Ingrijiri Acordate Pacientilor CU Hernie Inghinala

CUPRINS

Hernia …………………………………………………………………………………….. 2

1.Definiție ……………………………………………………………………… 2

2.Clasificare …………………………………………………………………… 2

3.Etiologie ……………………………………………………………………… 4

4.Tablorul clinic ……………………………………………………………… 5

Hernia clinic ……………………………………………………………………………. 6

1.Anatomie chirurgicală …………………………………………………… 6

2.A.Patologie ………………………………………………………………….. 7

2.B.Anatonie patologică …………………………………………………… 7

3.Simptomatologie …………………………………………………………… 10

4.Diagnosticul pozitiv ………………………………………………………. 11

5.Diagnosticul diferențial ………………………………………………….. 12

Tratamentul herniilor …………………………………………………………………. 12

1.Patologenia ………………………………………………………………….. 18

Cazul I …………………………………………………………………………………….. 23

Cazul II ……………………………………………………………………………………. 32

Cazul III ………………………………………………………………………………….. 40

Bibliografie ……………………………………………………………………………… 47

HERNIA

1.DEFINIȚIE

Herniile sunt afecțiuni caracterizate prin existența unei discontinuități parietale ce interesează elementele musculoaponevrotice la nivelul unui orificiu anatomic preformat prin care se exteriorizează viscere din cavitatea abdominală învelită de structuri parietale restante de obicei seroasă, peritoneală și tegument.

2.CLASIFICARE

A. După sediul orificiului herniar deosebim:

La nivelul regiunii ventrale a abdomenului

-hernia inghinală, femurală, ombilicală, herniile liniei albe-supraombilicale (epigastrice), subombilicale (hipogastrice), hernia liniei semilunare (Spiegel), hernia liniei arcuate (Douglas).

La nivelul peretelui dorsal al abdomenului

-herniile lombare prin triunghiul lui J. L. Petit, prin patrulaterul Grinfeld, herniile ischiatice (sunt rare).

La nivelul planșeului perineal

-hernii perineale

B. După aspectul defectului parietal și traiectului conținutului herniar sunt descrise:

hernia directă în care defectul parietal este redus la un simplu orificiu (inel aponevrotic), prin acesta sacul herniar străbate perpendicular peretele.

hernia indirectă în care există un traiect parietal al herniei, cu două orificii (profund și superficial) și un tunel cu pereții proprii. Aceste hernii străbat oblic peretele abdominal. În funcție de poziția fundului sacului herniar față de traiectul parietal deosebim:

-punctul herniar, sacul este angajat prin orificiul profund

-hernia interstițiară, sacul ocupă traiectul parietal

-hernia completă, fundul sacului herniar depășește orificiul superficial

C. După modul de constituire a herniei și aspectul sacului menționăm:

hernii cu sac complet, prezent în majoritatea cazurilor. În herniile câștigate sacul se constituie progresiv prin alunecarea peritoneului pe țesutul conjunctiv properitoneal. În herniile ombilicale, apare prin distensia peritoneului, de aceea este subțire și cu aspect diverticular. În herniile congenitale sacul prevede exteriorizarea viscerului de aceea este mare la început. El poate prezenta septuri, ca inelele sau septurile lui Ramonede din herniile inghinale congenitale.

hernii cu sac incomplet, sacul este în realitate complet dacă este examinat dinspre interior și incomplet dacă este examinat din afară. Sacul pare incomplet deoarece unul din pereți este dublat la exterior de un organ retroperitoneal herniat (vezică urinară). Herniile inghinale ireductibile conținând cecul la dreapta și colonul sigmoid la stânga a fost denumite hernii prin alunecare, presupunându-se că hernia se produce prin alunecarea subperitoneală a colonului. În realitate colonul migrat înconjurat aderă la sacul herniar cu fața sa dorsală împreună cu mezoul. Se constituie astfel o fascie de alipire secundară ce conține mezocolonul cu vasele. De obicei cavitatea seroasă nu rămâne liberă decât înaintea colonului, unde persistă un sac parțial. Uneori alipirea este totală si sacul dispare. Lipsa totală a sacului o întâlnim în herniile ombilicale embrionare, formate înaintea dezvoltării peritoneului.

hernii cu saci multipli, cel mai frecvent acest aspect este realizat de herniile inghinale congenitale în care un sac se dezvoltă în canalul inghinal, iar altul în grosimea peretelui abdominal, precum și în herniile femurale.

D. După conținutul herniei, cel mai frecvent organ herniat este epiploonul mare urmând în ordinea frecvenței:

intestinul subțire (enterocel),

vezica urinară (cistocel). Herniile vezicii urinare pot fi:

-extraperitoneale, vezica urinară este exteriorizată sub piele, în regiunea ventrală, care nu este acoperită de peritoneu;

-paraperitoneale, când fața laterală a vezicii urinare aderă la sacul herniar;

-intraperitoneale, situație în care vezica urinară acoperită de peritoneu herniază într-un sac

apendicele care atunci când este herniat poate fi strangulat la nivelul colului sacului și poate realiza o apendicită acută herniară.

trompa uterină, la fel ca și apendicele, trompa poate dezvolta o salpingită herniară sau o torsiune de trompă. Trompa herniată poate favoriza o sarcină extrauterină.

ovarul, adesea hernia ovarului se însoțește de ovarită, sclerochisturi hematice, etc.

uterul.

divercticul Meckel, realizează așa numita hernia Littré.

E. După evoluție clasificarea herniilor se face în:

hernia simplă, în care conținutul herniar este reductibil

hernia încarcerată, în care conținutul sacular este ireductibil dar nu există o suferință vasculară a organelor herniate.

hernia strangulată, este ireductibilă și se însoțește de o suferință majoră a conținutului herniat

hernia cu „pierderea dreptului la domiciliu” este de obicei hernia ombilicală sau inghinală veche, voluminoasă care conține o mare parte din masa viscerală abdominală. Ele pot fi uneori reduse cu dificultate, dar sunt incoercibile, adică se refac imediat după reducere.

3.ETIOLOGIE

Cauza determinantă a herniilor este efortul, uneori brusc și violent care poate genera o ruptură traumatică a peretelui abdominal cu echimoză locală și durere intensă. De cele mai multe ori este vorba de un efort de intensitate moderată dar repetat mai ales în poziții dificile. Sub influența efortului presiunea din cavitatea peritoneală crește și își va face resimțite efectele, în special în regiunea subombilicală. Inițial, se formează un mic diverticul într-o zonă cu rezistență mai redusă, iar apoi, sub influența creșterilor repetate de presiune diverticulul se lărgește ca un „berbec” orificiul parietal.

Factorii favorizanți pot fi:

factori congenitali, sunt evidenți mai ales în unele hernii ca de exemplu hernia inghinală congenitală, unde persistă canalul peritoneo-vaginal. Defectul congenital există de la naștere dar hernia devine evidentă sub influența efortului. Se admite că în herniile inghinale congenitale peretele musculo-aponevrotic este normal

factori ce țin de teren:

-bolile acute sau cronice, restricțiile alimentare, ce generează o pierdere ponderală importantă și pot realiza o scădere a rezistenței structurilor musculo-aponevrotice

-hipotiroida și obezitatea sunt recunoscute ca factori favorizanți în producerea herniilor.

