Ingrijirea Si Tratarea Bolnavilor cu Tumori Gastrice Maligne
Ingrijirea și tratarea bolnavilor cu tumori gastrice maligne
Cuprins
Introducere
1. Date din literatură
1.1. Noțiuni de anatomie
1.2. Tumorile gastrice maligne nonepiteliale
1.2.1. Clasificarea limfomului non-Hodgkinian
1.2.2. Tumorile stromale
1.2.3. Carcinoidul gastric
1.3. Particularități ale procesului de carcinogeneză la nivel gastric:
1.4. Incidența
1.5. Etiopatogenie:
1.5.1. Factorii de mediu
1.5.2. Nitriții și nitrații
1.5.3. Fumatul
1.5.4. Helicobacter pylori
1.5.5. Factori familiali și genetici
1.6. Afecțiuni cu risc crescut de cancer gastric:
1.6.1. Afecțiuni posibil precanceroase
1.6.2. Leziuni precanceroase
1.6.3. Cancerul gastric la tineri
1.7. Morfopatologie:
1.8. Leziuni premaligne
1.9. Tablou clinic
1.10. Diagnostic
1.11. Explorări imagistice
1.12. Markerii tumorali
1.13. Markeri genetici
1.13.1. Proteomica
1.14. Diagnosticul diferențial
1.15. Stadializare
1.16. Tratament
1.16.1. Procedeele tehnice chirurgicale
1.16.2. Valoarea terapiei complementare asociată gastrectomiei totale
2. Rolul asistentei și obiectivele urmărite în îngrijirea pacienților cu cancer gastric înainte și după operație:
2.1. Pregătirea preoperatorie
2.2. Îngrijirea postoperatorie a bolnavului
2.3. Alimentația în cancerul gastric:
2.4. Evoluție și complicații
2.5. Rolul medicului de familie
2.6. Specialistul gastroenterolog
2.7. Supraviețuire și prevenire
3. Cercetări Personale
3.1. Caz numărul 1:
3.2. Caz numărul 2:
3.3. Caz numărul 3:
Concluzii
Bibliografie:
Introducere
Cancerul gastric este cancerul care se manifestă la nivelul stomacului, reprezentând o afecțiune malignă, în care celulele canceroase apar la nivelul mucoasei gastrice, iar după aceea se extind dincolo de peretele gastric. Această boală este una de tip multifactorială, heterogenă, prezentând o variabilitate foarte mare din punct de vedere geografic.
Din punct de vedere histologic, tumorile gastrice maligne reprezintă un grup heterogen de tumori, în funcție de tipul de celulă din structura peretelui gastric care proliferează malign. După cum bine se știe, adenocarcinoamele par a fi cele mai frecvente reprezentând 90% din totalul tumorilor gastrice, iar restul de 10% sunt tumorile nonepiteliale, și anume: limfoamele gastrice, sarcoamele cu diferite variante: leiomiosarcoame, fibrosarcoame, liposarcoame etc.
Cancerul gastric prezintă mai multe particularități care fac referire la tendințele evolutive pe care această boală le manifestă în raport cu frecvența, localizarea anatomică, regiunea geografică, vârsta și histologia. În ultimele decenii, progresele în cunoașterea acestei boli maligne au continuat cu anumite informații în ceea ce privește factorii de risc, genetica cancerului gastric, tratamentul și diagnosticul bolii în stadiul incipient sau avansat. Totodată, pe parcursul timpului s-au identificat mai multe diferențe între formele histopatologice de cancer gastric, intesinal sau difuz, dar și tendințele evolutive temporale ale acestor forme histopatologice.
Motivația alegerii acestei lucrări este de a scoate în evidență rolul și importanța cunoașterii primelor simptome cu care pacientul trebuie să se prezinte la medic, și totodată prevenția acestei boli care are urmări grave nu trebuie neglijată. De asemenea, din cauza faptului că numărul bolnavilor cu cancer gastric a crescut atât la nivel global, cât și în țara noastră, consider de o importanță majoră efectuarea analizelor medicale și investigațiilor efectuate anual pentru prevenirea acestei boli. Consider că acest subiect ales le va fi de mare ajutor tuturor persoanelor atât vârstnice, cât și tinere, pentru a identifica din timp primele simptome și de a le da informațiile necesare atunci când boala s-a instalat deja.
Date din literatură
Noțiuni de anatomie
Pentru a înțelege mai bine ceea ce se întâmplă în organismul uman în ceea ce privește instalarea cancerului gastric, este nevoie de o scurtă prezentare a organului digestiv, și anume, stomacul.
Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment al tractului digestiv, fiind și cel mai proximal organ abdominal. În manualele de anatomie, descrierea stomacului se bazează pe conformția sa exterioară care se găsește la cadavru. Datorită acestui fapt, dispare tonusul muscular, luând o formă saculară, neregulat piriformă.1 De asemenea, acesta îndeplinește funcții de o importanță majoră în derularea procesului fiziologic al digestiei și conform ansamblului diversificat de afecțiuni pe care le poate dezvolta, deține și o mare importanță clinică. Anatomic, stomacul se află în continuarea esofagului abdominal, comunicând cu acesta prin orificiul cardia și se întinde inferior până la nivelul duodenului(bulbul duodenal), cu care se continuă prin intermediul orificiului piloric. După cum bine se știe, stomacul are forma literei”J”, având o lungime de aproximativ 25 cm, lățime de 12 cm, grosime de 8 cm. Această conformație poate varia în funcție de anumiți factori precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominală, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta.
Configurația externă a stomacului este reprezentată de cele două fețe: anterioară și posterioară, și două margini: mica și marea curbură. Mica curbură continuă marginea dreaptă a esofagului și prezintă două segmente: vertical, cuprins între cardia și incizura angulară și orizontal, cuprins între incizura angulară și incizura pilorică. Aceasta este orientată superior, spre dreapta, iar la nivelul ei se inseră ligamentul hepato-gastric. Marea curbură continuă marginea stângă a esofagului, având inițial un traiect ascendent de la nivelul cardiei, formând astfel un unghi ascuțit numit „incizura cardială” sau „unghiul Hiss”. Apoi este descris un traiect convex spre stânga inferior, delimitând astfel fornixul gastric, continuându-se cu altul vertical, descendent, paralel cu mica curbură. Aceasta formează la nivelul inferior o angulație numită genunchi gastric, urmată de un segment cu direcție orizontal-ascendentă spre pilor. La acest nivel se inseră ligamentele gastro-frenic, gastro-lineal, și gastro-colic, de la al cărui nivel se continuă omentul mare.
___________________________
1 Anatomia omului, Vol II- Splanhnologia-Victor Papilian, Editura ALL, 2006, pag 63.
Figura nr. 1- Anatomia stomacului
Peretele gastric anterior- prezintă o porțiune abdominală și una toracică, privind înainte, în sus.
Porțiunea toracică este acoperită de diafragm în cea mai mare parte. De asemenea, la acest nivel se descrie spațiul semilunar Traube, care corespunde proiecției toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stâng. Astfel, convexitatea limitei superioare desfășoară un arc de cerc care trece prin vârful cordului unind extremitatea anterioară a cartilajului opt costal stâng de extremitatea anterioară a coastei 11 stânga, iar inferior, Traube este delimitat rectiliniu de extremitățile liniei arcuate. Prin percuție este observat timpanismul stomacal, exact la nivelul spațiului semilunar al lui Traube.2
Porțiunea abdominală- este subîmpărțită în două regiuni, laterala care intră în raport direct cu fibrele musculare, structurând peretele abdominal anterior la nivelul acesta, și mediala, care este acoperită de fața viscerală a ficatului, care corespunde lobului pătrat și stâng al ficatului.3
___________________________
2 Anatomia omului, Vol II-Splanhnologia- Victor Papilian, Editura ALL, 2006, pag. 69
Din punct de vedere clinic, zona laterală este cunoscută sub forma triunghiului lui Labbe, care este delimitat la stânga de rebordul costal stâng, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasată prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.
Peretele gastric posterior- privește înapoi, puțin în jos și alcătuiește peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul căreia stomacul vine în raport cu structurile prezente la acest nivel și peretele abdominal posterior.
Fornixul sau fundul stomacului- constituie camera cu aer a stomacului, care este orientată către diafragm, prin intermediul căreia vine în raport cu cordul, pleura și plămânul stâng. Delimitarea inferioară a acestuia este făcută prin linia orizontală care străbate unghiul cardic. De aici stomacul se continuă cu corpul până în punctul unde se separă cu porțiunea orizontală, indicat de linia aproximativ verticală trasată prin unghiul gastric și depresiunea determinată de sfincterul antrului.
Peretele gastric- acest perete are aproximativ grosimea de 3 mm, iar constituția sa face funcțional stomacul, mai ales de a se adapta în vederea depozitării și degradării alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitentă către segmentul următor al tractului digestiv. Structura acestui perete prezintă patru tunici, dispuse de la exterior către interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa și mucoasa.
Tunica seroasă-constă în mezoteliul peritoneal care îmbracă întreaga suprafață exterioară, mai puțin fața posterioară, menținând această regiune într-o imobilitate aproape completă. Seroasa se aplică de stomac prin intermediul stratului subseros format din țesutul conjunctiv ce prezintă ligamentele stomacului care contribuie la menținerea formei curbate a organului.
Tunica musculară- are în vedere tranzitul masei alimentare la acest nivel, și este alcătuită dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a căror condensare realizează sfincterul piloric, și de asemenea, un strat intern cu fibre oblice, prezent numai în porțiunea digestorie a stomacului.4
___________________________
3 Anatomia omului, Vol II- Splanhnologia- Victor Papilian- Editura ALL, 2006, pag 70.
4 www. romedic.ro/ Anatomia stomacului/ autor: Popa Sorin.
Tunica submucoasă- se întrepătrunde între musculară si mucoasă, având rolul de adaptare a mucoasei la motilitatea gastrică. Este formată din țesut conjunctiv lax, bogat în fibre elastice și formațiuni neuro vasculare.
Tunica mucoasă- reprezintă componenta esențială a peretului gastric din punct de vedere morfofuncțional. Ea este separată de tunica submucoasă prin musculara mucoasei, iar din constituția sa fac parte stratul epitelial și corionul. La rândul său, stratul epitelial prezintă epiteliu de suprafață simplu cilindric și aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice care sunt responsabile cu secrețiile digestive la acest nivel.
Glandele stomacului- ținând cont de structura stomacului, glandele gastrice diferă ca și constituție morfofuncțională, astfel se definesc glandele cardiale, gastrice propriu-zise și pilorice.
Glandele cardiale individualizează regiunea cardială a stomacului și realizează bariera alcalină între stomac și esofag prin secreția de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise sunt cele mai numeroase , răspândite în fornixul și corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive și mucus.
Glandele pilorice sunt așezate în regiunea antropilorică a stomacului și acestea secretă mucus.
Vascularizația stomacului- stomacul este unul dintre cele mai bogate organe vascularizate al tubului digestiv. Această vascularizație fiind foarte bine reprezentată, are și un rol important în metastazare. Vascularizația arterială este asigurată de trunchiul celiac prin artera hepatică, splenică și gastrică stângă. Din artera hepatică se desprind artera gastrică dreaptă, care după ce trece înaintea pilorului se continuă ascendent pe curbura mică și artera gastroduodenală, care trece înapoia pilorului și emite artera gastroepiploică dreaptă ce ascensionează pe curbura mare. Din artera splenică se formează artera gastroepiploică stângă care are un traiect descendent în lungul curburii mari, anastomozându-se în plin cu artera gastroepiploică dreaptă formând arcul arterial al curburii mari, și arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixul gas
Glandele stomacului- ținând cont de structura stomacului, glandele gastrice diferă ca și constituție morfofuncțională, astfel se definesc glandele cardiale, gastrice propriu-zise și pilorice.
Glandele cardiale individualizează regiunea cardială a stomacului și realizează bariera alcalină între stomac și esofag prin secreția de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise sunt cele mai numeroase , răspândite în fornixul și corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive și mucus.
Glandele pilorice sunt așezate în regiunea antropilorică a stomacului și acestea secretă mucus.
Vascularizația stomacului- stomacul este unul dintre cele mai bogate organe vascularizate al tubului digestiv. Această vascularizație fiind foarte bine reprezentată, are și un rol important în metastazare. Vascularizația arterială este asigurată de trunchiul celiac prin artera hepatică, splenică și gastrică stângă. Din artera hepatică se desprind artera gastrică dreaptă, care după ce trece înaintea pilorului se continuă ascendent pe curbura mică și artera gastroduodenală, care trece înapoia pilorului și emite artera gastroepiploică dreaptă ce ascensionează pe curbura mare. Din artera splenică se formează artera gastroepiploică stângă care are un traiect descendent în lungul curburii mari, anastomozându-se în plin cu artera gastroepiploică dreaptă formând arcul arterial al curburii mari, și arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixul gastric, înainte de a pătrunde prin ligamentul gastrolineal. Circulația venoasă gastrică corespunde în general circulației arteriale de la acest nivel, venele însoțind îndeaproape arterele. Astfel, venele gastrice ce acompaniază arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta și stânga se
drenează în vena mezenterică superioară și respectiv vena splenică. În sistematizarea circulației limfatice se disting patru teritorii limfatice al căror drenaj final conduce către nodurile celiace. Cea mai întinsă regiune limfatică este tributară ganglionilor limfatici gastrici stângi, preluând limfa de la nivelul micii fornixului, precum și din cea mai mare parte a corpului gastric și mica curbură. Limfa din partea inferioară a corpului gastric și regiunea antro-pilorică este drenată în ganglionii limfatici gastroepiploici drepți și ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrică corespunzătoare segmentului stâng al marii curburi, din care vasele limfatice se varsă în ganglionii limfatici gastroepiploici stângi și splenopancreatici. Porțiunea stomacului corespunzătoare segmentului drept al curburii mici alături de o parte din regiunea pilorică constituie cea de-a patra arie limfatică, la acest nivel, limfa fiind drenată de ganglionii limfatici gastrici drepți și ganglionii limfatici pilorici superiori.
Figura nr. 2- Inervația stomacului
Inervația stomacului- este realizată pe cale intrinsecă si extrinsecă. Inervația intrinsecă este asigurată de ramurile nervoase din vag și plexul celiac care pătrund în peretele gastric la nivelul stratului muscular alcătuind plexul nervos mienteric Auerbach și la nivelul stratului submucos formând plexul nervos submucos Meissner. Inervația extrinsecă este realizată de fibre parasimpatice din nervul vag și fibre simpatice din plexul celiac. La nivelul joncțiunii esogastrice, nervii vagi stâng și drept, ajung sub dorma trunchiurilor vagale anterior, corespunzător vagului stâng și posterior, corespunzător vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continuă în lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce deschid pe fața anterioară a stomacului dispersate până la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce străbate partea superioară a omentului mic pentru a pătrunde în pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmărește, de asemenea curbura mică pe fața ei posterioară, distribuind ramuri către fața posterioară a stomacului. Din lanțul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splenici, iar fibrele postganglionare ajung să se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, în special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniază arterele gastrice.
Irigația limfatică- Diseminarea limfatică este foarte frecventă și bine studiată, datorită faptului că acest carcinom gastric este un cancer limfofil.
Sistemul limfaticelor gastrice drenează limfa din trei locuri gastrice principale, și anume:
Locul arterei gastrice stângi
Locul arterei splenice
Locul arterei hepatice.
