Ingrijirea Postoperatorie a Pacientului cu Proteza de Sold
Cuprins
Motivatie…………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 Introducere……………………………………………………………………………………………………………………………4
I Anatomia șoldului…………………………………………………………………………………………………………….5
Anatomia articulației coxo-femurale…………………………………………………………………..5
Fiziologia articulației coxo-femurale…………………………………………………………………14
II Protezarea șoldului………………………………………………………………………………………………………..18
Caracteristicileprotezei de sold…………………………………………………………………………18
Generalitati…………………………………………………………………………………………………….23
Indicatiile si limitele protezei de sold…………………………………………………………………25
Complicatiile………………………………………………………………………………………………….30
Tratamentul complex al soldului protezat…………………………………………………………..34
Reeducarea mersului……………………………………………………………………………………….36
Igiena ortopedica a soldului……………………………………………………………………………..37
Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului……………………………………………..38
III Cazul clinic……………………………………………………………………………………………………………….43
Fisa tehnica
Motivație
Asistentul medical este conștiința celui lipsit de conștiință, dragostea de viață pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentul are o serie de sarcini pe care trebuie să le facă cu mult profesionalism și seriozitate , dintre acestea cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnavul cu grijă, chibzuială, înțelegere, blândețe și atenție.
Nursingul, are rolul de a suplini unele nevoi afectate ale unui pacient, și de a recupera în timp util o persoană bolnavă. Acesta promovează sănătatea, starea de bine a pacientului, tratează bolnavii din punct de vedere fizic dar și psihic, și de asemenea previne îmbolnăvirile și eventualele complicații ale unui pacient.
În urma stagiului efectuat la Secția de Ortopedie și al locului de muncă unde am văzut mai mujlte traumatisme de șold am ales acest subiect ,urmărind tratamentul în urma traumatismelor și afecțiunilor de șold .
Îngrijirile ce se acorda unui pacient care a fost operat pentru implantarea unei proteze de șold sunt complexe și multiple. Rolul asistentului etse de a pregăti pacientul preopereator, de a preveni eventualcle complicați postoperatorii, supravegherea atentă a bolnavului și îngrijirile acordate. Pentru o astfel de intervenție și acordarea îngrijirilor corespunzătoare este nevoie de o întreagă echipă de cadre medicale.
Obiectivul profesiei medicale este de a da sfaturi celor sănătoși, îngrijiri celor bolnavi, și de a-i ajuta pe aceștia să depășească momentele grele ale bolii și pentru a se putea reintegra cu ușurință în familie și societate.
Introducere
Oamenii sunt din ce în ce mai expuși la traumatisme ale șoldului ,în special prin accidente rutiere sau practicării diferitelor sporturi .
Societatea Internațională de Osteoporoză cheltuie aproximativ 3.5 miliarde de euro anual pe tratamentul din spitalele de osteoporoză din comunitatea europeană .
Datorită complicațiilor post-operatorii tot mai mici evoluția de-a lungul anilor a protezelor de șold arată că a crescut . Există o gamă largă de mărimi și dimensiuni pentru fiecare model de proteză .
Fiecare pacient poate avea o proteză care să se adapteze cel mai bine particularităților sale anatomice.Metodele operatorii s-au îmbunătățit permițând șoldului să realize o aliniere neo-articulară și un echilibru mai bun al părților. O preocupare a ultimilor decenii sunt metodele miniinvazive ce presupune inserarea protezelor de șold . Această metodă afectează într-o măsură mai mică structurile ligamentare .
Intervențiile mai puțin agresive (miniinvazive) au un aspect pentru pacienții în vârstă cu afecțiuni cronice ,având o recuperare mai rapidă .
Proteza de șold (artroplastia totală ) este un succes al ortopediei dând milioanelor de oameni cu afecțiuni ireparabile ale articulației șoldului o soluție.
Astăzi se efecuează peste 100 000 mii de implanturi numai in Statele Unite Ale Americii utilizînd proteze cu frecare redusă .
1.Anatomia șoldului
Anatomia articulației coxo-femurale
Oasele articulației coxo-femurale:
Scheletul bazinului este format din : osul coxal, sacru și coccis
Osul coxal : este un os lat de forma unui patrulater neregulat comparat cu o elice. Osul coxal este alcatuit din 3 oase. Acestea sunt prinse printr-un cartilaj. Cele trei oase sunt următoarele : ilion, ischion și pubis.
ILIONUL : este situat în partea superioară a coxalului și prezintă corpul ilionului, așezat inferior și aripa osului iliac , așezată superior.
ISCHIONUL : este situat inferior si posterior și prezintă corpul ischionului, situat superior și posterior și ramura ischionului, ce se află inferior și posterior.
PUBISUL : este situat în partea inferioară și anterioară și prezintă corpul pubisului, superior și ramurile pubisului (superioară și inferioară).
Ramurile ischionului și pubisului delimitează gaura obturată.
Corpurile celor 3 oase se întâlnesc la nivelul acetabulului, liniile lor de sutură semanînd cu litera „Y”. Partea superioară a acetabulului va fi formata din osul ilion, cea inferioară osului ischion, iar cea anterioară osului pubis.
În ansamblu, coxalul prezintă o fața laterală, o fața medială, 4 margini și 4 unghiuri.
FAȚA LATERALĂ : prezintă în sens supero-inferior, fața externă a aripii osului iliac, acetabulul și gaura obturată.
• Fața externă : a aripii osului iliac se prezintă prin 3 linii fesiere : anterioară, posterioară, inferioară.
• Acetabulul : este o cavitate ~ emisferică, aflată la jumătatea acestei fețe laterale. in partea inferioară este prezentă o scobitură numită incizura acetabulară: – pe marginea anterioară acestei incizuri acetabulare există tuberculul obturator posterior. Fundul acetabulului nu este articular și se numește fosa acetabulară. Periferia cavității este semilunară și se numește „ facies lunata”, servind pentru articulația cu capul femural în articulația șoldului.
• Gaura obturată : se află în partea cea mai inferioară a feței laterale aceasta fiind acoperită de membrana obturatoare. La marginea sa superioară este prezent șanțul obturator, acesta fiind mărginit medial și inferior de creasta obturatoare. La jumătatea crestei se situeaza tuberculul obturator anterior, ce apartine marginii inferioare a ramurii superioare a pubisului. Șanțul obturator este transformat în canal obturator, căci superior gaura obturată este astupată de membrana obturatoare: – marginea superioara si libera, a ei constituie limita inferioară a canalului obturator. Acest canal obturator este o legătură între bazin și coapsă; la nivelul său trec în ordine supero-inferioară nervul, artera, și vena obturatoare.
FAȚA MEDIALĂ : prezintă fosa iliacă, fața auriculară, tuberozitatea iliacă și linia arcuată.
• Fosa iliacă servește inserțiilor musculare.
• Fața auriculară se află posterior de fosa iliacă și este articulară cu fața aparținătoare sacrului.
• Tuberozitatea iliacă este aflata posterior de fața auriculară.
• Linia arcuată este situată inferior și anterior de fața auriculară, ea ajunge la marginea anterioară a osului, la nivelul crestei pectineale.
MARGINEA SUPERIOARĂ : apartine crestei iliace.
MARGINEA ANTERIOARĂ :se prezintă în sens supero-inferior, spina iliacă antero-superioară, spina iliacă antero-inferioară, eminența iliopectinee ( ce corespunde unirii ilion-pubis), creasta pectineală și tuberculul pubic. Tuberculul pubic se continuă, medial și posterior cu creasta pubisului.
MARGINEA POSTERIOARĂ :prezintă, în sens supero-inferior, spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-inferioară, marea incizură ischiatică, spina ischiatică (încrucișată posterior de pachetul vasculo-nervos rușinos intern), mica incizură ischiatică și tuberozitatea ischiatică.
MARGINEA INFERIOARĂ : este alcatuita din marginile inferioare ale ramurii inferioare a ischionului și ramurii inferioare a pubisului.
Cele patru unghiuri ale coxalului corespund spinei iliace antero-superioare, spinei iliace postero-superioare, tuberozității ischiatice și feței simfizare. Fața simfizară corespunde unghiului antero-inferior, este îndreptată medial și servește pentru articularea cu coxalul opus. (Vezi Planșa 1)
Osul sacru este un os impar si median, format prin sudarea vertebrelor sacrale.Osul sacrul prezintă doua fețe, o bază, un vârf, 2 părți laterale și canalul sacral.
FAȚA PELVINĂ : este concavă anterior, prezintă 4 linii transverse (realizate prin sudarea corpurilor vertebrelor sacrale), lateral sunt 4 perechi de orificii sacrale anterioare, prin care ies ramurile anterioare nervilor sacrali.
FAȚA DORSALĂ : este convexă; prezintă creasta sacrală mediană, ce ia naștere prin sudarea proceselor spinoase; de o parte și de alta a ei se află, dinspre medial spre lateral, următoarele formațiuni anatomice:
• Creasta sacrală intermediară, care ia naștere prin sudarea proceselor articulare;
• Găurile sacrale posterioare, în număr de 4 perechi; la nivelul lor se găsesc ramurile posterioare ale nervilor sacrali;
• Creasta sacrală laterală, ce este realizată prin sudarea proceselor transverse.
BAZA : sacrului privește superior și anterior; posterior de fața superioară a corpului primei vertebre sacrale, se află orificiul superior al canalului sacral. Între fața anterioară a corpului vertebrei lombare 5 și fața anterioară a corpului vertebrei sacrale 1, ia naștere un unghi obtuz, cu deschidere posterioară, numit promontoriu.
PĂRȚILE LATERALE : prezintă, superior, fețe auriculare pentru articulația cu fețele corespunzătoare ale oaselor coxale (formând articulațiile sacro-iliace).
VÂRFUL : sacrului este orientat inferior și este articular, anterior cu coccisul.
CANALUL SACRAL : este continuarea, în interiorul sacrului, a canalului vertebral.(Vezi Planșa 2)
Scheletul coapsei este alcătuit din FEMUR.
Femurul isi formează singur scheletul coapsei;acesta este un os lung, format dintr-un corp numit diafiză și două extremități numite epifize, distala și proximala.
Epifiza proximală: prezintă urmatoarele :
Capul femural (2/3 dintr-o sferă), care este acoperit de cartilaj hialin. În centrul suprafeței articulare a capului femural se situeaza foseta ligamentului rotund, unde este inserat ligamentul cu același nume, care unește capul femural cu fosa acetabulară;
Distal de cap se găsește o porțiune îngustată, zona de minimă rezistență a femurului, numită colul femural;
Planșa 1 Planșa 2
Colul femural se continuă cu masivul trohanterian, o zonă osoasă voluminoasă, delimitată lateral de o proeminență osoasă mare, rugoasă, numită trohanterul mare și medial, una mai mică, numită trohanterul mic. Între cei doi trohanteri , pe fața anterioară a masivului trohanterian, se află linia intertrohanterică, iar posterior se află creasta intertrohanterică.
Posterior și medial de trohanterul mare, este o mică depresiune, numită fosa trohanterică.
Corpul femurului : are formă prismatică, cu trei fețe și trei margini și prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterior.
Fața anterioară este convexă și netedă;
Fețele posterioare ( laterală și medială) prezintă, la unirea lor, o margine posterioară numită linia aspră. Superior, linia aspră se trifurcă, iar inferior se bifurcă. Linia de trifurcație mijlocie este numită linie pectineală. Linia de trifurcație medială trece pe sub trohanterul mic și se continuă anterior, cu linia intertohanterică. Inferior, ramurile de bifurcație ale liniei aspre se termină pe cei doi condili ai femurului. Astfel, se delimitează între ele o regiune triunghiulară, cu vârful în sus, numită fața poplitee. Linia de bifurcație medială, inferior, se termină la o proeminență numită tuberculul adductorului.
Epifiza distală : este mai voluminoasă decât cea proximală și prezintă două proeminențe numite condilii femurali: lateral și medial.
în partea anterioară a epifizei este fața patelară, corespunzătoare articulației cu patela;
condilii sunt despărțiți posterior de fosa intercondiliană; deasupra acesteia, între ramurile de bifurcație ale liniei aspre, se află fața poplitee;
pe fața medială a condilului medial se gaseste epicondilul medial, iar pe fața laterală a epicondilului lateral se gaseste condilul lateral;
condilul medial este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; superior de el se află tuberculul adductorului.
O altă caracteristică a condililor femurali este curba suprafețelor articulare; astfel raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi de la valoarea de 43mm la 17mm. (Vezi Planșa 3)
Planșa 3
Articulația coxo-femurală leagă membrul inferior liber de coxal.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de :
Suprafața articulară a capului femural, de formă sferică, acoperită de cartilaj hialin mai gros pe partea centrală. În centrul suprafeței articulare se gaseste o depresiune numită fosa capului femural (fovea centralis), loc de inserție pentru ligamentul rotund;
Acetabulul – care este o cavitate hemisferică situată pe fața laterală a coxalului, la unirea celor trei oase componente. El prezintă suprafața articulară a coxalului pentru capul femural, numită „facies lunata’. În fundul acetabulului se găsește fosa acetabulară ce este o suprafață nearticulară. Marginile acetabulului se prelungesc cu „lambriul acetabular” asemănător ca formă și structură cu bureletul glenoidian.
