Îngrijiri DE Nursing LA Pacientul CU Ciroză Hepatică

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ MED FARM SPERANȚA CUGIR

DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A

COMPETENȚELOR PROFESIONALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. medic Ludwig Karlheinz

COORDONATOR ÎN ARIA CLINICĂ

Maistru instructor Ramona Todoran

Absolvent

Negru Loredana Ramona

CUGIR

2016

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

ȘCOALA POSTLICEALĂ MED FARM SPERANȚA CUGIR

DOMENIUL: SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

TEMA PROIECTULUI

ÎNGRIJIRI DE NURSING LA PACIENTUL CU CIROZĂ HEPATICĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. medic Ludwig Karlheinz

COORDONATOR ÎN ARIA CLINICĂ

Maistru instructor Ramona Todoran

Absolvent

Negru Loredana Ramona

CUGIR

2016

Cuprins

INTRODUCERE

În lucrarea de față este prezentă ciroza hepatică, o afecțiune cronică gravă cu incidență tot mai crescută în zilele noastre. Ea afectează sever calitatea vieții celor afectați și poate evolua în unele cazuri (mai ales cele postvirale) spre dezvoltarea carcinom hepatocelular.

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al multor hepatopatii cronice, cauzele principale fiind consumul cronic de alcool și hepatitele virale cronice netratate la timp. Aceste cauze ar putea fi evitate prin reducerea consumului de alcool, vaccinarea contra hepatitei și educația sanitară a populației.

Lucrarea de față este împărțită în patru capitole: noțiuni de anatomie și fiziologie a ficatului, prezentarea teoretică a cirozelor hepatice, rolul asistentului medical în tratarea bolnavului cu ciroză hepatică și un plan de îngrijire al pacientului cu această afecțiune.

Capitolul I cuprinde subcapitole care fac referire la anatomia și fiziologia ficatului, explorarea funcțională și imagistică a ficatului.

Capitolul II cuprinde date referitoare la prezentarea teoretică a cirozelor hepatice: definiția bolii, etiologie și epidemiologie, anatomia patologică, clasificarea cirozelor, simptomatologie, diagnostic și diagnostic diferențiat, complicații și sechele, evoluție și prognostic, tratament, profilaxie.

Capitolul III cuprinde date referitoare la rolul asisitentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu ciroză hepatică: internarea bolnavului și asigurarea condițiilor de spitalizare, participarea asistentului medical la examenul obiectiv, asigurarea igienei corporale și generale, pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice, participarea asistentului medical la explorările paraclinice, poziția bolnavului în pat, urmărirea faciesului și a funcțiilor vegetative, alimentația bolnavului cu ciroză, participarea asistentei medicale la efectuarea tratamentului, educația pentru sănătate și profilaxia bolii, externarea bolnavului cu ciroză hepatică.

În capitolul IV am efectuat un plan de îngrijire al unui bolnav cu ciroză hepatică.

Am dorit să abordez această temă deoarece consider că cirozele hepatice au un impact deosebit de mare asupra celor afectați de această boală. Prin studiul aprofundat pe această temă, am căutat să înțeleg mecanismele bolii, impactul provocat de aceasta dar și modalitățile prin care poate fi tratată și ameliorată în ansamblul ei.

Capitolul I

ANATOMIA FICATULUI

(după: Cezar Th. Niculescu – Anatomia si Fiziologia Omului (Compendiu), Editura Corint 2009)

Ficatul este un organ intraabdominal, situat subdiafragmatic, în partea dreaptă, deasupra colonului transvers. Este cea mai mare glanda anexă a tubului digestiv. Are o consistență fermă și culoare brună.

Dimensiuni:

Greutatea este de aproximativ 1, 5 kilograme (la cadavru) iar la individul viu cântărește cu 800 – 1000 grame mai mult datorită sângelui depozitat.

În sens transversal are un diametru de 28 centimetri și 16 centimetri anteroposterior. Forma este a unui ovoid tăiat oblic.

Ficatul are o față superioară, una inferioară, o margine inferioară și o margine posterioară mai lată.

Fața superioară vine în contact cu diafragmul și este împărțită în 2 lobi (drept și stâng) de către ligamentul falciform, care se întinde de la fața superioară a ficatului la diafragmă. Lobul drept este mai mare decat cel stâng. Prin intermediul diafragmei, fața superioară vine în raport cu cei 2 plămâni și cu inima.

Fața inferioara (viscerală) prezintă 3 șanțuri. Două șanțuri sunt longitudinalale (sagitale), iar al treilea este situat transversal. Șanțul transversal reprezintă hilul ficatului, locul în care intră și ies elementele pediculului hepatic. Prin hil intră artera hepatică, vena portă și nervii hepatici și ies limfaticele și căile biliare.

Șanțul longitudinal stâng are în segmentul anterior ligamentul rotund (care provine din obliterarea venei ombilicale), iar în segmentul posterior cordonul fibros Arantius (care provine din obliterarea ductului venos cu același nume, care face legatura la făt între vena ombilicală și vena cavă inferioară).

Șanțul longitudinal drept prezintă în segmentul anterior fosta cistică în care se gasește vezica biliară iar la nivel posterior se afla vena cavă inferioară.

Lobii ficatului

Fața viscerală a ficatului este împărțită de către cele 3 șanțuri în 4 lobi:

lobul stâng

lobul drept

lobul pătrat

lobul caudat

Marginea inferioară a ficatului este ascuțită și prezintă două incizuri: incizura ligamentului rotund și incizura cistică.

Marginea posterioară aparține de fața superioară a ficatului.

Structura ficatului

Ficatul este învelit la exterior de către peritoneul visceral. Pe fața superioară a ficatului, peritoneul se răsfrânge pe diafragma și se formează ligamentul falciform.

De pe fața inferioară peritoneul se răsfrânge pe stomac și se formează micul epiploon sau ligamentul gastroduodenohepatic.

Peritoneul de pe fața superioară și inferioară a ficatului se răsfrânge pe peretele posterior al cavității abdominale și se formează ligamentul coronar.

Sub peritoneul visceral se află capsula fibroasă a ficatului, cunoscută și sub numele de capsula Glisson. Aceasta trimite în interiorul parenchimului hepatic septuri conjunctivovasculare care delimitează lobulii hepatici, unitățile anatomice și funcționale ale ficatului.

Lobulii hepatici se pot vedea cu ochiul liber, ca niște granulații de dimensiunea unui bob de mei. Au forma de piramidă cu 5 – 6 laturi.

La întalnirea a trei lobuli se formează spațiul portal, care conține o arteră perilobulară care provine din artera hepatică, o venă perilobulară care provine din vena portă, un canalicul biliar perilobulare și vase limfatice, învelite de capsula fibroasă a ficatului.

În interiorul lobulului hepatic se află celule hepatice numite hepatocite, capilare sinusoide de care provin din capilarizarea venei perilobulare. În centru, lobulul hepatic prezintă vena centrolobulară către care se îndreaptă sinusoidele. De asemenea lobulul hepatic conține canalicule biliare intralobulare.

Celulele hepatice sunt dispuse sub forma unor plăci sau lame, formate dintr-un singur rând de celule, între care se află capilarele sinusoide. Între rândurile de hepatocite alăturate se formează canaliculele biliare intralobulare.

Celulele hepatice sunt celule relativ mari, au o formă poliedrică și pe secțiune au aspect poligonal. Fiecare hepatocit prezintă contact cu capilarele sinusoidale la polul vascular și cu canaliculul biliar la polul biliar.

Secreția celulei hepatice se poate vărsa fie în canaliculele biliare (în cadrul secreției exocrine) fie în sinusoide (pentru secreția endocrina).

