Ingrijiri Acordate Pacientului cu Apendicita Acuta Gangrenoasa
Argument
Evoluția medicinii ca știință, contribuțiilediverselorpersonalitățiînacestdomeniu, defineșteistoria medicine.Așa cum o cunoaștemastăzi, medicina nu a apărutcaștiință, ci a fostpracticatămaiîntâi de șamaniișivraciicarealungauduhurilerele, apoi de cătresacerdoți care practicaumedicinaîn umbra templelor. Calealungă a medicinii, a cunoscutșiepocamedievalășirenascentistă, în care medical era uncunoscător bun atât al alchimieicîtși al astrologiei,și al “tălmăcirii” textelorclasice. Raportându-ne la timpurileactuale, medicul modern trebuiesă fie cetățeandarși a savant,caresăapliceștiințaactualășitoatăinformațiaacumulatăîntimpulformării sale personale, pentrutratareasemenilorșiprevenireaanumitorafecțiuni.Viațasocială, reciprocitateaajutorulacordat de cătreindiviziiuneisocietățiîncaz de boalăsauaccidente, instinctul de conservare individual, sunt un tot unitarceconstituie de faptoriginile medicine, care nu a apărutdatorităunorteoriisau a unorspeculațiifilosofice.
De-a lungultimpului, cercetătorii au întâmpinatdeseori multiple dificultăți, legate în special de modificărilepermanente ale anumitor bacteria, viruși, căutându-se mereumodalități de a prevenianumiteboli, ajungându-se înacestfel la dezvoltareaanumitorvaccinuri, care au vizatmai ales bolileinfectocontagioase. Înetapaactuală, prevenireaanumitorafecțiuni, constituie un ideal sprecare medicinamodernătinde. Însăcași concept, prevenireabolilor, aexistat cu mii de aniînurmă, fiind elaborate de cătrechinezi. Aceștia nu plăteauniciunonorariudoctorului, dacăacesta nu împiedicamanifestareabolii, iarmăsurileprofilacticeutilizateînacelevremuri, constau din sfaturi care vizauînlăturareaunorcomportamentegreșite, cesuntșiastăzi de actualitate, nocivepentrusănătate, precum: alcoolismul, sedentarisumulsausupraalimentația, etc.Cunoaștereadistribuțieiuneiboli, estepunctul de plecare a prevenției, ceva include întotdeauna o anchetă care vastabilifactorii de riscșicauzelerăspunzători de aparițiabolii.
Motivul alegerii acestei teme, „Îngrijiri acordate pacientului cu apendicita acuta gangrenoasă”, a venit din dorința de a înțelege mai bine cauzele ce duc la declanșarea acestei urgențe chirurgicale, dar și modalitățile de prevenire și tratare a acestora, aducând astfel o mică contribuție personală la eliberarea semenilor de suferințele cauzate de această afecțiune.
Introducere. Scurt istoric al afecțiunii
Drumul parcurs de medicină, de-a lungul timpului a fost lung și anevoios, descris întocmai de vechiul aforism: "medicina este o artă care vindecă uneori, ușurează adesea și consolează totdeauna", dar cu o evoluție fulminantă în ultimul secol, datorată în special importantelor descoperiri făcute de în domeniul biologiei și a științelor medicale.Prevenirea și vindecarea bolilor, reprezintă principalul scop al medicinei, diagnosticareașicunoașterea acestora reprezentând etapele necesare atingerii acestui scop.Deci,scopul practicilor medicale,a fost dintotdeaunade a vindeca sau cel puțin de a ușura suferințele oamenilor, și încă din vechime se încerca prevenirea bolii, deoarece era mai ușor să previi decât să tratezi.
În vechime, inflamația cecului, purta denumirea de „peritiflită”, termen atribuit inflamațiilor acute supurative de la nivelul fosei iliace drepte. Abia în 1886, Reginald Fitz, propune utilizarea termenului de „apendicită”, și bazându-se pe date morfopatologice, indică ca tratament curativ al acestei maladii, înlăturarea chirurgicală a apendicelui. Însă, în 1884, la recomandarea doctorului Miculitz, medicul Krőnlei, efectuează prima operație de apendicectomie din epoca chirurgiei contemporane. Cinci ani mai târziu,în 1889,Charles McBurney, bazându-se pe șase observații clinice, va descrie simptomatologia apendicitei acute, ca apoi în 1894, va descrie detaliat incizia chirurgicală a acestei afecțiuni, ce respectă inervația parietală, vascularizația și musculatura de la nivelul abdomenului.
Apendicita acută este cea mai frecventă urgență chirurgicală, atât în Statele Unite ale Americii cât și în Europa. Literatura medicală descria detaliat apendicele, ca fiind un organ vestigial ce avea un lumen îngust, cu un bogat țesut limfoid în sub-mucoasă și cu o lungime ce varia între 6-9 cm, dar nu putea explica funcția și rolul său în organismul uman. Abia în această epocă, i se atribuie apendicelui rolul de organ imunologic, ce participă la formarea imunoglobulinelor, în special de tip IgA..Chiar dacă apendicele nu este organ absolut necesar și înlăturarea sa nu duce la tulburări imunologice sau la stări de sepsis, și astăzi netratarea lui poate pune în pericol viața pacientului.
În țara noastră, apendicita acută, este încă una dintre cele mai frecvente urgențe abdominale, în timp ce în S.U.A., conform unui studiu realizat între anii 1988- 2008, incidența acestei afecțiuni a scăzut de la 100 de cazuri la 47 de cazuri, la 100 000 de locuitori, același lucru fiind semnalat și în cazul Franței, a Republicii Moldova și în Federația Rusă.
De aceea este important de menționat aspectul, că la nivel mondial se înregistrează o scădere a frecvenței patologiei apendiculare.
Capitolul 1. Anatomia aparatului digestiv. Generalități
„Tot-ul unitar”,al organismului uman este dat de funcțiile sale bine definite, fiecare parte fiind influențată și influențând pe celelalte, la rândul ei. Sistemul nervos, conjuctiv și digestiv, realizează această unitate a organismului uman.
În accepțiunea luiFrancisc Iosef Raineraparatul digestiv (apparatus digestorius sau systema digestorium) reprezenta alături de cel respirator un aparat de import al materiei, prin introducerea în organism a hranei în procesul nutrițional (aparatul digestiv fiind alcătuit din canalul digestiv și glande anexe).De aici putem trasa definiția aparatului digestiv ca fiind format din totalitatea organelor ce au ca funcție principală digestia, absorbția nutriențiloralimentari, finalizând cu eliminarea rezidurilor.
Figura 1.Sistemul digestiv
Termenul de tub digestiv a fost înlocuit cu cel de canal alimentar,înnomenclatura internaționalăfiind alcătuit din : cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestinal subțire și intestinul gros (fig.1).
Tubul digestiv are o structură este unitară, adaptată funcției de digestie, absorbție și eliminare a rezidurilor alimentare,aceste segmente având fiecare unele particularități.Ca și alcătuire tubul digestiv este format dintr-o bogată rețea vasculară, o inervație adecvată, și din patru straturi:
tunica mucoasă (tunica mucosa);
tunica submucoasă(tela submucosa);
tunica musculară (tunica muscularis);
adventicea (tunica adventitia).
1.1.Cavitatea bucală (cavum oris)
Primul segment al tubului digestiv superior, ce comunică în exterior prin orificiul bucal, iar în interior, cu faringele, este cavitatea bucală. Este împărțită de arcadele dentare în două părți:
-vestibulul gurii ( situat în afara arcadelor dentare) cuprins între dinți, gingii, buze și obraji;
-cavitatea bucală propriu-zisă, situată în interiorul arcadelor dentare (fig.2).
Fig.2. Cavitatea bucală ( schemă )
Bolta palatină – alcătuită anterioarde palatal dur.
Vălul palatin (palatal moale), se prezintă ca o membrană musculo- membranoasă mobilă cu două fețe și două margini, continuând palatal dur:
– fața concavă (bucală)anterioară;
– fața convexă (faringiană) posterioară; marginea anterioară aderă la palatal dur, cea de-a doua este liberă, și prezintă:
– lueta (omușorul) – proeminență centrală ;
– două arcuri (plieri) laterale, în care se află amigdala palatină, ce apărăorganismul de infecții.
Planșeul bucal, format din doi mușchi, glande sublinguale și corpul limbii.
Pereții cavității bucale conțin vase de sânge și ramuri sensitive a nervului trigemen.
1.1.1. Limba
Limbaorgan musculo-epitelial situată și prinsă de planșeul cavitații bucale,constituie suportul segmentului periferic al analizatorului gustativ, curol important în vorbirieîn formarea salivei.și șiîn masticatie. Are trei părți:
vârf,
porțiunea orientată liberă, corpul limbii
rădăcina.
1.1.2 Dinții
Organe dure ale apartului masticator,dinții, au culoare albă, fixați pe arcadele dentare în cavități numite alveole dentare, cu rol și în vorbirea articulată. Sunt alcătuiți din:
coroană;
col;
rădăcină.
Pulpa dintelui, situată în cavitatea și canalul dentar are în structura sa țesut conjunctiv, vase și nervi ce pătrund prin orificiul dentar de la vârful rădăcinii.
Dentiția temporarǎ, ca și formulă dentară, este compusă din 20 de dinți:
10 superiori;
10 inferiori;
Dentițiapermanentǎ este compusă din 32 de dinți:
16 superiori 8 incisivi
16 inferiori 4 canini
8premolari
12 molari
1.2. Faringele (Pharynx)
Faringele al doilea segment al tubului digestiv (conduct musculo-membranos) este așezat deasupra orificiului superior al laringelui și esofagulu,i înapoia cavității bucale și nazale.La acest nivel calea respiratorie și cea digestivă se încrucișează. Are forma unei pâlnii cu partea mai largă (fornixul) în sus, spre baza craniului iar partea îngustă spre esofag. Rolul faringeluieste de a ventila timpanul prin trompa lui Eustachio, dar și în fonație ca rezonator .Faringele este divizat în trei etaje:
Nazofaringele (faringele nazal) situat superior;
Bucofaringele (faringele bucal) situate în segmentul mijlociu a faringelui (mezofaringe);
Laringofaringele( faringele laringian) situat inferior.
1.2.3.Esofagul (Oesophagus)
Segment musculo-membranos , de aproximativ 25-30 cm, prin care trece din faringe spre stomac,bolul alimentar, fiind alcătuit trei segmente:
– segment cervical;
– segmenttoracic;
– segment abdominal.
1.2.4. Stomacul (Ventriculus, Gaster)
Situat în regiunea supramezocolică a cavității peritoneale,între splină și ficat în loja gastrică, stomaculeste un organ abdominal în formă de “J” , cu două porțiuni:
– partea verticală: formix-ul (fundul stomacului), sau corpul stomacului;
– partea orizontală: antru-piloric și pilor(canalul piloric).
În alcătuirea stomacului intră:
două fețe :anterior, posterior;
două margini (curburi) :curbura mare convexă – la stânga, curbura micăconcavă- la dreapta, și două orificii (cardia și pilorul).
Fig.3 Structura stomacului.
Fețele stomacului sunt acoperite de peritoneu, ce se reflectă pe organele vecinela nivelul curburilor, formând ligamente. Stomacul prezintă numeroaseplici ale mucoasei, în interior: – unele longitudinale, două dintre ele ce sunt situate în dreptul micii curburidelimitează canalul gastric prin care se scurg lichidele;
-unele transversale sau oblice (fig.3).
Vascularizația și inervația stomacului
Trunchiului celiac, cu cele trei ramuri asigură vascularizația stomacului, și anume :
artera hepatică;
gastrică stângă;
splenică.
Plexul gastric, format din fibre simpatice și parasimpatice, asigură inervația stomacului.
1.2.5. Intestinul subțire
Porțiune a tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. Intestinul subțire are:
prima porțiune fixă: duoden;
a doua porțiune mai lungă și mobilă: jejuno-ileon.
Partea duodenală,are forma unei potcoave, o lungime de aproximativ 30cm, situatǎ înapoia peritoneului parietal și fixată la nivelul vertebrelorL1 –L2. , de peretele posterior abdominal. Capul pancreasuluieste situat în concavitatea duodenală.
Duodenul are patru segmente, datorită acestui traiect, și anume:
1. segmentul superior, mobil, situat între pilor și vezica biliară:
– superior și anterior vine în raport cu ficatul și vezicula biliară;
– posterior cu canalul coledoc, vena portă, și capul pancreasului;
2. segmentul descendent, situat între vezica biliară și polul inferior al rinichiului drept.
3. segmentul transvers ;
4. segmentul ascendent, aflat în continuarea celui transvers, terminându-se la nivelul flexurii duodeno- jejunală. Duodenul este alcătuit structural din patru tunici, și anume:
1. Tunica mucoasǎ –în interior -conține papila duodenalǎ micǎ, în care ndicele, ca fiind un organ vestigial ce avea un lumen îngust, cu un bogat țesut limfoid în sub-mucoasă și cu o lungime ce varia între 6-9 cm, dar nu putea explica funcția și rolul său în organismul uman. Abia în această epocă, i se atribuie apendicelui rolul de organ imunologic, ce participă la formarea imunoglobulinelor, în special de tip IgA..Chiar dacă apendicele nu este organ absolut necesar și înlăturarea sa nu duce la tulburări imunologice sau la stări de sepsis, și astăzi netratarea lui poate pune în pericol viața pacientului.
În țara noastră, apendicita acută, este încă una dintre cele mai frecvente urgențe abdominale, în timp ce în S.U.A., conform unui studiu realizat între anii 1988- 2008, incidența acestei afecțiuni a scăzut de la 100 de cazuri la 47 de cazuri, la 100 000 de locuitori, același lucru fiind semnalat și în cazul Franței, a Republicii Moldova și în Federația Rusă.
De aceea este important de menționat aspectul, că la nivel mondial se înregistrează o scădere a frecvenței patologiei apendiculare.
Capitolul 1. Anatomia aparatului digestiv. Generalități
„Tot-ul unitar”,al organismului uman este dat de funcțiile sale bine definite, fiecare parte fiind influențată și influențând pe celelalte, la rândul ei. Sistemul nervos, conjuctiv și digestiv, realizează această unitate a organismului uman.
În accepțiunea luiFrancisc Iosef Raineraparatul digestiv (apparatus digestorius sau systema digestorium) reprezenta alături de cel respirator un aparat de import al materiei, prin introducerea în organism a hranei în procesul nutrițional (aparatul digestiv fiind alcătuit din canalul digestiv și glande anexe).De aici putem trasa definiția aparatului digestiv ca fiind format din totalitatea organelor ce au ca funcție principală digestia, absorbția nutriențiloralimentari, finalizând cu eliminarea rezidurilor.
Figura 1.Sistemul digestiv
Termenul de tub digestiv a fost înlocuit cu cel de canal alimentar,înnomenclatura internaționalăfiind alcătuit din : cavitate bucală, faringe, esofag, stomac, intestinal subțire și intestinul gros (fig.1).
Tubul digestiv are o structură este unitară, adaptată funcției de digestie, absorbție și eliminare a rezidurilor alimentare,aceste segmente având fiecare unele particularități.Ca și alcătuire tubul digestiv este format dintr-o bogată rețea vasculară, o inervație adecvată, și din patru straturi:
tunica mucoasă (tunica mucosa);
tunica submucoasă(tela submucosa);
tunica musculară (tunica muscularis);
adventicea (tunica adventitia).
1.1.Cavitatea bucală (cavum oris)
Primul segment al tubului digestiv superior, ce comunică în exterior prin orificiul bucal, iar în interior, cu faringele, este cavitatea bucală. Este împărțită de arcadele dentare în două părți:
-vestibulul gurii ( situat în afara arcadelor dentare) cuprins între dinți, gingii, buze și obraji;
-cavitatea bucală propriu-zisă, situată în interiorul arcadelor dentare (fig.2).
Fig.2. Cavitatea bucală ( schemă )
Bolta palatină – alcătuită anterioarde palatal dur.
Vălul palatin (palatal moale), se prezintă ca o membrană musculo- membranoasă mobilă cu două fețe și două margini, continuând palatal dur:
– fața concavă (bucală)anterioară;
– fața convexă (faringiană) posterioară; marginea anterioară aderă la palatal dur, cea de-a doua este liberă, și prezintă:
– lueta (omușorul) – proeminență centrală ;
– două arcuri (plieri) laterale, în care se află amigdala palatină, ce apărăorganismul de infecții.
Planșeul bucal, format din doi mușchi, glande sublinguale și corpul limbii.
Pereții cavității bucale conțin vase de sânge și ramuri sensitive a nervului trigemen.
1.1.1. Limba
Limbaorgan musculo-epitelial situată și prinsă de planșeul cavitații bucale,constituie suportul segmentului periferic al analizatorului gustativ, curol important în vorbirieîn formarea salivei.și șiîn masticatie. Are trei părți:
vârf,
porțiunea orientată liberă, corpul limbii
rădăcina.
1.1.2 Dinții
Organe dure ale apartului masticator,dinții, au culoare albă, fixați pe arcadele dentare în cavități numite alveole dentare, cu rol și în vorbirea articulată. Sunt alcătuiți din:
coroană;
col;
rădăcină.
