Ingrijiri Calificate Acordate Pacientilor CU
LUCRARE DE LICENȚĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
ÎNGRIJIRI CALIFICATE ACORDATE PACIENȚILOR CU
OCLUZIE INTESTINALĂ
)
Capitolul I – DATE GENERALE
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBȚIRE ȘI A COLONULUI
INTESTINUL SUBȚIRE
Este porțiunea din tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. În funcție de mobilitatea sa, intestinul subțire are o primă porțiune fixă, numită duoden, și o a doua, mai lungă și mobilă, numită jejuno-ileon. Mobilitatea acestuia din urmă se datorează mezenterului. Lungimea intestinului subțire este de 4 – 6 metri, iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului și de 2 – 3 cm la nivelul jejuno-ileonului.
Duodenul
Este prima porțiune a intestinului subțire și are formă de potcoavă , cu concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm. I se descriu duodenului patru porțiuni:
• porțiunea superioară, între pilor și vezica biliară,
• porțiunea descendentă, între vezica biliară și polul inferior al rinichiului drept•;
• porțiunea ascendentă continuă porțiunea precedentă și sfârșește la flexura duodeno- jejunală.
Vascularizația duodenului este dată de ramuri duodeno-pancreatice din artera gastro-duodenală, ramură a arterei hepatice comune, și din artera mezenterică superioară. Sângele venos ajunge în vena portă. Limfaticele ajung în ganglionii hepatici și înganglionii celiaci, situați în jurul trunchiului celiac. Inervația asigurată de fibre simpatice și parasimpatice provine din plexul celiac.(Figura nr. 2)
Jejuno-ileonul
Jejun- ileonul este porțiunea de intestin subțire cuprinsă între unghiul Treitz și valvula ileocecală. Este prevăzut cu un pedicul lung, mezenterul, care conține vasele și nervii, fiind depedent anatomic de acesta, motiv pentru care operația intestinală este un act mezenteric.
Aspectul morfologic este de tub cu diametrul de 25-35 mm și o lungime de aproximativ 7 m, cu limite cuprinse între 3 și 11 m. Jejun-ileonul este format din 14-16 anse: primele 7-8, cu orientare fronto-orizontală aparținȃnd jejunului, iar ultimele, cu orientare sagito-verticală, ileonului. Această orientare este importantă in intervențiile de plicaturare a intestinului.
Structura jejun-ileonului este cea a tubului digestiv în general, find format din 4 tunici:
seroasă – acoperă toată suprafața cu excepția hilului intestinal, la nivelul unde cele 2 foițe ale mezenterelui se îndepărtează;
musculara – este formată din 2 straturi continue: superficial extern, longitudinal, aderent la seroasa peritoneală și unul profund, circular care este stratul responsabil de motilitatea intestinală. În grosimea stratului muscular se află plexul mienteric Auerbach și un plex ganglionar pentru fibrele nervoase nemielinizate.
submucoasa – este formată din țesut conjunctiv și conține o rețea bogată de vase sangvine, limfatice și nervi. Glandele Burner se găsesc în porțiunea inițială a jejun-ileonului și sunt conectate la cripetele Lieberkuhn prin mici canicule care se golesc în lumenul intestinului subțire. Aceste glande produc o soluție alcalină, clară, vascoasă, cu rol în protecția mucoasei intestinale și stimulantă de secretina și glucagon. Plăcile Peyer, constituie din țesut limfatic dens, se gasesc predominant la nivelul ileonului și dispar o data cu înaintarea în vȃrstă.
mucoasa – prezintă pliuri transversale, valvulele conivente care oferă o suprafață foarte mare de absorbție. De asemenea, prezintă numeroși vili care măresc suprafața mucoasei.
Mezenterul este pediculul de susținere al jejun-ileonului. Se întinde oblic caudal și la dreapta de la unghiul duoden-jejunal pȃnă la unghiul ileocecal. Este scurt în porțiunea sa inițiala și se lungește treptat permițȃnd anselor intestinale o mobilitate tot mai mare. Distanța maximă între rădăcina mezenterului și ansa intestinală este de 25-28 cm.
Vascularizația jejun-ileonului este asigurată exclusiv prin sistemul mezenteric superior.
Venele reproduc, în ansamblu, dispoziția arterelor și sunt tributare venei mezenterice superioare. Limfaticele sunt sateliți ai venelor și sunt distribuite în doua teritorii: jejunal și ileal, separate de axul mezenteric.
Inervația jejun-ileonului este de natură vegetativă și provine din plexul mezenteric superior cu filete prearteriale care își au originea în vagul drept al ganglionului aortico-mezenteric și filete retroarteriale, provenite în special din plexul preaortic. Filetele destinate mezenterului ajung la corpusculii Malpighi, iar cele destinate intestinului formează plexurile Meissner și Auerbach. (Figura nr 3 si Figura nr 4)
INTESTINUL GROS- COLONUL
Intestinul gros continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiul anal. Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminuând de la cec spre anus (la origine areun calibru de 7 cm, iar terminal de 3 cm). Intestinul gros se deosebește de intestinul subțire prin mai multe caracteristiciexterioare:
• este mai scurt, dar mai voluminos decât intestinul subțire;
• se dispune sub formă de cadru, de unde și numele de cadru colic;
• este parcurs de niște benzi musculare, numite teniile colonului, în număr de 3 la cec,colon ascendent, transvers și descendent, 2 la colonul sigmoid; dispar la rect;
• prezintă umflături, numite haustre, separate între ele prin șanțuri transverse care proemină în lumenul intestinului sub formă de plici semilunare ale colonului;
• prezintă ciucuri grăsoși de culoare gălbuie, numiți apendici epiploici, în jurul teniilor musculare.
Intestinul gros este subîmpărțit în cec, colon și rect. La rândul său, colonul prezintă mai multe segmente: colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid.
Cecul si apendicele este prima porțiune a intestinului gros și are forma unui sac. Ocupă fosa iliacă dreaptă. Uneori, el poate avea o poziție înaltă, urcând spre ficat, alteori, dimpotrivă, poate avea o poziție joasă, coborând în pelvis.Apendicele vermicular este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. Are lungime de 7 – 8 cm și un calibru de 5 – 8 mm. Forma lui este a unui tub cilindric mai mult sau mai puțin flexos. Se deschide pe fața medială a cecului prin orificiul apendiculo-cecal. Apendicele se dispune față de cec într-o manieră variabilă. De obicei, el este medial de cec, dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal sau laterocecal.
Arterele cecului și apendicelui provin din artera mezenterică superioară (artera ileo-colică). Sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară. Limfaticele ajung în ganglionii mezenterici superiori. Inervația vegetativă este asigurată de ramuri din plexul mezenteric superior.
Colonul începe la nivelul valvulei ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei sacrale. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent), la acest nivel cotește formând flexura colică dreaptă, de la care începe colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotește din nou, formând flexura colică stângă, după care coboară spre fosa iliacă stângă (colon descendent). Ultima porțiune a colonului, în formă de "S", coboară în bazin (colonul sigmoid), unde, în dreptul vertebrei sacrale se continuă cu rectul.
Colonul ascendent măsoară 8 – 15 cm lungime și ține de la fosa iliacă dreaptă până la flexura colică dreaptă. Posterior vine în raport cu peretele dorsal al cavității abdominale și cu rinichiul drept, prin intermediul unei fascii de coalescență (Toldt). Anterior și medial vine în raport cu ansele intestinului subțire, iar anterior și lateral cu peretele antero-lateral al abdomenului;
Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus spre stânga și măsoară 40 – 60 cm.Este cuprins între cele două flexuri ale colonului. Anterior vine în raport cu peretele ventral al abdomenului, posterior cu duodenul (descendent), capul și corpul pancreasului. Datorită mezoului său, colonul transvers separă cavitatea abdominală într-un etaj supra-mezocolic și un etaj inframezocolic. In sus vine în raport cu fața viscerală a ficatului, cu stomacul și cu splina, iar în jos cu ansele jejuno-ileale;
Colonul descendent ține de la flexura colică stângă până la fosa iliacă stângă și are o lungime de 14-20 cm. Are aceleași raporturi ca și colonul ascendent, fiind mai profund situat față de acesta;
Colonul sigmoid ține de la fosa iliacă stângă până la vertebra sacrala în traiectul său descrie litera "S", de unde și numele. Măsoară 40 – 50 cm și prezintă două segmente, unul iliac și altul pelvin. Segmentul iliac ocupă fosa iliacă și vine în raport posterior cu fosa iliacă, mușchiul ileopsoas și cu nervul femural. Anterior, medial și lateral este acoperit de anse intestinale. Segmentul pelvian vine în raport, în jos și înainte, cu vezica urinară la bărbat, iar la femeie cu uterul și anexele, posterior vine în raport cu ampula rectală, iar în sus cu ansele intestinului subțire.
Vascularizația colonului este asigurată de artera mezenterică superioară (pentru colonul ascendent și jumătatea dreaptă a colonului transvers) și de către artera mezenterică inferioară (pentru jumătatea stângă din colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid). Venele colonului sunt tributare venei porte. Limfaticele ajung în ganglionii mezenterici superiori și inferiori. Inervația vegetativă este asigurată de fibre vegetative din plexul mezenteric. Fibrele nervoase pătrund în pereții colonului și formează plexul mienteric și plexul submucos. (Figura nr 5)
Rectul începe la nivelul vertebrei sacrale și se sfârșește la nivelul orificiului anal. În traiectul său descrie o curbă cu concavitatea înainte. Ajuns în dreptul coccisului, își schimbă traiectul, descriind o curbă cu concavitatea posterior, străbate perineul și se îndreaptă spre orificiul anal. Pe lângă aceste curburi în plan sagital, rectul mai prezintă și curburi în plan frontal, mai puțin evidente însă. Rectul prezintă două segmente: unul superior, situat în cavitatea pelviană, mai dilatat, numit ampulă rectală, și altul inferior, care străbate perineul, numit canal anal.
Ampula rectală are 10-12 cm lungime și 5 – 6 cm calibru; canalul anal are 3 cm lungime și cam tot atât în calibru. Ampula rectală vine în raport posterior cu sacrul și coccisul. Anterior, la bărbat, vine în raport cu vezica urinară prin fundul de sac rectovezical, iar la femeie cu corpul uterului prin fundul de sac rectouterin. Lateral vine în raport cu uterul și vasele hipogastrice situate pe pereții laterali ai pelvisului..In interiorul ampulei rectale se află plicile transversale ale rectului (valvulele lui Houston). în interiorul canalului anal se află 6-10 plici longitudinale (coloanele Morgagni). Bazele coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. Între valvule și peretele canalului anal se delimitează depresiuni denumite sinusuri anale. La nivelul lor, mucoasa este albăstruie, datorită plexului venos hemoroidal.
Arterele rectului sunt în număr de trei: artera rectală superioară, ram din artera mezenterică inferioară, artera rectală medie, ram din artera iliacă internă, și arterarectală inferioară, ram din artera rușinoasă. Sângele venos din treimea superioară a rectului ajunge în vena portă prin intermediul venei mezenterice inferioare, iar din cele două treimi inferioare ajunge în vena iliacă internă și, prin intermediul acesteia, în vena cavă inferioară. Limfaticele rectului ajung în ganglionii mezenterici, în ganglionii iliaci și ganglionii inghinali. Inervația este asigurată de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric și din plexul hipogastric. În porțiunea inferioară a rectului sosesc nervii rectali inferiori, care sunt nervi somatici, inervând teritoriul de sub valvulele semilunare, cât și sfincterul external anusului.
Figura nr 1. Vizualizare topografică
Fig.3. Regiunea Ileocecala
Figura nr 2. Duoden în situ
Figura nr 3. Jejunul
Figura nr.4. Ileonul
Figura nr 5 Intestinul gros (colonul) și rectul
ISTORIC
Problematica ocluziilor intestinale a fost surprinsă progresiv în complexitatea ei de-a lungul timpului, pe măsura dezvoltării științelor naturale și implicit a cunoștințelor de medicină.
O primă etapă descriptivă și contemplativă corespunde perioadei din antichitate și până în evul mediu când Hipocrate folosește clismele și insuflațiile intrarectale, iar Praxagoras realizează prima fistulă enterocutanată de decompresiune pentru un caz de hernie inghinală strangulată.
O a doua etapă, clasică, a disputei dintre absenționism și intervenționism, corespunde secolului al XIX lea. Partizanii tratamentului medicamentos au fost: Thomas care consideră ocluzia ca având o cauză inflamatorie funcțională reversibilă, Fitz care recomandă temporizarea intervenției chirurgicale, Mikulicz care consideră intervenția chirurgicală drept un factor agravant nefast, în evoluția ocluziilor intestinale și Amussat care percepe ocluzia drept o intoxicație stercoremică cu toxine-ptomaine. Dintre adepții intervenției chirurgicale în ocluzia intestinală amintim două nume celebre: L.Tait care apreciază posibilitatea diagnosticului complet numai prin explorare chirurgicală cât mai precoce și F. Treves care recomandă intervenția chirurgicală de principiu.
În etapa modernă fiziopatologică, corespunzătoare secolului XX, unde se pun bazele înțelegerii corecte a fenomenelor caracteristice elementului ocluziv. Whipple și MacCallum izolează o proteză toxică nespecifică din filtratul conținutului intestinal; Randall descrie spațiul III chirurgical în care se acumulează lichide și electroliți responsabili de deperdiția hidroelectrolitică din ocluzii; Wahl și Manteuffel descriu două mari categorii de ocluzii: cu și fără suferință vasculară; Beclere în 1905 introduce examenul radiologic în susținerea diagnosticului pozitiv de ocluzie; Hartmell și Hoguet în 1912 fundamentează necesitatea perfuzării cu soluții saline în perioada preoperatorie; Gamble în 1925 explică necesitatea soluțiilor saline pentru înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice produse prin vărsături și sechestrare lichidiană; Wagensteen în 1925 introduce aspirația intestinală, componentă terapeutică importantă.
În etapa contemporană se realizează marile progrese în terapeutică ocluziilor prin: necesitatea realizării urgente a unui diagnostic patogenic corect, reechilibrarea hidroelectrolitică rapidă, decompresie intestinală prin aspirație duodenală sau intestinală, antibioterapia, scurtarea intervalului preoperator și intervenție chirurgicala cât mai precoce, susținerea funcțiilor vitale ale unui pacient tratat, prin tehnici performante de anestezie.
TERMINOLOGIA
Denumirea de ocluzie intestinală provine din latinescul claudere. Termeni sinonimi folosiți sunt de obstrucție intestinală provenit din latinescul obstructus și termenul de ileus care provine din grecescul eilein (a răsuci). Denumirea corectă acceptată în literatura noastră, care diferențiază două mari tipuri de sindroame ocluzive este de ocluzie intestinală mecanică pentru cazurile ce au un substrat organic și ocluzie intestinală funcțională (ileus) pentru cazurile fără un obstacol anatomic sau anatomo-patologic.
Ocluzia intestinală reprezintă oprirea patologică și persistentă a tranzitului intestinal determinată de o diversitate de cauze, dar cu o semiologie unică bine definită, cu un prognostic sever cu mortalitate globală de 10%, mai mare în neoplasme digestive, infarct enteromezenteric, ocluzie post operatorie, ocluzie prin ștrangulare sau intervenție chirurgicală tardivă.
EPIDEMIOLOGIA
Ocluzia intestinală reprezintă 20% din abdomenul acut chirurgical. Este mai frecventă la femei ( raportul femei : bărbați = 3/2 ) și la vârstnici ( 70% reprezintă decadele 7-8).
Există 3 cauze mai frecvente responsabile în realizarea unui sindrom ocluziv. Bridele intraperitoneale, parietoviscerale sau visceroviscerale, sunt responsabile pentru 5% din totalul laparotomiilor efectuate în chirurgia generală, cu atât mai mult cu cât 0,5% vor recidiva, necesitând o relaparotomie ulterioară pentru rezolvare. Cancerul digestiv colic sau de intestin subțire în stadiile avansate local ajunge să obstrueze lumenul blocând tranzitul intestinal. Herniile externe sau eventrațiile ștrangulate reprezintă 3% din cazurile de abdomen acut chirurgical și 12% din sindroamele ocluzive.
