Îngrijirea Pacientului cu Traumatism Abdominal

Îngrijirea pacientului cu traumatism abdominal

Îndrumător : Mărtiniuc Irina

Absolvent: Milea Ancuța Georgiana

Iași

2015

Cuprins

Argument

Capitolul I

Anatomia și fiziologia traumatismului abdominal

Capitolul II

II.1. Definiție

II.2. Clasificare

II.3. Etiologie

II.4. Simpomatologie

II.5. Diagnostic

II.6. Evoluție și prognostic

II.7. Tratament

II.8. Complicații.

Capitolul III

Rolul autonom și delegat în îngrijirea pacientului cu traumatism abdominal

Argument

Capitolul I

Anatomia și fiziologia aparatului digestiv

Aparatul digestiv reprezintă totalitatea organelor care realizează digestia astfel alimentele se tranformă fizic si chimic, pentru a putea fi absorbite si asimilate.

Aparatul digestiv este format dintr-un tub, numit tubul digestiv care se întinde intre gură și anus.

a)Tubul digestiv

Numit și canalul alimentar, se deschide prin două orificii: bucal și anal. De la orificiul bucal începe cu: cavitatea bucală, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subțire și intestinul gros.

Pereți tubului digestiv sunt formați din trei tunici de la exterior spre interior:

tunica musculară formată din fibre musculare striate si fribre musculare netede.

tunica submucoasă formată din țesut conjuctiv lax și fibre elastice.

tunica mucoasă reprezintă pătura care captușește tubul digestiv, începând cu orificiul bucal până la orificiul anal.

Figura I. 1. Sistemul digestiv

Segmentele tubului digestiv:

Cavitatea bucală

Este primul segment al tubului digestiv si comunică cu exteriorul prin orificiul bucal, în interior comunică cu faringele.

Forma cavității bucale este ovală, cu diametru mare îndreptat antero-posterior, este împărțită de arcadele dentare in două parți:

vestibului gurii, situat în afara arcadelor dentare, este cuprins între dinți, gingii, buze și obraji.

cavitatea bucală propriu-zisă, situată în interiorul arcadelor dentare.

Feringele

Este al doilea segment al tubului digestiv, este așezat înapoia cavității bucale si deasupra orificiului esofagului și al laringelui.

Peretele faringelui este alcătuit de la interior la exterior din:

adventica faringelui sau tunica conjunctivă care se află la exterior.

tunica musculară este alcătuită din mușchi striați. Mușchii sunt dispuși circular și formează mușchi constrictori și ridicatori ai faringelui.

tunica fibrosă este alcătuită din fibre conjunctive si fibre elastice, care constitue scheletul fibros al laringelui.

Tunica mucoasă are rolul de a căptuși cavitatea faringelui. Este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, epiteliu cilindric și din corion.

Esofagul

Este un organ tubar, lung de 25-30 cm. Pornește de la partea inferioară a laringofaringelui și coboară vertical între coloana vertebrală și trahee, trece prin mediastinul posterior, străbate diafragmul prin orificiul diafragmic esofagian și se deschide în stomac.

De la exterior spre interior peretele esofagului este format din patru tunici:

Adventica esofagului numită și tunică seroasă, este înlocuită parțial de peritoneul visceral.

tunica musculară este formtă din fibre musculare dispuse longitudinal și circular.

tunica submucoasă este o formațiune conjunctivă alcătuită din fascicule de fibre conjunctive și din fibre elastice.

tunica mucoasă prezintă epiteliu pavimentos stratificat și un strat subțire muscular.

b)Cavitatea abdominală

Cavitatea abdominală se află sub diafragm și are forma ovoidală, si prezinta partea voluminoasa îndreptata în sus. Organele și pliurile peritoneale împart cavitatea abdominală în trei etaje: etajul supramezecolic, etajul submezocolic și etajul pelvian.

Etajul supramezocolic, este dispus in partea superioară a cavitatii abdominale,

delimitat de cupola diafragmului, fața superioară a colonului și mezocolului transvers. În etajul supramezocolic sunt situate: ficatul, pancreasul, splina, stomacul și o parte din duoden.

Etajul submezencolic îsi are începutul din colonul si mezo-colonul transvers, este delimitat de strâmtoarea superioara a bazinului. Etajul submezocolic cuprinde intestinul gros si jejunoileonul.

Etajul plevian. În acest etaj găsim restul cavitații abdominale, și incepe de la strâmtoarea superioară a bazinului în jos. Are dispoziție diferită la bărbat și femeie. La bărbat este ocupat de vezică urinară si rect iar la femeie, uterul care se interpune intre vezică și rect.

Peritoneul

Este o membrana seroasă care acoperă cavitatea abdominală si majoritatea organelor, are rolul de a permite alunecarea organelor pe peretele abdominal, alunecarea organelor unele fața de altele, prin pliurile care le înconjoara le mentin in poziție.

Peritoneul este format din doua paturi:

-o patură superficiala de natură epitelială, care reprezintă stratul endotelial alcătuit din celule epiteliale turtite si transparente fiind așezate într-un singur strat.

-o patură profundă de natura conjunctivă, constintuind corionul fiind un strat subtire care formează baza de susținere a păturii superficiale.

Stomacul

Este definit ca fiind cel mai larg al tubului digestiv, asezat in cavitatea abdominală in partea stângă sub diafragm.

Stomacul este impărțit trei porțiuni:

-fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai largă, reprezinta camera de aer a stomacului și nu contine alimente.

-corpul fiind partea mijlocie

-porțiunea pilorică dispusă orizontal, situată în partea inferioară a stomacului, si prezintă doua segmente: antrul piloric și canalul piloric.

Stomacul comunică cu esofagul prin orificiul cardia, este un orificiu dilatabil cu mușchi sfincter slab dezvoltat, orificiul dinspre intestinul subțire se numeste pilor si este inchis printr-un muschi numit sfincterul piloric.

