Ingrijirea Pacientului cu Insuficienta Circulatorie Acuta (colaps)

Medicina

Ingrijirea Pacientului cu Insuficienta Circulatorie Acuta (colaps)

Byadmin ianuarie 1, 2024

Îngrijirea pacientului cu insuficiență circulatorie acută (colaps)

Introducere

Capitolul 1

Anatomia și fiziologia sistemului circulator

Cordul

Configurația interioară a inimii

Structura inimii

Vascularizația și inervația inimii

Pericardul

Sistemul vascular

Arterele

Venele

Capilarele

Sistemul vascular limfatic

Țesutul sangvin

Sângele

Capitolul 2

Insuficiența circulatorie acută – șocul, colapsul, sincopa

Definiție

Etiologie și patogeneză. Fiziopatologie

Aspectul clinic

Prognostic

Tratament

Capitolul 3

Îngrijirea pacientului cu insuficiență circulatorie acută

Conduita de urgență la prezentarea în ambulator

Transportul la spital

Măsuri de urgență în unitățile spitalicești

Capitolul 4

Studiu de caz

4.1.Cazul numărul I

4.2. Cazul numărul II

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Pentru lucrarea de licență mi-am propus să tratez o temă legată de „îngrijirea pacientului cu insuficiență circulatorie acută (colaps)” și am împărțit-o în patru capitole, fiecare dintre ele aducând în discuție noțiuni relevante temei. Astfel, îngrijirea bolnavului datează din totdeauna, în trecutul îndepărtat când femeile pansau rănile barbaților întorși din lupta sau de la vânătoare iar istoria profesiunii de îngrijire a bolnavului începe odată cu înființarea primei școli de către Florence Nightingale.

Cu toata vechimea pe care o are, misiunea sa socială nu este întotdeauna clară, astfel rolul asistentei medicale este perceput și descris divers. Autonomia asistentei în procesul de îngrijire demonstrează ca asistentele sunt capabile de o judecată independentă în ceea ce privește îngrijirile de bază. Asistenta medicală colaborează cu medicul și are obligația să execute tratamentul prescris de acesta, chiar daca are ți responsabilitati și activități independente cu rol propriu. Pentru aceasta asistenta trebuie să se perfecționeze, să posede cunostinte tehnice temeinice, sa dea dovada de multa intelegere, devotament și daruire profesională.

Toți cei ce lucrează în spitale cu bolnavii și pentru bolnavi, trebuie să depună toate eforturile să înțeleaga sufletul omului, suferința sa fizica, dar și cea psihică.

Lucrarea prezintă în primul capitol „Anatomia și fiziologia sistemului circulator” în al doilea face referire la „Insuficiența circulatorie acută – șocul, colapsul, sincopa”. Capitolul al treilea este dedicat „Îngrijirii pacientului cu insuficiență circulatorie acută” și nu în ultimul rând ultimul capitol tratează câteva cazuri practice întâlnite în spitale.

Capitolul 1

Anatomia și fiziologia sistemului circulator

Sistemul circulator menține constant, cantitativ și calitativ, „lichidul tisular", deci mediul intern, în toate regiunile organismului. Pe de altă parte, circulația, deplasarea continuă a sângelui de-a lungul circuitului inimă-periferie-inimă, reprezintă una din principalele legături materiale dintre mediul extern (ambiant) și organismul animal, sistem deschis energetic și metabolic. Sângele circulă în interiorul arborelui vascular, datorită diferențelor de presiune dintre diversele segmente ale acestuia, deplasarea fiind condiționată și determinată de numeroși factori printre care cel mai important este, fără îndoială, activitatea ritmică a inimii.

Acest sistem integrator al organismului are, în principal, rolul de a aduce oxigenul și substanțele nutritive la nivelul țesuturilor și de a duce dioxidul de carbon și produșii de dezasimilație – metaboliții – la nivelul organelor unde se realizează eliminarea acestora, este alcătuit dintr-un organ central numit cord și un sistem de vase prin care circulă sângele (artere și vene) și limfa (prin vasele limfatice).

Structura comună și esențială a întregului sistem, – inimă, artere, capilare și vene (inclusiv vasele limfatice), – este endoteliul, reprezentat printr-un „epiteliu simplu pavimentos”. Endoteliul provine din celulele periferice ale insulelor lui Wolff-Pander (insulele sangvine), din a căror elemente centrale se diferențiază hematiile primitive.

Cordul

Cordul este un mușchi cavitar care prezintă patru cavități, două atrii și două ventricule, având forma de con cu baza posterioară și vârful anterior, axul principal fiind oblic înainte, în jos și la stânga.

Inimii i se disting, datorită formei sale, trei fețe, trei margini, o bază și un vârf. Șanțurile inimii marchează, pe fața sa externă, limitele dintre cele patru cavități cardiace. Vasele coronare le parcurg, fiind mascate de grăsime. Se disting; un șanț interatrial (sulcus interatrialis), un șanț interventricular (sulcus interventricularis), un șanț atrioventricular (sulcus coronaris).

Fețele, în număr de două, anterioară (sternocostala) și inferioara (diafragmatică) sunt separate anteroinferior printr-o margine mai ascuțită (margo acutus) și o margine mai groasă (margo obtusus), la stânga și ușor posterior, care poate fi considerată, în realitate, ca o față laterală stângă, mediastinală.

Inima este situată asimetric: două cincimi din masa sa se găsesc în dreapta liniei mediane, cuprinzând cea mai mare parte a atriului drept și o mică parte a ventriculului drept, restul de trei cincimi aflându-se în stânga acestei linii.

Inima dreaptă, venoasă, este anterioară, iar cea stângă, arterială, este dispusă posterior. Este fixată de mediastin numai prin pediculii venos și arterial, ceea ce îi permite efectuarea pulsațiilor cu ușurință, fiind și într-o cavitate seroasă care îi înlesnește mișcările de contracție și relaxare.

Baza inimii este constituită de fața posterioară a atriilor și de venele aferente, respectiv cele două vene cave (superioară și inferioară), pe de o parte și venele pulmonare, pe de altă parte.

Raporturile principale ale cavităților inimii sunt următoarele: atriul drept, în raport cu peretele sternocostal și pleura mediastinală, prin mijlocirea pericardului, atriul stâng, cu bifurcația traheii și cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele sternocostal și sinusul costomediastinal; iar ventriculul stâng, cu diafragma și plămânul stâng.

Configurația interioară a inimii

Inima, de forma unui con, este compartimentată, prezentând două atrii și două ventricule, morfofiziologic fiind alcătuită din două componente: inima dreaptă și inima stingă, rezultate în urma septizării (septurile interventricular și interatrial) (fig. 1.1).

Fig. 1.1. Structura inimii

Sursa: Dr. Neagu Oana-Raluca, Inima (Cordul), articol publicat în 2012, http://anatomie.romedic.ro/inima-cordul accesat la data de 10.04.2015

Atriile și ventriculele comunică între ele prin orificiile atrioventricu- lare prevăzute cu câte un aparat valvular, constituit din valvule atrioventriculare.

Fiecare ventricul comunică cu artera corespondentă printr-un orificiu arterial prevăzut cu trei valvule, valvulele sigmoide.

Septurile inimii

Septul interventricular este triunghiular; vârful său, anterior, coboară spre vârful inimii ajungând în partea sa dreaptă, încât vârful aparține ventriculului stâng; baza sa, posterioară, se continuă cu septul interatrial; marginile sale, anterioară și inferioară, se unesc cu pereții corespunzători ai inimii, de-a lungul șanțurilor interventriculare. Fața sa dreaptă, convexă, aparține ventriculului drept, iar cea stângă, concavă, aparține ventriculului stâng.

Partea posterioară a septului interventricular este sinuoasă, răspunzând în dreapta orificiilor tricuspid și pulmonar, iar la stânga, orificiilor mitral și aortic.

Septul interatrial, subțire și membranos, desparte cele două atrii, cărora le formează peretele medial. Fața sa dreaptă corespunde atriului drept și prezintă, în partea sa posteroinferioară, o depresiune: fosa ovală (fossa ovalis) (Botallo) mărginită în sus și înainte de o margine proeminentă și arcuată (limbul fosei ovale, sau inelul lui Vieussens) (limbus fossae ovalis).

Ventriculele – sunt două cavități piramidale, anterior și inferior atriilor, despărțite prin septul interventricular.

Pereții ventriculelor, mai groși decât cei ai atriilor, prezintă proeminențe musculare de ordinele I, II și III (trabeculae carneae).

Ventriculul drept. Are trei pereți, care prezintă în structura lor trabecule cărnoase sub forma unor coloane în relief, de cele trei ordine amintite și cei trei mușchi papilari (musculi papillaris).

Baza sa este străbătută de cele două orificii, atrioventricular și arterial, ultimul origine a arterei pulmonare.

Ventriculul stâng. Are doi pereți ce prezintă și ei coloane musculare de trei ordine, dar sunt mult mai groși decât cei ai ventriculului drept.

Orificiul atrioventricular este situat în partea inferioară a bazei, prevăzut cu cele două valve care-l caracterizează, ce au înfățișarea unei mitre episcopale, denumite de aceea și valvule mitrale.

Orificiul aortic este prevăzut cu trei valvule sigmoide asemănătoare cu valvulele arterei pulmonare, însă mai rezistente și dispuse invers, una posterioară, una anterolaterală stângă și una anterolaterală dreaptă.

Atriile – sunt despărțite prin septul interatrial având pereții, care le dau o formă oarecum cuboidală, mai subțiri decât cei ai ventriculilor.

Atriul drept. Prezintă următoarele caractere:

pe peretele anterior, coloanele musculare numite mușchii pectinați;

peretele medial constituie fața dreaptă a septului interatrial;

peretele superior prezintă orificiul de deschidere al venei cave superioare;

peretele inferior prezintă: orificiul venei cave inferioare prevăzut cu o valvulă (valvula lui Eustachio) și orificiul sinusului coronar, mai anterior și mai intern, prevăzut cu o valvulă (valvula lui Thebesius);

peretele anterior inferior prezintă orificiul atrioventricular drept sau tricuspidal;

la marginea dreaptă a orificiului celor două vene cave este crista terminalis, care corespunde șanțului terminal a lui His (sulcus terminalis).

Atriul stâng. Are, de asemenea, o formă cuboidală, cu muchiile rotunjite și prezintă, pe peretele posterior, deschiderea celor patru orificii ale venelor pulmonare, iar pe peretele anterior, orificiul mitral. Cele două atrii au două zone, numite auricule (urechiușe).

Structura inimii

Inima, învelită într-o tunică fibroseroasă, pericardul, este alcătuită din trei tunici: externă: epicardul (seroasă); mijlocie: miocardul; internă: endocardul.

Tunica seroasă externă corespunde pericardului seros visceral.

Miocardul – este o tunică musculară groasă, alcătuită din fibre musculare cardiace, striate, proprii pentru fiecare cavitate și din fibre comune sau unitare celor două ventricule.

Fibrele sale se inseră pe un aparat fibros dispus la baza inimii, între atrii și ventricule, care formează scheletul inimii.

Scheletul inimii este alcătuit din patru inele fibroase ce formează conturul celor patru orificii ale inimii, având aceeași formă și orientare. Acolo unde inelele fibroase ale orificiilor ventriculare întâlnesc inelul fibros al aparatului valvular aortic iau naștere două triunghiuri fibroase (trigona fibrosa), dintre care, cel drept corespunde punctului nodal al inimii. Partea membranoasă superioară a septului interventricular face corp comun cu scheletul fibros al inimii.

Endocardul – căptușește cavitățile inimii și se continuă cu endoteliul intimei arterelor.

Valvulele cu scheletul lor fibros sunt acoperite și ele de foița endo- cardiacă.

Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta și la stânga; cele două jumătăți ale inimii, în mod normal, sunt complet despărțite prin septurile interartrial și, respectiv, cel interventricular. În atriul drept, prin sinusul venos se deschid cele două vene cave, ale căror curente se laminează, separându-se astfel: curentul venei cave inferioare este îndreptat, de valvula sa (Eustachio), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul intervenos lateral (tuberculul lui Lower) (tuberculum intervenosum Loweri), care dă naștere unui vârtej spre ventriculul drept.

Pe peretele septal mai există încă valvula sinusului coronar (Thebesius), fosa ovală și limbul fosei ovale, peretele neted septal continuându-se pe peretele areolar al auat diferit la dreapta și la stânga; cele două jumătăți ale inimii, în mod normal, sunt complet despărțite prin septurile interartrial și, respectiv, cel interventricular. În atriul drept, prin sinusul venos se deschid cele două vene cave, ale căror curente se laminează, separându-se astfel: curentul venei cave inferioare este îndreptat, de valvula sa (Eustachio), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul intervenos lateral (tuberculul lui Lower) (tuberculum intervenosum Loweri), care dă naștere unui vârtej spre ventriculul drept.

Pe peretele septal mai există încă valvula sinusului coronar (Thebesius), fosa ovală și limbul fosei ovale, peretele neted septal continuându-se pe peretele areolar al auriculei drepte. Curentul sangvin, intrat în ventricul prin orificiul tricuspidal, se îndreaptă unghiular spre conul arterial, pătrunzând, în timpul sistolei ventriculare, în artera pulmonară, deschizându-i valvulele semilunare, în timp ce se închide valvula tricuspidă. Curentul sangvin din ramura stângă a arterei pulmonare este mai puțin deviat față de cel din trunchiul arterei; se scurge mai întâi prin această ramură și, mai încetinit, prin cea dreaptă.

Orificiile cardiace (ostii) se văd bine pe o piesă în care au fost separate atriile de ventricule. Orificiile atrioventriculare sunt așezate unul lângă altul, iar cele arteriale unul înaintea celuilalt. Pe aceeași piesă se observă, de asemenea, scheletul fibros, care se găsește între (atrii și ventricule, fiind dispus între fibrele musculare ale acestor rămășițe, neexistând altă legătură între ele decât cea neuromusculară, prin fasciculul lui His), precum și cele două trigonuri fibroase, drept și stâng, ale scheletului, care delimitează inelele fibroase ventriculare de cel al aortei, la originea sa.

Cele două orificii drepte, atrioventricular (tricuspid) și pulmonar sunt separate, în interiorul inimii, prin creasta supraventriculară (crista supraventricularis Wolf), dând celor două compartimente ventriculare (descendent, pars ventricularis și ascendent, pars infundibularis), de această parte, forma unui U, comparativ cu partea stângă, unde separarea o face valva ventrală (cuspis aorticus) a bicuspiaei, din care cauză curentul sangvin, în ventriculul stâng, are forma unui V.

Valvulele tricuspidei sunt: anterioară, posterioară și medială (septală), iar ale bicuspidei sunt: dorsală (parietală) și ventrală (aortică). Prin poziția oblică a inimii, situația orificiilor corespunde unui plan oblic, perpendicular pe axul său longitudinal.

Sistemul cardionector reprezintă un dispozitiv neuromuscular, care asigură generarea impulsului de contracție intermitent și transmiterea lui din atrii în ventricule. El începe cu nodulul sinoatrial (Keith și Flack), situat în șanțul terminal, în partea sa superioară, între sinusul venos, la locul de vărsare a cavei superioare în atriul drept, sub epicard. Excitația pornită de la acest nodul se difuzează în musculatura atrială trecând la nodului atrioventricular (Aschoff și Tawara), situat în peretele interatrial, sub limbul fosei ovale și înaintea orificiului sinusului coronar. De la acest nodul pleacă fasciculul atrioventricular (His), care străbate scheletul fibros, situat între musculatura atrială și cea ventriculară, sub forma unui trunchi comun (crus commune), pe marginea posterioară a septului membranos, împărțindu-se apoi într-o ramură dreaptă subțire (crus dexter), pentru ventriculul de aceeași parte și o ramură stângă, mai lată, ramificată (crus sinister) (ramus anterior, ramus posterior), pentru ventriculul stâng. Brațul stâng al fasciculului este deci mai dezvoltat decât cel drept, dezvoltare condiționată de musculatura mai puternică a ventriculului stâng și aceasta datorită teritoriului de distribuția mai mare a sistemului arterial al aortei.

Nodulul lui Keith și Flack este irigat de o arteră atrială anterioară, ramura uneia dintre cele două artere coronare (cel mai frecvent cea dreaptă).

Nodulul lui Aschoff-Tawara și trunchiul fasciculului lui His sunt irigați de prima arteră septală posterioară, ramură a arterei coronare drepte (uneori, mai rar, din stânga).

Ramura dreaptă a fasciculului lui His este vascularizată de a doua arteră septală anterioară (coronara stingă); ramura stângă este vascularizată de arterele septale anterioare și posterioare.

Vascularizația și inervația inimii

Arterele inimii – sunt arterele coronare, în număr de două, dreaptă și stângă.

Artera coronară stângă sau anterioară (a. coronaris sinistra) ia naștere din aortă, imediat deasupra porțiunii mijlocii a valvulei sigmoide stângi: ostiumul de origine a arterelor coronare este mai mult sau mai puțin acoperit de valvula sigmoidă, în timpul sistolei; pătrunderea sângelui în ele este maximă în diastolă. Acoperită de pericardul seros, înconjurată de grăsime, ea străbate depresiunea care desparte artera pulmonară, medial, de auriculul stâng, lateral, ajunge în șanțul interventricular anterior și coboară în acesta până la vârful inimii, pe care-l înconjură. Se termină în șanțul interventricular posterior la câțiva centimetri de vîrful inimii.

