Ingrijiri Paleative In Cancerul de Prostata

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIRI PALEATIVE ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ

Introducere

Cancerul de prostată este considerat în prezent una dintre principalele probleme de sănătate care afectează populația masculină. Boala este responsabilă de 9% din decesele prin cancer la bărbați.

Odată cu înaintarea în vârstă a bărbaților se observă o creștere atât a incidenței cât și a mortalității prin cancer de prostată. Factorii de risc sunt considerați vârsta (incidența este direct proporțională cu vârsta), ereditatea, (incidența crește cu 3-11 ori la cei cu AHC de CaP) și factorii externi (rasă,dietă bogată în grasimi animale, erzpunere la metalele grele etc.).

Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific PSA, a făcut posibilă diagnosticarea unui număr din ce în ce mai mare de pacienți aflați într-un stadiu precoce de boală, în care pacienții pot beneficia de un tratament cu potențial curativ. De asemenea este acceptat astăzi și faptul că, la același stadiu, cancerul prostatic poate beneficia de diferite strategii terapeutice, în funcție de speranța de viață a pacientului.

CUPRINS

1. Partea generală

1.1. Definiție

1.2. Anatomie și fiziologie

1.3.Etiopatogenie

1.4.Anatomie patologică

1.5.Tablou clinic

1.6.Explorări funcționale

1.1.DEFINIȚIE

Cancerul de prostată este cea mai comună tumoră la bărbații de vărstă mijlocie,și a treia cauză de deces după cancerul de plămâni și intestine. Reprezintă o problemă de sănătate în intrega lume, constituind cea de-a doua cauză de deces prin cancer la bărbați în țările industrializate. (ambert v

Cancerul de prostată este o afecțiune malignă în care celulele prostatice se modifică, se înmulțesc necontrolat și vor creste foarte repede dând naștere unei mase tumorale la nivelulul prostatei . Reprezintă prima boală neoplazică din punct de vedere al frecvenței cu care este întalnită în urologie și a doua cauză de moarte legată de cancer dupa cancerul pulmonar la bărbați.( 4 )

Cauza rămâne necunoscută, dar s-a făcut o asociere cu atrofia glandei. Carcinomul poate să apară în orice porțiune a glandei, iar afectarea a două sau trei arii simultane este prezentă la o treime din pacienți. Porțiunea vârfului prezintă o vulnerabilitate specială la penetrarea și la diseminarea de-a lungul ductelor ejaculatorii către baza glandei și către veziculele seminale. *s

Criteriile de malignitate include glandele mici aflate în jaxtapoziție fără stromă de separare, pierderea stratului dublu de nuclei în acini, invazia spațiului perineuretral și metastazele ganglionare la distanță . ( 13 )

1.2.ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Prostata este o glandă impară, anexată aparatului genital masculin. Fără contigențe cu peritoneul, ea este dezvoltată în jurul porțiunii inițiale a uretrei. Prostata este situată în intregime în spațiul pevi-subperitonial. În acest spațiu, glanda este conținută în loja prostatică, delimitată astfel:

– anterior – de oasele pubiene;

– posterior de porțiunea inferioară a septului recto-vezico-prostatic;

– lateral de o parte și de cealaltă – de mușchii ridicători anali tapetați de fascia pelvină parietală; – inferior – de diafragma uro-genitală; superior – de fundul vezicii urinare.

Dimensiunile normale ale prostatei la adult sunt de 4/3/2 cm și aceasta are o greutate de 15-20 grame.

McNeal a relizat o împarțire zonală a prostatei în funcție de elementele structurale:

– zona periferică – cuprinde 75% din țesutul glandular, în care cel mai adesea se dezvoltă adenocarcinomul de prostată;

– zona centrală – cuprinde 20% din țesutul glandular fiind în contact cu uretra numai în zona de deasupra lui veru montanum;

– zona tranzițională – 5% din prostata situată în jurul uretrei și a lui veru montanum și e formată din glandele periuretrale;

– zona fibro-musculară – alcătuită din elemente dispuse pe suprafața anterioară a prostatei având rol în funcția de sfincter exercitată de uretră.

În loja ei, prostata este înconjurată de facia periprostatică, rezultată din condensarea țesutului conjunctiv pelvi-subperitonial. De menționat că intre, și în lamelele concentrice care formează fascia, sunt incluse numeroase vase bogat anastomozate; acestea sunt greu de separat de țesutul conjunctiv dens în care sunt cuprinse. De aceea enuclearea glandei poate provoca hemoragii abundente. Între fascia periprostatică (ce nu trebuie confundată cu capsula proprie a glandei) și pereții lojei, se delimiteză spațiul periprostatic, mai larg în partea anterioară. El este limitat în sus – de ligamentele puboprostatice, și în jos – de ligamentul transvers al perineului. Spațiul este umplut cu țesut conjunctiv lax, dependent de țesutul pelvi-subperitoneal. Aici se pot dezvolta abcesele periprostatice.

Prostata este solid fixată, în primul rând prin continuitatei uretrei prostatice cu segmentul său perineal și respectiv cu vezica urinară, precum și prin ligamentele puboprostatice.

Având forma unei castane, prostata are o serie de raporturi:

– Raporturi extrinseci: fața anterioară prin elementele anatomice menționate, raspunde simfizei pubiene. Sub fascia prostatică ea este acoperită de semi-inelul preprostatic al porțiunii superioare (prostatică) a sfincterului uretrei (extern, striat); acesta se întinde de la colul vezicii până la diafragma urogenitală. Fața posteriară a prostatei este acoperită parțial (în partea înferioară) de semi-inelul retroprostatic al sfincterului uretrei; prin septul retro-vezico-prostatic, răspunde ampulei rectale, prin care poate fi explorată. Fețele laterale ale glandei vin în raport cu mușchii ridicători anali, iar prin intermediul acestora cu prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale. De aici posibilitatea fuzării uni abces prostatic sau periprostatic în fosa ischi-anală. Baza prostatei privește în sus și are doi versanți: cel anerior răspune și aderă de colul vezicii urinare; versantul posterior este în raport cu veziculele seminale și ampulele deferențiale; creasta transversală se separă de cei doi versanți, răspunde fundului vezical.Vârful prostatei se sprijină pe diafragma uro-genitală.

– Raporturi intrinseci – uretra prostatică străbate glanda de la bază până la vărf, fiind situată mai aproape de fața anterioară a acesteia. Ea este înconjurată nemijlocit de sfincterul vezicii (neted), până la utriculul prostatic. În interiorul uretrei, pe peretele posterior, proemină creasta uretrală. Porțiunea mijlocie a crestei, cu aspect fuziform, formează colicul seminal sau veru-mantanum. Pe colicul se găsește un orificiu median al urticulului prostatic și două arificii laterale ale ductelor ejaculatoare. Pe întreaga circumferință a suprafeței interioare a uretrei prostatice se găsesc orificiile mici de deschiderea ale glandelor prostatice.

Cele două ducte ejaculatoare străbat porțiunea superioară a prostatei, oblic în jos, înainte și medial, pentru a se deschide în uretră.

Uritriculul prostatic, vestigiu embrional situat pe linia mediană, este un canal închis în fund de sac.

Prostata este constituită din patru lobi: doi lobi laterali, situați pe părțile laterale și înapoia uretrei (uniți înaintea acestei prin istm); lobul mijlociu,aflat în apoia colului vezical și deasupra planului oblic ce trece prin ductele ejaculatoare, formeză creasta trasversală a bazei prostatei; este cel mai frecvent interesat în hipertrofia de prostată ( adenomul prostatic); lobul posterior ocupă partea postero-inferioară a glandei.

Structural prostata este formată din numeroase glande periuretrale, mici, mucoase, și din circa 40 de glande tubulo-alveolare, ale căror ducte excretoare se deschid în uretra prostatică; ele formează parenchimul glandei. Stroma conjunctivo-musculară formează la exteriorul prostatei capsula prostatică (capsula proprie), iar în interior solidarizeză glandele înre ele. În hipertrofia de prostată se produce o strâmtare progresivă a uretrei, urmată de tulburări de micțiune.

Irigația arterială a prostatei provine din vezicalele inferioare și din rectalele mijlocii. Venele se dechid în bogatul plex venos prostatic ce înconjoară glanda și se varsă apoi în rușinoasa internă. Limfaticele formeză și ele un plex periprostatic, tributar nodurilor iliace externe, interne și sacrate. Fibrele nervoase sosesc, sub forma plexurilor periarteriale,din plexul hipogastric inferior. ( 5 )

1.3.ETIOPATOGENIE

Predispoziția genetică – s-a observat ca prezintă un risc crescut de a avea cancer de prostată bărbatii cu antecendente heredocolaterale legate de această afecțiune: tată, bunic, frate. Negrii fac de doua ori mai mult cancer prostatic decât albii din aceeași zonă geografică, iar rasa galbenă prezintă o incidentă mult mai scăzută de cancer al prostatei.

Influențele hormonale – eunucii nu fac cancer de prostată,sub influența androgenilor cancerele prostatei cresc, iar sub influența hormonilor feminini prostata scade in dimensiuni; castrația face să regreseze tumora prostatică.

Dieta și factorii de mediu – astfel se explică de ce incidența cancerului de prostată in Japonia este mai mică cu 19% decât a japonezilor din SUA ; se consideră că alimentația preponderent vegetală , bogată în vitaminele A și C are efect protector , pe când cea bogată în grăsimi ce alterează metabolismul colesterolic și steroidic favorizează apariția neoplasmului prostatic.

