Ingrijirea Varstnicului cu Colecistita Acuta

CUPRINS

CAPITOLUL I. ÎNGRIJIREA VÂRSTNICULUI

Vârstnicul

Conceptele actuale de senescență și îmbătrânire

Modificări bio-psiho-fiziologice

Psihopatologia senescenței

Patologii asociate prezente la vârstnic

CAPITOLUL II. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE

Generalități privind aparatul digestiv

Anatomia ficatului

Așezarea ficatului

Structura ficatului

Învelișurile ficatului

Vascularizația ficatului

Funcțiile ficatului

Căile biliare

Bila și rolul său în organism

Evacuarea bilei în duoden

Rolurile bilei

CAPITOLUL III. COLECISTITA ACUTĂ

Definiție

Fiziopatologie

Etiologie

Forme clinice

Simptomatologia

Diagnostic

Diagnostic diferențial

Complicații

Tratament

Tratamentul medical

Tratamentul dietetic

Tratamentul chirurgical

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA BOLNAVULUI

PENTRU EXPLORĂRILE SPECIFICE BOLII

Examenul clinic al bolnavului

Explorări obligatorii

CAPITOLUL V. INTERVENȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA

BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

Conduita de urgență a asistenței medicale la internarea unui pacient bolnav cu colecistită

Rolul asistenței medicale în administrarea medicamentelor

Rolul asistenței medicale în pregătirea preoperatorie a pacientului pentru colecisectomie

Rolul asistenței medicale în supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistsectomizat

CAPITOLUL VI. CAZURI CLINICE

CAPITOLUL VII. EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

CONCLUZIE

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

ÎNGRIJIREA VÂRSTINICULUI

Vârstnicul

În fiecare an, la 1 octombrie, se celebrează, potrivit REZOLUȚIEI ONU nr. 45/106 din 1990, ZIUA MONDIALĂ A PERSOANELOR VÂRSTNICE. Această ințiativă a Organizației Națiunilor Unite a urmărit să atragă atenția țărilor membre, guvernelor acestora, asupra problemelor pe care le ridică astăzi și în viitor, îmbătrânirea demografică.

Trebuie subliniat că Prima Adunare Mondială a Națiunilor Unite asupra Îmbătrânirii a avut loc în 1982 la Viena.

Se știe că la propunerea Națiunilor Unite, anul 1982 a fost consacrat persoanelor vârstnice, iar la Viena (în același an în perioada 26 iulie-5 august) s-a desfășurat Prima Adunare Mondială asupra îmbătrânirii, prilej de consacrare a termenului de vârstnic activ, precum și de lansare a Planului internațional de acțiune asupra îmbătrânirii incluzând numeroase recomandări medico-socio-economice destinate persoanelor vârstnice.

Trebuiesc subliniate preocupările Organizației Mondiale a Sănătății, care în anul 1988 include problemeleăbătrânirii printre primele cinci probleme de sănătate ale lumii, alături de bolile cardio-vasculare, cancer, SIDA și patologia dependenței de alcool; anul 1993 este consacrat, la propunerea Comunității Europene, persoanelor vârstnice și solidarității între generații.

Problemele vârstnicilor sunt deosebit de complexe și de numeroase, în acest sens, demograful și economistul francez Alfred Sauvz (1898-1990) afirma că secolul XXI va fi al îmbătrânirii demografice. Soluționarea acestora vă fi posibilă doar printr-o abordare multidisciplinară care să antreneze specialiști din cele mai diverse domenii de activitate-demografi, statisticieni, eocnomiști, sociologi, psihologi, ecologi, medici, biologi, juriști, urbaniști și arhitecți, filozofi și oameni de cultură, alături de care asistentul social ocupă un loc deosebit de important în explicarea fenomenului și factorilor îmbătrânirii și, mai ales, în găsire de soluții care să atenueze consecințele acestui proces situat în centrul preocupărilor a numeroase organisme internaționale UNESCO, OMS, BIT, Banca Mondială.

Ampla mișcare mondială generată de analiza fenomenului îmbătrânirii în scopul găsirii unor soluții eficiente, a antrenat, de asemenea, cultele religioase precum și numeroase fundații și asociații neguvernamentale.

Inițiativei menționate i-au urmat altele ,lansate de diferite 0rganizatii specializate cum ar fi :ONU, FAO, UNESCO, BIT, PUND (Programul Națiunilor Unite pentru Dezvoltare) cu participarea Băncii Mondiale.

Au fost adoptate PRINCIPIILE Națiunilor Unite pentru Persoanele Vârstnice prin REZOLUȚIA 46/91, iar în 1992 a fost adoptată strategia practică pentru deceniul 1992-2001 și obiectivele mondiale pentru anul 2002 privind problemele îmbătrânirii Rezoluția 47/86;alte acțiuni inițiate și desfășurate în deceniul care s-a încheiat au fost: 1993 – Anul Internațional al Solidarității în Familie; 1999 – Anul Internațional al Persoanelor vârstnice.

A trăi într-o lume care îmbătrânește obligă la: a recunoaște că persoanele în vârstă sunt o resursă prețioasă și a combate discrininarea față de persoanele vârstnice; a permite persoanleor vârstnice să participe în mod activ la procesul de dezvoltare; a asigura persoanelor vârstnice îngrijiri de sănătate satisfăcătoare și promovarea sănătății lor; promovarea solidarității între generații.

Aprecierea valorii a ceea ce persoanele vârstnice au de oferit înseamnă: a recunoaște rolul persoaneleor vârstnice în dezvoltare; a permite persoanelor în vârstă să participe la actvitățile benevole; a susține contribuția persoanelor în vârstă adusă societății, în special sub forma unor îngrijiri acordate celorlalți; a încuraja ocaziile de a deprinde o nouă ocupație pe tot parcursul vieții.

Modul de viață care va permite să îmbătrânești rămânând activ se alege timpuriu în viață și cuprinde următoarele elemente: a participa la viața familială și comunitară; a avea o alimentație sănătoasă și echilibrată; a avea o activitate fizică adecvată; a nu fuma și a evita consumul excesiv de alcool.

Calitatea vieții femeilor și bărbaților poate fi ameliorată prin următoarele mijloace: a repartiza mai echilibrat munca, îngrijirile și petrecerea timpului liber între bărbați și femei în cursul vieții acestora; a educa băieții și fetele în așa fel încât să înțeleagă și să evite stereotipurile sexiste; a combate discriminară față de femei în toate aspectele vieții, inclusiv în privința profesiei, salariului, educației și accesului la îngrijirea sănătății;

Măsurile de cuprins în politicile de sănătate pentru a asigura persoanelor vârstnice cea mai bună stare de sănătate posibilă și activitate maximă, sunt: promovarea binefacerilor unui mod de viață sănătos; adoptarea unor legi cu primvire la publicitatea făcută acestor produse; asigurarea accesului persoanelor vârstnice la îngrijirile de sănătate și readaptare; adaptarea mediului la incapacitățile existente;

A învești într-o populație care îmbătrânește înseamnă: programarea unor politici care să garanteze un venit suficient persoanelor vârstnice prin sisteme de pensii publice și private fiabile; înlesnirea accesului la îngrijiri de sănătate adecvate pentru a preveni sărăcia datorită bolii; adaptarea politicilor de pensii pentru a permite un maxim de alegere individuală;

Premisele actuale privind planul de acțiune asupra îmbătrânirii pentru anii 2000-2004 cheamă la schimbarea atitudinilor, politicilor și practicilor la toate nivelurile, în toate sectoarele, astfel încât să se poată valorifica întregul potențial al celor vârstnici în secolul 21.

Planul tinde să asigure tuturor persoanelor în vârstă securitate, demnitate și participare la viața socială ca cetățeni cu drepturi depline, ținându-se seama totuși de diferențele existente în privința stadiilor de dezvoltare, a etapelor tranziției, ca și de interdependențele dintre state într-o lume în plin proces de globalizare.

Celebrarea “Zilei Mondiale a Persoanelor Vârstnice 2001 s-a făcut potrivit Hotărârii OMS, în baza principiilor celor 2 programe ÎMBĂTRÂNIRE și SĂNĂTATE și Îmbătrânire și Calitatea Vieții, acțiunea principală fiind LA CHAINE MONDIALE lanțul uman) – reunind astfel la nivel mondial diferitele generații.

LANȚUL MONDIAL ANUAL constituie principala manifestare a mișcării mondiale Să îmbătrânim rămânând activi, prima ediție a acestei manifestări având loc la 20 octombrie 1999, în cadrul acțiunilor Anul Internațional al Persoanelor Vârstnice.

Promovarea activității fizice ca mijloc de întârziere a efectelor îmbătrânirii, asocierea tuturor generațiilor, multiculturalitatea și concomitenta desfășurării măsurilor în acceiași zi pe întreaga planetă,urmărind fusul orar – de unde idea de Lanțul Mondial.

Anul 2002 este marcat de cea de-a doua Adunare Mondială a Națiunilor Unite asupra îmbătrânirii-ce a avut loc la Madrid.

2002 a fost desemnat de OMS ca fiind Anul Internațional al Sănătății Mintale; în acest sens sărbătorirea Zilei Mondiale a Persoanelor Vârstnice preia și semnificațiile Anului, dat fiind faptul că problemele de sănătate mintală reprezintă parte importantă a morbidității persoanelor de vârsta a treia.

În aprilie 2002, prin Rezoluția nr. 54/262 Adunarea generală a Națiunilor Unite .a organizat cea de a doua Adunare Mondială asupra Îmbătrânirii. Este prima oară când Națiunile Unite aduc în atenția lumii a guvernelor, problemele complexe, care nu mai puteau fi ignorate, ale unei categorii a populației în creștere constantă: vârsta a treia.

Ministerul Sănătății și Familiei din România menționează factorii de risc generali la persoanele vârstnice: relațiile familiale încordate din cauza dependentei crescute a bătrânilor; condiționarea îngrijirii vârstnicilor și acordarea serviciilor sociale în mod preferențial în funcție de posibilitățile acestora de a oferi cazare sau sprijin finanaciar; izolarea socială și îndepărtarea cuplurilor tinere. Se recomandă intervenția comunității în 3 mari categorii: servicii sociale (de la posturi de prim ajutor până la linii telefonice speciale); campanii de sănătate; campanii de educare și sensibilizare publică privind persoana vârstnică.

Conceptele actuale de senescență și îmbătrânire

Îmbătrânirea reprezintă un proces complex, având implicații în multiple domenii: demografic, medical, psihologic, social, moral, juridic etc., toate aflându-se într-o strânsă interdependență.

Trebuie amintit și subliniat motto-lui Nicolae Iorga că: cei mai mulți bătrâni nu știu să întrebuințeze tinerețea ce le- a rămas.

În raport cu criteriul cronologic, bătrânețea este plasată, în general, în jurul vârstei de 65-70 de ani, limitele ei variind de la o societate la alta.

Rene Duda, autor al unor documentate lucrări de gerontologie medico-socială (Gerontologie medico-socială, Ed. Junimea, 1983), clasifică bătrânețea considerată ca senescență sau perioadă de regres a organismului, care se încheie cu moartea (pp. 81-82): perioada vârstnică între 60-70 de ani; bătrânețea propriu-zisă, peste 75 de ani.

Același autor menționează distincția existentă în nomenclatura gerontologică între longevivi (persoane care au peste 85-90 de ani) și marii longevivi sau centenarii (persoane care ating vârsta de 100 de ani sau peste).

Îmbătrânirea individului reprezintă procesul fiziologic care începe în momentul nașterii și care antrenează modificări caracteristice de-a lungul întregii vieți,având un caracter universal și inevitabil.

Specia umană a cărei durata de viață maximă este cuprinsă între 80-100 ani cu variații date de gradul dezvoltării sociale, iar creșterea speranței de viață, scăderea mortalității și morbidității persoanelor de peste 65 ani, determină o creștere a populației vârstnice cu apariția unor disfuncții socio-economice și boală.

Îmbătrânirea se consideră a fi un proces lent, caracterizat prin pierdere treptată a structurii și funcției, cu evoluție lentă și în etape atât de mici încât apare ca fiind rezultatul unor leziuni imperceptibile, adică un proces gradat.

Îmbătrânirea, după HAIFLICK, se caracterizează prin patru aspecte fundamentale: deteriorare și dezorganizare; proces progresiv; intervenția unor mecanisme interne (intrinseci); intervenția unor mecanisme caracteristice speciei.

Procesul de îmbătrânire este implicat în toate nivelele de organizare a materiei, de la molecule, la schimburi celulare, la organe. Ritmul de îmbătrânire (vârsta biologică) depinde de: factori genetici; factori de mediu: (ecosistem, sistem social, cultural, tehnologic, etc propriu-zisă, peste 75 de ani.

Același autor menționează distincția existentă în nomenclatura gerontologică între longevivi (persoane care au peste 85-90 de ani) și marii longevivi sau centenarii (persoane care ating vârsta de 100 de ani sau peste).

Îmbătrânirea individului reprezintă procesul fiziologic care începe în momentul nașterii și care antrenează modificări caracteristice de-a lungul întregii vieți,având un caracter universal și inevitabil.

Specia umană a cărei durata de viață maximă este cuprinsă între 80-100 ani cu variații date de gradul dezvoltării sociale, iar creșterea speranței de viață, scăderea mortalității și morbidității persoanelor de peste 65 ani, determină o creștere a populației vârstnice cu apariția unor disfuncții socio-economice și boală.

Îmbătrânirea se consideră a fi un proces lent, caracterizat prin pierdere treptată a structurii și funcției, cu evoluție lentă și în etape atât de mici încât apare ca fiind rezultatul unor leziuni imperceptibile, adică un proces gradat.

Îmbătrânirea, după HAIFLICK, se caracterizează prin patru aspecte fundamentale: deteriorare și dezorganizare; proces progresiv; intervenția unor mecanisme interne (intrinseci); intervenția unor mecanisme caracteristice speciei.

Procesul de îmbătrânire este implicat în toate nivelele de organizare a materiei, de la molecule, la schimburi celulare, la organe. Ritmul de îmbătrânire (vârsta biologică) depinde de: factori genetici; factori de mediu: (ecosistem, sistem social, cultural, tehnologic, etc.); factori patologici (procese infecțioase, degenerative, traumatice, neo-plazice).

S-a încercat stabilirea vârstei biologice după o scală întocmită de Institutul Național de Gerontologie și Geriatrie – C. David, V. Jucovschi și F. Cuibuș (vezi tabelele 1.1 și 1.2).

Viteza îmbătrânirii la regnul animal diferă de la o specie la alta și este proporțională cu activitatea metabolică iar ritmul îmbătrânirii este diferit de la o persoană la alta și la același individ, de la un organ la altul.

Toate aceste date populaționale, medicale, au impus dezvoltarea unei noi ramuri medicale speciale numită gerontologie – geriatrie.

Gerontologia (grecescul gerontos = om bătrân, logos = studiu – știință) este ramura biologiei care studiază procesele de îmbătrânire. Ea aplică științele fundamentale la studiul tuturor aspectelor îmbătrânirii (medicale, sociologice, economice, comportamentale).

Geriatria (grecescul gerontos = bătrân și iatros = medic, iatria = tratament) este ramura medicinei care se ocupă cu tratamentul omului vârstnic, abordând sănătatea acestuia din toate punctele de vedere.