Artera coronară dreaptă (a. coronaris dextra) este mai voluminoasă decât cea stângă. Ia naștere în dreptul valvulei sigmoidale drepte, merge între artera pulmonară, situată medial și auriculul drept, lateral, ajunge în șanțul atrioventricular stâng și apoi, pe fața inferioară a inimii, pătrunde în șanțul interventricular posterior. Se termină în șanțul interventricular posterior unde se anastomozează, în vecinătatea vârfului, cu coronara stângă.

Anastomozele există în 97% din cazuri, însă cel mai adesea insuficiente, circulația fiind de tip terminal, ceea ce explică gravitatea infarctelor.

Venele inimii se caracterizează prin existența unui mare sistem colector, care le drenează, în majoritatea lor, în sinusul coronar, căruia însă nu îi sunt tributare venele mici ale inimii și venele lui Thebesius.

Sistemul sinusului coronar. Este format din marea venă coronară care se deschide direct în sinusul coronar. Sinusul este prevăzut cu două valvule: una la originea sa, valvula lui Vieussens și alta la vărsarea sa, in atriul drept, valvula lui Thebesius.

Venele mici cardiace provin din părțile anterioară și dreaptă ale ventriculului drept; se deschid în peretele superior al atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai importantă este vena marginală dreaptă sau vena lui Galien.

Venele lui Thebesius. Sunt vene mici, parietale, care se deschid în cavitățile cardiace prin porii lui Vieussens sau foraminulae.

Limfaticele inimii sunt formate dintr-o rețea subpericardică, care primește limfaticele rețelelor miocardului și endocardului prin colectoare periarteriale.

Rețeaua subpericardică drenează prin două trunchiuri colectoare principale, stâng și drept.

Colectorul stâng drenează partea stângă a rețelei, urcă de-a lungul feței stângi, apoi posterior arterei pulmonare și se termină în limfonodulii intertraheobronhici, care drenează în lanțul laterotraheal drept.

Colectorul drept drenează partea dreaptă a rețelei, șanțul auriculoventricular, apoi ajunge pe fața anterioară a aortei și se termină într-un limfonodul al lanțului mediastinal anterior stâng (precarotidiac). Astfel, teritoriile de drenaj sunt „încrucișate".

Nervii inimii. Provin din plexul cardiac, format de ramurile simpaticului și ale vagului.

Ramurile simpaticului, în număr de trei de fiecare parte, superior, mijlociu și inferior, se desprind din ganglionii cervicali corespunzători.

Ramurile vagului, tot în număr de trei, superior, mijlociu și inferior, își au originea, după cum urmează: ramul superior, direct din nervul vag; cel mijlociu, din nervul recurent laringian; cel inferior, tot din nervul vag, din zona inferioară a nervului recurent.

Plexul cardiac este format prin anastomoza acestor ramuri în jurul vaselor mari de la baza inimii. Cuprinde: un plex anterior arterial și un plex posterior venos.

Pericardul

Cordul este învelit de o formațiune fibroseroasă numită pericard.

Pericardul este un sac fibros și seros, care îmbracă inima și vasele sale, fiind alcătuit din două componente: una externă, fibroasă, pericardul fibros (pericardium fibrosum) și cealaltă profundă, formată din două foițe, pericardul seros (pericardium serosum).

Pericardul fibros. Sacul pericardic are forma unui trunchi de con cu baza inferioară, prinsă de centrul tendinos al diafragmei abdominale (pars diaphragmatica) și cu vârful îndreptat în sus, unde se continuă cu adventicea vaselor mari de la baza inimii. Fețele laterale sunt în raport cu pleurele parietale mediastinale, care, acoperind pericardul fibros, acoperă totodată nervii frenici, în drumul lor spre mușchiul diafragma, împreună cu vasele pericardicofrenice. Fața posterioară a pericardului fibros este în contact cu esofagul și aorta (pars vertebralis). Fața sa anterioară (pars sternocostalis) este în raport cu pleura și plămânii (pars retropleuropulmonaris) și, parțial, direct cu peretele costal (pars extrapleuralis), prin triunghiul inferior de pe plastronul sternocostal.

Inferior, vine în raport cu centrul frenic al mușchiului diafragma și, prin intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, îndeosebi cu stomacul, raport care poate provoca, în anumite condiții, sindromul gastrocardiac, caracterizat prin dureri cardiace ce pot stimula infarctul în caz de suferințe gastrice.

Superior, porțiunea posterioară, sternocostală și cele laterale se întâlnesc sub forma unei capsule (capsula pericardii), pe unde, aorta și artera pulmonară, părăsesc socul pericardic, și pătrunde în el vena cavă superioară. La acest nivel se formează, prin prelungirea pericardului pe aortă, recessus aorticus.

Pericardul seros. Prezintă, ca toate seroasele, două foițe, o foiță viscerală sau epicard, care îmbracă inima și o foiță parietală (pericardium serosum), care căptușește pericardul fibros.

Intre cele două foițe se delimitează o cavitate capilară, cavitatea pericardică (cavum pericardii), în care se găsește o cantitate mică de lichid seros albuminos, ce înlesnește mișcările mușchiului cardiac.

Cele două componente ale seroasei pericardice sunt în continuare directă la nivelul fundurilor de sac pericardice sau la nivelul sinusurilor pericardice.

Vascularizația și inervația pericardului

Pentru pericardul seros, vasele sunt reprezentate de ramuri din arterele și venele coronare. Limfaticele merg la rețeaua subpericardică a inimii. Nervii provin din plexul cardiac subpericardic.

Pentru pericardul fibros: arterele sunt reprezentate de ramuri ale arterelor diafragmatice superioare, bronhice și esofagiene; venele satelite se varsă în venele azigos și în venele diafragmatice superioare; limfaticele drenează în limfonodulii mediastinali anteriori și posteriori, diafragmatici și intertraheobronhici; nervii sunt reprezentați de ramuri ale nervilor frenici, vagi, recurenți și simpatic cervical.

Sistemul vascular

Este alcătuit din artere, capilare, vene și vase limfatice (fig. 1.2.).

Fig. 1.2.

Sursa: http://www.lefo.ro

Toate aceste vase sunt căptușite de endoteliu, în jurul căruia se găsesc, în proporții diferite, fibre colagene și reticulare – elemente de rezistență, fibre elastice -, structuri extensibile ce înmagazinează energia sistolică și o redistribuie în diastolă, celulele musculare netede – elemente activ contractile ce opun rezistență presiunii sangvine.

Aceste formațiuni suprapuse tubului endotelial formează cele trei tunici ale vasului respectiv, intima – endartera, media și adventicea sau tunica externă.

Cele trei tunici se caracterizează fiecare printr-o structură particulară. Endartera este formată din celule endoteliale cu dispoziție longitudinală și din fibre colagene și elastice circulare și longitudinale. Cu excepția elementelor elastice, celulele și fibrele endarterei sînt situate distanțat, aavînd astfel posibilitatea de a se adapta modificărilor vasculare. Elementele constitutive ale mediei sunt reprezentate prin celule musculare netede (cu capacitate de contracție activă) și din fibre sau lamele elastice, elemente rezistente la distensiuni. In medie, aceste structuri sunt dispuse circular. Adventicea este formată din fibre colagene și dintr-un număr variabil de fibre elastice, dispuse în sens longitudinal.

Integritatea morfofuncțională a vaselor și, în special, a arterelor este condiționată și de nutriția lor, care este de un tip particular: treimea internă a vaselor este nutrită prin difuziune de către sângele circulant, iar cele 2/3 externe, prin sângele adus la vase de niște vase mici, numite vasa vasorum.

Arterele

Arterele sunt reprezentate prin totalitatea vaselor sangvine care pleacă de la inimă. Ele sunt formate din trei straturi: intima sau endartera, media (sau musculara) și adventicea. In raport cu predominanța țesutului elastic sau muscular și cu mărimea lor, arterele se împart în următoarele trei tipuri: 1) arterele de tip elastic mari; 2) artere de tip muscular sau de mărime medie (artere de distribuție care pot fi musculare și viscerale); 3) arteriole.

Arterele elastice sunt cele care înlesnesc ca sângele, evacuat în mod ritmic din inimă, să circule (în artere) sub forma unui curent continuu (coloană continuă). Ele sunt artere mari (artera aorta și arterele pulmonare) care pornesc direct de la inimă. Sângele, pătrunzând în ele determină lărgirea (dilatarea) și alungirea lor; structurile elastice ce le sunt caracteristice se extind și înmagazinează o parte din presiunea exercitată asupra lor de către coloanele sangvine evacuate din inimă. In decursul diastolei, însă, peretele extins al arterelor elastice (aflat deci sub tensiune) se „contractă pasiv" (structurile elastice revin la starea lor normală) și, în acest fel, mențin, un timp foarte scurt, presiunea arterială, răstimp în care inima se umple și se contractă din nou.

Astfel, dacă presiunea sistolică este determinată de contracția inimii, cea diastolică (care este mai mică) este determinată de revenirea la starea normală a arterelor elastice destinse în sistolă, și care în diastolă se „contractă pasiv".

Arterele elastice sunt formate din cele trei tunici caracteristice, cu predominența netă a mediei; participarea proporțională a celor trei tunici în formarea peretelui este, în mod aproximativ, următoarea: endartera, – 10%. media, 80% și adventicea, – 10%.

Intima sau endartera este formată din endoteliu, strat subendotelial și din limitanta elastică internă.

Media sau tunica elastică este stratul cel mai bine reprezentat. Ea este formată din lame sau membrane elastice, dispuse concentric și spiralat. Aceste lame discontinui sunt fenestrate, numărul și grosimea lor variind cu vârsta: subțiri și puțin numeroase la copii (aprox. de 40 în aortă); ele devin evident mai groase și mai numeroase la adult (în număr de 70-80). Spațiile dintre lamele sau membranele elastice sunt ocupate de o substanță fundamentală mucopolizaharidică, în care se găsesc incluse fibrocite și celule musculare netede, fibre colagene și elastice. Această structură „interlamelară" leagă și solidarizează între ele membranele elastice.

Adventicea sau stratul extern este format din fibre colagene elastice dispuse spiralat sau longitudinal, iar uneori chiar în mod dezordonat.

Arterele musculare sau de distribuție. Acest tip de artere asigură circulația adecvată stării de funcționalitate a diferitelor țesuturi și organe. Arterele de tip muscular sunt cele care mențin raportul adecvat dintre debitul sangvin și necesitățile organului, respectiv, ale țesuturilor. Structura lor este adaptată acestei funcții. Fiind formate din celule musculare netede, arterele musculare sunt reactive și răspund prompt, prin modificări adaptative, față de stimulii nervoși (și humorali). Ele au o inervație mult mai abundentă decât cele elastice și sunt structuri activ-contractile (în timp ce arterele elastice sînt pasiv-contractile).

Structura dominantă este media, formată din țesut muscular neted. Prezența acestui țesut muscular neted, ca și a unei bogate inervații a peretelui, reprezintă substratul morfofuncțional al capacității lor de a-și modifica în mod activ lumenul (fenomene vasomotorii, – vasoconstricție și vasodilatare) și de a asigura, în acest fel, debitul sangvin necesar și adecvat stării funcționale a țesuturilor și organelor. Morfologic, aceste artere se caracterizează printr-o adventice bine dezvoltată, care însă nu atinge niciodată grosimea mediei. In acest fel, participarea procentuală aproximativă a celor trei tunici în constituirea peretelui arterelor musculare este: endartera, 5-10%, media, 50% și adventicea, 40-50%.

Arteriolele. Sângele circulă în artere sub o presiune (relativ) mare, însă el trebuie „distribuit" („livrat") capilarelor la o presiune mică (scăzută) pentru a nu le rupe și distruge. Această transformare se realizează la unele animale prin intermediul unor valvule situate între artera terminală și capilare. Aceste aparate valvulare nu există la om, reducerea presiunei sangvine realizându-se prin intermediul arteriolelor.

Arteriolele au un rol esențial în menținerea presiunii sangvine la valorile constante și în limite fiziologice; creșterea tonusului acestora reprezintă un factor important în dezvoltarea și menținerea hipertensiunii arteriale.

Intima sau endartera este subțire, fiind reprezentată în esență numai prin endoteliul și limitanta elastică internă. Media sau tunica musculară este formată din fibre musculare netede, dispuse circular. Adventicea sau tunica externă este bine reprezentată și atinge uneori dimensiunile mediei.

Aorta toracică și abdominală (împărțite astfel topografic) constituie trunchiul de origine al tuturor arterelor marii circulații.

Aorta toracică prezintă două segmente:

crosa aortei; porțiunea inițială a aortei, de la orificiul aortic până la flancul stâng al vertebrei T4;

aorta toracică descendentă, de la vertebra T4 până la hiatul aortic al diafragmei, respectivei T12.

Aorta este unită cu bifurcația pulmonară prin ligamentul arterial, care este un cordon fibros, rest al canalului arterial.

Fața superioară, convexă, dă naștere celor trei mari trunchiuri arteriale: dinainte-înapoi, trunchiul arterial brahiocefalic, pretraheal; artera carotidă primitivă stângă, laterotraheal stâng: artera subclaviculară stângă, lateroesofagian.

Intre trunchiul arterial brahiocefalic și carotida primitivă stângă este triunghiul vascular pretraheal în care se găsesc artera tiroidiană mijlocie (thyreoidea ima) a lui Neubauer (când este prezentă) și, uneori, o arteră tiroidiană aberantă.

Aorta toracică descendentă are originea în continuarea crosei aortei, la marginea stângă a vertebrei T4. Traiectul său este vertical, coborând în mediastinul posterior de-a lungul coloanei vertebrale toracale. Străbate mușchiul diafragma la nivelul vertebrei a Xll-a toracale, devenind aortă abdominală.

Aorta toracică străbate mușchiul diafragma prin orificiul aortic, fibros, inextensibil, cuprins între stâlpii principali mediali ai diafragmei, situat la nivelul vertebrei T12.

Anterior este în raport cu esofagul, care străbate diafragma prin hiatusul esofagian proiectat la vertebra T10, iar posterior cu vertebra T12.

Ramurile aortei toracice se împart în două grupe: viscerale și parietale.

Ramurile viscerale sunt arterele bronhice, esofagiene și mediastinale.

Ramuri parietale sunt arterele intercostale aortice.

Aorta abdominală se întinde de la orificiul diafragmatic, situat la nivelul discului intervertebral T11-T12, până la nivelul vertebrei a IV-a lombară, unde se trifurcă în ramurile sale terminale: arterele iliace comune și artera sacrată medie.

Aorta coboară aproape vertical, ușor la stânga liniei mediane, înaintea coloanei lombare, în spațiul retroperitoneal. Măsoară în medie 15-18 cm. Calibrul său descrește de sus în jos.

În drumul său, aorta abdominală este înconjurată de țesut conjunctiv lax, de plexul nervos simpatic aortic și de limfonodulii lanțului lomboaortic, nodulii preaortici, lateroaortici drepți, lateroaortici stângi și retroaortici.

Posterior are raporturi cu coloana vertebrală lombară, cu cisterna lui Pequet și cu originea canalului toracic; înspre lateral și posterior se află simpaticul lombar și venele lombare ascendente.

Anterior are raporturi diferențiate.

În zona celiacă dă naștere arterelor diafragmatice inferioare și trunchiului celiac, din care ies artera hepatică, artera splenică și artera coronară-gastrică; anterior de ele se găsește bursa omentală, pars flaccida a micului epiploon, fața inferioară a ficatului și mica curbură a stomacului.

În zona duodenopancreatică are raporturi cu pancreasul și porțiunea a lll-a a duodenului, aplicate pe aortă prin peritoneul parietal. Aici își au originea arterele mezenterice superioară și inferioară, arterele genitale și arterele renale. Porțiunea a III-a a duodenului împreună cu pancreasul sunt prinse în pensa aortomezenterică. Aorta se află pe linia mediană a patrulaterului lui Rogie, delimitat de vena portă, vena suprarenală stângă, trunchiul splenomezenteric și vena renală.

În zona subduodenală se găsește regiunea terminală aortică. La acest nivel, prin mijlocirea mezosigmoidului, are raporturi cu ansele intestinului subțire.

În stânga, aorta are următoarele raporturi, de sus în jos: diafragmul, glanda suprarenală stângă, marginea internă a rinichiului stâng, ureterul stâng, fața anterioară a mușchiului psoas și vasele genitale stângi.

În dreapta, lateral de aortă se află vena cavă inferioară. In spațiul dintre aortă și vena cavă se găsește lanțul limfonodulilor lomboaortici.

Bifurcația aortei are următoarele raporturi: anterior, lanțurile simpatice lombare, nervul presacrat, mezocolonul sigmoidian și originea arterei hemoroidale superioare; posterior, plexul nervos lombar; inferior, triunghiul promontoiliac, cu marginile laterale date de arterele iliace primitive, baza formată de promontoriu, la acest nivel existând vena iliacă comună stângă și nodulii limfatici iliaci; superior, originea arterei mezenterice inferioare, cu 4-5 cm mai sus; la dreapta se găsesc originea venei cave inferioare, limfonodulii precavi sau lateroaortici drepți; iar la stânga, foseta intersigmoidă, originea trunchiului arterelor sigmoidiene, vena mezenterică inferioară.

Artera aortă abdominală se împarte în cele două artere iiiace comune.

