pe animale. Au fost identificati ca fiind prezenti in aceasta etapa specii ca Eikenella, Fusobacterium, Capnocitoplaga, specii asociate cu paradontitele.

Mecanisme de patogenitate bacteriana in boala parodontala

Structura placii bacteriene este complexa, cuprinzand un numar mare de specii bacteriene, alaturi de componente ce provin atat din bacterii, cat si din celulele tesutului gazda, realizandu-se astfel o adevarata ecologie a placii, in care elementele metabolice de nutritie, respiratie se intrepatrund.

Patogenitatea bacteriilor din placa bacteriana in paradontopatii s-a stabilit prin mecanisme variate:

Mecanisme directe de patogenitate bacteriana

Aderenta, colonizarea bacteriana subgingivala si invazia in tesuturile parodontale.

Aderenta bacteriilor in zona subgingivala poate fi specifica: Capnocytophaga adera de cementul radacinii, Eikenella adera de celule epiteliale.

Colonizarea altor specii se realizeaza dupa aderarea active sau mai frecvent,prin folosirea bacteriilor din zona supragingivala pentru atasare.

Studiile pe om si pe animal au aratat clar mecanismul invaziei unor germeni in forme de gingivostomatita, ulcero-necrotica,respective speciile de spirochete si Prevotella intermedia.

Actiunea nociva a unor factorii de structura din celula bacteriana

In structura bacteriei pot exista factori ce ii asigura rezistenta fata de actiunea fagocitelor, cum sunt capsobacterii.

Catre zia a-9-a, flora gram-negativa creste,apar si spirochetele. Dupa un interval mai mare, circa 21 de zile,flora este polimorfa : coci gram-pozitivi,cresc foarte mult speciile de bacili gram-negativi, Actinomyces, Veillonello si treponeme. Flora polimorfa prezenta in cantitate mare poate determina gingivite,fapt realizat si experimentat pe animale. Au fost identificati ca fiind prezenti in aceasta etapa specii ca Eikenella, Fusobacterium, Capnocitoplaga, specii asociate cu paradontitele.

Mecanisme de patogenitate bacteriana in boala parodontala

Structura placii bacteriene este complexa, cuprinzand un numar mare de specii bacteriene, alaturi de componente ce provin atat din bacterii, cat si din celulele tesutului gazda, realizandu-se astfel o adevarata ecologie a placii, in care elementele metabolice de nutritie, respiratie se intrepatrund.

Patogenitatea bacteriilor din placa bacteriana in paradontopatii s-a stabilit prin mecanisme variate:

Mecanisme directe de patogenitate bacteriana

Aderenta, colonizarea bacteriana subgingivala si invazia in tesuturile parodontale.

Aderenta bacteriilor in zona subgingivala poate fi specifica: Capnocytophaga adera de cementul radacinii, Eikenella adera de celule epiteliale.

Colonizarea altor specii se realizeaza dupa aderarea active sau mai frecvent,prin folosirea bacteriilor din zona supragingivala pentru atasare.

Studiile pe om si pe animal au aratat clar mecanismul invaziei unor germeni in forme de gingivostomatita, ulcero-necrotica,respective speciile de spirochete si Prevotella intermedia.

Actiunea nociva a unor factorii de structura din celula bacteriana

In structura bacteriei pot exista factori ce ii asigura rezistenta fata de actiunea fagocitelor, cum sunt capsula,antigenele de invelis. Capsula poate fi ea insasi responsabila de distructii celulare.

Peretele celular bacterian, prin componentul peptidoclinar,mai dezvoltat la bacteriile gram-pozitive, poate determina activarea complementului, stimularea sistemului reticulo-endotelian, imunosupresia.

Lipopolizaharidul, atasat membranei exteroare a peretelui celular, prezinta actiune de antigen si o activitate toxica locala foarte pronuntata. Prin fagocitarea bacteriilor gram-negativa, se elibereaza ,,endotoxina “cu actiune :

asupra leucocitelor-produce leucopenie

asupra complementului-determina activarea lui prin calea alternativa

asupra macrofagelor-determina sinteza de interleukina

Actiunea nociva a unor factori sintetizati si eliberati din celula bacteriana

Exotoxine

Bacteriile predominante in placa subgingivala apartinand florei gram-negative nu sau dovedit a fi producatoare de exotoxine, cu exceptia speciei de Actinobacillus actinomycetemcomitans, care poate sintetiza, uneori o exotoxina numita leucotoxina, datorita activitatii toxice asupra polimorfonuclearelor.

S-a demonstrat ca speciile producatoare de leucotoxina distrug leucocitele din lichidul santului gingival si astfel determina colonizarea bacteriana si invazia in tesutul paradontal.

Enzime

Numeroase bacterii din placa subgingivala sunt capabile sa elboreze enzime ce vor agresa tesutul din jur, dar si sa determine eliberarea unor enzime chiard in celulele tesutului gazda.

Specii ca : Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella, Capnocytophaga sunt capabile sa produca cologenaze.

Metaboliti

Atat germeni gram-negativi cat si cei gram-pozitivi,prezenta in placa subgingivala, produc in cursul metabolismului lor, factori ce pot contribui la distructiile tisulare : acid butiric, acid propionic, amine, indol, amoniac, metil carpton, hidrogen sulfurat ce sunt inhibitori ai colagenului si ai altor proteine.

Mecanisme indirecte de patogenitate bacteriana.

Fata de factorii de agresiune bacteriana, organismul gazdei raspunde prin factorii de aparare nespecifici si specifici.

Apararea nespecifica in parodontopatii

Se realizeaza la nivelul paradontiului prin bariera naturala reprezentata de integritatea anatomica a epiteliului jonctional,factori umorali prezenti in lichidul santului gingival si al pungii parodontale,precum si prin factorii celulari din tesut.

Bariera naturala

Este reprezentata de epiteliul jonctional si sulcular, care, prin integritatea lor anatomica, previn difuzia bacteriilor si a metabolitilor acestora in tesuturi. Detasarea, ulcerarea epiteliului modifica permeabilitatea tesutului, permitand difuzia produsilor solubili bacterieni si a corpilor acestora.

Factori umorali de aparare

Sunt prezenti in saliva si lichidul gingival.

Saliva contine numerosi factori antibacterieni ca: lizozimul, lactoferina, sistemul peroxidaza.

Acesti factori nu au insa un rol semnificativ in protectia fata de bolile parodontale, deoarece bacteriile cauzatoare sunt prezente in placa subgingivala, zone mai putin accesibile elementelor de aparare salivare, eficiente mai mult in placa supragingivala.

Lichidul santului gingival

Fata de saliva, in lichidul santului gingival sunt prezenti factori de aparare cum sunt:

complementul

anticorpii din clasa Ig G in procent ridicat si in procent mai mic anticorpi din Ig M.

In lichidul santului gingival sunt prezente numeroase celule polimorfonucleare, macrofoge si chiar limfocite.

Complementul din lichidul gingival este activat de bacteriile aprovizate, de produsele lor metabolice, de endotoxinele bacteriene eliberate. Complementul activat poate determina liza sau inhibitia unui numar de bacterii si intervine in fagocitarea bacteriana de catre neutrofile si macrofage.

Factori celulari

Polinuclearele au un rol important in procesul inflamator. Se produce marginatia leucocitara, migrarea lor prin diapedeza in focarul chemotactic.

Fagocitoza declansata in focar determina eliberarea a numeroase citokine si mediatori chimici care, impreuna cu produsele de metabolism bacterian si detritusurile bacteriene rezultate, contribuie la amplificarea distructiilor celulare.

Macrofagele provenite din monocitele sanguine care au migrat in tesut, joaca un rol deosebit, fiind implicate atat in procesul inflamator cronic nespecific, cat si in procesele de aparare specifica prin prezentarea informatiei antigenice limfocitelor B sau T, declansand raspunsul umoral sau celular specific.

Apararea specifica in paradontopatii

Microorganismele si produsele lor constituie substante ,,non self ”pentru organism. Fractiuni eliberate prin liza bacteriana, ca si unii factori de metabolism ai acestora pot indeplini ,,conditiile de antigenicitate” prin natura chimica complexitatea structurala, greutatea moleculara remanenta lor. Suprafata placii bacteriene subgingivale ofera continuu un mozaic de antigene alaturi de produsii solubili bacterieni si din componenta matricei.

Antigenele bacteriene pot fi structurale: capsula, antigenele de invelis, fragmente din perete sau sintetizate de bacterii: exotoxine, unele enzime.

Anticorpii din lichidul santului gingival si tesutul parodontal apartin in majoritatea lor imunoglobulinelor din clasa Ig G, cu o putere de opsonizare si de fixare a complementului.

Anticorpii din clasa Ig A sunt in cantitate mica in santul si tesutul gingival, ei avand un rol important in apararea fata de placa supragingivala cu concetratii ceva mai mari in saliva.

Factorii favorizanti in boala parodontala:

Placa bacteriana mineralizata, continand o masa dura, aderenta ce se formeaza pe coroanele clinice ale dintilor naturali, pe punti si alte proteze dentare. El contine in structura sa bacterii, fiind acoperit in permanenta de placa bacteriana inca nemineralizata. Tartrul este semnificant in progresia inflamatorie a bolii parodontale.

Rolul tartrului in producerea bolii parodontale.

Contrar parerii larg raspandite, tartrul dentar nu reprezinta factorul etilogic determinant al imbonlavirii parodontiului marginal de tip distructiv.

Astfel, la om, sunt frecvente cazurile de gingivita chiar in absenta tartrului dentar.

Starea parodontiului marginal este mai strans legata de prezenta placii decat de tartru; la varsnici, asociatia tartru-gingivita este crescuta, dar se considera ca prezenta tartrului este mai mult efectul decat cauza inflamatiei si a pungilor parodontale.

La adulti, sunt rare situatiile in care, in pungile parodontale, sa nu existe tartrul, dar uneori el este in cantitate infima.

Din cele prezentate, rezulta ca tartrul dentar este un factor favorizant al inflamatiei parodontale, prin faptul ca exercita un rol mecanic de mentinere a placii bacteriene in contact strans chiar iritant, prin cresterea sa in volum, cu tesuturile parodontiului marginal si impiedica, in unele zone, accesul mijloacelor de curatire artificiala si de autocuratire a placii bacteriene.

Tartrul dentar reprezinta, prin acestea, un important factor patogen in producerea bolii parodontale.

Rolul traumei ocluzale in producerea parodontopatiilor marginale cronice

In mod normal, solicitarile asupra dintelui, rezultate din exercitarea functiilor aparatului dento-maxilar, nu produc leziuni ale paradontiului marginal.

Trauma ocluzala se produce atunci cand asupra dintelui se exercita solicitari supraliminare , nefiziologice ca intensitate, durata, frecventa, directie si care se manifesta prin suferinta paradontelor.

Ocluzia care produce trauma ocluzala rezulta dintr-o dizarmonie ocluzala si este denumita ocluzie traumatica.

Trauma ocluzala poate fi acuta sau cronica.

Trauma ocluzala acuta poate fi:

Directa prin:

intreruperea accidentala in cursul mastcatiei unor obiecte sau fragmente dure;

strangerea excesiva intre dinti a unor obiecte metalice pentru a le indoi.

Indirecta prin:

lovituri accidentale sau prin agresiune, aplicate asupra mandibulei in timp ce subiectul tine intre dinti un obiect dur (creion, pix, cui).

Trauma ocluzala cronica este mai frecventa si rezulta din bruxism, inclestarea dintilor, suprasolicitarea dintilor care marginesc spatiile edentate.

Trauma ocluzala primara se produce in cazul unor:

eruptii active accelerate ale dintilor fara antagonisti;

obturatii sau coroane inalte;

punti dentare incorect realizate;

aparate ortodontice, care dezvolta forte excesive, nocive pentru paradontiul marginal.

Trauma ocluzala secundara se instaleaza pe fondul unor leziuni parodontale preexistente, care nu mai permit paradontiului marginal aferent sa suporte solicitarile fiziologice anterioare.

Trauma ocluzala nu produce gingivite sau parodontite in absenta placii microbiene.

Cariile dentare

Cariile ocluzale determina, din cauza durerilor la contactul cu alimentele, o masticatie unilaterala sau/si superficiala.

In aceasta situatie, autocuratirea si chiar curatirea artificiala nu mai actioneaza in sensul indepartarii placii bacteriene. Aceasta se acumuleaza in zona afectata de carii si initiaza inflamatia gingivala.

Cariile de colet retin resturile alimentare si placa bacteriana, care produc inflamatia marginii gingivale; uneori, prin proliferarea gingiei apar hiperplazii de tip polipos, pediculat sau senil, ceea ce accentueaza si mai mult retentia detritusurilor in cavitatea carioasa.

Cariile aproximale actioneaza prin retentie de resturi alimentare si placa bacteriana; atunci cand creasta marginala este intrerupta, se produce si un impact alimentar nociv asupra papilei gingivale interdentare; ca si in cazul cariilor de colet si aici se produc fenomene proliferative ale papilei gingivale.

Edentatia isi exercita rolul de factor favorizant in aparitia parodontopatiilor marginale cronice prin:

datorata punctelor de contact;

intreruperea continuitatii sistemului ligamentelor supraalveolare;

migrarea in plan orizontal a dintilor care marginesc bresele edentate face posibila aparitia de spatii intre dinti si impact alimentar traumatic al papilelor gingivale interdentare;

desfintarea continuitatii arcodelor dentare, eruptie activa accelerata a dintilor care, prin edentatia antagonistilor, nu mai au contacte ocluzale;

uneori, dintii erupti prin lipsa antagonistilor ating si traumatizeaza direct gingia adiacenta dintilor de pe arcada opusa.

Anomaliile dento-maxilare

Incongruenta dento-alveolara cu inghesuire reprezinta un factor de risc in aparitia inflamatiei septice prin:

retentia resturilor alimentare si a placii bacteriene si dificultatea de indepartare prin autocuratire sau curatire artificiala;

conditii anatomice: septuri interdentare subtiri, papilele interdentare laminate, cu volum redus.

