Ingrijirea Pacientului cu Meningita Meningococica

MENINGITA – NOȚIUNI GENERALE

Meningitele sunt afecțiuni plurietiologice caracterizate prin afectarea inflamatorie de cauză infecțioasă a seroaselor meningiene cu semne și simptome de boală infecțioasă acută, cu evoluție variabilă de la vindecare spontană la evoluție letală.

Nu intră in accepțiunea curentă de meningită o sumă de stări patologice neinfecțioase ce se soldează cu iritarea de alte cauze a meningelor. In această categorie intră stările patologice produse de:

• Agenți chimici: substanțe de contrast, antibiotice, meprobamat.

• Agenți fizici: iradiere cu UV, insolație, boala de iradiere, ultrasunete, trepidații.

• Agenți mecanici: traumatisme închise.

• Agenți imunologici: vaccinuri, virusuri.

• Agenți biologici: celule neoplazice, leucoze.

Deși teoretic meningele poate fi insămânțat cu orice agent patogen, practice, în etiologia meningitelor se regăsesc doar acei germeni ce demonstrează elemente de patogenitate sau beneficiază in mod excepțional de anumite condiții favorizante.

Agenții etiologici întâlniți in etiologia meningitelor sunt următorii:

▪ Virusuri ARN:

Enterovirusuri: polio, ECHO, coxsakie.

Togavirusuri: virusul rubeolic.

Arenavirusuri: virusul Armstrong.

Myxovirusuri: virusul urlian, virusul rujeolic, virusurile gripale, virusurile paragripale.

Rhabdovirusuri: virusul rabic.

Retrovirusuri: virusul HIV.

▪ Virusuri ADN:

Herpesvirusuri: virusurile herpes simplex 1 si 2, virusul varicelo-zoosterian, virusul citomegalic.

Adenovirusuri.

▪ Bacterii:

Coci Gram pozitivi: pneumococ, stafilococ, streptococci diversi.

Coci Gram negativi: meningococ, gonococ.

Bacili Gram pozitivi: listeria monocitogenes, bacilus anthracis.

Bacili Gram negativi: haemophylus influenzae, salmonelle, escherihia coli, proteus, pseudomonas aeruginosa, klebsiella, brucella.

Mycobacterii: tuberculosis.

Spirochetaceae: leptospire, borelia, treponema.

▪ Fungi: criptococus neoformans, candida.

▪ Chalmidia: chalmidia psittaci.

▪ Mycoplasma: mycoplasma pneumoniae.

▪ Richettsia: diverse specii.

▪ Protozooare: toxoplasmoza gondii, plasmodium.

▪ Metazooare: cysticercus cellulosae, angiostrongillus cantonensi.

MENINGITA MENINGOCOCICĂ

1. DEFINIȚIE

Meningita meningococică este o boală infectocontagioasă acută produsă de meningococ și caracterizată prin evoluție severa care poate fi letală in lipsa tratamentului antibiotic corespunzator, si cu risc de sechele importante.

Reprezintă manifestarea clinică cea mai importantă si mai cunoscută a infecției cu Neisseria Meningitidis.

A mai fost denumită meningita cerebrospinală epidemică, fiind prima meningită identificată clinic și epidemiologic, aceasta denumire subliniind si caracterul transmisibil al acesteia.

2. ETIOLOGIE.

Neisseria meningitidis face parte din genul Neisseria, familia Neisseriaceae, este un coc aerob, imobil, nesporulat, Gram negativ, cu dimensiunea de 0,5 – 0,8 microni. Se dispune ,,in diplo” in culturi si ,,in vivo” in produsele biologice datorită unor afinități de membrana, aspectul caracteristic fiind de ,,boabe de cafea” asezate fața in față. A fost descoperit incă din 1887 de Weichselbaum.

Este un germene pretențios, se cultivă pe medii îmbunătățite cu materiale organice (sânge, ascita, ser), la 37°C si în conditii de aerobioză. Este foarte sensibil fiind distrus rapid de căldură, frig, mediu uscat. În picăturile nazofaringiene rezistă maxim 30 minute. Pentru a se obține cultura este necesar ca de la punctul de recoltare până la termostat, transportul produsului să se facă la 30-35°C.

După structura antigenică au fost identificate 13 serogrupuri si 20 serotipuri de meningococ. Dintre acestea cel mai frecvent implicate în patologia umană sunt grupurile A, B, C,Y, W135.

Nu toate serotipurile au aceiași capacitate antigenică, fapt de mare importanță în realizarea vaccinurilor (tipul B nu este imunogen). Pentru diagnosticul imunologic sunt necesare antigenuri specifice pentru toate grupurile si tipurile antigenice.

Sensibilitatea la antibiotice este bună față de betalactamine (peniciline si cefalosporine), sulfamide, rifampicină, cloramfenicol si chiar la tetracicline.

În ultima perioadă au apărut semnale privind tulpini rezistente la penicilină (15-20% dintre tulpinile izolate în Spania).

3.PATOGENIE.

Poarta de intrare este nazofaringele si în general mucoasa respiratorie. Rezultă de obicei o infecție inaparentă sau o rinofaringită meningocică. Prin depășirea apărării organismului, rezultă o bacteriemie urmată de diseminarea meningococilor sub formă de metastaze în diferite organe si țesuturi: piele, meninge, articulații, endocard, plămân.

Meningita este secundară însămânțării leptomeningelor, însămânțare care se poate produce în mai multe moduri:

– embolic, în cursul unor bacteriemii;

– prin propagare limfatică;

– de-a lungul tecilor nervilor olfactivi, prin lama cribriformă etmoidală de la o infecție nazofaringiană de obicei asimptomatică.

Infecția este deseori favorizată de: – elemente de patogenitate ale germenului;

factori de adeziune și colonizare a mucoasei și leptomeningelor;

endotoxina care stă la baza fenomenelor de șoc;

elemente de deficit imun din partea gazdei;

vârsta foarte mică (0,6-4 ani) sau foarte înaintată;

infecțiile virale asociate care favorizează grefa mucoasă și scad capacitatea de apărare la infecții;

traumatisme craniene deschise sau fracturi craniene închise care traversează cavitați osoase cu deschidere la exterior (sinusurile feței, urechea medie);

puncții rahidiene realizate în condiții septice.

4.EPIDEMIOLOGIE.

Infecția meningococică are răspândire pe tot globul, cu unele diferențe geografice semnificative privind incidența bolii sau serotipurile circulante.

Cel mai bun exemplu este celebra ,,centură meningitidică” din zona subsahariană a Africii, zonă care se întinde de la Atlantic până pe coasta de est a continentului, caracterizată printr-o puternică endemo-epidemicitate de infecții meningocicice.

Tipul major epidemic este meningococul din grupul A.