Factorii infecțioși – virali sau microbieni sunt acceptați numai parțial , existând controverse în recunoașterea lor ca agent cauzal al cancerului prostatic. ( 3 )

Chemoprevenția cu Finasterid (inhibitor de 5-α-reductază tip 2) poate preveni cancerul prostatic cu grad scăzut sau mediu, dar crește incidența cancerului prostatic de grad crescut.(5)

1.4.ANATOMIE PATOLOGICĂ

Majoritatea cancerelor prostatice au ca punct de plecare epiteliul sinusului urogenital. Adenocarcinoamele reprezintă 95% din cancerele prostatice și se dezvoltă din celulele acinare prostatice.Carcinoamele tranzițonale reprezintă 90% din restul de 5% își au punct de plecare epiteliul ductelor prostato-uretrale.

Cancerele prostatice foarte rare: rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul – cu punct de plecare stromal. O categorie aparte de cancere prostatice sunt cele secundare: prin invazie de la vezica urinară (carcinom tranziținal), colon (adenocarcinom), metastaze ale unor neoplasme pulmonare, cutanate, limfoame.

Leziuni precanceroase sunt considerate: hiperplazia adenomatoasă atipică și PIN (prostatic intraepithelial neoplasia).

Cancerul prostatic este localizat în 80% din cazuri în zona subcapsulară a prostatei. Macroscopic, țesutul tumoral apare ca o masă gri-gălbuie, prost delimitată, de consistență dură.Extinderea cancerului prostatic se face centrifug, invadând treptat parenchimul prostatic, capsula prostatei, veziculele seminale, colul vezical, trigonul și ureterele, foarte rar rectul.Cancerul prostatic este osteofil și limfoid: cele mai frecvente sunt metastazele osoase, majoritatea osteocondensate, localizate la oasele bazinului,vertebre, femur,craniu, coaste. Ganglionii regionali sunt invadați progresiv: inițial ganglionii obturatori, apoi hipogastrici și iliaci.

Deoarece în majoritatea cazurilor cancerul prostatic prezintă mai multe focare cu grade diferite de diferențiere, pentru a putea reprezenta cel puțin două din contingentele tumorale mai bine reprezentate cantitativ (pattern-ul primar și secundar), Gleason a imaginat sistemul său pe 5 grade – de la 1(bine diferențiat) până la 5 (nediferențiat). Suma celor două grade dă scorul Gleason: de la 2 la 10. Cu cât scorul este mai mare, cu atât gradul de malignitate al tumorii este mai ridicat, ceea ce-l face foarte util în a prezice agresiviatea locală, invazia limfatică, riscul de existența a metastazelor la distanță și apreciere prognosticului, funcție de care se stabileste conduita terapeutică. ( 3 )

1.5.TABLOU CLINIC

Simptomatologia apare de obicei în cancerele de prostatice local avansate și se traduce prin tulburări de micțiune: polakiurie, disurie, falsă incontine CLINIC

Simptomatologia apare de obicei în cancerele de prostatice local avansate și se traduce prin tulburări de micțiune: polakiurie, disurie, falsă incontinență prin pre-plin în distensiile vezicale, retenții acute de urină, hematurie, insuficiență renală prin invazia trigonului și a traiectului intramural al ureterelor, dureri perineale, hemospermie, limfedem al membrelor inferioare.Tulburările micționale din cancerul prostatic au un caracter constant progresiv, fară oscilații ocazionale în intensitate din adenomul de prostată.

O altă categorie de simptome sunt cele datorate metastazelor:dureri oasoase, fenomene neurologice de compresiune medulară sau radiculară,fracturi pe os patologic, astenie, scădere ponderală și semne ale insuficienței renale cronice.

În cadrul examenului clinic cele mai importante informații le aduce examenul digital rectal (EDR) care poate evidenția de la un nodul dur, la nivelul unuia dintre lobii prostatici și până la o prostată în întregime dură( duritate lemnoasă), mărită de volum, asimetrică, imprecis delimitată, uneori cu invazie laterală și fixare la nivelul bazinului osos. ( 3 )

Cancerul de prostată se poate prezenta clinic sub 4 forme:

– cancer prostatic latent – neoplazie diagnosticată fortuit, prin biopsie;

– cancer prostatic incidental – neoplazie diagnosticată anatomopatologic, prin examinarea țesutului prostatic excizat chirurgical;

– cancer prostatic clinic manifest – simptome și semne prezente; depistare la examen rectal;

– cancer prostatic ocult – manifestari legate de prezența metastazelor (aproape în excusivitate osoase), fară evidențierea tumorii prostatice. 4

1.6.EXPLORĂRI PARACLINICE

Ecografia (pe cale hipogastrică sau transrectală): nodulii prostatici apar hipoecogeni, dar o treime dintre cancerele prostatice apar izoecogene și chiar hiperecogene. Ecografia pe cale transrectală permite și efectuarea puncției biopsii ecoghidate. În plus, examenul ecografic mai relevă penetrarea capsulei prostatice și invazia veziculelor seminale, prezența ureterohidronefrozei uni- sau bilaterale prin invazia trigonală.

Computer-tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă date utile pentru stabilirea extensiei locale și la distanță: adenopatii pelvine, retroperitoneale și metastazele hepatice.

Examenele radiologice – metastazele osoase din cancerul prostatic sunt în 80% din cazuri osteocondensate și sunt localizate în special la nivelul oaselor late; radiografia toraco-pulmonară stabilește existența metastazelor pulmonare sau mediastinale. Urografia evidențiază răsunetul prezenței tumorii prostatice: ascensionarea vezicii urinare, imagine lacunară vezicală, stază ureterală asimetrică (semnul Couvelaire-Hohenfellner), distensie vezicală, reziduu vezical, dar nu este o investigație de rutină.

Scintegrafia ososă relevă prezența metastazelor osoase cu aproximativ 12 luni înaintea radiografiei osoase.

Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoproteină secretată de celulele acinilor prostatici cu rol în lichefierea spermei după ejaculare. Concentrația în ser a PSA (unde se află sub două forme: liber și legat de α1-chimotripsină și α2-macroglobulină) este de 0-4 ng/ml. PSA este specific țesutului prostatic, si nu cancerului prostatic, concentrația sa plasmatică crescând și în alte situații: adenom prostatic ( 1g de țesut prostatic crește nivelul PSA cu 0.3 ng/ml), retenția acută de urină și sondaj vezical, prostatită acută, biopsia prostatei sau electrorezecția (TUR-P), tușeu rectal, masaj prostatic, citoscopia. De aceea, pentru o mai mare specificitate în diagnosticarea cancerului prostatic s-a impus utilizarea unor indici:

– PSAD (densitatea) –raportul PSA/volumul prostatei determinat ecografic; când depășește 0.15 există posibilitatea în 82% din cazuri să identificăm bioptic cancerul prostatic.

– PSAV (velocitatea) – puncția biopsie prostatică se impune când creșterea valorii PSA depășește 0.75 ng/ml/an.

– Raportul PSA liber/PSA total – când este sub 0,15 indică corect în 95% din cazuri bolnavii cu cancer prostatic.

Puncția biopsie prostatică efectuată transrectal sau transperineal ghidată pe indexul ce palpează prostata sau ecoghidată stabilește diagnosticul pozitiv de cancer prostatic. ( 3 )

1.6.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Hipertrofia prostatică benignă (HPB) se poate adesea prezenta ca o masă dură și determina simptome similare cu carcinomul.În HPB, consistența glandei la examenul prin tușeu rectal nu este crescută.Și în situații de prostatită granulomatoasă sau calculoasă în infiltrația leucemică sau limfamatoasă determină condițiile prezenței unui carcinom prostatic. În aceste circumstanțe, biopsia cu ac special rezolvă dubiul clinic.

Alte neoplazii care par să fie mult mai rare trebuie diferențiate de cele ale prostatei precum: carcinoamele veziculare seminale și ale glandei Cooper. În prezența metazelor osose, boala Paget trebuie diferențiată de manifestările osoase ale cancerului de prostată. ( 7 )

1.7.EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Creștere în volum a tumorii prostatice tinde să invadeze structurile de vecinătate și să determine metastazele. Extensia locală se face centripet, spre capsulă, veziculele seminale, colul vezicii urinare și porțiunea distală a ureterelor.

Diseminarea se face și pe cale limfatică spre ganglionii pelvini (iliaci inerni, obturatori și iliaci externi) și lomboaortici traversând plexurile venoase regionale, trecând în circulația sistemică.Metastazele ganglionare interesează ganglionii hipogastrici, obturatori și iliaci interni, ganglionii iliaci externi și comuni, cei lomboaortici și cei supraclaviculari.

Interesarea ganglionară precede cu circa 12-36 luni metastazarea osoasă și este mai frecventă în tumorile voluminoase. Diferențiate ce infiltrează veziculele seminale.

Metastazele osoase (aproape întotdeauna osteoblastice) se manifestă inițial în lungul plexului Batson, la nivelul vertebrelor lombare, sacrale și apoi, la extremitățile humerale.

Metastazele pulmonare (hematogene) survin de regulă după cele osoase și sunt de regulă de tip nodular rareori de tip limfagitic.

Metastazele hepatice nu sunt rare în special la pacienții cu evoluție rapidă.

