Ingrijirea Pacientului cu Tuberculoza Pulmonaradoc

=== Ingrijirea pacientului cu tuberculoza pulmonara ===

UNIVERSITATEA DE VEST „ VASILE GOLDIȘ" ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof.Univ.Dr. AFILON JOMPAN

ABSOLVENT:

FARCAȘ (BRUMAR) CARMEN FLORICA

2016

UNIVERSITATEA DE VEST „ VASILE GOLDIȘ" ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU

TUBERCULOZĂ PULMONARĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof.Univ.Dr. AFILON JOMPAN

ABSOLVENT:

FARCAȘ (BRUMAR) CARMEN FLORICA

2016

CUPRINS

INTRODUCERE 4

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I – Patologie – Tuberculoza pulmonară 6

Tuberculoza pulmonara – noțiuni generale 6

Tuberculoza secundara – Ftizia 19

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul II – Rolul asistentei medicale in îngrijirea pacientului cu
tuberculoza pulmonara secundara 24

Profilaxia tuberculozei pulmonare secundare 24

Rolul asistentului medical in asigurarea condițiilor de ingrijire 30

Rolul asistentului medical in stabilirea diagnosticului 33

Rolul asistentului medical in semiologia bolii si intervenții 39

Rolul asistentului medical in administrarea tratamentului si supravegherea funcțiilor vitale 43

Capitolul III – Prezentare de cazuri 53

Caz clinic nr. 1 53

Caz clinic nr. 2 63

Caz clinic nr. 3 70

Capitolul IV – Concluzii .79

Capitolul V – Date statistice despre tuberculoză 81

BIBLIOGRAFIE …………… .94

INTRODUCERE

“Sănătatea nu reprezintă totul, dar fără sănătate nimic nu contează”

Arthur Schopenhauer

Sănătatea este una din aspirațiile cele mai puternice ale zilelor noastre si este strâns și indisolubil legata de conceptual de pace, de dezvoltarea economica si sociala. Ea constituie un drept inalienabil al tuturor oamenilor si trebuie inteleasă ca “o bunastare completa din punct de vedere fizic, mintal si social” si nu doar absenta bolii sau a unei infirmitati .

Sănătatea reprezintă unul dintre cei mai importați factori care asigură desfăsurarea vieții, probabil cea mai de preț avuție.

Starea de sănătate a populației est un fenomen complex , social și biologic, care exprimă nivelul și caracterisiticile sănătății membrilor unei colectivități privite în ansamblu.

In jurul meu sunt numai bolnavi si sunt copleșita de un sentiment de îngrijorare si de compasiune in fata „universului necunoscut”al suferinței umane.

Obiectul de studiu este „ființa umana” în suferința ,cu intreg complexul ei de probleme psihice, fizice, familiale, economice si sociale: este „intalnirea cu viata,, . Pacientul si asistenta medicala sunt doua persoane care erau mai inainte „străine,, dar care , simultan, vin unul inaintea celuilalt, având un obiectiv comun: restabilirea stării de sănătate, alinarea suferințelor.

Asistenta medicala ara rolul de a suplini la bolnav ceea ce ii lipsește pentru a fii “ complet”, „intreg”, sau „independent” din cauza slăbiciunii sale fizice, a lipsei de voința sau chiar de cunoștințe.

Am ales pentru lucrarea de licența cu titlul “ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ” deoarece aceasta boala impotriva căreia luptam cu ”arme” moderne, continuă sa facă si astăzi numeroase victime. Acest lucru este posibil atât datorita faptului ca Micobacteriile tuberculoase isi pun in joc toate mijloacele de disimulare si rezistenta pentru a ataca, dar mai ales pentru ca in zilele noastre sensibilitatea si receptivitatea față de tuberculoza este in creștere, datorita scăderii imunității organismului uman.

Tuberculoza pulmonara nu este rezultatul acțiunii unui singur factor de mediu asupra organismului uman, chiar daca acest factor este Mycobacterium tuberculosis , ci a unei multitudini de factori care fac posibila la un moment dat transmiterea infecției si grefarea ei pe un teren cu rezistenta scăzută.

Scopul lucrării este acela de a sublinia îngrijirile pacientului cu tuberculoză pulmonară.

În planurile de îngrijire pe care le-am relatat în lucrare, cât și din experiența dobândită, am încercat să evidențiez faptul că nursingul își are rădăcinile în nevoile fundamentale ale individului, învățând faptul că orice ființă umană, bolnavă sau sănătoasă este motivată de dorința de a trăi.

Asistenta medicală este cea care trebuie să ajute bolnavul, să reprezinte interesele acestuia. Ea trebuie să fie sursa de hrană spirituală pentru cel ce nu are posibilitatea să se documenteze.

În lucrarea mea de licență, pun accentul pe funcția îndeplinită de asistentă, aceea de a-l ajuta pe omul bolnav să-și recâștige sănătatea pierdută, să o păstreze, să-i redea acestuia încrederea în propriile forțe.

Procesul de îngrijire este un proces clinic pentru identificarea problemelor și aplicat în scopul de a permite identificarea necesităților persoanelor îngrijite.

Aceste necesități specifice fiecărui pacient au intrat în alcătuirea lucrării mele de licență în care am ținut cont de toate problemele zilnice ale pacientelor.

Lucrarea a fost structurată pe două părți.

Partea generală, în care am abordat date despre noțiunile generale despre tuberculoza pulmonară primară si tuberculoza pulmonară secundară.

Partea specială a fost structurată în patru capitole.

În Capitolul II – Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu tuberculoză pulmonară am scos în evidență rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu tuberculoză pulmonară, Capitolul III – Prezentare de cazuri a constat din prezentarea a trei cazuri clinice cu pacienți internați și tratați în cadrul Secției de Pneumoftiziologie din Spitalul Județean de Urgență Reșița. Capitolul IV – Concluzii a fost dedicat concluzilor rezultate din cazurile clinice studiate, iar în Capitolul V – Date statistice despre tuberculoză am scos în evidență unele date statistice despre tuberculoză la nivel mondial, național și concret la nivelul Spitalului Județean de Urgență Reșița.

“Sănătatea pacientului, lege supremă”

Proverb latin

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL I

PATOLOGIE – TUBERCULOZA PULMONARA

1.1 Tuberculoza pulmonară – noțiuni generale

1.1.1 Istoria tuberculozei

Boala are o istorie care probabil se extinde pe parcursul a 3 milioane de ani în Lumea Veche, având originea în Africa. Dovezi despre prezența bolii au fost descoperite în rămășițe umane ce datează încă din neolitic în Lumea Veche iar în Lumea Nouă, schelete datate în jurul anilor 800i.Chr. arată semne de boală.

Prima dovadă a bolii scheletice datează din 5800±90iChr din Italia. Vechi dovezi ale bolii au fost găsite și în Germania la Heidleberg datând din jurul anului 5000iChr iar examinarea mumiilor egiptene și evidențierea leziunilor vertebrale precum și unele picturi rupestre din mormintele Egiptului antic arată că boala făcea ravagii pe aceste meleaguri încă din jurul anului 4000iChr. Rămășițe umane din aceeași perioadă găsite în Italia dovedesc aceleași leziuni ca și mumiile egiptene. Dovezi ale bolii în Egiptul antic se găsesc la mumii care datează din 2400-3400 i.Chr. și prezintă semne ale morbului Pott. De asemenea mumii găsite la Bab edh-Dhra pe teritoriul Iordaniei de azi atestă cazuri de tuberculoză datând de la începutul Epocii Bronzului.

Figura nr. 1.1 – Vertebre mumii egiptene

Figura nr. 1.2 – Mumii egiptene

În jurul 2500-1500iChr boala face ravagii și pe continentul european însă cele mai vechi dovezi scrise care atestă prezența bolii pe bătrânul continent datează din timpul ocupației romane a Britaniei (55iChr)

În insula Cos 460 i.Chr, Larissa, Tessalia 377 i.Chr. Hipocrate numește boala “ftzizie”, termen care în limba greacă înseamnă consumare

El observă de asemenea că boala îi ucide pe majoritatea celor care o contractează și sfătuiește medicii să nu viziteze bolnavii aflați în stadii târzii ale bolii pentru a nu cădea ei înșiși pradă maladiei.

Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci și a crezut că ftizia este contagioasă.

In evul mediu predomina descrierile din medicina araba

Avicena sugereaza caracterul “Transmisibil” si comunicabil al infectiei.

În Europa frecvența bolii nu a crescut prea mult înaintea perioadei medievale târzii ci după, când s-a înregistrat o creștere alarmantă a incidenței bolii. În anii 1780-1790 în Anglia conform „London Bills of Mortality” până la 25% din morțile din perioada respectivă s-au datorat tuberculozei.

Până la mijlocul secolului XVII, una din 5 morți în Londra se datora tuberculozei și nu a durat mult până când tuberculoza a devenit o epidemie în Anglia și în marile orașe ale Europei și SUA, fiind cunoscuta ca „Ciuma Albă”.

Începând cu cea de-a doua jumătate a secolului XVIII și până la sfârșitul celui de-al doilea război mondial boala se observă cu precădere în rândul oamenilor simpli, în special a celor săraci. Astfel se ajunge până acolo unde tuberculoza este identificată cu sărăcia, creându-se astfel un tabu cu o puternică rezonanță de-a lungul timpului.

Însăși termenele de “consumare” sau “ftizie” devin tabu în cercurile înalte, fiind înlocuite cu mai elegantul “declin”.

Totuși, în această perioadă a industrializării, a revoluției industriale, apar și supraaglomerarea, extenuarea și stresul, factori ce catalizează epidemiile tuberculoase.

În 1810 Carmichael, un medic englez, a arătat că tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul de carne sau lapte.

Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul de "boala transmisibila" și demonstrează că tuberculoza este o infecție specifică determinată de un agent inoculabil (om-vite-iepuri).

Cauza bolii rămâne necunoscută până în 1882 când Robert Koch descoperă existența bacilului cauzativ denumit Mycobacterium tuberculosis.

In 1921 în Franța doctorii Calmette și Guerin după descoperirea Bacilului Calmette-Guerin(BCG) – o microbacterie vie „îmblânzită”, testează pentru prima dată vaccinul BCG pe subiecți umani.

Figura nr. 1.3 – Afiș Tuberculoză

În ianuarie 1944 Schatz, Bugie și Waksman au anunțat lumii descoperirea primului medicament antituberculos – streptomicina prin expunerea cazului „Patricia” – o tânără de 21 de ani care a devenit primul succes terapeutic al streptomicinei.

1946 a fost anul unei lucrări a lui Lehman în care acesta anunță descoperirea acidului Para amino salicilic(PAS) pentru tratamentul tuberculozei iar în 1952 la spitalul Seaview din New York, Robizek și Selikoff au folosit cu succes un nou antituberculos „minune” – izoniazda.

În 1960, John Crofton, expert în probleme de tuberculoză la Universitatea din Edinburgh a propus o combinație de Streptomicină, Izoniazida și PAS pentru tratamentul bolii, combinație care în observațiile sale ducea la tratamentul curativ al bolii și astfel se declara război deschis tuberculozei.

1.1.2. Date generale

Tuberculoza este o boală cronică, infecto-contagioasă, cu prevalentă mare în populație, cauzată de Mycobacterium tuberculosis(foarte rar de Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), numit și bacilul Koch. Bacilul Koch este o mycobacterie foarte rezistentă la frig și căldură, dar care poate fi relativ ușor omorâtă de expunerea la soare (UV) și dezinfecția cu produși chimici speciali (cei mai simpli sunt cei clorurați).

Tuberculoza prezintă un mare polimorfism clinic, radiologie, patogenic și evolutiv, determinat în primul rând de persistența micobacteriei în organism și de instalarea hipersensibilității întîrziate. Se caracterizează prin polimorfism lezional(leziuni infiltrative, exsudative, necroză de cazeificare) și disjuncția infecție-boală. Se transmite pe cale aeriană prin intermediul picăturilor Flluger rezultate în urma acceselor de tuse, râs, cântat, de la un bolnav de tuberculoză pulmonară la o persoană sănătoasă neinfectată, susceptibilă și prin intermediul alimentelor infectate.

Tuberculoza se manifestă ca o boală endemică, numărul de îmbolnăviri fiind relativ constant pe parcursul unui an, variind puțin de la un an la altul. Tuberculoza are evoluție cronică și o largă răspândire în rândul populației, infecția putându-se prelungi toată viața fără ca boala să se declanșeze, fiind posibil ca 80-90 % dintre subiecții infectați să nu se îmbolnăvească de tuberculoză niciodată; doar 10-20 % dintre persoanele infectate fac boala și anume cei la care mecanismele de apărare antiinfecțioase sunt compromise.

Bacilul Koch are o proprietate deosebită de a-și putea inhiba metabolismul pe termen lung (10, 15, 20 de ani), în condiții neprielnice pentru el, metabolism pe care îl poate relua în momentul în care condițiile locale sau generale ale organismului îi permit. Scăderea apărării imunitare, constituie terenul nefavorabil pe care se reactivează infecțiile cu acești microbi ai tuberculozei.

Principalii factori de risc care duc la slăbirea organismului sunt:

vârsta înaintată;

alcoolismul;

subnutriția;

SIDA;

diabetul zaharat;

tratamentele cu prednison (corticoterapia);

leucemia, limfoamele maligne;

operațiile pe stomac (gastrectomia);

tratamentele cu substanțe citostatice (pentru cancer);

silicoza.

Alimentația și igiena sunt condiții de bază pentru ca un organism să fie sănătos. Trebuie crescută puterea de apărare a organismului, pentru a face față agresiunii bacilare.

Pentru că sursa de infecție o constituie oamenii bolnavi și animalele bolnave de tuberculoză, un prim și important mijloc de prevenție este tratamentul bolnavilor, pentru a face să scadă astfel posibilitatea contactării bolii de către persoanele sănătoase de la contacții tuberculoși (sputa bolnavilor de tuberculoză conține un număr enorm de bacili).

Existența acestor "bacili dormați" în organism constituie punctul de plecare al tuberculozelor secundare numite ftizii (popular oftică), care apar la distanță de timp de momentul infecției cu bacilul Koch sau al reactivărilor tuberculozei după un prim tratament, chiar corect executat. O altă particularitate a acestui microb este posibilitatea de a dezvolta rezistență la acțiunea unor antibiotice specifice, în condițiile în care se întrerupe tratamentul recomandat de specialist sau nu se respectă schemele recomandate de medicul curant. Această posibilitate reduce șansele de reușită ale tratamentelor ulterioare.

Tuberculoza este o boală, adică prezintă manifestări clinice și / sau radiologice determinate de răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului tuberculozei(bK). In mod ideal, etiologia trebuie confirmată bacteriologic sau histopatologic. Tuberculoza netratată sau tratată incorect are o fatalitate importantă.

Agenții etiologici ai tuberculozei umane sunt grupați în complexul Mycobacterium tuberculosis, format din speciile Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch( care constituie agentul etiologic al tuberculozei la om)și alte specii înrudite bacteriologic: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum și Mycobacterium microti. Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum determină o boală clinic similară, dar au importanță epidemiologică inegală. Raritatea Mycobacterium bovis (prin controlul tuberculozei bovinelor și pasteurizarea laptelui) și a Mycobacterium africanum (restrâns în arealul Africii Centrale și Occidentale) contrastează cu răspândirea mondială a Mycobacterium tuberculosis.

O treime din populația lumii este infectată cu Mycobacterium tuberculosis, iar anual se înregistrează circa zece milioane de cazuri noi de tuberculoză și peste două milioane de decese, ceea ce face ca tuberculoza să fie printre primele cauze de deces.

Tuberculoza nu are simptome proprii care să sugereze de la început afecțiunea. Ea evoluează lent până la forme avansate de boală. Principalul simptom este tușea inițial neproductivă apoi cu secreție mucopurulentă, simptom care este caracteristic multor boli, în special la fumători unde schimbarea caracterului de tuse obișnuită a fumătorului poate să fie un semnal. Starea febrilă (37-38grade C), scăderea în greutate, lipsa poftei de mâncare, transpirațiile nocturne și oboseala, întregesc sindromul de impregnare bacilară. O situație particulară o constituie hemoptiziile, expectorații cu sânge proaspăt, denumite "hemoptizii providențiale" pentru că duc la descoperirea unei tuberculoze active. Ele survin în urma ruperii unor vase de sânge mai mici sau mai mari, de unde rezultă cantitatea mică sau impresionantă de sânge eliminată, vase care se erodează în ansamblul de leziuni locale pulmonare pe care le dă tuberculoza evolutivă.

Punerea in evidenta a BK in produsele patologice (in cazul TBC-ului respirator in sputa sau sucul gastric la copii, ori aspirat bronșic) se face pe baza proprietății de acid alcoolorezistent, proprietate tinctoriala care asigura fixarea anumitor coloranți pe corpul bacililor si rezistenta la decolorare cu soluție de acidalcool.

Figura nr. 1.4 – Mycobacterium tuberculosis

Colorația specifica BK este colorația Ziehl – Nielsen in care sub acțiunea fuxinei la cald hacilul se colorează in roșu si nu este decolorat de soluția de acidalcool (acidul nitric 1/3 si alcool 95°).

Bacilii apar ca bastonase cu capete rotunjite, cu lungime de 1,5 microni, izolați sau in grămezi. Uneori conțin granulații care dau aspectul de „matanii”

Creșterea pe medii de cultura este o metoda de diagnostic bacteriologic al tuberculozei de certitudine. Mediile de cultura folosite conțin săruri minerale, sursa de carbon (glicerina, glucoza) si de azot (clorura de amoniu, aminoacizi) si substanțe organice naturale (albumina), suplimentate de substanțe stimulante ale creșterii necesare in special in cazul produselor paucibacilare (ou, amidon, vitamine). Mediul cel mai folosit este mediul solid Lowenstein – Jensen, care conține si verde malachit ca indicator de pH.

Bacilii tuberculosi se dezvolta la 37,5°C, la pH 7-7,5, in stricta aerobioza. Dezvoltarea este lenta, primele colonii apar după 2 săptămâni, maturizându-se după 4 săptămâni.

Figura nr. 1.5- M. tuberculosis

Aspectul macroscopic este de colonii uscate, reliefate, verucoase, rugoase, gălbui la culoare, cu creștere luxurianta.

Figura nr. 1.6 – Colonii de bacili Koch

Rezistenta bacililor tuberculosi la agenți fizici si chimici este mare; sunt insensibili la frig si rezistenți la uscăciune. Agenții folosiți la sterilizarea obiectelor contaminate si excretelor bacilifere sunt lumina solara, razele UV, căldura umeda, vaporii de formoli si cloramina 5-10%.

Sursele de infecție sunt constituite in principal de:

bolnavul cu tuberculoza, necunoscut si nesupus tratamentului specific;

bolnavi care elimina bacili tuberculosi cu ocazia acceselor de tuse, strănut, prin intermediul picaturilor Pflugge.

Aceste particule sau nucleii lor rezultați după uscare, cu dimensiuni sub 5-10 microni, pot fi aspirați din aerul contaminat realizând infecția la contacti. Bacilii inhalați se pot multiplica la nivel alveolar daca particulele inhalate prin dimensiunile mici ajung aici si depășesc capacitatea de apărare a aparatului mucociliar.

Figura nr. 1.7 – Transmiterea prin picături Pflugge

Deoarece transmiterea aeriana este principala cale de contaminare, masurile cele mai eficiente de combatere a răspândirii infecției in mediile frecventate de bolnavii TBC sunt aerisirea cat mai deasa a spatiilor, ventilarea unor volume de 6 ori mai mari decât volumul încăperilor, si expunerea la radiații ultraviolete, care reduc viabilitatea bacililor (expunere la soare sau folosire de surse artificiale).

Când o persoană cu tuberculoză pulmonară activă tușește, strănută, vorbește, cântă sau scuipă, elimină picături infecțioase de aerosoli cu diametrul de 0,5 – 5 µm. Un singur strănut poate elibera până la 40.000 de picături. Fiecare picătură poate transmite boala, deoarece doza infecțioasă a tuberculozei este foarte mică (o persoană poate fi infectată prin inhalarea a mai puțin de 10 bacterii). Persoanele cu contact prelungit, frecvent sau apropiat cu persoane cu tuberculoză au un risc mare de a se infecta, având o rată estimată de infecție de 22%. O persoană cu tuberculoză activă dar netratată poate infecta 10–15 (sau mai mulți) alți oameni într-un an. În mod normal, doar persoanele cu tuberculoză activă transmit boala. 

Bolnavii de tuberculoza supuși tratamentului devin foarte repede necontagiosi, la 2 săptămâni de tratament si, chiar daca in sputa eliminata mai persista bacili, puterea lor de contaminare este totuși extrem de scăzuta.

1.1.2.1 Răspunsul imun în tuberculoză

Răspunsul imun la intalnirea organismului uman cu bacilul tuberculos este de tip celular caracterizat prin hipersensibilitate de tip intarziat si creșterea rezistentei fata de o noua agresiune bacilara. Aceasta modificare a comportamentului imun ia naștere din interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T.

Macrofagele, celule cu rol fagocitar, inglobeaza bacilii pe care îi digera transformandu-i in particule antigenice, pe care le proiectează pe suprafața lor legate de proteine de histocompatibilitate, oferind limfocitelor T informația antigenica. Limfocitele T, cu receptori de membrana (unipotenti), recunosc antigenul si are loc o reacție insotita de activarea celulelor. In paralel, intre celulele efectoare, sunt eliberați mediatori umorali ca interleuchine si gamma-interferon. Răspunsul imun inițiat la poarta de intrare a germenilor se generalizează in organism prin proliferarea limfocitelor T activate. Aceste limfocite pot fi diferențiate prin metoda anticorpilor monoclonali in T-CD4, cu rol de hipersensibilitate intarziata, capabile sa elibereze limfochine ce declanșează o reacție inflamatorie la locul contactului, o infiltrație celulara data de chemotactism pozitiv fata de elementele sângelui si inhibiția migrării macrofagelor cu agregarea lor. T-CD4, cu rol in imunitatea protectoare, activează macrofagul, crescandu-i capacitatea de fagocitoza, bacterioliza, prin eliberare de limfochine, T-CD4 cu memorie, T-CD4 cu rol umoral care duc la transformarea plasmocitara a limfocitului B si secreție de antigeni specifici.

Limfocitele T-CD8 au efecte citotoxice prin recunoașterea antigenilor si eliberarea de limfotoxine cu rol de citoliza imunologica.

In procesul imun tuberculos, activitatea umorala este atestata de creșteri ale titlurilor imunoglobinelor M, G, A, interesul fata de ele fiind in principal indreptat asupra utilității lor in diagnosticul tuberculozei active.

1.1.2.2 Leziunile morfopatologice in tuberculoza

Modificările morfopatologice in tuberculoza au particularități strâns legate de răspunsul imun al organismului fata de infecția tuberculoasă.

Reacția morfologica primara este de tip proliferativ – nodului epitelioid

format din diferențierea epitelioida a celulelor mezenchimale vasculare. Infecțiile masive pot provoca reacții exudative primare, care maschează reacția proliferativa primară.

Reacțiile lezionale secundare, pe fondul hipersensibilității de tip intarziat, transmise celulelor nodulului epitelioid, sunt:

reacții exudative de hipersensibilitate (leziuni infiltro-pneumonice si serozite);

reacții de citoliza imunologica atât in leziunile proliferative cat si in cele exudative (necroza de cazeificare).

Prin necrozarea centrala a aglomerării de celule epitelioide ia naștere folieuiui tuberculos (Koester), cu o zona de cazeificare centrala, strat de celule gigante Langhans (multinucleate), strat de celule epitelioide si strat de celule limfocitare.

Reacția nespecifica declanșată de secționarea capilarelor prin necroza, cu vase de neoformatie, celule endoteliale, elemente mezenchimatoase, in care sub acțiunea produsilor de degradare bacilara se produc transformări de tip macrofagic, epitelioid, langhansian, duce la formarea unui țesut de granulatie tuberculos.

Evoluția leziunilor tuberculoase poate fi:

– progresiva, cu lichefierea cazeumului si eliminarea lui, constituite de:
ulcerații si caverne, extensia leziunilor in situ, sau diseminare la distanta.

– regresiva spre: resorbție, incapsulare, organizare fibroasa, calcificare.
1.1.2.3 Evoluția infecției tuberculoase

Tuberculoza primara este prima etapa in evolutia tuberculozei. Infectia este totdeauna exogena. Alergia la tuberculina e prezenta: leziunea initiala o constituie complexul primar, iar leziunile caracteristice sunt adenopatia, inflamatiile perifocale si, leziunile cazeoase extensive.

Evolutia poate fi acuta sau subacuta. Diseminarile se produc pe cale limfatica si mai ales, hematogena in plaman, meninge, oase, seroase, aparat uro-genital.

