Ingrijiri Calificate In Lehuzie

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

I.MODIFICĂRI ANATOMICE ȘI FUNCȚIONALE ÎN LEHUZIE

Starea de echilibru a organismului în lehuzie se dobândește treptat și în sens invers modificărilor anatomice și funcționale apărute în timpul sarcinii și nașterii. Dacă în timpul celor 9 luni de parturiție apar modificări în organismul care se adaptează dinamic, atât hormonal cât și metabolic, “clădind” în permanență, în lehuzie, după evacuarea uterului, asistăm la o veritabilă revenire a tuturor elementelor gravidice cu fenomene de regresie a organelor hipertrofiate de sarcină. Revenirea la starea de negraviditate este o caracteristică a lehuziei normale. În general, după nașterea normală, lehuza se simte ușurată și buna dispoziție revine în câteva ore, dar după o naștere prelungită și laborioasă, lehuza se simte obosită și are tendință spre somn. În mod normal, o lehuză sănătoasă care a născut eutocic își îmbunătățește aspectul de la o zi la alta.

Modificarile anatomice și funcționale în lehuzie sunt:

modificări sistemice

modificări locale (genitale)

a.Modificări sistemice:

Sistemul cardio-vascular. Hemodinamica normală se restabilește în timpul primei săptămâni de lehuzie. Dispare jena determinată de orizontalizarea cordului, impusă de sarcină.

Volumul sanguin: datorită autotransfuziei cu sâmgele din teritoriul uterin și placentar, imediat după naștere efortul cardiac atinge un vârf de solicitare cu 80% decât valorile anterioare nașterii. Treptat volumul sanguin revine la normal la sfârșitul primei săptamâni de lehuzie.

Debitul cardiac crește în primele ore din post-partum, revenind la normal în 2 săptămâni. Pulsul în primele 2-3 zile este bradicardic, apoi revine la normal. În anemie și infecții, tahicardia se instalează de la început. Tensiunea arterială este crescută în timpul travaliului, apoi revine la normal. Uneori, pe un fond hipertensiv anterior nașterii, pot apărea pusee hipertensive în lehuzia imediată, urmate și de fenomene eclamptice.

Modificări hematologice: volumul sanguin crește moderat după naștere și revine la normal in aproximativ 3 săptămâni. Datorită pierderilor sanguine din timpul nașterii, hemoglobina și hematocritul scad în lehuzie la valori mai mici decât cele antenatale. Leucocitoza crescută în sarcină, poate atinge valori și mai mari în lehuzie, caracterizându-se prin granulocitoză, limfopenie, eozinopenie, modificări pasagere ce caracterizează prima săptămână. De asemenea VSH-ul, Fibrinogenul este crescut încă 10-12 zile. În primele 2 săptămâni postparum coagulabilitatea se menține crescută, astfel se menține riscul de tromboză.

Sistemul respirator: după naștere, volumul rezidual se normalizează rapid, respirația devine amplă și lentă. Dispneea impusă de ridicarea diafragmului în sarcină dispare foarte repede datorită scăderii înălțimii uterului ce permite ascensionarea normală a diafragmului. În schimb, capacitatea vitală și inspiratorie se normalizează mai lent.

Sistemul digestiv: apetitul este normal. În primele zile după naștere caracteristic este hipotonia intestinală, dobândită în timpul sarcinii, ce determină constipație, uneori impunându-se administrarea de purgative. Tranzitul se normalizează în prima săptămână de lehuzie. Prezența hemoroizilor, exagerați după naștere, cedează treptat în prima săptămână.

Sistemul excretor: supradistensia vezicii urinare cu o golire incompletă, urmată de prezența urinei reziduale. O vezică urinară voluminoasă poate ascensiona artificial uterul. În lehuzie, micțiunea este dificilă datorită inhibiției reflexe a activității detrusorului și spasmului sfincterian produs prin iritația ridicătorului anal în cursul nașterii. Astfel, în primele 2-3 zile, dispare imbibiția de sarcină prin eliminarea pe cale urinară și prin transpirații. Prin urmare, în această perioadă, există o filtrare renală crescută, la câteva ore după naștere apare criza poliurică, cu o eliminare de cca 2000-3000 ml urină. Urina lehuzei conține, în special la cele care alăptează, peptone și lactoză. Aproximativ 50% din lehuze prezintă o discretă proteinurie timp de 1-2 zile după naștere. Dacă în primele 7-8 zile de lehuzie la examinarea urinii, se descoperă prezența urmelor fine de albumină sau acetonă, acestea nu au semnificație patologică. O atenție deosebită trebuie acordată vezicii urinare care în primele zile după naștere este atonă, adesea insensibilă la supradistensie din pricina traumatismului la joncțiunea uretrovezicală, predispusă la retenții de urină cu toate consecințele pe care le poate genera (infecții urinare ascendente). Se impune urmărirea funcției vezicale, la nevoie recurgându-se la cateterizare pentru golirea ei.

În sarcină, apar modificări la nivelul ureterelor, bazinetelor, calicelor, acestea sunt ușor dilatate, după naștere, acestea revin la normal treptat în 3-4 săptămîni. La un număr redus de paciente, dilatația tractului urinar poate persista 2-3 luni. Filtrarea glomerulară și fluxul plasmatic (în sarcină crescute cu aproximativ 25-50%) revin la normal până la sfărșitul lehuziei.

Glandele sudoripare au funcție crescută în primele zile de la naștere, transpirațiile persistând cca 2 săpămâni. Astfel, în 8-10 zile după naștere, lehuza poate pierde 7-8 kg în greutate.

Sistemul nervos: există o labilitate neuropsihică caracteristică după naștere (în special tendință spre stări depresive sau psihoze postpartum). Reacțiile emoționale pot fi de intensitate variabilă, lehuzele plâng foarte ușor. Această modificare a reactivității psihice apare și datorită dezechilibrului hormonal pe care îl induce brusc nașterea prin dispariția estrogenilor și a hormonilor corionici în special. Starea de oboseală exagerează aceste fenomene. Când apare insomnia este necesar administrarea de tranchilizante și somnifere. Aspectele de adaptare în postpartum arată că, oricât de perfecte ar rămâne sistemele funcționale, organismul femeii este profund influențat pe parcursul gestatiei, parturiției și lehuziei, în unele sectoare persistând urme adânci ce atestă paritatea. Comportamentul psihic este dominat de instinctul matern. Contactul rapid cu nou născutul și suportul psihologic ameliorează aceste stări.

Aspectul somatic beneficiază de efectele induse de sarcină: ușoară creștere ponderală, creșterea șoldurilor și a sânilor, rotunjirea feței, pielea lucioasă care adesea se păstrează după naștere, întărind astfel dictonul că “sarcina înfrumusețează femeia”.

O atenție deosebită trebuie acordată reluării funcției normale genitale care în caz de alăptare, poate suferi unele tulburări ce se încadrează în tablouri patologice mai mult sau mai puțin grave, cum sunt:

amenoreea fiziologică de alăptare

hipopituitarismul relativ din postpartum (sindrom amenoree-galactoree Chiari Frommel)

hipopituitarismul progresiv

subinvoluția uterină

necroza glandei hipofizare cu instalarea sindromului Sheehan (apărută în cazul sângerărilor masive la naștere)

Sistemul endocrin: placenta fiind eliminată, hormonii placentari, mai ales foliculina și progesteronul, se metabolizează. Prin corelație apar noi hormoni cu funcții noi (ex. prolactina), iar spre sfârșitul lehuziei, hipofiza și ovarul își reiau activitatea ciclică iar din acest moment poate apărea o nouă sarcină.

Scăderea marcată a hormonilor placentari după naștere:

HPL : nedetectabil după o zi

HCG: nedetectabil după 14 zile

Estradiolul scade cu cca. 90% în 3 ore, în ziua a 7-a este absent, scăderea coincide în zilele 3-4 cu angorjarea mamară

PRL: la femeile care nu alăptează revine la normal în 2 săptămâni iar la cele care alăptează există o scădere gradată însă nivelul bazal rămâne ridicat

Sistemul de termoreglare: temperatura prezintă o ascensiune neînsemnată în primele zile de lehuzie( subfebrilitate: 37,1ºC- 37,2ºC) fără un suport patologic. Catabolismul din postpartum explică aceste mici oscilații. De asemeni, frisonul fiziologic din postpartum-ul imediat cât și ascensiunea termică din acest moment nu au semnificație patologică. În ziua a 3-a / a 4-a de lehuzie se poate remarca o ascensiune termică mai însemnată determinată de angorjarea sânilor, numită “furia laptelui”. Se acordă o atenție deosebită hipertermiei, orice temperatură în jur de 38*C trebuie suspicionată ca patologică, se cercetează cauza și se pune corect diagnosticul pentru a putea depista infecțiile puerperale la timp și a le trata corespunzător.

Echilibrul hidric și al electroliților: după expulzia fătului, eliminarea placentei și a lichidului amniotic se produce o scădere în greutate de cca. 5,5 kg. În perioada lehuziei se mai pierd încă 4 kg ca rezultat al excreției fluidelor reținute în cursul sarcinii.

Modificări metabolice: metabolismul își reia aspectul normal nu înainte de a-și modifica constantele prin metabolizările diverselor substanțe necesare sarcinii.

Glicemia: uneori este crescută în sarcină, fără o semnificație patologică. Necesarul de glucoză și insulină se restabilește în aproximativ o săptămână.

Azotul și lipidele: se remarcă o ușoară creștere datorită fenomenelor de reparație a involuției uterine și a involuției în general a organismului precum și a plăgii ariei placentare. Concentrația acizilor grași se normalizează în 2 săptămâni. Colesterolul și trigliceridele se normalizează în 6-8 săptămâni.

Sistemul muscular și articular se debarasează de inhibiția de sarcină, de relaxarea și modificarea hipertrofică a țesuturilor și ligamentelor și involuează treptat.

Distensia musculaturii abdominale din timpul sarcinii revine la normal în timpul lehuziei, recăpătând tonicitatea treptat. Persistă, în majoritatea cazurilor, o dehiscență a musculaturii abdominale, numită “diastaza drepților abdominali”, cu caracter tranzitoriu cel mai frecvent, care se poate corecta prin gimnastică medicală. În lehuzie se recomandă folosirea centurii sau a bandajului pentru corectarea acestei patologii.

Țesutul cutaneoelastic prezintă semne de supradistensie, caracterizate de prezența vergeturilor “striae gravidarum”. Acestea sunt rupturi ale țesutului fibroelastic, apărute în sarcină, de culoare violacee, iar în lehuzie, se transformă prin cicatrizare în linii albe, lucioase, sidefii.

Pigmentația de la nivelul feței, masca gravidică, numită “cloasma”, cât și cea de la nivelul liniei albe abdominale, dispare treptat.

Modificările de la nivelul centurii pelvine, relaxarea simfizelor sunt caracteristice în sarcină și dispar în lehuzie. Planșeul pelvin care în timpul nașterii a fost mult destins și relaxat, își capătă treptat forma și rezistența. Rămâne însă întotdeauna o relaxare a hiatusului genital și o slăbire a diafragmului uro-genital, iar fanta vulvară rămâne beantă. Aceste transformări nu produc tulburări lehuzei decât dacă sunt prea pronunțate, pot determina tulburări de statică, dureri din pricina suprasolicitării musculaturii spatelui.

Tegumente și mucoase: prezintă o pigmentare caracteristică la nivelul vulvei, ombilicului, liniei mediane abdominale, sânilor și feței (cloasma sau masca gravidică). Întâlnim edem palmar, telangiectazii în zona toracică superioară, la membrele inferioare și la față. La nivelul vulvei este edem, hiperemie. Vaginul este cianotic, congestionat, iar pH-ul vaginal este acid 3,5-5,5. Glandele sudoripare și sebacee au o activitate crescută.

b. Modificări locale (genitale): au cracter rapid în primele două etape ale lehuziei, în special, fenomenele involutive domină tabloul clinic în cele 10-12 zile de lehuzie propriuzisă.

Modificări anatomice ale organelor genitale externe în lehuzie: organele genitale externe își revin treptat la starea inițială.

Vulva își reia tonicitatea, edemul dispare iar orificiul vulvar se reface chiar de a doua zi. Efectele supradistensiei orificiului vulvar (datorită traversării parților fetale), sunt evidente la nivelul inelului himenal, care se rupe în fâșii (la femeile primipare), vindecarea transformându-l în cicatrici caracteristice, formațiuni numite “carunculi mirtiformi”, cu o importanță medico-legală.

Vaginul mult destins în urma actului nașterii, revine treptat la dimensiuni apropiate de cele dinainte de naștere, iar micile fisuri se cicatrizează.

Canalul vaginal este hiperemiat, epiteliul vaginal își pierde parțial pliurile și columnele, care după naștere, apar mai puțin evidente. Peretele vaginal își recapătă relativ repede rezistența, dar aproape întotdeauna rămâne o beanță, un hiatus urogenital mai deschis, o fantă vulvară întredeschisă.

Perineul, destins la maximum la naștere, poate prezenta leziuni traumatice spontane, fisuri neânsemnate până la rupturi de diverse grade sau epizio-perineotomii. Adesea se remarcă o cădere a pereților vaginali (colpocel anterior și posterior), care se poate accentua dacă nu s-a efectuat o perineorafie corectă.

Modificări ale organelor genitatle interne:

Uterul: la începutul lehuziei, uterul cântărește 1000g-1300g, înălțimea fundului uterin este de 18-20 cm (la nivelul ombilicului), grosimea corpului uterin este 3-4 cm, gosimea segmentului este 2 cm, iar grosimea colului este de 1-2 cm.