-creșterile bruște și repetate ale presiunii abdominale, la bolnavii tușitori cronici (cu boli pulmonare cronice), la cei cu disurie marcată (adenom sau neoplasm) de prostată, stricturi uretrale (hipertrofie de col vezical), sau cei ce suferă de constipație cronică (care fac un efort mare la defecație), aceștia reprezintă factori etiologici ce intervin frecvent în producerea herniilor

-ficatul mare cardiac de stază, hepatosplenomegaliile, așcita alte condiții patologice favorizante.

-sarcinile repetate explică apariția unor hernii mai frecvent la sexul feminin

factorul profesional deține un rol important, mai ales la acele activități care necesită un efort muscular izometric cum ar fi de exemplu ridicare sau împingerea greutăților mari.

Factorii favorizanți explică frecvența diferită a herniilor în diferite perioade ale vieții. Frecvența mare în primul an de viață se datorește factorilor congenitali. La maturitate apare o nouă creștere a frecvenței legată de profesiune, condițiile de viață și bolile asociate. În sfârșit la bătrânețe, pierderea ponderală, deficitul proteic, bolile cronice explică maximum de frecvență.

4.TABLOUL CLINIC

Apariția unei formațiuni pseudotumorale după efort, la nivelul unei zone herniale este semnul clinic cel mai frecvent întâlnit.

Subiectiv, bolnavul are o jenă dureroasă locală, exacerbată mai ales de ortostatismul prelungit și efortul fizic. Uneori hernii foarte voluminoase sunt bine tolerate de pacienți, care se plâng doar de o senzație de tracțiune locală.

Examenul clinic corect trebuie făcut în ortostatism și clinostatism.

La inspecție, în ortostatism se observă sediul formațiunii anormale, volumul ei (apreciat în centimetri), forma (rotundă, ovală) creșterea dimensiunilor după tuse (expansiune la tuse).

La palpare se apreciază consistența herniei, care poate fi remitent elastică, când conține intestin, sau moale, cu suprafață granulată când e herniat marele epiploon. La palpare ne dăm seama de reductibilitatea formațiunii, vom aprecia dimensiunile defectului parietal după reducerea herniei și vom analiza consistența marginilor defectului parietal. Tot prin palpare, dacă punem bolnavul să tușească, după reducerea herniei, vom simți pulsiunea la tuse un alt semn prețios pentru diagnostic.

Percuția formațiunii herniare este sonoră, dacă în sacul herniar se află un organ cavitar, sau mată dacă sacul conține un organ parenchimatos sau marele epiploon.

În clinostatism putem remarca uneori reducerea spontană a herniei, apoi vom putea aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal.

Examenul general al bolnavului este obligatoriu pentru a putea aprecia corect și complet afecțiunile asociate, reactivitatea pacientului, riscul operator și anestezic.

Uneori în urma explorărilor complete clinice și paraclinice intervenția chirurgicală este contraindicată.

Examenul radiologic, în majoritatea cazurilor este util. La bolnavii vârstnici apariția unei hernii poate reprezenta un epifenomen în cadrul unui context clinic complex. Astfel, evoluția unei maladii consumptive cronice (cel mai des un neoplasm) poate explica apariția la o vârstă înaintată a unei hernii). De aceea la vârstnicii cu hernie care au slăbit mult trebuie pe lângă un examen clinic minuțios și complet să apelăm ori de câte ori este nevoie la explorarea radiologică complexă (examen pulmonar, tranzit baritat, irigografie).

HERNIA INGHINALĂ

Se întâlnește în proporție de 90% din totalul herniilor, ieșirea organului din cavitatea abdominală făcându-se prin canalul inghinal. Acesta prezintă o clivare a planurilor musculo-aponevrotice ale părții anteroinferioare a peretelui abdominal prin care trece cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund la femei.

1.Anatomie chirurgicală (noțiuni generale).

Canalul inghinal este de fapt un traiect oblic prin peretele antero-lateral al abdomenului, pe care îl străbate funiculul spermatic la bărbat și ligamentul rotund al uterului la femeie. Traiectul inghinal este delimitat inferior de ligamentul inghinal, superior de tendonul conjunct, anterior de aponevroza mușchiului
Percuția formațiunii herniare este sonoră, dacă în sacul herniar se află un organ cavitar, sau mată dacă sacul conține un organ parenchimatos sau marele epiploon.

În clinostatism putem remarca uneori reducerea spontană a herniei, apoi vom putea aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal.

Examenul general al bolnavului este obligatoriu pentru a putea aprecia corect și complet afecțiunile asociate, reactivitatea pacientului, riscul operator și anestezic.

Uneori în urma explorărilor complete clinice și paraclinice intervenția chirurgicală este contraindicată.

Examenul radiologic, în majoritatea cazurilor este util. La bolnavii vârstnici apariția unei hernii poate reprezenta un epifenomen în cadrul unui context clinic complex. Astfel, evoluția unei maladii consumptive cronice (cel mai des un neoplasm) poate explica apariția la o vârstă înaintată a unei hernii). De aceea la vârstnicii cu hernie care au slăbit mult trebuie pe lângă un examen clinic minuțios și complet să apelăm ori de câte ori este nevoie la explorarea radiologică complexă (examen pulmonar, tranzit baritat, irigografie).

HERNIA INGHINALĂ

Se întâlnește în proporție de 90% din totalul herniilor, ieșirea organului din cavitatea abdominală făcându-se prin canalul inghinal. Acesta prezintă o clivare a planurilor musculo-aponevrotice ale părții anteroinferioare a peretelui abdominal prin care trece cordonul spermatic la bărbați și ligamentul rotund la femei.

1.Anatomie chirurgicală (noțiuni generale).

Canalul inghinal este de fapt un traiect oblic prin peretele antero-lateral al abdomenului, pe care îl străbate funiculul spermatic la bărbat și ligamentul rotund al uterului la femeie. Traiectul inghinal este delimitat inferior de ligamentul inghinal, superior de tendonul conjunct, anterior de aponevroza mușchiului oblic mare al abdomenului, iar posterior de fascia transversalis (în zona mijlocie). Elementele care străbat traiectul inghinal (funiculul spermatic sau ligamentul rotund) ies din abdomen prin orificiul inghinal profund și după ce străbat canalul ajung sub tegumente prin orificiul inghinal superficial.

Peretele dorsal al regiunii inghinale prezintă trei fosete: internă, mijlocie și externă, delimitate de uraca pe linia mediană, plicile cordonului fibros al arterei ombilicale și plicile arterei epigastrice inferioare.

Stațiunea bipedă a determinat modificări importante regionale. Deflectarea coapsei de pe bazin alături de ortostatism au dus la hipertrofia membrului inferior, ceea ce a determinat și creșterea calibrului vaselor femurale. Pe de altă parte dezvoltarea mușchiului psoas și a mușchilor fesieri a determinat lărgirea transversală a bazinului.