Pleurezia apare rar. Prognosticul este benign atunci cand nu apar complicatii, involutia leziunilor fiind datorata in general calcifierilor. Principalele aspecte sub care se prezinta tuberculoza sunt: primoinfectia tuberculoasa, adenopatia traheobronsica si tuberculoza miliara.

La om infecția tuberculoasa are o evoluție ciclica, succesiunea evenimentelor morbide urmând o ordine legata de vechimea infecției si de reactivitatea specifica si nespecifica a organismului. Ea poate fi impartita in doua stadii.

In stadiul primar, bacilii tuberculosi pătrunși in organismul neinfectat inca, determina, după o incubație de 3-6 săptămâni, apariția unui "complex primar" format dintr-o leziune la poarta de intrare – sancru sau afect primar, cu afectarea cailor limfatice – limfangita si a ganglionilor regionali – adenopatia. Concomitent se instalează modificările imunologice obiectivate in virajul tuberculinic, apariția alergiei la tuberculina, precedată de faza antealergica (incubația).

Virajul la tuberculina permite, prin el insusi, diagnosticul de primoinfectie. Reactia la tuberculina este o metoda de diagnostic bazata pe riposta cutanata violenta a organismelor hipersensibilizate printr-o infectie tuberculoasa. Reactiile negative arata ca subiectul (individul testat) nu a fost infectat cu bacilul Koch.

Exista totusi cateva exceptii:
–  in timpul perioadei antialergice – faza care se intinde de la contaminarea bacteriologica pana la aparitia reacției si care durează in medie de la 3 saptamani la 3-4 luni – individul, desi infectat, are o reactie negativa;
– in cursul unor boli (rujeola, limfogranulomatoza maligna etc), datorita anergiei (lipsa de reactivitate) trecătoare;
– la bolnavii de tuberculoza, fie in cursul tuberculozei miliare, fie in perioada terminala a tuberculozei ulcero-cazeoase.

Figura nr. 1.8 – Sancru limfangita adenita

Majoritatea primoinfectiilor umane sunt oculte, doar o proporție redusa prezentând semne de îmbolnăvire clinica sau radiologică.

Figura nr. 1.9 – Limfangita (noduli limfatici)

Evoluția este de cele mai multe ori benigna, spre vindecare cu fîbrozare sau calciflcare a elementelor complexului primar.

Pot apărea complicații cum ar fi extensia cazeoasa locala (pneumonii si bronhopneumonii cazeoase), diseminări hematogene (miliare, meningite, tuberculoze extrapulmonare). Aceasta perioada care cuprinde manifestările descrise reprezintă tuberculoza primara, caracterizata de un ridicat potențial diseminativ hematogen si prin hiperreactivitate alergica. După vindecare, in reziduurile lezionale, persista bacili in stare de inhibiție metabolica iar reacția la tuberculina ramane pozitiva.

Figura nr. 1.10 – Tuberculoza miliara

Stadiul secundar (tuberculoza secundara sau ftizia) poate urma (la tineri) nemijlocit celei primare, sau poate apărea la interval de ani sau decenii după vindecarea primoinfectiei. Ftizia nu apare decât la o proporție mica de primoinfecti, in primul rând la cei expuși atât unor factori de teren si de mediu nefavorizanti, cat si factorilor economici si sociali defavorabili.

Caracteristicile ftiziei sunt: predilecția pentru vârsta adulta, sediul electiv pulmonar; afectarea unui singur organ; extensia locala bronhogena, rar diseminarea hematogena; caracterul fibrocazeos al leziunilor cu marcata tendința la cavernizare; evoluția inpusee.

Depistarea tuberculozei se face printr-o serie de metode clinice, radiologice si de laborator cum ar fi:

– testarea la tuberculina – este o metoda biologica de depistare in masa a infecției tuberculoase; se bazează pe punerea in evidenta a hipersensibilității de tip intarziat, certitudinea existentei infecției cu BK. Se adresează in special populației infantile si tinerilor, copiilor inainte de vaccinarea BCG, copiilor de 1-5 ani cu ocazia intrării in colectivități, contactilor 1-20 ani din focarele TBC.

Figura nr. 1.11- Test la tuberculina

– examenul bacteriologic al simptomaticilor respiratori, adică al persoanelor care prezintă tuse si expectoratie de mai mult de 3-4 săptămâni, fara antecedente cunoscute pulmonare si fara răspuns la tratamentele simptomatice. Se efectuează 3-6 examene de sputa frotiu si 3 examene de cultura BK la controlul inițial al suspectului, cu colorație Ziehl-Nielsen sau influorescenta si insamantari pe mediu specific (Lowenstein).

– examinări radiofotografice, folosite anterior pentru depistări integrale, sunt folosite azi in special la persoanele din grupe de risc, foști bolnavi, contacti, personal expus sau periclitant, ori cu diverse ocazii, condiționând anumite situații administrative. Ele pun in evidenta leziunile active pulmonare sau leziunile cu potențial de reactivare (leziuni minime ftiziogene, rezultate din diseminări post primare), sau sechele ale evoluției libere ori sub tratament ale unui puseu activ tuberculos.

– anchetele epidemiologice, modalități de investigare a situației epidemiologice in jurul unui caz de tuberculoza, sunt activități care cad in sarcina dispensarelor antituberculoase, declansandu-se la declararea (obligatorie) a unui nou bolnav TBC de către unitățile care precizează diagnosticul. Anchetele de filiație se desfășoară in sens ascendent (depistare sursa) si au un randament crescut in cazul unui TBC primar (90%), sau in sens descendent (depistare contacti infectați de la cazul index), cu rezultate satisfăcătoare in cazul ftiziei. Controlul contactilor susceptibili de a fi contaminați folosește metodele descrise mai sus.

– Cea mai obișnuita cale de depistare a tuberculozei in prezent ramane insa depistarea simptomatica. Bolnavul care se prezintă la medic cu tuse persistenta, stare subfebrila, transpirații, inapetenta si scădere ponderala, este un potențial bolnav de tuberculoza. Atenția trebuie indreptata imediat asupra lui folosindu-se toate metodele enumerate pentru stabilirea diagnosticului, care din păcate in aceste situații poate fi considerat tardiv, bolnavul prezentandu-se la medic după ce ignorase multa vreme aceasta simptomatologie subacuta.

1.1.2.4 Primoinfectia tuberculoasa

Primoinfectia TBC reprezintă consecința primului contact cu bacilul Koch al unui organism anergic. Ea poate ramane oculta clinic sau poate avea o manifestare zgomotoasa. In cele mai multe cazuri primoinfectia este latenta, descoperirea ei facandu-se, ocazional, in cursul examinărilor medicale pentru alte afecțiuni sau anchete epidemiologice. Diagnosticul ei se pune pe virajul tuberculinic sau IDR pozitiv, care nu poate fi legat de o vaccinare BCG.

Eritemul nodos poate fi una dintre manifestările clinice ce exprima primoinfectia TBC. Aceasta consta in apariția unor nodozitati in derm si hipoderm, dureroase spontan si la presiune, pe gambe si antebrațe, evoluând spre resorbție ca o contuzie. Pot si insotite de febra discreta, artralgii, care dispar in 3-5 săptămâni. Trebuie făcut dignosticul diferențial cu alte etiologii ca cea streptococica, sarcoidotica si toxica.

Keratoconjunctivita flictenulara, este o alta posibilitate de manifestare izolata sau de insotire a primoinfectiei TBC. Se manifesta cu congestie conjunctivala si mici flictene, acompaniata sau nu de semne generale.

Simptomele respiratorii pot apărea la instalarea unei primoinfectii tuberculoase, având la un subiect sănătos, aspectul unor rinofaringite, rinobronsite repetate, angine banale.

Adenopatiile cervicale, submaxilare, axilare pot fi uneori expresia primei infecții, ca si simptomele generale, stare febrila, fatigabilitate, anorexie.

Diagnosticul primei infecții TBC se bazează pe punerea in evidenta a virajului tuberculinic sau a unei IDR pozitive in lipsa vaccinării BCG, legate de existenta anergiei anterioare sau de prezenta unui contact TBC in anturaj. Perioada de incubație a infecției TBC pana la expresia ei in viraj tuberculinic este de 3-8 săptămâni. Sancrul primar (alveolita exudativa), poarta de intrare, impreuna cu limfangita si adenopatia locala constituie complexul primar care se constituie in aceasta perioada din punct de vedere lezional.

În paralel se produc modificările imunologice.

Figura nr. 1.12- Adenopatie hilara bilaterala

Majoritatea primoinfectiilor sunt oculte, evoluția lor obișnuita fiind spre vindecare cu calcificarea leziunilor in 3-5 ani.

Figura nr. 1.13- Calcificare leziune

In aceste sechele lezionale pot persista bacili "dormanti" dar cu posibilități de reluare a multiplicării, bacili pe baza cărora se produc reactivările endogene responsabile in cea mai mare măsura de apariția tuberculozelor la adult. Reactivitatea tuberculinica se păstrează atestând starea de infecție a organismului. Dar infecția nu semnifica boala tuberculoasa, la apariția acesteia participând numeroși factori de teren si de mediu, factori care strica echilibrul dintre organism (gazda) si parazit. Caracterul infecției sau suprainfectiei este unul dintre factorii determinanți. Riscul evoluției nefavorabile este dat de cazul contaminărilor masive (de la surse intens bacilifere), contactul continuu sau repetat cu surse de virulenta si patogenitate ridicata a germenilor, intimitatea contactului.

Terenul genetic, vârsta mica (1-4 ani), pubertatea, sarcina (primele luni),

lauzia, vârsta inaintata, unele boli asociate (diabetul, silicoza, ulcerul, bolile psihice) sunt factori agravanți ai evoluției infecției.

Factorii de mediu ambiant joaca un rol important influențând atât caracterul expunerii la infecție, cat si starea terenului. In sens nefavorabil acționează epuizarea fizica, subalimentatia, locuințele insalubre, traumele psihice, schimbarea modului de viata, mișcările sociale.

1.1.2.5 Tuberculoza primară

Riscul de evoluție a infecției TBC spre forme clinice de tuberculoza primara, este semnificativ mare la copil, la sugar, dar in același timp si la adolescenți si adulți tineri.

Tuberculoza primara poate fi definita ca ansamblul manifestărilor biologice, anatomo-radiologice si clinice care urmează primului contact cu bacilul tuberculos si evoluează pana la calcificarea leziunilor primare in cadrul primei etape a ciclului infecției tuberculoase.

Formele clinice de tuberculoza primara deriva din complicațiile locale ale elementelor complexului primar:

compresia bronsica data de adenopatie, cu expresie clinica in tuse iritativa, wheezing localizat, poate fi inițial depistata doar endoscopic. Expresia ei radilogica apare in stadii mai avansate când se realizează un mecanism de supapa cu hiperinflitratie lobară sau atelectazie (lob mediu).

fistula gangliobronsica apare in urma erodării peretelui bronsic cu efracția conținutului cazeos al ganglionului in lumenul bronsic. Cazeumul cu bacili tuberculosi poate fi aspirat in teritoriile vecine, realizând astfel o diseminare cu apariția de noi focare tuberculoase. Poate fi diagnosticat bacteriologic (contagios) si endoscopic, cale pe care se face si tratamentul local.

pleurezia de insotire a primoinfectiei, apare in situația prezentei afectului primar in vecinătatea pleurei ducând la o reacție exsudativa din partea ei. Ea poate apărea si ca urmare a unei diseminări hematogene (după meningita TBC), exprimând o stare de hipersensibilitate locala tuberculinica. Simptomatologia este dominata de junghi toracic, care se remite la instalarea sindromului lichidian si de febra. Lichidul pleura! are caractere de exsudat, este de obicei unilateral, serocitrin, clar, Rivalta pozitiv, cu elemente numeroase (100-500/mmc), predominant limfocite, albumine crescute, scăderea glucozei. Diagnosticul etiologic de certitudine ii da biopsia pleurala care pune in evidenta foliculi tuberculosi. Pleurezia tuberculoasa are tendința la resorbție spontana, cu sechele pahipleuretice sau calcificari pleurale. Nu are tendința la refacere. In prezenta tratamentului etiologic precoce, mai ales după evacuare totala a lichidului si kineziterapie aceste sechele pot fi reduse la maximum. Complicația cea mai frecventa este empiemul pleural, fie prin deschiderea unei caverne de vecinătate in pleura, printr-o fistula bronhopleurala, fie prin manevre septice. O alta complicație a pleureziilor netratate este fibrotoraxul, organizarea fibroasa cu modificări mari de arhitectura pulmonara, bronsiectazii, supuratii bronsice si pulmonare ulterioare.

formele maligne ale tuberculozei primare apar, de obicei, la organisme tarate, copii malnutriti, cu tare organice adăugate. Ele imbraca forme clinice de pneumonie, bronhopneumonie tuberculoasa, miliare, meningoencefalite.

Pneumonia si bronhopneumonia tuberculoasa rezulta in urma diseminărilor bronhogene, de obicei după fistula gangliobronsica. Leziunile au un caracter mai mult exsudativ. Radiologie, pe langa opacitățile parenchimatoase de aspect pneumonie sau bronhopneumonie se observa si opacități ganglionare. Tabloul clinic este grav, iar pe langa semnele generale de febra, curbatura, anorexie, domina tușea cu expectoratie in care se pot pune in evidenta bacilli tuberculosi. La examenul clinic se găsesc semne de condensare, raluri suberepitante.

Miliarele tuberculoase, ca si meningoencefalita, sunt forme de tuberculoza rezultate din diseminarea limfohematogena a infecției. Tabloul clinic este grav, dominat de dispnee cu cianoza si febra, in miliare si de sindromul meningian si manifestări de encefalita (somnolenta, coma), in meningoencefalita. Examenele radiologice pun in evidenta aspecte de tuberculoza primara, miliara si adenopatii. Fundul de ochi pune in evidenta tuberculi coroidieni.

Aceste forme grave de tuberculoza sunt expresia unei profilaxii defectuoase. Evoluția lor sub tratament specific asociat cu corticoterapie si instituit precoce poate fi favorabila, cu sechele minime.

1.2 Tuberculoza secundara – Ftizia

Ftizia reprezintă forma cea mai intalnita de tuberculoza pulmonara caracteristica adultului si este cea mai contagioasa. Mecanismul de apariție al ftiziei este dependent de caracterul endemiei, in zonele cu endemie scăzuta el fiind reprezentat aproape in majoritate de reactivarea endogena, pe când in zonele cu endemie mare domina rolul suprainfectiei exogene.

Reactivarea endogena presupune obligatoriu acceptarea fenomenului de supraviețuire bacilara in focarele reziduale ale primoinfectiei sau in focarele rezultate in urma diseminării hematogene concomitente sau consecutive.

Suprainfectia exogena poate acționa fie ca factor direct insamantand parenchimul pulmonar, fie ca factor de "excitație" la nivelul focarelor latente cu producerea reactivării endogene.

Tabloul clinic al ftiziei este dominat de tuse, cu sau fara expectoratie, tuse cronica ce este de cele mai multe ori interpretata de bolnav ca urmare a unei "răceli" sau ca o tuse tabagica. Caracterul ei persistent, obositor, apariția expectoratiei mucopurulente, apariția hemoptiziei sau sputelor hemoptoice precipita prezentarea la medic.

Debutul ftiziei poate fi subacut, ca in cea mai mare parte, sau poate fi zgomotos, imbracand aspecte pseudogripale, pneumonice, pleuretice, cu simptomatologia adecvata, sau debutând prin complicații ca hemoptizia.

Semnele generale ca astenia, inapetenta, scăderea ponderala, subfebrilitati nocturne cu transpirații, sunt evidențiate cu ocazia anamnezei dar nu ele determina bolnavul sa se prezinte la consult. Examenul clinic este in foarte puține cazuri revelator, clasicul sindrom cavitar fiind rar intalnit. Se pot găsi raluri crepitante, raluri bronsice, wheezing, sau un sindrom pleural in cazul pleureziilor.

Criteriile de diagnostic pozitiv al ftiziei sunt in principal criterii radiologice si bacteriologice de certitudine. Modificările pe care le produce radiologie ftizia sunt de fapt formele clinico-radiologice de tuberculoza secundara, care reproduce in succesiunea lor evoluția libera a tuberculozei. Caracteristica generala a modificărilor radiologice datorate tuberculozei este caracterul polimorf al aspectului, traducând polimorfismul lezional, coexistenta unor leziuni de diferite vârste, stadii de evoluție (infiltrate cu componenta exsudativa, cazeificari urmate de ulcerații, cavitatie, remanieri fibroase urmate de modificări de statica, asimetrii, sechele). Leziunea caracteristica este caverna, a cărei evoluție este cronica.

Asociata investigației radiologice, in continuarea ei si certificând suspiciunea de boala tuberculoasa, investigația bacteriologica este esențiala in diagnosticul pozitiv de TBC. Punerea in evidenta a BK in sputa suspectului de tuberculoza este de o importanta covârșitoare, in lipsa ei eticheta de "bolnav TBC" fiind discutabila.

Implicațiile diagnosticului de TBC nu sunt doar cele legate de stricta tratare a unei stări morbide, ele sunt de natura sociala, epidemiologica, chiar psihologica. De aceea, investigația bacteriologica nu trebuie sa se oprească la primele examene de microscopie, ele sunt continuate, repetate, sunt folosite metode de prelevare diferite, de la expectoratia matinala la aspirate bronsice, metode de concentrare a sputei, prin centrifugare, cultivarea pe medii de cultura specifice, tipizate, stabilirea sensibilității populației bacteriene prin efectuarea de antibiograma.

Figura nr. 1.14- Cultivare BK pe mediu de cultura

Tuberculoza cavitara este cea mai intalnita forma de tuberculoza a adultului. Este insotita de leziuni infiltrative, cazeoase, de diseminări bronhogene, aproape aplicarea tratamentului specific. Leziunea cavitara ia naștere in urma unui proces de necroza cazeoasa cu lichefierea si evacuarea cazeumului pe cale bronsica. Peretele cavernei tuberculose are in interior un strat necrotic granulomatos, un strat mijlociu de granulatie specifica si de colagen, si un al treilea strat de remaniere fibroasa

Figura nr. 1.15- Tuberculoza cavitara

In jurul cavității se produce o zona de atelectazie. In funcție de vechimea lor, cavernele au aspecte caracteristice (recente — adesea fara delimitare, elastice — cu conținut eliminat, fibroase – cu perete gros). Populația bacilara a cavernelor este foarte numeroasa, multiplicarea fiind exponențiala. Din cauza ritmului rapid de multiplicare, leziunea cavitara este cea mai expusa la selecția mutanților rezistenți in populația bacteriana in condițiile unui tratament incorect aplicat (fara consultul medicului specialist), a schemelor incomplete sau a nerespectarii condițiilor de administrare. Sub tratament corect aplicat, evoluția este favorabila cu deterjarea conținutului (cazectoliza chimica), inchiderea comunicării cu bronsia de drenaj concomitent cu inchiderea cavității, fibrozare cu persistenta unor sechele fibroase. In interiorul sechelelor fibroase pot supraviețui bacili "dormanti" capabili de reactivare in momente de potențial scăzut imunologic.

1.2.1 Tratamentul tuberculozei

In fata unui diagnostic cert de tuberculoza, instituirea tratamentului specific este de maxima urgenta. Importanta lui se refera atât la aspectele individuale, vindecarea pacientului, restituirea lui familiei si societății, cat si la cele de ordin social, bolnavul netratat fiind un pericol prin oferta de bacili pe care o reprezintă. Tratamentul tuberculozei este un tratament de lunga durata, aceasta caracteristica fiind unul dintre inconvenientele care duc la abandon terapeutic din partea bolnavilor. Acțiunea medicamentelor antituberculoase se exercita diferit asupra diverselor populații bacteriene. In leziunile tuberculoase o parte a germenilor se afla in multiplicare exponențiala, o alta proporție in multiplicare lenta sau intermitenta, sau chiar in stare "dormanta" de nemultiplicare. Efectul bactericid al antituberculoaselor se exprima prin scăderea dramatica a numărului de BK in multiplicare rapida, iar efectul sterilizant se raportează la acțiunea asupra bacililor in multiplicare lenta sau intermitenta.

Tratamentul cuprinde doua faze:

inițiala – de atac, urmărind bactericidia

de consolidare – urmărind sterilizarea.

Aceste doua faze diferă ca schema de asociere a antibioticelor, schema inițiala fiind mai larga, cu potențial crescut. Eficacitatea unui tratament antituberculos corect este data de corectitudinea schemelor de tratament aplicate {asociere, doze, ritmuri), si de corectitudinea aplicării lui (strict supravegheate) condiționată de cooperarea bolnavului.

Principiul asocierii mai multor antituberculoase este justificat in tratarea tuberculozei de lărgirea chimiosensibilitatii la o cat mai mare proporție dintre celulele care o alcătuiesc, reducând la minimum riscul selecției mutanților rezistenți. Daca durata de administrare a tratamentului in tuberculoza si asocierea larga de antibiotice sunt caracteristici care reduc complianta bolnavilor, posibilitatea de administrare intermitenta a tratamentului, in funcție de cerințele cazului in sine, fac accepțiunea lui mai buna si oferă posibilități bune de administrare strict supravegheata in ambulator. Pentru optimizarea rezultatelor, se recurge la metoda tratamentelor standard. Tratamentele standard simplifica aplicarea chimioterapiei, ele implica o codificare exacta a fazelor, dozelor, ritmului si duratei de tratament. Existenta schemelor standard de tratament nu exclude obligația fiecărui medic specialist de a "individualiza" tratamentul in funcție de antecedentele fiecărui bolnav (patologice, terapeutice), de profilul biologic al fiecărui bolnav (afecțiuni asociate), de datele de bacteriologic obținute pe parcurs, de efectele secundare sau reacțiile adverse apărute.

Asigurarea succesului in tratamentul tuberculozei depinde in mare măsura de corectitudinea administrării, modalitatea de tratament strict supravegheat dovedindu-se de departe singura modalitate, aceasta presupunând administrarea tratamentului de către un cadru medical (asistenta medicala, medic) care sa certifice efectuarea tratamentului. Administrarea strict supravegheata, corelata cu reinsertia familiala si sociala precoce a bolnavului, ca obiective determinante in succesul tratamentului antituberculos, se face pe o perioada cat mai lunga a tratamentului in ambulator.

1.2.1.1 Medicamente antituberculoase

In funcție de utilizarea lor in clinica, medicamentele antituberculoase pot fi impartite in:

• esențiale – utilizate in tratamentul tuturor formelor si localizărilor TBC, in toate schemele actuale, realizând cea mai intensa bactericidie, in special in asociere.

Ele se subimpart in:

majore – Izoniazida (H, HIN) si Rimfampicina (R, RMP)

de asociere – Pirazinamida (Z, PZM), Streptomicina (SM, S), Etambutolul (EMB)

de rezerva – cu utilizare mai restrânsă, indicate in cazurile cu chimiorezistenta la medicamentele esențiale, sau la bolnavii care nu tolerează aceste medicamente. Aceste medicamente de rezerva sunt: Etionamida (ETM), Cicloserina (CS), Kanamicina (KM) si Viomicina.

recente – aminoglicozide (Amikacin), Fluorochine (Ciprofloxacin), Clofazimina.

Izoniazida – acționează asupra bacililor in multiplicare rapida, intracelular dar si extracelular si a acizilor micolici, ceea ce duce la distrugerea peretelui celular. Este rapid absorbita intestinal, cu maximum de concentrație sangvina la 2 ore, se leagă foarte slab de proteinele plasmatice si se distribuie foarte bine in toate fluidele si țesuturile organismului. Se elimina după metabolizare hepatica, foarte puțin eliminandu-se libera prin urina si mici cantități prin saliva. Interactioneaza cu cortizonul care ii scade nivelul seric, cu consumul de alcool care ii creste metabolizarea si toxicitatea hepatica, cu antiacidele, care ii scad resorbția, cu fenitoina cu care se potențează reciproc. Se administrează cu prudenta la alcoolici, tarați hepatic si renal, persoane cu convulsii. După administrări indelungate poate duce la nevrite periferice (parestezii). Alte efecte secundare sunt manifestările reumatismale, sindromul cutanat acneiform, intolerantele digestive, manifestările psihotice, ginecomastia. Se administrează in doze de 5 mg/kg corp in cursul tratamentului zilnic ( 7/7) si 15 mg/kg corp in tratamentul intermitent. In cazul in care nu se respecta dozajul (cantități mai mari) se poate produce intoxicația cu Izoniazida, manifestata prin agitație, stare confuzionala, disfagie, hiperreflexie osteo-tendinoasa, convulsii, coma, incontinenta sfmcteriana, midriaza. Pentru tratamentul acestei intoxicații nu exista antidot specific, dar se intervine prin: spalatura gastrica (când nu sunt prezente convulsiile), perfuzie cu glucoza 5%, intubatie oro-traheala, oxigenoterapie si la nevoie respirație artificiala. Se poate face aspirație oro-faringiana sau traheala a secrețiilor. Combaterea convulsiilor cu fenobarbital, la nevoie curarizare.

