Ingrijirea Pacientului cu Peritonita

PROIECT DE ABSOLVIRE

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PERITONITA

CUPRINS

ARGUMENT CAPITOLUL I – NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1. Generalitati

1.2. Abdomenul superior si abdomenul inferior

1.3. Peritoneul

CAPITOLUL II-PERITONITA

Definitie

Clasificare

Cauze

Mecanism fiziopatologic

Diagnostic

1.6. Diagnostic diferential

1.7. Simptome 24

1.7.1. Peritonite acute difuze

1.7.2. Peritonite acute localizate

1.7.3. Peritonite primitive

1.8. Evoluția și prognosticul peritonitei acute

1.9. Complicatii posibile

1.10. Tratament

1.10.1. Drenajul non-chirurgical sub control imagistic

1.10.2. Tratamentul chirurgical

1.10.3. Laparoscopia exploratorie

1.10.4. Detalii postoperatorii

CAPITOLUL III -ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU PERITONITA ACUTA

3.1. Ingrijiri generale

3.2. Prezentare de cazuri

3.2.1. Cazul I

3.2.2. Cazul II

3.2.3. Cazul III

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

ARGUMENT

Una din problemele actuale ale medicinii contemporane, care necesită un studiu științific

mai aprofundat, o constituie profilaxia si tratamentul afecțiunilor chirurgicale acute, tabloul clinic al cărora este foarte variabil și prezintă un pericol major al asocierii complicațiilor și o letalitate sporită.

În ultimii ani, în pofida progresului științific în domeniul medicinii, incidența infecției chirurgicale rămâne a fi înaltă. În rezultatul utilizării neraționale a antibioticoterapiei, își pierd treptat eficacitatea metodele tradiționale de tratament al infecției chirurgicale generalizate. Totodată, adaptabilitatea nemărginită a florei bacteriene impune elaborarea și producerea unor medicamente noi, costisitoare și a tehnologiilor moderne de tratament. Astfel, costul tratamentului unui pacient cu sepsis devine tot mai costisitor și necesită o durată îndelungată de internare.

În acest sens, un subiect important al chirurgiei septice abdominale, o constituie peritonita acuta, care rămâne a fi o complicație a mai multor afecțiuni chirurgicale, însoțită de o mortalitate și morbiditate sporită . În pofida elaborării în ultimii ani a mai multor mijloace de diagnostic și tratament, rata complicațiilor în peritonitele acute rămâne să constituie 12-19% . În ultimele decenii, în chirurgia abdominala, s-au făcut multe eforturi susținute de găsirea unor mijloace diagnostice și terapeutice în domeniul peritonitelor acute cu o rată a complicațiilor și mortalitate încă îngrijorătoare.

Totodată, necesită o abordare interdisciplinară a acesteia și motivează perfecționarea continuă în această direcție nu numai a specialiștilor din acest domeniu, dar și a altor specialiști din domeniul epidemiologiei, bacteriologiei clinice, gastroenterologiei, terapiei intensive și a altora.

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1. GENERALITATI

Abdomenul este cea mai mare cavitate a corpului uman. Are o forma ovala, iar extremitatile ovalului sunt indreptate superior si inferior. Extremitatea superioara este formata din diafragm, care se extinde ca un dom peste abdomen, astfel incat cavitatea se extinde adanc in toracele osos, ajungand in partea dreapta pana la linia mamara, pana la marginea superioara a coastei a cincea, iar in partea stanga cade sub acest nivel cu aproximativ 2,5 cm. 

Extremitatea inferioara este formata din structuri care imbraca suprafata interna a pelvisului osos, in pricipal muschiul ridicator anal si coccigian pe fiecare parte. Acesti muschi poarta uneori numele de diafragmul pelvisului. Cavitatea este mai larga in partea superioara decat in cea inferioara, si masoara mai mult in diametrul vertical decat in cel transversal.

1.2. ABDOMENUL SUPERIOR SI ABDOMENUL INFERIOR

Pentru a facilita descrierea, cavitatea abdominala este artificial impartita in doua parti: abdomenul superior care este partea cea mai larga si abdomenul inferior sau pelvisul. Aceste doua cavitati nu sunt separate una de alta, dar limita dintre ele este marcata de marginea superioara a pelvisului.

Abdomenul superior difera de alte cavitati mari ale organisului prin faptul ca este limitat in cea mai mare parte de muschi si fascii, astfel incat poate varia in capacitate si forma in functie de conditiile viscerelor pe care le contine. In plus fata de acest lucru, abdomenul variaza in forma si marime in functie de varsta si sex. 

La barbatul adult, cu o distensie moderata a viscerelor, abdomenul are o forma ovala, dar in acelasi timp aplatizata antero-posterior. La femeia adulta, cu pelvisul complet dezvoltat, are o forma ovoida cu partea mai ingusta superior, iar la copil are tot o forma ovoida dar cu partea mai ingusta inferior.

Limitele sunt pozitionate anterior si lateral de muschii abdominali si muschii iliaci; posterior de coloana vertebrala si de muschii psoas si patratul lombar. Muschii care formeaza limitele cavitatii sunt acoperiti pe suprafata interna de o fascie.

Abdomenul contine cea mai mare parte a tubului digestiv, o parte din organele digestive, accesorii cum ar fi ficatul sipancreasul, splina, rinichii si glandele suprarenale. Majoritatea acestor structuri, ca si cavitatea in care acestea sunt continute, sunt mai mult sau mai putin acoperite de o membrana seroasa extinsa si complicata, peritoneul.

Deschiderile peretelui abdominal, pentru transmiterea structurilor de la si spre el sunt in fata deschiderea ombilicala (la fat), pentru transmiterea vaselor ombilicale, alanotinei si a ductului vitelin. 

Superior deschiderea venei cave, pentru transmiterea venei cave inferioare, hiatusul aortic pentru trecerea aortei, venei azygos si ductului toracic si hiatusul esofagian, pentru esofag si nervii vagi. 

Inferior exista doua deschideri pe fiecare parte: una pentru pasajul venei inghinale si a nervului lomboinghinal si celalata pentru pasajul cordonului spermatic la barbati si a ligamenului rotund al uterului la femei.

Pentru a putea descrie mai usor viscerele, si pentru a putea face mai usor referinte la difeite afectiuni ale regiunilor, abdomenul este in mod artificial impartit in noua regiuni de catre niste planuri imaginare, doua orizontale si doua sagitale, care trec prin cavitate, marginile planurilor fiind indicate prin linii trasate pe suprafata corpului.

Dintre planurile orizontale, cel superior sau transpiloric este indicat de o linie care inconjoara corpul la nivelul punctului aflat la jumatatea distantei dintre nodul jugular si simfiza pubiana, iar cel inferior de o linie trasata imaginar in jurul trunchiului la nivelul punctului care marcheaza jumatatea distantei dintre planul transpiloric si simfiza pubiana.

Cel din urma este practic planul intertubercular al lui Cunningham, care arata ca acest nivel corespunde unui tubercul proeminent si usor de identificat de la nivelul crestei iliace, la aproximativ 5 cm in spatele spinei iliace superioare. 

Aceste planuri imaginare impart abdomenul in trei zone, numite astfel, de sus in jos: subcostal, ombilical si hipogastric. Fiecare dintre acestea este divizata in trei regiuni prin doua planuri sagitale, care sunt indicate la suprafata prin linii trasate vertical prin punctul de mijloc dintre spina iliaca superioara si simfiza pubiana. Regiunea mijlocie a zonei superioare se numeste epigastru; cele doua parti laterale sunt hipocondrul drept si stang. 

Regiunea centrala a zonei de mijloc se numeste ombilicala, iar cele doua laterale, flancul drept si stang. Regiunea centrala a zonei inferioare poarta numele de hipogastrica sau pubiana iar cele doua regiuni laterale sunt ilianca sau inghinala dreapta si stanga. Pelvisul este acea portiune a cavitatii abdominale situata sub si in spatele planului care trece prin promontoriul sacrumului, linia terminala a osului femural si creasta pubiana. 

Este limitata posterior de sacrum, coccis, muschii piriformi si ligamentele sacrospinale si sacrotuberoase, anterior si lateral de osul pubian si ischion si muschii obturatori interni, iar in sus comunica cu abdomenul superior. Inferior este inchis de muschii ridicatori anali si coccigieni si de diafragmul urogenital. Pelvisul contine vezica urinara, colonul sigmid si rectul, cateva anse de intestin subtire si o parte din organele genitale interne. 

Cand peretele abdominal anterior este indepartat, viscerele sunt partial expuse dupa cum urmeaza: sus si in partea dreapta se gaseste ficatul, situat sub acoperisul costelor si al cartilajelor acestora, dar extinzandu-se spre linia medina si ajungand la o oarecere distanta sub nivelul procesului xifoid. 

In stanga ficatului se gaseste stomacul, iar de la marginea inferioara a acestuia exista un pliu al peritoneului, cu aspectul unui sort, numit omentul mare, care coboara pe distante variabile si acopera, mai mult sau mai putin, celelalte viscere. Sub acesta, totusi, pot fi vazute in general cateva anse de intestin subtire, in timp ce in regiunile iliace dreapta si stanga sunt expuse partial respectiv cecul si colonul iliac. 

Vezica urinara ocupa partea anterioara a pelvisului si, daca este destinsa, se proiecteaza deasupra simfizei pubiene; rectul se gaseste in concavitatea osului sacrum, dar de obicei este acoperit de anse de intestin subtire. Colonul sigmoid se gaseste intre rect si vezica urinara. Cand stomacul este urmarit de la stanga la dreapta se poate observa ca se continua cu prima parte a intestinului subtire, numita duoden, punctul de continuitate fiind marcat printr-un inel ingrosat care indica pozitia valvei pilorice. 

Duodenul trece spre si pe sub suprafata ficatului, si cand formeaza curba inapoi spre stomac nu mai poate fi vazut. Daca totusi, marele oment este ridicat spre torace, partea terminala a doudenului poate fi observata trecand peste coloana vertebrala spre partea stanga, unde se continua cu anse de jejun si ileon. Intestinul subtire masoara sase metri in lungime si daca este urmarit de-a lungul ileonului, capatul sau se va gasi in fosa iliaca dreapta, deschizandu-se in cec, care reprezinta capatul proximal al intestinului gros.

De la nivelul cecului, intestinul gros ia un traiect arcuit, urca pe partea dreapta, apoi trece linia mediana si coboara pe partea stanga, formand partile respective ale colonului: ascendent, transvers si descendent. La nivelul pelvisului, se presupune ca formeaza o ansa, colonul sigmoid si se termina la nivelul rectului. 

Splina se gaseste in spatele stomacului, in regiunea hipocondrica stanga, si poate fi partial expusa prin tragerea stomacului spre partea dreapta. Aparenta alunecoasa a suprafetei profunde a peretelui abdominal si a suprafetei viscerelor expuse se datoreaza unei membrane seroase care le acopera, numita peritoneu.

1.3. PERITONEUL

Peritoneul este cea mai mare membrana seroasa a organismului si consta, la barbati, dintr-un sac inchis, o pare din acesta fiind aplicat pe peretele abdominal, in timp ce restul se reflecta deasupra viscerelor continute. La femei peritoneul nu este un sac inchis, intrucat capetele libere ale trompelor uterine se deschid direct in cavitatea peritoneala. 

Fig.1.1. Peritoneul

Partea care se gaseste la nivelul peretilor abdominali poarta numele de portiune parietala a peritoneului, iar cea care se reflecta deasupra viscerelor continute constituie portiunea viscerala a peritoneului. Suprafata libera a membranei este neteda, acoperita de un strat de mezotelui aplatizat, si umezita de o cantitate mica de lichid seros. De aceea viscerele pot aluneca liber pe peretele cavitatii sau una pe langa cealalta cu cat mai putina frecare posibil.

Fig1.2. Peritoneul parietal si visceral

Suprafata atasata este mai rugoasa, fiind conectata la nivelul viscerelor si a suprafetei interne parietale prin tesut areolar, numit si tesut areolar subseros. Portiunea parietala este conectata mai larg cu stratul fascial al abdomenului si pelvisului, dar adera mai strans de suprafata diafragmului si, de asemenea, de linia mijlocie a abdomenului. 

Spatiul dintre straturile parietal si visceral ale peritoneului poarta numele de cavitate peritoneala, dar in conditii nietala a peritoneului, iar cea care se reflecta deasupra viscerelor continute constituie portiunea viscerala a peritoneului. Suprafata libera a membranei este neteda, acoperita de un strat de mezotelui aplatizat, si umezita de o cantitate mica de lichid seros. De aceea viscerele pot aluneca liber pe peretele cavitatii sau una pe langa cealalta cu cat mai putina frecare posibil.

Fig1.2. Peritoneul parietal si visceral

Suprafata atasata este mai rugoasa, fiind conectata la nivelul viscerelor si a suprafetei interne parietale prin tesut areolar, numit si tesut areolar subseros. Portiunea parietala este conectata mai larg cu stratul fascial al abdomenului si pelvisului, dar adera mai strans de suprafata diafragmului si, de asemenea, de linia mijlocie a abdomenului. 

Spatiul dintre straturile parietal si visceral ale peritoneului poarta numele de cavitate peritoneala, dar in conditii normale aceasta cavitate este doar una potentiala, intructa aceste doua straturi sunt in contact. 

Cavitatea peritonelala realizeaza un diverticul mare, bursa omentala, care se afla in spatele stomacului si a structurilor din jur; zona de comunicare dintre cavitate si bursa poarta numele de foramen epiploic (foramenul lui Winslow). In general, principala portiune a cavitatii este descrisa ca sacul cel mare, iar bursa omentala ca sacul cel mic. 

Fig1.3. Cavitatea abdominala

Peritoneul difera de alte membrane seroase ale organismului prin aceea ca prezinta un aranjament mai complex, unul care poate fi inteles pe deplin doar intelegand modificarile care apar in dezvoltarea tubului digestiv. Pentru a identifica membrana de la o viscera la alta, si de la viscere la peretele abdominal este necesara urmarirea continuitatii pe directii verticala si orizontala si va fi mai usor de descris principalele parti ale cavitatii si bursa omentala separat.

Este mai bine sa fie urmarit incepand de la spatele peretelui abdominal de la nivelul ombilicului. Urmarind peritoneul in partea de sus de la acest nivel se va vedea ca este reflectat in jurul unui cordon fibros, numit ligamentul teres (vena ombilicala obliterata), care merge de la ombilic pana la suprafata inferioara a ficatului. Aceasta reflectare formeaza un pliu triunghiular, numit ligamentul falciform al ficatului, atasand suprafata anterioara si superioara a ficatului de diafragm si peretele abdominal. 

Cu exceptia liniei de atasament a acestui ligament peritoneul acopera intreaga suprafata inferioara a portiunii anterioare a diafragmului si apoi se continua pe suprafata superioara a lobului drept al ficatului ca stratul superior al ligamentului coronar, si pe suprafata superioara a lobului stang ca stratul superior al ligamentului triunghiular al ficatului. 

Apexul zonei triunghiulare corespunde punctului de intalnire a doua straturi ale ligamentului coronar, iar baza sa cu fosa venei cave inferioare. Acopera suprafata cea mai de jos a lobului quadrat, suprafata inferioara si laterala a veziculei biliare si suprafata inferioara si posterioara a lobului stang al ficatului, apoi se reflecta pe suprafata superioara a lobului stang spre diafragm ca stratul inferior al ligamentului triunghiular stang, si de la vena porta a ficatului si fosa pentru ductul venos pana la mica curbura a stomacului si primii 2,5 cm ai duodenului ca stratul anterior al ligamentelor hepatogastric si hepatoduodenal, care impreuna constituie omentul mic. 

Daca este urmarit acest strat al omentului mic spre dreapta acesta se va intoarce la nivelul arterei hepatice, ductului biliar si venei porte si devine continuu cu peretele anterior al bursei omentale, formand o margine libera a peritoneului. Urmarit in jos, acopera suprafata antero-superioara a stomacului si regiunea proximala a duodenului apoi merge inferior pentru a forma un pliu liber, cunoscut ca ligamentul gastrocolic sau marele oment. 

Ajungand la marginea libera a acestui pliu, acesta se reflecta superior pentru a acoperi suprafetele inferioara si posterioara a colonului transvers, mergand apoi spre peretele abdominal posterior ca stratul inferior al mezocolonului transvers. Ajunge apoi la peretele abdominal la nivelul capului si a marginii anterioare a pancreasului, merge apoi in jos spre partea inferioara a capului si peste suprafata inferioara a pancreasului pe vasele mezenterice superioare si de acolo spre intestinul subtire ca stratul anterior al mezenterului. 

Acesta inconjoara intestinul si poate fi urmarita in continuare, ca stratul posterior al mezenterului, superior si inferior pe peretele abdominal. De aici trece in jos peste aorta pana in pelvis, unde inveleste colonul sigmoid si reduplicarea sa formeaza mezocolonul sigmoid. Parasind mai intai marginile si apoi fata anterioara a rectului, se reflecta la nivelul veziculelor seminale si fundus-ul vezicii urinare si, dupa ce acopera suprafata superioara a viscerelor, merge de-a lungul ligamentelor ombilicale mediale si laterale apoi inapoi pe peretele abdominal pana la nivelul la care si-a avut originea. 