Intestinul subtire

Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, ajunge la 6-8 metri, impărțit în doua porțiuni: duodenul si jejunul.

Duodenul este segmentul fix al intestinului subțire, incepe la pilor si se termină la unghiul duodenojejunal. Nu își poate schimba poziția si in mare parte este retroperitoneal, fixat de peretele posterior al abdomenului.

Jejunoileonul este o portiune lungă a intestinului, incepe de la unghiul duodenojejunal si ține pâna la valvula ileocecală. Prezinta o mobilitate mai mare datorata suspendării acestei părti de peretele abdominal print-un mezou.

Ileonul este ultima portiune a intestinului subțire, se termina in fosa iliaca dreapta a abdomenului și se deschide în intestinul gros prin orificiul ileocecal.

Intestinul gros

Este ultimul segment al tubului digestiv, continuă intestinul subtire de la valvula ileocecală până la orificiul anal, așezat in jurul masei format de intestinul subțire, pe partile marginale ale abdomenului.

Intestinul gros prezintă trei porțiuni: cecul, colonul si rectul. Cecul numit si fund de sac, asezat in fosa iliacă dreaptă si in jos se continuă cu ependicele vermiform. Colonul are o lungime de 1,5 m si este impărțit in patru porțiuni: colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid. Rectul este continuarea colonului singmoid, prezinta doua porțiuni: ampula rectala si canalul anal.

Ficatul

Este cea mai mare glanda din organism, aseșezat în etajul supramezocolic în partea superioară dreaptă sub diafragm cu forma unui hemiovoid.

Ficatul are trei fețe:

Fața superioară cu forma convexă in sus si vine in contact cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului. Pe această față se pot observa doi lobi fiind: lobul drept si lobul stâng.

Fața inferioară are formă concavă si se află in contact cu: stomacul, duodenul, colonul, rinichiul drept.

Fața posterioară este in continuarea feței superioare și vine in contact cu peretele posterior al cavitații abdominale si are o poziție verticală.

Pancreasul

Este o glanda anexă a tractului digestiv și o glandă endocrină cu secretie mixtă. Localizată in cavitatea abdominală retroperitoneal cu întidere de la concavitatea duodenului pâna la splină. Dupa forma caracteristică se descriu patru părți: capul, gâtul, corpul si coada.

Pancreasul este format din unirea a doua categorii de glande pancreasul exocrin si pancreasul endocrin si este acopăerit cu o capsulă fribroasa.

Fiziologia aparatului digestiv

Digestia bucală – Alimentele sunt transformate mecanic prin sfărmare cu ajutorul dinților. Prin transformare fizică cu ajutorul salivei alimentele sunt înmuiate, dizolvate și se formează bolul alimentar.

Digestia gastrică prin functiile aparatului digestiv se transformă fizic, mecanic si chimic, alimentele in tubul digestiv dar si prin acțiunea sucurilor digestive, astfel încât sa fie asimilate de organism. Dupa ce alimentele ajung in stomac sunt amestecate și frământate cu ajutorul contracțiilor stomacului apoi sunt impregnate cu suc gastric.

Mișcarile peristatice din stomac ajutate de musculatura circulară măresc și micșorează circumferința stomacului iar mișcările peristolice ajutate de muschii longitudinali și oblici exercită presiune asupra continutului stomacului.

Sucul gastric eliberat de glandele din mucoasa stomacală, cu ajutorul fermentilor: pepsina, labfermentul si lipaza gastrica ajută la transformarea substanțelor proteice si a grăsimilor. Datorită acestor transformari se formează o pastă ce are în compoziția sa: amidon, glicogen, glucoză, protide nedegradate si grasimi nedegradate.

La nivelul intestinelor, alimentele se transformă în produse finale ale digestiei care apoi sunt absorbite si asimilate. Digestia de la nivelul intestinelor este ajutată de sucurile pancreatice, bila si sucul intestinal. Fermentii sucului pancreatic sunt: tripsinogenul care actionează asupra protidelor, lipaza pancreatică care descompune grasimile in acizi grași si amilaza pancreatică care digeră amidonul.

Bila secretată de ficat, are actiune complexă in digestie si astfel: emulsionează grasimile, formează complecși coleici care ajută la absorția grăsimilor si vitaminelor dar stimulează si peristatismul intestinului.

Fermenții intestinali reprezentați prin peptidaze, nucleaze, amilze si lipaze, acționează asupra protidelor și glucidelor care anterior au fost degradate de fermenti stomacali si pancreatici. Alimentele in intestinul subțire pe langa ajutorul fermenților, un rol important îl constitue si mișcările intestinale. Aceste miscări prezintă mai multe forme si sunt: de segmentare, de pendulare, peristatice si vilare.

In jejunoileon are loc absorbția astfel trec substanțele alimentare simplificate prin pereții tractului digestiv și pătrund în sânge si limfă. Cu ajutorul mișcărilor pasive și active de absorbție, glucidele sunt absorbite sub forma de monozaharide iar lipidele după ce au fost transformate în glicerină și acizi grasi sunt absorbite. De precizat că glicerina este solubilă in conținutul intestinal, dar acizi grași pentru a fi solubili se combină cu sărurile biliare și formează complecși coleinici.

După ce au fost absorbiți nutrienți în intestinul subțire, substanțele nedigerabile sunt împinse in intestinul gros, apoi se amestecă cu sucul produs de mucoasă si cu flora bacteriană specifica intestinului gros.

Cu ajutorul musculaturii se produce sfărmarea resturilor si sunt împinse spre rect, după ce creste consistența resturilor alimentare sunt împinse spre anus. Dupa aceste transformări resturile alimentare din intestin au o consistentă, culoare și miros specific numite materii fecale.

Materiile fecale ajung in rect și este provocat actul eliminării materiilor fecale, numit defecație.