Labrul acetabular trece ca o punte peste incizura acetabulului formand ligamentul transvers al acetabulului; în acest fel , incizura este transformată într-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului rotund.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de :
Capsula articulară – ce are forma de trunchi de con, cu baza mare inserată medial pe circ umferința acetabulului și baza mică, situată lateral, inserată anterior pe linia intertrohanterică, iar posterior pe fața posterioară a colului femural la 1- 1,5 cm medial de creasta intertrohanterică. Față de aceasta linie de inserție a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic și fosa trohanterică rămân extracapsular.
Este mai puternică decât capsula articulară a umărului. Ea este formată din fibre circulare în stratul profund și longitudinale la suprafață. În poziție normală a membrului inferior liber, ea este în tensiune. Poziția în care se relaxează, numită poziție antalgică, este când șoldul se află în semi-flexie și membrul inferior în rotație externă.
Ligamentul ilio-femural – se află pe fața anterioară a articulației dispus în evantai, cu vârful inserat sub spina iliacă antero-inferioară, iar baza pe linia intertrohanterică. El prezintă două fascicule: – un fascicul cu direcție oblică, care se termină pe marginea anterioară a trohanterului mare, sub inserția mușchiului fesier mic (numit și ligamentul iliopretrohanterian); – un fascicul aproape vertical, care coboară și se prinde anterior de trohanterul mic;
Ligamentul pubo-femural – este situat anterior, dar cu o inserție largă, situată medial pe eminența iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioară a pubisului și una îngustă lateral, anterior de trohanterul mic. Împreună cu fasciculele ligamentului precedent formează un „N” (brațele paralele sunt ligamentele pubofemural și iliopretrohanterian, iar linia oblică fasciculul vertical).
Ligamentul ischio-femural – este situat pe fața posterioară a articulației. El se inseră în partea postero-inferioară a sprâncenei și incizurii acetabulare, îngustându-se pe măsură ce merge lateral și superior și se termină anterior de fosa trohanterică. O parte din fibrele acestui ligament se pierd în capsulă, în zona orbiculară.
Zona orbiculară – numită și ligamentul inelar Weber, este o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele ligamentului sunt de două tipuri : cu originea osoasă, care pleacă inferior de spina iliacă antero-inferioară, înconjoară colul femural anterior și posterior și fibrele proprii semicirculare paralele cu sprânceana acetabulului, cu rol în întărirea primelor. Zona orbiculară solidarizează cele trei ligamente de mai sus și contribuie la menținerea capului femural în acetabul.
Ligamentul capului femural – numit și ligamentul rotund, este situat între fosa acetabulară și fovea capitis; el este intraarticular, fiind foarte rezistent. Pe capul femural se prinde în partea antero-superioară a fosei capului, iar pe coxal, prin trei fascicule pe : ligamentul transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a incizurii acetabulare. Conține vase ce asigură ~ 1/5 din vascularizația capului femural.
Sinoviala învelește – capsula , precum și ligamentul rotund. (Vezi planșa 4)
Planșa 4
Mușchii articulației coxo-femurale:
MUȘCHII REGIUNII FESIERE
Mușchii regiunii fesiere sunt dispuși în 3 planuri:
planul superficial, reprezentat de mușchiul fesier mare;
planul mijlociu, reprezentat de mușchiul fesier mijlociu;
planul profund, reprezentat de mușchiul fesier mic și de mușchii pelvitrohanterieni.
MUȘCHIUL FESIER MARE
Este cel mai voluminos mușchi al fesei.
Originea este pe :
fața laterală a aripii osului iliac, posterior de linia fesieră posterioară;
părțile laterale ale fețelor posterioare ale sacrului și coccisului;
fascia toracolombară;
ligamentele sacroiliace posterioare și sacrotuberos;
Inserția – se face pe tractul iliotibial, pe ramura laterală de bifurcație a liniei aspre și al-treilea trohanter (tuberozitatea fesieră).
Inervația – este realizată de nervul fesier inferior.
Acțiune – rotator lateral, adductor și extensor al coapsei.
Mușchiul fesier mare este un puternic extensor, având rol important în menținerea stațiunii bipede. În ortostatism sau în mersul obișnuit este inactiv. În raport cu axul sagital al mișcării de abducție-adducție, fibrele situate superior de acesta intervin în abducție, iar cele situate inferior intervin în adducție.
MUȘCHIUL FESIER MIJLOCIU
Originea – este pe:
¾ anterioare ale buzei externe a crestei iliace;
spina iliacă antero-superioară;
fața externă a aripii osului iliac, între liniile fesieră anterioară și posterioară;
fascia fesieră;
Inserția – se face pe fața laterală a marelui trohanter.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea – :
când ia punct fix pe pelvis, realizează – abducție și rotație medială, prin fasciculul anterior; – abducție și rotație laterală, prin fasciculul posterior; – extensie și rotație laterală, prin fasciculul posterior;
contracția în totalitate realizează rotația medială și abducția;
când ia punct fix pe femur realizează menținerea bazinului în poziție orizontală sau înclinarea de partea membrului de sprijin.
MUȘCHIUL FESIER MIC
Originea – este pe fața externă a aripii osului iliac, între linia fesieră anterioară și cea inferioară.
Inserția – se face pe marginea anterioară a trohanterului mare.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea – identică cu mușchiul fesier mijlociu.
MUȘCHII PELVITROHANTERIENI
*MUȘCHIUL PIRIFORM
Originea – este pe fața pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale anterioare, pe marea incizură ischiatică și pe ligamentul sacro-ischiatic,
Inserția – se face pe vârful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al mușchilor gemeni și mușchiului obturator intern.
Inervația – este dată de un ram propriu din plexul sacral.
Acțiunea – abductor, rotator lateral și extensor al coapsei.
*MUȘCHIUL OBTURATOR INTERN
Originea – este pe marginea găurii obturate, pe fața medială a membranei obturatorii și pe fața medială a coxalului, într-o regiune ce corespunde acetabulului.
Inserția – se face în fosa trohanterică, la partea ei cea mai superioară.
Inervația – este dată de un ram din plexul sacrat.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL GEMEN SUPERIOR
Originea – este pe marginea superioară și fața externă a spinei ischiatice.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul obturator intern.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL GEMEN INFERIOR
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul pătrat femural.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL PĂTRAT FEMURAL
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face pe femur, sub creasta intertrohanterică.
Inervația – este realizată de un ram din plexul sacral.
Acțiunea – puternic rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL OBTURATOR EXTERN
Originea – este făcută prin 3 fascicule pe fața externă a conturului osos al găurii obturate.
Inserția – se realizează în fosa trohanterică.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei; menține activ capul femural în articulația șoldului.
MUȘCHII COAPSEI
Mușchii coapsei sunt înveliți în totalitate de fascia lata. Între cele două buze ale liniei aspre ale femurului și fascia lata sunt două septuri intermusculare, unul lateral și altul medial. Aceste septuri împart mușchii coapsei în două regiuni : anterioară și posterioară. Posterior de septul intermuscular medial, este grupul medial al mușchilor coapsei.
MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE AI COAPSEI
*MUȘCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATA
Originea se află pe creasta iliacă, la extremitatea anterioară și pe spina iliacă antero-superioară.
Inserția – se face prin intermediul fibrelor musculare cu direcție descendentă, ce converg într-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se înseră pe condilul lateral al tibiei.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea –
fixează articulația genunchiului în extensie;
este flexor al gambei, când mișcarea a fost inițiată de alți mușchi;
este abductor și flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis;
comprimă capul femural în acetabul;
are un rol în menținerea echilibrului, în statică și mers;
*MUȘCHIUL CROITOR
Originea – este pe spina iliacă antero-superioară;
Inserția – este pe tibie, fața sa medială, proximal, la nivelul „labei de gâscă”, loc ce servește drept inserție și mușchilor gracilis și semitendinos.
Inervația – este realizată de ramuri din nervul femural;
Acțiunea –
flexor al coapsei;
flexor al gambei pe coapsă;
slabă acțiune de abducție, rotație laterală a coapsei și rotație medială a gambei;
înclină și rotează pelvisul, acțiune ce are loc când ia punct fix pe tibie;
*MUȘCHIUL CVADRICEPS FEMURAL : este cel mai mare și cel mai puternic mușchi din organism. El este alcătuit din 4 fascicule musculare, ce au superior origini distincte, iar inferior se intalnesc la baza rotulei într-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt următoarele:
mușchiul drept femural
mușchiul vast medial
mușchiul vast lateral
mușchiul vast intermediar
Mușchiul drept femural isi are ORIGINEA prin tendonul direct, pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul.
Mușchiul vast lateral are ORIGINEA pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe trohanterul mare, fața anterioară și pe femur, fața sa laterală.
Mușchiul vast medial are ORIGINEA pe linia medială de trifurcație a liniei aspre și pe fața inferioară a colului femural.
Mușchiul vast intermediar are ORIGINEA pe femur, fața anterioară și pe linia aspră, lateral.
Tendonul unic al mușchiului cvadriceps se prinde pe baza și marginile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră pe tuberozitatea tibială anterioară.
Inervația – este dată de ramuri din nervul femural;
Acțiunea –
extensia gambei pe coapsă;
flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor, acțiuni realizate de mușchiul drept femural;
stabilizează genunchiul în extensie;
*MUȘCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI
Originea – este pe fața anterioară a femurului, sub vestul intermediar.
Inserția – se face în fundul prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului.
Inervația – este dată de nervul femural.
Acțiunea – împiedică prinderea fundului de sac sinovial între fețele articulare ale genunchiului.
MUȘCHII REGIUNII MEDIALE AI COAPSEI
*MUȘCHIUL PECTINEU
Originea – se realizează superficial pe creasta pectineală, ligamentul pubian superior și fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubo-femural.
Inserția – este pe linia pectinee.
Inervația – este dată de nervul femural și nervul obturator.
Acțiunea –
flexia coapsei;
adducție și rotație laterală a coapsei;
flexie anterioară a pelvisului, acțiune ce are loc mușchiul ia punct fix pe femur.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR LUNG
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – este dată în 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspră.
Inervația – este dată de ramuri din nervul obturator și din nervul femural.
Acțiunea –
adducția și flexia coapsei;
rotația laterală a coapsei.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR SCURT
Originea – este pe ramul inferior al pubisului, inferior de mușchiul adductor lung;
Inserția – se face pe femur, în 1/3 sa superioară.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – adductor, flexor și rotator lateral al coapsei.
*MUȘCHIUL ADDUCTOR MARE
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică și pe ramurile inferioare ale pubisului și ischionului;
Inserția – se realizează prin trei fascicule și anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcație laterală a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstițiul liniei aspre, prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului.
Inervația – este dată de un ram din nervul obturator și nervul ischiatic.
Acțiunea –
adductor al coapsei;
rotator medial al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculul inferior;
rotator lateral al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculele superior și mijlociu.
*MUȘCHIUL GRACILIS
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – se face în treimea proximală a feței mediale a tibiei, prin „ laba de gâscă”.
Inervația – este dată de un ram anterior din nervul obturator.
Acțiunea –
adductor al coapsei;
continuă flexia gambei, când acțiunea a fost inițiată de mușchii posteriori ai coapsei;
pe gamba flectată este rotator medial.
MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE AI COAPSEI
Acești mușchi se afla între pelvis și oasele gambei și au rol în ortostatism și deplasare.
*MUȘCHIUL BICEPS FEMURAL
Originea – se află pe tuberozitatea ischiatică, prin capul lung și pe jumătatea inferioară a interstițiului liniei aspre , prin capul scurt.
Inserția – se află pe capul fibulei.
Inervația – este realizată de nervul ischiatic.
Acțiunea –
flexor al gambei pe coapsă;
rotator lateral al gambei, când gamba este flectată;
extensor al coapsei, acțiunea este făcută de capul lung .
*MUȘCHIUL SEMITENDINOS
Originea– se află pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – este în treimea proximală a feței mediale a tibiei, în „laba de gâsca”.
Inervația – este făcută de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea este de :
extensor al coapsei
flexor al gambei
rotator medial al gambei flectate
*MUȘCHIUL SEMIMEMBRANOS
Originea – se află pe tuberozitatea ischiatică;
Inserția – este făcută prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei.
Inervația– este realizată de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea – este aceeași cu cea a mușchiului semitendinos.
1.2. Fiziologia articulației coxo-femurale
Biomecanica articulației coxo-femurale
Articulația coxo-femurală este o enartroză, are deci trei grade de libertate și permite efectuarea mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație, circumducție. Datorită lungimii colului și înclinării sale pe diafiză, mișcările de flexie, extensie, abducție, adducție se asociază cu mișcări de rotație.
Amplitudinile normale ale acestor mișcări sunt următoarele:
Amplitudinile medii normale ale mișcărilor șoldului depinde in functie de poziția genunchiului. Când genunchiul este flectat cresc considerabil, cu ~ 20-30 de grade.
FLEXIA și EXTENSIA – se făcută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei biomecanice transversale este reprezentat de vârful marelui trohanter.
Goniometrul se așează în plan sagital, pe fața laterală a șoldului, cu baza perpendiculară pe axa lungă a coapsei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la 0 , în dreptul axei lungi a coapsei. Pentru a determina flexia, subiectul se așează în decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, în decubit ventral.
