Ingrijiri Paleative ale Bolnavilor cu Neoplasm Mamar

INGRIJIRI PALEATIVE ALE BOLNAVILOR

CU NEOPLASM MAMAR

CUPRINS

Anatomia si fiziologia glandei mamare

Anatomia glandei mamare………………………………………………………………………..pag.3

Variatii anatomice ale sanului la femeie in diferitele perioade ale vietii……..pag.6

Vascularizatia regiunii mamare………………………………………………………………pag8

Limfaticele regiunii mamare ………………………………………………………………….pag.10

Inervatia regiunii mamare………………………………………………………………………pag.12

Fiziologia glandei mamare……………………………………………………………………….. pag.13

Anomalii ale sanului……………………………………………………………………………..pag.14

Traumatismele sanului…………………………………………………………………………..pag.17

Arsurile sanului…………………………………………………………………………………….pag.18

Infectiile acute si cronice ale sanului…………………………………………………………..pag.19

Anatomie patologica…………………………………………………………………………………pag.23

Clasificare…………………………………………………………………………………………..pag.23

Microscopia………………………………………………………………………………………..pag.24

Epidemiologie……………………………………………………………………………………..pag.26

Mecanismele carcinogenezei…………………………………………………………………pag.27

Diagnosticul neplaziilor ……………………………………………………………………….pag.29

Identificarea leziunilor precanceroase…………………………………………………….pag.30

Gradingul si stadializarea tumorala

Markeri tumorali

Tratamentul neoplaziilor…………………………………………………………………………..pag.31

Ingrijiri paleative……………………………………………………………………………………..pag.33

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SÂNULUI

I. Anatomia glandei mamare

Glanda mamară este un organ pereche și simetric, anexat aparatului de reproducere și destinat secreției laptelui.

Dezvoltarea acestuia începe din viața embrionară timpurie, prin apariția crestelor mamare reprezentând două îngroșări ectodermice lineare, care converg din fosele axilare către rădăcinile coapsei, trecând prin regiunea mamară, coboară apoi tangent la marginea exterioară a mușchilor drepți abdominali și ajung pe părțile laterale a muntelui Venus.

Crestele mamare prezintă de-a lungul lor 5-7 noduli care cresc și se rotunjesc, iar parțile intermediare ale crestelor se atrofiază. Acești noduli vor constitui punctul de plecare al viitoarelor glande mamare. Embrionul uman are numai câte un singur nodul de fiecare creastă – mugurele mamar primitiv. Acesta se dezvoltă și se înfunda la vârf, constituind depresiunea lactată. Fundul depresiunii este format de o proliferare epidermică – placa Langer – iar marginile sunt determinate de o îngroșare a dermului. În luna a II-a de viață intrauterină depresiunea se accentuează, formând o pungă mamară, iar in luna a III-a începe să apară elementul glandular. Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali care patrund în țesutul conjunctiv subcutanat. La început acești muguri sunt plini, apoi în luna a V-a, a VI-a apare un lumen central, se ramifică și emite muguri secundari, luând naștere canalele galactofore. Spre sfarșitul lunii a VII-a se formează acinii glandulari.

La naștere, cele două sexe au glanda mamară identică structural diferențele sexuale aparând numai la pubertate. Cea mai mare dezvoltare o atinge în timpul ultimilor luni de sarcină și în perioada de lactație.

Sânul cuprinde doua țesuturi (glandular și celuloadipos) dispuse între lobii și lobulii glandulari, împreună cu vasele sangvine și limfatice și nervii.

La femeie sânul se află în regiunea mamară care se întinde de la coasta a II-a sau a III-a pană la al VI-lea sau VII-lea cartilaj costal, și de la marginea sternului pană la linia axilară anterioară. În realitate țesutul glandular mamar depășește aceste limite, extinzându-se sub forma unui strat subțire, pe fata antero-laterală a toracelui, pe o arie cuprinsă între claviculă, regiunea epigastrică, linia mediosternală și marginea anterioară a dorsalului mare.

La bărbat glanda mamară fiind un organ rudimentar, limitele regiunii corespund areolelor mamare.

Forma glandei mamare variaza de la individ la individ, în funcție de rasă, vârstă, fiind hemisferică, conică, piriformă. Fata profundă este ușor concavă și se află anterior de mușchiul pectoral mare, dințat anterior, oblic extern abdominal.

Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:

Axilară sau externă, care este cea mai frecventă și cea mai importantă din punct de vedere patologic, constituind o “ coadă” axilară. Este atât de mare, încat formează o masă axilară vizibilă care se marește premenstrual, în cursul lactației sau în congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician;

Superioară sau subclaviculară;

Internă sau parasternală;

Inferioară;

Sânul prezintă pe secțiunea verticală următoarele straturi:

Pielea;

Țesutul celuloadipos pre- și retromamar;

Fascia glandei mamare și fascia axilară;

Glanda mamară.

Pielea este fină, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei. Leitch explică aspectul pielii sub forma de “ coajă de portocală” care apare în cancerul mamar prin mărirea foliculilor piloși cauzată de edemul dermic, consecință a stazei limfatice, secundară blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sânului din șanțul submamar își pierde mobilitatea și este fixată la fascia pectoralului prin fibre conjuctive.

Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat circulară, având un diametru între 15-25mm. Ea conține glande sudoripare, sebacee, unele cu structură intermediară și chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub formă de mici noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculii Morgagni. Aceștia se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub denumirea de tuberculii Montgomery. În luna a II-a de sarcină se marește și se închide la culoare, gradul de pigmentare diminuă dupa lactație.

Zona centrală a areolei prezintă o proeminența cilindrică sau conică, numită mamelon, proiectată în spațiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12mm și l lățime de 8-10mm, având pe extremitatea liberă un numar de 15-20 de orificii mici, poli galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltării prenatale, determinând dificultăți la supt.

În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se găsește muschiul areolar alcătuit din fibre musculare netede, dispuse într-un grup circular și altul longitudinal, care prin contracție micșorează suprafața areolară și alungește sau retractă mamelonul. În spatele areolei și mamelonului nu există țesut adipos subcutanat.

Țesutul celulo-adipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu excepția zonei areolo-mamelonare. El este dispus într-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzionează cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar format dintr-o serie de lobuli adipoși situați în mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioară a glandei mamare se găsesc niște proeminente fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe secțiune, numite crestele Duret și care conțin fascia mamară, țesut fibros și parenchim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite ligamentele Cooper, care le leagă pe fața profundă a dermului, delimitând astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper constituie o legatură mobilă, dar foarte fermă, a glandei cu pielea și au o importanță clinică deoarece ele produc retracția pielii în carcinomul mamar, care a spart capsula (fascia) perimamară și începe să se extindă spre derm. Retracția ligamentelor Cooper se reflectă clinic prin apariția aspectului de “ coajă de portocală “ care este mai accentuată, când se asociază și un edem al tegumentelor.

O altă importanță a crestelor Duret este că atunci când se extirpă glanda mamară, când se excizează cu foarfeca sau cu bisturiul țesutul celular subcutanat, se pot secționa tangențial aceste creste ce merg spre derm, ramânând astfel resturi din aceste creste, potențial infiltrate neoplazic. Țesutul celulo-adipos retromamar este mai subțire ca cel premamar, nu este divizat în fosete adipoase și este solidarizat prin câteva trame fibroase de fascia mamară.

3.) Fascia glandei mamare. Glanda mamară este învelită de o fascie (capsula) fibroasă, dependentă de fascia superficială, care la nivelul sânului se împarte într-un strat superficial și altul profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă în sus pană

la claviculă, printr-un fel de lamă conjuctivă imprecis delimitată, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu fascia pretoracică. Fascia superficială are o structură foarte fină, e fenestră “ ca un ciorap “, dar bine delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia e mai dezvoltată în partea inferioară a sânului și trece între rețeaua de vase mici din corion și cea vasculo-limfatică juxtafascial. Importanța acestei fascii constă în aceea că ea nu formează un baraj de securitate în invadarea procesului canceros, ci fiind fenestrată pe alocuri, grăsimea prefascială mamară comunică cu grăsimea situată între lobulii glandei mamare. De asemenea, este strapunsă de artere, vene, nervi și limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial sucutanat.

Între foița retromamară a fasciei glandei mamare și a fasciei de înveliș a pectoralului mare se găsește uneori un strat subțire de țesut areolar clivabil. Chassaignac și Richet au descris o bursă retromamară la acest nivel, fapt ce ar explica mobilitatea glandei. Azi majoritatea anatomiștilor neagă existența acestei burse, totuși pentru chirurg este un bun spațiu de decolare, folosit în extirpările glandei mamare.

Stiles a descris în foarte rare cazuri, mici insule ale parenchimului glandular se însoțesc prelungiri fibroase al fasciei retromamare care pătrund uneori chiar între fibrele musculare ale pectoralului mare, argument ce ar pleda pentru extirparea sistematică a mușchilor pectorali, fapt care a servit drept argument celor care apară operația Halsted.

Fascia axilară. În regiunea mamară în afară de fascia glandei mamare pe care am descris-o și care îmbracă ca un ciorap glanda, mai există un sistem de fascii fibro-conjunctive care învelesc mușchii pectorali și iau parte la structura axilei. În operațiile radicale fascia axiară denumită de unii și fascia clavi-coraco-pectoro-axilară, trebuie extirpată. Sistemul fascial axilar are doua fascii importante: fascia care învelește muschiul marele pectoral și un strat mai profund format din fascia mușchiului micului pectoral. Fascia profundă axilară pleacă de pe claviculă, învelește mușchiul subclavicular, coboară și prin dedublare învelește micul pectoral, pentru ca apoi să se continue cu ligamentul suspensor al axilei, din acesta un numar de fascicule aponevrotice se reflectă posterior spre fascia muschiului marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei.

Fascia axilară solidarizează grăsimea axilară cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce ușurează îndepărtarea lor în bloc în cursul operației radicale. După extirparea marelui pectoral stratul profund al fasciei acoperă ca o perdea spațiul dintre marginea medială a micului pectoral și claviculă, făcând invizibil primul spațiu intercostal.

După ce acoperă prin dedublare micul pectoral se continuă în jos și lateral formând ligamentul suspensor al axilei, mergând până la fascia mușchiului coraco-brahial.

Pentru abordarea corectă a vârfului axilei este necesară ridicarea acestei fascii de pe claviculă, a porțiunii adiacente cu prima coastă și cu primul spațiu intercostal. Ne apare astfel vena axilară la vârful axilei, trecând dedesubtul mușchiului subclavicular cât și trunchiurile colectoare limfatice așezate paralel și caudal față de venă, înglobate în țesutul celulo-grasos al axilei.

Glanda mamară are forma hemisferica și putin conică, prezintă o față anterioară convexă și una anterioară concavă. Volumul glandei variază, atât în funcție de cantitatea țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea parenchimului glandular în cursul vieții, sub influența factorilor neuroendocrini sau constituționali.

Este alcatuită din două elemente distincte:

parenchimul glandular, format la rândul lui din canale galactofore și acini;

țesut conjuctiv care constituie stroma organului respectiv.

a). Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispuși radial în jurul areolei, fiecare continuându-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentând la baza mamelonului o dilatație fuziformă, denumită sinus galactofor. Fiecare lob glandular, unitate morfofuncțională a sânului lui se împarte în lobuli iar aceștia în acini.

Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare interlobulare, care la rândul lor se continuă cu canale intratubulare, la capătul cărora se găsesc formațiunile secretării: acinii glandulari sub formă de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale, proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat având un strat interior de celule cilindrice și altul exterior din celule cubice.

Acinii, formați dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natura mioepitelială, formând un dispozitiv erectil sub forma de coșuleț.

b). Stroma este formată din țesut conjuctivo-vascular, care compartimentează parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi și lobuli. Se disting doua feluri de țesut conjuctiv: lax intralobular, bogat în vase și elemente celulare, care are un rol activ participând la toate modificările histopatologice ale parenchimului glandular și se dezvoltă odată cu acesta și țesutul conjunctiv dens, bogat în fibre colagene situat peritubular, formând septuri care separă lobii și lobulii.

La barbat sânul rămâne rudimentat. Este format din duete mici, fără alveole și țesut fibro-adipos în cantitate mică. Câteodată “ duetele “ sunt formate din coloane celulare solide. În general duetele nu depășesc lărgimea areolei care, totuși, e bine dezvoltată. Mamelonul și areola sunt relativ mai mici ca la femeie.

Variatii anatomice ale sanului la femeie in diferitele perioade ale vietii

Deoarece raportul existent intre tesutul epitelial si cel conjuctiv al glandei mamare este foarte diferit in functie de baza evolutiva in care este surprins sanul (copilarie, pubertate, graviditate, alaptare, menopauza, imbatranire) echilibrul hormonal joaca rolul major in mentinerea acestui raport.