Canaliculele biliare din interiorul lobulilor hepatici nu prezintă pereți proprii. Pereții acestora sunt reprezentați de către celulele hepatice. La exteriorul lobulului canaliculele biliare prezintă pereți proprii și se numesc colangiola. Colangiolele converg către canaliculele biliare perilobulare din spațiul portal, care la rândul lor se deschid în canaliculele biliare interlobulare.

Între pereții capilarelor sinusoide și lamele celulare hepatice există spații înguste numite spațiile Disse, care au rolul unor capilare limfatice.

La nivelul spațiului portal vena perilobulara pătrunde în lobul hepatic și formează sinusoidul hepatic. În capilarele sinusoide există celule stelate, care aparțin sistemului reticuloendotelial, numite celule Kupfer. Aceste celule sunt de fapt macrofage specializate și au rolul de a capta antigenele care ajung de la nivelul intestinului. Sinusoidele se îndreapta către vena centrolobulara situată în centrul lobulului.

La nivelul sinusoidului lobului hepatic are loc joncțiunea sângelui arterial adus de artera hepatică cu sângele portal adus de vena portă.

Venele centrolobulare părăsesc lobulul, se unesc și formează venele hepatice în număr de 2 – 3, care se varsă în vena cavă inferioară.

Vascularizația ficatului

Ficatul are o vascularizație dublă: nutritivă și funcțională.

Vascularizația nutritivă

Vascularizația nutritivă este asigurată de către artera hepatică, care provine din trunchiul celiac, care aduce sânge oxigenat. Artera hepatică pătrunde în pediculului hepatic și se divide la nivelul hilului în ramura dreaptă și ramura stângă.

Vascularizatia functionala

Vena porta realizeaza vascularizatia functionala. Vena porta incepe din capilarele tubului digestiv si se termina prin capilare la nivelul ficatului. Vena porta se formeaza prin unirea venelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Vena porta aduce la ficat sange cu substante nutritive absorbite din intestin. Vena porta ajunge la nivelul pediculului hepatic si la nivelul hilului se imparte in ramura dreapta si ramura stinga. Sangele venos ale ficatului este colectat de 2 – 3 vene hepatice care ajung in vena cava inferioara.

Inervatia ficatului

Inervatia ficatului este asigurata de plexul hepatic formate din fibre simpatice si parasimpatice. Plexul hepatic se desprinde din plexul celiac.

FIZIOLOGIA FICATULUI

                                      
Ficatul este o glandã anexã a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolicã reprezintã unul dintre cele mai complexe organe interne.

FUNCȚIILE FICATULUI:

Eliminã pe cale biliarã pigmenþii biliari, colesterol, unele metale grele și fosfataza alcalinã.       

Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor și substanțelor minerale.

Are rol în termoreglare, sângele din venele hepatice având temperatura cea mai ridicatã în organism.

Are funcție antitoxicã, capteazã particulele strãine în intestin în circulația prin celulele Kupffer; în hepatocite se produce conjugarea , oxidarea și reducerea unor substanțe cu efect  nociv:

formarea ureei din amoniac (funcție ureoproteicã);

reducerea, conjugarea și inactivarea unor hormone.

Funcția antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activități prin care substanțele toxice de origine exogenă, ca și acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanțe mai puțin toxice și eliminate ca atare. Neutralizarea substanțelor toxice este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanțe, cu sulful de exemplu (acțiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine în convertirea carotenilor în vitamină A, în transformarea vitaminei B1, în cocarboxilază, în conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.
Sinteza fermenților necesari proceselor vitale este îndeplinită într-o foarte mare măsură de ficat. Fermenții sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteza lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului și necesită integritatea anatomică și funcțională a ficatului. Ficatul mai intervine în menținerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei și posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii.

În perioada embrionarã are funcție hematopoeticã.

La adult sintetizeazã factorii coagulatorii si fibrinolizei.

Contribuie la transferul sângelui din sistemul port in marea circulaþie și la depozitarea sângelui (volumul stagnant).

Funcția biligeneticã, de formare și excreție a bilei.

BILA este produsul excreției hepatice. Bila conține:

Sãruri biliare  care se formeazã pe seama colesterolului. Funcția sãrurilor biliare: emulsionarea grãsimilor (fracționarea lipidelor în picãturi fine); activeazã lipazele din intestin; favorizeazã absorbþia acizilor grași.

Pigmenți biliari care rezultã din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina și fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenþi biliari. Din globinã se formeazã biliverdina (culoarea verde) care este redusã la bilirubinã (culoare galben-auriu).Bilirubina circulã în sânge sub forma neconjugatã, instabilã =bilirubinã indirectã sau neconjugatã. La nivelul ficatului aceasta este conjugatã cu acidul glucuronic și formeazã bilirubina directã sau conjugatã.
Valori normale ale bilirubinemiei:

Totală: 1 mg/dl

Directă: < 0,3 mg/dl

Indirectă: 0,7 – 0,8 mg/dl

Pigmenții biliari sunt reprezentați  de bilirubinã care ajung prin cãile biliare în intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugatã este din nou deconjugatã și se transformã în urobilinogen și acesta în stercobilinogen , care în contact cu aerul se oxideazã și formeazã stercobilina care dã culoarea brunã materiilor fecale.  Acumularea pigmenților biliari în țesuturi dã culoarea galbenã a tegumentelor și mucoaselor = icter.
Cauzele icterului:

obstrucția cãilor biliare (icter obstructiv).

degradarea intensã a hematiilor (icter hemolitic).

distrugerea celulelor hepatice (hepatite).

congenital, prin absența enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-tranferaza).

Colesterolul este o altã substanțã organicã care se gasește în bilã; el este menținut în suspensie datoritã sãrurilor biliare. Când concentrația sãrurilor biliare scade, colesterolul precipitã și formeazã calculi biliari.  Colesterolul total plasmatic =130-180 mg/1.

Singura enzimã care se excretã prin bilã este fosfataza alcalinã.

Reglarea secreției biliare: secreția biliarã este stimulatã de substanțele care mãresc secreția biliarã = coleretice:         
– sãruri biliare;
– produși de digestie proteicã, grãsimile și uleiurile;             
– secretina (eliberatã de glandele duodenale).

Evacuarea bilei: în afara perioadelor de digestie , musculatura veziculei biliare este relaxatã; uneori se observã contracții ritmice slabe. Contracțiile puternice ale veziculei sunt provocate în primul rand, de ingerarea alimentelor (iar datoritã elaborãrii unui reflex condiționat,și de loþi excitanții care însoțesc acest act); în al doilea rând , aceste contracții sunt determinate de unii agenți care stimuleazã musculatura veziculei biliare acționând din partea intestinului.  Bila este secretatã continuu, eliminarea ei în intestin este ritmatã de perioadele digestive. În perioadele interdigestive, bila se acumuleazã în vezicula biliarã. Substanțele care produc evacuarea bilei se numesc colagoge:
– gãlbenușul de ou
– grãsimea și laptele, frișca, smântânǎ
– produsele de digestie a proteinelor, peptinele.

Evacuarea bilei influențată și de sistemul nervos vegetative: stimulatã de vag și inhibatǎ de simpatico.

S-a descris un hormon numit colecistikinina, care se elaboreazã în peretele intestinal și care stimuleazã motilitatea veziculei biliare pe cale sanguinã.

Rolul bilei: bila intervine în absorbția grãsimilor, absorbția vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substanțe (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilitãții intestinale.

METODE DE LABORATOR PTR. INVESTIGARE A FICATULUI

Teste de citoliză hepatică, reflectă integritatea hepatocitelor. Se măsoară aminotransferazele:

GPT (transaminaza glutamat – piruvică) sau ALT (alanin – amino – transferaza). Valori normale: 19 – 23 u/l;

GOT (transaminaza oxal-acetică) sau AST (aspartat- amino -transferaza). Valori normale: 15 – 19 u/l.