ABDUCȚIA și ADDUCȚIA – se execută în plan frontal, în jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanică antero-posterioară se reperează pe fața anterioară a șoldului, în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale.
Goniometrul se așează în plan frontal, pe fața anterioară a șoldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului în plica inghinală, la 1 cm în afara arterei femurale, cu indicatorul îndreptat distal în dreptul axei lungi a coapsei.
ROTAȚIILE INTERNĂ și EXTERNĂ – se fac în plan transversal, în jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culcă în decubit ventral pe masă, cu genunchiul flectat la 90 de grade și cu piciorul la zenit.
Goniometrul se așează în plan transversal, pe fața anterioară a genunchiului flectat și a gambei, cu baza spre planul mesei, cu indicatorul în dreptul vârfului rotulei și cu indicatorul vertical la zenit, suprapunându-se axei lungi a gambei.
MIȘCĂRILE de extensie și flexie : Dacă aceste mișcări de flexie și extensie ar fi pure , ar fi trebuit să se realizeze în jurul axei transversale, care ar trece prin vârful marelui trohanter și prin foseta ligamentului rotund. Această axă ar corespunde , deci axei anatomice a colului și a capului. Cum mișcarea de flexie se însoțește și de o mișcare de rotație înăuntru, iar mișcarea de extensie se însoțește de o mișcare de rotație în exterior, adevărata axă biomecanică nu se suprapune nici axei anatomice, nici planului frontal, ci axei care reprezintă axa centrala a cavității cotiloide.
Amplitudinea totală de flexie-extensie activă este de la 90 pana la 120 de grade și este legată de poziția în care se găsește genunchiul. Dacă genunchiul este extins, flexia șoldului este limitată la 90 de grade, prin punerea sub tensiune a mușchilor posteriori ai coapsei. Când genunchiul este îndoit, flexia șoldului este de 120 de grade. În flexie se realizează partea anterioară a capsulei și ligamentul ilio-femural,aceasta mișcare este limitată de mușchii posteriori ai coapsei.
PRINCIPALII FLEXORI SUNT URMATORII :
1. TENSORUL FASCIEI LATA
2. DREPTUL ANTERIOR
3. CROITORUL
4. PSOASUL-ILIAC
Până la orizontală intervin adductorii și dreptul intern, iar de la orizontală în sus – fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare. Mușchii flexori sunt mai puternici decât mușchii extensori.
Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei și de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibilă numai prin flexia articulației opuse și accentuarea curburii lombare. În această poziție, ligamentele ilio-pubian și ischio-femural se întind și fixează puternic capul în cavitate.
PRINCIPALII EXTENSORI SUNT URMATORII:
1. FESIERUL MIC
2. FESIERUL MIJLOCIU
3. BICEPSUL FEMURAL – ajutați de fasciculele posterioare ale
4. SEMITENDINOSUL
5. SEMIMEMBRANOSUL
Când coapsa este dincolo de orizontală, intervin ca extensori adductorii, dreptul intern, pătratul femural si obturatorul extern.
MIȘCĂRILE de ABDUCȚIE și ADDUCȚIE
Aceste miscari se fac în jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural,facandu-se impreuna cu mișcări de rotație ale coapsei.
Când aceste coapse sunt extinse, amplitudinea maximă de abducție este de 60 de grade, astfel că ambele coapse formează între ele un unghi de 120 de grade. În flexia maximă a coapselor, abducția ajunge 70 de grade, între ambele coapse creandu-se un unghi de 140 de grade. Abducția se face cu ajutorul muschilor :
1. FESIERUL MIJLOCIU
2. CROITOR
3. TENSORUL FASCIEI LATA
Abducția este limitată prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian ( când coapsa este în extensie ) și a ligamentului pubo-femural ( când coapsa este în flexie ).
Mușchii abductori sunt mai slabi și mai puțini ca număr decât mușchii adductori. La miscarea de adducție participă:
SEMIMEMBRANOSUL
DREPTUL INTERN
CEI 3 ADDUCTORI
SEMITENTINOSUL
FESIERUL MIC
PECTINEUL
PSOASUL-ILIAC
Amplitudinea adducției este de 30 de grade.
Amplitudinea abducției și adducției se mareste prin mișcări de compensare ale bazinului și ale coloanei lombare. În mișcarea de sfoară laterală, abducția reală a coapsei pe bazin nu depășește 70 de grade de fiecare parte, dar mișcarea devine posibilă datorită înclinării bazinului înainte și unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abducția să se transforme în mișcare de flexie.
Mișcarea de adducție este limitată de întâlnirea coapselor, când acestea se încrucișează – de către ligamentul pretrohanterian și ligamentul rotund.
MIȘCĂRILE de ROTAȚIE EXTERNĂ și INTERNĂ
Acestea se realizează în jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotației externe este de 15 grade, iar a rotației interne de 35 de grade, deci în total 50. Când coapsa este în flexie și abducție, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotației totale ( interne și externe ) atinge 100 de grade.
ROTATORII EXTERNI sunt urmatorii :
FESIERUL MIJLOCIU (prin fasciculele lui posterioare)
FESIERUL MARE
CROITORUL
PIRAMIDALUL
OBTURATORII
PĂTRATUL FEMURAL
PECTINEUL
DREPTUL INTERN
GEMENII
Mișcarea de rotație externă este limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural și de ligamentul rotund. Mușchii rotatori externi sunt mai puternici și mai numeroși decât rotatorii interni.
Rotatorii interni sunt: 1. fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare) – 2. fesierul mic – 3. semitendinosul –4. semimembranosul. Rotația internă este limitată de ligamentul ischio-femural și fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.
MIȘCAREA DE CIRCUMDUCȚIE
Rezultă din trecerea coapsei prin toate pozițiile descrise anterior. În realizarea ei intervin toate grupele musculare ale șoldului. În timpul mișcării de circumducție capul femural se învârte în cavitatea cotiloidă, epifiza distală a femurului face un cerc, iar diafiza femurului un con.
MIȘCAREA DE DEPĂRTARE
Alcătuirea articulației permite ca printr-o tracțiune laterală puternică să se obțină și un mic grad de depărtare. Această mișcare este, însă, pasivă și nu are importanță în statică și locomoție
2. Protezarea articulației coxo-femurală
2.1. Caracteristicile protezei totale de șold
Protezele de șold se clasifică astfel:
Sunt mai multe variante de astfel de endoproteze,ele se clasifică în: proteze totale /partiale, in funcție de partea articulara protezată și proteze necimentate / cimentate, după felul de prindere osoasă.
Proteze partiale. Sunt denumite și cervicocefalice, pentru că ele înlocuiesc doar capul si colul femural, cavitatea acetabulara ramanand neschimbata. Acestea se împart în doua mari categorii: proteza simplă si proteza bipolară.
Proteza simpla are un cap simplu, de o dimensiune potrivită cotilului, cu care se prinde.
Proteza bipolara este de un model superior, care are un cap complex, format din blindaj metalic exterior, care intră in contact cu acetabulul, dar și o componentă internă polietilenică, care se articulează cu extremitatea proximală, sferică a piesei femurale. Astfel, se obtin doi poli de mișcare, unul între capul piesei femurale și cupa de plastic solidară cu blindajul exterior metallic , iar altul între acesta din urmă și cartilajul cotiloidian. Rolul acestei endoproteze este de a scădea forțele de frecare, la care este supus cartilajul acetabular, întarziind astfel apariția cotiloiditei.
Protezele totale. Aceste proteze au două componente principale diferite: una femurală(metalică) și alta cotiloidiană (polietilenica sau metalica), care se prinde osos și se articulează una cu cealalta; sunt de mai multe tipuri: proteza metal-metal, metal-polietilenă și protezele speciale.
Proteza metal-metal este o proteză de "reacoperire", ca si endoproteza genunchiului; astfel, nu se indepartează capul femural, ci doar se pregatește, atât suprafața lui cât si cea a cotilului pentru a fi "acoperite" cu cate o piesa metalica, care se vor articula impreuna.
Proteza metal-polietilena este cel mai mult folosita, protezand total articulatia coxofemurala dupa rezectia colului femural si pregatirea canalului medular femural si a acetabulului.
Protezele speciale se monteaza in cazul unor situatii aparte, care impun un tip aparte de endoprotezare (displazia luxanta coxofemurala, tumorile osoase maligne juxtaarticulare).
Proteze cimentate:acestea se caracterizeaza prin faptul ca prindera lor osoasa se face cu ajutorul cimentului osos acrilic(polimetacrilat de metil) care are rolul de amortizor si de omogenizare a fortelor cu care proteza se prinde la femur, fiind de tipul metal-polietilena.
Proteze necimentate: se implanteaza direct la nivel osos, fara ciment, putand fi totale sau partiale. Cele totale au componentele metalice, cu o suprafata special prelucrata, poroasa sau acoperita cu hidroxiapatita, pentru a fi primite si fixate apoi in timp de catre tesutul osos. Contentia lor initiala, pana la stabilizarea osoasa definitiva, se realizeaza fie prin impactare, fie prin insurubare la elementul osos respectiv, femural sau acetabular.
Proteza totală de șold ca sistem (parti componente)
Toate aparatele protetice folosite în protezarea șoldului cu proteză totală implică două parti principale: femurala și acetabulară, fiecare avind trei elemente (fig. 1).
Partea femurală prezintă:
un element care restabilește suprafața articulară cu proprietățile ei precum și geometria capului femural (elementul articular),
un element care fixează suprafața refăcută de femurul proximal (elementul de fixare),
un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare și menține o relație structurală bine definită Intre acestea (element structural),
Partea acetabulară prezintă:
un element care restabilește proprietățile suprafeței articulare și geometria cotilului (elementul articular),
un element care ancorează (fixează) suprafața refăcută de pelvisul periacetabular (elementul de fixare);
un element care cuplează elementul articular cu cel de fixare și menține o relație structurală bine definită între acestea (elementul structural).
Cele două componente pot prezenta și unul sau mai multe elemente funcționale. Prin urmare, o componentă femurală cimentată cu PMMA, metalică, monobloc, conține aceleași trei elemente funcționale pe care le are o piesa modulară cu tijă femurală metalică, dispozitive de fixare, șanțuri de umplere sau nervuri, acoperire cu HAP, cap femural ceramic.
Componenta femurală în cadrul protezei totale de șold ca sistem
Inlocuiește capul femural natural, diferite porțiuni ale colului sau colul în totalitate precum și elemente osoase la nivelul femurului proximal, între marele și micul trohanter.
Prin urmare, este suplinit, într-un anumit grad, rolul de susținere al femurului proximal, deoarece distribuția încărcării între osul restant și porțiunea intramedulară a componentei femurale este maximă mai jos, către limita distală de fixare.
Aceste considerații anatomice impun anumite cerințe mecanice ale elementului structural. în afară de faptul că trebuie sa fie suficient de rezistentă pentru a nu ceda la o singură încărcare maximală (de până la 5 ori greutatea corporală adică 3-3.5 kN), componenta femurală trebuie să reziste și la deformarea plastică și să nu apară fracturi de oboseală la o încărcare dinamică de 1-2.000.000 cicluri pe an.
Aceasta sugerează că în ceea ce privește aspectul structural al componentei, rezistența mai crescută este varianta de preferat.
Din nefericire nu se poate face abstracție de două trăsături importante ale comportamentului materialelor:
-In primul rând, capacitatea de a rezista fracturii depinde nu numai de rezistența intrinsecă a materialului, dar și de duritate;
-In al doilea rând, capacitatea de a absorbi în maniera elastică energia eliberată fără a se deteriora.
Prin urmare, un material mai elastic dar mai dur se va comporta în general mai bine sub acțiunea unui stress asupra femurului proximal și colului decât un material mai rezistent dar mai casant.
Aceasta a condus la utilizarea unor metale elective ca biomateriale structurale în compoziția piesei femurale.
In al doilea rând, rigiditatea intrinsecă, descrisă prin modulul de elasticitate, crește odată cu creșterea rezistenței.
Prin urmare, o componentă rezistentă este mai rigidă decât una mai slabă, având configurații identice. Totuși, componentele femurale mai rigide reduc vârful de stress în osul adiacent sternului (tijei) intramedular, în special în regiunea proximală mediană a cortexului femural (calcar).
Interesul suscitat de reducerea acestui efect de „stress shielding" a condus în ultimii ani la preferarea aliajelor de Ti în detrimentul celor de oțel, inox și Co, deoarece Ti are un modul de elasticitate la jumătate față de aliajele inox și Co. Acesta este și motivul pentru care testele actuale s-au concentrat pe dezvoltarea aliajelor de Ti cu modul redus de elasticitate (aliaje beta) și a materialelor compozite cu matrice fibroasă sau cu polimer particulat ranforsat.
Geometria de susținere a design-ului folosit în tehnologia implanturilor actuale se bazează pe un aranjament tip grilă-cupă de elemente înalt congruente, articulate concentric. Acesta nu înlocuiește anatomic geometria relativ incongruentă a șoldului natural, dar permite restabilirea unei mobilități ample.
Totuși, selectarea unei asemenea geometrii dictează utilizarea (pentru suprafețele articulare) a unor materiale dure, rigide, rezistente la abraziune, în contrast cu cartilajul articular normal, care este moale, slab și relativ friabil.