– În a 8-a zi de lehuzie, uterul cântărește 750g, în a 15-a zi de lehuzie 300g, ajungând la 60g-70g la sfârșitul lehuziei.

– Uterul este o cavitate virtuală, de consistență dură, contractat “glob de rezistență Pinard”. Revenirea la starea normală se numește involuție uterină, ea se produce printr-un proces lung și progresiv.

– Modificările ce apar sunt de volum, greutate, consistență cât și asupra funcției uterine.

– Procesul de involuție apare cu predominanță la nivelul corpului uterin datorită nutriției foarte reduse, rezultând o ischemie determinată de diminuarea calibrului vaselor uterine, proces numit endarterită compensatorie și prin retracția fibrelor musculare; dupa unii autori, are loc o involuție și rezorbție a fibrelor neoformate în timpul sarcinii. În urma cercetărilor făcute, s-a constatat că, numărul de fibre musculare nu scade ci este influențată doar dimensiunea lor.

– Involuția uterină la primipare care au născut spontan, se face mult mai repede decât la multipare sau la femei care au avut în antecedente inflamații în sfera genitală.

– Subinvoluția uterină se produce după nașteri laborioase, intervenții chirurgicale, sarcini gemelare, hidramnios, mare multipare, infecții, asocierea sarcinii cu fibrom.

– Odată cu volumul uterului scade și greutatea sa, de la 1000-1300g, ajunge la 60g la sfârșitul lehuziei.

– Pe toată perioada invluției, uterul rămâne pe linia mediană a abdomenului sau ușor pe dreapta și este mobilizabil.

Segmentul inferior involuiază rapid, dispare în câteva zile, fiind reâncorporat în corpul uterin, redevenind istm uterin (porțiunea intermediară între col și corpul uterin).

Fig. 1. Involuția uterului în lehuzie

Modificări histologice ale miometrului și endometrului: în lehuzie, miometrul și endometrul dezvoltate în cursul sarcinii, suferă un proces lent de involuție.

– miometrul: fibrele musculare mult hipertrofiate revin la normal iar unele fibre musculare de neoformație suferă un proces de revenire la starea conjunctivă. Edemul produs de imbibiția gravidică, se resoarbe treptat, dispar sinusurile sanguine, care sunt foarte bogate în uterul gravid, mai ales în zona de inserție placentară.

Fig. 2. Hemostaza în lehuzie: A. Compresia exercitată de fibrele miometriale contractate asupra vaselor. B. Contracția musculaturii netede a pereților arteriali.

– endometrul: se reconstituie în patru etape succesive în lehuzie:

1.Fază de involuție rapidă și masivă: caracteristică primelor 5 – 10 zile, constă în eliminarea stratului superficial decidual (lohii), prin citoliză și necrobioză.

2.Faza de cicatrizare, regenerare: între a 10-a și a 25-a zi, are loc fără stimulare hormonală și interesează stratul profund al deciduei.

3.Fază de proliferare endometrială sub efectul stimulării estrogenice între a 25-a și a 42-a zi de lehuzie. Mecanismul este asemănător fazei proliferative din ciclul menstrual. După aproximativ 6 săptămâni, întreaga suprafață uterină este acoperită de un endometru regenerat.

4.Fază de reluare a ciclului menstrual (după 6 săptămâni), în funcție de alăptare: amenoree de lactație la majoritatea lehuzelor care alăptează, întâlnim menstre neregulate cât și regulate la unele lehuze. În unele cazuri, între a 18-a și a 20-a zi de lehuzie, poate apare o mică sângerare trecătoare, considerată ca fiziologică, numită “mica menstruație”. Există cazuri de sângerare la 45 zile, aceasta nu este considerată o menstră adevărată ci o hemoragie de privație, fapt pentru care, contracepția cu pilula se poate începe din a 25-a zi postpartum.

Modificări la nivelul de implantare a placentei: după delivrarea placentei, imediat se produce contracția patului placentar până la o dimensiune mai mică decât jumătatea diametrului placentei. Zona de inserție placentară numită “plagă placentară“,cu diametrul de 7-8 cm imediat după naștere, este denivelată și friabilă, de formă rotundă sau ovalară cu suprafața acoperită de numeroase cheaguri, fibrină și infiltrații leucocitare, ca urmare a trombozei vasculare. Sub acest strat se găsesc fundurile de sac glandulare, din a carui epiteliu va lua naștere viitorul strat funcțional. Țesuturile alterate sunt îndepărtate și aria respectivă se acoperă progresiv cu epiteliu nou. În ziua a 10-a postpartum, plaga restantă decolării placentei se restrânge la aproximativ 3 cm, vindecarea completă se produce abea după încă 4-5 săptămâni.

Colul uterin involuiază mai rapid decât corpul uterin. În prima zi după naștere este larg deschis, edematos, tumefiat, cu mici fisuri. Volumul este redus rapid prin dispariția edemului și reducerea vascularizației, căpătând aspect de canal cervical (după 2-3 zile abea mai permite degetul). În 6-7 zile, orificiul extern este ușor deschis iar cel intern se închide, apar glande noi ce secretă mucus (gleră mucoasă protectoare împotriva infecțiilor-STIEVE). După 15 zile, canalul cervical este închis, cu formă și consistență apropiată de cea normală. Involuția completă este progresivă, lentă până la sfârșitul lehuziei când colul conic dinainte de naștere, devine cilindric iar orificiul extern din circular ia forma unei fante transversale.

Fig. 3. OE-fantă transversală definitiv.

II.LEHUZIA

Definiție: lehuzia este perioada ce urmează după naștere, 6-8 săptămâni, caracterizată prin revenirea organismului matern la echilibrul din starea de negraviditate cu regresia /dispariția fenomenelor locale și generale ce au dominat gestația și parturiția, perioadă ce include și alimentația naturală a nou născutului.

Lehuzia fiziologică îmbracă aspecte particulare și anume:

– religios și tradițional, limita stabilită pentru lehuzie este de 6 săptămâni.

– la femeile care alăptează, prima menstruație poate apare târziu (la 6-7 luni), dar aceasta nu implică absența ciclului ovarian, fapt pentru care este posibilă apariția unei sarcini în timpul amenoreei de lactație.

– la femeile care nu alăptează, lehuzia se întinde de la sfârșitul perioadei a IV-a a nașterii (lehuzia imediată) pănă la apariția primului ciclu menstrual.

Lehuzia este împărțită în trei perioade importante:

1.Lehuzia imediată: primele 4 ore după delivrarea placentei. Caracteristic acestei perioade este starea de astenie, oboseala din pricina efortului fizic depus în timpul travaliului, adinamie, transirații profuze, somnolență, bradicardie trecătoare (poate dura 2-3 zile). Uneori se remarcă o hipertemie relativă, fiziologică, datorită efortului fizic și tulburărilor metabolice implicate de suprasolicitarea din timpul travaliului.

Fenomenele din această perioadă sunt:

contracțiile uterine

retractilitatea uterului

realizarea hemostazei

Uterul contractat și retractat după naștere devine globulos, de consistență fermă numit “glob de siguranță Pinard” și își menține aceste caractere. Imediat după naștere, uterul rămâne un organ abdominal cu limita superioară la o distamță mică sub ombilic, cu o greutate de aproximativ 1000g. În lehuzia imediată volumul de sânge care se elimină în mod fiziologic este de maxim 250-300 ml (hemoragiile din această perioadă constituie un risc major, de aceea se impune o supraveghiere contiunuă).

Conduita în lehuzia imediată:

În această perioadă se urmăresc:

sângerările tardive

episoade de disgravidie tardivă (eclampsia se poate instala pană la 72 ore post-partum)

funcția vezicală (retenții, traumatisme uretro-vezicale)

Lehuza rămâne timp de 4 ore în sala de naștere, în stare de veghe (pentru o calaborare bună și eficientă), se comunică permanent cu ea și se monitorizează:

– starea generală, culoarea tegumentelor și mucoaselor, TA, pulsul, temperatura. Atunci când este prezentă lipsa de reactivitate, somnolența, tulburări de vedere, vertij, acufene se intervine de urgență pentru a depista cauza și a lua măsurile specifice.

– palparea abdominală a uterului este foarte importantă, se urmărește forma, consistența, nivelul la care se situiază limita superioară. Se cunoaște că volumul uterului după naștere este comparabil cu al unei sarcini de 20 săptamâni, având limita superioară la aprximativ 18cm deasupra simfizei pubiene. În unele situații, vezica urinară plină poate determina o falsă ascensionare a uterului, de aceea, după naștere se impune golirea ei spontană sau prin sondare. La 15-30 minute se repetă palparea abdominală a uterului iar caracteristicile uterului descrise anterior trebuie să se mențină.

– inspecția organelor genitale externe, a pansamentului steril vulvar, la care se adaugă controlul prin masaj abdominal al uterului, pune în evidență volumul de sânge eliminat. În mod normal, cantitatea de sânge elimnată este 250-300ml. Datorită grutății sale, uterul balansează posterior putând acumula un volum important de sânge, aparent sângerarea exteriorizată prin masajul abdominal nu este alarmantă. În situații particulre, de inerție uterină (cu excepția retenției de placentă), se administrează ocitocice și gheață abdominal ( la nivelul uterului).

– se supraveghează plaga perineală, pentru a depista eventualele hematoame.

O atenție deosebită se acordă marelor multipare, în cazul nașterii gemelare, în polihidramnios, anemie cronică.

Contactul piele la piele imediat după naștere:

calmează mama și nou-născutul

regularizează rata respiratorie și cardiacă

ține de cald nou-născutului

reduce plânsul nou-născutului și prin aceasta reduce stressul și consumul de energie

colonizează pielea nou-născutului cu germeni inofensivi ai mamei

permite nou-născutului să găsească sânul și să se atașeze pentru a începe suptul

atingerea timpurie a mamelonului, areolei, determină eliberarea ocitocinei de către porțiunea posterioară a hipofizei cu rol în contracția uterului după naștere reducând durata hemoragiei și contracția celulelor musculare din jurul alveolelor mamare, favorizând evacuarea colostrului / laptelui matern(ulterior) din alveole în ducturi și din ducturi spre sinusurile lactifere

facilitează legătura emoțională între mamă și copilul ei

2.Lehuzia propriu-zisă: cu durata de 10-12 zile după naștere, caracteristic acestei perioade întâlnim:

a). Involuția uterului rapidă după naștere (devenind organ pelvin în această perioadă) datorită: reducerii masive a stimulului estrogenic și a sintezelor proteice la nivelul celulelor miometriale, scăderea hormonilor steroizi sexuali secretați în sarcină, prin fagocitele care invadează fibrele de colagen din celulele miometriale dsitrugând depozitele de grăsime, prin histioliză și scăderea vascularizației. Involuția uterului este de aproximativ 1,5 cm în fiecare zi, iar la sfârșitul primei săptămâni postpartum uterul are aprox. 500g, fundul uterin găsindu-se la 4cm deasupra simfizei pubiene. În lehuzie, uterul continuă să se contracte ritmic (dar deosebit de contracțiile din travaliu), contracțiile sunt nedureroase sau puțin dureroase, cu aspect colicativ contribuind la eliminarea lohiilor din cavitatea uterină. Frecvența contracților se reduce progresiv, iar la 12 ore după naștere întâlnim o contracție la 10 minute. În timpul alăptării, contracțiile pot fii mai intense datorită secreției de oxitocină secretată de hipofiză.

b). Secreția de lohii: reprezintă stratul superficial al deciduei necrozat și exteriorizat în afara uterului, secreție uterină ce urmează după naștere, schimbându-și aspectul și scăzând cantitativ de la o zi la alta. În primele zile pot depăși 50ml, apoi scad ajungând la 15-10ml/zi. Lohiile își schimbă culoarea și conținutul de la o zi la alta. Are în compoziție sânge de la nivelul plăgii placentare și transudat de pe fața internă a uterului. Aspectul lohiilor în primele 3 zile este sangvinolent (lochia rubra), cu striuri de sânge necoagulat și fragmene de țesut necrozat, abundente. La femeile care alăptează, eliminarea lohiilor este mai rapidă datorită reflexului utero-mamar. În următoarele 3-5 zile, aspectul lohiilor devine sero-sanginolent iar volumul secrețiilor scade, au miros fad, culoare brun-deschisă, conținând mai puțin sânge și mai multă plasmă extravazată. La sfârșitul lehuziei popriu-zise, lohiile au aspect seros (lochia serosa), albicios și continuă până la sfârșitul lehuziei. Aceste lohii seroase conțin fragmente de epiteliu cilindric uterin, leucocite, cristale de colesterol, elemente de descuamare vaginală, etc. Mirosul lohiilor este fad iar volumul total al secreției este de aproximtiv 1000ml.

De reținut faptul că, aceste caractere ale lohiilor (cantitate, culoare, miros) reprezintă elementele după care se pot aprecia toate procesele fiziologice sau patologice care se petrec în uter. De aceea, urmărirea aspecului lohiilor constituie un element foarte important în evoluția lehuzei.

Fig. 4. Modificarea lohiilor post-partum

c). Instalarea lactației este precedată de secreția de colostru datorită modificărilor la care este supusă glanda mamară în cursul sarcinii. După naștere lactația se instalează în a 3-a și a 4-a zi. Expulzia fătului și a placentei determină modificări hormonale în organismul matern cu scăderea titrului de estrogeni și progesteron. Astfel, prolactina nu va mai fi inhibată, acționând asupra glandei mamare determinând lactația. Întreținerea ulterioară a lactației este determinată de reflexul de supt al copilului, care antrenează eliberarea de ocitocină, hormon care stimulează ejecția laptelui, prin proprietățile sale galacto-kinetice. Ulterior, golirea periodică a sânilor, va stimula activitatea secretorie a acestora, glanda mamară câștigându-și proprietata de automatism.

d). Modificări sistemice: cuprind toate modificările care survin la nivelul aparatelor și sistemelor organismului matern, determinând revenirea la starea dinainte de graviditate.

