Ingrijirea Pneumoniei Acute la Pacientii cu Infectie Hiv

LUCRARE DE LICENȚĂ

INGRIJIREA PNEUMONIEI ACUTE LA PACIENȚII CU INFECȚIE HIV

Cuprins

Partea teoretică

I.1.Anatomia și fiziologia aparatului respirator

1.1 Anatomie

1.2 Fiziologie

I.2.Pneumonia

2.1 Definiție

2.2 Patogenie

2.3 Simptomatologie

2.4 Diagnostic

2.5 Tratament

2.6 Pneumonie cu pneumocystis carinii

2.7 Pneumonia la imunodeprimați

2.8 Pneumoniile bacteriene

I.3.Sindromul de imunodeficiență

3.1 Etiologie

3.2 Epidemiologie

3.3 Patogenie

3.4 S.I.D.A

3.5 Particularitățile S.I.D.A la copil

3.6 Diagnostic

I.4.Nursing general

4.1 Diagnostic de nursing

4.2 Nevoile fundamentale

4.3 Piramida lui Maslow

II. Partea specială

II.1 Diagnosticul de nursing în cazuri

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Concluzii

II.2 Studiul statistic

2.1- Materialul și metoda de lucru

2.2- Studiu

2.3- Concluzii

III. Concluzii generale

IV. Bibliografie

I.PARTEA TEORETICĂ

INTRODUCERE

Lucrarea de față face o prezentare a activităților ce alcătuiesc îngrijirea pacienților cu infecție HIV și pneumonie. Am abordat această temă deoarece doresc să îmi verific cunoștințele legate de îngrijirea pacienților cu aceste boli.

Dacă pentru unii asistenta medicală este cea care ajută medicul, pentru alții, ea practică o profesiune autonomă. În realitate ea se plasează între cele două extreme. Timp îndelungat, ea nu s-a simțit obligată să se definească, însă rolul celor care îngrijesc bolnavul a continuat, și continuă să evolueze. Nursa care participă la îngrijirea unui pacient cu infecție HIV și afecțiuni pulmonare are nevoie de cunoștințe temeinice de nursing general și special pentru a putea să pună corect diagnosticul de nursing și să aplice corect intervențiile potrivite în funcție de faza evolutivă a bolii. Nursa susține pacientul și din punct de vedere psihic pentru a preveni stările depresive și anxietatea, cauzate de conștientizarea invalidității acestuia.

Boala reprezintă ruperea echilibrului, armoniei, un semnal de alarmă tras prin suferința fizică, psihică, o dificultate sau o inadaptare la situația nouă, provizorie sau definitivă. Rolul nursei este să susțină persoana îngrijită pentru a se adapta la diferite dificultăți cauzate de problemele de sănătate.

Îngrijirile acordate de nursă trebuie să fie o suplinire în satisfacerea nevoilor fundamentale, trebuie să favorizeze drumul spre independență, spre câștigarea autonomiei pacientului.

Într-o lume a medicinii în care schimbările survin rapid de la o zi la alta, în care practica medicală tinde să atingă un standard optim, nursa trebuie să fie într-o permanentă competiție cu ea însăși, în vederea ridicării nivelului profesional, arătându-și respectul față de sine, precum și câștigarea respectului celorlalți față de munca sa.

I.1 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

I.1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Acest aparat este specializat în efectuarea schimburilor gazoase care au loc la nivelul membranei alveolare,în interiorul alveolei găsindu-se aerul inspirat, iar în exterior ramificațiile vaselor capilare pulmonare. La nivelul aparatului respirator există un dublu circuit,respectiv al aerului și sângelui,a căror unitate se realizează la nivelul lobului pulmonar, unitate constitutivă a plămânului.

I.1.1. Plămânii

La nivelul plămânilor au loc schimburile gazoase între aerul inspirat și sânge. Plămânii conțin arborele bronșic și sunt acoperiți de o seroasă numită pleură. Bronhiile, vasele de sânge, limfaticele și nervii se află în hilul pulmonar. Plămânii sunt situați în torace având un vârf (apex) ce depășește în sus coasta l-a,o bază ce formează fața diafragmatică situată pe mușchiul diafragm, o față medială în raport cu regiunea numită mediastin și o fată costală convexă,care se mulează pe coaste. Ei sunt împărțiți în lobi prin scizuri interlobare, respectiv, plămânul drept în trei lobi (superior,mijlociu și inferior), prin două scizuri, iar plămânul stâng, în doi lobi (superior și inferior), printr-o scizură.

Raporturile fețelor pulmonare sunt marcate de întipăriturile lăsate pe ele de organele vecine din torace.

Pe fața costală se văd urmele lăsate de coaste și spațiile intercostale.

Pe fața mediastinală dreaptă, ventral de mezopneumon (ligamentul pulmonar) atriul drept lasă o impresiune numită ,,impressio cardiacă” care se întinde până la marginea anterioară, iar superior până la impresiunea lăsată de vena cavă superioară.

Marea venă azigos lasă și ea o impresiune,care se găsește deasupra hilului peste care această venă trece,pentru a se vărsa în vena cavă superioară, formând crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar există impresiunea dată de esofag. Pe fața mediastinală stânga exista impresiunea cardiacă ,mult mai evidentă decât în dreapta. Superior se continuă cu șanțul aortic dat de aorta ascendentă și crosa ei. La punctul cel mai înalt al acestui șanț arcuat se formează șanțul arterei subclaviculară stângi, care se continuă și pe vârful pulmonului.

Fețele mediastinale mai prezintă raporturi, pe lângă cele menționate, și cu esofagul, traheea, nervii vagi, frenici și timusul.

Porțiunile posterioare ale fețelor mediale au raporturi cu corpurile vertebrale toarcale, extremitățile posterioare ale coastelor, ganglionii simpatici toracali, nervii, arterele și venele intercostale.

Fața diafragmatică numită și bază are raporturi diferite la nivelul celor doi plămâni. Astfel, în stânga vine în contact ,prin intermediul diafragmei,cu splina,fundul stomacului și lobul stâng al ficatului ,iar în dreapta,cu fața diafragmatică a ficatului,ceea ce explică eventualitatea că, abcesele subfrenice să străbată mușchiul diafragm și să afecteze cavitatea pleurală și pulmonul drept.

Fața costală (facies costalis) are raporturi cu coastele .

Vârful plămânului prezintă aceleași raporturi ca și domul pleural .

Cele trei margini ale plămânului sunt: una anterioare, care separă fața costala de cea mediastinala și, la plămânul stâng, prezintă o incizura în raport cu cordul ce se prelungește în jos printr-o zona de parenchim numita ”lingula”, o margine posterioara, rotunjita, care separa fata costala de cea vertebrală; și o margine inferioară, ce circumscrie baza plămânului.

Pedicul pulmonar este construit din elementele ce pătrund sau ies din plămân, la nivelul hilului pulmonar: bronhia principala, ramul arterei pulmonare, venele pulmonare, arterele și venele bronhice, limfaticele și plexul pulmonar. Pedicul pulmonar și bifurcația traheala sunt unite cu fața posterioară a pericardului printr-un tract de fibre conjunctive, care se întind în evantai pe peretele venei cave inferioare și pe partea posterioară a centrului tendinos al diafragmului, formând un sept conjunctiv central. În timpul mișcărilor toracelui și diafragmului fibrele mențin coerența structurilor toracice interesate, realizând tot-odată separarea mediastinului anterior de cel posterior. Deasupra pediculului pulmonar drept vena azigos trece din mediastinul posterior în cel anterior, iar deasupra celui stâng, crosa aortei.

Circulația nutritivă este asigurată de arterele și venele bronhice.

Arterele bronhice, în număr de două, dreapta și stânga, au originea din aortă, de unde ajung pe fața posterioară a bronhiei corespunzătoare și pătrund în plămân prin hilul pulmonar, dând ramuri pentru vasele pulmonare și pentru arborele bronșic, până la nivelul lobulilor pulmonari.

Venele bronșice sunt anterioare și posterioare. Cele posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sunt satelite arterelor bronhice și se varsă, în dreapta, în vena azigos, iar în stânga, în vena hemiazigos accesorie; cele anterioare se varsă fie în venele pulmonare, fie în venele azigos, la dreapta și la vena hemiazigos accesorie, la stânga.

Limfaticele pulmonului pornesc de la nivelul unei rețele perilobulare și subpleurale, de unde drenează în limfonodulii peritraheobronhici, apoi în cei mediastinali anteriori și posteriori.

Se pot distinge, în fiecare pulmon, trei teritorii limfatice.

În pulmonul drept există un teritoriu superior ce drenează limfa în limfonodulii drepți, un teritoriu inferior care drenează în cei intertraheobronhici drepți, un teritoriu mijlociu, ce drenează în limfonodulii laterotraheali drepți și intertraheobronhici.

În plămânul stâng există un teritoriu superior ce drenează în limfonodulii laterotraheali de partea stângă, un teritoriu inferior, care drenează în limfonodulii intertraheobronhici și un teritoriu mijlociu, ce drenează în lanțurile mediastinale anterioare și în limfonodulii de la nivelul bifurcației traheale.

Lobul pulmonar prezintă o bronhiolă ce se împarte în 4-5 bronhiole terminale, lipsite de cartilaj și bogate în fibre elastice, care le mențin deschise. Structurile rezultate din ramificarea bronhiei terminale se numesc acini și ei nu posedă limite septale. Bronhiolele terminale se continuă cu bronhiolele respiratorii, care prezintă un epiteliu cubic, iar pereții lor au invaginații ce sunt de fapt alveolele pulmonare. În această structură, o bronhie terminală are aprox.200 alveole, ambii plămânii având 3000 milioane alveole.

Structura alveolelor pulmonare.

Alveolele pulmonare sunt cavități emisferice mici,cu aspect veziculos,care se deschid în ductele alveolare și în bronhiolele respiratorii: ele comunică între ele prin pori sau stomate alveolare, care se găsesc în număr de 1-6 pe alveolă.

Alveolele pulmonare sunt, în realitate, cavități incluse în substanța fundamentală, elastică, reticulară, a plămânului.

Alveolele pulmonare sunt delimitate de un complex epiteliomezenchimal, cu semnificația unei bariere hematoaeriene. Acesta este reprezentat de complexul structural ,,alveolocapilar’’.

Unitățile morfofuncționale ale plămânilor sunt reprezentate de acini pulmonari. Acinul pulmonar este format din totalitatea parenchimului tributar al unei bronhiole respiratorii, ei fiind constituiți din ductele, sacii alveolari și alveole pulmonare.

Prin unirea lor, lobulii constituie unități din ce în ce mai mari, precum segmentele pulmonare, lobii pulmonari și însăși cei doi plămâni.

Căile respiratorii superioare

Sunt alcătuite din formațiunile nazale, faringe – organ comun cu aparatul digestiv și laringe.

Formațiunile nazale

Sunt alcătuite din nasul extern și cavitățile nazale propriu-zise.

