Ingrijirea Pacientului cu Hemoragie Digestiva Inferioara

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

CUPRINS

I PARTEA GENERALĂ

I.1 NOȚIUNI CONCEPTUALE

I.1.1 Definirea hemoragiei digestive inferioare

I.1.2 Anatomie și fiziologie

I.1.3 Epidemiologie

I.2 Etiologia și manifestările clinice ale hemoragiei digestive inferioare

I.2.1 Cauzele apariției bolii

I.2.2 Simptomatologia hemoragiilor digestive inferioare

I.2.3 Forme clinice ale hemoragiilor digestive inferioare

I.2.4 Investigații diagnostice ale bolii

I.2.5 Evoluție. Posibilele complicații ale bolii

I.2.6 Diagnostic pozitiv

I.2.7 Diagnosticul diferențial

I.2.8 Prognostic

I.2.9 Profilaxie

I.2.10 Tratament

I.3 NURSING ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

I.3.1 NURSING ÎN CANCERUL COLORECTAL

I.3.2 NURSING ÎN COLITA ULCERATIVĂ

II STUDIU PERSONAL-STATISTICA MEDICALĂ

II.1 Introducere

II.2 Scopul lucrării

II.3 Material și metodă

II.4 Rezultate și discuții

III PREZENTARE DE CAZURI

III.1 CAZUL1: RECTORAGIE

III.2 CAZUL 2: DIVERTICULI SIGMOIDIENI SANGERANZI HDI

III.3 CAZUL3:

IV CONCLUZII

V BIBLIOGRAFIE

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Lucrarea , HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARĂ tratează o temă de actualitate medicală deoarece poate fi o boală depistabilă precoce , rezultatele tratamentului fiind în funcție de precocitatea diagnosticului .

Lucrarea cuprinde două părți estimate :

●parte generală cu noțiuni de anatomie și fiziologie a intestinului subțire, colonului, rectului, anusului ;

●partea a doua specială , care descrie studiile evoluției bolii , studierea a 3 cazuri clinice .

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă foaia de observație a bolnavilor , culegerea datelor de la aparținători sau chiar de la bolnavii care pot comunica, investigațiile de laborator joacă un rol deosebit de important în descoperirea și prevenirea acestei boli .

Lotul studiat este reprezentat de 3 bolnavi diagnosticați și tratați medical în secția Gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență -Arad

În lucrare este prezentat planul de cercetare a bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și în cea specială este concis , rezultatele au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese faptul că boala are elemente definitorii în procesul de diagnosticare si îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistentă medicală este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

PARTEA GENERALĂ

NOȚIUNI CONCEPTUALE

Definirea hemoragiei digestive inferioare

Hemoragiile digestive inferioare (HDI) sunt definite ca sângerări situate distal de ligementul Treitz [ fig 1] , cu debut recent și care pot determina instabilitate hemodinamică cu anemie și/sau necesitatea transfuziilor.

Hemoragia tubului digestiv inferior este „ o sângerare ce provine din intestin (intestinul subțire, colon sau rect), și care se evacuează prin anus.”

Hemoragiile digestive inferioare sunt acele leziuni ale intestinului subțire,de sub unghiul duodeno jejunal al intestinului subțire,colon ,rect.

Localizarea sursei hemoragice în zonele inferioare ale tractului gastrointestinal este sugerată de aspectul proaspăt,de culoare roșu-viu al sângelui eliminat .

Totuși acest element are o valoare relativă deoarece aspectul sângelui depinde de timpul de stagnare în tubul digestiv. (C. Borundel ,2011)

(fig1- hemoragie digestivă inferioară)

Anatomie și fiziologie

Pentru a dezbate pe larg tema propusă, trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia intestinului subțire, colon ,rect.

Intestinul subțire (Intestinum tenue)

( fig.2-intestinul subțire)

Intestinul subțire este porțiunea canalului alimentar cuprinsă între stomac și intestinul gros.Aici se face digestia intestinală.

Aceasta se efectuează cu participarea sucului pancreatic, a bilei și a sucului enteric propriu zis și se petrece mai ales în prima jumătate a intestinului subțire .Este faza mai importantă a întregii digestii și singura indispensabilă.

Limitele intestinului subțire sunt reprezentate prin două valvule :

valvula pilorică

valvula ileocecală.

Dimensiuni.Datele privind lungimea intestinului subțire la omul viu diferă destul de mult de la un autor la altul ( între 2,5 m și 9-10 m).

Diviziune. Intestinul subțire este împărțit în trei segmente

Duoden (Duodenum) este prima porțiune a intestinului subțire și se deosebește de jejunileon prin faptul că este fixat de peretele abdominal posterior.El este situat profund și are importante relații cu ductul pancreatic .

Forma duodenului se aseamănă cu cea a unui segment de cerc sau cu o potcoavă,cu concavitatea orientată în sus și spre stânga.

Limite.Separația dintre duoden și stomac este dată de șanțul duodenopiloric (la nivelul căruia urcă vena prepilorică).

Irecție și diviziune.În drumul său,duodenul descrie trei flexuri ,unghiuri sau genunchi.(V. Papilian, 2009);

Jejunul și ileonul (Jeunul; ileum) este porțiunea intestinului subțire cuprinsă între flexure duodenojejunală și vulva ileocecală.

Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter,motiv pentru care este numit și intestin mezenteral.

Se deosebește de duoden prin lungime, prin numărul mai mare al curburilor,al anselorcare îl compun ,și prin mobilitate.

Din punct de vedere funcțional,jejun-ileonul secretă sucul intestinal; aici se complectează digestia și se efectuează absorbția.

Intestinul mezenterial are o formă cilindroidă ,ușor turtit ,cu două margini,una liberă,alta aderentă la mezenter și două fețe : acestea diferă după orientarea și situația anselor .

Dimensiuni. Jejun-ileonul are o lungime variabilă ,în medie de 5-6 m

Diametrul său este de 3 cm în medie în porțiunea inițială și de 2,5 în porțiunea terminală.

Limita între jejun și ileon nu este netă. Se admite că jejunul cuprinse două cincimi,iar ileonul trei cincimi din lungimea intestinului mezenterial.

Structura intestinului subțire este adaptată funcțiunilor sale.În peretele său se găsește un aparat motor alcătuit din tunica musculară și un aparat secretor și de rebsorbție,format din mucoasa intestinului .

Colonul – este porțiunea intestinului gros cuprinsă între cec și rect.Cu alte cuvinte,începe la nivelul valvei ileocecale și se termină la nivelul vertebrei a treia sacrate .

Traiect și diviziune. Plecat de la valva ileocecală, din fosa iliacă dreaptă, colonul urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului- este colonul ascendent ; aici formează o cotitură bruscă-flexura colică dreaptă; urmează o cotitură bruscă-flexura bcolică dreaptă; urmează apoi colonul transvers care străbate transversal cavitatea abdominală până mla nivelul splinei .

Dimensiune. Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui variază între 1,25 și 1,50 m. Diametrul lui descrește de la origine, unde are aproximativ 5 cm, spre terminație unde măsoară aproximativ 2,5-3 cm.

(fig.3-colonul)

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecală ,până sub fața viscerală a ficatului .

Are 12-15 cm lungime .Extremitatea sa inferioară ,care continuă cecul,este mai superficială ,pe când extremeitatea superioară este mai profundă.

Cele trei tenii musculare ale sale sunt :

Una anterioară(este tenia liberă);

Alta postero-medială

A treia postero-laterală.

Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace interne drepte și regiunea lombară dreaptă.

Colonul transvers are conformația exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros.

Teniile sale musculare sunt dispuse astfel:

●una anterioară,dă inserție omentului mare –este tenia omentală

●alta postero-superioară pe care se inseră mezocolonul transvers , e tenta mezocolică

●iar a treia ,așezată postero-inferior este tenia liberă.

Colonul transvers are o direcție,oblică ușor ascendentă de la dreapta spre stânga.

Se întinde aproximativ de la extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dreapta la extremitatea anterioară a coastei a 8-a din stânga și răspunde succesiv hipocondrului drept , epigastrului și hipocondrului stâng. Are o lungime medie de 50-60 cm .

Colonul descendent coboară până la creasta iliacă și măsoară 14-20 cm( este cu ceva mai lung decât cel ascendent).

Are aceleași caractere și stabilește raporturi similare cu colonul ascendent.are însă un diametru mai redus,este mai fix și este mai profund situat decât acesta .

Colonul sigmoidian se numește și colon ileopelvian , colon terminal sau după tradiția clinică ,sigma.

Limitele subdiviziunile ,denumirile folosite,au fost și sunt încă discutate,neunitare .

În ansamblul său colonul sigmoid descrie forma literei ,,S,, litera grecească sigma.

Structura colonului. În constituția colonului intră cele patru tunici cunoscute:

Seroasa

Musculara

Submucoasa

Mucoasa

Ultimele trei nu prezintă caracteristici deosebite de cele arătate la datele generale asupra intestinului gros.

Seroasa, se comportă diferit la nivelul celor patru porțiuni ale colonului .

Aceste deosebiri țin de modul diferit în care s-a produs evoluția ontogenică a intestinului primitiv și a mezoului său. (V. Papilian, 2009)

Rect – Este ultima porțiune a intestinului gros.

Limitele.Limita superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian; ea corespunde vertebrei a 3 a sacrate S

Este indicată în mod constant printr-o ușoară strangulare ( joncțiunea recto-sigmoidiană.

Limita inferioară este reprezentată prin linia circulară ano-cutanată situată la joncțiunea dintre segmentul anal cu pielea perineului .

Rectul continuă colonul ileopelvian, coboară prin pelvis , străbate perineul și se deschide la exterior prin anus .

Canalul anal este cuprins în grosimea perineului .El distribuie diafragma pelvină, coboară prin perineul posterior între cele două fose ischiorectale și se deschide la exterior prin anus .

Este porțiunea cea mai dreaptă, mai scurtă și mai fixă a intestinului terminal.

Rectul perineal este mult mai bine fixat decât ampula rectală.

Mijloacele sale de fixare sunt date de aderențele pe o bună parte a traiectului său la mușchii ridicători anali, transvers profund al perineului și sfincter striat extern ca și fasciile și centrul tendinos al perineului.

Anusul (Anus) este orificiul prin care rectul se deschide la exterior .

Anusul estecsituat în perineul posterior,în profunzimea șanțului interfesier ,înaintea coccisului (cu 20-25 mm) și imediat înapoia liniei biischiadice

Are forma unei fisuri sagitale, cu două margini laterale și două comisuri, anterioară și posterioară

Stă închis în mod obișnuit și nu se deschide decât la trecerea materiilor fecale; este extensibil .

Pielea anusuluiui este o piele modificată,încrețită într-o serie de plice radiare care dispar la dilatarea orificiului este umedă , pigmentată,aderentă și lipsită de perti.

Este bogată în glanda sebacee și sudoripară care îi dau un aspect mamnelonat ; dintre aceste glanmde se disting prin volumul lor apreciabikl fglandele circumanale apocrine , care formează un cerc la mică distanță de orificiu .

Apartatul muscular este reprezentat de musculatura canalului anal( în specoial cele două sfinctere). (V. Papilian, 2009)

Epidemiologie

Literatura de specialitate menționează faptul că indiferent de sediul unde se localizează hemoragiile digestive inferioare , sunt considerate urgențe medico chirurgicale .

Ulcerul duodenal sângerând abundent,în condițiile unui estecsituat în perineul posterior,în profunzimea șanțului interfesier ,înaintea coccisului (cu 20-25 mm) și imediat înapoia liniei biischiadice

Are forma unei fisuri sagitale, cu două margini laterale și două comisuri, anterioară și posterioară

Stă închis în mod obișnuit și nu se deschide decât la trecerea materiilor fecale; este extensibil .

Pielea anusuluiui este o piele modificată,încrețită într-o serie de plice radiare care dispar la dilatarea orificiului este umedă , pigmentată,aderentă și lipsită de perti.

Este bogată în glanda sebacee și sudoripară care îi dau un aspect mamnelonat ; dintre aceste glanmde se disting prin volumul lor apreciabikl fglandele circumanale apocrine , care formează un cerc la mică distanță de orificiu .

Apartatul muscular este reprezentat de musculatura canalului anal( în specoial cele două sfinctere). (V. Papilian, 2009)

Epidemiologie

Literatura de specialitate menționează faptul că indiferent de sediul unde se localizează hemoragiile digestive inferioare , sunt considerate urgențe medico chirurgicale .

Ulcerul duodenal sângerând abundent,în condițiile unui tranzit intestinal accelerat,se poate manifesta prin eliminare rectală de sânge roșu.

Alteori o leziune colică sângerândă într-un ritm lent și sângele stagnează relativ mult în colon,eliminându-se parțial digerat,cu aspect de melenă,ca în hemoragiile digestive superioare.

Lipsa hematemezei asociate melenei nu constituie un argument formal pentru a elimina o hemoragie digestivă superioară:

Un argument ce constituie faptul că un sfert din ulcerele duodenale hemoragice se manifestă numai prin melenă ,fără hematemeză.

Sângerarea gastrointestinală reprezintă o problemă medicală obișnuită și potențial letală (aproximativ 2 % din toate internările la adulți în fiecare an).Incidența spitalizării pentru HDI este aproximativ 20-27 episoade / 100.000/an ,cu o creștere de 200 de ori odată cu avansarea în vârstă de la decadă a treia către decadă a noua. Rata mortalității este de 4-10% sau mai mult. HDI reprezintă 20% dintre toate episoadele de hemoragie gastrointestinală acută. (O. Fodor ,2000)

Etiologia și manifestările clinice ale hemoragiei digestive inferioare

Cauzele apariției bolii

Hemoragia digestivă inferioară este mai puțin frecventă decât cea superioară , incidența actuală nu este cunoscută. Cele mai numeroase hemoragii digestive inferioare acute provin din colon, dar 15-20% dintre episoadele de HDI provin din intestinul subțire și tractul gastrointestinal superior.

Hemoragiile digestive inferioare de origine acută sunt asociate cu vârsta pacienților, vârsta medie aproximativă fiind de 64-65 ani.