Rifampicina – este un antibiotic cu spectru larg, are o acțiune intens bactericida prin inhibiția sintezei de ARN. Absorbita bine intestinal se difuzează bine in țesuturi si fluide, realizează concentrații terapeutice si in saliva, atinge concentrația serica maxima la 1,5 – 4 ore. Absorbția rifampicinei este impiedicata de amino-salicilati, iar toxicitatea hepatica este crescută de consumul de alcool. Cea mai mare prudenta trebuie manifestata la accidentele prin hipersensibilizare la rifampicina, care apar in special după o pauza in administrare, prin apariția sau nu a anticorpilor anti rifampicina, accidente ce pot imbraca forme minore de frisoane, catar, intoleranta digestiva, pana la accidente majore ca purpura trombocitara, stările astmatice, colaps, anemie hemolitica, IRA. Asocierea cu hidrazida poate duce la hepatite medicamentoase. Se administrează in doze de 10 mg/kg corp zilnic si 15 mg/kg corp intermitent.

Pirazinamida – medicament cu caracteristici particulare care fac din ea un drog util in ciuda activității modeste si a toxicității hepatice. Acționează numai la pH acid, asupra bacililor intracelulari si extracelulari in zona de necroza. Se absoarbe bine digestiv, se distribuie bine in țesuturi si fluide, este hidrolizata la nivelul ficatului. Concentrația serica maxima este atinsa la 2 ore, iar eliminrea se face renal. Determina nivele crescute de acid uric, influențând tratamentul artritei gutoase, si poate creste sensibilitatea la radiații solare, duce frecvent la intoleranta digestiva cu greața, voma, are manifestări alergice cutanate sub forma de erupții petesiale si rash cutanat. Da un miros neplăcut transpirației (acid uric). Se administrează in doze de 30 mg/hg corp zilnic si 60 mg/kg corp intermitent.

Etambutolul – bacteriostatic, cu acțiune numai asupra bacteriilor in multiplicare, este un factor de protecție împotriva selecției mutanților rezistenți la celelalte droguri din schema. Este caracterizat printr-o absorbție buna digestiva, necesita doze intregi pentru realizarea concentrației plasmatice, se distribuie in țesuturi si fluide cu excepția LCR-ului. Este metabolizat hepatic, iar eliminarea se face renal si digestiv. Este incriminat de apariția nevritelor optice si de reacții gastrointestinale sau alergice rare. Se administrează in doze de 25 mg/kg corp zilnic si 40 mg/kg corp intermitent.

Streptomicina – antibiotic cu spectru larg, acționează la nivelul ARNm a cărei formare o perturbeaza. Acționează asupra germenilor extracelulari, in afara zonelor de cazeificare, la pH alcalin. Se absoarbe bine in administrare i.m., se leagă slab sau deloc de proteinele plasmatice, atinge concentrația maxima la 2 ore si se elimina renal. Ototoxicitatea se instalează la administrări indelungate ca si nefrotoxicitate, in special la vârstnici. Se citează relativ frecvent reacții alergice (febra, erupții). Doza este de 15 mg/kg corp (max 1 gr/doza).

Medicamentele antituberculoase de rezerva sunt folosite in alcătuirea schemelor individualizate de tratament, in caz de rezistente bacteriene, intoleranta sau efecte adverse importante.

1.2.1.2 Regimuri standard de chimioterapie inițiala

Regimurile standard aplicate in tara noastră si acceptate de OMS sunt doua, si anume:

■ regimul 1 (2 RHEZ 7/7 + 4 RH 3/7) – se aplica formelor intens contagioase de tuberculoza pulmonara (cu ex.microscopic BK+), cazurilor fara confirmare BK dar cu leziuni evidente, cavitare, in toate cazurile de forme grave, cu risc crescut, indiferent de localizare (extrapulmonara). In cazul persistentei BK+ in microscopie la 2 luni de DOTS (tratament strict supravegheat), se recomanda menținerea asociației RHEZ inca o luna, deci 3 RHEZ 7/7+ 3 RH 3/7.

■ regimul 2 (2 RHZSE 7/7 + 1HRZE+ 5 ERH 3/7) – se aplica formelor negative la examenul microscopic pentru BK, formelor limitate, paucibacilare, pulmonare si extrapulmonare. Confirmările ulterioare, culturi BK, examen histopatologic, permit prelungirea de la 4 la 6 luni a DOTS.

In condițiile respectării unui dozaj corect si administrării regimurilor standard pe toata perioada stabilita de medic, eficacitatea scontata a tratamentului este asigurata. Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase (mg/kg corp) sunt identice la adult si copil.

Pe langa tratamentul medicamentos, un rol deosebit de important ii deține tratamentul igieno-dietetic. Alimentația trebuie sa fie foarte variata si sa aducă un aport bogat in proteine si vitamine, evitând supraalimentarea si regimurile bogate in grăsimi datorita pericolului apariției unor tulburări digestive, alcoolul si tutunul fiind strict interzise.

Tratamentul chirurgical se aplica in cazurile de eșec terapeutic, ca metode chirurgicale folosindu-se: exereza — metoda de electie, care consta in rezecarea unui segment pulmonar (segmentectomie), lob (lobectomie) sau chiar a unui plaman (pneumectomie), toracoplastia — folosita când exereza nu poate fi aplicata, consta in rezecarea unui număr de coaste (3-6), obtinandu-se colabarea cu retractia definitiva a plămânului, care favorizează vindecarea leziunilor, pneumotoraxul extrapleural — consta in introducerea unei cantități de aer intre pleura parietala si peretele toracic

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I I

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TUBERCULOZA PULMONARA SECUNDARA

2.1 Profilaxia tuberculozei pulmonare secundare

În România tuberculoza constituie una din problemele prioritare de sănătate publică, iar Strategia Națională de Control al Tuberculozei, are la bază direcțiile stabilite de către Planul Global OMS de stopare a Tuberculozei 2006-2015, a indus coordonatele elaborării noului Program Național de Control al Tuberculozei, elaborat pentru perioada 2007-2011. Obiectivul major al Programului îl constituie oprirea cât mai rapidă a răspândirii infecției și a bolii în rândul populației, aceasta presupunând diagnosticarea cât mai promptă a tuberculozei la o persoană simptomatică și tratarea ei până la vindecare.

În urmă cu 10 ani a fost adoptată Strategia internațională de tratament sub Directă Observație(DOTS) și au fost implementate Programe Naționale de Control al Tuberculozei, pe termene medii 1997-2000, 2001-2005 și 2007-2011, 2011-2012.

Combaterea tuberculozei nu se poate face decât integrat, în cadrul activității întregii rețele sanitare, neputând fi doar apanajul activității specialiștilor pneumoftiziologi

Deoarece in lume si in România asistam la o explozie a cazurilor de tuberculoza, indicatorii epidemilogici atingând cifre record, trebuie acordata o foarte mare atenție profilaxiei acestei boli. Metodele folosite pentru profilaxia tuberculozei sunt:

vaccinarea BCG

depistarea si tratarea cat mai precoce a cazurilor noi

chimioprofilaxia

activitatea de lupta in focarul de tuberculoza

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in aceasta etapa, de cunoștințele sale teoretice si practice depinzând in mare măsura rezultatele optime pe care dorim sa le obținem in profilaxia tuberculozei. Asistenta medicala trebuie sa cunoască tehnica de execuție a vaccinării BCG, noțiuni de administrare a medicamentelor antituberculoase, sa respecte normele de asepsie si antisepsie.

Vaccinarea BCG la persoane neinfectate cu bacili tuberculos!, folosește bacili Calmette-Guerin, bacili bovini, vii atenuați, care si-au pierdut patogenitatea dar si-au păstrat antigenitatea. Efectuat nediscriminativ la 3-4 zile de la naștere, tuturor nou-nascutilor cu greutate ce depășește 2500 g, (in lipsa unor contraindicații) pentru protecția nou-nascutului, revaccinarile ulterioare se fac după o prealabila testare IDR si selecția anergicilor. Este un vaccin liofilizat, suspendat in soluție de glutamat de Na 1,5% cu o concentrație de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin. Vaccinul se prezintă ca o pulbere alba, fma, ce nu adera pe pereții flaconului si conține 20 doze vaccinale cu cate 0,1 mg masa bacteriana / doza. In trusa exista același număr de fiole de diluat pulberea, reprezentat de mediul Souton (aspect limpede, incolor). După diluare se utilizează in 30-60 minute de la reconstituirea suspensiei vaccinale (amestec pulbere cu diluat) si se păstrează la intuneric si la o temperatura de 4°C. Se injectează lent i.d. 0,1 ml vaccin pe fata postero-externa a brațului stâng, in regiunea deltoidiana, in 1/3 medie.

Evoluția vaccinării: după inoculare apare o papula ce dispare după 3 minute pentru ca apoi in decurs de 1-2 zile sa apară un eritem ușor indurat, roz-violaceu cu diametrul 3-8 mm; după 7-21 zile, la locul inoculării apare un nodul vaccinai; nodului se poate ulcera cu apariția unei cruste care se elimina (mai ales in cazul revaccinarilor); după 1-3 luni se vindeca, după căderea crustei ramane o cicatrice denivelata fata de tegumentele din jur cu diametrul de 4-6 mm inițial violacee, apoi alb-sidefie. Vaccinare reușita: cicatrice > 3mm, vaccinare nereușita: cicatrice < 3 mm.. Prima revaccinare se face după 3-5 ani după testarea la tuberculina.

Indicațiile vaccinării BCG:

toți nou-nascutii si sugarii pana in 12 luni de viata si revaccinarea celor care nu prezintă in decurs de 6 luni o cicatrice vaccinala mai mare de 3 mm
excepție: nou-nascutii cu mame pozitive pentru BAAR in sputa: la aceștia se realizează intr-un prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasa, daca este cazul) si apoi se vaccinează.

sugarii si copii cu IDR negativ la tuberculina care:

a) – se afla la risc crescut de expunere apropiata sau prelungita de adulți cu tuberculoza pulmonara netratata sau ineficient tratata si nu pot fi indepartati de la sursa de infecție sau
nu pot primi chimioprofilaxie de lunga durata,

b) – sunt continuu expuși la persoane cu forme de tuberculoza rezistente la HIN si RMP (Izoniazida si Rifampicina).

copiii născuți din mame HIV pozitive, deja infectați, necesita vaccinare imediat după naștere deoarece conferă protecție incrucisata fata de micobacteriile atipice care generează o proporție crescută de imbolnaviri si decese la pacienții infectați HIV si nu determina apariția de efecte secundare.
Contraindicatiile vaccinării BCG

IDR pozitiv

SIDA

Boli febrile, convalescenta după boli febrile

6 luni după hepatita virala

TBC activa

Afecțiuni dermatologice acute

Graviditate

Imunodeficiente congenitale, leucemii, limfoame, boli maligne.

Alergia postvaccinala relevata prin IDR la tuberculina cu 2 unități PPD -sensibilitatea incepe sa se instaleze la 4-6 săptămâni pana la 3-6 luni de la vaccinare, IDR=15 mm – vaccinare reușita, IDR intre 15-20 mm – suspect, IDR > 20 mm cu Palmer I (flictena sau necroza) – infecție virulenta.

Complicațiile vaccinării BCG pot fi: ulcerații trenante cu durata mai mare de 3 luni, abcese locale (mai ales după administrarea subcutanata), adenopatii loco-regionale cu tendința la cazeificare, fenomenul Koch la persoanele alergice (se caracterizează prin reacții rapide postvaccinale apărute la câteva zile in prima săptămâna, evoluează spre ulcerație cu eliminare de escare mai mici sau mai mari urmate de cicatrizare rapida).

Puterea protectiva a vaccinului este de 80%, riscul de imbolnavire este redus la 3-4 ori la populația vaccinată, pe o perioada de 3-10 ani. Posibilele complicații locale, persistenta ulcerației, suprainfectie, adenopatie nu necesita tratament specific, ci doar tratament local sau simptomatic si, la nevoie, antibiotic nespecific.

2.1.1. Depistarea tuberculozei

Descoperirea bolii este in mod oficial integrata in atribuțiile medicului de familie inca din anul 1995 (Program National in România). Se apreciază ca exista următoarele metode de depistare a tuberculozei:

Depistarea clinica, realizabila la aproximativ 7 din 10 cazuri noi de boala in cabinetul de consultație a medicului de familie. Aceasta vizează pe toți pacienții cu simptomatologie respiratorie cronica, simptome care nu cedează la tratament după aproximativ 3 săptămâni. Daca la acestea se adaugă si eventuale informații epidemiologice privind proveniența din focar actual sau din trecut de tuberculoza, suspiciunea clinica este mai valoroasa. Așadar,
simptomatologie clinica necaracteristica generala (febra, transpirație, scăderea in greutate, pierderea apetitului), sau de organe (in special tusea) sunt foarte evocatoare pentru supoziția tuberculozei mai ales când persista după tratamentul aplicat. Adesea acestea se confunda cu bronșita tabagica, gripa, pneumonia, bronsiectazia, astmul, sindroame posttuberculoase, ceea ce duce – in situația întârzierii investigației ftiziologice – la diagnostic tardiv generator de mari implicații medicale, sociale si economice. Medicului de familie ii revine si obligația supravegherii clinice a tuturor membrilor de familie, a unui actual sau fost bolnav TBC, pentru a surprinde semnele tuberculozei la momentul cel mai apropiat de debut. Finalizarea acestei munci se efectuează prin adresarea la cabinetul de ftiziologie din teritoriu cu solicitarea de investigații pentru precizarea de diagnostic.

Depistarea bacteriologica, obligatorie la toți suspecții clinici. Principalul produs pentru cercetarea BK-ului este sputa, care oferă informații de certitudine diagnostica daca se respecta câteva condiții: recoltarea forte corecta a 3-6-9 eșantioane, transport operativ la laborator (maximum 7 zile) in containere speciale, daca recoltarea s-a făcut in teritoriu, menținerea la frigider a probelor pana la transport.

Depistarea biologica prin IDR, este utilizata in special la copii si tineri pana la 24 ani, ca si in diagnosticul tuberculozei adultului. Testarea tuberculinica este metoda prin care se poate recunoaște daca organismul a suferit sau nu infecția tuberculoasa. Metoda utilizata pentru testarea tuberculinica este intradermoreactia după metoda Mantoux. Produsul de referința folosit la noi in tara din 1965 este PPD IC65 (tuberculoproteina purificata) produsa de Institutul Cantacuzino, dozata astfel incat 0,1 ml din soluția livrata sa fie echivalenta biologic cu o unitate de PPD RT23 (produs de referința internaționala).

Tehnica: pe fata anterioara a antebrațului stâng, după o dezinfectie a tegumentului cu alcool, se introduc intradermic 0,1 ml din soluția de PPD conținând doua unități. Injecția se face cu seringi speciale si cu ace pentru injecții i.d. La locul injectării apare imediat o papula albicioasa de 5-6 mm diametru, cu aspect de "coaja de portocala".

Figura nr. 2.1- IDR la tuberculina

Citirea reacției: se face la 72 de ore, luând in considerație numai papula dermica palpabila si cu denivelare fata de tegumentele inconj urătoare, excluzând reacțiile eritematoase simple. Se măsoară in mm, cel mai mare diametru transversal al reacției.

Figura nr. 2.2— Interpretarea corecta a IDRT

După 4-7 zile reacția dispare, lasand o ușoara pigmentare si descuamare furfuracee locala.

Introducerea incorecta a produsului subcutan Îngreunează interpretarea, in măsurarea reacțiilor, deoarece determina intr-o măsura mai mare apariția edemului inflamator in detrimentul induratiei specifice. Reacția la tuberculina este considerata negativa când la locul injecției nu se produce nici o induratie sau când diametrul transversal al acesteia este de max. 9 mm si este considerata pozitiva când diametrul este de 10 mm sau mai mare. Reacția tuberculinica poate preciza data infectării si stadiul de activitate al bolii: după pătrunderea in organism a micobacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 săptămâni reacția tuberculinica ramane negativa. Cu cat doza infectanta este mai mare cu atât aceasta perioada este mai scurta. In momentul când reacția devine pozitiva vorbim de viraj tuberculinic sau conversie tuberculinica.

Citirea Palmer: are drept criteriu senzația de duritate mai mare sau mai mica pe care o da palparea induratiei de la nivelul intradermoreactiei.

Exista patru tipuri care alcătuiesc aceasta clasificare:

tip I – induratie lemnoasa

tip II – "senzație renitenta"

tip III – senzație de umflătura depresibila

tip IV – lipsa induratiei si existenta eritemului

Trebuie precizat ca nivelul de la care reacția este considerata alergica necesitând control radiologie este 10-14 mm si P I-II la copii de 0-5 ani si 10-19 mm P I-II la vârste intre 7-24 ani, mai ales daca reacția are necroza, flictene si simptomatologia generala. Reacția de peste 20 mm are semnificație pentru restul populației.

> Depistarea prin radiofotografîe, se adresează persoanelor cu risc crescut ca:

foști bolnavi TBC, diabetici, silicotici, stomac operat, tratament cortizonic,
noxe profesionale, contacti adulți din focar TBC, copii si tineri 0-24 ani cu reacție pozitiva, simptomatici, personal din unități antituberculoase;

persoane periclitante: cadre didactice, personal din sector alimentar, zootehnie, sector farmaceutic, alimentare cu apa;

depistări ocazionale: căsătorie, angajare, plecări in străinătate, plecări in stațiuni, infiere copii, donare de sânge, lăuzie, insotitoare de copii din leagăn si secții de pediatrie, admitere in licee si invatamant superior.

> Depistare prin ancheta epidemiologica, care atunci când este corect efectuata (prin reala delimitare a arealului epidemiologie si inventarul adevăraților contacti) s-a dovedit a avea o mare eficienta.

2.1.2. Chimioprofilaxia

Persoanele care au indicații pentru chimioterapie preventiva (Izoniazida) pot fi identificate prin testul de tuberculina. Indicațiile chimioprofilaxiei sunt: copii sub 6 ani in contact cu tuberculoza potențial contagioasa (chimioprofilaxia se recomanda in caz de IDR pozitiv sau negativ – se administrează timp de 3 luni apoi se repeta IDR; daca se menține negativ se intrerupe chimioprofilaxia, iar daca este pozitiv se continua pana la 6 luni); persoane peste 6 ani – daca sunt contacti cu tuberculoza pulmonara contagioasa si daca prezintă viraj tuberculinic; persoane cu risc crescut-contacti cu tuberculoza pulmonara microscopic pozitiva, cu IDR > 5 mm, persoane cu leziuni pulmonare fibrotice compatibile cu sechelele unei tuberculoze, persoane HIV pozitive, infectate (IDR > 5 mm), persoane infectate recent (IDR > 10 mm), persoane cu următoarele afecțiuni medicale, cu IDR > 10 mm – diabet zaharat tip I, prost controlat, boli imunosupresive (limfoame, boala Hodgkin, leucemie), tratamente prelungite cortizonice sau chimioterapie anticanceroasa, insuficienta renala cronica (IRC), pneumoconioze, subnutriție cronica, sindrom de malabsorbtie, ulcer duodenal.

Cei peste 35 de ani care nu au nici un factor de risc menționat, nu trebuie sa primească terapie preventiva. Ei trebuie educați sa cunoască semnele si simptomele tuberculozei si sa se adreseze medicului daca apar semne de boala.

Pentru terapia preventiva se utilizează Izoniazida in doza de 5 mg / kg corp / zi, cu maximum 300 mg / zi, timp de cel puțin 6 luni (12 luni la cei cu HFV+).

Contraindicatiile chimioprofîlaxiei sunt: boala hepatica cronica grava, semne clinice si biologice de hepatita activa, sarcina, antecedente de chimioterapie preventiva corect urmata.

Nu se face vaccinare BCG si chimioprofilaxie concomitenta. Urmărirea cazurilor se face prin control clinic si controlul testelor hepatice. Daca se indica tratament preventiv dar bolnavul este necooperant sau nu este posibila urmărirea periodica a testelor hepatice, este mai bine sa se renunțe la administrarea ei. In acest caz este necesara dispensarizarea cazului si efectuarea unei radiografii după 6-12 luni.

Concluzii – tratamentul preventiv al infecției se justifica numai in contextul unui program eficient de control a tuberculozei, cu depistarea eficienta a cazurilor noi si tratamentul corect si complet al cazurilor active.

Cea mai eficace chimioprofilaxie este insa chimioterapia corect efectuata si supravegheata, care, pe langa vocația terapeutica, o are si pe cea de lichidare a surselor de infecție tuberculoasa pe care le reprezintă leziunile bacilifere ale bolnavilor contagiosi.

2.1.3. Activitatea de lupta in focarul de tuberculoza

Focarul de tuberculoza cuprinde: bolnavul de tuberculoza, membrii de familie ai acestuia, persoanele cu care acesta are spațiu locativ comun (vecini, colegi de dormitor, cămin, etc), contactii de la locul unde isi desfășoară bolnavul activitatea. Activitatea de lupta in focarul de tuberculoza cuprinde masurile luate pentru stăvilirea răspândirii infecției tuberculoase, masuri epidemiologice adresate bolnavului, mediului sau inconjurator, contactilor. Prima măsura in acest sens este izolarea si tratarea bolnavului contagios cat mai precoce, in unități specializate. In cazul in care bolnavul nu elimina bacili tuberculosi, este paucibacilar, are posibilități de izolare la domiciliu, exista condiții de aplicare a tratamentului la domiciliu, nu coabitează cu persoane susceptibile, este chiar recomandat pentru o acceptabilitate mai buna si pentru reinsertie mai ușoara, ca tratamentul sa fie efectuat la domiciliu prin dispensarul anti TBC teritorial. Posibilitatea tratamentului ambulator nu exclude stricta supraveghere si urmărirea bacteriologica si radiologica a evoluției.

Alte masuri in focarul de tuberculoza sunt:

Dezinfectia in focar

Controlul contactilor – inițial si apoi la 6 luni

Chimioprofilactizarea copiilor cu vârsta pana la 7 ani

Educația sanitara a bolnavului si a contactilor acestuia

In cadrul anchetei epidemiologice care se declanșează la declararea cazului, pe langa stabilirea arealului focarului, căutarea sursei si a contactilor, sunt identificați factorii care pot periclita evoluția favorabila ducând la eșec, factori de mediu, educaționali, economici, boli asociate. Se efectuează inregistrarea si controalele contactilor, procedandu-se in fiecare caz conform rezultatelor obținute (internare si tratament, chimioprofilaxie, vaccinare). Se iau masuri de dezinfectie a locuinței (varuire, aerisire), de sterilizare a obiectelor personale (vesela, lenjerie) prin folosirea de soluții cloraminate, var cloros, expunere la soare sau UV. Nu in ultimul rând sunt informați aparținătorii si contactii despre masurile ce se impun, prin activități de educație sanitara, care, constituie modul de motivare a bolnavului si populației pentru creșterea adresabilității si o mai buna cooperare.

Ancheta epidemiologica este o acțiune complexa prin care, pornind de la un caz de tuberculoza nou descoprit, denumit „caz index", aflat in viata sau recent decedat, se urmărește identificarea tuturor persoanelor care au fost in contact cu bolnavul. Este un act important in combaterea tuberculozei, care trebuie sa duca la aflarea continuității lanțului de infecție si la descoperirea de noi cazuri.

Tipuri de ancheta

Ancheta ascendenta – de filiatiune: se declanșează in toate cazurile de imbolnavire la copii, adolescenți si tineri, precum si in cazurile de tuberculoza la adulți la care imbolnavirea ar putea fi condiționată de profesie (exemplu, personal zoo veterinar). Acest tip de ancheta se efectuează si la copiii cu reacție tuberculinica pozitiva pentru stabilirea filiației infecției. Scopul acestei anchete este depistarea sursei de imbolnavire {infecție).

Ancheta descendenta – este obligatorie in cazul imbolnavirilor la adulți, la aceste cazuri interesandu-ne sa depistam persoanele infectate sau îmbolnăvite de cazul index.

Ancheta mixta – folosește ambele procedee si se incepe, după cum este cazul, cu un tip sau altul de ancheta.

Etapele anchetei epidemiologice sunt: stabilirea unor date calendaristice care privesc momentul debutului bolii (infecției), momentul in care se presupune ca bolnavul a devenit contagios; intocmirea unor liste cu persoanele cu care pacientul a venit in contact (arealul anchetei); controlul stării de sănătate al tuturor persoanelor cuprinse pe aceasta lista (MRF, IDR, examen bacterilogic,etc); inscrierea rezultatelor pe lista contactilor si evaluarea rezultatelor; aprecierea necesității de a extinde ancheta sau de a o orienta in alta direcție.

