Ingrijiri Nursing In Pancreatita Cronica Etanolica

CUPRINS

Pag

INTRODUCERE

Pancreatita cronica este o afectiune cu evolutie ondulatorie recidivanta, de etiopatogenie heterogena, in care o importanta deosebita o are etilismul, dezechilibrele alimentare si suferintele biliare.

Ea reprezinta un proces inflamator continuu al tesutului pancreatic ce lezeaza structura pancreasului si perturba functiile acestuia. In timp, pe masura ce afectiunea evolueaza, se dezvolta insuficienta endocrina si exocrina a pancreasului. Ca modificari morfologice pot aparea fibrozarea locala sau difuza a tesutului pancreatic, calcificari parenchimatoase si chisturile pancreatice. Pancreasul capata un aspect atrofiat si fibros cu ducturile dilatate.

Simptomul dominant si initial este durerea” in bara”, localizata in epigastru si avand iradieri variate: spre hipocondrul stang, umarul stang, spre stanga coloanei vertebrale, precordial sau in tot abdomenul; este marita de consumul de alcool si alimente grase si apare si noaptea. De obicei durerea este descrisa ca episoade de cateva zile, urmata de lungi perioade asimptomatice dar poate fi si permanenta, cu pusee de exacerbare. In evolutia bolii apare fenomenul de malabsorbtie tradus prin steatoree (scaune diareice de volum mare si cu picaturi de grasime ce plutesc in apa toaletei) si deficite vitaminice tip A, D, E, K, B12 si chiar de proteine si zaharuri, ducand la scadere severa in greutate.

Alcoolul, ca principal factor etiologic, are un rol major atat in formarea de precipitate sau dopuri de proteine care ulterior se calcifica, cat si in inflamatia respectiv fibroza aparuta la nivelul acestui organ. Fie ca este vorba de un consum cronic sau unul in cantitati mici, dar in mod constant, alcoolul provoaca asa numita pancreatita cronica etanolica, afectiune ireversibila, leziunile produse fiind definitive, ba mai mult, obisnuit ea recunoaste o evolutie distructiva, fie ca aceasta se intampla continuu sau in etape.

S-a observant ca incidenta pancreatitei cronice etanolice este sporita in tarile in care consumul de alcool este crescut, previziunile referitoare la speranta medie de viata fiind sub 10 ani de la diagnosticare. Daca pacientii sisteaza folosirea alcoolului si primesc preparate enzimatice, in majoritatea cazurilor, ei pot obtine o reducere a frecventei puseelor dureroase si o evolutie relativ favorabila, in caz contrar, complicatiile sunt frecvente si mortalitatea este de 50% in timp de maxim 10 ani.

Tinand seama de faptul ca si in tara noastra este evidentiat un consum crescut de alcool pe cap de locuitor si de aprecierea supravieturii la 10 ani sau o mortalitate de 50% in acest interval in cazul nerenuntarii la alcool, fapt care il consider extrem de pesimist, am hotarat intocmirea acestui studiu. Scopul lui consta in evidentierea unei legaturi directe intre alcoolism si pancreatita cronica, respectiv pancreatita cronica etanolica si in speranta aplicarii unor ingrijiri nursing mai eficiente pentru educare populatiei in privinta legaturii evidente dintre patologie si factorul cauzator. Nevoia vitala de sistare a efectelor alcoolului la cei care sufera deja de aceasta boala pentru prevenirea complicatiilor si cresterea ratei supravietuirii, constituie un alt semnal de alarma ce am dorit a fi pus in lumina in cadrul acestei lucrari.

Lucrarea este expresia activitatii desfasurate in Centrul de Diagnostic si Tratament Cluj-Napoca, Cabinet de Interne, sub coordonarea de nivel inalt si indrumarea doamnei Sef lucrari Dr. Luminita Latea careia tin sa-i multumesc calduros pe aceasta cale.

PARTEA TEORETICA

ANATOMIA PANCREASULUI

I.1. Morfogeneza pancreasului

Pancreasul ia nastere din doi muguri, dorsal si ventral, proveniti din epiteliul endodermului duodenal. Mugurele dorsal apare primul si se dezvolta in mezenterul dorsal al duodenului opus mugurelui hepatic. Mugurele ventral apare mai tarziu, poate fi dublu si se prezinta ca o colaterala situata in imediata apropiere a mugurelui hepatic.Odata cu dezvoltarea morfogenetica a duodenului si rotatia acestuia spre dreapta, canalul biliar si mugurele pancreatic ventral simplu sau dublu, migreaza dorsal, trecand posterior si apoi la stanga duodenului. Pancreasul ventral situat la stanga duodenului se aseaza sub pancreasul dorsal.

Ulterior in urma fuzionarii care are loc intre mugurele dorsal pancreatic si respectiv

mugurele ventral pancreatic, se formeaza urmatoarele :

– portiunea superioara a capului, corpului pancreasului si canalul accesor al lui Santorini, care deriva din pancreasul dorsal ;

– portiunea inferioara a capului pancreasului si canalul pancreatic al lui Wirsung, care devine canalul principal, ce deriva din pancreasul ventral ;

– canalul lui Santorini, apare la nivelul portiunii proximale a canalului pancreatic dorsal ;

Canalele lui Wirsung si canalul lui Santorini sunt in legatura unul cu celalalt, dar se deschid separat in duoden

– canalul lui Wirsung se deschide in duoden impreuna cu canalul coledoc de la ficat prin papila duodenala mare,

– canalul lui Santorini, se varsa in duoden deasupra canalului Wirsung prin papila duodenala mica

I.2 Asezare 

Fig. 1 Asezarea pancreasului in abdomen

I.3. Mijloace de fixare

Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din caviatatea abdominala. Este mentinut in pozitie la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin :

– acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei Treitz,

– conexiunile cu duodenul si canalele excretoare,

– peritoneul pancreatic,

– vasele pancreatice,

– radacina mezocolonului transvers, dupa ce traverseaza orizontal fata anterioara a capului pancreasului.

Astfel pancreasul corespunde atat regiunii supramezocolice, cat si celei inframezocolice a cavitatii peritoneale. Foita superioara a radacinii mezocolonului transvers inveleste fata anterioara a capului si fata inferioara a corpului si la nivelul marginii inferioare se continua cu peritoneul posterior al spatiului inframezocolic. In extremitatea stanga, coada pancreasului se insinueaza intre cele doua foite peritoneale care constituie epiplonul pancreatico-splenic

Protectia pancreasului pe peretele abdominal anterior este reprezentata de un patrulater delimitat de doua verticale si doua orizontale :

– verticala dreapta, se afla la doua degete in dreapta liniei mediane ;

– verticala stanga, este situata la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga ;

– orizontala superioara, trece prin extremitatile anterioare ale coastelor opt ;

– orizontala inferioara, se gaseste la doua degete deasupra ombilicului.

Mijloacele de fixare ale pancreasului sunt reprezentate de : 

– fascia de coalescenta retroduoadenala-pancreatica a lui Treitz ,

– conexiunile cu duodenul in care se deschid canalele pancratice,

– vasele si nervii din regiune,

– peritoneul si presa abdominala.

Cu toate ca pancreasul este unul din cele mai fixe organe ale cavitaii abdominale, nu toate portiunile sale au aceeasi grad de fixitate, capul fiind mai bine fixat decat coada.

I.4. Conformatia exterioara 

Pancreasul este o glanda voluminoasa, cu forma neregulata anexata tubului digestiv, cu secretie dubla exocrina si endocrina. Este un organ alungit transversal, cu o greutate de 70-80 gr la barbati si 60-70 gr la femei, pancreasul normal are forma de ciocan si este impartit in patru segmente :

– capul – o extremitate alungita voluminoasa,

– gatul – col istmul – o portiune mai stramta,

– corpul – portiune alungita,

– coada – portiune subtiata.

Capul si istmul sunt asezate la dreapta, iar corpul la stanga coloanei vertebrale si vaselor mari.

Pancreasul – are o culoare roz-cenusiu predominand culoarea rosie in timpul activitatii sale, consistenta relativ ferma.Usor friabil, mai voluminos la barbat, se poate spune ca acesta creste pana la varsta de 40 de ani, iar dupa varsta de 50 de ani diminua. Are o lungime de 16-20cm, o inaltime de 4-5 cm(la nivelul capului) si o grosime de 2-3 cm.Pentru capul pancreasului se reperezinta un contur si doua fete,  una anterioara si una posterioara, iar in unghiul infero-extrern, capul pancreasului prezinta o prelungire in forma de carlig numit-micul pancreas sau segment posterior.

Colul istmul – mai ingustat, este cuprins intre incizura duodenala si alta inferioara unde se afla si incizura pancreaticace se prelungeste la nivelul fetei posterioare sub forma unui sant determinat de artera mezenterica superioara (AMS) si vena mezenterica superioara (VMS), carea se uneste aici cu vena splenica pentru a forma vena portala (VP).

Corpul – pancreasului pe sectiune transversala are forma triunghiulara cu trei fete: anterioara, posterioara si inferioara si trei margini: superioara, anterioara si inferioara.Pancreasul dorsal este divizat in trei segmente: proximal,medial si distal

I.5. Raporturile pancreasului 

I.5.1. Raporturile capului si colului

A. – Raporturi anterioare –

– fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneul parietal posterior, rezultat in urma reflexiei celor doua foite ale radacinii mezocolonului transvers.

– in partea supramezocolica, fata anterioara a capului, formeaza peretele posterior al vestibulului bursei omentale, prin intermediul acesteia vine in raport cu fata posterioara a stomacului in regiunea pilorica a acestuia ;

– artera gastro-duodenala si ramurile ei terminale sunt subperitoneal;

– artera colica medie, traverseaza subperitoneal fata anterioara a capului pentru a patrunde in radacina mezocolului transvers;

– vena gastro-epiploica dreapta, se uneste cu vena pancreatica-duodenala dreapta inferioara si apoi cu vena colica dreapta superioara, formand trunchiul venos Henle, care se varsa in VMS in spatele istmului pancreasului.

B. – Raporturile posterioare –

Se realizeaza cu formatiunile situate coloanei vertebrale, unele cuprinse intre parenchimul pancreatic si fascia de coalescenta duodenala pancreatica, iar altele posterior de fascie

– canalul coledoc se afla intre fascia Treitz si pancreas,

– arcada vasculara posterioara a capului pancreatic,

– ganglionii limfatici

Acestea doua din urma se afla intre fascia Treitz si pancreas, iar posterior de fascia Treitz vena cava inferioara (VCI) urca inapoia capului pancreasului pe flancul drept al coloanei vertebrale si primeste cele doua vene (dreapta si stanga) si ganglionii limfatici.

C. – Circumferinta capului pancreasului –

– se aplica pe circumferinta interna a potcoavei duodenale

– artera hepatica comuna se divide in doua ramuri AGD si artera hepatica proprie

I.5.2. Raporturile corpului

Insertia radacinii mezocolonului transvers, la nivelul corpului pancreasului, se realizeaza in lungul marginii anterioare:

– fata anterioara are raporturi prin intermediul bursei omentale cu fata posterioara a stomacului;

– fata inferioara vine in raport cu flexura duodeno-jejuneala si ansele jejunale situate in spatiul mezenterico-colic stang;

– fata posterioara, lipsita de peritoneu dar acoperita de fascia Treitz traverseaza coloana vertebrala in dreptul vertebrei lombare;

– corpul pancreasului are raporturi cu aorta si originea arterei mezenterice superioare cu pilierul stang al diafragmei, cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi si cu fata anterioara a rinichiului stang;

– vena renala stanga merge in lungul fetei posterioare spre dreapta;

– artera renala stanga este situata superior de vena renala stanga;

– vena splenica trece printr-un sant in parenchimul  pancreatic pe fata posterioara si se une diafragmei, cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi si cu fata anterioara a rinichiului stang;

– vena renala stanga merge in lungul fetei posterioare spre dreapta;

– artera renala stanga este situata superior de vena renala stanga;

– vena splenica trece printr-un sant in parenchimul  pancreatic pe fata posterioara si se uneste cu vena mezenterica inferioara formand trunchiul venos mezenterico-lienal.