Infecțiile meningococice apar sporadic în tot timpul anului cu o incidență mai mare iarna și primăvara. Epidemii mai mari apar la intervale de 5-10 ani afectând mai ales colectivități de copii si colectivitățile militare.

Ca sex, bărbații sunt mai afectați decât femeile raportul fiind de 2/1.

Infecțiile respiratorii virale, uscăciunea mucoaselor, oboseala, alcoolismul, sunt factori care scad rezistența și predispun mai frecvent la infecția meningococică. Mortalitatea este mai mare în cazul copiilor (în SUA, 79% din cazurile letale au fost la copii).

4.1. Sursa de infecție este reprezentată de omul bolnav acut dar și de purtătorii faringieni sănătoși de germeni, importanța epidemiologică a acestora este mult mai mare , fiind de obicei necunoscuți.

4.2. Perioada de contagiune începe din ultimele ore ale incubației și durează cât toată evoluția bolii, existând riscul ca persoana să devină purtător în cazul unui tratament incorect.

4.3. Calea de transmitere este aerogenă, prin contact direct cu picăturile Flügge eliminate de sursă. Calea indirectă, prin obiecte contaminate este posibilă dar numai în cazuri excepționale, dată fiind rezistența scăzută a meningococului în mediul extern.

4.4 Receptivitatea este generală, dar depinde mult de rezistența organismului. Copii în vârstă de până la 6 luni sunt protejați în peste 50% din cazuri de anticorpi specifici materni. Receptivitatea este deosebit de crescută la copii în vârstă de 6-12 luni, 50-60% din meningitele acestei vârste fiind cu meningococ. Adulții au o receptivitate scăzută, ei contactând frecvent infecții oculte imunizante, în schimb adulții cu rezistență generală scazută, imunodepresie, traumatisme craniocefalice fac frecvent boala.

4.5. Imunitate. Prezența meningococului în organism determină imunizare specifică de grup, cu posibilități de protecție încrucișată, astfel încât 70% dintre adulți posedă activitate bactericidă antimeningococică. La naștere 50% din copii sunt imuni, dar după 6 luni receptivitatea este maximă. Imunitatea postvaccinală asigură o protecție bună pentru 3-5 ani iar revaccinarea crește rapid și puternic titrul anticorpilor.

5.SIMPTOMATOLOGIA.

Meningita meningococică este considerată prototip al meningitelor bacteriene cu LCR purulent, pe de o parte fiind prima identificată clinic și bacteriologic iar pe de altă parte pentru frecvența mare cu care se întâlnește mai ales la copii și adolescenți. De obicei este precedată de o faringită și este însoțită adesea de bacteriemie.

5.1. Incubația este scurtă, 2-7 zile, deseori neputând fi apreciată prin necunoașterea momentului infectant.

5.2. Debutul este brusc și rapid progresiv, cu frisoane, febră mare, cefalee, facies vultuos, grețuri, vărsături. La copii apar și convulsii. În formele severe, debutul poate fi cu intrare rapidă în comă, boala fiind confundată cu AVC.

5.3. Perioada de stare se instalează de obicei repede, în câteva ore de la debut și este exprimată clinic prin mai multe sindroame:

• Sindromul infecțios inflamator, constă în principal din febră, cu sau fără frisoane, alterare rapidă a stării generale, cefalee, curbatură, stare de rău. Acest sindrom se instalează de la început precedând celelalte manifestări cu mai multe ore și reprezintă unul din parametrii clinici de evoluție a bolii. La nou născut și sugar, în 50% din cazuri febra poate lipsi, copilul refuză să sugă, prezintă vărsături și diaree, fontanelele bombează, semn extrem de prețios dar care lipsește în caz de deshidratare.

• Sindromul de hipertensiune intracraniană, caracterizat prin cefalee intensă și persistentă, fotofobie, grețuri intense și vomismente repetate uneori incoercibile. În aproximativ 40% din cazuri se asociază bradicardie relativă, semn clinic cu ajutorul căruia se poate face diferența de meningism înainte de controlul prin puncție al LCR. În cazuri foarte rare când se adaugă și perturbarea progresivă și persistentă a circulației LCR prin cloazonări, se pot adăuga ca semne clinice convulsiile și somnolența.

• Sindromul de iritație meningee, caracterizat prin rahialgii care îl obligă pe bolnav să adopte poziții de protecție a meningelui inflamat. Bolnavul adoptă clinostatismul lateral în triplă flexie, poziție caracteristică în meningită și numită sugestiv ,,cocoș de pușcă”. În cazurile mai puțin avansate când bolnavul poate sta în șezut, el adoptă poziția trepiedului: trunchiul înclinat oblic spre spate, sprijinit în palme, cu genunchii flectați însumând în total 3 puncte de sprijin: palme, ischioane, călcâie. Această poziție solicită mai puțin starea de tensiune a leptomeningelor.

Mare valoare diagnostica manevrele de elongație a coloanei:

– Redoarea cefei: flexia pasivă a cefei bolnavului aflat în decubit dorsal este limitată ca mișcare și foarte dureroasă, în majoritatea cazurilor fiind imposibilă.

– Semnul Brudzinski al cefei: prin forțarea mișcării de flexie peste limita suportată de bolnav, acesta își va ușura suferința prin îndoirea genunchilor.

– Semnul Brudzinski colateral: prin flexia totală a unui membru inferior din genunchi și din coapsă aducând genunchiul să atingă abdomenul, bolnavul este forțat să facă aceiași mișcare și cu celălalt membru inferior.

– Semnul Kernig Ι: din poziția culcat în decubit dorsal se ridică trunchiul bolnavului la verticală realizându-se un unghi de 90° între membrele inferioare și trunchi. Durerea îl forțează pe bolnav să îndoaie genunchii.

– Semnul Kernig ΙΙ: din poziția culcat în decubit dorsal se produce flexia din articulația șoldului, ridicând la verticală membrele inferioare. Bolnavul nu poate suporta durerea decât prin îndoirea genunchilor.

– Semnul Kernig sensibilizat: se adresează cazurilor cu sindrom meningean slab, la limita exprimării clinice: din poziția sezând, cu trunchiul la verticală, realizând cu membrele inferioare un unghi de 90°, poziție în care pacientul suportă cu stoicism durerea, se face suplimentar și flea copii apar și convulsii. În formele severe, debutul poate fi cu intrare rapidă în comă, boala fiind confundată cu AVC.

5.3. Perioada de stare se instalează de obicei repede, în câteva ore de la debut și este exprimată clinic prin mai multe sindroame:

• Sindromul infecțios inflamator, constă în principal din febră, cu sau fără frisoane, alterare rapidă a stării generale, cefalee, curbatură, stare de rău. Acest sindrom se instalează de la început precedând celelalte manifestări cu mai multe ore și reprezintă unul din parametrii clinici de evoluție a bolii. La nou născut și sugar, în 50% din cazuri febra poate lipsi, copilul refuză să sugă, prezintă vărsături și diaree, fontanelele bombează, semn extrem de prețios dar care lipsește în caz de deshidratare.