Prevalența unei cauze în anumite zone geografice sau la anumite grupuri etnice este constatată pe statistici mari, invaginarea fiind foarte frecventă în Nigeria, volvulusul în zone învecinate din Africa și India.
În funcție de sediul obstacolului pe intestinul subțire sau pe colon, cauzele mai frecvent întâlnite sunt diferite. Ocluzia pe intestin subțire este determinata de aderențe (65%), hernii (25%) și tumori (10%), în statisticile medicale vest europene, comparativ cu cele est europene, dominante de hernii (50%), aderențe (20%), volvulus (10%). Ocluzia pe colon este determinată de cancer (60%), volvulus (15%), diverticulită (15%), hernii și eventrații ștrangulate (15%), bride (10%) în statisticile est europene. Prin această lucrare dorim să vedem și dacă statistică internațională se aplică în cadrul SJU Bacău, unde mi-am desfășurat stagiul educațional.
Capitolul II – CLASIFICAREA OCLUZIILOR INTESTINALE
Ocluziile dinamice
Sunt determinate de o pertubare a inervației extrinseci a intestinului (hipersimpaticotonie) urmat de inhibiția musculaturii intestinale și apare în faza inițială a șocului, în unele traumatisme craniene, boli neuropsihice, colică renală, torsiuni de organ etc. În alte condiții apare paralizia musculaturii intestinale, ca în dezechilibrele hidroelectrolitice, hipoxie, sindrom toxico-septic, infarct intestinal, intoxicații. Mai rar apare prin spasm al musculaturii intestinale și apare ca o succesiune de zone spastice alternând cu zone de distensie, cum ar fi în hipocalcemie, denutriție, secundar unei medicații inhibitorii.
Clinic se caracterizează prin durere ca o senzație de tensiune, vărsături inițial de stază ulterior fecaloide, tranzit intestinal absent. La examenul clinic abdomen destins și suplu, nedureros sau foarte puțin dureros, timpanism sau matitate deplasabilă pe flancuri la percuție.
Radiologic inițial apare distensie a intestinului subțire și a colonului, iar ulterior apar niveluri hidroaerice.
Există trei probleme de diagnostic, și anume: diagnosticul diferențial cu ocluzia mecanică (caracterul viu al durerii, distensia dureroasă, peristaltism prezent, nivele hidroaerice mari), stabilirea cauzei ileusului dinamic care este foarte dificil de realizat și faptul că ileusul dinamic se poate transforma într-un ileus mecanic. Momentul transformării poate fi recunoscut prin: recidiva unui ileus sau agravarea lui după o scurtă remisiune, creșterea bruscă a distensiei abdominale și a cantității de aspirat pe sonda nazogastrică, prelungirea ileusului peste 3-5 zile, creșterea numărului și a volumului imaginilor hidroaerice pe radiografii repetate.
Forme particulare de ileus dinamic sunt: ileusul postoperator, ileusul din cadrul uremiei, distensia psihogenă (dureri, meteorism, colici, vărsături, abdomen suplu la palpare, radiologic- distensia intestinului subțire).
Ocluziile mecanice
Din punct de vedere etiopatologic, se deosebesc două grupe:
Ocluziile prin obstrucție – sunt determinate de factori care realizează o obstrucție, fără a provoca tulburari ischemice ale peretelui intestinal:
leziuni ale peretelui intestinal: atrezii și stenoze congenitale, tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii specifice (TBC, boala Crohn), stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii, bride, hematoame, anastomoze digestive stenozante;
corpi străini în lumenul intestinal: calculi biliari, fecalom, ghem de ascariozi, substanțe laxative;
compresiuni extrinseci: tumori sau adenopatii mezenterice, tumori abdominale sau retroperitoneale, bride sau aderențe care cudează, comprimă sau aglutinează segmentele de intestin, corp străin intraperitoneal, stenoze extrinseci inflamatorii sau fibroase (Figura nr.6)
Ocluzii prin ștrangulare – mecanismul și cauza ocluziei determină un proces de ischemie intestinală datorat comprimării vaselor mezoului sau peretelui intestinal care evoluează rapid spre sfacel:
volvulusul reprezintă torsiunea unei anse sau a unui grup de anse în jurul propriului ax vascular mezenteric și este favorizat de bride, anomalii congenitale de rotație sau acolare, mezenterite retractile, tumori etc. (Figura nr 7)
invaginația unui segment intestinal în segmentul distal (Figura nr.8)
ștrangulări interne datorate angajării unei anse intestinale printr-un orificiu normal sau patologic al cavității peritoneale (fosete paraduodenale, hiatus Winslow, breșe congenitale sau postoperatorii în mezocolon, mezenter, epiploon, diafragm, spații create prin histeropexie, bride, aderențe etc.)
ștrangulări herniare externe.
Figura nr.6. Diferite tipuri de ocluzii
Figura nr.7 Volvulus
Figura nr.8 Invaginația unui segment
intestinal în segmentul distal
Capitolul III – FORME CLINICE
3.1. Forme clinice în raport cu evoluția și intensitatea simptomelor
Forme acute sau supraacute – apar în ocluziile înalte și în special prin ștrangulare care, prin vărsături masive și precoce, duc rapid la dezechilibru hidroelectrolitic, iar prin ischemia ansei la sfacel și peritonită. În strangulările masive și strȃnse, instalate brutal, pot aparea de la debut șocul reflex, șocul hipovolemic și șocul endotoxinic. Reprezintă cea mai frecventă complicație a cancerului colo-rectal. Obturarea lumenului se poate realiza prin ștrangulare (invaginație sau volvulare) sau prin obstrucție (stenoză tumorală). Exista situații în care gravitatea determinată de ocluzie este substanțial sporită prin asocierea unei perforații care determină o peritonită hiperseptică.
Ocluzia cronică specifică obstacolelor mult timp incomplete (TBC intestinal, enterite regionale, unele tumori intestinale, stenoze intestinale etc.). Se caracterizează printr-o suferință de lungă durată manifestate prin tulburări digestive: greață, vărsături, modificări de apetit, constipație, diaree, distensie abdominală moderată dar permanentă, colici abdominale, sindrom carențial de malabsorbție.
Subocluzia este o formă incompletă de ocluzie dar care evoluează mai repede spre ocluzie completă decat forma cronică. Clinic se manifestă prin sindrom Koenig: asocierea crizelor dureroase cu mișcări peristaltice și garguimente, care sunt urmate de o senzație de eliberare, emiterea de gaze, scaun sau diaree. (Figura nr.12)
Forme atipice în care oricare din semnele capitale pot lipsi sau se pot infățisa sub o formă necaracteristică.
3.2.Forme clinice in functie de nivelul obstacolului
Ocluzia înaltă se caracterizează prin debut brusc cu apariția precoce a vărsăturilor, în constrast cu absența meteorismului și a întreruperii tranzitului. Cu excepția formelor prin ștrangulare și cu durere violentă, penuria semnelor este discordantă, cu evoluție rapidă, gravă, a stării generale. Radiologic semnele caracteristice sunt reduse sau absente, o singură ansă dilatată sau un mic nivel hidroaeric. În aceste condiții examenul baritat este deosebit de util.
Ocluzia joasă se caracterizează prin debut de regulă insidios, precedate de suferință de tip colic. Intensitatea durerii este variabilă, în funcție de mecanismul ocluziei (ștrangulare sau obstrucție), vărsăturile de stază apar tardiv, distensia se instalează mai lent, tranzitul se întrerupe de la început, starea generală se menține bună timp îndelungat. De la acest tablou fac excepție ștrangulările care au debut dramatic și agraveaza rapid starea generală. Radiologic distensia și imaginile hidroaerice sunt de tip colic inițial, ulterior apărȃnd și imagini caracteristice intestinului subțire.
Ocluzia intestinului subțire are frecvent caracterul unei ocluzii înalte și poate prezenta particularitățile unei ocluzii prin ștrangulare. Radiologic, la debut, apare imaginea de distensie sau hidroaerică, unică, localizată preombilical în formele înalte sau în fosa iliacă dreaptă, hipogastru, pelvis în localizările pe ileonul terminal. Pe parcursul evoluției imaginile se multiplică. Imaginile hidroaerice sunt de mici dimensiuni, dar în ocluziile vechi devin mari și etalate, ca în ocluziile colice.
Ocluziile colice au caracterele ocluziei terminale, mai frecvent obstructivă (tumori), mai rar prin ștrangulare (volvulus). Radiologic, apare inițial distensia cadrului, apoi imagini hidroaerice largi, cu nivel mare de lichid.
3.1. Forme clinice in functie de etiologie
Ocluzii prin ștrangulare. Debutul este brusc, cu dureri violente, atroce, însoțite de paloare, transpirații, anxietate și uneori șoc. Distensia apare de la început, centrală sau asimetrică, localizată, dureroasă și sub tensiune elastică (semnul von Wahl), ca expresie a dilatației paralitice precoce, reflexe, a ansei volvulate sau a ansei supraiacente. Vărsăturile sunt precoce, la început reflexe, în cantități mici, apoi apar vărsăturile de stază, abudente. Tranzitul este întrerupt de la început, mai ales pentru gaze. Starea generală se alterează rapid. Durerea este vie și continuă, foarte rar apar colici și mișcări peristaltice, deoarece intestinul supraiacent este în pareză reflexă.
La palpare abdomenul este sensibil descoperindu-se o zonă dureroasă, localizată, în care se poate remarca apărare și contractură musculară, care corespunde zonei de stricțiune. La ascultație nu se decelează zgomote hidroaerice, intestinul fiind în pareză secundară.
Radiologic:
ștrangulările intestinului subțire: anse destinse, localizate în hipocondru și flancul stȃng (în cele înalte), periombilical și în fosa iliacă dreaptă (în cele joase). La scurt timp apar imagini hidroaerice. Ansa volvulată nu se remarcă întotdeauna; dacă este plină cu lichid apare ca o imagine opacă, dacă nu imaginea va fi a unei anse destinse, „în potcoavă”, de obicei centrală.
ștrangulările colice: la debut ansa apare cu distensie masivă, fiind recunoscută prin prezența haustrelor. Imaginile hidroaerice cu caracter colic, rar în cuiburi mari, cu nivel de lichid mare, se situează în cadrul colic.
O formă particulară a ocluziei prin ștrangulare este volvulusul.
Volvulusul intestinului subțire este a doua formă ca frecvență a volvulusului. Debutul este brusc cu durere violentă, profundă, localizată paravertebral. Distensia inițială este localizată, simetrică (ombilical, subombilical sau epigastrică) sau asimetrică, situată bilateral. Vărsăturile apar precoce și, cu rare excepții tranzitul este întrerupt. Ascita apare frecvent. În fazele tardive semnul distensiei imobile, nedureroase, renitente și timpanice este caracteristic.
Volvulusul colonului ileopelvin este forma cea mai frecventă. Debutul este brusc cu durere în fosa iliacă stȃngă, unde se remarcă și apărarea musculară sau contractură. Distensia inițială este asimetrică, mai ales în dreapta în rebordul costal. Tranzitul este întrerupt, dar emiterea unor scaune glerosanghinolente este posibilă. La tușeul rectal se poate simți spirala creată de volvularea sigmoidului. La examenul radiologic ansa sigmoidiană din volvulus poate ocupa tot cadrul abdominal, apărȃnd ca două anse în „omega” sau „în țeava de pușcă”.
Volvulusul colonului drept este forma cea mai rară. Debutează cu durere în hipocondrul drept sau periombilical. Durere la palpare și apărarea sau contractură musculară sunt prezente în general în fosa iliacă dreaptă. Radiologic, apare o ansă voluminoasă, verticală, situată în hemiabdomenul drept, cu nivel unic de lichid.
Ocluzia prin obstrucție este precedată frecvent de o suferință cronică intestinală, secundară tumorilor benigne sau maligne, plurivisceritelor, cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de ocluzie. Debutul este cu durere care este mai puțin violentă, urmată de apariția de „colici de luptă” și mișcări peristaltice, iar uneori durerea colicativă este violentă, asociată cu paloare, transpirații, anxietate. Cu excepția obstacolelor înalte, fără distensie, meteorismul evoluează lent, inițial desenănd cadru colic, ulterior se generalizează. Vărsăturile de stază apar de la început. Abdomenul este suplu, fără apărare sau contractură, uneori palpȃndu-se o tumoră pe cadrul colonului. Starea generală se alterează lent. Ulterior, distensia devine importantă, vărsăturile fecaloide și abundente, tranzitul fiind total întrerupt. La tușeul rectal se poate descoperi o tumora. Radiologic, în faza inițială apare distensia, iar apoi niveluri hidroaerice. Toleranța bună permite efectuarea irigografiei care indică sediul și natura obstacolului.
Invaginația intestinală se produce prin telescoparea unui segment intestinal în segmentul adiacent și se produce obstrucția și ischemia segmentului telescopat. Majoritatea cazurilor la adulți sunt asociate cu tumori benigne sau maligne, bride intestinale. Sunt 4 tipuri de invaginații: enteric, ileocolic, ileocecal și colonic. Radiologic nu există semne specifice pentru invaginație. Ocazional se observă o zonă de țesut în formă de farfurie delimitată intestinal de două linii aeriene. Este indicat tratamentul chirurgical și nu reducerea prin presiune hidrostatică care este rezervată cazurilor pediatrice.
Ileusul biliar- datorită inflamației intense ce înconjoară colecistul se produce fistulă bilio-enterală (cel mai frecvent între fundul colecistului și duoden). Dacă calculul este mai mare de 2.5 cm diametrul se poate fixa în porțiunea terminală a ileonului proximal de valvula ileocecală. Este o complicație foarte rară. Tratamentul constă în îndepartarea calcului și eventual rezecția segmentului intestinal dacă este prezentă necroza. Cu excepția pacienților selecționați colecistectomia nu va fi efectuată în primul timp (risc de recurență și colangită). Pentru a evita recurențele trebuie explorat întregul intestin în vederea excluderii altor calculi voluminoși. (Figura nr.9)
Ocluziile postoperatorii- reprezintă o categorie aparte de ocluzii intestinale care pot apărea la toate vârstele și ambele sexe. Ele sunt complicații ale chirurgiei abdominale care se caracterizează printr-o mare gravitate pentru că însumează boala inițială, agresiunea anestezico-chirurgicală, dezechilibrele biologice determinate de apariția complicației, precum și dificultăților de diagnostic care agravează și mai mult starea bolnavului, întârziind intervenția terapeutică.
Se clasifică în :
Ocluzii imediate apar în zilele următoare intervenției chirurgicale după cele 3-4 zile admise ca aparținând parezei intestinale postoperatorii fiziologice. Sunt ocluzii mixte, de tip inflamator, datorate de regulă unor focare septice intraperitoneale. Diagnosticul este dificil pentru că, în general, semnele de ocluzie sunt fruste. Semnele care pot ridica suspiciuni și care pot impune reintervenția chirurgicală sunt: apariția vărsăturilor, reluarea sau creșterea volumului stazei gastrice, cu modificarea aspectului de aspirație (brun, fetid, abundent), accentuarea progresivă a meteorismului abdominal ce devine dureros, uneori cu schiță de apărare musculară sau contractură, alterarea stării generale cu tendința de oligo-anurie în pofida unei reechilibrări hidro-electrolitice corecte. Radiologic se evidențiază rar imagini hidroaerice, mai frecvent apărând distensia intestinală marcată.
Ocluziile postoperatorii precoce apar în primele 2-3 săptămâni postoperator, întotdeauna după un interval liber, în care bolnavul și-a reluat tranzitul intestinal. Sunt în general ocluzii mecanice, cauza cea mai frecventă fiind bridele, acolări de anse pe locul vechilor tuburi de dren, strangulări prin breșe mezenterice sau mezocolice. Radiologic este caracteristic pentru ocluzie intestinală.