La nou-nascutul de ambele sexe glanda mamara are o structura rudimentara, cu sistemul elementar al canalelor galactofore nearanjat in lobuli, iar dezvoltarea ulterioara a tesutului mamar este lenta pana la pubertate la femei, pe cand la barbati ramane rudimentara intreaga viata. Incepand din a III-IV- a zi dupa nastere glanda mamara are o activitate secretorie, insotita de edem si uneori de sufuziuni sangvine, este asa-numita “ criza foliculinica a nou-nascutilor “ declansata sub influenta unei impregnari hormonale externe. Secretia lactata este retinuta in canalele galactofore pe care le destinde, iar dupa cateva zile continutul se resoarbe, epiteliul isi reia caracterele anterioare si glanda revine la aspectul sau rudimentar.

La pubertate, datorita influentelor hormonale, se produce o proliferare accentuata a parenchimului glandular, a tesutului conjunctiv inconjurator cat si a celui grasos, ceea ce duce la cresterea in volum a mamelei. Duetele se ramifica si prezinta terminatii solide, mase sferoidale cu celule poliedrice glanulare care vor forma alveolele. Epiteliul glandular este separat de stroma vasculara printr-o zona subtire avasculara de fibroblasti. Jonctiunea “epiteliostromala” controleaza pasajul de materiale a celulelor secretorii.

In timpul menstruatiei majoritatea autorilor admit aparitia unei hiperemii si a unui discret edem al tesutului conjunctiv interstitial fara modificari ale structurii canalelor si acinilor; altii cred ca formatiunile glandulare ar prezenta o proliferare in cursul fiecarei perioade menstruale, urmata de o involutie a glandei.

Graviditatea produce cresterea rapida a tesutului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor existenti si formarea de noi lobuli, concomitent cu aparitia unui edem al tesutului interstitial intralobular si o infiltratie limfoplasmocitara. Din al doilea trimestru al sarcinii, dupa descuamarea stratului intern apar din canalele galactofore noi acini glandulari si secretie de colostru.

In timpul lactatiei glanda ajunge la maxima deszvoltare si isi indeplineste functia specifica galactogena. Glanda mamara este o glanda cu secretie holomerocrina, adica secretia lactata contine in compozitia ei fragmente mari din celulele acinilor glandulari care se fragmenteaza si se descuameaza in fluxul secretiei. Acinii sunt ghemuiti unii langa altii iar tesutul conjunctiv lax se reduce la un strat subtire, rarefiat, si irigat de numeroase capilare dilatate. Caracateristic acestei perioade este lipsa de uniformitate a tesutului glandular, deoarece diferite portiuni din glanda sau chiar din acelasi lobul prezinta grade variate de diferentiere acinoasa si de activitate. Modificarile din sarcina si lauzie pot uneori persista mult timp, si dupa terminarea acestora. Tulburarile de involutie ale tesutului glandular, asociate cu o hiperplazie treptata conjunctiva, pot genera o adenofibromatoza difuza sau adenofibroame izolate, mai ales la femeile care nu au alaptat.

La menopauza glanda mamara prezinta o involutie accentuata care consta din atrofia portiunilor secretoare si inlocuirea acestora cu tesut conjunctiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un continut mai mult sau mai putin abundent de grasime.

Fiecare perioada fiziologica din cele enuntate anterior se caracterizeaza printr-un echilibru existent intre structura epiteliala si structura conjuctivo-grasoasa a glandei. La varste tinere si in faza de activitate genitala predomina structura epiteliului glandular, pentru ca acest echilibru sa fie predominant in favoarea structurii conjuctivo-grasoase la varstele inaintate, epiteliul grandular involuand pana la disparitie aproape completa.

Vascularizatia regiunii mamare

Arterele regiunii mamare provin din: artera toracica interna (mamara interna), toracica laterala (mamara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale. Glanda mamara nu are teritorii vasculare dependente de fiecare alerta in parte.

a.) Artera toracica interna (mamara interna) ia nastere pe fata inferioara a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrala. Trece inapoia venei subclaviculare, coboara paralel si la distanta de 8-10 mm de marginea sternului, pana la nivelul cartilajului al VI-lea costal, unde se bifurca in ramurile sale terminale. Artera mamara interna iriga portiunea mai profunda a glandei si pielea din 1/3 interna a glandei, iar ramurile provenite din intercostale se ramifica larg pe fata posterioara a glandei. Este pusa in discutie existenta anastomozelor intre diferitele surse vasculare, cu exceptia zonei areolomamelonare si se sustine ca rezectiile extinse in cadranul supero-extern sau pe fata profunda a mamelei, echivaleaza cu intreruperea vascularizatiei acestei zone. Este insotita de venele mamare interne si de lantul limfoganglionar mamar intern. Se gaseste in in tesutul subpleural (fascia endotoracica); posterior este in raport cu pleura parietala, iar anterior cu coastele, muschii intercostali si insertiile costosternale ale muschiului pectoral mare. Dintre ramurile colaterale, primele patru perforate participa efectiv la irigarea sanului. Ele traverseaza peretele toracic langa marginea sternului, la nivelul spatiilor costale corespunzatoare, trec prin muschiul pectoral mare si ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. Mai da mici ramuri cutanate anterioare care trec prin primele sase spatii intercostale, perforeaza pectoralul mare si se termina la pielea regiunii.

b.) Artera mamara externa sau toracica laterala porneste din artera axilara, inapoia muschiului pectoral mic, apoi coboara peste digitatiile muschiului dintat anterior pana la nivelul celui de-al V-lea sau al VI-lea spatiu intercostal. Da ramuri partii externe a glandei mamare. Ramurile din artera mamara externa, care iriga glanda mamara, coboara oblic de sus in jos si din afara inauntru, iar cele din mamara interna merg de sus in jos si inafara, de aceea inciziile radiare, in rezectiile sectoriale, pericliteaza mai putin vascularizatia mamara decat cele transversale.

c.) Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au o importanta minora si se ramifica pe fata posterioara a glandei.

d.) Ramurile cutanate ale arterei axilare iriga pielea regiunii mamare in afara regiunii areolo-mamelonare.

In afara acestor patru surse arteriale principale care participa la irigatia sanului, mai exista si alte ramuri arteriale, cu o frecventa inconstanta:

artera toracica superioara, ramura din artera axilara, este un vas variabil, care merge de la prima portiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic;

ramura pectorala a arterei toraco-abdominale, coboara intre muschii pectoral mare si mic; este artera principala a pectoralului mare pe care dupa ce-l perforeaza, da unele ramuri care ajung pana la fata profunda a glandei mamare;

artera pectoralului mic porneste din a II-a portiune a arterei axilare, la 1-2 cm lateral de la originea trunchiului toraco-acromial, sau ca ramura a trunchiului toraco-acromial; incruciseaza vena axilara si merge in jos abordand fata profunda a muschiului. Sectionarea acesteia permite mai usor accesul spre vena axiliara;

artera subscapulara, cea mai voluminoasa ramura colaterala a arterei axilare, ia nastere din a III-a portiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a muschiului subscapular. Se indreapta oblic in jos si inapoi, da cateva ramuri pentru muschiul subscapular si se divide in doua ramuri, artera circumflexa a scapulei si toraco-dorsala, care ii continua traiectul intre dorsalul mare si dintatul anterior.

Graul de participare a celor trei surse de vascularizatie a sanului variaza de la individ la individ si anume:

arterele mamare externe si interne vascularizeaza impreuna glanda mamara in 50% din cazuri;

mamara interna si intercostalele 30%;

mamara externa si intercostala 18%.

Deoarece vascularizatia areolei si a mamelonului provin din tesutul mamar, o incizie superficiala irculara in jurul areolei nu o va interesa, dar aceasta va periclita canalele galactofore, aranjate radiar si superficial in jurul mamelonului.

Venele regiunii mamare

Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a doua retele: una superficiala si alta profunda. Reteaua superficiala e situata subcutanat, centrata de mamelon, formeaza in jurul areolei o retea anastomotica, numita cercul venos Haller si se varsa in venele superficiale ale regiunilor vecine.

Reteaua venoasa profunda colecteaza sangele mamelei si al peretelui toracic, apoi se dirijeaza in trei directii, varsandu-se astfel:

medial in vena mamara interna;

lateral in vena mamara externa;

posterior in venele intercostale.

Vena axilara poate fi uneori dubla sau poate prezenta alte anomalii (ca grosime, colaterale etc). In toate cazurile, cand se efectueaza indepartarea ganglionilor vena axilara trebuie sa apara in plaga de la varful axilei, imediat sub clavicula, mergand pana spre brat, depasind tendonul marelui pectoral. Ganglionii axilari sunt dispusi de jur imprejurul venei, indepartarea lor completa obliga la disectia venei. Se recomanda, pentru evitarea edemului de la brat, ca evidarea ganglionilor sa se faca de jur imprejurul venei dar sa se pastreze o mica punte de tesut grasos in tot lungul venei pe marginea postero-superioara a acestuia, pentru ca vena sa aiba un suport trofic, evitandu-se astfel tromboza ei. Colateralele venei trebuie sectionate si in cea mai mare parte extirpate, deoarece in jurul lor se gasesc capilare limfatice.

In cancerul sanului se constata destul de frecvent metastaze la distanta. Aceste metastazari, evident pe cale sangvina, pot fi explicate prin dispozitia sistemului venos: pe calea venei cave in plamani, prin venele bazi-vertebrale in corpii vertebrali, iar prin plexurile vertebrale longitudinale in restul scheletului (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus).

Limfaticele regiunii mamare

Sânul prezintă o rețea limfatică superficială care colectează limfa de la nivelul pielii și a țesutului subcutanat ce acoperă glanda mamară și o rețea limfatică profundă (a glandei mamare propriu-zise). Între aceste două teritorii (rețeaua superficială și cea profundă) există două tipuri de anastomoze limfatice, una la nivelul areolei mamare și a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu celule neoplazice a rețelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii susțin că areola și o zonă tegumentară periareolară trebuie inclusă în tegumentele extirpate în operațiile radicale. Din punct de vedere limfatic zona areolo-mamelonară aparține rețelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia sânului plexul superficial se anastomozează larg cu limfaticele cutanate și subcutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminările cutanate extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului în unele forme de cancer.

Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are o scurgere centripedă spre plexul superficial (areolar și subareolar), iar de aici se îndreaptă centrifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele circumareolare, care se anastomozează cu plexul fascial, ce aparține mușchiului pectoral.

Există o rețea fină limfatică pe fascia pectorală și se consideră că nu ar participa la răspandirea precoce a cancerului de sân, din cauza dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice.

De aceea în orice operație care presupune păstrarea mușchilor pectorali, este obligatorie extirparea fasciei de înveliș a mușchiului pectoral, prin care circulă aceste capilare limfatice, posibil cu conținut de celule tumorale.

La periferia glandei, vasele limfatice se grupează schematic într-un număr de căi aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Există două căi principale și mai multe căi accesorii.

– Calea principală axilară reprezintă cel mai important “canal” de drenare a limfei mamare spre axilă. Această cale axilară este formată din două trunchiuri limfatice mari care iau naștere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care adună colateralele de la jumătatea superioară a sânului și altul care colectează limfa de la marginea internă și inferioară a plexului subareolar, se îndreaptă în jos, circumscrie areola, îndreptându-se spre axilă. Amble trunchiuri trec pe fața anterioară a pectoralului mare, apoi înconjoară marginea inferioară a acestuia, nivel la care se gasește uneori intercalat un nodul limfatic (Sorgius) străbătut de fascia axilară și se termină în diversele grupe ganglionare axilare, de obicei în nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe ori, primul releu ganglionar.

– Calea principală mamară internă este formată din vasele colectoare limfatice care drenează limfa cadranelor central și medial al sânului. Ele însoțesc vasele sangvine perforate, traversează dinainte înapoi mușchiul marele pectoral în partea internă a regiunii mamare și se varsă în lanțul ganglionar mamar intern. Gnaglionii mamari interni sau parasternali sunt în număr de patru, cu un diametru de 2-5 mm și de obicei situați câte unul în fiecare din primele trei spații intercostale, al IV-lea ganglion găsindu-se la nivelul celui de-al V-lea sau al VI-lea spațiu intercostal. Se găsesc întotdeauna în contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniți între ei prin trunchiuri limfatice, ce formează un dublu lanț, de-a lungul vaselor mamare și se varsă fie în nodulii cei mai interni ai fosei subclaviculare, fie direct în canalul toracic (în stânga) sau în marea venă limfatică dreaptă (în dreapta), fie direct în confluentul venos jugulo-subclavicular Pirogoff. Posterior sunt în raport cu pleura și fascia endotoracică, iar anterior cu mușchii intercostali.

