Ingrijiri Paliative la Pacientii Post Accident Vascular Cerebral Studiu Retrospectiv Efectuat la Spitalul de Boli Cronice Calinesti In Perioada 2015 2016

=== ec6ea5442e56dff61ca255a2088ac4d85b6dff5b_406660_1 ===

CAPITOLUL 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA CIRCULAȚIEI CEREBRALE

Emisferele cerebrale cuprind un sistem vascular format din artere,capilare și vene.În creier nu există vase limfatice.

Sistemul.Irigația emisferelor cerebrale este asigurată de arterele magistrale ale capului,reprezentate de arterele carotid interne și de arterele vertebrale ,care unite la baza creierului formnează poligonul lui Wills.

1.Arterele carotide interne iau nastere din arterele carotid primitive,la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid.Ele patrund in cutia craniana prin canalele carotidiene din stanca temporal,trec prin sinusul cavernos si ajung in dreptul marginii externe a chiasmei optice unde iau nastere arterele oftalmice.În continuare arterele carotid interne urmează un traiect ascendant până la scizura Sylvius,unde se continuă prin:

a.Arterele cerebrale anterioare,care prin ramurile lor sauperficiale asigura vascularizatia portiunii superioare a fetei externe a emisferelor,precum si fata interna pana la scizura perpendicular interna si lobul orbitar de pe fata inferioara.Ramurile profunde merg la nucleul caudat și corpul calos.( Figura 1)

Figura .1-Vascularizația creierului ( față externă)

b. Arterele cerebrale mijloace sau salpigiene ,a caror zona superficial cuprinde fata externa ,afara de teritoriul din portiunea superioara si de polul occipital.Zona lor profunda vascularizeaza capsula interna,palidul si corpul striat.( Figura .2)

Figura .2. Vascularizația creierului ( față internă)

c.Arterele coroidiene anterioare,care iriga corpii genunchiati externi,palidul,capsula internă,corpul lui Luys.

d.Arterele comunicante posterioare trimit ramuri la thalamus,hipotalamus,capsula interna,corpul lui Luys si pedunculii cerebrali1.

În traiectul lor ,carotidele prezintă flexuozități,care au rol de a modera presiunea sanguină.Remarcăm faptul că la nivelul sinusului cavernos,areterele carotid interne au forma unui S ,porțiunea denumită,,sifonul carotidian,, .

Totodată, literature de specialitate menționează faptul că în partea lor inițială arterele carotid interne suferă o dilatare denumită sinusul carotidian,zonă reflexogenă sensibilă la modificările presiunii sanguine2.

2.Arterele vertebrale pleacă din subclaviculare și pătrund în craniu prin gaura occipitală .La nivelul marginii inferioare a protuberanței,cele două artere vertebrale se unesc formând trunchiul bazilar ,care are un traiect ușor ascendant ,fiind situate în șanțul median al protuberanței.

1.I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului , Editura medical ,București,pg323

2.Idem, pg.324

Sistemul arterial basilar vertebrao-bazilar asigura vascularizatia cerebelului prin arterele cerebeloase si a trunchiului cerebral prin:

a.arterele paramediene

b.arterele paramediene

c.carterele circumferentiale scurte

d. arterele circumferentiale lungi

Trunchiul basilar,ajungand lamarginea superioara a protuberantei,se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare,care prin colaterale vascularizeaza mezencefalul,hipotalamusul si talamusul,iar prin arterele terminale iriga partial lobii occipital si temporali. (Figura .3.)

Figura .3. Vascularizația creierului ( fața inferioară)

Și sistemul vertebra-bazilar este prevăzut cu mai multe flexuozități,având rol în reglarea presiunii sanguine.

3.Poligonul lui Wills de la baza creierului este format din ramuri arteriale ale sistemelor carotidian si vertebra- bazilare,realizand importante anasomoze intre cele doua formatiuni vasculare.

Poligonul lui Wills cuprinde :

-artera comunicantă anterioara , care face legatura intre arterele cerebrale anterioare;

– arterele cerebrale anterioare;

-arterele comunicante posterioare,care unesc cele doua sisteme vasculare,carotidian si vertebra – bazilar.

– arterele cerebrale posterioare.

Poligonul lui Wills permite o distributie corespunzatoare in irigatia creierului ,asigurand supleante circulatorii prin arterele care leaga sistemul carotidian de cel vertebra-bazilar sau prin anastomozele din acelasi sistem. (Figura .4.)

Figura .4.Circulația arterial a creierului reprezentată schematic,

cu cele două teritorii ( carotidian și vertebral) și poligonul lui Wills (după A.Sofletea)

Cele trei perechi de ramuri majore: cerebrale anterioare,mijlocii și posterioare,realizează fiecare câte două teritorii vasculare.

1.Teritoriul arterial superficial cuprinde ramurile ce formează o rețea vasculară situată în pia mater,în componența căreia intră ramificațiile aceleiași artere cerebrale și ramificațiile arterelor învecinate.Din această rețea vasculară superficial pleacă două feluri de ramuri:

a.Arterele corticale-scurte,care realizează în scoarța cerebrală o rețea vasculară fină și bogată în anastomoze.

b.Arterele subcorticale-lungi ,care asigură vasculariyația substanței albe; numărul lor este mai mic,iar anastomozele sunt mai rare.

2.Teritoriul arterial profund este reprezentat de acele artere care răspund de irigația nucleilor cenușii de la baza creierului.între teritoriul vascular superficial descries mai sus și cel profund există, în substanța albă,o zonă mai puțin vascularizată,săracă în anastomoze și posibilități de supleere circulatorie care este sediul unui mare număr de ramolismente cerebrale .(Figura .5.)

Figura .5. Vascularizația creierului-secțiune orizontală ( după G.Lazorthes)

Sistemul capilar cerebral.Capilarele cerebrale se caracterizeaza prin faptul ca sunt acoperite cu un strat de fibre elastic,care limiteaza schimbarile lumenului capilar,in sensul dilatatiei sau contractiei.De aceeac ele nu asigură transudația și absorbția ,aceste funcții fiind preluate de precapilare și postcapilare.

Sistemul venos cerebral.Sângele venos este cules de venele jugulare înterne,care sunt alimentate din două teritorii ale creierului.

1.Teritoriul superficial,reprezentat de o rețea venoasă corticală și subcorticală,care se revarsă în sinusurile venoase periferice ( sinusul longitudinal superior și sinusurile de la bază)3.

2.Teritoriul profund reprezentat de o rețea venoasă care prin venele lui Galien ajung la sinusul drept.( Figura .6.)

Din datele prezentate,reținem faptul că emisferele cerebrale dispun de o bogată rețea arterio-venoasă,cu multiple posibilități de supleere.Acest lucru este justificat,deoarece creierul are cel mai activ metabolism din organism.Din datele prezentate,reținem faptul că emisferele cerebrale dispun de o bogată rețea arterio-venoasă,cu multiple posibilități de supleere3.

3. I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului , Editura medical ,București,pg327

Figura .6. Vascularizația venoasă a creierului ( după G.Lazorthes)

Acest lucru este justificat,deoarece creierul are cel mai activ metabolism din organism.Din datele prezentate,reținem faptul că emisferele cerebrale dispun de o bogată rețea arterio-venoasă,cu multiple posibilități de supleere.Acest lucru este justificat,deoarece creierul are cel mai activ metabolism din organism.

Sunt suficiente 10 secunde de încetare completă a circulației cerebrale pentru pierderea cunoștinței.Din aceste motive debitul circulator cerebral trebuie să asigure o cantitate constant de sânge în interiorul creierului.

Dupa John L Patersson valoarea debitului circulator cerebral este determinate de :

-presiunea de perfuzie reprezentata de diferenta dintre presiunea arterial sic ea venoasa in creier

-rezistenta vasculara cerebral care depinde de tonusul musculaturii netede a vaselor si de elasticitatea peretelui vascular,de presiunea intracraniana si de modificarile structural ale vaselor secundare unei boli si vascozitatea sangelui.

Potrivit literaturii de specialitate în reglarea circulației cerebrale și intervenția factorilor chimici și în primul rând rolul concentrației oxigenului și a bioxidului de carbon.Oxigenul scade tensiunea arterială și produce vasoconstricție capilară,în timp ce bioxidul de carbon are o acțiune inversă.De asemenea și ph-ul sanguin joacă un rol în controlul circulației cerebrale4.

4. I.C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului , Editura medical ,București,pg 328

CAPITOLUL 2

ACCIDENTUL VASCULAR-FUNDAMENTE TEORETICE

Definiție. Accidentul vascular cerebral rezultă din restricția sanguină către creier și cauzează leziunea neuronilor și deficit neurologic.