Problema îmbătrânirii, a limitei normale pe care o are desfășurarea normală a vieții, a prelungirii tinereții și a îndepărtării acestei limite naturale nu este o problemă strict științifică și filozofică de interes academic, ea frământă de milenii oameni preocupați de propria lor soartă, devenind astăzi de o importanță majoră socială, sanitară, economică șiculturală.

Dar viața nelimitată nu constituie un ideal universal. Oamenii, diferiți prin personalitate, adaptare și concepție de viață, se deosebesc între ei și prin atitudinea față de îmbătrânire și moarte.

Pe unele persoane, vârsta a treia le sperie în calitatea ei de anticameră a morții.

Alte persoane, dimpotrivă, văd în ea o toamnă aurie a vieții, acestea se gândesc la o perioadă a vieții sănătoasă, cu păstrarea funcțiilor mintale, și nu la o vârstă înaintată chinuită de infirmități sau boli. Un alt mod de a risipi teama de bătrânețe este de a-i descoperi avantajele și de a-i da o bună folosință, ceea ce se poate obține numai în cadrul social și, de preferință, în cadrul familial.

Omul fiind o ființă biologică, dar și socială, îmbătrânirea să se caracterizează prin modificări atât pe plan corporal, cât și pe plan psihologic și social, în sfera comportamentului, a afectivității și a gândirii, a conduitei șia atitudinilor, a activității și a relațiilor interpersonale. Totodată, procesul de îmbătrânire poate fi accelerat sau încetinit prin influența factorilor sociali, cumar fi, de exemplu, munca, obiceiurile de alimentație și de viață.

Studiul îmbătrânirii are și un multiplu interes filosofic, cu referire la problematica timpului, îmbătrânirea ne arată caracterul pieritor, efemer, al oricărui lucru, ea ne arată, de fapt, dialectica efectelor trecerii timpului, această trecere fiind atât premisa evoluției și dezvoltării, cât și premisa involuției, decăderii. Spre exemplu, învechirea vinului îi conferă calități superioare, în cadrul sistemelor vii pluricelulare, acumularea de experiență, perfecționarea relațiilor interne sau cu mediul sunt însoțite de limita vieții, de creșterea probabilității de moarte.

Importanța socială a îmbătrânirii este expresia modificării cu vârsta capacității de prestație, vis-a-vis de dreptul noilor generații de a muncii și dea avea un cuva nt de spus la organizarea și în conducerea societății.

Atâta vreme cât vârstnicii reprezentau o minoritate statistic neglijabilă, această problemă se rezolva automat, în cursul istoriei, longevitatea medie a indivizilor a fost mediocră, cu o pondere marcantă a populației active, dar în ultimele decenii situația s-a schimbat datorită scăderii mortalității perinatale și infantile, dar și datorită introducerii unor medicamente eficace, care au permis recuperarea din boală a vârstnicilor. Ca atare, un număr mult mai mare de indivizi ajung să folosească efectiv "longevitatea potențială" a speciei umane.

După vârsta de 65 de ani, considerată începutul vârstei a treia, caracteristica majoră a procesului de îmbătrânire o reprezintă degradarea cu aspect insiduos, dizarmonic și asincron la nivelul diferitelor aparate și sisteme.

Vârsta a treia este o perioadă normală în ciclul ontogenetic. Această perioadă cuprinde trei stadii: 65-75 de ani, stadiul trecerii spre bătrânețe; 75-85 de ani, stadiul bătrâneții medii; peste 85 de ani, stadiul marii bătrâneți (U. Șchiopu, E. Verza, 1996).

În cadrul procesului individual de îmbătrânire, distingem: îmbătrânirea fiziologică normală, în care vârsta cronologică se identifică cu vârsta biologică; îmbătrânirea patologică (legată de boală), care presupune o degradare rapidă și asincronă a organismului și imprimă un decalaj între vârsta cronologică și vârsta biologică.

Este bine cunoscut că odată cu înaintarea în vârstă se remarcă dezvoltarea modificărilor distrofo-atrofice în toate țesuturile și organele.

La nivelul sistemului muscular se remarcă o scădere a masei musculare generată de o pierdere celulară și înlocuirea cu depozite grăsoase, inițial.

La nivelul sistemului osteo-articular reținem modificarea conținutului mineral osos, care scade începând cu vârsta de 40 de ani, realizând o rarefiere osoasă ce produce deformări, tasări urmate de modificarea taliei (ca rezultat al lăsării vertebrelor) dar mai ales prezența fracturilor cu impact socio-economic important.

Modificările componentelor aparatului osteo-articular determină în general, scăderea ponderală, asociată cu diminuarea apei totale, a lichidului intracelular cu modificarea raportului dintre lichidul intra și extracelular.

Modificarea distrofică a țesutului elastic și de colagen antrenează modificări de scleroză vasculară și viscerală.

Scăderea fluxului intra și extracelular de substanțe are impact asupra capacității de difuziune a plămânului, a activității cardiace, digestive, dar mai ales produce alterări la nivelul sistemului nervos.

Procesul de îmbătrânire afectează, de asemeni, sistemul endocrin și imunitar care, în corelație cu modificările țesuturilor și organelor mărește susceptibilitatea la îmbolnăviri și moartea survine uneori brutal: o modificarea vâscozității sanguine determină tromboembolii sau hemoragii; sensibilitatea aparatului digestiv produce ocluzii, hernii, hemoroizi; o sensibilitate a sistemului nervos permite apariția stărilor confuzionale acute produse de o boală somatică gravă sau prin cumul medicamentos.

Modificările structurale funcționale legate de vârstă au consecințe terapeutice diverse.

Procesul de îmbătrânire a unei persoane este rezultatul unor modificări complexe și multiple care încep imediat după concepție și continuă toată viața.

Modificări bio-psiho-fiziologice

Procesul de îmbătrânire trebuie privit ca o rezultantă a unor fenomene de o mare diversitate și complexitate: în privința modificărilor biologice, fenomenul cel mai semnificativ este cel al scăderii energiei instinctelor și a eficienței adaptărilor; îmbătrânirea celulelor, a țesuturilor și organelor se manifestă în exterior printr-o serie de caracteristici: modificarea aspecului general al pielii, care își pierde elasticitatea, devine mai subțire, uscată și palidă; procesul de încărunțire; un alt aspect ce se resimte odată cu înaintarea în vârsta este cel al mișcărilor: mișcările devin mai greoaie, lipsite de suplețe și forță; scade elasticitatea mișcărilor și capacitatea de efort fizic; scade numărul fibrelor musculare active.

Modificările care apar la nivelul diferiților analizatori: văzul se de degradează prin scăderea capacității de modificare a cristalinului; consecința directă a acestui fenomen o reprezintă reducerea semnificativă a câmpului vizual și scăderea clarității imaginii; în același timp se micșorează capacității de discriminare a nuanțelor de culori; auzul se modifică de asemenea; fenomenele de surditate se datorează de cele mai multe ori sclerozării urechii interne; au loc fenomene de surditate psihică ce se manifestă prin faptul că persoana aude dar nu înțelege; sensibilitatea tactilă se degradează doar după 50-55 de ani; scade mai ales sensibilitatea la cald, rece și durere;

Și la nivelul organelor interne au loc fenomene de degradare: la nivelul sistemului cardio-vascular: bătăile inimii devin mai slabe și neregulate, pereții vaselor sanguine se îngroașă și se îngustează, valorile presiunii arteriale se măresc; manifestările patologice sunt: infarctul, hipertensiunea arterială, angina pectorală, ateroscleroza; respirația după 45 de ani devine mai superficială, ceea ce face să rămână aer rezidual în plămâni și să reducă gradul de oxigenare a sângelui, apoi a țesuturilor, organelor etc.; modificările patologice sunt: pneumonia, bronhopneumonia, astmul bronșic; traseul digestiv și organele aferente sunt afectate de modificările involutive, apărând următoarele consecințe: se realizează deficitar asimilarea și absorbția, se dezorganizează sistemul imuno-protector, se favorizează apariția de anticorpi; manifestările patologice sunt: refluxul gastroesofagian, ulcer gastric, constipația, incontinența anală.

Degradarea și îmbătrânirea sistemului nervos este legată de reducerea capacității organismului de a satisface exigenețele alimentare foarte mari ale creierului (irigare, oxigenare, alimentare); apar intensificări de mortificare a neuronilor, proces ireversibil; procesul degradării funcționalității creierului determină o scădere lentă a capacității de adaptare a organismului; patologia acestui sistem cuprinde demențele și depresiile.

La nivelul organismului, odată cu înaintarea în vârstă, apar o serie de transformări. Ele pot fi interpretate în mod diferit în funcție de diversele teorii care încearcă să explice fenomenul de îmbătrânire. Pentru o mai bună înțelegere vom prezenta sub forma unui tabel principalele modificări morfologice și funcționale care apar la nivelul diverselor aparate și sisteme odată cu depășirea vârstei de 60 de ani.

Psihopatologia senescenței

Pentru a pune în evidență psihopatologia senesceței se impune prezentarea noțiunilor fundamentale de îmbătrânire psihologică.

Întregul tablou al activității psihice poartă, pe de o parte amprenta experienței de viață parcurse, pe de altă parte marcajul proceselor complexe de reechilibrare ce antrenează forțele compensatoare ale experienței și cele funcționale ale organismului.

Evenimentele din mediul social (socio-profesional, socio-cultural, relațional) care intervin în mod particular în existența vârstnicului au un răsunet în psihismul acestuia, aflându-se la baza unor modificări psihologice sau îmbolnăviri caracteristice involuției.

Nivelul psihofiziologic pune în evidență modificări importante cu consecințe asupra psihologiei persoanelor vârstnice, printre care:

Creșterea timpului de reacție și încetinirea tuturor reacțiilor psihomotorii, aceste modificări favorizând accentuarea la bătrâni a mai multor trăsături temperamentale flegmatice;

Scăderea proceselor inhibitorii; se favorizează astfel iritabilitatea, labilitatea emoțională și logoreea, aspecte frecvent întâlnire la vârstnici;

O fixare mai greoaie a reflexelor condiționate ceea ce are consecințe în reducerea capacității de învățare a persoanei vârstnice

Important pentru practica asistenței geriatrice, este să nu se identifice normalul vârstnicului (fiindcă acesta este variabil în funcție de vârsta) cu normalul considerat etalon al adultului.

În sfârșit, un alt factor important care participă la determinismul rnodificărilor psihologice și tulburărilor psihice este conștieniizarea îmbătrâniri, cu incertitudinile pe care le generează privind perspectivele de viitor. Ca urmare, bătrânețea integrează în primul rând ca nivel de coonștiință o criză adaptativă la noile condiții bio-psiho-sociale pe care le impune perspectiva îmbătrânirii.Omul – fiind o ființă integrată în mediul social – psihismul său va exprima interacțiunile sale cu acest mediu, în îmbătrânire survenind dereglări de integrare din cauze diferite: schimbări de roluri și stătute, lipsa de înțelegere a anturajului, scăderea capacității de adaptare a vârstnicului, toate acestea având răsunet în psihismul acestuia.

Specialiștilor: medici geriatri, psihologi, asisenți sociali, trebuie să treacă în revistă, într-o observație sumară, dar de mare utilitate pentru orientarea și pentru elaborarea unui diagnostic global, complet, a conduitei terapeutice și a prognosticului, cel puțin următoarele funcțiuni psihice: nivelul de conștiință (gradul de vigilență); capacitatea de orientare; starea afectivă; memoria: gândirea și ideația; aspectul global al comportamentului; modul de integrare în familie și societate (gradul tulburărilor de integrare); trăsăturile de personalitate; limbajul.

Aceste funcțiuni pot fi păstrate toate sau în parte, fie global alterate.

În general, psihologia senescenței este caracterizată prin involuția: inegală și neliniară a diferitelor funcții psihice, cu irnportante diferențe individuale și o condiționare polivalentă, ținând de predispoziții înnăscute; gradul de dezvoltare anterioară psihismului, nivelul performantelor atinse, experiența, nivelul cultural și gradul de instruire.

Psihologia senescenței are trei aspecte generale.

Caracterul diferențial, care privește și senescența în general, îmbătrânirea evidențiind diferențe semnificative, de la o persoană la alța și pentru aceeași persoană de la un sistem la altul, de la o funcție la alta: ca urmare, analiza îmbătrânirii diferitelor funcții psihice înregistrează variații, unele funcții regresând mai repede, altele menținându-se mai mult timp.

Un alt aspect îl constituie polideterminarea senescenței psihologice, acest proces fiind rezultanta interacțiunilor subiectului cu mediul său de o anumită structură fizică, biologică și socială, ceea ce face ca nivelul îmbătrânirii să depindă mai puțin de vârstă și mai mult de parcularitățile genetice, somatice, morale sau sociale ale persoanei vârstnice.

În sfârșit, al treilea aspect îl constituie caracterul relativ al deficientelor. Spre deosebire de cea patologică, senescența fiziologică se instalează fără seisme prea evidente, dat fiind faptul că organismu] în general și psihicul inspecial antreneaxa rezerve compensatorii și echilibrări specifice deosebit de complexe.

Așa, de pildă, deși maximul inteligenței se situează între 15 și 25 de ani, după această vârstă nu înregistrăm o scădere evidentă ci dimpotrivă, de multe ori obținem performanțe și mai mari sau cel puțin constant superioare, ceea ce se datorește nu apariției unor noi capacități, ci îmbunătățirii organizării activității și a perfecționării schemelor de generalizare, sinteză sau abstractizare, vârsta a treia devenind astfel, mai mult și o vârstă a înțelepciunii nu numai o vârstă a cumulărilor de factori negativi, atât biologici, cât și psihologici. În baza celor subliniate, psihologia senescenței apare ca fiind marcată de o involuție inegală și neliniară. a diverselor funcții psihice cu importanțe diferențe individuale și o condțtionare polivalentă, aceste funcții reflectând atât uzura somatică, endocrină și nervoasă a organismului, cât și resursele și calitatea sistemelor homeostatice ale acestuia de a înfrânge diferitele agresiuni ale mediului intern și extern.

Modificările psihostaziei în îmbătrânire includ note ca: depresia, anxietatea, nozofobia, instabilitatea emoțională, ideile de persecuție care se întâlnesc frecvent, de la forme ușoare, schițate, integrabile geropsihologiei, până la forme accentuate sau severe aparținând geropsihiatriei.

