Ingrijirea Pacientului CU Ulcer Duodenal

Cuprins

– ULCERUL DUODENAL

Definiție

Ulcerul duodenal se caracterizează printr-o pierdere limitată de substanță la nivelul mucoasei, submucoasei și muscularei în segmentele duodenale supuse efectului acidopeptic al secreției gastrice, cu manifestîri clinice proprii și evoluție cronică cu recidive.

Istoricul bolii

Termenul de “ulcer peptic” este folosit mai ales în literatura anglo-saxonă pentru a denumi termenul ulcerul gastric sau diuodenal. În literatura română denumirea de “ulcer peptic” este atribuit ulcerului apărut după rezecția gastrică, pe segmentul intestinal al anastomozei.

Prevalența bolii este de aproximativ 10% din populație. Repartiția bolii pe grupe de vârstă este diferită: se întâlnește cu precădere între 30-50 ani, rar sub 20 ani și peste 80 ani. La adulți ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbați decât la femei (10/1).

Ulcerul duodenal se localizează aproape constant în prima porțiune a duodenului (până la 3cm sub pilor, ulcerația este rotundă sau ovală, are un diametru obișnuit sub 1cm și este egală ca frecvență pe fețele bulbului duodenal. În 20% din cazuri poate avea localizare dublă. Localizarea pe fața posterioară poate produce hemoragii digestive prin erodarea arterei gastroduodenale.

Macroscopic (endoscopic) ulcerul se prezintă ca o pierdere de substanță cu aspect crateriform, rotundă sau ovală, mărginită de un lizereu proeminent datorită infiltrației edematoase locale.

Microscopic se poate remarca pornind de la suprafață către profunzime, un exudat cenușiu ce conține polimorfonucleare, hematii și fibrină urmat de o zonă de necroză fibrinoidă, țesut de granulație cu fibroblaști și vase de neoformație iar apoi de țesut fibros până în musculatură. Acest ultim aspect diferențiază net ulcerul cronic de cel acut, complet lipsit de reacția fibroasă.

Procesul ulceros poate progresa în musculoasă, deplasând peretele duodenal, pentru a se deschide liber în cavitatea peritoneală (ulcer perforat), în afară de cazurile unde această evoluți se produce lent, permițând realizarea unui proces plastic fibros de vecinătate (perforație acoperită). În unele împrejurări organizarea conjunctivă aderențială (mai ales a pancreasului) favorizează o perforație transmurală lentă dar progresivă a ulcerului, care își continuă evoluția sa în organul vecin (ulcer penetrant).

Vindecarea se desfășoară din adâncime către suprafață prin proliferarea țesutului de granulație prezent în crater, mucoasa afectată fiind înlocuită cu un țesut de fibroză cicatriceală, acoperit de mucoasa ce se regenerează parțial.

Noțiuni de anatomie și fiziologie

Duodenul – reprezintă porțiunea inițială a intestinului subțire și se întinde de la sfincterul piloric până la unghiul pe care acesta îl face cu jejunul, numit unghi duodeno-jejunal. Pacient in varsta de are o lungime de circa 30cm. Cea mai mare parte a acestui segment al intestinului subțire este situată înapoia peritoneului parietal, unde ocupă o regiune profundă și unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului, la nivelul vertebrelor L1-L2.

Mijloacele de fixare ale duodenului sunt: continuitatea cu stomacul si jejunul, ligamentele peritoneale si pediculii vasculari.

Porțiunile și raporturile duodenului

Duodenul are forma unei potcoave, în scobitura căreia se găsește capul pancreasului. Pacient in varsta de cuprinde 4 mari porțiuni și anume bulbul duodenal, porțiunea descendentă, porțiunea orizontală și porțiunea ascendentă. Alți autori descriu numai 3 porțiuni (bulb, descendentă și ascendentă).

Bulbul duodenal este prima porțiune a duodenului și se întinde de la pilor până la colul vezicii biliare, unde formează flexura duodenală superioară. Pacient in varsta de reprezintă porțiunea mobilă a duodenului și este acoperit în întregime de peritoneu. Bulbul duodenal este legat de ficat, cu care vine în raport prin ligamentul duodeno-hepatic.

Porțiunea descendentă reprezintă cel de-al II-lea segment al duodenului. Ea se întinde de la flexura duodenală superioară până la flexura duodenală inferioară (limita inferioară a capului pancreasului) și are o direcție verticală, coborând pe partea dreaptă a vertebrelor lombare L1-L2. Porțiunea descendentă vine în raport cu fața inferioară a ficatului și vezicula biliară situată anterior, cu rinichiul drept, bazinetul drept, vena cavă inferioară, situate posterior.

Concavitatea duodenului înconjoară capul pancreasului cu care vine în raport. Porțiunea descendentă este întretăiată de rădăcina mezocolonului transvers.

Porțiunea orizontală reprezintă cel de-al III-lea segment al duodenului. Ea se întinde de la flexura duodenală inferioară până la punctul în care duodenul întâlnește mezenterice superioare. Are un traiect orizontal de la dreapta la stânga trecând prin spatele vaselor mezenterice superioare și prin fața coloanei vertebrale și a vaselor mari (aortă și vena cavă inferioară).

Porțiunea ascendentă reprezintă cel de-al IV-lea segment al duodenului si continuă porțiunea orizontală până la flexura duodeno-jejunală. Anterior ea vine în raport cu ansele jejunale. Se găsește în firida colică stângă.

Structura peretelui duodenal și configurația lui interioară

Peretele duodenului este alcătuit din 4 tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și seroasă.

Vascularizația și inervația duodenului

Arterele care irigă duodenul provin din artera pancreatico-duodenală superioară (ramură din artera gastroduodenală) și din artera pancreatico-duodenală inferioară (ramură din artera mezenterică superioară).

Venele drenează sângele către vena portă, iar limfaticele duc limfă către ganglionii regionali și mai deprate spre canalul toracic.

Nervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic și parasimpatic care formează plexurile: submucos (Meisner) situat la nivelul tunicii submucoasei și mezenteric (Auerbach), la nivelul tunicii musculare.

– DESCRIEREA BOLII

Definiția ulcerului duodenal

Ulcerul duodenal se caracterizează printr-o pierdere limitată de substanță la nivelul mucoasei, submucoasei și muscularei în segmentele duodenale supuse efectului acidopeptic al secretiei gastrice, cu manifestări clinice proprii și evoluție cronică cu recidive.

Etiologia bolii

Apariția ulcerului este dezechilibrului dintre factorii de agresiune și cei de rezistentă ce acționează la nivelul mucoasei duodenale, produs prin efectul prin efectul unor agenți numeroși dar diferiți ca pondere. În acest sens conceptul de factori etiologici nu poate avea o semnificație absolută, ci numai condiții cu valoare favorizantă sau predispozantă în apariția ulcerului duodenal.

S-au elaborat, de-a lungul vremii, numeroase concepții privind etiologia ulcerului gastroduodenal care au fost părăsite, reluate și reconsiderate în funcție de observațiile clinico-experimentale moderne, care au conferit bolii un mecanism integrativ general plurifactorial.

Factori de mediu

Alimentația

Fumatul

Consumul de băuturi alcoolice

Factori meteorologici

Factori profesionali

Factori genetici

Agenți medicamentoși

Acid acetilsalicilic

Fenilbutazonă, indometacin

Cincofenul

Reserpina, beta-blocante

Cofeina

Factori endocrini

Hipersecreția de hormoni glucocorticoizi

Hiperparatiroidismul și adenomul paratiroidian

Sindromul Ellison-Zollinger

Hiperaciditatea gastrică

Helicobacter pylori – majoritatea celor cu ulcer duodenal au mucoasa pilorică colonizată cu Helicobacter pylori.

Factori de mediu

Alimentația a fost în repetate rânduri inclusă între factorii ulcerogeni, dar nu s-au identificat alimente sau moduri deosebite de prepararea acestora care să prezinte o legătură directă cu apariția ulcerului. De-a lungul timpului s-a atribuit importanță naturii traumatizante a unor alimente, ritmului neregulat al meselor, restricției alimentare globale sau lipsei din rația zilnică a unor alimente considerate esențiale pentru protecția antiacidă a mucoasei. S-a incriminat astfel lipsa din alimentație a grăsimilor (mai ales emulsionate) care declanșează eliberarea hormonilor intestinali inhibitori ai secreției acide (enterogastrona, colecistokinin-pancreozimina). Au fost acuzate, deasemenea carențele vitaminice (vitamina A, vitamina E), ca și carența de lapte, zahăr și proteine fără ca acestea să fie unanim demonstrate.