Incongruenta dento-alveolara cu spatiere este urmata de fenomene adaptive: hiperveratinizarea epiteliului, aplatizarea papilelor interdentare care in conditii de autocuratire si curatire artificiala corespunzatoare, nu prezinta semne evidente de inflamatie; aceasta se poate instala cand depunerea de placa bacteriana este posibila prin lipsa de igiena, carii de colet si aproximale, obturatii in exces.

Ocluzia deschisa favorizeaza instalarea inflamatiei gingivale prin lipsa autocuratirii placii bacteriene de catre partile moi neantrenante in marticatie.

Ocluzia adanc acoperita .

In ocluzia adanc acoperita, dintii frontali nu au stopuri ocluzale stabile si implantatia este normala atata timp cat nu se instaleaza inflamatia septica prin placa bacteriana.

Odata aparute leziunile gingivo-parodontale de cauza microbiana, implantatia de degradeaza, incepe procesul de eruptie activa accelerata si traumatismul direct al gingiei din zona palatina, realizat de marginile incizale ale incisivilor inferiori.

Parafunctiile

Sunt abateri de la activitatea normala desfasurata in teritoriul ocluzal.

Cele mai frecvente parafuctii sunt:

– bruxismul in cursul caruia dintii sunt in contact ocluzal fortat cu usoare deplasari ritmice in sens anterior si lateral;

– inclestarea dintilor in contact ocluzal prin contractia izometrica a muschilor marticatori;

– bascularea dintilor rezulta prin exercitarea unor forte laterale puternice in cursul inclestarii si are efectul cel mai nociv asupra paradontiului marginal.

Cauzele parafunctiilor pot fi de ordin:

psihologic ( emotii, stari tensionale, de anxietate, persoane energice, agresive);

neurologic ( epilepsie, meningita, boala Parkinson);

ocluzal ( obturatii sau coroane inalte);

profesional ( tamplari, in cursul efortului fizic).

Bruxismul poate fi diurn sau nocturn, acesta din urma fiind considerat un semn de instabilitate nervoasa idiopatica.

Bruxismul produce fortele de atritie, atritie patologica, tulburari in articulatia temporo-mandibulara, cresteri ale mobilitatii dentare fiziologice.

Parafunctiile nu produc, prin ele insele, gingivite sau parodontite dar favorizeaza instalarea acestora in prezenta placii bacteriene.

Obiceiurile nocive sau anormale

Pot crea uneori conditii favorizante pentru instalarea traumei ocluzale si prin actiunea placii bacteriene a suferintei gingivo-parodontale.

Astfel de obiceiuri sunt:

respiratia orala si deglutitia infantila;

onicofagia;

muscarea buzelor;

folosirea traumatica a scobitorilor;

periajul dentar traumatic;

interpunerea intre dinti a instrumentelor muzicale de suflat, a pipei la fumatori;

sugerea degetului;

presiunea anormala exercitata de limba asupra arcadelor dentare.

Factorii iatrogeni

Sunt actiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care, in mod involuntar, accidental, pot favoriza aparitia unor leziuni si suferinte gingivo-parodontale.

Factorii iatrogeni pot aparea in mod nedeliberat in cursul unor tratamente conservative, protetice, ortodontice, chirurgicale.

Circumstantele care se constituie in factori iatrogeni sunt numeroase:

lezarea gingiei in timpul pregatirii cavitatilor (mai frecvent de colet si aproximale);

lipsa de bizotare a pragului gingival la cavitatile de clasa a-II-a;

obturatiile ocluzale inalte;

obturatiile de colet si aproximale in exces;

suprafata rugoasa, retentiva pentru placa bacteriana a obturatiilor nefinisate, nelustruite;

pansamentele arsenicale incorect etanseizate;

lucrari protetice fixe si mobile incorect realizate;

aparatele ortodontice care dezvolta forte de deplasare excesive, supraliminare;

traumatismul dintilor vecini unei zone de tratament chirurgical (prin extractii dentare, extirpari de tumori).

Alti factori locali

Fumatul actioneaza local prin:

depuneri de nicotina, hidrocarburi, produsi de combustie pe suprafetele dentare si radiculare care, favorizeaza formarea de placa bacteriana;

iritatii directe, care favorizeaza instalarea de gingivite si in anumite conditii (stres, igiena defectuaoasa, suprainfectiile) gingivostomatita ulcero-necrotica;

leucoplazia apare mai frecvent la fumatori, de asemenea, depunerile de tartru sunt mai frecvente la acestia;

pe cale generala, fumatul produce vasoconstrictie periferica si inschemie in teritoriul vascular gingivo-parodontal.

Iritatiile chimice produse de contactul mucoasei gingivale cu: aspirina (folosita la unii bolnavi in aplicatii locale pentru reducerea durerilor dentare), acizi, baze, nitrati, fenoli.

Actiunea radiatiilor folosite in tratamentul tumorilor maligne.

2. ROLUL FACTORILOR GENERALI, SISTEMICI IN PRODUCEREA BOLII PARODONTALE

Parodontopatiile marginale cronice sunt afectiuni locale ale unei zone topografic limitata la nivelul gingiei si parodontiului de sustinere.

Nu se poate, deci, vorbi de boala parodontala ca o afectiune generala, de sistem.

Bolile generale influenteaza in mod cert starea de imbolnavire a parodontiului marginal pe mai multe cai:

favorizeaza instalarea, initierea bolii parodontale;

grabesc ritmul de evolutie al bolii parodontale;

intarzie, ingreuneaza sau compromit eficienta tratamentului local (antimicrobian, chirurgical, de echilibrare ocluzala, de biostimulare);

favorizeaza aparitia recidivelor dupa tratamentul local.

Influenta unor factori generali asupra susceptibilitatii de imbolnavire a parodontiului marginal

a)Ereditatea si predispozitia la imbolnavire a parodontiului marginal.

Este admisa o anumita predispozitie, care se transmite de la ascendenti la descendenti, legata de:

– calitatea structurilor dento-parodontale (volum, densitate, rezistenta la solicitari mecanice);

– rezistenta la agresiuni biologice printr-un raspuns imun specific sau nespecific individualizat;

– de asemenea, trebuie luate in considerare si elementele dobandite in mediul familial care contribuie in mod secundar la predispozitia pentru imbolnavire:

– natura alimentelor consumate (calitate, consistenta);

– preferinta pentru o anumita dieta alimentara(carne, vegetale, dulciuri);

– continutul in pricipii alimentare al dietei (protide, lipide, glucide, vitamine, saruri minerale);

– insusirea masurilor de igiena bucala artificiala.

b)Tulburarile sistemului nervos.

Sindromul general de adaptare in conditiile de stres psihic, influenteaza functiile nervoase si endocrine prin intermediul scoartei cerebrale, hipotolamusului, hipofizei anterioare si glandei corticosuprarenale, ceea ce antreneaza leziuni parodontale observate in conditii experimentale.

O observatie clinica privind influenta sistemului nervos asupra parodontiului marginal este ca la bolnavi cu afectiuni neurologice si psihice: nevroze anxioase, obresive, depresive, psihoze majore, incidenta imbolnavirilor parodontale este crescuta probabil si prin deficiente de igiena bucala.

c)Tulburarile endocrine

Tulburarile endocrine actioneaza asupra parodontiului marginal prin modoficari directe (edem al partilor moi, demineralizari sau cresteri ale masei osului alveolar si al maxilarelor) sau in mod secundar, prin alterari ale lucocitelor polimofronucleare.

Hipofunctia glandei tiroide se poate insoti la om de edem gingival, cresterea usoara a mobilitatii dentare, aspect palid al gingiei prin hiperkeratoza.

Hipofuctia hipofizei produce, in cadrul sindromului acromegalic, o crestere in volum a maxilarelor, spatieri dentare secundare, impact traumatic alimentar asupra papilelor gingivale, gingivita prin retentie de placa bacteriana.

Hipofunctia hipofizara se poate insoti de incongruenta dento-alveolara cu inghesuire.

Diabetul zaharat este o boala metabolica produsa prin hipofunctia celulelor B din insulele pancreatice ale lui Langerhans.

Diabetul favorizeaza instalarea unei rezistente scazute la infectii, in cavitatea bucala apar:

senzatie de uscaciune si arsura;

dureri sub forma de fulguratii la nivelul buzelor;

scaderea fluxului salivar;

gingivita cu frecvente fenomene hiperplazice;

tendinta de evolutie a gingivitei diabetice spre forme distructive de parodontita marginala cronica.

Hipofunctia corticosuprarenaliana (boala Addison) se insoteste de o hiperpigmentare a mucoasei gingivalei si scaderea rezistentei la infectii, pe fondul unei stari generale modificate, cu oboseala marcata.

d)Deficiente imune.

Mecanismele de aparare imunitara deficitare produc modificari distructive ale parodontiului marginal si pot fi intalnite in:

SIDA, prin afectarea functiilor linfocitelor T preponderent a subclasei TH (helper);

agamaglobulinemie, prin deficienta producerii de anticorpi;

agranulocitoza, prin scaderea fagocitozei.

e)Bolile cardiovasculare

Arteroscreloza determina reducerea fluxului sanguin in parodontiul marginal, hiperkeratoza si ingrosare a epiteliului gingival.

Hiperplazia gingivala prin antagonisti de calciu,s-a constat la o concentratie a antagonistilor de calciu ( Nifedipina, Verapamil) in lichidul santului gingival.

f)Bolile hematologice

Bolile hematologice se insotesc la nivelul parodontiului marginal de:

hiperplazii gingivale;

gingivoragii;

ulceratii ale mucoasei bucale;

demineralizarea osului alveolar.

g)Bolile hepatice.

Bolile hepatice, in special in formulele cronice agresive, avansate, in ciroase, se insotesc de leziuni ulcerative si sangerari la nivelul gingiilor, parodontite profunde care raspund cu greutate la tratamentul antimicrobian.

h)Deficiente de nutritie.

Hipovitaminoza A se insoteste de hiperkeratoza, aspect albicios al gingiei, intarziere in vindecarea unor ulceratii sub tratament antimicrobian.

Hipovitaminoza D produce demineralizari ale osului alveolar, largirea spatiului dento-alveolar, intreruperi pana la disparitie a laminei dura.

Hipovitaminoza B1 se insoteste de eroziuni ale mucoasei bucale, hiperstezii nevritice.

Hipovitaminoza B2 produce:

glosita cu depapilarea marginala si dorsala a limbii;

cheilita angulara, frecvent suprainfectata de streptococi sau Candida albicans.

Hipovitaminoza P.P poate favoriza instalarea unei gingivite acute ulcero-necrotice, glorita si stamatila.

Hipovitaminoza C se insoteste frecvent de o gingivita ulcerata si hemoragica. La copii, hipovitaminoza C (boala Moller-Barlow) se insoteste de hiperplazie gingivala hemoragica, petesii ale mucoasei bucale.

In forme severe de lipsa a aportului vitaminei C la adulti in conditiile suprainfectarii prin placa bacteriana, dintii sunt avulsionati fara durere.

CAPITOLUL II APLICAREA UNUI PROGRAM DE PROFILAXIE PARODONTALA LA PACIENTUL PARODONTOPAT

In tratamentul parodontopatiilor marginale progresive, in care procesul patologic provoaca o liza a tesuturilor parodontale si indeosebi a osului alveolar, in asociere cu celelalte metode terapeutice locale si generale, trebuie folosite si metodele chirurgicale. Majoritatea acestor metode chirurgicale de tratament vizeaza corectarea unor defecte produse de boala parodontala, fara a interveni insa in eliminarea factorilor etiologici sau a reusi intotdeauna sa restaureze tesuturile pierdute. Acest fapt trebuie subliniat in mod deosebit, intrucat tratamentul chirurgical duce doar la o intrerupere temporala a evolutiei bolii, recidiva fiind adeseori o regula.

Metodele chirurgicale de tratament in parodontopatii urmaresc:

Eliminarea pungilor parodontale. Este cunoscut faptul ca punga parodontala este rezultatul, si nu cauza parodontopatiei marginale cronice progresive. Odata formata, ea adaposteste pe suprafata radiculara placa bacteriana, ale carei produse toxice duc la resorbtia osului si aparitia de tesut inflamator de reactie, cu mobilitate de diferite grade.

Crearea unor contururi si structuri gingivale, care sa permita o buna autocuratire, sa impiedice stagnarea alimentelor si implicit, formarea placii bacteriene – unul dintre elementele cauzale ale afectiunii. Capacitatea de autocuratire este usurata de marginile gingivale subtiri, de santurile interdentare de descarcare-elemente ce nu favorizeaza nici retentia alimentelor, nici izbirea acestora de parodontiul marginal, care constituie cauze frecvente de iritare.

Crearea sau mentinerea unei zone de gingie fixa keratinizata cat mai lata, asigurand in acest fel atat o troficitate tisulara satisfacatoare, cu posibilitati de restructurare osoasa, cat si prevenirea unei insertii viciate a bridelor si a frenurilor care, prin tractiunile exercitate, favorizeaza aparitia pungilor parodontale sau retractia parodontiului.

Gingia fixa este mai lata in zona frontala si mai ingusta in zona premolaro-molara.

Pentru a preveni efectul tractiunilor exercitate de partile moi ale obrazului sau eventualele bride sau frenuri, este necesar ca latimea zonei de gingie fixa keratinizata sa fie de cel putin 2mm.

Stabilirea evolutiei procesului patologic al bolli parodontale si crearea posibilitatilor de efectuare a tratamentelui de intretinere a starii de troficitate la nivelul suprafetelor radiculare ale dintilor si al gingiei marginale. S-a identificat prezenta unor endotoxine pe suprafata radiculara a cementului si dentinei, care reduc capacitatea fibroblastilor de a se reinsera pe radacina. Intretinerea postoperatorie a unei stari de igiena corespunzatoare, cu lustruirea suprafetelor radiculare si aplicarea de acid citric si EDTA, reduce nivelul endotoxinelor, decalcifica superficial suprafata radiculara, favorizand vindecarea.