Este de asemenea de dorit de a reduce coeficientul de frecare la nivelul interfeței femuro-acetabulare care are ca efect reducerea la minimum a transmisiei forțelor de torsiune către elementele de fixare ale ambelor componente.
Mult mai dificil de realizat este obiectivul de a limita uzura.
Problema care se pune nu este pierderea performanțelor suprafețelor de susținere, cauzată de uzură, ci răspunsul biologic advers la resturile microparticulate (debris-uri) rezultate.
Prin urmare, criteriile de selecție ale elementelor articulare sunt dominate de limitarea volumului și mărimea resturilor de uzură.
Scopul fixării este de a atașa mecanic elementul structural al protezei la os, într-o manieră care să conserve integritatea ambelor materiale.
Chiar folosind cele mai optime design-uri și biomateriale de calitate, porțiunea intramedulară a componentei femurale este mai rigidă structural decât țesutul osos corticospongios adiacent din femurul proximal.
Există trei abordări tehnice în rezolvarea transferului de stress de-a lungul unei asemenea discontinuități de rigiditate:
cele două materiale pot fi solidarizate prin fixare directă, rigidă, cu un element interpus mai rigid pentru a limita deformarea;
ele pot fi conectate printr-un material interpus prezentând o rigiditate gradată sau continuu variabilă pentru a reduce astfel vârfurile de stress;
acestea pot fi izolate de un strat foarte compliant, ce poate susține încărcările majore fără apariția deteriorărilor.
Dintre aceste trei maniere de abordare, numai două (cea graduală și cea compliantă) sunt curent utilizate în tehnologia implanturilor protetice ale șoldului.
Fixarea directă nu este agreată, deoarece conduce la creșterea inacceptabilă a incidenței fenomenului de stress-shielding.
Aceste modalități tehnice au fost rezolvate prin patru tipuri de fixare:
press-fit: în esență această variantă reprezintă „o fixare în absența fixării", în care, trăsăturile microgeometrice ale componentei femurale se pretează solidarizării prin apoziție directă de țesut osos. în acest caz, obiectivul design-ului este de a obține și de a menține stress-urile tisulare locale în anumite limite, care să nu producă nici atrofie (un stress prea scăzut) nici necroză (un stress prea crescut).
In varianta press-fit apare, după un timp, producerea unui strat interpus pseudosinovial și, prin urmare, în ciuda absenței oricărui grad de coeziune componentă-țesut, este vorba de o fixare compliantă.
cimentată: una din contribuțiile esențiale ale lui Chamley în dezvoltarea artroplastiei cu endoproteză a constat în introducerea cimentului acrilic (PMMA), in-situ, care, deși neadeziv, este un agent de umplere ce reduce vârfurile de stress prin distribuția sarcinilor.
Deoarece modulele de elasticitate ale cimenturilor folosite în mod curent (PMMA și variantele sale) sunt mai mici decât cele ale osului cortical și ale biomaterialelor metalice, acest fapt constituie un exemplu de fixare compliantă. Experimentele mai recente, cu variante de ciment preaderent la substraturile metalice („preacoperite") și adaosul de materiale biologic active, cum ar fi hidroxiapatita, introduc elemente ale aderenței directe cu realizarea unei fixări secundare.
osteointegrarea: în acest caz fixarea este indusă de configurația elementului structural, ce prezintă un strat poros care permite proliferarea țesutului osos în interstițiile acestuia.
Aceasta proliferare tisulară va conferi rezistență la tracțiune, deoarece aceste suprafețe configurate prezintă o densitate mai scăzută (și prin urmare sunt mai puțin rigide) decât a substratului metalic.
Deoarece osul răspunde frecvent prin remaniere la o structură mai poroasă (spongializare), această manieră de fixare este considerată ca o legare gradată. Criteriile de selecție ale suprafețelor se referă la „disponibilitățile" materialelor pentru osteointegrare și la caracteristicile porozităților sau nervurilor (75-100|im), deschidere minimă pentru a permite maturarea osului endostal la elementul de fixare.
aderența: în acest caz este vorba de o suprafață a elementului de fixare la care osul să adere propriu-zis, probabil prin intermediul unui proces de fixare chimică (încă neclar definit).
Clasic, se apreciază că numai titanul pur și tantalul pur au acest răspuns.
Totuși, recent s-a evidențiat că hidroxiapatita de calciu (Ca-HAP), la fel ca și alte materiale cristaline similare, produc aderența directă.
Criteriul principal al design-ului pare să fie aderența puternică a stratului de suprafață la substrat.
In cazul Ca-HAP și materialelor similare, acestea prezintă anumite proprietăți: cu cât materialele cristaline sunt mai rezistente și provoacă răspunsuri biologice mai modeste, cu atât materialele mai amorfe sunt mai biologic active și mai puțin rezistente și mai solubile.
In orice caz, spongializarea osului în zona adiacentă a interfeței os-biomaterial produce o structură osoasă compliantă, deși interfața biomaterial-țesut este, probabil, destul de rigidă.
Componenta acetabulară în cadrul protezei totale de șold ca sistem
Cerințele solicitate elementelor componentei acetabulare sunt similare celor pentru componentele femurale, dar cu unele mici diferențe, posibil semnificative.
Elementul articular necesită caracteristici identice, deoarece comportarea sistemului de susținere articular este definită de combinarea materialelor alese pentru cele două elemente ale acesteia.
Condițiile impuse de elementul structural sunt, pe undeva, mai puțin esențiale, deoarece, forma de dom a elementului structural conferă o rigiditate intrinsecă iar sarcina și încărcarea au o natură mai compresivă decât la nivelul piesei femurale, unde domină tensiunea și compresiunea.
In cazul elementului de fixare situația este similară, dar mai puțin extremă decât în cazul componentei femurale, deoarece stress-ul de-a lungul interfeței țesut-element de fixare este mai compresiv și demonstrează un grad mai redus de tracțiune decât cel prezent la nivelul diafizei femurale.
Materiale folosite pentru fabricarea protezelor de șold sunt :
Polietilena tip UHMWPE: Cel mai folosit polimer în combinație cu oțelurile inoxidabile, la articulațiile cu solicitări mecanice mari este polietilena cu greutate moleculară ultra-ridicată (polietilena ultradensă – UHMWPE). Este general acceptat că acest polimer este cel mai bun pentru utilizarea, în combinație cu celelalte materiale biocompatibile (aliaje CoCr, Ti sau ceramice), la fabricarea protezelor articulare.
Materiale metalice Majoritatea metalelor, precum Fe, Cr, Co, Mo, Ni, Ta, Ti și W, utilizate pentru iproteze, sunt tolerate de corpul uman doar în cantități foarte mici. În acest context, biocompatibilitatea protezei metalice reprezintă o proprietate foarte importantă datorită coroziunii nedorite a acestuia cu consecințe grave asupra corpului uman. Pentru fabricarea implanturilor articulare se folosesc doar trei categorii de materiale metalice: aliajul Ti6Al4V, oțelul inoxidabil și aliajul CoCrMo.
Materiale ceramice Protezele cu unul sau cu ambele componente din ceramică. Aceste modele de proteze sunt din ce în ce mai des folosite, deși numărul lor nu este încă atât de mare ca cel al protezelor metal-polietilenă. La fabricarea protezelor ceramice se foloseste alumina (Al2O3) sau zirconia (ZrO2). Alumina este folosită la proteze de aproximativ 30 de ani.
Ceramica este mai rezistenată și mai dură decât plasticul și ca urmare are o uzură mai mica în urma frecării. La implanturile tip ceramică/ceramică, frecarea este cu aproape un ordin de mărime mai mică decât la protezele metal/polietilenă, iar uzura de o mie de ori mai mică. Datorită durității, suprafețele implanturilor ceramice sunt foarte rezistente la zgâriere, caracteristica este foarte importantă pentru rezistența la uzarea de abraziune.
Dacă rata eșecurilor pentru protezele ceramice în general este de 1 la 10000, pentru protezele cu componente din zirconia, provenită din loturile dintre 1998 și 2001, rata eșecurilor este de până la 8,8%. Se estimează că aproximativ 9000 de pacienți australieni au beneficiat de aceste proteze. Toate cazurile de eșec au raportat dezintegrarea subită a capetelor femurale din zirconia la un interval de 13 – 27 de luni de la operație.
2.2. Generalitați
Definiție, caracteristici, scopuri și obiective ale artroplastiei protetice a șoldului
Cand alte terapii de indepartare a durerii provocata de distrugerea soldului esueaza, inlocuirea articulatiei ar putea fi raspunsul. Inlocuirea soldului, numita artroplastie totala de sold poate inlatura durerea si poate readuce mobilitatea de care este nevoie zilnic. O inlocuire totala de sold reprezinta o procedura chirurgicala prin care cartilajul si oasele afectate ale soldului sunt inlocuite cu un material artificial. Articulatia naturala a soldului este o articulatie de forma „bila in cupa”. „Bila” reprezinta capul femurului. „Cupa” este acetabulul, o cavitate a osului coxal.
Proteza de sold implica : o inlaturare chirurgicala a bilei si cupei naturale si inlocuirea cu o bila din metal inserata pe femur si o cupa din material plastic.
Eficacitatea protezei parțiale sau totale depinde de :
-calitatea reconstrucției arhitecturale și mecanice a articulației artificiale;
-integritatea și echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile două elemente:
-calea de acces la articulație care respectă cel mai bine musculatura și este capabilă de a restabili echilibrul articular;
-proteza adecvată;
Proteza trebuie să îndeplinească anumite caracteristici obligatorii:
-funcționare mecanică de joasa fricțiune („low friction") între piesele componente;
-fixarea sa fie eficientă, solidă și durabilă;
-design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulația;
-să nu perturbe arhitectura articulară.
Prin urmare, obiectivul principal în realizarea design-uiui pentru un implant protetic poate fi enunțat astfel: „un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica chirurgicală de implantare având drept scop eliminarea durerii și îmbunătățirea funcționalității în articulația șoldului, prin restabilirea geometriei și calității de susținere a interfeței articulare".
Bioinginerul și chirurgul sunt puși să rezolve două deficiențe semnificative: diminuarea calităților tribologice și modificările de configurație ale articulației șoldului.
Radiografiile și alte explorări imagistice evidențiază, după caz, modificări structurale ale configurației anatomice normale ale articulației șoldului; acestea variază în funcție de etiologia inițială care a condus în final la modificări de tip artrozic.
Radiologie acestea se caracterizează prin: pensarea spațiului articular, deformarea capului femural și/sau a cotilului și modificări semnificative ale calității osului sau diminuarea capitalului osos.
Obiectivele, în ceea ce privește design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructivă, următoarele:
-simplitatea – atât în ceea ce privește design-ul cât și inserția;
-conservabilitatea – exprimată ca fiind dorința de a sacrifica o cantitate minimă de -țesut sănătos;
-manufacturabilitatea;
-costul;
-siguranța – in special in ceea ce privește disfuncționalitatea potențiala și eșecul;
-durabilitatea;
-service-ul – exprimat prin lărgirea opțiunilor și diminuarea barierelor tehnice în chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate.
Alte elemente care trebuiesc luate în considerare sunt:
-vârsta pacientului;
-greutatea;
-sexul;
-etiologia bolii;
-condițiile patologice asociate sau preexistente;
-exigențele pacientului;
-statutul profesional sau familial.
Scopurile artroplastiei prin endoproteză sunt simple: alinarea suferinței bolnavului prin dispariția durerilor, recuperarea mobilității și stabilității articulare, cu corectarea diformităților existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes, dovedită de studii pe termen mediu și lung.
Rămân totuși nesoluționate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetări intense la ora actuală:
-găsirea unui design optim al implantului;
-obținerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzură și cu o compatibilitate osoasă și biomecanica mai bună;
-optimizarea tehnicilor de fixare;
-îmbunătățirea instrumentarului utilizat;
-facilitarea operațiilor de revizie.
In acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătățirea rezultatelor, mai ales la pacienții tineri.
Aceste cercetări au continuat în două direcții importante:
-eliminarea folosirii cimentului;
-îmbunătățirea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost întreprinse cercetări asupra implanturilor cu înveliș poros, cu fixare prin presare sau cu înveliș de hidroxiapatită, pentru a obține fixarea biologică a protezei, prin dezvoltarea ulterioară a osului și eliminarea folosirii cimentului.
Pe de altă parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce îmbunătățesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului „low-viscosity", restrictori pentru canalul medular, modalități de reducere a porozității și instrumente de presurizare și amestecare în vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat și realizat componente femurale mai durabile, mai grele și mai lungi pentru evitarea fracturării tijei și pentru scăderea efortului unitar exercitat în ciment.
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu secțiune transversală mai redusă, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic și care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului și osului.
Pe măsură ce realizările tehnologice conduc la creșterea longevității fixării implantului, revine în actualitate problema uzurii suprafețelor articulare.
Este vorba, în principal, de introducerea în practica curentă, a capetelor femurale și a inserturilor cotiloidiene confecționate din ceramică (oxid de aluminiu), caracterizate printr-un coeficient de frecare foarte scăzut și caracteristici superioare privind uzura.