Ancheta epidemiologica se declanșează in 72 de ore de la depistarea cazului index. Primii pași in efectuarea unei anchete revine medicilor de familie, de intreprindere si medicilor școlari, deoarece aceștia cunosc cel mai bine bolnavul si pot stabili corect arealul anchetei.

Rolul anchetei epidemiologice este de delimitare a focarului de tuberculoza, cu scopul de a intrerupe lanțul infecției, acționând asupra tuturor inelelor principale (sursa, cai de transmitere, organism receptor).

Educația sanitara a bolnavului de tuberculoza si a contactilor sai este una din atribuțiile ce revin cadrelor medicale implicate in prevenirea si combaterea tuberculozei. Prin ea se asigura un transfer de informații care ii ajuta pe aceștia sa inteleaga si sa se conformeze indicațiilor medicale. Primele informații sunt date atunci când la un pacient se stabilește diagnosticul de tuberculoza. Ulterior acestea trebuie reamintite periodic: o data pe săptămâna in timpul fazei intensive a tratamentului si o data pe luna in cursul fazei de continuare. Ele se refera la boala, depistarea ei, tratamentul bolnavului si masurile de prevenire pentru cei din jur.

Bonavul de tuberculoza si contactii sai trebuie sa știe ca:

tuberculoza este o boala infecto-contagioasa care poate afecta numeroase
organe si țesuturi, dar cel mai frecvent se localizează la nivel pulmonar.

transmiterea bolii se realizează pe cale aeriana. Contactii se pot infecta prin inhalarea microbilor răspândiți in atmosfera de bolnav atunci când vorbește, rade, striga, strănuta, tușește sau scuipa. De aceea: trebuie respectate regulile generale de igiena personala (sa acopere gura când tușește, sa nu scuipe jos,etc), igiena a locuinței (curățenia curenta, aerisirea incaperilor, expunerea la soare a lenjeriei,etc.) pentru a-i proteja pe cei din jur si a imputina germenii răspândiți in mediul înconjurător; contactii trebuie sa efectueze controlul pentru a se depista o eventuala imbolnavire; copiii (in special cei sub 6 ani) trebuie sa efectueze chimioprofilaxie.

următoarele simptome ridica suspiciunea de tuberculoza si de aceea apariția lor la un contact impune prezentarea la control: o tuse care durează mai mult de 3 sapatamani, pierderea in greutate, oboseala, febra, transpirații nocturne, durere toracica, dispnee, pierderea apetitului, tuse cu expectoratie sangvinolenta.

tuberculoza este o boala vindecabila daca tratamentul este corect efectuat (toate medicamentele prescrise, pe toata durata recomandata).

după incheierea tratamentului se vor efectua controale periodice pana la 2 ani.
Bolnavul trebuie sa știe:

– tratamentul trebuie luat sub directa observație (personalul medical administrează
medicamentele pacientului si apoi se asigura – ii privește – ca acesta le inghite pe
toate).

tratamentul se efectuează la început in spital si apoi sub supravegherea medicului
de familie.

2 sau 3 luni medicamentele se iau zilnic, iar apoi de 3 ori pe săptămâna (luni,
miercuri, vineri).

durata tratamentului este de minimum 6 sau 8 luni.

– tipul, culoarea, doza fiecărui medicament.

trebuie luate toate medicamentele, in doza corecta, regulat pe toata durata recomandata pentru ca daca nu le ia pe toate, boala poate deveni incurabila, bolnavul ramane contagios.

daca apar efecte secundare de tipul: urticarie, icter, simptome de gripa, dureri si tumefactii ale articulațiilor mâinilor si picioarelor, dificultăți de vedere, tulburări de echilibru, bolnavul trebuie sa se prezinte imediat la medic.

pentru a urmări daca boala evoluează favorabil (microbii nu mai apr in sputa) trebuie sa efectueze controlul bacterilogic al sputei la sfârșitul fazei zilnice de tratament, in luna a cincea de tratament si in ultima luna de tratament. De rezultatul examenelor sputei depinde cantitatea medicamentelor si durata tratamentului.

2.2 Rolul asistetei medicale in asigurarea condițiilor de îngrijire

Spitalul sau sectia de tuberculoza trebuie sa functioneze ca orice spital sau sectie de boli contagioase, posibilitatea de transmitere a infectiei fiind iminenta atat pe cale aerogena, cat si pe cale digestiva. Faptul ca toti pacientii sufera de tuberculoza nu justifica admiterea infectiile incrucisate printre pacienti. In primul rand, exista mai multe tipuri de bacili tuberculosi  care sunt prezenti la om, in al doilea rand diferitele tulpini de bacili tuberculosi prezinta chimiosensibilitate diferita si in sfarsit, reinfectiile pacientilor si cu acelasi tip si tulpini de germeni nu este de dorit. Circuitele functionale ale pacientilor, alimentelor, medicamentelor, lenjeriei etc, trebuie sa fie identice cu cele ale spitalelor si sectiilor de boli contagioase. Dezinfectia curenta si terminala trebuie aplicate cu aceeasi rigurozitate. Spitalul trebuie sa fie prevazut cu tanc septic.

Bolnavii cu afecțiuni tuberculoase sunt îngrijiți in spitale de specialitate cu secții de pneumologie. Din denumirea lor rezulta ca aceste spitale ingrijesc in general boli pulmonare, indiferent de etiologia lor, dar datorita caracterului infectios si contagios al tuberculozei, secțiile de pneumoftiziologie necesita izolarea lor de restul secțiilor cu bolnavi pulmonari cu caracter neinfectios: tumori, scleroze pulmonare, precum si de cele cu bolnavi cu infecții pulmonare care reprezintă o receptivitate mult mai mare fata de infecția TBC, după cum si bolnavii de tuberculoza pulmonara sunt mai sensibili fata de suprainfectiile cu alți germeni. Funcționarea secțiilor de tuberculoza implica circuite funcționale separate, ceea ce este foarte greu de realizat. Tinand cont de experinta personalului de specialitate in problema tuberculozei, aici se tratează si o serie de bolnavi cu localizări extrapulmonare ale tuberculozei: meningite tuberculoase, tuberculoza ganglionara, intestinala, osoasa, hepatica, peritonita tuberculoasa. In cazurile de tuberculoza chirurgicala — daca spitalul are si secție de chirurgie, intervenția se efectuează aici — in caz contrar, intervenția se executa la spitalele cu secții de specialitate (chirurgie generala, ortopedie, ginecologie) urmând ca tratamentul tuberculostatic specific sa se continue la secția de pneumoftiziologie. Spitalul sau secția de tuberculoza trebuie sa funcționeze ca orice spital sau secție de boli contagioase, posibilitatea de transmitere a infecției fiind iminenta atât pe cale aerogena cat si pe cale digestiva. Faptul ca toți bolnavii suferă de tuberculoza nu justifica admiterea infecțiilor incrucisate printre bolnavi. In primul rând exista mai multe tipuri de bacili tuberculos! care sunt prezenți la om, in al doilea rând diferitele tulpini de micobacterii tuberculoase prezintă chimiosensibilitate diferita, si, nu in ultimul rând reinfectiile bolnavilor chiar cu același tip sau tulpini de germeni tuberculosi nu este de dorit. Circuitele funcționale ale bolnavilor, alimentelor, medicamentelor, lenjeriei trebuie sa respecte anumite condiții specifice secțiilor de boli contagioase.

Saloanele trebuie sa fie spațioase, bine iluminate si moderat incalzite, dar cu o foarte buna ventilație. Importanta aeroterapiei se menține si azi in tratamentul tuberculozei pulmonare, din acest motiv in apropierea spitalului sau secției nu trebuie sa existe intreprinderi sau zone industriale care ar putea polua aerul. Amplasarea bolnavilor se face după gradul de contagiozitate. Deoarece spitalizarea bolnavilor la aceste secții este de durata mai lunga, saloanele trebuie sa aibă un climat plăcut, paturile sa fie prevăzute cu utilaje auxiliare de confort, sa fie abordabile pe trei laturi si sa aibă distanta intre ele corespunzătoare, pentru a micșora cat mai mult riscul de contaminare si transmitere a infecției cu alți germeni intre pacienți. Suprafața pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m2.

In saloane trebuie creata o ambianta familiala, ceea ce face mai suportabila spitalizarea de lunga durata pentru majoritatea pacientilor. Pentru aceasta, asistenta -trebuie sa se apropie de pacienti cu un tact psihologic corespunzator pacientilor din salon, cu ajutorul carora va reusi sa integreze pacientul nou sosit in salon si sa castige increderea pacientului, care soseste adesea cu sentimente de nesiguranta in urma separarii lui de anturajul familial si profesional. Asistenta va putea sa-l integreze mai usor in noul mediu, sa-l obisnuiasca cu conditiile de spitalizare si in ideea necesitatii tratamentului, obtinand cooperarea lui la examinari si tratamente, uneori neplacute. Numerosi pacienti trebuie scosi din pasivitatea lor afectiva si inactivitate intelectuala. Atitudinea apropiata, calduroasa a asistentei, dar lipsita de exagerari, ajuta pe foarte multi pacienti sa suporte regimul unei spitalizari de lunga durata.

Asistenta medicala asigura si imbunatateste, pe cat posibil, condițiile de îngrijire, si anume: o temperatura de 20°-22°C si umiditate de 40-50%, oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotări tehnice moderne. Paturile trebuie așezate astfel incat sa permită abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.

Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confecționat incat sa asigure poziții comode pentru pacient si ușurința in manevrarea lui de către personalul sanitar. Patul cu somiera mobila, este confecționat din mai multe bucati articulate intre ele, permițând așezarea pacientului in poziții variate: semisezand, poziție cu picioarele flectate, poziție Trendelenburg.

Salteaua, tinand cont de perioada lunga de spitalizare, tinde sa fie confecționată din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafața de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit si se intretin mai ușor deoarece nu absorb dejecțiile si sunt ușor de curățat.

Pentru obținerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa câștige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta profesionala deosebita, sa acorde importanta asigurării condițiilor de confort ale pacienților, mai ales in cazurile când aceștia sunt imobilizați la pat timp indelungat.

Curatenia se va face numai prin mijloace umede sau cu aspiratoare, urmata de dezinfectia pavimentelor, suprafetelor impermeabilizate ale peretilor, mobilierului si, in general, al tuturor obiectelor cu dezinfectante care actioneaza si asupra bacilului tuberculos, alternandu-le zilnic pentru a evita selectarea tulpinilor de germeni chimiorezistenti.

O atentie deosebita trebuie acordata scuipatoarelor, care trebuie schimbate – la nevoie – de mai multe ori in cursul zilei si dezinfectate cu vapori supraincalziti sub presiune. In unele institutii se utilizeaza scuipatoare 'disponibile' din hartie ceruita sau material plastic, care dupa o singura utilizare, se incinereaza impreuna cu continutul lor.

Poziția preferata a bolnavului in pat este de decubit dorsal, cu o perna subțire sub cap. Poziția semisezanda, preferata in cazul unor afecțiuni pulmonare, nu are efect favorabil asupra tuberculozei pulmonare, intrucat organele abdominale, prin tracțiunea plămânilor către diafragm, ingreuneaza circulația prin plămâni si tine eventualele caverne in stare intredeschisa. Daca bolnavul are caverne deschise, mai ales in lobii superiori, poziția Trendelenburg favorizează inchiderea si cicatrizarea acestora prin comprimarea zonei afectate de restul masei pulmonare.

Alimentația bolnavilor pulmonari trebuie adaptata perioadei de evoluție a bolii. In perioadele febrile, dieta bolnavului trebuie sa fie alcătuita din alimente lichide si păstoase, bogate in vitamine. Pe măsura ce fenomenele acute se liniștesc, va primi o dieta mixta, hipercalorica, dar formata din alimente ușor digerabile. Aportul hidric trebuie sa fie adaptat in funcție de pierderile prin transpirație si expectoratie, mai ales in cazul când acestea sunt abundente. In cazul bolnavilor cu simptomatologie acuta de tuberculoza pulmonara, asistenta medicala trebuie sa facă foarte riguros bilanțul ingesta-excreta si sa incerce sa crească pofta de mâncare a acestora prin prezentarea cat mai aspectuoasa a alimentelor. Asistenta medicala recomanda bolnavilor sa-si facă toaleta cavității bucale inainte de fiecare masa pentru a indeparta gustul neplăcut al expectoratiilor abundente si uneori urat mirositoare.

Igiena generala si corporala

Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:

aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea grija ca pacientul sa fie intors cu spatele către fereastra deschisa sau sa fie acoperit cu o pătura pe spate si cap)

menținerea curățeniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicând masuri de asepsie si antisepsie.

curățenia asternuturilor si a lenjeriei de corp — schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu mușama si aleza. Se urmărește ca lenjeria sa nu fie strânsa si mototolita – favorizează escarele de decubit.

o importanta deosebita trebuie sa acorde in cazul bolnavilor tuberculosi care expectorează, scuipătoarelor care se vor schimba – la nevoie – de mai multe ori in cursul zilei si dezinfectate cu vapori supraincalziti sub presiune.

Scopul efectuării toaletei este indepartarea de pe suprafața pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secrețiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substanțe străine care adera la piele, baia având ca efect activarea circulației cutanate, crearea unei stări de confort pentru bolnav.

Curățenia se face prin mijloace umede sau cu aspiratoare, urmata de dezinfectia pavimentelor, mobilierului cu dezinfectante care acționează si asupra bacilului tuberculos, alternandu-le zilnic pentru a evita selectarea tulpinilor de germeni chimiorezistenti.

2.3 Rolul asistentului medical in stabilirea diagnosticului

Diagnosticul afecțiunilor respiratorii necesita o anamneză atenta, examen fizic sistematic, examen radiologie, examene complementare (teste funcționale pulmonare, analiza gazelor sangvine, teste chimice, microbiologice sau investigații speciale).

2.3.1 Anamneza

Anamneză aduce informații esențiale privind antecedentele personale ale bolnavului, condițiile de viata si munca, influenta diferiților factori de mediu, antecedentele familiale, debutul bolii cu succesiune cronologica a simptomelor si a semnelor caracteristice afecțiunilor aparatului respirator.

Vârsta oferă indicații privind incidența, debutul si evoluția diferitelor afecțiuni respiratorii.

Antecedentele heredocolaterale explica existenta unei predispoziții cu caracter familial a astmului bronsic si bronsiectaziilor. De asemenea este importanta depistarea focarelor de contaminare ale tuberculozei in mediul familial si / sau social.

Condițiile de viata si munca:

surmenajul fizic si intelectual, locuința insalubra, etilismul reduc capacitatea
de apărare a organismului;

fumatul este incriminat ca factor favorizant al multor afecțiuni acute si cronice
sau chiar ca factor etiologic in apariția cancerului bronhopulmonar;

profesiunea si caracteristicile locului de munca pot fi un element indicator
pentru precizarea diagnosticului ca de exemplu: muncitorii expuși la
umezeala, frig, la eforturi fizice mare, sunt persoane ce pot prezenta infecții
acute (rinite, traheobronsite, pneumonii); muncitorii din industria chimica de
prelucrare a minereurilor feroase si neferoase, din unele secții ale industriei alimentare prezintă o alterare a secrețiilor si a mișcărilor cililor bronsici, favorizând infecții acute si cronice

Anamneză trebuie sa precizeze clar acuzele bolnavului grupate in:

simptome de ordin subiectiv: astenie, febra, frisoane, transpirații, inapetenta, scădere ponderala;

simptome de ordin local care prezintă anumite particularități caracteristice diferitelor afecțiuni ale aparatului respirator.

2.3.2 Examenul clinic

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinica a pacientului. Cunoasterea etapelor examinarii clinice in ordine cronologica, face accesibila medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, fara a produce suferinte inutile pacientului si contribuie la crearea unui climat favorabil intre pacient si medic.

Sarcinile asistentei madicale in pregatire si asistarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele:

–   pregatirea psihica a pacientului: daca pacientul cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea care i-a fost insuflata, va suporta mult mai usor suferintele cauzate de diverse explorari.

–   Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar examinarilor clinice: instrumentele vor fi in perfecta stare de functiune, sterile sau dezinfectate, in functie de necesitati. Asistenta va sta in fata medicului, de cealalta parte a patului si va observa cu atentie miscarile medicului, pentru a prevedea necesitatile de instrumente si de ajutor manual, cu care poate contribui.

–   Dezbracarea si imbracarea pacientului: trebuie facuta cu mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri si miscari inutile. Pacientul va fi dezbracat complet in timpul examinarii, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.

–   Aducerea bolnvului in pozitie adecvata examinarii si sprijinirea lui in caz de necesitate, usureaza mult munca medicului si efortul pacientului.

Pentru inspectia generala va sta in decubit dorsal.

Pentru examinarea capului, gatului si a cavitatii bucale, pacientul va sta in decubit dorsal sau sezand.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea obisnuita a examinarii clinice — se va incepe in decubit dorsal. Dupa terminarea fetelor anterioara si laterala ale toracelui, examinarea se va continua in pozitie sezand. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aseza pe marginea patului fata in fata cu pacientul si il va sprijini din regiunea omoplatilor cu ambele maini, ridicandu-1 in pozitie sezand. La nevoie,   el va sprijini capul pe umarul  asistentei.

Odata ridicat, asistenta coboara mainile din regiunea omoplatilor pe treimea superioara a bratelor, tinand bine pacientul si eliberand prin aceasta suprafata toracelui pentru examinarile medicale. In cazuri foarte grave, pacientul va fi ridicat in pozitie sezand impreuna cu pernele, sub care asistenta introduce, de o parte si de alta, ambele maini. In nici un caz nu se admite ca pacientul sa fie ridicat tragan-du-1 de una sau de ambele maini. In cazuri extreme ca : hemoptizie, pericol de embolii etc, se va renunta la examinarea fetei posterioare a toracelui si a regiunii renale. In acest caz, medicul va examina numai fata anterioara si fetele laterale ale toracelui, pacientul stand in decubit dorsal, cu o perna sub cap. Pentru examinarea axilelor si a fetelor laterale ale toracelui, asistenta va ridica membrele superioare ale pacientului deasupra capului. La femei grase cu glande mamare ptozate, ridicarea sanilor se va face cu ajutorul unui prosop curat.

In cursul examinarii, asistenta va veghea ca pacientul sa intoarca capul lateral, pentru a nu respira in fata ei sau a medicului examinator. Pacientilor tuberculosi cu leziuni deschise li se va tine, in timpul examinarii, un servet la gura.

Examinarea organelor toracice se completeaza cu masurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat dupa examinarea toracelui, asistenta aplica banda tensiometrului pe bratul pacientului.

Examinarea organelor abdominale se face in decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului si membrelor inferioare indoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominala. in vederea acestui scop, se solicita pacientul de a nu incorda muschii peretilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matitatii ficatului si a splinei, asistenta va intoarce pacientul — la cererea medicului — in decubit lateral stang, respectiv drept, aducand in acelasi timp mana la ceafa. In acest fel se evidentiaza bine fetele laterale ale toracelui si abdomenului.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei sa sustraga la nevoie atentia pacientului de la incercarile medicului de punere in evidenta a reflexelor osteo-tendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele in pozitia adecvata luarii reflexelor. Cu ocazia cercetarii echilibrului si a motricitatii membrelor, ea va ajuta pacientul sa se scoale din pat si-1 va sprijini in timpul miscarilor pe care medicul i le va cere.

Examenul clinic se realizează prin următoarele metode:

inspecția

palparea

percuția

auscultația

Inspecția permite observarea mișcărilor respiratorii si a deformării cutiei toracice — acestea pot fi globale, simetrice, unilaterale, regionale, asimetrice.

Palparea este metoda prin care se verifica modificările conformației toracelui, se apreciază ritmul respirator, amplitudinea respiratorie; se percepe transmiterea vibrațiilor vocale (se cere pacientului sa spună 33). Transmiterea vibrațiilor vocale poate fi diminuata sau abolita când exista colecție pleurala lichida sau gazoasa. Sonoritate abolita (matitate) – indica existenta unei condensări parenchimatoase sau o acumulare de lichid in cavitatea pleurala. Sonoritate crescută (hipersonoritate) in emfizemul pulmonar. Sonoritatea poate fi inlocuita cu sunet timpanic.

Percuția poate da informații despre creșterea conținutului aerian in parenchimul pulmonar (emfizem), existenta aerului in cavitatea pleurala (pneumotorax), creșterea conținutului lichidian sau fibros la nivelul parenchimului (condensare), existenta unui conținut lichidian sau fibros in pleura (pleurezie, pahipleurita). La percuția toracelui in stări patologice se observa: sonoritate diminuata, submatitate.

Auscultatia permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote care se produc in cursul respirației, a tusei sau in timpul vorbirii, prin intermediul stetoscopului aplicat pe peretele toracic. In mod normal se aude numai murmurul vezicular care se percepe pe toata aria toracica in timpul inspirației si la inceputul expirației.

In stările patologice apar modificări ale murmurului vezicular ( inasprirea, diminuarea sau chiar abolirea sa) sau pot apare zgomote supra-adaugate (sufluri, raluri sau frecături).

2.3.3 Examenele paraclinice și de laborator

Examenele de laborator implica recoltarea produselor biologice si patologice ale pacientului. Ca reguli generale de recoltare avem: recoltarea se face inaintea inceperii tratamentului specific sau după intreruperea acestuia cu cel puțin 3 zile inainte; recoltarea se face in recipiente sterile – pe fiecare recipient trimis la laborator pentru examen bacteriologic sau serologic se va nota numele corect si complet al bolnavului precum si alte date (vârsta, salonul, data recoltării, proba ceruta) si se insotesc de buletinul de analiza care cuprinde: numele si prenumele bolnavului, numărul foii de observație, secția, salonul si numărul patului, natura produsului si analiza ceruta, data recoltării si ora, semnătura celui care a recoltat.

Scopul – recoltarea produselor biologice si patologice se face pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic.

Recoltarea sângelui se face pentru examinări hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice sau virusologice. Recoltarea sângelui se poate face din sânge capilar, prin intepare — la adult se face in pulpa degetului sau in lobul urechii, in funcție de analize, iar la copil inteparea se face pe fata plantara a halucelui sau la căleai, sau din sânge venos prin punctie venoasa cu seringa sau sistem vacutainer.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in recoltarea sângelui, trebuind sa știe sa pregătească materialele necesare precum si tehnica execuției fiecărui procedeu amintit mai sus, dar si caracteristicile de recoltare ale probelor cerute de medic (tipul eprubetei-culoarea in cazul sistemului vacutainer, desfacerea garoului in cazul VSH-ului, pacientul sa fie "a jeun", substanțele anticoagulante sau reactantul folosit pentru o anumita proba). De asemenea ea trebuie sa pregătească pacientul psihic si fizic si trebuie sa cunoască modalitățile de intervenție in cazul unor accidente si incidente care pot interveni in timpul executării manoperei de recoltare, cum ar fi: sângele poate sa infiltreze țesutul perivenos, dând naștere la hematoame, caz in care se recomanda aplicarea de comprese reci pe regiunea respectiva; acul poate trece dincolo de vena, perforând si peretele ei opus, in acest caz, acul trebuie ușor retras si, daca nu produce extravazare se sânge, se poate continua recoltarea; daca pacientul prezintă amețeli, paloare accentuata sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului, punctia venoasa trebuie intrerupta imediat si anunțat medicul.

Sistemul vacutainer de recoltare a sângelui, cu inchidere hemograd a fost conceput special pentru a proteja personalul utilizator de eventuala infectare prin contactul cu proba de sânge, atât in timpul recoltării cat si al transportului către laborator. Capacul cu concavitate mare a membranei gumate si deschiderea mica a pârtii de plastic, acul special cu valva de protecție, reduc la minimum riscul contactului cu proba de sânge. Sistemul vacutainer, prin raportul exact sange-reactiv, asigura o inalta calitate a probei si duce la imbunatatirea preciziei rezultatelor de laborator.

Recoltarea sputei

Sputa reprezintă totalitatea substanțelor ce se expulzează din caile respiratorii prin tuse. Recoltarea sputei este utila pentru a diagnosticul etiologic al afecțiunilor bronhopulmonare. Examenul furnizează date utile prin examinare calitativa si cantitativa, examinare macro/microscopica, examen pe medii de cultura.

Sunt necesare 3 probe de sputa pentru pacienții suspecți de tuberculoza si 2 probe de sputa pentru pacienții aflați sub tratament antituberculos pentru urmărirea rezultatelor chimioterapiei.

Instruirea eficace de către asistenta medicala, cooperarea si supravegherea competenta a pacientului constituie elemente indispensabile pentru o recoltare corecta. Si in cazul recoltării sputei pentru examenul BK, asistenta medicala are rolul de a completa buletinul de analiza cu numele si prenumele pacientului, vârsta, sexul, clasificarea afecțiunii (pulmonar sau extrapulmonar), diagnosticul daca proba a fost recoltata de la un suspect de tuberculoza sau urmărire chimioterapie daca proba a fost recoltata de la un pacient aflat sub tratament, data recoltării si semnătura sa după efectuarea recoltării si foarte important este numărul probei.