Ocluziile postoperatorii tardive apar la mai mult de 21 de zile de la operația primară. Sunt de cele mai multe ori ocluzii mecanice prin obstacol parietal (anastomoze digestive stenozante), extraparietal (bride, granuloame de fir, corpi străini bine tolerați) sau prin ștrangulare (volvulusuri). Tabloul clinic și aspectul radiologic este clasic pentru ocluzie.
Figura nr.9 Ileus biliar – P.A., sex feminin, 87 de ani
radiografie abd., poziție ortostatism – imagini hidroaerice de tip enteric hipocondru drept
calcul biliar inclavat la cca 30 cm de valvula ileocecală
enterotomie transversală
extracție calcul prin presiune digitală
calcul extras prin enterotomie
Figura nr.10 – Ocluzie prin bridă visceroviscerală, se feminin, 65 de ani
radiografie abdominală simpla, ortostatism – imagini hidroaerice pe intestin subțire
anse dilatate în amonte de stricțiune
bridă fibroasă între două anse
inel de stricțiune rămas pe intestin după secționarea bridei
Figura nr.11- Ocluzie colon ascedent, sex masculin, 66 de ani
radiografie abdominală pe gol
abdomen destins
aspect intraoperator- tumoră cecoascedent ocluzivă
piesă operatorie plină
piesă operatorie în repleție
Figura nr.12 – Subocluzie intestinală – Sdr. Koenig, sex feminin, 44 de ani
irigografie
piesă operatorie – ileonectomie 40 cm cu ileoanastomoza
tumora de 4 cm infiltrand toate tunicile intestinale
Crohn
Capitolul IV- FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI OCLUZIV
Dereglările care apar în întregul organism ca urmare a unui obstacol pe traiectul circuitului intestinal sunt de cele mai multe ori impresionate și explică de ce o leziune cu aspect local poate pune atât de repede în pericol viața bolnavului. Dereglările sunt variabile, în funcție de cauza care a produs ocluzia și sediul obstacolului.
În cazul în care se datorează unui obstacol existent în interiorul intestinului, care se dezvoltă progresiv – o tumoră canceroasă, de exemplu, ocluzia se instalează încet și sindromul ocluziv este mai puțin alarmant. Dacă, din contră, ocluzia este determinată de o volvulare (o răsucire) a intestinului sau o ștrangulare a acestuia printr-o bridă care excită nervii de la nivelul respectiv, provocând o durere intensă, fenomenele generale iau aspectul de șoc grav, cunoscut sub denumirea de șoc prin ocluzie. În ceea ce privește sediul obstacolului, dacă acesta este foarte jos situat – neoplasm stenozant al ampulei rectale sau al sigmoidului, sindromul ocluziv dereglează mult mai puțin starea generală a bolnavului, decât atunci când obstacolul se găsește pe una din ansele jejunale.
La alterarea stării generale din ocluzie, în afară de fenomenele reflexe determinate de durere, mai participă tulburările de hemodinamică. Este vorba de tulburări grave umorale, în patul vascular sangvin, datorate dezechilibrelor de resorbție ce se produc deasupra obstacolului stenozant. În mod normal, intestinul are capacitatea de a absorbi circa 90% din conținutul care circulă prin el. În caz de ocluzie, această capacitate fiziologică se alterează grav și el nu mai este capabil să absoarbă decât cel mult 10-20 % din acest conținut. În același timp, capacitatea de secreție a mucoasei sale crește, deci intestinul scoate din circulația sangvină și evacuează în lumenul sau o cantitate mai mare de plasmă, decât în mod normal. Dacă obstrucția este de mai lungă durată, se produce o evacuare (transsudare) de plasmă și prin seroasa intestinului în cavitatea peritoneală, ceea ce exagerează și mai mult spolierea organismului de masă circulantă și de electroliți. O scădere a masei circulante cu 50% provoacă moartea, sau această scădere poate surveni foarte repede de la începutul instalării ocluziei, deoarece în lichidele pe care bolnavul le ingera nu se resoarbe aproape nimic, în schimb din circulația generală trece în intestin și peritoneu o mare cantitate de masă circulantă.
Tulburările cantitative ale electroliților au, de asemenea, o deosebită importantă în evoluția sindromului ocluziv. Prin lichidele care se evacuează din circulație în intestin și peritoneu se pierde foarte multă clorură de sodiu (în sânge apare o hipocloremie). În schimb, apare o acumulare masivă de potasiu (hiperpotasemie); crește de asemenea azotul sanguin (hiperazotemie); ureea sanguină crește repede la 1-2 g și poate ajunge în cȃteva zile la 6-8% (azotemie). Toate aceste tulburări electrolitice, care caracterizează sindromul umoral ocluziv, dacă nu sunt corectate rapid, duc la moartea bolnavului, iar corectarea lor (cel puțin parțială), trebuie să fie primul act terapeutic intr-o ocluzie, inainte de efectuarea unui tratament chirugical.
Capitolul V – DIAGNOSTICUL CLINIC
Simptomatologia este variabilă în funcție de nivelul obstacolului, etiologia lui, mecanismul de producere, timpul scurs la debut.
Debutul poate fi brusc, sau în unele forme precedat de o suferință mai îndelungată (colici abdominale, crize subocluzive, pierderi în greutate), în special în ocluziile prin obstrucție.
Durerea este semnul cel mai precoce. Are intensitate maximă la debut, sub forma violentă, sincopală, însoțită de paloare, transpirații, anxietate ( în special în strangulări) sau că o durere puternică inițială, dar care evoluează spre intensitate maximă. Localizarea inițială poate da informații despre sediul obstacolului: durere localizată în flancul și fosa iliacă dreaptă sugerează un volvulus de sigmoid, cea cu localizare în flancul și fosa iliacă stȃngă o invaginație ileo-cecală, iar durerea preombilicară apare în ocluziile de intestin subțire. Există și iradieri specifice ale durerii – durerea cu iradiere dorsală și lombară este caracteristică volvulusului intestinului subțire. Evoluția durerii este variabilă: continuă, sub formă de colici, în general în ocluziile prin obstacol. Caracterul durerii poate fi schimbat brusc prin apariția unei complicații.
Vărsăturile apar primele, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmează imediat debutului și sunt reflexe ( în special în strangulări); ulterior apar vărsăturile de stază cu conținut intestinal de culoare închisă și în formele avansate, cu caracter fecaloid. Greața, sughițul, eructațiile în perioadele dintre vărsături nu sunt constante, dar semnifică prezența stazei.
Întreruperea tranzitului intestinal, semnul definitoriu al ocluziei intestinale, nu este prezentă întotdeauna la debut, eliminarea materiilor fecale din segmentul subiacent obstacolului fiind posibilă și după constituirea ocluziei; în volvulusuri sau invaginație poate aparea diareea. Întreruperea emiterii de gaze este mai semnificativă, dar nici aceasta nu reprezintă un semn constant de debut sau în perioada inițială. În cursul evoluției întreruperea tranzitului intestinal se instalează ca fenomen caracteristic.
Distensia abdominală apare la debut, localizată preombilical sau subombilical, pe linia mediană sau realizȃnd o asimetrie a abdomenului prin distensia ansei supraiacente obstacolului sau a ansei volvulate. O distensie caracteristică se realizează în ștrangulări cȃnd ansa supralezională se destinde brusc, reflex, imediat dupa ștrangulare. Amploarea distensiei este variabilă, uneori mare de la debut. În ocluziile intestinale înalte meteorismul poate fi absent, iar în cele distale este important.
Mișcarile peristaltice se evidențiază prin crepitații ale peretelui abdominal, spontane sau provocate prin percuția abdomenului. Nu sunt constante apărȃnd în special în perioada inițială a obstrucției constituită brusc și dispar ulterior prin epuizarea forței de contracție a intestinului. Sunt expresia contracției ansei supraiacente, care luptă împotriva obstacolului și apar intermitent, însoțind crizele dureroase cu caracter de colică.
Examenul clinic local:
Palparea decelează in mod obișnuit rezistență elastică determinată de meteorism pe fondul unui abdomen difuz dureros. Apărarea și contractura musculară pot aparea in volvulusul masiv și strȃns al intestinului subțire. Decelarea unei tumori corespunde unei formațiuni neoplazice, invaginații, unui bloc de anse înglobate printr-un proces de perivescerită sau a unui abces localizat. Clapotajul este depistat rar, în formele avansate cu anse mult dilatate.
Percuția decelează timpanism generalizat sau localizat, dispariția matității hepatice, matitate deplasabilă pe flancuri dată de lichidul transudat din peretele ansei destinse sau de ansele pline cu lichid și mobile.
Ascultația decelează garguimentele determinate de ansa care se contractă și de lichidul existent în ansă.
Tușeul rectal și vaginal poate decela o tumoră rectală, bont de invaginație, spirală de torsiune a sigmoidului.
Semnele generale sunt determinate de pierderile hidroelectrolitice importante: mucoase și tegumente uscate, tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, în formele grave apare astenie, apatie, hipotonie musculară, cefalee, somnolență, tremurături, halucinații.
Capitolul VI – DIAGNOSTICUL PARACLINIC
6.1. Probele de laborator
Confirmă dezechilibrele biologice. Cele mai frecvente modificări ale constantelor biologice sunt:
hemoconcentrație cu creșterea hematocritului și leucocitoză <15000/mmc în obturare, <25000/mmc în ștrangulare și <40000/mmc în infarctul enteromezenteric
retenție azotată și creșterea creatininei sangvine
diselectrolitemii diverse și tulburări ale echilibrului acidobazic.
Investigațiile de laborator speciale, de tipul markerilor tumorali, ca de exemplu antigenul carcinoembrionar sau alfafetoproteina, care sunt efectuate atunci când exista o suspiciune a etiologiei neoplazice, nu au specificitate pentru cancerul colorectal; sunt utile, în schimb, în perioada postoperatorie, pentru surprinderea recidivelor tumorale și pentru aprecierea supraviețuirii postoperatorii; valori crescute ale antigenului carcinoembrionar, peste 275ng/ml, precum și valori mici ale albuminemiei, sub 27g/l, prognozează o supraviețuire minimă în cancerele colorectale stadiul IV.
6.2. Radiografia abdominală simplă
Se fac trei clișee : un film de ansamblu în ortostatism, un film centrat pe cupolele diafragmatice pentru a exclude pneumoperitoneul și un ansamblu în decubit dorsal.
Dacă bolnavul nu poate sta în ortostatism, în locul celor 2 clișee se face unul în decubit lateral. Aspectul radiologic în clinostatism este nespecific: aeroileie sau aerocolie. În ortostatism în primele 3-6 ore de la debut apar arcuri de distensie gazoasă și ulterior nivele hidroaerice, al căror diametru crește odată cu vechimea ocluziei. În funcție de localizarea obstacolului ocluziv imaginile radiologice prezintă o serie de particularități care orientează algoritmul diagnostic încă din perioada preoperatorie.
În ocluziile pe intestin subțire sunt multiple arcuri gazoase și nivele hidroaerice de calibru mai mic, dar largi (diametrul vertical mic și orizontal mare) și în poziție centroabdominală, cu pliuri transversale circulare vizibile; localizarea predominantă în dreapta, cu aspect de „tuburi de orgă” sau „trepte de scară” particularizează ocluzia ileală.
În ocluziile colice apar arcuri gazoase voluminoase fără pliuri transversale, cu rare segmentări incomplete cu distribuție neregulată și asimetrică, date de prezența haustrațiilor; aproape întotdeauna este prezent un arc gazos mare în fosa iliacă dreaptă, pe topografia cecului; ulterior apar rare nivele hidroaerice mari, înalte (cu diametrul vertical mare și orizontal mic), cu localizare periferică, în cadru și cu formă sugestivă prin prezența haustrelor; distensia cecoascendentului este considerată semnificativă la un diametru transversal de 8-10 cm, iar cea a sigmoidului la un diametru transversal de 4-5 cm; distensia masivă, completă, a întregului cadru colic în amonte de obstrucție, până la valva ileocecală, este caracteristică ocluziei colice tumorale sau din diverticulită colică.
Ocluziile prin ștrangulare sunt suspectate în prezența următoarelor semne radiologice: imagine de amprentă digitală la nivelul mucoasei intestinale, absența sau pierderea lizereului sau reliefului mucoasei intestinale, bule de gaz în peretele intestinal sau în ramurile portale intrahepatice.
Imaginile hidroaerice pot fi prezente și în colici renale sau biliare, pancreatită acută, hematom retroperitoneal, colite sau ileite, dar sunt unice și localizate la nivelul cecului sau sigmoidului. Pot fi vizualizați și corpii străini sau enteroliții radioopaci impactați la nivelul unui segment digestiv, sau calculii biliari impactați în ileon, pe topografia fosei iliace drepte.
6.3. Radiografia abdominală cu substanță de contrast administrată anterograd
Această tehnică este indicată doar în incertitudine diagnostică, mai ales în ocluziile postoperatorii recidivante. Administrarea se face prin ingestie sau pe sondă nazogastrică (enteroclisis). Substanțele folosite sunt :
1) sulfatul de bariu, care prezintă riscul solidificării, de aceea aspectul de stop complet impune intervenție chirurgicală imediată ; aspectul de stenoză parțială segmentară justifică tentativa de tratament conservator (eficace în 60%) ; opacifierea colonului în 6-8 ore semnifică absența ocluziei;
2) substanțe iodate hidrosolubile (gastrografin, hypaque), care datorită osmolarității difuzează în lichidul de stază, de aceea sunt ilustrative doar în ocluziile jejunale înalte; pot avea uneori valoare terapeutică în ocluziile postoperatorii sau prin sindrom aderențial pe intestin subțire, deoarece atrag apa în lumenul digestiv și fluidifică conținutul care poate depăși un obstacol incomplet; unul din algoritmele terapeutice conservatoare aplicate în aceste cazuri include administrarea orală anterogradă de gastrografin, în absența unei ameliorări clinicoradiologice a sindromului ocluziv la aspirația nazogastrică și perfuzii; avansarea substanței de contrast în colon după încă 24 de ore justifică considerarea ocluziei ca fiind incompletă și continuarea terapiei conservatoare.
Radiografia abdominală cu substanță de contrast administrată retrograd
Clisma baritată sau irigografia folosește mai des substanțele hidrosolubile, datorită riscului mare de complicații în cazul sulfatului de bariu (perforație colică, transformarea unei ocluzii incomplete în ocluzie completă, aritmie cardiacă). Aceasta se efectuează după 1-2 tentative de clisme evacuatorii (ultima cu o oră înainte de introducerea substanței de contrast), fiind indicată în ocluziile colice sau ileale terminale.
Se poate reduce riscul în clisma baritată prin introducerea bariului la presiuni moderate de 60-80mmHg. Dacă nu există obstacol pe colon substanța de contrast ajunge în ileonul proximal în 10-15 min.
Aspecte radiologice particulare apar în următoarele situații:
1) ocluzia pe bridă, care prezintă 1-2 anse dilatate izolate și zona de stricțiune;
2) ileusul biliar , care prezintă uneori calcul radioopac și pneumobilie;
3) volvulusul sigmoidian, caracterizat prin prezența unui arc gazos mare, unic, pe aproape întreaga arie abdominală, centrat de o opacitate liniară îngustă, care corespunde pereților sigmoidieni acolați;
4) cancerul colic, în care semnele radiologice sunt nete, fiind reprezentate cel mai adesea de imagine de stop, de oprire completă a substanței baritate; în ocluzii incomplete pot fi întâlnite și aspectele caracteristice de stenoză neoplazică, respectiv cele de „pantalon de golf” sau de „cotor de măr”; pot apare aspecte sugestive pentru existenta complicațiilor, cum sunt prezența bariului în afara lumenului colorectal, în abcese pericolice fistulizate, opacifierea vezicii urinare în fistula colovezicală sau opacifierea stomacului în fistula gastrocolică.
