Ingrijirea Pacientului cu Insuficienta Cardiaca Globala

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I . NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ȘI ANATOMIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR

I.1. Structura histologică a inimii

I.2. Vascularizația inimii

I.3. Inervația inimii

I.4. Țesutul excito-conductor nodal al inimii

I.5. Proprietățile mușchiului cardiac

CAPITOLUL II . INSUFICIENȚA CARDIACĂ

II.1. Definiție

II.2. Etiologie

II.2.1. Cauze mecanice

II.2.2. Procese metabolice și inflamatorii

II.3. Patogenie

II.4. Clasificare

II.4.1. Clasificarea evolutivă

II.4.2. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică

II.4.3. Clasificarea după localizare.

II.4.4. Clasificarea patogenică

II.4.5. Insuficiența cardiacă cu debit crescut

II.4.6. Insuficiența cardiacă ușoară, moderată și severă.

II.5. Simptomatologie

II.5.1. Simptome subiective

II.5.2. Simptome obiective

II.6. Complicații

II.7. Diagnostic.

II.8.Tratament.

II.8.1. Modificarea stilului de viață

II.8.2. Tratamentul medicamentos

II.8.3. Tratamentul chirurgical

II.8.4. Tratamentul intervențional

II.9. Evoluție si prognostic

CAPITOLUL III. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂ.

III.1. Asigurarea condițiilor de spitalizare

III.2. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului.

III.2.1.Pregătirea patului și a accesoriilor lui.

III.2.2.Schimbarea lenjeriei de pat.

III.2.3.Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat.

III.2.4. Observarea poziției pacientului în pat.

III.2.5. Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

III.2.6. Captarea eliminărilor

III.3. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului.

III.3.1 Pulsul.

III.3.2. Tensiunea arterială

III.3.3. Respirația

III.3.4. Diureza

III.4. Alimentația pacientului.

III.5. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului.

III.6. Recoltarea produselor biologice și patologice.

III.7.Efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecțiune

III.7.1. E.K.G

III.7.2.Probele de efort

III.7.3.Examinările radiologice

III.7.4.Ecocardiograma

III.7.5.Coronarografia

III.8.Educația pentru sănătate.

CAPITOLUL IV. CAZURILE CLINICE.

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Bibliografie

INTRODUCERE

Rata de îmbolnaviri cu insuficiență cardiacă în România este aproape dublă față de restul Europei, rata de mortalitate fiind și ea extrem de ridicată. Ceea ce este și mai grav este faptul că acestea sunt în creștere.(1)

Și la nivel mondial rata îmbolnăvirilor cardiace prezintă o linie ascendentă în special în rândul vârstinicilor, internările fiind de lungă durata, succedate rapid, una dupa alta. Numai în Statele Unite ale Americii se înregistrează anual jumătate de milion de internări,asta însemnând un caz pe minut fapt care face ca insuficiența cardiacă să fie una dintre cele mai costisitoare boli, S.U.A. cheltuind anual peste 40 de miliarde de dolari pentru tratarea ei.(2).

Este și mai interesant faptul că rata mortalității prin insuficiență cardiacă este egală sau uneori chiar mai mare decât rata mortalității la majoritatea tipurilor de cancer. În cazuri ușoare mortalitatea este de 8-10% ajungând până la 50 % în cazuri severe.(2).

Revenind la România Dr. Ovidiu Chioncel de la Institutul CC Iliescu spune că: “ În România insuficiența cardiacă e foarte frecventă și un studiu recent făcut de noi arată o incidență de 4,5% ,ceea ce este enorm. Statisticile noastre din păcate sunt duble față de restul Europei. Insuficiența cardiacă este o boală complicată în primul rând pentru bolnavi, dar și pentru sistemele de sănătate, cheltuielile legate de diagnostic fiind foarte mari. Boala este complicată și pentru aparținatorii pacienților, care trebuie să îi urmărească. Are o rată mare de reducere a calității vieții. Nouă din zece oameni nu știu că au această boală.”(1).

Dr.Ovidiu Chioncel mai menționează că sunt 3-4 cazuri noi la mie, România fiind singura țară din Europa de Est care are un registru cu insuficiența cardiacă. (1).

Deoarece insuficiența cardiacă este o boală care reduce significant calitatea vieții, mă voi axa în special pe îngrijirea pacientului și respectarea nevoilor acestuia dar și pe instruirea pacienților și aparținătorilor acestora în legatură cu stilul de viață care trebuie urmat după diagnosticarea cu această boală.

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ȘI ANATOMIE A APARATULUI CARDIOVASCULAR

Inima este un organ musculo-cavitar situat în mediastin, orientat cu vârful spre stânga în jos și înainte și cu baza spre dreapta în sus spre posterior.

Din punct de vedere anatomic și fiziologic se deosebesc un cord stâng și unul drept. Inima stângă este alcătuită din atriul și ventriculul stâng separate prin orificiul atrioventricular sau mitral prevăzut cu o valvă bicuspidă care îl inchide în timpul sistolei și îl lasă deschis în timpul diastolei.

Atriul stâng primește sânge arterial care vine din plămâni prin cele patru vene pulmonare.

Fig.1. Inima (Sursă : anatomie.romedic.ro)

Ventriculul stâng primește în diastolă sânge din atriul stâng iar în sistolă îl evacuează în aortă prin orificiul aortic, prevăzut cu o valvă cu trei cuspizi semilunare (valva sigmoidă aortică).

Inima dreaptă este alcătuită din atriul și ventriculul drept separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primește sânge venos din marea circulație prin orificiul venei cave superioare și al venei cave inferioare . Orificiul atrioventricular sau orificiul tricuspid este prevăzut cu o valvă cu trei cuspizi care închide orificiul pulmonar prevăzut , ca și cel aortic, cu o valvă cu trei cuspizi cu aspect semilunar.(3)

I.1. Structura histologică a inimii

Inima este într-un sac fibro-seros numit pericard, și este alcătuită din trei straturi:

1. Endocardul sau stratul intern , învelește toate cavitățile inimii și se continuă cu endoteliul arterelor și venelor. El conține fibre nervoase și limfatice , dar nu conține vase sanguine , hrănirea făcându-se prin îmbibiție.(3)

Fig. 2. Endocardul, miocardul și pericardul (Sursa: www.creeaza.com)

2. Miocardul sau stratul mijlociu este peretele muscular al inimii fiind partea cea mai groasă a peretelui cardiac. Țesuturile care intră în alcătuirea miocardului sunt :

a. Țesut muscular striat de tip cardiac care formează cea mai mare parte a miocardului și este alcătuit din fibre musculare cardiace striate.

b. Țesut nodal sau de conducere care se grupează în fibre de conducere noduli:

-nodulul sino-atrial

-nodulul atrio-ventricular

Țesutul nodal se continuă cu fascicolul His care la rândul său se continuă cu rețeaua Purkinje. Acesti noduli îndeplinesc funcția de elaborare și transmitere a excitațiilor nervoase realizând automatismul cardiac.(3)

3. Epicardul sau stratul extern care reprezintă foița viscerală a pericardului seros.

I.2. Vascularizația inimii

Datorită metabolismului crescut și a efortului pe care îl depune inima , ea necesită un aport crescut de sânge care să îi asigure nutriția prin trei vase sanguine: arterele coronare , venele coronare, vasele limfatice. (3)

Fig. 3. Vascularizația inimii (Sursa: cnx.org)

I.3. Inervația inimii

Inervația intrinsecă este asigurată de două plexuri nervoase, cel nervos atrial și plexul nervos atrio-ventricular. Inervația extrinsecă este asigurată de fibrele vegetative simpatice și parasimpatice.(3)

I.4. Țesutul excito-conductor nodal al inimii

Mișcarea continuă , spontană ,repetitivă cu caracter ritmic a inimii se numește automatism. Suportul morfologic al automatismului este sistemul excitoconductor al inimii sau țesutul nodal.

Țesutul nodal este format din nodul sino-atrial care are proprietatea de descărca stimuli cu frecvența de 60 -80 pe minut determinând ritmul principal al inimii și nodul atrio-ventricular de la nicelul căruia pornește fasciculul His.(3)

I.5. Proprietățile mușchiului cardiac

1. Ritmicitatea – frecvența normală a excitațiilor ritmice cardiace în repaus este în medie de 70- 75 de bătăi pe minut și este determinată de excitații care pornesc de la noudulul sino-atrial.