Accidental vascular cerebral prezintă tulburarea gravă a circulației cerebrale cu mod de instalare brusc , sub formă de ictus- lovitură apoplectic – apoplexie .

AVC survine în urma ruperii peretelui vascular care se caracterizează printr-o revărsare difuză de sânge în interiorul parenchimului cerebral .

Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un gheag sanguine.

Eptiopatogenia accidentului vascular cerebral este una din principalele cauze ale mortalității, atât în România cât și în întreaga lume. Dincolo de deces, accidentul vascular cerebral cauzează handicapuri fizice sau mentale permanente.

Accidentul vascular cerebral este a treia mare cauză de deces în țările industrializate. Anual, aproximativ 750 000 de oameni prezintă un accident vascular cerebral. Un sfert dintre ei mor iar jumătate dintre supraviețuitori rămân cu sechele pe termen lung.

Probabilitatea de a suferi un AVC crește odată cu înaintarea în vârstă, riscul dublându-se la fiecare 10 ani, după împlinerea vârstei de 35 de ani. 5% din populația peste 65 de ani a avut deja un accident vascular cerebral.

Etiologie: hipertensiunea arterialǎ, ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolații, stǎri septice, intoxicații, tumori cerebrale.

Factori favorizanți: vârsta între 40 -60 de ani, obezitatea, eforturi fizice și intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice5.

5.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.357

Clasificare6 În linii generale accidentele vasculare cerebrale se divid în două grupe majore:

●accidente vasculare ischemice ;

● accidente vasculare și hemoragice.

În cadrul fiecărei grupe independența de particularitățile patogenetice și a tabloului clinic se disting alte subtipuri nozologice.

Astfel în grupul accidentelor vasculare cerebrale intră ictusul ischemic propriu-zis și atacul ischemic tranzitor (AIT).

La rândul său accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt reprezentate de hemoragia subarahnoidiană și hematomul intracerebral.

Cauzele7 accidentelor cerebrale variază în dependența de tipul patologiei. Accidentul vascular cerebral este datorat proceselor patologice care determină o întrerupere parțială sau totală a fluxului sanguin printr-un vas cerebral.

Cauzele ictusului ischemic sunt:

●Ateroscleroza vaselor cerebrale ;

●Aritmiile cardiace cu formare de emboli intracavitari (fibrilația atrială);

●Persistența foramenului oval;

Disecția arterială, postraumatică sau din cadrul angiopatiei amiloide;

●Infarctul miocardic;

Endocardita bacteriană (marantica).

Factorii predispozanți în accidentele vasculare cerebrale necesită o atenție aparte, dat fiind că profilaxia AVC se va face anume prin acțiunea țintită asupra acestor factori.

Necesită a fi menționat că factorii predispozanți se divid în două categorii în dependența de caracterul modificabil al acestora. Din factorii predispozanți modificabili fac parte:

●Hipertensiunea arterială și Fumatul

●Obezitatea și Sedentarismul

●Hipercolesterolemia

●Diabetul zaharat ,etc.

6.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.359

7.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.360

La rândul lor accidentele vasculare cerebrale hemoragice sunt datorate unei leziuni a vaselor cerebrale care determină ieșirea sângelui din patul vascular în spațiul subarahnoidian sau intercelular. Situațiile în care apar asemenea leziuni sunt:

●Traumatismele cranio-cerebrale;

●Ruperea anevrismului arterial;

●Fistulele arterio-venoase;

●Transformarea hemoragica a ictusului ischemic;

Complicații.În foarte multe cazuri, paralizia este însoțită și de tulburări de percepție temporo-spațială, de echilibru etc.

●În primul rând, pacientul nu mai este conștient de prezența părții din corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca un „intrus” care trebuie ignorat.

Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conștient, acestea fiind facute în mod reflex (mersul, așezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc), pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie sa le invete.

Deoarece creierul este afectat și nu mai recunoaște acțiunile pe care trebuie să le facă, terapia aplicată bolnavului ,urmărește stimularea apariției unei reacții de răspuns la anumite senzații, care vor fi apoi asociate mișcărilor sau gesturilor aferente.

Manifestări clinice8. Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determină tulburǎri masive ale circulației într-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivǎ ).În funcție de artera afectată

a.Artera cerebrală medie:

●paralizia de partea controlaterală a feței ;

●paralizia de partea controlaterală a brațului și piciorului;

●diminuarea sensibilității în aceeași arie;

●afazie motorize și central;

●surditate verbală;

8.E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004,pg.362

●agnozie digital

●agrafie senzitivă;

●acalculie, alexie, dezorientare stânga-dreapta, hemianopsie omonimă = Sd. Gerstmann

b.Artera cerebrală anterioară:

●paralizia plantei și gambei de partea opusă leziunii pierderea coticală a sensibilității degetelor de la picioare , plantă și gambă;

●incontinență urinară și rigiditate paratonică ;

●abulie(mutism akinetic) și tulburări de mers și de menținere a poziției ;

●dispraxia membrelor stâng și afazie tactilă în membrele stângi

c.Artera coroidă anterioară:

●hemiplegie controlaterală

●hemianestezie și hemianopsie omonimă

d.Artera carotidă internă-dacă sunt afectate ambele origini ale cerebralelor anterioare și mijlocii în prezența unui poligon Willis incomplet.

●Abulie stupor cu hemiplegie; ●hemianestezie; ● afazie sau anozognozie.

e.Artera cerebrală posterioară:

●Teritoriul periferic(localizarea leziunii în segmentul postcomunicant);

●hemianopsie omonimă controlaterală;

cecitate corticală, acromatopsie;

●halucinații vizuale elementare;

●dislexie verbală

●sindrom Balint: ataxie optică și oculară;

●tulburări de memorie și dezorientare topografică;

●halucinații complexe

e.Teritoriul central(localizarea leziunii în segmentul precomunicant al arterei cerebrale posterioare sau în ramurile sale penetrante):

●sindrom talamic al lui Déjerine și Roussy: pierderea controlaterale a sensibilității unui hemicorp superficială(termică, dureroasă) și profundă(proprioceptivă, tactilă), durere, disestezii spontane, coreoatetoză, tremorul intențional, mișcări spasmodice ale mâinilor ;

●sindrom talamo-perforat: ataxie cerebeloasă încrucișată cu paralizie de nerv III ipsilateral;

●sindrom Weber: paralizie de nerv III și hemiplegie controlaterală;

●sindrom. Claude: paralizie de nerv III și ataxie controlaterală;

●tremor intențional ataxic, ritmic controlateral postural;

●hemiplegie controlaterală;

●hemibalism controlateral.

f.Arterele vertebrale și cerebrale posteroinferioare:

●sindrom bulbar medial;

●de partea leziunii: paralizia cu atrofie a unei jumătăți de limbă.

g.De parte opusă leziunii:

●paralizia mâinii și piciorului(respectare feței);

●scăderea sensibilității tactile și proprioceptive pe hemicorp;

●Sindrom bulbar lateral:de partea leziunii: durere, pareză, sensibilitate scăzută pe hemifaciesataxia membrelor cădere spre partea leziunii ,nistagmus, vertij;

●de parte opusă leziunii: sensibilitate termică și dureroasă diminuată pe

Hemicorp;

●Sindrom de arteră bazilară: paralizia sau pareza tuturor extremităților și a musculaturii inervate la nivel bulbar.

Dar principalele ale accidentului vascular cerebral simptome rămân:

●senzația de slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, existentă

deseori pe o singură parte a corpului ;

●pot să apară, totodată, deficitul brusc de coordonare a membrelor;

●ierderea bruscă a vederii sau vederea dublă;

●dificultatea de vorbire sau de înțelegere a celorlalți ;

●instalarea bruscă a unei stări severe de amețeală;

●pierderea echilibrului și apariția cefaleei severe (durere puternică de cap).

Simptomele pot progresa sau fluctua în cursul primelor două zile după debut.

Această situație poartă numele de atac cerebral în evoluție. Dacă nu se mai produce nici o deteriorare, situația este considerată un atac cerebral constituit.

Diagnosticul diferențiar9 .Examenul clinic trebuie să se faca amănunțit, cu cercetarea tuturor aparatelor și sistemelor, efectuarea unui examen neurologic complet și ascultația arterelor carotide. Se efectuează următoarele teste de laborator:

●sumarul de urină;●ureea și creatinina sangvină și urinară;

●glicemia, VS; ● teste de coagulare; ●VDRL; ●funcția tiroidiană ; ●ECG pentru determinarea eventualelor aritmii care pot fi surse de trombi, puncție lombară pentru decelarea infecțiilor sau hemoragiei subarahnoidiene (trebuie evitată la cei cu hipertensiune intracraniană – risc de moarte subită prin angajarea amigdalelor cerebeloase prin gaura occipitală).

Diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale se face în baza tabloului clinic și investigațiilor imagistice, pe primul loc fiind tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Cu toate că RMN se consideră a fi o metoda mai performantă, tomografia computerizată rămâne o metoda rapidă de diferențiere dintre un accident cerebral hemoragic și unul ischemic prin evidențierea colecțiilor hemoragice puse în evidență la TC chiar din primele minute de la debut.

La rândul său RMN este metoda de elecție de vizualizare a accidentelor vasculare cerebrale ischemice, modificările ischemice observandu-se deja dupa prima ora de la instalarea simptomelor.

Dacă este utilizat IRM–ul se recomandă includerea în examinare și secvențelor de difuzie (DWI) și a secvențelor T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A) .

La pacienții cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontană rapidă, se recomandă efecutarea de urgență a investigațiilor diagnostice, inclusiv imagistică vasculară de urgență (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

Imagistica trebuie să ofere imagini de încredere și care să fie fezabile tehnic pentru pacienții cu AVC acut.

Examenul neurologic bine țintit, rapid este necesar în stabilirea tipului de metodă diagnostică ce va fi utilizată. Alegerea acesteia trebuie să țină cont uneori și de situația medicală a pacientului

9.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.287

Investigația imagistică a creierului și a vaselor cerebrale este crucială în evaluarea pacienților cu AVC și AIT. Imagistica cerebrala diferențiază AVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afecțiunile care mimează AVC, identifică tipul de AVC ischemic și uneori și etiologia AVC; poate uneori să distingă zonele de țesut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de urgență și pe cel ulterior și ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vasculară poate să identifice localizarea și cauza obstrucției arteriale și identifică .

Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale variază considerabil.

În cazul ictusului ischemic unica măsura terapeutică disponibilă și aprobată la moment este tromboliza cu t-PA.

Însă din anumite considerente (prezența contraindicațiilor, depăsirea ferestrei terapeutice, lipsa specialiștilor si utilajului necesar) aceasta nu este o optiune pentru toti, in restul cazurilor tratamentul fiind simptomatic si axându-se pe monitorizarea si corectarea a patru indici de baza: tensiunea arteriala, glicemia, temperatura corporala si oxigenarea.

In cazul accidentelor cerebrale hemoragice un loc de frunte îl ocupă tratamentul chirurgical, dat fiind că eliminarea colecțiilor hemoragice este măsura care este în stare sa anuleze cele mai multe verigi patogenetice a hemoragiilor intracerebrale.

In restul cazurilor, combaterea edemului cerebral și administrarea blocantelor canalelor de calciu (nimodipina) cât și monitorizarea tensiunii arteriale, este o tactica abordată de cei mai mulți specialiști10.

Prognostic Pentru a preveni apariția accidentului vascular cerebral este necesar să adopți un regim alimentar sănătos, să eviți consumul de alcool, fumatul și sedentarismul. Fumatul favorizează depunerea pe vase a plăcii de aterom și crește riscul de înfundare a arterelor.

Scopul prevenției primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia

Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum).

10.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.289

Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. In timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare. Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral diferă de la o Persoană la alta, însă au același scop și anume:

●dobândirea unui status funcțional care să ofere independență și ajutor minim din partea celorlalte personae ;

●acomodarea fizică și psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular cerebral ;

●integrarea corespunzătoare în familie și comunitate.

Majoritatea dizabilităților secundare provenite în urma accidentului vascular cerebral sunt recuperate în cîteva luni, însă altele pot sa persiste pentru intreaga viață .Trebuie să se rețină că reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece există o șansă mai mare de recuperare în acest stadiu precoce. Dizabilitățile se accentuează și rămân permanente odată cu trecerea timpului, de aceea se recomandă instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil.

Profilaxia11 unui nou accident vascular cerebral se referă la faptul că deși există mai mulți factori de risc ai accidentului vascular cerebral care nu sunt influențabili prin profilaxie. Cu toate acestea exista anumiți factori de risc care pot fi însă evitați și anume:

●hipertensiunea arterială ;

●boala cardiacă ;●dislipidemia (în special hipercolesterolemia) ;

●diabetul zaharat și obezitatea ;●consumul excesiv de alcool și fumatul ;

●consumul exagerat de cofeină (cafea, coca cola) și consumul de droguri (mai ales cocaină)

Profilaxia unui nou accident vascular presupune schimbarea stilului de viață deoarece ,pe lângă administrarea regulată a unor medicamente, se recomandă următoarele: exercițiul fizic regulat ; limitarea și chiar renunțarea la consumul de alcool; cafea, grăsimi animale, alimente procesate, dulciuri concentrate și consumul zilnic de fructe și legume, bogate în fibre.

11.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.290

CAPITOLUL 3

ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA PACIENȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

3.1.Recuperarea sau permanentizarea dizabilităților post AVC

Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, însă nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad integrum).

Porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua cu succes funcția țesutului cerebral lezat. În timp, se pot recupera anumite funcții anterior alterate și persoana în cauză reușește să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare.

Recuperarea depinde de localizarea și extinderea țesutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral precum și de capacitatea de preluare a funcțiilor neurologice deficitare a porțiunii de encefal sănătos.

De asemenea, creierul are o capacitate mare de adaptabilitate și ajută organismul să găsească noi metode de a desfășura activitățile obișnuite.

Recuperarea pacientului poate fi destul de dificilă, fiind necesare o răbdare și gândire pozitivă pe tot parcursul acesteia.

Sprijinul moral și fizic din partea familiei și prietenilor este de asemenea foarte important în reabilitarea pacienților.

Primele 36 de luni de la accidentul vascular cerebral constituie perioada de timp în care sunt recuperarte majoritatea dizabilităților, cu toate că unele probleme sunt ameliorate pe parcursul anilor și depind de mai mulți factori (întinderea și localizarea leziunii cerebrale, vârsta pacientului, patologia asociată, tratamentul efectuat).

Perioada de recuperare diferă de la o persoana la alta și este de cele mai multe ori un proces care durează întreaga viață.

3.2.Dizabilitățile post accident vascular cerebral

Dizabilitățile post accident vascular cerebral depind de mai mulți factori:

a.Porțiunea de creier afectată (dacă este sau nu la nivelul emisferei dominante)

b.Ariile cerebrale afectate (fiecare arie controlează o anumită funcție a organismului ) ;

c.Suprafața și adâncimea leziunii cerebrale ;

d.Starea generală de sănătate și bolile asociate.

Dizabilitățile care afectează sistemul muscular și mișcarea sunt:

a. Slăbiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate cauza tulburări de mers, imposibilitatea de apucare a obiectelor (prehensiune). De obicei partea emisferei cerebrale afectate determină simptome pe hemicorpul de partea opusă (datorită încrucișării fibrelor musculare la nivelul trunchiului cerebral);

b.Rigiditate și artralgii (durere articulară). O persoană care a suferit un accident vascular cerebral și care are slăbiciune musculară accentuată, prezintă de asemenea și durere a articulațiilor adiacente datorată lipsei mișcării active a membrului respectiv.

De aceea este foarte important ca pe tot parcursul recuperării să se încurajeze mișcările active, respectiv pasive ale membrului afectat.

Exercițiile de recuperare a forței musculare sunt importante pentru a evita atrofia fibrelor musculare și a asigura forța musculară necesară recuperării;

c.Spasticitate musculară (spasme și contracturi musculare), apar în asociere cu celelalte tulburări musculare și neurologice secundare accidentului vascular cerebral.

Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care ameliorează simptomatologia (substanțe medicamentoase care blochează influxul nervos) ;

d.Tulburări de sensibilitate și termoreglare, sunt neplăcute dar nu sunt considerate grave deoarece predispun pacientul la accidentări (arsuri, degerături, echimoze) ;

e.Durere, furnicaturi ;

f.Tulburări de mers și coordonare a mișcărilor;

g.Disfagie (tulburări la înghițire)

h.Probleme digestive și urinare, apar destul de frecvent în contextul unui accident vascular cerebral.

Incontinența urinară (probleme în reținerea urinii în vezica urinară), constipație cronică (tranzit intestinal încetinit), episoade de diaree (rar), balonare postprandială (după mâncare), defecație dificilă12 .

12. W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.289

Pe lângă tulburările somatice (fizice), pot apărea și unele manifestări de ordin emoțional și informațional, precum:

a.Afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire și limbaj și este datorată lezării porțiunii stângi a creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului.

Unele persoane cu afazie nu înțeleg sensul cuvintelor scrise sau vorbite și își exprimă cu greutate propriile gânduri și simțiri .