Intre rect si vezica urinara se formeaza, la barbat, o punga, excavatia rectovezicala, fundul acesteia aflandu-se mai jos putin de nivelul capatului superior al veziculelor seminale- la aproximativ 7,5 centimetri de orificiul anal. Cand vezica urinara este destinsa, peritoneul este impins in sus astfel incat o parte importanta a suprafetei anterioare este asezata direct pe peretele abdominal fara interventia membranei peritoneale (spatiul prevezical al lui Retzius). 

La femeie peritoneul este reflectat de la nivelul rectului peste fornixul vaginal posterior spre colul si corpul uterului, formand excavatia rectouterina (punga lui Douglas). Apoi se continua pe suprafata intestinala si fundul uterului apoi spre suprafata vezicala, pe care o acopera pana la jonctiunea dintre corpul si colul uterin, si spre vezica urinara formand aici o a doua punga, mai superficiala, excavatia vezico-uterina. 

Se reflecta, de asemenea, pe partile laterale ale uterului spre peretii laterali ai pelvisului ca doua cute largi, ligamentul scurt al uterului, la marginea libera a caruia se gaseste trompa uterina.

Dispozitia verticala a bursei omentale- sacul peritoneal mic: un inceput poate fi realizat in acest caz pe peretele abdominal posterior la marginea anterioara a pancreasului. Din aceasta regiune peritoneul poate fi urmarit in sus peste pancreas spre suprafata inferioara a diafragmului, si de aici spre lobul caudat si procesul caudat al ficatului spre fosa ductului venos si vena porta a ficatului. Urmarit spre dreapta, se continua deasupra venei cave inferioare cu peretele posterior al cavitatii principale. De la ficat se continua in jos spre mica curbura a stomacului si originea duodenului ca stratul posterior al omentului mic, si se continua spre dreapta, in jurul arterei hepatice, ductului biliar, venei porte, cu stratul anterior al omentului. 

Stratul posterior al omentului mic se continua in jos ca un acoperamant pentru suprafata postero-inferioara a stomacului si originii duodenului, si se continua in jos ca stratul profund al ligamentului gastro-colic si marele oment. 

De la marginile libere ale acestei cute se refleta in sus pe suprafetele anterioara si superioara ale colonului transvers, si apoi ca stratul superior al mezocolonului transvers spre marginea anterioara a pancreasului, nivel de la care s-a pornit. Se va vedea ca bucla formata de peretele bursei omentale sub colonul transvers urmeaza, si se aplica pe suprafata profunda formata da peritoneul marii cavitati, si ca marele oment si marea cuta a peritoneului care se gasesc pe fata anterioara a intestinului subtire constau din patru straturi, doua anterioare si doua posterioare separate de cavitatea potentiala a bursei omentale.

Dispozitia orizonatala a peritoneului: sub colonul transvers aranjamentul este unul simplu, deoarece include doar o cavitate. Deasupra nivelului colonului transvers este mai complicat din cauza existentei bursei omantale. Sub colonul transvers poate fi impartita in doua regiuni, pelvisul si abdomenul propriu-zis. 

In pelvis: peritoneul urmeaza indeaproape suprafata viscerelor pelvine si inegalitatile peretelui pelvin, si prezinta diferente importante la cele doua sexe. La barbat inconjoara colonul sigmoid de unde se reflecta pe peretele posterior al pelvisului sub forma unei cute, mezocolonul sigmoid. Apoi paraseste marginile si, in final, fata anterioara a rectului si se continua spre capetele superioare ale veziculelor seminale si vezicii urinare; pe fiecare parte a rectului formeaza cate o fosa, fosa pararectala, care variaza in marime in functie de gradul de distensie al rectului. 

In fata rectului, peritoneul formeaza excavatia rectovezicala, care este limitata lateral de cutele peritoneului care se extind din partile laterale ale vezicii spre rect si osul sacrum. Aceste cute, sunt cunoscute datorita pozitiei lor sub numele de cutele rectovezicala si sacrogenitala. Peritoneul peretelui pelvin anterior acopera suprafata superioara a vezicii urinare si pe fiecare parte a acesteia formeaza cate o depresiune, numita fosa paravezicala, care este limitata lateral de o cuta a peritoneului care acopera ductul descendent. 

Marimea acestei fose este dependenta de gradul de distensie al vezicii. Cand vezica este goala, o cuta variabila a peritoneului, numita plica vezicala transversa, divide fosa in doua portiuni. La nivelul peritoneului intre fosele paravezicala si pararectala singurele denivelari sunt cele produse de uretere si vasele hipogastrice. La femei, fosele pararectala si paravezicala similar cu cele de la barbat sunt prezente: limita laterala a fosei paravezicale este peritoneul care inconjoara ligamentul rotund al uterului. 

Excavatia rectovezicala este, totusi, impartita de uter si vagin intr-o excavatie vezicouterina anterioara mai mica si o excavatie rectouterina posterioara, mai mare. Pliurile sacrogenitale formeaza marginile ultimei si se continua pe fata anterioara a uterului pentru a forma un pliu transvers. Ligamentele largi se intind lateral fata de uter spre peretii laterali ai pelvisului si contin in marginile libere trompele uterine, iar in straturile posterioare ovarele. 

Dedesubt, ligamentele largi se continua cu peritoneul pe peretii laterali ai pelvisului. Pe peretele pelvin lateral in spatele atasamentului ligamentului larg, in unghiul dintre ridicarea produsa de vasele cu originea in artera hipogastrica si artera iliaca externa este o fosa mica, numita fosa ovariana, in care se gasesc in mod normal ovarele. 

In abdomenul inferior: pornind de la linia alba, sub nivelul colonului transvers, si urmarind continuitatea peritoneului pe directie orizontala, membranele acopera suprafata interna a peretelui abdominal aproape pana la marginea laterala a muschiului patratul lombar, include cecul si procesul vermiform si se resfrange peste marginile si centrul colonului ascendent, apoi poate fi urmarit peste duoden, marele psoas si vena cava inferioara spre linia mediana, unde trece peste vasele mezenterice pentru a inveli intestinul subtire si apoi inapoi spre vasele mari in fata coloanei vertebrale, formand mezenterul intre straturile caruia sunt continute vasele de sange mezenterice si glandele. Apoi se continua peste psoasul stang, acopera marginile si partea centrala a colonului descendent si, ajungand la peretele abdominal, continua spre linia mediana. 

Abdomenul superior: deasupra colonului transvers bursa omentala este supraadaugata unui sac general, iar comunicarea dintre cele doua cavitati se face la niveul foramenului epiploic.

Marea cavitate: pornind de la peretele abdmoninal posterior spre vena cava inferioara, peritoneul poate fi urmarit spre dreapta prin fata glandelor suprarenale si portiunii superioare a rinichiului drept si apoi spre peretele abdominal antero-lateral. De la linia mediana a peretelui anterior o ansa ce se indreapta posterior si acopera partea laterala a fetei anterioare a rinichiului stang, si apoi se refleta spre marginea posteioara a hilului splenic formand stratul posterior a ligamentului frenicolienal. 

Apoi poate fi urmarit in jurul suprafetei splinei pana la fata anterioara a hilului, si apoi spre capatul cardial al marii curburi a stomacului ca stratul anterior al ligamentului gastrointestinal. Acopera suprafata antero-superioara a stomacului si originea duodenului, si se intinde in sus de la mica curbura a stomacului spre ficat ca stratul anterior al omentului mic.

Bursa omentala: pe peretele abdominal posterior al peritoneului, cavitatea mare, se continua cu bursa omantala in fata venei cave inferioare. Incepand de aici, bursa poate fi urmarita peste aorta si peste partea mediala a suprafetei anterioare a rinichiului stang si diafragm pana la hilul splenic ca stratul anterior al ligamentului frenicolineal. 

De la splina se reflecta pana la stomac ca stratul posterior al ligamentului gastrosplenic acopera suprafata postero-inferioara a stomacului si originea duodenului, si se intinde in sus spre ficat ca stratul posterior al omentului mic; marginea dreapta a acestui strat este continua in jurul arterei hepatice, ductului biliar si venei porte si cu peretele cavitatii. 

Foramenul epiploic (foramenul lui Winslow) este un pasaj de comunicare intre cavitatea generala si bursa omentala. Este legata anterior de o margine libera a omentului mic, cu ductul biliar comun, artera hepatica, si vena porta intre cele doua foite; in spate, se gaseste peritoneul care acopera vena cava inferioara; deasupra de peritoneul procesului caudat al ficatului si inferior de peritoneul ce acopera originea duodenului si artera hepatica, ultima trecand mai departe pe sub foramen inainte de a merge ascendent intre cele doua straturi ale omentului mic. 

Limitele bursei omentale nu sunt evidente. Anterior are legaturi, de sus in jos, cu lobul caudat al ficatului, omentul mic, stomacul si cele doua straturi anterioare al omentului mic. In spate este limitat, de jos in sus, de cele doua straturi posterioare ale omentului mare, colonul transvers si stratul ascendent al mezocolonului transvers, suprafata superioara a pancreasului, glanda suprarenala stanga si capatul superior al rinichiului stang. 

La dreapta deschiderii esofagiene a stomacului, este format dintr-o portiune a diafragmului care sustine lobul caudat al ficatului. Lateral, bursa se extinde de la foramentul epiploic pana la splina unde este limitat de ligamentele frenicolineal si gastrolineal. 

De aceea, bursa omantala consta dintr-o serie de pungi pentru care se aplica urmatorii termeni: 
1. vestibulul: un canal ingust continuat de la foramenul epiploic, peste capul pancreasului spre pliul gastro-pancreatic; acest pliu se extinde de la tuberozitatea omentala a pancreasului spre partea dreapta a fundului stomacului si contine artera gastrica stanga si vena coronara. 
2. procesul omental superior, intre lobul caudat al ficatului si diafragm; 
3. procesul lineal, intre splina si stomac; 

4. procesul omental inferior, care cuprinde restul bursei. 

La fat bursa ajunge in jos pana la marginea libera a marelui oment, dar la adult extinderea verticala este de obicei mai limitata datorita adeziunilor dintre straturile omentului. In timpul unei parti considerabile a vietii fetale colonul transvers este suspendat de peretele abdmonial posterior de mezenterul propriu, iar cele doua straturi ale marelui oment trec prin fata colonului in acest stadiu. 

Aceasta conditie persita ocazional de-a lungul intregii vieti, dar ca regula, adeziunea apare intre mezenterul colonului transvers si stratul posterior al marelui oment, iar ca rezultat colonul pare sa primeasca acoperire peritoneala prin impartirea stratului posterior al ultimului pliu. La adult bursa omentala intervine intre stomac si organele ce se gasesc in spatele acestuia, avand de asemeni o functie de bursa seroasa pentru stomac. 

Numeroase pliuri peritoneale se extind intre diferite organe sau le conecteaza cu peretele; ele ajuta la mentinerea viscerelor in pozitie si, in acelasi timp, contin vasele de sange si nervii care le deservesc. Acestea sunt grupate sub trei nume: ligamente, oment si mezenter. 

Ligamentele vor fi descrise alaturi de organele respective. Exista doua omenturi, unul mare si unul mic. Omentul mic (numit si gastrohepatic) este pliul care se extinde spre ficat de la mica curbura a stomacului si originea duodenului. Este extrem de subtire, si se continua cu cele doua straturi ale peritoneului care acopera respectiv suprafetele antero-superioara si postereo-inferioara ale stomacului si originii duodenului. 

Cand cele doua straturi ating mica curbura a stomacului si marginea superioara a duodenului, se unesc si urca ca un pliu dublu spre vena porta a ficatului; la stanga venei porte, pliul se ataseaza capatului inferior al ductului venos, alaturi de care este purtat spre diafragm, unde cele doua straturi se separa pentru a inconjura capatul inferior al esofagului. 

La marginea dreapta a omentului cele doua straturi sunt continute si formeaza o margine libera care constituie limita anterioara a foramenului epiploic. Portiunea omentului mic care se extinde intre ficat si stomac este numit ligamentul gastrohepatic, in timp ce, cel dintre ficat si duoden este ligamentul hepatoduodenal. 

Intre cele doua straturi ale omentului mic, aproape de marginea libera dreapta, se afla artera hepatica, ductul biliar comun, vena porta, limfaticele si plexul nervos hepatic – toate aceste structuri fiind incluse in capsula fibroasa (capsula Glisson). Intre straturile omentului mic, unde acestea sunt atasate la stomac, se gasesc arterele gastrice dreapta si stanga. 

Marele oment (numit si omentul gastrocolic) este cel mai mare pliu peritoneal. El consta dintr-un strat dublu peritoneal, pliat pe el insusi astfel incat formeaza patru straturi. Cele doua straturi care coboara de la stomac si originea duodenului trec prin fata intestinului subtire, uneori pana aproape de pelvis; apoi se pliaza si urca din nou pana la colonul transvers, unde se separa si includ aceasta parte a intestinului. 

Aceste straturi individuale pot fi usor dovedite la individul tanar, dar la adult sunt mai mult sau mai putin amestecate inseparabil. Marginea stanga a omentului mare se continua cu ligamentul gastrolienal; marginea sa dreapta se extinde pana la originea duodenului. Marele oment este de obicei subtire, are o textura neregulata, si intotdeauna contine tesut adipos, care la persoanele obeze se acumuleaza in cantitati considerabile. 

Intre cele doua straturi anterioare, la distanta mica fata de mica curbura a stomacului, se afla anastomoza dintre vasele gastroepiploice drepte si stangi.

Mezenterurile sunt: mezenterul propriu-zis, mezocolonul trasvers si mezocolonul sigmoid. In plus fata de acestea uneori poate fi prezent mezocolonul ascendent si descendent. 

Mezenterul propriu-zis este un pliu ingust, in forma de ventilator care face legatura intre ansele jejunului si ileonului cu peretele posterior al abdomenului, radacina sa – partea conectata cu structurile din fata coloanei vertebrale – este ingust, de aproximativ 15 cm lungime, si are o directie oblica de la jonctiunea duodenojejunala de la marginea stanga a vertebrei lombare a doua pana la articulatia sacro-iliaca drapta. 

Marginea intestinala are aproximativ 6 m lungime, iar aici cele doua straturi se separa pentru a include intestinul si formeaza peritoneul. Este ingust in partea de sus, dar se largeste rapid pana la aproxomativ 20 de cm, si prezinta numeroase pliuri. Acesta suspenda intestinul subtire, si contine intre straturile sale ramurile intestinale ale arterei mezenterice superioare, si glandelor limfatice mezenterice. 

Mezocolonul transvers este un pliu larg, care conecteaza colonul transvers la peretele abdominal posterior. Este continuu cu cele doua laturi posterioare ale marelui oment, care, dupa separarea pentru cuprinderea colonului transvers, se unesc in spate, si se continua spre coloana vertebrala, unde se despart in fata marginii anterioare a pancerasului. 

Acest pliu contine intre straturile sale vase de sange care vascularizeaza colonul transvers. Mezocolonul sigmoid este un pliu al peritoneului care mentine colonul sigmoid conectat la peretele pelvin. Linia sa de atasament formeaza o curba sub forma de V, apexul curbei fiind plasat deasupra punctului de diviziune al arterei iliace comune stangi. Curba incepe pe partea mediala a psoasului mare stang si merge ascendent si in spate spre apex, de unde se curbeaza in jos, si se termina in planul median la nivelul vertebrei a treia sacrate. 

Vasele, sigmoid si hemoroidal superior, se gasesc intre cele doua straturi ale acestui pliu. In majoritartea cazurilor peritoneul acopera doar fata si laturile partilor ascendenta si descendenta ale colonului. Uneori, totusi, acestea sunt inconjurate de o membrana seroasa si atasata peretelui abdominal posterior respectiv prin mezocolonul ascendent si descendent. 

Un pliu al peritoneului, ligamentul frenocolic, se continua de la unghiul colic stang spre diafragmul opus coastelor a zecea si a unsprezecea; apoi trece pe dedesubt pentru a sprijini splina si de aceea a primit numele de sustenaculum lienis. 

Apendicele epiploice sunt mici pungi de peritoneu pline cu grasime care se gasesc de-a lungul colonului si a partii superioare a rectului. Uneori se gasesc atasate si colonului transvers sau celui sigmoid.

Recesele peritoneale sau fosele retroperitoneale : in anumite parti ale cavitatii abdominale exista recese ale peritoneului care formeaza funduri de sac sau buzunare, care au un interes chirurgical legat de posibilitatea aparitiei unei hernii "retroperitoneale". Cel mai mare dintre acestea este bursa omantala (deja descrisa), dar cateva altele, de marime mai mica, trebuie mentionate, si pot fi impartite in trei grupe: duodenal, cecal si intersigmoid.