I.5.3. Raporturile cozii pancreasului

Coada pancreasului este singura parte mobila a organului, fiind cuprinsa in ligamentul pancreatico-lienal, ajunge impreuna cu vasele lienale in contact cu partea inferioara a splinei sau la 1-3cm distanata de splina.

Canalul Wirsung – ia nastere la nivelul cozii pancreasului, strabate organul in toata lungimea lui, ajungand la col, se indreapta in jos, inapoi si inspre dreapta, se uneste cu coledocul in portiunea sa intrapancreatica si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica Vater.

Canalul Santorini – ia nastere de la nivelul canalului principal, de unde se indreapta de la stanga la dreapta traversand orizontal capul pancreasului si se varsa in duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la nivelul papilei duodenale mici.

I.7. Vascularizatia

Pancreasul primeste sange arterial atat din ramurile trunchiului celiac, respectiv artera hepatica comuna si artera ileala, cat si din AMS. Capul pancreasului, duodenului si coledocului au aceeasi surse vasculare.

I.7.1. Artere ale capului pancreasului si duodenului

– artera hepatica vascularizeaza 2/3 din corpul si coada pancreasului prin artera dorsala a pancreasului, artera pancreatica mare a lui Haller, artera caudala si recurenta;

– artera mezenterica superioara vascularizeaza treimea inferioara a pancreasului prin trunchiul pancreatico-duodenal inferior si ramurile ascendent;

– artera gastro-duodenala este artera majora care asigura vascularizarea arteriala a capului pancreatic;

– artera splenica asigura vascularizarea istmului, corpului si cozii pancreasului

I.7.2. Arterele corpului si cozii pancreasului

– artera pancreatica dorsala care se formeaza din artera splenica, din trunchiul celiac si se termina cu ramura dreapta, respectiv stanga a pancreasului, se mai numeste si artera pancreatica inferioara,

– artera pancreatica inferioara strabate corpul si coada pancreasului unde se anastomozeaza cu artera cozii pancreatice,

– artera pancreatica mare se imparte in trei ramuri: dreapta, mijlocie si stanga si se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara,

– artera cozii pancreasului

I.7.3. Drenajul venos

– venele pancreatico-duodenale formeaza la nivelul capului pancreatic doua arcade si se varsa in VMS si artera inferioara a VP;

– venele pancreatice colecteaza sangele venos al corpului si coziii pancreatice si se varsa in VS 

I.7.4. Sistemul limfatic

Nodulii limfatici se gasesc in grosimea parenchimului pancreatic, in vecinatatea organului si in lungul arterelor :

– nodurile limfatice pilorice sitauate la dreapta,

– nodurile limfatice lombare si celiace din jurul mezentericului superior si a trunchiului celiac,

– nodurile limfatice situate anterior se impart in cinci grupe :

– grupul satelit al venei mezenterice superioare ;

– grupul venelor colice si gastroepiploice drepte ;

– grupul subpiloric ;

– grupul retropiloric ;

– grupul caii slenice.

– nodurile limfatice situate posterior constituie patru grupe :

– grupul splenic ;

– grupul pericoledocian ;

– grupul pancreatico-duodenal dreneaza limfatic o parte din capul si coada pancreasului ;

– grupul venei mezenterice superioare;

Limfa se varsa in vena subclavie stanga

I.8. Inervatia

Se realizeaza de catre fibrele aferente parasimpatice si simpatice.

Inervatia eferenta parasimpatica – este furnizata de fibrele nervilor vagi, care

pformeaza plexul celiac si fac sinapsa cu neuronii situati in grosimea parenchimului. Fibrele parasimpatice au rol secretor.

Inervatia eferenta simpatica – provine din nervii splahnici. Fibrele simpatice au rol vasomotor

Capul pancreatic – primeste ramuri ce provin din plexul splenic, hepatic si mezenteric superior

Istmul si corpul pancreasului – primesc ramuri de la ganglionii solari, plexul splenic

STRUCTURA SI FUNCTIILE PANCREASULUI

II.1.1. Compozitia sucului pancreatic

Sucul pancreatic este un lichid incolor, inodor, transparent, usor vascos, puternic alcalin (PH 7,6-8,2: densitate1020-1030), secretata zilnic la adult in cantitate medie de 1500ml si contine 98,6% apa si 1,5% reziduu uscat,format din substante anorganice (cationi Na+, K+, Ca+ si anioni Cl, SO4 )si substante organice.

A.Secretia hidroelectrolitica

Este produsa de celulele epiteliale ale canaliculelor si

ducturilor ce pornesc de la acini, ionii sunt secretati prin mecanisme active, iar apa sufera transferuri pasive pe baza gradientelor osmotice.

Continutul bogat in HCO3 al sucului pancreatic (concentratia este de 4 ori mai mare decat in plasma) explica tulburarile de echilibru acido-bazic

B.Secretia enzimelor digestive pancreatice

Enzimele proteolitice sunt secretate sub forma inactiva si sunt activate in lumenul intestinal, ele sunt reprezentate de :

Tripsina – este un ferment proteolitic, care se secreta sub forma a doi tripsinogeni inactivi,continua digestia substantelor proteice (inceputa in stomac), pana la polipeptide si aciziaminati si scindeaza impreuna cu chimiotripsina nucleidele in acizi nucleici si albumina

Elastaza – hidrolizeaza legaturile peptidice interne ale elastinei.

Amilaza – sau diastaza, este enzima foarte activa , care transforma amidonul in maltoza si care va fi transformata la randul ei de maltoza in glucoza

Lipaza – intervine in soponificarea grasimilor,scindand grasimile in glicerina si acizi grasi, care formeaza sapunuri cu alcalii din sucul intestinal.Actiunea lipazei asupra grasimilor are loc in prezenta bilei.

Produsul de secretie al pancreasului exocrin este in stransa dependenta cu functia anormala gastrica, duodenala si biliara. Deci, sucul pancreatic indeplineste trei functii importante :

neutralizeaza aciditatea chimului gastric, activeaza enzimele

pancreatice si intestinale ,

continua digestia,

mentine homeostazia generala hidroelectrolitica si acido-bazica prin cantitatea de apa

si substante minerale pe care le contine.

II.1.2. Reglarea secretiei pancreatice

Calitativ si cantitativ se regleaza hormonal si nervos vegetativ

Reglarea hormonala este efectuata de :

Secretina – care produce secretie abundenta de suc pancreatic si impreuna cu alcalii din bila si secretiile intestinale neutralizeaza aciditatea chimului gastric, prevenind coroziunea celulelor mucoasei duodenale ;

Colecistokinina – CCK sau pancreozimina PZ din duoden, este blocata de Atropina, iar anestezia mucoasei duodenale previne eliberarea de secretina ;

Gastrina – produce stimularea enzimatica la fel ca si CCK ;

Somatostatina – inhiba descarcarea hormonilorcare activeaza secretia pancreatica ;

Glucagonul – hormon insular, diminueaza volumul si secretia enzimatica, pancreatica stimulate de colecistokinina CCK-PZ sau secretina

Chimodenina – stimuleaza secretia de chimitripsinogen.

B.Reglarea nervoasa

Se realizeaza de catre inervatia parasimpatica si inervatia simpatica.

Inervatia parasimpatica – influenteaza secretia enzimatica, mai putin secretia de bicarbonat.

Inervatia simpatica – influenteaza secretia pancreatica prin modificarile fluxului sangvin si actioneaza asupra celulelor ductale.

Intre reglarea hormonala si nervoasa exista o interdependenta dovedita in cadrul fazelor secretiei pancreatice :

– faza cefalica,

– faza gastrica,

– faza intestinala

II.2. Pancreasul endocrin

Isi are originea din celulele neuroectodermale, din creasta neurala primitiva.unitatea morfofunctionala de baza sunt insulele Langerhans.

Pancreasul endocrin este alcatuit din patru tipuri de celule diferentiale ultrastructural si functional :

celule alfa – produc glucagon, proglucagon, glucagon –like, peptide ;

celule beta – produc insulina, peptid c, proinsulina;

celule delta – produc somatostatina ;

celule f (sau PP) – produc polipeptidul pancreatic ;

Tesutul insulelor Langerhans reprezinta 2% din masa totala a pancreasului dispuse de un flux sanguin de 5-10 ori mai amplu decat pancreasul exocrin.

SEMIOLOGIA CLINICA GENERALA IN BOLILE PANCREASULUI

Prezinta cateva trasaturi:

– pancreasul normal nu poate fi explorat prin palpare, percutie datorita situarii anatomice profunde retroperitoneale;

– simptomele subiective de suferinta pancreatica sunt in majoritate de imprumut de la organele de vecinatate;

– in timpul explorarii radiologice, leziunile pancreatice pot fi deduse din modificarile radiologice ale organelor vecine

III.1. Examenul clinic

Se bazeaza pe interogatoriu, ca prima etapa esentiala, informeaza asupra obiceiurilor alimentare ale bolnavului, asupra existentei intoxicatiei etilice si utilizarii de medicamente

Durerea

– simptom frecvent, localizata profund in regiunea supraombilicala a abdomenului, adesea in epigastru, iradiaza in centura si in spate.

– poate sa aiba sediul principal in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea lombara stanga sau rara simuleaza in hipocondru drept o criza biliara;

– durerea cea mai evocata in suferinta pancreatica este criza solara cu iradiere transfixianta;

▪Simptome subiective

In afectiunile pancreatice anamneza retine: alcoolismul, carente alimentare, maladii infectioase (parotidita epidemica, TBC) afectiuni biliare, diabet zaharat, obezitate, hiperlipemiile.

Simptome subiective proprii

caracterul durerii este de crampa sau arsura profunda

intensitatea durerii e variabiala, de la dureri de intensitate medie, exacerbate

de ingestia de alimente pana la dureri violente care obliga bolnavul sa ia pozitii antalgice (cocos de pusca, genupectorala) ;

durerile evolueaza in crize cu intervale de acalmie, nu se calmeaza la antispastice ;

exceptie fac durerile din cancerul de corp si pancreatitele recidivante cronice,

care cedeaza la administrarea de Aspirina

Semne de hiperglicemie

– halena acetonica, stare de obnubilare ;

Steatoreea

– scaune diareice cu continut bogat in grasimi

Simptome subiective de imprumut

– scaderea ponderala datorita varsaturilor

Semne de suferinta biliara

icter mecanic cu debut insidios si evolutie progresiva in cancerul de cap de pancreas;

icter mecanic cu sau fara angiocolita;

icter de natura obstructiva insotit de prurit, decolorarea fecalelor ;

colici hepatice in pancreatitele cronice cefalice ;

ileus dinamic in pancreatita acuta;

diareee in sindromul Zollinger- Ellison;

HDS in hipertensiunea portala segmentara prin cancer sau pancreatita cronica de corp

si de coada de pancreas;

sindromul ulceros in tumorile pancreatice de tip Zollinger-Ellison

▪ Semne generale

Starea generala alterata, facies tras, ochii incercanati, enoftalmie, transpiratii reci, puls mic si rapid, TA scazuta sistolica sub 90 mm Hg, agitatie, confuzie, subfebril 37.2* C sau 38*C, febra moderata, abdomen balonat pronuntat in etajul superior, prezinta sau nu usoara aparare musculara, stare de soc.

III.2. Examenul obiectiv

Inspectia – deformarea regiunii epigastrice sau ombilicale;

Palparea – durere si impastare in epigastru;

semnul Mallet – Guy – durere provocata la varful coastei a 9-a stangi;

semnul Mayo – Robson – durere provocata in unghiul costo – lombar stang;

pseudochistul de pancreas – formatiune tumorala in epiastru, bine delimitata,

dureroasa, cu suprafata neteda, apare la catea saptamani de la debutul unei pancreatite acute;

splenomegalie in hipertensiunea portala segmentara de cauza

pancreatica

INVESTIGATII PARACLINICE ALE PANCREASULUI

Pancreasul este greu de explorat fiind situat profund, aproape in intregime retroperitoneal, mascat de mezou si viscerele ce-l acopera in plan verical.

Radiografia abdominala

pe gol se efectueaza in ortostatism si decubit dorsal, cu timp de expunere scurt ;

se remarca :

Semne directe

in pancreatita acuta – aerocolia si prima ansa jejunala destinsa, sau unghiul

splenic al colonului destins ;

in pancreatita cronica – calcificari in aria pancreatica ;

Semne indirecte

distensia gazoasa a primei anse jejunale.