Cele mai frecvente cauze ale HDI sunt :

Afecțiuni ale intestinului subțire:

Tumori

Ileite

Diverticulul Meckel

Afecțiuni ale colonului:

Colita infecțioasă

Varicele rectale

Polipi

Cancerul rectal sau colonic

Boala Crohn

Hemoroizi

Fisurile

Divericuloza

Rectocolita hemoragică

Ischemia

Colita de iradiere

Malformațiile vasculare

Simptomatologia hemoragiilor digestive inferioare

Diagnosticul clinic implică o anamneză foarte atentă, spre deosebire de hemoragiile digestive superioare unde datele extrase din anamneză nu sunt atât de importante pentru a crește acuratețea diagnostică , aici datele anamnezice pot sugera diagnosticul corect.

Manifestarea clinică principală este rectoragia . Totuși uneori pe baza acesteia , diagnosticul de hemoragie digestivă inferioară nu este sigur.

21% dintre hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin sângerare rectală, doar în cazul unor hemoragii abundente cu tranzit intestinal accelerat.

Diferențierea se poate face doar prin introducerea unei sonde de aspirație , deși unele hemoragii duodenale abundente cu rectoragii pot prezenta aspirat alb, prin lipsa fluxului duodenal-gastric.

Melena poate fi și ea expresia hemoragiei digestive inferioare. Apariția scaunului melenic implică acțiunea florei microbiene asupra hemoglobinei. Aceasta se poate reduce la nivelul colonului, dacă timpul de tranzit este suficient de lung. Melena apare îndeseori în sângerările intestinului subțire. În sângerările colonice, aceasta este prezentă dacă se îndeplinesc următoarele condiții:

Sângerarea să nu fie rapidă

Motilitatea colonului să fie redusă

Sângerarea să fie suficient de mare pentru a putea colora întregul scaun

De asemenea un indicator al localizării sursei poate fi și culoarea sângelui:

Roșu deschis în sângerările rectale

Brun, cu cheaguri , în cele ale colonului drept sau transvers

Un element important pentru diagnosticul diferențial îl constituie vârsta pacienților.

La adolescenți și adulții tineri sursa sângerării se găsește în zona ano-rectală: fisuri , hemoroizi. Sângele proaspăt neamestecat cu materii fecale, prezența durerii sunt elemente de diagnostic. (D. Dumitrașcu, M. Grigorescu, O. Pascu ,1995)

Sângerările rectale se traduc prin pierderii, repetate manifestate prin apariția sângelui pe hârtia de toaletă sau prin picături care se văd în recipientul toaletei la sfârșitul scaunului. Pierderea de sânge asociat cu scaune de aspect normal atestă originea leziunii în zona canalului anal. Picăturile de sânge care urmează unei evacuări de scaun normal cu caracteristici pentru leziuni perianale, în deosebi hemoroizi. Striurile sanguine care apar pe o parte a circumferinței scaunului normal format, denotă cel mai adesea o leziune sângerânda a colonului stâng și doar rareori sângerare rectală (hemoroidală) . Cele mai frecvente cauze ale acestor striațiuni, ale petelor sanguine sau scaunului normal amestecat cu sânge sunt cancerul colonului descendent și al sigmei sau polipii . Asocierea altor simptome este de asemenea importantă pentru diagnostic . Prezența durerilor rectale în timpul defecației , asociată cu pierdea de sânge roșu este expresia fisurilor anale , ulcerului rectal și hemoroizilor trombozați . Prezența diareei concomitent cu sângerarea , sugerează o boală inflamatorie a colonului ( boala Crohn sau Rectocolita hemoragică ) . Stomatita aftoasă , artralgiile sau simptomele generale precum : febră , slăbire în greutate , anorexie , pledează pentru boala inflamatorie intestinală.

Hemoragia digestivă inferioară precedată de dureri abdominale sugerează ischemia intestinală, dar și ruptura unui anevrism aortic de obicei în duoden. Sângerarea masivă neînsoțita de dureri abdominale sau alte simptome este caracteristică pentru hemoragiile din diverticuloză sau angiodisplazii la adulți și la tineri din diverticulul Meckel. La pacienții cu hipertensiune portală se pot înregistra sângerări masive prin ruptura hemoroidală care trebuie diferențiate prin rupturile de varice esofagiene , posibil manifestate prin rectogragii masive. Hemoragiile rectale sunt datorate și consumului de medicamente, apărute datorită consumului de antiagregante plachetare anticoagulante antiinflamatoare nestereoidiene și aspirină. ( M. B. Taylor, 1997)

Indicii diagnostici pentru Hemoragia digestivă inferioară acută

Examenul obiectiv

Poate oferi elemente importante pentru diagnostic. Astfel ascultarea unor sufluri abdominale poate releva angiodisplaziile sau anevrismul aortic – care este și palpabil . Degetele hipocratice sugerează boală inflamatorie intestinală , iar modificările tegumentare pot sugera angiodisplazia intestinală . La palpare se pot identifica pe traiectul colonului mase tumorale , expresia bolii Crohn sau a cancerului . În rectocolita hemoragică , sigma și colonul descendent se pot identifica prin senzația de cordon rigid și dureros .

Forme clinice ale hemoragiilor digestive inferioare

Hemoragia din tractul intestinal ( HDI) inferior poate fi clasificată :

Masivă

Moderată

Ocultă – sângerare în cantitate foarte mică, se observă doar la teste speciale (gregersen)

Obscură – a cărei origine nu poate fi pusă în evidență

HDI Masivă

(fig.4- hdi masivă)

Aproximativ 10-15% din pacienții consultați de gastroenterologi prezintă hematochezie severă continuă provenită din tractul gastrointestinal inferior.

Criteriile utilizate de majoritatea autorilor pentru definirea hematocheziei majore sau severe sunt :

Șocul

Hipotensiunea ortostatică

Hematochezia continuă și „ semnificativă „

Scăderea hemoglobinei sau hematocritului și necesarul de sânge transfuzat.

În caz de HDI masivă există , de obicei o eliminare bruscă de sânge roșu și maroniu prin rect, adesea asociată cu slăbiciune și amețeli sau lipotimie. De multe ori pacienții au prezentat simptome premergătoare puțin sau deloc iar simptomele și semnele abdominale în momentul hemoragiei sunt minime.

Sângerarea masivă la adulții tineri este cel mai adesea datorită colitei ulcerative, iar dacă aceasta este exclusă urmează divericuloza sau , mai rar, malformații arteriovenoase. Sângerarea diverticulară masivă se produce de obicei din colonul ascendent și cec ca și în cazul malformațiilor arteriovenoase care sângerează. Cancerul și polipii rareori produc hemoragie masivă.

HDI masivă provenită din colon încetează spontan cu tratament conservativ la aproximativ 75 % dintre pacienți ; totuși 10-15% necesită proceduri diagnostice și terapeutice urgente .

( M. B. Taylor, 1997)

HDI Moderată

De obicei sângerarea provenită din intestinul gros este de grad ușor sau moderat și intermitentă. Durerea în aria anală asociată numai cu eliminarea de sânge roșu aprins sugerează sângerarea dintr-o fisură anală , un hemoroid trombozat, un carcinom cu infiltrare sfincteriană sau o boală rectală. Dungile roșii pe scaun , eliminarea de sânge cu mucus , diaree , tenesmele sau nevoia de defecare vor sugera o boală rectală sau sigmoidiană. Sângele provenit din colonul ascendent este roșu închis dacă sângerarea nu este rapidă; este de asemenea, caracteristic amestecat cu materiile fecale și nu le acoperă, așa cum se întâmpla când sângerarea provine din colonul descendent. ( M. B. Taylor, 1997)

Investigații diagnostice ale bolii

Explorările de laborator – nu sunt convingătoare . Gradul pierderii sanguine este indicat de hematocrit și este relevant numai după 24 h de la declanșarea hemoragiei . Alte modificări ale probelor biochimice se pot înregistra în funcție de afecțiunea cauzantă a hemoragiei. Un element de diagnostic diferențial important este creșterea ureei sanguine , indicând originea superioară a hemoragiei care implică prezența sângelui în intestinul subțire. (L. Titircă, 1998)

Tușeul Rectal –este o explorare obligatorie la toți pacienții HDI . Examinarea evidențiază hemoragia prin constatarea pe mănușa a sângelui roșu , maroniu , sau a melenei – sugerând și mediul hemoragiei . Uneori pacientul relatează pierderea de sânge roșu – sugerând pierderea joasă , iar pe mănușa se constată sânge închis la culoare , indicând originea mai joasă a hemoragiei . Prezența durerii în timpul tușeului este un indiciu pentru fisuri anale . Palparea atentă și minuțioasa poate permite identificarea maselor tumorale sau chiar a modificărilor de mucoasă sugestivă pentru colite , rectite . (fig.5- tușeu rectal)

Rectosigmoidoscopia – se efectuează la toți pacienții cu sângerare rectală. Se pot identifica leziuni banale ca : hemoroizi, polipi, fisuri, cancere, rectocolită sau angiodisplazii.

Rectosigmoidoscopia – Se poate practica cu aparatele clasice, rigide sau cu sigmoidoscoapele flexibile.

Arteriografia – are aceleași indicații ca și explorarea radioizotopică. Ea reușește depistarea sediului în 80-85% din cazuri. Este net superior în depistarea anomaliilor vasculare. Permite și efectuarea unor manopere terapeutice (injectarea de vasopresină , emobolizări). Debitul sângerării trebuie să fie de cel puțin 0,5 ml /min pentru a putea fi identificată. (L. Titircă, 1998)

( fig.6 -arteriografia)

Colonoscopia – are indicație clară în hemoragiile cronice și cu irigoscopia negativă. De asemenea, este indicată la toți bolnavii cu hemoragii acute, oprite spontan. Se recomandă purgația orală ca pregătire , clismele având riscul reactivării sângerării. În hemoragiile active, colonoscopia este dificil de efectuat, periculoasă pentru colonoscop ( înfundarea canalului de sucțiune cu cheaguri ). În unele servicii în care s-a efectuat, a permis identificarea sursei hemoragiei în aproape 20% cazuri și localizarea sediului în alte 40%.

Localizarea sediului este posibilă prin depășirea unei zone cu sângerare său sânge negru și constatarea materiilor fecale sau a pereților colonului de colorație normală. Sediul hemoragiei sub această zonă se poate afirma cu mare acuratețe.

Explorarea radioizotopică – se poate efectua cu radiotrasori cu durată de viața scurtă care rămân în torentul circulator doar câteva minute (99 m Tc -coloidal) sau marcarea hematiilor, în care caz persistența trasorului radioactiv în circulație este până la 30 minute. În prima situație hemoragia trebuie să fie abundentă, radiotrasorul injectat în bolus continuu, iar rezultatele pozitive nu depășesc 10% din cazuri. Totuși specificitatea este de 100%. Hematiile marcate surprind „fereastra „ hemoragică într-un procent mult mai mare, acuratețea diagnostică ajungând până la 94%. Este indicată în hemoragiile masive și are rol important în descoperirea hemoragiilor prin anomalii vasculare. (L. Titircă, 1998)

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A INTESTINULUI GROS

Rectosigmoidoscopia – constituie o investigație endoscopică a colonului terminal. Rectosigmoidoscopul rigid a fost înlocuit cu rectosigmoidul flexibil care este mult mai performant. Poate fi examinat rectul, sigma și uneori colonul descendent până la unghiul colic stâng. Pacientul trebuie pregătit în prealabil cu o clismă profundă. După evacuarea clismei se poate efectua examinarea. (L. Titircă, 1998)

(fig.7 -rectosigmoidoscopie)

Colonoscopia – a devenit o investigație aproape obligatorie într-o multitudine de afecțiuni ale intestinului gros și a schimbat dramatic diagnosticul și tratamentul afecțiunilor colice. Endoscopiștii experimentați pot vizualiza întreg cadrul colic până la cec, iar dacă este nevoie pot fi explorați și ultimii centimetrii ai ileonului terminal. Investigația endoscopică a intestinului gros se face în momentul de față utilizând două tipuri mari de endoscoape: rectosigmoidoscopul cu lungime de 60 cm și colonoscopul mai lung, cu lungime între 1,40 – 2,00 m . Endoscopia digestivă inferioară se poate realiza și la pacienții pediatrici utilizând endoscoape cu diametru extern mai redus. Pentru realizarea unei colonoscopii totale este obligatorie o pregătire prealabilă colonului printr-o purgație în ziua ce precede examinării , cu produse laxative neabsorbabile ( de exemplu: Fortrans). Progresiunea colonoscopului poate adesea cauza pacientului disconfort abdominal, chiar dureri intense; de aceea este de preferat sedarea pacientului. În premedicație se utilizează antialgice sau antispastice, iar mai nou, se preferă chiar realizarea colonoscopiei sub anestezie generală. (L. Titircă, 1998)

(fig.8 -colonoscopie)

Indicații

Diagnosticul cancerului colorectal

Colonoscopia este o indicație necesară în fața unui tablou clinic sugestiv de cancer colorectal, a unui test de sângerare ocultă pozitiv, a unor leziuni suspecte decelate radiologic. De mare actualitate este în momentul de fața screening-ul endoscopic pentru depistarea precoce a cancerului colorectal. Persoanele cu risc unde screening –ul se impune sunt :

Pacienții cu antecedente heredocolaterale de cancer colorectal (sindrom linch1 și Linch2)

Polipozele familiale, în special adenomatoza familială

Colitele inflamatorii cu evoluție de peste 15 ani ( în momentul de față se consideră că și boala Crohn cu o evoluție îndelungată are un risc de cancer colorectal comparabil cu cel al colitei ulcerohemoragice)

Rezecțiile pentru cancer colorectal.

Rectosigmoidoscopia poate diagnostica până la 60% din cancerele rectale de aceea standardul de diagnostic pentru aceste leziuni este considerată colonoscopia totală.

Acolo unde condițiile nu permit realizarea colonoscopiei totale, rectosigmoidoscopia completată cu examen baritat în dublu contrast a restului cadrului colic poate fi o soluție satisfăcătoare.