Căile limfatice eferente accesorii

1. Calea transpectorală (Monard) sau accesorie subclaviculară este formată din câteva vase limfatice care pleacă din partea superioară a glandei mamare, perforează marele pectoral, însoțesc apoi ramura pectorală a arterei acromo-toracice și se varsă direct in ganglionii subclaviculari.

Rotter a constatat câțiva noduli limfatici cu metastaze neoplazice în acest spațiu dintre pectorali. Deseori pentru a putea extirpa acești ganglioni, care se află în nilul vasculonervos al marelui pectoral, atât vasele cât și nervul acestui mușchi trebuie extirpați în bloc împreună cu adenopatia.

2. Calea retropectorală. În 35% există 2-3 trunchiuri limfatice care pleacă din porțiunea superioară și internă a sânului, înconjoară lateral marginea liberă a pectoralului mare, trec prin spațiul interpectoral sau pe sub micul pectoral și se varsă în grupul ganglionar subclavicular.

3. Calea axilară controlaterală. Uneori se evidențiază existența câtorva vase limfatice care trec presternal, se anastomozează cu cele ale sânului opus și se varsă în ganglionii axilei controlaterale, dar nu există suficiente dovezi anatomice care sa o justifice. Totuși ea ne oferă explicația metastazărilor în axila opusă și sânul opus și apare atunci când un carcinom mamar, care se propagă în toate direcțiile, a reușit să blocheze, prin metastaze, restul căilor de drenaj limfatic.

4. Calea accesorie inferioară este formată din câteva tringhiuri limfatice ce pleacă de la marginea infero-internă a sânului, acompaniază ramurile vaselor epigastrice superioare, străbat fascia și muschiul drept abdominal, vărsându-se în ganglionii prepericardici anteriori, situați pe diafragm, în vecinătatea ligamentului falciform. În acești ganglioni au originea și trunchiurile limfatice ale lanțului mamar intern.

5. Calea limfatică a mușchilor peretelui cutiei toracice situați sub mamelă se face în general, în direcția vaselor sangvine care irigă regiunea respectivă. Mușchii intercostali externi, prin 2-3 colectoare situate în fiecare spațiu intercostal, însoțesc vasele intercostale și se varsă în ganglionii intercostali posteriori (paravertebrali). Ganglionii intercostali (1-3) se găsesc pe fața internă a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor și primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parietală, vertebre și mușchii spinali. Aceste legături ne explică posibilitatea invadării retrograde a embolilor carcinomatoși în vertebre sau plură. Limfaticele mușchilor intercostali interni drenează în calea mamară internă împreună cu cele ale pleurei parietale.

Limfonodulii axilari

Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioara a humerusului are o forma se piramida patrulatera, orientata de sus in jos si i se descriu o baza, un varf si patru pereti, ce delimiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul vasculo-venos axilar si o cantitate variabila de tesut celulo-adipos.

Descrierea anatomica cea mai simpla si logica a limfonodulilor axilari ii apartine lui Poirier si Cuneo, care ii impart in 5 grupe:

1. Ganglionii mamari externi (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, pe peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei mamare externe (toracica laterala), intre coastele 2-6. S-au descris existenta inconstanta a catorva mici ganglioni, denumiti paramamari, situati sub piele, de-a lungul marginii externe a pectoralului mare.

2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) in numar de 4-6, sunt asezati pe fata interna a acestei vene, de la tendonul dorsalului mare pana la varsarea venei toraco-acromiale.

3. Ganglionii scapulari, in numar de 5-12, sunt situati pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la varsarea venei subscapulare in vena axilara, pana la intrarea vaselor scapulare in muschiul dorsal mare.

4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt asezati in grasimea din centrul axilei, la jumatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al acesteia. Sunt cel mai usor de explorat prin palpare.

5. Ganglionii apicali (subclaviculari), in numar de 6-12, sunt asezati la varful axilei si grupati inauntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungand uneori la muschiul subclavicular.

De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leaga intre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre muschiul subclavicular si clavicula si se varsa la nivelul confluentei intre vena jugulara interna si vena subclaviculara.

Inervatia regiunii mamare

Inervatia vegetativa ajunge la glanda insotind vasele sanguine. Inervatia senzitiva provine din plexul cervical, prin nervii supraclaviculari; din plexul brahial, prin legaturile inercostale ale nervului cutanat brahial medial si din nervii intercostali II-VI, prin ramurile cutanate. Toti acesti nervi au ramuri areolare si papilare, ceea ce face ca aceasta zona sa fie una dintre cele mai sensibile ale organismului.

II. Fiziologia glandei mamare

Relatia dintre glanda mamara si cea a organelor genitale interne se face, in primul rand, prin intermediul ovarului, hipofizei si in mai mica masura prin glandele suprarenala, epifiza si placenta. Hormonii ovarieni care influenteaza dezvoltarea glandei mamare sunt: foliculina si progesteronul. Foliculina are o actiune directa asupra dezvoltarii si proliferarii sistemului canalicular al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculina si progesteronul) determina dezvoltarea lobuloalveolara completa. Cei doi hormoni ovarieni au o actiune combinata asupra glandei mamare, asocierea lor facandu-se in conditii precise de timp si de doza, actiunile lor avand un caracter de succesiune si de asociere. Hipofiza anterioara intervine in procesul de lactatie prin prolactina. Secretia prolactinei este inhibata de foliculina si testosteron.

Acesti hormoni, in actiunea lor, se succed si se asociaza in asa fel, incat progesteronul nu este activ decat daca este precedat si asociat cu foliculina; prolactina nu actioneaza decat daca organismul interesat sufera actiunea prealabila a hormonilor ovarieni.

Incepand din viata embrionara si pana la moarte glanda mamara sufera modificari epiteliomezenchimatoase continue si lente (pubertatea si menopauza), peste care se suprapun modificari profunde, rapide si discontinue (menstruatia si puerperalitatea). La pubertate glandele mamare incep sa se dezvolte, are loc proliferarea acinilor si a tesutului conjunctiv periacinos, pericanalicular si interlobular. Apoi glandele mamare sunt supuse modificarilor ciclice.

In faza foliculinica se produce o proliferare a canalelor glandulare; in cursul fazei progestative are loc dezvoltarea acinilor insotita de o crestere in volum a sanilor, o senzatie de tensiune si chiar dureri, pe care femeile e semnaleaza, fie in timpul perioadei de ovulatie (ziua 14,15), fie, mai ales, cu cateva zile inaintea hemoragiei menstruale. Dupa menstruatie, toate aceste reactii glandulare, conjunctive, edematoase, precum si senzatiile subiective ce le acompaniaza, regreseaza complet.

In perioada puerperala glanda mamara trece prin mai multe faze:

– faza proliferativa, cand parenchimul secretor creste foarte mult, canalele galactofore se alungesc si se multiplica, numarul acinilor glandulari creste foarte mult, ei se dezvolta din mugurii epiteliali de la extremitatile si laturile canalelor galactofore. Stroma glandei regreseaza, intre acini se gaseste o mica cantitate de tesut conjunctiv;

– faza secretorie (colostrogena). Glanda mamara incepe sa produca lapte spre sfarsitul celei de-a III-a sau inceputul celei de-a IV-a luni a graviditatii; aceasta secretie este reprezentata de colostru si contine celule caracteristice foarte voluminoase – corpusculii Donne. Aceasta faza dureaza pana in a VIII-a sau a X-a zi dupa nastere;

– faza lactogena dureaza din ziua a VIII-a la a X-a, tot timpul perioadei de alaptare;

– perioada intarcarii se insoteste de reducerea numarului si volumului acinilor si de diminuarea canalelor.

La menopauza are loc disparitita progresiva a acinilor si transformarea fibroasa a mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persista. Mama sufera un proces de involutie si, ca si in perioada prepuberala, glanda este atrofica.

ANOMALII ALE SANULUI

Anomaliile si viciile de conformatie ale sanului, congenitale sau dobandite, prezinta interes chirurgical, putand fi tratate prin diferite operatii plastice. Anomaliile pot fi: de numar, de volum si de forma.

1. Anomalii numerice. Amastia sau lipsa glandei mamare, ca si athelia, lipsa mamelonului, sunt anomalii foarte rare.

Amastia este completa cand sanul lipseste in intregime si incompleta cand mamelonul persista, in timp ce glanda mamara lipseste. Fiecare dintre aceste anomalii pot surveni uni- sau bilateral. De cele mai multe ori anomaliile prin lipsa congenitala sunt insotite si de alte malformatii toracice (absenta muschilor peretelui toracici, atrofia sau absenta coastelor 3-4), ale membrului superior sau chiar a organelor genitale interne (absenta anexelor uterului).

Athelia – absenta congenitala a mamelonului – se poate asocia cu absenta areolei si/sau a glandei mamare. Se intalneste atat pe sani normali, cat si pe cei supranumerari, unde este si mai frecventa.

Anomaliile prin exces sunt reprezentate prin polimastie si polithelie, care sunt mai frecvente.

Polimastia este reprezentata prin prezenta mai multor glande supranumerare. Ea este completa, cand mamelele sunt conformate. De cele mai multe ori, polimastia este incompleta, mamelele fiind fara mamelon, zona fiind ocupata de un rudiment de areola. Polimastia este mai frecventa la barbat.

Polithelia presupune prezenta mai multor mameloane si poate fi extraareolara (o singura glanda cu doua mameloane) sau intraareolara (doua mameloane implantate pe aceeasi areola). Polimastia si politelia apar de-a lungul crestelor mamare, care descind din axila pana la radacina coapsei si pe partile laterale ale muntelui Venus.

Din punct de vedere clinic aceste anomalii nu dau tulburari. Totusi, in timpul sarcinii si alaptarii, glandele accesorii pot reactiona ca o glanda mamara normala. Ele nu sunt scutite de localizarea diverselor procese patologice specifice glandei mamare, inflamatorii si chiar neoplazice.

2. Anomalii de volum. Sunt reprezentate de atrofia mamara si hipertrofia mamara. Aceasta din urma se intalneste si la barbati sub forma ginecomastiei.

Anizomastia este o afectiune rara, care rezulta din dezvoltarea inegala a sanilor si plasarea lor asimetrica.

Atrofia sanului (micromastia) se caracterizeaza prin dezvoltarea subnormala a tesutului mamar si se datoreaza cel mai frecvent insuficientei hormonale genitale. Ea apare in sindromul de insuficienta ovariana, dupa menopauza, in starile de infantilism ale organelor genitale ca si dupa boli generale debilitante: tuberculoza, sifilisul; parotidita epidemica, cand atinge tesutul mamar, lasa de multe ori ca sechela atrofia mamelei. Atrofiile mamare de cauza locala sunt de obicei unilaterale. Ele survin dupa traumatisme, cu hematoame mari intramamare, mastita nou-nascutilor, osteite costale de vecinatate, mastite acute neglijate, cu cicatrici vicioase consecutive. Tratamentul atrofiilor mamare presupune corectarea deficitelor endocrine genitale, prin preparate endocrine si corectarea estetica plastica chirurgicala. In operatiile plastice se utilizeaza proteze din materiale siliconate introduse pe cale clasica sau videoendoscopica, anterior de planul muschiului mare pectoral.

Hipertrofia sanilor reprezinta cresterea excesiva a sanilor cu pastrarea structurii histologie normale. Volumul mamelei hipertrofiate poate ajunge la dimensiuni considerabile, sanii se alungesc si se pediculizeaza. De cele mai multe ori hipertrofia este bilaterala, rareori este unilaterala. Cauza afectiunii este, in cele mai multe cazuri, hormonala (tulburari ovariene si tiroidiene), dar sunt incriminati si factori ereditari, de rasa (se intalneste mai frecvent la femeile negre), traumatici, inflamatori.

Histologia hipertrofiei mamare prezinta doua tipuri diferite: forma epiteliala si forma conjunctiva, dupa natura elementelor celulare asupra carora se manifesta hiperplazia:

– forma epiteliala se prezinta fie sub forma unei proliferari echilibrate intre celulele secretorii si excretorii, fie a unei proliferari unilaterale ale elementelor excretorii;

– forma conjunctiva este caracterizata prin hiperplazie conjunctiva edematoasa, care se infiltreaza intre acinii glandulari ce nu participa la procesul de hipertrofie.