Se utilizeaza si radiogarafia baritata, in cazul cancerului de cap de pancreas, se face cu duodenografie hipotona (atropinizarea bolnavului)

Radiografia cailor biliare

se apreciaza gradul de afectare biliara in suferintele pancreasului. In prezenta unui

icter se face colangiografia retrograda duodenoscopica

Ecografia pancreatica

se realizeaza prin vizualizarea organului cu ajutorul undelor ultrasunetelor

Pancreasul se localizeaza sonografic ca fiind plasat oblic sau transvers, in etajul abdominal superior, la 5-6 cm sub apendicele xifoid, in raport cu peretele abdominal la 2.5 cm adancime.

Bolnavul se examineaza in decubit dorsal sau ventral. Ca repere se folosesc pentru capul si corpul pancreasului ficatul, rinichiul stang; pentru corpul si coada pancreasului stomacul umplut cu lichid.

Colecistocolangiografia

indicata in cancer de cap de pancreas

Splenoportografia

indicata in hipertensiunea portala segmentara.

Pneumostratografia

evidentiaza conturul si volumul pancreasului dupa introducerea de aer in stomac,

concomitent cu efectuarea unui retroperitoneu

Punctia biopsica pancreatica

se efectueaza sub controlul sonografic si tomografic computerizat,

indicata pentru obtinerea diagnosticului histologic al unei formatiuni tumorale

pancreatice.

Scintigrafia pancreatica

obtine informatii despre volumul pancreasului ca trasor, se marcata SE75,evidentiaza

tumorile cu un diametru mai mare de 2 cm

Echotomografia

evidentiaza imagini patologice cu volum mare

V. INVESTIGATII BIOLOGICE

Examenul de laborator

enzimele

amilaze serice urinare

raportul Clearance – amilaza- creatinina

glicemie- glucagonemie – calcemie – lipoproteinemie

Teste functionale

Evaluarea exocrina directa :

-test secretina

-test colecistokinina

Evaluarea exocrina indirecta :

-test cu pranz proba (Lundh)

Evaluarea endocrina :

-test toleranta la glucoza

Amilazemia si amilazuria

– valori normale in sange:

– amilazemia – dupa metoda Wohlgemut sunt 10 – 32U

– dupa metoda Somogyi sunt 60 – 80U/100 ml ser

– valori normale in urina:

– amilazuria – intre 16 – 64U.W. respectiv 300 Somogyi pe ora

Hiperamilazuria si hiperamilazemia reprezinta semnul caracteristic in pancreatita acuta.

Raportul clearance amilaze – clearance creatinina

se calculeaza :

clearance creatinina % = amilaze urinare X creatinina urinara X 100

clearance amilaze amilaze serice creatinina serica

Valori normale: pana la 1,5%

Lipaza serica

valori normale 1.5 Cherry Crandall

Hiperglicemia

apare datorita distructiei insulare pancreatice

Hiperglucagonemia

apare datorita distructiei tisulare

Hipocalcemia

pana la 8.6mg% valoare normala, intre 4.5 – 5.5 Eq/l sau 9 – 11mg %

Lipoproteinemia

are valoare etiologica in depistarea alcoolismului care duce la hiperglicemie si

declanseaza puseul de pancreatita

Examenul coprologic

-pentru deficitul de secretie pancreatica externa (tulburari de resorbtie a grasimilor si a proteineleor)

Tubajul duodenal

stimularea cu secretina – care provoaca o secretie abundenta de apa

si bicarbonati, in mod normal volumul trebuie sa depaseasca 3ml/min in primul esantion, iar biacrbonatii 50mEq/l

stimularea cu pancreozimina – in mod noramal secretia pancreasului

trebuie sa fie bogata in fermenti (lipaza, tripsina si amilaza)

VI. PANCREATITELE

Reprezinta leziuni inflamatorii ale pancreasului, cum sunt:

– edemul

– hemoragiile

– necrozele

– atrofia parenchimului exocrin

– infiltratul inflamator

Pancreatita fiind considerata in general o urgenta medico-chirurgicala necesită în toate cazurile internarea în spital. Evoluția sa este imprevizibilă, deseori pacienții dezvoltând complicații severe. Sunt totodată cazuri care evoluează spre deces cu sau fără un tratament corespunzător.

Suferințele pancreatice vor avea drept consecință maldigestia și malabsorbția tuturor principiilor nutritive, dar în special a lipidelor și proteinelor deoarece amilaza, enzima implicată în digestia glucidelor, se secretă și în duoden și în glandele salivare.

Dupa modul clinico-evolutiv al procesului inflamator se diferentiaza urmatoarele doua categorii:

pancreatita acuta la care lezional predomina edemul, hemoragiile, necrozele, cu

caracteristica principala de remisiune cand se obtine vindecarea cu exceptia pseudochistului pancreatic

În pancreatita acută etiologia este dominată în 80% din cazuri de consumul de alcool și litiaza biliară.

pancreatita cronica la care leziunea caracteristica e atrofia parenchimului exocrin si

scleroza

În pancreatita cronică intervin, pe lângă consumul de alcool, factori metabolici (hipercalcemie, hiperuricemie), ereditari,nutritionali,obstructivi.

Patologia pancreasului

Afectiunile pancreasului sunt in general secundare altor boli, fara individualitate bine precizata.In general insotesc bolile cailor biliare, ale ficatului, boli gastroduodenale, stari septice, malaria sau insotesc unele boli infectioase cum ar fi febra tifoida, hepetita epidemica, parotidita epidemica.(pancreatita acuta catarala)

VII. NOTIUNI TEORETICE DESPRE PANCREATITA CRONICA

VII.1. Definitie

Pancreatita cronica este o afectiune inflamatorie persistenta a pancreasului, caracterizata prin fibroza (cicatrizarea) focala sau difuza, chisturi pancreatice si calcificari parenchimatoase ca urmare are loc modificarea tesutului glandular a pancreasului, dezvoltandu-se o insuficienta progresiva a functiei endocrine si exocrine a pancreasului, o deficienta de secretie a enzimelor digestive si a hormonilor.Acestea fac ca pacientii cu pancreatita cronica sa sufere de perturbari in digestia alimentelor, malabsorbtie si diabet. Tipurile de inflamatie care determina pancreatita cronica au un mers progresiv, cu distructie a portiunilor secretoare inlocuite cu tesut de fibroza. Pancreatita cronica nu este reversibila, leziunile produse fiind definitive, ba mai mult, obisnuit ea recunoaste o evolutie distructiva,fie ca aceasta se intampla continuu sau treptat.

Pancreatita cronica difera de pancreatita acuta si nu este intotdeauna o consecinta a ei. Evolutia pancreatitei acute spre cronicizareare loc dupa pusee repetate de pancreatita acuta edematoasa, cu necroze limitate, care induc un proces lezional de scleroza interstitiala si parenchimatoasa. Factorii responsabili spre cronicizarea evolutiei ii revin, in special, alcoolismului, litiazei biliare si aterosclerozei .

VII.2. Etiologie

Alcoolul – factor etiologic predominant

PANCREATITA CRONICA ETANOLICA

Pancreatita cronica nu este o afectiune frecventa, totusi, in ultimii 20 de ani, s-a observat o crestere usoara a numarului cazurilor de pancreatita cronica, mai ales in tarile unde consumul de alcool este mare. In Europa de Vest, incidenta pancreatitei cronice este intre 4 si 10-12 cazuri la 10.000 locuitori/an.

Cea mai frecventa cauza de pancreatita cronica este calcifierea, cel mai frecvent cauzata de consumul de alcool. Este impresionant ca alcoolul este implicat in 70-90% dintre calcifierile cronice pancreatice. Consumul lui excesiv duce la asa numita pancreatita cronica etanolica.

Alcoolul afecteaza pancreasul prin actiunea lui toxica, prin cresterea presiunii intracanaliculare si prin producerea unei duodenite acute insotite de cresterea presiunii intraduodenale. Abuzul de alcool duce la stimularea eliberarii de enzime pancreatice al caror rol in autodigestia glandei este binecunoscut.

Anamneză și tablou clinic de alcoolism cronic – recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparținători) reliefeaza urmatoarele

– alcoolismul cronic – cea mai importantă cauză a pancreatitei cronice (peste 90% din cazuri)

– necroptic – mai mult de 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de pancreatita cronica, în absența semnelor clinice de boală

– doza toxica de alcool pur

– peste 60-70 ml alcool/zi la barbat

– peste 40 ml alcool/zi la femeie.

– durata consumului – 10-20 de ani de “heavy drinking”

Unii pacienți pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoză, hepatită alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică)

Dar alcoolul nu este implicat ca factor independent in determinarea pancreatitei cronice; consumul excesiv de alcool este deseori asociat cu consumul simultan de mese bogate in proteine si grasimi. Fumatul creste de asemenea riscul de pancreatita cronica.

Cauze mai putin frecvente ale calcificarilor pancreatice pot fi :

– hiperparatiroidism

– predispozitia genetica. Pancreatita acuta ereditara mostenita autosomal dominant, cu tendinta la atacuri repetate (încep în copilarie ori la tineri), evolueaza în pancreatita cronica.

– malnutritia pe termen lung, fiind probabil cea mai frecventa cauza a asa numitelor pancreatite cronice tropicale, observate in India si tarile din Africa.

Pancreatitele cronice sunt, foarte des, secundare bolilor organelor din vecinatate, fiind, de obicei, asociate cu alte afectiuni cum ar fi: litiaza biliara, angiocolite, colecistopatii, boala ulceroasa, ciroze, hepatite

Destul de frecvent pancreatita cronica se datoreaza cronicizarii pancreatitelor catarale din cursul bolilor infectioase (parotidita epidemica, hepatita epidemica, febra tifoida, septicemii) ; se mai poate transforma in pancreatita cronica si o steatonecroza pancreatica.

In aparitia pancreatitelor cronice pot interveni, pe langa factorii toxici exogeni (cel mai frecvent alcoolismul),

– toxice endogene (uremie, factori alergici, alimentari), actiunea toxica a factorilor chimici, inclusiv a medicamentelor

– boli de nutritie (diabet, pelagra),

– carente vitaminice,

– boli de colagen

Al doilea grup de pancreatite cronice este constituit de formele mai putin comune ale acestei afectiuni, numite pancreatite obstructive. Pancreatita obstructiva poate avea multe cauze:

unele tipuri de cancer pancreatic,

tumori benigne ale ductului pancreatic,

ingustarea orificiului de varsare a ductului pancreatic in duoden,

cicatrizarea ductului biliar dupa pancreatite acute si compresia externa

leziunile determinate de traume.

Incidenta pancreatitei cronice este de 3,5 – 4 / 100 000 locuitori.

Predominanta de vârsta si sex: pancreatita cronica afecteaza preponderent barbatii în vârsta de 35 – 45 ani (de 3 ori mai frecventa decât la femei).

VII.3. Fiziopatogenie

Din pacate, evenimentele care initiaza procesul inflamator pancreatic nu sunt inca bine definite.Totusi, in cazul pancreatitei induse de consumul de alcool s-a accentuat faptul ca defectul primar poate fi precipitarea proteinelor (enzime condensate) in canale

Obstructia canalelor poate conduce la dilatatia acestora, atrofia difuza a celulelor acinare, fibroza si, in final, calcifierea unor dopuri proteice.Totusi, faptul ca unii pacienti cu pancreatita acuta recurenta nu prezinta nici un semn de pancreatita cronica, nu confirma ipoteza precipitarii intraductale a proteinelor. De fapt, observatiile experimentale si clinice au demonstrat efectul toxic direct al alcoolului asupra pancreasului. Desi, pacientii cu pancreatita cronica etanolica consuma, de regula, mari cantitati de alcool, unii dintre pacienti consuma numai foarte putin (50g/zi sau mai putin). Astfel consumul prelungit de alcool in cantitati ‘’acceptabile social’’ este compatibil cu dezvoltarea unei pancreatite. In plus, evidentierea unei fibroze pancreatice extinse la pacientii decedati in cursul primului episod de pancreatita acuta indusa de alcool denota faptul ca acesti pacienti sufereau deja de pancreatita cronica.

