Ingrijirea Pacientului CU Litiaza Renala

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ RENALĂ

ARGUMENT

Promovarea și menținerea sănătății cât și prevenirea îmbolnăvirilor sunt obiective importante în actualul sistem de sănătate.Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sănătate s-a ajuns la datoria de a păstra sănătatea.Dar existența omului nu poate fi concepută fără boli, de aceea preocuparea pentru îngrijirea pacientului a fost și rămâne unul din țelurile umanitare ale medicinei.

Dintre bolile frecvent întâlnite se înscrie și Litiaza Renală.Am ales ca temă îngrijirea pacientului cu Litiază Renală, datorită faptului că în activitatea practică pe care am desfășurat-o în timpul stagiului clinic în cei trei ani am acordat îngrijiri de Nursing mai multor pacienți care sufereau de această boală.

Apărând la toate vârstele, are de regulă un diagnostic cu atât mai sever cu cât se instalează la o vârstă mai timpurie. Consecințele și rapiditatea instalării complicațiilor, precum și tendința frecventă la recidive m-au impresionat iar empatia manifestată față de pacienții cu această afecțiune m-a ajutat să înțeleg mai bine această boală, fapt pentru care litiaza renală m-i s-a părut potrivită ca subiect al acestei lucrări.

Folosind o bogată bibliografie de specialitate și însușindu-mi noțiuni de nursing din cadrul orelor la care am participat la școală, voi încerca să subliniez importanța acestei afecțiuni.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA RINICHIULUI

Rinichiul – este un organ pereche parenchimatos situat retroperitoneal, la nivelul foselor lombare subdiafragmatice. În dezvoltarea sa ontogenetică, rinichiul se formează dintr-o porțiune nefrogenă a mezenterului, respectiv din coloane celulare numite nefroane, printr-o succesiune de etape ce constituie pronefrosul, mezonefrosul, și metanefrosul, acesta din urmă va forma rinichiul definitiv. Rinichii nu se găsesc la aceeași înălțime, rinichiul drept fiind puțin mai coborât decât cel stâng din cauza ficatului. Polul superior al rinichiului stâng se află la nivelul vertebrei T11, iar polul inferior la nivelul vertebrei L4.Rinichiul deplasat în jos din loja lui este un rinichi ptozat, iar cel dezvoltat și fixat în afara lojei, oprit în ascensiune este un rinichi ectopic..Rinichiul are formă de bob de fasole și prezintă: – două fețe: anterioară și posterioară;

– două margini, laterală convexă și medială în care se înfundă sinusul renal (în adâncul lui se găsește hilul renal);

– doi poli: unul superior și unul inferior, axul lor vertical fiind oblic în jos și în afară, iar cel transversal oblic înapoi și în afară (10).

Dimensiunea rinichilor este de regulă 12x6x3 cm, greutate între 120-200 gr și sunt de culoare roșie – brună și au consistență destul de fermă ca să lase impresiuni pe splină și ficat. Rinichiul este așezat în loja renală, delimitat anterior de peritoneul parietal și fascia prerenală, iar posterior de fascia retrorenală. Loja renală între rinichi și fascii este umplută cu un strat de grăsimi care formează capsula adipoasă perirenală Gerota, iar posterior între fascia lui Zuckerkond și perete se află o grăsime formând capsula adipoasă pararenală. Rinichii sunt fixați în lojele renale prin fascia renală, grăsimea parirenală, presa abdominală, vasele pedicului renal, fascia retrocolică Toldt și peritoneu. Datorită raporturilor cu diafragmul rinichii sunt mobili cu mișcări respiratorii amplitudine 3-5 cm.Rinichii sunt așezați cu partea posterioară pe peretele dorsal al trunchiului, alcătuit la acest nivel din mușchi pătratul lombelor, diafragm. Fața anterioară a rinichiului drept este în raport cu fața viscerală a ficatului, unghiul hepatic al colonului, colonul adiacent și porțiunea descendentă a duodenului. Fața anterioară a rinichiului stâng este în raport cu mezocolonul travers, splina, pancreasul, stomacul, colonul descendent și ansele intenstinului subțire. Polii superiori ai rinichilor sunt în raport cu glandele suprarenale (1).

CAPITOLUL II

LITIAZA RENALĂ -DESCRIEREA AFECȚIUNII

II.1 Etiopatogenie

Definiție:

Afecțiune caracterizată prin formarea unor calculi în bazinet și căile urinare, în urma precipitării unor substanțe (cristoloizi), care în mod normal se găsesc dizolvate în urină.

Incidență mai mare la bărbați, în special între 30-50 ani.

Mecanismul formării calculilor nu este încă pe deplin cunoscut, dar se pare că un complex de factori concurează conjugat la apariția așa numiților factori de risc (1).

1. Factori meteoclimatici

Climatul torid și umed, natural la Ecuador și Tropice sau artificial și uscat în industrii, prin transpirații profunde și în consecință, prin concentrație crescută a urinei ar favoriza în principiu distribuția calculilor. Documentele geopatologice ne arată o mai densă distribuție în țările toride decât în cele temperate și reci. Se poate afirma că factorii de climă influențează într-o oarecare măsură litogeneza și distribuția litiazei renale, dar nu o determină.

2. Factori hidrogeologici

S-a susținut că apele bogate în calcar ar favoriza litiaza renală. Pe baza cercetărilor efectuate s-a ajuns la concluzia că în formarea calculilor calici sunt necesare o serie de disfuncționalități a calciului endogen. Organismul prezintă o mare putere de apărare față de agresiunea calcică și a altor ioni cum sunt: Fe, Cu, Mg.

În oricare caz, dacă factorul hidromineral în exces este mai bine controlat și puțin favorizat în litiază, oligurie, concentrarea prelungită a urinei este sigur determinată. Ea întrunește majoritatea factorilor propice precipitării: exces de seruri, lezarea endoteliului tubular, modificări în starea fizico-chimică a urinei.

3. Factori alimentari

Azi se consideră litiaza renală o boală a supraalimentației. Consumul ridicat de lapte, carne, derivate din lapte reprezintă o cauză. În ansamblu, alături de excesul alimentar trebuie să situăm întregul cortegiu de tulburări dispeptice petrecute de-a lungul tubului digestiv și glandele anexe, digestia defectuoasă, modificarea echilibrului ecologic, microbian, perturbările de tranzit intestinal.