2. Conductibilitatea – asigură răspândirea excitației în întreaga masă miocardică . Ca și automatismul , conductibilitatea este asigurată de țesutul cardiac specific.

3. Excitabilitatea – este o funcție a membranei fibrelor musculare miocardice și este condiționată de polarizarea electrică a membranei. În stare de repaus interiorul celulei este negativ, iar exteriorul predominant pozitiv.

4. Contractibilitatea – unda de depolarizare determină unda de contracție în miocard.

5. Tonicitatea – este starea de semiconstrucție a mușchiului cardiac care se menține și în diastolă.(3)

CAPITOLUL II .

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

II.1. Definiție

Insuficiența cardiacă este un sindrom clinic în care inima se află în imposibilitatea de a pompa întreaga cantitate de sânge primită astfel neputând să mențină un debit sanguin corespunzător nevoilor organismului.

Această scadere a debitului sanguin duce la lipsa oxigenului în țesuturi și organe , în special la nivelul rinichiului , glandelor suprarenale și a hipofizei posterioare , determinând scăderea filtrației glomerulare , creșterea reabsorbției tubulare și hipersecreția de aldosteron , fenomene ce explică retenția de apă și sare și apariția edemelor.(5)

II.2. Etiologie

Cauzele determinante sunt:

II.2.1. Cauze mecanice.

Valvulopatiile dobândite sau congenitale,hipertensiunea arterială sau pulmonară. Acestea afecteaza la început dinamica și ulterior miocardul .(4,5)

II.2.2. Procese metabolice și inflamatorii

Acestea afectează de la început miocardul. Acestea sunt :

Cardiopatia ischemică

Cardita reumatică sau difterică

Hipertitioidismul

Anemiile grave

Alterările metabolice

Avitaminozele

Alți factori care mai pot favoriza insuficiența cardiac sunt factorii precipitanți dintre care cei mai importanți sunt efortul fizic și aportul mare de sodiu . Mai intervin absența tratamentului , aritmiile cu ritm rapid , infecția reumatică , gripa , endocardita lentă , emboliile pulmonare , căldura sau umiditatea excesivă , hemoragiile și anemiile și cardiopatia acută ischemică sau cronică.(4,5)

II.3. Patogenia

Astăzi insuficiența cardiacă este considerata o boală neurohormonală ale cărui consecințe ale disfuncției cardiace sunt foarte importante deoarece stau la baza tratamentului insuficienței cardiace.

În condiții normale inima se adaptează diferitelor solicitări, proprietate care este numită rezervă cardiacă. În insuficiența cardiaca această proprietate este diminuată.

În patologia insuficienței cardiace întâlnim retenția hidrosalină generalizată și edemele localizate . Retenția hidrosalină incriminează doi factori principali:

Creșterea presiunii hidrostatice venulocapilare

Scăderea debitului cardiac

Edemele localizate apar în procesele tromboflebitice și în tulburări obstructive ale circulației limfatice ale membrelor.

Prin suprasolicitări hemodinamice , compensarea se menține o vreme îndelungată, datorită hipertrofiei și dialtării tonogene. Când aceste mecanisme sunt depășite apare stadiul decompensat , caracterizat prin dilatare miogenă cu mărirea volumului inimii și a creșterii presiunii de umplere . Nu există insuficiență cardiacă fără prezența concomitentă a acestor două semne.(4,5)

II.4. Clasificarea insuficienței cardiace

II.4.1. Clasificarea evolutivă:

– Latentă – se referă la performanța cardiacă în toleranța la efort.

– Insuficiența cardiacă acută – poate surveni ca prima manifestare a unei cardiopatii.

– Insufiența cardiacă cronică – este provocată o deficiență a miocardului de a pompa sânge din cauza anomaliei funcției cardiace.

– Insuficiența refractară – devine rezistentă la tratament.(5,6)

II.4.2. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică

În insuficiența cardiacă sistolică ventriculul stâng este incapabil de a se goli corect.

În insuficiența cardiacă diastolică ventriculul stâng nu se umple corect.(5,6)

II.4.3. Clasificarea după localizare

Insuficiența cardiacă stângă – alterarea funcției ventriculului stâng cu semne de congestie pulmonară.

Insuficiența cardiacă dreaptă – alterarea ventriculului drept de obicei secundară insuficienței cardiace stângi.

Insuficiența cardiacă globală – afectează amândouă ventriculele dominând unul sau celălalt în funcție de care este cel mai afectat.(5,6)

II.4.4. Clasificarea patogenică

Insuficiența cardiacă retrogradă – predomină simptomele de congestie

Insuficiența cardiacă anterogradă – predomină simptomele produse de scăderea debitului cardiac.(5,6)

II.4.5. Insuficiența cardiacă cu debit crescut.

Apare la pacienții cu hipertiroidie, fistule arterio venoase , boala Paget, cord pulmonar cronic. (5,6)

II.4.6. Insuficiența cardiacă ușoară, moderată și severă

Ușoară – pacienții se pot deplasa normal.

Moderată – simptome diminuate.

Severă – necesită supraveghere frecventă.(5,6)

II.5. Simptomatologie

II.5.1 Simptome subiective

Dispneea – apare la inceput la eforturi mari apoi apare la eforturi din ce în ce mai mici chiar și la repaus forțând pacientul în ortopnee. Are forme severe în: Astm cardiac – dispnee cu respirație superficială, zgomotoasă paroxistică mai ales nocturnă. Dispneea este diminuată în insuficiența cardiacă dreaptă.

Tusea – apare la efort sau noaptea , datorită stazei pulmonare venoase , de obicei este uscată sau însoțită de cantitate mică de spută , uneori spute hemoptoice sau apare hemoptizia. În formele severe criza de astm cardiac evoluează spre edem pulmonar acut, pacientul fiind anxios , palid sau chiar cianotic , apare dispneea cu respirație șuierătoare , expectorație rozată , spumoasă, abundentă, uneori scurgându-se în valuri pe gura și pe nas. Poate ceda spontan sau se poate sfârși prin asfixie sau exitus.

Palpitația – senzația de pulsație , de zbatere a inimii , incomodă , cu mare ecou psihizant.

Palpitația datorită tulburărilor de frecvență:

– tahicardie sinusală

– tahicardie paroxistică

Palpitația datorită tulburărilor de ritm:

– extrasistolia

– fibrilația atrială

– flutterul atrial

– blocul atrioventricular

d) Hepatalgie – durere în hipocondrul drept datorită stazei hepatice.

e) Astenia fizică și intelectuală – semnifică diminuarea capacității de efort fizic și intelectual.Este frecvent întâlnită descrisă de pacient ca o senzație oboseală nejustificată care nu dispare după repaus Astenia trebuie diferențiată de oboseala fiziologică, care dispare după repaus.(5,6)

II.5.2. Simptome obiective

Cianoza – discretă în insuficiența cardiacă stângă , intensă în insuficiența cardiacă dreaptă. Apare la extremități apoi se generalizează.

Mărirea de volum a inimii – apare și în insuficiența cardiacă dreaptă cât și în insuficiența cardiacă stângă.

Tahicardia – apare mai ales în insuficiența cardiacă stângă iar în insuficiența cardiacă dreaptă are uneori ritm de galop și suflu sistolic funcțional în regiunea xifoidiană .

Semnele stazei venoase periferice :

– hepatomegalie

– valuri crepitante la bazele plămânilor cu extindere spre vârfuri

– edeme localizate care duc la anasarcă

– ascită

– hidrotorax(5,6)

II.6. Complicații

Infarctul pulmonar

Constă în triada : junghi brutal , urmat de spute hemoptoice și puseu febril , uneori săderea tensiunii și subictere în zilele următoare

Emboliile masive duc la exitus în maxim câteva ore.

Bronșite de stază

Tromboflebite periferice

Infecții cronice ale gambelor prin edem cronic

Alterarea funcțiilor hepatice

Tulburări de ritm

Tulburări electrolitice(5,6)

II.7. Diagnosticul insuficienței cardiace

Se folosesc mai multe teste diagnostice pentru a confirma diagnosticul de insuficență cardiacă.