Hemoragia digestivă inferioară

O altă indicație frecventă pentru explorarea endoscopică a intestinului gros este hemoragia digestivă inferioară . În prima intenție se poate realiza o rectosigmoidoscopie care nu necesită o pregătire specială (doar clismă cu apă ) este mai ușor de realizat și se poate elucida o bună parte din cazuri . de multe ori , chiar dacă se găsesc leziuni rectosigmoidiene capabile de a explica o hemoragie digestivă inferioară pentru a exclude și alte leziuni colice , este necesară efectuarea unei colonoscopii totale sau a unui examen radiologic baritat într-un al doilea timp. (J. R. Bennet ,1986)

Bilanțul bolilor inflamatorii

Diagnosticul bolilor inflamatorii ale intestinului nu necesită întotdeauna o colonoscopie de rutină . La primul puseu , Rectosigmoidoscopia poate diagnostica o colită ulcerohemoragică datorită faptului că rectul este afectat în peste 95% din cazuri , dar pentru diagnosticul de extindere al leziunilor este necesară fie o colonoscopie , fie un examen baritat în dublu contrast . Controlul endoscopic rectosigmoidian este necesar la sfârșitul tratamentului de atac pentru evaluarea eficacității acestuia și ajustarea în continuare a tratamentului de întreținere . Pentru diagnosticul bolii Crohn este foarte adesea necesară la început o colonoscopie totală dat fiind localizarea ileocecală foarte frecvență a acestei afecțiuni . Foarte important de menționat necesitatea unor colonoscopii cu screening la pacienții suferinzi cu boli inflamatorii colice cu evoluție de peste 10-15 ani pentru depistarea precoce a apariției cancerului colorectal . Examenul endoscopic trebuie să fie foarte atent cu realizarea de multe biopsii pentru că modificările inflamatorii cronice pot uneori masca leziuni displazice incipente(J. R. Bennet, 1986)

Precizarea cauzei unei diarei cronice

O altă indicație o constituie bilanțul etiologic al unei diarei cronice . Dacă colonoscopia totală nu evidențiază leziuni macroscopice care pot explica diareea cronică ,realizarea unei biopsii colice etajate poate pune în evidență leziuni microscopice ( de exemplu : colagenă , depuneri de amiloid ) . Diareea acută nu necesită întotdeauna realizarea unei colonoscopii , dar în acest caz se poate colecta material bioptic care poate fi însămânțat pentru examinări bacteorologice , virusologice , micologice sau parazitologice .

Contraindicații

Bolnavii tarați pot fi o contraindicație relativă pentru colonoscopie totală , mai puțin pentru rectosigmoidoscopia. Bolile inflamatorii cronice grave specifice sau nespeifice pot constitui contraindicații pentru endoscopie datorită riscului mare de perforație , la fel și colita ischemică gravă .

Complicațiile examinării endoscopice

>Endocardita bacteriană

Rectosigmoidoscopia sau colonoscopia se poate complica cu o endordita bacterina la pacienții cu risc : pacienții purtători de valvule mecanice sau biologice , pacienții care au avut în antecedente endocardită și pacienții care sunt cunoscute cu afecțiuni valvulare . La toți pacienți antibioproxilaxia inaite de realizarea endoscopiei este obligatorie . Mai mulți autori recomandă realizarea unei antibioprofilaxii la toți pacienții la care se realizează polipectomii colice, deoarece în urma unei astfel de manopere se pot produce bacteriemii tranzitorii .

Perforația

Perforația colică se poate produce în timpul unei colonoscopii diagnostice. Inflamațiile acute colice specifice sau nespecifice , colita ischemică , colita de iradiere sau diverticuloza colică. În aceste cazuri, colonoscopia trebuie efectuată cu atenție de către endoscopisti experimentați sau poate deveni chiar contraindicată.

Hemoragia

Poate fi o altă complicație în cazul în care endoscopia este urmată de polipectomie. Incidența ei este între 1-2% . Per total, mortalitatea postcolonoscopie este redusă, citată în literatură la 0,02%. În concluzie , rectosigmoidoscopia și colonoscopia au devenit investigații esențiale pentru o mare parte a patologiei colorectale. Rectosigmoidoscopia are avantajul de a putea fi efectuată printr-o pregătire minimă cu o aparatură ceva mai ieftină, explorează zona stânga a intestinului gros, care e mai frecvent afectată, dar are marele inconvienent de a lăsa o mare parte neexplorată .Colonoscopia este standardul de aur diagnostic , se poate efectua în cvasitotalitatea cazurilor dar necesită o pregătire preealabila în 24 h înainte și costul aparaturii este ușor mai ridicat. Cu toate acestea, în momentul de față, centrele specializate o consideră că metoda cea mai eficace de examinare endoscopică a intestinului gros. (D. Dumitrașcu, M. Grigorescu, O. Pascu ,1995)

Evoluție. Posibilele complicații ale bolii

Majoritatea hemoragiilor digestive inferioare se opresc spontan ; totuși sângerarea este recurentă la 25% dintre pacienți. Identificarea sursei precisă a sângerării este crucială pentru o evoluție satisfăcătoare. Terapia specifică, cum ar fi rezecția colonică pentru diverticuloza sângerândă , este asocoata cu cea mai mare rată de succes și cu cea mai mică morbiditate. Mortalitatea este cea mai mare dintre pacienții cu sângerare persistentă și recurentă, la vârstnici cu hemoragii mari dar este în scădere în ultimele decade. Aceasta poate fi atribuită îmbunătățirii tehnicilor de diagnostic care permit o mai bună localizare și intervenția terapeutică precocee astfel încât rata mortalității este mai mică de 5-10 % dar crește la pacienții care sângerează după spitalizare. Vârstă este asociată cu o rata crescută de morbiditate cu o mai mare utilizare a medicamentelor și o prezență clinică atipică, de aceea necesită resuscitarea hemodinamică susținută, terapie endoscopică și chirurgicală.

Riscul revenirii sângerării după tratamentul inițial este clar corelat cu cauza primară . singurele leziuni care pot fi îndepărtate definitiv sunt cancerul sau diverticulul Mekel .

Sângerarea poate apărea din nou în următoarele situații : dacă nu s-a stabilit diagnosticul sursei sângerării; în cazul de recurentă după tratamentul iniția ( de exemplu: angiodisplaziile cecale tratate endoscopic ); sângerarea dintr-o a doua leziune ( de același tip – de exemplu : leziunea vasculară sau asociată ); din surse reale nediagnosticată inițial (eroarea clasică este îndepărtarea unui diverticul sigmoidian când sângerarea provine dintr-o angiodisplazie cecală).

Complicațiile mai frecvente depind de severitatea sângerării( anemia post hemoragică acută severă său șoc hemoragic), de vârsta pacientului (evoluție mai gravă la vârstnici) și de asociațiile morbide coexistente (cardiorespiratorii , hepatice, renale) care se pot agrava.

( M. Grigorescu, O.Pascu, 1996)

Diagnostic pozitiv

Abordarea diagnostică a hemoragiei digestive inferioare acute se face în funcție de rață ( moderată sau severă ) și frecvența (continuă sau recurentă) a sângerării. Pacienții cu sângerare moderat severă oprită său continuă într-un ritm lent vor fi examinați inițial cu anoscopie sau sigmoidoscopie pentru excluderea cazurilor anorectosigmoidiene. Totuși , dacă există o suspiciune clinică de HDS , atunci evaluarea diagnostică trebuie să înceapă cu un lavaj nazogastric . la 5-10 % dintre pacienții cu hematochezie este prezentă o sursă superioară (ulcer duodenal, de exemplu ) și în unele dintre aceste cazuri aspiratul nazogastric este negativ. După excluderea unui HDS se efectuează un lavaj colic și coloniscopie. Este dificil de făcut un diagnostic pozitiv de sângerare diverticulară sau angiodisplazica dacă leziunea nu sângerează activ sau nu prezintă stigmate de hemoragie recentă; de obicei diagnosticul este prezumtiv , întrucât sângerarea se oprește de cele mai multe ori spontan sau este intemitenta .

Irigoscopia în dublu contrast reprezintă o soluție alternativă când colonoscopia nu este posibilă. La pacienții cu hemoragie care continuă într-un ritm lent dar semnificativ, se poate încerca scintigrafia și în caz de rezultat negative enteroclisma sau enteroscopia , în funcție de vârsta pacientului. În caz de rezultat negativ se încearcă angiografia mezenterică și apoi endoscopia intraoperatorie . la pacienții cu hemoragie severă, continuă sau recurentă , primul pas este resuscitarea adecvată și eficientă înaintea oricărei explorări diagnostice. Resuscitarea include administrarea ed fluide intravenous, transfuzie de sânge și corectarea oricărei coagulopatii , după care se efectuează un lavaj nasogastric iar dacă acesta este pozitiv, o endoscopie superioară . după excluderea unei sângerări din tractul superior se efectuează colonoscopia , precedată de o pregătire rapidă orală. Uneori, în funcție de situația clinică și de dotarea existentă în locul colonoscopiei se preferă scintigrafia care poate fi urmată de angiografie în cazurile cu sângerare active. Originea hemoragiei este identificată la aproximativ 90% dintre pacienții cu un astfel de algoritm.

Diagnosticul etiologic

Diagnosticul pozitiv cuprinde, alături de recunoașterea HDI , a stabilirii continuării sau opririi sale și a severității, stabilirea etiologiei.

Boli anorectale

Cele mai multe boli anorectale însoțite de HDI sunt hemoroizii , fisurile anale și varicele rectale, secundare hipertensiuni portale.

Prezența lor este sugerată de episoade intermitente de sânge roșu împrăștiat sau acoperind cilindrul fecal sau picurând în toaletă la sfârșitul defecației sau uneori scurgându-se din rect în afara defecației.

De obicei constipația coexistă și predispune la sângerare. În toate aceste cazuri tratamentul preferat este chirurgical.

Sângerarea hemoroidală este de obicei nedureroasă, desu există o senzație de tensiune și greutate care acompaniază dischezia prezentă la acești pacienți.

Hemoroizii și fisurile anale simt posibil cele mai frecvente căușe ale HDI intermitentă ; numai reareori cantitatea de sânge este sufficient de mare pentru a necesita transfuzii.

Hemoragia masivă din hemoroizi necomplicați este rarar, dar poate apărea din varicele rectale la pacienții cu hipertensiune portala. În caz de tromboză hemoroidală apare durerea anală acută și un nodul roșu sau maroniu la nivelul circumferinței anale . prezența hemoroizilor nu exclude posibilitatea existenței circumferinței anale. Prezența hemoroizilor nu exclude posibilitatea existenței unui polip sau cancer situate mai sus și sângerarea nu trebuie pusă pe seama lor înainte ca rectul și colonel să fie cercetate pentru leziuni potențial sângerânde.

Durerea anală acută în timpul sau după defecație sugerează fisură anală ca sursă de sângerarea. Prolapsul rectal și rectocelul determină sângerări minore associate de pacienți cu dischezie , senzație de prolabare în timpul și după defecație și nevoia de evacuare manuală a materiilor fecale prin dilatarea orificului anal sau presiune perineală pentru ajustarea evacuării.

Fistulele anale pot sângera din țesutul de granulație din jurul orificiului, însă scurgerea de fecale și disconfortul cronic sunt simptome cornice obișnuite. ( M. Grigorescu, O. Pascu,1996)

Boala diverticulară

Divericuloza colonică este frecventă la vârstnicii hipertensivi cu constipație ușoară sau severă. Tabloul clinic tipic este cu sângerare abundentă, nedureroasă, instalată brusc, la un pacient cu o constipație de lungă durată .

Sângerarea este în mod tipic abruptă , rapidă, adesea masivă , nedureroasă , autolimitata în majoritatea cazurilor , dar se produce resangerarea. Divericuloza nu este o cauză de sângerare ocultă , iar diverticulita este rar asociată cu sângerare semnificativă. În ciuda marii frecvențe a diverticulozei colonului stamg, 50-79% din diverticulii sângerânzi apar în colonel drept din motive neclare; probabil diverticuluii colonici drepți prezintă gâturi și cupole mai largi, ceea ce determină expunerea mai intense a mucoasei subțiri la factori nocivi.

Studii recente utilizând colonoscopia la un număr limitat de pacienți sugerează că totuși diverticulii sângerânzi par a fi mai frecvent întâlniți în colonel stâng . diagnosticul sângerării diverticulate necesită colonoscopia sau uneori scintigrafia și angiografia.

Diverticulita este o complicație a diverticulozei colonului. Apare prin inflamația bacteriană a peretelui diverticular.(T. Olariu,2008)

(fig.9 –boala diverticulară)

Angiodisplazia

Angiodisplazia este o cauză obișnuită și obscură de HDI acută sau sângerare lentă , intermitentă, mai frecvență la vârstnici ( 2/3 peste 70 ani) cu hipertensiune și stenoză aortică.

Endoscopic, leziunea apare ca o rețea vasculară circular, de obicei leziuni multiple, mai mici de 5 mm în diamteru , localizate mai frecvent în cec și colonel drept.

Patogeneza angiodislaziei este necunoscută , dar se susține că obstrucția intermitentă ( mai ales în peretele cecal ) a venelor submucoase, eventuak a întregii unități arterio-capilaro-venoasa ce creează o comunicare arteriovenoasa. La 80% sinter pacienții cu angiodisplazie sângerândă aceasta se va opri spontan deși vă sângera din nou la tot atâtea cazuri , iar sângerarea cronică aculta conduce la anemie feriprivă . diagnosticul ectaziilor vasculare poate fi făcut colonoscopic sau angiographic.

Sensibilitatea diagnostic a colonoscopiei este de 80%, iar specificitatea de 90% . deși angiografia detectează sângerare la 86% dintre pacienții cu hemoragie active, rată sângerări trebuie să fie de ecl puțin 0,5 ml/ minut. Diagnosticul este dificil din cauză frecvenței crescute la vârstnici fără istoric de sângerare semnificativă și identificări rare a sângerării active; totuși dacă nici o sursă de sângerare nu este identificată la un pacient cu HDI recurentă sau persistent semnificativă , sau cu anemie în prezența angiodisplaziei , tratamentul este indicat . tratamentul de elective pentru controlul sângerării a fost rezecția segmentară colică, dar această procedură este asociată cu o rată de 10% a resangerarii și cu mortalitate de 7-8% . Fotocoagularea laser (Nd Yag laser) controlează sângerarea la 84 % dintre pacienții cu o rată de 6% a complicațiilor metodă este indicată la pacientul instabil hemodinamic care nu beneficiază de rezecție chirurgicală. Caracterizarea superselectiva cu infuzie de substanță vasoconstrictoare are efect de scurtă durată, iar embolizarea superselectiva este dificil de efectuat și asociată cu riscul de infarct colic.( M.Grigorescu, O.Pascu, 1996)

(fig.10-angiodisplazia)

Polipii și tumorile colorectale

Polipii pot fi descoperiți în ileon (20%), unde produc invaginație, sau în colon (80%) unde determină mai ales sângerare ocultă și uneori hematochezie. Polipii produc rareori sângerare masivă. Polipii adenomatosi, mai ales cei mari și predispuși la ștrangulare sau ulcerare pot fi responsabili de sângerare intermitente, proaspătă , în cantitate mică și amestecată cu mucus sau fecale . Polipii juvenili (hamartoane) sângerează la copii și uneori prolabeaza anal ( aspect de “cireașă”). Polipoza familială sau ereditară necomplicată sângerează rareori , iar sindromul Purtz-Jegher și Cronknite-Canada sângerarea poate fi symptom de debut.