Capitolul II

Traumatisme abdominale – Noțiuni generale

II.1.Definiție Traumatismele abdominale reprezintă leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereților abdominali produse de agenți traumatici

Figura II. 2. Plagă abdominală

II.2.Clasificare

  Traumatismele abdominale se împart în doua categorii:

Traumatisme închise sau contuzii abdominale

Traumatisme   deschise   sau   plăgi  abdominale, se referă la toate leziunile ale peretelui abdominal, cu sau fară leziuni viscerale.

Contuziile abdominale pot interesa:

–  numai peretele abdominal, fața anterioară a abdomenului este expusă agresiunilor.

–  peretele  si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)

–  numai    viscerele   abdominale,  in   acest   caz  peretele prezinta leziuni minime

    Plagile abdominale pot fi :

–  penetrante în care agentul traumatic a lezat toate straturile abdominal, inclusiv

peritoneul.

–  nepenetrante, interesesează parțial sau total peretele abdominal: piele, aponevroze, muschi și se opresc la peritoneu.

– perforate, sunt acele plaăgi în care agentul traumatis, după ce a interest toate straturle peretelui abdominal, a lezat și unul sau mai multe organe.

II.3.Etiologie

La organele cavitare există urmatoarele mecanisme de producere a traumatismului:

Zdrobirea afectează intestinul subțire la nivelul unghiului duodenal, deoarece topografic este mai aproape de coloana.

Explozia, viscerele cavitare sunt mai des afectate fiind dezavantajate de faptul că sunt mereu pline cu conținut lichidian sau gazos, mai ales când se afla între agentul vulnerabil si peretele posterior, de obicei fiind colana vertebrală.

Smulgerea cauzată de lovituri indirecte prin frânare sau cadere.

La organele parenchimatoase, mecanismele de producere a leziunilor sunt:

Zdrobirea, fracturile osoase și cartilajele amplifică leziunile viscerale.

Smulgerea prin contralovitură, este un mecanism indirect cauzat de ciocniri ale corpului în mișcare.

Plăgile sunt produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc.

Leziunile directe cu arme albe produc leziuni regulate ale tesuturilor care le străbat si cu leziuni viscerale. Cele mai frecvente plăgi apar în partea superioară a abdomenului, în urma loviturilor din fată.

Leziunile directe prin proiectile sunt complexe și pluriviscerale. Proiectilele in schije produc leziuni mai întinse decât proiectilele nefragmentabile. Natura leziunii depinde si de viteza și traiectoria proiectilului, astfel sunt lezate si organele învecinate.

II.4.Semne si Simptome

Traumatizați abdominali neșocați cu leziuni viscerale se manifesta prin:

Sindrom de hemoragie interna când există leziuni ale organelor parenchimatoase.

Sindrom de iritație peritoneală când exista leziuni ale organelor cavitare.

Sindrom mixt cu semne de hemoragie internă si semne de peritonită.

In cazurile de hemoragie internă in funcție de debutul pierderilor apare:

șocul hipovolemic,

paloarea tegumentelor și mucoaselor,

neliniște, modificările pulsului și a tensiunii arteriale.

Traumatismele abdominale genereaza leziuni abdominale cu manifestări clinice tarzii:

Hemoragie intraperitoneala in doi timpi când exista traumatizarea unor organe și se formeaza hematom subcapsular.

Contuzia duodenului determină necroză parietală.

Ruptura mezenterului duce la hemoragie internă, meteorism, varsaturi.

Ruptura întinsă de mezenter, cu angajarea și ștrangularea unei anse în breșa mezenterică, duce la semne evidente de cluzie intestinală.

Leziuni cu manifestări clinice tardive

Lezarea pancreasului cu apariția pancreatitei

Abcese subfebrile

II.5.Diagnostic

Prin diagnostic se estimează trei elemente majore:

șocul,

hemoragia,

peritonită.

Se vor institui pe rând următoarele metode:

recunoașterea prezenței șocului sau a hemoragiei intraabdominale

inițierea măsurilor de reanimare în caz de șoc/hemoragie

determinarea etiologiei șocului, hemoragiei – dacă este sau nu abdominală

stabilirea necesității laparotomiei de urgență

se va completa examinarea secundară, se vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina prezența unei leziuni abdominale ”oculte”

reevaluare frecventă

II.6.Evoluție si prognostic

În ciuda progreselor medicale si a rezultatelor terapeutice, traumatismele abdominale înca au o rata de moratlitate importantă.

Factorii decisivi pentru pacientul cu traumatism abdominal sunt:

Graviditatea leziunilor pluriviscerale.

Timpul scurs de la traumatism până la evacuare.

Timpul scurs de la traumatism pâna la intervenție.

Terenul biologic deficitar al traumatizatului.

Factorii dominanți care contribuie la decesul paciențilot traumatizanți sunt: hemoragia, șocul traumatic și peritonită.

Pentru scăderea mortalitații contribiue mai mulți factori:

Evacuarea și transportul rapid de la locul acccidentului.

Metode moderne de terapie.

Exploarări eficiente pentru diagnostic.

Calitatea asistenței de urgență.

Este foarte important să existe măsuri profilactice, pentru a nu se mai produce traumatisme sau cum să evităm agravarea traumatismelor.

Din punct de vedere evolutiv se disting trei perioade:

Perioada primelor 24-48 ore, prognosticul depinde de intensitatea șocului traumatic, intensitatea șocului hemoragie, intensitatea plexului celiac.

Perioada primelor 3-5 zile, prognosticul este agravat datorită: persistenței sau reapariției șocului, apariția insuficienței renale, continuarea parezei intestinale.

Perioada când pot aparea complicații locale.

II.7.Tratament

Aplicarea tratamentului corect după examinările clinice și paraclinice pentru stabilirea diagnosticului sunt corelate cu măsurile de reechilibrare hidroelectrolitică si volemică.

Primul pas este de oprire a hemoragiei pentru a preîntâmpina un șoc hemoragic sau scăderea tensiunii arteriale, dacă este ruptura de organ parenchimatos reechilibrăm volemic rănitul prin transfuzie de sânge.