Electrocardiograma – obligatorie la oricare pacient suspect de insuficiență cardiacă

Radiografia toracică – componentă esențială în confirmarea diagnosticului de insuficiență cardiacă Utilă pentru detecția cardiomegaliei , congestiei pulmonare și acumulării de lichid pleural .Poate arăta prezența bolii pulmonare sau a infecției care a cauzat dispneea.

Teste de laborator – evaluarea de rutină a pacienților suspecți de insuficiență cardiacă trebuie să includă o hemoleucogramă completă , electroliți serici , creatinină serică , rata de filtrare glomerulară , testele funcționale hepatice și sumarul de urină.

Ecocardiografia – se referă la toate tehinicile de imagistică cardiacă legate de ultrasunete . Este obligatorie în confirmarea diagnosticului , este larg disponibilă , rapidă , noninvazivă , sigură și oferă foarte multe informații despre anatomia cardiacă.

Aprecierea funcției diastolice a ventriculului stâng – este importantă pentru detectarea anomaliilor de funcție diastolică sau de umplere la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă – este o tehnică foarte exactă , noninvazivă utilă în detectarea a numeroase anomalii la nivelul cordului. Este însă foarte costisitoare și nu este tolerată foarte bine de pacienți.

Ecocardiografia transesofagiană – recomandată la pacienții cu fereastră transtoracică inadecvată , la pacineții valvulari complicați sau la bolile cardiace congenitale.

Ecocardiografia de stres – utilă în identificarea stuningului miocardic sau a miocardului hibernant și în legarea simptomelor de insuficiență cardiacă de anomaliile valvulare.

Teste funcționale pulmonare – utile pentru demonstrarea cauzelor respiratorii de dispnee. Au valoare limitată în diagnosticul insuficienței cardiace.

Angiografia coronariană – necesară de urgența la pacienții cu Insuficiență cardiacă severă și la pacienții care nu răspund la tratament .

Testul de efort – util pentru evaluarea capacității de efort și a simptomelor de efort. Metodă simplă , reproductibilă , disponibilă la care se recurge pentru evaluarea răspunsului la tratament.

Cateterismul cardiac – nu este necesar pentru diagnosticul de rutină . Este indicat pentru obținerea informațiilor privind prognosticul.(5,6,7)

II.8. Tratament

Tratamentul insuficienței cardiace urmărește reducerea efortului inimii , îmbunătățirea calității vieții și ameliorarea simptomatologiei prin : modificarea stilului de viață , tratamen farmacologic și chirurgical.(5,6,7)

II.8.1. Modificarea stilului de viață

Restricția consumului de sare : Consumul de sare trebuie redus la aproximativ 2 grame /zi

Renunțarea la fumat (scade riscul de infarct miocardic)

Renunțarea la consumul de etanol : Chiar dacă în cantități mici are efecte benefice asupra tenisunii arteriale este mai sigură evitarea lui.

Monitorizarea greutății: apare de regulă prin acumularea de lichide și agravează boala.

Scaderea în greutate: Greutatea în exces crește colesterolul seric ,tensiunea arterială și frecvența cardiacă.

Repausul fizic : este necesar doar în formele acute de insuficiență cardiacă

Actvitatea fizică : La pacienții cu insuficiență cardiacă cronică este mai benefică însă trebuie efectuată în funcție de toleranța la efort.

Călătoriile: Trebuie evitate călătoriile lungi în special în zone cu altitudine mare.(5,6,7)

II.8.2. Tratamentul medicamentos

Diureticele

Medicație importantă prin care se mărește eliminarea de sodiu și apă din organism .

Tiipuri de diuretice: Diuretice mercuriale – Novurit

: Liazidice – Furosemid , Nefrix , Ufrix

: Diuretice minore – Miofilin , Aminofilina

Digitalicele

Îmbunătățesc metabolismul miocardic mărind forța de contracție a inimii scăzând frecvența cardiacă și conducerea stimulului la nivelul nodulului atrioventricular.De asemenea ele cresc debitul cardiac și diureza.Cel mai folosit este Digoxin.

Nu sunt indicate in miocardite , sindromul wpw sau blocul atrio- ventricular de grad înalt.

La concentrații mai mari de 2mg/ml apare intoxicația care se manifestă prin : tulburări de ritm , tahicardii paroxistice , tulburări gastroinstestinale , grețuri și vărsături.Tratamentul supradozării constă în sistarea administrării digitalicelor și administrarea de săruri de potasiu.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Scad tensiunea arterială prin scăderea retenției hidro-saline și vasodilatație arterială

Tipuri de inhibitori: Captopril , Monopril , Enalapril , Ramipril ,Perindopril , Zofenopril.

Nu se recomandă în sarcină , stenoza biliară renală sau insuficiența renală.

Beta Blocante

Administrarea lor are multiple efecte benefice . Deseori sunt administrate concomitent cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.

Tipuri de beta blocante: Metoprolol, Carvedilol , Nebivolol, Bisoprolol.

Este foarte importantă respectarea modului de administrare și titrare progresivă a beta blocantelor

Nu sunt indicate în astumul bronșic , hipotensiunea simptomatică sau tulburările de conducere cu bradicardie semnificativă.(5,7)

II.8.3. Tratamentul chirurgical

Revascularizarea miocardică – ajută la îmbunătățirea funcției de pompă

Anevrismectomia – Se recurge la îndepărtarea zonei anevrismale

Protezarea valvulară – Împiedică apariția sau agravarea insuficienței cardiace la pacienții cu afecțiuni valvulare.

Transplantul cardiac – Se efectuează în formele rare de insuficiență cardiaca unde evoluția bolii este foarte rapidă iar tratamentul medicamentos nu mai are efect. Este rara folosit din cauza lipsei de donatori.Uneori se recurge la dispozitivul de asistare ventriculară care preia o parte din funcția de pompă a inimii.

Folosirea acestor tratamente chirurgicale este limitată de infecțiile severe care pot apărea.(5,7)

II.8.4. Tratamentul intervențional

Revascularizarea intervențională – dilatarea arterelor coronare prin implantarea de stenturi. Ajută la recuperarea muschiului cardiac la pacienții cu infarct miocardic acut.

Implantarea de defibrilator cardiac – acest dispozitiv detectează aritmiile producând șocuri electrice . Previne moartea subită prin aritmii.(7)

II.9. Evoluție și prognostic

În cazul insuficienței cardiace drepte prognosticul depinde de masivitatea emboliei , de mărimea arterei obstruate și de repetarea emboliei. Uneori pacientul se vindecă fară sechele , alteori apare infarctul pulmonar.

Insuficiența cardiacă stângă în forma severă evoluează către edemul pulmonar acut când criza poate ceda spontan sau pacientul se asfixiază și moare.

Evoluția și prognosticul în cazul inusuficienței cardiace globale depinde de natura bolii cauzale , de factorii precipitanți și de corectitudinea și respectarea tratamentului.

Dacă nu se intervine asupra cauzei , cu timpul, se ajunge la insuficiență cardiacă ireductibilă în care orice tratament rămâne ineficace.(5)

CAPITOLUL III.

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂ.

III.1. Asigurarea condițiilor de spitalizare

Pacienții vor fi examinați la internare de medicul de gardă în cabinetul de consultații.Se stabilește diagnosticul prezumtiv și i se întocmește foaia de observație.

Pacientul va fi condus să-și schimbe îmbrăcămintea în lenjerie de spital.Hainele vor fi depuse în magazie pe baza unui bon și păstrate cu grijă,pe umerașe indiferent de starea lor.Dacă este cazul pacientul va fi îmbăiat și la nevoie deparazitat.Urmează conducerea pacienților pe secție și apoi în salon.

Internarea pacienților cu insuficiență cardiacă se face pe secțiile de Cardiologie,Chirurgie Cardiovasculară,Cardiologie Intervențională în funcție de stadiul insuficienței cardiace și de starea pacientului,dacă este compensat sau decompensat.

În vederea stabilirii exacte a cauzei insuficienței cardiace în prima fază internarea se face pe secția de Cardiologie Intervențională

Primirea pacienților trebuie făcută operativ,fără pierdere de timp cu probleme administrative,în cazuri de urgență pacienților li se întocmește foaia de observație chiar pe secție fără a mai fi nevoiți să treacă prin policlinică.

