Ingrijiri Acordate Pacientilor cu Astm Bronsic

INTRODUCERE

Astmul bronșic este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee bradipneică de tip expirator, care apar la contactul cu substanțe sau stimuli diferiți, la subiecți cu o anumită predispoziție constituțională; are ca substrat bronșic un spasm generalizat, însoțit de edem și hipersecreție a mucoasei bronșice.

Studiile consemnează o tendință crescătoare a patologiilor pulmonare la persoanele adulte în ultimii ani, motiv pentru care managementul terapeutic și de diagnostic al acestei patologii va continua să suscite un interes crescând în rândul specialiștilor care se ocupă cu tratamentul și diagnosticul lor.

Literatura de specialitate românească și chiar cea internațională cuprinde relativ puține lucrări cu referire la pacientul adult cu astm bronșic, patologie ce în continuă schimbare atât ca formă cât și ca simtomatologie și tratamanet, motiv pentru care am ales acest subiect pentru studiu în lucrarea de față.

Lucrarea s-a realizat în decurs de trei ani în cadrul ……………………………………………………………………

Lucrarea este structurată în două părți, respectiv:

Parte generală, care prezintă:

Noțiuni gerelale privind astmul bronșic, etiologie, fiziologie, fiziopatologie producerii impulsului cardiac;

Elemente de interpretare a simtomatologiei, evidențierea și recunoașterea statusului de astmatic;

Determinarea factorilor de risc în determinarea astmului bronșic.

Partea specială cuprinde rezultatele unui cercetări prospective efectuate pe……………………( AICI TRECI NUMELE SECTIEI DIN SPITALUL….), care a urmărit identificarea principalilor factori de risc, recunoașterea unui pacient ce ar putea să prezinte astm bronșic prin elemente clinice și para-clinice de investigație.

Rezultatele obținute au fost prelucrate statistic, iar interpretarea datelor obținute s-a făcut ținând seama de elementele găsite în foaia de observație a pacientului și de datele din literatură. Pe baza rezultatelor obținute au fost rezultat concluzii cu titlu devaloare practică privind investigațiile și managementul asmului bronșic al pacienților supuși atenției. De asemenea au fost identificate principalele obiective de creștere a calității actului medical în privința acestui grup de pacienți.

Totodată partea specială cuprinde și tehnici specifice de îngrijire a pacientului cu astm broșic, din punctual de vedere a asistentei medicale prin evidențierea a 3 cazuri monitorizate în cadrul secției (aici se trece sectia….. cum se numeste secția din spitalul de unde ai cazurile)

Capitolul I

Parte Generală

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respirația pulmonara.

O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc si alte funcții decât respirația :

– fosele nazale servesc la respirație, dar si pentru miros;

– naso-faringele sau rino-faringele lasă să treacă aerul spre plămani, dar ventilează si urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpaniera.

– orofaringele sau bucofaringele : la nivelul lui se încrucișează calea respiratorie cu cea digestivă;

– laringele este un organ respirator, dar si un organ al fonatiei.

Începând cu traheea , organele aparatului respirator au funcții pur respiratorii.

Componentele aparatului respirator:

căile respiratorii superioare:

– nas;

– cavități nazale;

– laringe;

– trahee.

– organele de schimb respirator, plămânul, cu arborele bronșic.

1.1 TRAHEEA

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continuă laringele, fiind așezată înaintea esofagului, și are forma unui conduct cilindric. Este situată pe linia mediană a corpului și se întinde la de extremitatea inferioara a laringelui (C6) până la mediastin, unde în dreptul vertebrei a 4 –a toracale ( T4) se bifurcă în cele două bronhii principale sau pulmonare.

Raporturile traheei:

Traheei i se descriu doua porțiuni: cervicală și toracală.

Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu esofagul și lateral cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotidă comună, vena jugulară externă, nervul vag) și cu nervii recurenți.

Traheea toracală vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si timusul , posterior cu esofagul și lateral cu pleura mediastinală dreaptă și stângă, vena cavă superioară, crosa venei azygos și arcul aortei.

Structura anatomică a traheei

Este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastică, ce conține 15-20 inele

cartilaginoase incomplete. In partea posterioara, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrane devine plata; ea vine in contact cu esofagul. Musculatura traheei unește cele doua capete ale arcurilor cartilaginoase. Contracția musculaturii ușurează diametrul traheei, apropiind extremitățile arcurilor cartilaginoase.

Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte si epiteliu pluristratificat, cilindric.

La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurca in bronhiile principale

dreapta si stânga.

Vascularizația si inervația traheei

arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracală;

venele urmează arterele cu același nume;

limfatica este tributara ganglionilor:

– traheal

– traheo-bronsici

– inervație, prin :

– nervii →recurent

→vag

– nervii din simpaticul:→cervical

→toracal superior

Bronhiile principale, dreapta si stângă continua căile respiratorii inferioare de la bifurcația traheei până la plămâni. Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care pătrund în plămâni, ramificându-se și formând arborele bronșic.

Bronhia principală dreaptă are un traiect mai vertical , este mai groasă și mai scurtă ().

Bronhia principală stângă are un traiect mai orizontal, este mai subțire și mai lungă (). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formațiunile care intră și ies din plămâni:

bronhia principală ;

artera pulmonară;

venele pulmonare;

vasele și nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase în număr de 9-12 sunt incomplete posterior . Ele pot fi comprimate de :

adenopatii traheo-bronșice dând tulburări de ventilație în teritoriul respectiv

tumori de vecinătate atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronșic. După pătrunderea în plămân, ele se ramifică, formând segmentul intrapulmonar al arborelui bronșic.

PLĂMÂNII

Plămânii reprezintă organele în care se realizează schimbul de gaze : O2 si CO2. Sunt în număr de doi, drept și stâng, fiind așezați în cavitatea toracică , de o parte și de alta a mediastinului în cele două cavități pleurale.

Greutatea plămânilor reprezintă a 50-a parte din greutatea corpului, plămânul drept fiind mai greu decât cel stâng.

Capacitatea plămânului, adică volumul de aer pe care îl conține, este de aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plămânilor variază cu vârsta și cu substanțele care sunt inhalate, ( la fumători și la cei care lucrează în medii cu pulberi, au o culoare cenușiu-negricioasă; în timp ce la copii este roz).

Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

Configurația externă

Plămânul :

– drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

stâng este format din doi lobi: superior și inferior.

Lobii sunt delimitați de niște șanțuri adânci = scizuri, în care pătrunde pleura viscerală.

Fiecărui plămân i se descriu :

doua fete →costala , in raport direct cu peretele toracic;

→mediastinală , la nivelul căruia se află hilul pulmonar;

trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;

o baza sau față diafragmatică în raport cu diafragmul și prin el cu lobul hepatic drept în dreapta și fundul stomacului în stânga ;

vârful este porțiunea situată deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in raport cu coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului.

Structura plămânului

Plămânii sunt alcătuiți dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronșic, și un sistem de saci, în care se termină arborele bronșic = lobuli pulmonari.

Arborele bronșic : totalitatea ramificațiilor intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principală → bronhii lobare (3 pentru plămânul drept și 2 pentru cel stâng) → bronhii segmentare (câte 10 pentru fiecare plămân; câte una pentru fiecare segment pulmonar) → bronhii interlobulare → bronhiole terminale → bronhiole respiratorii → canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrică , regulate. Peretele lor este format dintr-o tunică :

fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

musculara (mușchii netezi bronșici);

mucoasa : este formată dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a căror mișcare este îndreptată spre căile aeriene superioare) și numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii și terminale sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezintă un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ în modificarea lumenului bronhiolelor și astfel în reglarea circulației aerului în căile pulmonare.

Arborele bronșic poate prezenta dilatații patologice sub forma de saci, în care se strâng secreții de puroi= bronșiectazii.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificații ale arborelui bronșic). Reprezintă unitatea morfologică și funcțională a plămânului, la nivelul căruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plămânului și vârful spre bronhiola respirator.

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie → canale alveolare → alveole pulmonare → împreună cu vase de sânge limfatice, fibre motorii nervoase și senzitive.

Alveola pulmonară – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se găsește o bogată rețea capilară care provine din ramificațiile arterei pulmonare ( ce aduc sânge venos din ventriculul drept) .

Epiteliu alveolar formează cu epiteliul capilarelor alveolare, o structură funcțională comună = membrane alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, între aerul din alveole, a cărui compoziție este menținută constantă prin ventilație pulmonară și sânge.

Suprafața epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid = surfactant.

Distrugerea pereților alveolari = emfizem.

Mai mulți lobuli se grupează în unități morfologice și funcționale mai mari = segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologică și funcțională, caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovasculari proprii și aspect patologic special. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu același nume, fiecare plămân având câte 10 segmente.

Segmentele se grupează la rândul lor formând lobii pulmonari.

Vascularizația și inervația plămânului

La nivelul plămânului există două circulații sanguine :

Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care ia naștere din ventriculul drept, se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulația funcțională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng. Se încheie astfel circulația mică, în care artera pulmonară conținând sânge neoxigenat, se încarcă cu O2 și se întoarce din venele pulmonare care conțin sânge oxigenat, roșu, la atriul stâng.

Circulația nutritivă face parte din marea circulație și aduce plămânului sânge încărcat cu substanțe nutritive și oxigen. Este asigurată de arterele bronșice, ramuri ale aortei toracice – ele irigă arborele bronșic. O parte din sânge se întoarce în venele bronșice care se varsă în venele azygos și acestea în vena cavă superioară și atriul drept o alta parte din sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng. Cantitatea de sânge care trece prin anastomozele bronșice este 1% din totalul sângelui care irigă plămânul. În condiții patologice (insuficiența cardiacă, bronșiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sângelui care irigă plămânul.

Circulația limfatică este tributară:

ganglionilor hilari ;

ganglionilor traheo-bronșici.

De aici se varsă în final, în canalul toracic.

Inervația plămânului este realizată de SNV printr-un plex pulmonar anterior și altul posterior . Inervația este :

motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) și parasimpatic (nervul vag)

Simpaticul are acțiune :

→bronhodilatatoare si vasodilatatoare

→relaxează musculatura bronșică

Parasimpaticul are acțiune :

→bronhoconstrictorie

→vasoconstrictorie

→hipersecreție de mucus

senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt în legătură cu nervul vag.

3. ASTMUL BRONSIC

3.1. Definitie

Astmul bronșic poate fi caracterizat ca o obstrucție generalizată a căilor aeriene, cu etiologie multiplă ca durată și intensitate care apare la persoane cu o hiperreactivitate bronșică la o multitudine de stimuli (răspuns bronhoconstrictor).

Astmul bronșic este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee bradipneică de tip expirator, care apar la contactul cu substanțe sau stimuli diferiți, la subiecți cu o anumită predispoziție constituțională; are ca substrat bronșic un spasm generalizat, însoțit de edem și hipersecreție a mucoasei bronșice.

Se manifestă clinic prin accese paroxistice de dispnee predominant respiratorie cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze și sunt reversibil spontan sau prin tratament.

O astfel de definiție include principalele elemente fiziopatologice ale astmului: hiperreactivitate bronșică, obstrucția căilor respiratorii, reversibilitatea sa și expresia ei clinica, accesul de astm.

Astmul bronșic alături de bronșita cronică și emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC) nespecifică.

3.2.Epidemiologie

Prevalența A.B.  –  Prevalența  medie  este  de  10‐15%.  În  lume  există 

aproximativ  150  de milioane  de  astmatici  cu  cifre  extreme  de  prevalență  –  0% în Noua Guinee și 50% Insulele Caroline de Vest. 

A.B. este cea mai frecventă boală cronică. În România, pentru vârsta școlară s‐

a evidențiat o prevalență de 3‐7%. (5) Prevalența crește cu 60% la fiecare 10 ani (J. Bousquet). 

În  S.U.A.,  Australia,  Danemarca,  Anglia,  Noua  Zeelandă,  unde  standardul 

socio‐economic este ridicat, prezența A.B. este crescută (10‐15%). 

În România nu există un consens privind prevalența actuală a A.B. pediatric 

(1998,  N.  Bâscă  – 1,3‐3,3%).  În  țara  noastră,  prevalența  A.B.  este  mai  ridicată  în mediul urbal 21,72%, față de rural 1,60%. A.B. depășește în România peste 1 million de cazuri, iar costurile medicale le depășesc pe cele pentru TBC + SIDA. 

Incidența este maximă la vârste mici, nu se cunoaște cu precizie în România : 

30% sub 1 an; 50% sub 2 ani; 80% sub 5 ani.  

Morbiditatea  este  afectată  de  2  factori  majori :  subdiagnosticarea  și 

tratamentul  inadecvat.  Ea  este  proporțională  cu  gradul  de  severitate  al  A.B.,  iar 

costurile sunt ridicate. În S.U.A. se cheltuiesc peste 1 miliard de dolari anual, de aici 

necesitatea unor strategii terapeutice și optimizarea raportului cost/ eficiență.  

Mortalitatea  în  A.B.  este  apreciată  la  1,5‐3  %/  100.000/  an  cu tendința  de 

creștere  lentă  în  ultimii  30‐40  de  ani.  Aceasta  creștere  se  datorează  modificării condițiilor  de  diagnostic,  creșterii  prevalenței  bolii,  creșterii  prevalenței formelor grave, accesibilității limitate la tratament în unele zone/arii geografice etc.

3.3. Etiologie

Se cunosc foarte mulți factori care declanșează criza de astm bronșic (stimuli), factori alergici (exoalergie și endoalergie), factori infecțioși, expuneri la poluanți atmosferici după un exercițiu intens, după tuse sau râs, după stres-uri emoționale, oboseală, o anumită predispoziție ereditară etc.

