Ingrijirea Pacientului cu Lombosciatica

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

I.1.Importanța temei

Coloana vertebrală reprezintă un complex anatomic de elemente structurale extrem de variate și care sunt astfel organizate încât sa-i permită acesteia îndeplinirea simultană a unei multitudini de funcții, atât statice cât și dinamice:

– funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică)

– funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice)

– funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu)

– funcția morfogenetică (particularitățile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și așezării viscerelor toraco-abdominale).

Coloana vertebrală reprezintă una din cele mai elaborate structuri ale corpului și, în același timp, cel mai important segment al aparatului locomotor, ea incluzând 33 sau 34 de vertebre, aproape 350 de suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale și aproximativ 365 de ligamente cu 730 puncte de inserție.Asupra coloanei acționează peste 700 de mușchi cu acțiune directă, la toate acestea adăugându-se formațiunile nervoase (somatice și vegetative) și vasculare.La coloana vertebrală se ancorează toate celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul (toracele și bazinul), împreună cu membrele superioare și inferioare.

Impresionanta complexitate de elemente anatomice ale coloanei vertebrale împreună cu marea varietate de funcții pe care le îndeplinește justifică denumirea sa generică de ,,organ axial al corpului’’.Alterarea oricăreia dintre aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției întregului organ axial.Se înțelege astfel cât de alarmante pot fi perturbările produse de modificările patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Discopatia este o afecțiune a coloanei vertebrale determinată de modificări degenative ale discurilor intervertebrale ca urmare a gradului crescut de solicitare cvasipermanentă.Acestui termen îi este asociat un altul,care exprimă nivelul anatomic la care discul este cel mai mult afectat, si anume lombar.

Discopatia vertebrală lombară este definită de către specialiștii români ca fiind un proces de alterație structurală a discului intervertebral, cu etiologie diversă și consecințe multiple clinico-funcționale. Suferința discală se dezvoltă progresiv, evoluția sa fiind dependentă de mai multe categorii de factori intrinseci sau extrinseci,care trebuie cunoscuți pentru succesul programului terapeutic și de profilaxie.

Pâna la stadiul de hernie de disc, în evoluția unei discopatii vertebrale lombare,corespunzător gradului de dezorganizare a inelului fibros și migrarea materialului nuclear degenerat, se parcurg urmatoarele stadii evolutive:

1.o protruzie simplă care irită ligamentul intervertebral comun posterior (suferința este ligamentară,durerea este vie deoarece acest ligament este foarte bine inervat, la fel cu straturile externe ale inelului fibros);

2.o hernie subligamentară a discului; poate fi de mărime variabilă, poate irita sacul dural, edemul rădăcinii corespondente și o suferință epidurală. Expresia clinică este lombosciatica.

3.hernie transligamentară posterioară, liberă, ce glisează de-a lungul rădăcinii și o blochează comprimând-o în gaura de conjugare. Această hernie poate fi migratorie în sens cranial sau caudal, poate fi postero-laterală, mediană sau bilaterală(sciatica în basculă).

Lombosciatica este un sindrom care se manifestă prin dureri simultane in regiunea lombară, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioară a coapsei și gambei,extinzându-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). În cazul discopatiei și herniei de disc, este consecința iritării mecanice a rădăcinilor nervului sciatic de către inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care îngustează zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul găurilor de conjugare. Manifestările somatice depind atât de etiopatogenia bolii,cât și de interpretarea psihologică a mesajului nociceptiv. Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică. Aceeași suferință reprezintă în toate țările o cauză majoră de incapacitate temporară de muncă și are costuri sociale foarte mari. Acești bolnavi nu sunt numai obișnuiții serviciilor de fizioterapie ci îi găsim și la reumatologie, medicină internă, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Această dispersie între diferite servicii medicale de specialitate se poate explica prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participă la declanșarea durerii lombo-sacrate.

Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratament neuro-chirurgical.

Esențială este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care va trebui să-i contracareze tot timpul:

– supraponderea, frigul, umezeala, mișcările bruște, necontrolate;

– purtarea de greutăți (într-o mână, pe cap, pe umăr)

– învățarea de către bolnav a modului corect, protector, de a efectua o serie de gesturi uzuale ce reclamă efort fizic susținut sau unele mișcări de flexie, rotație, înclinare a coloanei vertebrale. În acest sens în țările occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, așa-numitele low back school în care bolnavii sunt învățați să trăiască și să-și desfășoare activitatea profesională în condiții de risc minim.Școala spatelui corect indicată și aplicată este ,,medicamentul’’ esențial pe care un kinetoterapeut îl ,,prescrie’’ celor cu dureri lombare, asociate sau nu cu sindrom radicular, care au fost sau nu operați pentru hernie de disc lombară, rezultatele obținute fiind deosebite din punct de vedere al aspectului clinico-funcțional,cu îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacientului respectiv.

Terapia prin mișcare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii. Kinetoterapia sub diversele sale forme are rolul principal de recuperare printr-un program susținut și dozat, adecvat afecțiunii ce este de tratat; pe lângă rolul său curativ, influențând o serie de verigi fiziopatologice, are de asemenea acțiune preventivă, prin reeducarea staticii locale, tonificând și decontracturând masele musculare în cadrul unei reeducări posturale și kinetice generale.

I.2. Tratarea temei în literatura de specialitate

Recuperarea medicală s-a dezvoltat după la doilea război mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invalidităților determinate de acesta.

Epidemiile de poliomielita de la sfârșitul deceniului al IV-lea și începutul celui de al V-lea, au condus la apariția a zeci de mii de cazuri de copii cu handicap, fapt care a impulsionat conturarea recuperării ca un domeniu nou al asistenței medicale, cu obiective și mijloace proprii.

În contextul schimbării condițiilor de viață în societatea de tip occidental, s-a manifestat atât o tendință generală de deplasare a morbidității de la bolile acute spre patologia cronică și traumatologie, cât și o continuă creștere numerică a populației de vârsta a treia, aspecte care au contribuit în mod esențial la justificarea importanței recuperării ca parte integrantă a sistemului de asigurare a calității vieții.

În acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituționalizarea sa în toate țările dezvoltate din lume.

Treptat s-a conturat o specialitate medicală nouă, cu metodologie specifică, care utilizează echipamente medicale adecvate, au apărut unități medicale profilate, s-a dezvoltat cercetarea științifică în domeniu și s-au editat lucrări de specialitate.

Odată cu dezvoltarea preocupărilor societății moderne pentru asigurarea nu numai a sănătății, ci și a calității vieții, conceptul de recuperare continuă să se diversifice din punct de vedere metodologic, în paralel cu răspândirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)

În țara noastră, primele unități medicale profilate pentru asistența de recuperare au fost Sanatoriile balneare pentru copii cu sechele de poliomielită (Gura Ocniței, Techirghiol, 1 Mai).

Apariția serviciilor de RM și fizioterapie a fost statuată în anul 1971, printr-un ordin al Ministerului Sănătății.

„Actul de naștere” al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM în medicina românească, datează din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni Științifice a Academiei Științelor Medicale. În acest context au fost inițiate primele dezbateri între specialitățile medicale interesate, s-au precizat sarcinile și cadrul organizatoric al RM și s-a elaborat definiția recuperării.

Se consideră că cea mai veche referire la o suferința de tip ,,sciatică’’ este cea aflată într-un papirus scris în anul 1550 Î.H.

În istoria studierii patologiei discului intervertebral, în general, nu numai a celui lombar, se poate afirma că prima semnalare a unei boli provocată de o hernie a unui disc intervertebral a fost efectuată de către Key, în 1938, care descrie aparitia unei paraplegii la un bolnav care prezenta, conform informațiilor transmise în scris, o hernie de disc la T11 – T12.

În 1845, descriind aspectul clinic al unei boli de tip lombosciatică, Valleix prezintă, cu mare exactitate, sediul a 12 puncte în care palparea traiectului nervului sciatic declanșează o exacerbare a durerilor de sciatică, puncte care nu și-au pierdut valoarea semiologică nici astăzi.

L. Krause, în 1890, intervine chirurgical pentru ablația unei formațiuni care, după cum a fost descrisă, a fost considerată ulterior, de către neurochirurgi , ca fiind nucleul pulpos al unui disc herniat.

Abia în anul 1927, unul dintre primii mari neurochirurgi, Dandy, intervine chirurgical pentru o afecțiune ce avea stabilit preoperator diagnosticul de hernie de disc lombară, diagnostic confirmat postoperator.

Rolul herniei de disc în patologia coloanei vertebrale, multă vreme incert, sau contestat, începe a fi temeinic studiat de către Schmorl și școala sa, în perioada anilor 1928-1930.

Un alt mare neurochirurg, Stookey, descrie și clasifică, în 1928, tipurile de hernie de disc.

În Massachussetts, în 1934, Barr prezintă o comunicare în care stabileșteraporul dintre sindromul clinic de lombosciatică și patologia discului intervertebral.

Glorieux, în 1935, expune concepția sa privind mecanismul de producere a ,,herniei posterioare a meniscului intervertebral ’’, prin cunoscuta teorie a ,,sâmburelui de cireașă’’.

În tratatul de ,,Neurologie’’ din 1940, reeditat și la Sibiu, în 1943, F.Laubenthal descrie semiologia clinică a sindromului de lombosciatică, cu aceeași exactitate ca și astăzi, și recomandă, pentru tratarea acestei boli, mijloacele medicamentoase, insistând asupra tratamentului fizical și considerând că ,, măsurile operatorii sunt, de regulă, de prisos’’.

Școala româneascăde neurochirurgie abordează patologia discală, la București, din 1947 (Arseni și Iacob) și la Iași, din 1960 (Moruzi și Oblu).

Patologia discului intervertebral a fost studiată la noi în țară și în cadrul școlii de ortopedie a profesorului Rădulescu, din 1950.

Sindromul de lombosciatică a constituit și pentru școala românească de reumatologie o preocupare constantă. În acest sens, sunt de reținut lucrările multor autori de cursuri și tratate, între care se remarcă Hațeganul, Băltăceanu, Stoia și alții.

I.3. Motivația alegerii temei

Lombosciatica discogenă reprezintă una dintre entitățile patologice cu largă răspândire în societatea contemporană, caracterizându-se printr-o mare importanță medico-socială datorită frecvenței afectării persoanelor active professional.Vârsta cu frecvența maximă este de 30-45 de ani, iar raportul bărbat/femeie este de 2/1. În 95-98% din cazuri hernia de disc este localizată în regiunea lombară, iar dintre acestea 50% sunt la L4 și 40% la L5. Durerea spinală este a doua cauză de prezentare la medic și a treia cauză de intervenție chirurgicală. Patru din cinci adulți prezintă cel puțin odată în cursul vieții durere lombară. Pierderile determinate prin incapacitate de efort și durata enormă a concediilor medicale acordate pacienților cu hernie de disc lombară implică pierderi uriașe în economia oricărei societăți.

Multitudinea și complexitatea acestor cazuri cât și rezultatele terapeutice uneori nesatisfăcătoare, m-au determinat să aprofundez această patologie a discului intervertebral, influența herniei de disc lombare asupra stării generale de sănătate cu afectarea calității vieții pacienților, impactul funcțional al acesteia.

Datorită multiplelor repercursiuni pe care aspectele precizate le antrenează asupra pacientului, abordarea complexă a lombosciaticii constituie unul dintre capitolele de patologie care presupune o asistență medicală, multidisciplinară precedată și corelată permanent cu evaluarea (etiopatogenică și clinico-funcțională) completă a pacientului.

Scopul final al oricărui program de recuperare la un pacient diagnosticat cu lombosciatică discogenă este obținerea unei independențe fizice, cu integrare socială și profesională, astfel încât indicele de calitate a vieții sale să se îmbunătățească.

Principalele obiective kinetice în afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare sunt:

1. relaxarea musculară paravertebrală;

2. combaterea durerii;

3. asuplizarea articulară și combaterea curburilor nefiziologice, a deviațiilor coloanei vertebrale și a mișcărilor dezaxate;

4. obținerea stabilității coloanei vertebrale în statică și dinamică,în condiții de descărcare și în încărcare treptată a ei;

5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia lasă abdomenul inferior să cadă înainte provocând astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instalării unor suferințe discogene lombare;

6. tonizarea mușchilor gambei (triceps sural și peronieri care sunt afectați în sindroamele sciatice).

Este deosebit de importantă participarea activă a pacientului și însușirea exercițiilor de către pacient în ordinea propusă de kinetoterapeut.

Medicina fizică , de recuperare și kinetoterapia dispun de cele mai adecvate mijloace terapeutice pentru realizarea acestor obiective, când sunt utilizate judicios și adaptate optim la condițiile particulare ale fiecărui pacient.

Kinetoterapeutul reprezintă membrul echipei medicale care stabilește tipul, parametrii și modul corect de aplicare a fiecărui exercițiu fizic în contextul programului kinetic, obligatoriu integrat celorlalte modalități terapeutice ale asistenței medicale performate la pacientul cu lombosciatică discogenă.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA ȘTIINȚIFICĂ A TEMEI

II.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică vertebrală

Coloana vertebrală

Coloana vertebrală, numită și rahis, reprezintă scheletul axial, fiind situată în partea mediană și posterioară a corpului. Îndeplinește un triplu rol, fiind axul de susținere al corpului, protejând măduva spinării și participând la executarea diferitelor mișcări ale trunchiului și capului. Este formată din suprapunerea a 33-34 de vertebre dintre care: 7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 4-5 coccigiene.

Vertebra tip

Prezintă în partea sa anterioară un segment de cilindru reprezentând corpul vertebrei , iar posterior, arcul vertebral care este legat de corpul vertebral prin doi pediculi vertebrali. Aceștia din urmă, prin suprapunere, delimitează orificiile intervertebrale (de conjugare) prin care ies nervii spinali.

1. Corpul vertebrei. Este porțiunea cea mai voluminoasă, cu două fețe – una superioară și alta inferioară – precum și o circumferință. Circumferința are o porțiune anterioară, ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune posterioară, care privește gaura vertebrei, formând astfel peretele anterior al acesteia. Integrarea corpurilor vertebrale într-un pilon unic de susținere se face prin intermediul articulațiilor între suprafețele articulare și prin discurile intervertebrale; orientarea suprafețelor articulare determină felul și axul mișcărilor;

2. Arcul vertebral. Formează peretele posterior al găurii vertebrale, fiind alcătuit din mai multe elemente:

– doua lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă prezintă:

două fețe (o față anterioară spre gaura vertebrei și o față posterioară acoperită de mușchi);

două margini (superioară și inferioară);

două extremități (medială ce se unește cu cea de partea opusă și laterală ce se întinde până la masivul osos format de pedicul, procesul transversar și procesele articulare);

– procesul spinos se prelungește înapoi, pornind de la locul de unire a celor două lame vertebrale; are o bază, un vârf, doua fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară;

– procesul transversar este reprezentat de două proeminente: una dreaptă și alta stângă, ce pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral; prezintă o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară și alta inferioară;

– procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare și două inferioare; procesele superioare ale unei vertebre se articulează cu procesele articulare inferioare ale.vertebrei.superioare. . 3. Pediculul vertebral. Este reprezentat de cele doua punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu corpul vertebrei; pediculii au câte o margine inferioară (mai scobită) și alta superioară (mai puțin scobită); prin suprapunerea a două vertebre, între aceste două margini scobite se delimitează gaura intervertebrală;

4. Gaura vertebrală. Este formată de corpul vertebrei (înainte), de arcul vertebral (înapoi), iar pe laturi de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere canalul vertebral.

Figura nr. 1

Vertebra lombară

1. Corpul vertebrei (figura nr. 1) are dimensiuni mari, diametrul transvers depășind pe cel anteroposterior.

2. Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat; are o direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi.

3. Procesele costiforme sunt resturi de coastă. Procesele costiforme sunt mari și turtite dinainte înapoi; pot fi confundate cu procesele transversare. Adevăratele procese transversare sunt de fapt mici proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costiforme, lăngă rădăcina acestora din urmă și poartă denumirea de procese accesorii.

4. Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fețișoarele articulare ale proceselor superioare privesc medial, în timp ce fețișoarele articulare ale proceselor inferioare privesc lateral.

Aspecte anatomice particulare. Suprafețele articulare inferioare ale vertebrei L5 pot avea numeroase variante anatomice: lombalizare, sacralizare și spondilolistezis sau situațiile particulare ale sacralizării, când apare spatele slab, generator de sindroame lombosciatice sau de hernii de disc.

Canalul vertebral este format prin suprapunerea găurilor vertebrale. Diametrele canalului vertebral variază; ele sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni. În regiunea toracală, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redusă, diametrele canalului vertebral sunt mai mici.

Gaura de conjugare. Articulațiile între suprafețele articulare și prin discurile intervertebrale delimitează, împreună cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de corpul vertebral și partea laterală a discului superior și inferior din pediculii vertebrali, iar posterior din articulația intervertebrală.

Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior (discul) sau de perete posterior (articulație intervertebrală) ale căror deformări prin strâmtorarea foramenului produc suferința rădăcinii.

În regiunea lombară, gaura de conjugare este ovoidă cu diametrul mare vertical, iar diametrul transversal rămâne constant (7 mm), pe când cel vertical scade de sus în jos având 19 mm la L4-L5 și 12 mm la L5- S1. Cauza micșorării o reprezintă adâncimea mai redusă a incizurilor arcului superior S1.

Rădăcinile lombare superioare, având o direcție mai transversală, nu intră în contact cu discul intervertebral respectiv aflat în partea de jos a găurii de conjugare. Această situație este valabilă pentru primele 3 rădăcini lombare, iar pentru rădăcina L4 se presupune, de către unii anatomiști, că încrucișează marginea superioară a discului L4 – L5 hernia acestuia în gaura de conjugare dând naștere unui sindrom de compresiune radiculară L4.

De asemenea, găurile de conjugare lombare suferă variații de dimensiune în funcție de mișcări; astfel se micșorează în lateroflexie și extensie și se măresc în anteflexie. Aceste variații de diametru determină variații ale sindromului dureros în funcție de mișcare, ceea ce ne ajută la formularea diagnosticului.

Există uneori prelungiri lamelare ale pediculilor, care schițează formarea unui canal osos intervertebral constituind cauza unor sindroame lombosciatice.

Compresiunea intraforaminală se realizează fie prin micșorarea diametrului acestui orificiu, fie prin creșterea dimensiunii elementelor care îl parcurg. Cazurile cu micșorarea diametrului apar în boli degenerative, ca boala Paget sau spondilita anchilopoetică, iar cazurile cu creșterea dimensiunii elementelor apar în congestiile radiculare ale plexurilor venoase sau fibroza tecii periradiculare.

Discul sau fibrocartilajul intervertebral (figura nr. 2) reprezintă elementul de integrare a corpurilor vertebrale în axul anterior al rahisului, atingând dimensiunile cele mai mari în regiunea lombară. Se admite că discurile intervertebrale în totalitatea lor reprezintă o pătrime din înălțimea coloanei. Fiecărui disc interertebral i se descriu două porțiuni: una periferică și alta centrală. Porțiunea periferică, denumită inelul fibros, este de natură fibro-cartilaginoasă. Porțiunea centrală, denumită nucleul pulpos poate hernia din inelul fibros în care este strânsă.

Fig. 2 Fig. 3

Inelul fibros este alcătuit din lame concentrice în număr de 15 – 20 anterior de nucleu și 7 – 10 posterior, a căror grosime variază de la 0,75 mm la 1,5 mm de la o lamelă la alta. Ele se inseră pe plăcile cartilaginoase care acoperă vertebrele adiacente și sunt solidarizate între ele de fibre transversale în partea antero-laterală. Partea posterioară are o structură fibro-cartilaginoasă nediferențiată care se umflă prin inhibiție apoasă. Trecerea din zona antero-laterală în cea posterioară se face brusc, determinând punctele slabe postero-laterale ale inelului. Al treilea punct slab este situat posteromedian, unde grosimea inelului fibros este cea mai mică. Aceste puncte slabe ale inelului fibros explică cele trei varietăți de hernii discale: posterolateral, posteromedian, paramedian.