1. Duodenal 

fosa duodenala, prezenta la 70-75% dintre oameni este situata pe partea opusa vertebrei lombare a treia pe partea stanga a portiunii ascendente a duodenului. Deschiderea sa este directionata in sus si este legata de un pliu scurt al peritoneului cu marginile concave, numit pliul duodenomesocolic. Varful indexului introdus in fosa pe sub pliu permiterea patrunderea pe o mica distanta in spatele portiunii ascendente a duodenului. 

fosa duodenala superioara, prezenta la 40-50% dintre oameni, deseori coexista cu cea inferioara, iar orificiul sau priveste in jos. Se gaseste pe partea stanga a portiunii ascendente a duodenului, in fata vertebrei lombare a doua, si in spatele unui pliu al peritoneului sub forma de semiluna, numit pliul duodenojejunal, si are o adancime de aproximativ 2 cm. 

– legatura cu alte forme de fose duodenale poate fi vazuta prin tractionarea jejunului in jos si spre dreapta, dupa ce colonul transvers a fost tranctionat in sus. Prezinta legaturi in sus cu pancreasul, la dreapta cu aorta, si la stanga cu rinichii; dedesubt se gaseste vena renala stanga. Are o adancime de 2-3 cm si orificiul sau, directionat in jos si spre dreapta, este aproape circular si in el poate fi introdus varful degetului. 

2. Cecal -fosa cecala

Exista trei pungi sau recese principale in apropierea cecului: 

– fosa ileocecala superioara este formata dintr-un pliu al peritoneului care se arcuieste deasupra ramurii arterei ileocecale care vascularizeaza jonctiunea ileocolica. Fosa este ingusta si situata intre mezenterul intestinului subtire, ileonul, si o mica portiune a cecului din spatele sau. 

– fosa inferioara ileocecala este situata in spatele unghiului jonctional dintre ileon si cec. Este formata din pliul ileocecal al peritoneului, marginea superioara a careia este fixata de ileon, de partea opusa se gaseste atasamentul mezenteric, in timp ce marginea inferioara, trecand peste jonctiunea ileocecala se ataseaza mezenteriolelor procesului vermiform si uneori insusi de acest proces. Intre acest pliu si mezenteriolele procesului vermiform se gaseste fosa ileocecala inferioara. Are legaturi in sus cu suprafata posterioara a ileonului si mezenter; in fata si in jos cu pliul ileocecal si in spate de portiunea superioara a mezenteriolelor procesului vermiform. 

– fosa cecala este situata imediat in spatele cecului, care trebuie ridicat pentru a vizualiza aceasta fosa. Variaza mult in marime si extindere. In unele cazuri este suficient de mare pentru a putea fi introdus degetul index, si se extinde in sus in spatele colonului ascendent in directia rinichiului; in alte cazuri este doar o depresiune superficiala. Are legaturi in dreapta cu pliul cecal, care se ataseaza printr-o margine a peretelui abdominal de la nivelul marginii inferioare a rinichiului spre fosa iliaca si prin altul de mariginea postero-laterala a colonului. In unele cazuri sunt prezente fose aditionale, numite fose retrocecale. 

3. Intersigmoid 

– fosa intersigmoida este prezenta constant la fat si in timpul copilariei, dar dispare intr-un anume procent de cazuri la adult. Daca colonul sigmoid este impins in sus, suprafata stanga a mezocolonului sigmoid este expusa iar pe suprafata sa poate fi vazut un reces al peritoneului, asezat pe vasele iliace externe, in interspatiul dintre muschii psoas si iliac. 
– acesta este orificiul care duce spre fosa intersigmoida, care se gaseste in spatele mezocolonului sigmoid si in fata peroitoneului parietal. Fosa variaza in marime; in unele cazuri este doar o gropita, dar in altele poate primi intregul deget index.

Functiile peritoneului:

– mentinerea in echilibru a lichidului peritoneal se face prin absorbtia de apa, metaboliti, antibiotice, uree, sange si metabolitii acestuia. Aceasta functie a peritoneului permite dializa peritoneala .

– secretia de proteine si fibrina ceea ce permite diapedeza leucocitelor si macrofagelor in cazul aparitiei unei inflamatii.

– in cavitatea peritoneala miscarea lichidului are loc in functie de cateva mecanisme fiziologice:

– pompa diafragmatica care asigura o miscare ascendenta a lichidelor in momentul contractiei diafragmului.Relaxarea diafragmului in expiratie permite, datorita presiuni negative din torace, aspiratia lichidelor si particulelor, iar in timpul contractiei diafragmului sunt propulsate catre limfaticele toracale.Fluidul peritoneal si exudatele circula constant in cavitatea peritoneala gravitational catre zonele declive sau catre zonele subfrenice prin efectul de suctiune exercitat de diafragm. Acesta actioneaza ca o pompa de suctiune. Accelereaza fluxul in inspir si il scade sau chiar il anuleaza in expir, fiind probabil cel mai important mecanism implicat in curatarea „defensiva” a peritoneului.

Reactia peritoneului la infectii se manifesta prin mai multe mecanisme:

– epurarea bacteriana prin vasele limfatice ale diafragmului;

– eliberarea din macrofage a mediatorilor pro-inflamatori care determina aducerea la nivelul peritoneului a polimorfonuclearelor si macrofagelor din vecinatate;

– mecanismele de delimitare a infectiei prin producerea de proteine si fibrina care prin alipirea viscerelor delimiteaza zona contaminata;

– eliberarea de produsi vasoactivi (histamina prin degranulare de mastocite) ce determina vasodilatatie locala sau cu extravazare de lichid ce contine complement si imunoglobuline;

– distrugerea bacteriilor prin activarea cascadei complementului care, la randul sau, activeaza fagocitoza macrofagelor si a polimorfonuclearelor.

CAPITOLUL II

PERITONITA

DEFINITIE

Peritonita este definită ca un proces inflamator al membranei seroase ce acopera cavitatea abdominală și organele conținute în aceasta. Peritoneul, care este un mediu steril, reactioneaza la o varietate de stimuli patologici cu un raspuns inflamator destul de uniform. În funcție de patologia care sta la baza acestui proces, peritonita rezultată poate fi de cauza infecțioasa sau sterila (chimica sau mecanica).

CLASIFICARE

Peritonitele sunt clasificate ca primare (de exemplu, de la difuzarea hematogena – prin sange), secundare (legate de un proces patologic, la un organ visceral, cum ar fi perforarea, diferite traume sau postoperatorii) sau o infecție terțiara (de exemplu, persistentă sau recurentă după terapia inițială adecvată).

Peritonita acuta primara (SBP) are loc în absenta unei surse aparent intra-abdominale de infecție și se observă aproape exclusiv la pacienții cu ascită aparuta la pacientii cu boli hepatice cronice. Intre 10% si 30% dintre pacienții cu ciroză și ascită dezvolta SBP.

Cauzele cele mai frecvente ale peritonitei secundare (SP) includ apendicita acuta perforata, ulcerul gasto-duodenal perforat, perforatii colonice provocate de diverticulită, volvulus sau neoplasme, strangularea si necroza intestinului subțire (boala Crohn, diverticul Meckel, hernii abdominale si eventratii strangulate, ischemie intestinala, procese neoplazice), pancreatita acuta necrozanta, colecistita acuta gangrenoasa perforata, patologie pelvina (genitala) inflamatorie.

Peritonita tertiara reprezintă persistența sau recurența infecției peritoneale, aparent, în urma terapiei adecvate pentru peritonitele primare si secundare, adesea, fara patologie cauzata de organe viscerale. Pacienții cu peritonită terțiara, de obicei, se prezinta cu un abces sau flegmon cu sau fără fistulizare. Peritonita tertiara se dezvoltă mai frecvent la pacienții imunocompromiși (boli sistemice grave – HIV,SIDA, neoplasme in stadii avansate, etc.) și la persoanele cu condiții semnificative comorbide preexistente.

Infecțiile peritoneale sunt în continuare impartite in generalizate si localizate (abcese intra-abdominale).

Peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). muschii peretelui abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de lemn). 

Peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreaptaabdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).

peritonita acuta – lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin: atunci se vorbeste de pelviperitonita. 

CAUZE

Contaminarea cavitatii peritoneale poate aparea:

primar – fara o cauza de contaminare;

secundar – datorita contaminarii dintr-un sediu anatomic cunoscut, intraabdominal.

Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti. Mai frecvent sunt afectati adultii cu ascita si copiii cu nefroza. Spre deosebire de peritonitele secundare care sunt intotdeauna polimicrobiene, peritonitele primitive sunt de origine monomicrobiana. Agentul microbian cel mai frecvent intalnit la adulti este E. coli urmat in ordinea incidentei de anaerobi, iar la copil cel mai frecvent se intalnesc streptococul hemolitic si pneumococul.

Peritonitele secundare sunt datorate unei surse de contaminare intraperitoneala. Majoritatea (80%) apar in perforatiile organelor cavitare sau in urma unor afectiuni inflamatorii ale altor organe intraperitoneale, iar o mica parte (20%) apar ca o complicatie postoperatorie.

Cauzele peritonitelor secundare:

– perforatia stomacului si duodenului;

– contaminarea biliara a cavitatii peritoneale insotita sau nu de perforatia colecistului;

– peritonitele din pancreatita acuta;

– perforatia intestinului subtire care poate fi traumatica, tifica si de alte cauze mai rare;

– peritonita apendiculara;
– perforatia colonului in afectiunile inflamatorii (diverticulite, colita ulcerativa) sau tumorale

(supuratii perineoplazice, perforatii ale tumorii);

– peritonitele cu originea in tractul genitourinar;

– peritonitele postoperatorii au acelasi mecanism de contaminare si evolutie ca orice peritonita secundara cu exceptia mecanismului de contaminare peritoneala care poate fi de doua feluri: contaminare directa in timpul interventiei chirurgicale (rar) sau complicatia unei anastomoze digestive;
– peritonitele posttraumatice: un traumatism inchis poate determina ruptura oricarui organ intraperitoneal iar o plaga penetranta abdominala poate contamina peritoneul fie prin perforatia unui organ fie prin contaminarea directa a peritoneului.

Septicitatea continutului peritoneal depinde de virulenta florei contaminate (cea mai virulenta flora provine din colon), extensia si durata contaminarii, raspunsul imunologic al gazdei precum si o serie de factori “adjuvanti”.

In peritonita acuta factori adjuvanti care favorizeaza sepsisul sunt: bila, mucusul, hemoglobina si bariul; iar printre factorii inhibitori se numara: HCl (sucul gastric).

1.4. MECANISM FIZIOPATOLOGIC

Fenomenele locale se datoreaza reactiilor produse de infectie la nivelul tesuturilor si organelor. Procesul inflamator afecteaza tubul digestiv prin actiunea asupra peretelui intestinal. Dupa o prima faza scurta de hipermotilitate (accentuarea miscarilor peristaltice ale tubului digestiv) se instaleaza pareza (paralizia) cu distensie si acumulare de lichide atat in perete tubului digestiv (edem) cat si in interiorul tubului digestiv (intraluminal) determinand diminuarea absorbtiei.

Raspunsul inflamator general al gazdei se datoreaza efectului unor produsi circulanti si componentei celulare. Produsii circulanti implicati in aparitia raspunsului inflamator general sunt: imunoglobulinele, sistemul complement si citokinele. Componentele celulare cele mai importante sunt reprezentate de: macrofage, mastocite si celulele endoteliale.

1.5. DIAGNOSTIC

Diagnosticul se bazeaza pe examenul clinic amanuntit, sustinut de investigatii de laborator. In peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic.

Semnele fizice regasite in peritonita acuta difuza sunt:

– la inspectia abdomenului se constata imobilitate si rigiditate cand iritatia peritoneala este puternica (de exemplu in perforatia de organ). Abdomenul este destins de volum, imobil (in peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic); el nu participa la miscarile respiratorii ale toracelui.
– palparea profunda evidentiaza rigiditate musculara generalizata, cu grade diferite de intensitate in functie de intensitatea procesului inflamator peritoneal. Rigiditatea este maxima in primele ore ale peritonitelor determinate de perforatii de organe (ulcer duodenal perforat, perforatia de intestin subtire) si dispare in peritonitele vechi, neglijate.

– percutia pune in evidenta hipersonaritate in cazurile cu revarsat abundent si matitate deplasabila pe flancuri. De multe ori percutia directa provoaca durere generalizata, aceasta avand maximum de intensitate in zona topografica a organului a carui afectiune a declansat peritonita (in peritonita apendiculara maximum de sensibilitate provocata de percutia directa se constata in fosa iliaca dreapta).

– Examenul clinic amanuntit trebuie completat cu tuseul rectal si eventual vaginal care pune in evidenta bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Examene de laborator: hemoleucograma are valoare pentru diagnostic, deoarece releva de obicei hiperleucocitoza. Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe.

Explorari imagistice: radiografia simpla abdominala pe gol este foarte importanta, deoarece poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta putand sa apara datorita perforatiei unui viscer cavitar (stomac, duoden, intestin).

Ecografia, examen de rutina in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase.

Tomografia computerizata ofera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat. Punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala confirmand diagnosticul de peritonita.

Laparoscopia diagnostica ofera posibilitatea inspectarii intregii cavitati abdominale.

1.6. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu numeroase afectiuni intra-abdominale care se confunda usor cu o peritonita, cum ar fi:

infarct entero-mezenteric;

pancreatita acuta;

ocluzie intestinala;

adenita mezenterica;

sarcina extrauterina;

colici abdominale: nefritica, biliara;

porfiria acuta intermitenta;

infarct miocardic acut.

1.7. SIMPTOME

     Simptomele peritonitei acute sunt alarmante si orienteaza urgent pacienții către spital și către medicul specialist. durerile abdominale, care pot aparea brusc sau insidios, pot fi localizate sau difuze, cu aparitia ulterior al semnelor de iritatie peritoneala –“abdomenul de lemn” – rigiditatea peretelui abdominal.

1.7.1. PERITONITE ACUTE DIFUZE

1. Semne funcționale

• Durerea

– simptomul cel mai constant, care atrage atenția asupra cavității abdominale;

– se vor preciza următoarele caractere ale durerii:

! debutul,

! sediul,

! evoluția,

! iradierea,

! paroxismele;

– se zice că bolnavul arătand cu degetul locul dureros, arată și sediul perforației;

– caracteristici ale durerii:

! durerea poate fi violentă, apărută brusc, in plină stare de sănătate aparentă, asemănătoare cu o lovitură de pumnal – caracteristică perforației ulceroase;

! alteori, durerea este de intensitate crescută progresiv, insoțită de febră și vărsături – perforație apendiculară;

! durerea poate fi estompată, acompaniată de febră, răspandită difuz in tot abdomenul – peritonită de cauză ginecologică, sau cea apărută la bolnavi denutriți, cu reactivitate scăzută;

! durerea poate fi camuflată de o plagă operatorie, bolnavul confundand-o cu durerea provocată de aceasta – in peritonitele postoperatorii;

! debutul in epigastru al durerrii, violent, sugerează ulcerul gastric sau duodenal perforat;

! debutul in hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute;

! durerea, in scurt timp de la apariție, are tendință de generalizare in tot abdomenul;

! alteori durerea poate iradia in umărul drept sau st‚ng, spre zona interscapulară – in cazul iritării peritoneului subdiafragmatic;

! durerea este exacerbată de mișcările bolnavului, obligandu-l să ia diferite poziții antalgice;

• Vărsăturile

– nu caracterizează peritonitele in faza de debut, dar totuși sunt prezente;

– la inceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex); in fazele tardive, sunt fecaloide (prin mecanism paralitic);

– duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor și astfel la accentuarea șocului toxic;

• Oprirea tranzitului intestinal (fecal și gazos)

– incetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizează peritonita difuză;

– sunt insă forme care evoluează cu falsă diaree, la copii sau in cazul;

peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice);

• Sughițul

– este un semn tardiv și grav;

– apare prin iritarea nervului frenic;

– este agravat și de staza gastrică la bolnavii incorect aspirați;

2. Simptome obiective

• Inspecție

– abdomenul e imobil, retractat, nu participă la mișcările respiratorii;

– la bolnavii slabi, se evidențiază relieful mușchilor drepți abdominali;

– tusea este dureroasă (semnul tusei), sau imposibilă;

• Palpare

– durerea provocată:

! sediul dureros maxim, sugerează locul de debut al iritației peritoneale

! semnul BLUMBERG – decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, după o palpare blandă , profundă, poate fi dureroasă;

– apărarea musculară:

! marchează debutul iritației peritoneale;

! reprezintă contractura voluntară a mușchilor drepți abdominali, ca răspuns

la palpare ;

! apărarea musculară poate fi Ónvinsă printr-o palpare bl‚ndă și progresivă (semnul OUDARD) ;

– contractura musculară:

! reprezintă cel mai constant și sigur semn al peritonitei;

! este o contractură involuntară și neprovocată a musculaturii abdominale, care are următoarele caracteristici: dureroasă, tonică permanentă și invincibilă;

! “In toată patologia nu pare să fie un semnalata in timp util, de decisiv, de indispensabil și salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei zile” – MONDOR;

! poate fi localizată unilateral și atunci deplasează ușor ombilicul de aceeași parte (semnul COTIN-MEYER);

! atunci cand este generalizată, dă aspectul clasic de “abdomen de lemn”;

! poate fi marcată de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor;

! trebuie diferențiată de falsa contractură a fricoșilor, simulanților sau psihopaților (dispare atunci c‚nd sustragem atenția pacientului de la actul palpării).