• Sindromul de hipertensiune intracraniană, caracterizat prin cefalee intensă și persistentă, fotofobie, grețuri intense și vomismente repetate uneori incoercibile. În aproximativ 40% din cazuri se asociază bradicardie relativă, semn clinic cu ajutorul căruia se poate face diferența de meningism înainte de controlul prin puncție al LCR. În cazuri foarte rare când se adaugă și perturbarea progresivă și persistentă a circulației LCR prin cloazonări, se pot adăuga ca semne clinice convulsiile și somnolența.

• Sindromul de iritație meningee, caracterizat prin rahialgii care îl obligă pe bolnav să adopte poziții de protecție a meningelui inflamat. Bolnavul adoptă clinostatismul lateral în triplă flexie, poziție caracteristică în meningită și numită sugestiv ,,cocoș de pușcă”. În cazurile mai puțin avansate când bolnavul poate sta în șezut, el adoptă poziția trepiedului: trunchiul înclinat oblic spre spate, sprijinit în palme, cu genunchii flectați însumând în total 3 puncte de sprijin: palme, ischioane, călcâie. Această poziție solicită mai puțin starea de tensiune a leptomeningelor.

Mare valoare diagnostica manevrele de elongație a coloanei:

– Redoarea cefei: flexia pasivă a cefei bolnavului aflat în decubit dorsal este limitată ca mișcare și foarte dureroasă, în majoritatea cazurilor fiind imposibilă.

– Semnul Brudzinski al cefei: prin forțarea mișcării de flexie peste limita suportată de bolnav, acesta își va ușura suferința prin îndoirea genunchilor.

– Semnul Brudzinski colateral: prin flexia totală a unui membru inferior din genunchi și din coapsă aducând genunchiul să atingă abdomenul, bolnavul este forțat să facă aceiași mișcare și cu celălalt membru inferior.

– Semnul Kernig Ι: din poziția culcat în decubit dorsal se ridică trunchiul bolnavului la verticală realizându-se un unghi de 90° între membrele inferioare și trunchi. Durerea îl forțează pe bolnav să îndoaie genunchii.

– Semnul Kernig ΙΙ: din poziția culcat în decubit dorsal se produce flexia din articulația șoldului, ridicând la verticală membrele inferioare. Bolnavul nu poate suporta durerea decât prin îndoirea genunchilor.

– Semnul Kernig sensibilizat: se adresează cazurilor cu sindrom meningean slab, la limita exprimării clinice: din poziția sezând, cu trunchiul la verticală, realizând cu membrele inferioare un unghi de 90°, poziție în care pacientul suportă cu stoicism durerea, se face suplimentar și flexia cefei. Această manevră este posibilă doar cu prețul îndoirii genunchilor.

Dacă primul semn cercetat este găsit pozitiv, atunci vor fi găsite și celelalte, deci nu se recomandă cercetarea tuturor semnelor știind că provoacă suferință inutilă bolnavului.

Aceste semne pot fi șterse sau chiar absente la sugar, obez, vârstnic. La sugarii sub 4 luni, a căror musculatură a cefei nu este destul de tonică, se poate cerceta ,,semnul spânzuratului”: sugarul va fi susținut în aer de la nivelul axilelor; un copil sănătos își va agita membrele inferioare, în timp ce un copil cu meningită își ridică membrele inferioare la 90° flectând și genunchii.

• Sindromul encefalic, apare foarte repede, în aproximativ 12-24 ore de la debut și este caractarizat prin neliniște, stare de agitație psihomotorie, dezorintare temporo-spațială, tulburări amnezice, delir, cu tendință rapidă spre agravare, evoluția spre comă fiind de ordinul orelor (12-24). Pot apărea convulsii, țipăt encefalic și tardiv afectări de nervi cranieni.

Pe parcursul perioadei de stare mai pot apare în tabloul clinic:

▪ Manifestări cutaneo-mucoase:

Herpex simplex periorificial sau la distanță, cu risc de keratită herpetică.

Exantem embolic de meningococemie: inițial apar pete mici distante, eritematoase, depresibile pentru 6-12 ore, apoi peteșiale; acestea se pot înmulți sau se pot extinde în suprafață până la formarea de plăci mari infarctiforme cu aspect caracteristic ,,în cocardă” (având central o zonă de escară neagră cu o margine purpurie de tromboză vasculară și o bordură de hiperemie intensă). Plăcile au contur neregulat, geografic, iar pe teritoriul infarctizat se pot forma bule. Exantemul este cunoscut și sub denumirea de ,,purpura fulminans” din cauza evoluției rapide. Mecanismul este mixt: trombotic vascular și embolic, de la nivelul acestor plăci putându-se cultiva meningococi.

▪ Manifestări cardio-circulatorii cu evoluție rapidă spre șoc, în 8-14 ore și sfârșit letal rapid, chiar și în condiții de terapie intensivă dacă intervenția este tardivă (Sindrom Waterhause-Fridierchsen). Patogenia sindromului este încă subiect de discuție, în prezent fiind acceptate două ipoteze ambele verificate în anumite cazuri fiind posibil ca acestea să nu se excludă, ci chiar să se completeze la același bolnav:

ipoteza unui Sindrom de Coagulare Intravasculară Diseminată (CID) în cursul unui șoc de tip endotoxinic pur; ca măsură se recomandă heparinizarea intensă a pacienților încă de la primele semne pentru a împiedica evoluția spre CID.

ipoteza blocării sistemului monocitar cu endotoxină în cursul unui Sindrom Sanarelli-Schwatzman generalizat; evoluția poate fi blocată prin administrarea de la început a unor doze mari imunosupresoare, de corticoizi.

▪ Manifestări articulare tardive (artrite reactive) de obicei în convalescență, chiar și în cazurile tratate corect și precoce cu antibiotice, mecanismul fiind imunologic.

6. EVOLUȚIE.

În absența unui tratament etiologic energic evoluția este de regulă letală. Foarte rar evoluția în aceste cazuri poate fi spre remisiune spontană după 3-4 săptămâni, cu vindecare dar cu sechele neuropsihice deosebit de grave.

În cazurile corect tratate, evoluția este bună, remisiunea febrei și a stării generale preced de obicei ieșirea din comă, urmată de atenuarea sindromului de iritație meningee și a celui de hipertensiune intracraniană. Ultimul, în ordinea evoluției spre vindecare, este aspectul LCR, acesta constituind cel mai valoros criteriu de apreciere a vindecării.

Chiar și în condițiile unui tratament corect, letalitatea se menține între 1-5%, cea mai mare fiind în cazurile cu sindrom Waterhouse-Friederichsen, unde mortalitatea este de 30-40%.

