Ingrijirea Pacientului cu Fractura de Sold

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU

FRACTURĂ DE ȘOLD

CUPRINS

Motto

Introducere

Cap 1 NOTIUNI INTRODUCTIVE

Definitie

Clasificare

Etiologie si epidemiologie

Cap 2 NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

2.1 Notiuni de anatomie

2.2 Notiuni de fiziologie

Cap 3 NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE ALE ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

3.1 Notiuni de anatomopatologie

3.2 Notiuni de fiziopatologie

Cap 4 SIMPTOMATOLOGIE

Cap 5 INVESTIGATII

Cap 6 EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL FRACTURII DE SOLD

6.1 Evolutie

6.2 Prognostic

Cap 7 TRATAMENT SI COMPLICATII

7.1 Tratament

7.2 Complicatii

Cap 8 PREZENTAREA CAZURILOR

Caz 1 26

Caz 2

Caz 3

Anexe

Bibliografie

MOTTO

Cancerul gastric reprezinta pentru Romania o problema importanta, avand in vedere frecventa lui inca mare. Neoplasmul gastric reprezinta in lume o cauza importanta de mortalitate prin cancer

CAPITOLUL 1

NOTIUNI INTRODUCTIVE

1.1 DEFINITIE

Cancerul gastric este un proces proliferativ de neoformatie a peretelui gastric.

INCIDENTA CANCERULUI GASTRIC

Cancerul gastric reprezinta cea mai frecventa forma de tumora maligna a tractului digestiv din tara noastra, incidenta prezentand insa mari variatii geografice (cea mai ridicata in Banat). Afectiunea survine de doua ori mai frecvent la barbati decat la femei. Desi numarul cazurilor aparute la tineri a crescut in ultimul timp, incidenta maxima a cancerului gastric este la varsta cuprinsa intre 50 si 60 de ani (varsta "cancerului gastric"). Incidenta difera mult de la o tara la alta (maxima in Chile, Japonia, China, Austria, Finlanda, Ungaria si minima in Egipt, Malayezia, SUA) din motive ramase necunoscute.

1.2 CLASIFICARE

Frecvent in tarile scandinave, Japonia, America de sub; B > F, peste 50 de ani.

Asociat cu consumul de alimente conservate prin afumare si sarate, gastrita cronica atrofica sigrupul sangvin AII.

Are 2 modele macroscopice de aparitie : cancerul gastric precoce si avansat.

Cancerul gastric precoce ( notiune introdusa de scoala Japoneza de endoscopie ) se caracterizeaza prin desfasurarea procesului neoplazic in mucoasa si sub mucoasa, indifferent de invazia ganglionara sau prezenta de metastaze si are 3 forme :

Tipul protruziv

Tipul superficial ( supradenivelat, plat si subdenivelat )

Tipul escavat.

Cancerul gastric avansat ( Bormann ) se caracterizeaza prin invazia muscularei proprie si a subseroasei si are 4 forme macroscopice:

Ulcerat

Ulcerat-infiltrativ

Infiltrativ difuz

Diagrama cancerului gastric avansat

Diagrama cancerului gastric preocce

Studiile moleculare in cancerul gastric au aratat:

In adenocarcinoamele bine differentiate activarea proto-oncogenei c-met ( ce codifica HGFR = scatter factor) si inactivarea antioncogenei p53.

In adenocarcinoamele slab diffrentiate amplificarea genei Her-2/neu si a genei k-sam ( ce codifica receptori tirozin kinazici)

Tipuri histopatologice de adenocarcinoma gastric

Clasificarea OMS acancerului gastric il imparte in:

Adenocarcinoame cu formele :

-tubular

– papilar

– mucinos

– cu celule “ in inel cu pecete”

Carcinom adenoscuamos

Adenoacantom

Carcinoma cu celule scuamoase

Carcinoma nediferentiat.

Clasificarea clinic-epidemiologica a lui Lauren – table

Adenocarcinom gastric tubular bine diferentiat, HE, 10x

EGFR pozitiv in vase peritumoral intr-un

adenocarcinom gastric tubular, 10x

EGFR pozitiv in vase la nivelul frontului de invazie si in glande tumorale intr-un adenocarcinom gastric, 4x

Adenocarcinom gastric papilar, PCNA pozitiv in nucleii celulelor tumorale, 20x

Adenocarcinom gastric mucinos cu invazie in musculara propria, HE, 4x

Celule in 'inel cu pecete', intr-un adenocarcinom gastric mucinos, HE, 10x

Acelasi caz, celule in 'inel cu pecete', plutind in mucus, HE, 10x

Supravietuirea in cazul cancerului gastric precoce este de 99% la 5 ani in afectarea strict mucoasa si de 91% la 5 ani in afectarea mucoasei si submucoase.

Placarde de carcinom „ in situ” se extind in continuare invizibile in jurul tumorii vizibile = „ fenomenul placii continue”.

Evolutia de la cancer gastric precoce la gancer gastric avansat necesita aproximativ 8 ani.

Supravietuirea de la 5 ani este de 50%, fara prinderea seroasei, fara metastaze hepatice sau peritoneale si cu ganglionii limfatici regionali liberi. Supravietuirea post-chirurgicala este de 20% la 10 ani in cazul cancerului gastric avansat si de 90% la 10 ani in cazul cancerului gastric precoce.

Ki-67 pozitiv in nucleii celulelor tumorale intr-un adenocarcinom gastric, 20x

Apoptoza celulelor tumorale intr-un adenocarcinom gastric, imunofluorescenta, 40x

Adenocarcinom gastric

Diseminarea pe cale limfatica se face in ganglionii regionali ( gastrici, celiaci), iar la distanta determina o serie de semen caracteristice: adenopatia supraclaviculara stanga ( semnul Virchow-Troisier), adenopatia axilara stanga ( semnul Irish), metastaza din ombilic ( semnul sister’s Joseph).

Diseminarea hematogena se face inficat si in ovare ( tumori Krukenber).

Diseminarea trancelonica determina ascita neoplazica.

1.3 ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

ETIOLOGIE

Cauza cancerului ramane inca necunoscuta, desi in geneza lui au fost incriminati mai multi factori dintre care amintim:

1. EREDITATEA Exista numeroase observatii clinice in care membrii unei anumite familii (printre care si cea a lui Napoleon Bonaparte) sunt afectati in mod particular de cancer gastric. De asemenea sunt suficiente dovezi care atesta persoanele cu grupa sanguina A II (nesecretanti de antigen de grup sanguin) sunt mai predispuse la cancer gastric decat cele cu alte grupe sanguine. De asemenea bolnavii cu acanthosis nigricans (o afectiune dermaiologica transmisa genetic) dezvolta extrem de frecvent cancerul gastric.

2. FACTORI LOCALI

Afectiunile gastrice predispozante pentru cancer gastric sunt:

·         gastrita cronica atrofica: cel mai adesea in legatura cu infectia Hp; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaza de la displazie usoara la severa (aceasta din urma considerata de fapt un adevarat cancer intra-epitelial).

·         polipii adenomatosi gastrici: reprezinta o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste 1 cm, iar cei peste 2 centimetri au sanse mari de malignizare). De aceea, se indica polipectomia endoscopica a acestor polipi in momentul descoperirii lor.

·         rezectia gastrica in antecedente (pentru ulcer) reprezinta un factor de risc, in general la mai mult de 15 ani de la rezectie. De obicei, se constata o stomita inflamatorie, cat si leziuni de gastrita a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea urmaririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la rezectia chirurgicala.

·         gastrita cu pliuri gigante Ménètriere are un risc de aprox. 15% de a se transforma malign.

·         ulcerul gastric reprezinta un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de confuzie diagnostica endoscopica, unele neoplasme putand avea si ele perioade de epitelizare ( cancer ulcerat). Exista obligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se biopsieze multiplu fiecare ulcer gastric si de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric sa fie verificata endoscopic (cu biopsie din cicatrice). De retinut posibilitatea existentei unor cancere ulcerate, susceptibile de cicatrizare sub tratament medical.

3. FACTORI DE MEDIU – alimente; – agenti infectiosi; – continutul solului in minerale – au fost incriminati pe baza incidentei mai mari a cancerului gastric in anumite regiuni ale lumii si in mediul urban fata de cel rural, dar nu exista dovezi suficiente in privinta rolului in geneza acestei afectiuni. Standardul economico-social scazut poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentatie, infectie HP etc.

EPIDEMIOLOGIE

Reprezinta 10% din toate cancerele tractului gastrointestinal, iar 10% din decesele datorate cancerelor tractului gastrointestinal sunt date de cancerul gastric. Reprezinta a 10-a cauza de deces prin cancer.

In Romania in 1997 incidenta a fost de 20 la 100.000 de locuitori, iar mortalitatea de la 17 la 100.000 de locuitori.

In Romania incidenta estimate pentru anul 2000 a fost de 22,18 la 100.000de locuitori, iar mortalitatea de la 18,60 la 100.000de locuitori.

Factori de risc:

Dieta. Sunt implicate:

Carnea si pestele preparate foarte sarat, alimentele afumate.

Dieta saraca in fructe si vegetale.

Aport crescut de nitrati in apa de baut.

Infectia cu Helicobacter Pylori creste riscul cancerului gastric de 3-6 ori fata de normal.

Afectiuni considerate precursori ai cancerului gastric.

Aclorhidria creste riscul cancerului gastricde 4-5 ori fata de normal.

Anemia pernicioasa creste riscul de 18 ori fata de normal.

Gastrita atrofica.

Gastrita hipertrofica ( boala Menetrier ).