Scenariu clinic al cancerului de prostată în faza diseminată este acela al pacientului cu o lungă istorie clinică caracterizată de fenomene de obstrucție urinară (disurie,retenție, infecții) de dureri osoase, cu frecvente fracturi patologice și tasare vertebrală localizată preponderent pelvin și lombar, cu astenie profundă secundară unei anemii hipocrome hiporegenerative, datorită invaziei medulare.

Mai puțin frecventă este insuficiența respiratorie.Pacientul decedează adesea datorită episoadelor de insuficiență renală cauzată de progresia obstrucției uretrale. Complicațiile cele mai frecvente sunt: pielonefrita – facilitată de prezența hidronefrozei; hemoragia vezicală – manifestată ca hematurie cronică agravează anemia prin insuficienăa medulară și insuficiență renală cronică; compresie epidurală – prin metastazele osose la nivelul corpilor vertebrali și tasarea lor; coagularea intravasculară diseminată (CID).

1.8.SCREENING

Cancerul prostatic este o tumoră care survine preponderent la bărbatul vârsnic ce răspunde la tratament când sunt diseminate și pot fi vindecate când sunt localizate.

Rata de creștere tumorală variază mult: de la forme lent sau moderat progresive până la formele rapid progresive; unii pacienți pot prezenta o supravețuire crescută chiar și în prezența metastazelor, în special osoase.

Deoarece vârsta medie la momentul diagnosticului este de 72 de ani, numeroși pacienți pot decela chiar și cu boală localizată fără să fi suferit efectiv din cauza cancerului. Abordul terapeutic al acestor pacienți este influențat de vârsta și problemele medicale coexistente.Efectele secundare ale tratamentelor aplicate trebuie luate în considerație în alegerea acestora.

Problema diagnosticului precoce prin screening a pacienților cu cancer prostatic asimptomatici folosind examenul rectal digital (ERD), PSA și/sau ecografia transrectală este controversată.

Valorile serice ale PSA și ecografia transrectală sunt mai sensibile și pot crește probabilitatea diagnostică când sunt utilizate împreună. Cu toate acestea, cele două investigații sunt asociate cu rezultate fals pozitive și vor identifica tumori ce nu amenință viața pacientului.

Asociația Română de Urologie și Consiliul Național al Prostatei, în conformitate cu protocolul Asociației Europene recomandă ca orice bărbat peste 50 de ani să facă tușeu rectal și dozarea serică a PSA-ului seric total, iar la cei cu istoric familial să se înceapă de la 40 de ani. Dacă PSA-ul este mai mic de 1ng/ml determinarea se poate face la 2 ani, dacă are o valoare între 1-2,5ng/ml se face anual iar peste 2,5ng/ml se face puncție biopsie prostatică.(ambert v. Actualitati în diagnosticulcancerului de prostată:Revista medicala Română-volLVIII NR 4,2011, p 243-244

STADIALIZAREA CANCERULUI PROSTATIC

T1 – tumoră inaparentă clinic, nepalpabilă și care nu poate fi evidențiată prin metode imagistice:

T1a – tumoră descoperită histologic incindental în 5% sau mai puțin din țesutul rezecat;

T1b – tumoră descoperită histologic incidental în peste 5% din țesutul rezecat;

T1c – tumoră descoperită prin biopsie cu ac (efrctuată de exemplu datorită PSA crescut).

T2 – tumoră limitată la prostată:

T2a – tumora interesează doar un lob prostatic;

T2b – tumora interesează ambii lobi prostatici;

T3 – tumora depășește capsula prostatei:

T3a – extensie extracapsulară (uni- sau bilaterală);

T3b – tumora invadează veziculele seminale;

T4 – tumora este fixă sau invadează structurile adiacente altele decât veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, mușchii ridicători anali și/sau peretele pelvisului

N1 – metastaze prezente în ganglionii regionali;

M1 – metastaze la distanță prezente:

M1a – MTS în ganglioni limfatici extraregionali;

M1b – MTS osoase;

M1c – MTS în alt loc/alte locuri.

G1 – celule bine diferențiate (anaplazie celulară nesemnificativă) – scor Gleason 2-4

G2 – celule moderat diferențiate (moderată anaplazie celulară) – scor Gleason 5-6

G3 – celule slab diferențiate sau nediferențiate (anaplazie celulară însemnată) – scor Gleason 7-10

Sistemul Gleason:

Scor 1 – mase lobulare, glande mici uniforme,fără invazie;

Scor 2 – mase lobulare, glandeneregulate, front de invazie larg, cu sau fără patern cribriform;

Scor 3 – glande neregulate, invazie infiltrativă, pattern cribriform, pattern papilar;

Scor 4 – benzi de celule maricu citoplasmă palidă, invazie infiltrativă, +/- glande (asemănător carcinomului cu celule renale);

Scor 5 – benzi de celule anaplazice, +/- focare glandulare (asemănător carcinomului cu celule mici). FLOREA ION

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ

În timp ce pentru stadiile localizate, tratamentul curativ constă în prostatectomie radicală, pentru stadiile metastazate tratamentul cu viză paliativă poate asocia hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia.Esențial în acest context rămâne tratamentul hormonal.De asemenea în aceste cazuri depăsite din punc de vedere chirurgical, se pot realiza proceduri care să asigure confortul micțional și calitatea vieții pacientului: în cazul retenției de urină este indicată rezecția endoscopică (de deblocare) ce poate fi extrem de utilă și în cazul apariției sângerărilor de la nivelul prostatei(electrocoagulare) (Paliatia)

Principii generale:

Baza tratamentului cancerului de prostată este hormonodependentă;

Tratamentul chirurgical (prostatectomia radicală) și în cazurile selecționate radioterapia, sunt singurele metode care pot vindeca definitiv pacientul.;

Tratamentul medical nu vindecă boala, el face ca ceasta să regreseze, să fie controlată pentru o anume periadă și să se amelioreze temporar;

Tratamentul cu viză paliativă este multiplu, hormonal, chirurgical, radio și chimioterapie;

Indiferent de vârstă, stadiu, prognostic, se va asigura confortul micțional al bolnavului cu cancer prostatic.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Chirurgia

Prostatectomia radicală pe cale perineală implică excizia capsulei prostatice, a fasciei Dennonvilier, a colului vezicii, o parte a trigonului vezical, a veziculelor seminale, a capsulei acesteia.

Prostatectomia pe cale retropelvină este azi preferată de mulți chirurgi asociată cu limfadenectomia ganglionilor pelvini. Calea de abord parenterală este practic abandonată în timp ce abordul suprapelvin costă din limfadenectomia de stadializare și prostatoveziculectomia.

Astăzi se tinde a se utiliza tehnica care permite a păstra fascia vasculo-nervoasă (nerve sparing prostatectomy) pentru a evita impotența și hemoragia importantă.

În prezența adenopatiilor pelvine, unii chirurgi preferă orhiectomia, ca metodă hormonoterapeutică ablativă. Rezultatele inițiale sunt foarte bune dar necesită confirmare de către studii randomizate.

Prostatectomia radicală necesită îndemânare, experiență specială și se recomandă numai la pacienții atent selecționați, cu stare generală bună, fără prezența metastazelor la distanță și cu neoplazia limitată la prostată.

Aceasta înseamnă că intervenția se poate practica pentru 5-10% din pacienții cu diagnosticul de cancer prostatic. Evaluarea anatomo-patologică a greutății piesei operatorii furnizeazădate prognostice foarte importante. Pacientții cu neoplazii în fazele inițiale pot fi lăsați numai în observație.

Rezultatele la distanță după prostatectomie radicală, în termenii supravețuirii globale la 15 ani sunt cuprinse între 85-93%.

Intervențiile de tip paliativ cuprind: rezecția transuretrală sau crioprostatectomia. Acestea sunt indicate atunci când o masă tumorală voluminoasă determină obstrucția căilor urinare.

Criochirurgia este o tehnică chirurgicală ce determină distrucția celulelor de cancer prostatic prin înghețarea intermitentă a țesutului prostatic cu crioprobe urmate de dezghețare. După criochirurgie apar efecte toxice serioase ce includ: leziuni ale colului vezical, incontinența urinară, impotența sexuală și leziuni rectale. Tehnica de criochirurgie este în curs de dezvoltare.

Complicațiile prostatectomiei radicale includ: incontinența urinară, strictura uretrală, impotența și morbiditatea asociată cu anestezia generală și procedura chirurgicală proriu-zisă. Ratele de mortalitate în ziua a III-a după chirurgie și morbiditatea cardiovasculară au fost de 2% și respectiv 8% (studiul pe 10.600 de prostatectomii radicale). Ratele de morbiditate și morbiditate și cresc în funcție de vârstă și sunt mai crescute la pacienții de peste 75 de ani. Circa 6% din pacienți rămân cu incontinență urinară și 35-60% cu impotență. O altă complicație cronică posibilă este și incontinența fecală.

Deblocarea de col vezical constă în rezecția adenocarcinimului de prostată. Majoritatea pacienților se prezintă cu rețenție copletă de urină,când stadiul intervenției radicale este depășit, fiind necesară intervenția paliativă:deblocarea endoscopică de col vezical+ hormonoterapie. Rezecția este asemănătoare cu cea a adenomolui de prostată, dar este mai sângerândă, fără pretenția de a ajunge la capsulă.)Ghidul stagiului de urologie)

După intervenții pe prostată se va ține seama de vărsta în general înaintată a bolnavilor, o importanță deosebită prezentând supravegherea și menajarea aparatelor circulator și respirator, precum și prevenirea escarelor. Pe lângă tratamentul medicamentos, aerisirea frecventă, schimbarea frecventă a poziției bolnavului, fricționarea regiunilor predispuse pentru formarea escarelor, gimnastică respiratorie sunt măsuri menite să evite complicațiile. (tehnica ingrijirii bolnavului)

Radioterapia

Radioterapia externă este utilizată pentru tratamentul formelor localizate de cancer prostatic.