Este bine ca saloanele cu pacienți cardiovasculari să fie amplasate în partea mai liniștită a spitalului.Zgomotele constituie o sursă de tensiune nervoasă cu consecințe nefavorabile asupra aparatului cardiovascular.

Pacienților internați atât în saloanele secției cât și în terapie intensivă trebuie să li se asigure cele mai bune condiții.Dacă internarea se face în salon,patul va trebui să aibă o sursă de oxigen,soneria de alarmă să fie la îndemână și să fie cât mai accesibil pentru o intervenție de urgență.

În terapie pacientul va fi monitorizat,sursa de oxigen și de aspirație vor fi riguros verificate.

Camera pacientului trebuie să fie bine aerisită, să aibă o temperatură de 19-20°C și luminoasă.

Paturile trebuie să fie înconjurate de spațiu suficient pentru aparate și personalul de îngrijire.

Schimbarea lenjeriei și toaleta pacientului se face zilnic sau ori de câte ori este nevoie.

Asistentul are obligația să creeze în salon un climat de perfectă ordine și liniște deoarece orice zgomot puternic poale agrava situația pacientului.(8,10)

III.2. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului.

III.2.1.Pregătirea patului și a accesoriilor lui.

Paturile pacienților vor fi cât mai comode pentru a evita pozițiile forțate și pentru a asigura comfortul necesar pe o durată mai lungă de spitalizare.

Este important ca paturile să fie cu somieră mobilă,transformabile în fotolii și prevăzute cu rezemătoare de spate pentru a se putea aduce pacienții în poziții corespunzătoare necesităților lor de respirație în cursul dispneei.În același scop saloanele trebuie să fie prevăzute și cu mese adaptabile de pat.

Patul pacientului trebuie să aibă o saltea confecționată dintr-una două sau trei bucăți,de burete sau material plastic care se curăță și se dezinfectează mai ușor.

Pernele trebuie să fie în număr de două,una umplută cu păr de cal sau iarbă de mare,alta cu burete sau puf,iar pătura să fie confecționată din lână moale.

Lenjeria patului trebuie să conțină două cearceafuri,două fețe de pernă,o aleză sau traversă,mușama.(8,10)

III.2.2.Schimbarea lenjeriei de pat.

Pacienți care se pot mobiliza vor fi instruiți să folosească dușul și să se spele pe mâini după fiecare folosire a toaletei.Dacă medicul permite îmbăierea pacientului,atunci acesta se va face la o temperatură plăcută pentru pacient care se situează de obicei între 34-36°C.

La această temperatură se evită reacțiile vasomotorii și creșterea masei circulante,cea ce la pacienții cardiovasculari nu este de dorit.

Băile să nu depășească 10-25 cel mult 20 de minute.Toracele în timpul băii să rămână liber,deasupra nivelului apei.

Baia este importantă pentru menținerea tegumentelor într-o stare perfectă de curățenie în vederea prevenirii unor complicații cutanate,pentru stimularea funcțiilor pielii care au un rol important în apărarea organismului și pentru a asigura starea de confort necesară pacientului.

Asistentul are misiunea delicată de a controla în mod discret și de a îndruma când este cazul ca pacientul neimobilizat să-și facă zilnic toaleta de dimineață și de seară ce constă în spălarea feței,a urechilor,a gâtului,a membrelor superioare,regiunii axilare,toaleta cavității bucale și îngrijirea părului.

După terminarea băii,pacientului i se va face o frecție cu alcool pentru închiderea porilor și stimularea circulației, apoi este ajutat să se îmbrace cu lenjerie de corp curată,halat și papuci(8,10)

III.2.3.Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat.

Toaleta zilnică trebuie executată în așa fel încât să pretindă cât mai puține eforturi din partea pacientului,dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija spălarea lui parțială.Se va face prin ștergerea tuturor regiunilor corpului cu o mănușă de baie umezită în apă călduță.Trebuie să avem trei mănuși de baie,una pentru față,una pentru corp iar una pentru extremități.

Se vor proteja regiunile lezate sau escarele de decubit.Toaleta cavității bucale este obligatorie.La pacienții conștienți cu ajutorul asistentului iar la pacienții inconștienți efectuată de asistent cu tampon îmbibat în glicerină boraxată ștergându-se limba,bolta palatină,suprafața internă și externă a arcadelor dentare cu mișcări dinăuntru în afară.Se șterg dinții cu un alt tampon,iar la sfârșit se ung buzele.(8,10)

III.2.4. Observarea poziției pacientului în pat.

Asistentul trebuie să țină sub supraveghere toți pacienții din salon.Numai astfel poate sesiza orice schimbare în starea pacienților și să facă o apreciere corectă în ceea ce privește evoluția bolii.

Pentru pacientul cu insuficiență cardiacă trebuie asigurat maximum de confort.

Întrucât acești pacienți sunt dispneici,ei preferă poziția de ortopnee.Staza în circulație pulmonară reduce capacitatea vitală a plămânilor,ceea ce se accentuează și mai mult în poziția culcată ,iar diafragmul se ridică spre torace căruia îi scade amplitudinea mișcărilor,ceea ce contribuie de asemenea la reducerea capacității vitale a plămânilor. Din acest motiv pacienții cu insuficiență circulatorie vor fi ținuți în pat în poziție șezândă sau în fotolii.

Patul pacientului va fi prevăzut cu un număr suficient de perne,pentru asigurarea poziției șezânde.

Dacă dispneea este foarte accentuată,în fața pacientului se va așeza o măsuță acoperită cu o pernă,pe care să-și poată sprijini brațele.Această poziție asigură un punct de rezem fix pentru membrele superioare, a căror musculatură dimprejurul articulației scapulo humerale,inserată la cealaltă extremitate pe torace ,va putea acționa ca mușchi respiratori ajutători.

Repausul fizic îndelungat,prin reducerea vitezei dc circulație,favorizează formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare.Este indicat tratament anticoagulant și masajul gambelor și picioarelor.

Se va ține seama întotdeauna de tendința de formare a edemelor de stază în părțile declive ale corpului și se va căuta,în măsura în care starea pacientului o permite,să se țină ridicate părțile edemațiate.(8,10)

III.2.5. Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

În funcție de evoluția bolii poziția pacientului trebuie schimbată în pat după indicațiile medicului,dar fără indicație poziția pacientului în pat trebuie lăsată la latitudinea lui.

Numeroși pacienți respiră mai ușor în poziție semișezândă sau șezândă,alții cu aceeași afecțiune preferă poziția orizontală.

Unii pacienți în cursul acceselor de dispnee se așează pe marginea patului,cu picioarele atârnate,alții se apleacă pe genunchii ridicați sau pe marginea mesei.

Asistentul nu trebuie să insiste pentru readucerea pacientului într-o poziție standard.Scopul îngrijirii este reducerea cauzelor care îl obligă la luarea acestor poziții neobișnuite.

Mobilizarea pacienților în pat poate fi efectuată numai la stricta indicație a medicului.O imobilizare prelungită la pat predispune organismul la complicații vasculare,flebotromboze sau flebite latente,generatoare de embolii.Din acest motiv se permit mișcări dirijate de respirație,precum și ale membrelor.

Asistentul se va îngriji de masajul extremităților pentru înviorarea moderată a circulației.(9,10)

III.2.6. Captarea eliminărilor

Asistentul trebuie să țină evidența exactă a lichidelor consumate și eliminate.

Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică și nu prin apreciere.Restul pierderilor de lichide ca transpirația,scaunul în special după purgative vor fi de asemenea ținute în evidență.

Repausul la pat favorizează constipația. În cazuri de insuficiențe ușoare,stările de constipație vor fi ameliorate prin clisme,iar în cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu(30g)care prin crearea unui mediu hipertonic în lumenul intestinal realizează un aflux abundent de apă din vase spre intestin(9,10)

III.3. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului.

Supravegherea pacienților cardiaci prevede înregistrarea paralelă a pulsului central și periferic,a tensiunii arteriale,a diurezei,a respirației și la dispoziția specială a medicului și a expectorației, urmărirea dispneei,a cianozei ,a edemelor,a greutății corporale,precum și pulsațiile venelor jugulare.