VII.4. Morfopatogenie

In pancreatita alcoolica modificarile morfo-patologice se caracterizeaza prin „pancreatita duelurilor mici" si morfologic este numita „pancreatita cronica calcifianta". Pancreasul este dur, cu atrofie acinara, fibroza si inflamatie cronica limfoplasmocitara periacinara. Duelurile hepatice sunt dilatate, alternând cu zone stenotice fibrotice cu continut de dopuri proteice si calculi cu dimensiuni de la 0,5 mm pâna la 2 – 3 cm. Insulele Langerhans sunt putin alterate, în pofida la dezvoltarea tesutului conjunctiv în jurul lor.

VII.5. Tablou clinic

Simptomatologia pancreatitelor cronice este complexa, ea depinzand atat de tulburarile functiei pancreatice si de corelatiile morfo-functionale ale pancreasului cu organele vecine, cat si de tulburarile neuro-reflexe; pe de alta parte, pot predomina tulburarile exocrine ori cele endocrine sau pot coexista ambele. Toate acestea realizeaza sindromul pancreatic cronic, constand in:

– Manifestari dispeptice: anorexie fata de grasimi, greturi, varsaturi, meteorism, flatulenta, diaree si constipatie alternand respiratie urat mirositoare, sialoree. Scaunele pot deveni grase, uneori contin chiar picaturi de grasime.In caz de diaree aceasta poate fi cronica cu steatoree, creatoree ducand la pierdere ponderala lenta.( sindromul de malabsorbtie

– Durerile pot avea un caracter constant (în forma persistenta),
intrerupt de exacerbari(în forma recidivanta), sau crizele dureroase pot alterna cu perioade de acalmie. Crizele dureroase apar neregulat, de obicei in legatura cu pranzuri bogate sau dupa consum de alcool. Durerea este localizata in epigastru – caracteristica durere „in bara", avand iradieri variate: spre hipocondrul stang, umarul stang, spre stanga coloanei vertebrale, precordial sau in tot abdomenul; criza dureroasa este insotita de paloare, anxietate, transpiratii. Durerea pancreatica în forma persistenta este profunda, sâcâitoare (ca „un foc ce arde lent si continuu"), rezistenta la antiacide si anticolinergice atenuata, uneori, de pozitia in anteflexie

– Tulburarile metabolismului glucidic pot imbraca fie forma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, senzatie de foame), fie a hipoinsulinismului (cu manifestari de diabet zaharat).

– Manifestari generale si la distanta: slabire accentuata („ftizia pancreatica"), parestezii, polinevrite, depresiuni nervoase sau stari de agitatie, tulburari psihice, astenie fizica

– Simptomatologie determinata de suferinta organelor vecine:

– sindrom solar, cu dureri permanente sau in crize, varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps; icter mecanic; staza duodenala; hipertensiune portala;

– simptome cardio-vasculare: hipotensiune, tulburari de ritm;

– simptome pulmonare : (bronsite).

Carențele vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) și a vitaminei B 12 sunt rar manifeste clinic. De subliniat că insuficiența panereatică exocrină apare tardiv, după 10-20 de ani de evoluție a bolii, când peste 90% din masa pancretică a fost distrusă. Semne de malabsorbtie ale vitaminelor D si C (osoase, hemoragice ) sau ale vitaminei B12 (anemie) se întâlnesc foarte rar.

VII.6. Examenul obiectiv

Inspectia

-evidentiaza tegumente palide si reci, meteorism recurent

Palparea

-abdomenului evidentiaza sensibilitate in zona pancreatico-coledociana, dureri la palpare sub rebordul costal stang si, mai rar, o formatiune transversala pancreatica care traduce un pseudochist.

Auscultatia

-se percepe un silentiu abdominal, consecinta a ileusului paralitic

VII.7. Forme clinice

În functie de etiologie, simptome si evolutie se disting urmatoarele forme clinice:

– pancreatita cronica recurenta, in care episoadele acute determina leziuni care se adauga celor preexistente. Forma recurenta are o etiologie asemanatoare pancreatitei acute, pe primul plan situandu-se litiaza biliara. Colecistectomia, adeseori, opreste evolutia.

– pancreatita cronica cu durere persistenta;

– pancreatita latenta (fara durere), care constituie 10 – 20% din cazuri.

– pancreatita cronica propriu-zisa, in care evolutia este cronic progresiva, fara crize acute.

Se descrie si o pancreatita calcifianta (cel mai frecvent cauzata de consumul de alcool.) precum si forme mai putin comune de pancreatite obstructive.

VII.8. Investigatii paraclinice

Investigatii de laborator

– Amilaza si lipaza – pot fi normale sau prezinta o crestere usoara în exacerbare.

– Tripsinogenul – scazut.

– Polipeptidul pancreatic – scazut.

– Imunoreactivitatea „tripsin – like".

– Bilirubinemie si cresterea fosfatazei alcaline în inflamatia cronica a duetului biliar comun.

– Toleranta la glucoza – scazuta.

– scaderea, mai rar o cresterea fermentilor pancreatici.

– analiza fecaliilor – stcatoree si creatoree.

Examen sumar de urina

Se evidentiaza scaderea, rar cresterea fermentilor pancreatici in urina.

Examen coprologic

Arata scaune de fermentatie sau de putrefactie, scaune decolorate, continand resturi alimentare. La microscop se observa grasimi neutre nededublate, cristale de acizi grasi, fibre musculare nedigerate (steatoree si creatoree).

Examenul sucului duodenal
Tubajul duodenal obtine un suc duodenal tulbure, care contine elemente inflamatorii; fermentii pancreatici sunt in cantitati scazute.

Teste speciale

– Testul la secretina

– devine pozitiv când este distrus > 60% din pancreasul exocrin, dar înainte de aparitia steatoreei. Se efectueaza numai atunci când lipsesc calcificarile pancreatice, steatoreea si diabetul.

– Testul Bentiromidei

– sensibilitatea testului este de 60% si creste daca concomilenl se apreciaza

nivelul sanguin al PABA. Specificitatea testului Bentiromidei este de 90% daca este cuplat cu testul D-xiloza (în pancreatita cronica testul la Bentiromida este modificat, iar excretia urinara a D-xilozei normala).

Examenul radiologic

– poate arata: largirea si deformarea cadrului duodenal,marirea spatiului retrogastric, impingerea in sus a portiunii antropilorice, uneori litiaza pancreatica; tot radiologic se pot constata afectiuni asociate: litiaza biliara, ulcer, staza duodenala etc.

– caracteristica radiologica a pancreatitei cronice etanolice este prezenta calcificarilor pancreatice difuze care arata ca au avut loc distrugeri masive. Aceasta calcificare pancreatica poate surveni si in malnutritia protein-calorica severa, pancreatita ereditara, pancreatita posttraumatica, hiperparatiroidism, neoplazii ale celulelor insulare si in pancreatita cronica idiopatica.

Examenul ecografic si CT abdominal

– releva:

– chisturi pancreatice

– calculi biliari;

– calcificari ale pancreasului;

– canale pancreatice dilatate, chisturi

– steatoza hepatica.

– ajuta la excluderea cancerului pancreatic

Examen radioscopic gastrointestinal cu substante de contrast:

– evidentiaza îngrosarea spatiului retrogastric, deformari duodenale sub forma de potcoava

Examen CPER

constituie singura tehnica nechirurgicala care permite vizualizarea directa a canalului

pancreatic.

La pacientii cu pancreatita indusa de alcool, poate evidentia un pseudochist nevizualizat la echografie sau CT

Biopsia pancreatica percutan

– precizeaza diagnosticul.

VII.9. Diagnostic

Istoricul si evolutia imagistica a pancreasului sunt cele mai importante pentru diagnosticarea pancreatitei cronice
Un istoric care cuprinde: consum de alcool, dureri epigastrice aparute brusc (paroxistice), perioade intermitente de pierdere in greutate, astenie, diabet zaharat, calcificare pancreatica si icter este caracteristic pentru aceasta afectiune

Confirmarea diagnosticului de pancreatita cronica in primele stadii de evolutie este dificila. In confirmarea acestui diagnostic sunt importante ultrasonografia si radiografia abdominala.
Pot fi necesare multe alte teste, in functie de situatie, cum ar fi: gastroscopie sau tomografie computerizata.

Diagnosticul este confirmat de examenele de laborator, care deceleaza insuficienta pancreatica. Acestea pot detecta un nivel ridicat de enzime pancreatice in sange si, daca functia celulei este perturbata de procesul inflamator, niveluri ridicate ale glucozei sangvine.

La nevoie, recurgem la probe de incarcare cu grasimi sau la hiperglicemia provocata.Ele sunt necesare mai ales atunci cand trebuie facut diagnostic diferential cu alte afectiuni.

Prezenta calcificarilor (semn patognomonic) permite un diagnostic sigur chiar si în lipsa altor manifestari.(mai ales in cadrul unui istoric de consum de alcool)

Triada steatoree, diabet, calcificari pancreatice, este extrem de sugestiva pentru diagnostic.

VII.10.Tratament

Tratamentul de baza al pancreatitei cronice este eliminarea cauzei afectiunii. In caz de pancreatita cronica calcifiata abstinenta de la consumul de alcool este obligatorie.

S-a demonstrat ca, daca se mentine consumul de alcool, creste nu doar frecventa si

intensitatea durerilor abdominale, dar si incidenta complicatiilor.
Unii pacienti primesc tratamentul in clinicile sau spitalele specializate in tratarea adictiei la alcool.
Diagnosticul de pancreatita obstructiva cronica este de cele mai multe ori o indicatie pentru tratament chirurgical

Tratamentul conservativ al pancreatitei cronice consta in special in tratarea principalelor doua simptome: durerea si insuficienta pancreatica.
Este necesara stabilirea unei diete adecvate pentru ca, de obicei, apar mai multe perturbari metabolice la pacientii cu pancreatita cronica. Ele sunt determinate de digestia si absorbtia deficitara la nivelul tractului gastrointestinal, ca si de ingestia deficitara (cantitativ sau calitativ) de alimente, ceea ce duce inevitabil la malnutritie.
Dieta trebuie sa fie hipercalorica, pentru a preveni scaderea masei corporale. Datorita scaderii abilitatii de a digera si de a absorbi, ratia alimentara zilnica trebuie fractionata in 5 – 6 mese/zi.

Cantitatea de grasimi din alimente trebuie sa nu depaseasca 60 – 80 g/zi. Aceasta pentru ca mesele abundente, in special cele bogate in lipide, pot creste durerea.
Daca este diagnosticat si un diabet, trebuie recomandata o dieta specifica diabeticilor, impreuna cu un tratament farmacologic.
Daca simptomele sindromulului de malabsobtie devin manifeste clinic, se recomanda administrarea de vitamine liposolubile (A, D, E, K), vitamine din grupul B si folati. Daca aceste masuri nu duc la normalizarea miscarilor abdominale si a greutatii corporale si/sau continutul de grasimi eliminat in scaun depaseste 15 g/zi, pacientii ar trebui sa primeasca medicamente care contin enzime pancreatice. In cazuri rare de insuficienta pancreatica exocrina severa, pentru a echilibra lipidele pe care pacientul le pierde prin maldigestie, este necesar sa se administreze trigliceride cu lant mediu (MCT – medium chain triglycerides).
Incercarile de imbunatatire a tratamentului pancreatitei cronice din ultimii ani sunt reprezentate de compusii antioxidanti (vitamina C, E, selenium, caroten )

Daca este diagnosticat si un diabet, trebuie recomandata o dieta specifica diabeticilor, impreuna cu un tratament farmacologic.

Tratamentul profilactic consta in prevenirea si tratarea corecta si la timp a afectiunilor care provoaca pancreatita cronica.

Asadar, tratamentul medical va urmari, asa cum s-a mai mentionat, crutarea pancreasului printr-o dieta adecvata, inclusiv abstinenta de la alcool, combaterea simptomelor si corectarea insuficientei pancreatice.

Dupa caz se vor administra: acidifiante (care stimuleaza si secretia pancreatica), colagoge usoare (Colebil, Boldocolin, Peptocolin, Fiobilin).