Radioterapia determină rezultate comparabile cu prostatectomia în termenii supravețuirii la 5-10 ani. Controlul local al tumorii este obținut în 80-90% din cazuri. Recidivele survin la 20-35% din cazuri (recidivă locală în 10% din cazuri, la distanță în 50-65% și ambele în 25-30% din cazuri).

Obișnuit se utilizează o tehnică de iradiere pe patru câmpuri care protejează structurile normale.

În prezent și-au făcut apariția noi tehnologii de iradiere care urmăresc să crească eficacitatea radioterapiei.

Astfel, radioterapia externă conformațională (conformativă) creează o prezentare tridimensională a structurilor țintă (de exemplu prostata) ce permite o structurare țintită a unui volum destinat unor doze de iradiere crescute. Informațiile anatomice utilizate pentru a defini ținta sunt în general derivate din imaginile obținute după plasarea pacientului într-o poziție precisă de tratament. Rezultatele preliminarii după utilizarea radioterapiei conformaționale, indică o reducere a morbidității acute și precoce. Terapia conformațională a permis utilizarea unor doze mult mai crescute decât în radioterapia clasică.

Radioterapia curentă standard utilizează doze totale de 70Gy în 7-8 săptămâni. Creșterea dozelor cu radioterapia conformațională se face până la 80Gy. Radioterapia cu intenție curativă clasică presupune:

– volum – țintă reprezentat de prostată cu marginile de siguranță de țesut periprostatic cu risc de leziuni infraclinice și ganglionii pelvini iliaci și externi și primitivi;

– dozele totale 66Gy pe volumul prostatic și de 46Gy pe volumul pelvin.

Organele critice sunt: rectul, fața anterioară, vezica (ce pot primi 66Gy), iar restul organelor nu trebuie să primească mai mult de 50Gy.

Tehnica cu patru câmpuri ,,în box’’ cu reducerea câmpurilor utilizează fotoni de minim 10MeV. Se tratează toate câmpurile în fiecare zi.

Brahiterapia interstițială este utilizată în centrle cu dotare adecvată cu tumori T1, T2. Pacienții sunt selectați în funcție de caracteristicilefavorabile incuzând scorul Gleason scăzut, nivelul PSA scăzut și tumorile cu T1 ȘI T2.

Radioterapia interstițială

Încă din1970 s-a utilizat plasarea de implante de iodină, care au determinat rezultate inițiale la fel de bune ca și tehnicile de radioterapie externă cu riscuri crescute de impotență și de alte morbidități. Ulterior, ratele de control local ale cancerului prostatic au fost identificate ca inacceptabile. Tehnica utilizată (plasarea manuală în timpul lapooscopiei) a fost identificată că a distribuit sursele radioactive neuniforme în glandă contribuind la rezultate mediocre. Utilizarea ecografiei transrectale și/sau ghidată CT pentru a plasasursele de cale transperitonială au corectat problema inițială. Utilizarea noilor surse de paladium au crescut doza administrată. ÎN mod curent atâtimplantele de iodină cât și paladium au fost identificate a crește rata de doză. Rezultatele pe termen lung prin noile tehnici de implant al surselor sunt încurajatoare.Implantul manual retropubian de I-125 a fost asociată cu rate crescute de eșec și complicații rare,astăzi este rar folosit. Doza utilizată pentru terapia interstițială este de 150Gy administrată la periferia prostatei. Doza este mai scăzută pentru implantele radioactive de palladium datorită dozelor mai crescute.

Radioterapia cu scop paliativ (simptomatic) în special pe unele segmente osoase unde sunt prezentate metastazele dureroase sau farcturi patologice sau semne de compresiune utilizează doze de 20-30Gy. În unele cazuri selecționate se poate utiliza tehnica de iradiere de tip ,,whole body’’ sau administrarea de fosfor radioactiv.

Pacienții candidați la radioterapie curativă (definitivă) trebuie să aibă diagnosticul patologic confirmat de cancer prostatic ce este limitată la prostată și/sau la țesuturile înconjurătoare (stadiile I, II, III). Pacienții trebuie să aibă o scintegrafie osoasă și un CT negativ pentru metastaze, in timp ce laparotomia de stadializare și disecția ganglionilor regionali nu este necesară. Iradierea profilactică a ganglionilor neafectați clinic sau patologic nu par să amelioreze supravețuirea generală.

Radioterapia externă poate determina complicații acute: cistita, proctita și uneori enterita. Acestea sunt în generalreversibile dar pot fi și cronice, reclamând rareori intervenții chirurgicale reparatorii. Potența sexuală este păstrată pe termen scurt dar ulterior diminua în timp. Morbiditatea poate fi redusă prin utilizarea unor tehnici de iradiere sofisticate precum: acceleratoarele liniare, simulare și planning-ul terapeutic.

Hormonoterapia

Deoarece carcinomul prostatic este o tumoră dependentă de androgeni chiar ți în stadiile inițiale, privarea de androgeni reprezintă modalitatea de tratament în toate stadiile de boală. Inițial, hormonoterapia a fost medicația stadiilor avansate de cancer prostatic, când pacientul dezvoltă metastaze detectabile clinic sau radiografic.

Modalități descădere a nivelului circulant de Testosteron:

a.Orhiectomia bilaterală chirurgicală reprezintă ,,standardul de aur ,, pentru reducerea nivelului de Tostesteron circulant, deși utilizarea acesteia a scăzut semnificativ odata cu introducerea alternativelor medicamentoase. Castrarea (orhietomia bilaterală) determină o diminuare cu 95% din cantitatea sa de testicul. Orhietomia determină o scădere rapidă (în decurs de 8 ore) a testosteronului circulant, motiv pentru care acesta este recomandată în cazuri acute. Castrarea este o metodăieftină ce nu necesităajustarea dozelor și este lipsită de efecte secundare ale altor medicații.Este recomandată la pcienții de vârste foarte avansate ce nu pot fi expuși efectelor secundare ale medicației antiadrogenice. Efectele secundare principale observate sunt: diminuarea libidoului, erecție, bufeuri și ginecomastie. Castrarea produce un impact psihologic negativ și nu este acceptată de unii pacienți.

b.Analogii de hormoni gonadotropici hipofizari (analogii LH-RH) determină o castrare chimică. Agoniștii de LH-RH precum Leuprolid acetat (7,5 mg s.c. lunar) și Goserelin acetatul (Zoladex, 3,6 mg s.c. lunar) reglează eliberarea hormonului luteinizant (LH) si determină castrarea chimică. Acești agenți menajează pacientul de traumatismul psihic al castrării. Ablația androgenică se poate realiza fie prin orhiectomie bilaterală (preferabil subcapsulară) sau pe cale medicamentoasă cu ajutorul agoniștilor de hormoni eliberatori specifici de hormoni gonadotrofinici: agoniștii de LH-RH (Leuprolid, Buserelin, Goserelin, Lucrin). LH-RH este un decapeptid secretat de hipotalamus după un model pulsatil la 60-120 minute. Administrări repetate de LH-RH suprimând caracterul fiziologic pulsatil, provoacă desensibilizarea receptorilor membranari ai celulelor pituitare și, ca o consecință, diminuarea secreției de LH și apoi de Testostoron. Nivelele de Testosteron sunt astfel identice cu cele obținute după castrarea chirurgicală. În prima săptămână de la debutul administrării analogilor de LH-RH , nivelele testosteronice cresc conducând la o exacerbare a simptomelor pacienților, fnomen numit ,,flare up,,. Efectul acestora se instalează după 3-4 săptămâni de la prima administrare, motiv pentru care în prima lună o medicație antiandrogenică ar putea fi utilă în acoperirea fenomenului de ,,flare up,,. Analogii de LH-RH au fost comparați cu castrarea chirurgicală și cu estrogenii. Nu a fost observată nici o diferență de eficacitate statistic semnificativă între aceste modalități hormonoterapeutice. Nici una dintre acestea nu influențează durata de supravețuire, procentul de răspunsuri terapeutice oscilează între 60-80% și durata remisiunilor este în medie 9-12 luni. Pentru pacienții cu dureri osoase intense, oriectomia este preferabilă datorită efectului său promt. Costul crescut al agoniștilor de LH-RH reprezintă un impediment deloc neglijabil.

c.Estrogenii alături de orhiectomie au reprezentat tratamentul de elecție în cancerul prostatic. Principalul mecanism de acțiune al estrogenilor îl constituie blocarea secreției LH hipofizar și o reducere consecutivă a producției de testosteron de către celulele Leydig testiculare prin inhibarea secreției de 5-α reductază și diminarea cu 30% a androgenilor suprarenali. Dietilstibestrol (DES)(Estracyl), într-o doză de 3 mg/zi determină scăderea nivelurilor de testosteron în decurs de 1-2 săptămâni. Este ușor de administrat, relativ ieftin. DES este asociat cu toxicitate cardiovasculară precum: edeme, insuficiență cardiacă, ifarct de miocard, tromboembolism, flebite numai la doze mari. Ginecomastia este frecventă. Clortrianisen (Clanisen, Tace) face parte din grupa estrogenilor nesteroidieni de sinteză cu efecte secundare reduse. Doze de 24 mg-48 mg/zi (1-2 cp de 24 mg/zi), continuu a reprezentat medicația de elecție înaintea apariției antiandrogenilor. Prețul de cost redus îl face în continuare accesibil.

d.Agenții progestivi includ: Megroxiprogesteron acetatul (Provera), Megestrol acetat (Megace) și Ciproteron acetatul (Anrocur). Aceștia inhibă eliberarea de LH din hipofiză și scad legarea DHT de receptorul de androgen. Rolul agenților progestinici este limitat în cancerul prostatic datorită rezultatelor inferioare cu excepția Ciproteron acetat.