Nasul extern are forma unei piramide triunghiulare, cu o muchie anterioara-dosul nasului-, care se întinde de la rădăcina nasului, situată la punctul numit nasion, pana la vârful nasului și care desparte cele doua fețe anterolaterale ale piramidei nazale, întinse până la șanțurile nazogeniene și nazopalpebrale, ce constituie celelalte doua margini ale piramidei. Latura a treia a piramidei nazale este profunda și se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este străbătută de cele doua nări.

Fosele nazale constituie un sistem de cavități anfractoase, ocupând centrul masivului facial, împărțit în două jumătăți printr-un sept median.

Ele comunică cu cavitățile pneumatice sau sinusurile paranazale: frontale, maxilare, sfenoidale și celulele etmoidale.

Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: nările sau narinele. Posterior comunică cu nazofaringele prin două orificii mari numite coane. Mucoasa nazală are doua regiuni: respiratorie și olfactivă.

Vascularizația și inervația. Arterele regiunii nazale sunt: artera dorsală a nasului, ramura terminală a arterei oftalmice care este ramură terminală a arterei carotide interne și artera aripii nasului, ramură colaterală a arterei faciale.

ramidei. Latura a treia a piramidei nazale este profunda și se continua cu fosele nazale. Baza piramidei este străbătută de cele doua nări.

Fosele nazale constituie un sistem de cavități anfractoase, ocupând centrul masivului facial, împărțit în două jumătăți printr-un sept median.

Ele comunică cu cavitățile pneumatice sau sinusurile paranazale: frontale, maxilare, sfenoidale și celulele etmoidale.

Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii: nările sau narinele. Posterior comunică cu nazofaringele prin două orificii mari numite coane. Mucoasa nazală are doua regiuni: respiratorie și olfactivă.

Vascularizația și inervația. Arterele regiunii nazale sunt: artera dorsală a nasului, ramura terminală a arterei oftalmice care este ramură terminală a arterei carotide interne și artera aripii nasului, ramură colaterală a arterei faciale.

Căile respiratorii superioare

Figura 1, Atlas, Anatomia omului, vole II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

Fosele nazale constituie un sistem de cavități anfractuoase, ocupând centrul masivului facial, împărțit în doua jumătăți printr-un sept median. Ele comunică cu cavitățile pneumatice sau sinusurile paranazale: frontale, maxilare, sfenoidale și celulele etmoidale.

Anterior, se deschid la exterior prin doua orificii:nările sau narinele.

Posterior comunică cu nazaringele prin două orificii mari numite coane.

Fosele nazale

Figura 2, Atlas, Anatomia omului, vol II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

Faringele este un organ comun al aparatelor respirator și digestiv, în care calea aeriană se încrucișează cu cea digestivă, iar distribuția curentului aerian și a alimentelor este realizată printr-un proces numit deglutiție.

Faringele

Figura 3, Atlas, Anatomia omului, vol II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

Laringele este organul fonației, așezat inferior de osul hioid, de care e suspendat prin membrana hiotiroidiană și superior de primul inel traheal, de care se leagă prin membrana cricotraheală.

Laringele

Figura 4, Atlas, Anatomia omului, vol II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

1.2 Fiziologia aparatului respirator

Respirația este o funcție care asigură eliminarea de CO2 și aportul de oxigen către celulele organismului. Această funcție cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin și tisular.

Ventilația este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație, care reprezintă deplasarea unor volume de aer. În timpul inspirației se aduce pană la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat în oxigen și lipsit de dioxid de carbon, iar în timpul expirației se elimină aerul pulmonar, sărac în oxigen și bogat în dioxid de carbon. Cu fiecare inspirație pătrunde în plămâni un volum de aer de 500 ml, același volum de aer părăsește plămânul prin expirație.

Difuziunea reprezintă schimburile gazoase din membrana alveolo-capilară. Acest proces depinde de:

– diferența dintre presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon de o parte și de alta a membranei alveolo-capilară;

– structura membranei alveolo-capilară și procesele patologice care îngroașă membrana îngreunează trecerea liberă a gazelor; suprafața activă a membranei alveolo-capilară,care poate varia în limite mari.

Circulația pulmonară – pentru asigurarea respirației pulmonare este obligatorie și o circulație corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantități normale de sânge. Debitul sanguin este egal cu debitul circulației generale, dar presiunile și rezistențele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.

Figura 5, Atlas Anatomia omului, vol II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

Figura 6, Atlas, Anatomia omului, vol II, Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

I.2 Pneumoniile

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie foarte diversă, infecțioasă și neinfecțioasă, caracterizate prin alveolită exsudativă și/sau infiltrat inflamator interstițial. Ele reprezintă, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare pulmonară.

2.1 Clasificarea pneumoniilor

Se face în principal pe criterii de etiologie, întrucât etiologia este direct legată de modalitățile de terapie eficientă.

a. Clasificarea etiologică a pneumoniilor

Pneumonii virale Pneumonii bacteriene

Streptococcus pneumoniae Virusuri gripale și paragripal Staphytococcus aureus Varicela

Streptococcus pyogenes Rujeola

Klebsiella pneumniae Adenovirusuri

Escherichia coli Enterovirusuri

Legionella pneumophila Virusul Ebstein-Barr

Pneumonii determinate de Clamidii

Chlamidia psittaci

Chlamidia trachomatis

Pneumoni determinate de rickettsii

Pneumonii determinate de mycoplasme

Pneumonii fungice

Pneumonii determinate de protozoare

Pneumonii neinfecțioase

Definind pneumoniile într-o accepție largă, ele pot fi clasificate, sub raport etiologic, în 2 mari grupe:

a) pneumonii infecțioase, de departe cele mai frecvente(bacterii, virusuri, mycoplasme, fungi etc.)

b) pneumonii neinfecțioase, foarte rare, determinate de agenți chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate.

2.2 PATOGENIE

Pătrunderea agenților infecțioși la nivelul plămânului se face cel mai frecvent pe cale aerogenă sub forma microorganismelor existente în particulele din aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizează inițial în nasofaringe și în gură, de unde sunt aspirate în plămân. Mecanismele de apărare pulmonară sunt mecanice, secretorii și celulare. În aceste condiții, de apărare pulmonară diversificată, producerea unei pneumonii semnifică fie o limitare sau prăbușire a mecanismelor de apărare, fie o depășire a acestora prin virulența deosebită a agenților infecțioși sau prin numărul lor foarte mare.

Sub aspect patogenic de disting 2 tipuri de pneumonii:

1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sănătoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat și foarte rar îmbracă aspect bronhopneumatic.

2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care operează în mod preponderent factorii predispozanți sau o suprainfecție bacteriană.

Pneumoniile la persoanele cu imunitate deprimată, pneumoniile prin aspirație și pneumoniile nosocomiale sunt tipuri speciale de pneumonii secundare, în condiții etiopatogenice speciale.

3. Pneumoniile metastatice sunt pneumonii în care infecția pulmonară se produce pe cale hematogenă, în cursul bacteriemiilor repetate sau septicemiilor.

2.3 DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic de pneumonie nu reprezintă dificultăți.

Diagnosticul diferențial se face cu alte boli pulmonare.

Diagnosticul etiologic este extrem de important pentru alegerea tratamentului. În prima etapă trebuie diferențiate pneumoniile virale de cele bacteriene. În cadrul pneumoniilor bacteriene, cercetarea trebuie făcută, pentru a aprecia agentul etiologic, având în vedere diversitatea agenților etiologici și sensibilitatea variată a acestora la antibiotice.

a) Date care pledează pentru pneumonia bacteriană.

Date clinice: debut brusc, cu frisoane, febra mare, tuse cu expectorație, junghi toracic, semne stetacustice de condensare pulmonară suflu tubar, raluri crepitante și subcrepitante.

Date radiologice: aspect de bloc pneumonic, lobar sau segmentar, de focare multiple și bule sau cavități.

Date de laborator : leucocitoză (peste 15000/mm3) cu neutrofile, VSH mult accelerată, evidențierea unei bacterii dominante în frotiuri și izolarea agentului patogen în culturi din spută.

b) Date care pledează pentru pneumonia virală.

Date clinice: debut mai gradat, fără tuse; sputa când există este redusă, cu o flora necaracteristică și rar colorată cu sânge, cefalee, mialgii.

Date radiologice: modificări pulmonare de tip interstițial.

Date de laborator: număr normal de leucocite, leucopenie sau leucocitoză ușoară fără neutrofile, V.S.H. moderat accelerată.

c) Pneumonia ca manifestare a unei boli infecțioase generale, pneumotifos, bruceloză, febră Q, ornitoză, reprezintă o problemă de diagnostic importantă.

2.5 TRATAMENT

Orice pneumonie severă cu etiologie probabil bacteriană, trebuie tratată în secția de terapie intensivă, recurbându-se la o asociere de două antibiotice (unul activ fată de coci gram pozitivi și altul fată de bacili gram negativi; ex.meticilină+kanamicină; oxacilină+ampicilină). Alegerea ulterioară a antibioticelor se face în funcție de germenul izolat și sensibilitatea acestuia. Tratamentul de susținere și simptomatic își păstrează integral valoarea. Corticoterapia poate fi utilă numai în pneumoniile severe, toxice și cu condiția de a fi asociată cu o medicație antibacteriană eficientă.

2.6 Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii este un parazit protozoar, care se poate găsi în tactul respirator la om și care inițial a fost evidențiat sporadic la examenul anatomic la persoanele decedate, în special cu neoplazii sau traumatisme. Interesul pentru Pneumocystis carinii a sporit, după identificarea microorganismului în unele pneumonii interstițiale grave la copii și mai ales după datele mai recente care sugerează că aprox.80 % dintre persoanele cu SIDA dezvoltă pneumocistoză.

Etiologie. Patogenie.

Pneumocystis, care se găsește în tractul respirator inferior la om, se răspândește de la om la om pe cale respiratorie. Nu există dovezi ale trecerii microorganismului de la unele animale infectate la om. Este de obicei ne patogen la om, dar în condiții de imunitate sever deprimată, el se multiplică și diseminează în plămân sau chiar pe cale sanguină.

Pneumocistoza extrapulmonară, observată în special în SIDA, produce leziuni granulomatoase, rareori întâlnite și la nivelul plămânului. Boala este comună în SIDA și la persoanele cu transplant renal.

Tabloul clinic al pneumocistozei este extrem de variat, de la o afecțiune pulmonară subacută sau cronică, relativ ușoară, până la o boală acuta și rapid fatală.

Debutul este cel mai adesea brutal, la bolnavii imunodeprimați, tratați cu citostatice și/sau corticosteroizi, cu febră, tuse și dispnee progresivă. Într-un timp de 7-8zile se dezvoltă o insuficiență respiratorie severă cu semne fizice pulmonare sărace. La bolnavii cu SIDA, debutul bolii este mai adesea insidios, cu tuse, subfebrilitate și ulterior dispnee.

Manifestările clinice ale pneumocistozei pot fi însă extrem de variate: febră izolată la un bolnav cu risc; condensări pulmonare care sugerează infecții bacteriene, anemie, adenopatii, hepatosplenomegalie neexplicată.

Examenul radiologic pulmonar arată mai frecvent aspect de infiltrat interstițial sau alveolar bilateral, pot evidenția modificări infiltrative unilateral sau chiar infiltrate lobulare sau lobare.