Nivelul psihofiziologic – latură inseparabilă a activității psihice pune în evidență modifigări importante, ca consecințele deosebite psihologiei subiectului vârstnic, din care amintim, pe următoarele: creșterea timpului de reacție și încetinirea (în consecință) a tuturor reacțiilor psihomotorii: aceste modificări favorizează accentuarea la bătrâni a mai multor trăsături temperamentale flegmatice; scăderea proceselor inhibitorii: se favorizează astfel iritabilitatea, labilitatea emoțională și logoreea, aspecte frecvent întâlnite la vârstnici; fixare mai greoaie a reflexelor condiționate, ceea ce are consecințe în reducerea capacității de învățare și deci, de adaptare a persoanei vârstnice; fragmentarea din ce în ce mai mare a perioadei de somn prin perioadede veghe; vârstnicul are din ce în ce mai multe perioade de veghe în timpul nopții, dar și mereu mai frecvente perioade de somn (moțăieli) în timpul zilei (somnolența diurnă intermitentă a bătrânului); senescența senzorială – la acest nivel de activitate psihică se remarcă diferențe între analizatori și între sectorul central și cel periferic al analizatorului, celulele din receptorii senzoriali încep să se sclerozeze mai repede, proces ce afectează mai precoce și mai profund receptorii văzului și auzului; văzul și vederea se degradează, în primul rând prin scăderea elasticității cristalinului; de asemenea, se reduce semnificativ și câmpul vizual, în consecință apărând scăderea clarității imaginii și acomodării vizuale; s-a remarcat o corelație puternică între ateroscleroza, creierului și cea a retinei, examenul oftalmologie devenind, cum se știe, un mijloc de estimare morfologică a stadiului aterosclerozei; auzul – scăderea sensibilității auditive (prezbacuzie) este semnificativă după vârsta de 45 de ani; sub aspectul potențialului psihopatologic această scădere este, poate, mai importantă decât a celorlalți analizatori; auzul fonematic devenind mai puțin sensibil face ca prelucrarea informațiilor – deci comunicarea – să devină dificilă și deficitară, ceea ce va amplifica sau favoriza (în funcție de personalitatea de bază); insecuritatea, susceptibilitatea, interpretativitatea sau chiar idei de persecuție.

În genere, evoluția activității psihice este dominată de amprenta experienței de viață parcurse, de nivelul proceselor complexe constituite și capacitatea de echilibrare și compensatorii de care dispune persoana O asemenea situație este evidentă de la cele mai simple funcții psihice și terminând cu procesele complexe ce-l definesc pe om. Acest proces este lent între 65-70 de ani și se intensifică între 70-75 de ani ca apoi să capete o relativă stabilizare

Și auzul cunoaște unele modificări asemănătoare. În general scade sensibilitatea auditivă absolută, dar mai evidentă este reducerea sensibilității în planul auzului ibnematic.

În analiza proceselor și însușirilor psihice trebuie să luăm în considerație structura capacității funcționale constituite și experiența cultural-intelectuală acumulată pe parcursul timpului

Motivația ce stă la baza procesului de memorare sau de învățare are un rol semnificativ și pentru vârsta senectuții, în gândire, atenție și vorbire se manifestă o anumită lentoare ce se pune în evidență prin dificultăți de înțelegere a unui context mai complicat, o scădere a capacității de concentrare, pauze mari în vorbire și tremurul vocii, etc. O serie de modificări sunt și mai evidente în planul afectivității și al personalității. Sunt relativ frecvente de exacerbare a emotivității, irascibilității, frustrării și anxietății ce sunt însoțite de capricii lipsă de cooperare, încăpățânare, negativism, etc. Dar sunt și persoane care își mențin echilibrul psihic, sunt lucide, sunt ușor adaptabile și după o formulă mai veche știu să îmbătrânească frumos.

Fenomenele descrise sunt mai frecvente după 70-75 ani. Fenomenul de diminuare a achizițiilor din plan psihologic sunt puse pe seama a trei factori: ai ezitării, anxietății și interferenței.

Pe versantul psihopatologic tulburările afectivității sunt dominante și își pun amprenta asupra întregului comportament, în acest context sunt frecvente stările depresive ce duc la neadaptare prin dezechilibru ce apare pe plan intern și prin perturbarea relațiilor individului cu cei din jurul său.

S-a acreditat ipoteza că la majoritatea persoanelor în vârstă depresia este însoțită de o stare anxioasă față de ideea morții și regretul față de perioadele fericite trăite în decursul vieții. Asemenea trăiri se accentuează după pierderea partenerului său a unei persoane apropiate.

Sunt și situații când persoana în vârstă se simte inutilă sau când nu i se acordă atenție de către cei din jur ceea ce imprimă un caracter tragic tristeții și sentimentul de frustrare. În cazurile respective bătrânii devin pesimiști și inhibații ori nefericiți și agitați, dar și într-o situație și alta negativismul se accentuează, iar comportamentul este marcat de inadaptabilitate. Pe aceste considerente se pot descrie două categorii de depresivi: agitații și retardații. Primii sunt nervoși, instabili, acuză frecvent cefalee, insomnie, nemulțumire iar ceilalți sunt muți, inhibați, vorbesc încet și rar, au mișcări stângace și trăiesc sentimentul de abandon.

Tot pe linia tulburărilor afective este și fenomenul de hipertrofie a sinelui ce apare pe baza raportării faptelor din jur la propria persoană și de a-și motiva comportamentul său prin dilatarea drepturilor personale. Când se accentuează aceste fenomene poate apărea sindromul de depersonalizare ce se exprimă prin pierderea identității personale. La aceștia comunicarea este redusă, emoțiile sunt reci și lipsite de vioiciune, faptele se desfășoară „ca în vis" și comportamentul este pueril.

Un asemenea comportament devine mai evident când sindromul depersonalizării se asociază cu isteria ipohondria, mitomania, amnezia ori hipomnezia, delirul etc.

Într-o anumită măsură în cazurile respective se manifestă deteriorări pentru toate funcțiile psihice. Cele mai semnificative se instalează la nivelul gândirii și limbajului deoarece perseverările, lipsa de fluență a ideilor, dificultățile în exprimare ș.a. imprimă un stil specific al comportamentului relațional care îngreunează adaptarea socială și perturbă echilibrul.

Adeseori, depresiunea psihică stă la baza acestor fenomene prin multiple modificări ce le provoacă la nivel biologic, psihologic și social. Populația vârstnică este mai des afectată de această stare, dar i se acordă o importanță mai mică în raport cu perioadele anterioare.

În unele cazuri, comportamentul aberant se manifestă prin părăsirea domiciliului, vagabondaj, consum de alcool și tentative de viol a cărui obiect devin persoane mai tinere, de preferință minore, fapt pus pe seama scăderii funcțiilor sexuale și exaltării libidoului și a admirării posibilităților sexuale ale tinerilor.

În țările dezvoltate se manifestă o grijă mai mare pentru asigurarea unui trai decent persoanelor în vârstă ieșite din activitate. Se iau în considerație programe de subvenționare de la bugetul statului pentru a suplimenta fondurile mai mici și se acordă gratuități pentru unele servicii cum ar fi cele de asistență medicală. Din punct de vedere psihologic sunt importante preocupările tot mai frecvențe pentru organizarea plăcută, confortabilă a timpului și organizarea unor forme în care persoanele în vârstă să realizeze activități ce se finalizează cu producerea unor obiecte care să le aducă un venit suplimentar.

Instituțiile pentru bătrâni au în atenție organizarea de programe culturale, artizanale și în genere activități ocupaționale care se pot finaliza sau nu cu produse concrete.

Pe măsură ce omul înaintează în vârstă se centrează tot mai mult pe ideea stagiului terminal dat fiind faptul că, pe de o parte, moartea este concepută ca un fenomen natural, iar pe de altă parte, expectația obiectivă și subiectivă de viață tinde să se dilate. Mediul de viață, atmosfera și climatul afectiv influențează sistemul atitudinal al bătrânului față de moarte.

În practica medicinii geriatrice cunoașterea unor noțiuni generale de psihologie a îmbătrânirii se impune ca un instrument indispensabil, rațiunile acestei cerințe fiind cel puțin urmtăoarele:

Necesitatea abordării accesibile a pacientului vârstnic, prin facilitarea unui dialog medic-pacient, care să aibă la bază o cât mai completă înțelegere.

Posibilitatea elaborării unui diagnostic precis nu numai psihologic-psihiatric, dar și somatic, evitând de a eticheta drept patologice anu-mite modificări psihologice de vârsta!

Necesitatea angajării anturajului familial în acțiunile terapeutice, familia fiind necesar să fie informată corect și științific asupra modificărilor psihologice ale vârstnicului, care nu sunt de natură patologică și intenționate, fiind obiective și independente de voința subiectului.

De altfel, cunoștințele de psihologie permit asistentului social o evaluare mai largă, mai completă a pacientului, a dimensiunilor biologice, psihologice și sociologice ale acestuia, în ansamblul lor dinamic ca om total, ceea ce este valabil în general, dar cu atât mai mult în cazul pacientului vârstnic (G. lonescu)

Îmbătrânirea psihologică este rezultanta modificărilor induse de vârstă în planul biostructurilor. care constituie suportul material al vieții_ psihice, și în acela al desfășurării propriu-zise al funcțiilor psihice. La baza acestor modificări stau factori interni (ereditatea, „uzura" sistemului vieții psihice) și factorii externi, al mediului ambiant, (ecologici, sociali, culturali).

Evenimentele din mediul social (socio-profesional, socio-cultural, relațional care intervin în mod particular în existența vârstnicului, au răsunet în psihismul acestuia, aflându-se la baza unor modificări psihologice sau îmbolnăviri psihice caracteristice involuției. Între acestea: retragerea din activitate; renunțarea la unele activități; scăderea potențialului biologic; îmbolnăviri somatice, invalidări; scăderea numărului membrilor de familie (plecarea copiilor deveniți adulți, decesul partenerului); dispariția vechilor prieteni.

Regresiunea senzorială, constând din diminuarea progresivă a auzului,văzului cu efectul scăderii influxului informațional,al restrângerii relaționale, provoacă și adâncește modificări psihologice și suferințe psihice,senzația de neputință, izolarea, ideile de prejudiciu.

Studiind problema dificilă a raporturilor dintre scăderea performanțelor psihice și modificările personalității Ia vârstnici, Welford consideră că în această problemă se pot nota următoarele 3 aspecte importante:

La bătrâni se constată un deficit de autocontrol; deficitul memoriei recente joacă un rol important în psihologia bătrânilor, întrucât generează o dezorientare psihică și anxietate.

Trendul modificărilor de vârstă se manifestă mai curând în metoda de lucru, decât în randamentul final. Diminuarea forțelor produce modificări ale efortului. Probleme psihodinamice ale îmbătrânirii Copiază din foaie

Definirea tulburărilor psihopatologice și afecțiunile specifice perioadei vârstei a treia. Perioada tipică de regresie este cunoscută și ca vârsta a treia, în care domină fragilitatea și involuția etapei de după 65 de ani se caracterizează prin apariția unor probleme clinice și trăirea psihică a stagiului terminal. Desigur, acestea depinde de zestrea nativă a individului, de modul de viață, de educație, de cultură și instrucție, de ceea ce a realizat de concepția despre lume etc. În decursul timpului au fost acumulate informații importante privind bătrânețea, relevându-se faptul că este o vârstă a înțelepciunii, anticameră a morții și a bilanțurilor, de toleranță și împăcare cu lumea, de eliberare de deșertăciune și îndemn pentru o viață cumpătată a celor mai tineri Dacă acestea sunt caracteristicile generale ale vârstei înaintate, trebuie remarcat că sunt unii bătrâni cu tulburări regresive ce se manifestă prin egoism, izolare, agitație, respingerea celor din jur, cu atitudini negativiste și anxioase.

În literatura psihologică și cea medicală se pot remarca o serie de dispute cu privire la conceptul de bătrânețe și respectiv, la perioadele propriu-zise ale involuției. Aceste dispute sunt generate de faptul că, pe de o parte, îmbătrânirea este diferită de la o persoană la alt, iar pe de altă parte, ea este dependentă și de mediul bioclimatic (geografic) în care trăiește omul. Nu trebuie neglijate nici condițiile materiale, nivelul de trai, factorii psihologici, poluarea de orice fel, menținerea unor preocupări profesionale și sociale care, toate influențează îmbătrânirea.

Menționând criteriile utilizate în periodizarea vârstelor anterioare, vârsta a treia poate fi împărțită după tipul fundamental de activitate și după tipul de relații în trei subperioade: subperioada de trecere la bătrânețe (65-75 ani); subperioada bătrâneții medii (75-85 ani); subperioada marii bătrâneți sau a longevivilor (după 85);

În această perioadă subidentitățile capătă o nouă configurație și ele se modifică în raport de factorii enumerații mai sus, dar și în funcție de sănătatea psihofiziologică a omului .Astfel fundamentul de activitate și tipul de relații se caracterizează prin restrângerea ariei profesionale, ocupaționale și profesionale. Dar rămâne activă subidentitatea maritală. Privite sub raportul contribuției la activitate, al sănătății fizice și psihice putem vorbi de vârste sociale, biologice și psihologice.

Regresiile respective se produc cu precădere în unul din aceste planuri.

Modificările din planul social privesc comportamentele și adaptarea și se datoresc regresiilor din domeniul biologicului și psihologicului.

Psihologia îmbătrânirii explica modul în care comportamentul uman devine organizat, au dezorganizat-odata cu înaintarea în vârstă.Exista transformări normale legate de vârstă, la nivelul mecanismelor psihologice.

Psihologia îmbătrânirii este studiul tipurilor de transformări psihologice care apar de-a lungul perioadei adulte a vieții.Există 3 tipuri de vârste: vârsta biologică – poziția individului referitoare la durata de viață potențială; vârsta socială – gradul în care un individ manifestă comportamente și îndeplinește roluri tipice pentru grupa de vârstă cronologică; vârsta psihologică – capacitățile comportamentale ale individului pentru a se adapta la mediul de existență,care este influențată de factorii biologici și sociali.

Forțe diferite influențează cele 3 tipuri de vârste: forțe biologice ale îmbătrânirii; îmbătrânirea socială-îmbătrânirea adaptării la rolurile sociale așteptate a fi îndeplinite de o persoană în vârstă într-o anumită societate; îmbătrânirea psihologică – multe opțiuni comportamentale făcute în timpul adaptării la mediul de existență.

Una din calitățile vârstnicului în ceea ce privește adaptarea la condițiile de existență este speranța; ea devine un mecanism de luptă pentru supraviețuire.

Cele mai importante probleme psihologice ale vârstei a treia sunt depresia și comportamentul deranjant.

Depresia este o afecțiune caracterizată prin sentimente de tristețe și disperare a căror intensitate poate varia de la forme ușoare la forme grave,ce pun în pericol viața vârstnicului. Ea reprezintă o stare de scădere a considerației față de propria persoană asociată cu sentimentul de neajutorare și lipsa de speranță;ea este o formă de răspuns psiho-fiziologic la un stress cronic,aparent imposibil de rezolvat.

Simptomele de depresie cele mai importante pot fi: lipsa de viață și sentiment de moarte iminentă, deficite cognitive, iritabilitate, viața abia mai pâlpâie.

Actualmente există 2 mari sisteme de clasificare de diagnosticare: clasificarea Internațională a Bolilor – ediția a x-a-ICD X; DSM IV-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV.

Există 3 forme de depresie mai frecvente la vârstnici: depresia organică (endogenă) -produsă de procese biochimice interne, de la nivelul sistemului nervos central; depresia reactivă -apare ca urmare a unui eveniment precipitant sau a unei pierderi majore; depresia secundară – are la origine un traumatism sau o boală, sau ca o reacție adversă la un tratament sau ca un simptom al unei afecțiuni.

Comportamentul prosocial deranjant, pe care îl întâlnim la persoana vârstnică (negativist, nesupus) reprezintă orice comportament sau activitate a pacientului care este percepută de către personalul de îngrijire sau de familie a fi dăunătoare fizic său emoțional pentru pacient, pentru alți pacienți din apropiere sau pentru anturaj și care creează o stare de disconfort pentru alte persoane din mediul de lucru sau de existentă.