Fumatul se asociază frecvent cu ulcerul, deoarece determină inhibarea secreției alcaline pancreatice bogată în bicarbonat, cu rol tampon în duoden, paralel cu creșterea secreției și perturbarea peristalticei gastrice, mai ales antrare. El favorizează refluxul biliar duodenogastric, cu efect liposolubil asupra membranei epiteliului mucoasei, ceea ce conduce la retrodifuziunea ionilor de hidrogen și apariția ulcerațiilor. Nu este demonstrată o relație între numărul de țigări fumate și ulcer, fiind evidentă numai incidența mai crescută a ulcerului la fumători.

Consumul de băuturi alcoolice (mai ales ca aperitiv) determină o rapidă și intensă accentuare a peristalticei gastrice, crește secreția acidă a stomacului, fără a o afecta pe cea peptică.

Factorii meteorologici au fost supuși atenției datorită tendinței la recidivă a durerilor primăvara și toamna. Această periodicitate sezonieră este însă importantă, opiniile în legătura cu ea fiind contradictorii, iar considerațiile patogenice neconvingătoare. Se presupune că variațiile brutale și simultane ale diferiților factori meteorologici (presiunea atmosferică, radiațiile ultraviolete, temperatura și umiditatea aerului, vântul și manifestările electrice ale atmosferei, etc.) realizează modificări ale bioritmurilor ce favorizează producerea recidivelor sezoniere ale ulcerului gastroduodenal.

Factorii profesionali pot participa la apariția ulcerului sau a recidivelor dureroase, atunci când activitatea curentă implică modificări frecvente ale programului de masă și odihnă (deplasări numeroase, schimbarea repetată a orarului sau specificului de muncă) sau când supune bolnavul în mod repetat unor tensiuni psihice repetate, unor stări de încordare îndelungată.

Factori genetici

Sunt atestati de numeroase argumente și considerați de unii autori drept primordiali și obligatorii.

În acest sens pledează existența (de mult timp cunoscută) a “familiilor de ulceroși”. În majoritatea familiilor se constată caracterul recesiv al ulcerului duodenal. Predispoziția pentru a face boala se poate transmite poligenetic, fiind evidențiată statistic intervenția genelor care conferă atât caracterul de grup sanguin cât și caracterul secretor al substanțelor de grup sanguin. Indivizii din grupa O și cei nesecretori realizează mai frecvent ulcerul duodenal și prepiloric, având o incidentî de 2,5 ori mai mare a ulcerului duodenal fațî de cei din grupele A, B, ΑB și secretori.

Este posibil ca intervenția mecanismului să se producă și prin transmiterea unei mase mult mai crescute de celule parietale gastrice. Ulcerele gastrice și duodenale sunt întâlnite de 3 ori mai frecvent în familiile care au mai mulți ulceroși decât în familiile fără această boală.

Agenți medicamentoși

Sunt cunoscute astăzi numeroase medicamete cu un efect ulcerogen produs prin mecanisme complexe, la care participă:

Stimularea secreției acide

Scăderea rezistenței mucoasei

Angiospasmul din peretele gastric.

Acidul acetilsalicilic – nedisociat și în mediu acid, distruge bariera lipoproteică a epiteliului mucoasei și produce decuplarea punților intercelulare favorizînd retrodifuziunea transmucoasă a ionilor de hidrogen, cu activarea locală a pepsinogenului și autodigestia mucoasei. Ulcerațiile produse sunt multiple, sângerânde, întâlnite atât după administrarea orală cât și parenterală a salicilaților.

Fenilbutazona, indometacin, albutamida acționează prin același mecanism ca și acidul acetilsalicilic.

Cincofenul împiedică fenomenul de regenerare a mucoasei.

Reserpina și beta-blocantele produc o activare a secreției gastrice prin mecanism vagal, paralel cu fenomenul de vasospasm intraparietal.

Cofeina determină creșterea secreției acide, asociată cu modificări tisulare locale.

Factori endocrini

Hipersecreția de hormonferă atât caracterul de grup sanguin cât și caracterul secretor al substanțelor de grup sanguin. Indivizii din grupa O și cei nesecretori realizează mai frecvent ulcerul duodenal și prepiloric, având o incidentî de 2,5 ori mai mare a ulcerului duodenal fațî de cei din grupele A, B, ΑB și secretori.

Este posibil ca intervenția mecanismului să se producă și prin transmiterea unei mase mult mai crescute de celule parietale gastrice. Ulcerele gastrice și duodenale sunt întâlnite de 3 ori mai frecvent în familiile care au mai mulți ulceroși decât în familiile fără această boală.

Agenți medicamentoși

Sunt cunoscute astăzi numeroase medicamete cu un efect ulcerogen produs prin mecanisme complexe, la care participă:

Stimularea secreției acide

Scăderea rezistenței mucoasei

Angiospasmul din peretele gastric.

Acidul acetilsalicilic – nedisociat și în mediu acid, distruge bariera lipoproteică a epiteliului mucoasei și produce decuplarea punților intercelulare favorizînd retrodifuziunea transmucoasă a ionilor de hidrogen, cu activarea locală a pepsinogenului și autodigestia mucoasei. Ulcerațiile produse sunt multiple, sângerânde, întâlnite atât după administrarea orală cât și parenterală a salicilaților.

Fenilbutazona, indometacin, albutamida acționează prin același mecanism ca și acidul acetilsalicilic.

Cincofenul împiedică fenomenul de regenerare a mucoasei.

Reserpina și beta-blocantele produc o activare a secreției gastrice prin mecanism vagal, paralel cu fenomenul de vasospasm intraparietal.

Cofeina determină creșterea secreției acide, asociată cu modificări tisulare locale.

Factori endocrini

Hipersecreția de hormoni glucocorticoizi

Intervenția corticosuprarenalei în apariția ulcerului a fost invocată pentru a explica ulcerul în condiții de stres, stare de șoc (după traumatisme și arsuri – ulcerul Curling) sau la bolnavii cu traumatisme cerebrale (ulcerul Cushing).

Ulcerul apărut în aceste situații are caractere diferite față de ulcerul cronic, prin prezența leziunilor acute multiple cu sediul central și aspect sângerând, care au mare potențial hemoragic și o evoluție scurtă (1-3 zile) formarea acestor leziuni ulceroase se datorează excesului de hormani glucocorticoizi care activează secreția clorhidropeptică și reduc rezistența mucoasei.

În apariția ulcerului cronic a hormonilor glucocorticozi nu par a avea rol deosebit întrucât concentrația de metaboliți eliminată urinar sunt normale dar corticoterapia intensă și prelungită favorizează activarea unor ulcere latente preexistente și apariția complicațiilor (hemoragia sau perforația).

Hiperparatiroidismul și adenomul paratiroidian sunt frecvent însoțite de apariția ulcerului mai ales cu localizare duodenală, hipercalcemia fiind un principal stimul al sintezei și eliberării de gastrină. Asocierea hiperparatiroidismului, o tumoră hipofizară (în cadrul adenomatozei poliendocrine) se insoțește de transmiterea unei mase crescute de celule parietale gastrice. Adenomatoza poliendocrină (sindromul Wermer) este o tulburare familială caracterizată prin formațiunile tumorale adenomatoase sau hiperplazie glandulară difuză ce interesează glandele paratiroide, insulele pancretice, hipofiza, tiroida, suprarenalele solitar în mod asociat realizând diferite combinații, care pot fi normal active. Suferința are detereminism genetic, afectează egal ambele sexe și aproape toate grupele de vârstă. Produce ulcer cu localizare la aproape jumătate dintre bolnavi, concomitent cu diaree și hipoglicemie.

Sindromul Zollinger-Ellison se datorează unei tumori pancreatice insulare neinsulinice, gastrino-secretante, cu evoluție malignă la mai mult de jumătate din bolnavi, considerată ca și un gastrinom. Se poate prezenta fie ca o formațiune unică, tumorală, insulară (adenom sau adenocarcinom) fie sub formă de difuză. Sindromul se caracterizează prin numeroase ulcere cu evoluție recidivantă cu sediul mai ales postbulbar dar si gastric sau extradigestiv.

Diareea este un fenomen frecvent în evoluția bolii adesea fiind singura manifestare clinică. Se datorează hipersecreției gastrice, acide și hiperperistaltismului produs de excesiva secreție de gastrină asupra motilității gastroduodenale.