2.A.Patologia

Apariția unei hernii rezultă din dezechilibru între două forțe ce acționează constant: presiunea intraabdominală pozitivă (ce are tendința de a împinge viscerele în afara cavității) și presa abdominală (alcătuită din centura mușchilor peretelui anterolateral al abdomenului, diafragm și ridicătorul anal care menține viscerele în abdomen prin tonicitatea musculară.

În condiții fiziologice aceste două forțe contrare se găsesc în echilibru dinamic. Orice cauză care influențează aceste două elemente sau unul dintre ele duce la apariția herniei.

Creșterea presiunii intraabdominale prin efort fizic, uneori mai mare, alteori mai mic dar repetat solicită continuu peretele abdominal în zonele slabe herniare, care cedează îndeosebi când tonusul și troficitatea peretelui musculo-aponevrotic abdominal se modifică (la bătrâni în stările de denutriție; slăbiri repetate alteori obezitate, sarcini multiple, etc.)

2.B.Anatomie patologică

Anatomia patologică a unei hernii se constituie din trei elemente: traiectul anatomic, învelișurile herniare și conținutul herniar.

a).Traiectul herniar – organul herniat străbate grosimea peretelui abdominal urmând un traiect anatomic cu formă și structură variată în funcție de varietatea topografică a herniei. În cazul herniei inghinale se parcurge un veritabil traiect cu două orificii: profund (situat la nivelul peritoneului) și superficial (situat sub tegument).

În evoluția ei hernia ajunge la diferite grade de dezvoltare: când se găsește în dreptul inelului profund poartă numele de punct de hernie, dacă a ajuns în grosimea peretelui abdominal se numește hernie interstițială iar dacă a depășit inelul superficial se numește hernie completă.

b).Învelișurile sunt formate din sac și structurile externe.

Sacul este o prelungire peritoneală de formă cilindrică, conică, sferică, el prezintă (în raport de obicei cu orificiul de ieșire din abdomen) coletul sacului, corpul și fundul sacului (care este porțiunea cea mai superficială).

În herniile câștigate sacul rezultă din alungirea și alunecarea treptată a peritoneului parietal sub impulsul organului ce herniază în cele congenitale el preexistă.

Sacul poate suferii modificări prin lipsa conținutului transformându-se într-o cavitate cu lichid (chist sacular) în relație sau complet separat de marea cavitate peritoneală.

Structurile externe ce învelesc sacul sunt constituite din planurile anatomice ale regiunii respective între care grăsimea subperitoneală realizează uneori lipomul preherniar.

c).Conținutul herniei este variabil, putându-se întâlni teoretic orice organ al cavității abdomino-pelvine, cu excepția duodenului în pancreasului care sunt strâns acolate la peretele abdominal posterior. În mod obișnuit se găsește epiploonul, intestinul subțire.

Herniile inghinale prezintă următoarele varietăți:

A. Hernia inghinală congenitală

B. Hernia inghinală oblică externă câștigată

C. Hernia inghinală directă

D. Hernia inghinală oblică internă

E. Hernia inghinală la femeie

F. Herniile inghinale recidivate

A. Hernia inghinală congenitală

În mod normal obliterarea canalului peritoneo-vaginal lasă în axul funiculului un traiect fibros numit ligamentul lui Cloquet.

În hernia inghinală congenitală este caracteristică persistența canalului peritoneo-vaginal. Aceasta prezintă trei strâmtorări la nivelul orificiului inghinal profund, la nivelul orificiului inghinal superficial și la nivelul vaginalei. La aceste nivele pot apărea diafragme circulare numite inele Ramonede, care îngustează lumenul canalului peritoneo-vaginal și pot genera atunci când sunt fibroase și rigide, strangulări herniare.

În hernia inghinală congenitală sacul herniar este subțire, transparent, situat în centrul elementelor funiculului spermatic și este foarte lung.

În funcție de gradul de persistență al canalului peritoneo-vaginal deosebim mai multe varietăți de hernii inghinale congenitale:

-în persistența completă a canalului peritoneo-vaginal, viscerele herniate vine în raportul direct cu testiculul;

-uneori vaginala reacționează și formează un hidrocel comunicant, lichidul de reacție putând pătrunde liber în cavitatea peritoneală și reveni în vaginală;

-alteori hidrocelul se închistează, iar sacul herniar bombează în vaginală;

– în unele cazuri hernia inghinală congenitală se asociază cu chisturi de cordon și / sau hidrocel.

Herniile inghinale congenitale asociate sau nu cu o ectopie testiculară pot fi și hernii „în bisac”.

În afara sacului herniar obișnuit se observă un al doilea sac care comunică cu primul fiind un adevărat diverticul sacular după loc deosebim:

-hernia inghino-properitoneală în care diverticulul sacular se află între fascia transversalis și peritoneu;

-hernia inghino-interstițială când al doilea sac se dezvoltă între planurile musculare ale abdomenului;

-hernia inghio-superficială în care cel de-al doilea sac este situat sub tegumente.

B. Hernia inghinală obligă externă câștigată

Cel mai frecvent se produce prin foseta inghinală externă urmărind traiectul inghinal oblic în jos și înăuntru pe drumul parcurs de testicul.

În această hernie sacul este situat sub fibroasa comună în afara și înaintea elementelor funiculului spermatic. În funcție de mărimea sacului herniar deosebim următoarele varietăți de hernie inghinală oblică externă:

punctul herniar în care sacul herniar a depășit orificiul inghinal profund;

hernia intraparietală când sacul herniar se află pe traiectul inghinal între cele două orificii;

bubonocelul are fundul sacului herniar dincolo de orificiul inghinal superficial;

hernia funiculară se caracterizează prin sacul herniar care se află la nivelul traiectului superficial al funiculului spermatic. În această hernie viscerul a ajuns la baza scrotului;

hernia inghino-scrotală (inghino-labială) când fundul sacului herniar a ajuns în scrot la bărbat sau labiile mari la femeie.

C. Hernia inghinală directă

Este întotdeauna secundară unei slăbiri a formațiunilor musculo-aponevrotice, de aceea mai este cunoscută și sub numele de „hernia de slăbiciune”.

Se produce prin gropița inghinală medie sau mijlocie ce corespunde zonei peretelui posterior al canalului inghinal formată numai din fascia transversalis.

Zona slabă este reprezentată de așa zisul triunghi al lui Hesselbach cuprins între ligamentul lui Hesselbach extern, ligamentul Henle, tendonul conjunct și ligamentul Colles intern, în care peretele este format din fascia-transversalis și grăsimea properitoneală dublată de peritoneu.

Sacul cu gât larg este globulos și format din peritoneu parietal, dublat de fascia transversalis în raport cu artera epigastrică este întotdeauna situată, intern și medial față de elementele cordonului spermatic și în afara lor.

Conținutul poate fi alcătuit din intestinul subțire și epiploon dar prin dezvoltarea sacului se antrenează adesea și cornul lateral al vezicii urinare.

Semnele herniei directe sunt oarecum specifice fiind vorba de o formațiune situată deasupra mijlocului arcadei crurale adesea bilaterală apărută în special la bolnavii de peste 35 – 40 de ani cu peretele abdominal slab, coexistând eventual cu alte varietăți topografice de hernie.