4. Factori ocupaționali, profesionali și ambientali

Litiaza renală este mai frecventă în mediul urban decât în cel rural și în profesiunea cu activitate predominant sedentară.

5. Factori fizici

a).deshidratarea realizează oligurie relativ cronică, indiferent de mecanismul bilanțului hidric negativ (aport diminuat, pierderi aproape crescute, transpirație, poliurie naturală sau indusă, farmacodiamie, diaree cronică sau combaterea lor).

b).creșterea concentrației sărurilor urinare dincolo de punctul de saturație, așa cum s-a observat în hipercalciurie, cistiturie și hiperoxalurie.

c).variațiile excesive ale Ph-ului urinar în ambele sensuri, prin alimentație sau factori infecțioși duc la precipitarea sărurilor.

d).diminuarea salting-cut – prezența unui cristal sau element de nucleație în urină atrage precipitarea altei săruri din soluție la concentrații inferioare (2).

6. Factori chimici

Solubilitatea scăzută a unor constituenți urinari (oxalate, acid uric) favorizează formarea calculilor.

7. Factori anatomici

Litiaza urinară secundară uropatiilor obstructive este bine cunoscută, iar rolul stazei urinare în litogeneză este de asemenea unanim acceptat. Factorii anatomici care favorizează formarea calculilor renali sunt factori congenitali sau câștigați care alterează drenajul urinei (caliectazie, hidronevroze, hidroureter, rinichi în potcoavă, rinichi fuzionat, rinichi în burete, diverse cauze de uropatii obstructive – bazinet mic, bazinet intrarenal).

8. Factori metabolici

Ei intervin prin diferite tulburări datorită cărora sunt produse in exces anumite săruri. Factorii metabolici sunt hiperparatiroidismul primar, hipercalciuria, hiperfosfaturia, xantinuria.

9. Factori genetici

Se presupune că există o anumită predispoziție genetică pentru litiaza renală (implicând vârsta , sexul).

10. Factori bacteriologici

Intervin atât prin germeni care secretă generatoarele de amoniac, cât și prin procesul supurativ propriu-zis care furnizează material organic drept prin nucleul de precipitare cristalină sau de stimuli pentru trecerea componentei proteice normale a urinei din faza de sol în faza de gel.

Analiza bacteriologică poate arăta germenul cauzal în nucleul inițial de precipitare, nu numai în straturile periferice.

Caracterele anotomo-patologice ale calculilor

a). Compoziția și aspectul calculilor renali

Orice calcul se formează pe baza unor matrice alcătuite din celule descuamate din epiteliul renal, coaguli, puroi sau microbi cu coaguli. In stadiul de început se formează un microlit în urma depunerilor de săruri minerale, pe matricea organică. Dacă microlitul rămâne fixat pe mucoasa papilară, se depun săruri în continuare și astfel se dezvoltă calculul ce poate fi identificat microscopic. Examenul biochimic a evidențiat existența următoarelor substanțe din calculii renali: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat de amoniu, magneziu, acid uric, urat monosodic, xantină, cistină.Macroscopic, calculii prezintă particularități care permit orientarea asupra structurilor lor chimice.

calculii de oxalat de calciu sunt duri, rugoși, negricioși, uneori cu aspect de mură, radioopaci. Dimensiunile nu sunt prea mari exceptând stările de hiperoxalurie când calculii pot avea peste 2 cm diametru.

calculii de fosfat de calciu sunt galben-negricioși, friabili sau duri laminați pe secțiune, des coraliformi, radioopaci.

calculii de struriță sunt gălbui, friabili, radioopaci, cu structură laminară care conține și fosfat sau oxalat de calciu, ei sunt adesea ramificați coraliformi.

calculii urici sunt duri, roșiatici, netezi, invizibili pe film direct, dar vizibili la examenul tomodensiometric.

calculii de cistină sunt netezi, gălbui sau brun-gălbui, ceroși cu densitate mică la razele X, deseori sunt bilaterali și mulează cavitățiile.

calculii din xantină sunt duri, netezi, galben-maronii, excepționali de rari, sunt în stare pură.

calculii mici reprezintă o formă particulară de litiază secundară în a căror

structură predomină o substanță mucoidă conținând leucocitele și epiteliile care mulează cavitățiile renale (3).

b). Forma și volumul

Calculii sunt de asemenea variabili, sferici, ovali sau poliedici, cu suprafața netedă sau neregulată, mici, mari sau voluminoși de tipul calculilor coraliformi.

Calculii macroscopici sunt în general ficși localizați în calice și sub bazinet, iar calculii mici adesea sunt migratori, declanșând colica renală.

c). Numărul calculilor

Obișnuita litiază renală are sediul unilateral, în aproximativ 60%) din cazuri întâlnindu-se calcul solitar. La restul de 40% numărul lor poate fi variabil, unii sau numeroși calculi cu sediul bilateral se găsesc într-o proporție de 10% din cazuri.

d). Sediul calculilor

Este frecvent în calice, bazinet și chiar în cavitatea pielocalicială în întregime. În afara căilor excretorii pielocalcice, sediul mineralizărilor poate să se extindă intraparenchimatos la nivelul zonei medulare și corticale reprezentând nefrolitiaza ca entitate mai rar întâlnită în patologia renală.Ca varietăți se descriu nefrocalcinoza (constă în depunerea de săruri calcice în parenchirnul renal în mod limitat sau difuz, puse în evidență radiologic și clinic). Nefrocalcinoza poate constitui punctul de formare a nefrolitiazei cu calculi de diferite mărimi.

Nefrolitiaza constă în depuneri de minerale în cavitățile pielocalicelui, nu are expresie clinică și radiologică și este diagnosticată pe cupele histologice obținute după necropsie și litiaza rinichiului în burete (politiaza cu calculi mici și rinichi cu aspect de burete datorită dilatației precaliceale a tubilor colectori).

II.2 Simptomatologie clinică

Simptomatologia litiazei renale este legată de un număr redus de factori, obstacolul situat în calea excretorie, iritația mecanică produsă de obstacolul și infecția urinară care complică frecvent litiaza. Polimorfismul simptologic este deci particularitatea esențială a litiazei renale. Evoluția lentă este a doua particularitate în care litiaza renală mult timp asimptomatică se anunță printr-o complicație mecanică sau infecțioasă.

