Ingrijirea Pacientului CU Insuficienta Cardiaca

CUPRINS

PARTEA GENERALA

Introducere …………………………………………………………………… pag.

Fiziologia aparatului cardiovascular……………………………………………pag.

Fiziopatologia cardiaca………………………………………………………….pag.

Insuficienta cardiaca – elemente clinice si diagnostic

IV.1 Definitie………………….…………………………………………………… pag.

IV.2 Clasificarea si terminologia utilizata in IC ……………………………….pag.

IV.3 Insuficienta cardiaca cronica……………………………….………………pag.

IV.4 Insuficienta cardiaca stanga……………………………….……………….pag.

IV.5 Insuficienta cardiaca dreapta………………………………………………pag.

IV.6 Diagnosticul IC……………………………………………………………pag.

IV.6.1 Simptomele de IC… ……………………………..…………….pag.

IV.6.2 Semnele de IC………………………………………………….pag.

IV.6.3 Diagnosticul cardiopatiei de fond …………. ……..…….……..pag.

IV.6.4 Tehnici de evaluare neinvaziva a IC………………….…………..pag.

IV.6.5 Tehnici de evaluare invazive a IC ……… ………………………pag.

IV.7 Factori declansatori sau agravanti ai IC……………………………………pag.

IV.8 Severitatea si prognosticul IC………………………………………………..pag.

V. Managementul medical al IC

V.1 Terapia medicamentoasa……………………………………………………..pag.

V.1.1 Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei……………………..pag.

V.1.2 Blocante ale receptorilor AT1 ai angiotensinei…………………………pag

V.1.3 Isosorbid dinitrat si hidralazina………………………………………………pag.

V.1.4 Diureticele…………………………………………………………………………..pag

V.1.6 Digitala……………………………………………………………………………….pag

V.1.7 Blocantele canalelor de calciu………………………………………………..pag

V.1.8 Agenti inotropi pozitivi nedigitalici………………………………………..pag

V.1.9 Medicatia antitrombotica………………………………………………………pag

V.1.10 Medicatia antiaritmica…………………………………………………………..pag

V.1.11 Suplimentarea de oxigen………………………………………………………..pag

V.1.12 Alte modalitati de tratament…………………………………………………..pag

VI. Nursing management………………………………………………………………………………..pag

VI.1 Monitorizarea si managementul complicatiilor potentiale………………………pag

VI.2 Consideratii gerontologice………………………………………………………………….pag

VII. Etapele procesului de nursing al pacientului cu IC………………………………………..pag

VII.1 Evaluarea………………………………………………………………………………………..pag

VII.1.1 Anamneza………………………………………………………………………….pag

VII.1.2 Examenul fizic……………………………………………………………………pag

VII.2 Diagnosticele de nursing…………………………………………………………………….pag

VII.3 Interventiile nursei…………………………………………………………………………….pag

VII.3.1 Ameliorarea tolerantei la efort………………………………………………pag

VII.3.2 Controlul echilibrului hidro-electrolitic…………………………………..pag

VII.3.3 Controlul anxietatii………………………………………………………………pag

VII.3.4 Reducerea senzatiei de slabiciune si inutilitate………………………..pag

VII.3.5 Promovarea continuarii ingrijirilor la domiciliu………………………pag

VII.3.5.1 Educatia pacientului referitoare la autoingrijire…………pag

VII.3.5.2 Ingrijirea continua…………………………………………………pag

VII.4 Evaluarea rezultatelor ingrijirii pacientului cu IC…………………………………pag

BIBLIOGRAFIE

35 pagini

=== l ===

CUPRINS

PARTEA GENERALA

Introducere …………………………………………………………………… pag.

Fiziologia aparatului cardiovascular……………………………………………pag.

Fiziopatologia cardiaca………………………………………………………….pag.

Insuficienta cardiaca – elemente clinice si diagnostic

IV.1 Definitie………………….…………………………………………………… pag.

IV.2 Clasificarea si terminologia utilizata in IC ……………………………….pag.

IV.3 Insuficienta cardiaca cronica……………………………….………………pag.

IV.4 Insuficienta cardiaca stanga……………………………….……………….pag.

IV.5 Insuficienta cardiaca dreapta………………………………………………pag.

IV.6 Diagnosticul IC……………………………………………………………pag.

IV.6.1 Simptomele de IC… ……………………………..…………….pag.

IV.6.2 Semnele de IC………………………………………………….pag.

IV.6.3 Diagnosticul cardiopatiei de fond …………. ……..…….……..pag.

IV.6.4 Tehnici de evaluare neinvaziva a IC………………….…………..pag.

IV.6.5 Tehnici de evaluare invazive a IC ……… ………………………pag.

IV.7 Factori declansatori sau agravanti ai IC……………………………………pag.

IV.8 Severitatea si prognosticul IC………………………………………………..pag.

V. Managementul medical al IC

V.1 Terapia medicamentoasa……………………………………………………..pag.

V.1.1 Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei……………………..pag.

V.1.2 Blocante ale receptorilor AT1 ai angiotensinei…………………………pag

V.1.3 Isosorbid dinitrat si hidralazina………………………………………………pag.

V.1.4 Diureticele…………………………………………………………………………..pag

V.1.6 Digitala……………………………………………………………………………….pag

V.1.7 Blocantele canalelor de calciu………………………………………………..pag

V.1.8 Agenti inotropi pozitivi nedigitalici………………………………………..pag

V.1.9 Medicatia antitrombotica………………………………………………………pag

V.1.10 Medicatia antiaritmica…………………………………………………………..pag

V.1.11 Suplimentarea de oxigen………………………………………………………..pag

V.1.12 Alte modalitati de tratament…………………………………………………..pag

VI. Nursing management………………………………………………………………………………..pag

VI.1 Monitorizarea si managementul complicatiilor potentiale………………………pag

VI.2 Consideratii gerontologice………………………………………………………………….pag

VII. Etapele procesului de nursing al pacientului cu IC………………………………………..pag

VII.1 Evaluarea………………………………………………………………………………………..pag

VII.1.1 Anamneza………………………………………………………………………….pag

VII.1.2 Examenul fizic……………………………………………………………………pag

VII.2 Diagnosticele de nursing…………………………………………………………………….pag

VII.3 Interventiile nursei…………………………………………………………………………….pag

VII.3.1 Ameliorarea tolerantei la efort………………………………………………pag

VII.3.2 Controlul echilibrului hidro-electrolitic…………………………………..pag

VII.3.3 Controlul anxietatii………………………………………………………………pag

VII.3.4 Reducerea senzatiei de slabiciune si inutilitate………………………..pag

VII.3.5 Promovarea continuarii ingrijirilor la domiciliu………………………pag

VII.3.5.1 Educatia pacientului referitoare la autoingrijire…………pag

VII.3.5.2 Ingrijirea continua…………………………………………………pag

VII.4 Evaluarea rezultatelor ingrijirii pacientului cu IC…………………………………pag

PARTEA SPECIALA

Bibliografie…………………………………………………………………………pag.

I. INTRODUCERE

Situatia actuala demografica mondiala, cat si cea din tara noastra se caracterizeaza printr-o imbatranire accelerata a populatiei, numarul persoanelor varstnice crescand atat in termen relativ, cat si absolut. Imbatranirea populatiei se asociaza cu o crestere a cererii pentru servicii de sanatate destinate varstnicilor; o idee care a castigat mult teren in ultimii ani este cea care se adreseaza calitatii vietii pacientilor ca parte esentiala a ofertei de servicii medicale. Calitatea vietii este azi un concept-cheie in practica promovarii sanatatii. Datele din literatura sustin o distinctie clara intre imbatranirea normala, optima si cea patologica, iar studiile epidemiologice identifica clar factori ca stilul de viata si suportul social ca factori predictivi pentru sanatate.

Acesti factori pot fi considerati drept componente ale calitatii vietii. Mortalitatea prin boli cardiovasculare a atins un nivel extrem de ridicat (63% din totalul deceselor!), iar frecventa insuficientei cardiace (IC) este de 0,4-2% din populatie; in Europa sunt circa 22 milioane bolnavi cu IC, incidenta si prevalenta acesteia crescand pe masura inaintarii in varsta; s-a constatat ca varsta mediana a populatiei cu IC este de 74 de ani. OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) apreciaza ca in 2050 populatia cu IC avand varsta intre 70 si 80 de ani se va dubla fata de prezent; boala determina un consum de 2% din cheltuielile pentru sanatate. Intelegerea conceptelor curente privind evolutia si tratamentul IC la varstnici, cat si aspectele fiziopatologice ale procesului de imbatranire este cruciala, stiut fiind ca imbatranirea insasi este un important factor de risc ce afecteaza toate sistemele si organele, iar sistemul cardiovascular este afectat in asa masura incat poate culmina cu dizabilitate si moarte, deci are un prognostic prost. De aceea este important sa se dezvolte o strategie corespunzatoare pentru ingrijirea pacientilor varstnici cu IC. Desi exista mari progrese in cunoasterea si tratamentul IC, exista inca mari diferente intre rezultatele raportate de mega-trialuri si cele obtinute in practica clinica.

In urma cu 40 de ani, cel mai adesea cauzele IC erau legate de HTA (hipertensiune arteriala) si bolile valvulare, in timp ce astazi, etiologiile cele mai frecvente includ boala coronariana si cardiomiopatia dilatativa; HTA a fost revizuita in diferite feluri si a fost considerata de importanta primordiala in cele mai recente curente si perspective viitoare. Se considera ca sub 75 de ani etiologia cea mai frecventa este boala cardiaca ischemica – care duce la disfunctie sistolica, iar peste 75 de ani, cauzele cele mai frecvente sunt HTA sistolica, HVS (hipertrofia ventriculara stanga), apoptoza si fibroza, care determina o IC cu o componenta diastolica importanta. Progresia naturala a IC era in trecut cel mai adesea lenta, probabil datorita strategiilor de tratament care erau orientate spre repaus la pat pentru managementul congestiei pulmonare si al edemelor periferice; astazi, IC este inca lent progresiva, desi, in cele mai multe cazuri, acest lucru este rezultatul preventiei remodelarii ventriculare prin terapia farmacologica corespunzatoare. Aceasta a permis pacientilor sa fie fizic si psiho-social mai activi decat oricand inainte, ameliorand calitatea vietii si reducand mortalitatea. Unii pacienti cu IC totusi sufera o deteriorare rapida a starii lor, chiar in conditiile progresului medical, datorita aparitiei bruste a aritmiilor ventriculare maligne, legate probabil de severitatea bolii de baza si/sau mecanismelor iatrogene induse de terapia medicamentoasa.

Astfel, in trecut cauzele de deces erau cel mai adesea infectiile pulmonare si tegumentare, in timp ce astazi moartea subita si insuficienta terminala de pompa au devenit cele mai responsabile pentru mortalitatea asociata insuficientei cardiace. Un alt aspect important in legatura cu progresia IC este ca populatia devine tot mai varstnica, iar procesele de imbatranire ale aparatului cardiovascular ajung sa interfereze cu procesele patologice, agravand fenomenele de IC si dizabilitate, grabind aparitia mortii.

Un lucru important de retinut este faptul ca un pacient varstnic trebuie abordat holistic, dincolo de IC in sine, in relatie cu toate comorbiditatile sale (de ex.co-aparitia a doua sau mai multe tulburări psihiatrice), cu varsta, cu sexul si cu datele oferite de explorarile paraclinice (indeosebi determinarea fractiei de ejectie).

II . FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Functia principala a cordului este aceea de a pompa sangele. Capacitatea inimii de a pompa sangele este masurata de debitul cardiac – cantitatea de sange pompata/min. Debitul cardiac (Q) se determina prin masurarea frecventei cardiace (FC) inmultita cu volumul sistolic (VS), cantitatea de sange pompata din ventricul o data cu fiecare contractie (sistola).