Metaplasia intestinala seasociaza cu cancerul gastric de tip intestinal.

Polipul gastric adenomatous: riscul de cancer gastric este de 10-20%.

Fumatul , varsta > 50 ani, grupul sanguin.

Tipuri histologice

Adenocarcinoma 95%

Carcinoma cu cellule scuamoase

Adenoacantom

Tumori carcinoide

Leiomiosarcoame

Limfom nonhodgkin

Clasificarea histologica a cea mai utilizata a adenocarcinoamelor gastrice este a lui Lauren ( 1995) care le separa in doua varietati:

Tipul intestinal reprezinta un carcinom diferentiat cu o tendinta de a forma glande. In nastere in zonele de metaplazie intestinalasi are un prognostic bun.

Tipul difuz are o predilectie pentru diseminarea extensiva submucoasa, metastazare incipienta si un prognostic prost.

Pentru pacientele cu adenocarcinom, boala avansata recurenta sau metastatica se recomanda evaluarea supraexpresie Her2 neu prin imunojhistochimie sau ( IHC) sau fluorescenta in situ hibridizare ( FISH 0 ).

Localizare:

51% implica antrul;

18% mica curbura;

21% corpul gastric;

7% cardia;

3% marea curbura.

Semne si simptome: dureri epigastrice, balonare, discomfort epigastric.

In stadiile avansate apare anorexie, varsaturi, scadere ponderala, anemie, masa tumorala.

Hematemeza sau melena apar la 25% din cazuri.

Metastazele apar in ficat, plaman, peritoneu, ganglioni limfatici supraclaviculari, ombilic ( nodului Sister Joseph), ovare ( tumori krukenberg).

Sindroame paraneoplazice:

Acantozis nigricans.

Polimiozita, dermatomiozita.

Eritem circinat, penfigoid.

Dementa , ataxie cerebelara.

Tromboza venoasa idiopatica.

CAPITOLUL 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE CANCERULUI GASTRIC

2.1 NOTIUNI DE ANATOMIE

ASEZAREA

Se afla in cavitatea abdominala, in partea stanga , sub diafragma, in loja gastrica (etajul supramezocolic) (vezi figura nr. 1). La omul viu are pozitia verticala, iar la cadavru este aproape orizontal.

RAPORTURI

Aflandu-se situat in regiunea supramezocolica, stomacul are in partea de sus, inainte si la dreapta, raporturi cu diafragma, ficatul si micul epiplon, la stanga cu splina, in jos cu colonul transvers, inainte cu peretele abdominal si inapoi cu pancreasul, rinichiul stang si splina).

CONFIGURATIA EXTERNA

Are forma literei "J", masurand cand este plin moderat 25 cm. lungime, 10 cm. latime si 8 cm. grosime. Capacitatea mijlocie atinge 1300 ml. Prezinta trei portiuni: – fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga si priveste spre diafragm. Reprezinta camera cu aer a stomacului si nu contine alimente. – corpul este partea mijlocie; – portiunea pilorica sau portiunea orizontala este partea inferioara, cea mai ingusta a stomacului si are doua segmente: – antrul piloric; – canalul piloric. Stomacul are: a) doua fete: – anterioara; – posterioara. b) doua margini sau cuburi: – mica curbura concava si orientata spre dreapta; – marea curbura convexa si orientata spre stanga, avand o lungime de circa 40 cm. Stomacul este in legatura, prin cele doua extremitati ale sale, cu esofagul si intestinul subtire. Orificiul prin care stomacul comunica cu esofagul se numeste cardia si este usor dilatabil, avand un musca camera cu aer a stomacului si nu contine alimente. – corpul este partea mijlocie; – portiunea pilorica sau portiunea orizontala este partea inferioara, cea mai ingusta a stomacului si are doua segmente: – antrul piloric; – canalul piloric. Stomacul are: a) doua fete: – anterioara; – posterioara. b) doua margini sau cuburi: – mica curbura concava si orientata spre dreapta; – marea curbura convexa si orientata spre stanga, avand o lungime de circa 40 cm. Stomacul este in legatura, prin cele doua extremitati ale sale, cu esofagul si intestinul subtire. Orificiul prin care stomacul comunica cu esofagul se numeste cardia si este usor dilatabil, avand un muschi sfincter slab dezvoltat. Orificiul dinspre intestinul subtire se numeste pilor si este inchis printr-un muschi – sfincterul piloric. La nivelul pilorului, mucoasa stomacala prezinta o prelungire a carei margine libera este indreptata spre intestin, formand valvula pilorica.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele stomacului este constituit din patru tunici, care, considerate de la exterior spre interior, sunt:

I. Tunica seroasa: – aceasta tunica este formata din peritoneul visceral. Seroasa inveleste stomacul aproape in intregime, lasand neacoperita, la nivelul ligamentului gastrofrenic, numai o mica portiune care vine in raport direct cu diafragmul. Ea se continua cu elementele de sustinere si fixare ale stomacului alcatuind epiplonul gastrocolic, gastrohepatic si ligamentul gastrofrenic.

II. Tunica musculara: – este alcatuita din fibre musculare netede, asezate in trei straturi: – stratul extern este format din fibre longitudinale, fiind continuare a fibrelor longitudinale ale esofagului; – al doilea strat contine fibre asezate circular; – al treilea strat, cel intern, este format din fibre dispuse oblic ("parabolice" sau "in ansa"). Paturile de fibre musculare aluneca unele fata de altele ceea ce permite destinderea si relaxarea peretilor stomacului atunci cand acesta este plin sau gol.

III. Tunica submucoasa: – este formata din fibre conjunctive si fibre elastice. IV. Tunica mucoasa: – numita si mucoasa stomacala este prevazuta cu numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Aceste cutari se datoreaza faptului ca intinderea mucoasei este mai mare decat suprafata interna a stomacului, chiar cand acesta este plin. La nivelul curburii mici pliurile sunt mici, aici fiind calea gastrica). Mucoasa are o grosime de circa 2 mm. si este formata dintr-un epiteliu cilindric simplu, printre care se afla glandele unicelulare, care secreta mucus si dintr-un corion, in grosimea caruia se gasesc numeroase glande gastrice in numar de aproximaiiv 40.000.000, care alcatuiesc aparatul secretor al mucoasei. Dupa pozitia lor, dupa structura si functiile pe care le indeplinesc, glandele gastrice sunt de trei tipuri:

1. Glandele fundice: – sunt glandele principale ale stomacului – numite si glandele proprii se afla situate in regiunea fundica a corpului stomacului. Ele sunt glande tubuloase, ramificate sau simple. Secreta acid clorhidric, pepsina, labferment si mucina.

2. Glandele pilorice: – situate in regiunea pilorica sunt glande tubuloase, ramificate sau simple, secreta labferment si mucina.

3. Glandele cardiale: – situate in mucoasa regiunii orificiului cardia, sunt glande tubuloase, ramificate sau simple si secreta lipaza stomacala.

VASCULARIZATIA STOMACULUI

Stomacul este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastrica stanga si artera gastrica dreapta se anastomozeaza de-a lungul micii curburi a stomacului; artera gastroepiploica dreapta se anatomozeaza cu artera gastroepiploica stanga de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splionica vascularizeaza fundul si fetele stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anatomozeaza si formeaza trei retele: – reteaua seroasa; – reteaua musculara; – reteaua submucoasa. Din capilarele acestor retele se formeaza venele, care alcatuiesc un plex in subseroasa si apoi formeaza venele stomacului: – vena coronara a stomacului; – venele gastroepiloice (dreapta si stanga); – venele scurte. Toate aceste vene se varsa in vena porta sau ramurile ei.

LIMFATICELE stomacului formeaza o retea mucoasa, o retea subseroasa. Acestea sunt repartizate in mica curbura si in marea curbura. (vezi figura II).

INERVATIA

Stomacul are o inervatie complexa. Ea este formata din fibre provenite din plexul solar, care sunt fibre simpatice si fibre parasimpatice (din nervii vagi). Aceste fibre, patrunzand in peretele stomacului, formeaza trei plexuri simpatico – parasimpatice: – un plex slab dezvoltat, numit plexul subseros al suprafetei tunicii musculare; – un plex mai dezvoltat, asezat in grosimea tunicii musculare, numit plexul Auerbach; – un al treilea plex, de asemenea mai putin dezvoltat, care se numeste plexul Meissner, asezat in submucoasa. Plexurile sunt formaie din fibre nervoase si celule nervoase.

2.2 NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.

           Digestia gastrica

            Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

–         actiunii enzimelor din sucul gastric

–         miscarilor stomacului

            Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime:

§         pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa gastrica – si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai simple – polipeptide sau peptone.

Eliberarea HCl si pepsinei

§         labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.

§         lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou).

§         lizozimul

§         factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12.

§         mucina are rol protector al mucoasei gastrice.

            Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

            Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare).

            Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

                         Stimularea de HCl                                              Digestia intestinala

            Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

v     faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

v     faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.

v     faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

            Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: – mecanism de autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; – eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante numita enterogastron; – prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).

            Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice.

            Motricitatea gastrica

            Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de contractii:

  tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.

  peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden.

 Peristaltism

            Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.

            Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).