În procesul de recuperare al tulburărilor de limbaj se întrebuințează tratamentul medicamentos și tratamentul de reabilitare . care este foarte complex și ține cont de o serie de principii :

●nu se reduce propiu-zis afazia , ci afazicul și ca atare se are în

vedere forma clinică a tulburărilor de limbaj motor sau a altor tulburări neurologice , condițiile de mediu ;

●se ține seama de faptul că afazicul își modifică o importantă tulburare în gîndirea conceptuală verbală și în bagajul de cunoștințe teoretice și practice

Evaluarea obiectivă a fenomenelor afazice se face prin codificare pe forme clinice ( expresivă , receptivă, globală, amnestică ).

Pe baza testelor se va ține cont de dinamica reabilității spontane și a reeducării intenționale în funcție de tipul de afazie , de vârstă și de durata scurtă de la debut și până în momentul examinărilor succesive .

b.Problemele cognitive și de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care controlează coștiența, capacitatea de învățare sau memoria.

Pacientul relatează tulburări de concentrare, învățare cu amnezie retrogradă sau anterogradă.

Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activități obișnuite mai mult sau mai puțin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conștient de problemele pe care le are și îi este foarte greu să se adapteze la cerințele sociale obișnuite ;

c.Tulburările de percepție, constau în probleme legate de aprecierea corectă a distanței, poziției, orientării temporo-spațiale, percepția greșită a formei lucrurilor.

d.Probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întâmplă atunci când persoana în cauză nu mai poate realiza anumite comenzi a jumătății de corp afectate de accidentul vascular cerebral (câmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeași parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată).

Uneori pacienți nu-și recunosc anumite părți ale corpului ca fiind proprii (în special în cazul pacienților care au și tulburări senzitive pe aceleași segmente).În unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii.

e.Problemele emoționale, însoțesc deseori tulburările neurologice și sunt materializate prin frustrare, frică, agresivitate, anxietate, depresie.

Aproximativ o treime dintre pacienții mai în vârstă de 65 de ani care au suferit un accident vascular cerebral prezintă sindrom depresiv.

În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament medicamentos de specialitate (de către medical psihiatru ).

Funcțiile motorii (folosirea membrelor, mersul) se recuperează după un interval relativ scurt de timp de la accidentul vascular cerebral, de aceea este foarte important ca reabilitarea și recuperarea fizică să se înceapă cât mai curând posibil.

Recuperarea se poate iniția după 24-48 de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic.

Reabilitarea inițială necesită supraveghere medical atentă .

Pacientul este încurajat să se ridice din pat și să încerce să facă cîțiva pași.

În unele cazuri acest proces poate să dureze pînă ce pacientul își reface forța muscular și învață să pășească din nou (învață să meargă a doua oară ).

Recuperarea inițială variază de la un pacient la altul, în funcție de mai mulți factori, precum:

●localizarea și extinderea leziunii ;

●vârsta pacientului și bolile asociate.

Trebuie să se țină cont de faptul că , recuperarea necesită multă răbdare și sprijin din partea personalului sanitar (asistente, infirmiere, fiziochinetoterapeut) precum și a familiei și prientenilor13.

13.W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.290

3.3.Viața după un accident vascular cerebral

Viața după un accident vascular cerebral se bazează pe faptul că reabilitarea nu presupune doar recuperarea unor disfuncții motorii, senzitive, senzoriale sau emoționale, ci și asigurarea unei reintegrări familiale și sociale corespunzătoare desfășurarii unei vieți cât mai normale.

Persoanele cu astfel de tulburări trebuie să evite anumite activități care pot pune în pericol viața acestuia sau a altor persoane (șofatul, manevrarea unor utilaje).Boala apare cu predominantă la batrâni, dupa vârsta de 60 de ani, cu arterioscle- roza.

Debutul este acut. În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv.

Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedeaza total sau parțial.

Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzație de amețeală, uneori cefalee și greață; dacă este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense și brutale, iar bolnavul își pierde conștiința.

Pierderea cunoștinței, care nu este obligatorie, dureză, de obicei, puțin în ramolismentele ischemice pure și mici.

În cele masive și mai ales în hemoragiile cerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc și evoluție lentă și parțial regresivă.

Aceasta evoluție prezinta 2 faze:

– o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterioară de stare care durează mai mult: luni sai ani sau, chiar toata viata.

Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi-jumatate, plegie-paralizie).

a.Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de parte opusa leziunii cerebrale, cu urmatoarele simptome: paralizia este flasca, cu reflexele osteotendinoase și cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent

Capul și privire sunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat înlo-cuită printr-o hipertonie musculară, cu hiperreflexie osteotendinoasa, iar semnul Babin-ski păstrat.

Concomitent, deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.

b.Perioada a II-a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei.

Este perioada de hemiplegie în contractura, opusa perioadei inițiale de hemiplegie flasca.

Contractura are particularitatea că este mai intensa la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și cedează, apoi, în cursul desfășurarii acestei mișcări.Motilitatea voluntară reapare încet și incomplet.

Recuperarea miscărilor se face, mai ales, în segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate.

Bolnavul reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un aspect particular; membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare pas descrie un arc de cerc în afara. (“mers cosind”).

Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale.

Paralizia facială este de tip central, adică prinde mușchiul feței, dar respectă mușchii frunții și obicularul pleoapelor.

Nu este, de obicei, o paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contracta voluntar mușchii feței, dar se atenueaza dacă bolnavul râde sau plânge.

Boala apare cu predominanță la batrâni, după vârsta de 60 de ani, cu arterioscleroza.Debutul este acut.

În tromboza, accidentul acut este adesea prevestit de mici semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar saptamân accidentul masiv. Aceste simptome premonitorii sunt sub forma de pareze discrete, parastezii care retrocedează total sau parțial. Ele sunt expresia trombozarii progresive a unei artere.

Encefalopatia hipertensivă are ca debut clinic cefalee intensă, în cască sau în cerc, rezistența la antinevralgice.

Cefaleea este însoțită de greața și vărsături care ușurează, parțial pe bolnav (prin deshidratare).

Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate sau generalizate, sau semnul Babinski discret și intermitent. Fața bolnavului poate lua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem discret și difuz al frunții, pleoapelor și fetei.

Venele temporale și nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihică, de torpoare intelectuală.

3.4.Evaluarea funcțională a hemiplegicului

Asistarea unui individ cu probleme de sătătate și a familiei se realizează până la momentul în care nivelul achizitților și a progreselor acestuia satisface obiectivele planului de intervenție

După îndelungate studii s-a dovedit că indivizii sunt considerați sisteme vii în care se mențin legături strânse între componentele fizice, psihice, sociale, în interacțiunea lor cu mediul. Acest sistem este format din 3 subsisteme independente:

●Subsistemul reprezentat de voința individului;

●Subsistemul reprezentat de obiceiurile individului;

●Subsistemul reprezentat de performanțele persoanei.

Aceste subsisteme interacționează și influențează comportamentul persoanei în mediul familiar , profesional , cultural , social și fizic .

Handicapul apare atunci când unul sau mai multe subsisteme prezintă o disfuncție deoarece în urma aceteia apar perturbații ale relației cu mediul ceea ce determină sentimental dependenței , neputinței și ineficienței .

Situația de handicap apare ca urmare a corelației dintre deficiența sistemelor organice , scăderea capacitășilor fizice sau psihice și obstacolele ce se întâlnesc în mediul de viață al persoanei întrucât deficiența antrenează o incapacitate la nivel motric , fizic , mental , sensorial sau mixt .

Anderson și colaboratorii au ierarhizat gradul de adaptare social a bolnavilor accident post vascular astfel :

●Pacientul poate să devină un membru cu aport satisfăcător sau chiar

bun în familie sau comunitate ( activ social ) ;

●Pacientul poate să prezinte o ușoară alterare a funcției sale sociale și drept urmare își adduce contribuția în familie ( uneori dependent de o altă persoană ) dar nu și în comunitate ;

●Bolnavul poate să prezinte o moderată alterare a funcției sociale , este în mod excesiv dependent de familie sau de o altă persoană , intră în mod ocazional în comunitate , dar nu este active social ;

●Funcția socială este sever alterată își pierde contactele sociale , este inactiv social și total dependent de familie și de comunitate .

Aprecierea cât mai completă și reală a profilului fizic și psihic al bolnavului hemiplegic reprezintă condiția esențială pentru asistarea medicală a lui .

Este indicat să aibă în minte o schemă de apreciere a întregului tablou al bolii și alk bolnavului pe baza căreia să instituie programul de asistență medicală.

Aprecierea cât mai completă și reală a profilului fizic și psihic al bolnavului hemiplegic reprezintă condiția esențială pentru asistarea medicală a lui .