Pulpa dintelui, situată în cavitatea și canalul dentar are în structura sa țesut conjunctiv, vase și nervi ce pătrund prin orificiul dentar de la vârful rădăcinii.
Dentiția temporarǎ, ca și formulă dentară, este compusă din 20 de dinți:
10 superiori;
10 inferiori;
Dentițiapermanentǎ este compusă din 32 de dinți:
16 superiori 8 incisivi
16 inferiori 4 canini
8premolari
12 molari
1.2. Faringele (Pharynx)
Faringele al doilea segment al tubului digestiv (conduct musculo-membranos) este așezat deasupra orificiului superior al laringelui și esofagulu,i înapoia cavității bucale și nazale.La acest nivel calea respiratorie și cea digestivă se încrucișează. Are forma unei pâlnii cu partea mai largă (fornixul) în sus, spre baza craniului iar partea îngustă spre esofag. Rolul faringeluieste de a ventila timpanul prin trompa lui Eustachio, dar și în fonație ca rezonator .Faringele este divizat în trei etaje:
Nazofaringele (faringele nazal) situat superior;
Bucofaringele (faringele bucal) situate în segmentul mijlociu a faringelui (mezofaringe);
Laringofaringele( faringele laringian) situat inferior.
1.2.3.Esofagul (Oesophagus)
Segment musculo-membranos , de aproximativ 25-30 cm, prin care trece din faringe spre stomac,bolul alimentar, fiind alcătuit trei segmente:
– segment cervical;
– segmenttoracic;
– segment abdominal.
1.2.4. Stomacul (Ventriculus, Gaster)
Situat în regiunea supramezocolică a cavității peritoneale,între splină și ficat în loja gastrică, stomaculeste un organ abdominal în formă de “J” , cu două porțiuni:
– partea verticală: formix-ul (fundul stomacului), sau corpul stomacului;
– partea orizontală: antru-piloric și pilor(canalul piloric).
În alcătuirea stomacului intră:
două fețe :anterior, posterior;
două margini (curburi) :curbura mare convexă – la stânga, curbura micăconcavă- la dreapta, și două orificii (cardia și pilorul).
Fig.3 Structura stomacului.
Fețele stomacului sunt acoperite de peritoneu, ce se reflectă pe organele vecinela nivelul curburilor, formând ligamente. Stomacul prezintă numeroaseplici ale mucoasei, în interior: – unele longitudinale, două dintre ele ce sunt situate în dreptul micii curburidelimitează canalul gastric prin care se scurg lichidele;
-unele transversale sau oblice (fig.3).
Vascularizația și inervația stomacului
Trunchiului celiac, cu cele trei ramuri asigură vascularizația stomacului, și anume :
artera hepatică;
gastrică stângă;
splenică.
Plexul gastric, format din fibre simpatice și parasimpatice, asigură inervația stomacului.
1.2.5. Intestinul subțire
Porțiune a tubul digestiv cuprinsă între stomac și intestinul gros. Intestinul subțire are:
prima porțiune fixă: duoden;
a doua porțiune mai lungă și mobilă: jejuno-ileon.
Partea duodenală,are forma unei potcoave, o lungime de aproximativ 30cm, situatǎ înapoia peritoneului parietal și fixată la nivelul vertebrelorL1 –L2. , de peretele posterior abdominal. Capul pancreasuluieste situat în concavitatea duodenală.
Duodenul are patru segmente, datorită acestui traiect, și anume:
1. segmentul superior, mobil, situat între pilor și vezica biliară:
– superior și anterior vine în raport cu ficatul și vezicula biliară;
– posterior cu canalul coledoc, vena portă, și capul pancreasului;
2. segmentul descendent, situat între vezica biliară și polul inferior al rinichiului drept.
3. segmentul transvers ;
4. segmentul ascendent, aflat în continuarea celui transvers, terminându-se la nivelul flexurii duodeno- jejunală. Duodenul este alcătuit structural din patru tunici, și anume:
1. Tunica mucoasǎ –în interior -conține papila duodenalǎ micǎ, în care are deschidere canalul pancreatic accesor Santoini. Iar mai jos de aceasta, se aflăpapila duodenalǎ mare ce conține diverticulul numit Ampula lui Vater, în care are deschidere canalul Coledoc, și cel principal pancreatic Wirsing . Glandele tunicii mucoase, sunt:
– glanda Bruner – specifică duodenului;
– glandaLiberkűhn – întâlnită la nivelul întregului intestin subțire.
2. Tunica submucoasǎ;
3. Tunica muscularǎ;
4. Tunica seroasǎ.
Jejuno-Ileonul (Jejunum et ileum)
Poziționat între flexura duodeno – jejunală și orificiul ileo-cecal, jejun – ileonul reprezintă porțiunea liberă (mobilă) a intestinului subțire. Posterior este legat de peretele abdominal prin mezenter ( intestin mezenterial)alcătuit la rândul său din:
– două fețe: anterioară, de partea dreaptă;
posterioară, de partea stângă;
– două margini: una liberă, spre intestin;
una aderentă, (rădăcina) spre peretele posterior al abdomenului.
Cele 14-16 flexuzități în formă de “U”, descrise de jejuno-ileonul poartă numele de anse, dispuse orizontal într-un grup superior ( corespund jejunului), și unele verticale într-un grup inferior (corespund ileonului).
Configuratia internǎ a intestinului subtire.
Intern, lumenul intestinal este căptușit cu mucoasă intestinală, la nivelul cărei suntvilozitǎți intestinale, mai numeroase la nivelul mucoasei jejunale, iar în ileon mai rare. Rolul lor principal este de a mări cu aproximativ 50 m2suprafața de absorbție.Orificiile de deschidere a glandelor intestinale (glandele Liberkűhn), sunt situate întrevilozitățile intestinale.
Vascularizația intestinului subtire, este asigurată de către artera superioară mezentericǎ, care la nivelul fiecărei vilozități intestinale, se ramificǎ și trimite câte o arteriolǎ, formând o rețea capilarǎ; sângele din rețeaua capilarǎ este colectat și apoi drenat în vena mezentericǎ superioarǎ, ce se varsă la rândul ei în vena portǎ.
1.2.6. Intestinul gros (Intestinum crassum)
Ultimul segment al tubului digestiv, continuă jejuno-ileonul și se deschide la exterior prin orificiul anal, este intestinul gros. Cu o lungime a corpului de 1,40 – 1,80 cm,are aproximativ 7 cm în diametru, la nivelul porțiunii inițiale a lumenului și descrește terminal, unde va avea un diametru de de 3,5 – 4 cm. Forma intestinului gros este de litera “U” răsturnat, alcătuind cadrul colic (fig.4).
Deosebirea dintre intestinul subțire și cel gros este dată de caracteristicile exterioare:
• față de intestinul subțire, intestinul gros este mai voluminos dar mai scurt;
• intestinul gros, conține benzile musculare, dispuse la nivelul colonului ascendnt, transvers și descendent (3 benzi), și la nivelul colonului sigmoidial (2 benzi), dispărând la nivelul rectului;
• separate între ele prin șanțuri transverse, intestinul gros prezintăhaustre
• apendicii epiploici,se găsesc la nivelul intestinului gros, în jurul teniilor musculare.
Fig.4.Segmentele intestinului gros
față de intestinal subțire, intestinul gros este dispus sub formă de cadru.
Sub-împărțirea intestinului gros, este făcută în: cec, colon (are mai multe segmente:colonul ascendent, transvers, descendent și sigmoid) și rect.
Cecum-ul – portiune inițialǎ a intestinului gros, mobilă acoperită de peritoneu, are la nivelul extremității inferioare un diverticul rudimentar, numit apendicele vermicular.
Apendicele în formă de tub cilindric de 6-8 cm, conține valvula ileo-cecală, pe fața sa medianǎ; musculatura circularǎ a ileonului formeazǎ, la nivelul acestei valvule un sfincter care permite trecerea într-un singur sens , a conținutului intestinal.
Portiune transversalǎ – limitează etajul abdominal superior de cel inferior. În etajul abdominal inferiorîntr-un peritoneau care îl leagǎ de peretele posterior al abdomenului, este poziționat intestinul gros. Marele epiplon careacoperǎ ansele intestinale și se interpune între acestea și peretele abdominal anterior, este legat de colonul transvers.
Colonul sigmoid – este un segment mobil (numit și mezosigmoid) este poziționat în fosa iliacǎ stangǎ și în micul bazin.
Rectul – cuaspect fuziform, este poziționat posterior la nivelul bazinului, în loja rectală, este segmentul terminal al intestinului gros și al tubului digestiv. Structural, rectul are două o porțiune din mijloc mai dilatatǎ numitǎ ampula rectalǎ și douǎ extremitǎți mai înguste :
rectul pelvian;
rectul perineal.
Vascularizația intestinului gros, provine de la artera iliacǎ internǎ,artera mezentericǎ inferioarǎ și de la artera mezentericǎ superioarǎ, ultimile două constituind ramuri ale arterei abdominale.
Capitolul 2. Fiziologia aparatului digestiv. Generalități
Asimilarea alimentelor de către organism, presupune transformări fizice și chimice, efectuate de-a lungul tubului digestiv sub acțiunea sucurilor digestive.
Supuse acestor transformări, alimentele, vor putea fi absorbite în sânge și limfă la nivelul peretelui tubului digestiv, întreg procesul purtând numele de digestie.
De aceea, pentru a se realiza, funcția digestivă presupune:
1. alimentele se vor deplasa în tubul digestiv;
2. secretarea sucurilor gastrice, vor ajuta în digestia alimentelor;
3. procesul de absorbție aprodușilor de digestie, aapei, și electroliților ;
4. fluxul sangvuin circulant prin segmentele tubului digestiv va transporta substanțele absorbite;
5. aceste funcții vor fi controlate cu ajutorul sistemului nervos și endocrin
Transformarea totală a substanțelor chimice complexe, din alimentereprezintă digestia alimentelor, care la nivelul mucoasei intestinale, sunt descompuse în molecule simple,pentru a putea fi absorbite.
Tubul digestiv,pentru fiecare tip de substanță organică, areenzime specifice ce vor descompune lanțul proteic (sub acțiunea enzimelor proteolitice –proteaze-), în aminoacizi; enzimele glicolitice, vor transformaglucidele cu moleculă mare în glucide simple, iar enzimele lipolitice vor hidroliza lipidele.
2.1.Digestia bucală
Transformarea mecanică (sfărâmarea alimentelorcu ajutorul dinților), fizică (înmuierea alimentelor cu ajutorul salivei) și chimică (dizolvarea alimentelor solide și formarea bolului alimentar), a alimentelor definește digestia bucală, întregul procesdenumindu-se masticație.
Saliva,lichidtransparent, spumos și puțin vâscos, este suc digestiv produs de glandele salivare mici și mari ce se varsă în cavitatea bucală.
Compoziția chimică a salivei este de 0,6% rezidu uscat ( substanțe organice -0,4%- ,săruri minerale -0,2%-) și 99,7% apă . Conține proteine de două tipuri, mucina și enzime,
produși de catabolism (uree, acid uric), și substanțe bactericide cu rolulde a eliminadin organismviruși.
Reflexele sistemului nervos vegetativ controlează în totalitate secreția salivară.. Celulele glandelor salivare secretă o cantitate mare de salivă apoasăcu conținut mare de electroliți și conținut redus proteic, sub stimularea activității parasimpaticului, și un volum mic de salivă, ce conține mucus în cantitate mare, sub acțiunea simpaticului.Glandele salivare au metabolism crescut (crește secreția lor), sub influența hormonului ADH, aldosteron, sau dacă creșteactivitatea sistemului nervos vegetativ.
Saliva secretată de glandele salivare, are rol în:
1. protejarea mucoasei bucale;
2.ințierea procesului digestiv al amidonului și al lipidelor;
3. înmuia alimentele;
4. elimină unele substanțe exogene și endogene;
5. emiterea senzației gustative.
2.2.Deglutiția este o activitate motorie reflexă, prin care bolul alimentar trece în stomac, din cavitatea bucală ,în trei timpi:
bucal sau voluntar, când bolul alimentar este preset și împins în sptale cavității bucale;
faringian, când în segmentulbuco – faringian, ajunge bolul;
esofagian, cândbolul alimentar este împins, cu ajutorul mișcărilor de peristaltism primare și secundare din faringe este în stomac,
Digestia gastrică, constă în impregnarea bolului alimentar cu suc gastric, datorită contracțiilor stomacului.Alimentele lichide nu se opresc la nivelul gastric, ci trec prin esofag direct în intestinul subțire. Frământarea alimentelor în timpul digestiei, impune stomacului anumite mișcări,reglate umoral și nervos, și anume:
efectuate de mușchii circulari, micșorând și mărind
circumferința stomacului, numitemișcări peristaltice;
Mișcări peristolice, efectuate de mușchii longitudinali și oblici, ce vor presa conținutulstomacului numitemișcări peristolice.
La acest nivel digestiv, alimentele vor fi supuse unor importante modificări chimice și fizice, de aici rezultând și funcția principală a stomacului, aceea de depozitare temporară a bolului alimentar.
2.3.1 Sucul gastric
Secreția glandelor de la nivelul mucoasei stomacului, are ca rezultat formarea sucului gastric incolor și acid ( pH de 0,7 – 1,6). Componentele chimice gastrice sunt substanțele anorganice și cele organice, cum ar fi:labfermentul, lipaza gastrică șipepsina; absorbțiaunor substanțe, extrem de solubile în lipide, etanol, apă și în cantități extrem de mici, sodiu, potasiu, glucoză și aminoacizi, are loc la acest nivel..
2.3.2.Reglarea secreției gastrice
Pe cale reflexă și umorală, este secretat sucul gastric. Astfel, prin excitarea mecanică a receptorilor din mucoasa intestinală, bucală, stomacală, sau a receptorilor din alte organe, este realizatăreglarea reflexă,în timp pe toată perioada digestiei , se produce reflex reglarea umorală.
2.4. Digestia la nivelul intestinului subțire
Modificarea alimentelor, în produși finiți absorbabili și asimilabili, exprimă finalizarea digestiei intestinale ce este realizată prin mișcare contractilă de amestecare și propulsare. Peristaltismul intestinului subțire crește postprandial, dar este influențat și de unii hormoni (gastrina, colecistokinina, insulina și serotonina), și inhibat de hormoni precum: secretină, glucagon. La nivelul intestinului subțire, valva ileocecală previne refluxul conținutului colonului.
2.4.1. Secreția pancreatică și gastrică
Datorită celulelor endocrine, exocrine și ductale, are loc secreția pancreatică.
Grupate în insule,celulele endocrine secretăinsulină, glucagon, somatostatină și polipeptidul pancreatic direct în circulația sangvină.
Organizate în acini,celulele exocrine produc patru tipuri de enzime digestive (amilaze,peptidaze, lipaze și nucleaze), necesare digestiei proteinelor, absența lor dezvoltând sindromul de malabsorbție.
Rolul celulelor ductale, este acela de a secreta suc pancreatic, în compoziția cărui se află acidul carbonic, reglează pH-ul în intestinul superior și neutralizează aciditatea gastrică.
Sucul pancreati are în compoziția sa următoarele elemente:
1. Electroliți: Na și K ,acid carbonic în cantitate mai mare, și calciu, magneziu, zinc, sulfați, fosfați, în cantități mai mici;
2.Trei tipuri majore deenzime: lipaze, proteaze și amilaze;
Controlul secreției pancreatice este realizat cu ajutorul celor trei faze:
1. Cefalică, în care nervul vag stimulează secrteția ductală și pe cea acinară, dar și mirosul, văzul sau gustul alimentelor o pot declanșa;
2. Gastrică: realizată prin prezența produșilor de digestie (peptide și aminoacizi ;efector – gastrina) și stimulată de distensia gastrică (efector- vagul);
3. Intestinală: apre ca răspuns la intrarea bolului alimentar în intestinul subțire,și este stimulată de hormoni eliberați din celulele endocrine ale duodenului și jejunului;
Secreția biliară, este necesară în digestive, absorbția lipidelor și excreția substanțelor insolubile în apă : bilirubina și colesterolul.
Bila are în compoziția sa:
1. Acizi biliari primarisintetizați în hepatocite din colesterol și acizi biliari secundari, formați din cei primari;
2. Pigmenți biliari, conțin metaboliții hemoglobinei biliverdina și bilirubina,conjugați la nivelul hepatocitelor și excretați la nivelul bilei.
3.Colesterol. Fosfolipidele intră în alcătuirea miceliilor.
4. Fosfolipidele intră în alcătuirea miceliilor
5. Electroliți.
Controlul secreției biliare, se realizează în două faze reglate separat. Primafază
când este secretată bila independent este stimulată de secretină și vizează cantitatea de apă și elecroliți secretată zilnic de ficat.
Bila-dependentă, nu este controlată nervos sau hormonal, și vizează secreția de săruri biliare secretate de ficat, ce sunt direct proporționale cu cantitatea de săruri biliare resorbite din circulația portală, de către celule hepatice.