Aceste hernii chiar dacă sunt voluminoase nu coboară niciodată în scrot, se reduc și se refac ușor din cauza inelului larg care se percepe la palpare situat înăuntrul pulsațiilor arterei epigastrice ceea ce le conferă posibilități foarte reduse de ștrangulare.

D. Hernia inghinală oblică internă

Este excepțională, ea producându-se prin gropița inghinală internă, apare numai la bătrâni datorită unor deficiențe foarte accentuate musculo-aponevrotice.

E. Hernia inghinală la femeie

Este întotdeauna o hernie inghinală oblică externă (congenitală sau câștigată).

Analogul canalului peritoneo-vaginal la femeie este canalul lui Nück, iar ligamentul rotund nu reprezintă altceva decât gubernacul gonadic.

Varietățile herniei inghinale congenitale la femeie sunt:

hernia completă – până la nivelul labiei mari;

hernia inghino-interstițială;

hernia închistată Cooper – sacul herniar coexistă cu o rămășiță chistică a canalului Nück.

F. Herniile inghinale recidivate

Sacul herniar de recidivă se poate afla în zona slabă a traiectului inghinal (ca în herniile directe) sau la nivelul orificiului inghinal profund (ca în herniile oblice externe).

Alteori hernia inghinală recidivată coexistă cu o hernie femurală.

3.Simptomatologie

3.A.Durerea

În cazul în care hernia apare treptat bolnavul simte o durere moderată, mai mult o jenă în regiunea inghinală sau în cea inghino-scrotală. Ea se datorează tracțiunii exercitate de către marele epiploon și ansele intestinale herniate pe nervii mezenterici. Durerea cedează imediat ce bolnavul se așează în decubit dorsali pentru că hernia se reduce. În caz că durerea este puternică și permanentă și conținutul său nu mai poate reintra în abdomen, înseamnă că hernia s-a strangulat. În acest caz durerea este foarte puternică și nu dispare decât dacă încetează strangularea.

3.B.Prezența unei tumori

Este vorba de o tumoare existentă de-a lungul canalului inghinal determinată de prezența de anse intestinale și marele epiploon dacă hernia este numai inghinală. În cazul unei hernii inghino-scrotale tumoarea umple atât canalul inghinal cât și scrotul. La palpare tumoarea este elastică. Tumoarea apare atunci când bolnavul se ridică în picioare și dispare în momentul când bolnavul se așează în decubit dorsal. De multe ori pentru ca hernia să se reducă este nevoie ca bolnavul să introducă formațiunea herniară în cavitatea abdominală cu mâna. În unele cazuri de hernii inghino-scrotale mari și foarte vechi, neglijate tumoarea herniată nu se mai reduce din cauză că organele herniate au făcut aderență cu organele din scrot. Bolnavul este astfel purtătorul permanent al acestei tumori voluminoase fără îndoială jenante și care-i poate da tulburări funcționale importante. Se spune că organele existente în acest gen de hernii „și-au pierdut dreptul de domiciliu”.

Uneori tumoarea este ireductibilă nu din cauza aderențelor create ci din cauză că inelul prin care a ieșit organul herniar ștrangulează parțial sau total organele herniate. Ca urmare conținutul anselor intestinale care se găsesc strangulate în hernie nu mai urmează circuitul normal intestinal și se produce o ocluzie intestinală. Acest gen de hernii se numește hernie ștrangulată sau încarcerată.

Din cauza compresiunii pe care o suferă ansele și pediculul vascular al acestora din partea inelului herniar, ansele intestinale se necrozează. Fără intervenție chirurgicală de urgență bolnavul nu poate fi salvat.

3.C.Prezența orificiilor herniare dilatate

Examinarea unui bolnav cu hernie obișnuită (neștrangulată) se completează prin cercetarea celor două orificii inghinale (intern și extern) manevră prin care simțim ansa care iese din abdomen în canalul inghinal și care poate coborî eventual și în scrot.

4.Diagnosticul pozitiv.

Diagnosticul pozitiv în herniile inghinale se impune prin evidențierea elementelor tabloului clinic precum si a examinărilor paraclinice..

5.Diagnosticul diferențial.

Herniile inghinale pot fi confundate cu o serie de afecțiuni ca:

hidrocelul, care are o limită superioară netă, este nereductibil, iar transiluminare se observă umbra testiculului;

chisturile seroase voluminoase se epididim;

adenopatiile inghinale voluminoase;

abcesul rece;

hernia femurală – sacul herniar se exteriorizează sub linia lui Malgaigne;

testiculul ectopic;

chistul de funicul spermatic;

tumora solidă a elementelor din funiculul spermatic.

La femeie hernia inghinală se poate confunda cu un chist Nück sau cu lipom al labiei mari.

Tratamentul herniilor

Dispune de două mari strategii: metoda ortopedică și metoda chirurgicală

a).Metoda ortopedică: este indicată numai la copii și la bătrânii cu contraindicații chirurgicale definitive și constă în aplicarea de bandaje ce au rolul de a menține hernia redusă.

Bandajele sunt rigide formate dintr-un semicerc de oțel elastic cu câte o perniță la cele două extremități.

b)Metoda chirurgicală:

obiectivele intervenției sunt reprezentate de suprimarea sacului herniar, tratamentul conținutului, refacerea unui perete cât mai solid capabil de a evita recidivele;

principiile urmăresc:

o cale de abord convenabilă, bine plasată și suficient de mare pentru expunerea corectă a tuturor planurilor;

fiecare plan anatomic și toate elementele trebuie bine individualizate, fără decolări inutile;

abordul asupra sacului herniar este principalul tip în raport cu evoluția intervenției; de câte ori este posibil sacul herniar va fi nu numai ligaturat ci și rezecat; sacul herniar contractă cu elementele din zonă, numai aderențe laxe, un plan de divaj, putând fi găsit în marea majoritate a cazurilor; elementul de radicalitate este reprezentat tocmai de rezecția sacului care trebuie să se facă cât mai aproape de colet;

lipomul presacular trebuie rezecat;

nu se poate vorbi de tehnici standard pentru că orice bolnav și tip de hernie, tehnica trebuie adaptată subiectului, varietății de hernie, vârstei, calității țesuturilor, etc.;

cura herniară reprezintă unul dintre criteriile certe de apreciere a condițiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical;

indicații absolute – hernii complicate (strangularea, ocluzia herniară, peritonita saculară, traumatisme herniare, corpi străini intra-sacular, tuberculoza saculară și tumorile herniare), hernii recidivate;

indicații relative – hernii simple, fără tulburări subiective la copil și vârstnicul înaintat, hernii bilaterale, hernii voluminoase, hernii nereductibile, hernii cu anomalii de migrare a testicolului, hernii cu hidrocel concomitent.

contraindicațiile sunt rare și legate de condițiile generale ale subiectului: prostatici depășiți, tușitori cronici, ascitici, etc.