Aprecierea stării fizice generale .De fapt este rezultatul general pe aparate al bolnavului; starea cordului , tensiunea arterială,vasele periferice ,plămânul,tubul digestiv , ca și aprecierea stării de troficitate a țesuturilor ( mucoase , tegumente ,mușchi)

Sub acest raport bolnavul va fi încadrat într-una din următoarele 4 categorii :

-nu prezintă aspecte patologice ale condiției fizice corespunzătoare vârstei;

-prezintă minore afecțiuni associate care nu necesită decât un control medical periodic fără un tratament susținut ;

-prezintă boli asociate care necesită tratamente și supraveghere în condiții doar de ambulatoru- domiciliu ;

– prezintă boli severe care trebuie spitalizate .Categoriile 2 și 3 intră desigur în responsabilitatea medicului generalist , afectarea aparatului cardio- vascular fiind de obicei problema centrală .

Starea membrelor afectate și recuperarea lor ( inclusiv coloana și bazinul ) reprezintă concluzia examenului neurologic , ,, sechela ,, caracteristică a accidentului vascular cerebral către care se va îndrepta mai ales atenția principal a asistenței de recuperare .

Cu totul în linii generale și din acest punct de vedere putem categorisi bolnavii în 4 grupe mari :

1.Cu modificări funcționale puțin sub condiția normal a vârstei bolnavului ;

2.Cu modificări relativ minore ale forței de contracție musculare și ale amplitudinii de mișcare , dar care permit o activitate uzuală normal ( dar nu și activități excesive ) ;

3.Cu modificări funcționale severe care limitează parțial activitățile uzuale ;

4.Cu modificări foarte severe care fac imposibilă orice gestică coerentă a membrului superior sau fac imposibil mersul .

Este bine cunoscut faptul că , în gîndirea tuturor , noțiunea de accident vascular cerebral ( AVC ) este imediat asociată cu paralizie sau slăbiciune musculară ignorând faptul că nu întotdeauna aceștia sunt cei mai disfuncționali factori .

Aprecierea paraliziei , a scăderii forței musculare la nivelul membrelor afectate nu este o problemă simplă deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea central neurologică .

Astfel trebuie bine apreciată contribuția spasticității , dispraxiei ,deposturărilor , perturbării simțului gravitației, hiperrflectivitatea.

A.Recuperarea motorie reprezintă primul obiectiv.Ea este cu atât mai eficientă cu cât începe mai precoce.

Cele mai bune rezultate se obțin în primele săptămâni și chiar în primele luni ; potențialul de recuperare este redus după 6 luni și practic nu după un an .Severitatea deficitului motor nu este totdeauna în relație directă cu prognosticul recuperării motorii deoarece un deficit motor intens se poate recupera destul de bine .Mai importantă este evoluția sa în timp .

Când paralizia are tendință să regreseze în primele două săptămâni , rezultatele sunt de obicei favorabile .

Evoluția regresivă a paraliziei trebuie urmărită periodic utilizând procedura de cuantificare a deficitului motor .S-au imaginat numeroase sisteme de testare care se bazează nu atât pe aprecierea mișcărilor izolate efectuate de bolnav , cât pe posibilitatea sa de a rezolva o serie de gesturi utile , care reprezintă grade din ce în ce mai mari de autonomie motorie .

Examinările cuantifică performanțele motorii crescând în diferite activități uzuale corelate cu rezultatele testărilor psihologice .

Recuperarea neuromotorie se bazează pe mișcarea concepută ca un complex de fenomene psiho-motorii și în care există o participare activă și conștientă a bolnavului.

Cel suferind , fiind stimulat cu pricepere și perseverență poate ajunge principalul artizan al recuperării sale .

Ca tehnici și metode , reabilitarea motorie se bazează pe kinetoterapie și pe terapia ocupațională .

Exercițiile de mers trebuie să aibă o progresivitate ; inițial bolnavul este susținut , apoi va merge între două bare paralele , după care se va servi de bastzon .

Recuperarea mersului are drept țel revenirea tuturor automatismelor și stereotipurilor motorii care contribuie la mersul normal .

Exercițiile de mers trebuie completate cu exerciții de urcare și coborâre a scărilor cu ajutorul unor dispozitive special amenajate .Re cuperarea membrului superior membrului superior începe prin exerciții individualizate în funcție de posubilitățile pacientului .

B.Spasticitatea.Așa cum s-a arătat ,după o scurtă fază de ( de obicei sub 1 săptămână) se instalează spacticitatea care poate avea intensități variabile și deci,și influențează diferită asupra capacității funcționale a hemiplegicului .Un anumit grad de spasticitate intensă poate face mersul imposibil , iar membrul superior complet nefuncțional.

De cele mai multe ori ,suntem obligați să combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducării funcționale a membrelor paralizate .

În principal gradul spasticității ține de localizarea și extensia leziunii neurologice , dar există o serie de condiții extra-lezionale care influențează gradul de spasticitate.

O hemiplegie care rămâne flașcă are posibilități recuperatorii minime sau absente.Dar pe de altă parte , o spasticitate intensă constituie o piedică în procesul recuperator14.

14.C. Arseni, L.Popovici și I.Pascu – Recuperarea bolnavilor cu afecțiuni vasculare cerebrale , pg.155-159 .

Spasticitatea este la început un avantaj , ea putând favoriza mersul , dar ulterior devine un adversar redutabil al procesului de recuperare prin faptul că împiedică desfășurarea mișcărilor voluntare.

Mijloacele fizioterapeutice de reducere a spasticității se referă la hipotermia locală , galvanoterapia ușoară , kinetoterapia cu tehnici menite să reducă reflexele de extensie și metode de bioofedbak , ce utilizează o aparatură ce permite conștientizarea pacientului asupra parametrilor mișcării pe care o face și asupra relaxării .

C.Dispraxia este o perturbare a mișcării voluntare în care pacientul nu poate iniția o mișcare sau o activitate pe care o dorește deși dispune de o forță adecvată , de sensibilitate bună , de coordonare și înțelegere în limite normale .

Spontan,bolnavul este capabil să facă o mișcare,un gest,în modul cel mai perfect,un gest, în modul cel mai perfect dar când își propune să facă acel gest este incapabil.Există o mare varietate de tipuri de dispraxie la pacienții cu AVC.

Aceștia pot prezenta dispraxie oral-verbală, apraxie de îmbrăcare,construncțională,ideațională sau dispraxie motorie sau kinetică.

Dispraxia devine o cauză importantă de handicap,motiv pentru care trebuie să i se dea toată atenția în cadrul asistenței de recuperare.

Se vor executa repetate exerciții de mișcări complexe diverse care vor fi inițiate de persoana care asistă bolnavul și apoi dispraxie este bun , chiar cel al apraxiei orale și oral-verbale .

D.Incoordonarea.Absența coordonării mișcărilor este aproape regulă la hemiplegici incoordonarea trebuie înțeleasă ca un fenomen independent de paralizie .Ea se datorează spasticității sau afectării cerebelului sau tractelor cerebeloase ,bolnavul devenind un ataxic.Fenomene ataxice severe se întâlnesc în leziuni ale trunchiului cerebral .

Incoordonarea afectează mobilitatea controlată și abilitatea care însă pot fi recâștigate ,cel puțin parțial ,printr-o foarte îndelungată perseverență prin exerciții specifice de coordonare .

Reeducarea coordonării se poate începe desigur numai după ce pacientul a recâștigat cele 2 elemente de bază: mobilitatea și stabilizarea.Lupta spasticității asigură premisa succesului exercițiilor de coordonare .

Obținerea coordonării este incontestabilă dificilă,poate dura toată perioada celor 2 ani de recuperare ,ea perfectându-se continuu în cadrul activităților zilnice uzuale ale pacientului.

Exercițiile specifice de coordonare se învață în centrele de recuperare dar tot atât de bine demonstrate pacientului , și familiei , și la domiciliu.

Tulburările de sensibilitate .

Aproximativ 10-15 % dintre pacienții care au suferit un AVC prezintă și tulburări de sensibilitate .

Gravitatea acestor tulburări este desigur în guncție de localizarea leziunilor cerebrale .

Cele mai complete deficite sensitive le dau leziunile din trunchiul cereral în timp ce leziunile capsulare sau corticale afectează în special senbsibilitatea distal a membrelor ,cele capsulare fiind mai severe.

De asemenea în leziunile talamice,stimuli senzitivi pot fi resimțiți ca dureroși.

Cel mai frecvent ,întâlnim la hemiplegici pierderea sensibilității superficial, tactile și termice , și mai rar cea propioceptivă.

Deficitul senzitiv la hemiplegici,mai ales cel propioceptiv,face recuperarea motorize foarte grea ,în unele cazuri chiar imposibilă.

Reeducarea sensibilității se începe cu antrenarea sensibilității la presiune-durere.

De aici se dededuce faptul că reeducarea sensibilității este de durată și cere multă perseverență , ea desfășurându-se în special la domiciliu .