Stomacul are multiple conexiuni limfatice. De aceea, sistemul cu curent ascendent comunică cu sistemul limfatic abdomino-toracic de-a lungul esofagului prin ganglionii paraesofagieni, în timp ce sistemul cu curent descendent ajunge la ganglionii limfatici situați langă originea vaselor renale.5
Tumorile gastrice maligne nonepiteliale
Definiție- aceste tumori rezultă din proliferarea malignă a celulelor nonepiteliale. De asemenea, reprezintă 10% din totalul tumorilor maligne gastrice. Limfomul gastric non-Hodgkinian este cel mai des întâlnit și poate fi primitiv sau secundar. Cel primitiv reprezintă localizarea primară a unei tumori limfomatoase și este cel mai frecvent întâlnit. Pe de altă parte, limfomul gastric secundar reprezintă localizarea gastrică din cadrul unui limfom generalizat.6
___________________________
5 Tratat de oncologie digestivă- Mircea Grigorescu, Alexandru Irimie, Mircea Beuran- Volumul I: Cancerul esofagian și gastric, Editura Academiei Romane, 2013, pag. 309.
6 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag. 250.
Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne gastrice va fi prezentată in tabelul următor:
Tabel 1.1
Limfomul gastric primitiv- este cea mai des întâlnită afecțiune malignă gastrică non-carcinomatoasă, și are o pondere de 3-8% în categoria tumorilor gastrice maligne. După cum am specificat mai sus, această afecțiune poate fi primitivă, și anume, atunci când tumora debutează în stomac, sau poate fi secundară.
Limfomul gastric primitiv non-Hodgkinian constiuie cea mai frecventă localizare extraganglionară dintre toate localizările primitive non ganglionare. Totodată, această afecțiune reprezintă 10% din limfoamele primitive non-Hodgkiniene. După unele studii efectuate, incidența sa anuală în SUA este de 7,1 cazuri noi la 1000000 loc. Totalitatea procedurilor folosite pentru identificarea și clasificarea acestei afecțiuni au fost revizuite radical datorită noilor tehnici imunohistochimice.7
___________________________
7 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag. 251.
Clasificarea limfomului non-Hodgkinian
Cele mai mute limfoame gastrice primitive se dezvoltă în țesutul limfoid asociat mucoasei . A fost introdus un concept numit MALT de către Isaacson și Wright, în care se susține faptul că în conceptul MALT țesutul limfoid cuprinde țesutul limfoid gastric, salivar, pulmonar și tiroidian. Majoritatea limfoamelor MALT sunt limfoame de tip B și pot avea malignitate scăzută sau înaltă. Limfoamele cu malignitate joasă se caracterizează prin proliferarea unor limfocite mici, cu nuclei rotunzi, care au tendința de a rămâne localizate la țesutul de origine, prezentând o rată mică de progresie. Limfoamele MALT cu malignitate joasă se asociază cu infecția cu Helicobacter Pylori.
1.Limfoamele MALT cu o malignitate înaltă au tendința scăzută de a dezvolta leziuni limfo-epiteliale.
2. Limfomul gastric primitiv cu celule T este foarte rar și se caracterizează prin malignitate înaltă. De asemenea, se remarcă celule gigante cu citoplasma intens bazofilă.
3. Limfomul histiocitar are o pondere de 5-10% din toate limfoamele gastrice primitive. Aici limfocitele sunt mai mari, și conțin o cantitate crescută de citoplasmă și exprimă un pleomorfism celular semnificativ.
4. Boala Hodgkin primitiv gastrică este la fel de rară, caracterizându-se prin prezența celulei Red-Sternberg patognomonice.
Din punct de vedere clinic, boala este mai frecventă la bărbați decât la femei. Simptomul care apare cel mai comun este durerea abdominală, urmată de scădere ponderală, anorexie, astenie, greață, vărsături. Totodată, în 20% din cazuri apare sângerarea digestivă, iar perforația în 10% din cazuri. Semnul fizic cel mai important este masa tumorală palpabilă epigastric.
Diagnosticarea pentru limfomul gastric primitiv are unele criterii, și anume:
Lipsa adenopatiei periferice
Examenul sângelui periferic și al măduvei osoase este normal
Lipsa adenopatiei mediastinale la examenul radiologic sau CT
Lipsa localizărilor splenice și hepatice
Limfom localizat strict la stomac.
Diagnosticul limfomului non-Hodgkinian- Examenul radiologic și endoscopic nu prezintă diferențe față de examenul radiologic și endoscopic în cancerul gastric, determinând o încadrare a leziunilor ca leziuni infiltrative, polipoide sau ulcerate. Pentru diagnosticul de limfom gastric s-a descris sugestiv aspectul de ”crater vulcanic”. Multiplele biopsii permit un diagnostic pozitiv în 90% din cazuri. Ultrasonografia endoscopică este folosită în special pentru stadializarea, evaluarea profunzimii leziunilor și afectării ganglionare. Efectuarea endoscopiei limfoamelor gastrice prezintă anumite aspecte care apar ca o infiltrație hipoecogenă difuză sau localizată, îngroșarea peretelui gastric cu ulcerații superficiale.8
Stadializarea se efectuează după clasificarea Ann Arbor a limfoamelor non-Hodgkiniene aplicată stomacului:
Tabel 1.2. – Stadializarea dupa clasificarea Ann Arbor
Tratamentul este reprezentat de îndepărtarea chirurgicală a leziunilor rezecabile, după care se poate aplica tratamentul oncologic (polichimioterapie cu radioterapie). La bolnavii cu tumori nerezecabile, chirurgia nu este utilă, tratamentul fiind doar chimio și radioterapie. Supraviețuirea după rezecție este de 75% la 5 ani, iar după chirurgia paliativă este de 32% la 5 ani. După unele studii se recomandă tratamentul de eradicare a infecției cu HP la pacienții cu limfom MALT cu malignitate joasă. Prognosticul depinde de stadiul tumorii, de tipul de limfocite și gradul de malignitate al tumorii.9
___________________________
8 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag. 252
9 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag 253
Tumorile stromale
Tumorile maligne stromale gastrice nu depășesc 2% din totalul cancerelor gastrice, acestea reprezentând tumorile care se dezvoltă din stroma gastrică care are origine mezenchimală cu unele aspecte de diferențiere vasculară sau neurală.
Simptomatologia clinică a tumorilor stromale de multe ori poate să fie absentă. De asemenea durerea este nesistematizată, ulcerația lor poate fi urmată de hemoragii digestive superioare. Necesită un anumit timp îndelungat ca dezvoltarea în peretele gasric să aibă loc, dar aceasta poate duce la tumori mari palpabile în epigastru. Tumora se poate extinde prin necroza organelor vecine, a peritoneului și metastazarea pe cale sanguină sau limfatică.
Diagnosticul paraclinic se face prin examen radiologic și endoscopic. La examenul radiologic cu substanță de constrast tumorile apar ca niște lacune rotunde bine delimitate de dimensiuni variabile. Din punct de vedere endoscopic, aceste tumori apar ca formații sferice care proemină în lumen și care prezintă pliuri în fante. Invazia pliurilor cu țesut neoplazic duce la rigiditatea lor. S-a constatat că în tumorile stromale există ulcere unice sau multiple la suprafața tumorii. Mucoasa care acoperă tumora este aderentă de tumoră și nu prezintă semnul cortului. Endobiopsia duce la creșterea acurateței diagnosticului, deși de multe ori biopsiile standard dau multe rezultate fals negative. Biopsiile multiple se fac prin tehnica forțată sau atunci când există ulcerații, din stratul profund și marginea ulcerației. Ecoendoscopia permite aprecierea stratului de invazie în peretele gastric și prinderea ganglionilor perigastrici.
Tratamentul este doar chirurgical. Rezecția se poate executa la unii pacienți care au prognostic bun, ca atare supraviețuirea la 5 ani fiind 60%.
Carcinoidul gastric
Carcinoidul gastric reprezintă tumoră mai mare, constituind sub 0,3% din totalul tumorilor gastrice. Aceste tumori sunt favorizate de toate condițiile în care se produce o stimulare susținută și continuă de gastrină cum este anemia Biermer, diferite gastrite atrofice.10
___________________________
10 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag 254.
Particularități ale procesului de carcinogeneză la nivel gastric:
Prezintă elemente specifice de etiologie și patogenie ale procesului neoplazic de la nivelul stomacului, de asemenea și principalele leziuni ale acestuia. Cancerul gastric reprezintă o modificare histologică multifactorială în care factorii genetci și cei de mediu alcătuiesc un rol important progresia și dezvoltarea acestuia. De altfel, incidența cancerului gastric este influențată de factori endogeni și exogeni. Identificarea factorilor de risc au ca rezultat înțelegerea modificărior moleculare ce stau la baza dezvoltării cancerului gastric. Totodată, sunt implicate multiple alterări genetice ale oncognelor în desfășurarea procesului de carcinogenză gastrică.
Aceste alterări oncogene fac referire la genele supresoare ale tumorilor, reglatori ai ciclului celular, molecule de adeziune celulară, gene de reparare a ADN-ului, și instabilitatea genetică. Totuși, cel mai implicat factor în carcinogeneza gastrică este reprezentat de infecția cu Helicobacter pylori, fiind clasificat ca un carcinogen de primă clasă. Asocierea dintre această infecție și cancerul gastric este explicată prin două mecanisme, și anume: prin promovarea carcinogenezei de către H. Pylori, și printr-un mecanism în care H. Pylori determină inflamația mucoasei gastrice, iar infecția cronică determină apariția atrofiei gastrice și metaplazia intestinală. Aceste modificări apărute sunt leziuni precursoare ale cancerului gastric.
Un model de carcinogeneză gastrică recent acceptat este cel al lui Correa, unde dezvoltarea adenocarcinoamelor gastrice de tip intestinal reprezintă un proces multifactorial ce se desfășoară în mai multe etape: gastrita non-atrofică, gastrita atrofică multifocală, metaplazia intestinală completă, metaplazia intestinală incompletă, și displazia mucoasei gastrice. De asemenea, metaplazia intestinală reprezintă o etapă îndelungată. Tipul difuz al adenocarcinoamelor gastrice nu se asociază cu aceste modificări, dar se asociază cu o îngroșare difuză a peretelui gastric.
Incidența
Pană în anii 1975, cancerul gastric a reprezentat cea mai frecventă neoplazie pe plan mondial.
În țara noastră cancerul gastric ocupă locul al doilea dintre toate tipurile de cancer. Frecvența sa este in scădere în ultimii ani. În lume se constată diferențe mari, cu scăderi spectaculoase în SUA-mortalitate5/100.000- și valori ridicate în Asia-mortalitate 40-50/100.000, sau Europa de Est(Romania-28/100.000). Cancerul gastric este mai frecvent la bărbați decât la femei, iar incidența crește cu vârsta, fiind mai înaltă între 50-70 ani. De asemenea, în țara noastră rata de mortalitate prin cancer gastric este de 28/100.000 locuitori, arii cu incidență crescută a afecțiunii sunt în Harghita și Banat. Cancerul stomacului are o răspândire inegală în diferite zone geografice; este mai frecvent în Japonia, Columbia, Islanda, zone din Scandinavia și Europa de est(Ungaria, Polonia). Aceste diferențe geografice au impus efectuarea de studii ale deosebirilor privind obiceiurile alimentare, factorii ereditari și de mediu. Interesantă este scăderea incidenței cancerului gastric în generații succesive, la populațiile care au migrat din zone cu incidența crescută(Japonia), în zone cu incidență scăzută(Hawaii, SUA). Date privind prevalența cancerului gastric în România au fost furnizate de “Studiul Național multicentric privind prevalența Cancerului Gastric în România”, desfășurat pe parcursul anului 2003. Prevalența este mai crescută în Transilvania(6,6/100000) și mai redusă în Muntenia(1,0/100000).
Diagnosticul precoce se realizează într-un procent mare doar în țările care utilizează screeningul cancerului gastric, cum sunt Japonia, Venezuela, Chile. Studiile privind alimentația au relevat consumul crescut de sare, carne și pește sărat, alimente conservate prin fum la populațiile cu rata crescută de cancer gastric, în timp ce populațiile cu incidență scăzută de cancer gastric au o alimentație bogată în lapte, citrice și legume proaspete(conținut bogat în vitamina C). Cancerul gastric are o predilecție pentru sexul masculin în special. Totuși, studiile arată că această afecțiune este de până la 3 ori mai frecvent la populația cu standard socio-economic scăzut. De asemenea, s-a demonstrat faptul că incidența și rata mortalității acestei afecțiuni au scăzut în ultimii 50 de ani, atât în ariile geografice cu frecvență crescută a afecțiunii, cât și în ariile cu frecvență redusă, din motive elucidate.
Evoluția acestei boli a permis observarea unor particularități ale cancerului gastric. Acestea fac referire la tendințele evolutive temporale pe care această boală le-a manifestat ca localizare anatomică, histopatologie, frecvență, și vârstă. Cancerul gastric distal reprezintă aproximativ 80 % din cancerele gastrice, este mult mai frecvent în țările dezvoltate, și scăzut la populația cu status socio-economic scăzut, în special la rasa neagră, crescând progresiv cu vârsta, incidența fiind la 50-70 de ani. Cancerul gastric de tip intestinal este mai frecvent în zonele cu risc înalt, la bărbați, cu vârste înaintate. Cancerul gastric de tip difuz apare la vârste mai tinere.11
___________________________
11 Cancere Digestive-Epidemiologie și factori de risc, strategii de screening și supraveghere- Simona Vălean, Editura Medicală Universitară ” Iuliu Hațieganu”, 2011, pag 48-49.
Etiopatogenie:
Factorii de mediu
Primele care au fost incriminate în etiopatogenia cancerului gastric au fost alimentele, datorită contactului inițial și prelungit al acestora cu stomacul. Chiar dacă factorii dietetici au fost dificil de studiat, totuși s-au impus următoarele concluzii:
Corelația pozitivă dintre cancerul gastric și consumul de alimente conservate prin uscare (pește uscat), fum, sau sărare în exces; corelația pozitivă cu dietele bogate în hidrocarbonate (cartofi,etc).
Corelația negativă dintre cancerul gastric și o serie de factori dietetici protectori: legume și fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt.12
De obicei, alimentele sărace în proteine, fructe și legume proaspete, alimentele conservate prin uscare, sărare sau afumare cresc riscul de cancer gastric. 13
__________________________
12 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag. 233
13 Tratat de Gastroenterologie clinică- O. Pașcu, Anton Drăghici, Badea Radu, Editura Tehnică, 1996, pag.365.
Nitriții și nitrații
Reprezintă niște constituienți de mediu ubicuitari, alimentari și non-alimentari, conținuți în legume, apa de băut și sol. Există un înalt grad de corelație între aportul de nitrați și mortalitatea prin cancer gastric. De asemenea, nivelul nitriților în sucul gastric este mai mare în condițiile creșterii pH-ului gastric . Acești nitriți pot urma mai multe căi metabolice, și anume: se pot descompune spontan, pot reacționa cu amide si amine cu formare de compuși N-nitroso. Nitrosamidele și nitrosaminele sunt compuși carcinogenetici. Temperatura scăzută inhibă conversia nitraților în nitriți, de aceea utilizarea unei cantități reduse de substanțe conservante reduc scăderea incidenței cancerului gastric. Totodată, vitamina C intervine în carcinogeneza gastrică prin două mecanisme: efectul anti-oxidativ, și inhibiția procesului de nitrozare. Beta-carotenul are o acțiune antioxidantă similară.