Simptomatologie. Debutul afectiunii este insidios, caracterizat printr-o senzatie de greutate, datorita volumului sanilor; senzatia de jena, mai ales la fetele tinere, este de ordin estetic. La femeile tinere hipertrofia sanilor apare izolata, tulburarile de dezvoltare instalandu-se numai la san, conformatia generala a pieptului si chiar a corpului ramanand nealterate. La femeile varstnice, hipertrofia mamara face parte dintr-o stare de adipozitate generala. In cursul pubertatii sau a sarcinii bolnavele descriu accese congestive, urmate de cresterea de volum progresiva a sanilor. Cu timpul sanii isi pierd consistenta tonica, devin moi, plonjanti se asociaza fenomenele de ptoza mamara si, tractionati de greutate, coboara pe abdomen. Pielea sanilor este edematiata, uneori cu intertrigo un santul submamar si cu circulatie colaterala de tip venos. Intr-un stadiu mai avansat, sanii devin durerosi cu o senzatie de tractiune penibila, exacerbata in timpul perioadelor menstruale.

Tratamentul este medical si chirurgical. In formele usoare se recomanda tratament conservator prin suspensia si compresiunea moderata a sanilor si administrarea de extracte tiro-ovariene. In formele avansate se practica operatii plastice de mamoreductie.

Ginecomastia. Reprezinta hipertrofia glandei mamare la barbat si poate fi fiziologica (prin exces de hormoni estrogeni) sau secundara (prin scaderea titrului de hormoni androgeni).

Ginecomastia fiziologica se intalneste in trei perioade ale vietii:

neonatala;

adolescenta;

senescenta.

In toate aceste trei perioade exista un exces de hormoni estrogeni in comparatie cu testosteronul circulant. Deficienta androgena care apare cu varsta (intre 50-60 ani) poate genera ginecomastia. Sindromul Klinefelter cu cariotipul 47XXY se manifesta prin ginecomastie, hipogonadism hipergonadotropic si azoospermie. Alte cauze ale insuficientei testiculare primare sunt: deficienta in ACTH, defecte ereditare a biosintezei de androgeni, anorhia congenitala.

Insuficienta testiculara secundara apare dupa traumatisme scrotale, orhite, criptorhidism, hidrocel, varicocel sau dupa administrarea de medicamente cu activitate estrogena (digitala, estrogeni, steroizi anabolici, marijuana etc.) ce pot determina ginecomastia

Fiziopatologie. Sub actiunea estrogenilor cateva structuri ductale din glanda mamara a barbatului se latesc, cresc in lungime si se inconjura de tesut conjunctiv. Pentru diferentierea tesutului adipos de diverse leziuni ale sanului si ale structurilor moi, se face mamografia si ultrasonografia. Ginecomastia, de obicei, nu predispune la dezvoltarea cancerului. Totusi, statusul hipoandrogenic al insuficientei testiculare primare in cadrul sindromului Klinefelter se asociaza cu cresterea riscului de cancer la san. De asemenea, excesul de hormoni estrogeni ce rezulta dintr-o crestere a secretiei de estrogeni ce rezulta dintr-o crestere a secretiei de estradiol din tumorile testiculare si nontesticulare sau din diverse dezordini endocrine ca hipertiroidia, hipotiroidia sau boala hepatica (ciroza nealcoolica sau alcoolica), poate determina aparitia cancerului.

Tratamentul medical in ginecomastie se face rar si numai atunci cand a fost stabilit cu precizie diagnosticul etiologic. In caz de tulburari in secretia de androgeni se poate administra testosteron care determina regresia volumului sanilor. Rezultatele incurajatoare s-au obtinut si dupa administrarea citratuluui de tamoxifen. In ginecomastii mari, progresive, refractare la tratamentul defectului endocrin, in special la adultul tanar, se recomanda mastectomia cu pastrarea areolei si mamelonului.

3. Anomalii de forma. Ptoza mamara se insoteste de hipertrofia sau uneori de atrofia glandei mamare si se instaleaza in diferite etape ale vietii genitale. In aparitita acesteia un rol important il joaca modificarile tisulare ale glandei si slabirea sistemului fibros de sustinere, ca urmare a unei ineficiente pluriglandulare, in special ovariene si tiroidiene. Anomalia apare la persoane cu tesuturi lisite de tonus, cu tendinta la hernii, prolapsuri, ptoze etc. Prin deficienta fibrelor conjunctive si elastice, in urma hipertrofiei glandei, a proceselor de congestie si a variatiilor de volum date de sarcini si lactatii repetate, dar mai ales in urma involutiilor tisulare din timpul menopauzei, sanii isi schimba aspectul si pozitia.

Ptoza mamara are patru grade evolutive, apreciate dupa felul cum atarna glanda si dupa coborarea si orientarea mamelonului:

ptoza usoara;

ptoza marcata, care intereseaza polul inferior al glandei, fara deplasarea mamelonului;

ptoza completa, cu deplasarea mamelonului;

prolaps voluminos, in care ptoza este asociata cu hipertrofia considerabila a glandelor, care devin dureroase, tesutul celular subcutanat atrofiat, piele brazdata de vergeturi.

Tratamentul este chirurgical, prin diverse tehnici de mamosusoensie asociate cu cele de mamoreductie, in functie de gradul de ptoza si de hipertrofie mamara. In aceste tehnici de chirurgie plastica o atentie deosebita trebuie acordata realizarii unei simetrii mamare si unei orientari estetice a mamelonului.

Malformatiile mamelonului prezinta importanta prin tuburarile pe care le pot produce in perioadele de alaptare. Sunt destul de frecvente si pot fi congenitale sau dobandite in urma unor cicatrici vicioase sau dupa procese supurative in glanda mamara.

Se disting mai multe forme:

– mamelonul scurt creaza dificultati la supt dar necesita numai tratament conservator: masaje usoare, aplicarea pompei de supt;

– mamelonul ombilicat se prezinta sub forma unei ridicaturi in depresiunea areolei mamare; malformatia se remediaza prin mamiloplastie care consta in rezectie cutanata periareolara;

– mameloul invaginat care consta in disparitita mamelonului in depresiunea areolocutanata; in aceste cazuri se utilizeaza o pompa extractoare care poate ajuta la mulgerea sanului.

TRAUMATISMELE SANULUI

Sunt frecvente datorita situarii sanului in partea anterioara a toracelui. Pot fi inchise (contuzii) si deschise (plagi). Arsurile sanului pun probleme de tratament a cicatricilor vicioase.

Contuziile sunt consecinta strivirii sanului de grilajul costal. Dupa intensitatea traumatismului, contuziile sanului pot fi limitate sau asociate cu leziuni ale cutiei toracice si chiar ale organelor din interiorul acesteia, in raport cu intensitatea actiunii agentului traumatic, sunt interesate tegumentele, glanda sau tesuturile retromamare, insa, de cele mai multe ori, leziunile sunt combinate.

Contuzia superficiala se caracterizeaza prin durere la punctul de contuzie si echimoza a pielii. In contuzia glandulara apare hematomul intraglandular, fluctuent la palpare, la punctie se obtine lichid sero-hemoragic. In perioada menstruala, din cauza congestiei glandei, hemoragia provocata de traumatism este mai abundenta. Cand traumatismul se produce asupra unui san in lactatie, hematomul se constituie printr-un amestec de sange si lapte; in acest caz alaptarea va fi intrerupta din cauza durerilor pe care le provoaca suptul si pentru a evita pericolul unei infectii.

Prognosticul contuziilor este bun deoarece prin tratament simplu, conservator echimozele dispar, iar hematoamele se rezorb, fara sa lase urme. Contuziile reprezinta insa unul din factorii etiologici ai necrozei grasoase a sanului.

Tratamentul este simplu, limitat la comprese revulsive si pansamente compresive. Hematoamele mari se punctioneaza sau se incizeaza pentru evacuarea cheagurilor. In lactatie se intrerupe alaptarea si se previne infectia prin masuri de asepsie a suprafetei mamelonului.

Plagile mamare sunt consecinta ranilor sanilor prin corpuri contondente, arme albe sau de foc. Uneori mamela este ranita in cadrul unei plagi penetrante toracice, al carei orificiu de intrare sau de iesire este la nivelul ei. Plagile limitate la san sunt mai putin grave, cu hemoragie putin importanta. Daca femeia este in perioada de lactatie si plaga este in vecinatatea mamelonului si intereseaza canalele galactofore, din plaga se scurge continuu lapte, a carei cantitate creste in perioada suptului. Secretia lactata in plaga favorizeaza infectia acesteia, se produc abcese si flegmoane. In evolutia unei plagi se poate instala o fistula lactata care se vindeca spontan dupa incetarea perioadei de lactatie.

Tratamentul plagilor sanului este identic cu cel al tuturor plagilor. La femeile care alapteaza se face pansament compresiv, se intrerupe alaptarea pentru evitarea instalarii fistulei lactate.

Citosteatonecroza sanului (necroza grasoasa traumatica) este determinata de saponificarea tesutului celular subcutanat de la nivelul sanului; necroza grasoasa este intracelulara. Cauzele aparitiei leziunilor sunt focarele hemoragice si ischemice din cadrul traumatismelor. Alteori factorul etiologic este circulatia deficitara a tesutului grasos mamar, infarctul hemoragic. Dupa infiltratia sangvina a tesutului grasos, plasma sangvina si mai ales mononuclearele elibereaza o lipaza care ataca grasimea si produce saponificarea ei. Dupa procesele inschemice saponificarea este consecinta autolitiazei tesutului grasos care produce o enzima lipolitica. La aceste cauze principale mai sunt incriminate infectiile acute sau cronice, germenii secretand o lipaza.

Boala apare de cele mai multe ori la femei in varsta, obeze, cu sani volunminosi, cu mult tesut adipos. Bolnavele se prezinta cu tumori mici la san, pe care le pun in legatura cu un traumatism. Daca tumora se dezvolta repede si bolnava vine la medic la scurta vreme dupa traumatism, se constata deasupra tumorii o ehimoza, care confirma legatura cu traumatismul. Alteori tumora evolueaza lent, luni si ani de zile, fara nici un alt simptom. Tumora este in general mica, de aspect nodular, prost delimitata si dura (diagnostic diferential cu cancerul mamar). Tumora are aderente la tegument, dandu-i aspectul de “ coaja de portocala “, retracta mamelonul si uneori este fixa pe planurile profunde. Alteori sanul prezinta scurgeri sanghinolente prin mamelon. Limfonodulii axilari sunt mariti de volum, dar de consistenta moale.

Anatomopatologic tumora are pe sectiune aspect albicios, de aspectul petelor de la lumanarile de spermantet. Leziunea poate fi mica sau multiple focare diseminate in masa grasoasa nealterata a sanului. Prin lichefierea proceselor de necroza se produc pseudochisturi grasoase, cu cavitatea compartimentata de pereti conjunctivi. In procesele vechi, ca urmare a reactiilor inflamatorii si de scleroza, se intalneste tesut dur, fara lobulatie, de aspect calcar. Uneori se gasesc chiar noduli calcificati formati de sapunuri calcare, care nu se resorb. Citosteatonecroza recenta a sanului se deosebeste de cea pancreatica prin faptul ca in aceeasi picatura de grasime se intalnesc zone saponificate si altele de aspect normal, pe cand in cea pancreatica transformarea grasimilor in acizi grasi este completa, masiva si brutala.

Afectiunea trebuie diferentiata de cancerul mamar, din cauza varstei bolnavei, lipsei de limitare a tumorii, aderentelor de piele etc. Cu toate acestea, duritatea externa a tumorii, situatia ei superficiala, a carei examinare atenta poate ajuta la localizarea ei in panicolul adipos subcutanat si nu in glanda, sunt elementele de care trebuie tinut seama. Pentru stabilirea diagnosticului se impune biopsia cu examen histopatologic extemporaneu si la parafina. Tratamentul presupune extirparea nodulului din san, dupa ce biopsia extemporaneea exclus diagnosticul de cancer.

ARSURILE SANULUI

Arsurile sanului sunt frecvente, se produc odata cu arsurile regiunii anterioare a toracelui, ale fetei, gatuluisi membrelor superioare. Leziunile pot fi de diferite grade, in finctie de intensitatea si profunzimea arsurii. Vindecarea se poate face prin cicatrici cheloide, sub care glanda se atrofiaza. Daca etse interesat si mamelonul se produc cudari, stramtari sau obliterari ale canalelor galactofore, cu conseinte in perioadele de lactatie.

Tratamentul este comun arsurilor; pentru cicatricile cheloide si leziunile mamelonului se fac operatii plastice.

INFECȚIILE ACUTE ȘI CRONICE ALE SÂNULUI

Infecțiile sânului sunt procese inflamatorii ale glandei mamare (mastite) sau ale țesutului conjuctivo-adipos înconjurator și de susținere al glandei (paramastite). Paramastitele pot fi premamare (supramastite) sau retromamare (inframastite) și se pot complica cu mastita, caz în care vorbim despre panmastita, termen ce definește flegmonul difuz al sânului, cu evoluție severă.

În raport cu alăptarea există:

mastita acută de alăptare;

mastita acută în afara alăptarii.