Se va calma durerea prin administrarea de opiacee si se v-a instala o sondă nazogastrică în caz de leziuni de organ cavitar, împiedicându-se scurgerea lichidelor prin perforație in peritoneu.

În cazul plăgilor este obligatoriu tratamentul antitetanic si începerea antibioterapiei.

Tratementul chirurgical se efectuează după bilanțul leziunilor și are ca obiective:

Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor care sângerează.

Împiedicarea apariției peritonitei.

Exereza în totalitate sau parțiala a organelor.

În caz de hemoragie intraabdominală posttraumatică după ce sa identificat sursa, care poate fi splenică, hepatică, pancreatică sau din mezouri deșirate. Se v-a face exerezie de organ, se controlează starea de irigație a organelor la care sa facut hemostaza. Uneori rezecția este gasită ca fiind calea cea mai usoară, iar in traumatisme dificile de ficat, calea cea mai usoară este lobectomia.

În caz de contaminarea peritoneului, pentru inceput se face spălare intraoperatorie cu ser fiziologic cald, apoi spălare cu aspirație intraperitoneală. Este necesar ca în spălarea intraperitoneală să fie folosite antibiotice precum, ampicilină, soluție de neomicină și kenamicină.

Închiderea peretelui abdominal se face prin sutură într-un singur strat, pentru a se evitadehiscențele si eviscerațiile.

II.8.Complicații

În perioada postoperatorie intervin complicații cauzate de:

Severitatea leziunilor

Timpul scurs de la traumatism la intervenție

Evoluție în continuarea unor leziuni sau a unor stări patologice grave.

Leziuni nedescoperite.

Complicații chirurgicale

Hemoragia intraperitoneală postoperatorie.

Hemoragia digestivă superioară prin ulcer de stres.

Peritonită

Gangrenă gazoasă a peretelui abdominal, cauzate de proiectile sau arme albe.

Supurații parietale

Dezunirea plagii operatorii când viscerele apar între buzele dezunite ale peritoneului sau când ies din cavitatea peritoneală.

Pot apărea complicații chirurgicale, când starea nu se ameliorează și este necesar să se intervină pentru a drena puroiul din cavitatea peritoneala, a se elibera ansele intestinale și descoperirea unor leziuni nedepistate.

Complicații medicale:

Complicații pulmonare întâlnite mai ales la vârstnici.

Insufiecientă renală acută, consecintă a hipovolemiei prin hemoragie.

Hepatită post-traumatică.

Tromboza venoasă

Complicații urinare.

Capitolul III

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu traumatism abdominal

III.1. Rolul propriu al asistentului medical

III.1.1.Culegerea datelor

Prima etapă în culegerea datelor reprezintă anamneza asupra accidentului și mecanismului traumatismului. Prin metodologia anamnezei culegem date depre:

timpul scurs de la accident.

localizarea, iradierea si evoluția in timp a durerii abdominale, care poate fi parietală sau profundă.

natura agentului traumatic și in ce condiții a acționat,

dacă suferă de o afecțiune abdominală preexistentă precum ciroză, splenomegalie.

poziția corpului în timpul impactului și localizarea și evoluția durerii.

boli cronice preexistente ce pot constitui factori agravanți.

În funcție de intensificarea durerii, poate fi interpretat ca semn de inflamație peritoneală.

Culegerea datelor se face cu atenție, pentru a fi o evaluare corectă și să nu fie omise probleme importante.

III.1.2. Rolul asistentei medicale în examinarea clinică

Prin examinarea clinică și paraclinică se apreciază starea de sănătate a pacientului începând de la internare.

De la primirea pacientului medicul trebuie să fie ajutat pentru a aprecia corect starea pacientului, pentru a institui măsurile terapeutice și recoltarile de probe pentru efectuarea examenelor de laborator.

Pacientul este adus în poziția cerută de medic, este dezbrăcat și se vor masura pulsul, tensiunea arterială, temperatura, respirația. Dupa examinare pacientul va fi așezat în pat în funcție de starea lui actuală.

Asistenta va observa și va nota aspectul general al pacientului, înălțimea, greutatea, vârsta, aspectul pielii, ținuta, faciesul și starea psihică. Asistenta va urmari necesitățile pacientului, manifestările de dependența și astfel se pot stabili obiectivele pentru îngrijirea pacientului.

Examenul clinic obiectiv incepe cu dezbrăcarea pacientului cu blândețe, plasarea in decubit dorsal cu flectarea membrelor inferioare.

Inspecția, în caz de contuzie se constată leziuni tegumentare, prezența unor echimoze și escoriații, care ajută la descoperirea zonei anatomice care a suportat traumatismul. Se va analiza daca există deformări a toracelui, bazinului, coloanei și a membrelor, care sunt asociate traumatismului abdominal.

Prin palpare vom determina dacă există bombări circumscrise a tegumentelor, contractură musculară care poate indica un hematom al tecii drepților și tumefacții în zona herniară.

În plăgile abdominale, prezentă este contractura musculară manifestată prin false abdomene acute cauzată de hematom in spațiul preperitoneal si ruptură a musculaturii abdominale.

Ascultația este o metodă importantă care identifică prezența sau absența peristatismului și este important să se repete examinarea si timpul să fie peste un minut.

Tușeul rectal sau vaginal, furnizeaza date privind fundul de sac Douglas dacă este liber sau ocupat, dacă este sensibil sau prezența unui revărsat. Prin tușeul rectal se află informații despre integritatea anusului, rectului inferior, a prostatei și a uretrei.

Inspecția determină orificiul de intrare, dacă plaga este produsă de arme de foc se caută și orificiul de ieșire și sunt afectate si zonele anatomice invecinate.

La examinarea clinică a pacientului, asistenta medicală are rolul de a ajuta medicul și pacientul, face accesibilă medicului exploararea tuturor regiunilor organismului, servește instrumentalul necesar și contribue la crearea unui climat favorabil între medic și pacient.