CAPITOLUL 3

NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE

3.1 NOTIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE

Dupa sediu: – 70% din cancerele gastrice au localizare antrala; – 20% juxtacardiala; – 10% pe peretii stomacului sau in regiunea fundica. Se disting mai multe forme macroscopice:

a) cancerul ulcerate care ia aspectul unei ulceratii cu marginile neregulate si adesea mamelonate. in profunzime invazia atinge destul de rapid submucoasa si determina hemoragii oculte care duce la anemii progresive;

b) cancerul vegetant sau polipoid se tradeaza printr-o masa proliferanta in lumenul gastric. in aceasta forma cancerul poate sa ramana un oarecare timp limitat la mucoasa si submucoasa ca apoi sa prinda seroasa si viscerele vecine , ducand la un cancer gastric exuberant, caracterizat de o masa tumorala abdominala usor palpabila, mai mult sau mai putin mobila in functie de extensia sa;

c) formele ulcero-vegetale rezulta din combinarea celor doua forme descrise mai sus;

d) cancerele infiltrative prezinta doua aspecte, acela traversand straturile peretelui gastric pana la seroasa si se insoteste adesea de o ulceratie si cel care progreseaza din aproape in aproape in statiile submucoase, intermusculare si subseroase ale stomacului.

Este vorba de schirusul stomacului sau linia plastica carcinomaioasa. Se poate intampla ca mucoasa sa nu prezinte modificari in afara unei atrofii evidente. Peretele gastric este ingrosat si cartonos. Aspectele microscopice sunt diverse, astfel: – adenocarcinomul, cancerul cel mai frecvent, prezentand un stadiu sigur de diferentiere glandulara; – cancerul coloid caracterizat de o abundenta a celulelor mucipare, cu aspectul icrelor de peste; – cancerele anaplastice cu evolutie foarte rapida.

3.2 NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIA

Tabloul clinic al cancerului gastric poate fi polimorf, depinzand de cat de avansat este. Simptomele cele mai frecvente sunt: epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge pana la inapetenta totala (eventual refuzul complet de a consuma carne), pierderea ponderala progresiva, anemia feripriva. Durerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu durere postprandiala, care cedeaza adesea la pansamente gastrice. Pierderea ponderala poate ajunge in formele avansate pana la casexie neoplazica. Mai rar, poate aparea o hemoragie digestiva (hematemeza si/sau melena), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui neoplasm gastric. In formele avansate se poate palpa o masa epigastrica.

Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un sindrom anemic, chiar usor sau moderat, cu sau fara simptome dispeptice. Pot aparea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis nigricans etc.

Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot aparea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se face cel mai adesea intamplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate pentru o simptomatologie epigastrica.

Tabloul anatomopatologic al cancerului gastric

Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu un grad de diferentiere variabila. Cu cat este mai slab diferentiat, cu atat este mai agresiv. Exista unele neoplasme cu aspect histologic de "inel cu pecete" (deosebit de agresive).

Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv burjonant, un aspect ulcerat si unul infiltrativ. Aspectul protruziv burjonant, sangerand, este tipic pentru malignitate. Cel ulcerat are in general margini neregulate, infiltrate, dure si trebuie diferentiat endoscopic de ulcerul gastric (prin biopsie endoscopica multipla). Tipul infiltrativ de cancer (linita plastica) realizeaza o infiltrare difuza, intinsa a peretelui gastric, caruia ii confera rigiditate, si trebuie deosebit de limfomul gastric.

Extensia transparietala a cancerului gastric este in general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp pancreatic, colon transvers). De asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la distanta. Metastazarea se face cel mai frecvent in ficat si plaman. Uneori poate aparea peritonita carcinomatoasa.

Stadializarea TNM (tumora, nodul ganglionar, metastaza) permite stabilirea prognosticului si a atitudinii terapeutice:

-tumora: T1 prinderea mucoasei si submucoasei;

T2 prinderea muscularei;

T3 prinderea seroasei;

T4 prinderea organelor din jur.

-adenopatia: N0 lipsa invaziei ganglionare;

N1 prinderea ganglionilor de vecinatate (pana la 3 cm de tumora);

N2 prinderea ganglionilor la distanta.

-metastaze: M0 absenta metastazelor;

M1 metastaze la distanta.

CAPITOLUL 5

INVESTIGATII DE LABORATOR

DIAGNOSTICUL

Cel mai adesea se porneste de la un sindrom dispeptic, epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un sindrom anemic neelucidat. Prezenta agregarii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni precanceroase cunoscute poate atrage atentia.

Examenul obiectiv este de obicei sarac, dar in formele avansate va permite palparea unei mase epigastrice sau/si a unor adenopatii supraclaviculare (semnul Virchow).

Examenele paraclinice:

– biologic, se va remarca de obicei o anemie feripriva, moderata sau severa. Exista insa neoplasme gastrice, care pot merge fara anemie (linita plastica).

-gastroscopia este metoda diagnostica de electie. Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei (friabilitate, sangerare) si preluarea de biopsii multiple pentru confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.

Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi : protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).

Cancerul gastric incipient (superficial – cel care prinde doar mucoasa si submucoasa) se clasifica din punct de vedere endoscopic (clasificarea japoneza):

-tipul I – protruziv

-tipul II- superficial: II a supradenivelat

II b plan

II c deprimat

-tipul III- excavat.

EXAMENE PARACLINICE

In general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rara in Europa, unde boala se descopera, in genere, intamplator. In schimb, in Japonia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde cautarea endoscopica este activa (screenig in populatie generala peste 40 de ani), descoperirea este relativ frecventa. Bineinteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde de stadiul descoperirii bolii. In cazul cancerului gastric incipient supravietuirea la 5 ani dupa operatie este de 95%.

-bariu pasajul gastric este in general o metoda depasita diagnostic, adresandu-se in general neoplasmelor avansate sau cazurilor cu linita plastica (aici ajutorul diagnostic este bun, adesea superior endoscopiei). Examenul radiologic nu poate diagnostica cazurile incipiente de boala si nu permite preluarea biopsiei. Se prefera endoscopia diagnostica per primam si nu verificarea unui examen radiologic dubios, din cauza riscurilor de scapare diagnostica a radiologiei.

-ecografia transabdominala poate evidentia prezenta unor metastaze hepatice sau eventual a unor adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abdominale intamplatoare poate descoperi o masa epigastrica "in cocarda", ceea ce poate sugera un neoplasm gastric (verificarea endoscopica ulterioara este obligatorie).

-echo-endoscopia permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice.

– Secretia gastrica: studiul ei nu are prea mare valoare pentru diagnostic desi se cunoaste de mult timp ca unele cancere sunt insotite de aclorhidrie si cresterea concentratiei LH, B-Glucoronidazei si acidului lactic in sucul gastric.

– Examinarea citologica: a secretiei gastrice sau testul de fluorescenta a celulelor in lavajul gastric pot avea un rol important in depistarea timpurie a bolii.

– Alte investigatii: majoritatea bolnavilor au anemie (de obicei feripriva) si VSH-ul crescut. Hemoragiile oculte, permanente, sunt prezente la aproximaiiv 3/4 dintre bolnavi.

Diagnosticul diferential. se face cu:

– tumorile benigne;

– ulcerul gastric;

– tuberculoza gastrica;

– sifilisul gastric.

CAPITOLUL 6

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

6.1 EVOLUTIE

In cazurile netratate este invariabil fatala. Au fost insa cateva cazuri in care s-a produs vindecarea "spontana" a leziunii, fie prin calcifiere, fie prin autosterilizare imunologica. in majoritatea cazurilor neoperate decesul se produce in mai putin de un an de la data stabilirii diagnosticului.

Evolutia este in functie de potentialitatea maligna, de sediul si de tendinta la metastaze. La tineri evolutia este mai rapida. Cancerele ulceroase au o evolutie mai lenta. Cancerele corpului si tuberozitatii mari nu dau tulburari mecanice functionale. Ele evolueaza multa vreme latent. O data aparute simptoamele, evolutia este rapida.

6.2 PROGNOSTIC

Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul histologic (slab sau bine diferentiat), de varsta pacientului.

Supravietuirea este foarte buna doar in cancerele superficiale (95% la 5 ani). Operabilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se poate realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acestia supravietuirea la 5 ani este de aprox.25%.

Extensia locala din aproape in aproape este in general submucoasa, musculoasa si subseroasa. Invazia depaseste limitele vizibile cu ochiul liber si posibilitatile palpaturii sau limitele anatomice ale viscerelor vecine (duodenul si esofagul). De obicei pilorul este limita invadarii inferioare, pe cand invadarea esofagului nu depaseste 3 cm. Aceasta extensie locala justifica legea oncologica de a depasi prin rezectie in sus limita macroscopica a tumorii a 6 – 10 cm., iar in jos, de a extirpa 2 – 3 cm. din duoden in cazul tumorilor localizate in vecinatatea pilorului. in cazul gastrectomiei totale sau polare superioare sa se indeparteze cel putin 3 cm. din esofagul interior.

Extensia regionala se face pe cale limfatica. Atingerea unor grupuri ganglionare, relee limfatice ale stomacului, este in functie de localizare tumorii. Invazia limfatica se face in mai multe stadii succesive, astfel: – primul stadiu este acela al adenopatiei imediate. De la inceput trebuie considerate trei grupuri ganglionare: grupul micii curburi, grupurile sub si retropilorice, grupurile suprapilorice si pancreatice superioare; – al doilea stadiu intereseaza grupul arterei hepatice, grupurile pancreatice, grupurile celiace de la emergenta trunchiului celiac si grupurile splenice, mai ales cand tumoarea este localizata la nivelul corpului gastric, de unde necesitatea splenectomiei in cazul gastrectomiilor totale si polare superioare; – al treilea stadiu face cazul inoperabil. Sunt prinse grupurile ganglionare hepatice din hilul ficatului, grupul juxtacardial, grupurile mezenterice si lomboaortice. Extensia la distanta (metastazara). Se face pe cale sanguina si atinge mai ales ficatul, plamanul, oasele, succesiv sau izolat. Uneori bolnavii mor inaintea aparitiilor metastazelor. Pe cale limfatica pot fi invadati de la distanta ganglionii supra claviculari stangi din grupurile scalenice, dand adenopatia Wirchow-Traisier.