Posterior, inserția inelului fibros pe vertebra adiacentă și aderentă ligamentului longitudinal posterior este mult mai lată, creându-și o zonă de minimă rezistență, cu importanță în morfopatologia herniei de disc.

Fibrele conjunctive din structura lamelor inelului fibros sunt dispuse extrem de variat, făcând legătura între corpii vertebrali, solidarizându-i și opunând rezistență la mobilizarea coloanei în toate planurile și axele de mișcare.

Nucleul pulpos este o formațiune ovoidă albicioasă, foarte vâscoasă, gelatinoasă și omogenă. Este în conexiune intimă cu inelul lamelar care-l înconjoară și față de care nu este strict delimitat. Nu aderă pe platoul vertebral, de care poate fi ușor detașat. La etajul lombar nucleul pulpos este mai voluminos decât la alte etaje și este situat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioară a discului. Conține puține celule cordale. Este aproape în întregime constituit din matrice intercelulară bogată în mucopolizaharide (MPZ) acide, aparent omogenă la microscop, cu fibre colagene, apă (80%), proteine și polizaharide. Fibrele alcătuiesc o rețea multidirecționată.

Formațiune conjunctivă, sferică, moale, elastică, flexibilă și compresibilă – nucleul pulpos este supus constant unor forțe de încărcare prin presiune, care tind să-l deformeze. Prin mișcarea predominantă de flexie a coloanei vertebrale se încarcă pe de o parte zona anterioară a corpilor vertebrali, care reacționează prin dezvoltarea de osteofite, și pe de altă parte zona posterioară a nucleului pulpos unde progresiv structura se deteriorează, favorizând ruperea nucleului pulpos și hernia de disc.

Nutriția discurilor se face prin difuziune din structurile învecinate, deoarece discul este un organ avascular, locul de elecție al difuziunii fiind zonele centrale ale plăcilor cartilaginoase, corespunzând unei zone din platoul vertebral plină de orificii.

Inervația discului. Plăcile cartilaginoase și platourile vertebrale sunt insensibile. Singurele porțiuni inervate sunt lamelele periferice ale inelului fibros (prin fibre subțiri în terminație liberă). Este sigură și existența unei inervații intravertebrale, satelită vaselor spongioase. Originea inervației discale și a zonelor perivertebrale adiacente este nervul sinuvertebral Luschka, ce ia naștere din rădăcina posterioară.

Funcțiile discului intervertebral sunt consecința directă a structurii sale. Astfel:

discul reprezintă principalul mijloc de unire între vertebre, datorită inelului fibros cu rezistență mare, a inserțiilor acestuia pe platourile vertebrale mai ales în partea anterioară;

discul este piesa fundamentală care asigură stabilitatea vertebrală; atâta timp cât discul este intact nu este posibilă mișcarea de translație în plan orizontal;

discul este un amortizor al presiunilor și șocurilor variate la care este supusă coloana vertebrală; nucleul pulpos (cu rol de amortizor hidraulic de presiuni) repartizează uniform presiunile pe care le primește, transmițându-le lamelor inelului fibros (cu rol de amortizor elastic) care le amortizează și le absoarbe datorită elasticității sale;

discul este organul principal al mobilității vertebrale, putând fi asemuit cu o „rotulă” în jurul căreia se mișcă corpurile vertebrale, unul în raport cu celălalt; în cursul acestor mișcări, nucleul se deplasează lejer, se deformează; în flexie nucleul se deplasează ușor înapoi și ia formă ovoidă cu extremitatea mare posterior; în extensie se nucleul se deplasează ușor înainte, cu forma ovoidă având extremitatea mare anterior; în cadrul mișcării de lateralitate, fenomenele care se produc sunt comparabile cu cele descrise în celelalte două tipuri de mișcări;

discul poate suporta presiuni considerabile; mișcările de torsiune pe axul unui disc intervertebral sunt foarte limitate pentru că inelul lamelar conține fibre oblice, cu direcție diferită de la o lamelă la alta; rotația posibilă la nivelul unui disc este de maxim 30; când o vertebră se răsucește în raport cu cea subiacentă, fibrele oblice în sensul rotației sunt puse în tensiune, cu relaxarea fibrelor de direcție opusă.

Structurile ligamentare

Ligamentul longitudinal anterior (figura nr. 3) se inseră pe fața anterioară și laterală a vertebrelor respectând zona "listelului" marginal și nu are decât aderențe laxe cu discul. Astfel, se constituie un spațiu virtual decelabil între discul intervertebral și marginea externă a listelului marginal osos pe de o parte și ligamentul anterior pe de altă parte.

Acest spațiu inter-disco-marginal conține un țesut conjunctiv lax cu vascularizație, mai ales venoasă și câteva terminații nervoase sensibile. Reprezintă locul de dezvoltare al osteofitelor anterioare.

Ligamentul longitudinal posterior este larg la nivelul discurilor și strâmt înapoia corpurilor vertebrale. Contrar ligamentului longitudinal anterior, el aderă puternic la fața posterioară a discurilor și foarte ușor aderă la fața posterioară a corpurilor vertebrale de pe care este foarte ușor de decelat.

Ligamentele galbene asigură unirea lamelor vertebrale, fiind denumite așa datorită culorii lor; au forma dreptunghiulară, ocupând spațiul ce se întinde de la procesul articular până la baza procesului spinos. Aceste ligamente închid în partea posterioară canalul rahidian. Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată;

împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei vertebrale; prin aceasta, discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor;

contribuie la menținerea în poziție verticală a coloanei vertebrale.

Ligamentele interspinoase sunt lame sagitale situate în spațiul dintre două procese spinoase învecinate. Prin marginile superioară și inferioară, se insera pe procesele spinoase corespunzătoare. Asigură unirea proceselor spinoase alături de ligamentul supraspinos.

Ligamentele intertransversare asigură unirea proceselor transverse. Ele sunt de dimensiuni mai reduse în regiunea cervicală și toracică, dar ajung la o dezvoltare mai mare în regiunea lombară.

Coloanei vertebrale ca întreg îi sunt descrise două porțiuni principale:

coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile intervertebrale și întărite de ligamentul longitudinal anterior și posterior;

coloana arcurilor vertebrale reprezentată prin lamelele vertebrale solidarizate de ligamentele galbene și de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase.

Unirea dintre cele două porțiuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali; se creează un spațiu închis (canalul spinal) prevăzut doar cu orificii de ieșire a rădăcinilor (găurile intervertebrale).

Pe secțiune, canalul spinal lombar are formă ovală, cu axul mare orizontal; mai este asemuit cu un triunghi (sau un trifoi) ale cărui colțuri laterale realizează, anatomic, defileul inter-disco-ligamentar sau recesul lateral, porțiunea cea mai externă a canalului prin care rădăcina parcurge ultimii centimetri înainte de a ieși prin gaura de conjugare. Aici se realizează posibilitățile cele mai mari de compresiune, de unde și frecvența mai mare a sindromului lombosciatic la cei cu acest tip de canal lombar.

Canalul lombar conține conul medular terminat la nivelul discului L1-L2 sau în porțiunea superioară a vertebrei L2 și rădăcinile cozii de cal situate în fundul de sac dural.

Circumferința cea mai mare a canalului spinal se află la nivelul L1-L2 și la L3 unde coada de cal are volum maxim înainte de a fi părăsită de una din rădăcini. De aceea hernia acestui disc se manifestă precoce cu sindroame întinse de coadă de cal.

Fiecare rădăcină poartă, ca și discul, numărul vertebrei supraiacente găurii de conjugare prin care iese.

Mușchii coloanei vertebrale

Coloana este menținută de mușchii spinali poliarticulari care, pornind de la sacru și iliac, merg până la occipital. Sunt astfel dispuși încât formează un trunchi lombar care se subțiază pe măsură ce se apropie de torace și un altul cervical care se subtiază de asemenea, coborând spre torace, rezultând din aceasta o comasare a mușchilor spinali în zonele lordotice (lombar și cervical).

Masa lombară are în special un rol static, iar cea cervicală asigură și mobilitatea capului și menținerea privirii pe orizontală.

Mișcările coloanei vertebrale sunt: flexia, extensia, înclinările laterale, rotația și circumducția, mișcări ce sunt executate de un mare număr de mușchi situați atât pe coloana vertebrală, cât și pe bazin și pe cap.

Principalele grupe musculare sunt cuprinse în tabelul nr. 1.

Tabel nr. 1

Nervii spinali conectează măduva cu receptorii și efectorii (somatici și vegetativi).Sunt în număr de 31 de perechi și au dispoziție metamerică. În regiunea cervicală există 8 nervi cervicali, în regiunea toracală sunt 12 nervi, 5 în regiunea lombară și sacrală și unul în regiunea coccigiană.

Nervii spinali sunt formați din două rădăcini:

– anterioară (ventrală), motorie

– posterioară (dorsală), senzitivă, care prezintă pe traiectul ei ganglionul spinal.

Rădăcinile anterioară și posterioară ale nervului spinal se unesc și formează trunchiul nervului spinal care este mixt, având în structura sa fibre somatomotorii, visceromotorii, somatosenzitive, viscerosenzitive.

Trunchiul nervului spinal iese la exteriorul canalului vertebral prin gaura intervertebrală (orificiul de conjugare). După un scurt traiect nervul spinal se desface în ramurile sale: ventrală, dorsală, meningeală și comunicantă albă.

Ramurile ventrale au în structura lor fibre motorii și senzitive care se distribuie la mușchii și pielea membrelor și peretelui antero-lateral al trunchiului.Ramurile ventrale se anstomozează și formează plexuri: plexul cervical, brahial, lombar, sacrat, rușinos și sacrococcigian.

Plexul lombar (figura nr.4) se constituie astfel:

prima rădăcină anterioară primește o ramură anastomotică de la T12 și dă naștere nervilor iliohipogastric și ilioinghinal;

rădăcina L2 împreună cu o ramură de la L1, vor da naștere genitofemuralului și nervului femurocutanat;

L3 primește ramuri de la L2 și L4 și dau naștere nervului femural;

L4 dă naștere nervului obturator și împreună cu L5 formează trunchiul lombosacrat ce aparține plexului sacrat.

Plexul sacrat (figura nr. 5) este constituit din fuziunea trunchiului lombosacrat cu . primele 3 rădăcini sacrate S1, S2, S3. Ramul terminal al plexului sacrat este nervul marele sciatic, care iese din bazin prin orificiul infrapiriform, străbate loja posterioară a coapsei și se divide în două ramuri terminale: nervul peronier comun și nervul tibial.

Fig. nr. 4 – Plexul lombar

Fig. nr. 5 – Plexurile sacral și coccigian

Vascularizația măduvei spinării

Irigația maduvei spinării se realizează de o manieră cu totul aparte si cunoașterea ei este indispensabilă ințelegerii sindroamelor ischemice cu deficitele lor de neurologice grave, care pot să survină in urma diverselor afecțiuni. Măduva cervicală este irigată de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare si posterioare (ramuri ale arterei vertebrale și ale arterei cerebeloase posterioare). Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar măduva dorsală este irigată de arterele cervicale și lombare.

II.2. Etiopatogenie și tablou clinic

II.2.1. Etiopatogenie

Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecvenă a sindromului lomboradicular. Ea se află la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic având alte cauze vertebrale sau extra-vertebrale.

În marea majoritate a cazurilor, herniile discale provoacă un conflict mecanic discoradicular, pe o rădăcină, care este de grade variate, de la o simplă iritație pe rădăcina nervoasă în anumite poziții, până la compresie puternică și permanentă a acesteia.

Discul intervertebral este un fibrocartilaj de formă biconvexă, constituit dintr-o porțiune periferică fibroasă -inelul fibros- și o zonă centrală geletinoasaăcu nucleul central mai dens –nucleul pulpos- format din lamele fibroase fine într-o matrice mucoasă, gelatinoasă, care acționează ca un amortizor al presiunilor exercitate pe corpurile vertebrale. Cu vârsta, degradarea morfologică a DIV se produce ca urmare a acțiunii unor factori: biomecanici, metabolici, nutritionali, sau chiar imunologici.

Factori biomecanici

În dinamica coloanei vertebrale DIV preia doar o parte din greutatea corpului, cealaltă parte fiind preluată de articulațiile interapofizare si de complexul aparat musculoligamentar.

În biodinamica coloanei vertebrale rolul aparatului muscular este mai complex decât cel de a mobiliza coloana; musculatura intrinsecă și extrinsecă a coloanei vertebrale intervine și în preluarea unei părți din greutatea corpului, dar și în repartizarea greutății și pe celelalte structuri, mai ales pe articulațiile interapofizare, conform teoriei „chingii musculare”. Această „chingă musculară” abdomino-spinală contribuie la o repartizare judicioasă a greutății corpului pe DIV, pe articulațiile interapofizare preluând și ea o parte din sarcină.

Solicitatea dinamică excesivă în condițiile unei musculaturi deficitare funcțional va conduce în timp la o uzură precoce a structurilor DIV și a celor ale articulațiilor interapofizare având ca rezultat apariția durerilor. Chiar tensionarea musculară prelungit mentinută, prin acumulare de metaboliți specifici anaerobiozei determinată de ischemie, determină apariția durerii.

Mobilizările vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteză de execuție sau asociind flexia cu o inflexiune laterală, sau flexia cu torsiune vertebrală, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros: de la producerea unor fisuri radiale pâna la ruperea lui cu apariția herniei de disc.

Modificari de metabolism ale DIV

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburările metabolice ce survin, în mod firesc, odată cu înaintarea în vârstă. Principala consecință a acestora este diminurea capacității de hidropexie; se produce o deshidratare a componentelor DIV, astfel de la o hidratare de 88-80% odată cu înaintarea în vârstă se ajunge la 70%, situație în care DIV nu-și mai poate îndeplini funcțiile mecanice. Deshidratarea înseamnă pierderea proprietății de „capcană de apă” a nucleului pulpos micșorând astfel forța de tensionare a inelului fibros care devine mai puțin rezistent la acțiunea forțelor de presiune pe verticală și mai puțin suplu la efecturea mișcărilor de basculare ale platourilor vertebrale în plan orizontal. Deshidratarea DIV poate începe să se instaleze chiar la subiecți tineri, la varsta de 20 de ani.

Consecințe mecanice ale proceselor degenerative:

-lamele inelului fibros se îngroașă, devin mai puțin elastice, mai putin rezistente,

-se rup unele lame ale inelului fibros și apar fisuri dispuse radiar ce ajung până la straturile sale cele mai superficiale,

-lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombează spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discală surprinsă de imaginile RMN,

-lamele externe se pot rupe complet, apar breșe în inelul fibros prin care se exteriorizează spre canalul spinal porțiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos și se produce astfel hernia de disc înregistrată pe clișeele RMN ca un prolaps al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominată de două tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: acțiunea mecanica asupra nervilor și cea exercitată asupra vaselor sangvine ce asigură nutriția nervilor.

Agresiunea mecanică asupra rădăcinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta într-o modalitate acută printr-o hernie de disc sau se produce o compresiune cronică prin micșorarea dimensiunilor canalului spinal din cauze foarte diverse. Această stenozare poate afecta canalul medular, canalul foramial, sau chiar ambele canale.

Efecte directe ale compresiunii radiculare

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra rădăcinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foramial. În cele mai multe cazuri hernia de disc afectează o singură rădăcină, mai rar sunt afectate mai multe rădăcini rahidiene;

– în cazul compresiunilor minore rădăcinile sunt doar iritate, situație în care apare doar durere în teritoriul dermatomului respectivei rădăcini.

– în cazul compresiunilor mai severe se produce o aplatizare a rădăcinii urmată de tensionarea fibrelor nervoase declansând apariția durerilor și a paresteziilor radiculare într-un membru inferior.

– în formele grave se produc ruperi ale unor fibre din rădăcina respectivă, mai puține sau mai multe, situație în care apare pareza sau paralizia radiculară, de multe ori odată cu dispariția durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforamiale.

Este de reținut faptul ca rădăcinile dorsale sunt mult mai puțin rezistente la agresiunea mecanică.

Conflictul persistent discoradicular poate determina o inflamatie locală. Instalarea iritației radiculare și a inflamației măresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanică. Simtomatologia radiculopatiei se poate manifesta cu durere și tulburări de conductibilitate nervoasă motorie sau senzitivă. Fenomenele iritative și inflamatorii sunt agravate și de asocierea unui alt proces: iritația chimică produsă de substanțele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substanțe rezultate din catabolismul anaerob al DIV, producând o adevarată „radiculită chimică”.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare

Aceste efecte se manifestă asupra microcirculației rădăcinilor rahidiene, cu consecințe de multe ori mai grave decât efectele directe ale compresiunilor mecanice, prin apariția unor tulburări severe de nutriție responsabile de perturbarea funcțiilor nervoase;

– la presiuni mici (5-10 mm Hg) în microcirculația neurală diminuă fluxul sanguin cu 70-80%; inițial este comprimat sistemul venular urmat de staza în patul capilar urmată și ea de blocarea retrogradă a circulației în arteriole.

– la presiuni mari (peste 50 mm Hg) odată cu diminuarea fluxului sanguin apare edemul intraneural cu efecte îndelungate chiar dacă s-a produs o compresiune de scurtă durată. Apariția edemului în condițiile existenței stazei în „vasa nervorum” este consecința creșterii permeabilității vasculare locale, însoțită de acumulare de cataboliți acizi cu intensă acțiune iritativă asupra nervilor. Frigul, curenții reci de aer și umezeala determină congestia plexurilor venoase, având ca rezultat accentuarea statusului algic.

Mai grav decât consecința mecanică imediată a edemului (care înseamnă mărire de volum și agravarea „crizei de spatiu”), este faptul că persistența acestuia timp îndelungat provoacă o invazie cu fibroblaști a structurilor nervoase declanșând transformari fibroase în teaca și structura fibrelor nervoase. Totodată apar aderențe între rădaăinile rahidiene și formațiunile din jur. În foramen aderența rădăcinii de tunelul osos din jur este mult mai gravă deoarece micșorează și mai mult posibilitatea de glisare a rădăcinii apărând riscul ruperii unor filete nervoase la o tracțiune intempestivă asupra acesteia, sursă de dureri, parestezii și deficit motor la nivelul membrelor inferioare.

Leziunile nervoase se pot croniciza, ducând secundar la fibroză cu îngroșarea perinervului, iar rădăcina inflamată rămâne hipersensibilă ani de zile, cu exacerbări la diverse mișcări sau modificari fizicochimice și deseori la variații atmosferice.

Din punct de vedere anatomopatologic hernia discului intervertebral prezintă mai multe variante în funcție de deplasare:

1. hernie anterioară: varianta foarte rară, care, dacă se produce, este stopată de ligamentul vertebral comun anterior și rămâne cantonată sub acesta;

2. hernie laterală: deplasarea laterală a materialului discal herniat nu are răsunet clinic la nivelul coloanei lombare;

3. hernia posterioară a DIV lombar este responsabilă de producerea simptomatologiei algofuncționale de tip compresiune radiculară. Tipurile de hernie de disc posterioară sunt:

a) herniile intraspinale: părăsind spațiul intradiscal, materialul nuclear migrează spre canalul spinal, dar migrarea sa poate fi oprită de ligamentul longitudinal comun posterior; este hernia subligamentară, dar de cele mai multe ori, materialul herniat rupe această barieră ligamentară, sunt herniile de disc extraligamentare. În cele ce rup ligamentul vertebral longitudinal comun posterior nucleul pulpos herniat migrează spre canalul vertebral;

b) herniile intraforamiale: sunt herniile de disc în cazul cărora fragmentul de nucleu pulpos se deplasează spre gaura de conjugare intervertebrală;

c) herniile extraforamiale: sunt cazurile în care materialul nucleului pulpos migrează în foramen și depășește orificiul extern al acestuia ajungând sub mușchii șanțurilor vertebrale;

d) herniile excluse: sunt cele la care materialul nuclear herniat se rupe de restul nucleului pulpos ce rămâne în DIV. Acest fragment rupt poate să migreze în sens cranial sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină rahidiană decât cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea.