O importanță deosebită o are supravegherea stării psihice a pacienților.(8)

III.3.1 Pulsul.

Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan osos(artera radială,temporală,carotidă,femurală,humerală,pedioasă posterioară).

Pacientul va fi în repaus fizic și psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare.Se reperează șanțul radial la extremitatea distală a antebrațului în continuarea policelui.

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index,mediu și inelar de la mâna dreaptă.Se execută o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care îmbrățișează antebrațul la nivelul respectiv .Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.

Notarea în foaia de temperatură se face cu creion roșu,pentru fiecare linie orizontală socotindu-se patru pulsații.

Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsații/minut.

Un puls rapid și slab bătut,ușor dcpresibil,adesea filiform sau incompatibil,pledează pentru o irigație insuficientă periferică.

Un puls dcpresibil dar bradicardic uneori aritmic trădează tulburări în cadrul unei insuficiențe cardiace.

Pulsul dispare prima dată la artera radială,apoi la femurală și în final la carotidă.

Prin presiunea sau tensiunea pulsului înțelegem forța cu care unda pulsatilă izbește peretele arterial.Din acest punct de vedere se descrie un puls dur și un puls moale,care este caracteristic insuficienței cardiace globale,infarctului miocardic.

În insuficiența cardiacă congestivă poate să apară și un puls slab, abia perceptibil, denumit „parvus”.(8,11)

III.3.2. Tensiunea arterială

Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic și psihic.

Se aplică manșeta pacientul fiind sprijinit și în extensie cu brațul,se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea interioară a manșetei.Se introduc olivele stetoscopului în urechi,se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile.Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime.Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată.Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice,se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar,această valoare reprezintă tensiunea arterială minimă.

Se notează în foaia de temperatură valorile obținute cu linie orizontală de culoare roșie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur.Se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat.

Valorile normale la adult de tensiune arterială maximă sunt între 115-140 mmHg iar valorile tensiunii arteriale minime sunt între 75-90 mmHg.

Este important ca tensiunea arterială să se mențină în limite nonnale.Pot să apară
modificări tensionale determinate de forța de contracție cardiacă, care vor fi notate și va fi atenționat medicul în privința lor.

Furosemidul spoliază organismul de ionul de potasiu și provoacă adesea hipotensiune.

Hipertensiunea venoasă în cazul ineficacității diureticelor se reduce prin puncție venoasă.(8,11)

III.3.3. Respirația

În timpul măsurării respirației pacientul va fi așezat în decubit dorsal fără a explica tehnica ce urmează să fie efectuată cu palma mâinii pe torace.Se numără inspirațiile timp de un minut.Aprecierea respirației se poate face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii prin ridicarea și revenirea toracelui la normal.

Pe foaia de temperatură se notează cu verde, fiecare linie orizontală reprezentând două respirații.

Valori normale la adult : între 18-20 respirații/min

Respirația va fi atent urmărită deoarece pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă în general dispnee care poate fi uneori intensă ,cu respirații bruște, rapide și
superficiale.

Pacientul va fi educat să respire profund și rar fară să se lase cuprins de panică.

În insuficiența cardiacă stângă dispneea poate apărea la efort sau în repaus mai ales noaptea,poate fi însoțită de tuse,neliniște.

Dispneea cardiacă este o tahipnee regulată,cu accentul pe inspir și care are la bază staza pulmonară.(8,11)

III.3.4. Diureza

Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului și conducerii tratamentului asistentul va urmări:

1. Tulburările de emisie urinară

2. Cantitatea de urină emisă în 24 de ore

3. Caracterele calitative ale urinii

1.Emisia urinii este declanșată de senzația de micțiune,în mod normal în decurs de 24 de ore este de 5-6 micțiuni la bărbați și 4-5 micțiuni la femei.

Asistentul urmărește următoarele tulburări de micțiune polachiuria.ischiuria. nicturia.disuria.incontinența urinară.

2.Pentru determinarea cantității de urină emisă în 24 de ore se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite și ținute la răcoare pentru a împiedica procesele de fermentație.

Tot în acest scop se va adăuga la urina colectată câteva cristale de timol care nu modifică reacțiile chimice ale urinii.

Alături de înregistrarea valorii diurezei se va nota și cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate și cele eliminate reflectă bilanțul circulației apei în organism.

Valorile normale la bărbați sunt între 1200-1800 ml/24 de ore, iar la femei între 1000-1400 ml/24 de ore.

3.Asistentul trebuie să cunoască caracterele calitative ale urinei:

-culoare -urina normală are o culoare galben deschisă ca paiul până la brun închis.

-aspect -urina normală la emisie este clară,transparentă,după un timp poate deveni tulbure.

-miros -acizii bolatili din urină îi conferă un miros asemănător cu cel al bulionului.

-rcacție -în stare normală are o reacție acidă PI 1=6,5

-densitate -trebuie determinată imediat după emisie cu urodensiometrul.Valoarea normală 1015-1020 în funcție de cantitatea substanței dizolvate.

Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate,primite prin perfuzii și cantitatea
de urină emisă,făcându-se bilanțul pe fiecare 24 de ore.Acest bilanț fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori acești pacienți prezintă edeme datorită reținerilor de apă și sare în organism.

În insuficiența cardiacă congestivă globală,insuficiența cordului drept,ca și în insuficiența hipodiastolică se produce o retenție cronică de sare și apă în țesutul interstițial.

Inițial, retenția hidrosalină se manifestă cu creștere în greutate circa 7-9 kg ,apoi prin apariția edemelor periferice și în final prin generalizarea retenției cuprinzând seroasele: apariția ascitei și a hidrotoraxului stare denumită anasarcă.

Unii pacienți cardiovasculari cu insuficiență cardiacă globală pot prezenta un subicter conjunctival sau chiar icter tegumentar.De asemenea,staza hepatică continuă,prin hipoxia ce o antrenează,poate genera colorație icterică de natură hepato-celulară.

Edemele periferice apar inițial seara și cedează în cursul nopții,apoi se permanentizează și au tendința de a se extinde ocupând progresiv gambele,apoi coapsele,scrotul,regiunea abdominală și chiar toracală inferioară.Pe măsura cronicizării edemelor,tegumentele supradiacente suferă tulburări trofice importante: se îngroașă,se descuamează,pot prezenta pigmentări,excoriații,ulcerații și chiar ulcere cronice distrofice.

La inspecția segmentară a pacientului turgescența jugularelor în poziție șezândă este un semn de creștere a presiunii venoase și se întâlnește în insuficiența cardiacă dreaptă,insuficiența cardiacă globală,în pericarditele cronice adezive sau în pericarditele exudative care realizează o insuficiență lipodiastică.

În compresiunile mediastinale prin tumori sau procese inflamatorii și cicatriciale se remarcă o turgescență constantă a jugularelor.Pulsabilitatea evidentă a jugularelor se obține în insuficiența tricuspidiană.

Pulsabilitatea jugulară nu trebuie confundată cu pulsațiile carotidiene ce pot fi imprimate jugularei.(8,11)

III.4. Alimentația pacientului.

Regimul alimentar urmărește menținerea greutății corporale corespunzătoare înălțimii pacientului.

Rația zilnică de alimente va fi împărțită în 4-5 mese,variată și bogată în vitamine,regim hipocaloric la obezi,hipertensivi și coronarieni.Fumatul trebuie interzis.

Alimentația trebuie să fie săracă în ioni de sodiu pentru a împiedica reținerea apei în organism.Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanțe sapide,lipsite de sodiu ca:lămâia,într-o oarecare măsură ceapa sau oțetul.

În cazul în care pacientul suportă regimul hiposodat este permis cantitate normală de lichide ,între 1,5-2 litri.

Este importantă eliminarea alimentelor cu conținut de colesterol.Dacă pacientul primește diuretice trebuie asigurată o alimentație bogală în potasiu ca:bananele, ceaiurile.

În cazuri mai grave se va pregăti pacientului și pâine fără sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300g,fructe și dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g de sodiu pe zi.(10,11)

III.5. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului.

Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci orice întârziere cât de mică provoacă emoții inutile acestor pacienți anxioși.

Deși medicamentele se administrează la indicația medicului asistentul va trebui să intervină de urgență în unele cazuri extreme până la sosirea medicului cu unele medicamente ca Nitroglicerina sau oxigenoterapia.