La rândul său, artera iliacă comună (a. iliaca communa) se bifurcă într-o ramură dreaptă și alta stângă, voluminoase. Ele rezultă din bifurcarea aortei la nivelul vertebrei a patra lombare. Descind oblic în jos și în afară până la articulația sacroiliacă, unde se împarte fiecare într-o arteră iliacă externă și alta internă (hipogastrică).

Artera iliacă externă (a. iliaca externa) ține de la articulația sacroiliacă până la ligamentul inghinal, unde devine arteră femurală. Are două ramuri colaterale: artera epigastrică (a. epigastrica inferior), din care se desprind artera anostomotică (r. pubicus) cu artera obturatorie (arcada morții) și artera circumflexă iliacă internă (a. circumflexa ilium profunda), cu ramura ascendentă (abdominală) și ramura transversală (iliacă).

Artera iliacă internă (a. iliaca internă) sau hipogastrică este artera principală a bazinului, cu originea la nivelul articulației sacroiliace. Are un traiect în jos și înainte, până la nivelul marei incizuri sciatice (incisura ischiadica major). Ramurile extrapelviene sunt: artera obturatoare, arterele fesiera superioară (a. glutaea superior) și fesiera inferioară (a. glutaea inferior) și artera rușinoasă internă (a. pudenda interna).

Ramurile intrapelvine parietale sunt arterele iliolombară și sacrată laterală.

Ramurile intrapelvine viscerale sunt arterele ombilicală, vezicală inferioară, hemoroidală inferioară (la femeie se adaugă arterele uterină și vaginală).

Arterele extremității cefalice. La nivelul extremității cefalice arterele vin din arcul aortic, fie direct, în jumătatea stângă, prin carotida comună, fie indirect, în jumătatea dreaptă, prin trunchiul brahiocefalic, care se bifurcă în carotida comună și subclavia de aceeași parte.

Artera carotidă comună (a. carotis communis) în stânga, în mediastinul superior, și în dreapta, mai aproape de baza gâtului.

La marginea superioară a cartilajului tiroid, artera carotidă comună se bifurcă în carotida externă și carotida internă, dispuse invers față de denumirea lor (carotida externă fiind plasată medial și anterior).

Artera carotidă externă (a. carotis externa) este dispusă anteromedial, dând numeroase ramuri la nivelul feței și gâtului.

Carotida externă dă 7 colaterale și 2 ramuri terminale, ce se distribuie formațiunilor anatomice ale gâtului, craniului visceral și calvariei.

Ramurile colaterale sunt împărțite în 3 grupe:

ramuri anterioare: tiroidiană superioară, linguală și facială;

ramuri posterioare: sternocleidomastodiană, occipitală și auriculară posterioară;

ramuri ascendente: faringiana ascendentă.

Ramurile terminale ale arterei carotide externe sunt arterele temporală superficială și maxilară internă.

Artera carotidă internă (a. carotis interna) este plasată inițial lateral față de carotida externă. Are un traiect ascendent, pătrunde în cavitatea craniană prin canalul carotic. Participă la vascularizarea creierului și emite artera oftalmică (a. ophthalmica) care pătrunde în orbită prin canalul nervului optic. Aceasta din urmă dă ramuri la globul ocular (a. centralis retinae, aa. ciliares), pleoapa superioare, pielea regiunii frontale și a piramidei nazale.

De asemenea, la vascularizația arterială a extremității cefalice participă trunchiul tireobicervicoscapular sau tireocervical (truncus thyreocervicalis), ram din artera subclavie care, după un scurt traiect ascendent, se împarte în 4 ramuri: artera tiroidiană inferioară (a. thyroidea inferior) care, ajunsă la nivelul vertebrei C6, are raport cu nervul recurent și ganglionul mijlociu al trunchiului simpatic cervical, pătrunzând apoi în polul inferior al glandei tiroide; artera cervicală ascendentă (a. cervicalis ascendens); artera cervicală transversă superficială (a. cervicalis superficialis) și artera suprascapulară (a. suprascapularis), ultimele trei alcătuind cercul vascular periscapular.

Trunchiul costocervical (truncus costocervicalis), ram din artera subclavie, are un traiect descendent și oblic anteroposterior, mergând spre capătul posterior al coastei I, unde se împarte în artera intercostală supremă din care se desprind primele 2-3 intercostale) și artera cervicală profundă (a. cervicalis profunda), pentru musculatura cefei.

Arterele membrelor superioare. Se desprind din arcul aortic fie direct prin artera subclaviei stânga, fie indirect, prin trunchiul brahiocefalic arterial drept, din care se separă artera subclavie dreaptă.

Artera subclavie (a. subclavia). Se întinde de la origine până la marginea externă a primei coaste, având trei porțiuni. Prima, supraclaviculară, cu trei subdiviziuni: interscalenică, de la origine până la marginea medială a scalenului anterior; a doua, intrascalenică, situată înapoia mușchiului scalen anterior; a treia, extrascalenică, de la marginea laterală a scalenului anterior, arcuind peste prima coastă, până la marginea externă a acesteia.

În dreapta, originea arterei și prima sa porțiune se proiectează în spatele articulației sternoclaviculare drepte, contractând raporturi cu mușchiul sternocleidomastoidian, nervul vag, vena jugulară internă, artera carotidă comună (anterior), cu pleura, nervul laringian recurent și trunchiul simpatic (posterior). In stînga, artera, ieșind din arcul aortei, prezintă un traiect mai lung, ascendent în torace, întreținând raporturi cu carotida comună, vagul, plămânul și pleura (anterior), cu esofagul și canalul toracic (posterior), traheea, nervul laringian recurent și canalul toracic (medial).

Porțiunea a doua, retroclaviculară, a subclaviei, prezintă raporturi, cranial, cu trunchiurile primare superior și mijlociu ale plexului brahial, iar anterior, cu vena subclavie.

Cea de a treia porțiune se găsește în regiunea infraclaviculară, fiind

culcată pe prima coastă și avînd raporturi cu trunchiurile secundare ale plexului brahial.

Teritoriul de distribuție al arterei este foarte întins. Astfel, ea contribuie la vascularizația encefalului (prin artera vertebrală), a părții anterioare a peretelui trunchiului (prin arterele mamară internă și intercostală supremă), a regiunii inferioare a gâtului (prin arterele cervicală transversă, tiroidiană inferioară, cervicală profundă), a regiunii scapulare (prin arterele transversă a scapulei și transversa colii) și, în continuare, irigă întreg membrul superior prin artera axilară.

De la marginea anterioară a claviculei artera subclavie se continuă cu artera axilară.

Artera axilară se întinde de la jumătatea marginii ventrale a claviculei, căreia îi corespunde marginea externă a primei coaste, până la marginea inferioară a pectoralului mare, de unde ia numele de arteră brahială. Este încrucișată de mușchiul pectoral mic care o împarte în trei porțiuni.

Continuarea arterei axilare este reprezentată de artera brahială. Artera brahială (a. brachialis) continuă artera axiiară de la marginea inferioară a pectoralului mare până la plică cotului, unde se bifurcă în cele două ramuri terminale, respectiv arterele ulnară și radială.

Teritoriul de distribuție a arterei este reprezentat de arterele ce merg spre:

loja anterioară a brațului (prin ramuri musculare directe):

loja posterioară a brațului (prin artera brahială profundă – a. profunda brachii);

regiunea humerală, prin artera brahială profundă, ramul său ascendent;

regiunea cubitală, prin arterele colaterale ulnare superioară și inferioară (aa. collateralis ulnaris superior et inferior) care, împreună cu ramurile din arterele ulnară și radială, alcătuiesc rețeaua anastomotică din jurul articulației cotului („rețeaua articulară a cotului"), cu rol important în suplearea circulației în caz de leziuni traumatice.

Artera este continuată de cele două ramuri terminale, respectiv artera radială și ulnară.

Artera radială este ramul de continuare directă a arterei brahiale. Ea începe de la 1 cm sub plică cotului prezentând în traiectul său trei porțiuni, respectiv: la antebraț, de-a lungul marginii radiale a acestuia, a doua la încheietura mâinii și a treia la nivelul mâinii.

Teritoriul de distribuție al arterei este reprezentat:

în regiunea articulației cotului, de artera recurentă radială;

în jumătatea radială a lojii anterioare a antrebrațului, de ramuri musculare directe;

în regiunea carpiană, de ramurile carpiene anterioare și posterioare ce se anastomozează cu ramurile corespunzătoare din artera cubitală, formând arcadele carpiene anterioară și posterioară;

în regiunea tenară și pentru police și index, de ramuri volare superficiale (ramus volaris superficialis), artera pliului (a. princeps policis), artera valoră a indexului (a. valoris indicis radialis);

în regiunea palmară și digitală (în ansamblu), prin intermediul ramurilor arcadei palmare profunde, a cărei sursă principală o constituie, și a ramurilor arcadei palmare superficiale, la edificarea căreia contribuie, in mai mică măsură, trimițînd un ram anastomotic de calibru mai mic.

Artera ulnară sau cubitală (a. ulnaris). Este ramul terminal cel mai voluminos al arterei brahiale și prezintă, de asemenea, trei porțiuni, și anume, la antebraț, încheietura mâinii și mână.

De-a lungul traiectului său prezintă raporturi strânse cu nervul cubital situat medial și cu cele două vene satelite omonime.

Teritoriul de distribuție a arterei este reprezentat după cum urmează :

regiunea articulară a cotului (prin arterele recurentă ulnară anterioară și posterioară) (a. recurrens ulnaris);

loja anterioară a antebrațului – jumătatea sa medială (prin ramuri musculare directe și a. interossea volaris);

loja antebrahială posterioară (prin a. interossea dorsalis);

regiunea carpiană anterioară (prin ramul carpian anterior);

regiunea carpiană posterioară (prin ramul carpian posterior care dă a. interosea ventralis et dorsalis);

regiunea palmară, prin ramurile terminale, superficial și profund, ce concură la formarea arcadelor palmare superficială și profundă.

Vascularizațita arterială a regiunii palmare și digitale este furnizată de către arcadele palmare din care pleacă ramuri digitale.

a) Arcada palmară superficială este situată între aponevroza palmară superficială și tendoanele flexorilor, fiind formată din anastomoza unor ramuri terminale ale arterelor ulnară și radială, rolul predominant în constituirea ei revenind arterei ulnare.

b) Arcada palmară profundă, situată între aponevroza palmară profundă și planul interosos, este constituită, de asemenea, din ramuri terminale ale celor două artere antebrahiale, rolul dominant revenind arterei radiale.

Arterele pereților trunchiului sunt reprezentate de: artera mamară internă (a. thoracica interna), ce se desprinde pe fața inferioară a primei porțiuni a aortei subclavii, artera musculofrenică (a. musculophrenica), artera epigastrică (a. epigastrica superior), ce intră în teaca dreptului abdominal, anastomozându-se cu artera epigastrică inferioară din iliaca externă, artera suprascapulară (a. suprascapularis) din trunchiul tireocervical al subclaviei, trunchiul costocervicat (truncus costocervicalis), artera acromiotoracală (a. thoracoacromialis), artera axilară, artera toracală laterală (a. thoracica lateralis), arterele intercostale posterioare (arteriae intercostales posteriores), artera subcostală (a. subcostalis), artera epigastrică inferioară (a. epigastrica inferior), din artera iliacă externă, care urcă oblic de-a lungul marginii mediale a inelului inghinal profund, apoi străbate fascia transversală și se anastomozează, la nivelul ombilicului, cu ramurile arterelor epigastrice superioare și ale intercostalelor posterioare inferioare.

Arterele membrelor inferioare. Irigația arterială a membrului inferior este asigurată de ramurile terminale ale aortei abdominale, cele două artere iliace comune, ce, la rândul lor, se divid fiecare în câte două ramuri, respectiv artera iliacă internă (hipogastrică) și artera iliacă externă, acestea constituind cele două sisteme arteriale de irigație ale membrului inferior. Menționăm că sistemul arterei iliace externe are rolul predominant.

1. Sistemul arterei hipogastrice (a. iliaca interna). Este ram din iliaca comună, ajunge la marginea superioară a marii găuri sciatice (foramen ischiadicum major), unde se împarte într-un trunchi anterior și altul posterior. La acest nivel dă o serie de ramuri viscerale și parietale ce vor iriga organele micului bazin (ramurile viscerale) și pereții osteomusculari ai micului bazin, articulația coxofemurală și fața internă a coapsei (ramurile parietale).

Artera gluteală superioară iese din pelvis prin orificiul suprapiriform (hiatus suprapiriformis), însoțită de un plex venos, are raporturi întinse cu nervii fesieri superiori și se distribuie mușchilor fesieri mic și mijlociu (ramus superior et inferior).

Artera gluteală inferioară iese din pelvis prin orificiu infrapiriform sau ischiadic (hiatus infrapiriformis) împreună cu nervul sciatic mare și femurocutanul posterior, este acoperită de mușchiul fesier mare și se continuă în jos asigurînd irigația fesei, a părții posterioare a coapsei (mușchiul biceps și mușchii ischiogambieri), ajungând să se anastomozeze cu ramuri ale arterelor perforante din artera femurală.

Artera obturatorie se desprinde din trunchiul anterior al arterei iliace interne divizându-se într-un ram anterior și altul posterior, având drept teritoriu de distribuție regiunea pubiană, colul femural (ram anterior) și, parțial, fața internă a coapsei, respectiv musculatura adductoare (ram posterior).

Artera sacrată laterală (a. sacralis lateralis) coboară lateral de găurile sacrale pelviene, vascularizând mușchii interni ai bazinului și unii dintre mușchii săi externi.

2. Sistemul arterei iliace externe (a. iliaca externa). Reprezintă sursa principală de irigație a membrului pelvin prin continuarea sa cu artera femurală.

Artera iliacă externă continuă, ca direcție, artera iliacă comună, merge de-a lungul marginii mediale a mușchiului psoas, trece pe sub ligamentul inghinal, prin loja vasculară, luând apoi numele de arteră femurală, ce se distribuie membrului inferior.

Artera femurală (a. femoralis). Reprezintă continuarea arterei iliace externe, de la nivelul ligamentului inghinal până la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară a coapsei, unde artera trece posterior printr-un orificiu al tendonului mușchiului adductor mare (hiatul adductorului), pentru a deveni arteră poplitee.

Artera are raporturi importante, în trigonul lui Scarpa, cu nervul femural, vena omonimă, crosa venei safene, limfonodulii limfatici, pentru ca, în canalul lui Hunter, să fie însoțită de nervul safen și vena satelită.

Teritoriul de distribuție al arterei este reprezentat de vasele ce merg spre partea inferioară a peretelui abdominal (prin ramul epigastric superficial), regiunea perineală (a. pudenda externa superficialis et profunda), regiunea articulației șoldului (a. circumflexa femoris lateralis et medialis, din femurala profundă, ram artera din femurală), regiunea genunchiului (prin a. genus suprema), regiunea anterioară a coapsei (prin ramuri vasculare directe, musculare, pentru sartorius, cvadriceps, adductori), regiunea posterioară a coapsei (prin cele trei perforante, ramuri din artera femurală profundă). Se continuă cu artera poplitee, care irigă celelalte segmente ale membrului inferior.

Artera femurală profundă (a. profunda femoris) este cel mai gros ram al arterei femurale, din care se separă la 5 cm sub ligamentul inghinal. Coboară posterolateral între adductorul lung și mare; din ea emană arterele circumflexe (femoralis lateralis et medialis) ce se distribuie adductorilor și flexorilor coapsei și aa. perforantes.

Artera poplitee (a. poplitea) reprezintă continuarea arterei femurale, întinzându-se de la nivelul inelului celui de al treilea adductor până la inelul solearului, bifurcându-se, în dreptul interliniei articulare a genunchiului, în artera tibială anterioară și trunchiul tibiofibular.

Din artera poplitee se desprind, simetric, câte două ramuri ale articulației genunchiului, superioare și inferioare (a. genus superior medialis et lateralis, a genus inferior medialis et lateralis) și un ram impar (a. genus media) ce participă la formarea rețelei periarticulare a genunchiului (rete articulare genu).

De asemenea, emite arterele surale (aa. surales) sub forma a două ramuri groase, ce irigă mușchiul triceps sural.

Artera tibială anterioară (a. tibialis anterior). Este una din cele două ramuri terminale ale arterei poplitee, situată la început în partea posterioară a gambei, pentru ca apoi să treacă printre cele două capete ale mușchiului tibial posterior, situându-se pe fața anterioară a membranei interosoase.

Artera pedioasă (a. dorsalis pedis) continuă traiectul arterei tibiale aterioare, situându-se pe fața dorsală a piciorului, între tendoanele lungului extensor ale halucelui (extensor hallucis longus) și extensorului comun al degetelor (extensor digitorum communis), dând, în final, prima arteră metatarsiană plantară. Teritoriul de distribuție este constituit din arterele ce merg în regiunile dorsale tarsiană și metatarsiană a plantei și în regiunea laterală a celui de al cincilea deget.

Artera tibială posterioară (o. tibialis posterior) începe la marginea inferioară a mușchiului popliteu, continuând direcția arterei poplitee.

Teritoriul de distribuție al arterei este reprezentat de loja mușchilor peronieri (fibulari) situați lateral [artera peronieră (fibulară) comună], regiunea dorsală a gambei (prin ramuri directe pentru mușchii posteriori din planul superficial și profund), regiunea maleolară medială (ram maleolar), regiunea calcaneană (prin ramuri calcaneene directe și prin ramurile terminale ale arterei peroniere comune), regiunea plantară a piciorului și regiunile digitale (prin ramurile terminale plantare medială și laterală, ce concură la formarea arcadei plantare, din care se desprind apoi ramurile digitale).