Pentru substituirea deficitului pancreatic se vor administra fermenti pancreatici: Triferment (in doze mari: 4-5 comprimate, de 3 ori/zi, dupa mese) sau Mexaze.
In caz de dureri si spasme se prescriu antispastice, Procaina i.v., Procaina in asociere cu Papaverina si Atropina, sedative centrale (Fenobarbital, bromuri). La nevoie, se fac infiltratii paravertebrale cu Procaina.

In cazurile cu stari febrile se vor administra antibiotice; s-au obtinut rezultate bune si dupa administrarea lor pe sonda duodenala.

Tratamentul balnear are efecte favorabile. Fizioterapia cu ultrascurte si ultraviolete s-a dovedit deseori eficienta.

Tratamentul chirurgical este indicat in caz de litiaza biliara, in pancreatitele indurate ale capului pancreasului, insotite de icter si in cazurile de prindere a plexului solar, in care mijloacele terapeutice medicale se dovedesc ineficiente.

In cazuri severe, spalarea tesuturilor moarte, in mod repetat, si a enzimelor aditive din cavitatea abdominala in timpul operatiilor poate fi benefica. In timpul recuperarii post operatorii, prevenirea unui nou atac este obiectivul principal.

Acolo unde atacuri repetate ale pancreatitiei au dus la cicatrici ale venei pancreatice principale, repararea pe cale chirurgicala poate preveni alte atacuri

Sintetizand, tratamentul curativ trebuie sa se adreseze atat tulburarilor si simptomelor pancreatice, cat si afectiunilor primitive sau asociate. Acesta urmareste :

– dieta de crutare, cu interzicerea definitiva a alcoolului, a meselor copioase si bogate in grasimi, recomandarea de mese mici si frecvente, cu aport mai bogat in proteine, 1,5 (calorii/kg corp), si cu reducerea grasimilor sub 60 g in 24 de ore.
– combaterea durerii prin anticolinergice: Atropina, Probantina, trei comprimate pe zi, Algocalmin si evitarea opiaceelor.
– corectarea insuficientei pancreatice cu extracte pancreatice (Triferment, Cotazym, Festal, Nutrizym etc), antiacide si blocante receptori H2 (Cimetidina si Ranitidina), cu o jumatate de ora inaintea meselor.
– tratament chirurgical, in formele cu dureri intense, care nu cedeaza la tratamentul medical corect administrat. Tratamentul chirurgical este uneori necesar si in pancreatitele cronice insotite de complicatii.

VII.11. Diagnostic diferential

– trebuie sa excluda :

– ulcerul gastro-duodenal,

– litiaza biliara,

– colecistita cronica,

– hernia hiatala,

– colonul irititabil,

– hepatitele cronice,

– ciroza hepatica,

– cancerul gastric, pancreatic, de colon transvers si de unghi splenic al intestinului.

Exista scheme de algoritm diagnostic în trepte al formelor de pancreatita cronica cu durere si fara durere (sindromul malabsorbtiei adoptate de Steinberg)

VII.12. Complicatii

Calcifierea zonelor de fibroza progresiva a pancreasului poate duce la ingustarea ductelor pancreatice, sau chiar la obturarea completa a acestora, ceea ce favorizeaza aparitia chistelor de retentie. La randul lor, acestea se pot infecta si pot crea abcese.

Complicatiile acestora pot fi perforarea in tesuturile si organele vecine, ceea ce cauzeaza peritonite, ascita, pleurezie sau chiar – foarte rar – mediastinita (o inflamatie foarte periculoasa a zonei de centru a toracelui).
Alte complicatii posibile includ:

– icter dat de ingustarea ductului biliar comun;

– ingustarea (stenoza) duodenului este intalnita deseori si poate duce (in cazuri exceptionale) la obstructia tractului gastrointestinal; aproximativ 10% dintre pacienti au simptome ale sangerarii gastrointestinale.

– obstructii ale stomacului (antrum)

– pseudochisturi;

– chisturi mari, gigante;

– diabet zaharat;

– hemoragie digestiva superioara;

– anemie;

– cancer pancreatic;

– necroze aseptice osoase (rar).

Exista si alte complicatii care pot sa apara, dar sunt mult mai rare.

VII.13. Evolutie si prognostic

Evolutia pancreatitei cronice este de lunga durata si depinde indeosebi de afectiunea primitiva sau de afectiunile asociate (care intretin suferinta pancreatica).

Exista, astfel, o perioada de evolutie subclinica de durata variabila, dupa care apar atacurile dureroase.

Daca pacientii sisteaza folosirea alcoolului cu abstinenta totala si primesc preparate enzimatice, în majoritatea cazurilor ei pot obtine o reducere a frecventei puseelor dureroase si o evolutie relativ favorabila, în caz contrar, complicatiile sunt frecvente si mortalitatea este mare.Astfel prognosticul depinde mult de afectiunile asociate, de intinderea si vechimea leziunilor pancreatice.

In lipsa unui tratament adecvat, speranta de viata a pacientilor cu pancreatita cronica este mai scazuta fata de medie (cu ceva mai mult de 10 ani)

Principala cauza de mortalitate nu este boala in sine sau complicatiile acesteia, ci cancerul sistemului respirator (pulmonar, de laringe), tuberculoza, bolile cardiovasculare.

In medie doar 50% dintre pacientii diagnosticati cu pancreatita cronica supravietuiesc 20 de ani dupa aparitia simptomelor. Pronosticul este mai bun doar pentru pacientii care opresc definitiv consumul de alcool.

.

VIII.INGRIJIRI NURSING IN PANCREATITA CRONICA ETANOLICA

Alaturi de terapia clinica, ingrijirile nursing au un rol major in cadrul pancreatitei cronice etanolice. Pe langa interventiile delegate, legate de monitorizarea bolnavului si administrarea medicatiei, care trebuiesc indeplinite cu atentie si precizie, asistentei medicale ii revine si misiunea delicata de a educa si consilia pacientul in vederea renuntarii definitive la consumul de alcool, de a adopta un stil de viata sanatos, o dieta echilibrata care sa ii amelioreze suferinta si, practic, sa-i acorde o noua sansa la viata.

In vederea efectuarii unei psihoterapii adecvate, asistenta medicala trebuie sa cunoasca in detaliu procesul patologic si implicatiile acestuia.Pentru a educa pacientul cu privire la dieta pe care trebuie sa o adopte vom avea in vedere, in primul rand, afectarea digestiei celor trei principii alimentare de baza: proteinele, glucidele si lipidele.

Suferintele pancreasului afecteaza functiile enzimatice ale acestui organ, cu urmari variabile asupra digestiei.

Pancreasul secreta enzimele cele mai importante care intervin in digestia intestinala (amilaza, tripsinogenul, lipaza) astfel incat, asa cum am mai mentionat, in insuficienta pancreatica digestia celor trei principii alimentare, glucidele, proteinele si lipidele este sever afectata. O prima consecinta a acestui fapt va fi maldigestia si malabsorbtia cu prezenta in scaun a grasimilor (steatoreea), a proteinelor si a amidonului nedigerat. La acestea se adauga pierderea in greutate, diareea, hipoalbuminemie, edeme, hipovitaminoze, tulburari de glicoreglare.

Graficul de mai jos sintetizeaza succint toate aceste tulburari.

Distructia celulelor Distructia insulelor pancreatice

acinoase pancreatice

Insuficienta exocrina Scaderea secretiei de insulina

Scaderea lipazei Scaderea enzimelor Formarea de polimeri Scaderea tolerantei la glucide

pancreatice proteolitice ai fact.intrinseci + vit B12

Afectarea Afectarea dig. protei-

lipolizei nelor si peptidelor

Grafic nr. Modificari fiziopatologice in insuficienta pancreatica exocrina

Terapeutica dietetica in pancreatia cronica trebuie sa urmareasca anularea sau amelioararea acestor fenomene patologice.

Un prim obiectiv ar fi educarea pacientului in vederea renunatrii totale si definitive la consumul de alcool sub orice forma.

In privinta dietei pe care pacientul trebuie sa o adopte s-a constatat ca, desi examenul microscopic al scaunelor pune in evident alaturi de picaturi de grasime, graunte de amidon si fibre musculare nedigerate, deficitul enzimatic nu este uniform pentru toate enzimele secretate de pancreas si cel mai adesea e afectata secretia lipazei pancreatice. Din acest motiv trebuie sa-i recomandam pacientului reducerea lipdelor din dieta, mai ales a untdelemnului, care este cel mai greu de tolerat.Trebuie avut in vedere ca la o ratie calorica medie de 2000 de calorii se recomanda 30g unt proaspat zilnic, (de vaca) adaugat la servirea alimentelor, la care se adauga 30-40g “grasimi invizibile” din compozitia alimetelor, totalizand 50-60g lipide zilnic. Branzeturile indicate vor fi cele care contin mai putin de 50% grasimi; laptele se va da ecremat sau semiecremat.

Ratia lipidica se apreciaza in functie de gradul statoreei, direct concordanta cu secretia de lipaza si starea de nutritie a bolnavului. Suprimarea completa a lipidelor nu este indicata intr-o suferinta cronica consumptiva tinand seama, mai ales, si de faptul, demonstrat de altfel, ca chiar in conditiile insuficientei exocrine pancreatice exista posibilitatea absorbtiei a aproximativ 40% din lipidele alimentare. Fara sa se exagereze, exista opinia ca administrand o cantitate ceva mai mare de lipide ca si in cazul altor principii alimentare, se ofera o sansa suplimentara organismului de a-si pune in valoare maxima posibilitatile enzimatice, fie chiar reduse global ca in situatia de fata.

Exista studii care pun in evidenta, experimental si la om, posibilitatea de adaptare a pancreasului la schimbarile nutritionale. Astfel, dupa o modificare cantitativa a aportului de hrana survine o crestere pronuntata a enzimelor pancreatice necesare digestiei substratului care se gaseste in exces in hrana. Acest proces de adaptare s-ar face pe cale umorala, prin produsii de digestie absorbiti si transportati prin sange catre celulele acinoase pancreatice. Evident ca in conditii patologice aceasta adaptare este mai redusa, dar oricum, exista conditii pentru digestia partiala a principiilor alimentare.

In ceea ce priveste ratia lipidica posibilitatile de digestie sunt dependente si de functia hepato-biliara. In situatia deosebita de malabsorbtie lipidica se recomanda suplimentarea digestiei lipidice cu trigliceride in lant mediu, care au calitati nutritive deosebite.

Regimul hiperproteic trebuie adoptat in ciuda digestiei insuficiente a proteinelor din mai multe considerente, sintetizate astfel:

regimul hiperproteic are efect stimulant asupra apetitului si secretiilor digestive

proteinele au rol plasmatic prin excelenta

digestia proteinelor, cu anumite precautii dietetice nu duce la fermentatii, ca in

cazul glucidelor sau la flatulenta ca in cazul lipidelor.

Pentru a beneficia cat mai mult de ratia proteica se recomanda ca aceasta sa fie compusa din proteine cu valoare biologica crescuta, usor digerabile si supuse unei gastrotehnii corespunzatoare: 1,5 proteine/kilocorp din carne slaba sau peste slab, fiarta sau prajita pe gratar, branza de vaci proaspata, oua moi.

In privinta glucidelor, regimul va fi hiperglucidic, daca tulburarile de glicoreglare nu impugn restrictia acestora.

Regimul hiperglucidic este recomandat din mai multe considerente:

in conditiile unei ratii hipolipidice,acoperirea unei valori calorice normo sau chiar

hipercalorice necesita aport crescut de glucide

pentru a cruta proteinele, ca acestea sa-si exercite rolul lor, plasmatic, anabolizant,

este necesara acoperirea ratiei energetice, cu glucide usor digerabile, nefermentescibile

in majoritatea cazurilor de pancreatita cronica ezimele glicolitice ca si cele

proteolitice se mentin cantitativ la un nivel satisfacator.

Glucidele se dau sub forma de paine alba veche sau prajita, fierturi de cereale (mai putin cartofi) legume fierte in abur, fructe proaspete bine coapte sau in compot, suc sau gelatina de fructe,miere.

Cand insuficienta pancreatica se complica cu DZ se suprima zaharurile concentrate si tulburarile de glicoreglare se trateaza cu o dieta corespunzatoare si medicatie perorala sau insulin.