Cunoașterea acestor variante anatomopatologice ale herniei de disc lombare este necesară pentru înțelegerea mecanismului prin care se produce compresiunea radiculară și particularitățile tabloului clinic:

– hernia de disc ce se deplasează pe linia posteromediană poate realiza, de la început, un tabou clinic de suferință radiculară la nivelul ambelor membre inferioare prin interceptarea ambelor rădăcini (dreapta și stânga) din segmentul vertebral respectiv, durerile radiculare localizându-se ulterior, după o durata variabila de timp, numai la nivelul unui membru inferior prin interesarea doar a uneia din cele două rădăcini rahidiene.

– hernia de disc posterolaterală, varianta cea mai frecventă, provoacă o compresiune numai pe o rădăcină rahidiană, realizând tabloul clinic de lomboradiculalgie unilaterală.

În majoritatea cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure rădăcini lombare, dar herniile lombare joase pot determina și afectarea mai multor rădăcini, de cele mai multe ori rădăcinile S1, și S2 și chiar S3. Acest lucru este posibil mai ales în cazul herniilor voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt și se deplasează în canalul spinal pe un traiect ascendent sau descendent.

Cele mai frecvente hernii de disc se produc la nivelurile inferioare ale coloanei vertebrale lombare: la L4-L5 și la L5-S1, cu atingerea rădăcinilor L5 și, respectiv S1.Frymorgen afirmă că 98% dintre herniile de disc lombare sunt situate la acest nivel, ele afectand cel mai des adultul tânăr, și că cele mai rare sunt herniile înalte situate, la L3-L4 sau la L2-L3, ele afectând mai frecvent subiecți mai vârstnici.

După De Seze procesul de deteriorare discală evoluează în patru faze deosebite cantitativ și calitativ:

1. Stadiul de degenerare nucleară (Faza I De Seze). Țesutul nuclear pulpos suferă un proces de fragmentare iar în inelul fibros apar fisuri circulare și radiale cu scăderea rezistenței fibrelor; în zonele de minimă rezistentă pot migra fragmente nucleare degenerate.

2. Stadiul de deplasare nucleară (Faza II De Seze). Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior în punctele sale slabe.

3. Hernia de disc exteriorizată (Faza III De Seze), când se produce ruperea ligamentului cu migrarea țesutului discal în canalul lombar. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni, ani) caracterizându-se prin intermitență și ireversibilitate.

4. Stadiul de fibroză (Amstrong). Procesul de fibroză începe odata cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă tot timpul evoluției. Fibrozarea interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurator, cât și porțiunile de disc herniate. În stadiul final de evoluție leziunea devine inactivă cu dispariția fenomenelor clinice.

Clasificarea discopatiei lombare de faza III în subgrupe stadiale ale suferinței radiculare:

– stadiul 1: sindromul de iritatie radiculară; forma nevralgică de suferință radiculară, simptomul dominant fiind durerea;

– stadiul 2: sindromul de compresiune radiculară; forma nevritică a radiculopatiei, expresia clinică cea mai frecventă fiind prezenta durerilor, a paresteziilor în teritoriul radicular respectiv, cu sau fară alterarea ROT;

– stadiul 3: sindromul de întrerupere radiculară; întreruperea conductibililitații nervoase, cu apariția paraliziei mușchilor inervați de respectiva rădăcină rahidiană, sau situație în care survine doar pareza radiculară a mușchilor respectivi.

Aceste cunoștințe ale mecanismelor durerii lomboradiculare constituie suportul precizării obiectivelor de tratament și a metodologiei terapeutice:

– protecție radiculară;

– combaterea energică și precoce a inflamației și a durerii;

– combaterea ischemiei structurilor nervoase;

– ameliorarea funcției nervilor (medicație neurotropă)

– restabilirea posturii și dinamicii coloanei vertebrale cât mai precoce posibil,

– respectarea normelor de conduită din „școala spatelui,,

II.2.2. Tablou clinic

Hernia de disc lombară este o afecțiune cu simtomatologie bipolară (lombalgie-sciatalgie sau cruralgie), care în majoritatea cazurilor este patognomonică pentru diagnostic, mai ales când se asociază în evoluție periodicitatea, progresivitatea și varietatea simtomatologică: crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice și reacții diferite psihice ale bolnavului la durere.

Debutul este deobicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de vârstă între 25 și 40 de ani. Simptomele și semnele sunt variabile în funcție de sediul herniei de disc.

Simptomele și semnele sciaticii în funcție de sediul herniei de disc, sunt prezentate în tabelul nr. 2.

Tabel nr. 2

Lombalgia este forma cea mai frecventă de manifestare, sindromul algic lombar fiind asociat cu modificări ale coloanei: scolioză, contractură musculară, limitarea mobilitatii.

Sciatalgia, când iradierea durerii se face descendent de-a lungul membrului inferior afectat, lombalgia apare mai tardiv.

Lombosciatalgia, cu un debut brusc, dupa eforturi fizice mari, repetate, care presupune afectarea concomitenta a discului și rădăcinii.

Lombocruralgia traduce o hernie de disc înaltă.

Perioada de stare se manifesta prin:

Durere lombara cu caracter moderat, ameliorată de repaus sau, dimpotrivă, intensă din fazele ințiale ale bolii, cu limitarea mișcărilor coloanei vertebrale.

Sciatalgia apare din momentul în care protruzia discală duce la atingerea și întinderea rădăcinilor cu iradiere de-a lungul membrelor inferioare, și anume:

a) durerea care iradiaza din regiunea lombară pe fața posterioară a coapsei, fața laterală a gambei, maleola externă și haluce presupune o hernie de disc L4-L5;

b) durerea care se evidențiază din regiunea lombară pe fața posterioară a coapsei, gambei, călcâi, regiunea plantară și ultimele degete, presupune o hernie de disc L5-S1;

c) claudicația algică la nivelul gastrocnemianului traduce o suferința radiculară S1-S2;

d) iradierea pe fața anterioară a coapsei (cruralgie) denotă afectarea discului L1-L2 și/sau L2-L3;

e) iradierea pe fața anterioară a coapsei până la genunchi și fața internă a gambei indică . suferința discului L3-L4.

Lombalgia sub formă de arsură, senzația de constricție se însoțește de contractură musculară, mai accentuată în punctele descrise de Valleix.

Cele mai multe lucrări consacrate acestei maladii optează pentru prezentarea simptomatologiei herniei de disc lombare, grupând semnele clinice subiective și obiective pe care le prezintă bolnavul în câteva sindroame:

I. Sindromul vertebral include:

Rectitudinea coloanei lombare: modalitate prin care pacientul își diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor lombare, reducând protruzia discală.

Contractura musculară determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale lombare cu limitarea mișcărilor de flexie, extensie și lateralitate în diverse grade și dureri la palparea si percuția apofizelor spinoase sau regiunii paravertebrale.

Cifoza toracală inversă, compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului.

Modificări în postură și mers, bolnavul adoptând deobicei o poziție caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos și cu semiflexia celui bolnav, mersul făcându-se șchiopătând.

Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixeză coloana lombară într-o poziție care determină minimum de durere.

Mobilitatea redusă a coloanei lombare: limitarea flexiei ventrale a trunchiului, extensia este dureroasă, flexia laterală dreapta-stânga este afectată, mai puțin mișcarea de torsiune.

Obiectivarea durerii lombare se obține prin manevrele de elongație ale nervului

sciatic care sunt urmatoarele:

– semnul Lasegue, căutat în clinostatism, constă într-o durere provocată de flexia coapsei pe bazin, în timp ce gamba este menținută în extensie pe coapsă. Semnul este considerat pozitiv dacă durerile din lomba și din membrul inferior se intensifică mult la ridicarea membrului inferior, până la un unghi de 30-50 de grade față de planul patului;

– semnul Bonnet: flexia gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin și adducția coapsei declansează durerea lombara;

– semnul Naffzieger se manifestă prin apariția durerilor lombare la compresiunea jugularelor;

-manevra Keerning și Neri constă în determinarea durerii lombare și de-a lungul membrulu inferior la anteflexia capului pe torace.

II. Sindromul radicular include:

Tulburări de sensibilitate:

1. Parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distală dă indicație asupra localizarii herniei, și anume: la nivelul halucelui hernia L4-L5, în călcâi, plantă și degete L5-S1.

2. Tulburări de sensibilitate superficială: hiperestezie sau hipoestezie interesând mai mult sensibilitatea tactilă și dureroasă. Sensibilitatea profundă nu este afectată.

3. Uneori este prezentă o hiperalgezie a tendonului lui Ahile.

Tulburari motorii se întâlnesc sub forma de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare, cu instalare progresivă, mai rar brutală când au un prognostic nefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică, și anume:

– rădăcina L5 inerveză musculatura extensoare a labei piciorului, pe când rădăcina S1, musculatura care determină flexia, astfel că pareza flexorilor denotă hernie de disc L5-S1, iar cea a extensorilor L4-L5, ceea ce corespunde cu un mers dureros antalgic pe vârfuri sau pe călcâie.

– deficite motorii proximale obiectivându-se prin hipotonie musculară, limitarea flexiei coapsei pe bazin și imposibilitatea de a urca scările.

Existenta unui ușor deficit motor în membrul afectat poate fi pusă în evidență prin semnul vâfului: bolnavului, cu piciorele goale, i se cere să stea câtva timp pe vârful piciorului de partea afectată; el este incapabil să rămână în această poziție, în timp ce o poate face de partea sănătoasă. Aceasta se datorește nu atât durerii, cât unei ușoare pareze a tricepsului gambier și a lungului peronier lateral.

Tulburări de reflexe. Reflexul ahilian poate fi diminuat sau abolit în herniile de disc L5-S1.

Reflexul medioplantar poate fi abolit înaintea celui ahilian.

Reflexul rotulian, diminuat sau abolit, denotă afectarea prin hernie de disc a L2-L3 sau L3-L4.

Tulburări sfincteriene și sexuale, pot apărea ca și retenție urinară, determinată de iritarea rădăcinilor, sau ca incontinență, datorată întreruperii radiculare.

Tulburări ale tonusului muscular constând în hipotonia mușchilor inervați de nervul sciatic și ramurile sale sunt adesea mai accentuate decât cele motorii.

Cunoscând teritoriile motorii și senzitive ale rădăcinilor nervoase lombare, se poate aprecia care dintre rădăcini este afectată de discopatia lombară, faza III (tabelul nr. 3 și fig. Nr. 6).

Tabel nr. 3

Fig. Nr. 6

III. Sindromul dural

Reprezintă consecința creșterii LCR în canalul medular, în interiorul sacului dural. Creșterea presiunii va accentua și mai mult compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene și, ca urmare, se accentuează criza de spațiu, deja existentă. Testele medicale se rezumă la verificarea pozitivității semnului cefei sau a probei Naffzieger, manevre prin care se determină o creștere a presiunii LCR urmată de o exacerbare a durerilor lombare și a celor din membrul inferior.

IV. Sindromul miofacial

Prezența durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesieră cu sau fără iradieri specifice acestui sindrom în coapsă, poate crea condiții pentru complicarea tabloului clinic al sindromului lombosacrat sau lomboradicular deja instalat. Prezeța punctelor ,,trigger,, active, cu iradierile lor de tip pseudoradicular, pot parazita tabloul clinic al herniei de disc. Acest lucru poate îngreuna interpretarea elementelor clinice de lomboradiculită.

V. Sindromul neuropsihic

Simptomele neurovegetative pot să se asocieze celor clasice descrise în clinica HDL. Se prezintă sub forma unor tulburări de tip vasomotor distal la nivelul membrului inferior afectat de sindromul radicular. Aceste fenomene sunt reprezentate de apariția unor modificări de colorație a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzând senzație de frig la nivelul gambelor și picioarelor. În unele cazuri simtomele mimează chiar elemente clinice de neuroalgodistrofie simpatică reflexă.

Unii bolnavi prezintă fenomene de iritație motorie de tip paroxistic la nivelul musculaturii membrelor inferioare, caracterizate prin mioclonii în musculatura gambelor sau chiar crampe musculare dureroase, ce apar fie în repaus, fie în mers.

Tulburările de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la bolnavii care au un teren psihic mai labil și la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv crescută.

II.3. Evaluarea clinico-funcțională a pacientului cu lombosciatică

Evaluarea pacientului cu lombosciatică trebuie să fie complexă: etiopatogenică, clinică, paraclinică și funcțională, pentru excluderea altor suferințe care beneficiază de o terapie specifică.

Aspectele etiopatogenice au fost prezentate anterior.

Evaluarea clinică a pacientului presupune:

1. Anamneza și istoricul suferinței, a datelor biografice ale pacientului (vârsta, sexul, profesia, afecțiunile asociate, antecedentele personale fiziologice) și a factorilor declanșatori: natura, mecanismul, durata de acțiune și nivelul aplicării traumei.

Pacientul trebuie să răspundă următoarelor întrebări:

modul de instalare (brusc, acut, progresiv); modalitatea de debut a unei hernii de disc este variată (tabelul nr. 4).

În situația debutului neurologic, durerea coboară din regiunea lombară pe unul din membrele inferioare, făcându-și apariția semnele neurologice: tulburări de sensibilitate și tulburări de reflectivitate, precum și deficiențe motorii. Evoluția herniei de disc este caracteristică. Episoadele dureroase devin mai frecvente de la 1-2 ani, la luni, săptămâni, iar stadiile avansate realizează aspectul subintrant. Neglijarea afecțiunii duce la bilateralizarea simptomelor și în final la instalarea deficiențelor neurologice mari.

timpul scurs până la apariția primelor simptome;

ordinea apariției și eventual retrocedării simptomelor;

natura manifestărilor clinice – tulburări motorii, senzitive, vasculonutritive;

localizarea primară a semnelor și simptomelor – distal sau proximal, focală sau generalizată, starea morfofuncțională a membrului sau segmentului de membru anterioară accidentului.

Tabel nr. 4

2. Simtomatologia pe care o prezintă pacientul:

În hernia de disc, semnele corelate cu sindromul algic se împart în semne spontane și semne de durere provocată.

Semnele spontane sunt:

ștergerea lordozei lombare, aspectul de spate "plat";

contractura musculară unilaterală sau bilaterală, mai marcată de partea herniei; originea ei este reflexă prin iritația terminațiilor nervoase de la periferia discului; consecința contracturii este limitarea mobilității segmentului lombar;

scolioza lombară – ca o reacție la întinderea de către hernia unei rădăcini; poate fi directă, homolaterală herniei cu concavitatea îndreptată spre partea herniei și încrucișată, heterolaterală herniei; se poate însoți de o cifoză toracală inversă, compensatorie pentru restabilirea echilibrului;

postura și mersul sunt modificate – membrul inferior sănătos este dus înainte, iar apoi este ridicat, în poziție de hiperextensie, membrul afectat cu deplasarea sa anterior; aplicat pe sol devine picior de sprijin în faza a doua de mers; hiperextensia continuă, necesară mersului de partea membrului inferior afectat determină o suprasolicitare a genunchiului respectiv, chiar reacție lichidiană la nivelul său (hidartroza).

Semnele de durere provocată sunt:

limitarea flexiei ventrale a trunchiului evidențiabilă prin semne clinice:

semnul Schober – trasarea unei linii de 10 cm de la nivelul fețelor iliace în jos în dreptul coloanei vertebrale; după anteflexie mărirea liniei cu mai puțin de 4 cm este patologică; explicația o reprezintă durerile, care limitează anteflexia datorită pensării anterioare a spațiului intervertebral ce provoacă bombarea posterioară a discului și micșorarea găurii de conjugare;

măsurarea distanței dintre degetele de la mâini la sol;

extensia dureroasă (hiperlordoza accentuează și mai mult pensarea discului);

flexia laterală se măsoară prin distanța între degete și sol;

rotația rămâne cea mai liberă dintre mișcările bolnavului;

percuția coloanei lombare determină la nivelul herniei o durere locală cu iradiere inferioară, pe membrul inferior; nu precizează nivelul herniei decât foarte rar;

proba Lasegue – flexia coapsei (membrul inferior fiind extins la nivelul genunchiului), cu pacientul în decubit dorsal determină durere vie în teritoriul senzitiv al nervului sciatic;

semnul Naffziger – compresiunea bilaterală a jugularelor cu creșterea tensiunii radiculare prin creșterea tensiunii lichidului cefalorahidian (LCR);

semnul Neri – flexia ventrală a capului este dureroasă în funcție de afectarea discală.

Cazuri de vindecare spontană pentru hernia de disc nu există. Retrocedarea durerii depinde de categorii factori patogenici implicați: discali, radiculari și vasculari.

3. Examenul clinic general este necesar pentru completarea tabloul clinic – subiectiv și obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie să lipsească niciodată din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale și venoase), starea osului și articulațiilor membrelor inferioare.

Examinarea atentă pe aparate și sisteme, cu precizarea stării psihice a pacientului și a diferitelor aspecte de patologie trebuie să preceadă totdeauna programul de asistență medicală.

4. Examenul local al coloanei vertebrale și al membrului inferior afectat – se desfășoară cu multă atenție, pentru a stabili cât mai precis rădăcina afectată, nivelul discului herniat.

Examinarea coloanei vertebrale dorso-lombare (CVD-L) se face prin inspecție, palpare, percuție. În strânsă legătură cu examenul coloanei vertebrale lombare se face examenul clinic al bazinului și șoldurilor.

Inspecția apreciază :

poziția trunchiului în ortostatism,

paralelismul liniilor biclaviculare și bispinoasă (prin spinele iliace antero-superioare),

rectitudinea posterioară a CVD-L (cu ajutorul firului cu plumb) – menționându-se prezența curburilor patologice,

simetria rombului Michaelis, tipul de ținută, al spatelui,

cicatricea mediană (pe linia apofizelor spinoase) la nivelul CV lombare.

Palparea se face cu pacientul în decubit ventral, apreciindu-se :

reperele osoase (scapulele, apofizele spinoase, crestele iliace, fosetele sacrate),

punctele dureroase,

tonusul musculaturii paravertebrale (contractura, hipotonia),

prezența nodulilor de miogeloză, mai ales în regiunea lombară,

topografia durerii (topografia zonelor dureroase și a iradierii acesteia).

Percuția apofizelor spinoase precum și a zonelor paravertebrale poate declanșa durere pe membrul inferior, manevra fiind denumită semnul "soneriei", pozitivă în patologia vertebro-discală.

Mobilitatea CVD-L se testează în toate planurile (tabel nr. 5).

Tabel nr. 5

Examinarea membrului inferior corespunde examenului local al unei suferințe nervoase periferice se realizează prin bilanțurile repetate ale celor trei funcții pe care le îndeplinesc: motorie, senzitivă și vegetativă la care se adaugă bilanțul articular. Pentru funcția motorie, testarea forței musculare conform scalei 0 – 5, efectuată analitic permite obținerea datelor corespunzătoare. Examenul motor amănunțit, mușchi cu mușchi, include și studiul tonusului muscular și al mișcărilor pasive. Testele se fac comparativ cu segmentele sănătoase de partea opusă.

Reflexele osteotendinoase – rotuliene, achiliene – se vor lua sistematic.

Aprecierea mobilității – bilanțul articular – este extrem de importantă, dar trebuie studiată cu mare atenție.

Perturbarea în grade variabile a inervației musculaturii membrului inferior determină tulburarea balanțelor musculare la diferite segmente, cu repercusiuni asupra articulațiilor, la nivelul cărora amplitudinea de mișcare este modificată.

Evaluarea tulburărilor de sensibilitate se face oarecum mai dificil decât cea motorie, deși există scale de evaluare obiectivă. Testarea analitică presupune evaluarea modului în care se realizează percepția unor stimuli cutanați locali. Testarea este calitativă când își propune numai depistarea existenței sau absenței hipoesteziei / anesteziei cutanate.

Explorarea sensibilității poate furniza date valoroase. Valoare reală au zonele de anestezie totală și explorării acesteia i se va acorda maximum de atenție. Foarte fidelă este topografia analgeziei (la înțepătură) care trădează leziunea completă a trunchiului nervos respectiv. Culegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuie completată de o analiză pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de variante anatomice care duc la interferări ale inervațiilor.

Tulburările trofice și vegetative interesează mușchii, tegumentele, fanerele, nu sunt caracteristice nervului crural, care nu conține fibre vegetative importante.