Pregătirea preoperatorie

-nu se consemnează măsuri speciale cu excepția indicațiilor absolute când această pregătire trebuie să fie scurtă și energică, în raport cu situația de-fapt. În cazurile respective pregătirea preoperatorie se va adresa ocluziei realizate de hernia complicată mai rar peritonitei. În realitate o hernie complicată reprezintă o urgență absolută, rezolvarea chirurgicală a acesteia făcând parte din măsurile de reanimare a bolnavului (Hernia strangulată va fi prezentată pe larg la sfârșitul acestei lucrări).

-o mențiune specială aparține herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la domiciliu, care necesită pregătire specială, pe durata a 1-3 săptămâni; ea se adresează măsurilor de prevenire a complicațiilor cardio-vasculare și respiratorii posibile prin dezechilibrarea raportului dintre capacitatea abdominală și cea toracică, indusă de reintegrarea masei intestinale în abdomen; măsurile respiratorii au în vedere fie menținerea progresivă și pe timp din ce în ce mai îndelungat a bolnavului în poziție Trendelemburg, fie realizarea repetată, cu volume din ce în ce mai mari, a unui pneumo-peritoneu, cu urmărirea corectă a modificărilor cardio-vasculare și respiratorii. Unele hernii voluminoase trebuie să pună chirurgul cel puțin sub titlul de rezervă problema unei rezecții intestinale sau colice care trebuie pregătită corespunzător sau rezolvarea lor nu pe cale inghinală ci prin laparatomie.

-intervenția chirurgicală se face în rahianestezie. În seara precedentă operației se recomandă un tranchilizant și un somnifer ușor (Diazepam 5-10 mg, Ciclobarbital 100-200 mg). Înainte de efectuarea rahianesteziei pacientului i se măsoară tensiunea arterială. Măsurile de asepsie și antisepsie (spălarea mâinilor, mănuși sterile, halat, mască, sterilitatea și calitatea trusei) vor fi respectate cu strictețe. Poziția bolnavului în momentul puncției va fi decubit lateral sau șezândă. Rahianestezia se va face prin puncționarea spațiilor lombare 2-3 unde pericolul lezării măduvei este minim. Anestezicul este Xilină 80-100 mg care este injectat lent fără presiune, fără barbotaj. Înainte sau imediat după efectuarea puncției pacientului i se va monta o perfuzie intravenoasă cu ser fiziologic, sau ser glucozat având ca scop compensarea hemo-dinamică pe fondul simpaticolizei rahianestezice și profilaxia tulburărilor postrahianestezice prin deshidratare și pierdere de l.c.r. Măsurile de corectare permanentă a rahianesteziei sunt: oxigenoterapia, controlul tensiunii arteriale, pulsului și respirației.

Procedee

Pentru refacerea peretelui abdominal există numeroase procedee care pot fi clasificate astfel:

-procedee anatomice;

-procedee neanatomice;

-procedee cu transpoziția cordonului spermatic;

-procedee plastice.

1.Procedeele anatomice se numesc astfel deoarece după deschiderea canalului inghinal și tratarea sacului inghinal se reconstituie sacul herniar. Se mai numește și procedeul Bassini. În această tehnică după tratarea sacului herniar se realizează două planuri între care este așezat cordonul spermatic. Planul profund este realizat prin sutura tendonului conjunct la arcada crurală. Planul superficial se reconstituie prin sutura marginii superioare a aponevrozei oblicului extern la marginea caudală a cestei aponevroze refăcându-se canalul inghinal.

Avantajul acestui procedeu este că menține oblicitatea canalului inghinal și presiunea abdominală care se răspândește pe un traiect oblic, se atenuează.

2.Procedeele neanatomice se suturează toate țesuturile musculo-aponevrotice. Procedeele neanatomice pot fi prefuniculare (Forgue, Girard, Thoma, M.A. Kimbarovschi, Martinov), altele retrofuniculare (Postempski).

În procedeul prefunicular se suturează toate țesuturile musculo-aponevrotice într-un singur plan, înaintea cordonului spermatic. Această metodă aduce orificiul profund în dreptul celui superficial. Are avantajul că liniile de forță se izbesc de planul osos și în acest fel presiunea abdominală se neutralizează pe un plan dur.

-Procedeul M.A. Kimbarovschi – acest procedeu se realizează într-un singur plan: capătul proximal al firelor de plastic se trece prin aponevroza marelui oblic, care acoperă tendonul conjunct și se exteriorizează prin buza aponevrozei marelui oblic pe care o străbate dinspre fața profundă către cea superficială. Apoi trecând spre cordonul spermatic, firele încarcă arcada crurală, începând dinspre buza posterioară.

-Procedeul Forgue – reface peretele abdominal înaintea cordonului dar în două planuri: unul reprezentat de tendonul conjunct suturat la baza posterioară a arcadei crurale și altul suturând restul arcadei crurale la aponevroza marelui oblic.

-Procedeul Martinov – suturează în bloc toate planurile: tendon conjunct și aponevroza marelui oblic la arcada crurală, etc.

În procedeul retrofunicular – se suturează într-un singur plan înapoia cordonului aponevroza oblicului extern concomitent cu tendonul conjunct la arcada femurală.

-Procedeul Postemschi – cordonul spermatic este plasat sub piele, iar orificiul extern al canalului inghinal se deplasează lateral în dreptul celui profund. Acest procedeu retrofunicular, pe lângă neajunsul că lasă cordonul spermatic acoperit pe o distanță lungă numai de piele aduce cele două orificii în dreptul unui plan moale și preexistent ceea ce facilitează frecvent recidivele.

Procedeele neanatomice pre și retrofuniculare aduc cele două orificii inghinale profund și superficial în același ax. În acest fel se slăbește rezistența peretelui deoarece presiunea abdominală se exercită pe linie dreaptă.

3.Procedeele cu transpoziția cordonului spermatic. Prototipul acestor procedee este acela a lui Schnieden ce creează un nou orificiu profund trecând esticului mobilizat din scrot și cordonul spermatic printr-o spărtură făcută în mușchiul oblic mic și transvers, refăcând apoi peretele ca în procedeul Bassini.

O modificare la procedeul Schnieden a realizat-o M. Urlueni. El mută orificiul inghinal profund fără să luxeze testiculul din scrot. Secționează mușchii profunzi pe marginea laterală a mușchiului drept abdominal pe lungimea de 4 – 5 cm, mută cordonul spermatic în unghiul cronial al acestei brise musculare pe care o suturează ulterior ca pe un manșon în jurul cordonului.

4.Procedeele plastice. Se pot realiza cu fascia tranversalis, aponevroze simple sau pediculate, fragment muscular mobilizat de pe loc, piele degresată și dezepidermată, fragmente osoase sau cu materiale eterologice.

Pe lângă aceste metode chirurgicale la tratamentul herniilor trebuie să se țină seama și de unele particularități:

-în herniile congenitale unde sacul se găsește între elementele cordonului spermatic și este aderent de acesta, se va renunța la extirparea lui, se va inciza și se va răsfrânge în jurul cordonului după ce a fost suturat la nivelul coletului. În acest mod se evită hidrocelele ulterioare.

-la femei tehnica este asemănătoare ca la bărbați, dar este mai simplă, deoarece ligamentul rotund poate fi dezinserat, secționat și chiar utilizat pentru plastia peretelui.