Ambele enzime cresc când există distrugeri hepatocitare (citoliză).

Teste de colestază hepatică, reflectă afectare fluxului biliar transhepatic. Se măsoară:

GGT (gama-glutamil-transpeptidaza). Valori normale: 4 – 18 u/l la femei și 6 – 28 u/l la bărbați.

Fosfataza alcalină (FA). Valori normale: 55 – 170 u/l la femei și 70 – 175 u/l la bărbați,

Bilirubinemia: creșterea acesteia poate avea cause prehepatice, hepatice (hepatite, colostaze intrahepatice etc.) și posthepatice (icter mechanic). Valori normale: totală: 1,1 mg/dl, directă < 0,3 mg/dl, indirectă 0,7 – 0,8 mg/dl.

Teste specifice ptr. etiologia hepatopatiei:

Markeri virali ptr. hepatite virale:

Serologia ptr. hepatita B

Serologia ptr. hepatia C

Markeri imunologici pentru:

Imunoglobulinele serice

Ig A: crește în hepatopatiile alcoolice

Ig M: crește în ciroza biliară primitivă

Hepatita cronica autoimuna

Anticorpi antinucleari (ANA)

Anticorpi anti musculatură netedă

Ciroza biliară primitivă – cresc anticorpii antimitocondriali (AMA) etc.

Alfa1- fetoproteina pentru carcinomul hepatocelular

Fierul seric și feritina ptr. hemocromatoza

Ceruloplasmina ptr. boala Wilson etc.

Teste funcționale hepatice, scăderea acestora reflectă insuficiența funcțională a hepatocitelor.

Albuminemia: normală 3,6 – 5 g/dl – scade în insuficiența hepatocelulară;

Factori de coagulare – protrombina prin măsurarea timpului Quick: normal 15” (se alungește în insuficiență hepatică), corespunzând unui indice de protrombină de 70 – 120% (scade în insuficiența hepatică);.

Colinesteraza serică: normală 2,8 – 7,4 kU/l la femei și 3,5 – 8,5 kU/l la femei – scade în insuficiența hepatică.

Amoniacul seric: normal 19 – 82 μg/dl la femei și 25 – 94 μg/dl la bărbați – crește în insuficiență hepatică.

Capitolul II

CIROZA HEPATICĂ

Definiție:

Ciroza hepatică nu constituie o boală de sine stătătoare. Ea reprezintă stadiul final, ireversibil, al hepatopatiilor cronice de diverse etiologii, caracterizat prin distrucția hepatocitelor și al arhitecturii lobulare hepatice de către un țesut fibros inflamator, urmat de sclerozarea și regenerarea nodulară dezorganizată a ficatului.

Urmările funcționale ale celor de mai sus fiind insuficiența hepatică și instalarea unui sindrom de hipertensiune portală.

În practică este utilă și o diferențiere etiologică a cirozelor, deoarece tratamentul bolii cauzatoare poate încetinii evoluția cirozei, înbunătățiind astfel calitatea vieții celor afectați.

Unele cauze ale cirozei hepatice cresc riscul pentru dezvoltarea unui carcinom hepatocelular. Din acest motiv necesită o supraveghere specială în acest sens.

Epidemiologie:

Ciroza hepatică a dobândit importamță mare în ultimul timp, prin complicațile grave pe care le determină și costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce.

Ciroza a devenit o problemă de sănătate publică în România și în lume, reprezentând a zecea cauză de deces conform statisticilor Organizației Mondiale a Sănătății. Numărul deceselor cauzate de ciroză este estimat la aproximativ 800.000/an. În 2005, mortalitatea prin ciroză hepatică în România era raportată la 60,2 bărbați/100.000 locuitori/an și 28,1 femei/100.000 locuitori/an, situând România pe al 2-lea loc în Europa.

Datorită faptului că multe ciroze hepatice evoluează asimptomatic, nu există date precise privind incidența și prevalența acestora.

Prevalența cirozei hepatice a fost estimată, în urma unor studii bazate pe date din autopsii, la ca. 10%.

Incidența anuală a cirozei hepatice: studii recente din Danemarca au evidențiat o incidență anuală de ca. 240 cazuri noi de ciroză/100.000 locuitori/an.

Ciroza se observă mai frecvent la bărbați. Raportul bărbați/femei fiind de 7:3.

Creșterea cazurilor de ciroză hepatică în țara noastră se datorează incidenței crescute a hepatitelor cronice virale C și B, asociate frecvent consumului cronic de alcool.

Etiologie:

50% ciroze alcoolice;

40% ciroze posthepatitice (hepatită B, C, D);

Rar ciroze după:

Hepatită cronică autoimună;

Boli metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, mucoviscidoză, deficit de alfa1- antitripsină);

Cauze biliare (ciroză biliară primitivă sau secundară, colangită sclerozantă);

Cauze vasculare (insuficiență ventriculară dreaptă, sindrom Budd – Chiari, boala Osler);

Medicamente hepatotoxice;

Idiopatică.

Anatomie patologică:

Macroscopic ficatul poate fi micșorat (ciroza atrofică Laenec) sau mărit de volum, având o suprafață neregulată nodulară. Se pot diferenția următoarele forme:

Ciroză micronodulară (noduli de regenerare cu ø pâna la 3 mm);

Ciroză hepatică macronodulară (noduli de regenerare cu ø 3 mm – 3 cm);

Ciroză hepatică mixtă.

Microscopic se constată distrugerea arhitecturii hepatice normale prin:

fibroză cu formarea unor septuri conjunctive (active – infiltrat inflamator în spațiile porte și/sau pasive – țesut cicatriceal care înlocuiește hepatocitele necrozate);

noduli de regenerare hepatică.

Țesut hepatic normal Ciroză hepatică

Tablou clinic și evoluție:

Tabloul clinic individual al unei ciroze hepatice este influențat de 3 componente:

Insuficiența funcțională hepatică, rezultată din distrucția parenchimului hepatic;

Hipertensiunea portală, rezultată din modificările cirotice ale structurii hepatice;

Manifestările extrahepatice ale bolilor cauzale care au dus la ciroză.

Pe primul plan se află deseori semnele insuficienței funcționale hepatice urmate de cele de hipertensiune portală.

În evoluția naturală a cirozei hepatice se descriu două faze:

fază asimptomatică – „ciroza hepatică compensată”;

fază simptomatică rapid progresivă – „ciroza hepatică decompensată” caracterizată prin apariția complicațiilor datorate:

hipertensiunii portale („ciroză decompensată circulator”), manifestată prin apariția ascitei și hemoragiilor digestive superioare, care poate fi uneori primul semn al cirozei;

disfuncției hepatocitului („ciroză decompensată parenchimatos”), manifestată prin apariția encefalopatiei hepatice și/sau al carcinomului hepatocelular.

La acestea se adaugă o varietate de tulburări metabolico – nutriționale și complicații infecțioase ce influențează negativ prognosticul acestor bolnavi.

Simptomatologia clinică cuprinde:

Semne generale:

Astenie, oboseală la efort;

Somnolență;

Meteorism;

Senzație de disconfort/presiune la nivelul hipocondrului drept;

Grețuri;

Scădere în greutate.

-Semne cutanate:

Icter;

Nevi spider;

Eritem palmar;

Limbă depapilată, netedă („lăcuită”);

Ragade la nivelul comisurilor bucale;

Prurigo simplex;

Leuconichie;

Contactură palmară Dupuytren;

Circulație colaterală cu aspect de „cap de meduză”.

Circulație colaterală cu aspect „cap de meduză”

Semne de disfuncție hormonală:

În cadrul cirozei poate fi activat sistemul renină – angiotensină – aldosteron. În afară de aceasta este afectatată catabolizarea hormonilor estrogeni, ceeace determină o creștere a nivelului estrogenilor în sânge. Aceste tulburări produc:

La bărbați: căderea părului pubian axilar și de pe torace, scăderea libidoului, impotență, atrofie testiculară, ginecomastie;

La femei: tulburări menstruale până la amenoree.