Diagnosticul pneumocistozei presupune evidențierea directă a microorganismului,prin colorații speciale, în lichidul de lavaj bronhoalveolar, în biopsia transbronșică sau pulmonară.

Prevenirea se face cu trimethoprim-sulfamethoxazol. Este recomandată la toți pacienții infectații cu HIV și celule T helper sub 200/mmc, la persoanele cu transplant de măduvă, la copii cu leucemie acută care primesc chimioterapie sau la persoanele care au avut o pneumonie cu Pneumocystis.

Tratamentul se face cu 160mg trimethoprim-800mg sulfamethoxazol, de 2 ori pe zi, 3 zile consecutiv, sau 3 zile pe săptămână, intermitent. Dapson-ul, 100mg/zi, pare a asigura de asemenea o profilaxie eficace. Sunt necesare și alte măsuri generale, ca de exemplu limitarea contactului cu persoanele cu boală acută, sau izolarea bolnavilor cu pneumocistoză.

2.7 Pneumonii în condiții de imunitate compromisă

Bolnavii cu imunitate compromisă pot dezvolta afecțiuni pulmonare de o mare diversitate etiologică și clinico-radiologică. O mare parte din acestea sunt boli pulmonare de cauza infecțioasă; ele sunt produse în special de germeni oportuniști, microorganisme puțin virulente care nu produc decât excepțional infecții manifestate radioclinic la o gazdă prezumată sănătoasă, dar care determină infecții pulmonare grave la persoane cu imunitate deprimată sau compromisă. Diferențierea acestor tipuri de pneumopatii este adesea extrem de grea și necesită, de multe ori, în afara explorărilor paraclinice convenționale, examenul secrețiilor prin puncție transtraheală, lavaj bronhoalveolar sau chiar biopsie pulmonară.

Condițiile patologice care realizează depresii imune severe, sunt relativ limitate. În fruntea listei se găsește SIDA, care în stadiu final al bolii se caracterizează prin imunodepresie severă, dar de asemenea importante sunt persoanele cu transplant medular, renal, bolnavii sub chimioterapie antitumorală, deficite imune secundate rezultând din asociația chimioterapie+corticoterapie.

Etiologia infecțiilor pulmonare în condiții de imunitate compromisă poate fi parazitară, virală și bacteriană. Frecvența, morbiditatea și modul de prezentare a infecției, variază cu gradul de imunosupresie, cu prevalența microorganismelor la bolnav și în mediu, precum și cu măsurile profilactice realizate. În SIDA, precum și la persoanele cu transplant de organe și deficite imune severe, spectrul etiologic al infecțiilor pulmonare este diferențiat ca frecvență.

Modul de prezentare clinico-radiologică al infecției pulmonare la imunodeprimați poate fi pneumonia lobară sau bronhopneumonia, infiltrate pulmonare nesistematizate, abcese escavate sau febră nespecifică, tahipnee, tuse neproductivă și infiltrate pulmonare difuze.

AFECȚIUNI PULMONARE

Plămânul este organul cel mai frecvent afectat de complicațiile infecțioase sau neinfecțioase asociate cu infecția HIV.

Evaluarea clinică cuprinde:

a)Anamneza

Tipul de debut și durata simptomelor permit diferențierea cauzelor posibile ale afecțiunii pulmonare. Antecedentele patologice și terapeutice pot fi și ele utile.

b)Examenul obiectiv

c)Probe de laborator nespecifice

Leucocitoza relativă este întâlnită la bolnavii cu infecții bacteriene sau la cei cu pneumocistoză. Neutropenia poate identifica bolnavii cu risc de aspergiloză.

d) Radiografia toracică, deși au fost identificate o serie de modificări sugestive, nu exista manifestări radiologice patognomonice pentru un diagnostic specific.

e) Tomografia computerizată, poate fi utilizată pentru identificarea modificărilor sugestive pentru o anumită patologie pulmonară.

f) Examenul de spută

Frotiurile colorate Gram și culturile din sputa expectorantă constituie modalitățile standard pentru diagnosticul pneumoniei bacteriene. Examenul atent al sputei la bolnavii cu infecției HIV permite identificarea agentului bacterian doar în o treime din cazuri.

g) Biopsia pulmonară

Biopsia transbronșică a țesutului alveolar se obține în cursul bronhoscopiei și crește șansa de diagnostic în tuberculoză, pneumocistoză și în infecțiile fungice. Biopsia pe torace deschis este utilă în sarcomul Kaposi sau în limfom. Din cauza morbidității asociate este rareori utilizată la bolnavii cu infecție HIV.

h)Hemocultura și testele serologice

La toți bolnavii cu infecție HIV se recoltează hemoculturi când se suspicionează o pneumonie bacteriană, mycobacteriană sau cu fungi. Testele serologice pot fi utile în anumite circumstanțe.

Se preferă determinarea în sânge a antigenului de Cryptococcus neoformans sau de Histoplasma capsulatum.

2.8 Pneumoniile bacteriene

Bolnavii cu infecție HIV au o incidență a pneumoniilor bacteriene de 7,8 ori mai mare decât cei seronegativi, cu o creștere marcată a bolilor invazive determinate de Streptococcus pneumoniae și de H. Influenzae.

Tratamentul pneumoniilor cu Streptococcus pneumoniae trebuie să ia în considerare frecvența crescută a tulpinilor de pneumococ rezistente la antibiotice. Pentru tulpinile sensibile sau intermediar sensibile la penicilină se recomandă tratamentul parenteral cu Ceftriaxonă:1-2g/zi penicilina G: 2MU la 4 h, sau Ampicilină:2g la 6h. In cazul tulpinilor cu nivel mare de rezistență se recurge : 500mg/zi, iv sau : 1g la 12h, în asociere sau nu cu Rifampicina. Tratamentul trebuie continuat cel puțin 2 luni, iar terapia orală de lungă durată este indicată pentru prevenirea recăderilor. Nocardioza apare ocazional la bolnavii seropozitivi și aspectul radiologic este variabil. Cotrimoxazolul este tratamentul de primă alegere.

I. 3. SINDROMUL DE IMUNODEFICIENȚĂ

(S.I.D.A)

Virusul Imunodeficienței Umane (HIV) este un virus care atacă sistemul imun și îngreunează lupta organismului cu infecțiile și cu bolile.

H.I.V. este virusul care produce Sindromul Imunodeficienței Dobândite (S.I.D.A). Infecția cu virusurile imunodeficienței umane(H.I.V 1 și 2), este specific umană și foarte contagioasă, caracterizată printr-o evoluție stadială, îndelungată, cu manifestări clinice inițiale de boală acută benignă, urmate de o lungă perioadă de sănătate aparentă și în final de reexprimarea clinică de gravitate progresivă cu sfârșit letal. Infecția produce degradarea specifică, lent progresivă, a mecanismelor de apărare la infecții, ceea ce explică ușurința cu care, sub un anumit prag de deficit imun pacientul contactează diverse infecții oportuniste, poate dezvolta diverse tumori sau poate suferi afectări ale sistemului nervos central, care antrenează sfârșitul letal.

3.1 ETIOLOGIE

Virusul HIV1 a fost descoperit aproape concomitent de către Luc Montagnier (1983), care l-a denumit LAV (Limphadenopathy Associated Virus) și de către Robert Gallo (1984), care i-a dat numele de HTLV-3 (Human T Limphotropic Virus-3). Actuala denumire H.I.V (,,Virusul imunodeficienței umane,,) datează din 1986, în urma deciziei unui comitet internațional de nomenclatură. HIV2 a fost descoperit mult mai recent la pacienți proveniți de pe coasta occidentală a Africii și se deosebește de HIV1 și antigenic și printr-o evoluție mai lentă a bolii. HIV este un virus ARN din familia retrovirusurilor; acestea formează trei mari familii:

– oncovirusuri

– lentivirusuri

– spumavirusuri-cu circulație la animale.

Virusurile HIV au mai multe subtipuri diferențiate în baza secvențelor genei env.

Astfel, HIV 1 formează:

– grupul Major cu 8 subtipuri notate de la H;

-grupul O (outgrop) cu 3 subtipuri O.1, O.2 și O.3 -caracteristice bolnavilor dintr-o arie centrală africană.

HIV este relativ puțin rezistent în mediu; este distrus la căldură la 60 de grade în 30 de minute, ca și la acțiunea celor mai mulți dezinfectanți în uz (detergenți, apă oxigenată, alcool, clorhexidină).

Structura: virusul HIV posedă o nucleocapsidă, în formă conică și de structură proteică, ce închide în interior două lanțuri de ARN viral, nucleoproteinele p7 și p9-implicate în reglarea expresiei genelor- și mai multe enzime-proteaza, integrează și reverstranscriptaza; nucleocapsida este învelită la exterior de o anvelopă de natură lipidică, la suprafața căreia străbat 72 de formații aciculare formate din două glicoproteine-Gp.41 și Gp.120-legate între ele necovalent și esențiale penetrării virusului în celulele gazdă. Integrarea în genomul celulei ar explica atât replicarea virală, cât și perpetuarea infecției la celulele fiice ale gazdei – iar până de curând se considera că ar conferi și o capacitate de a persista latent și inactiv ca un viroid-ipoteză abandonată după cercetări ulterioare.

3.2 Patogenie

În infecția HIV au loc o sumă de procese congruente, ce pot fi încadrate în trei aspecte esențiale:

1 replicarea virală în celulele gazdei,

2 repercusiunile infecției extensive celulare asupra sistemului de apărare imună,

3 consecințele prăbușirii capacității de apărare imună.

Replicarea virală. Celulele țintă susceptibile infecției HIV

Toate celulele umane ce posedă antigenul de histocompatibilitate CD.4 sunt susceptibile infecției, atât în vivo, cât și în vitro -rolul central avându-l însă limfocitele T-helper.

Ciclul replicativ începe imediat după pătrunderea virusului în organism și parcurge mai multe etape:

etapa inițială, de penetrare intracelulară este realizată prin interacțiunea complexă dintre glicoproteinele anvelopei virale și receptorul CD.4, alături de alți coreceptori aflați la suprafața membranei celulare;

gp.41 intră în membrana celulei gazdă cu fuziunea celor 2 membrane;

virusul pierde anvelopa și nucleocapsida penetrează celula;

nucleocapsida se dezintegrează eliberând RNA retroviral;

ARN viral este transcris într-un DNA complementar sub acțiunea reverstranscriptazei;

acest DNA proviral se integrează în genomul celulei gazdă;

sinteza noilor virioni este dirijată de DNA celulei infectate;

prin intermediul unui RNA mesager eliberat în citoplasmă inițiază sinteza proteinelor virale;

proteinele virale se asamblează cu RNA din genomul viral,formând nucleocapside fiice;

ieșirea din celulă a noilor virioni se face prin înmugurire, astfel completându-se structura și cu un înveliș lipidic;

noii virioni sunt gata de a infecta alte celule.

DINAMICA VIRALĂ ȘI CELULARĂ

Folosind un model matematic de analiză al încărcării virale, s-a putut preciza că durata supraviețuiri unei celule producătoare infectate și a unui ciclu replicativ, este de 2,2 zile (T1/2=1,6 zile).