Mastitele sunt determinate de infecții microbiene sau fungige și pot fi acute sau cronice.

Infecțiile acute ale sânului

Germenii cei mai frecvent întalniți în infecțiile acute ale sânului și în secrețiile mamelonare ale acestor infecții sunt stafilococul auriu și streptococul.

FORME ANATOMO-CLINICE DE MASTITE ACUTE BACTERIENE

Abcesele Sânului sunt mai frecvent întalnite în perioada primei săptămâni de lactație. Localizările posibile ale acestei afecțiuni sunt: subcutanat, subareolar, interlobular (periductal), retromamar, central, (unicentric sau multicentric). Infecția streptococică debutează printr-o celulită difuză ce se poate extinde treptat pană la flegmoane ce cuprind toată glanda. Abcesele cu stafilococul auriu sunt localizate, cu tendință la supurație profundă, de multe ori au forme multiloculate.

Abcesul tubelos al sânului este un proces inflamator plecat de la glandele sudoripare ale areolei mamare, asemănător celor din axilă sau regiunea perianală.

Abcesul premamar (supramastita) aparține țesutului adipos premamar. În marea majoritate aceste abcese se dezvoltă din procese limfangitice.

Abcesul profund retromamar (inframastita) reprezintă un proces inflamator al țesutului grasos retromamar. Existența lui primitivă este discutabilă, se consideră că interesarea țesutului grăsos retromamar este secundară, cu punct de plecare de la un proces inflamator al unui lob mamar profund.

Mastita puerperală (lactatională). Infecțiile sânului puerperale apărute în spital sunt din ce în ce mai rare, datorită îmbunătățirii condițiilor igienico-sanitare din ultimii zeci de ani: nașteri în condiții de asepsie, igienă deosebită a copiilor precum și educația sanitară a mamelor privitor la igiena sânilor. Femeile care alaptează pot prezenta:

staza laptelui în sistemul ductal;

inflamații neinfecțioase la nivelul sânului;

mastite infecțioase.

Abcesele glandei mamare reprezintă cea mai frecventă formă de inflamație acută a glandei mamare în timpul lactației, dar se poate întalni și în afara ei. Sunt interesați în egală masură cei doi sâni și nu rareori procesul bilateral. Debutul se face de obicei într-un lob, mai adesea inferior sau extern, de unde difuzează în restul glandei și chiar retromamar. Infecția are tendințta la extindere și recidivă. Procesul începe prin galactoforită. Sub acțiunea enzimelor microbiene laptele coagulează, constituind un mediu bun de cultură. Apare o rețea de fibrină, iar în țesutul conjunctiv din jur se formează infiltrat leucocitar. Țesutul se devitalizează și se formează colecția purulentă. Abcesul constituit prezintă cloazonări, laptele este amestecat cu puroi.

Clinic abcesele superficiale sau profunde prezintă dureri locale, eritem, tumefacția sânului și hipertermie. În abcesele sânului, lichidul scurs sau exprimat prin mamelon păteaza galbui o bucată de tifon (semnul Budin). Se poate evidenția micropoliadenopatie axilară, dureroasă, indiferent de germenii ce produc procesul infecțios. Această stare locală necesită imediat drenajul chirurgical adecvat, prin incizii și debridarea abceselor, făcute în zonele fluctuente. Se recomandă ca inciziile să fie neradiale, paralele cu liniile Langer sau circumareolar. Celulita difuză cu permeație limfatică, de origine streptococică, se tratează prin aplicarea de comprese umede și administrarea de antibiotice intravenos (penicilină, derivați de cefalosporine).

Mastita Epidermică este determinată de variate tulpini de stafilococ auriu penicilin-rezistente care se transmit cu ocazia suptului neonatal. Această variată mastită, combinată cu alte infecții stafilococice neonatale, la femei slăbite din punct de vedere biologic și netratate, pot da o morbiditate redutabilă și uneori chiar deces. Bolnava prezintă puroi la exprimarea mamelonului, sânul este foarte dureros și hiperemic. În aceste condiții copilul trebuie alimentat artificial sau numai de la sânul opus, sânul bolnav se va goli sistematic, prin exprimare, pentru a evita staza. Se face tratament antiinflamator local (comprese umede), se administrează antibiotice pe cale generală. În cazul infecțiilor bilaterale, când alăptarea nu mai este posibilă, se scade secreția lactată cu aspirină.

Mastita Neepidermică (sporadică), puerperală, prezintă inflamația țesutului conjunctiv interlobular a parenchimului sânului. Bolnavele se prezinta cu fisuri ale mamelonului și staza de lapte, care determină invazia secundară retrogradă a infecției bacteriene. Golirea sânului determină scurtarea duratei simptomelor. Folosirea pompelor de sucțiune a sânului ajută la golirea duetelor stagnante de lapte și a colecțiilor și abceselor centrale. Se obțin rezultate bune în 96% din cazuri prin administrarea de antibiotice. Continuarea lactației dupa încetarea reflexului de supt necesită administrarea de Stilbestrol sau derivați de testosteron/estradiol în injecții intra-musculare.

INFECȚIILE CRONICE ALE SÂNULUI

Se împart din punct de vedere etiologic în 5 categorii:

mastitele cronice nespecifice;

mastitele cronice specifice;

micoze mamare;

parazitoze;

mastita cu celule gigante.

1. Mastitele cronice nespecifice se prezintă sub forma abcesului cronic și galactocelului.

Abcesul cronic apare de cele mai multe ori ca rezultat al unei mastite acute nerezolvate, dupa tratamente insuficiente.

Clinic se remarca durere și împăstare locală. Se palpează o zonă dureroasă, nodulară, care la exprimare poate da o secreție, purulentă mamelonară. Uneori apare adenopatie axilară cu caracter inflamator. În urma puncției se extrage puroi din care se fac culturi pentru germeni aerobi , anaerobi sau fungi. În jurul cavității purulente există o zona de infiltrație dură, scleroasaă, uneori cu depuneri calcare, mai ales când timpul scurs de la debut este lung.

Tratamentul constă în incizii repetate cu debridări largi, la care se adaugă antibiotice pentru perioade mai lungi. În cazuri extreme este necesară mastectomia simplă pentru a eradica o infecție severă cronică.

Galactocelul este un abces cronic care conține lapte alterat și apare tardiv dupa întreruperea lactației. Este format dintr-o cavitate cu peretele format din țesut fibros ce conține leucocite, în care se deschid mai multe canale galactofore.

Clinic apare ca o tumoră circumscrisă, mobil, renitentă sau fluctuentă, la exprimare se scurge lapte alterat prin mamelon. Sânul crește în volum, fără semne inflamatorii bine exprimate. “Semnul gropiței”, caracteristic pentru această afecțiune, constă în păstrarea impresiunii digitale din cauza continutului pastos.

Tratamentul consta în incizia colecției și uneori excizia ei în totalitate.

Hidrosadenita supurată reprezintă o inflamație cronică a glandelor sebacee mari, localizate în epiteliul de suprafață al areolei. Bolnavii cu acnee cronic au o predispoziție în a dezvolta hidrosadenita. Când e localizată la nivelul complexului areolă-mamelon, ea poate mima carcinomul invaziv, boala Paget sau alte inflamații benigne. Dacă este interesat mamelonul, parenchimul sânului este indemn, fără leziuni care sa fie vizibile pe mamografie.

Clinic apare ca o tumefacție la nivelul complexului areolă-mamelon, cu toate caracterele inflamatorii, foarte dureroasă la atingere. Uneori apare microadenopatia axilară reactivă.

Tratamentul constă în incizia colecției, evacuarea puroiului și aplicarea de pansamente umede antiseptice, sub anestezie generala sau locala.

2. Mastitele cronice specifice

Tuberculoza mamară apare de obicei în perioada de activitate genitală, în sarcină și alaptare sau chiar la nulipare. Clinic bolnava cu antecedente tuberculoase, prezintă la nivelul sânului multiplii noduli mici, bine determinați, situați perimamelonar sau profund, uneori ulcerați. Anatomopatologic se întalnesc forme diseminate, confluente, superficiale sau galactoforita tuberculoasă. Examenul puroiului sau biopsia stabilesc diagnosticul.

Tratamentul constă în administrarea de chimioterapice antituberculoase la care se adaugă incizia sau excizia leziunilor.

Sifilisul mamar se întalnește rar, sub forma șancrului sânului, la mamele care iși alaptează copiii bolnavi de sifilis ereditar sau ca manifestări sifilitice secundare sau ca mastita sifilitică terțiară, aceasta sub forma nodulară (goma) sau pseudotumorală.

Tratamentul sifilisului mamar se încadrează în tratamentul general al sifilisului.

3. Micoze mamare superficiale și profunde

Infecția fungică a parenchimului de sân este rară, mai frecvent întalnită este blastomicoza și sporotricoza. Parenchimul sânului este inoculat prin suptul copilului cu fungi din cavitatea bucală.

Clinic se prezintă sub forma unor abcese recidivate de sân, localizate la nivelul areolei și mamelonului. La exprimare se elimină puroi din duetele sinuoase de lângă mamelon, uneori amestecat cu sânge.

Diagnosticul preoperator este rareori precizat. Blastomicoza mamară este confirmată prin examenul microscopic al colecției din abces. Se evidențiază granule rotunde de microorganisme în prezență de hidroxid de potasiu sau pe frotiul Mc Mannus. Fungii de sporotricoză se pun în evidență prin colorația frotiului de biopsie cu acid periodic, reacția Schiff, dupa digestia cu diastază. Diagnosticul poate fi întregit prin efectuarea de reacții serologice.

Tratamentul acestor infecții fungice presupune folosirea Amfotericinei B și a derivațiilor de stilbamidină, cele mai active în blastomicoză și în special în formele diseminate și extracutanate. În cazul abceselor, se fac incizii pentru evacuarea și drenajul lor, alteori cvadranectomia sau chiar mamectomia simplă.

Candida.

Localizarea infecțiilor cu Candida albicans la nivelul sânului apare în cadrul micozelor sistemice. Bolnavii prezintă mari cantități de fungi în secrețiile de la niveul leziunilor sau în scurgerile purulente, care se prezintă sub forma unor filamente sau grunji celulari. Testele cutanate sau reacțiile serologice sunt de valoare mică.

Tratamentul constă în administrarea de combinații solubile de nystatin sau clotrimazol. Vor fi evitate antibacterienele și steroizii.

4. Paraziteze

Chistul hidatic al sânului reprezintă o localizare extrem de rară a afecțiunii, în special la femeile tinere în perioada de activitate genitală sau de alăptare. Diagnosticul poate fi bănuit în prezența antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice ale acestei boli.

Tratamentul constă în extirparea chistului print-o rezecție cuneiformă a mamelei, la care se impune tratamentul focarului primitiv.

5. Mastita granulomatoasă cu celule gigante se caracterizează printr-un proces tumoral mamar cu caractere inflamatorii acute sau cronice, cu evoluție trenantă, recidivantă. Anatomopatologic afecțiunea este reprezentată prin celule epitelioide dispuse în coroană, delimitând mici spații cu leucocite alterate (microabcese). La periferie se găsește un strat celular format din celule gigante multinucleate de tip Langhans, înconjurat de elemente de tip limfoid.

Clinic, tumora are caractere inflamatorii, cu adenopatie prezentă, în special la femei sub 45 ani. Dupa un debut inflamator acut, în evoluție inflamația se cronicizează, apar fistulizări, fără a duce la vindecare.

Uneori mastita granulomatoasă coexistă cu mastita cu plasmocite, mastoza chistică, papilomul intraductal, adenocarcinomul trabecular etc.

Mastita cu plasmocite se caracterizează prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore, retenția produsului de secreție și galactoforita cronică sclerozantă, ducând la obliterarea canalelor galactofore. În jurul canalelor galactofore apar fibre colagene și elastice dispuse linear, alături de limfocite, plasmocite, histocite.

Tratamentul acestor inflamații cronice este sectorectomia largă cu biopsie extemporanee, urmată de examenul histologic la parafină.

ANATOMIA PATOLOGICA

Neoplazia – proces patologic de formare a unui tesut nou, tumoral, prin inmultirea celulara exagerata care altereaza structura normala a tesutului originar.

Neoplazia poate fi:

– autonoma: independenta de factorii de crestere si de mecanismele reglatoare;

– excesiva: evidenta prin dimensiuni si tipul proliferarii;

– dezorganizata: tumorile nu se potrivesc in schema generala anatomica si fiziologica;

Clasificarea tumorilor dupa criterii morfologice:

Structura organelor (exceptie SNC): componenta epiteliala si una conjuctivo-vasculara (stroma).

Carcinoamele sunt constituite din celule epiteliale modificate inconjurate de stroma non-neoplazica.