După evaluarea clinică, trebuie descrise cele cinci sindroame specifice unei hernii de disc lombare:

rahidian = vertebral (durere, contractură musculară paravertebrală, tulburări de statică vertebrală – scolioză, cifoză – tulburări de dinamică vertebrală – limitarea mișcării de flexie, extensie, inflexiuni laterale);

radicular = suma semnelor și simptomelor ce exprimă suferința a una sau mai multor rădăcini (durere radiculară, tulburări de sensibilitate și neuromotorii);

dural = semnele cu expresie clinică rezultate din creșterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian (exacerbarea durerii la tuse, strănut, pozitivarea semnului Lasegue – durere pe membrul inferior care se ridică cu genunchiul extins, unghiul de flexie pe bazin al coapsei fiind sub 50 0, manevra Bragard – asociază la semnul Lasegue dorsiflexia piciorului);

miofascial = dureri localizate în țesutul moale, identificate la palpare;

neuropsihic = totalitatea modificărilor comportamentale și de reactivitate neuropsihică a bolnavului.

Evaluarea paraclinică

Examenul radiologic din față și profil al coloanei lombare evidențiază triada Barr:

rectitudinea coloanei lombare

pensarea spațiului intervertebral (din profil)

scolioza (Rx de față)

Tomografia computerizată a câștigat un loc primordial privind explorările în lombosciatică, ea evidențiază hernia, sediul său și eventual patologia asociată.

Rezonanța magnetică nucleară permite observarea în condiții optime a structurii coloanei vertebrale, a herniilor și deformărilor posterioare ale discurilor.

Mielografia cu injectarea de substanță de contrast iodată în sacul dural pune în evidență patologia canalului spinal și a rădăcinilor nervoase.

Electromiografia și studiile de conducere nervoasă confirmă afectarea rădăcinii și nivelul respectiv topografic, diferențiind afecțiunile centrale de neuropatiile periferice.

Examenele paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei lombosciatici secundare (VSH, hemoleucograma, calcemia, fosfataza alcalină etc.) și determinarea antigenului HLA-B27.

Evaluarea funcțională

La oricare pacient cu lombosciatică, este obligatorie evaluarea funcțională pentru completarea examinării complexe. Se încadrează suferința pacientului conform clasificării internaționale IDH (I = impairment = infirmitate; D = disability = incapacitate sau disfuncție; H = handicap).

Această apreciere este necesară pentru alcătuirea unui program de recuperare complet, putându-se urmări pacientul din punct de vedere funcțional, al refacerii sale pentru reintegrarea socio-profesională.

Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau funcții fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la nivelul organului lezat (discul intervertebral perturbat, afectarea radiculară discogenă).

Disfuncția sau incapacitatea – totdeauna consecința unei infirmități – este definită ca o restricție sau pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru un individ oarecare. Pacientul cu lombosciatică prezintă mai multe categorii de incapacitate: de poziționare a corpului, incapacitate locomoție, de abilități, de comportament, de comunicare, de îngrijire personală, situațională, alte restricții în activitate. Incapacitatea poate fi reversibilă sau ireversibilă, progresivă sau regresivă, în funcție de gradul de severitate al infirmității și de precocitatea, corectitudinea aplicării programului de asistență medicală.

Handicapul – consecință a incapacității – constituie dificultatea unui individ de a realiza relații normale cu mediul în care-și desfășoară viața, în conformitate cu vârsta, sexul, condițiile sale sociale și culturale. Persoana cu suferință discogenă lombară de tip hernie, care generează multiplele categorii de incapacitate va prezenta și handicapuri multiple: al independenței fizice, de mobilitate, ocupațional, de integrare socială, economic propriu.

Clasificarea IDH, fundamentată în anii 1975 – 1980 a fost în ultimii cinci ani înlocuită cu o altă clasificare internațională a funcționării și disfuncției. Această nouă clasificare cuprinde 3 sau 4 capitole:

funcția organică și structura anatomică (corespunde capitolului Invaliditate din vechea clasificare); aceste două aspecte sunt raportate separat în clasificarea stabilită în 2001; pentru pacientul cu lombosciatică, discul intervertebral cu interesarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse în acest prim capitol al clasificării, constituindu-se în infirmități anatomice structurale;

activități și participare; activitățile se referă la „performarea unei acțiuni sau a unei activități” de către subiectul ce este evaluat (corespunde capitolului Incapacitate din vechea clasificare); în cadrul participării sunt codificate restricțiile în participare, dificultățile în implicarea individului pentru realizarea diferitelor activități;

factorii de mediu care influențează calitatea vieții pacientului cu diferite suferințe; acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienții cu lombosciatică întrucât orice aspect al mediului ambiental are consecințe directe asupra modului în care se desfășoară activitățile socio-profesionale ale subiectului.

În cadrul ultimelor clasificări s-a renunțat la termenul de Handicap tocmai pentru a nu mai exista confuzii, încercându-se și o nuanțare mai exactă a modului în care factorii de mediu fizic ambientali și sociali influențează infirmitățile și incapacitățile prezentate de un pacient cu o anumită afecțiune.

Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evaluării funcționale a pacientului trebuie luați în considerare și mediul de viață, condiția socială, resursele sale exterioare.

Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea globală a funcționalității pacientului respectiv. În cadrul studiului efectuat am utilizat scala Nottingham Extended ADL (anexa nr. 1), cu ajutorul căreia se apreciază diferitele activități uzuale. Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absentă sau cu ajutor, sau 1 = activitate posibilă fără ajutor, chiar cu dificultate, iar prin însumarea acestora se obține scorul final.

II.4. Obiectivele, părțile componente și metodologia programului complex de asistență medicală la pacienții cu lombosciatică

Orice pacient discopat urmează un program complex de asistență medicală – medicamentoasă, fizical, kinetică – adaptat fazei și stadiului suferinței discale. În România, practica medicală stabilește faza și stadiul discopatiei vertebrale (indiferent de topografie) în baza aspectelor stabilite în 1983 de Arseni (tabelul nr. 6).

Hernia de disc reprezintă o agresiune asupra întregului organism, determinând perturbarea echilibrului neurovegetativ, cu apariția unei stări de simpaticotonie, de care trebuie să se țină seama în alcătuirea programului de recuperare.

Indicația chirurgicală pentru pacientul discopat este menționată în tabelul nr. 6. Tot mai mult în practica medicală este acceptată terapia conservatoare pentru pacienții cu suferință discală, în ideea unei mențineri a integrității anatomo-funcționale a fiecărui segment al CV și al coloanei în totalitate. Algoritmii terapeutici stabiliți pentru pacientul diagnosticat cu lombosciatică plasează intervenția chirurgicală în treptele finale ale acestora, cu menționare obligativității programului de recuperare (fizical – kinetică) postoperator.

Modalitățile terapeutice utilizate în asistența medicală a pacientului cu lombosciatică sunt educaționale, medicamentoase, fizicale, kinetice, chirurgicale.

Tabel nr.6

Obiectivele programului de asistență medicală aplicat la pacientul cu lombosciatică sunt următoarele:

combaterea durerii și inflamației restante;

2. combaterea contracturilor musculare;

3. tonifierea musculaturii deficitare;

4. recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară;

5. refacerea sinergismului funcțional al mușchilor agoniști – antagoniști;

6. recuperarea sindromului radicular distal restant, dacă este prezent;

7. deprinderea pacientului cu importanța și modalitatea corectă de performare constantă a „școlii spatelui” pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcțional al pacientului respectiv. În cadrul „școlii spatelui” echipa medicală, dar mai ales kinetoterapeutul are în vedere obținerea și menținerea următoarelor aspecte esențiale pentru funcționalitatea CV lombare operate:

conștientizarea posturii vertebrale,

zăvorârea segmentară,

controlul mișcărilor,

controlul efortului și readaptarea la efort,

controlul pozițiilor corpului în mișcare și repaus;

8. creșterea calității vieții pacientului, cu derularea normală a activităților socio-profesionale corespunzătoare grupei de vârstă și pregătiri subiectului respectiv.

Părțile componente ale programului de asistență medicală la pacientul cu lombosciatică sunt stabilite ținând seama că recuperarea acestei categorii de pacienți este un act complex, care presupune o bună și solidă cunoaștere a patologiei lombare, a metodelor și mijloacelor de recuperare. Kinetoterapuetul – membru esențial al echipei – este cel care va alcătui și aplica programul kinetic, adaptat permanent cu statusul clinico-funcțional al subiectului și integrat asistenței medicale globale. De aceea trebuie să cunoască componența programului de recuperare, pentru integrarea optimă a kinetoterapiei în contextul celorlalte măsuri terapeutice.

Componența programului de recuperare este adaptată în raport de etapa evolutivă a bolii:

Stadiul acut

– Etapa I (7 – 10 zile)

Obiective:

– relaxarea generală nervoasă și musculară

– combaterea durerii și inflamației

– protecția radiculară

Metode și mijloace:

– repaus postural

– tehnici de relaxare generală, psihoterapie, exerciții de respirație

– tratament medicamentos

– tratament fizical – electroterapie, termoterapie

– program kinetic – masaj, tehnici de facilitare neuromusculară

– Etapa II (11 – 30 zile)

Obiective:

-relaxarea musculară lombară

– ameliorarea staticii și dinamicii lombare

– inițierea recuperării afectărilor radiculare distale

– indicație operatorie la limită în evoluția nefavorabilă

Metode și mijloace:

– analog etapa I

– hidrotermoterapie generală

– masaj trofic

– program kinetic individual – Mc Kenzie sau Williams – fazele I și II

2. Stadiul subacut

Obiective:

– combaterea durerii și inflamației restante

– combaterea contracturii musculare

– tonifierea musculaturii deficitare

– recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară

– recuperarea afectărilor radiculare distale

– indicație operatorie în evoluția nefavorabilă

Metode și mijloace:

– tratament medicamentos –antialgic, antiinflamator, sedativ general

– tratament fizical – termoterapie, electroterapie locală (lombară, radiculară)

– hidrotermoterapie

– masaj trofic lombar și membrele inferioare

– Kinetic – individual, de grup, a sec și hidrokinetoterapie

3. Stadiul cronic

– Etapa I (5-7zile)

Obiective:

– combaterea durerii și inflamației restante

– combaterea contracturii musculare

– tonifierea musculaturii deficitare

– recuperarea tulburărilor de statică (postură) și dinamică lombară

– recuperarea afectărilor radiculare distale

– indicație operatorie în evoluția nefavorabilă

Metode și mijloace:

– tratament medicamentos (la nevoie) – antialgic, sedativ general

– tratament fizical – pentru pregătirea structurilor lombare pentru programul kinetic – – hidrotermoterapie generală, electroterapie

– masaj trofic lombar și al membrelor inferioare

– kinetoterapie individuală – McKenzie și Williams – fazele III

– Etapa II (10 – 12 zile)

Obiective: obiectivele școlii spatelui

– conștientizarea posturii vertebrale

– zăvorârea segmentară

– controlul mișcărilor

– controlul efortului și readaptarea la efort

– controlul pozițiilor corpului în mișcare și repaus

Metode și mijloace:

– program kinetic (școala spatelui) +/- masaj

– kinetoterapie individuală (tehnica dublei percepții proprioceptive, tehnici de tonifiere musculară)

– kinetoterapie la sală, de grup (tehnici de mobilizare controlată, tehnici de stabilizare lombară, antrenare la efort)

– hidrokinetoterapie (exerciții de control lombar static si dinamic, antrenare la efort).

Metodologia programului de recuperare. Principalele mijloace și metode recuperatorii folosite aparțin: kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, psihoterapiei. Se consideră că unul dintre membrii echipei care poate aplica psihoterapia este kinetoterapeutul – cel ce își desfășoară cel mai mult timp din programul de recuperare cu pacientul, cu o contribuție esențială în reechilibrarea profilului psihic al acestuia.

Tratamentul medicamentos trebuie cunoscut și de kinetoterapeut, medicația putând interfera cu statusul neuromotor și să influențeze programul kinetic. Cuprinde medicamente sedative generale, antialgice, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene – pentru reducerea fenomenelor patogenice inflamatorii), decontracturante, neurotrofice și vitamine grup B (pentru stimularea și reglarea metabolismului sistemului nervos periferic, cu protecția neuronală), vasodilatatoare periferice (pentru vasa nervorum).

Anxietatea pacientului cu lombosciatică discogenă poate necesita medicație simptomatică (tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) ceea ce poate influența performanțele motorii ale pacientului în cadrul programul kinetic. La pacienții vârstnici, recuperarea poate fi limitată de particularitățile biologice ale senescenței (cardiovasculare, locomotorii – osteoporoza, reumatismul degenerativ, respiratorii, neurologice).

Tratamentul fizioterapic. Prin mobilizarea rezervelor funcționale ale organismului, terapia cu agenți fizici consolidează rezultatele obținute prin celelalte metode de asistență medicală (farmacoterapie, masaj, kinetoterapie), având și un efect benefic profilactic secundar (prevenirea recidivelor). Pentru oricare dintre procedurile de terapie fizică trebuie cunoscute și respectate indicațiile și contraindicațiile fiecăreia, cu evitarea aplicării lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizați sunt:

termoterapia – căldura (utilizată sub forma băii parțiale de lumină, radiațiilor infraroșii, microunde sau a împachetărilor parțiale cu parafină la pacienții stabili hemodinamic și care nu prezintă fenomene inflamatorii) cu efecte miorelaxante și ameliorează circulația periferică, sau crioterapia (în funcție de toleranța fiecărui pacient) cu rolul de a combate contractura musculară, fiind asociată programului maso-kinetic (masajul cu gheață);

electroterapia cu efecte antialgice, decontracturante, reflexe cuprinde:

curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu – vasculotrofic, neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se folosește o modalitate particulară pentru efect antialgic sub forma stimulării electrice transcutanate (TENS) folosind curenți de joasă frecvență prin aplicarea electrozilor direct pe zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior,

curenți de joasă frecvență – diadinamici (forma difazată fixă cu perioadă lungă) și faradici (la o frecvență crescută),

curenți de medie frecvență (frecvențele înalte determină efecte simpaticolitice, miorelaxante și antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de condițiile ideale de inducere artificială a contracției musculare precum și efecte antialgice prin efectul de acoperire (diminuarea excitabilității dureroase),

câmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenuând sindromul algic, reglează somnul, scade tonusul simpatic exagerat.

ultrasunetul, undele scurte (doze medii) – electroterapie din domeniul înaltei frecvențe, are rol antialgic, decontracturant, termoterapic, fiind aplicat pe musculatura lombară contracturată.

Asociați agenților fizici artificiali utilizați în tratamentul fizioterapic sunt cei naturali, deosebit de mult indicați în programul de reabilitare la pacientul cu lombosciatică discogenă:

nămolurile terapeutice (în cadrul peloidoterapiei);

cura externă de ape naturale sau minerale (în cadrul crenoterapiei);

hidrotermoterapia;

cura de teren, aeroterapia, helioterapia.

Mijloace psihice și tehnicile de relaxare. Lombosciatica este una dintre entitățile patologice care se constituie într-un puternic factor perturbator al comportamentului psihic, pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag scăzut la durere, cu atât mai mult dacă este de lungă durată sau există riscul dobândirii unui grad de invaliditate sau incapacitate motrică. Perturbările psihicului uman sunt, de cele mai multe ori, reversibile, datorită complicatelor mecanisme de reglare, de care acesta dispune. Reglarea se realizează prin intervenții externe / interne (autoreglarea, antrenamentul mental, autosugestia și autocomenzile, gândirea pozitivă, relaxarea generală). Modalitățile de obținere a relaxării sunt reprezentate de: metode analitice (relaxare progresivă Jacobson și metoda contrastului, relaxarea parțială) și metode sintetice (metoda Schultz).

Tehnicile de relaxare sunt grupate în: relaxarea generală extrinsecă sau intrinsecă (strâns corelată cu relaxarea psihică) și relaxarea locală (care vizează un grup muscular, un segment de membru, sau membrul afectat în totalitate).

Pentru pacientul cu lombosciatică, trebuie explicată importanța relaxării locale prin postura de relaxare lombară, de repaus, antalgică – repausul postural. Repausul postural al pacientului discopat presupune următoarele poziții:

decubit dorsal, cu genunchi flectați (fiind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee), picioarele în sprijin plantar și coloana vertebrală lombară aplatizată pe suprafața de sprijin dreaptă, relativ dură;

decubit dorsal, pe o suprafață dreaptă, relativ dură, cu membrele inferioare în triplă flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne sau cutii;

decubit lateral, poziția în “cocoș de pușcă”;

orice altă poziție antalgică pe care o adoptă pacientul.

Relaxarea generală extrinsecă, presupune posturarea pacientului cât mai funcțional, fără apariția senzațiilor algice, cu efectuarea manevrelor de masaj, vibrații etc.

Relaxarea generală intrinsecă (de tip Jacobson) este fundamentată pe identificare kinestezică a stării de contracție musculară în opoziție cu lipsa de contracție, presupunând complianța pacientului.

Relaxarea generală Schultz (autotrainig-ul Schultz) este deosebit de utilă pentru combaterea stării de hiperreactivitate psihică în care se află pacientul, stare care determină diminuarea pragului de percepție a durerii și induce o hipertonie musculară.

Realizarea unei pregătiri generale a organismului pentru ședința de kinetoterapie se face prin intermediul relaxării. Aplicabilitatea variatelor tehnici de relaxare se face în concordanță cu măiestria terapeutului și complianța pacientului.

Masajul reprezintă un grupaj de exerciții mecanice de tip manual sau tehnic, prin intermediul cărora, luându-se contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre, care stimulează inițial pielea cu generarea reacțiilor vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă și reflexă în vecinătatea zonei masate sau la distanță de această zonă. Sunt descrise două categorii importante de masaj: clasic și special (reflexogen, masajul instrumental, hidromasajul, masajul cu gheață, masajul limfatic, masajul cu aer cald, masajul cu bule de gaz în apă). Folosite în scop profilactic și terapeutic, procedeele de masaj permit obținerea următoarelor efecte:

efectul antalgic – prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun în libertate endorfinele și enkefalinele care favorizează analgezia,

ameliorarea condițiilor circulatorii musculo-cutanate,

asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigidității musculare, decontracturare,

eventuala facilitare a sensibilității fusurilor și excitabilității neuromusculare,

creșterea troficității locale, a circulației sanguine,

influențarea proceselor metabolice și a circulației veno-limfatică (circulația limfatică este activată prin masaje în spațiile interstițiale),

ușurarea activității miocardului prin derivația sanguină pe care o induce la nivelul masei musculare și a țesutului celular subcutanat,

creșterea supleței fibroelastice și elasticității cutanate (ameliorare supleței fibrelor de colagen, a celulelor conjunctive și a substanței fundamentale), a eutroficității.

Manevrele clasice de masaj se grupează în două mari categorii în funcție de efectul principal sedativ sau excitant / tonizant:

tehnici de masaj clasic cu efect sedativ – netezirea (efleurajul) și vibrația;

tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant – fricțiunea, frământarea, tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului și a structurilor subiacente.

În cursul ședințelor de masaj trebuie respectat principiul consensualității, la nivelul membrelor inferioare, conform căruia este important a se lucra ambele membre inferioare, nicidecum doar membrul inferior la nivelul căruia a fost manifest sindromul radicular.

Kinetoterapia constituie partea fundamentală a programului de recuperare. Alegerea metodelor și tehnicilor kinetice, parametrii exercițiilor fizice componente sunt raportate la stadiul evolutiv și la capacitatea de efort a pacientului. Pe tot parcursul programului kinetic se respectă principiile indolorității, progresivității, continuității.

Exercițiul fizic – „obiectul de lucru” în kinetoterapie – constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mișcări, cu scopul influențării dezvoltării fizice și a capacității de mișcare a individului, fără producerea unor modificări morfologice vizibile. Prin exerciții cresc capacitățile coordinative: echilibrul, orientarea spațială, precizia, etc. Structura exercițiului fizic este reprezentată de următoarele elemente:

poziția de start – adoptată dintr-o poziție fundamentală sau deviată;

execuția mișcării – prin contracție concentrică a agoniștilor, excentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor;

menținerea poziției obținute – prin contracție statică, izometrică;

revenirea în poziția de start – prin inversarea agoniștilor și antagoniștilor.