Comportamentul deranjant mai este denumit uneori: tulburări de comportament; probleme de comportament; agitație (prin restrângerea noțiunii la componenta cea mai evidentă).

Pe măsură ce indivizii înaintează în vârstă și devin din ce în ce mai dependenți de familie sau de personalul de îngrijire pot apare anumite comportamente care alterează relația de îngrijire; în multe cazuri, comportamentele apar sub formă: agitației; agresivității; violenței; comportamentului abuziv: fizic, verbal;

Agitația presupune utilizarea de cuvinte nepotrivite sau acțiuni neexplicate de confuzie sau de nevoile aparente ale pacientului; poate conduce la agresiune și violență în cursul cărora pacientul devine un pericol pentru el și pentru anturaj; apare de obicei la vârstnici cu afectare cerebrală organică.

Agresivitatea, de obicei, se instalează când pacientul are sentimentul că a pierdut controlul sau că i-au fost încălcate drepturile; este mai frecvent la pacienții de sex masculin; adesea servește ca un debut pentru sentimente de frustrare și de lipsa de putere.

Violența poate apare când pacientul manifestă un comportament agresiv față de sine sau de alte persoane; pacienți cu un risc ridicat de a prezenta acest comportament sunt cei cu: demență, confuzie, dezorientare, boli acute, toxicitate produsă de anumite medicamente.

Comportamentul abuziv (fizic sau verbal) față de persoanele care acordă îngrijirea, constă în: lovire, mușcare și obscenități.

Clasificare a comportamentului prosocial deranjant: comportamentul prosocial deranjant poate lua diverse forme: comportament fizic perturbat: lovire; violență fizică față de alte persoane; comportament auto-destructiv; aruncarea obiectelor prin cameră; agitație continuă; opoziție la impunerea de restricții: îndepărtarea sondei uretro-vezicale Foley sau a cateterului intravenos; ieșirea din casă sau din spital fără permisiune; pătrunderea în încăperile altora; opunerea de rezistență la terapie: refuzul acceptării administrării medicamentelor; refuzul alimentației; refuzul ajutorului oferit pentru îndeplinirea activităților cotidiene; comportament verbal perturbat: strigăte sau țipete, amenințări, vocalizări repetitive; inadaptare situațională prin: eliminarea dejecțiilor în locul nepotrivite; însușirea fără permisiune a obiectelor altor persoane; adunarea de obiecte fără valoare; comportament sexual nepotrivit.

Descrierea și încadrarea comportamentului prosocial deranjant poate fi foarte diferită dacă este făcută de psiholog, medic psihiatru, asistent social, sau de pacienți, membrii familiei, personalul de îngrijire; și trebuie avut în vedere următoarele principii: trebuie realizat un echilibru între interesele și nevoile pacientului, pe de o parte, și cele ale persoanelor de îngrijire, pe de altă parte; acesta are la bază principiul asigurării celei mai bune calități a vieții pentru individul vârstnic, într-un mediu cât mai puțin restrictiv; un aspect important este reprezentat de tolerabilitate – ce poate fi considerat tolerabil de către persoana care îngrijește pacientul vârstnic; aceasta definește de fapt ce este perceput ca tulburare de comportament și ce nu; de aceea aprecierea caracterului unui anumit comportament este extrem de subiectivă; tolerabilitatea depinde parțial de condițiile de viață ale pacientului; de exemplu, inversarea ritmului circadian (somnul în timpul zilei și stare de veghe în cursul nopții) sau plimbatul fără scop prin locuință, pot fi considerate drept comportamente excentrice la o persoană care trăiește singură, dar devin inacceptabile la un vârstnic locuind cu o altă persoană sau la un pacient aflat într-un spital sau un cămin de bătrâni, deoarece perturbă activitățile normale; de asemenea tolerabilitatea depinde și de: structura psihologică a fiecărei persoane care îngrijește pacientul vârstnic; perioada zilei în care se desfășoară comportamentul -ziua este mai bine tolerat de anturaj deoarece personalul este mai numeros și nivelul de activitate este crescut; factorii de mediu înconjuăator, mai ales cei legați de siguranța pacientului; într-un mediu care îi oferă siguranță, comportamentul pacientului este mai bine tolerat; comportamentul deranjant poate fi clasificat în: comportament nesupus: țipete sau strigăte; repetarea fără încetare a întrebărilor; dezbrăcare în public; comportament hipersexual; necooperant cu privire la tratament și planul de îngrijire; prezintă insomnie; tulburări de comportament cu un caracter periculos fizic: lovirea persoanelor din jur; uneori autorănire, automutilare; aruncarea de obiecte; atacuri de panică; comportament maniacal; se simte deprimat; are halucinații (auditive sau vizuale); are manifestaări paranoide;

Tipurile de comportament deranjant variază și în funcție de locul în care se află vârstnicul și anume: în unități sanitare speciale – mai ales la pacienți cu demență sau la cei internați în cămine spital (în general cu afecțiuni psihice); s-au identificat următoarele tipuri de.comportamente deranjante: comportament psihomotor agresiv (față de sine sau cei din jur): lovire cu mâna; lovire cu piciorul; împingere; aruncarea de obiecte; comportament psihomotor neagresiv; plimbatul înainte și înapoi, fără un scop; îmbrăcăminte nepotrivită (sau se dezbracă în public); mișcare fără țintă; manipularea fără scop a diverselor obiecte; agitație; manierisme (afectare în comportament); comportament agresiv verbal: solicitarea continuă a atenției; negativism; repetarea propozițiilor și a întrebărilor; țipete; plângeri repetate, nemulțumiri continue; comportament pasiv; comportament alterat funcțional; în comunitate, în spitale de geriatrie sau în spitale generale – vârstnici cu afecțiuni medicale cu tulburări comportamentale independente de afecțiuni psihice; comportamentele alterate (tulburările comportamentale) cuprind: dispoziție alterată – ține de procese mentale interne; dispoziții disforice – de exemplu anxietate, depresie; acceptarea serviciilor de îngrijire; înțelegerea complianță; sunt puse de acord în condițiile unui episod acut; tulburările comportamentale și afecțiunile psihice adesea coexistă cu afecțiunile medicale la pacienții vârstnici;

Vârstnicii cu afecțiuni medicale însoțite de tulburări psihice pot: să nu manifeste comportament problemă (de exemplu un pacient cu demență, care este cooperant); pacienți cu afecțiuni medicale fără tulburări psihice pot: să manifeste un comportament problem, care întrerupe actul medical (de exemplu, pacienți cu dispoziție depresivă sau cu o complianță scăzută); comportamentui non-compliant al pacienților, care poate afecta actul medical constă în refuzul: efectuării testelor diagnostice; alimentației; administrării medicamentelor; recuperării; comportamentul retras sau imobilitatea poate conduce la un status funcțional redus și chiar la complicații secundare ca de exemplu: embolii; malnutriție; alterări imune; factorii care pot exacerba o tulburare de comportament: modificări funcționale legate de alterarea cognitive (întâlnită mai frecvent în demență): incapacitatea de a-ți adapta comportamentul normelor sociale (se pot dezbrăca în public); înțelegerea eronată a mesajelor auditive sau vizuale; afectarea memoriei de scurtă durată – astfel că nu își pot aminti instrucțiunile primite, pot repeat întrebările, pot cere atenție continua, sau pot solicita lucruri ce le-au fost oferite de curând (spre exemplu, prânzul); nu pot exprima dorințele clar sau chiar deloc – de aceea pot striga atunci când au dureri sau când pierderea controlului fata de mediul înconjurător; sprijin social redus; anumite trăsături de personalitate; agresivitatea – se poate produce datorită: afectărilor sen; mobilității reduse; frustrării cu privire la pierderea controlului; sentimentelor de invazie a spațiului personal; comportamentului altor persoane; confuziei; singurătății; depresiei; violența – pacienții care sunt dependenți de îngrijirea altora pentru a desfășura activitățile cotidiene comportamente problemă – comportamente motorii de tipul agitației; nivelul cognitiv (gândire, învățare, memorie cu probleme) – de exemplu idei sau convingeri proprii referitoare la boală sau la necesitatea instituirii tratamentului; comportamentele alterate afectează negativ realizarea planurilor de diagnostic și tratament și interferă cu acordarea eficientă a serviciilor medicale.

Dacă depresiile rcprczintă o clasă de afecțiuni care prin frecvența lor de 8-15% la vârstnici (după D.G. Blazer chiar 25-30%) se impun în geriatria practică, în ciuda apartenenței lor la psihiatrie, într-un studiu, A. Aslan și C. Bălăccanu-Stolnici au arătat că din totalul bolnavilor internați între 1975-1977 la Institutul Național de Gerontologie și Geriatrie, 16,5% au fost spitalizați pentru depresii, dintre care 77,6% erau femei și 22,4% erau bărbați.

Din punct de vedere clinic se pot distinge stări (episoade) depresive majore și distimii (stări depresive ușoare, cronicizate).

Starea depresivă majoră se caracterizează (după DSM IV) prin: dispoziția depresivă (tristețea) cu sau fără plâns; diminuarea interesului pentru orice activitate sau plăcere; insomnie (totală, inițială, mediană sau terminală – cea mai frecventă în melancolie) – rar, în locul ei se instalează o hipersomnie (în formele atipice ale depresiei); stări de agitație (cu iritabilitate crescută) sau – în general – de bradipsihie (uneori marcată); fatigabilitate, lipsă de energie (ce duce uneori la o stare stuporoasă sau o inerție totală cu mutism); diminuarea activităților cognitis'e (memorie, atenție, capacitate decizională); sentimentul de culpabilitate sau de devalorizare (grav, motivează suicidul); idei sau tentative de suicid; scăderea ponderală (până la 5% pe lună) prin anorexie, în depresiile atipice, în schimb, se poate constata o creștere a apetitului (btilimie) cu o sporire ponderală semnificativă.

Pentru definirea unei stări (episod) depresive majore trebuie să se mențină minimum două săptămâni, cel puțin cinci din clementele de mai sus, printre care măcar unul din primele două.

Simptomele respective au în general o fluctuație circadiană (mai ales în melancolie). Intensitatea lor este maximă dimineața (de la orele 5) când există și riscul cel mai mare de suicid.

În schimb, simptomele depresive cedează în cursul după-amiezei (spre seară) – le bien etre de cinq heure.

O stare depresivă majoră, de obicei cu elemente psihotice, evoluând în unul sau mai multe episoade succesive și care cedează ușor la tratamente (electroșoc, antidepresive) este denumită și melancolie sau lypemanie (Esquiroltulburările de comportament se instalează în cadrul demenței. Asistentul social alături de echipa de îngrijire va avea în vedere recomandările terapeutice -în cazul depresiei (însoțind demența)- depresie având caracterele episodului depresiv major:depresie rezistenta la terapia medicamentoasă: SSRI, antidepresive triciclice noi (lofepramine); SSRI, trazodone, nefazodone; terapie electroconvulsivantă (electroconvulso-terapia);

Terapia unui singur episod depresiv trebuie să dureze circa 6 luni, episoadele recurente necesită terapie mai lungă; episoadele maniacale: mânia clasică, euphorică: valproat; mânia mixtă sau disforică: valproat, carbamazepină; terapie ajutătoare în caz de psihoză, agitație sau tulburări de somn din depresia ce însoțește demența: dispoziție depresivă cu elemente psihotice: se asociază neuroleptice, preferabil doze mici de neuroleptice atipice; dispoziție depresivă cu tulburări de somn importante: utilizare pe termen scurt a: zopiclone (Imovane); zolpidem (Stilnox) – la vârstnici se începe cu 5 mg/zi (1/2 comprimat), maxim lOmg/zi; benzodiazepine cu acțiune de scurtă durată; trazodone sau nefazodone ca antidepresiv de primă intenție;

Deși puțin cercetat, stagiul terminal poate fi împărțit astfel: moartea biologică, psihologică și moartea socială.

Moartea biologică se concretizează în procese fiziologice și anatomice de degradare progresivă ce duc la sistarea funcționalității organismului, în principal moartea biologică se produce prin încetarea bătăilor inimii, a activității electrice a creierului și a respirației.

Modificările care apar la nivelul proceselor psihice sunt influențate atât de experiența cultural-intelectuală, cât și de capacitățile funcționale constituite între timp (Șchiopu U., Verza E., 1997).

În ceea ce privește memoria apar câteva fenomene caracteristice: degradarea memoriei este mai pregnantă pentru componenta ei de scurtă durată, memoria de mai lungă durată fiind mai rezistentă dar și în acest caz apar asociații confuzive.

La senescență, gândirea este caracterizată de două aspecte: pe de o parte este vorba de o inflație discretă a subiectivității, pe de altă, de o accentuare a operării în cadrul unor categorii absolute. Se manifestă o mai mare inflexibilitate a ideilor și raționamentelor și, de asemenea, scade treptat fluența ideilor.

Inteligența poate să se manifeste relativ activă. Operativitatea nespecifică se conservă relativ bine în prima etapă a bătrâneții (65-75 de ani). Totuși ritmul ideilor scade, se manifestă momente de vid intelectual, urmate de momente de conștientizare a declinului pe care îl reprezintă aceste momente.

Limbajul reflectă dificultățile gândirii vârstnicului și evidențiază o scădere a fluxului verbal, o lentoare a ritmului și frecvenței vocabularului.

Afectivitatea le senescență poartă amprenta unei linii predominant negative (depresie, apatie, scăderea capacității de rezonanță afectivă) ceea ce reflectă în fapt atitudinea dominantă dezvoltată de vârstinc față de situația se existențială și a slăbirii inhibitorii, fapt ce favorizează un comportament “emoțional”, irascibilitate, labilitate emoțională.

Personalitatea va reflecta trăsăturile senescenței la toate nivelele. Vârstnicul are timp să reflecteze la propriul trecut comparându-l cu prezentul, să-și analizeze dificultățile somato-psihice, familiale, existențiale, sociale. Din acest punct de vedere, bătrânețea este văzută de numeroși teoreticieni ca fiind o perioadă de dezvoltare psihologică (Bireh Ann, 2000).

Principalele sarcini ale acestei perioade de dezvoltare sunt: adaptarea la declinul forțelor fizice și al sănătății; faptul de a face fașă pensionării și venitului limitat; adaptarea la moartea partenerului.

Potrivit lui Erikson (1968) în perioada bătrâneții, individul trebuie să rezolve criza descrisă de autor ca fiind integritatea eului vs. disperare. Pe măsură ce oamenii se apropie de sfârșitul vieții, ei au tendința să privească înapoi și să-și evalueze deciziile și acțiunile care le-au inluențat viața. Această revizuire poate duce în mod ideal la satisfacție și acceptarea faptului că viața trăită este semnificativă și importantă. Astfel de sentimente conduc la o puternică integritate a eului. Persoana a cărei revizuire a vițeii dezvăluire sentimente de regret și dezamăgire că viața a fost nesatisfăcătoare și neîmplinită, va trăi disperarea.

Deși majoritatea oamenilor prezintă aceste două stări psihologice în momente diferite ale viții lor, persoana care dobândește un grad mai mare de integritate are un sentiment de bunăstare și un simț al scopului în viață chiar și în fața morții. Peck (1968) considera că dezvoltarea psihologică continuată și în perioada adultă târzie depinde de capacitatea individului de a face față la trei sarcini evolutive principale.