Metastazele pe cale peritoneala, cum sunt cele ovariene de tipul tumorilor Krukenberg si metastazele etajate (Blumer) la perete sau viscerele bazinului.

Examenul obiectiv in faza initiala este negative, intr-un stadiu avansat se observa:

– slabire progresiva;

– paloarea teroasa a tegumentelor;

– tumoarea epigastrica;

– hepatomegalie dura si neregulata datorita metastazelor;

– examinarea regiunii supraclaviculare stangi poate evidentia metastaze ganglionare.

Nu exista intradevar simptome indicatoare ale cancerului gastric. Trebuie sa se suspecteze aceasta boala cand tulburarile digestive si mai ales dispepsia, se insotesc cu hipoclorhidrie si anemie si daca exista o anorexie electiva (care se pot intalni) fata de unele alimente.

Alte semne obiective care se pot intalni sunt:

– febra;

– ascita;

– edeme la membrele inferioare;

– tromboflebite.

CAPITOLUL 7

TRATAMENT SI COMPLICATII

7.1 TRATAMENT

A. Chirurgical. Tratamentul de electie si radical al cancerului gastric este chirurgia. Se realizeaza gastrectomia cu limfadenectomie. De obicei, se realizeaza o gastrectomie subtotala sau totala (cu esojejunostomie), depinzand de localizarea si extensia tumorala.

B. Endoscopic. Cancerele depasite chirurgical pot eventual beneficia de un tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer.

De asemeni, se poate practica mucosectomia endoscopica la formele de cancer gastric incipient – "in situ". Aceasta consta in injectarea de ser fiziologic sub leziunea neoplazica si transformarea ei intr-un "pseudopolip sesil", care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecata endoscopic va fi examinata morfopatologic in totalitate, pentru a se vedea daca rezectia a fost radicala.

C. Chimioterapia. Chimioterapia postchirurgicala este de obicei indicata, mai ales in formele mai avansate, si cuprinde mai multe cure de adriamicina cu 5-FU.

In general insa prognosticul cancerului gastric ramane rezervat. De aceea, se incearca gasirea unor protocoale de descoperire precoce a cancerului gastric, de indepartare endoscopica a leziunilor precanceroase (polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a stomacului operat (dupa 15 ani de la rezectie).

O problema mai spinoasa este aceea a infectiei cu Helicobacter Pylori, carcinogen de ordinul I (dupa OMS) pentru neoplasmul gastric. Se pune problema eradicarii acestei bacterii la unele categorii de pacienti (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendentii pacientilor cu neoplasm gastric sau la pacientii cu rezectii gastrice anterioare. Dezvoltarea in viitor a unui vaccin impotriva HP va rezolva probabil multe din problemele legate de cancerul gastric.

7.2 COMPLICATII

Toate complicatiile grabesc evolutia fatala a cancerului.

1. Hemoragia: hemaiemeza si melena sunt de scurta durata si cantitativ reduse. Sangerarile masive sunt (de scurta durata si cantitativ reduse) rare (5%), duc la casexie cu anemie pronuntata. Hemoragiile mari, mortale, survin rar in cancer.

2. Perforatia spontana in cavitate libera abdominalaa este rara. Se produce in ulcerele canceroase ale curburii mici. Prognosticul lor este grav. Perforatia cronica se face in ligamentul gastro-hepatic, in organele vecine. Perforatia in colon realizeaza fistula gastrocolica.

3. Stenoza pilorica survine in 50% din cancerele gastrice. Prezinta semne obisnuite ale obstructiei pilorului. Evolutia este rapida, cu fenomene de denutritie, cu varsaturi abundente, cu miros de putrefactie. La examenul obiectiv apare starea de denutritie, cu bombarea regiunii superioare a abdomenului si scobirea regiunii subombilicale. Diagnosticul se face dupa istoricul scurt, starea generala alterata, anemie, VSH accelerat, rezistenta la tratament. Evolutia stenozei este rapida, progresiva.

4. Metastaze: cancerul gastric produce numeroase metastaze, locale sau la distanta. Metastazele in ganglionii regionali retroperitoneali si mezenterici sunt precoce. Cancerul gastric determina metastaze in: – ficat (icter, ficat neregulat); – plamani (cu aspect miliar); – oase (cu fenomene de compresiune sau fracturi spontane); – creier (pareze cu tulburari psihice); – ovar (tumori Kruckenberg); – peritoneu (ascita cu caracter hemoragic, mase tumorale) etc.

PREZENTARE DE CAZ NR. 1

A.Nume si prenume:
Sex:
Varsta:
Nationalitate : Romana
Adresa: Braila
Data internarii:
B.Identificare sociala:
Religie: Ortodoxa
C.Situatie administrativa:

D.Descrierea pacientului:
Diagnostic la internare:
Diagnostic la 72 h:

Diagnosticul la externare :

Motivele internarii :

AHC :

APP:

Conditii de viata si mediu:

Comportamente :

Preferinte alimentare:

Activitati preferate :

Istoricul bolii :

Examen clinic general
Stare generala:
Stare de nutritie :
Stare de constienta:
Tegumente si mucoase:
Tesut conjunctiv-adipos:
Sistem ganglionar:
Sistem muscular:
Sistem osteo-articular:
Aparat respirator:

Aparat cardiovascular:, TA mm , AV = b/m.
Aparat digestiv:
Aparat uro-genital:

SN:

SNC :

T.R. :

Rx cord-pulmon :

EKG:

Urografie:

Ecografie:

EXAMENE PARACLINICE

Tratament

Culegerea datelor
Date obiective:

Nume si prenume:

TA mmHg, AV b/min

Date subiective:

Analiza datelor

Dx : Diaree datorita chimio sau radioterapiei cauzata de inflamatia mucoasei intestinale si cresterea mobilitatii.

Dx: Constipatie datorita scaderii aportului de fibre din alimentatie, datorita scaderii activitatii fizice manifestata prin slabiciune, stomatita, anorexie, greata si constipatie.

Scop: Asigurarea tranzitului intestinal pe perioada spitalizarii.

Obiective: Combaterea zilnica a constipatiei sau diareei

Asigurarea unui scaun moale, format zilnic.

In caz de diaree prevenirea deshidratarii.

Interventii nursing

Apreciez eliminarea scaunului, frecventa, aspectul, consistenta, daca e insotit de crampe abdominale, zgomote intestinale.

Administrez laxative sau clisma sau antidiareice prescrise.

Ofer mese mici si frecvente, sarace in reziduri si lipide.

Educ pacientul sa evite alimentele condimentate, crude, flatulente ( controleaza diareea reducand iritatia si motilitatea intestinala).

Ofera alimente bogate in fibra daca inflamatia intestinului nu este severa.

Cresc aportul de lichide, incurajez mobilizarea bolnavului si exercitiu fizic daca se poate pentru a preveni constipatia.

Clisma evacuatoare daca este recomandat.

Asigur intimitatea, pozitie sezand, comoda pentru defecatie.

Educ pacientul in legatura cu dieta.

Evaluare

Pe perioada spitalizarii pacientul a prezentat alternanta intre constipatie si diaree dupa administrarea pacientului.

Pacientul a avut scaun fiziologic normal

ZIUA 1 BILANT HIDRIC

ZIUA 2 BILANT HIDRIC

ZIUA 3 BILANT HIDRIC

ZIUA 4 BILANT HIDRIC

ZIUA 5 BILANT HIDRIC

Dx: Alterarea protectiei datorita leucopeniei, trombocitopeniei, chimioterapicelor, iradierilor, diagnosticului.

Dx: Risc mare de infectie datorita afectarii mecanismelor de apa rare, secundare leucopeniei si imunosupresiei, cauzate de chimio sau radioterapie manifestata prin leucopenie trombocitopenie.

Scop: Prevenirea infectiilor si a alor complicatii pe perioada spitalizarii .

Obiective:

Cresterea rezistentei organismului zilnic.

Scaderea tendintei la hemoragie evidentiate prin imbunatatirea valorilor hemogramei, a examenului de urina, functii vitale si temperature in limite normale.

Interventii nursing:

Observ pacientul pentru febra, frison, junghi thoracic, tuse care pot indica o posibila infectie pulmonara cauzata de imunosupresie.

Observ urina urat mirositoare, tulbure, prezenta disuriei, polakiuriei, care pot indica o infectie urinara.

Observ tegumentele pentru leziuni, drenaj, iritarea mucoaselor care pot indica infectii la nivelul tegumentelor sau mucoaselor.

Observ tegumentele si mucoasele pentru pete si echimoze.

Observ prezenta sangelui in scaun sau urina.

Observ articulatiile pentru dureri si inflamatii. Acestea pot indica hemoragie cauzata de depresia maduvei osoase cauzata de procese maligne si/sau tratament.

Masor temperatura dimineata si seara deoarece febra poate indica infectie; la fel si cresterea pulsului, modificarea respiratiei si al zgomotelor supraadaugate.

Leucograma – leucopenia din cause date de depresia maduvei osoase care creste susceptibilitatea infectiei.

HB, HT, numarul de hematii care pot arata anemia secundara tumorii.

Numarul de trombocite

Trompocitopenia e cauzata de distrugerea eritrocitelor, depresia functei maduvei osoase care duce la hemoragie.