2.4.2. Secrețiile intestinului subțire, sunt reglate de reflexe localeinițiate de stimuli iritanți sau tactili sau iritanți, de prezența chimului, și conțin:
1. Enzime asociate microvilii celulelor epiteliale intestinale;
2.Electroliți și apă, substanțe secretate de epiteliul intestinal;
3. Mucus -ul, ce este secretat pentru a proteja intestinul de agrsiunea acidului clorhidric.
2.4.2.1 Absorbția intestinalăeste realizată în funcție de substanța absorbităprin mai multe mecanisme.
Glucidele , ce pentru a fi absorbite din tractul intestinal, trebuiesc transformate în monozaharide. Produșii finali ai digestiei : galactoza, glucoza și fructoza; primele două se absorb printr-un mecanism comun de transport de sodium dependent activ , în timp ce fructoza este absorbită prin difuziune facilitată. Procesul de absorbție glucidic nu este reglat neuronal sau hormonal., intestinal putând absorbi zilnic peste cinci kilograme de glucide.
Proteinele, pot fi absorbite la nivel intestinal, după transformarea lor în aminoacizi și polipeptide mici; acizii bazici, neutrii și aminoaacizii au transportatori diferiți. Proteinele provin din două surse: exogene (protein din dietă)și endogene.Zilnic, organismul adult are nevoie de 0,6- 0,8 g protein /kg corp.
Lipidele, se absorb din tractul gastro-intestinal prin difuziune pasivă; organismul adult având nevoie de un aport zilnic de lipide ce variază între 26 și 150 g/ kg corp.
Sub acțiunea sărurilor biliare, lipidele devin solubile în apă, putând fi absorbite de organism; cea mai mare parte a absorbției are loc la nivelul duodenului.
Apa și electroliții, se absorb izoosmotic pasiv, ca urmare a gradientului osmotic creat prin absorbția substanțelor nutritive și a elecroliților .
Mineralele și vitaminele, sunt importante în funcționarea enzimelor, asigurând desfășurarea proceselor vitale organice. Vitaminele liposolubile (A, D, K, E) se absorb în intestinul proximal împreună cu lipidele, în timp ce vitaminele hidrosolubile (vitamine din complexul B, și C) se absorb prin transport activ dependent proximal. Cu ajutorul unui transportor legat de membrana celulară și activat de vitamina D, este absorbit calciu, în timp ce fierul stimulat de vitamina “C” este absorbit în jejun și ileon.
2.5. Digestia la nivelul intestinului gros
Colonul are un rol important în absorbția electroliților și apei (partea proximală) și depozitarea și eliminarea materiilor fecale (partea distală). Mișcările de la nivelul colonului sunt lente, de două tipuri:
Haustrații (mișcări de amestec), similare mișcărilor de segmentare ale intestinului subțire, contractile circular. Odată inițiate, contracțiile ating maximum de intensitate în 25 de secunde terminându-se în următoarele 50 de secunde, cu deplasare lentă spre anus, determinând propulsia conținutului colic.
Undele propulsive (mișcările în masă), identice cu cele din intestinul subțiere, în colon sunt greu observate. În schimb, propulsia rezultă în principal prin contrscții haustrale în direcția anală și mișcări în masă. În colonel transvers și sigmoid, Mișcările în masă au îndeosebi rol propulsive, la nivelul colonului sigmoid și transvers. Reflexele gastro-colice și duodenale facilitează imediat apariția mișcărilor în masă, postprandial, provocate de distensia duodenului și stomacului..
2.5.1. Absorbția și secreția la nivelul colonului
Procesele de absorbție de la nivelul colonului, sunt controlate de cătrealdosteron. La nivelul colonului este absorbită apa (1,8/2,9 l), sodiu, clorul și secretă potasiu.Zilnic, prin degradarea produșilor de digestie, se produc în colon 6/11 litri de gaze, compuse din : H2, N,CO2 CH4.
Defecația, proces de eliminaredin intestin a materiilor fecale, cu ajutorul mișcărilor
în masă, ce inițiază dorința de defecație propulsând fecalele în rect.
Prin contracția diafragmului și a mușchilor abdominali, crește presiunea intra-abdominală, favorizând evacuarea fecalelor, reflex și voluntar(prin stimuli voluntari de control trimiși pe calea nervilor rușinoși).
Capitolul III Apendicita Gangrenoasă
3.1 Definiție :Afecțiunea chirurgicală, ce presupune inflamarea apendicelui ileo-cecal, poartă denumirea de apendicită acută. Evoluția sa poate fi acută sau cronică, reprezentând cea mai frecventă cauză de suferință abdominal.
3.2 Anatomie și fiziologie
În formă de tub cilindric de 6-8 cm lungime și un calibru de 6-9 mm, apendicele conține valvula ileo-cecală, pe fața sa medianǎ , cereprezintă o anexăintestinală, poziționată la intersecția intestinului subțire cu intestinul gros. Situat în loja cecală din fosa iliacă dreaptă, apendicele veriform simulează de multe ori o ansă concavă, orientată medial, cu baza atașată la cec, la punctul de întâlnire a celor trei bandelete colice. Vârful apendicular poate varia în raport cu poziția cecului dar și cu ileonul, de aici rezultând și situațiile în care poate acesta să fie poziționat, și anume:
Fig. 5 Imagine localizare apendice
paracolic drept și retroileal în aproximativ 0,6% dintre cazuri;
preileal, în aproximativ 1,2%, dintre cazuri;
pelvin, în aproximativ 32% , dintre cazuri;
subcecal, în aproximativ3% dintre cazuri;
retrocecal, în aproximativ 67% dintre cazuri.
La pacienți cu situs inversus, apendicele poate fi întâlnit fosa iliacă stângă, sau în caz de malrotație a intestinului primitiv, poate fi poziționat subhepatic sau în epigastru.
Configurația internă a apendicelui
Intern, apendicele prezintă o cavitate parțial obstruată, canaliculară, la nivelul cărei se găsește detritusuri celulare, chili intestinali, mucus sau meconiu – la făt-.
Structura apendicelui
Apendicul este alcătuit structural din tunici, și anume:
peritoneu apendicular, sau tunica seroasă, acoperă apendicele în totalitate, formează mezoapendicele ce se leagă la cec și în partea terminal a ileonului;
tunică musculară, reprezentată de fibre longitudinale în exterior, ce se prelungesc cu teniile cecului, și fibre circulare dispuse intern. Apariția perforațiilor apendiculare la vârful acestuia sunt explicate prin subșierea tunicii musculare;
tunica submucoasă, conține formațiuni limfatice sanguine și nervoase, neavând o anumită caracteristică particular;
tunica mucosă, se învecinează cu celulele endocrine și glandele Lieberkuhn, conținând foliculi limfatici numeroși, la nivelul corionului, ce constituie de fapt punctual de la care aceștia se extend spre submucoasă.
Vascularizația și inervația apendicelui
Vascularizația apendicelui, provine de la artera ileocolică, ce este un ram al arteriei superioare mezenterice și vena apendiculară, a cărui debit este colectat de vena superioară mezenterică. Nodurile apendiculare colectează limfa în nodurile ileocolice, ca mai apoi drenajul să se realizeze la nivelul nodurilor superioare mezenterice. Vasele limfatice originare din foliculii limfoizi, sunt conexe cu rețele subseroase de la nivelul colonului sau cecului, în timp ce o altă parte sunt conexe cu nodurile din baza mezoapendicelui.
Inervația apendicelui este asigurată simpatic de ramurile derivante ale ganglionilor superiori mezenteici și celiac, iar parasimpatic de către nervul vag.
Funcția apendicelui este necunoscută. O teorie susține că apendicele acționează ca un depozit pentru bacterii bune ", repornind" sistemul digestiv după boli diareice. Alți experti consideră că apendicele este doar o rămășiță nefolositoare din trecutul nostru evolutiv. Îndepărtarea chirurgicală a apendicelui nu cauzează probleme de sănătate observabile.
3.3. Etiologie
Apendicita acută, este o urgență chirurgicală frecventă, întâlnită des la copii și tineri dar și la celelalte grupe de populație.
Cauzele determinante ale apendicitei acute sunt de natură infecțioasă microbiană (teorie infecțioasă și afectul lui Aschoff). Declanșarea acestei patologii, are ca mecanism predominant, o obstrucție a lumenului apendicular, cauzată în genere de: corpi străini (sâmburi de fructe și vegetale), paraziți intestinali (ascarizi, oxiuri), hipertrofia și edemul limfoidal, coproliții sau resturi de substanțe folosite în diferite tehnici de diagnosticare ( substanță de bariu).
3.3 Fiziopatologie
În mod normal, la nivelul lumenului apendicular, există aproximativ 0,2 ml de mucus secretat. În cazul unei obstrucții, se produce distensia lumenului cu o acumulare de 6 ml de secreție mucoasă și o presiune de 65-70 ml de apă. Distensia împreună cu mișcările peristaltice care încearcă să depășească obstacolul, reprezintă cauza dar și substratul durerilor abdominale. În această situație, obstrucționarea acestui segment intestinal, va determina producerea stazei , leziuni ale mucoasei, proliferări microbiene, în timp ce presiunea mărită la acest nivel, va afecta vascularizația parietală a apendicelui producând ischemia. Procesul inflamator se va extinde rapid, (apendicita acută flegmonoasă) și la nivelul peritoneului parietal, fiind precedat de ischemie zonală , necrozarea țesuturilor (apendicita acută gangrenoasă) și perforație. În cazul apendicitei perforative, aceasta se poate complica local,formând plastronul-abcesului, sau generaliza.
Examinarea biologică, efectuată cu ajutorul însămânțării exsudatului peritoneal, a evidențiat o diversitate de microorganisme precum: pseudomonas (30%), lactobacillus (40%), B.fragilis, și E.coli.
Morfopatologic, apendicita acută poate fi clasificată diferențiat, în funcție de evoluția sa clinică, astfel:
1.Apendicită necomplicată acută, care poate fi:
apendicită flegmonoasă sau gangrenosă, fără complicații peritoneale (intră cazurile pacienților internați în primele 12 ore de la debutul durerii);
apendicita acută catarală.
2.Apendicită acută distuctivă, în care sunt incluse următoarele forme clinice: apendicita perforată și gangrenosă, localizată sau generalizată, abcese hepatices au intraabdominale sau apendicita flegmonoasă;
3.După apendicita acută reziduală
3.4.Etiopatogenie
În aproximativ 35% dintre cazuri, nu este identificat un factor obstructiv determinat al patologiei. Apariția apendicitei acute, este determinată în majoritatea cazurilor de elemente patogene infecțioase, favorizate de anumite condiții, și anume:
constipație cronică;
prezența paraziților intestinali (tenie, oxiuri, etc);
infecții bacteriene sau virale, transmise de la un focar amplast la distanță, pe cale hematogenă (frecventă la copii); sau infecția poate fi transmisă de la apendice la organele vecine acestuia (anexe);
obstrucția apendiculară, datorată poziționării anatomice a apendicelui (corpuri străine corpoliți, etc) .
3.5 Anatomie patologică
Anatomia patologică a apendicitei acute este variată fiind determinată de agresivitatea microbiană și de modul în care organismul reacționează. Apendicitele acute se pot clasifica în două mari grupe, în funcție de gradul de extindere al procesului inflamator:
Forme endogene, exprimate prin extinderea proceselor inflamatoare doar la nivelul apendicular, și anume:
1.congestionarea apendicelui, evidențierea mezoului, îngroșarea mucoasei și hiperemie vasculară accentuată,sunt întâlnite în apendicita acută catarală;
2.mărirea volumului apendicular cu false membrane, aspect de „limbă de clopot”, infiltrarea mezoapendicelui friabil și adenopatia lui, descrie apendicita acută flegmonoasă. În acest caz, în lumenul apendicelui sunt prezente microabcese parietale și puroi, iar la nivelul cavității peritoneale, sunt prezente false membrane și lichid tulbure, seros.
3. edemațierea mezoapendicelui friabil, trombozarea vaselor apendiculare, prezența lichidului infecțios în cavitatea abdominală, și prezența perforațiilor la nivelul peretelui apendicular (aspect de frunză veștedă), descrie apendicita acută gangrenoasă;
4.apendicitată endogenă acută toxică, în care la nivelul mucoasei apendiculare sunt prezente leziuni anatomo – patologice, dar sunt întâlnite și la nivelul parenchimului renal și hepatic
Formele exogene, apar în momentul în care procesul inflamator a depășit seroasa apendiculară și s-a extins în cavitatea peritoneală, prin:
1.Aglutinarea anselor și a marelui epiplon în jurul apendicelui flegmonos, blocându-i aspectul inflamator, caracterizează peritonita plastică. În acest caz, plastromul poate abceda și deschide într-un organ cavitar sau la nivelul peretelui peritoneal, sau se poate resorbi.
2.formă evolutivă a apendicitei gangrenoase o reprezintă perforația apendiculară. Perforația apendiculară poate amputa segmentul apendicular distal, sau poate fi punctiformă, dezvoltând un proces inflamator agresiv, cu reacție fibrinoasă ce va duce la apariția puroiului în fundul de sac Douglas și în fosa iliacă dreaptă;
3. la nivel limfatic.
3.6 Tabloul clinic
Semnul major, în apendicita acută o reprezintă durerea, care poate debuta brusc sau insidios la nivelul epigastrului sau periombilical. Ca și intensitate durearea va crește în intensitate treptat, iar la câteva ore de la apariție se va localiza la nivelul fosei iliace drepte. În colica apendiculară, durerea este continuă, iar în cazul perforației aceasta cuprinde totabdomenul, crescând treptat în intensitate.
Semnele digestive precum:inapetența (semn clinic precoce, constant dar nespecific), vărsătură sau greață , sunt descrise în tabloul clinic al apendicitei. Prin iritație peritoneală, vărsăturile pot deveni fecaloide (în ileus). Pot fi prezente și tulburările de tranzit precum: diaree în forma toxică la copii sau în cazul apendicitei pelvine, sau constipația.
Modificările patologice ale temperaturii corporale sunt exprimate prin prezența puseului febril în cazul peritonitei și perforației apendiculare și sunt însoțite de frison în forma gangrenosă. În formele necomplicate apare subfebrilitatea (Tc ≈ 38º C) cu puls ușor accelerat sau normal.
În cazul apendicitei complicate cu peritonită, în cea acută flegmonoasă sau gangrenoasă perforată, pacienții sunt internați în 42-72 ore de la debutul bolii. Perforația și inflamația distructivă pot evolua și la persoanele internate dacă nu sunt diagnosticate corect, și cu ajutorul metodelor de diagnosticare paraclinice.
3.6.1 Examenul obiectiv
Poziția antalgică în supinație,adoptată de către pacienții suferinzi, este cu coapsa dreaptă flexată; durerea este accentuată de tuse în timpul mobilizării.
Limba uscată și saburală, este observată la examinarea obiectivă, iar următoarele semne fizice sunt evidențiate:
– prezența durerii în fosa iliacă dreaptă, inclusiv în punctele: Lanz,Kummel, Mc Burney;
– semnul Blumerg pozitiv(semnul de decompresiune abdominală bruscă);
– contractură cu apărare musculară în zona apendiculară;
– în poziția decubit lateral stâng, dacă se palpează fosa iliacă dreaptă apare spontan durerea: semnul Bartomier- Michelson și Sitcovski
– sensibilitate la tușeul rectal sau vaginal;
– în formele de debut ale bolii, apare hiperestezia cutanată ale nervilor spinali T10, T11, T12;
La percuție apare semnul Mandel (semnul clopoțelului), exprimat prin prezența în fosa iliacă drepte, a unei dureri vii, la o percuție superficială abdominală.
La auscultație, zgomotele intestinale sunt mult reduse până la dispariție, în cazul ileus-ului paralitic.
3.7 Forme cliniceale apendicitei
3.7.1 Forme clinice după localizare
Apendicita retrocecală, confundată uneori cu o colică renală nefretică, din cauza
contactului aparatului urinar cu apendicele inflamat. În aceeași situație și în cazul poziționării subhepatice, colica apendiculară poate fi confundată cu o colică biliară, sau în caz de poziționare posterioară, cu flegmonul perinefretic;
Apendicita pelviană, întâlnită pe segmentul feminin tânăr, însoțită de semne de
iritație a organelor pelvine, poate fi confundată cu colita, salpingita acută sau rectocolita;
Apendicita poziționată în fosa iliacă stângă, este o anomalie congenitală de
inversiune viscerală abdominală, putând fi confundată cu perisigmoida sau sigmoidita;
Apendicita herniară, când apendicele este poziționat prin alunecare într-un sac
herniar; patologie întâlnită frecvent în herniile inghinale precedate de cele ombilicale. Clinic au evoluție asemănătoare cu sindromul subocluziv, sau cu hernia strangulată;
Apendicita mezocefalică, este exprimată prin formarea profundă a unui bloc în jurul
apendicelui ( situat sub linia mediană), sub ansele intestinului subțire. Evoluția este însoțită de sindrom febril, putând fi confundată cu ocluzie intestinală. Rar se poate forma abcesul mezocolic, o formă gravă și mortală de apendicită.
3.7.2 Forme clinice ale apendicitei după vârstă
Forma acută aapendicitei la copii.
-La copii sub un an, apendicita este o afecțiune gravă, dar rară, iar examinarea obiectivă prin palpare trebuie efectuată de un chirurg specializat în chirurgie pediatrică.