In concluzie regimul va fi hipolipidic,hiperproteic si hiperglucidic cu exceptia tulburarilor de glicoreglare.

De o deosebita importanta este fractionarea alimentelor in 4-5 mese zilnic, pentru a nu solicita excesiv tubul digestiv,administrarea unor alimente sarace in celuloza greu digerabila, alimente care sa contina intr-un volum mic o cantitate caloric mare. Astfel, vor fi evitate ciobele si lichidele consumate in timpul mesei, pentru a nu dilua enzimele digestive, se va administra un regim normosodat, asezonat cu condimente neiritante, stimulante ale apetitului.

Sararea si acrirea alimentelor in scopul de a mari apetitul sunt mai utile decat indulcirea lor; condimentele amarui isi exercita efectul de a mari pofta de mancare numai daca sunt administrate in cantitate mica.

La nevoie se va asigura un supliment de vitamine si de fermenti pancreatici.

Revenind la obiectivul major – educarea pacientului in vederea renuntarii totale si definitive la consumul de alcool- acesta va fi principalul scop in orientarea si desfasurarea psihoterapiei asitentei medicale.

Dieta echilibrata , adaptata nevoilor fiecarui pacient cu pancreatita cronica etanolica este esentiala, insa fara indepartarea cauzei majore – consumul constant de alcool – atat medicatia cat si dieta se demonstreaza a fi insuficiente, iar prognosticul ramane foarte rezervat.

In cazul etilismului cronic, alcoolul actioneaza prin stimularea excesiva a secretiei exocrine pancreatice, in urma hiperaciditatii gastrice si iritatiei duodenale pe care o provoaca si o intretine. Chiar daca ramane timp indelungat clinic inaparenta, interesarea pancreasului in cursul alcoolismului este deosebit de frecventa, ducand la distrugerea progresiva a parenchimului pancreatic. Practic orice alcoolic cronic ar trebui considerat ca un suferind pancreatic potential.

Nursa va face o anamneza cat mai detaliata si riguroasa, cautand sa castige increderea bolnavului, sa manifeste empatie fata de suferinta lui, sa-i cunoasca psihologia, sa-l inteleaga si sa-l ajute astfel incat cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului sa nu fie afectate iar el sa prezinte o stare de bine din punct de vedere fizic, psihic si social.

La o mare parte din bautorii excesivi, s-a constatat ca anamneza familiala evidentiaza antecedente heredo-colaterale de consum abuziv de alcool. Acestia ajung la dependenta mai repede si intr-o forma mai severa in comparatie cu bautorii excesivi care nu au astfel de

antecedente.O importanta componenta genetica apare in alcoolismul sever care trece de la tata la fiu.

Ca tip de personalitate, personalitatea de tip instabil, insuficient maturizara din punct de vedere afectiv-emotional pare a fi cea mai frecventa printre alcoolici. De asemenea personalitatile histrionice si astenice dezvolta mai frecvent si mai precoce alcoolismul comparative cu alte tipuri de personalitate. Consumul abuziv de alcool se intalneste si la anxiosi, la cei cu trasaturi obsesive, la perfectionisti, unii autori considerand inadecvarea sociala, introversia si anxietatea drept trasaturile cele mai comune ale personalitatii alcoolicilor.

Existenta personalitatii cu note dizarmonice, anterior consumului de alcool este foarte frecventa, aceste personae ajungand sa bea datorita instabilitatii, dorintei de a nu se supune normelor sociale , dorintei de a brava, placerii de a fi in compania altor consumatori etc.

Subtipul caracterizat prin ostilitate, impulsivitate si agresivitate dezvolta o forma mai severa de alcoolism decat la cei care predomina imaturitatea, notele de dependenta si trasaturile pasiv-agresive.

Pentru a intreprinde o psihoterapie eficienta, nursa trebuie sa cunoasca atat implicatiile direct ale alcoolului asupra organismului, din punct de vedere medical cat si notiuni de psihologie in alcoolism, factori cauzatori, declansatori sau factori care intretin aceasta patologie.

Psihoterapia trebuie sa se bazeze pe identificarea acestor factori, acceptarea starii de alcoolic de catre pacient, constientizarea tuturor afectiunilor pe care aceasta boala le induce, motivatia si efortul bolnavului de a depasi aceasta stare si de a redeveni sanatos.

Ca personalitate imatura, alcoolicul este neancorat in existenta hipovolitiva, avand o singura axa stabila, fixarea comportamentala numita dependenta.

Atingerea statutului de alcoolic parcurge mai multe secvente. La inceput alcoolul este utilizat ca relaxant. Treptat, toleranta la alcool creste, ajungandu-se intr-o faza ulterioara la accidente. Bautura este consumata in vederea obtinerii unei stari de detasare nu pentru savurarea gustului. Pe timp ce trece tentativele de reducere a consumului sunt mascate de esec, apar manifestarile clinice ale dependentei, izolare sociala, violenta. Se ajunge intr-un ultim stadiu cand toleranta scade, starea de ebrietate este atinsa la cantitati mici, apare consumul matinal care releva simptomele de sevraj, decompensarile de tip delirium tremens si consecinte somatic progresive si ireversibile.

Patternul de consum difera la cele doua sexe. Astfel, barbatii consuma mai frecvent in grup,explicand consumul prin factori externi independent de propria persoana, in timp ce femeile consuma in conditii de izolare, se percep ca avand acest viciu, incercand sa-si mascheze acest viciu, prezentand in acelasi timp si sentimente de jena si vinovatie.

Aspectul clinic este caracteristic pentru sindromul de dependenta:

stare de nutritie precara;

facies congestionat cu venectozii la nivelul pometilor si venectozii conjunctivale;

tremuraturi fine ale extremitatilor;

semne ale unor afectiuni somatice secundare abuzului de alcool ca polineuropatia

alcoolica – deficit de forta muscular la nivelul picioarelor, bilateral, simetric si parestezii cu aceeasi localizare, senzatie de picioare reci sau amorteli si ficat marit in volum.

Cu toate ca majoritatea etilicilor cronici pot fi incadrati intr-o suferinta pancreatica, s-a demonstrat ca in pancreatita cronica etanolica e suficient consumul unei cantitati moderate de alcool, constant, timp indelungat pentru a dezvolta o patologie pancreatica cronica.

Bolnavul nu trebuie sa atinga neaparat stadiul dependentei, al etilismului cronic pentru ca manifestarile pancreatice sa fie severe. Pancreatita cronica etanolica apare si la consumatorii unor cantitati “acceptate social” timp indelungat, consum favorizat, de obicei, de o anumita profesie care evidentiaza un climat favorabil consumului de bautura sau de un anturaj predispozant.

Abordarea terapeutica a pacientului cu pancreatita cronica etanolica, din punct de vedere strict nursing, invoca atat cunoasterea de catre asistenta a variantelor de psihoterapie de care poate beneficia acest pacient, precum si criteriile orientative care indica tipul de psihoterapie cu cea mai mare eficienta pentru pacientul in cauza. Abordarea psihoterapeutica a pacientului consumator de alcool se poate realiza atat in maniera individuala cat si ca psihoterapie in grup; ea apeleaza pe langa tratamentul medicamentos, la un tratament psihologic, uneori programe speciale si terapie comunitara, avand ca obiectiv final mentinerea abstinentei si reintegrarea sociala armonioasa a acestor pacienti.

De o importanta deosebita in relatia nursei cu pacientul este obtinerea comunicarii acestuia, castigarea increderii bolnavului, astfel incat acesta sa-i impartaseasca “micile secrete” ascunse medicului din diferite motive.Numai obtinand o coolaborare eficienta a pacientului asistenta va putea identifica exact sursa bolii si va putea elabora un plan de nursing eficient si cu rezultate optime.

Asistenta medicala are datoria de a-i explica exact bolnavului consecintele continuarii consumului de alcool atat asupra pancreasului cat si asupra altor organe si sisteme, asupra calitatii vietii sociale si familiale, asupra relatiilor interumane.

Astfel,nursa va realiza un rezumat al afectiunilor somatice datorate consumului abuziv sau prelungit de alcool pe care il va prezenta pacientului intr-o maniera accesibila lui si care sa il faca sa inteleaga si sa constientizeze gravitatea problemei.

Tabelul de mai jos reda succint aceste afectiuni:

Tabel nr . Afectiuni somatice ale consumului abuziv de alcool

Pe langa explicarea acestor afectiuni somatice, asistenta medicala va insista si asupra altor simptome de deteriorare a integritatii fizice si psiho-sociale.

I se va explica bolnavului pericolul aparitiei unor simptome psihice ca si hipoamne- ziile, lacunele amnestice, dementa, bradipsia, hipoprosexia, convulsii, halucinatii, iluzii, idei paranoice, disfonie, depresie ajungand uneori chiar la suicid.

Asistenta se va axa apoi pe reliefarea deteriorarii relatiilor interumane, a declinului statutului social care presupun apoi o atmosfera conflictuala in mediul familial, cu violenta marcata, violuri, separatii, iar la serviciu – scaderea randamentului, superficialitate care duce la somaj, vagabondaj, periclitarea vietii de familie, accidente , omucideri.

Pentru ca pacientul sa aiba o motivatie solida de a renunta la alcool si de a urma terapia, el trebuie sa cunoasca pe deplin implicatiile patologice determinate de alcool si sa realizeze pericolul in care se afla. Alcoolismul este in special o boala motivationala, o boala a motivatiei existentiale, motivatii care insa isi au originea in impactul culturii momentului si mediului social al individului asupra devenirii sale.

In aplicarea psihoterapiei nursa va elimina orice atitudine moralizatoare, va analiza cu atentie toate conflictele incercand rezolvarea lor. Se va pune accent pe cultivarea responsa bilitatii individului si implicarea lui in activitati care sa-i solicite un anumit grad de responsabilitate. Bolnavului i se vor recomanda si terapii comportamentale care il invata alte metode in afara consumului de alcool, pentru a-si reduce anxietatea si a-si creste motivatia.

Asistenta medicala va avea in vedere si importanta implicarii factorilor familiali in debutul si evolutia clinica a alcoolismului, raspunsul pacientului la terapie si tratamentul medicamentos fiind mult mai bun in cazurile cand terapia implica si alti membrii de familiei (situatie de necontestat in cazul sotului/sotiei).Identificarea unor probleme paralele frecvente precum dificultatile sexual, neglijarea obligatiilor parentale sau violenta asupra membrilor familiei, este facilitate de includerea familiei in tratament, contribuind la o abordare adecvata a cazului si la o psihoterapie eficienta.

Constientizand ca eficienta tratamentului in pancreatita cronica etanolica,pe langa dieta impusa si medicatia administrata, depinde in cea mai mare masura de sistarea consumului de alcool, indiferent daca acesta este cronic sau in cantitati moderate timp indelungat, nursa va depunde toate eforturile si va apela la toate cunostintele pentru a efectua o anamneza riguroasa si implicit o psihoterapie adecvata, de a carei rezultate depinde, practic, intr-o mare masura vindecarea bolnavului.Numai prin analizarea tuturor nevoilor pacientului,

prin sustinerea si motivarea acestuia, identificarea problemelor si rezolvarea lor se va ajunge la starea de abstinenta care alaturi de dieta si medicatia corespunzatoare va oferi bolnavului perspectiva vindecarii.

In abordarea unui pacient cu aceasta afectiune este nevoie de o stransa colaborare intre medic, asistenta medicala si psiholog, eficienta unei psihoterapii nursing fiind prea putin probabila fara dezabaterea pe larg a problemei intre acestia , nursa neputand efectua un plan de ingrijire corespunzator fara colaborarea, indicatiile si sfaturile medicului si ale psihologului.

PARTEA PRACTICA

OBIECTIVELE STUDIULUI

Aplicarea unui tratament corect, atat medical si cat nursing, la pacientii cu pancreatita cronica etanolica, presupune cunoasterea unor notiuni teoretice referitoare la factorii de risc, la tabloul clinic al acestei patologii, la interpretarea investigatiilor si rezultatelor paraclinice, la terapia propriu-zisa, precum si la ingrijirile nursing necesare.