• Percuția

– este dureroasă in dreptul focarului de infecție (semnul MANDEL, sau semnul rezonatorului) ;

– se asociază cu hiperestezie cutanată (DIEULAFOY);

– poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate.

• Auscultația

– evidențiază in fazele avansate “liniștea abdominală”

• Tușeul rectal sau vaginal

– informații asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare);

– informații asupra coexistenței unui proces inflamator genital.

3. Semne clinice generale

• Febra

– in general mare (38-39 °), are o evoluție in platou, sau prezintă o creștere progresivă;

– o temperatură normală, nu exclude peritonita.

“Să reții că la o temperatură de 37°C un bolnav poate să aibă peritonită, este un mare pas’- MONDOR;

– lipsa creșterii temperaturii poate apare la varstnici sau tarați.

• Frisoanele

– mici și repetate, in general;

– frison solemn, in peritonitele primitive;

• Pulsul

– lipsa concordanței dintre puls și temperatură, este un semn de mare gravitate (“crus medicorum”) ;

• Tensiunea arterială

– scade atunci cand se instalează starea de șoc;

• Dispneea și respirația superficială

– respirația este scurtă și rapidă iar ochii bolnavului sunt strălucitori;

• Facierul peritoneal

– față palidă-pămantie acoperită de sudori reci, nas ascuțit, ochi infundați in orbite, cearcăne albastre, bărbie proeminentă, bătăi ale aripilor nazale.

1.7.2. PERITONITE ACUTE LOCALIZATE

După topografia cavității peritoneale, se pot localiza in:

A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatică, iar caudal de colonul transvers cu mezoul său și ligamentele frenico-colice drept și stang.

B. Etajul submezocolic, care se intinde intre colonul și mezocolonul transvers și sigmoid cu mezoul său.

C. Etajul pelvin, care e cuprins intre mezocolonul sigmoid și peritoneul care acoperă viscerele pelvine.

Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice și ale fundului de sac Douglas:

• inițial, pereții colecției sunt formați de structurile care o delimitează; ulterior, peretele

se organizează fibroplastic, devenind dur și gros; cavitatea este locuită de puroi;

• simptomatologia diferă după localizarea colecției; de multe ori Ónsă semnele generale

sunt cele care atrag atenția asupra existenței unui proces septic.

A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE

a1. Abcesul interhepatofrenic:

– durere la baza hemitoracelui și hipocondrului drept;

– tahipnee cu polipnee;

– sindrom de iritație frenică (sughiț, dureri pe traiectul nervului frenic).

a2. Abcesul subfrenic stang:

– reprezintă o colecție purulentă situată intre hemidiafragmul stang și sustentaculum lienis

– durere spontană la baza hemitoracelui și hipocondrului stang; durere la palparea spațiilor intercostale; edem parietal.

a3. Abcesul subhepatic:

– durere abdominală difuză sau in punct fix (CARNOT);

– apărare musculară dureroasă, fără contractură adevărată;

– matitate dureroasă in hipocondrul drept.

a4. Abcesul bursei omentale:

– simptomatologie inșelătoare, nespecifică;

– descoperit intraoperator.

B. ABCESELE SUBMEZOCOLICE

– dureri locale;

– apărare musculară;

– tulburări de tranzit intestinal (mai ales constipație);

– in general, imbracă tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile.

C. ABCESELE PELVINE

– sindrom de supurație profundă;

– semne de localizare pelvină (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie, diaree);

– tușeul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas, care este dureros (“țipătul Douglasului”).

1.7.3. PERITONITE PRIMITIVE

• apar in absența unui focar infecțios care ar putea contamina cavitatea peritoneală (nu provin in urma unei perforații viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau in urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneală);

• pot apărea la orice varstă, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la adulți cu ciroză și ascită;

• clinic se manifestă prin – debut brutal :

– semne generale de infecție (febră, vărsături precoce, persistente, abundente);

– dureri abdominale intense, fără o localizare precisă;

– semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura este mai rar intalnită decat apărarea musculară.

1.8. EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL PERITONITEI ACUTE

Sunt favorabile în cazul pacienților tineri, fără boli pre-existente și la care tratamentul a fost instituit în faze incipiente ale bolii, fiind mai grave la pacienții vârstnici, cu  boli generale asociate (diabet, insuficiență renală etc.) și la care tratamentul a fost instituit 
tardiv.

1.9. COMPLICATII POSIBILE

Daca nu se ajunge la medic in timp util, peritonita se poate complica si pot aparea:

abcesele peritoneale;

obstructia intestinala (prin bride − benzi fibroase cicatriceale);

sindromul hepato-renal;

socul bacteriotoxic;

encefalopatia hepatica (complicatie a bolii hepatice).

1.10. TRATAMENT

Tratamentul in peritonită este multidisciplinar, cu aplicarea complementară a intervențiilor medicale, chirurgicale și nonchirurgicale incluse în terapie: terapia sistemica cu antibiotice cu spectru larg, terapia intensivă, cu suport hemodinamic, pulmonar, renal și nutriție; tratament antiinflamator.

Fig.2.1. Aspiratia sub control ecografic sau CT

1.10.1. DRENAJUL NON-CHIRURGICAL SUB CONTROL IMAGISTIC

Drenajele ghidate sub control CT sau ecografic percutanat sunt eficiente si, in unele cazuri, definitorii. În unele cazuri, succesul include, de asemenea, capacitatea de a amana operatia până când procesul acut și sepsisul sunt rezolvate și o procedură definitiva nu poate fi efectuata in condiții elective.

1.10.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Chirurgia rămâne o piatră de temelie in tratarea peritonitelor. Orice interventie chirurgicala ar trebui să abordeze primele doua principii in tratamentul infecțiilor intra-peritoneale: control precoce al sursei și eliminarea bacteriilor si a toxinelor din cavitatea abdominală. Problema de sincronizare și adecvarea de control sursei chirurgicale este extrem de important, deoarece o interventie necorespunzătoare, prematură, sau incorecta poate avea un efect preponderent negativ asupra rezultatelor (în comparație cu tratamentul medical).

Fig 2.2. Laparoscopia exploratorie

1.10.3. LAPAROSCOPIA EXPLORATORIE

Laparoscopia, in ultimul timp, castiga teren in diagnosticul și tratamentul infecțiilor abdominale, fata de laparotomia clasica (operatia deschisa).

Examinarea inițiala a cavitatii abdominale prin laparoscopie poate determina etiologia peritonitei (perforatie de organ intraabdominal – ulcer perforat, colecistita acuta gangrenoasa perforata, apendicita acuta perforata, diverticul Meckel, etc).

1.10.4. DETALII POSTOPERATORII

Starea generala a pacientului ar trebui să se îmbunătățească în mod semnificativ și progresiv, în termen de 24-72 de ore de tratament inițial (de exemplu, rezoluția de semne și simptome de infecție, mobilizarea de lichid interstitial). Aceasta perioada de timp poate fi prelungita la pacienții care sunt în stare critică semnificative cu disfuncție multiplă de organe de sistem. O lipsă de îmbunătățire trebuie să determine o căutare agresivă pentru o recurenta intraperitoneală sau noi procese infecțioase.

Pacienții care necesită intervenție chirurgicală pentru peritonită au un risc semnificativ crescut de infecții chirurgicale și de vindecare a rănilor.

Tratamentul este chirurgical in marea majoritate a cazurilor, cu exceptia peritonitelor primitive. In afara tratamentului chirurgical, peritonitele necesita si un tratament medical preoperator. Perioada preoperatorie trebuie insa sa fie scurta.

Masurile de tratament specific sunt:

– reechilibrarea hidroelectrolitica;

– oxigenoterapie;
– antibioterapie;
– suport ventilator;

– suport renal;

– suport vasoactiv;

– combaterea durerii si febrei.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Se instaleaza o linie de perfuzie pe care se administreaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer). Eficienta resuscitarii hidrice si cantitatea de lichide perfuzate, se apreciaza prin monitorizarea pulsului, tensiunii arteriale, presiunii venoase centrale, presiunii capilare pulmonare cu sonda Swan-Ganz, debitului urinar orar.

Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor.

Antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric.

Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei:

– germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili;

– se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului;

– trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului.

Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul.
Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg.

Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze.
Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunea arteriala pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina.

Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze.

Principiile de tratament constau in: 

– tratamentul leziunii cauzale;

– debridarea tuturor spatiilor peritoneale si compartimentarilor datorate fibrinei coagulate in cavitatea peritoneala;

– toaleta cavitatii peritoneale care consta din spalatura cu volume mari de lichid;

– drenaj larg peritoneal.

Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita.

Tratamentul poate fi:

– radical (ex. apendicectomie);

– paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase).

Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei.

Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari); alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii.

Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperaturacorpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice).

Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule.

Drenajul se asigura cu tuburi de dren plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneale (fundul de sac Douglas, spatiile parietocolice si uneori interhepatofrenic sau in loja splenica) si in vecinatatea leziunilor care au determinat peritonita si care au fost tratate in timpul anterior (subhepatic pentru perforatiile gastrice sau duodenale, fosa iliaca pentru perforatiile apendiculare).

Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculo-aponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celularsubcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici.

Aceste procedee au doua mari avantaje:

– asigura un drenaj mai facil al intregii cavitati peritoneale;

– dau posibilitatea toaletei repetate in situatia cloazonarilor peritoneale sau a colmatarii tuburilor de dren.

Evolutia locala nefavorabila a peritonitelor difuze se poate complica cu abcese ale spatiilor peritoneale sau peritonite tertiare. Aceste forme evolutive sunt datorate cloazonarilor si necesita aceleasi principii de tratament.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU PERITONITA ACUTA

3.1. INGRIJIRI GENERALE

Activitatea asistentei medicale dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complexă, reclamă o conștiinciozitate perfectă, un înalt grad de responsabilitate și cunoștințe temeinice de specialitate.

Atribuțiile asistentei medicale în staționar:

participă la efectuarea vizitei;

respectă indicațiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici;

verifică regimul alimentar și igiena bolnavului;

administrează personal tratamentul;

supraveghiază și notează permanent starea pacientului în foaia de observație (temperatura, tensiunea arterială, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sondă, diureza);

programează și însoțește pacientul la explorările paraclinice;

prelevează produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic;

pregătește bolnavul pentru intervenția chirurgicală (bărbierit, spălat etc.);

răspunde de ordinea și curățenia în saloane;

asigură buna utilizare a instrumentarului avut în grijă.

Atribuțiile asistentei medicale în blocul operator:

– primește bolnavul în sala de operație:

– pregătește instrumentarul pentru intervenția chirurgicală;

– după intervenția chirurgicală pregătește instrumentarul pentru sterilizare;

– asigură și răspunde de curățenia sălii de operație;

– răspunde de bunurile din gestiune.

Atribuțiile asistentei medicale în camera de gardă:

– realizează primul examen al pacientului și anunță medicul de gardă;

– acordă primul ajutor la nevoie, notează pacientul în registru și întocmește documentele necesare internării;

– răspunde de corecta funcționare a aparaturii și de buna păstrare a instrumenta-rului;

– pregătește instrumentarul pentru sterilizare;

– asigură materialele necesare intervenției medicale.

Pentru pregătirea bolnavilor în vederea intervențiilor chirurgicale asistentul medical este cel care are sarcina importantă prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul preoperator și preanestezic îl va efectua medicul, dar asistentul medical are următoarele atribuții:

acordă ajutor medicului și bolnavului în timpul examinării clinice,

degrevează bolnavul de o parte din eforturile fizice,

previne o serie de suferințe fizice inutile,

creează un climat favorabil între bolnav și medic,

ajută medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului.

Ajutorul asistentului medical la pregătirea și examinarea bolnavilor în pregătirea preoperatorie este indispensabilă și în cazul bolnavilor în stare agravată: bolnavi astenici, adinamici, somnolenți, inconștienți, imobilizați, precum și la toți bolnavii care necesită intervenție chirurgicală.

Sarcinile asistentului medical în pregătirea bolnavului pentru intervenția chirurgicala sunt:

Pregătirea psihică a bolnavului.

Pregătirea bolnavului pentru examinarea clinică.

Verificarea și pregătirea instrumentarului necesar.

Dezbrăcarea și igienizarea bolnavului.

Izolarea bolnavului de traumatisme și infectii supraadaugate.

Regimul igieno-dietetic.

Administrarea medicației prescrisă de medic.

Clisma evacuatorie.

Asigurarea regimului de somn și odihnă.

Reechilibrarea hidroelectrolitică și hematică.

Sondaje și spălături.

Pregătirea foii de observație a bolnavului și rezultatele examenelor paraclinice.

Asigurarea abordului venos periferic sau central.

Pregătirea psihică a bolnavului – are rol de a reduce stresul psihic în fața intervenției chirurgicale. Atitudinea asistentului medical față de bolnav trebuie să reflecte dorința permanentă de a-l ajuta, crearea climatului favorabil, atitudine apropiată care constituie factori importanți ai unei bune pregătiri psihice. Asistentul medical trebuie să lămurească bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor căutând să reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manopere simple ca : palparea abdomenului dureros, efectuarea clismei, recoltarea analizelor medicale, etc. Bolnavul nu va fi niciodată indus în eroare, deoarece astfel își va pierde încrederea în personalul medical. În cazul câștigării încrederii în asistentul medical și în medic, el va trece mai ușor peste intervenția chirurgicală, va câștiga încrederea în personalul medical, va trece mai ușor peste suferință și își va oferi cooperarea lui activă în reușita actului operator. Nu trebuie neglijat nici simțul pudorii, de aceea asistentul medical va izola patul bolnavului, în special la prima internare în spital, despărțindu-l cu un paravan de celelalte paturi ceea ce liniștește mulți bolnavi.

Pregătirea bolnavilor pentru examinarea clinică – asistentul medical va avea grijă ca înaintea începerii examinării clinice a bolnavului, el să își golească vezica urinară, pentru că globul vezical să nu îl inducă în eroare pe medicul examinator. Examinarea se începe prin luarea anamnezei. În acest timp bolnavul va sta în poziția cea mai comodă pentru el.

În schimb la examenul obiectiv el trebuie asezat întotdeauna în pozițiile cele mai adecvate observației.

După terminarea examinării asistentul medical va ajuta la îndepărtarea mănușilor de cauciuc de pe mâna medicului.

Se observă și se consemnează aspectul general al pacientului: înălțime, greutate, vârsta aparentă și reală, aspectul pielii, faciesul, starea psihică;

Toate datele privind starea generală a pacientului și evoluția bolii se notează permanent în foaia de observație și în planul de îngrijire pentru a obține un tablou clinic exact.

Culegerea de date privind antecedentele pacientului:

– familiale: dacă în familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, hta, cardiopatii, tuberculoză.

– chirurgicale: dacă a mai suferit intervenții, dacă a avut evoluția bună, dacă au fost complicații.

– patologice:

se vor nota bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției;

dacă a avut afecțiuni pulmonare,

dacă este fumător,

dacă a avut afecțiuni cardiace,

dacă suferă de epilepsie.

Se vor urmări și măsura funcțiilor vitale și vegetative.

Se va efectua examenul clinic pe aparate, bilanț paraclinic.

Examene de laborator de rutină și examene complete: coagulograma completă. hemoleucogramă completă, VSH, ionogramă, , probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urină, electrocardiograma, radiografie sau radioscopie pulmonară.

Verificarea și pregătirea intrumentarului medical – asistentul medical pregătește tot instrumentarul pe care îl folosește medicul pentru examinarea bolnavului atât pentru medicul chirurg cât și pentru medicul anestezist.

Dezbrăcarea și igienizarea bolnavului – în situația în care intervenția chirurgicală este programată asistentul medical va pregăti bolnavul înainte cu 12 sau 24 de ore. Din punct de vedere al igienizării în cazul în care bolnavul este deplasabil va fi condus la baie pentru a-și efectua igienizarea prin efectuarea unui duș complet (cap, trunchi, membre, orificii). Bolnavii cardiaci vor fi asistați în baie de către asistentul medical, eventual vor fi așezați pe un scaun și spălați cu dușul. Baia nu va depăși 15 minute. După spălare bolnavul va fi îmbrăcat într-o pijama curată adecvată sexului (din două piese sau cămașă). După baie bolnavului i se vor scurta unghiile dacă este cazul, ștergerea lacului de pe unghii dacă există. Persoanele feminine care au în obișnuiță să se cosmetizeze vor fi sfătuite să nu se fardeze, rimeleze, rujeze în ziua intervenției chirurgicale. După igienizarea bolnavului regiunea unde urmează să se desfășoare intervenția chirurgicală va fi dezinfectată cu betadină și izolată cu un câmp steril care va fi aplicat local.