Blocarea receptorului de testosteron:

Antiandrogenii determină blocarea intrării dihidrotesteosteronului (DHT), metabolit al testosteronului în nucleul celular prostatic.

Antiandrogenii pot fi steroidieni și nesteroidieni. Antiandrogenii steroidieni din care mai cunoscuți sunt Megestrol acetat (Megace) și acetatul de Ciproteron (ACP, Androcur) au acțiune predominant antiandrogenică și variabil progestinică și glucocorticoidă.

Antiandrogenii nesteroidieni (fără acțiune gonadică) cuprind antiandrogenii ,,puri,, ce acționează predominant periferic decât testicular și suprarenal, precum Flutamid și Niflutamid.

Înhibitorii enzimelor de sinteză suprarenală a precursorilor:

Agenții ce inhibă sinteza suprarenală au fost utilizați prima oară ca hormonoterapie de linia a II-a în cancerul prostatic. Inițial, suprarenalectomia a fost practicată chirurgical până ce medicațiile au devenit disponibile. Ketoconazol în doză de 1200mg/zi (doză de 6 ori mai mare decât cea antifungică) determină castrarea chimică în decurs de 24 de ore. Efectele nu durează chiar dacă medicația este continuă. Absorbția este crescută în mediul acid (se administrează impreună cu suc de citrice). Utilizarea pe termen lung este limitată de hepatotoxicitate. Se poate administra la pacienții ce prezintă compresie medulară sau coagulopatii. Aminoglutetimid (Orimetene) este un inhibitor de aromatază folosit pentru deblocarea sintezei de hormoni steroizi. Se administrează împreună cu Hidrocortizon. Efectele secundare include: somnolență, astenie, rush cutanat și char hiopotiroidism după administrarea îndelungată.

Blocajul androgenic complet:

După castrarea chirurgicală sau medicală se constată că nivelurile plasmatice de Tostosteron scad cu 95%, dar nivelurile circulante de androgeni suprarenalieni nu sunt modificate. Pielea, encefalul și țesutul prostatic prezintă sistemele enzimatice capabile să transforme androgenii suprarenali în testosteron.

Pare deci logic ca androgenii persistă după castrare, provenind din alte surse ți pot stimula creșterea celulelor maligne prostatice. Aceasta sprijină ideea unui blocaj androgenic complet prin asocierea unei castrări (chirurgicale și medicale) cu antiandrogen cu acțiune predominant periferică. În practica clinică se asociază fie orhiectomia bilaterală sau inhibitorii de LH-RH împreună cu un antiandrogen tip Flutamid.

Chimioterapia

Cancerul de prostată a fost inițial recunoscut ca neresponsiv la chimioterapie,paliația bolii simptomatice rămânând scopul principal al chimioterapiei. Prima modalitate de abord terapeutic a unui pacient cu cancer prostatic care a devenit refractar la ablația hormonală: administrarea unui antiandrogen/predinson 5 mg/yi.(miron l, cancerul de prostată)

Un număr mare de citostatice au fost testate de-a lungul timpului în studii diverse. Cele mai frecvent utilizate au fost Ciclofosfamida, 5-Fluorouracil (5-FU), Metotrexat(MTX) și Cisplatin(C-DDP) în monochimioterapie iar dintre asociații: Cilofosfamida(CTX), Predinson(PDN), 5 Fluorourcil(5-FU), Doxorubicin(ADR) și Metotrexat(MTX). Răspunsurile consemnate au fost la limită: 10-15%(ex. Cu ADR 45-60mg/m2 la 3 săptămâni).

Chimioterapia nu poate fi considerat ca un tratament curent de primă intenție în cancerul prostatic. Aceasta poate fi considerată în formele hormonorezistente, preferabil însă a fi utilizate în cadrul unor studii clinice.

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ RECIDIVANT

În cancerul de prostată selecția tratamentului depinde de mai mulți factori precum: tratamentul anterior, sediul recidivei, alte boli coexistente și particularitățile individuale.

În cazul recidivei locale după prostatectomie se poate încerca radioterapia externă definitivă.

Prostatectomia, ocazional se poate practica în cazul recidivei după radioterapie.

Circa 10% din pacienții tratați inițial cu radioterapie prezintă numai recidivă locală. În aceste cazuri este posibil controlul bolii prin hormonoterapie cu supravețuiri medii de 6 ani.

Radioterapia de paliație în durerea osoasă este adesea utilizată.

Chiar și la pacienții declarați cu boală refractară la tratamentul hormonal determină evoluții diferite. La pacienții cu boală osoasă simptomatică mai mulți factori sunt asociați cu un prognostic nefavorabil, statusul de performanță scăzut, creșterea valorilor FA serice și a creatininei și un răspuns pe o perioadă scurtă (mai puțin de un an la hormonoterapie).

Nivelul absolut al PSA la începutul tratamentului nu are valoare prognostică.

Pacienții cu boala în evolutie după blocajul androgenic total pot răspunde la hormonaterapia de linia doua cu Hidrocortizon, Progesteron, Ketoconazol și eventual sistarea Flutamidului.

Durearea asoasă reprezintă o problemă serioasă la acești pacienți. Mai multe strategii au fost studiate pentru paliație incluzând medicația antalgică, radioterapie, corticisteroizi, biofosfonați(Clodronat și Pamidronat). Radioterapia externă pentru paliația durerii este foarte utilă.

Utilizarea radioizotopilor precum Stroțiu 89 au demonstrat o bună eficacitate la pacienții cu metastaze osteoblastice.

Dozele reduse de Prednison pot determina paliația simptomelor la pacienții hormonorefractari. Ameliorarea durerilor se poate obține prin asocierea dintre Mitoxantron (Novantron) și Prednison la pacienții cu cancer prostatic hormonorezistent.(oncologie clinica miron)

TRATAMENTUL URGENȚELOR MEDICALE ÎN CANCER PROSTATIC

Datorită predilecției de metastaze în vertebrele coloanei vertebrale fenomene de prabușire de corpi vertebrali și compresiune medulară pot fi frecvent prezente. Pacientii se prezintă cu simptome minime, dureri minime sau dureri de tip sciatic. Paresteziile și perturbări ale senzorului pot apare frecvent dar sunt obișnuit discrete. Pierderea controlului sfincterelor anal și urinar ca și a funcției motorii sunt semne tardive. Pacienții cu compresiune spinală prezintă vizalizarea măduvei la examene PMN, CT sau mielografie. În prezența semnelor clinice și imagistice de compresiune medulară, tratamentul va trebui instituit rapid cu corticoizi de tipul Dexametazona 4-6 mg la 6-8 ore pentru preîntâminarea dezvoltării paraliziei. Steroizii pot fi sistați dacă nu este confirmată compresiunea. Compresiunea spinală poate fi tratată ulterior și cu radioterapie (obișnuit în doza de 30Gy în 10 fracții pe zona afectată). ( 7)

ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ A PACIENTULUI

Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă a pacienților a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ. Controlul durerii și a simptomelor, asistența psihologică, socială și spirituală sunt esențiale. Scopul îngrijirii paliative este asigurarea calității vieții pacientului și a familiei acestuia (definiția OMS a Îngrijirii paliative,1990).

Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă, totală a pacienților a căror boală nu răspunde la tratament curativ. Este esențial controlul durerii, al altor simptome și al problemelor sociale, psihologice și spirituale. Îngrijirea paliativă este interdisciplinară și cuprinde pacientul, familia și comunitatea. Într-un anumit sens, îngrijirea paliativă se orientează după conceptul de bază al îngrijirii – acela de a satisface nevoile pacienților, indiferent de locul în care aceștia sunt îngrijiți – la domiciliu sau în spital. Îngrijirea paliativă susține viața și consideră moartea un proces normal; aceasta nici nu grăbește, nici nu amână moartea. Îngrijirea paliativă își propune să mențină calitatea optimă a vieții până la momentul morții. DEFINITIE EAPC

Controlul durerii și a altor simptome reprezintă o prioritate în asistența pacienților cu cancer în stadii avansate. La această categorie de pacienți, pentru care vindecarea nu mai este posibilă, îngrijirea paliativă reprezintă modalitatea prin care se asigură confort, demnitate și o cât mai bună calitate a vieții.

Tratamentul paliativ (lat. Pallium, manta, togă, în sens mai larg acoperire) semnifică îngrijirea activă, holistică a pacienților cu boală avansată, progresivă. Tratamentul durerii și altor simptome, asigurarea susținerii psihologice, sociale și spirituale este obligatorie. Scopul tratamentului paliativ este obținerea celei mai bune calități posibile a vieții pacienților și familiior acestora.