Calculul latent – este foarte mic, imobil, prizonier într-o calice, fie foarte mare mulțind cavitățile fixe prin dimensiunile lui. Nu are nici un simptom clinic dar va fi căutat la toți bolnavii la care există o cale de mobilizare calcică (hoperparatiroidism, oxalurie). La cei cu tulburări digestive gutoși, imobilizați paraplezici, infectați urinar (4).

Durerea – simptom foarte frecvent se manifestă ca nevralgie sau paroxistic. Dacă se manifestă ca o nevralgie, durerea este fixă, localizată în regiunea lombară, cu deosebire în unghiul costomuscular, surdă de cele mai multe ori, suportabilă survenind după efectul sau fără cauză aparentă, manevra Giordana o exacerbează. Durerea paroxistică sau clasica colică renală declanșată uneori la trepidații sau la un stres, precedată uneori de un prodrom abdominal sau urinar (balonare, hematurie) iradiază de-a lungul nervilor ilio-inghinali, ilio-hipogastrici spre hipocondru și organele genitale.în timpul crizei bolnavul devine agitat, nu-și găsește locul, este palid, suferă cumplit, este anxios, tahicardic, balonat cu semne de ileus paralitic, uneori prezentând greață, vărsături. Lomba dureroasă nu poate fi palpată din cauza contracturii musculare analgice (1).

Tensiunea arterială este normală, puls accelerat, uneori apare o ascensiune termică, în sânge există leucoatoză, iar în urină hematii. Uneori dereglările hemodinamice provoacă o scădere de tensiune arterială, cu transpirații reci, paloare a pielii. Frecvent apare și o constipație ce poate dura câtva timp.

Durerea apare spontan după un interval de timp variabil (minute sau ore) și poate reapărea sau recidiva subintrant. Colica renală încetează atunci când calculul se evacuează în vezică sau angajat în ureter este însă și împins la locul de plecare. Când crizele se succed urmate de scurte perioade de acalmie, însă pe un fond dureros, este vorba de o invadare pe căile urinare.

Se poate vehicula în numeroase cazuri regula veche că: durerea este cu atât mai intensă cu cât calculul este mai mic.

Colica renală trebuie diferențiată de apendicita acută, colica biliară, ocluzia intestinală și alte sindroame acute abdominale.

Hematuria – are ca și durerea un caracter provocat, fiind exagerată sau declanșată de efort. însoțește durerea paroxistică de tip colicativ sau durerea de intensitate diferită, după cum în alte cazuri hematuria poate fi spontană, totală, macroscopică, izolată în afara oricărui simptom dureros. Cauza hematuriei este traumatizarea epitelului căilor excretorii pielo-caliceală.

Infecția urinară – datorită stazei urinare și reflexului de urină cu punct de plecare bazinetul, germenii intestinali pot infecta căile urinare, pe cale hematogenă provocând pielonefrita acută. Germenii care pot declanșa infecții sunt: E. Coli, Proteus, Klebsiela.

Piuria este de importanță în litiaza renală încât s-a afirmat că piuria + durerea este aproximativ egală cu litiaza.

Forme clinice

Litiaza renală prezintă următoarele forme clinice:

1. Forme clinice etiologice

Bazate pe compoziția fundamentală a calculilor și care corespunde litiazic de organism.

a). Litiaza calcică

Cu o frecvență de 95% are drept componenți chimici oxalatul de calciu și fosfatul de calciu, iar în marea majoritate a cazurilor componenta este mixtă oxalofosfatică.

Litiaza oxalică are calculii cei mai opaci și, în general sunt mici, situați în calice, are caracter familial afectând vârstele și se caracterizează prin litiaza renală bilaterală, recidivată.

Litiaza fosfatică este frecventă la femeile sedentare, vegetariene și în general dă calculi coraliformi radioopaci, evidențiată mai ales la analiza calculului, staza și infecția provocată de către un calcul oxalic facilitează cristalizarea fosfatică secundară (4).

b). Litiaza urică

Are o individualitate aparte prin condiții etiologice, semiologice și terapeutice. Pe urografie calculii de acid uric prezintă aspectul unor imagini clare (radiografie transparenți înconjurată de substanța opacă.

c). Litiaza cistică

Se observă că la adolescenți și adultul tânăr segmentai urinar conține cristale de cistină patognomice. Radiologie calculii sunt radioopaci cu opacitate omogenă.

d). Litiaza xantină – calculii sunt galbeni, lamelari, radiotransparenți.

e). Litiaza renală – este rară, predominantă la femei, frecvent unilaterali, calculii sunt radiotransparenți.

f). Nefrocalcinoza – realizată prin depunerea difuză a sărurilor de calciu în parenchimul renal.

Forme patogenice

a). Litiaza de organ

Este secundară unor cauze urologice și apare ca urmare a stazei infecției urinare și a leziunilor proprietate a căilor excretorii.

b). Stări prelitiazice

Stază, infecție, tulburările de metabolism reprezintă factorii care favorizează trecerea precipitațiilor cristaline în calculi.

c). Forme patogene în raport cu terenul

La copii, litiaza este rară obișnuit secundară unei malformații congenitale. La bătrâni se evidențiază prin semne de insuficiență renală cronică. La gravide se produce agravarea litiazei prin hepotomia căilor excretorii și pielonefrita colibacilară, rebelă la tratament.

d). Forme topografice

Litiaza renală are de obicei o topografie pielocaliceală unilaterală. Se deosebesc însă și aspecte topografice mai rare: litiaza intraparenchimatoasă, litiaza bilaterală și litiaza pe rinichi unic.

e). Forme simptomatice

Sunt forme numeroase, se pot individualiza forme predominant dureroase, piurice și prin insuficiență renală.

II.3 Diagnostic

II.3.1.Diagnostic clinic

l. Anamneza

Va cerceta diferiți factori litogeni considerați predispozanți sau declanșați. Se iau în considerare obiceiurile alimentare, mediul în care bolnavul își desfășoară activitatea, eventualele eliminări de calcul, infecții urinare în antecedente, probleme urinare în timpul copilăriei și sarcinii, maladii familiale, imobilizări prelungite, toxice, droguri.