6.4. Ecografia abdominală
Are o acuratețe diagnostică bună ; obiectivează coexistența de anse dilatate cu diferite tipuri de comportament kinetic: anse akinetice cu nivel lichid-lichid, prin sedimentarea lichidelor cu densități diferite ( în stadii tardive ); anse hiperkinetice cu particule solide în suspensie. În ocluziile neoplazice, de obicei colice, este posibilă și identificarea tumorii, cu aspectul tipic de cocardă ; această vizualizare poate fi îngreunată, însă, de ansele intestinale dilatate, destinse de gaze; în plus, poate identifica metastazele hepatice mai mari de 1 cm.
Ecografia endoluminală are o acuratețe mai mare în aprecierea extensiei tumorale locoregionale, în special ganglionare.
Ecografia intraoperatorie- identifică metastaze mici, sub limita celor 0,5 cm, fiind utilă
în stabilirea algoritmului terapeutic în neoplasmele cu metastaze hepatice.
6.5. Computer- tomografia
Trebuie efectuată ori de câte ori există sindrom ocluziv clinic, dar radiografia abdominală nu obiectivează nivele hidroaerice; în situațiile în care aceasta tehnologie este ușor accesibilă este indicată de rutină în algoritmul diagnostic, având abilitatea de a localiza sediul obstrucției și de a caracteriza caracterul complet sau incomplet al acesteia.
Este foarte utilă în descrierea tumorilor abdominale ocluzive. În 7% din ocluziile pe intestin subțire poate evidenția imagine de conținut fecal în lumenul ileonului ( semnul apare datorită stagnării intraluminale a conținutului enteric ). Este utilă în identificarea metastazelor hepatice mai mari de 0,5 cm. Sunt descrise semne computertomografice caracteristice mecanismului de strangulare : 1) îngustarea lumenului intestinal cu aspect de „cioc de pasare” ; 2) edem mezenteric și dilatația venelor intestinale respective ; 3) îngroșare severă a pereților intestinali ; 4) pneumatoza intramurală intestinală.
6.6. IRM
Imagistica prin rezonanță magnetică este de o acuratețe diagnostică superioară computertomografiei, în cazurile rare ale ocluziilor prin compresiune extrinsecă de către sarcoame gigante, cu punct de plecare de obicei retroperitoneal.
6.7. Endoscopia digestiva
Cunoaște o utilizare în continuă creștere în explorarea ambelor extremități ale tubului digestiv, fiind adesea mai puțin invazivă decât radiografia cu substanță de contrast. Rectosigmoidoscopia sau colonoscopia sunt incomod de efectuat în condiții de urgență, pe un colon nepregătit; odată efectuate precizează sediul obstacolului și permite recoltarea de biopsii. Colonoscopia poate avea și valoare terapeutică în volvulusul sigmoidian și în pseudoocluziile colice.
6.8. Cistoscopia
Poate fi utilă pentru a aprecia invazia vezicală a unor cancere rectosigmoidiene sau chiar cecale; poate fi completată cu cateterizare ureterală retrogradă pentru a ușura identificarea intraoperatorie a ureterului în cazurile dificile.
6.9. Angiografia mezenterică
Este utilă în identificarea obstrucțiilor ramurilor arterelor mezenterice în infarcte enteromezenterice sau atrezii. Această tehnică invazivă, dar foarte selectivă, mai poate fi utilă în precizarea topografiei neoplazice în ocluziile tumorale, dar este dificil de efectuat în condiții de urgență.
Capitolul VII – DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL
Diagnosticul pozitiv este susținut de următoarele elemente:
1) femeie peste 50ani;
2) sindrom ocluziv cu dureri abdominale, vărsături, absența tranzitului, meteorism;
3) nivele hidroaerice la examenul radiologic.
Diferențierea ocluziei complete ireversibile, necesitând tratament chirurgical, de ocluzia incompletă, cu evoluție spre remisiune prin tratament conservator, se face cu o acuratețe acceptabilă, folosind analiza asistată pe calculator a 4 simptome și semne principale:
1) prezența antecedentelor chirurgicale;
2) caracteristicile durerii (colicativă și intermitenta și respectiv continuă);
3) meteorismul abdominal;
4) hiperactivitatea zgomotelor intestinale.
Diagnosticul topografic încearcă să diferențieze ocluziile intestinului subțire de cele colice înainte de efectuarea laparotomiei.
Ocluzia pe intestin subțire se caracterizează prin urmatoarele elemente: a) adult peste 40 ani; b) durere epigastrică sau supraombilicală, de intensitate mare, care poate fi agravată prin alimentație și ameliorată prin vărsături; c) vărsături repetate; d) meteorism localizat; e) cicatrice abdominală; f) alterarea rapidă a stării generale; g) radiologic, multiple imagini hidroaerice periombilicale.
Ocluzia colică trebuie suspectată în următorul context clinicoparaclinic: a) vârstnic peste 60 ani; b) durerea nu este localizată în epigastru sau supraombilical; c) debut progresiv de mai mult de 24 ore; d) oprire precoce a tranzitului; e) meteorism difuz; f) este precedată de emisiuni gleroase în scaun, rectoragii sau episoade subocluzive reversibile. Sindromul ocluziv colic este cel mai adesea de cauză tumorală.
Neoplasmele colice drepte pot prezenta :a) dureri intermitente periombilicale sau de fosă iliacă dreaptă, postprandiale, apărute prin reflex gastrocolic ; b) tulburări de tranzit cu predominanța diareei ; c) sindrom pseudoapendicular datorat obstrucției orificiului apendicular de către tumoră ; d) sindrom febril prelungit, datorat microabceselor oculte sau necrozei metastazelor; e) hepatomegalie ; f) ascită malignă prin carcinomatoză sau prin chiloperitoneul secundar infiltrației mezenterului intestinului subțire ; g) metastază ombilicală (semnul Sister-Marie-Joseph) ; h) adenopatie generalizată ; i) anemie leucoeritroblastică prin infiltrația măduvei osoase; j) manifestări de peritonită difuză, prin perforație tumorală anterioară, sau de abces de psoas, cu iradierea durerii pe membrul inferior și posibilă exteriorizare în triunghiul Scarpa, prin perforație tumorală în segmentul colic extraperitoneal.
Neoplasmele colice stângi pot evolua și cu: a) alternanța de constipație și diaree, care se agravează progresiv, spre deosebire de diverticuloză sau colonul iritabil; b) modificări ale scaunului, ce conține sânge și mucus, cu rectoragii în afara scaunului, cu sânge negricios în cantități mici sau roșu și în cantități mai mari, mai ales în condițiile tratamentului cu anticoagulante; c) hemoragie digestivă superioară prin invazie jejunală înaltă; d) sindrom anemic de tip mixt sau de tip feripriv; e) ocluzie de intestin subțire, prin invazia unei anse subțiri; f) abces parietocolic stâng; g) fistule ileocolice manifestate prin diaree severă, profundă; h) sindroame genitourinare, rezultat al unor fistule colouterine, colovaginale sau colovezicale.
Tumorile rectale evoluează de asemenea cu manifestări clinice variate: a) rectoragii cu sânge negru, amestecat cu scaunul; b) defecații frecvente, scaune cu mucus ; c) diaree cu mucus, deshidratare și comă în adenoame viloase malignizate; d) tenesme rectale ; e) durere sacrată iradiată pe fața internă a coapsei, în cancerul avansat; f) durere anală la defecație în cancerul de canal anal; g) incontinență anală, în cazul distrucței sfincteriene ; h) durere anală intensă, apărută brusc, cu durata de câteva minute și dispărută la fel de brusc.
Diagnosticul patogenic de ștrangulare este susținut de următoarele elemente: 1) durere continuă, foarte intensă, cu debut brutal, fără perioade de acalmie, care poate fi ameliorată prin anteflexie; 2) vărsături reflexe precoce, nonalimentare; 3) timpanism renitent, imobil, localizat (TRIL); 4) apărare abdominală localizată; 5) tăcere abdominală; 6) facies toxic, cu aspect suferind precoce; 7) tahicardie, colaps, paloare, transpirații; 8) febră>37,8ºC; 9) leucocitoză>15000/mmc; 10) acidoză, hipotermie; 11) hiperfosfatemie în prezența necrozei intestinale masive, creatinfosfokinoza și izoenzimele BB și MB crescute (dar acuratețe diagnostică mică); 12) hiperkaliemie, hiperamilazemie, lactatdehidrogenaza crescută, hexozasiminidază crescută, proteina care se leaga de acizii grași intestinali crescută.
Diagnosticul diferențial se face cu :
1) Afecțiuni abdominale chirurgicale: a) dilatația gastrică acută, care apare după ingestie mare de alimente, prezintă clapotaj epigastric, radiologic există un singur nivel hidroaeric voluminos în hipocondrul stâng; b) ulcer perforat neglijat, caracterizat printr-un trecut ulceros, prezintă febră, leucocitoză și radiologic pneumoperitoneu; c) infarctul enteromezenteric, ce prezintă antecedente cardiace, dureri abdominale severe, șocogene, apărare abdominală, melenă; d) apendicita perforată la bătrâni la care palparea abdominală decelează durere provocată maximă în fosa iliacă dreaptă; e) sigmoidită sau diverticulită colică, în care se conturează un tablou clinic asemănător apendicitei, dar cu localizare în fosa iliacă stângă; f) peritonită prin perforație, în care domină contractura abdominală, febra și radiologic pneumoperitoneu; g) hernia ștrangulată, care prezintă o formațiune pseudotumorală nereductibilă, dureroasă, aflată în zona herniară; h) pancreatita acută, care este definită prin durerea abdominală în bară, facies congestiv, radiologic ansa “santinelă”, hiperamilazemie și hiperlipazemie; i) colecistita acută, care evoluează cu febră, frison, episoade icterice, durere continuă în hipocondrul drept; j) tumori gigante intraperitoneale sau retroperitoneale sau pneumatoză chistică intestinală, care evoluează cu distensie abdominală și subocluzie compresivă; k) boala gelatinoasă a peritoneului (peritonita gelatinoasă).
2) Afecțiuni abdominale sau extraabdominale nechirurgicale: a) colica renală, caracterizată prin existența sindromului urinar asociat, Giordano prezent; b) colica salpingiană, manifestă prin dureri bilaterale în etajul abdominal inferior, leucoree, funduri de sac vaginale dureroase; c) retenția urinară acută, în care se palpează în hipogastru un glob vezical renitent, mat, care dispare la sondaj vezical; d) ascita acută instalată rapid, în care sunt prezente antecedente hepatice, se constată matitate deplasabilă pe flancuri și lichid de ascită la puncția abdominală; e) infarctul miocardic manifest cu durere precordială, aspect ekg caracteristic; f) manifestări isterice sau psihogene (simulare de sarcină fantomă), ce evoluează de obicei în prezența agitației psihomotorii, iar distensia abdominală dispare prin distragerea atenției; g) purpura Henoch-Schonlein, asociată cu invaginare intestinală, care prezintă de obicei leziuni eruptive cutanate; h) enterocolita acută, în care diareea este elementul diagnostic cel mai pregnant.
Este importantă evitarea confuziei de diagnostic și laparotomia exploratorie în afecțiuni medicale ce pot fi agravate de intervenția chirurgicală : colica renală, infarctul miocardic, ciroza hepatică decompensată. În cazul ocluziilor neoplazice, în care formațiunea tumorală este mare și accesibilă palparii abdominale, este util și diagnosticul diferențial al sindromului tumoral, care se face în raport cu localizarea la nivelul colonului sau rectului.
Diferențierea tumorilor cecale se face cu: apendicita pseudotumorală (tumoră imprecis delimitată, fără spațiu decelabil între suprafața laterală și spina iliacă, febră); tuberculoza ileocecală hipertrofică (tineri cu antecedente tuberculoase); boala Crohn (tineri de 20-40 ani, cu istoric de suferință digestivă cronică, cu anus dureros sau patologic); pseudotumori inflamatorii nespecifice sau specifice; lipomatoza valvulei ileocecale; bauhinita edematoasă sau boala Debray (dureri abdominale difuze și diaree); diverticulul cecal (diferențiere de obicei intraoperatorie); volvulusul cecal (debut acut, posibile episoade similare în antecedente). Diferențierea tumorilor colonului ascendent se face cu: tuberculoza digestiva, boala Crohn, volvulusul cronic de cecoascendent. Tumorile de unghi hepatic colic trebuie diferențiate de: tumorile renale (contact lombar, tulburări urinare); tumori hepatice (coboară în inspirul profund); tumorile pancreatice (fixe, icter sau subicter); tumorile duodenale (melenă, stenoză digestivă înaltă, supra sau subvateriana); hidropsul vezicular (dureros, renitent, dispepsie biliară); limfomul retroperitoneal. Tumorile colonului transvers sunt diferențiate de: tuberculoza și colita segmentară nespecifică; schwanom colic; fibromixosarcom de mezocolon transvers; tumora gastrică de mare curbură (dispepsie gastrică, hematemeză, melenă); tumora pancreatică corporeocaudală (durere cu caracter solar). În cazul unghiului splenic și al colonului descendent diferențierea se face cu: tumori renale stângi; tumori perinefretice sau retroperitoneale; tumori suprarenaliene. Tumorile sigmoidiene și rectale trebuie diferențiate de: sigmoidită, colite banale sau parazitare; inflamații sigmoidiene pseudotumorale de tip luetic sau tuberculos; endometrioză sigmoidiană (la femei, evoluție ciclică, ondulantă, sincronă cu ciclul); stenoză pericolică sau perirectală (boala Kuss); stenozele extrinseci prin bride peritoneale; stenoze inflamatorii ale sigmoidului, produse prin afecțiuni ale organelor de vecinatate; boala Nicholas-Favre (intradermoreactia specifică Frei pozitivă); tumori de transvers ptozat în pelvis (mobilitate în sens vertical); tumori chistice de mezenter (renitente, mobile în sens transversal).
Capitolul VIII – TRATAMENTUL OCLUZIILOR INTESTINALE
Tratamentul ocluziilor intestinale este unul complex din punct de vedere medico-chirurgical, se desfășoară pe etape și trebuie să realizeze patru obiective majore:
– înlăturarea cauzei determinate: peritonită, hematom retroperitoneal, întoxicație etc.;
– aspirația gastrointestinală;
– reechilibrare hidroelectrolitică;
– restabilirea echilibrului simpatico-parasimpatic prin medicație alfa-beta-blocantă.
Ocluzia intestinală este o urgență chirurgicală în care se urmărește suprimarea obstacolului mecanic, cu restabilirea tranzitului.
Tratamentul de urgență în ocluziile intestinale începe prin restabilirea echilibrului umoral și hemodinamic.
Timpul de pregătire în vederea operației poate varia în raport cu dezechilibrul umoral și cu mecanismul ocluziei. Această comportare implică și riscul întârzierii operației, ceea ce poate duce la gangrenarea ansei. În ștrangulări, operația nu trebuie să întarzie mult.
Tratamentul preoperator caută să înlăture cele două urmări grave ale ocluziei: distensia intestinului și tulburările umorale. De aceea, reanimarea preoperatorie va începe întotdeauna prin aspirație digestivă care se face cu ajutorul unei sonde Miller-About introdusă prin nas până în intestinul subțire și conectată la un aspirator.
Sonda de aspirație obligatorie:
1. Realizarea evacuării gastroduodenale oferind informații asupra:
– aspectului lichidului de aspirație: « mătasea broaștei » si fecaloid – stază veche;
– cantității lichidului de aspirație.
2. Scade distensia gastroduodenointestinală:
– ameliorează microcirculația parietală intestinală;
– întrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale;
– scade distensia abdominală și ameliorează ventilația pulmonară.
Bolnavii cu ocluzie intestinală prezintă fără excepție dezechilibre mari hidroelectrolitice și energetice până la deshidratarea globală cu șoc disvolumic.
Prioritatea este reechilibrarea hidroelectrolitică apoi cea energetică.
Obiectivul fundamental este reducerea deficitului de apă și electroliți cu 50% in primele 16 ore.