7. FORME CLINICE.

Forma clinică cea mai frecventă este meningita acută simplă (aproximativ 60% din cazuri).

20-30% din cazuri evoluiază cu tablou clinic de meningococemie (cu exantem necrotic manifest).

3-5% din cazuri pot realiza tablou de sindrom Waterhouse-Friederichsen.

1-5% sunt cazuri fruste, cu manifestări clinice moderate la care diagnosticul pe date de laborator poate constitui o surpriză etiologică.

8. DIAGNOSTIC.

Diagnosticul în meningita meningococică este deosebit de important, de el depinde instituirea rapidă a tratamentului antibiotic și implicit viața bolnavului.

8.1. Diagnosticul pozitiv cumulează următoarele:

– Date epidemiologice: contact cu cazuri similare, epidemie cunoscută.

– Date clinice necesare atât pentru conturarea diagnosticului de boală (prezența sindroamelor: inflamator, de hipertensiune intracraniană, de iritație meningee, encefalic) cât și pentru orientarea etilogică în cazul asocierii exantemului necrotic-embolic, a herpesului și mai ales a instalării fulminante a stării de șoc.

– Date de laborator, indispensabile pentru un diagnostic cert. În ordinea urgenței și a valorii diagnostice pe primul plan se plasează examinarea LCR. În meningita meningococică, LCR este tulbure sau franc purulent cu aspect de zeamă de varză, cu tentă gălbui-verzuie și în cazuri foarte rare poate fi doar opalescent sau clar. LCR este hipertensiv sau normotensiv, cu reacția Pandy intens pozitivă, corespunzând unei albuminorahii de peste 300-500 mg%, și în sediment are mii sau zeci de mii de elemente celulare din care 95-100% sunt neutrofile. Biochimic, pe lângă albuminorahie se întâlnește glicorahie mult scăzută, clorurahie scăzută și un pH acid prin acumulare de acid piruvic și lactic.

Sedimentul obținut prin centrifugarea LCR, permite vizualizarea germenilor la microscop în 60% din cazurile clinic manifeste. Aceștia apar caracteristic ca diplococi Gram negativi, cu aspect de ,,boabe de cafea” față în față, situate intra și extra celular. Morfologia caracteristică a acestora se poate modifica în cazurile în care pacienții au primit deja un tratament cu Penicilina G, germenii având dimensiuni sporite și uneori ridicând probleme de diagnostic.

Aspectul morfologic coroborat cu datele clinice, permite de cele mai multe ori diagnosticul de meningococ, dar confirmarea trebuie obținută prin culturi urmate de serotipare sau prin teste imune (CIE, coaglutinarea cu stafilococ sau latex), aglutinarea LCR cu antiseruri specifice pentru cât mai multe serotipuri de meningococ.

Culturile se fac direct de pe acul de puncție, în tuburi de cultură speciale, încălzite în prealabil la temperatura camerei și incubate rapid la 37°C la termostat.

Examenul hematologic confirmă existența sindromului inflamator: VSH mult crescută, leucocitoză importantă cu neutrofilie la care se pot adăuga: hiperglicemie tranzitorie, hiperazotemie, acidoză metabolică sau mixtă.

Alte determinări de mare utilitate sunt:

hemocultura, imediat după internarea pacientului, înainte de începerea tratamentului.

cultivarea din exudatul nazofaringian mai ales de la persoanele adulte, dar și de la copiii din anturajul bolnavului cu scopul depistării sursei.

cercetarea în sânge a prezenței antigenelor specifice prin CIE, coaglutinare cu stafilococ sau latex-aglutinarea cu antiseruri specifice.

8.2. Diagnosticul diferențial are în vedere:

– eliminarea situațiilor de hipertensiune intracraniană de alte cauze, prin absența febrei.

– evitarea confuziei cu alte septicemii cu CID: septicemii stafilococice, septicemii cu bacili Gram negativi, se face prin reconstituirea unei porți de intrare sugestive, existența altor focare metastatice, examene de laborator.

– eliminarea situațiilor de meningism în cursul diverselor boli acute febrile, acestea evoluiază cu tahicardie concordantă, LCR va fi normal.

– eliminarea stărilor de comă febrilă de alte etiologii prin absența sindromului meningian: post traumatice, endogene, prin intoxicații diverse.

– eliminarea situațiilor de encefalite secundare, de obicei consecutive unor boli febrile cu exantem sau altor infecții sau vaccinări; în aceste cazuri sindromul meningian lipsește sau este discret; encefalitele primare pot fi eliminate prin absența sindromului meningean.

– eliminarea meningitelor de altă etiologie:

– meningitele virale se elimină ușor prin invazia mai lungă, 3-7 zile și păstrarea unei stări generale mai puțin afectate, fără sindrom encefalic. Examinarea LCR definitivează diagnosticul prin citologie (predomină mononuclearele polimorfe) și biochimia caracteristică: hiperalbuminorahie moderată, glicorahie normală.

– meningitele fungice pot fi recunoscute prin terenul cu mare depresie imună, de obicei cunoscut și prin examinarea microscopică a LCR, care poate evidenția fungii. Biochimic alterările lipsesc în LCR sau sunt foarte discrete.

– alte meningite bacteriene purulente, cu ajutorul examenului LCR și a culturilor din LCR și sânge sau din alte locuri ca: porți de intrare, metastaze septice.

– meningita tuberculoasă se diferențiază prin evoluția mult mai lungă în invazie (săptămâni), tabloul caracteristic al LCR, asocierea precoce a unor tulburări neurologice (afectări de nervi cranieni) și prin existența de obicei a unor leziuni specifice vizibile la RX pulmonară.

9. COMPLICAȚII.

Cazurile netratate la timp, tratate insuficient sau incorect, pot să se vindece, dar cu riscul unor sechele:

– retard psiho-intelectual, cu atât mai redutabil cu cât vârsta pacientului este mai mică.

– afectări de nervi cranieni, mai ales senzoriali, cu cecitate sau surditate ireversibile.

– formarea de focare epileptogene cu dezvoltarea unei epilepsii secundare.

– hidrocefalie internă prin sinechii, clooazonări și obturări cicatriceale ale găurilor de comunicare interventriculare.

– persistența unor focare nesterilizate și apariția de recidive, uneori la distanțe de ani de zile.

În afara acestor complicații, pe parcursul evoluției pot apare și unele complicații reversibile:

– complicații toxice: nefrită, miocardită, pericardită, hepatită.

– complicații septice: tromboze septice ale sinusurilor longitudinale ale durei, abcese cerebrale de vecinătate, teci inflamatorii perineurale cu afectare reversibilă a unor nervi cranieni, labirintită.

– complicații alergice: artrite reactive, pneumonii, encefalite.

– complicații medicamentoase: erupții alergice, reacții febrile sau anafilactoide la antibiotice sau antiinflamatorii.