Recoltarea este preferabil sa se facă sub supravegherea asistentei medicale intr-o camera special destinata acestui scop, cu ferestrele deschise, curata, iar asistenta va educa si instrui pacientul: pacientul isi va clăti gura cu apa apoi va respira adânc de câteva ori provocandu-si astfel tușea. Se colectează minim 3-5 ml de sputa. Asistenta medicala care supraveghează operația va șterge exteriorul recipientului iar materialul folosit la ștergere va fi distrus. După recoltarea sputei se inchide capacul recipientului. Daca recipientele nu se trimit imediat la laborator se vor depozita intr-un loc cat mai rece (acest loc va fi folosit numai pentru depozitarea sputei). Asistenta medicala isi va spală mâinile cu apa si săpun după recoltare.

Alte metode de recoltare a sputei sunt:

biopsie sau punctie pulmonara

punctie traheala

bronhoscopie

frotiu faringian si laringian – folosita la pacienții care expectorează cantități foarte mici de sputa, in special copii.

spalatura gastrica – folosita mai ales in cazurile când sputa este înghițita (copii, pacienții necooperanti sau bătrâni). Metoda se aplica in special pentru punerea in evidenta a bacilului Koch, care rezista la acțiunile acidității gastrice.

spalatura bronsica

Recoltarea sputei prin frotiu faringian se face dimineața pe nemâncate, cu un tampon steril, inmuiat in apa distilata si introdus pana in faringe in timp ce se apasă cu o spatula limba bolnavului. Se solicita bolnavului sa tușească, sputa eliminata se prinde de tampon iar acesta se introduce imediat in eprubeta sterila si se trimite la laborator.

Recoltarea prin spalatura gastrica se executa cu ajutorul unei sonde Faucher sau Einhorn care se introduce pana in stomac; prin ea se introduc 200 ml de apa distilata dicarbonatata, călduța si care se extrage imediat cu seringa atașata la un capăt al sondei sau chiar prin sonda. Lichidul se trimite imediat la laborator deoarece germenii pe care-i căutam pot fi distruși de sucul gastric daca stau mult timp in contact cu acesta. Daca recoltarea s-a făcut pentru insamantare, pentru a nu distruge germenii, lichidul va fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu.

Recoltarea sputei prin spalatura bronsica are ca scop punerea in evidenta a bacililor încapsulați in mucoasa bronsica si care nu apar in mod obișnuit in sputa – la pacienții cu TBC cavitara si care nu expectorează. Bolnavul va efectua aerosoli cu 5 ml ser fiziologic sau se mai poate efectua cu soluție de teofilina 4 ml la care se adaugă 1 ml strimina l%0 – la aparatul de aerosoli, bolnavul va inhala de câteva ori prin aspirații adânci si repetate urmate de expirații scurte. Se face pauza de 4-5 secunde după care se repeta tehnica pana la aerosolizarea intregii cantități de lichid. După aceste aspirații pacientul incepe sa tușească chiar daca nu a tușit niciodată. Sputa se recoltează intr-un vas steril. In următoarele 4 zile de la prima spalatura, se repeta spalatura si se recoltează in vase separate.

O alta metoda prin care se poate face recoltarea sputei dar in același timp si o metoda de diagnosticare este bronhoscopia.

Bronhoscopia este o metoda de examinare a arborelui traheobronsic, ce consta in introducerea unui bronhoscop (instrument tubular prevăzut cu o sursa de lumina proprie si un sistem optic pentru efectuarea observațiilor, a recoltărilor bacteriologice, aspirația de secreții si introducerea de substanțe medicamentoase. Bronhoscopia se executa in scop diagnostic si explorator. Prin bronhoscopie se realizează observația directa a mucoasei bronsice si se pot efectua prelevări de secreții si recoltări de probe pentru examinări citologice, histologice si bacteriologice.

Bronhoscopia in scop terapeutic se efectuează pentru eliberarea cailor respiratorii desecretii abundente, îndepărtarea unor corpi străini de origine exogena sau introducerea unor medicamente in arborele traheobronsic. Pentru efectuarea unei bronhoscopii, asistenta medicala va pregăti materialele necesare: bronhoscopul ales de medic cu anexele corespunzătoare, aspiratorul electric cu sondele respective, casoleta cu tampoane si comprese sterile, substanțe anestezice (Xilina 2-4%, Pantocaina 1%), medicamente de urgenta in caz de accidente, aparatura pentru oxigenoterapie.

Pregătirea bolnavului:

Asistenta medicala trebuie sa pregătească psihic bolnavul, sa ii convingă asupra necesității examenului, sa-i asigure un climat de liniște, de siguranța. In caz de nevoie, la indicația medicului, va administra un sedativ. Examinarea se face de dimineața cu pacientul "a jeun", iar cu o jumătate de ora înainte, medicul indica administrarea unor medicamente pentru diminuarea secrețiilor bronsice si atenuareareflexului de tuse. In vederea administrării anestezicului, asistenta medicala va explica bolnavului necesitatea colaborării lui la reușita examenului, in special indicația de a respira regulat, despre gustul anestezicului, despre senzația de ingrosare a gatului, limbii, ceea ce poate sa-i creeze impresia de disconfort la inghitire si la respirație. Introducerea bronhoscopului se face de către medic, iar poziția bolnavului este de decubit dorsal, cu capul in extensie, cu gura larg deschisa, poziție ce este asigurata si menținută de către a doua asistenta medicala care participa la examinare.

In cazul examinărilor bronhoscopice ale sugarilor si copiilor mici, aceștia vor fi imobilizați prin infasurare in cearceafuri si tinuti in aceasta poziție de către asistenta medicala. In afara de rolul in asigurarea poziției, aceasta a doua asistenta medicala supraveghează starea generala a bolnavului (urmărește faciesul, funcțiile vitale) si aduce la cunoștința medicului orice modificare pe care o observa, iar cealaltă asistenta servește medicul cu instrumentele si materialele necesare pentru efectuarea acestei examinări.

După bronhoscopie bolnavul ramane in pat, nu se alimentează pana la apariția completa a sensibilității mucoaselor anesteziate. Timp de doua – trei zile primește un regim de cruțare a laringelui, constând in lichide, alimente pasate. La sugar si copii mici in urma bronhoscopiei poate sa apară un edem al glotei, de aceea ei necesita o supraveghere mai atenta câteva zile după intervenție.

Explorarea imagistica a aparatului respirator cuprinde o gama variata de examene, solicitate de către medic in vederea diagnosticării cat mai precise a tuberculozei, dar si pentru a urmări efectul tratamentelor aplicate.

Radiografia este metoda radiologica prin care imaginea toracelui este obiectivată pe un film radiologie. Radiografia toracica standard se executa cu pacientul in ortostatism, in inspir profund.

Radiografia este examenul imagistic principal pentru explorarea aparatului respirator, reprezentând primul gest diagnostic in orice afecțiune pulmonara. Aceasta examinare permite inregistrarea unor detalii structurale de finețe, oferind o mare cantitate de informații, iar obiectivarea pe filmul radiologie da posibilitatea de a urmări evoluția unui proces patologic.

Figura nr. 2.3- Film radiologic TBC

Aparatele moderne de radiologie efectuează atât radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevăzute cu intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorări imagistice), montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizării sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in săli de operație, camera de garda ca si existenta unui număr suficient de specialiști care sa le poată folosi in diferite tipuri de localități si aglomerări urbane. Principalul dezavantaj este reprezentat de radiația ionozanta la care este expus bolnavul si personalul tehnic si medical.

Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunța pacientul asupra importantei examinării si de a-1 informa ca este o proba nedureroasa si a cărei reușita rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Asistenta medicala intervine in situații speciale, prin imobilizarea pacientului in poziția ceruta de medic, când capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregătirea psihica si fizica a pacientului. Asistenta medicala din secție, asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitățile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregătește materialul necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurând condiții optime si protejând ceilalți bolnavi prin folosirea paravanelor.

In timpul examinării asistenta medicala va purta echipament de protecție. Filmele vor fi păstrate in condiții care sa le protejeze de zgârieturi sau deteriorări si atașate la FOCG a bolnavului.

Explorarea funcționala a aparatului respirator are drept scop stabilirea modului in care aparatul respirator satisface nevoile organismului de oxigen in condiții de repaus sau de efort. Explorarea funcționala a aparatului respirator se face in condiții corespunzătoare de mediu, intr-o camera liniștita cu temperatura constanta, bolnavul va fi așezat in poziție confortabila. Asistenta medicala va informa pacientul despre modul de desfășurare a examinării, in vederea unei cooperări mai bune cu examinatorul: va explica cum trebuie sa se comporte in timpul examenului, cum sa folosească piesa bucala a aparatului, sa respire liniștit, sa modifice ritmul respirației numai la solicitarea medicului.

Ca metode de explorare funcționala se folosesc: spirometria si spirografia.

Spirometria este o metoda de explorare a ventilației pulmonare prin care se poate determina volumul aerului circulant, capacitatea vitala a plămânilor, cu ajutorul unui aparat numit spirometru.

Spirografia permite urmărirea dinamicii ventilatorii cu ajutorul spirografului. Prin aceasta metoda se măsoară capacitățile ventilatorii statice si dinamice si poate fi asociata cu probe ergometrice. Se stabilește astfel capacitatea de adaptare a funcțiilor respiratorii la nevoile energetice ale organismului, atât in stare de repaus cat si in timpul efortului.

Cu 3-4 ore inaintea examinării, bolnavul nu se va alimenta si va sta liniștit in clinostatism. Va fi condus in camera de examinare cu un fotoliu rulant. Daca se deplasează singur bolnavul va trebui sa se odihnească o jumătate de ora inaintea efectuării examinării.

Asistenta medicala notează greutatea, inaltimea si vârsta bolnavului, necesare pentru calcularea suprafeței corporale si a metabolismului bazai. In cazul in care conectarea bolnavului la aparat se face prin intermediul unei piese bucale, se penseaza nasul cu o pensa nazala, pentru a nu se pierde aer pe aceasta cale. Pentru a se obișnui bolnavul cu ventilația prin piesa bucala, va fi lăsat sa respire câteva minute prin supapa deschisa si numai după ce se normalizează ritmul respirator se va inchide supapa, conectandu-se astfel pacientul la circuirul inchis al aparatului, înregistrarea se materializează printr-o curba grafica numita spirograma.

2.4 Rolul asistentului medical in semiologia bolii si intervenții

Simptomele principale in ftizie sunt: tușea (reprezintă simptomul dominant in peste 70% din cazuri) de cele mai multe ori productiva (cu sputa aparent mucoasa sau mai frecvent mucopurulenta), dispneea, hemoptizia, subfebrilitate nocturna cu transpirații si uneori durere toracica (mai ales in cazul complicațiilor cu afectare pleurala).

Tusea este un act reflex declanșat prin iritarea zonelor tusigene din mucoasa arborelui bronsic (faringe, laringe, trahee). Tusea incepe printr-un efort de expirație, forțând includerea glotei, moment in care presiunea intratoracica creste si glota se deschide brusc, permițând eliminarea aerului din bronhii si trahee impreuna cu conținutul cailor aeriene (mucus, secreții, particule străine).

Exista mai multe feluri de tuse:

■ tuse uscata – neproductiva, fara expectoratie, iritativa, cu timbru aspru, intalnita in pleurezie, faringita si laringita.

■ tuse umeda — productiva, cu expectoratie, prezenta in leziuni acute sau cronice, in bronhopneumonie.

După circumstanțele de apariție tusea poate fi spontana sau provocata de: efort, emoții, schimbare de poziții, unele medicamente.

După orar distingem următoarele forme de tuse:

■ tuse matinala – in bronsiectazii (bolnavul isi face "toaleta" bronhiilor), in tabagism cronic.

tuse vesperala — in tuberculoza pulmonara

tuse nocturna – in afecțiuni cardiace

tuse continua – in bronhopneumonie

După ritm putem intalni:

tusea izolata – sub forma unor secuse simple, sporadice

tusea chintoasa – care se caracterizează prin accese repetitive, spastice, urmate de un inspir profund, șuierător, zgomotos (specifica in tușea convulsiva). După aceste accese de tuse prelungita pot sa apară vărsaturi (tuse emetizanta).

După tonalitate distingem:

tuse metalica, "de alama" (in pneumotorax),

tuse bitonala (in paralizia nervului laringeu recurent),

tuse aspra, răgușită (in laringita).

Asistenta medicala are un rol deosebit in ingrijirea pacientului cu tuse:

o supraveghează pacientul pentru a observa caracteristicile tusei si simptomele care o insotesc;

o notează observațiile făcute pentru a informa medicul cu privire la frecventa, orar, prezenta sau absenta expectoratiei. In prima etapa când tușea este neproductiva dar frecventa, ea poate obosi bolnavul, ii poate jena somnul si de aceea trebuie sa fie calmată prin administrarea la indicația medicului de antitusive. In etapa următoare pacientul trebuie educat asupra eficientei tusei in eliminarea secrețiilor de la nivelul aparatului respirator;

o indeparteaza cauzele care au favorizat iritatia faringiana, prin asigurarea unor condiții de mediu corespunzătoare, aerisirea camerei si o curățenie cu mijloace care sa evite pe cat posibil circulația particulelor de prof in incapere, educa pacientul pentru intreruperea fumatului, unul din factorii nocivi ai iritatiei faringiene dar si a altor numeroase afecțiuni;

o măsoară si notează zilnic funcțiile vitale si urmărește evoluția bolii si a stării generale a pacientului.

Sputa (expectoratia) se definește ca un produs patologic rezultat din hipersecretia anormala a glandelor mucoasei bronsice si/sau al unui exudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar. Sputa reprezintă totalitatea substanțelor ce se expulzează din caile respiratorii prin tuse. In condiții fiziologice mucoasa cailor respiratorii secreta doar o cantitate mica de mucus, necesara protejării suprafeței interioare a organelor respiratorii fata de uscăciune si de efectul nociv al aerului si prafului. Acest mucus nu se elimina din caile respiratorii fiind necesar organismului si nu declanșează actul tusei.

Expectoratia are o mare importanta pentru stabilirea diagnosticului si urmărirea evoluției unor afecțiuni pulmonare.

Tinand seama de marea importanta diagnostica a sputei, la observarea ei se vor lua in considerare următoarele:

cantitatea – aceasta este variabila, depinde de intensitatea si intinderea proceselor patologice de la nivelul cailor respiratorii. Cantitatea poate varia intre 50-100 ml/24 ore in bronșita catarala, pneumonie, tuberculoza incipienta. In bronsiectazie, gangrene pulmonare si edem pulmonar acut cantitatea sputei eliminate poate ajunge pana la 1000 ml/24 ore. Evacuarea prin caile respiratorii a unui abces pulmonar, chist hidatic poate determina o cantitate si mai mare se sputa. Eliminarea acestor colecții masive purulente sau de exudat prin cavitatea bucala, dar provenite din arborele bronsic poarta numele de vomica.

aspectul – este in funcție de consistenta , aeratia, transparenta si vascozitatea sputei.

Deosebim:

sputa mucoasa formata dintr-un lichid vâscos, aderent, aerat, de culoare alba-cenusie, mai mult sau mai puțin transparent, se intalneste mai ales in bronșitele acute si cronice, in astmul bronsic (sputa "perlata" – colorație gri-perle cu filamente mucoase fine);

sputa muco-purulenta este caracterizata prin amestecul de mucus si puroi, având o colorație galben-verzuie, intalnita frecvent in bronsiectazii, tuberculoza, supuratii pulmonare, bronhopneumonie;

sputa sero-muco-purulenta rezulta din amestecul puroiului cu mucusul intr-o masa seroasa, de obicei in cantitate mare, caracteristica pentru bronsiectazii si gangrena pulmonara;

sputa purulenta are o consistenta cremoasa sau lichida, de culoare galben-verzui, destul de omogena, intalnita in supuratii pulmonare;

sputa seroasa este o sputa aerată, spumoasa rozata, de obicei abundenta, caracteristica in edemul pulmonar acut; sputa pseudomembranoasa este formata dintr-un exudat cu foarte multa fibrina, care apare sub forma unor membrane albe, caracteristica in bronșita difterica, difterie laringiana si in bronșita pseudomembranoasa; hemoptizia definita ca o sputa formata din sânge, intalnita in tuberculoza pulmonara, infarct pulmonar, sângele expectorat fiind lichid, bine aerat (cu multe bule de aer), la suprafața acoperit cu un strat gros de spuma; sputa sangvinolenta este o sputa mucoasa, seroasa, purulenta cu cheaguri sangvine.

culoarea – este foarte variata si de multe ori patognomonica pentru anumite afecțiuni: ruginie-caramizie in pneumonie, roz in edem pulmonar, brun inchis in infarctul pulmonar. Sputa poate sa ia culoarea unor substanțe străine care sunt inhalate si cu care se amesteca, astfel, in urma inhalării prafului de faina de către lucratorii din panificație sau morarit au sputa alba, minerii care inhalează praf de cărbune au sputa neagra, icterul colorează si sputa intr-o nuanța verde datorita impregnării cu bilirubina care se oxidează transformandu-se in biliverdina.

mirosul – sputa nu are in general nici un miros, totuși in unele afecțiuni ea prezintă un miros fetid, ca de exemplu in cavernele tuberculoase sau in dilatatiile bronsice, in cazul unor supuratii pulmonare sputa are miros de pamant sau de pai umed, iar in gangrena pulmonara are o fetiditate penetranta, insuportabila.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in ingrijirea pacientului care expectorează: pregătește materialele necesare captării sputei si instruiește pacientul cu privire la modul de colectare. Educa pacientul in sensul de a nu inghiti sputa, de a nu o imprastia, de a expectora numai in vasul pe care ii primește in acest scop. Pacientul trebuie sa știe ca in vasul de colectare nu se introduc alte secreții fiziologice (saliva), sa respecte regulile de igiena care se impun in acest caz. Colectarea sputei se poate face si pe timp de 24 de ore, pentru determinări cantitative, folosindu-se recipiente gradate, acoperite cu capac, pentru o protecție cat mai eficienta a celor din jur. In vas de va turna o cantitate fixa de substanța dezinfectanta, soluție de Lizol 5% sau permanganat de potasiu, aproximativ 100 gr, cantitate care trebuie scăzuta din cantitatea de sputa colectata când se fac determinările cantitative. Când sputa se colectează pentru aprecierea calitativa, este bine sa fie expectorata in scuipătoare emailate cu capac, dezinfectate si bine curățate inainte de utilizare.

Asistenta medicala trebuie sa ajute pacientul in anumite cazuri prin așezarea
intr-o poziție care-i ușurează tușea si favorizează eliminarea sputei. Când
expectoratia este abundenta, asistenta medicala cu ajutorul unor tampoane
confecționate din comprese sterile si cu o pensa Kocher sterila, va curata cavitatea bucala (buzele si dinții) de sputa aderenta si va solicita pacientului sa clătească gura cu apa. Sputa va fi prezentata la vizita medicului pentru a observa aspectul macroscopic.

Asistenta medicala trebuie sa supravegheze pacientul, sa observe simptomele asociate expectoratiei, ca: tuse, dispnee, cianoza a tegumentelor sau fetei, manifestări pe care le va aduce la cunoștința medicului. Recoltează sputa pentru examinări de laborator sub recomandare medicului: microscopice, citologice, bacterilogice sau parazitologice. Recipientele colectoare se trimit la laborator cat mai repede posibil după recoltare cu respectarea normelor de asepsie.

In cazul hemoptiziei, asistenta medicala va asigura confortul pacientului, repaus absolut la pat in poziție semisezanda si ii va liniști daca acesta este anxios.

Va ajuta bolnavul incat acesta sa nu facă efort inutil in timpul acceselor de tuse si va colecta sputa eliminata pentru a evalua cantitatea de sânge eliminata. Igiena coeporala se va face reducând la minimum mobilizarea bolnavului. La indicația medicului, asistenta medicala va recolta sânge pentru determinarea grupului sangvin, hemograma si hematocrit, va măsura frecvent pulsul, TA si le va nota in FOCG, va supraveghea faciesul bolnavului, starea lui generala, va administra medicatia hemostatica prescrisa de medic. Daca este necesara administrarea de sânge, asistenta medicala trebuie sa cunoască tehnica de execuție a transfuziilor, sa administreze sânge izogrup, izoRh si sa cunoască metodele de intervenție in cazul unor accidente transfuzionale sau complicații posttransfuzionale, cum ar fi: frison si stare febrila (in cazul administrării rapide a sângelui – număr mare de picaturi pe minut), embolie gazoasa insotita de sincopa cardiaca (in cazul pătrunderii aerului in cantitate mare in circulația sangvina), dispnee si dureri precordiale (la supraincarcarea inimii la introducerea brusca a unor cantități mari de sânge – se intrerupe transfuzia si se asigura un ritm lent de administrare), coagularea sângelui in ac, tromboza venoasa, refularea masiva sangvina.

Daca medicul solicita efectuarea unei radiografii, aceasta trebuie efectuata la patul bolnavului, pentru a evita efortul pacientului. In zilele următoare se va asigura in continuare confortul fizic si psihic al pacientului, îngrijirile igienice, alimentația (compusa din lichide reci, lapte, compot, alimente păstoase, semilichide). Pregătirea bolnavului pentru diferite investigații se va face numai după oprirea sangerarii.

Dispneea reprezintă o tulburare a respirației, tradusa subiectiv prin senzația "lipsei de aer". Obiectiv dispneea se explica prin modificarea unuia sau mai multor parametrii respiratori: frecventa, ritm, amplitudine. Este un simptom frecvent in patologia pulmonara, dar poate apărea si in afecțiuni cardiovasculare, neuromusculare, in anemii si intoxicații. Dispneea poate fi permanenta sau paroxistica, poate interveni la efort dar si in repaus, este insotita de accelerarea sau încetinirea mișcărilor respiratorii. In funcție de frecventa respirației, care in mod normal este de 16-18 resp/minut, putem avea tahipnee (accelerarea mișcărilor respiratorii, amplitudinea mai mica si frecventa peste valorile normale – poate apare in multe afecțiuni pulmonare, ca pleurezie, pneumonie, pneumotorax, dar si in afecțiuni extrapulmonare, ca fracturi costale, boli febrile, anemii) sau bradipnee (ritm respirator incetinit, mișcări respiratorii de frecventa redusa si de amplitudine variabila – poate fi bradipnee cu expir prelungit, insotita de șuierat specific ca in cazul astmului bronsic, sau bradipnee cu inspir prelungit, insotita de cornaj sau stridor si tiraj, intalnita in afecțiunile obstructive ca tumori laringiene, edem alergic al glotei, corpi străini in caile aeriene, sau chiar cantitate mare de mucus sau secreții aderente pe pereții arborelui traheobronsic).

Asistenta medicala in cazul pacientului care prezintă dispnee, supraveghează pacientul, măsoară frecventa respiratorie si o notează in foaia de temperatura, administrează tratamentul prescris de medic si ii informează pe acesta asupra manifestărilor apărute in evoluția bolii. De asemenea va poziționa pacientul in poziția semisezand pentru a imbunatati respirația, ii va administra oxigen sub prescripție medicala, in scopul imbogatirii aerului inspirat cu O2 (in concentrația indicata de medic), ii va ajuta in satisfacerea nevoilor fiziologice, cu un efort minim (a bea si a manca, a elimina, a se mișca, a-si menține tegumentele curate). Este necesara asigurarea condițiilor de mediu – aerisirea salonului, menținerea temperaturii si umidității la valorile normale, protejarea pacientului de frig pentru a evita supraadaugarea altor probleme de sănătate. Observarea, măsurarea si notarea frecventei respiratorii in foaia de temperatura, reprezintă o etapa obligatorie a activității de îngrijire a bolnavului. In practica aceasta funcție respiratorie se măsoară prin simpla observație si numărare a mișcărilor respiratorii pe minut, daca se poate fara știrea pacientului, deoarece respirația este un act reflex, inconștient, controlat de voința, iar pacientul isi poate modifica ritmul respirator când observa ca i se număra respirațiile si astfel nu se mai obțin valorile reale.

Exista mai multe modalități de măsurare a frecventei respiratorii:

daca este posibil, măsurarea se face in timpul somnului, se va așeza ușor fata
palmara a mâinii pe suprafața toracelui bolnavului si se vor număra inspirațiile (mișcările de ridicare a peretelui toracic), timp de un minut;

in cazul in cazre bolnavul este treaz, conștient, se va urmări frecventa
respiratorie numai prin observație, numărând mișcările cutiei toracicie sau ale peretelui abdominal, fara știrea pacientului; mișcările respiratorii isi păstrează in stare normala un ritm regulat, inspirațiile si expirațiile succedandu-se la intervale regulate, constante; ritmul neregulat (aritmie) poate fi provocat de dureri toracice sau cauze toxice, infectioase;

măsurarea frecventei rspiratorii la copil se face când acesta este liniștit, observând mișcările abdominale, deoarece respirațiile la copil sunt predominant diafragmatice.