Fiecare pacient cu aceasta suferinta ne obliga sa cautam un raspuns la urmatoarele intrebari si probleme:

Care sunt principalii factori de risc ai pancreatitei cronice etanolice si prevalenta

lor in aparitia bolii

Care este importanta unui stil de viata sanatos in prevenirea si tratamentul

pancreatitei cronice etanolice?

Care este gradul de alterare al principalelor nevoi fundamentale in cadrul acestei

patologii?

Cat de importante sunt ingrijirile nursing si psihoterapia atat ca masuri preventive

cat si curative la acesti bolnavi

In scopul identificarii unor raspunsuri si solutii la aceste probleme studiul de fata si-a propus urmatoarele obiective:

Urmarirea in timp a mai multor parametrii individuali, clinici si paraclinici pentru

a obtine o evaluare statistica a importantei factorilor etiopatogenetici in prevenirea si tratamentul pancreatitei cronice.

Evaluarea eficientei optimizarii stilului de viata la pacientii cu pancreatita cronica

etanolica.

Monitorizarea beneficiilor tratamentului profilactic, a masurilor igieno-dietetice si

a eficientei tratamentului medicamentos, pe termen lung, la pacientii cu pancreatita cronica etanolica in prevenirea complicatiilor ei majore.

Formarea de noi atitudini si deprinderi ca punct esential al educatiei terapeutice.

Evaluarea rezultatelor educatiei nursing asupra acestor pacienti si asupra stilului

lor de viata.

MATERIAL SI METODA

Au fost selectati pentru studiu un numar de 50 de pacienti cu diagnosticul de pancreatita cronica etanolica urmariti in Centrul de Diagnostic si Tratament, cabinet Interne pe o perioada de un an.

Pentru o buna urmarire a parametrilor propusi pentru studiu, am intocmit o fisa de protocol a bolnavilor cu pancreatita cronica etanolica in care au fost consemnate, individual, date si caracteristici de baza ale fiecarui pacient implicat in acest studiu. Acestea sunt prezentate detaliat in tabelul urmator.

Tabel nr. Parametrii de baza urmariti la pacientii cuprinsi in studiu

Criteriile de diagnostic ale pancreatitei cronice etanolice au fost :

– criteriile clinice : – durere, anorexie, greata,varsaturi, diaree cu steatoree,

meteorism abdominal, slabire accentuata(‘’ftizia

pancreatica’’) astenie fizica

– criteriile paraclinice: – amilazemia

– lipaza serica

– scaderea tolerantei la glucoza

– scaderea fermentilor pancreatici

Examen coprologic : – steatoree si creatoree

Examen sumar de urina: – scaderea fermentilor pancreatici

Examen radiologic: – largirea si deformarea cadrului duodenal,marirea

spatiului retrogastric,calcificari pancreatice difuze

Examen ecografic: – chisturi pancreatice, calcifieri pancreatice,

canale pancreatice dilatate

Simptomele descoperite in urma anamnezei efectuate, ce constituie fundamentul criteriilor clinice impreuna cu cele paraclinice , stau la baza, atat a stabilirii corecte a diagnosticului medical, dar au fost luate in calcul, la inceputul studiului , si pentru monitorizarea evolutiei acestora pe parcursul cercetarii in urma tratamentului si ingrijirilor aplicate.

Grafic nr. Prevalenta simptomelor – criterii clinice

Grafic nr. Prevalenta parametrilor apartinand criteriilor paraclinice

Alte criterii considerate in cadrul studiului au fost:

Pacientii au fost interpretati ca provenind din mediul rural, daca au trait la tara mai

mult de jumatate din viata

Pacientii au fost interpretati ca avand o anumita profesie (statut) dupa o activitate

de cel putin 10 ani in acel domeniu (avand acel statut)

Gradul de scolarizare, profesia, starea civila s-au stabilit pe baza afirmatilor

pacientilor

Dislipidemia a fost caracterizata prin scaderea HDL colesterolului, cresterea

colesterolemiei peste 200 mg% si cresterea trigliceridemiei peste 150 mg %

Diagnosticul de DZ s-a stabilit pe baza glicemiei de peste 120 mg %, in mod

repetat, si prin cresterea glicemiei peste 200 mg % in cadrul testului hiperglicemiei provocate

Doza toxica de alcool pur a fost stabilita la peste 60-70ml alcool/zi la barbati si

peste 40ml alcool/zi la femei, sau cantitai mai mici de 50 ml/zi in mod constant timp de 10-20 ani.

Consumul a mai mult de 100 tigarete, cel mult 2/zi a definit fumatul activ.

Consumul crescut de grasimi a fost stabilt la peste 100g/zi lipide pure.(saturate)

Obezitatea a fost stabilita la o valoare a IMC de peste 25.

Afectiuni asociate

Carente proteice

Durerea tradusa prin adinamie si pozitie antalgica, anxietatea pacientului,

tahicardia, paloarea si transpiratiile reci au definit afectarea nevoii de a respira si a avea o buna circulatie, respectiv a nevoii de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

Nevoia de a se alimenta si hidrata a fost afectata prin aparitia greturilor,

varsaturilor, anorexiei, dezechilibrului hidroelectrolitic.

Alterarea tranzitului intestinal dat de malabsorbtia intestinala, aparitia

meteorismului abdominal urmat de diaree cu steatoree si creatoree, polakiurie au definit alterarea nevoii de a elimina

Limitarea miscarilor datorita pozitiei antalgice, asteniei fizice accentuate, precum

si scadrea pronuntata in greutate au influentat negativ nevoia pacientilor de a se misca si a-si mentine o buna postura, respectiv nevoia de a se imbraca si dezbraca.

Insomnia cu implicatie majora asupra nevoii de a dormi si a se odihni, a fost

stabilita prin reducerea somnului la 3-4 ore/zi

Igiena deficitara, respectiv alterarea nevoii de a fi curat si a-si proteja tegumentele,

a fost recunoscuta in cadrul examenului obiectiv

Nevoia de a comunica a fost afectata la unii pacienti datorita depresiei instalate,

perturbarii imaginii de sine, incapacitatii de a-si stapani pornirile emotionale si lipsei de cunoastere a posibilitatii de adaptare la limitele lor.

Neadaptarea la situatia de criza, teama fata de starea actuala, fata de tehnicile si

investigatiile medicale, reprezentate prin anxietate au dus la influentarea negativa a nevoii de a evita pericolele.

Imposibilitatea practicarii ritualului religios datorita procesului patologic a afectat

nevoia de a actiona conform propriilor convingeri, credinte si valori.

Dezinteresul pentru promovarea si mentinerea sanatatii, ignorarea factorilor de

risc, necunoasterea gradului lor de vatamare a sanatatii, starea de indiferenta si deznadejde, sentimentul de tristete si nemultumire au fost considerate ca factori esentiali in alterarea nevoii de a invata sau a se instrui, precum si a nevoii de a fi preocupat in vederea realizarii.

Pacientiilor cuprinsi in studiu li s-a efectuat o anamneza riguroasa pentru identificarea simptomelor, antecedentelor personale si heredocolaterale, depistarea factorilor de risc precum si pentru stabilirea diagnosticului medical si implicit a diagnosticelor nursing. Totodata ei au fost implicati in mai multe sedinte de consiliere, educatie pentru sanatate, psihoterapie intensiva si ingrijiri nursing.

Metodele prin care s-a realizat educatia terapeutica au fost adaptate in functie de:

• Particularitatile persoanei: – varsta, status intelectual, social, cunostinte

anterioare, factori psihologici

• Posibilitatile locale: – personal specializat, timp, spatiu.

Aceste metode se refera la structurarea si organizarea programelor de educatie si la modalitatile de comunicare.

Structura acestor programe s-a axat pe :

1. sedinte de educatie terapeutica dietetica, terapie comportamentala, exercitiu fizic in grup sau individual

2. activitati intensive si continue de consiliere si psihoterapie pentru optimizarea stilului de viata, pentru intelegerea procesului patologic, a implicatiilor acestuia, evolutiei si prognosticului pancreatitei cronice etanolice, cu accent deosebit asupra factorilor etiologici, in special a alcoolului si importantei acestuia atat in prevenirea cat si in tratarea pancreatitei cronice si a complicatiilor aparute.

3. monitorizarea frecventa, clinic si paraclinic, (la 3 luni, 6 luni) a evolutiei pacientilor cu pancreatita cronica etanolica

S-a stabilit ca obiectiv esential al educatiei terapeutice per ansamblu, formarea unor noi atitudini si deprinderi pentru pacienti prin constientizarea faptului ca optimizarea stilului de viata este baza tratamentului in pancreatita cronica etanolica

a). noi atitudini ar fi:

– cantarirea periodica

– acordarea de timp si spatiu special desemnat pentru luarea mesei (5-6 mese pe zi)

– evitarea situatiilor, locatiilor sau companiilor precum si a starilor psihice ce favorizeaza

consumul de alcool

– adoptarea unei diete hipercalorice, hiperproteica, hipolipidica (aport lipide sub 30% din

totalul caloric, reducerea lipidelor saturate sub 10%, inlocuirea lor cu lipide nesaturate);

aport crescut de fibre alimentare provenite din cereale, vegetale, fructe care sa reprezinte

sursa de vitamine si carbohidrati necesara organismului

b).noi deprinderi ar fi:

– cele legate de modul de preparare al alimentelor

– de selectare a alimentelor in functie de continutul caloric

– absenta totala a alcoolului etilic din meniu si evitarea cumparaturilor in acest sens

– introducerea activitatii fizice in stilul de viata si sigurarea orelor suficiente de odihna

Tratamentul medicamentos la pacientii cu pancratita cronica etanolica, din lotul studiat a constat in:

1.tratament enzymatic:

-Mezim forte,

-Triferment

2.tratament anxiolitic:

3.vitaminoterapie:

4.antispastice: No-Spa, Spasmofen

Pacientii din lotul studiat au fost chestionari, in mod special, asupra consumului de alcool cu precadere asupra: felului alcoolului, cantitatii consumate, duratei consumului, frecventei consumului.

Din numarul pacientilor cu pancreatita cronica etanolica, luati in observatie, au fost exclusi din studiu cei care prezentau:

1. afectiuni renale cu insuficienta renala cronica

2. afectiuni maligne, hematologice (anemii,neutropenii), colagenoze

3. alte afectiuni care limiteaza viata pacientului

REZULTATE

In urma anamnezei efectuate, conform centralizarii datelor din foile de observatie intocmite, la pacientii inclusi in lotul studiat am obtinut urmatoarele rezultate

Grafic nr. Repartitia pacientilor in functie de sex

In cadrul lotului studiat, repartizarea pe sexe a pacientilor a evidentiat un numar de 15 femei si 35 barbati suferind de aceasta afectiune.

Grafic nr. Repartitia pacientilor in functie de varsta

Pacientii din lotul studiat au avut varsta cuprinsa intre 30-80 de ani; varsta medie fiind de 60 de ani.

Grafic nr. Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta

Distributia pacientilor in functie de mediul de provenienta a aratat ca 20 dintre acestia apartin mediului rural, iar 30 provin din mediul urban.

Grafic nr. Repartitia pacientilor din lotul studiat in functie de profesie

Analizand din punct de vedere al profesiei, lotul studiat a cuprins:

10 intelectuali

7 casnice

10 pensionari

13 muncitori calificati

10 agricultori

Grafic nr. Repartitia pacientilor in functie de starea civila

Repartitia lotului in functie de starea civila a evidentiat:

13 persoane casatorite

15 persoane celibatare

15 persoane divortate

7 persoane vaduve

Grafic nr. Distributia lotului pe grade de scolarizare

In functie de gradul de scolarizare, situatia pacientilor din lotul studiat s-a prezintat astfel:

2 persoane – studii primare

13 persoane – studii gimnaziale

7 persoane – studii liceale

15 persoane – scoala profesionala

13 persoane – studii universitare

Grafic nr. Prevalenta factorilor etiopatogenetici asociati la pacientii din lotul studiat

Pacientii din lotul studiat, cu pancreatita cronica etanolica, au un consum permanent si constant de etanol, alcoolul avand o pondere de 100% ca factor etiopatogenetic esential al acestei afectiuni.