Restaurarea tesutului parodontal pierdut prin efectul bolii, ori de cate ori este posibil:

Folosirea autotransplantelor de os spongios recoltat din septurile interdentare sau de la tuberozitate, ca si a homotransplantelor de os liofilizat, iar in ultima vreme o ceramohidroxilapatita deschide perspectiva inlocuirii osului din parodontiul marginal ducand astfel nu numai la consolidarea dintilor in alveola, dar si la ameliorarea aspectului fizionomic.

Tratamentul chirurgical intarzie evolutia bolii parodontale daca factorii etiologici evidenti (tartrul, placa bacteriana, lucrari protetice defectuoase, dezechilibrul ocluzal e.t.c.) sunt controlati.

Tratamentul chirurgical trebuie considerat doar ca moment terapeutic in tratamentul complex al parodontopatiilor marginale cronice. De aceea, pe langa terapeutica generala care urmareste corectarea deficientelor organice sau functionale generale cu rasunet asupra parodontiului marginal, metodele chirurgicale este necesar sa fie precedate si continuate prin tratamente locale, care sa inlature factorii iritativi mecanici sau infectiosi si, indeosebi, sa inlature tulburarile functionale cu rol in etiologia parodontopatiilor.

Raspunsul inflamator al tesuturilor la factorii iritativi locali se manifesta din punct de vedere clinic printr-o marire de volum al gingiei, produsa de edemul local si de fibroza. Astfel, se formeaza o punga gingivala care are baza la nivelul jonctiunii smalt-cement (insertia epiteliala).

Punga parodontala presupune distrugerea mai mult sau mai putin intinsa a osului alveolar si a fibrelor parodontale, asociata simultan cu proliferarea insertiei gingivale in sens apical. Aceste trei procese evolueaza pe toate fetele radacinilor dentare in mod inegal.

Indicatiile tratamentului chirurgical parodontal

Indicatiile tratamentului chirurgical parodontal sunt legate de bolile parodontale sau situatiile disfunctionale care au produs:

pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian, antiinflamator;

pungi parodontale adevarate;

hiperplazii gingivale (cu sau fara pungi false sau adevarate);

defecte mucogingivale.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical parodontal sunt de ordin local si general.

Principala contraindicatie locala a tratamentului chirurgical parodontal este legata de starea igienei bucale.

Uneori, aceasta nu este efectuata corespunzator de catre pacient, in profida instructiunilor date de medic sau igienistul dentar. In astfel de situatii, interventia chirurgicala este urmata de recidive ale inflamatiei gingivale si de esecul operator.

Unele suferinte acute, ca gingivostomatitor ulcero-necrotica, nu permit efectuarea interventiei chirurgicale de suprimare a continutului pungilor sau a hiperplasiilor gingivale decat dupa o perioada de tratament medicamentos antimicrobian.

Contraindicatii generale

Interventia chirurgicala nu trebuie efectuata inaintea unei exigente consultatii, din care sa rezulte ca pacientul nu foloseste o medicatie anticoagulanta sau imunosupresiva.

Bolile generale care contraindica in mod absolut interventia chirurgicala sunt:

leucemiile acute;

infarctul de miocard mai recent de 6 saptamani;

hemofilia;

starile casectice de T.B.C., tumori maligne;

starile avansate de insuficienta cardiaca, hepatica sau renala;

psihozele majore.

Bolile generale care presupun o investigatie completa si o compensare medicamentoasa corespunzatoare, in relatie cu medicul internist, inaintea interventiei chirurgicale parodontale sunt:

diabetul;

boala Addison;

boli cardiovasculare: hipertensiunea arteriala, insuficienta corocariana, purtatori de implanti vasculari;

epilepsia, boala Parkinson;

Pregatiri preoperatorii in chirurgia parodontala

Inaintea tratamentului chirurgical parodontal propriu-zis, specific, sunt necesare masuri chirurgicale de indepartare a focarelor microbiene nerecuperabile prin tratamentul conservator:

a) Extractia dintilor parodontolici nerecuperabili, care este indicata in cazul dintilor cu mobilitate excesiva, in plan orizontal si in sens axial.

Decizia de extractie a acestor dinti este data de lipsa unui suport osos alveolar, capabil sa mentina dintele in cursul unui act minim de marticatie.

Extractia trebuie facuta sub anestezie corespunzatoare, cel mai bine prin infiltratie deoarece in timpul extractiei se pot produce fracturi radiculare iar lipsa anesteziei, este chinuitoare pentru pacient in cazul recuperarii restului radicular fracturat .

b) Premolarizarea este indicata in cazul unor pungi parodontale cu exudat purulent, persistent, dupa ce tratamentul medicamentos si chirurgical de suprimare a pungii a esuat. Se realizeaza, in special, la nivelul molarilor inferiori, unde, dupa devitalizare si obturarea corecta a radacinii sanatoase, coroana dentara este sectionata in sens vestibulo-oral, iar radacina cu punga se realizeaza dupa devitalizare si obturarea radacinilor sanatoase si consta in sectionarea la nivelul jonctiunii corono-radiculare parodontala este extrasa ;

c) Amputarea radiculara, urmata de extractia acestei radacini.

Amputarea radiculara este indicata mai frecvent la radacina palatinala a molarilor superiori, atat in cazul unei pungi parodontale care nu cedeaza la tratament, cat si in cazul unei retractii excesive, uneori pana la apex.

d) Extractia resturilor radiculare nerecuperabile

Pregatirile preparatorii au ca scop reducerea la maximum a factorilor inflamatori, care sa permita o buna desfasurare a interventiei chirurgicale. Aceste pregatiri sunt cunoscute sub denumirea de terapia initiala si constau in:

– Inlaturarea factorilor iritativi si infectiosi locali prin:

detartraj – o manopera terapeutica prin care se indeparteaza depozitele de tartru supra si subgingivale de pe dintii naturali si in unele cazuri de pe lucrarile protetice sau implante.

Alaturi de programul personal zilnic de indepartare a placii bacteriene prin periaj, detartrajul e considerat prima linie a tratamentului parodontal nechirurgical. Detartrajul se poate realiza cu instrumentar actionat manual, cu ultrasunete sau cu aer comprimat. Un bun detartraj presupune depistarea si indepartarea tuturor concretiunilor si depozitelor de tartru. Este o munca dificila, minutioasa, ce comporta foarte multa atentie si rabdare.

In functie de sensibilitatea dureroasa manifestata de pacient sau de profunzimea la care se ajunge cu instrumentarul de detartrat in interiorul pungilor gingivale se poate recomanda o anestezie de contact sau chiar locala.

Esalonarea sedintelor de detartraj se va face de la caz la caz in functie de gravitatea inflamatiei, abundenta depozitelor de tartru si sensibilitatea pacientului. In general, se practica detartrajul la un grup de minimum 6 dinti pe sedinta, se incepe cu zona parodontala cea mai afectata, urmand ca in sedintele viitoare sa se revina pe suprafetele detartrate anterior, continuandu-se cu celelalte zone afectate, pana se obtine o suprafata dentara perfect plana, fara nici o concretiune tartrica.

La sfarsitul sedintei de detartraj se recomanda o clatire energica a cavitatii bucale cu apa si badijonarea gingiei cu solutii de clorura de zinc 30%

Aparatele de detartraj cu ultrasunete

Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecventa mai mare decat cea care poate fi perceputa de urechea omului sub forma de sunete (16000Hz).

In stomatologie se folosesc frecvente intre 25000-40000 Hz. Exista doua tipuri de instrumente ultrasonice: magnetostrictive si piezoelectrice.

Indicatiile detartrajului mecanic

Indepartarea tartrului supragingival generalizat.

Detartrajul si curatirea placii bacteriene subgingivale.

In cazul gingivo-stomatitei, ulcero-necrotice sau a altor stari asemanatoare, realizeaza detartrarea initiala.

Indeparteaza breaketurile ortodontice.

Adaptarea obturatiilor supraextinse.

Contraindicatiile detartrajului mecanic

Pacientii care au o boala trasmisibila prin aerosoli.

Pacientii cu sistem imunitar compromis cu o marcata susceptibilitate la infectii.

Pacientii cu probleme respiratorii.

Pacientii cu reflex de voma accentuat.

Pacientii cu pacemaker cardiac sau alte dispozitive electrice de sustinere a vietii pentru aparatele de detartraj ultrasonice magnetostrictive.

La copii,deoarece tesuturile tinere in crestere si dezvoltare sunt sensibile la vibratii ultrasonice. De asemenea, dintii de lapte si cei permanentii abia eruptii au camera pulpara mare, vibratiile si caldura putand leza componentele pulpare.

La nivelul dintilor cu zone de demineralizare a smaltului.

La dintii cu suprafata radiculara expusa,unde cementul de consistenta redusa poate fi indepartat in exces.

Coroanele de portelan pot fi fracturate,in timp ce fatetele laminate vestibulare pot fi decimentate.

Dintii stalpi reprezentati de implante din titan pot fi activati de vibratii, de contactul cu alt metal si zgarierea suprafetei implantului.

Finisarea suprafetelor dentare detartrate

Este foarte inportant,chiar obligatoriu ca rezultatul detartrajului sa fie o suprafata perfect neteda, fara asperitati, chiar lustruita, pe care depunerea placii bacteriene si apoi a tartrului dentar sa nu fie favorizate. In acest scop se pot folosi: instrumente rotative reprezentate de perii, cupe de cauciuc, cu ajutorul carora se vehiculeaza paste abrazive cu sau fara fluor, cu care se realizeaza finisarea si lustruirea suprafetelor detartrate.

Aceste paste au capacitate abraziva definita in functie de marimea si duritatea substantelor pe care le contin.

Alegerea pastei abrazive se face in functie de duritatea smaltului, folosindu-se deobicei paste cu granulatie medie pentru a evita indepartarile intile de structura dura dentara.

In cazul spatiilor proximale se folosesc benzi abrazive,discuri,pile.

– Inlaturarea tulburarilor functionale si restabilirea raporturilor normale de ocluzie prin:

inlaturarea lucrarilor protetice defectuaoase care altereaza raporturile de ocluzie si suprasolicita parodontiul (coroane sau lucrari conjuncte nemodelate conform criteriilor ocluziei functionale, obturatii inalte, obturatii care nu refac punctul de contact);

reechilibrarea ocluziei, cu inlaturarea interferentelor ocluzale grave care produc suprasolicitari traumatizante pentru parodontiul marginal;

restaurari protetice provizorii corecte (punti sau gutiere provizorii acrilice, cu coroane rascroite marginal etc);

corectarea malpozitiilor dentare, precum si a anomaliilor dento-maxilar prin tratamente ortodontice, cu inlaturarea tuturor factorilor care tulbura raporturile de ocluzie normala si favorizeaza retentiile alimentare la nivelul parodontiului marginal.

Imobilizarea dintilor reprezinta o masura terapeutica indispensabila in scopul protejarii parodontiului impotriva microtraumatismelor repetate, continuu, la care acesta este supus in timpul marticatiei.

Prin imobilizare se impiedica exagerarea progresiva a mobilitatii, migrarile dentare, precum si alterarea raporturilor de ocluzie – toate avand drept consecinta progresiunea rapida a lizei osului alveolar marginal ce sustine dintii. De asemenea, imobilizarea permite o distributie armonioasa a fortelor marticatorii acolo unde exista forte traumatizante.

In faza initiala de vindecare, imediat postoperator, exista in mod constant o crestere temporara a mobilitatii, produsa de raspunsul inflamator tisular local fata de trauma operatorie. Daca potentialul de adaptare a ligamentului parodontal este depasit, mobilitatea dentara va continua sa creasca. Imobilitatea temporara devine deci utila pentru combaterea acestei traume.

Ca mijloace de imobilizare temporara se pot utiliza gutiera ocluzala (adaptata pentru a avea contacte maximale in timpul miscarilor functionale si utilizabila pe perioade scurte de timp si numai noaptea), legaturile de sarma.

Aceste dispozitive vor trebui sa respecte parodontiul marginal si spatiile interproximale, ele neputand fi purtate perioade lungi de timp. Ca mijloace de imobilizare semipermanente se pot cita sinele din materiale compozite aplicate pe smaltul demineralizat sau cavitatile aproximale preparate pe dintii vecini si unite prin stifturi parapulpare cimentate.

Inaintea interventiei chirurgicale sunt necesare unele pregatiri, masuri menite sa previna posibile accidente si incidente nedorite din cursul actului operator.

1) Determinarea unor constante biologice si corectarea lor in cazul incare prezinta abateri semnificative de la valori normale.

Uneori, rezistenta capilarelor este scazuta: in carenta vitaminelor C si P, trombocitopenii,, la hepatici, hipertensivi, uremici, in diabet. Rezistenta capilara se determina prin proba garoului, de compresiune sau prin depresiune cu ajutorul unei mici ventuze de sticla, prevazuta cu o pompa de aspiratie, aplicata in regiunea plicei cotului. determinarea si corectarea timpilor de coagulare, de sangerare si de protrombina sunt obligatorii inaintea unei interventii chirurgicale:

numaratoarea de leucocite se impune ori de cate ori depistam hiperplazii gingivale axterne pe arii mari, asociate cu leziuni ulcerative ale mucoasei gingivale si bucale;

glicemia, uneori proba hiperglicemiei provocate poate depista un diabet in stadiul biochimic cu manifestari clinice inaparente.

2) Aprecierea gradului de imbolnavire se face prin examenele clinice si paraclinice.