Schematic, artera fibulară, împreună cu ramuri maleolare mediale (rr. maleolares mediales), alcătuiește rețelele maleolară și calcaneană.

Artera plantară medială prin ramul său profund (ramus profundus) participă, împreună cu artera plantară laterală și cu ramurile perforante ale arcadei arcuate, la formarea arcului plantar (arcuș plantaris).

Din convexitatea arcului se desprind patru artere metatarsiene (aa. metatarseae plantares) și, în continuarea lor, arterele digitale plantare comune (aa. digitales plantares communes). Acestea din urmă emit, la baza fiecărui deget, câte două artere digitale plantare proprii (aa. digitales plantares propriae).

Venele

Venele sunt vasele care colectează sângele de la nivelul patului capilar (periferic) și îl transportă la inimă.

Formate din trei tunici similare cu cele ale arterelor, se deosebesc de acestea prin următoarele caractere:

peretele venelor este mult mai subțire, lumienul lor fiind semnificativ mai largă decât a arterelor;

peretele venos este mai puțin bine structuralizat (decât cel arterial), adventicea fiind tunica predominantă; această adventice bine dezvoltată este bogată în fibre colagene și conține, în unele cazuri, și fibre musculare, toate aceste structuri având o dispoziție longitudinală;

media este slab reprezentată, săracă în fibre musculare și elastice, cu predominanța celor colagene; limitantele elastice lipsesc sau sunt slab dezvoltate;

intima are structura celei arteriale, însă stratul subendotelial este practic sau în mod real absent;

deși structura histologică variază nu numai de la o venă la alta, dar chiar și de-a lungul diferitelor niveluri ale aceluiași vas, există o constanță a participării proporționale a celor trei tunici în constituirea peretelui: intima – 5%, media – 15% și adventicea – 80%.

Valvulele venoase sunt formate din cute membranoase ale intimei, de formă semilunară, respectiv, de cupă, asemănătoare cu cuiburile de rândunică. Ele pot fi simetrice, deci duble sau unice. Caracterizează în special venele membrelor inferioare, având rolul de a fragmenta coloana de sânge și de a împiedeca refluxul acesteia. Histologic sunt formate dintr-un strat central lamelor de natură fibroelastică, căptușit de celule endoteliale; la baza lor se găsesc câteva fibre musculare dispuse perioară și inferioară.

Venele se află și ele sub control nervos: la nivelul lor se găsesc plexuri similare cu cele arteriale.

Ele sunt structuri mult mai bine vascularizate decât arterele, deoarece au atât capilare sangvine cât și limfatice.

Drenajul venos se realizează prin sistemul celor două vene cave, superioară și inferioară.

Sistemul cav superior

Vena cavă superioară este trunchiul colector al sângelui venos din porțiunea supradiafragmatică a corpului uman; este lipsită de valvule.

Originea sa se află înapoia marginii inferioare a primului cartilaj costal drept, de-a lungul sternului, la nivelul vertebrei a II-a toracală, prin reunirea trunchiurilor venoase brahiocefalice, drept și stâng: cel drept aproape vertical, cel stâng foarte oblic în jos și la dreapta.

În sistemul cav superior drenează venele extremității cefalice, venele membrului superior și vena azigos.

În ceea ce privește traiectul venelor, ele sunt satelite arterelor, cu excepția venei faciale, ce merge la o oarecare distanță înapoia arterei, apropiindu-se de arteră numai în dreptul marginii inferioare a mandibulei.

Venele extremității cefalice.

1. Vena jugulară internă (v. jugularis interna) se formează la baza craniului prin confluența sângelui venos al sinusurilor durei mater.

Ea ia naștere la nivelul găurii jugulare și, împreună cu nervii IX, X, XI, merge vertical în jos, în afară și înăuntru, stăbătând regiunea retrostiloidiană și trigonul carotic, pentru a se

termina înapoia extremității interne a claviculei, unde se unește cu vena subclaviculară pentru a forma trunchiul venos brahiocefalic.

2. Vena jugulară externă (v. jugularis externa) este voluminoasă și superficial situată. Adună sângele de la nivelul regiunilor superficiale și profunde ale feței și o parte din regiunile gâtului, prin două ramuri de origine: vena temporală superficială și vena maxilară internă (cu plexurile pterigoidiene). Se întinde de la nivelul gonionului, unde se continuă ascendent cu vena retromandibulară, și până la jumătatea marginii posterioare a claviculei. Aici se anastomozează cu numeroase vene din vecinătate, vărsându-se apoi în vena subclavie, la mică distanță de unghiul venos al lui Pirogov, format de jugulara internă și subclavie.

Vena jugulară externă prezintă două valvule, una în partea mijlocie și alta la terminare, peretele său fiind aderent la fascia cervicală.

Primește următoarele ramuri colaterale: vena auriculară posterioară, venele occipitale superficiale, ramuri cervicale subcutanate, venele scapulare superioare și posterioare.

3.Vena jugulară anterioară (v. jugularis anterior) adună o parte din sângele regiunii anterioare a gâtului. Se formează în regiunea suprahioidiană, are un traiect descendent, mergând în afara liniei mediane a gâtului. Străbate fascia cervicală superficială și medie, se anastomozează cu cea de partea opusă constituind arcada venoasă subhioidiană (ce poate fi lezată în cazul traheotomiei) și se varsă în vena subclavie.

4.Vena jugulară posterioară, situată profund în regiunea nucală, se anastomozează cu cea de partea opusă și se varsă în trunchiul brahiocefalic.

5.Vena vertebrală (v. vertebralis) este constituită din plexul venos extrarahidian posterior (ce se continuă cu confluentul occipitovertebral), plexurile intrarahidiene, emisarele mastoidiene, venele condiliene posterioare. Se varsă în trunchiul brahiocefalic venos, după ce se anastomozează cu ramuri din jugulara posterioară.

Venele membrului superior. Se împart în două grupuri, superficial și profund, anastomozându-se unele cu altele. Venele superficiale se găsesc imediat sub piele, deasupra fasciei superficiale; venele profunde întovărășește arterele și sunt număr dublu față de acestea.

1. Venele superficiale ale membrului superior sunt: cefalica, bazilica și antebrahiala mediană, cu tributarele lor.

Venele digitale dorsale (venae digitales dorsales) merg de-a lungul laturilor degetelor, unindu-se între ele prin ramuri comunicante oblice.

Venele digitale palmare (venae digitales volares) se unesc cu venele digitale dorsale prin venele intercapitulare.

Vena cefalică (v. cephalica) începe în partea radială a rețelei venoase dorsale a mîinii și înconjoară, în sus, marginea laterală a antebrațului. Ea dă vena cubitală mediană, care primește un ram comunicant din venele profunde ale antebrațului. Vena cefalică urcă apoi pe fața anterioară a cotului. Pătrunzând în groapa infraclaviculară (triunghiul deltopectoral), străbate fascia clavipectorală, încrucișează artera axilară și se termină în vena axilară, chiar sub claviculă.

Vena cefalică accesorie iese dintr-un mic plex tributar de pe dosul antebrațului, sau de pe partea cubitală (ulnară) a rețelei venoase dorsale și se unește cu cefalica, sub cot.

Vena bazilică (v. basilica) începe în partea cubitală a rețelei venoase a mâinii. Se unește cu vena intermediară bazilică, se duce apoi în sus, de-a lungul marginii mediale a bicepsului, urcând pe partea medială a arterei brahiale și se continuă înainte, ca venă axilară.

Vena mediană a antebrațului (v. mediana antebrahii) drenează plexul venos de pe fața palmară a mâinii.

2. Venele profunde urmează traiectul arterelor și alcătuiesc venele lor satelite, fiind perechi.

Arcadele palmare superficială și profundă sunt întovărășite fiecare de câte o pereche de vene satelite, care alcătuiesc, respectiv, arcadele palmare venoase superficială și profundă.

Venele profunde ale antebrațului sunt satelite ale arterelor radială și cubitală.

Venele brahiale sunt așezate pe laturile arterei brahiale și primesc tributare care corespund ramurilor acestei artere.

Vena axilară (v. axillaris) începe la marginea inferioară a mușchiului rotund mare, continuă vena bazilică și se termină la marginea externă a primei coaste, unde se continuă cu vena subclaviară.

Vena subclaviară (v. subclavia), care este continuarea venei axilare, se întinde de la marginea externă a primei coaste la marginea medială a scalenului anterior, unde se unește cu vena jugulară internă pentru a forma vena nenumită (sau brahiocefalică).

Tributarele ei sunt vena jugulară externă, uneori vena jugulară anterioară, alteori un mic ram care urcă înaintea claviculei, din vena cefalică.

La unghiul de unire cu vena jugulară internă, vena subclaviară stângă primește canalul toracic, iar vena subclaviară dreaptă primește duetul limfatic drept (marea venă limfatică).

Sistemul azigos. Marea venă azigos (v. azygos) își are originea în cavitatea toracică, la nivelul spațiului XI intercostal drept, prin unirea a două ramuri de origine, respectiv, unul extern, format din vena lombară ascendentă dreaptă și vena a Xll-a intercostală și unul intern, inconstant, format fie de pe fața venei cave inferioare, fie din vena renală dreaptă (mai rar).

În torace, vena azigos urcă pe fața anterioară a coloanei vertebrale, la dreapta liniei mediane, până la nivelul T4, unde formează o curbură anterioară deasupra pediculului pulmonar drept și se deschide prin crosa sa, la nivelul peretelui posterior al venei cave superioare.

În porțiunea sa ascendentă, toracală, are raporturi: medial, cu canalul toracic și mai depărtate cu aorta; lateral, cu pleura mediastinală dreaptă; posterior, cu coloana vertebrală și arterele intercostale drepte; anterior, cu pediculul pulmonar, iar mai jos cu esofagul, prin intermediul fundului de sac interazigoesofagian.

Crosa azigos trece deasupra bronhiei și arterei pulmonare drepte și sub limfonodulii laterotraheali drepți, fiind cuprinsă între pleura dreaptă, lateral și esofag, trahee și nervul vag drept, situate medial.

Vena azigos primește vena bronhică dreaptă posterioară, venele esofagiene și pericardice, venele intercostale, vena intercostală superioară dreaptă și vena mică azigos (hemiazigos. Primele două vene intercostale se pot vărsa și în trunchiul venos brahiocefalic.

Sistemul cav inferior

Vena cavă inferioară duce spre inimă sângele venos din membrele inferioare, micul bazin și abdomen, fiind satelită aortei.

Are originea prin unirea celor două vene iliace primitive, dreaptă și stângă, la nivelul discului intervertebral dintre vertebra a patra și a cincea lombară, de unde urcă vertical, pe partea dreaptă a coloanei vertebrale și, ajungând în dreptul primei vertebre lombare, se inflectează ușor spre dreapta și își sapă un șanț pe fața posterioară a ficatului. Străbate diafragma, intră în cavitatea toracică, străbate pericardul și se deschide în atriul drept.

În vena cavă inferioară se deschid venele diafragmatice inferioare (vv. phrenicae inferiores), venele lombare (vv. lumbales), venele suprarenale (vv. suprarenales), venele genitale (v. spermatica interna sau v. ovarica), venele renale (vv. renales), venele suprahepatice (vv. hepaticae).

De asemenea, tot în vena cavă inferioară drenează sistemul venei porte, care străbate ficatul și se continuă cu venele suprahepatice, ce se varsă în vena cavă inferioară, aducînd sîngele din viscerele abdomino- pelvine.

Vena portă ia naștere prin trei rădăcini venoase principale:

vena mezenterică inferioară, care drenează colonul stâng; ea se varsă în vena splenică formând un confluent venos; acesta se unește cu vena mezenterică superioară, care drenează intestinul subțire, pancreasul, colonul drept; este continuată, cu direcția înspre ficat, de vena portă.

Aceste trei vene se unesc la nivelul celei de a doua vertebre lombare, înapoia colului pancreasului, pentru a constitui trunchiul venei porte.

Vena portă urcă spre hilul ficatului, unde se termină bifurcîndu-se.

Venele suprahepatice, ce se varsă în vena cavă inferioară, sunt formate din două grupe: venele principale (dreaptă, mediană și stângă) și accesorii (posterioare), ce ajung la fața posterioară a ficatului pe marginile venei cave.

Venele membrului inferior. Sunt dispuse în doua sisteme: un sistem superficial și altul profund, satelit arterelor.

1. Venele superficiale ale membrului inferior Dispozitivul venos superficial, sau epifascial, prezintă mari variații și la nivelul membrului inferior.

In mod schematic, putem considera că, la nivelul piciorului, se formează 2 rețele venoase, una pe fața plantară și alta pe fața dorsală a piciorului (rete venosum dorsale pedis), ce confluează în două vene marginale, laterală și medială.

Vena marginală medială se continuă pe fața medială a gambei (paralel cu marginea medială a tibiei), iar apoi pe fața medială a coapsei. Ea primește numeroase tributare regionale și contractă anastomoze cu rețeaua profundă pentru a se vărsa, la nivelul bazei trigonului lui Scarpa, în vena femurală (joncțiunea safenofemurală), alcătuind crosa safenă. In prealabil a primit și afluenții venoși din regiunea inferioară a abdomenului (v. epigastrica superficialis, v. circumflexă ilium superficialis et vv. pudendae externae). Fiind cea mai lungă venă din organism, este numită vena safenă mare (v. saphena magna).

Pe parcursul său prezintă anastomoze cu vena marginală laterală prin așa-numitele vene comunicante (rr. communicantes), plasate la nivelul maleolei tibiale, sub genunchi și deasupra, fiecare având 1-3 valvule dirijante.

In ceea ce privește vena marginală laterală, ea se continuă pe fața posterioară a gambei, primind tributare din această regiune și se varsă în vena poplitee (joncțiunea safenopoplitee), unde se află întodeauna o valvulă cardinală. Ea formează, la nivelul gambei, vena safenă externă (vena saphena parva).

2. Venele profunde ale extremității inferioare merg alături cu arterele și ramurile lor; au numeroase valvule.

Venele digitale plantare (vv. digitales plantares) ies din plexurile de pe fețele plantare ale degetelor și, după ce trimit comunicații spre venele digitale dorsale, se unesc pentru a forma patru vene metatarsiene plantare (vv. metatarseae plantares); acestea se duc îndărăt în spațiile metatarsiene, pentru a forma arcada venoasă plantară profundă, care se află în tovărășia arcadei arteriale plantare. Din arcada venoasă plantară profundă, merg venele plantare medială și laterală îndărăt, lângă arterele corespunzătoare și se unesc îndărătul maleolei mediale pentru a forma venele tibiale posterioare.

Venele tibiale posterioare (vv. tibiales posteriores) întovărășesc artera tibială posterioară și se unesc cu venele peroniere.

Venele tibiale anterioare (vv. tibiales anteriores) continuă în sus venele satelite al arterei pedioase, și se unesc cu venele tibiale posterioare, pentru a forma vena poplitee.

Vena poplitee (v. poplitea), formată din unirea venelor tibiale anterioare și posterioare, urcă prin groapa poplitee, spre inelul aductorului mare, unde devine venă femurală.

Vena femurală întovărășește artera femurală, începând la inelul aductorului mare și terminându-se la nivelul ligamentului ingvinal (arcadei crurale), unde devine vena iliacă externă. Ea primește: numeroase tributare musculare; cam la 4 cm sub ligamentul inghinal, vena femurală profundă; ceva mai sus, safena internă; venele corcumflexe femurale laterale și mediale. O valvulă se află la extremitatea superioară a venei femurale, iar o alta deasupra deschiderii femoralei profunde.

Vena femurală profundă primește tributare care corespund ramurilor musculare și perforante ale arterei; stabilește comunicații cu vena poplitee, în jos și cu vena fesieră inferioară, în sus.

Capilarele

Sistemul capilar se găsește interpuns între artere și vene.

Capilarele sunt reprezentate de conducte sau canale foarte fine și înguste, cu un diametru între 6 și 30 microni. Capilarele cele mai mici (mai înguste) permit trecerea numai a hematiilor (dispuse individual sau în coloană unică – șir indian) și a plasmei. Aceste structuri sunt ubicvitare, prezente în toate organele și țesuturile, la care nivel constituesc rețele de formă și mărimi variate în funcție de caracterele morfofuncționale ale organelor și țesuturilor (dreptunghiulare în mușchi, poligonale în plămâni etc.).

Capilarele sunt primele structuri vasculare care apar in filo- și ontogeneză, ele fiind prezente la toate animalele și persistă în decursul întregii vieți. Ele au o mare capacitate de regenerare, sunt structuri plastice și, în unele condiții, prin organizarea unei medii, ele se transformă în artere sau vene.

Structura capilarelor este adaptată pentru realizarea condițiilor optime necesare schimburilor active dintre sînge și țesuturi.

Structura histologică a capilarelor. Capilarele, ca unități morfofuncționale, sunt alcătuite din peretele capilar și din țesutul pericapilar. Peretele este format din endoteliu și din membrană bazală între care se delimitează un spațiu „subendotelial" (cu o lărgime de 100-150 Â).

Endoteliul este reprezentat printr-un epiteliu simplu pavimentos.