Există o teorie a nitrosamidelor care constituie o ipoteză atractivă pentru unele regiuni cu risc crescut de cancer gastric. Această teorie se referă la sursa dietetică de nitrați, existența unui potent mecanism reductor și condiții de generare a precursorilor nitrosamidici.
Fumatul
Este de asemenea un factor care crește riscul de dezvoltare a cancerului gastric, acest risc fiind de 2,7. De asemenea, se cunoaște faptul că fumatul asociat cu consumul de alcool potențează acest risc.
Helicobacter pylori
Recent a fost încadrat de către OMS drept carcinogen de ordinul I. I s-a recunoscut implicarea în etiopatogenia cancerului gastric. Totuși HP se asociază și cu alți factori care intervin în etiopatpgenia cancerului gastric. Cu toate acestea, se consideră că HP induce gastrita atrofică cu metaplazie intestinală, care reprezintă condiții morfologice cu risc crescut de cancer gastric (leziuni premaligne).
Factori familiali și genetici
Istoricul familial de cancer gastric ar putea fi un factor de risc foarte important. Dacă istoricul familial este pozitiv, atunci acesta crește riscul de cancer gastric de aproximativ 3 ori, ceea ce e un număr semnificativ pentru viitoarele generații. Totodată, se estimează faptul că populația cu grup sanguin A poate crește riscul apariției cancerului cu 20% față de populația cu alte grupe de sânge.
Chiar dacă nu au fost descrise anumite forme ereditare sau sindroame individuale de cancer gastric, totuși acesta reprezintă cea mai frecventă localizare digestivă după cancerul colorectal în cadrul sindromului Lynch II. Mecanismele moleculare implicate în patogeneza cancerului gastric sunt asimilate, în linii mari, celor din cancerul colorectal. De asemenea, s-au dentificat multiple anomalii genetice asociate cancerului gastric, dar deocamdată niciuna nu este clară și suficientă pentru dezvoltarea acestei afecțiuni. Totuși se remarcă faptul că mutațiile genei APC, mai exact gena polipozei adenomatoase familiale reprezintă modificări genetice precoce în carcinogeneza gastrică.
Afecțiuni cu risc crescut de cancer gastric:
În cancerul gastric raportul bărbați-femei variază între 1,5-3:1; în funcție de vârstă, acest raport este de 1:1 la tineri și crește până în jurul vârstei de 60 de ani. În 1978, un grup de experți OMS a definit grupurile cu risc crescut pentru cancer gastric care sunt formate din afecțiuni cu risc crescut de cancer și din leziuni precanceroase.
Afecțiuni posibil precanceroase
Aceste afecțiuni asociate cu cancerul gastric sunt următoarele: gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală, anemia Biermer, ulcerul gastric, stomacul rezecat, polipii gastrici, boala Menetrier.
Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală reprezintă un factor al cancerului gastric în proporție de 80% pentru populația din Japonia în special. Importanța acestei afecțiuni a fost dovedită de Siurala în 1981, care a urmărit 116 pacienți cu gastrită cronică timp de 19-23 de ani.
Dintre aceștia, 10% au dezvoltat cancer gastric, iar 6% polipi gastrici. În gastrita cronică atrofică se produce înlocuirea mucoasei gastrice cu mucoasă de tip intestinal. Metaplazia intestinală se asociază cu cancerul gastric în aproximativ 90% din cazuri. De asemenea, ea este un marker histologic pozitiv pentru leziunile premaligne. Carcinogeneza gastrică reprezintă o secvență de leziuni progresive, cu severitate crescută, dezvoltate pe parcursul a câtorva decade, și anume: gastrita cronică activă HP pozitivă progresează către gastrită cronică atrofică. A fost remarcabil faptul că 10% din pacienți cu gastrită cronică atrofică fac cancer gastric într-o perioadă de 15 ani.
Aceasta determină o creștere persistentă a pH-ului intragastric la valori de peste 5, cu producere excesivă de nitriți, substrat pentru o ulterioară nitrozare. Aceștia formează leziuni toxice celulare ducând la apariția carcinomului.
Anemia Biermer- este asociată cu gastrita cronică atrofică a corpului gastric. Pacienții care prezintă anemia Biermer nu sunt expuși la dezvoltarea cancerului gastric, riscul nefiind foarte mare.
Ulcerul gastric- au fost admise două concluzii cu privire la relația ulcer-cancer gastric, și anume:
Cancerul gastric poate să se prezinte endoscopic sub formă ulcerată, fiind greu de diferențiat de ulcerul gastric.
Cancerul gastric se poate dezvolta pe un ulcer preexistent, formând așa numitul ulcer-cancer.14
Ulcerul-cancer are anumite criterii histologice de diagnostic, și anume: peretele gastric este înlocuit de țesut fibros, care ajunge pană la seroasă, celulele neoplazice sunt diseminate în masa de țesut fibros cicatriceal, prezența arteritei obliterante la marginile și baza nișei, transformarea carcinomatoasă ia naștere la marginea leziunii și nu la baza ulcerului. Totodată, unele studii afirmă că pentru diagnosticul de ulcer-cancer este necesară prezența concomitentă a mai multor criterii. Criteriul cel mai important pentru diagnostic este cel referitor la fibrele musculare.
Stomacul operat- Afirmația de ”cancer primitiv de bont gastric” face referire la cancerul care apare peste 5 ani de la gastrectomia parțială pentru o afecțiune gastrică benignă. Acest tip de cancer primitiv de bont gastric a fost catalogat ca fiind de 3 ori mai mare la persoanele care au fost operate față de cele neoperate, prin așa numita meta-analiză. Cancerul primitiv de bont apare în special după 15-20 de ani de la intervenția chirurgicală, fiind mai frecvent la pacienții operați pentru ulcer gastric față de cei operați pentru ulcer duodenal, și de asemenea, este mai frecvent în prezența anastomozei digestive de tip Billroth II. Patogenia include anumiți factori: refluxul biliar și pancreatico-intestinal în bontul gastric, creșterea pH-ului și activarea proceselor de nitrozare secundară colonizării bacteriene a bontului restant.15
Polipii gastrici- se caracterizează prin niște leziuni protruzive evidențiate endoscopic sau radiologic, microscopic se caracterizează prin afectarea structurii epiteliale cu sau fără afectare non-epitelială. Polipii gastrici au o incidență la populația care se adresează unui serviciu de endoscopie, această incidență fiind în medie de 3-5% . Formele de polipi cu risc mare de malignizare sunt polipii hiperplastici, adenomatoși și hamartomatoși.
___________________________
14 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag. 237.
15 Medicină Internă- L. Gherasim- Vol III, Editura medicală, București 1999, pag 239.
Polipii hiperplastici sunt cel mai des întâlniți, și reprezintă 75-90% din polipii gastrici. Aceștia se evidențiază microscopic prin dilatări, elongelări, și ramificări foveolare. Foveolele gastrice hiperplazice sunt delimitate de un epiteliu normal sau cu celule hipertrofice cu citoplasmă abundentă, fără să existe modificări de tip displazic. Din punct de vedere macroscopic, acești polipi sunt în general de dimensiuni mici, și nepediculați. Malignizarea acestora este foarte rară și apare în zonă cu structura adenomatoasă asociată.
Polipii adenomatoși sunt mai rari și reprezintă 8-10% din polipii gastrici. Totuși, acești polipi au un potențial înalt de malignizare. Transformarea malignă a fost în medie la 41% din cazuri. Din punct de vedere histologic, polipul adenomatos se caracterizează prin prezența celulelor imature, cu grad variat de displazie, ma excat este non-invaziv. De obicei, aceștia sunt leziuni solitare. După clasificarea OMS a adenoamelor gastrice se descriu următoarele variante histologice: adenomul tubular, vilos și mixt.
Polpii hamartomatoși sunt foarte rar întâlniți, caracterizându-se prin proliferarea și hiperplazia anarhică a componentelor tisulare din peretele gastric. Malignizarea lor este raportată sub 1%.
Boala Menetrier reprezintă o formă de gastropatie hipertrofică cu potențial malign.
Leziuni precanceroase
Reprezintă modificări celulare care constituie precursori ai cancerului.
Displazia gastrică se asociaza frecvent cu imaturitate celulară
Cancerul gastric la tineri
Din păcate, chiar și persoanele tinere sunt afectate de această boală. Totuși, la aceste persoane cancerul gastric reprezintă anumite particularități. Vârsta medie este mai redusă de 45 de ani. Această boală afectează în egală măsură cele două sexe. În ultimii ani s-a remarcat faptul că pacienții care prezintă grupa de sânge A și care au un istoric familial de cancer, sunt predispuși să facă această boală. În general, la tineri, forma histologică de cancer care predomină este cea de tip difuz. Este foarte importantă efectuarea de screening la populația tânără, și nu numai.
Morfopatologie:
Aproximativ 95% dintre cancerele gastrice sunt adenocarcinoame, restul pot fi limfoame, carcinoid.
OMS clasifică adenocarcinoamele în:
Papilare, reprezentate prin proeminențe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular
Tubulare, care sunt formate din tubi cu stromă fibroasă
Mucinoase, care au aspect de lacuri mucoase
Celule în inel cu pecete.
În funcție de profunzimea acestui neoplazic, cancerul gastric poate fi avansat-atunci când procesul neoplazic a străbătut musculara proprie, și incipient-atunci când neoplazia este localizată la mucoasa și submucoasa stomacului. Totodată, macroscopic cancerul gastric apare sub următoarele forme: o formațiune ulcerată, proeminând în lumen, o formă infiltrativă cu îngustarea lumenului gastric, aspect polipoid sau exofitic, tumora cu extindere superficială. Cancerul gastric se clasifică în funcție de profunzimea leziunii în incipient(cuprinde numai mucoasa și submucoasa) și avansat când depășește submucoasa, invadând musculara sau întregul perete gastric. Microscopic-cancerul de stomac se clasifică în funcție de tipul celular, coeziunea dintre celule, prezentă sau absentă secreției de mucus și gradul de diferențiere al celulelor. Cancerul gastric cu celule asemănătoare glandelor intestinale, cu structuri de relație coerentă și diferențiere glandulară de diverse grade(mare, medie, redusă) este cancerul de tip intestinal sau glandular. Acest tip de cancer este mai frecvent asociat cu metaplazie intestinală și gastrită, metastazează mai des în ficat si pe cale hematogenă.16
Cancerele care nu formează structuri glandulare și sunt caracterizate prin infiltrate de celule individuale, se numesc cancere gastrice de tip difuz sau infiltrativ. Ele nu sunt associate cu metaplazie intestinală, difuzează pe cale limfatică, ducând adesea la invadarea peritoneului și la aspectul de linită plastică. Prezența secreției crescute de mucus în celulă produce aspectul de “inel cu pecete”. În aceeași tumoră pot exista zone cu diferite grade de diferențiere. Marginile macroscopice ale tumorii depășesc cu aproximativ 3, 5 cm pe cale macroscopice, de aceea linia de rezecție chirurgicală trebuie să fie cu cel putin 4 cm dincolo de marginea vizibilă a tumorii.17
Displazia gastrică reprezintă grade de mucoasă anormală(I-III) cu potențial de transformare malignă. Această anormalitate este dată de atipii celulare, diferențiere anormală și dezorganizare a arhitecturii mucoasei. Displazia de grad mic poate fi reversibilă, cea de gradul III, severă, trebuie tratată ca și cancerul. Atât cancerul gastric incipient cât și cel avansat se prezintă sub aceleași două tipuri celulare principale: intestinal sau difuz. Tipul intestinal este legat de displazia mucoasei metaplastice(metaplazie intestinală), pe când tipul difuz iși are originea în epiteliul foveolar normal. Extinderea cancerului gastric dincolo de stomac se face prin invadare locală(esofag, pancreas, colon transvers, peritoneu), limfatică și hematogenă. Pot exista și metastaze gastrice ale altor cancere: mamar, melanom malign, de ficat, de colon, de pancreas, de plăman, de ovar.
Cancerul gastric de tip intestinal este mai frecvent întâlnit la bărbați, în populațiile cu risc crescut, este adeseori sporadic și se corelează cu factori de mediu cum ar fi dieta, fumatul și consumul de alcool. De asemenea, incidența acestui tip de cancer a scăzut în ultimele decenii. În tumorile de tip intestinal celulele maligne aderă între ele și au tendința de alcătuire a unor structuri tubulare sau glandulare asemănătoare celor ce apar în alte adenocarcinoame ale tractului digestiv. După cum bine se știe, infecția cu Helicobacter pylori are un rol important în cancerogeneza acestui tip de cancer, ducând la apariția unei cascade de evenimente histopatologice, reprezentate de gastrita cronică superficială, gastrita atrofică multifocală, metaplasia intestinală completă, apoi incompletă, displazie și carcinom invaziv. Rolul factorilor de risc în carcinogeneza cancerului gastric indus de Helicobacter pylori nu este încă bine definit.
Leziuni premaligne
Gastrita superficială- predomină la nivelul antrului gastric și se carcaterizează printr-un infiltrat interstițial alcătuit din limfocite, macrofage și plasmocite. Uneori pot apărea și foliculi limfocitari. Prezența inflamației acute focale este relevată de prezența polimorfonuclearelor neutrofile(PMN) la nivelul stromei și adventiției. Polimorfonuclearele sunt mai frecvent întâlnite la nivelul coletului glandular, dar pot fi observate și la nivelul lumenului, formând microabcese. Prezența PMN se corelează cu colonizarea lumenului gastric de către Helicobacter pylori.18
Gastrita atrofică- se caracterizează prin pierderea multifocală a glandelor gastrice normale, incluzând glandele secretoare de mucus de la nivel antral si parietal.19
Metaplazia intestinală constă în apariția unor glande cu aspect intestinal la nivel gastric. Acestea apar inițial în nivelul joncțiunii dintre mucoasa antrală și cea corporeală, la nivelul incizurii angularis. De asemenea, apare o extindere a acestor zone la nivelul mucoasei antrale si corporeale. Riscul de cancer crește odată cu gradul metaplaziei. Înlocuirea glandelor gastrice normale cu glande atrofice și metaplazice duce la scăderea secreției gastrice, apărând hipoclorhidia și nivele scăzute de pepsinogen 1 și gastrina 17.
Acești markeri pot fi măsurați la nivel seric și pot fi utilizați ca indicatori ai gastritei atrofice și riscului de cancer.
Displazia este caracterizată prin apariția celulelor mari, hipercrome, dispuse în structuri glandulare ce nu depășesc membrana bazală. Dacă rata de progresie a displaziei ușoare spre carcinom invaziv este de 0 – 23%, cea a displaziei severe este de 60-85%.
Cancerul gastric de tip difuz poate fi indus de infecția cu Helicobacter pylori, dar o secvență de leziuni premaligne nu poate fi definite în acest caz. Factorii genetici se pare că au rol predominant. Acest tip de cancer se caracterizează prin grad înalt de metastazare, evoluție rapidă și prognostic rezervat. Din punct de vedere histologic, celulele tumorale, lipsite de moleculele de adeziune, invadează țesuturile înconjurătoare. Când producția de mucină este foarte mare, aceasta împinge nucleii celulari spre periferie cu apariția așa numitelor celule “în inel cu pecete”.