Asistentul trebuie să sesizeze cât mai repede supradozarea sau efectele nefavorabile ca inapetența,grețurile,bradicardia ce pot interveni la o supradozare cu digitalice.

Calea naturală de administrare a preparatelor digitalice este cea orală.În unele stări de extremă urgență se administrează Strofantina numai intravenos,foarte lent,diluată cu ser fiziologic sau cu soluție de glucoză,pacientul fiind sub observație în tot cursul injectării.Strofantina nu se va administra niciodată la pacienții digitalizați întrucât poate produce fibrilație ventriculară.

Scopul administrării medicamentelor anticoagulante este împiedicarea coagulării intravasculare a sângelui.

Heparina se administrează de preferință pe cale intravenoasă din 4 în 4 ore,maximum din 6 în 6 ore,fiindcă efectul ei este de durată redusă.

Eficacitatea tratamentului anticoagulant se controlează prin teste de laborator,fiindcă prin scăderea exagerată a colaguabilității sângelui pot apărea accidente hemoragice.

În cursul tratamentului anticoagulant trebuie evitat orice traumatism al pacientului,asistentul trebuie să supravegheze în special copii în această privință.

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanțul pe 24 dc ore prin ingerarea și eliminarea lichidelor.

Eliminarea apei din organism se face prin mai multe căi: 1000-1500 ml se elimină prin urină,500-1000 ml prin transpirație,350-500 ml sub formă de vapori prin plămâni și 100-200 ml prin scaun,nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.

Hidratarea organismului se poate face pe cale orală,cale duodenală,cale rectală,cale subcutanată,cale intravenoasă prin numeroase soluții ca: ser fiziologic,soluție izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%,soluție izotonică lactat de sodiu l,9%,glucoză soluție izotonică 4,7%,soluție hipertonă 5-10-20-33-40%,soluție Krebs,soluție Dextran,soluția Locke.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic este o urgență majoră de îngrijire a pacientului.(9,10,11)

III.6. Recoltarea produselor biologice și patologice.

În stabilirea diagnosticului precis intr-un timp cât mai scurt posibil,ne vin în ajutor probele de laborator care exprimă în mod obiectiv modificările survenite în morfologia,funcționarea și biochimia organismului și evidențiază agenții agresivi,factori etiologici ai îmbolnăvirilor.

Recoltările trebuie să fie corect executate,examinările de laborator stabilesc factorul etiologic,clarifică diagnosticul diferențial,confirmă sau infirmă diagnosticul clinic,informează asupra gravității cazului,contribuie la aprecierea eficacității tratamentului,prevestește complicațiile,confirmă vindecarea,contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.

Recoltările hematologice și de urină se vor face zilnic sau la indicația medicului.

Se va efectua hemocultură în caz de febră,în timpul frisonului când numărul de germeni este mai mare.

Pentru recoltări pacienții trebuie pregătiți fizic și psihic,instrumentele și materialele necesare trebuie pregătite din timp,recipientele de recoltare vor fi etichetate înainte de începerea recoltării.

Locul de elecție pentru recoltarea sângelui este plica cotului unde se formează M-ul venos.Recoltarea se poate face în seringi sau in vacutainere de unică folosință.

Recoltarea urinei pentru examenul sumar de urină se face prin emisie spontană, 150 ml urină din jetul mijlociu dimineața în recipiente curate.

Este importantă îngrijirea pacientului după tehnică, i se asigură repaus la pat pe o perioadă prescrisă de medic, se supraveghează funcțiile vitale,culoarea tegumentelor, se informează medicul în cazul apariției cianozei,dispneei,tahicardiei, se controlează locul puncției și aspectul pansamentului la nevoie.(8,9,11)

III.7.Efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecțiune.

Odată instalat în salon sau pe secția de terapie,pacientul va rămâne în îngrijirea asistentului medical.Cea mai mare preocupare a lui va fi supravegherea funcțiilor vitale:puls,tensiune arterială,respirație,temperatură,E.K.G. (9)

III.7.1. E.K.G

E.K.G.-ul este înregistrarea grafică a rezultanței fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

Înregistrarea electrocardiogramei necesită repaus fizic și psihic absolut al pacientului.

Legătura dintre pacient și aparat se face printr-un cablu care are la partea distală plăcuțe metalice numite electrozi în număr de zece.Tensiunilc bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor și transmise la aparat prin cablu,amplificate și înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă.

Înscrierea curbelor se face pe hârtie specială care are imprimat un sistem de coordonate.Pe orizontală este reprezentat timpul,pe verticală amplitudinea semnalelor bioelectrice.

Pacientul va fi culcat pe pat și invitat să se relaxeze.Montarea electrozilor se face aplicând un strat subțire de gel special. Electrozii sunt fixați precordial (pe torace) și pe membre.

După examinare asistentul medical notează pe foaia de electrocardiogramă datele pacientului și data înregistrării.(9,10,11)

III.7.2.Probele de efort

Probele de efort sunt contraindicate în insuficiența coronariană,insuficiența cardiacă manifestă,hipertensiunea arterială.În aceste cazuri probele se vor executa cu eforturi dozate mai redus și după indicația strictă a medicului,în cursul probelor de efort pacienții necesită o supraveghere mult mai atentă.(9,10,11)

III.7.3.Examinările radiologice

Cordul,poate fi examinat radiologic fără o pregătire prealabilă.Explorarea radiologică a inimii se face în poziție ortostatică ,iar în cazuri excepționale, când poziția verticală este contraindicată ,examinarea se va face în decubit,eventual în șezut.

Radioscopia și radiografía pot fí completate cu alte metode de examinare radiologică:tomografie,teleradiografie,kinografie,angiocardiografie,coronarografie, ecografie, fíebografie,rezonanță magnetică nucleară.Și în acest caz poziția pacientului este în ortostatism.(10)

III.7.4.Ecocardiograma

Scopul ecocardiogramei este explorator fiind bazată pe folosirea ultrasunetelor în scopul studierii dimenisunii și performanțelor ale structurii cardiace. Oferă rezultate importante fiind noninvazivă, nedureroasă , nu prezintă riscuri și este accesibilă.(8)

III.7.5.Coronarografia

Este singura procedură de diagnostic care permite verificarea cu exactitate a condiției arterelor coronare și depistarea eventualelor stenoze care pot compromite fluxul de sânge al muschiului cardiac.Nu este dureroasă fiind realizată sub anestezie .

Se indică pacientului să nu consume alimente și lichide în ziua în care efectuează  procedura. Nu este permis purtatul ochelarilor de vedere, brățărilor și lacului pe unghii în timpul procedurii.

Dacă pacientul este alergic la substanța de contrast , timp de trei zile înaintea procedurii i se va administra un tratament pe bază de corticosteroizi și antihistaminice numit : desensibilizare.

Înaintea efectuării acestor tehnici , pacientul va fi pregătit atât fizic cât și psihic de catre asistent explicându-i acestuia necesitatea efectuării lor dar și ajutându-l să se deplaseze până în locul unde acestea se vor efectua. De asemenea asistentul îl va ajuta pe pacient să se dezbrace și să adopte poziția necesară efectuării acestor tehnici și îl va însoți până în salon dupa terminarea lor.(8,11)

III.8.Educația pentru sănătate.

În perioada de spitalizare,pacientul cu insuficiență cardiacă trebuie să fie
educat și deprins cu noul ritm de viață și activitate,pe care va trebui să-l continue cu mici modificări și acasă,pentru ca odată cu părăsirea spitalului el să fie înarmat cu cunoștințele necesare pentru a preveni o nouă decompensare.

Ultima perioadă a spitalizării este momentul de maximă activitate educațională.Procesul de educare și informare se adresează atât pacientului cât și familiei sale.

Instrucțiunile cu privire la activitatea fizică trebuie să se refere concret la repaus,muncă,activități recreative,antrenament fizic,activități din viața zilnică,contactul sexual și călătoriile.Trebuie precizat modul în care se intercalează repausul cu efortul fizic.

Asistentul va explica pacientului și necesitatea regimului dietetic,precum și a restricțiilor prescrise ca:alimcntația hiposodată,abandonarea fumatului.