Se utilizează:
1.Ser fiziologic – soluție ideală de umplere a spațiului vascular si interstițial.
2.Solutii polielectrolitice –Ringer lactat.
3.Glucoza 5%
4.Bicarbonatul de Na 8,4% poate fi utilizat în ocluziile vechi în cantitate de 100-150 ml
5.Utilizarea dextranilor – în ocluziile strangulate pot fi folosiți în soluții saline.
Monitorizarea valorilor TA, puls, frecvența respiratorie, starea de deshidratare a mucoaselor și tegumentelor permite ajustarea ritmului de perfuzie.
Reluarea diurezei spontane este un semn important, care traduce o reechilibrare hidroelectrolitica și se completează cu:
– oxigenoteropie – pentru combaterea socului, hipoxiei și distensiei abdominale;
– vitaminoterapie:B1, B6, C;
– anabolizante: testosteron;
– saruri de potasiu(3-4/zi sub forma de clorura);
– antibioticele administrate pre- , intra- și postoperatorii sunt utile in:
– prevenirea și limitarea consecințelor septice intra- și postoperatorii ;
-prevenirea, reducerea consecințelor septice intra- și postoperatorii.
Cele mai frecvente sunt cefalosporinele și aminoglicozidele, Gentamicina, Kanamicina, metranidazol injectabil, Penicilina și Ampicilina în doze mari dar și Cloramfenicolul își dovedesc eficacitatea.
Sȃngele izogrup – absolut necesar în ocluziile joase bineînțeles alături de hidroelectroliți, antibiotice, corticoizi (hemisuccinatul de hidrocortizon )
Tratamentul chirurgical
Intervenția se va efectua:
-sub anestezie generală;
-calea de abord mediană supra și subombilicală prelungită după necesitați.
Înlăturarea obstacolului se face in funcție de felul lui. În cazul unei răsuciri a intestinului (valvulare) ele va fi desrăsucit. Cum această valvulare se face de obicei din cauza unei bride sau reacții de mezou, se va secționa brida sau corecta retracția de mezou.
Dacă ocluzia se datorează unei strangulări de ansă prin brida circulară sau angajării intestinului intr-un inel herniar se secționează brida sau inelul herniar strangulat.
Tratamentul ocluziilor funcționale
Odată cunoscută cauza declanșatoare a unei ocluzii funcționale se aplica tratamentul medical adecvat.
Daca este declanșata de afecțiuni în afara tractului intestinal (colică renală, colică biliară, criză gastrică tabetică) se aplica tratamentul specific adecvat anticolicativ.
Dacă ocluzia este declanșata de o cauza intrinsecă a intestinului ne adresam acestuia in funcție de elementul predominant. Se va folosi deci Atropină, Papaverină, Scobutil și se vor face infiltrații lombare cu novocaină(xilină).
Ocluziile funcționale necesită și ele o reechilibrare hidroelectrolitica corectă.
Dacă ocluziile sunt declanșate de un revărsat sangvin sau purulent intraperitoneal este obligatoriu a se face o intervenție chirurgicală pentru tratarea cauzei declanșatoare.
Tratamente postoperatorii
Constă în continuarea tratamentului început înainte de intervenție (aspirație, reechilibrare hidroelectrolitică și energetică) până ce i se reia tranzitul intestinal.
Capitolul IX – INTERNAREA PACIENTULUI ÎN SPITAL / SECȚIE
9.1. Foaia de observație clinică
Este un document medico-legal, care cuprinde mai multe parți:
Foaia I- Antetul – în stȃnga sus se notează datele de indentificare ale spitalului: județul, localitatea, spitalul, salonul, iar în dreapta sus, datele de indentificare a pacientului: numărul de registru, numărul foii de observație, CNP- codul numeric personal al pacientului.
Date demografice: nume, prenume, adresa corectă, diagnosticul de trimitere, diagnosticul la internare, diagnosticul la externare.
Foaia II- se notează datele despre intervențiile chirurgicale, date despre transferuri, starea la externare.
Foaia III- cuprinde date despre examenul anatomopatologic, eventualele diagnostice de deces, tipul de examinări paraclinice efectuate.
Foaia IV- cuprinde motivele internării, antecedente personale, antecedente heterocolaterale, condiții de viață și de muncă. În partea de jos se completează istoricul bolii de către medic.
Foaia V- pe această foaie se trec rezultatele exmenului clinic general, pe aparate și sisteme.
Foaia VI si VII- sunt rezervate analizelor de laborator și examinărilor paraclinice.
Foaia VII- se scrie epicriza.
9.2. Foaia de temperatură și de tratament
Pe foaia de temperatură se notează, în antet, date de indentificare a pacientului: CNP-ul, nume și prenume, data, numărul foii de observație, salonul în care este internat pacientul. Se noteaza cronologic zilele de spitalizare și data fiecarei zile.
Se notează frecevența respiratorie, frecvența cardiacă, temperatura, reprezentȃndu-se grapic pe foaia de temperatură sub forma unor curbe. Tot pe foaia de temperatură se notează scaune (normal, sub forma unei linii verticale, semi-consistent, linie oblică, apos, linie orizontală), produsele patologice dacă există, vărsăturile, care se reprezintă sub forma unei virgule și diureza care se notează in ml.
Evoluția și tratamentul se notează pe foaia de evoluție, care reprezintă verso-ul foii de temperatură. Tratamentul pacientului trebuie să se regăseasca clar, tipul medicamentului, doza, ritmul de administrare și calea de administrare.
Pe foaia de reanimare se completează datele din foaia de observație și dă posibilitatea de a urmări și bilanțul lichidian din zilele postoperatorii, pȃnă la reluarea tranzitului digestiv și alimentației normale.
9.3. Primirea bolnavilor în secție
De felul cum este primit bolnavul în secția de spital și cum este pregătit pentru operație poate depinde, în mare măsură, reușita intervenției chirurgicale și evoluția post-operatorie.
Toți bolnavii care urmează să fie operați au, într-o măsură mai mare sau mai mică, teama de intervenția chirurgicală. Pentru foarte mulți bolnavi însuși contactul cu spitalul, faptul că vor trebui să se adapteze regimului specific al acestei instituții, să iasă din mediul lor din familie, ridică nenumărate probleme și întrebări pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medicală nu le poate înțelege și dezlega. O primire caldă, atentă, un zambet care să arate de la început bolnavului că are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui, care vor face tot ce trebuie pentru ca el să se reîntoarcă acasă și la locul său de muncă sănătos, sunt de un deosebit folos pentru risipirea stării lui de anxietate, pe care, evident sau mai estompat, o au toți cei care se internează.
Asistenta medicală va trebui să-l faca pe bolnav să se familiarizeze în cel mai scurt timp cu secția, cu bolnavii din salonul în care își va petrece perioada de spitalizare, cu restul personalului. De aceea, ca o gazdă bună și atentă (prima sa sarcină, din nefericire încă așa de des neglijată), ea se va prezenta bolnavului, pentru ca acesta să știe cui și în ce calitate să i se adreseze. Îi va prezenta și personalul în subordine și îi va vorbi și de restul echipei care lucrează șn turele de după-amiază și de noapte.
Asistenta medicală va conduce bolnavul la patul pe care urmează să-l ocupe prezentȃndu-l celor existenți deja în salon. Îi va arăta patul demonstrȃndu-i că are așternutul perfect curat, pregătit pentru a-l primi, îi va arăta noptiera și îi va spune unde și cum să-și așeze lucrurile personale. Va controla dacă lampa de la capul patului funcționeaza și-i va arăta cum să folosească soneria ( de care fiecare pat trebuie să dispună), pentru a o chema atunci cȃnd este nevoie. Îi va da, deci, bolnavului securitatea necesară că, deși departe de cea care trebuie să-i vină la nevoie în ajutor, aceasta va raspunde prompt datorită butonului pe care bolnavul poate să-l folosească ușor, din pat, printr-o simplă întindere a mȃinii.
Tot asistenta va avea grijă să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu convalescenți care nu au avut complicații postoperatorii, optimiști, care nu au nevoie de tratamente speciale, multiple în timpul nopții și care au un somn liniștit, nezgomotos. Adeseori în spitalele cu saloane mari, de 6-7 paturi, este greu ca toate condițiile enumerate mai sus să poată fii îndeplinite. În spitalele care beneficiază de un număr suficient de camere cu 1-2-3 paturi, cerințele enumerate mai sus sunt usor de îndeplinit. În cazul Spitalului Județan de Urgență Bacău, unde mi-am efectuat stagiul, sunt saloane mari cu 6-7 paturi, iar asistentele medicale trebuiesc să facă eforturile necesare pentru a găsi cele mai bune formule privind amplasarea noului venit. Camera bolnavului trebuie să fie bine aerisită și să aibă o temperatură corectă (20-22oC). Este important ca asistenta medicală să creeze în unitatea de îngrijire în care lucrează un climat de perfectă ordine și liniște, pentru că orice activitate nelalocul ei și orice zgomot puternic pot agrava situația celui internat. Dimpotrivă, o activitate ordonată și nezgomotoasă oferă securitate bolnavului și încredere în activitatea echipei care îl îngrijește.
Dar sarcinile de gazdă medicală ale asistentei medicale nu se opresc aici. Ea va trebui să arate noului venit unde este baia, cȃnd și cum poate sa o utilizeze, să-l ajute sa o folosească, și să controleze cu această ocazie la internare starea de igienă a pacientului.
Ea îi va arăta unde este grupul sanitar, lavoarul pe care trebuie să-l folosească, va vedea dacă bolnavul are săpun, prosop, pieptene, periuță și pastă de dinți.
În continuare asistenta medicală se va interesa de motivul internării, de simptomatologia pe care bolnavul o prezintă, de bolile concomitente sau de antecedentele și toată gama de probleme care cad în sarcina sa.
La indicația medicului ea va recolta probele necesare pentru examenele de laborator, îl va insoți pe bolnav la radiologie sau la unele explorări speciale, va administra personal medicația indicată.
Pentru bolnavii aduși de urgență, transportați pe brancardă, atitudinea trebuie adecvată cazului respectiv. Aceștia au nevoie de asistență imediată, promptă și de calitate. Asistenta medicală va demonstra tocmai prin aceasta cele spuse mai sus, arătȃnd bolnavului că prezența ei reprezintă oricȃnd un sprijin important.
Daca bolnavii sunt aduși inconștienti și neînsotiti ea va lua legatura imediat cu protecția socială sau cu echipa de sprijin organizată de Crucea Roșie, pentru ca aceștia să analizeze dacă la domiciliu bolnavului nu există probleme de ordin social, care trebuiesc rezolvate în lipsa pacientului.
9.4. Anamneza
Anamneza este procedeul prin care aceste informații aflate de la pacient sau de la aparținători, sunt absolut necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect și unui tratament adecvat. Metode de anamneză: anamneză pasivă (se lasă pacientul să vorbească singur) sau anamneză activă (se pun intrebări țintă).
Asistenta medicală are îndatoria de a observa starea generală a pacientului de la momentul internării acestuia. Ea va trebui să știe să evalueze starea de sănătate a sa, pentru a transmite medicului date importante pentru stabilirea diagnosticului și stabilirea îngrijirilor de care are nevoie ulterior pacientul. De aceea, se va efectua examinarea clinică și paraclinică, în care asistenta medicală joacă un rol important.
Asistenta medicală, are obligația să observe și să consemneze aspectul general al pacientului, înălțimea și greutate sa, pentru a putea determina obezitatea sau cașexia, aspectul pielii care ajută la cunoașterea stării de hidratare sau deshidratare, faciesul, mersul, starea psihică.
Se va urmări atent și sistematic necesitățile pacientului și manifestările de dependență generate de nesatisfacerea nevoilor, că să poată stabili obiective evaluabile pentru o îngrijire pertinentă și de calitate. Pacientul, care suferă de ocluzie intestinală, se prezintă la spital, de multe ori, cu o stare generală alterată, stare evaluată în timpul examenului clinic. Asistenta va mai observa că pacientul prezintă distensie abdominală și va constata printr-o scurtă anamneza făcută pacientului că prezintă dureri cu un caracter colicativ, intense. Pacientul declară că nu prezintă tranzit intestinal, că are vărsături abundente. Toate aceste manifestări sunt comunicate medicului de către asistenta medicală, ajutȃnd la stabilirea unui diagnostic. Este importantă culegrea datelor din diverse surse, sarcină revenită tot asistentei medicale. Culegerea datelor trebuie să se facă cu mare atenție și minuțiozitate, pentru a nu se omite problemele importante și pentru a se face o evaluare corectă a lor.
Pacientul trebuie interogat cînd a avut ultimul scaun, cînd au apărut vărsăturile, dacă a mai consultat și alți specialist și cȃnd s-a agravat starea sa generală.
Sarcinile asistentei medicale la un examen clinic sunt: pregătirea psihică a pacientului, adunarea, verificare și pregătirea instrumentarului necesar, dezbrăcarea și imbrăcarea pacientului, aducerea pacientului în pozițiile adecvate examinărilor, asigurarea iluminației necesare, deservirea medicului cu instrumente, așezarea pacientului în pat după examinare și facerea patului.
CAPITOLUL X – PREGĂTIREA PREOPERATORIE
10.1. Pregătirea psihică pentru operație
Asistenta medicală va discuta cu bolnavul foarte încurajator în zilele dinaintea operației și mai ales în ziua premergătoare operației. Ea nu va da însă nici un detaliu deosebit asupra tipului de operație, decȃt dacă are indicație specială din partea medicului. Aceste informații ramȃn numai în seama medicului, pentru a nu exista riscul ca asistenta medicală să dea o altă informație bolnavului decȃt cea pe care i-o dă medicul.
Asistenta va asigura bolnavul că totul se va desfașura în condiții perfecte, că echipa operatorie (de chirurgi, anesteziști, cadre medii) va face totul pentru ca intervenția să se desfășoare bine. Ea va da cateva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi transportat în sala de operații, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Dealtfel, echipa din blocul operator trebuie să facă același lucru: să preia bolnavul, să-l asigure că totul se va desfășura normal, să-i explice inainte de a acționa asupra lui ceea ce urmează a-i face : o injecție intravenoasă și scopul pentru care i se leagă antebrațele și coapsele pe masa de operație, faptul că în urma injecției intravenoase care i se face urmeaza să adoarmă, că apoi se va trezi în salonul de terapie intensivă sau la pat, operat cu o stare generală bună.
Punerea în temă a bolnavului cu toate aceste acțiuni care se desfășoara asupra lui este de o mare importanță pentru a se indepărta teama de necunoscut și surprizele neplăcute, dureroase, adeseori factori de stres extrem de importanți, care pot determina și accidente grave.
10.2. Recoltarea probelor biologice
Examenele clinice: Asistenta medicală va recolta toate probele de laborator, indicate de medic și se va îngriji să i se faca bolnavului toate investigațiile preoperatorii și să introduca în foaia de observație a acestuia documentele în legătura cu examenele efectuate.
Este foarte indicat ca asistenta medicala să cunoască rezultatele primite de la laboratoare și să le interpreteze mai mult sau mai puțin complet. Ea va fi o colaboratoare de calitate deoarece poate să sesizeze medicul, chiar inainte de a atașa rezultatele la foaia de observație, dacă unele rezultate sunt modificate patologic. Pentru aceste analize se va recolta sȃnge venos printr-o puncție venoasă.(Figura nr.13)
Se recoltează sȃnge venos pentru hemograma, frotiu, biochimie, hemocultura, analize serologice, determinări hormonale etc. și sȃnge arterial pentru determinarea gazelor sangvine, ph sangvin).
Pregătirea pacientului :
Sangele se recoltează dimineața, pacientul fiind ,,a jeun’’.
Se explică metodologia de recoltare, se explică utilitatea analizelor care se vor efectua, se cere acordul scris al pacientului sau al aparținătorului.
Materiale necesare : manuși de protecție, taviță renală, antiseptic pentru tegument, garou, ace de unică folosință, vacutainere, holder, ac special pentru vacutainer, containere pentru deșeuri, formular de cerere analize pentru laborator.