Frecventa cardiaca este controlata de sistemul nervos vegetativ. Cand volumul sistolic creste, sistemul nervos e stimulat sa creasca frecventa cardiaca si sa mentina un debit cardiac optim. Frecventa cardiaca este usor de masurat spre deosebire de volumul sistolic. Volumul sistolic depinde de urmatorii 3 factori: presarcina, postsarcina si contractilitatea (fig.1). Masurarea exacta a acestor 3 factori necesita monitorizarea hemodinamicii.

Presarcina (intoarcerea venoasa) reprezinta cantitatea de sange prezenta in ventricul inaintea sistolei. Acesta creste presiunea din ventricul inaintea sistolei. Asemenea unei gume de cauciuc, fibrele musculare ventriculare se dilata si se relaxeaza pentru a produce o ejectie optima a sangelui. Prea multe, ori prea putine fibre poate produce modificarea volumului de sange ejectat. Factorul principal care determina presarcina este intoarcerea venoasa, volumul de sange care intra in ventricul in timpul diastolei. Un alt factor care determina presarcina o reprezinta complianta, elasticitatea miocardului.

Postsarcina (presiunea din aorta) se refera la rezistenta la ejectia sangelui din ventricul. Postsarcina e invers proportionala cu volumul sistolic, iar o crestere a acesteia determina o fortare a ventriculului. Factorii majori care determina postsarcina sunt: circumferinta vaselor, elasticitatea vaselor mari (aorta si artera pulmonara), deschiderea si capacitatea valvelor semilunare (valva pulmonara si aortica). Cand valvele se deschid usor, rezistenta este mai scazuta. In cazul in care pacientul prezinta o vasoconstrictie semnificativa, hipertensiune sau daca valvele sunt stenozate, rezistenta (postsarcina) creste. Elasticitatea scade cand miocardul este hipertrofiat sau inlocuit de tesut fibros (de ex. postinfarct miocardic). Pentru acelasi volum sistolic presiunea telediastolica este mai mare in cazul unui ventricul mai rigid, ceea ce determina in timp instalarea insuficientei cardiace.

Contractilitatea, (forta de contractie) depinde de fiziologia miorcadului. Catecolaminele eliberate prin stimularea simpatica in timpul exercitiului ori in urma administrarii medicamentelor creste contractilitatea si volumul sistolic. O deteriorare majora a celulelor miocardiace poate determina scaderea contractilitatii si cauzeaza insuficienta cardiaca.

Figura 1. Disfunctia sistolica. Disfunctia diastolica

III. FIZIOPATOLOGIA CARDIACA

Insuficienta cardiaca este consecinta HTA, cardiopatiei ischemice, valvulopatiilor sau/si cardiomiopatiilor. Aceste afectiuni pot determina afectarea functiei diastolice,sistolice,sau a ambelor. O disfunctie a miocardului produce semne si simptome ale insuficientei cardiace precum dificultate in respiratie, edeme sau oboseala. O data ce insuficienta cardiaca se accentueaza, organismul activeaza mecanismele compensatorii neurohormonale. Aceste mecanisme reprezinta incercarea organismului de a compensa dezechilibrul functional aparut si consta in principal inactivarea sistemului nervos simpatic si a sistemului renina-angiotensina-aldosteron.

Insuficienta cardiaca sistolica determina scaderea volumului de sange ejectat din ventricul. Scaderea capacitatii contractile miocardice este sesizata de baroreceptorii din peretele ventriculului stang,artera aorta si arterele carotide. Sistemul nervos simpatic este astfel stimulat sa elibereze epinefrina si norepinefrina (figura 2). Scopul este de a creste frecventa contractiilor si contractilitatea cordului cu multiple consecinte negative: vasocontrictie la nivelul tegumentului, a tractului gastrointestinal si al rinichilor. Scaderea filtrarii renale se datoreaza scaderii debitului cardiac si vasocontrictiei arterelor renale, care cauzeaza eliberarea reninei din rinichi. Renina activeaza angiotensinogenul in angiotensina 1. Angiotensina 1 devine angiotensina II, un vasocontrictor important care creste presiunea sangelui si postsarcina. Angiotensina II, de asemenea, stimuleaza eliberarea aldosteronului din cortexul adrenal, sub actiunea caruia are loc retentia excesiva de sodiu si apa la nivel renal. Ambele mecanisme de adaptare la conditiile hemodinamice modificate au rolul de mecanism compensator benefic pana la un anumit punct.

Figura 2. Fiziopatologia insuficientei cardiace. O scădere a debitul cardiac neurohormonal activează mai multe mecanisme care în cele din urmă duce la semne și simptome de insuficiență cardiacă

INSUFICIENTA CARDIACA

IV.1 DEFINITIE

Societatea Europeana de Cardiologie (ESC) propune o definitiei clinica simpla, usor de aplicat in practica si care include de fapt si criteriile de diagnostic. Astfel IC este un sindrom clinic definit prin 2 criterii obligatorii si unul neobligatoriu (tabelul 1)

Tabelul 1. Criterii obligatorii si neobligatorii de definitie pentru insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca este incapacitatea cordului de a pompa o cantitate suficienta de sange catre tesuturi. Cand inima nu mai pompeaza eficient sangele prin corp, staza venoasa retrograda determina acumularea de lichide in plamani si/sau edeme periferice, iar anterograd este prezenta hipoperfuzia tisulara. Termenul de insuficienta cardiaca indica prezenta disfunctiei sistolice si/sau un deficit de relaxare a miocardului ( disfunctie diastolica), care poate sau nu sa cauzeze congestie pulmonara sau sistemica. Insuficienta cardiaca este o afectiune cronica, progresiva,care necesita tratament igieno-dietetic si medicamentos toata viata pentru a preveni episoadele de decompensare acuta.

IV.2 CLASIFICAREA SI TERMINOLOGIA UTILIZATA IN INSUFICIENTA CARDIACA

IC acuta si cronica. Termenul de IC acuta se refera la 2 conditii distincte: edem pulmonar acut si soc cardiogen. Ele pot aparea ca prima manifestare a unei cardiopatii sau survin in evolutia unei IC cronice, dar modul lor de prezentare si tratamentul sunt diferite de IC cronica. IC congestiva este de fapt IC cronica intalnita de practicieni. Desi acest termen este inca larg folosit, el nu mai este recomandat deoarece la multi pacienti cu IC chiar severa, semnele de „congestie” pot lipsi datorita tratamentului diuretic. IC stanga, dreapta sau globala sunt termeni care se refera la predominanta semnelor de congestie pulmonara, sistemica, sau a ambelor. Desi acesti termeni sunt folositi curent in limbajul clinic, nu se poate stabili exact care parte a inimii este afectata, motiv pentru care utilitatea acestor termeni este discutabila. IC „anterograda”si „retrograda” sunt termeni care se refera la predominanta simptomelor produse de debitul cardiac scazut (IC anterograda) sau de congestie (retrograda). Desi utilizati inca in limbajul clinic, acesti termeni nu mai sunt utilizati in diagnostic IC. IC sistolica si diastolica. Prin IC sistolica se intelege IC produsa de disfunctia sistolica a VS. IC diastolica este conditia caracterizata prin simptome de IC, disfunctie diastolica documentata cu ajutorul ecografiei Doppler sau prin ventriculografie izotopica si FEVS normala (peste 40%). IC diastolica este denumita ca atare, iar recunoasterea ei este importanta deoarece are tratament diferit. Disfunctia sistolica asimptomatica este un termen mai nou, dar care are o importanta practica mare. Aceasta conditie este definita prin prezenta a 3 criterii: existenta unei cardiopatii, FEVS sub 40% si absenta simptomelor de IC. Ea este intalnita in 2 circumstane: la pacientii cu cardiopatii cunoscute, dar fara simptome de IC si pacientii care au prezentat simptome de IC care au disparut sub tratament dar cu persistenta disfunctie sistolice VS.

IV.3 INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

Boala cardiaca ischemica si hipertensiunea arteriala esentiala reprezinta principalele cauze de aparitie a insuficientei cardiace, iar incidenta acesteia este maxima la varsta a 3-a si datorita progreselor terapeutice inregistrate in ultimii ani care au crescut speranta de viata.

Pe baza ecocardiografiei se definesc doua tipuri de insuficienta ventriculara stanga: sistolica, cu fractie de ejectie a VS scazuta (miocard cu contractilitate scazuta) si diastolica, cu fractie de ejectie normala dar cu VS non-compliant,afectata fiind relaxarea si umplerea acestuia. Un indice normal al fractiei de ejectie este intre 55-65 % din volumul ventricular, ventriculul negolindu-se complet dupa fiecare contractie.

Scaderea fractiei de ejectie este determinanta in definirea IC, dar clinic pentru evaluarea severitatii IC se utilizeaza frecvent clasificarea NYHA bazata pe simtomele pacientului. (vezi sevritatea si prognosticul IC)

Colegiul American al Cardiologilor si Asociataia Americana a Inimii (ACC/AHA) au propus un alt sistem de clasificare a IC. (tabelul 2)

Tabelul 2. Sistem de clasificare a IC propus de ACC/AHA

IV.4 INSUFICIENTA CARDIACA STANGA

Congestia pulmonara apare atunci cand ventriculul stang nu mai poate efectiv pompa sangele in circulatia sistemica. Crestera presiunii si volumuli sanguin din VS la sfarsitul diastolei se transmite retrograd in atriul stang si venele pulmonare, apoi mai departe in capilarele pulmonare.

Cresterea presiunii in capilarele pulmonare detrmina transudarea plasmei +/- eritrocitelor din capilare in interstitiu pulmonar si apoi in alveolele pulmonare cauzand edemul pulmonar. Manifestarile clinice a congestiei pulmonare includ dispneea, tusea,ralurile uede de staza pulmonara (raluri subcrepitante si crepitante) si hipoxemie prin scaderea schimbului de gaze alveolo-capilar. La ascultatia cordului se percepe galop ventricular (S3). Un sunet din afara cordului, S3, sau asa zisul „galop” ventricular poate fi determinat prin ascultatie. Acesta este cauzat de un volum mare sanguin care intra in ventricul la inceputul diastolei.

Dispneea, poate fi precipitata de o activitate fizica usoara/medie sau paote apare in forme sevre de IC in repaus; Ortopneea este dispneea care apare in clinostatism si se amelioreaza in ortostatism. Pacientii pot avea nevoie de perne pentru sprijin in pat, sau pot sta sau chiar dormi in fotoliu. Unii pacienti au atacuri acute de dispnee in timpul noptii, situatie cunoscuta sub denumirea de dispnee nocturna paroxistica; Sangele acumulat in extremitati in timpul zilei incepe sa fie reabsorbit in circulatie cand pacientul sta culcat in timpul noptii. Ventriculul stang insuficient nu poate prelua aceast volum sanguin sistemic crescut, ca urmare creste si mai mult presiunea in circulatia pulmonara, staza pulmonara si hipoxemia.Dispneea si tusea se accentueaza si pacientul nu poate dormi. Tusea cardiaca este initial neproductiva si uscata. Cel mai adesea, pacientii acuza tuse uscata care poate fi interpretat ca astm sau boala pulmonara cronica obstructiva (BPCO). Tusea poate deveni umeda in timp. Mari cantitati de sputa aerata, care uneori prezinta si urme de sange, pot fi produse, de cele mai multe ori indicand grave congestii pulmonare (edem pulmonar).

Ralurile pulmonare de staza sunt audibile initial bazal bilateral, dar odata cu agravarea congestiei pulmonare ele urca spre varfurile plamanilor. In acest caz, saturatia de oxigen poate scadea. Concomitent cu congestia pulmonara si hipoxemie, scaderea debitului cardiac determina hipoperfuzie tisulara. Activarea SN simpatic ca urmare a scaderii debitului sistolic agraveaza mai mult hipoperfuzia tisulara periferica. Scaderea fluxului sanguin renal determina oligurie si eliberarea crescuta de renina de la nivelul rinichilor. Renina creste secretia de aldosteron si mai departe cresterea volumului intravascular.