Izolarea bolnavului de traumatisme și infectii – toate manevrele care se fac asupra bolnavului în pregătirea preoperatorie se vor face cu mult profesionalism și cu blândețe pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici psihic. Asistentul medical va trebui să cunoască perfect manoperele pe care le efectuează și pe care trebuie să le execute cu multă blândețe și răbdare. Ajutorul acordat de asistentul medical în cursul manoperelor efectuate trebuie să ferească bolnavul de traumatisme și oboseală. Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru așezarea și ridicarea din pat, utilizarea forțelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii bolnavului în pozițiile necesare cerute de reușită a examenului, obosesc bolnavul repede putând provoca și o agravare a bolii sale. Atât examinările bolnavului, cât și toate actele medicale se vor face în saloane încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulația în timpul când bolnavul este dezbrăcat mai ales dacă coridoarele nu sunt încâlzite sau temperatura aerului din salon este mai rece. În aceste situații bolnavul va fi acoperit cu o flanelă lăsând descoperite numai părțile din corp care sunt examinate. După pregătirea preoperatorie bolnavul va fi așezat într-un pat comfortabil, curat, pentru odihnă.

Regimul igieno-dietetic – bolnavul care urmează a fi operat are nevoie de pauză alimentară cu 6-12 ore înainte de intervenția chirurgicală, în cazul intervențiilor chirurgicale programate. În situații de urgență imediată se va trece la un sondaj gastric dacă bolnavul a ingerat alimente solide cu 1-2 ore înainte sau la provocarea vărsăturii. În ultimele 24 de ore se va trece la un regim de cruțare fără alimente bogate în celuloză și se va institui un regim ușor cu lichide, sucuri de fructe, iar cu 6-8 ore înaintea intervenției chirurgicale se va trece la o pauză totală de alimente și lichide.

Administrarea medicației prescrisă de medic- sedarea bolnavului are o mare importanță. În fața actului operator orice persoană conștientă are mari emoții, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei operatorii și de perioada postoperatorie. Asistentul medical administrează medicația sedativă prescrisă de medic și urmărește starea bolnavului. În caz că acesta este neliniștit sau asupra lui planează teama, el va anunța medicul pentru completarea tratamentului. Pe lângă afecțiunea de bază pentru care vine bolnavul să se opereze unii bolnavi mai prezintă și afecțiuni asociate pentru care ei sunt în tratament de specialitate de un timp mai îndelungat. În această situație medicul curant este cel care verifică tratamentul și decide dacă este compatibil cu medicația din timpul actului operator. Altă categorie de bolnavi după ce medicul curant îi consultă, după examenul obiectiv și paraclinic descoperă noi afecțiuni, acesta solicită consult de specialitate în vederea intervenției chirurgicale.

Clisma evacuatorie – este efectuată de către asistentul medical la indicația medicului, sau pregătește intestinul în cazul intervențiilor chirurgicale pe tubul digestiv. Modalitatea de efectuare și tehnica propriu-zisă a fost descrisă la capitolul sondaje și spălături.

Asigurarea regimului de somn înaintea intervențiilor programate – o condiție esențială pentru reușita actului operator este ca bolnavul să aibe în cazul intervențiilor programate un somn liniștitor, care trebuie asigurat prin condițiile pe care asistentul medical i le crează în salonul în care este internat bolnavul. În acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore înainte de intervenția chirurgicală, în salon se va asigura un climat liniștit, și nu se va conturba bolnavul prin efectuarea tratamentului la alți bolnavi. În caz de insomnie asistentul medical va anunța medicul care îi va administra bolnavului un sedativ.

Reechilibrarea hidroelectrolitică și hematică – în preoperator bolnavului trebuie să i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va face bilanțul hidric și electrolitic, conform ionogramei prestabilite. În caz de deficit hidric și electrolitic bolnavul va fi reechilibrat cu soluții cristaloide și/sau macromoleculare la indicația medicului. La bolnavii anemici se va face transfuzie sanguină cu sânge izogrup izoRh în funcție de hemoglobină și hematocritul existent, în așa fel încât bolnavul să prezinte o valoare de minim 11g/l. În situațiile în care se preconizează o intervenție chirurgicală cu risc de sângerare se vor pregăti la indicația medicului câteva unități de sânge izogrup izoRh.

Sondaje și spălături – există unele afecțiuni (ocluzia intestinală, stenoza pilorică, s.a) care necesită în preoperator sondaj gastric pentru a preântâmpina vărsătura în timpul actului operator și pentru a evita pneumonia de aspirație. La alți bolnavi pentru intervenție chirurgicală este nevoie să se monteze sonda vezicală (în afecțiunile pe abdomenul inferior) pentru monitorizarea și controlul diurezei. Tehnica este descrisă la capitolul sondaje și spălături.

Pregătirea foii de observație a bolnavului și rezultatele examenelor paraclinice – la examinarea preoperatorie asistentul medical are obligația să pună la dispoziția medicului foaia de observație clinică a bolnavului care trebuie să fie completată cu datele generale ale bolnavului, diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice, temperatură și parametrii vitali. Orice procedură sau manoperă medicală trebuie să fie consemnată în foaia clinică de observație a bolnavului și nu se permite desfășurarea actului operator fără integritatea foii de observație.

Asigurarea abordului venos periferic sau central – orice intervenție chirurgicală nu se poate desfășura fără prezența liniei venoase care asigură introducerea soluțiilor și a medicației corespunzătoare intervenției chirurgicale. În situația în care bolnavul este echilibrat hidroelectrolitic și situația venelor periferice este bună, iar actul operator se presupune a fi de durată scurtă, se pot folosi venele periferice abordate printr-o flexulă cu dimensiunea indicată de medic. În situații în care intervenția chirurgicală se presupune a fi mai laborioasă, iar abordul chirurgical mai dificil, bolnavul fiind decompensat și cu un risc anestezico chirurgical mai mare, este nevoie de abord venos central pe vena subclavie sau jugulară internă, manoperă pe care o va efectua medicul. Există situații în care abordul venos poate să fie complex: atât pe vene periferice cât și pe venă centrală, în acest caz medicul anestezist va decide care va fi abordul venos necesar.

Pregătirea preoperatorie în ziua precedentă presupune:

repaus,

regim alimentar ușor digerabil, consum de lichide pentru: menținerea TA, dezintoxicarea și mărirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii și diminuarea acidozei postoperatorii.

Pregătirea preoperatorie în seara zilei precedente consta in:

– pregătirea pielii se face prin baie generală

– pregătirea tubului digestiv prin clismă evacuatoare și alimentație lejeră: supe de legume, băuturi dulci sau alcaline.

Pregătirea preoperatorie în ziua intervenției:

se face clismă cu 4 ore înaintea intervenției,

se îndepărtează bijuteriile,

se îndepărtează proteza dentară,

se badijonează cu un antiseptic regiunea rasă.

se îmbracă pacientul cu lenjerie curată,

se pregătesc documentele medicale: foaia de observație, rezultatele analizelor, radiografiile, care vor însoți pacientul.

Transportul pacientului în sala de operație se face însoțit de asistenta medicală care are obligația să predea pacientul anestezistului, împreună cu toată documentația;

Îngrijiri în sala de operație:

instalarea și imobilizarea pacientului pe masa de operație,

monitorizarea funcțiilor vitale,

obținerea unui abord venos,

pregătirea câmpului operator,

badijonarea cu alcool pentru degresarea și curățirea pielii,

badijonarea cu tinctură de iod se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie și se termină cu zonele periferice.

instalarea câmpului steril protector.

Îngrijirea bolnavului după anestezie generală:

– bolnavul operat sub anestezie generală trebuie supravegheat de medic și asistentă cu foarte mare atenție până la apariția reflexelor de deglutiție și tuse, faringian, cornean, până la revenirea completă a stării de conștiență. Nu se transportă în salon înaintea revenirii acestor reflexe.

Supravegherea imediată în salon:

– supravegherea funcțiilor vitale și a faciesului:

însoțită de transpirații reci și răcirea extremității indică intrarea bolnavului în stare de șoc.

apariția cianozei, chiar redusă, indică insuficiență respiratorie sau circulatorie.

– supravegherea comportamentului bolnavului:

se supraveghează bolnavul deoarece operatul poate să prezinte la trezire o stare de agitație și de aceea trebuie supravegheat pentru că își poate smulge pansamentul sau tubul de dren.

se poate ridica din pat, poate cădea, poate fugi.

în acest caz este imobilizat și sunt indicate paturi speciale specifice serviciilor de terapie intensivă.

– supravegherea respirației:

se supraveghează respirația care trebuie să fie ritmică de amplitudine normală.

dacă apare jena respiratorie ea poate trăda încărcarea bronșică cu mucozități fiind necesară o aspirație faringiană.

căderea limbii este prevenită prin menținerea pipei faringiene guedel, până la trezirea completă a bolnavului.

inundarea căilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziția bolnavului, prin aspirația secrețiilor gastrice.

monitorizarea funcțiilor vitale – puls, tensiune arterială, temperatură.

– supravegherea pansamentului:

pansamentul trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu sânge sau serozitate (trebuie imediat anunțat medicul).

schimbarea poziției bolnavului – se ridică în poziția semișezând.

îngrijirea mucoasei bucale – pentru a umezi buzele se folosesc tampoanele îmbibate în soluții diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric, permanganat de k.

se curăță stratul existent pe limbă cu tampoane umezite cu o soluție preparată dintr-o lingură de bicarbonat de sodiu, o linguriță glicerină/ pahar cu apă.

dacă starea bolnavului este bună se solicită să-și clătească gura, să-și spele dinții, se ung buzele cu vaselină.

– prevenirea escarelor:

schimbarea poziției bolnavului se face la intervale de 30 minute, 1 oră.

o compresiune în același punct de peste 2 ore la un bolnav imobilizat provoacă apariția escarelor.

se face masajul regiunilor predispuse escarelor cu alcool și se fricționează.

pudrarea cu pudră de talc.

schimbarea lenjeriei de corp și de pat să fie uscată și bine întinsă.

sub regiunea sacrală, calcanee se așează colaci, inele de vată pudrate cu talc.

schimbarea poziției bolnavului nu se face decât atunci când afecțiunile bolnavului permit acest lucru.

3.2. PREZENTARE DE CAZURI

3.2.1. CAZUL I

CULEGEREA INFORMATIILOR

Nume: A

Prenume: M

Varsta: 27 ani

Domiciliu: Voluntari, Ilfov.

Ocupatie: agent comercial.

Nationalitatea: romana.

Religie: ortodoxa.

Data internarii: 05.04.2014

Ora internarii: 11¹º

Motivele internarii: dureri abdominale difuze, intense, vomismente, stare generalã alteratã.

Istoricul bolii:

–     bolnava A. M., 27 ani, este internata in sectia de chirurgie pe 5.04. 2014 cu diagnosticul de peritonitã apendicularã generalizatã,. Cu douã zile înainte bolnava a acuzat dureri abdominale violente în fosa iliacã dreaptã care s-au întins apoi la întreg abdomenul. Vãrsãturile au apãrut în ziua internãrii. Abdomenul usor balonat, cu contracturã generalizatã si dureros la cea mai micã presiune. A luat purgativ dar a constatat absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze. Pulsul mic, rapid, regulat, faciesul alterat.

Protocol terapeutic:

– bolnava este operatã de urgentã în aceiasi zi. Se practicã incizie Mac Burney în fosa iliacã dreaptã. La deschiderea peritoneului puroiul iese în mare cantitate din abdomen. Se identificã cecul si apoi se gãseste apendicele gangrenat, negru, tumefiat, gros cât un deget si bine prins prin aderente multiple dar fragile de fata posterioarã a cecului. Se elibereaza apendicele gangrenat, se sectioneaza si înfundã bontul printr-un surget pe fundul cecului. Se introduce un tub de cauciuc în spatiul parieto-colic drept, prin care se scurge sub presiune puroi fetid, fecaloid din spre spatiul subhepatic. Se introduce un al doilea tub pe lângã cec spre pelvis, prin care se scurge deasemenea o mare cantitate de puroi socolatiu, fetid amestecat cu bule de gaz. Ambele tuburi se fixeazã unul de altul si se izoleazã de masa intestinului subtire prin trei mese de tifon. Având în vedere grava infectie a pelvisului se practicã si o butonierã suprapubianã prin care se introduce un al treilea tub. A 19-a zi apar fenomene dureroase în pelvis însotite de temperaturã mare si dupã câteva zile se formeazã o colectie în Douglas, pentru care se intervine din nou printr-o colpotomie posterioarã. Bolnava iese din spital vindecatã dupã 41 de zile de la operatie. 

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:    PERITONITÃ APENDICULARÃ GENERALIZATÃ.

Examen clinic general:

– greutate: 56 kg

– inaltime: 1,60 m

Stare generala: alterata

Stare de constiinta: prezenta

Facies: incercanat

Tegumente: palide

Mucoase: clinic normale

Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: hipochinetic

Sistem osteoarticular: integru

Sistem respirator:

–     torace cu aspect normal;

–     sonoritate pulmonara normala;

–     murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular:

–     TA – 90/60 mmHg;

–     AV – 140 pulsatii/minut;

–     soc apexian in spatiu V intercostal stang.

Aparat digestiv:

– abdomenul usor balonat, cu contracturã generalizatã si dureros la cea mai micã presiune;

– absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze.;

–  varsaturi prezente;

–  ficat si splina in limite normale.

Aparat uro-genital:

–     mictiuni fiziologice;

–     urini concentrate in cantitate redusa;

–     loje renale nedureroase.

Sistem nervos:

–     reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

Antecedente personale: nesemnificative.

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative.

Conditii de viata si munca: igienice.

Alergii: nu prezinta.

Temperatura – 39,6 ºC.

PaO2 – 87 mmHg.

Investigatii efectuate:

– examene hematologice si biochimice ale sangelui

– examen sumar de urina;

– radiografie abdominala pe gol;

– ecografie abdominala;

– electrocardiograma.

Tratament urmat:

Cefort 2g la 12 ore i.v.;

Metronidazol solutie perfuzabila 5g/l , 100 ml la 8 ore.

Algocalmin 4f/zi;

Hidrocortizon hemisuccinat 50 mg de 4 ori pe zi;

Vit C500 2f/zi;

Sol Ringer 2 fl/zi;

Glucoza 10% tamponata 1000ml;

Ser fiziologic 500ml;

Metoclopramid 3f/zi;

Diazepam 1f/zi.

PLAN DE INGRIJIRE IN ZIUA INTERNARII

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: durerea abdominala

E: infectia abdominala;

S: durere in fosa iliaca dreapta.

Obiective: Pacienta să exprime diminuarea durerii in 6 h.

Interventii:

– pozitionez pacienta in pozitie Fowler, in repaus total la pat;

– urmaresc si inregistrez functiile vitale (R, P, TA, T, D);

– evaluez caracteristicile durerii si informez medicul;

– recoltez produsele biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor medicului;

– insotesc pacienta la examinarile paraclinice recomandate de medic (radiografie pe gol, ecografie, etc.).

– administrez medicatia la indicatiile medicului si urmaresc efectul acesteia.

Evaluare:

– durerea s-a ameliorat in 6 h;

– s-au efectuat investigatiile cerute de medic.

P2: anxietate.

E: alterarea starii de sanatate, nesatisfacerea nevoilor;

S: neliniste , agitatie, depresie.

Obiective:

– pacienta să beneficieze de un mediu de siguranță fără accidente și infecții;

– pacienta să fie echilibrat psihic.

Interventii :

– asigur condițiile de mediu adecvate,

– efectuez procedurile de investigație și tratament respectand masurile de protectie si securitate in munca;

– favorizez adaptarea persoanei la noul mediu;

– creez un mediu optim pentru ca pacienta să-și poată exprima emoțiile, nevoile;

– ajut pacienta să-și recunoască anxietatea;

– pregatesc psihic pacienta inainte de fiecare procedura;

– asigur legătura pacientei cu familia;

– furnizez mijloace de comunicare adecvate stării pacientei; furnizează informațiile de care are nevoie.

– administrez medicatia recomandata si urmaresc efectul acesteia( anxiolitice);

Evaluare:

– ora 20.00: se remit prolemele prezente la internare; pacienta este mai linistita.

2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

P: circulatie inadecvata.

E: dezechilibrul hidroelectrolitic.

S: Tahicardie, hipotensiune arteriala, paliditate, tahipnee, extremitati reci, scaderea saturatiei de oxigen.

Obiective: pacienta sa prezinte circulatie imbunatatita in 6 ore.

Interventii:

montez branula, perfuzia, urmaresc ritmul perfuziei, permeabilitatea branulei, reactia la branula;

monitorizez functiile vitale si vegetative, starea de constienta;

administrez medicatia recomandata de medic.

ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale.

efectuez bilantul hidric.

pregatesc preoperator pacienta.

