Ingrijirea Pacientului cu Peritonita Acuta

Motto:

Invinge greutatile profesiunii tale,

Stapineste supararea si nerabdarea ta.

Gindeste-te ca cel suferind este

dezarmat si fara putere si are nevoie

de ajutorul si ingrijirea ta.

Masei

Motivatie

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sausanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prinindeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa saucunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastigeindependenta cat mai repede posibil". (Virginia Henderson).In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul deosebit de important ce le revinecadrelor medii in supravegherea bolnavilor cu peritonita acuta; iar ca asistent medical saaprofundeze cunostintele privind cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute sigravitatea acestei boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice sisociale; precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.

Cuprins

Motto

Motivatie

CAPITOL I

Anatomia si fiziologia peritoneului

CAPITOL II

Prezentarea bolii –Peritonita acuta

CAPITOL III

Etiologie

CAPITOL IV

Fiziopatologie

CAPITOL V

Simptomatologie

CAPITOL VI

Diagnosticul diferential

CAPITOL VII

Tratamentul in peritonita acuta

Prezentare caz I Prezentare caz II Prezentare caz III

MATERIAL SI METODA CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

CAP. I: Anatomia si fiziologia peritoneului

1.1. Anatomia peritoneului

Peritoneul este o membrana seroasa, care inveleste organele abdominale precum si peretii abdomenului, diafragmul si peretii pelvisului, delimitand astfel cavitatea abdominala si cavitatea pelvina de spatiul extraperitoneal.

Membrana peritoneala este compusa din doua foite:

– Cea parietala care captuseste peretii cavitatii abdominale, pelvine si diafragmul;

– Cea viscerala care inveleste organele abdominale.

Intre cele doua foite se delimiteaza astfel cavitatea peritoneala. In stare normala cavitatea peritoneala este virtuala, ea devenind reala cand se acumuleaza colectii lichidiene masive. Peritoneul realizeaza prin alaturarea sau alipirea foitelor sale structuri anatomice care compartimenteaza incomplet cavitatea peritoneala denumite plici, ligamente, mezouri, fascii de coalescenta. Ele delimiteaza depresiuni, recesuri peritoneale si funduri de sac in cavitatea peritoneala.

Din punct de vedere topografic, in cavitatea peritoneala se delimiteaza bursa omentala sau cavitatea peritoneala mica si marea cavitate peritoneala. In cadrul acesteia din urma se disting etajul supramezocolic si etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunile sale:

– spatiul subfrenic drept si stang;

– spatiul subhepatic (in spatiul supramezocolic);

– spatiile parieto-colice drept si stang;

– mezenterico-colice drept si stang (in spatiul submezocolic).

Din punct de vedere histologic membrana peritoneala este formata dintr-un strat unic de celule mezoteliale situate pe o membrana bazala. Sub epitelii se gaseste un strat conjunctivo-vascular, care reprezinta elementul de sustinere si contine vase sanguine si limfatice.Suprafata peritoneului este de aproximativ 1,8 m².

Etajul supramezocolic cuprinde:

1. Loja interhepatofrenica dreapta;

2. Loja interhepatofrenica stanga;

3. Spatiul interfrenosplenic;

4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;

5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.

Etajul submezocolic cuprinde:

1. Spatiul parietocolic drept;

2. Spatiul mezentericoceliac drept;

3. Spatiul mezentericoceliac stang;

4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).

1.2. Fiziologia si fiziopatologia peritoneului

Peritoneul este o membrana secretorie, cavitatea peritoneala continand in mod fiziologic 50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat si resorbit permanent. Rolul acestui lichid este favorizarea alunecarii organelor abdominale, atat unul in raport cu celalalt cat si fata de peretele cavitatii abdominale.

In afara acestei functii mecanice membrana peritoneala este o structura biologica cu rol complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitica si de aparare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, mentionat de majoritatea autorilor care arata ca ingrosarea cu 1 mm a membranei peritoneale prin acumulare de lichid in cadrul inflamatiei sale realizeaza o sechestare masiva de lichid, in cantitate de 18 litri.

Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate mica de proteine si celularitate saraca, sub 3000/mm³. Ceva mai mult de jumatate din suprafata membranei peritoneale, aproximativ 1 m², functioneaza ca o membrana pasiva, semipermeabila pentru difuzarea de apa, electroliti si macro-molecule.

De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului diafragmatic prin niste orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate intre celulele mezoteliale, care contin saci limfatici. Prin acestia, in urma miscarii respiratorii a diafragmului si datorita diferentei de presiune intre cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din cavitatea peritoneala in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se pare ca aceste cai limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia exudatului pleural care insoteste un proces inflamator abdominal.

Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita complet in cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente, care a pus in evidenta rolul peritoneului de a absorbi electroliti, proteine, substante endogene si exogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de clearance este indeplinit de catre peritoneu prin procesul de fagocitoza realizat de celulele macrofage din componenta membranei peritoneale, actiune care se exercita in principal asupra bacteriilor.

Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari induse de agresiunea asupra peritoneului – bacteriana, mecanica (traumatica) sau chimica. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determina inflamatia peritoneului si deci peritonita. Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si sistemic si deci, nespecific pentru natura agentului agresor.

Raspunsul local al peritoneului la agresiune:

Celulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate sa elibereze prin degranulare mediatori vasoactivi ca histamina si bradikinina.

Aceste substante determina vasodilatatie precum si cresterea permeabilitatii peretelui vaselor mici si capilare. In urma acestui proces se instaleaza un influx masiv de lichid, pana la 10 litri, din spatiul extracelular interstitial in cavitatea peritoneala si in spatiul subendotelial al peritoneului format din tesut conjunctiv. Initial lichidul este transudat, sarac in proteine, iar transferul prin membrana peritoneala se face si in sens invers, cu trecerea si absorbirea endotoxinelor in circulatia limfatica si apoi sanghina, fenomen care determina manifestari sistemice.

Apoi lichidul devine exudat, bogat in proteine, fibrina, factori de coagulare, imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine, substante chemotactice. Afluxul de polimorfonucleare si macrofage realizeaza un proces intens de fagocitoza care contribuie la limitarea inflamatiei.

Celulele mezoteliale afectate nu isi mai indeplinesc activitatea fibrinolitica, acumularea de fibrina contribuind la procesul de aparare locala. Depunerile de fibrina realizeaza aderarea anselor intestinale la epiploon si la suprafata peritoneului parietal, limitand astfel propagarea infectiei.

Astfel raspunsul peritoneului la inflamatie implica atat factori solubili cat si componente celulare, al caror rol complex in incercarea organismului de a limita procesul inflamator nu poate fi detaliat in acest material. Pot fi insa mentionati intre factorii solubili interferonul, interleukinele, tromboxanul, prostaglandinele, leucotrienele, factorul activator plachetar, factorul de necroza tumorala, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde si factor ai coagularii) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen si oxidul de azot.

Dintre componentele celulare ale inflamatiei se remarca mastocitele, bazofilele, macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele si limfocitele.

Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol fiziologic normal in aparare si imunitate, sunt stimulate in exces de procesul inflamator si devin agresive asupra organismului, determinand reactia locala si sistemica.

Tot in cadrul reactiei locale a peritoneului la inflamatie trebuie discutat procesul de vindecare si formarea de abcese.

Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat se face concomitent, simultan pe toata zona afectata, indiferent de marimea sa. Dupa trei zile intreaga suprafata este acoperita de un strat de celule de tesut conjunctiv, la cinci zile se constata celule mezoteliale normale, iar la opt zile regenerarea este completa.

Hiperproductia de fibrina determina aderenta intre viscere si constituirea de abcese care sechestreaza infectia. Enzimele proteolitice leucocitare si exoenzimele bacteriene determina un proces de lichefiere, abcesul prezentand un continut fluid hiperosmolar care continua sa atraga lichid in cavitatea formata.

Capsula de fibrina impiedica patrunderea oxigenului si determina modificari metabolice care amplifica distrugerea tisulara.

Reactia sistemica a peritoneului la agresiune

In centrul raspunsului sistemic la inflamatia peritoneala sta fenomenul de hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid in cavitatea peritoneala. La aceasta se adauga acumularea de lichid in lumenul intestinal aton, dilatat. Rasunetul sistemic al acestei deplasari importante de lichide poate avea grade variate, pana la soc hipovolemic. Acumularea de lichid in cantitate mare determina cresterea importanta a presiunii intraabdominale. Scade intoarcerea venoasa si consecutiv scade debitul cardiac, cu tahicardie compensatorie. De asemenea scade perfuzia in circulatia pulmonara, splanhnica si renala si apare oligurie si hipotensiune.

Distensia abdominala creste secundar presiunea in cavitatea toracica, cu hipoventilatie si constituirea de atelectazii.De asemenea creste permeabilitatea vaselor din parenchimul pulmonar, sub actiunea mediatorilor vasodilatatori, ceea ce determina acumulare de lichid in interstitiul pulmonar cu scaderea compliantei pulmonare, hiperventilatie si alcaloza respiratorie.