Membrana bazală a capilarelor este alcătuită din cele două componente, lama bazală mucopolizaharidică, amorfă și fin fibrilară, și lama reticulară, impregnabilă cu nitrat de argint.

Membrana bazală capilară are un rol mecanic de suport și se opune dilatărilor excesive. Ea reprezintă, în acelaș timp, și o membrană selectivă pentru apă și moleculele mici (cu un diametru sub 50 Â). Este o structură dinamică cu multiple posibilități adaptative. Structuralitatea și integritatea sa morfofuncțională este determinată și condiționată de numeroși factori humorali, enzimatici și neuroendocrini.

Spațiul subendotelial, situat între endoteliu și membrana bazală, este ocupat de un material amorf și conține, pe de o parte, microvilii celulelor endoteliale, iar pe de altă parte, prelungirile histiocitelor pericapilare.

Țesutul conjunctiv pericapilar este reprezentat de fibre colagene și de reticulină, care constituie un suport capilarului și de celule: fibro- cite și histiocite. Histiocitele sunt elementele pericapilare cele mai numeroase, iar prelungirile lor citoplasmatice străbat peretele pericapilar și plutesc în lumenul acestuia, prezentînd o activitate proprie de pinocitoză și fagocitoză.

Clasificarea capilarelor. Principalele tipuri de capilare. In mod uzual, capilarele sunt clasificate în capilare sangvine, limfatice și sinusoidale.

1. Capilarele sangvine sunt, la rândul lor, de două tipuri: arteriovenoase sau vase preferențiale și capilare sangvine „adevărate".

2. Capilarele sinusoidale reprezintă un tip particular de vase capilare, ele fiind localizate în organele activ metabolice. Acest tip de capilar este adaptat pentru o circulație lentă, ceea ce favorizează schimburile dintre sânge și țesuturi, și asigură un contact intim între aceste două elemente. Au un traiect neregulat, anfractuos, diametrul lor mediu este de 20μ (deși adesea chiar și mai mare), la nivelul lor circulația poate fi atât de lentă încât dă impresia de stagnare; există teritorii în care circulația este absentă din aceste capilare, capilarele sinusoidale goale colabând. In mod caracteristic, sunt căptușite de celule reticuloendoteliale, iar peretele lor este discontinuu.

Capilarele sinusoidale pot fi sangvine (ficat, splină, măduvă osoasă, unele glande endocrine) și limfatice (limfonoduli).

Circulația capilară. Circulația la nivelul canalelor preferențiale (capilare arteriovenoase) este de tip activ, în timp ce la nivelul capilarelor adevărate este de tip pasiv, ea reprezentând, în mod esențial, reflectarea presiunii hidrostatice din vasele proximale și distale. In repaus, canalele preferențiale sunt contractate, iar în activitate dilatate, și în acest fel se reglează atât debitul cât și presiunea, în raport cu activitatea metabolică existentă, și se creează condițiile optime de schimb.

Permeabilitatea capilară. Permeabilitatea este caracteristica funcțională majoră a capilarelor și factorul esențial în realizarea schimburilor dintre sânge și țesuturi. Această proprietate definește numai capilarele, arterele și venele fiind lipsite de permeabilitate. In acest sens, capilarul, ca unitate morfofuncțională – format din endoteliul, membrană bazală și țesut pericapilar – reprezintă o membrană biologică cu permeabilitate selectivă (în condiții normale capilarele nu sînt permeabile pentru proteine). In numeroase procese patologice se produc modificări ale permeabilității (mai ales în sensul unei permeabilități excesive — hiperpermeabilitate) consecutiv alterațiilor structurilor componente ale peretelui capilar. Structura întregului capilar și, în mod particular, cea a endoteliului, permite realizarea schimburilor dintre sânge și țesuturi (și dintre țesuturi și sânge) prin următoarele principale modalități:

difuziunea sau filtrarea transendotelială, deci prin grosimea celulelor endoteliale; este un transfer pasiv prin care trec apa și moleculele mici;

transferul interendotelial se realizează la nivelul complexelor joncționale și/sau a porilor și

transferul activ, care se realizează mai ales prin pinocitoză, dar și prin rofeocitoză.

Sistemul vascular limfatic

Sistemul vascular limfatic reprezintă ansamblul de vase prin care circulă limfa, de la țesuturi și organe spre inimă, și este alcătuit din capilarele limfatice, vasele limfatice și ganglionii limfatici.

Capilarele limfatice reprezintă începutul sistemului vascular limfatic și ele se găsesc într-o rețea imensă în țesutul conjunctiv lax al tuturor organelor, fiind situate între celule, unde se termină sau, mai bine-zis, încep, sub forma unor „degete de mănușă" sau a unor „funduri de sac”. Prin celălalt capăt, capilarele limfatice se anastomozează între ele, formând o rețea extrem de bogată și foarte neregulată, prezentă în toate organele corpului.

Un capilar limfatic nu are același lumen pe toată lungimea lui și, în general, este mult mai mare decât un capilar venos, având un diametru mijlociu între 20-50 microni.

Peretele capilarului limfatic este constituit dintr-un țesut epitelial, numit endoteliu, care este asemănător cu endoteliul capilarelor sangvine. Lichidul interstițial sau lacunar, care provine din plasma extravazată din vasele sangvine și reprezintă mediul de viață al celulelor, din el celulele luându-se și substanțele necesare metabolismului și tot în el vărsându-și produșii de dezasimilație, pătrunde, prin acest endoteliu, în capilarele limfatice și, odată intrat în lumenul acestora devine limfă.

Vasele limfatice iau naștere din confluența capilarelor limfatice. Se formează mai întâi vase limfatice mici, rezultate din unirea capilarelor rețelei lamfatice, apoi iau naștere vase limfatice mari.

Ca și capilarele, vasele limfatice nu au același calibru regulat, ci, pe traiectul lor, se observă porțiuni dilatate și altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic, moniliform.

Vasele limfatice prezintă, ca și arterele și venele, un perete format din 3 tunici: externă, mijlocie și una internă. El este, în general, mai subțire decât peretele vaselor sanguine.

Tunică externă, numită și adventice, este cea mai groasă, formată din țesut conjunctiv dispus paralel cu axul vasului, cu puține elemente elastice și rare fibre musculare netede. In adventicea trunchiurilor mari limfatice se găsesc vase sangvine, care asigură hrănirea acestora.

Tunica mijlocie este formată dintr-un strat subțire de fibre musculare netede, dispuse circular și din rare fascicule musculare dispuse tangențial sau longitudinal. Intre elementele musculare se află și fibre elastice subțiri, precum și fibre colagene fine.

Unele vase limfatice au o componentă musculară mai importantă, formând vase de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatură mai redusă, formînd vase de tip director sau conducător.

Tunica internă este constituită din endoteliu și dintr-un strat subțire de țesut conjunctiv, cu o bogată rețea elastică. Această tunică formează numeroase cute transversale, alcătuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse în perechi în dreptul strangulărilor, valvule al căror rol este, pe de o parte, de a direcționa curentul circulației limfatice, iar pe de altă parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajutând, astfel, circulația limfei de la periferie spre inimă.

Prin structura lor, vasele limfatice se aseamănă, deci, în mod deosebit, cu venele.

Prin confluența vaselor limfatice mari în vene limfatice din ce în ce mai puține ca număr, dar cu un calibru din ce în ce mai mare, iau naștere trunchiuri limfatice groase sau voluminoase. In corpul omenesc se cunosc două asemenea trunchiuri limfatice colectoare, marea venă limfatică și canalul toracic.

1. Marea venă limfatică sau duetul limfatic drept este un conduct foarte scurt, între câțiva milimetri și un centimetru lungime. Ea colectează limfa din vasele limfatice situate în:

– jumătatea dreaptă a capului și gâtului;

– jumătatea dreaptă a toracelui;

– întregul membru superior drept.

Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulația sangvină și ele confluează, formând, în mod obișnuit, marea venă limfatică. Aceasta se varsă la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena subclaviculară dreaptă, aducând, în acest fel, limfa în sistemul circulator sangvin venos.

2. Canalul toracic (ductus lymphaticus thoracicus) reprezintă cel mai voluminos și cel mai lung colector limfatic din organism și, totodată, cel mai important din trunchiurile limfatice ale corpului. El colectează limfa din cea mai mare parte a corpului și anume:

– întreaga jumătate inferioară sau subdiafragmatică a trunchiului șî din membrele inferioare;

– jumătatea stângă a capului și gâtului;

– jumătatea stângă a toracelui;

– întregul membru superior stâng.

Canalul toracic se prezintă sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezultă din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spațiul 12, și din vasele limfatice care aduc limfa colectată din chiliferele centrale ale vilozităților intestinale.

De la originea sa, canalul toracic urcă vertical, traversează diafragma în cazul poziției joase sau intraabdominale și se situează în mediastinul posterior, înaintea coloanei vertebrale, între aceasta și esofag.

Spre partea superioară a cutiei toracice canalul toracic se îndreaptă ușor spre stânga, astfel încât, ajungând la baza gâtului, el se găsește situat în stânga coloanei vertebrale.

La acest nivel, canalul toracic se încurbează înainte, descriind o cârjă — cârja sau crosa canalului toracic – cu concavitatea în jos și înainte șl se ramifică în formă de „deltă" cu 2-3 sau mai multe brațe, vărsându-se la locul de confluență dintre vena jugulară internă stângă cu vena subclaviculară stângă, în zona numită trigonul lui Waldeyer-Pirogov.

Înainte de vărsare, canalul toracic prezintă o dilatație, numită ampula sau sinusul canalului toracic, mult mai constantă decât cisterna chyli.

Ganglionii limfatici (limfonoduli). Caracteristic este faptul că, de-a lungul vaselor limfatice, se găsesc dispuși ganglioni limfatici, prin care limfa trece, îmbogățindu-și conținutul cu un număr variabil de limfocite produse de aceste organe limfopoetice.

Aspectul lor este diferit — ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni cuprinse între limita vizibilității și 2,5 cm. Au o consistență moale, astfel încât, în stare normală, ei nu pot fi palpați, adică simțiți prin piele.

La fiecare limfonodul vom găsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe în ganglioni și vase limfatice eferente, prin care limfa pleacă din ganglioni cu un număr crescut de limfocite.

Ca structură, un ganglion limfatic prezintă două părți:

o capsulă fibroelastică de înveliș;

țesutul sau parenchimul ganglionar.

Capsula ganglionului este învelișul fibroelastic, care acoperă suprafața acestuia și care trimite în profunzime numeroase septuri, ce delimitează, în țesutul ganglionar, două zone:

o zonă corticală, spre periferie, cu spații mai mari, în care se organizează foliculii limfatici:

o zonă medulară, spre centru, cu spații mai mici, în care se găsește țesutul limfoid al limfonodulului, dispus în cordoane.

Funcțiile ganglionilor limfatici sunt multiple:

produc limfocite, din acest punct de vedere reprezentând cele mai importante organe limfoformatoare sau limfopoietice;

formează o barieră împotriva microbilor, intervenind activ și eficace în mecanismele de apărare ale organismului împotriva infecțiilor;

opresc unele substanțe străine, ce pătrund în organism, dovedindu-și odată în plus rolul lor de apărare a organismului;

au și un rol în circulația limfei, care, spre deosebire de sânge (care circulă în dublu sens), circulă în sens unic, de la periferie spre centru.

Țesutul sangvin

Sângele, în sens comun și restrâns, este un țesut lichid circulant, care, împreună cu principalele sale derivate, limfa și lichidul interstițial (plasma) constituie mediul intern al organismului. De origine mezenchimoconjunctivă, sângele este format din celule sau elemente figurate și din substanță fundamentală lichidă, sangvină.

În realitate, sângele, ca țesut lichid circulant, nu are o structură complect independentă, ci se integrează organic într-un țesut mult mai complex, țesutul sangvin, din care reprezintă numai un anumit compartiment.

Țesutul sangvin este definit ca fiind format din totalitatea celulelor circulante și a precursorilor acestora, localizați în organele hematoformatoare, ca și din totalitatea elementelor celulare sangvine prezente în țesuturi și organe. În concordanță cu această definiție, țesutul sangvin, ca structură integrativă, este format din următoarele compartimente:

1) compartimentul tisular central, reprezentat prin organele hematoformatoare, în care se găsesc precursorii celulelor circulante;

2) compartimentul circulant sau sângele, în sens comun și restrâns, definit ca țesut lichid circulant;

3) compartimentul tisular periferic, format din totalitatea celulelor sangvine mature prezente în țesuturi și organe. Acest ultim compartiment are o deosebită importanță nu numai prin faptul că este mult mai mare decât cel circulant (la o celulă circulantă există 60 de celule sangvine în țesuturi), dar și datorită faptului că, în țesuturi, celulele sangvine își realizează majoritatea funcțiilor lor (V. V. Papilian).

Sângele

Sângele circulant sau periferic este rezultatul activității organelor și țesuturilor hematopoietice, el reprezentând numai compartimentul periferic al țesutului sangvin. Împreună cu principalele sale derivate, limfa și lichidul interstițial, sângele constituie mediul intern al organismului. Cantitatea sângelui, la un adult de 70 kg, este de 5-6 litri, ceea ce reprezintă aprox. 6-8% din greutatea acestuia. Deși există unele variații, la același individ cantitatea de sânge rămâne (relativ) constantă datorită unor complexe mecanisme de reglare și control. La copii și la tineri, cantitatea de sânge este mai mare decât la adult; deși femeile au o cantitate de sânge mai mică decât cea a bărbaților (4-5 litri față de 5-6 litri), ele sunt totuși mai rezistente la pierderile sangvine (hemoragii).

De origine conjunctivomezenchimatoasă, sângele este format dintr-o substanță fundamentală, care este însă lichidă – plasma – și din celule, numite și elemente figurate. Raportul dintre plasmă și elementele figurate (în realitate hematiile, care sunt cele mai numeroase) este de 55 la 45. Culoarea roșie caracteristică sângelui este determinată de prezența hemoglobinei, fixată labil la nivelul hematiilor sau a globulelor roșii. Structural, sângele este un țesut adaptat pentru numeroase funcții, ca: funcția de transport (a gazelor respiratorii, a substanțelor de dezasimilație), funcția de apărare, de reglare (reglarea humorală prin hormoni și diferite substanțe chimice eliberate consecutiv metabolismului), sângele participând și în procesele de termoreglare.

Plasma sangvină este un lichid de culoare gălbuie, omogen, puțin vâscos, cu densitatea de 1 027 și gust amar. Este constituită din apă, 90% și reziduuri uscate, 10%. Din acestea, 9% sunt reprezentate de substanțe organice azotate (proteice și neproteice) ca și din substanțe neazotate.

Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de celule nucleate – leucocitele -, celule anucleate – hematiile sau globulele roșii – și fragmente citoplasmatice (de asemenea anucleate) – trombocitele sau plăcuțele sangvine.

Hematiile (globulele roșii, normocitele, eritrocitele). Hematiile, elemente figurate anucleate, reprezintă stadiul final, de maturație medulară, al normoblastelor. Ele sunt adaptate pentru fixarea (labilă) și transportul oxigenului (ca și a dioxidului de carbon). Numărul lor variază în raport cu vârsta, sexul și cu necesitățile în oxigen ale organismului. La copii, în număr de 6 milioane pe mm3, ele scad la adult, la bărbat numărul lor fiind de 4,5-5 milioane, iar la femeie de 4-4,5 milioane pe mm3. Ele prezintă variații în funcție de presiunea parțială a oxigenului molecular în aerul atmosferic: la altitudine, datorită scăderii presiunii atmosferice, deci și a oxigenului molecular, numărul hematiilor crește – poliglobulie fiziologică; dimpotrivă, la presiuni crescute (mineri, lucrători în mediul subacvatic), se realizează o scădere fiziologică a hematiilor. Diminuarea patologică a numărului de hematii, asociată cu scăderea hemoglobinei, constituie boala numită anemie, care poate fi regenerativă, când în sângele periferic apar elemente nucleate și reticulocite sau aregenerativă; anemiile aregenerative constituie afecțiuni grave, care impun un diagnostic corect și un tratament adecvat.

Trombocitele (plăcuțele sangvine). Trombocitele reprezintă fragmente citoplasmatice desprinse de la nivelul pseudopodelor megacariocitului trombocitogen. Numărul lor variază foarte mult, între 180 000 și 500 000 pe mmc3, ele fiind mai numeroase în sângele arterial decât în cel venos și, de asemenea, mai numeroase ziua (datorită simpaticotoniei diurne) decât noaptea.

Leucocitele (globulele albe), reprezintă totalitatea elementelor nucleate ale sângelui. După caracterele lor nucleare, leucocitele se împart în două mari grupe: polimorfonucleare sau polinucleare, caracterizate prin nuclei puternic segmentați, cu aspect lobar și mononucleare, al căror nucleu nesegmentat este rotund. Datorită existenței unui mare număr de granulații specifice în citoplasma lor, polimorfonuclearele mai sunt numite și granulocite, iar mononuclearele, agranulocite; adjectivul de agranulocitar nu este corect pentru mononucleare, deoarece acestea, deși nu au numărul mare de granulații al polimorfonuclearelor, nu sunt complet lipsite de astfel de structuri (de ex., monocitele).