În funcție de analizele solicitate de medic sȃngele se poate recolta în :
Tuburi Sarsted :
capac roz – EDTA, pentru hemogramă
capac incolor – tub simplu, fără anticoagulant sau gel separator pentru testele de biochimie, imunologie și serologie
capac maron – tub fără anticoagulant
capac portocaliu – tub heparinat pentru analizele de chimie și plasmă.
capac mov – cu citrat 4+1 se folosește pentru VSH
capac verde – cu citrat 9+1 se folosește pentru analiza coagulării.(Fig nr.14)
Așez pacientul într-o poziție confortabilă, dezinfectează locul unde urmează să se efectueze puncția, aplic garoul la 7-8 cm deasupra puncției, recomand pacientului să strȃngă pumnul, venele devenind astfel turgescente. Îmbracă mănușile sterile, desigileaz acul în fața pacientului, puncționeaz vena cu acul la un unghi de inserție de 30 de grade, monteaz vacutainerul, sȃngele fiind atras de vacuumul din vacutainer. Lasă tubul să se umple, scot vacutainerul avȃnd grijă să nu mișc acul, asambleaz urmatorul vacutainer iar dupa umplerea ultimului tub desfac garoul și retrag din venă acul aplicȃndu-se imediat o compresă la locul puncției. Pregătesc produsul pentru laborator, eticheteaz probele și completeaz cu atenție formularul de analize.
Incidente/ accidente:
hematom la locul puncției
străpungerea venei cu perforarea peretelui venos opus
amețeli, lipotimie, paloare.
Preoperator se va efectua și o radiografie a plămȃnilor, pentru a se depista o eventuală boală pulmonară care, necunoscută și netratată in prealabil, poate complica intervenția chirurgicală. Se va executa și o electrocardiogramă, se va măsura tensiunea arteriala și se va număra și frecvența pulsului. La bolnavii în vȃrstă se determină și capacitatea vitală respiratorie, deoarece la acestia există o rigiditate a cutiei toracice specifică vȃrstei.
Analiza simplă a urinii va da informații asupra stării funcționale a rinichilor. În prezența unor date patologice se va aprofunda examinarea aparatului urinar, deoarece de perfecta funcționare a acestuia depinde în mare parte evoluția pacientului.
Determinarea ureei sanguine este obligatorie. Prezența unei uree crescute peste 0.50 g% relevaă tulburări renale sau hepatice.
Glicemia peste 1-1.5 g% arată că bolnavul are diabet zaharat. Tratarea bolnavilor cu diabet se va face cu insulina pre-, intra- și postoperator.
Tulburările de sȃngerare și coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamin C și vitamina K, în caz de se depistează o prelungire a timpului de sȃngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Dacă, din contra, se banuiește o tendință la hipercoagulabilitate, relevată de indicii Quick și Howell sau prezența unor varice trombozate, se va administra pre și postoperator preparate de heparină.
Tuturor persoanelor trecute de vȃrsta de 50 de ani și foștilor suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probele hepatice și transaminazele.
Determinarea grupului sanguin și a factorului Rh este obligatoriu inaintea oricărei intervenții chirurgicale. De mare importanță este de asemenea să se cunoască și să se testeze dacă bolnavul are o alergie la unele medicamente. Sunt pacientă care fac reacții grave șocogene la Penicilină, la Novocaină, Xilină, alergii cutanate la iod etc.
Figura nr.13. Recoltarea sȃngelui venos
Figura nr.14 Vacutainere
10.3. Efectuarea clismelor
Definiție: clisma este o formă specială a tubajului prin care se introduc diferite lichide în intestinul gros.
Scop: evacuarea conținutului intestinal din partea inferioară obstrucției; în vederea diminuării disteniei abdominale.
Materiale necesare:
de protecție: paravan, mușama, aleză, învelitoare
sterile: canulă rectală, casoletă cu comprese, substanță lubrifiantă, mănuși
nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2m lungime și 10 mm diametru; tăviță renală, bazinet, apă caldă la 35-37oC( 500-1000 ml adulti) săpun lichid.
Pregatirea psihică:
Explic pacientului intervenția, accentuând necesitatea ei și il rog ca în momentul introducerii canulei în rect să nu evacueze sonda, ci prin inspirații adânci pe gura și relaxarea musculaturii peretelui abdominal să împiedice mișcarile reflexe de contracție ale rectului.
Pregatire fizică:
Așez pacientul în decubit lateral stâng, cu membrul inferior drept întins, iar cel stâng în flexiune forțat a coapsei pe abdomen și a gambei pe coapsă. Izolez patul bolnavului cu un paravan.
Tehnică:
Lubrefiez canula și deschid robinetul, lasănd să se evacueze aerul din tub precum și prima coloană de apă din porțiunea superioară a tubului care de obicei este mai rece. Îmbrac mănușile, îndepartez fesele pacientului cu mâna stângă; iar cu cea dreaptă introduc canula prin anus în rect, cu varful îndreptat înainte în direcția vezicii urinare. Introduc canula până la o distanța de 10-12cm. Când nivelul apei a ajuns la nivelul tubului, închid robinetul din fața canulei și îndepărtez canula.
Așez bolnavul în decubit dorsal, apoi peste cateva minute în decubit lateral drept, facilitând pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare a colonului. Imediat ce bolnavul semnalizeaza senzația de defecare, așez plosca și aștept expulzarea conținutului colonului. După aceasta fac toaleta regiunii anale. Îndepărtez pe rând plosca, mușamaua și aleza, așez bolnavul comod în pat. Acopăr bolnavul. Îndepărtez paravanul. Deschid geamurile pentru aerisire.
Reorganizarea locului de munca:
Irigatorul și canula le pregătesc în vederea sterilizării. Bazinetul cu conținutul eliminat îl duc la toaletă, îl spăl și îl introduc în soluție dezinfectantă. Mănușile le arunc la deseuri infecțioase.
Accidente – incidente:
– lezarea mucoasei intestinale
– înfundarea canulei sau strangularea acesteia
10.4. Îngrijirile din ziua operației
Este bine ca bolnavul să nu fie trezit prea devreme în această zi, mai ales dacă este sub influența somniferului administrat cu o seară inainte. Asistenta medicală de salon va constata daca bolnavul are proteză și-l va invita să o lase în noptieră pentru ca aceasta să nu se deplaseze în timpul anesteziei și să astupe căile respiratorii sau să se distruga în timpul intubației.
Cu 30 de minute inainte ca bolnavul să fie introdus în sala de operații i se va administra intramuscular o fiolă de Mialgin și o fiolă de Atropină, medicație asa numită preanestezică.
CAPITOLUL XI – ÎNGRIJIRLE POSTOPERATORII
11.1. Monitorizarea parametrilor
Este o sarcină fundamentală pentru asistentele medicale. Monitorizarea este permanentă și pentru depistarea precoce e eventualelor complicații postoperatorii.
Supravegherea operatului se bazează pe datele clinice și pe rezultatele examenelor complementare.
În momentul trezirii
Trezirea bolnavului se poate face în mod liniștit, printr-o trecere lină de la somnul normal sau poate fi însoțită de fenomene de agitație sau de apariția unor incidente și accidente anestezice. De aceea, pe toată durata trezirii, bolnavul va fi urmărit continuu atât cu ajutorul monitoarelor, cât și direct de către personalul medical, prin aprecierea cȃtorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respirația, pulsul, tensiunea arterială, ale căror modificări pot semnala în timp util instalarea unor tulburări funcționale sau complicații. Monitorizarea instrumental cuprinde traseul ECG, pletismograma pulsului, saturația O2, amplitudinea respirațiilor, PVC etc.
În această perioadă, pot apărea unele complicații deosebite, cu efecte grave asupra organismului (hipotensiune arterială, recurarizare cu insuficiență respiratorie, stopul cardio respirator, aspirația lichidului de vărsătură etc). Semnele clinice ale apariției acestor complicații sunt : paloarea feței, respirație superficială, puls accelerat și slab, sudori reci, hipotensiune arterială, cianoză. De aceea, cel care supraveghează bolnavul va trebui să aibă calificarea precum și toate mijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, în această fază de trezire, bolnavul poate prezenta grețuri sau vărsături postanestezice, mai ales în primele ore de la trezire, care dispar complet după 12 ore odată cu eliminarea totală a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspirație nazo-gastrică iar bolnavul nu va ingera lichide în acest timp.
Odată cu trezirea bolnavului din narcoză și cu dispariția efectelor anesteziei, posibilitatea apariției complicațiilor de mai sus se diminuă foarte mult. Operatul va trebui insă urmărit în continuare de către personalul medical. Urmărirea complexă și permanentă a pacienților se face atît clinic cât și cu ajutorul „monitoarelor".
Monitoarele sunt aparate speciale care pot înregistra permanent unele constante ale pacientului operat (puls, tensiune arterială, presiune venoasă centrală, respirație,temperatură, electrocardiogramă, electroencefalogramă, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de carbon în sȃnge etc.) și care sunt capabile să detecteze și să anunțe imediat orice variație anormală a acestor parametrii. Monitorizarea se menține pȃnă la completa reechilibrare a bolnavului. (Figura nr. 15)
Figura nr. 15- Ecranul unui monitor. puls 60/min,
TA 120/70, TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc.
Dintre elementele clinice care permit o urmărire corectă a bolnavului operat amintim :
— Faciesul — revenirea la culoarea normală, preoperatorie indică o evoluție bună. Din contră, paloarea, cianoza, roșeața exagerată sau uscarea buzelor sunt elemente care arată persistența unor tulburări circulatorii/ respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice;
— Limba umedă și normal colorată arată o stare bună a pacientului. Limba uscată denotă o hidratare deficitară. Pacienții comatoși, polipneici, cu respirație pe gură, pot ajunge la o deshidratare accentuată a cavitații bucale și a limbii care apare ca și „arsă”. Antibioterapia prelungită poate favoriza dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca și depozite albicioase pe limbă;
— Temperatura are o valoare clinică importantă în urmărirea evoluției postoperatorii a bolnavului. În primele zile și mai ales cînd valorile ei nu depășesc 38oC ea poate fi etichetată ca expresie a unei bune reactivități a organismului produsă în urma iritațiilor nervoase din plagă, a tulburărilor vasomotorii și a resorbției de substanțe toxice din regiunea operată. În mod normal ea nu afectează starea generală a bolnavului și se remite în 2—3 zile de la intervenție. Dacă se prelungește peste acest interval de timp sau dacă apare după 3—4 zile de la operație cauza ei trebuie căutată printre cele mai frecvente situații.
— Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară a intervenției. Persistența tahicardiei în afara administrării drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sîngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorectă.
— Tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluției generale a unui operat. După terminarea intervenției ea trebuie sa aibă valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scădere a ei releva apariția unei complicații de ordin cardiac, circulator sau reflex.
— Diureza. Prima micțiune postoperatorie trebuie să survină în mod normal pînă în seara de după intervenție. În cazul în care operatul nu are micțiune spontană se va sonda. Dacă nici după aceea nu se reiau micțiunile se va continua sondajul la 6—8 ore interval sau se va pune o sondă vezicală autostatică Foley. Se va măsura cantitatea de urină pe 24 ore și se va rehidrata bolnavul treptat, pînă ce se va ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi). Scăderea diurezei sub 500 ml/zi denotă fie o tulburare gravă a funcției renale fie o hidratare insuficientă, pentru combaterea căreia, trebuie luate măsurile corespunzătoare: creșterea aportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate;
— Starea abdomenului este important de urmărit atît în intervențiile pe abdomen, cât și în intervenții pe alte organe. În prima situație, bolnavul va prezenta o ușoară tensiune a peretelui abdominal și chiar o hiperestezie superficială moderată și durere, mai ales în primele 2—3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arată unele tulburări care se produc fie la nivelul plăgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenția. În ambele situații, putem constata o ușoară balonare a abdomenului datorită parezei intestinale postoperatorii și încetinirii tranzitului, ceea ce duce la acumularea de gaze în tractul intestinal. Gazele provin din fermentația microbiană, din înghițirea aerului și din schimburi gazoase între intestin și vase ca urmare a stazei în interiorul splanhnic. Combaterea balonării abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspirație nazo-gastrică și aplicarea unui tub de gaze intrarectal precum și prin administrare de stimulante ale peristalticii intestinale (hidergin—50 mg/6 ore, miostin — 1 fiolă/12 ore, clisme mici repetate);
— Starea generală a bolnavului este un alt element clinic important în urmărirea lui postoperatorie. Se va ține seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv și cu mult discernământ, pe baza cunoașterii modului tipic de evoluție postoperatorie pentru fiecare tip de patologie si intervenție chirurgicală, precum și a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, în primele zile, bolnavul să fie sedat cu analgetice, tranchilizante și barbiturice pentru a-I suprima durerea și a-i asigura cel puțin 8—10 ore de somn. Aceste elemente ne permit aprecierea evoluției postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a apariției complicațiilor și luarea măsurilor necesare pentru înlăturarea lor.
11.2. Oxigenoterapia
Determinarea saturației de oxigen a sȃngelui periferic, ceea ce ne dă o idee despre capacitatea de ventilare a aparatului respirator.
Materiale necesare: sursa de oxigen, umidificatorul de oxigen, debimetru, canulă nazală sau mască faciala, manuși nesterile.
Căi de administrare a oxigenului: canulă nazală (5-10l/min), mască facială (10-15l/min), masca cu balon Ambu.
Tehnica administrării:
spal mȃinile și organizez echipamentul
pun debimetrul pe perete
prepar umidificatorul și se conecteaz la debimetru
deschid debimetrul pȃnă apar bule de oxigen în umidificator
regleaz fluxul de oxigen conform indicațiilor medicului
pun mănușile sterile și fixeaz canula nazală sau masca de oxigen
controleaz fluxul de oxigen la fiecare 8 ore.
noteaz în fișa pacientului ora la care s-a inițiat oxigenoterapia, fluxul de oxigen și calea de administrare, statusul respirator înainte și după administrare, culoarea pielii și a mucoaselor și rezultatele gazelor sanguine.
Pulsoximetria – vizualizează concentrația de oxigen din sȃnge.
Valori:
94-100% saturație bună
93-88% hipoxemie ușoară
88-83% hipoxemie moderată
Sub 83% hipoxemie gravă.
Este o metodă foarte importantă în anestezie. Dacă pacientul este monitorizat continuu nu se va pune pe aceeași mănă cu garoul tensiometrului. Senzorul va fi atașat la degetul arătător (fiind sediul principal), dar se poate pune și pe degetul mare de la picior.
11.3. Puncția venoasă. Instalarea unei branule/perfuzii
Definție: puncția venoasă este operația prin care se pătrunde într-o venă, cu ajutorul unui ac sau trocar.(Figura nr. 16)
Scop: explorator si terapeutic
Locul puncției: vena de la plica cotului (v.bazilică, v.cefalică), venele antebrațului, venele de pe fața dorsală a mȃinii, venele subclaviculare, venele jugulare, venele femurale.
Echipamente necesare: tavița renală, soluție intravenoasă în sticle sau pungi de plastic, medicația de administrat, branula, trusă de perfuzie, soluție antiseptică, tampon vată, garou, leucoplast.
Tehnică:
aplic garoul pe treimea inferioară a brațului
degresez și dezinfectez regiunea plicii cotului
stabilizeaz vena cu indexul sau policele mȃinii stȃngi
desfac cateterul din învelișul de plastic, îndepărtează tubulețul de plastic care acoperă acul
puncționeaz vena
desfac garoul
cȃnd apare sȃnge pe cateter (acul este în venă), retrag mandrenul încet, pe măsură ce avanseaz cateterul în lumenul venei
scoat mandrenul în timp ce preseaz deasupra cateterului pentru a impiedica sȃngelui să iasă
verific permeabilitatea cateterului injectȃnd 1-2 ml ser fiziologic
atașeaz cateterul la trusa de perfuzie și îl fixeaz cu leucoplast.