Tot prin modelele matematice s-a ajuns și la alte concluzii:

numărul noilor virioni apăruți depășește 10 miliarde zilnic.

durata medie a unui ciclu replicativ al HIV în vivo este de 1,2 yile,

timpul necesar formării unei noi generații virale este pentru HIV de 2,6 zile

nivelul plasmatic de RNA viral este foarte mare în cursul fazei de primoinfecție clinic manifestată și scade semnificativ în următoarele 2 luni pentru a se păstra apoi la un nivel detectabil,dar în permanență superior titrului infectant minim. În stadiile II și III, numărul mediu al copiilor virale este în jurul a 80.000/ml, pentru ca să crească la 2.450.00/ml în stadiul IV.C.1 cu scădere preterminală.

rata de multiplicare nu este aceeași la toți pacienții.

variantele HIV identificate sunt de 4 categorii:

-variante antigenice;

-variante care induc sau nu formare de sinciții

-variante sensibile sau rezistente la medicații.

7. în condiții de tratament antiretroviral tardiv,apare riscul de selecție a mutantelor rezistente apărute deja înainte de inițierea terapiei, încât în doar două săptămâni totalitatea populației virale existente va fi rezistentă.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

Toate statisticile actuale înregistrează cazurile cumulativ, începând cu primul bolnav diagnosticat și până în prezent, astfel că aprecierea numărului real de cazuri într-o anume regiune și într-un moment dat are în vedere doi factori de corecție:

– scăderea numărului cazurilor decedate (doar cei în viață intrând în calculele de risc epidemiologic);

– în toate statisticile există o sub evaluare a numărului de cazuri, fie prin insuficiența tehnicilor de diagnostic, fie prin disimularea conștientă a boli de către bolnavul însuși. Numărul cazurilor este în continuă creștere.

Rezervorul de infecție este strict uman, prin pacienții în orice stadiu de evoluție a infecție. Contagiozitatea pare a fi mai mică pentru HIV2 decât pentru HIV1.

Căile de transmitere sunt orizontale și verticale:

1. orizontal:

a. pe cale parenterală prin:

– transfuzii de sânge sau derivate

– folosirea nesterilizată a instrumentelor tăietoare și înțepătoare contaminate;

b. pe cale sexuală, cea mai frecventă în lume, virusul fiind prezent în titru în infectant în secrețiile vaginală și spermatică. Orice formă de raport sexual neprotejat poate transmite infecția.

2. vertical-matermofetal

– transplacentar;

– perinatal;

– postnatal cu ocazia suptului, dar și prin îngrijiri neadecvate ulterioare.

Între aceste căi, cele mai importante, prin gradul mare de risc, se dovedesc:

-transfuziile cu sânge infectat sau cu subproduse ale acestuia;

-transmiterea perinatală;

– raporturile homosexuale și cele heterosexuale sângerânde sau în cazul transmiterii concomitente a mai multor boli veneriene printr-un fenomen de potențare reciprocă;

– raporturi sexuale repetate cu același partener seropozitiv sau cu mai mulți parteneri;

– riscuri sexuale cu bolnavi în stadii de viremie maximă.

Clinica

Grupa I primoinfecția și seropozitivitatea

Poate evolua mult timp doar ca seroconversie, cu pacientul în stare de purtător HIV, cunoscut sau necunoscut. Purtătorii sunt contagioși și pot transmite infecția sexual sau sanguin.

Primoinfecția clinică

În 80%din cazuri primul simptom de infecție acută primară este febra.

Incubația, dificil de precizat și în raport de modul de contaminare, poate fi cuprinsă între 10-45zile.

Tabloul clinic este al unei viroze acute: febră, mialgii, cefalee, artralgii, uneori faringita acută, diaree.

Examenul obiectiv relevă frecvent: poliadenopatie, splenomegalie și adesea meningism până la simptomatologia de meningoencefalită acută de tip limfocitar aseptică neuropatie periferică.

3.4 Progresiunea spre stadiul SIDA

a)Limfoadenopatia generalizată persistentă(LGP). Se definește prin prezența unei adenopatii palpabile cu diametrul mai mare 1cm, situată în 1-2 teritorii extrainghinale, cu o persistentă de peste 3 luni.

Hipertrofia ganglionară se datorează infecției celulelor dendrinice foliculare prin HIV. Biopsia ganglionară nu relevă nimic specific.

Stadiul LGP nu are o semnificație peiorativă, persistând posibil câțiva ani, fără progresiunea infecției. Regresia spontană a adenopatiei este posibilă,dar în unele cazuri poate traduce o evoluție rapidă spre SIDA.

b) Simptomatologia generală

Febra, astenia, hipersudorația nocturnă, scăderea ponderală , cu peste 10% fără o cauză aparentă. Starea de rău general se poate asocia unui sindrom adenomegalic sau poate fi depistată izolat. Aceste semne generale au intensitate variabilă și fluctuantă. La aceste simptome se poate adăuga un sindrom diareic, cu durată de peste o lună.

Examenele biologice din acest stadiu: anemie, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie policlonală, leucopenie, cu scăderea accentuată a LDC4 +alergie cutanată, sunt evocatoare.

Examenele de laborator ce sugerează activitatea replicativă a HIV și progresiunea spre SIDA sunt: scăderea procentajului LTCD4, prezența antigenemiei p24,creșterea nivelului seric al B2 microglobulinei, modificările neopterinei serice, creșterea lg A circulant, afectarea numărului de LTCD8+, inversarea raportului CD4/CD8 creșterea concentrației de IFN acidolabil.

Diagnostic de laborator

Modificările imune în SIDA sunt de ordin:

-cantitativ,

-calitativ.

Unele anomalii imunologice vor reflecta direct deficitul imunitar,iar altele activarea răspunsului imun . Aceste modificări urmează îndeaproape stadiul clinic de boală.

1) Infecția primară se caracterizează prin activarea importantă a răspunsului imun

2) Faza paucisimptomatică a bolii se caracterizează prin debut cu o depleție lentă și moderată de celule CD4 dar cu persistenta activării limfocitelor T(LT), legat de intensitatea R.I față de HIV.

3) În stadiul de SIDA instalat apar deficite majore cantitative și funcționale , atât ale LB , cât și LT.

Limfopenia CD4

Faza I: cele 12-28 luni ce urmează seroconversiei se caracterizează prin scăderea rapidă a numărului de LTCD4+ circulante, care rămân totuși, la nivelul de 500/mmc. Unii pacienți prezintă limfopenie absolută, situată între 200-500/mmc dar tranzitorie.

Faza II: are o durată variabilă, de la câteva luni până la 10 ani. Se caracterizează prin diminuarea lentă a numărului de LTCD4+, care ajung sub limita inferioară a normalului (350-500/mmc).

Faza III: de produce scăderea rapidă a numărului de LTCD 4+, 50%din pacienți prezintă LTCD4+ între 200-350/mmc, intr-un interval de timp de cca 28-30 luni.

Faza a IV: scăderea marcată a LTCD4+ circulante mascată uneori provizoriu, prin tratament cu Zidovudine (Retrovir) până la dispariția quasi-completă a acestora.

Limfopenia CD4 și raportul CD4/CD8 sunt indici de gravitate prognostică. Limfocitele CD8+ sunt amplificate în toate stadiile infecției HIV, cu excepția fazei terminale.

3.5 Particularitățile SIDA la copii

(sub vârsta de 13 ani)

Evoluția infecției este mai rapidă în cazurile de infecție perinatală, până la stadiul de SIDA putând trece doar 2-4 ani; ulterior, evoluția clinică este de asemenea accelerată și severă.

Infecția contractată la vârstă mai mare evoluează mult mai apropiat de modelul de la adulți, cu o perioadă asimptomatică lungă, în jur de 7-10 ani.

În faza de infecție cronică manifestă cronic apar, ca și la adult, în faza inițială, unele manifestări sugestive nespecifice și infecții oportuniste. Între acestea, cu o frecvență mai mare se înregistrează:

– parotidita cronică;

– pneumonia limfatică interstițială primară,

– întârzierea dezvoltării statro-ponderale

– hepato-splenomegalie asociată de obicei cu limfadenopatie generalizată;

– debutul neurologic pare mai frecvent ca deficite motorii progresive, simetrice, ataxie, microcefalie,

– au mai fost semnalate cardiopatii, hepatite cronice nefropatii cronice.

În schimb, se observă mai rar decât la adult:

– tumorile maligne-inclusiv sarcomul Kaposi;

– infecțiile oportuniste – acestea fiind nosocomiale și nu reactivări.

3.6 Diagnosticul infecției cu HIV

Diagnosticul se sprijină pe date clinice, epidemiologice și de laborator, în procesul de diagnostic existând mai multe etape:

a) etapa de suspiciune a infecției cu HIV

b) confirmarea etiologică a acesteia

c) diagnosticul de etapă evolutivă

Epidemiologic -pot fi sugestive:

La copii proveniența dintr-o colectivitate instituționalizată sau existența infecției la unul dintre părinți sau frați.

La adulți:

– toxicomania de uz i.v,.

– viața sexuală dezordonată și neprotejată, homosexualitatea, ca și coexistența altor infecții cu transmitere sexuală.

– diagnosticarea infecției la unul dintre foști parteneri sexuali;

– existența în antecedente a unor transfuzii în perioada când a fost pus în circulație sânge necontrolat serologic.

Clinic prin elemente deja descrise în detaliu, atât pentru primoinfecție, cât și pentru manifestările tardive ale infecției cronice.

Diagnosticul de laborator

Există unele teste hematologice orientative – cazul leucopeniei sub 4000/mmc și limfopeniei sub 1.500/mmc, a neutropeniei, anemiei, trombocitopeniei, a unor anomalii morfologice ale elementelor circulante, ca și a perturbărilor titrului imunoglobulinelor. Mielograma poate arăta o celularitate scăzută sau hiperplazică pe toate sau doar pe unele linii, megacariocitară, plasmocitară, eozinofilică, alteori aplazie sau mielofibroză.

Teste ce pun în evidență perturbări majore în sistemul de reacție imună, aparținând stărilor de imunodeficiență de orice natură, dar fără capacitate de diagnostic etiologic.

Testele de diagnostic specific . Ele sunt de mai multe categorii și generații:

a) metoda de detectare în ser a anticorpilor specifici anti-HIV. Din punct de vedere al fiabilității, se împart în două categorii:

-testele de depistare

-testele de confirmare

b) metoda de detectare în sânge a unor antigene virale circulante sau a genomului viral.

Detectarea anticorpilor specifici anti-HIV este posibilă prin mai multe tehnici;

– imunofluorescență indirectă

-l atex-aglutinare-citită sub lupă, posibilă doar pentru HIV

– gamade teste ELISA , evidențiază atât HIV1 cât și HIV2

Din punct de vedere al sensibilității și fiabilității, se împarte în :

-teste pentru depistare

de generația I

de generația a II-a

-teste pentru confirmare (Western blot) tot cu două generații.

Conduita practică de diagnostic

Testarea se va face cu consimțământul pacientului în următoarele condiții:

la cererea însuși a pacientului

în baza unor elemente de suspiciune clinico-epidemiologică;

transfuzii efectuate în perioada de risc.