-în cazul herniilor directe când sacul este mic, nu mai trebuie disecat și rezecat. El poate fi doar înfundat într-o bursă refăcându-se apoi peretele după tehnicile obișnuite.

Incidente și accidente operatorii.

Sunt din ce în ce mai rare odată cu perfecționare a tehnică și corectitudinea timpilor operatori, se pot semnala:

-lezarea arterei epigastrice în timpul ligaturii sacului la colet, un hematom extensiv neplăcut care necesită izolarea și ligatura vasului;

-lezarea unor viscere aderente de sac;

-lezarea unui corn vezical considerat drept lipom; este un accident minor dacă este sesizat imediat și se iau măsuri cuvenite, respectiv sutura vezicii și plantarea unei sonde vezicale A DEMEURE; devine o sursă de complicații severe postoperatorii dacă accidentul nu este descoperit în timpul operației;

-reducerea unei anse neviabile în abdomen.

Îngrijiri postoperatorii.

Sunt cele comune pentru intervenții mijlocii:

-antialgice, rareori perfuzie;

-mobilizarea precoce este absolut necesară ca și reluarea rapidă a alimentației naturale;

-pansamente zilnice și observarea zilnică a plăgii operatorii;

-firele de sutură a pielii se scot la 5 – 6 zile când se face și externarea bolnavului.

Complicații postoperatorii.

1.Imediate:

-hematomul scrotal survine în câteva ore; se datorează unei hemostaze neîngrijite în cursul disecției sacului, nesesizată probabil prin starea de hipotensiune sub care se află bolnavul; hematomul poate fi impresionat prin dimensiuni și poate impune reintervenție de hemostază; alteori tratamentul hemostatic; pungă cu gheață reușește să stăpânească hematomul realizat, care se va resorbi în câteva săptămâni; el se poate infecta, ceea ce necesită măsuri în consecință;

-edemul scrotal și penian poate surveni prin hematom compresiv fie prin lezarea venelor cordonului spermatic.

2.Precoce:

-infiltrația edemoasă a plăgii care poate ceda la tratamentul rezolutiv local: comprese reci, pungă cu gheață, etc.

-edemul scrotal poate surveni ca urmare a unui spațiu insuficient menajat prin trecerea cordonului spre scrot.

3.Tardive:

-nevroza testiculului poate surveni prin lezarea sau legatura vaselor nutritive; necesită excizie, debridare sau chiar orhiectomia;

-supurația plăgii demonstrează lipsa asepsiei;

-hidrocelul postoperator poate surveni ca urmare a unei jene a circulației de întoarcere, cu caracter de complicație postoperatorie sau accentuarea unui hidrocel concomitent sau ignorat;

-atrofia testiculară atestă aceleași cauze ale ischemiei postoperatorii;

-recidiva herniară nu este dintre cele mai rare și are ca mecanism diverse elemente care pot ține atât de bolnav cât și de chirurg; tactică, tehnică etc.

Sechele postoperatorii.

Sunt destul de rare. Se pot cita:

-cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase;

-edemul scrotal persistent, hidrocelul postoperator.

Rezultate și prognostic.

În general rezultatele chirurgiei herniilor sunt bune, mortalitatea pentru herniile necomplicate fiind foarte aproape de zero; pentru herniile complicate rezultatele depind foarte mult de tipul complicației, momentul în care se intervine etc.

Complicațiile herniare.

Strangularea herniară reprezintă complicația cea mai gravă si frecventă. Ea se realizează prin constricția brutală strânsă și permanentă a conținutului în interiorul sacului herniar.

Manevra de reducere (taxis) este imposibilă și dureroasă iar suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze apare numai când conținutul este intestinal. Concomitent se produce si constricția pediculului vasculo-nervos al organului strangulat ceea ce va determina gangrena acestuia impunând actul chirurgical de urgență.

Ștrangularea poate surveni oricând în cursul evoluției unei hernii. S-a observat frecvența relativă a strangulării ca prim simptom în apariția herniei mai ales în herniile inghinale congenitale.

Herniile mici sunt mai expuse la ștrangulare decât cele mari deoarece prezintă un inel fibros încă rezistent.

În herniile voluminoase strangularea este mai rară deoarece inelul este mai larg iar prezența mezenterului și adesea a epiploonului scad presiunea inelului de strangulare.

Cauza determinantă a strangulării este efortul sub toate formele: efortul de obicei violente la adulți, uneori defecația, micțiunea, sau un simplu acces de tuse la bătrâni.

Pentru ca strangularea să se producă se cer însă anumite condiții de ordin anatomic dintre care două au un rol principal: inelele fibroase naturale și gâtul sacului.

Rolul inelului fibros este în funcție de sediul herniei. În herniile inghinale inelul fibros are un rol secundar deoarece fiind mai puțin rigid se lasă mai puțin întins. Totuși la tineri cu perete rezistent și inel îngust o hernie inghinală se poate strangula în urma unui efort violent.

Gâtul sacului are rolul principal în hernia inghinal, el determină mai târziu strangularea în herniile câștigate odată cu transformarea sa scleroasă proces care cuprinde și inelul de care aderă formând un tot ce condiționează strangularea.

Strangularea în interiorul sacul apare în herniile inghino-scrotale mari ale adultului fie prin diafragmă ce compartimentează sacul care capătă un aspect multidiverticular fie prin aderențe prin bride sau aglutinări ale anselor în urma unor procese inflamatorii cronice.

1.Patogenia.

Există numeroase teorii care au căutat să explice modul de producere a strangulării bazate pe elemente de ordin mecanic care intervin însă, de regulă cu rol secundar, ca urmare a tulburărilor principale ce au cauzalitate vasculară. Succesiunea modificărilor patologice în strangularea herniei este următoarea: un efort de intensitate variabilă introduce în sac o ansă mai voluminoasă decât de obicei care suferind o constricție moderată la nivelul gâtului sacului antrenează o jenă importantă în circulația venoasă de întoarcere; edemul ce rezultă din această stază mărește constricția și staza instalându-se un cerc vicios care suprimă ulterior și circulația arterială ceea ce conduce spre leziuni ireversibile de gangrenă.

Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, organul cel mai des herniat, aceasta va determina o suprimară brutală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul de modificări neuroumorale și circulatorii datorită constricției permanente și progresiv crescânde; se instalează un dezechilibru hemohidroelectrolitic.

Anatomia patologică din strangularea herniară însumează leziunile ce privesc sacul cu învelișurile sale și conținutul acestuia. Sacul apare globulos destins cu peretele îngroșat, aderent de culoare roșie-violacee închis în raport cu vechimea strangulării. Învelișurile se modifică apreciabil numai în caz de gangrenă ele apărând edemațiate cu zone hemoragice. În majoritatea cazurilor sacul conține un lichid a cărui aspect variază și el după vechimea strangulării de la serocitrin la serosangvinolent iar dacă s-a produs gangrena ansei intestinale herniate, devine purulent fecaloid conținând gaze și constituind flegmonul piostercoral.