2. Examenul obiectiv

Inspecția nu are un interes practic deosebit în cazuri rare de pionefroză litiazică. Palparea poate pune în evidență un rinichi mobil mărit în volum, ptozat. Prin percuția regiunii lombare se poate accentua colica renală prezentă. Examenul macroscopic al urinei, imediat după emisie are o valoare orientativă. Se apreciază cantitatea și aspectul închis la culoare al urinei concentrate, hematurice sau urină tulbure prin fosfaturie sau uraturie (7).

B. Diagnostic radiologic

1. Radiografia renală simplă

Evidențiază calculi radioscopici cu conținut de cistină, calciu, fosfați amino-magnezieni, stabilește de asemenea poziția, mărimea, forma și conținutul precum și numărul calculilor.

2. Urografia i.v.

Este extrem de utilă și uneori indispensabilă. Localizează umbrele suspecte drept calculi urinari și arată valoarea funcțională a rinichilor. De asemenea se pot face și constatări morfologice: grosimea parenchimului renal, dilatația, staza și atonia pielocaliceală, eventuale deplasări. Variantele radiologice sunt: urografie standard, dirijată, convențională prin perfuzie. .

C.Diagnostic prin alte investigații, explorări

l. Cistoscopia este indicată în scopul precizării sediului hematuriei.

2. Pielografia ascendentă se face pentru precizarea diagnosticului calculilor radiotransparenți și obținerii de informații morfologice despre căile excretorii.

3. Pneumopielografia – variantă a pielografiei ascendente

4. Tomografia computerizată (C.T. -Hainsfield 1974).

S.E.C.H.O.-grafîa evidențiază calculul, datorită acestui fenomen creează un con de umbră posterior. Ea nu poate preciza tipul de calculi existenți ci doar poziția, numărul și dimensiunea calculilor.

D.Analiza de laborator

1. Analiza sângelui

Calcemia (8,5-10,5 mg%) este variabilă și inconstantă, dar dacă este crescută poate să însoțească hiperparotidismul.

Fosforemia (3 – 4,5 mg%) dacă este scăzută suspicionează hiperparotidismul, iar dacă este crescută arată o insuficiență renală asociată. Uricemia este de obicei normală, iar oxalemia crescută. Se mai determină: V.S.H., creatinina, azotemia, hemoglobina. leucocite, ionograma (Na, K, Mg), Ph-ul sanguin, fosfataza. alcalină, parathormonul (0,6 mg/ml).

2. Analiza urinei

Analiza urinei din 24 de ore: Acid uric (0,5-0,8 g), Fosfaturia (2-2,8 g), Calciuria(175mg/24h), Oxaluria (50 mg/24h), Cistinuria (55 g), Uricazuria (300-600 mg/24h), Hidroxipolina Ph urinar.

Teste dinamice: bilanțul calcic (puțin folosit), turnorerul calciului (cu izotopi Ca45 și Ca47) și clearnace-ul renal al fosfaților.

Sedimentul urinar conține celule leucocitare care arată piuria sau hematii, care după unele statistici sunt constante în 60-90% din cazuri la bolnavii cu litiază renală.

Examenul radiologic al urinei, urocultura + antibiograma evidențiază de obicei germenii gram pozitivi: E. Colii, Proteus, Klebsiella.

Analiza compoziției chimice a calciului

Mijlocul cel mai sigur de precizare a formei etiologice. în acest scop se utilizează o gamă variată de tehnici: analiza chimică directă, cistalografia optică, cistalografia în raze X, spectroscopia Roman în infraroșu și microscopia electronică de scaning (2).

II.3.2.Diagnostic diferențial

Formele clinice ale litiazei care realizează rinichiul mare impune diferențierea față de: tumori, hidronefroză primitivă, tuberculoză, nefromegalii de altă natură.

Formele febrile riscă să fie confundate cu pionefrite și perinefrite supurate.

Formele optice de colică (durere cu sediul sau iradieri neobișnuite), fenomenele digestive accentuate (colici subintrante), trebuie diferențiate de afecțiuni parieto- abdominale, musculare sau nervoase (sciatalgii, nevralgii abdomeno-genitale), alte colici (biliară, salpingiană, intestinală), ileus mecanic, apendicită acută, hernie strangulată.

În colicele subintrante se vor lua în discuție sarcina extrauterină, ulcerul perforat, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn, pancreatită acută.

Colicele renale juste mai trebuie diferențiate de miezite, viroze cu lombargii, radialgii, spondilită, zona zoster, artrită sacro-iliacă.

Este posibilă concomitenta calculului evident radiologie cu alte leziuni, de exemplu: cancerul renal primitiv parenchimatos, cancer uroepitelial, pielocaliceal, tuberculoză renală, rinichi polichistic frezat sau ectopic, anomalii interferând cu drenajul urinar. Vor fi luate în considerare aceste eventualități când litiaza nu explică totul: anemie prea mare, hematurie masivă fără colică, sindrom vezical, sindrom vezical sever cu calcul renal, insuficiență renală cu litiază unilaterală.

II.4.Evolutie si complicatii

Litiaza renală poate genera patru tipuri de complicații : de obstrucție, de migrare, de infecție, de malignizare (prin metaplazii urateliale).

Anurie calculoasă

Este o complicație dramatică instalată de cele mai multe ori brusc, zgomotos precedată de colică uretrală care însoțește migrarea calculului, dar este posibilă și diminuarea presată a diurezei sau instalarea bruscă fără nici un alt simptom. În unele cazuri, anuria calcaroasă a fost consecința obstrucției unicului rinichi funcțional existent (cel opus fiind absent congenital, scos chirurgical sau nefuncțional). Ea realizează insuficiența renală acută obstructivă (vezica urinară goală uscată la început, stare generală bună cu sau fără dureri de partea rinichiului obstruat, apoi intră în faza ureică în care semnele locale dispar progresiv în sindromul complex de insuficiență renală-tulburări digestive, neuropsihice, hematologice, cardiovasculare. Anuria calculoasă reprezintă o urgență maximă de diagnostic și tratament (cercetarea permeabilității ureterelor biliare, uree și creatinină, E.K.G. la prima oră de la internare.

Hidronefroza calculoasă

Ca rezultat al obstrucției incomplete a joncțiunii pieloureterale. Are simptomatologie dominată de dureri cu caracter moderat și rinichi mare palpabil. Parenchimul este comprimat, subțiat, treptat compromis.