Din cele de mai sus se înțelege bine reeducarea sensibilității este de durată și cere multă perseverență,ea desfășurându-se în special la domiciliu .

Metodologia propriu-zisă cuprinde câteva reguli:

-exercițiul este scurt,5-10 min,deoarece cere concentrare maximă și devine obositor,dar se repetă de câteva ori /zi

-stimularea simultană se succedă ,simetrică a membrului sănătos

-progresivitatea valorii excitantului senzitic

-controlul vizual înaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari,ochii vor fi închiși și după cca 1 minut se verifică vizual senzațiile.

Paralizia .Desigur că hemiplegia este caracterizată în primul rând,așa cum s-a arătat,prin instalarea paraliziei , a pierderii funcției motorii,a pierderii funcției motorii a unei jumătăți a corpului .

După trecerea perioade acute post AVC , de obicei petrecută în spital , bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor și de locomoție foarte diferit , în funcție de întinderea și localizarea leziunii neurologice precum și de eficiența asistenței de reeducare funcționale care eventual I s-a aplicat într-un serviciu spitalicesc specialozat .

Poziția în pat . Partea paralizată va fi la marginea de acces a patului (la urcat și la coborât).Pentru poziționarea corectă a bolnavului în pat trebuie să existe la îndemână 4-5 perne .

Exercițiile la pat. Au două obiective:

●Să conștientizeze jumătatea paralizată

●Să antreneze mișcările.

a.Schimbarea poziției în pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la cea 3 ore interval evită apariția escarelor, a durerilor de presiune și promovează „luarea la cunoștință asupra jumătății paralizate. .Aceste schimbări de poziție la început sunt pasive, apoi activo-pasive, iar în cele din urmă se fac de pacient singur cu utilizarea cât mai insistentă a membrelor paralizate ;

b.De câteva ori pe zi , cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa toate mișcările fiziologice , pe toată amplitudinea lor , în toate articulațiile membrelor paralizate menținând astfel suplețea acestor articulații și provocând stimuli propiocetivi spre SNC ;

c.Bolnavului i se va alcătui un program kineto pentru menținerea și tonifierea maselor musculare ale membrelor sănătoase ( ex. cu greutăți , arcuri ) care vor avea un rol de compensare a jumătății paralizate ;

d. Exercițiile de respirație nu vor fi uitate .Se vor repeta de câteva ori pe zi și vor constata în respirații profunde , ritmate , cu expir mai prelungit cu antreenarea abdomenului din posturi variate ( decubit dorsal , decubit homo și heterolateral ) .

Verticalizarea hemiplegicului .Trecerea bolnavului hemiplegic la stațiunea ortostatică și apoi la mers , uneori este deosebit de dificilă ,nu neapărat datorită doar deficitului funcțional ci și dezadaptării reflexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatică o insuficiență vasculară cerebrală tranzitorie cu vertije și posibilă lipotimie .

Desigur că trecerea se va face treptat trecând obligatoriu prin pozițiile șezând în pat (șezând prelungit),apoi la marginea patului ( șezând scurtat) pe care bolnavul le va menține progresiv ,de la 2-3 minute până la 20-30 de minute și chiar mai mult .Apoi bolnavul va fi ridicat în picioare lângă pat tot progresiv.

Atât poziția șezândă , cât și cea ortostatică , ridică o problemă de bază și anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului ( echilibru , senzația de simetrie).

Acest balans este dependent de 3 factori:propiocepție,vedere, funcție labirintică,dar putând funcționa mulțumitor și în prezența doare a doi factori.

La hemiplegic trebuie să mai adăugăm și pierderea,, simțului verticalității ,, datorită desigur și decubitului prelungit ( dar nu numai lui).

Se înțelege că aceste probleme intră în discuție doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie ,tonus muscular, care să-i permită poziția șezândă și pe cea ortostatică.

Recâștigarea balansului ( a simetriei) este un obiectiv important în recuperare .

Pentru aceasta , bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de pe jumătatea paralizată din pozițiile șezând alungit ,șezând scurtat și în picioare.Balansul se face cu și fără sprijin lateral pe braț ( Figura 1 a )

Din șezînd cu brațele în spate sprijinite pe banchetă, se balansează trunchiul în lateral cu încărcare, când de o parte, când pe cealaltă, apoi balans anteroposterior încărcând când brațele când bazinul . ( Figura 1 b )

Figura 1 a și b

De mare eficiență este încercarea de a deplasa trunchiul în poziția șezândă prin balansul bazinului .( Figura 2 a)

Antrenarea la poziția picior peste picior din șezând este de asemenea recomandată.

Din ortostatism în sprijin pe ambele picioare, se balansează greutatea corpului cînd pe un picior, când pe celălalt .În continuare,se stă în sprijin pe membrul inferior afectat,iar cel sănătos se ridică pe un scăunel așezat în față sau în lateral .

Mai apoi,din aceeași poziție,membrul sănătos va desemna niște opturi pe pardoseală (Figura 2 b).

Figura 2 a și b

3.5.Program de recuperare în urma unui accident post vascular

Programul de recuperare în urma unui accident post vascular după aprecierea medicului specialist are următoarele obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●limitarea extinderii leziunilor cerebrale

●scăderea deficitului funcțional și al diformităților

●prevenirea recurențelor

●refacerea forței musculare și creșterea rezistenței musculare;

●creșterea și adaptarea capacității de efort;

●ameliorarea funcției de coordonare, control și echilibru a corpului;

●formarea capacității de relaxare;

●corectarea posturii și aliniamentului corpului;

●creșterea mobilității articulare;

Prima etapă recuperatorie se efectuează sub atenția medicului și în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul specialist).

Program de recuperare pentru etapa de imobilizare.În această perioadă se are în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea tonusului muscular .

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace :Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic se utilizează:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos se utilizează:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat16.

C. Arseni, L.Popovici și I.Pascu – Recuperarea bolnavilor cu afecțiuni vasculare cerebrale , pg.155-159

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA

4.1.Actualitatea temei

Recuperarea pacienților cu post accident vascular cerebral este un domeniu de activitate complexă din punct de vedere medical , educațional și socio-profesional , prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale , pierdută de un pacient diagnosticat cu această afecțiune.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul conceptelor actuale în ceea ce privește îngrijirile paliative acordate pacienților post accident vascular cerebral.

4.2.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucât tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor sanitare.

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a îngrijirilor paliative acordate pacienților post accident vascular cerebral în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

În această idee obiectivele lucrării au fost:

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

●Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția pacienților în dinamica lor;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

●Analiza criteriilor demografice ( în funcție de vârstă,sex,mediu de rezistență) al pacienților cu post accident vascular cerebral ;

●Depistarea factorilor de risc pentr pacienții post accident vascular cerebral ;

●Combaterea durerii;

●Studierea metodelor de diagnostic;

●Analiza metodelor de tratament;

●Analiza ratei de recidivă;

●Analiza ratei de supraviețuire la 5 ani de la diagnostic și efectuarea tratamentului și îngrijirilor paliative acordate pacienților post accident vascular cerebral.

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare.

4.3.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea îngrijirilor paliative acordate pacienților post accident vascular cerebral asigură optimizarea rezultatelor ;

2. scurtarea timpului de recuperare totală sau parțială a pacienților post accident vascular cerebral.

4.4.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu post accident vascular cerebral cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

4.5.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu post accident vascular cerebral, și a modalităților de aplicare a îngrijirilor paliatice ce trebuie acordate la astfel de pacienți.

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului a constat dintr-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce a prelucrat fapte provenite din observație.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

4.6.Durata și etapele cercetării

Acesta este un studiu observațional ,descriptiv ,longitudinal realizat pe o perioadă de 1 an.Studiul a inclus 96 pacienți internați cu post accident vascular cerebral ,tratați în spitalul de boli cronice Câlinești în perioada 2015-2016.Perioada de urmărire a pacienților a fost de 1 an.

Datele au fost culese din condicile de consultații și din foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între mai multe caracteristici patologice ale pacienților cu post accident vascular cerebral

,recidiva și supraviețuirea la 1 an au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și graficul tip coloană sau cerc.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, ,manifestările clinice,medoda de diagnostic,metoda de tratament ,rezultatul tratamentului,supraviețuirea de la 1 an de la diagnostic și tratament.

Protocolul de investigații a cuprins examenul clinic și metode imagistice ( ecografia ,computer tomografia sau rezonanța magnetic nucleară).

Urmărirea pacienților,realizată pe o perioadă de 1 an,a inclus metode generale ( anamneză,examen fizic) și metode speciale (RMN, urmărirea tensiunii arteriale la interval de timp).