Hipoperfuzia renala poate genera, prin reducerea clearance-ului produsilor rezultati din glicoliza anaeroba, acidoza.

Toate aceste modificari hemodinamice si metabolice creaza aspectul de soc septic hiperdinamic, “cald”.

CAP. II: PREZENTAREA BOLII

2.1. Definitie:

Peritonita acuta reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante.

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti.

b)Clasificare

Dupa faza evolutiva – deosebim doua feluri de peritonita:

peritonita acuta

peritonita cronica

Dupa localizare:

peritonite apendiculare

peritonite biliare

peritonite urinare

peritonite enterale (intestinale), etc.

Dupa modul de a se produce:

peritonita localizata (circumscrisa)

peritonita generalizata

Deosebim doua feluri de peritonita acuta:

peritonita acuta localizata

peritonita acuta generalizata

Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare existente in cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios in regiunea in care el a aparut.

De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina (pelviperitonita).

Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.

CAP. III: ETIOLOGIE

Patrunderea germenilor patogeni in cavitatea abdominala se poate face pe mai multe cai:

Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventa)

Apare in:

ulcerul gastric sau duodenal perforat

apendicita acuta gangrenoasa perforata

colecistita acuta perforata

ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze

gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.

Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal inchis.

Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul sa fie expus unei infectii cu germeni din afara.

In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce si prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul respectiv in cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism abdominal deschis.

Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput localizat si apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificam:

apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide in cavitatea abdominala.

Pelviperitonita acuta localizata la inceput, dar care apoi se deschide in cavitatea mare a peritoneului.

Prin insamantarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului si evolutia lui pe peritoneu la persoana care se afla intr-o stare septica).

Pe cale genitala la femei:

Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura incat face ca vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare creeaza bariere impotriva infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii din vagin (gonococica sau de alta natura) la peritoneu.

Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa efectuarea unor manevre septice ale cavitatii uterine (in scop avortic, diagnostic sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal

Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).

Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer.

De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.

Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.

Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena).

Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului.

Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.

Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva – apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului.

stenoza pilorica – cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu peritonita

Acesti pacienti se interneaza dupa 24-72 ore de la debut, din cauza adresarii intarziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic. Inflamatia distructiva si perforatia apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati in sectia chirurgie sau in alte sectii din cauza diagnosticului incert si supusi timp indelungat observatiei fara folosirea oportuna a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).

Spitalizarea (transferarea) in sectia chirurgie/reanimare a oricarui spital care acorda asistenta chirurgicala de urgenta, este obligatorie. In caz de apendicita acuta, complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea (transferarea) urgenta in sectia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal

Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei apendicitei distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau peritonita difuza.

Fig 1 Piesa operatorie: la sectionarea apendicelui gangrenat se gasesc 2 concretiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita portiunii gangrenoase (stercolit).

Fig 2 Aspect intraoperator: (apendicectomie) leziuni inflamatorii si gangrenoase in jumatatea distala a apendicelui.

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata. Anamneza si simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinica neclara sau confuza pana la momentul complicatiei, cand apar semnele principale de peritonita. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmata de varsaturi repetate.

Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat exprimand o mare suferinta, semne de deshidratare extracelulara cu limba saburala, uscata.

Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (38-39,5°C), tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg). Miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana.

Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.

Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere, contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg, Mandell etc.).

Tuseul rectal / vaginal este dureros.

Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste 18000-20000/mm3).

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza (generalizata) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:

a) Peritonita generalizata „primara” se poate produce dupa un interval de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbata si difuza; de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si se opreste tranzitul intestinal. Se altereaza starea generala, febra devine septica cu leucocitoza ~20000/mm3 si neutrofilie. Se poate instala

sepsisul sever.

b) Peritonita difuza dezvoltata in doi timpi, cand dupa peritonita initiala locala (timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical, urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).

c) Peritonita generalizata in trei timpi prezinta urmatoarele etape evolutive: apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se spitalizeaza dupa 24-72 ore de la debutul crizei (timpul intai), urmata de formarea plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al treilea).

Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi semne ca si ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si intoxicatie mai grava (uneori sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau treptata a simptomelor peritoneale (durerea somatica, contractura musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen.

Sindromul de intestin iritabil

Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana intestinala.

Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina aceleasi simptome cu acesta.

De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

balonari si bolboroseli in burta

dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat medicul specialist.

Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta.

De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei.

Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal.

Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar.

Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome.

Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la cancer colo-rectal!

Tratamentul consta in:

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta

Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan – rar;devine colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber – in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat – fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.

Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate opera"la cald" – 24-72 h de la debut – in urgenta imediata sau in urgenta intarziata – fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.

Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici – frecvent.

COMPLICATII – frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:

1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment chirurgical de urgenta.

2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau ileoparietal.

3. Fistulizare:

a) fistule entero-enterale: apar la ½ din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;

b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara, pneumaturie sau fecalurie;

c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine;

d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.

4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.

5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.

II. Complicatii extraintestinale:

1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala.

2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a secretiei colonice.

3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau anastomozele chirurgicale.

4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii bilei.

5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei proteice.

7. Complicatii urinare:

– litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);
– hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);
– fistulizare ileo-vezicala;

– amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).

8. Complicatii articulare:

– artralgii sau artrita pasagera (insotesc la ¼ din pacienti episoadele de acutizare intestinala);

– spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de histocompatibilitate HLA-B27 prezent).

9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.

10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.

11. Ulcere aftoase bucale

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi in peritoneu si elementele de aparare a organismului, existente in tesutul reticuloendotelial de pe suprafata peritoneului si a marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care caracterizeaza peritonita. Acest lichid contine mari cantitati de toxine eliberate de catre germenii patogeni.

Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinand o reactie peritoniala dureroasa si pe de alta parte, intra prin resorbtie in circulatie determinand fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se inmultesc, se raspandesc si in restul cavitatii peritoneale creand peritonita generalizata.

CAP. IV: FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelor abdominale si cea generala a intregului organism la actiunea agresiva a germenilor microbieni si a unor produsi in peritoneu.

Factorii de agresiune sunt reprezentati de:

flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire, putere necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.

produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.

Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:

secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem, hiperemie si infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si mezourilor, secundar inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.

exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze secretia purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase realizeaza uneori o veritabila ocluzie mecanica.

Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si prognosticul peritonitelor.

Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor patrunsi in peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc toxico-septic.

CAP. V: SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:

Semne functionale

Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza), evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, in perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa ulterioara, sau poate fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar, regiunea scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a inundatiei peritoniale pana la formele atenuate.

Varsaturile frecvente sau biliare – pot contribui, atunci cand sunt abundente la dezhidratarea bolnavului.

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii mecanice. In peritonitele hipertoxice se poate intalni diareea.

Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei gastrice si a starii toxice.

Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune in evidenta prin:

Inspectia abdomenului care arata:

– imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.

– respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.

Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic si releva:

– contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat prin apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.

– apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul sa simta durerea si sa contracteze peretele.

– durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o apasare progresiva (semnul Blumberg).

– hiperestezia cutanata – consta in producerea unei senzatii particulare dureroase atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona organului afectat.

Percutia abdomenului poate arata:

– percutia dureroasa a abdomenului – “semnul clopotelului” (Mandel)

disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de pareza intestinala).

Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certifica prezenta revarsatului peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii generale a bolnavului care poate prezenta:

Cresterea temperaturii – 38,5˚C- 39˚C care poate lipsi in primele ore.

Pulsul – poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica. Lipsa de concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios de apreciere a gravitatii unei peritonite.

Tensiunea arteriala – initial normala, scade pana cand se instaleaza starea de soc.

Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic “faciesul suferind”, agitat, transpirat, inspaimantat – cunoscut sub numele de facis peritoneal.

Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii incercanati, infundati in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase (pamantii).

Examene paraclinice

Examen de laborator

amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;

glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;

ureea creste in stari de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;

anemia obisnuita;

electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma de imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in ocluzia intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.

Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneala).

Punctia abdominala sau paracenteza – reprezinta traversarea peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui trocar.

Se face in scop explorator si terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masa acoperita cu un camp steril;

casoleta cu campuri sterile;

casoleta cu manusi sterile;

casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;

musama si traversa sub bolnav;

un vas gradat pentru colectarea lichidului;

un cearsaf impaturit in trei, asezat in regiunea lombara, pentru bandajarea abdomenului in timp si dupa evacuarea lichidului;

tavita renala;

seringi de 2-5 ml sterile;

ace;

solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod, alcool iodat);

novocaina pentru anestezie locala;

casoleta mica cu comprese sterile;

doua eprubete sterile (astupate) etichetate;

substante necesare pentru reactia RIVALTA;

ace de siguranta;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta tulburari de mictiune.

Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp steril si se aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari de neliniste bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de bolnav.

Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un paravan. Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat.

Rolul asistentei in timpul punctiei

Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator (dupa ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativa de albumina.

Se aplica tubul de cauciuc in prelungirea canulei si se colecteaza lichidulo acistic in recipientul pregatit pentru acesta.

Se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si respiratia

daca apar complicatii se anunta imediat medicul.

Partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful impaturit (pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strange progresiv.

Se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la 15 min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacueaza in timp de 1-2 ore.

Se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii (daca in timpul evacuarii scurgerea se opreste brusc).

Se introduce mendrenul neascutit in trocar (cand orificiul acestuia se acopera cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina.)

Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul extrage trocarul.

Se aplica un pansament steril.

Se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de siguranta.

Ingrijirea bolnavului dupa punctie

Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav.

Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore.

Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore si se anunta imediat medicul la orice suspiciune.

Pansamentul plagii se face in conditii de asepsie perfecta.

Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repaosului.

Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.

Accidente

In urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii abdominale bolnavul poate face colaps. In acest caz medicul va intrerupe punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice se poate instala o hemoragie interna.

Pregatirea (manipularea) lichidului evacuat prin punctie pentru laborator

Lichidul recoltat in eprubete sterile sau pe medii de cultura se aseaza in termostat sau se aduc la laborator impreuna cu inca 100-200 ml pentru diferite determinari de laborator cerute de medic in buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativa de albumina, etc.). Restul lichidului se determina volumetric.

Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificand continutul lichidului, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii.

Se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului.

CAP. VI: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Acesta se face cu:

Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala

colica renala

colica hepatica

ulcer in puseu evolutiv

infarctul miocardic

pneumopatii bazale

Afectiuni chirurgicale

ocluzii intestinale

pancreatita acuta

infarctul enteromezentric

sarcina extrauterina rupta

Diagnosticul diferential

Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia.

Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.

Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.

Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul.

Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza diagnosticul.

Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura.

Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.

Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.

Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul.

Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.

Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.
Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).

CAP. VII: TRATAMENTUL PERITONITELOR

Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast.

Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex, adecvat si sustinut.

Tratamentul chirurgical are ca obiective:

Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).

Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si drenaj eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.

Tratamentul medical consta in:

antibioterapie generala

reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva

tratarea socului toxico-septic

mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici

Masurile terapeutice se pot grupa in:

Masuri specifice

Masuri nespecifice

Masurile terapeutice specifice:

Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin socanta dar eficace.

Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei (inchiderea perforatiei, indepartarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)

Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se dezvolta abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga operatorie unde declivitatea asigura cea mai buna evacuare.

Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea cu care sunt aplicate propunerile generale.

Masuri terapeutice generale:

Reapos la pat – pozitie semiasezanda.

Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora. Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit, semne clinice obiective.

Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene mari.

Se administreaza:

ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;

glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 2007-3000 ml ;

NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica ;

Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile hidroelectrice, cu plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se intrebuinteaza vasopresoare (adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, in perfuzie, amelioreaza rezultatele reechilibrarii circulatorii;

Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente peritoneale. Se administreaza in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu: Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice – Kanamicina, Cloramfenicol.

Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica (glucoza 20%).

Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO3 1000-2007 ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.

Obiectiv 3

Rolul autonom si delegat al asitentului medical in ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta

Ingrijirea preoperatorie a bolnavilor

Ingrijirea bolnavilor inainte de interventia chirurgicala, in scopul pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea generala a bolnavului, precum si cu timpul avut la dispozitie pana in momentul operatiei.

Pregatirea generala la care sunt supusi toti bolnavii inainte de interventia chirurgicala consta in:

Pregatirea psihica a bolnavului – bolnavul este incurajat cu atentie si solicitudine, se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de neliniste. Se va reduce starea de anxietate prin informatii primare privind interventiile chirurgicale.

Bolnavului i se creeaza o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant placut.

Intarirea rezistentei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentare speciala

stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului.

Golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica urinara, etc. si toaleta bolnavului.

Pregatirea bolnavului in vederea introducerii lui in sala de operatie. Inainte de interventii chirurgicale ei trebuie sa fie feriti de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedati de frica interventiei, ceea ce duce la scaderea organismului fata de socul operator.

Este bine ca bolnavul nou sa fie plasat intr-un salon unde sunt internati bolnavi cu aceleasi afectiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operatiei care-l intereseaza. Asistenta medicala va contribui ca bolnavul sa-si formeze convingerea ca este ingrijit si se gaseste in siguranta, ceea ce il linisteste si il face sa accepte cu incredere interventia.

In problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltari pentru examenul complet, hemograma completa, reactia VDRL, determinarea TC, TS si grupa sanguina, de a masura TA si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara. La cererea medicului se vor pregati bolnavii pentru probe functionale ale aparatului circulator si respirator.

Daca perioada preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa modul de reactie a organismului fata de diferite medicamente sau alimente, depistand stari alergice fata de alergenii medicamentosi sau alimentari. Daca interventia se executa pe neasteptate in funtie de urgenta ei se va renunta la o parte din explorarile enuntate mai sus.

In seara zilei premergatoare interventiei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantitati mici de lichide. Daca interventia chirurgicala va avea loc pe stomac se vor efectua spalaturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face in functie de afectiune – clisma evacuatorie seara si eliminatorie cu 3-4 ore inainte de interventie. Inainte de interventie bolnavul isi goleste vezica urinara iar daca acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi imbaiat cu o zi inainte de interventie, iar daca starea bolnavului contraindica baia, toaleta se va rezuma la spalarea minutioasa a zonei ce va fi supusa interventiei. Se va acorda o deosebita atentie indepartarii urmelor de murdarie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregionala a zonei de operat prin epilare, dezinfectie si punerea campurilor sterile.

Administrarea medicatiei preanastezice indicate de medicul anestezist:

se va administra un hipnotic opiaceu (Morfina, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

Ingrijirea bolnavilor dupa interventia chirurgicala (intraabdominala)

Ingrijirile din aceasta perioada variaza in functie de narcoza, starea generala a bolnavului, complicatiile si accidentele postoperatorii.

Pregatirea salonului si a patului:

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din camera va fi de 18-20 grade C.

Patul va fi prevazut cu lenjerie curata, musama, traversa, eventual colaci de cauciuc si se incalzeste patul cu termofoare electrice sau sticle de apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului. Langa patul bolnavulu se pregateste sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substante medicamentoase, punga cu gheata, tavita renala, bazinet, etc.

Transportul bolnavului

De la sala de operatie in salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu caruciorul. Bolnavul va fi invelit cu grija. O atentie deosebita necesita asezarea bolnavului in pat in pozitia corespunzatoare, restabilirea si mentinerea echilibrului bioligic al organismului si ingrijirile speciale in cazul aparitiei complicatiilor. In prima zi bolnavul va fi asezat in pozitie de decubit dorsal, fara perna sub cap. Aceasta asigura relaxarea musculaturii abdominale si deci micsoreaza durerea locala. Incepand din ziua a doua dupa interventie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasa si a usura circulatia de intoarcere. Miscarile vor fi insotite de exercitii de respiratie.

Ingrijirea bolnavului in perioada postoperatorie

In perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lasat singur caci dupa narcoza pot sa apara complicatii, cum ar fi: cadere inapoi a limbii, tulburari de respiratie, de circulatie, asfixie, etc.

Cateodata bolnavul prezinta numai greturi si face eforturi pentru a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului in primele zile dupa interventie

In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze singur modificarile survenite in starea lui.

Aspectul general al bolnavului – asistenta va urmaril aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor, indica de multe ori aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine in perfecta stare de curatenie pielea, prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata de orice presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activand circulatia prin metode cunoscute.

Temperatura – se masoara de cel putin de 2 ori pe zi iar la indicatia medicului ori de cate ori este nevoie. In primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile, febra poate surveni si dupa anestezia rahidiana. Persistenta febrei sau ridicarea ei treptat indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia hematomului, etc.). Cresterea temperaturii in aceste cazuri este insotita si de alte fenomene care permit interpretarea justa a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

Aparatul cardiovascular – asistenta va masura si nota pulsul de mai multe ori pe zi. In aceasta perioada pulsul este usor crescut dar curand dupa interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala aparitia complicatiilor; la bolnavii slabiti si la interventiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.

Aparatul respirator – se supravegheaza tipul, frecventa, amplitudinea respiratorie. Respiratia poate fi ingreunata de un pansament abdominal prea strans. In caz de dipnee sau respiratie superficiala se va anunta imediat medicul si se va administra oxigen si medicatia adecvata.

Aparatul excretor – in primele ore dupa interventie, bolnavul, in general nu urineaza. Dupa 6-12 ore se va solicita bolnavului sa-si goleasca vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaza notand caracterele ei macroscopice, se vor urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor. De multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie urinara. Daca bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.