Polipectomia este prima alegere terapeutică.

Adenocarcinomul colonului și rectului este o cauză comună de sângerare intermitență de obicei usor-moderata, însă ocazional masivă. Când o tumoră este în colonel descendent, sigmoid sau rect, hemoragia rectală este adesea un symptom de alarmă de modificare bruscă a tranzitului intestinal( constipație, scaun “în creion “ sau schibale de oaie) datorate rigidității colice infiltrate de tumoră parțial obstructive. La nivelul colonului drept principalul simptom este oboseală datorată anemiei feriprive , însoțită de un test pozitiv pentru sângerare ocultă. Neoplasmele colice apar predominant la vârstnici, prezentându-se cu sângerare intermitentă minoră sau test pentru sângerare ocultă pozitiv.Tumorile intestinului subțire sunt rare șu pot fi sugerate de un istoric de obstructive intermitentă a intestinului subțire, fiind diagnosticate prin enteroclisma sau radiologic, rezolvarea definitive este rezecția chirurgicală sau colonoscopica. (D. Dumitrașcu, M. Grigorescu, O. Pascu ,1995)

Invaginația intestinală

Invaginația intestinală este determinate de hipertrofia plăcilor Peyer la copii sau a polipilor la adulți și vârstnici. Ecografia este cea mai bună explorare diagnostic neinvazivă, deși clisma baritata este adesea ddiagnostica și terapeutică . de obicei scurgerea de sânge nu este dramatică și coagulantele ( acidul tranexamic 1,5 g) adăugate la o clismă pot opri sângerarea.

(fig.11-polipii și tumorile colorectale)

Boala inflamatorie intestinală

Rectocolita hemoragică sau boala Crohn trebuie suspectată dacă durerea abdominală este urmată de diaree mucopurulenta și scurgere sanguinolentă. În colita ulceroasă nu este obișnuită sângerarea abundentă sau anemie secundară, necesitând transfuzii. Sângerările massive sau rare , iar tratamenul este al bolii de bază. Sângerarea rectală este descoperită la aproape toți pacienții cu colita ulcerative și la aproximativ 25% dintre pacienții cu boala Crohn ; totuși, hemoragia severă apare la 1-5 % dintre cazuri. În colita ulceroasă severă de obicei asociată cu manifestări sistemice severe, creaind confuzie diagnostic; în boală Crohn apare mai frecvent în localizarea ileocolica și în cazurile cu evoluție îndelungată apare din nou sângerarea (50% din cazuri ) și necesită frecvent intervenție chirurgicală. (D. T. Overton , 2008)

( fig.12- boala inflamatorie intestinală)

Sindromul ischemic intestinal

Debutul sindromului este acut, cu hematochezie și durere în abdomenul inferior stâng .

Diagnosticul diferențial se face cu colitele infecțioase, colita ulcerative, boala Crohn și colita pseudomembranoasa. Pacienții cu sângerare severă său continuă necesită antibiotic cu spectru larg, iar rezecția este indicate în cazurile cu hemoragie incontrolabilă sau semen peritoneale.

( fig.13- sindromul ischemic intestinal)

Diverticulul Meckel

Diverticulul Meckel sângerează în 20-30% dintre cazuri din cauza ulcerării metaplaziei gastrice sau pancreatice. Este cea mai frecventă cauză de sângerare gastrointestinală la copii , exteriorizată în mod tipic prin hematochezie cu sânge roșu închis. Diagnosticul preoperator poate fi susținut radioizotopic demonstrând existent mucoasei gastrice ectopice prin fixarea de cellule parietale. Acuratețea țestului poate fi îmbunătățită utilizând pentagastrina, care crește preluarea trasorului de către celulele parietale. Angiografia este utilă în sângerarea active.

Rezecția chirurgicală reprezintă terapia de elective.

(fig.14-diverticulul Meckel)

Alte cauze

Numeroase colite infecțioase produc diaree și eliminare de mucus și sânge, însoțite uneori de febră. Se efectueza culture pentru bacterii ( Shigella , Escherichia Coli, etc. ) fungi și protozoare ( Entamoeba histolytica ) și paraziți. Colonoscopia și biopsia sunt, de asemenea, utile pentru diferențierea colitei ulcerative de cea amoebică.

Surse de sângerare pot fi colita pseudomembranoasa și colita de iradiere.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial cuprinde mai multe aspecte: excluderea falselor hemoragii, aprecierea severității pierderii de sânge și precizarea cauzei inferioare a hemoragiei ( diagnostic de sindrom) și boala cauzatoare ( diagnostic etiologic).

Prognostic

Prognosticul hemoragiei digestive inferioare este bun, întrucât HDI acută se oprește spontan în 75-90% dintre cazuri. Rata mortalității hemoragiei digestive inferioare acute este raportată la 10-15%. Prognosticul depinde de boala de fond, gradul pierderii de sânge, accesul la mijloace performanțe de diagnostic, morbiditatea asociată și adoptarea măsurilor terapeutice adecvate.

Profilaxie

Prevenirea apariției HDI este posibilă în unele cazuri : consumul de antiinflamatoare nesteroidiene , terapia adecvată a hemoroizilor și a altor boli perianale, prevenirea colitelor infecțioase și a sângerării în hipertensiunea portala.

Profilaxia constă în terapia adecvată a bolii de bază cauzatoare de sângerare.

Tratament

Tratamentul cuprinde măsuri generale adresate hemoragiilor și măsuri etiologice. Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei.

Măsuri generale

Susținerea parametrilor hemodinamici pentru asigurarea tensiunii arteriale, a perfuziei renale și diurezei, stabilirea hematocritului.

Punctul esențial al asistenței primară la un bolnav cu hemoragie digestivă este instituirea reechilibrării hidroelectrolitice . Se realizează prin perfuzie de lichide (ser fiziologic , soluții coloidale ) său sânge. Pentru hemoragiile care se opresc spontan (diverticuloză, angiodisplazii ), acest tratament este suficient pentru restabilizarea pacienților . Este stabilit că simplă acțiune de susținere hemodinamică duce la oprirea spontană a hemoragiei în primele 48 h la 80-85 % dintre pacienți. Numai 15-20% vor intra în îngrijire specuializata. Mai mult, inițierea corectă a acestor măsuri de suport hidric depinde și evoluția uterioară a pacienților cu hemoragii grave. Primă măsură constă în evaluarea clinică rapidă a parametrilor hemodinamici. se vor determina : frecvența pulsului , TA , se vor inspecta atent tegumentele și mucoase pentru depistarea semnelor de șoc. Se recoltează sânge pentru : hematocrit , numărătoarea trobocitelor , indicii de coagulare , deteriorarea auzului (ureei ). Ultimă determinare constituie și o metodă de diferențiere între hemoragiile superioare , în care ureea crește , și cele inferioare , în care rămâne nemodificată . Este utilă determinarea grupei sanguine , în vederea eventualelor transfuzii .

Se pregătesc două căi venoase largi și se instituie perfuzia cu soluții cristaloide (ser fiziologic, soluție Ringer). Cantitatea perfuzată va fi în funcție de rezultatele obținute, când este posibil, incluziv prin măsurarea presiunii venoase centrale.

Parametrii hemodinamici pot fi înșelători în cazul pacienților care se află sub tratament cu beta-blocante (cirotici și cardiaci).

Instabilitatea hemodinamică : creșterea frecvenței pulsului, prăbușirea TA, în ciuda măsurilor instituite , denotă gravitatea hemoragiei și activitatea ei.

Transfuziile de sânge – au ca obiectiv principal ameliorarea oxigenării țesuturilor și în general erau indicate la pacienții cu hemoatocritul sub 30%. În plus, sângele realizează și o corectare a deficitului de coagulare, dacă acesta este prezent.

Astăzi datorită riscului complicațiilor, inclusiv cel al transmiterii de virusuri, sângele integral își păstrează indicația numai în cazurile pierderilor masive, active.

În rest este preferată masa eritrocitara pentru ameliorarea oxigenării și numai în cazuri rare – cirotici cu deficit important în coagulare- se poate administra plasmă proaspătă .

Echipa care urmărește pacientul trebuie să cuprindă în afară de terapeut și un chirurg și un gastroenterolog care împreună să stabilească modaliatile terapeutice și momentul aplicării lor. Hemostaza poate fi temoprara sau definitivă. Mijloacele prin care se realizează hemostaza sunt foarte numeroase . ele pot fi medicamentoase, endoscopice și chirurgicale.

( M. Grigorescu, O. Pascu, 1996)

Măsuri specifice

Variază în funcție de afecțiunea cauzatoare:

Vasopresină, embolizari- pentru divericuloza și angiodisplazii

Terapia endoscopică –electrocoagulare laser, injecții sclerozante, în angiodisplazii

Rezecții chirurgicale (hemicolectomii) , în sângerări diverticulare, angiodisplazice, ischemice sau neoplazice.

În angiodisplazii se înregistrează succese cu tratament hormonal ( estrogeni, estrogen-progesteron) , dar acest tratament nu este undicat pacientolor cu risc chirurgical.

În colita ischemică sunt de o importanță majoră măsurile de oxigenare, hidratare , transfuziile și corectarea oricărei tulburări cardiovasculare ( insuficientă cardiacă, aritmii etc) . existența ulcerațiilor face necesitatea administrării fără întârziere a antibioticelor.

Fiecare medic speră că în fața unui caz cu hemoragie digestivă masivă să dispună de o metodă simplă, eficientă, nechirurgicală, farmacologică, de hemostază.

În prezent, metodele endoscopice și cele chirurgicale oferă siguranță cea mai mare în realizarea hemostazei și prevenirea recidivelor.

NURSING ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

NURSING ÎN CANCERUL COLORECTAL

(fig.15-cancerul colorectal)

Sub denumirea de cancer colorectal sunt cuprinse procese neoplazice maligne cu punct de plecare de cele mai multe ori din mucoasa colonică sau submucoasa și care se dezvoltă pe cec, colon ascendent , transvers , descendent , sigmoid și rect.

Cancerul de colon și rect este unul dintre cele mai frecvente cancere înregistrate în practica clinică, dar și cu mari posibilități de profilaxie și tratament în cazurile cu diagnostic precoce.

Epidemiologie

Răspândirea pe glob a cancerului colorectal este neuniformă . pe primele locuri, cu incidența cea mai mare raportată la 100.000 locuitori sunt America de Nord cu 51/100.000 , urmată de Scoția , Uruguay, Irlanda , Belgia, Noua Zeenlanda, Australia cu 51-40/100.000.

Cea mai redusă incidență se semnalează în Uganda, Nigeria, Brazilia, cu 2,5 -3,7 /100.00locuitori ( 1980).

Repartiția pe sexe , în unele statistici ( SUA ), semnalează cifre identice la bărbați și femei , iar în altele o oarecare dominanță la bărbați.

Vârsta riscului începe la 40-45 ani , dar totuși nu trebuie neglijată apariția cancerului colorectal la persoanele sunb 40 ani , unde de cele mai multe ori sunt implicați factorii genetici.

Factorii de risc

Numeroase studii populaționale respective și prospective au evidențiat implicarea următoarelor categorii de factori : genetici, de mediu, polipii și procesele inflamatorii –displazice ale mucoasei și hormonii .

Factori genetici

În apariția cancerului colorectal sunt implicate 3 entități condiționate genetic :

Sindromul polipozei familiale ;

Sindromul Lynch sau sindromul cancerelor familiale nepolipoase;

Sindromul cancerelor de colon familiale

Factori de mediu

În carcinogeneza colorectala , factorii de mediu au un rol predominant. Se pare că diferențele geografice ale incidenței cancerului colorectal se datorează acestor factori , în deosebi obiceiurilor alimetare.

Numeroase studii epidemiologice și experimentale au demonstrat rolul alimentație dezechilibrate în dezvoltarea cancerului colorectal, dar și al adenoamelor .

Ea constă dintr-un exces de lipide animale și carne roșie ( porc , vită , miel ), pe de o parte , și din deficitul principiilor dietetice cu rol protector , anticrcinogen , pe de altă parte, cum sunt : fibrele vegetale, vitamina A , beta-carotenul , vitamina C , E, seleniul .

Lipidele consumate în exces sub formă de grăsimi săturate și colesterol sunt considerate nocive. Vitamina A și beta-carotenul protejează mucoasa de acțiunea cancerigenilor , iar vitamina C și E prin efectul lor antioxidant diminuează formarea lor .

Alcoolul, fumatul și alimetatia – consumate în exces cresc riscul de cancer prin metaboliții săi – acetaldehida și prin aditive . Industrializarea unor țări sau a unor regiuni este urmată de creșterea incidenței cancerului colorectal .

Polipii și procesele inflamator-displazice ale mucoasei

25% din pacienții cu polipi adenomatosi ( neereditari) dezvoltă cancer de colon . potențialul transformării maligne depinde de dimensiunea polipului ( >1cm după 5 ani), tipul histologic , și gradul de displazie (ușoară după 3 ani, severe după 3 ani ).

Hormonii numeroase observații clinice au evidențiat asocierea cancerului colorectal cu boli endocrine ce evoluează cu secreție crescută hormonală cum sunt: anemia Biermer , acromegalia , adenomul parotidian. Horminii precum gastrina , hormonul parotidian , sotomatotrop , estrogenii stimulează proliferarea tumorală .

Morfopatologie

Repattitia cancerului pe segmentele colonului este inegală. Cifric distribuția cancerului de colon și rect se prezintă astfel : rect 22-40%, sigmoid 20-26%, colon descendent 5,11% , colon transvers 5,6- 11 %, colon ascendent 21-22%, cec 8, 3 -12%.