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 96 pacienți diagnosticați cu post accident vascular cerebral internați în spitalul de boli cronice Câlinești în perioada 2015-2016 , pentru efectuarea investigațiilor tratamentului de specialitate și a acordarea îngrijirilor paliative a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu accident post cerebral și prin ce metode;

●prezența altor complicații ;

●Internarea pacienților diagnosticați cu accident post cerebral în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 96 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate.

Încă de la primul contact dintre cei 96 pacienți și medicul de specialitate , au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului și îngrijirilor paliative ce se impun în astfel de situații.

Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui pacient care a suferit un accident vascular post cerebral în urma diagnosticului , a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la internare.Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

Contribuția mea personală constă în faptul că am studiat un lot de 96 de pacienți cu post accident vascular cerebral ,internați în Spitalul de boli cronice Câlinești în perioada 2015-2016 ,acordându-le îngrijirile necesare ce se impugn la astfel de pacienți.

Trebuie să menționez faptul că studiul l-am efectuat pe baza anamnezei și foilor clinice,pentru fiecare pacient în parte.

Cu permisiunea echipei interdisciplinare (medic specialist și asistente medicale , care se ocupau în mod direct de supravegherea pacienților cu post accident vascular cerebral ,din secția de neurologie a Spitalului de boli cronice Câlinești ,am efectuat următoarele sarcini medicale :

●Așadar am participat la examinarea pacienților, urmărind îndeaproape indicațiile medicului specialist;

●Am participat la recoltarea de analize a pacienților;

●Le-am asigurat un climat placut;

●La externare le-am recomandat să urmeze indicațiile și rețeta medicală , prescrisă de medicul specialist.

Este un studiu clinic longitudinal retrospectiv, desfășurat în Spitalul de boli cronice Câlinești secția Neurologie.

Pacienții incluși în studiu au avut diagnosticul de post accident vascular cerebral ,determinat prin examen clinic coroborat cu teste paraclinice (de laborator).

Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste :

●testul morfologic -a constat din examenul fizic care a pus în evidență semnele evidente ;

●testele funcționale -au cuprins efectuarea periodică a analizelor medicale pentru a pune în evidență diagnosticul de post accident vascular cerebral .

Colectarea datelor s-a făcut pentru fiecare pacient internat în intervalul de includere în studiu, respectiv a datelor clinice și paraclinice înregistrate în momentul internării.

Analiza statistică a folosit:

Baza de date MS Excel.

Pachetul statistic folosit a fost “SPSS v16 for Windows”.

Estimarea statistică a rezultatelor s-a efectuat folosind criteriul de decizie a testelor statistice:

p>0,05 diferențe nesemnificative – NS

p<0,05 diferențe semnificative – S

p<0,01 diferențe foarte semnificative FS

p<0,001diferențe extrem de semnificative ES

Internarea în spital a cazurilor de pacienți diagnosticați cu post accident vascular cerebral,în diferite stadii a constituit un eveniment important în viața celor 96 de pacienți întrucât aceștia au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate .

Administrarea medicamentelor s-a făcut cu mare precauție. Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Simptome și semne clinice obiective :

se va urmări evoluția bolii

complicațiile

se vor urmări semnele vitale

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Dis tribuția pe sexe a pacienților cu post accident vascular cerebral supuși cercetării

Grafic 1.Distribuția pe sexe

Din tabelul 1 și graficul 1 se poate observa o pondere crescută de 60.48% a barbaților predispuși la accidente vasculare ,comparativ cu femeile unde ponderea a fost de 31.68 %.

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Pacienții au avut vârste cuprinse între 40 și 84 de ani,cu o medie de 64,14 ani.Cel mai tânăr pacient inclus în studiu a fost un bărbat în vârstă de 40 de ani,iar cel mai vârstnic pacient ,în vârstă de 83 de ani,a fost tot de sex masculin .

Vârsta medie la pacienții de sex masculin a fost de 63,45 ani,respectiv 69,25 ani la pacienții de sex feminin .

În tabelul nr.1 și în graficele 2-4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.

Se poate observa că la ambele sexe, accidentul vascularau fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienți cu vârsta cuprinsă între 55-64 ani respectiv 65-74 ani cu un procent de (27.84 %) .

Categoria de vârstă 75-84 ani a fost cel mai puțin afectată de accident vascular cu un procent de (14.4 %) din totalul pacienților incluși în studiu.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu accident vascular a arătat că îngrijirile paliative pot fi considerate factori de prognostic semnificativi pentru supraviețuire.

Din această analiză nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile ( vârstă,sex , simptomatologie) și supraviețuire , indicele Pearson având în toate aceste cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0,08 .

Deci vârsta,sexul și simptomatologia nu reprezintă factori de prognostic pentru supraviețuirea pacienților cu accident vascular.

Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse .

Rezultatele obținute sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare,privind accident vascular publicate în literatura națională și internațională de specialitate .

Având în vedere limitările acestui studiu ,date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice : de colectare a datelor,,de memorare , de declarare,numărul mare de pacienți pierduți din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv,cu o validitate superioară pentru compararea rezultatelor.

Graficul 2.Distribuția generală pe grupe de vârstă

Grafic 3. Distribuția pe grupe de vârstă la bărbați

Astfel rezultă : 55-64 ani în procent de 16.32 % urmat de pacienți cu vârsta între 65-74 ani unde procentul a fost de 15.36 % respectiv pacienți cu vârsta cuprinsă între 40-54 ani și 75-84 ani unde procentul a fost de 14.4 %) respectiv 8.64 %.

Grafic 4.Distribuția pe grupe de vârstă pentru femei

Astfel : paciente cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani și 55-64 ani au avut un procent de 12.48 %) respectiv 11.52 %) comparativ cu paciente cu vârsta cuprinsă între 40-54 ani și 75-84 ani unde procentul a fost de 7.68 % și 5.76 % .

Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Tablul 3. Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Grafic 5.Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 41 (39.36%) pacienți inclși în studiu locuiau în mediul rural .

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Etiologie și factori de risc

Tablul 3.Observarea pacienților în funcție de factorii etiologici

Grafic 6.Observarea pacienților în funcție de factorii etiologici

Tablul 4.Raportul în funcție de factorii de risc

Grafic 7. Raportul în funcție de factorii de risc

Din tabelele 3 și 4 respectiv graficele 6 și 7 reiese faptul că :

La o primă observație se poate constata că HTA poate contribui în mod evident la apariția accidentului vascular ,acest factor fiind întâlnit la 38 de pacienți ( 36.48 %) urmat de Anevrisme și tumori cerebrale cu un procent de 32.64 % , Stări septice în procent de 14.4 % și Aterioscleroză unde ponderea a fost de 11.52 %.

În funcție de factorii etiologici , factorii de risc au avut un procent crescut în rândul pacienților obezi (39.36 %) urmat de pacienți cu Efort fizic și intelectual unde ponderea procentuală a fost de 21.12 % urmat la mică distanță de pacienți cu traumatisme unde procentul a fost de 17.28 % ,comparativ cu pacienții alcoolici cu un procent de 14.4 % .

Tablul 5. Distribuția complicațiilor la pacienții internați cu post accident vascular cerebral ,tratați în spitalul de boli cronice Călinești în perioada 2015-2016.

Grafic 8. Distribuția complicațiilor

Tabelul 5 și graficul 8 evidențiează o relevanță crescută a complicațiilor în rândul pacienților cu paralizii , procentul fiind de 35.52 % urmat la mică distanță de Pacienții cu tulburări de percepție temporo-spațială unde procentul a fost de 31.68 % comparativ cu Pacienții cu tulburări echilibru unde procentul a fost de doar Pacienții cu tulburări echilibru.

Toate aceste date concludente pun în evidență necesitatea absolută de acordare a îngrijirilor palliative ce trebuie acordate pacienților internați cu post accident vascular cerebral în spitalul de boli cronice Călinești în perioada 2015-2016.

Simptomatologie

Tablul 5.Evidențierea principalelor simptome sesizate la pacienți internați cu post accident vascular cerebral ,tratați în spitalul de boli cronice Câlinești în perioada 2015-2016

Grafic 9. Evidențierea principalelor simptome

Deși ,în cazul accidentului vascular cerenbral , manifestările clinice sunt multiple ,în mare parte la cei 96 pacienți internați cu post accident vascular cerebral ,tratați în spitalul de boli cronice Călinești în perioada 2015-2016,principalele simptome au fost : senzația de slăbiciune sau paralizie a feței sau membrelor 35.52 % , instalarea bruscă a unei stări severe de amețeală , deficit brusc de coordonare a membrelor 35.52 %, deficit brusc de coordonare a membrelor 14.4 %, dificultatea de vorbire sau de înțelegere a celorlalți 10.56 %.

Diagnosticul accidentului vascular

Pacienții au fost în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al accidentului vascular.