Ei trebuie să facă față pensionării profesionale. Aceasta implică dezvoltarea sentimentelor de autoapreciere (autovaloizare) și satisfacția în domenii diferite de activitatea de muncă care aveau o influență centrală în stadiile anterioare ale vieții. Oamenii capabili să-și exprime personalitățile în modalități neasociate cu rolul jucat în activitatea de muncă vor duce o viață fericită, interesantă și bine adaptată în următorii ani.

Declinul fizic este inevitabil la bătrânețe. Oamenii care s-au încrezut în forțele fizice pentru a obține satisfacție și plăcere pot deveni extrem de preocupați de starea corpului lor și deprimați în privința capacităților fizice în declin. Peck consideră caă este imporant ca oamenii mai în vârstă să nu se mai gândească la problemele corpoorale și să învețe să aprecieze relațiile satisfăcătoare stabilite cu ceilalți și activitățile mentale creative.

Ajustarea finală pe care trebuie să o facă oamenii vârstnici este legată de mortalitatea umană. Fiecare individ trebuie să recunoască și să acepte că moartea este inevitabilă. Această acceptare trebuie să includă informația că viața lor poate avea semnificații ști după moarte prin copii, prin prieteni și prin contribuțiile pe care le-au adus societății.

Desigur, există destule persoane în vârstă care reușesc să-și conserve luciditatea și echilibrul psihic general și rămân active, cooperante, deschise la nou. Declinul psihic la bătrânețe este condiționat de o serie de factori ce țin atât de natura subiectivă și de structura anatomo-fiziologică a individului, cât și de condițiile de mediu, de rezistență organică și mai cu seamă de cea a sistemului nervos central.

Patologii asociate prezente la vârstnic

Simptomul principal al bătrâneții este scăderea capacității de adaptare a organismului (F. Verza).

Patologia cardiovasculară, urmată de cea neurovasculară și psihică, dețin ponderea cea mai importantă a geromorbidității.

În clinica geriatrică, morbiditatea cardiovasculară ocupă locul central și datorită faptului că bolile cardiovasculare constituie principale cauză de deces la această vârșă, daqr și principala motivație de solicitare a asistenței medicale ambulatorii sau spitalicești. Caird și Kennedy (1976) găsesc că 55% dintre bărbați și 45% dintre femeile în vârstă de peste 65 de ani prezintă o boală cardiovasculară, fie ischemică, fie hipertensivă, vasculară sau de altă natură.

În procesul de îmbătrânire, inima are o poziței centrală, având în vedere că deficitul funcțional efectiv al acestui organ contribuie mult la bolile cronice ale vârstnicilor (Nejat și Greif).

În sfera cardiovasculară la vârstnic, spre deosebire de nevârstinc, se întâlnesc frecvent modificări morfofuncționale de involuție fiziologică manifestate împreună cu modificări patologice, a căror prevalență crește cu vârsta, adesea greu de delimitat; acestea se inluențează reciproc; modificările involutive favorizează agravarea fenomenelor patologice, iar acestea din urmă adâncesc pe cele involutive.

Ateroscleroza în primul rând, apoi alte boli metabolice – obezitatea, diabetul, guta, etc.- se asociază proceselor involutive cardiovasculare, alterând parametrii funcționale ai aparatului cardiovascular, ca și ale altor aparate și sisteme. Interelația ateroscleroză/varsa este de mult remarcată și explică creșterea incidenței bolilor cardiovasculare pe măsura înaintării în vârstă.

În mod esențial, inima vârsnicilor suferă schimbări fiziologice și morfologice, unele specifice procesului de îmbătrânire (acumularea de lipofuscină în nucleii unora din celulele miocardului, depozite de amiloid, diminuarea numărului de celule din nodul sinuzal), de natură să-i mențină funcționalitatea satisfăcătoare numai în condiții normale, în condiții de solicitare suplimentară prin efort fizic intens și prelungit, pierdere de sânge sau deshidratare, perfuzii parenterale, hipertiroidism, tahicardie, adaptarea se face cu dificultate, fie fără promptitudinea necesară, fie insuficient, fie deloc, ceea ce determină decompensări de tipul insuficienței cardiace congestive, tulburărilor de ritm, ischemiei miocardului.

Din punct de vedere practic, ca o particularitate a îmbolnăvirilor de inimă la vârstnic, trebuie să se aibă în vedere în primul rând, între altele, o mai bună orientare diagnostică și o supraveghere a evoluției sub tratament.

Astfel, unii factori specifici vârstnicului (cum este restrângerea activității fizice) fac ca două dintre cele mai importante simptome cardinale ale bolilor de inimă – dispneea de efort și durerea precordială – să lipsească sau să apară mult estompate, în discordanță cu gravitatea subiacentă.

Unii bătrâni manifestă ca semn primar de insuficiență cardiacă o stare cașetică , cu atrofia marcată a masei musculare, pierderea ponderală și anorexie.

În alte cazuri, întâlnim așa-zisele simptomatologii “de împrumut”; infarcte miocardice evoluând cu simptomatologie a bdominală (simulând abdomenul acut) sau cu fenomene cerebrale (simulând un accident vascular-cerebral).

Mulți bolnavi cu ateroscleroza vaselor abdominale (mezenterice) ajung în servicii de boli contagioase, pentru o simptomatologie care orientează diagnosticul spre o enterită infecțioasă.

Din largul capitol al gerontocardiologiei, pornind de la ponderea acestora în practica asistenței vârstnicului, densitatea mai mare a particularităților de vârstă, și elementele de gravitate evolutivă, trebuie amintit și infarctul miocardic acut. Hipertensiunea arterială a vârstnicului .

Hipotensiunea ortostatică și arterita Horton (cu celule gigante), este o boală vasculară specifică vârstnicului, inclusă de unii specialiști în capitolul de patologie a imunității, deși nu există încă un consens asupra mecanismului imunologic ca unic mecanism patogenic. Alți autori include această boală în grupul afecțiunilor reumatice, deși ea, afectând în mod primar vasele, este integrabilă vasculopatiilor inflamatoare, fiind deci o boală vasculară (Constantin Bogdan, 1997)

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE

Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanța funcției de digestie și absorție a alimentelor(prehensiune,reziduurilor neabsorbite).Este compus din tubul digestive și glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanțele nutritive sunt eliberate din alimente,sub influența enzimelor,fragmentate în constituenții lor chimici și absorbite.Digestia se realizează în segmentele constitutive ale tractului digestive.

Tubul digestiv poate fi diviyat în trei porțiuni: porțiunea ingestiva deasupra stomacului,servind la transportul alimentelor; porțiunea digestivă formată din stomac și intestinul subțire,unde alimentele sunt pregătite spre a fi absorbite; porțiunea egestivă, formată din intestinal gros,pe unde resturile digestiei sunt eliminate.Esofagul este doar un conduct de transport

Transformarea alimentelor începe în stomac și se definitivează în intestinal subțire unde substanțele nutritive sunt absorbite în capliarele sanguine și linfatice.La acest nivel în digestie intervin ficatul,pancreasul și un numarmic de glande din peretele intestinal.În intestinal gros resturile alimentare reabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare,transformate în fecale prin fermentație și putrefacție, transportate și eliminate la nivelul rectului și anusului.

Anexele tubului digestive sunt: glandele salivare, ficatul, pancreasul – ele secretă sucurile digestive necesare transformării alimentelor.

Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai voluminous viscer. Este un organ glandular cu funcții multiple și importante în cadrul economiei generale a organismului.

Așezare: ficatul este situate în cavitatea abdominală-etajul supramezocolic în partea superioară dreapta ,imediat sub diaphragm, iar în lobul său stâng se întinde până în epigastru .Locul ocupat de ficat se numește loja hepatică

Aspect: ficatul are un aspect lucios și e foarte neted. Numai versantul posterior al feței diafragmatice, care e lipsit de peritoneu, are aspect aspru, rugos.

Configurația externă: are forma unui semiovoid ,așezat traversal în abdomen, cu lungimea de 28 cm (lungimea) în sens vertical 8 cm (grosimea) și 18 cm în sens anteroposterior (lărgimea) – greutatea de aproximativ 1400-1500 g. Are o culoare roșie-brună, datorită cantității mari de sânge pe care o conține;un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sânge, are o culoare moi închisă.

Consistență. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o constitență mai mare decât celelalte organe glandulare. El este dur,percuția lui dă matitate. Este friabil și puțin elastic, motiv pentru care se rupe și se zdrobește ușor. Ficatul are o mare plasticitate ceea ce îi permite să se muleze după organele învecinate.

Mijloace de fixare: ficatul este menținut la locul lui în primul rând prin presa abdominala cât și de suportul elastic al celorlalte organe abdominale. Un alt mijloc de fixare este reprezentat de vena cavă inferioară care aderă prin pereții săi la parenchimul hepatic:pe de altă parte venele hepatice, care la acest nivel se varsă în ea,realizează un pedicul de suspensie, de ancorare

Ficatul mai este menținut și printr-o serie de formațiuni peritoneale (ligamentul falciform, ligamenul coronar, ligamentele triunghiulare) care îl leagă cu organele din jur. În partea posterioară a feței diafragmatice este legată prin tracturi fibroase de diafragmă. Cu toate aceste mijloace de fixare ficatul nu este imobil, ci el se mișcă în timpul respirației: coboară în inspirație și urcă în expirație – de aceea, când se palpează ficatul se recomandă pacientului să respire superficial. Când mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul poate fi mult deplasat, se poate vorbi de hepatoptoză.

Așezarea ficatului

Ficatul prezintă trei fețe.

Fața viscerală (inferioară) este plană și privește în jos, înapoi și spre stânga, vine în raport cu stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept și glanda suprarenală dreaptă. Pe această față se afla trei șanțuri dispuse în forma literei H:

Șanțul antero-posterior (sagital) drept – adăpostește în porțiunea anterioară vezicula biliară, iar în porțiunea posterioară vena cavă inferioară.

Șanțul antero-posterior (sagital) stâng – adăpostește în porțiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius și se numește fisura ligamentului venos.

Șanțul transvers poartă și numele de hilul ficatului pentru că prin el trec elementele pediculului hepatic; artera hepatică, vena portă, ductul hepatic,limfaticele și nervii/

Aceste șanțuri delimitează patru lobi: drept, stâng, cauda și al lui Spiegel.

Fața diafragmatică (superioară) este convexă în sus și vine în raport cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune antero-superioară. Pe ea se observa lobul drept și lobul stâng, delimitați de ligamentul falcifarm,. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

Fața posterioară o continuă pe cea superioară și vine în raport cu peretele posterior al cavității abdominale la nivelul vetebrelor T7 și T11 .

Structura ficatului

Ficatul este învelit de două membrane, peritoneul și tunica fibroasă. Parenctimul ficatului este format din lame de celule hepatice, anastomozate între ele, cuprinse într-o vastă rețea de capilare sangvine, între lamele de celule hepatice se formează un sitem de canalicule biliare.

Învelișurile ficatului

Ficatul este învelit în cea mai mare parte de peritoneul visceral care îi formează tunica seroasă. Peritoneul ficatului, trecând de pe glandă pe organele învecinate dă naștere unor formațiuni peritoneale; omentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Între diafragmă și organele din etajul supramezocolic- și dintre ele în primul rând ficatul- se formează două depresiuni adânci ale peritoneului și recesurile sufrenice ,drept și stâng unde se pot forma abcesele subfrenice.

Pe fața profundă a peritoneului se găsește o pătură subțire de țesut conjuctiv lax: stratul subseros.

Dedesubtul peritoneului, ficatul este învelit într-o membrană subțire dar foarte rezistentă și aproape inextensibilă numită tunica fibroasă ( capsula Glisson) și apoi parenchinul hepatic.

Ficatul este un organ lobulat.

Lobul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. În secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguire, celule hepatice, canalicule biliare, filete nervoase vegetative.

În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici formează spațiile portale(Kiernan). Aceste spații conțin:țesut conjuctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice,unul sau două canale biliare,limfatice și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centrolobulară,iar bila din centrul lobului spre spațiul port.

Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark,dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare.

Între celule hepatice și peretele capilarelor se afla spațiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participa la degradarea hemoglobinei.Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spatii înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii .

Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propriu numi colangiola.Colangiolele din lobulii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spatiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzătoare celor doi lobi ai ficatului, care părăsind ficatul la nivelul hilului, se unesc și formează canalul hepatic comun.

După un traiect de 3-4cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari. Canaliculele biliare și canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun și canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice. Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfo-funcțională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelas vas și care își varsă bila în acelas canalicul biliar.

Vascularizația ficatului

Vascularizația ficatului este deosebită pentru că aportul de sânge se realizează din două surse: sânge care vine prin vena portă și care transportă principiile alimentare absorbite de la nivelul tubului digestiv(vascularizația funcțională); sânge arterial provenit din artera hepatică, asigura aportul de O2( vascularizația nutritivă).

Vascularizația funcțională este asigurată prin vena portă. Vena portă se formează prin joncțiunea venei mezenterice superioare cu trunchiul spleno-mezenterie (format prin unirea venei mezenterice inferioare cu cea splenica. În vena portă se deschide separat vena gastrică.

După intrarea în ficat, vena portă se ramifică formând ramuri lobare, segmentare, intrelobulare; ultimile ramificații formează capilarele sinusoide. Vena portă prezintă la ambele extremități câte o rețea de capilare sanguire: una de origine periferică; una centrală la nivelul lobului hepatic.

Vascularizația nutritivă se realizează prin artera hepatică care se desprinde din trunchiul celiac. În ficat cele două feluri de sânge: nutritiv adus de artera hepatică și funcțional adus de vena portă, se amestecă în rețeaua vasculară intralobulară, așa că la nivelul celulelor hepatice ajunge un singur fel de sânge. La nivelul ramificațiilor venei porte, al venei centrolobulare și al arterei hepatice se află sfinctere anatomice:sfinctere de intrare și de ieșire care reglează fluxul de sânge din ficat.

Inervația ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primește de la plexul celiac și filete parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

Funcțiile ficatului

Datorită abundenței sale, irigări cu sânge funcțional și nutritiv precum și datorită transformărilor chimice care au loc la acest nivel ficatul îndeplinește funcții atât de importante și de variate încât poate fi considerat laboratorul organismului.

El reprezintă unul dintre cele mai importante organe pentru homeostazia organismului. Ficatul îndeplinește o funcție digestivă participând la digestia și absorbția lipidelor și a vitaminelor liposolubile, funcție realizată cu ajutorul sarurilor biliare.

De asemenea, ficatul intervine în: sinteza de gama globuline, asigurând suportul principal al apărării imunologice a organismului; participă la menținerea presiunii coloid-osmotice a plasmei prin sinteză albuminelor plasmatice; sinteza factorilor de coagulare având rol important în procesele de hemostază; constituie cel mai important rezervor de glicogen a organismului; îndepărtează din circulație bilirubira, produs de degradare a hemoglobinei și colesterolul sintetizat de celula hepatică.

Căile biliare

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată bila este condusă până în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Dintre acestea unele sunt situate în interiorul glandei și constitue în interiorul glandei și constituie căile biliare intrahepatice iar altă parte se găsesc în afara ficatului și reprezintă căile biliare extrahepatice.