Frecventa respiratorie se înregistrează grafic in foaia de temperatura, anexa a FO. Valoarea se notează cu un punct de culoare albastra. Fiecare linie orizontala a foi, corespunde unei respirații, prin unirea cu o linie a valorilor inregistrate anterior se obține curba respirației. Curba respirației trebuie sa meargă paralel cu temperatura si pulsul.

Tulburările de respirație precum si ale celorlalte funcții de baza ale organismului vor constitui indicii importante pentru stabilirea diagnosticului, a evoluției bolii si recunoașterea complicațiilor.

In cazul transpirațiilor, asistenta medicala are rolul de a asigura igiena tegumentelor prin baie efectuata la patul bolnavului, asa-numita toaleta pe regiuni, pentru a scuti pacientul de un efort. In timpul băii pacientului i se asigura intimitatea prin folosirea unui paran, care-1 separa de ceilalți bolnavi, asistenta medicala pregătind materialele necesare pentru protecția patului, din timp (mușama, aleza, prosoape, săpun, apa călduța). Se dezbracă pacientul parțial, pe regiuni, pentru a evita o răceala, care ar putea agrava starea sa actuala de boala. Ștergerea cu prosopul umed se efectuează cu mișcări blânde dar energice, care ajuta si la stimularea circulației. După efectuarea toaletei se asigura confortul pacientului prin schimbarea lenjeriei patului si cea proprie, se acoperă cu pătura si se recomanda repaus fizic. Asistenta medicala trebuie sa observe daca transpirațiile survin pe un fond de febrilitate prin măsurarea temperaturii corporale inainte de efectuarea toaletei. La indicația medicului va administra medicatie antipiretica.

Durerea este perceputa subiectiv de pacient si poate fi descrisa doar de acesta. Durerea are mai mulți parametrii, care permit descrierea acesteia de către bonav: localizare, intensitate, tip. Experinta dureroasa nu este izolata, ci este un fenomen individual influențat de fondul cultural, psiho-social si economic. Acest fond este implicat si in exteriorizarea verbala sau non-verbala a durerii. Durerea acuta se identifica exact, răspunde bine la medicatia corespunzătoare si sta frecvent la baza unui proces de vindecare sau ameliorare a bolii. Aprecierea si influentele durerii sunt un proces continuu, care necesita cooperarea permanenta a pacientului. Durerea poate fi localizata (pacientul o indica exact) sau difuza (când cuprinde o zona mai mare si pacientul nu o poate preciza foarte bine).Printr-o anamneză corecta, asistenta medicala afla caracteristicile durerii, pentru a putea interveni eficient: localizarea, intensitatea, momentul de apariție si reacția pacientului. Este foarte important de aflat ce urmări are durerea pentru pacient, aceasta putând limita acțiunile fizice, sufletești, spirituale ale acestuia; durerea cronica poate influenta mobilitatea, obiceiurile alimentare, somnul, capacitatea de munca, randamentul, relațiile interumane, așteptările bolnavului cu privire la ameliorarea durerii sau chiar a bolii, eficacitatea terapiei antialgice. Pentru cadrele medicale aprecierea subiectiva a durerilor de către pacient trebuie sa fie punctul de plecare in luarea masurilor antialgice.

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului care prezintă dureri este foarte important, aceasta trebuie sa folosească atât tratamentul medicamentos cat si pe cel nemedicamentos al durerii. Tratamentul medicamentos aplicat la indicația medicului, presupune administrarea regulata a medicamentelor si nu in momentele in care durerea devine insuportabila, fiind astfel confirmata terapia in trepte, recomandata de OMS, conform acesteia, pacientul cu dureri slabe primește un analgetic cu acțiune periferica, cel cu dureri puternice un opioid slab. Tratamentul nemedicamentos al durerii cuprinde: poziții antalgice, bai, acupunctura, stimulare electrica percutana, terapie prin muzica sau pictura, procedee psihoterapeutice (hipnoza, autosugestie).

2.5 Rolul asistentului medical in administrarea tratamentului si supravegherea funcțiilor vitale

Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major ii are medicul, asistenta medicala doar ajutandu-1 pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.

2.5.1 Funcțiile vitale și vegetative ale organismului

Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organismului este obligatorie in cursul oricarei boli, caci modificarea lor reflecta in mare masura starea generala a pacientului, precum si evolutia si gravitatea bolii de care sufera. Totalizarea observatiilor asupra functiilor vitale si vegetative se consemneaza in foaia de temperatura a pacientului.

Masurarea temperaturii corporale la pacienti se face obisnuit de doua ori pe zi, dimineata si dupa masa. Natura sau gravitatea bolii, cat si tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului sa fie masurata la intervale mai mici, de exemplu din 2 in 2 ore, sau dupa administrarea anumitor medicamente etc.

Daca se urmaresc oscilatiile de temperatura in cursul unei zile, temperatura poate fi masurata si din 1/2 in 1/2 de ora.

In evolutia oricarei febre se pot distinge trei perioade: perioada initiala, perioada de stare si perioada de declin. Durata si evolutia perioadelor pot fi bine studiate pe foile de temperatura.

Febra poate urca brusc, in decurs de cateva ore, temperatura ajungand pana la 39-40sC in tuberculoza miliara, fiind neregulata, oscilanta. Acumularea imensa de caldura este favorizata, pe de o parte, de scaderea pierderilor de caldura printr-o vasoconstrictie periferica puternica, insotita de senzatia de frig, iar pe de alta parte, de contractiile musculare sub forma de tremuraturi, manifestate prin frisonul de debut.

In caz de terminare brusca a febrei, temperatura scade in cateva ore la normal sau chiar sub normal. Paralel se amendeaza in mod relativ brusc si celelalte simptome ale sindromului febril, totul terminandu-se cu transpiratii abundente si poliurie.

Pulsul oglindeste gravitatea infectiei. Prognosticul depinde in aceste cazuri in mare masura de calitatile pulsului. Modificarile caracterului pulsului determina si conduita terapeutica in cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmarirea si notarea pulsului au o deosebita importanta in procesul de ingrijire a pacientilor.

Pulsul se va lua, la pacientii spitalizati, in mod regulat de doua ori pe zi, iar frecventa lui va fi notata pe foaia de temperatura. La cererea medicului sau in scop de orientare, luarea pulsului se va efectua si de mai multe ori.

In mod constant, frecventa pulsului creste paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de temperatura, pulsul creste cu 8-10 pulsatii pe minut. Pe foile de temperatura, curba de temperatura si curba pulsului merg de obicei paralel.

Respiratia. Numararea miscarilor respiratorii se face timp de 1 minut intreg, avand grija ca operatia sa se faca fara stirea pacientului, caci respiratia este un act reflex, inconstient, dar controlat de vointa, din care motiv pacientul, observand ca i se numara frecventa miscarilor respiratorii, isi poate modifica ritmul si astfel nu se mai obtin valori reale. Daca este posibil, numaratoarea se va face in timpul somnului; se va aseza mana usor cu fata palmara pe suprafata toracelui pacientului si se vor numara inspiratiile dupa miscarile de ridicare a peretelui toracic. Daca pacientul este treaz, constient, dupa terminarea numararii batailor pulsului, fara a se parasi mana pacientului, se vor numara si miscarile respiratorii, urmarind miscarile cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspectie, fara stirea pacientului. Frecventa respiratiei se inregistreaza in foaia de temperatura la fel ca temperatura si pulsul. Graficul se va desena cu creion verde. Curba respiratiei trebuie sa mearga paralel cu curba de temperatura si curba pulsului. Cele trei curbe inregistreaza trei functii de baza ale organismului: circulatia, respiratia si termoreglarea. Orice incrucisare intre aceste trei curbe semnalizeaza o abatere in functia organelor vitale si poate sa fie indiciul instalarii unor complicatii.

Frecventa respiratiei creste in stari febrile din cursul bolilor infectioase acute, in bolile care reduc suprafata respiratorie ca in pneumonii, in toate aceste cazuri, hematoza fiind deranjata, organismul cauta sa compenseze deficitul de oxigen prin cresterea frecventei respiratiei.

Valorile tensiunii arteriale se inregistreaza in foaia de temperatura a pacientului in subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; daca foaia de temperatura nu are rubrici speciale pentru tensiunea arteriala, notarea valorilor se va specifica dupa Riva Rocci cu literele RR, urmate de valorile tensionale maxima si minima, de exemplu: RR=125/80 mmHg. Valorile tensiunii arteriale pot fi inregistrate mai bine printr-o coloana verticala, prin hasurare cu creion albastru, utilizand linia de baza a foii de temperatura pentru valoarea 100 si socotind 10 mmHg la fiecare diviziune in sus si in jos. Extremitatea superioara a coloanei reprezinta tensiunea maxima, iar cea inferioara, tensiunea minima. In bolile infectioase acute insotite de stari febrile, datorita vasodilatatiei se inregistreaza o usoara scadere a tensiunii arteriale.

Asistenta medicala trebuie sa:

pregătească pacientul

cunoască variațiile normale ale funcțiilor vitale

comunice medicului modificările semnificative

Pentru realizarea acestor obiective, asistenta medicala trebuie sa cunoască temeinic tehnicile de măsurare, notare a acestor funcții, variațiile critice ale acestora si modul de intervenție rapida in caz de apariție a unor anomalii, colaborând strâns cu ceilalți membri ai echipei medicale (medic, infirmiera), precum si sa creeze condiții favorabile de ingrijire pacientului asigurând un climat optim de tratament pentru a realiza recuperarea cat mai rapida a acestuia si reintegrarea lui in viata normala.

Funcțiile vitale vor fi controlate cu regularitate, zilnic sau de mai multe ori pe zi la cerința medicului, pacientul cu TBC necesitând o monitorizare continua, dat fiind riscul major la care este expus.

Pentru obținerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa câștige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta deosebita, sa acorde importanta asigurării condițiilor de confort ale pacienților, mai ales in cazurile când aceștia sunt imobilizați la pat (cazul hemoptiziilor, stărilor de scădere ponderala deosebita).

Pe langa monitorizarea atenta a funcțiilor vitale se vor urmări si observa si celelate funcții ale organismului, știind ca in cazul pacientului cu TBC si acestea au un rol deosebit de important.

Diureza reprezintă procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24 ore; oferă informații privind starea morfofunctionala a aparatului urinar si a intregului organism, cantitatea si calitatea urinei furnizând date importante pentru stabilirea evoluției bolii si a bilanțului ingesta / excreta.

Asistenta medicala va observa ritmul mictiunilor, existenta tulburărilor de mictiune (polakiurie, ischiurie, disurie, nicturie), va pregăti materialele necesare recoltării urinei, va educa pacientul sa urineze numai in urinar si sa colecteze urina (colectarea incepe dimineața la o anumita ora si se termina in ziua următoare la aceeași ora), va nota valoarea diurezei in FOCG.

Notarea se face prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatilor de urina si zilelor respective. Hasurarea se face cu creion albastru. Nivelul liniei groase a foii de temperatura corespunde cu 1 l de urina, fiecare linie orizontala in plus sau in minus echivaland cu 100 ml. in acest fel, distanta afectata pe ordonata foii de temperatura pentru 1 grad de temperatura echivaleaza cu 500 ml de urina. Notarea diurezei se face totdeauna dimineata, pentru a cuprinde atat urina emisa in timpul zilei cat si pe cea din timpul noptii.

In perioada acuta a bolilor infectioase, inclusiv in tuberculoza pulmonara se observa oligurie. Densitatea urinei se ridica in caz de febra din cauza eliminarii substantelor de dezasimilare rezultate din arderile mai intense.

Expectoratia are o mare importanta pentru stabilirea multor diagnostice, de aceea ea trebuie colectata si prezentata medicului. Colectarea sputei se incepe prin educarea pacientului in sensul de a nu inghiti sputa, de a nu o imprastia, a nu o scuipa in batista, servetele de hartie etc., ci numai in vasul pe care-l primeste in acest scop de la asistenta; pacientul trebuie educat mai departe ca in vasul de colectare sa nu introduca nimic in afara de sputa, ca: vata, resturi de mancare, samburi de fructe etc. care ingreuneaza aprecierea exacta a cantitatii sputei si poate sa o denatureze.

Daca nu exista contraindicatii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie indemnat de mai multe ori pe zi sa tuseasca pentru eliminarea continutului patologic al arborelui bronsic, ceea ce permeabilizeaza caile respiratorii. Tusea dureroasa poate fi usurata de asistenta prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spate si sternul pacientului in timpul eforturilor de eliminare a sputei.

Este foaret important ca sputa sa fie adunata, masurata si pastrata dupa metodele obisnuite si, dupa ce a fost vazuta de medic, sa fie trimisa la laborator pentru examinari.

Expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tina seama:

Cantitatea. in mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. In unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata), cantitatea creste, uneori chiar pina la 300—400 ml/24 de ore. O varietate speciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se intelege expulzarea brutaia a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate, prin deschiderea in caile respiratorii. Apare in abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bronhopulmonar este rosie-gelatinoasa; in infarctul pulmonar, negricioasa; in pneumonie, ruginie; in tuberculoza pulmonara si unele dilatatii bronhice, hemoptoica.

Mirosul poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si putrid, respingator, in gangrena pulmonara.

Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vascoasa, aderenta si aerata. Se intalneste in bronsita acuta si in astmul bronsic. In aceasta ultima afectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza do-purilor mici si opalescente de mucina din care este constituita.

Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pul-monara cavitara, chist hidatic suprainfectat etc), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparenta, galbena-verzuie, si o intalnim in infectii ale cailor aeriene (bronsite, dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deose-beste de precedenta prin adaosul de serozitate. Recoltata intr-un pahar de sticla, se dispune in patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abun-dent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos. Se constata in dilatatii bronsice si abcese pulmonare. Sputa pseudomembranoasa contine multa fibrina sub forma de membrane. Se intalneste in unele bronsite.

Rolul asistentei medicale consta in a face educatia pacientilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeze scuipatorile; sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca pe pacient cu utilizarea pozitiei in care sa expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa sputele adunate pe gura si dintii pacientului. De asemenea, trebuie sa stranga si sa masoare — in eprubete sau pahare gradate — expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta.

Pentru dezobstruarea cailor aeriene se foloseste, uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui — pacientul aflindu-se in pozitie semisezanda, dupa o inspiratie fortata, in timp ce pacientul face un efort de tuse. Exista trei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, aflat in si fractura de coloana. In acelasi scop se efectueaza uneori pacientului — toracice pozitie sezinda — compresiuni bruste si sacadate la baza toracelui, la sfirsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse.

Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, elimi-narea poarta denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor — de gingivoragie; de la nivelul stomacului — de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate, deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei prin nas, in celelalte cazuri sangele este eliminat tot pe gura.

Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, jema respiratorie insotita de stare de teama, gadilitura laringiana, care preceda imediat tusea. Eliminarea sangelui este brusca. Pacientul prezinta o criza de tuse, in cursul careia elimina sange curat, rosu-viu, aerat-spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cateva ore pacientul nu mai prezinta decat spute hemoptoice, care persista 2—3 zile. Pot aparea insa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc), cand, de obicei fara prodroame, pacientul elimina o mare cantitate de sange si moare prin asfixie.

Forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica — fie striata cu sange, fie rosie sau negricioasa.

Este important ca asistenta medicala sa recunoasca din timp semnele precoce ale complicatiilor: hemoptizia, tromboembolia pulmonara si embolia gazoasa, pneumotoraxul spontan. insuficienta respiratorie acuta, dismicrobismele postantibioterapeutice etc., instiintand imediat medicul si pregatind tot ceea ca este necesar pentru interventiile de urgenta. Din acest motiv, asistenta va pregati in camera pacientilor predispusi la astfel de complicatii medicamentele cardiotonice. excitanti ai respiratiei, substante vasoactive, analeptiee. Bronhodilatatoare, instrumente si materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace, perufuzoare. aparatura pentru aspiratia secretiilor, pentru oxigenoterapie si, eventual, pentru respiratia artificiala mecanica. In cazuri speciale, asistenta trebuie sa pregateasca aparatura necesara pentru punctia exploratoare sau evacuatoare a cavitatii pleurale, ingrijindu-se de recoltarea probelor pentru analizele de laborator.

Urmărirea bilanțului lichidian

Pentru a urmări bilanțul lichidian in organism, este necesar sa se noteze atât intrările cat si ieșirile (diureza măsurata cu exactitate si alte pierderi).

Intrările sunt constituite prin apa din alimente si băuturi (apa, supa, ceai) pe de o parte si prin apa provenita din metabolimul celular, pe de alta parte.

In unele cazuri sunt si alte intrări: perfuzie, transfuzie.

Ieșirile sunt constituite prin urina, scaun si pierderi insensibile (cale pulmonara si cutanata) sau pot fi pierderi anormale, patologice: pierderi in caz de febra, vărsaturi, diaree, aspirații, fistule, drenaje care pot fi de asemenea, măsurate, evaluate cat mai exact si notate pentru bilanțul lichidian.

Pentru fiecare grad peste 37°C se va calcula o pierdere suplimentara de 500ml.

Tratamentul principal in afectiunile tuberculoase este medicatia antibiotica cu medicamente tuberculostatice. Administrarea acestor medicamente in tuberculoza se face tintit, pe baza de antibiograma, in asociere cu 2-3 sau si mai multe la acelasi pacient, tinand cont de eventualele tare organice de alta natura de care sufera pacientul si care contraindica administrarea unora; dintre ele. Astfel, streptomicina, izoniazida, tebemicina, kanamicina si viomicina; sunt nefrotoxice, etanbutolul, pirazinamida, izoniazida, tebemicina si rifampicina (sinerdolul) sunt hepatotoxice, aceasta din urma are si efecte teratogene. Kanamicina, streptomicina si viomicina sunt ototoxice, terizidona poate cauza tulburari psihice, convulsii etc. Leziunile organice sau functionale ale organelor respective restrang mult utilizarea medicamentelor, a caror administrare pretinde si o medicatie adjuvanta si o supraveghere foarte atenta.

Schema de administrare a medicamentelor o alcatuieste totdeauna medicul, urmand ca asistenta sa aplice intocmai, sub supravegherea tolerantei pacientului. La aparitia unor semne de incompatibilitate din partea organismului, asistenta trebuie sa raporteze imediat medicului, inainte de a administra doza urmatoare de tuberculostatice. Daca pacientul prezinta ameteli, greturi, vajaituri in urechi, scaderea acuitatii auditive, somnolenta, tulburari psihice, subicter sau icter scleral sau tegumentar, diureza scazuta, uscaciunea gurii, prurit sau orice alta manifestare straina de simptomatologia obisnuita a pacientului, trebuie raportat imediat medicului. Intrucat unele din aceste reactii adverse pot fi stapanite cu ajutorul unor medicamente adjuvante, medicul va hotari continuarea tratamentului cu medicamentul incriminat sau il va schimba cu altele. Administrarea restului medicamentelor; preparatele de cortizon, medicamentele roborante, vitaminele ca si medicatia simptomatica, se va face dupa normele si caile de administrare obisnuite.

Tratamentul in unele cazuri se completeaza cu gimnastica recuperatorie, pe care asistenta – pe baza indicatiilor primite – le executa – de preferinta dimineata – cu pacientul.

Administrarea medicamentelor este o sarcina de mare răspundere pe care asistenta medicala o efectuează sub indrumarea medicului. Pentru a evita erorile, care uneori pot fi fatale, asistenta medicala va trebui sa respecte cu strictețe normele de administrare ale medicamentelor.

Reguli in administrarea medicamentelor:

respectarea medicamentului prescris

identificarea medicamentului

verificarea calității medicamentului

respectarea cailor de administrare

respectarea orarului de administrare si ritmului prescris de medic

respectarea dozei prescrise

respectarea somnului fiziologic al bolnavului.

evitarea incompatibilității dintre medicamente

anunțarea imediata a greșelilor de administrare a medicamentelor

prevenirea infecțiilor nosocomiale prin respectarea masurilor de asepsie
Medicamentele sunt substanțe de origine vegetala, animala, minerala sau

chimica, transformate prin operații farmaceutice intr-o forma de administrare, folosite la prevenirea, ameliorarea sau vindecarea bolilor.

Pentru o folosire corecta a medicamentelor trebuie sa cunoaștem:

doza terapeutica = cantitatea utilizata pentru obținerea efectului terapeutic dorit

doza maxima = cantitatea cea mai mare suportata de organism fara apariția unor fenomene toxice

doza toxica = cantitatea care provoacă reacții dăunătoare organismului

doza letala = cantitatea care provoacă moartea pacientului.
Cai de administrare a medicamentelor:

orala

cutanata sau mucoasa

respiratorie

urinara

parenterala:

intradermic

subcutanat

intramuscular

intravenos

In cazul administrării medicamentelor pe cale orala, asistentul medical va tine seama de contraindicatiile acestei cai, atunci când:

sunt inactivate / descompuse de sucurile digestive

este necesar a se obține efect rapid

au efect iritant asupra mucoasei gastrice

pacientul refuza

calea digestiva nu asigura resorbția

exista intervenții chirurgicale la nivelul tubului digestiv

exista afecțiuni ale mucoasei bucale / digestive

lipsește reflexul de deglutitie atât pentru solide cat si pentru lichide

trebuie evitat sistemul venei porte.

Asistenta medicala va informa pacientul asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului respectiv si a eventualelor efecte secundare. Medicamentele se administrează pacintului in poziție sezand daca starea lui o permite. Asistenta medicala trebuie sa verifice termenul de valabilitate al medicamentului inainte de administrare, integritatea lui, aspectul (culoare, consistenta) si sa evite inlocuirea lui cu un altul cu efect asemănător fara acordul medicului.

Medicamente administrate pe cale orala:

Izoniazida (H, HIN) — hidrazida acidului izonicotinic, are acțiune bactericida, este activa numai pe bacilul Koch. Rezistenta apare relativ ușor (fapt pentru care este obligatorie asocierea cu alte tuberculostatice). Este un antituberculos major cu absorbție foarte buna, distribuție in majoritatea organelor si seroaselor, LCR, trece prin placenta si in laptele matern. In administrare zilnica se folosește in doza de 5 mg/kg corp -10 mg/kg corp (7/7) , trisaptamanal in doza de 15 mg/kg corp/zi la adult si de 20 mg/kg corp/zi la
copil . Se administrează cu prudenta la alcoolici, tarați hepatic si renal, persoane cu convulsii. După administrări indelungate poate duce la nevrite periferice (parestezii). Alte efecte secundare sunt manifestările reumatismale, sindromul cutanat acneiform, intolerantele digestive.

Reactii adverse.

Manifestarile de nevrita periferica, au un risc mai mare sa apara la persoane cu deficiente nutritionale, diabet, infectii HIV, insuficienta renala, alcoolism si sarcina. Pentru prevenirea lor este suficienta administrarea de 10 mg pe zi de pridoxina (vitamina B6). In cazul aparitiei neuropatiei periferice doza de piridoxina trebuie marita la 100 mg/zi.

Hepatita toxica medicamentoasa poate apare in faza intensiva de tratament la alcoolici sau purtatori de virus hepatic B sau C. Dupa 1 saptamana de repaus al tratamentului, odata cu normalizarea probelor hepatice, administrarea HIN poate fi reluata. In monoterapie cu HIN procentul hepatitei este de 0,1%, in timp ce administrata cu alte medicamente in afara RMP procentul este de 1,6%. Riscul creste odata cu varsta atingand 2% dupa 20 ani.

Rareori apar fenomene digestive cum sunt greturile si varsaturile.

Asupra sistemului nervos determina halucinatii, psihoze, scaderea memoriei. Rash cutanat, sindrom pelagroid sau sindrom pseudolupic sunt extrem de rare. Ginecomastia la barbat dispare la oprirea tratamentului.

Rifampicina (R,RMP)- este un antibiotic cu spectru larg, a cărui valoare in tratarea tuberculozei este fundamentala, are acțiune intens bactericida prin inhibiția sintezei de ARN. Absorbita bine intestinal se difuzează bine in țesuturi si fluide, realizează concentrații terapeutice si in saliva. Doze: 10 mg/kg corp/ zilnic si 10 mg/kg corp intermitent (3/7). Cea mai mare prudenta trebuie manifestata la accidentele prin hipersensibilizare la rifampicina, care apar in special după o pauza in administrare, accidente ce pot imbraca forme minore ca frisoane, catar, intoleranta digestiva, pana la accidente majore ca purpura trombocitopenica, stările astmatice, colaps, anemie hemolitica, IRA.

Reactii adverse.