În cazuri excepționale lichidul poate lipsi realizând hernia strangulată uscată situație în care intestinul vine în raport cu peretele sacului putând fi deschis din greșeală odată cu acesta.

Lungimea ansei strangulate variază cu sediul și volumul herniei; în herniile mici strangularea poate să nu intereseze decât marginea liberă a intestinului realizând ciupirea laterală a acestuia.

Evoluția lezionară parcurge trei stadii:

1.stadiul de congestie se realizează prin stânjenirea circulației de întoarcere, pereții venelor fiind mai compresibili. Se ajunge la o stază venoasă în pereții ansei, care devine roșie-violacee cu seroase fără luciu. Aportul arterial fiind încă prezent la început se produce o hipersecreție și o transudație atât în lumenul și pereții ansei cât și în sacul herniar, ceea ce mărește volumul ansei și apare șanțul de strangulare, unde leziunile sunt mai avansate. Lichidul din sac este seros sau serosangvinolent.

2.stadiul de echimoze se caracterizează prin fenomene ischemice datorate suprimării circulației venoase și arteriale în regiunea strangulată. Intestinul are o culoare violacee închis din cauza echimozelor subseroase, este acoperit de false membrane, leziunile fiind maxime la nivelul șanțului de strangulație, aici peretele este foarte subțire fiind redus adesea numai la seroasă iar mucoasa are o ulcerație circulară cu caracter progresiv. Lichidul din sac este hemoragic, negru uneori chiar tulbure.

3.stadiul de gangrenă și perforație este finalul leziunii ireversibile, ansa devine inertă cu toate că se aplică ser fiziologic călduț, ansa este de culoare neagră cu zone alterate galben verzui cu aspectul frunzei moarte.

Lichidul din sac este tulbure și fetid putând proveni și din lumenul intestinal prin perforații unice sau multiple. Leziunile intestinului deasupra strangulării se aseamănă cu cele din ocluzia intestinală, ansa aferentă fiind deschisă congestionată față de cea eferentă care este goală, turtită și de culoare normală.

Forme particulare de strangulare herniară a intestinului.

1.Strangularea laterală sau ciupirea laterală a intestinului antrenează parțial circumferința intestinului și anume partea sa liberă ceea ce explică lipsa de suprimare a tranzitului și gravitatea evoluției spre gangrenă și perforație fără semne clinice de ocluzie acută.

2.Strangularea retrogradă se produce la herniile cu anse intestinală strangulată în W în care partea intermediară fiind intraabdominal poate să treacă neobservată evoluând mortal prin simpla reintegrare.

Simptomele strangulării herniare se instalează de obicei după un efort fizic la un vechi purtător de hernie printr-o durere violentă cu maxim de intensitate la nivelul pediculului asociată cu ireductibilitatea tumorii herniare. Rapid se adaugă colici abdominale, grețuri, vărsături și oprirea completă a tranzitului care completează sindromul de ocluzie; suprimarea tranzitului poate lipsi în ciupirea laterală.

Examenul fizic arată tumoarea herniară ce bombează ovalar sau rotund în funcție de volumul și regiunea topografică a herniei.

Pielea la început normală devine edematoasă, roșie modificările tegumentului fiind în raport cu vechimea strangulării. Abdomenul la început retractat apare meteorizat și foarte rar animat de mișcările peristaltice.

La palpare tumoarea este dureroasă, dură sub tensiune și ireductibilă cu toate manevrele blânde și repetate folosite. Impulsia la tuse lipsește iar percuția indiferent de conținut din cauza lichidului relevă matitate.

Examenul general indică o stare bună la început urmată treptat dar continuu de o alterare a stării generale și accentuarea dezechilibrului neuro-umoral specific ocluziei intestinale. Bolnavul neglijat moare după circa 2 – 3 zile cu simptome de șoc prin ocluzie agravat în final de peritonită generalizată putridă.

În mod excepțional bolnavul având resurse locale și generale se produce flegmon piostercoral intrasacular care prin fistulizare spontană sau operatorie (drenaj) scoate bolnavul din ocluzie, dar rămâne o fistulă cu prognostic întunecat. Tot evoluție excepțională o constituie și vindecarea prin reducerea spontană a herniei posibilă în primele ore după o baie caldă = taxis.

Forme clinice

-Forma supraacută se întâlnește în herniile mici cu constricție puternică la care evoluția rapidă a leziunilor locale se exprimă printr-o simptomatologie clinică foarte gravă, obiectivă, prin dureri extrem de vii, vărsături, imediat fecaloide și deshidratare masivă cu exitus în 36 – 48 de ore; în cadrul fenomenelor supraacute se descrie și „holera herniară” cu vărsături incoercibile care duc la oligoanurie și alterarea profundă a stării generale rezultând exitus sub 24 –36 de ore.

-Forma subacută rară se înregistrează în herniile voluminoase la care strangularea este intrasaculară prin bride și aderențe.

-Forma latentă la bătrâni semnele funcționale ale strangulării fiind șterse iar cele de ocluzie fruste.

Diagnosticul de hernie strangulată se pune pe baza oricărei hernii devenită brusc ireductibilă și dureroasă.

Tratamentul este numai chirurgical și de urgență.

Taxis-ul metodă veche care constă în încercări de reducere a herniei prin manevre externe nici nu trebuie încercată putând expune pacientul la grave accidente, de exemplu: ruperea ansei intestinale.

Tratamentul chirurgical urmărește punerea în evidență a sacului descoperirea și tratarea cauzei strangulării, tratarea conținutului, cura radicală a herniei. Odată sacul deschis se prelungește incizia pre gâtul lui, se secționează inelul de strangulare și se exteriorizează bine conținutul pentru a aprecia corect leziunile. Pentru segmentul de epiploon edemațiat sau gangrenat nu există nici o discuție el va fi rezecat. Probleme deosebite ridică intestinul:

-dacă ansa își revine la normal și se contractă sub pensă cu ser fiziologic căluț și infiltrație de novocaină 1% se reintegrează în abdomen;

-dacă intestinul este net devitalizat neviabil se rezecă larg ridicând și segmentul aferent modificat urmat de enterografie termino-terminală imediată.

-dacă intestinul are vitalitate îndoielnică se vor face aplicații cu ser fiziologic căluț infiltrații cu novocaină și se așteaptă 10 – 15 minute; recolorarea și apariția mișcărilor peristaltice poate autoriza reintegrarea ansei în abdomen.

Accidente asemănătoare strangulării

Subocluzia intestinală herniară – complicație rară, realizează un tablou pseudostrangulare și se întâlnește în herniile colice prin acumulare de materii stercorale. De obicei cedează la o clismă sau un purgativ, în caz contrar datorită caracterelor clasice de durere și ireductibilitate ale herniei strangulate trebuie considerată ca atare și operată.

Peritonita herniară – este determinată de conținutul sacului, intestin sau epiploon. În cazul intestinului cauza poate fi: apendicită herniară, perforație prin corpi străini, traumatismele mici și repetate. În cazul epiploonului peritonita se datorează procesului de epiploită. Și în aceste cazuri prudența îndeamnă la intervenție chirurgicală.