Evaluare: pacienta prezinta circulatie imbunatatita.

Puls- 92 pulsatii/min; TA- 100/ 65 mmHg; extremitati calde, normal colorate, PaO2 – 92 mmHg.

3. Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale

P: Hipertermia

E: infectia

S: febra ridicata, facies congestiv, tegumente calde, umede, cefalee.

Obiectiv

Pacienta va fi capabil sa-si reduca hipertermia in 12 ore, cu 3° C.

C. Interventii:

– masor temperatura la intervale regulate (3 ore);

– asigur canditii optime de temperatura si aerisire a salonului;

– schimb pacienta ori de cate ori este nevoie, asigurandu-i astfel igiena corespunzatoare;

– pun comprese reci pe frunte;

– hidratez parenteral pacienta, urmarind si notand in foaia de observatie bilantul hidroelectrolitic (conform indicatiilor medicului);

– administrez tratament cu antibiotic in dozele si orarul indicat.

Evaluare dupa 3 ore:

– diaforeza s-a redus;

– tegumentele si mucoasele uscate, colorate normal, curate;

– am schimbat pacientul, o data, dupa efectuarea igienei pe regiuni;

– a fost hidratat in cantitati de 1500 ml;

– a eliminat 350 ml urina.

Evaluare dupa 6 ore:

– s-a administrat medicatia prescrisa;

– s-au administrat antibioticele indicate conform orarului (ora 12.00 – 18.00 etc.);

– se pregateste pacientul pentru interventie (fizic si psihic);

– T° = 37,5° C .

4. Nevoia de a elimina

P: eliminare inadecvata a materiilor fecale.

E: proces inflamator;

S: absenta scaunelor si gazelor.

Obiective:

Pacienta să sa prezinte stare de confort, sa se diminueze varsaturile si distensia abdominala.

Interventii:

– urmaresc functiile vitale si se noteaza in F.O.;

– linistesc pacienta, explicindu-i tehnicile necesare si in ce consta pregatirea preoperatorie;

– asigura igiena corespunzatoare.

– asigura hidratare parenterala ,in functie de bilantul hidroelectrolitic ;

– se efectueaza sondajul gastric cu scop de aspiratie – pregatesc materialele, pacienta, servesc medicul cu materialele necesare;

– efectuez clisma inalta pentru degajare.

Evaluare:

– pacienta a inteles necesitatea tehnicilor abordate si a colaborat cu asistenta medicala

– sonda gastrica este permeabila;

– diureza este normală de 1.300 ml;

– prin clisma s-a eliminat continutul existent in segmentul inferior al intestinului;

– s-a administrat tratamentul medicamentos prescris.

5. Nevoia de a bea si a manca

P: alimentatie inadecvata prin deficit.

E: starea generala alterata;

S: greturi.

Obiective:

Pacienta să aibe o atare de bine, fără grețuri și vărsături.

Pacienta să fie echilibrat nutrițional si hidroelectrolitic.

Interventii:

– așez pacienta în poziția semișezânda;

– opresc aportul de lichide și alimente;

– fixeaza un cateter in vederea alimentatiei parenterale, instituind perfuzii cu glucoza 5%, 10%, Aminomel, vitamine și electroliti, după indicația medicului; urmareste permeabilitatea cateterului, aparitia complicatiilor- flebita de cateter;

– calculează numărul de calorii în funcție de starea pacientei;

– asigura alimentatia mixta a pacientei in urmatoarele zile;

– face bilanțul lichidelor ingerate și eliminate;

– administreaza medicatia recomandata si urmareste efectul acesteia;

Evaluare:

Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic si nutritional in 3 zile; prezinta o stare de bine, fara greturi si senzatie de voma.

6. Nevoia de a fi curat , a-si proteja tegumentele si mucoasele

Problema : deficit de autoingrijire

Manifestari de dependență: lipsa de interes si imposibilitatea de a-si efectua igiena singur.

Sursa de dificultate: durerea, anxietatea, starea generala alterata si disconfortul.

Obiective:

Pacientul va prezenta o igiena corespunzatoare, cu o pregatire preoperatorie corecta, in decurs de 12 ore .

Interventii:

– supraveghez permeabilitatea sondelor (gastrice, vezicale, perfuzii) si mentinerea lor intr-o stare permanenta de igiena;

– efectuez toaleta pe regiuni – insistand asupra cavitatii bucale (eventuale varsaturi), pe langa sonda de aspiratie, cavitatea anala (dupa clisma) si pregatirea campului operator abdominal;

– indepartez pilozitatile pubiene si de pe abdomen (daca sunt);

-curat cu insistenta regiunea abdominala (insistand in regiunea ombilicala) dezinfectand si pregatind campul operator;

– pacienta va fi schimbat cu lenjerie curata pentru sala de operatie.

Pacienta va fi insotita de mine la sala, supraveghind continuu sondele pe timpul transportului.

Evaluare dupa 3 ore:

– pacienta este linistit, datorita diminuarii durerilor si a igienei pe regiuni (efectuata dupa clisma si dupa introducerea sondei de aspiratie si a celei vezicale);

– s-au indepartat pilozitatile, a fost curatata si pregatita regiunea abdominala, fara a fi lezate tegumentele;

– sondele: permeabile si curate;

– pacienta a fost schimbat de lenjeria de corp, schimbanu-i-se totodata si lenjeria de pat.

Evaluare dupa 6 ore:

– pacienta este pregatit pentru interventia chirurgicala;

– s-a evaluat bilantul hidroelectrolitic;

– pacienta este shimbata si insotita, supravegheat, la sala de operatie, unde este pozitionata pe masa de operatie si supravegheata in continuare, de catre anestezist si asistenta medicala de sala.

7. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

P: postura inadecvata;

E: durere abdominala;

S: pozitie fortata.

Obiective:

Pacienta va fi capabila sa aiba o pozitie adecvata, cu un minimum de confort, in decurs de 12 ore.

Pacienta va fi ferita de complicatiile imobilizarii.

Interventii:

– pregatesc salonul si patul (lenjerie curata, musama, traversa si colac de cauciuc);

– in pat pozitionez pacienta cat mai comod, astfel incat capul, corpul si membrele sa fie asezate cat mai comod;

– asigur igiena cavitatii bucale prin stergere cu tampoane umezite in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric si ungerea buzelor cu glicerina;

– schimb pozitia pacientei periodic, verific zonele predispuse escarelor, efectuez masaj bland al regiunilor.

Evaluare dupa 6 ore:

– pacienta este linistita, colaboreaza cu asistentele, intelegand necesitatea pozitiilor adecvate, precum si a disconfortului creat de durere si constrangerii fizice;

– pacienta a fost schimbat de lenjerie;

– se mentine perfuzia, sonda vezicala si gastrica.

Evaluare dupa 12 ore:

– s-a efectuat igiena cavitatii bucale, i s-au umezit buzele;

– pacienta a incercat sa se mobilizeze usor;

– s-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a se preveni eventualele complicatii tromboembolice;

– pacienta cu ajutor partial, s-a intors in decubit lateral drept;

8. Nevoia de a dormi si a se odihni

P: fatigabilitate.

E: durerea, teama;

S: ore insuficiente de somn, facies incercanat, ochii infundati in orbite, somnolenta, debit verbal greoi, lentoare in gandire.

Pacienta va fi capabila sa aiba un somn linistit, sa se simta odihnita si sa-si recapete fortele pentru a suporta interventia chirurgicala.

Interventii:

– asigur conditii optime de somn si odihna cu semiobscuritate in camera, cu liniste perfecta si temperatura ambianta;

– urmaresc functiile vitale, fara a deranja pacienta;

– pozitionez cat mai comod pacienta, tinand cont de constrangerile fizice ce il pot deranja in perioadele de scurta trezire;

– incerc sa linistesc pacienta, explicandu-i ca are nevoie de liniste si somn pentru a se reface;

– limitez vizitele pana a doua zi.

– calmez durerile, invatand pacienta sa-si regleze respiratia si sa foloseasca tehnicile de relaxare;

– administrez calmantele indicate, precum si somniferele necesare;

Evaluare:

– pacienta doarme, usor agitata, se trezeste succesiv, incercand sa comunice cu asistenta medicala;

– functiile vitale si vegetative se imbunatatesc treptat;

– durerile sunt suportabile;

– in trezirile succesive, pacienta face miscari usoare cu membrele inferioare.

3.2.2. CAZUL II

CULEGEREA INFORMATIILOR

NUME: G.

PRENUME: C.

VARSTA: 40 ani

DOMICILIU: Pitesti, jud. Arges.

OCUPATIE: magistrat.

NATIONALITATEA: romana.

RELIGIE: ortodoxa.

Data internarii: 07.04.2014.

Ora internarii: 8¹º.

Motivele internarii: dureri abdominale difuze, intense, vomismente, stare generalã alteratã.

Istoricul bolii : bolnavul V. C. de profesie magistrat este consultat la data de 07.04.2014, pentru acuze dureroase abdominale si o stare generalã alterata. Cu doi ani înainte avusese o crizã gravã de apendicitã. Cu 11 zile în urmã are o nouã crizã dureroasã însotitã de fenomene peritoneale, care au cedat la tratament medical . Cu 48 de ore înainte de internare starea generalã se altereaza. Acceptã internarea.

Protocol terapeutic: interventie de urgentã, sub anestezie generala, prin incizie Roux. În peritoneu aderente recente care se desfac, se gãseste cecul pe care începând sã-l liberãm deschidem o colectie retrocecalã cu puroi fetid amestecat cu gaze. Izolãm bine cavitatea mare peritonealã cu tampoane, evacuãm colectia care fuzase în sus pânã la ficat, formând astfel o pungã pe al cãrui perete posterior se simteau pulsatiile arterei iliace primitive. În cavitatea abcesului, înnotând în puroi se gãseste si se extrage un coprolit cât o alunã. Apendicele se identificã foarte greu în masa de aderente; el era scurt, gangrenat la vârf si perforat. Se extirpã printr-o simplã ligaturã, apoi se dreneazã cavitatea abcesului si pelvisul prin câte un tub, care se izoleazã de marea cavitate peritonealã cu trei mese. Evolutia postoperatorie normalã, temperatura se mai mentine câteva zile dupã care cade în lyzis, puroiul fetid vine la început în cantitate apreciabilã, apoi totul se curãtã si bonavul iese vindecat dupã 2 sãptãmâni. 

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:    ABCES RETRO-CECOCOLIC CU PERITONITÃ GENERALIZATÃ CA URMARE A UNEI APENDICITE PERFORATE. 

Examen clinic general:

– greutate: 72 kg

– inaltime: 1,78 m

Stare generala: alterata

Stare de constiinta: prezenta

Facies: incercanat

Tegumente: palide

Mucoase: clinic normale

Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular: hipochinetic

Sistem osteoarticular: integru

Sistem respirator:

–     torace cu aspect normal;

–     sonoritate pulmonara normala;

–     murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular:

–     TA – 90/60 mmHg;

–     AV – 110 pulsatii/minut;

–     soc apexian in spatiu V intercostal stang.

Aparat digestiv:

– abdomenul usor balonat, cu contracturã generalizatã si dureros la cea mai micã presiune;

– absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze.;

–  varsaturi prezente;

–  ficat si splina in limite normale.

Aparat uro-genital:

–     mictiuni fiziologice;

–     urini concentrate in cantitate redusa;

–     loje renale nedureroase.

Sistem nervos:

–     reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

Antecedente personale: apendicita acuta-2012.

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative.

Conditii de viata si munca: igienice.

Alergii: nu prezinta.

Temperatura – 39 ºC.

PaO2 – 92 mmHg.

Investigatii efectuate:

– examene hematologice si biochimice ale sangelui

– examen sumar de urina;

– radiografie abdominala pe gol;

– ecografie abdominala;

– electrocardiograma.

Tratament urmat:

Kefadim 2g la 12 ore i.v.;

Metronidazol solutie perfuzabila 5g/l , 100 ml la 8 ore.

Algocalmin 4f/zi;

Vit C500 2f/zi;

Sol Ringer 2 fl/zi;

Glucoza 10% tamponata 1000ml;

Ser fiziologic 500 ml;

Osetron 1f la nevoie;

Diazepam 1f/zi.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR IN PRIMELE 12 ORE

1. Nevoia de a se misca de a avea o buna postura

P: Imobilitate

E: constrangerile fizice (plaga operatorie, sonde, perfuzie),

S: pozitie impusa de interventia chirurgicala, in decubit dorsal – mobilizare redusa.

Obiectiv:

Pacienta va fi capabil sa aiba o pozitie adecvata, cu un minimum de confort, in decurs de 6 ore .

Interventii:

– pregatesc salonul si patul (lenjerie curata, musama, traversa si colac de cauciuc), in vederea revenirii pacientaui de la sala de operatie;

– insotesc pacienta de la blocul operator la salon, supraveghindu-l continuu (pozitionarea si permeabilitatea sondelor existente);

– in pat il pozitionez cat mai comod, astfel incat capul, corpul si membrele sa fie asezate cat mai comod;

– asez capul pacientaui intr-o parte, pentru a nu-si aspira eventualele varsaturi;

– asigur igiena cavitatii bucale prin stergere cu tampoane umezite in solutii diluate de bicarbonat de sodiu, acid boric si ungerea buzelor cu glicerina;

– dupa trezirea completa, se vor face usoare mobilizari, in functie de posibilitatile pacientaui, pentru a se preveni potentialele complicatii (escare).

Evaluare dupa 2 ore:

– pacienta s-a trezit, este linistit, colaboreaza cu asistentele, intelegand necesitatea pozitiilor adecvate, precum si a disconfortului creat de durere si constrangerii fizice;

– nu au aparut modificari esentiale la nivelul pansamentului si a tuburilor de dren;

– pacienta a fost schimbat de lenjerie, dar nu s-a schimbat pansamentul;

– se mentine perfuzia, drenurile si sonda vezicala.

Evaluare dupa 6 ore:

– s-a efectuat igiena cavitatii bucale, i s-au umezit buzele;

– pacienta a incercat sa se mobilizeze usor;

– s-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a se preveni eventualele complicatii tromboembolice;

– pacientul cu ajutor partial, s-a intors in decubit lateral drept;

– nu a varsat si nu a avut nevoie de ingrijiri speciale.

2. Nevoia a evita pericolele

P: Vulnerabilitate fata de pericole- posibile modificari ale parametrilor functiilor vitale si aparitia eventualelor complicatii..

Obiectiv: Pacientul sa fie ferit de pericole interne sau externe.

Interventii

– urmareste aspectul general al pacientului (tegumente normal colorate):

– supraveghez:

– pacientul atent, pana la trezirea completa si aparitia reflexelor (deglutitie); limba va fi imobilizata pana la trezirea completa, prin mentinerea pipei Gueddel pentru a nu produce obstructii respiratorii.

– respiratia din primele ore pana la trezire – ritmica si de amplitudine normala:

– pansamentul pentru a nu fi deplasat in timpul mobilizarii, imbibat cu sange sau serozitati;

– pulsul, care trebuie sa bata bine, regulat, putin accelerat, rarindu-se progresiv:

– TA: controlata regulat, din ora in ora:

– T° (masurata de 2 ori/zi, dimineata si seara;

– diureza si sonda vezicala; permeabilitatea si mentinerea sondei in conditii de asepsie si

antisepsie, pentru prevenirea insuficientei urinare.

combat posibilele complicatii tromboembolice prin miscari pasive si usor active ale membrelor inferioare;

combat durerea si anxietatea; admministrez calmante si sedative conform indicatiilor medicului;

combat posibilele infectii prin administrarea tratamentului cu antibiotice dupa prescriptii si orar.

Evaluare

Dupa 2 ore:

– pacientul s-a trezit, reflexe prezente;

– este linistit, nu are dureri mari, accepta pozitiile adoptate, comunica cu asistenta medicala;

– TA = 110/70mmHg;

– R = 20 resp/min;

– T° = 38,5° C;

– D = 300 ml;

– tegumentele si mucoasele sunt normal colorate, extremitatile calde si uscate;

– pansament uscat, curat si nemiscat.

Dupa 6 ore:

– pacientul suporta bine interventiile postoperatorii;

– nu are dureri mari;

– s-au administrat calmantele si sedativele indicate;

– TA, P, R, D se mentin in limitele parametrilor mentionati;

– sonde curate, permeabile;

– prin tubul de dren s-a evacuat o cantitate de 150 ml lichid sanguinolent;

– tratamentul cu antibiotice s-a efectuat la ora stabilita.

3. Nevoia de a dormi si de a se odihni.

P: disconfort.

E: durerile si efectele anesteziei generale.

S: agitatie, perioade de somn intrerupt de perioade de neliniste, treziri repetate, epuizare.

B. Obiectiv:

Pacientul sa exprime diminaurea disconfortului , sa se simta odihnit si sa-si recapete fortele dupa interventia chirurgicala.