Terapia paliativă include trei concepte ale căror semnificații se întrepătrund:

– Termenul de terapie suportivă (supporting care, terapie centrată pe simptom) include intervențiile (administrare de factori de creștere, transfuzii de sânge, antiemetice etc.) necesare susținerii pacientului în cursul terapie active; la aceasta se adaugă o componentă psiho-socială și spirituală. Societatea Europeană de Oncologie Medicală defineșe în prezent terapia ca ,, intervențiile care au ca scop optimizarea confortului, funcției si susținerii sociale a pacientului și familie sale în toate stadiile bolii,,.

– Termenul de îngrijire de tip hospice (lat. hospitum, ospitalitate), se referă la îngrijirea pacienților (și a familiilor acestora) în stadiile finale de boală, practic la îngrijirea persoanelor cu stare terminală, când organismul nu mai poate susține funcțiile vitale. Creșterea tehnicității îngrijirilor a determinat ca moartea în sine să devină un eveniment mwdical care poate să beneficieze de îngrijirile unei echipe profesioniste mai curând decât familiei.

– Îngrijirea paliativă (palliative care) este, conform definiției OMS, ,,o modalitate de abord care ameliorerază calitatea vieții pacienților și familiilor lor în fața problemelor determinate de boli ce amenință viața, prin prevenția și înlăturarea suferinței pe calea identificării precoce, evaluarea impecabilă și tratamentul durerii și altor probleme fizice, psihologice și spirituale,, . Îngrijirea paliativă începe prin identificarea inițială a unei boli incurabile și continuă până la sfinalul suferinței prin moarte și perioada de doliu. În aceste situații, îngrijirea paliativă urmează principii prin care nu se amână sau nu se prelungețte moartea, dar permit individului ,, să trăiască cu boala,, ,cât mai mult posibil, înainte ,,de a muri datorită bolii sale,, .

I.Terapia paliativă

Obiectul terapiei paliative este asigurarea calității vieții pacientului cu cancer.

Au fost formulate numeroase definiții ale calității vieții. Cea mai răspândită este cea formulată de Cella, potrivit căreia: ,,Calitatea vieții reprezintă evaluarea pacienților și satisfacției acestora în ceea ce privește funcționalitatea actuală în activitatea lor zilnică, în comparație cu ceea ce aceștia percep ca ideal de viață,, . Definiția Quality of Life Group al Organizației Mondiale a Sănătății este:,, Caliatea vieții reprezintă percepția individului asupra poziției sale în viață – în contextul sistemului valoric și culrural în care trăiește – și în relația sa cu scopurile, speranțele, standardele la care aspiră. Este un concept influențat în moduri multiple de sănătate fizică a persoanei, de statusul psihologic, nivelul de independență, relațiile sociale și relațiile sale preponderente cu mediul sau ambiental,,.

Calitatea vieții (numită și starea de bine) este compusă din două componente:

– capacitatea de activitate fizică (reflectă starea de bine fizic și psiho-social);

– satisfacția pacientului față de nivelul său de funcționare și față de controlul bolii și/sau simptomelor asociate tratamentului.(căniap C)

Terapia paliativă a fost recunoscută formal ca o specialitate medicală abia în anii 80, fiind definită ca studiul și managementul pacienților cu boală activă, avansată pentru care prognosticul este rezervat și obiectul principal este calitatea vieții și, eventual, prelungirea supravețuirii. Responsabilitățile legate de îngrijirea pacienților cu cancer presupun și evaluarea și tratamentul unei largi categorii de simptome, care pot fi atribuite: ditrect evoluției cancerului; efectelor secundare ale tratamentului; unor perturbări psiho-sociale, emoționale sau spirituale; unor condiții neprecizate. Din aceste motive, fiecare simptom necesită o evaluare atentă înainte a se putea adopta strategia adecvată de tratament.

Domenii:

– boală avansată, progresivă, fără tratament curativ eficace;

– speranță de viață ≤ 12 luni;

– statusul de performanță depreciat (ECOG ≥ 3, IK ≤ 50%);

– simptome ce necesită paliație: durere, dispnee, emeză, tulburări digestive sau genito-urinare, infecții, tulburări nutriționale, sindrom anorexie-cașexie, astenie, insomnie, tulburări psihice (delir, anxietate,depresie), mielosupresia (infecții, hemoragii), urgențe oncologice (compresive, metabolice);

– semne de prognostic rezervat:matastaze cerebrale:compresie medulară, hipercalcemie, creșterea bilurubinei și creatininei, cașexie, boli asociate;

– readaptare funcțională (tulburări motorii și handicapuri, plăgi, stomii, escare, limfedem) și psiho socială;

– perturbări de imagine corporală;

– îngrijirea stării terminale.

Tratamentul:

Alegerea tratamentului oncologic depinde de: istoria naturală a tumorii; statusul de performanță; potențialul răspuns la tratamentul anterior;modificările funcționale vitale.

Alegerea tratamentului simptomatic depinde de: anamneza de abuz de pioide și prezența tulburărilor psihiatrice; dificultățile privind adaptarea la tratamentul anterior (tulburări cognitive,bariere de comunicare); vîrsta înaintată și/sau comorbidități;lipsa suportului social (financiar); lipsa suportului psihologic (inclusiv educațional) privind sfârșitul vieții.

Modalitatea de abordare terapeutică a oricărui simptom poate fi sumarizată în formula mnemotahnică EETMAA :

– Evaluare:diagnosticul fiecărui simptom (ex. cauza: boala sau tratamentul?)

– Explicare: explicațiile oferite pacientului înainte de tratament

– Tratament: tratamentul individualizat al simptomelor pentru fiecare pacient

– Monitorizare: revizuirea continuă a impactului terapiei (calitatea vieții, beneficiu clinic)

– Atenție: la detalii, fără presupuneri anticipate

– Administrarea resurselor: utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice adecvate.

Îngrijirea paliativă are următoarele caracteristici:

– ameliorează durerea și alte simptome;

– crește calitatea vieții, având o influență asupra evoluției bolii;

– integrează aspectele fizice cu cele psihologice și spirituale;

– afirmă viața, dar privește moartea ca pe un proces normal;

– oferă un suport vieții pacientului până la finalul acesteia;

– utilizează munca în echipă pentru asigurarea nevoilor pacientului;

– este aplicabilă precoce în evoluția bolii în asociere cu alte terapii care au ca scop prelungirea vieții și include investigații necesare pentru o mai bună înțelegere a complicațiilor clinice stresante.

În cadrul oncologiei clinice se suprapun în mare măsură preocupări ale altor diferite discipline medicale, dar este necesară și obținerea în cadrul acestora a unor competențe oncologice speciale. Apare astfel necesitatea, neglijată de multe ori și în România, a conexiunii interdisciplinare. Rezolvarea acestei probleme esențiale va duce la obținerea unui control eficient, individualizat, al manifestărilor clinice. Asistența holistică presupune că îngrijirea bolnavilor de cancer integrează, în afara asistenței medicale propriu-zise, multidisciplinare, și una psiho-socială.

Tratamentul multimodal și multidisciplinar al durerii

Durerea este unul dintre simptomele complexe cele mai frecvente în cancer, 60-80% dintre pacienși cu orice stadiu de boală și mai mult de 90% dintre cei cu cancere avansate sau metastayice suferă dureri importante, acute/cronice, datorate infiltrării neoplazice; în 20% din aceste cazuri, durerea poate fi atribuită ți efectelor chirurgiei, radioterapiei sau chimioterapiei. Durerea insuficient controlată (mai probabilă la pacienții din clasele sociale defavorizate, femei și vârsnici) altereză considerabil calitaea vieții pacientului mai ales dacă speranța sa de viață este de luni sau ani și reprezintăun indicator clinic important al progresie tumorale.

Principii de bază ale tratamentului durerii în cancer sunt:

– abordul durerii în trepte (scala OMS);

– individualizarea terapiei (alegerea medicației, utilitarea unor doze adecvate);

– administrarea cu orar fix (by the clock) – opioide cu eliberare prelungită;

– utilizarea administrării orale oro de câte ori este posibil (by the mouth);

– tratamentul activ al efectelor secudare ale tratamentului antalgic.

Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei, recomandate de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS):

Treapta 1. Tratamentul durerii ușoare – se utilizează analgezice non-opioide precum acetaminofen/paracetamol, aspirină sau antiinflamatoarii nesteroidiene (AINS, ex. ibuprofen, ketoprofen, diclofenac, naproxen), la care se pot adăuga medicamente adjuvante non-analgezice (ex. emitriptilină dacă se identifică o componentă depresivă, carbamazepină în durerea neuropatică, haloperidol dacă se asociază delir sau halucinații, etc.), după o strategie adaptată individual.

Treapta 2. Tratamentul durerii moderate sau non-responsivă la medicația de trepta 1 – se utilizează combinații de acetaminofen, aspirină sau AINS cu un opioid ,,slab,, cu eliberare rapidă (ex. codeină, dihidrocodeină, tramadol sau propoxifen) sau un opioid puternic ăn doze reduse (ex. morfina, oxicodon); la acestea se pot de asemenea adăuga medicamente adjuvante, în funcție de necesitățile individuale. Tramadolul, opioid slab cu efecte serotoninergice și pe captarea norepinefrinei, este agentul de elecție în treapta 2.