Aparatul digestiv – asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in timpul varsaturilor. Va urmari daca bolnavul are sughituri, semne de iritatie peritoniala. Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei tubului digestiv. In general functiile digestive se restabilec in a doua zi dupa interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc in a treia zi de dupa operatie. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.

Supravegherea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operatie se examineaza pansamentul. Daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa fara a se deplasa cel pus in sala de operatie. Se contorleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urina, etc. In cazul pansamentelor compresive se verifica circulatia sanguina a regiunilor subadiacente sau invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va largi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie. Daca pansamentul ramane uscat ele se va scoate in a 6-7-a zi, cand se scot si firele de sutura.

Daca bolnavul are febra, se plange de dureri locale, are hemoragii sau plaga supuroasa, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra cu grija si blandete pentru a evita provocarea inutila de durere.

Rehidratarea si alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficienta pe cale parenterala sau daca este poibil per os, dupa indicatia medicului.

Calea fiziologica este cea bucala. Daca bolnavul nu varsa se pot administra apa minerala, ceai de lamaie, suc de fructe in cantitati mici si repetate, cate o lingura la 10-15 minute. Daca bolnavul prezinta varsaturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzatia de sete va fi atenuata prin stergerea buzelor si a limbii cu tifon umed sau prin clatirea cavitatii bucale cu apa. Nu se dau bolnavilor lichide indulcite sau lapte, pentru ca acestea fermenteaza si produc balonari. Regimul alimentar va fi prescris tinand seama de afectiunea de baza pentru care s-a executat interventia, precum si de eventualele boli supraadaugate, acestea necesitand un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de masuri tinand seama de factorii care au provocat-o.

Astfel se recurge la:

linistirea bolnavului

asezarea lui in pozitie de menajare a partilor dureroase

utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.

Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare in primele zile. Ingrijirea atenta, serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului asupra modului de evolutie si de reducere a durerilor in perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra starii sale.

Mobilizarea bolnavului trebuie facuta cat mai curand posibil. In urma miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in evidenta intreaga musculatura.

Daca bolnavul nu se poate ridica se incepe mobilizarea lui in pat. Bolnavul isi va misca membrele inferioare, isi va schimba pozitia in pat si se vor efectua exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicatii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc.

Dupa laparoscopie, la uni bolnavi slabiti, subnutriti sau in urma unui efort spontan ca: varsatura, tusea, stranut, sughit, organele abdominale pot sa se eviscereze prin plaga operatorie desfacuta in urma efortului. Evisceratii pot sa se produca pana la sfarsitul primei saptamani de interventie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sfatui bolnavul ca in timpul efortului sa comprime usor cu palmele plaga operatorie diminuand astfel contractia spontana a musculaturii abdominale. Daca bolnavul acuza semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul plagii imediat dupa efort cu senzatia ca s-a rupt ceva iar pansamentul va fi imbibat cu secretii serosanghinolente, in acest caz se anunta imediat medicul pentru a lua masuri de urgenta.

Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventia si ingrijirea lui atenta dupa operatie previne majoritatea complicatiilor postoperatorii.

CAZUL I

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA

CAZ CLINIC NR. 1

CULEGEREA DATELOR

R.M. in varsta de 35 ani, sex masculin, domiciliat in comuna Mihailesti, judetul Buzau este adus la serviciul de urgenta cu salvarea, acuzand faptul ca in mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura cu localizare in epigastru si deseori iradieri in spate.

Bolnavul este consumator de bauturi alcoolice si a fost internat in repetate randuri in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.

Bolnavul, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie antologica, cu mainile in regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios, ochi incercanati, paloare, transpiratie, extremitati reci.

La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.

La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.

La ascultatie – liniste absoluta a abdomenului.

Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.

Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale – bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALA

Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente in regiunea epigastrica pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de ulcer perforat.

Bolnavul este supus interventiilor chirurgicale, operatia a evoluat in conditii bune, fara complicatii. In timpul spitalizarii el a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative)

a fost echilibrat hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.

Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmatoarele recomandari:

renuntarea la obiceiurile daunatoare (alcool, tutun)

evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese in cantitati mici si dese (5-7 mese pe zi)

evitarea eforturilor mari.

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR

T.I. in varsta de 40 ani, sex feminin, domiciliata in localitatea Balaceanu a fost internata pe data de 24-04-2012, in urma loviturilor primite in zona abdominala. Dupa aceste lovituri ea acuza dureri violente in regiunea abdominala, hipogastru, neputand face nici un efort.

Este transportata de urgenta la Spitalul Judetean Buzau.