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile și mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din păcate, rezistența lui scăzută și comportamentul la uzură li fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafețelor articulare în stare nativă.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la început doar la mărimea capetelor femurale și a lungimii colurilor femurale.
Inovații recente permit și posibilitatea dimensionării independente a mai multor porțiuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un număr limitat de componente individuale, se poate obține o varietate largă de mărimi ale implanturilor. îngrijorătoare este, însă, durabilitatea implanturilor modulare, rămânând de determinat metoda optimă de conjugare a părților componente.
Nu încape nici o îndoială că artroplastia cu endoproteză, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenție de chirurgie reconstructiva, de primă intenție, care oferă mari șanse de reușită pe termen mediu și lung. De aceea, precizia tehnică de realizare a acestei dificile intervenții, este de o importanță covârșitoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclamă din partea chirurgului o excelentă familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operației.
In plus, pentru a face față varietății problemelor ce apar și pentru a evalua corect noile concepte și tipuri de implanturi el trebuie să aibă cunoștințe solide în domeniul biomecanicii articulare, a materialelor și a tehnologiei și design-ului protetic.
Acest lucru este posibil numai printr-o strânsă colaborare cu bioinginerul, specializat în acest domeniu.
2.3. Indicațiile și limitele protezei de șold
Indicațiile și contraindicațiile medicale generale
Indicații medicale: Artroplastia totală de șold se adresează înainte de toate marilor distrucții articulare, fie ea coxartroză – formă rapid distructivă, artroză evoluată primitivă sau secundară, coxită inflamatorie sau distrugeri datorate unor intervenții anterioare (osteotomii femurale sau pelviene, butée, artroplastie cervico-cefalică). Ea poate fi o soluție salvatoare și pentru anchilozele de diverse etiologii.
Atunci când indicația nu este evidentă, în luarea deciziei finale pot fi luate în discuție o serie de elemente diverse cum ar fi: personalitatea bolnavului, alura clinică și radiologică a coxopatiei și posibilitățile și limitele terapeutice ale intervenției prevăzute.
Personalitatea bolnavului se definește prin starea sa fiziologică, aptitudinile fizice, imperativele sociale, profesionale și familiale, capacitățile sale intelectuale și profilul său psihologic.
Termenii de indicație și contraindicație, reprezintă în momentul de față punctele finale ale procesului decizional complex, desfășurat sub supravegherea medicului practician în colaborare cu pacientul în stabilirea oportunității artroplastiei protetice de șold.
Decizia în favoarea artroplastiei necesită aprecierea riscurilor potențiale și a beneficiilor unei astfel de intervenții specifice. Consecințele unei intervenții chirurgicale trebuie evaluate riguros atât de către chirurg cât și de către pacient, iar în cazurile complexe sunt necesare aprecieri chirurgicale comune, analitice, la fel ca și disponibilitatea de a comunica eficient cu pacientul.
Indicațiile pot fi definite ca acele situații în care un anume pacient va beneficia de o anumită intervenție chirurgicală care are șanse suficiente de succes pentru a acoperi riscurile colaterale ale operației.
Contraindicațiile reprezintă opusul acestora.
Contraindicații medicale: Sunt de două feluri: locale și generale:
infecție a șoldului sau antecedente septice, mai ales stafilococică, reprezintă o contraindicație absoluta ;
existența unui focar infecțios la distanta de șold, cutanat, laringian, auditiv, dentar, pulmonar, bronșic, digestiv, urinar sau genital, constituie un risc real de contaminare operatorie sau postoperatorie și necesită o eradicare sau sterilizare înaintea intervenției;
precaritatea stării generale constituie, de asemenea, o contraindicație a intervenției.
Va trebui, deci, ca în cadrul unui bilanț general preoperator amănunțit, să încercăm să apreciem riscul unei intervenții Ia un subiect, cel mai adesea în vârsta, hipertensiv, obez sau diabetic cu fenomene de ateroscleroză sistemică, insuficiență respiratorie sau renală latentă.
Aprecierea tipului de proteză ce va fi implantată se face corelând indicația medicală cu cea tehnică.
Din punct de vedere anatomic și arhitectural pot fi întâlnite trei situații:
1.Șoldul artrozic de arhitectură normală;
2.Șoldul artrozic de arhitectură anormală (luxație);
3.Șoldul cu pierdere semnificativă de substanța osoasă (ca în decimentări întinse
și tumori).
In raport cu situația anatomica a șoldului se pot stabili următoarele indicații:
La nivel acetabular
Dacă șoldul artrozic este de arhitectură normală se preconizează componentă acetabulară necimentată constituită din armatură metalică și cupă de polietilena cu ancraj mecanic;
In caz de subluxații, pe displazie acetabulară congenitală, armatura metalică acetabulară va fi asociata unei grefe de reconstrucție a sprâncenei acetabulare;
In luxațiile înalte se utilizează un inel de ranfort acetabular, plasat în paleocotil, asociat unei reconstrucții acetabulare cu ajutorul capului femural rezecat;
In caz de reluare, dacă peretele medial și coloanele anterioară și posterioară sunt intacte, armatura metalică este combinată cu o alogrefă morselată (fragmentată);
In caz unei pierderi de capital osos la nivelul peretelui pelvin, este preferabil să se utilizeze o cupă cimentată asociată unei armături antiprotruzie pentru a evita migrația medială. Inelul de ranfort, insuficient în acest caz, este totuși indicat în caz de defect localizat doar în una din coloane.
La nivel femural
La un pacient sub 65 ani, cu un șold artrozic cu arhitectură normală, dacă corticalele sunt groase și cavitatea medulară este conică, se preconizează tijă necimentată asociată, dacă este posibil, cu un coleret scurt și larg;
In toate celelalte cazuri, în cele prezentând îndeosebi o cavitate medulară cilindrică sau un os porotic, indicația va fi de tijă cimentată;
Tija CDH cimentată, lateralizată va fi utilizată în șoldurile displazice și uneori și pentru alte indicații;
în reluări:
-dacă femurul proximal este intact, se poate folosi o tijă necimentată asociată unei alogrefe morselate, abundentă;
-dacă femurul proximal este mai mult sau mai puțin distrus, se va utiliza o proteză de revizie, cimentată sau necimentată;
-atunci când defectul osos este foarte important, afectând stabilitatea primară proximală și distală a implantului, se folosește proteză de revizie tip Wagner sau Muller, asociată allogrefei osoase.
Variante tehnice în funcție de afecțiunile specifice ale șoldului
In ultimii 15 ani, au fost acumulate multe cunoștințe în ceea ce privește diversele afecțiuni ce necesită artroplastie totală de șold.In anumite cazuri, tehnicile chirurgicale uzuale trebuie modificate pentru a veni în întâmpinarea cerințelor diferitelor afecțiuni.
Coxartroza
Coxartroza este cea mai frecventă indicație pentru artroplastia totală de șold; ea poate fi primară, adesea bilaterală sau secundară, frecvent unilaterală. Acești pacienți sunt deseori masivi și corpolenți și au un cap femural mare, cu osteofitoză.
Membrul inferior respectiv are frecvent o atitudine vicioasa în flexie, adducție și rotație externă, cu o scurtare aparentă sau reală.
Pentru luxația intraoperatorie a șoldului pot fi necesare manevre suplimentare de înlăturare a osteofitelor anterioare și posterioare, uneori exuberante.
Osul subcondral al cotilului este subțire, dur și scleros, fapt ce necesită utilizarea inițială a dălților de cotii, pentru a putea folosi apoi frezele. De obicei, nu este necesară rezecția marelui trohanter, dar adesea acesta este mărit și trebuie înlăturată o parte din suprafața sa posterioară sau din marginea acetabulului, pentru a preveni tensionarea la rotație.
Artrita reumatoidă
In poliartrita reumatoidă și alte colagenoze, cum ar fi artrita psoriazică, artrita reumatoidă juvenilă cronică sau lupus eritematos, în special în cazurile cu atingere bilaterală sau/și a altor articulații, artroplastia totală de șold este uneori singura indicație pentru suprimarea durerilor și creșterea mobilității articulare.
De cele mai multe ori acești pacienți sunt fragili, au diverse grade de dermatite, vasculite, osteopenie și musculatura slab dezvoltată.
In plus, acești bolnavi au primit sau primesc steroizi, riscul de fractură în cursul intervenției sau de infecție postoperatorie fiind crescut.
Capul și colul femural pot fi parțial absente și se poate constata adesea o protuzie intrapelvină a capului femural. Limitarea mișcărilor gâtului, a membrelor superioare și articulațiilor temporo-mandibulare îngreunează anestezia.
Ca detalii tehnice, trebuie avută în primul rând mare grijă pentru a nu fractura femurul sau cotitul și a nu produce contuzii pielii și țesuturilor moi din jur.
Alezarea femurului este de obicei simplă, deoarece canalul este lat dar cortexul este fragil și poate fi penetrat sau fracturat cu ușurință.
Trebuie, de asemenea, mare atenție pentru a nu fractura marginea anterioară a cotilului cu depărtătorul Hohman utilizat pentru ridicarea marginii anterioare a femurului, precum și atenție la alezajul cotilului care este dur, scleros, dar fragil.
Când se indică intervenția de artroplastie și la șold și la genunchi, părerile legate de ordinea realizării sunt diferite: artroplastia genunchiului se poate dovedi foarte dificilă în prezența unei articulații de șold artritice, foarte rigidă, și invers, o retracție severă în flexie a genunchiului poate predispune la luxarea șoldului operat. Dacă afectarea celor două articulații este identică, trebuie realizata mai întâi artroplastia șoldului.
Majoritatea pacienților cu poliartrita reumatoidă, inclusiv cei tineri, prezintă o mobilitate articulară crescută și o reducere marcată a durerilor după artroplastia protetică șoldului. Deoarece sunt relativ inactivi, ei nu solicită fizic în mod deosebit articulația șoldului protezat. Totuși, sunt mai predispuși la infecție datorită imunității precare și a medicației steroide.
Spondilita anchilopoetică
Pacienții cu spondilita anchîlopoetică și coxită secundară uneori bilaterală au adesea nevoie de artroplastie totală de șold dacă unul sau ambele șolduri sunt anchilozate sau cu o mobilitate limitată și dureroasă.
Problemele ce pot apare în timpul intervenției sunt similare cu cele întâlnite la pacienții cu artrodeza sau anchiloza.
Dificultăți vor fi și pentru realizarea anesteziei, datorita rigidității coloanei vertebrale cervicale și a celor temporo-mandibulare.
Artroplastia totală ia un șold anchilozat din spondilita anchilopoetică poate fi mai ușoară și mai sigură dacă se practică osteotomia trohanterului.
Mobilizarea completă a femurului fără osteotomia marelui trohanter este dificilă și conduce la o expunere inadecvată ce predispune la poziționarea incorectă a componentelor, erori în alezarea canalului medular și risc de fracturi. Alezarea acetabulului poate fi dificilă datorită osului subcondral dur și scleros, dar în același timp subțire și fragil.
Tratamentul postoperator este cel de rutină, dar șoldul trebuie protejat timp de trei luni prin mers fără sprijin sau cu sprijin parțial, timp în care abductorii și flexorii șoldului se reabilitează.
Rareori se poate recâștiga o flexie de 90° și peste, dar se poate recâștiga suficientă libertate de mișcare pentru a favoriza mersul și gesturile fiziologice inerente.Totuși, trebuie insistat pe faptul ca rata complicațiilor apărute după artroplastia unui șold în anchiloză este destul de mare.
Studiile lui Strathy și Fitzgerald de la Mayo-Clinic citate de Williams au arătat ca la 33% din pacienți intervenția s-a dovedit un eșec într-un interval de timp de până la 10 ani, în principal datorită decimentării aseptice sau a luxației recidivante.
Necroza aseptică primitivă a capului femural
Necroza aseptică primitivă a capului femural cu artroză secundară dureroasă a șoldului este o afecțiune din ce în ce mai întâlnită la pacienți adulți tineri, fără episoade traumatice sau infecțioase în antecedente.
Cauzele apariției și evoluției necrozei aseptice a capului femural sunt foarte numeroase, existând factori ce pot fi incriminați în determinismul acestei boli: alcoolismul, terapia steroidiană orală, transplantul renal, afecțiuni vasculare diverse (anemia falciformă, boala Gaucher). Totuși la mulți pacienți nu poate fi pusă în evidență nici o astfel de maladie, necroza fiind clasificată în acest caz ca idiopatică.
Pacienții cu necroză a capului femural pot avea afectate ambele șolduri, investigațiile radiologice, computertomografice și de rezonanță magnetică nucleară punând în evidență implicarea bilaterală.
Ca detalii tehnice, dacă se constată intraoperator o deformare a capului femural în condițiile în care acetabulul este normal, poate fi luat în considerare utilizarea unei cupe bipolare.în schimb la pacienții cu modificări artrozice secundare și pe cotil este necesară realizarea unei artroplastii totale.
Indicația de proteză cimentată, necimentată sau hibrid se stabilește în raport cu numeroși parametri: vârsta bolnavului, nivelul de activitate fizică și de solicitare a articulației protetice, sex, greutate, antecedente de intervenții pe șold (foraj, osteotomie), afecțiunea de bază. Este evident că pentru un pacient tânăr în plină activitate indicația cea mai bună este pentru proteză totală necimentată.