Nereductibilitatea se produce în două eventualități:

1.Prin pierderea dreptului la domiciliu când hernia este foarte voluminoasă conținutul fiind format din masă intestinală și epiploon. În aceste cazuri reducerea nu se face decât în parte, pe măsură ce unele anse sunt introduse altele ies. Chiar dacă în unele cazuri reducerea este integrală bolnavul are senzația de sufocare și durere. Aceste hernii în afară de infirmitatea pe care o dau pot expune bolnavul și la accidente cutanate infecțioase (intertrigo, ulcerații).

Preoperator bolnavul stă în repaus 3 – 4 săptămâni în poziție declivă se aplică procedura de creștere a presiunii abdominale prin pneumoperitoneu cu aer sau oxigen.

2.Prin aderențe stabilite între sac și conținut aderențele sunt de două feluri: inflamatorii – întâlnite în herniile vechi voluminoase și naturale – prezente în herniile de colon. Ele se datoresc unor factori mecanici și inflamatorii care acționează îndelungat în herniile mari determinând metaplazii locale intrasaculare capabile de a realiza în anumite condiții situații de strangulare.

Hernia ireductibilă ușor de identificat clinic necesită intervenția chirurgicală cu excepția situațiilor în care modificările generale și locale impun un bandaj.

Complicații herniare rare.

Includ: traumatismele herniilor, tuberculoza și tumorile herniare, corpii străini intrasaculari.

1.Traumatismele herniilor sunt reprezentate de contuzia și ruptura traumatică întâlnindu-se în herniile inghinale voluminoase al căror conținut de obicei este intestinal.

Strivirea intestinului se face fie prin prinderea acestuia între agentul vulnerant și planul osos, fie prin explozia ansei herniate pusă în tensiune prin contracția reflexă a mușchilor abdominali față de acțiunea agentului vulnerant. Leziunile pot fi de diferite grade de la simpla contuzie la perforări și ruptura completă. Se operează sistematic de urgență.

2.Tuberculoza herniară se datorează în peste 80 % din cazuri unei peritonite TBC întinsă și la sac. Leziunile îmbracă cele trei forme ale peritonealei: miliară, fibroasă și ulcero-cazeoasă. La adult se întâlnesc de obicei leziuni simultane ale sacului și conținutului. Tratamentul este cel obișnuit al unei hernii asociat bineînțeles cu tuberculostatice.

3.Corpii străini intrasaculari constituie o surpriză intraoperatorie; sunt alcătuiți din formațiuni proprii fibroase sau calcare migrate din lumenul interstițiar (sâmburi, fragmente de os).

CAZUL I

Cazul I

Pacientul D.V. născut în 15.11.1970 domiciliat în Baia Mare, str. Stejarului, muncitor la S.C. FAGETUC – firmă de termopane.

Istoricul bolii.

În urmă cu un an când lucra la țară în grădină a ridicat o bară de fier și a simțit o fulgerătură în zona inghinală. După un timp a observat în zona inghinală o formațiune tumorală nu mare pe care a ignorat-o având oroare de mediul spitalicesc.

În urmă cu două luni fiind la serviciu împreună cu colegii de echipă ridică o ușă termopan, este cuprins de colici abdominale intermitente și parosistice, vărsături gastrice.

Se prezintă în cursul zile de 11.01.2002 la serviciul urgență chirurgie însoțit de soția sa. Este anxios, tahicardic și cu transpirații reci.

Interviu.

Pacientul D.V. ne relatează că tranzitul intestinal pentru gaze și materii fecale este oprit de două zile. Aflăm că este căsătorit are 3 copii (2 băieți și o fată). Locuiește cu familia într-o casă și muncește foarte mult pentru a-și întreține familia.

Iubește animalele, aerul curat și libertatea. Citește mult când are timp, face sport și își ajută soția la gătit.

Pentru el această situație este deosebită pentru că nu a mai fost internat în spital. Speră ca familia să-l ajute să treacă peste acest obstacol și să se întoarcă cât mai curând acasă.

Examinări paraclinice.

În urma examinărilor clinice și de laborator precum și a examenului radiologic se constată nivele hidroaerice, VSH crescut, traseu EKG normal reprezentat, MRF negativ, testarea la Xilină este negativă.

Nivel de dependență -preoperator 3

-postoperator 2

CAZUL II

Cazul II

Pacientul L.P. în vârstă de 20 de ani, muncitor, domiciliat în Baia Sprie.

Istoricul bolii.

Pacientul afirmă că boala a debutat în urmă cu trei săptămâni când lucra la construcția unei case ca angajat la un patron.

În urma ridicării unui bolțar pacientul constată apariția unei dureri la nivelul regiunii inghinale stângi.

Ulterior observă apariția unei formațiuni tumorale de mărimea unui bob de mazăre în aceeași regiune.

Cu timpul aceasta crește și devine dureroasă motiv pentru care se prezintă în data 03.04.2002 în serviciul policlinic urgență. Aici se stabilește diagnosticul de hernie inghinală dreaptă oblică externă congenitală și se internează pe secția chirurgie pentru tratament de specialitate.

Interviu.

Pacientul L.P. este al treilea copil al familiei L. O familie foarte numeroasă și săracă, L.P. și-a întrerupt studiile și s-a angajat pentru a aduce și el bani în casă. Mama este casnică iar tata este muncitor pe șantier. Ca pasiuni: muzica, fetele, alcoolul și tutunul. Nu-i surâde ideea internării pentru că nu mai poate hoinări cu băieții.

Antecedente personale: boli infecțioase intercurente.

Nivel de dependență 2

CAZUL III

Cazul III

Pacientul B.C. în vârstă de 35 ani, funcționar la S.C. MARACARN S.A., domiciliat în Baia Mare, str. G.Enescu.

Istoricul bolii.

Pacientul B.C. afirmă că boala a debutat în urmă cu doi ani prin durere în regiunea inghinală dreaptă, apoi observă apariția unei formațiuni tumorale la acest nivel care are tendința de creștere în volum.

În data de 10.05.2002 se prezintă la serviciul urgență chirurgie și este diagnosticat cu hernie inghinoscrotală dreaptă.

Interviu.

B.C. este căsătorit de 5 ani nu are copii, locuiește într-un apartament cu 2 camere cu soția sa pe care o iubește și o respectă mult. Până acum nu a avut copii pentru că au încercat să-și pună ceva bani deoparte pentru a-i putea crește fără lipsuri.

Ca pasiuni: lectura și pescuitul.

Nu îi este frică de mediu spitalicesc deoarece a mai avut contact cu el de câteva ori.

Are încredere în cadrele medicale și nu îl sperie operația.

Antecedente personale: boli infecțioase intermitente.

Nivel de dependență 2

BIBLIOGRAFIE

Burghele Th. – „Patologie chirurgicală”, vol III și IV, Edit. Medicală,

București, 1977

Proca E. – „Tratat de patologie chirurgicală”, vol VII, Edit. Medicală,

București, 1983

Ranga V. – „Anatomia și fiziologia omului”, Edit. Medicală, București,

1970

Titircă L – „Urgențe medico-chirurgicale”, Edit. Medicală, București,

1989