10.TRATAMENT

Meningita meningococică este o boală de internare și tratament obligatorii și declarare nominală.

Tratamentul trebuie să înceapă imediat sau cât mai devreme după ce s-a pus diagnosticul și să cumuleze măsuri etiologice, patogenice, simptomatice și igieno-dietetice.

Se vor asigura izolare, repaos la pat și condiții ambientale care să elimine riscul unor complicații.

10.1. Tratament etiologic.

În ordinea urgenței, se va începe cât mai repede tratamentul etilogic. Luând în considerare sensibilitatea tulpinilor izolate la noi în țară se recomandă monoterapia parenterală cu Penicilina G. Administrarea se va face inițial prin injecții intravenoase. Administrarea în perfuzie nu este recomandată având în vedere faptul că penetrația în LCR este direct proporțională cu concentrația maximă serică a antibioticului. Doza este de 8 – 12 milioane UI/zi la adult, respectiv 100000 UI/kg corp/zi la copil, fracționat în 4 administrări zilnice. În zilele următoare se poate trece la administrarea alternativă intravenoasă și intramusculară sau numai intramusculară tot de 4 ori/zi. Durata tratamentului este de 7 zile, dar în cazurile cu complicații sau cu sindrom encefalic persistent se poate prelungi până la 10 zile. Nu se vor diminua dozele (deși din a doua sau a treia zi remisiunea clinică ar putea sugera acest lucru) deoarece scăderea inflamației locale va diminua oricum coeficientul de penetrație a antibioticului în LCR, astfel că scăderea suplimentară a dozei riscă să scadă nivelul de antibiotic în LCR sub valoarea CMI.

Ampicilina dă rezultate asemănătoare și are avantajul unei penetrații superioare prin bariera hematoencefalică. Doza este de 8 – 12g/zi la adult.

Datorită apariției tulpinilor de meningococ rezistente la penicilină, în SUA, Africa de Sud, Spania se folosesc cu rezultate foarte bune:

– Ceftriaxonă în doze de 100 mg/kg corp/zi, maxim 4g/zi;

– Cefotaxime în doze de 200 mg/kg corp/zi, maxim 12g/zi;

– Cefuroxima în doze de 200 mg/kg corp/zi, maxim 12g/zi.

Aceste medicamente sunt folosite în monoterapie și au avantajul unei foarte bune penetrații în LCR și acțiune puternică asupra meningococului.

În ultima perioadă aceste medicamente au început să fie folosite și în țara noastră.

În clinicile de Boli Infecțioase din tara noastră se folosesc cu succes, având rezultate comparabile cu ale penicilinei și alte medicamente:

Cloramfenicol 100mg/kg corp/zi;

Rifampicină 600mg/12 ore;

Cotrimoxazol 2g/zi.

Aceste medicamente se folosesc și la persoanele alergice la Penicilină.

10.2. Tratament patogenic.

– Terapie depletivă osmotică cu Manitol soluție 10% sau 20% administrată intravenos și se poate continua cu diuretice de ansă.

– Terapie antiinflamatorie cu Dexametazonă 0,5mg/kg corp, eventual Hemisuccinat de hidrocortizon 5-10 mg /Kg corp.Durata administrarii este de 2-5 zile.

– Terapie de sedare a starii de agitație psihomotorie sau convulsiilor cu Diazepam administrat intramuscular 10-40 mg / zi.

– Hidratare intravenoasa cu glucoza 5-10 % eventual si ser fiziologic.

– Reechilibrare acido-bazica, susținere cardiocirculatorie, oxigenoterapie in funcție de particularitațile clinico-evolutive ale fiecarui caz in parte.

10.3. Tratament simptomatic.

Pentru combaterea febrei si durerii se pot administra:

aspirină,

algocalmin,

paracetamol,

piafen

Pentru combaterea vărsăturilor se administra:

emetiral,

metoclopramid,

torecan.

10.4. Tratament igieno-dietetic

Dieta (pentru cazurile cu intoleranta digestiva) va fi de tip hidrolactozaharat cu preparate care să permită o digestie si resorbție intestinală rapidă, fără reziduuri sau care să ducă la întârzierea evacuării alimentelor din stomac (vor fi evitate alimentele bogate in celuloză, carnea, grăsimile).

Ulterior, dieta va respecta eventual restricțiile impuse de terapia antiinflamatorie: in cazul corticoterapiei dieta va fi desodată.

Cazurile de sindrom Waterhouse-Friederichsen trebuie monitorizate in secții specializate de terapie intensivă. În aceste cazuri, pe lângă tratamentul etiologic mai sunt necesare:

– corticoterapie intensivă cu Hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg/Kg corp /zi sau Prednison 2 mg /zi;

– heparinizare 5000 UI la fiecare 4 ore, intravenos;

– oxigenoterapie;

– susținere cardiacă,

– reechilibrare circulatorie, acido-bazica, hidroelectrolitică.

11. PROFILAXIE

Profilaxia consta în:

– izolarea neîntârziată în spital;

– dezinfecție terminal-sumară (curatenie, aerisire);

– cercetarea contacților apropiați prin exudatul faringian pentru depistarea sursei de infecție;

– chimioprofilaxie pentru contacții receptivi, in special persoane cu handicap imun major cunoscut; chimioprofilaxia se face cu Rifampicina 600 mg/12 ore la adult și 10mg/12 ore la copil timp de 2 zile sau Sulfodiazina 1 g/8 ore timp de 3 zile;

– imunoprofilaxie pentru cazurile izolate cu risc permanent (colectivitati de copii). Se poate folosi vaccin monovalent A sau C, bivalent AC sau tetravalent ACYW-135. Vaccinarea va fi dublată de chimioprofilaxie in cazul contactului intim cu bolnavul. Vaccinarea nu este eficienta la copii sub 2 ani. Anticorpii obtinuți asigură titru protector timp de 2-4 ani după vaccinare.

Cazul 1

Interviu

Pacient G R, sex masculin, vârsta 47 ani, șomer, provenind din mediul rural se internează la data de 26-01-2004 in Secția Boli Infectioase a Spitalului Judetean Focsani, întocmindu-se FO. nr. 2774.

Motivele internării: cefalee intensă, greturi, vărsături, vertij, transpiratii nocturne, fotofobie, febră.

Diagnostic la internare: sindrom meningean, meningită purulentă.

Diagnostic la 72 ore de la internare: meningită meningococică.

Antecedente heredocolaterale: fără importantă.

Antecedente personale: apendicectomie in urma cu 8 ani, cecitate ochi drept in urma unui accident de muncă.

Comportamente si obisnuințe: fumator, consumator cronic de alcool.

Conditii de viata si munca: in prezent locuiește la țară, muncește în agricultură.