Li se va explica pacienților motivele pentru care trebuie să i-a uneori timp îndelungat medicamente,trebuie să se precizeze dozele posibile,efectele adverse.

Trebuie să li se atragă atenția că ori de câte ori au impresia că ceva nu este în regulă cu medicația aplicată să se adreseze medicului și să nu-și modifice în nici un caz singuri tratamentul.

Cu strictețe trebuie să se prezinte la controale periodice precum și la controalele de laborator în cazul administrării medicamentelor anticoagulante ca Trombostopul.

Uneori asistentul trebuie să depună eforturi mari educative pentru a nu obișnui pacientul cu Diononă sau Morfină.

În perioada de îmbunătățire a stării generale,dacă s-a reușit reducerea hipertensiunii în circulația mică,pacienții de multe ori devin neliniștiți din cauza menținerii edemelor la membrele inferioare.Asistentul va trebui să-i facă să înțeleagă că derivarea spre membrele inferioare este utilă și mai puțin dăunătoare decât acumularea apei la nivelul plămânilor.

Înțelegerea pacientului pentru profilaxia bolii și o bună colaborare,menține viața lui într-o bună formă,fără complicații,fără alterarea sănătății generale acesta putând duce o viață liniștită.(11)

CAPITOLUL IV. CAZURILE CLINICE.

În acest capitol voi prezenta analiza cazurilor a trei pacienți internați la Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea, secția cardiologie în perioada 27. 05. 2015 – 11. 06. 2015.

Cazul I.

Pacientul P.I., de sex masculin , în vârstă de 54 de ani, cu domiciliul în județul Bihor , localitatea Buntești , fost fumător cu antecedente hipertensive și diabet zaharat insulino dependent se prezintă pe secția de cardiologie acuzând amețeli , palpitații , durere precordială cu caracter de înțepătură și tulburări de echilibru.

Diagnosticul la internare:

– Angină pectorală

– Diabet zaharat insulino dependent

– Hipertensiune esențială

Motivele internării:

– amețeli

– palpitații

– durere precordială

– tulburări de echilibru

– polakiurie

Antecedente heredo-colaterale:

– Tata – A.V.C.

Antecedente personale:

– Diabet zaharat insulino dependent.

– Hipertensiune arterială

Comportamente:

– consumă alcool

– fost fumător (renunțat acum 5 ani)

Istoricul bolii:

Starea actuală a debutat insidios în urmă cu două săptămâni prin amețeli , palpitații , polakiurie și dureri precordiale.

Examen obiectiv:

Aria matității cardiace în limite fiziologice , zgomote cardiace ritmice , sincrone cu pulsul.

Planul de îngrijire:

Bolnavul a fost așezat intr-o poziție corespunzătoare pentru a favoriza respirația.

S-a explicat necesitatea recoltărilor pacientul fiind instruit să nu consume nimic inainte de recoltare. La indicația medicului am recoltat sânge pentru analize de laborator și urină.

Pacientului i s-au monitorizat zilnic în cursul spitalizării funcțiile vitale și s-au notat în foaia de observație.

Am stabilit regimul alimentar hiposodat hipolipidic corespunzător.

Am administrat medicația prescrisă de medic.

Radiografia pulmonară:

Analize de laborator:

Echocardiografie:

E.K.G.

Tratament administrat:

9 – 11 06. 2015

Aspirină cardio 100 mg

Aprovel 150 mg

Tertensif s.r. 1,5

Caduet 10/10 mg

Bisoprolol 5mg

Algocalmin fl 2

Paracetamol

Codeină

Recomandări:

Regim igieno dietetic hiposodat, hipolipidic.

Control cardiologic periodic

Efort fizic în limita tolerabilității

Control diabetologic periodic

Tratament medicametos:

-Aprovel 150 mg 1-0-0

– Tertensif s.r. 1,5 1-0-0

– Aspirină cardio 100 mg 0- 1- 0

– Bisoprolol 5 mg 1-0-0

– Caduet 10/10 mg 0-0-1

Diagnostic principal la externare:

Insuficiență ventriculară stângă de efort

Diagnostice secundare la externare:

Abateri de la dietă

Diselectrolitemie

Insuficență cardiacă congestivă NYHA III

Cardiopatie ischemică cronică

Angină pectorală de efort

Bronșită cronică

Rinichi polichistic

Nefropatie diabetică

Polineuropatie diabetică

Cardiopatie hipertensivă

Encefalopatie hipertensivă

Dislipidemie

Cazul II.

Pacientul T.I., de sex masculin , in vârstă de 65 de ani , cu domiciliul în județul Bihor , localitatea Petid , nefumător , cu Bronhopneumopatie cronică obstructivă cunoscută se prezintă la spital în data de 27.05 .2015. pentru dispnee de repaus și tuse productivă.

Diagnosticul la internare:

– Insuficiență ventriculară stângă de repaus

– Bloc de ramură dreaptă major

– Cardiomiopatie dilatativă

– Insuficiență mitrală grad II

– Insuficiență aortică grad II

– Stenoză aortică largă

Motivele internării:

– Dispnee de repaus

– ortopnee

Antecedente heredo-colaterale:

– neagă

Antecedente personale:

– BPOC.

Comportamente:

– neagă

Istoricul bolii:

Starea a debutat brusc în urmă cu trei zile înaintea internării , bolnavul cunoscut cu patologie pulmonară și antecedente cardiace prezentând dispnee de repaus.

Examen obiectiv:

Șoc apexian spațiul V intercostal stâng , zgomote cardiace ritmice sincrone cu pulsul.

Planul de îngrijire:

Bolnavul a fost așezat în poziție șezândă pentru a ameliora simptomele și a favoriza respirația.

Înaintea efectuării unei proceduri bolnavul a fost instruit cu privire la acestea și i-a fost explicată necesitatea acestora. De asemenea am ajutat bolnavul sa se deplaseze până la locul unde acestea s-au efectuat și după terminarea lor l-am ajutat să se deplaseze înapoi în salon. La indicația medicului am recoltat sânge.

I-am monitorizat funcțiile vitale pe toată perioada spitalizării și am ajutat la creearea condițiilor de mediu prin aerisirea salonului și ajutarea pacientului în efectuarea toaletei.

Am ajutat bolnavul să se calmeze când acesta a devenit anxios.

Am administrat medicația la indicațiile medicului .

Înainte de a fi externat , li s-a explicat pacientului și aparținătorilor acestuia necesitatea respectării administrării corecte a medicamentelor prescrise și a regimului alimentar.

Analize de laborator:

Computer tomograf:

E.K.G.

Echocardiografie:

Ecografie:

Tratament administrat:

27.05.2015. – 28.05.2015

În data de 27.05. se recoltează probe biologice

În data de 28.05 se efectuează E.K.G , RS, examen V și SV.

Furosemid fl 4

Ser fiziologic 500 ml flc 4

Aspirin cardio 100mg tb 2

Starcrest tb 2

Acetilcisteină tb 4

D. Preductal tb 4

Liverplus 35 mg tb 6

29.05.2015. 02.06.2015

Se recoltează probe biologice.Se continuă tratamentul.

D. Preductal tb 10

Furosemid f 10

Ser fiziologic 500 ml flc 10

Aspirin cardio 100 mg tb 5

Liverplus tb 9

Acetilcisteină tb 10

Ventolin Inhalator 10 mg flc 1

Starcrest tb 2

ACC f 10

În data de 03.06 pacientul încă acuză dureri precordiale cu dispnee.E.K.G. fără modificări față de cel precedent. Se continuă tratamentul.

Furosemid f 4

Ser fiziologic 500 ml flc 4

Aspirin 100 mg tb 2

Miofilin 100 mg tb 8

Liverplus 35 mg tb 6

ACC f 6

Ventolin f 1

HHC 25 mg f8

D.Preductal tb 4

Bromazepam tb 2

Arginină 250 ml f2

Aspatofort f4

Algocalmin f2

Sulcef f 4

05.06.2015 – 08 06. 2015.

În data de 05.06 evoluția este staționară. Se continuă tratamentul.

Algocalmin f 8

Arginină f 4

ACC f 8

Ventolin fl1

HHC 100 mg fl 4

Alspiron 50 mg tb 4

Sulcef f 2

Liverplus tb 12

Miofilin tb 8

Aspirin tb 4

Furosemid f 8

Ser fiziologic 500 ml flc 8

Bromazepam tb 4

D. Preductal tb 8

În data de 08.06 evoluția este favorabilă

08.06.2015 – 10.06. 2015.