Limfa este un produs biologic cu structură coloidală, rezultat din transudarea plasmei sangvine la nivelul spațiilor interstițiale, și reprezintă partea din lichidul interstițial care ajunge în curentul sangvin prin intermediul circulației limfatice. Are o compoziție variată față de plasma sangvină. Este mai săracă în proteine și în special în fibrinogen, dar conține o cantitate mai mare de grăsimi și de cloruri. Componenta sa celulară este reprezentată în mod predominant prin limfocite mici, cu o anumită proporție (variabilă) de celule limforeticulare. Granulocite se găsesc numai accidental, însă ea poate conține elemente macrofagice. Limfa aferentă sau preganglionară poate conține microbi și celule tumorale.

Capitolul 2

Insuficiența circulatorie acută – șocul, colapsul, sincopa

2.1. Definiție

Insuficiența circulatorie acută este caracterizată printr-un deficit brusc de irigare a organelor și țesuturilor, în urma scăderii rapide a debitului cardiac, și prin tulburări metabolice hipoxice, consecutive. Instalarea rapidă a tulburării hemodinamice nu permite intrarea în joc a numeroaselor mecanisme de compensare care intervin în insuficiența cardio-circulatorie cronică, progresivă (și care contribuie de fapt în mare măsură la caracterizarea tabloului clinic al acesteia, atunci când posibilitățile de compensare sunt depășite). In insuficiența circulatorie acută principalul mijloc de compensare îl reprezintă redistribuirea sângelui circulant, astfel ca să se mențină, pe cât posibil, irigarea adecvată a organelor celor mai sensibile la hipoxie, creierul și inima.

Originea tulburărilor hemodinamice poate fi cardiacă, dar este foarte deseori extracardiacă, la nivelul altui sector al aparatului oardio-vascular – circulația periferică ori centrii vasomotori – sau scăderea bruscă a volumului sanguin circulant. În toate cazurile când tulburarea este inițial periferică, rezultă o discrepanță între capacitatea sistemului vascular și cantitatea de sânge circulant. Termenul de insuficiență circulatorie periferică nu este însă adecvat, deoarece aparatul cardio-vascular este un întreg și diferitele lui sectoare nu pot fi, decât în mod artificial, separate. Chiar și în formele în care tulburarea inițială se produce la nivelul circulației periferice, dacă aceasta durează sau este accentuată, inima este atrasă în suferință, în mod secundar.

În funcție de severitate, rapiditatea instalării, durată și reversibilitate, insuficiența circulatorie acută se poate prezenta sub diferite forme: șoc, colaps, lipotimie, sincopă sau chiar moarte subită. Între acestea există forme de trecere, precum și posibilitatea evoluției din una în alta. Diferențele de manifestare depind mai ales de durata tulburării hemodinamice și de intensitatea factorului declanșant. Chiar și după o simplă lipotimie, dacă refacerea întârzie se pot dezvolta consecințe metabolice severe, ca într-o stare de șoc.

Șocul se definește, în primul rând, după criterii clinice: apariția, în legătură cu o stare patologică corespunzătoare (hemoragie, traumatism, arsură, infarct miocardic etc.) a unui ansamblu de simptome generale, nervoase și cardiovasculare – apatie, torpoare, slăbiciune fizică accentuată, paloare, răcirea extremităților, puls mic și frecvent, scăderea tensiunii arteriale (care poate să nu fie evidentă de la început), oligurie etc. Ca și în cazul insuficienței cardio- circulatorii cronice, odată cu recunoașterea sindromului clinic trebuie precizată și boala de bază sau mecanismul de producere (ceea ce rezultă, de regulă, tot din contextul clinic). Acestea îi adaugă, de obicei, o notă clinică și evolutivă particulară, împrejurări etiologice foarte variate dau naștere însă în esență la aceleași tulburări hemodinamice și metabolice, deci la un sindrom fiziopatologic și clinic unitar, așa cum se întîmplă în insuficiența cardio-circulatorie cronică sau în insuficiența renală acută.

În acest sens noțiunile șoc și colaps sunt în principiu sinonime și tendința este ca termenul de colaps să aibă o utilizare mai restrânsă, sau chiar să fie abandonat. În măsura în care se mai păstrează o diferență între ele, termenul de colaps se menține pentru formele în care există o hipotensiune arterială marcată, fie de la început (colapsul vasomotor de exemplu), fie instalată într-o a doua fază a șocului (așa-zisă de șoc decompensat). Șocul reprezintă deci noțiunea supraordonată, mai cuprinzătoare (care înglobează diferite forme etiologice și clinice particulare). În orice caz hipotensiunea arterială, deși fenomen de primă importanță în cadrul șocului, nu este tulburarea hemodinamică definitorie. Ea poate lipsi într-o primă fază a șocului sau poate caracteriza alte forme de insuficiență circulatorie acută (sincopa, lipotimia).

Șocul poate fi expresia unei insuficiențe miocardice acute (șoc cardiogen). Dar aceasta poate declanșa și o insuficiență cardio-circulatorie acută, în care tabloul clinic este caracterizat prin congestie și hipertensiune veno-capilară, urmate de edem (deci cu caracterele insuficienței „congestive“), care, în cazul insuficienței ventriculare stângi, ia aspectul edemului pulmonar acut. Cele două aspecte pot surveni și simultan, cum se întâmplă în infarctul miocardic acut cu evoluție severă.

Sincopa este o formă de insuficiență circulatorie care se instalează deosebit de rapid, caracterizată prin pierderea bruscă a cunoștinței și a motilității și este consecința ischemiei cerebrale acute și a hipoxiei foarte accentuate a creierului, datorită scăderii brutale a tensiunii arteriale sau datorită opririi inimii. Lipotimia reprezintă o formă mai atenuată de sincopă, în care pierderea cunoștinței adesea nu este totală și revenirea se produce de regulă prompt.

Dacă scăderea debitului cardiac este așa de rapidă și de accentuată încât se compromite irigația centrilor vitali bulbari, se produce moartea subită.

2.2. Etiologie și patogeneză. Fiziopatologie

Cauzele șocului sunt foarte numeroase și variate astfel că el reprezintă o problemă de interes major pentru toate domeniile medicinii.

Cauzele se pot clasifica în mod mai rațional după tulburarea hemodinamică principală pe care o provoacă și care duce la starea de șoc.

Șocul poate lua naștere prin scăderea bruscă a întoarcerii venoase, în urma diminuării volumului sanguin, datorită fie pierderii acute de sînge sau plasmă sau dezhidratării organismului, fie dereglării circulației periferice cu stagnare consecutivă a sângelui în vasele mici.

Al doilea mecanism constă în scăderea bruscă a debitului cardiac, care poate fi produsă de împiedicarea umplerii inimii sau printr-un deficit în evacuarea ei.

a) La scăderea bruscă a volumului sanguin și în consecință la diminuarea întoarcerii venoase și consecutiv a debitului cardiac se poate ajunge prin pierderi importante de sânge și plasmă (de aceea se mai vorbește de șoc hematogen sau oligohemic): hemoragii mari, traumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale etc. Șocul apare când pierderile depășesc 30% din volumul sanguin (1,5-2 1 sânge) sau arsurile sunt mai extinse de 10% din suprafața corpului și severitatea lui este de obicei proporțională cu gradul scăderii volumului sanguin. Ceilalți factori incriminați (nervos, toxic, permeabilitate capilară crescută) au probabil un rol mai mic în șocul hemoragie și traumatic.

Tot la scăderea volumului sanguin circulant și deci a întoarcerii venoase și a debitului cardiac duc și dezhidratările mari ale organismului prin pierderile importante de lichid și electroliți – vărsături, diarei profuze (toxiinfecții alimentare, dizenterie, holeră, diarei acute la copii, ocluzii intestinale, fistule gastro-intestinale externe etc.), diabet cu acidocetoză, boala lui Addison, expunere la căldură excesivă etc. La tabloul clinic se adaugă și alte consecințe (acidoza, dezhidratarea tisulară etc.).

La scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac se poate ajunge și fără pierderi de lichid în afara organismului, prin stagnarea sângelui în vasele mici puternic dilatate, din anumite teritorii, îndeosebi cel splanhnic. Mecanismul prin care o parte din sânge este astfel sustras circulației – rezultând o adevărată „hemoragie în viscere" – poate fi toxic, cu acțiune directă asupra tonusului vascular și cu vaso-dilatație consecutivă, ca în șocul histaminic, anafilactic etc. (șocul zis vasogen) sau poate fi toxiinfecțios, cu acțiune vasculară directă sau prin intermediul centrilor vasomotori, ca în diferite infecții acute, sau neurogen, reflex (șoc neurogen), în perforațiile viscerelor abdominale cavitare (stomac, intestin), traumatisme abdominale (lovituri în zona plexului solar) sau testiculare, intoxicații cu barbiturice sau narcotice etc. În șocul din peritonitele acute difuze, pancreatita acută, bolile infecțioase acute severe, intervin factori multipli, în asociație, și cu intensitate variabilă (acțiune toxică vasculară directă, pareza centrilor vaso-motori, mecanism neurogen, reflex, dar și extravazare de lichid, dezhidratare, scăderea volumului plasmatic etc.). Este probabil că au un rol patogen și endotoxinele unor bacterii gram negative (coli, pseudomonas, proteus), în septicemiile care survin mai ales la bătrâni, adesea diabetici, în legătură cu infecții urinare sau altele.

b) Tulburarea bruscă a funcției de pompă a inimii poate fi cauza primară a șocului (șoc cardiogen) și ea poate fi datorită unei leziuni miocardice severe (infarct miocardic, miocardită difterică etc.) sau unui obstacol mecanic (embolie pulmonară masivă, tromb atrial care obstruează orificiul mitral).

Alteori umplerea cardiacă este deficitară. Ea poate avea o cauză mecanică (hemopericard, colecții mari pericardice instalate rapid, pneumotorace) sau poate fi consecința scurtării extreme a diastolei, în tahicardiile foarte accentuate.

Insuficiența contractilă a miocardului se poate dezvolta însă în cursul evoluției unui șoc de altă origine. Cauza ei poate fi scăderea irigației coronariene consecutivă hipotensiunii arteriale durabile, o hipoxemie arterială mai accentuată, care survine adeseori, sau o tulburare a contractilității miocardice determinată pe cale umorală (asemenea influențe au fost evidențiate în șocul din septicemii, însă și în cel hemoragic).

Dar și în infarctul miocardic șocul poate fi consecința unei hipovolemii, determinată de o deshidratare accentuată (transpirații, vărsături, diuretice), de o ingerare insuficientă de lichide și mai ales de tratamentul cu medicamente vasoconstrictoare.

Uneori insuficiența acută este, de la început, și cardiacă și periferică. Inima suferă de pe urma acțiunii directe a agentului patogen și în același timp se produce și dereglarea circulatorie vasomotorie, care duce la colaps. Un exemplu de acest fel este insuficiența cardio-circulatorie acută din difterie, care poate fi rapid mortală.

Tulburările fiziopatologice principale din șoc, la care se ajunge din cauzele și prin mecanismele amintite, sunt scăderea bruscă a debitului cardiac și hipoxia tisulară consecutivă. Tabloul clinic este, în mare măsură, expresia acestor tulburări. Hipotensiunea arterială, la care se ajunge mai mult sau mai puțin rapid, nu este în funcție numai de scăderea debitului cardiac, ci și de starea vaselor periferice, ea depinde deci de factorii declanșanți ai șocului și de reacția vaso-motorie consecutivă. Principalul mecanism compensator, care intră prompt în acțiune pentru a menține o irigație satisfăcătoare a creierului și a inimii, este vasoconstricția generalizată (care afectează însă puțin teritoriul cerebral și coronarian). Efectul ei este dublu: redistribuirea volumului sanguin disponibil în favoarea organelor vitale și – prin creșterea rezistenței periferice – menținerea tensiunii arteriale la nivelul cel mai înalt posibil, pentru a se asigura irigarea acestora. Vasoconstricția, atât a arteriolelor cât și a venulelor, ce caracterizează stadiul întâi, numit compensat, al șocului și care reduce mult irigația tegumentelor, a viscerelor abdominale, a rinichilor, se realizează printr-un mecanism complex, care cuprinde sistemul nervos simpatic, suprarenalele, substanțe presoare eliberate de rinichii ischemiați etc. și care este reglat de sistemul nervos central.

Dacă șocul este foarte sever sau dacă se prelungește mult, capacitatea compensatorie a acestor mecanisme se epuizează, debitul cardiac și tensiunea arterială scad progresiv, hipoxia tisulară devine tot mai accentuată, șocul (decompensat) atinge un stadiu în care devine ireversibil și în cele din urmă, nici creierul și nici inima nu mai pot fi cruțate și survine moartea.

În sincopă insuficiența circulatorie acută se instalează atât de brusc, încât mecanismele compensatorii nu pot menține irigația adecvată necesară creierului. Tulburarea este însă în scurt timp reversibilă. Mecanismele de producere sunt variate. Cele mai frecvente sunt sincopele numite vasodepresoare, de origine psihică sau neurogenă, reflexă (reflex vagovagal) care survin, cu predilecție, la persoane predispuse, hipotensivi, astenici etc. Declanșate de emoții puternice, de frică, de vederea sângelui sau de o durere puternică, o recoltare de sânge, o puncție pleurală etc., ele sunt consecința scăderii bruște a tensiunii arteriale, datorită unei tulburări declanșate vegetativ a distribuirii sângelui și survin, de obicei, în ortostatism. Mai rare sunt sincopele datorite hipersensibilității sinusului carotidian, care survin mai ales la hipertensivi și coronarieni, în legătură cu excitații mecanice minime ale acestuia (guler strâns, mișcare bruscă a capului etc.). Sincopa posturală sau hipotensiunea ortostatică tranzitorie apare în caz de ortostatism prelungit, după un efort excesiv sau la scularea din pat după un zăcut îndelungat și se datorește stagnării sângelui în extremitățile inferioare. Hipotensiunea ortostatică se produce și în cursul tratamentului cu unele hipotensoare (guanetidină) sau diuretice (depleție de sodiu, potasiu).

Sincopa cardiacă, datorită ischemiei cerebrale prin oprirea inimii, fibrilație ventriculară sau tahicardie extremă, survine în blocul atrio-ventricular cu sindrom Adams – Stokes sau în alte tulburări de ritm, în cursul unor cardiopatii (stenoză aortică, tetradă Fallot etc.). Sincopa anoxică (datorită anoxiei cerebrale prin debit cardiac insuficient) survine la efort la bolnavii cu stenoză aortică, cardiopatii congenitale cianogene, la cardio-pulmonari decompensați sau chiar la persoane normale, după eforturi extreme sau la altitudine mare. Alte cauze de sincopă sunt hipersensibilitatea la unele medicamente (procaină, chinidină), traumatismele cerebrale, leziunile vasculare cerebrale severe etc. Sincopa poate surveni și pe fondul unei stări de șoc.

2.3. Aspectul clinic

Intensitatea manifestărilor clinice ale șocului variază după factorii declanșanți și împrejurările în care s-a produs. Ele pot fi estompate în prima fază, de aceea este necesară o observație atentă în toate situațiile despre care se știe că pot duce la insuficiență cardio-circulatorie acută. Pe primul plan sunt simptomele generale și nervoase. Bolnavii sunt indiferenți, apatici, cu reacții lente, sau, din contră, neliniștiți, într-o stare de agitație psihomotorie; ei se plâng, uneori, de sete, eventual de greață sau de presiune abdominală. Uneori sunt găsiți mergând dezorientați (la locul unui accident de exemplu), dar mai des se găsesc într-o stare de slăbiciune foarte pronunțată, incapabili de orice mișcare.

Tegumentele sunt palide și reci, mai ales la nivelul extremităților, adesea cu o nuanță cenușie, cianotică sau, în formele severe, cu aspect marmorat. Venele superficiale sunt colabate, invizibile (încât injecțiile intravenoase sunt dificile sau imposibile). Respirația este de obicei accelerată. Este caracteristică frecvența ridicată a pulsului, care apare înaintea scăderii tensiunii arteriale. Diureza scade, uneori până la anurie, densitatea urinii este însă mică.

Tensiunea arterială poate fi normală în faza inițială (compensată). Ulterior, odată cu decompensarea, apare semnul caracteristic, hipotensiunea arterială marcată, sub 80 sau 70 mm Hg (în cazuri grave măsurarea este chiar imposibilă), iar pulsul devine mic, depresibil, tot mai greu perceptibil. Paralel senzoriul se obnubilează, torpoarea devine tot mai accentuată, până la pierderea cunoștinței, hipotermia se accentuează, apare o sudoare rece lipicioasă, pupilele se dilată, apar emisii involuntare de urină și materii fecale, eventual vărsături.

Modificările de laborator cele mai des întâlnite sunt: hiperglicemia, creșterea ureei sanguine (în urma creșterii catabolismului și a deficitului funcțional renal), în fazele avansate acidoza metabolică (prin acumulare de acid lactic, piruvic, fosforic), scăderea oxigenului venos, eventual tulburări electrolitice. În unele forme (dezhidratări, arsuri, peritonite) se produce hemoconcentrație, în altele se observă scăderea hematocritului, deci hemodiluție (hemoragii mari, plăgi zdrobite etc.).

Tabloul clinic variază în intensitate și poate fi modificat prin natura, gravitatea și durata bolii de bază. În șocul bacteriemic este prezentă febra, precedată adesea de frison, pielea este la început caldă și uscată, dar ulterior devine rece și umedă, hipotensiunea și tahicardia sunt accentuate. Începutul este brutal, dramatic, în infarctul miocardic, embolia pulmonară etc., dar este insidios în dezhidratările generale, de exemplu după vărsături îndelungate. Cauzele hipotensiunii foarte accentuate (deci ale colapsului) sunt îndeosebi tulburarea de reglare centrală (colaps vasomotor), hemoragiile arteriale persistente, șocul cardiogen sever (infarct miocardic etc.).