Bolnava, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare generala alterata.

La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.

La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.

La ascultatie – liniste absoluta a abdomenului.

Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.

Aici este internata pe sectia chirurgie in urma investigatiilor facute I se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este supusa interventiei chirurgicale.

Antecedente:

heredocolaterale nesemnificative

personale –in copilarie a facut rujeola iar la varsta de 28 de ani a ost operata de apendicita.

Nasteri 2

Avorturi 0

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALA

Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 10 aprilie 2007 cu dureri violente in regiunea epigastrica.

Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chirurgie unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.

Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat in conditii bune, fara complicatii.

In timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.

Ea a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)

a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.

alimentatie parenterala.

Bolnava se externeaza pe data de 5 mai 2007 vindecata, cu urmatoarele recomandari:

evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar – consumul de mese in cantitati mici si dese (5-7 mese pe zi)

evitarea efortului fizic, a stresului.

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR

Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in localitatea Buzau este adusa la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2012, acuzand dureri violente in fosa iliaca dreapta care au aparut in plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu doua luni in urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile si din acesta cauza nu s-a prezentat la medic.

Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata, anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-38,5 grade C.

Semne obiective:

durere la palparea fosei iliace drepte;

semne de iritatie peritoneala;

semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;

semnul Mandel (al clopotelului – reprezinta durere vie la percutia fosei iliace drepte);

apasare si contractie musculara – abdomen de lemn;

hiperestezie cutanata.

In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de peritonita acuta data de apendicita perforata.

Antecedente:

personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

EVALUARE FINALA

Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala altertata, dureri violente in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.

Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii. Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.

Ea a primit:

tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative

a fost echilibrata hidroelectrolitic

repaos la pat

alimentatie parenterala

Bolnava se externeaza pe data de 16 mai 2012 vindecata cu urmatoarele recomandari:

evitarea eforturilor fizice

respectarea regimului de viata si munca

MATERIAL SI METODA

Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei (58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma perforatiilor stomacului si duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a socului.

Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau duodenal.

Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea in aceeasi masura frecventa complicatiilor.

Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai frecvent ca cele gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu perforatie gastrica sunt mai varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sau perforatia se datoreaza cancerului gastric.

Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric perforat (22%) decat in ulcerul duodenal. Peritonitele biliare sunt grave datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin perforatie si fara perforatie aparenta.

Peritonita prin apendicita acuta.

Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa 50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15% peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta perforata.

Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.

Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al canalului omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot debuta prin perforatie si hemoragie.

Peritonita difuza prin perforatia colonului.

Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai frecvent de complicatii.

Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20% dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.
Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie, constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-negati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.

Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente. Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in generarea starii de soc.

Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gram-negativi, care genereaza endotoxina.

Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care prin perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi, producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge 60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si intarzierii interventiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare. Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.

Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori semne de peritonita apar dupa un interval de „liniste inselatoare\", de 1-2 zile, dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale, dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid. Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate).
Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.

Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endo-scopica si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digestive, a analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face antibioticoterapia sa fie ineficace.

Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu boala pentru care se intervine operator.

Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trecerea fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse. Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior, prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic. Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati, iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea, peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, sau incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute, cum se intampla in colecolecistectomia celioscopica. In chirurgia celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.
Peritonitele de origine ginecologica

Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg.

Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii, streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de peritonite.

Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate lipsi. Examenul genital este foarte dureros. Ruperea colectiilor purulente genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectiei purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tubo-ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis – CAPD). Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi, 60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20% (Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surveni recaderi, recurente sau reinfectii.

CONCLUZII

Peritonita acuta – lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin.

O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.

– O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de lemn).
– O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).

Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat in ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.

Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecvent la persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid, consecinta a unei iritabile „arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele intestinului sau din limfatice.

Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-nic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers, peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-lecistului este cea mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular, reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei forme:
1. peritonita acuta purulenta „d\'emblee\";

2. peritonita in doi timpi;

3. peritonita in trei timpi.

Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida. „O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\" In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare. Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea timp, abcesul apendicular.

Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.
Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze diverse: infectioase, endocrine, vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.

Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).

Tratament – In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat, ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale si amplasarea unui dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in general, intre 8 si 15 zile.

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL –Manual de medicina interna pentru cadre medii, Bucuresti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU –Chirurgie, Bucuresti, 1995

MIHAI MIHAILESCU –Chirurgie – pentru cadrele medii, Bucuresti, 1979

GEORGETA BALTA –Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucuresti, 1983

EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003

NICOLAE ANGELESCU –Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2003