Screening obligatoriu la:

gravide;

bolnavi cu alte boli cu transmitere sexuală;

persoane cu parteneri sexuali multipli

sângele donat la centrele de transfuzii;

persoane din grupe speciale de risc.

Pacienții cu teste de depistare pozitive vor fi supuși la a doua testare în vederea confirmării infecției. Medicul are obligativitatea informării pacientului asupra rezultatului definitiv.

Toate cazurile seropozitive se bucură de confidențialitate.

Tratament și profilaxie

Tratamentul pacienților cu infecție HIV este complex și de o mare diversitate. În principal, se disting două obiective terapeutice:

1.tratamentu etiologic al infecției HIV;

2.tratamentu manifestărilor oportuniste

Tratamentul în infecția HIV urmărește următoarele principii și concepte:

Scopul este să inhibe la cel mai înalt nivel replicarea virala urmărind restabilirea și persistenta unui răspuns imun efectiv. Astfel încât să prevină /sau să se îndepărteze morbiditatea legată de infecția HIV.

Se urmărește obținerea unui încărcături virale nedectabile mai puțin de copii pe mil.

Se urmărește îndepărtarea acumulării unor mutați de rezistenta virala la droguri, astfel încât să se obțină un efect terapeutic de lunga durata. Astfel se urmează o aderenta a pacienților la tratament.

Se utilizează 5 clase de medicamente :

inhibitorii de proteaza;

inhibitorii de reverstranscriptaza nonnucleozidici;

analogi nucleozidici;

inhibatorii nucleozidici ai reverstranscriptazei;

inhibatorii nonnucleozidici ai reverstranscriptazei;

inhibatori de aderare;

inhibatori de fuziune;

inhibatori de integrează;

CCR5 antagonisti;

Tratamentul nu se face în monoterpie. Se identifica asocierea în funcție de caracteristicile fiecărui pacient și de mutațiile de rezistenta caracteristice.

Profilaxia

Infecția cu virusul HIV este exemplul ideal pentru concretizarea celor trei forme principale de profilaxie:

profilaxia primară – prevenirea infecției;

profilaxia secundară – prevenirea agravării și complicațiilor;

profilaxia terțiară – prevenirea evoluției letale.

Profilaxia primară cumulează toate măsurile destinate prevenirii infecției.

Până în prezent virusul HIV nu poate fi eradicat.

Receptivitatea la infecție nu este încă posibil a fi modificată, singurele măsuri ce pot controla intr-o oarecare măsură procesul epidemiologic sunt cele ce se adresează căilor de transmitere a infecției.

Masuri de diminuare a riscului:

a. În scopul diminuării riscului de transmitere a virusului prin sânge:

– centrele de recoltare au fost dotate în toată țara cu aparatură și reactivi de depistare a pacienților seropozitivi.

– restrângerea la maximum a recomandărilor de transfuzii de sânge, fiind permise doar în situații de risc vital.

– se recomandă ca un pacient să primească, pe cât posibil, sânge de la un singur donator, evitându-se la maximum amestecul de produse de la mai mulți donatori;

– în multe țări se preconizează folosirea unor preparate sintetice înlocuitoare de sânge.

b. Transmiterea parenterală prin instrumentar contaminat poate fi controlată prin:

– folosirea de materiale de unică folosință, atât în unități sanitare cât și în ambulatoriu.

– materialele sanitare contaminate la folosință repetată, trebuie riguros sterilizate.

– educația sanitară susținută împotriva proliferării

– spălarea prelungită cu apă și săpun;

c. Transmiterea sexual, reprezintă modalitatea cel mai greu de controlat.

d. Transmiterea verticală, materno-fetală, se va controla prin:

– screeningul serologic obligatoriu al tuturor gravidelor odată cu luarea în evidență;

– recomandarea de teste serologice încă din vreme, cu ocazia certificatului prenupțial;

– tratamentul cu AZT la gravidele seropozitive, pe durata ultimului trimestru de sarcină, a scăzut cu 4/5 riscul transmiterii virusului la făt, atât prenatal cât și perinatal;

– nașterea prin cezariana;

– evitarea alăptării de către mamele seropozitive.

Profilaxia secundară a infecțiilor oportuniste și evoluției spre agravarea devine posibilă prin:

– tratamentul precoce antiretroviral, care previne sau întârzie deprecierea capacității de apărare la infecții;

– evitarea, în cazul copiilor, la care majoritatea acestor infecții oportuniste sunt primoinfecții, a contactelor cu risc de infecție;

-administrarea periodică la copii de gammaglobuline intravenoase

-vaccinarea preventivă conform calendarului vârstei sau în caz de necesitate, în toată perioada asimptomatică de evoluție.

Profilaxia terțiară constă în tratamentul complex al tuturor manifestărilor patologice din faza de SIDA, inclusiv cu tratamentele de întreținere ce previn recidivele acestora. Infecția HIV nu se spitalizează obligatoriu.

Spitalizarea poate fi motivată de:

– necesitatea unor investigații diagnostice;

– tratamente periodice sau de întreținere

– apariția unor decompensări sau infecții intercurente severe, în vederea unui tratament corespunzător.

4. PROCES DE NURSING – GENERALITATI

Procesul de nursing este o metoda sistemica și organizata care permite acordarea de îngrijiri individualizate și consta în reacțiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi), la o modificare reala sau potențială de sănătate.

Procesul de nursing este un mod de a gândi logic, care permite intervenția conștienta, planificata a îngrijirilor în scopul protejării și promovării sănătății individului.

Etapele procesului de nursing

Procesul de nursing comporta 5 etape:

1) Culegerea datelor, ne informează asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferinței, asupra obiceiurilor sale de viată, asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale:

Nevoia de a respira

Nevoia de a se alimenta și hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mișca

Nevoia de a păstra o buna postura

Nevoia de a dormi și odihni

Nevoia de a se îmbracă și dezbracă

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Nevoia de a fi curat

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale

Nevoia de a se recrea

Nevoia de a învăța

Tipul de informații culese:

Informații obiective (observate de nursa despre pacient)

Informații subiective (expuse de pacient)

Informații legate de viața pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul sau

Date conținând informații trecute

Date conținând informații actuale

Informații sociale (nume și prenume, vârstă, sex, mediu de proveniență, religie, data internării, data externării, număr zile spitalizare).

Informații fizice (greutatea, înălțimea pacientului)

Informații medicale (vaccinări efectuate, prezenta altor boli, intervenții chirurgicale)

2) Analiza și interpretarea datelor, ne permit să punem în lumină problemele specifice de dependenta și sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea diagnosticului de nursing.

a) Analiza datelor se face prin:

– examinarea datelor

-clasificarea datelor (date de independenta, date de dependenta)

-stabilirea problemelor de îngrijire

-recunoașterea priorităților

b)Interpretarea datelor, înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problemei de dependenta, adică a defini sursele de dificultate.

Analiza și interpretarea datelor contribuie la stabilirea diagnosticului de nursing.

3) Planificarea îngrijirilor consta în stabilirea unui plan de intervenție în prevederea etapelor, a mijloacelor de desfășurare ca și a precauțiunilor care trebuie luate.

4) Executarea, aplicarea intervențiilor este momentul realizării conștiente, voluntare a intervențiilor planificate pentru a obține rezultatul așteptat, astfel încât pacientul să-și recapete sau să-și mențină independenta, sau un oarecare nivel de independenta.

5) Evaluarea îngrijirilor, consta în analiza rezultatului obținut (dacă intervențiile au fost adecvate, daca s-a obținut rezultatul dorit sau nu) și dacă au apărut noi date în evoluția stării pacientului și eventual daca este necesara reajustarea intervențiilor și obiectivelor.

4.1 DIAGNOSTIC DE NURSING – GENERALITATI

A. Definiție.

Definiția diagnosticului de nursing nu este un element nou. Începutul l-a făcut Florence Nichtingale în anii 1854-1855.

In ultimele doua decenii îngrijirile acordate de asistente au evoluat considerabil în materie de responsabilitate.

Diagnosticul de nursing este o forma simpla și precisa care descrie răspunsul (reacția) persoanei (grupului) la o problema de sănătate.

Diagnosticul de nursing este un enunț concis, actual sau potențial al manifestărilor de dependenta ale persoanei regrupate sau nu și legate de o sursa de dificultate.

Diagnosticul de nursing este o problema de sănătate reala sau potențială la care asistentele trebuie să acorde îngrijire.

In 1990 este adoptata oficial definiția diagnosticului de nursing: ,, enunțul unei judecați clinice asupra reacțiilor la problemele de sănătate prezente sau potențiale, la evenimentele de viata ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivități.”

B. Componentele diagnosticului de nursing

Diagnosticul de nursing este format din 3 părți principale:

a) problema de dependenta a persoanei, adică schimbarea defavorabila de ordin bio-psiho-social, cultural, spiritual în satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifesta prin semne observabile.

Termenii care arata o schimbare a stării de sănătate sunt: alterare, deteriorare, deficit, incapacitate, diminuare, dificultate, perturbare.

b) cauza problemei de dependenta este constituita din enunțul cauzei (etiologia) problemei, adică a sursei de dificultate.

Cauza poate fi legata de factori de ordin fizic, psihologic, social,spiritual.

Sursa de dificultate este o piedica (obstacol major) în satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale.

c) semnele și simptomele pe care le prezinta bolnavului.

Clasificarea diagnosticului de nursing

Exista 3 tipuri de diagnostic de nursing:

Diagnostic actual, când manifestările de dependenta sunt prezente, observabile.

Diagnostic potențial, când o problema poate surveni daca nu se previne.

Diagnostic posibil, care descrie o problema a cărei prezență nu este sigura.

4.2 Nevoile fundamentale

Exista anumite nevoi fundamentale comune tuturor ființelor umane, care trebuie satisfăcute pentru a atinge un nivel optim de bunăstare.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornește de la existenta unor necesitați fiziologice și aspirații ale ființei umane – numite nevoi fundamentale.

Acest cadru conceptual se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale, spirituale ale individului.

O nevoie fundamentala este o necesitate vitală, esențială a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine, în apărarea fizică și mentală.

4.3 Clasificarea nevoilor fundamentale

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

a respira

a se alimenta și hidrata

a elimina

a se mișca, a păstra o buna postura

a dormi, a se odihni

a se îmbracă și dezbracă

a-și menține temperatura corpului în limite normale

a fi curat, a-și proteja tegumentele

a evita pericolele

a comunica

a acționa după credințele și valorile sale

a se realiza

a se recrea

a învață

Fiecare dintre aceste nevoi comporta diferite dimensiuni ale ființei umane:

o dimensiune biologica

o dimensiune psihologica

o dimensiune sociologica

o dimensiune culturala

o dimensiune spirituala

Cele 14 nevoi fundamentale îmbracă forme variate în funcție de individ, starea sa de sănătate, maturitatea sa, obiceiuri personale și culturale.

Satisfacerea sau nesatisfacerea unei nevoi are consecințe asupra satisfacerii sau nesatisfacerii celorlalte nevoi.