Alte semne:

Splenomegalie (75% din cazuri);

La început hepatomegalie cu ficat dur și margine neregulată. În evoluție ficatul scade în dimensiuni;

Ascită;

Foetor hepatic s.a.

Abdomen ascitic cu circulație colaterală

Complicații:

De multe ori ciroza hepatică se poate manifesta per primam printr-o complicație.

Cele mai frecvente complicații sunt hemoragiile digestive superioare, care se produc în cadrul sindromului de hipertensiune portală prin ruptura varicelor esofagiene sau varicelor gastrice și se manifestă prin hematemeză abundentă. Sângerările varicelor esofagien au o mortalitate crescută de ca. 40%.

Prin modificarea arhitecturii și sclerozarea ficatului este afectată sever circulația venoasă portală intrahepatică, rezultând un sindrom de hipertensiune portală. Pentru a ajunge în vena cavă inferioară, sângele venei porte va ocoli ficatul prin vase colaterale (venele gastro-esofagiene, hemoroidale, vena ombilicală etc.). Supraîncărcarea acestor vene colaterale, determină formarea varicelor la nivelul venelor gastro- esofagiene, a hemoroizilor și vene vizibile la nivelul peretelui abdominal („cap de meduză”).

Circulația colaterală în cadrul sindromului de hipertensiune portală

Encefalopatia hepatică cu evoluție lentă spre comă hepatică. Această encefalopatie este cauzată de intoxicarea creierului prin substanțe toxice rezultate din metabolismul intermediar și care nu mai sunt inactivate de ficatul insuficient funcțional (amoniac și mercaptan rezultate din putrefacția microbiană intestinală, acizi grași, acid gamam- aminobutiric etc.).

Apariția encefalopatiei hepatice poate fi declanșată/precipitată:

De exagerarea putrefacție intestinale (exp. după hemoragii digestive, constipație, regim alimentar cu exces de proteiene etc.) cu formarea unor cantități mari de amoniac;

De stările de alcaloza prin dezechilibrarea metabolismului acidobazic;

Iatrogen prin administraea de sedative, analgetice, exces de diuretice etc.

Encefalopatia hepatică se manifestă clinic prin: dezorientare, dificultăți de concentrare, apatie, somnolență, obnubilare și în final comă, flapping tremor, foetor hepatic.

Alte complicații frecvent observate la bolnavii cu ciroză hepatică sunt:

Complicații infecțioase (mai ales pneumonii grave) pe fondul unui risc crescut pentru infecții (deficit de complement seric și anticorpi);

Icter sever;

Hipersplenism cu trombocitopenie, anemie și leucopnie severă;

Hemoragii extradigestive prin deficit de factori de coagulare sintetizați insufient de ficatul cirotic;

Cașexie;

Carcinom hepatocelular;

Sindrom hepato-renal cu insuficiență renală etc.

Laborator:

Indicatori pentru insuficiența de sinteză hepatocitară:

Timpul de protrombină Quick: alungit;

Antitrombina III: scăzută;

Colinesteraza serică: scăzută;

Albumina serică: scăzută;

Amoniacu în sânge: crescut.

Indicatori de puseu citolitic:

Transaminazele serice (GOT, GPT): crecute;

Indicatori de puseu sau evoluție colostatică:

Gama- glutamil – transpeptidaza (GGT): crescută;

Fosfataza alcalină: crescută;

Bilirubinemia: crescută

Indicatori etiologici:

În cirozele posthepatitice: serologia ptr. virusul hepatitic B sau C pozitivă;

În hemocromatoză: fierul seric crescut etc.;

În boala Wilson: ceruloplasmina și Cu seric crescut etc.

Imagistică medicală:

Sonografia hepatică: ficatul poate fi mărit sau micșorat de volum și prezintă modificări difuze de structură cu suprafață neregulată. Cu ajutorul sonografiei Doppler color se poate aprecia circulația sangviună intrahepatică cât și fluxul sangvin în vena portă.

Examenul sonografic poate evidenția deasemenea prezență ascitei.

Aspectul sonografic al cirozei hepatice

Examenul ficatului prin tomografie computerizată și rezonanță magenetică nucleară: permite aprecierea cu mare acuratețe a structurii și vascularizație hepatice precum și a prezenței ascitei.

Ciroză hepatică cu splenomegalie asociată – aspect computer tomografic

Esofago – gastroscopia: devine necesarăptr evidențierea varicelor gastro-esofagiene și tratamentul hemoragiilor produse prin ruperea avestora.

Laparascopia: permite prin vizualizarea ficatului, aprecierea suprafeței și structurii exterioare a acestuia cât și recoltarea de țesut hepatic, prin puncție hepatică dirijată laparascopic, pentru examen histologic.

Importanța diagnostică a laparoscopiei a scăzut în ultima vreme datorită apariție metodelor imagistice neinvazive cum ar fi echografiahepatică, tomografia computerizată și altele.

Puncția bioptică hepatică

Puncția bioptică hepatică și-a păstrat importanța în diagnosticul hepatopatiilor cronice. Puncția se poate efectua transcutanat „oarbă”, dirijată vizual (laparascopic, ecografic etc.) sau transjugular.

Înaite de efectuarea puncției se vor cerceta eventualele contraindicații ale acesteia și se vor evalua parametrii de hemostază.

Diagnostic:

Diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice se va baza pe interpretarea datelor culese prin anamneză, examen clinic obiectiv, datelor de laborator, datelor imagistice și în ultimă instanță pe rezultatul puncției bioptice hepatice.

Diagnosticul va preciza existență:

Cirozei hepatice;

Etiologia cirozei (alcoolică, posthepatitică, biliară primitivă etc.);

Stadiul cirozei: compensată, decompensată circulator sau parenchimatos;

Gradul de gravitate al cirozei după criteriile Child – Pugh:

Prin adunarea punctajului se obține stadiul Child – Pugh:

Child A – ciroză gravitate ușoară: 5 – 6 puncte;

Child B – ciroză gravitate medie: 7 – 9 puncte;

Child C – ciroză gravitate mare: 9 – 15 puncte.

Complicațiile asociate.

Diagnosticul diferențial

Prin diagnosticul diferențial al cirozei hepatice vom exclude:

Alte cauze de hepatomegalie:

Carcinomul hepatic primitiv

Metastaze hepatice

Ficat de stază

Steatoză hepatică

Hepatopatii cronice de tezaurizare etc.

Alte cauze de splenomegalie și hipertensiune portală

Tromboza venei porte

Sindrom Budd – Chiari

Leucemie mieloidă cronică etc.

Alte cauze de ascită:

Insuficiența cardiacă decompensată;

Ascite neoplazice;

Sindrom Meigs etc.

Prognostic

Prognosticul cirozei hepatice depinde de:

Etiologia cirozei și posibilitățile unui eventual tratament etiologic. Astfel abstinență alcoolică, renunțarea la medicamente hepatotoxice etc. pot influență favorabil prognosticul.

Stadiul cirozei hepatice: Mortalitatea după 1 an de la stabilirea diagnosticului este:

Redusă ptr. stadiul Child A;

20 – 40% ptr. stadiul Child B;

40 – 60% ptr. stadiul Child C.

Tratament

Ciroza hepatică este un proces ireversibil. Nu există până în prezent un tratament curativ, excptând transplantul hepatic.

