Ingrijirea Pacientului cu Limfedem al Membrului Superior In Cancerul Mamr

CUPRINS

PARTE GENERALĂ:

ARGUMENT

INTRODUCERE

GENERALITATI

1. ANATOMIA GLANDEI MAMARE ȘI SISTEMULUI LIMFATIC

2. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE ȘI SISTEMULUI LIMFATIC

III. LIMFEDEMUL MEMBRULUI SUPERIOR

1.ASPECTE GENERALE: DEFINIȚII, MAIFESTĂRI CLINICE ȘI COMPLICAȚII

2. ETIOLOGIE

3. DIAGNOSTIC

4.ASPECTE TERAPEUTICE

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

EDUCAȚIE PENTRU CALITATEA VIEȚII

PARTEA PERSONALĂ:

STUDII DE CAZ

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Cancerul de mamar, care mai este cunoscut si sub denumirea de cancer de sân, este o tumoare maligna care apare la nivelul glandelor mamare.

Cancerul de sân este întalnit cel mai des la femeie, bărbații fiind afectați mult mai rar. În România, incidența cancerului de sân s-a dublat în ultimile două decenii. Peste 50% din cazuri sunt depistate în stadiile avansate ale bolii.

Daca în tratamentul cancerului se asociază, mastectomia cu disececție ganglionară și radioterapia , s-a demonstrat în nenumarate studii, că există un risc destul important de apariție a limfedemului. Limfedemul este o complicație cu un procent ridicat, la supraviețuitoarele cancerului de sân.

Studiile despre incidența limfedemului dupa radioterapie sau intervenție chirurgicală asupra axilei, arată că 25% din femeile cu cancer mamar vor dezvolta ulterior limfedem. Procentul crescand la 38% dacă se vor asocia cele două proceduri: intervenția chirurgicală și radioterapia.

Apariția limfedemului la membrul superior, poate afecta calitatea vieții la multe paciente. Cea mai mică activitate fizică poate determina edemațierea brațului, edemul fiind dureros sau pot aparea complicații infecțioase. Poate necesita schimbarea garderobei. De aceea, este foarte importantă comunicarea și educația pentru sanatate, atât cu pacienta cât și cu familia acesteia. Ei trebuie să înțeleagă că este foarte importantă complianța pe termen lung cu regimul zilnic de îngrijire.

Odată ce s-a instalat , limfedemul continuă să se agraveze. Deaceea este foarte important tratamentul instituit precoce.

II.GENERALITĂȚI

Anatomia glandei mamare și a sistemului limfatic

Fig. I. Glanda mamară (sânul)

Glandele mamare, sânii sau mamelele sunt organe glandulare de origine cutanata poziționae simetric de o parte și de alta a liniei mediosternale în regiunea toracică anterioară, în intervalul dintre coastele trei și șapte.

Glandele mamare sunt prezente la ambele sexe. La barbat, glandele reprezintă organe rudimentare,pe când la femeia adulta, glandele au o structura complexă, avînd o importanță biologică și patologică deosebită. Ele asigură secreția de lapte, aliment esențial noului nascut, fiind și sediul numeroaselor procese patologice.

Învelișul cutanat al sânului cuprinde doua zone: una centrală și una periferică. Zona periferică este formată din tegumentul general (piele), iar zona centrală este formată din mamelon si areolă.

Areola mamară este o regiune circulară, cu dimensiuni cuprinse între 3-5 cm. La virgine și la nupilare, culoarea acestei regiuni este roz. În timpul sarcinii se pigmentează intens, iar dupa naștere devin brune. Pe fibrele musculare subiacente (mușchiul subaleolar)se afla plasați tuberculii Morgagni. Aceștia sunt intre 12-14 mici ridicături, așezați in coroană, determinați de glandele sebacee foarte dezvoltate. În timpul sarcinii se înmulțesc și își maresc volumul.

Mamelonul sau papila mamară este o formațiune conică, maro închisă de diferite dimensiuni.Pe mamelon se gasesc între 15 și 20 de orificii foarte mici, care reprezintă deschiderea canalelor galactofore.

Zona periferică este formată din piele. Aceasta acopera sânii, fiind fina și foarte mobilă, lasând prin transparența sa, să se vadă rețeaua venoasă subiacentă.

Sânii sunt vascularizați de arterele intercostale(II-IV) cât și de artera toracică interna, ramură din artera subclavie.Venele mamelei sunt colectate de vena toracică internă.

Limfaticele ajung in ganglionii axilari.

Fig.II Sistemul limfatic

Modelul sistemului limfatic al sânului poate fi suprapus pe cel al sistemului arterial. Abundența anastomozelor devine de prima importanța într-o leziune malignă.

Sistemul limfatic este o rețea complexă de capilare, care colectează limfa in diferte organe și țesuturi. Cea mai importanta funcție a sistemului limfatic este de a transporta limfa.