Interventii:

– analizez cauza disconfortului;

– asigur conditii optime de somn si odihna cu semiobscuritate in camera, cu liniste perfecta si temperatura ambianta;

– urmaresc functiile vitale, fara a deranja pacientul;

– pozitionez cat mai comod pacientul, tinand cont de constrangerile fizice ce il pot deranja in perioadele de scurta trezire;

– urmaresc pansamentul si drenurile;

– calmez durerile prin mijloacele nefarmalogice, invatand pacientul sa-si regleze respiratia si sa foloseasca tehnicile de relaxare;

– dupa trezirea completa, in urma anesteziei, incerc sa linistesc pacientul, explicandu-i ca are nevoie de liniste si somn pentru a se reface;

– limitez vizitele pana a doua zi.

– administrez calmantele indicate, precum si somniferele necesare.

Evaluare

Dupa 2 ore:

– pacientul doarme, usor agitat, se trezeste succesiv, incercand sa comunice cu asistenta medicala;

– functiile vitale si vegetative sunt in limite normale;

– pansamentul si drenurile nu deranjaza pacientul, fiind supravegheate continuu;

– durerile sunt suportabile, fiind calmate de sedative;

– in trezirile succesive, pacientul face miscari usoare cu membrele inferioare.

Dupa 6 ore:

– in ultimele ore, pacientul a avut un somn linistit;

– s-a trezit si a incercat sa intrebe despre reusita operatiei;

– i-a fost schimbata lenjeria de corp, datorita diaforezei;

– a comunicat cu asistenta medicala;

– si-a schimbat pozitia in decubit lateral;

– pacientul a inteles ca este necesar sa doarma, sa se odihneasca pentru a-si recapata fortele vitale.

4. Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale.

Problema : hipertermia

E: resorbtia, infectia

S: febra moderata- 38, 2° C, tegumente calde rosii umede, tahicardie, tahipnee.

B. Obiective:

Sa fie scazuta temperatura pacientului.

Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic.

C. Interventii :

– aerisesc încăperea fără scăderea exagerată a temperaturii ambiante, minim 18°C;

– asigur toaleta pe regiuni și generală a pacientului;

– schimb lenjeria de corp și de pat;

– schimb poziția pacientului în pat;

– foloseste aparate pentru ventilație și climatizare a aerului;

– monitorizeaza și evalueaza funcțiile vitale;

– supraveghem starea de conștientă a pacientului.

– administeaza medicația prescrisă de medic cu acțiune antitermică, antibiotice;

– comunică efectele medicației prescrise medicului;

– efectuez investigatiile cerute de medic.

Evaluare

Temperatura a scazut la 36,8 ° C in 6 ore. A fost asigurata igiena pacientului.

V. Nevoia de a bea, a manca.

P: dificultate de a se alimenta si hidrata

E: interventia chirurgicala, anetezia generala

S: oboseala, slabiciune, dificultate în digestia și absorbția alimentelor;

Obiectiv: Pacientul să fie echilibrat hidro-electrolitic si nutritional.

Interventii :

– urmaresc bilanțul lichidelor ingerate și eliminate;

– calculează numărul de calorii necesare;

– urmaresc perfuzia, permeabilitatea cateterului, reactia la cateter;

– alimentez pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza 10% tamponata, sol Ringer ; hidrolizate de proteine și amestecuri de aminoacizi, vitamine și electrolizi, după indicația medicului;

– efectuez investigatiile cerute de medic.

D. Evaluare

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional

Evaluare finala

Analize de laborator:

–     Hemoleucograma

–     Hemoglobina= 13,6%

–     Hematocrit=41%

–     Leucocite= 4500/mm³ sange

–     Forma leucocitara

–     Neutrofile= 67%

–     Bazofile= 0%

–     Eozinofile= 2%

–     Monocite= 4%

–     Limfocite= 27%

–     VSH= 13mm

    Examen urina;

–     culoare galbena

–     pH acid

–     albumina: absenta

–     glucoza: absenta

–     acetona: absenta

–     sange: absent

–     pigmenti biliari: absenti

–     urobilina: limite normale.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila.

3.2.3. CAZUL III

CULEGEREA INFORMATIILOR

NUME: T.

PRENUME: S.

VARSTA: 43 ani

DOMICILIU: Bucuresti

OCUPATIE: zugrav

NATIONALITATEA: romana

RELIGIE: ortodoxa

DATA INTERNARII: 23.04.2014.

ORA INTERNARII: 11³º

MOTIVELE INTERNARII:

–     durere abdominala, stare generala alterata, varsaturi si febra moderata.

ISTORICUL BOLII:

Bolnavul T. S. de 25 de ani, zugrav este consultat de medic chirurg pe 23.04.2014 în a 4-a zi a unei peritonite apendiculare. Luase un purgativ dupã începutul bolii. Starea generalã încã bunã.

PROTOCOL TERAPEUTIC: la 24.04.2014 este operat de urgentã în serviciul chirurgical. Incizie Roux: se scurge o mare cantitate de puroi si se extirpã un apendice perforat. Dupã plasarea drenurilor se evacuiazã o mare cantitate de puroi din spatiul parietocolic drept si mai ales din pelvis. Fosa iliacã stângã fiind si ea matã la percutie se practicã o butonierã Murphy suprapubianã prin care se introduce si se fixeazã un al treilea tub de dren spre fosa stângã. Si prin acest tub de dren se scurge puroi. Postoperator fenomenele peritoneale cedeazã si bolnavul se externeaza vindecat dupã 5 sãptãmâni de la operatie. 

Examen clinic general

Greutate: 58 kg

Inaltime: 1,79 m

Stare generala: modificata.

Stare de constiinta: prezenta.

Facies: tras, incercanat.

Tegumente: palide.

Mucoase: uscate .

Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: nedureros la palpare

Sistem muscular: normoton, normokinetic

Sistem osteoarticular: integru morfofunctional

Sistem respirator:

–     torace cu aspect normal;

–     sonoritate pulmonara normala;

–     murmur vezicular fiziologic.

Aparat cardiovascular:

–     TA – 110/80 mmHg;

–     AV – 116 pulsatii/minut, bine bãtut;

–     soc apexian in spatiu V intercostal stang.

Aparat digestiv:

–    abdomen balonat si dureros cu contracturã generalizatã. Maximum de contracturã si durere îl constatãm în fosa iliacã dreaptã. Matitate în pãrtile declive ale abdomenului.

–     tranzit intestinal absent de 4 zile;

–     varsaturi prezenta;

–     ficat si splina in limite normale.

Aparat uro-genital:

–     mictiuni fiziologice;

–     urini de aspect normal;

–     loje renale nedureroase.

Sistem nervos:

–     reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.

Antecedente personale: varicela in urma cu 30 zile.

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative.

Conditii de viata si munca: grele, poluante, cu efort fizic intens.

Alergii: nu prezinta.

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

1. Nevoia de a evita pericolele

Problema: durere cu caracter colicativ si spasmodic

E: distensiei intestinale si a peristaltismului modificat

S: anxietate, alterarea starii generale, tahicardie, tahipnee, facies tras, ochi infundati, transpiratii reci, stare de disconfort.

Obiective:

Pacientul va fi capabil sa-si diminueze durerea si sa-si imbunatateasca starea generala in decurs de 8 ore, in vederea interventiei chirurgicale.

C. Interventii:

– pozitionez pacientul in repaus total la pat;

– asigur un climat corespunzator;

– linistesc pacientul si-l incurajez, explicandu-i actul operator, pregatirile necesare, precum si felul anesteziei;

– urmaresc si inregistrez functiile vitale (R, P, TA, T, D) in foaia de temperatura;

– asigur o hidratare corespunzatoare parenterala, in functie de bilantul hidroelectrolitic;

– schimb pacientul de lenjeria de corp (pentru ca transpira) si de pat, ori de cate ori este nevoie;

– insotesc pacientul la examinarile paraclinice (ex. complementare) recomandate de medic (radiografie pe gol, ecografie, etc.);

– recoltez produsele biologice pentru analize de laborator, conform indicatiilor medicului;

– administrez sedative si calmante la indicatiile medicului;

– montez sonda de aspiratie gastrica conform indicatiilor medicului;

– efectuez o clisma inalta pentru golirea segmentului intestinal de sub ocluzie (conform indicatiilor medicului).

Evaluarea

Dupa 3 ore de la internare:

– pacientul are o pozitie adecvata;

– s-a instituit sonda de aspiratie gastrica;

– s-a efectuat clisma evacuatoare;

– durerea a diminuat in intensitate in urma calmantelor si datorita degajarii intestinale partiale;

– s-au recoltat analizele cerute de medic;

– au fost efectuate radiografia pe gol si ecografia.

Dupa 6 ore de la internare:

– s-au urmarit permanent functiile vitale: TA = 140/80 mmHg, P = 98 b/min, R = 24 resp/min, T° C = 38° C;

– anxietatea s-a redus, pacientul a inteles necesitatea actului operator.

2. Nevoia de a elimina

P: alterarea eliminariilor intestinale.

E: inhibarea peristaltismului intestinal ;

S: ileus, dureri, meteorism, clapotaj, varsaturi.

Obiective:

Pacientul sa poata elimina prin clisma continutul intestinal .

Interventii:

– urmaresc functiile vitale si le inregistrez in foaia de observatie;

– linistesc pacientul, explicandu-i tehnicile necesare si pregatirile ce se vor face in vederea actului chirurgical;

– schimb pacientul ori de cate ori este nevoie;

– efectuez clisma evacuatore si analizez caracteristicile continutului evacuat;

– urmaresc diureza si o notez in foaia de observatie dupa instalarea sondei vezicale pe care o racordez la punga colectoare.

– asigur o hidratare parenterala corespunzatoare, in functie de bilantul hidroelectrolitic;

– administrez sonda gastrica de aspiratie, urmaresc permeabilitatea sondei, toaleta cavitatii bucale;

– administrez o clisma inalta pentru degajare.

Evaluare:

Evaluare dupa 2 ore:

– pacientul a inteles necesitatea tehnicilor abordate si a colaborat cu mine;

– anxietatea s-a redus;

– s-a introdus sonda gastrica – permeabila, s-a eliminat un lichid de aspect bilios, in cantitate de 250 ml.

Evaluare dupa 3 ore:

– s-a efectuat clisma evacuatoare inalta, unde s-a eliminat continutul existent in segmentul inferior al intestinului;

– s-a urmarit reechilibrarea hidroelectrolitica, administrandu-se 1500 ml solutie perfuzabila, conform indicatiilor din foaia de observatie.

Evaluarea dupa 6 ore:

– s-au administrat medicamentele prescrise;

– s-a inceput administrarea antibioticelor indicate in dozele prescrise;

– s-a eliminat, pe sonda vezicala, o cantitate de 350 ml urina;

– am efectuat toaleta bucala cu ceai de musetel si glicerina boraxata;

– am efectuat toaleta anala dupa clisma;

– am urmarit permeabilitatea si etansietatea sondei vezicale.

3. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

P: Hipertermie

E: suprainfectia

S: T° = 38° C, diaforeza, neliniste, tegumente umede si palide, facies modificat, buze uscate, sete moderata.

Obiectiv

Pacientul va fi capabil sa-si reduca hipertermia in 24 de ore, cu 1° C.

Interventii:

– masor temperatura la intervale regulate (3 ore);

– asigur canditii optime de temperatura si aerisire a salonului;

– schimb pacientul ori de cate ori este nevoie, asigurandu-i astfel igiena corespunzatoare;

– pun comprese reci pe frunte;

– hidratez parenteral pacientul, urmarind si notand in foaia de observatie bilantul hidroelectrolitic (conform indicatiilor medicului);

– administrez tratament cu antibiotic in dozele si orarul indicat.

Evaluare dupa 3 ore:

– diaforeza s-a redus;

– tegumentele si mucoasele uscate, colorate normal, curate;

– am schimbat pacientul, o data, dupa efectuarea igienei pe regiuni;

– a fost hidratat in cantitati de 1500 ml;

– a eliminat 350 ml urina.

Evaluare dupa 6 ore:

– s-a administrat medicatia prescrisa;

– s-au administrat antibioticele indicate conform orarului (ora 12.00 – 18.00 etc.);

– se pregateste pacientul pentru interventie (fizic si psihic);

– T° = 37,5° C .

4. Nevoia de a fi curat , a-si proteja tegumentele si mucoasele

P:deficit de autoingrijire

E: durerea, anxietatea, starea generala alterata si disconfortul.

S: lipsa de interes si imposibilitatea de a-si efectua igiena singur.

Obiective:

Pacientul va prezenta o igiena corespunzatoare, cu o pregatire preoperatorie corecta, in decurs de 8 ore .

Interventii:

– supraveghez permeabilitatea sondelor (gastrice, vezicale, perfuzii) si mentinerea lor intr-o stare permanenta de igiena;

– efectuez toaleta pe regiuni – insistand asupra cavitatii bucale (eventuale varsaturi), pe langa sonda de aspiratie, cavitatea anala (dupa clisma) si pregatirea campului operator abdominal;

– indepartez pilozitatile pubiene si de pe abdomen (daca sunt);

– curat cu insistenta regiunea abdominala (insistand in regiunea ombilicala) dezinfectand si pregatind campul operator;

– pacientul va fi schimbat cu lenjerie curata pentru sala de operatie.

Pacientul va fi insotit de mine la sala, supraveghind continuu sondele pe timpul transportului.

Evaluare dupa 3 ore:

– pacientul este linistit, datorita diminuarii durerilor si a igienei pe regiuni (efectuata dupa clisma si dupa introducerea sondei de aspiratie si a celei vezicale);

– s-au indepartat pilozitatile, a fost curatata si pregatita regiunea abdominala, fara a fi lezate tegumentele;

– sondele: permeabile si curate;

– pacientul a fost schimbat de lenjeria de corp, schimbanu-i-se totodata si lenjeria de pat.

Evaluare dupa 6 ore:

– pacientul este pregatit pentru interventia chirurgicala;

– s-a evaluat bilantul hidroelectrolitic;

– pacientul este shimbat si insotit, supravegheat la sala de operatie, unde este pozitionat pe masa de operatie si supravegheat, in continuare, de catre anestezist si asistenta medicala de sala.

5. Nevoia de a-si pastra o postura buna

P: Imobilitate

E: constrangerilor fizice ( sonde, perfuzie), satrea generala alterata.

S: pozitie in decubit dorsal, mobilizare redusa.

Obiectiv:

Pacientul va fi capabil sa aiba o pozitie adecvata, cu un minimum de confort, in decurs de 6 ore.

Interventii:

– pregatesc salonul si patul (lenjerie curata, musama, traversa si colac de cauciuc),

– insotesc pacientul la investigatii;

– in pat il pozitionez cat mai comod, astfel incat capul, corpul si membrele sa fie asezate cat mai comod;

– iau masuri de prevenire a complicatiilor imobilizarii.

– asigur igiena de pat si de corp corespunzatoare

Dupa 2 ore:

– pacientul este inca nelinistit, colaboreaza cu asistentele, intelegand necesitatea pozitiilor adecvate, precum si a disconfortului creat de durere si constrangerii fizice;

– pacientul a fost schimbat de lenjerie;

– se mentine perfuzia, drenurile si sonda vezicala.

Dupa 6 ore:

– s-a efectuat igiena cavitatii bucale, i s-au umezit buzele;

– pacientul a incercat sa se mobilizeze usor;

– s-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a se preveni eventualele complicatii tromboembolice;

– pacientul cu ajutor partial, s-a intors in decubit lateral drept;

– nu a varsat si nu a avut nevoie de ingrijiri speciale.

6. Nevoia de a dormi si a se odihni

P : insomnie

E:durerea, starea generala alterata.

S : usoara agitatie, perioade de somn intrerupt de perioade de neliniste, treziri repetate, epuizare, somnolenta diurna.

Obiectiv:

Pacientul va fi capabil sa aiba un somn linistit, sa se simta mai odihnit in 12 ore.

Interventii:

asigur conditii optime de somn si odihna cu semiobscuritate in camera, cu liniste perfecta si temperatura ambianta;

– urmaresc functiile vitale, fara a deranja pacientul;

– pozitionez cat mai comod pacientul, tinand cont de constrangerile fizice ce il pot deranja in perioadele de scurta trezire;

– incerc sa linistesc pacientul, explicandu-i ca are nevoie de liniste si somn pentru a se reface;

– limitez vizitele pana a doua zi.

– calmez durerile prin mijloacele nefarmalogice, invatand pacientul sa-si regleze respiratia si sa foloseasca tehnicile de relaxare;

– administrez calmantele indicate, precum si somniferele necesare;

Dupa 2 ore:

– pacientul doarme, usor agitat, se trezeste succesiv, incercand sa comunice cu asistenta medicala;

– functiile vitale si vegetative sunt in limite normale;

– durerile sunt suportabile;

– in trezirile succesive, pacientul face miscari usoare cu membrele inferioare.