-La copii peste doi ani, apendicita se manifestă mai frecvent, durerea somatică abdominală apare de obicei după o afecțiune infecto-contagioasă. Instalarea durerii viscerale și somatice este urmată de apariția vărsăturilor, a febrei, a tahicardiei, dar în cele mai multe cazuri nu poate fi evidențiată și nici semnele de iritație peritoneale, din cauza apărării musculare voluntare abdominale.
La copii, datorită incapacității epiplonului insuficient dezvoltat, de a limita și localiza leziunea, dar și progresia inflamației distructive și perforativă apendiculară, duc la complicații precum peritonita difuză. De aceea sunt necesare și investigațiile hematologice (proteina C reactivă și VSH-ul) coraborate cu semnele de iritație peritoneală, pentru stabilirea unui diagnostic corect.
Forma apendicite acute la bătrâni
La persoanele în vârstă, datorită atrofierii și regresiei foliculilor limfatici, apendicita se manifestă mai rar. Durerea la palpare și spontană din fosa iliacă dreaptă este redusă ca intensitate, poate lipsi contractura musculară în faza avansată a bolii, în general faza somatică este mai estompată; este prezent simptomul Blumberg. Studii făcute pe loturi de pacienți cu vârsta de peste 75 de ani, au arătat că în aproximativ 51% dintre cazuri, apendicele perforează și se complică cu peritonită generalizată sau localizată.
Forma apendicitei acute la gravide
În timpul sarcinii, apendicita acută, este cea mai frecventă patologie extragenitală, care necesită intervenția chirurgicală de urgență, într-o incidență de 1 caz la 1500 de sarcini. Apare mai frecvent în timpul primelor trimestre de sarcină, cu predominanța polimorfonuclearelor și mărirea leucocitozei (în cazul sarcinii creșterea valorii leucocitozei este normală). În cazul sarcinii, diagnosticul este confirmat cu ajutorul ecografiei. În cazul apendicitei gangrenoase complicată cu peritonită, aceasta pune în pericol viața mamei și a fătului. Intervenția chirurgicală, laparoscopică sau tradițională, se impune de urgență, chiar dacă intervenția poate determina nașterea prematură (15-20% dintre cazuri).
Forma apendicitei acute la pacienți cu infecția HIV sau SIDA
Tabloul clinic la acest segment de pacienți este asemănător cu cel al indivizilor normali. Intervenția tradițională sau laparoscopică impune măsuri sporite de protecție, pentru protejarea personalului din echipa operatorie, respectându-se protocolul operator.
3.8 Investigații paraclinice
În diagnosticarea apendicitei acute, indiferent de forma de manifestare, sunt folosite explorări hematologice alături de metode paraclinice. Examinarea paraclinică va fi folosită secvențial, în următoarea ordine secvențială:
analize de sânge, urină și radiografie abdominală, pentru confirmarea diagnosticului clinic ( dureri associate cu contracturi musculare);
durerea somatică există, dar nu poate fi localizată exact prin palpare, diagnosticul fiind nesigur, se vor utiliza celelalte metode paraclinice de investigare până la laparoscopie de diagnosticare.
Investigații hematologice
Analiza hemogramei, poate evidenția:
în 22% din cazuri cu leucocite în valoare de 13000/mm3 , semnifică o afecțiune apendiculară necomplicată;
în 25 % din cazuri cu leucocite în valoare de 19000-21000/mm3 ,semnifică o formă perforată apendiculară;
în 24-28% din cazuri, numărul leucocitelor este normal. Raporul neutrofole/leucocite mai mare de 4,5 este reprezentativ pentru a semnala forma acută a apendicitei.
în șocul toxic sau în forma gangrenoasă a apendicitei este prezentă leucopenia.
Valoarea VSH-ului și a proteinei C reactive, este crescută.
Examenul sumarului de urină, este utilizat în diagnosticarea diferențială între patologia tractului urinar și o formă de apendicită. Sedimentul urinar poate conține leucocite și hematii în apendicita retrocecală și pelvină
Investigații imagistice
Radiografia abdominală simplă, necesară în diagnosticul diferențial:
– rar în cazul flegmonului retroperitoneal și a apendicitei gangrenoase depășite, când mușchiul iliopsoas drept nu se evidențiază bine;
-în cazul ileusului paralitic din apendicita acută perforată, când pneumoperitoneul trebuie diferențiat de ulcerul perforat;
– evidențierea imaginilor hidroaerice, prezente în peritonită, datorită ileusu-lui paralitic.
Radiografia toracică, este utilă pentru a elimina suspiciunea de peritonită, în diferențierea acesteia de un proces pneumonic de la nivelul câmpului pulmonar inferior.
Ecografia sub presiune gradată, va evidenția un apendice inflamat sau sănătos, un exsudat pericecal sau o masă tumorală. Acestă metodă este utilă în diferențierea diverselor patologii ginecologice de litiaze renale și biliare.
Clisma cu bariu, permite diferențierea dintre apendicită și o tumoră cecală, poate evidenția plastromul apendicular.
Laparoscopia, poate diferenția corect un sindrom ”Pelvic Inflammatory Disease” de unul de fosă iliacă dreaptă, fiind atât metodă de diagnosticare cât și de tratare în cazul apendicitei acute.
EKG (electrocardiograma), este metoda prin care este monitorizată funcția cardiacă preoperator și postoperator.
3.9Diagnostic
În majoritatea cazurilor diagnosticarea apendicitei acute este o procedură relativ simplă, însă există cazuri, în care simptomele sunt similare cu a altor afecțiuni, vagi, cum ar fi în cazul lehuziei sau sarcinii, în formele toxice, în cazul celor două vârste extreme sau dacă poziționarea apendicelui este anormală.
3.9.1 Diagnostic pozitiv
Diagnosticarea pozitivă corectă a apendicitei, depinde de factorii majori, și anume: stadiul inflamator al procesului, poziționarea anatomică a apendicelui, sexul și vârsta pacientului.
3.9.2 Diagnostic diferențial
Formă frecventă a abdomenului acut, apendicita acută în fază viscerală, are simptomatologie comună cu multe afecțiuni extraabdominale și intraabdominale sau cu simptomele inflamațiilor somatice. Patologii precum: ciucurii epiploici infractizați prin torsiune, invaginația iliocecală la copii, ulcerul peptic perforat, divericulul Meckel, colecistita acută, pancreatita, ischemia acută mezenterică, trebuiesc diferențiate corect preoperator de patologia apendiculară acută. Incertitudinea diagnosticului este înlăturată de investigații precum: laparoscopia sau laparotomia exploratorie. Diagnosticul diferențial se va face ținând cont de următoarele afecțiuni:
afecțiuni respiratorii precum pleureziile bazale drepte, pneumonii, în care durerea iradiază abdominal, și sunt însoțite de contractură musculară. Diferențiere se face cu ajutorul examinării clinice prin auscultație și percuție, cu confirmare radiologică ulterioară (radiografie toracică);
adenite mezenterice acute, confundate în cazul copiilor cu apendicita. Adenita mezenterică acută este însoțită de afecțiuni respiratorii, precum: febra, tusea, cefaleea,copilul prezentând sensibilitate cu apărare musculară voluntară moderată, în fosa iliacă dreaptă. Pentru o diagnosticare corectă, copilul va fi internat și supravegheat, timp de câteva ore. Dacă durere persist, iar la palpare există sensibilizare, se va interveni chirurgical. Dacă nu este apendicită acută, intraoperator se va constata inflamația ganglionilor și un apendice normal;
gastoenterita cu Salmonella, gastroenterita virală, gastroenterita acută, sunt afecțiuni precedate de crampe, dureri viscerale periombilicale, însoțite de diaree apoasă, dar lipsesc contracturile abdominale și sensibccilitatea din fosa iliacă dreaptă, în timpul palpării. Intervenția chirurgicală nu este recomandată;
enterita acută regională, are simptomatologie asemănătoare apendicitei acute, cu febră, apărare musculară în fosa iliacă dreaptă și durere. Diferențierea nu trebuie făcută de prezențagrețurilor, a vărsăturilor,sau a diareei ci trebuie confirmat diagnosticul cu ajutorul laparatomiei exploratorie sau laparoscopia. Este indicate apendicectomia chiar dacă cecul și apendicele sunt normale.
Febra tifoidă, se exprimă prin prostrație, scau cu sânge, bradicardie, fiind posibilă în aproximativ 1,3% din cazuri, perforația ileonului, putând duce la apariția peritonitei. Este indicată intervenția de urgență chirurgicală.
Afecțiuni genital masculine, precum torsiunea testiculară sau epididimita acută, pot ascunde semnele locale de durere periombilicală sau epigastrică, dar care sunt depistate ușor la un examen obiectiv atent;
Afecțiuni urologice precum: cistita acută,urolitiaza cu calcul uretral, pilonefrita dreaptă, sunt afecțiuni ce pot deruta medical, dar pot fi înlăturate prin examinări ale sumarului de urină, ecografie și radiografie;
Afecțiuni acute ginecologice, precum: chistul torsionat de ovar, sarcina extrauterină hemoragică, anexita acută dreaptă, piosalpinxul perforat, rupture folicului Graaf, sunt differentiate de apendicita acută prin tușeul vaginal și prin examinări clinice aferente. Puncția abdomială sau laparoscopia sunt indicate în hemoperitoneu;
Peritonita pelvină sau boala inflamatorie pelvină, poate fi confundată cu apendicita acută, deși apărarea musculară și durerea nu au o manifestare marcantă. Dacă diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine este indicate laparoscopia;
Plastromul appendicular, se diferențiază de neoplasmele colonului sau cecului, de maladia Crohn, de enterita regional sau tuberculoza ileocecală, prin laparoscopie, clismă baritată sau radiografie abdominală simplă. Sunt necesare investigații suplimentare, deoarece în cancerul de colon întâlnim: inapetență, tulburări de transit, inapetență.
Tumorile apendiculare, precum:adenocarcinomul, mucocelul, carcinoidul, au manifestări asemănătoare apendicitei, diferențierea în aceste cazuri se face doar intraoperator;
Purpura Henock-Schonlein, colica saturnine, crizele tabetice, sunt afecțiuni însoțite de dureri abdominale, de tip vegetative, fără contracture musculare dar cu semen specific care le pot diferenția de apendicita acută.
3.10 Tratament
Singurul tratament în cazul apendicitei acute, indiferent de forma ei, este intervenția chirurgicală și practicarea de urgență a apendicectomiei. Dacă este semnalată prezența puroiului în cavitatea peritoneală, acesta va fi evacuat cu ajutorul tuburilor de dren, poziționate în fundul de sac Douglas, și care vor fi îndepărtate ulterior. Intervenția chirurgicală va fi completată cu administratrea unei terapii cu antibiotice, și prin regim alimentar.
În cazul în care operația nu poate fi efectuată din motive obiective, intervenția chirurgicală poate fi amânată pentru scurt timp, iar conduita de urgență constă în aplicarea pungilor cu gheață în regiunea fosei iliece drepte alături de protecția antibioticelor.
Este indicat repausul alimentar, nu i se va efectua pacientului clismă evacuatorie și nu i se vor administra calmante, care pot masca tabloul clinic al afecțiunii. Hidratarea pacientului se face cu ajutorul perfuziilor intravenoase.
Complicarea apendicitei acute cu peritonita generalizată presupune intervenția chirurgicală de urgență. Este aspirat lichidul din cavitatea peritoneală, se practică excizia apendicelui, se spală cavitatea peritoneală cu 2-5 litri de ser fiziologic cald, și se va drena lichidul peritoneal cu tuburi de dren. Pe lângă profesionalismul cadrelor medicale, vindecarea acestor bolnavi, presupune :
– aspirație gastrică prin montarea unei sonde nasogastrice;
– administrarea de antibiotice;
– administrarea perfuziilor cu soluții electrolitice;
– vitaminoterapie;
– oxigenoterapie.
În cazul plastromului apendicular, care poate avea ca urmări lezări ale anselor intestinale, conduita de urgență impune ”răcirea” procesului inflamtor prin administrarea locală a pungilor cu gheață, reapus la pat, terapie cu antibiotice, vaccinare nespecifică, vitaminoterapie.
Evoluția plastromului apendicular, trebuie urmărită atent prin monitorizarea temperaturii corporale, a dinamicii leucocitozei, a pulsului arterial și observarea atentă a desenului conturat de plastrom pe peretele abdominal. Intervenția chirurgicală se face după ”răcirea” procesului, în cazul remisiunii acestuia, la o periodaă estimată de la 2 săptămâni la 2 luni. Dacă plastromul apendicular abcedează, intervenția chirurgicală va consta în drenarea abcesului, iar excizia apendicelui se va executa, doar dacă este posibil din punct de vedere tehnic.
3.10.1 Tratament igienico-dietetic post intervențional
Indiferent de tehnica adoptată , excizia apendicelui presupune obturarea orificiului cecal, prin care acesta comunică cu intestinul gros, realizată cu ajutorul firului chirurgical sau cu agrafe chirurgicale speciale, prin sutură simplă sau în mai multe straturi. La acest nivel al suturii, până la cicatrizarea definitivă, peretele intestinal va fi mai sensibil. Din această cauză, regimul impus post intervențional durează aproximativ 21 de zile sau mai mult dacă pacientul suferă și de alte boli asociate precum: insuficiența cardiacă severă, ciroză hepatică, diabet, etc. Organismul ”reparând” definitiv cusătura în această perioadă.
Necesitatea adoptării regimului igieno-dietetic în acestă perioadă este importantă, pentru a se evita distensia bruscă a colonului, cea ce poate produce la rândul ei la ruptura peretelui intestinal apărând fistula stercorală sau cecală, care permite materiilor fecale să iasă în cavitatea abdominală.Regimul alimentar postintervențional, este stabilit de fiecare medic chirururg în parte, pentru fiecare pacient. Trebuie avut în vedere faptul că, poziționarea apendicelui în apropierea locului în care materiile fecale ajung în intestinul gros, și faptul că au în compoziție, bacterii, apă, resturi alimenatre nedigerate, fac ca acesta să se poată infecta destul de ușor.
În primele 24-48 de ore de la intervenția chirurgicală, regimul alimentar va consta din ingerarea de lichide: supă strecurată fără grăsime, apă, ceai neîndulcit. Zahărul ingerat în cantității normale este absorbit la nivelul intestinului subțire, neajungând în colon, dar în cantități mari ajunge la acest nivel generând cantități mari de gaz. Același lucru se întâmplă și în cazul grăsimilor sau proteinelor în exces, sau a alimentelor înrudite cu amidonul, sau fibre celulozice : cartofi, mazăre, pulpa fructelor, etc. Efectul va fi același, emiterea de gaz, pacientul resimțind disconfort, prin balonare dureroasă rapidă, ce poate duce în final la fistula intestinală la locul suturii.
După emiterea primelor gaze, înseamnă că tranzitul este reluat, pacientul având voie să consume restricționat doar anumite alimente (carne slabă, ou, brânză, orez, etc) în cantității mici, porționate în mese dese, 2-3 gustări (o jumătate de banană, măr copt fără sâmburi, etc) și 3-4 mese principale.
După apariția primului scaun, tranzitul este reluat complet, însă pacientul trebuie să respecte în continuare regimul alimentar, evitând băuturile dulci sau carbogazoase, dulciurile, fructele și legumele proaspete, prăjeli și grăsimi în exces, iar alimentele care înainte de operație nu erau tolerate de către pacient, se vor evita în continuare.
Studiile făcute în decursul anilor, certifică faptul, că vindecarea intestinului gros după o intervenție chirurgicală, depinde și de alimentația consumată zilnic de către pacient, de faptul că tranzitul intestinal trebuie să fie regulat, adică zilnic, și de vârsta pacientului și stare de sănătate organică a fiecărui individ.
3.10.2 Tratament chirurgical
Pregătirea preoperatorie scurtă, este necesară înaintea oricărei intervenții chirurgicale, iar dacă diagnosticul este confirmat, aceată constă în administrarea:
calmantelor, în cazul durerilor mari la persoanele vârstnice și copii;
antibioticelor cu spectru larg;
hidratării cu ajutorul soluțiilor perfuzabile, deoarece este oprită alimentația pacientului cu câteva ore înaintea intervenției.
3.10.3 Anestezia actului operator
Tehnica anesteziei, este stabilită de către medici (medicul chirurg și medicul anestezist), dar se va ține cont și de doleanța pacientului (acolo unde este cazul). Ca metodă de aboradre anestezică, se poate folosi anestezia generală, rahianestezia, anestezia peridurală sau anestezia locală. În cazuri complicate, ca de exemplu apendicita gangrenoasă, tehnica adoptată trebuie să ofere chirurgului timpul și comfortul necesar rezolvării cazului în condiții foarte bune.
În cazul rahianesteziei, pacientul necesită anumite îngrijiri încă din timpul transportului pacientului de la blocul operator înapoi la saloanele postoperatorii, deoarece poate apărea hipotensiunea(vasodilatație periferică). Pacientului i se vor supraveghea funcțiile vitale aproximativ 24 de ore după intervenție (și mai mult în cazul pacienților tarați): pulsul, tensiunea, respirația, emisia spontană de emisie, și recăpătarea sensibilității cutanate, post rahianestezie.