În 4% din cazuri se înregistrează cancere colonice multiple : sincrone ( simultane) sau metacrone ( succesive) . ( M. Grigorescu 2001)

Macroscopic

Se descriu mai multe forme :

Cancerul polipoid ( vegetant) – se dezvoltă mai frecvent pe cec și colonul ascendent; apare ca o proeminență în lumen .

Cancerul ulcerativ- se prezintă ca o ulcerație cu margini neregulate, infiltrate; se dezvoltă pe oricare din segmentele colonului , este stenozat, iar proliferarea înspre lumen este minimă ; interesează mai frecvent colonul stan-descendent , sigmoid , rect.

Cancerul coloid- tumora este moale , gelatinoasă, foarte friabilă și hemoragică; mai des se întâlnește pe colonul drept; apare deseori la tineri

Forme mixte- se descriu mai frecvent formele ulcero-vegetante , infiltrativ-ulcerative.

Tablou clinic

Dezvoltarea tumorii este lentă , mult timp bolnavii pot fi asimptomatici. Excepție fac cazurile cu polipoză care prezintă manifestări clinice legate de afecțiunea de bază , iar transformarea malignă este surprinsă într-un stadiu incipient și forme exulcerate , care prin sângerare dau posibilitatea stabilirii mai precoce a diagnosticului.

În general intervalul între primele simptome, care pot fi vagi și nespecifice, și stabilirea diagnosticului poate fi de 10-12 luni .

Dintre primele manifestări care ar trebui să atragă atenția, este modificarea tranzitului de cele mai multe ori prin :

Constipație sau a unor senzații de defecație incompletă sau dificilă;

Instalarea progresivă a unei anemii feriprive.

Prin creșterea tumorii pot apărea 4 categorii de manifestări clinice:

Sindromul obstructiv

Hemoragia digestivă inferioară

Simptome date de invazia colică și pericolica a tumorii

Manifestări generale

Manifestările generale includ : astenia, căderea poftei de mâncare , scăderea în greutate , ce evoluează până la casectie . sindromul obstructiv colonic poate fi relativ ( constipație) său complet ( ocluzie) intemitent sau continuu. Se însoțește cu distensia abdominală , dureri, grețuri și vărsături.

Hemoragia digestivă inferioară , secundară tumorii exulcerate , poate fi aparentă sau ocultă. În tumorile din apropierea anusului , sângerarea este uneori mare, apare pe suprafața scaunui sau sub forma scurgerilor anale în afara defecației . în tumorile colonului stâng , de obicei se semnalează sângele în amestec cu scaunul . foarte friabile tumorile colonului drept sângerează cu ușurință continuu și de cele mai multe ori inaparent.

Simptomele produse de invazia tumorii în peretele colonului , pericolic și în organele adiacente și alte simptome : urinare, tenesme rectale , tulburări gastrice, duodenale sau de intestin subțire.În raport cu topografia tumorii , manifestările clinice au câteva cateristici ce definesc localizarea.

Cancerul de colon drept – poate fi asimptomatic vreme îndelungată ( luni sau chiar ani ).

Simptomele revelatorii sunt : diareea, sau diareea alternând cu constipația, anemia de tip feriprivă și durerea – de intensitate variabilă , discretă în localizarea cecală , tenace și persistența în localizare pe flexura dreaptă.

Cancerul de colon stang- se manifestă prin constipație , dureri, sindrom obstructiv intestinal, scaune cu produse patologice : mucus și sânge, iar palparea tumorii se realizează mai devreme.

Cancerul rectal- evoluează cu sindrom rectosigmoidian senzație de defecare incompletă cu emisii de scaun frecvente și parțiale , rectoragii și durere ( în timpul defecației)

Cancerul anal- cuprinde manifestări clinice ca : rectoragie, incontineta de fecale sau constipație și afecțiuni asociate: cancer genital la femei și SIDA .

Examenul obiectiv

În cancerul colorectal este de mult timp necaracteristic. Se poate semnala anemie și sensibilitate pe zonele ce se proiectează pe colon. Diagnosticul devine sugestiv prin palparea tumorii , mobilă sau imobilă , fermă, sensibilă sau apariția complicațiilor: perforație , ocluzie sau dezvoltarea metastazelor . Examenul obiectiv nu se consideră complet fără efectuarea tușeului rectal , care precizează existența tumorii și caracteristicile ei: dimensiuni, extensie, mobilitate, tip macroscopic.

Explorări diagnostice

Indispensabile pentru precizarea diagnosticului se indică următoarele explorări :

Determinarea sângerărilor oculte – se realizează cu testul guaiac (Hemocult)

Anoscopia și proctoscopia – permite vizualizarea anusului și rectului ;

Irigografia – de indică irigoscopia standard și cu dublu contrast ;

Colonoscopia – este cea mai valoroasă metodă de diagnostic a cancerului colorectal permițând vizualizarea întregului colon ;

Ecografia – metodă rapidă de diagnostic și neivaziva , ecografia abdominală convenctionala identifică 90% din cazuri există metastazele ganglionale ;

Tomografia computerizată (CT) – identificarea metastazelor abdominale și toracice , cu apreciere precisă a dimensiunilor lor ;

Alte examinări – endoscopia gastrică , radioscopia toracică , urografia , examen ginecologic , VSH , examinări hematologice ( hemoglobina , leucocite , teste genetică ) ;

Teste imunologice – 70% din pacienții cu cancer colorectal au antigenul carcinoembrionar (ACE ) în ser crescut ;

Teste genetice – sunt deosebit de utile pentru identificarea riscului de transmitere la descendenți a predispoziție pentru cancer colorectal ;

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul cancerului colorectal se stabilește pe trei criterii :clinic , paraclinisi teste imunologice

Clinic – se suspicionează cancerul la două categorii de pacienți : cu manifestări clinice sugestive și cu risc crescut pentru boală .

Din prima categorie fac parte pacienții peste 40 ani , cu tulburări de tranzit intestinal – diaree sau constipație , cu dureri abdominale , sindrom obstructiv intestinal , scaune cu sânge și sindrom anemic . În a doua categorie sunt incluși pacienții cu boli intestinale care se pot degenera malign : polipoza adenomatoasa familială , adenoame unice sau multiple , sindromul Peutz-Jeghers , sau alte afecțiuni ce predispun la cancer , cum sunt : boli intestinale ( rectocolita hemoragică , boala Crohn , colita de iradiere , etc .) acromegalia , camcer genital sau de sân .

Explorări paraclinice – precizează diagnosticul topografic ,histolia sau stadializarea.

Teste imunologice – determinarea marke – ilor tumorali ( ACE ) care apar la un titlu foarte crescut. (L. Titircă,1997)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial cu diverse entități se face pornind da la simptomul dominant . În hemoragia digestivă inferioară intră în discuție : rectocolita hemoragică , fisura anală , colita ischemică , diverticuloza , boala Crohn , polipii benigni . Instalarea unei anemii de tip feripriv , fără o cauză evidență , impune explorarea minuțioasă a întregului tub digestiv . Tulburările de tranzit intestinal , constipația sau diaree , în general nelipsite în cancerul colorectal se prestează la confuzii cu numeroase afecțiuni digestive și extradigestive . Sindromul obstructiv intermitent poate fi interpretat eronat drept colică renală , biliară , pancreatită acută , apendicită acută , Palparea unei formațiuni tumorale impune diferențierea cu tumori aparținând altor organe cu situare topografică apropiată cu a colonului .

Complicații

Complicațiile sunt numeroase . De cele mai multe ori fac parte din tabloul clinic al cancerului avansat . Anemia de tip feripriv sau posthemoragica , instalată lent sau rapid . Infecția uleceratiilor și supurația peritumorală se manifestă prin durere abdominală , uneori contractura sau impastarea lacala , febră leucocitoză.

Complicații severe : septicemie, abcese hepatice și pulmonare, tromboză de vena portă sau cavă inferioară .

Ocluzia completă dezvoltată la 12 % din pacienții cu cancer colorectal se datorează stenozei strânse, invaginației .

Perforația spontană în peritoneu este rară . se realizează prin fistule în otganele adiacente : stomac, intestin subțire, alt segment colonic , uter , vezica urinară , tegument.

Compresiunea sau invazia organelor învecinate este caracteristică stadiilor avansate.

Metastazele se dezvoltă în ganglioni , ficat, plămâni, pleură, oase.

Tratament

Cunoscându-se factorii de risc ai cancerului colorectal profilaxia ocupă un loc important între mijloacele terapeutice

Profilaxia primara- se referă la identificarea grupelor populaționale de risc crescut ce presupune urmărirea lor diferențiată, fie că provin din familii cu boli genetice premaligne sau cu cancer colorectal , fie că prezintă afecțiuni intestinale cu potențial crescut de transformare malignă , și afecțiuni extraintestinale ce favorizează dezvoltarea cancerului colorectal: ureterosigmoidostomie, fie expunerea profesională sau regim alimantar dezechilibrat , fie vârsta peste 50 ani .

Profilaxia secundara- presupune identificare precoce a cancerului colorectal, iar tertiara- detectarea recidivelor în vederea extirpării lor la timp și a metastazelor .

Mijloace terapeutice curative- în cancerul colorectal: tratamentul chirurgical, prin laser , radioterapia, chimioterapia și imunoterapia .

Tratamentul chirurgical este de elecție. Se indică în toate cazurile. Tipul intervenției depinde de stadiul evolutiv al tumorii , stare clinică a bolnavului și prezența complicațiilor.

Eficiența tratamentului chirurgical se apreciază după rata supraviețuirii, la 5 ani: 75% după terapia radicală și 8% după cea paliativă, 60% pentru cancerele de colon și 48% pentru localizarea rectală.(A. Popovici,2003)

Pronostic

Depinde de numeroși factori : stadiul depistării bolii, vârsta bolnavului, boli asociate, utilizarea celor mai adecvate mijloace terapeutice. Prognosticul este sever. Perspectiva supraviețuirii la 5 ani este de aproximativ 50%.

NURSING ÎN COLITA ULCERATIVĂ

( fig.16-colita ulcerativă)

Educație pentru sănătatea populației

Asistenta medicală prin intervențiile sale participă al prevenirea afecțiunilor aparatului digestiv, la îngrijirea pacienților cu boli acute sau cronice digestive.

Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoașterea factorilor de risc, cât și a grupelor populaționale cu risc față de aceste boli.

Explorarea funcționala a aparatului digestiv

Metodele utilizate pentru explorarea intestinului gros sunt:

Examenul radiologic

Irigoscopia (administrarea substanțelor de contrast)

Examenul endoscopic:

Colonoscopia

Rectoscopia

Anoscopia

Pregătirea pacientului pentru colonoscopie

Colonoscopia reprezintă o metodă de vizualizare a mucoasei colonice, cu ajutorul unui video endoscop numit colonoscop.

(L. Titircă,1997)

(fig.17-colonoscopia)

Explorarea radiologică

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea unei substanțe de contrast (sulfat de bariu) pe cale orală sau rectală. Scopul acestei examinări este studierea morfologiei și funcționalității organelor tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului (formațiuni tumorale, RCH, polipi, diverticuloză).

Morfologie

Leziunile sunt evidențiate pe piesele chirurgicale iar mucoasa este bine descrisă la examenul endoscopic. Modificările diferă în faza acută, subacută, de acalmie și cronică.

Prin studii endoscopice și radiologice sa constatat că peste 50% din bolnavi au numai leziuni rectosigmoidiene, la peste 25% ele sunt extinse până la flexura stânga, iar sub 20% au pancolită.

Rectită hemoragică se extinde în cursul evoluției spre sigmoid la 30% din bolnavi, mult mai rar pe întreg colonul. În faza acută sau activă modificările morfopatologice sunt retrase la nivelul mucoasei, care este hiperemică și edemațiată, ceea ce o face să fie lipsită de desenul vascular și luciul caracteristic și cu suprafața granulară.

Se mai constată cu dificultate eroziuni punctiforme, care explică friabilitatea exagerată, ce favorizează sângerarea spontană sau la atingere și apariția ulcerațiilor superficiale.

Aceste ulcerații tind să submineze mucoasa intactă adiacentă, care este înalta formând așa-numiții pseudo polipi (polipi inflamatori).

Ei sunt localizați mai puțin în rect decât în colon. în rectita hemoragică nu găsim de obicei ulcerații și pseudo polipi.

În faza subacută sau de rezoluție se află bolnavul care a trecut de puseul aproape normal. RCH cronică sau liniștită se evidențiază persistența procesului inflamator cu expresia macroscopică și histologică a evoluției sale îndelungate, fără instalarea remisiuni. În zonele afectate intestinul se scurtează, dehaustrează și îngustează, mai ales în porțiunea distală, devenind tubuliform, aspect bine evidențiat la irigoscopie.

Marson a subliniat unele particularități morfopatologice ale mucoasei intestinale din RCH, cu valoare practică pentru endoscopist și chirurg.

Boala interesează pe primul plan rectul și colonul distal;

Modificările patologice au continuitate și se extind proximal, dând naștere unei rectosigmoidite, rectocolite subtotale sau pancolite, dar pot rămâne limitate la rect;

Intensitatea leziunilor variază la diferite niveluri: în pancolita și colita subtotală, cele mai severe modificări se situează distal; rar există o atenuare distală, până la „RCH fără rectită „;

Rezoluția completă histologic se poate face după 3 săptămâni până la 3 ani de la liniștirea clinică și normalizarea aspectului endoscopic;

Lipsa determinării nete (de obicei) a leziunilor, modificările inflamatorii atenuându-se treptat spre mucoasa normală;

În pancolita 10-15% din bolnavi au și ileită moderată. (L. Titircă,1997)

Tablou clinic

Simptomatologia inițială din RCH este dominată de diaree, mai accentuată în formele extinse, mai rar în cele distale.

Tenesmele preced adesea emisia scaunelor, care se produc și noaptea, mai ales când leziunile rectale sunt exprimate.

În formele exclusiv rectale (rectita hemoragică) bolnavul este frecvent constipat.

Rectoragia apare ca prim simptom la fel de des ca diareea. Durerile abdominale sunt obișnuite în RCH severă, dar pot lipsi la bolnavi cu debut insidios și evoluție ușoară. În cursul puseului diareea și rectoragia se întâlnesc la 4/5 bolnavi, durerile abdominale 3-5.