(Toate aceste modificări au fost descrise în capitolul anterior).

Conduita în lehuzia propriu-zisă:

În această perioadă se urmăresc:

infecțiile puerperale

accidentele trombo-embolice

Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmărite atent prin examene clinice și paraclinice.

Lehuza trebuie urmărită cu atenție, mai ales în primele 12-24 ore:

– se apreciază starea generală în funcție de: cantitatea de sânge pierdut, TA, pulsul, respirația, temperatura, diureza, reluarea tranzitului intestinal.

– când nașterea este dificilă, pot apare frisoane sau chiar o stare de ”șoc vagal” ca reacție post-traumatică (pentru a pune acest diagnostic se va exclude formele de șoc în lehuzie – hemoragic, septic, obstetrical), în această situație se învelește lehuza cu o pătură.

– aprecierea tonusului și retractilității uterine (globul de siguranță descris de Pinard) pentru prevenirea hemoragiei în post-partum. Uterul la palpare trebuie să fie ferm, dur. Prezența contracțiilor uterine dureroase concomitente cu suptul sunt fiziologice, datorită descărcării de oxitocină, rareori fiind necesară administrarea unui antalgic sau antispastic.

Bandajul abdominal are un efect favorabil în primele zile, dând o senzație de contenție, de sprijin. Totuși, nu se recomandă purtarea lui prelungită, întrucât gimnastica medicală este mult mai utilă pentru refacerea musculatuii abdominale.

– involuția uterină urmărită zilnic prin măsurarea înălțimii uterului: limita superioară a uterului în ziua a 6-a este la jumătatea distanței între ombilic și simfiza pubiană, ulterior este sub simfiză la sfârșitul perioadei (10-12 zile). În mod normal, la multipare sau după cezariană uterul este mai mare, însă în unele situații, persistența unui uter mai mare ne conștientizează o retenție de lohii sau o endometrită.

– secreția de lohii va fi apreciată prin inspecția pansamentului vulvar: volumul eliminărilor, aspectul lohiilor, culoarea și mirosul lor.

– evoluția perineului se supraveghează zilnic, deoarece, în această perioadă pot apare edemul sau hematomul vulvo-perineal, dehiscența epiziorafiei, complicarea unor fisuri neglijate la naștere.

-toaleta vulvo-prineală: examinarea se face de 2 ori pe zi pe masa ginecologică, se completează cu toaleta vulvo-perineală cu soluție de săpun sau un antiseptic local și eventual tratamentul leziunilor produse la naștere, al hemoroizilor (puseele hemoroidale în postpartum, necesită un tratament antiinflamator local în doze importante și un tonic venos, mai rar se recomandă incizia directă sub anetezie locală dacă s-a instalat tromboza hemoroidală). Cu această ocazie se practică și masajul blând al uterului pentru a-l goli de cheaguri și lohii.

În unele situații speciale, se poate face examenul colului cu valvele, pentru a se urmări leziunile lui, pentru a preleva lohii în vederea unei culturi sau în cazul retențiilor de lohii se deschide colul cu o pensă de pansament pentru drenarea lohiilor.

La sfârșitul toaletei, se aplică un pansament vulvar, care se fixează cu o bandă în T, schimbat de 2-3 ori pe zi. Se recomandă purtarea unei lenjerii curate, schimbate de câte ori este necesar. Dacă perineul este dureros se poate recomanda un antalgic, antiinflamator (de preferat supozitoare).

– mobilizare precoce pentru prevenirea bolii tromboembolice. Din prima zi, lehuza coboară obligatoriu din pat, face mici plimbări, se îngrijește de toaleta personală. Dacă nu a pierdut mult sânge la naștere, mobilizarea se face chiar de la sala de naștere.

– examinarea moletului poate identifica semnele precoce de tromboză: edem, roșeață, creșterea unilaterală de volum a gambei, durere la palparea moletului sau la dorsiflexia piciorului (semnul Homans).

– gimnastică respratorie din a 2-a zi, prin respirații ample, mișcări de mâini și de picioare, masaje ușoare ale membrelor.

– gimnastică medicală după 3 zile de la naștere pentru ameliorarea condiției generale și revenirea tonusului musculaturii (mișcările de gimnastică trbuie să intereseze musculatura abdomenului, spatelui, membrelor inferioare și a perineului).

– sânul este consultat atent, prin inspecție și palpare, urmărind instalarea lactației cât și depistarea precoce a leziunilor memelonare (ragade). Sânii trebuie susținuți într-un sutien larg și trebuie spălați înainte și după fiecare supt cu apă și săpun. Pentru evitarea angorjării mamare, se recomandă evacuarea sânilor periodic, la 3-4 ore; dacă aceasta apare, se tratează prin aplicare de comprese reci, continuarea evacuării sănilor, doze mici de acidacetilsalicilic și progesteron.

Fig.5. Poziționarea la sân: arcadele nou născultului trebuie să depășească complet mamelonul și să acopere aprox 2,5cm din areolă.( a.Greșit, b. Corect)

-mama treuie instruită cu privire la poziția corectă în timpul alăptării și manevrele de îngrijire a nou-născutului. (Fig.5)

– tranzitul intestinal dacă nu este reluat spontan după 24-36 de ore de la naștere, se recomandă administrarea unui laxativ asociat cu un regim bogat în fibre și mobilizări suficiente. În unele situații, când este neglijată o ruptură de sfincter anal, există posibilitatea unei incontinențe anale, fapt pentru care se aplică măsurile de urgență specifice.

– diureza: monitorizarea diurezei are un rol important, cu valoare de diagnostc. La câteva ore după naștere apare criza poliurică ( până la 2,5 litri pe 24 ore) fără semnificație patologică, sau întâlnim retenție urinară prin atonie vezicală (se recomandă sondajul vezical).

– dieta lehuzei: în prima zi hidrică (apă, ceai, siropuri, compot, lapte), începând cu a 2-a zi alimentația lehuzei trebuie să fie variată și să includă toate principiile alimentare. Sunt excluse din alimentație preparatele conservate, condimentle, cafeaua, alcoolul, deoarece modifică gustul laptelui și pot determina tulburări digestive nou-născututlui. Cantitatea de lichide va fi cea obișnuită, 2 litri pe zi. Este interzis fumatul. Un rol important și benefic în acest domeniu îl are suportul psihologic al familiei.

– incompatibilitate Rh materno-fetală: lehuzei Rh(-) cu nou-născut Rh(+), în primele 72 ore de la naștere i se va administra globulina anti-D.

– supraveghierea psihică și comportamentală a lehuzei pentru a depista la timp sindromul de depresie postnatală. Dacă acest sindrom este instalat, se recomandă psihoterapie și administrarea de anxiolitice.

3. Lehuzia îndepărtată: reprezintă intervalul de 30 zile ce urmează lehuziei propriu-zise, perioadă în care are loc o redresare a organismului până la starea pregestațională. Astfel, fenomenele lehuziei propriu-zise continuă și în această perioadă.

Involuția uterină are loc în continuare, chiar dacă se definitivează la 6 săptămâni nu este niciodată completă, adică uterul rămâne ușor voluminos după fiecare sarcină pentru că depunerile de țesut conjunctiv în miometru și elastină în jurul vaselor sunt permanente.

Secreția de lohii se menține, cantitatea scade progresiv. În săptămânile 2-3 post-partum lohiile devin mai filante, subțiri, mucoase, de culoare alb-gălbui, aspectul este dat de conținutul crescut al leucocitelor și celulelor deciduale degenerate. În timpul celei de a 5-a săptămâni post-partum, secreția de lohii încetează iar cicatricea plăgii uterine fiind aproape completă. În miometru persistă o moderată infiltrație leucocitară până la 4 luni postpartum, aspect de care trebuie ținut cont atunci când se impun intervenții chirurgicale pelvine în lehuzie.

Secreția lactată intră în faza de automatism mamar, întreținută de suptul periodic al copilului.

Conduita în lehuzia îndepărtată (tardivă): se va continua supraveghierea lehuzei până în ziua 42-a asemănătoare perioadei anterioare.

– în cadrul consultațiilor post-natale, se va supraveghea involuția uterină, aspectul lohiilor ce pot persista între 15-21 zile (o hemoragie redusă cantitativ poate apare în ziua 10-12, fără semnificație, nedepășind 48 ore), secreția lactată.

– se recomandă următoarele măsuri igieno-dietetice la domiciliu:

exerciții de reeducare perineale: exerciții pelvine postnatale Kegel – cu picioarele puțin desfăcute se contractă anusul trăgându-l spre interior. În același timp, se va trage vaginul în sus și în jos ca și când te abții de la urinat, urmat de o relaxare a musculaturii pelvine. Acest exercițiu, de contracție și relaxare, se face de 12-15 ori odată. Se repetă de cel puțin 6 ori pe zi.

exerciții pentru musculatura abdominală: se inspiră încet lăsând abdomenul să se ridice, urmat de o expirație bruscă contractând mușchii abdominali. Se repetă de 4-6 ori pe oră.

igiena locală (sâni și organe genitale): toaletă locală, dușuri generale până la oprirea sângerărilor vaginale.

activitatea sexuală poate fi reluată la finalul lehuziei îndepărtate, după aprox. 4 săptămâni de la naștere, când scurgerile vaginale s-au oprit.

când este asociată o anemie, se recomandă tratamentul cu fier, minim o lună de zile după restabilirea valorii normale a Hb.

Supraveghierea nou-născutului, alăptarea acestuia și îngrijirile specifice.

III.CONTRACEPȚIA ÎN POST-PARTUM

Este răspândită ideea că absența ciclului menstrual este o formă de contracepție, de aceea medicul de familie și cadrele medicale calificate au un rol foarte important în educarea lehuzei la domiciliu. Trebuie explicat că activitatea ovariană se poate relua de la 25 zile postpartum. Nivelul crescut de prolactină, mai ales al vârfurilor de secreție determinate de supt, teoretic asigură inhibarea producerii de FSH. Însă, acest răspuns scade în câteva săptămâni și dispare la 3 luni postpartum chiar dacă alăptarea continuă.

– există riscul unei sarcini de 1-5% la lehuzele cu amenoree de lactație, în condițiile unui program de alăptare riguros. În ultimele 4 săptămâni, aproximativ 40% din cicluri sunt ovulatorii. Probabilitatea ovulației crește odată cu reducerea frecvenței și duratei alăptării.

– menstruația este întârziată prin alăptare, fără alăptare menstra apare la aproximativ 6-8 săpt. de la naștere.

MASURI CONTRACEPTIVE ÎN LEHUZIE

1.Alăptarea ca meodă contraceptivă (metoda amenoreei de lactație):

Fig. 6. Proporția cumulativă a ovulației la femeile ce alăptează la sân în primele 70 de săptămâni după naștere – Campbell, 1993

În momentul suptului de la nivelul mamelonului pornesc impulsuri către glanda pituitară care reduce secreția de gonadotrofine (FSH și LH) iar ovulația încetează. Când suptul are loc ori de câte ori dorește sugarul, zi și noapte, frecvența stimulilor rezultați este suficientă pentru a întrerupe ovulația. Dacă alăptatul continuă 2 ani sau mai mult, este posibil ca femeia să nu aibă ciclu menstrual timp de cel puțin un an, astfel va beneficia de o contracepție naturală, eficientă, cel puțin în această perioadă.

După unii autori, metoda amenoreei de lactație este eficientă doar dacă se respectă anumite reguli: mama să alăpteze exclusiv, zi și noapte, la intervale nu mai mari de 4 ore și în lipsa menstrei.

2.Contracepția cu pilula:

– dacă lehuza nu alăptează, se poate prescrie o pilulă estro-progestativă din a 25-a zi după naștere.

– dacă lehuza alăptează, pilula contraceptivă estro-progestativă este contraindicată din mai multe motive:

efectul etinil-estradiolului trece în laptele matern și poate da consecințe importante la distanță (administrat la mamă determină carcinom cervical cu celule clare la fetițe după decenii)

estrogenii scad producția de lapte, fapt pentru care se folosesc în ablactare

determină complicații tomboembolice în situații particulare de hemo-dinamică

Contraargumente la aceste afirmații:

– nu s-au constatat efecte de tip estrogenic la sugar, cel mult o ginecomastie

– efectul asupra lactației nu se mai manifestă la peste 2 luni de alăptare

– riscul de tromboză este maxim în primele 10-14 zile postpartum, deci înainte de administrarea pilulei

Cu toate acestea se preferă evitarea contracepției estro-progestativă la femeile care alăptează.

Micropilula progestativă este recomandată în perioada alăptării. Aceasta trebuie administrată încă din spital sau din a 25-a zi postpartum și se continuă pe toată perioada alăptării.

Forma de prezentare: blister cu 21 pilule, se administrează pe cale orală, neîntrerupt, fără pauză, ținând cont de amenoreea de lactație.

3.Contracepție injectabilă cu preparate de medroxi-progesteron acetat: nu dau fenomene secundare importante la copil, deși trec în concentrații mari în lapte.

Dezavantajul contracepției progesteronice: sângerări neregulate (reduse cantitativ -spotting), determină unele paciente să renunțe după primele trei luni de administrare .

4.Sterilizare tubară: poate fi realizată prin minilaparotomie în a 2-a zi postpartum sau la 2-3 luni prin celioscopie.

5.Metode mecanice de barieră: prezervativul, diafragmul (nu prezintă siguranță înainte de 6 săptaămâni datorită involuției fiziologice a părților moi în lehuzie, inclusiv vagin.