Imunohistochimia-este utilizată cu scopul de a pune în evidență markerii genetici cu relevanță în cancerul gastric. Unii dintre ei se corelează cu fenotipul tumorii, în timp ce alții oferă indicații privind prognosticul sau răspunsul la chimioterapie al acesteia.
Markerii fenotipici pot identifica diferitele celule gastrice și intestinale din care se dezvoltă cancerul. Lipsa trăsăturilor caracteristice în timpul procesului de diferențiere și apariția altor caracteristici prin alterările postinducție complică identificarea celulelor progenitoare ale anumitor cancere. Există markeri pentru celule localizate în diferite regiuni ale stomacului:
Citocheratinele (CK): CK20 este un marker pentru epiteliul antral. CK7 identifică celulele columnare de la nivelul cardiei și celulele de la nivelul joncțiunii esogastrice.
Mucinele se întâlnesc mai frecvent în carcinoamele gastrice distale decât în cele ale cardiei.
___________________________
16 Tratat de Gastroenterologie Clinică-Pașcu Oliviu, Drăghici Anton, Badea Radu, Editura Tehnică, Data publicării: 1996, pag 363.
17 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag 76.
18 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag. 77
19 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag 77.
Sucraza este o dizaharidază care intră în mod normal în structura glicocalixului epiteliului intestinului subțire. Ea este exprimată în cancerul gastric de tip intestinal.
PGII este produsă în toate glandele gastrice. Ea este exprimată în aproximativ 40% din cancerele gastrice, sugerând mai degrabă originea gastrică. Cu toate acestea, PGII este mai frecvent întâlnită în formele nediferențiate de cancer.
Tablou clinic
Cancerul gastric evoluează cel mai adesea asimptomatic, pană la faza de cancer avansat. În cancerul incipient, 80% dintre cazuri evoluează asimptomatic, iar dintre semnele cel mai des întâlnite se remarcă simptomatologia ulceriformă, anorexia, grețurile, vărsăturile, durerea epigastrică sau dispepsia ulceroasă. Un procent redus, sub 2% se prezintă cu dureri sau sațietate precoce. Cancerul gastric avansat este simptomatic, dar manifestările sunt de dată recentă, sub 12 luni, în 80% din cazuri. Acum, pe primul plan sunt scăderea ponderală și durereile. Urmează anorexia, sațietatea precoce , disfagia, hemoragiile, grețurile și vărsăturile. Și aici sindromul dureros poate îmbrăca un caracter ulceriform, inițial cedând la antiacide, devenind apoi continuu.
Durata prelungită a simptomelor și întârzierea diagnosticului determină omiterea stadiului curabil al cancerului gastric, care are un efect negatic asupra supraviețuirii. Unele studii au constata impactul simptomelor dispeptice în comparație cu cele de alarmă asupra întârzierii diagnosticului. Multe studii au demonstrat faptul că întârzierea diagnosticului este mai mare pentru acei pacienți care nu prezintă simptome de alarmă, în comparație cu acei care au deja aceste simptome. Totuși, pacienții care au prezentat dispepsie necomplicată și diagnosticarea a întârziat mai mult de 6 luni, au avut o rată mai bună de supraviețuire. Durata simptomelor este un factor prognostic relevant. Cu cât pacientul este tratat mai devreme pentru această neoplazie, cu atât prognosticul va fi mai bun, și rata de supraviețuire va fi mai mare.
Manifestările sunt prezente cu 6 până la 12 luni înainte de diagnosticare și apar la 90-95% dintre pacienți. Cea mai mare parte dintre pacienți sunt diagnosticați în faze avansate ale bolii. Unii pacienți se prezintă fie cu manifestările insuficienței evacuatorii gastrice, datorată obstrucției produse de o tumoră distală, fie cu prezența unei mase abdominale palpabile(stadiile avansate ale bolii) sau cu hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză sau melenă(prin erodarea de vase gastrice de către tumoră sau sângerare difuză de la nivelul acesteia). Disfagia poate apărea la cei cu tumori ce interesează cardia sau joncțiunea esogastrică. În fazele avansate ale bolii, la examenul obiectiv pot fi decelate adenopatie supraclaviculară stângă(nodul Virchow), adenopatie periombilicală, sau axilară stângă. Manifestările paraneoplazice sunt întâlnite în stadiile mai avansate ale bolii și pot consta în cheratoza seboreică difuză, acantosis nigricans, anemie hemolitică microangiopatică, hipercoagulare, sau nefropatie membranoasă. Tot în stadiile avansate pot fi descoperite mase tumorale ovariene, ascită, ca manifestare a carcinomatozei peritoneale sau ficat cu consistență mult crescută datorită metastazelor, care în fazele terminale pot determina icter.
Diagnostic
În cancerul incipient, probele biochimice și hematologice nu sunt modificate. În cancerul avansat se poate constata o accelerare moderată a vitezei de sedimentare a hematiilor, anemie, eventual o creștere a enzimelor de colestază. Dintre mijloacele de investigație, endoscopia ocupă primul loc. Ea poate evidenția și diagnostica prin utilizarea biopsiei cvasitotalitatea cancerelor de stomac.
Regula de bază este prelevarea biopsiei din orice modificare a mucoasei gastrice fie că este de relief, sau de culoare. De subliniat că aspectul macroscopic este foarte sugestiv în cancerul avansat. În această situație, biopsia poate da rezultate eronate(țesut necrotic, prelevare insuficientă sau din țesut sănătos), de aceea conduita se va stabili în funcție de aspectul endoscopic, dacă acesta este elocvent. Ecoendoscopia este utilă pentru stabilirea profunzimii procesului neoplazic si a prezenței ganglionilor regionali, care pot fi și biopsiați sub ghidaj ecografic. Cu cât numărul de biopsii prelevate este mai mare, cu atât sensibilitatea metodei pentru diagnostic crește, de la 70% pentru biopsia unică la 98% prin prelevarea a 7 biopsii. Limita endoscopiei în diagnosticul cancerului gastric o reprezintă formele agresive de tip difuz, numite linita plastic, deoarece aceste tumori au tendința de a infiltra submucoasa, biopsiile de la nivelul submucoasei sunt de multe ori negative.
Așadar, prin faptul că se utilizează endoscopia digestivă superioară pot fi diagnosticate forme incipiente de cancer gastric, dar și forme avansate. Cancerul gastric incipient este definit prin limitarea procesului tumoral la nivelul muscularei mucoasei cu sau fără afectarea submucoasei, cu sau fără metastaze ganglionare. Din punct de vedere endoscopic, se descriu trei forme de cancer gastric incipient:
Tipul I polipoid-tumora predomină peste suprafața mucoasei mai mult de 0,5 cm.
Figura nr. 3- Tumoră gastrică, tipul polipoid.
Tipul II superficial:
Supradenivelat
Superficial plat
Subdenivelat sau eroziv.
3. Tipul III excavat-apare ca un ulcer cu margini neregulate iar mucoasa din jur are aspect mamelonat.
Cancerul gastric avansat depășește submucoasa, invadează stratul muscular și de multe ori poate să ajungă până la seroasă. Acesta se clasifică în patru tipuri după clasificarea lui Borrmann:
Tipul I vegetant-este vizibil endoscopic, ca o formațiune bine circumscrisă.
Tipul II ulcerat-apare ca o tumoră vegetantă ce prezintă o ulcerație profundă.
Tipul III ulcerat-infiltrativ- corespunde formei ulcerate cu aspect infiltrativ și rigid a mucoasei din vecinătate.
Tipul IV infiltrativ difuz- poate prezenta ulcerații superficiale sau profunde la nivelul mucoasei.
Figura nr. 4- Tumoră gastrică, formă ulcerată, văzut endoscopic.
Pentru a evidenția forme cât mai incipiente ale cancerului gastric, s-au dezvoltat tehnici speciale de endoscopie precum utilizarea de colorații special ale mucoasei pentru a evidenția zonele care trebuiesc biopsiate (utilizarea indigoului carmin), endoscopia cu magnificație, tomografia endoscopică cu coerență optică și utilizarea imaginilor de undă scurtă, de la care se așteaptă obținerea unui diagnostic histologic.
Endoscopia cu magnificație poate obține imagini de pană la 80 ori mărite ale leziunilor gastrice decelate. Metoda permite observarea detailată a mucoasei dar și a capilarelor de la nivelul leziunilor, prin această tehnică s-au putut obține modele ale aspectului mucoasei în unele leziuni histologice.
Tomografia endoscopică cu coerență optică permite observarea structurii microscopice a țesutului, dar grosimea penetrării imaginilor este mică.
Tot mai des în țările dezvoltate se utilizează gastroscopia virtuală, care are o sensibilitate între 62,5 si 73% în diagnosticul cancerului gastric incipient și între 90-100% în diagnosticul celui avansat. Această tehnică este disponibilă și în România dar nu este utilizată la scară largă, datorită prețului ridicat și disponibilității reduse.
Ecoendoscopia are rolul de a stabili gradul de afectare a peretelui gastric, acest grad este important în stadializarea tumorilor și stabilirea atitudinii terapeutice, în sensul utilizării unor tehnici endoscopice sau chirurgicale. Această metodă permite o apreciere mai precisă a invaziei tumorale comparativ cu tomografia computerizată. Există totuși riscul că tumorile mai mari de 3 cm să fie încadrate într-un stadiu mai avansat în timp ce tumorile slab diferențiate pot fi încadrate într-un stadiu inferior, totodată prin ecoendoscopie se poate efectua biopsie cu ac fin din ganglioni sau zonele învecinate. Această tehnică este utilă la stadializarea cancerului gastric, a limfoamelor și poate fi utilizată în urmărirea răspunsului la tratament.
Explorări imagistice
Examenul radiologic cu substanță de contrast are sensibilitate între 70-90% în depistarea cancerului gastric avansat și doar 14% în diagnosticul cancerului gastric incipient; De asemenea prin această tehnică se pot diferenția ulcerul malign de cel benign. Criteriile radiologice de malignitate a leziunii sunt reprezentate de marginile neregulate, lipsa unei benzi radiotransparente între ulcer și lumenul gastric și pliurile gastrice ce nu converg spre ulcer și sunt asimetrice. La noi în țară metoda este încă frecvent utilizată, din cauza lipsei echipamentului endoscopic și a personalului calificat pentru efectuarea endoscopiei dintr-un număr mare de unități spitalicești.
Tomografia computerizată a abdomenului oferă o imagine clară a stomacului și permite confirmarea localizării procesului tumoral, totodată poate stabili extensia locoregională, existența metastazelor ganglionare, hepatice, ovariene sau de la nivel peritoneal și evidențierea ascitei. Dezavantajele acestei metode se caractezirează prin imposibilitatea vizualizării metastazelor peritoneale mai mici de 5 mm și a celor ganglionale mai mici de 8 mm, precum și acuratețea scăzută în stabilirea profunzimii leziunilor gastrice, mai ales în cazul tumorilor mici. În stabilirea gradului de invazie tumorală, acuratețea metodei este de 50-70%. Sensibilitatea CT-ului în identificarea metastazelor ganglionale din cancerul gastric, sunt cuprinse între 62,5 % și 91,9%, respectiv 50% și 87%.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)se bazează pe creșterea mai rapidă a celulelor tumorale față de celulele normale. Din punct de vedere al stadializării asocierea dintre tomografia cu emisie de pozitroni și tomografia computerizată poate fi utilă în confirmarea afectării în sens metastatic a adenopatiilor depistate la tomografia computerizată.20
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) nu este indicată în stabilirea extensiei locoregionale a tumorii. Pentru diagnosticarea metastazelor ganglionare din cancerul gastric sensibilitatea variază între 54,6% și 85,3%. Ea poate fi utilă pentru diagnosticarea unor leziuni necaracteristice prin tomodensitometrie.21
Radioscopia pulmonară se folosește în depistarea metastazelor pulmonare cu dimensiuni mai mari de 1 cm.22
Ecografia abdominală evidențiază tumorile gastrice în stadii avansate (T3 si T4) în timp ce tumorile în stadii de debut sunt greu sau imposibil de pus în evidență. Ecografia evidențiază grosimea pereților gastrici, asociată cu hipoecogenitate și alterarea stratificării normale a peretelui gastric, modificări ce sunt ușor observate după ingerarea de lichid de către pacient. De asemenea ecografia este folosită pentru evidențierea eventualelor metastaze din ficat.
Laparoscopia exploratorie:
Este o metodă invazivă, având avantajul că permite vizualizarea suprafeței ficatului, a peritoneului, a ganglionilor limfatici. De asemenea constituie încă un avantaj important, mai exact obținerea de biopsii, cu punerea în evidență a unor metastaze peritoneale la 20-30% din pacienții diagnosticați cu cancer gastric în stadiu mai mare decât T1 stabilit prin ecoendoscopie. 23
Markerii tumorali
Au fost efectuate studii care au demonstrat că antigenul carcinoembrionar (CEA), CA125, CA19-9, si CA72 4 pot avea valori crescute în serul pacienților cu cancer gastric, de asemenea sensibilitatea scăzută a făcut ca acești markeri serologici să nu fie utilizați ca mijloc de diagnostic pentru cancerul gastric.
___________________________
20 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag 82.
21 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag 82
22 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, pag 82
23 Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004, 83.
În ceea ce privește recurența cancerului gastric sensibilitatea CEA, CA19 9, și CA72 4, este variabilă. În acest caz determinarea simultană a celor 3 markeri duce la creșterea sensibilității. Dintre aceștia doar CA 72 4 este considerat în unele studii, ca predictor pentru recurență, totodată unele studii arată că valorile crescute preoperator ale acestor markeri sunt considerate a fi un indicator independent al prognosticului nefavorabil.
Acești markeri au fost determinați și din sucul gastric și lichidul peritoneal, valorile din sucul gastric nu au o semnificație diagnostică sau prognostică. În ceea ce privește lichidul peritoneal, valorile crescute ale CA 125, ajută în identificarea pacienților cu risc de recurență a afectării peritoneale.
Determinarea pepsinogenului seric poate fi utilizată ca o metodă de screening pentru cancerul gastric, valorile scăzute ale pesinogenului I și a raportului pepsinogen I / pepsinogen II corelându-se cu riscul crescut de dezvoltare a cancerului gastric, mai ales a celui de tip intestinal. Această metodă de screening este utilizată la ora actuală doar în Japonia.
Tabel 1.3. Utilitatea CEA, CA 19 9, CA72 4, CA 125 în diagnosticul cancerului gastric.
Markeri genetici
Numeroase studii au identificat o predispoziție genetică pentru cancerul gastric, gastrita cronică atrofică, precursor al cancerului gastric, prezintă de asemenea, determinism genetic. În cazul acesta studiile genetice au arătat o transmitere de tip medelian a unei gene autosomal recesive cu penetranța dependentă de vârsta și stadiul gastritei cronice atrofice la mamă.
Cancerul gastric difuz ereditar are la bază o mutație a genei supresoare tumorale E-caderina (CDH 1) care poate fi întâlnită până la 50% din cazuri. Această mutație se moștenește pe cale autosomal dominantă, riscul de dezvoltare a formelor avansate de cancer gastric fiind de 40,67% pentru bărbați și 60-83% pentru femei, cu o vârstă medie de apariție la 38 de ani.
Riscul de dezvoltare a cancerului gastric la indivizii proveniți din familii cu cancer gastric de tip difuz ereditar și la care s-a pus în evidență mutația CDH 1 este suficient de mare încât să permită luarea în considerare a unei gastrectomii profilactice după vârsta de 20 ani.