Pentru a se explica modalitatea de producere a fenomenului astmatic au fost elaborate doua teorii:

Teoria imunoalergică potrivit căreia în astmul bronșic, după pătrunderea alergenului are loc o reacție între acesta și anticorpi fixate în țesuturi sau anticorp cutanat sensibilizat al cărui substrat este imunoglobulina E (IgE) elaborate de bronhii, amigdale, mucoasă nazală, și determină o eliberare de histamină SRS-A (slow reacting substance of anafilatsis) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influența factorului de activare plachetar, unele prostaglandine și acetilcolina. Aceste substanțe produc bronhoconstricție și secreție de mucus. Componenta imunoalergică a astmului bronșic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului , teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio –alergo-sorbent-test).

Teoria blocadei beta-adrenergice pleacă de la faptul că în mod normal tonusul

fiziologic al musculaturii bronșice este menținut de echilibrul simpatic și parasimpatic prin mediatori chimici respective (catecolaminele, substanțe beta-adrenergice).

Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei parțiale potrivit căreia “datorită unor factori ereditari, infecțioși, fizici, chimici și de altă natură se produce în astmul bronșic un deficit de denilcidaza, care atrage o eliberare crescută de histamine și alți mediatori, bronhoconstricție și accesul de astm bronșic”.

Întrucât nici una din aceste teorii nu explică în întregime variatele aspecte din astm, trebuiesc reținute amândouă, deoarece conțin elemente care se interferează. Ținând seama de aceste aspecte etiopatogenice, astmul bronșic a fost împărțit în :

astm bronșic extrinsec (alergic);

astm bronșic intrinsec (nealergic și infecțios).

Dată fiind multitudinea cauzelor și situațiilor în care apare astmul bronșic, au fost propuse și alte clasificări mai cuprinzătoare :

astm bronșic alergic;

astm bronșic infecțios;

astm cu altă etiologie (psihic, endocrin, meteorologic, iritativ);

astm mixt ;

astm cu etiologie necunoscuta.

3.4. Factori care provoacă accesele astmatice

FACTORUL ALERGIC

        Rolul alergic este dovedit numai într-un număr limitat de cazuri, sub 40%.

Alergia la praful de casa este cea mai frecventă în astmul bronșic extrinsec.

         FACTORUL IRITANT

      Se presupune că unele virusuri pot avea un rol în etiologia astmului, deoarece debitul acestuia și mai ales agravarea lui se produc mai ales după viroze ale căilor respiratorii. Dintre infecțiile bacteriene, cele cu Streptococus pneumonial, Staphilococus aureus și Hemophylus influenzae, par a avea rol important în etiologia astmului bronșic, dar acesta nu a fost pe deplin elucidat.

În unele cazuri de astm bronșic intrinsec, este prezentă o infecție bronșică cu răspuns alergic la antigeni bacterieni (teste cutanate pozitive), după altele, infecția acționează numai ca factor iritant.

În prezent, infecția bronșică poate fi considerată atât factor etiologic cât și ca factor de întreținere și agravare a astmului bronșic. Se poate spune că factorul infecțios joacă probabil un rol în apariția accesului de astm, în principal la subiecții predispuși, cu hiperreactivitate bronșică, dar nu se poate susține existența unui astm bronșic infecțios pur, ci doar posibilitatea modificării terenului bolnavului prin factorul infecțios.

          FACTORUL PSIHIC

Participă frecvent la declanșarea crizelor de astm bronșic, fie prin emoții puternice, fie prin simpla condiționare a crizelor, in special la subiecții predispuși constituțional și cu un sistem bronșic hiperreactiv, dar un astm bronșic psihogen nu poate fi susținut.

Particularității ale personalității astmaticului înaintea debutului bolii :

– sensibilitatea crescuta;

– stări de anxietate;

– agresivitatea sau reacții astenodepresive.

          FACTORUL FIZIC

Poate constitui un factor etiologic in astmul bronșic, in special la copii si tineri. De reținut că, după efort fizic, apare bronhospasm si la neasmatici.

Efortul este un stimul potențial de declanșare a unor episoade de obstrucție bronșică acuta.

          FACTORUL GENETIC

Astmul bronșic poate fi precipitat și de stimuli neimunologici :

– infecții respiratorii;

– poluanți respiratorii;

– factorii psihologici.

Nu orice infecție virală favorizează declanșarea crizei de astm bronșic.

Poluanții atmosferici (dioxidul de sulf, oxizii de azot, fumul de țigara) acționează fie direct pe mușchiul neted bronșic, fie prin eliberare locală, prin mediatorii proveniți din degranularea mastocitară. Mediatorii astmului bronșic intrinsec sunt, în general, comuni cu cei ai astmului bronșic extrinsec și strâns legați de fenomenele inflamatorii locale. Dar spre deosebire de astmul bronșic extrinsec (alergic), în astmul bronșic intrinsec (neimunologic) nu se cunosc la fel de bine mecanismele de eliberare a medicamentelor chimice.

O mică parte din populația astmatică (0,2%) este sensibilă la aspirină și antiinflamatoarele nestereoidiene. Bolnavii prezintă o inexplicabila intoleranta la alcool și majoritatea lor au evoluție nefavorabilă, devenind corticodependenți. De aceea în clasificarea astmului bronșic, figurează și astmul provocat de antiinflamatoarele nestereoidiene.

3.5. Fiziopatologie

Perturbările funcției pulmonare la bolnavii cu astm bronșic sunt consecința îngustării căilor aeriene și ca atare, se înscriu în tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentând ca particularitate variabilitatea externă a parametrilor funcționali, expresie a hipersensibilității bronșice. Ca urmare a acestor particularități, tabloul funcțional pulmonar al astmaticului diferă de cel întâlnit în alte boli cu tulburări obstructive ( BPOC) astfel :

obstrucția la fluxul de aer nu este continuă, ci intermitentă, perioade in care funcția respiratorie pulmonara este complet normala;

durata este foarte variabilă , atât a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar ani – cât luni;

intensitatea sindromului obstructiv variază la același bolnav, de la tipul obstrucției directe, cu semne clinice puțin marcate sau nule, până la tabloul destul de grav, atât funcțional cât și clinic, al insuficienței pulmonare acute prin axifie, datorită ocluziei cu dopuri de mucus a căilor aeriene întâlnite în starea de rău astmatic;

sediul obstrucției (centrală sau periferică) variază nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la același astmatic, de la un episod la altul;

mecanismul de producere a obstrucției nu este întotdeauna același (spasmul mușchiului neted, secreții mucoase acumulate in lumen) și poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar si la același subiect de la un subiect la altul;

hipersensibilitatea bronșică – factorul patogenic al acestei “multiple variabilități” – nu se produce întotdeauna la același bolnav, obstrucția poate fi uneori provocată de interacțiunea antigen anticorp, alteori de o afecțiune inflamatori a căilor respiratorii, de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf.

La astmatici îngustarea căilor aeriene se realizează rapid, dacă se administrează pe cale inhalatorie alergene (provocare specifică) ori agenți farmacologici, precum histamina sau acetilcolina (provocare nespecifică) și cedează tot atât de rapid la inhalarea ulterioară de agenți bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste răspunsuri rapide indică drept cauză a îngustării și dilatării căilor aeriene, contracția și respectiv relaxarea mușchiului neted bronșic.

Dar, după cum am arătat nu numai mușchiul bronșic răspunde exagerat la agenți stimulativi, ci și alte structuri ale peretelui bronșic: vasele sanguine ale submucoasei.

3.6. Alergia

Alergenii sunt definiți ca antigeni capabili să inducă formarea de anticorpi IgE atunci când sunt inhalați, înghițiți sau injectați. Aceștia sunt de obicei proteine sau glicoproteine; mai rar pot fi polizaharide sau substanțe cu greutate moleculară mică ( de exemplu unele medicamente ). Majoritatea alergenilor au o greutate moleculară cuprinsă între 20000 și 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 ( de imunogenitate ) și 6000 daltoni ( de penetrabilitate ).

Studiul extractelor alergenice au evidențiat un număr mare de molecule alergenice. Unele sensibilizează numai un număr mic de pacienți ( alergeni minori ), altele evocă un răspuns IgE la majoritatea acestora ( alergeni majori ).

O moleculă de alergen are mai mulți epitopi ( determinanți antigenici ). Aceștia sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacienții diferă în răspunsul la diferiți alergeni și la diferiți epitopi ale aceleiași molecule de alergen. Unii alergeni prezintă asemănări, explicând reacțiile încrucișate, ca în cazul polenurilor diferitelor graminee.

Alergenii care declanșează cel mai frecvent afecțiuni alergice sunt cei inhalativi și alimentari. Clinic, majoritatea reacțiilor alergice au loc la polen, acarieni din praful de casă, spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin de insecte.

Polenul reprezintă celula sexuală masculină, fiind produs numai de plantele cu semințe. Simptomele sunt cauzate mai ales de plantele polenizate de vânt, care eliberează cantități abundente de polen cu dimensiuni mici ( 1-50µm ), deseori în apropierea localităților. Plantele polenizate de insecte ( flori colorate, ca de exemplu crizantema) produc un număr restrâns de granule mari. De aceea acuzele apar numai prin contact apropiat.

Praful de casă reprezintă un material biologic complex, conținând acarieni, peri și scuame umane și animaliere, pene, fungi, materiale textile, resturi alimentare, detritusuri de insecte. Sursa alergenică majoră din praful de casă sunt fecalele acarienilor ( Dermatophagoides pteronissinus și farinae ). Aceștia se hrănesc cu celule cutanate umane descuamate, fiind concentrați în pat ( perne și saltea ) și în jurul acestuia ( covoare, mobilă tapițată, îmbrăcăminte, draperii, obiecte mici ). Se dezvoltă intens în microclimat umed, concentrația lor maximă fiind atinsă în lunile iulie-august. Acarienii cauzează morbiditate ridicată. În unele regiuni cu umiditate ridicată ale Europei, până la 80% din copiii și tinerii astmatici au teste cutanate pozitive la antigeni de acarieni.

Fungii ( mucegaiuri, ciuperci, drojdii ) sunt organisme eucariote cu perete rigid. Neavând clorofilă, depind de glucidele externe din materialul vegetal și animal. Sunt cei mai răspândiți aeroalergeni din natură. Necesită umiditate ridicată și temperatură ambiantă de peste . Au un rol important ecologic, prin conversia deșeurilor organice în humus. Produc un număr impresionant de spori, care pot fi purtați de vânt la distanțe mari.

Inhalați în cantitate mică, fungii induc sinteza de IgE ( astm, rinită ), iar în cantitate mare induc sinteza de IgG ( aspergiloza bronhopulmonară, dacă sursa este în bronșii și alveolită alergică extrinsecă, dacă sunt inhalați din exterior ).

Aeroalergenii animalieri includ produși ai glandelor sebacee, celule epiteliale descuamate, proteine serice excretate prin urină, salivă sau fecale.

La persoanele sensibilizate, perii de pisică și câine produc simptome dramatice. Alergenii nu au specificitate de rasă. Ei pot fi introduși în casele celor care nu au animale prin intermediul hainelor.

Alergia la părul de cal a scăzut în importanță.

Rozătoarele ( șoareci, cobai, hamsteri, iepuri ) sunt surse potente de alergeni conținuți preponderent în urină. Aceștia pot sensibiliza până la 20% din personalul de laborator expus. În multe locuințe, sunt colocatari iubiți și respectați, în special de copii.

Gândacii de apartament sunt alergeni importanți în aglomerările urbane cu nivel socio-economic scăzut.

Alergia la pene este datorată în special contaminării cu acarieni. Prin expunerea masivă la excremente de păsări, crescătorii prezintă riscul de a dezvolta astmă și alveolită alergică extrinsecă.

Daphnia ( „purecele de baltă” ), artropod folosit frecvent ca hrană pentru peștii de acvariu, este un sensibilizant potent.

Veninul de himenoptere ( albina, viespea ) conține o mixtură de peptide, de compuși vasoactivi cu greutate moleculară mică și proteine. Acestea din urmă sunt alergene. Veninul de albină conține în plus melitină, iar cel de viespe antigenul 5, care sunt alergenice. Persoanele alergice la venin de albine nu sunt, de obicei, reactive la cel de viespe.

3.7. TULBURARI VENTILATORII

Principalele tulburări ale ventilației pulmonare constau într-o scădere a fluxului expirator maxim pe secundă (V.E.M.S) și a capacității vitale (C.V.)

Micșorarea fluxului expirator se datorează creșterii rezistenței la fluxul și reducerii recului elastic al plămânului (ca în emfizemul pulmonar).

Scăderea capacitații vitale se datorează  volumului rezidual condiționat de hiperinflația aerică, rezultat al captării și reținerii aerului în ductele și sacii alveolari. Capacitatea pulmonara totala (C.P.T.) este normala (creste in emfizemul pulmonar).

Reducerea forței de retracție elastică a plămânului este reversibilă în intervalul dintre accese și după administrarea de bronhodilatoare.

TULBURARI ALE PERFUZIEI PULMONARE

În criza de astm bronșic se produce o inegalitate a vitejie de circulație a sângelui dintr-un punct în altul al teritoriului pulmonar. În regiunea hilurilor și a vârfurilor plămânilor, perfuzia este net accelerată, iar în zonele periferice și la baza, circulația sângelui este foarte lenta.

Neomogenitatea ventilatorie a raportului ventilație – perfuzie, este conditionată de inegalitatea topografică a obstrucției bronșice. Neomogenitatea de ventilație și perfuzie are caracter mai pronunțat în astmul bronșic intrinsec decât în astmul bronșic alergic (extrinsec).

TULBURARI DE HEMATOZA

În cursul accesului de astm și chiar în intervalul dintre crize, ca urmare a tulburărilor de ventilație, chiar perfuzie și mai puțin de difuzarea gazelor, se produce o hipoxemie. În formele severe și în deosebi în starea de rău asmatic se produce o hipercapnie, expresie a unei hipoventilații alveolare severe, ce se datorește dopurilor de mucus care obturează o mare parte din bronhiolele lobulare, cu scoaterea din funcție a lobilor pulmonarii aferenți.