6. Spermicide: cele mai indicate sunt spermicidele pe bază de clorură de benzalconiu.

– de evitat cele care conțin nonxinol, deoarece pot fi prezente în laptele matern.

– asocierea unui spermicid cu prezervativul este metoda cea mai lipsită de efecte secundare.

Metode contraceptive ce nu pot fi folosite în lehuzie:

folosirea calendarului

metoda temperaturii bazale

metoda mucusului cervical

steriletul: aplicarea acestuia determină expulzia lui în 20% din cazuri. Se recomandă aplicarea steriletului după 6-8 săptămâni postpartum, cu recomandarea folosirii altei metode contraceptive potrivite până atunci.

IV. EXAMENUL POSTNATAL

Constă în reevaluare de specialitate în primele 2 luni postpartum.

Obiective:

– verificarea revenirii la starea fiziologică prenatală a organismului matern

– identificarea/clarificarea unor eventuale anomalii în evoluția lehuziei

– efctuarea unui frotiu CD și aprecierea eventualelor deficiențe de continență urinară sau anală

– adaptarea contracepției și planificarea unei noi sarcini

Evaluarea:

-interogatoriul:

precizarea complicțiilor apărute în timpul sarcinii, a nașterii și lehuziei

evaluarea alăptării

Studiul complianței la urmărirea postnatală, în special igiena în lehuzie, contracepția

-examenul general: monitorizarea TA, puls, starea generală și a peretelui abdominal, reechilibrare postpartum.

– examenul ginecologic: evoluția părților moi și starea colului postpartum.

V. ALĂPTAREA

Anatomia și fiziologia glandei mamare în post-partum: în timpul sarcinii și lehuziei la nivelul sânilor apar modificări anatomice, funcționale caracteristice. Glandele mamare sunt organe pereche, de tip tubuloacinos. Fiecare glandă mamară dezvoltă între 12- 25 lobuli, dispuși radial, separați între ei de septuri conjunctivo-elastice și țesut gras. Fiecare lob este alcătuit din lobuli iar aceștia au un mare număr de acini (alveole). Fiecare alveolă are un canal mic, toate alveole se unesc formând un duct larg colector propriu unui lob numit canal galactofor. Aceste canale galactofore se deschid separat printr-un orificiu vizibil la nivelul “ariei cribrosa” din mamelon. De menționat că epiteliul secretor acino-alveolar sintetizează diferiți compuși în compoziția colostrului și a laptelui matern. Glandele mamare își măresc volumul (aproximativ 400g la sfârșitul sarcinii, datorită dezvoltării țesutului glandular și adipos), se accentuiază rețeaua vasculară superficială, fluxul sangvin aproape se dubleză față de starea dinaintea sarcinii, areolele mamare sunt pigmentate și accentuate, apar tuberculii Montgomery (glande sebacee hipertrofiate). În unele situații pot apare structuri mamare ectopice, hipertofiate care pot fi palpate în regiunea axilară.

Fig. 7. Anatomia sânului

Lactația fiziologică se desfășoară pe parcursul a patru etape, simultan:

1.Mamogeneza: întălnită în primele două trimestre de sarcină, se caracterizează prin creșterea și dezvoltarea morfo-funcțională a glandelor mamare sub acțiunea hormonilor proteici și steroizi secretați în sarcină. Cei mai importanți sunt estradiolul (responabil în dezoltarea complexului areolo-mamelonar, a canalelor galactofore), progesteronul responsabil în activitatea acinilor glandulari (la naștere scăderea bruscă a estrogenului și progesteronului declanșează secreția de prolactină).Acești hormoni sunt într-o strânsă legătură cu acțiunea hormonilor tiroidieni, glucorticoizi, placentari.

Putem spune că mamogeneza se desfășoară în două faze:

una cinetică, estrogeno-depentedentă implicată în dezvoltarea și proliferarea canalelor galactofore

una colostrogenă, progesteron-dependentă implicată în dezvoltarea alveolo-acinoasă.

Acest proces de mamogeneză are rol în maturizarea glandei mamare pregătind-o pentru funcția de lactogeneză și galactopoieză.

2. Lactogeneza: reprezintă inițierea secreției lactate, etapă ce se declanșează imediat după naștere când nivelul estrogeno-progestativ scade brusc și se defrenează secreția de prolactină. Trecerea la această etapă de lactogeneză și lactopoieză nu se face brusc ci treptat. În primele 3-4 zile postpartum se menține colostrul, apoi acesta devine lapte matur necesar în dezvoltarea și creșterea nou-născutului și sugarului.

Colostrul :

este un fluid gros, alcalin, lipicios și clar sau galbui ca lămâia

este secretat din a 7-a lună de sarcină și se menține în primele zile după naștere ( 3-5 zile)

comparativ cu laptele matur este mai bogat în proteine, minerale, vitamina A, Ig, Na, Cl, are mai putine grăsimi și zahăr

este ideal pentru primele zile de nutriție și are acțiune laxativă, acționează ca o peliculă căptușind intestinul copilului, ajută la dezvoltarea bacteriilor protectoare din intestin pentru a-l proteja.

este secretat în cantități mici, adecvat pentru stomacul mic și rinichii imaturi ai nou-născutului.

este considerat prima vaccinare a nou născutului împotriva bacteriilor și virușilor

conversia spre laptele matur este gradată.

Fig. 8. Aspect microscopic al secreției lactate în primele stadii (colostru) – cu celule specifice

Laptele matur se instalează la 3-5 zile postpartum printr-un mecanism complex sub acțiunea STH, ACTH, corticoizilor, insulinei, oxitocinei. Concentrația maximă este la 7-9 zile și este întreținută de reflexul de supt între 2-24 luni cu o medie de 6-8 luni.

În mod normal instalarea secreției lactate se face treptat. Uneori, sub acțiunea prolactinei, lactația se instalează brusc, sânii sunt angorjați, congestionați, disconfort, ascensiune termică (T=38ºC), mastalgii, cefalee, puls accelerat, fenomene ce caracterizează “furia laptelui”. Aceste manifestări dispar spontan odată cu golirea sânilor. Se recomandă punerea copilului la sân cât mai repede după naștere deoarece, suptul declanșează secreția de ocitocină, contracția celulelor mioepiteliale, ejecția colostrului și a laptelui. Un supt incorect și incomplet duce la angorjare mamară datorită laptelui care se acumulează și supradestinde alveolele mamare.

Laptele matern conține 7% carbohidrați ( în special lactoză), 0,9% proteine (cazeina, lizozim, lactalbumina, albumina), 3-5% grăsimi, 0,2% minerale, 88% apă, vitamine. Mai conține toate clasele de imunoglobuline dintre care 90% IgA . Imunitatea umorală pe termen lung și scurt este asigurată de IgA și IgG. Funcția imunologică a laptelui uman este completată de un număr crescut de leucocite, principii antialergice, factori antimicrobieni nespecifici ( ex. lizozim).

Volumul de lapte matern secretat zilnic variază individual și este de aproximativ800-1800ml pe zi. Lactația durează între 2-12 luni, media fiind de 6-8 luni.

Secreția lactată variză în funcție de:

– statusul nutrițional, dieta mamei

– vârsta gestațională în momentul nașterii

– numărul de zile post-partum

3. Galactopoieza: reprezintă menținerea secreției lactate și excreția laptelui.

Trecerea secreției lactate dinspre acinii glandulari spre ampule se face în primul rând printr-un act pasiv, lent prin ductele lactifere și un alt act activ, rapid (ejecția propriu-zisă a laptelui) odată cu actul suptului.

În această etapă, prolactina este necesară dar nu în concentrații mari, astfel încât, pe toată perioada lehuziei, prolactina scade progresiv, până la valorile dinainte de sarcină. Ejecția laptelui este favorizată de suptul mamelonului care stimulează eliberarea de ocitocină și prolactină contractând celulele mioepiteliale și fibrele musculare netede de la nivelul glandei mamare. O acțiune importantă în această perioadă o are cortizolul, insulina, tiroxina.

4. Etapa de automatism mamar: când sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine iar activitatea secretorie este întreținută prin golirea periodică a sânilor prin supt.

Sistemul hipotalamo-hipofizar își reia funcția ciclică, secreția hormonilor gonadotropi inhibați de prolactină se reinstalează și stimulează eliberarea steroizilor sexuali ovarieni, moment în care se reinstalează funcția ovariană și ovulația iar organismul este pregătit pentru o nouă gestație.

Reflexul de supt: este factorul principal în menținerea secreției lactate și apare după 2 minute de supt dar poate fi inhibat de anxietatea maternă.

Inițierea și menținerea secreției lactate:

– nou născutul pus la sân în prima oră după naștere

– contactul direct dintre pielea copilului și a mamei

– alăptatul la cererea copilului

– mama stă împreună cu nou născtul (sistem roomingin)

– frecvanța alăptării:

8-12 ori/zi în primele 1-2 săptămâni după naștere

7-9 ori/zi după 4 săptămâni.

-în prima săptămână de viață durata dintre mese nu trebuie să depășească 4 ore

Motive care nu afectează secreția de lapte matern:

– vârsta mamei

– vârsta copilului

– cezariana

– nașterea prematură

– mulți copii

– dieta obișnuită

– reluarea lucrului

– actul sexual

– menstruația

– dezaprobarea vecinilor

Dificultăți în alăptare:

Motive legate de modul de alăptare: început ăntârziat, alăptări rare, lipsa alăptărilor nocturne, alăptări de scurtă durată, apucare proastă a sânului, biberon, suzetă, alimente coplementare (lapte, solide, ceai, apă).

Motive psihologice materne: lipsa încrederii, griji, stess, repulsie față de alăptare, respingerea copilului, oboseală excesivă.

Motive rare pentru care copilul nu primește destul lapte: pilule contraceptive, sarcina, malnutriție severă, alcool, fumat, resturi placentare (rar), slaba dezvoltare a sânilor (foarte rar), malformații ale mameloanelor, starea de depresie a mamei.

Starea fizică a copilului: boală (anomalii cardiace, probleme neurologice, despicături de palat, malformații ale ap. digestiv,etc.).

Alăptarea exclusivă în primele 6 luni:

– oferă toți nutrienții și apa necesară copilului pentru creșterea și dezvoltarea acestuia

– alăptare exclusivă înseamnă că nu se oferă copilului nici un alt aliment solid sau lichid timp de 6 luni, excepție fac vitaminele, medicamentele (la nevoie)

– după 6 luni sugarul trebuie să primească alimentație complementară

– alăptarea poate continua până la 2 ani și peste

Poziții de alăptare:

a)Poziția culcat pe o parte:

ajută mama să se odihnească

este confortabilă după cezariană

atenție: trebuie avut grijă ca nasul copilului să fie la nivelul mamelonului

b)Poziția ”leagăn”:

brațul dedesupt al copilului înconjoară corpul mamei și nu se află între pieptul copilului și mamă

atenție: trebuie avut grijă de capul coplului să nu fie prea departe, spre umărul mamei sau ca sânul să fie tras într-o parte făcând dificilă pentru copil rămânerea în poziția atașată

c)Poziția cu copilul pe brațul opus sânului din care suge:

utilă pentru un copil mic sau bolnav

mama are un bun control asupra capului și corpului copilului

atenție: capul copilului să nu fie ținut prea stâns, împiedicându-l sa se miște

d)Poziția subraț: utilă pentru gemeni sau pentru a ajuta golirea tuturor zonelor sânului.

îi permite mamei să vadă bine atașarea

atenție: gâtul copilului să nu fie îndoit și să forțeze bărbia în jos, spre piept

Avantajele alimentației la cerea copilului:

laptele matern „suie” mai repede

copilul scade mai puțin în greutate (scăderea fiziologică) și recuperează mai rapid scăderea ponderală

angorjarea sânilor este mai rară

tehnica suptului și lactația se stabilesc într-un timp mai scurt

Acțiunea de alăptare are următoarele beneficii la nou-născut:

– ajută la dezvoltarea musculaturii maxilarului, a limbii și a trompei lui Eustachio;

– reduce incidența infecțiilor auriculare;

– sprijină vorbirea clară;

– protejează înpotriva cariilor dentare;

– sprijină dezvoltarea fizică și emoțională a NN;

– îl protejează împotriva infecțiilor respiratorii, diareei și a altor boli digestive;

– NN își reglează singur rația de lapte (laptele uman – alimentul ideal pentru nou-născut);

– produs la temperatura corpului, laptele uman nu necesită stocare, este furnizat când e nevoie și în cantitatea adecvată (nu se poate ”da mai mult”);

– laptele matern este steril bacteriologic, furnizează toată cantitatea de vitamine, enzime, nutrienți (proteine, grăsimi, carbohidrați, fier, apă);

– protecția imună, numeroase tipuri de Ig materne – IgA (cantitatea cea mai mare);

– la prematuri, laptele uman reduce incidența enterocolitei necrotice neonatale;

– alăptarea scade incidența: obezității, diabetului zaharat, afecțiunilor alergice, eczeme;

– reduce riscul de anemie și rahitism;

– îmbunătățește funcția cognitivă în copilărie și adolescență.

Beneficii materne ale alăptării:

-pe termen scurt:

– accelerează involuția uterului (ocitocina stimulată de supt);

– contraceptiv (amenoreea de lactație): riscul obținerii unei sarcini este de numai 2% dacă alimentație este exclusivă la sân la intervale < 6 ore, cel puțin 6 luni de la naștere;

– alăptarea îndelungată: contribuie la revenirea rapidă la silueta anterioară sarcinii;

– îmbunătățește legătura mamă-copil.