Examenul clinic obiectiv

Se realizeaza prin inspectie si palpare si se adreseaza parodontiului marginal superficial si profund. Examinarea prin palpare se face cu instrumentar specializat : sonde de parodontometril si sonde exploratorii.

Inspectia si palparea

a. Examenul clinic al parodontiului marginal superficial urmareste :

– Aspectul papilelor interdentare,a marginii gingivale libere si a gingiei fixe : modificari ale texturii suprafetei, modificari de culoare, de volum de consistenta, de aderenta la planurile subiacente, nivelul de atasare fata de dinte. Retractia gingivala se masoara in milimetrii si pe toate fetele dintelui intre coletul anatomic al dintelui, unde smaltul translucid este in contact cu o zona mata alb-galbuie de cement, pana la nivelul actual al marginii gingivale.

– Palparea gingivala netraumatica,cu sonda butonata,poate fi urmata de sangerare usoara data de ulceratii si fragilitatea vasculara a gingiei inflamate.

b. Examenul clinic al parodontiului marginal de sustinere ;

La inspectie : mobilitatea dentara patologica avansata poate fi observata in zona frontala, in ocluzie, prin vestibularizarea incisivilor superiori.

La palpare cu sonda :

– examenul clinic al mobilitatii dentare se face in mod obisnuit cu un instrument metalic, cu care se exercita presiuni moderate in plan orizontal si in sens axial.

– mobilitatea dentara patologica, determinata prin mijloace curente, este de :

●gradul 1, cand excursia extremitatii incizale sau ocluzale a coroanei in plan transversal nu depaseste 1 mm;

●gradul 2, cand in acelasi plan depaseste 1 mm;

●gradul 3, cand dintele este mobil si in sens vertical, axial;

●determinarea adancimii pungilor parodontale se face in 6 puncte pentru fiecare dintre :

●meziovestibular ;

●pe mislocul fetei vestibulare;

●distovestibular ;

●distopalatinal ;

●pe mjlocul fetei palatinale;

●meziopalatinal.

Testul de percutie :

Percutia longitudinala sau transversala, moderata a dintilor este urmata de un sunet distinct, clar la dintii cu parodontiu marginal normal si de un sunet infundat, mat, la dintii parodontotici.

Testul la solicitare dentara prin presiune :

Asupra unui dinte frontal inferior se exercita, pe fata vestibulara, timp de 20-30 secunde, o presiune ferma, dar nedureroasa.

La dintii paradontotici, dupa solicitare, se resimte o senzatie dureroasa sau parestezica a carei durata variaza de la 20 secunde la 1 minut sau mai mult, in functie de gradul de afectare a parodontiului marginal.

Indici de evaluare a igenei bucale si starii de imbolnavire parodontala

Indici de inflamatie gingivala

Indicele gingival Lőe si Silness

0=gingie de aspect-clinic normal ;

1=gingie cu inflamatie usoara, discrete modificari de culoare, discret edem, lipsa sangerarii la sondari ;

2=inflamatie medie, congestiv, edem, sangerare la sondare;

3=inflamatie avansata, congestie, staza, ulceratii, sangerare spontana.

Indicele de sangerare papilara

0 = absenta sangerarii;

1= sangerare punctiforma izolata,unica;

2= sangerari puntiforme multiple sau pe o arie redusa;

3= sangerare care umple intreg spatiul interdentar ;

4= sangerare care depaseste marginea gingivala libera.

Examene complementare

Evidententierea placii bacteriene

Placa bacteriana poate fi observata ca un depozit de culoare alb-galbui, in special la coletul dintilor,pe fata vestibulara sau/si orala, atunci cand se acumuleaza in strat gros prin intreruperea igienei bucale mai mult de 3-4 zile.

Placa bacteriana veche, cu zone de condensare minerala, anorganica, se poate colora in mod natural prin actiunea unor bacterii cromogene in negru, brun, verde sau portocaliu.

De asemenea,se coloreaza prin pigmenti alimentari,din cafea,ceai sau nicotina.

Solutii colorante,de evidentiere a placii bacteriene

solutie fucsina bazica 0,2-0,3 % se utilizeaza prin clatirea gurii timp de 20-30 secunde;

solutie albastru de metil 2%, tamponament usor;

solutie violet de gentiana 1%;

solutie albastru de toluidina 1%;

solutie hematoxilina, urmata de eozina;

solutie iodo-iodurata Lugol;

solutie de fluorosceina DC galbena nr.8 se evidentiaza cu lampa de lumina Plack-Lite;

solutia Dis-Plaque coloreaza placa recenta(2-3zile) in rosu si placa mai veche(9-18 zile) in albastru.

Eritrozina este un colorant vegetal hidrosolubil, incorporat in pasta de dinti sau sub forma de comprimate sau drajeuri Placolor.

Evidentierea placii bacteriene reprezinta un mijloc util si convingator pentru imbunatatirea igienii bucale de catre pacientii cu probleme in acest sens.

Examenul modelelor de studiu ofera date privind:

●starea dintilor si a arcadelor dentare;

●relatiile ocluzale;

●caracterele morfologice normale si patologice ale paradontiului marginal de invelis;

●stabilirea planului de tratament;

Examenul radiologic este indispensabil pentru aprecierea starii paradontiului profund. Radiografia poate fi:

●in incidenta izometrica, ortoradiala;

●panoramica monomaxilara;

●ortopantomografie;

Indicatiile oferite de examenul radiografic privesc:

●spatiul dento-alveolar: forma, dimensiuni;

●lamina dura;

●structura osului trabecular;

●gradul si tipul de resorbtie osoasa: verticala, orizontala, mixta;

●modificarile osului alveolar dupa tratament;

●morfologia radiculara si pararadiculara.  

3) Efectuarea tratamentului antimicrobian reduce componenta inflamatorie a leziunilor parodontale si permite medicului exereza numai a tesuturilor afectate in mod ireversibil.

4) Pregatirea psihica a pacientilor este necesara pentru o buna cooperare in cursul interventiei si consta in explicarea scopului si necesitatii acesteia, precum si expunerea sumara a desfasurarii ei, in special faptul ca va fi efectuata sub anestezie si intr-un timp scurt.

Uneori, este necesara si o medicatie calmanta cu sedative, tranchilizante minore.

O potiune calmanta care poate fi administrata cu o jumatate de ora inaintea interventiei:

bromura de calciu – 10g;

tinctura valeriana – 5ml;

luminal sodic – 1g;

sirop simplu – 30ml;

apa distilata – 300ml;

D.s. intern 1-2 linguri.

Se mai pot utiliza: Meprobamat, Diazepam in doze mici.

Tot in cadrul pregatirilor preoperatorii este necesar ca pacientul sa fie canstientizat de afectiunea de care sufera, intrucat aceasta evolueaza adesea asimptomatic. Placa bacteriana, tartrul, inflamatia gingivala si mai ales procesele de resorbtie de la nivelul osului alveolar si mobilitatea dentara trebuie cunoscute de pacient, pentru a putea ajuta in pregatirea interventiei, si, mai ales, in mentinerea rezultatelor obtinute.

Pacientii trebuie informati asupra aparitiei, posoperator, a unei sensibilitati crescute a dintilor, a cresterii pasagere a mobilitatii dintilor, ca si asupra necesitatii efectuarii unor tratamente restaurative.

Pacientului i se va explica faptul ca masurile de igiena orala vizeaza inlaturarea placii dentare de la nivelul jonctiunii gingivodentare.

Aceste masuri de igiena orala vor treebui sa fie efectuate zilnic, continuu, atat inainte, cat si dupa tratamentul chirurgical, necesitand o cooperare constanta si consistenta a bolnavului in aceasta directie.

Fara aceasta, rezultatul tratamentului chirurgical va fi in mod iremediabil compromis.

Masurile de igiena orala trebuie respectate conform regulilor medicale si constau in efectuarea unui periaj corect si adecvat, folosirea dusurilor bucale, folosirea firelor din matase sau a stimulatoarelor interdentari din cauciuc.

Periajul dentar trebuie individualizat in functie de necesitatile pacientului insa cea mai frecvent indicata in afectiuni parodontale si in special dupa interventiile chirurgicale parodontale este metoda de periaj Charters

Tehnica consta in miscari vibratorii scurte, in sens meziodistal in spatiile interdentare, cu deplasarea dinspre ambrazura gingivala spre cea ocluzala atat vestibular, cat si oral cu perii indreptati spre ocluzal.

Consistenta filamentelor trebuie sa fie moale spre medie.

Alta metoda de periaj indicata persoanelor cu parodontiul afectat este metoda Bass (periajul santului gingival).

Se folosesc perii moi, cu filamente din material plastic, cu capatul rotunjit.

Peria se aplica la un unghi de 450 fata de axul lung al dintilor cu capatul filamentelor orientate spre santul gingival si se exercita o usoara presiune in axul firelor si de vibratie inainte si inapoi, pe directia santului gingival.

Una din metodele de combatere a placii bacteriene prin mijloace chimice este folosirea dusurilor bucale.

Prin dusul bucal se aplica, tintit un jet de apa simpla sau cu substante pentru curatire si/sau in scopuri terapeutice. Dusurile bucale pot fi aplicate de pacient sau clinician.

Dusurile profesionale pot fi indicate inainte si/sau dupa detartraj si netezirea radacinii, dar si pe durata tratamentului parodontal de intretinere.

In cazul folosirii diverselor substante antimicrobiene, dusul bucal reduce numarul microbilor din cavitatea bucala si impiedica colonizarea acestora, dependent de frecventa irigarii.

Cu capetele speciale din cauciuc moale se poate patrunde cu irigarea si subgingival, acesta fiind curatata intr-o proportie de 70-90% din adancimea pungii.

Eficienta agentului antimicrobian este astfel crescuta, comparativ cazului cand folosim aceeasi solutie antimicrobiana in apele de gura utilizate prin simpla clatire.

S-a folosit digluconatul de clorhexidina, fluoruri de staniu, compusi fenolici si sanguinarina.

Irigarile bucale pot fi practicate si la domiciliul pacientului, fiind recomandate la ingrijirea lucrarilor protetice fixe, aparatelor ortodontice si imobilizarilor intermaxilare din fracturile de mandibula si dupa interventie chirurgicala, pentru a reduce numarul microbilor din cavitatea bucala, dar si pentru stimularea troficitatii tisulare prin masajul gingival.

Stimulatorul gingival este un dispozitiv din cauciuc si atasat la capatul opus manerului periutei de dinti sau pe un maner de plastic special.

Este indicat pentru indepartarea resturilor, a placii bacteriene, sunt utile in cazul retractiilor gingivale atat interdentar dar si in regiunea furcatiilor.

Varful conului se insera in spatiul interdentar sprijinindu-se pe gingie si pe suprafetele dentare aproximale vecine. Se vor face circa 10 miscari de rotatie in cercuri stranse, atat vestibular cat si oral.

Conurile interdentare se vor folosi o data sau de doua ori pe zi. Prin folosirea curenta, se obtine curatirea spatiilor interdentare a furcatiei, precum si masajul papilei si a mucoasei gingivale.

Firul de matase

Folosirea firului de matase contribuie la mentinerea sanatatii gingivale prin indepartarea placii bacteriene si la reducerea sangerarii interproximale.

Exista o mare varietate de fire de matase: groase sau subtiri, cu suprafata cerata sau nu, unele sunt chiar impregnate cu fluor.

Singurul neajuns al firului de matase este acela ca nu realizeaza masaj gingival.

Reguli de intrebuintare a firului de matase

portiunea de fire se mentine intre degetul mare si aratator sau mijlociu al fiecarei maini;

distanta firului dintre degete trebuie sa fie scurta, de 2-3cm;

introducerea interdentara, in cazul unui contact strans se face ferm, cu firul intins, dar cu o presiune controlata pentru a nu leza papila interdentara;

firul de matase tinut in tensiune si usor curbat pe suprafata meziala a dintelui situat distal este deplasat de 5-6 ori in sus si in jos in plan vertical;

se prelucreaza si suprafata dintala a ultimului molar;

firul de matase scamosat se deplaseaza pana cand intre degete apare o portiune nealterata;

atunci cand pacientul nu are dexteritate in folosirea digitala a firului de matase se folosesc dispozitive de plastic in forma de furca ce prezinta o curbura a bratelor si butoni externi pe care se fixeaza, prin rasucire, firul de matase.

Tratamentul medicamentos impotriva placii microbiene

Intelegerea etiologiei si patogenezei bolii parodontale a condus la introducerea unor produse farmacologice eficiente.

Au fost identificate o serie de agenti antimicrobieni capabili sa suprime bariera microbiana: tricloranul, CHX, sarurile metalelor, enzime si componente fenolice.

Ei au fost incorporati in ape de gura si paste de dinti si sunt folositi pentru abilitatea lor de a inhiba formarea placii bacteriene supragingivale cat si pentru tratamentul gingivitei.

Tricloranul este un agent antimicrobian necationic eficient, dar cu efecte antiplaca reduse datorita eliminarii rapide din zonele retentive orale.

Pentru a-i prelungi timpul de aderenta la suprafata dintilor, tricloranul a fost combinat cu un copolimer al metoxietilenului si al acidului maleic.

Asocierea tricloranului-copolimer din pastele de dinti este eficienta pentru inhibarea formarii placii bacteriene, aparitiei gingivitei si evolutiei bolii parodontale.

Aceste paste de dinti reduc frecventa pungilor parodontale adanci si a zonelor de retractie gingivala.

A fost studiata administrarea unor antibiotice unice sau in asociere. In ciuda specificitatii antimicrobiene pot beneficia de aceasta antibioterapie sistemica pacientii refractari la tratamentul conventional.

In urma unui studiu efectuat, s-a introdus conceptul administrarii antibioticelor local in pungile parodontale. Exista doua tipuri de sisteme in functie de timpul de eliminare – pentru 24 de ore sau mai mult de o zi. Exemplul este asocierea dintre Tetraciclina si fibrele neresorbabile de etilen vinil acetat.