Pregatirea psihică a pacientului.

Asistenta medicală are grijă să liniștească pacientul din momentul primirii în secție, trebuie să arate permanent dorința că doreste să ajute pacientul.

Creează un climat favorabil, o atitudine apropiată față de pacient, este foarte util ca în preajma orcărei examinări asistenta să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor și durerile sunt reduse la minim.

Pentru a nu se jena pacientul, asistenta va izola patul pacientului (în special la examinare), va despărți cu un paravan de celelalte paturi.

Adunarea verificarea și pregătirea instrumentalului necesar examinărilor.

Pentru examenul clinic obisnuit asistenta pregateste urmatoarele materiale:

Învelitoare ușoară de flanelă.

Stetoscop și compresă de tifon pentru ascultația directă.

Spatule linguale sterile.

Tensiometru cu fonendoscop propriu.

Mănuși sterile de cauciuc.

Ciocan de reflexe pentru examinarea reflexelor osteotendinoase, ace, o lanternă electrică pentru examinarea reflexelor pupilare.

Termometru.

Tăviță renală pentru depunerea mănușilor și a compreselor utilizate.

Instrumentele sunt verificate în ceea ce priveste starea de funcțiune, apoi sunt așezate pe tavă și învelite.

Asistenta se va poziționa în fața pacientului de cealaltă parte a patului. Tava cu instrumentele se pune pe o masă apropiată pentru a putea fi ușor oferite medicului la cerere.

Dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului

Pacienți trebuie dezbrăcăți complet cu ocazia examinării, însă dezbrăcarea nu este necesar să fie facută deodată.

După terminarea examenului clinic, pacientul să fie îmbrăcat în rufăria de spital. Îmbrăcarea și dezbrăcarea se efectueaza cu grija pentru a nu provoca dureri sau miscări inutile.

Aducerea pacientului în poziția adecvată

Examinarea și sprijinirea lui ușurează mult munca medicului dar și eforturile pacientului în cursul examinării.

Cel mai important prim pas înaintea orcărui examen local va fi examinarea funcțiilor vitale, gradul de constientă a pacientului apoi un examen al tuturor segmentelor corpului pentru un bilanț al leziunilor. Este necesar sa se repete aceste examene la un interval pentru a se putea decide intervenția sau supravegherea în continuare a rănitului.

Este foarte important ajutorul acordat de asistenta medicală în cursul examenului clinic, asistenta trebuie să fereasca pacientul de traumatisme și oboseala.

Executarea examenului se face prin repetate eforturi de asezare și ridicare a pacientului din pat. Pacientul nu trebuie neglijat și trebuie sprijinit în pozițiile necesare cerute de medic, toate aceste manevre obosesc pacientul și uneori pot provoca și agravarea bolii.

III.1.3. Asigurarea condițiilor de mediu

Pacientul cu traumatism abdominal, necesită o supraveghere și o îngrijire atentă, este internat la urgență și plasat în serviciul de terapie intensivă.

Prioritar la internare să fie restabilite funcțiile vitale a organismului și pacientul să fie reechilibrat hidroelectrolitic. Pacientul să fie plasat intr-un salon cu microclimat optim, aer condiționat, temperatură 20-22 grade cu luminozitate indirectă și odihnitoare.

Paturile să fie prevăzute cu apărătoare, roți pentru deplasare și dizpozitive mecanice pentru schimbarea poziției pacientului. Fiecare pat să aiba prevăzută saltea antiescare și instalație pentru administrarea oxigenului.

Pacientul va fi transportat la serviciile de diagnostic și în sala de operații împreună cu patul și îi sunt continuate tratamentele. Este foarte important ca mediul spitalicesc să fie securiuant pacientului, să îi fie redusă orce cauză de anxietate, teamă sau nemulțimire, toare acestea să nu îi încetinească vindecarea.

III.1.4. Supravegherea pacientului

Traumatismele abdominale indiferent de natura lor, reprezintă o afecțiune care evoluează rapid și se poate altera starea generală a pacientului, dacă nu se intervine rapid.

În funcție de sediul traumatismului abdominal, dacă nu se intervine rapid pacientul poate simți efectele scăderii peristasismului intestinal sau întreruperea totală. Astfel trebuie intervenit rapid, medicamentos sau chirurgical pentru a preveni o evoluție gravă sau dezechilibru hidroelectrolice puternice care pot duce chiar la moartea pacientului.

Asistenta medicală are un rol foarte important în activitatea de supraveghere a pacienților, trebuie să sesizeze și să înțeleagă modificările care apar în evoluția pacientului și în ceea ce priveste: aspectul general, starea de constiență, durerea, agitația, pulsul, tensiunea arteriallă, diureza și vărsaturile.

Tensiunea, pulsul, temperatura ți respirațiile se pot modifica accentuat și se pot înrăutăți progresiv dacă nu se iau măsuri terapeutice.

Asistenta medicală pe langa efectuarea îngrijirilor are sarcina de supraveghere permanentă a pacientului și are în vedere depistarea precoce a complicațiilor. Va urmări manifestările de dependență prin evitarea apariției unor complicații.

III.1.5. Rolul asistentei medicale în alimentație

Pacientul cu traumatism abdominal, indiferent de cauza are dificultăți în alimentație. Este important ca la un astfel de pacient să i se asigure o alimentație corelată cu tratamentul medicamentos.

Dacă pacientul nu poate fi alimentat oral, se introduc alimentele artificial prin următoarele procedee:

Sondă gastrică

Gastrostomă

Clismă

Parenteral

În organismul pacientului trebuie ingerate alimente care să fie bine tolerate, să conțină suplimente nutritive și să fie ușor digerabile.

Asistenta medicală trebuie să evalueze gradul de alimentație al pacientului, pentru a putea fi stabilite necesitățile nutriționale. Trebuie să incurajeze pacientul pentru o alimentație adecvată și să explice importanța nutriției în vindecare.