3.8. Simptomatologie

Principalele tulburări funcționale provocate de o afecțiune pulmonară sunt: dispneea, durerea toracica, tusea, expectorația, hemoptizia, sughițul si tulburarea vocii.

Dispneea este dificultatea de a respira.

Se definește ca perceperea conștientă a unei dificultăți sau a unei jene în respirație și este descrisă de bolnavi ca “respirație grea”, “sete de aer”, “lipsă de aer”, “năduf”.

După circumstanțele de apariție se deosebesc :

dispneea permanenta (insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax);

dispneea de efort (insuficienta cardiaca);

dispneea de decubit(bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat sa sada);

dispneea paroxistica întâlnita în astmul bronșic.

După ritmul respirator se deosebesc :

bradipneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronșic);

polipneea sau tahipneea (dispnee cu creșterea mișcărilor respiratorii depășind 40/minut).

După tipul respirației se deosebesc:

dispneea expiratorie (astm bronșic, emfizem pulmonar);

dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp străin în laringe);

dispneea mixta, în care dificultatea interesează atât inspirația, cât și expirația. În anumite stări patologice pot apare tulburări ale ritmului respirator, întâlnind în acest sens mai multe ritmuri de respirație:

→ Respirație de tip Cheyne-Stokes- este o respirație periodica caracterizata prin alternanta de polipnee si apnee ( de durata variabila 10-20-60 sec.). În perioada de hiperpnee bolnavul este agitat sau anxios, iar în apnee este somnolent, indiferent, uneori cu abolirea reflexelor tendinoase, iar când apneea este prelungită pot apărea convulsii. Respirațiile cresc progresiv în amplitudine și frecvență, ating un apogeu, apoi descresc până când încetează. Se întâlnesc în afecțiuni severe ca : insuficiența ventriculară stânga, în hemoragii și tumori cerebrale, în uremia sau la pacienții cărora li s-au administrat opiacee etc.

→Respirația tip Kussmaul – este o respirație în patru timpi: inspirație → pauză → respirație → pauză (este o succesiune de inspiruri și expiruri foarte adânci de durată și amplitudine egale, separate prin pauze scurte). Mișcările respiratorii sunt profunde și zgomotoase.

Se întâlnește în acidoze metabolice (respirație acidotica) din coma diabetică și unele come uremice.

→Respirația de tip Biot se caracterizează prin cicluri de respirație întrerupte de perioade de apnee de 5-20 sec. Este o respirație agonica. Este cea mai gravă, se întâlnește în cazuri de tumori cerebrale, meningite și în stări agonice.

Junghiul toracic– este o durere vie , localizată, acută și superficială, exagerată de tuse și respirație profundă. Se întâlnește in pleurite, pleurezii, congestii pulmonare.

Hemoptizia – eliminarea pe gură a unei cantități de sânge provenind din căile aeriene inferioare. Când sângele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poartă denumirea de epistaxis, când provine de la nivelul gingiilor – gingivoragie, de la nivelul stomacului – hematemeza. Aceste cauze trebuiesc eliminate deoarece, cu excepția epistaxisului , când sângele se elimină de obicei pe nas, în celelalte cazuri sângele se elimină tot pe gură.

Exista unele confuzii între hemoptizie și hematemeza. Cea din urma are unele caractere particulare : apare în timpul unui efort de vărsătură , sângele este în general mai abundent, neaerat, mai închis la culoare, amestecat cu cheaguri de sânge și uneori cu alimente, începe și se termină de obicei brusc; in orele următoare bolnavul are deseori dureri , iar a doua zi, melenă (scaun negru, moale , lucios).

Hemoptizia poate apărea pe neașteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzația de căldură retrosternală, gust ușor metalic, sărat, jena respirator însoțită de stare de teamă.

Eliminarea sângelui este bruscă. Bolnavul prezintă o criză de tuse în cursul căreia elimină sânge curat, roșu – viu, aerat, spumos, cantitatea variind între 100 și 300 ml. Semnele generale constau în paloare, transpirație, dispnee, tahicardie. Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva ore sau zile, când apar în sputa și cheaguri de sânge care sunt negricioase. De obicei după câteva ore bolnavul nu mai prezintă decât spute hemoptoice care persistă două – trei zile.

Sughițul este o contracție a diafragmului provocată de iritația nervului frenic. Se întâlnește în tumori cerebrale și meningite, dar și în unele pleurezii și tumori pulmonare.

Expectorația: reprezintă actul de eliminare după tuse, a produselor patologice din arborele traheobronșic și parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorate poartă numele de SPUTĂ. Sputa se examinează macroscopic, microscopic, chimic și bacteriologic. Are valoare semiologica și diagnostică foarte mare. Cantitatea variază de la absența în bolile pleurale, la redusa în traheobronșitele acute incipiente în pneumopatiile acute , la începutul lor în astmul bronșic până la abundența în bronșite cornice (forma “branhoreică”) , in bronșiectazii, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară -ulcero cavitară etc.

Macroscopic, după aspect și conținut , se descriu patru tipuri de spută: spută mucoasă, seroasă, purulentă, sangvinolentă (hemoptoică sau striată cu sânge). Aceste tipuri se pot combina, rezultând: spută sero-mucoasă, sero-purulentă, sero-muco-purulentă, sero-sangvinolentă, sero-muco-sangvinolentă etc.

Culoarea sputei: în funcție de elementele constitutive, poate fi: albicioasă, galbenă sau galben-verzuie, roșiu-aprins, ruginie sau cărămizie, negricioasă etc.

Toate sputele, cu excepția celei seroase din edenul pulmonar acut (care este transsudat prin proces mecanic de stază) sunt exudat, adică rezultatul unui proces inflamator.

Microscopic , in funcție de boala sputa conține mucus, celule epiteliale, leucocite, fibrină, hematii, fibre elastice, cristale diferite și germeni patogeni aerobi și/sau anaerobi.

Tusea este unul din cele mai frecvente și importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezintă o expirație exploziva (după un inspir profund) prin care se produce curățirea arborelui traheobronșic de secreții și corpuri străine. Este un act reflex destinat , pe de o parte sa împiedice pătrunderea corpilor străini în căile aeriene, iar pe de alta parte să provoace expulzarea mucozităților și secrețiilor acumulate în branhii. Tusea este un act de apărare a organismului și poate fi fiziologică și patologică.

Tusea fiziologică este un “act util” care favorizează eliminarea corpilor străini, a mucozităților, secrețiilor acumulate în bronhii.

Tusea patologică poate fi un “act util” când favorizează expulzia secrețiilor patologice (mucopurulente, purulente etc.) din căile aeriene dar și un “act dăunător” , mai ales la cardiaci dacă este permanentă sau nocturnă și obositoare.

Din punct de vedere semiologic, distingem mai multe feluri de tuse : uscată, umedă însoțită de expectorație; chintoasă în tusea convulsivă (tusea “măgărească”) , tusea surdă (stinsă) în laringită; crup difteric la bolnavii stabili; tuse afonă în neoplasm laringian, tuse lătrătoare în tumori mediastinale, tuse bitonală, răgușită, în paralizia coardei vocale stângi, tusea cavernoasă, în cavernele pulmonare etc.

Tulburările vocii (disfonia) apar sub următoarele forme : voce răgușită, stinsă în laringita acută sau cronică , voce nazonală în astuparea foselor nazale, voce bitonală în leziunile nervului recurent stâng.

3.9. Tabloul clinic

Caracteristic pentru astmul bronșic este accesul de dispnee bradipneică cu caracter paroxistic. Criza se instalează în câteva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabilă și fenomenul wheezing (respirație șuierătoare). Accesele de astm bronșic se produc cel mai frecvent când se instalează vagotonia ( stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar și după expunerile la un alergen specific, după infecții ale căilor respiratorii superioare, stres psihoemoțional etc.

Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul forțându-se sa expulzeze aerul, are o “sete” de aer chinuitoare, este neliniștit, aleargă la fereastra, o deschide, sau se țintuiește la pat în poziție ortopneică. Periodicitatea simptomelor este imprevizibila, poate interveni la intervale de săptămâni, luni sau săptămânal. Criza astmatică variază ca durată (minute, ore) și severitate (tuse, dispnee cu wheezing) , cedează spontan sau prin medicație bronhodilatatoare. Între aceste accese pacientul se simte bine, lucrează.

In timpul crizei toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie-exagerarea sonoritatii, sunt prezente raluri bronsice in special sibilante.

Uneori, pacientii cu astm se plang de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minima, sau de dispnee expiratorie insotitat de wheezing , numai dupa efort. Sfârșitul crizei este anunțat de tuseși eliminarea unei cantități mici de spută vâscoasă, urmată de oboseală ți somn. Unii bolnavi au “aura astmatica” , adică își “simt” criza , aceasta fiind precedată de o stare prodromală caracterizată prin strănuturi, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee etc.

3.10. Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme de astm bronșic și anume :

Astmul cu accese intermitente – forma tipică de astm ( astmul franc), întâlnită în special la copii, adolescenți sau adulți tineri ). Este predominantă componența alergică (alergii medicamentoase, alimentare, etc.).

Astmul cronic – întâlnit mai frecvent la persoane având vârsta de 40-50 ani sau la vârstnici.

Bolnavii se plâng de dipnee de efort si uneori de repaus, tuse neproductivă sau cu spută mucoasă sau mucopurulentă. Pe acest fond de disconfort respirator permanent apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stări de rău astmatic, repetate , adesea astmatice.

Starea de rău astmatic (Status asthmaticus) sau astmul acut sever – este un tip special de astm bronșic.

Starea de rău astmatic este definită de :

– criza de astm foarte severă care durează peste 24 ore, care nu este influențată de administrarea de bronhodilatatoare și care se însoțește uneori de tulburări cardiocirculatorii, neurologice și gazometrice speciale. Este vorba de accese subintrante ( după un debut progresiv) sau mult mai prelungit decât de obicei, care nu cedează sau se calmează greu după medicația activă.

Există și alte tipuri speciale , ca de exemplu astmul indus de aspirină, aspergiloză (fungi) bronhopulmonară alergică.

Starea de rău astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat și este precedat de zile și de săptămâni de agravare a simptomelor în care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurta durată, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronșice.

Factori declanșatori sunt deseori infecții bronșice , mai rar accidente in cursul tratamentelor prin desensibilizare, după suprimarea bruscă a corticoterapiei, după administrarea de sedative centrali, din cauze neuropsihice, dar în cele mai numeroase cazuri factorul declanșator este necunoscut.

Tabloul clinic este dominat de șuieraturi (wheezing) bronșice , dispnee continua ce se exacerbează la cel mai mic efort (bolnavii nu-si pot termina fraza ), dilatarea toracelui care apare fixat în poziție respiratorie maxima, tahipneea, incapacitatea de a tuși și expectora completează tabloul clinic respirator. În tabloul clinic al acestor bolnavi un loc primordial îl ocupă semnele neuropsihice, instalarea stării de rău astmatic este anunțată de tulburări de comportament și de starea generală precum : astenie, anxietate, insomnie, pentru ca în faza avansată să apară perioada de omnubilare și în final coma.

3.11. Diagnosticul pozitiv

Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronșic sunt necesare cel puțin 3 din următoarele 5 criterii :

antecedente alergice personale sau familiale;

debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 30 de ani;

dispnee paroxistică expiratorie și frecvent nocturnă ;

reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor;

tulburări de absorție, perturbări ale volumelor plasmatice și ale debitului expirator (în special scăderea VEMS-ului).

Trebuie ținut seama și de echivalentele alergice, testele cutanate și de provocare.

3.12. Diagnosticul diferențiat

Trebuie să aibă in vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie și polipneică, anamneza și semne cardiace de insuficiență cardiacă stângă) , dispnee faringiana (tiraj) , bronșită astmatiformă, dispnee nevrotică.

În practica medicală este foarte importantă deosebirea dintre astmul bronșic în criza și astmul cardiac ca expresie a insuficienței ventriculare stângi, ale căror caracteristice le redă în mod sintetic :

Aceasta diferență trebuie stabilita deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgenta este diferit : in criza de astm bronsic , simpaticomimeticele (adrenalina și derivații săi) au efect foarte bun, pe când în astmul cardiac ( de exemplu prin HTA) au efect foarte rău. Morfina are efect salutar în astmul cardiac, dar este foarte dăunătoare în astmul bronșic.

3.13. Diagnosticul unei alergii

Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaza bolnavul asupra caracterului tulburarilor, daca sunt sezoniere(febra de fan), daca apare acasa(praf de camera ), in legatura cu substantele sau animalele (pisici, caini) cu care vine in contact. Indexul leucopenic consta in numarul leucocitelor inaintea integrarii alergenului banuit (bolnavul fiind pe nemancate) si apoi de mai multe ori in ora care urmeaza ; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare.

Testele cutanate (cutireactia si intradermoreactia) sunt utile in decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene si micotice.Sunt mai putin utile in alergiile alimentare. Pot apare reactii imediate (dupa 5-30 minute apare o papula urticariana) sau tardive (dupa 1-4 zile se iveste o papula eritematoasa, fara reactie urticariana).

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat.

Explorari clinice si paraclinice

Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice si chimice.

Metode clinice

urmarirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durata sugereaza si o insuficienta respiratorie;

amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferenta dintre perimetrul toracic in respiratie si expiratia profunda) este normal de cel putin . Micsorarea acestui indice sugereaza o tulburare a functiei respiratorii;

timp de apnee. La individul normal oprirea respiratiei (apneea) poate fi de 30 secunde in expiratie si de 40 secunde in expiratie.O durata mai scurta poate fi datorata unei insuficiente respiratorii;

cianoza, uneori tot o tulburare a functiei respiratorii si se traduce prin coloratie violacee a pielii si mucoaselor datorita prezentei in capilarele sanguine a unei mari cantitati de Hb redusa ( peste 5 g%). Hb redusa creste pe seama sangelui arterial in : oxigenarea pulmonara insuficienta (fibroza pulmonara, emfizem pulmonar, astm bronsic ) si in malformatii cardiace congenitale. Cianoza care apare in aceste tulburari se numeste cianoza centrala, cianoza care apare ca urmare a cresterii Hb redusa in sangele venos, poarta denumirea de periferica, pentru ca aici procesul se petrece la periferie, sangele cedand o cantitate mare de oxigen tesuturilor.