Infectiile parodontale sunt tratate local cu aplicatii de gel cu doxicyclina, tetraciclina, fibre sau clorhexidina care au efecte considerabile asupra parametrilor clinici parodontali si, in special, in cazul pungilor parodontale mai adanci de 5 mm. Periostat ( Doxiciclina in doza redusa, 20 mg )administrat sistemic, zilnic, blocheaza colagenaza implicata in resorbtia osoasa; se foloseste ca adjuvant al terapiei parodontale nechirurgicale, reducand sangerarea gingivala si adancimea pungilor parodontale pentru o perioada de 6 luni.

La pacientii tineri suferinzi de parodontopatie marginala cronica progresiva, identificati cu Porphyromonas si Actynomices , este necesara suplimentarea terapiei cu antibiotice sistemice. Includerea in protocolul terapeutic parodontal a medicatiei sistemice antimicribiene, intareste conceptul de boala infectioasa atribuit bolii parodontale.

Studiile stiintifice au demonstrat ca aplicatiile locale adjuvante pot avea efecte benefice in evolutia bolii parodontale.

Cercetarile au progresat, descoperindu-se vehicule care sunt bioresorbabile si nu necesita indepartarea lor.

Actual, se folosesc 4 tipuri comerciale : Metronidazol (Elyzol), Minocilin pomada (dentomycine), Periochip ce contine Clorhexidina si Doxiciclina sistem de eliberare subgingivala a Clorhexidinei, in mod lent si prelungit, este reprezentat de catre Periochip.

Utilizarea acestui sisitem bioresorbabil, eficient penteu eliberarea locala de clorhexidina in punga parodontala, este recomandata ca o masura echivalenta cu planarea radiculara pentru pacientii cu parodontopatie.

Acest sisitem local de eliberare de clorhexidina, consta din chip-uri de clorhexidina, care contin 2,5 mg de gluconat de clorhexidina intr-o matrice bioresorbabila din glicerina, apa distilata, gelatina legata de glutaraldehida. Chip-ul are o greutate de 7,4 mg, cu latime de 4 mm, lungime de 5 mm si ogrosime de 350µm. se livreaza steril un singur chip, care trebuie pastrat la rece pana in momentul utilizarii.

Clorhexidina are o actiune antimicrobiana cu spectru larg. Neu se creeaza tulpini rezistente la acesta substanta cu efect antimicrobian.

Studii efectuate in cazul pungilor parodontale de 5-8mm adancime, au aratat ca chip-ul cu clorhexidina, asociat cu planarea radiculara, produce o reducere considerabila a adancimii pungii comparativ cu cazurile in care s-a efctuat doar planarea radiculara.

Proprietatile farmacokinetice sunt remarcabile. Dupa insertia chip-ului cu clorhexidina, s-a obtinut o concentratie a subsantei,mai mica de 1000µg/ml la 4 ore si de peste 480µg/ml la 72 de ore.

Nivelele medii s-au obtinut la 125µg/ml la care s-a obtinut o inhibitie microbiana subgingivala de 99%.

Nu s-au obiectivat urme de clorhexidina in sange si urina.

Astfel, chip-ul cu clorhexidina, este unic in felul sau, in capacitatea de a produce concentratii ridicate de agent antimicrobian cu spectru larg, fara a folosi organismul ca mediu de vehiculare prin sange si urina.

Microorganismele subgingivale, au fost diminuate pana la 11 saptamani dupa eliberarea locala de clorhexidina.

Deoarece, chip-ul este aplicat local, elibereaza clorhexidina pana la 120 de zile si este aborbit in tesuturile invecinate, cu un efcet antimicrobian sustinut, el reprezinta un mijloc real in combaterea bolii parodontale.

Tehnica aplicarii chip-ului cu clorhexidina

Chip-ul de clorhexidina, se aplica in pungile parodonatale de 5-8mm adancime, dupa planarea radiculara.

Marginea gingivala a pungii parodontale se sterge si se usuca cu comprese sterile. Cheagurile de sange situate supragingivalsunt indepartate.

Cu pensa, se scoate chip-ul din ambalajul sau steril, apucand-ul de marginea lui dreapta.

Cu marginea recurbata, chip-ul se insera in punga parodontala si se impinge apical cu o pensa sau o chiureta.

Pozitia finala a chip-ului este la baza pungii parodontale, unde chip-ul adera de peretele moale al pungii prein gelatine din matrice. Daca marginea gingivala nu este uscata, chip-ul cu clorhexidina, poate deveni mai moale din cauza contactului cu saliva si deci, insertia lui poate fi dificila.

Se va atrage atentia pacientilor ca, introducerea chip-ului subgingival, poate produce senzatia de presiune sau intapatura intre dinti sau o durere, dupa procedura, care poate sa persiste 3-4 zile. In unele cazuri, chip-urile po fi eliminate in primele 48 de ore de la aplicare; procedura se repeta.

In cazurile in care chip-ul a fost eliminat dupa 4 zile, procedeul reaplicarii nu se mai reia.

Reevaluarea tratamentului (in caz ca elilinarea chip-ului nu s-a produs) se va face la 3 luni de la insertia chip-ului.

Criteriile sunt urmatoarele :

– Reducerea adancimii pungii parodontale.

– Insertia clinica a parodontiului marginal.

– Sangerarea.

– Examene radiologice.

Studiile coparative efectuate, au demonstrat sangerarea usoara in parodontiu, numai in cazurile in care aplicarea chip-ului a urmat tratamentul suprafetei radiculare

Dar chip-ul poate fi benefic la pacientii cu boala parodontala si probleme de teren, care conrindica interventia chirurgicala, sau care pot favoriza complicatiile legate de actul operator.

Se recomanda si in cazul parodontopatiilor grupului dentar frontal maxilar si mandibular, unde sechelele interventiilor chirurgicale pot fi importante din punct de vedere fizionomic.

Dupa tratamentul suprafetei radiculare si tratamentul de mentinare parodontala, chip-ul cu clorhexidina mareste controlul asupra sanatatii parodontale.

Alte beneficii terapeutice ale utilizarii chip-ului cu clorhexidina:

– Chip-ul poate fi introdus o data la 3 luni in pungile persistente, cu o adancime de 5mm sau mai mult.

– Insertia chip-ului nu necesita anestezie locala.

– Indepartarea chip-ului nu este necesara (aderenta lui de tesuturi este suficient de rezistenta).

Periochip-ul este un produs usor de utilizat, de manevrat si efectiv in combaterea bolii parodontale, dar numai asociat cu planarea radiculara.

Periochip-ul nu inlocuieste manoperele terapeutice destinate suprafetei radiculare, care sunt de neinlocuit.

Tratamentul chirurgical al defectelor osoase parodontale, sunt cele mai bune alternative de tratament.

Aceste defecte osoase nu pot fi tratate munai prin insertia de chip-uri cu clorhexidina, si mai ales in prezenta depunerilor importante ce calcul supra si subgingival

Metodele chirurgicale de tratament al parodontopatiilor, care au inclus grefarea osoasa si regenerarea tisulara dirijata (cu membrane), sunt metode eficiente de restaurare a structurilor parodontale si a unor noi insertii tisulare.

Periochip-ul se utilizeaza in cazul tesuturilor inca inflamate, dupa pregatirea suprafetelor radiculare.

Reactia inflamatorie se reduce dupa 7-10 zile, iar interventia chirurgicala, se poate practica cu mai mari sanse de reusita.

Utilizarea chip-ului cu clorhexidina, exclude utilizarea antibioticelor care pot genera efecte secundare: reactii alergice de diferite grade si localizari, varsaturi, diaree, infectii fungice.

CAPITOLUL III PRINCIPUII DE TRATAMENT CHIRURGICAL
LA PACIENTUL PARODONTOPAT

Tratamentul chirurgical in parodontopatiile marginale cronice, are trei obiective principale:

desfiintarea pungilor parodontale si a continutului patologic al acestora;

indepartarea gingiei hiperplazice, care nu poate fi redusa prin mijloace conservatorii;

modelarea tesuturilor moi gingivo-periostale prin proceduri de plastie si a celor dure: osul alveolar cu restaurare aditionala.

Metode de tehnici de chirurgie parodontala

Procedurile de baza in chirurgia parodontiului sunt:

chiuretajul gingival si subgingival;

gingivectomia;

gingivectomia gingivo-plastica;

operatiile cu lambou;

chirurgia osoasa alveolara;

chirurgia mucogingivala.

In cadrul acestor interventii si, in special in chirurgia osoasa, se realizeaza si importante acte terapeutice cum sunt:

-ostectomii si osteoplastii;

-restaurarea osului alveolar prin implanturi diferite (cele mai moderne fiind cele de biovitroceramica) si prin regenerare tisulara ghidata.

1.CHIURETAJUL

Indicatii:

-cu intentie curativa, in tratamentul parodontitelor marginale cu pungi infraosoasa, de adancime pana la 3-4mm, cand nu exista resorbtii osoasa intinse, ci numai o liza limitata a tesuturilor parodontale;

-in tratamentul pungilor gingivale supraosoasa, produse prin edeme gingivale;

-ca pregatire preoperatorie, pentru reducerea gradului de inflamatie, in vederea efectuarii altor interventii chirurgicale;

-in scop paliativ, in formele avansate ale afectiunii, temporizand astfel extractia;

-in recidivele postoperatorii, dupa celelalte interventii, de asemenea in scopul amanarii extractiei pentru o perioada de timp;

Metoda se practica atat in leziuni limitate la un dinte sau grupe de dinti, cat si in leziuni generalizate la intreaga arcada.

Chiuretajul se poate practica intr-o singura sedinta, sau in sedinte succesive la ambele arcade.

Interventia se executa la un interval de 3-4 zile dupa indepartarea prin ultrasunete a depozitelor moi si a tartrului. Asocierea detartrajului manual va realiza si un chiuretaj bland, avand ca rezultat diminuarea fenomenelor inflamatorii locale.

Tratamentul postoperator. Evolutie. Rezultate.

Se recomanda o alimentatiecu alimente moi, lichide, in primele doua zile dupa interventie, bai bucale slab antiseptice si antiflogistice (apa oxigenata, infuzii vegetale). Mesele iodoformate sunt suprimate dupa 48-72 de ore, facandu-se apoi controlul plagii la fiecare doua zile, cu inlaturarea depozitelor moi, precum si atingeri cu clorura de zinc 20%.

Daca s-au aplicat cimenturi gingivale, acestea se mentin, de regula, 5-6 zile, dupa care se indeparteaza.

In locurile in care, eventual, se observa o tendinta de proliferare a tesutului de granulatie, se completeaza chiuretajul se se pot face mici cauterizari chimice, cu o solutie saturata de acid tricloracetic.

Bolnavii isi reiau alimentatia normala incepand din ziua a treia, iar periajul dentar din ziua a sasea.

Dupa chiuretaj, se observa disparitia inflamatiei gingivale, diminuarea sangerarii, reacolarea gingiei in jurul dintilor, cu organizarea unei cicatrici si diminuarea evidenta a pungilor.

In pungile mici, cicatricea stransa si disparitia inflamatiei, duc la o reconsolidare manifesta a dintilor; se poate produce o reinsertie epiteliala, cu refacerea osului alveolar, a ligamentului parodontal, depunere de neocement si formarea unei insertii epiteliale scurte, realizand astfel o punga gingivala fiziologica.

Cand chiuretajul este folosit ca metoda paliativa, se produce o micsorare a adancimii pungii prin diminuarea partiala a tesuturilor moi, nu se reface insertia epiteliala, se produce o cicatrice fibroasa, cu o inserare a gingiei la nivel usor deplasat in sens coronar, fata de nivelul anterior.

Dupa chiuretaj, sunt necesare controale periodice, pentru a preintampina recidivele si pentru a interveni la timp daca acestea se produc.

2.GINGIVECTOMIA

Gingivectomia, este inerventia chirurgicala prin care se indeparteaza:

-peretele moale al pungilor parodontale. Prin aceasta, se realizeaza:

-desfiintarea posibilitatii de retentie a placii microbiene;

-acccesul direct la tesuturile infectate, care pot fi indepartate cu usurinta;

-prevenirea recidivelor;

-gingia hiperplazica si pungile false sau adevarate, subiacente.

Indicatii:

pungi supraalveolare, cu un perete gingival fibros, de consistenta ferma, care nu poate fi chiuretat corespunzator.

abcese gingivale situate in grosimea papilei interdentare.

abcese parodontale de adancime medie, cu perete extern subtire, slab vascularizat, dilacerabil, friabil si franjurat prin chiuretaj subgingival.

pungi parodontale cu exudat inflamator recidivant dupa alte interventii chirurgicale.

hiperplazii gingivale de cauza iriattiva, medicamentoasa si, uneori, hormonala.

Tratament postoperator. Evolutie. Rezultate.

Pansamentele cu mese iodoformate, sunt lasate pe loc timp de 4-5 zile, dupa care se scot, facandu-se o curatire a depozitelor fibroase prin spalaturi cu ser fiziologic sau solutii slab antiseptice.

Plaga ramane de obicei curata, cu marginile usor sangerande, radacinile dentare aparand partial descoperite.

Daca sangerarea nu se opreste spontan dupa spalatura, se vor face badijonari astringente cu clorura de zinc 30% si , eventual, i se va aplica, pentru inca 24 de ore, un pansament cu mese iodoformate, neindesate peste zona care sangereaza.

Dupa inlaturarea meselor iodoformate, se pot aplica pansamente cu parafina, care se vor schimba zilnic.

Daca s-a folosit parafina ca prim pansament intraoperator, pansamentul va fi schimbat la 48 de ore, iar apoi se va inlocui zilnic, timp de 6-7 zile. La controlul plagii, trebuie depistate zonele in care exista tendinta de granulatie excesiva si se va efectua cauterizarea chimica limitata, cu solutie saturata de acidntricloracetic.