Proteomica
Polimorfismul genetic din cancerul gastric a făcut imposibilă identificarea unui biomarker specific acestei patologii. Acest fapt a făcut necesară utilizarea screeningului simultan a mai multor biomarkeri. Utilizarea proteomicii permite acest fapt, implicând analizarea profilelor de expresie a proteinelor în probele biologice în vederea descoperirii de noi molecule implicate în etiopatogenia cancerului gastric. De asemenea studiile proteomice pot duce la caracterizarea moleculară a evenimentelor celulare asociate cu progresia tumorală.
Markerii proteici specifici tumorali reprezintă baza pentru dezvoltarea unor noi metode în vederea unui diagnostic precoce al cancerului gastric și al progresiei acesteia. Proteomica permite atât determinarea efectelor genetice intrinseci asupra celulei cât și impactul asupra mediului celular. La momentul actual nu există un consens în ceea ce privește proteinele implicate în patogeneza cancerului gastric. Sunt necesare noi studii proteomice cu identificarea unor noi molecule care să permită un diagnostic eficient și precoce al cancerului gastric.
Diagnosticul diferențial
Trebuie făcut cu polipii gastrici(polipectomie, biopsie), cu ulcerul gastric, tumorile benigne, limfomul gastric(ulcere multiple, biopsie, modificări hematologice, sistemul limfatic urmărit ecografic sau CT).
Stadializare
Stadializarea are o importanță majoră pentru stabilirea prognosticului și a atitudinii terapeutice. Aceasta se face și preoperator, dar totuși, are anumite limite, mai exact metastazarea la distanță la nivel ganglionar, peritoneal sau hepatic. Până în prezent există două clasificări care sunt utilizate cel mai des pentru stadializarea acestui tip de cancer. Binecunoscuta clasificare japoneză are în vedere localizarea ganglionară. Un alt tip de stadializare este cel stabilit de către Organizația Internațională împotriva cancerului. Acest tip de stadializare are în vedere profunzimea tumorii (T), afectarea ganglionară (N), și totodată metastazarea la distanță a tumorii (M). De aici rezultă abrevierea TNM. Sistemul TNM se aplică în serviciile de oncologie și se clasifică, de regulă, după intervenția chirurgicală. Se au în vedere mărimea și profunzimea tumorii, ganglionii și metastazele. Metastazarea se face cel mai adesea în ficat, apoi în plămâni, peritoneu, supraclavicular, ovar.
Stadializarea TNM a cancerului gastric:
În funcție de invazia tumorală:
Tis reprezintă tumora intraepitelială
T1 reprezintă tumora care nu depășește submucoasa (cancer gastric incipient)
T2a reprezintă tumora care prinde tunica musculară
T2b reprezintă tumora care invadează subseroasa
T3 reprezintă tumora care invadează seroasa
T4 reprezintă tumora care invadează și organele vecine.
În funcție de invazia ganglionară:
N0- fără invazie ganglionară
Nx- invazia ganglionară nu poate fi apreciată, sau au fost evidențiați mai puțin de 15 ganglioni
N1- metastazarea în 1-6 ganglioni regionali
N2- metastazare în 7-15 ganglioni regionali
N3- metastazare în mai mult de 15 ganglioni
În funcție de prezența metastazelor în alte organe:
M0- fără metastaze
M1- cu metastaze la distanță
Clasificarea japoneză are în vedere 4 stadii a carcinoamelor gastrice:
Stadiul I- tumori ce nu invadează subseroasa, fără invazie ganglionară
Stadiul II- tumori ce ajung în subseroasă, apare invazia ganglionilor locali
Stadiul III- tumori care cuprind seroasa, invazie a ganglionilor regionali
Stadiul IV- tumori cu invazie ganglionară, metastaze la distanță.
Tratament
Tratamentul chirurgical este singurul care poate oferi rezultate de durată. În cancerul incipient(sub 5%dintre cancerele diagnosticate la noi, dar peste40-50% dintre cele diagnosticate în Japonia) rezultatele sunt excelente: peste 90% supraviețuitori la 5 ani. În cancerul avansat rezultatele sunt mult mai slabe: 10-15% supraviețuitori la 5 ani. În cancerul gastric, intervenția chirurgicală este tehnic posibilă pentru tumora în stadiu mai mic decât T4. Ameliorarea rezultatelor are în vedere strategii de tratament de tip adjuvant și neoadjuvant.
Potrivit ultimelor date ale AJCC( American Joint Commitee on Cancer), explică faptul că numai 1/3 din pacienți prezintă tumori limitate la peretele gastric. Invazia duodenală, prezentă în 60% din cazurile cu cancere prepilorice și antrale, se realizează la nivelul stratului muscular, prin infiltrare directă sau prin limfaticele subseroase. Un alt studiu arată că pentru cancerele corpului gastric ce depășesc seroasa, o frecvență a invaziei organelor învecinate pot fi afectate, și anume, splina, pancreasul, seroasa intestinală. În momentul intervenției chirurgicale, o mare parte dintre bolnavi, mai exact peste 50% au invazie ganglionară, cu localizare dependentă de cea a tumorii primare; dintre aceștia, peste 85% vor dezvolta recidive.
De asemenea, eșecurile terapeutice sugerează noi modalități de abordare terapeutică. De exemplu, atunci când există un eșec local postchirurgical, acesta poate suplimenta terapia locală prin radioterapie. Datorită faptului că incidența recidivei intraabdominale a crescut, acesta este un argument în favoarea terapiei intraperitoneale. Apariția metastazelor la distanță după terapia locală radicală, sugerează posibilitatea ameliorării rezultatelor terapeutice, prin utilizarea chimioterapiei sistemice. Dat fiind faptul că numai 50% din cancerele gastrice considerate operabile pot fi rezecate radical, face atractiv conceptul terapiei neoadjuvante(preoperatorii). Tratamentul acestei boli maligne cu localizare gastrică rămâne în momentul de față axat pe intervenția chirurgicală, obiectivul operației fiind extirparea completă a tumorii, cu extinderile limfatice și viscerale extragastrice. Totodată se impune, ca principiu, îndepărtarea ficărei porțiuni neoplazice capabile să inducă reapariția tumorii prin multiplicare celulară, dând recidivele și metastazele la distanță(cel mai des hepatice și peritoneale).
Indicațiile tratamentului chirurgical pot fi de urgență sau pot fi elective. Cele de urgență fac referire la perforația neoplasmului, cu peritonită generalizată și hemoragia digestivă neoplazică masivă, fără tendință la hemostază. Cele elective se referă la absența unor complicații cu risc vital, permit completarea explorării bolnavului și pregătirea adecvată a intervenției chirurgicale.
Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt: carcinomatoza peritoneală difuză și prezența metastazelor multiple, deși existența uneia sau a catorva metastaze hepatice izolate și de volum redus nu mai este considerată o contraindicație formală.
Conduita operatoriei aparține chirurgului în special după deschiderea abdomenului și explorarea minuțioasă a cavității abdominale.
Procedeele tehnice chirurgicale
Din punct de vedere terapeutic, gastrectomia poate fi radicală și paleativă. Gastrectomia radicală urmărește îndepărtarea țesutului neoplazic oferind bolnavului posibilitatea unei vindecări definitive. Gastrectomia paleativă urmărește obținerea unei supraviețuiri cât mai lungi sau o mai bună calitate a vieții.
În funcție de localizarea tumorii la nivelul stomacului se descriu patru tipuri de rezecții gastrice:
Gastrectomia subtotală distală: este indicată în cancerele regiunii antropilorice.
Gastrectomia subtotală proximală: se indică în procesele tumorale eso-cardio-tuberozitare.
Gastrectomia totală: are în vedere îndepărtarea stomacului în totalitate care impune o secțiune înaltă deasupra cardiei și o alta joasă sub pilor. Această tehnică se adresează în cancerele care interesează corpul stomacului în întregime.
Gastrectomia totală lărgită: este indicată în unele situații, mai ales atunci când din cauza extinderii procesului tumoral, ridicând în bloc, odată cu stomacul, splina, epiplonul, coada și corpul pancreasului, uneori și o parte din colonul transvers.
Intervențiile paleative includ: Gastro-enterostomiile, gastrostomiile și derivațiile biliare.
Figura nr. 5- Metodă chirurgicală-Gastrectomia totală.
Valoarea terapiei complementare asociată gastrectomiei totale
Cancerul gastric este o entitate patologică situată printre cele mai redutabile neoplazii, având un prognostic nefavorabil, rata de supraviețuire fiind de 5 ani, rămâne sub 25%, în cazurile tratate exclusiv chirurgical. Chiar dacă rezecția gastrică este singurul tratament potențial curativ, recidiva locoregională, limfoganglionară sau metastazarea la distanță reprezintă aproape o regulă în evoluția bolnavilor, cel mai adesea eșecul terapeutic se datorează recidivei locoregionale.
Studiile japoneze au comunicat la începutul anilor 70 anumite rate de îmbunătățire de supraviețuire la distanță, datorită unei atitudini chirurgicale mai agresive și anume extinderea rezecției gastrice și limfadenectomia locoregională. Pentru ameliorarea prognosticului au fost introduse în practica curentă metode adjuvante de tratament în cancerul gastric: radioterapia, chimioterapia, imuno-și-hormonoterapia, terapia reversoare. Deși tratamentul multimodal nu a modificat spectaculos supraviețuirea la distanță, în multe cazuri a adus beneficii reale, îmbunătățindu-se calitatea vieții pacienților cu gastrectomie și întârziind apariția recidivelor.
Radioterapia
Este o metodă foarte folosită în abordarea bolii neoplazice datorită faptului că ameliorează controlul locoregional și scăderea frecvenței recidivelor și metastazării la distanță. Asocierea radioterapiei la tratamentul chirurgical este relativ limitată și rezultatele la distanță nu au aratat beneficii substanțiale.
Radioterapia externă convențională:
Se execută pe câmpuri largi – abdomenul superior – și se folosea în trecut de unele clinici de renume din Japonia, America de Nord și Europa. De asemenea, de cele mai multe ori este greu tolerată de pacienți fiind însoțită de reacții adverse locale sau sistemice grave care impuneau oprirea tratamentului înainte de completarea dozei terapeutice.
Radioterapia externă convențională se execută pe câmpuri arteroposterioare sau oblice, pentru a cuprinde întreaga tumoră. Această tehnică se efectuează cu ajutorul acceleratoarelor de particule, care generează unde fotonice cu energii de 6-10 MeV, în doza totală de 40-50 Gy. De obicei, tratamentul durează aproximativ 5-6 săptămani cu doze zilnice de 1,5-1,8 Gy, putând fi demarat la 3-4 săptămani post-operator dacă nu au survenit complicații majore. La acest regim radioterapeutic, rezultatele sunt comparabile cu radioterapia intraoperatorie în ceea ce privește intervalul de timp pană la recidivă și supraviețuirea la distanță, fiind comunicate chiar rezultate superioare.
Există și anumite dezavantaje majore ale acestei metode care sunt determinate de complicațiile postradice ce apar local sau sitemic: digestive – enterita acută sau cronică, hemoragii digestive, diaree și vărsături; Complicații urinare – nefrita radică; complicații cardiovasculare – pericardita, tromboze venoase; Local – dermita radică, etc.
În prezent unii autori folosesc radioterapia externă ca adjuvant al chirurgiei paleative: pentru tumori esogastrice, nerezecabile, s-a executat recanalizare cu fasciculul Laser emis pe sonda endoesofagiană, ce are ca rezultat amendarea temporară a disfagiei. Totodată a fost realizată prelungirea intervalului de timp necesar până la o nouă procedură de recanalizare, crescând confortul pacienților.
Radioterapia intraoperatorie
Este o metodă folosită recent în practica terapeutică, și necesită o dotare costisitoare. Rezultatele sunt încurajatoare din mai multe puncte de vedere:
În majoritatea recidivelor iradierea locală directă îmbunătățește controlul locoregional al neoplaziei;
Este aplicată direct la nivelul țesuturilor țintă și evită unele complicații post-radice;
Organele normale pot fi îndepărtate din campul supus radioterapiei;
Recidiva locoregională apare prin microdiseminare locală sau limfatică la nivelul vaselor mici, radioterapia locală sterilizând aceste microfocare neoplazice.
Această metodă constă în administrarea unor doze mari de radiații direct la nivelul câmpului operator în timpul intervenției. Studiile efectuate în clinici japoneze comunică rezultate bune în ce privește recidiva locală sau la distanță și ratele de supraviețuire.
Referitor la metoda descrisă mai sus se bazează pe utilizarea unui fascicul de electroni cu energie de 11-15 MeV, cu o rată de 4-5 Gy pe minut. De asemenea, se constituie câmpuri parțial suprapuse pentru lărgirea ariei iradiate. Momentul optim al aplicării este după executarea completă a timpilor de exereză, înainte de executarea anastomozelor. Totuși există o problemă legată de celulele neoplazice hipoxice care dezvoltă o relativă radiorezistență. Pentru acestea se pot administra droguri radio-sensibilizante (de exemplu Misonidazol, perfuzie rapidă cu 15-30 de minute înainte de procedură).
Unii autori au adăugat pentru consolidarea rezultatelor, postoperator iradiere externă sau chimioterapie locală sau sistemică secvențială. Totodată experiența clinică completează datele referitoare la precizarea indicațiilor și rolului radioterapiei intraoperatorii.
Radioterapia locală
Aceasta este o metodă recentă comunicată în studii sporadice referitoare la pacienți cu neoplasm esocardial nerezecabil, la care s-a efectuat recanalizare cu fascicul Laser endoesofagian ca tratament paliativ pentru disfagie.
Radioterapia locală se efectuează cu ajutorul unei sonde endoesofagiene ce emite un fascicul de radiație, la distanță de 1 centimetru de tumoră. Rezultatul acestei metode a prelungit semnificativ intervalul de timp până la o procedură de recanalizare, și de asemenea a ameliorat calitatea vieții pacienților. Experiența clinică acumulată cu această metodă este limitată, fiind necesare studii suplimentare pentru precizarea oportunității aplicării ei la pacienții propuși pentru tratament chirurgical.
Chimioterapia antineoplazică
Citostaticele împiedică multiplicarea celulelor maligne, determină oprirea evoluției, limitarea sau vindecarea procesului neoplazic. Totuși se confirmă că substanțele citostatice folosite în doze maxime nu distrug întreg patul de celule tumorale, ci numai fracțiuni din numărul acestora. Fiecare doză de citostatice distruge o fracțiune din celulele sensibile, egală sau mai mică decât doza precedentă, astfel că după adminstrarea repetată a citostaticelor sunt distruse treptat tot mai puține celule, dat fiind faptul că nu mai este posibilă vindecarea procesului malign exclusiv prin această metodă, ea fiind utilizată în prezent ca terapie adjuvantă chirurgiei.
Cele mai importante caracteristici ale farmacodinamiei citostaticelor sunt:
Nu toate citostaticele acționează în aceeași fază a ciclului celular;
Fiecare substanță acționează selectiv;
Nici un citostatic nu este activ față de celulele aflate în faza G0;
Majoritatea schemelor actuale de tratament includ combinații de agenți antitumorali în doze de administrare variate. Administrarea preoperatorie a citostaticelor are ca rezultat reducerea volumului tumoral, în cazurile avansate, determinând posibilitatea reconvertirii stadiale preoperatorii. Administrarea postoperatorie contribuie la sterilizarea oncologică, hematologică și limfatică, prevenind metastazarea la distanță, distruge masele tumorale microscopice și previne recidivele. În practică s-a introdus chimioterapia locală intraoperatorie prin perfuzie peritoneală, înainte de închiderea peretelui abdominal.