RMP poate induce un sindrom astmatic cu dispnee si insuficienta respiratorie. Alteori poate genera eruptii petesiale si trombocitopenie, in cadrul unei purpuri trombocitopenice. Foarte rar poate produce anemie hemolitica acuta. Insuficienta renala acuta prin nefrita interstitiala sau necroza tubulara se manifesta la 2-3 ore de la administrare, in conditii de reluare a tratamentului cu: greturi, varsaturi, colica renala, icter progresiv si oligoanurie, cu alterarea rapida a starii generale. Aceste reactii imunologice severe au o frecventa de 0,1%.

Hepatotoxicitatea se manifesta ca hiperbilirubinemie tranzitorie, asimptomatica la 0,6% dintre pacienti, putandu-se relua administrarea medicamentului dupa o pauza de 10-14 zile. Alteori,  cand RMP este asociata cu HIN poate determina o hepatita toxica medicamentoasa in 2,7% din cazuri. Rash cutanat apare in 0,07-0,3%, din cazuri. Flu-like syndrome ( sindrom pseudogripal) manifestat cu febra, frisoane, cefalee, mai ales in administrare intermitenta, apare la 0,4-0,7% dintre pacienti. Se datoreaza eliberarii de TNF in forme severe de boala, dar nu necesita intreruperea administrarii RMP. Reactii adverse digestive se manifesta cu greturi, apetit redus si dureri abdominale in rare cazuri.  In forme avansate de hepatita cronica si ciroza hepatica trebuie evitata utilizarea RMP.  

Pirazinamida – medicament cu caracteristici particulare care fac din ea un drog util in ciuda activității modeste si a toxicității hepatice. Acționează numai la pH acid, asupra bacililor intracelulari si extracelulari in zona de necroza. Se absoarbe bine digestiv, se distribuie bine in țesuturi si fluide, este hidrolizata la nivelul ficatului, iar eliminarea se face renal. Determina nivele crescute de acid uric, influențând tratamentul artritei gutoase, si poate creste sensibilitatea la radiații solare, duce frecvent la intoleranta digestiva cu greața, voma, are manifestări alergice cutanate sub forma de erupții petesiale si rash cutanat. Doze:20-30 mg/kg corp zilnic si 35-40 mg/kg corp intermitent.

Reactii adverse.

Rashul cutanat, adesea pruriginos sau dermatita fotosensibila sunt reactiile  cutanate semnalate mai frecvent la PZA comparativ cu celelalte antituberculoase.

Hepatita toxica medicamentoasa apare mai des fata de celelalte medicamente antituberculoase, in proportie de 1%.

Simptome gastrointestinale cum sunt greturile si varsaturile sunt mai accentuate la PZA datorita gustului neplacut.

Poliartralgii pot sa apara la 40 % dintre pacientii cu regimuri zilnice antituberculoase.

Cresteri ale nivelului acidului uric prin inhibitia eliminarii acestuia pot fi asimptomatice sau cu aspect de artrita gutoasa.

Etambutol — bacteriostatic, cu acțiune numai asupra bacteriilor in multiplicare, este un factor de protecție impotriva selecției mutanților rezistenți la celelalte droguri din schema.Doze: 15-25 mg/kg corp zilnic si 40 mg/kg corp intermitent.

Reactii adverse.

Ototoxicitatea include tulburari de auz si de echilibru, al caror risc creste pe masura cumularii dozelor. Se manifesta cu acufene, greturi, ameteli, tulburari de echilibru. Si necesita intreruperea administrarii medicamentului , dupa efectuarea audiogramei.

Nefrotoxicitate se manifesta foarte rar.

Soc anafilactic accidental, pentru evitarea caruia este necesara testarea la SM la instituirea tratamentului. Paresteziile nu necesita intreruperea administrarii. Nu se administreaza la pacientii cu miastenia gravis.

Administrarea medicamentelor pe cale intramusculara. Locurile de electie pentru injecțiile intramusculare sunt reprezentate de regiunea supero-externa a mușchilor fesieri si mușchii externi sau anteriori ai coapsei. Aceste mase musculare sunt destul de voluminoase pentru a cuprinde substanțele injectate si sunt lipsite de trunchiuri importante de vase si nervi, dar totuși injectarea substanțelor medicamentoase in regiunea fesiera trebuie sa tina cont de zona periculoasa, reprezentata de traiectul nervului sciatic.

Asistenta medicala trebuie sa știe cum sa intervină in cazul unor incidente si accidente:

atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale se traduce printr-o durere vie — se scoate imediat acul si se executa injecția in alt loc.

pătrunderea acului intr-un vas sangvin se constata prin refluare de sânge in seringa după aspirație – se impinge/se retrage acul puțin (pentru a trece de vasul de sange)si se continua injectarea substanței medicamentoase sau se scoate acul si se injectează in alt loc.

introducerea unei substanțe medicamentoase uleioase sau in suspensie intr-un vas de sânge (nerecunoasterea poziției acului) provoacă embolii. Se anunța imediat medicul la primele semne observate de către asistenta medicala (daca medicamentul uleios a pătruns intr-o vena, in câteva secunde ajunge in plămâni – bolnavul incepe sa tușească si se instalează brusc o senzație de presiune sau junghi toracic foarte accentuat, localizat mai ales retrosternal, insotit de dispnee si cianoza). Asistenta va avea la îndemâna medicamentele necesare pentru combaterea acestor accidente (morfina, atropină, papaverina, efedrina, oxigen) sau va pune la dispoziția medicului instrumentele si materiale pregătite pentru reanimare.

inteparea unei ramuri arteriale mai mari cauzează lezarea plexului nervos periarterial si consecutiv spasmul arterial, ceea ce se traduce printr-o durere vie, arzătoare, urmata peste câteva ore de o colorație livida a tegumentelor si mai taziu, eventual, de necroza locala a țesuturilor. Suspiciunea spsmului arterial se raportează imediat medicului, pregătind in același timp si cele necesare pentru infiltrația cu novocaina.

ruperea acului in cursul injectării se previne prin aplicarea unei tehnici corecte, liniștirea bolnavului si verificarea instrumentelor înainte de utilizare. Daca fragmentul acului a rămas totuși in țesuturi, se raportează imediat medicului pentru a lua masuri imediate de indepartare pe cale chirurgicala.
Administrarea medicamentelor pe cale intravenoasa prezintă o serie de

avantaje:

dozajul este corect si exact

efectul se instalează rapid, absorbția fiind ușoara

posibilitatea administrării de medicamente la cei inconștienți, la cei cu
hemoragie digestiva superioara, la cei care prezintă vărsaturi.

Asistenta medicala pregătește pentru injecție materialul necesar, verifica medicamentele prescrise de medic (soluția injectabila sa fie clara, transparenta, neprecipitata); in cazul emulsiilor injectabile, ele se vor agita inainte de utilizare; verifica integritatea ambalajului, acului si seringii, valabilitatea acestora. Asistenta medicala trebuie sa cunoască temeinic tehnica execuției punctiei venoase cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie, precum si intervențiile in cazul apariției unor accidente si incidente in timpul administrării medicamentelor pe aceasta cale:

– injectarea soluției in țesutul perivenos, manifestata prin tumefierea țesuturilor, durere se incearca pătrunderea acului in lumenul vasului sangvin, continuandu-se injectarea sau se incearca in alt loc;

– flebalgia, produsa prin injectarea foarte rapida a soluției sau a unor substanțe
iritante — se recomanda injectarea lenta;

– valuri de căldura, senzația de uscăciune a gurii – injectare lenta;

– hematom prin străpungerea venei — se intrerupe administrarea medicamentului

– amețeli, lipotimie, colaps – se anunța de urgenta medicul.

Perfuzia reprezintă introducerea pe cale parenterala, picătura cu picătura a soluției medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a organismului, tratament. Asistenta medicala pregătește materialele necesare (perfuzor, pompa de perfuzie, materiale uzuale), soluția de perfuzat, montează perfuzia având grija sa elimine bulele de aer din tubulatura, prin umplerea acesteia cu soluția din flacon; respecta regulile de asepsie si antisepsie; previne producerea accidentelor si incidentelor, dar in cazul apariției acestora trebuie sa cunoască metodele de intervenție; supraveghează starea generala a pacientului si urmărește efectul medicamentelor administrate; respecta cantitatea prescrisa a medicamentului si rata de administrare a acestuia (număr de picaturi / minut) precum si orarul stabilit de medic.

Complicații posibile:

– frison si stare febrila, in cazul numărului mare de picaturi pe minut sau utilizarea soluțiilor expirate, nesterile.

embolie gazoasa insotita de sincopa cardiaca – se anunța medicul de urgenta.

dispnee si dureri precordiale – asistenta medicala intrerupe perfuzia si asigura ritm lent de administrare a picaturilor.

– compresia vaselor sau a nervilor, datorita folosirii diferitelor aparate sau obiecte de susținere a brațului.

– flebita sau necroza in cazul revărsării soluțiilor hipertonice in țesuturile perivenoase.

Oxigenoterapia reprezintă administrarea de oxigen pe cale inhalatorie, in scopul imbogatirii aerului respirat cu O2 in concentrații diferite putandu-se ajunge si la concentrații de 100%. Scopul este restabilirea nevoilor de oxigen pentru a menține pragul de saturație arteriala in limite fiziologice si a combate hipoxia determinata de alterarea următorilor factori, ce condiționează trecerea oxigenului de la nivelul alveolelor pulmonare in sânge: presiunea parțiala a O2 in amestecul gazos de respirat (in sângele arterial presiunea O2 este de 100 mmHg iar in sângele venos este 65-70 mmHg); coeficientul de solubilitate al oxigenului; cantitatea de hemoglobina existenta; starea parenchimului pulmonar; starea peretelui alveolar.

Uzual, la majoritatea pacienților spitalizați cu TBC, dar si cu alte afecțiuni pulmonare acute se administrează oxigen, mai ales in primele 12 ore sau ori de cate ori este nevoie (se măsoară saturația arteriala de oxigen SaO2 prin pulsoximetrie).

Asistenta medicala asigura pregătirea pacientului si menține masuri generale de supraveghere:

administrarea de oxigen se efectuează la indicația medicului in mod continuu sau discontinuu;

asigura pregătirea psihica a pacientului;

aseaza pacientul corespunzător;

fixează sonda, cateterul sau masca si urmărește reacția pacientului;

supraveghează debitul de oxigen pentru a preveni fluctuațiile acestuia;

in caz de terapie indelungata, alternează sonda/cateterul de la o nara la alta pentru a nu provoca leziuni ale mucoasei nazale.

Asistenta medicala observa starea generala a pacientului si supraveghează funcțiile vitale:

anunța de urgenta medicul daca pacientul este: alert, confuz, somnolent, dispneic, cianotic, anxios, nu răspunde la stimuli;

observa si controlează caile aeriene deoarece oxigenoterapia nu poate fi eficienta decât daca acestea sunt libere;

recunoaște efectele oxigenoterapiei prelungite si in concentrații mari;

in cazul folosirii măștilor, evita fixarea incomoda pentru a nu incomoda si agita pacientul;

atunci când pacientul varsă si are masca de oxigen, instituie de urgenta masurile pentru a preveni regurgitarea;

– cunoaște ca o buna oxigenare este demonstrata clinic de coloritul rozat al tegumentelor care devin uscate si calde.

Complicații posibile

Introducerea sondei si cateterului profund (in faringe) ca si administrarea unui debit mare duce la pătrunderea oxigenului in esofeg, chiar stomac si intestin; rezulta distensia andominala care creste rapid cu mari dificultăți de eliminare a gazului si disconfort exacerbat, durere pentru pacient. In acest caz, asistentul medical introduce urgent tub de gaze si sonda gastrica pentru golirea stomacului.

In caz de fisura a mucoasei nazale la administrarea de oxigen, acesta
pătrunde si se infiltrează la baza gatului, rezultând emfizemul subcutanat, iar pacientul se sufoca. Asistentul medical intrerupe imediat oxigenoterapia si caută a elimina parțial gazul din țesuturile infiltrate.

Administrarea timp de 4-16 ore a 70% O2, produce acțiune iritativa la
nivelul alveolelor: otrăvirea cu O2 sau pneumonia de O2.

In administrările hiperbare pot apare: crize convulsive, agitație, embolii
gazoase in marea circulație.

Administrarea de O2 timp indelungat sau prea concentrat duce la
agravarea hipoxemiei pana la coma.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

3.1 Caz clinic nr. 1

3.1.1 Culegerea datelor

3.1.1.1 Prezentarea medicală

Doamna T.C. in vârsta de 40 de ani, contabila, de naționalitate româna, ortodoxa, domiciliata in Reșița, se prezintă pe data de 15.02.2015 la camera de garda a Spitalului Județean de Urgență Reșița cu diagnosticul de trimitere suspiciune tuberculoza pulmonara prezentând următoarele:

junghi toracic stâng;

stare febrila 39°C;

transpirații abundente;

tuse cu expectoratie;

frisoane.

Istoric:

Pacienta afirma ca boala a debutat brusc in urma cu 5 zile, cu o febra inalta 38-39°C, tuse cu expectoratie, junghi toracic stâng, transpirații abundente, astenie. Pacienta afirma prezenta tuberculozei in familie având o sora cu TBC scoasa din evidenta, iar ca antecedente personale patologice a suferit viroze repetate.

Pacienta este fumătoare, consumatoare de alcool in limite normale, locuiește impreuna cu soțul si cei doi copii intr-un apartament cu 2 camere ce prezintă umiditate mare.

A urmat un tratament ambulator cu Algocalmin, Codenal, Paracetamol, fara ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care se internează.

3.1.1.2 Examen clinic general

Pacienta se prezintă intr-o stare de nutriție buna, are o inaltime de 165 cm si o greutate de 62 de kg,

♦ tegumente si mucoase normal colorate, musculatura este bine reprezentata iar articulațiile sunt mobile;

aparat respirator: frecventa respiratorie 26/min, ampliatii toracice
simetrice,murmur vezicular prezent, fara raluri bronsice

aparat cardio-vascular: TA 160/60 mmHg, zgomote cardiace ritmice, cu
matitate cardiaca in limite normale;

aparat digestiv: apetit prezent, abdomen mobil cu mișcările respiratorii, tranzit intestinal prezent;

aparat uro-genital: mictiuni reduse

SNC, endocrin, organe de simt : orientata temporo-spatial, ROT prezente
bilateral.

Pentru sutinerea diagnosticului de internare se recomanda următoarele investigații:

Examenul sputei – prezenta bacilului Koch in sputa.

Sumar de urina – Frecvene celule epiteliale, leucocite abundente, albumina si glucoza absente, PH acid.

Examen radiologie – se constata opacitate neomogena de intensitate subcostala situata supraclavicular stânga cu zone de hipertransparenta incluse

Proba funcționala – capacitatea vitala este redusa cu 35%

Diagnosticul la internare este tuberculoza pulmonara secundara infîitrativ ulcerat LSS, susținut de examenele clinice si paraclinice.

Pe perioada spitalizării se instituie următorul tratament:

Hidrazida 300 mg/zi

Rifampicina 600 mg/zi;

Pirazinamida 2000 mg/zi;

Etambutol 1600 mg/zi;

Algocalmin 3 tb/zi;

Bromhexin 3 tb/zi.

3.1.2 Proces de ingrijire – evaluarea asistentei medicale

Am preluat spre ingrijire pacienta T.C. in vârsta de 40 de ani, incepand cu data de 15.02.2015.

Pacienta afirma ca boala a avut un debut brusc, cu febra, tuse, junghi, pe care le considera fara importanta. Face un tratament simptomatic, fara sa se prezinte la medic. Aceste manifestări se intensifica, nu se ameliorează la tratamentul ambulator, motiv pentru care se prezintă la medic. Se internează cu diagnosticul de tuberculoza pulmonara ce se confirma in urma investigațiilor făcute.

Pacienta este tulburata psihic la aflarea diagnosticului, motiv pentru care am căutat sa o susțin fizic si psihic reușind sa comunice, sa invete despre boala sa, sa nu fie sursa de infecție pentru cei din jur.

Din discuțiile purtate in culegerea datelor se poate aprecia:

dificultate in respirație, cu modificări de frecventa, amplitudine si intoleranta la efort;

stare de oboseala cu creșterea temperaturii peste limite normale;

junghi toracic care se accentuează in inspirație;

pacienta este ingrijorata, are o stare de neliniște legata de tuse, expectoratie, evoluția bolii, gradul de contagiozitate penru familie;

prezintă o stare de inapetenta datorata expectoratiei mucopurulente.

resimte internarea ca pe o izolare fata de cei dragi, prezentând o stare de anxietate explicabila fata de situația de fapt.

3.1.2.1 Diagnostic de îngrijire

Dificultate in respirație legata de junghiul toracic manifestat prin dispnee;

Intoleranta la activitate prin scăderea capacității vitale manifestata prin stres, oboseala, adinamie;

Insomnie legata de anxietate manifestata prin lipsa orelor de somn si de odihna;

Hipertermie legata de procesul infectios manifestat prin febra, transpirație, tegumente calde, umede;

Obstrucție legata de prezenta secrețiilor si lipsa de cunoaștere a modalităților de mobilizare a acestora, manifestata prin dificultate de a respira si tuse ineficienta.

Modificarea funcției respiratorii manifestata prin creșterea frecventei respirației (26/min) și dispnee.

3.1.2.2 Obiective generale de îngrijire

diminuarea procesului infectios in 15 zile;

sa prezinte o respirație eficienta;

sa beneficieze de o stare de confort;

sa nu prezinte febra in 48ore;

sa fie echilibrata hidric si nutrițional;

> sa-si poată relua activitatea de autoingrijire.

3.2 Caz clinic nr. 2

3.2.1 Culegerea datelor

3.2.1.1 Prezentarea medicală

Domnul P.O in vârsta de 52 de ani, fara ocupație, de etnie roma domiciliat in localitatea Bocșa, se prezintă la camera de garda a Spitalului Județean de Urgență Reșița, cu diagnosticul de trimitere tuberculoza pulmonara prezentând următoarele:

junghi toracic;

stare febrila 40°C;

transpirații abundente;

inapetenta;
> astenie;

stare generala alterata.

Istoric:

Pacientul este absolventul a 8 clase si nu a avut activitate salariala niciodată. El afirma ca boala a debutat in urma cu 7 zile cu o febra inalta de 40 grade, tuse seaca, junghi toracic stâng exagerat de mișcările respiratorii si calmat de imobilizare, transpirații profunde, inapetenta, astenie, stare generala alterata. Nu răspunde la tratament ambulator, motiv pentru care se internează in unitatea noastră.

Din antecedentele heredocolaterale aflam ca bolnavul a avut in familie doua surori cu TBC scoase din evidenta. Ca antecedente personale patologice pacientul a suferit de boli ale copilăriei, tuberculoza pulmonara hipercronica, infecții urinare repetate, meningita virala.

Condiții de viata – provine dintr-o familie cu focar infectios tuberculos, in care mama a decedat si alte doua surori au fost infectate.

Este cunoscut cu TBC de 3 ani, in prezent bilateral.

3.2.1.2 Examen clinic general

Stare generala alterata, tegumente si mucoase palide, țesut celular subcutanat slab reprezentat, ganglionii superficiali nepalpabili, musculatura bine reprezentata, articulații mobile. Are inaltimea l,70m si greutatea 57 kg

aparat respirator: frecventa respiratorie 26/min, torace normal
conformat, ampliatii toracice simetrice, diminuarea murmurului
vezicular;

aparat cardio-vascular: TA 110/60 mmHg, zgomote cardiace ritmice, cu
motilitatea cardiaca in limite normale

aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros;

aparat uro-genital: mictiuni fiziologice

SNC, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spatial, ROT prezente
bilateral.

Pentru sutinerea diagnosticului de internare se recomanda următoarele investigații:

Examenul sputei – prezenta bacilului Koch in sputa.

Sumar de urina – frecvene celule epiteliale, leucocite abundente, albumina si glucoza absente, PH acid. Examen radiologie – se constata Pe perioada spitalizării se instituie următorul tratament:

Hidrazida 300mg/zi; Rifampicina 600mg/zi

Pirazinamida 2000mg/zi; Etambutol 1600mg/zi; Streptomicina lg/zi

Hemisuccinat de hidrocortizon 3-6 fiole/zi;

Miofilin fiole;

Viplex 3 tb/zi;

Aspacardin 2 tb/zi;

Digoxin 1 tb/zi;

Meprobamat 2 tb/zi

3.2.2 Proces de ingrijire – evaluarea asistentei medicale

Am preluat spre ingrijire pacientul P.O., in vârsta de 52 de ani, incepand cu data de 05.03.2015, șomer, căsătorit.

Culegerea datelor scoate in evidenta probleme de sănătate, cu modificări de respirație si toleranta la efort. Se suprapune si o tuse seaca ce da o stare de neliniște.

Aportul insuficient de lichide si substanțe nutritive, cu scăderea apetitului, lipsa de cunoaștere a necesității unei hidratări corecte fata de pierderi cu tulburări respirarorii si intoleranta la efort

Bolnavul cooperează, se străduiește sa se adapteze vieții de spital, caută sa se informeze si are incredere in echipa e ingrijire.

Pacientul tine legătura cu familia si are următoarele probleme si manifestări de dependenta:

dispnee-amplitudine respiratorie superficiala-tahipnee

obstrucția cailor respiratorii, tuse seaca, adinamie

hipertermie

modificarea confortului, anxietate

potențial de alterare a tegumentelor si mucoaselor-mobilitate scăzuta, junghi toracic

dificultatea de a se mișca, dispnee, intoleranta la efort

3.2.2.1 Diagnostic de îngrijire

dificultate in respirație legata de junghiul toracic manifestat prin dispnee;

modificarea confortului legata de tuse, junghi, ore indsuficiente de somn, anxietate

temperatura corpului modificata

dezechilibrul nutriției prin alimentație si hidratare insuficienta

3.2.2.2 Obiective generale de îngrijire

* sa aibă o stare de bine fizic in 4 zile

* sa poată respira eficient in 48 ore

* sa nu prezinte stare de disconfort

* sa cunoască nevoile hidrice, nutritive ale corpului

3.3 Caz clinic nr. 3

3.3.1 Culegerea datelor

3.3.1.1 Prezentare medicală

Domnul T.S. in vârsta de 58 de ani, pensionar, de naționalitate romana si religie ortodoxa, domiciliat in Reșița se prezintă pe data de 01.04.2015 la camera de garda a Spitalului Județean de Urgență Reșița, cu diagnosticul de trimitere de tuberculoza pulmonara . Se internează pentru:

stare febrila 38,5 grade C;

junghi toracic stâng;

tuse seaca;

inapetenta;

Istoric

Pacientul afirma ca boala a debutat in urma cu o luna cu tuse seaca urmata de junghi toracic in partea stânga, exagerat de mișcările respiratorii si calmat de imobilizare, cu mici frisoane repetate, febra care a crescut progresiv atingând valoarea de 38,5 grade C. A urmat un tratament ambulator cu antitermice si antialergice motiv pentru care se intemeaza.Pacientul neaga tuberculoza in familie. Bolnavul nu filmează, consuma alcool ocazional, locuiește împreuna cu soția si cei 2 copii.

3.3.1.2 Examen clinic general

Pacientul prezintă stare de nutriție relativ buna, are o inaltime de 1,74 m., greutate de 64 Kg dar prezintă o scădere in greutate. Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate. Țesutul celular subcutanat slab reprezentat, ganglionii superficiali nu se palpează, musculatura este bine reprezentata, iar articulațiile sunt mobile.

• Aparatul respirator – se constata:

la inspecție – reducerea amplitudinii respiratorii;

la palpare – diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale;

la percuție – matitate in 1/3 a hemitoracelui stâng;

la auscultatie diminuarea murmurului vezicular;

Aparatul cardiovascular – TA 120/70 mmHg, zgomote cardiace in limite normale

Aparatul digestiv – nu prezintă modificări

Aparatul urogenital – loje renale libere, mictiuni fiziologice

Sistemul neuropsihic – bolnavul este orientat temporospatial

Pentru susținerea diagnosticului clinic de la internare se recomanda următoarele investigații:

Examen radiologie – se constata opacitate intensa ocupând 1/3 hemitorace stâng de intensitate costala omogena cu marginea superioara bine delimitată.

Probe funcționale – reducerea capacității vitale cu 35 %

Examenul lichidului pleural – lichid serocitrin 500 ml, glucoza 0,07 g/dl, proteine 5,8 g/dl

Examenul sputei – bacilul Koch este prezent

Sumar de urina – frecvente celule epiteliale

frecvente leucocite

albumina si glucoza

Examene biochimice si hematologice

Medicatia administrata pe perioada internării

Hidrazida 300mg/zi; Etambutol 1600mg/zi

Rifampicina 600mg/zi; Pirazinamida 2000mg/zi

Prednison 6 tablete /zi

Algocalmin 3 tablete /zi

Codenal 3 tablete/zi

3.3.2 Proces de ingrijire -evaluarea asistentei medicale

In data de 01. 04. 2015 primesc spre ingrijire pacientul T.C. in vârsta de 58 de ani internat pe secția medicala cu diagnosticul de tuberculoza pulmonara.