Asistenta medicala are obligatia sa urmareasca bolnavii, sa aprecieze si sa

semnalizeze aparitia cianozei.Aceasta poate fi discreta, cand se evidentiaza la lobii urechilor si la extremitatea degetelor, sau marcata , cand apare la nas, buze si in jurul ochilor si intensa, cand acopera toata fata, inclusiv limba.

Metode radiologice

La examenul radiologic, in inspiratie profunda, diafragmul trebuie sa coboare cu cel putin 8-. Reducerea acesti valori arata o reducere a valorii functionale a plamanilor.

Metode de explorari functionale

Aceste metode trebuie sa :

Obiectiveze insuficienta respiratorie neomogena.

Aprecieze atat tipul si gradul insuficientei, cat si mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare.

Usureze stabilirea unei conduite terapeutice si sa anticipeze un prognostic.

Obiectivitatea insuficientei respiratorii se face prin :

determinarea Sa HbO2 (saturatie Hb cu O2 ) sau a PaO2 (presiunea partiala a O2) din sangele arterial. Valoarea normala a SaHbO2 este mai mare sau egala cu 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe, pe sangele prelevat din artera, la adapost de aer. Valoarea normala a Pa O2 este de Hg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub Hg a Pa O2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie;

determinarea PaCO2 (presiunea partiala a CO2 in sangele arterial) a carei valoare normala este de 40 plus ± Hg ;

determinarea pH prin metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numite pH-metre ; o scadere a pH sub 7,35-limita inferioara a normalului – obiectiveaza acidoza respiratorie.

Tipul si gradul insuficientei si mecanismului perturbat se apreciaza prin numeroase metode cum sunt : spirometria, spirografia, analize de gaze. Dintre mecanismele alterate cel mai frecvent explorat este ventilatia.

Ventilatia este apreciata prin numeroase teste : volumele si capacitatile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus si de varf.

Metodele curente, spirografia si spirometria, utilizeaza ca aparatura spirografele si spirometrele.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat comunicand cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindru gradat este cufundat intr-un cilindru mai mare plin cu apa. Aerul expirat face ca cilindru sa se ridice deasupra apei, putandu-se citi pe el volumul de aer.

Spirograful foloseste acelasi principiu, dar permite inregistrarea miscarilor respiratorii. Volumele si capacitatile pulmonare care formeaza valorile respiratorii sunt :

volumul curent (VC=500ml);

volumul inspirator de rezerve, numit si aer complementar (VIR = in medie 2000 ml);

volumul expirator de rezerva (VER=1500 ml);

capacitatea vitala (CV=3600-4000 ml).

Pe langa acestea mai exista volumul rezidual (VR=cca.1500 ml); apacitatea totala(CT);adica suma CV si a VR(CV+VR); capacitatea inspiratorie (CI), adica suma VC+VIR; capacitatea reziduala functionala (CRF), care reprezinta cantitatea de aer care ramane in plaman in timpul respiratiei normale, constand in VER si VR. Aceste constante exprima limitele intre care se desfasoara procesul ventilator; scaderea lor, in special a CV confirma restrictia pulmonara.

Capacitatea vitala – caderea cu 20% a valorii ideale este patologica, la scaderea cu 40% apare dispneea. In compozitia sa intra VC,VER,VIR. Desi este un test statistic, cand valoarea ei scade sub 1500 ml, arata o disfunctie ventilatorie restrictiva. Scaderea apare in afectiuni care micsoreaza mobilitatea cutiei toracice ( toracoplastii)si in reducerea directa sau indirecta a parenchimului pulmonar (lobectomii, astm bronsic).

Dintre celelalte volume si capacitati, volumul rezidual este extrem de important pentru diagnostic: cresterea in obstructii (stenoze) bronsice , mai ales cand obstacolul intereseaza branhiile. Este crescut si in emfizemul pulmonar.

Debitele ventilatorii si testele de dinamica ventilatorie exploreaza modalitatea in care sunt utilizate volumele si capacitatile pulmonare in timp. Astfel :

volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (DVR) reprezinta cantitatea de aer ventilat de plaman intr-un minut in conditie de respiratie linistita. DVR este de 6- /minut (16×500) rezultand din inmultirea numarului respiratiilor pe minut cu CV ;

debitul respirator maxim (DRM) reprezinta volumul maxim de aer care poate fi respirat intr-un minut. Este foarte important pentru aprecierea functiei respiratorii. Se calculeaza dupa formula VEMS x 30.

Volumul respirator maxim pe secunda (VEMS) reprezinta testul de baza al ventilatiei si arata gradul de permeabilitate bronsica si elasticitatea alveolara, deci disfunctiile obstructive, spastice sau organice.

Debitul respirator maxim DRM este una dintre cele mai valoroase probe ale functiei pulmonare. Normal, variaza intre 100-140 l/minut, la barbati 80-100 l/minut la femei. Marcheaza limita superioara a posibilitatilor ventilatorii si este functie de frecventa si amplitudine. Frecventa optima este de 80-90 l/minut. Reducerea DRM poate fi determinata fie de reducerea CV, fie de scaderea VEMS-ului.

VEMS are valoarea normala de peste 70% din CV. Scaderea sub aceasta limita exprima o disfunctie distructiva, provocata fie de o permeabilitate bronsica alterata, fie de o elasticitatea pulmonara reduse.

In vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic, explorarea functionala furnizeaza prin probele farmacodinamice bronhomotorii (dilatare si contrictoare) si printre alte examene de specialitate cum sunt : bronhospirografic(explorarea ventilatorie unilaterala a plamanilor ), pneumoangiografia.

Probele farmacodinamice urmaresc depistarea unor tulburari in motricitatea peretilor arborelui bronsic. Sunt folosite, in special, pentru diagnosticarea formelor latente de astm bronsic. Materialele necesare sunt : spirograf, substanta bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trusa de urgente in caz de crize de dispnee.

Testul bronhoconstrictor se efectueaza cu acetilcolina 1%, histamina 1% administrata sub forma de aerosoli. Se administreaza bolnavului acetilcolina 1% timp de 30 secunde (dupa unii 3 minute), se face foarte prudent, bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca poate face criza dispneica, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar.

Testul bronhodilatator este cel mai des intrebuintat. Dupa terminarea VEMS-ului, se administreaza bolnavului Alendrina 1% ( sau una din substantele amintite mai sus , prin aerosoli, timp de 3 minute , sau sub forma de spray, 2 pulverizari).

Se determina din nou VEMS-ul , fie imediat, fie dupa o pauza, in functie de timpul de eficienta maxima a preparatului bronhodilatator intrebuintat.

Interpretare :

in cazul testului bronhiconstrictor testul este pozitiv daca VEMS-ul scade cu mai mult de 10-15 fata de valoarea initiala (raspuns farmacodinamic bun) bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei probe.La acestia VEMS-ul scade cu peste 20%(raspuns farmacodinamic foarte bun);

in cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv daca VEMS-ul creste cu peste 20%(raspuns farmacodinamic bun) la astmatici si bronsici creste cu peste 20% (raspuns farmacodinamic foarte bun).

3.14. Examene complementare

Examenul de sputa

Macroscopic arata o sputa caracteristica-mucoasa, opaca, uneori galbuie (suprainfectie bacteriana cu eozinofilie excesiva).

Examenul microscopic poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice , a cristalelor , a parazitilor si a germenilor patogeni. In cazuri de astm bronsic poate pune in evidenta cristalele Charcot – Layden (proteine eozinofile cristalizate) si spiralele Curshmann (precipitari de mucina ) si corpi Creola. In sange se constata adesea o leucocitoza cu eozinofilie (mai mare 5%). Aceste teste sunt considerate patognomonice in astmul bronsic.

Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a traheii si a branhiilor mari, iar pe de alta parte recoltarea materialului pentru studiul citologic si bacteriologic.

Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste care patrund pana in bronhiile mici. Se adauga un dispozitiv luminos care permite vizualizarea zonei respective. Premedicatia se face cu Atropina, pentru a scadea secretia bronsica si cu Morfina pentru sedarea bolnavului.

Examenul radiologic este indispensabil, relevand uneori leziuni care nu au fost depistate, el precizand totdeauna topografia, intinderea si tipul acestora.

Examenul radiologic toracic poate prezenta o conformatie normala in formele usoare sau sa arate semne de hiperinflamatie pulmonara (diafragm aplatizat si cu miscari reduse, hipertransparenta campurilor pulmonare si largirea spatiului retrosternal) in astmul acut si pur, ca si in astmul cronic. In unele cazuri poate pune in evidenta complicatii ale bolii (pneumotorax, pneumomediastin) sau modificari pulmonare asociate (infiltrative sau condensari segmentare).

Radioscopia este un examen rapid si simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetate expun atat bolnavul cat si medicul la unele iradieri importante se prefera radiografia.

Radiografia consta in imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonaredin fata si din profil, bolnavul fiind in inspiratie fortata. Imaginea obtinuta este precisa, evidentiaza toate detaliile, serveste si ca element de comparatie in viitor si comporta mult mai putin riscul iradierii.

Tomografia este o metoda radiografica prin care se inregistreaza pe placa imaginea plamanilor la diferite adancimi. Mai poate evidentia si existenta unor leziuni de hil si mediastin care nu apar pe o radiografie obisnuita.

Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune in evidenta arborele bronsic injectat cu un lichid opac la razele Rőentgen. Se utilizeaza Lipiodolul, care are avantajul de a se ilumina prin expectoratie si rezorbtie. Metoda permite sa se precizeze existenta si sediul dilatatiei bronsice al stenozelor bronsice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronsice. Este contraindicat in bolile acut pulmonare si in cazul hipersensibilitatii crescute la iod.

3.14. Evolutie – complicatii

Astmul bronsic este o afectiune cu tendinta spre cronicizare si cu o evolutie imprevizibila indelungata. Vindecarea este rara(posibila in astmul infantil, alergic sau profesional, dupa o infectie virala ). Boala poate sa ramana ca un astm cu accese intermitente, sa devina un astm cronic sau stare de rau astmatic.

Diagnosticul se bazeaza pe crizele de dispnee paroxistica expiratorie, eozinofilie si antecedente alergice.

Complicatiile cele mai frecevente sunt :

starea de rau astmatic sau astmul acut grav;

aspergiloza bronhopulmonara alergica;

pneumotoraxul spontan

astmul combinat cu bronsita cronica sau astmul infectat, cu disfuntie ventilatorie severa poate evolua spre insuficienta respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni;

bronsite acute si cronice;

pneumonii;

bronsiectazii;

emfizemul pulmonar (cea mai importanta dintre complicatii care duce cu timpul la insuficienta cardiaca).

3.15. Prognostic

Prognosticul vital al accesului de astm este in general bun, dar prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren genetic ce nu poate fi inlaturat. Din acest motiv, bolnavul este predispus la accese recidivante durand toata viata.

Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic :

a) alergenul in cauza si posibilitatea inlaturarii lui ;

b) forma clinica a astmului bronsic ;

c) varsta debutului bolii ;

d) complicatii produse de astmul bronsic

3.16. Tratament

Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri. Masurile preventive sunt foarte importante.

Tratamentul are in vedere :

Educatia bolnavului si furnizarea de informatii cat mai complete pe care sa le

foloseasca in ingrijirea sa(terapie corecta si controlata), observarea conditiilor de exacerbare a bolii pentru a le inlatura, urmarirea semnelor clinice de exacerbare si agravare , cunoasterea tipurilor de medicamente, folosirea acestora in situatiile agravante.

Controlul mediului inconjurator – cunoasterea, evitarea si inlaturarea agentilor sensibilizanti din mediu, in special alergenii (medicatie, substante chimice).

Chimioprofilaxia recidivelor bronsice se realizeaza cu TETRACICLINA 1 gr/zi, obtinandu-se rezultate foarte bune si cu BISEPTOL 0,5 gr. in lunile de iarna.

Inhaloterapia (aerosoloterapia) – este indispensabila in anumite forme. Se practica doua, patru inhalatii pe sedinta , uneori mai multe, dar fara a abuza. Metoda comporta si anumite riscuri, in special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in stare de sterilitate a aparatului.

Tratamentul crizei de astm bronsic – are ca obiectiv principal combaterea bronhospasmului prin medicatie bronhodilatatoare :

– Medicamentele agoniste beta-adrenergice – beta-adrenergicele sunt derivati ai adrenalinei. Atat adrenalina, cat si efedrina, datorita efectelor secundare pe care provoaca (tahicardie) , sunt practic neutilizabile. Din generatia a doua se folosesc : Izoprenalina, Alupent. Superiorii acestora sunt derivati din generatia a treia: Fenoterol (Berotec), Salbutamol(Fentolin si Sultanol), Terbutalina (Bricanyl), Metoproterenol, Albuterol, a caror durata medie de acitune este de 4-6 ore. Se folosesc de regula pe cale inhalatorie(spray). Dozajul corect (4×2 inhalatii pe zi) este practic lipsit de reactii adverse cardiovasculare.

Ca reactii adverse dupa supradozaj pot aparea tremuraturi, nervozitate, palpitatii, tahicardie si cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Aceste manifestari dispar spontan prin reducerea dozei.

Metilxantinele care au efect bronhodilatator mai slab, dintre ele se foloseste Teofilina si derivatii sai, Miofilina si Aminofilina pe cale orala (au slaba actiune) si pe cale I.V.(au actiune mai buna) sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor sau colinergicelor.