Limfa este un lichid transparent, incolor care circula prin vasele si ganglionii limfatici, precum și in spațiile intracelulare, făcand posibil schimbul de substanțe între sânge și țesuturi. Limfa, ca lichid interstițial, are o compozițieasemanatoare cu a plasmei sangvine. Diferența dintre ele fiind existența unui procent mai mic de proteine fața de plasmă.

Organele limfoide reprezintă aglomerări specifice de celule, delimitate de o capsulă de țesut conjunctiv. În organele limfoide se află sediul, unde celulele sistemului imunitar se dezvoltă și se maturează sau unde își îndeplinesc funcțiile imune specifice.

Organele limfoide pot fi primare(timus și maduvă hematogenă) și secundare sau periferice(splina, ganglioni limfatici și MALT-sistem limfoid asociat mucoaselor).

Sistemul limfatic începe cu capilarele limfatice. Aceastea au captul de origine in „în fund de sac”. Acestea se gasesc în toate organele și țesuturile. Capilarele limfatice se continuă cu vasele limfatice.Vasele prezintă în interior valve care lasă limfa să treacă într-un singur sens. Ele includ vasele tubulare ale capilarelor limfatice, vasele colectoare limfatice, ductul limfatic drept și ductul toracic denumit și duct limfatic stâng.Vasele limfatice transportă limfa înapoi în sange, înlocuind astfel volumul de sânge pierdut în timpul formării lichidului interstițial.

Pe traseul vaselor limfatice și în special la locul de unire a acestora, se găsesc o serie de formațiuni globulare numite ganglioni limfatic, prin care limfa trece în mod obligatoriu.

Ganglionii limfatici sunt formațiuni globulare care nu depașesc doi centimetri. Sunt localizați pe traiectul vaselor limfatice .Normal prezintă o consistență moal, dar când se inflamează se măresc, devin dureroși și duri. Adesea ganglionii sunt grupați în grupe ganglionare. Exista însă si ganglioni solitari.

Principalele grupe ganglionare sunt: pericranieni, cervicali, axilari inghinali, iliaci, mediastinali, celiaci, lombo-aortici, mezenterici superiori și mezenterici inferiori.

Limfa circulă spre trunchiurile limfatice mari. Acestea sunt reprezentate de trunchiul jugular stâng și drept, trunchiul subclavicular stâng și drept, trunchiul bronho-mediastinal, trunchiul lombar, trunchiul intestinal. Acestea la rândul lor ajung în limfaticele mari: canalul toracic și vena limfatică dreaptă.

Fiziologia glandei mamare și a sistemului limfatic

Dezvoltarea ți funcționarea sânului este inițiată de o mai mulți hormoni. Aceaști sunt: estrogen, progesteron, oxitocina,cortizol, hormonul de creștere, hormoni tiroidieni. Cei mai importanți sunt estrogenul, progesteronul și prolactina. Estrogenul asigură dezvoltarea ductală în timp ce progesteronul este răspunzător pentru diferențierea epiteliului și dezvoltarea lobară. Prolactina este cel mai important hormon care stimuleaza lactogeneza.

Limfa este parte a mediului intern care circulă în vasele limfatice. Limfa transportă proteinele și particulele mari de la nicelul spațiului tisular. Circulația limfatică este o cale derivata de întoarcere a a apei extravazate din capilarele sangvine spre inimă.

Funcțiile principale ale sistemului limfatic sumt:

– participa de sistemul de aparare antiinfecțioasă a organismulu, prin efectul de bariera al ganglionilor limfatici și prin elementele celuare și anticorpii produși de aceștia

-absoarbe lipidele din intestin și le transportă la sânge

-reprezinta o cale auxiliară prin care se întoarce lichidul extracelular în sistemul venos

-dreneza continuu proteinele tisulare extravazate din capilare

Sistemul limfatic se deosebește de cel circulator prin doau caracteristice:

-pereții vaselor limfatice sunt mai subțiri decat cei sangvini

-este adaptat la funcția de drenare a țesuturilor, din cauză că, capilarele sale formează rețele terminale, ăn timp ce capilarele sangvine ocupa o poziție intermediară între sistemul arterial și cel venos.

III.LIMFEDEMUL MEMBRULUI SUPERIOR

1.Aspecte generale: manifestari clinice și complicații

Limfedemul reprezintă edemul ce apare în urma funcționarii deficitare a sistemului limfatic. Producându-se astfel, la nicelul țesutului interstițial acumulare de lichid cu o concentrație crescută de proteine.

Manifestări clinice:

-marirea in volum a membrului superior

-senzatie de presiune, distensie, greuatate, discomfort

-durerea apare doar dacă este asociată cu metastaze osoase, infecție, inflamație, tromboză venoasă profundă

Complicații:

-limforee

-celulită

-erizipel

-herpes zoster

Limfedemul brațului este cea mai frecventă reacție tardivă și complicație care afectează calitatea vieții pacientelor cu neoplasm mamar dupã limfadenectomie și radioterapie .

2.Etiologie

Cauzele limfedemul poat fi primare sau secundare.

Cele primare nu sunt foarte clar elucidate pana in prezent, dar se consideră a fi congenitale, ereditare sau sporadice.