Istoricul bolii: în urmă cu o zi, în plină stare de sănătate, pacientul a început să acuze cefalee puternică, vertij, a început să aibă grețuri, a avut vărsături, transpirații nocturne (in noaptea de dinaintea internării), motiv pentru care a fost transportat de către rude la UPU unde a primit bilet de trimitere la Secția de Boli Infecțioase.

Culegerea datelor pe nevoi

Nevoia de a evita pericolele

MD – anxietate;

– cefalee;

– fatigabilitate;

– risc de complicații.

Nevoia de a respira și de a avea o buna circulație

MI – 18 respirații/minut;

– frecvență cardiacă – 75 pulsații/minut;

– TA=140/90 mm Hg.

Nevoia de a bea și a mânca

MD -refuzul alimentației din cauza cefaleei intense;

-grețuri;

-hidratare necorespunzătoare.

MI – greutate corporală: 65 kg. (normoponderal);

– înălțime: 1.62 cm.

Nevoia de a elimina

MI – scaun normal;

– 5-6 micțiuni/zi.

MD – vărsături.

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

MD – poziție inadecvată datorită durerii

– vertij

Nevoia de a dormi și a se odihni

MD – pacientul nu poate dormi din cauza durerii, a vărsăturilor.

Nevoia de se îmbrăca și dezbrăca

MD – dezinteres față de ținuta vestimentară

– dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca datorită durerii și poziției antalgice caracteristice.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

MD – t° 38,2°C – febră moderată

– transpirații nocturne

Nevoia de a fi curat, îngijit, de a proteja tegumentele și mucoasele

MD – carii dentare;

– prezența tartrului pe dinți;

– halenă.

– unghii netăiate

– din cauza durerii, pacientul nu se poate spăla, îngriji, are aspect neîngrijit.

Nevoia de a comunica

MI – pacientul comunică verbal, răspunde la întrebările medicului, asistentei, comunică cu rudele.

MD – cecitate ochi drept.

Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

MD – incapacitate de a exercita practici religioase datorită durerii și posturii inadecvate.

MI – religie ortodoxa, este credincios.

Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

MD – dezinteres în ceea ce privește realizarea;

– sentiment de neputință datorat incapacității de a controla evenimentele (boala).

Nevoia de a se recrea

MD – disconfort din cauza durerii

– imposibilitatea de a citi sau viziona programe TV datorită fotofobiei și spitalizării.

Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

MD – lipsa de informații: bolnavul nu are acces la informații dar nici nu este interesat de procurarea lor;

– bolnavul nu acordă importanța cuvenită bolii.

Cazul 2

Interviu

Pacient HV, sex masculin, în vârstă de 27 ani, necăsătorit, fără ocupație, provenind din mediul rural se internează în data de 10-02-2004 în secția de Boli infecțioase a Spitalului Județean Focșani, întocmindu-se FO nr. 3067.

Motivele internării: febră ridicată ( 39,3°C), cefalee intensă, vărsături alimentare, fotofobie, agitație, stare de rău generală.

Diagnostic la internare: meningită bacteriană.

Diagnostic la 72 ore: meningită meningococică.

Antecedente heredo-colaterale: tatăl decedat în urmă cu 2 luni, neagă boli infecto-contagioase în familie.

Antecedente personale: fractură antebraț stâng în urmă cu 14 luni. Neagă alte antecedente.

Istoricul bolii: cu aproximativ 15 ore înainte de internare, boala a debutat brusc cu febră, cefalee intensă, vărsături alimentare,fotofobie, stare de rău general. I se administrează oral de către mama acestuia un comprimat de algocalmin, dar ingerarea acestuia îi provoacă vărsătură. Simptomele persistă, motiv pentru care este transportat de un vecin la UPU unde după examinare este pus diagnosticul de meningită și primește bilet de trimitere la Secția de Boli infecțioase a Spitalului Județean Focșani.

Comportamente: nefumător, consumă ocazional alcool.

Culegerea datelor pe nevoi

1. Nevoia de a evita pericolele:

MD – risc de complicații;

– risc de evoluție nefavorabilă;

– cefalee puternică;

– redoare intensă de ceafă;

– anxietate.

2. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

MD – TA = 150/90 mmHg;

– Frecvența cardiacă = 92 pulsații/minut;

– 21 respirații/minut;

– tuse seacă.

3. Nevoia de a bea și mânca:

MI – greutate corporală = 77 Kg;

– talia 1,73 m.

MD – refuz alimentar cauzat de cefalee și grețuri;

– hidratare necorespunzătoare având aceiași cauză.

4. Nevoia de a elimina:

MI – scaun normal.

MD – oligurie (diureza=800 ml)

– vărsături.

5. Nevoia de se mișca și de a avea o bună postură:

MD – vertij.

– poziție „cocoș de pușcă” adoptată ca răspuns la durere.

6. Nevoia de a dormi și a se odihni:

MD – pacientul nu poate să doarmă și să se odinească din cauza cefaleei și a vărsăturilor.

7. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

MD – dezinteres față de ținuta vestimentară și față de aspectul său exterior.

– dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca datorită durerii și poziției antalgice.

8. Nevoia de amenține temperatura corpului în limite normale:

MD – t° = 39,3°C – febră ridicată.

– transpirații.

9. Nevoia de a fi curat, îngrijit de a proteja tegumentele și mucoasele:

MI – pacientul are un aspect îngrijit, are unghiile tăiate, este tuns scurt.

MD – din cauza durerii și a poziției antalgice pacientul nu se poate spăla singur, nu se poate îngriji singur.

10. Nevoia de a comunica:

MI – pacientul comunică verbal răspunzând la întrebările cadrelor medicale și pune la rândul lui întrebări.

– funcția auditivă este normală.

MD – funcția vizuală este diminuată din cauza fotofobiei.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri, de a practica religia:

MI – pacientul este credincios, poartă însemne religioase, înainte de a se îmbolnăvi mergea la biserică, se ruga.

MD – din cauza posturii inadecvate, a cefaleei și fotofobiei, pacientul nu poate citi rugăciuni, nu poate participa la slujbe.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

MD – sentiment de neputiința și inutilitate cauzat de starea actuală.

13. Nevoia de a se recrea:

MD – disconfort cauzat de durere.

– imposibilitatea de a citi sau de a asculta muzică din cauza durerii și fotofobiei.

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea:

MI – bolnavul este interesat de boala sa, pune întrebări privind prognosticul și evoluția.

Cazul 3

Interviu

Pacienta LS, vârsta 13 ani, sex feminin, elevă, cu domiciliul în localitatea Mărășești se internează în data de 20-02-2004 la Secția Boli Infecțioase a Spitalului Județean Focșani, întocmindu-se FO. nr 629.

Motivele internării:

– febră, frison, cefalee puternică, fotofobie, vărsături, vertij.

Diagnostic la internare:

– meningită bacteriană.

Diagnostic la 48 ore:

– meningită meningococică.