Medicamente anticolinergice ca Atropina (care este cap de serie al

bronhodilatatoarelor) sau Stramonium. In practica s-a impus preparatul Atrovent care nu are efecte le secundare ale Atropinei. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un beta-adrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte sinergice superioare fiecarui preparat in parte.

Medicatia antiinflamatorie :

Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) este un antiinflamator nonsteroidian

inhalator, se foloseste in special in prevenirea acceselor astmatice si se bucura de mare credit, desi nu este un bronhodilatator. Se administreaza inaintea expunerii la alergenul cauzal cu tuboinhalatorul de mana 4 capsule/zi (20mg capsula) la 4-6 ore, sau sub forma de solutie pentru aerosoli. In prezent se mai aplica o terapie alternativa Ketotifenul (Zaditen) si Methotrexatul .

Zaditenul (Ketotifenul) are tot efec preventiv si este administrat sub forma de pilule , oral, 1 mg dimineata si

O metoda utila pentru fluidificarea secretiilor bronsice este hidratarea bolnavului. Umidificarea mucoasei bronsice se realizeaza in conditii bune cu aerosoli calzi de apa disitilata. Bolnavii trebuie sa consume multe lichide, in special pentru a preveni uscarea secretiei bronsice in timpul noptii. Metoda are importanta deosebita la bolnavii grav, la care bronhiile mici se pot optura cu dopuri de secretii vascoase. Se pot folosi si infuzii de plante medicinale.

– Kineziterapia (cultura fizica terapeuta, gimnastica respiratorie) . Se urmareste dezvoltarea respiratiei abdominale sau diafragmatice care este mai economicoasa decat cea toracica.

– Terapia ocupationala se bazeaza pe obtinerea unor efecte terapeutice prin exercitarea unor ocupatii sau profesii cat mai adecvate capacitatii functionale si dorintei bolnavului .

– Cura balneara in special la Govora, Slanic Prahova.

– Speleoterapia practicata in saline, realizeaza efecte favorabile prin atmosfera locala, saturata in vapori de apa, saraca in particule in suspensie, cu concentratie mai mare de Ca. Actioneaza spasmolitic si expectorant.

– Climoterapia , la munte sau la mare are efecte favorabile datorita numarului redus de alergeni din atmosfera.

– Imunoterapia (hipersensibilizarea specifica). Se administreaza pe cale subcutanata doze subclinice , progresive, crescande din alergenul in cauza. Este indicata cand alergenul este bine dovedit si face parte din alergenele imposibil de inlaturat (polenul, praful de camera, unii alergeni profesionali ca : faina, praful de cereale, par de animale ).

Se produc astfel anticorpi circulanti (anticorpi blocanti) care neutralizeaza antigenele care patrund ulterior in organism, evitand astfel contactul cu anticorpii fixati pe celule. Hipersensibilizarea specifica are valoare mare in febra de fan , astm bronsic. Actioneaza prin producerea de anticorpi blocanti , scaderea eliberarii de histamina si reducerea formarii de IgE.

Corticoterapia(corticosteroizii) este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramane o terapie de impas . Se folosesc : Prednison 1 tb./zi (5 mg), Superprendnol 1 tb./zi (o,5mg), produse retard : Celestone, Kenelog. In tratamentul corticoterapic doza totala trebuie administrata dimineata, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) si corticotetarpia retard sau in aerosoli. In general, corticoterapia trebuie rezervata formelor grave. In starile de rau asimatic si in crizele severe de astm se poate recurge la administrarea intravenoasa de hidrocortizon (1-2 fiole) 2 mg/kg ca un bonus (dizolvant) initial, urmat de perfuzie – 0,5 /kg/ora pentru 24-36 ore; sau hidrocortizon 4mg/kg i.v. ca doza de incarcare , urmata de administrarea a 3 mg/kg la 6 ore pentru urmatoarele 24-48 ore sau 15-20 mg Metilprednisolon I.V. la 6 ore. Dupa 24-36 ore, odata cu reducerea fenomenelor obstructive se trece la administrarea de corticosteroizi pe cale orale, in doze de 40-60 mg Prednison pe zi in doua prize cu recuderea treptata a dozei. Tratamentul oral trebuie inlocuit in scurt timp cu glucocorticoizi administrati pe cale inhalatorie. Corticosteroizii inhalatori se administreaza de doua ori pe zi, sau in astmul instabil de patru ori pe zi.

Antibiotice (se evita Penicilana, fiind alergizanta ); de preferinta Oxacilina,

Tetraciclina, prin prezenta semnelor de infectie. In practica se incepe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclina 2g/zi. Biseptolul este uneori util (2 comprimate la 12 ore). Tratamentul dureaza 7 zile (terapie de atac) si se continua 2-3 saptamani cu Septrin 1g/zi, Doxacilina (Vibramicin), expectorante si mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) in crize si suprainfectii, sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen in crizele cu polipnee.

Masurile profilactice vor fi aplicate intotdeauna: Evitarea mediului alergizant a substantelor iritante bronsice-tutun, alcool.

In crizele rare si de intensitate redusa se poate administra Miofilin, I.V. 1-2 fiole/zi, uneori simpaticomimetice: Berotec, Alupent, in pulverizatii. In tratamentul astmului bronsic antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolipticele; se combate abuzul de simpaticomimetice ( induc astmul drogatilor) si de medicamente alergizante (Penicilina).

3.16.1. Tratamentul starii de rau astmatic

Schema terapeutica prevede :

administrarea de oxigen prin sonda nazala sau masca, cu un de bit de 2-6 l/minut;

combaterea secretiilor din caile aeriene prin perfuzare de lichide in primele zile, sub controlul greutaii si al echilibrului hidroelectrolitic pentru a evita pericolul de hiperhidratare, iar la batrani si cardiaci pericolul de edem pulmonar. La acestea se adauga tuse profunda la intervale regulate, aerosoli cu solutie salina 0,45%, incalzita , produsi cu aparate de ultrasunete administrati timp de 20-30 minute la cateva ore intervale (cu prealabila administrare de aerosoli bronhodilatatori);

combaterea stenozei bronsice astfel ;

– corticoterapia in doze mari. Se injecteaza la inceput HHC 200 mg I.V.si in urmatoarele 24 de ore cate 100 mg la 24 de ore; se reduce apoi doza la jumatate, dar se asociaza 40 mg Pernison per os;

– medicatie bronhodilatatoare – Miofilina I.V.;

– se administreaza alternativ beta-adrenergice in perfuzie: Terbutalina sau

Salbutamol;

– combaterea si prevenirea infectiei cu antibiotice : Tetraciclina si Eritromicina;

– ventilatie asistata intr-un serviciu specializat;

Trebuie evitate unele erori terapeutice printre care administrarea de sedative sau

tranchilizante, de mucolitice inhalatorii.

In caz de infectie supraadaugata , administrarea unor antibiotice cu spectru larg de actiune, conform antibiogramei (Ampicilina), la care se pot adauga si bronhodilatatoare cum ar fi: Miofilina, are un efect bun. Repausul psihic si fizic, evitarea tutunului, a iritantelor bronsice si a alimentelor alergizante ( oua, ciocolata, fragi) sunt obligatorii.

Mortalitatea prin status asthmaticus este evaluata la 1-2%. In cazurile severe care au necesitat utilizarea ventilatiei asistate, mortalitatea este de 10-20%. Cauzele cele mai frecvente: pneumotorax, pneumonie, hiperventilatia alveolara.

Ameliorarea se traduce prin reducerea anxietatii, revenirea somnului, diminuarea activitatii muschilor accesori ai ventilatiei, reluarea tusei cu expectorarea de dopuri mucoase, revenirea raspunsului la beta-adrenergice.

Secventa ameliorarii : intai dispar dispneea si suieraturile, corespunzand normalitatii rapide a cailor aeriene mari. Apoi, ameliorarea lenta(zile sau saptamani) a volumelor si debitelor pulmonare si a presiunii oxigenului ce reflecta dezobturarea cailor aeriene mici.

ROLUL ASISTENTULUUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIRILE GENERALE ALE BOLNAVILOR CU AFECȚIUNI PULMONARE

Bolnavii cu afectiuni pulmonare necesita o ingrijire unitara, dar si ingrijire speciale in functie de varietatea cazurilor si caracterul bolii (boli cu caracter infectios, de evolutie cronica sau ce pot apare in pusee acute si reprezinta urgente ale aparatului respirator).

Ingrijirile unitare necesare se refera la urmatoarele :

Asigurarea conditiilor de mediu in spital :

saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti (18-), in cazul bolnavilor cu afectiuni bronsice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai ridicata si umidificata;

aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor (bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci);

maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere umeda;

repartizarea bolnavilor in saloane se va realiza pe afectiuni (cei cu imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati in saloane separate);

psihoterapia este un mijloc terapeutirc foarte important, mai ales in cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun in pericol viata bolnavului;

atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al bolnavului. Bolnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se va asigura un climat propice radio, televizor, carti), saloanele trebuie transformate in adevarate camine cu atmosfera „calda”, unde bolnavii sa se simta bine.

Alimentatia

va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii( de exemplu regim hidrozaharat in perioadele febrile; cand fenomenele acute dispar, se trece la o alimentatie hipercalorica);

se evita supraalimentatia si regimul bogat in grasimi;

se interzic tutunul si alcoolul.

Supravegherea functiilor vitale si combaterea simptomelor majore de boala:

se masoara zilnic pulsul, respiratia si diureza, si se noteaza in fisa de temperatura;

se masoara temperatura si urmareste evolutia febrei(se combate prin tratament prescris de catre medic);

in pusee febrile se aplica comprese reci sau impachetari reci;

durerea toracica (junghiul) se combate prin aplicatii locale calde, antinevralgic, mialgin i.m. (atentie la valorile tensiunii arteriale);

dispneea si cianoza necesita oxigenoterapie ( /minut);

tusea chinuitoare si dureroasa in faza recipienta se combate cu preparate de codeina (Codenal, Tusomag), in faza a doua pentru permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa tuseasca si sa expectoreze de mai multe ori pe zi;

pentru usurarii eliminarii expectoratiei se vor administra fluidizante ale secretiei bronsice (siropuri expectorante, Bisolvon , Bromhexin);

in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare spasmolitife (Miofilin, HHC);

in infectiile bronsice se administreaza antibioticele prescrise – in doza si ritm ridicat (antibioticul si doza ritmul sunt impuse de catre medic).

Alte ingrijiri

la majoritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila pentru bolnavi este cea semisezanda. Acest lucru nu trebuie fortat si daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea lui; in toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des, pentru a evita complicatiile hipostatice;

pozitia luata de bolnav in pat sau la marginea patului; in cursul acceselor de astm bronsic, trebuie facuta cat mai comoda, cu ajutorul anexelor patului sau sprijinindu-l pe brate;

toaleta bolnavului se va face in functie de starea lui, ferindu-l in mod deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiile virotice latente;

trebuie avut in vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent, ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor si bolnavii pot face escari de decubit;

lenjeria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate ori este nevoie;

este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care invioreaza circulatia periferica.

Capitolul II

Parte speciala

Incidența astmului bronșic în Județul Maramureș, între anii 2010 – 2012

Studiu pe cazuri clinice

Incidența astmului bronșic în Județul Maramureș între anii 2010 – 2012

In anul 2011 au fost spitalizate 4.895 de cazuri de spitalizare continua, din care 491 de cazuri externate de pe compartimentele TB, 350 de cazuri externate de la chirurgie toracica si 4.054 de cazuri de pneumologie.

Morbiditatea spitalizata in anul 2011 dupa grupa sau clasa de boli urmatoarea :

Tuberculoza……………………………………………491

Tumori maligne………………………………………164

Aparat circulator………………………………………..8

Aparat respirator…………………………………. 3.966

Aparat digestiv ………………………………………….2

Sistem osteo – articular……………………………….2

Traumatisme………………………………………….161

Alte aparate,semne si simptome………………..110

Din totalul pacientilor externati, 98.37% sunt pacienti, care pe langa boala de baza mai prezinta si alte complicatii si comorbiditati.

Evolutia cazurilor externate pe ultimii 3 ani prezentata in dinamica in:

Numar de cazuri externate realizate in perioada 2010-2012.

Activitatea ambulatorului de specialitate

In anul 2011 au fost consultati un numar de 27.674 de pacienti, din care 19.322 consultatii adulti si 8.352 consultatii copii. In ceea ce priveste specialitatile, un numar de 19.241 consultatii de pneumologie, 7.520 consultatii pneumoftiziologie si 1.183 consultatii chirurgie toracica.

Consultatii ambulatoriu

An 2011 cabinete

An 2012

Activitatea laboratoarelor

Investigatiile paraclinice se efectueaza in laboratorul de analize medicale, laboratorul de explorari functionale, compartimentul de endoscopie bronsica si laboratorul de radiologie si imagistica medicala deservesc atat spitalul, cat si ambulatoriul de specialitate.

Investigatii paraclinice – Explorari functionale AN 2011-2012

Bronhoscopii

EKG

Spirometrie cu test bronhodilatator

Adulti

Spirometrie

Adulti

Investigatii paraclinice – radiologie si imagistica medicala

Radiologie

Ecografii

Pentru pacientii internati s-au mai efectuat consultatii interdisciplinare pentru afectiunile asociate in numarde 1517 si un numar de 810 investigatii paraclinice pentru care spitalul nu detine dotarea necesara si care au fost decontate din finantarea CAS pentru spitalizare continua.

Investigatiile paraclinice sunt mare parte investigatii computer tomograf, realizate la Constantin Opris.

Studiu pe cazuri clinice

CAZUL NR. 1

Surse: pacient, familie.

Date fixe

Nume si prenume: T.D

Varsta : 60 ani.

Data nasterii: 13.09.1949.

Nationalitate : romana.

Religie : ortodoxa.

Data internarii: 12.02.2012.

Data externarii: 19.02.2012.