Vor fi, de asemenea, ridicate, cu instrumentele de detartraj, micile concremente ramase pe suprafetele radiculare, pentru a nu provoca noi iritatii care sa intarzie vindecarea sim sa favorizeze refacerea pungilor.

Cicatrizarea este, de obicei, completa dupa 10-12 zile si se face printr-un tesut fibros, care se strange peste os si in jurul dintilor, acoperindu-se apoi cu un epiteliu de aspect normal.

Se recomanda bolnavilor o igiena bucala foarte ingrijita, periajul fiind reluat dupa 10-12 zile.

Prin disparitia inflamatiei si in urma cicatrizarii fibroasa , se realizeaza daca nu un proces de restructurare aooasa, asa cum susutin anii autori, cel putin o remineralizare activa a osaului, iar dintii se consolideaza si-si recapa capacitatea functionala aproape normala.

Dupa gingivectomie, coletul dintilor ramane descoparit si, de aceea, in mod obisnuit, persista si chiar se accentueaza sansibilitatea dentinara la agenti chimici si termici. Pentru a combate aceasta hiperestezie, se poate folosi pentru dintii posteriori, impregnarea cu sloutie de nitrat de argint 30%, precupitat de hidrochinona, iar pentru dintii anteriori, nafestezina (fluorura de sodiu 75% in glicerina) sau o pasta gingivala dupa urmatoarea formula: fluorura de sodiu, caolin, glicarina.

3.OPERATIA CU LAMBOU

Prin lambou se intelege un fragment de mucoasa sau/si periost decolat de osul alveolar subiacent, printr-una sau mai multe incizii; fragmentul decolat poate fi partial sau cu totul reflectat, ceea ce permite un acces direct si o buna vizibilitate asupra zonei oparate si repozitionat in scopul protectiei plagii osoase subiacente si obtinerii unui efcet cat mai fizionomic.

Indicatiile operatiilor cu lambou, in cadrul bolii parodontale:

pungi parodontale de adancime medie sau mai adanci, extinse dincolo de jonctiunuea mucogingivala.

resorbtie osoasa verticala, neuniforma.

pungi parodontale osoase.

abces parodontal marginal serpiginos, la momo- si pluriradiculari

abces parodontal marginal de orice fel la nivelul dintilor laterali.

aplicarea de implanturi granulate in pungile parodontale.

in vederea amputatiei radiculare la dintii pluriradiculari.

recidive dupa chiuretajul subgingival.

Tratament. Evolutie. Rezultate

Dupa interventie, suturile sunt lasate descoperite sau se aplica pansamente cu mese iodoformate, mentinute timp de 48 de ore, pentru prevenirea hematoamelor si pentru mentinerea lambourilor intim aplicate pe os.

Se recomanda o alimentatie moale si lichida timp de 2-3 zile precum si o igiena orala riguroasa, prin spalaturi slab antiseptice si antiflogistice.

Controlul plagii se va face la 48 de ore, pentru a depista formarea unor eventuale hematoame care trebuie evacuate.

Firele se scot in a 6-7 –a zi, perioada suficienta pentru cicatrizare.

Rezultatele interventiei, indicata si efectuata corect, sunt in general bune, obtinandu-se disparitia pungii si a inflamatiei si favorizandu-se astfel remineralizarea osoasa, cu fixarea dintilor.

Metoda prezinta, fata de gingivectomie, avantajul ca dezgolirea radacii este mult mai redusa, marginile gingivale recapatandu-si conturul lor normal.

Prezinta, insa, si unele dezavantaje, si anume posibilitatea ca sub lambourile suturate sa se produca hematoame, care se infecteaza si duc la supuratii, uneori chiar la osteomielite localizate, favorizan aparitia recidivelor.

4.MANOPERE EFECTUATE DUPA INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPRIU-ZISA

Hemostaza

Sangerarile produse prin plagile operatorii este necesar sa fie stapanite atat pentru a rezista pierderilor sanguine, cat si pentru a se realiza un camp operator curat si pentru a se evita formarea de hematoame in partiloe moi.

Aceste hematoame pot avea, uneori, un caracter evolutiv disecant, care tensioneaza marginile plagii, dar se si pot infecta foarte usor.

Sangerarea poate fi intalnita in masa, prin deschiderea capilarelor arteriovenoase, “in jet”, prin sectionarea unui vas mai important, sau mixta.

Hemostaza intr-o punga, se realizeaza prin urmatoarele mijloace:

-tamponament, folosind o compresa de bumbac , cu care se exercita o presiune asupra zonei sangerande, timp de 20-30 de secunde; compresa de bumbac este necesar sa exercite o presiune pe plaga si, implicit, pe peretii vaselor, nu doar sa stearga zona sangaranda, deschizand vasele care sunt deja colabate si obstruate cu trombi primari;

-ligatura chiruigicala a vasului sectionat: cand vasul a fost identificat, se aplica doua pense hemostatice de o parte si de alta a zonei in care se va realiza sectionarea si se leaga cu catgut fiecare capat;

-electrocoagulare, prin care se realizeaza de fapt coagularea termica a vasului care sangereaza; se foloseste, de regula, in sangerarile din vasele de calibru mic; pentru o coagulare eficienta si fara complicatii este necesar ca vasul care sangereaza sa fie perfect pensat, iar electrocauterul sa nu atinga decat instrumentul care este aplicat pe vas; in caz contrar, se produc arsuri nedorite; de asemenea, zona in care se practica electrocoagularea, este necesar sa aiba cat mai putin sange in jur, pentru a nu ridica temperatura locala in mod inutil.

-pansament compresiv, care se aplica, de regula, peste o plaga inchisa; presiunea exercitata pe vase favorizeaza coagularea si, implicit, hemostaza, dar nu trebuie sa fie exagerata, incat sa compromita vascularizatia plagii;

-aplicarea in plaga de subsante vasoconstrictoare sau a unor substanțe care favorizează formarea cheagului, cum ar fi pulberea de hrombină, bureții de fibrină, gelatină sau de colagen, fără a se închide într-o plagă, pană nu este evident efectul hemostatic al substanțelor aplicate.

În sangerările osoase mai abundente, in jet, care se produc în timpul trepanatiilor usoare, hemostaza se poate realiza prin înfundarea, cu un instrument, cu varful bont, a osului Peste lumenul vascular deschis. Aspirarea într-o plagă urmărește ata îndepărtarea sangelui, cat și a eventualelor secreții. În cazul în care se folosește aspiratorul, este necesar să se urmărească în permanență cantitatea de sange îndepărtată din plagă, mai ales în intervențiile ample, unde pierderile sanguine sunt, de regulă, importante.

“Îngrijirea spațiului mort”

“Spațiul mort” într-o plagă rezultă fie prin îndepărtarea țesuturilor din profunzine, fie prin neacolarea planurilor tisulare în timpul suturii.

Acest “spațiu mort” de regulă se umple cu sange, care, chiar dacă nu se supraifecteza, se hemolizeaza, necesitand ulterior evacuarea printre buzele plăgii.

Apariția “spațiului mort” poate fi prevenită prin:

– sutura plan cu plan a tuturor straturilor tisulare;

– aplicarea unui pansament compresiv pentru 12-24 de ore, favorizand astfel organizarea fibrinei între diferitele straturi de țesut.

– aplicarea unor tuburi de dren asociate cu pansamentul compresiv și, eventual, aspirarea continuă prin aceste tuburi de dren;

– plombarea cavităților în cazul în care nu se poate realiza hemostaza: plombatul poate fi făcut pentru cateva zile – cu meșe iodoformate, care se mobilizeaza treptat, apoi după ce se îndepărtează în totalitate, se înlocuiesc cu altele mai mici; ca material de plombaj în cavitățile endoosoase se mai pot folosi bureți de gelatină, granule de ceramo hidroxilapatita, biovitroceramica, placi de colagen impregnate cu gentamicina sau, mai recent, adezivi tisulari de genul Tisseel sau Tissucol.

Sutura constituie, intr-un fel, sfarsitul unei interventii chirurgicale si pregatirea procesului de cicatrizare.

Pentru aceasta este necesar ca atat materialele cat si tehnica folosita sa fie alese cu mult discernamant, acuratetea actului operator fiind apreciata si dupa calitatea suturii.

Planurile profunde se sutureaza cu materiale resorbabile iar cele superficiale, cutanate sau mucoase, cu materiale neresorbabile.

Dintre materialele resorbabile, se foloseste pentru sutura catgutul fabricat din intestine de oaie sau din materiale sintetice care de regula sunt copolimeri ai acidului poliglolic sau ai acidului lactic.

Catgutul poate fi simplu, pastrandu-si rezistenta timp de 5-7 zile sau cromat, folosit in cazurile in care exista o tensiune mai crescuta a planurilor profunde, pastrandu-si rezistenta timp de 9-14 zile.

Atat catgutul cat si materialele sintetice folosite la suturi resorbabile produc usoare reactii inflamatorii, uneori decelabile chiar clinic, pin aparitia unor secretii seroase.

Din aceasta cauza, este preferabil sa se evite folosirea lor in apropierea imediata a planurilor superficiale cutanate sau mucoase.

Materiale neresorbabile

Materialele neresorbabile folosite pentru sutura tegumentelor sau a mucoaselor, este necesar sa nu-si modifice volumul in contact cu mediul umed.

Se folosesc matasea, nylonul, poliprolilena si parul de cal. Firele de matase sau nylon, pot fi multifilamentare, caracter ce le creeaza o rezistenta la tractiune, dar prin rasucire devin aspre si retentive pentru secretii, favorizand contaminarea plagii.

Toate suturile neresorbabile, produc o reactie inflamatorie tisulara, a careai intensitate este variabila.

Prin sutura este necesar sa se realizeze:

-afrontarea cat mai corecta a tuturor straturilor de tesuturi interesate.

-reconstituirea cutelor si a piurilor normale, alimitelor cutaneo-mucoase, a portiunilor acoperite de par si a celor fara par.

-refacerea continuitatii marginilor.

-evitarea tensiunii pe marginile plagii si a tractiunilor pe portiunile din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformari ale acestora, cu tulburari functionale si fizionomoce consecutive.

Suturile din cavitatea bucala urmaresc acoperirea cat mai buna a planurilor profunde osoase sau de parti moi; se evita aplicarea de fire foarte dese, pentru a preveni necroza marginala a mucoasei si pentru a permite, postoperator, patrunderea printre firele de sutura, in vederea evacuarii eventualelor hematoame.

Postoperator, este necesara supravegherea de cel putin doua zile a suturilor, evacuandu-se la timp eventualele hematoame, c caror evolutie ar putea duce la dehiscenta plagii si la formarea de cicatrici inestetice.

Plagile cutanate se sterg cu solutii antiseptice si, daca vin in contact cu eventualele secretii din ochi, cavitatea nazala sau orala, se protejeaza cu panasamente din bumbac.

Plagile endoorale, se curata cu solutii slabe de apa oxigenata, clorhexidina sau ser fiziologic, indepartandu-se eventualele depozite care se formeaza pe firele de sutura.

Inlaturarea firelor de sutura la fata, se face incepand cu a patra zi, pentru a obtine cicatrici cat mai putin vizibile; in plagile mai intinse se vor scoate firele din doua in doua, a patra, a cincea zi, iar restul in a sasea zi.

Firele in suspensie, sunt lasate pe loc timp de 8-10 zile, perioda de timp necesara organizarii fibroase a cicatricei.

Pentru a favoriza migrarea epiteliului si pentru a micsora procesul inflamator, dupa indepartarea firelor de sutura, este indicata aplicarea de benzi adezive.

Dirijarea cicatrizarii

Prin cicatrizarea dirijata, se umareste conducerea procesului de vindecare in asa fel incat sa se pastreze contururile osoase, santurile periosoase, ca si supetea mucoasei si a partilor moi.

In acest scop, imediat postoperator, se aplica pansamente conformatoare. In plagile endoorale, pentru conformarea santurilor periosoase, se pot folosi fie mese iodoformate, fie mulaje din materiale acrilice termoplastice sau materiale siliconate.

Controlul edemului postoperator

Edemul postoperator constituie o reactie tisulara datorata traumatismului, acumularii de lichid in spatiul interstitial si obstructii ale limfaticelor care asigura drenajul zonei pe care s-a

Intervenit chirurgical.

Edemul este cu ata mai mare, cu cat plaga este mai importanta; de asemenea. Este in functie si de cantitatea de tesut conjunctiv interesat.

Astfel, o plaga din gingia fixa, va fi urmata de un edem neinsemnat, intrucat tesutul conjunctiv de la acest nivel este minim, spre deosebire de plagile buzei, planseului bucal, limbii sau obrazului, care sunt urmate de edeme adeseori impresionante ca dimensiune.

Prevenirea edemului poate fi realizata reducaand la maximum lezarea zonelor in care exista un tesut conjunctiv bogat.

Aplicarea de prisnite, usor compresive, s-ar putea sa contribuie la diminuarea edemului postoperetor.

Administrarea de antiinflamatorii steroidice nu este indicata, ea favorizand aparitia de reactii secundare nedorite. Este de preferat administrarea de substante antiinflamatoare nesteroidice, unele dintre ele avand si actiune analgezica.

5.CAUZELE CONTAMINARII PLAGILOR OPERATORII

Contaminarea plagilor operatorii poate fi de cauze exogene:

-membrii echipei chirurgicale, care emit in permanenta particule incarcate cu bacterii si virusuri, sunt implicati in incidentele tehnice, iar uneori comit erori.

-aerobiocontaminarea insuficient gradata: se pare ca plaga operatorie dispune de o forma naturala de protectie impotriva particulelor din aer ce se apropie de ea(temperatura interna a plagii genereaza un curent ascensional care ar impiedica contaminarea aerogena)

Cauze endogene:

-flora microbiana a teritoriului anatomic in care s-a produs plaga.