III.1.6. Rolul asistentei medicale în igiena pacientului.

Asistenta medicală asigură toaleta pacientului și constă în menținerea pielii în stare curată, prevenția leziunilor. Toaleta pacientului este efectuată zilnic pe regiuni, săptamânal sau baia generală.

Se va aprecia starea generală a pacientului, se închid geamurile și ușa pentru a evita ca pacientul să răcească, pacientul se izolează de anturaj.

Etapele toaletei pacientului:

Pacientul este dezbrăcat, acoperit cu cearșaf și se spală progresiv pe zone.

Toaleta începe cu fața, gâtul, urechile, brațele, mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen și coapse.

Pacientul se săpunește și se clătește fără brutalitate pentru a favoriza circulația sanguină

Se insită la pliuri, sub sâni, la mâini, coate și axile. Se masează zonele predispuse la escare.

Pacientul este clătit și uscat, apoi este îmbrăcat în hainele de spital.

Îngrijirea ochilor:

se previn infecțiile oculare și îndepărtarea secrețiilor.

Materile necesare: apă, prosop, tampoane de tifon, comprese, mănuși de baie.

Se îndepartează secrețiile oculare de la comisura externa spre cea internă, cu ajutorul unui tampon steril apoi se spală ochii cu mana acoperită cu mănuși și se șterg cu prosop curat.

Îngrijirea mucoasei nazale :

Are ca scop menținerea căilor respiratorii superioare libere, prevenirea escarelor și a infecțiilor nazale.

Materiale necesare: tampoane sterile, ser fiziologic, apa oxigenată, tăviță renală, mănuși sterile.

Dacă pacientul prezintă sondă, se dezlipeăte leucoplastul cu care fixat, se retrage sonda, se curăță tubul cu un tampon umezit în apă oxigenată, apoi se fixează sonda gastrică.

Îngrijirea urechilor:

Se menține starea de curățenie a pavilionului urechi și a conductului auditiv extern, se îndepărtează depozitele naturale (cerumen) și cele patologice.

Materiale necesare: tampoane sterile, tăvița renală, apă, săpun, mănuși și prosop.

Se începe cu curățarea conductului auditiv extern cu un tampon uscat, apoi se spală pavilionul urechii și regiunea retroarticulară.

Este bine să se evite introducerea tamponului peste limita vizibilității.

Îngrijirea cavității bucale:

Are ca scop profilaxia infecțiilor bucale.

Materiale necesare: periuța, pastă de dinți, prosop, tăviță renală, pahar apă, comprese, tampoane sterile din tifon, instrumente sterile, glicerină boraxată, mănuși sterile.

Tehnica îngrijirii este diferită pentru pacienții constienți și inconstienți.

Pacienți conștienți stau în poziție șezând la marginea patului, cu prosop în jurul gâtului și este servit pe rând cu materile.

Pacientul inconștient este așezat în decubit dorsal cu capul într-o parte, cu prosopul sub bărbie și se introduce deschizătorul intre arcadele dentare.

Pe rând se șterge limba și bolta palatină apoi se șterge suprafața internă și externă a arcadelor dentare cu tampoane îmbibate în glicerină boraxată, cu alt tampon se sterg dinții.

La sfârșit se strâng materialele și se așează pacientul în poziție confortabilă.

Toaleta intimă:

Are scopul de amenține igiena și comfortul fizic.

Părțile intime ale corpului sunt expuse infecțiilor, ulcerelor de presiune, mirosuri neplăcute

La pacienți inconștienți sau cu sonde vezicale și înaintea intervențiilor chirurgicale, este necesar ca toaleta să se facă de mai multe ori pe zi.

La pacientul independent se oferă materiale pentru a se îngriji singur.

Materiale necesare: paravan, doua bazinete, tampoane sterile de vată, săpun lichid, prosop, mănuși de cauciuc, mușama, aleză.

Pacientul este informat și se asigură intimitatea pacientului, este așezat în poziție ginecologică și asistenta începe toaleta pacientului.

La sfârșit se îndepărtează materialele, se așează patul și pacientul este așezat comod.

III.2. Rolul delegat al asistentei medicale.

III.2.1 Rolul aistentei medicale în examinarea paraclinică

Asistenta medicală va recolta probe de laborator indicate de medic, va avea grijă să i se facă pacientului investigațiile necesare și va introduce în foaia de observație a pacientului rezultatele analizelor și investigațiilor.

Investigații biologice:

– grup sangvin, Rh (investigații obligatorii);

– hemoleucogramă

– examenul de urină;

– amilazele serice și urinare;

– rezerva alcalină și gazele sangvine;

– ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanțului biologic general.

Investigații radiologice sunt efectuate doar în cazurile cu diagnostic incert.

– radiografia abdominală simplă

– radiografia toracică simplă

– explorarea cu substanță de contrast a plăgilor abdominale

– echografia abdominală

– tomografia

III.2.2.Rolul asistentei medicale în administrarea tratamentului

Asistenta medicala trebuie să aibă cunoștințe despre administrarea tratamentului și executarea tehnicilor, astfel încât medicația prescrisă de medic să aibă efectul dorit.

În funcție de cât este de grav traumatismul, tratamentul este complex, primul pas este echilibrarea hidroelectrolitică pentru stabilizarea stării generale.

Asistenta medicală trebuie să știe să administreze orce tratament, să facă o injencție, să monteze o perfuzie. La indicație medicului pentru combaterea stării de șoc, asistenta medicală montează perfuzie cu: ser fiziologic, glucoză, soluție ringer.

Asistenta medicală administrează tratamentele complexe prescrise de medic, foarte important să se facă seroprofilaxia antitetanică. La nevoie se administrează antispastice și analgezice.

Sarcinile asistentei medicale în administrarea medicamentelor sunt:

Respectarea întocmai a medicamentului prescris;

Identificarea medicamentelor administrate;

Verificarea calității medicamentelor administrate;

Respectarea căilor de administrare;

Respectarea dozajului prescris;

Respectarea orarului de administrare;

Evitarea incompatibilităților de medicamente.