Antecedente heredo-colaterale:

– fără importanță.

Antecedente personale:

– apendicectomie la vârsta de 8 ani.

Istoricul bolii:

Cu aproximativ 24 ore înainte de internare, boala a debutat cu cefalee intensă, febră, frison, vărsături, fotofobie, stare generală alterată. În acest timp mama pacientei îi administrează oral algocalmin și emetiral de mai multe ori dar de fiecare dată bolnava prezintă vărsătură.

Simptomatologia persistă iar părinții transportă copilul la UPU unde primește bilet de trimitere la Secția Boli Infecțioase a Spitalului Județean Focșani.

Culegerea datelor pe nevoi

1. Nevoia de a evita pericolele:

MD – risc de evoluție nefavorabilă,

– risc de complicație,

– cefalee puternică,

– anxietate.

2. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

MI – TA = 105/60 mm Hg,

– puls = 80/minut,

– respirație = 80/minut.

3. Nevoia de a bea și mânca:

MI – greutate = 46 Kg

– talia = 149,5 cm.

MD – inapetență,

– grețuri.

4. Nevoia de elimina:

MI – scaun normal.

MD – vărsături.

– transpirații abundente,

– oligurie.

5. Nevoia de ase mișca si a avea o bună postură:

MD – redoare de ceafă,

– poziție ”cocoș de pușcă“ impusă de durere,

– vertij.

6. Nevoia de a dormi și a se odihni:

MD – insomnie,

– imposibilitatea de a se odihni din cauza cefaleei, vărsăturilor.

7. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

MD – dificultate datorată cefaleei, vertijului, redorii de ceafă, poziției antalgice impuse de durere.

8. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

MD – tº = 39, 5ºC – febră ridicată.

– transpirații.

9. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a păstra integritatea tegumentelor și mucoaselor:

MI – pacienta are un aspect îngrijit, este preocupată de aspectul său exterior.

MD – dificultate în a se îngriji datorată cefaleei, poziției inadecvate.

10. Nevoia de a comunica:

MI – pacienta comunică verbal, răspunde la întrebările cadrelor medicale.

MD – comunicarea vizuală perturbată de cefalee.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri, de a practica religia:

MI – pacienta este credincioasă, poartă însemne religioase (cruciuliță), spune rugăcini.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

MI – pacienta este preocupată de viitorul ei, are note bune la școală.

13. Nevoia de a se recrea:

MD – dificultate în a se recrea datorată cefaleei, grețurilor, poziției inadecvate.

14.Nevoia de învăța cum să-ți păstrezi sănătatea:

MI – pacienta este preocupată de sănătatea ei, pune întrebări despre boală, despre cât va dura.

FIȘE

TEHNICE

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU DETERMINAREA VSH

VSH este viteza cu care se produce așezarea progresivă a elementelor figurate spre fundul eprubetei, din sânge necoagulabil lăsat în repaos.

Materiale necesare:

– serigă de 2 ml uscat

– soluție de citrat de Na 3,8%

– ace pentru puncția venoasă

– stativ și pipete Westergreen

– pernuță

– mușama,

– eprubete,

– tăviță renală,

– garou,

– vată,

– alcool 70º.

Pregătirea pacientului:

– i se explică cu 24 ore înainte necesitatea acestei tehnici,

– este anunțat să nu mănânce și să păstreze repaosul fizic.

Execuția tehnicii:

– asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun,

– îmbracă mănuși de cauciuc sterile

– aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3,8%,

– puncționează vena fără garou și aspiră 1,6 ml sânge,

– retrage acul și aplică tampon cu alcool,

– scurge amestecul sânge-citrat în eprubetă și omogenizează lent,

– așează eprubeta în stativ.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

– face toaleta locală a tegumentului,

– se scimbă lenjeria dacă este murdară,

– se asigură o poziție comodă în pat,

– se supraveghează pacientul.

Pregătirea produsului pentru laborator:

– se completează buletinul,

– se etichetează produsul,

– se aspiră cu pipeta Westergreen până la gradația 200 și se așează în stativ pe dopul de cauciuc în poziție strict verticală.

Valori normale VSH:

Bărbați 1 – 10 mm/1h

7 – 15 mm/2h

Femei 2 – 13 mm/1h

12 – 17 mm/2h.

RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

Recoltarea LCR este o metodă de rutină care furnizează date esențiale în diagnosticul neuroinfecțiilor și hemoragiilor meningiene, în afecțiuni neurologice și neurochirurgicale.

Recoltarea LCR se realizează prin puncție rahidiană (pătrunderea cu un ac în spațiul subarahnoidian, printre vertebre), de obicei în regiunea lombară, între vertebrele D12 – L1 sau L4 – L5. Se mai poate recolta și prin puncție suboccipitală sau ventriculară.

Tehnica este realizată de medic ajutat de 1 sau 2 asistente și se desfășoară în salon sau în sala de tratamente.

Materiale necesare:

– mușama și aleză pentru protecția patului,

– apă, săpun,

– aparat de ras (pentru epilare),

– alcool 70º sau alcool iodat sau tinctură de iod,

– comprese sterile, tampoane sterile

– mănuși sterile,

– seringi,

– ace lungi cu diametrul de 1- 1,5 mm cu mandrin,

– pense hemostatice, pense anatomice,

– eprubete,

– lampă de spirt,

– tăviță renală,

– manometru Claude.

Pregătirea pacientului:

– se informează pacientul cu privire la necesitatea efectuării tehnicii, i se explică poziția în care va sta (poziția va fi aleasă în funcție de locul puncției și de starea pacientului: poziția decubit lateral în pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, bărbia atinge pieptul sau poziție sezând pe masa de tratament cu mâinile pe coapse și capul în hiperflexie dacă starea pacientului o permite),

– pacientul este à jeun.

Îngrijirea ulterioară a pacientului:

– pacientul stă în decubit dorsal fără pernă 24 ore,

– după 6 ore se poate alimenta și hidrata la pat,

– se supraveghează semnele vitale,

– se informează medicul în cazul apariției grețurilor, vărsăturilor, cefaleei.

Pregătirea produsului pentru examinare:

– examinarea macroscopică se face imediat de către medic, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea.

– pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic lichidul este trimis la laborator, pe timpul transportului fiind menținut la 30- 35ºC.

Se notează în FO aspectul lichidului, presiunea, data, ora, numele persoanei care a efectuat puncția.

INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Injecția intravenoasă constă în introducerea în circulația venoasă a unor substanțe medicamentoase lichide cu ajutorul unui ac atașat la seringă prin puncționarea venei.

Principalul avantaj al injecției intravenoase este obținerea unui efect rapid.