Culture din urina, sputa, lichid drenat pentru a identifica agentul causal al infectiei.

Sumar de urina care poate evidentia leucocite in prezenta infectiei, pH pentru a determina aciditatea urinii.

Transfuzie daca e prescrisa sau P.E.V cu Ser fiziologic 0.9 %

Izolare de protectie, tehnici de asepsie si antisepsie, spalat pe maini, lenjerie de unica utilizare, se evita alte infectii prin purtarea de masca, manusi pentru a preveni expunerea si transmiterea agentilor patogeni la pacientul imunodeficient.

Ingestie mare de lichide 2l / zi; se evita alcoolul, condimentele, cafeaua, ceaiul ( dilueaza urina si previne formarea cristalelor de acid uric, mentine pH-ul urinei si previne iritatea vezicii urinare).

Dupa mictiuni si defecatie o stergere usoara pentru a mentine integritatea mucoaselor.

Educam pacientul sa evite traumatismele tegumentelor si mucoaselor cu masina electrica de ras, periuta moale, sa evite eforturile la defecatie, sa sufle nasul tare, sa nu isi masoare temperature rectal pentru a preveni hemoragiile mari la pacientul susceptibil.

Sa foloseasca ace subtiri pentru infectii sis a aplice o presiune ferma pentru a preveni hemoragia excesiva.

DX1:

Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectul acestora asupra mucoasei inflamate.

DX2:

Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente cauzata de inapetenta, greata;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( neo gastric operat) manifestata prin inapetentatesut conjunctiv adipos slab reprezentat.

DX3:

Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de eroziune, perforatie, stenoza pilorica.

DX4:

Intoleranta la activitate datorita oboselii secundare diagnosticului de neo gastric, anemiei Biermer manifestata prin astenie, performante scazute, lipotimie

DX5:

Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX6:

Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

DX7:

Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic.

DX1: Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestata prin epigastralgii

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii

OB:-calmarea durerii zilnic

-pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare

-pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica

-pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice in limite normale

IN: -identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza durerea

-apreciez durerile epigastrice, daca apar dupa ingestia de iritante gastrice, debutul durerii inainte sau dupa masa, alti factori care intensifica sau diminueaza durerea.

-apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta

-observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

-monitorizez si notez zilnic FV si bilantul ingesta-excreta

-cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora

-administrez antiflatulente (Eucarbon – 3 dj/zi PO) pentru a elimina acumularea de gaze in abdomen (meteorism)

-administrez antispastice(No-spa 2f/zi,IV/IM), antialgice (Algifen 2f/zi)

-invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea asupra altor activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)

EVALUARE:

ZIUA I (28.05) : Epigastralgii care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate II; cefalee, vertij

TA: 140/80 mmHg, AV= 78 b/min

ZIUA II (29.05) :dureri epigastrice care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate II; TA: 130/80 mmHg; cefalee, vertij

ZIUA III (30.05) : dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si antialgicelor pana la intensitate I; TA: 130/80 mmHg

ZIUA IV (31.05): dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si antialgicelor pana la intensitate I; TA: 125/80 mmHg

ZIUA V (01.06):stare generala usor ameliorata; TA: 120/80 mmHg

DX2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente cauzata de inapetenta, greata;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( neo gastric operat) manifestata prin inapetentatesut conjunctiv adipos slab reprezentat

MD: inapetenta, greata, tesut adipos slab reprezentat,G=58 kg.

SCOP: -asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii

– restabilirea apetitului pana la externare

OB: -pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice

-pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris

-pacientul se va hidrata corespunzator zilnic

-cantarirea zilnica a pacientului

IN: -observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei

-apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

-apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

-observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani

-apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate

-cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora

-administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 2f/zi, Arnetin- 2f/zi in PEV cu Glucoza 5%, Arginina 1f/zi; Dicarbocalm 3tb/zi PO

-ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei

-fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari

-asigur un mediu linistit in timpul meselor

-educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci, cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)

-educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai buna a HCl

-invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare

-educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad secretia gastrica

-educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica

-invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza digestia datorita diluarii sucurilor gastrice

-pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia vitamine hidrosolubile

– evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul

-educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate

EVALUARE:

ZIUA I: inapetenta; G=58 Kg, Rx gastro-duodenal: esofag normal. Stomac cu hernie hiatala, rezecat 2/3 cu anastomoza gastro-jejunala. Pliuri, bont gastric edematiate. Evacuare pe ansa aferenta si eferenta. Respecta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi.

ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=58 Kg.

ZIUA III: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=58 Kg.

ZIUA IV: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=58 Kg, tolereaza medicatia.

ZIUA V: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=58 Kg; a inteles educatia sanitara.

DX3: Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de eroziune, perforatie, stenoza pilorica manifestata prin lipotimie

SCOP: prevenirea complicatiilor

OB: -monitorizarea complicatiilor

IN: 1)Se monitorizeaza pentru hemoragie, evaluand urmatoarele:

a)functiile vitale

b)hemoglobina, hematocrit

c)scaunele(pentru inlaturarea riscului de hemoragii oculte)

2)Educarea pacientului cu privire la raportarea oricarei sangerari neobisnuite( gingivoragii, epistaxis) si a zonelor cu echimoza.

Mucoasele sunt mai predispuse traumatismelor pentru ca au o suprafata vascularizata mai mare.

3) Monitorizarea pacientului privind efectele secundare ale medicamentelor.

4)Educarea pacientului si familiei acestuia pentru a raporta semnele si simptomele complicatiilor: hemoragii, scaderi in greutate, anorexie, anemii.

EVALUARE: pacientul a inteles educatia sanitara si doreste sa implementeze tratamentul si dieta recomandata.

DX4: Intoleranta la activitate datorita anemiei Biermer manifestata prim astenie fizica marcata

SCOP: Absenta complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare.

OB: -monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor

-pacienta sa aiba HL in limite normale

-pacienta sa nu prezinta dureri abdominal, distensie, G/V

-imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice

-pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia

IN: -observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament, scaderea diurezei, hematemeza, melena.

-auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal si durerea, cresterea temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia)

-observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica

-monitorizez functiile vitale, BH, recoltez HL

-ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii

-pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie

-ajut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice

-intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni suprasolicitarea si oboseala.

-educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa expire cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata.

-educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia

-educ pacienta si familia sa raporteze durerea persistent, G/V, anorexie, prezenta hematemezei si melenei

-educ pacienta sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei

EVALUARE:

ZIUA I: pacientul prezinta lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

ZIUA II: pacientul este obosit din cauza investigatiilor, astenie fizica

ZIUA III: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei

ZIUA IV: stare generala ameliirata, astenie fizica medie, TA=125/80 mm/Hg

ZIUA V: stare generala usor ameliorata, astenie fizica medie, activitati zilnice in limita tolerantei

DX5: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX6Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii

OB: -reducerea anxietatii si a fricii progresiv, in fiecare zi.

-asigur un somn linistit de 8 ore/noapte

-pacientul sa exprime ca anxietatea si teama au scazut si ca este capabil sa se relaxeze.

IN: -apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii

-urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica

-apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneeii

-urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea

-identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.

-educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginatiei, activitati diversificate, relaxarea muschilor.

-incurajez pacientul sa participe la grupuri de suport

EVALUARE: la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine, anxietatea si frica s-au redus.

DX7: Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic

MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stere de veghe prelungita pana la instalarea somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului sa doarma linistit si indepartarea starii de iritabilitate.

OB: -pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ

-pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei

-pacientul sa fie activ, cooperant

-pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic

IN: -observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre starea de veghe si somn

-observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei somnului

-identific activitatile agreate de pacient

-discut cu pacientul despre cauzele insomniei

-administrez medicatia prescrisa: Haloperidol

-facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii.

-invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare

-ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare

-il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera

-sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara

-invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva minute, sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou

-intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului

-creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru recapatarea echilibrului psihic

-favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE:

ZIUA I: -pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta

-pacientul vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele recomandate

ZIUA II: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta.Pacientul a dormit 1/2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine.

ZIUA III: desi a dormit 7 ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a indeparta sresul emotional.

ZIUA IV: pacientul a dormit 7 ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit.

ZIUA V: pacientul a reusit sa doarma 8 ore , se simte energizat.

PREZENTARE DE CAZ NR. 2

A.Nume si prenume: Gheorghe Stefan
Sex: masculin
Data nasterii: 18.12.1947, virsta 67

CNP: [anonimizat]
Nationalitate : romana
Adresa: str.Hipodrom nr.14, Bl.10, Ap.47
Data internarii: 14.05.2014
B.Identificare sociala:
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa: pensionar

D.Descrierea pacientului: – nivel de instruire: scoala profesionala; a lucrat ca muncitor intr-o fabrica
Diagnostic la internare: Sindrom de intestin iritabil
Diagnostic la 72 h: Neoplasm rectal superior

Diagnosticul la externare : Neoplasm rectal superior. Sindrom anemic. Chist renal drept. Dislipidemie. Tulburari hidroelectrolitice. Steatoza hepatica.

Motivele internarii : dureri abdominale difuze, scaune diareice, pierdere ponderala aproximativ 15 kg in ultimele 6 luni

AHC : fara importanta

APP: neaga HAV

Conditii de viata si mediu: corespunzatoare

Comportamente : fumator, nepotator

Preferinte alimentare: consumator de carne

Activitati preferate : pescuit, gradinarit

Istoricul bolii : bolnavul se interneaza pentru dureri abdominale difuze, scaune diareice, pierdere ponderala aproximativ 15 kg in ultimele 6 luni.