Furosemid f 6

Ser fiziologic 500 ml fl 6

Aspirin cardio 100 mg tb 3

D. Preductal tb 6

Liverplus tb 9

HHC 25 mg fl 18

ACC fl 6

Arginină fl 3

Alspiron 50 mg tb 6

Bromazepam tb 3

Controloc 40 mg tb 6

Pacientul recidivează cu pleurezie bilaterală mai evidențiată pe partea stângă care agravează dispneea și sindromul inflamator.Este transferat la spitalul Pneumologie pentru tratament de specialitate.

Recomandări.

Evitarea consumului de toxice

Regim igieno dietetic hiposodat, hipolipidic

Control cardiologic periodic

Tratament medicamentos:

-Furosemid 2×2/zi dizolvat în miniperfuzii de 100 de ml

-Corlentor 2x5mg/zi

-Aspirin cardio 100 mg

-Preductal 35 mg 2×1/zi

Diagnostic principal la externare:

Insuficiență cardiacă NYHA IV.

Diagnostice secundare la externare:

Bronhopneumonie

Pleurezie bilaterală

Cardiopatie valvulară și ischemică

Insuficiență aortică gr. III

Insuficiență mitrală gr. II

BRD major.

Hipercolesterolemie

BPOC stadiul III

Hepatită cronică toxică.

Cazul III.

Pacientul M.P. de sex masculin în vârstă de 70 de ani cu domiciliul în județul Bihor localitatea Derna , nefumător cunoscut cu antecedente ICC NYHA II , Cardiomiopatie dilatativă de etiologie necunoscută , episod de tahicardie ventriculară susținută , episod de stop cardio respirator prin tahicardie ventriculară resuscitat eficient , insuficiență mitrală gradul II și dislipidemie se prezintă pe secția de cardiologie acuzând dispnee dispnee de repaus , palpitații , astenofatigabilitate.

Diagnostic la internare:

– Flutter atrial 2:1

– BRS major

– Angină pectorală instabilă Braunwald clasa 2B

– Cardiomiopatie dilatativă

– Episoade de Tahicardie ventriculară

Motivele internării:

– Dispnee de repaus

– ortopnee

– astenofatigabilitate

Antecedente heredocolaterale:

– neagă

Antecedente personale:

– neagă

Copmportamente:

– neagă

Istoricul bolii:

Starea actuală a debutat brusc în urmă cu o zi pacientul prezentându-se pe secția de cardiologie cu dispnee de repaus cu ortopnee și acuzând senzația de fatigabilitate.

Examenul obiectiv:

Respirator pacientul prezintă raluri crepitante bilateral

Cardiovascular , se observă zgomote cardiace ritmice bine batute sincrone cu pulsul , suflu sitolic grad 2/3 , focar mitral.

Planul de îngrijire:

Fiind un pacient cu vârstă înaintată acestuia i s-a acordat o atenție specială mai ales că acesta are în istoric un stop cardiorespirator. A fost monitorizat în permanență fiind ajutat să își schimbe poziția ori de căte ori acesta a dorit . Funcțiile vitale au fost de asemenea monitorizate în permanență .

I-am explicat pacientului necesitatea efectuării recoltărilor și tuturor celorlalte investigații și examinări.

Am ajutat la creearea condițiilor de mediu aerisind salonul și ajutând bolnavul în efectuarea toaletei corporale. De asemenea am ajutat bolnavul să se calmeze când acesta a devenit agitat.

Medicația a fost administrată la indicațiile medicului .

Am insistat foarte mult la instruirea a aparținătorilor pacientului în corecta administrare a medicamentelor și în respectarea cu strictețe a orarului administrării acestora dar și în importanța regimului alimentar și supravegherea pacientului pentru a preveni un al doilea stop cardio respirator care ar putea fi fatal.

Analize de laborator :

E.K.G.

Tratament administrat :

01.06.2015

Starcrest 20mg tb 1

D. Preductal 35 mg tb 1

Furosemid 40 mg tb 1

Corvedilol 12,5 mg tb1

02.06. – 04.06.

D. Prestarium 5 mg tb 6

D. Preductal 35 mg tb 6

Amiodaronă tb 3

Aspirin C. 100 mg tb 3

Trombex tb 3

Helides tb 3

Furosemid tb 3

Alspiron 50 mg tb 3

Corvedilol 12,5 mg tb3

05.06. – 07.06

Starea pacientului se ameliorează. Se continuă tratamentul.

Amiodaronă tb 3

Aspirin C 100 mg tb 3

Trombex tb 3

Helides tb 3

Furosemid tb 3

Alspiron 50 mg tb 3

Corvedilol 12,5 mg tb 3

D. Prestarium 10 mg tb 3

D. Preductal tb 6

08.06.

Amiodaronă tb 1

Aspirin C. tb 1

Furosemid tb 1

Alspiron 50 mg tb 1

Corvedilol 6,25 mg tb 1

D. Prestarium 10 mg tb 1

D. Preductal tb 2

Pacientul se externează ameliorat

Recomandări:

Regim alimentar hiposodat, hipolipidic,normocaloric

Evitarea alcoolului și fumatului

Efort fizic în limita toleranței

Tratament medicamentos:

D. Prestarium 10 mg tb 1-0-0

D. Preductal tb 1-0-1

Aspacardin 1-1-1

Furosemid 40 mg 1-0-0

Aspirin C. 100 mg 0-1-0

Corvedilol 6,25 mg tb 1

Amiodaronă tb 1

Diagnostic principal la externare:

Insuficiență cardiacă congestivă NYHA III

Episoade repetitive de TV sustinute

Diagnostice secundare la externare:

Cardiomiopatie dilatativă

Insuficiență mitrală grad II cls. Carpentier I

BRS major

Dislipidemie

Bibliografie

http://www.agerpres.ro/sanatate/2013/05/09/prevalenta-insuficientei-cardiace-in-romania-aproape-dubla-fata-de-restul-europei

http://www.revistamagazin.ro/Insuficienta cardiaca o problema de proportii majore

CEZAR T.H. NICULESCU; RADU CÂRMACIU; BOGDAN VOICULESCU; CARMEN SĂLĂVASTRU ; CRISTIAN NIȚĂ; CĂTĂLINA CIORNEI

„ Anatomia și fiziologia omului : Compendiu”. Editura Corint, București , 2009.

CORNELIU BORUNDEL „Medicină internă pentru cadre medii”

Editura ALL , Ediția a IV-a,rev, București , 2009.

LAZĂR LIVIU ; ȘERBAN RADU ; COSTESCU CRISTIAN ; MĂDĂLINA RADU ; RUS MARIUS ; „Insuficiența Cardiacă” Editura Universității din Oradea 2010.

CEZAR MACARIE ; DAN DOMINIC IONESCU Insuficiența Cardiacă

Editura Militară – București , 1982.

http://www.ms.ro/documente/Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 1, 2009 Ghidul ESC pentru diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace acute și cronice 2008 – Partea I –

CAROL MOZEȘ „Tehnica îngrijirii bolnavului”

Editura medicală , Ediția a VII-a , București 2009.

LUCREȚIA TITIRCĂ; GHERGHINICA GAL ; MONICA SEUCHEA ; ELENA DOROBANȚIU ; GEORGETA BALTĂ ; MARIA ZAMFIR ; LUDMILA RACHERU ; LIANA PĂRVU ; VALERIA GHIDU;

“Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale” Editura Viața medicală românească , București , 2008.

LUCREȚIA TITIRCĂ; GHERGHINICA GAL ; MONICA SEUCHEA ; ELENA DOROBANȚIU ; GEORGETA BALTĂ ; MARIA ZAMFIR ; MARIUCA IVAN ; MARIANA ARDELEANU ; MARIA PESEK ;

“Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali: Ghid de nursing „

Editura Viața medicală românească , Ediția a 7-a, București , 2008.

FELICIA MARC ; LUIZA DEMIAN ; DORIN MARIA FARCAȘ ;

“Nursing clinic – Note de curs pentru asistenții medicali”

Editura Universității, Oradea , 2010.