Caracteristică pentru sincopă este pierderea bruscă a cunoștinței (pe o durată de câteva secunde până la cel mult 10 minute) și hipotonia musculară, care ocazionează căderea (dacă survine în ortostatism). Tegumentele sunt foarte palide, acoperite de transpirații reci, respirația încetează, pulsul este imperceptibil, foarte rar sau tahicardie. Dar mai ales la ascultație se pot constata diferite modificări ale ritmului cardiac, în funcție de mecanismul sincopei. Sincopele vasodepresoare (vago-vagale, vaso-vagale sau psihogene) survin adesea în aglomerări mari, în săli rău aerisite, supraîncălzite sau după excitații psihice puternice și sunt precedate de obicei de simptome premonitorii: greață, slăbiciune generală, amețeli, paloare, transpirații.

În lipotimie pierderea de cunoștință nu este totală sau este foarte scurtă și în poziție culcată revenirea este rapidă.

Prognostic

Șocul cardiogen apare în infarctul miocardic acut la aproximativ 10 – 15% din cazur, dar se remarcă o scădere a sa, în ultimul timp, după introducerea tratamentului trombolitic.

Mortalitatea la bolnavii cu șoc cardiogen din IM acut, stabilit pe criterii stricte, este de peste 80%. Se remarcă insă diferențe în mortalitate, dacă se folosesc criterii variate în diagnostic și dacă la apariția șocului participă factori corectabili, cum sunt hipovolemia, aritmiili, hipoxia, infecțiile și tulburările electrolitice. La aceste cazuri, mortalitatea poate fi mai redusă.

Prognosticul șocului depinde de numeroși factori, dar în primul rând de: întinderea infarctului, stadiul și durata șocului, vârsta bolnavului, momentul inițierii tratamentului și răspunsul în primele două ore la tratament.

Mortalitatea este mult mai crescută când indexul cardiac este scăzut sub 2 l/min/m2, PTDVS ˃ 25 mmHg, indexul muncii inimii ˂ 0,7 kg/min/m2, hipotensiune arterială pronunțată, anurie, lactacidemie ˃ 8 mimlimoli și o rezistență periferică ˃ 2000 dyne/s/M2.

Introducerea de noi metode terapeutice ca dopamina, dobutamina, agenți trombolitici, angioplastia coronariană, și by-pass-ul coronarian au crescut supraviețuirea spre 40 – 50%.

Prognosticul poate fi mult mai favorabil în șocurile cu alte etiologii, ca de exemplu: bloc A – V total, tahiartitmii, tamponadă cardiacă, leziuni valvulare obstructive sau cu regurcitații, în măsura în care se aplică tratamentul medical și chirurgical indicat.

Sincopele cardiace au un prognostic relativ sever, 18 – 33% din decedând anual; moartea subită apare la 24% dintre bolnavi, în primul an de la diagnosticul de sincopă cardiacă. La bolnavii cu sincope de cauze necardiace mortalitatea este mult mai mică (0 – 12%).

Tratament

Recunoașterea din timp, aprecierea corectă și tratamentul adecvat al oricărei stări care implică riscul dezvoltării ulterioare a unui șoc, reprezintă un principiu de bază hotărâtor al terapiei. Prevenirea șocului este incomparabil mai ușoară și mai eficientă decât tratarea lui.

Măsurile terapeutice care vizează șocul trebuie instituite cu maximă urgență, ceea ce implică recunoașterea lui într-o fază cât mai de început. Bolnavul trebuie așezat orizontal într-o încăpere potrivit încălzită și, concomitent cu măsurile ce se adresează nemijlocit insuficienței circulatorii acute, se tinde și la măsuri terapeutice etiologice, mai ales în șocurile de origine chirurgical-traumatologică, obstetricală sau infecțioasă.

Principial, tratamentul insuficienței circulatorii acute ar trebui să difere după diversele tipuri patogenetice. Având însă în vedere mecanismul patogenetic complex și tulburările adesea simultane sau succesive, atât la nivelul centrilor vasomotori cât și al teritoriilor vasculare periferice, precum și suferința inimii însăși, în practică trebuie să avem în vedere toate aceste mecanisme și să instituim un tratament complex. Ținând seama însă de tulburările fiziopatologice dominante, tratamentul imediat trebuie să urmărească, în primul rând, redresarea tensiunii arteriale și restabilirea unui debit cardiac adecvat.

În acest sens substituirea volumului sanguin circulant este cea mai importantă măsură terapeutică. Deoarece pericolul cel mai mare rezultă de pe urma deficitului volumului intravascular, restabilirea rapidă a acestuia primează asupra înlocuirii pierderii de lichid extracelular. Ținând seama și de importanța pentru homeostazia circulatorie a vâscozității sângelui în teritoriul microcirculației, infuziile de substituenți plasmatici, dextran (Rheomacrodex), preparate de gelatină, albumină etc., sau de plasmă pot da rezultate bune. Odată cu substituirea volumului, scăderea vâscozității sângelui, prin hemodiluție, ameliorează microcirculația, scade deci rezistența periferică și consecutiv crește debitul cardiac. Transfuziile de sânge integral constituie baza tratamentului șocului consecutiv hemoragiilor mari, cu anemie accentuată. Dar și acestea se pot combina cu infuzii de substituenți, cu soluții hidrosaline, de glucoză etc., pentru a nu ridica hematocritul mult peste 30 – 35%. Trebuie avută în vedere de asemenea corectarea eventualelor tulburări electrolitice (CI, Na, K). Substituirea rațională ar trebui făcută, oricând este posibil, sub controlul continuu nu numai al tensiunii arteriale și al frecvenței cardiace, ci și al presiunii venoase centrale. Prin creșterea presiunii de umplere a ventriculilor este de așteptat și o ameliorare a funcției cardiace. Dezvoltarea unei staze pulmonare accentuate sau a unui edem pulmonar nu este de temut dacă presiunea venoasă centrală nu crește prea repede sau prea mult.

Substanțele vasoconstrictoare (presoare) sunt de mare utilitate, ca măsură de urgență, în toate cazurile de șoc, când tensiunea arterială scade sub 70 mm Hg și când este deci periclitată irigația creierului și a inimii. Ele accentuează vasoconstricția în anumite teritorii, dar contribuie la redistribuirea sângelui și ameliorează metabolismul organelor vitale. Odată cu creșterea tensiunii arteriale, se influențează astfel și agitația, dispneea, hiperventilația, confuzia mintală, diureza etc. Se întrebuințează îndeosebi noradrenalina (Norartrinal, Levarterenol), care are o acțiune constrictoare directă asupra vaselor (deci alfa-adrenergică), dar este beta-excitantă la nivelul miocardului (ino- și cronotropism pozitiv), în perfuzii intravenoase (1- 4 fiole în 1000 ml soluție glucoză 5%, în ritm de 20 – 30 picături pe minut), apoi metaraminolul (Aramine) cu acțiune asemănătoare sau substanțe exclusiv alfaadrenergice, ca methoxamina (Vasoxyl). Se mai folosește de asemenea angiotensina sintetică (Hypertensine 1 – 4 fiole de 2,5 mg în 1000 ml soluție glucoză 5%) cu acțiune constrictoare predominent asupra arteriolelor splanchnice.

Este preferabil ca aceste medicamente să fie administrate în doza cea mai mică eficace și numai atâta timp cât sunt necesare pentru a menține o tensiune arterială adecvată (peste 70 – 80 mm Hg).

Ele reprezintă mijloace terapeutice de urgență, dar temporare, fiind folosite într-o primă fază până când se pot aplica sau devin eficace celelalte mijloace de tratament (și desigur că au o importanță secundară în șocul hemoragie). Tratamente mai lungi cu amine presoare, de exemplu în combinație cu orciprenalină (Alupent), pot fi necesare când nu se poate menține în alt mod o tensiune arterială satisfăcătoare. În tratamentul șocului din infarctul miocardic ele nu mai ocupă locul privilegiat, deoarece creșterea presiunii ventriculare sistolice pe care o produc este asociată cu creșterea necesităților de oxigen ale miocardului.

Hormonii corticosteroizi administrați pe cale intravenoasă (hemisuccinat de hidrocortison etc.) pot fi utili în stările de șoc severe sau prelungite, care nu răspund la vasopresoare (ei ar potența efectul noradrenalinei), sau în infecții grave, până la stăpânirea lor prin antibiotice.

În comparație cu aceste mijloace terapeutice puternice, analepticele numite centrale, care acționează asupra centrilor vasomotori, ca pentetrazolul, cordiamina, cafeina, lobelina etc. au un efect mult mai modest și nu-și mai găsesc locul decât cel mult ca tratament adjuvant în formele ușoare.

Medicamentele cu acțiune inotrop pozitivă constituie un mijloc terapeutic major. Isoprenalina (Isuprel) în perfuzii (2 – 8 micrograme/minut) sau orciprenalina (Alupent 10 – 40 micrograme pe minut) sunt beta-adrenergice, cu efect inotrop puternic asupra miocardului, dar reduc rezistența arteriolară sistemică. Ele dau rezultate bune în șocul septic și efecte temporare în șocul cardiogen primar, dar trebuie administrate cu prudență, în doze cât mai mici, deoarece acțiunea puternic inotropă pozitivă produce o creștere accentuată a necesităților de oxigen ale miocardului. Glicozizii digitalici și în primul rând strofantina au o indicație majoră când sunt indicii de insuficiență cardiacă concomitentă (ei cresc în mai mică măsură consumul miocardic de oxigen decât izoproterenolul). Dar ameliorarea prognosticului șocului cardiogen o vor aduce probabil, mai ales mijloacele de asistare mecanică a circulației și de degajare a ventriculului stâng. În fază de încercare se găsesc glucagonul și dopamina. În tratamentul șocului traumatic și bacteriemic s-a mai întrebuințat hipotermia, asociată sau nu cu antihistaminice sau cu clorpromazină.

De îndată ce este posibil, trebuie întreprinsă corectarea factorilor cauzali: ligatura vaselor sângerânde, debridarea țesuturilor distruse, sutura unui viscer perforat, evacuarea unei colecții pericardice, terapia adecvată a diabetului sau a bolii lui Addison, precum și menținerea permeabilității căilor respiratorii. În șocul bacteriemic trebuie adăugate antibioticele adecvate (după hemoculturi repetate).

Șocul anafilactic (mai ales după medicamente) se combate cu adrenalină intravenos, gluconat de calciu, glucocorticoizi.

Trebuie să se tindă spre descifrarea cât mai exactă a mecanismului patogenetic principal al insuficienței circulatorii acute și în primul rând să se identifice factorul predominant (hipovolemia, insuficiența cardiacă sau tonusul vascular deficitar) pentru a acționa cu mijloacele cele mai potrivite. Având în vedere gravitatea situației și caracterul de urgență al tratamentului, în fiecare caz dat trebuie făcut un program precis de tratament, asociind medicamentele adecvate, în perfuzie continuă sau administrate frecvent, la 2 – 3 ore sau chiar din oră în oră, după necesități.

Cele mai multe sincope (îndeosebi formele ușoare) cedează prompt la simpla culcare a bolnavului, de preferință cu capul în jos și cu picioarele ridicate, combinată eventual cu câteva excitații periferice puternice (lovirea feței cu palma, frecții cu apă rece etc.). În cazul în care crizele se repetă des se va căuta să se influențeze, pe cât posibil, factorii favorizanți sau declanșanți (hipotensiunea arterială, tulburările de ritm etc.) și se vor aplica măsuri cu caracter general (reglementarea modului de viață, psihoterapie), hidroterapie („antrenament“ vascular) și o medicație vasculară (Effortil-depot, Carngen, Novadral etc.).

În caz de oprire a inimii, trebuie aplicate cu maximă urgență mijloace de reanimare și, în primul rând, respirația gură la gură și compresiunea cardiacă externă, care trebuie continuate până când pot fi aplicate alte procedee: injecția intracardiacă de adrenalină (0,3- 0,5 ml sol. l‰), în caz de fibrilație ventriculară defibrilare electrică, lidocaină, procainamidă, pacemaker cardiac (dacă activitatea spontană întârzie), Isuprel, infuzie intravenoasă de noradrenalină, dacă persistă o hipotensiune arterială accentuată etc.

Plan terapeutic în urgențele cardiovasculare

În dispneea paroxistică nocturnă:

Morfină 0,01 g subcutanat. Este contraindicată în insuficiența pulmonaro-cardiacă.

Oxigen

Strofantină 1/8 – 1/4 mg intravenos.

Aminofilină (Miofilin), 0,24 g intravenos.

În respirația Cheyne-Stokes: 0,24 g miofilin intravenos, în edemul pulmonar acut:

1. Oxigen; dacă avem posibilitatea îl administrăm în cort, dacă nu se administrează prin mască.

2. Morfină 1/2—1 fiolă de 0,01 g, subcutanat sau dacă este necesar lent intravenos. Este contraindicată în insuficiența pulmonaro-cardiacă. Trebuie urmărită cu atenție tensiunea arterială.

3. Cardiotonice: 1/8—1/4 mg strofantină intravenos, se repetă la nevoie.

4. Aminofilină (Miofilin), 0,24 g intravenos.

5. Barbiturice (fenobarbital) intramuscular. Atenție, în cazurile de șoc, la eventualele scăderi ale tensiunii arteriale prin micșorarea rezistenței periferice.

6. Diuretice: 1 fiolă Furosemid intravenos; atenție la șocați!

Emisie de sânge numai la forma hipertensivă, cu volum pe bătaie mare. La început se face „emisie albă“, prin garou aplicat la membrele inferioare și eventual la cele superioare, timp limitat (în poziție șezândă); după 10 – 20 minute se dezleagă garoul. Dacă nu se obține nici un rezultat se face o emisie de 300 – 500 ml sânge.

Inhalația unui amestec de alcool și oxigen, pentru combaterea spumei (alcool 95%, când se folosește sonda nazală, și 40%, când se folosește masca).

Șoc și colaps

Măsuri generale: repaus la pat, în poziție orizontală, corpul și capul la același nivel. Se face o ușoară încălzire a bolnavului prin folosirea păturilor. Se îndepărtează noxele declanșatoare (tratamentul infecțiilor, hemostaza, terapia intoxicațiilor etc.). Se administrează oxigen.

Pentru substituirea volumului pierdut prin hemoragii se vor efectua transfuzii de sânge sau se administrează substituenți plasmatici; în hipovolemiile cu hemoconcentrație, perfuzii de plasmă, albumină umană sau substituenți plasmatici.

Tratamentul hipotensiunii arteriale: noradrenalină sau angiotensină, în perfuzii. Angiotensină, 2,5 – 5,0 mg în 200 – 500 ml soluție de glucoză 5%, administrată cu un debit de 20 – 40 picături pe minut (viteza perfuziei depinde de nivelul tensiunii arteriale). Noradrenalina, 8 – 16 mg în 500 – 1000 ml soluție glucozată 5%, în perfuzie lentă, întrerupându- se la primele semne de edem pulmonar. Vasopresoarele sunt indicate în șocul cardiogen.

Simpaticomimeticele le avem în vedere în hipovolemia simplă. În cazurile ușoare este suficientă o autotransfuzie (punerea membrelor inferioare în poziție ridicată). Analepticele centrale nu-și găsesc justificare în tratamentul șocului.

Tratamentul acidozei: perfuzie lentă cu NaHC03, în soluție de glucoză 5% sau lactat de sodiu.

Capitolul 3

Îngrijirea pacientului cu insuficiență circulatorie acută

Conduita de urgență la prezentarea în ambulatoriu

Pacientul, fiind într-o stare extrem de gravă, dacă nu i se acordă imediat tratamentul corespunzător și energic, moare.

Asistenta trebuie să știe să intervină de urgență până la transportarea bolnavului în spital sau până la venirea medicului.

Suprimarea cauzei determinante se realizează prin combaterea durerii, hemoragiilor, a pierderilor de lichide, prin metodele cunoscute.

În formele catastrofale de șoc, măsurile de urgență vor fi:

Asigurarea libertății căilor aeriene prin înlăturarea cordonului, cravatei, descheierea cămășii (la nevoie aspirație nazofaringiană și bucofaringiană prin sondă Nelaton adaptată la o seringă de 20 ml; aspirator cu pedală; tropă de vid; oxigenoterapie).

În caz de absență a mișcărilor ventilatorii spontane sau respirație spontană ineficace, se va face respirația artificială prin mască orofacială, resuscitator cu balon, prin respirație „gură la gură” și la nevoie masaj cardiac extern.

Abordarea uneia sau mai multor vene periferice de urgență. Dacă venele superficiale sunt colabate, sunt indicate căile excepționale de abord: puncția venei femurale, a jugularei, a subclaviculei sau a sinusului longitudinal superior; umplerea patului vascular.

Se va recolta sânge pentru probe de laborator (hematocrit, hemogramă, grup sanguin etc.).

Asistenta va institui perfuzia (transfuzia) cu soluțiile indicate de medic: în hemoragii = sânge; în transsudate = plasmă sau substituenți (soluții coloidale: Dextran, Marisang), în cazuri de vărsături, diaree, transpirații etc. = soluții cristaloide (ser fiziologic, soluție glucoză 5%, sol. Ringer etc.).