Dupa 6 ore:

– pacientul a avut un somn linistit;

– s-a trezit si a incercat sa intrebe despre interventia chirurgicala;

– i-a fost schimbata lenjeria de corp, datorita diaforezei;

– a comunicat cu asistenta medicala;

– si-a schimbat pozitia in decubit lateral;

Evaluare finala:

Investigatii paraclinice:

–     Hemoleucograma

–     Hemoglobina= 13,33%

–     Hematocrit= 47%

–     Leucocite= 7800/mm³

–     Forma leucocitara

–     Neutrofile= 61%

–     Bazofile= 0%

–     Eozinofile= 2%

–     Glicemie- 82mg/dl

–     Examen urina; normal

–     Radioscopie pulmonara

–     Reactie VDRL= negativa

Pacientul are o evolutie postoperatorie buna.

Recomandari medicale:

–     evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;

–     evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.

CONCLUZII

Peritonita acuta este cea mai grava complicație a apendicitei acute și se dezvoltă în 6,2 – 25.6% cazuri, fiind cea mai frecventă în structura etiologică a acesteia.

Incidența generală a peritonitei acute este dificil de stabilit si variază in funcție de evoluția proceselor din cavitatea abdominala. Astfel, peritonita acuta primara, constituie 10-30% la pacienții cu ascita, ciroza hepatica, insuficiență renala cronica, intoxicații.

Peritonita postoperatorie secundara are o incidență de cca. 2%. In astfel de afecțiuni inflamatorii ca (apendicita, diverticulita etc.), incidența peritonitelor postoperatorii și a abceselor

interintestinale, depășește 10%, pe când în afecțiunile perforative posttraumatice – atinge nivelul

de 50 % .

Incidența abceselor peritoneale constituie 10-30 % fiind comunicate cifre de mortalitate de până la 30-40 % și crește odată cu ischemia intestinală, gradul de contaminare fecaloidă, perforația unui organ cavitar, diagnosticul tardiv, caracterul reintervenției și starea imunoreactivă a organismului cât și de gravitatea translocației bacteriene intestinale, a endotoxicozei, etc.

Peritonitele terțiare reprezintă persistența sau recurența infecției în cavitatea abdominală, ulterior tratamentului peritonitei primare sau secundare.

Numărul tot mai mare de publicații și congrese internaționale dedicate acestui domeniu sunt dovadă faptului că peritonitele constituie încă o permanentă provocare adusă lumii medicale, de la cercetătorii preocupați de aspectele fundamentale ale medicinii până la cliniciștii confruntați cu eșecurile arsenalului terapeutic existent actualmente .

Agresiunea microbiană, intoxicație endogenă progresivă, inhibarea forțelor de apărare antimicrobiană, alterările poliorganice, hemodinamice, homeostazice, metabolice, imunologice,etc., pun în pericol viața pacientului.

În cazul evoluției progresive și nefavorabile, în peritonita acuta letalitatea, conform ultimelor date din literatură, constituie 0,7-23,0 % .

Cauzele nemijlocite de deces al bolnavilor cu peritonită postoperatorie sunt, conform datelor din literatură, perpetuarea răspunsului inflamator sistemic cu declanșarea sepsisului abdominal (63,4-113,2%), șocul toxicoseptic (7,3-16,4%), insuficiența hepato-renală (15,5-26,2%), cardio-respiratorie (6,3-12,7%).

Prognosticul destul de grav al majoritatii formelor de PERITONITA ACUTA necesita o atenta observare si o evaluare rapida si corecta a afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare aplicarii formelor actuale de tratament de specialitate.

BIBLIOGRAFIE

Borundel Corneliu, MEDICINĂ INTERNĂ”: Editura ALL, 2012.

Dubrow T, Schwartz RJ, Kissock J, et al. Effect of aerosolized fibrin solution in intraperitoneal contamination. Arch Surg 1991; 126: 80-3.

Marcean Crin , TRATAT DE NURSING , Editura Medicala, 2009 .

Mogoș Gh. – Ugențe în medicina clinică. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

Nemes R, Georgescu I, Enescu A, Chiutu L. Urgente medico-chirurgicale, Ed. Universitaria Craiova 2007,p. 273-86.

Ranga V., ANATOMIA OMULUI , Editura Cermaprint, 2002.

Schein M, Wittmann DH, Holzheimer R, et al. Hypotesis: compartmentalization of cytokines in intraabdominal infection. Surgery 1996; 119:694-700.

Prișcu Al. – Chirurgie. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

Titirca Lucreția – Urgențe medico-chirurgicale. Editura Medicală, București, 1994.

Titirca Lucreția – Breviar de explorări funcționale. Editura Medicală, București, 1994.

Titirca Lucreția, GHID DE NURSING, 2000, Editura Viata Medicala Romaneasca

Titirca Lucreția, INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE CATRE ASISTENTI MEDICALI, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2009.

Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina, Iancu Elena, Fercală Elena PROCEDURI DE NURSING, vol I, vol II, , Editura Ex Pronto, Constanta,2000 .

DIAGNOSTICE DE NURSING NANDA I- DEFINITII SI CLASIFICARE.

INFORMATII CULESE IN STAGIUL PRACTIC

NOTE DE CURS

ANEXE

EFECTUAREA INJECȚIEI INTRAMUSCULARE

Injecția intramusculară – constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Fig.1. Seringa, ac.

Scop : introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase.

Locuri de elecție – regiunea superexternă fesieră, deasupra marelui trohanter; fața externă a coapsei, în treimea mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid.

Fig.2. Loc de electie –injectia i.m.

Materiale necesare:

Tăviță renală

Casoletă cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool

Seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității substanței de administrat

2 – 3 ace de unică folosință

pile de metal pentru deschiderea fiolelor

fiole cu substanțe de administrat.

Tehnica:

asistenta își spală mâinile

pregătirea psihică a bolnavului

se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție sezândă sau în picioare

se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon cu alcool

se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

se verifică acul, poziția acului prin aspirare

se injectează lent soluția

se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, râmânând în repaus fizic 5-10 minute.

Incidente și accidente

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin lezarea unui vas : – ruperea acului , supurația septică

embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

Retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție )

extragerea manuală sau chirurgicală

se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a pătrunde în masa musculatură

se verifică prin verificarea poziției acului

De știut

injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alterarea locurilor injecțiilor.

INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Injecțiea intravenoasă = introducerea unei soluții medicamentoase în ciculația venoasă. Pe această cale se introduc soluții izotermice și hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat.

Nu se introduc soluții uleioase – produc embolii grăsoase și consecutiv moartea.

Injecția intravenoasă se efectuează prin puncția venoasă și injectarea medicamentului intravenos.

Fig.3. Injectia intravenoasa

Locul de elecție – venele de la plica cotului.

Materiale necesare

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10

fiole, flacoane cu substanțe de administrat

1-2 seringi de unică folosință

tampon cu alcool

garou.

Tehnica :

asistenta își spală mâinile

se așează bolnavul în decubit dorsal, cu brațul în extensie, pe o mică pernă protejată de mușama, aleză sau prosop

se alege locul puncției

se dezinfectează locul puncției

se leagă garoul

se leagă puncția venoasă

se controlează dacă acul este în venă

se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea ușoară a garoului

se injectează lent, ținând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston

se verifică, periodic, dacă acul este în venă

se retrage brusc acul, când injecția s-a terminat, la locul puncției se aplică tamponul îmbibat in alcool, compresiv

se menține compresiunea la locul puncției câteva minute

se supraveghează în continuare starea generală .

Incidente și accidente

injectarea soluției în țesutul perivenos, manifestată prin tumefierea țesuturilor, durere

flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluției sau a unor substanțe iritante

valuri de caldură, senzația de uscăciune în faringe

hematom prin străpungerea venei

amețeli, lipotomie, colaps.

Intervenții

se încearcă pătrunderea acului în cumenul vasului, continuându-se injecția sau se încearcă alt ac

injectarea lentă

se întrerupe injecția

se anunță medicul

De știut

în timpul injectării se va supraveghea locul puncției si starea generală(respirația, culoarea feței)

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puțin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injecțiile in acea venă în intervale scurte

dacă pacientul are o singură venă accesibilă și injecțiile trebuie să se repete, punctiile se vor face întotdeauna mai central față de cele anterioare

De evitat

încercările de a pătrunde în venă după formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul său, deplasează traiectul obișnuit al venei

PERFUZIA

Generalitati

calea intravenoasa, denumita „LINIA VIETII”, consta in introducerea solutiilor de perfuzat direct in circulatia sanguina, picatura cu picatura, pentru reglarea echilibrului apei si eletrolitilor(corectie si conservare), alimentatie parenterala partiala sau totala, administrare rapida cu efect imediat a medicamentelor sau ca singura cale de administrare a unor medicamente, reglarea echilibrului acido-bazic, diluarea si favorizarea excretiei din organism a unor produsi toxici, precum si mentinerea caii de acces venoasa;

in functie de scop, solutie si cantitate poate fi de scurta durata sau de lunga durata;

dupa ritmul perfuziei poate fu : jet continuu= perfuzie rapida fara intrerupere si picatura cu picatura=perfuzie lenta.

Alegerea si pregatirea materialelor

pansamente adezive tip tip folie sau plasa, solutii dezinfectante;

, manusi sterile;

tampoane de vata, comprese sterile;

garou elastic, masca;

musama, aleza;

tavita renala, foarfece;

pensa hemostatica;

romplast,fesa;

solutie perfuzabila;

perfuzor, piese intermediare(robinete);

stativ, canula i.v.,fluturas;

seringi si ace de diferite dimensiuni, sterile.

Solutia de perfuzat

inainte si dupa efectuarea perfuziilor este obligatoriu spalarea cu apa curente si sapun a mainilor si folosirea solutiilor dezinfectante;

controlam:

– ca solutia sa fie cea prescrisa de medic;

– aspectul solutiei sa fie limpede si sa nu prezinte particule solide in suspensie;

– etanseitatea sacului prin comprimarea acestuia;

– incadrarea in termenul de valabilitate.

– solutiile perfuzabile indiferent de prezentare, flacoane, saci PVC, sunt sterile, apirogene, dar trebuiesc administrate numai daca sunt usor incalzite sau la temperatura corpului, cu exceptia solutiei hipertonice 10-20% de Manitol, unde este obligatoriu incalzirea sacului, cand acesta prezinta cristale, pana la disparitia lor, deoarece solutia este suprasaturata.

Perfuzor

Perfuzorul are urmatoarea alcatuire:

trocar acoperit cu carcasa transparenta;

tubulatura din material plastic;

camera de vizualizare a picaturilor prevazute cu filtru;

clema sau robinet de inchidere;

manson din materail plastic, elastic, galben-brun;

port-ac cu carcasa protectoare.

Montarea perfuziei

indepartam ambalajul solutiei perfuzabile si armatura metalica badijonand dopul gumat cu solutie dezinfectanta si fixam pe stativ flaconul sau punga P.V.C.;

indepartam ambalajul trusei de perfuzat si acolo unde perfuzorul permite fixam pensa hemostatica sub trocar si inchidem clema sau robinetul de fixare al numarului de picaturi;

indepartam carcasa protectoare de pe trocar si il introducem prin dopul gumat in flacon fara a atinge trocarul cu degetele;

indepartam pensa hemostatica si umplem camera de vizualizare a picaturilor 213(niciodata complet pentru a putea observa numarul de picaturi/minut);

eliberam clema pentru umplerea intregii tubulaturi a perfuzorului cu solutie fara a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care il mentinem deasupra nivelului solutiei din flacon-sac si coborarea lui progresiva pe masura umplerii tubulaturii eliminand astfel complet bulele de aer;

in cazul flacoanelor de sticla sau plastic folosim tubul-filtru de aer prevazut la un capat cu trocar.

Pregatirea pacientului

dupa pregatirea psihica a pacientului, pozitia in pat este decubit dorsal cat mai comod cu membrul in care se va efectua perfuzia in abductie si instalarea la indemana a obiectelor utile, ca de exemplu soneria;

atunci cand este necesar se efectueaza depilarea zonei interesate si chiar anestezie locala.

Loc de electie si punctia venoasa

loc de electie-venele de la plica cotului;

dupa executia punctiei venoase indepartam garoul elastic si carcasa protectoare de pe port-ac pe care il fixam la canula i.v., fluturas fixand cu benzi de romplast atat amboul acului, cat si mansonul perfuzorului;

la executia punctiei venoase cu ac, aceasta se efectueaza cu acul deja montat la port-acul perfuzorului;deschidem imediat clema pentru a evita refluarea prin ac, canula, perfuzor a sangelui si reglam viteza de scurgere in functie de scop si solutie perfuzabila;

schimbarea sacilor P.V.C. sau a flacoanelor se efectueaza fara introducerea de aer in vena;

dupa terminarea administrarii cantitatii prescrise, se inchide clema inainte ca solutia sa o goleasca complet, exfoliem romplastul si exercitam presiune asupra venei punctionate cu tamponul imbibat in solutie dezinfectanta;

retragem acul printr-o miscare brusca in directia axului venei(numai pe DIRECTIA DE INTRODUCERE) si aplicam un pansament steril.

Complicatii posibile

frison si stare febrila= in cazul numarului mare de picaturi/minut sau utilizarea solutiilor expirate, nesterile, etc.;

embolie gazoasa insotita de sincopa cardiaca=patrunderea aerului in cantitate mare in circuitul circulator;

dispnee si dureri precordiale=supraincarcarea inimii la introducerea brusca de cantitati mari de solutie; intrerupem perfuzia si asiguram ritm lent al picaturilor;

hranirea indelungata prin perfuzie creste riscul la infectii prin aspiratie si diaree;

compresia vaselor sau a nervilor=datorita folosirii diferitelor aparate sau obiecte de sustinere a bratului;

pentru a preveni complicatiile toate solutiile folosite i.v. le etichetam cu : data, ora, medicatia adaugata si doza;

flebita si necroze=in cazul revarsarii solutiilor hipertonice in tesuturi perivenoase;

coagularea sangelui pe ac=datorita infundarii acestuia sau bizoul calca pe peretele venei; scoatem acul;

tromboza=prin mobilizarea cheagului sanguin;

limfongita=aparitia traiectului dureros, colorata in rosu si cald la atingere, datorita intolerantei la solutii si cateter sau greseli de asepsie;

refluare masiva sanguina=punctionarea unei artere;

embolie de cateter partiala sau totala= prin fixarea neglijenta a acestuia;

administrarea de glucoza, indiferent de valoarea calorica, impune pentru a preveni modificarea glicemiei tamponarea flacoanelor/sacilor P.V.C. cu insulina atat pentru pacientul cu diabet, cat si pentru pacientul cu valori normale ale glicemiei.

CLISMA

Clisma =introducerea prin anus în rect și în colon a unor lichide pentru îndepărtareamateriilor fecale sau efectuarea unor tratamente.

Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase sau alimentare

Scop evacuator: pregătirea bolnavului pentru anumite examinări(rectoscopie, irigoscopie) sau intervenții chirurgicale asupra rectului sau terapeutic în introducerea de medicamente sau alimente.

Materiale necesare :

Irigator Esdmarch cu untub de cauciuc cu calibrul de 10 mm și 1,5-2 cm lungime, prevăzut cu robinet sau pensa Mohr

Canula rectală din ebonit sterilizata

Tăviță renală

Bazinet

Mușama și traversă

învelitoare de flanelă sau cearceaf pentru acoperirea bolnavului

substanță lubrifiantă(vaselina boricată)

casoletă cu comprese sterile

stativ pentru irigator

apă caldă 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulți, 250ml pentru adolescenți, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari)

sare( o linguriță la un litru de apă) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerină(40g la 500 ml),săpun(1 linguriță rasă la un litru)

Tehnica:

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun

poziția de decubit dorsal și flectează ușor membrele inferioare

se indepărtează fesele bolnavului cu mâma stângă și se introduce canula prin anus în rect(cu mâna dreaptă)perpendicularpe suprafața subiacentă cu vârful îndreptat puțin înainte, în direcția vezicii urinare prin mișcări de rptație, până ce se învinge rezistența sfincterului anal

se ridică extremitatea externa a canulei, imediat ce vârful a trecut prin sfincter și se îndreaptă vârful în axa amputei rectale

se introduce canula până la o distanță de 10-12 cm

se deschide robinetul și sereglează viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mâna stângă la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului

se indică bolnavului să respire adânc

se închide robinetul în momentul în care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere

se îndepărtează canula și se așează tăvița renală

se solicită bolnavului să rețină soluția timp de 10-15 minute

bolnavul este adus în unghi drept și peste câteva minute în decubit dorsal, se facilitează pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare

dacă bolnavul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la pat

spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun

Incidente și intervenții:

canula întâmpină rezistență – în acest caz seretragecâțiva cm sau se va da drumul la apa din

irigator pentru ca aceasta să permită inaintarea canulei în continuare, prin întinderea și lărgirea rectului precum și prin dizolvarea și dislocarea materiilor fecale

dacă în fața canulei se așează schibate care îngreunează trecerea apei se va ridica irigatorul care va mări presiunea de scurgere, restabilând curentul normal.

Accidente

dureri,crampe intestinale – în acest caz se oprește curentul de apă pentru câteva minute până ce se liniștește musculatura colonului.

LISTA FIGURILOR