Abraham Maslow, psiholog și umanist american arata ca exista 5 categorii de nevoi umane, ierarhizate în ordinea priorităților:

nevoi fiziologice ( nevoia de aer, de apa. de a manca, a bea, a se odihni,a comunica, a se distra, a elimina).

b) nevoi de siguranța (pierderea locului de munca, schimbarea mediului, schimbarea orașului, război, seceta, inundații).

c) nevoia de apartenenta ( de a aparține unui grup, de a fi recunoscut, de a fi acceptat de grup, nevoia de putere).

d) nevoia de recunoaștere sociala ( nevoia de iubire, nevoia de stima, nevoia de recunoștința).

e) nevoia de realizare ( realizarea personalității, autodepășire, creativitate).

Figura 9 : Piramida nevoilor fundamentale după Abraham Maslow

"Ghid de nursing"- Lucreția Titircă,

Editura Viața Medicală Românească, 2008, pagina 198

Virginia Henderson definește nursing-ul astfel:

“să ajuți individul,fie acesta bolnav sau sănătos, să-ți afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca aceasta să aibă tăria, voința sau cunoașterea, necesare pentru a o face și să acționeze în așa fel încât acesta să-și poarte de grijă singur cât mai curând posibil.”

Organizația Mondială a Sănătății definește nursing-ul drept o parte a sistemului de îngrijire a sănătății, cuprinzând:

-promovarea sănătății

-prevenirea bolii

-îngrijirile persoanelor bolnave (fizic, mintal, psihic) de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, așezările comunitare și în formele de asistență socială.

Nursing-ul este un concept monden de îngrijire a pacienților, preconizat de Virginia Henderson, autoarea primei lucrări în domeniu, dar care a fost introdus în țară noastră abia după decembrie 1989,de către un grup de elită al asistentelor și asistenților medicali.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale ,cu componente biologice,psihologice,sociale,culturale și spirituale ale individului.

Atingerea de către pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi este, de fapt, țelul profesiei de asistentă medicală.

CAPITOLUL II

Partea specială

II. 1. Material și metoda de lucru

I. Material de lucru

Cercetările personale au fost efectuate în cadrul Spitalului Județean de Urgenta Argeș, secțiile Boli Infecțioase adulți și copii.

Au fost observați 2 adulți și 1 copil de vârste și sexe diferite, din medii de proveniență diferite, cu durate de spitalizare variate și l-a care s-a întocmit planul de nursing.

In urma examenelor clinice și paraclinice s-a stabilit diagnosticul de infecție HIV și pneumonie acuta, precum și alte diagnostice asociate acestora.

II. Metoda de lucru

Au fost urmărite și studiate pe parcursul spitalizării bolnavilor următoarele informații:

informații legate de mediul de proveniență

informații legate de sex

informații legate de vârstă

informații epidemiologice

informații ale procesului de nursing

informații fizice

informații sociale

informații medicale (clinic și paraclinic)

informații farmacologice

informații legate de ameliorarea, vindecarea stării bolnavului, precum și complicațiile apărute ulterior.

Rezultatele obținute în urma studiului au fost prelucrate statistic, au fost întocmite tabele, grafice, care reflectă repartiția procentuala și frecvența cazurilor de infecție HIV cât și a afecțiunilor asociate pe grupe de vârsta, pe sexe, pe mediul de proveniența.

II. Plan nursing: – cazul I

– cazul II

– cazul III

A. Prezentarea cazurilor

CAZUL NUMĂRUL I

Nume: O Număr înregistrare: 908966

Prenume: J – V F.O. = 1453

Vârsta: 13 ani Dr. Constantin Camelia

Data internării: 12.06.2007, ora 955

Grupa sanguină: AII

Naționalitate: română

Religia: ortodoxă

Situația familiară:

Domiciliul: Pitești, Războieni

Activitate profesională: elev

Motivul internării: – febră;

– stare generală alterată;

– durere regiune coccigiană;

– dispnee.

Istoricul bolii: bolnav diagnosticat pe 29.05.2004. cu infecție HIV; se

internează pentru febră, stare generală alterată, dureri în

regiunea coccigiană (chist pilonidal infectat), dispnee.

Diagnostic de nursing:

-durere manifestată prin neliniște, gemete, facies crispat;

-epuizare manifestată prin agitații, neliniște;

-dificultate de a dormi și de a se odihni manifestată prin insomnie;

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin anorexie și consum redus de lichide.

Anamneza

Antecedente heredo – colaterale – nu exista lues si tbc in familie

Antecedente personale, fiziologice și patologice – chist pilonidal. Născut la termen prin cezariana ,G=3100,scor APGAR=8,(țipat si respirat normal) alimentat artificial de la naștere cu milupa, alimentație diversificata de la 6 luni, infecții respiratorii repetate care au necesitat internări

Condiții de viață și de muncă – corespunzătoare.

Comportamente (fumat, alcool) – nu.

Medicație de fond administrată înaintea internării –tratament ARV de la nastere

Examen clinic general

Examen obiectiv

Starea generală – medie.

Stare de nutriție – medie.

Facies – suferind.

Starea de conștiință – păstrată.

Tegumente – calde, umede, chist pilonidal infectat (consult chirurgical).

Mucoase – normal colorate.

Fanere – normale.

Țesut conjunctiv – adipos – moderat reprezentat.

Sistem ganglionar –microadenopatie laterocervicale, axilare, inghinale.

Sistem muscular – normoton.

Sistem ostero – articular – integru

Aparatul respirator – torace normal conformat, sonoritate pulmonară,

murmur vezicular prezent.

– dispnee manifestată prin tahipnee (22 – 24 r / min).

Aparatul cardiovascular – soc apexian spațiu V intercostal stâng.

– zgomote cardiace ritmice, bine bătute.

Aparatul digestiv – limbă umedă, faringe liber.

Ficat, căi biliare, splină – ficat la sub rebord, splină nepalpabilă.

Aparatul uro – genital – micțiuni fiziologice, urini normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo spațial.

Informații medicale:

Alergii – medicamente, alimente, animale – nu.

Tratament actual:

Eurovita 3tb/zi;

Algocalmin 3tb/zi;

Glucoză 10% – 500 ml/zi.

Analize: -VDRL – negativ; VSH =110 mm/1h, TGP = 22 UI, TGO = 13 UI, Leucocite 4800/mm3, Hemoglobină =11, Glicemie = 0,80.

Problemele pacientului:

febră – legată de infecția cu virus;

dispnee – legată de febră;

anxietate – din cauza insuficienței respiratorii;

deshidratare din cauza aportului insuficient de lichide și a transpirației;

inapetență;

durere în regiunea coccigiană (chist pilomidal infectat),

scădere în greutate;

insomnie.

Scopuri propuse:

liniștirea pacientului;

calmarea durerii – consult chirurgical;

scăderea febrei;

supravegherea funcțiilor vitale;

compensarea deshidratării;

menținerea funcției respiratorii optime;

hrănirea pacientului; pacientul să primească informații corecte despre modul de viață pe care trebuie să-l adopte,

respectarea măsurilor de protecție personală,

susținerea psihologică.

Analiza situației

NIVEL = 26

Plan de îngrijire

Dialog de externare

Data externării: 17.06.2007.

Destinația la externare: Pitești.

Situația acasă: corespunzătoare.

Capacitatea de a se îngriji: posibilă.

Reguli pentru externare:

– control peste 14 zile;

– sfătuim pacientul să utilizeze doar aparate proprii fara a le împrumuta , aparate de bărbierit, de epilat, instrumentar de manichiură, pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate;

– în cazul unui tratament ambulatoriu să ardă seringile și acele folosite;

– să se alimenteze și hidrateze corespunzător;

– să continue tratamentul prescris de medic;

– în cazul unei operații sau a unei lucrări stomatologice să anunțe personalul medical că este seropozitiv.

S-a discutat cu pacientul despre boala sa; pacientul a fost receptiv și înțelegător.

Impresiile au fost bune.

Scopurile au fost atinse.

Epicriza

Pacientul O. V – V, în vârstă de 13 de ani din localitatea Pitești, spitalizat la data de 12.06.2007, ora 955 până la data de 17.06.2007 pentru următoarele motive. Febră, stare generală alterată, chist pilonidal infectat.

Pacientul este diagnosticat recent cu infecți HIV (confirmat pe 29.05.2004).

Diagnostic de nursing:

– dispnee manifestată prin tahipnee;

– alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin anorexie, consum redus de lichide, pierdere în greutate;

– diaforeza localizată la palme și plante;

– insomnie manifestată prin iritabilitate și neliniște;

– hipertermie manifestată prin febră moderată;

– vulnerabilitate față de pericole manifestată prin predispoziții la infecții;

– cunoștințe insuficiente despre boala sa.

Pe perioada 12 – 17 mai a urmat tratament cu Algocalmin – fiole, Eurovita, glucoză 10%, Diazepam tb, ser fiziologic, vitamine.

I s-au acordat următoarele îngrijiri de nursing:

-observarea și notarea funcțiilor vitale în F.O.,

-supravegherea pacientului;

-administrarea medicamentelor prescrise;

-măsurarea greutății,

-analize de laborator. Hemoleucograma, VSH, TGP, TGO, VDRL, , glicemie, uree, creatinină.

Starea la externare: ameliorat.

CAZUL NUMĂRUL II

Nume: V. F.O. = 1461

Prenume: M – P Dr. Constantin Camelia

Vârsta: 28 ani

Data internării: 13.06.2007, ora 750

Data externării: 17.06.2007

Grupa sanguină: BIII

Naționalitatea: română

Religia: ortodoxă

Situația familiară: necăsătorit, 1 copil

Domiciliul: Pitești, strada Alunului

Activitate profesională: salariat – S.C. Alprom S.A.

Motivul internării: evaluare clinico – biologică, disfagie, diaree, febră

Istoricul bolii: pacient cunoscut cu infecție HIV se internează pentru

evaluare clinico – biologică

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin disfagie și pierdere în greutate;

-diaree;

-insomnie manifestată prin iritabilitate;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziții la infecții;

-cunoștințe insuficiente despre boala sa și despre cum să-și mențină sănătatea.

Anamneza

-antecedente heredo – colaterale – fără importanță;

-antecedente personale, fiziologice și patologice – infecție luetică;

-condiții de viață și muncă – corespunzătoare;

-comportamente (fumat, alcool) – ocazional);

-medicație de fond administrată înaintea internării – nu.

Examen clinic general

Examen obiectiv

Stare generală – bună.

Stare de nutriție – bună.

Facies- expresiv.

Stare de conștiență – păstrată.

Tegumente – normal colorate;

Mucoase – normal colorate.

Fanere- normale.

Țesut conjunctiv–adipos – normal reprezentat.

Sistemul ganglionar – ganglioni laterocervicali și axilari mobili, nedureroși.

Sistemul muscular – normoton.

Sistemul ostero – articular – integru morfofunctional.

Aparatul respirator – torace normal conformat, sonoritate pulmonară, murmur vezicular prezent.

Aparatul cardio – vascular – șoc apexian spațiul V intercostal, stâng, matitate cardiacă în limitele normale, zgomote cardiace ritmice.

Aparatul digestiv – limbă fotografică, faringe liber, abdomen suplu, nedureros.