În formele severe și prelungite apar inapetențe, greață, vărsături, febră, scădere ponderală, tahicardie.

Examenul clinic nu relevă modificări semnificative în puseele ușoare și moderate.

Colonul descendent și sigmoidul pot fi palpate ca un colon rigid.

Distensia etajului abdominal supraombilical atrage atenția asupra instalării dilatație acute a colonului (mega colon toxic).

În acest caz timpanismul este exagerat, ascultatoric e silențios, spre deosebire de boala necomplicată, când se percep mai multe zgomote hidroaerice.

Apărarea musculară este un semn și mai temut, sugerând iritația peritoneală consecutivă perforației. Examenul scaunului este de real folos pentru aprecierea severității bolii. Se impune înregistrarea numărului, aspectului, columului emisiilor.

În formele ușoare scaunul poate fi format sau păstos cu conținut redus de sânge și mucus, iar în rectite este de formă obișnuită, învelit cu sânge. În formele severe scaunele sunt lichide, cu mult sânge, puroi, mucus.

Examenul regiunii anale și tușeul rectal oferă indicații reduse pentru diagnostic dar primul examinator, deobicei lipsit de aparatură endoscopică trebuie să-l efectueze pentru a exclude bolile anale și cancerul rectal.

Sfincterul anal are tonus scăzut în formele severe.

Evoluție

În primul rând evidenteaza evoluția puseului pentru care sau stabilit criterii de severitate. Truelove și witts au stabilit 3 grade de severitate: ușor, moderat și sever. În puseele ușoare, numărul emisiilor de scaun este sub 4, temperatură sub 37,5; iar VSH sub 30mm/1h, în timp ce puseele severe se caracterizează prin mai mult de 6 scaune, temperatură peste 37,5; tahicardie peste 90 b/m, VSH peste 30mm/1h puseele moderate se încadrează între cele două amintite.

Ulterior s-a adăugat determinarea proteinei C reactive care crește fidel cu severitatea puseului și scade cu rezoluția acestuia. Mai recent, se apelează la unii markeri imunologici ai activități boli: neopterina urinară și receptorul seric al interleukinei 2, a căror concentrație crește semnificativ în pusee și se normalizează în remisiune.

Există 3 forme clinico-evolutive descrise de Roth în RCH:

RCH cronică intermitentă este cea mai frecvență (3/5 bolnavi). Se caracterizează prin alternanțe de durată variabilă și imprevizibilă a puseelor și remisiunilor. Factorii declanșatori ai recăderilor sunt greu de precizat și prevăzut. Se incriminează infecțiile intercutanate, de obicei respiratorii și digestive, stresul, iar mai recent, utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene (efectul Rampton), care inhibă sinteza factorilor protectori ai mucoasei intestinale – prostaglandinele E.

Forma cronică continuă reprezintă cam 1/3 din rectocolite. Faza activă deși liniștită, persistă peste 6 luni, remisiunea nu este niciodată completă: scaunele nu se normalizează, aspectul endoscopic biopsic evidențiază semne moderate de activitate, procesul inflamator fiind lent progresiv.

Forma acută fulminantă este rară (5-15%). Începutul este brus, febril, stare generală alterată, slăbire rapidă. Adesea apar ca prim puseu albolii, cu iminența complicațiilor locale, în deosebi dilatația acută toxică, ceea ce face prognosticul rezervat și impune intervenția chirurgicală neinterziata.

Complicații

Complicațiile locale pot apărea în puseele bolii, mai ales severe (perforație, dilatația acută a colonului, supurațiilor perianorectale și hemoragii masive) sau urmare a ecolutiei cronice îndelungate (stenoze, cancer).

Perforația colonului este cea mai frecventă cauză de deces în RCH severă. Dilatația acută toxică a colonului (megacolon toxic) trebuie recunoscută cât mai repede, deoarece reprezintă frecvent o indicație chirurgicală.

Apare mai ales la primul puseu, în cadrul formelor acute fulminate. Factorii declanșatori (favorizanți) sunt greu de precizat. Supurațiile perianorectale sunt rare. Abcesele și fistulele pot fi consecința traumatizării mucoasei anorectale în timplul examenului endoscopic, irigoscopiei, clismelor terapeutice. Febră înaltă, alterarea stării generale, excesul de puroi în scaun sunt simptome sugestive. Examenul local (tușeul, rectoscopie) este decisiv pentru diagnostic. Stenozele sunt rare, mai ales rectosigmoidiene, uneori multiple.

Trebuie diferențiate (radiologic, endoscopic) de cele tranzitorii (spastice) și maligne.

Hemoragiile masive nu sunt prea frecvente dar instalarea lor bruscă pune în pericol viața bolnavului. Cancerul de colon este de 30 ani mai frecvent și cu 10 ani mai devreme la rectocolitici decât la restul populației.

Se localizează mult mai rar în rect, spre deosebire de cancerul spontan. Există câțiva factori de risc: pancolitele, evoluția peste 10 ani (cancerul se dezvoltă la 40% din rectocolitele totale cu vechime de peste 25 ani) debutul la vârstă tânără, primul puseu sever, formele cronice continue.

La noi în țara cancerul la rectocolitici este mult mai rar decât în zonele geografice unde RCH este frecvent, datorită cumulării mai multor factori „de protecție „raritatea pancolitelor, formele cronice continue, incidența scăzută la copii și la adolescenți.

Scriningul endoscopic (colonoscopie totală la bolnavii cu RCH veche) este un deziderat care poate fi îndeplinit, la bolnavii cu colostomie proximală sau ileostomie s-a descris așa-numita „colită prin derivație” (diversion colitis).

După mai multe luni de la operație aproximativ 1/3 din bolnavi prezintă scaune mucoase, apoi purulente sau cu sânge și dureri anorectale cu tenesme.

Modificările endoscopice sunt limitate la rect. Ele constau în eritem, friabilitate, granularitate, cu aspect microscopic de tip inflamator acut (edem, abcese criptice, ulcerații, înmulțirea foliculilor limfoizi). Acidul 5-aminosalicilic în clisme pare superior altor terapii. ( M. Grigorescu, 2001)

Complicații generale

Sunt mult mai rare în zona noastră geografică. Ele au caracteristică remisiunea procesului inflamator rectocolitic.

În puseele îndelungate, cu repaus prelungit la pat, există riscul trombozelor venoase pe fond hipercoagulabilitate și trombocitemie.

Explorări diagnostice

Examenul endoscopic însoțit de biopsie este prima etapă, suverană pentru diagnosticul de RCH, în puseu, fie în remisiune. Rectosigmoidoscopia este de obicei suficientă în puseu.

Colonoscopia se poate efectua numai în stadiul de rezoluție, pentru aprecierea extinderii leziunilor și inventarierea mai exactă a lor.

Biopsia mucoasei intestinale oferă date suplimentare, de obicei definitorie diagnosticului, motiv pentru care se indică la fiecare endoscopie.

Examenul radiologic are importanță pentru evaluarea leziunilor intestinale și a severității lor. Utilizarea substanței de contrast (bariu) este aproape indispensabilă, dar puseul sever poate constitui o contraindicație.

În stadiul inițial de congestie a mucoasei aspectul irigoscopic poate fi normal. Odată cu apariția edemului, se remarcă diminuarea calibrului segmentului interesat, ștergerea haustrelor, relieful parietal neregulat, granular. În stadiul ulcerațiilor apar spiculi marginal destul de regulați și egali în formă, contur dințat. Ulcerațiile profunde dau aspect de „buton de cămașa” său dublu contrast. în faza de rezoluție se pot observa pseudopolipi, dispar spiculii marginali și celelalte semne ale ulcerațiilor.

În RCH cu evoluție îndelungată, relieful mucoasei este șters, haustrele dispar complet, calibrul este redus evident, distensibilitatea scade mult și unghiurile colonului se rotunjesc.

Alte examene paraclinice:

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – nu este accelerată atât de mult pe cât ne-am aștepta într-un proces inflamator difuz care interesează o suprafață atât de intensă ca aceea a acolonului.

Leucocitele-sanguine cresc în formele severe și avertzeaza prezența unei complicații piogene.

Anemia- este consecutivă sângerărilor, de obicei proporțional cu aceasta. Creșterea numărului trombocitelor peste 600.000 este un indice de gravitate.

Eozinofilia- apare la 1/3 din bolnavii în puseu.

Proteinele serice- se modifică numai în formele mai severe, crescând concentrația alfa1 și alfa 2 a globulinelor și scăzând albuminele.

Proteinele de fază acută, mai ales proteina C reactivă, orosomucidul și alfa-antitripsina reflectă gradul de activitate a bolii. Scăderea concentrației proteinei C reactive este un indiciu al răspunsului la tratament.

Utilizarea macrofagelor și neutrofilelor marcate cu 99mTc coloidal oferă o metodă mai simplă, eficientă și sigură pentru aprecierea semnificatica a amplorii procesului inflamator.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul de suspiciune este clinic și se precizează prin explorările diagnostice menționate, îndeosebi endoscopice și histologice.

Diagnosticul cuprinde confirmarea bolii, topigrafiei leziunilor, a formei clinico-evolutive, gradul de severitate și a prezenței complicațiilor.

Diagnosticul diferențial

În primul rând trebuie să diferențiem RCH de diareile sanguinolente infecțioase. Criteriile de diferențiere a RCH de Boala Crohn sunt bine precizate.

Hemoroizii și fisurile anale, care evoluează cu rectoragii, se exclud prin rectoscopie. Cancerul colorectal trebuie neapărat avut în vedere la diagnosticul diferențial al RCH, datorită frecvenței mări a acestei neoplazii în toată lumea. Singurul criteriu valabil este cel obiectiv, furnizat de tușeul rectal, rectosigmoidoscopia, colonoscopie cu biopsie și irigografie. Colita ischemică se întâlnește la vârstnici. Polipoza însoțită se rectoragii poate crea dificultăți de diferențiere de pseudopolipii de RCH, dar endoscopia și examenul histopatologic lămuresc diagnosticul. Colonul iritabil (colită) mucoasa și enterocolitele cronice nu evoluează cu rectoragie și modificări inflamatorii vizibile endoscopic. Mai rar se pune în discuție diverticuloza colonului, rectită prin iradiere.( M. Grigorescu 2001)

Tratament

Cu toate că etipatogeneza RCH este obscură, s-au înregistrat progrese terapeutice în ultimii ani. S-a ajuns la tratamentul predominant patogenic, dominat de antiinflamatoare hormonale, sulfamicide și imunodepresoare.

Tratamentul RCH se adresează în primul rând puseului, cu individualizări după gravitatea sa, prezența complicațiilor locale, etc.

Totodată, prevenirea recidivelor constituie un obiectiv important care necesită o atitudine activă, eficiență dovedită.

Tratamentul puseului- nu sunt stabilite scheme standard, dar principiile generale se aplică la toți pacienții: repaus la pat, regim alimentar, la care se adaugă tratamenul medicamentos, eventual chirurgical.

Repaus la pat –se indică fără excepție în puseul sever și moderat. și puseele ușoare necesită spitalizare când durata lor se prelungește.

Regim alimentar – de curățare a colonului, este restrictiv în sens calitativ sau ca mod de pregătire. Mesele sunt frecvente, reduse cantitativ. se exclud alimente care produc „iritare” chimică, termică sau mecanică a mucoasei intestinale: lapte, smântână, brânzeturi fermentate, sucuri, dulciuri, legume și fructe crude, celulozice, grăsimi animale, și prelucrate termic, conserve, etc. Dieta va fi hiperproteica (100-150 g/zi), hipercalorică (2500-3000 kal/zi), bogată în vitamine și săruri minerale, mai ales la bolnavii cu carențe nutritive și scădere în greutate. Se preferă supele de carne, perișoare,

Rasol și grătar din carne slabă, orez, pâine albă, ouă fierte, puțin unt, brânzeturi nefermentate, paste făinoase, ceai călduț.

Treptat se introduc legume fierte și pasirate, smântână, cartofi fierți.

În localizările exclusiv distale care evoluează cu constipație, se recomandă un regim bogat în fibre vegetale parțial digestibile. Psihoterapia se adresează tulburărilor emoționale atât de frecvențe, mai ales în puseu.

În puseele severe – se preconizează nutriția intensivă, adică suplimentarea caloriilor și principiilor alimentare pe cale parentală și/sau pe sonda nazo-gastrica. se adiministreaza hidrolizate de cazeină, soluții de aminoacizi, dextroză, glucoză, ser fiziologic cu adaos de K, Mg, Ca, vitamine, lipide. Deseori transfuzia de sânge este benefică.

Tratamentul antiinflamator- se începe cât mai prompt, răspunsul terapeutic diminuând cu întârzierea, alegerea necorespunzătoare a produsului și dozei. Corticosteroizii se preferă fără echivoc, deobicie pe cale parenterală, mai ales perfuzii. Rezultate superioare s-au obținut cu derivați de predisolon, dar hemisucinatul de hidrocortizon în doze de peste 100 mg/zi este de obicei satisfăcător, mai ales dacă se asociază cu ACTH sintetic (cortrosyn) – i.m. Clismele cu corticosteroizi se utilizează când bolnavul le tolerează.

Tertaciclina (doxicilina) i.v., se asociază pentru 5-7 zile; s-a dovedit superioritatea tobramicinei pe cale orală. Heparina în doze mici s.c. – Previne tendința la tromboze venoase.

Puseele moderate și ușoare beneficiază de măsurile cu caracter general amintite și de tratamentul antiinflamator cu corticosteroizi orali și locali. Se mizează și pe efectul salazopirinei, mai ales obținerea primelor semne de îmbunătățire cu corticosteroizi. Doza obișnuită este de 3-4 g/zi.

Mai nou se preferă preparatele de acid 5-aminosalicilic (5- AȘA) ca: Salofalk, Claversal, Asacol, componentul activ al salazopirinei de obicei se administrează 2g/zi. În localizările rectosigmoidiene se asociază salazopirina/5–ASA în clisme.

Forma cronic continuă- nu necesită tratament parenteral. Dacă nu se obține remisia după 2 săptămâni cu prednison/prednisolon (40mg/zi, în doză unică) se decurge la administrarea i.v., eventual asocierea de ACTH i.m. durata administrării este de cel puțin 6 luni, fără riscul apariției unor reacții adverse imediate sau îndepărtate.