Tratamentul cuprinde:

Măsuri generale:

Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor potențial hepatotoxice

Substituție cu vitamine:

acid folic și vitamine din complexul B la cei cu consum cronic de alcool;

administrarea de vitamine liposolubile A, D, E și K la cei cu ciroză biliară;

Măsuri terapeutice care se adresează bolii cauzale:

Tratament imunosupresor la pacienții cu hepatită cronică autoimună;

Tratament antiviral la pacienții cu hepatită cronică B sau C (interferon, antivirale etc.);

Tratamentul excesului de fier la cei cu hemocromatoză prin sângerări și administrare de Desferal;

Tratament cu D-Penicilinamină pentru reducerea concentrației cuprului seric la pacienții cu boală Wilson și altele.

Regim alimentar: aport caloric suficient, reducerea aportului de proteine alimentare la cei cu encefalopatie portală și a aportului de sare la cei cu ascită.

Tratamentul complicațiilor:

Encefalopatia portală:

Reducerea aportului zilnic de proteine la 30 – 50 g/zi;

Clisme evacuatoare;

Admistrare de Lactuloză cu efect laxativ și de reducere a proceselor de putrefacție intestinală 3 x 20 – 30 ml/zi;

Sterilizarea florei intestinale ptr. reducerea proceselor de putrefacție intestinală prin administrare de antibiotice nerezorbabile: Neomicină, Rifaximin (Normix);

Reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică parenterală;

Combaterea hiperamoniemiei prin administrare intravenoasă de L-aspartat și L- ornitină (Hepa-Merz, Aspatofort) etc.

Hipertensiunea portală:

Tratamentul ascitei: repaus la pat, restricție de sare și lichide, diuretice (Spironolactonă, Furosemid), paracenteză la nevoie.

Scăderea hipertensiunii portale prin administrarea de substanțe β- blocante sau nitriți;

Tratamentul varicelor esofagiene prin sclerozare sau ligaturare elastică.

Operații de shunt porto-cav.

Transplantul hepatic:

Transplantul hepatic este ultima posibilitate terapeutică pentru pacienții cu ciroză hepatică decompensată.

Progresele în tehnicile chirurgicale, în păstrarea organului prelevat de la donator și în metodele de tratament imunosupresor postoperator au crescut dramatic rata de supraviețuire postoperatorie a pacienților. Rata de supraviețuire după 1 an de la transplant este de 85 – 90% și peste 5 ani de 70% . Calitatea vieții după transplant este bună până la excelentă în cele mai multe cazuri.

Contraindicațiile pentru transplant hepatic sunt:

Boli cardiovascular sau pulmonare severe coexistente;

Abuzul persistent de alcool

SIDA

Boli maligne extrahepatice

Boli psihice severe.

Capitolul III Rolul asistentului medical în îngrijirea și tratarea bolnavului cu ciroză hepatică

Internarea bolnavului și asigurarea condițiilor de spitalizare

” Spitalul reprezintă o instituție sanitară care este destinată bolnavului și este organizată pentru a putea primi servicii permanente.” În spital se internează bolnavii cu ciroză hepatică care necesită îngrijire permanentă. Este o instituție cu efect curativ principal și profilactic secundar.

Internarea reprezintă un eveniment aparte în viața bolnavului, deoarece acesta suferă anuminte schimbării, este speriat de boala în sine, de tratament și de aceeia asistenta medicală trebuie să-i zâmbească pentru ai ridica moralul acestuia și pentru ai inspira încredere.

Internarea se face pe seama anumitor acte cum ar fi: bilet de trimitere de la medicul de familie, bilet de internare prin urgență, bilet de transfer. Internarea se va face la serviciul de primire, iar dupa completarea tuturor formularelor necesare luării în evidență a bolnavului, acesta va fi condus într-o cameră unde vor fi dezbrăcați și examinați, iar asistenta va ajuta bolnavul.

După ce bolnavul cu ciroză hepatică a fost internat, asistena îi va completa bileul de internare, foaia de observație și va trece toate datele pacientului în registrul de internării. De pe secție bolnavul cu ciroză hepatică va fi trimis la diferite consultați la indicația medicului curant.

Asistenta îi va aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției. De asemenea i se va explica și necesitatea și modul recoltării de produse biologice și patologice în vederea analizelor de laborator.

Asistenta va completa o foaie de alimentație, astfel pacientului va beneficia încă din prima zi de internare o alimentație necesară.

Participarea asistentului medical la examenul obiectiv

Rolul asistentei medicale este acela de a pregăti toate materialele și instrumentele necesare, de a pregăti psihic și fizic bolnavul cu ciroză hepatică, de a asigura condițiile de microclimat.

Examenul obiectiv constă în mai multe metode de examinare:

Inspecția- aceasta constă în vizualizarea semnelor de boală pe toată suprafața corpului. Este una dintre cele mai importante metode și este necesar de a efectua examenu în poziție statică și apoi în mișcare.

Palparea- decelerează modificări profunde produse de boală și se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinilor.

Percuția- se examinează cu ajutorul degetului mijlociu al mâini drepte care lovește ca un ”ciocănel”, degetul mijlociu al mâini stângi este aplicat pe suprafața de cercetare.

Ascultația- este o metodă de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor.

Semnele vitale

Temperatura omului este de 36-37˚ datorită procesului de termoreglare. Temperatura se măsoară cu termometrul și se măsoară dimineața și seara, iar valorile obținute vor fi trecute în foaia de temperatură. Asistenta îi va pregăti materialele și în acest timp îl va pregăti psihic pe pacient. Pacientul va fi așezat în poziție decubit dorsal sau șezând.

Pulsul se palpează la artera radială cu 2 degete timp de 60 de secunde. Frecvența pulsului poate fi lentă sau rapidă. Asistenta va nota valorile în foaia de observație, valorile normale la un adult sunt de 60-80 b/minut. Asistenta îi va asigura un repaus fizic și psihic 10-15 minute.

Respirația este urmărită prin inspecția sau palparea toracelui, frecvența normală la un adult este de 16-20 r/minut. În foaia de observație se va nota ritmul și amplitudinea respiraților. Asistenta așează pacientul în decubit dorsal, plasând mâinile cu fața palmară pe suprafața toracelui și începe să numere inspirațile timp de 60 de secunde.

Tensiunea arterială este determinată de forța de contracție a inimi. Pentru a determina tensiunea arterială bonavul va avea o poziție șezând sau culcat rezemându-și brațul. Se palpează pulsul printr-o manșetă care va fi umflată și care va fi atajată deasupra de plica cotului, până nu se mai simte pulsul, se lasă încet aerul din manșetă și se ascultă cu stetoscopul artera radială. Valoarea normală a unui adult este de 115-140/75-90 mmHg. Asistenta medicală îi face bolnavului o pregătire psihică și îi asigură repaus timp e 15 minute.

Înălțimea și greutatea corporală

Greutatea bolnavului este importantă astefel putem aprecia starea de nutriție , doza de medicament. Pacientul este informat de către asistenta medicală că nu trebuie să mănânce și că vezica urinară să fie golită înainte să fie cântărit. Pacientul va fi urcat pe cântar, asistenta va citi valorile obținute după care le va nota în foaia de temperatură.

Asistenta medicală îi precizează pacientului că trebuie să se desculțe, după care se va poziționa sub cursorul taliometrului într-o poziție cât mai dreaptă. După citirea înălțimi, asistenta ajută bolnavul să coboare și să se încalțe, iar apoi este condus în salon.

Starea generală

Se notează: sexul, vârsta, dezvoltarea fizică, starea de nutriție, tulburările mintale, poziția corpului, prezența dureri și igiena.

Asigurarea igienei corporale și generale

Paturile trebuie să fie curate și comode, acestea permițându-i asistentei să poată efectua tehnici de îngrijire, tratament și investigați. Patul trebuie să fie ușor de manipulat și de curățat, el trebuie să fie prevăzut cu rotițe, sistem de ridicare. Patul va fi acoperit cu un cearșaf, mușama, aleză, 2 perini moi și o pătură din lână moale.