Sarcoamele, neoplazii maligne ale stromei; celulele maligne mezenchimale sunt amestecate cu celule stromale nonneoplazice.

Histogeneza: determina evidentierea tesuturilor din care provine tumora si denumirea tumorii: numele tumorilor benigne porneste de la tesutul de origine + “om” iar pentru tumorile maligne se asociaza denumirea de carcinom sau sarcom:

-epiteliu> papilom (scuamos) > carcinom scuamos;

>polip, adenom (celule glandulare) > adenocarcinom;

-fibroblaste> fibrom >fibrosarcom;

-adipocite> lipom >liposarcom;

-muschi neted> leiomiom> leiomiosarcom;

-muschi striat> rabdomiom> rabdomiosarcom;

-os> osteom> osteosarcom etc.

Tumorile hematiilor si a limfocitelor sunt maligne. Entitatile sunt reprezentate de limfoame, leucemii, mielomul multiplu, policitemia vera etc.

Tumorile celulelor neurale si gliale ca si a structurilor de suport neural sunt: neuroblastomul (precursori de celule nervoase), glioamele si meningioamele;

Tumorile celulelor germinale sunt: seminoamele, teratoamele, teratocarcinoamele si coriocarcinoamele.

Tumorile mixte au celule tumorale epiteliale si stromale fie benigne sau maligne (carcinoamele : cele mai frecvente se intalnesc la nivelul uterului).

Comportamenul biologic aferent tumorilor benigne sau maligne are rolul de a permite diagnosticul exact al tumorii, posibilitatile evolutive si eventual date privind terapia.

Tumorile benigne cresc lent, expansiv, comprimand tesutul vecin. Sunt in general bine incapsulate si pot da complicatii locale:

tumori benigne uterine pot comprima circulatia din jur;

hipersecretie (tumori benigne ale glandelor endocrine: STH, tiroxina, calcitonina, ACTH);

hemoragii produse la nivelul tubului digestiv sau al tubului urinar.

Dupa exereza, tumorile benigne nu mai recidiveaza; au un prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se imprastie in alte tesuturi. Microscopic sunt formate si celule mature, foarte asemanatoare cu tesutul de origine; structura nucleilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumora benigna.

Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui. Marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza si pot disemina in alte tesuturi (metastaze) cu invazia canalelor limfatice si a vaselor sanguine. Tumorile maligne dau complicatii printre care se numara:

– anemia (feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale);

– malnutritia (cancerele la cap si gat fie ca inhiba nutritia, fie post-radioterapie si chimioterapie) si casexie (tumorile secreta cytochine, ca factorul de necroza tumorala care stimuleaza catabolismul si implicit pierderea de tesut adipos si de tesut muscular);

– pierderea functiei ( invazia tumoriicu distrugerea tesutului normal);

– sindromul de paraneoplazie:

– endocrin: productie de hormoni: sindrom Cushing; hipercalcemie sau hipoglicemie;

– neuromuscular: miastenia gravis se asociaza cu timoame; sindromul Lambert-Eaton (slabiciune musculara) este dat de anticorpi pentru proteine ale jonctiunii neuromusculare la bolnavii cu carcinomul pulmonar cu celule mici;

-hematologic: policitemia vera este data de eritropoietina secretata de carcinomul cu celule clare renal; tromboflebita migratorie este data de eliberarea de tromboblastina din cancerele pancreatice; anemia este data de autoanticorpii la rece din limfoame;

– dermatologic: acanthosis nigricans este o pigmentare a gatului si a ariilor interginoase la bolnavii cu carcinoame gastrice; dermatomiozita se asociaza frecvent cancerelor;

– renal: sindromul nefrotic dat de depunerea de complexe imune tumorale pe membrana bazala glomerulara;

– hipercoagulabilitatea cu acuze complexe la bolnavii cu metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de catre tesutul tumoral;

– infectia.

Microscopic, celulele maligne, au urmatoarele caracteristici :

talia celulelor maligne este mai mare decat a celulelor de origine ;

pot apare celule monstruoase sau celule gigante ;

forma este globuloasa cu frecvente pseudopode ;

prezinta modificari nucleocitoplasmatice : raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului, depasind valoarea 1/3;

prezinta modificari nucleare:

– cresc dimensiunile nucleare;

– se constata aparitia anizocariei (inegalitati de talie nucleara);

– apar formele nucleare anormale (pleomorfism nuclear);

– nucleoli cresc in dimensiuni si numar;

– apar modificari in numarul cromozomilor si a continutului de ADN;

prezinta modificari citoplasmatice:

– polimorfism celular (modificari de forma);

– policromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe seama sintezei crescute de proteine;

prezinta mitoze atipice:

– prezenta de fusuri de diviziune multiple;

– multe (aproape toate) celule maligne sunt aneuploide (au un numar anormal de cromozomi) ;

sunt caracterizate de invazivitate si metastazare datorita aparitiei a trei modificari specifice celulelor tumorale maligne:

– emiterea de pseudopode;

– pierderea inhibitiei de contact;

– pierderea adezivitatii la elementele stromale.

Tumorile maligne invadeaza tesutul-gazda deoarece secreta enzime litice care digera membrana bazala si matricea extracelulara:

– colagenaze interstitiale care degradeaza colagenul de tip I, II si III;

– gelatinaze care degradeaza colagenul de tip IV din membrana bazala;

– stromolizine care degradeaza colagenul de tip IV si proteoglicani.

Enzimele litice secretate de cancere sunt neutralizate de inhibitori tisulari de metaloproteinaze (TIMP) care limiteaza invazivitatea cancerului.

Etapele metastazarii:

– declansarea celulelor invazive din tumora maligna;

– invazia membranei bazale si a tesutului conjunctiv;

– patrunderea celulelor maligne in vase;

– diseminarea celulelor maligne prin fluidul intravascular: sanguin sau limfatic;

– ancorarea la celulele endoteliale la distanta de tumora;

– extravazarea celulelor maligne;

– proliferarea tumorala la distanta.

Invazia si metastazarea de realizeaza prin:

contiguitate de la un organ la altul, din aproape in aproape, infiltrand direct tesutul inconjurator (invazie tumorala);

insamantarea tumorala pe seroase: celulele maligne ajung in cavitatile seroase, plutesc in lichidul respectiv si se ataseaza pe suprafata organelor acoperite de peritoneu; acest mod de metastazare este specific pentru cancerele ovariene.

cai limfatice: metastazele apar specific in tumorile maligne epiteliale si se explica prin abundenta retelei limfatice asa cum se intalneste la nivelul sanului sau a intestinului gros (limfaticele sau pereti vasculari discontinui);

cai sanguine: sunt specifice pentru tumorile maligne mezenchimale (sarcoamele) care contin spatii sau lacune vasculare delimitate de celule tumorale prin care circula sangele si celulele maligne ajung usor in circulatia sistemica. De asemeni, tumorile care au originea in organe bine vascularizate si cu putine limfatice (ex. osul) tind sa metastazeze omogen; aceasta particularitate explica si rata inalta de metastaze hematogene a sarcoamelor osoase ca si a cancerelor de ficat si rinichi (organe bine vascularizate).

Sediile de metastazare preferentiale ale tumorilor maligne se afla in:

tesutul osos pentru cancerul de prostata, glanda mamara, stomac, rinichi;

tesutul pulmonar pentru osteosarcoame, sarcoame si coriocarcinoame;

in creier prin cancerele pulmonare.

Organele in care se intalnesc foarte rar metastaze sunt splina, care este un tesut limfoid imunocompetent, bogat in enzime litice si cordul care este foarte mobil (proprietati oncolitice).

Epidemiologie

Statistic, la nivel mondial, proportia cancerelor este scazuta deoarece in tarile nedezvoltate cele mai frecvente cauze de deces sunt malnutritia si infectiile parazitare. In schimb in tarile dezvoltate cancerul reprezinta a doua cauza de deces (20% dintre decese), pe primul loc fiind bolile cardiace (38% dintre cazuri).

Studiul incidentei, a prevalentei si a mortalitatii specifice contribuie la un mai bun diagnostic, tratament si prevenire a cancerului.

Factorii de risc in cresterea incidentei cancerelor sunt: varsta, dieta, mediul inconjurator si factorii genetici.

Varsta

Cancerele reprezinta a doua cauza de deces dupa mortile accidentale.

Cancerele pot sa apara la orice varsta; pot fi congenitale – intre 1 si 14 ani, existand varfuri de incidenta sub 5 ani si intre 6-15 ani. Cu cat populatia este mai in varsta carcinogenele isi exercita din ce in ce mai mult efectele poate si pentru ca apararea imunologica a varstnicilor este diminuata fata de cea a tinerilor. Cele mai obisnuite cancere la persoanele in varsta sunt cancerele de colon si de prostata.

Dieta

Distributia geografica in ce priveste incidenta cancerului reflecta partial caracteristicile dietei populatiilor respective. Astfel:

afumarea mancarii produce carcinogeni chimici;

alimentatia bogata in fibre si saraca in grasimi animale si glucide scade incidenta cancerului colateral;

Bauturile alcoolice au efecte carcinogene cand sunt consumate frecvent si excesiv pentru perioade lungi. Alcoolul etilic poate potenta efectul altor substante din bauturi si poate creste absorbtia carcinogenelor. In combinatie cu tutunul, efectele sunt mai pronuntate pe mucoasa esofagiana, faringiana sau a cavitatii orale. Efectul alcoolului este constatat in special pe celulele ficatului (cancerele primitive multiple apar de doua ori mai frecvent la bolnavii cu ciroza decat la noncirotici.

Starea mediului inconjurator influenteaza aparitia cancerelor prin poluarea chimica, radiatiile asociate cu infectii, malnutritie etc.

frecventa cancerului pulmonar creste mai ales in asezarile urbane datorita poluarii aerului si a apei (comparativ cu mediul rural);

fumatorii au incidenta cancerului pulmonar, al cavitatii bucale, a faringelui, a laringelui sau a vezicii urinare mai frecventa decat nefumatorii;

muncitorii expusi actiunii unor agenti de tipul asbestului sau clorurii de vinil, dezvolta mai frecvent cancere decat cei neexpusi;

activitatea sexuala: posibile carcinogene sau co-carcinogene pot fi transmise venerian. La nivelul colului uterin apare o asociere inalta a infectiilor cu HPV cu tumorile maligne.

Factori genetici

Exista unele familii cu predispozitie pentru cancere. Anomaliile cromozomiale ne-ereditare cresc, de asemenea, riscul de aparitie al unor cancere. Observatiile clinice evidentiaza baza mendeliana a transmiterii malignitatilor: cancer cutanat, polipoza familiala a colonului (adenocarcinoame), neurofibromatoza de tip I (neurofibrosarcoame), angiom al retinei , hemangioblastom al cerebelului si risc in dezvoltarea cancerului renal gasite mai frecvent la varsta inaintata. De asemenea copii cu boli imunitare primare au o rata foarte inalta a malignitatii limfoide: copii cu boala Down au o crestere a incidentei leucemiei acute de pana la 30 de ori. Translocatia cromozomilor 8 si 14 este asociata cu limfom Burkitt.

Mecanismele carcinogenezei- sunt complexe si se desfasoara in timp. Punctul de pornire este intr-o singura celula, cancerul fiind considerat boala monoclonala. Se iau in discutie rolul instabilitatii genetice, rolul carcinogenelor, rolul virusurilor si rolul factorilor endogeni.

Instabilitatea genetica este caracterizata de:

transformarea initiala. Se considera ca exista in unele organisme un “status neoplazic”. Celulele neoplazice care apar sunt fie distruse de mecanismele metabolice sau imune, fie se selecteaza o linie preponderenta de celule neoplazice care se va transforma in subpopulatie predominanta. In timp ce se ajunge la multiplicarea celulelor anormale care pot dobandi proprietati carcinogene.

rolul subventelor: fenotipul cancerului insusi este instabil, cu o eventuala heterogenitate clonala manifestata morfologic sau biochimic. Celulele canceroase au o evolutie clonala caracterizata prin selectia clonelor celor mai agresive, rapide in multiplicare si invazive, de obicei cu aparitia de subclone salbatice, rezistente la toate metodele terapeutice si eventual cu efecte letale;

ipoteza mutatiilor porneste de la ideea ca toti carcinogenii (substante chimice, radiatii, virusuri) sunt maligni. ADN-ul modificat creste riscul mutagen si demonstreaza ca neoplazia este boala clonala.