Infecția urinară

Datorită stazei urinare și refluxului de urină cu punct de plecare bazinetal, germenii nazocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe cale hematogenă provocând pielonefrita litiazică, uneori cu marcă vezicală (tenesme, polakiurie).

Reflexul pielointerstițial și pielolimfatic transferă germenii din cavități în interstiții unde se realizează pielonefrita supurativă. în pielonefroza calculoasă supurează toate elementele componente (cavități, parenchim, atmosferă perirenală) ca o compoziție a factorilor de compresie mecanică și distrucție bacteriană.

Șocul endotoxic nu este o complicație rară a litiazei infectate. Nefrita interstițială cronică poate duce la insuficiență renală cronică.

Insuficiența renală

Se instalează când litiaza este bilaterală sau pe un rinichi unic, ca rezultat al distrucției hidrostatice infectioase sau asociate a parenchimului renal. Este o complicație ce aparține litiazelor tardive diagnosticate sau neglijate, celor care ne complică alte nefropatii, litiazelor infectate sau multiplu operate (7).

Metaplaziile uroteliale

Precursoare malignității sunt rare și practice nu pun probleme.

II.5.Profilaxia și educația sanitară

A) Profilaxia litiazei renale și a recidivelor calculoase.

Este centrată pe următoarele obiective:

– Reducerea eliminării de substanțe litogene în urină (calciu, oxalat, urat), realizabilă în mai mică măsură prin regimul alimentar adecvat și predominant cu ajutorul unor medicamente.Cum însă această profilaxie medicamentoasă nu este lipsită de reacții adverse, ea nu va fi instituită decât în cazurile cu risc evident de litiază și sub control atent.

– Scăderea concentrației urinare a substanțelor litogene prin consum crescut de lichide (apă, ceai, diuretice). Deci această recomandare în aparență ușor de aplicat, este dificil de realizat în practică pentru un timp îndelungat (uneori toată viața), datorită consumului foarte variat individual de lichide și lipsei de cooperare permanentă a pacientului.

– Insuficiența PH-ului urinar, foarte esențial pentru producerea calculilor prin mijloace arătate la tratamentul diverselor tipuri de calculi. Realizarea satisfăcătoare a obiectivelor presupune îndepărtarea prealabilă a calculului primar, un flux urinar fără obstacole și cooperarea bolnavului.

– Mișcarea și exercițiile fizice, scăderea în greutate în caz de supraponderare, prevenirea și combaterea infecțiilor urinare, reglarea tranzitului intestinal, înlăturarea obstacolelor urinare, evitarea abuzului de preparare calcică, vitamina D2 și alcaline ce completează măsurile profilactice de mai sus.

B) Educația sanitară a bolnavilor renali

– Dobândirea obișnuințelor corecte de eliminare

– Evitarea inhibării reflexului de micțiune (produce distensia vezicii urinare, staza urinară care favorizează formarea calculilor).

– Asigurarea unui aport corespunzător de lichide sau nefrotoxice, fără prescripție medicală.

– Toaleta regiunii perianale pentru a evita pătrunderea microorganismelor în tractul urinar, infecția urinară.

– Tratarea corespunzătoare a anginei streptococice (previne G.N.A.).

– Evitarea aportului excesiv de săruri minerale (alimente, apă minerală).

– Cunoașterea factorilor favorizând în apariția și evoluția afecțiunilor renale: oboseala, frigul, umiditatea, traumatismele, agenții toxici, afecțiuni cardiovasculare.

– Creșterea tonusului mușchilor perirenali și abdominali prin exerciții fizice pentru favorizarea contracțiilor vezicii și a sfincterului extern al uretrei (8).

II.6.Tratamentul

De multe ori litiaza renală este diagnosticată pentru prima dată, atunci cand pacientul se adresează medicului din cauza apariției unor dureri de intensitate mare. Medicul ii poate indica pacientului să elimine întâi piatra și să urmeze tratament antialgic sau poate indica o procedură de indepărtare a calculului. Medicul poate prescrie un tratament înainte de a ști dimensiunile calculului. Majoritatea calculilor de dimensiuni mici (mai mici de 5 mm) sunt eliminați fără a fi nevoie de alt tratament, în afară de ingestia de lichide și medicamentele care calmează durerea. Cu cât calculul este mai mic, cu atât șansele să fie eliminat din organism fără a necesita tratament sunt mai mari. Aproximativ 90% din calculii mai mici de 5 mm și aproximativ jumătate din cei peste 5 mm sunt eliminați de la sine.Tratamentul la domiciliu este necesar pentru 10-20% din acestia. În medie, un calcul traversează tractul urinar în 1-3 săptămâni, iar doua treimi din cei care se elimină de la sine, traversează tractul in 4 săptămâni de la debutul simptomatologiei. Nu toți calculii renali sunt diagnosticați ca urmare a apariției simptomatologiei. Calculul poate să nu provoace durere și medicul îl poate depista doar în timpul unui consult de rutină sau a unei examinări pentru o patologie asociată. Tratamentul în acest caz este identic cu cel pentru litiaza simptomatică, așa cum este prezentat mai jos (9).

II.6.1.Tratamentul recurentelor

Daca litiaza renală este prezentă, este foarte posibil ca ea să reapară după rezolvarea episodului inițial. Aproape jumătate din cei diagnosticați cu litiază, vor dezvolta mai mulți calculi in 5 ani de la diagnosticul inițial dacă nu sunt luate măsuri preventive, cum ar fi ingestia crescută de lichide și ajustări ale dietei. Dacă sunt prezenți factori de risc asociați, cum ar fi istoricul familial de litiază renală, medicul poate prescrie medicamente care impiedică formarea calculilor. Un studiu recent a dovedit că folosirea unor medicamente, cum ar fi Nifedipina sau Prednisonul în timpul eliminării calculilor, crește posibilitatea eliminării mai multor calculi și scade numarul zilelor necesare de concediu, internărilor în spital și intervențiilor chirurgicale, în comparație cu consumul de lichide și medicația antialgică. Medicul poate cere pacientului să adune urina pe 24 de ore după ce a fost eliminat un calcul, pentru ca aceasta să fie testată pentru determinarea tipului de calcul și cauza formării acestuia. Cunoasterea exactă a tipului de calcul ajută pacientul să evite situațiile care pot determina apariția altor pietre. În cazuri mai rare, calculii apar datorită glandelor paratiroide, care produc cantități crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu si apariția calculilor renali cu conținut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situații, medicul poate recomanda scoaterea chirurgicală a uneia dintre glande (paratiroidectomie) (8).