-pe termen lung;

– reduce riscul de cancer mamar și ovarian

– reduce fracturile de șold la vârste înaintate

Beneficii economoce ale alăptării:

– avantaje economice pentru familie și societate, scad cheltuielile:

nu se va cumpăra formule de lapte praf, biberoane, tetine, sterilizatoare

– nu se consumă timp pentru a prepara laptele, pentru a spăla și steriliza echipamentul (tetine, biberoane, etc);

– beneficiu pentru sistemul medical și ”buzunarul” familiilor prin reducerea internărilor copiilor, a bolilor cronice la copil și adult și a neoplaziilor la mamă;

Medicamente excretate prin laptele matern: atât în gestație cât și în post-partum există o strânsă corelație între ceea ce ingeră/inhalează mama și deopotrivă fătul/nou-născutul/sugarul.

Prin placentă și glanda mamară, trec multiple substanțe, medicamente/droguri, toxice:

fătul/nou-născutul/sugarul = ”fumează” dacă mama este fumătoare, se ”droghează” dacă mama consumă droguri, se ”îmbată” dacă mama consumă alcool

problemă comună, mai puțin de 1% din doza oricărui medicament ajunge în laptele matern

se acordă o atenție deosebită la medicamente ce nu necesită rețetă (over-the-counter)

drogurile ilicite secretate în laptele matern au un risc crescut pentru copil

Exemple de medicamente secretate prin lapte și efectul lor asupra nou-născutului:

– Diazepamul, Fenobarbitalul = sedare

– Penicilina, Ampicilina, Eritromicina = modifică flora intestinală, predispoziție la alergii

– Bromocriptina = inhibarea lactației

– Ergotamone (doze uzuale folosite în tratarea migrenelor) = vărsături, diaree, convulsii

– etc.

Medicamente contraindicate în alăptatre:

– chimioterapice (metotrexat)

– unele anticonvulsivante (litiu)

– alcaloizii de ergot

– amiodarona

– tetraciclina

– bromocriptina, iodurile

– produsele radioactive

Contraindicațiile alăptării:

Infecția HIV:

– Risc major de transmitere verticală a infecției de la mamă la copil (alăptarea la sân este responsabilă de 30-50% din această transmitere și dublează rata de transmitere).

Tuberculoză activă, netratată:

– Interzicerea contactului intim cu nou-născutul până ce mamele sunt tratate și nu mai sunt infecțioase.

– Laptele poate fi muls și administrat nou-născutului, îvățând mama să respecte condițiile de asepsie și antisepsie. Se practică golirea sânului manual sau cu pompa.

-excepție = mastita tuberculoasă.

Chimioterapie, antimetaboliți, compuși radioactivi:

se așteaptă eliminarea substanțelor din organism apoi se instituie alăptarea

Copii cu galactosemie: sensibilitate la lactoză

ABLACTAREA

Indicatii:

Afecțiuni materne:

HIV, hepatita C, TBC activ

boală maternă foarte gravă (cardiopatii decompensate, nefropatii)

mastite sau abcese mamare profunde

psihoze puerperale

administrare îndelungată de medicamente contraindicate pentru alăptare

La cererea pacientei: adopție, cauze estetice, personale.

Copil cu galactozemie

Deces perinatal al copilului

Tehnici folosite în ablactare:

• bandaj strâns al sânilor: este contraindicată golirea sânilor

• comprese cu gheață

• analgezice pentru tratamentul disconfortului

• medicamente folosite în ablactare: Bromocriptină, Cabergolină

Tipuri de ablactare:

• Ablactare primară: Cabergolină – doză unică de 1 mg (2 tb de 0.5 mg)

• Ablactare secundară: Cabergolină – 0.25 mg la 12 ore, timp de 2 zile

PARTEA PERSONALĂ

Partea personală a lucrării de licență

MOTIVAȚIA STUDIULUI

„Dragostea să fie ceea ce te motivează, forța ce te impulsionează în tot ceea ce faci.”spunea Maria Fontaine

Indiferent de etnie, cultură, educație, femeia gravidă, proaspăta mămică, este cea mai frumoasă și distinsă doamnă.

Sunt asistentă medicală principală de 18 ani, actualmente lucrez în Maternitatea Bacău, compartimentul ”Lehuze” și am ocazia să văd îndeaproape miracolul vieții. Două ființe care nu s-au văzut ci doar s-au simțit una pe alta, sunt atât de atașate, atât de dependente una de alta. Și ceea ce le leagă atât de strâns este liantul pus de Dumnezeu în fiecare din ele – DRAGOSTEA.

Este o plăcere să vezi, să participi activ la întâlnirea dintre ei, mamă – nou născut/-ți, părinți – copil/-ii.

Procesul ce transformă organismul unei femei într-o gazdă primitoare pentru cel/cea care va deveni o identitate cât și modul de revenire a organismului dinaintea gravidității (perioadă ce o numim – lehuzie), mă uimește și-mi demonstrează încă o dată complexitatea ființei umane. Mă simt onorată să particip cu o frântură de ajutor în acomodarea celor două (sau trei, patru) ființe ce-și dau întâlnire la mine pe secție, în Maternitatea Bacău.

Momentul care te lasă „fără respirație” sau „mut de uimire” este atunci când pruncul se află în brațele mamei și fără să-l învețe cineva, acea gâgâlice cu fața micuță și o guriță pe măsură începe să exploreze. Instinctiv se îndreaptă spre sânul mamei. „Este momentul cel mai plăcut!” declară ele, mamele.

Ca o concluzie, pot spune că am ales „Îngrijiri calificate în lehuzia fiziologică” deoarece am ocazia să așez pe hărtie oglinda activității mele de zi cu zi. Implicându-mă în studiul meu, m-am surprins evaluând care este tipul de naștere cel mai abordat, mediul de proveniență a lehuzelor, vârsta și paritatea cât și identificarea timpului minim sau maxim al primului contact al nou-născutului cu sânul mamei.

OBIECIVELE STUDIULUI

Principalul obiectiv al studiului este reprezentat de observarea și identificarea timpului minim și maxim al primului contact al nou-născutului cu sânul mamei, în funcție de tipul nașterii.

Pentru a identifica acest lucru, am fost nevoită să pornesc de la așa-zisa „geneză”, să aflu care este frecvența nașterilor naturale, spontane versus terminarea nasterii prin operație cezareienă.

Cum toate lucrurile se leagă între ele, am ajuns la punctul de a observa frecvența nașterilor pe medii de proveniență cât și raportul dintre paritate și vârstă.

Un alt obiectiv a fost reprezentat de incidența furiei laptelui precum și observarea incidenței apariției psihozei de lactație cât și factorii de risc pentru lactație.

MATERIAL ȘI METODĂ

În perioada martie 2014 – iunie 2014 am urmărit la Maternitatea din Bacău un număr de 408 lehuze. Acestea au alcătuit lotul mare de studiu. Acest lot a fost împărțit în două subloturi respectiv lotul lehuzelor care au născut prin operație cezariană și respectiv lotul lehuzelor care au născut prin naștere naturală.

La aceste cazuri am urmărit următoarele aspecte:

Vârtsa

Modul de proveniență

Paritatea

Perioada de timp de la momentul nașterii până la momentul primului contact al nou-născutului cu sânul mamei

Prezența sau absența „furiei laptelui”

Prezența sau absența psihozei de lactație

Evidențierea factorilor de risc în lehuzie (fumat, consum de cafea)

Datele au fost obținute prin consultarea foilor de observație, anameza directă a pacientei și supravegherea acesteia.

Pentru realizarea rezultatelor prezentului studiu după culegerea datelor, într-o formă accesibilă, pentru a le asigura caracterul lor informațional s-a efectuat prelucrarea acestora.

Acțiunile de prelucrare au cuprins următoarele etape de ordonare, sistematizare, centralizare și de reducere a volumului informațiilor culese prin operații succesive de grupare, sortare, codificare și sintetizare.

Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL și SPSS și prelucrate cu funcțiile statistice adecvate.

Datele de mai sus s-au analizat , s-au centralizat și s-au elaborat rezultatele sub formă de tabele și figuri. Figurile au fost construite cu ajutorul programului Microsoft Excel iar tabelele au fost construite cu ajutorul funcțiilor programului Microsoft Office Word.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Structura lotului de studiu

Lotul mare de studiu cuprinde atât persoane care au născut prin operație cezariană cât și persoane care au născut natural. Aceste date sunt prezentate în tabelul următor:

Tabelul I. – Structura lotului mare de studiu

Figura 1 – tipul nașterilor

Am constatat că frecvența nașterii prin cezariană este 51% iar incidența nașterii naturale este 49%. Cauza numărului mare de cezariene este multiplă. Pe deoparte este indicația în cazul gravidelor cu risc (utere cicatriceale, distocii, disgravidie tardivă cu HTA și edeme, eclampsie, prezența Ag.HBs și Ac.HCV, etc.) iar pe de altă parte cezariana la cerere. Marea majoritate a lehuzelor post-cezariană provin din mediul urban.

Detalierea acestui studiu se va face ținând cont de: mediul de proveniență, vârstă, paritate, perioada de timp din momentul nașterii până la primul contact al nou-născutului cu sânul mamei, factori de risc în lehuzie (consumul de cafea și tutun), prezența sau absența psihozei de lactație și ”furia laptelui”.

Mediul de proveniență

În cadrul lotului de studiu, persoanele participante au fost atât din mediul rural cât și din mediul urban. Frecvența acestora este prezentată în tabelul și figura următoare:

Tabelul II. – Mediul de provenință a cazurilor

Figura 2 – Mediul de provniență

Nașterile au fost mai frecvente în mediul rural 57% comparativ cu mediul urban 43%. Planificarea familiară este aplicată cu preponderență în „familia secularizată” din mediul urban care pune accentul pe capacitatea și puterea financiară de a oferi tot ce este necesar în educația și îndrumarea copilului.

Procentul de 57% din mediul rural se datorează familiilor cu mulți copii, cu idiologie de viață specifică fiecăreia în funcție de etnie, religie, statut social.

1.Nașterea naturală și mediul de proveniență

În primul lot de studiu au fost luate în evidență 199 de lehuze născute natural.

Acestea au provenint atât din mediul urban cât și din mediul rural. Împărțirea lor pe medii este evidențiată în următorul tabel și figură.

Tabelul III. – Mediul de provenință al lehuzelor ce au născut natural.

Figura 3. – Mediul de proveniență din care fac parte lehuzele ce au născut natural.

In figura 3 se poate obseva faptul că rata nașterilor naturale este de 65% în mediul rural, mai mare decât în mediul urban. Nivelul educațional joacă un rol important, o parte din lehuze au terminat 8 clase sau liceul, un procentaj mic sunt cu studii superioare. Statutul social este unul mediu. Acestea lucrează în mediu privat sau la munca câmpului, o parte au propria afacere ( cele mai puține), iar o mică parte lucrează în mediul urban în diferite instituții.

În mediul urban incidența este de 35%. Numărul scăzut al lehuzelor post-partum în orașe se datorează contextului economic și social. Principalele cauze sunt scăderea nivelului de trai, somajul, incertitudinea și criza economică cât și teama de travaliu, fapt pentru care, o mare parte din gravide aleg să nască prin cezariană. O altă constatare este că majoritatea nașterilor prin cezariană au studii superioare, au în antecedente intervenții chirurgicale ( utere cicatriceale).

2.Nașterea prin cezariană și mediul de proveniență

În lotul doi de studiu au fost luate în evidență 209 lehuze post-cezariană.

În general persoanele care nasc prin operație cezariană provin atât din mediul urban cât și din mediul rural. Majoritatea studiilor făcute în acest sens arată faptul că incidența este mai mare în mediul urban.

Date referitoare la aceste aspecte sunt prezentate în tabelul următor:

Tabelul 4. – Mediul de proveniență al lehuzelor ce au născut prin cezariană

Figura 4. – Mediul de proveniență a lehuzeolor care au născut prin cezariană

Această prezentare grafică mă determină să aduc căteva constatări personale. Statutul educațional, accesul la informație mai ușor, cât și anturajul au influențat și încurajat nașterea prin cezariană, mai ales în mediul urban unde întâlnim o incidență de 60%, inversul nașterilor naturale din mediul rural.

Primiparele tinere sau foarte tinere ( 14ani ), uterul cicatriceal (dublu sau triplu cicatriceal), patologie de trimestru III de sarcină (disgravidie tardivă, HTA, placentă praevia, distocii, prematuritate, sarcina multiplă, Ag.HBs, Ac.HCV, HIV, etc), toate acestea au crescut incidența nașterilor prin cezariană, indiferent de mediul de proveniență.

Figura 5. Comparația dintre cele doua subloturi în funcție de mediul de proveniență.

Făcând o comparație între cele două loturi de studiu se poate observa în figura de mai sus o asemănare de procente între cele două medii de provenientă:

Incidența lehuzelor post-partum în mediul rural este 65%

Incidența lehuzelor post-cezariană în mediul urban este 60%

Acest lucru face o distincție clară între modul de percepție a nașterii naturale versus nașterea prin cezariană, funcție de mediul de proveniență și tot ce derivă din aceasta legat de nivel educațional, social, cultural, religios.

Vârsta lehuzelor

Vârsta minimă a lotului studiat a fost de 14 ani iar vârsta maximă de 43 de ani. Conform acestor date am grupat lehuzele în grupe de vârstă după cum urează:

Tabelul V.- Vârsta lotului mare de studiu

Figura 6. – Distribuirea cazurilor în funcți de vârstă.

Se poate observa că toate categoriile de vârstă sunt reprezentate într-o măsură mai mare sau mai mică în figura de mai sus.