Totodată, au fost folosite în monoterapie sau politerapie multiple clase de medicamente antitumorale, fiecăreia din ele aducându-i-se permanent îmbunătățiri pentru creșterea specificității și scăderea reacțiilor toxice care, de multe ori, au impus oprirea tratamentului.
Următoarele substanțe prezentate în continuare au o specificitate în cancerul gastric:
Citostatice de sinteză:
Alchilante (Semustină, Ciclofosfamidă, Cisplatin)
Antimetaboliți primidinici (5 Fluorouracil, Ftorafur)
Antimetaboliți ai acidului folic (Metotrexat)
Antibiotice antineoplazice: Doxorubicina, Daunorubicina, Bleomicina.
Antimitotice: Etopozid, Vincristină.
Calea de adminsitrare este variată în funcție de medicament, doza terapeutică, modul de preparare, organul țintă:
Calea orală este folosită destul de rar.
Administrarea intravenoasă este cel mai frecvent folosită
Injectare intraarterială
Calea intraperitoneală local post si preoperator
Introducere endojejunală, pe sondă, a unor preparate tip emulsie, pentru a crește limfotropismul substanței. Se adresează cazurilor cu diseminări ganglionare.
In cursul chimioterapiei antineoplazice, principala problemă pe care au întâmpinat-o clinicienii a fost toxicitatea diverșilor agenți folosiți, care variază de la un preparat la altul, depinzând de modul de administrare, toleranța individuală și durata tratamentului. Printre cele mai semnificative complicații este mielodepresia, care evoluează până la aplazie medulară. De asemenea se monitorizează valorile hemo-leucogramei în sângele periferic, în special pentru evaluarea toxicitătii, modulându-se tratamentul în funcție de valorile limită:
majoritatea citostaticelor se administrează 100% din doza terapeutică dacă în sângele periferic leucocitele sunt mai mari de 4000 și trombocitele mai mari de 120.000; 50% când leucocitele sunt între 3.900-2.500 și trombocitele între 119.000-75.000.
în cazul în care se alterează funcția renală sau hepatică, există scheme de modulare a tratamentului.
Medicamentul citostatic cel mai eficient în tratarea neoplaziilor digestive pare să fie Fluorouracilul și substanțele derivate. Acesta se poate administra oral sau parenteral, fiind bine tolerat în comparație cu alte medicamente. Totodată este utilizat în monoterapie sau în asociere cu alte citostatice, și anume:
Schema FEM (5 Fluorouracil, Epirubicină, Mitomicină C)
Mitomicină C intraoperator, intraperitoneal;
Epirubicin i.v. bolus, 20 mg după 2 săptămâni și apoi 8 cure, la fiecare 2-3 săptămâni;
5 Fluorouracil 150-200 mg oral, zilnic, timp de 6 luni.
Schema FEP (5 Fluorouracil, Epirubicină, Cisplatin)
5 Fluorouracil 750 mg/zi/4 zile
Epirubicin 30 mg/ziua 1
CDDP 17,5 mg/zi zilele 1, 2, 3, 4.
Cele două scheme sunt utilizate în cancerele gastrice stadiul II-IV, cu rate medii de supraviețuire la 2 ani de aproximativ 74%, iar în unele cazuri de invazie locală, aplicate preoperator, au avut ca rezultat dispariția invaziei și reconversia stadială.
Terapie preoperatorie în cazuri de cancer gastric invadant local, cu Metotrexat 100mg, la 2 ore, 5 Fluorouracil 500mg în administrare intravenoasă săptămânal.
Administrarea de 5 Dezoxi-5-Fluorouridină, în perioada preoperatorie, la cancere gastrice avansate.
Pentru cazuri în aparență depășite chirurgical și oncologic s-a încercat administarea preoperatorie de: CDDP, UFT, Leucovorin. Se fac 4 cure săptămânale după ce s-a constatat posibilitatea executării unei rezecții cu viză radicală.
După rezecții gastrice curative în neoplasme stadiul 2-3, s-au efectuat diverse scheme de tratament de consolidare.
Administrarea intraperitoneală a citostaticelor a intrat în practica curentă a clinicilor onco-chirurgicale datorită eficienței dovedite în controlul cancerelor gastrice cu interesarea seroasei, și anume: perfuzarea hipertermică intraperitoneală de Mitomicină se introduc 8-10 litri de lichid la o temperatură de intrare de 44-45 oC și la ieșire de 40-42 oC. Pentru amplificarea acțiunii de perfuzare intraperitoneală a Mitomicinei s-a adăugat Verapamil cu rezultate încurajatoare. De asemenea, s-a administrat Cisplatin în 4 cure după rezecție gastrică pentru cancer gastric stadiul 3-4. Nu a fost înregistrat un beneficiu terapeutic real, toxicitatea s-a ducând la complicații majore (ocluzie intestinală).
În prezent se mai efectuează terapie citostatică intraarterială și chimioembolizare arterială, adresate în special metastazelor la distanță. Administrarea intraarterială a unei doze de 50mg Cisplatin nu are efecte secundare majore și determină un prognostic mai bun. Totodată în cancerele gastrice cu metastaze hepatice multiple se recomandă gastrectomie subtotală sau totală paliativă, cu instalarea unui cateter în artera hepatică, pe care se injectează după mai puțin de 7 zile Mitomicină C8, 8mg si Cisplatinc 40-80mg. În stadii avansate de cancer gastric se face cură cu 5FU 370mg și Leucovorin 30mg adminstrate intravenos 5 zile consecutiv, după care se instalează un cateter intraaortic pe care se administrează Cisplatin 70mg în zilele 6 și 20. Curele se repetă de 2 ori în 5 săptămâni după care se poate efectua abordul operator paliativ sau radical al leziunilor. Ratele de răspuns favorabil la chimioterapie au fost de 50%.
Chimioterapia paleativă
Cancerul gastric este una dintre cele mai sensibile tumori ale tractului digestiv. Majoritatea răspunsurilor obținute sunt de durată scurtă. Fluorouracilul administrat produce o rată a răspunsului de 15-20%, administrat în bolus, în schimb administrarea în perfuzie produce o rată de 25-30%. Mitomicina, derivații de săruri de platină, derivații de camptotecine au demonstrat rate de răspuns între 15-25%.
Polichimioterapia produce rate de răspuns între 5-50%. Datorită faptului că majoritatea răspunsurilor sunt doar parțiale se explică impactul redus în ceea ce privește supraviețuirea, aceasta fiind în medie de 9-10 luni.
Terapia neoadjuvantă
În unele țări nu există posibilitatea efectuării unor programe de screening de aceea s-a recurs la chirurgia curativă care este posibilă la mai puțin de 40% din cazurile considerate rezecabile, după stadializarea clinică.
Totuși există două argumente importante în favoarea tratamentului preoperator:
Reducerea volumului tumoral crește sansele unei rezecții curative.
Chimioterapia paliativă oferă distrugerea imediată a micrometastazelor responsabile de eșecul la distanță.
Stadializarea prechirurgicală este necesară pentru selectarea pacienților care ar putea beneficia de chimioterapie neoadjuvantă: T1 N1-3M0, T2-3N0-3M0. De asemenea faptul că a fost introdusă ecografia endoscopică, a reprezentat un progres major. Această tehnică permite constatarea profunzimii invaziei parietale și a posibilei afectări a ganglionilor perigastrici, având o acuratețe mai mare decât cea a CT. Laparoscopia este tot mai des utilizată în protocoalele de tratament neoadjuvant, ea permite detectarea metastazelor peritoneale și de pe capsula hepatică.
În SUA și Europa au fost efectuate mai multe cercetări clinice care au demonstrat utilitatea chimioterapiei neoadjuvante. Rezultatele au confirmat posibilitatea efectuării rezecabilității, într-un număr semnificativ de cazuri. În ceea ce privește supraviețuirea la distanță estimarea impactului este deocamdată prematură.
Totodată tratamentul neoadjuvant combinat se studiază în mai multe centre. Iradierea până la doza totală de 40-45 GY, în asociere cu chimioterapia a putut fi efectuată la majoritatea bolnavilor, ca urmare toxicitatea a fost acceptabilă pentru doze de FU sub 340 mg/zi.
Imunoterapia antineoplazică
În urma tratamentului complex radiochirurgical și citostatic, rămâne o masă variabilă de celule tumorale, care sunt în final distruse prin acțiunea sistemului imunitar al gazdei. Imunoterapia și imunostimularea au fost dintotdeauna obiective majore ale terapiei antineoplazice, dar progrese reale s-au făcut recent datorită dezvoltării biotehnologiei și stadiului actual de înțelegere a sistemului imun celular.
Datorită faptului că imunoterapia și citostaticele au acțiune în faze diferite ale ciclului celular, cele două metode nu sunt competitive, ci complementare. Așadar au fost imaginate diverse scheme ce combină terapia chirurgicală, radioterapia, chimioterapia și imunoterapia cu rezultate bune.
Beneficiile imunoterapiei au la bază un fenomen supus legii “totul sau nimic”. Imunoterapia poate eradica un număr de celule tumorale egal sau mai mic de 100 000, dar nu are efect dacă acest număr este egal sau mai mare de 1 000 000. Recent au fost studiate anumite metode de imunoterapie nespecifică și specifică. În continuare vor fi prezentate modele de tratament imunomodulator:
Endotoxina BCG, în doză forte: 0,1 ml de două ori pe săptămână, timp de 3-6 luni.
Izoprinosin 8cp/zi, timp de 6-8 luni, apoi pauză 3 luni, după care se repetă cura.
Decaris 150 mg 1 cp/săptămână, timp de 6 săptămâni și se poate repeta după o pauză de 3 luni.
Cantastim 1 fiolă s.c./săptămână, timp de 6 săptămâni.
Filgrastim 0.5 milioane u.i./kg/zi, 14 zile; este un factor uman de stimulare a granulocitelor.
Interferon alfa, beta, gama, delta – în doze variabile.
Terapie cu limfocite infiltrate tumorale (TIL), limfocite T citotoxice generate de majoritatea tumorilor umane și murine.
Limfocitele killer limfokin – activate reprezintă mediatori puternici al citotoxicității anticorp-dependente, care acționează sinergic cu anticorpii monoclonali.
Citokinele s-a observat faptul că în doze mari, singure sau în asociere cu chimioterapie pot determina regresia unor forme metastatice de cancer.
Injectarea intratumorală preoperatorie de preparate din tulpini atenuate de Streptococus pyogenes activează sistemul imun locoregional.
Autotransplant de măduvă osoasă, recoltată, la pacienții care au fost supuși unor doze mari de citostatice.
Terapia reversoare
Este o formă de terapie imunostimulatoare care utilizează și amplifică imunitatea naturală antitumorală a organismului. De asemenea, există numeroase studii de laborator care au certificat valoarea unor metode terapeutice:
Administrarea de derivați aromatici de vit A + D2 3×3 dj/zi, 20 zile/lună, timp de 3 luni.
Vit E 100mg, 3 cp/zi, 3 luni, urmată de pauză 3 luni.
Vit C 1-2 g/zi, timp de 3 luni, apoi pauză 3 luni etc.
Rolul asistentei și obiectivele urmărite în îngrijirea pacienților cu cancer gastric înainte și după operație:
Aistenta medicală are un rol deosebit de important și care este de lungă durată în îngrijirea pacientului, atât în pregătirea preoperatorie, cât și după intervenția chirurgicală. Dacă preoperator asistenta are rolul de pregăti bolnavul atât fizic cât și psihic, îngrijirea postoperator constiuie partea importantă care constă în ușusarea restabilirii complete, dar și a aducerii pacientului în starea dinaintea intervenției chirurgicale.
Pregătirea preoperatorie
Are în vedere mai multe obiective cărora chirurgul trebuie să le acorde o importanță deosebită. În special, dacă sunt alte afecțiuni preexistente: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, de asemenea contează foarte mult vârsta bolnavului, gradul de extindere al neoplasmului, localizarea tumorii, metastazele hepatice, pulmonare, pierderile sangvine. În pregătirea preoperatorie este importantă interzicerea fumatului, cu minim 7 zile înainte de operație, se va efectua electrocardiograma, și vor fi corectate dezechilibrele hidroelectrolitice și acido-bazice. La bătrâni se constată des deshidratările, hipoproteinemiile, și de aceea este foarte important modul în care aceștia sunt pregătiți pentru intervenția chirurgicală. Se va evita suprasolicitarea cordului, iar cantitățile de lichide și electroliți administrate vor fi atent supreavegheate. Totodată, se vor efectua spălături gastrice pentru a evacua complet substanța baritată, controlată radiologic. Asistenta va monitoriza semnele vitale, se va instala o sondă vezicală, va introduce sonda gastrică și de asemenea pregătește local tegumentele pentru spălare și dezinfecție. Asistenta trebuie să explice bolnavului procedurile intervenției, va încerca să îi înlăture frica și neliniștea.
De asemenea, preoperator cu 24 ore înainte se va recomanda un regim hidric exclusiv, iar în dimineața intervenției se va evacua stomacul cu o sondă nazogastrică Einhorn. Cu toate că îngrijirea preoperatorie va fi urmărită în detaliu, acest lucru nu scutește apariția unor complicații.
Îngrijirea postoperatorie a bolnavului
Se va pregăti salonul și patul pacientului, lumina să fie redusă, temperatura salonului să nu depășească 20 grade C. Lângă patul pacientului se va pregăti o sursă cu oxigen cu umidificator, pansamente, pungă cu gheață, ploscă. Se va asigura o poziție cat mai comodă bolnavului, în decubit dorsal, iar după trezirea bolnavului, acesta va fi așezat intr-o poziție cât mai comodă. Bolnavii care sunt încă sub influența anesteziei, vor avea o poziție în decubit dorsal fără pernă. Mobilizarea se va face repede și gradat din prima zi pentru a evita anumite complicații. Se va îngriji plaga operatorie și se va supraveghea pansamentul plăgii. Asistenta are rolul de a fi foarte atentă la procedurile pe care le va face și va observa orice modificare în evoluția stării de sănătate a bolnavului.
Se vor administra soluții hidroelectrolitice pe cale parenterală( glucoză, ser fiziologic). Se vor supraveghea funcțiile vitale și vegetative, și de asemenea se va avea în vedere asigurarea regimului aimentar. După rezecția gastrică, bolnavii trebuie alimentați cu cantități mici de alimente ușor călduțe, la un timp de 2-3 ore. În primele două zile bonavul nu trebuie să ingere niciun fel de mâncare, în afară de soluțiile perfuzabile. În ziua a treia i se va da puțin ceai îndulcit, iar în zilele următoare i se va da treptat alimente suportabile. Un alt obiectiv în îngrijirea pacienților postoperator, îl are combaterea complicațiilor, mai exact vărsăturile, balonările, sughițul, complicațiile pulmonare.
Alimentația în cancerul gastric:
Principiile generale ale alimentației bolnavului:
S-a constatat faptul că una dintre cele mai importante probleme ale îngrijirii unui bolnav o reprezintă alimentația. Stabilirea regimului alimentar, asigurarea aportului caloric și administrarea alimentelor pe cale artificială sau naturală reprezintă elemente importante în îngrijirea bolnavilor tratați la domiciliu sau spitalizați.24
Această alimentație are următoarele obiective:
Să asigure aportul de vitamine necesare în desfășurarea normală a metabolismului
Să acopere anumite disfuncții energetice de bază a organismului
Să prevină transformarea bolilor acute în cronice, de asemenea și apariția recidivelor.