Poziția pacientului va fi orizontală, în decubit dorsal, fără pernă, neavând voie să se miște, timp de câteva ore.La nivelul membrelor inferioare, sensibilitatea va apărea treptat, de la rădăcină spre extremități, cadrul medical, notând ora reapariției sensibilității la nivelul halucelui.
Incidentele care pot apărea, post rahianestezie, sunt date ce cefalee, care poate fi combătută cu ajutorul compreselor reci sau a medicamentelor antialgice, sau poate apărea redoarea cefei însoțită de vărsături, moment în care este anunțat de urgență medicul anestezist.
3.10.4 Tehnica opratorie în apendicectomia clasică
Incizia peretelui abdominal, va ține cont de aspectul constituțional al pacientului:
se va practica incizia Mac Burney, în cazul persoanelor slabe sau tinere;
se va practica incizia tip Jalaquier, în cazul persoanelor de sex masculin sau obeze.
Exciza apendicelui, se impune și în cazul în care nu există patologie apendiculară, diagnosticul neconfirmându-se, deoarece lasând pe loc apendicele, se poate crea confuzie mai târziu, cicatricea din fosa iliacă dreaptă putând deruta un alt medicu chirurg, în cazul în care ar fi nevoie de o altă intervenție. Dacă însă după incizie, aspectul apendicelui, nu justifică clinic simptomatologia, chirurgul are obligația de a explora cu atenție abdomenul pacientului, pentru a nu se trece cu vederea vreo altă afecțiune importantă.
Tehnica operatorie va fi decisă de către chirurg, în timpul operației, ținând cont de următoarele aspecte:
dacă apendicele are un volum mărit și prezintă aderențe, aceste vor fi desfăcute cu atenție, degajându-l, evitând a pune pensa pentru a nu se rupe și a deversa conținutul septic în cavitatea abdominală. Se va lega cu un fir mai gros, mezoapendicele, apoi se excizează apendicele prin înfundare în bursa, se va aspira lichidul din cavitatea peritoneală, se va spăla cavitatea cu ser și antibiotic, apoi se trece la suturarea peretelui;
când apendicele este acoperit de epiplon, aderențele nu se desfac, deoarece ele pot acoperi o perforație apendiculară sau limita un abces mic periapendicular. Rezecția epiplonului va fi efectută în zona sănătoasă, la distanță, după care va fi excirzat apendicele și se va sutura peretele abdominal;
în cazul peritonitei generalizate, se va practica o incizare abdominală care să permită chirurgului să exploreze în condiții bune zona abdominală. În acest caz prezența puroiului în cavitatea abdominală, poate indica o infecție colibacică (puroi cu miros pătrunzător), de aceea se va recolta din plagă probe ce vor fi trimise la laborator și care vor stabili antibiograma în urma identificării germenilor patogeni. Dacă peritonita este recentă, se poate practica închiderea completă a peretelui abdominal, sau se pot monta intraoprtaor tuburi pentru drenaj. Este indicat drenajul peritoneal, în următoarele cazuri:
dacă este o peritonită tardivă, intervenția având loc la 3-4 zile de la debutul bolii;
peritonită apărută în urma unui proces apendicular gangrenos, fără extirparea apendicelui;
zone de ischemie sau gangrenoase la nivelul cecului, după desfacerea aderențelor;
peritonită dificilă din punct de vedere al hemostazei;
infectarea țesutului celulo-adipos retroperitoneal, după o incizie mai mare a peritoneului, impusă de extirparea dificilă a apendicelui retrocecal, determinând astfel apariția peritonitei
De obicei, un tub de drenaj este suficient, dacă aspirația lichidului peritoneal a fost făcută corect, însoțit de administrarea unui antibiotic cu spectru larg. Tubul va fi menținut câteva zile, cât timp drenează, după care se va efectua extragerea lui.
Medicul chirurg decide că nu este nevoie de montarea unui tub de dren, dacă peritonita este în primul stadiu, dacă se constată că revărsatul peritoneal este nepurulent, iar aspirarea lui a fost aproape completă, după ce cavitatea s-a spălat cu ser fiziologic călduț, în care a fost dizolvat un antibiotic, și în cazul în care medicul operator a executat corect actul chirurgical și este sigur că nu se vor ivi complicați, de genul: fistule, deschidere de bont apendicular, etc.
3.10.5 Tehnica operatorie în apendicectomia laparoscopică
Scopul apendicectomiei laparoscopice, este același ca și în cazul celei clasice, și anume de a îndepărta apendicele bolnav; diferența dintre cele două îl reprezintă mijlocul de realizare a actului operator. În primul rând se transformă cavitatea peritoneală prin instituirea pneumoperitoneului. La nivel oilical se va introduce un trocar de aproximativ nouă milimetri, al doilea se va insera cât mai aproape de punctul lui Mc Burney, al treilea trocar se va monta suprapubian,prin care se introduce pensa de prehesiune atraumatică. Prin trocare se vor introduce instrumentele necesare realizării actului operator, videocameră, pense de disecție, pense de extracție, cauter monopolar,portace, pense disectoare, iar la final se va extrage apendicele.
Apendicectomia laparoscopică are numeroase variante de execuție, individualizate de fiecare medic chirurg, dar toate respectă timpii opertorii următori:
apendicele este evidențiat;
ligaturarea și secțiunea mezoului;
ligaturarea și incizarea apendicelui;
se extrage apendicele.
Fig.6 – Apendicectomia laparoscopică: ligatura arterei apendiculare cu fir (A), ligatura bazei apendicelui cu fir neresorbabil (B), secțiunea apendicelui (C)
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt numeroase, și anume:
nu sunt secționate fibrele musculare, ceea ce presupune o vindecare precoce;
în cazul peritonitelor se practică spălarea cavității abdominale, fără ca acesta sî fie deschis complet;
la persoanele supraponderale, evitarea inciziei inghinale este salutară, deoarece incizia clasică se infecta în cele mai multe dintre cazuri, datorită țesutului adipos;
se poate explora întregul abdomen, atunci când diagnosticul de apendicită acută nu este foarte sigur, pentru a se identifica afecțiunea reală.
în anomalii poziționare ale apendicelui, localizarea lui este mai simplu de efectuat.
3.11 Incidente și accidente intraoperatorii
Intraoperator, incidentele și accidentele survin atunci când intervenția este dificilă: cale de acces insuficientă, apendicele este greu de găsit, sau are o poziție vicioasă, viscere lezate sau brutalizate.
Datorită următoarelor incidente, operația de apendicectomie poate deveni o intervenție complicată, din cauză că:
peretele abdominal poate fi traumatizat prin hematom datorită lezării vaselor epigastrice;
desfacerea ligaturii bontului apendicular necrozat (se impune suturarea cu fir subțire nersorbabil a ostimului cecal, de înfundare asociată cu bursă);
perforația cecului sau depolisarea cecului, impune o atentă supurare;
vase apendiculare rupte și apariția în mezenter a unui hematom extins; se impune câmp operator larg și ligaturarea vaselor după disocierea hematomului, necesitând hemostază chirurgicală;
ansă intestinală lezată, necesită reperarea și repararea ei imediată;
apendice gangrenos rupt, ce va duce la contaminarea peritoneului cu al său conținut septic.
3.12 Complicații și îngrijiri postoperatorii
Îngrijirea postoperatorie, după orice intervenție chirurgicală, trebuie făcută cu mare atenție, chiar dacă intervenția este minoră. De exemplu, în cazul unui pacient cu apendicectomie, sub rahianestezie, este necesară o supraveghere atentă deoarece acesta poate prezenta hipotensiune arterială postrahianestezie, care poate fi cauzatoare de deces.
De aceea este important ca în primele 24 de ore de după intervenșie, să fie monitorizate pacientului: pulsul, tensiunea arterială, aspectul plăgii și abdomenului (poate apărea hemoragie intraperitoneală, prin desfacerea ligaturii mezoapendiculare).
hematomul subcutan, poate fi sau nu suprainfectat, localizat sub piele; se va evacua prin desprinderea unui singur fir din sutură, sau prin desfacearea completă a plăgii și suturarea ei ulterioară, iar în caz de necroză subcutanată grăsoasă se va efectua excizii largi;
hematom parietal, sutura aponevrotică se desface parțial, pentru a-l evacua; dacă infecția se datorează firelor, acestea vor fi îndepărtate, în acest caz apare eventrația;
peritonita de a 6-a zi, este o peritonită localizată, sau sindrom abdominal acut, necesitând rareori reintervenția chirurgicală; complicația este dată de cele mai multe ori de tehnica realizării bursei defectuoasă sau necrozarea bontului apendicular;
fistula stercorală, se datorează alunecării firului de pe bontul apendicular, este o complicație rară, fiind cauzată de obstacole colice; diagnosticul este precis când în tubul de dren apare conținut stercoral. Fistula se poatebînchide singură, dacxă este canalizată corect către exterior, sau se impune reintervenția chirurgicală, cu rezecția cecului;
ocluzia intestinală, survine uneori postoperator în cazul apendicectomiei cu peritonită generalizată care necesită tub de dren.Dacă este ocluzie mecanică, este necesară reintervenția chirurgicală;
abces peritoneal rezidual, apare postoperator datorită unui drenaj incorect în cazul peritonitei apendiculare; deschiderea și accesul la drenarea acestora trebuie să fie direct, corespunzător localizării abcesului.
Tabloul evolutiv al apendicectomiei acute poate include complicații precum: abcese hepatice, tromboembolitice sau pulmonare.
În cazul apendicectomiei laparoscopice, complicațiile sunt mai grave, decât în cazul celei clasice, presupunând:
– leziunea și infecția viscerelor, a vaselor venoase sau arteriale, datorate în general electocoagulării;
– hemoragie arterială (din artera apendiculară), la aproape 7 ore după intervenție;
– desfacerea ligaturii bontului apendicular ce poate determina peritonite grave;
3.13 Sechele post apendicectomie
Apar în general după apendicectomii clasice, în urma inciziilor mari, care au necesitat tuburi de dren, sau datorită apariției eventrațiilor postoperatorii apărute în urma supurațiilor parietale. Pot apărea aderențe postoperatorii, unele potențial ocluzive, după drenaj sau decolări ale cecului importante. Sechele postoperatorii, fără o mare importanță sunt și cicatricile cheloide. În cazul apendicectomiei laparoscopice, sechelele sunt minime, fără potențial adeziogen.
3.14 Rezultate. Prognostic
Peritonitele neglijate la persoanele tarte sau vârstnici internați tardiv în spitale, pot avea un prognostic rezervat, ducând uneori la deces, în ciuda eforturilor făcute de către cadrele medicale. În general prognosticul post intervenție chirurgicală este favorabil, cu rezultate bune recuperatorii.
În cazul apendicectomiei laparoscopice, securitatea este aproximativ egală cu cea clasică în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea, iar din punct de vedere evolutiv imediat și tardiv, acestă intervenție induce tulburări postoperatorii minime. Astfel, nu vor exista dureri parietale, deoarece peretele nu se suturează, deci și perioada de spitalizare se va scurta, nu există postoperator ”sindromul de a 6-a zi”, nu există ileus postoperator.
Tehnica chirurgicală laparoscopică, este preferată de către pacienți, dar și de către medicii chirurgi, datorită afectării minime a peretelui peritoneal, parietal, a refacerii rapide postoperatorii dar și datorită aspectului estetic al ” inciziilor”.
Capitolul IV – Rolul Asistentei Medicale În Îngrijirea Pacientului Cu Apendicită Gangrenoasă
4.1 Rolul propriu al asistentului medical
Este important de a evidențiat, încă de la început, aspectul abordării pacienților de către cadrele medicale (medic, asistent medical, infirmier, îngrijitor, etc), din momentul internării, până la externarea acestuia. În general problemele individuale depășesc foarte des, motivele pentru care pacienții vin la medic, de aceea abordarea pacienților, care de cele mai multe ori sunt speriați și anxioși, nu va fi din prisma ”cazului” sau a ”bolii”, ci fiecare va fi tratat ca o individualitate.
Tendința generală a pacienților este aceea de negare a propriei boli; conștient sau inconștent își elaborează propriul plan de apărare față de problema existentă. Altă categorie de bolnavi, simulează boli somatice, cu scopul de a se sustrage de la o situație stresantă emoțional sau atrage atenția asupra lor. De aceea pentru a putea contribui la vindecarea sau ameliorarea afecțiunilor, indiferent de atitudinea bolnavului, asistentul medical trebuie să analizeze cu atenție,alături de medic, punctul de” plecare” a afecțiunii, condițiile sociale și mediul familial din care provine pacientul. Practica a demonstrat de-a lungul timpului faptul că dosarele medicale nu surprind informații importante despre pacienți cum ar fi: date despre serviciul prestat de acesta, despre angoase, familie, grad de școlarizare, etc.; aceste date sunt importante în crearea relației dintre pacient și asistentul medical, pacient și medic, ajutând astfel cadrele medicale să pătrundă în interiorul boli.
Această relație trebuie să se bazeze pe capacitatea de comunicare între cadrele medicale și pacient, pe încredere reciprocă, pe cunoșterea profundă a bolnavului. Vechea abordare a bolnavilor s-a schimbat, datorită schimbărilor condițiilor și a practicilor a medicinii moderne. Astfel, în medicina modernă se practică, în cazul unei afecțiuni de care suferă mai mulți pacienți, stabilirea unui tratament individulaizat, cu participarea activă a personalului medical, care va colabora în echipă. În cazul pacienților cu apendicită gangrenoasă, îngrijirile vor viza primirea, pregătirea preoperatorie și ingrijirea postoperatorie a bolnavului.
Asigurarea condițiilor optime de îngrijire a bolnavilor, reprezintă sarcina de bază a asistentului medical și anume:
– îngrijire medicală propriu-zisă;
– măsuri igienico-sanitare;
– măsuri organizatorice;
– măsuri educative și gospodărești.
Asistentul medical, are pe lângă aceste sarcini de bază, obligația de a semnala orice modificare apărută în starea pacientului.
4.1.1.Asigurarea condițiilor de spitalizare
Bolnavilor spitalizați trebuie să li se asigure comfortul psihic și fizic,de aceea vor fi cazți în saloane mici cu maxim 1-3 paturi, în condiții de perfectă curățenie, dotate cu mobilier strict necesar. Pacienții internați în secția de chirurgie sunt în general anxioși, agitați, speriați de intervenția chirurgicală, de tehnica anestezică, la care urmează să fie supuși. De aceea, pacientul va avea propriul pat, iarsalonul va fi luminos, cu o ventilație ireproșabilă, pentru a se putea realiza o aerație permanentă. Patul trebuie să fie comod, pentru a asigura pacientului o odihnă perfectă.
Este indicat folosirea învelitorilor care absorb transpirația, iar pentru pacienții imobilizați, pentru prevenirea escarelor de decubit, este indicată folosirea saltelelor speciale antiescare sau a colacilor de cauciuc(care vor fi înveliți cu material absorbant). Poziția pacienților imobilizați se va schimba regulat, se vor încuraja pentru a realiza mișcări active, iar la nevoie asistenta medicală, va mobiliza articulațiile în mod pasiv. În perioada febrilă a boli este indicat repausul la pat a pacienților.
Atitudinea și comportamentul asistentei medicale, trebuie să inspire încredere pacientului pentru a-i îndepărta teama și anxietatea și pentru a-l pregăti în vederea intervenției chirurgicale, astfel:
– să-i inspire încredere în echipa operatorie;
– să-i explice pe înțelesul său ce se va întâmpla în salonul preoperator, în sala de operație, după intervenție, etc;
– să-i dea asigurări că va fi ajutat și sprijinit de către cadrele medicale;
– să participe activ la susținerea psihică a pacientului, încurajându-l să-și exprime temerile, grijile, etc.
Amabilitatea, profesionalismul, promptitudinea, manifestată de cadrele medicale, în îngrijirea pacienților, vor face ca aceștia să acorde cadrelor medicale încrederea lor și totodată încrederea în serviciul în care au fost internați.
4.1.2.Rolul asistentului medical în examinarea clinică a pacientului
Din momentul internării bolnavului în unitatea spitalicească, cadrul medical mediu are înadatorirea de a observa starea generală a acestuia, pentru a putea raporta medicului date, ce vor fi utilizate în planul personal de îngrijire. Cadrul medical, trebuie să aibă atenție distributivă pentru observarea globală a pacientului, aici includem înfățișarea generală:înălțime, greutate,faciesul, vârsta conform actelor de identitatea, precum și postura acestuia, fermitatea, culoarea tegumentului, și forma psihică.
Toate aceste examinări clinice și paraclinice, indică importanța rolului asistentei medicale în îngrijirea pacienților, care are și atibuția de a observa și urmări cu atenție necesitățile și dependențele bolnavului, determinate de evoluția bolii, pentru a raporta medicului curant, stabilind un plan de îngrijire adecvat afecțiunii.
În cazul apendicitei gangrenose, starea febrilă este un simptom important al bolii, care epuizează și asteniază organismul reducându-i forțele de apărare. De aceea este important, ca asistentul medical să observe din timp, modificările care apar în aspectul general al pacientului, incluzînd: aspectul faciesului, ritmul respirator, apariția durerilor, combaterea dezechilibrelor funcționale, etc.