II.6.2.Tratament ambulatoriu

Tratamentul ambulatoriu este adesea singurul tratament necesar pentru a elimina calculul. Acesta include consumul crescut de lichide, medicație antialgică și uneori filtrarea și colectarea urinei pentru a determina tipul de calcul. Medicamentele antialgice, cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, pot scădea intensitatea durerii. Acestea includ Aspirina, Ibuprofenul si Ketoprofenul. Medicul poate prescrie la nevoie medicamente mai puternice.Medicul poate cere pacientului să păstreze piatra eliminată, pentru a fi examinată și a se afla cauza formării.Este recomandată urinarea printr-o sită și păstrarea tuturor pietrelor, inclusiv cele care au aspect de nisip sau pietriș, manevră care se face timp de 3 zile dupa ce colica renală a trecut. Altă metodă este urinarea într-un recipient și golirea acestuia printr-o sită pentru a reține calculul.Pietrele trebuie lăsate să se usuce și apoi păstrate in recipiente din plastic sau sticlă, până sunt duse la medic pentru examinare. Medicul poate cere pacientului să adune urina pe 24 de ore după ce a fost eliminat un calcul, pentru ca aceasta să fie testată pentru determinarea tipului de calcul și cauza formării acestuia. Cunoasterea exactă a tipului de calcul ajută pacientul să evite situațiile care pot determina apariția altor pietre (6).

II.6.3.Tratament chirurgical

Pacienții au nevoie în rare cazuri de intervenții chirurgicale clasice pentru a trata litiaza renală. În cele mai multe cazuri, alte tratamente mai puțin invazive, sunt de succes. Se apelează la chirurgia clasică atunci când calculul provoacă hemoragii severe care nu pot fi controlate. Chirurgul face o incizie lateral de stomac pentru a ajunge la rinichi și a extrage calculul. Alt tip de intervenție chirurgicală este uneori folosit și anume, nefro-litotripsia sau nefro-litotomia percutana. Chirurgul plasează un tub telescopic în rinichi, prin intermediul unei incizii mici la nivelul lojei renale și prin intermediul acestuia extrage calculul (litotomie) sau il sparge si apoi extrage fragmentele (litotripsie sau litotritie). Această procedură se poate utiliza daca ESWL esuează sau calculul are dimensiuni mari. In cazuri mai rare, calculii apar datorită glandelor paratiroide care produc cantități crescute de hormoni, ceea ce duce la cresterea nivelului de calciu și apariția calculilor renali cu conținut crescut de calciu. Pentru prevenirea acestei situații medicul poate recomanda scoaterea chirurgicală a uneia dintre glande (paratiroidectomie) (8).

Regim dietetic

Se aplică în funcție de compoziția chimică a calculilor existenți și nu în funcție de diferitele cristale care se pot găsi în urină. Nu se poate recomanda un regim adecvat decât după ce bolnavul a eliminat prin urină sau i s-a extras un calcul. Regimul alimentar nu reușește să înlăture crearea de noi calculi dat totuși poate fi util.

În general, bolnavii litiazici vor consuma puțin calciu, puțină sare și se vor ingera foarte mult lichide – cura de diureză.

Dieta în litiaza calcică

Asigură o diureză optimă pentru a scădea calciuria și administrarea unui regim hipoxalat și acidifiant. Dieta va fi alcătuită din alimente sărace în calciu (hipocalcic, hipofosfat).

Sunt contraindicate: brânza, frișca, laptele, gălbenușul de ou, ficat, inimă, rinichi, fasole, linte, mazăre, caise, struguri, migdale, ape minerale calcice.

Dieta în litiaza fosfatică

Urmărește stabilirea unei diureze crescute, acidifierea urinei (regim acidifiant bogat în proteine și sărac în calciu), reducerea fosforului și calciului prin aport alimentar, scăderea calciuriei.

Dieta va cuprinde făinoase, pâine, orez, gris, carne de pește slabă, cereale, albuș de ou, supe de carne, de oase fără zarzavaturi, fructe cu acțiune acidifiantă (coacăze, afine, prune), varză de Bruxell, unt, ulei, untură, dulciuri, concentrate, ceai diuretic, pătrunjel, mărar, tarhon.

Sunt contraindicate: fructele cu excepția celor permise, toate zarzavaturile, lapte, produse lactate, supe, sosuri de zarzavaturi, zeamă de lămâie.

Dieta în litiază urică

Urmărește reducerea aportului alimentar bogat în alcalinizarea urinei, să realizeze o diureză importantă – 2 l.

Regimul dietic va fi hipoproteic, bogat în fructe și vegetale, sunt admise fructe coapte (suc, salată), zarzavaturile ( suc, fierte, salate), cereale (gris, macaroane, orez, pâine), supe de zarzavat acrite cu borș sau zeamă de lămâie, grăsimile (unt, ulei), lapte sau derivate din lapte se administrează în zilele în care nu se dă carne, ou pește slab, dar numai fierte 2-3 ori/ săptămână, sosuri dietetice, ape minerale alcalinizate.

Sunt contraindicate: alimentele bogate în purine (viscere, ficat, rinichi, creier), carne grasă conservată, mezeluri, afumături, vânat, alimente alergizante, condimente, băuturi alcoolice, brânzeturi fermentate, zarzavat (ștevie, fasole, mazăre, cafea).

Dieta în litiaza oxalică

Implică cură de diureză, dieta redusă în alimente ce conțin cantități crescute de acid oxalic și alimente ce duc la tulburări Hepatice.

Dieta va fi bogată în fructe și săracă în alimente ce duc la tulburări hepatice. Dieta va fi săracă în alimente bogate, calciu, glucide.

Sunt indicate: – fructe (crude, sucuri, salate, coapte cu excepția celor interzise ),

zarzavaturi (proaspete, suc, coapte, salate),

cereale (orez, gris, făinoase, aluaturi, mămăligă, pâine, 200 gr/zi , ulei, unt, lapte în cantitate foarte mică, carne, pește slab și dulciuri în cantități mici.

Mai sunt indicate ape minerale (Olănești, Călimănești), ceai de cozi de cireșe, mușețel, mătase de porumb.