Căile biliare extrahepatice sunt constituite din:

Calea biliară principală este formată din ductul hepatic continuat de ductul coledoc fiind adesea reunite și poartă numele de canalul hepatocoledoc. Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept și stâng. El coboară în marginea liberă a micului epiplon și fuzionează la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porțiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliară, formând canalul coledoc. Canalul coledoc prezintă patru segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic, intraparietal. Se termină printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic unindu-se cu aceasta în ampula hepatopancretaică a lui Vater. În această zonă există o importantă formațiune musculară – sfincterul lui Oddi, a cărei funcționare asigură tranzitul normal al bilei spre duoden.

Calea biliară accesorie reprezentată de vezicula biliară și canalul cistic. Vezicula biliară (colecistul) este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei ,în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prânzuri .Este situată în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o lărgime de 4cm și o capacitate de 50-60ml. Clasic, colecistul este comparat cu o pară. Se descriu trei porțiuni: fundul, corpul, colul. Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară și răspunde incizurii cistici pe marginea inferioară a ficatului.Pe viu el se proectează pe peretele abdominal anterior, în punctul unde linia ombilico-auxiliară dreaptă întâlnește arcul costal. Este învelită în peritoneii și are o mare mobilitate. Corpul veziculei biliare este partea aderentă la fața viscerală a ficatului. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul. Vine în raport în sus cu ficatul, iar în jos cu colonul transvers și cu duodenul. Fața superioară aderă slab la ficat printr-un țesut conjuctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul operației de extipare a veziculei. Fața inferioară e acoperită de peritoneu și legată de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic. Colul formează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare. Are formă conică și se continuă fără o limită precisă cu canalul cistic. Este liber, nu aderă la ficat. În sus și în stânga vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.

Structura veziculei biliare: la exterior, vezica este acoperită de o întindere variabilă de peritoneu, care îl constituie tunica seroasă. Sub această se găsește un strat subseros bine dezvoltat de natură conjuctivă laxă. Urmează tunica fibromusculară formată din țesut colagen și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre netede, formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibre cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior vezica este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un conion.

Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos al căror produs se amstecă cu bilă. Corionul este format din țesut conjuctiv lax și reticular.

Epiteliul este impermiabil pentru pigmenții biliari. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituienți biliari (grăsimi și colesterol).

Vascularizația veziculei biliare este legată de vascularizația ficatului: artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice, pătrunde în veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă și stângă; venele cistice (două) sunt satelite arterei, se varsă în ramura dreaptă a venei porte; limfaticile drenează în limfonodulii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow – de acolo ajung la nodulii retro-duodenopancreatici.

Intervenția veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

Funcțiile veziculei biliare sunt următoarele: de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție, de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical, se îndreaptă în jos la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic, formând canalul colector.

Mucoasa de la nivelulu colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

Bila și rolul său în organism

Bila este un produs de secreție și excreție hepatică,care se acumulează în afara perioadelor de digestie în vezicula biliară,unde se concentrează și de unde se elimină intermitent prin coledoc în a doua porțiune a duodenului. Cantitatea de bilă secretată la om în 24 ore este de 700-1200ml,influențată de natura alimentelor. Elaborarea bilei are loc printr-o serie de procese succesive, ce cuprind captarea sau sinteza de către hepatocit a substanțelor ce intră în compoziția bilei, transportul prin celula hepatică al acestor substanțe și excreția lor prin polul biliar al hepatocitului în canaliculii biliari.

Constitienții principali ai bilei sunt: săruri biliare; pigmenții biliari; colesterol; lecitină; acizi grași; mucină și substanțe anorganice; cloruri de Na, K, Ca; bicarbonați; fosfați.

Sărurile biliare sunt glicocolatul și taurocolatul de Na și K. Ele au acțiune de tip detergent, scăzând presiunea superficială a particulelor mari de grăsime și favorizând fracționarea în particule fine. Cea mai mare parte (9/10) din săruri biliare sunt resorbite prin mucoasa intestinală împreună cu grăsimile, însă după trecerea prin mucoasă se separă de grăsimi și ajung în sânge. Ajunse în ficat pe cale sanguină sunt reabsorbită de polul sanguin al celulei hepatice și secretate în polul biliar, realizând circuitul hepato-entero-hepatic al sărurilor biliare.

Pigmenții biliari sunt reprezentați de bilirubină și bliverdină. Bilirubina provine distrugerea globulelor roșii prin procesul de hemoliză la nivelul ficatului și splinei. Formarea lor începe cu separarea hemului de globină și apoi prin reducere, transformarea acestuia în pigmenții amintiți. Fierul trece în plasmă și se unește cu o globină (transferina), fiind dus la organele hemato-poetice. Globina este descompusă în aminoacizi din care este alcătuită. Pigmenții biliari fiind produși de dezasimilației ai hemoglobinei și eliminându-se prin bilă îi conferă acestuia caracterul de produs de excreție.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie și la început insolubila în apă, dar solubilă în alcool și grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina, neajunsă la ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronic sub influența unei enzime (glicorononiltransferaza) care o face să-și modifice proprietățile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea cailor biliare către intestin. Ea este astfel hidrogenată în patru etape succesive și dă naștere mezobilirubinei(bilirubina + 4H) și apoi urobilinogenului (mezobilirubina +4H) care poate trece în stercobilinogen (urobilinogen +4H). Acesta, la rândul lui oxidat, se transformă în stercobilină, ce se elimină prin materiile fecale, dând naștere la colorația acestora. Urobilinogenul format în intestin se reasoarbe parțial prin mucoasa intestinală, și ajuns la ficat, participă la formare bilirubinei. O altă parte de urobilinogen este distrusă la nivelul ficatului. Cantitatea de urobilinogen crește atunci când scade capacitatea ficatului de a distruge urobilinogenul, de aceea exagerarea urobilinuriei este semn de insuficientă hepatică.

Dacă scurgerea bilei în intestin este împiedicată datorită unui obstacol(calculi), bila secretată este redirijată spre polul janguin a hepaticului în circulația sistemică și apare icterul( colorația galbenă a pielii și mucoaselor datorită pigmenților biliari)însoțit decolorarea materiilor fecale.

Atunci când are loc distrugerea masivă a hemațiilor, ficatul nu va putea excreta întreaga cantitate de bilirubină, ceea ce va duce, de asemenea la creșterea concentrației ei în sânge.

Organismul se debarasează de aceștia, ca de orice produse de deșeu, excepție făcând doar fierul, care este recuperat de organism pentru a fi utilizat la sinteza hemoglobinei.

Colesterolul provine atât din colesterolul alimentar (exogen) cât și prin sinteză hepatică (endogen). Este un produs de oxidare și provine din două surse: sânge, ficat.

În sânge ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate. Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația băgată în lipide; ea scade în lipsa acestor sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului. Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20-1/30) are o deosebită importanță. Când acesta scade sub 1/3 se favorizează precipitarea coleserolului, care formează calculi biliari.

În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin mucoasă duodeno-jejunală(circuitul enterohepati) restul find transformat de floră intestinală în coprosterol și eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni cortico-suprarenalieni, sexuale acizilor biliari și vitamina D3.

În bilă se mai găsesc: fosfolipide (în special lecitina) 0,1%; mucina – produsă de pereții căilor excretoare și ale veziculei; substanțe minerale: clorura, fosfatul, bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin = 7,3-7,4; cantități mici de: acizi grași, acid glicoronic, acid uric și uree.

Celulele hepatice și celulele Kupffer formează bila în mod continuu. Aceasta trecând prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează ținând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

Bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei. Este un lichid galben verzui care conține 97% apă și 3% reziduu uscat (substanță organică și anorganică).

Bila veziculară se varsă în duoden din vezicla biliară numai în timpul alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acestuia), iar transportul bilei de la ficat în colecist se face pe bază exclusiv de forțe fizice presionale. Având în vedere că în repaus digestiv sfincterul Oddi este închis, bila nu mai poate ajunge în această perioadă în duoden. Pe de altă parte, volumul vezicii biliare fiind limitat la aproximativ 50 ml, iar secreția biliară având o rată de eliminare hepatică de 0,5 ml/min. Alimentele care stimulează golirea veziculei biliare sunt gălbenușul de ou, smântâna, undelemnul: substanțele care determină evacuarea veziculei biliare prin contracția colecistului și relaxarea sfincterului Oddi se numesc colagoge. Eliminarea bilei în intestin este influențată și de contracția pereților duodenali.

Evacuarea bilei în duoden

Evacuarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă (nervoasă).

Pe cale umorală, excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon care se formează la contactul mucoasei duodenale, cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

Pe cale reflexă (nervoasă), prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii. Excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo pe calea nervilor vagi( nervi parasimpatici) pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia. După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor splahnici( simpatici) care au acțiune contrară vagului. Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după îngerarea de lapte se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9ore.

Rolurile bilei

Bila îndeplinește următoarele roluri: intervine indirect în digestia și absorbția grăsimilor prin emulsionarea lor; activarea lipazelor pancreatice mărindule de 3-4 ori puterea lipolitică și favorizarea absorbției acizilor grași și a monogliceridelor solubilizate; asigură absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) a colesterolului și a unor metale ca fierul; are acțiune antiputridă asupra florei și putrefacției din color; împiedică coadularea mucusului intestinal, inhibând o mucinază și favorizând peristaltismul; prezintă un rol și în neutralizarea în intestin a sucului gastric acid.

CAPITOLUL III

COLECISTITA ACUTĂ

Definiție

Colecistita acută este o afecțiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-patologic prin inflamația organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoțit de febră și modificări locale.

Fiziopatologie

Principalele leziuni în colecistite acute sunt: congestia și edemul pereților veziculei; colecistul este mărit, sub tensiune, cenușiu-roșiatic verzui sau albăstrui-verzui, cu vasele seroasei congestionate; seroasa este acoperită de exsudat inflamator, aderențe în structurile învecinate; pereții veziculei tumefiați – la secționare eliberează o bilă subțire, albicioasă sau muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică; pereții de culoare roșu închis, presărați pe secțiune cu focare hemoragice și purulente (în fazele avansate); pe mucoasă ulcerații mari cu margini zdrențuite, acoperite cu placarde purulente; denudarea muscularei, prin dispariția mucoasei pe teritorii largi (în formele avansate ale bolii); microabcese și infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare și eozinofile; în colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenușii sau cu aspect marmorat – la deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios cu miros fecaloid; perforația veziculei când procesul inflamator este foarte avansat.

Etiologie

Modificările morfologice și clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate de obstrucția infundibulo-cistică.

Cauzele ce determină obstrucția sunt: litiaza veziculară și cistică; torsiunea, angulația, și cudarea canalului cistic; malformația canalului cistic; prezența anomaliilor vasculare; fibroza secundară inflamației canalului cistic; compresiunea cisticului prin aderență; periduodenita; inflamația și edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic; blocarea prin paraziți (ascarizi); compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici; infiltrația neoplazică; colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucția canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza bolii.

În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecința fiind concentrarea bilei și creșterea presiunii intraveziculare. Aceasta comprimă vasele ce hrănesc pereții veziculei, determinând în final inflamația acută a acestora. Resorbția apei și a sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creșterea concentrației pigmenților biliari, carbonatului de calciu și colesterolului. Acest amestec de substanțe concentrate provocă inflamația chimică și creșterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând și el creșterea presiunii intraveziculare, element patogenic esențial în colecistita acută.

Conținutul colecistului poate fi purulent, dar acest puroi nu conține în prima fază bacterii. Creșterea progresivă a presiunii intraveziculară duce la comprimare vaselor sanguine și limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucției. La bolnavii vârstnici (arteroscherotici sau diabetici) comprimarea în zona de irigație a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamația acută, necroza ischemică și perforația veziculei biliare.

Colecistitele acute infecțioase primitive sunt sunt foarte rare și se întâlnesc în special la copii.

De cele mai multe ori infecția este secundară. Ea se grefează ușor datorită rezistenței scăzute a pereților ischemiați, aflați sub presiunea conținutului vezicular.

Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenți provin din intestin: bacilul Escherichia coli, mai rar clostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. Infecția se produce fie pe calea circulației porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecția este provocată de germeni anaerobi se produce gangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).

Forme clinice

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.

Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară). Când tensiunile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse. Ea se situează în regiunea veziculei imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii sterici.

Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece inspirul amplu și profund intensifică durerea, prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează ușor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent.

Simptomatologia

Durerea abdominală este declanșată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneze sau de produse celulozice:mazăre, fasole, varză. Relația cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanșează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stress-ul psihofizic numai 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare și subxifoidiană. De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violență spre dreapta. Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică iradiază dorsal în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar, coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situație extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia în bară sau în regiunea lombară superioară predominant stânga. Dacă procesul inflamator determină perforația veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariția distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală, de la intensitate mică până la foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare a durerii este frecvent brusc, dar poate fi progresiv. Durata este variabilă, pe măsură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice.

Un alt simptom este greața însoțită de vărsături. Inițial se elimină alimente consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilos, uneori în cantitate mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explozive pot duce la ruperea mucoasei esogastrice. Aversiunea față de alimente este totală și intoleranța gastrică obișnuită. Starea de discomfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză, datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomina infecția cailor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sau nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic al bolnavului vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamației la căile intra- și extrahepatice. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică).

Asociată cu icter și frisoane repetate se traduce apariția unei complicații (angiocolită acută). Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit. Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar, pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize angioase veritabile.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori: anamneza, tabloul clinic, analiză de laborator și explorări funcționale.

Diagnostic diferențial

Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezența unei colici biliare, de intensitate mare și constantă, rezistentă la terapia analgezică și antispastică, însoțită de febră și de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar și eventual cu semne radioligice de litiază biliară.

Colecistita acută trebuie diferențiată de: pancreatita acută; ulcerul gastro-duodenal perforat; litiaza veziculară; cancerul vezicular; infarctul miocardic; colica reno-ureterală dreaptă; apendicita acută cu sediu subhepatic.

Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbații sub 50 ani care prezintă durere în hipocondrul stâng, semne fizice mai puțin exprimate și o creștere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare musculară mai intensă și mai extinsă, însoțită de semne radiologice de pneumoperitoneu. Matitatea hepatică dispare

Litiaza veziculară fără inflamație creează confuzie prin prezența unei colici intense și persistente. Nu se însoțește însă de apărare musculară și semne acute de inflamație.

Rar, colecistita acută poate simulă un ifarct miocardic al cărui diagnostic se precizează prin electrocardiogramă și sindromul biomural specific.

Complicații

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general; colică abdominală, greață, vărsături, inapetență, cefalee, agitație, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale; hiperemie, edem, congestie.

Emfizemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat: durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.

Colecistita acută gangrenoasă; bolnavul are o stare generală profund alterată:facies palid livid, unghii decolorate, puls tahicardic și filiform adesea aflat în discordanță cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendința de prăbușire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee și oligurie. Leucocitoza depășește 15.000-20.000/mm3, examenul local este în discordanță cu starea generală; se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgență chirurgicală.

Evoluția bolii depinde deci de wxtinderea procesului inflamator și de gravitatea infecției.

Complicațiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenței: colecistopancreatita acută; emfizemul vascular; coloperitoneu (perforație) localizat sau generalizat; plastronul colecistic (peritonia plastică localizată); hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice; supurații pericolecistice (abcese în jurul colecistului); inclavarea calculului în duoden sau ileonul terminal (ileus biliar); fistule biliare.

Letalitatea crește cu vârsta și în condițiile existenței unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreează prognosticul sunt: prezența unor formațiuni tumorale în hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15 000/mm3. În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgență chirurgical. În perforația veziculară prognosticul depinde și de intervalul de timp dintre debutul crizei și momentul intervenției chirurgicale; cu cât aceasta este mai scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.

Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical, profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav atât pentru stabilirea diagnosticului exact, cât și pentru urmărirea evoluției bolii de bază și aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecții i.m. cu scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral ½ fiolă în criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă nu cedează durerea nici la acest tratament și intervenția chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheață pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta crește spasmul căilor biliare.

Spasmul căilor biliare și al duodenului, ivariabil prezent, contribuie și el la intensificarea durerii, provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosește: Pavaperină 320g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 min; Sulfat de atropină 0,5mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent și Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreței gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanșează secreția pancreatică, fluxul biliar și kinetică căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie gastrică cu efecte asupra funcției biliare și pancreatice privitor la fluxul și kinetică bilopancreatică. De asemenea, stază și distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreției și distensiei gastrice se realizează prin aspirația gastrică prin sondă naso-faringiană plasată în regiunea antropilorica, prin suprimarea alimentației orale, inclusiv a hidratării orale și prin administrarea unei medicații anticolinergice care se adresează și îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină și scobutil). Un alt obiectiv al tratamentului este chilibrarea hidroelectrolitică și calorică. În formele ușoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mușețel sau sunătoare. În formele medii și grave aportul hidric, electrolitic, caloric și vitaminic se face în primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluții glucozate 5-10% tamponate cu insulină; 1U insulină ordinară pentru 2g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B1, B6, C câte 2 fiole pe zi, precum și soluții de electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidratația și alimentația parenterală se înlocuiesc treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea și tratamentul infecției biliare și peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puțin în faza inițială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă, infecția lipsește. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu E. Coli și enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecției secundare și pentru tratamentul infecției primitive și secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului și tratamentul antibiotic anterior.

Când nu există semne de perforație, antibioticul de elecție este ampicilina administrată i.v 2g la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentrații considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram(+) pencilino-sensibili (enterococi) și asupra bacililor gram(-), cu excepția piocianicului., cu excepția piocianicului. În cazurile severe, cu evoluție spre complicație și tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

Ampicilină i.v. 2g la 4 ore + Gentamicină 3-5mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol (în perfuzie lentă 100 ml (500mg) 2-3 ori/zi;

Rifampicină 30mg/kg/zi + Gentamicină (aceeași doză ca mai sus);

Gentamicină 3-5mg/kg/zi + Cefoxitină (cefalosporină de generația a doua) 1-2g i.m. sau i.v. la 8 ore. La tratamentul medicamentos se mai adaugă: antiseptice și eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoțite de clisme evacuatoare; antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin; sedative: Nitroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

În prima zi după criză acută se administrează regim hidro-zaharat: ceai slab de mușețel sau sunătoare. A doua și a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită și supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente ușor digerabile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copți, carne de vită preparată rasol sau perișoare, unt, compot, peltea sau mere.

După externare, bolnavul va ține un regim de cruțare 6 luni-1 an cu legume cu celuloză fină, fructe coapte, iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40g/zi, pui, pește rasol, borș.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapă, nucile, condimentele iuți.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații: operația de urgență; operația precoce; operația întârziată.

Operația de urgență se adresează pacienților care prezintă la internare o complicație (perforație colecisto-pancreatică) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică;

În ceea ce privește operația precoce, majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică.

Se evită intervenția după mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă.

Operația întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu cade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică. Realizată pentru prima oară în 1987 în Franța, colecistita laparoscopică se practică începând din 1993 în Clinica de Chirurgie a Spitalului Universitar București. Ea are la bază câteva principii: crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavității abdominale prin insuflarea în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), până la o presiune de 12-15 mm Hg; introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O =5-10 mm; laparoscopul, la care este atașat o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale permițând inspecția întregului spațiu intraperitoneal. Camera de luat vederi atașată de telescop mărește de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau cu două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată și apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar. Avantajele acestui tip de intervenție sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă, convalescență mult redusă față de colecistectomia clasică, reluarea alimentației complete și a activității fizice integrale la scurt timp și cicatrice postoperatorii minuscule. Contraindicațiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiențe respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. Complicația majoră este rară: lezarea căii biliare principale. Ea necesită o intervenție de refacere a continuității scurgerii bilei în tubul digestiv. Mortalitatea este sub 1%. Rezulltatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de experiența, manualitatea și spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer și dacă este posibil, evacuarea calculilor. Deși nu asigură vindecare, poate constitui soluția de salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenție chirurgicală. După depășirea pericolului vital imediat și ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia este intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra și a șaptea de la criza acută, când aderențele periveziculare nu s-au organizat încă. Intervenția se face cu anestezie generală. Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată, pentru că expune mai puțin la riscul lezării căii biliare principale. Îngrijirile postoperatorii sunt cele obișnuite într-o intervenție pe abdomen. Antibioterapia continuă cu formula inițiată preoperator (se preferă Ampicilina). Creșterea mortalității prin colecistita acută este consecința vârstei avansate, severității litiazei biliare cu evoluție îndelungată și temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât și faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicație operatorie.

Profilaxie

Urmărește prevenirea factorilor care favorizează apariția afecțiunii: depistarea și tratarea precoce a infecțiilor microbiene de vecinătate; tratarea dischineziei biliare și a diabetului zaharat; depistarea și tratarea chirurgicală a litiazei biliare; combaterea obezității; tratarea afecțiunilor endocrine; alimentația echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime; combaterea tendinței de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORĂRILE SPECIFICE BOLII

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat.

Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membri ai echipei de îngrijire a condițiilor ce exercită un efect important asupra sănătății pacientului.

Rolurile asistenței medicale constau în: rol de îngrijire; promovarea igienei spitalicești; pregătirea și perfecționarea elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante și cadrelor auxiliare; educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării și recuperării.

Examenul clinic al bolnavului

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. Ea va realiza de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi. Va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în ce constă examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu finețe, pentru a nu provoca mișcări inutile și dureroase.

Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin cameră. Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan. Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze.

Asistenta medicală îl va aduce în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând în același timp mâna la ceafă. Ea va sta în fața doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie.

La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată (antalgică).

Explorări obligatorii

Rolul asistenței medicale în pregătirea explorărilor funcționale. Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu-i fac rău și sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător. Asistenta medicală îi va explica în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masa de examinare. La sfârșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți înapoi în salon. Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti bolnavul administrându-i cu două trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi și îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 și respectiv 3 ore înainte de examen (la indicația medicului). Asistentamedicală va testa toleranța pacientului la Razebil și dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puțin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta va servi la ora 12 prânzul Boyden (5g ciocolată cu 2 gălbenușuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoți la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 și respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranța pacientului la Pobilan, urmărind cu atenție apariția unor efecte secundare și având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal și apărat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanța, asistenta o va administra în perfuzie lentă, supraveghind permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenție, obținând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti și fizic, recomandându-i să nu mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineața examenului să scoată proteza dentară și să ocupe poziția șezând pe marginea patului. Asistenta va pregăti și materialele necesare: sonda Einhorn, două seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tăviță renală, mușama și traversă, o pernă cilindrică, soluție de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% și 20 ml Bicarbonat de sodiu.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supraveghind permanent comportamentul fizic și psihic al pacientului: la apariția accidentelor sau incidentelor va interveni promt. Dacă examenul nu reușește în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru a doua zi. După tehnică, asistenta va îndemna bolnavul să-și clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon și îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. Asistenta medicală își va reorganiza locul de muncă, ducând probele de bilă la laborator și pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

Rolul asistenței medicale în recoltarea produselor biologice. Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obținute au o mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea gravității evoluției, apariția complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitate corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui și dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii. Ea va avea o evidență precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări și îi va urmări îndeaproape să respecte condițiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, evacuete. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare evacuetă, asistenta medicală va scrie un formular de trimitere la laborator cu analizele cerute. Toate produsele le va transporta cât mai rapid și cu mare grijă la laborator.

Examene complementare. Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la propunerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind: analize biologice; analize radiologice; alte examene.

Analize biologice

Tubajul duodenal. În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon și mai rar tubajul minutat. Prin introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va estrage cu scop explorator: bila A (coledociană), galben-aurie – se instilează sulfat de magneziu; bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă; bila C (hepatică), galben clară.

Probele A, B, C se realizează în eprubete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidenția celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în număr mare (proces inflamator);

Citologic: se evidențiază eventualii paraziți (lamblii);

Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură și antibiogramă;

Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea și pH-ul.

La extragerea bilei pot apărea următoarele situații patologice: lipsa bilei A arăta existența unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatită toxică sau o intoxicație cu ciuperci; bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existența unui cancer duodenal sau al capului de pancreas; dacă bila A iese tulbure există o angiocolită; lipsa bilei B reprezintă existența unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic; evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară; lipsa bilei C relevă obstrucția canalului hepatic comun; apariția tardivă a bilei C în cantitate mică și însoțită de durere în hipocondrul drept, relevă o hipertonie biliară.

Examene radiologice. Radiografia abdominală pe gol poate evidenția calculi radioopaci, veziculă de porțelan, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestice) sau imagine gazoasă în lumen și în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).

Colecistografia: rediografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanță de contrast; Razebil tablete administrat pe cale orală. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informații asupra prezenței calculilor și asupra funcției colecistului. Materialele necesare sunt: prânz compus din ouă, smântână și unt cu pâine sau 50g ciocolată; cărbune medicinal,triferment, substanța opacă (Razebil sau acid iopanoic): antihistaminice. Materialele pregătite se transportă lângă pacient.

Se face pregătirea psihică și fizică a pacientului, după care se testează toleranța la Razebil: după masă la orele 16 se administrează o tabletă care se dizolvă pe limbă;se supraveghează pacientul pentru a se observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roșeață, senzație de arsură, furnicături, tahicardie, grețuri, urticarie, amețeli, stare de rău generală, pacientul are hipersensibilitate la iod și se întrerupe administrarea. Dacă pacientul suportă bine iodul la 20-30 minute se administrează celelalte 3 tablete Razebil în decurs de 5 minute, după care este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore și respectiv 10-14 ore când vezicula biliară se umple cu substanța de contrast).

Colangiografia: radiografierea căilor biliare (inclusiv colecistul) pline cu substanța de contrast administrată pe cale intravenoasă = Pobilan 40%. Este un examen morfologic (dă informații despre formă, sediul, dimensiunile colecistului) și funcțional (arată puterea de concentrare, contractilitatea și evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudență, doar atunci când bilirubinemia scade sun 3mg%.

Materialele necesare sunt: Pobilan, antihistominice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgență (glucoză pentru perfuzii, Romergan, Norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigenoterapie, seringă de 20ml și ace sterile pentru injecții intravenoase, materiale pentru clismă.

Pregătim psihic și fizic pacientul explicându-i necesitatea tehnicii, iar în dimineața examinării se efectuează o clismă evacuatoare.

Testarea toleranței la iod se face astfel: se instilează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiolă de Pobilan: în caz de recție hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens; se injectează intravenos foarte lent 1ml de substanță și se supraveghează bolnavul pentru a observa dacă apare recție hiperergică (roșeață și edem al feței, cefalee, dispnee, grețuri și vărsături); dacă apar semnele reacției, se întrerupe administrarea Pobilanului; reacția hiperergică se combate urgent cu antihistaminice, perfuzie intravenoasă de glucoză cu Norartrinal, se administrează oxigen și se anunță medicul reanimator; dacă toleranța organismului este bună, pacientul este așezat pe masa radiologică; se administrează substanța opacă încălzită la temperatura corpului, foarte lent (în decurs de 10 minute); la adulți o fiolă de 20 ml Pobilan 30-50%, la copii 1 ml sau 0,45 g substanță activă/kg; după terminarea injecției se execută radiografiile. Căile intrahepatice și extrahepatice se opacifiază în 15-30 minute; dacă pe filmele efecutate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute după terminarea injecției se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%. Pacientul va fi ajutat să se îmbrace și va fi condus la salon.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare este o metodă de explorare radioizotopică. Folosește ca trasor izotopul de 99-Technețiu, asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile biliare.

Alte examene. Ecografia este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă informații despre colecist, starea hepatocoledocului și modificările pancreatice satelite. De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroșat, edemațiat, adesea cu dublu contur. Conținutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fără umbră, plutind în conținut. Frecvent se evidențiază calculi inclavați în regiunea infundibulo-cistică.

Tomografia computerizată poate preciza grosimea pereților veziculari, calculii (număr, dimensiune, aspect) densitatea conținutului biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: în caz de suferință coronariană preexistentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară și agravează episoadele de angină la vechii anginoși, atât clinic cât și electrocardiografic.

CAPITOLUL V

INTERVENȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

Conduita de urgență a asistenței medicale la internarea unui pacient bolnav cu colecistită

Asistenta medicală va așeza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele urgente: numărul leucocitelor, bilirubinemia, T.G.O, T.G.P, ionograma sanguină, rezerva alcalină, amilazemie, glicemie și urină pentru urobilinogen și pigmenți biliari. Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii și instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația doctorului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație.

Asistenta medicală va administra:

Antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore.

Antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c de 2-3 ori/zi, Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2mg (2-4 tablete) la 15-20min

Antiemetice: Emiteral, Torecan și Ptegomazin injectabil.

Antibiotice: Ampicilină injectabilă 2g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acidobazice (în funcție de laborator) asistenta medicală va administra lichide per oral în formele ușoare (ceai de mușețel, sunătoare) și în formele medii și grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%, tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2g glucoză, în care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi și soluții de electroliți (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistenta medicală va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamației va aplica punga cu gheață la nivelul hipocondrului drept.

Rolul asistenței medicale în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de medic. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.

Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va admiistra pacientului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

Rolul asistenței medicale în pregătirea preoperatorie a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și la sala de preanestezie, unde va fi dus după operație, când va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Asistenta va liniști bolnavul, asigurându-l că anestezia și operația sunt benigne și îi va dă exemplu de bolnavi operați cu evoluție favorabilă. Îi va comunica lui și familiei data și ora operației și îl va asigura pe pacient de prezența ei permanentă lângă el. Asistenta medicală va pregăti bolnavul prin:

Pregătire generală. Asistenta medicală va nota în foaia de observație bilanțul clinic și paraclinic al bolnavului. Bilanțul clinic va conține: antecedente familiale, patologice și chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecțiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale și a pulsului. Bilanțul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor.