Anamneza corectă a datelor pacientului, obținute de la bolnav sau de la familie, este un aspect deloc de neglijat. Pe baza acestor date, notate permanent în foaia de observație generală și în planul de îngrijire, se va realiza un tablou clinic veridic, pe care se va baza nursingul acordat pacientului. Una din atribuțiile de bază ale cadrului mediu este conlucrarea la examinarea clinic a pacientului, între aceasta și medic.
Cadrul mediu, ajută pacientul să colaboreze cu medicul atunci când acesta îl examinează fizic,sau când este supus la anumite investigații pe regiuni sau organe(exemplu:radiografie, echografie, etc), pregătindu-i și oferindu-i instrumentarul necesar acestor proceduri.Atribuțiile cadrului medical în pregătirea și participarea la examinarea clinic a unui pacient sunt:
pregătirea psihică și fizică a bolnavului, ce constă în asigurarea unui climat de
intimitate și a unei atitudini corecte, de încredere unul față de celălalt, diminuând astfel posibilele forme de durere ce pot apărea la executarea diferitelor manevre.
consemnarea în foia de observație a antecedentelor familiale (prezența în familie a
bolnavilor diabetici, hipertensivi, neoplazici, cu tuberculoză, etc.) și a celor proprii chirurgicale, și anume: dacă a mai avut intervenții și evoluția lor, dacă suferă de boli cronice, dacă este fumător sau consumator de alcool;
notarea, urmărirea și măsurarea funcțiilor vegetative și vitale, precum: valoarea
tensiunii arteriale, a pulsului, a respirașiei, a temperaturii, a scaunului, a diurezei.
dezechiparea și echiparea pacientului în ținută specifică mediului spitalicesc, trebuie
efectuată cu blândețe și tact și în condiții de intimidate;
Poziționarea pacientului pentru facilitarea examinărilor clinice pe aparate, executate de
către medic, prin : palpare, auscultație, inspecție, percuție.
Examinarea paraclinică, completează examenul clinic, și permite aprecierea corectă a stării sănătății pacientului ce va fi operat. Rezultatul examenului paraclinic, se datorează în mare măsură profesionalismului și corectitudinii cadrelor medicale care au efectuat procedura de recoltare a produsului patologic, biologic sau de modul în care au pregătit pacientul pentru investigația propriu-zisă.
De aceea pacientul va fi supus preoperator unor investigații de rutină care vor consta din: recoltarea hemoglobinei și a hematocritului, a timpuui de sângerare și coagulare, a glicemiei și a ureei. Iar în cazul unor investigații complete se vor recolta pacientului, următoarele analize suplimentare: proteinemie, transaminaze, examen sumar urină, coagulare completă, hemoleucograma completă, V.S.H-ul, echilibrul acido- bazic (E.A.B). Se vor efectua și alte examinări prescrise de către medicul anestezist: EkG, radiografie pulmonară, transfuzii sanguine (unde este cazul), reechilibrarea hidro-electrică sau aplicarea unui tratament cu antibiotice, etc.
După efectuarea tuturor investigațiilor se va poziționa pacientul comod în pat.
4.1.3.Rolul asistentului medical în supravegherea pacientului
Apendicita gangrenosă este o boală cu debut insidious dar cu o evoluție rapidă, ce duce la alterarea stării generale de sănătate, dacă nu se intervine prompt.
Asistenta medical trebuie să urmărească funcțiile vitale ale organismului(pulsul, tensiunea, respirația,temperatura, diureza, scaunul, vărsăturile).
Modificările constatate reprezintă de obicei simptomele de debut ale complicațiilor, caracteristice urgențelor chirurgicale. Alături de datele care se notează în foia de temperatură, asistenta trebuie să urmărească emisiile de urină și materii fecale și să se îngrijească de evacuarea lor în caz de retenție, de suprimarea nemedicamentosă a durerii, care are un caracter violent, de cele mai multe ori, prin aplicarea exterioară locală a pungilor cu gheață care au rolul de a calma și de a ”răci” procesul inflamator. Asistenta medicală, având contact permanent cu pacientul, va trebuie să observe, eventualele simptome alarmane, precum:
Dispneea;
Contracțiile;
Convulsiile;
Paraliziile;
Tulburările de vorbire sau deglutiție, etc;
Toate aceste simptome prevestesc sau trădează instalarea complicațiilor.
Un cadru medical, bine pregătit, va urmări simptomele de dependență, pentru a semnala și a ajuta la comabaterea eventualelor complicații, astfel:
Aspectul faciesului, dacă este palid sau apariția cianozei perioarale;
Aspectul tegumentului, care poate indica eventual deshidratare a pacientului (pliul cutanat persistent, limbă prăjită);
Scăderea ponderală, la cei care au prezentat stări prelungite de febrilitate, însoțite de vărsătură, diaree, inapetență;
Durerea, care poate fi intensă, vie, generalizată la nivelul întregului abdomen și nu numai în regiunea inghinală dreaptă.
4.1.4.Pregătirea preoperatorie și postoperatorie
Pentru derularea actului chirurgical în condiții bune, bolnavul care va fi supus actului chirurgical trebuie pregătit în acest sens. Igiena bolnavului, și pregătirea zonei pe care se intervine și aplicarea tratamentelor înainte și după intervenția chirurgicală, sunt sarcini care revin asistentului medical.
În cazul pacienților care vor fi supuși unei operații de apendicectomie, cadrul medical va avea în de urmărit următorii parametrii:
– măsurarea pulsului, a ritmului respirator, atemperaturii corporale și a tensiunii arteriale;
– recoltarea probelor biologice:
– sânge pentru: hemoleucogramă,timp de sângerare- timp de coagulare (TS-TC),uree, creatinină, grup sanguin și factor Rh, sau alte probe indicate de medic;
– urină pentru: examen sumar urină.
Pregătirea preoperatorie este în funcție și de timpul avut la dispoziție dar și de starea generală a pacientului.Astfel, preoperator, în dimineața și seara intervenției, pacientului i se va recomanda să facă duș cu produse antiseptice, în vederea pregătirii cutanate a viitorului operat, pentru a se evita contaminarea în timpul inciziei. Se va insista cu toaletarea regiunii inghinale, ombilicale, a pliurilor de flexiune, fiind executată de către pacient (după ce este explicată tehnica), sau de către infirmier dacă pacientul este dependent. După toaletă, pacientului i se va schimba lenjeria de pat și cea corporală.
Preoperator se va efectua și depilarea zonei ce va fi supusă intervenției chirurgicale, care se va realiza cu ajutorul cremei depilatoare, dacă pacientul nu este alergic. Raderea mecanică nu este recomandată, deoarece în zona opertaorie poate apărea riscul de efracție cutanată; este recomndat folosirea mașinii de tuns. În ambele cazuri, după epilarea zonei se recomandă ca pacientul să facă duș.
În ziua intervenției, asistentul medical va oferi pacientului suportul psihic necesar, liniștindu-l și va urmări:
pacientul să nu fumeze, să nu mănânce, să nu bea;
în cazul femeilor să nu aibă ojă sau lac de unghii la mâini și la picioare;
igiena corporală și depilarea regiunii ce va fi supusă intervenției chirurgicale;
verificarea constantelor vitale;
îndepărtarea protezelor, a bijuteriilor, etc;
verificarea fișei de observației pentru ca aceasta să aibă rezultatele anexate;
efectuarea preanesteziei, conform indicațiilor medicului.
Postoperator, cadrele medicale vor trebui:
să asigure poziționarea cât mai comodă a pacientului operat în funcție de tipul anesteziei și al intervenției;
să revadă schema intervenției practicate și protocolul operator;
să contoleze, să noteze sistemele de drenaj și starea pansamentului;
până la revenirea stării de cunoștință, pacientului îi vor fi supravegheate și notate funcțiile vitale din 15' în 15';
sonda gastrică va fi racordată la o pungă de aspirație, se va observa culoarea și cantitatea conținutul aspirat;
se va administra pacientului oxigen, pe narine, dacă este cazul;
se vor nota valorile funcțiior vitale: puls, TA, R, saturație oxigen și diureză;
aspectul pansamentului;
starea de cunoștință.
De cele mai multe ori după o intervenție chirurgicală, mai ales în cazul apendicitelor gangrenoase, sunt indicate perfuziile intravenoase. În aceste cazuri, cadrele medicale au obligativitatea de a verifica traiectul venos și locul puncționat,iar în cazul apariției unei inflamții, se sistează perfuzia și se va aborda și puncționa alt traiect. De asemenea se va verifica și monitoriza bilanțul intrărilor parenterale și ieșirilor – diureză, drenaj, aspirașie gastrică-, și administrarea tratamentului medicamentos prescris de către medic. Se vorprevenicomplicațiile de decubit prin mobilizări active ale gambelor, iar acolo unde este posibil pacientul se va ridica la marginea patului și va face câțiva pași. Dacă pacientul va fi imobilizat mai mult timp se vor administra anticuagulante, la indicația medicului. Se vor acorda îngrijiri în vederea efectuării igienei, a prevenirii escarelor prin schimbarea poziției iar punctele de sprijin se vor masa; se vor aspira secrețiile bronșice, unde este cazul. Local, la nivelul plăgii, se vor respecta măsurile de asepsie, cu refacerea pansamentului zilnic, iar firele vor fi îndepărtate câte unul sau două la indicația medicului chirurg.
Medicul chirurg va indica prima mobilizare a pacientului, care va fi în funcție de intervenția chirurgicală și de starea pacientului. În general, obiectivul post operator este de a asigura o mobilizare precoce, dar acest aspect este stabilit de echipa medicală.
Tehnica realizării pansamentului, presupune respectarea asepsiei plăgii de agenții exteriori nocivi, favorizarea cicatrizării prin absorbția exudatului din plagă (vezi tehnica descrisă).
După cicatrizarea plăgii, la indicația medicului chirurg, se va efectua ablația firelor de sutură cutanată. De obicei, îndepărtarea firelor are loc la 4-10 zile de la operație, în funcție de tehnica utilizată în suturare, de evoluția și localizarea plăgii. În cursul îndepărtării materialului de sutură se va urmări prezența semnelor de infecție, a deshiscenței plăgii sau dacă durere este vie. Se va educa pacientul să nu facă baie în cadă sau duș, două trei zile după îndepărtarea firelor, dar și să supravegheze aspectul plăgii câteva zile, după revenirea în domiciliu.
4.1.5.Rolul asistentului medical în alimentația pacientului
După ce pacientul s-a trezit complet, și în cazul în care i s-a montat o sondă nasogastrică, i se va explica faptul că va trebui să stea în repaus alimentar, până la reluarea tranzitului intestinal, că orice aport alimentar este interzis. În tot acest timp, se va verifica dacă sonda este permeabilă, se va încerca poziționarea ei pentru evitarea ulcerației aripilor nazale, se va nota zilnic cantitatea aspirată, iar înaite de îndepărtarea ei se va face proba toleranței digestive, prin clamparea ei și notarea apariției eventualelor grețuri, vărsături, balonări, și va fi anunțat medicul.
Realimentarea pacientului, se face în general, după 2-4 zile, când se reia tranzitul intestinal pentru gaze și apoi pentru materii fecale. Alimentarea se va face treptat, sub supravegherea dieteticianului.
Deoarece hidratarea pacienților este importantă, și în cazul apendicitei gangrenose, hidratarea enterală cât și cea venoasă nu trebuiesc neglijate. De aceea dacă intervenți a decurs fără complicații, și pacientul nu are aspirație gastrică, pacientul operat va avea un regim hidric în prima zi, doar cu apă și ceai neîndulcit, urmând ca odată cu apariția spontană a gazelor (reluarea tranzitului intestinal) să primească supă de zarzavat fără grăsime, ceaiuri îndulcite, zeamă de compot, etc. Cadrele medicale vor supraveghea atent regimul pacientului operat.
4.1.6Rolul asistentului medical în educația sanitară a pacientilor
Educația sanitară a bolnavilor spitalizați și mai ales a celor operați, presupune o muncă continuă, serioasă și uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu, în scopul obținerii colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor cât mai rapidă. Ea trebuie efectuată odată pentru prevenirea infectării plăgii bolnavului și răspândirea infecției, prin nerespectarea circuitelor materialelor, a regulilor de asepsie, în întreaga secșie de chirurgie. Succesul educației sanitare depinde în foarte mare măsură, de educația anterioară a bolnavilor, de gradul lor de cultură, precum și de calitatea asistenței medicale, de competența și profesionalismul cu care cadrele medicale paricipă la actul de vindecare a acestora. Asistenta medical trebuie să urmărească o serie de obiective în realizarea instruirii bolnavului:
Respectarea de către bolnav a igienei personale. Asistenta medical instruiește bolnavul cum trebuie să folosească lenjeria de corp, de pat, obiectele personale de toaletă, WC-urile, scuipătoarele, plosca, urinarul;
Respectarea de către bolnav a circuitelor unității. Asistenta medical explică bolnavului, cum și de ce se aplică un anumit circuit al bolnavului în unitate; nu părăsește secția, salonul, decât la indicația sau avizul asistentei medicale sau medicului; nu intră în contact cu bolnavii altor secții, cu persoane care nu sunt internate sau obiecte ale acestora, cu personalul medico –sanitar și de îngrijire, decât în limitele impuse de regulament. Asistenta veghează aspra respectării de către bolnav a cerințelor impuse de regulament, explicând cu răbdare tot ceea ce pacientul nu înțelege, ori de câte ori situașia o impune;
Respectarea de către bolnav a tratamentului prescris de către medic. Asistenta medicală explică bolnavului importanța fiecărui medicament, orarul de administrare și efectul lui. Instruiește bolnavul despre dozele administrate, explicând riscul nerespectării acestuia. Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la un pacient la altul, și a celor introduse fraudulos de către aparținători,etc. Colaborează cu bolnavul pentru cunoașterea medicației administrate;
Respectarea de către bolnav a regimului alimentar. Asistenta medicală informează bolnavul despre regimul alimentar prescris, pe care trebuie să-l respecte, care sunt alimentele premise și care sunt interzise, dar și riscul la care îi supune pe aparținători, îngrijitori, ceilalți pacienți, dacă nu respectă circuitul alimentar și al veselei;
Colaborarea bolnavilor pentru recoltarea produselor biologice patologice și efectuarea diferitelor investigații de laborator. Asistenta medicală informează bolnavul despre investigațiile care trebuiesc efectuate, importanța lor și caută să înlăture frica bolnavului. Explică riscul contaminării personalului medico – sanitar în timpul recoltării sau în timpul diferitelor investigații, în cazul lipsei de colaborare dintre pacient și echipa medicaăl, precum și respectarea circuitului produselor patologice eliminate de către pacient;
Colaborarea cu bolnavul privind aprecierea evoluției sale clinice. Asistenta medicală explică bolnavului despre importanța informării de către acesta a modificărilor care apar în intensitatea simptomelor boliipentru care a fost internat.Educarea bolnavului spre a nu dezinforma cadrele medicale, privind starea lui reală clinică;asistenta va verifica veridicitatea datelor;
Înțelegerea de către pacient a măsurilor de profilaxie pe care trebuie să le respecte pentru prevenirea recidivelor și/sau a complicațiilor. Explică bolnavului de ce și cum trebuie să respecte măsurile de prevenire a recidivelor și /sau complicațiilor de la caz la caz. Se adaptează nivelului de înțelegere al bolnavului până se lămurește de participarea conștientă a acestuia la sarcinile trasate;
Respectarea regulamentului de ordine interioară a unității. Se explică bolnavului regulamentul și ceea ce îl interesează din regulamentul unității privitor la consumul de toxice: alcool, tutun, cafea, contactul cu aparținătorii, etc.
4.2 Rolul delegat al asistentului medical
4.2.1.Rolul asistentului medical în examinarea paraclinică
Recoltarea probelor biologice indicate de către medicul currant, efectuarea investigațiilor necesare, atașarea lor, precum și notarea lor în foaia de observațiae a pacientului este o îndatorire care revine cadrului medical mediu. În cazul apendicitei gangrenoase, trebuiesc avute în vedere următoarele examene biologice paraclinice, prin efectuarea bilanțului preoperator:
Hemoleucograma indică o creștere a leucocitelor (WBC), cu valori peste 14.000/mm³, cu 76% neutrofile ceea ce ne semnalează prezența unei infecții în organism;
Fibrinogenul – glicoproteină transformată de către ficat, întâlnită în granulele plachetare și plasmă -factor I al coagularii-. La nivelul ficatului, fibrinogenul, este sintetizat la o rata de 1.7-5 g/zi, prezența lui indicând numeroase afecțini sau procese inflamatorii. În funcție de vârstă,exprimate în mg/dl, fibrinogenul are valorile următoare:
0-1 an -159-290 mg/dl
2-10 ani-139-350mg/dl
11-18 ani-150-380mg/dl
> 18 ani 210-410mg/dl
Proteina C reactivă-este o proteină serică, produsă de ficatindicînd faza acută inflamatorie când apare în sânge (“ proteină de fază acută");
VSH–ul –exprimând viteza de sedimentarea a hematiilor, într-o oră, pe o probă de sânge cu anticoagulat. Valoarea V.S.H.-ului este mai mare, cu cât hematiile sedimentează mai repede, indicând un răspuns de fază acută. Valoarea VSH-ului apare crescută la cel puțin 24 ore după începerea procesului inflamator, și scade cu un timp de înjumătățire de 96-144 ore.după încheierea răspunsului de fază acută.