Ficat, căi biliare, splină – ficat limita superioară , limita inferioară la sub rebord (lobul stâng mărit), splină nepalpabilă.

Aparatul urogenital – normal.

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț – orientat temporo – spațial.

Analize

RBW+++,VSH = 30 mm/1h, Hb –14,7, Leucocite – 3700, TGP = 32U/I, Glicemie = 93, Colesterol = 167, Uree – 20,5 mg/dl, Creatinină – 0,80 mg/dl, Trigliceride – 120 mg/dl.

Informații medicale

Alergii: – medicamente, alimente, animale – nu

Tratamentul actual – Eurovita 3/zi, Alcocalmin fiole la nevoie, glucoză 10% 500 ml, Smecta 3 plic/zi, calciu lactic 3tb/zi, Diazepam 1tb seara, Tryenzimes.

Problemele pacientului

-febră (subfebrilitate)

-pierdere în greutate

-neliniște

-disfagie

-diaree

-insomnie

-iritabilitate.

Scopuri propuse

-supravegherea funcțiilor vitale

-liniștirea pacientului

-scăderea febrei

-diminuarea diareei

-hrănirea pacientului

-pacientul să primească informații corecte despre modul de viață, despre cum să-și păstreze sănătatea

-respectarea măsurilor de protecție personală

-diminuarea disfagiei

-păstrarea igienei mucoaselor, tegumentelor

-menținerea unei eliminări normale

-prevenirea infecțiilor

-susținerea psihologică

-ajutarea pacientului să-și practice religia

Analiza situației

NIVEL = 21

Plan de îngrijire

Dialog la externare

Data eternării:17.06.2007

Destinația la externare: Pitești

Situația acasă: corespunzătoare

Capacitatea de a se îngriji: posibilă.

Reguli pentru externare:

-control dermatologic obligatoriu;

-control peste 6 luni;

-sfătuim pacientul să nu doneze sânge, spermă, etc.

-contact sexual protejat (cu prezervativ);

-să nu împrumute periuțe de dinți, aparate sau mașini de bărbierit, de epilat, instrumentar de manichiură, pedichiură sau alte obiecte ce pot fi contaminate;

-să se alimenteze și să se hidrateze corespunzător;

-să continue tratament prescris de medic;

-în cazul unei operații sau a unei lucrări stomatologice să anunțe personalul medical că este seropozitiv.

S-a discutat cu pacientul despre boala sa, despre modul de viață pe care trebuie să-l adopte. Pacientul a primit informații corecte să nu devină sursă de infecții.

Impresiile au fost bune. Pacientul a fost receptiv.

Scopurile au fost atinse.

Epicriza

Pacientul V. M – P, în vârstă de 28 de ani din localitatea Pitești, spitalizat la data de 13.06.2007 până la data de 17.06.2007 pentru următoarele motive: evaluare clinico – biologică, disfagie, diaree, febră.

Pacientul este diagnosticat de aproximativ 2 ani cu infecție HIV.

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin disfagie și pierdere în greutate;

-diaree;

-insomnie manifestată prin iritabilitate;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziții la infecții;

-cunoștințe insuficiente despre boala sa și despre cum să-și mențină sănătatea.

Pe perioada 13.06.2007 – 17.06.2007 a urmat tratament cu Algocalmin fiole, Eurovita, glucoză 10%, calciu lactic, Diazepam, Smecta, Tryenzimes.

I s-au acordat următoarele îngrijiri de nursing:

-observarea și notarea funcțiilor vitale în F.O.;

-supravegherea pacientului;

-administrarea tratamentului prescris de medic;

-măsurarea greutății din 2 în 2 zile;

-analize de laborator: RBW, VSH, Hb,

-măsurarea greutății din 2 în 2 zile;

-analize de laborator: RBW, VSH, Hb, leucocite, TGP, glicemie, colesterol, trigliceride, uree, creatinină.

Starea la externare: ameliorat.

CAZUL NUMĂRUL III

Nume: R. F.O. = 1737

Prenume: M Dr. Moisescu Tincuța

Vârsta: 28 ani

Data internării: 14.07.2007, ora 1210

Grupa sanguină: ?

Naționalitatea: română

Religia: ortodoxă

Situația familiară: necăsătorit

Domiciliul: Bârlea – Argeș.

Activitate profesională: fără ocupație.

Motivul internării: evaluare clinico – biologică.

Istoricul bolii: se internează pentru evaluare clinico – biologică, acuză de

asemenea dureri abdominale, astenie fizică, insomnie.

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin anorexie și dureri abdominale;

-imobilitate datorită durerilor abdominale;

-insomnie manifestată prin astenie fizică și psihică, dureri abdominale;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-vulnerabilitatea față de pericole manifestată prin predispoziții la infecții;

Anamneza

Antecedente heredo – colaterale – fără importanță;

Antecedente personale, fiziologice și patologice – fără importanță;

Condiții de viață și muncă – corespunzătoare;

Comportamente (fumat, alcool) – fumează;

Medicație de fond administrată înaintea internării – nu.

Examen clinic general

Examen obiectiv

Stare generală – mediocră.

Stare de nutriție – normală

Facies – palid

Tegumente – curate, palide;

Mucoase – palide

Fanere – normale.

Țesut conjunctiv–adipos – redus

Sistemul ganglionar – ganglioni limfatici – nepalpabili.

Sistemul muscular – normoton.

Sistemul ostero – articular – integru.

Aparatul respirator – murmur vezicular prezent, fără sindrom funcțional respirator, nu sunt valuri.

Aparatul cardio – vascular – zgomote cardiace ritmice, bine bătute

Aparatul digestiv – fără tulburări de tranzit, abdomen normal conformat, mobil cu respirația, suplu, nedureros.

Ficat, căi biliare, splină – în limite normale

Aparatul uro – genital – organe genitale externe de aspect normal

rinichi nepalpabili

micțiuni spontane.

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț

ROT și pupilari prezente egale.

Analize

VSH = 10 mm/1h, Psilirubină – limite normale, TGP = 8 U/I, TGO = 29 U/l, Glicemie = 95 mg/dl, Colesterol = 120 mg/dl, Uree – 34,5 mg/dl, Creatinină – 0,83 mg/dl, Trigliceride – 81 mg/dl, Leucocite = 5300, Hgb = 14,1 g/dl, Hct = 41,6.

Informații medicale

Alergii: – medicamente – nu

– alimente – nu

– animale – nu

Tratamentul actual – Sifloks tb 500 mg 2/zi (1 tb la 12 h), Eurovita 3 tb/zi, Metoclopramid 2 tb/zi, Tryenzimes 3 tb/zi, Antacid 3 tb/zi, Glucoză 10% 500 ml/zi, Diazepam 0,01 mg 1 tb seara, Scolentil la nevoie.

Problemele pacientului

-febră (subfebrilitate)

-pierdere în greutate

-insomnie

-dureri abdominale

-astenie fizică și psihică

-anorexie

Scopuri propuse

-supravegherea funcțiilor vitale

-liniștirea pacientului

-hrănirea pacientului

-anorexia să dispară

-scăderea febrei

-somn corespunzător calitativ și cantitativ

-dispariția durerii abdominale

-menținerea unei eliminări normale

-prevenirea infecțiilor

-susținere psihologică

-păstrarea igienei mucoaselor, tegumentelor

Analiza situației

NIVEL = 21

Plan de îngrijire

Dialog la externare

Data externării. 23.07.2007

Destinația la externare. Pitești

Situația acasă: corespunzătoare

Capacitatea de a se îngriji: posibilă.

Reguli pentru externare:

-control peste 3 luni;

-contact sexual protejat (cu prezervativ);

-sfătuim pacientul să nu doneze sânge, spermă, etc.;

-să nu împrumute materiale sau obiecte ce pot fi contaminate;

-să se alimenteze și hidrateze corespunzător;

-în cazul unei operații sau a unei lucrări stomatologice să anunțe personalul medical că este seropozitiv;

-să continue tratamentul prescris de medic;

-să țină cont de sfaturile medicului.

S-a discutat cu pacientul despre modul de viață pe care trebuie să-l adopte și să nu devină sursă de infecție.

Impresiile au fost bune. Pacientul a fost receptiv.

Scopurile au fost atinse.

Epicriza

Pacientul R. M., în vârstă de 28 ani, din localitatea Pitești, spitalizat la data de 14.07.2007 în secția Boli Infecțioase – adulți a Spitalului Județean Argeș, până la data de 23.07.2007 pentru următoarele motive: evaluare clinico – biologică, dureri abdominale, astenie fizică și psihică, subfebrilitate, insomnie.

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin anorexie și dureri abdominale;

-imobilitate datorită durerilor abdominale;

-insomnie manifestată prin astenie fizică și psihică, dureri abdominale;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-vulnerabilitate față de pericole manifestată prin predispoziție la infecții.

Pe perioada 14.07.2007 – 23.07.2007 a urmat tratament cu: Sefloks, Eurovita, Metoclopramid, Tryenzimes, Antacid, Glucoză 10%, Diazepam.

I s-au acordat următoarele îngrijiri de nursing:

-observarea și notarea funcțiilor vitale în F.O.;

-supravegherea pacientului;

-administrarea tratamentului prescris de medic;

-liniștirea pacientului;

-analize de laborator: VSH, Bilirubină, TGP, TGO, glicemie, colesterol, uree, creatinină, trigliceride, Hgb, Hct.

Starea la externare: ameliorat.

CAZUL NUMĂRUL IV

Nume: D. F.O. = 1780

Prenume: E Dr. Moisescu Tincuța

Vârsta: 28 ani

Data internării: 21.07.2007

Naționalitatea: română

Religia: ortodoxă

Situația familiară: căsătorită

Domiciliul: Pitești – Trivale

Activitate profesională: SOCOM Artcoref Pitești

Motivul internării: amețeli, jenă la deglutiție, febră, cefalee

Istoricul bolii: de o săptămână acuză amețeli, jenă la deglutiție, febră, cefalee.

Este în evaluare în vederea instituirii tratamentului ARV.

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin disfagie;

-imobilitate datorită amețelilor;

-insomnie manifestată prin cefalee, amețeli;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-anxietate manifestată prin cefalee, amețeli.

Anamneza

Antecedente heredo – colaterale – fără importanță;

Antecedente personale, fiziologice și patologice – fără importanță;

Comportamente (fumat, alcool) – nu;

Examen clinic general

Examen obiectiv

Stare generală – bună

Stare de nutriție – normală

Facies – normal

Tegumente – palide;

Mucoase – normale

Fanere – normale.

Țesut conjunctiv–adipos – redus

Sistemul ganglionar – toate grupele ganglionare superficial palpabile

Sistemul muscular – normoton.

Sistemul ostero – articular – integru.

Aparatul respirator – fără sindrom funcțional respirator, murmur vezicular prezent, nu sunt valuri.

Aparatul cardio – vascular – zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls ritmic bine bătut, extremități calde

Aparatul digestiv –jenă la deglutiție, limbă zmeurie

– abdomen normal conformat, mobil cu respirația, suplu,

nedureros

Ficat, căi biliare, splină – în limite normale

Aparatul uro – genital – organe genitale externe cu aspect normal

rinichi nepalpabili

micțiuni spontane.