Istoricul bolii :

. Bolnav cu astm bronsic de 10 ani , internari multiple. Se interneaza pentru aparitia unei crize datorita contactului bolnavului cu alergenul (praful cerealelor). Criza debuteaza cu dispnee expiratorie, tuse cu expectoratie seroasa.

Anamneza medicala :

      a) Antecedente H.C – neaga TBC in familie, sifilis, sida, astm bronsic.

     b) Antecedente personale – diagnosticat cu astm bronsic infecto-alergic.

Conditii de viata si munca – locuieste cu familia.

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :

-se adapteaza relativ usor la starea de boala fiind un vechi bolnav astmatic.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu regimul de viata, munca, tratament.

Tratamentul ambulatoriu in crizele usor de stapanit :

– controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor.

PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR. 2

Surse : pacienta.

Date fixe:

Numele si prenumele : B.D.

Varsta : 44 ani.

Nationalitate : romana.

Religie : ortodoxa.

Data internarii: 08.03.2012.

Data externarii: 15.03.2012.

Istoricul bolii :

a) Bolnava cu surplus poderal si veche suferinta bronsica urmeaza de 3 ani tratament cu antibiotice.

b) La internare prezinta :

– dispnee expiratorie,

– disfonie,

– tuse cu expectoratie redusa.

Anamneza medicala :

– Antecedente H.C- neaga TBC in familie, astm bronsic-alergic ;

– Antecedente personale – diagnosticata cu astm bronsic infecto-alergic.

Conditii de viata si munca:

. locuieste la casa, confort bun,

. desfasoara munca de casa si camp.

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :

. se adapteaza usor la starea de boala.

 Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :

.    regimul de viata, munca, tratament de urmat;

.    control periodic;

.    evitarea contactului cu alergenii;

.    evitarea eforturilor fizice.

PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR. 3

Surse :pacient, familie.

Date fixe :

Numele si prenumele : P.I.

Varsta : 50 ani.

Nationalitate : romana.

Religie : ortodoxa.

Data internarii: 27.02.2012.

Data externarii: 03.03.2012.

Istoricul bolii :

– vechi astmatic;

– internare pentru dispnee respiratorie, tuse cu expectoratie redusa;

– debut brusc la contactul cu alergenul declansator.

Anamneza medicala:

– Antecdente H.C- neaga TBC in familie, sida, astm bronsic.

– Antecedente personale – fara importanta.

Conditii de viata si munca:

.        locuieste cu familia sa;

.        lucreaza in mediu toxic.

Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :

.        se adapteaza relativ usor la starea de boala.

Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :

.        regimul de viata, munca, tratament;

.        control periodic;

.        evitareaeforturilor.

PLAN DE INGRIJIRE

Concluzii Finale

ANEXA NR.1

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Definitie

Medicamentele sunt substante extrase sau sintetizate din produse de origine minerala, vegetala, animala utilizate cu scopul de :

profilaxia imbolnavirilor;

ameliorarea bolilor;

vindecarea bolilor.

Doza de administrare

In functie de doza administrata , acelasi produs poate actiona ca aliment, medicament sau toxic, astfel se pot diferentia :

doza terapeutica=doza administrata in scop terapeutic fara efect toxic;

doza maxima=doza administrata in cantitatea cea mai mare fara actiune toxica asupra

organismului;

doza toxica=doza administrata care provoaca fenimene toxice grave pentru organism;

doza letala=doza care conduce la decesul pacientului .

Prescrierea medicamentelor

Medicamentele sunt prescrise de medic si notate in foaia de observatie a pacientului internat sau pe retete in cazul pacientului ambulator.

Prescrierea consta in :

numele medicamentului;

concentratie si cantitati;

doza unica sau pe 24 h;

mod de administrare;

orarul administrarilor;

administrare in raport cu servitul meselor.

Cunostinte pentru administrarea medicamentelor

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa controleze:

medicamentul prescris de medic sa fie administrat pacientului respectiv;

doza corecta de administrare;

timpii de executie;

actiunea farmacologica a medicamentelor;

frecventa de administrare si intervalul de dozare;

efectul ce trebuie obtinut;

contraindicatiile si efectele secundare;

interactiunea dintre medicamente.

Asistenta medicala verifica si identifica:

calitatea medicamentelor;

integritatea medicamentelor;

culoarea medicamentelor;

decolorarea sau supracolorarea;

sedimentarea, precipitarea sau existenta flocoanelor in solutie;

lichefierea medicamentelor solide;

opalescenta solutiilor.

Asistenta medicala respecta:

calea de administrat prescrisa de medic;

dozajul prescris, orarul de administrare si somnul pacientului;

incompatibilitatea de medicament;

administrarea rapida medicamentelor deschise;

ordinea de administrare a medicamentelor (tablete,solutii,picaturi,injectii,supozitoare,ovule vaginale);

servirea pacientului cu doza unica de medicamente pe cale orala.

Asistenta medicala informeaza si anunta :

pacientul pentru medicamentele prescrise, in ceea ce priveste modul de administrare, cantitatea, efectul scontat si eventualele reactii secundare;

medicul asupra efectelor secundare si eventualelor greseli de administrare a medicamentelor.

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Mod de administrare

calea digestiva=oral, sublingual, gastric,intestinal,rectal;

calea respiratorie;

calea percutanta=tegumente si mucoase;

calea urinara;

calea parentrala;

modul de administrare al medicamentelor este prescris de medic pe urmatoarele consideratii:

starea generala si toleranta individuala a pacientului;

particularitati anatomice si fiziologice ale pacientului;

capacitatea de absorbtie si timpul acesteia;

efectul asupra caii de administrare(mucoase,tegumente);

interactiunea dintre combinatiile de medicamente administrate;

scopul urmarit si evolutia bolii pacientului.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RESPIRATORIE

Definitie

Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie reprezinta introducerea medicamentelor gazoase si volatile pruin mucoasa respiratorie cu absorbtia acestora la nivelul alveolelor pulmonare.

Indicatii

Vascularizatia intinsa si suprafata mare a alveolelor pulmonare constituie factori favorizanti pentru absorbtia gazelor, substantelor gazificate, lichidelor sub forma de vapori sau fin pulverizate,instilatie, injectie intratraheala, ca si a prafurilor nedizolvabile.

Mod de administrare

Administrarea oxigenului:

Inhalatia:

anumite substante medicamentoase pot fi inhalate cu ajutorul vaporilor de apa, in stare pulverizata (amestec de gaz cu medicament dispersat in particule sferice de ordinul micronilor-aerosoli) sau sunt arse intr-un vas de metal;

inhalarea substantelor medicamentoase cu ajutorul vaporilor de apa au scopul de a dezinfecta si de a descongestiona mucoasele inflamate ale cailor inflamatorii;

nu se aplica pacientilor inconstienti, astenici, adinamici sau la copii;

pozitia pacientului este sezand avand vasul in care s-a fiert apa asezat in fata;

pacientul se apleaca deasupra vasului, acoperindu-se cu un cearceaf si respira cu gura deschisa;

inhalatia vaporilor amestecati cu medicamentul volatilizat are o durata de maximum 5-10 minute, iar pentru a evita inspirarea vaporilor in stare pura se pot utiliza esente aromate, antiseptice sau substante minerale alcaloide;

dupa inhalatie pacientul este sters si uscat, asigurandu-i-se repaus la pat 2-3 ore;

inhalarea de aerosoli asigura depunerea pe suprafata cailor respiratorii de antibiotice, bronhodilatatoare, anesteziante, antialergice, fluidificante, expectorante, etc., care actioneaza local sau dupa resorbtie general;

pregatirea prealabila a pacientului nu este necesare, explicandu-i-se doar modul in care va respira:

inspiratie prin amboul de utilizare;

expiratie pe nas.

– amboul indiferent de forma sau mod de folosire este obligatoriu a fi sterilizat pentru

fiecare pacient;

partile componente ale unui aparat generator de aerosoli sunt: generatorul de particule dispersate, sistemul de incalzire, selectorul, sursa de presiune, amboul de utilizare;

pozitia pacientului este sezand sau semisezand;

sistemul de incalzire asigura prin reglare temperatura optima, iar generatorul de presiune este reglat in functie de marimea particulelor si viteza de dispersare prescrisa;

in general cantitatea de aerosoli introdusa in organism se distribuie astfel:

40% ajunge in alveolele pulmonare;

35% se dispune in caile respiratorii superioare si mijlocii;

25% se elimina prin expiratie.

– in cazul utilizarii flaconului personal, educam pacientul pentru respectarea urmatoarelor etape:

– tuse, expectoratie si agitarea flaconului inainte de utilizare;

– rasturnarea flaconului si adaptarea buzelor in jurul piesei bucale a

inhalatorului cu inclinarea capului usor spre inapoi;

– expiratie lenta cat mai mult cu putinta pentru golirea plamanilor de aer;

– inspiratie profunda cu activarea flaconului cu aerosoli, pastrand limba

apasata;

– oprirea respiratiei 10-15 secunde si expiratie pe nas, urmata de clatirea

gurii cu apa calda;

pentru inhalatoarele cu capsule instruim, educam pacientul pentru :

– tuse, expectoratie si fixarea capsulei in inhalator;

– expiratie lenta si golirea plamanilor de aer cat mai mult posibil;

– asezarea buzelor strans in jurul piesei bucale a inhalatorului, cu inclinarea

capului usor spre inapoi;

– inspiratie adanca prin inhalator cu oprirea respiratiei 10-15 secunde;

– expiratie pe nas si clatirea gurii cu apa calda.

ANEXA NR.2

OXIGENOTERAPIA

Definitie

Oxigenoterapia reprezinta administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, in scopul imbogatirii aerului inspirat cu oxigen in concentratii diferite, putandu-se ajunge pana la 100%.

Scop

Restabilirea nevoilor de oxigen pentru a mentine pragul de saturatie arteriala in limite fiziologice 95-96% si a combate hipoxia determinata de alterarea urmatorilor factori ce conditionea trecerea oxigenului de la nivelul alveolei pulmonare in sange :

presiunea partiala a oxigenului in amestecul gazos de respirat (in sangele arterial presiunea oxigenului este de Hg, iar in sangele venos 65- Hg);

coeficientul de solubilitatea al oxigenului:

cantitatea de hemoglobina existenta (oxihemoglobina este rezervorul care cedea za oxigen);

starea parenchimului pulmonar;

starea peretelui alveolar.

Tipuri de hipozie

Hipoxie=scaderea oxigenului din sangele circulant;

hipoxie anemica ;

hipoxie circulatorie;

hipoxie hipoxica;

hipoxie histotoxixa.

Surse de oxigen

statie centrala de oxigen-amplasata in afara cladrii spitalului, conform normelor metrologice;

microstatie-statie improvizata din 2-3 tuburi cuplate in serie;

butelie de oxigen-tuburi de oxigen care se gasesc in anestezie-terapie intensiva.

Mod de administrare al oxigenului

Sonda nazala : metoda simpla, comoda, care consta in introducerea unei sonde de cauciuc sau plastic prevazuta cu orificii la extremitatea pe care o introducem in nara-sonda Nelaton;

poate fi utilizata pe termen lung cu interzicere la pacientii ce prezinta afectiuni ale mucoasei nazale;

oxigenul are presiunea redusa la 1-2 atmosfere si este obligatoriu trecut prin umidificator sau nebulizatori;

oxigenul va fi umidificat 2/3 apa si 1/3 alcool etilic si de preferat sa treaca printr-un vaporizator care sa-l incalzeasca;

in umidificator bulele de oxigen barboteaza in lichid.

Cateter nazal sau nasofaringian- este confectionat din plastic sau cauciuc si prazinta numeroase orificii laterale.

Ochelari pentru oxigen-constituie un mod eficace de administrare al oxigenului, mai ales la pacientii agitati sau copii care-si indeparteaza cateterul , chiar daca acesta este fixat cu leucoplast.

este un sistem format din 2 sonde de plastic, care se introduc in nari pentru administrarea oxigenului, iar ochelarii se fixeaza dupa urechi.

Masca

masca simpla – nu poate fu utilizata din cauza imposibilitatii eliminarii de dioxid de carbon(se poate instala hipercapneea-cresterea gazului);

masca cu balon – permite i reinhalare partiala, fiind prevazuta cu orificii pentru eliminarea gazului expirat in exterior, insa debitul de oxigen este reglat ca in timpul inspiratiei,balonul sa nu se goleasca sub ½ din capacitatea sa;

masca fara reinhalarea gazului expirat- este prevazuta cu un sistem de valve care dirijeaza fluzul de gaz; masca realizeaza concentratie de 100% oxigen;

cortul de oxigen- este format dintr-o manta de plastic de preferinta transparent, sustinut pe un suport si care cuprinde patul pacientului, avand dimensiuni variate:

– ultimele modele au refrigerator si o circulatie a aerului mai buna;

– corturile pot fi pentru fata, pentru cap si ienuri;

– concentratia oxigenului poate depasi 50%;

– circulatia aerului sub cort este deficitare si duce la incalzirea pacientului.

– camere pentru oxigenoterapie – camerele Barach , camere transportabile, sunt reactualizate datorita metodei hiperbare.

Atitudini si interventii

Oxigenoterapia depinde de :

varsta;

temperatura corpului;

echilibru acido-bazic;

tensiunea dioxidului de carbon in sange si tesuturi;

activitatea sistemului limfatic.

Asiguram pregatirea pacientului si mentinem masuri generale de supraveghere :

administrarea de oxigen si efectueaza la indicatia medicului in mod continuu sau discontinuu;

asiguram pregatirea psihica a pacientului;

asezam pacientul corespunzator si daca este posibil si diagnosticul permite, asiguram pozitia semisezanda pentru favorizarea expansiunii pulmonare(presarcina este scazuta);

fixam sonda, cateterul sau masca si urmarim reactia pacientului;

supraveghem debitul de oxigen pentru a preveni fluctuatiile acestuia;

in caz de terapie indelungata, alternam sonda cateterul de la o nara la alta pentru a nu provoca leziuni de decubit ale mucoasei nazale;

cateterul si sonsa se introduc pana in caverne .