După cum extremitatea distală a segmentului este liberă sau fixată pe un punct imobil, activitatea musculară se desfășoară în lanț cinematic deschis sau închis.

Exercițiile fizice sunt grupate în două mari categorii: statice și dinamice.

Exerciții fizice statice se realizează prin contracții izometrice, fără deplasarea segmentelor articulare.

Contracția izometrică se produce când mușchiul lucrează contra unei rezistențe egale cu forța sa maximă sau când se încearcă deplasarea unei greutăți mai mari decât forța subiectului.

Efecte pozitive ale contracției izometrice sunt:

nu necesită aparatură specială,

se derulează într-un timp foarte scurt (maxim 6 – 12 secunde),

nu solicită structurile articulare,

creșterea forței musculare este rapidă, intensă comparativ cu exercițiile dinamice.

Efectele negative ale contracției izometrice sunt:

reducerea mobilității articulare și a nutriției țesuturilor periarticulare;

limitarea dezvoltării tensiunii de conducție la unele grupe de fibre ale mușchiului;

minimalizarea refacerii sensibilității kinestezice;

scăderea elasticității musculare, mușchiul fiind supus permanent unei tendințe de scurtare;

limitarea funcțiilor de coordonare și precizie, două componente ale abilității;

minimalizarea / suprimarea circulației în mușchi, cu datorii de O2 și nivel crescut al acidului lactic sanguin (diminuarea consecutivă a pH-ului sanguin);

augumentarea travaliul ventriculului stâng, creșterea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace;

diminuarea întoarcerii sângelui la cord și creșterea presiunii intracraniane.

Exerciții fizice dinamice – au la bază contracția izotonică în timpul căreia lungimea fibrei musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă. Într-un exercițiu fizic dinamic alternează contracțiile dinamice cu cele statice, mobilizările fiind realizate pasiv și / sau activ.

Mobilizarea pasivă se realizează fără contracții musculare voluntare, de către forțe externe care se substituie forței musculare mobilizatoare. Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza: pur asistată (efectuată de kinetoterapeut), autopasivă (cu ajutorul unor scripeți – executată de pacient), prin mecanoterapie (realizată prin montaje de scripeți, arcuri, chingi, sisteme mecanice de greutăți și pârghii, montaje electrice) și tracțiuni; prin mobilizări forțate – sub anestezie și sub formă de manipulări; mobilizarea pasivo-activă, exerciții cu obiecte, la scripeți.

Când pacientul cu lombosciatică respectă repausul la pat în pozițiile antalgice, sunt indicate mobilizările pasive la nivelul articulațiilor distale ale membrelor inferioare, mai ales la pacienții vârstnici, relativ cooperanți, care nu reușesc, în condiții de spitalizare, să-și realizeze minimul de mobilizări active la nivelul trenului inferior. Se evită astfel, instalarea perturbărilor articulare, cu conservare, cât mai aproape de normal, a mobilității articulare la nivelul segmentului respectiv și a memoriei kinestezice la nivelul respectiv. Se recomandă efectuarea mobilizărilor pasive respectând principiul indolorității și al progresivității, cu evitarea determinării / accentuării conflictului disco-radicular.

Este util ca mișcările pasive să fie precedate de o ședință de masaj sedativ sau de o tehnică de relaxare a pacientului.

Pentru executarea corectă a mobilizărilor pasive trebuie respectate câteva aspecte:

poziția cât mai relaxată a pacientului, care nu trebuie solicitat în cursul exercițiilor; pentru kinetoterapeut efortul este minim;

realizarea cât mai judicios a prizei și contraprizei de fixare și de susținere, pentru cursivitatea firească a manevrei executate,

se aplică înainte o procedură de masaj sau electroterapie cu scop antalgic și relaxator pentru segmentul dureros ce urmează a fi mobilizat,

parametrii mișcării pasive – amplitudinea, viteza de execuție a mișcărilor pasive, durata sunt adaptați pentru fiecare pacient.

Deși aparent banale, relativ simplu de executat, mișcările pasive trebuie introduse la începutul oricărui program kinetic din recuperarea pacientului cu lombosciatică.

Mișcările pasive asociate cu exersarea percepțiilor senzitive sunt utilizate pentru redobândirea sensibilității, mai ales a celei profunde, kinestezice.

Din punct de vedere tehnic, mobilizarea activă se produce: asistat, liber, cu rezistență.

a) Mobilizarea activă asistată (activă-pasivă) este cea mai ușoară contracție izotonică realizată de pacient cu forță proprie a segmentului afectat, ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți, etc.; fără ca acestea să se substituie forței musculare mobilizatoare. Indicațiile sunt:

când pacientul se teme să-și mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau inhibiției;

când forța musculară are valoarea 2-3, deci încă insuficientă să mobilizeze membrul contra gravitației;

când mișcarea activă liberă se produce pe direcții deviate, datorită suferințelor neurologice care perturbă comanda sau transmiterea motorie.

b) Mobilizarea activă liberă, se mai numește activă, deoarece este realizată exclusiv de subiect, fără intervenții exterioare facilitatoare sau rezistive.

c) Mobilizarea activă rezistivă (cu rezistență) se produce cu intervenția parțial rezistivă a unor forțe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forța mobilizatoare.

Efectele exercițiilor dinamice se răsfrâng asupra tegumentului, elementelor active și pasive ale mișcării (îmbunătățesc coordonarea musculară), aparatului circulator și sferei neuro-psihice (dezvoltă conștientizarea schemei corporale și spațiale; cresc motivația).

Mișcările active cu rezistență directă refac schemele de mișcare, fiind utilizate în cadrul diverselor tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP).

Dacă rezistența crește, se produce difuzarea influxului proprioceptiv, către mușchii sinergici ai schemei de mișcare, adică de la mușchii mai puternici către cei mai slabi. Se ajunge astfel la reeducarea proprioceptivă.

Aspecte kinetice esențiale în recuperarea pacientului cu lombosciatică

A. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptivă sunt frecvent utilizate în recuperarea pacienților cu patologie de neurologică. Scopul principal este ușurarea contracției musculare. Forța unei contracții musculare depinde de numărul unităților motorii stimulate, fenomen care este indus de gradul de excitație a celulelor nervoase din cornul anterior medular care controlează respectivul mușchi. După o perioadă de denervare sau imobilizare, excitabilitatea acestor celule scade foarte mult. Prin tehnicile de facilitare se încearcă obținerea creșterii excitabilității celulelor din cornul anterior, deci augumentarea activității lor. Principiile care stau la baza facilitării proprioceptive sunt:

acționarea inițială de partea sănătoasă,

respectarea liniilor de mișcare în diagonală și spirală,

inițierea se face de la nivelul capului și gâtului, continuând cu genunchiul, indiferent scopul funcțional urmărit ,

creierul uman diferențiază noțiunea de mișcare și nu pe cea musculară.

Facilitarea presupune un mecanism sinergic în care influxul motor cortical ineficient ca acțiune este potențat de o intervenție reflexă periferică. Se creează supraimpulsuri de la o cale interneuronală la alta, pentru a reduce rezistența sinaptică și a atinge pragul de stimulare. Un exemplu în acest sens îl oferă un mușchi aflat în afara segmentului său de contracție la limitele sale maxime de întindere, răspunde la declanșarea reflexului miotatic prin adăugarea contribuției voluntare de contracție. Pe măsura recuperării motilității, facilitarea diminuă progresiv, până la eliminarea sa completă.

Dintre metodele de facilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utilizate:

stretching-ul – metoda de bază în recuperarea deficitului de mobilitate articulară determinat de scurtările adaptative ale țesutului moale; tehnica este adaptată în primul rând structurii țesutului moale respectiv; întinderea țesutului contractil al mușchiului se realizează prin stretching manual pasiv static de 15 – 30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch reflexului; asocierea tehnicilor de inhibiție activă (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezintă metoda cea mai eficientă pentru recuperarea lungimii normale a structurii mușchiului;

hold-relax-ul – utilizat cu precădere pentru asuplizarea musculaturii extensoare lombare;

metoda Kabat – se lucrează mai multe grupe musculare, distribuite pe o biogramă de forță maximă; această metodă folosește ca sursă principală de informare contracția musculară puternică – efortul voluntar maximal.

Inițial, în programul de recuperare al pacientului cu lombosciatică se poate folosi doar un segment din diagonalele Kabat, și anume hold-relax-ul în scopul relaxării musculaturii paravertebrale lombare. Diagonalele sunt executate de partea opusă contracturii musculare paravertebrale apoi de aceeași parte, atât pentru trenul superior cât și pentru cel inferior. Ulterior se execută, diagonalele Kabat, predominant la nivelul membrelor inferioare (anexa nr. 2).

B. Exerciții de mobilizare activă sunt grupate în cadrul diferitelor programe kinetice în raport de etapa evolutivă a bolii. Dintre aceste programe, două sunt mai des recomandate – programul Williams și programul McKenzie. Exercițiile din componența acestor programe sunt indicate cu discernământ în conformitate cu toleranța fiecărui pacient. Inițial sunt executate cu ajutorul kinetoterapeutului, care asistă derularea corectă a fiecărui exercițiu, apoi activ liber, fără rezistență, pentru ca în final să se aplice rezistențe progresive. Se introduc și exerciții izometrice pentru recuperarea forței musculare, la diferite arcuri de mișcare.

Pe tot parcursul aplicării exercițiilor active trebuie supravegheată corecta derulare, deoarece există posibilitatea apariției incoordonărilor și dezechilibrelor musculare.

Se poate lucra atât analitic, pentru grupele musculare afectate cât și global, în lanț cinematic (deschis, închis) al membrului inferior. Deoarece pacienții discopați au tendința la blocajul segmentului lombo-sacrat, retractura musculaturii spinale și hipotonia musculaturii abdominale, trebuie să practice exerciții ușoare, pentru mobilizarea coloanei vertebrale lombosacrate, tot restul vieții. Aceste exerciții, alese în funcție de toleranța pacientului, trebuie să asigure mobilizarea șarnierei lombo-sacrate, asuplizarea mușchilor extensori lombari și tonifierea musculaturii abdominale.

În etapa refacerii funcționale se pune accentul în cadrul mobilizărilor active pentru restabilirea și dezvoltarea potențialului senzațiilor proprioceptive în cadrul principalelor posturi ale coloanei vertebrale – ortostatism, clinostatism, șezând, pentru fiecare dintre segmentele coloanei vertebrale și pentru întreg aliniamentul.

Nu trebuie omis aspectul intercondiționării reciproce a segmentelor coloanei vertebrale, ale segmentului lombosacrat cu bazinul (poziția bazinului are un rol deosebit pentru postura corectă a coloanei vertebrale, prin armonia funcționalității mușchilor flexori / extensori ai șoldului).

Sunt indicate și exerciții de alungire axială activă a coloanei vertebrale, în contextul suplimentării informației proprioceptive cu cele exteroceptive, astfel încât pacientul să poată deprinde și păstra cea mai înaltă poziție de rectitudine a CV.

După dobândirea acestei atitudini, pacientului i se recomandă exerciții prin care să obțină controlul perfect al imobilizării segmentelor rahidiene; prin exerciții de co-contracție, de contracție simultană a mușchilor agoniști și antagoniști pentru diferite segmente, se asigură corsetul muscular care menține în poziție intermediară coloana vertebrală, cu precădere segmentul lombar. Cu păstrarea acestor poziții de “înzăvorâre” lombară pacientul este învățat modul corect de mobilizare a trunchiului cu un control permanent al mișcărilor pe care le efectuează zilnic, atât la domiciliu cât și al serviciu.

C. Exerciții de respirație sunt necesare de la inițierea programului de recuperare, pentru menținerea performanțelor funcțiilor toracice – hemodinamice, cardiace, respiratorii. Modul corect de a respira precum și coordonarea respirației în cursul exercițiilor fizice aplicate sunt esențiale a fi explicate și apoi practicate de pacient.

Terapia ocupațională este un mijloc terapeutic care utilizează activități productive și corporale, pentru restabilirea capacității funcționale normale sau dezvoltarea compensatorie a funcțiilor restante sănătoase, precum și pentru neutralizarea tulburărilor de comportament, încât individul să se poată autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau în comun, să practice anumite jocuri, sporturi, activități zilnice (ADL) sau chiar să-și re-exercite profesia. Practic, exercițiile de terapie ocupațională sunt corelate cu cele ale școlii spatelui, participând la “educarea” pacientului discopat operat, în scopul deprinderii unei modalități optime de folosire a coloanei vertebrale în orice împrejurare.

Hidrokinetoterapia completează tratamentul complex de recuperare. Efectele sunt multiple, mai ales în condițiile unei hidrotermoterapii generale (baie cu ape sărate, cu sau fără nămol, clorurosodice, iodurate, sulfuroase): relaxarea generală, nervoasă și musculară; biotrofic general și îmbunătățirea nutriției; antalgic; decontracturant; antiinflamator. Se recomandă în bazine treflă, rectangulare sau bazin mare. Ordinea mișcărilor în apă este inversă celei aplicate în cadrul kinetoterapiei a sec, și anume: adaptarea pacientului cu apa, mișcări active, active ajutate apoi pasive. Se contraindică hidrokinetoterapia la cei cu cardiopatii ischemice decompensate, cu accidente coronariene, cu suferințe viscerale decompensate.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETĂRII

III.1. Scopul, ipotezele și sarcinile cercetării

Suferința discului se caracterizează printr-o degenerare progresivă, cu o evoluție care este dependentă atât de factori intrinseci cât și factori extrinseci. Fenomenele compresive au loc în gaura de conjugare și rareori în canalul rahidian. Conflictul disco-radiculo-dural este acompaniat de un proces inflamator iritativ prin congestie periherniară.

Tratamentul suferinței discale lombare de fază III pune uneori probleme deosebite, dar orientarea terapeutică clasică este:

conservatoare (medicamentoasă, fizicală, kinetică) pentru stadiul 1 al afectării radiculare,

în general conservatoare pentru cazurile de graniță din stadiul 1 și 2 al afectării radiculare, cu precizarea că o progresie rapidă a deficitului motor, cu paralizie uni- sau biradiculară sau sindrom de coadă de cal necesită intervenție neurochirurgicală de urgență,

chirurgicală pentru stadiile 2 și 3 ale afectării radiculare.

Oportunitatea intervenției chirurgicale este justificată prin faptul că evoluția naturală a conflictului disco-radiculo-dural nu este spre vindecare ci fie spre stabilizarea procesului fie spre agravarea sa. Chiar în modalitatea evolutivă favorabilă, se produc osteofite posterioare care stabilizează structura cu tulburările statice ale segmentului lombar, care întrețin sindromul algic.

În cadrul relativei complexități patogenice, aspectele clinico-funcționale ale HDL sunt relativ constante, necesitând un program complex de recuperarea, astfel încât pacientul să-și dobândească cât mai curând independența socială și familială, cu creșterea indicelui de calitate a vieții.

Prezentul studiu își propune aprecierea importanței pe care o deține kinetoterapia în recuperarea pacienților discopați, în condițiile introducerii sale precoce și continuată până la reluarea activității socio-profesionale a pacientului respectiv.

Inițial, orice pacient cu lombosciatică trebuie evaluat clinic, paraclinic, funcțional, apoi se va alcătui și aplica programul de recuperare medicamentos-fizical-kinetic.

De aceea, pacienților pe care i-am luat în studiu le-am efectuat o examinarea atentă, împreună cu ceilalți membrii ai echipei, punctând ca importante următoarele aspecte:

modul de debut al suferinței (brutal, dramatic, insidios, condițiile de apariție),

parametrii durerii la debut (localizare, intensitate, caracter, factori de agravare și ameliorare, fenomene asociate),

elementele constitutive ale sindromului rahidian:

durerea lombară – intensitate, localizare, variabilitate, modul de influențare la palparea și percuția coloanei vertebrale lombare, existența pozițiilor antialgice,

contractura musculară (directă, indirectă, simetrică) antalgică, reflexă, de apărare,

tulburările de dinamică vertebrală – existența sau nu a blocajului funcțional lombar, redoarea lombară pentru mișcările de flexie, extensie, înclinații laterale,

tulburările de statică vertebrală – scolioza lombară antalgică, cifoscolioză, rectitudinea coloanei vertebrale,

parametrii sindromului radicular:

durerea radiculară – intensitate, variabilitate, traiectul dermatomal, uneori aspectul suspendat al durerii radiculare, caracterul ei, manevrele de evidențiere,

paresteziile cu localizare asemănătoare durerii,

tulburările motorii, pentru grupele musculare inervate,

abolirea reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian),

sindromul dural – accentuarea durerii lombare și / sau iradiate pe membrul inferior dermatomal în situațiile în care crește presiunea lichidului cefalorahidian în interiorul sacului dural (la tuse, strănut, manevra Keerning și Neri),

prezența punctelor trigger (adesea în mușchii fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, iliolombar) care generează sindromul miofascial lombosacrat,

sindromul neuropsihic în contextul tipului de reactivitate anterior al pacientului, fiind deosebit de importantă aprecierea existenței sau nu a labilității psiho-emoționale, a modului de reactivitate nervoasă pentru alegerea și derularea terapiei optime,

modalitatea evolutivă pentru pacienții cu intervenție chirurgicală pentru HDL cu vechime mai mare de 6 luni.

Numai după cunoașterea aspectelor anterioare, la care se adaugă și rezultatele explorărilor paraclinice și funcționale inițiale, s-a luat decizia terapeutică corectă, în cazul pacienților incluși în studiu.

Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea completă a coloanei vertebrale și membrelor inferioare, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general al pacientului,

precocitatea și corectitudinea asistenței medicale complexe ameliorează semnificativ procesul de reabilitare la pacientul cu lombosciatică,

în cadrul complexității asistenței medicale, kinetoterapia are un loc și un rol deosebit,

alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual,

reeducarea analitică (a fiecărui segment) și globală a segmentelor coloanei vertebrale reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea ortostatismului și capacității de locomoție a pacientului;

“școala spatelui” este elementul obligatoriu al programului de reabilitare la pacientul cu lombosciatică, de aceea trebuie explicată și aplicată tuturor pacienților, fiind esențială pentru prevenirea decompensărilor ulterioare.

Sarcinile cercetării sunt:

stabilirea exercițiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea evolutivă și cu contextul etiopatogenic general pentru pacientul respectiv,

stabilirea perioadei terapeutice optime, în urma căreia se obține ameliorarea clinico-funcțională a segmentului lombar al CV și a CV în totalitate,

enumerarea indicațiilor și contraindicațiilor aplicării programului kinetic în cadrul asistenței medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, în raport cu patologia asociată,

alegerea numărului, duratei și frecvenței optime pentru ședințele programului recuperator,

alcătuirea programului kinetic pe care pacientul va trebui să-l urmeze la domiciliu, după perioadele de recuperare derulate în serviciile de specialitate, în condițiile desfășurării unui regim relativ normal de viață și muncă.

III.2. Metodele de cercetare utilizate

În cadrul studiului derulat am luat în considerare următoarele metode de cercetare:

metoda studiului bibliografic

Această metodă este reprezentată prin familiarizarea și aprofundarea referințelor bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente în biblioteca facultății, a Universității, biblioteca UMF – Craiova, date informaționale computerizate – internet.

metoda observării și înregistrării datelor

Metoda a fost reprezentată prin măsurarea parametrilor fiziologici semnificativi, (subiectivi și obiectivi), corelați cu patologia studiată, obținuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie, cu respectarea intimității individuale și în acordul consimțit al subiectului pentru includere în lotul de studiu; parametrii care au fost luați în studiu au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară.

metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obținute

Metoda a cuprins prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.

metoda grafică

Metoda este deosebit de importantă deoarece se obține o mai bună vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării. A cuprins reprezentarea grafică a variațiilor parametrilor urmăriți și a indicilor măsurați pe baza acestora.

metoda scalară de evaluare

Pentru pacienții luați în studiu (incluși într-un trial descriptiv), am folosit scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obținute) – scala vizual analogă pentru durere și scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcțională globală a pacientului.