Alți factori

Cel puțin în plan teoretic ulcerul gastroduodenal se poate asocia cu toate bolile, excepție făcând acele boli în care secreția gastrică este absentă (exemplu: boala Addison – aclorhidrie). Incidența acestei asociații reprezintă în unele cazuri mai mult decât o coincidență demonstrând corelații semnificative.

Ciroza hepatică se asociază cu ulcerul în peste 20% din cazuri. Apariția ulcerului este atribuită insuficienței factorilor de apărare, rezistenței scăzute a mucoasei gastrice ca urmare a hipoxiei determinate de hipertensiune portală și staza venoasă.

Emfizemul pulmonar și bronșita cronică, cordul pulmonar cronic cu hipercapnie și acidoză se asociază cu ulcerul în 40% din cazuri. La apariția ulcerului participă hipersecreția de acid clorhidric cât și alterarea troficității mucoasei gastrice din hipoxie. Ulcerul are evoluție rapidă ci simptomatologie necaracteristică și se poate complica cu hemoragia și perforația.

Ateroscleroza severă și cardiopatia ischemică cronică se pot asocia cu ulcerul gastroduodenal ceea ce limitează instituirea terapiei anticoagulante.

Alte asocieri posibile: poliartrita reumatoidă, tumorile cerebrale, litiaza biliară, hernia hiatală, etc.

Simptome subiective și obiective ce reprezintă bolnavul

Simptome subiective

Tabloul clinic al ulcerului este caracteristic permițând stabilirea diagnosticului din anamneză.

Debutul este insidios cu simptome dispeptice vagi: jenă și senzație de presiune în epigastru după mese, constipație, fenomene adeseori trecute cu vederea atât de bolnav cât și de medic. Arsurile retrosternale, considerate ca simptom de ulcer sunt datorate regurgitării sucului gastric acid în stomac.

Durerea este simptomul care atrage atenția și prezintă anumite caracteristici:

Ritmicitatea în ulcerul duodenal și juxtapilar, durerile survin tardiv la 2-4 ore după mese, când stomacul este evacuat (foame dureroasă) și noaptea trezind din somn bolnavul. Acest orar nu este obligatoriu în toate cazurile: se întâlnesc și ulcere duodenale cu dureri precoce (la jumătate de oră după masă).

Importantă este dispariția durerilor imediat după ingestia de alimente sau medicamente alcaline. Permanența durerilor sugerează un ulcer penetrant în perete sau în organele vecine.

Periodicitatea:

Mică (în funcție de ingerarea alimentelor)

Mare (sezonieră).

Ulcerul are o evoluție ciclică. Fazele dureroase scurte,de câteva zile, alternează cu perioade lungi de acalmie. Dispariția durerilor nu înseamnă vindecarea ci o fază inactivă a procesului inflamator legată de o funcție secretorie temperată. Pe măsură ce boala evoluează, perioadele dureroase devin mai frecvente și mai lungi (de săptămâni sau luni) iar fazele de remisiune sunt mai scurte. Recidivele survin mai ales primavara și toamna pot apărea și în cursul iernii sau sunt provocate de greșeli alimentare, tensiuni nervoase, oboseala, infecții, abuz de alimente. În faza de liniște bolnavii se consideră vindecați și de obicei nu mai respectă regimul. Recidivele sezoniere ar fi datorate excitabilității crescute a sistemului nervos, unei activități mărite adrenocorticale sau schimbării alimentației.

Intensitatea durerilor este la început mică (dureri surde) permițând bolnavului să-și continue activitatea. Pe măsură ce boala evoluează, durerea se accentuează. Durerile sunt mai intense în ulcerele penetrante sau în cel cu tonus muscular crescut. Există și ulcere asimptomatice, prima manifestare fiind hemoragia, perforația sau stenoza pilorică. Aceste forme sunt considerate forme acute iar anamneza lor descoperă fenomene dispeptice.

Sediul este de obicei delimitat pe o suprafata de 2-3cm, pe care bolnavul o indică cu degetul. În ulcerele duodenale durerea se proiectează în punctul duodeno-vezicular sau în partea dreaptă a epigastrului, mai rar în stânga liniei mediene. Uneori durerea este localizată în flancul drept.

Iradierea se remarcă mai ales în cazul ulcerului penetrant. La bolnavii cu ulcer duodenal durerea se extinde în spate și în torace. Iradierea durerii depinde și de sensibilitatea individului ți este mai extinsă cu dezechilibru nervos datorită efectelor reflexelor viscero-senzitive.

Alte simptome:

Greața se observă la cei cu gastrită și duodenită supra-adăugate;

Vărsăturile apar în ulcerele duodenale din cauza obstrucției pilorului prin spasm sau prin edem al mucoasei;

Bolnavii cu ulcer își păstrează pofta de mâncare și pierd în greutate numai în fazele ulceroase din cauza restricției alimentare, a vărsăturilor și a grețurilor prelungite. În perioadele de acalmie revin la greutatea normală.

Constipația se întâlnește des în perioadle dureroase și este secundară tulburărilor neurovegetative cu excitabilitate vagală;

Diareea este rar întâlnită.

Simptome obiective

În faza activă se constată sensibilitatea la presiune în punctul duodeno-vezicular sau la 2 degete în dreapta liniei xifo-ombilicale. La indiviții nevrotici sensibilitatea la palpare nu are semnificații de diagnostic, dacă se descoperă dureri identice în punctele mezentero-epiplonice sau difuz în abdomen. Apărarea musculară se observă în ulcerele penetrante care ajung la seroasă.

Explorări paraclinice

În diagnosticul pozitiv al ulcerului duodenal anamneza prezintă o importanță de prim ordin în punerea în evidență (la interogatoriul bolnavului) a manifestărilor dureroase cu ritmicitatea și periodicitatea lor caracteristică.

Diagnosticul pozitiv poate fi întârziat de aspectul mai puțin caracteristic al durerii (în primii ani de evoluție a bolii). Există și o formă de debut direct printr-una din complicațiile severe (hemoragia, perforația) care constituie prima manifestare revelatoare a bolii mai ales la tineri în perioada de frecvență maximă a puseurilor dureroase.

Investigațiile folosite pentru diagnosticul ulcerului sunt numeroase dar între acestea cele mai importante sunt:

radiografia abdominală (simplă, baritată)

endoscopia gastro-duodenală

examenul secreției gastrice

examenul scaunului.

Radiografia abdominală simplă este esențială pentru că pune diagnosticul în abdomenul acut chirurgical (ulcer duodenal perforat). Examenul radiologic baritat poate evidenția stări patologice ca: ulcer duodenal, stenoza pilorică, periduodenită. Nu se realizează dacă bănuiește o peritonită prin ulcer perforat sau penetrant.

Examenul secreției gastrice

Studiul funcției secretorii gastrice este esențial în diagnosticul ulcerului deorece se știe că nu există ulcer fără acid.

În ulcerele duodenale volumul secreției bazale “a jeun” (recoltate la intervale de 15 minute timp de o oră) este crescut în medie la 100ml. Concentrația acidului clorhidric liber este deasemenea crescută (43 mEq/h) la femei toate valorile sunt mai mici.

Dupa stimularea secreției cu histamină (se administrează parenteral 0,5-1mg histamină, insulină sau pentagastrină) în ulcerul duodenal atât volumul secretor cât și acidul clorhidric liber sunt semnificativ mai ridicate la 65% din bolnavi.

În cazul în care bolnavul nu tolerează sondajul gastroduodenal se poate determină secreție urinară a pepsinei (uropepsina) care în ulcerele dduodenale este crescută. Metoda are un procent mare (30%) rezultate false.

Examenul radiologic

Semne directe

Este cea mai importantă metodă de diagnostic al ulcerului. Simptomul radiologic caracteristic este nișa care corespunde craterului ulcerului umplut cu bariu.

Ulcerul duodenal este caracterizat cu predilecție pe peretele posterior al bulbului. În ordinea frecvenței urmează curbura mică și fața anterioară. Ulcerul bulbar se observă pe fața concavă a posțiunii a-IIa a duodenului. mai rare sunr ulcerele situate față în față (ulcere în oglină) pe ambele curburi ale bulbului duodenal.

Nișa are formă rotundă sau ovală înconjurată de un halou clar datorită edemului din jurul ulcerului. Plicele mucoasei converg către nișă. Când ulcerul este situat pe margine nișa apare ca un pinten.