In timpul somnului travaliul cardiac scade, creste perfuzia renala care poate duce la aparitia nicturiei.

O data cu accentuarea insuficientei cardiace, scaderea debitului cardiac poate cauza alte simptome. Scaderea perfuziei sanguine gastrointenstinale duce la alterarea digestiei. Scaderea perfuzieii creierului produce vertij, fobie la lumina, confuzie, neliniste si anxietate datorita scaderii oxigenarii si fluxului sanguin. Accentuarea anxietatii augumenteaza dispneea care la randul ei creste anxietatea, creeandu-se astfel un cerc vicios. Stimularea sistemului simpatic poate cauza de asemenea constrictia vaselor periferice; asadar tegumentele sunt palide sau cenusii si sunt umede si reci.

Scaderea volumului ventricular ejectat face ca sistemul nervos simpatic sa creasca randamentul cordului (tahicardia), adesea cauzand pacientului palpitatii. Pulsul devine rapid. Fara debit cardiac adecvat corpul nu poate raspunde la cresterea cerintelor energetice iar pacientul devine cu usurinta obosit si are o toleranta la activitate scazuta (randament scazut).

Oboseala este cauzata si de efortul respirator crescut permanent, insomnie ca urmare a dispneei, tusei si nicturiei.

IV.5 INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Cand ventriculul drept este afectat, apare congestia sistemica. Aceasta este datorita faptului ca partea dreapta a inimii nu poate ejecta sangele si nu poate acumula intreaga cantitate de sange care in mod normal se intoarce din circulatia venoasa. Cresterea presiunii venoase duce la turgescenta jugulara si cresterea presiunii hidrostatice in intreg sistemul venos sistemic.

Manifestarile clinice sistemice includ edeme la nivelul extremitatilor, hepatomegalia (marirea in volum al ficatului), ascita (acumularea de lichid in cavitatea peritoneala), anorexie, greata, scadere a randamentului fizic si crestere in greutate datorita retentiei de lichide.

Edemul afecteaza de obicei picioarele si gleznele si se accentueaza cand pacientul sta in picioare sau cu picioarele atarnate. Edemul se amelioreaza cand pacientul isi ridica picioarele la orizontala. Edemul poate progresa ascendent la nivelul coapselor, pelvis (zona sacrata la pacienti imobilizati la pat), poate determina cresterea circumferintei abdominale. Edemul care lasa godeu ramane dupa cateva usoare compresiuni cu degetul (figura 3). Aceasta este evident numai dupa retentie de lichide de peste 4,5 litri.

Hepatomegalia si sensibilitatea in hipocondrul drept este consecinta congestiei hepatice. Cresterea presiunii poate interactiona cu functionarea ficatului. O data cu evolutia disfunctiei hepatice, presiunea crescuta din vase poate impinge (forta) lichidul catre cavitatea abdominala, situatie cunoscuta sub numele de ascita. Ascita poate creste presiunea in stomac si intestine si sa cauzeze dispepsie. Hepatomegalia poate creste presiunea pe diafragma cauzand disfunctie respiratorie.

Anorexia (pierderea apetitului) si greata sau durerea abdominala rezulta in urma congestiei venoase la nivelul organelor abdominale. Starea de slabiciune generalizata prezenta in IC dreapta este rezultatul scaderii DC, circulatiei inadecvate si epurarii ineficiente a produsilor de catabolism tisular.

Figura 3. Exemplu de edem al piciorului. Asistenta apasa cu degetul in zona din apropierea gleznei.

IV.6 DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI CARDIACE

Diagnosticul trebuie sa stabileasca existenta IC, severitatea ei, identificarea factorilor agravanti reversibili si cardiopatia de fond. Simptomele si semnele de IC sunt necesare pentru diagnostic, dar au valoare doar de suspiciune. Ele au caracter subiectiv si exista diferente mari intre examinatori in recunoasterea si interpretarea lor. Conditiile alternative care pot produce simptome si semne similare trebuie excluse, iar pacientul trebuie sa aiba o cardiopatie evidenta.

IV.6.1 Simptomele de IC necesare pentru diagnostic sunt:

Dispneea cu formele ei (de efort, de decubit, dispnee paroxistica) este cel mai frecvent simptom. Trebuie insa avut in vedere ca dispneea este adesea de cauza necardiaca. In prezenta semnelor specifice, absenta dispneei nu exclude existenta IC. Dispneea paroxistica nocturna este extrem de sugestiva pentru IC.

Oboseala (fatigabilitatea) si slabiciunea musculara la activitate fizica apar in forme mai avansate de IC. Acest simptom nu apare ca prima manifestare a IC si in absenta dispneei trebuie cautate alte cauze.

Durerea in hipocondrul drept si epigastru asociata adesea cu greturi si varsaturi este produsa de congestia hepatica si viscerala. Aceste simptome, de regula nu domina tabloul clinic. Exceptie fac conditiile in care congetia venoasa sistemica se instaleaza brusc: debutul unei fibrilatii atriale rapide, flutter atrial, embolie pulmonara.

Edemele, mai ales vesperale, au valoare de simptom cand sunt intermitente; in absenta dispneei cauza lor este de regula necardiaca.

IV.6.2 Semnele de IC care sustin diagnosticul sunt:

Zgomotul 3 sau galopul ventricular protodiastolic se aude izolat sau asociat cu zgomotul 4 constituind galopul de sumatie. Zgomotul 3 este foarte specific pentru disfunctia sistolica de VS in cardiopatia ischemica, hipertensiva si in cardiomiopatia dilatativa. In regurgitari mitrale importante, sarcina, sindroame hiperkinetice si la subiecti sub 25 de ani (la care zgomotul 3 este fiziologic), semnificatia acestui semn este diferita.

Cardiomegalia este greu de evidentiat clinic. Metoda cea mai simpla este evidentierea socului apexian deplasat in afara liniei medioclaviculare stangi, mai ales daca este coborat in spatiul intercostal VI. Sensibilitatea acestui semn este insa redusa.

Raluri bronhoalveolare bazale au valoare la pacientii cu cardiopatie stanga si cu dispnee. Sensibilitatea ralurilor este redusa, ea fiind sub 40 %, la fel ca si specificitatea, ralurile fiind frecvent produse de alte cauze.

Distensia venelor jugulare , semnifica hipertensiune venoasa sistemica. Acest semn este foarte specific, dar are o sensibilitate sub 50 %.

Edemele membrelor inferioare sunt frecvent intalnite, mai ales la femei, si constituie adesea motivul adresarii la medic; natura necardiaca a edemelor este frecventa.

Hepatomegalia produsa de hipertensiunea venoasa sistemica este frecventa dar adesea de cauza necardiaca. Asocierea distensiei venelor jugulare si a simptomelor creste valoarea acestui semn.

IV.6.3 Diagnosticul cardiopatiei de fond

IC complica de regula o cardiopatie cunoscuta. La unii pacienti simptomele de IC apar ca prima manifestare de boala si pe langa diagnosticul de IC trebuie stabilita si natura cardiopatiei de fond.

In tara noastra, cardiopatiile cele mai frecvente care produc IC sunt: cardiopatia hipertensiva, ischemica si valvulopatiile reumatismale. Cardiomiopatiile dilatative, secundare, congenitale, miocarditele sunt mai rar intalnite.

Cordul pulmonar cronic cu tablou clinic de IC dreapta este frecvent in Romania. Asocierea unei cardiopatii stangi la cordul pulmonar cronic este frecventa si adesea omisa.

Pericarditele exsudative cu evolutie cronica si pericardita constrictiva realizeaza tabloul clinic de IC si, in lipsa recunoasterii lor, pacientii sunt privati de masuri terapeutice specifice.

Diagnosticul cardiopatiei de fond impune utilizarea judicioasa a tuturor metodelor de investigatie neinvaziva si a celor invazive la suspiciunea existentei unei cardiopatii curabile chirurgical sau prin metode interventionale.

IV.6.4 Tehnici de evaluare neinvaziva a insuficientei cardiace

Cateva tehnici neinvazive pot oferi informatii despre starea functionala a cordului. Radiografie toracica in incidenta postero-anterioara, ofera doua elemente valoroase pentru diagnosticul de IC – cardiomegalia si semnele de hipertensiune venoasa pulmonara. In Romania, unde accesul la un examen ecografic competent este inca limitat, radiografia poate constitui metoda de diagnostic obiectiv larg accesibila pentru documentarea disfunctiei VS ceruta de defintia IC. Radiografia poate identifica cauze pulmonare alternative pentru explicarea dispneei. Ecografia – Doppler transtoracica este examenul neinvaziv cel mai important in evaluarea pacientilor suspectati de IC. Este rapida, sigura si larg raspandita, permitand aprecierea non-invaziva a diametrelor camerelor cardiace, a grosimii si geometriei peretilor acestora, permitand in acelasi timp evaluarea valvelor cardiace – prezenta de stenoze/regurgitari ale acestora). Electrocardiograma (EKG)- este un examen obligatoriu la toti pacientii suspectati de IC; este o masuratoare a activitatii electrice cardiace, inclusiv a oricarui ritm cardiac anormal (aritmii) rezultat din cauza cardiomiopatiei dilatative; permite localizarea infarctului miocardic ; medicul poate folosi un monitor Holter, un tip de aparat de electrocardiograme portabil care monitorizeaza activitatea electrica a inimii pe o perioada mai lunga de timp (de obicei 24 de ore); acesta se poate face pentru a verifica prezenta aritmiilor determinate de cardiomiopatii. Modificarile ECG sunt foarte frecvente la pacientii cu IC. Este necesara repetarea ECG, la fiecare modificare a starii clinice a pacientului. Hematocritul si hemoglobina permit excluderea si depistarea unei anemii care poate induce sau agrava IC. Sumarul de urina poate depista o glomerulopatie cu proteinurie care ar constitui o cauza alternativa de retentie hidrosalina la un pacient suspectat cu IC. Creatinina serica crescuta indicand insuficienta renala poate explica o retentie hidrica in absenta IC. O crestere moderata a creatininei serice (intre 1,2-2 mg%) este frecvent intalnita in IC si ea impune ajustari de doze si de ritm de administrare a unor medicamente (digoxin, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei-IECA , diuretice). Serumalbuminele scazute pot explica edeme de natura necardiaca sau constituie un factor agravant si de rezistenta a edemelor cardiace. Ventriculografia izotopica permite o evaluare mai corecta a disfunctiei sistolice si diatolice decat ecocardiografia. Metoda are dezavantajul ca este mai scumpa, mai greu accesibila si, fata de ecocardiografie ea nu permite evidentierea unor modificari structurale. Probele de efort se fac in IC cu doua obiective: masurarea consumului maxim de O2 si detectarea ischemiei miocardice de efort. Determinarea consumului maxim de O2 de efort este metoda cea mai corecta pentru evaluarea severitatii IC si a prognosticului. Metoda este in schimb costisitoare. Monitorizarea ambulatorie ECG-Holter 24-48 ore are 2 indicatii la pacientii cu IC: suspiciune de aritmii ventriculare maligne datorita unor atacuri sincopale sau presincopa, pentru decizia unor terapii antiaritmice, sau pentru detectarea unor tahicardii supraventriculare asociate cu agravarea simptomelor de IC. Ecocardiografia de stres (intelegand prin stres fie un stres fizic, fie unul farmacologic) poate fi utila pentru identificarea ischemiei, ca factor cauzal al unei disfunctii reversibile persistente, precum si pentru determinarea viabilitatii miocardului akinetic.