Scopul injecției intravenoase poate fi:

– terapeutic (administrarea de medicamente)

– explorator (administrarea unor substanțe de contrast radiologic)

Locul injecției intravenoase:

– venele de la plica cotului,

– venele antebrațului,

– venele de pe fața dorsală a mâinii,

– venele maleolare interne,

– venele epicraniene.

Soluții administrate:

– soluții hipertone,

– soluții izotone.

Materiale necesare:

– pernă pentru sprijinirea brațului,

– mușama și aleză pentru protecția lenjeriei de pat,

– seringi sterile corespunzătoare cantității de medicament de administrat, cu amboul situat excentric.

– ace (ambalate separat sau în același ambalaj cu seringa); se folosesc 2 ace: unul cu diametru mai mare pentru aspirare și altul cu diametrul de 0,6-0,7mm, lungimea de 25mm și bizoul scurt, pentru injectare.

– medicamentul prescris care poate fi direct injectabil, ambalat în fiole sau flacoane sau poate fi indirect injectabil: pudre sau soluții liofilizate în fiole sau flacoane, însoțite sau nu de solvent.

– tampoane din vată și tifon sterile,

– alcool 70º,

– pile din metal pentru deschiderea fiolelor,

– lampă de spirt,

– tăviță renală,

– garou.

Pregătirea pacientului:

– se informează pacientul privind scopul și locul injecției și eventualele reacții pe care le-ar putea prezenta în timpul injecției.

– se așează pacientul în decubit dorsal în pat,

– se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere,

– se așează brațul pe pernă în abducție și extensie maximă.

Execuție:

– asistenta își spală mâinile,

– alege locul puncției,

– aplică garoul la o distanță de 7-8 cm de locul puncției strângând astfel încât să oprească circulația venoasă dar fără a comprima artera,

– recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.

– își pune mănuși sterile,

– dezinfectează locul puncției,

– fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncției exercitând o ușoară compresiune și tracțiune în jos,

– fixează seringa, (gradațiile fiind în sus, acul atașat cu bizoul în sus), în mâna dreaptă, între police și restul degetelor,

– pătrunde cu acul traversând în ordine, tegumentul, în direcție oblică, în unghi de 30º, apoi peretele venos învingând rezistența elastică până când acul înaintează în gol,

– controlează dacă acul este în venă prin aspirare,

– îndepărtează staza venoasă prin desfacerea garoului,

– injectează lent, ținând seringa în mâna stângă iar cu policele mâinii drepte apasă pe piston,

– verifică periodic dacă acul este în venă,

– după injectarea soluției retrage acul brusc și aplică pe locul puncției un tampon îmbibat în alcool.

Îngrijirea pacientului după tehnică:

– menține compresiunea la locul injecției câteva minute,

– supraveghează în continuare starea generală a pacientului.

MĂSURAREA TEMPERATURII LA NIVELUL AXILEI

Măsurarea temperaturii are ca scop evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză.

Materiale necesare:

– termometru maximal,

– casoletă cu tampoane de vată și comprese sterile,

– alcool medicinal,

– tavă medicală,

– ceas.

– soluție dezinfectantă (cloramină 1%)

Pregătirea pacientului:

– i se explică pacientului în ce constă tehnica,

– se așează pacientul în decubit dorsal sau în poziție șezând.

Execuție:

– asistenta se spală pe mâini,

– scoate termometrul din soluția dezinfectantă, îl clătește și îl șterge cu o compresă,

– îl scutură și verifică dacă este în rezervor mercurul,

– ridică brațul pacientului și șterge axila prin tamponare cu un prosop,

– așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele,

– apropie brațul pacientului de trunchi, cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui,

– menține dacă este nevoie brațul pacientului în această poziție,

– după 10 minute se citește gradația la care a ajuns mercurul termometrului,

– se spală termometrul, se scutură, se introduce în recipientul cu soluție dezinfectantă,

– se notează valoarea obținută pe foaia de temperatură.

– se unește valoarea prezentă cu cea anterioară pentru obținerea curbei termice.

În mod curent temperatura se măsoară dimineața, între orele 7-8 și după-amiază între orele 18-19.

Temperatura axilară reprezintă temperatura externă a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi de grad mai joasă decât cea centrală.

SPĂLĂTURA OCULARĂ

Spălătura oculară constă în introducerea unui curent de lichid în sacul conjunctival cu scop terapeutic: îndepărtarea secrețiilor abundente, a corpilor străini.

Materiale necesare:

– prosoape,

– comprese și tampoane de vată sterile,

– undină sau picurător,

– tăviță renală,

– soluții medicamentoase: acid boric 3%, ser fiziologic, apă bicarbonatată 22%, oxicianat de mercur.

Pregătirea pacientului:

– se anunță pacientul, i se explică necesitatea și inofensivitatea tehnicii,

– se așează pacientul în poziție șezând, cu capul aplecat spre spate, cu privirea în sus; dacă starea generală nu permite poziția sezând, pacientul va sta în decubit dorsal sau lateral cu capul aplecat înapoi,

– se protejează ochiul sănătos cu o compresă sterilă,

– se protejează pacientul cu un prosop în jurul gâtului,

– se așează tăvița renală lipită de gât, de partea ochiului ce urmează a fi spălat, susținută de pacient sau de ajutor.

Execuție:

Participă 2 asistente: una supraveghează bolnavul și-l menține în poziția aleasă, cealaltă execută tehnica;

– asistenta care efectuiază tehnica se spală pe mâini, se dezinfectează,

– verifică ca temperatura lichidului de spălătură să fie 37ºC,

– așează pe cele două ploape câte o compresă îmbibată în soluție antiseptică de spălare,

– deschide fanta palpebrală cu degetele mâinii stângi și toarnă încet lichidul din undină în sacul conjunctival, evitând corneea,

– solicită pacientului să rotească ochiul în toate direcțiile,

– repetă tehnica la nevoie,

– îndepărtează tăvița renală.

Îngrijirea pacientului după tehnică:

– usucă fața pacientului,

– aspiră lichidul rămas în unghiul nazal al ochiului,

– îndepărtează compresa de pe ochiul protejat,

– așează pacientul în poziție comodă.

Notează în FO tehnica, numele persoanei care a efectuat-o și aspectul lichidului de spălătură.

BIBLIOGRAFIE

1. Voiculescu Marin : BOLI INFECȚIOASE vol II, Editura Medicală, București, 1981.

2. Chiotan Mircea : BOLI INFECȚIOASE, Editura Național, București, 1999.

3. Taindel Claudiu, Predescu Ion : MENINGITE ȘI ENCEFALITE ACUTE UMANE, Editura Medicală, București, 1983.

4. Taindel Claudiu, Predescu Ion : INFECȚII ACUTE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL, Editura Medicală, București, 1975.

5. Titircă Lucreția : GHID DE NURSING, Editura Viața Medicală Românească, București, 2001.

6. Titircă Lucreția : TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENȚII MEDICALI, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000.