Semne indirecte

Semnele indirecte ale ulcerului duodenal sunt: sensibilitatea la presiune a bulbului, peristaltismul exagerat cu trecerea rapidă a bariului și umplerea neregulată a bulbului. După tratament sau în perioada de acalmie, nișa dispare. În ulcerele cronice bulbul rămâne uneori deformat în formă de ciocan, tub, trifoi sau stea. Prin reducerea lumenului bulbul se retractă și se micșorează. Datorită retracției curburii mici, pilorul ia o poziție excentrică. Ulcerul postbulbar determină rigiditatea peretelui duodenal și poate evolua cu stenoză pilorică.

Pentru un diagnostic corect al ulcerului duodenal se recomandă efectuarea radiografiilor în serie, repetate. Cu toate că examenul radiologic este făcut în cele mai bune condiții nu sunt descopeirte toate ulcerele. Există medici care nu stabilesc diagnosticul pozitiv de ulcer fără ca examenul radiologic să confirme. Este o greșeală deoarece ulcerele mici și supreficiale nu se văd întotdeauna la examenul radiologic (10-15%). Uneori chiar și ulcerele mari nu pot fi diagnosticate radiologic deoarece sunt umplute cu secreție mucoasă sau cu alimente și bariul nu poate pătrunde în interiorul craterului. De accea în cazurile neconcludente este indicată repetarea examenului radiologic sau efectuarea examenului endoscopic.

Explorarea tubului digestiv și a anexelor:

Endoscopia cu biopsia mucoasei din zona ulcerației.

Biopsia se face pentru diagnosticul diferențial cu cancerul gastric. Endoscopia gastro-dupdenală este cel mai important examen pentru diagnostic.

Examene pentru Helicobacter pylori.

Se fac pe fragmentele recoltate la biopsie. Se practică examenul rapid cu urează sau examenul hitopatologic care diferențiază bacteria.

Evoluție și prognostic

Ulcerul gastroduodenal evoluează cronic mai mulți ani cu episoade acute dureroase întrerupte de perioade de liniște clinică, ce pot dura de la câteva săptămâni la câțiva ani. Cu sau fără tratament medicamentos chirurgical în afara regimului alimentar, boala poate intra în mod spontan în perioada de acalmie, după o evoluție clinică de câteva săptămâni. Ulcerul poate fi considerat vindecat dacă perioada de latență durează cel puțin 5 ani.

Evoluția bolii timp de 10-15 ani conferă acesteia o rezistență deosebită la tratamentul medical conservator datorită proceselor cicatriceale extinse ulcerelor cronice mari protejate fibros.

Dispariția durerii din perioada activă este interpretată numai ca o vindecare a episodului acut ce nu este întotdeauna concomitentă cu dispariția leziunii. Uneori simptomatologia clinică dispare dar leziunile morfologice persistă la examenul de control; din acestă cauză stingerea sindromului dureros nu echivalează vindecarea ulcerului, boala putând reapărea odată cu abandonarea măsurilor terapeutice medicamentoase și dietetice.

Examenul radiologic poate semnala existența manifestărilor proprii unei stări de iritație duodenală: hipersecreție și hiperperistaltism, spasmparietal prelungit, autoplastie vie a mucoasei.prognosticul de viață al bolii este bun dar este influențat de apariția complicațiilor.

Complicații

Complicațiile majore ale ulcerului duodenal sunt:

Hemoragia digestivă

Perforația șu ulcerul penetrant

Stenoza pilorică

Periduodenita

Hemoragia digestivă

Este cea mai frecventă complicație a ulcerului fiind considerată ca un accident major când atunci când se exteriorizează sub formă de hematemeză și melenă. Sângerările mici oculte deși au caracterul dramatic al hemoragiilor masive nu sunt de neglijat deorece pot provoca anemii severe.

Hemoragiile digestive pun numeroase și dificile probleme de diagnostic etiologic deoarece mai de jumătate ddintre ele au o altă cauză decât ulcerul (gastrită hemoragică, ruptura varicelor esofagiene, hernia hiatală, neoplasmul gastric, eventualele tulburări de coagulare produse de boli discoagulative sau de terapia cu alte coagulante). Hemoragia ulceroasă nu are decât rare ori o relație certă, directă cu un factor declanșator. Uneori se semnalează anterior sângerării un efort fizic excesiv, alimentației excesivă sau consum de alcool. Este posibil ca la apariția accidentului să participe o fragilitate vasculară deosebită sau agresiune peptică foarte puternică.

Hematemeza semnalează că studiul sângerării este în ligamentul TRETZ (retroduodenopancreatică) că hemoragia este puternică și rapidă forțând sfincterele. Din această cauză hematemeza se însoțește (la același volum de sânge pierdut) de manifestări clinice mult mai pronunțate decât ale melenei care poate evolua uneori fără o simptomatologie notabilă.

Melena produce datorită prezenței sângelui în intestin, accentuarea peristaltismului cu apariția scaunelor frecvente cu aspect diferit dupa viteza tranzitului. Tranzitul rapid favorizează emisiunea unui scaun cu sânge roșu puțin modificat, în timp ce în un tranzit lent dă scaunului cunoscutul aspect de păcură cu miros fad care nu trebuie confundat cu scaunul negru ce apare dupa medicația cu Bismut.

Simptomatologia este dominată de pierderea brutală a sângelui care deteremină o hipovolemie cu manifestări diferite: paloare, transpirații, sete, amețeli, palpitații, dispnee, realizând adesea o stare de șoc mai mult sau mai puțin accentuată. Sincopa este posibilă când volumul hemoragiei este de 1000-1500ml. Durerea ulceroasă preexistentă hemoragiei dispare iar perioada următoare este caracterizată printr-o stare de liniște clinică. Hemoragia digestivă poate fi urmată la câteva zile de o creștere a ureei serice (de obicei până la 100mg%).

Hemoragia digestivă superioară poate prezenta forme variate:

masivă dar unică;

medie dar subintrantă;

mică dar recidivantă.

Prognosticul este nefavorabil când hemoragia survine la bolnavii peste 50 de ani sau când sunt prezente și insuficiențe funcționale organice (cardiace, pulmonare, hepatice).

Perforația ulceroasă

Este o copmplicație ce rezultă din pătrunderea procesului ulceros prin toate straturile peretelui duodenal și care evoluează liber în cavitatea peritoneala (perforație liberă), fie că se limitează spontan (perforație acoperită sau chirurgicală).

Survine cu o frecvență egală morbidității generale a bolii (10%) fiind in 10-15% din cazuri manifestarea de debut a ulcerului. Majoritatea cazurilor (90%) perforează pe peretele anterior al bulbului duodenal. Evoluția severă este caracteristică deoarece evoluția rapidă nu permite limitarea perforației de către structurile vecine leziunii.

Simptomatologia clinică a perforației libere în cavitatea peritoneală este dramatică, ca o durere de o deosebită violență instalată brusc, localizată epigastric sau în hipocondrul drept iradiată ascendent spre umăr sau precordial și accentuată de mișcări și vărsături. Bolnavul stă în poziție antalgică, coapsele flectate pe abdomen este palid și acoperit de transpirații reci, pulsul este la început bradicardic iar apoi tahicardic, tensiunea arterială prăbușită. După o evoluție de câteva ore semnele stării de șoc se ameliorează.

La examenul obiectiv abdomenul este liniștit, zgomotele intestinale dispar, zona supraombilicală este escavată iar musculatura peretelui abdominal puternic contractată încă de la începutul accidentului. Contractarea abdominală este semnul obiectiv caracteristic din prima perioadă a perforației.

Perforația poate prezenta aspecte clinice moderate atunci când leyiune este lent progresivă, permitând formare unei reacții spastice peritoneale de protecție. Organizarea fibroasă de vecinătate, cu participarea epiplonului, peritoneul și organelor limitrofe realizează acoperirea perforației poate delimita uneori definitiv evoluția procesului.

În rare cazuri, poate genera peritonite localizate ce poate abcesa: abcese perigastrice, periduodenale cu localizare subhepatică sau cu propagare în regiunea subfrenică. Colecția supurată poate fi în mod excențional intraviscerală (în colon, coledoc, vezicula biliară, pancreas, ficat, splină) după ce în prealabil a stabilit aderență.diagnosticul pozitiv al perforației în confirmă semnele clinice și radiologice, datorită prezenței aerului liber în cavitatea peritoneală. La examenul clinic, în decubit dorsal, matita hepatică dispare. Radiologic se constată apariția unei imagini aerice semilunare subdiagramă. Evoluțiaa perforației este imprevizibilă.perforația liberă în cavitatea peritoneală poate evolua în 2 timpi (perforație acoperită urmată de o perioadă de liniște de peritonită acută) sau in 3 timpi (perforația acoperită urmată de abces deschis ulterior în cavitatea peritoneală).