IV.6.5 Tehnici de evaluare invazive a insuficientei cardiace

Aceste masuri sunt indicate la pacientii selectionati care ar beneficia de tratamente chirurgicale sau interventionale.

Angiocoronarografia si cateterismul cardiac- in angiograma sau cateterizarea coronariana un tub subtire, flexibil este introdus prin artera femurala sau radiala pana in inima, pentru a masura presiunea din camerele cardiace si pentru a lua probe de sange; o substanta de contrast poate fi injectata pentru a vedea daca arterele care alimenteaza cordul (arterele coronare) sunt blocate, cum pompeaza sangele camerele cardiace si daca valvele cardiace sunt competente.

Biopsie miocardica – o proba de tesut cardiac, poate fi prelevata prin cateter si examinata pentru semne de infectie, boli metabolice sau tumorale; aceasta procedura este de obicei rezervata pacientilor cu insuficienta cardiaca acuta care nu raspund la tratament si in cardiomiopatii dilatative de etiologie necunoscuta.

IV.7 Factorii declansatori sau agravanti ai insuficientei cardiace

Sunt prezentati in tabelul 3. Interventia acestor factori produce aparitia simptomelor de IC intr-o cardiopatie compensata sau agraveaza IC stabilizata prin tratament. Identificarea si corectia acestor factori, care sunt adesea reversibili, permite frecvent obtinerea unei ameliorari de durata.

Disfunctia miocardica este cel mai adesea cauzata de afectarea arterei coronariene, cardiomiopatie, hipertensiune sau boli valvulare. Pacientii cu diabet tip 2 prezinta un risc crescut de insuficienta cardiaca pentru ca au risc crescut de ateroscleroza. Ischemia cauzeaza disfunctii la nivelul miocardului datorita hipoxiei si acidozei rezultate in urma acumularii acidului lactic. Infarctul miocardic cauzeaza lezari ale muschiului inimii, moartea celulelor miocardice si pierderea contractilitatii; Revascularizarea arterei coronariene stenozate printr-o interventie percutana coronariana, sau prin by-pass coronarian pot imbunatati functia de oxigenare a miocardului si functia ventriculara.

Cardiomiopatia este o afectiune primara a miocardului. Este de 3 tipuri: dilatativa, hipertrofica si restrictiva. Cardiomiopatia dilatativa, cel mai intalnit tip de cardiomiopatie, cauzeaza necroze,apoptoza si fibroza celulelor si fibrelor ducand la o scadere a contractilitatii.

Cardiomiopatia dilatativa frecvent este idiopatica, sau poate fi rezultatul unui proces inflamator, asemenea miocarditei sau consecinta actiunii unui agent citotoxic, cum este alcoolul sau doxorubicina. Cardiomiopatia hipertrofica/ restrictiva conduce la scaderea distensibilitatii si umplerii ventriculare.

.

Tabelul 3. Factorii care pot declansa sau agrava insuficienta cardiaca

Hipertensiunea sistemica sau pulmonara cresc postsarcina, care la randul ei creste munca inimii si conduce la hipertrofia muschiului cardiac; acesta poate fi considerat un mecanism compensatoriu deoarece creste contractilitatea. Oricum, hipertrofia poate afecta complianta cordului in timpul diastolei.

O afectiune a valvei inimii este, de asemenea, o cauza de aparitie a insuficientei cardiace. Valvele permite ca fluxul sanguin sa fie unidirectional. Cu o disfunctie valvulara, sangele intampina o mai mare dificultate de a inainta, detrminand in timp IC.

Aritmiile pot cauza insuficienta cardiaca sau pot fi rezultatul acesteia

Alti factorii care contribuie la agravarea insuficientei cardiace sunt: rata metabolica crescuta (febra, tirotoxicomaniile), cresterea nivelului de Fe (hemocromatoza), hipoxia, anemia severa (hematocrit < 25%). Toate aceste conditii necesita o crestere a debitului cardiac pentru a satisface cerintele de oxigen ale organismului.

IV.8 Severitatea si prognosticul insuficientei cardiace

Pentru practica, severitatea IC se apreciaza cel mai simplu prin incadrarea pacientului in clasele NYHA (tabelul 4). La interpretarea claselor functionale trebuie avut in vedere daca incadrarea se face inainte sau sub tratament activ. Rata anuala de mortalitate creste paralel cu clasa functionala: 5-10 % pentru clasa II, 10-20 % pentru clasa III, 20-40 % pentru clasa IV. In cadrul aceleiasi clase, simptomele mai severe, instabilitatea clinica si prezenta anginei, plaseaza pacientul catre nivelul superior al riscului de mortalitate. In aprecierea prognosticului trebuie avut in vedere ca 40 % din decese sunt subite, ele apar in absenta agravarii IC si survin cel mai adesea in clasele functionale inferioare. Restul pacientilor decedeaza prin IC progresiva care devine refractara de obicei printr-o conditie intercurenta, adesea infectie respiratorie.

Tabelul 4. Clasificarea functionala a IC dupa NYHA (New York Heart Association)

V. MANAGEMENTUL MEDICAL AL INSUFICIENTEI CARDIACE CRONICE

Managementul medical are ca si scop ameliorarea simptomelor, a statusului functional si a calitatii vietii pacientului cu IC. Se individualizeaza in functie de tipul, gradul de severitate si cauza producerii insuficientei cardiace.

Obiectivele specifice ale managementului medical includ urmatoarele:

eliminarea sau reducerea oricarui factor etiologic contributiv, in special aceia care pot fi reversibili (ex: fibrilatie atriala, ingestie excesiva de alcool)

reducerea travaliului cardiac prin diminuarea pre si post-sarcinii

Optimizarea regimurilor terapeutice

Prevenirea exacerbarilor insuficientei cardiace

Managementul pacientului cu insuficienta cardiaca include furnizarea unei educatii generale si consilierea pacientului si familiei. Este important ca pacientul si familia acestuia sa inteleaga natura insuficientei cardiace si importanta implicarii lor la noul regim de viata. Modificarea stilului de viata cuprinde: restrictia aportului crescut de sare in dieta, evitarea ingerarii excesive de lichide,a alcoolului si interzicerea fumatului, scaderea in greutate si exercitii fizice regulate. Pacientul trebuie sa stie cum sa recunoasca semnele si simptomele agravarii bolii care trebuie semnalate personalului medical de ingrijire.

Obiectivele tratamentului IC sunt multiple:

Sa scada mortalitatea

Sa amelioreze simptomele si tulburarile fiziopatologice specifice si sa mentina sau sa amelioreze calitatea vietii

Sa previna progresia bolii odata ce disfunctia cardiaca a aparut

Sa previna bolile care conduc la disfunctie cardiaca si IC

Ingrijirea pacientului cu IC prevede masuri generale, nemedicamentoase si terapia medicamentoasa.

V.1 TERAPIA MEDICAMENTOASA

Clasele de medicamente care sunt de obicei prescrise pentru insuficienta cardiaca sistolica sunt: inhibitorii enzimei de conversie, betablocanti, diureticele si digitalicele.

V.1.1 Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

Sunt recomandati ca terapie de prima linie a tuturor pacientilor cu alterarea functiei sistolice a VS exprimata prin scaderea FEVS . Sint contraindicati in sarcina, hiperpotasemie si stenoza bilaterala de artera renala si/sau angioedeme la administrarea prealabila de IECA.

In disfunctia VS documentata, dar asimptomatica, IECA previn sau cel putin intarzie progresia IC, scazand riscul de aparitie a IMA si/sau a mortii subite cardiace la acest grup de pacienti. Toti pacientii cu IC simptomatica prin disfunctie de VS vor primi IECA; deoarece acestia amelioreaza supravietuirea, simptomatologia si capacitatea functionala, scazand dramatic nevoia de spitalizare la pacientii cu IC moderata/severa si disfunctie sistolica de VS. Daca pacientul prezinta si semne de retentie lichidiana se vor asocia si diuretice. Este de asemenea recomandabila administrarea de IECA in IMA dupa faza acuta, chiar daca fenomenele de IC sunt, la acesti pacienti, in unele cazuri, tranzitorii – este demonstrata cresterea supravietuirii acestor categorii si scaderea recurentei IMA. Principalele reactii adverse raportate la administrarea de IECA sunt: tuse, hipotensiune (simptomatica), insuficienta renala, hiperkaliemie, sincope si angioedeme. Daca apar asemenea manifestari, se poate incerca substitutia IECA cu blocante ale receptorilor pentru angiotensina (BRA). Dozele de initiere /intretinere pentru cateva IECA sunt listate in tabelul 5. Initierea se face cu doze mici, apoi se creste doza la fiecare 2-3 saptamani pana la doza maxima tolerate de pacient, sub monitorizare clinica, a functiei renale si a potasemiei.

Tabelul 5: Dozele de IECA cu efecte asupra mortalitatii/spitalizarii

V.1.2 Blocantii receptorilor de angiotensina II (BRA)

Se pot folosi, ca alternativa pentru IECA, la pacientii simptomatici cu disfunctie sistolica de VS, in cazul intolerantei la IECA, pentru reducerea morbiditatii si mortalitatii. Eficienta BRA pare sa fie similara in ceea ce priveste mortalitatea si morbiditatea in IC cronica, precum si in ceea ce priveste mortalitatea post-IMA. Asocierea BRA + IECA par sa reduca mortalitatea si numarul de spitalizari ale pacientilor necontrolati terapeutic. Nu exista date, care sa confirme temerile, legate de potentialele interactiuni ale BRA cu beta-blocantele. Modul de initiere si monitorizare a tratamentului cu BRA este similar cu cele descrise pentru IECA.

Tabelul 6: Blocanti ai receptorilor pentru angiotensina II – doze curente

V.1.3 Isosorbid dinitrat si hidralazina

O combinatie intre hidralazina si isosorbid dinitrat poate fi o alta alternativa pentru pacientii care nu tolereaza tratament cu IECA, BRA. Hidralazina scade rezistenta sistemului vascular si postsarcina. Nitratii organici provoaca vasodilatatie sistemica si coronariana, avand un efect antianginos. Ei furnizeaza o sursa exogena de oxid nitric, cu structura de radical liber (NO) si durata scurta de viata. Oxidul nitric poate induce vasodilatatie coronariana chiar si atunci cand sursa endogena este afectata (boli coronariene). Utilizarea cronica a nitratilor produce toleranta, problema cu semnificatie clinica deosebita, al carui mecanism nu a fost inca pe deplin elucidat. Principalele interactiuni ale nitratilor sunt de ordin farmacologic. De exemplu, o tripla asociere antianginoasa (nitrati, β- blocante, antagonisti de calciu) poate avea o eficacitate diminuata din cauza faptului ca fiecare medicament in parte poate predispune la hipotensiune excesiva, in functie de susceptibilitatea individuala a pacientilor. O alta interactiune care poate conduce la hipotensiune arteriala este aceea dintre inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei si nitrati, mai ales in fazele incipiente ale infarctului miocardic acut.

. .

V.1.4 Beta-blocantele

Beta-blocantele reprezinta o optiune terapeutica pentru toti pacientii cu IC cauzata de cardiomiopatii ischemice sau non-ischemice si FEVS redusa sub tratament standard (diuretic, IECA). Administrarea beta-blocantelor reduce necesarul de spitalizare, amelioreaza clasa functionala si previne agravarea IC. La pacientii cu disfunctie sistolica a VS, cu sau fara IC simptomatica beta-blocarea pe termen lung este indicata dupa IMA, alaturi de administrarea de IECA (asocierea scade mortalitatea). Beta-blocantele de electie sunt reprezentate de bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat si nebivolol.