Rolul carcinogenelor este demonstrat prin interactiunea cu ADN a factori fizici, chimici, virusuri si oncogene endogene. In mod experimental, s-a constatat ca neoplazia are minimum trei stadii evolutive:

initierea: agresiunea primara mutagenica: initierea si alterarea structurii ADN-ului;

promotia: asocierea de factori favorizanti care stimuleaza replicarea celulelor neoplazice. Acesti factori nu sunt carcinogeni, ei actionand dupa initierea procesului malign. Doi sau mai multi initiatori pot actiona in combinatie, inducand carcinogeneza.

progresia: a treia faza a formarii tumorale defineste cresterea tumorala devenita autonoma.

radiatiile ultraviolete favorizeaza cancerul de piele; s-a constatat ca incidenta cancerelor cutanate majore ( carcinoamele bazocelulare, cu celule scuamoase sau melanoamele) se dezvolta pe suprafete expuse la soare ale pielii; riscul unui cancer cutanat este mai mare pentru persoanele cu pielea putin pigmentata ( nordice, blonde).

radiatiile X si ionizate produc cancere ale pielii, leucemii, limfoame, cancere tiroidiene, sarcoame osteogenice ( vopselele cu fosfor la vopsitorii cadranelor ceasurilor), carcinoame pulmonare ( mine de uraniu) sau angiosarcoame hepatice ( folosirea de Thorotrast ca substanta de contrast in radiologie, in trecut).

Rolul virusurilor

Acestia sunt blocanti ai materialului genetic atat ADN cat si ARN. Odata patrunsi in celula virusurile pot modifica informatia genetica.

Cele mai importante infectii virale asociate cu o crestere a incidentei malignitatilor sunt reprezentate de infectiile cu: virusul Epstein-Barr, hepatitele virale cu virusi B si C, infectii cu HPV, virusul uman al leucemiei/limfomului cu celule T sau HIV.

Retrovirusurile sunt virusuri ARN care prin replicare formeaza ADN proviral care se integreaza in ADN-ul gazdei transmitand informatie genetica modificata la celulele descendente. Aceste secvente nucleotidice (oncogene virale) induc transformarea maligna experimental si sunt in stadiul de a produce cancere sau HIV.

Oncogenele sunt gene care induc malignitatile si deriva din gene celulare normale denumite protooncogene confera celulelor tumorale conditii preferentiale de crestere. Diferitele oncogene:

au functii diferite:

factorul cu rol in stimularea angiogenezei, de crestere derivat plachetar PDGF (platelet-derived growth factor) este codat prin “sis” ;

un receptor al factorilor de crestere epidermici este codat “c-erb-B2” ;

genele implicate in transmiterea semnalelor de la receptori sunt codate “ras” ;

apar sub forma intercorelata: stimularea celulelor tumorale cu PDGF conduce la stimularea expresiei altor oncogene “myc” sau “fos” .

Protooncogenele se activeaza si devin oncogene prin patru mecanisme: mutatii punctiforme, amplificare genica si mutageneza prin insertie.

Mutatiile punctiforme: substitutia unei singure baze din lantul de ADN, da o proteina prost codata. Mutatia punctiforma a oncogenei ras apare in 30% din cancerele umane din plaman, intestin sau pancreas.

Amplificarea genica: leziunea se asociaza cu un numar crescut de copii ale protooncogenei.

Rearanjamentele cromozomiale: deletiile si translocatiile duc la juxtapunerea unor gene care nu sunt in mod normal apropiate deci apar noi complexe genice care actioneaza ca un prompter pentru altele.

Mutageneza prin insertie: aceasta oncogena apare dupa insertia unei gene virale intr-un ADN de mamifer, ce da neregularitati genetice.

Cromozomul Philadelphia, denumit dupa orasul unde a fost evidentiat, este prima descoperire a unei modificari genetice care a indus o tumora; consta intr-un cromozom 22 scurtat prin translocarea reciproca intre cromozomul 9 si cromozomul 22, ceea ce duce la juxtapunerea protooncogenei c-abl. Cromozomul Philadelphia apare in 90% din leucemiile mieloide cronice.

Genele supresoare tumorale sunt gene supresoare tumorale care actioneaza ca gene autosomale dominante impiedicand diviziunea anormala a celulelor; ele defavorizeaza cresterea tumorala prin pierderea sau deletia lor. Experimental au fost adaugate gene de retinoblastom in culturi de celule de osteosarcom sau retinoblastom determinand inhibarea multiplicarii tumorale. Asocierea de gene p53 (proteina53) in culturi de celule de cancere de san au supresat cresterea; mutatiile p53 au identificate in mai multe tipuri de celule tumorale, favorizand cresterea tumorala.

Virusurile ADN au un rol putin cunoscut in geneza tumorala. Virusii ADN carcinogeni au coduri pentru anumite proteine asociate membranei si activitatii proteinkinazice.

Rolul factorilor endogeni este asociat cu limitarea flexibilitatii modelelor enzimatice in celulele care se transforma de la normal spre malign. Motivul nu este cunoscut dar a fost constatata cresterea numarului de ribozomi liberi in celulele maligne. Pentru tumorile endocrin dependente s-a constatat dependenta de factorii fiziologici (cancerul de san al femeilor are dependenta endocrina putandu-se manipula hormonal cresterea si terapia).

Diagnosticul neoplaziilor

Identificarea malignitatilor.

Cand o leziune a fost identificata ca neoplazie se iau in discutie aspectele clinice, radiologice, macroscopice si microscopice (citopatologice si histopatologice).

Clinic: tumorile benigne cresc lent, expansiv si raman localizate fata de tumorile maligne care cresc rapid, invaziv, disemineaza/metastazeaza in corp si il omoara.

Radiologic: tumorile benigne sunt circumscrise fata de tumorile maligne care invadeaza tesutul vecin; de exemplu mamografia sanului precizeaza aceste caracteristici;

Macroscopia este in primul rand utilizata de chirurg si de anatomopatolog care prin inspectie si palpare pot sa orienteze diagnosticul spre tumori benigne (suprafata neteda, capsula prezenta, pe suprafata de sectiune sunt omogene, culoarea este uniforma si nu metastazeaza) sau maligne (suprafata neregulata, capsula absenta, pe suprafata de sectiune sunt neomogene cu zone de necroza si hemoragie deci culoarea este neuniforma si dau metastaze).

Citopatologic, tumorile sunt examinate prin biopsii aspirative cu ac fin (san, prostata, ficat etc.) sau prin frotiuri obtinute din secretii sau din periaj pentru tumorile care au legatura cu exteriorul; aceste examene stabilesc diagnosticul in majoritatea cazurilor.

Histopatologia da certitudinea diagnosticului (exceptiile sunt date in general de tumorile endocrine: hipofiza, tiroida, paratiroida, etc, cand diagnosticul de malignitate este pus odata cu depistarea clinica a metastazelor).

Tumorile benigne sunt bine diferentiate (seamana cu tesutul de origine), au nuclei de talie si forma normala iar mitozele sunt rare.

Tumorile maligne sunt caracterizate de urmatoarele aspecte:

periferia leziunilor maligne este slab demarcata, celulele neoplazice individuale infiltrand tesutul inconjurator;

leziunea maligna invadeaza vasele limfatice si sanguine;

anaplazia (absenta diferentierii spre tesutul de origine) este indicele major al malignitatii. Prima trasatura a malignitatii este pierderea treptata a caracteristicilor tesutului de origine. Studiile clinico-morfologice au demonstrat un prognostic bun pentru tumorile maligne bine diferentiate. In timp ce aspectul bine diferentiat este constatat atat in tumorile benigne cat si in tumorile maligne, anaplazia este patognomonica tumorilor maligne.

Anaplazia are ca trasaturi aspecte celulare (pleomorfe ca talie si forma; celulele gigante sunt obisnuite), aspecte nucleare (nucleii mari peste raportul 1/3 cu nucleoli proeminenti, multipli avand gramezi de cromatina vizibile sau sunt tahicromatici) si mitoze frecvente si anormale. Analiza kariotipiei arata ca multe, dar nu toate, tumorile maligne sunt aneuploide (au un numar anormal de cromozomi).

Tumorile borderline, definite mai ales pentru tumorile ovariene, sunt considerate tumori cu joasa malignitate care dupa rezectie au un prognistic foarte bun dar netratate sau metastaze si se comporta ca si cancerele.

Indentificarea leziunilor precanceroase

Studiile clinico-patologice au demonstrat ca transformarile neoplazice maligne initiale pot fi recunoscute in stadiile preinvazive. Aceste modificari, displaziile (crestere si diferentiere anormala), se transforma, in general, intr-o perioada scurta, in cancere invazive. Aspectele histopatologice diferentiaza cancerele invazive de leziunile preinvaziv. Displaziile sunt caracterizate microscopic prin pleomorfism nucleocitoplasmatic de grade diferite de agresivitate: grad scazut (displazia simpla) si grad inalt (displazia moderata, displazia grava si carcinomul in situ).

Cancerul in situ este recunoscut in malignitatile epiteliale (nu in sarcoame sau limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului fara depasirea membranei bazale. Aceste modificari se identifica si prin examene citologice ceea ce permite realizarea de screening-uri in depistarea cancerelor asimptomatice. Metoda cea mai buna de clinica, consta in investigarea periodica prin metoda Babes-Papanicolau a frotiurilor cervico-vaginale ale unui mare numar de persoane, aparent sanatoase. Aceste leziuni recunoscute si tratate au scazut in mod impresionant numarul persoanelor decedate prin cancere epiteliale ale colului uterin.

Gradingul si stadializarea tumorala

Gradul malignitatii este definit de:

diferentierea celulelor tumorale/ cat de mult seamana tesutul de origine (gradul 1 bine diferentiate, gradul 4 aspect anaplazic);

plemorfism nuclear;

indexul mitotic (numarul de mitoze pe unitatea de camp microscopic);

prezenta necrozei si extinderea invaziei.

Prognosticul bolnavului depinde de gradul malignitatii si ghideaza evolutia clinica si tratamentul.

Stadiul descrierii tumorale ia in discutie talia (T) tumorii (de la T0 pana la T4), numarul de limfoganglioni (noduli-N) prinsi (N0=limfoganglioni fara celule maligne, N1= noduli locoregionali invadati, N2=noduli invadati la distanta) si metastazele (M: M0- fara metastaze viscerale; M1- cu metastaze viscerale).

Markeri tumorali

In unele forme de cancer apar proteine specifice, prezente in mod anormal, substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul bolnavilor. Acestea pot fi utilizate in screening-ul de depistare a cancerului ca si in monitorizarea bolnavilor pentru identificarea recurentelor; 40-90% dintre hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta alfa-feto-proteinei; bolnavii de cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.

Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specifice cancerului pot fi utilizate in scop diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe suprafata celulelor (mai ales pentru cancerele anaplazice) au fost identificate imunohistochimic grupari proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate din mezenchim.

TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR

Tratamentul poate fi curativ sau paleativ.

Tratamentul curativ permite in unele cazuri, chiar vindecare definitiva. Exereza chirurgicala este singura metoda realmente eficace, dar nu intotdeauna posibila, din cauza metastazelor, a adenopatiilor, a volumului sau a aderentelor tumorii. Radiatiile (radioterapie, cobaltoterapie, substante radioactive etc) pot vindeca anumite cazuri de tumori, dar sunt contraindicate in altele, ca de exemplu in epitelioamele digestive, unde nu au actiune favorabila. Radiatiile sunt intotdeauna periculoase pentru organism, in special pentru maduva osoasa, fapt pentru care in timpul utilizarii lor este necesar controlul periodic prin hemograma. Sunt considerate ca o contraindicatie pentru radiatii: o anemie sub 3 milioane de elemente, o leucopenie sub 4000 si o trombopenie sub 150000. Corticoterapia si perfuziile sanguine sunt uneori utile, permitand bolnavului sa suporte mai bine radiatiile.

Tratamentele paleative

Chimioterapia, hormonoterapia si antalgicele pot fi utile uneori la inceputul bolii, chiar in cazuri inoperabile, cu adenopatii, metastaze etc. Chimioterapia foloseste o serie de substante capabile sa impiedice cresterea si extinderea tumorilor maligne, ele putand prelungi viata si ameliora temporar starea bolnavului. Dupa un timp, toate aceste substante dezvolta rezistenta, devenind inactive. Dintre chimioterapice, antimitoticele si antimetabolitii sunt cele mai mai intrebuintate. Antibioticele actioneaza asupra celulelor in diviziune, in mitoza. Dintre acestea mentionam:

Clafenul administrat prin injectii intraveoase, este este eficace in leucemii acute, in limfosarcom, cancerul ovarian, mamar si pulmonar. Toxicitatea este relativ mica, greata si varsaturile rare, deprimarea hematopoiezei redusa (provoaca adeseori caderea parului).

Clorambucilul este o substanta activa, mai ales, in leucemia limfatica cronica. Provoaca uneori greturi, voma si deprimarea organelor hematopoietice.

I.O.B. – 82 este un preparat inrudit cu Clafenul; se recomanda in cancerele de san si ovar, epitelioamele limbii si buzelor, mielom, boala Hodgkin, neoplasme pulmonare si hepatice. Reactiile adverse sunt rare.