Sunt contraindicate:, fructele – căpșuni, fragi, vișine, prune; zarzavaturile – spanac, cartofi, ciuperci, ouă – gălbenușul; lapte și brânzeturi în cantități mari, condimente, băuturi alcoolice (8).

CAPITOLUL III.

PARTEA PERSONALĂ

CAZUL I

1) DATE STABILE

NUME, PRENUME: L.G

DATA NAȘTERII: 10.04.1976

VÂRSTA: 35 ani

RELIGIE-ortodoxa

STARE CIVILA-casatorit,nu are copii

DATA INTERNARII: 11.11. 2013

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: LITIAZĂ RENALĂ

ADRESA:Timișoara

OCUPAȚIA: SOFER 

CULTURA-12 clase

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

mama:decedată prin blocaj renal

tata: paralizat pe baza AVC

ANTECEDENTE PERSONALE:

– fractura antebrat drept+interventie chirurgicala-Hepatita B remisa-Suspect hernie de disc

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: bune

2) DATE VARIABILE

a) Date fizice (în momentul internării)

-Temperatura: 38,2C

-T.A. : 140-80 mm Hg

-Puls: 100 pulsații/minut

-Respirație: 17 respirații/minut

-Diureza: 1100 ml/24h

-Scaun: 1 scaun/zi-G = 70 kg-Î =1,68 m

ISTORICUL BOLII:

Circumstanțe de apariție: boala datează de aproximativ doi ani. Criza actuală debutând brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele și antialgicile obișnuite (Scobutil, Papaverină, Algocalmin),disurie si de hematurie.

INVESTIGAȚII

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA I

Ziua II

Ziua III

Ziua IV

Ziua V

Evaluare caz 1

În urma intervențiilor efectuate de-a lungul celor cinci zile, am observat următoarele:

-pacientul este echilibrat hidro-electrolitic

-vărsăturile nu mai persistă;

-în urma discuțiilor cu cadrele medicale, pacientul cunoaste complicațiile și riscurile care pot surveni în urma nerespectării regimului alimentar impus de natura calculului ureteral

Se externează în stare bună, reușind să aibe micțiuni spontane, să-și golească complet vezica, să nu mai fie anxios, având un vocabular de cunoștințe bogat despre boala sa, cu metode profilactice și curative, pe care le va aplica în practică.

Educația pentru sanatate la externare:

-regim alimentar echilibrat;

-consum de lichide: 1,5-2 litri/zi

-evitarea efortului fizic, frigului și umezelii;

-menținerea unui pH urinar: 6-6,5;

-tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverină, Scobutil compus la nevoie;

CAZUL II

1) DATE STABILE

NUME, PRENUME: B.M

DATA NAȘTERII: 13.02.1945

VÂRSTA: 66 ani

RELIGIE-catolic

NAȚIONALITATE-maghiară

STARE CIVILA-căsătorit,4 copii

ADRESA: Timișoara

OCUPAȚIA: PENSIONAR 

CULTURA-6 clase

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

mama: cardiacă, tatăl: hipertensiune arterială

ANTECEDENTE PERSONALE:

-în copilărie a avut rujeolă,- în 1955 apendicectomie.-colici renale în urma cu aproximativ 5 ani

MOTIVUL INTERNĂRII-tratament de specialitate,dureri colicative în flancul stâng, cu iradiere spre organele genitale și fața internă a coapsei, grețuri, balonări.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE-Colică reno-uretrală, Litiază renală stângă

2) DATE VARIABILE

Date fizice (în momentul internării)

-Temperatura: 36,6°C

-T.A. : 130-70 mm Hg

-Puls: 84 pulsații/minut

-Respirație: 18 respirații/minut

-Diureza: 1000 ml/24h

-Scaun: 1 scaun/zi-G = 70 kg

-Î =1,68 m

ISTORICUL BOLII:- boala actuală debutează brusc, cu dureri violente în flancul stâng și fosa iliacă stângă, cu tulburări la micțiune, grețuri, stare de rău general. Se suspectă o colică renală stângă, motiv pentru care se internează în spital, pentru precizarea diagnosticului.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA V

EVALUARE CAZ II

Pacientul B.M. s-a internat în secția de interne a spitalului Județean TIMIȘOARA din cauza unor colici renale însoțite de dureri în regiunea organelor genitale și partea internă a coapsei. După stabilirea diagnosticului de certitudine de litiază renală stângă pacientul a respectat în deaproape toate indicațiile primite, având o conduită în deplină concordanță cu obiectivele stabilite în planul de îngrijire.

Drept urmare pacientul se externează în stare ameliorată, dar având suficiente cunoștințe legate de afecțiunea sa, de metodele profilactice și curative fiind încrezător în forțele proprii și în capacitatea cadrelor medicale de a-l ajuta să depășească stadiul de pacient.

La externare i s-a recomandat:

-cura de diureză;

-evitarea eforturilor fizice;

-evitarea frigului și a umezelii;

-respectarea regimului igieno-dietetic;

-control după 30 zile la policlinică

CAZUL III

Nume.Prenume:T.T

Vârsta: 69 ani

Sex: masculin

Stare civila: căsătorit

Religie:ortodoxă

Nationalitate: română

Studii:medii

Ocupație: pensionar

Domiciliu:Timișoara

Condiții de viață: bune

Funcții vitale:

T.A :130/80 mmHg

R :20r/min

T:38C

Funcții vegetative:

Scaun-normal

Durere

Senzație de voma

Anxios

Antecedente personale: apendictomie

Antecedente heredo-colaterale: neaga

Diagnostic medical:Litiază renală

Istoricul bolii

Pacientul T.T de 69 ani din Timișoara se prezintă la camera de gardă a Spitalului Județean cu durere acută la nivelul lojei renale drepte ,greață ,senzație de vomă. În urma consultului efectuat de medicul de gardă se suspicionează diagnosticul: Litiază renală.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA I

ZIUA II

ZIUA III

ZIUA IV

ZIUA V

EVALUARE CAZ 3

În urma intervențiilor efectuate de-a lungul celor cinci zile, am observat următoarele:

-Pacientul este echilibrat hidro-electrolitic

-vărsăturile nu mai persistă;

-în urma discuțiilor cu cadrele medicale, pacientul cunoaste complicațiile și riscurile care pot surveni in urma nerespectării regimului alimentar impus de natura calculului ureteral

Se externează în stare bună, reușind să aibe micțiuni spontane, să-și golească complet vezica, să nu mai fie anxios, având un vocabular de cunoștințe bogat despre boala sa, cu metode profilactice și curative, pe care le va aplica în practică.