Toaleta pe regiuni:

Îngrijirea ochiilor

Scopul este de a îndepărta secrețiile și de a preveni infecțiile oculare. Pentru curățarea ochiilor avem nevoie de apă sau ser fiziologic, tampon cu tifon, comprese sterile, mănuși de baie, prosop și tăvița renală.

În primul rând, înainte de a efectua tehnica trebuie să îi facem o pregătire fizică și psihică, să-l informăm despre necesitatea acestei manevre. După aceia îi vom spăla ochii cu ser fiziologic, iar secrețile se vor îndepărta de la comisura externă către cea internă.

Îngrijirea urechiilor

Scopul acestei îngrijiri este de a îndepărta depozitul patologic din conductul auditiv și de a menține curat pavilionul urechii. Materialele necesare efectuării acestei tehnici sunt: tampoane sterile montate pe bețișoare, apă, săpun, prosop, mănuși de baie și tăviță renală.

Capul pacientului se va întoarece ușor într-o parte, apoi introducându-se tamponul steril în conductul auditiv, trebuie să avem grijă la limita vizibilității. Pavilionul urechii se spală cu mâna cu apă și săpun curățând cu grijă. Fiecare ureche se curăța cu un tampon separat.

Îngrijirea cavități bucale

Scopul este de a îndepărta apariția cariilor dentare și a infecților cavității bucale. Această tehnică se va efectua cu următoarele materiale: periuță, pastă de dinți, prosop, tăviță renală și un pahar cu apă.

Pacientul fiind conștient asistenta îi va servii toate materialele necesare.

Îngrijirea unghiilor

Scopul este de a obtine un aspect îngrijit al bolnavului. Materialele necesare sunt apă și săpun, forfecuță, pilă, periuță, prosop. Îl vom informa pe bolnav asupra tehnici și îl vom așeza într-o poziție comodă. Unghiile se vor spăla cu apă și săpun. Tăierea unghiilor se va face cu mare atenție pentru a nu distruge țesuturile din jur. Toate instrumentele se vor dezinfecta după utilizare.

Toaleta intimă

Are un scop igenic, pentru a-i da bolnavului o stare de confort fizic. Părțile intime sunt cele mai expuse, de aceea se va executa de mai multe ori pe zi. Pacientul independent i se vor pregăti toate materialele necesare pentru a se îngriji.

Pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice și patologice

” Examenele de laborator exprimă prin metode obiective modificările survenite în morfologia, fiziologia și biochimia organismului din acest motiv, ele constituie un ajutor prețios, de multe ori necesar la stabilirea diagnosticului, instituiri tratamentului și urmărirea evoluției boli. ”

Examinările de laborator ne vor ajuta să completăm simptomatologia boli. Recoltarea de produse biologice se va face de către asistentă. Asistenta va trebui să îi explice bolnavului cu ciroză hepatică despre comportamentul său în timpul efectuări recoltări, iar bolnavul va trebui să aibă o dietă adecvată, repau la pat și să aibă o poziție corespunzătoare pentru a putea avea loc recoltarea.

Medicul este cel care indică recoltarea produselor, chiar dacă unele recoltării sunt efectuate de asistentă, iar altele de medic ajutat de către asistentă ea trebuie să cunoască esența analizelor. Asistenta trebuie să le comunice bolnavilor conștienți sau a aparținătorilor necesitatea analizelor și trebuie să vorbească blând pentru a-i liniști pe cei agitați și să știe că scopul recoltări este pentru binele lor.

În unele recoltări asistenta trebuie să le spună pacienților să nu mănânce, înainte de recoltarea produselor. Asistenta medicală va pregăti recipientele necesare, iar înainte de recoltare ea va scrie datele bolnavului pe aceste vase etichetate.

”Participarea asistentei medicale la acte de investigație și tratament

Asistenta medicală va recolta sânge pentru:

Examene de laborator în ciroza decompensată

Aminotransferazele (transaminazele)

Care sunt ușor crescute

Fostafaza alcalină serică este cresctă

În ciroza hepatică alcoolică TGO (ASAT) este crescută preponderent față de TGP (ALAT)

Testul de sulfat de zinc- are valori crescute, de obicei mai mare sau egală cu 20 uml

Gamaglobuline serice- cresc de regulă , ating valori mai mare cu 3g/100ml și 35% în electroforeză

Toleranța de glucoză- în ciroza hepatică este afectată la cca 70% in bolnavi, 40% au toleranță scăzută, iar 30% in bolnavii cu ciroză hepatică apare diabetul zaharat

Aminoacizii aromatici- ( tirozina, triptofanul, fenilalamina) sunt crescuți în ser, din cauza metabolizării deficitare

Metionina- crește ușor în ser odată cu aminoacizii aromatici

Ureea- are o sinteză hepatică afectată, dar nu scade în ser datorită rezervei funcționale a ficatului

VSH- este crescut

Bilirubină- ușor crescută

Colesterol-este scăzut

Eritrocitele- 3-4 milioane/ mm3

Timpul de protombină- ușor crescut

Ecografia are rol în diagnosticul hipertensiunii portale, ea va evidenția ascita, splenomegalia, permeabilitatea diametrelor vaselor și fluxul de circulație.

Tomografia computerizată aceasta permite aprecierea dimensiuni ficatului, mărirea lobului caudat, detectează noduluii ai ficatului. Tomografia computerizată nu are rol de a diagnostica ciroza. ” ( https://www.scribd.com/doc/293082812/lucrare-de-licență-Ciroza-hepatică-doc)

Puncția biopsică hepatică- are rol de a confirma diagnosticul, el putănd fii dirijat prin ecografie cu T.C. sau laparoscopul, dar uneori este contraindicat datorită riscului de sângerare.

Participarea asistentului medical la explorările paraclinice

Medicul este cel care indică examenul radiologic, fie când acesta este internat, fie în cadrul unor vizite medicale. Asistenta trebuie să pregătească bolnavul cu ciroză hepatică din punct de vedere fizic mai ales atunci când acesta se află la o primiă examinare radiologică, spunându-i procedeul examinări pentru al liniști.

Asistenta medicală are rolul de a scrie cele mai importante date din foaia de observație și de a le transcrie în biletul de trimitere, acesta fiind actul care îl va însoți pe bolnav la examenul radiologic. De asemenea asistenta trebuie să cunoască posibilitățile fiecărei examinări, deoarece unele sunt făcute cu stomacul gol, altele se fac după evacuarea colonului, astfel că pregătirea va fi făcută de către asistentă.

Tot ea este cea care îl va însoți la examenul radiologic, iar în timpul examinării asistenta se va îndepărta ușor de aparat și de bolnav.

Poziția bolnavului în pat, urmărirea faciesului și a funcțiilor vegetative

Asistenta medicală trebuie să cunoască toate pozițile pe care bolnavii trebuie să le adopte în pat în funcșie de starea lor de sănătate. Un bolnav cu ciroză hepatică va adopta o poziție activă deoarece ea este folosită pentr pacienți cu o stare mai ușoară, deoarece poziția lor în pat nu se deosebește de loc cu cea a unui om sănătos, pentru că ei se pot descurca singuri și nu au nevoie de ajutor.

Expresia feței va ajuta la stabilirea diagnosticului. Unele afecțiuni au un caracter specific diagnosticului putând fi pus la o simplă privire. Faciesul cirotic sau hepatic prezintă o culoare galbenă cu venectazii pe pomeți obrajilor, dar și pe nas, au buzele subțiate roșii caraminate.

Funcțiile vegetative

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată în decurs de 24 de ore. Scopul

recoltări probei de urină este de a obține date privind starea morfofuncțională a aparatului urinar. O cantitate normală de urină eliminată în decurs de 24 de ore este de 1500 ml.