Examen clinic general
Stare generala:- mediocra.
Stare de nutritie :- mediocra
Stare de constienta:- pastrata
Tegumente si mucoase:- tegumente palide,
Tesut conjunctiv-adipos:- bine reprezentat
Sistem ganglionar:- nepalpabil
Sistem muscular:- normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular:- integru
Aparat respirator:- torace normal comformat cu miscari simetrice bilateral

Sonoritate pulmonara normala.

Murmur vezicular fiziologic, fara raluri.

Aparat cardiovascular: aria relativa a matitatii cardiace in limite normale

Soc apexian spatiul Vic stinga pe LMC.

Zgomote cardiace ritmice, bine batute.

Artere periferice pulsatile

TA = 120/70mmHg , AV =80 b/min.

Aparat digestiv:- abdomen suplu si dureros, spontan si la palpare in mezogastru

Tranzit intestinal accelerat

Scaune diareice

Ficat nepalpabil. Splina nepalpabila.

Aparat uro-genital: – loje renale libere. Giordano negativ bilateral

Mictiuni fiziologice, urini normocrome

Sistem Nervos: – RFM normale

-ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE

Computer tomograf 23.05. 2014

Examenul CT al abdomenului nativ si cu substanta de contrast evidentiaza ficat cu dimensiuni la limita superioara a normalului, fara procese inlocuitoare de spatiu, dar cu structura steatozica.

Colecist ax lung 78 mm, alitiazic.

Pancreas lipomatos.

Splina 80mm, omogena.

Suprarenale de aspect normal

Ambii rinichi cu forma, dimensiuni, pozitie si functie normale.

Fara acumulari fluide in cavitatea peritoneala.

Fara adenopatii paraaortice.

Tratament

CULEGEREA DATELOR:

APRECIEREA INIȚIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Analiza si interpretarea datelor

PREPERATOR

Dx 1: Durere datorita afectiunii care cauzeaza inflamatie, necroza tesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietatii, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de cancer si/sau tratament.

Dx2:Alterarea somnului datorita factorilor interni ai cancerului si stresului psilologic, discomfort cauzat de efectele chimioterapiei si radioterapiei.

Dx 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, dureri abdominale

Dx4: Anxietate

– datorită amenințării conceptului de sine (desfigurare, pierderea unei părți a corpului), amenințarea cu moartea, amenințarea stării de sănătate (intervenție ce relevă o afecțiune ce amenință viața, durere și complicații P.O.)

– datorită amenințării rolului (intervenție radicală, modificarea stilului de viață în urma unei invalidități permanente) manifestată prin frică, diminuarea răspunsului la tratament și la instrucțiuni

Dx5: Frica

– datorită spitalizării și tratamentului, manifestată prin neliniște, tensiune, incapacitatea de a coopera la pregătirea preoperatorie.

Dx. 6. Deficit de cunoștințe datorită lipsei expunerii la îngrijiri pre-operatorii, rezultând

in creșterea anxietății și complicații postoperatorii.

POSTOPERATOR

Dx. 1. Respirație ineficientă datorită anesteziei, medicației, durerii.

Dx. 2. Curățarea ineficientă a CR datorită secrețiilor traheobronșice (sonda ng) vâscozitatea secrețiilor

– afectării perceptual-cognitive ca efect al anesteziei si medicației.

– obstrucției traheo-bronșice (laringospasm, aspirarea lichidului de vărsătura)

Dx. 3. Durere datorită traumatismului prin incizie.

Dx. 4. Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin căi anormale (aspirație gastrică) căi normale (vărsături), alterarea raportului (interzicerea alimentelor, perfuzii insuficiente, hemoragie P.O.)

Dx. 5. Alterarea circulației tisulare periferice datorită întreruperii circulației, stazei venoase (cauzate de imobilizarea la pat) poziției, hipovolemiei (cauzate de hemoragie).

Dx. 6. Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături).

Dx. 7. Risc mare de infecție datorită inciziei chirurgicale, a tehnicilor invazive (sondă urinară).

Dx. 8. Risc mare de afectarea integrității pielii datorită factorilor externi (excreției și secreției), factorilor interni (alterarea stării mentale) rezultând în întârzierea vindecării și lezarea tegumentului

Dx. 9. Afectarea mobilității fizice datorită intolerantei la activitate, durere și disconfort afectării percepției sau cognitive (care sunt afectate de anestezice sau de medicamente) –anxietății (frica de a traumatiza incizia sau tubul de dren), rezultând următoarele

MD: – scăderea tonusului muscular

– imposibilitatea de a se mișca

Dx. 10. Alterarea eliminării urinare datorită afectării senzorial – motorie (anestezie, medicație, scăderea activității) manifestată prin retenție.

– procedura chirurgicală = traumatism mecanic.

Dx. 11. Deficit de cunoștințe datorită lipsei de expunere manifestată prin complicații post-operatorii.

Dx 1: Durere datorita afectiunii care cauzeaza inflamatie, necroza tesutului, compresiune sau infiltrarea vaselor, nervilor, anxietatii, depresiei, toate ca rezultat al diagnosticului de cancer si/sau tratament.

Dx2:Alterarea somnului datorita factorilor interni ai cancerului si stresului psilologic, discomfort cauzat de efectele chimioterapiei si radioterapiei.

Scop:Asigurarea comfortului fizic pe periaoda spitalizarii.

Obiective:

-Calmarea si controlul zilnic al durerii

-odihna adecvata pe perioada spitalizarii, acestea evidentiate prin exprimarea verbal a pacientului ca durerea este minima sau absenta si somnul este neintrerupt.

Interventii nursing:

-Apreciez localizarea durerii,descrierea durerii, daca e continua sau severa( e cauzata de inflamatia mucoaselor, presiune si infiltrarea procesului tumoral, iradiere).

-observ somnul, factorii care afecteaza odihna si somnul, agitatie, letargie, acuze ca se simte oboist.

-monitorizez functiile vitale:Ta, P, R, T.

-administrez anlgezice narcotice sau nenarcotice.

-asigur un mediu calm sau linistit.

-aplic tehnici de ghidare a imaginatiei

-schimb pozitia pacientului, masez pentru a promova comfortul si relaxarea.

Evaluare

Ziua 1:-dupa administrarea de analgezice si antispastice durerea a scazut la intensitate 4.

-pacientul a putut sa se odihneasca 4 ore in cursul noptii.

-TA=125/70mmHg ora10si 45 min; AV=80/min

Dx 3 : Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, dureri abdominale

Scop: – Prevenirea deshidratarii pe perioada diareei.

Restabilirea tranzitului intestinal

Obiective:

Pacientul va afirma factorii cauzali.

Monitorizarea zilnica a scaunului

Monitorizarea zilnica a BH

Pacientul va mentine o hidratare corecta si va fi echilibrata hidro-electrolitic.

Notarea in FO a numarului si caracterelor scaunelor

IN:

Pacientul va fi izolata cu un paravan si daca starea o permita va fi condusa la toaleta.

Observam scaunul, culoare, aspect, numar si le notam in FO.

Efectuam toaleta anala ori de cate ori e necesara cu apa si sapun.

Asiguram repausul si mentinerea temperaturii in limite normale.

Monitorizam zilnic BH.

Se administreaza tratamentul prescris.

In primele 24h- 48 h se impune dieta hidrica ( ceai de menta, musetel,sunatoare neindulcit sau indulcit cu zaharina, supa de morcov, zeama de orez) +- mere rase. Treptat se introduce cantitati mici de carne fiarta, branza de vaci, paine prajita, supe strecurate de legume cu paste fainoase,oua moi; dupa 4-5 zile se ajunge la o alimentative mai complexa

Se interzic pe o perioada de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate in celuloza, grasimile prajite, conservele, condimentele, ciocolata, cafeaua.

EVALUARE

Pacientul s-a internat pentru scaune diareice, la colonoscopie s-a stabilit diagnosticul de cancer de rect si s-a decis interventie chirurgicala.

Preoperator: s-a efectuat clisma evacuatoare ora 18-6.

Postoperator :

27.05.2014 – tub de gaze, ulei de parafina 2 linguri/12h ora 18-6. Clinic satisfacator.

28.05.2014 – tub de gaze, ulei de parafina

29.05.2014 – tub de gaze dimineata si seara, ulei de parafina

30.05.2014 – tub de gaze

31.05.2014 – tub de gaze

Dx3: Anxietate

– datorită amenințării conceptului de sine (desfigurare, pierderea unei părți a corpului), amenințarea cu moartea, amenințarea stării de sănătate (intervenție ce relevă o afecțiune ce amenință viața, durere și complicații P.O.)

– datorită amenințării rolului (intervenție radicală, modificarea stilului de viață în urma unei invalidități permanente) manifestată prin frică, diminuarea răspunsului la tratament și la instrucțiuni

Dx4: Frica

– datorită spitalizării și tratamentului, manifestată prin neliniște, tensiune, incapacitatea de a coopera la pregătirea preoperatorie. Scop: asigurarea confortului psihic preoperator.

Ob:

– reducerea anxietății și fricii în limite rezonabile evidențiate prin capacitatea de a se relaxa și a dormi, expresia verbală a pacientului ca anxietatea a diminuat, funcții vitale în limite normale.

IN.