Bolnavul prezintă o stare de neliniște fata de starea de sănătate pe care o prezintă. Din prezentarea bolnavului ies in evidenta problemele de sănătate, frecventa respiratorie cu modificarea tolerantei la efort.

Menținerea curbei febrile de 38,5°C, ce nu răspunde la antitermice, frisoane, greutate in respirație cu prezenta de junghi toracic. Nu prezintă modificări tensionale TA-120/70 mmHg, puls accelerat prin creșterea temperaturii si respirației.

Din discuția purtata cu bolnavul pot sa apreciez ca este o fire sociabila, comunicativa, prezintă tegumente si mucoase normale, fara modificări, o stare de inapetenta si scădere ponderala. Se acomodează mai greu, nu cunoaște pe nimeni si ii este teama in legătura cu boala.

Evaluând datele culese si analizandu-le pot aprecia ca domnul T.S. are nevoie sa fie ajutat si ingrijit in următoarele probleme:

modificarea confortului – durere toracica, refuz de a face mișcare

dispnee – schimb defectuos de gaze, imposibilitatea de a respira eficient

hipertermie – deshidratare

dezechilibru nutritiv si hidric – scădere ponderala, inapetenta

anxietate – neliniște, ingrij orare

3.3.2.1 Diagnostic de ingrijire

1. Modificarea confortului legat de boala manifestat prin durere toracica, refuz de a face mișcare.

Dificultate in respirație prin micșorarea capacității respiratorii cu modificare de amplitudine si frecventa.

Anxietate prin lipsa de cunoaștere a evoluției bolii manifestat prin neliniște si ore insuficiente de somn.

Dezechilibru nutritiv si hidric legat de inapetenta, astenie, manifestat prin scădere ponderala, adinamie.

Crestera temperaturii peste valorile normale legat de proces inflamator manifestat prin tegumente calde, umede.

3.3.2.2 Obiective de îngrijire

Pacientul sa prezinte o stare de nutriție buna si hidratare suficienta.

Pacientul sa nu mai prezinte durere si dispnee.

Pacientul sa nu prezinte febra in trei zile.

Pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor.

Reducerea neliniștii si anxietății

CAPITOLUL IV

CONCLUZII

4.1 Evaluare finală

In conformitate cu tematica lucrării de diploma am avut de ingrijit trei bolnavi cu tuberculoza pulmonara.

4.1.1. In primul caz d-na T.C., in vârsta de 40 de ani, se internează pe data de
15.02.2015 cu următoarele manifestări:

Junghi toracic

Febra 39°C

Tuse cu expectoratie

Transpirații abundente

Frisoane

Stare generala alterata

In urma examenului clinic si de laborator este pus diagnosticul de tuberculoza pulmonara secundara infiltrativ ulcerata LSS- prima îmbolnăvire.

In perioada urmărită de mine, I-am acordat îngrijire medicala conform planului de ingrijire, respectând tratamentul prescris de medic.

Evoluția pacientei s-a produs conform așteptărilor, spre vindecare, fara complicații, pacienta plecând din spital cu o stare generala ameliorata.

La externare se recomanda:

Revenirea la control peste 12 zile

Repaus fizic si psihic

Evitarea expunerii la frig

Sa continue tratamentul prescris de medic

4.1.2. Pacientul P.O., in vârsta de 52 de ani, căsătorit, s-a internat pe data de
05.03.2015 cu următoarele manifestări:

Junghi toracic

Febra 40°C

Inapetenta

Astenie

După examenul clinic, paraclinic si de laborator se pune diagnosticul de tuberculoza pulmonara secundara policavitar bilateral.

In urma ingrijirilor medicale pe care le-am acordat pe perioada urmărită de mine, cat si terapiei medicamentoase prescrise de medic, aceste simptome au dispărut, pacientul prezentând stare generala ameliorata.

La externare se recomanda:

Revenirea la control peste 14 zile

Control Rx si examen clinic si de laborator in primele 6 luni

Sa respecte repausul fizic

Sa continue tratamentul prescris de medic

4.1.3. Pacientul T.S., in vârsta de 58 de ani, s-a internat pe data de 01.04.2015 cu următoarele manifestări:

Stare febrile 38,5°C

Junghi toracic

Tuse seaca

Dispnee nocturna

Pe baza examenelor făcute (clinic si de laborator), se confirma diagnosticul de tuberculoza pulmonara.

In urma ingrijirilor medicale efectuate, pacientul se externează satisfăcător din punct de vedere al sănătății.

La externare se recomanda:

Revenirea la control peste 30 zile

Repaus fizic

Continua tratamentul prescris de medic

În această lucrare am reușit să identific care sunt cauzele, simptomele, diagnosticul, evoluția precum și tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară, reușind în cele trei cazuri studiate să determin nevoile fundamentale alterate.

Prin obiectivele propuse și intervențiile realizate am corectat problemele pacienților cu tuberculoză pulmonară.

Discuțiile purtate cu pacienții m-au ajutat să identific obiceiurile, deprinderile greșite și să le corectez împreună cu aceștia, contribuind astfel la educația pentru sănătate.

În ceea ce privește supravegherea și notarea funcțiilor vitale, toți pacienții au fost cooperanți.

Pacienții sunt orientați în timp și spațiu, au avut încredere în tratamentul prescris de medic și în personalul de îngrijire.

Consider că îngrijirile cu rol propriu și delegat acordate de mine și de către echipa de îngrijire au avut o mare importanță pentru pacienți și că aceștia au răspuns nevoilor particulare ale fiecăruia și totodată au răspuns așteptărilor acestora.

La externare starea celor trei pacienți a fost ameliorată, toate aceste satisfacții au dus la creșterea interesului meu față de meseria de asistent medical.

Pacienții suferind de tuberculoza pulmonară ca și toti pacienții indiferent de afecțiune au nevoie să simtă că sunt respectați, că problemele lor sunt înțelese. Ei doresc să li se răspundă întrebărilor, temerile lor să fie potolite, durerile să le fie ușurate.

Problemele pe care le prezintă un bolnav cu tuberculoza pulmonară și de care trebuie să țină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: probleme de dependență, obiective de îngrijire, intervenții autonome și delegate aplicate, evaluarea intevențiilor aplicate.

Unul din rolurile importante ale asistentei medicale este de a asigura pacientul, căci pacientii de acest tip au nevoie de mai mult sprijin și integrare decât alții.

Pacienții cu tuberculoza pulmonară necesita izolarea lor de restul pacientilor pulmonari cu caracter neinfectios: tumori, scleroze pulmonare etc., ceea ce denotă o problemă importantă datorită incidenței curente a bolii, a numeroaselor zile de spitalizare ca și a implicațiilor financiare pe care le necesită tratamentul lor. Caracterul infectios, evolutiv al infectiei tuberculoase creeaza si o serie de sarcini de ingrijire speciala a pacientului de tuberculoză.

Plecând de la o afecțiune des întâlnită în practică, am dorit ca prin lucrarea de față să relatez importanța îngrijirilor acordate bolnavilor cu tuberculoza pulmonară.

Procesul de îngrijire este un proces clinic pentru identificarea problemelor și aplicat în scopul de a permite identificarea necesităților persoanelor îngrijite.

Aceste necesități specifice fiecărui pacient au intrat în alcătuirea lucrării mele de licență în care am ținut cont de toate problemele zilnice ale pacienților.

Pe perioada petrecută cu cei trei pacienți, acordându-le îngrijiri atât cu rol propriu, cât și cu rol delegat, am ajuns la concluzia că o clipă în plus la patul pacientului, o vorbă în plus prin care să dai răspunsul așteptat, înseamnă foarte mult pentru aceștia.

CAPITOLUL V

DATE STATISTICE DESPRE TUBERCULOZA

5.1 Date statistice la nivel mondial

Tuberculoza afectează preponderent populația adultă în cei mai productivi ani ai vieții, determinând direct și indirect, serioase consecințe sociale, iar pentru combaterea ei sunt necesare resurse financiare substanțiale. Creșterea incidenței tuberculozei pe plan mondial se datorează unei serii de factori: sporirea numărului de imigranți din țări în care tuberculoza este endemică, epidemia de SIDA, apariția unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice.

Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate în toate țările studiate de OMS. O formă deosebit de periculoasă de tuberculoză este tuberculoza chimiorezistentă sau MDRTB (în engleză, multidrug-resistant tuberculosis).

O treime din populația lumii este infectată cu Mycobacterium tuberculosis, iar anual se înregistrează circa zece milioane de cazuri noi de tuberculoză și peste două milioane de decese, ceea ce face ca tuberculoza să fie printre primele cauze de deces. În prezent, există 8 milioane de cazuri de tuberculoză simptomatică, iar 3 milioane de decese se înregistrează în fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauză infecțioasă de deces din lume, doar SIDA făcând mai multe victime. Se estimează că o treime din populația lumii este infectată cu bacilul Koch, iar la cca. 5-10% dintre aceștia infecția latentă progresează într- o formă de boală activă.

În absența tratamentului, bolnavul cu forma activă a tuberculozei poate infecta între 10 și 15 persoane anual.  

În anul 2011, 8,7 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză, 1,1 milioane din acestea fiind persoane HIV pozitive și 0,5 milioane copii.

Aproximativ 80% din cazurile de tuberculoză, înregistrate în 2011, au fost raportate în 22 de țări.

În 2011, 1,4 milioane de oameni au decedat din cauza tuberculozei, inclusiv 430 de mii de persoane HIV pozitive. Dacă e să comparăm numărul deceselor cauzate de tuberculoză în rîndul tinerilor și adulților cu cele cauzate de alte maladii infecțioase, atunci incidența acesteia este cea mai mare. Aproximativ 95% din cazurile letale ale acestei boli se atestă în țările în curs de dezvoltare.

În 2011 din cauza tuberculozei au decedat aproximativ 70 de mii de copii.

În anul 2011, dintre pacienții care au fost diagnosticați cu tuberculoză pulmonară, aproximativ 310 mii au fost pacienți cu tuberculoză multi-drog rezistentă (MDR-TB). Aproape 60% din aceste cazuri au fost înregistrate în India, China și Federația Rusă.

Potrivit estimărilor experților OMS, în 2011 în lume au fost înregistrați 630 de mii de oameni cu MDR-TB.

În 2011, cazuri de tuberculoză cu rezistență extinsă la tratament (XDR-TB) au fost identificate în 84 de țări. Aceste cazuri constituie 9% din numărul de îmbolnăviri cu MDR-TB.

Tuberculoza poate fi prevenită și tratată. Numărul persoanelor bolnave de tuberculoză este în scădere, iar rata mortalității cauzate de aceasta s-a redus cu 41% în comparație cu indicele anului 1990.

Pe parcursul ultimilor 20 de ani în Brazilia și China s-a redus considerabil numărul cazurilor de îmbolnăvire cu tuberculoză. Pe durata acestei perioade mortalitatea în China s-a diminuat cu 80%.

Organizația Mondială a Sănătății și STOP TB Partnership au lansat în 2006 strategia STOP TB, ținta propusă fiind “Reducerea dramatică a poverii globale a TBC până în 2015”, în acord cu Millenium Developement Goals stabilite de ONU.

În 2009, s-au semnalat la nivel mondial 9,4 cazuri noi de tuberculoză (o incidență de 137‰oo; 3,3 milioane femei și 1,1 milioane seropozitivi). S-au înregistrat 1,7 milioane decese datorate tuberculozei la persoane HIV-negative (dintre care 380.000 femei) și 380.000 decese la HIV-pozitivi. Tuberculoza reprezintă a treia cauză de deces la femeile cu vârste între 15 – 44 ani.

Raportul Global al OMS despre controlul TBC 2011 care cuprinde date din 198 țări, a evidențiat faptul că numărul persoanelor cu TBC a scăzut la 8.8 milioane în 2010, după un vârf de 9 milioane în 2005. Decesele au scăzut la 1.4 milioane în 2010 după ce au atins 1.8 milioane în 2003. Rata deceselor a scăzut cu 40% între 1990 și 2010, iar toate regiunile exceptând Africa sunt pe cale să atingă o reducere cu 50% a mortalității în 2010.

Pe plan mondial se înregistrează un deficit al fondurilor pentru implementarea programelor de TB, de un miliard de dolari în 2012. Numărul bolnavilor cu TB multidrogrezistentă tratați a crescut la 46.000 în 2010, ei reprezintănd 16% din numărul estimat de pacienți cu aceasta boală care au necesitat tratament. Persoanele cu HIV care sunt infectate cu bacilul Koch sunt de 34 ori mai predispuse să dezvolte TBC. În 2010, 1.1 milioane de persoane HIV-pozitive s-au îmbolnăvit de TB. Un procent de 12% din pacienții cu TBC sunt coinfectați cu HIV.

Figura 5.1 – Incidența, prevalența și mortalitatea prin tuberculoză în anul 2011 (OMS)

Figura 5.2 – Răspândirea pacienților cu TBC, 2012

Figura 5.3 – Estimarea cazurilor noi a pacienților cu TBC, 2012

Tabelul 5.1

Mortalitatea prin tuberculoză în țări din Europa (conform datelor din WHO/ Europa, HFA Database, iulie 2012) – ultimele date disponibile-

Figura 5.3 – Mortalitatea prin tuberculoză în țări din Europa

5.2 Date statistice la nivel național

România este situată în sud-estul Europei Centrale și are o suprafață de 237.500 km2. Populația stabilă a României la 20 octombrie 2011 era de 20.121.641 de persoane. La 1 iulie 2003 populația României număra 21,73 milioane de locuitori, ceea ce reprezintă o scădere cu 7,41%. Scăderea se datorează emigrației, scăderii ratei de natalitate și creșterii mortalității.

In ceea ce privește TB, în România, în ultima perioadă au fost raportate aproximativ 30.000 de cazuri noi și recidive anual. Incidența globală a bolii a avut după anul 1985 o evoluție constant ascendentă, ajungând în anul 2002 la valoarea maximă de 142,2%ooo. în anii următori s-a înregistrat o tendință de stabilizare și chiar de ușoară scădere a valorilor acestui indicator.

Conform Programului Național de Control al Tuberculozei (PNCT) din România, anul 2010 a reprezentat cel de-al 8-lea an consecutiv de scădere a incidenței bolii. Astfel, între 2002 și 2010, incidența tuberculozei în România s-a redus constant, de la 142,2%ooo la, respectiv, 90,5%ooo, iar numărul de cazuri înregistrate la Unitatea Centrală de Coordonare a PNCT din cadrul Institutului de Pneumologie „Marius Nasta“ a scăzut în același interval de timp cu 10.546 de cazuri noi și 1.043 de recidive.

Scăderea incidenței cazurilor noi de tuberculoză în 2010 poate fi rezultatul aplicării ,,Programului Național de Control al Tuberculozei” Obiectivul major al Programului a fost oprirea cât mai rapidă a răspândirii infecției și a bolii în rândul populației, aceasta presupunând diagnosticarea cât mai promptă a tuberculozei la o persoană simptomatică și tratarea ei până la vindecare.

Conform Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC), România continuă să ocupe primul loc din Europa la cele mai multe cazuri de tuberculoză (126,4‰oo locuitori în martie 2010).

România rămâne țara din UE cu cele mai multe cazuri de tuberculoză: peste 34.000 (în 2013), dintre care 1.500 cazuri de tuberculoză multidrog-rezistentă. Aproximativ 1.200 bolnavi decedează anual. Pe județe, Dolj, Mehedinți, Olt prezintă cele mai multe cazuri, iar Harghita, Covasna și Sibiu cele mai puține.

În România, concordant cu scăderea progresivă a incidenței globale a TBC de la 142,2%ooo în 2002 la 82,8%ooo în 2011, la copiii între 0-14 ani a scăzut constant, de la 47,2%ooo (1784 cazuri) în același „an de vârf“ (2002) la 23,6%ooo (766 cazuri) în 2011.

Figura 5.4 – Incidența TB la copii, 2002 – 2011

În anul 2012 au fost înregistrate 255.539 decese generale, din care 2.396 decese au fost prin boli infecțioase și parazitare, iar din acestea 1.249 au fost decese prin tuberculoză.

Pentru sexul masculin în anul 2012 au fost 133.507 decese generale, din acestea 1.626 prin boli infecțioase, din care 986 prin tuberculoză.

La sexul feminin în anul 2012 au fost înregistrate 122.032 decese generale, din acestea 770 prin boli infecțioase, din care 263 prin tuberculoză.

Analiza deceselor generale, deceselor prin boli infecțioase, deceselor prin tuberculoză din anul 2012, comparativ cu decesele din anul 2011, duc la următoarea concluzie: decesele generale au crescut în anul 2012; decesele prin boli infecțioase au scăzut în 2012 pe total, dar pe sexe au crescut în 2012, iar cele specifice prin tuberculoză total și la sexul masculin au scăzut în anul 2012, comparativ cu 2011, însă au crescut la sexul feminin.

In România, ca de altfel în întreaga lume, cazurile de îmbolnăvire la bărbați sunt de 2,1 ori mai frecvente decât la femei. Repartiția pe grupe de vârste indică diferențe între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri apar la bărbați la vârste adulte, între 40 și 54 de ani, iar la femei la vârste mai tinere, între 20 și 34 de ani.

Această observație conduce la concluzia că transmiterea infecției în populație nu este deocamdată pe deplin controlată.

Figura 5.5 – Decese prin tuberculoză pe sexe 2012

Tabelul 5.1

Decesele prin tuberculoză în România în anul 2012, comparativ cu anul 2011, pe medii (U/R) și sexe

URBAN RURAL

Figura 5.6 – Decesele prin tuberculoză în România în anul 2012, comparativ cu anul 2011, pe medii (U/R) și sexe

5.3 Date statistice la Spitalul Județean de Urgență Reșița

Spitalul Judetean de Urgenta Resita reprezinta unitatea sanitara cea mai complexa a Judetului Caras Severin asigurand asistenta medicala de specialitate a peste 70.000 locuitori din Mun.Resita, respectiv a peste 300.000 locuitori a Jud.Caras Severin pentru unele specialitati care se regasesc doar la Spitalul Judetean de Urgenta Resita(gastroenterologie, nefrologie si hemodializa cronica, hematologie, oncologie, diabetologie si boli de nutritie) indeplinind totodata si functia de spital de urgenta cu unitate primiri urgente, care a acordat asistenta medicala de urgenta pe anul 2014 a 49.475 pacienti sositi.

Spitalul Judetean de Urgenta Resita in prezent functioneaza cu 835 paturi dupa cum urmeaza :

Stationar I – parter plus 6 nivele cu 460 paturi, 12 sectii si compartimente (sectia Obstetrica Ginecologie – 57 paturi, pe doua nivele din care : la nivelul II Obstetrica cu 36 paturi, Comp. ORL – 20 paturi, sectia Cardiologie – 65 paturi, sectia Medicina Interna – 60 paturi) – suprafata utila : 16.409 mp,

Stationar II – amplasat la 5 km de Stationar I, parter plus 2 nivele cu 220 paturi cu 5 sectii si compartimente, din care : , sectia Neurologie -40 paturi, cu compartimentu recuperare neurologica – 6 paturi, Sectia Oncologie _30 paturi, Compartimentul Hematologie _ 20 paturi – suprafata utila 5.267 mp, ,.

Stationar III – amplasat la 7 km. de Stationar I, parter plus 3 nivele cu 155 paturi, functioneaza 3 sectii (Sectia Pneumoftiziologie – 92 paturi din care Comp.TBC -77 paturi , Boli Infectioase – 4o paturi plus 5 paturi comp.HIV/SIDA, Comp.Dermato-Venerologie 20 paturi ) – suprafata utila 2.695 mp.

La Spitalul Judetean de Urgenta Resita sunt 21 specialitati medicale (26.186 cazuri spitalizare continua, 5.813 cazuri spitalizare de zi, 770 cazuri la spitalizare cronici, Unitate Primire Urgente 49.470 cazuri anual, Ambulatorul integrat al spitalului cu 14 specialitati medicale : 31.247 nr.consultatii pe anul 2013

În anul 2014 Spitalul Judetean de Urgenta Resita a acordat asistență medicală pentru:

– 25.541 cazuri spitalizare continua,

– 6.817 cazuri spitalizare de zi,

– 775 cazuri la spitalizare cronici,

– Unitate Primire Urgente 49.475 Cazuri,

– Ambulatorul integrat al spitalului cu 14 specialități medicale : 38458 consultații

Compartimentul de Pneumoftiziologie din cadrul Secției de Pneumologie funcționează cu 77 paturi. Structura de personal a Compartimentului de Pneumoftiziologie este formată din 4 medici, 13 asistenți medicali, 11 infirmieri, 3 îngrijitori.

Figura 5.7 – Pacienți externați

În perioada 2012 – 2014 observăm o scădere a numărului de pacienți internați pe Compartimentul de Pneumoftiziologie, de la 519 în anul 2012 la 335, ceea ce reprezintă o scădere cu 35,45% (184 pacienți )

Figura 5.8 – Rata de utilizare a paturilor

Figura 5.9 – Durata medie de spitalizare

Din graficele care reprezintă Durata medie de spitalizare si Rata de utilizare a paturilor observăm numărul mare de zile de internare a pacienților internați pe Compartimentul de Pneumoftiziologie.

Durata medie de spitalizare:

Dsp = Om zile spitalizare aferente bolnavilor internați

Numărul mediu de paturi

Rata de utilizare a paturilor:

Iu = Om zile spitalizare (a bolnavilor aflați și intrați)

Numărul mediu de paturi

Indicele de utilizare a paturilor = Iu*100

365 zile

Figura 5.10 – Pacienți externați Pneumoftiziologie (pe sexe)

Din totalul de 1252 pacienți externați de pe Compartimentul de Pneumoftiziologie în perioada 2012 – 2014 , 960 au fost bărbați reprezentând un procent de 77%, – iar femei au fost 292, reprezentând un procent de 23%.

Figura 5.11 – Pacienți externați Pneumoftiziologie (pe sexe)

În perioada 2012 – 2014, se observă o scădere a numărului de pacienți externați de pe Compartimentul de Pneumoftiziologie, cu menținerea în fiecare an a unui raport de aproximativ 70% intre pacienții de sex masculin și feminin (65,89% în anul 2012, 76,78% în anul 2013, 66% în anul 2014).

Figura 5.12 – Pacienți bolnavi TBC

Din totalul de pacienți externați de pe Compartimentul de Pneumoftiziologie un procent de 71% reprezintă pacienți internați cu tuberculoză pulmonară (72,64% în anul 2012, 67,84% în naul 2013 și 71,94% în anul 2014.

Figura 5.12 – Repartiția pacienților bolnavi TBC (pe sexe)

Din graficul prezentat rezultă o scădere a pacienților cu tuberculoza pulmonară de la 377 în anul 2012 la 241 pacienți în anul 2014 cu un procent de 36,07%.

Figura 5.13 – Repartiția pacienților bolnavi TBC (pe sexe)

Figura 5.13 – Repartiția pacienților bolnavi TBC (Urban, Rural)

Din graficul prezentat observăm că aproximativ 61% din pacienții cu diagnostic tuberculoză pulmonară provin din mediul urban, unde densitatea populației este mai mare.

Figura 5.13 – Repartiția pacienților bolnavi TBC pe grupe de vârstă

Figura 5.14 – Repartiția pacienților bolnavi TBC pe grupe de vârstă

Urmărind grupele de vârsta afectate de aceasta boală am constatat un vârf al îmbolnavirilor pe segmenta de vârstă 45 – 54 de ani cu un procent de 27% și pe segmenta de vârstă de 55 – 64 ani cu un procent de 26%, respectiv 235 cazuri pe segmenta de vârstă 45 – 54 și 228 cazuri pe segmenta de vârstă 55 – 64 ani.

BIBLIOGRAFIE

Nini Gheorghe – Ftiziologia clinic , Note de Curs , Editura Ioan Slavici Arad 2005

Manual de medicina interna – Corneliu Borundel, Editura AII – 1966

Manual de nursing II – Elena Ciofu, Crin Marcean

Tehnica ingrijirii bolnavului -Editura medicala – 2000

Breviar de tuberculoza – Ovidiu Burcea, Puiu Pangheo

Îngrijirea bolnavului – Karl Heinz Kristel, Editura AII – București -1998

Boli interne, voi I – Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National – 1998

Ghid de nursing – Lucretia Titirca

Cursuri de nursing

ro.wikipedia.org/wiki/Tuberculoz%25C4…

www.ms.ro

www.romedic.ro

"Viața Medicală" nr. 42, 21 oct. 2011

http://www.stoptb.org/events/world_tb_day/2012/

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

http://www.arb-tb.ro/tuberculoza.html

http://www.who.int/tb/dots/en/