Asistenta medicală va educa bolnavul cu ciroză hepatică să urineze doar în recipientele specifice colectării de urină, informând bolnavul asupra necesități colectări urinei corect. Colectarea va începe dimineața la o anumită oră și urmân a se termina în ziua următoare la aceiași oră.

Asistenta va nota diureza zilnic în foaia de temperatură a bolnavului și anume cantitatea de lichide ingerate, cantitatea de lichide pierdute.

Notarea scaunelor în foaia de temperatură se face prin anumite semne convenționale.

Scopul este de a obține informați necesare pentru punerea diagnosticului și pentru a putea urmări evoluția boli. Asistenta îi va explica bolnavului necesitatea colectări scaunelor.

Vărsăturile de cele mai multe ori sunt observate de asistenta medicală, oferindu-i posibilitatea de a urmări frecvența, orarul, simptomele pe care le are bolnavul înainte, cantitatea, mirosul și conținutul.

Asistenta încurajează bolnavul și îl va susține în timpul vărsăturilor, așezându-l într-o poziție care poate împiedica aspirarea vărsăturilor. Asistenta îi va pune un prospo în jurul gâtului. I se va oferi pacientului un pahar cu apă pentru a-și clăti gura. Se va șterge gura bolnavului și îl așează într-o poziție comodă, va aerisi salonul și îl va supraveghea.

Asistenta va nota vărsăturile în foaia de temperatură, iar conținutul îl va păstra pentru ai arăta medicului la vizită.

Urmărirea funcțiilor vitale

Asistenta va urmări zilnic și va monitoriza: respirația, temperatura, pulsul, tensiunea arterială, culoarea tegumentelor, culoarea scaunelor, culoarea și cantitatea de urină, edeme, modificări corporale, aportul de lichide și greutatea corporală. Asistenta va informa medicul asupra stării bolnavului.

Respirația

Se măsoară în scopul evaluării funcției respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Elementele care trebuie să fie apreciate sunt: tipul respirației, amplitutidean mișcărilor respratorii, ritmul și frecvența.

Pacientul trebuie să stea în decubit dorsal, asistenta plasează mâna cu fața palmară pe suprafața toracelui și numără inspirațile timp de un minut. Frecvența respiratorie se va nota în foaia de temperatura cu pix de culoare verde.

Temperatura

Măsurarea temperaturii în axilă: pacientul este ajezat în poziție semișezând sau decubit dorsal, brațul va fi ridicat pentru a putea fi curățat în axilă prin tamponare, iar după aceea termometrul va fi poziționat cu rezervorul de mercur în centrul axilei.

Termometrul va fi menținut timp de 10 minute. Temperatura va fi notată în foaia de temperatură cu un pix de culoare albastru.

Pulsul

Poate fi luat la orice arteră care poate fi palpabilă și comprimată pe plan osos cum ar fi: radială, temporală superficială, carotinda, humerală, brahială și femurală, dar în practica curentă se ia la nivelul arterei radiale.

Atunci când vrem să luam pulsul unui bolnav cu ciroză hepatică el trebuie să fie în repaus fizic și pshic. Bolnavul cu ciroză hepatică trebuie să țină brațul sprijinit, palparea se face cu vârful degetelor, apoi se va exercita o presiune asupra peretelui arterial și vom număra pulsațiile timp de 1 minut. Pulsul va fi notat în foaia de temperatură cu un pix de culoare roșu.

Tensiunea arteriala

Trebuie să fie controlată fiecărui bolnav. ”scopul tensiuni arteriale este acela de a verifica funcția cardiovasculare și anume forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor.”

Trebuie să reținem valorile obținute pentru a fi notate în foaia de temperatură a bolnavului cu ciroză hepatică cu un pix de culoare roșu.

Alimentația bolnavului cu ciroză hepatică

Alimentația bolnavului cirotic trebuie să fie completă și echilibrată- proteine (1-1,5g/kg c/zi) acestea fiind necesare regenerării celulelor, glucide (300-400g/zi) acestea ne ajută la o menținere a concentrării de glicogen din hepatocite, lipide (60-80g/zi) și de asemenea alimentația bolnavului cu ciroză hepatică trebuie să fie bogată în vitamine.

Alimentația trebuie să fie administrată în doze mici, dar freventă.

Bolnavii cirotici vor trebui să consume zilnic alimente proaspete, carne, ouă, lapte, dar aceste alimente trebuie să fie evitate seara, carnea tot timpul va trebui să fie consumată fiartă sau la grătar.

Sunt indicate bolnavilor cu ciroză hepatică consumul de lactate, atunci când bolnavul nu suportă laptele, acesta se va dilua cu ceai sau făinoase precum orez, cartofi, griș, macaroane sau cu pâine albă.

De asemenea se mai recomandă consumul de legume, dar sunt interzise consumul de de fasole albă boabe, varză, gulii, ardei sau vinete.

Fructele sunt bune datorită vitaminelor, ele se vor consuma sub diferite forme cum ar fi: crude, sucuri, compoturi sau coapte. Nu sunt recomandate migadalele, nucile și alunele.

Complet interzise sunt băuturile alcoolice, alimente conservate, afumături, iar în general mâncarea trebuie să fie gătită fără sare.

Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului

Asistenta medicală trebuie să urmeze anumite reguli pentru a putea administra corect tratamentul prescris de către medic și anume trebuie să respecte în totalitate prescripția făcută de către medic, să verifice calitatea medicamentelor administrate, să respecte căile de administrare, dozajul și orarul de administrare, de asemenea asistenta medicală trebuie să fie atentă la incompatibilitatea medicamentelor pentru a le evita.

Medicamentele sunt substanțe care au rol de a ameliora sau vindea boala. Asistenta medicală trebuie să cunoască medicamentele după aspectul lor și a proprietăți lor, modul de păstrare a medicamentelor, timpul în care își face efectul medicamentele, dar și aspectele adverse pe care acestea le au.

Medicul este cel care prescrie fiecărui bolnav medicamentele necesare vindecări acestuia, ele vor fi scrise într-o condică și care vor fi trimise la farmacia spitalului. Asistenta medicală este cea care le preia și le va verifica după care le va înmâna fiecărui bolnav în diferite recipiente, asistenta va trebui să îi supravegheze pe bolnavi în timpul administrări medicamentului.

Educația pentru sănătate și profilaxia bolii

Educația sanitară are un rol foarte important, în prevenirea hemoragiei digestive superioare, pentru că putem ajuta la evitarea suferinței bolnavului cu ciroză hepatică prin intervențile chirurgicale.

Trebuie să respecte anumite măsuri profilactice:

Bolnavul trebuie să aibă o alimentație echilibrată, să nu consume alimente prea calde, dar nici prea reci.

Să evite fumatul, cafeaua și alcoolul

Să nu consume condimente în exces

Să evite de asemenea abuzurile de medicamente, stresul

Bolnavul cirotic trebuie să aibă un regim alimentar individualizat și adaptat la starea boli lui.

Externarea bolnavului

Medicul este cel care va hotărî când este momentul ca bolnavul cu ciroză hepatică să fie externat, când nu mai are rost supravegherea permanentă aacestuia, dar și continuarea tratamentului la domiciliu.

Asistenta îi va da medicului toate actele necesare pentru a putea întocmi biletul de ieșire și formularea epicrizei. Asistenta va anunța aparținători și bolnavul cu cel puțin 24 de ore înainte de externare. Medicul îi va prescrie un tratament pe care îl va urma la domiciliu și îl va programa eventual la un control peste o anumită perioadă de timp.

Capitolul IV Plan de îngrijire a pacientului cu ciroză hepatică

Date fixe

Nume și prenume: C.I.