Treapta 3. Tratamentul durerii severe sau non-responsive la medicația de treaptă 2 – se utilizează opioide puternice; morfina orală este cel mai frecvent utilizată în durerea severă, hidromorfon și oxicodon fiind alternative eficace, în timp ce fentanil sau buprenorfina transdermal (patch) sunt rezervate pentru pacienții cu necesități stabile de opioizi; metadona este rar folosită. Opioizii puternici pot fi asociați cu analgezice non-opioide (treapta 1) sau cu medicație adjuvantă, dar niciodată cu opioide de treapta 2. Respectarea acestui algoritm este recomandabilă, dar nu obligatorie. Alegerea tratamentului depinde în practică de tipul (neuropatică, nociceptivă etc.) și de severitatea durerii, fiecare prezentând un tratament specific. Pacienții care se prezintă cu durere severă care necesită tratament urgent trebuie tratați cu opioide administrate de obicei subcutanat sau intravenos; calea orală presupune în general o eliberare prelungită (se folosește de elecție în tratamentul durerii de fond), iar injecțiile inramusculare sunt dureroase și nu prezintă avantaj farmacologic. În aceste situații, nu este necesară escaladarea tratamentului durerii conform treptelor OMS; întrucât durerea este o senzație subiectivă prin excelență, antalgicul va fi ales strict pe baza acuzelor pacientului.

Întervenții psiho-sociale

Identificarea, evaluarea și controlul suferințelor psihice precum și al tulburărilor afective severe de căre un psiholog specializat, dar și de către cei ce asigură îngrijirile concrete, inlusiv asistenta medicală, reprezintă o necesitate absolută. Aceste intervenții sunt nescesare în toate fazele evoluției bolii maligne, deorece:

– Etapa diagnosticului poate să genereze emoții negative, datorită percepției cancerului ca boală incurabilă;

– În etapa tratamentului (operație, radioterapie, chimioterapie) apar noi efecte psihice negative, datorită efectelor secundare nocive ale acestuia;

– Etapa de remisiune este dominată de frica de recidivă (sindromul Damocles), iar eventuala recidivă este cea mai stresantă situație posibilă;

– Etapa bolii avansate și terminale este dominată de friica de moarte, de durere, ce impune – alături de controlul adecvat al simptomatologiei chinuitoare – si o asistență spirituală corespunzătoare.

II. Starea terminală

O formă particulară de îngrijiri paliative la pacientul oncologic este reprezentată de asistența stării terminale. Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supravețuirii. În această perioadă stresantă și dificilă, terapeuții trebuie să-și continuie eforturile pentru a trata suferința pacientului și a combate simptomele principale. Conceptul îngrijirilor paliative la pacienții muribunzi (hospice) a fost introdus pentru a promova calitatea vieții acestor persoane, maximalizând și prelungind capacitatea lor de a funcționa (optim), și susținându-le în același timp familia și prietenii. Principalul obiectiv este deci tratamentul simptomatic, combaterea suferinței, ameliorarea calității vieții, atât a pacientului cât și a familiei sale. Acesta presupune acțiuni în patru direcții: fizic, emoțional, spiritual și social.

Starea terminală poate fi definită când pierderea ponderală este mai mare de 8 kilograme în ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade la mai puțin de 35g/l și cea a LDH este mai mare de 700UI/I.

În ultimele zile înaintea morții, un număr mare de pacienți pot prezenta următoarele simptome: oboselă, durere, neliniște/agitatație/delir, incontinență/retenție urinară, emeză, dispnee, respirație zgomotoasă sau încărcată.

Apropierea decesului se asociază cu astenie marcată, fatigabilitate extremă, somnolență sau reducerea funcțiilor cognitive, scăderea ingestiei de alimente și lichide, înghițirea dificilă a medicației (pierderea reflexului de deglutiție).

Măsuri paliative în starea terminală

Tratarea simptomelor trebuie să rămână o proritate în evoluția finală a cancerelor. Totuși, pe măsură ce starea terminală se agravează, cauzele acestora devin tot mai complexe și neclare, ceea ce limitează sever capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari.

Pacienții oncologici cu boală avansată reclamă evaluarea statusului fizic la nivele diferite, pe măsură ce boala progreseză. Testele diagnostice (în special cele invazive) se vor recomanda numai în cazul în care sunt strict necesare, analizându-se cu atenție beneficiile (utilitatea în ghidarea deciziei terapeutice) și agresivitatea acestora. Pentru majoritatea problemelor paciențior în stadiul terminal, atitudinea terapeutică optimă implică utilizarea unui număr limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale parenterală. Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste și devotament. Nu va fi forțat să mănânce și nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv(gavaj, tubaj, nutriție parenterală pe vene centrale etc.). În funcție de decizia pacientului și a familiei se poate recurge eventual la o perfuzie de soluții izotonice pe venă periferică sau hipodermocliză. Decizia va ține în primul rând de confortul pacientului, în condițiile în care încercările de suplimentare calorică a pacienților cu cancer în fază terminală nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravețuirii și a calității vieții. Se va insista mai ales asupra ameliorării simptomelor dominante (durere, dispnee, somnolență, vărsături, hipersecreții cu respirație zgomotoasă, insuficiență sfincteriană), lasând aportul alimentar în plan secundar.

Principiile etice cardinale care stau la baza practicii clinice, incuzând îngrijirea paliativă sunt:

Respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului) se referă la procesul de a-l ajuta în stabilirea celei mai bune decizii pentru el;

Minimalizarea efectelor secundare (non-malefiscența) presupune evitarea oricărei practici ce pot compromite calitatea vieții (a nu face rău pacientului);

A face bine (benefisciența) înseamnă a ajuta pacientul să decidă în favoarea procedurilor benefice, dar care să nu-i perturbe confortul;

Justiția (utilizarea justă aresurselor disponibile) se referă la distribuția echitabilă a resurselor în manieră echitabilă și rezonabilă.

Aceste patru principii trebuie aplicate pe fundalul respectului pentru viață și al acceptări morții ca inevitabilă, în practică trebuie echilibrate trei dihotomii:

beneficiile potențiale ale tratamentului versus riscurile nedorite ale acestuia;

lupta pentru a mnține viața versus oprirea sau reținerea de la administrarea tratamentului în momentul în care acesta devine o povară pentru pacient;

nevoile individuale versus nevoile societății.

Comunicarea cu pacientul –principii etice

Un subiect important în îngrijirea terminală este realizarea unei comunicări consistente între membrii de îngrijire, pacienți și familia acestora.

Cele șase principii importante în comunicarea cu pacientul cu cancer în stare terminală sunt următoarele:

a asculta;

a încuraja întrebările pacienților;

a conversa în manieră rațională și empatică;

a fi capabil să vorbești despre moarte;

a fi sensibil la momentul când este pregătit să vorbească despre moarte.

Comunicarea optimă a informației presupune de asemenea patru atribute:

la timp și când este dorită (solicitată de pacient);

exactă (cu acuratețe);

într-un limbaj accesibil pacientului și familiei;

în manieră respectuoasă, cu compasiune și blândețe.

Adevărul spus cu blândețe reprezintă exemplificarea cea mai bună a acestor atribute, esența comunicării cu pacientul și familia. Informațiile oferite (și solicitate către de pacient) pe parcursul evoluției bolii vor varia de la explicațiile inițiale asupra posibilelor cauze, manifestărilor și potențialul acesteia de a amenința viața, până la adaptări succesive în funcție de progresia bolii, în special la momentul apariției modificărilor fizice semnificative și instalarea stării terminale.

Comunicarea nu implică numai tarnsmiterea de informații, ci și susținere emițională.Terapeutul și echipa de îngrijire vor identifica periodic oportunități pentru a comunica cu pacientul și familia acestuia și de a răspunde la întrebările practice și/sau cu valențe filozofice ale acestora. ( 6 )

ROLUL ASISTENTEI ÎN INGRIJIREA PACIENTULUI

,,Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-și mențină sau recâștige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede posibil’’. Virginia Henderson –Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului. (Ghid de nursing cu tehnici de îngrijire corespunzătore)

Nevoile fundamentale și dimensiunile bio-psiho-sociale, culturale și spirituale:

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale și spirituale ale individului. Atingerea de către pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi este țelul asistentei medicale. Pentru a plica modelul conceptual al Virginiei Henderson asistenta trebuie să știe că : o nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esențială a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine, în apărarea fizică și mentală.

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

a respira;

a se alimenta și hidrata;

a elimina;

a se mișca, a păstra o bună postură;

a dormi, a se odihni;

a se îmbrăca și dezbrăca;

a-și menține temperatura corpului în limite normale;

a fi curat, a-și proteja tegumentele;

a evita pericolele;

a comunica;

a acționa după credințeleși valorile sale;

a se realiza;

a se recrea;

a învăța.

Fiecare din aceste nevoi comportă diferite dimensiuni ale ființei umane:

o dimensiune biologică (biofiziologică);

o dimensiune psihologică;

o dimensiune sociologică;

o dimensiune culturală;

dimensiune spirituală. (Ghid de nursing

II.PARTEA PERSONALĂ

Motivația studentului

Obiectivele

Material și metodă

Rezultate/Discuții

Concluzii

CAZ 1.F.O.7688

I.CULEGEREA DATELOR

Pacient:I.C.