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Prin această lucrare am vrut să evidențiez responsabilitățile ce îmi revin mie, ca viitoare asistentă medicală, în cazul îngrijirilor celor 3 pacienți, cu diagnostic medical de litiază renală, pe care i-am luat în studiu. Orice litiază renală reprezintă o urgență medicală, pacientul necesitând internare și asistență medicală de specialitate. Asistenta medicală are un rol foarte important în monitorizarea clinică a acestor pacienți: puls, T.A., trebuie măsurate, notate și interpretate zilnic și raportate medicului. De asemenea și diureza, forma consistența și culoarea scaunelor corelate cu cantitatea de lichide care trebuie să acopere necesitățile hidrice ale pacientului. În urma analizării celor trei cazuri studiate și a altor cazuri întâlnite în decursul efectuării stagiului practic, am constatat că litiaza renală este o afecțiune destul de frecventă, de o gravitatea moderată, dar care poate duce la complicații grave dacă nu se intervine prompt și nu se respectă cu strictețe regimul igieno-dietetic și medicamentos. În cazul pacienților internați în spital, cadrul medical are un rol hotărâtor în buna evoluție a bolii prin crearea unor condiții igienice și de mediu corespunzătoare, prin asigurarea unui regim dietetic în conformitate cu pacientul, având în vedere că, în cazul tratamentului litiazei renale, o foarte mare importanță o are corecta hidratare a organismului. În cazul în care se impune o intervenție chirurgicală, este necesar ca pacientul să fie pregătit psihic și fizic foarte bine, deoarece rezultatele operației sunt datorate și asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strânsă între asistentă, pacient și familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de îngrijire ca să aibă în vedere toate nevoile pacientului și să poată interveni prompt în vederea satisfacerii acestor nevoi. La început am cules datele de la pacient (prin interviu), de la aparținătorii acestuia, echipa de sănătate, din Foia de observație clinică Generală efectuând și Examenul Fizic Asistent. Acestea le-am analizat, interpretat grupându-le pe cele 14 nevoi fundamentale. Am stabilit diagnosticul de Nursing pentru nevoile afectate precum și obiectivele, intervențiile autonome și delegate pentru fiecare obiectiv de comun acord cu pacientul. Privind delimitarea în timp a lucrării studiul meu a fost efectuat în perioada 15.11.2014-29.02.2015 în spațile din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență TIMIȘOARA și Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara.

Câmpul – în această perioadă am observat și îngrijirile pe care le-au acordat ceilalți membri ai echipei de sănătate, din secție: medici, asistente, infirmiere și alți profesioniști.

PROPUNERI

1. Pentru a putea favoriza o evoluție bună a bolii pe lângă tratamentul medicamentos asistenta alături de echipa de sănătate, de îngrijire trebuie să rezerve mai mult timp discuțiilor cu pacienții și rețeaua lui de susținere consider că introducerea metodei de îngrijire în Nursing a pacientului precum și a dosarului de Nursing în practica curentă trebuie făcută numai după o pregătire corespunzătoare a tuturor asistentelor;

– pentru a obține rezultate cât mai bune în îngrijirea pacientului cred că ar fi mai bine ca asistenta medicală generalistă să aibă în îngrijire doar 2-3 pacienți;

– în activitatea de îngrijire a pacientului asistenta medicală generalistă trebuie să se bazeze și pe ajutorul concret al familiei care poate influența pozitiv moralul pacientului grăbindu-i vindecarea;

– o atenție deosebită trebuie să o acordăm educației pentru sănătate a pacientului atât în timpul internării acestora cât și după externare (la nivel de Dispensar medical, de familie).

2. Perfecționarea pregătirii profesionale.

3. Dotarea cu aparatură necesară și medicamente.

4. Respectarea îndicațiilor propuse de către medic.

BIBLIOGRAFIE

1. CORNELIU BORUDEL – Manual de Medicină Internă Pentru Cadrele Medii-Editura ALL București 1995

2. LUCREȚIA TITIRCA – Urgențe medico-cliirurgicale Sinteze. Editura Medicală. 1998

3. DR. GEORGETA AURELIA BALTA- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura Didactică 1999

4. LUCRETIA TITIRCĂ – Breviar de exporări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viața Medicala , București, 2008

5. NICOLAE CRANGULESCU – Manual de Medicină Internă Specialități înrudite și îngrijiri paliative, Editura București,

1998. Radiodiagnostic, Radioterapie și Anatomie funcțională. Editura București, 1997.

6. C AROL MOZACH – Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura 2008

7. BALTA G.- Tehnici de ingrijire generala a bolnaviilor-Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1983

8. PROF. DR. COSTICA I. – Bolile renale pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T, Bucuresti 2007

9. DR. DASCALESCU A – Afectiunile ureterului si vezicii urinare pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T.Bucuresti 2008

10.Papilian Victor – Splanhologia, Medicină Umana, Editura ALL, 2010

BIBLIOGRAFIE

1. CORNELIU BORUDEL – Manual de Medicină Internă Pentru Cadrele Medii-Editura ALL București 1995

2. LUCREȚIA TITIRCA – Urgențe medico-cliirurgicale Sinteze. Editura Medicală. 1998

3. DR. GEORGETA AURELIA BALTA- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura Didactică 1999

4. LUCRETIA TITIRCĂ – Breviar de exporări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viața Medicala , București, 2008

5. NICOLAE CRANGULESCU – Manual de Medicină Internă Specialități înrudite și îngrijiri paliative, Editura București,

1998. Radiodiagnostic, Radioterapie și Anatomie funcțională. Editura București, 1997.

6. C AROL MOZACH – Tehnici de îngrijire a bolnavilor Editura 2008

7. BALTA G.- Tehnici de ingrijire generala a bolnaviilor-Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1983

8. PROF. DR. COSTICA I. – Bolile renale pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T, Bucuresti 2007

9. DR. DASCALESCU A – Afectiunile ureterului si vezicii urinare pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T.Bucuresti 2008

10.Papilian Victor – Splanhologia, Medicină Umana, Editura ALL, 2010