Pregătirea locală. Cu o zi înaintea intervenției, asistenta medicală va obliga bolnavul să stea în repaus la pat, să consume un regim ușor digerabil, bogat în lichide. Seara asistenta medicală îi va efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duș. Asistenta va epila regiunea abdominală, dacă este păroasă și o va badijona cu antiseptic sau alcool iodat. La indicația medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). În ziua operației asistenta va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect: foaia de observație, analize, radiografie; va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să urineze sau îl va sonda vezical (la indicația medicului). Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace cu o cămașă și șosete în picioare. Va verifica dacă bolnavul și-a scos protezele și bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu pernă sub cap și acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul în sala de preanestezie. În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă și se notează eventualele escoriații, se verifică starea de curățenie: regiunea inghinală, ombilicul, axilele, se pregătesc zonele pentru perfuzie și se instalează sonda urinară. În sala de operație: se execută ultima parte a pregătirii pacientului; se instalează și fixează pacientul pe masa de operație; se monitorizează funcțiile vitale; se obține un abord venos; se pregătește câmpul operator; se badijonează cu alcool pentru degresarea și curățirea pielii de antisepticul anterior; se badijonează cu tinctură de iod, se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie și se termină cu zonele septice; se ajută la instalarea câmpului steril textil.

Rolul asistenței medicale în supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

După terminarea operației, asistenta se va interesa cum a decurs intervenția. Va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale; măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează pe foaia de observație. Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată, asistenta va introduce ser fiziologic pe sondă, după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului. Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fixată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie. La indicația doctorului, asistenta va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta va luă tubul și-l va retrage câțiva mm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului. Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajându-le pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului, ionograma sanguină.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări că perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind promt în funcție de situație. Asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

CAPITOLUL VI

CAZURI CLINICE

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL A

A. Culegerea datelor:

Nume: O.

Prenume: J.

Sex: feminin.

Vârsta: 76 ani.

Naționalitatea: română.

Ocupație: pensionară.

Data internării: 14.02.2014.

Data externării: 24.02.2014.

Diagnostic: colecistită acută.

B. Motivele internării:

Dureri în hipocondrul drept, greață, vărsături, o stare generală alterată și este internată în secția interne.

C. Istoricul bolii:

Pacienta declară că acum o săptămână a avut aceleași simptome, care au cedat în urma unui regim. Acum ea se prezintă cu arsuri la stomac, balonări, dimineața la treziure avea un gust amar și senzație de rău.

D. Examenul clinic: abdomen sensibil în epigastru și flancuri.

Se plânge că obosește repede, are constipații, prezintă o respirație greoaie, este anxios, agitat și nervos din pricina durerilor.

T.A. – 180/100 mm Hg.

Puls – 62/minut.

Temperatura – 38,5.

Respirația – 23/minut.

După istoricul bolii și examenul clinic i se face și o ecografie unde se vede un celocist voluminos fără calculi.

E. Observații asupra stării de sănătate:

Stare generală: alterată.

Stare de nutriție: grețuri, vărsături.

Tegumente: palide.

Facies: suferind, tras.

Stare de conștiență: păstrată.

Aparatul digestiv: dureri în hipocondrul drept.

Țesutul conjunctiv adipos: normal reprezentat.

Sistemul osteo-articular: integru.

Sistemul nervos: anxietate.

Examene de laborator:

Grup sangvin: 0I.

Rh: pozitiv.

Tratament medicamentos: Scobutil, No-spa, Gentamicină, Penicilină, Paracetamol, Mialgin, perfuzii cu glucoză 5%, Fenobarbital, Vitamina B1, B6, C200.

F. Epicriza:

Pacienta O. J. în vârsta de 76 ani se internează pe secția interne a spitalului cu diagnosticul de colecistită acută. În urma investigațiilor clinice și paraclinice se urmează tratamentul prescris de doctor, după care pacienta se face bine și se externează.

G. Recomandări:

Regim alimentar.

Evitarea alimentelor grase, condimentate.

Evitarea băuturilor carbogazoase.

Control medical peste o lună.

H. Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale după Virginia Henderson:

I. Planul de îngrijire al pacientei O. J. Cu colecistită acută:

CAZUL B

A. Culegerea datelor:

Nume: A.

Prenume: L.

Sex: feminin.

Vârsta: 81 ani.

Naționalitatea: română.

Ocupație: pensionară.

Diagnostic la internare: colecistită acută.

Diagnostic la externare: colecistectomie.

B. Motivele internării:

Durere în hipocondrul drept, greață, gust amar, stare de rău dimineața, stare generală alterată.

C. Istoricul bolii:

La urgențe s-a prezentat o femeie adusă de către copii ei cu o stare generală alterată, cu dureri mari în hipocondrul drept, greață, vărsături alimentare și biloase, disconfort fizic și psihic, care pacienta ne spune că nu a mai făcut niciodată o criză așa mare. Ea este internată pe secția chirurgie.

D. Observații asupra stării de sănătate:

Stare generală: alterată.

Stare de nutriție: greață, vărsături.

Tegumente: palide, gălbui.

Facies: suferind, tras.

Stare de conștiență: păstrată.

Aparatul respirator: torace de conformație normală, murmur vezicular prezent pe ambele pulmoane.

T.A. – 160/80 mm Hg.

Puls – 65/minut.

Respirația – 17/minut.

Temperatura – 38.

Aparatul digestiv: la palpare pacienta prezintă durere în hipocondrul drept

Examene de laborator:

Grup sangvin: 0I.

Rh: pozitiv.

Tratament chirurgical: colecistectomie, drenaj biliar extern, drenaj subhepatic.

Tratament medicamentos: Ampicilină, No-spa, Gentamicină, Fenobarbital, Algocalmin, Piofen, Nitrozepam, ser fiziologic 2000 ml.

E. Epicriza:

Pacienta în vârstă de 81 de ani se internează pe secția chirurgie în data de 4.02.2014 cu următoarele manifestări de dependență: gust amar, senzație de rău dimineața la trezire, arsuri epigastrice cu balonări în timpul zilei, constipații și dureri în hipocondrul drept. În urma examenului clinic și paraclinic s-a stabilit diagnosticul de colecistită acută. În urma intervenției proprii și delegate a tratamentului și a intervenției chirurgicale, obiectivele au fost îndeplinite, iar problemele rezolvate. Pe durata spitalizării nu a avut nici o complicație, iar în data de 13.02.2014 pacienta este externată prezentând o stare generală bună.

F. Recomandări:

Să-și reia treptat activitatea fizică

Să respecte regimul alimentar bogat în vitamine și proteine.

Să se prezinte la control în data de 24.02.2014.

Verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul, și dacă și-a însușit noile cunoștințe.

G. Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale după Virginia Henderson:

H. Planul de îngrijire al pacientei A. L cu colecistectomie

CAZUL C

A. Culegerea datelor:

Nume: P.

Prenume: D.

Sex: masculin.

Vârsta: 65 ani.

Naționalitatea: română.

Ocupație: pensionar, locuiește cu soția într-un apartament cu 2 camere.

Data internării: 3.05.2014.

Data externării: 10.05.2014.

Diagnostic la internare: colecistită acută litiazică.

Diagnostic la externare: colecistectomie.

B. Motivele internării:

Pacientul P. D. se prezintă la camera de gardă cu o jenă dureroasă în hipocondrul drept, prezintă o colorație închisă a tegumentelor, durerile se accentuează progresiv atingând o intensitate maximă în câteva ore și cedând brusc. Durerea radiază sub rebordul costal drept, regiunea dorsolombară, scapulară în umărul drept.

C. Istoricul bolii:

Bolnavul P. D. este însoțit de soția lui care ne povestește că soțul a mai făcut crize datorită mâncărilor pe care el zice că nu face abuz, dar îi place să mănânce bine carne, grăsimi, prăjeli, frișcă, smântână și se teme din pricina stării lui de sănătate, căci la criza aceasta a fost ceva mai grav. El este internat cu diagnosticul de colecistită acută litiazică pe secția chirurgie.

D. Examenul clinic:

Se observă vezicula biliară palpabilă dar sensibilă.

Prezintă o respirație greoaie, este anxios, agitat și nervos din pricina durerilor.

Prezintă o temperatură de 38,50 C.

Puls – 65/minut.

Respirație dificilă: 26 respirații/min.

Grup sanguin: BIII.

E. Observații asupra stării de sănătate:

Stare generală: alterată, cu febră, frisoane, transpirații.

Stare de nutriție: greață, vărsături biloase și alimentare.

Tegumente: de culoare închisă.

Facies: suferind.

Stare de conștiență: păstrată.

Aparatul digestiv: dureri în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept.

Sistemul nervos: anxietate.

Tratament chirurgical: colecistectomie, drenaj biliar extern, drenaj subhepatic.

Tratament medicamentos: Ampicilină, No-spa, Gentamicină, Fenobarbital, Algocalmin, Piofen, Nitrozepam, ser fiziologic 2000 ml.

F. Epicriza:

Pacientul în vârstă de 65 ani se internează pe secția chirurgie la data de 3.05.2014 cu o stare generală alterată, dureri mari în hipocondrul drept ce radiază în regiunea dorsolomară, scapulară, umărul drept, cu febră, transpirații abundente, frisoane, respirație greoaie și era foarte agitat și nervos. În urma intervenției chirurgicale și a tratamentului ce i s-a acordat în spital, pacientul prezintă o stare bună. Pe durata spitalizării nu a avut nici o complicație, iar în data de 10.05.2014 pacientul se externează cu o stare bună și foarte mulțumit.

G. Recomandări:

Să nu facă prea mult efort, ci treptat să se adapteze la viața de dinainte.

Să respecte un regim strict alimentar bogat în vitamine și proteine.

Să revină la control dacă este vreo problemă mai repede, iar dacă nu peste o lună la control.

H. Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale după Virginia Henderson:

I. Planul de îngrijire al pacientului P. D cu colecistectomie

CAPITOLUL VII

EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Orice ființă umană pe lângă comportamentul fizic, psihic, intelectual pe care îl are fiecare în felul lui, este necesar și de un comportament alimentar. Acest comportament este ansamblul reacțiilor de răspuns față de stimulii interni sau externi, care solicită aportul de alimente sau întreruperea actului alimentar. Ființa umană poate dirija în mod rațional consumul, conform nevoilor reale ale organismului și poate devia consumul către un dezechilibru conștient, acceptat ca riscant, dar preferat datorită satisfacerii plăcerii de a ingera anumite alimente ale căror aport excesiv este cunoscut ca fiind dăunător sănătății umane. Dar dacă la o boală care omoară, ignoranța îi crește pericolul, educația o poate salva (Pr. Bosh Marin), atunci trebuie să evităm mâncările grase, prăjelile, smântâna etc.

Durerile în partea dreaptă apar după mesele copioase, după mesele bogate în grăsimi, aceste dureri fiind de la vezica biliară care este obligată să se contracte mai mult ca urmare a abuzului de alimente și mai ales de grăsimi. Funcționarea bilei depinde de ceea ce mâncăm, de cum mâncăm, dar și de cum trăim. Abuzul de alimente rafinate din care au fost eliminate fibrele alimentare, dar au fost adăugate E-uri determină suferințe ale bilei și tulbură funcția ei.

Pentru a preîntâmpina tulburări ale vezicii biliare, trebuie respectate anumite conduite alimentare și de viață: reducerea de mâncăruri grase; evitați grăsimile și prăjelile, ele fiind sursa de proveniență a colesterolului care determină formarea calculilor biliari; consum suficient de apă; evitarea abuzului de alcool și medicamente; exercițiile fizice, mersul pe jos ajută la menținerea sănătății ficatului și bilei; odihnă minimum 7 ore pe noapte.

Chiar dacă sunt reguli simple și ușor de parcurs, realitatea ne dovedește adeseori contrariul.

CONCLUZIE

Studiul realizat și prezentat în această lucrare aduce clarificări legate de tehnicile și practica îngrijirii bolnavilor de colecistită acută fiindu-mi de un real folos în activitatea desfășurată.În urma observării cazurilor de colecistită acută am constatat că aplicarea planului de îngrijire conform concetului Virginiei Henderson, adaptat posibilităților din clinicile noastre a avut,o eficiență sporită bazată pe relația afectivă asistent-pacient.

Deasemenea impactul fizic și psihic al acestei boli ,precum și necesitatea formării unor deprinderi igieno-dietetice adecvate ale bolnavilor , m-au determinat să analizez, să studiez și să aprofundez cunoștințele legate de aceasta pentru o mai bună educare a bolnavilor aflați în tratament și sub îngrijirea mea.

Colecistita acută poate și trebuie să fie abordată laparoscopic, cât mai precoce de la debut, ținând cont însă de riscul mai mare de producere a unor incidente și accidente și de necesitatea unei conversii mai generoase către tehnica deschisă. În urmă cu câțiva ani colecistectomia la paroscopică ambulatorie, cu externarea în după-amiaza operațtiei devenise o practică curentă în unele centre , mai ales private. Chirurgia ambulatorie este foarte benefică sub raportul costurilor și permite utilizarea paturilor de spital pentru aspecte majore ale patologiei abdominale. Totodată chirurgia de o zi presupune o încărcătură de responsabilitate mult mai mare, organizarea unui mod de urmărire a paciențtilor, dar mai ales o instruire chirurgicală ireproșabilă, care să lase cât mai puțin loc neprevăzutului.

Particularitățile chirurgiei impune pentru siguranța pacienților reorintarea radicală a sistemelor de instruire, evaluare și acreditare în acest domeniu. Leziunile căii biliare principale nu pot fi eliminate cu desăvârșire în chirurgie laparoscopică biliară, dar sunt necesare recunoașterea lor imediată intraoperator și aplicarea unei soluții terapeutice, care să ofere rezultat bun pe termen lung.

BIBLIOGRAFIE

Blanc, D., Cahiers de l’infermere no.7, Masson Editeur, Paris, 1977.

Borundel, C., Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. BIC ALL, București, 2006.

Ifrim, M., Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988.

Mogoș, Gh., Urgențe în medicina clinică, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1992.

Papilan, V., Atlas de anatomia omului, Ed. Medicală, București, 1992.

Prișcu, Al., Chirurgie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1994.

Saragea, M., Tratat de fiziopatologie, Ed. Academiei Române, București, 1994.

Seguy, B., Dossiers medico-chirurgicaux de l’infermiere no. 10, Maloonie S.A. Editeur, Paris, 1980.

Titirica, Lucreția, Breviar de explorări funcționale, Ed. Medicală, București, 1994.

Titirica, Lucreția, Urgențe medico-chirurgicale, Ed. Medicală, București, 1994.

BIBLIOGRAFIE

Blanc, D., Cahiers de l’infermere no.7, Masson Editeur, Paris, 1977.

Borundel, C., Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. BIC ALL, București, 2006.

Ifrim, M., Compendiu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988.

Mogoș, Gh., Urgențe în medicina clinică, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1992.

Papilan, V., Atlas de anatomia omului, Ed. Medicală, București, 1992.

Prișcu, Al., Chirurgie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1994.

Saragea, M., Tratat de fiziopatologie, Ed. Academiei Române, București, 1994.

Seguy, B., Dossiers medico-chirurgicaux de l’infermiere no. 10, Maloonie S.A. Editeur, Paris, 1980.

Titirica, Lucreția, Breviar de explorări funcționale, Ed. Medicală, București, 1994.

Titirica, Lucreția, Urgențe medico-chirurgicale, Ed. Medicală, București, 1994.