-posibilitatea de contaminare a campurilor si a plagilor operatorii de la tegumentele mai apropiate sau mai inindepartate, insuficient antiseptizate.

-existenta unor infectii nazofaringiene acute, a unor focare cronice dentare sau parodontale.

Pentru a evita contaminarea plagii, ea trebuie acoperita intotdeauna cu un pansament de durata, putandu-se folosi mesele iodoformate, parafina sau cimenturile gingivale.

Pansamentul cu mese iodoformate

Se aplica fasii din mese in jurul gatului dintilor atat vestibular, cat si oral, indesandu-se bine in spatiile interdentare, pentru a putea fi retinute. Aplicarea se va face peste gingie, astfel incat marginile de mucoasa sa se apropie si sa acopere osul; introducerea meselor intre gingie si dinti trebuie evitata, deoarece se exagereaza decolarea si denudarea osoasa.

Mesele iodoformate, prezinta avantajul ca realizeaza o buna hemostaza si protectie a plagii, isi mentin proprietatile antiseptice mai multe zile si nu se alteareaza in mediul bucal, f avorizand, totodata, granulatia cicatriciala.

Pansamentele cu parafina

Se aplica cu seringa Dunlop sau prin mularea batoanelor de parafina. Are dezavantajul ca trebuie scimbate des, deoarece retin sub ele secretii si resturi care se altereaza, devenind rapid fetide,

Se recomanda utilizarea unui amestec de parafina cu pulbere de iodoform si borax, care prezinta proprietati antiseptice si nu se altereaza in mediul bucal.

Pansamentul parodonatal

Asigura hemostaza si protejeaza tesuturile de traumatismele din timpul masticatiei si de adeziunea bacteriana.

Cimenturile parodontale realizeaza in puls si o usoara imobolilizare provizorie a dintilor.

Pansamentele parodontale sunt pe baza de oxid de zinc-eugenol(eugenolate) si neeugenolate.

Pansamentele eugenolate

Se prepara din oxid de zinc, pulbere de colofonio in parti egale si eugenol cu oleum de parafina in parti egale, astfel incat sa se obtina o pasta de consistenta smantanoasa.

Ca accelerator de priza se foloseste acetatul de zinc, iar pentru marirea reziztentei azbestul fibre.

Pansamente neeugenolate

Se prezinta sub forma de pasta si lichid.

a) pastele: se compun din oxizi metalici si acizi grasi, cel mai folosit fiind preparatul COE-PAK.se prepara din doua paste, livrate in tuburi diferite, care se amesteca pe o placuta sterila, apoi se aplica si se modeleaza cu degetele vaselinate pe laga operatorie.

Alte preparate de acest fel, sunt pe baza de oxid de zinc, etilenglicol, caolin si alcool butilic.

b) lichidele: pansamentele parodonatale neeugenolate lichide, sunt pe baza de N-butil ciano-acrilat.

Se aplica pe plaga sub forma de picaturi sau de spray, prizand rapid, in circa 5-10 secunde.

Mentinerea pansamentului pe plaga este asigurata de adeziunea lor de coletele dentare, precum si de punctiile de material patruns in spatiile interdentare.

In vederea potentarii capacitatii lor de protectie antimicrobiana se pot aditiona componente cu actiune cunoscuta asupra microflorei bucale, cum sunt: tetreciclina, neomicina, clorhexidina, nitrofurazona, iar pentru a le face cat mai agreabile se adauga aromatizante.

Aplicarea pansamentelor parodontale, se face dupa o uscare riguroasa a plagii, cu spatula bucala, presandu-se ce degetele, pentru a patrunde in spatiile interdentare, mulandu-se pe gingie si acoperind partial coroanele dentare, vestibular si oral. Dupa ce pasta face priza(2-3 minute), excesul se inlatura cu grija, netezindu-se suprafata cu discuri de hartie.

In cazurile cand retentia pe camp este deficitara, dataorita lipsurilor dentare, se poate aplica cu buna rezultate metoda ligaturilor interdentare din sarma sau ata chirurgicala. Dintii izolati se protejeaza printr-o ligatura peste pansament cu o banda subtire de tifon.

Cimenturile au dezavantajul ca nu permit o urmarire permanenta a evolutiei plagii si deci, nu se poate interveni in caz de grnulatie patologica prin mici chiuretaje sau cicatrizari chimice limitate; deasemenea, dupa aplicarea cimenturilor, se pot produce edeme posoperatorii, care provoaca dureri vii si chiar supuratii evolutive.

6.INSTRUIREA PACIENTULUI OPERAT

Dupa interventia pe parodontiu, este bine ca pacientul sa fie instruit verbal, sau sa i se inmaneze o lista cuprinzand indicatii de urmat la domiciliu, in care sa fie specificate urmatoarele:

-daca apar dureri dupa disparitia anestaziei, sa ia din 4 in 4 ore cate o tableta de antinevralgic sau algocalmin, cat timp este nevoie;

-pansamentul parodontal trebuie metinut timp de 6-7 zile, daca se desprinde de pe dinti, sa se prezinte la cabinet pentru refacere;

-timp de 3-4 ore sa evite consumul de alimente, pana la intarirea pansamentului parodontal;

-sa consume alimente moi, care nu necesita efort masticator, cu evitarea fumatului, alcoolului si a alimentelor condiemtate;

-dupa fiecare masa sa clateasca gura cu o solutie alcatuita din o trime apa de gura si doua treimi apa caldutasau ceai de musetel;

-sa evite eforturile fizice, activitatea sportive in urmatoarele 2-3 zile;

-este posibila edematierea usoara a buzelor sau a obrajilor, care va ceda dupa 3-4 zile;este posibil a, 3-4 ore dupa operatie, saliva sa fie colorata in rosu, datorita unei discrete sangearari; daca sangerarea devine abundenta, pacientul va aplica un tampon de vata imp de 20 de minute;in caz ca nu se opreste, sa se prezinte la cabinet;

-daca apar alte probleme, va telefona la cabinetul operatorului.

7. EVOLUTIA POSTOPERATORIE

Dupa interventia chirurgical parodontala, evolutia este de regula buna, iar vindecarea in sensul epitelizarii plagii gingivale survine supa o saptamana.

Vindecarea usoara se realizeaza in cateva luni.

Uneori, pot surveni urmatoarele inconveniente:

hemoragia imediata sau tardiva, in acest caz se va indeaprta pansamentul parodontal, se va obtine hemostaza dupa care se reface pansamentul parodontal.

sensibilitatea la percutie a dintilor operati, in acest caz se va controla ca pansamentul sa nu interfereze cu ocluzia. In caz ca persista, se va indeparta pansamentul si se va controla gingia, dupa care se va reface pansamentul. In caul cand durerea nu diminua, se poate recurge la slefiurea usoara a dintilor durerosi.

edemul partilor moi survine, de regula, dupa 2-3 zile, la nivelul partilor moi invecinate, uneori sunt prinsi si ganglionii regionali, fara a manifesta dureri in zona operata. Nu se recomanda indepartarea pansamentului parodontal. La nevoie se poate prescrie o cura cu penicilina 4×25 mg la 24 de ore, per os.

starea de slabiciune. Poate surveni uneori dupa 24 de ore de la interventie si se datoreste bacteriemiei postoperatorii. Se va prescrie penicilina 4×25 mg pe zi, cateva zile.

indepartarea pansametului parodontal.

Pansamentul parodontal trebuie suprimat dupa 7 zile de la interventie. Se recomanda ca indepartarea sa se faca cu blandete, controlandu-se atent si spatiile interdentare.

Dupa indepatare se recomanda o spalatura cu apa calduta, amestecata in parti egale cu apa oxigenata.

De aceea, se vor izola dintii operati si vor fi badijonati cu o solutie pe baza de fluor, pentru combaterea hipersensibilitatii cervicala.

In cazul operatiilor cu lambou, se vor suprima si firele de sutura. Cand vendecarea se instaleaza lent si epitelizarea intarzie, se va reface pansamentul parodontal pentru inc 7 zile.

8. TERAPIA DE MENTINERE

Practicarea parodonbtologiei in contextul stomatologiei moderne implica trei faze diferite:

Profilaxia bolii parodontale.

Tratamentul bolii parodontale.

Terapia de mentinere sau profilaxia recidivei bolii parodontale.

Parodontitele, ca si alte afectiuni cronice, necesita urmarirea si mentinerea , mult timp dupa terminarea tratamentului, in vederea stabilizarii rezultatelor si profilaxia recidivelor.

Terapia de mentinere, dupa tratamentul activ al bolii parodontale, nu include numai masuri de igiena, ci si control si reevanuare pe o lunga perioada de timp.

Din acest motiv, se mai numeste si terapie de intretinere.

Necesitatea terapiei de mentinere pe o perioada lunga de timp

Scopul final al stomatologiei il constituie mentinerea dentitiei sanatoase si functionale pe toata durata vietii.

Numeroase studii clinice au artatat ca, in vederea mentinerii rezultatelor dobandite prin faza activa a tratamentului parodontal, pacientii trebuie urmariti prin controale repetate, pein care se asigura pastrarea dentitiei o lunga durata de timp.

Mentinerea in timp a rezultatelor obtinute atat prin procedee chirurgicale, cat si cele nechirurgicale, a fost posibila pe baza unui program de urmarire si control, la inceput la 2 saptamani, iar mai tarziu, marind intervalul intre controale la 3-4 luni.

Obiectivele terapiei de mentinere

Terapia de mentinere are ca scop conservarea, pastrarea dintilor pe o perioada cat mai lunga de timp, dupa terapia parodontala.

Faptul ca acest obiectiv este atins cu succes sau nu, depinde de severitatea leziunii initiale, de raspunsul gazdei fata de terapie si de participarea pacientului la terapia de mentinere.

In esenta, mentinerea urmareaste uramtoarele obiective:

1. Pastrarea suportului parodontal osos alveolar.

Mentinerea ianltimii osului alveolar, uramarita radiologic, reprezinta unul din cei mai importanti parametrii care trebuie sa-i urmareasca medicul.

Aceasta inaltime nu numai ca trebuie mentinuta, dar ea poate fi si imbunatatita.

Evaluarea ei se face prin tehnici radiologice speciale, cum ar fi conurile paralele si radiografia computerizata.

2. Mentinerea unui nivel stabil al atasamentului clinic.

In ciuda tuturor variatiilor masuratorilor clinice, mentinerea unui atasament clinic stabil, reprezinta un indicator clinic rezonabil pentru evaluarea in timp a rezultatelor.

Studiile au aratat ca atasamentul clinic poate fi imbunatatit prin tratament si mentinut da-a lungul timpului. In general, cu cat leziunea initiala este mai severa, cu atat mai mult se poate imbunatati ataamentul clinic. Pentru evaluarea modificarilor care apar in timp, este necesara inregistrarea pierderii nivelului atasamentului clinic, la prima examinare inainte de tratament, dupa tratament si la intervale anuale.

Folosirea sondelor automate computerizate va oferi in viitor posibilitatea monitiorizarii micilor modificari in ceea ce priveste adancimea pungii si atasamentul gingival, modificari care vor atentiona in timp util asupra aparitiei recidivelor.

De asemenea, monotorizarea, in ceea ce priveste reaparitia patogenilor parodontali, cum ar fi Bacteroides gingivalis, va duce, probabil, la detectarea precoce a recidivelor.

3.Controlul inflamatiei.

Fara o terapie eficienta de mentinere, placa dentara se va acumula din nou, iar inflamatia va reapare la nivelul parodontiului. Pacientii supusi terapiei de mantinere, prezinta un nivel scazut al inflamatiei. Acest nivel scazut al inflamatiei va fi deseori corelat cu cresterea nivelului atasamentului clinic si reducerea adancimii pungilor.

Pentru mentinerea unor rezultate stabile, bazate pe profilaxia recidivelor, nu sunt suficiente controalele periodice la 6 luni. Cu toate acestea, accentuarea inflamatiei marginale nu inseamna intotdeauna pierderea atasamentului clinic cu reaparitia parodontitei.

Inflamatia gingivala nu este un indiciu sigur al recidivei parodontitei, dar este sigur ca la nivelul unei dentitii controlate din punct de vedere al inflamtiei, recidiva parodontitei este foarte rara.

4.Reevaluarea si perfectionarea masurilor de igiena bucala.

Masurile de igiena persinala ale pacientului trebuie reevaluate si, daca este necesar, perfectionate la fiecare control. Cu cat igiena pacientului este mai buna, cu atat rezultatele se mentin stabile pe o mai lunga perioada de timp.

5. Mentinerea unui mediu bucal sanatos, functional.

Paralel cu evaluarea parametrilor parodontali, cavitatea bucala si dentitia sunt examinate de fiecare data, rezolvandu-se toate modificarile ce apar intre doua controale. In perioada etapei de mentinere se vor diagnostica si trata cariile nou aparute sau recidiva de carie, hipersensibilitatea dentinara, factorii ocluzali, afectiunile endodontice si afectiunile mucoasei bucale.

Secventele unui control periodic de mentinere

In principiu, timpul necesar unui control complet este in medie de o ora. In timpul controlului se urmaresc urmatorii timpi:

-Reevaluarea antecedentelor generale.

In functie de modificarea statusului general al pacientului, se indica sau nu examinarea de catre un specialist nestomatolog.

-Examinarea cavitatii bucale, cu detectarea tuturor modificarilor aparute de la controlul precedent.

-Evaluarea controlului placii dentare.

Eficienta masurilor de igiena bucala este demonstrata prin colorarea si vizualizarea placii. Pentru inregistrarea in fisa, se foloseste un indice de placa care permite comparatia intre controale. Se pot folosi si indici gingivali.

Se mai poate efectua: monitorizarea pacientilor in ceea ce priveste depistarea florei patogene parodontale, prin examen microbiologic, mai ales in prezenta semnelor clnice ale inflamatiei(gingivoragie la sondaj, supuratie, pungi sau progresia alveolei vizibila radiografic).