Tabelul 7: Dozele de beta-blocante in tratamentul IC

Initierea tratamentului este preferabila la pacienti, care sunt deja sub tratament cu IECA si care sunt relativ stabili (nu necesita administrarea de agenti inotropi IV si nu prezinta semne de retentie lichidiana masiva). Dozele initiale sunt mici, crescand progresiv pana la atingerea valorilor-tinta, recomandate de marile studii, in functie insa si de raspunsul individual. Doza se poate dubla la fiecare 1–2 saptamani, daca pacientul tolereaza cresterea dozei (majoritatea pacientilor putand incepe terapia in ambulatoriu). Pe perioada cresterii dozei pot sa apara agravarea tranzitorie a IC, hipotensiune sau bradicardie. Prin urmare, pacientul va fi monitorizat (simptomatologia IC, retentia lichidiana, hipotensiunea, bradicardia simptomatica). La agravarea simptomatologiei, se creste initial doza de diuretic sau se reduce doza de IECA, cu/fara reducerea temporara a dozei de beta-blocant. In caz de hipotensiune, se reduc dozele de vasodilatator, urmata la nevoie si de reducerea temporara a dozei de beta-blocant. De asemenea, se diminua/sisteaza dozele de agenti bradicardizanti; la nevoie, se reduc si dozele de beta-blocant. La restabilizarea pacientului, se recomanda sa se incerce reinitierea beta-blocadei. Daca este necesar tratamentul inotrop pozitiv pentru pacienti decompensati beta-blocati, se prefera administrarea de inhibitori de fosfodiesteraza (efectele lor hemodinamice nefiind antagonizate de beta-blocante). In perioada de titrare a dozei de beta-blocant, nurse are un rol major in educarea pacientului referitor la posibilitatea ca boala sa se inrautateasca temporar si ca ameliorarea simptomelor poate dura pana la cateva saptamani.

V.1.5 Diureticele

Pacientii cu supraincarcare de volum se amelioreaza clinic cand sunt tratati cu diuretice. Acesti agenti maresc excretia de sodiu si apa, reducand volumul sanguin si reducand presiunea sanguina. Efectele secundare sunt hipokaliemia, hiperuricemia si o posibila inrautatire a diabetului si gutei. Ele pot creste si nivelul seric de colesterol. Sunt utilizate trei clase de diuretice: Diuretice tiazidice (hidroclorotiazida, clortalidona, metolazona) Contraindicatiile absolute sint reprezentate de guta, insuficienta renala severa, iar cele relative de sarcina si anemie. Printre efectele secundare principale care trebuie cunoscute retinem: hipotensiunea ortostatica (scaderea TA la trecerea din pozitie culcata in pozitie ridicata) si  hipokaliemia. Diureticele de ansa (furosemidul, torasemidul, bumetanida, acid etacrinic) sint indicate in special in prezenta insuficientei cardiace si a insuficientei renale. Diuretice de ansa cu actiune rapida actioneaza direct pe tubii renali si inhiba resorbtia de saruri si apa; acest lucru duce la reducerea volumului intravascular si ca urmare a presiunii de umplere cardiaca. Diureticele care economisesc potasiu (spironolactona, eplerenona, amilorid, triamteren) se administreaza mai ales la hipertensivii care au asociata insuficienta cardiaca congestiva, dar si post infarct miocardic. Sint contraindicate in insuficienta renala si in hiperpotasemii. Administrarea de diuretice economisitoare de potasiu se va face cu monitorizarea valorilor serice ale creatininei si potasiului. Se recomanda, astfel, monitorizarea acestor parametri la 5–7 zile de la initierea tratamentului pana la stabilizarea valorilor, si ulterior la fiecare 3–6 luni. Initierea tratamentului diuretic se face numai cu diuretice de ansa sau tiazidice, alaturi de IECA.

Tabelul 8: Dozele de diuretice recomandate pentru administrarea orala si principalele reactii adverse

Monitorizarea tratamentului diuretic

Cand ingrijirea medicala, cum este cazul insuficientei cardiace, implica administrarea de diuretice, este necesara monitorizarea atenta dupa cum urmeaza:

Administrarea de diuretice este indicat sa se faca tinand cont de stilul de viata al pacientului; de exemplu in prima parte a zilei pentru a evita nocturia.

Este indicata suplimentarea de potasiu, datorita pierderii cauzate de diuretice.

A se verifica analizele de laborator in vederea depistarii pierderii de electroliti, in special potasiu, magneziu si sodiu.

monitorizarea ingestiei de lichide si diurezei si de asemenea a greutatii zilnice in vederea depistarii oricarei insuficiente renale.

monitorizarea reacțiilor adverse, cum ar fi greață sau probleme gastro-intestinale, vărsături, diaree, oboseala, dureri de cap, slabiciune, agitație sau anxietate.

evaluarea hipotensiunii arterială, amețelilor și problemelor de echilibru.

monitorizarea nivelului glicemic la pacienții cu și fără diabet zaharat care primesc diuretice tiazidice.

monitorizarea pentru posibilii pacienti care prezinta ototoxicitate, în special a celor cu insuficiență renală, care primesc diuretice de ansa.

sfătuirea pacienților să evite expunerea prelungită la soare, din cauza riscului de fotosensibilitate.

monitorizarea nivelului acidului uric pentru evitarea gutei

V.1.6. Digitalicele

Cel mai folosit medicament pentru tratarea insuficientei cardiace este digoxin. Actiunea principala a digitalicelor este aceea de a scadea frecventa cardiaca, amelioreaza contractilitatea micardului si prin aceasta amelioreaza simptomatologia. Doze de digoxina: 0,125–0,25 mg/zi (pentru creatininemii normale); la varstnici: 0,0625–0,125 mg/zi, rareori 0,25 mg/zi. Contraindicatii: digitalicele sunt contraindicate in mai multe anomalii cardiace (miocardiopatia obstructiva, blocul atrioventricular, fibrilatia si tahicardia ventriculara) si sunt incompatibile mai ales cu calciul administrat pe cale venoasa. Atunci cand sunt luate impreuna cu diureticele hipokalemiante (care diminueaza concentra!ia de potasiu sangvin), se impune compensarea pierderii de potasiu, pentru a evita tulburarile de ritm cardiac, a carui frecventa este atunci crescuta. Supravegherea tratamentului, in principal clinica si electrocardiografica, trebuie sa fie stricta. Efecte nedorite: digitalicele sunt adesea bine suportate. Totusi, datorita unei marje relativ inguste intre doza terapeutica si doza toxica, exista un risc de supradozare. Acesta, care poate fi grav, se manifesta prin tulburari digestive (greturi, vome, diaree), neurologice (dureri de cap, vertij, vedere colorata) si cardiace (tulburari de ritm). In acest caz se impun spitalizarea si oprirea, cel putin temporara, a tratamentului digitalic. Dozarea digoxinemiei se va efectua atunci cand survin schimbari in medicatia pacientului, alterarea functiei renale, sau aparitia simptomelor de IC.

V.1.7 Blocantii canalului de calciu

Prima generatie de blocanti ai canalelor de calciu, precum Verapamil (Isoptin), nifedipina (Adalat) si diltiazem (Cardizem,Diacordin) sunt contraindicate in cazul pacientilor cu disfunctie sistolica; pot fi folosite pacientii cu disfunctie diastolica. Amlopidine (Norvasc) si Felopine (Plendil) produce vasodilatatie si reduce rezistenta vasculara sistemica. Pot fi folosite sa imbunatateasca simptomele in special la pacientii cu cardiopatie nonischemica.

V.1.8 Medicatia inotropica nedigitalica

Nesiritide – peptid natriuretic cerebral-BNP- în administrare intravenoasă, are eferct vasodilatator si potenteaza diureza și este indicat bolnavilor cu insuficiență cardiacă congestivă cu decompensare acută care prezintă dispnee de repaus sau la efort minim. Poate provoca hipotensiune arterială de aceea se poate administra doar în secțiile în care tensiune arterială poate fi monitorizată și nu este recomandată la bolnavii cu TA sistolică de 90 mmHg, sau ca medicație primară în șocul cardiogen. Dacă apare hipotensiune severă, doza de Nesiritide trebuie redusă sau tratamentul întrerupt. La dozele recomandate incidența hipotensiunii simptomatice (4%) era similară cu cea provocată de nitroglicerina iv. (5%). În anumite cazuri hipotensiunea provocată de Nesiritide poate fi de lungă durată. Nesiritide poate afecta funcția renală și poate provoca creșterea retenției azotate la bolnavii cu insuficiență cardiacă severă. Milrinona este recomandata pentru tratamentul intravenos pe termen scurt al insuficientei cardiace, inclusiv al starilor cu debit cardiac scazut consecutive chirurgiei cardiace. Are propietati inotropice si vasodilatatoare. Deoarece pot sa apara hipotensiune, tahicardie sau tulburari de ritm cardiac (aritmie supraventriculara si ventriculara, flutter sau fibrilatie atriala), milrinona va fi administrata sub atenta monitorizare a tensiunii arteriale si a frecventei cardiace. Se vor efectua teste sanguine pentru a monitoriza functia renala. Dobutamina (Dobutrex) are efect de tip adrenergic, stimuland receptorii beta1, beta 2 si alfaadrenerici cu rezultat clinic cresterea debitului cardiac prin cresterea contractilitatii, vasodilatatie la doze mici, vasoconstrictie la doze mari si cresterea perfuziei renale. Dobutamina creste volumul bataie si debitul cardiac si scade presiunea ventriculara de umplere si rezistenta vasculara sistemica si pulmonara. Ritmul cardiac nu creste semnificativ dupa administrarea unor doze obisnuite, dar cazul unor doze mari poate sa apara tahicardia (de obicei dupa administrarea unor doze mai mari de 10 mg/kg/min). Doza de dobutamina trebuie redusa sau chiar se poate opri temporar tratamentul daca apar cresteri nedorite ale frecventei cardiace sau presiunii sistolice sau daca apar fenomene aritmice. Au fost descrise cazuri de inflamatii locale dupa administrarea inadecvata a perfuziei. Alte efecte: greata, dureri de cap, durere anginoasa, dureri toracice nespecifice, palpitatii, tahipnee si reactii sugestive pentru hipersensibilitate, inclusiv eruptii eritematoase, febra, eozinofilie si bronhospasm.

V.1.9 Medicatia anti-trombotica

In IC cronica cu fibrilatie atriala, cu antecedente de evenimente trombembolice, sau in prezenta unui trombus mobil in VS, anti-coagularea este insistent recomandata. Modificarea riscului de deces prin evenimente vasculare la pacientii cu IC tratati cu agenti anti-trombotici este incerta. Administrarea de aspirina (75-125 mg /zi) sau de anticoagulante orale dupa IMA face parte deja din strategia de profilaxie secundara. Se va evita aspirina la pacientii cu spitalizari repetate din cauza agravarii IC; din cauza riscului hemoragic crescut, terapia cu anticoagulante se administreaza sub atenta supraveghere a functiei coagularii. Pacientii cu IC au risc crescut de evenimente trombembolice. Factorii predispozanti la trombembolism sunt reprezentati de scaderea debitului cardiac cu staza relativa a sangelui in camerele cardiace, de contractilitatea scazuta a miocardului, de anomaliile de kinetica ale peretelui cardiac, precum si de prezenta fibrilatiei atriale.

V.1.10 Medicatia antiaritmica

In general, antiaritmicele (cu exceptia beta-blocantelor) nu sunt indicate la pacientii cu IC, fiind rezervate in anumite situatii pacientilor cu fibrilatie atriala (ocazional flutter atrial), sau cu tahicardii ventriculare sustinute sau nesustinute. Antiaritmicele de clasa I se vor evita, deoarece pot induce aritmii ventriculare letale, pot altera statusul hemodinamic si pot reduce supravietiuirea in IC. Antiaritmicele de clasa II. Beta-blocantele scad riscul de moarte subita cardiaca; sunt indicate (singure sau in asociere cu amiodarona) in tratamentul tahicardiilor ventriculare sustinute sau nesustinute. Antiaritmicele de clasa III. Amiodarona este eficienta in majoritatea aritmiilor ventriculare si supraventriculare, putand restabili ritmul sinusal la pacientii cu IC si fibrilatie atriala, chiar si in prezenta hipertrofiei atriale stangi, imbunatatind rata de succes a cardioversiei electrice. Amiodarona este singurul antiaritmic fara efecte inotrop-negative relevante clinic. Cu toate acestea, administrarea de rutina a amiodaronei la pacientii cu IC nu este justificata.