Valori de referință
Bărbați: Femei:
<50 ani: <16 mm/h <50 ani: <26 mm/h
>50 ani: <22 mm/h >50 ani: <32 mm/h
Toate aceste ultime probe sunt investigații inflamatorii, ce indică prezența procesului inflamator în organism.
creatinina serică, cu rol în stocarea energiei musculare, reprezintă anhidra creatininei (acidul metilguanidilacetic), este indicată în apendicita gangrenosă pentru a se exclude o afecțiune renală (durere în colica renală). Constituie cel mai fix constituient azotat al sângelui, ce nu este influențat de alte constante biologice, ritm circadian, effort sau alimente. Este un indicator al funcției renale, mai sensibil decât ureea.
Valorile creatininei exprimate în mg/dL, sunt.
la copii între : 0- 4 ani<0.4;
5-9 ani< 0.5;
10-12 ani< 0.6;
13-14 ani< 0.7;
15-16 ani< 0.8;
la adulți : masculin: 1,2
feminin< 1
ureea serică, reprezintă produsul final azotat al metabolismului aminoacizilor, iar sediul de formare al ureei este ficatul. La nivelul urinei și a sângelui, ureea variază direct proporțional cu alimentele bogate în proteine și invers proporțional cu anabolismul celular, din convalescență, graviditate sau în procesul de creștere. În funcție de vârstă, valorile ureei, exprimate în mg/dL, sunt:
la copii între : 0-5 luni < 42mg/dL
6 luni – 17 ani < 48mg/dL
18 ani- 64 ani < 50mg/dL
Determinarea ureei serice, este recomandată în : diagnosticul insuficienței renale, monitorizarea dietei hipoproteice în insuficiența renală cronică, etc.
valorile timpului de sângerare și a timpului de coagulare (TS- TC), testează procesul de coagulare sanguină din punct de vedere funcțional, în diferite etape.
Valorile normale ale timpului de sângerare sunt între 0-4,5 minute, și cel de coagulare între 5-9 minute.
Investigații suplimentare ce pot fi efectuate în cazul apendicitei gangrenoase, sunt:
EKG-ul, în funcție de vârsta persoanei, și a bolilor cronice aferente acestui stadiu;
echografia abdominală, este practicată datorită lipsei de iradiere a persoanei afectate, fiind indicată în cazul diagnosticului diferențial al altor afecțiuni cu apendicita acută, precum: fibromul uterin, sarcina extrauterină, chistul ovarian, cistita, colica renală dreaptă, etc.;
tomografia computerizată, este indicată în cazurile de diagnosticare incerte, sau în neoplasmele cu punct de plecare apendicular (după ce se intervine chirurgical);
irigografia, este indicată doar în cazul vârstnicilor, în diferențierea neoplasmului cecal, și este contraindicată în apendicita acută deoarece poate declanșa perforația apendiculară;
radiografia abdominală simplă, poate să arate la nivelul flancului abdominal drept, în regiunea cecală, distensia anselor, în fazele de debut ale apendicitei, iar în peritonita apendiculară prezența nivelelor hidroaerice, semn al ocluziei funcționale, datorită distensiei anselor intestinale la nivelul întregii cavități abdominale.
4.2.2.Rolul asistentului medical în administrarea tratamentului
În administrarea tratamentului prescris, cadrele medicale, trebuie să fie bine instruite pentru a putea executa corect tehnicile implicate în tratament, precum și o cunoaștere profundă a medicației și a modului de administrare, indicate de către medic. Pentru stabilirea priorităților și tratamentului, între cadrele medii și medic trebuie să existe o colaborare strânsă.
În cazul pacienților care prezintă febră mare și un dezechilibru în hidratare, este necesară reechilibrarea hidroelectrolitică prin abord venos, deoarece pacientul prezintă intoleranță alimentară și vărsături atât a lichidelor cât și a alimentelor solide. Pe baza unui examen clinic atent dar și a unei amnamneze minuțioase se poate începe un tratament, până la sosirea datelor de laborator.
La indicația medicului, pe lângă hidratare se asocoiază și tratament cu un antibiotic cu spectru larg(exemplu : penicilina, augumentin, cefotaximă, etc), dacă agentul patogen este bacterian.Tratamentul aplicat, va respecta dozajele, orele, calea de administrare, indicate de către medic. Asistenta medical, are atribuția de a verifica starea de integritate și valabilitate a medicamentelor prescrise.
DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI
PERFUZIA INTRAVENOASĂ
Fișă tehnică
Definiție: Introducerea pe cale parenterală a unor substanțe medicamentoase, picătură cu picătură pentru reechilibrarea organismului volemicăși hidroelectrolitică.
Scopul perfuziei intravenoase:
asigurarea unei linii venoase pentru administrarea în scop terapeutic sau explorator a medicamentelor.
Locuri de elecție
În abordarea venosă, asistentul medical poate avea în vedere venele localizate :
pe partea posterioară a gambei;
venele jugulare și în cazul nou născuților sau sugarilor, venele epicraniene;
vene localizate dorsale de la mănă;
vene localizate la plica cotului (fără zona medială)- bazilică, cefalică;
Pregătirea materialelor
romplast, foarfece, dezinfectant pentru tegumentul cutanat, pensă hemostatică;
tava medicală, trusă pentru perfuzat, soluția prescrisă, tăviță renală, garou;
stativ pentru fixarea flacoanelor, seringi, branule sau ace cu bizou scurt și ascuțit, aleză poziționată sub locul de puncționat.
Pregătirea pacientului
se anunță și i se va explica pacientului procedura la care va fi supus;
obținerea consimțământului pacientului;
verificarea zonelor de elecție, evitându-se zonele care prezintă infecție, echimoze, etc.;
poziționarea pacientului în funcție de starea generală și de cea psihică.
Efectuarea procedurii
este verificată prescripția medicală;
se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul, tipul soluțiilor și aspectul lor;
spălarea mâinilor, cu apă și săpun, și se îmbracă mănușile de unică folosință;
se montează perfuzorul la flaconul ce trebuie perfuzat, se elimină colaona și bulele de aer;
se leagă garoul, în vederea evidențierii venei care urmează a fi abordată;
dezinfectarea zonei pentru puncționare;
se alege calibrul branulei, în funcție de calibrul vasului de sânge (a venei);
se efectuează, conform procedurii, puncția venoasă;
se aspiră, cu ajutorul unei seringi, pentru a se verifica dacă branula este în venă;
desfacerea garoului, dacă acul este în venă;
adaptarea branulei la capătul liber al perfuzorului;
stabilirea ritmului de perfuzat al soluției medicamentoase.
Reorganizarea locului de muncă
-notarea în foaia de observație a manevrei executate, în care va fi menționată cantitatea lichidului perfuzat, cine a efectuat puncționarea venei, și data efectuării perfuziei.
Accidente și incidente în cazul perfuziei intravenoase
– apariția hematomului la locul puncționării, datorită perforării venei sau retragerea acului fără a se desface garoul;
Fig.7 Perfuzia intravenosă, cu loc de elecție poziționat la nivelul venelor de la plica cotului.
Reorganizarea locului de muncă
-notarea în foaia de observație a manevrei executate, în care va fi menționată cantitatea lichidului perfuzat, cine a efectuat puncționarea venei, și data efectuării perfuziei.
Accidente și incidente în cazul perfuziei intravenoase
– apariția hematomului la locul puncționării, datorită perforării venei sau retragerea acului fără a se desface garoul;
-injectarea unor substanțe iritante pentru intima vasului (substanțe hipertone) determinând apariția flebalgiei;
-reacții anafilactice la soluții iodate, injectate în scop explorator;amețeli, colaps, lipotimie.
TEHNICA PANSAMENTULUI ASEPTIC AL PLĂGII
Fișă tehnică
Protejarea plăgii împotriva agenților exteriori nocivi, absorbția exudatului din plagă favorizând cicatrizarea, reprezintă pansamentul simplu aseptic.
Obiectivele pansamentului:
de protejare a plăgii de mediul extern;
amplitudinea mișcărilor sunt reduse;
evitarea șocului.
Pregătirea materialelor:
Cărucior rulant compartimentat cu două etaje separate, pentru a se evita contactul, în care se vor așeza materialele astfel:
pe partea superioară sterilă se vor așeza materialele sterile, în vederea execytării pansamentului. Trusa pentru pansat va fi de unică folosință, se va folosi la un singur bolnav, va conține: 1-3 pense Kocher, tavă medicală, câmp și comprese sterile, soluție antiseptică (betadină), mănuși chirurgicale pentru consultație (nesterile), mănuși sterile ser fiziologic, aleză pentru protecția patului, benzi de romplast pentru a fixa pansamentul.
pe partea inferioară se vor așeza sacii pentru colectarea deșeurilor biologice, tăvița renală.
Realizarea tehnicii pansamentului:
se verifică foaia de observație a pacientului;
se anunță pacientul de efectuarea tehnicii;
în funcție de localizarea plăgii, se va poziționa pacientul, respectându-i intimitatea;
se va poziționa căruciorul rulant, pentru a facilita asistentului medical, efectuarea tehnicii;
asistentul medical își va efectua toaleta mâinilor prin spălarea cu apă și săpun, și îmbracă mănușile chirurgicale de unică folosință;
pregătirea pansamentelor sterile, în vederea efectuării tehnicii;
se îndepărtează pansamentul vechi, la sacii colectori pentru pericol biologic, se examinează cu atenție plaga, starea cicatricii, prezența sau nu a secrețiilor, cantitatea lor, aspectul, mirosul, culoarea lor;
se îndepărtează mănușile chirurgicale de unică folosință;
se spală antisepti mâinile;
se îmbracă mănuși chirurigicale sterile;
se dezinfectează plaga cu soluții antiseptice prin mișcări centripede sau circulare;
badijonarea plăgii cu betadină pentru plagă, sau alte soluții antiseptice pentru plăgi;
se poziționează peste plagă pansamente sterile, și se fixează cu ajutorul benzilor de leucoplast;
îndepărtarea mănușilor chirurgicale;
se poziționează pacientul cât mai comod;
se așează instrumentarul folosit, într-o soluție pentru decontaminare timp de 10-25 de minute;
curățarea căruciorului rulant;
se dezinfectează mâinile cu apă și săpun;
notarea în dosarul pacientului a procedurii efectuate, în care se va descrie starea plăgii și a pansamentului.
Capitolul V. Studiu De Caz
Cazul nr .I . DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE
EXAMENE BIOLOGICE
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII
ALIMENTE PERMISE după reluarea tranzitului intestinal:
Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine ;
Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.
Carne:carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).
Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.
ALIMENTE INTERZISE
Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool, fructe și legume proaspete.
PREFERINȚE ALIMENTARE: supă de pui, brânzeturi.
NEVOI FUNDAMENTALE
Obiective intermediare:
– înțelegerea importanței stabilirii diagnosticului cu ajutorul examenelor de laborator și a celor clinice;
– să acorde încredere în personalul medico-sanitar și recăpătarea independenței față de nevoile afectate;
– înțeleagerea necesității regimului alimentar, și respectarea lui.
Obiective specifice:
– menținerea balanței hidro-electrice în limite optime ;
– recăpătarea somnului odihnitor;
– sa nu mai prezinte dureri în epigastru și în fosa iliacă dreaptă;
– diminuarea anxietății privind intervenția chirurgicală, și evoluția ulterioară postoperator.
EPICRIZA
Pacient în vârstă de 67 ani,se internează în data de 12.01.2015 în secția de chirurgie cu diagnosticul de :Abdomen acut. Suspiciune apendicită acută depășită de 2 zile.
Motivele internării sunt: vărsături repetate, dureri la nivelul regiunii abdominale intense (pacientul își apără abdomenul), temperatura corporală 39,6˚C, pacientul nu poate sta decât în decubit lateral având flectată coapsa dreaptă.
Pacientul afirmă că de două zile prezintă dureri abdominale intense, însoțite de vărsături alimentare, că nu se poate așeza în pat decât în poziția menționată mai sus, că are febră, cu valori între 39,6˚C și 39,7˚C.
Datorită stării generale alterate, se decide internarea pentru investigații și tratament de specialitate.
Situație la internare: I: 1,75m. G:85 kg, TA=100/70mmHg, AV=108 b/'
T: 39,6˚C, R:18 r/', Văz : bun; Auz : bun
Concluzii ale examenului fizic:
Stare generală- modificată
Tegumente și mucoase – uscate
Țesut conjunctiv – adipos – normal
Sistem ganglionar- nepalpabil
Sistem muscular – normal reprezentat
Sistem osteo – articular – mobil, normal reprezentat anatomic
Sistem respirator – Torace normal conformat. Murmur vezicular și sonoritate pulmonară normală
Aparat cardio – vascular – Șoc apexian în spațiul VI, inter – costal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=100/60mmHg, AV=108 b/'
Aparat digestiv – Abdomen intens dureros, cu respirație abdominală diminuată, în regiunea abdominală dreaptă. Regiunea iliacă dreaptă dureroasă, cu contractură musculară și semnul Blumberg pozitiv. Inapetență și greață. Tranzit intestinal încetinit.
Aparat uro – genital – Loje renale libere. Manevra Giordani negativă. Micțiuni fiziologice
Sistem nervos – R.O.T. normale. Orientat temporo – spațial
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
OBSERVAȚII LA EXTERNARE
Se externează cu stare generală bună, este mulțumit de îngrijirile acordate , mai ales pentru încrederea pe care i-a inspirit-o întreg colectivul medical, ceea ce a dus la dispariția stării de anxietate ceea ce i-a determinat mai repede vindecarea. Pe tot parcursul spitalizării a beneficiat de îngrijiri profesioniste și multă empatie din partea tuturor cadrelor medicale și a personalului auxiliar
Cazul nr .II . DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
Nume: A
Prenume: L
Data Nașterii: 5.05.1968
Vărsta:45 ani
Sexul: F
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Domiciliu: București
Ocupația : casnică
Data internării :14.01.2015 ora 800
Data externării :24.01. 2015 ora:1100
Diagnostic la internare: Suspiciune Apendicită cronică. Anexită bilaterală.
Motivele internării : grețuri cu vărsături repetate, limbă uscată, contractură și apărare musculară, mai ales în fosa iliacă dreaptă cu sensibilitate la palpare și în cea stângă, constipație, puls accelerat.
Se decide internarea în secția de chirurgie și intervenția chirurgicală de urgență.
ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale
– fără importanță clinică
Antecedente personale, fiziologice și patologice
– neagă boli infecto-contagioase
Condiții de viață și muncă
– corespunzătoare
Comportamente(fumat, alcool, etc.)
– nu este fumătoare, nu consumă alcool
Medicație de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale și imunosuperesive)
– vitamax 1 tb la două zile
ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientă în vârstă de 47 ani, este adusă de către familie la spital pentru vărsături repetate, dureri la nivelul regiunii abdominale intense (pacienta își apără abdomenul) cu apărare musculară.
Pacienta afirmă că de trei zile prezintă dureri abdominale intense, însoțite de vărsături alimentare, că a avut episoade de frison, că are dureri la nivelul fosei iliece drepte dar și în cea stângă și stări de lipotimie în ortostatism.
Datorită stării generale alterate, se decide internarea pentru investigații și tratament de specialitate.
Concluzii ale examenului fizic:
Stare generală- modificată
Tegumente și mucoase – uscate
Țesut conjunctiv – adipos – normal
Sistem ganglionar- nepalpabil
Sistem muscular – normal reprezentat
Sistem osteo – articular – mobil, normal reprezentat anatomic
Sistem respirator – Torace normal conformat. Murmur vezicular și sonoritate pulmonară normală, cu mișcări respiratorii diminuate.
Aparat cardio – vascular – Șoc apexian în spațiul VI, inter – costal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=90/60mmHg, AV=110 b/'
Aparat digestiv – Abdomen intens dureros în regiunea abdominală dreaptă și sensibil la palpare în regiunea inghinală stângă.. Regiunea iliacă dreaptă dureroasă, cu contractură musculară în punctul Kummel. Inapetență și greață. Tranzit intestinal absent de trei zile.
Aparat uro – genital – Loje renale libere. Manevra Giordani negativă. Micțiuni fiziologice
Sistem nervos – R.O.T. normale. Orientat temporo – spațial
Situație la internare: I: 1,65m. G:57 kg, TA=90/70mmHg, AV=110 b/'
T: 39,6˚C, R:18 r/', Văz : bun; Auz : bun
PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE
Tratament :
Ser fiziologic 1000 ml, glucoză 5% 1000ml, pungă cu gheață în regiunea inghinală dreaptă, sondaj nasogastric.
Examinări :
Echo – abdominal
Radiografie abdominală pe gol
Examene biologice: HLG, VSH, UREE, CREATININĂ, T.Quick, T.Howell;
Regim alimentar : Repaus alimentar.
EXAMENE BIOLOGICE
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII
ALIMENTE PERMISE după reluarea tranzitului intestinal:
Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine ;
Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.
Carne:carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).
Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.
ALIMENTE INTERZISE
Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool, fructe și legume proaspete.
PREFERINȚE ALIMENTARE: ciorbă de văcuță, pește.