Sistemul nervos, endocrin, organe de simț – orientată temporo-spațial

Analize

Glicemie – 0,720/00, Fosfotoză alcalină 118,2, TGP – 15 U/L, TGO – 34 U/L, Colesterol – 157, GGT = 6, Trigliceride – 281,8, VSH = 60 mm/1h, Hgb – 8,5, Leucocite – 3400 /mm3, Uree – 28 mg %, Creatinină – 0,66 mg %.

Informații medicale

Alergii: – medicamente, alimente, animale – nu

Tratamentul actual – Diflucon tb 50 mg 1tb/12h, Sifloks tb 500 mg 1tb/12h, Eurovita 3/zi, Napoton 2/zi, Diazepam 1tb/seara, Tryenzemis 3/zi, Dicarbocalm 3/zi, Scobutil 1f/zi, Papaverină 1f/zi.

Problemele pacientului

-febră (subfebrilitate)

-disfagie

-cefalee

-amețeli

-insomnie

Scopuri propuse

-supravegherea funcțiilor vitale

-scăderea febrei

-cefaleea să dispară

-somn corespunzător calitativ și cantitativ

-diminuarea disfagiei

-susținere psihologică

-hrănirea pacientei

-păstrarea igienei mucoaselor, tegumentelor

Analiza situației

NIVEL = 21

Plan de îngrijire

Dialog de externare

Data externării: 27.07.2007

Destinația la externare: Pitești

Situația acasă: corespunzătoare

Capacitatea de a se îngriji: posibilă.

Reguli pentru externare:

-control peste 3 luni;

-sfătuim pacienta să nu doneze sânge;

-să nu împrumute instrumentar sau obiecte ce pot fi contaminate;

-să continue tratamentul prescris de medic;

-în cazul unei operații sau lucrări stomatologice să anunțe personalul medical că este seropozitivă,

-să țină cont de sfaturile medicului;

-să se alimenteze și să se hidrateze corespunzător.

S-a discutat cu pacientul despre modul de viață pe care trebuie să-l adopte și să nu devină sursă de infecție.

Impresiile au fost bune. Pacientul a fost receptiv.

Scopurile au fost atinse.

Epicriza

Pacientul D. E., în vârstă de 28 de ani, din localitatea Pitești, spitalizată la date de 21.07.2007 până la data de 27.07.2007, în secția Boli Infecțioase – adulți pentru următoarele motive: amețeli, jenă la deglutiție, febră, cefalee.

Diagnostic de nursing:

-alimentație inadecvată prin deficit manifestată prin disfagie,

-imobilitate datorită amețelilor;

-insomnie manifestată prin cefalee, amețeli;

-hipertermie manifestată prin subfebrilitate;

-anxietate manifestată prin cefalee, amețeli.

Pe perioada 21.07.2007 – 27.07.2007 a urmat tratamentul cu: Diflucon, Sifloks, Eurovita, Napoton, Diazepam, Tryenzimes, Dicaobocalm, Scolentil, Papaverină.

I s-au acordat următoarele îngrijiri de nursing:

-observarea și notarea funcțiilor vitale în F.O.;

-supravegherea pacientului;

-administrarea tratamentului prescris de medic;

-analize de laborator: glicemie, fosfotoză alcalină, TGP, TGO, GGT, colesterol, trigliceride, VSH, Hgb, leucocite, uree, creatinină.

Starea la externare: ameliorat.

2.Studiul statistic

2.1 Materiale și metode

Materiale utilizate pentru realizarea studiului:

-dosarul medical:actual și anterior al pacientului(foaia de observație)

-date statistice:obținute cu ajutorul departamentului statistic la spitalului, privind pacienții cu infecție HIV și pneumonie care au primit îngrijiri medicale în Spitalul Județean Argeș în perioada, iunie 2010-iunie 2011.

Metode utilizate pentru realizarea studiului:

1)Observarea pacientului reprezintă elementul de bază pe care-l folosește asistenta medicală în relația cu pacientul. Este un proces mintal activ și presupune folosirea organelor de simț(vederea atingere,miros,auz)dar și a instrumentelor de măsurat (termometrul, aparat de T.A)

2)Interviul: întrevederea, dialogul, discuția cu pacientul este o formă specială de interacțiune verbală care se desfășoară în intimitate intre asistenta și pacient,ce permit depistarea nevoilor nesatisfăcute ale persoanei și diverse manifestări de dependență pe care le determină.

3)Consultarea surselor secundare,familia și anturajul pacientului,membrii echipei de sănătate, dosarul medical actual și anterior al pacientului.

2.2 Date statistice

Am luat în studiu un lot de bolnavi internați în secția de boli infecțioase a Spitalului Județean Argeș în perioada 01.06.2010 și 01.06.2011.Am efectuat un studiu statistic pe acest lot de bolnavi, luând ca și criterii următoarele: repartiția bolnavilor pe sexe, pe medii de proveniență, pe grupe de vârstă și pe stadializarea bolii.

Lotul studiat a fost de 17 de pacienți cu vârste intre 2 și 50 ani ,dintre care 12 bărbați și 5 femei.

Metoda de lucru – analiza computerizată a datelor anamnestice extrase din foile de observație și examinarea clinica a 3 dintre pacienții din lotul studiu.

Dacă luam în calcul repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniența,vom constata ca majoritatea pacienților din lotul luat în studiu provin din mediul rural 10, adică 58,82% în timp ce din mediul urban provin doar 7 adică 41,18%. Acest lucru nu ne aduce informații prea utile din punct de vedere al epidemiologiei infecției HIV.

Un alt parametru pe care l-am studiat este vârsta pacienților. Din acest punct de vedere se constata că incidența cea mai ridicată se întâlnește la cei cu vârste cuprinse intre 2-35ani.

Repartiția pe grupe de vârstă

Figura 3.

Ca afecțiuni asociate am întâlnit:

Figura 6.

2.3 CONCLUZII

În perioada iunie 2010 – iunie 2011 s-au înregistrat 17 cazuri de infecție HIV cu pneumonie 0,52% (față de 2100 internări).

Cele mai multe cazuri au aparținut grupei de vârstă 18-25 ani cu 5 cazuri 21,41%, ca urmare a interpretări mai mari prin specificul activități utilizate.

Boala s-a început cu predominanță la sexul masculin 12 cazuri, 82% față 5 cazuri 18% la sexul feminin.

În majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban 7 cazuri 41,18 % față de mediul rural 10 cazuri 58,82 %.

Manifestările clinice ale bolii au fost: sindrom febril 7 cazuri 41,18% urmat de,candidoză linguală 3 cazuri 17,65%, au prezentat erupții 2 cazuri 8.69% ,litiaza biliară 1caz 4.34 %, sinuzită frontală 1 caz 4.34%, hepatită 1 caz 4.34%

Internarea a fost justificată prin tuse,febră,frison și junghi în hematuricele drept, dispnee la eforturi mici.

Evoluția a fost favorabilă în toate cazurile , se recomanda ,revenire la control medical peste o luna.

CAPITOLUL III

CONCLUZII GENERALE

In perioada 1 iunie 2010-1iunie 2011sau înregistrat 17 cazuri de pneumonie la bolnavi cu infecție HIV.

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversă, infecțioasă și ne infecțioasă, caracterizate prin alveolită exsudativă și/sau infiltrat inflamator interstițial.

Au necesitat internare pentru că au prezentat tuse,febră,frison și junghi în hemitoracele drept,dispnee la eforturi mici.

Virusul Imunodeficienței Umane(HIV)este un virus care atacă sistemul imun,și îngreunează lupta organismului cu infecțiile și cu bolile.

Epidemiologie. Toate statisticile actuale înregistrează cazurile cumulativ,începând cu primul bolnav diagnosticat și până în prezent, astfel că aprecierea numărului real de cazuri într-o anume regiune și într-un moment dat are în vedere doi factori de corecție:

-scăderea numărului cazurilor decedate(doar cei în viață intrând în calculele de risc epidemiologic)

-în toate statisticile există o sub evaluare a numărului de cazuri,fie prin insuficiența tehnicilor de diagnostic, fie prin disimularea conștientă a boli de către bolnavul insuși. Numărul cazurilor este în continuă creștere.

.

Tratamentul pacienților cu infecție HIV este complex și de o mare diversitate.

Intervențiile nursei s-au adresat satisfacerii nevoilor generale.

-menținerea temperaturii corpului în limite normale;

-satisfacerea nevoii de a respira ;

-satisfacerea nevoii de a evita pericolele;

-satisfacerea nevoii de a dormi și a se odihni.

-administrarea medicamentelor antivirale conform schemelor existente anterior bolii.

8. Frecvența crescută a infecției HIV cu pneumonie a început la grupa de vârstă 18-25 ani justificată ca urmare a interpretări mai mari prin specificul activități utilizate.

9.În majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban 7 cazuri 41,18% față de rural 10 cazuri 58,82%.

10.Internarea a fost justificată prin inapetență, grețuri, vărsături, cefalee, amețeli, tuse cu expectorație, febră, frison și junghi toracic, dispnee la eforturi mici.

11.Evoluția a fost favorabilă, se recomanda ,revenire la control medical.

IV. BIBLIOGRAFIE

1. **** ATLAS, Anatomia omului,vol II,Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

2.Carol, Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavului,

Editura Medicală, 2009

3.Litin, Scott – Ghidul Sănătății Familiei,

Editura All, 2008

4.Mogoș, Gheorghe – Compendiu de anatomie și fiziologie

Editura National , 1999

5. Chiotan, Mircea – Boli Infecțioase,

Editura Național, 2008

6.Titircă, Lucreția – Îngrijiri speciale acordate pacienților de

către asistenții medicali,

Editura Viața Medicală Românească, 2008

7.Titircă, Lucreția – Ghid de nursing,

Editura Viața Medicală

Românească, 2008

8. Man M, Doncu F, Stanciu I – Nursing , Noțiuni esențiale,

clinice de laborator nutriție,

Editura Universitatea din Pitești 2004,

9. Voiculescu M – Boli infecțioase vol.II, Editura Medicală

București 1990

IV. BIBLIOGRAFIE

1. **** ATLAS, Anatomia omului,vol II,Ediția 5,

Editura DIDACTICĂ și PEDAGOGICĂ

2.Carol, Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavului,

Editura Medicală, 2009

3.Litin, Scott – Ghidul Sănătății Familiei,

Editura All, 2008

4.Mogoș, Gheorghe – Compendiu de anatomie și fiziologie

Editura National , 1999

5. Chiotan, Mircea – Boli Infecțioase,

Editura Național, 2008

6.Titircă, Lucreția – Îngrijiri speciale acordate pacienților de

către asistenții medicali,

Editura Viața Medicală Românească, 2008

7.Titircă, Lucreția – Ghid de nursing,

Editura Viața Medicală

Românească, 2008

8. Man M, Doncu F, Stanciu I – Nursing , Noțiuni esențiale,

clinice de laborator nutriție,

Editura Universitatea din Pitești 2004,

9. Voiculescu M – Boli infecțioase vol.II, Editura Medicală

București 1990