V.1.11 Suplimentarea de oxigen

Terapia cu oxigen poate deveni necesara o data cu progresul insuficientei cardiace. Necesarul se bazeaza pe gradul de congestie pulmonara avand ca rezultat hipoxia. Unii pacienti necesita oxigen suplimentar doar pe timpul activitatii.

V.1.12 Alte modalitati de tratament

Un numar de proceduri medicala apropiate pot fi benefice pacientilor cu insuficienta cardiaca. Daca pacientul prezintainsuficienta cardiac de cauza ischemica, se va lua in calcul o revascularizare a arterelor coronariene afectate prin interventie coronariana percutana sau by-pass coronarian. Functia ventriculara poate fi imbunatatita cand fluxul coronarian este crescut. Atunci cand una sau mai multe valve cardiace afectate cauzeaza deteriorarea tesutului muscular cardiac, determinand aparitia insuficientei cardiace, interventia chirurgicala de schimbare a valvei (valvelor) poate fi, de asemenea o optiune. Pacientii cu insuficienta cardiaca prezinta un risc crescut de deces prin aritmii. La pacientii cu aritmii maligne, plasarea unui defibrilator cardiac intern poate preveni decesul. Terapia de resincronizare cardiaca este un tratament bazat pe implantarea unui pacemaker biventricular pentru tratarea tulburarilor de conducere. Aceasta terapie va determina ambele ventricule sa bata impreuna din nou, intr-un mod sincronizat. La pacientul cu insuficienta cardiaca care nu si-au imbunatatit starea cu terapia standard, terapia de resincronizare cardiaca poate fi o alta alternativa buna de tratament. Experienta acumulata din studiile asupra eficacitatii terapiei de resincronizare in insuficienta cardiaca au condus insa la concluzia ca circa o treime dintre pacientii care au primit indicatie conform ghidurilor in vigoare nu se amelioreaza dupa implantare. Aceasta terapie nu este un inlocuitor al medicamentelor. Este recomandabil ca oricine beneficiaza de aceasta terapie de resincronizare, sa continue, in acelasi timp, si terapia medicamentoasa, in conformitate cu recomandarile medicului. Unii pacienti sufera de insuficienta cardiaca severa, progresiva. Simptomele care nu pot fi ameliorate cu medicatie sau prin schimbarea stilului de viata. In asemenea cazuri transplantul de cord poate fi, de asemenea, o optiune. In unitatile de excelenta, rezultatele sunt foarte bune, cu o supravietuire de 70-80 % la 5 ani, la pacientii cu tripla imunosupresie.Unii pacienti cu insuficienta cardiaca in stadiu terminal necesita pe perioada de asteptare a transplantului cardiac asistenta circulatorie mecanica tranzitorie.

VI. NURSING MANAGEMENT

Mortalitatea este in continuare ridicata chiar daca metodele si tehnicile de tratament a IC s-au imbunatatit. Interventiile asistentei medicale atat la pacientul spitalizat cat si in ambulator pot influenta in mod semnificativ evolutia bolii si calitatea vietii. Interventiile nursei pentru pacientul cu IC includ urmatoarele:

Administrarea medicamentelor conform tratamentului prescris si evaluarea raspunsului la tratament.

Evaluarea bilantului hidric; asigurarea unui echilibru intre lichidele ingerate si cele eliminate cu scopul de a otimiza statusul volemic.

Cantarirea pacientului zilnic in acelasi moment al zilei si pe acelasi cantar, de obicei dimineata dupa mictiune. Monitorizarea cresterii in greutate cu mai mult de 1 kg/zi sau 2 kg/saptamana.

Ascultarea plamanilor pentru evaluarea evolutiei stazei pulmonare.

Determinarea gradului de distensie a venelor jugulare.

Identificarea si evaluarea severitatii edemelor.

Monitorizarea pulsului si tensiunii arteriale; verifica posibilitatea aparitiei hipotensiunii ortostatice asociata deshidratarii.

Examinarea turgorului tegumentar si a mucoaselor pentru evidentierea semnelor de deshidratare.

Evaluarea simptomelor determinate de staza pulmonara/sistemica(ortopnee, edeme declive perisitente, congestie hepatica, s.a.)

VI.1 Monitorizarea si managementul complicatiilor potentiale

Multe probleme asociate terapiei IC sunt determinate de folosirea intempestiva a diureticelor:

Un tratament indelungat si agresiv cu diuretice poate determina hipokalemie. Semnele sunt: aritmii ventriculare, hipotensiune, slabiciune musculara, diminuarea reflexelor tendinoase si o stare de rau generalizata. Hipokalemia pune probleme pacientilor cu IC datorita scaderii marcate a contractilitatii cardiace. La pacientii care urmeaza tratament cu digoxin, hipokalemia poate provoca toxicitate digitalica. Toxicitatea digitalica si hipokalemia cresc probabilitatea aparitiei aritmiilor severe. Pacientii cu IC pot prezenta nivele scazute de magneziu care maresc riscul aparitiei aritmiilor.

Hiperkalemia poate aparea in special sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, blocanti ai receptorilor AT1 sau spironolactona.

Tratament indelungat cu diuretice poate duce la hiponatremie (deficienta de sodiu in sange) care are ca simptome: dezorientare, anxietate, slabiciune, oboseala, si crampe musculare.

Alta problema asociata administrarii de diuretice este hiperuricemia (exces de acid uric in sange), guta si depletie de volum datorata pierderii excesive de lichid.

NB: Grapefruit-ul (atat fructul cat si sucul) reprezinta o sursa importanta de potasiu dar are interactiuni importante cu medicamentele. Este indicat un consult cu medicul de familie sau farmacistul inainte de a include acest fruct in dieta.

VI.2 Consideratii gerontologice

normale de mai multe modificări care au loc imbatranire creștere a frecvenței de insuficiență cardiacă: crescut sistolice presure sânge, creșterea ventriculară grosime de perete, a crescut atrial mărime, și o creștere a miocardic fibroză.

Persoanele în vârstă pot prezenta semne și simptome cum ar fi: oboseală, slăbiciune și somnolență. Scăderea funcția renală face pacient în vârstă de rezistente la diuretice și mai sensibile la schimbări în volum, în special cu disfuncție diastolică. Administrarea de diuretice la bărbați vârstnici necesită asistență medicală de supraveghere pentru extindere vezicii urinare cauzate de uretral obstrucție de la un scanner de ultrasunete, sau suprapubic zona palpated pentru o masă ovală și percussed de tristețe, indicativ de vezică urinară plenitudine. Frecvența și urgența de diuretice poate fi paticularly stresant pentru persoanele în vârstă pacient.

VII. ETAPELE PROCESULUI DE NURSING AL PACIENTULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA

VII.1 EVALUAREA

Evaluarea pacientului cu IC are ca scop monitorizarea eficientei terapiei si a abilitatii pacientului de a intelege si de a aplica strategiile de autoingrijire. Semnele si simptomele determinate de staza pulmonara si/sau sistemica sunt inregistrate si raportate imediat medicului pentru a putea efectua corectiile terapeutice imediat. Asistenta medicala urmareste si raspunsul emotional al pacientului la diagnosticul de IC, afectiune cronica si progresiva.

VII.1.1 Anamneza

Aceasta permite identificarea semnelor si simptomelor de IC precum dispneea, dificultate in respiratie si tuse; Intreaba daca somnul este intrerupt de dificultatea in respiratie. Asistenta se informeaza cu privire la numarul de perne necesare somnului ( un indicator al prezentei ortopneei), despre edeme, simptome abdominale, activitatile de zi cu zi si activitatile care provoaca oboseala. Asistenta investigheaza intelegerea pacientului cu privire la boala sa si dorinta acestuia de a aplica strategiile de autoingrijire. Ea ajuta pacientul sa observe care este impactul afectiunii asupra calitatii vietii si sa identifice metodele de imbunatatire a acesteia. In aceste discutii se recomanda sa fie incluse si persoane din familie sau prieteni apropiati ai acestuia.

VII.1.2 Examinarea fizica cuprinde urmatoarele:

Evaluarea frecventei si amplitudinii respiratorii;ascultatia pulmonara pentru detectarea ralurilor de staza (se asculta la sfarsitul inspirului si nu dispar dupa tuse) si a prezentei wheezingului

Ascultatia cordului: frecventa cardiac si ritmul. Un ritm rapid va determina scaderea volumului sistolic, crestrea presiunii atriale si posibil a presiunii in capilarele pulmonare; depistarea zgomotului S3 de galop ventricular care semnifica un ventricul stang insuficient.

Evaluarea turgescentei venelor jugulare: o distensie mai mare de 3 cm deasupra unghiului sterna este patologica si considerate un indicator estimative al cresterii presiunii venoase centrale.

Evaluarea nivelului de constienta: scaderea debitului cardiac determina hipoperfuzie cerebral cu alterarea senzoriului si a constientei.

Evaluarea perfuziei periferice si a edemelor: hipoperfuzia tisulara periferica se evidentaiza prin prezenta de tegumente reci, palide sau cianotice. In ortostatism si pozitie sezanda edemele vor fi prezente si se vor evalua la nivelul membrelor inferioare; in clinostatism ( pacient imobilizat la pat) edemele se vor cauta in regiune sacrata si in zona spatelui; sunt posibile edeme ale degetelor mainilor.

Evaluarea refluxului hepato-jugular se face cu pacientul in clinostatism. Cu mana dreapta se aplica o presiune in hipocondrul drept timp de 1 minut,observand distensia venelor jugulare-aparitia unei distensii mai mari de 1 cm este un semn pozitiv de presiune venoasa crescuta.

Monitorizarea balantei hidrice, zilnic, la pacientul spitalizat. Atentie la aparitia oliguriei ( diureza < 400 ml) sau anuriei ( diureza < 50 ml).

Cantarirea zilnica a pacientului, in aceleasi conditii ( dimineata, dupa mictiune, pe acelasi cantar) se va efectua atat in spital cat si la domiciliu. Cresterea in greutate cu mai mult de 1 kg de la o zi la alta semnifica accentuarea retentiei hidrosaline. Pacientul este instruit sa anunte medical/asistenta medicala pentru a ajusta terapia diuretica.

VII.2 DIAGNOSTICELE DE NURSING

Pe baza evaluarii, diagnosticele majore pentru pacientii cu IC sunt urmatoarele:

Intoleranta la activitate si oboseala datorata dezechilibrului dintre aportul si consumul de oxigen ca urmare a scaderii debitului cardiac.

Retentie hidrosalina ca urmare a aportului excesiv de apa si sare, sau agravarii sindromului de insuficienta cardiaca.

Anxietate cauzata de dificultatea de a respira normal si odihna insuficienta.

Incapacitatea de a-si mentine locul si rolul in familie si societate ca urmare a deconditionarii secundare bolii cronice si spitalizarilor frecvente.

Lipsa compliantei la masurile de tratament recomandate si instituite, datorita cunostintelor insuficiente despre boala si tratament.

Complicatiile potentiale depistabile la evaluarea pacientului reprezinta urgente cardiace majore ce necesita interventia imediata a echipei medicale specializate. Recunoasterea lor este absolut necesara pentru a putea salva viata pacientului.