III.3. Complexele de exerciții folosite în asistența medicală a pacientului operat pentru hernie de disc lombară

În contextul societății moderne, aparatul locomotor este supus acțiunii unei multitudini de factori negativi – lipsa de mișcare, dieta, solicitări mecanice vicioase mai ales pentru CV, cu perturbarea lanțurilor cinematice la nivelul trenului inferior și deformări de aliniament și postură. Din această cauză este justificat interesul refacerii capacității de efort a persoanei respective, în condițiile aliniamentului și posturii fiziologice, a parametrilor musculari (forță și rezistență) și articulari (suplețe, mobilitate) corespunzători.

Kinetoterapia este orientată – atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice – de starea clinică a pacientului.Diferențiem astfel patru perioade:

Perioada acută, caracterizată prin dureri intense lombosacrate, cu sau fără iradiere, bolnavul nu-și poate calma durerile nici în nici în decubit; prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă.

Perioada subacută, în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu-și mobilizează coloana.

Perioada cronică permite pacientului să-și mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu-l mai forțează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism și mers durerile pot apărea după o perioadă mai lungă de timp; pot persista contracturi paravertebrale.

Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca ,,nevindecabilă’’, potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Fiecare dintre aceste perioade are schemele ei proprii de kinetoterapie.

Schema exercițiilor kinetice aplicabile în perioada acută

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea SNV, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea musculaturii lombare dureroase.

A. Reechilibrarea SNV este necesară la majoritatea acestor bolnavi, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Se urmărește creșterea tonusului vagal.

În afară de medicația corespunzătoare, se indică:

– Postura de decubit ventral cu o perna relativ mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura aceasta nu este suportată, se va încerca decubitul lateral ,,în cocoș de pușcă’’, presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

– Patul înclinat în ușor Trendelemburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

– ,,Mângâierea’’ blândă (nu masaj!) a musculaturii paravertebrale.

– Căldură neutră în zona lombară.

B. Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale, importantă și pentru derularea ulterioară a programului kinetic.

– Metoda Jacobson sau autotraining-ul Schultz.

– Exerciții de respirație profundă, cu expir prelungit și relativ mai zgomotos,solicitând pacientului să se concentreze asupra mișcărilor respiratorii.

C. Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un process patologic la nivel vertebral intracanalicular, prin:

1. Adoptarea unor posturi antalgice:

– Decubit dorsal, cu capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi

– Decubit lateral în ,,cocoș de pușcă’’

– Decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90* , gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

– Oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice.

2. Tracțiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelemburg; este de preferat ca CF și G să fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un săunel.

3. Imobilizare în ,,pat gipsat Williams”, care realizează o postură asemănătoare celei descrise prima mai sus.

D. Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare – tulburări circulatoriimusculare locale – acumulare de metaboliți acizi – durere- contractură musculară involuntară – tulburări circulatorii musculare – acumulare de metaboliți acizi – durere etc.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare ,,ține-relaxează”(,,hold- relax”) modificat. Rezistența care se aplică va fi moderată spre minimă. Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați. Se repetă. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanță spre zona afectată apoi progresiv pentru grupele musculare din zona respectivă (se respectă principiul ,,abordului indirect spre abordul direct’’). Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului.

Se începe totdeauna cu diagonalele membrelor de partea opusă contracturii paravertebrale dureroase, apoi se vor lucra diagonalele de partea cu contractură dureroasă. Diagonalele pentru membrele superioare influențează musculatura abdominală superioară (diagonala 2 de extensie) și pe cea extensoare superioară a trunchiului (diagonala 2 de flexie) dar și mușchii flexori laterali ai trunchiului (diagonala 1 de extensie), iar diagonalele pentru membrele inferioare influențează musculatura inferioară a trunchiului (diagonala 1 de extensie) și abdomenului (diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat).

Se vor lucra apoi, respectând aceeași schemă, diagonalele de partea cu contractura dureroasă.

Dacă una din scheme provoacă dureri se renunță la ea 1-2 zile.

Stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare și chiar manșonul regiunii lombare este de asemenea indicat pentru relaxarea contracturii musculare, ameliorarea flexibilității articulare, pentru încălzirea musculară înainte de exercițiile aerobice și finalul programului de exerciții.

Schema exercițiilor kinetice aplicabile în perioada subacută

Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă

trunchiului, care implică:

– Continuarea, cu rezistență mai crescută, a izometriei în cadrul metodei ,,ține-

relaxează’’prin schemele de mai sus.

– Trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție

izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistență ușoară pe întreaga diagonală.

Ordinea de lucru ține, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizând deci o succesiune a schemelor identică celei de mai sus.

Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și psoasiliacului (faza I și faza II a programului Williams).

În această perioadă se fac și exerciții din atârnat la spalier prin care se realizează stretching-ul activ la nivelul lanțurilor cinematice (de la nivelul trenului superior la cel inferior):

– pacientul cu spatele la spalier face priză cu mâinile deasupra capului, care prind bara cu palmele înainte și execută exerciții de tipul:

– ridicarea genunchilor la piept,

– cu genunchii flectați realizează rotări stânga-dreapta,

– cu membrele inferioare extinse execută basculare stânga dreapta,

– pacientul din semisuspendare, cu sprijin și la nivelul picioarelor pe sol, flexie la 90 grade la nivelul șoldurilor și genunchilor, face basculări ale bazinului antero-posterior si lateral,

– pacientul cu fața la spalier face priză cu mâinile deasupra capului, care prind bara cu palmele spre zid și execută exerciții de tipul:

– redresarea bazinului,

– pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga și spre dreapta,

– cifozări lombare, având picioarele sprijinite pe o bară a spalierului.

Schema exercițiilor kinetice aplicabile în perioada cronică

Acestea au două obiective principale: continuarea asuplizării lombare și tonifierea musculaturii slabe.

A. Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte din perioada subacută:

Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul-prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a fază a programului Williams.

Întinderea flexorilor șoldului – mușchi ce lodozează coloana lombară iar retractura lor limitează mobilitatea lombară – conform schemelo Kabat (D1F : MI; D2F : MI).

Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând ,,hold-relax’’-ul pe antagoniști (musculatura flexoare) decât pe agoniști (musculatura paravertebrală).

B. Tonifierea musculaturii trunchilui, respectiv a musculaturii abdominaleși extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.

Schema exercițiilor kinetice aplicabile în perioada de remisiune completă

După trecerea completă a tuturor suferintelor lombosacrate, kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă numele de ,,școala spatelui” (school back”).

Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazează pe trei obiective:

A. Conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

1. Adoptarea unor posturi corectoare.

2. Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului.

3. Exerciții uzuale de delordozare.

B. ,,Înzăvorărea’’ (,,înlăcătarea’’ ) coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi.

C. Menținerea forței musculare (musculatura trunchiului inferior și fesierii) – exercițiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

Schema programului kinetic este asociată totdeauna cu celelalte metode și mijloace terapeutice, prezentate anterior (medicamentoase, fizicale – termoterapice, electroterapice, balneare, educaționale- psihoterapice).

CAPITOLUL IV

CONȚINUTUL ȘI DESFĂȘURAREA EXPERIMENTULUI

IV.1. Prezentarea lotului de subiecți

Studiul pe care l-am desfășurat în cadrul Spitalului Municipal Caracal, în perioada mai 2010 – martie 2011, pe un lot de 20 de pacienți diagnosticați cu lombosciatică discogenă a pornit de la următoarele aspecte:

lombosciatica este una dintre cele mai delicate aspecte de patologie a discului intervertebral, mai ales la nivelul segmentului lombar al CV;

conflictul disco-radicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor interevertebrale lombo-sacrate este frecvent la persoanele active profesional, care derulează activități solicitante (dinamic sau static) pentru segmentul lombar al CV;

debutul unei HDL este deseori brutal, după un efort de redresare a coloanei vertebrale, sau insidios, cu accentuarea progresivă a durerii, localizarea acesteia fiind inițial lombar apoi iradiind pe membrul inferior;

simptomatologia în lombosciatica discogenă este complexă, acuzele subiective și elementele semiologice obiective fiind grupate în 5 sindroame, specifice herniei de disc, care parcurg – în funcție de parametrul durere și capacitatea de mobilizare a pacientului – patru perioade:

1. acută – caracterizată prin dureri intense lombosacrate iradiate pe membrul inferior, pacientul nu-și poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă;

2. subacută – caracterizată prin dispariția durerilor în decubit, pacientul se poate mobiliza în pat fără dureri, se poate deplasa în cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu-și mobilizează coloana vertebrală;

3. cronică – caracterizată prin dureri moderate la mobilizare, ceea ce-i permit pacientului să-și mobilizeze coloana, fără a fi obligat să adopte autoblocarea lombară în ortostatism și mers, durerile pot apare după o perioadă mai lungă de timp, putând persista contracturile paravertebrale;

4. de remisiune completă – caracterizată prin absența fenomenelor clinice subiective și obiective, între perioadele de boală evidențiate clinic;

Studiul a fost unul comparativ între două loturi de pacienți, cu același diagnostic dar care au urmat un program de recuperare diferit:

lotul A – lotul de studiu căruia tratamentului clasic medicamentos-fizical i s-a asociat programul kinetic

lotul B – lotul martor, a cărui asistență medicală a fost doar medicamentoasă și fizicală.

Ambele loturi au fost evaluate în trei timpi: T1 – inițial cu ocazia primei consultații, T2 – după 3 săptămâni în care a fost derulată asistența medicală și într-un timp T3 – după 3 luni.

Fiecare din cele două loturi luate în studiu au cuprins câte 10 pacienți diagnosticați cu lombosciatică discogenă. Toți pacienții erau activi din punct de vedere profesional.

Alegerea și secvențialitatea optimă a mijloacelor și metodelor terapeutice sunt stabilite pentru fiecare pacient cu lombosciatică discogenă în parte, programul terapeutic și de recuperare nefiind unul standard. Indiferent de programul terapeutic aplicat, obiectivele care sunt urmărite pe toată durata aplicării asistenței de recuperare sunt oarecum standard:

ameliorarea durerilor, a contracturilor musculare și a fenomenelor subiective și obiective asociate;

ajustarea posturală lombo-pelvină, prin corectarea modificărilor de statică lombară;

ameliorarea stabilității coloanei vertebrale lombare;

realizarea unor stereotipuri dinamice lombare, ținând seama de lanțurile kinetice musculare ale trenului inferior;

echilibrarea sinergismului funcțional al mușchilor lordozanți și delordozanți ai coloanei vertebrale lombare;

educarea și respectarea normelor de solicitare dinamica lombară, în condițiile unui control motor adecvat pentru segmentul lombar al CV și pentru întreaga CV;

creșterea calității vieții pacientului, în condițiile unei vieți socio-profesionale corespunzătoare sexului și grupei sale de vârstă.

Principalele date biografice ale pacienților luați în studiu sunt cuprinse în tabelul nr. 7.

Tabel nr. 7

Din punct de vedere al simptomatologiei, în cadrul lotului studiat au predominat durerile față de fenomenele radiculare,care au fost prezente la 60%dintre pacienți.

Tabel nr. 8

Inițial, diagnosticul complet al suferinței discului intervertebral lombar a fost stabilit de o echipă medicală multidisciplinară (neurologie, recuperare medicală, neurochirugie) care au examinat clinic pacienții cărora li s-au efectuat examene paraclinice complete (screening-ul, biochimice, radiografia toraco-pulmonară, electrocardiograma, electromiografia). După această evaluare clinică-paraclinică a fost stabilită necesitatea intervenției chirurgicale, toți pacienții având indicație chirurgicală.

La momentul includerii în lotul de studiu, pacienții au fost evaluați complet, cu multă atenție, de către o echipă multidisciplinară care a asigurat asistența medicală.

Evaluarea clinică a cuprins:

1. anamneza – fiecărui pacient i s-a efectuat o anamneză atentă, pentru a stabili “profilul” complet al suferinței discale;

2. examinarea stării fizice generale (pe aparate și sisteme, funcțiile cardiovasculară și respiratorie fiind atent evaluate);

3. examinarea coloanei vertebrale și bazinului cu precizarea existenței sau nu a următoarelor sindroame:

rahidian (durere, contractura musculară paravertebrală, tulburările de statică și / sau dinamică vertebrală),

radicular – nevralgic, nevritic sau paretic, forma psuedotabetică consecința fibrozei ganglionare cu durere paroxistică, cu caracter de arsură la nivelul membrului inferior,

miofascial lombo-sacrat – care poate fi secundar procesului degenerativ de la nivelul CV lombare;

4. bilanțul articular pentru segmentul lombar al CV și membrele inferioare; testarea mobilității la nivelul articulațiilor interapofizare și al celorlalte articulații intervertebrale am realizat-o prin aprecierea modului în care fiecare pacient a reușit să adopte două poziții extreme pentru CV lombară – pacientul în patrupedie, cu sprijinul mâinilor la nivelul umerilor și în dreptul genunchilor, adoptă poziția de extensie maximă a CV („calul deșălat”) apoi cea de flexie maximă („pisica înfuriată”);

5. în cadrul bilanțului muscular au fost testate toate grupele musculare – paravertebrali lombari (mușchii extensori medio-lombari și lombari superiori, mușchiul pătrat lombar), abdominali, ai membrelor inferioare (mușchii fesier mijlociu și mare, ischiogambieri, iliopsoas); pentru mușchii abdominali am folosit aprecierea sugerată în cadrul testelor Krause, și anume:

valoare 3 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar membrele inferioare extinse, pot realiza flexia trunchiului cu atingerea picioarelor cu mâinile;

valoare 4 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care se ridică în șezut, din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafața de lucru la nivelul plantelor;

valoare 5 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienții care ajung cu fruntea la nivelul genunchilor, din poziția inițială de decubit dorsal, cu membrele superioare încrucișate la ceafă iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafața de lucru la nivelul plantelor;

6. examinarea mersului – la majoritatea pacienților era un mers antalgic, cu înclinarea toracelui de partea afectată sau ușor anterior; explicația acestei perturbări este modificarea schemei corporale prin deficitul senzațiilor kinestezice percepute de pacient.

Evaluarea paraclinică a presupus efectuarea investigațiilor uzuale de laborator (testele screening), precum și examenul imagistic (radiografia simplă a CV lombare).

Evaluarea funcțională a constat din completarea de către fiecare pacient a celor două scale considerate a oferi o imagine elocventă pentru statusul funcțional al pacientului, și anume scala visual analogă pentru durere (durerea este notată cu cifră de la 0 – durere absentă la 10 – durere maximă, cifra fiind direct proporțională cu intensitatea durerii percepută de pacient) și scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcțională globală. Aceste scale au fost completate în cei trei timpi ai studiului, pentru fiecare lot.

Unii subiecți au prezentat patologie asociată (tabel nr. 9).

Aspectele de patologie asociată trebuie cunoscute și luate în considerare, pentru alcătuirea și aplicarea programului kinetic.

Tabel nr. 9

IV.2. Alcătuirea și modul de aplicare al programului terapeutic complex

După evaluarea completă a subiecților, pentru lotul A am alcătuit și aplicat programul kinetic, integrat corespunzător în asistența medicală complexă (educațională, medicamentoasă, electroterapică, psihoterapică) indicată și urmată și de pacienții lotului B.

Kinetoterapia a fost judicios adaptată statusului clinico-funcțional al pacientului, supravegheat și tratat corect și complet, pentru toate aspectele de patogenie.

Terapia medicamentoasă a constat din medicație pentru suferința aparatului locomotor și pentru afecțiunile asociate; grupele de medicație indicate la pacienții cu lombosciatică discogenă sunt cuprinse în tabelul nr. 10.

Obiectivele luate în considerare au fost:

combaterea durerilor,

promovarea stării de normalitate a țesuturilor afectate, cu recuperarea sechelelor radiculare,

diminuarea contracturii musculare,

restabilirea amplitudinii de mișcare normale și a mecanismelor musculare lombare (a sinergismului muscular al zonei),

corectarea modificărilor de statică și dinamică lombară,

educarea pacientului, pentru dobândirea unui mod de comportament lombar astfel încât să prevină viitoarele episoade dureroase lombare,

reintegrarea pacientului în viața socială și profesională.

Tabelul nr.10

Tabel nr. 11

Am urmărit și aplicat programul de recuperare, la toți bolnavii cuprinși în lot, considerând că fiecăruia dintre aceștia trebuie să i se acorde șansa de a beneficia de kinetoterapie adecvată, pentru o recuperare precoce.

Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcțională, evolutivă a pacientului.

Ședința kinetică a avut o durată de 30 minute, zilnic efectuându-se câte două ședințe, în ritm de 6 zile / săptămână, pe o perioadă de 14 zile.

Totdeauna ședința kinetică a fost derulată la interval optim de la servirea mesei, în condițiile unei stări generale relativ bune a pacientului; una dintre ședințe a fost derulată în cursul dimineții iar cealaltă între orele 16 – 18.

Structura fiecărei ședințe a fost adaptată, elementele kinetice incluse obligatoriu fiind cele precizate în tabelul nr. 12.

Inițial derulării programului kinetic propriu-zis, la pacienții care au prezentat stare de hipersimpaticotonie intensă am aplicat autotrainigul Schultz, prin care am obținut relaxarea.

Prin examinarea statică și dinamică atentă a coloanei vertebrale, am constatat că din cei 10 pacienți ai lotului de studiu, 6 dintre aceștia au prezentat ameliorarea acuzelor algo-disfuncționale în condiții de cifozare a segmentului lombar iar ceilalți 4 în condiții de extensie.

Tabel nr. 12

Exercițiile kinetice aplicate în cursul primei ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: hold-relax-ul în cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul cărora am contribuit la ameliorarea contracturi musculare paravertebrale și stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare și chiar manșonul regiunii lombare.

Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreaptă am lucrat inițial diagonalele stângi, apoi pe cele drepte, și invers.

Am folosit pozițiile finale ale diagonalelor Kabat astfel:

– diagonalele membrelor superioare

diagonala 2 de extensie influențează musculatura abdominală superioară;

diagonala 2 de flexie influențează musculatura extensoare superioară a trunchiului;

diagonala 1 de extensie influențează mușchii flexori laterali ai trunchiului;

– diagonalele pentru membrele inferioare

diagonala 1 de extensie influențează musculatura inferioară a trunchiului;

diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influențează musculatura abdominală inferioară.

Respectând aceeași schemă, au fost performate apoi diagonalele de partea cu contractura dureroasă.

În pozițiile finale ale acestor diagonale, în ordinea precizată, am aplicat o rezistență moderată, adaptată statusului fiecărui pacient, cu realizarea unei contracții izometrice, tip de 5 – 6 secunde, urmată de o relaxare postizometrică de 1 – 2 minute, exercițiul reluându-se de 2 sau 3 ori.

Exercițiile de tip stretching au constat din:

Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul ridică un membru inferior cu genunchi extins; la capătul excursiei maxime de mișcare pentru flexia coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin rezistența opusă la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire apoi lentă la poziția inițială.

Ex. 2 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, pacientul inițiază mișcarea de triplă flexie a unui membru inferior care este contrată la nivelul genunchiului de către kinetoterapeut; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și ușor abduse pe planul suprafeței de lucru; din această poziție, unul dintre membrele inferioare este hiperextins, kinetoterapeutul controlând mișcarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate și la nivelul ½ anterioare a gambei (dacă pacientul nu poate realiza activ hiperextensia, mișcarea este derulată pasiv); se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric) prin opoziția exercitată la încercarea de flexie a șoldului, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) – pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lângă trunchi, iar membrele inferioare extinse și adduse pe planul suprafeței de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi ușor flectat la nivelul genunchiului, cu planta fixată pe planul de sprijin); din această poziție, unul dintre membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umărul kinetoterapeutului care se opune prin suprarotulian tendinței de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive complete la acest nivel; se menține poziția, asociindu-se o mișcare de contracție izometrică (stretching-ul devine izometric), timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 5 (stretching-ul pentru m. pătrat lombar) – pacientul poziționat în decubit lateral, cu membrele inferioare extinse și adduse iar cele superioare pe lângă trunchi; kinetoterapeutul face priză la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, încercând să ridice membrele inferioare extinse și adduse, pacientul opunându-se prin mișcarea în sens contrar; mușchiul pătrat lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contractă izometric pe cursă lungă (stretching izometric), pe tot parcursul opoziției la ridicarea membrelor inferioare; se menține poziția, timp de 4 – 5 secunde, cu revenire lentă la poziția inițială.

Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) – pacientul în ortostatism, cu unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel încât segmentele membrului inferior respectiv sunt plasate în lanțul triplei flexii (câte 900 flexie), iar celălalt membru inferior în sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lângă trunchi, relaxate; din această poziție inițială, pacientul realizează mișcarea lentă de anteflexie a capului și trunchiului, până ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menține poziția 5 – 6 secunde apoi revine lent la poziția de start.

Exercițiile kinetice aplicate în cursul celei de-a doua ședințe kinetice dintr-o zi a programului de asistență medicală au fost reprezentate de exerciții de mobilizare activă și de tip contracție izotonă rezistivă pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior.

Exercițiile de mobilizare s-au derulat analitic apoi global, cu pacientul poziționat inițial în decubit dorsal, apoi în șezând și în ortostatism. Exemple:

Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat în șezând apoi în ortostatism. Din poziția de repaus, pacientul se posturează în decubit lateral, prin deplasarea în bloc a trunchiului și membrelor inferioare; apoi coboară gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mâna dinspre partea decubitului lateral; din poziția șezând, cu anteflexia trunchiului și ușor sprijin în palme, pacientul se ridică în ortostatism.

Ex. 2. Mișcarea de flexie – extensie în articulațiile gleznelor, genunchilor și șoldurilor, unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziționat inițial în decubit, apoi șezând și chiar în ortostatism.

Ex. 3. Mișcarea de lateralitate, rotație, de flexie și de împingere a unui scaun cu rotile, pacientul fiind poziționat în ortostatism.

Ex. 4. Pacientul în decubit lateral, adoptă poziția „cocoș de pușcă”, din care efectuează mișcarea de extensie a trunchiului și membrelor inferioare, cu menținerea noii poziții timp de câteva secunde (5 – 6 secunde), cu revenire lentă la poziția de start.

Ex. 5. Pacientul în patrupedie, realizează mișcări de lordozare și cifozare a spatelui, lent și pe amplitudine maximă, cu menținerea 5 – 6 secunde a fiecărei poziții la amplitudinea maximă, apoi revenire lentă la poziția de start.

Ex. 6. Rotația trunchiului, pacientul fiind inițial poziționat în decubit dorsal, cu ducerea membrelor superioare peste piept, în partea opusă; apoi se poziționează tot în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 900, cu brațele „în cruce” iar palmele sprijinite pe suprafața de lucru, poziție din care se rotește trunchiul inferior până când genunchii ajung să atingă solul, atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă.

Ex. 7. Pacientul în ortostatism, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare ușor abduse; din această poziție realizează toate mișcările posibile la nivelul segmentului lombar dar și pentru întreaga CV: flexia, extensia, înclinațiile laterale și rotația.

Ex. 8. Pacientul atârnat la spalier, astfel încât membrele inferioare nu ating solul; din această poziție realizează mișcările de flexie, înclinație laterală și rotație ale membrelor inferioare care au impact direct asupra mobilității segmentului lombar al CV.

Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat în mod activ, chiar asocierea acestora în cadrul lifting-ului și choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziționat în decubit dorsal apoi în ortostatism.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 2 – 5, ulterior exercițiile 6 – 9; primul exercițiu a fost derulat zilnic, asigurându-se astfel deprinderea modului de realizare corectă a transferului din pat în ortostatism (așezarea în pat presupune „algoritmul” invers al exercițiului).

Exercițiile pentru tonifierea musculară au cuprins diferite tipuri de exerciții adaptate fiecărui pacient precum și fiecărui mușchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple:

Exerciții pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5).

Ex. 1. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel calcanean; din această poziție realizează extensia CV, cu ridicarea toracelui de pe suprafața de sprijin, cu menținerea poziției 4 – 5 secunde, revenire lentă la poziția de start; exercițiul a fost complexat prin încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 2. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse și sprijinite la nivel plantar; din această poziție realizează presarea puternică pe planul patului simultan a membrului superior drept și a celui inferior stâng, menținerea apăsării 4 – 6 secunde, cu relaxare și revenire la poziția inițială; ulterior se realizează presarea prin celelalte membre (superior stâng și inferior drept).

Ex. 3. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul realizează ridicarea capului, gâtului și toracelui, cât mai mult posibil, cu adducția umerilor și extensia brațelor; menține poziția 4 – 6 secunde, cu revenire lentă la poziția de start. Exercițiul a fost complexat prin unirea mâinilor la spate (extensia de trunchi a fost însoțită de extensia membrelor superioare), încrucișarea palmelor la nivelul cefei și apoi prin ducerea brațelor pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul se ridică în sprijin pe antebrațe, adoptând poziția „sfinxului” pe care o menține 5 – 7 secunde, cu revenire lentă.

Ex. 4. Pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feței dorsale; din această poziție pacientul ridică alternativ câte unul dintre membrele inferioare, cât mai mult posibil, cu menținerea poziției 4 – 6 secunde și revenire lentă la poziția de start.

Ex. 5. Pacient în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi și membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridică în „pod”, cu menținerea poziției 4 – 6 secunde, apoi revine lent la poziția de start.

Ex. 6. Executarea „podului”: din decubit dorsal, cu genunchii flectați, sprijin în umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei mișcări, apăsând pe crestele iliace; exercițiul tonifică musculatura extensoare lombară.

Ex. 7. Pacientul din poziția de „pod”  încearcă o rotare a bazinului, la care se opune kinetoterapeutul (la sfârșitul rotării): se rotează spre stânga, apoi spre dreapta.

Ex. 8. Pacientul din poziția de „pod” face translarea laterală a bazinului; la capătul mișcării kinetoterapeutul contrează.

Ex. 9. – exercițiu pentru tonifierea mușchilor abdominali. Pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare pe lângă trunchi iar cele inferioare extinse; din această poziție ridică capul și umerii, cu menținere 5 – 7 secunde, apoi revenire la poziția de start. exercițiul a fost complexat derularea flexiei cu prin palmele încrucișate la nivelul cefei și apoi prin flexia capului și trunchiului, brațele fiind pe lângă urechi, în continuarea trunchiului (s-a modificat brațul pârghiei).

Ex. 10. – exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps. Pacientul în șezând, cu membrele inferioare fără sprijin la nivel plantar; realizează mișcarea de extensie contrată a gambei pe coapsă, la capătul excursie maxime de mișcare, când gamba este în prelungirea coapsei se realizează contracția izometrică 5 – 6 secunde, apoi pacientul revine lent la poziția de start.

Ex. 11. Exercițiu în lanț cinematic, bazat pe tehnică de facilitare Kabat, mai exact

diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi ușor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exercițiu de tip hold-relax (prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feței dorsale a piciorului și suprarotulian, prin intermediul cărora am opus o rezistență cu realizarea unei contracții izometrice);

exerciții de tipul “despicatului” pentru întinderea musculaturii extensoare lombare, cu pacientul șezând.

Toate aceste exerciții au fost repetate de câte 2 – 3 ori fiecare, în primele 3 zile fiind performate exercițiile 1 – 4, ulterior exercițiile 5 – 11.

După 7 – 8 zile de la inițierea programului de recuperare, evoluția pacienților a fost favorabilă, motiv pentru care a fost inițiată „școala spatelui” cu exerciții din kinetoprofilaxia secundară.

Un aspect kinetic esențial al „școlii spatelui” pe care s-a institat în cursul programului aplicat a fost deprinderea corectă a fiecărui pacient cu „înzăvorârea” sau „înlăcătarea” coloanei lombare, având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învățarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica „înzăvorârii” parcurge patru stadii:

Stadiul I: „înzăvorârea” rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului – gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitatea „de bloc” a întregului corp trebuie conștientizată.

Stadiul II: menținând în continuare trunchiul „înzăvorât”, se mobilizează complet independent membrele, lomba fiind delordozată.

în decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii, se abduc – adduc brațele.

în șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, ridicarea coapselor, abducerea lor.

în ortostatism: flectarea la 900 a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor; se pot imagina multe alte exerciții în același scop.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului „înzăvorât”, ca pe o „piesă unică”.

în decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.

în șezând: oscilații antero – posterioare și laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în șolduri); ridicări și așezări pe scaun, etc.

în ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea « cumpenei » ; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară, etc.

Dintre exercițiile de kinetoprofilaxie secundară au fost performate:

exercițiile din faza III a programului Williams (figura nr. 7), axate pe bascularea pelvisului, și anume:

pacientul, în decubit dorsal, cu genunchi flectați, împinge lomba spre pat și basculează în sus sacrul și contractă musculatura abdominală, regiunea lombară rămânând în contact cu patul; progresiv exercițiul se execută cu genunchi tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet extinși.

pacientul, în ortostatism, cu taloanele la 25 – 30 cm de perete; se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele, menținând contactul lombar cu peretele.

pacientul, în decubit dorsal, execută pedalarea ca la bicicletă, cu pelvisul basculat înainte.

Figura nr. 7

exerciții aplicate din cifozare, pentru menținerea parametrilor musculari paravertebrali și a mobilității CV, cu precădere a segmentului dorso-lombar:

cu pacientul în decubit dorsal, șoldurile și genunchi flectați la 900, am făcut prize la nivelul genunchilor și sub taloane, contrând mișcarea de tragere la piept și de rotație, realizând o contracție izometrică pentru mușchii flexori și rotatori ai șoldului, relaxând extensorii trunchiului.

pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe lângă trunchi; în primul timp duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu flexie accentuată din umăr, privirea și bărbia în sus, cu inspir; în timpul doi revine cu membrele superioare întinse în sus și înainte, apucă cu mâinile ambii genunchi și îi duce cât mai mult la piept, pe expir.

pacientul în decubit lateral, în primul timp, pe inspir, ridică și duce prin lateral în sus membrele inferioare de deasupra, în abducție maximă, în timpul doi, pe expir, revine la poziția inițială, cu apucarea genunchiului și ducerea lui flectat spre trunchi; repetă exercițiul de partea opusă.

pacientul în patrupedie, în primul timp, pe expir, duce șezutul înapoi până pe călcâie, fruntea în jos și așezarea ei pe palme, cu bărbia în piept, cifozând puternic spatele iar în timpul doi, pe inspir revine la poziția de spart.

din poziție analogă exercițiului precedent, în timpul 1 pe expir duce câte un genunchi mult flectat înainte, cu coborârea frunții spre genunchi, în timpul 2 pe inspir revine la poziția de patrupedie, în timpul 3 pe expir și timpul 4 pe inspir repetă cu celălalt genunchi.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse în sus prin înainte și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri, șoldurile și genunchii fiind flectați; în timpul 2, pe expir ridică capul și trunchiul simultan cu ducerea membrelor superioare întinse înainte, mâinile oprindu-se la câțiva cm deasupra genunchilor, menținând 4-5 secunde, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse înainte, în sus și apoi înapoi, cu flexie accentuată din umeri; în timpul 2, pe expir membrele superioare revin în sus și înainte, simultan cu aducerea genunchilor flectați spre trunchi și presarea lor în palme care stopează genunchii în drumul lor spre torace, apoi revenire la poziția inițială.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi, cu ridicarea bazinului, apoi în timpul 2 pe expir, revine la poziția inițială cu aducerea genunchilor la piept, capul și trunchiul ridicându-se de pe saltea, genunchii ajung la frunte, membrele superioare întinse pe lângă trunchi apăsând patul în jos.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; în timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare întinse prin înainte, sus și înapoi (cu flexia accentuată din umeri); în timpul 2, pe expir, revin membrele superioare întinse sus și înainte, apucând cu mâinile câte un membru inferior, sus la verticală, repetând apoi exercițiul cu membrul inferior opus.

pacientul în decubit dorsal, cu genunchi flectați, plantele sprijinite pe sol; execută pedalaj cu câte un membru inferior, într-un sens și în celălalt (înainte și înapoi), genunchiul se întinde la verticală, la fiecare pedalare.

pacientul în ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lângă corp, mâinile apucă cu priza de sus șipca din dreptul șezutului; în timpul 1, pe expir, realizează o flexie ușoară, păstrând spatele drept și vertical pe lângă spalier, apoi în timpul 2 pe inspir revine.

exercițiile din programul McKenzie, în funcție de toleranță; exercițiile s-au introdus după 1- 2 zile de repaus în decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice.

Ex.1 – pacientul în ortostatism, cu picioarele ușor îndepărtate, la același nivel, plasează mâinile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliacă și degetele în jos; din această poziție execută mișcarea de extensie a trunchiului, cu menținerea genunchilor perfect întinși (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1 – 2 secunde, apoi revine la poziția inițială.

Ex.2 – pacientul în ortostatism, cu picioarele apropiate, cu mâinile “pe șolduri” (policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre anterior) execută mișcarea de înclinare laterală a trunchiului cu păstrarea membrelor inferioare extinse și adduse; după 1 – 2 secunde de înclinare laterală revine ușor la poziția inițială .

Ex. 3 – analog exercițiul precedent la care se adaugă și mișcarea de flexie celei de înclinare laterală.

Ex. 4 – pacientul în decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, mâinile în pronație, capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execută extensia lentă a coatelor, cu sprijin pe palme și păstrarea capului “drept”, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul mișcării pelvisul, șoldurile, genunchii sunt relaxați, iar picioarele aflate permanent în afara mesei de lucru se mențin în flexie plantară ușoară; poziția este păstrată 1 – 2 secunde, după care revine lent la cea inițială, trenul superior putându-se sprijini în totalitate pe masa de lucru.

Ex. 5 – pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectați și plantele sprijinite pe masa de lucru, trage ușor cu mâinile câte un genunchi spre torace, cât mai mult posibil, fără a ridica capul de pe suprafața de lucru, menține 1- 2 secunde apoi revine la poziția de start; pe tot parcursul mișcării picioarele sunt menținute în flexie dorsală ușoară.

Ex. 6 – pacientul în decubit ventral, cu membrele superioare pe lângă trunchi, mâinile în supinație, capul înclinat lateral, picioarele în flexie plantară, membrele extinse; își mobilizează bazinul în partea opusă celei dureroase și menține 2 – 3 secunde această poziție, apoi din această poziție se sprijină pe antebrațe și palme, cu coate flectate, relaxându-se 3 – 4 minute.

Ex. 7 – pacientul șezând pe un scaun fără spătar, cu membrele inferioare adduse (genunchi apropiați) și palmele sprijinite pe coapse, se apleacă cu mâinile mult înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun, cu abducția ușoară a membrelor inferioare; menține poziția 1- 2 secunde apoi revine lent la poziția inițială.

Din acest grupaj de exerciții, în funcție de toleranța fiecărui pacient lucrat, au fost performate câte 10 exerciții, care s-au repetat de 5 – 6 ori în cursul ședinței, solicitând pacientului să conștientizeze și să urmărească fenomenul de centralizare a durerii în cadrul sindromului algic.

Am continuat masajul sedativ și trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale și ale membrelor inferioare, în medie câte 10 minute, anterior de fiecare ședință kinetică.

Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de comportament pe parcursul diferitelor activități zilnice, atât la domiciliu, cât și la serviciu, oferindu-i scheme orientative sugestive.

La externare pacienții au primit o mapă (figurile 8, 9, 10, 11) cu cele mai importante recomandări posturale cu care au fost familiarizați în cursul programului kinetic, și pe care trebuiau să le respecte acasă. Totodată a fost precizată importanța continuării la domiciliu a exercițiilor din „cifozare” și din „lordozare” pentru menținerea unui spate cât mai funcțional.

Figura nr. 8

Figura nr. 9

Figura nr. 10

Figura nr. 11

CAPITOLUL 5

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBȚINUTE

În cadrul studiului comparativ pe care l-am desfășurat pe cele 2 loturi de câte 10 pacienți am urmărit evoluția clinico-fincțională pentru fiecare dintre pacienți, precum și scorurile individuale ale scalelor pentru durere (VAS – visual analogue scale) și scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcțională globală, la trei momente: inițial (T1), la 3 săptămâni după aplicarea programului (T2) și după trei luni (T3), perioadă în care pacienții au continuat programul kinetic și acasă.

Lotul A (lotul de studiu) a fost format din cazuri cărora li s-a introdus programul complex de asistență medicală, în condiții de spitalizare, după o perioadă medie de 5 zile de la debutul tabloului clinic. Pacienții care au prezentat și alte afecțiuni au necesitat consulturi interdisciplinare și terapie medicamentoasă corespunzătoare. Pacienții hipertensivi au putut performa programul de recuperare, valorile tensiunii arteriale încadrându-se în valori medii prin regim igieno-dietetic și tratament medicamentos.

Elementele semiologice (clinice și funcționale) semnificative care au fost comparate în cei trei timpi de evaluare, pentru fiecare lot dar și comparativ între cele două loturi au fost:

durerea (conform scorului scalei VAS corespunzător fiecărui stadiu evolutiv al pacientului) (tabelul nr.13);

sindromul vertebral static și dinamic (tabelul nr. );

scorul scalei Nottingham Extended ADL, pentru fiecare pacient.

Durerea a fost prezentă la toți pacienții din lotul de studiu. La cei cu radiculopatie de tip paretic au existat și fenomene parestezice în același teritoriu ca și durerea. Toate aceste manifestări subiective au fost luate în considerare la alcătuirea programului kinetic, dar nu au reprezentat o piedică în derularea acestuia, experiența dureroasă a subiecților fiind relativ veche iar intensitatea fenomenelor fiind destul de mult ameliorată pentru a motiva suficient pacienții în a performa programul kinetic.

Ceilalți parametrii clinici sunt concordanți cu parametrul durere, care a fost cel ce a orientat derularea programului de asistență medicală, și în principal pe cel kinetic, la lotul de studiu. Ameliorarea semnificativă a avut-o sindromul miofascial și cel rahidian (ambele sale componente), dovedind importanța programului kinetic pentru refacerea structural – funcțională a regiunii lombare.

Tabel nr. 13

Conform rezultatelor din tabelul nr. 13 putem afirma că durerea s-a remis, partial la toți pacienții,cu remarca că lotul A (care a urmat și program kinetic), remisiunea durerii a fost semnificativă în toate cele trei momente, menținându-se fără exacerbarea simptomatologiei după 3 luni. La lotul care nu a urmat program kinetic, deși în primele două momente,durerea a prezentat o ameliorare semnificativă, după 3 luni de la tratament, fenomenele algice s-au exacerbat comparativ cu momentul T2, apropiindu-se ca intensitate de parametrii inițiali,mai ales la subiecții de sex feminin.

În lotul A, scorul total al durerii pentru scala VAS a scăzut semnificativ (cu 62%) la pacienții cu vârsta cuprinsă între 36-40 de ani, dar cu procente importante și la celelalte grupe de vârstă (59% la grupa de vârstă de 41-45 de ani, 47% la grupa de vârstă 46-50 ani). La lotul martor, deși în timpul 2 scorul a scăzut variabil (30%-46%), după 3 luni se conststă o exacerbare a fenomenelor algice, pentru grupele de vârstă între 41-45 ani și 46-50 ani.

Aprecierea funcțională globală a rezultatelor s-a făcut cu ajutorul scalei Nottingham Extended ADL (tabelul nr. 14 – valorile cuprinse în tabel sunt valori medii pentru lotul de pacienți studiați). Fiecare element a fost cotat cu un scor 0 sau 1 (0 = activitate absentă sau cu ajutor, 1 = activitate posibilă fără ajutor,chiar cu dificultate), iar prin însumarea acestora s-a obținut scorul final. Aprecierile,s-au făcut pentru toți pacienții, pentru fiecare activitate calculându-se o valoare medie, precum și un scor final mediu. Scala funcțională a fost completată de fiecare pacient în timpii inițial T1 și final T3.

Tabel nr.14

Analizând rezultatele obținute am desprins următoarele interpretări:

Tuturor pacienților, în condițiile internării în Spitalul Municipal Caracal, pentru o perioadă medie de 14 zile, li s-au aplicat tratamente și metode de recuperare adecvate: igieno-dietetic și medicamentos pentru controlul afecțiunilor de bază și a celor asociate, precum și un tratament adecvat fizical-kinetic de recuperare.