Ulcerele vechi perforate evoluează cel mai adesea către o peritonită închistată. Mortalitatea este între 10-20%.

Perforația ulcerului într-un organ vecin poartă denumirea de ulcer penetrant. Acesta modifică principalele manifestări clinice ale bolii, în sensul că durerea își pierde ritmul și periodicitatea caracteristică iar iradierea este ascendentă către torace, posterior către coloana vertebrală sau “în bară” atestând reacția pancreatică. Semnele radiologice de penetrație sunt reprezentate de fixitatea nișei sub compresiune, proeminența mare de contur neregulat delimitată, durerea vie la palparea subecran.

Stenoza pilorică

Este o complicație care survine cu precădere în localizarea duodenalî a bolii și mai rar în cea prepilorică (5-10%).

Obstacolul stenozant este produs de:

Factori reversibili – congestie, edem, spasm;

Factori ireversibili – reacție fibroasă.

Diagnosticul insuficienței cronice de evacuare a stomacului include o simptomatologie instalata insidios care se desfășoară paralel cu gradul de distensie gastrică. Senzația de greutate, de plenitudine și balonare epigastrică postprandială este constantă și progresivă asociindu-se adesea anorexiei însoțite de greață. Ulterior se dezvoltă un sindrom de distensie dureroasă a întregului etaj superior abdominal care durează din momentul ingerării alimetelor până la eliminarea conținutului gastric.

Vărsăturile constituie o manifestare obișnuită care ușurează bolnavulș survin spontan sau sunt provocate pentru a îndepărta starea de distensie abdominală, fiind cu atât mai severă cu cât insuficiența evacuatorie este mai pronunțată.

La examenul obiectiv clinic este prezent clapotajul gastric “a jeun” și câteodată ondulațiile peristaltice ale peretelui abdominal pe fondul semnelor de deshidratare și scădere în greutate.

Examenul radiologic confirmă diagnosticul clinic semnalând încă de la început hiperperistaltismul gastric cu perioade de efort si repaos, dilatatia prepilorica, urmată de distensia întregului stomac, căderea bariului sub formă de fulgi de zăpadă datorită volumului mare de lichide de secreție.

Foreme clinice ale stenozei sunt:

Forma frustă – stenoza este largă, vărsăturile rare și necaracteristice (nu calmează bolnavul) fără lichid de stază, cu dilatație progresivă, prepilorică și hiperperistaltism gastic.

Forma ușoară se prezintă ca o stază gastrică alcătuită din mai mult de 100ml, care cuprinde particole din alimentele ingerate “a jeun”, cu perstaltică rapidă și energică, alternând cu perioade de repaos și cu o dilatație localizată inițial în regiunea antrală, iar apoi la polul inferior și corpul gastric.

Forma avansată este dominată de sindromul dureros postprandial, cu vărsături abundente, zilnice ce conțin alimente ingerate “a jeun” și lichidul de hipersecreție. Se evidențiază radiologic semnul fulgilor de zăpadă, iar stimacul este global dilatat și aton. Bolnavul slăbește rapid și apar tulburări grave ale echilibrului hidroelectrolitic.

4. Periduodenita

este o complicație a ulcerului penetrant care produce inflamașia seroasă și procese aderențiale. Aderențele fixează aria respectivă de organele vecine în special de vezicula biliară, ficat, pancreas, colon. Simptomul caracteristic este modificarea orarului durerilor care devin permanente și se exagerează la mișcările corpului.

Uneori apar semne ale organelor cuprinse în procesul periviscerei.

– TRATAMENT

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos patogenetic și fiziologic în ulcerul gastroduodenal se referă la substanțele medicamentoase folosite pentru:

Neutralizarea acidității conținutului gastric:

Substanțe antiacide solubile:

bicarbonat de Ca.

Reducerea volumului secreției acide și a motilității gastrice:

Medicație anticolinergică și antispastică:

beladona

atropina

scopolamina

inhibitori anhidrazei carbonice:

acetazolamida

bicarbonat de potasiu

blocanți ai receptorilor histaminei:

metiamide

combaterea activității peptice

medicație antiacidă

combaterea factorilor stresanți.

Neutralizarea acidității conținutului gastric

Preparatele românești ce conțin derivați de Mg (oxidul de Mg, carbonatul de Mg, trisilicatul de Mg, hidroxidul de Mg, peroxidul de Mg) sunt următoarele:

Oxidul de Mg – pulbere, se administrează 3-5g/zi;

Peromag – Magnozid – comprimate, în doză de 0,5-3g/zi, repartizată în 3-4 prize la jumătate de oră după masă;

Trisilical – comprimate, în doze de 1,5-3g/zi repartizate în 3-4 prize la 1-2h după masă;

Calmogastrin – pulbere, în doză de 1 linguriță de 4 ori/zi la o oră după mesele principale.

Preparatele românești ce conțin derivați de Al (hidroxid de Al, fosfat de Al, glicinat de Al) sunt următoarele:

Calmogastrin – comprimate, în doze de 1-6 comprimate/zi repartizate în 3-4 prize la o oră după mesele principale;

Ulcomplex – comprimate, în doze de 1-3 comprimate/zi repartizate în 3-4 prize;

Galogel – suspensie, se administrează 3-6 linguri la interval de 2-3h.

Preparatele românești ce conțin săruri de Ca (carbonat de Ca, hidroxidul de Ca, fosfatul de Ca) sunt următoarele:

Dicarbocalm – comprimate, în doze de 1-2 comprimate de 3-4 ori/zi, la o oră după masă.

Preparatele românești ce conțin substanțe antiacide solubile sunt următoarele:

Bicarbonatul de Na – este un neutralizant gastric chimic promt și puternic. Acțiunea neutralizantă asupra acidității sucului gastric devine eficientă la doze de 0,5-1g pentru o priză, putându-se repeta la intervale scurte.

Maalox –

Inhibitorii secreției acide gastrice

Antagoniștii receptorilor H2 – histonrinergici:

Cimitidină (Tozomet)

Ranitidină (130mgx2/zi)

Etinidină

Omeprazol 20-60mg/zi

Reducerea volumului secreției acide și a motilității gastrice

Preparatele românești ce conțin substanțe cu acțiune anticolinergică și antispastică (beladona, atropina, scopolamina) sunt următoarele:

Beladona:

Extract uscat 150mg/24h în 3-4 prize

Pudră în doză de 50-200mg/24h

Tinctură 3ml/24h în 3 prize.

Se absoarbe bine rectal (sub formă de supozitoare) și se administreză cu 15-30 minute înainte de masă.

Foladon – comprimate

Sulfat de atropină – doza maximă de 1mg pentru o doză și 3mg/24h. Se administrează oral (pulberi, pilule, soluții) sau parenteral (intramuscular sau subcutanat – soluție injectabilă 1/1000).

Scobutil:

Comprimate, 2-4 comprimate/zi înainte de masă

Soluții injectabile (intramuscular sau intravenos 1-3 fiole/zi)

Supozitoare 3-5/zi.

Metoclopramid:

Comprimate, 2-4 comprimate/zi, înainte de masă

Soluții injectabile (intramuscular sau intravenos)

Preparatele românești ce conțin substanțe ce acționeză ca inhibitori ai anhidrazei carbonice (acetazolamida) sunt următoarele:

Ederen – comprimate, se administrează în doze de 25-30mg/kg corp/zi împreună cu 1g bicarbonat de K sau Na pentru o perioadăde aproximativ 21 zile în condițiile creșterii aportului de lichide (aproximativ 2000ml/zi) evitarea administrării Ca si suprimarea laptelui din alimentație.

Preparatele românești ce conțin substanțe ce acționează ca blocanți ai receptorilor histaminei sunt următoarele:

Metiamide – administrat în doze de 200-300 mg, substanța reduce secreția bazală cu 90% și scade secreția maximală stimulată cu până la 80%. Folosit în doză unică (400mg) preparatul antrenează diminuarea generală a secreției de acid cu inhibarea marcată a celei nocturne.

Combaterea activității peptice

Se realizează cu ajutorul medicației antiacide (oxid de Mg, Peromagnozid, Trisilicalm, Calmogastrin, Ulcomplex, Galocel, Dicarbocalm, Bicarbonat de Na).

Stimularea factorilor de apărare ai mucoasei

Preparatele românești ce conțin substanțe ce au ca efect creșterea cantității de mucus (săruri de bismut, derivați de liquirital, derivați de Carrageen) sunt următoarele:

Gastrosedol – granule, se administrează 2-3 linguri la o oră după mese.