Prevenirea puseelor – se confundă cu mintinerea remisiunii obținute cu medicația amintită. De aceea, aceasta se bazează în primul rând pe tratamentul adecvat al puseului: întotdeauna cu corticosteroizi, cu doze suficiente, continuat cel puțin 1-2 săptămâni după normalizarea scaunului, asocirea salazopirinei/5-ASA în preajma sistării corticoterapiei. Studiile controlate au demonstrat că durata tratamenului cu derivați sulfamidici este dependentă de severitatea puseului și extinderea leziunilor; în RCH exstine și severe se folosesc nedefinit.

Tratamenul chirurgical – cu toate progresele terapiei medicamentoase, colectomia se efectuează tot mai des în ultimul timp, ceea ce a îmbunătățit semnificativ rata supraviețuirii și a calității vieții.

Pronostic

În evoluția RCH pot interveni remisiuni prelungite, de ani de zile, alteori apar pusee repetate, la intervale scurte.

Studii ample și îndelungate au relevat că la 4 din 5 rectoliti prima recidivă apare în primul an de la puseul inițial. Formele acute fulminante agravează mult prognosticul RCH, chiar în anii din urmă, când s-a extins indicația colectomiei. la extrema cealaltă, puseele ușoare au o evoluție mai scurtă și sunt urmate de remișii durabile, chiar fără terapie deosebită. Bolnavii cu RCH exstina sunt de 5 ori mai succeptibili să fac pusee acute severe comparativ cu cei care au localizări distale. (D.Dejica, G. Gluhovschi, 1994)

STUDIU PERSONAL-STATISTICA MEDICALĂ

Introducere

Sângerarea gastrointestinală reprezintă o problemă medicală obișnuită și potențial letală (aproximativ 2,5 % din internările la adulți în fiecare an).

Pacienții cunoscuți cu HDI reprezintă o categorie specială de bolnavi, deoarece această boală, chiar tratată are un pronostic rezervat, iar acești bolnavi au nevoie de îngrijiri speciale, atât din partea echipei de îngrijire (medic, asistenta medicală) cât și din partea familiei.

Au fost analizați 70 de pacienți în anul 2013 cu HDI internați în clinica medicală III.

Selectarea a avut în vedere studierea pacienților cu HDI în funcție de manifestarea clinică (rectoragie, dureri abdominale, constipație, diaree sau diaree cu sânge, sânge cu mucus, dureri rectale, aș).

Scopul lucrării

Scopul lucrării de față a fost analiza spectrului etiologic al HDI. Locul a fost analizat sub aspectul modificărilor clinice la HDI care provine din colon și din intestinul subțire.

Evoluția HDI este imprevizibilă, de multe ori progresivă, agravată de complicații de temut. Descoperirea tardivă a etiologiei hemoragiei digestive inferioare precum și intervențiile terapeutice fac ca prognosticul HDI să fie rezervat.

Material și metodă

În cursul întocmirii lucrării de licență și al studiului HDI, am urmărit un lot de 70 de pacienți cu HDI care s-au prezentat la serviciul de endoscopie al Clinicii Medicală III din Arad în perioada 2013

Am întocmit pentru fiecare pacient o fișă de studiu cu următorii parametrii:

Sex

Vârstă

Mediul de proveniență (urban/rural)

Grup sangvin

Nivelul pregătirii educaționale

Ocupație

Antecedente personale patologice

Consum de alcool

Consum de medicamente

Fumat

Alimentație

Condiții de muncă și stil de viață

Examen obiectiv

Examinări paraclinice

Tratament

Complicații

Evoluția în timp a bolii

Cantitatea de sânge pierdută

Timpul scurs de la internare până la externare

Bolnavii au beneficiat alături de examenul clinic obiectiv și de:

Explorări de laborator

Investigații:

Digestive: ecografie, endoscopie intervențională, fișa endoscopică (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, cantitatea de sânge pierdută, diagnostic endoscopic)

Cardiovasculare

Pulmonare

Rezultate și discuții

A. Etiologia

Dintre cei 70 de pacienți la 66 s-a putut demonstra etiologia (din colon sau intestinul subțire) la 4 pacienți etiologia neputând fi cunoscută.

Dintre cei 66 de bolnavi cu etiologie precizată: 57 (86,36 %) au avut sângerări provenind din colon iar 9 (13, 63 %) din intestinul subțire.

Originea colonică a HDI, în ordinea descrescătoare a incidenței este:

Hemoroizi (26%)

Tumori (16%)

Rectocolita ulcero-hemoragica (14%)

Ichemie (11%)

Fisuri anale (11%)

Diverticuloza (10%)

Polipi (7%)

Varice rectale (3%)

Angiodisplazie (2%)

Concluzii:

Etiologia colonică este în proporție mult mai mare (86,36%) decât cea din intestinul subțire (13, 63 %).

Fig 1. Repartiția procentuală a pacienților cu HDI în funcție de etiologie

B. Afecțiunile colonice responsabile de HDI

Fig 2. Repartiția procentuală a incidenței afecțiunilor colonice responsabile de HDI

C. Sexul

În lotul de pacienți cu sângerare colonică (n=57) au fost studiați 27 de bărbați și 30 de femei.S-a analizat raportul pe sexe în incidența afecțiunilor colonice asupra HDI:

Fig 3. Proporția de femei și de bărbați în lotul studiat în funcție de a incidența afecțiunilor colonice asupra HDI

D. Vârsta

Pacienții din studiu au vârste cuprinse între 18 și 90 de ani, dintre care 26 au vârstă sub 50 de ani și 31 peste 50 de ani.

Fig 4. Incidența vârstei asupra HDI în funcție de afecțiunile colonice

Nu s-au constatat diferențe statistice semnificative între vârsta medie a pacienților cu HDI.

E. Mediul de proveniență

Fig 5. Repartiția pacienților cu HDI în funcție de provieniență.

F. Investigațiile efectuate

Fig 6. Repartiția procentuală a investigațiilor efectuate

G. Tipul Hemoragiei

Fig 7. Repartiția Procentuală a tipului de hemoragie diagnosticată în urma intervenției endoscopice

H. Diagnosticul

Fig 8. Repartiția pacienților pe sexe în funcție de diagnostic (boli grave, boli ușoare)

II.4 REZULTATE ȘI DISCUȚII

Cei 70 de pacienți analizați s-au prezentat cu HDI și stare generală alterată la serviciul de endoscopie. După efectuarea anamnezei, examenului obiectiv, tușeul rectal este pozitiv, adică sânge roșu pe mănușă melenă sau scaune diareice cu sânge, puroi și chiaguri de sânge s-a dechis efectuarea investigațiilor digestive și anume rectossigmoidoscopie sau colonoscopie în funcție de gravitatea hemoragiei și starea generală a pacienților.

Pentru a se efectua examinarea intestinului gros și pentru a descoperii etiologia HDI, pacienții vor urma o pregătire de evacuare a intestinului cu o soluție (Fortrans) pentru colonoscopie și doar clismă evacuatorie pentru rectossigmoidoscopie la care se mai adaugă și un regim alimentar (2-3 zile fără fructe și legume crude). Din păcate nu la toți pacienții s-a putut efectua colonoscopie totală datorită stării generale alterate sau intoleranței la soluția pentru pregătire, dar s-a efectua rectossigmoidoscopie.

După efectuarea endoscopiei digestive inferiaore din lotul de 70 de pacienți s-au diagnosticat următoarele surse de hemoragii: hemoroizi, tumori, diverticuloza, rectocolită, ulcer-hemoragica, ischemie, fisuri anale, polipi, angiodisplazie, varice rectale, dar și HDI neidentificate, suspectându-se intestinal subțire.

La 15 de pacienți s-a diagnosticat că hemoroizii sunt sursa hemoragiei, dintre aceștia 5 fiind bărbați și 10 femei, având vârsta cuprinsă între 18 – 75 de ani; 8 pacienți cu RCH, 4 bărbați și 4 femei cu vârsta între 19 și 74 de ani doar la 4 pacienți s-a efectuat colonoscopie, ceilalți 4 pacienți având stare generală mai precară datorită formei severe al RCH și a riscului de complicații (perforații) ce puteau să apară în timpul colonoscopiei; s-a decis efectuarea RS, cu recoltare de biopsie pentru diagnostic RCH și analiză microscopică.

La 6 pacienți s-a diagnosticat diverticuloza colică, diverticuli de mărimi variabile, iar la 2 pacienți s-a efectuat doar RS din cauza intoleranței examinării, dar și datorită dimensiunilor mari ale diverticulilor, ceea ce poate duce la apariția unor complicații.

La 9 pacienți din lot după efectuarea endoscopiei digestive inferioare, s-a declarat tumoră colonică; la 7 pacienți s-a depășit obsacolul (TU) nefiind stenozată și s-a ajuns la cec iar la 2 pacienți s-a întrerupt examinarea fiind TU stenozata. La toți pacienții s-au prelevat biopsii pentru examenul microscopic.

6 pacienți s-au identificat cu colită ischemică – 3 bărbați și 3 femei cu vârsta cuprinsă între 77 și 90 de ani.

Doar la 1 pacient s-a putut efectua colonoscopie totală datorită intervenției, pregătirii inadecvate și intoleranța examinării din partea pacienților, dar și datorită posibilității de apariție a unor complicații.

La 9 pacienți nu s-a identificat sursa HDI suspect fiind intestinul subțire.

6 pacienți s-au identificat cu fisuri anale în urma efectuării colonoscopiei.

La 4 pacienți s-au detectat polipi cu dimensiuni de până la 1,5 cm. care s-au rezecat endoscopic și s-a continuat examinarea ajungându-se la cec. Pacienții au vârste cuprinse între 35 și 60 de ani.

1 pacienți au prezentat scaune cu sânge și cheaguri, iar la endoscopie s-a descoperit prezența unei angiodisplazii cu diametrul de 0,15 – 2 cm. la care s-a efectuat hemostaza endoscopică cu Laser Argon.

La 2 pacienți din lot cunoscuți cu ciroză hepatică s-au diagnosticat varice rectale sângerânde la care s-a încercat efectuarea unei scleroterapii. Pe moment sângerarea s-a oprit, dar pronosticul e dependent în mare măsură de boala de bază. La pacienții cu polipi colonici s-a încercat efectuarea de colonoscopie totală având în vedere asocierea cu posibili tumori maligne, mai ales că unii dintre pacienți aveau peste 50 de ani.

Din întreg lotul de pacienți doar la 46 dintre ei s-a efectuat colonoscopie totală iar la restul de 24 s-a efectuat rectosigmoidoscopie datorită următoarelor cauze: cantitate mare de sânge, peforatie al colonului, vârsta prea tânără, intoleranță la soluția de pregătire, stare generală alterată.

Nici unul dintre pacienții cu hemoroizi, fisuri, tumori și polipi nu au prezentat hemoragii grave iar în ceea ce privește pacienții diagnosticați cu tumori TU evoluția pe viitor poate fi potențial gravă datorită diagnosticului.

Toți cei 6 pacienți cu colită ischemică au avut hemoragii ce au determinat modificări hemodinamice care au impus intervenție endoscopică imediată. Un pacient a prezentat modificări hemodinamice dintre cei RCH iar 6 din cei 6 cu diverticuloza a prezentat hemoragie. Cantitatea prea mare de sânge din colon nu permite progresiunea dar nici stabilizarea precis. Atât pacienții cu angiodisplazie cât și cei cu varice rectale au prezentat modificări hemodinamice care au impus intervenția endoscopică imediată.

În timpul intervenției endoscopice la 15 pacienți din lot s-a diagnosticat hemoragie activă, la 35 de pacienți hemoragie intermitentă, la 9 pacienți hemoragie gravă, iar la restul disconfort abdominal.

Din lot, 21 de pacienți s-au depistat cu boli grave, tumor (TU, diverticuli, colită ischemică) cu vârsta între 19 și 90 de ani (8 pacienți cu vârsta sub 50 de ani și 13 pacienți peste 50 de ani; 12 bărbați și 9 femei).

Sângerare active au prezentat 5 pacienți din cei 6 cu diverticuli, 5 din cei 6 pacienți cu colită ischemică și 1 din cei 8 cu RCH.

Restul de 25 pacienți din lot s-au diagnosticat cu boli ușoare (hemoroizi, polipi, fisuri anale) având vârsta între 18 și 75 de ani, 15 femei și 10 bărbați, 15 cu vârsta sub 50 și 10 peste 50 de ani.

PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL 1: RECTORAGIE

Culegerea datelor:

Datele personale:

Pacient: I.M.

Sex: masculin

Vârsta: 75 de ani

Mediul: rural

A fost internat în clinica Medicală 3 pe data de 23.04.2014 prin Unitatea de primire urgențe.

Motivele internării:

Dureri abdominale în etajul superior, grețuri, vărsături bilioase, febră, rectoragie.

Istoricul bolii:

Boala a debutat în urmă cu câteva zile, cu dureri abdominale în etajul superior, grețuri, vărsături bilioase, febră și frison, rectoragie la emisia de scaun.

Antecedente personale patologice:

HTA, coxartroză, colecistită

Examenul obiectiv:

Stare generală moderat influențată.

La inspecție:

Paloare tegumentară, mucoase umede, țesutul conjunctiv adipos bine reprezentat, stare de nutriție normoponderal, stare de conștienta prezentă sistemul ganglionar nu se palpează, sistemul muscular normal reprezentat, sistemul osteoarticular liber integru mobil

Aparatul respirator: torace simetric normal, sonorit pulmonar normal, fără raluri.

Aparatul cardiovascular: șoc apexian spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, AV 108 extrasistolic, puls arterial periferic prezent, T.A.: 135/85 mmHg.

Aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, sensibil în etajul superior, tușeu rectal, ampulă rectală goală, sânge roșu pe mănușă.

Ficat, căi biliare, splină: ficat marginea inferioară la 2 cm. sub rebord. Splina în limite normale.

Aparatul uro genital: lojă renale libere, Giordano negativ bilateral.

Sistem nervos, endocrin, organele de simț: conștient, orientat temporospatial, reflexe osteotendinoase normal prezente.

Explorări paraclinice

Examen de laborator:

Amilazurie 192 U/L,

VSH 50 mm/h 

Leucocite 13000/

Hematocrit 40.00%

Trombocite 141000/

Volum trombocitar mediu 10.60 fl.