Conform studiilor de specialitate perioada fertilă este cuprinsă între 26-30 de ani, acest lucru este figurat și în studiul nostru reprezentat cu un procent de 34% din cazuri.Grupa de vârstă 21-25ani este bine reprezentată, cu o frecvență de 23%. Influența occidentală prin migrarea populației în țările dezvoltate, schimbarea priorităților în viață de a te realiza profesional și material, au dus la modificarea conceptului de a întemeia o familie și a da naștere la o vărstă cât mai tânără. Fapt pentru care în Maternitatea Bacău întâlnim și lehuze peste 35 de ani. Cea mai mică incidență a nașterilor a fost de 1% la grupa de vârstă peste 40 de ani (o naștere la 42ani și 4 nașteri la 43ani).

Un lucru îngrijorător este faptul că la minori a crescut incidența după cum urmează:

2 nașteri la 14ani

2 nașteri la 15ani

8 nașteri la 16ani

18 nașteri la 17ani

5 nașteri la 18ani

16 nașteri la 19ani

În concluzie putem afirma faptul că în martie-iunie 2014, vârsta lehuzelor nu mai prezintă o limită, iar studiul ne arată statistica nașterilor la grupa de vârstă 14ani – 43ani, confirmând lucrul acesta.

În afara perioadei de timp luată în studiu, am întâlnit pe parcursul activității mele și extremele acestei perioade de vârstă, lehuză la 13ani, respectiv 45ani.

În următorul tabel, vom afla vârsta lehuzelor post-cezariană raportat la numărul de cazuri luat în studiu, atît cele din mediul urban cât și cele din mediul rural.

Tabelul VI. – Vârsta lehuzelor ce au născut prin cezariană

Figura 7. – Vârsta lehuzelor ce au născut prin cezariană

Se poate observa incidența cea mai mare de 37% la grupa de vârstă 26-30 ani, mărginită de o parte și de alta de grupele de vârstă 21-25 ani și 31-35 ani cu un procentaj la egalitate de 18%.

Urmată de categoria cea mai tânără 14-20 ani cu o incidență de 13%.

Intervalul de 36-40 ani este în creștere, 12% din totalul lehuzelor post-cezariană.

2% nu este o incidență însemnată, dar ținând cont de grupa de vârstă (peste 40 ani) și intervalul scurt luat în studiu (4 luni) putem spune că dorința de a avea un copil nu este mărginită de vârstă. La această vârstă, în studiul nostru, întâlnim două primipare, două terțipare, o mare multipară ( VP).

Grupate pe vârstă, putem spune că avem: o naștere la 42 ani și patru nașteri la 43 ani.

Tabelul VII. – Vârsta lehuzelor ce au născut natural

Figura 8. – Vârsta cazurilor ce au născut natural.

La o simplă privire a figurii de mai sus putem constata prezența nașterii naturale la o vârstă foarte tânără, cu un procentaj de 18% : 14 ani (2 lehuze), 15 ani (o lehuză), 16 ani (6 lehuze), 17 ani ( 9 lehuze), 18 ani (5 lehuze), 19 ani (10 lehuze), 20 ani (4 lehuze).

Cele mai multe lehuze au varsta de 19 ani iar cele mai puține au 15 ani.

Grupa de vârsta cea mai reprezentată este între 26-30 ani: 59 de lehuze post-partum. O detaliere a acestei grupe cuprinde următoarele : 26 ani ( 12 lehuze), 27 ani ( 19 lehuze), 28 ani (11 lehuze), 29 ani (4 lehuze), 30 ani ( 13 lehuze).

Cu un procentaj de 28% întâlnim grupa de vârstă 21-25 ani. Descrierea acestei grupe este următoarea: 21 ani (17 lehuze), 22 ani (13 lehuze), 23 ani (12 lehuze), 24 ani (6 lehuze), 25 ani (7 lehuze). Cele mai puține lehuze sunt la 24 ani iar cele mai multe sunt la 22 ani.

32 lehuze născute natural au fost cuprinse între vârsta de 31-35 ani după cum urmează: 31 ani ( 7 lehuze), 32 ani (5 lehuze), 33 ani (9 lehuze), 34 ani (7 lehuze), 35 ani (4 lehuze).

Între 36-40 ani au fost 17 lehuze post-partum, cu un procentaj de 8 %. Incidența cea mai mică am întâlnit-o la 40 ani ( o lehuză), urmată de 38 ani ( 2 lehuze), apoi 39 ani (3 lehuze), 36 ani ( 5 lehuze), 37 ani (6 lehuze).

Dacă lehuze post-cezariană întâlnim și la vărsta de peste 40 ani, în cazul nașterilor naturale nu avem nici o naștere la această categorie de vârstă.

În concluzie, lehuzele post-partum cele mai multe le întâlnim la 27 ani ( 19 lehuze), iar cele mai puține la 15 ani ( o lehuză) și 40 ani ( o lehuză).

Paritatea

D.1. Paritatea la lehuzele ce au născut prin cezariană

Raportul dintre paritate și vârsta lehuzelor post-cezariană este prezentat în următorul tabelul.

Tabelul VIII. – Paritatea lehuzelor ce au născut prin cezariană

Figura 9. – Împărțirea cazurilor ce au născut prin operație de cezariană funcție de paritate și pe grupe de vârstă.

Numărul cel mai mare de lehuze post-cezariană l-am întâlnit la grupa de vârstă 26-30 ani, aici au fost 43 primipare, 26 secundipare, 4 terțipare, 5 multipare. O mare parte din aceste lehuze au avut indicație de cezariană datorită unei cauze aparente.

Grupa de vârstă de peste 40 ani este reprezentată de 2 primipare, 2 terțipare și o multipară.

Majoritatea lehuzelor ce au născut prin cezariană sunt primipare și secundipare (în antecedente uter cicatriceal sau naștere naturală).

După vărsta de 30 ani întâlnim o particularitate, solicitarea ligaturii trompelor uterine. Lehuzele care consimt pentru aceasta sunt terțipare, multipare sau maremultipare.

Figura 10. – Paritatea la lehuzele ce au născut prin cezariană

Figura de mai sus ne arată faptul că paritatea a fost mai mare la primipare (55,50 %) datorită riscului obstetrical în funcție de:

Vârstă: tânără sau foarte tânără (14 ani – 18 ani) și peste 35 ani

Patologie asociată sarcinii

Distocii, placentă praevia, gemelaritate, disgravidii

La cererea gravidei

D.2. Paritatea la lehuzele ce au născut natural

În tabelul următor va fi prezentată paritatea în raport cu grupele de vârstă la lehuzele ce au născut natural.

Tabelul IX. – Paritatea la lehuzele ce au născut natural

Figura 11.- Distribuția cazurilor ce au născut natural funcție de paritate și pe grupe de vârstă.

Chiar dacă vârsta foarte tânără are indicație de operație cezariană, totuși întâlnim: nașteri naturale: la 14 ani( 2 cazuri), 15 ani (o naștere), 16 ani (6 nașteri), 17 ani ( 9 nașteri), 18 ani ( 5 nașteri), 19 ani (10 nașteri). La cealaltă extremă este lehuza de 40 ani care naște natural.

Cu alte cuvinte, lehuzele post-partum sunt cu vârste cuprinse între 14 ani și 40 ani, iar acestea la rândul lor sunt primipare, secundipare, terțipare, multipare (IV,V,VI, VII, VIII, IX ).

Cele mai multe lehuze post-partum sunt:

primipare: 29 de cazuri la grupa de vârstă 14- 20 ani

secundipare: 26 de cazuri la grupa de vârstă 26-30 ani

terțipare: 12 cazuri la grupa de vârstă 26-30 ani

multipare: 9 cazuri la grupa de vârstă 36-40 ani

Cele mai puține lehuze post-partum sunt:

primipare: 3 cazuri la grupa de vârstă 31-35 ani

secundipare: 5 cazuri la grupa de vârstă 35-40 ani

terțipare: 1 caz la grupa de vârstă 14-20 ani

multipare: 6 cazuri la grupele de vârstă 21-25 ani și 31-35 ani

În acest lot de studiu, din punct de vedere al paritații, nu întâlnim la lehuzele născute natural:

primipare peste 35 ani

secundipare și terțipare peste 40 ani

multipare la grupa de vârstă 14-20 ani și peste 40 ani

Figura 12. – Paritatea la lehuzele ce au născut natural.

Incidența cea mai mare este dată de secundipare, cu un procent de 36,18% din totalul nașterilor naturale. Urmată de primipare (34,17%), terțipare (15,08%), multipare (14,57%).

Figura 13.– Lehuze ce au născut natural versus lehuze ce au născut prin cezariană – funcție de paritate.

Incidența lehuzelor născute natural raportat la paritate este următoarea:

primipare: 34,17% (68 lehuze)

secundipare: 36,18% (72 lehuze)

terțipare: 15,08% (30 lehuze)

multipare: 14,57% (29 lehuze)

Incidența lehuzelor ce au născut prin cezariană raportat la diagnostcul de paritate este:

primipare: 55,50% (116 lehuze)

secundipare: 31,59% (66 lehuze)

terțipare: 5,74% (12 lehuze)

multipare: 7,17% (15 lehuze)

Comparând cele două tipuri de nașteri constatăm că:

– incidența cea mai mare o întâlnim la primiparele născute prin cezariană (55,50%) și la secundipare născute natural (36,18%).

-incidența cea mai mică o întâlnim la terțipare născute prin cezariană (5,74%) și la multipare născute natural (14,57%).

Primul contact al nou-născutului cu sânul mamei

Se cunoaște faptul că nou-născuții alimentați natural au imunitate crescută, se dezvoltă mult mai bine și armonios iar relația dintre mamă și nou-născut este benefică pentru amândoi. Fapt pentru care este foarte important să fie pus la sânul mamei cât mai precoce. Ultimile studii recomandă imediat după naștere.

În continuare vom aborda și vom identifica la câte ore după naștere (fie naștere naturală sau cezariană) este pus nou-născutul la sânul mamei.

E.1. Lehuze post-cezariană

Este o „bucurie” pentru unele gravide să nască „fară durere” dar riscul este pierderea primului contact cu nou-născutul. După nașterea prin cezariană urmează îngrijiri în Compartimentul ATI, motiv pentru care lehuza stă „departe” de nou-născut. În funcție de specificul fiecărei lehuze sau în funcție de evoluția post-operatorie se scurg un anumit număr de ore până când bebelușul este pus la sân. Pe lângă acești factori mai contribuie și instalarea lactației mult mai târziu comparativ cu nașterea naturală.

În tabelul ce urmează vom vedea care este intervalul orar scurs de la nașterea prin cezariană și primul contact al nou-năcutului cu sânul mamei.

Tabelul X. – Împărțirea lehuzelor ce au născut prin cezariană în funcție de paritate și de intervalul de timp de la naștere până la primul contact al nou-născutului cu sânul mamei

Figura 14. – Împărțirea lehuzelor ce au născut prin cezariană în funcție de paritate și de intervalul de timp de la naștere până la primul contact al nou-născutului cu sânul mamei.

În urma studiului efectuat s-a întocmit figura de mai sus și s-a constatat că intervalul orar scurs de la nașterea prin cezariană până ce nou-născutul este pus la sânul mamei variază între 10 ore și peste 50 de ore (74-95 ore).

Această variație mare de timp este dată de mai mulți factori:

Indicația terminării nașterii prin cezariană: distocii, placentă praevia însoțite de anemii severe,eclampsii,etc.

Paritatea: Intervalul maxim a fost de peste 50 ore la primipare (7 cazuri), secundipare (4 cazuri), terțipare (un caz). Intervalul minim a fost între 10-20 ore la multipare (un caz), primipare (10 cazuri), secundipare (14 cazuri)

Evoluția post-operatorie

Instalarea tardivă a lactației după cezariană

Factori legați de nou-născut: pematur sau dismatur, adaptare dificila,etc.

În ordine descrescătoare voi prezenta frecvența intervalului orar ( Fig.15):

frecvența cea mai mare (63%)este întâlnită în următorul interval orar de 21-30 ore. În studiul nostru, paritatea joacă un rol important, astfel că în acest interval de timp se încadrează : 75 primipare, 35 secundipare, 12 multipare, 9 terțipare.

intervalul 31-50 ore (19%): 25 primipare, 13 secundipare, 2 terțipare, o multipară

intervalul 10-20 ore (12%): 10 primipare, 14 secundipare, o multipară

peste 50 ore (6%): 7 primipare, 4 secundipare, o terțipară

Figura 15. – Incidența lehuzelor în funcție de perioada de timp ce a trecut de la momentul nașterii prin cezariană pănă la primul contact al sânului cu nou-născutul.

Majoritatea lehuzelor care au pus nou-născutul la sân imediat după naștere a fost în intervalul orar 21-30 ore cu o incidență de 63%.

19% dintre lehuze, pun nou-născutul la sân în intervalul 31-50 ore.

Doar 12% dintre lehuze post-cezariană au o „inițiere precoce” a alăptării, cuprinsă între 10-20 ore. De exemplu: secundipară: 10 – 12 ore, multipară ( V): 12 ore.

În concluzie, nașterea prin cezariană întârzie inițierea alăptării din varii motive prezentate anterior.

E.2. Lehuze post-partum

Tabelul XI.- Perioada de timp de la momentul nașterii naturale până la momentul primului contact al nou-născutului cu sânul mamei( lehuza post-partum).

Figura 16. – Perioada de timp de la momentul nașterii naturale până la momentul primului contact al nou-născutului cu sânul mamei ( lehuza post-partum).

În Fig.16. se poate observa faptul că intervalul orar de 2-10 ore a fost cel în care cele mai multe lehuze ce au născut natural au pus nou-născutul la sân. Lehuzele care au pus la sân nou-născutul în intervalul orar 21-30 ore de la naștere au avut frecvența cea mai mică ( 5%).