Observam starea generala a pcientului su supraveghem functiile vitale

-Anuntam de urgenta medicul daca pacientul este :

alert, confuz, somnolent, dispneic,cianotic, anxios,nu raspunde la stimuli.

-Observam si controlam caile aeriene, deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficienta decat daca acestea sunt libere.

-Recunoastem efectele oxigenoterapiei prelungite si in concentratii mari:

scaderea hemoglobinei; induce hipotensiune arteriala, colaps.

-In cazul folosirii mastilor, evitam fixarea incomoda pentru a nu incomoda si agita pacientul.

-Atunci cand pacientul varsa si are masca de oxigen, instituim de urgenta masurile pentru a preveni regurgitarea.

-In cazul corturilor de oxigen, vom ridica cortul la un interval regulat de timp pentru a mentine contactul cu pacientul (orice deschidere a cortului duce la scaderea concentratiei de oxigen si controlam debitmetrul pentru realizarea concentratiilor de gaz dirite).

-Nu confundam afectiunile abdominale insotite de dispnee cu insuficienta respiratorie acuta.

-Instituim masuri de ordin general, atunci cand este cazul:

– repaus obligatoriu la pat, regim alimentar;

– cantarind zilnic pacientul, efectuam balanta volumica.

-Cunoastem ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al tegumentelor care devin uscate si calde.

Complicatii posibile

introducerea sondei si cateterului profund (in faringe) ca si administrarea unui debit mare duce la patrunderea oxigenului on esofag, chiar stomac si intestin;

rezulta distentia abdominala care creste rapid cu mari dificultati de eliminare a gazului si disconfort exacerbat, durere pentru pacient;

in acest caz, introducem urgant tub de gaz si sonda gastrica pentru golirea stomacului;

in caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de oxigen, acesta patrunde si se infiltreaza la baza gatului, rezultand emfizemul subcutanat , iar pacientul se sufoca;

intrerupem imediat oxigenoterapia si cautam a elimina partial gazul din tesuturile infiltrate;

oxigenoterapia prezinta si efecte toxice, pulmonare si nervoase;

administrarea timp de 4-16 ore a 70% din oxigen, produce actiune iritativa la nivelul alveolei :otravirea cu oxigen sau pneumonia de oxigen;

in administrarile hiperbare (greutate specifica mai mare decat a mediului ambiant) pot apare:

– crize convulsive;

– agitatie;

– sindrom de decompresiune;

– embolii gazoase in marea circulatie.

ANEXA NR.3

PERFUZIA

Generalitati

calea intravenoasa, denumita „LINIA VIETII”, consta in introducerea solutiilor de perfuzat direct in circulatia sanguina, picatura cu picatura, pentru reglarea echilibrului apei si eletrolitilor(corectie si conservare), alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare rapida cu efect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido-bazic, diluarea si favorizarea excretiei din organism a unor produsi toxici, precum si mentinerea caii de acces venoasa;

in functie de scop, solutie si cantitate poate fi de scurta durata sau de lunga durata;

dupa ritmul perfuziei poate fu : jet continuu= perfuzie rapida fara intrerupere si picatura cu picatura=perfuzie lenta.

Alegerea si pregatirea materialelor

pansamente adezive tip tip folie sau plasa, solutii dezinfectante;

camp steril, manusi sterile;

tampoane de vata, comprese sterile;

garou elastic, masca;

musama, aleza;

tavita renala, foarfece;

pensa hemostatica;

romplast,fesa;

solutie perfuzabila;

perfuzor, piese intermediare(robinete);

stativ, canula i.v.,fluturas;

seringi si ace de diferite dimensiuni, sterile.

Solutia de perfuzat

inainte si dupa efectuarea perfuziilor este obligatoriu spalarea cu apa curente si sapun a mainilor si folosirea solutiilor dezinfectante;

controlam:

– ca solutia sa fie cea prescrisa de medic;

– aspectul solutiei sa fie limpede si sa nu prezinte particule solide in suspensie;

– etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia;

– incadrarea in termenul de valabilitate.

– solutiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoane, saci PVC, sunt sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incalzite sau la temperatura corpului, cu exceptia solutiei hipertonice 10-20% de Manitol, unde este obligatoriu incalzirea sacului, cand acesta prezinta cristale, pana la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata.

Perfuzor

Perfuzorul are urmatoarea alcatuire:

trocar acoperit cu carcasa transparenta;

tubulatura din material plastic;

camera de vizualizare a picaturilor prevazute cu filtru;

clema sau robinet de inchidere;

manson din materail plastic, elastic, galben-brun;

port-ac cu carcasa protectoare.

Montarea perfuziei

indepartam ambalajul solutiei perfuzabile si armatura metalica badijonand dopul gumat cu solutie dezinfectanta si fixam pe stativ flaconul sau punga P.V.C.;

indepartam ambalajul trusei de perfuzat si acolo unde perfuzorul permite fixam pensa hemostatica sub trocar si inchidem clema sau robinetul de fixare al numarului de picaturi;

indepartam carcasa protectoare de pe trocar si il introducem prin dopul gumat in flacon fara a atinge trocarul cu degetele;

indepartam pensa hemostatica si umplem camera de vizualizare a picaturilor 213(niciodata complet pentru a putea observa numarul de picaturi/minut);

eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a perfuzorului cu solutie fara a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care il mentinem deasupra nivelului solutiei din flacon-sac si coborarea lui progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand astfel complet bulele de aer;

in cazul flacoanelor de sticla sau plastic folosim tubul-filtru de aer prevazut la un capat cu trocar.

Pregatirea pacientului

dupa pregatirea psihica a pacientului, pozitia in pat este decubit dorsal cat mai comod cu membrul in care se va efectua perfuzia in abductie si instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de exemplu soneria;

atunci cand este necesar se efectueaza depilarea zonei interesate si chiar anestezie locala.

Loc de electie si punctia venoasa

loc de electie-venele de la plica cotului;

dupa executia punctiei venoase indepartam garoul elastic si carcasa protectoare de pe port-ac pe care il fixam la canula i.v., fluturas fixand cu benzi de romplast atat amboul acului, cat si mansonul perfuzorului;

la executia punctiei venoase cu ac, aceasta se efectueaza cu acul deja montat la port-acul perfuzorului;deschidem imediat clema pentru a evita refluarea prin ac, canula, perfuzor a sangelui si reglam viteza de scurgere in functie de scop si solutie perfuzabila;

schimbarea sacilor P.V.C. sau a flacoanelor se efectueaza fara introducerea de aer in vena;

dupa terminarea administrarii cantitatii prescrise, se inchide clema inainte ca solutia sa o goleasca complet, exfoliem romplastul si exercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat in solutie dezinfectanta;

retragem acul printr-o miscare brusca in directia axului venei(numai pe DIRECTIA DE INTRODUCERE) si aplicam un pansament steril.

Complicatii posibile

frison si stare febrila= in cazul numarului mare de picaturi/minut sau utilizarea solutiilor expirate, nesterile, etc.;

embolie gazoasa insotita de sincopa cardiaca=patrunderea aerului in cantitate mare in circuitul circulator;

dispnee si dureri precordiale=supraincarcarea inimii la introducerea brusca de cantitati mari de solutie; intrerupem perfuzia si asiguram ritm lent al picaturilor;

hranirea indelungata prin perfuzie creste riscul la infectii prin aspiratie si diaree;

compresia vaselor sau a nervilor=datorita folosirii diferitelor aparate sau obiecte de sustinere a bratului;

pentru a preveni complicatiile toate solutiile folosite i.v. le etichetam cu : data, ora, medicatia adaugata si doza;

flebita si necroze=in cazul revarsarii solutiilor hipertonice in tesuturi perivenoase;

coagularea sangelui pe ac=datorita infundarii acestuia sau bizoul calca pe peretele venei; scoatem acul;

tromboza=prin mobilizarea cheagului sanguin;

limfongita=aparitia traiectului dureros, colorata in rosu si cald la atingere, datorita intolerantei la solutii si cateter sau greseli de asepsie;

refluare masiva sanguina=punctionarea unei artere;

embolie de cateter partiala sau totala= prin fixarea neglijenta a acestuia;

administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorica, impune pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor/sacilor P.V.C. cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat si pentru pacientul cu valori normale ale glicemiei.

ANEXA NR.4

INJECTIA INTRAVENOASA

Generalitati

calea intravenoasa este aleasa atunci cand trebuie sa obtinem efectul rapid al solutiilor medicamentoase sau cand acestea pot provoca distructii fisulare;

injectia intravenoasa consta in introducerea solutiilor cristaline, izotonice sau hipertonice in circulatia venoasa.

Loc de electie

pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie obtinut rapid ca si pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul venos capata o importanta deosebita in cadrul diverselor conduite terapeutice;

abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;

abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala sau medic, iar cel central numai de catre medic;

alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de :

– starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in administrare sau nu;

– tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;

– cantitatea de administrat, durata tratamentului.

– pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica a venelor;

– evitam regiunile care prezinta ;

– procese recuperative;

– piadermite;

– eczeme;

– nevralgii;

– traumatism,etc.

– examinarea o efectuam in urmatoarea ordine;

– plica cotului;

– antebrat;

– fata dorsala a mainilor;

– vena maleolara interna;

– venele epicraniene la sugari si copii;

– la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilica.

Manevre pentru facilitarea palparii si functionarii venelor

– aplicam garoul elastic si inclinam bratul pacientului in jos, abductie si extensie maxima;

– solicitam pacientului sa-si stranga bine pumnul sau sa inchida si sa deschida pumnul de mai multe ori consecutiv, pentru reliefare venoasa;

– masam bratul pacientului dinspre pumn catre plica cotului;

– tapotam locul pentru punctie cu doua degete;

– incalzim bratul cu ajutorul unui tampon imbibat cu apa calda sau prin introducere in apa calda;

– efectuam miscari de flexie si extensie a antebratului;

Utilizarea garoului

– garoul elastic se aplica la aproximativ deasupra locului punctiei,pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a bratului cu cea mijlocie;

– strangem garoul in asa fel incat sa opreasca complet circulatia venoasa si controlam pulsul radial care trebuie sa ramana perceptibil, astfel am intrerupt circulatia arteriala a bratului prin comprimarea arterei;

– in timpul recoltarii sanguine este recomandata a se slabi garoul;

ATENTIE ! daca staza venoasa este prea lunga poate modifica parametrii biologici (determinarea potasemiei, probe de coagulare, etc.);

– daca intre garou si extremitatea bratului apare cianoza, slabim sau detasam garoul pentru cca 3 minute, apoi repunem garoul;

– daca pacientul prezinta frison, slabim si detasam garoul care a fost prea strans sau mentinut timp indelungat.

Efectuarea injectiei

– injectia intravenoasa consta in punctia venoasa si injectarea medicamentului;

– injectia i.v. nu se efectueaza in pozitia sezand.

Punctia venoasa

– in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient;

– aspiram medicamentul din fiola dupa care schimbam acul cu unul de lumen mai mic si aplicam garoul;

– alegem locul punctiei si il dezinfectam;

– interzis a palpa vena dupa dezinfectare;

– mentinem bratul pacientului inclinat in jos;

– intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4- sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine;

– patrundem cu acul montat la seringa in lujmenul vasului;

– dupa ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului;

– desfacem garoul cu mana stanga.

Injectarea substantei medicamentoase

– mentinem seringa cu mana dreapta fixand indexul si medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apasam pistonul, introducand solutia lent si verificand pentru control la nevoie cateterizarea corecta a venei prin aspirare;

– in afara acelor pentru patrundere in lumenul vasului, in special in cazul investigatiilor cu substante de contrast, in cazul pacientilor agitati, sau perfuzii inseriate folosim catetere intravenoase cu canula si valva, fluturas, etc.

Reguli generale

– abordul venos periferic este realizat de o singura persoana;

– manusile folosite sunt sterile;

– venele de la plica cotului sunt pastrate pentru prelevari sanguine, iar pentru perfuzii se incepe cu venele cele mai distale (venele dorsale ale mainii si antebratului);

– abordul venos superficial la nivelul membrelor inferioare este realizat doar in cazuri de urgenta majora si de scurta durata pentru a evita complicatiile tromboembolice si septice;

– pozitia pacientului pentru abordul venei jugulare externe este decubit dorsal, Trendelenburg 150° cu capul intors contralateral;

– tegumentul gatului il destindem cu policele mainii libere si punctionam vena la locul de incrucisare cu marginea externa a muschiului sternochidomastoidian;

– abordul venos profund este realizat de catre medic in conditii tip protocol-operator:

– vena jugulara interna, vena femurala, vena subclavic.

Complicatii posibile

durere=la inteparea pielii, avem grija ca pacientul sa nu miste bratul;

gazoasa embolie =introducerea de aer in cantitate mare duce la decesul pacientului;

hematom si revarsari sanguine=prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut;

interzis a se punctiona vena din nou dupa formarea hematomului;

vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;

tumefierea brusca a tesutului perivenos si paravenos= revarsarea substantei in afara venei; pot rezulta necroze in regiunea injectarii;

flebalgia=injectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei injectate asupra endovenei; se manifesta prin durere vie;

valuri de caldura si senzatia de uscaciune in faringe=solutii injectabile ca Ca,Mg vor fi introduse foarte lent;

hipotensiunea pe cale reflexa=injectarea prea rapida a solutiei medicamentoase;

ameteli, lipotimie,colaps=intrerupem imediat injectarea si se anunta imediat medicul;

embolie grasoasa=injectari de solutie uleioasa duce la decesul pacientului;

paralizia nervului median=consecinta injectarii paravenoase a substantelor cu actiune neurolitica; la indicatia medicului se vor administra solutii neutralizante;

punctionarea si injectarea unei artere produce necroza totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie: durere exacerbata pana la albire a mainii si degete cianotice-se intrerupe de urgenta injectarea.