Pentru femei sau pacienții la care necroza a avut ca punct de plecare o afecțiune metabolică proteza hibrid poate fi soluția ideală. Pentru persoanele care dezvoltă o necroză aseptică la o vârstă înaintată, proteza totală cimentată este indicația ideală.
Din nefericire, majoritatea acestor pacienți au vârste cuprinse între 25 și 50 ani, fapt ce impune necesitatea artroplastiei totale necimentate.
Tehnic, această intervenție poate fi uneori mai dificil de realizat și în plus, nu este verificat în timp dacă utilizarea unor componente necimentate oferă rezultate pe termen lung mai bune decât metodele de implant cu cimentare.
La ora actuală, capătă din ce în ce mai mult credit indicația de proteză totală tip hibrid, fie în varianta clasică, cu cotii necimentat și tijă cimentată după tehnici de cimentare de a treia generație, fie, atunci când situația o impune, o proteză totală hibrid „invers": cotii cimentat, tijă necimentată.
Anchiloza șoldului
In cazul unui șold anchilozat, ce cauzează dureri severe, persistente, în regiunea fesieră sau a genunchiului controlateral, se poate indica o intervenție de artroplastie totală de șold.
Dacă unul dintre șolduri este anchilozat într-o bună poziție, iar în celălalt se constată o artroză dureroasă, se poate practica o artroplastie totală de șold ia acest nivel fără a interveni In nici un fel asupra șoldului anchilozat. De altfel, nu există date în literatura care să indice că asupra unui șold protezat se exercită un efort unitar exagerat datorat șoldului opus, care este în anchiloză sau artrodezat.
Anumiți pacienți cu unul dintre șolduri anchilozat cer efectuarea operației din motive sociale. Mai mult, durerile cauzate de artroză sau alte afecțiuni ale coloanei lombare cresc semnificativ la așezare cu coloana parțial flectată, în prezența unui șold în anchiloza. Adesea se constată și o limitare a mișcărilor în genunchiul controlateral cu apariția durerii la încărcare.
Dacă șoldul în anchiloză este fixat într-o poziție vicioasă, flectat mai mult de 30°, adducție mai mare de 10° sau orice grad de abducție, trebuie realizată înainte de orice osteotomia de corecție a poziției, mai ales la pacienții tineri.
Este dificil de evaluat preoperator buna funcționare a mușchilor abductori, deși la unii pacienți pot fi palpate contracții active ale acestor mușchi.
De aceea, pacientul trebuie informat că dacă masa musculară, tonicitatea și troficitatea abductorilor este insuficientă, artroplastia poate fi abandonată.
Displazia subluxantă și luxația congenitală de șold
Selecția cazurilor în vederea intervenției de artroplastie protetică la pacienți cu displazie subluxantă sau luxație congenitală de șold este extrem de importantă.
Osteotomia de bazin (Chiari, Salter, Steel) este recomandată pentru pacienții tineri.
Artroplastia totală de șold în caz de displazie subluxantă sau luxație congenitală, poate fi destul de dificilă, iar în cazul luxațiilor severe dificultățile intraoperatorii pot fi foarte mari.
In absența durerii, nu se recomandă artroplastia. Mulți pacienți cu aceste diformități prezintă o mobilitate bună până la vârsta adultă sau chiar mai mult, iar operația se recomandă doar dacă durerea devine invalidantă.
Operația poate fi imposibil de realizat în cazul luxațiilor severe și în cazul în care osul bazinului este inadecvat realizării acestui tip de intervenție. Trebuie menționate câteva detalii tehnice importante:
contracțiile fixe ale țesuturilor moi vor fi relaxate prin tenotomie, fasciotomie și capsulotomie. Tenotomia adductoare subcutanată este practicată înainte de pregătirea și acoperirea cu câmpuri sterile a membrului, deoarece altfel nu ar fi posibilă deplasarea distală a femurului proximal la nivelul acetabulului veritabil,
componenta femurală trebuie plasată într-o poziție neutră sau de ușoară anteversie, față de axa articulației genunchiului;
canalul femural îngust și metafiza proximală torsionată necesită, de multe ori, utilizarea unei componente cu tija dreaptă scurtă, pentru a asigura o fixare corespunzătoare cu un strat de ciment suficient;
majoritatea autorilor recomandă plasarea componentei acetabulare în paleocotil și în nici un caz păstrarea centrului de rotație într-o poziție deplasată superior cu poziționarea cupei în neocotil. Această localizare medială și inferioară conduce la scăderea forțelor articulare de contact, în comparație cu deplasarea superioară și laterală a poziției neocotilului. în plus, poziționarea cupei în paleocotil facilitează alungirea membrului, îmbunătățește funcția abductoare și, în majoritatea cazurilor, osul din aceasta regiune este cel mai potrivit pentru aceasta;
în anumite cazuri, când cupa este plasată în paleocotil, se constată un deficit osos important în partea superioară, ceea ce conduce la o lipsă de acoperire superioară a componentei. în acest caz se utilizează un autogrefon osos recoltat din capul femural, fixat în partea superioară a cotilului, care permite restabilirea acoperirii componentei acetabulare
Din punct de vedere al stabilității șoldului și a mobilității articulare, rezultatele artroplastiei totale efectuate la pacienți bine selectați, suferind de displazie sau luxație de șold, s-au dovedit satisfăcătoare, rămânând de rezolvat problema persistenței durerilor, cu toate că în unele cazuri, se constată o oarecare limitare a mobilității și un mers Trendelenburg.
Complicațiile majore sunt luxația, fracturarea femurului în timpul încercării de reducere a șoldului și lezarea nervului sciatic. S-au constatat de asemenea, incidente precum pseudartroza marelui trohanter, ruperea firelor de sârmă și osificări heterotopice.
La pacienții cu luxații severe și os de proastă calitate, rezultatele obținute au fost mai puțin satisfăcătoare, iar operațiile de revizie sunt dificile, datorită defectelor prin pierdere de capital osos la nivel acetabular și femural.
Factorii decizionali în stabilirea indicației de artroplastie protetică
Numărul factorilor luați în considerare în evaluarea globală a șoldului care va fi protezat, este relativ mare.
Unul dintre aceștia îl constituie faptul că intervenția chirurgicală prezintă rezultate limitate în timp legate de complicații la fixării, uzură sau degradarea materialului protetic.
Vârsta constituie de asemenea un factor decizional important în practicarea artroplastiei protetice a șoldului. în general, pacienții în vârstă sunt buni candidați pentru protezarea articulară a șoldului, deoarece, cel mai probabil, implantul va supraviețui pacientului. Pe de altă parte, pacienții mai tineri riscă să fie supuși unor intervenții multiple.
Alți factori de care depinde succesul artroplastiei protetice de șold sunt reprezentați de greutate și nivelul de activitate.
De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere că, pacienții tineri pot beneficia și de metode alternative de tratament, cum ar fi artrodeza sau osteotomiile. Pentru această categorie de pacienți, tratamentul conservator, chirurgical, combinat cu un tratament conservator nechirurgical, pot reprezenta alternative rezonabile la această categorie de paacienți.
Severitatea simptomelor este un alt factor important de luat în considerare pentru stabilirea indicației de artroplastie. Durerea reprezintă cea mai comună dintre acuzele care preced intervenția chirurgicală și este adesea corelată cu gradul de activitate. La pacienții la care simptomele pot fi substanțial ameliorate prin modificarea activității și la care artroplastia protetică nu constituie o intervenție ideală datorită vârstei, co-morbidității sau altor factori, chirurgul va opta pentru tratamentul conservator.
Limitarea funcționalității constituie un alt factor important în determinarea oportunității protezări articulare a șoldului. înțelegerea necesităților pacientului pentru activitățile zilnice este esențială. Capacitatea de a desfășura o anumită activitate, de a se ocupa de problemele casnice și de a-și menține igiena personală dau măsura funcționalității șoldului asupra stilului de viață. Toleranța la mers (timpul și distanța ce pot fi parcurse fără repaus) poate constitui un criteriu important.
In general, dacă pacientul nu-și poate desfășura activitățile zilnice în ciuda tratamentului conservator, se apreciază că funcționalitatea șoldului a diminuat până la nivelul la care intervenția chirurgicală se impune.
2.4. Ccomplicațiile artoplastiei protetice totala a șoldului
Orice intervenție chirurgicală majoră este asociată cu existența unor complicații, lucru valabil și pentru artroplastia totală de șold. Chirurgul trebuie să recunoască aceste complicații în timp util și să le trateze în mod corespunzător.
Complicațiile cele mai frecvente sunt: tromboza venoasă profundă, fractura sau perforarea diafizei femurale, infecția, instabilitatea (luxația), formarea de os heterotopic și paralizie nervoase
Riscuri si inconveniente precoce
Orice act operatoriu presupune riscuri si prezenta unor boli associate poate majora aceste riscuri. Principalele complicatii sunt:
Acumularea de sange in jurul articulatiei protezei si in tesuturile din jur (hematomul). Aceasta colectie de sange poate fi minimizata cu ajutorul impachetarilor reci cu gheata ale membrului operat. Daca hematomul este excesiv de abundent, poate fi necesara o punctie sau o interventie chirurgicala de evacuare. Acest risc este minimalizat de hemostaza minutioasa din timpul interventiei chirurgicale si de efectuarea unei aspiratii perioperatorii prin tuburi de dren aspirative, ca si de utilizarea unui bandaj compresiv al soldului (spica). Aceasta complicatie este totusi destul de rara la nivelul soldului. Echimoza (colorarea in albastru a tegumentelor) este frecventa si fara gravitate. O hemoragie intraoperatorie care sa necesite mai multe transfuzii masive de sange si lezarea unui vas mare de sange sunt mai rare.
Riscul infectios este o complicatie rara dar grava a artroplastiei de sold care de cele mai multe ori presupune reinterventia chirurgicala (pentru a curati articulatia si uneori pentru a schimba proteza). Infectia poate surveni precoce dupa interventie si in acest caz este datorata contaminarii microbiene de pe piele. Riscul infectios este estimat ca fiind inferior la 1%. O infectie poate surveni si tardiv si in acest caz este datorata unui microb vehiculat prin sange. Exista factori care favorizeaza infectia: un tratament imunomodulator care diminueaza raspunsul la infectii (corticoterapia, chimioterapia anticanceroasa), diabetul, obezitatea.
Luxatia protezei poate surveni in cursul unor gesturi inadaptate ( mai ales in primele trei luni dupa interventia chirurgicala) cand muschii din jurul interventiei chirurgicale sunt prea slabi. Pentru a preveni aceasta complicatie este important sa se evite anumite miscari in primele trei luni dupa operatie. Acesta este motivul pentru care kinetoterapeutii va invata masurile de precautie necesara pentru a evita luxatia protezei.
Complicatiile venoase
Flebita (inflamatia unei vene), se poate complica cu tromboza venoasa (cheag in interiorul unei vene), si este favorizata de imobilizarea prelungita a pacientului. Un fragment din cheag se poate desprinde si migra catre plamani constituind embolia pulmonara. Riscurile trombozei sunt mici cu tehnicile actuale de mobilizare precoce a pacientului dupa operatie, cu tratamentul anticoagulant (care fluidifica sangele) si datorita ciorapilor elastici de contentie.
Probleme legate de cicatrizare
Necroza (moartea) cutanata, ca si desfacerea plagii sunt complicatii rare. Acestea pot necesita reinterventia chirurgicala cu reluarea coaserii straturilor anatomice, iar in unele cazuri poate necesita efectuarea unei plastii cutanate (grefa de piele). Aceasta complicatie este mai mult sau mai putin grava in functie de localizarea necrozei si de dimensiunea necrozei. La nivelul articulatiilor superficiale necroza cutanata trebuie tratata rapid pentru a impiedica infectia protezei.
Fractura osoasa sau perforatia
In timpul procedeului de implantare a protezei se poate produce fractura accidentala a osului datorata unei fragilitati crescute. Aceasta complicatie poate necesita schimbarea tehnicii chirurgicale si schimbarea conduitei dupa operatie. Fractura tipică asociată cu artroplastia totală de șold are loc la nivelul diafizei femurale, dar pot apare și alte fracturi. Fracturile de oboseală ale unei structuri, cum ar fi ramurile pubisului, pot apare datorită activității fizice intense după ce artroplastia totală a îndepărtat durerea de la nivelul șoldului.Producerea fracturii sau a perforației intraoperatorii a femurului este relativ rară în artroplastia tota)ă a șoldului de primă intenție.
Perforația poate apare atunci când sunt asociate afecțiuni precum: anemia falciformă, osteoporoza sau existența, anterior, a unei osteosinteze a femurului. în toate aceste cazuri se formează os scleros, care poate direcționa freza pe un drum greșit.
Fracturile periprotetice au devenit, datorită numărului mare de implanturi realizate, relativ frecvente. Ele sunt clasificate în: tipul 1 -» deasupra vârfului tijei; tipul 2 ->• în jurul vârfului tijei; tipul 3 -» sub vârful tijei.Tipurile 2 sau 3 sunt de obicei tratate chirurgical.