Vârsta: 66 ani

Sex:Masculin

Domiciliul:Urban

Perioada internarii 04-03-2013 / 13-03-2013

EVALUAREA PACIENTULUI

Motivele internării:retenție acută completă de urină

Antecedente personale patologice:

– stenoză aortică valvulară operată

– insuficiență cardiacă clasa III NYHA

– extrasistole

– neoplasm prostatic operat

Condiții de viață și muncă: pensionar,locuință salubră

Comportamente: fost fumator cronic 40 ani, 20 țigări pe zi

Medicație administrată înaintea internări:

– cordarone 1tb/zi

– tritace 1tb/zi

– furosemid 1tb la 2 zile

– digixin 1tb la 2 zile

– spironolactona 25mg,1tb/zi

– vasilip 1/2 tb /zi

Istoricul bolii:

Pacient in evidența clinicii din 1991 cu neoplasm prostatic pentru care sa practicat electrorezecția trans uretrală de deblocare și orhiectomie bilaterală, declară prezența unui episod de hematurie macroscopică în urmă cu 3 luni insoțit de dezvoltarea și accentuarea simptomatologiei urinare joase, mixte. Este investigat în ambulatoriu clinicii prin examen cistoscopic care a evidențiat prezenta unor formațiuni tumorale în trigon și in jurul colului vezical ( posibilă invaziei prostatică). În urmă cu 24 de ore pacientul prezintă retenție acută completă de urină, motiv pentru care se inseră sondă uretrală a 'demeure.

Se interneaza pentru conduita diagnostică si terapeutică.

Examen clinic general – obiectiv

Starea generală – relativ bună

Stare de nutriție – bună

Stare de conștiență – pastrată

Facies – normal conform

Tegumente – normal colorate

Mucoase – normal colorate

Fanere – normal implantate

Tesut conjuctiv-adipos – bine reprezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem muscular – normonton, normotrof

Sistem osteo-articular – aparent integru

Aparat respirator – normal clinic

Aparat cardio-vascular – șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medio -claviculară ,zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile

Aparat digestiv – abdomen mărit de volum pe seama țesutului adipos, nedureros, dehiscență de drepți abdominali la palparea superficială și profundă; tranzit intestinal prezent

Ficat,căii biliare,splină – nepalpabile

Aparat uro-genital:

– rinichi drept/stang nepalpabili,loja renale nedureroase,retenție completă de urină, sondă urinară a'demeure, debit urinar 600ml/zi,absență dobandită a testiculelor.

Examen digital rectal – sfincter anal normoton, ampula rectală goală; prostată – formațiune tumorală pelvină care invadează peretele vezical posterior, relativ mobilă pe planurile vecine, consistență fermă ,neregulată nedureroasă

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo- spațial

Alte examene: EKG 4-03-2013

Examene de specialitate:

radiografie toracică 4-03-2013

examen medicină internă (cord, pulmon) TA =160/90 mmhg

insuficiență cardiacă clasa a II a NYHA

diabet zaharat tip 2 cu necesități de insulină

Alte investigații:

Cistoscopie – 16 03 2013

Formațiune tumorală infiltrativală nivelul trigonului si de jur imprejurul colului vezical

Ecografie reno-vezico prostatică – 4 03 2013

Rinichi drept/rinichi stâng – fără distensie pielocaliceală

Vezica urinară – formațiune situată pe peretele posterior

Investigații de laborator: 4 03 2013

-uree 31,4 mg %

-creatinină 0,94mg%

-ionograma -RA 23

CA2 +1,29

NA 138,1 mEq/l

K 4,73 mEq/l

hemoleucogramă

– Ht 39,5%

– Hb 13,4g%

– GA 8200mm3

glicemie – 232mg%

sumar urină: sediment urinar, hematii, rare leucocite, rare epitelii plate, rară floră microbiană; pH=5

6 03 2013

uree 32mg%

creatinină 1,04mg%

ionogramă – RA 31

CA2 +1.25

NA 133,5 mEq/l

K 4,73 mEq/l

glicemie – 201 mg%

– profil glicemic – ora 19.00 = 191mg%

– ora 24 00 = 175mg%

– ora 06 00 = 205 mg%

03 2013

uree 26mg%

creatinina 1,12mg %

ora 12 30 :

uree 30,9 mg %

creatinina 1,00mg%

ionograma -RA 28

CA2 +1,29

NA 134,7 mEq/l

K 4,55 mEq/l

hemoleucograma

Ht 36,5 %

-Hb 12,2 g%

-GA 7800mm3

-glicemie -215mg%

-profil glicemic-ora 20 00=235mg%

-ora 06 00=167mg%

9 03 2008

-glicemie145mg %

10 03 2008

-uree 50,9 mg%

-creatinina 1,49mg%

-ionograma -RA 24

-CA2 +1.14

-NA 134,5 mEq/l

-K 4,02 mEq/l

-glicemie -145 mg%

-profil glicemic –ora 14.00=166mg%

-ora 18 00=133mg%

-ora 23 00=121 mg%

Diagnostic la externare :

1.Retentie acuta completa de urina

2.Infectie urinara joasa

3.Stenoza aortica valvulara operata

4.Angina pectorala la efort

5.Insuficienta cardiaca cl.II.NYHA

6.Diabet zaharat de tip 2

Nr art

Nevoi fundamentale

Manifestati de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dificultate

1

Nevoia de a avea o buna postura

Fregventa resp 22/min Fregventa pulsului 80/90mmHg

Dispnee usoara 22 tahicardie 94 p/min

-anxietate,sresul

2

Nevoia de a bea si a manca

Consum de lichide in funcie de nevoie

3

Nevoia de a elimina

Act fiziologic,constient de elimminare a urinei

Dificultate in a urina

Durere,usturime

4

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

5

Nevoia de a a dormi si de ase odihni

Teama nelinistei

Pacientul prezinta insomnii

sursa e durerea si usturimea

6

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

necesitate proprie de ase imbraca

insuficienta de sine ,anxietate ,stres,tulburari de gandire

dificultate de asi incheia descheia nasturi,incalta si descalta

7

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Temperatura corporala 36 gC ,transpiratie minima ,coloarea roz.

8

Nevoia de asi mentine tegumentele curate si integre

unghii curate ,taiate scurt,pele pigmentata normal ,par scurt curat

9

Nwvoia de a evia pericolul

stresul anxietate

riscul de complicatii,durere

respectarae tratamentului

10

Nevoia de a comunica

exprimarae usoara a nevoilor si dorintelor

anzietate surditate

anxietate

11

Nevoia de a comunica conform traditiei sio valori

asistarea la ceremonii relogioase

12

N evoia de a fi ocupat si realizat

tendinta de alua hotarari pe basa fortelor propii

13

Nevoia de ase recreea

14

Nevoia de asi pastra sanatate

cunostiinte insuficiente

insuficienta cunoasterii

BIBLIOGRAFIE

Buta, Mircea Gelu, O istorie universală a nursingului

Căinap C., Tratamente simptomatice și paliative. In:Nagy v, ed Principii de cancerologie generală, Cluj-Napoca:Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu,2007

Cătalin Pricop, Cristian Costache, Dan Mischian, Ghidul stagiului de urologie

Cătălin Pricop, Dan Mischian,Urologie

Dan Mischian, Ghid cancer de prostată

Florea Ion, Cancerologie: elemente de diagnostic și tratament

Ion Albu, Radu Georgia, Anatomie clinică, ediția a III-a, editura BIC ALL,2004

Lucian Miron, Mihai Marinca, Oncologie generală

Lucian Miron, Oncologie clinică

Lucian Miron, Terapia Oncologică opțiuni bazate pe dovezi

Lucreția Titircă, Elena Dorobanțu, Ghid de nursing

Lucreția Titircă. Ghid de nursing cu tehnici de îngrijire corespunzătoare

Miron L., Cancerul de prostată. In. Bild E, MironL., eds. Terapia cancerului –ghid practic. Iași: editura Tehnopres,2003:288-2890

Mozes Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului

Nicolae Anghelescu, Tratat de patologie chirurgicală

Paliația,revistă de ingrijiri paliative, volumul3,nr3,iulie2010,pg 16-17

Radu Șerban Palade, Manual de chirurgie generală

Schwartz, Shires, principiile chirurgiei

BIBLIOGRAFIE

Buta, Mircea Gelu, O istorie universală a nursingului

Căinap C., Tratamente simptomatice și paliative. In:Nagy v, ed Principii de cancerologie generală, Cluj-Napoca:Editura Medicală Universitară Iuliu Hațeganu,2007

Cătalin Pricop, Cristian Costache, Dan Mischian, Ghidul stagiului de urologie

Cătălin Pricop, Dan Mischian,Urologie

Dan Mischian, Ghid cancer de prostată

Florea Ion, Cancerologie: elemente de diagnostic și tratament

Ion Albu, Radu Georgia, Anatomie clinică, ediția a III-a, editura BIC ALL,2004

Lucian Miron, Mihai Marinca, Oncologie generală

Lucian Miron, Oncologie clinică

Lucian Miron, Terapia Oncologică opțiuni bazate pe dovezi

Lucreția Titircă, Elena Dorobanțu, Ghid de nursing

Lucreția Titircă. Ghid de nursing cu tehnici de îngrijire corespunzătoare

Miron L., Cancerul de prostată. In. Bild E, MironL., eds. Terapia cancerului –ghid practic. Iași: editura Tehnopres,2003:288-2890

Mozes Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului

Nicolae Anghelescu, Tratat de patologie chirurgicală

Paliația,revistă de ingrijiri paliative, volumul3,nr3,iulie2010,pg 16-17

Radu Șerban Palade, Manual de chirurgie generală

Schwartz, Shires, principiile chirurgiei