NEVOI FUNDAMENTALE
Obiective intermediare:
– înțelegerea importanței stabilirii diagnosticului cu ajutorul examenelor de laborator și a celor clinice;
– să acorde încredere în personalul medico-sanitar și recăpătarea independenței față de nevoile afectate;
– înțeleagerea necesității regimului alimentar, și respectarea lui.
Obiective specifice:
– menținerea balanței hidro-electrice în limite optime ;
– recăpătarea somnului odihnitor;
– sa nu mai prezinte dureri în fosa iliacă dreaptă și în cea stângă;
– diminuarea anxietății privind intervenția chirurgicală, și evoluția ulterioară postoperator.
EPICRIZA
Pacientă în vârstă de 47 ani,se internează în data de 14.01.2015 în secția de chirurgie cu diagnosticul de :Suspiciune Apendicită cronică. Anexită bilaterală.
Motivele internăriisunt: grețuri cu vărsături repetate, limbă uscată, contractură și apărare musculară, mai ales în fosa iliacă dreaptă cu sensibilitate la palpare și în cea stângă, constipație, puls accelerat. Pacienta afirmă că de trei zile prezintă dureri abdominale intense, însoțite de vărsături alimentare, că a avut episoade de frison, că are dureri la nivelul fosei iliece drepte dar și în cea stângă și stări de lipotimie în ortostatism.
Se decide internarea în secția de chirurgie și intervenția chirurgicală de urgență.
Situație la internare: I: 1,65m. G:57 kg, TA=90/70mmHg, AV=110 b/'
T: 39,6˚C, R:18 r/', Văz : bun; Auz : bun
Concluzii ale examenului fizic:
Stare generală- modificată
Tegumente și mucoase – uscate
Țesut conjunctiv – adipos – normal
Sistem ganglionar- nepalpabil
Sistem muscular – normal reprezentat
Sistem osteo – articular – mobil, normal reprezentat anatomic
Sistem respirator – Torace normal conformat. Murmur vezicular și sonoritate pulmonară normală, cu mișcări respiratorii diminuate.
Aparat cardio – vascular – Șoc apexian în spațiul VI, inter – costal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=90/60mmHg, AV=110 b/'
Aparat digestiv – Abdomen intens dureros în regiunea abdominală dreaptă și sensibil la palpare în regiunea inghinală stângă.. Regiunea iliacă dreaptă dureroasă, cu contractură musculară în punctul Kummel. Inapetență și greață. Tranzit intestinal absent de trei zile.
Aparat uro – genital – Loje renale libere. Manevra Giordani negativă. Micțiuni fiziologice
Sistem nervos – R.O.T. normale. Orientată temporo – spațial
EVALUARE FINALĂ LA EXTERNARE
OBSERVAȚII LA EXTERNARE
Se externează cu stare generală bună, tonus și stare psihică normale. În timpul spitalizării a cooperat cu tot personal medical căruia dorește să mulțumească. Pacienta afirmă că va respecta indicațiile primite de la cadrele medicale și va avea un regim de viață mai echilibrat, ferit de excese
Cazul nr .III . DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE
EXAMENE BIOLOGICE
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII
ALIMENTE PERMISE după reluarea tranzitului intestinal:
Brânză de vaci degresată, caș proaspăt,iaurt sau lapte degresat, pâine ;
Legume: legume sotate, fierte sau piureuri.
Carne:carne de pasăre, pește alb, vită (fierte sau la grătar).
Condimente neiritante : pătrunjel, mărar, leuștean.
ALIMENTE INTERZISE
Carne de porc, mezeluri, pește gras, afumături, brânzeturi fermentate, prăjeli, rântașuri, condiment iritante, cafea, alcool, fructe și legume proaspete.
PREFERINȚE ALIMENTARE: supă de pui, brânzeturi.
NEVOI FUNDAMENTALE
Obiective intermediare:
– înțelegerea importanței stabilirii diagnosticului cu ajutorul examenelor de laborator și a celor clinice;
– să acorde încredere în personalul medico-sanitar și recăpătarea independenței față de nevoile afectate;
– înțeleagerea necesității menținerii repausului alimentar total, a regimului alimentar prescris de medic.
Obiective specifice:
– menținerea balanței hidro-electrolitice în limite optime ;
– recăpătarea somnului odihnitor;
– sa nu mai prezinte dureri în epigastru și în fosa iliacă dreaptă;
– diminuarea anxietății privind intervenția chirurgicală, și evoluția ulterioară postoperator.
EPICRIZA
Pacient în vârstă de 19 ani, este adus de către familie la spital pentru vărsături repetate, dureri la nivelul regiunii abdominale intense (pacientul își apără abdomenul) în regiunea inghinală dreaptă epigastru și periombilical ,și care au debutat în urmă cu trei zile, temperatura corporală 38,6˚C,fatigabilitate,.
Pacientul afirmă că de aproximativ trei zile prezintă dureri abdominale intense, însoțite de vărsături alimentare, și o stare de slăbiciune, febră T= 38,6˚C .
Se internează în secția de chirurgie, cu diagnosticul de internare:Abdomen acut chirurgical. Suspiciune peritonită apendiculară, pentru investigații și tratament de specialitate.
Situație la internare: I: 1,80m. G:72 kg, TA=110/70mmHg, AV=108 b/
T: 38,6C, R:20 r/, Văz : bun; Auz : bun
Concluzii ale examenului fizic:
Stare generală- modificată
Tegumente și mucoase – uscate
Țesut conjunctiv – adipos – normal
Sistem ganglionar- nepalpabil
Sistem muscular – normal reprezentat
Sistem osteo – articular – mobil, normal reprezentat anatomic
Sistem respirator – Torace normal conformat. Murmur vezicular și sonoritate pulmonară normală
Aparat cardio – vascular – Șoc apexian în spațiul VI, inter – costal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA=110/70mmHg, AV=108 b/
Aparat digestiv – Abdomen intens dureros, cu respirație abdominală diminuată, în regiunea abdominală dreaptă. Regiunea iliacă dreaptă dureroasă, cu contractură musculară și semnul Blumberg pozitiv. Inapetență și greață. Tranzit intestinal încetinit.
Aparat uro – genital – Loje renale libere. Manevra Giordani negativă. Micțiuni fiziologice
Sistem nervos – R.O.T. normale. Orientat temporo – spațial
EVALUARE FINALĂLA EXTERNARE
OBSERVAȚII LA EXTERNARE
Concluzii generale
Toți medicii trebuie să aibă o cunoaștere aprofundată a acestei afecțiuni, aparent banală și anume: apendicita. Deși cei mai mulți dintre pacienții cu apendicită acută pot fi ușor diagnosticați, există multe cazuri la care semnele și simptomele sunt destul de variabile, iar un diagnostic clinic poate fi dificil să se stabilească, din acest motiv apendicita se confundă cu alte afecțiuni acute. Apendicita reprezintă o inflamare acută a apendicelui, prelungire atașată la nivelul cecului ce are țesut limfatic în componența lui. Rolul apendicelui nu este nici astăzi bine cunoscut de către specialiști, dar se știe cu siguranță că obstrucționarea lumenului apendicular are ca rezultat perturbarea perfuziei sanguine a organismului, determinând inflamația și infecția peritoneală. Rar, s-a constatat, că în cazul anumitor persoane (bătrâni) sau sub efectul tratamentului cu antibiotice, organismul reacționează pozitiv, controlând procesul inflamator, declanșat de apendicele inflamat, care se va remite și intervenția chirurgicală nu mai este necesară.
Durerile apendiculare sunt variate, putând imita afecțiuni abdominale diverse. Ca și frecvență, cele mai întâlnite sunt difuze, ulterior localizate ombilical, apoi în faza de acutizare la nivelul cadranului abdominal, inferior drept. De cele mai multe ori, durerea din colica apendiculară este însoțită de: diaree sau constipație, febră, grețuri și vărsături alimentare, până la colaps cardio-circulator, dacă nu se intervine, rapid, chirurgical.
Apendicita acută, reprezintă o boală cu o largă răspândire în rândul populației, cazurile operate anual fiinddestul de numeroase. Această afecțiune este întâlnită la toate vârstele, începând de la copii cu vârste mici, unde este greu de diagnosticat, până la bătrâni, unde poate fi confundată cu o formațiune tumorală, sau cu un sindrom subocluziv.
Cauze posibil favorizante ale apendicitei acute, au fost studiate și observate de-a lungul anilor, ajungându-se la concluzia conform căreia există câteva relații asociative cu:
o cauză constantă în fiziopatologia bolii, o reprezintă obstrucția lumenului apendicular determinată de alimente nedigerate (sâmburi, semințe), fecaloame (materii fecale densificate);
episoade repetate de colită (boală inflamatorie a colonului);
infecții intestinale, gripale, etc;
constipația, determinată de o alimentație bazată pe carne;
procese inflamatorii ale organelor învecinate (anexită, în cazul femeilor).
În cele mai multe dintre cazuri, diagnosticarea apendicitei acute este clinică, bazată pe declarațiile pacientului sau a însoțitorilor (în cazul copiilor mici), și pe baza examinării obiective a abdomenului pacientului. Susținerea și completarea diagnosticului este dată de analizele de laborator și de explorările imagistice.
Examinarea clinică va evidenția prezența unei dureri abdominale continue, localizate la nivelul fosei iliece drepte sau periombilical, cu o intensitate a durerii de la mediu spre mare. De asemenea, colica apendiculară este însoțită de greață, vărsături și inapetență alimentară, și nu cedează la antialgicele obișnuite.
În cazul apendicitei la sugar (formă rară), edificatoare este triada paraclinică, formată din : creșterea VSH-ului (viteza de sedimentare a hematiilor), a leucocitoze și a proteinei C reactive, deoarece refuzul alimenatr sau plânsul sunt semne nespecifice.
Pe lângă aceste motive, examinarea obiectivă abdominală în cazul apendicitei acute, poate identifica anumite semne iritative peritoneale, localizate la nivelul fosei iliece drepte, și anume:
apărarea abdominală cu contractură musculară;
semnul Bloomberg pozitiv;
hiperestezie cutanată ;
palparea unei formațiuni pseudotumorale- plastrom apendicular-etc.
Fără tratament, evoluția apendicitei acute este influențată direct de progresia procesului inflamator, de la forma ușoară (catarală), la cea flegmonoasă și apoi la cea gangrenosă, care reprezintă forma gravă a acestei afecțiuni. În forma gangrenosă, peretele apendicelui se va necroza ducând la perforația acestuia și revărsarea conținutului hiperseptic în cavitatea peritoneală, unde poate determina o peritonită cu formă localizată sau o peritonită generalizată, ce poate provoca, la rândul ei, decesul pacientului.
Din aceste considerente, apendicita acută este urgența chirurgicală, în care trebuie intervenit cât mai rapid, după stabilirea cu exactitate a diagnosticului. Orice amânare, crește riscurile pentru pacienți (mai ales la cei tarați) prin complicațiile pe care le poate provoca. O conduită chirurgicală aparte, este impusă în cazul plastromului apendicular, la care nu se intervine imediat, ci se temporizează pacientul cu antibiotice cu spectru larg. În cazul plastromului apendicular există riscul lezării altor organe în timpul intervenției.
Intervenția chirurgicală în cazul apendicitei, poate fi laparoscopică sau clasică; cea laparoscopică poate fi utilizată în cazul persoanelor obeze, sau atunci când diagnosticul preoperator nu a fost stabilit cu certitudine, ca de exemplu în cazul femeilor.Complicațiile, în cazul acestei interveției chirurgicale, preoperator, operator, post operator și anestezice sunt redutabile, fiind direct proporționale cu afecțiunile asociate, extensia bolii și vechimea bolii.
Concluzia finală este aceea că o diagnosticare precoce și corectă a acestei afecțiuni și intervenția chirurgicală promptă, poate influența pozitiv procesul de însănătoșire evitându-se astfel apariția complicațiilor.
Bibliografie
***Corneliu Borundel, Manual de medicină internă,Editura BIC ALL, București, 2002
***R. Williams Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman and Hall, 1994.
***A. Jecu, Patologia chirurgicală a apendicelui. Tratat de Patologie Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001. p. 1595-1615.
***Spencer, Shires, Schwartz Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999.
***Moldova și sănătatea ei publică. Chișinău 2004.
***Monica Silvestru, Calin Istrate,Ionel Rosu Enciclopedia corpului uman,Editura Corint, București 2009
***Dem.Theodorescu, Mic Atlas de Anatomia omului, Editura Didactică și pedagogică, București 1982
***G.Baltă, C.TH.Niculescu, R.Cârmaciu, S.Cananău, Anatomia și fiziologia omului – manual pentru clasa X-a, licee sanitare, Editura Didactică și pedagogică, București 1986
***C.Niță ,C.Th.Niculescu,B.Voiculescu, R.Cârmaciu,C.Sălăvăstru,C.Ciornei, Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București 1999
***Junqueira,Histologie Tratat și Atlas, Editura Medicală Callisto, București 2008
***Guyton, Arthur C, Tratat de Fiziologie a omului, Editura Medicală Callisto, București 2007
***Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition, 2011
***B.Voiculescu C.Th.Niculescu,C.Niță, R.Cârmaciu,C.Sălăvăstru,C.Ciornei, Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București 1999
***Mc Fadden WLCarson D, Acute Abdomen and Appendix. In: Greenfild Surgery. Scientific Principles
and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers.C.D. 1997.
*** Sanders Sl, Stone HH, Martin JD. Perforated appendicitis in children.Surgery, 1971
***Finley Rk, Bailey LE, et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986
***Mc Call JL ,Cox MR, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a clinical diagnosis of acute
appendicitis. Med J Aust. 1995***Williams RA,Mueller GP, Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg. 1995;
***Dh Wittmann , Intraabdominal infection. Introduction.World J Surg. 1990
***S. Hung , Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, 2005, Section -Gastrointestinal Tract and Abdomen-
***E. Târcoveanu. – Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Ed. Polirom, Iași, 1998
***S. Duca – Chirurgia laparoscopică. Ediția a 2-a. Editura Paralela 45, 2001
site-uri utilizate:
http://ro.wikipedia.org/wiki/Istoria_medicinii
http://www.ipedia.ro/o_stiri/156.jpg
http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_53_9.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie
http://medicalplace.blogspot.ro/2010/09/structura-stomacului.html
http://anatomie.romedic.ro/colonul-intestinul-gros
http://stefantuca.ro/wp-content/uploads/2011/02/cancer-colon-2.jpg
http://ro.scribd.com/doc/241881361/Tehnici-Chirurgicale-Caiete-Rezidentiat-Eugen-Tarcoveanu#scribd
http://www.pcfarm.ro/analize_medicale/252/Fibrinogen
http://ro.wikipedia.org/wiki/Proteina_C_reactiv%C4%83
http://www.synevo.ro/viteza-de-sedimentare-a-hematiilor-vsh
Bibliografie
***Corneliu Borundel, Manual de medicină internă,Editura BIC ALL, București, 2002
***R. Williams Pathology of the appendix and its surgical treatment, London, Chapman and Hall, 1994.
***A. Jecu, Patologia chirurgicală a apendicelui. Tratat de Patologie Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001. p. 1595-1615.
***Spencer, Shires, Schwartz Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed., 1999.
***Moldova și sănătatea ei publică. Chișinău 2004.
***Monica Silvestru, Calin Istrate,Ionel Rosu Enciclopedia corpului uman,Editura Corint, București 2009
***Dem.Theodorescu, Mic Atlas de Anatomia omului, Editura Didactică și pedagogică, București 1982
***G.Baltă, C.TH.Niculescu, R.Cârmaciu, S.Cananău, Anatomia și fiziologia omului – manual pentru clasa X-a, licee sanitare, Editura Didactică și pedagogică, București 1986
***C.Niță ,C.Th.Niculescu,B.Voiculescu, R.Cârmaciu,C.Sălăvăstru,C.Ciornei, Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București 1999
***Junqueira,Histologie Tratat și Atlas, Editura Medicală Callisto, București 2008
***Guyton, Arthur C, Tratat de Fiziologie a omului, Editura Medicală Callisto, București 2007
***Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition, 2011
***B.Voiculescu C.Th.Niculescu,C.Niță, R.Cârmaciu,C.Sălăvăstru,C.Ciornei, Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București 1999
***Mc Fadden WLCarson D, Acute Abdomen and Appendix. In: Greenfild Surgery. Scientific Principles
and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers.C.D. 1997.
*** Sanders Sl, Stone HH, Martin JD. Perforated appendicitis in children.Surgery, 1971
***Finley Rk, Bailey LE, et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg. 1986
***Mc Call JL ,Cox MR, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a clinical diagnosis of acute
appendicitis. Med J Aust. 1995***Williams RA,Mueller GP, Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg. 1995;
***Dh Wittmann , Intraabdominal infection. Introduction.World J Surg. 1990
***S. Hung , Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, 2005, Section -Gastrointestinal Tract and Abdomen-
***E. Târcoveanu. – Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Ed. Polirom, Iași, 1998
***S. Duca – Chirurgia laparoscopică. Ediția a 2-a. Editura Paralela 45, 2001
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ingrijiri Acordate Pacientului cu Apendicita Acuta Gangrenoasa (ID: 157118)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.