Înregistrez în foaia de observație tehnica efectuată, apoi monitorizez pacientul pentru orice efecte postmanevră.
Reorganizarea locului de muncă
arunc materialele folosite la tehnică în cutiile colectoare conform P.U.
seringa și materialele contaminate în cutia galbenă inscripționată „Pericol biologic”, celelalte în saci negri
Figura nr. 16- Montarea unei branule
11.4. Cateterism vezical
Definiție: manevră de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde.
Sonda: tub din cauciuc, metal sau material plastic, prevazut cu un vȃrf de formă cilindrică tronconică.
Materiale necesare:
– sonde uretrale sterile de diverse tipuri și dimensiuni (Nélaton, Foley, Thieman);
– manuși sterile pentru cel care sondeaza;
– comprese sterile, soluții antiseptice slabe (apa oxigenată, cloramină) pentru dezinfecția glandului și a vulvei;
– ulei de parafină sau glicerină sterile (lubrefiere a sondei);
– vase sterile pentru colectarea urinii (tavițe renale, urinare, pungi din plastic);
– seringă și apă distilată pentru controlul permeabilității sondei
Principii:
– respectare a regulilor de asepsie și antisepsie;
– selectarea tipului de sonda și a grosimii ei în funcție de uretra ce trebuie cateterizată;
– manevră blandă de introducere a sondei;
– golire lenta a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute după evacuarea a 150-200 ml urina (risc de hemoragie „ex vaquo”);
– fixare a sondei a demeure (umflarea balonașului sondei Foley).
Tehnica sondajului vezical:
La barbat (uretra lunga – necesita o sonda de dim mai lungi)
așez bolnavul în decubit dorsal;
spăl glandul și prepuțul cu apă și săpun;
decalotez glandul, cu prinderea între police și primele 2 degete;
dezinfectez glandul și meatul uretral;
lubrefiez sonda ținută în mȃna dreaptă;
introduc sonda cu blȃndețe;
daca sonda nu progresează, o retrag 2-3 cm și o imping din nou, cu mișcari fine în sens axial și circular;
La femeie (uretra mai scurtă: 5-7 cm; fără curburi):
așez bolnava pe masa ginecologică sau în pat pe ploscă;
depărtez labiile cu degetele mȃinii stȃngi, dezinfectez si usuc prin tamponare cu o compresă sterilă;
introduc sonda cu blȃndețe în uretră.
Înregistrez în foaia de observație tehnica efectuată, apoi monitorizez pacientul. Reorganizez locul de muncă aruncȃnd materilalele folosite în cutiile colectoare specifice.
Incidente și accidente:
lipsa de progresie a sondei (strictură uretrală, creare de cale falsă)
absența scurgerii urinare după intrarea în vezică (cheaguri care au astupat orificiile sondei) → spălare – aspirare cu seringa Guyon;
sȃngerare uretrală (creare de cale falsă), hemoragie ex vaquo;
frisoane și ascensiune termică (bacteriemie produsă prin efracții mucoase)
11.5. Aspirația gastrică
Definiție: Prin aspirație gastrică se înțelege golirea stomacului de conținut prin intermediul unui tub introdus în stomac și menținerea stomacului gol, prin efectuarea unor manevre de aspirație.
Scop: Evacuarea conținutului gastric în vederea diminuării distensiei abdominale prin aspirație continuă.
Materiale necesare:
– cărucior
– sondă nazogastrică sterilă
– sondă Levin cu un singur lumen
– recipient pentru colectarea lichidului de aspirație
– cutii colectoare
– lubrefiant hidrosolubil
– seringă de 20 ml sterilă
– materiale de protecție: mușama, aleză, șorturi 2 bucăți, servețele, tăviță renală, mănuși
Pregatirea psihică – Explic pacientului scopul tubajului, îi explic manevra, îi câștig consințământul, cooperarea și acordul scris.
Pregatirea fizică- Asigur izolarea pacientului cu un paravan, asigur pacientului o poziție cât mai confortabilă și relaxantă, rog pacientul să sufle nasul pe rând fiecare nară, îl întreb dacă are defect nazal. Măsor distanța de la nările pacientului la stomac și notez pe tubul nazogastric.
Efectuarea tehnicii
Introduc sonda în stomac după ce am lubrefiat-o în prealabil.
Verific dacă sonda a ajuns în stomac insuflând 20 ml de aer în stomac cu ajutorul seringii și ascult zgomotul făcut de aerul introdus în stomac . Lipesc sonda la nas cu leucoplast aspir cu ajutorul seringii de 20 ml, apoi atașez sonda la recipientul de colectare al lichidului de aspirație. Asigur apoi confortul pacientului în pat. Îndepărtez materialele folosite. Ii ofer un pahar cu apa aromata.
Înregistrez în foaia de observație tehnica efectuată, apoi monitorizez pacientul pentru orice efecte postmanevră.
Reorganizarea locului de muncă
arunc materialele folosite la tehnică în cutiile colectoare conform P.U.
seringa și materialele contaminate în cutia galbenă inscripționată „Pericol biologic”, celelalte în saci negri
Accidente și incidente
– apartiția cianozei prin pătrunderea sondei în laringe
– înfundarea sondei cu resturi alimentare
– la scoaterea sondei conținutul poate să se scurga în faringe de unde poate fi aspirat de bolnav
– greata si varsătură, extragem sonda și facem o anestezie a faringelui cu o soluție de cocaina 2%
11.5. Administrarea medicatiei
Calea de adminstrare este aleasă de medic. Administrarea medicamentelor se poate realiza pe mai multe căi: calea orală, calea parenterală.
Asistenta :
respect medicamentul prescris de medic
verific calitatea medicamentului ( culoarea, turbiditatea, opalescența)
verific valabilitatea medicamentului
respect calea de administrare a medicației prescrise de către medic
respect orarul și ritmul de administrare
respect doza – doza unică și doza/24 de ore
evit incompabilitățile la asocieri de soluții în aceeași seringă
respect succesiunea de administrare (pe cale orala –solide, lichide, apoi injecțiile)
informeaz pacientul asupra efectului urmarit si efectele secundare
anunț medicul privind greșelile de administrare
administreaz imediat soluțiile injectabile aspirate din fiole, flacoane
respect măsurile de asepsie.
Administrarea medicamentelor pe cale orală
Medicamentele se pot resorbi la nivelul mucoasei bucale și/sau a intestinului.
Scop: obținerea efectelor locale și generale.
Forme de prezentare:
solide: pulberi, tablete, granule
lichide: soluții, mixture, infuzii, decocoturi, tincture, extracte, uleiuri, emulsii
Pacientul trebuie informat asupra efectelor urmărite și eventualelor efecte secundare.
Lichidele (soluțiile, decocturile, picăturile) se pot dilua în ceai, apă. Solidele se așează pe limbă și se înghit ca atare cu suficientă apă. Cele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se asează sub limbă (Nitroglicerină). Tabletele efervescente se dizolvă apoi se beau. Granulele se masoară cu lingurița, se dizolvă în apă sau ceai după care se înghit. La pacienții inconștienți sau cu tulburări de deglutiție se introduce în stomac cu ajutorul sondei Einhorn.
Administrarea medicamentelor parenteral
Este calea care ocolește tubul digestiv iar ca administrare se folosește doar calea injectabilă. Injecția este introducerea substanțelor medicamentoase lichide în organism prin intermediul unor ace care traversează țesuturile, adaptate la seringă.
Avantajele căii parenterale:
dozarea precisă a medicamentelor
efectul rapid
posibilitatea administrării medicamentelor la pacientul inconștient.
Asistenta medicală efectuează injecțiile i.d, i.m, s.c, i.v.
11.6. Îngrijirea plăgii operatorie
Menținerea asepsiei plăgii operatorii se va face prin protejarea ei cu un pansament steril, aplicat la sfȃrșitul intervenției. În absența secrețiilor, durerii, a tumefacției locale și a temperaturii, pansamentul va fi controlat și schimbat inițial după 24 de ore, după zilnic pe toată perioada spitalizării. Orice schimbare a lui făcută fără a avea o indicație netă, reprezintă un pericol de contaminare a plăgii. În cazul în care plaga secretă sau este drenată, precum și în cazul în care bolnavul are temperatură neexplicată de alte cauze se va face o explorare a plăgii, iar pansamentul va fi schimbat mai des. Frecvența schimbării lui se va face în raport de cantitatea secrețiilor în așa fel ca pansamentul îmbibat să nu permită circulația germenilor de la exterior spre plagă și să nu stea mult în contact cu pielea, pentru a nu o irita. Cînd se constată o supurație locală, chirurgul va trebui să ia toate măsurile necesare pentru drenajul colecției, curățirea plăgii și asigurarea cicatrizării: se vor indepărta câteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al colecțiilor purulente, se va explora plaga în profunzime pentru a deschide colecțiile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreție din plagă pentru examen bacteriologic și se va conduce antibioterapia sistemică în funcție de antibiogramă. (Figura nr.17)
11.7. Alimentarea bolnavului
Reluarea alimentației va fi făcută, de asemenea, precoce, dar cu prudență, în raport cu operația efectuată. Bolnavului operat nu trebuie să i se aplice o dietă severă. Administrarea de lichide per os, va fi începută imediat ce au încetat vărsăturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiziologic. Lichidele ce se vor administra, în prima zi, constau în apă plată sau ceai neîndulcit.Întîrzierea primului scaun timp va fi de 5—6 zile. Pentru aceasta regimul alimentar al bolnavului va fi hidric sau cu puține reziduuri, fără alimente care produc fermentație intestinală. Reluarea tranzitului se va face prin administrarea de laxative ușoare (ulei de parafina). La astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune în tensiune suturile colo-rectale și a nu produce alte leziuni.
Figura nr.17. Aspect postoperator- pacient sex masculin
Figura nr.18. Aspect postoperator- pacient sex feminin
Capitolul XII – COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII
Personalul medical care asigură îngrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizat asupra posibilelor complicații care pot surveni în această perioadă. Ele pot apărea imediat sau tardiv și sunt condiționate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cu diferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie.
Tabloul clinic și tratamentul complicațiilor postoperatorii se studiază in parte pentru fiecare capitol de patologie chirurgicală. Considerăm însa utilă enumerarea celor mai frecvent întâlnite complicații postoperatorii care trebuie avute în vedere permanent de personalul medical care supraveghează evoluția postoperatorie a bolnavilor.
— asfixia prin căderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii
— sincopa cardiorespiratorie
— hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive
— pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilatația gastrică acută
— complicații pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii, revărsate pleurate etc. ;
— complicații cardiace: insuficiență cardiacă, edemul pulmonar acut, infarctul miocardic
— tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric
— ocluzii intestinale mecanice prin valvulări de anse sau prin aderențe
— perforația sau sîngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior intervenției, sau hemoragiile digestive de stress
— colecistita acută postoperatorie ;
— infecții ale plăgii sau la distanță (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ;
— eviscerații, eventrații
— retenția acută de urină, oligurie, anurie reflexă sau datorită unei insuficiențe renale acute postoperatorii ;
— come diferite: diabetică, hepatică etc
— escare de decubit
— fistule digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii
— reacții alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut
— accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii
CAPITOLUL XIV STUDIU CLINIC RETROSPECTIV DESCRIPTIV ÎN SPITALUL JUDEȚEAN DE URGENȚĂ BACĂU (2009-2013)
Lucrarea analizează complex (clinic, radiologic, endoscopic, terapeutic) un număr de 798 de cazuri internate și tratate în Spitalul Județean de Urgență Bacău, secția Chirurgie, în perioada anilor 2009-2013.
Am avut la dispoziție materialul de arhivă precum și sprijinul experienței deosebite a echipei secției cu privire la cazurile internate de ocluzie intestinală.
Metoda utilizată este studiul observațional (nonexperimental), de tip descriptiv. Rezultatele unui astfel de studiu implică descrierea caracteristicilor personale (vârstă, sex, categorie socială, mediu de rezidență, stilul de viață etc.), precum și caracteristici temporale și spațiale.
Vor fi prin urmare analize, respectiv, tabele în care am luat în calcul lotul întreg. In cazul parametrilor pentru obtinerea unei analize epidemiologice (sex, mediu, varsta, grupe de varsta) precum si date asupra evolutiei si rezultatelor terapeutice ( mortalitate, morbiditate de tip chirurgical, morbiditate de tip medical). Datele folosite au fost obținute din foile de observații ale bolnavilor si baza de date a programului de statistica SPSS.
Din păcate, urmărirea evoluției ulterioare a pacienților,după externare, importantă de altfel pentru studiul eficacității atitudinii terapeutice, nu a putut fi efectuată, deoarece cea mai mare parte dintre aceștia nu s-au mai prezentat la control.
REZULTATE ȘI DISCUȚII PRIVIND STUDIUL CLINIC
A OCLUZIILOR INTESTINALE
În urma cercetărilor personale, conform statisticii locale a Spitalului Județean de Urgență Bacău, în perioada 2009-2013 au fost înregistrați un număr de 798 de pacienți diagnosticați cu ocluzie intestinală.
Vârsta bolnavilor are limite foarte largi, cuprinse între 17 si 95 ani, astfel: din cei 798 de pacienți aflăm că avem un număr diferit de cazuri de ocluzie intestinală în funcție de vârstă acestora. (Tabel nr.1) .
Tabel nr.1 Structura pe decade de vârstă
Grafic nr.1 Distribuția pacienților pe decade de vȃrstă
Din datele obținute în studiu se observă că incidența este mai ridicată la vȃrstnicul de peste 65 ani, fiind un procent de (34 %), aceștia prezentȃnd un risc crescut de a face ocluzie intestinală.(Grafic nr.1)
Un număr mai mic de cazuri apare la adulții tineri, și anume (2 % ) la pacientii cu varsta cuprinsa intre 17-19 ani, respectiv (3%) pâna în 24 ani. La pacienții tineri numărul de intervenții chirurgicale în antecedente este mic deci și riscul de aderențe este relativ mic.
Din cele 798 de cazuri, 436 de cazuri (54.64%) dintre pacienți au fost femei iar un număr de 362 de cazuri (45.36%) au fost bărbați.(Tabel nr.2)
Tabel nr.2 Distribuția pacienților pe sexe
Am constatat o frecvență mai mare a ocluziilor la sexul feminin 54.64% comparativ cu cel masculin 45.36%. (Grafic nr. 2)
Grafic nr.2 Repartizarea pacienților în funcție de sex
Analizȃnd mediul de unde provin bolnavii se constată că numai 41.11% din cazuri cu ocluzie intestinală au avut domiciliu în mediul urban, această caracteristică este explicată de o întȃrziere a prezentării la spital: distanțele lungi domiciliu-spital, lipsa medicului de familie, sau dacă există acestă este navetist de 2-3 ori pe săptămȃnă, educația sanitară deficitară (frica de spital, de intervenția chirurgicală), factori psihologici (“și asa sunt bătrȃn…”etc.) restul de 58.89 avȃnd domiciliu în mediu rural. (Tabel nr.3)
Tabel nr.3 Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Grafic nr.3 Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Conform datelor statistice studiate, reiese că un număr mai mic de pacienți provin din mediul urban (41,11%) față de cei din mediul rural (58.89%).
Se observă o predominanță a pacienților din mediul urban, legată de o mai bună adresabilitate la medic a acestora, precum și de o mai mare posibilitate a acestora de a ajunge într-un timp util într-un serviciu de specialitate dotat corespunzator.( Grafic nr.3)
Dintre cele 798 de cazuri, din punct de vedere etiologic, drept cauză pentru diagnosticul de ocluzie intestinală 268 de cazuri (33.59%) o reprezintă aderențele peritoneale (bridele), 26 de cazuri (3.26%) ileus dinamic, 52 de cazuri (6.52%) volvulus, 45 de cazuri (5.64%) herniile/eventrațiile, 14 de cazuri (1.75 %) ocluzia mecanoinflamatorie, 365 de cazuri (45.74%) neoplsmele iar 28 de cazuri (3.50%) sunt de etiologie neprecizată. (Tabel nr.4)
Tabel nr. 4 Diagnosticul etiologic în funcție de examenul clinic
Grafic nr.4. Diagnostic etiologic al ocluziei intestinale
Cea mai frecventă etiologie a sindromului ocluziv este reprezentată de neoplasme 46% și bridele 34%. În intervalul de timp precizat, au fost înregistrate la nivelul lotului studiat 798 de cazuri de ocluzie intestinală prin sindrom aderențial peritoneal, a căror diversitate lezională anatomopatologică este prezentată în continuare.