Administrarea imediată a medicamentelor deschise;

Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;

Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;

Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;

Raportarea imediată către medicul secției a greșelilor de administrare.

III.3.Tehnici de îngrijire la pacienți cu traumatism abdominal

III.3.1. Pregătirea preoperatorie si îngrijirea postoperatorie a pacientului

Pacientul chirurgical este supus unor manevre care au scopul de al aduce într-o stare care să ii permită să suporte mai bine stresul operator.

Pregătirea preoperatorie generală și specifică a pacientului reprezintă primul pas al terapiei chirurgicale, și se poate întinde de la o perioadă de câteva minute la câteva ore sau chiar zile în funcție de caracterul de urgență sau programare al operației.

Pregătirea preoperatorie presupune o serie de manevre, în funcție de necesitatea cazului se suprapun sau îsi pot modifica ordinea: pregătirea psihologică, pregătirea chirurgicală și pregătirea chirurgicală.

Pregătirea psihologică a pacientului

Este necesară deoarece intervenția chirurgicală este un eveniment important în viața unui pacient și este asociat cu stresul despre procedura în sine dar și despre natura operației.

Stresul trebuie evaluat și eliminat cu grijă de către personalul medical implicat și să fie stabilită o relație de încredere și respect între pacient și personalul medical. Menținerea moralului și stimularea efortului de voiță a pacientului se poate realiza doar prin încrederea acestuia în personalul medical și tratamentul aplicat.

Esențial pentru menținerea moralului și asigurarea încrederii pacientului este contactul direct cu personalul medical, pacientului trebuie să ii dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală și nu ca un bolnav. Personalul medical trebuie să ii explice pacientului boala și operația în cuvinte pe înțelesul pacientului și este important limbajul comun în comunicare.

La fel de important este și mediul ambiant, cazarea lui în saloane mici, rezerve individuale, pat curat, confortabil care poate fi modificat la nevoie în poziții speciale, trebuie să existe o masă ce poate fi suspendată peste pat, trebuie să existe în cameră un televizor pentru a acoperi timpul bolnavului petercut în spital.

Vizitarea zilnică de către familie între anumite ore spulberă senzația de încercare si-l menține în contact cu lumea din afara spitalului. În cadrul pregătirii psihice intră și administrarea medicamentelor, sedativelor, antibioticelor absolul necesare pacientului stresat si prăpăstios, este necesar ca în spital să existe un psiholog pregătit în domeniu medical, care să discute cu fiecare bolnavului, cu familia, să încurajeze pacientul și să îi explice oportunitatea intervenției chirurgicale.

Pregătirea biologică a pacientului

Se face în funcție de rezultatele clinice și paraclinice ale investigațiilor efectuate de urgență necesare actului operator. Un factor important în alegerea timpului de pregătire biologică a pacientului îl reprezintă vârsta acestuia.

La un pacient tânăr fără antecedentepatologice este suficientă recoltarea hemoleucogramei, timpul de sângerare – coagulare, tensiunea arterială, sumar urină, radioscopia abdominală.

Pe măsura creșteri în vârstă a pacientului investigațiile trebuie să fie din ce în ce mai complexe pentru a stabili cu exactitate starea afecțiunilor nediagnosticatși netratate până la momentul intervenției chirurgicale.

Asistenta medicală trebuie să urmeze alimentația și hidratarea corectă a pacienților, bolnavii care au anemie trebuie făcute investigații pentru cunoasterea anemiei. Dacă se constată că ar fi vorba de anemie acută posthemiragică, aceasta are durată scurta și poate fi remediată prin transfuzii de sânge și masă proteică.

Pregătirea chirurgicală a pacientului

Prin această pregătire se presupun aplicarea unor măsuri care să asigure desfășurarea acțiunilor chirurgicale în condiții optime. De când este este internat bolnavul, trebuie să facă baie generală, va îmbrăca haine curate.

În seara precedentă operației se efectuează următoarele procedee:

spălarea cu apă caldă și săpun, numai a zonelor cu risc

se rad tegumentele păroase din zona de interes chirurgical,

se dezinfectează cu alcool sau cu derivate din iod,

se pune pansament steril pe zona dezinfectată.

Pacientul care va fi supus intervenției chirurgicaleși i se efectuează anestezie generală, nu va consuma alimente sau lichide înainte cu 6 ore de operație, astefel nu va exista riscul de vărsături.

În cazul operațiilor cu specific pe tubul digestiv, cardiac sau pulmonar se pot adăuga și alte restricții alimentare în perioada preoperatorie cu durată de la una la câteva zile, uneori chiar săptamâni.

Pentru intervețiile efectuate pe colon se va pregăti preoperator cu scopul de a reduce riscul complicațiilor septice ce pot apărea ca urmare a contaminării cu fecale a câmpului operator.

Pregătirea mecanică

Constă în îndepărtarea conținutului bogat în floră microbiană și se poate face pe 2 căi:

Clisma – stimulează mișcarea colonului, antrenând bolul fecal so golind colonul.

Administrarea de laxative și purgative. Uneori există dezavantaje la acest procedeu, deoarece unii pacienți eu o toleranță mai scăzută și pot duce la tulburări hidroelectolitice.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului

Îngrijirea postoperatorie este importantă în evoluția favorabilă a pacientului chirurgical. Bolnavul este adus intr-un pat încălzit, poziționat în funcție de tipul de operație efectuat și va fi supravegheat.

Camera trebuie să fie aerisită, temperatura de confort să fie între 20-25 grade C și luminozitatea să fie redusă pentru a permite odihna pacientului.

Obiectivele îngrijiri în perioada postoperatorie:

Recuperarea rapidă a pacientului

Prevenirea, cunoasterea și tratarea complicațiilor

Asigurarea comfortului pacientului până la externare.