Cele secundare sunt concere, ca urmare a radioterapiei si tratamentului chirurgical pentru diverse neoplazii, în special cancerul de sân, traumatisme.

Principalii factorii de risc pentru apariția limfedemului sunt:

-limfadenoctomie axilară

-radioterapie postchirurgicală

-infecțiile repetate

-obezitate

3.Aspecte epidemiologice

Studiile despre incidența limfedemului dupa radioterapie sau dupa intervenție chirurgicală asupra axilei arată că 25% dintre femeile cu cancer de sân pot dezvolta ulterior limfedem. Acest procent crește până la 38% dacă se asociază radioterapia cu intervenția chirurgicală.

S-au efectuat numeroase studii pentru a înțelege dacă exista legatură între apariția limfedemului în urma chirurgie sau a radioterapiei sau a diferiților factori de risc.

S-a dovedit că, mastectomia urmată de disecția extinsă a ganglionilor axilari, prezintă un risc important în aparția limfedemului la nivelul membrului superior.Un studiu efectuat de Liljegren arata că, pacientele carora li s-au extirpat 10 sau mai mulți ganglioni, prezintă un risc mai mare de a dezvolta limfedem față de cele carora li s-au extirpat mai puțin de zece ganglioni (53% față de 33%).

În anul 2011 Bevilacqua împreună cu ai săi colegi, vine în ajutorul clinicienilor cu trei modele matematice de a arăta probabilitatea fiecărei paciente de a dezvolta limfedem la cinci ani postoperator, asociat sau nu cu factori de risc.Astfel, cele care nu prezentau nici un factor de risc sau cu unul, probabilitatea era de 35%, la cele cu doi factori de ris era de 19%, iar la cele cu trei facori de risc probabilitatea era de 38%.

De exemplu un alt studiu studiu efectuat de catre Cihangir Oyaslan și M.D., Bekir Kuru, numit ,,Limfedemul dupa tratamentul cancerului de sân, ne arată că femeile care au combinat chirurgia axilară completă și radioterapia, prezinta un risc mai importnat de limfedem.

Studiul a fost efectuat pe 240 de paciente care au suferit intervenție chirurgicală și radioterapie la cel puțin 18 luni după operație.

Ei au urmarit și factorii de risc care au determinat apariția limfedemului.Factorii de risc urmariti fiind: varsta, diabetul, fumatul, hipertensiunea, chimioterapia, radioterapia, administrarea de tamoxifen, indicele de masa corporala, numarul de noduli limfatici îndepartați.

Rezultatul a fost urmatorul: 68 de paciente din 240 au dezvoltat limfedem. Radioterapia axilară și indicele de masă corporala au fost descoperite ca fiind cei mai importanți factori în apariția limfedemului.

4.Diagnostic

De cele mai multe ori diagnosticul este tardiv, deoarece limfedemul apre deobicei la un interval mare de timp, cand pacientul nu mai este urmarit.

Diagnosticul se face prin anamneză și clinic, dar trebuie diferențiat de alte cauze de edem.

Diagnosticul diferențial se face cu celulita, erizipel, tromboflebită, insuficiență venoasă.

Asistenta medicală are un rol foarte important în diagnosticul limfedemului. Asistenta medicală este prima care ia contact cu pacienta și cu care aceasta vorbește și se întalnește cel mai mult. De aceea asistenta medicală trebuie să fie foarte atentă la semnele care pot aprea. Aceste semne sunt umflarea de durată a unui membru sau a unei porțiuni a membrului, îngroșarea pliurilor cutanate cu imposibilitatea prinderii între degete a pliului(semnul lui Stemmer)sau modificarea formei membrului. Un semn pe care îl poate perecepe atât medicul, asistenta cât și pacienta este urma lăsată de îmbrăcăminte la nivelul brațului.

5.Aspecte terapeutice

Tratementul limfedemului poate fi medicamentos și nemedicamentos.

Tratamentul medicamentos deși este folosit are o eficiență limitată. Medicamentele folosite sunt: diuretice, corticoizi, antibiotice/antifungice și rutozide.

Tratamentul nemedicamentos este mult mai utilizat și mai folositor în cazul limfedemului, deși aceasta afecțiune nu se vindecă complet.

Scopul tratamentului este de a micșora edemul și de a preveni infectiile.

Bibliografie

1.Antohe I., Nursing clinic, Editura ,,Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași, 2009

2.Niculescu C., Niță C., Cârmaciu R., Anatomia Fiziologia omului, Compendiu, Editura ,,Corint”, București 2007

3.Miron L., BildE., Miron I., Curescu Ș., Elemente de nursing în cancere, editura U.M.F ,,Gr T Popa” Iași, 2006

4.Miron L., Marinca M., Oncologie Generală, Ediția a II-a, EdituraU.M.F.,, Gr. T. Popa” Iași, 2012

5.

6.

7.

8.

9.

10. L. Rebegea, D. Firescu, M. Dumitru, R. Anghel-The Incidence and Risk Factors for occurrence of Arm Lymphedemaafter Treatment of Breast Cancer