-Examinarea parodontiului.

Se realizeaza foarte atent pentru a determina prezenta sau absenta inflamatiei si aparitia sau nu a recidivelor.

Inspectia tesuturilor va evalua modificarile de culoare, textura si consistenta. Se va explora santul gingival prin sondaj, in vederea determinarii tendintei la gingivoragie, a supuratiei gingivale, adancimea pungilor si nivelul atasamentului clinic.

O atentie sporita, trebuie data zonelor de furcatie.

Stabilitatea rezultatelor in perioada de mentinere este de cea mai mare insemnatate.

Medicul trebuie sa identifice locurile in care apar pierderea atasamentului si pungile.

Aceste ingrijiri nu se fac la fiecare 3-4 luni, ci o data pe an, pentru urmarirea in timp a modificarilor parametrilor parodontali.

Zonele de retractie gingivala se noteaza in fisa si se compara cu valorile inregistrate anterior, pentru a determina progresia sau stabilitatea lor.

Se determina prezenta exudatului de la nivelul pungilor, aplicand presiuni pe gingie. Se determina prezenta placii si a tartrului supragingival si subgingival.

Se examineaza ocluzia, mobilitatea dintilor, comparandu-se valorile anterioare ale mobilitatii.

Se evidentiaza dintii cu trauma ocluzala urmarind cresterea mobilitatii, migrarea patologica a dintilor, dureri ce pot aparea in efectuarea ocluziei.

Se detecteaza, cand este cazul, prematuritatile, interferentele si fatetele de abraziune.

-Evaluarea radiografica.

In functie de necesitati, se indica radiografia, care se compara totdeauna cu radiografiile anterioare pentru a determina imbunatatirea sau deterioarea statusului parodontal.

Se urmareste aspectul osuluii, al dintilor si a spatiului periodontal, coreland datele radiologice cu datele clinice.

-Detartraj, netezire radiculara si periaj.

Este etapa cea mai importanta in cadrul controlului periodic si al profilaxiei parodontale.

Scopul este indepartarea placii si a tartrului depus in vederea crearii unui mediu biologic acceptabil.

Efectuarea lui prezinta o mare variabilitate, in functie de necesitatile individuale ale fiecarui pacient.

Daca se determina prezenta recidivei, se programeaza mai multe sedinte pentru asigurarea unui tratament adecvat si complet.

-Aplicari topice cu fluor.

Aceste aplicatii reduc hipersensibilitatea radiculara si incidenta cariilor radiculare, producand in acelasi timp remineralizarea. Aplicatiile topice in concentratie mare, prezinta si proprietati antoibacteriene, impiedicand acumularea placi.

Precautii se iau in cazul prezentei restaurarilor din portelan, datorita demineralizarii portelanului de catre gelurile acide fosfoclorurate si fluorurile de staniu.

-Recomandarile finale.

La sfarsitul sedintei de mentinere, se fac recomandari cu privire la tratamentul necesar, la frecventa viitoarelor controale, la necesitatea examinarii pacienului de catre alti specialisti, aceste recomandari fiind strict individualizate fiecarui caz in parte.

-Reevaluarea in perioada de mentinere.

Cea mai importanta decizie care se ia in timpul etapei de mentinere, este in ce masura rezultatele tratamentului sunt stabile, de durata, sui daca nu sunt, care este tratamentul ce trebuie instituit.

Accentuarea pierderii atasamentului clinic constituie cel mai important criteriu de apreciere al evolutiei bolii.

Nici un alt parametru clinic nu poate fi corelat cu pierderea atasamentului.

Inflamatia poate fi prezenta, fara a putea prognostica pierderea atasamentului. De aceea, zonele de imflamatie gingivala se trateaza si din punct de vedere al profilaxiei pierderii atasamentului clinic.

s-a demonstrat ca prezenta pungilor nu constituie un paramentru clinic de evaluare a rezultatelor.

Evaluarea pe termen lung, determina clinic modificarile atasamentului si modificarea radiografica de la nivelul suportului osos alveolar.

Reevaluarea pe perioada de mentinere urmareste urmatoarele aspecte:

1.Prezenta inflamatiei clinice.

Se va face determinarea modificrilor clinice la nivelul gingiei bazate pe culoare, forma si consistenta tisulara. Daca exista supuratie sau hemoragie la sondare, testele microbiologice certifica cu exactitate recidiva bolii.

2.Prezenta rezistentei la sondare.

Daca sonda intampina rezistenta, tesutul marginal fiind ferm adaptat la dinte, acest fapt denota pezenta unui epiteliu jonctional de lungime variabila. Daca dimpotriva, rezistenta la sondare este minima, inflamatia este prezenta la nivelul tesutului gingival si al jonctiunii epiteliale.

3.Prezenta hemoragiei la sondare.

Cercetarile sugereza o corelatie directa intre aparitia hemoragiei la sondarea anumitor zone si posibilitatea pierderii atasamentului in timp la nivelul zonei respective.

Gingivoragia indica prezenta inflamtiei care trebuie controlata.

4.Prezenta exudatului la exprimarea pungii.

Prin presarea marginilor cu ajutorul unui fuloar rotund, sau manerul unui instrument, se poate exprima exudatul przent la nivelul santului gingival.

Prezenta lui indica existenta inflamatiei, cu sanse mari de pierderi ale atasamentului la nivelul acestei zone.

5.Prezenta placii subgingivale.

Daca in timpul sondarii santului gingival, sonda evidentiaza prezenta placii subgingivale, acest fapt denota repopularea santului gingival cu flora bacteriana.

6.Prezenta tartrului subgingival care apare prin mineralizarea placii subgingivale.

Zonele de tartru subgingival pot prezenta supuratie si sangerare la sondare.

7.Aparitia modificarilor in timp, se face princompararea paramentrilor pungii si nivelul atasamentului gingival clinic, fata de determinarile vizitei anterioare.

Aceasta comparatie se orienteaza asupra imbunatatirii sau inrautatirii statusului in timp.

Toate aceste criterii enuntate mai sus, dau posibilitatea medicului sa evalueze raspunsul tisular.

Daca din punct de vedere clinic, tesutul gingival este inflamat, daca nu pezinta nici o rezistenta la penetrarea sondei in santul gingival, daca sangereaza la sondare sau se determina prezenta exudatului, daca este prezenta placa subgingivala si tartrul, toate aceste semne denota prezenta activitatii bolii parodontale si necesitatea tratamentului recidivei.

Reinterventia terapeutica in perioada de mentinere

Recidiva se manifesta prin aparitia zonelor active cu sau fara modificari ale nivelului atasamentului.

Cel mai adesea ea este localizata, dar poate fi si generalizata, mai ales daca pacientul nu este urmarit in cadrul terapiei de mentinere.

Reinterventia in cadrul terapiei de mentinere, consta in detartraj si planare radiculara, asociat sau nu cu antibiotice sau operatii cu lambou.

Decizia asocierii interventiei chirurgicale este data de accesabilitatea zonei pe care se intervine, existenta unei interventii anterioare(in general, nu se intervine pe o zona operata anterior in primul an dupa interventie), extinderea inflamatiei(generalizata sau localizata). In cazul formelor generalizate tratate anterior din punct de vedere chirurgical, se contraindica interventia chirurgicala la pacientii care nu-si intretin igiena bucala corect.

In esenta, reinterventia incepe cu detartraj si planare radiculara, iar reevaluarea se face la 1-2 luni.

Daca rezultatele sunt negative, se asociaza antibioterapia, operatii cu lambou.

Determinarea periodicitatii controalelor

Dupa terminarea terapiei active parodontale, se recomanda controlul la 4 saptamani. Dupa 3-4 sedinte de control, intervaulu se mareste la 3 luni.

Medicul trebuie sa hotarasca care interval corespunde cel mai bine necesitatilor individuale ale pacientului.

Datele statistice indica ca intervaulu optim este de 3-4 luni, in cadrul unei terapii de mentinere efectuat in primii 4-5 ani dupa terapia activa.

Factorii care influenteaza determinarea intervalului optim intre controale, sunt reprezentati de:

Severitatea bolii; cu cat boala este mai grava, cu ata pacientul trebuie vazut mai des.

Eficienta igienei personale; cu cat igiena orala este mai buna, cu atat intervalul poate sa fie mai mare.

Varsta pacientului; la acelasi grad de distructie, pacientul tanar necesita o supraveghere mai atenta si mai frecventa decat un pacient varstnic.

Controlul inflamatiei; daca este constanta, frecventa controalelor este mai mica, cu exceptia cazurilor foarte avansate.

Raspunsul gazdei

Etapa de mentinere este direct coralata cu interactiunea gazda-microorganisme. In toate cazurile in care factorii sistemici afecteaza negativ raspunsul gazdei, intervalul intre controale este mai mic. Un exempul semnificativ il constituie diabetul necontrolat clinic, in care recidivele parodonatle apar frecvent.

Chiar si la acesti diabetici, controlul meticulos al placii va influenta pozitiv evolutia boli.

In concluzie, in pezenta unor conditii locale si generale nefavorabile, pacientul va fi rechemat la 1-2 luni la inceput,pentru a observa mentinerea in timp a rezultatelor. In continuare, intervalul va fi marit la 3 luni.

In functie de reevaluarea statusului parodontal de la fiecare control, medicul ca reduce sau va mari intervalul cuprins intre doua controale.

Concluzii

Terapia de mentinere este o etapa foarte importanta pentru mentinerea statusului parodontal normal.

Parametrii care evalueaza stabilitatea statusului parodontal, sunt reprezentati de nivelul atsamentului clinic si derminarea radiologica a inaltimii osului alveolar.

Mentinerea se face atat de catre pacient, cat si de catre medic.

Interavulu intre controale este individualizat fiecarui caz in parte. Intervalul optim intre controale este de 3-4 luni.

Este absolut obligatorie evaluarea raspunsului tisular in perioada de mentinere.

Reinterventia terapeutica constituie parte integranta a terapiei de mentinere.

In general, daca terapia de mentinere se face corect, se obtine un status parodontal stabil o lunga perioada de timp.

CAPITOLUL IV . CONTRIBUTIE PERSONALA

Initierea tratamentului in boala parodontala, consta in:

intocmirea foii de observatie – anamneza;

examenul endobucal;

examenul exobucal;

inregistrrea rezultatelor;

plan de tratament;

dispensarizare.

Pacienta, S.M., in varsta de 14 ani, s-a prezentat la cabinet acuzand o marire de volum a gingiilor, durere si sangerare la periaj.

Am intocmit foaia de observatie in urma examinarii cavitatii bucale, a colorarii placii dentare si a masuratorilor parodontale.

In urma examinarii, am constatat ca pacienta are o hiperplazie gingivala.

Ca prima masura de tratament, a fost necesara igienizarea bucala prin indepartarea depozitelor de tartru si educarea pacientei in vederea insusirii tehnicii corecte de periaj dentar, precum si folosirea altor mijloace suplimentare de igienizare.

Pacienta a fost dispensarizata, exmaninand-o din nou la o saptamana pentru evaluarea gradului de igiena bucala .

Am constatat o amelioarare a hiperlaziei gingivale.

CONCLUZII

In realizarea unor obiective ale planului de tratament, se impune prezenta unei asistente de profilaxie, care are competenta sa participe la unele etape de tratament si, in special, in evaluarea si dispensarizarea pacientului.

Supravegherea profesionala a pacientului care a suferit o interventie chirurgicala, este o necesitate, dar si penru cei ce nu preztnta semne de imbolnavire, pentru a preveni boala.

Astfe, se realizeaza controale periodice in functie de afectiune, dar si de modul de realizare a autoingrijirii.

Asistenta de profilaxie, in procesul de dispensarizare, va reevalua si perfectiona masurile de igiena orala, a caror eficienta este demonstrata prin colorarea si vizualizarea placii dentare, cu inregistrarea in fisa a rezultatelor, se reevalueaza starea parodontala si, in functie de necesitati, se fac recomandari privind controalele viitoare. Daca este cazul se intervine prin detartraj si periaj profesional.

Toate aceste operatiuni intra in competenta asistentei de profilaxie, aceasta avand motivatia majora in prevenirea afectiunilor oro-dentare, fiind cea mai indicat in aplicarea unor programe de prevenire.

BIBLIOGRAFIE

C.Burlibasa „Chirurgia orala si maxilo-faciala”. Editura Medicala. Bucuresti 1995.

C. Burlibasa, V. Popescu „Tehnici curente de chirurgie stomatologica”. Editura Medicala 1996.

M. Cuculescu „Stomatologie preventiva” [curs]

Horia Dumitriu „Parodontologie”. Editura Viata Medicala Romaneasca. Bucuresti 1999.

F.Georgescu „Tratamentul antiinflamator in forme superficiale ale parodontitelor marginale cronice”. Editura Medicala. Bucuresti 1991.

Silvia Martu, Mocanu Constanta „Parodontologie clinica” Editura Apollonia. Iasi 2000.

Dumitru Oltean „Stomatologie preventiva”. Editura Anotimp. Bucuresti 1996.

Doina Onisei „Parodontologie”. Editura Mirton. Timisoara 1998.

G. Osipov-Sinesti „Metodologia parodontala stiintifica si practica”. Editura Medicala. Bucuresti 1991.

10.M. Rambasiu „Contributii la etiologia si tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice”. Editura Medicala. Bucuresti 1990.

11. V. Sandu „Studiul asupra valorii metodelor chirurgicale in parodontitele marginale cronice”. Editura Medicala. Bucuresti 1991.

12.Victor Severineanu „Parodontologie clasica si terapeutica”. Editura Medicala. Bucuresti 1994.

13. P.Tobar „Chirurgia parodontala in tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice profunde”. Editura Viata Medicala Romaneasca. Bucuresti 1994.

14. Radu Pataman „Parodontologie”. Editura U.M.F. „Grigore T. Popa” 1992.