Paralizia nervoasaEste vorba despre o complicatie extreme de rara, care afecteaza nervii situati in apropierea protezei, ce sufera in timpul manipularii efectuate pentru implantarea protezei. Frecvent, paralizia regreseaza spontan in timp de cateva luni. Se descriu trei grade de paralizii ale nervilor, care în ordinea crescândă a severității, sunt: neuropraxia, când este întreruptă conducerea; axonotmesis, în care este afectat nervul cu excepția tecii de mielină și neurotmesis, în care nervul este complet rupt.In artroplastia totală de șold leziunile cele mai frecvente sunt neuropraxia și axonotmesis. Neurotmesis-ul este puțin probabil să apară, cu excepția cazurilor când țesutul cicatricial abundent predispune nervul la ruptură. Recuperarea nervoasă precoce (zile – săptămâni) indică prezența neuropraxiei, în timp ce recuperarea de mai lungă durată (luni) indică axonotmesis-ul.
Embolia grasoasa este exceptionala. In timpul introducerii protezei sub presiune in os, se produc micro emboli , mici fragmente de grasime, de aer, sau mici cheaguri de sange care se pot detesa sau migra. Aceste riscuri cresc semnificativ cand exista un os osteoportic. Embolii pot uneori sa se blocheze in circulatie si sa determine complicatii respiratorii, cardiace, neurologice.
Complicatii tardive
Uzura protezei survine intr-o maniera de neoprit pentru toate tipurile de proteze si aceasta va determina dezancorarea protezei din os. Pierderea fixarii protezei la os se manifesta prin dureri si migrarea pieselor protezei, aceasta necesitand o reinterventie chirurgicala cu schimbarea protezei (revizie).
Infectia tardiva survine fie pe cale sangvina cu plecare de la un focar infectios, fie de la o contaminare intraoperatorie neobservata cu evolutie lenta si care poate provoca o dezancorare lenta a protezei de natura septica.
Osificarile periprotetice Este vorba despre formatiuni osoase care inconjura proteza totala de sold si care pot fi responsabile de limitarea miscarilor articulatiei. Ele sunt evitate prin folosirea sistematica a antiinflamatoriilor nesteroidiene in timpul catorva zile dupa interventia chirurgicala.
Algoneurodistofia Este o dereglare a sistemului nervos care controleaza vasele sangvine, fenomen responsabil de dureri, de tumefierea articulatiei si uneori de limitarea miscarilor. Aceasta complicatie survine de o maniera capricioasa si imprevizibila. Tratamentul presupune o asociatie de medicamente si reeducare a articulatiei specializata.
In anumite cazuri, pot persista dureri la nivelul articulatiei operate. Anumiti pacienti continua sa sufere desi proteza este implantata corect si nu exista o explicatie mecanica a durerilor. La nivelul soldului acestea se pot datora unor bursite sau tendinite situate in jurul protezei. In anumite cazuri exceptionale, chirurgul va poate propune injectarea unui produs antiinflamator cortizonic la nivelul zonei dureroase.
Tromboza venoasa si embolia pulmonara pot surveni si la distanta de interventia chirurgicala, asa ca daca observati ca vi se umfla piciorul sau respirati greu nu ezitati sa contactati medicul curant. Incidența trombozei venoase profunde este crescută, dar incidența emboliei pulmonare fatale este, din fericire, sub 1%.
Cotiloidita reprezinta uzura si apoi "raspunsul" acetabulului neprotezat, care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda, dar necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul cotiloidian.
Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai tardiva pentru cele bipolare. Tabloul clinic consta in dureri, impotenta functionala si limitare a miscarilor soldului, iar radiologic se distinge disparitia spatiului clar, cartilaginos si apoi adancirea, prin uzura, a cotilului osos. Tratamentul este doar chirurgical, necesitand "totalizarea" artroplastiei, printr-o protezare acetabulara.
"Pierderea" protezei consta intr-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza reactiei si lizei tesutului osos din jur, care le-a fixat initial; pentru protezele cimentate, se foloseste si termenul de decimentare.
Daca pentru "pierderea" septica, mecanismul este atribuit actiunii osteolitice bacteriene, in cazul celei aseptice sunt implicati factori numerosi, neputandu-se cuantifica precis contributia exacta a fiecaruia (proteza si ciment de slaba calitate, tesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos, cimentare, implantare si orientare protetica defectuoasa, solicitare mecanica postoperatorie extrema).
Semnele aparitiei acestei complicatii sunt reaparitia durerii, in special la incarcare, mobilizare si mers, si li-mitarea miscarilor soldului; examenul radiologic, simplu sau cu substanta de contrast intraarticulara, evidentiaza semnul caracteristic, lizereul de osteoliza, in jurul pieselor protetice, precum si mobilizarea componentelor pe directia solicitarilor mecanice; in cazul sepsisului, punctia articulara va decela si prezenta germenilor bacterieni, iar testele inflamatorii serologice vor fi intens pozitive.
Cura ei este una chirurgicala, impunandu-se revizia protezei, principiile de baza ale interventiei fiind urmatoarele:
– indepartarea protezei si a cimentului osos;
– refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios si corticospongios; este un timp dificil dar foarte important, el asigurand reconstructia osului afectat de procesul litic, pentru a obtine astfel un nou suport, atat mecanic cat si biologic, pentru noua proteza;
– inlocuirea endoprotezei cu o alta, speciala pentru revizie, care in general este de tip necimentat.
Interventia este mult mai laborioasa comparativ cu cea primara, desfasurandu-se intr-un singur timp, pentru cea abacteriana si in doi timpi pentru cea septica; primul timp consta in ablatia protezei, a cimentului si a osului infectat, cu fixarea in articulatie a unui spatiator din ciment impregnat cu antibiotic (gentamicina), cu scopul de a pastra o cavitate apta de a primi noua proteza. Ulterior, pentru mi-nimum 45 zile, se instituie un tratament antibiotic general tintit, conform examenului bacteriologic si antibiogramei si doar dupa negativarea culturilor din lichidul de punctie si a testelor inflamatorii se poate trece la al doilea timp; acesta cuprinde inlaturarea spatiatorului, refacerea osoasa si implantarea noii proteze.
a
b
Proteză bicompartimentală (modulară) tip „Implant” (MATI – Medteh):
a- asamblată; b- dezasamblată
Avantajele acestei modularități constă în:
– Tija femurală de confecționare contemporană conform anatomiei regiunii trohanteriene și canalului centromedular, cu variante de fixare cimentată și necimentată în funcție de indicații.
– Posibilitatea conversiei pentru totalizarea endoprotezei (tija femurală rămînând pe loc) dacă va fi necesar în timp.
– O implantare precisă datorită confecționării bicompartimentale.
2.5. TRATAMENTUL COMPLEX AL ȘOLDULUI PROTEZAT
Tratamentul complex al șoldului protezat după fractura de col femural , constă în :
tratament medicamentos
tratament ortopedico – chirurgical
tratament kinetic
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS – constă în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, de antialgice și sedative, precum și în medicație pentru eventualele boli asociate pe care pacientul le are
.
TRATAMENTUL ORTOPEDICO – CHIRURGICAL – constă în diverse tipuri de operații de la simple osteotomii până la protezele totale. Pentru că, protezele au fost tratate pe larg în subcapitolul anterior, nu ne vom opri decât la osteotomii.
Osteotomiile sunt indicate în coxartrozele secundare pe subluxație/ displazie și în necrozele aseptice ischemice ale capului femural.
Osteotomia poate fi o operație precoce corectoare, care va evita degradarea ulterioară articulară sau poate fi o operație tardivă paliativă, care încearcă să aducă o ameliorare parțială sau temporară a stării locale articulare.
Osteotomia este consolidată prin osteosinteză metalica (tijă, cui-placă, etc…).
TRATAMENTUL KINETIC – are mai multe obiective:
combaterea durerii
stabilitatea șoldului
tonifierea musculară
mobilitatea șold
Durerea – face dificil ortostatismul și mersul; ea poate creea poziții vicioase, în special de flexum.
Combaterea durerii se realizează prin :
infiltrații cu cortizon și xilină intraarticular și periarticular, curenți de medie și joasă frecvență;
termoterapie prin aplicare de parafină, solux, ultrasunete și ultrascurte;
kinetoterapie fără încărcare
masaj
repaus la pat și evitarea sprijinului pe șoldul afectat folosind cârje/baston
tracțiune continuă/discontinuă, câteva zile , pentru a scădea tensiunea intraarticulară; tracțiunea se realizează prin scripetoterapie cu ajutorul unei ghete/a unei chingi fixate deasupra genunchiului și o contragreutate;
Împotriva edemului se recomandă :
posturi antideclive
mobilizări de flexie-extensie ale piciorului
mobilizări ale genunchiului
mobilizări pasive ale șoldului
curenți excitomotori de joasă și medie frecvență
masaj
Aceste măsuri asigură creșterea întoarcerii venolimfatice și prevenirea tromboflebitelor.
Stabilitatea șoldului:
Principalii mușchi stabilizatori sunt cei pelvitrohanterieni cu direcție orizontală – și anume – piramidalul, obturatorul extern, fesierul mijlociu, fesierul mic.
Poziția de stabilitate este cu atât mai importantă de refăcut cu cât musculatura este mai slabă. Bipedismul se poate menține în prezența , doar a mușchiului triceps sural și parțial a capacității funcționale a musculaturii spatelui și abdominale.
Poziționarea face ca stabilitatea pasivă să se asigure prin întindere ligamentară.
Refacerea stabilității active se face prin:
posturi libere – reprezentate de pozițiile luate liber de pacient, pentru a preveni/reduce o deviație;
posturi fixate – executate prin scripetoterapie și prin atele schimbate progresiv;
manipulări – sunt folosite sub formă de tracțiuni, bune pentru durere și mobilizare;
mișcările pasive – nu trebuie să se utilizeze prin intermediul genunchiului;
mobilizări active – exerciții active pentru redresarea deviațiilor;
corectarea poziției trunchiului și bazinului – se realizează prin kinetoterapie specifică; corectarea se face prin tonifierea musculaturii paravertebrale și abdominale;
Tonifierea musculară:
obiectivul principal pentru asigurarea stabilității unipodale este tonifierea musculaturii abductorilor șoldului ;
tonifierea mușchilor pelvitrohanterieni (piramidalul, obturatorul intern și extern, pătratul crural, gemenul inferior și superior); acești mușchi au direcție orizontală fiind așezați posterior și lateral de articulație, având ca prim rol stabilitatea posterioară, respectiv căderea în față; cel de-al doilea rol îl constituie fixarea capului femural în cotil, permițând mușchilor dinamici să acționeze eficient;
tonifierea fesierului mare – are rol în stabilitatea șoldului și a bazinului în plan sagital; acest mușchi este indispensabil în acțiunea de urcare și alergare.
Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor și a tricepsului sural;
Tonifierea musculaturii adductoare – se face mai rar având rol în echilibrul bipodal , la mersul pe teren alunecos;
Tonifierea flexorilor șoldului – cu rol în ridicarea membrului inferior de pe sol;
Mobilitatea șoldului – dezvoltă în mers o mișcare complexă , care se descompune în :
Sistemul de elan sagital – în care coapsa se basculează anterior și posterior în amplitudine de 520
Sistemul de elan lateral – abducție – adducție =120
Sistemul giratoriu în plan orizontal de 140
Recâștigarea gradelor reprezintă un plan minimal, dar obligatoriu în recuperare. Ordinea recâștigării mobilității pe mișcare este – flexie-extensie, abducție, rotație.
2.6. REEDUCAREA MERSULUI – imposibilitatea exersării mersului pe perioade de timp mai lungi poate șterge memoria pentru acest act. De aceea, reeducarea trebuie inițiată încă din perioada de imobilizare la pat.
Exercițiile vor pregăti mersul cu mijloace ajutătoare, antrenând în acest scop mușchii trunchiului și membrelor superioare. Mobilizările vor viza toate articulațiile șoldului.
Primele exerciții se vor executa din pozițiile decubit și așezat. Pacienții care au fost obligați să mențină timp îndelungat decubitul, necesită acomodarea cu poziția șezând.
Exercițiile propriu-zise de mers se execută când pacientul este capabil să mențină poziția stând, în stare de echilibru stabil și să efectueze mișcări alternative ale membrelor inferioare.
Mersul se reia inițial pe teren plat, cu mijloace ajutătoare, care asigură atât sprijinul uni- sau bipodal, cât și echilibrul.
MERSUL ÎNTRE BARE PARALELE – între barele paralele bolnavul se sprijină cu fermitate cu amândouă mâinile, caută să-și mențină corpul în poziție corectă și învață:
ridicarea alternativă a picioarelor la diferite înălțimi;
flectarea alternativă a genunchilor;
translarea egală, laterală și anterioară a greutății corpului de pe un picior pe celalalt;
mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și a bazinului.
Aceasta este faza mersului fără sprijin în care se urmăresc câteva aspecte:
piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se așează pe sol în sprijin virtual. Un carton sau o foaie de hârtie puse sub picior poate fi tras/trasă de kinetoterapeut, dovada neîncărcării membrului afectat. Este greșită poziția de mers fără încărcare în care pacientul ține genunchiul flectat și bineînțeles și șoldul, de teamă să nu atingă solul;
extensia șoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă;
genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal;
atacul solului cu piciorul afectat, deși este relativ mimat, să se facă corect prin talon, apoi rularea și părăsirea solului prin vârf;
balansul membrului inferior afectat, ca și sprijinul virtual, să se facă fără deviație;
rotația bazinului deasupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin;
distanța dintre pași să fie egală și constantă (de obicei lungimea unui picior și jumătate).