Data nașteri: 19.08.1953

Sex: Masculin

Domiciliu: Cugir, Alba

Naționalitate: Român

Religie: Ortodox

Date variabile

A.V.= 120b/mn

Temperatură= 36,7˚C

Respirați= 18r/min

Puls= 120b/min

Data internării: 08.10.2015

Data externării: 13.10.2015

Diagnostic la internare: hepatita cu virus C, oboseală, pierdere în greutate și hematemeză

Diagnostic la externare: Ciroză hepatică alcoolică

Istoricul bolii

Pacientul C.I. în vârstă de 62 de ani, s-a prezentat la serviciul de urgențe acuzând: oboseală, pierderi în greutate, în ultima lună pacientul a pierdut 9 kg și hematemeză.

În 2013 pacientul a fost diagnosticat cu Hepatită cu virus C, urmând un tratament. În timpul internării pe baza investigațiilor și a analizelor , pacientul este diagnosticat cu ciroză hepatică.

În data de 13.10.2015 pacientul este externat, urmând tratamentul la domiciliu. Pacientul trebuie sa evite prăjeilie, grasimile, conservele și să consume fructe proaspete si legume.

Tratament …..

Se recomandă un control peste o lună.

Anamneza asistentei medicale

Asistenta medicală discută cu pacientul și află că este o persoană cu hepatită virală de tip C și că este un consumator ” social” de alcool.

Problemele cu care pacientul se confruntă sunt: disconfortul abdominal și hemoragie digestivă superioară, oboseală, pierdere în greutate.

Obiectivele pe care asistenta medicală și le-a propus sunt ca:

Pacientul să prezinte un confort psihic și fizic.

Pacientul să fie ferit de orice fel de infecție sau complicație.

Pacientul sa fie curat și îngrijit.

Pacientul să cunoască modul de viață pe care boala il impune, pentu a reuși să se

poată autoîngriji singur.

Pacientul să aibă o alimentație echilibrată.

Pacientului să ii se diminueze disconfortul abdominal.

Intervențiile asistentei medicale sunt:

Asistenta medicală trebuie să urmărească frecvent funcțiile vitale și vegetative, a scaunelor și a vărsăturiilor.

Asistenta va cântări zilnic și măsura pacientul.

Pacientului trebuie să i se asigure repaus la pat datorită intoleranței la efort.

Pacientul să aibă o dietă hipercalorică cu mese frecvente și în cantități mici.

Asistenta va învăța pacientul să aibă grijă de igena sa.

Pentru a evita orice fel de infecție pacientul se va spăla zilnic pe mâini cu apă și săpun, iar unghiile vor fi tăiate.

Asistenta îi va asigura pacientului un mediu ambiant fără risc de traumatisme,datorită riscului de sângerare/hemoragie.

Asistenta îi va administra pacientului medicamentele prescrise de către medic.

Evaluare pacientului:

Pacientul a beneficiat de confort fizic și psihic.

Pacientul prezintă tegumentele curate și integre.

Pacientul a reușit să fie ferit de orice fel de complicație sau infecție.

Pacientul a început să se obișnuiască cu noul său mod de viață și se autoîngrijește singur.

Pacientul are o alimentație corespunzătoare.

Anamneza medicală

Date personale:

Data prezentării la spital 08.10.2015

Date fixe:

Nume și prenume: C.I.

Data nașteri: 19.08.1953

Sex: Masculin

Domiciliu: Cugir, Alba

Naționalitate: Română

Religie: Ortodox

Motivele internării:

oboseală, pierdere în greutate- intr-o lună de zile pacientul a pierdut 9 kg, hematemeză.

Antecedente heredo-colaterale:

Mama: decedată la vârsta de 50 de ani, din cauza unui infarct miocardic, știindu-se o

persoană cu probleme cardiace pentru care urma un tratament.

Tata: suferă de ulcer gastro duodenal.

Antecedente personale patologice:

A suferit boliile copilăriei: varicelă, rujeolă.

Este alergic la polen.

La vârsta de 23 de ani a avut o operație de amigdalectomie.

Pacientul a mai avut și alte internării în care a avut diagnosticul de hepatită cu virus C.

Condiții de viață și muncă:

Pacientul locuiește în condiții necorespunzătoare, igrasie, consumă apă de la fântâni necontrolate.

Condițiile de alimentație sunt corespunzătoare.

Stare socio-economică: este salariat, este căsătorit și are un copil.

Factori de risc profesional: frig, umezeală, zgomot și stres psihic.

Comportamente

Pacientul este un consumator ”social” de alcool, bea în cantități mici.

Fumător ocazional.

6. Capacitatea de adaptare în perioada deficitară

Procesul de adaptare a paciențiilor la boală este unu proces destul de complex și destul de lung. Odată ce pacientul află diagnosticul său, viața acestuia se schimbă, el este șocat de aflarea vești.

Familia este totodată șocată și ea de aflarea stării de sănatate a persoanei dragi lor și au o anumită reținerea în a discuta deschis cu pacientul diagnosticat, având o anumită teamă.

Medicii trebuie să le comunice diagnosticul în termeni clari și care să fie ușor de înțeles, după care pacientul ajunge într-un stadiu de negare a bolii, care uneori este considerat comportamentul pacientului ca fiind unul infantil.

Pacienții au diferite stării emoționale, după aflarea vești, unii au o stare de furie sau mânie, alții au o tristețe profundă și nemulțumire de sine până la acceptarea bolii și adaptare. Pacienți care trec prin momentele de furie sau mânie, trebuie să fie îngrijiții cu foarte multă rabare, ei trecând prin anumite momente și mereu întrebându-se ” De ce tocmai eu?”.

Persoanele care au reușit să accepte boala, au o resemnare parțială sau totală, uni având încă speranța prin rugăciune, spunând ” Cine știe!”. În toate aceste momente familia trebuie să-i fie aproape, făcând-ul pe pacient să se simtă confortabil și să se bucure de viață așa cum este ea.

Concluzi

Bibliografie

-I.C. Voiculescu, I.C. Petricu – Anatomia și fiziologia omului, editura Medicală, București.1964

-Sub redacția C.Borundel (dr T. Procopiescu ) – Manual de medicină internă pentri cadre medii, editura Medicală, București, 1974

-Tratat de medicină internă sub redacția prof. dr Radu Păun – Bolile aparatului digestiv-ficat, căil biliare și pancreas, eitura Medicală, București, 1986

-Manual pentru surori medicale vol II ed III sub redacția prof Costantin Păunescu autorii: dr Borș P, dr Căruntu Fl, dr Cucu N, dr Farchi A, dr Lazăr Gh, dr Maximilian V, dr Popescu Gh. I. , dr Racoveanu M editura Medicală , București, 1963

-Tratat elementar de medicină interna II Octavian Fodor, colaboratorii dr doc Barbarina Fedora, conf Cosma Vasile, prof Dascălu Rodica, conf Dumitrașcu Dumitru, dr Nicoară Ghe, dr Popescu Ștefan, conf Stănescu Liviu, conf Tănăsescu Radu, dr Urcan Stela, editura Dacia Cluj, 1973

-Bazele teoretice și practice ale îngrijiri omului sănătos și bolnav. Nursing, editura Universul, București, 2000

-Tehnica îngrijiri bolnavului (Cartea asistentului medical), M. Carol, editura Medicală, București, 2003

-Tehnici de evaluare și îngrijire acordate de asistenți medicali sub redacția Lucreția Titirică, editura Viața Medicală Românească, București,

-Urgențe medico-chirurgicale. Sinteze pentru asistenți medicali, Lucreția Titirică, editura Medicală, bucurești, 2004

-Chirurgie. Specialități înrudite. Nursing în chirurgie, Mircea Constantinescu, editura Universul, București, 1999

-Tehnica îngrijiri bolnavului, vol I ediția a IV-a, dr. carol mṓzes, în colaborare cu: Livia Crainic, Paraschiva Szinay, Silvia Motiu, Veronica Kende , editura medicală, bucurești, 1978