I. Apreciez (observ):

a. nivelul anxietății al fricii și motivele lor.

b. expresii non-verbale ale anxietății și fricii, agitație, paloare, tensiunea corpului și a mușchilor faciali, iritabilitate, palpitații, dilatarea pupilelor.

c. perceperea intervenției chirurgicale, a efectelor acesteia asupra stilului de viață, mecanisme de apărare care permit clarificarea informațiilor și abilitatea de a face față crizei actuale.

d. sisteme de suport = un important aspect al îngrijirii în sensul bunăstării și pentru dezvoltarea mecanismelor de a face față

e. răspunsul la informații și tratament care accentuează sau scad anxietatea.

II. Monitorizam funcțiile vitale.

III. Administrăm sedative, tranchilizante prescrise pentru a promova somnul și odihna din noaptea premergătoare operației.

IV. a. Folosiți o atitudine de acceptare și fiți calm, nu vă manifestați mânia și dezaprobarea, oferiți suport emoțional – îmbunătățește relația asistenta-pacient, permite pacientului să controleze mediul.

b. Asigurați un mediu fără stimuli adiționali pentru a reduce anxietatea.

c. Orientați pacientul cu salonul, echipamentul, folosirea butonului de alarmă, procedurilor, regulamentelor pentru a familiariza pac. cu mediul de spital și utilizarea oricărui echipament.

SE OBȚINE SEMNĂTURA PENTRU CONSIMȚĂMÂNTUL SCRIS AL PACIENTULUI SAU AL UNEI PERSOANE RESPONSABILE DIN FAMILIE.

d. introduceți pacientul personalului de pe secție și de la sala de operație. Se vizitează sala de operație și Reanimarea pentru a se putea acomoda cu personalul și cu mediul.

e. asigurați-l că va primi calmante P.O., și tot tratamentul necesar pentru a putea preveni complicațiile sau o recuperare de lungă durată, pentru a reduce anxietatea în legătură cu durerea și modificările potențiale în starea de sănătate și conceptul de sine.

V. Educarea pacientului și familiei:

a. în legătură cu tehnici de relaxare pentru a calma anxietatea.

b. informații adiționale celor date de chirurg, în ce privește procedura, efectele, proiectele în legătură cu convalescența pentru a clarifica concepțiile greșite.

c. importanța consimțământului scris – o modalitate legală înaintea intervenției.

d. motivele unor tehnici ca: întreruperea alimentației și clisma, sonda nazo-gastrică, perfuzia, teste de laborator, sonde, tratamentul și pregătirea pielii cu scopul ca pacientul să accepte ceea ce este necesar, chiar și tehnicile și tratamentele neplăcute.

Evaluare

Pacientul este anxios datorita diagnosticului care i-a fost comunicat, dar intelege ca singura optiune de tratament este interventia chirurgicala. Este de acord cu interventia si a semnat consimtamintul informat.

Dx. 5. Deficit de cunoștințe datorită lipsei expunerii la îngrijiri pre-operatorii, rezultând

in creșterea anxietății și complicații postoperatorii.

Scop: acumularea de cunoștințe preoperatorii.

Ob:

– educarea pacientului in legătura cu tehnicile preoperatorii

– demonstrarea procedurilor ce se vor face postoperatorii, semnarea acceptului pentru anumite tehnici preoperatorii.

IN

I. Apreciez:

a. nivelul de educație, de dezvoltare, dorința de a învăța pentru a se orienta la strategiile de educație.

b. nivelul de cunoștințe despre delegație, intervenția chirurgicală, dacă a mai fost operat și spitalizat pentru a nu repeta anumite informații și a clarifica concepțiile greșite.

II. Dacă pacientul știe că organul va fi îndepărtat sau doar se intervine, riscurile și beneficiile: posibila modificare a funcțiilor și complicațiile ca rezultat al intervenției.

III. Administrarea de analgezice și sedative preoperator: atropină pentru relaxare, somn și calmant al anesteziei.

IV.

a. asigurați mediul liniștit propice învățării și a preveni distragerea atenției.

b. oferiți halat de spital, bonetă, șosete antiembolice, asigurarea îmbrăcămintei corecte pentru sala de operație

c. îndepărtați bijuteriile, clamele, protezele dentare (cu excepția verighetei) pentru a preveni pierderea sau traumatizarea.

d. întreruperea alimentației pentru a avea stomacul gol și a preveni aspirația în timpul anesteziei, duș sau baie cu antiseptic, curățirea tegumentelor la locul viitoarei incizii.

e. clismă, sondaj pentru eliminarea scaunului și eliminarea conținutului vezicii urinare.

V. Educarea pacientului si familiei

a. timpul intervenției chirurgicale, cât stă la reanimare – reducerea anxietății familiei.

b. obiectele de valoare trebuie depozitate la asistenta șefa sau date familiei pentru a preveni pierderea.

c. anestezistul va vizita pacientul în seara dinaintea intervenției pentru a-l informa despre anestezie.

d. motivul și rezultatul testelor de laborator și al investigațiilor paraclinice care evidențiază afectarea organului respectiv.

e. tehnici efectuate în preanestezie, drenuri posibile, sonde Pansom, linii iv pentru a informa pacientul la ce să se aștepte.

f. calmante împotriva durerii, greții și a altor acuze.

g. ex. de respirație și de tuse în diferite poziții, utilizarea unei perne pentru a sprijini incizia, spirometrie.

– ex. pentru M.I., întoarcerea și schimbarea poziției, ridicarea barelor laterale ale patului pentru a preveni complicații P.O. ca atelectazie, tromboflebita P.O.

h. poziția șezând în ortostatism și mobilizarea încep în seara de după intervenția chirurgicală și progresează zilnic pentru a preveni accidentarea, asociată cu odihna la pat.

i. lichidele administrate oral se pot administra în 48 h. depinzând de intervenție. Administrarea alimentației solide începe după 48-72h pentru a favoriza vindecarea plăgii și a menține starea nutritivă necesară acesteia.

j. dacă pacientul va face rahianestezie îl educăm să nu miște capul pentru a preveni cefaleea persistenta.

26.05.2014 ora 8.30 TA =147/70 mmHg, Glicemie = 79 mg/dl, Risc ASA 2”E”

Preanestezia

Atropina 0,5 mg 1 fiola

Diazepam 20 mg 1fiola

Lysteum 100 mg 1 fiola

Fraxiparina 0,4 2 fiole

Mialgin 4 fiole

O2 100% – 10 T+ Sevoran

PROTOCOL OPERATOR

Incizie pubo-supraombilicala.La deschidere se gaseste la nivelul rectului intraperitoneal formatiune tumorala stenozanta dezvoltata indeosebi pe peretele anterior atingand inclusive seroasa peritoneala.Ficat fara metastaze, ganglion palpabil la nivelul ampulei rectale superioare.Ansa sigmoidiana gangrenoasa.Se decide si se practica rezectie sigmoidiana pe cale anterioara cu duostomoza colorectala.T.T. Dixon.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII.

PREVENIREA COMPLICAȚIILOR.

Dx. 1. Respirație ineficientă datorită anesteziei, medicației, durerii.

Dx. 2. Curățarea ineficientă a CR datorită secrețiilor traheobronșice (sonda ng) vâscozitatea secrețiilor

– afectării perceptual-cognitive ca efect al anesteziei si medicației.

– obstrucției traheo-bronșice (laringospasm, aspirarea lichidului de vărsătura)

Scop: Permeabilizarea CRS, prevenirea complicațiilor (insuficiență respiratorie acută, atelectazie pulmonară, pneumonie și bronhopneumonie, edemul glotei, laringotraheitei) postoperatorii.

Ob: – revenirea respirației la normal, prin rată, amplitudine în limite normale.

– fluidificarea secrețiilor și îndepărtarea lor prin tuse în primele ore P.O.

– reluarea progresivă a cunoștinței.

IN

I. Observ

a. respirația: (rata, amplitudine, felul ei, dispnee, utilizarea mușchilor accesori, auscultație pulmonara pentru raluri, wheezing), modificări care pot indica bronho- sau laringo- spasm și necesitatea aspirației.

b. nivelul durerii și răspunsul la anestezice, analgezice, nivelul de conștiința, scăderea edemului, prevenirea reflexului de deglutiție;

– durerea cauzează diminuarea expansiunii toracelui;

– obstruarea CR de către limbă.

II. Monitorizați și notați rata și calitatea respirației din 15 în 15 min, sau la 30 de min. în primele 2 h, apoi la fiecare 2-4 h pentru a observa modificările și posibilele complicații sau insuficiența respiratorie.

– monitorizăm gazele arteriale pentru scăderea parțială a presiunii O2, care poate indica hipoventilație și hipoxemie.

III. Adm.

a. O2 pe sonda umidificat pentru a asigura oxigenarea

b. spirometrie sau aerosoli la fiecare 2-4 h pentru efectul bronhodilatator, CR permeabile respirației ample

c. mucolitice pentru a fluidifica secrețiile și a le îndepărta mai ușor

IV.

a. se menține dispozitivul de respirație până la revenirea reflexelor sau până când acesta e pur și simplu dat afară din gură, hiperextensia mandibulei în caz de obstrucția CR de către limbă, pentru a permeabiliza CR și a preveni obstrucția prin căderea limbii.

b. schimbați poziția la fiecare 2 h pentru a permite expansiunea la maxim a toracelui, cu scopul de a facilita respirația.

– a cădea presiunea asupra diafragmei

– a preveni aspirarea lichidului de vărsătura sau a secrețiilor.

c. – exerciții de tuse si de respirații adânci la fiecare 2-4 h.

– drenaj postural dacă se impune.