Edemul pulmonar acut

Soc cardiogen

Aritmii

Tromboembolism

Pericardita si tamponada cardiaca

Stabilirea unui plan de ingrijire ( nursing) al pacientului cu insuficienta cardiaca se bazeaza pe identificarea diagnosticelor de nursing enuntate mai sus. Individualizarea acestuia depinde de varsta si gradul de educatie a pacientului precum si de severitatea bolii.

VII.3 INGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA – INTERVENTIILE NURSEI

VII.3.1 Ameliorarea tolerantei la efort

Repausul la pat prelungit creste diureza prin ameliorarea perfuziei renale, dar determina deconditionare fizica si riscul de formare a ulceratiilor de decubit ( mai ales la pacientii cu edeme) si de aparitie a trombozei venoase si emboliei pulmonare. Perioadele de decompensare acuta a IC pot necesita spitalizare si temporar repaus la pat. Cu exceptia acestei situatii, pacientul cu insuficienta cardiaca este incurajat sa efectueze activitati fizice zilnic 30-45 minute. Exercitiul fizic regulat creste capacitatea functionala si amelioreaza dispneea de efort. Programul de exercitii trebuie sa includa 10-15 minute de exercitii fizice de incalzire, urmate de cca 30 de minute de exercitii prescrise cu intensitate variata. Un program tipic pentru pacientii cu IC trebuie sa includa plimbari zilnice cu durata progresiv crescuta pe parcursul a 6 saptamani. Medicul, asistenta si pacientul colaboreaza pentru dezvoltarea unui program ce promoveaza miscarea si stabilirea activitatiilor fizice prioritare. Programul trebuie sa alterneze perioadele de activitate cu cele de odihna si sa evite succesiunea a doua activitati ce necesita consum energetic semnificativ in aceeasi zi.

Inainte de a incepe un program de exercitii fizice, pacientul va primi urmatoarele sfaturi de siguranta:

Sa inceapa cu cateva minute de exercitii fizice de incalzire – mobilizarea articulatiilor.

Evitarea desfasurarii activitatilor fizice afara in conditii de temperaturi extreme sau vreme umeda.

Sa se asigure ca este capabil sa vorbeasca in timpul activitatilor fizice; daca nu poate va scadea intensitatea exercitiilor.

Se asteapta 2 ore dupa ce s-a servit masa si mai apoi se poate trece la activitati fizice.

Stoparea activitatilor in cazul in care apar dificultati in respiratie, durere sau ameteala.

Sa sfarseasca programul cu exercitii de relaxare.

Atunci cand limitarea activitatii fizice este importanta, pacientul va efectua de 1-4 ori/zi numai 3-5 minute de exercitii fizice. Pacientul trebuie sa creasca initial durata exercitiilor, apoi frecventa lor, inainte de a creste intensitatea, dificultatea exercitiilor.

Limitarea practicarii altor activitati si metodele de imbunatatire a acestora sunt identificate: de exemplu, pregatirea mesei se va face pe cat posibil in pozitie sezanda nu in ortostatism. Mesele mici si dese scad cantitatea de energie necesara digestiei asigurand o nutritie optima.

Asistenta ajuta pacientul sa identifice perioadele din zi in care se simte mai bine si sa planifice activitatiile curente ce necesita consum energetic ( ex: pregatirea mesei, exercitii fizice, efectuarea cumparaturilor) in aceste momente ale zilei. De exemplu, pacientul poate sa isi prepare in timpul diminetii mancarea pentru intreaga zi. Planificarea activitatiilor curente ajuta pacientul sa-si conserve energia si sa poate astfel participa la programul de recuperare cardiovasculara prin antrenament fizic.

Raspunsul pacientului la efort trebuie monitorizat. Daca pacientul este spitalizat, semnele vitale si nivelul saturatiei arteriale a oxigenului (pulsoximetrie) sunt evaluate inainte, in timpul si imediat dupa efort. Frecventa cardiaca trebuie sa revina la normal in aproximativ 3 minute dupa efort.La domiciliu este evaluata intensitatea senzatiei de oboseala postefort si aceasta orienteaza ajustarea nivelului de efort al antrenamentelor ulterioare.

Aderenta la programul de antrenament fizic este esentiala, dar poate fi dificil pentru pacientii cu multiple alte afectiuni (ex: artrita) sau cu o evolutie indelungata a IC sa continue acasa cu regularitate exercitiile. Pentru acestia este de dorit, includerea intr-un program de reabilitare cardiovasculara prin antrenament fizic in cardul unor clinici specializate (mai ales postinfarct miocardic, dupa interventii chirurgicale cardiovasculare, sau pacienti anxiosi. Un program supravegheat poate fi util in special celor ce necesita un mediu structurat special pentru aceasta, suport educational mai intens si sustinere psihologica de specialitate.

VII.3.2 Controlul echilibrului hidro-electrolitic

Dieta hiposodata este necesara la toti pacientii cu IC. Este recomandat sa se adopte un nivel scazut de sare in dieta (2-3 g/zi) si evitarea lichidelor excesive. Restrictia de sodiu are ca rezultat scaderea cantitatii volumului de sange circulant care astfel va scadea (necesarul) nevoile cordului sa pompeze aceasta cantitate. Este nevoie sa fie creata o balanta (un echilibru) intre abilitatea pacientului de a se supune dietei (regimului alimentar) si dieta restrictionala recomandata. Orice schimbare in dieta trebuie sa fie facuta tinand cont de sfaturile unui bun nutritionist pe masura preferintelor pacientului, specificul culinar in functie de zona. Oricum, schimbarile comportamentale in aceasta latura sunt dificile pentru multi pacienti. Sursa de sodiu trebuie mentionata in regimul prescris, mai mult decat la a spune „putina sare” sau „sare la discretie”; cantitatea trebuie indicata in miligrame. Sarea nu reprezinta 100% sodiu; sunt 393 mg sodiu intr-un gram (1000 mg) de sare. Exista trei forme: regimul hiposodat larg, in care se suprima orice adaos de sare la prepararea alimentelor sau in timpul mesei. Se interzic alimentele sarate (branzeturi, conserve, mezeluri). Se permite insa paine si putin lapte. Acest regim aduce 1,5-2 g Na/zi; regimul standard, in care si painea este fara sare si laptele este desodat. Se indica numai alimente sarace in sare. Contine 0,5 g/zi Na; regimul hiposodat strict (tip Kempner) pe baza de orez, fructe si zahar. Aportul de Na/zi este de 150 mg. Aportului de apa este lasat liber dupa senzatia de sete si dupa pierderi. La pacientii cu IC severa si cu retentie hidrosalina mare aportul de apa nu trebuie sa depaseasca 1-1,5 l/zi. La pacientii tratati cu IECA senzatia de sete poate fi atenuata, iar pierderile prin transpiratie in timpul caldurilor estivale pot fi neechilibrate. La acesti pacienti pot aparea hipovolemii si hipotensiuni simptomatice. Pacientii trebuie avertizati asupra acestui risc si asupra necesitatii de a-si asigura un aport hidric suficient; cel mai simplu dupa diureza si dupa concentratia (culoarea) urinei. Pacientii cu IC severa pot primi tratament injectabil cu diuretice, iar pacientii cu simptome mai putin severe pot primi diuretice pe cale orala. Diureticele pe cale orala trebuie administrate dimineata devreme ca sa nu interfere cu odihna de noapte a pacientului. Acest aspect este important in special pentru pacientii cu polachiurie sau incotinenta urinara. O singura doza de diuretic poate cauza pacientului o eliminare mare de volum de lichid imediat dupa administrare. Asistenta monitorizeaza pacientului balanta hidrica, asculta plamanii, monitorizeaza zilnic greutatea si sprijina pacientul sa adopte un nivel scazut de sodiu in dieta. Daca dieta presupune o restrictie de lichide, asistenta poate spijini pacientul sa monitorizeze cantitatea de lichide ingerate pe timpul unei zile respectand preferintele pacientului. !Evaluarea periodica a nivelului de electroliti se face la indicatia medicului. Asistenta alerteaza personalul medical in cazul aparitiei hipokalemiei, hipomagnesiemiei si hiponatremiei. Nivelul seric al electrolitilor este evaluat de obicei cand pacientii incep terapia cu diuretice si apoi la fiecare 3-12 luni. Este important a se retine ca nivelul potasiului din ser nu indica intotdeauna cantitatea de potasiu din organism.

Asistenta invata pacientul cum sa adopte o pozitie care sa ii faciliteze respiratia. Numarul de perne poate fi crescut, sau poate sta confortabil si in fotoliu. In aceasta pozitie , intoarcerea venoasa spre cord este redusa, congestia pulmonara este atenuata iar presiunea in diafragma este micsorata. Bratele sunt sprjinite pe perne si astfel se elimina oboseala cauzata de greutatea lor asupra muschilor bratului.

Datorita scaderii circulatiei in zonele cu edem (frecvent declive) creste riscul de ranire la nivelul tegumentului. Asistenta impune masuri preventive cum ar fi: schimbari frecvente ale pozitiei corpului, folosirea ciorapilor elastici si exercitii acive si pasive de mobilizare a membrelor.

VII.3.3 Controlul anxietatii

Datorita faptului ca pacientii cu IC prezinta dificultati in mentinerea unei oxigenari optime, ei deseori prezinta probleme de anxietate. Simptomele tind sa se intensifice pe timpul noptii. Stresul emotional stimuleaza sistemul nervos simpatic care cauzeaza vasoconstrictie, cresterea presiunii arteriale si a frecventei cardiace. Prin scaderea anxietatii, fortarea inimii este si ea micsorata. Oxigenul poate fi administrat intr-o criza acuta pentru diminuarea efortului respirator si cresterea confortului pacientului.

Cand pacientul prezinta anxietate, asistenta ia masuri pentru asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului. In multe cazuri, prezenta unui membru din familie il poate linisti. Pentru a scadea anxietatea pacientului, asistenta trebuie sa vorbeasca incet, calm, intr-o maniera prietenoasa si sa mentina contactul vizual.

O data ce pacientul se simte confortabil, asistenta poate sa il invete cum sa controleze anxietatea si sa evite situatiile ce determina aparitia acesteia. Cadrul medical explica pacientului cum sa foloseasca tehnici de relaxare si cum sa identifice factorii care contribuie la instalarea anxietatii. Factori care contribuie la instalarea anxietatii sunt: somn insuficient, intelegerea gresita a unei informatii, lipsa informatiei, sau status nutritional deficitar. Promovarea confortul fizic, furnizarea de informatii clare despre boala si tratament si invatarea pacientului sa exerseze tehnici de relaxare si sa evite situatiile conflictuale, sunt elemente importante de reducere a anxietatii. O data ce circulatia sistemica si cerebrala este imbunatatita, gradul de anxietate scade si calitatea somnului este mai buna.

Pe langa anxietate, pacientii cu IC prezinta o incidenta crescuta a depresiei care poate necesita suport psihologic/psihiatric. Prezenta simptomelor de depresie necesita evaluarea acesteia de catre un specialist.

Hipoxia cerebrala si hipercapnia la pacientul cu insuficienta cardiaca poate determina o agravare a anxietatii si aparitia confuziei ca urmare a administrarii medicatiei sedative/hipnotice. Congestia hepatica poate fi cauza metabolizarii lente si incomplete a acestui tip de medicamente, conducand la aparitia efectelor secundare toxice la doze uzuale. Din aceste considerente,la pacientii cu IC preparatele sedative si hipnotice se vor utiliza cu prudenta si in doze mici, numai la indicatia medicului.