Ulcerotrat – comprimate, se administrează 3-6 comprimate/zi.

Carbenoxalonul – limitează posibilitatea refluxului duodenogastric. Se folosește în doze de 100mg/zi.

Galcorin – granule, se administrează 1-3 linguri/zi în lapte sau apă îndulcită.

Sucralfatul (Ulcoset) – se administrează 1g x 4 ori/zi cu 1/2h înainte de masă.

Combaterea factorilor stresanți

Se utilizează și tranchilizante mai ale la bolnavii cu stări de anxietate, hipersensibili și emotivi, cu tulburări de somn, cu activitate intensă și stresantă în cursul zilei.

În cazul ulcerului duodenal cu Helicobacter pylori se folosesc săruri de bismut, Amoxacilină, Metronidazol timp de 14 zile.

Tratamentul medical al complicațiilor

Tratamentul hemoragiei digestive

Se realizează prin cooperarea medico-chirurgicală permanentă, urmărindu-se corectarea dezechilibrului hemodinamic, oprirea hemoragiei, scăderea acidității și sedarea bolnavului.

Corectarea dezechilibrului hemodinamic (reprezentat de șocul hipovolemic) implică tranfuzia imediată de sânge până la un volum apropiat celui pierdutm în funcție de valorile TA și ale pulsului. În lipsa sângelui sau în cazul marilor pierderi, pentru reechilibrarea hidroelectrolitică se administrează soluții glucozate sau clorurate izotonice, soluții macromoleculare (Dextran 70, Dextran 40), plasmă, albumină umană sau soluție hidrolizată de gelatină (Marisang). Când echilibrul hemodinamic se menține fragil, anemia se accentuează și hemtocritul scade – în ciuda cantităților mari de sânge și soluții tranfuzate – este posibilă persistența sângerării, fapt pentru care intervenția chirurgicală devine oportună.

Pentru limitarea sângerării și combaterea acidității se aspiră conținutul gastric și se introduce cu picătura lapte sau lapte cu ceai (reci, de la gheață) precum și soluții alcaline pe întreaga perioadă a sângerării. Ea este întreruptă odată cu oprirea hemoragiei, dar alcalinizarea se continuă fără medicație anticolinergică (determină tahicardie și reducerea motilității intestinale).

HDS impune instituirea de urgență a repaosului la pat. Dieta se ameliorează în zilele următoare cu o alimentație alcătuită din lapte amestecat cu frișcă și ouă căreia i se asociază medicația antiacidă diversificându-se apoi treptat. Se poate administra:

Trombină uscată – pe cale orală (dizolvată în apă cu gheață) în cantități mici și repetate; se folosește ca hemostatic local.

Adrenostazin – în cantități de 1,5-4,5mg/zi în perfuzie.

Venostat – subcutanat sau intravenos în doze de 3-5u/zi.

Etamsylat – intramuscular sau intravenos în doze de 1000-1500mg/zi.

Oxigenoterapia este folositoare în cazurile cu afecțiuni pulmonare cronice și la cei în vârstă.

Tratamentul perforației ulceroase

Tratamentul medical este indicat în situații în care intervenția chirurgicală nu este executabilă precum și în cazuri în care evoluează spre închistarea sau acoperirea perforației.

În această situație conținutul gastric este aspirat continuu prin sonde, paralel cu aplicarea antibioterapiei și administrarea sub formă de perfuzie a soluțiilor glucozate și clorosodice, la un volum care să păstreze condițiile hemodinamice și diureza cât mai aproape de normal.

Evoluția severă a perforației, sub tratament medical, impune de urgență indicația operatorie.

Tratamentul stenozei pilorice

Tratamentul medical se realizează în condiții de spitalizare pentru a corecta tulburările metabolismului hidroelectrolitic și pentru a reduce edemul mucoasei.

Tratamentul dezechilibrului hidroelectrolitic privește în principal administrarea sub formă de perfuzie sistemică a soluțiilor izotonice de clorură de Na si glucoză cu un volum corespunzător și pentru o perioadă necesară obținerii și păstrării unei diureze normale cu urini alcaline. Se urmărește deasemenea stabilizarea la valori normale a pulsului și a tensiunii arteriale, iar apoi se corecteză deficitul de K.

Reducerea stenozei pilorice funcționale produse prin edem, infiltrație inflamatorie și spasm se rezolvărelativ rapid prin aspirarea conținutului gastric, spălături cu soluții alcaline sau glucozate și alcalinizarea controlată (soluții Bourget, pulberi antiacide). În mod obișnuit după aproximativ 10-15 zile de tratament, fenomenele clinie de stenoză pilorică funcțională se remit.

Stenoza ulceroasă piloro-duodenală organică impune intervenția chirurgicală.

Tratamentul chirurgical

Se apreciază că aproximativ 15-20% din ulcerele duodenale ajung la operație. Indicația pentru intervenție trebuie făcută în consult cu chirurgul. În funcție de evoluția și complicațiile ulcerului, indicațiile chirurgicale pot fi de urgență sau elective.

Operațiile de urgență sunt indicate în:

Ulcerele perforate liber în cavitatea peritoneală

Hemoragiile masive sau repetate care nu pot fi stăpânite cu mijloace moderne de reanimare

Stenozele pilorice asociate cu hemoragii

Stenozele pilorice de origine organică.

Operațiile elective sunt indicate în:

Ulcerele suturate după perforație acută la care apar din nou recidive

Ulcerele pilorice și juxtapilorice se operează dacă nu se vindecă complet, după tratamentul medical de 2-6 luni și sunt asociate cu gastrita atrofică centrală

Ulcerele duodenale necomplicate recidivante după alcalinizări continue timp de 2 ani; se poate temporiza operația

Ulcerul Zollinger

Ulceroși cu istoric de HDS repetate

Forme caloase cu caloase cu crater voluminos

Ulcere perforate sau penetrante acoperite

În aprecierea rezistenței ulcerului la tratamentul medical este necesar să nu se confunde insuccesul terapiei cu aplicarea ei formală efectuată de bolnavii neglijenți, care nu respectă riguros toate prescripțiile dietetice și medicamentoase. Ulcerele rebele care ajung pe masa de operație fac parte din această categorie într-un procent mare de cazuri. Bolnavii speră că operația constituie o metodă sigură de vindecare. Nerespectarea prescripțiilor nu reprezintă o indicație operatorie, deoarece suferințele postoperatorii pot fi uneori mai mari decât boala inițială.

Tratamentul chirurgical are mai multe etape ce trebuie obligatoriu efectuate:

Pregătirea psihică a bolnavului

Explorarea paraclinică a bolnavului

Pregătirea fizică a bolnavului cu sau fără risc operator

Actul chirurgical propriu-zis

Îngrijirile acordate în ATI și complicațiile ce pot surveni

Îngrijiri postoperatorii și complicațiile ce pot surveni

Îngrijirea plăgii operatorii.

Pregătirea psihică a bolnavului

Aceasta se adresează atât bolnavilor fără risc cât și celor cu risc chirurgical. Pentru realizarea acestui tip de pregătire, trebuie creat un regim de protecție care constă în:

Înlăturarea tuturor factorilor care influențează negativ analizatorii vizuali, auditivi, olfactivi, etc.

Tratarea suferințelor psihice în legătură cu boala

Prelungirea somnului fiziologic

Suprimarea senzațiilor dureroase.

Pentru realizarea acestor obiective personalul mediu care intră în comtact cu bolnavul trebuie să dea dovadă de profesionalism și conștiință profesională. În acest sens sunt recomandate discuții încurajatoare cu bolnavii, lămuriri asupra tratamentului chirurgical și medical, lămuriri asupra anesteziei, explicarea avantajelor aduse de actul chirurgical, manevrarea sentimentelor bolnavului astfel încât să capete încredere în echipa chirurgicală, în echipa medicală și în puterea de refacere a organismului după intervenție chirurgicală.

Concomitent cu psihoterapia, se acționează și printr-o terapie medicamentoasă:

În seara dinaintea operației se administrează tablete de Diazepam și o tabletă de Luminal (realizează un somn liniștit, odihnitor)

În dimineața operației pacientul nu va mâncaa și va lua o tabletă de Diazepam, apoi va fi sfătuit să-și golească vezica urinară.

Cu 30-60 minute înainte de intrarea în operație a bolnavului se va administra preanestezia.