Să favorizeze unele condiții potrivite procesului de vindecare.
Pentru pacienții cu cancer gastric e bine să fie cunoscute următoarele lucruri:
Regimul alimentar poate ameliora simptomele, dar nu să vindece boala.
Alimentele greu digerabile duc la imposibilitatea alimentației, și de asemenea pot provoca dureri.
Regimul alimentar poate să fie mai larg, în special în perioadele cu simptome reduse sau absente.25
_________________________________
24 Tehnica Îngrijirii Bolnavului- Carol Mozeș, Ediția a VII-a, Editura Medicală București, 2003., pag 221
25 www. sfatulmedicului.ro
La pacienții cu cancer gastric regimul alimentar este necesar înainte de operație pentru a ameliora unele simptome, dar și după operație, deoarece gastrectomia face digestia mai dificilă.
Regimul alimentar în criza dureroasă:
Atunci când există simptome, regimul alimentar poate să fie benefic. De obicei, în perioadele cu simptome, regimul se ține aproximativ 3-6 săptămâni. Este bine și de folos a se evita următoarele alimente și categorii de alimente:
Prăjelile, inclusiv pâinea prăjită
Supele și ciorbele cu carne
Salată de vinete, fasole uscată, maioneze
Carne de pește crud, porc, oaie, rață
Șunca, piftie, sarmale, mititei
Orice fel de condimente (muștar, piper, sare, ardei iute, usturoi, ceapă, etc)
Legume și fructe crude
Dulciuri concentrate
Grăsime animală
Cafea, alcool, pizza, mâncăruri fast-food
Fumat
Mâncăruri prea reci sau prea fierbinți
Mesele bogate și prea rare.
Atunci când simptomele sunt reduse, regimul alimentar poate să fie mai larg, dar majoritatea alimentelor sunt greu de suportat, datorită faptului că sunt iritante gastrice.
Alimente permise în cancer gastric:
Supe de legume cu sau fără borș
Lactate, brânzeturi nu foarte grase
Cartofi natur sau piure fierți
Sote-uri de legume
Tocănițe fără prăjeală
Plăcinte fără grăsime
Apă plată, ceai de mentă sau sunătoare
Compoturi fără zahăr
Biscuiți simpli, orez cu lapte, fulgi de ovăz, griș cu lapte
Prăjituri de casă cu aluat fiert, pișcoturi, budincă, lapte de pasăre
Fructe nu foarte dulci- banane, pepene galben
Condimente: mărar, pătrunjel, leuștean.
Evoluție și complicații
Cancerul gastric este o boală cu o evoluție îndelungată:ani, chiar zeci de ani, de la faza de cancer incipient, până la forma avansată. Acesta din urmă duce la deces în câteva luni, până la 2 ani, din momentul diagnosticului. De asemenea, prognosticul și opțiunile terapeutice depind de anumiți factori, cum ar fi stadiul bolii, și starea generală a pacientului. Dacă tumora este diagnosticată într-un stadiu incipient, atunci șansele de supraviețuire sunt foarte mari. De asemenea, la vârstnici, evoluția poate fi mai lentă.
Complicațiile cele mai frecvente ale cancerului gastric:
Insuficiență evacuatorie gastrică în leziunile antro-pilorice stenozante
Fistulă gastro-colică (fecaloide, vărsături fetide)
Hemoragie digestivă superioară, melenă sau hematemeză. Totuși, mai frecvente sunt hemoragiile cu anemie secundară.
Sindrom esofagian cu disfagie.
Metastaze în ficat, plămâni, oase, creier, ovar, peritoneu.
Rolul medicului de familie
Este foarte important. Depistarea în faza incipientă depinde de capacitatea medicului de familie de a discerne între simptomele banale de dispepsie, ce pot apărea după mese copioase, sau consum de alcool, și simptomele cancerului gastric. De asemenea, explorarea endoscopică a ulcerelor gastrice poate crește numărul cancerelor incipiente depistate. După intervenția chirurgicală, urmărirea pacienților este esențială pentru diagnosticul eventualelor recidive. La pacienții cu rezecții totale, după 5 ani de evoluție apare anemia Biermer și necesitatea tratamentului cu vitamina B12. Probleme deosebite pot pune pacienții cu cancer inoperabil sau recidivant, care pot avea dureri mari, greu tratabile.
Specialistul gastroenterolog
Are un rol esențial în depistarea pacienților simptomatici, în explorarea lor endoscopică și în prelevarea de biopsii multiple și bine țintite din formațiunile evidențiate, în biopsierea tuturor ulcerelor gastrice la diagnostic și la cicatrizare, în enunțarea neechivocă a diagnosticului de cancer avansat cu conștientizarea posibilității rezultatelor bioptice fals negative, precum și în indicarea intervenției chirurgicale. Uneori prezența sa în sala de operație este necesară pentru ghidarea rezecției(cancerele incipiente nu dau senzație palpatorie chirurgului). Specialistul gastroenterolog va urmări pacienții rezecați, clinic și endoscopic, și va colabora cu medicul de familie pentru tratamentul durerii sau al complicațiilor.
Supraviețuire și prevenire
Mortalitatea prin cancer gastric pe plan global a scăzut, datorită scăderii incidenței bolii, și totodată datorită strategiilor de screening și diagnostic care au fost introduse, acestea fiind aplicate regional în zonele cu frecvență ridicată a bolii. Totuși, cancerul gastric reprezintă încă a doua cauză de mortalitate pe plan mondial, după cancerul bronho-pulmonar.
Supraviețuirea la 5 ani poate să fie de 95 % când cancerul este depistat în fază incipientă, și scade la sub 20 % în cancerul gastric avansat.
Prevenirea acestei boli ar putea beneficia de următoarele măsuri: identificarea și tratamentul leziunilor preneoplazice, influențarea factorilor de risc, chemoprevenție și vaccinare contra HP. Pentru leziunile preneoplazice există anumite strategii clare de tratament, cu scopul prevenirii cancerului gastric. Influențarea factorilor de risc se poate obține prin eradicarea HP, conservarea alimentelor prin refrigerare, consum redus de sare, controlul greutății. Studiile de chemoprevenție se referă la administrarea suplimentelor de beta-caroten, vitamina E, Seleniu. Vaccinarea anti HP poate fi o metodă de evitare a complicațiilor infecției.26
_____________________
26 Cancere Digestive-Epidemiologie și factori de risc, strategii de screening și supraveghere- Simona Vălean, Editura Medicală Universitară ” Iuliu Hațieganu”, 2011, pag 64-65.
Cercetări Personale
Prezentări de cazuri
Caz numărul 1:
Nume și prenume: B. I., Vârsta: 79 ani.
Domiciliu: Str. Buntești 42, Județul Bihor.
Data internării: 21.02.2014
Data externării: 24.0202014
Diagnostic externare:
PROCES PROLIFERATIV GASTRIC CORPOREAL, FORMA ULCERATĂ
ULCER GASTRIC
STEATOZĂ HEPATICĂ
HIPERCOLESTEROLEMIE
DIABET ZAHARAT TIP 2 NIN.
Epicriză: Pacientă în vârstă de 79 de ani se internează pe secția de gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, cu următoarele acuze: astenie, fatigabilitate, dureri epigastrice, apetit diminuat, scădere ponderală.
Clinic: TA=140/70 mmHg, tegumente palide, sensibilitate epigastrică la palpare.
Biologic: hipercolesterolemie, hiperglicemie.
Examenul clinic și investigațiile paraclinice au stabilit diagnosticul menționat.
Intraspitalicesc a urmat tratament cu IPP, hemostatice, antialgice, antispastice, antibiotice cu evoluție favorabilă.
ECO/ABDOMINAL: Ficat aspect steatozic.
VP, CBP, CBIH limite normale.
Colecist fără calculi
Splină ecogenitate normală
Pancreas eco normal
Rinichi fără HN, fără calculi.
EDS: Concluzii: Candidoză esofagiană.
Neoplasm gastric corporeal inferior, formă ulcerată în observație.
Examene paraclinice:
Radiologie (data: 21.02.2014)
Rezultate Examniare: Rgr pulmonară PA, LL:
Rgr. Artefactată
Pulmoni fără leziuni focale active
Cord, aortă de aspect normal radiologic.
Fără colecții pleurale.
Examen Histopatologic:
Anatomie patologică (data: 24.02.2014). Diagnostic histopatologic: MACROSCOPIE: MATERIAL PRELUCRAT INTGRAL.
MICROSCOPIC: Mucoasa gastrică cu tumoră ulcerată cu foveolele tapetate de un epiteliu displazic sever. Sunt vizibile două mici focare suspecte pentru invazie în corrion.
CONCLUZIE: Neoplazie intraepitelială în grad înalt, suspectă pentru invazie.
RECOMANDĂRI:
Dieta de crutare gastrică
Dispensarizare prin MF
Tratament: Sucralfat 3×1 cp/zi, Metoclopramid 3×1 tb/zi înainte de mese.
Reevaluare GE peste două săptămani cu rezultate H. Pylori
Efectuarea Ag fecal H. Pylori.
Plan de îngrijire al pacientei B.I.:
Diagnostic Nursing:
Imposibilitatea de a se îmbrăca și dezbrăca datorită durerii epigastrice, asteniei, fatigabilității.
Diminuarea mișcării datorită vârstei înaintate
Incapacitatea de a se odihni datorită durerilor
Deficit de cunoștințe legate de boala sa
Obiective:
Pacienta să prezinte mobilitate în parametri normali pe perioada spitalizării
Pacienta să prezinte o bună coordonare a mișcărilor, în special în a se îmbrăca și dezbrăca
Pe cât posibil, pacienta să prezinte diminuarea durerii
Pacienta să beneficieze de un somn cât mai odhinitor, cantitativ și calitativ
Pacienta să fie echilibrată electrolitic și acido-bazic
Pacienta să acumuleze cât mai multe cunoștințe legate de boala sa în timpul spitalizării
Intervenții:
Pregătesc fizic și psihic pacienta
Informez pacienta asupra stadiului bolii sale
Ajut pacienta să își shimbe poziția din decubit dorsal în șezând
Ajut pacienta în efectuarea mișcărilor pasive
Supraveghez atent culoarea și aspectul tegumentelor, dar și expresia feței
Supraveghez durerile abdominale și caracteristicile lor
Calculez bilanțul ingestie-excreție
Încerc să evit eforturile fizice ale pacientei
Toate mișcările le folosesc cu blândețe pentru a nu accentua durerea pacientei
Mă asigur că hainele pacientei să nu prezinte cute deoarece ii pot provoca durere și discomfort
Asist la vizita medicală
Iau măsuri de evitare a infecțiilor, respect măsurile de igienă, sterilizare, curățenie
Monitorizez funcțiile vitale și vegetative în permanență( T.A., temperatura, puls, respirații)
Asigur condiții de mediu adecvate
Aerisesc salonul și asigur o umezeală a aerului din încăpere
Recomand pacientului repaus la pat
Recoltez sânge, urină și scaun pentru examenele de laborator
Pregătesc pacienta pentru EKG
Însoțesc pacienta la radiologie
Pregătesc pacienta pentru ecografie și endoscopie, explicându-i toți pașii care trebuie urmați în efectuarea acestora pentru rezultate cât mai bune
Înaintea endoscopiei informez pacienta să nu bea sau să mănânce nimic înainte cu 6-8 ore, administrez pacientei un spray anestezic, și ajut pacienta să fie culcată pe partea stângă, îndoind genunchii. Asist toată procedura, asigurându-mă ca pacienta să ajungă în salon în condiții bune.
Informez pacienta despre biopsiile efectuate
Pregătesc pacientei un abord venos pentru administrarea medicamentelor
Administrez medicamentele necesare la indicația medicului( hemostatice, antialgice, antispastice, antibiotice)
Verific în permanență starea pacientei, asigurând condiții cât mai bune în perioada spitalizării.
Supraveghez poziția pacientei, o schimb la nevoie, evitând escarele
În urma indicațiilor medicului, susțin respectarea recomandărilor medicului la externarea pacientei, și totodată încurajez familia în susținerea pacientei din punct de vedere fizic și psihic.
Ofer pacientei informații despre respectarea dietei la ieșirea din spital
Fac pregătirile necesare externării pacientei
Predau pacienta aparținătorilor.
Evaluare:
În urma îngrijirilor acordate pacienta a început să prezinte o stare generală mai bună și de asemenea, a răspuns foarte bine la tratament.
Caz numărul 2:
Nume și prenume: D. V.
Vârsta: 47 ani.
Domiciliu: Oradea, Jud. Bihor.
Data internării: 07.03.2014
Data externării: 11.03.2014
Diagnostic externare:
PROCES PROLIFERATIV GASTRIC CORPOREO-ANTRAL(PARȚIAL STENOZANT), BIOPSII
POLIP SUPRACARDIAL, BIOPSII.
SINDROM DE INSUFICIENȚĂ EVACUATORIE GASTRICĂ.
SINDROM HIPOANABOLIC.
LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ MULTIPLĂ.
SINDROM SUBOCLUZIV.
Epicriză:Pacient fără antecedente personale patologice se internează de urgență pe secția de gastroenterologie în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, cu scădere ponderală semnificativă și progresivă, stare generală alterată, constipație cronică de două săptămani, epigastralgie, pirozis. Investigațiile efectuate (Rx toracic, Rgr abdominal pe gol, Rx baritat, ecografie abdominală, EDS cu biopsii, analize laborator, EKG) susțin diagnosticele menționate. Intraspitalicesc a urmat tratament cu IPP, hepatoprotectoare, antibiotice, RHE, laxative, cu evoluție lent favorabilă.
Examene paraclinice:
RADIOLOGIE (data: 11.03.14.)
Rezultate examinare: Tranzit baritat eso-gastro-duodenal:
Tranzit esofagian liber, în Trendelemburg moderat reflux gastroesofagian.
Cardia permeabilă.
Stomac: în 1/3 distală a corpului gastric și la nivelul regiunii antrale se evidențiază imagine lacunară, pe curbura mare, de cca 7-8 cm lungime cu imagine de adițtie în interior de cca 1 cm.
Pilor permeabil, evacuare spontană.
Bulb duodenal cu contur neregulat, neomogen opacifiat, cu prolaps de mucoasă la bază.
Cadrul duodenal de aspect normal.
Concluzie: TU gastric.
ECO-DOPPLER (data: 07.03.14)
Rezultate examinare: ECOGRAFIE ABOMINO-PELVINĂ.
Ficat- dimensiuni crescute, ecogenitate crescută, ecostructură omogenă, cu minime ectazii de VSH; la nivelul LD, segment VIII imagine transonică, bine delimitată, polilobată, de cca 2,5/2 cm- chist simplu.
Colecist- destins, continuu transonic, prezintă un conglomerat de calculi infacentimetrici ce ocupă 1/3 din volum, pereți recflectogeni.
CBP- calibru normal, VP- 14 mm.
Pancreas- dimensiuni normale, omogen.
Splina- dimensiuni normale, omogenă.
Rinichi drept- dimensiuni, IP normale, fără calculi, fără hidronefroză.
Rinichi stâng- inapreciabil datorită multiplelor suprapuneri gazoase.
VU- în semirepleție, transonică.
Prostata- dimensiuni 5,5/4 cm, neomogenă.
Fără lichid liber intraabdominal.