VII.3.4 Reducerea senzatiei de slabiciune si inutilitate

Pacientii au nevoie sa acepte ca nu sunt fara putere si ca ei pot in continuare sa ia decizii referitoare la propria lor viata si tratamentul ce trebuie urmat Asistenta trebuie sa identifice si sa limiteze factorii care determina aceste sentimente de inutilitate si slabiciune exagerata. Factorii care contribuie la aceasta pot fi cunostintele insuficiente despre boala, prognosticul si terapia acesteia, restrangerea excesiva a capacitatilor decizionale ale pacientului de catre cadrele medicale si membrii din familie. Daca pacientul este spitalizat, regulile interne pot limita optiunile pacientului (de ex: ora de masa, programul de administrare a medicatiei, programul de reabilitare cardiovasculara) percepute de pacient ca restrictii inacceptabile si inutile. Asistenta este prima persoana in contact cu pacientul care trebuie sa-si faca timp sa asculte cu rabdare temerile acestuia si sa raspunda intrebarilor sale; In limita posibilitatilor determinate de severitatea bolii, gradul de educatie a pacientului, regulile institutiei in care pacientul este ingrijit, asistenta va incuraja pacientul in luarea decizilor referitoare la programul zilnic, planificarea activitatiilor si identificarea factorilor care pot fi controlati de catre acesta si cei care nu pot fi adaptati preferintelor sale.

VII.3.5 Promovarea continuarii ingrijirilor la domiciliu

VII.3.5.1 Educatia pacientului referitoare la autoingrijire

Cu cat pacientul este mai informat despre boala sa, terapia acesteia prin masuri igieno-dietetice si medicamentoase , importanta reabilitarii cardiovasculare prin antrenament fizic, cu atat aderenta sa la respectarea acestor masuri terapeutice este mai mare, incidenta decompensarilor acute care necesita spitalizare esre mai redusa si creste semnificativ speranta de viata. Asistenta medicala are un rol cheie in furnizarea informatiilor necesare managementului corect al bolii de catre pacient si de persoanele implicate in ingrijirea zilnica a acestuia. Lista de masuri de ingrijire la domiciliu a pacientului cu insuficienta cardiaca care trebuie discutata, explicata si aplicata de pacient /apartinatori la domiciliu este prezentata in tabelul 9. Asistenta medicala comunica si repeta pacientului si apartinatorilor cu ocazia fiecarei vizite modalitatea de monitorizare a simptomelor si a greutatii corporale zilnice, necesitatea respectarii regimului alimentar hiposodat,evitarea consumului de lichide in exces,a alcoolului si fumatului, importanta efectuarii de exercitii fizice regulate si a imunizarii prin vaccinare antigripala/antipneumococica pentru a preveni decompensarea bolii si cresterea calitatii vietii.

Tabelul 9: Lista de ingrijire a pacientului cu IC

Pacientii trebuie informati ca orice act medical, chiar fara legatura aparenta cu cardiopatia, trebuie facut cu avizul medicului curant: extractii dentare si picaturi in nas (adrenalina in anestezic si respectiv efedrina, ambele putand declansa aritmii severe), „sare fara sodiu” care aduce un supliment de potasiu ce poate fi periculos la pacientii tratati cu IECA sau cu spironolactona, antiinflamatoare nesteroidiene care reduc considerabil eficienta IECA si favorizeaza edemele.

Malnutritia clinica sau subclinica apare la cca 50% din pacientii cu IC cronica severa. Diminuarea rezervelor lipidice si a greutatii corporale este in acest caz numita casexie cardiaca si reprezinta un important predictor al scaderii supravietuirii. Posibilitatea instalarii casexiei cardiace se va lua in considerare de la o greutate 5 kg/> 7,5% din greutatea anterioara (in lipsa edemelor, raportat la ultimele 6 luni). Se va interveni in sensul cresterii greutatii corporale (nu pe seama edemelor), in special prin cresterea masei musculare prin exercitii fizice adecvate. Se recomanda, de asemenea, mese reduse cantitativ, dar frecvente, in special in cazurile in care scaderea aportului alimentar este consecinta greturilor, dispneei sau altor simptome similare. Repausul la pat este necesar pe perioade scurte in agravari, mai ales in prezenta edemelor. La pacientii stabilizati sub tratament, repausul prelungit nu este indicat deoarece duce rapid la deconditionare fizica, la atrofii musculare si chiar la modificari metabolice musculare care vor reduce capacitatea de activitate fizica mult sub posibilitatile hemodinamice. Pacientii vor fi incurajati sa isi mentina o activitate fizica pana la limita la care le produce dispnee. In acest fel majoritatea pacientilor cu clasa functionala II si III pot fi mentinuti perioade lungi de timp activi social si chiar profesional. Pentru pacientii anxiosi care se retin de la activitate fizica dupa agravari sau conditii intercurente ce au impus un repaus prelungit, reconditionarea se poate face prin antrenament fizic controlat in unitati de recuperare specializate. Programe bine controlate de antrenament fizic la pacienti stabil clinic au dat rezultate incurajatoare in ce priveste comportamentul psihic, capacitatea de activitate si calitatea vietii fara riscuri notabile (clasa de indicatie II).

Sederile indelungate in pat sau chiar pentru perioade mai scurte de recuperare de stimulare a diurezei, toate acestea scad toleranta la efort. Sederile prelungite in pat de la sine impuse, trebuie evitate deoarece sunt riscuri de escare mai ales la pacientii cu edeme, tromboze venoase si embolism pulmonar. In cazul unei afectiuni acute care intensifica simptomele de IC sau care necesita spitalizare este indicat repausul temporar la pat. Oricum, cca 30-45 de minute de activitate fizica sunt indicate.

Calatoriile: se recomanda evitarea zonelor plasate la altitudini ridicate, a temperaturilor si/sau umiditatii ridicate. In calatoriile indelungate cu avionul, pot aparea probleme (deshidratare, edeme ale membrelor, tromboza venoasa profunda). In calatoriile in regiuni cu temperaturi si umiditate ridicate (pierderi masive de fluide si sodiu), se poate lua in considerare adaptarea tratamentului diuretic si vasodilatator.

Activitatea sexuala: De multe ori, atat pacientul/pacienta, cat si partenerul/partenera sa de viata, sunt anxiosi, fapt care poate afecta viata sexuala a cuplului. Se poate recomanda psihoterapie de cuplu, precum si administrarea de nitrati sublingual, inainte de actul sexual (pentru a preveni eventuala ischemie miocardica). Riscul de decompensare a functiei cardiace in timpul actului sexual este moderat la pacientii cu IC clasa II NYHA, si crescut la pacientii cu IC clasa III-IV.

VII.3.5.2 Ingrijirea continua

Succesul in managementului IC presupune un regim medical complex and multiple schimbari ale stilului de viata pe care pacientul le-ar putea adopta cu dificultate. Asistenta medicala la domiciliu poate fi efectuata prin mai multe metode: vizite regulate, programate sau la solicitarea pacientului a unei asistente medicale, internarea de lunga durata in clinici specializate in ingrijirea pacientilor cu insuficienta cardiaca sau prin supravegherea pacientului prin servicii de telemedicina disponibile.

Asistenta medicala la domiciliu depinde de severitatea bolii si durata acesteia, disponibilitatea familiei de a se implica in ingrijirea curenta a pacientului cu insuficienta cardiaca, varsta pacientului (varstnicii necesita frecvent acest serviciu) si gradul de educatie al acetuia. Asistenta va evalua si va recomanda adoptarea unor modificari in locuinta (de ex: stabilirea camerei pacientului la parterul locuintei pentru a evita urcarea scarilor; adaptarea programului de activitate zilnica astfel incat pacientul sa nu fie nevoit sa depuna un efort prea mare pentru a-si desfasura programul zilnic de autoingrijire) in functie de posibilitatile de efort fizic ale pacientului.De asemenea, asistenta va reaminti si va clarifica cu ocazia fiecarei vizite informatiile referitoare la dieta, aportul de lichide, monitorizarea greutatii corporale si a simptomelor si respectarea vizitelor medicale programate.

Clinicile de IC ofera pe termen lung suport educational, ingrijire de specialitate individualizata pacientilor cu insuficienta cardiaca care nu pot fi ingrijiti la domiciliu datorita severitatii bolii sau conditiilor sociale defavorabile ( pacienti singuri, varstnici cu comorbiditati sau invaliditati care limiteaza capacitatea de autoingrijire). Ingrijirea pacientilor cu IC in astefl de clinic reduce numarul exacerbarilor IC, rata spitalizarilor, costurile ingrijirilor medicale si cresc calitatea vietii pacientilor.

Daca pacientul este ingrijit la domiciliu dar necesita supraveghere medicala mai stricta ( vizite medicale frecvente) poate beneficia de servicii de telemedicina (de ex: de la o simpla evaluare a starii clinice printr-un telefon zilnic pana la sisteme complexe de monitorizare prin videocontrol sau internet a greutatii zilnice, simptomelor si semnelor vitale.) Acesta metoda reduce costurile si frecventa spitalizarilor pentru decompensarea IC.

VII.4 EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII PACIENTULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA

Eficienta masurilor de ingrijire a pacientului cu insuficienta cardiaca este evaluata prin:

4.1 Demostrarea tolerantei progresive la efort; pacientul este capabil sa:

Descrie metode adaptative pentru a –si desfasura activitatile obisnuite

Stie ca trebuie sa se opreasca atunci cand activitatea fizica cauzeaza simptome

Mentina semnelor vitale in limite normale

Identifice factorii care contribuie la intoleranta in activitate si evitarea acestora

Stabileasca prioritatile in activitatea curenta

Planifice un program de activitati in vederea conservarii energiei si reducerii oboselii si dispneei

Mentinerea echilibrului hidric

Scaderea edemelor

Metode de prevenire a edemelor

Anxietate este atenuata:

Evitarea situatiilor care produc stres

Somn confortabil pe timpul noptii

Pacientul raporteaza scaderea stresului si anxietatii

Adoptarea de decizii privind tratamentul si ingrijirea medicala

Adoptarea unui regim propriu de ingrijire

Cantarirea si notarea zilnica a greutatii

Asigurarea ca dieta zilnica include nu mai mult de 2-3 g/zi de sodiu

Administrarea tratamentului medicamentos conform retetei prescrise

Raportarea oricarui efect sau simptom neobisnuit

BIBLIOGRAFIE

American Heart Association (2004). „Heart and Stroke Statistics” Dallas

Morton P.G., Fontaine D.K, Hudakc M., (2005) „Critical care nursing” (ed a 8a), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Port C.M (2005) „Pathophysiology:Concept of altered health states” (ed a 7a) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Silver, M.A.,Pisano (2004) „Outpatient management of heart failure” Littleton, Co: Postgratuate Institute for Medicine

Hurst JW si colab. – The use of the New York Heart Association's classification of cardiovascular disease as part of the patient's complete Problem List. Clin Cardiol, 1999 Jun;22(6):385-90.

McKee PA si colab. – The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6.

Clarke K.W. , Hampton G.D. „Evidence of inadequate investigation and treatment of patients with heart failure” Br. Heart J. 1994; 71: 584-587

Amoyel P, Bauters C – La recherché en cardiologie. Impact Medecin Hebdo, Nr. 475/14 ian.2000, Suppl. Pg. XII-XIII.

Delahaye Fr, Gevigney G – Epidemiologia si istoria naturala a insuficientei cardiace. Rev Prat Tome, 47 Nr.19/1997 pg. 2114-17.

Jouven X, Desnos M – Epidemiologie des insuffisances cardiakue. Rev Prat, 2002, 52, Nr.15, pg.1641-43.

Juillere Y, Berder V, Preiss JPh – Aspects epidemiologiques de l’insuffisance cardiaque. Rev Prat Med Gen, Tome 11, Nr.39/1997 pg.32-34.

Albert N.M (2003) „Cardiac resynchronization therapy through biventricular pacing in patient with heart failure and ventricular dysyncrony”, Critical care nurse, 23, 2-13

Albert N.M (2003) „Surgical management of heart failure” Critical Care Nursing Clinics of North America 15 (4), 477-487