Restabilirea homeostaziei fizice si psihice;

Prevenirea și tratarea complicaților postoperatorii imediate și precoce;

Managementul durerii.

Supravegherea postoperatorie imediată:

– se supraveghează funcțiile vitale;

– se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, a sondelor și tuburilor de dren.

Transportul de la blocul operator:

– se face pe targă, cărucior, se evită mișcările bruște, se menajează plaga, trusa de

perfuzie, tuburile de dren.

Supravegherea postoperatorie precoce

Se va supraveghea plaga:

– pansamentul să fie curat;

– se schimbă pansamentul la 24 ore după operație, iar după 3 zile plaga poate fi lăsată

liberă dacă evoluția este bună;

– pansamentul se schimbă precoce dacă este umed sau dacă pacientul prezintă semne

locale sau generale de infecție a plăgii (febră, frison, congestie locală), caz în care se

recoltează secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă;

– se schimbă meșele;

– se scot firele de sutură la 5-7 zile, în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii;

– se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menținută decliv;

– se scurtează sau se îndepărtează drenul la indicația medicului.

Supravegherea curbei febrile:

– se măsoară și notează temperatura pacientului;

– se combate frisonul prin încălzirea pacientului cu pături suplimentare;

– se supraveghează și se raportează semnele de hipotermie: somnolență, scăderea

temperaturii rectale la 34-35°C, scăderea TA și a pulsului;

– se raportează medicului orice creștere patologică a temperaturii.

Supravegherea eliminărilor:

– la cei cu sondă vezicală à demeure se verifică permeabili-tatea și racordul sondei;

– se golește punga colectoare și se notează cantitatea de urină;

– la cei fără sondă se urmărește reluarea spontană a micțiunilor la 6 – 8 ore postoperator;

– se verifică prezența globului vezical la cei care nu urinează spontan;

– se anunță medicul dacă pacientul nu urinează;

– se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă glob vezical;

– se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze a doua zi postoperator și a

patra zi pentru materii fecale.

Supravegherea alimentației

În cazurile obișnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentației este următoarea:

– în ziua operației: hidratarea parenterală cu soluții prescrise de medic;

– dieta hidrică în prima zi postoperator, dacă bolnavul nu varsă;

– dieta ușor digerabilă, a doua zi postoperator;

– dieta obișnuită, după ce bolnavul a avut scaun.

Mobilizarea operatului

– se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile cu intervenții

ortopedice la nivelul membrelor inferioare, coloanei vertebrale;

– se schimbă poziția bolnavului din oră în oră în primele 24 de ore pentru a preveni

pneumonia dată de stază pulmonară sau atelectazia pulmonară;

– se solicită pacientului să execute mișcări active ale membrelor inferioare din oră în

oră sau se fac mișcări pasive ale articulațiilor de la membre, masaje, în sensul

circulației venoase.

III.3.2.Puncția venoasă

Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncție.

Scop:

-explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice,serologice și bacteriologice,introducerea substanțelor de contrast pentru investigații radiologice.

-terapeutic: administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase,recoltarea sângelui în vederea transfuzării,executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui,sângerare în Locuri de elecție:

-venele de la plica cotului ( basilica si cefalica);

– venele antebrațului;

– venele de pe fata dorsală a mainii;

– venele subclaviculare;

– venele femurale;

– venele maleolare interne;

-venele jugulare si epicraniene ( sugar si copilul mic).

Materiale necesare(în funcție de scop):

de protecție – pernă pentru sprijinirea brațului, mușama, aleza

instrumentar și materiale sterile – ace, seringi de mărimi diferite, holder cu ac dublu,vacutainere. fiole cu soluții medicamentoase,soluții perfuzabile,flexulă.

mănuși, tampoane ,garou, eprubete uscate și etichetate, cilindru gradat, tăviță renală.

Pregătirea pacientului:

– psihică – se informează asupra scopului puncției se obține consimțământul

– pregătirea fizică – se așază într-o poziție confortabilă atât pentru pacient, cât și pentru persoana care execută puncția (decubit dorsal).

Execuția tehnicii-asistentul medical:

spală,dezinfectează mâinile și îmbracă mănușile;

aplică garoul la o distanță de 7-8 cm deasupra locului puncției,strângându-l astfel încât să oprească circulația venoasă fără a comprima artera;

recomandă pacientului să strângă pumnul, vena devenind astfel turgescentă;

palpează vena,dezinfectează tegumentul;

fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5cm sub locul puncției;

introduce acul cu bizoul în sus , pătrunde în venă cca. 1-2 cm. și verifică poziția acului în venă – prin aspirare în seringă.

continuă tehnica funcție de scopul urmărit.

îndepărtează staza venoasă,cere bolnavului să deschidă pumnul.

aplică un tampon la locul puncției și se retrage acul brusc.

menține tamponul 1-3 minute – fără a flecta antebrațul pe braț.

îngrijește locul puncției.

Reorganizare: selectarea deșeurilor rezultate.

Îngrijirea bolnavului după tehnică:

Se face toaleta locală a tegumentelor dacă este cazul. Se schimbă la nevoie lenjeria.

Se asigură o poziție comodă. Se supraveghează pacientul.

Se pregătește sângele recoltat pentru laborator.

Accidente:

-Hematom prin infiltrarea cu sânge a țesutului perivenos-se retrage acul și se comprimă locul 1-3 minute.

-Perforarea venei – se retrage acul.

-Amețeli, paloare, lipotimie,colaps – se întrerupe puncția și se acordă ajutor de urgență ,se anunță medicul.

Observații:

-Pentru evidențierea venelor se pot face mișcări circulare cu brațul, se poate introduce mâna în apă caldă.

-Pentru puncția venelor jugulare, pacientul se așează transversal pe pat, cu capul atârnând la marginea patului

-Prin puncție venoasă se pot fixa și catetere transcutanate.

III.3.3. Drenajul