În ordinea frecvenței, antecedentele chirurgicale întâlnite sunt următoarele: apendicectomie, ocluzie intestinală operată, ulcer gastroduodenal operat, colecistectomie, din care după colecistectomie laparoscopică, histerectomie pentru fibrom uterin, salpingectomie pentru sarcină tubară ruptă, anexectomie pentru chist ovarian, colectomie sau rezecție de rect pentru cancer colorectal, splenectomie, traumatism abdominal cu leziune de organ operat, cura chirurgicală de eventrație sau hernie abdominală, cancer de vezică urinară, tumoră renală Wilms, chist congenital de coledoc și volvulus sigmoidian.
O altă cauză frecventă a sindromului ocluziv o reprezintă tumorile digestive, localizate cel mai adesea la nivel colic și mai rar la nivelul intestinului subțire. Acest tip de etiologie include un număr de 365 de cazuri de ocluzii tumorale. Dintre acestea, 13.97% (51 obs) sunt localizate la nivelul intestinului subțire, 76.17 % (278 obs) prezintă localizări multiple la nivelul colonului iar 9.86% (36 obs) la nivelul rectului.
Din punct de vedere topografic, tumorile ocluzive ale colonului sunt localizate după cum urmează: la nivelul cecului și colonului ascendent 21.09% (77 obs), la nivelul colonului transvers 11.50% (42 obs); la nivelul colonului descedent 28.24% (103 obs), la nivelul colonului descendent 30,3% (10obs), la nivelul colonului sigmoid 12,1% (4 obs), la nivelul sigmoidului 15.34% (56 obs), la nivelul rectului 9.86% (36 obs).(Tabel nr.5, Grafic nr.5)
Tabel 5 Localizarea tumorilor intestinale ocluzive
Grafic 5. Localizarea procesului ocluziv
A treia etiologie ocluzivă din punctul de vedere al frecvenței, corespunde volvulusului intestinal, mai frecvent la nivelul sigmoidului sau cecoascendentului, mai rar la nivelul intestinului subțire. Acest tip de ocluzie intestinală este întâlnit în statistica prezentată într-un număr de 52 cazuri, majoritatea fiind localizate la nivelul colonului sigmoidian.
Gravitatea leziunilor anatomopatologice marchează elemente de ireversibilitate care se constată la examenul intraoperator necroză constituită, dintre acestea, in unele cazuri constatându-se și peritonită purulentă secundară.
A patra cauză ocluzivă, din punctul de vedere al frecvenței, o constituie herniile și eventrațiile ștrangulate, care reprezintă 5.64% (45 obs). Din punct de vedere etiologic, repartiția este următoarea: eventrații ștrangulate care urmează după o eventrație operată, după cura unei hernii ombilicale și după o colecistectomie clasică, hernii inghinale ștrangulate. Toate aceste cazuri reprezentand bărbați, cu localizare predominant dreaptă. Mai sunt hernii crurale ștrangulate, majoritatea cu localizare dreaptă, toate cazurile corespunzând unor paciente de sex feminin si hernii ombilicale ștrangulate.
Totalizând, raportul eventrații-hernii ștrangulate localizarea obstacolului ocluziv este mai frecvent la nivelul intestinului subțire si mai rar la nivel sigmoidian.
Ocluzia mecanoinflamatorie constituie la rândul ei un context etiologic relativ rar, cu un procentaj de 1.75% (14 obs). Din punct de vedere etiologic sursa procesului inflamator ocluziv este peritonita apendiculară , apendicita flegmonoasă, neoplasmul sigmoidian perforat, abcesul spațiului Douglas, respectiv postapendicectomie și după colostomie pentru neoplasm rectal stadiul IV și peritonita reziduală postapendicectomie.
Simptomatologia clinică manifestă în cazurile studiate reunește atât elemente caracteristice ale sindromului ocluziv cât și elemente definitorii etiologiei ocluzive și patologiei asociate. Semiologia comună, ce caracterizează sindromul ocluziv include durerea abdominală, absența tranzitului pentru gaze și materii fecale, vărsăturile și meteorismul abdominal. Durerea abdominală este descrisă constant în fișele de observație și reprezintă cel mai frecvent simptom, care determină bolnavul să solicite consult medical de specialitate; în funcție de parametrul considerat cel mai important din revederea foilor de observație, aceasta este descrisă ca fiind continuă și intensă, de tip colicativ și intensă, periombilicală moderată, difuză pe întreaga arie abdominală dar vagă, localizată într-o zonă abdominală și persistentă și foarte rar durerea extraabdominală. Durerea colicativă este înregistrată în 35.33% (282 obs), durerea continuă reprezintă 19.80% (158 obs), durerea abdominală difuză, de tip visceral, reprezintă 16.41% (131 obs), durerea periombilicală reprezintă 15.03% (120 obs), durerea localizată într-o arie abdominală constituie 13.03% (104 obs), absența sindromului dureros reprezintă 0.4% din total (3obs). (Tabel nr.6).
Tabel nr.6. Tipul durerii în ocluzia intestinală
Grafic nr 6. Caracterul durerii în ocluzia intestinală
Tabloul analizelor de laborator este completat cu cel al investigațiilor imagistice, radiografia abdominală pe gol fiind efectuată în toate cazurile; existența nivelelor hidroaerice a fost consemnată într-un procentaj foarte mare, de 89.97%. Alte semne radiologice constatate la radiografia abdominală simplă au fost: anomalii de motilitate diafragmatică în 0.62%, pneumoperitoneu a fost evidențiat în 0.75%. Radiografia toracică identifică modificări pleurale asociate în 0.75%. Irigografia efectuată într-un procent de 1.01% (Tabel nr.7, Grafic nr.7).
Tabel nr.7 Aspecte imagistice radiologice în ocluzia intestinală
Grafic nr.7. Aspecte imagistice radiologice în ocluzia intestinală
Antibioterapia efectuată pe lotul studiat a constat de regulă în administrarea primei doze la inducția anestezica, reprezentând, de fapt, componenta antibioprofilactică și a devenit antibioterapie dacă a fost continuată în perioada postoperatorie. De regula s-a folosit o asociere de 2 sau 3 antibiotice, aproape întotdeauna o componentă fiind reprezentată de o cefalosporină de generația a treia, mai rar fiind utilizate metronidazolul, aminoglicozidele și chinolonele. Durata medie a antibioterapiei raportată la caz, a fost de 4,47 zile, durata totală a antibioterapiei pe lotul studiat însumând 3567de zile.
Durata de spitalizare a variat între o zi și 59 de zile, cu o medie de 11,58 de zile, cei mai mulți pacienți necesitând o spitalizare de 9 zile.
În urma intervenției chirurgicale, din cele 798 de cazuri 26.82% au suferit complicații postoperatorii, iar la 73.18% din cazuri complicațiile au fost absente. (Tabel nr. 8)
Tabel nr.8 Complicații în ocluzia intestinală
Grafic nr.8. Complicații în ocluzia intestinală
Complicațiile postoperatorii înregistrate pe lotul studiat au fost datorate și patologiei asociate și stării generale alterate a pacienților. Complicațiile chirurgicale constatate au fost: infecția plăgii operatorii în 30.85%, eviscerație postoperatorie în 14.95%, necroză de ansă ileală în 2.33% peritonită reziduală în 2.82%, fistule în 38.31%, infecții urinare în 2.33% iar restul de 8.41% au suferit alte complicații (infarct, insuficiență cardiacă, pneumonie, comă etc.). Pe ansamblu, morbiditatea chirurgicală specifică este de 19% din total.( Grafic nr.8)
Tabel nr. 9 Complicații în ocluziile intestinale
Grafic nr. 9 Complicațiile în ocluziile intestinale
În lotul studiat au fost înregistrate 97 decese, corespunzând unei mortalități de 12.16%.
Tabel nr.10 Mortalitate în ocluziile intestinale
Grafic nr.10 Mortalitatea în ocluziile intestinale
CAPITOLUL XIV – CONCLUZII
Rolul specific al asistentei medicale
– stabilește relații interumane cu pacientul și familia acestuia ;
– stabilește problemele pacientului asigurând îngrijirile planificate ;
– măsoară și înregistrează grafic funcțiile vitale , eliminările fiziologice și patologice ;
– pregătește pacientul pentru explorări specifice : examene radiologice ; endoscopie , ecografie , recoltări ;
– participă la mobilizarea și asigurarea confortului fizic și psihic;
– participă la comunicarea cu pacientul și educația sanitară a acestuia;
– cunoaște modalitatea de pregătire preoperatorie a bolnavului psihică și fizică ;
– acordă îngrijiri postoperatorii la bolnavii conștienți și inconștienți ;
– sfătuiește pacientul cum trebuie să reia alimentația naturală cu răbdare respectând întocmai regimul indicat ;
– reduce starea de anxietate prin informații sumare , privind anestezia și intervenția ;
– administrează tratamentul prescris de medic, respectând doza , intervalul , ritmul si asepsia ;
– acordă (asigură) igiena pacientului (toaletizarea);
– supraveghează permanent eliminările.
Există o heterogenitate certă a patologiei ocluzive, atât din punctul de vedere al etiologiei cât și din cel al grupelor de vârstă interesate. Ocluzia intestinală rămâne cu adevărat un proces patologic complex în care prognosticul postoperator este condiționat de stadiul leziunilor locale, gravitatea dezechilibrelor hidroelectrolitice și metabolice generale și natura obstacolului ocluziv.
Dacă ne raportăm la ansamblul patologiei ocluzive, cele mai afectate grupe de vârstă corespund decadelor 5-8, cu o medie de vârstă de 58 ani. Pe acest interval de 40 de ani, în care sunt incluse peste 80% din totalul cazurilor, distribuția acestora pe decade de vârstă este relativ egală, cu valoare procentuală de aproximativ 20% fiecare. Deși nu ocolește vârstele tinere, patologia ocluzivă este mai rar întalnită la aceasta categorie, de până în 40 ani.
În majoritatea cazurilor intervalul petrecut de la debutul aparent al afecțiunii și până la momentul consultului chirurgical nu depășește 7 zile, cel mai adesea fiind de 2-3 zile, timp în care elementele semiologice ale tabloului ocluziv se conturează într-o manieră evidentă.
Simptomatologia clinică este dominată de absența mai mult sau mai puțin recentă a tranzitului intestinal, atât pentru materii fecale, cât și pentru gaze și de durerea abdominală de tip colicativ, în mai mult de jumătate din cazuri.
Investigațiile radiologice abdominale sunt dominate evident de prezența nivelelor hidroaerice pe intestin subțire sau pe colon, care sunt cu atât mai numeroase cu cât ocluzia este mai joasă pe intestinul subțire sau în ocluziile colice în care apare incompetența valvulei ileocecale.
Examenul radiologic toracic este indicat de rutină pentru a crește șansa diagnosticării herniilor sau eventrațiilor diafragmatice strangulate, foarte rare, dar și foarte severe.
Complicațiile postoperatorii de tip chirurgical apar frecvent, în aproximativ 1/5 din cazuri și sunt reprezentate mai ales de infecția plăgii operatorii, de eviscerații postoperatorii libere sau fixate, de ocluzie postoperatorie precoce, de obicei produsă prin sindrom aderențial intraperitoneal, de fistule digestive sau de necroză de stomii. Morbiditatea postoperatorie de tip chirurgical este mai frecventă în ocluziile colice și este asociată aproape întotdeauna și cu morbiditate de tip medical.
În același context prognostic, rata morbidității de tip medical și a mortalității postoperatorii rămân deosebit de mari, atingând raporturi de 1/3 din cazuri pentru complicațiile de tip medical și de 1/12 din cazuri pentru mortalitate.
Patologia ocluzivă necesită o perioadă lungă de spitalizare, cu o durată medie de 12 zile, dar în realitate, perioada de convalescență și refacere este mult mai lungă, ea fiind continuată și la domiciliu și necesitând deseori reevaluare periodică de specialitate și îngrijirea prelungită a plăgii operatorii.
Deși se constată o distribuție egală pe sexe a patologiei ocluzive în ansamblul ei, există o preponderență a anumitor forme etiologice în funcție de sex. Volvulusul intestinal sau ocluzia mecanoinflamatorie sunt mai frecvent întâlnite la bărbați, în timp ce tumorile digestive ocluzive sau ștrangularea la nivelul defectelor parietale abdominale sunt întâlnite mai frecvent la femei.
Pe ansamblu, morbiditatea postoperatorie crește mortalitatea, durata antibioterapiei postoperatorii și a spitalizării.
Mortalitatea postoperatorie este crescută în debut prelungit peste 6 zile, mai ales prin bronhopneumonie sau fistulă digestivă urmată de șoc septic; de asemenea, este crescută în acidoză severă sau alcaloză chiar moderată la momentul internării, în necesar transfuzional prezent, mai ales prin fistule digestive.
Durata spitalizării și durata antibioterapiei postoperatorii sunt influențate de o multitudine de factori anatomopatologici, paraclinici și terapeutici.
BIBLIOGRAFIE
Chirurgia de urgenta: experienta Clinii de Chirurgie de Urgenta/ sub redactia prof.univ.dr. Vladimir Fluture in colaborare cu prof. univ. dr. Andrea Frilling – Timisoara: Ed. de Vest, 2006
Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Anatomia și fiziologia omului:compendiu – Bucuresti, Ed. Corint, 2007.
Proca, E. – Tratat de patologie chirurgicala vol.IV, Ed. Medicala- Bucuresti, 1986
Caloghera C- Chirurgie de urgenta -Timisoara, Ed Antib, 1993
Popa F, Gilorteanu H – Chirurgie vol II, Ed. National, 2000
Angelescu N- Tratat de patologie chirurgicala – Bucuresti , Ed. Medicala, 2001
Burlui D, Constantinescu C- Chirurgie generala, – Bucuresti , Ed. Didactica si pedagogica, 1982
Dr. Mihai Mihailescu – Chirurgie cadre medii, – Bucuresti, Ed. Medicala, 1979
M. Mihăilescu – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicala, București, 1991;
L. Titirca – Urgente medico-chirurgicale – Bucuresti, Ed. Medicala, 2001
BIBLIOGRAFIE
Chirurgia de urgenta: experienta Clinii de Chirurgie de Urgenta/ sub redactia prof.univ.dr. Vladimir Fluture in colaborare cu prof. univ. dr. Andrea Frilling – Timisoara: Ed. de Vest, 2006
Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Anatomia și fiziologia omului:compendiu – Bucuresti, Ed. Corint, 2007.
Proca, E. – Tratat de patologie chirurgicala vol.IV, Ed. Medicala- Bucuresti, 1986
Caloghera C- Chirurgie de urgenta -Timisoara, Ed Antib, 1993
Popa F, Gilorteanu H – Chirurgie vol II, Ed. National, 2000
Angelescu N- Tratat de patologie chirurgicala – Bucuresti , Ed. Medicala, 2001
Burlui D, Constantinescu C- Chirurgie generala, – Bucuresti , Ed. Didactica si pedagogica, 1982
Dr. Mihai Mihailescu – Chirurgie cadre medii, – Bucuresti, Ed. Medicala, 1979
M. Mihăilescu – Chirurgia pentru cadre medii, Editura medicala, București, 1991;
L. Titirca – Urgente medico-chirurgicale – Bucuresti, Ed. Medicala, 2001
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ingrijiri Calificate Acordate Pacientilor CU (ID: 157121)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.