MERSUL ÎN CADRUL FIX SAU MOBIL – aceste mijloace ajutătoare permit, în primele faze, menținerea echilibrului, apoi executarea mersului.
Exemplu : mersul în doi timpi – timpul 1 – se deplasează anterior cadrul fix sau se împinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se împarte pe membrele superioare; corpul și piciorul drept pendulează anterior; – timpul 2 – se deplasează anterior piciorul stâng.
MERSUL ÎN CÂRJE – pacientul este învățat să meargă astfel:
sprijin pe membrul sănătos;
cârjele se duc în față;
membrul afectat se duce în față între cârje, fără încărcare (atinge doar solul);
se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față a acestuia;
membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârje pe membrul sănătos;
Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat. La început de la o încărcare de 8-10% din greutatea totală a corpului . Acest procent reprezintă aproximativ greutatea proprie a membrului inferior. Se procedează astfel: se așează pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar , sprijinul pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutății corpului. Exercițiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul capătă conștiința „valorii” acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârjele sau cu cadrul. Treptat se crește procentul de încărcare cu 10-15-20% din greutatea corpului.
MERSUL ÎN BASTON – se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de ~ 50% și pelvisul nu mai basculează datorită insuficienței abductorilor.
Bastonul se ține în mâna opusă membrului afectat și se deplasează împreună. Încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Uneori, mersul cu sprijin în baston se va păstra toata viața.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciții complexe ca, – mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în zig-zag, întoarceri, etc… .
2.7. IGIENA ORTOPEDICĂ A ȘOLDULUI – cuprinde un număr de reguli de comportament, făcute să protejeze articulația șoldului pe parcursul anilor. Regulile sunt:
să se ferească de statul în picioare prea mult timp;
să se ferească de mersul pe jos pe durată lungă;
să se ferească de mersul pe scări și pe terenuri accidentate ;
este indicat mersul pe bicicletă, mersul simplu fiind cel mai prost exercițiu pentru un protezat;
repausul și odihna se vor face în decubit și nu pe scaune sau fotolii (deci, picioarele vor fi întinse);
intercalarea (dacă este posibil), în timpul programului de muncă a unor pauze în care coxoticul va sta culcat (decontracturarea musculaturii șoldului nu se face decât în decubit);
să se evite șchiopătarea prin controlul mental al mersului;
folosirea corectă a bastonului în mâna opusă șoldului afectat, ori de câte ori apare durerea; se contraindică mersul șchiopătat în scopul evitării purtării bastonului;
inegalitatea membrelor inferioare se va corecta printr-un adaos la tocul pantofului; nu este necesară corectarea decât de la 2 cm în sus;
purtarea unor pantofi cu tălpi și tocuri din material plastic (crep, microporos), care absorb parțial vibrațiile din timpul mersului, care se transmit întregului schelet;
evitarea pantofilor cu tocuri înalte la femei;
menținerea unei greutăți corporale normale sau sub valoarea standardelor normale;
executarea de 2 ori pe zi a programului special de gimnastică, compus din exerciții de mobilizare și tonifiere musculară;
2.8. Rolul asistentului medical in ingrijirea pacientului
Rolul asistententului medical la diagnosticarea afectiunii
Recolteaza analizele uzuale prin puncție venoasă :
Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);
Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)
Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)
Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);
Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este
3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora
e) Urocultura
f) Sumar de urina
Participarea asistentului medical la examenul radiologic
Rolul asistentului medical: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic
Supravegherea pacientului
In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.
Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.
Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.
In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:
temperature
respiratia
pulsul
tensiunea arteriala
Diureza
Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic
Asistenta medicala va administra medicatia pacientului la indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va schimba niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va fi atenta la eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta sa nu fie expirat, degradat sa nu aiba culoarea modificata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.
Asistenta medicala va respecta doza prescrisa.Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
(De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.)
Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.
Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.
Pregatirea generala
a) Bilantul clinic cuprinde:
Antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)
Starea generala: varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare
Aparatul respirator
se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie
se caracterizeaza semnele functionale: frecventa amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala
Obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.
Aparatul cardio-vascular
Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.
Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular.
E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.
b) Bilantul paraclinic cuprinde:
– examenele de rutina absolut obligatorii:
Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)
Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
– examene complete
HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8%
Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm
la 24 ore 20-50 mm
Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %
– timp Quick – valori normale = 6-12 secunde
– timp Hovell – valori normale= 60-120 secunde
Bilantul electronic
Examenul sumar de urina
3. Pregatirea locala
In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.
Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.
Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.
In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.
In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.
Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.
In sala de operatie – felurile de anestezie generala sau rahianestezie.
Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.
Ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.
Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.
Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.
La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.
Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.
Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.
Supravegherea facusului – urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.
Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.
Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.
Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.
Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.
Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.
Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.
Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.
Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.
Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.
Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:
a)transportul se efectueaza in pozitia orizontala
b)bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna
c)supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori
d)supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan
e)revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce
f)depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.
Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile
Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.
Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.
Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.
Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.
In caza de meteorism se introduce tubul de gaze
Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.
In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.
Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea
Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:
Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.
Sa se asigure de absorbtia secretiilor
Sa se aseptizeze
Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile
Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.
Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea
Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.
Efectuarea pansamentului
Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral
Indepartarea vechiului pansament
Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.
Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat
Tratarea plagii operatorii
Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii
Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul
Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.
Spalarea cu apa curenta si sapun
CAZ CLINIC
DATE DESPRE SPITALIZARE
SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ
ANTECEDENTE
ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
TABLOUL CLINIC
NEVOI FUNDAMENTALE
POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE
REGIM IGIENO-DIETETIC
Alimente permise: lactate, branza slaba de vaci, supe
Alimente interzise: consumul de cafea, bauturi carbogazoase, tutun, alimente prajite
FUNCTII VITALE
INVESTIGATII DE LABORATOR
EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE
TRATAMENT ÎN SPITAL
Alergic la: Neaga
TRATAMENT LA DOMICILIU
PLAN DE NURSING
CONCLUZII GENERALE
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EDUCATIE PENTRU SANATATE
Fisa tehnica
PANSAMENTUL
Conditiile pansamentului :
1 Sa fie executat in conditii aseptice :
Materialele si instrumentele sa fie sterile
Spalati si dezinfectati mainile ,imbracati manusi sterile
Materialele se vor servi folosind penseta
Pensele cu care ati lucrat nu se vor mai introduce in trusa
Aceleasi instrumente nu se foosesc si la alti pacienti
2 Sa fie absorbant :
Asigurati absorbtia secretiilor pentru a favoriza vindecarea
Folositi comprese de tifon
3 Sa fie protector :
Acoperiti plaga cu comprese sterile
Dimensiunile compreselor trebuie sa depaseasca marginile plagii cu cel putin 1-2 cm
Daca zona este expusa plaga se acopera cu un strat mai gros de tifon
4 Sa nu fie dureros :
Actionati cu rabdare si blandete
Daca situatia o cere administrati un calmant la recomandarea medicului
Spalati plaga prin turnare si absorbiti surplusul de lichid si secretiile prin tamponare
Nu strangeti prea tare pentru a nu produce durere si jena circulatia
Asigurati limitarea miscarilor in zona respectiva
5 Sa fie schimbat la timp:
Schimbati pansamentul dupa indicatia medicului
La plagile chirurgicale daca pansamentul se mentine curat si uscat se va schimba cat mai rar
Pansamentul se va schimba ori de cate ori este nevoie la plagile secretante
Daca pacientul acuza durere ,face febra anuntati medicul si verificati plaga , cu aceasta ocazie schimbati pansamentul
Timpii pansamentului
1 Crearea campului operator :
Tegumentul din jurul plagii trebuie degresat pentru indepartarea adezivului de la pansamentului vechi
Indepartati pansamentul vechi cu blandete umezindu-le cu solutie antiseptica
Dezinfectati tegumentul cu solutie antiseptica incepand dinspre plaga spre periferie
2 Tratarea plagii :
Actionati la recomandarea medicului, in functie de natura si evolutia plagii;spalati plaga cu solutie antiseptica daca prezinta secretii,indepartati tubul de dren ,indepartati firele daca este o plaga recenta ajutati medicul
Aplicati medicamente conform recomandarii medicale
3 Acoperirea :
Aplicati comprese sterile care sa depaseasca marginile plagii cu 1-2 cm
Stratul de tifon aplicat nu trebuie sa fie prea gros
La plagile secretante acoperiti compresele cu un strat de vata nu prea gros pentru a nu permite strangerea secretiilor in contact cu tegumentul
4 Fixarea pansamentului :
In functie de regiune alegeti o metoda de fixare prin infasurare sau cu substante adezive
Verificati pansamentul pentru a nu jena circulatia sau daca asigura repausul in cazul in care este limitata miscarea
Pansamentul nu trebuie sa jeneze la miscare
Obiective
1 Favorizarea vindecarii plagilor
2 aprecierea procesuluide vindecare
3 prevenirea infectiei
4 protectia plagii impotriva factorilor mecanici
Pregatirea materialelor
1 Se face in functie de tipulde pansament : Se face in functie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed)
Tava medicala sau carucior pentrutratamente, masuta pentru pansamente
Tavita renala
Trusa cu instrumente sterile (pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, sonde canelate, stilete butonate)
Comprese sterile
Tuburi de dren sterile
Ochelari de protectie, masca
Manusi sterile
Musama, aleza
Solutii degresante : eter sau benzina iodata
Solutii antiseptice pentru plaga si tegumente
Medicamente : unguente pulberi
Materiale pentru fixare :fesi de tifon , solutie adeziva ,benzi adezive, ace de siguranta
Pregatirea pacientului
1 Pshica
Informati pacientul asupra nevoii executarii pansamentului
Explicati modul de cdesfasurare al procedurii
Obtineti consimtamantul
2 Fizica :
Pozionati pacientul in functie de regiunea ce trebuie pansata
Alegeti pozitia de decubit pentru a evita lipotimia
Asigurati intimitatea pacientului daca este cazul
Efectuarea procedurii
in functie de tipul pansamentului alegeti materialele necesare
verificati prescriptia medicala privind tratarea plagii
Indentificati pacientul
Evaluati starea pacientului pentru a stabili daca pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente
Acoperiti parul ,puneti masca, spalati mainile si dezinfectati mainile
Imbracati manusile sterile , luati din trusa 2 pense sterile
Indepartati pansamentul vechi daca e cazul fara sa produceti durere . daca este lipit umeziti cu apa oxigenata sau ser fiziologic ; observati plaga
Curatati tegumentul folosind tampoanea imbibate in eter sau benzina pentru degresare si apoi dezinfectati cu tinctura de iod sau alcool . stergerea se face de la plaga spre periferie . pentru evitarea contaminarii schimbati des tampoanele
Plaga se spala folosind una din solutiile dezinfectante recomandate prin turnare pentru a nu produce durere
Absorbiti secretiile din plaga prin tamponare
Curatati din nou tegumentele din jurul plagii folosind un tampon pentru o singura manevra si apoi stergeti cu un tampon uscat
Efectuati in continuare tratamentul plagii in functie de natura si evolutia acesteia aplicand medicamented daca sunt recomandate
Acoperiti cu comprese de tifon sterile care sa depaseasca marginea plagii cu 1-2 cm si aplicati deasupra un strat subtire de vata daca este necesar
Fixati prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii sau prin lipire cu materiale adezive
Ingrijirea pacientului
Asezati pacientul intr-o pozitie comoda si puneti regiunea lezata in repaus
Observati facesul si comportamentul la durere
Observati aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul sa nu opreasca circulatia
Reorganizarea locului de munca
Colectati deseurile contaminate (comprese, manusi , tuburi de dren ,fesi ) in recipiente speciale
Curatati instrumentele si pregatitile pentru sterilizare
Dezbracati manusile si spalati mainile
Notarea procedurii :
Notati tipul de pansament , evolutia plagii si aspectul ,data si ora
Notati informatiile care trebuiesc transmise in legatura cu pansamentele urmatoare
Evaluarea procedurii
1 rezultate asteptate / dorite
Pacientul nu acuza durere
Pansamentul este curat si bine fixat
Plaga este in curs de vindecare
2 rezultate nedorite/ ce faceti
Pacientul acuza durere tegumentele sunt rosii edematiate , plaga secreta
Anuntati medicul si efectuati ingrijirile recomandate
Tegumentele isi schimba culoarea ,pot aparea furnicaturi
Pansamentul este prea strans, refaceti bandajul
Pansamentul se umezeste din cauza secretiilor
Aplicati un strat protector si absorbant de vata
Montati un tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia
Schimbati pansamentul de cate ori este nevoie
Bibliografie
Baciu Cl. – Anatomia funcțională și biomecanică a aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, București, 1977.
Baciu Cl. – Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București, 1981.
Frank H.Netter – Atlas de anatomie
Nires C. – Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II
Lucretia Titirca – Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze Editura Medicala 2002
Udma Florica – Proceduri de nursing; partea I
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ingrijirea Postoperatorie a Pacientului cu Proteza de Sold (ID: 121745)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.