Explorarea paraclinică pe aparate

Deși explorarea clinică rămâne primordială, explorarea paraclinică reprezintă o parte importantă a examinării bolnavului de regulă fără aportul eu neputându-se realiza o pregătire fizică absolut necesară realizării unei intervenții chirurgicale în condiții optime. Din acest motiv explorarea paraclincă trebuie temeinic cunoscută atât de medic cât și de cadrele medii.

Explorarea sangvină

Prin examenul citologic se determină numărul de leucocite, trombocite și formula leucocitară. Numărul mic al hematiilor asociat cu un hematocrit și o hemoglobină scăzută semnifică o anemie acută sau cronică. Un număr mare de leucocite (8-100.000/mm3) poate fi semnul unui proces inflamator sau infecțios.

Examenul biochimic precizează cantitativ hemoglobina, ureea sangvină, glicemia, ionograma serică (Na, Cl, K, Ca, Mg), transaminazele, probele de disproteinemie (Tzmol, Gross, sulfat de Ca), proteinograma.

Glicemia peste 120mg% este semnificativă pentru un bolnav cu diabet și se impune un regim alimentar adecvat și tratament diabetic iar intervenția chirurgicală va fi temporizată până la normalizarea glicemiei.

Determinarea ionogramei este importantă pentru că permite aprecierea tulburărilor hidroelectolitice pre- și post-operatorie și în funcție de rezultatele ei se corectează dezechilibrele hidroelectrolitice. Valorile ridicate ale transaminazelor sercie a probelor de disproteinemie și a proteinogramei indică o suferință hepatică și se va acționa ca atare.

Examenul bacteriologic (hemocultura) urmărește identificarea germenului patogen în sânge în cursul unei septicemii.

Testele de sângerare și coagulare, determinarea grupului sangvin și a Rh-ului, a timpului de protrombină, a timpului de sângerare și coagulare sunt obligatorii dacă se va efectua o intervenție chirurgicală.

Reacția Bordet Wassermann este obligatorie; în cazul în care este pozitivă se contraindică intervenția chirurgicală și se prescrie terapia specifică.

– TEHNICI DE INVESTIGAȚII ÎN ULCERUL DUODENAL

Tehnica recoltării sângelui prin puncție venoasă

Definiție: prin puncție venoasă se înțelege intorducerea unui ac în lumenul unei vene în scop explorator.

Materiale necesare: ace și seringi sterile, garou, soluție dezinfectantă (alcool 70%, alcool iodat), tampoane de vată sterile, post-tampon, mănuși, recipiente de recoltat etichetate (numele și vârsta bolnavului, diagnosticul prezumtiv, examene cerute).

Locul puncției:

Clasic – venele de la plica cotului

Orice venă ce poate fi puncționată.

Poziția bolnavului: decubit dorsal cu brațul sprijinit pe spătarul unui scaun.

Tehnica recoltării:

Se fixează garoul la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioară a brațului se palpează vena, se dezinfectează regiunea, se fixează vena cu policele de la mâna stangă la 4-5cm sub locul puncției.

Se puncționează vena, se recoltează, se dă drumul la garou, se aplică un tampon îmbibat cu alcool și se retrage brusc acul. Se comprimă 3-5 minute locul puncționat.

Seringa, acul și tampoanele se vor arde.

Reorganizarea locului de muncă – eprubetele se vor nota cu numele, prenumele pacientului, numărul foii de obervație, salonul, secția și se vor trimite la laborator.

Endoscopia gastro-duodenală

Definiție

Gastroscopia reprezintă vizualizarea directă a mucoasei gastrice, cu ajutorul unui instrument optic numit gastrofibroscop. Azi, se utilizeazp eso-gastro-duodeno-scopul care înglobează în construcția sa sistemul optic, sistemul de insuflație și aspirație, existând posibilitatea adaptării acestuia la camera video cu urmărirea imaginii obținute pe un ecran.

Scop

Scopul gastroscopiei este diagnoastic și terapeutic (polipectomie, tratament endoscopic pentru hemoragiile digestive, tratament cu laser).

Pregătirea materialelor

Materialele necesare se pregătesc în funcție de scopul investigației:

măști sterile, șorțuri de cauciuc, comprese sterile, tăviță renală, pipe Guedel, substanțe anestezice, mănuși sterile, porttampoane, recipiente cu substanțe dezinfectante, ochelari de protecție

medicamente: atropină, scobutil, diazepam, midazepam, adrenalină – fiole (trusa antișoc)

seringă de 2ml de unică folosință

glicerină sterilă sau silicon pentru lubrefierea tubului gastroscopului, sondelor

periuțe de citologie

pensă pentru prelevat biopsie și pensă anatomică

recipient cu formol pentru țesutul prelevat

soluție și recipiente pentru testul ureazei în vederea determinării prezenței Helicobacterului pylori.

Pregătirea psihică și fizică a pacientului

Orice pacient ce urmează a fi supus acestei investigații sau altor examinări endoscopice, este îngrijorat în privința procedurii și a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea este foarte accentuată.

Se impune, atunci, calmarea pacientului.

Pentru liniștea pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, să favorizeze “relația de la ființa umană la altă ființă umană”, astfel încât să-l determine să-și exprime sentimentele. În cadrul acestei comunicări (discuție, observație), asistenta încearcă să:

evalueze gradul anxietății pacientului, cauza anxietății (frica de investigație, frica de diagnostic grav, frica de durere etc,)ș în funcție de aceste probleme identificabile, aplică intervențiile autonome corespunzătoare .

asigură un climat calm de căldură.

printr-o comunicare eficace, verbală și nonverbală, îi demonstrează că îi înțelege problemele (climat de înțelegere empatică)

îi explică efectele dezagreabile ale investigației rugându-l să le depășească pentru a coopera în timpul examinării.

Prin discuția cu pacientul asistenta culege date pentru depistarea altor manifestări de dependență, legate de satisfacerea sau nesatisfacerea celor 14 nevoi funfamentele pe care le va comunica medicului ce va indica medicația necesară.

Asistenta va administra medicația recomandată de medic pentru sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente-accidente. Pentru buna pregătire fizică a pacientului, asistenta îi va explica importanța golirii complete a stomacului anunțându-l să nu mănânce și să nu fumeze în dimineața examinării și în seara precedentă.

Participarea la tehnică

Sedarea pacientului se face prin administrarea a câte o tabletă de diazepam, în seara precedentă examinării și dacă e novoie și dimineața. Cu 40-50 minute înainte de probă i se efectuează pacientului o injecție cu atropină, scobutil sau diazepam. Înainte de începerea investigației, asistenta efectuează anestezia locală cu spray (Xilocaină, Stomacaină) sau se face badijonarea locală (baza limbii și faringele) cu soluții de Novocaină 1% sau Xilină. Aceste soluții pot fi folosite pentru anestezia locală și prin gargară.

Se așează pacientul pe masa de examinare, în decubit lateral stâng, pe o pernită tare.

Gastroscopia se efectuează cu ajutorul a două asistente:

asistenta I comunică cu pacientul, îl liniștește, îi asigură poziția capului în extensie totală, ține tăvița renală sau îl șterge la gură de secreții cu o compresă

asistenta II ajută medicul la introducerea aparatului, ungând gastroscopul, prezentându-i instrumentele.

Îngrijirea pacientului după tehnică

Pacientul este supravegheat încă o jumătate de oră în camera unde a fost investigat.

Se transportă pacientul în salon având grijă la pacienții cu hemoragie digestivă superioară în curs.

Se supraveghează atent pacientul timp de două ore după terminarea examinării, urmărind-se să nu mănânce și să nu bea . Pacientul căruia i s-a prelevat biopsie este atenționat să nu consume alimente fierbinți.

Dacă pacientul nu reușeste să elimine mucusul și aerul din stomac și acuză dureri, la indicația medicului se introduce sonda gastrică și se elimină aerul și mucozitățile. Se efectuează inhalațiicu mentol pentru evitarea senzațiilor neplăcute din gât.

Pregătirea produselor pentru laborator

Se pregătesc fragmentele de țesut și mucoasă stomacală prelevate în vederea examinării histologice, se etichetează și se trimit urgent la laborator. La serviciul de endoscopie, asistenta analizează fragmentele bioptice (testul ureazei), în vederea descoperirii prezenței Helicobacter pylori (testul durează o oră).