Neutrofilie 82.60%

Limfocite 7.2%

Monocite 9.00%

Bilirubina directă 0,3 mg/dl

Uree 97,80mg/dl

Creatinina serică 2,31 mg/dl

Electrogardiograma: fără modificări semnificative

Radiografie toracică: Fără modficari pulmonare

Ecografia abdominală: ficat suprafață strălucitoare, colecist nelocoid. Rinichi drept 9 cm., rinichi stâng cu mică formațiune transonica atașată polului renal inferior de 2 cm. Splina normală. Pancreasul normal.

Recto-sigmoidoscopie: se pătrunde până la 35 cm. colon cu sânge roșu. Diverticuli sigmoidieni.

Endoscopia: esofag liber, mucoasa gastrică hiperemică ușor edematiata, pe marea curbură și mai accentuat la nivelul corpului gastric, biopsia prezintă antru bulb fără modificări.

Zilnic se urmaresc parametri vitali;

T = 37,7 C

A.V. = 106 b/min

R = 22 rep/min

T.A = 140/80 mmHg

Nevoile fundamentale:

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil tahipnee

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură

Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscată

Diagnostic de nursing – constipația

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn de scurtă durată

Diagnostic de nursing – insomnie, epuizare fizică și psihică, treziri frecvente

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – alterarea circulației periferice

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing – extremități reci, hipotermie

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, iritabilitate, temeri pentru sănătatea sa viitoare

Diagnostic de nursing – anxietate, frică și teamă

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat

Manifestări de dependență – exprimarea lipsei de informare despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres

CAZUL 2: DIVERTICULI SIGMOIDIENI SANGERANZI HDI

Date peronale:

P.S.E 63 ani F

Motivul Internări:

Rectoragie masivă

Istoricul Bolii:

Pacienta P.S.E hipertensivă se internează cu rectoragie masivă

Antecendente personale patologice:

Litiază biliară, HTA, atac de panică

Examen Obiectiv:

Stare generală: influențată

Stare de nutriție: obizitate

Facies: normal

Tegumente: normale

Stare de conștiență: costient, mucoasă normală, țesut conjugtiv adipos în exces, ganglioni nu se palpează, țesut muscular normonton

Stare de Osteoartic: dureri la nivelul col. D I

Aparat respirator: Torace cifotic, egale simetrice amplitudini, freamăt

Aparat cadiovascular: Zgomote cardiace, Tensiune Arterială 145/90

Aparat digestiv: abdomen suplu nedureros. Ficat, căi biliare, splina- ficat splină la relbord.

Aparat Urogenital: loje renale libere, Giordano, micțiune spontană

Explorări paraclinice:

Rectosigmoidoscopie până la 40 cm, colon cu sânge roșu-vișiniu.

Diverticuli sigmodieni

– gastroscopie

Esofag: cu mică hernie hiatală eroziuni deasupra cardiei, mucoasă gastrică intergră, pilor permeabil, mucoasa bulbară interpermeabilă, mucoasa bulbară integră D2-normal

– EKG

– Colonoscopie toatală

Diverticuli sigmodieni, unii cu cheag de sânge în rest colon terminal ileon de aspect normal.

Examen de laborator:

VSH -44,

Glicemie -110 mg/dl,

TQ, INR- 100,

TGO- 23 U/I,

TGP-24 U/I,

Uree- 31.50 mg/dl,

Creatinină -0,75 mg/dl,

Volum Eritrocitar Mediu- 94,40 FL,

Hematetocrit-33,90%

Ecografie: splină normală, NP- normală, rinichi stang, drept normal, ficat steatoză.

22. IV – Rectoragie masivă în cusul serii

23. IV -Rectoragie în cantitate medie

– Stare generală ușor ameliorată

24.IV- În cursul nopții pacienta prezentă rectorogie în cantitate medie, fără acuze subiective

Abdomen Moale, suplu, nedureros, spontan sau la palpare

Diureză prezentă

Regim Hidiric

Zilnic se urmaresc parametri vitali;

T = 36,5 C

A.V.= 92 b/min

R = 16 resp/min

T.A. = 130/80 mmHg

Nevoile fundamentale:

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil tahipnee

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură

Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscată

Diagnostic de nursing – constipația

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat

Diagnostic de nursing – insomnie, epuizare fizică și psihică, treziri frecvente

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – alterarea circulației periferice

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing – extremități reci, hipotermie

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – agitație, iritabilitate, temeri pentru sănătatea sa viitoare

Diagnostic de nursing – anxietate, frică și teamă

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat

Manifestări de dependență – lipsa informări despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres

CAZUL 3 :

Date peronale: V.S. 68 ani M

Motivul Internări: Rectoragie

Istoricul Bolii:

Boala actuală debutează în urmă cu câteva săptămâni cu rectoragii intermitente cu sânge roșu la sfârșitul scaunului. De câteva zile patologia reapare motiv pentru care se internează.

Antecendente personale patologice:

HTA.

Examen Obiectiv:

Stare generală: bună

Stare de nutriție: bună

Stare de constienta: prezentă

Facies: neuroastenic

Tegumente: normale

Mucoase: normale

Stare de constienta: conștient,

Mucoasa normală,

Țesut conjugtiv adipos normal reprezentat,

Ganglioni nu se palpează,

Țesut muscular normonton

Facies neuroastenic,

Tegumente normale,

Mucoase normale,

Fanere normale

Sistem Osteoarticular: integru mobil

Aparat respirator: Torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonară și murmur vezicular în limite normale.

Aparat cadiovascular: Șoc apexian etajul V intercostal stâng pe linia medioclavicularea stângă, zgomote cardiace simetrice, Tensiune Arterială 150/75mmHg , AV 78 b/m.

Aparat digestiv: abdomen suplu elastic, sensibil difuz la palpare, mobil cu respirația. Ficat, căi biliare, splina- în limite normale.

Aparat Urogenital: lojă renale libere ,giordano negativ, micțiuni spontane

Sistem Nervos, endocrin organe de simț, reflexe osteo-tendinoase normale.

Explorări paraclinice: rectosigmoidoscopie până la 22 cm, mucoasă rectosigmoidiană de aspect normal.

Hemoroizi interni gradul II trombozați cu sângerare.

Ecografie abdominală: moderată hepatomegalie steatozică, cu mic chist de 1,3 cm segmentul II, colecist cu calculi de 1, 5 cm și 7 mm.

Căi biliare principale, 7 mm nu se evidențiază calculi. Pancreas hiperreflectogen, neomogen, contur neregulat, splină 11 cm. Rinichi drept și stâng în limite normale, prostată hipertrozată.

– Colonoscopie

– EKG

Examen de laborator:

– VSH -44,

Glicemie -130 mg/dl,

TGO- 20 U/I,

TGP-19 U/I,

Trigliceride 155 mg/dl,

Volum eritrocitar mediu 75,40 FL,

Hematetocrit -31,90%,

Volum trombocitar mediu 11,10 FL,

Neutrofilie 47,10%,

Monocite 10,00%,

Sideremie 20,99 μg/dl,

Reticulocite 2,16 la UM,

Hemoglobină 9,50 g%,

Concentrația medie a hemoglobinei/eritrocite 30,10%,

Hemoglobină eritrocitara medie 20, 80 μg.

Zilnic se urmaresc parametri vitali;

T = 37 C

P = 78 puls/min

R = 20 rep/min

T.A = 150/75 mmHg

Nevoile fundamentale:

1. De a respira și de a avea o bună circulație:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – posibil tahipnee

Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira

2. De a bea și a mânca:

Sursa de dificultate – anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură

Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta

3. De a elimina:

Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic

Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscată

Diagnostic de nursing – constipația

4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:

Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere

Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară

5. De a dormi și a se odihni:

Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere

Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă dur

Diagnostic de nursing – insomnie, epuizare fizică și psihică

6. A de îmbrăca și dezbrăca:

Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca

Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări

7. De a menține temperatura în limite normale:

Sursa de dificultate – alterarea circulației periferice

Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

Diagnostic de nursing – extremități reci, hipotermie

8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:

Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare

Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă

Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă

9. De a evita pericolele:

Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere

Manifestări de dependență – insomnie, iritabilitate, episoade de plâns

Diagnostic de nursing – anxietate, frică și teamă

10. De a comunica:

Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat

Manifestări de dependență – lipsa de informare despre boală și evoluția ei

Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate

11. De a practica religia:

Sursa de dificultate – neacceptarea bolii

Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase

Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase

12. De a fi preocupat în vederea realizării:

Sursa de dificultate – epuizare, anxietate

Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

Diagnostic de nursing – devalorizare

13. De a se recrea:

Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate

Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare

Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative

14. De a învăța:

Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut

Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii

Diagnostic de nursing – dezinteres

CONCLUZII

Etiologia hemoragiei digestive inferioare de cauză colonică este în proporție de 83,36% iar cea din intestinul subțire doar 13,63%.

Din lotul de 57 pacienți cu sângerare colonică, 30 sunt femei și 27 bărbați. În urma studiului făcut sa observat că sexul feminin este majoritar la boli ca : hemoroizi, diverticuloză colonică și angiodisplazie, iar la alte afecțiuni procentul pe sexe este la egalitate , excepție făcând doar Tu colonică, unde majoritar este sexul masculin.

Colonoscopia totală sa efectuat la 66% dintre pacienți.

Datorită hemoragiei prezente și a modificărilor hemodinamice, la majoritatea pacienților din lot sa impus o intervenție endoscopică imediată.

Sub aspectul severități evaluate a HDI nu s-au constatat deiferențe semnificative între sexe.

În unele boli diagnosticate după examenul endoscopic pacienții au putut beneficia de un tratament efectuat endoscopic imediat, comod și foarte eficient pentru bolnavi ( hemostaza endoscopică, polipectomie endoscopică, ligaturare, etc.)

Cele mai frecvente cauze de HDI la pacienți peste 50 de ani sunt: diverticuloza colonică și ischemia.

BIBLIOGRAFIE

ANDREI POPOVICI- Chirurgia colonului , rectului și canalului anal, vol.I, Editura Medicală 2003

CORNELIU BORUNDEL-Medicină Internă, pentru Cadre Medii ,Editura Elli, București 2011

DAVID T. OVERTON – Medicină de urgență, vol.I, Editura ALPHA MDN ,2008

De pe internet: imagini: https://www.google.ro/search?q=imagini+hemoragii+digestiva+inferioara&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=Eg3aU_nvLIeCzAPin4HgDw&ved=0CAYQ_AUoAQ&biw=1164&bih=810#facrc=_&imgdii=_&imgrc=65MUwfsAr9yqjM%253A%3Bn2rV8ezEMw6UUM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.esanatos.com%252Fimagini%252Fmedicale%252Fhemoragia1.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.esanatos.com%252Fboli%252Fboli-digestive%252FHemoragia-digestivasuperioara83471.php%3B400%3B300

DORU DEJICA, GHEORGHE GLUHOVSCHI – Cercetări imunologice recente în rectocolita hemoragică și boala Crohn, în “ Actualități în imunologoa clinică” , Editura Helocon, Timișoara 1994

DUMITRU DUMITRAȘCU, MIRCEA GRIGORESCU, OLIVIU PASCU – Urgențe gastroenterologice, Editura Tehnică, București 1995

JOHN R. BENNET -Practical problems in gastroenterology, London 1986

LUCREȚIA TITIRCĂ- Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viața Medicală Românească, București 1997

LUCREȚIA TITIRCĂ- Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, București 1997

LUCREȚIA TITIRCĂ- Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București 1998

MARK B. TAYLOR- Gastrointestinal emergencies, Williams & Wilkins 1997

MIRCEA GRIGORESCU – Tratat de gastroenterologie, Editura Medicală Națională, București 2001

MIRCEA GRIGORESCU, OLIVIU PASCU – Tratat de gastroenterologie clinică, Editura Tehnică, București 1996

O. FODOR -Tratat de Medicină Internă , Editura Medicală ,București ,2000

OLARIU TEODORA- Anestezie și urgente în terapie intensivă, „Vasile Goldis”

University Press, Arad, 2008

VICTOR PAPILIAN- Anatomia și fiziologia omului , vol.II, Editura Medicală ,București ,2009

BIBLIOGRAFIE

ANDREI POPOVICI- Chirurgia colonului , rectului și canalului anal, vol.I, Editura Medicală 2003

CORNELIU BORUNDEL-Medicină Internă, pentru Cadre Medii ,Editura Elli, București 2011

DAVID T. OVERTON – Medicină de urgență, vol.I, Editura ALPHA MDN ,2008

De pe internet: imagini: https://www.google.ro/search?q=imagini+hemoragii+digestiva+inferioara&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=Eg3aU_nvLIeCzAPin4HgDw&ved=0CAYQ_AUoAQ&biw=1164&bih=810#facrc=_&imgdii=_&imgrc=65MUwfsAr9yqjM%253A%3Bn2rV8ezEMw6UUM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.esanatos.com%252Fimagini%252Fmedicale%252Fhemoragia1.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.esanatos.com%252Fboli%252Fboli-digestive%252FHemoragia-digestivasuperioara83471.php%3B400%3B300

DORU DEJICA, GHEORGHE GLUHOVSCHI – Cercetări imunologice recente în rectocolita hemoragică și boala Crohn, în “ Actualități în imunologoa clinică” , Editura Helocon, Timișoara 1994

DUMITRU DUMITRAȘCU, MIRCEA GRIGORESCU, OLIVIU PASCU – Urgențe gastroenterologice, Editura Tehnică, București 1995

JOHN R. BENNET -Practical problems in gastroenterology, London 1986

LUCREȚIA TITIRCĂ- Explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viața Medicală Românească, București 1997

LUCREȚIA TITIRCĂ- Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, București 1997

LUCREȚIA TITIRCĂ- Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București 1998

MARK B. TAYLOR- Gastrointestinal emergencies, Williams & Wilkins 1997

MIRCEA GRIGORESCU – Tratat de gastroenterologie, Editura Medicală Națională, București 2001

MIRCEA GRIGORESCU, OLIVIU PASCU – Tratat de gastroenterologie clinică, Editura Tehnică, București 1996

O. FODOR -Tratat de Medicină Internă , Editura Medicală ,București ,2000

OLARIU TEODORA- Anestezie și urgente în terapie intensivă, „Vasile Goldis”

University Press, Arad, 2008

VICTOR PAPILIAN- Anatomia și fiziologia omului , vol.II, Editura Medicală ,București ,2009