La toți pacienții s-au realizat investigații uzuale de sânge și urină , ureea și creatinina sangvină și urinară;glicemia, VS- ; teste de coagulare; VDRL; funcția tiroidiană ; ECG pentru determinarea eventualelor aritmii care pot fi surse de trombi, puncție lombară pentru decelarea infecțiilor sau hemoragiei subarahnoidiene .

Pentru stabilirea diagnosticului ,la o parte din pacienți s-au realizat investigații suplimentare RMN , tomografia computerizată Grafic .10

Tablul 6. Distribuția pacienților în funcție de tabloul clinic

Grafic 10.Distribuția pacienților în funcție de tabloul clinic

Tablul 7. Distribuția pacienților în funcție de investigațiile imagistice efectuate pentru stabilirea diagnosticului

Grafic 11.Distribuția pacienților în funcție de investigațiile imagistice și de laborator efectuate pentru stabilirea diagnosticului

Tratament

Medicația anticoagulantă a fost tratamentul standard aplicat la majoritatea pacienților ,la 42 pacienți (40.32 %), Medicamente blocante 19 (18.24 %) Medicamente pentru hipertensiune 24 (23.04 % ) , Nimodipina 11 (0.96 %).

Grafic .12.Distribuția pacienților în funcție de tratamentul aplicat

După aplicarea tratamentului îngrijirile palliative ale celor 96 de pacienți supuși cercetării , impun evaluări funcționale.

Evaluări

Tablul 8. Distribuția pacienților în funcție aprecierea stării fizice generale

Grafic .13.Distribuția pacienților în funcție aprecierea stării fizice generale

Tabelul 8 și graficul 13 , evidențiează aprecierea stării fizice generale înainte de acordarea îngrijirilor paliative , fiind sintetizate astfel : pacienți ce prezintă prezintă boli asociate (30.72 %) pacienți care nu au prezentat aspecte patologice (26.88 %), pacienți ce nu au prezentat afecțiuni minore associate în procent de 24 % , numărul pacienților ce au prezentat boli severe care trebuie spitalizate au fost în proporție de 10.56 % .

Tablul 9. Evaluarea pacienților în funcție starea membrelor afectate și recuperarea lor

Grafic .14.Starea membrelor afectate și recuperarea lor

Programul de îngrijire în urma unui accident post vascular

În funcție Evaluarea pacienților s-a Programul de recuperare în urma unui accident post vascular după cum urmează :

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului)- 33 pacienți (31.68%)

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp- 42 pacienți (40.32%)

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos-14 pacienți (13.44 %)

●Creșterea tonusului muscular pentru membru afectat -7 pacienți (6.72 %)

Grafic . 15.Programul de îngrijire în urma unui accident post vascular

Discuții concludente

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la acești bolnavi programul de recuperare în urma unui accident postvascular a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul metodele folosite, pentru recuperarea pacienților cu post accident vascular , internați în spitalul de boli cronice Câlinești în perioada 2015-2016 le-am sistematizat explicându-le pacienților în ce constă defectul lor și prin ce mecanisme se poate corecta.

În ultima etapă, îngrijirile paliative le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de o adevărată schimbare de stil a mișcării și o reeducare neuromotorie;

La toate acestea, pacienții a fost nevoiți să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

CUPRINS

Ca o concluzie la cele spicuite în această lucrare trebuie menționat faptul că este important ca îngrijirile palliative bolnavilor cu post accident vascular să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și neuropshică satisfăcătoare , și apoi în mod progresiv și sistematic, recuperarea motorie și readaptarea motorie și psihică, a bolnavilor cu diverse infirmități.

La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii bolnavilor cu astfel de disfuncții neuropsihice și invalidități psihice, încât îngrijiri palliative să reducă dependența acestor bolnavi de alte persoane , și pe cât posibil, să permită pacienților să devină independenți .

Prin gravitatea , frecvența și urmările lor , accidentele vasculare reprezintă cel mai important capitol din patologia creierului .

Bolnavii cu afecțiuni vasculare necesită o investigare complexă și modernă în servicii de specialitate și o asistență medical calificată.

Cercetările lui Whisnant ( 1986- reeditată în 2006) au arătat că supraviețuirile în decurs de 30 de zile după debutul unui accident vascular cerebral s-au observat la 82 % din cazurile cu tromboze , la 48 % din cazurile cu hemoragii subarahnoidiene și doar la 16 % din cazurile cu hemoragii intracerebrale .

De cele mai multe ori , reabilitarea la domiciliu nu este posibilă deoarece se mai adaugă marea incidență a altor probleme medicale coexistente cum ar fi afecțiunile cardiace , diabetul care fac dificilă aplicarea metodelor de reabilitare și contribuie în plus la izolarea social și la creșterea dependenței.

Mortalitatea post accident vascular se încadrează astăzi între 20 și 30%.

Pacienții care supraviețuiesc unui accident vascular prezintă adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcții motorii, deficite senzoriale, deficite de percepție, de echilibru, afazie, depresie, demență sau alte deteriorări ale funcțiilor cognitive.

Aceste date sugerează că AVC-ul constituie o reală problemă de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalității ci și prin consecințele asupra performanțelor motorii și cognitive ale supraviețuitorilor.

BIBLIOGRAFIE

C.Petricu ,I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului , Editura medicală ,București,1989

E. Câmpeanu-Tratat de neurologie,Editura Medicală,București,2004

W.Harrison -Neurologie, Ediția a II-a în limba română,volumul 2, Editura Teora 2004,pg.287

H. marcovici , A. Zolog .Accidentul vascular cerebral , Clinică și Terapie , Editura IRI,București,2006

=== ec6ea5442e56dff61ca255a2088ac4d85b6dff5b_406660_2 ===

SPECIALIZAREA : MASTER ÎNGRIJIRI PALIATIVE

ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA PACIENȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL STUDIU RETROSPECTIV EFECTUAT LA SPITALUL DE BOLI CRONICE CĂLINESTI IN PERIOADA 2015-2016

2016

ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA PACIENȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL STUDIU RETROSPECTIV EFECTUAT LA SPITALUL DE BOLI CRONICE CĂLINESTI IN PERIOADA 2015-2016

2016

CUPRINS

Introducere

CAP. 1.Anatomia și fiziologia circulației cerebrale ………………………………………….1

CAP. 2 .Accidentul vascular-fundamente teoretice …………………………………………7

CAP. 3.Îngrijiri paliative la pacienții post accident vascular cerebral……………………..15

3.1.Recuperarea sau permanentizarea dizabilităților post AVC ……………………………………15

3.2.Dizabilitățile post accident vascular cerebral ………………………………………………………..15

3.3.Viața după un accident vascular cerebral …………………………………………………………….19

3.4.Evaluarea funcțională a hemiplegicului ……………………………………………………………….21

3.5.Program de recuperare în urma unui accident post vascular…………………………………… 29

CAP. 4 .Organizarea și desfășurarea ………………………………………………………31

4.1.Actualitatea temei…………………………………………………………………….. 31

4.2.Obiectivele lucrării …………………………………………………………………….31

4.3.Ipoteza lucrării ………………………………………………………………………………………………….32

4.4.Materiale și metode de lucru ………………………………………………………………………………32

4.4.Materiale și metode de lucru …………………………………………………………………………….. 33

4.6.Durata și etapele cercetării ………………………………………………………………………………33

CAP.5.Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………..35

Cuprins……………………………………………………………………………………………………………….. 52

Bibliografie 53

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .

Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.

De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .

De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care medicina a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Implicațiile medico-sociale sunt pe măsura unei ecuații complexe, care ascund multe necunoscute și cu care omenirea se confruntă pentru prima oară îm îndelungata istorie.

Lucrarea ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA PACIENȚII POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL STUDIU RETROSPECTIV EFECTUAT LA SPITALUL DE BOLI CRONICE CÂLINEȘTI ÎN PERIOADA 2015-2016 tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că acordarea îngrijirilor medicale la acești pacienți constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacelemedicinii.

Menționez că partea finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile și de a oferi o analiză pertinetă în ceea ce privește îngrijirile paliative la pacienții post accident vascular cerebral prin intermediul unui studiu retrospective efectuat la spitalul de boli cronice câlinești în perioada 2015-2016.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în sesiunea din anul 2016.

Motivația alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului angajat în activitatea de îngrijire medicală și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de medicină deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Motivul acestei lucrări este:

●Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de îngrijiri paliative care se aplică pacienților post accident vascular cerebral ,studiul retrospective fiind efectuat la spitalul de boli cronice câlinești în perioada 2015-2016.

●Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în îngrijirile paliative la pacienții post accident vascular cerebral.

●Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului și evaluarea finală;

●Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute

●Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune, care să realizeze îngrijiri paliative la pacienții post accident vascular cerebral pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.