Rezultatele chestionarii speciale a pacientilor din lotul studiat, asupra consumului de alcool, felului acestuia, cantitatii consumate, duratei consumului precum si frecventei acestuia au evidentiat urmatoarele apect

Analiza consumului de alcool

Tabel nr. Distributia pacientilor din lot in functie de felul alcoolului consumat

Grafic nr. Repartitia procentuala a pacientilor din lot in functie de felul alcoolului consumat

Barbati

Femei

Tabel nr. Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de cantitatea de alcool consumata

Grafic nr. Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de cantitatea de alcool consumata

Femei

Barbati

Tabel nr. Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de durata consumului

Grafic nr. Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de durata consumului

Femei

Barbati

Tabel nr. Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de frecventa consumului

Grafic nr. Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de frecventa consumului

Femei

Barbati

Nevoile fundamentale ale pacientilor cu pancreatita cronica etanolica

Tabel nr. Alterarea nevoilor fundamentale ale pacientilor cu pancreatita cronica etanolica, din lotul studiat

Grafic nr. Ponderea alterarii nevoilor fundamentale la pacientii din lotul studiat

Evaluarea educatiei terapeutice

La initierea programului de psihoterapie si ingrijiri nursing cu pacientii din lotul studiat am descoperit urmatoarele aspecte:

Grafic nr . Situatia pacientilor din lotul studiat la initierea psihoterapiei

Situatia initiala a evidentiat:

– 27 pacienti nu constientizeaza efectele nocive ale consumului de alcool asupra sanatatii

– 38 pacienti nu constientizeaza efectele nocive ale unei alimentatii dezechilibrate asupra starii lor de sanatate

– 8 pacienti constientizeaza efectele nocive ale alcoolului si dietei dezechilibrate asupra sanatatii lor, dar nu fac nimic in acest sens.

Dupa implicarea pacientilor in sedinte de consiliere, educatie pentru sanatate, psihoterapie si ingrijiri nursing, situatia pacientilor care au constientizat nevoia adoptarii unor noi atitudini si noi deprinderi, implicit renuntarea absoluta la alcool si insusirea unei diete sanatoase, echilibrate, se prezenta astfel:

Grafic nr. Evaluarea eficientei educatiei terapeutice la pacientii din lotul studiat

Dupa analizarea rezultatelor educatiei terapeutice asupra pacientilor din lotul studiat situatia se prezenta astfel

2 pacienti nu constientizeaza gravitatea situatiei

48 de pacienti constientizeaza nevoia unor noi atitudini si noi deprinderi

43 de pacienti renunta definitiv la consumul de alcool si adopta o dieta echilibrata

Din cei 48 de pacienti care au constientizat imperiozitatea unor noi atitudini si noi

deprinderi in stilul lor de viata, 5 nu au reusit sa renunte la consumul de alcool. (10%). Acestia au incercat sa-si schimbe alimentatia insa modificarile au fost prea putin importante.

Analiza evolutiei simptomelor dupa sistarea totala a consumului de alcool si adoptarea unei diete echilibrate, sub tratament medicamentos

Situatia la controalele periodice efectuate la 3 luni si la 6 luni –

Durerea

Grafic nr. Evolutia durerii pe parcursul monitorizarii pacientilor

Anorexia

Grafic nr. Evolutia anorexiei pe parcursul monitorizarii pacientilor

Greata

Grafic nr. Evolutia greturilor pe parcursul monitorizarii pacientilor

Varsaturi

Grafic nr. Evolutia varsaturilor pe parcursul monitorizarii pacientilor

Diaree – steatoree

Grafic nr. Evolutia diareei (cu steatoree) pe parcursul monitorizarii pacientilor

Meteorism abdominal

Grafic nr. Evolutia meteorismului abdominal pe parcursul monitorizarii pacientilor

Slabire accentuata

Grafic nr. Evolutia pierderii din greutate pe parcursul monitorizarii pacientilor

Astenie fizica

Grafic nr. Evolutia asteniei pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. Evaluarea situatiei pacientilor din lotul studiat dupa aplicarea educatiei terapeutice

Din numarul total de pacienti cuprinsi in lotul studiat:

3% nu au constientizat gravitatea situatiei. Ei nu au urmat

tratamentul prescris si nu au revenit pentru control

10% dintre cei care au constientizat nevoia optimizarii stilului de

viata au incearcat adoptarea unei diete echilibrate insa nu au reusesc sa renunte definitiv la consumul de alcool. Acestia au urmat tratamentul medicamentos si au fost monitorizati in continuare.

Grafic nr. Evolutia simptomelor in monitorizarea pacientilor care urmeaza tratamentul medicamentos, dar nu reusesc sa renunte la consumul de alcool

Incidenta complicatiilor

Grafic nr. Incidenta complicatiilor la pacientii cu pancreatita cronica etanolica apartinad lotului studiat

Nu s-au inregistrat diferente semnificative privind aparitia complicatiilor in functie de sex, la pacientii cuprinsi in lotul studiat.

DISCUTII

CONCLUZII PRACTICE CARE REZULTA DIN ACEST STUDIU

Exista posibilitatea preventiei primare a pancreatitei cronice etanolice prin

interventii comportamentale de optimizare a stilului de viata ce pot fi implementate la nivelul asistentei medicale primare .

Implementarea unei alimentatii sanatoase, hipolipidice, hiperproteice, bogata in

vitamine este esentiala in cadrul acestei patologii.

Necesitatea unor programe educationale si de consiliere care sa insiste asupra

efectelor nocive ale alcoolului asupra organismului.

Monitorizarea frecventa a pacientilor cu pancreatita cronica etanolica este necesara

in vederea prevenirii sau intarzierii complicatiilor.

Rezultatele obtinute ofera dovezi clare ca interventii terapeutice intense si de

durata la pacientii cu pancreatita cronica etanolica sunt eficiente in prevenirea sau intarzierea complicatiilor acestei afectiuni.

Optimizarea stilului de viata este baza tratamentului la pacientii cu pancreatita

cronica etanolica.

LISTA FIGURI

Fig. 1 – Asezarea pancreasului in abdomen

Fig. 2 – Conformatia exterioara a pancreasului

Fig. 3 – Canalele excretoare ale pancreasului

Fig. 4 – Pancreasul exocrin

Fig. 5 – Inervatia pancreasului

LISTA TABELE

Tabel nr. 1 – Afectiunile somatice ale consumului abuziv de alcool

Tabel nr. 2 – Parametrii de baza urmariti la pacientii cuprinsi in studiu

Tabel nr. 3 – Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de felul alcoolului consumat

Tabel nr. 4 – Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de cantitatea de alcool consumata

Tabel nr. 5 – Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de durata consumului

Tabel nr. 6 – Distributia pacientilor din lotul studiat in functie de frecventa consumului

Tabel nr. 7 – Alterarea nevoilor fundamentale ale pacientilor cu pancreatita cronica etanolica, din lotul studiat.

LISTA GRAFICE

Grafic nr. 1 – Modificari fiziopatologice in insuficienta pancreatica exocrine

Grafic nr. 2 – Prevalenta simptomelor – criteria clinice

Grafic nr. 3 – Prevalenta parametrilor apartinand criteriilor paraclinice

Grafic nr. 4 – Repartitia pacientilor in functie de sex

Grafic nr. 5 – Repartitia pacientilor in functie de varsta

Grafic nr. 6 – Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta

Grafic nr. 7 – Repartitia pacientilor in functie de profesie

Grafic nr. 8 – Repartitia pacientilor in functie de starea civila

Grafic nr. 9 – Distributia lotului pe grade de scolarizare

Grafic nr. 10 – Prevalenta factorilor etiopatogenetici asociati la pacientii din lotul studiat

Grafic nr.11 – Repartitia procentuala a pacientilor din lot in functie de felul alcoolului

consumat

Grafic nr. 12 – Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de cantitatea de

alcool consumata

Grafic nr. 13 – Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de durata

consumului

Grafic nr. 14 – Repartitia procentuala a pacientilor din lotul studiat in functie de frecventa

consumului

Grafic nr. 15 – Ponderea alterarii nevoilor fundamentale la pacientii din lotul studiat

Grafic nr. 16 – Situatia pacientilor din lotul studiat la initierea psihoterapiei

Grafic nr. 17 – Evaluarea eficientei educatiei terapeutice la pacientii din lotul studiat

Grafic nr. 18 – Evolutia durerii pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 19 – Evolutia anorexiei pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 20 – Evolutia greturilor pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 21 – Evolutia varsaturilor pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 22 – Evolutia diareei cu steatoree pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 23 – Evolutia meteorismului abdominal pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 24 – Evolutia pierderii din greutate pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 25 – Evolutia asteniei pe parcursul monitorizarii pacientilor

Grafic nr. 26 – Evaluarea situatiei pacientilor din lotul studiat dupa aplicarea educatiei

terapeutice

Grafic nr. 27 – Evolutia simptomelor in monitorizarea pacientilor care urmeaza tratamentul

medicamentos, dar nu reusesc sa renunte la consumul de alcool

Grafic nr. 28 – Incidenta complicatiilor la pacientii cu pancreatita cronica etanolica apartinad

lotului studiat

BIBLIOGRAFIE

1. Notiuni de anatomie practica, Nicolae Diaconescu, Editura Facla, 1979;

2. Anatomia functionala, Cornel Stancu, Editura Stadion, 1974

3. Anatomia abdomenului, L.Seres-Sturm, M. Costache, Editura Lucian Blaga, Sibiu, 2001

4. Nou atlas de anatomie umana, Th. McCracken, Editura Aquila93, 2006

5. Anatomia si fiziologia omului-Compendium, Cezar Th. Niculescu, Radu Baciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristina Nita, Editura Corint, 2007.

6. Tratat de anatomia omului, vol I, partea I, Prof. Dr. Viorel Ranga, Editura Medicala, Bucuresti, 1993

7. Anatomia omului, Victor Papilan, Editie revizuita integral de Prof. Dr. Ion Albu, Editura All, 2003

8. Manual de medicina interna pt cadre medii, Dr Corneli Borundel, Editua All, Bucuresti, 1996

9. Urgente in medicina interna, Dr Ghe.Mogos, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983

10. Bolile cronice ale pancreasului, Mircea Grigorescu, Monica Lencu, Editura Dacia, 1990

11. Ce trebuie sa stim despre bolile digestive?, Ion Gherman, Editura Medicala, 1976

12. Indreptar de medicina interna pentru cadre medii, Fl. Marin, Editura Medicala, 1973

13. Medicina interna (Bolile digestive,hepatice si pancreatice) vol 3, L.Gherasim, Editura Medicala, 1999

14. Pancreasul endocrin, vol 1, Nic. N. Hornet, Editura Academiei 1992

15. Supuratiile pancreatice si peripancreatice, I.Popescu, S. Georgescu, Editura Medicala 1990

16. Tratat de medicina interna – Bolile aparatului digestiv, partea I, Radu Paun, Editura Medicala 1984

17. Tratat elementar de medicina interna, Octavian Fodor, Editura dacia, 1973

18. Tratat de patologie chirurgicala, N.Anghelescu, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

19. Abdomenul acut chirurgical, E. Tarcoveanu, D. Lazarescu, Editura Contact Int., 1994

20. Chirurgie, Dr. Silvian Daschievici, Dr. Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1997

21. Medicul salvarii (Ghid de diagnostic si tratament), Editura Facla, Timisoara, 1982

22. Ghid practic de echografie abdominala, Sporea I. Gluhovschi, Editura Mirton, Timisoara 1999 (reeditat 2001)

23. Ce trebuie sa stim despre diabetul zaharat ?, Iulian Mincu, Editura Medicala, 1991

24. Aspecte toxicologice, clinice si medico-legale in etilism, Vladimir Belis, Editura Medicala, 1985

25. Patologie digestiva alcoolica, Banciu Traian, Editura Medicala, Bucuresti, 1991

26. Urgente medico-chirurgicale (sinteze pt asistentii medicali), Lucretia Titirca, Editura Medicala, Bucuresti 2001

27. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, 1997

28. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale umane, coordonator Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001

29. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, sub redactia Lucretia titirca, Elena Dorobantu, Gherghinica Gal, Monica Seuchea, Florica Udma, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2003

30. Tehnici de ingrijire generala a bolnavilor, Dr Georgeta Balta, Antoaneta Metaxatos, Aglaia Kyowski, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1983