Reorganizarea locului de muncă

Se aspiră soluție de glutaraldehidă 2% sau CIDEX, până când este curat gastroscopul (prin 4 minute de dezinfecție cu aceste substanțe se distruge virului SIDA). Se spală bine de secreții exteriorul și interiorul aparatului cu apă și săpun, apoi se clătește bine. Aparatele cu un cerc albastru (care sunt de ultimă generație) se pot curăța și dezinfecta sub imersie totală în mașini de spălat speciale.

Interiorul fibrogastroscopului se spală cu o perie care trebuie introdusă în toate canalele, astfel încât canalele să fie irigate cu produs dezinfectant. Se periază extremitățile endoscopului.

Se șterge aparatul cu glutaraldehidă sau CIDEX , apoi se șterge cu alcool 90º (care se evaporă repede și îndepărtează dezinfectantul). Se usucă bine pentru a preveni o eventuală infestație micotică.

Fibroscopul și pensele bioptice se ung cu silicon, pentru a le proteja. Se stochează materialul curat într-un dulap, care trebuie dezinfectat zilnic. Fibroscopul trebuie pus într-un câmp steril iar dimineața se dezinfectează din nou.

Incidente și accidente

În urma aceste investigații pot apare dureri la deglutiție, subfebrilități, dureri și tumefacție amigdalelor, hemoragie, SIDA.

–––––––––––––––––––––––

Explorarea radiologică gastro-intestinală cu BaSO4

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea unei substanțe de contrast pe cale orală sau rectală.

Scopul

Studierea morfologiei și funcționalității organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului (gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv). Examinarea radiologică este contraindicată la pacienții cașetici, în stare gravă, adinamici, care suferă de tromboze, ileus, în perforația tubului digestiv cu hemoragie gastro-intestinală acută, în perioada acută, precum și la femeile gravide în prima jumătate a sarcinii.

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare:

sulfat de bariu 150g sau pachet original (sulfat de bariu pentru roëntgen) și cană sau pahar, apă, lingură de lemn, purgativ (ulei de parafină)

se pregătește suspensia de bariu: cele 150g sulfat de bariu se amestecă cu o cantitate mică de apă caldă până se obține o pastă omogenă, la care se adaugă apă rece până la 200-300g, amestecându-se cu lingura de lemn.

Pregătirea psihică a pacientului:

se anunță pacientul cu două zile înainte, explicându-i necesitatea tehnicii și importanța ei pentru diagnosticul bolii.

se explică pacientului tehnica de investigație.

se anunță pacientul că în dimineața zilei de examinare nu trebuie să mănânce.

se atenționează pacientul că nu trebuie să fumeze, pentru că fumatul mărește secreția gastrică.

se informează pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l respecte.

Pregătirea fizică a pacientului:

se administrează pacientului, cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim alimentar neflatulent și ușor de digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate.

seara – în ajunul examinării – se efectuează bolnavului o clismă evacuatoare.

În ziua examenului, dimineața, pacientul este condus la serviciul radiologic .

Participarea la examen :

pacientul (după ce și-a dezbrăcat toracele) este condus sub ecran, unde i se oferă cana cu sulfatul de bariu (pregătit înaintea examenului).

la comanda medicului, pacientul va înghiți sulfatul de bariu dizolvat și amestecat cu o lingură de lemn.

după terminarea examinării, pacientul este ajutat să se îmbrace și este condus la pat.

Pacientul este readus la serviciul de radiologic (conform indicațiilor medicului), după 2, 8, 24 ore, pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subțire și a colonului.

La 2 ore de la începutul examinării, pacientul poate să mănânce .

Îngrijirea pacientului după tehnică:

se administreaza un purgativ (o lingură de ulei de parafină ) după terminarea examinării.

pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

Substanța de contrast poate fi introdusă în tubul digestiv și prin alte metode:

direct in jejun prin sondă duodenală (Einhorn) și înaintea sondei se controlează sub ecran radiologic; când diviziunea 75-80 ajunge în dreptul arcadei dentare, substanța de contrast se introduce cu ajutorul unei seringi prin sondă direct în jejun;

fracționat, pacientul luând din 10 în 10 minute câte o înghițitură din substanța opacă;

metoda contrastului gazos pentru examinarea stomacului se realizează prin insuflarea de aer în stomac cu ajutorul unei sonde sau prin administrarea unui amestec gazos (acid tartric și bicarbonat de sodiu);

– PREZENTAREA CAZURILOR

Pacient A

Culegerea datelor

Nevoi fundamentale

Pacient A: 37 ani

Diagnostic: ulcer duodenal; hepatită cronică persistentă.

Plan de îngrijiri

Externare: 6.10.2006

Recomandări:

Evitarea strictă a alcoolului și tutunului

Respectarea regimului alimentar de cruțare gastrică

Tratament cu Dicarbocalm 2tb/zi, Metoclopramid 2tb/zi, Gastrosidin 40mg/zi x 30 zile

Concediu medical: 7 zile.

Pacient B

Culegerea datelor

Nevoi fundamentale

Pacient A: 50 ani

Diagnostic: ulcer duodenal; hepatită cronică etanolică

Plan de îngrijiri

Extrenare: 13.10.2006

Recomandări:

Evitarea strictă a alcoolului și tutunului

Respectarea regimului alimentar recomandat

Tratament cu Dicarbocalm, Almagel, Silimarină

Revine la control peste 90 zile.

Pacient C

Culegerea datelor

Nevoi fundamentale

Plan de îngrijiri

Externare: 20.12.2006

Recomandări:

Evitarea strictă a tutunului

Respectarea regimului alimentar recomandat

Tratament cu Dicarbocalm, Distonocalm, Gastrosidin, Norfloxacin, Hepatrombin unguent

Tratament ginecologic

Urocultură la 7, 30 și 90 zile.

– EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE

Pentru a preveni UD trebuie acordată o atenție deosebită următoarelor reguli de prevenție prin:

regim igieno-dietetic

tratament medicamentos profilactic.

În cazul apariției bolii, acesta trebuie tratat corect și urgent medical și chirurgical pentru a evita apariția complicațiilor. Dieta trebuie să protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere:

protecție mecanică (alimente bine mestecate, bine fărâmițate, pireuri rase sau tocate)

protecție chimică (să nu fie iritante, să nu excite secreția clorhidripeptică, să nu staționeze mult în stomac)

protecție termică (alimentele să nu fie prea fierbinți sau prea reci).

Tot în perioada dureroasă se mai pot da ouă fierte, smântână, frișcă, puțin unt proaspăt, brânză de vaci, caș proaspăt.

Pe măsură ce suferințele se ameliorează se adaugă biscuiți, superioare creme de cartofi, pireuri moi. Se adaugă și pâine albă prăjită slab, papanași fierți, zarzavaturi fierte, morcovi, spanac, mere rase, pere coapte, creme de lapte și ouă. Alcoolul, cafeaua și fumatul sunt interzise.

Se pot folosi condimente neiritante (cimbru, vanilie).

Mesele trebuie să fie mici și frecvente (aproximativ 5/zi) și servite la ore regulate.

Medicametele folosite în tratamentul ulcerului duodenal trebuie să protejeze mucoasa gastrică, să stimuleze secreția de mucus protector, să tamponeze pepsina, să atenueze motilitatea antropilorică.

Tratamentul medicametos al ulcerului gastric și duodenal utilizează o gamă largă de droguri, pansamente gastrice și antiacide.

Trebuie evitate medicametele ulcerogene: AINS, corticosteroizi.

Modul de viață temperat poate evita apariția ulcerului duodenal.

– BIBLIOGRAFIE

Roxana Maria Albu – Anatomia și fiziologia omului, Editura Corint, București, 1996

Romel Barbu – Explorări funcționale, Editura Didactică și pedagogică, București, 1979

Corneliu Borundel – Manual de Medicină Internă pentru cadre medii, Editura B.I.C. All, București, 1995, 1996, 1998

Dumitru Dobrescu – Farmacologie practică, vol.II, Editura Medicală. București, 1989

Gheorghe Mogoș – Urgențe în medicina internă, Editura Didactică și Pedagogică. București, 1983

Gheorghe Mogoș – Mică enciclopedie de boli interne, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1983

Eugen Proca – Patologia chirurgicală a abdomenului, Editura Medicală, București, 1986

Carol Stanciu – Gastroenterologie practică, Editura Junimea, Iași, 1976

Ștefan Șuțeanu – Diagnosticul și tratamentul bolilor interne, vol.I, Editura Medicală, București, 1982

Lucreția Titircă – Breviar de explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavilor, Editura Viața Medicală Românească, București, 1994

Lucreția Titircă (sub redacția) – Nursing, tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viata Medicală Românească, București, 1998