ANEXA NR.5

RECOLTAREA SPUTEI

Definitie

Sputa este un amestec de saliva, secretii maso-faringiene si bronho-alveolare.

Pregatirea materialelor

Materiale nesterile:

masca de protectie, tavita renala ;

vase colectoare bine spalate, uscate fara sa contina substante antiseptice si cu capac.

Materiale sterile:

cutii Petri, manusi chirurgicale, apa distilata;

vas de 200-300 ml cu solutie Ringer lactozata sau apa peptonata 1%, sterila, prevazuta cu capac.

Pregatirea pacientului

instruirea eficare, cooperarea si supravegherea competenta a pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta;

anuntam pacientul ca sputa se recolteaza dimineata, pe nemincate pentru a evita amestecul cu resturi alimentare;

educam pacientul pentru a-si clati gura si faringele cu apa inainte de a expectora;

solicitam pacientului :

– sa indeparteze proteza dentara;

– sa nu inghita expectoratia;

– sa nu scuipe in batista sau servetele de hartie;

– sa expectoreze numai in vasul colector sau cutia Petri;

– sa nu murdareasca exteriorul vasului;

– sa nu expectoreze in vasul colector saliva din gura.

Tehnica de lucru

solicitam pacientului sa expectoreze conform instruirii efectuate si in cazul secretiilor nasofaringiene abundente, sa se spele bine pe dinti cu periuta si apa fiarta si racita, dar fara pasta de dinti;

pacientul , in continuare, isi va clati repetat gura si va tusi pentru prelevarea secretiei in vas colector, cutii Petri sau vas steril;

o cantitate de 2 ml de secretie bronhoalveolara- nu saliva – este suficienta pentru examenele ulterioare.

Alte metode de recoltare:

biopsie sau punctie pulmonara;

punctie traheala;

bronhoscopie;

frotin faringian si laringian;

spalatura gastrica;

spalatura bronsica.

ANEXA NR.6

TEHNICA RECOLTARII SANGELUI

PENTRU EXAMENELE DE LABORATOR

Recoltarea sangelui

Asistenta medicala va anunta bolnavul cu o zi inainte ca i se va recolta sange pentru analiza. In acest scop, in dimineata respectiva, va trebui sa nu manance. Recoltarea sangelui se face respectand normele de asepsie, atent, fara a provoca reactii neplacute bolnavului:

este foarte importanta spalarea pe maini inaintea efectuarii tehnicii;

pentru a preveni autoinfectarea este foarte important ca asitenta medicala sa-si protejeze tegumentul cu ajutorul manusilor sterile;

in cazul in care unii pacienti sunt anxiosi, acestia vor fi linistiti si incurajati de catre asistenta medicala;

pregatirea materialelor necesare(tampoane de vata, ace sterile, seringi de unica folosinta, tuburi Vacutainer, solutie dezinfectanta, tavita renala, manusi sterile);

pregatirea bonurilor pentru analiza pe care se vor trece:numarul salonului si patul bolnavului, numele acestua si analiza ceruta;

dupa recoltare, produsele vor fi duse imediat la laborator;

asistenta medicala are obligatia de a lua rezultatele analizelor si de a le trece in foaia de observatie a fiecarui bolnav in parte.

Recoltarea sangelui venos cu trusa Vacutainer

Sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos, constituie o tehnica simpla si sigura.

Etapele prelevarii:

recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe namincate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora;

pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare;

verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic;

alegerea si pragatirea materialului pentru punctia venoasa;

alegerea locului pentru afectuarea punctiei venoase;

aplicarea garoului;

dezinfectarea locului de electie;

efectuarea punctiei venoase;

efectuarea recoltarii;

aplicarea pansamentului adeziv;

reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate) ;

transmiterea tuburilor la laborator;

Pregatirea materialelor

Materiale necesare:

holder;

ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de siguranta si valabilitatea termenului de utlizare;

garou elastic;

solutie dezinfectanta;

tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv;

tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;

ordinea prelevarii in tuburi este : flacoane pentru hemocultura → tuburi fara aditivi→tuburi pentru determinari de coagulare- citrat de Na, diatube-H →tuburi cu aditivi=E.D.T.A.,heparina, trombina.

Montare holder-ac:

tinem acul cu ambele maini;

efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea benzii de siguranta;

indepartam carcasa protectoare de culoare alba;

se insurubeaza capacul liber al acului in holder.

Punctia venoasa:

in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient;

alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare;

mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans;

intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga, in asa fel ca policele sa fie situat la 4- sub locul punctiei, exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine;

holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15°;

detasam carcasa colorata a acului;

introducem acul in vena cel putin .

Efectuarea recoltarii in tuburi:

introducem tubul in holder, apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul;

presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului, nu si asupra acului aflat in vena;

capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capacului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub;

cand sangele nu mai curge in tub, acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor;

holderul este mentinut stabil;

calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%;

acul utilizat , carcasaele sunt puse in recipientul pentru deseuri;

dupa recoltare, comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare, durata compresiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.

Complicatii posibile:

punctia alba(imposibilitatea de cateterizare a venei);

introducerea paravenos a substantei cu formarea unui edem sau hematom sau chiar a necrozei ulterioare;

embolie gazoasa=introducerea de aer in cantitate mare duce la decesul pacientului;

hematom si revarsari sanguine=prin strapungerea venei sau retragerea acului mentinand staza venoasa datorita garoului nedesfacut. Interzis a se punctiona din nou vena dupa formarea hematomului; vom comprima cu un tampon steril 3-5 minute;

tumefierea brusca a tesutului perivenos si paravenos= revarsarea substantei in afara venei; pot rezulta necroze in regiunea injectarii;

flebalgia=injectarea rapida sau efectul iritativ al solutiei injectate asupra endovenei; se manifesta prin durere vie;

valuri de caldura si senzatia de uscaciune in faringe=solutii injectabile ca, Ca,Mg vor fi introduse foarte lent;

hipotensiunea pe cale reflexa=injecftarea prea rapida a solutiei medicamentoasa;

ameteli, lipotimie,colaps=intrerupem imediat injectarea si se anunta medicul;

embolie grasoasa=injectarea de solutie uleioasa duce la decesul pacientului;

paralizia nervului median=consecinta injectarii paravenoase a substantelor cu actiune neurolitica;

punctionarea si injectarea unei artere produce necroza totala a extremitatilor cu urmatoarea simptomatologie: durere exacerbata pana la albirea mainii si degete cianotice-se intrerupe de urgenta injectarea;

daca sangele nu este aspirat in tub, controlam ca acesta sa fie corect impins in holder;

daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si impingem sau retragem acul fara

a-l scoate din vena;

atat timp cat acul se gaseste sub piele, tubul este vidat, iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

  Bibliografie selectivă

1. Theresa Guilbert, MD, Marzena Krawiec, MD, Natural history of asthma,  J. 

Pediatr. Clin. N. Am. 50, 2003, 523– 538. 

2. Bjermer  L.: History  and  future  perspectives  of  treating  asthma  as  a  systemic 

and small airways disease; Respir. Med., 2001, 95, 703‐719.  

3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 – The Global 

Initiative for asthma2006. http://www.ginasthma.com/guidelineResources.asp. 

4. Anderson  R.H. : Prevalence of asthma : BMJ  , 2005,330, 7499 , 1036 ‐1037. 

5. Bîscă N.: Astmul bronșic la copil. În: Tratat de pediatrie; Ciofu P.E. (ed.) ; Edit. 

Medicală, București; 2001; 266‐273. 

6.  Bousquet  J. et  al.  Am Respir. Crit. Care.  Med . 2000; 161;1720‐1747. 

7.  Baterman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline defined asthma 

control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am. J Respir Crit 

Care Med 2004; 170:836‐844.  

8.  N.  Bisca  et  al:  Asthmul  bronșic  în  România.  Particularitățile  epidemiologice; 

Viața medicalã, București 1998 : 1‐4 . 

9.  J. Allergy, Epidemiology of Asthma, 2008, 5‐63.  

10. Borish L.: Genetics of allergy and asthma; Ann. Allergy Asthma Immunol.; 

1999; 82, 413‐426 Gauderman WJ, Avol E, Lurmann F, Kuenzli N, Gilliland F, 

Peters J et al. Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide. 

Epidemiology 2005; 16: 737–743. 

11. Landrigan P.J., Schechter C.B., Lipton  J.M. et al.: Environmental polluants and 

disease in American children: estimates of morbidity, mortality and costs for lead 

poisoning, asthma, cancer and development disabilities.   

12. Barnes PJ., Pathophisiology of asthma, Monograph, 23, vol. 8, 2003, pag. 92). 

13. Holt  P.G.:  Potential  role  of  environmental  factors  in  the  etiology  anal 

pathogenesis  of  atopy:  a  working  model;  Environmental  Health  Perspective, 

1999,  107, suppl. 3, 485‐487. 

14. Dimitriu A.G., Goția S., Brumariu O., et al.: Îndreptar de diagnostic și tratament 

în urgențe la copil; Edit. „Cutia Pandorei”; Vaslui; 1996.  

15. General  Practice  Research  Database  –  St.  George’s  Hospital,  London, 

Prevalence  of  asthma  treated  in  general  practice,  Lung&Asthma  Information 

Agency, 2000.  30

16. Airway pathology in asthma in: Global Initiative for Asthma (GINA); National 

Institute of Health Bethesda, Maryland, SUA, 2002, 1‐90. 

17. E.R. Fadden, Jr., Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16th

 Edition, The 

McGraw‐Hill Companies, Inc., S.U.A., 2005, pag. 150‐200. 

18. Dimitriu A.G., Nistor N.: Diagnosticul pozitiv al astmului bronșic. În: Actualități 

în pediatrie; Popescu V. (red.); Edit. „Curtea Veche”; 1999 ; vol. I; 139‐149. 

19. Richman  E.:  Asthma  Diagnosis  and  Treatment:  New  Severity  Classification 

and Therapy Alternatives; Clin. Review, 1997, 7, 8, 1283‐1297. 

20. Diagnosis and classification. În: Global Initiative for Asthma (GINA). Nayional 

Institutes of Health; revised, Bethesda, Maryland, U.S.A., 2002, 68‐79. 

21. Trasande C., Thurston G.D. : The role of air pollution  in asthma and other 

pediatric morbidities ; J. Allergy Clin. Immunology, 2005, 115, 689‐699. 

22. Peebles R.S. : Viral infections, atopy and asthma : is there a causal 

relationship?; J. Allergy Clin. Immunology, 2004, 13. 

23. Cernătescu  I.:  Astmul  sugarului.  În:  Tratat  de  pediatrie;  Ciofu  P.E.  (ed.); 

Editura Medicală; București; 2001; 274‐277.   

24. Leroux P.: Spécificités des explorations allergologiques chez l’enfant;  vol. 

IVeme Congrès de Pneumologie de langue française; Nice‐Acropoles, 2000, 26‐29 

janvier; 1S‐194‐1S‐195.  

25. Saglani S., McKenzie S.A.: Environmental  factors  relevant  to difficult asthma; 

Ped. Respir. Reviews, 2002, 3, 248‐254. 

26. Nanulescu M.V.: Tratamentul crizei de astm și al stãrii de rău astmatic. În: 

Actualități  în  pediatrie;  Popescu  V.  (red.),  Editura  „Curtea  Veche”,  București, 

1999, 199‐209. 

27. Pediatric Allergy and Immunology; 2004; pag. 531‐ 538.  

28. Goția S., Murgu A., Rugină A.:  Inhaled  corticotherapy in atopic  toddlers with 

recurrent wheezing; vol rez. al 13th ERS Annual Congress, Viena, sept. 2003, 22, 

45, pg. 1325‐1360.  

29. Goția S., Moraru E., Badiu I. et al.: Current results of the longterm treatment în 

the bronchial asthma in children over 3 years of age; vol rez. al Balkan Congress 

of  Allergology  and  Clinical  Immunology,  București,  România,  3‐5  mai  2000,  pg. 

91‐‐95. 

30.  Dragomir  Dimitrie  et.  al.:  Consensul  Practall  2008  în  tratamentul  astmului 

pediatric; Volumul de ghiduri și rezumate; Editura Medicalã Amaltea; București; 31

2007; 232‐237. 

31. Nistor N.: Starea de rău astmatic. În: Patologie respiratorie de urgență la copil; 

N. Nistor, Editura Junimea, Iași, 2004, 80‐87.  

32. Richman  E.:  Asthma  Diagnosis  and  Treatment:  New  Severity  Classification 

and Therapy Alternatives; Clin. Review, 1997, 7, 8, 1283‐1297. 

33. Dragomir  D.:  Astmul  bronșic.  Tratament.  În:  Algoritm  de  diagnostic  și 

terapeutic în pediatrie; Edit. Amaltea; București; 1999; 159‐170. 

34. Goția  S.,  Duceac  L.D.,  Coman  G.:  Observații  epidemiologice,  clinice  și  de 

laborator  asupra  unor  riscuri  de  agravare  a  evoluției  astmului bronșic  la  copii. 

Rezultate preliminare obținute pe un lot de 103 copii; vol. rez. A VI‐a Conferință 

Națională de Epidemiologie; Cluj‐Napoca; 27‐28 sept.; 2001. 

35. John Rees: Controlul ASTMULUI BRONȘIC, BMJ, ediția în limba românã, 2006, 

vol. 13, nr. 5, pag. 211‐215. 

36. Rugină  A.,  Badiu  I.,  Murgu  A  et  al.:  Evaluarea  prognostică  în  wheezing‐ul 

recurent  postbronsiolitic.  În:  Actualități  în  pediatrie;  Popescu  V.  (red.),  Edit. 

„Curtea Veche”, 1999, vol. 1, rez., 241‐242.