Girostanul poate fi eficace in limfopatiile cronice, cancerele mamare si ovariene. Poate provoca trombopenii grave.

Citosulfanul este util, mai ales, in leucemia mieloida cronica. Poate determina grave tulburari hematopoietice (aplazie medulara, trombopenie).

Colchicina, Demecolchine si Vinblastin sulfat sunt alcaloizi a caror administrare da unele rezultate in limfogranulomatoza, dar prezinta un mare grad de toxicitate.

Antimetabolitii sunt substante care antreneaza carenta unor metaboliti (baze puternice si piriminice si pirimidinice, acid folic) indispensabili cresterii celulelor neoplazice. Mercaptopurina si derivatul sau Imuranul (mai putin) sunt droguri active in leucemia acuta, dar dezvolta repede rezistenta si provoaca leucopeni si trombopenie. Methotrexatul si Aminopurina – substante antifolice – sunt active in leucemia acuta, dar administrarea lor este insotita de deprimarea hematopoiezei, ulceratii digestive, scaderea rezistentei in infectii etc.

– Fluorouracilul poate fi activ in unele tumori gastrice, esofagiene, intestinale, mamare etc. In timpul administrarii apar frecvent diaree, leucopenie, stomatite.

Hormonoterapia este de asemenea utila in tratamentul tumorilor maligne. Trei grupuri de hormoni sunt utilizati:

Corticoizii actioneaza complex si sunt utili in tumori generalizate, cu atingere severa a starii generale (astenie, anorexie, slabire, febra), ameliorand starea generala si diminuand durerile. In cazul unor infectii supraadugate, se asociaza antibiotice. Corticoterapia este indicata si un leucemiile acute, unde poate reface si intari raspunsul al chimioterapice.

Estrogenii sunt recomandati in cancerul de prostata.

Androgenii dau rezultate in metastazele osoase ale cancerului la san.

Antalgicele sau analgezicele sunt substante indispensabile pentru tratamentul cancerelor, mai ales formele dureroase, cand linistirea bolnavului este indispensabila. Se pot utiliza toate antalgicele cunoscute – de la aminofenazona la Morfina si derivatele lor.

In cancerele grave, inoperabile sau cu metastaze, trebuie luate urmatoarele masuri:

prescrierea chimioterapiei anticanceroase, daca hemograma permite;

prescrierea antibioterapiei, daca exista semne locale, generale sau biologice de infectie;

prescrierea corticoterapiei, cand starea generala este alterata, grava;

prescrierea antalgicelor la bolnavii cu dureri.

Rezultatul tratamentului depinde de localizare si de stadiul clinic:

In cancerele digestive si in cancerele de san si uter, rapid diagnosticate si operate, se pot spera vindecari durabile.

In cancerele inoperabile, prognosticul este foarte rezervat. Tratamentul urmareste numai usurarea suferintei bolnavului.

Cancerul de prostata, chiar cu metastaze, raspunde bine la tratamentul cu estrogeni.

Cancerul de ovar, datorita asocierii chirurgie- chimioterapie, are in multe cazuri o evolutie favorabila. In general, in tratamentul tumorilor maligne, primul agent terapeutic care trebuie folosit neintarziat – daca este posibil – este exereza chirurgicala. Chiar in cazul unor tumori inoperabile, asocierea unor metode poate da rezultate (radiatie, chimioterapie, hormoni). Opiaceele trebuie prescrise, numai dupa epuizarea altor antalgice, care nu dau obisnuinta. Diagnosticul si aprecierea rezultatelor sunt diferite, deoarece pot aparea remisiuni spontane, imprevizibile. Intrucat radioterapia si chimioterapia sunt mijloace terapeutice de larga folosire si cum acestea au o evidenta actiune toxica medulara, este obligatoriu controlul hemogramei, cel putin o data pe saptamana.

INGRIJIRI PALEATIVE

Ingrijirile paliative – complexul de masuri folosite pentru ameliorarea suferintelor bolnavilor incurabili aflati in ultima parte a vietii.

Medicina paliativa presupune o schimbare de mentalitate si de atitudine fata de suferinta muribundului, nu numai a personalului medical ci si a societatii intregi.

Ingrijirile paliative pornesc de la o abordare ontologica a suferintelor si nevoilor in perioada de sfarsit a vietii, incercand sa dea un nou echilibru fiintei umane.

Medicina paliativa este o medicina mai exigenta care obliga la abordarea tuturor aspectelor persoanei bolnave si nu trebuie considerata ca o medicina minimala facuta din bunavointa si caracterizata prin abtinere.

Ingrijirea paliativa ar putea fi considerata una dintre cele mai vechi forme de ingrijire medicala.Progrese farmacologice si tehnologice se concentreaza asupra actului curativ si strict medical,pierzand tot mai des din vedere realitatea cruda a bolilor inca incurabile si a inevitabilului lor deznodamant final.

Anii ’60 au marcat certificatul de nastere si apoi recunoasterea oficiala a disciplinei de “ingrijiri paliative”, disciplina ce avea sa readuca in atentia medicinei latura psiho-emotionala si spirituala, pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a “omului” ce trebuie tratat.

Definitie

Conform definitiei Organizatiei Mondiale a Sanatatii, “ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Controlul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.

Scopul ingrijirii paliative – asigurarea calitatii vietii pacientului si familei acestuia.

Ingrijirea paliativa este o ingrijire complexa, activa si intensiva, care promoveaza calitatea vietii bolnavilor si familiilor acestora. In fazele avansate ale bolilor incurabile, ingrijirea paliativa se concentreaza asupra inlaturarii durerii, imbunatatirii calitatii vietii bolnavului terminal si asupra suportului acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag. Sunt acele ingrijiri care ofera o existenta integrata persoanelor suferinde de o boala incurabila, care se gasesc in ultima faza a sfarsitului vietii lor. Sunt privite ca o parte integranta a unei responsabilitati terapeutice-medicale si de ingrijire.

Ingrijirile paliative se bazeaza pe o abordare si intelegere globale a muribundului si comporta trei elemente care se intrica strans:

controlul durerii;

terapia simptomatica (+nursing);

acompaniamentul relational.

Medicina paliativa reprezinta umanizarea mortii. Este o mutatie in mentalitate: dupa refuzul mortii privita ca esec suprem, societatea incepe sa redescopere moartea, tinzand sa si-o asume dar dint-o al perspectiva, aceea a calitatii vietii pana la ultimul moment.

Impune din partea celui care ingrijeste – simplitate, atentie, rezerva, deschidere, si in final, curaj si umilinta, caci exista riscul de a nu oferi suportul si intelegerea necesare, teama celui care ingrijeste putandu-se transmite celui ingrijit, adancindu-i angoasele; celor care ingrijesc datoria de a construi in jurul muribundului climatul cel mai potrivit pentru ca aceasta sa-si asume boala si moartea, cu impacare si resemnare inteleapta.

A acorda ingrijiri paliative inseamna a cunoaste in profunzime nevoile fiintei umane in general si, nevoile aflate la sfarsitul vietii, in special.

ACOMPANIAMENTUL RELATIONAL

Acompaniamentul relational consta in:

satisfacerea nevoilor psihologice, cel mai adesea ignorata de medic datorita formatiei traditionale cu accent pe organic si penetratia redusa in practica medicala a conceptului de ingrijiri paliative tinde sa ia avant.

ignorarea si nesatisfacerea nevoilor psihologice conjugate cu anxietatea determinata de proximinatea mortii determina aparitia unui stres bulversant care depaseste capacitatea psihologica adaptativa.

prezenta umana permanenta comprehensiva si suportiva.

opunerea abandonului bolnavului terminal.

Acompaniamentul relational reprezinta:

sustinere si prezenta la capataiul bolnavului cu care trebuie stabilita comunicarea verbala si non-verbala, misiune a echipei de ingrijiri paliative;

expresie a solidarizarii in suferinta, o respingere a abandonului, fiind o terapie morala si psihologica, a respectului vietii;

a intra in relatie cu pacientul aflat in stadiul terminal inseamna a-i permite sa se simta iubit si profund acceptat asa cum este;

discutarea deschisa asupra bolii pentru a permite trecerea progresiva spre acceptare;

disponibilitate pentru ceilalti si a sti sa asculti.

Acompaniamentul relational ne aminteste ca ultima perioada a vietii este plina de momente bogate in sensuri; atrage atentia asupra nevoilor celor mai profunde si a aspiratiilor celui pentru care moartea devine realitatea concreta, ineluctabila si iminenta;

Are in vedere:

comunicarea verbala – ascultare si dialog;

comunicare non-verbala – contact corporal (atingere, mangaiere, strangere de mana).

Obiectivele dialogului:

identificarea angoasei din sensul intrebarilor si diminuarea ei prin raspunsuri;

descifrarea in expresia fetei a gradului suferintei care uneori poate fi muta;

stabilirea particularitatilor personale ale muribundului, care rezulta din istoria vietii lui;

stabilirea dorintelor muribundului;

stabilirea reactiilor si stadiilor psihologice pe care le parcurge in stadiul terminal;

favorizarea relatiilor cu ceilalti – impacare, conciliere, iertare, eliminarea rivalitatilor;

favorizarea unei reintoarceri asupra traiectoriei sale existentiale si permiterea descifrarii sensului vietii.

Consecintele acompaniamentului relational:

confort psihologic pentru pacient;

usurare morala;

acceptarea sfarsitului vietii;

potentarea terapiilor medicale (simptome, durere)

Acompaniamentul relational se face in echipa: medic, asistent medical, psiholog, asistent social, infirmiera, preot, kinetoterapeut, familie, prieteni, benevoli.

Simptome si semne clinice ale fazei terminale: durere, dispnee, respiratie zgomotoasa cu hipersecretie, greturi si varsaturi, confuzie, agitatie, retentie de urina, hipersudatie, anorexie, astenie, sete, suferintele pielii, constipatia, delirul, depresia, anxietatea, insomnia, gura “nefunctionala”.

Principiile ingrijirilor paliative:

se acorda tuturor pacientilor care, prin natura bolii lor, au nevoie de astfel de ingrijire;

scopul este oferirea unei ingrijiri complexe, orientata spre nevoile pacientului familiei, de catre o echipa interdisciplinara;

domeniul ingrijirilor paliative cuprinde o gama larga de servicii (medicale, psihologice/emotionale, spirituale si sociale) pentru pacientii cu boli incurabile in stadii avansate inainte si dupa deces, precum si pentru familiile acestora;

serviciile de nursing se asigura de catre asistenti medicali calificati, care iau parte la elaborarea si implementarea planului de ingrijire;

activitatile de nursing cuprind: observarea/evaluarea pacientului, implementarea planului de tratament, intocmirea si adaptarea continua a planului de ingrijire, comunicarea cu pacientul/familia/ingrijitorul si echipa, educarea pacientului si familiei, supervizarea infirmierelor/voluntarilor, ingrijirea familiei inainte si dupa deces, educatie, cercetare;

coordonatorul de caz se stabileste in functie de nevoile pacientului si de resursele existente ale serviciului (asistent medical, asistent social, medic);

educarea continua este o cerinta pentru toti membrii echipei interdisciplinare;

planul de ingrijire in echipa interdisciplinara cuprinde: enumerarea problemelor/posibilitatilor de tratament, prescriere de tratamente, materiale si medicatie, interventii ale echipei bazate pe evaluarea initiala si re-evaluarile ulterioare;

nutritia este adaptata nevoilor pacientului, pentru mentinerea calitatii vietii;

serviciile de ingrijire paliativa elaboreaza si recomanda ghiduri de nutritie adaptate necesitatilor individuale si specificului cultural;

pacietul si familia vor fi educati cu privire la nevoile nutritionale specifice studiului bolii;

pentru asigurarea continuitatii de ingrijire paliativa trebuie sa asigure comunicarea adecvata in randul personalului, cu familia sau cu alte programe, ori de cate ori intervine o modificare semnificativa in starea clinica a pacientului sau chiar moarte;

in scopul identificarii si diminuarii riscurilor de infectie a personalului, pacientilor si familiilor, serviciile de ingrijire paliativa elaboreaza/ isi implementeaza masuri de combaterea infectiilor;

pacientii au dreptul la decizie in cunostinta de cauza asupra tipului de tratament, a tratamentelor alternative, a intreruperii sau refuzarii tratamentului, ingrijire si sprijin indiferent de alegerea lor;

sprijinul personalului se face prin diferiete metode, si poate fi de ordin fizic, emotional, spiritual si social; formal/informal, intern/extern, supervizare; echipa de ingrijire paliativa este evaluata periodic pentru depistarea vulnerabilitatii, prin supervizare de catre superiorul direct.