Anse intestinale destinse cu conținut mixt si peristaltism mult încetinit în flancul și în micul bazin.
În proiecția epigastrului imagine de tub digestiv destins, cu abundent conținut mixt- staza gastrică.
RADIOLOGIE UPU:
Rezultate examinare: Rgr. Abdomen pe gol: Fără NHA, fără aer liber subdiafragmatic, marcată distensie aerică la nivelul abdomenului mijlociu.
RADIOLOGIE:
Rezultate examinare: Rgr. Pulmonară PA, LL stâng:
Rgr. Artefactată:
Pulmoni fără leziuni focale active .
Hilii largi de tip vascular
Cord verticalizat.
Fără colecții pleurale.
Examen histopatologic:
ANATOMIE PATOLOGICĂ ( data: 11.03.14)
Diagnostic histopatologic: MACROSCOPIE:
3827-6 FRAGMENTE DE 1-2 MM
3828-FRAGMENT DE 2 MM
MICROSCOPIE:
MUCOASA GASTRICĂ INFILTRATĂ TUMORAL CU ASPECT DE ADENOCARCINOM GASTRIC SLAB DIFERENȚIAT, ULCERAT CRONIC ȘI INFILTRATIV.
FRAGMENTUL BIOPTIC ESTE REPREZENTAT DE UN EPITELIU DE TIP PAVIMENTOS STRATIFICAT HIPERPLAZIAT PAPILOMATOS.
Recomandări:
Dietă de crutare gastrică
Dispensarizare oncologică în vederea stabilității conduietei terapeutice
Revine pentru recuperarea rezultatului examenului histopatologic peste 2 săptămâni
Reevaluare gastroenterologică peste o lună sau la nevoie.
Plan de îngrijire al pacientului D.V.
Diagnostic Nursing:
Diminuarea mișcărilor
Inapetență
Stare generală alterată
Incapacitatea de a se odihni
Incapacitatea de a elimina, datorită constipației
Obiective:
Pacientul să prezinte mobilitate în parametri normali pe perioada spitalizării
Pacientul să prezinte o bună coordonare a mișcărilor
Să nu fie sursă de infecție
Să fie echilibrat din punct de vedere electrolitic și acido-bazic
Să beneficieze de un somn corespunzător
Să prezinte o stare de bine
Să se prevină constipația
Ameliorarea tranzitului intestinal
Intervenții:
Pregătesc fizic și psihic pacientul
Informez pacientul asupra stadiului bolii sale
Efectuez toate mișcările cu blândețe
Asigur pacientului un mediu cât mai comfortabil pe perioada spitalizării
Ajut pacientul să se mobilizeze
Respect măsurile de igienă, sterilizare
Supraveghez atent culoarea tegumentelor
Aerisesc si umezesc salonul, mă asigur că așternuturile sunt curate
Așez pacientul șezând, semișezând, decubit dorsal
Liniștesc pacientul din punct de vedere psihic și îl încurajez
Fac un bilanț al lichidelor intrate și eliminate
Monitorizez funcțiile vitale (T.A., temperatură, puls, respirații) și se vor nota în foaia de observație
Recoltez sânge, urină, scaun pentru examenele de laborator
Însoțesc medicul la vizita medicală
Pregătesc pacientul pentru ecografie și endoscopie
Însoțesc pacientul la examinările paraclinice, asistând la acestea
Informez pacientul despre viitoarele examinări: ecografie abdominală, EKG, endoscopie digestivă. Îl informez despre faptul că înainte de endoscopie cu 6-8 nu e voie să consume lichide sau mancare solidă.
Informez pacientul despre biopsiile efectuate
Montez pacientului un abord venos pentru administrarea medicamentelor
La indicația medicului administrez toate medicamentele necesare ( hepatoprotectoare, antibiotice, laxative)
După efectuarea procedurilor, supraveghez pacientul permanent, îl liniștesc
Supraveghez poziția bolnavului, schimb poziția acestuia, evitând escarele
Mențin constantă temperatura corpului
Contribui la refacerea stării generale a pacientului
Ajut pacientul să facă anumite mișcări independente pentru a evita doar pozția de decubit
Încurajez pacientul să respecte indicațiile medicului după ce acesta se externează
De asemenea, îl încurajez ca acesta să revină la control la indicațiile medicului
Ofer pacientului informații necesare despre importanța respectării dietei la ieșirea din spital
Fac pregătirile necesare externării pacientului
Predau pacientul aparținătorilor.
Evaluare:
În urma îngrijirilor acordate, pacientul a început să prezinte o stare generală mai bună
Totodată, tratamentul intraspitalicesc îi este benefic.
Caz numărul 3:
Nume și prenume: B. M.
Vârsta: 68 ani
Domiciliu: Oradea
Data internării: 28.06.2013
Data externării: 29.06.2013
Diagnostic externare:
ULCER GASTRIC DE MICA CURBURĂ (PROCES PROLIFERATIV GASTRIC)
STEATOZĂ HEPATICĂ
GASTRITĂ ERITEMATOS-CONGESTIVĂ
HIPERLIPOPROTEINEMIE MIXTĂ.
Epicriză:
Pacientă în vârstă de 68 de ani, cunoscută cu ulcer gastric, se internează de urgență pe secția de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, pentru un sindrom dureros abdominal acut. Investigațiile efectuate coroborate cu datele clinice și paraclinice susțin diagnosticele de la externare.
EDS- Esofag AEN. Cardie pasabilă.
Stomac cu pliuri convergente spre pilor, prezintă la nivelul unghiului gastric un ulcer cu depozit fibrinos, în crater, cheag sanguin, margini edemațiate, infiltrate, pe unele segmente cu aspect burjonat-bipsie; zona antro-pilorică eritematoasă difuz. Fornix gastric-AEN. Pilor pasabil, bulb edemațiat.
Concluzii: Ulcer gastric (unghi gastric). Gastrită eritematos congestivă antrală-biopsii. Neoplasm gastric formă ulcerată.
Examene paraclinice:
RX TORACIC: Fără micro/macropacități vizibile radiologic. Desen interstițial accelerat bilateral. Hili largi cu pastile vasculare.
Cord HVS gr.I. SCD libere.
Examen histopatologic:
ANATOMIE PATOLOGICĂ (data: 01.07.2013)
Diagnostic histopatologic: MACROSCOPIE: MUCOASA GASTRICĂ DIN MICA CURBURĂ. MATERIAL PRELUCRAT INTEGRAL, 3 FRAGMENTE 0,1 CM.
MICROSCOPIC: ADENOCARCINOM GASTRIC ULCERAT, SLAB DIFERENȚIAT.
Recomandări:
Dieta de crutare gastrică, evitarea AINS.
Dispensarizare.
Tratament cu Pepsane 3×1 tb/zi, Motilum 3×1 tb/zi, Omez 2×1 tb/zi, Omega 3 1000 mg.
Revine pentru rezultatul examenului histopatologic gastric.
Plan de îngrijire al pacientei B.M.
Diagnostic Nursing:
Incapacitatea de a se odihni din cauza durerilor
Stare generală alterată
Inapetență
Diminuarea mișcărilor datorită stării generale
Obiective:
Pacienta să prezinte mobilitate în parametri normali pe perioada spitalizării
Pacienta să prezinte o bună coordonare a mișcărilor
Să nu fie sursă de infecție
Să fie echilibrată din punct de vedere electrolitic și acido-bazic
Să beneficieze de un somn corespunzător
Să prezinte o stare de bine
Ameliorarea tranzitului intestinal
Să aibă tegumentele și mucoasele curate
Intervenții:
Pregătesc fizic și psihic pacienta
Dau dovadă de înțelegere și răbdare
Informez pacienta asupra stadiului bolii sale
Efectuez toate mișcările cu blândețe
Respect măsurile de igienă, sterilizare
Supraveghez atent culoarea tegumentelor, expresia feței
Asigur pacientei un mediu cât mai comfortabil pe perioada spitalizării
Ajut pacienta să se mobilizeze
Aerisesc si umezesc salonul, mă asigur că așternuturile sunt curate
Așez pacienta șezând, semișezând, decubit dorsal
Liniștesc pacienta din punct de vedere psihic și îl încurajez
Fac un bilanț al lichidelor intrate și eliminate
Monitorizez funcțiile vitale (T.A., temperatură, puls, respirații) și se vor nota în foaia de observație
Recoltez sânge, urină, scaun pentru examenele de laborator
Însoțesc medicul la vizita medicală
Pregătesc pacienta pentru ecografie și endoscopie
Însoțesc pacienta la examinările paraclinice, asistând la acestea
Informez pacienta despre viitoarele examinări: ecografie abdominală, EKG, endoscopie digestivă. O informez despre faptul că înainte de endoscopie cu 6-8 nu e voie să consume lichide sau mâncare solidă.
Informez pacienta despre biopsiile efectuate
Montez pacientei un abord venos pentru administrarea medicamentelor
La indicația medicului administrez toate medicamentele necesare
După efectuarea procedurilor, supraveghez pacienta permanent, o liniștesc
Supraveghez poziția bolnavei, schimb poziția acesteia, evitând escarele
Mențin constantă temperatura corpului
Contribui la refacerea stării generale a pacientei
Ajut pacienta să facă anumite mișcări independente pentru a evita doar pozția de decubit
Încurajez pacienta să respecte indicațiile medicului după ce aceasta se externează
De asemenea, o încurajez ca aceasta să revină la control la indicațiile medicului
Ofer pacientei informații necesare despre importanța respectării dietei la ieșirea din spital
Informez familia să susțină pacienta din punct de vedere fizic și psihic, să respecte orarul medicamentelor la indicația medicului
Fac pregătirile necesare externării pacientei
Predau pacienta aparținătorilor.
Eavluare:
În urma îngrijirilor acordate, pacienta a început să prezinte o stare generală mai bună
Totodată, tratamentul intraspitalicesc îi este benefic.
Concluzii
În concluzie, cancerul gastric reprezintă și totodată rămâne în momentul actual una dintre cele mai frecvente localizări viscerale a tumorilor maligne.
Leziunile premaligne reprezintă un factor care trebuie luat în considerare încă de la începutul primelor simptome, și de asemenea necesită urmărirea atentă a persoanelor cu risc ridicat.
Este foarte important ca populația să fie informată în legătură cu factorii predispozanți care duc la apariția cancerului gastric. Tehnologia modernă a avansat în acest sens, efectuându-se screeninguri pentru depistarea din timp a tumorilor maligne.
În activitatea practică pe care am avut-o, am constatat faptul că persoanele mai tinere care au avut cancer gastric își revin mult mai repede datorită moralului psihic ridicat pe care îl au, în comparație cu persoanele în varstă al căror organism este lipsit de vitalitate, și uneori cu moralul scăzut. De asemenea, pentru foarte mulți pacienți este important comportamentul cadrelor medicale care îi îngrijesc, asistenta având un rol deosebit de important în acest sens, faptul cum ea trebuie să se raporteze la pacienți constiuie un element esențial în îngrijirea acestora, ridicându-le moralul și acordându-le o atenție specială, starea pacienților se schimbă și ei simt lucrul acesta.
În ultimii ani, s-a constatat un progres major în ceea ce privește supravegherea atentă a bolnavilor cu cancer gastric, de aceea s-a observat diagnosticarea precoce a acestei boli.
Dezvoltarea tehnologică, anamneza și controlul clinic rămân elemente semnificative în confirmarea diagnosticului, în special endoscopia rămane investigația care precizează diagnosticul.
Tratamentul chirurgical rămâne tratamentul de bază în această boală. Acesta trebuie aplicat cât mai repede pentru a evita complicațiile.
Mijloacele terapeutice și cele de diagnostic sunt tot mai moderne și au dus la rezultate tot mai bune, crescând semnificativ speranța de viață.
Bibliografie:
Tratat de oncologie digestivă- Mircea Grigorescu, Alexandru Irimie, Mircea Beuran- Volumul I: Cancerul esofagian și gastric, Editura Academiei Romane, 2013.
Anatomia omului, Vol II- Splanhnologia- Victor Papilian, Editura ALL, 2006.
Cancere Digestive-Epidemiologie și factori de risc, strategii de screening și supraveghere- Simona Vălean, Editura Medicală Universitară ” Iuliu Hațieganu”, 2011.
Tratat de patologie chirurgicală- E. Proca, Volumul VI, Editura Medicală, București1986.
Medicină Internă- L. Gherasim, Volumul III, Editura Medicală, București 1999.
Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004.
Tratat de Gastroenterologie Clinică-Pașcu Oliviu, Drăghici Anton, Badea Radu, Editura Tehnică, Data publicării: 1996.
Gastrectomia Totală în Cancerul gastric- Dr. Ioan Timaru, Editura TEORA, 2000.
Gastroenterologie si Hepatologie- O. Pașcu, C. Stanciu, T. Ciurea, Editura Medicală București, 2003.
Tratat de Medicină Internă- Bolile aparatului digestiv, partea I,- Radu Păun, Editura Medicală București, 1984.
Tratat de Gastroenterologie, Volumul I- Mircea Grigorescu, Editura Medicală Națională, București 2001.
Gastroenterologie practică- C. Stanciu, Volumul I, Editura Junimea, Iași 1976.
Tehnica Îngrijirii Bolnavului- Carol Mozeș, Ediția a VII-a, Editura Medicală București, 2003.
Manual de Medicină Internă pentru cadre medii- Corneliu Borundel, Editura All, 1995.
www.scribd.com
www.sfatulmedicului.ro
www.mediculmeu.ro
www.romedic.ro
Bibliografie:
Tratat de oncologie digestivă- Mircea Grigorescu, Alexandru Irimie, Mircea Beuran- Volumul I: Cancerul esofagian și gastric, Editura Academiei Romane, 2013.
Anatomia omului, Vol II- Splanhnologia- Victor Papilian, Editura ALL, 2006.
Cancere Digestive-Epidemiologie și factori de risc, strategii de screening și supraveghere- Simona Vălean, Editura Medicală Universitară ” Iuliu Hațieganu”, 2011.
Tratat de patologie chirurgicală- E. Proca, Volumul VI, Editura Medicală, București1986.
Medicină Internă- L. Gherasim, Volumul III, Editura Medicală, București 1999.
Compendiu de Gastroenterologie- Radu Voiosu, Editura Runa, Anul apariției: 2004.
Tratat de Gastroenterologie Clinică-Pașcu Oliviu, Drăghici Anton, Badea Radu, Editura Tehnică, Data publicării: 1996.
Gastrectomia Totală în Cancerul gastric- Dr. Ioan Timaru, Editura TEORA, 2000.
Gastroenterologie si Hepatologie- O. Pașcu, C. Stanciu, T. Ciurea, Editura Medicală București, 2003.
Tratat de Medicină Internă- Bolile aparatului digestiv, partea I,- Radu Păun, Editura Medicală București, 1984.
Tratat de Gastroenterologie, Volumul I- Mircea Grigorescu, Editura Medicală Națională, București 2001.
Gastroenterologie practică- C. Stanciu, Volumul I, Editura Junimea, Iași 1976.
Tehnica Îngrijirii Bolnavului- Carol Mozeș, Ediția a VII-a, Editura Medicală București, 2003.
Manual de Medicină Internă pentru cadre medii- Corneliu Borundel, Editura All, 1995.
www.scribd.com
www.sfatulmedicului.ro
www.mediculmeu.ro
www.romedic.ro
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ingrijirea Si Tratarea Bolnavilor cu Tumori Gastrice Maligne (ID: 157112)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.