Figura 17. – Perioada de timp de la momentul nașterii naturale până la momentul primului contact al nou-născutului cu sânul mamei în funcție de diagnosticul de paritate.

Cele mai multe lehuze ce au avut primul contact al nou-născutului în intervalul 2-10 ore de la naștere au fost lehuze secundipare. Cele mai puține dintre lehuze ce au avut primul contact al nou-născutului între 2-10 ore au fost lehuzele multipare.

În intervalul orar 11-20 de ore de la naștere, lehuzele primipare au avut frecvența cea mai mare în ceea ce privește primul contact al nou-născutului cu sânul mamei. Cele mai puține lehuze ce au avut primul contact cu nou-născutul în acest interval au fost cele terțipare.

Au existat și lehuze ce au avut primul contact cu nou-născutul în intervalul orar 21-30 de ore. Cele mai multe dintre acestea au fost din rândul celor secundipare și multipare.

Intervalul cel mai lung de timp al inițierii lactației la lehuzele ce au născut prin cezariană a fost de 75 ore în timp ce perioada cea mai mare de timp în cazul celor care au născut natural a fost de 27 ore.

Cele ce au născut prin cezariană au avut o perioadă de timp mare de la naștere până la primul contact al nou-născutului cu sânul mamei deoarece perioada petrecută pe secția de ATI este de minim 24 ore (ceea ce poate prelungi perioada este și evoluția post-operatorie), instalarea tardivă a lacației, factori legați de nou-născut (prematuritate, patologia nou-născutului).

Furia laptelui

Furia laptelui sau febra laptelui este un fenomen ce apare destul de des la lehuze în primele zile de la naștere și durează 2-3 zile. Nu este o stare patologică. Este îtâlnită mai frecvent la lehuzele post-cezariană și la primipare. Deobicei se instalează în a 2-a sau a 3-a zi post partum. Se manifestă prin sâni angorjați, dureroși la atingere, febră. Cel mai eficient remediu este golirea sânilor. Prevenirea se face prin punerea la sân a nou-născutului, fapt pentru care se pledează pentru alăptarea precoce, cât mai repede după naștere.

În următorul tabel se va prezenta care este frecvența prezenței sau absenței „furiei laptelui” la lehuzele post-partum sau post-cezariană în perioada spitalizării.

Tabelul XII. – Prezența sau absența „furiei laptelui”

Figura 18. Împărțirea lehuzelor în funcție de prezența sau absența „furiei laptelui”

În cazul lotului nostru de studiu „febra laptelui” a fost întâlnită la 40 % dintre lehuze spitalizate. La restul lehuzelor nu s-au sesizat manifestări ale furiei laptelui ( sâni angorjați, durere la palpare, eritem, febră).

Figura 19. Prezența furiei laptelui funcție de tipul nașterii

Din cele 40% lehuze spitalizate care au prezentat furia laptelui, procentajul cel mai mare l-am întâlnit la lehuzele post-partum.

Psihoza de lactație.

Datorită multiplelor modificări hormonale ce apar în timpul sarcinii și după naștere unele femei dezvoltă în perioada de lehuzie așa numitul fenomen al „ psihozei de lactație”.

Tabelul XIII. Prezența sau absența psihozei de lactație în perioada spitalizării

Figura 20. Împărțirea lehuzelor în funcție de prezența sau absența „ psihozei de lactație”

13 % dintre lehuze au prezentat fenomene asociate cu „ psihoza de lactație” .

Psihoza de lactație este un fenomen ce apare la lehuze în post-partum sau post-cezariană și se manifestă prin :

Episoade prelungite de plâns

Stare de agitație

Nervozitate

Neliniște

Teama de a se apropia de nou-născut

Iritabilitate

Oboseală

Dereglări de somn și alimentație

Figura 21. Prezența psihozei de lactație funcție de tipul nașterii

Frecvența psihozei de lactație este întâlnită în special la lehuzele post-cezariană 17,8% iar lehuzele post-partum au o frecvență mai mică (7,6%).

Factori de risc pentru lactație

Principalii factori de risc ce pot duce la diminuarea sau sistarea secreției lactate sunt reprezentați de fumat și consumul de cafea. Aceste vicii sunt întâlnite la majoritatea lehuzelor indiferent de vârstă, mediu de proveniență (urban, rural), educație, etnie.

Tabelul XIV.- Factori de risc pentru lactație în perioada lehuziei

Figura 22. Frecvența factorilor de risc

Factorii de risc au fost prezenți în proporție de 69 % în lotul nostru de studiu. Frecvența foarte mare a factorilor de risc pentru lactație atrage multe programe de educare a lehuzelor în vederea renunțări la vicii cel puțin în perioada sarcinii și lehuziei.

Figura 23. Ffrecvența fumatului și a consumului de cafea în lehuzia fiziologică

Consumul de cafea a avut frecvența cea mai mare la lehuzele ce prezentau factori de risc exogeni pentru lactație. Toate lehuzele ce au avut ca factor de risc fumatul consumau și cafea. Astfel că nu au existat lehuze care să aibă fumatul factor de risc unic.

Figura 24. Incidența factorilor de risc (fumat, cafea) în lehuzia fiziologică funcție de tipul nașterii

Fumatul este mai frecvent la lehuzele post-partum (30%) comparativ cu lehuzele post-cezariană (17%).

În urma studiului efectuat, am constatat că majoritatea lehuzelor consumă cafea, preponderența este întâlnită la lehuzele post-cezariană (78%) urmată de lehuzele post-partum (61%).

CONCLUZIILE STUDIULUI

Perioada studiului efectuat a fost de 6 luni, timp în care s-au luat în evidență 408 lehuze. Dintre aceste lehuze 51% au născut prin operație de cezariană și 49% au născut natural.

În ceea ce privește mediul de proveniență a lehuzelor, 43 % dintre acestea au provenit din mediul urban și 57 au provenit din mediul rural.

Grupa de vârstă 26-30 de ani a fost cea mai bine preprezentată în studiul nostru ( 34%), urmată de grupa de vârstă 21-25 ani (23%). Cea mai mica frecvență a nașterilor a fost de 1% la grupa de vârstă peste 40 de ani (o naștere la 42ani și 4 nașteri la 43ani). Un lucru îngrijorător este faptul că la minori procentul nașterilor a fost de 15 % la nivelulul studiului.

Rata nașterilor naturale este de 65% în mediul rural, mai mare decât în mediul urban ( 35 %). Frecvența nașterilor prin cezariană în mediul urban a fost mai mare față de mediul rural.

În cazul lehuzelor ce au născut prin cezariană perioada de timp dintre naștere și primul contact al nou-născutului cu sânul mamei a fost cuprinsă între 10 și 72 de ore în timp ce în cazul lehuzelor ce au născut natural această perioadă a fost cuprinsă între 2 și 30 de ore.

„Febra laptelui” a fost întâlnită la 40 % dintre lehuzele spitalizate. La restul lehuzelor nu s-au sesizat manifestări ale furiei laptelui ( sâni angorjați, durere la palpare, eritem, febră).

13 % dintre lehuze au prezentat fenomene asociate cu „ psihoza de lactație” .

Factorii de risc ( fumat și consum de alcool) au fost prezenți la 69 % dintre lehuze ( atât la cele care au născut natural cât și la cele care au născut prin cezariană).

Consumul de cafea a avut frecvența cea mai mare la lehuzele ce prezentau factori de risc exogeni pentru lactație.

Toate lehuzele ce au avut ca factor de risc fumatul consumau și cafea. Astfel că nu au existat lehuze care să aibă fumatul factor de risc unic.

STUDIU DE CAZ (I)

NUME PRENUME PACIENTA: B.O.

VÂRSTA: 23 ani

SEXUL: Femeiesc

GRUPA SANGVINĂ ȘI Rh: AII; Rh (+)

ALERGICĂ LA: Nu este alergică la nici un medicament

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ: Urban

NIVEL DE PREGĂTIRE: Studi superioare

DATA INTERNĂRII: 08/04/2014; ora 9

DATA EXTERNĂRII: 12/04/2014; ora 11

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: IG. IP. Sarcină 39 săptămâni. FVU. Prezentație pelvină SIS. MRS de 2 ore. Disgravidie tradivă (edeme, HTA). Travaliu declanșat – CUD.

DIAGNOSTICUL LA EXTERNARE: Naștere prin operație cezariană – lehuzie post-cezariană

MOTIVELE INTERNĂRII: CUD, MRS de 2 ore

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: Familie aparent sănătoasă

ANTECEDENTE PERSONALE:

– Menarha la 14 ani, cicluri regulate, flux moderat, 5–7 zile.

– Avorturi = 0

– Nașteri = 0

– Neagă boli infeco-contagioase sau dermato-venerice

MEDIUL DE VIAȚĂ: Optim. Consumă cafea. Nu fumează.

TRATAMENT ADMINISTRAT ÎNAINTE DE INTERNARE: Nos-pa, Femosun

ISTORICUL BOLII:

UM = 04/08/2013

PMF = 10/12/2013

DPN = 14/04/2014

Gravida afirmă că de aproximativ o zi prezintă durari lombo-abdominale care nu au cedat la tratamentul antispastic, iar de 2 ore se scurge lichid amniotic, motiv pentru care se prezintă la Maternitatea Bacău pentru asistență la naștere.

Gravida este luată în evidența medicului de familie de la 6 săptămâni de sarcină, a efectuat analizele constantelor biologice – valori normale.

În săptămâna a 8-a de sarcină a fost internată în Maternitate pentru disgravidie emetizantă.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

STARE GENERALĂ ȘI DE NUTRIȚIE:

Stare generală bună, afebrilă la internare.

Greutate: 84 Kg.

Înălțime: 68 cm.

TEGUMENTE ȘI MUCOASE: Aspect specific sarcinii: cloasmă prezentă, prezența vergeturilor la nivelul abdomenului. Mucoase de aspect normal. Edeme la nivelul membrelor inferioare.

ȚESUT CONJUNCTIV: Bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: Nu se palpează

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Integru.

APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent. Respirații 18/min.

APARAT CARDIO-VASCULAR: Cord în limite normale. Zgomote cardiace ritmice. TA = 165/95mmHg. AV = 84/min.

APARAT DIGESTIV: Apetit păstrat. Tranzit intestinal normal.

APARAT URO-GENITAL: Loje renale libere, nedureroase. Micțiuni fiziologice.

Sâni cu modificări de sarcină, cu areola mamară pigmentată, la exprimare se evidențiază colostru. Abdomen destins de volum de uterul gravid cu axul mare al ovoidului fetal orientat longitudinal. În hipogastru se palpează pelvisul fetal iar în epigastru craniul fetal. În flancul stâng se palpează spatele fetal iar în flancul drept se palpează părțile mici fetale. ÎFU = 34 cm.

Pelvimetria externă:

diametrul antero-posterior =20 cm

diametrul bispinos = 24 cm

diametrulbicrest =28 cm

diametrul itrohanterian = 32 cm

Pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge, liniile nenumite se urmăresc pe 2/3 anterioare, arc anterior de rază normală. Coccis mobil. Diametrul util = 10,5 cm.

Ex.VV: col lung, orientat posterior, lichid amniotic prezent, nu pierde sânge, mucoasă vaginală de aspect normal.

Ex. TD: col lung, orientat posterior ce permite indexul, MRS de 2 ore la internare, lichid amniotic opalescent, în cantitate normală, pelvis mobil, BCF = 140/min, MAF = prezente, CUD rare nesistematizate, TUN.

INVESTIGAȚII DE LABORATOR:

Hb = 11g/dl, L = 9500, Ht = 35%, Nr.trombocite = 145000, creatinină =0,43mg/dl, uree = 18mg/dl, acid uric = 3,02mg/dl, glicemie = 75mg/dl, TGO = 22mg/dl, TGP = 23mg/dl, VDRL =negativ.

sumar urină = leucocite, albumină, hematii, glucoză = absente

urocultură = sterilă

cultură col = fără importanță patologică ( nu s-a izolată Candida, E.Coly, Streptococ, Stafilococ, Proteus).

ECOGRAFIE:

Făt viu, unic, în prezentație pelvină,

DBP: 94mm = 39 săptămâni

HC: 329mm = 38 săptămâni

AC: 345mm = 39 săptămâni

Fl: 75mm = 39 săptămâni

MAF prezante, ACF = 140 b/min

LA în cantitate normală

Placentă posterioară, gradul III.

Greutate fetală estimată aprox. 3500g

PARTOGRAMA: 08/04/2014, ora 9:15.

Ex.VD: col lung, orientat posterior ce permite indexul, MR, lichid amniotic opalescent, în cantitate normală, pelvis mobil, BCF = 130/min, MAF = prezente, CUD 10min, 15sec.

Pentru: IG, IP,Sarcină 39 săptămâni. FVU. Prezentație pelvină decompletă, SIS. MRS de 3 ore. CUD rare, nesistematizate. BCF = 130 b/min. Suferință fetală, se decide terminarea nașterii prin cezariană.

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ:

Operație cezariană. Din 08/04/2014. Ora 9:30

Tipul anesteziei: generală IOT

Protocol operator: Câmp cu iod. Incizie Phannesteil. La deschiderea cavității peritoneale se constată uterul gravid cu segmentul inferior format.Se incizează transversal și se extrage din prezentație pelvină un făt viu, unic, de sex bărbătesc, în greutate de 3400g. Apgar = 9(1 colorație). DCRS. Decolare și extragere intraoperator de placentă și membrane, de aspect n

normal, în greutate de 550g. Histerorafie în plan unic cu fire separate. Retracție uterină bună. Hemostază eficientă. Peritonizare în bursă dublă. Închiderea peretelui abdominal în planuri anatomice. Ață la piele. Pansament.

EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT

08/04/2014: postoperator:

Evoluție: Stare generală bună afebrilă., orientată temporo-spațial, abdomen suplu, glob de rezistență prezent, lohii sangvinolente în cantitate normală; urină normocromă,diureză normală. TA = 155/90mmHg, AV = 6o b/min.

Tratament: Cefort 1g la 8 ore, Oxitocin: o fiolă la 8 ore, Fragmin: o fiolă pe zi, Dopegyt: o tb. la 12 ore, Algocalmin la nevoie, Glucoză 10%: 500ml, Ser Fiziologic: 1000ml

09/04/2014:

Evoluție: Stare generală bună afebrilă, sâni-colostru prezent, abdomen suplu, uter involuat fiziologic, plagă operatorie cu evoluție bună, lohii sangvinolente în cantitate normală, diureză = 1500ml, tranzit reluat pentru gaze. TA = 140/90mmHg, AV = 60 b/min.

Tratament: Cefort: 1g la 8 ore, Fragmin: o fiolă la 24 ore, Oxitocin: o fiolă la 12 ore, Dopegyt la TA mai mare de 140mmHg, Algocalmin la nevoie, Igiena sânilor, Toaletă vulvară.

10/04/2014:

Evoluție: Stare generală bună, afebrilă, T= 36,5*C; sâni- colostru, uter și lohii fiziologice, plagă operatorie curată, diureză și tranzit normal. TA = 125/80mmHg, AV = 60 b/min.

Tratament: Cefort ig la 8 ore; Fragmin; Oxitocin; Dopegyt la nevoie; igiena sânilor; toaletă vulvară.

11/04/2014:

Evoluție: Afebrilă, stare generală bună, sâni- colostru, uter și lohii fiziologice, plagă operatorie curată, diureză și tranzit normale. TA = 120/70mmHg, AV = 65 b/min.

Tratament: Cefort ig la 8 ore; Fragmin; Oxitocin; Dopegyt la nevoie; igiena sânilor; toaletă vulvară.

12/04/2014:

Evoluție: Stare generală bună, afebrilă, T= 36,5*C; lactație prezentă, uter și lohii fiziologice, plagă operatorie curată, diureză și tranzit normale. TA = 125/80mmHg, AV = 60 b/min.

Tratament: Cefort 1g la 8 ore; Fragmin; Oxitocin; Dopegyt la nevoie; igiena sânilor; toaletă vulvară.

EPICRIZA:

Gravida s-a internat cu CUD, MRS, în urma investigațiilor pe 08/04/2014, ora 9:30, se decide terminarea nașterii prin cezariană: se extrage făt viu, unic, sex = bărbătesc, G = 3400g, IA = 9 (1 colorație), DCRS. Evoluție postoperatorie favorabilă. S-au administrat antibiotice, anticoagulante, ocitocice, analgezice, antihipertensive.

Se externează cu stare generală bună, afebrilă, TA = 120/70mmHg, lactație prezentă, uter involuat fiziologic, lohii serosangvinolente, plagă operatorie pe cale de vindecare, apetit păstrat, diureză și tranzit normale.

Recomandări:

Repaos fizic și sexual 40 zile

Control de specialitate la 6 săptămâni

Igiena sânilor și a organelor genitale

Revine pentru îndepărtarea firelor de sutură la 7 zile de la intervenție

Dispensarizare teritorială la medicul de familie.

STUDIU DE CAZ (2)

NUME PRENUME PACIENT: M.V.

VÂRSTA:28 ani

SEXUL: Femeiesc

GRUPA SANGVINĂ ȘI Rh: BIII, Rh(+)

ALERGICĂ LA: Nu este alergică la nici un medicament

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ: Rural

NIVEL DE PREGĂTIRE: liceul

DATA INTERNĂRII: 16/03/4014; ora 2:50

DATA EXTERNĂRII: 19/03/2014; ora 11:15

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: IIG.IIP. Sarcină 40 săptămâni. FVU. Prezentație craniană, OID. MI.

DIAGNOSTICUL LA EXTERNARE: Naștere naturală, lehuzie fiziologică

MOTIVELE INTERNĂRII: CUD

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: Familie aparent sănătoasă

ANTECEDENTE PERSONALE:

– Menarha la 15 ani, cicluri regulate, flux moderat, 5 zile.

– Avorturi = 0

– Nașteri = 2

– Neagă boli infeco-contagioase sau dermato-venerice

MEDIUL DE VIAȚĂ: Optim. Consumă cafea. Fumează.

TRATAMENT ADMINISTRAT ÎNAINTE DE INTERNARE: Elevit

ISTORICUL BOLII:

UM = 06/07/2013

PMF = 9/11/2013

DPN = 16/03/2014

Gravida afirmă că de aproximativ 3 ore prezintă durari lombo-abdominale regulate, motiv pentru care se prezintă la Maternitatea Bacău pentru asistență la naștere.

Gravida este luată în evidența medicului de familie de la 3 luni de sarcină, a efectuat analizele la sânge – valori normale.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

STARE GENERALĂ ȘI DE NUTRIȚIE:

Stare generală bună, afebrilă la internare.

Greutate: 70 Kg.

Înălțime: 73cm.

TEGUMENTE ȘI MUCOASE: Aspect specific sarcinii: cloasmă prezentă, prezența vergeturilor la nivelul abdomenului, linie albă mediană pubo-ombilicală. Mucoase de aspect normal.

ȚESUT CONJUNCTIV: Bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: Nu se palpează

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Integru.

APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent. Respirații 16/min.

APARAT CARDIO-VASCULAR: Cord în limite normale. Zgomote cardiace ritmice. TA = 115/65mmHg. AV = 64/min.

APARAT DIGESTIV: Apetit păstrat. Tranzit intestinal normal.

APARAT URO-GENITAL: Loje renale libere, nedureroase. Micțiuni fiziologice.

Sâni cu modificări de sarcină, cu areola mamară pigmentată, la exprimare se evidențiază colostru. Abdomen destins de volum de uterul gravid cu axul mare al ovoidului fetal orientat longitudinal. În hipogastru se palpează craniul fetal iar în epigastru pelvisul fetal. În flancul stâng se palpează spatele fetal iar în flancul drept se palpează părțile mici fetale. ÎFU = 34 cm.

Pelvimetria externă:

diametrul antero-posterior =20 cm

diametrul bispinos = 24 cm

diametrulbicrest =28 cm

diametrul itrohanterian = 32 cm

Pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge, liniile nenumite se urmăresc pe 2/3 anterioare, arc anterior de rază normală. Coccis mobil. Diametrul util = 10,5 cm.

Ex.VV: col scurtat, cu OE dilatat, MI, nu pierde sânge, mucoasă vaginală violacee.

Ex. TD: col scurtat,dilatat 4 cm, MI, carniul aplicat, CUD = 10min. 15sec. BCF = 140 b/min.

EXAMINARE PARACLINICĂ:

INVESTIGAȚII DE LABORATOR:

Hb = 12,52g/dl, L = 10.000 Ht = 37,33%, Nr.trombocite = 177000; creatinină = 0,45mg/dl, uree = 19mg/dl, acid uric = 4,91mg/dl, glicemie = 60mg/dl, TGO = 10mg/dl, TGP = 16mg/dl, VDRL = negativ, HIV = absent.

sumar urină = leucocite, albumină, hematii, glucoză = absente

urocultură = sterilă

cultură col = fără importanță patologică ( nu s-a izolată Candida, E.Coly, Streptococ, Stafilococ, Proteus).

ECOGRAFIE ABDOMINALĂ:

Făt viu, unic, în prezentație craniană

DBP: 96mm = 40 săptămâni

HC: 332mm = 40 săptămâni

AC: 345mm = 39 săptămâni

Fl: 76mm = 40săptămâni

MAF prezante, ACF = 140 b/min

LA în cantitate normală

Placentă posterioară, gradul III.

PARTOGRAMA:16/03/2014,

ora 2:55 – Col scurtat, dilatat 4cm, MI, carniul aplicat, CUD = 10min.15sec. BCF = 140/min.

ora 4:30 – Dilatație 6cm, MRS, LA opalescent in cantitate normală, craniul fetal angajat, CUD la 5min 25sec, BCF 140 b/min

ora 7:10 – Dilatație completă, caniul fetal coborât pe planșeul pelvin, rotat OP, CUD la 2min 30sec, BCF 148 b/min.

ora 7:25 – Naște spontan făt viu, unic, sex femeiesc, G = 3000g, Apgar = 10, DCRS

ora 7:35 – Delivrență naturală de placentă, de aspect normal, G = 500g. Retracție uterină bună. Glob de rezistență prezent. Perineu intact.

Ex.VV: Col, vagin, vulvă, perineu: indeme.

EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT

17/03/2014:

Evoluție: Stare generală bună, afebrilă, sâni – colostru, uter involuat fiziologic, lohii sangvinolente, perineu intact. TA = 120/60mmHg, AV = 60 b/min

Tratament igieno=dietetic: igiena sânilor, toaletă vulvară

18/03/2014:

Evoluție: Stare generală bună, afebrilă, sâni – colostru, uter involuat fiziologic, lohii sangvinolente, perineu intact. TA = 110/60mmHg, AV = 60 b/min. Diureză, tranzit normale.

Tratament igieno=dietetic: igiena sânilor, toaletă vulvară, vată.

19/03/2014:

Evoluție: Stare generală bună, TA = 125/80mmHg, AV = 80 b/min, subfebrilitate (T = 37, 8 grade C), lactație prezentă, sâni angorjați, dureroși la atingere, uter involuat fiziologic, lohii sero-sangvinolente.Diureză și tranzit normale.

Tratament: igiena sânilor și golirea acestora, toaleta vulvară, vată.

20/03/2014:

Evoluție: stare generală bună, afebrilă in cursul dimineții, TA = 115/70mmHg, AV=70b/min, lactație prezentă, uter și lohii fiziologice. Diureză, tranzit normale.

EPICRIZA:

Gravida s-a internat în Maternitate pentru asistență la naștere. La internare a prezentat CUD la 10min. 15 sec, BCF 140 b/min. Pe 16/03/2014, ora 7:25 naște spontan un făt viu, unic, sex femeiesc, G = 3000g, Apgar = 10, DCRS. Evoluție post-partum favorabilă.

Se externează cu stare generală bună, afebrilă, lactație prezentă, uter involuat fiziologic, lohii sero-sangvinolente, perineu intact. TA = 115/70mmHg, AV = 60 b/min. Diureză, tranzit normale.

Recomandări:

Repaos fizic și sexual 40 zile

Control de specialitate la 6 săptămâni

Dispensarizare la dr. Familie

BIBLIOGRAFIE

Surcel Ioan Vasile-“Obstetrică și ginecologie”-Editura Dacia 2010.

Mihai Pricop „ Curs de obstetrică și ginecologie volumul 1- editura Gr.T.Popa Iași, 2005.

Mihai Pricop „ Curs de obstetrică și ginecologie volumul 1- editura Gr.T.Popa Iași, 2008.

V. Tica , Curs de Obstetrica si Ginecologie, editura București, 2007.

Gheorghe Furău- Curs de obstetrică, editura All, 2008.

Lucreția Titircă-“Ghid de nursing”-Editura Viața medicală românescă 2001.

Ancăr Virgil,Ionescu Crângu-“Obstetrică”-Editura Național 2008.

Florentin Dumitrache, Ștefan Buțureanu, Răzvan Socolov- „Obstetrică practică- note de curs”, editura Gr.T.Popa Iași, 2011.

Lupașcu Ivona-“Ecografia în obstetrică”-Editura Institutul European 2003-Iași.

Munteanu I. -“Tratat de obstetrică”-vol.1-Editura Academiei Române-București 2006.

Pelinescu –Onciul D. Bari M-“Ecografia în obstetrică și ginecologie”- Editura Didactică și Pedagogică București 2006.

Surcel Ioan Vasile-“Obstetrică și ginecologie”-Editura Dacia 2010.

Lazâr Irimia – Carte de obstetrică- Ovidius University pres, Constanța 2001

Radu Vlădăreanu- Obstetrică și ginecologie clinică, Editira Universitară Carol Davila, București 2007.

Munteanu I (sub redacția). Tratat de Obstetrică. Editura Academiei Române, București, 2000.

Florin Stamatian- Obstetrică și ginecologie- volumului 1 Obstetrică, editura echinox. 2007.

Sub redacția I. Munteanu – Tratat de Obstetrică, Ed. Academiei Române, 2010.

R. Badea, P. Mircea, S. Dudea, F. Stamatian – Tratat de ultrasonografie clinică, vol. I Ed. Medicală, 2000.

V. Luca – Hemoragiile obstetricale Ed. Cernea, 1994 .

Subredacția Radu Vlădăreanu – Afecțiunile medicale asociate sarcinii și lehuziei, Ed. Infomedica, Ediția II, 2002.

V. Luca – Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, Ed. Medicală, 2000.

C. Rădulescu – Ginecologie și Obstetrică, Ed. Medicală, 2005. Luca Vasile, Moga Marius-“Urgențe în obstetrică”-Editura Universității Transilvania-Brașov 2006.

Siteuri WEB

Breastfeeding Past Infancy: References

Breastfeeding Past Infancy: References

http://alapteaza.wordpress.com/tag/pozitii-de-alaptare/

http://www.alaptarea.com/servicii-pentru-parinti/consiliere-in-alaptare/?page=32

http://www.cmmb.ro/PACIENTI/Articole/Medicamentele-si-alaptarea