În formele medii și severe de șoc se vor aplica următoarele măsuri de urgență:

Asigurarea permeabilității căilor aeriene; administrarea oxigenului.

Încălzirea bolnavului cu sticle calde la extremități, termoforare, bernă electrică, pături de lână, camera încălzită la 23 – 25 de grade. Încălzirea nu va fi prea bruscă, pentru a se evita o vasodilatație periferică accentuată.

Bolnavul va fi întins pe pat, cu capul ușor coborât (se ridică extremitatea patului de partea unde se află venele inferioare) în scopul favorizării întoarcerii venoase la inima dreaptă și irigării cerebrale. Această metodă se aplică cu mare atenție pentru că poziția trendelenburg stânjenește ventilația normală și accentuează hipoxia prin impiedicarea mișcărilor libere ale diafragmei.

Daca pacientul poate înghiți, i se vor administra băuturi calde zaharate și cu adaos de sare.

În caz de agitație se aplică sedarea pacientului (fenobarbital, diazepam).

Se aplică măsurile amintite la forma catastrofală a șocului: abordarea uneia sau mai multor vene, umplerea patului vascular.

În cazul în care nu se obțin rezultate favorabile și există suspiciunea de șoc septic sau sindrom hemoragic, asistenta medicală va avea pregătite următoarele medicamente: heparină, hemisuscinat de hidrocortizon (pe care le administrează la indicația medicului). În cazul de suspiciune de colaps (șoc) septic se indică și antibioterapie pe cale endovenoasă: penicilină în doze mari, gentamicină. Atenție la agravarea șocului prin eliberarea de cantități mari de endotoxină, ca urmare a tratamentului antibiotic.

Aprecierea deșocării se face urmărind: respirația; pulsul la vasele mari; dispariția tulburărilor microcirculației (timpul de recoltare); reluarea diurezei; revenirea stării de conștiență.

Cadrele medii de la orice eșalon de asigurare a asistenței medicale vor avea pregătite materiale și instrumente sterile, medicamente necesare în orice moment pentru a putea răspunde prompt la solicitarea medicului în cazuri de urgență. Vor avea pregătite obligatoriu truse pentru reanimare de urgență.

Transportul la spital

Pe tot parcursul transportului se vor continua măsurile începute:

administrarea oxigenului;

încălzirea extremităților;

perfuzia endovenoasă (pentru terapia lichidiană și medicamentoasă);

urmărirea funcțiilor vitale (ritmul respirator, colorație, conștiență, aspectul pupilei, activitate cardiacă, diureză, etc.).

Transportarea bolnavului se vareliza în poziția culcat pe brancardă chiar în poziție declivă, cu capul mai jos, pentru a favoriza irigația sistemului nervos central.

În vederea aceluiași scop se poate utiliza metoda autotransfuziei, prin înfășarea cu feși elastice a membrelor pornind de la extermitatea lor distală, sau ridicarea gambelor.

Măsuri de urgență în unitățile spitalicești

Îngrijirile acordate în unitatea spitalecescă sunt realizate prin:

Monitorizarea (măsurarea) permanentă: puls, presiune arterială, irigația cutanată, diureză.

Poziționare corectă: poziție semiculcat, în decubit, lateral, cu extremitatea cefalică ușor declivă față de restul corpului; sau instalarea unei piese bucofaringiene (pipă Guedel), care împiedică alunecarea posterioară a limbii, chiar dacă pacientul este asezat în decubit dorsal.

Se continuă măsurile nespecifice de reanimare: aspirarea secrețiilor, administrarea oxigenului, evitarea pierderilor de căldură, continuarea perfuziilor, etc. În cazul în care în ambulatoriu nu s-a putu aborda o venă, se va face (în spital) denudarea venei.

Examinări de urgență pentru evaluarea stării inițiale și pentru stabilirea etiopatogeniei:

a. Recoltarea sângelui pentru examene de laborator: hemogramă completă (hematocit, hemoglobină, leucocite, formula leucocitară, trombocite); grup sanguin; Rh; hemocultură; ionogramă sanguină; echilibru acido-bazic; uree; creatinină, acid uric; glicemie; timp de sângerare; timp de coagulare; fibrinemie; timp de protrombină.

b. Alte examinări: ECG, examen LCR, radiografie cardiotoracică.

c. Examene bacteriologice: coprocultură, urocultură, culturi din alte focare de infecție.

– Administrarea de medicamente vasoactive: adrenalină, noradrenalină, isuprel, dopamină, hemisuccinat de hidrocortizon.

– Tratamentul unor eventuale complicații: anticoagulante (heparină) antifibrinolitice (acid aminocaproic).

Este bine dovedid astăzi că terapia urgențelor majore necesită o muncă în echipă a unor cadre temeinic instruite. De aceea este obligatoriu ca fiecare cadru mediu să fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic în aplicarea măsurilor de urgență.

Capitolul 4

Studiu de caz

Cazul numărul I

Pacientul A. I. în vârsta de 68 ani, cu domiciliul în București este internat în data de 20 aprilie 2014 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar București.

La internare bolnavul prezintă respirație grea, dificultate la respirație, sete de aer, tuse, junghi toracic.

Culegerea de date:

Nume:A.

Prenume: I.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: București

Data nasterii: 20 martie 1946

Vârsta: 68 ani

Data internarii: 20 aprilie 2014

Data intrarii în legatura cu pacientul: 20 aprilie 2014

Diagnostic clinic: HTA std.II, cardiopatie ischemica,

Date obiective:

– Facies crispat

– Tegumente si mucoase palide

– Temperatura 36.90C

– TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

– Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

– Respiratie: 29r/min

Date subiective:

Bolnavul acuză dureri respirație grea, dificultate la respirație, sete de aer, tuse, junghi toracic.

Antecedente personale:

boli ale copilariei: rujeola;

antecedente patologice: C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

– Mama –hipertensivă –decedată

– Tata – decedat

Conditii de mediu : locuință salubră

Gusturi personale:

consumă alcool foarte rar

bea cafea ocazional

nefumător

preferă mâncarurile sărate, condimentate, grase.

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 15 ani, cu pusee repetate de hipertensiune arterială. A mai fost internat în iunie 2007 pentru cardiopatie ischemica și a urmat tratament cu hipazin si digoxin, cu întreruperi. Are un nou puseu hipertensiv în septembire 2007 pentru care a urmat tratament ambulatoriu. În urmă cu trei saptamâni se prezinta la policlinica pentru HTA, dispnee, cefalee fronto-occipitala, vertij, dificultate în respirație. Medicul îi recomandă internarea în spital pentru investigații si tratament.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente și mucoase: palide, usoara hiperestezie la atingere

Țesut adipos: normal repartizat pe membre, abdomen, pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi, nepalpabili

Aparat respirator: insuficiență cardiacă

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil, ușoara tahicardie, șoc apexian coborât în jos și în stânga, hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil, splina nepalpabilă

Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micțiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normală, deformări ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze.

Analiza și interpretarea datelor

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a avea o bună circulație

2) Nevoia de a respira

3) Nevoia de a se alimenta si hidrata

4) Nevoia de a elimina

5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pșstra tegumentele și mucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulație inadecvată

2) Dispneea paroxistică nocturnă

3) Dificultate de a respecta dieta

4) Eliminare inadecvată calitativ si cantitativ

5) Anxietate

6) Postura inadecvată

7) Insomnie

8) Carențe de igienă

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial și motor

Surse de dificultate :

1) Supraâncarcarea patului vascular

2) Dureri precordiale

3) Cunoștințe insuficiente despre boală, prognostic

4) Insuficiență circulatorie

5) Dureri, cefalee, tuse

6) Dispnee, durere

7) Crize de angina pectorala, anxietate

8) Tulburari de echilibru, de gândire

9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependență:

1) Valori crescute ale TA.

2) Oboseală la efort

3) Consum de alimente interzise; mese neechilibrate

4) Edeme, oligurie, tegumente stravezii, lucioase

5) Neliniște, insomnie

6) Dificultate de schimbare a poziției

7) Somn întrerupt, agitat, superficial

8) Tulburări de vedere

9) Anxietate

Examene de laborator

Hemoleucograma: leucocite 8200/mm3; hematii 4800000/mm3; trombocite 289000/mm3

VSH – 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,90g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,9mg%

Uree sanguină – 0,25g/1000ml

TGO – 6,6 U.I.

TGP – 8,6 U.I.

Tymol – 4 MLG

Takata Ara – negativ

Examen sumar de urină: pH-ul urinei – acid; albumina absentă; sediment urinar: epitelii plate rare, leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea și semne de insuficiență cardiacă

EKG-hipertrofia ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucișării cu arterele

Tratament

Nifedipin – 3 tb./zi

Nitropector – 3 tb./zi

Furantril – 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietății și evitarea situațiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic.

4.2. Cazul numărul II

Pacienta I. A. în vârsta de 55 ani, cu domiciliul în București este internată în data de 14 mai 2014 în secția Cardiologie a Spitalului Militar București.

La internare bolnava prezentă anxietate, cefalee, tulburari de echilibru, palpitații, grețuri și vărsături.

Culegerea de date

Nume: I.

Prenume: A.

Sex: feminin

Nationalitate: român

Domiciliul: București

Data nasterii: 26 octombrie 1959

Vârsta: 55 ani

Data internării: 14 mai 2014

Data intrării în legatură cu pacienta: 14 mai 2014

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:

– Facies crispat

– Tegumente si mucoase sunt palide

– Temperatura 37,2 0C

– TA: 180/95 mmHg; ușoara tahicardie

– Puls: 85pulsații/min, perceptibil

– Respirație: 29 respirații/min

Date subiective:

Bolnava acuză dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitații, astenie, insomnie, grețuri.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei: varicela;

-menarha la 13 ani, cicluri regulate

-nașteri –3

-avorturi – 1

-menopauza la 49 ani

-antecedente patologice:

-spondiloză cervicală

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –hipertensivă

-Tatal – hipertensiv

Condiții de mediu : locuință salubră

Gusturi personale:

-nu consumă alcool

-bea cafea și fumează

-îi plac mâncarurile fără grăsimi, dar sărate

Istoricul bolii:

Pacienta este cunoscută ca hipertensiva de aproximativ 5 ani, cu ascensiune maximă până la 190 mmHg. A urmat tratament ambulatoriu și internare în spital în urmă cu doi ani. În urmă cu două saptamâni a prezentat o cefalee intensă occipitală însotiță de amețeli si tulburări de echilibru. A fost examinată de medicul salvării care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice). Prezintă o ușoară scădere de tensiune, îsi reîncepe activitatea însa, TA se menține crescută, pacienta având perioade de vertij si cefalee. Este examinată de medic și i se recomandă internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase: palide, ușoară hiperestezie la atingere

Țesut adipos: normal repartizat pe membre, abdomen, pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi, nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat; ușoară dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg, puls perceptibil, ușoară tahicardie, șoc apexian coborât în jos și în stânga, hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv:lipsuri dentare, abdomen suplu la palpare, tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital:loje renale libere, nedureroase, micțiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate și troficitate normală, deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente, cefalee, anxietate

Analiza și interpretarea datelor

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a respira

2) Nevoia de a evita pericolele

3) Nevoia de a avea o buna circulație

4) Nevoia de a se alimenta și hidrata

5) Nevoia de a elimina

6) Nevoia de a dormi și a se odihni

7) Nevoia de a comunica

8) Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

9) Nevoia de a fi curat îngrijit, de a pastra tegumente și mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Circulație inadecvată

4) Alimentație inadecvată prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial și motor

8) Postura inadecvată

9) Carențe de igienă

Surse de dificultate:

1) Dureri precordiale

2) Insuficiență cardiacă

3) Creșterea rezistenței periferice

4) Creșterea valorilor TA

5) Insuficiența circulatorie

6) Durere, anxietate

7) Tulburări circulatorii cerebrale

8) Dispnee

9) Anxietate, tulburări de echilibru

Manifestări de dependență:

1) Tahipnee, oboseală la efort

2) Insomnie, facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Grețuri și vărsături

5) Oligurie, edeme

6) Iritabilitate, incomoditate

7) Tulburări de vedere, anxietate, pareze, afazie

8) Dificultate de schimbare a poziției

9) Dezinteres față de măsurile de igienă

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm3

-hematii 4200000/mm3

-trombocite 210000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g‰

Colesterol – 2,70g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguină – 0,40g‰

TGO – 12,5 U.I.

TGP – 17 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara – negativ

Examen sumar de urină:

-pH-ul urinei – acid

-albumina absentă

-sediment urinar: epitelii plate rare, leucocite rare

Examenul radiologic: cord de dimensiuni crescute și semne de insuficiență cardiaca

EKG- hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucișării cu arterele

Tratament

Monopril ( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix 1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii, regim hiposodat, hipolipidic.

Concluzii

În consecință, îngrijirea bolnavului cu insuficiență respiratorie este incapacitatea plămânilor de a face față schimburilor de gaze, în condiții de repaus și efort.

Printre cauze avem: a. Bronhopulmonare: – stenoze ale căilor aeriene superioare: corpi străini, laringite acute, – crize de astm, neoplasme, – reducerea câmpului respirator, – pleurezii masive, – pneumonie, – pneumotorax, – BPOC; b. Cauze extrapulmonare: deprimarea centrului respirator – intoxicație cu barbiturice, opiacee, anemii, afecțiuni nervoase, come.

În acest caz conduita de urgență este dată prin materiale necesare: – aparat de aspirație, – oxigenoterapie, – trusă de intubație laringiană, laringoscop, – trusă pentru traheostomie, – ace, seringi sterile, – medicamente, – aparat de respirație artificială. Printre obiective și măsuri:

a. În obstrucții supraglotice: – așezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul în hiperextensie, – împingerea anterioară a mandibulei și tracționarea limbii, – curățirea cavității bucale de secreții, – aplicarea loviturilor pe toracele posterior, – intubație oro-faringiană cu canula Guedel.

b. Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucțiile subglotice: – se practică manevra drenajului postural – asistenta așează bolnavul în decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos de trunchi; – secrețiile se pot aspira electric, cu aspiratoare și instrumente perfect sterile; – se mai recomandă apăsarea diafragmului de jos în sus; – în obstrucțiile severe se practică intubația orotraheală și traheostomie, după care se face aspirarea secrețiilor cu racord la sondele de aspirație. Oxigenoterapia – se face cu sonde nazale sterile, după ce oxigenul a fost umidificat, cu debit de 16-18 l/min.

Respirația artificială – se aspiră secrețiile, se face respirație „gură la gură”, „gură la nas”, cu dispozitiv de respirație cu burduf, acționat manual, la domiciliul bolnavului, în timpul transportului, în camera de gardă; – în spital, secții de ATI, se face respirație artificială mecanică (respirație asistată). Asistenta va preveni funcționarea defectuoasă a aparatelor sau oxigenoterapia în exces. Măsuri terapeutice etiopatogenice – scoaterea din mediu – hemisuccinat de hidrocortizon i.v. – bronhodilatatoare i.v. – puncție pleurală Asistenta ajută menținerea poziției bolnavului semișezând, umidifică atmosfera din încăperi.

Supravegherea pacienților spitalizați – asistenta urmărește: TA, pulsul – respirația – tegumentele pacientului – temperatura – expectorația – diureza, transpirația. Asistenta notează parametrii pe foaia de observație a pacientului, ajută la hrănirea și hidratarea pacientului: alimentația cu lingurița. Va schimba poziția bolnavului periodic, practică tapotaj toracic, aerisește salonul.

Bibliografie

I. Cărți, cursuri de specialitate

Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei, Anatomia si fiziologia omului – Compendiu, Editura Corint, București, 2009.

Dona D., Răuț C., Tratamentul șocului, Ed. Medicală, București, 1974.

Frank H. Netter, MD, Atlas de anatomie a omului, Editura Medicala CALLISTO, 2008.

Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur, Anatomie clinică, fundamente și aplicatii, Editura Medicala CALLISTO, 2012.

L. Gherasim, Medicina internă, Bolile cardiovasculare metabolice, Vol. II. Ed. Medicală, București. 2000.

Malzieu Mathias, Mecanica inimii, Editura Nemira, București, 2009.

Mircea Ifrim doctor în științe medicale; conferențiar universitar, Gheorghe Niculescu general maior doctor docent în științe medicale; profesor postuniversitar, Compediu de anatomie, Ed. Științifică și Enciclopedică, București, 1988.

Mincu Iulian, Nicolae Hâncu, Boli cronice degenerative, Ed. Dacia Cluj – Napoca, 1977.

Popescu V., Arion C., Urgențe cardiovasculare la copil, vol.I, Ed. Medicală București, 1985.

Octavian Fodor, Colaboratori: prof. Niculae Bumbăcescu, conf. Iuliu N. Boeriu, conf. Vasile Cosma, conf. Radu Josan, Tratat elementar de madicină internă, Ed. Dacia Cluj, 1972.

Ștefăneț Mihail, Anatomia omului volumul I, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, Chișinău, 2007.

Zamora Elena, Dan Dragoș Crăciun, Anatomia omului, artrologie și biomecanică, Editura Risoprint, Cluj Napoca, 2006.

II. Pagini WEB

Neagu Oana-Raluca, Inima (Cordul), articol publicat în 2012, http://anatomie.romedic.ro/inima-cordul accesat la data de 10.04.2015.