Vârsta pacienților a fost cuprinsă între 35 – 50 ani , ceea ce confirmă datele de literatură conform cărora patologia discogenă a coloanei vertebrală este frecventă la persoanele active, care desfășoară activități fizice variate, atât profesionale cât și recreaționale.

Debutul suferinței lombo – radiculare a fost relativ brutal, după eforturi fizice și derularea de activități fizice solicitante în poziții vicioase (cu anteflexie și rotații ale trunchiului).

Aspectele importante care au vizat recuperarea în lombosciatica discogenă au fost:

precocitatea aplicării kinetoterapiei la lotul A, cu pacienți cooperanți și complianți ideii de exercițiu fizic terapeutic,

ritm de derulare cotidiană, cu ședințe zilnice, în număr de două, strict supravegheate,

solicitarea atenției pacientului, a controlului vizual, la orice gest voluntar, pentru o cât mai bună informare corticală.

Au dominat procedurile de kinetoterapie (repausul postural antialgic, exerciții terapeutice, inclusiv program adaptat pentru “școala spatelui”), tehnica de relaxare, masajul, electroterapia (stimulatoare, antialgică și decontracturantă) toate acestea fiind integrate unui program de reeducare global.

Repausul postural absolut nu a fost indicat.

Noul model de a realiza transferurile din pat în șezând și apoi în ortostatism este deosebit de important în orice moment al vieții pacientului discopat; pacientului i se explică importanța “înzăvorârii” trunchiului, ca pe o piesă unică, astfel încât, din decubit dorsal, cu genunchi flectați va realiza o rostogolire laterală globală, apoi cu împingere în brațe, va ridica trunchiul cu coborârea simultană a membrelor inferioare, la marginea patului. În șezând poate anteflecta trunchiul, apoi se va ridica ușor în ortostatism. Pentru așezare și decubit va derula invers aceste secvențe.

Folosirea diagonalelor Kabat este deosebit de importantă deoarece se lucrează întreg lanțul cinematic al membrului inferior, cu influențarea segmentului lombar și abdominal. Asociind tehnica hold-relax în pozițiile finale ale diagonalelor corespunzător alese, cu realizarea contracțiilor izometrice și relaxările postizometrice se “epuizează” musculatura aflată în stare de contractură, datorită hiperexcitabilității buclei gamma.

Postura de repaus precum și cea de aplicare a exercițiilor este aleasă cu mult discernământ, după examinarea clinică a pacientului. Pentru cei la care extensia coloanei vertebrale nu determină accentuarea fenomenelor algice este recomandat programul McKenzie, conform teoriei căruia în extensie s-ar produce o retragere spre anterior a materialului vâscoelastic care are tendința să hernieze, de la nivelul discului intervertebral (! fragmentul de nucleu pulpos care a herniat în canalul rahidian nu mai poate migra anterior). În caz contrar sunt indicate exercițiile din cifozare, conform programului Williams. Nu trebuie omis, așa cum a demonstrat și Nachemson că în cursul primelor 3 exerciții ale programului Williams se produce o creștere a presiunii care se exercită la nivelul discului intervertebral, creștere care este semnificativă (de 210% față de presiunea care se exercită în repausul din ortostatism).

Program kinetic aplicat pentru o perioadă temporară nu poate asigura o refacere corectă a funcționalității segmentului lombosacrat, de aceea tuturor pacienților cu lombosciatică trebuie să li se explice importanța continuității la domiciliu a programului kinetic, precum și modul în care trebuie să își utilizeze coloana vertebrală în diferite situații. Altfel spus, pacientul trebuie să cunoască și să aplice “școala spatelui”, kinetoterapeutul fiind cel în măsură să-l învețe pe discopat modalitatea corectă de utilizare a CV în diferite situații.

Regulile fundamentale care trebuie respectate în cursul derulării la domiciliu a exercițiilor din „școala spatelui” sunt:

– mișcările desfășurate să fie lente, conduse cu multă atenție,

– să se deruleze uniform, răsfrângându-se și asupra altor segmente mobile ale corpului (șolduri, genunchi),

– mișcările să fie armonioase, fără bruscări,

– să realizeze simultan controlul respirației (pe un model respirator economic).

Metodele de profilaxie și sfaturile recomandate pe tot parcursul programului de recuperare au constat din explicarea importanței kinetoterapiei în funcție de particularitățile individuale (etiopatogenice – clinice – funcționale). Programul de kinetoterapie profilactică secundară este absolut necesar la pacientul cu lombosciatică, fiind destinat ameliorării atât a supleței vertebrale cât și a tonicității și forței musculare pentru cele două sisteme mecanice fundamentale care asigură funcția statică și dinamică a coloanei: sistemul erector al rahisului și sistemul vertebro-ischio-gambier.

S-a obținut controlul compensator al bolilor asociate, respectiv echilibrarea tensiunii arteriale la bolnavii cu hipertensiune arterială, controlul glicemiei la pacienții diabetici. Acest rezultat este deosebit de important deoarece, în cursul programului kinetic majoritatea exercițiilor efectuate au o semnificativă componentă izometrică, care solicită suplimentar cordul.

Scorul scalelor folosite subiecților evidențiază: rezultate bune și foarte bune la pacienții din lotul de studiu, mai ales cei tineri, fără sindroame restante și fără patologie asociată, complianți, dovedind potențialul recuperator prin programul corect și precoce aplicat, al organismului în totalitatea sa structural-funcțională;

CAPITOLUL 6

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Discopatia lombară este recunoscută ca adevărată problemă de sănătate publică, determinând incapacități și handicapuri variate, cu afectarea în general a sectorul activ al populației.

Programul de asistență medicală a discopatiei lombare deși standardizat, este totdeauna individualizat în raport cu particularitățile individuale.

Pacienții cu acest gen de patologie ridică probleme delicate pentru sistemul asigurărilor de sănătate ale fiecărei țări, datorită aspectelor de reinserție socio-profesională și pensie de boală pe care le generează. Din aceste considerente, pacienții cu lombosciatică discogenă trebuie cuprinși într-un program de asistență medicală complexă, terapeutică (simptomatică) și profilactică, pentru prevenirea decompensărilor algo-funcționale ulterioare.

Evaluarea pacientului permite încadrarea etiopatogenică, clinico-funcțională cu precizarea topografiei leziunii și a stadiului herniei, mai exact a conflictului disco-radicular).

Recuperarea pacienților cu discopatii lombare este un act medical complex și laborios, ce trebuie inițiat cât mai precoce posibil, de către o echipă multidisciplinară, medicală și paramedicală, în cadrul căreia trebuie să existe o complianță armonioasă, precum și între fiecare membru al echipei și pacient.

În cadrul programului de recuperare, kinetoterapia este mijlocul terapeutic cel mai eficient, cu condiția să fie aplicată judicios, în funcție de particularitățile clinice ale pacientului, cu respectarea strictă a pragului durerii și al progresiunii (de la simplu la complex).

Obiectivele programului de reabilitare pornesc de la principiul unității structural-funcționale a coloanei vertebrale în contextul general al organismului; se lucrează și grupele musculare ale membrelor inferioare, exercițiile în lanț cinematic (atât închis cât și deschis) având rezultatele optime.

În alcătuirea și aplicarea programului judicios de kinetoterapie la pacientul cu lombosciatică discogenă sunt luate în considerare următoarele aspecte:

starea generală a pacientului (fără a fi omise afecțiunile generale ale pacientului),

starea aparatului locomotor, a coloanei vertebrale și în special a segmentului lombar,

reevaluarea periodică cu readaptarea permanentă a mijloacelor kinetice folosite,

conștientizarea și self-monitorizarea de către pacient a senzațiilor algice și fenomenelor de acompaniament în tot timpul programului de recuperare.

Pacientului trebuie să i se explice și să i se dovedească, corespunzător gradului său de pregătire, natura “suferinței” sale și importanța școlii spatelui, cu particularitățile pentru diferite activități. Deosebit de utile sunt mapele cu pozițiile permise și contraindicate în activitățile cotidiene.

Metodele kinetice – componente ale școlii spatelui – sunt ușor de efectuat, în condițiile cunoașterii anatomiei și biomecanicii segmentelor vertebrale, contribuind evident la ameliorarea și prevenirea simptomatologiei algice, îmbunătățirea forței musculare și amplitudinii mobilizării segmentului respectiv .

Asocierea metodelor și mijloacelor fizicale – termoterapice, eletroterapice – și a masajului este benefică și deseori folosită, respectându-se permanent indicațiile și contraindicațiile acestor metode terapeutice.

Restituirea funcționalității complete, depline cu certitudinea absenței viitoare a decompensărilor sau a unei alte hernieri la același nivel sau la un alt nivel lombar, cu aceeași sau altă localizare nu poate fi precizată la nici unul dintre pacienți care performează un program kinetic.

Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienți cu discopatie lombară, indiferent faza și stadiul suferinței, fiind unanim cunoscută și acceptată teoria conform căreia că medicația singură nu are cum să asigure un “spate” funcțional, pentru prevenirea decompensărilor, recidivelor în contextul unei vieți active, care solicită foarte mult coloana vertebrală.

BIBLIOGRAFIE

1. Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., „Traumatismele vertebro-medulare și ale nervilor”, Editura Medicală, București, 1973.

2. Basmajian J.V., “Therapeutic Exercise”, Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984.

3. Braddom R.L., “Physical Medicine and Rehabilitation”, W.B.Saunders, 1996.

4. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. “Semiologie și diagnostic în reumatologie”, Editura Medicală, București, 1991.

5. Cordun M., “Kinetologie Medicală”, Ed. Axa, București, 1999.

6. Darcy Ann Umphred, Ph.D, “Neurological Rehabilitation”, 3rd Edition, Mosby, 1995.

7. Hertling D. “The Spine – General Structure and Biomechanical Considerations” in Hertling D. “Management of Common Musculoskeletal Disorders”, Eds Lippincott Philadelphia, 1990.

8. Kelly W., Harris E., Ruddy E., Sledge C.”Textbook of Rheumatology”, Ed. Saunders, 1993.

9. Kisner C., Colby A., “Therapeutic Exercise”, Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990.

10. Kiss I., “Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice”, Editura Medicală, București, 1989.

11. Konin J.G., “Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant”, Slack, NJ 2000.

12. Mârza D., “Metode speciale de masaj”, Editura Plumb, Bacău, 1998.

Nica S.A., „Compendiu de medicină fizică și recuperare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 1998.

13. Popescu R., Marinescu L.,”Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulară”, Editura Agora 1999.

14. Rinderiu T., Rusu L., Roșulescu E. “Anatomia omului”, vol I, Editura Scorilo, Craiova, 2001.

15. Sbenghe T., “Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1982.

16. Sbenghe T., “Bazele teoretice și practice ale kinetoterapie” Editura Medicală, București, 1999.

17. Vlăduțu R., Pârvulescu V.N., “Semiologie și noțiuni de patologie medicală pentru kinetoterapeuți”, Editura Sitech, Craiova, 2001.

ANEXE

Anexa nr. 1

Scala Nottingham Extended ADL

Pentru aprecierea funcțională globală a pacientului

Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absentă sau cu ajutor sau 1 = activitate posibilă fără ajutor, chiar cu dificultate, iar prin însumarea acestora se obține scorul final.

Anexa nr. 2

Diagonalele Kabat pentru membrele superioare

(pentru membrul superior drept)

Diagonala flexie – adducție – rotație externă (D1 flexie)

Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul brațului acestuia).

poziția inițială – membrul inferior drept paralel cu diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, cel stâng fiind perpendicular pe direcția de mișcare

poziția finală – membrul inferior drept perpendicular iar cel stâng paralel cu diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior drept (printr-o mișcare de pivotare ealizată simultan cu mișcarea în diagonală a membrului superior al opacientului).

Prizele – cu mâna stângă cuprinde fața palmară a mâinii drepte a pacientului, policele se sprijină pe metacarpianul II,iar degetele II-IV pe marginea ulnară; cu mâna dreaptă opune rezistență tuturor componentelor de mișcare, în funcție de obiectivul avut.

Pacientul – decubit dorsal, relaxat

poziția inițială: umărul în extensie, ușoară abducție, rotație internă; antebrațul în pronție maximă; mâna în extensie, adducție (înclinare ulnară); degetele în extensie și abducție;

din această poziție inițială se efectuează o mișcare în diagonală (cu sau fără comanda “acum prinde și trage mâna mea la urechea ta stângă”); se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv);

mișcarea constă din următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior (poziție finală): degetele – flexie și adducție, mâna flexie, abducție (înclinare radială), antebrațul – supinație, umăr – adducție, fexie, rotație externă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia cotului; schema cu flexia cotului constituie pattern-ul “ orientării mâinii spre gură”, pentru alimentație și igienă bucală.

Diagonala extensie – abducție – rotație internă (D1 extensie)

Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul brațului acestuia).

poziția inițială – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior stâng, cel drept fiind perpendicular pe direcția de mișcare

poziția finală – membrul inferior stâng perpendicular iar cel drept paralel cu diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior drept (printr-o mișcare de pivotare realizată simultan cu mișcarea în diagonală a membrului superior al pacientului)

Prizele – cu mâna dreaptă prinde fața dorsală a mâinii omonime a pacientului (policele se sprijină pe articulația metacarpofalangiană I, iar degetele II-IV se aplică peste degetele III-V stimulând exteroceptorii eminenței hipotenare prin presiuni ușoare); mâna stângă este aplicată astfel – degetele pe marginea ulnară a antebrațului pacientului, deasupra articulației radiocarpiene, unde se exercită ușoare presiuni, dacă este posibil.

Pacientul – decubit dorsal, relaxat

poziția inițială – umăr în adducție, flexie, rotație externă, antebrațul în supinație, mâna în flexie, abducție (înclinare radială) și degetele flectate, adduse;

din această poziție, se execută mișcarea în diagonală, după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) de sus în jos, cu sau fără comanda “acum împinge”

poziția finală corespunde poziției inițiale a D1 flexie – degete în extensie, mai ales degetele V și IV și abducție, mâna în extensie și adducție (înclinare ulnară), antebrațul în pronație, umărul în extensie, abducție, rotație internă, scapula în adducție.

Schema se poate executa cu cotul extins sau flectat, reprezentând pattern-ul de revenire al mâinii de la gură în timpul servirii mesei.

Diagonala flexie – abducție – rotație externă (D2 flexie)

Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul brațului acestuia).

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe aceasta; în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng

poziția finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așază paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta

Prizele – cu mâna stângă, kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a mâinii drepte a pacientului, iar cu cea dreaptă exercită presiuni în 1/3 inferioară a antebrațului pe fața posterioară.

Pacientul – în decubit dorsal, relaxat

poziția inițială – umăr în extensie, adducție, rotație internă, antebrațul în pronație, mâna în flexie, adducție (înclinare ulnară), degetele în flexie și abducție

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), cu sau fără comanda “acum împinge”

poziția finală – degetele în extensie, mai ales degetele II și III, mâna în extensie, abducție (înclinare radială), antebrațul în supinație, umărul în flexie, abducție și rotație externă iar scapula în adducție.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia cotului.

Diagonala extensie – adducție – rotație internă (D2 extensie)

Kinetoterapeutul – ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul brațului acestuia).

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior stâng, paralel cu diagonala de mișcare, iar dreptul perpendicular pe aceasta

în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior drept

poziția finală – membrul inferior drept , prin pivotare se așază paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior stâng perpendicular pe aceasta.

Prizele – se shimbă prizele din cadrul D2 flexie, cu mâna dreaptă cuprinde fața palmară a mâinii omonime a pacientului, plasând policele pe articulația metacarpofalangiană I, în timp ce degetele II – IV exercită întinderi ale degetelor omonime, opunându-se flexiei lor

Pacientul – în decubit dorsal, relaxat

poziția inițială – umăr în flexie, abducție, rotație externă, antebrațul în supinație, mâna în extensie, abducție (înclinare radială); degetele în extensie

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), cu sau fără comanda “acum prinde și trage mâna mea”

poziția finală – degetele în flexie, mai ales degetele II și III, mâna în flexie, adducție (înclinare ulnară), antebrațul în pronație, umărul în extensie, adducție și rotație internă iar scapula în abducție.

Schema se poate realiza cu sau fără flexia cotului.

În cadrul diagonalelor 2 Kabat, schemele de mișcare sunt inițiate și conduse de police și partea radială a membrului superior.

Anexa nr. 3

Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare

(pentru membrul inferior drept)

Diagonala flexie – adducție – rotație externă (D1 flexie)

Kinetoterapeutul – în ortostatism, la picioarele pacientului;

poziția inițială – membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcția de mișcare;

poziția finală – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare perpendicular iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior stâng (printr-o mișcare de pășire și pivotare realizată simultan cu mișcarea în diagonală a membrului inferior al pacientului).

Prizele – cu mâna dreaptă cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, policele se sprijină pe marginea laterală, iar degetele II-IV exercită presiuni pe marginea medială a piciorului, pentru a stimula exteroceptorii și proprioceptorii.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat;

poziția inițială: coapsa în extensie, abducția, rotație internă; genunchi în extensie, picior în extensie și pronație, iar degetele în flexie;

din această poziție inițială se efectuează o mișcare în diagonală (cu sau fără comanda “acum trage piciorul la șoldul stâng”); se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) fiind inițiată de rotație, care se amplifică pe parcurs;

mișcarea constă din următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior (poziția finală): degetele – extensie, picior – flexie, supinație, genunchi – extensie, coapsa – flexie, adducție, rotație externă;

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului; poziția inițială va fi cu genunchi flectat la marginea mesei kinetice.

Diagonala extensie – abducție – rotație internă (D1 extensie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de genunchiul drept al pacientului;

poziția inițială – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare perpendicular iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mișcare;

poziția finală – membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcția de mișcare, printr-o mișcare de flectare la nivelul genunchiului și pășire înapoi.

Prizele – cu mâna dreaptă pe fața plantară, opunându-se flexiei degetelor; degetele II – V exercită presiuni pe marginea medială a piciorului; mâna stângă este aplicată deasupra genunchiului, opunându-se flexiei acestuia.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat;

poziția inițială – coapsa în flexie, adducție, rotație externă; genunchi în extensie; piciorul în flexie, supinație; degetele în extensie;

din această poziție, se execută mișcarea în diagonală, după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) de sus în jos, la comanda “acum răsucește călcâiul în afară și împinge degetele în jos”;

poziția finală corespunde poziției inițiale a D1 flexie – degete în flexie, picior în extensie și pronație, genunchi în extensie, coapsa în extensie, abducție și rotație.

Schema se poate executa cu genunchi extins sau flectat.

Diagonala flexie – abducția – rotație internă (D2 flexie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de coapsa dreaptă a pacientului;

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe aceasta; în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng;

poziția finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta.

Prizele – cu mâna dreaptă, kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V exercită presiuni asupra degetelor și marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică deasupra genunchiului, pentru a-l menține extins.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat;

poziția inițială – coapsa în extensie, adducție, rotație externă, genunchi în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), la comanda “acum răsucește călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus”;

poziția finală – degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchi în extensie, coapsa în flexie, abducție, rotație internă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.

Diagonala extensie – adducție – rotație internă (D2 extensie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral în dreptul coapsei stângi a pacientului;

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior stâng, paralel cu diagonala de mișcare, iar dreptul perpendicular pe aceasta; în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior drept;

poziția finală – membrul inferior drept, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior stâng perpendicular pe aceasta.

Prizele – cu mâna dreaptă cuprinde fața plantară, policele sub degetele pacientului, iar cu eminența tenară exercită presiuni asupra marginii laterale a piciorului.

Pacientul – în decubit dorsal, relaxat;

poziția inițială – coapsa în flexie, abducție, rotație internă, genunchi în extensie, piciorul în flexie și pronație, degetele extinse;

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), cu comanda “acum răsucește călcâiul și împinge piciorul în jos”, fiind inițiată de componenta de rotație;

poziția finală – degetele în flexie, picior în extensie și supinație, genunchi în extensie, coapsa în extensie, adducție, rotație externă.

Schema se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.