– sprijinirea inciziei în timpul tusei cu scopul de a îndepărta secrețiile; prevenirea formării cheagurilor de mucozități.

d. ingestie de lichide până la 2500 ml/zi cu scopul de a fluidifica secrețiile și de a ușura îndepărtarea lor prin tuse.

e. umidifiem aerul pentru a preveni distrugerea mecanică a CR și a facilita îndepărtarea mucusului.

f. aspirație traheală dacă e necesară pentru a îndepărta secrețiile în exces care nu pot fi eliminate prin tuse sau respirație ampla

Evaluare.

Ora 10 si 45 min TA=125/75mmHg, AV=80/min.Ora12 si 30 min se detubeaza.

ora 20 TA=117/60/min, AV=69/min Saturatia de oxygen 97%.

28.05.2014 TA=125/73/min, AV=76/min Saturatia de oxygen 97%.

Dx. 3. Durere datorită traumatismului prin incizie.

Scop: asigurarea confortului psihic post-operator.

Ob: calmarea durerii în primele 2 h.

I. Apreciați:

a. descrierile verbale, inclusiv localizarea, severitatea, iradierea, tipul și durata, factori care accentuează sau scad durerea; severitatea durerii se apreciază pe o scală de la 1-10 la fiecare 2-3 h pentru a determina tipul analgezicului, și când să-l administreze pentru efect optim.

b. descrieri non-verbale: – grimase, postură, gemete, agitații, pumnii strânși (la fiecare 2-3 h, care pot exprima durerea și sunt indicii pentru asistentă)

II. Monitorizăm și notăm F.V. la fiecare 2-4 h; valorile pot crește la durere sau ca răspuns la tratament.

III. Administrăm analgezice înainte ca durerea să devină severă și nu adm. narcotice (morfină) dacă r < 12 / min., datorită acțiunii deprimante asupra SNC

IV.

a. poziționăm în poziție confortabilă și schimbăm poziția la 2-3 h pentru a preveni escarele și tensiunea la nivelul inciziei,

b. sprijinim zona inciziei la modificarea poziției, tusei, respirației adânci pentru a preveni accentuarea durerii.

c. folosim tehnici de relaxare, respirație, ghidarea imaginației, activități distractive ca TV-ul, muzică, radio ca măsuri nefarmacologice de calmare a durerii.

c. utilizați o atitudine pozitivă pentru a fi eficient tratamentul

d. planificați activități când administrăm antialgicele sau când acestea au efect maxim pentru ca pacientul să se simtă mai confortabil.

V. Educăm pacientul și familia că durerea va fi mai severă timp de 48 h după care va mai scădea în funcție de tipul intervenției pentru a reduce frica și anxietatea.

Evaluare

Ziua 2 ziua interventiei chirurgicale 25.05.2014

-durerea a scazut la intensitate 3 dupa administrarea tratamentului.

-Pacientul este mai linistit si a putut sa dorma.

Ora 10 si 45 min TA=125/75mmHg, AV=80/min.

Ora 13 s-au adm 50 mg Mialgin

Ora 15 TA=111/62mm Hg,

ora 18 TA=123/64mm Hg, AV=79/min s-au adm 50 mg Mialgin

ora 20 TA=117/60/min, AV=69/min

ora 24 s-au adm 50 mg Mialgin

ora 6 s-au adm 50 mg Mialgin

Ziua 3:27.05.2014

TA=121/59 mm HgAV=63/min

-durerea a diminuat dupa administrarea analgezicelor.

-pacientul are odihna adecvata, dar apar si unele intreruperi datorita durerilor

Ziua 4: 28.05.2014

Dimineata TA=100/59 mm Hg AV=80/min

Seara TA=110/60 mm Hg AV=81/min

Durerile abdominale s-au redus in intensitate pana la 2.

-pacientul a dormit 5 ore avand un somn mai linistit.

Ziua 5: 29.05.2014

Dimineata TA=130/70 mmHg, AV=80/min

Seara TA=125/65 mmHg, AV=76/min

Durerile au scazut in intensitate dupa tratament si pacientul are o stare generala satisfacatoare.

-bolnavul a avut un somn linistit si are un nivel de stress mai mic.

Dx. 4. Risc de deshidratare datorită pierderii lichidelor prin căi anormale (aspirație gastrică) căi normale (vărsături), alterarea raportului (interzicerea alimentelor, perfuzii insuficiente, hemoragie P.O.)

Scop: Prevenirea deshidratării P.O.

Ob. – monitorizarea B.H. de deshidratare;

– menținerea F.V. în limite normale } = semne de deshidratare

– menținerea B.H. în limite normale } = – // –

IN.

I. Apreciem pentru:

a. – tegumente si mucoase uscate;

– turgor slab, sete oligurie;

– slăbiciune, temperatura, semn si simptom de deshidratare.

b. scăderea TA, creșterea P, R, tegumente reci = semn de hipovolemie, datorită pierderii de sânge, trecerii lichidelor din al 3-lea spațiu în spațiul extravascular în timpul intervenției chirurgicale, administrarea insuficientă de lichide în timpul și după intervenție.

II.

a. Monitorizăm și notăm funcțiile vitale la 5-15 minute după intervenție, apoi la fiecare 30 de minute timp de 4 h. Modificarea FV indică modificarea stării circulației și posibil șoc.

b. B.H., inclusiv lichidele iv, drenajul plăgii, aspiratul gastric, colostomie, diureza, cantitatea de sânge pierdută prin hemoragie la fiecare 1-4 h.

c. cântărirea zilnică pe același cantar, cu aceleași haine, la aceeași oră pentru a determina pierderea în greutate și deficitul de lichide sau creșterea în greutate ca răspuns la intervenția chirurgicală, cauzat de: – creșterea aldosteronului, a cortizonului și ADH.

d. recoltăm ionograma pentru a vedea scăderea K-ului = modificări care apar datorită deficitului de lichide sau hemoragie: – hemograma

– albumine

– osmolaritate

– electroliți în urină

– densitatea urinară

– lichid de vărsătură

– scaun, drenaj.

III. Administrăm:

a. perfuzie cu verificarea ritmului în fiecare oră, pentru a preveni administrarea incorectă sau supraîncărcarea cu lichide.

b. transfuzii, plasmă, albumină umană, lichide care măresc volumul = pentru a înlocui deficitul de lichide sau al sângelui prin hemoragie, a mări volumul și a înlocui pierderile.

IV. ingestie de lichide 2-3 l pe zi când se reia alimentația pentru a menține un B.H. P.O.

Evaluare

se perfuzeaza continuu postoperator cu Glucoza 10% 2000ml, tamponata cu 10 u.i. Insulina/500ml, NaCl 0,9% 1000 ml, Ringer 1000 ml.

Dx. 5. Alterarea circulației tisulare periferice datorită întreruperii circulației, stazei venoase (cauzate de imobilizarea la pat) poziției, hipovolemiei (cauzate de hemoragie).

Scop: Asigurarea circulației tisulare periferice adecvate postoperator.

Ob. – absenta durerii și a inflamației postoperator

– prezența P la pedioasă

– tegumente calde și roz la extremități postoperator

IN

I. Apreciem pentru – durere, inflamație, eritem

– căldura la nivelul membrelor inf. sau tegumente reci

– semn Haman pozitiv (durere la dorsiflexie)

Acestea sunt s/s pentru tromboza venelor profunde ca rezultat al stazei venoase secundare imobilizării la pat.

II. Administrăm doze mici de anticoagulant (heparină, clexan) pentru a scădea factorii de coagulare și a efectua sinteza de vit. K.

III. a. asigurați șosete tromboembolice care se îndepărtează în timpul scăderii membrelor inf. și se reaplica după ridicarea membrelor sup. la 10-15º timp de 10 min, pentru a preveni formarea trombilor și a permite obs. tegumentelor.

b. se ridică membrele inf. sau extremitatea patului pentru a îmbunătăți întoarcerea venoasă.

c. faceți exerciții ale membrele inf. și picioarelor la fiecare oră, se măsoară diametrul gambelor zilnic și se compară. Când contracțiile musculare îmbunătățesc circulația și pot indica tromboflebita.

IV. Educarea pacientului și familiei:

a. să evite încrucișarea picioarelor deoarece accentuează presiune asupra venelor și produce vasoconstricție.

b. evitați ortostatismul sau rămânerea în aceeași poziție pentru perioade lungi de timp deoarece favorizează staza venoasa.

Evaluare

27.05.2014 diureza=2500ml

28.05.2014 diureza= 2500 ml+2000 ml

29.05.2014 diureza=3000ml

30.05.2014 diureza=3000ml+500 ml

01.06.2014 – pansament, se scurteaza tubul de dren. La ora 16 dureri abdominale colicative, singerare la nivelul tubului de dren, pansament se observa singerare activa

02.06.2014 – singerere minima pe tub de dren. Scurtare tub aproximativ 4 cm, pansament local, afebril.

Dx. 6. Alimentație insuficientă în cantitate și calitate datorită incapacității de a ingera alimente (interzicerea alimentelor, greață, distensie abdominală, vărsături).

Scop. Asigurarea aportului nutritiv adecvat P.O.

Ob. – reluarea progresivă a alimentației

– recăpătarea apetitului și reluarea tranzitului intestinal.

IN

I. Apreciați:

a. obs. pentru: G/V care pot rezulta datorită: durerii, distensiei, stimulării nazale prin iritație viscerală

b. distensie abdominală, absența zgomotelor scaunului, eliminarea gazelor, sentiment de plenitudine în abdomen la fiecare 2 h: gazele se pot acumula datorită scăderii peristaltismului ca rezultat al modificării scaunului prin efectul anesteziei.

II. Monitorizăm și notăm greutatea zilnică care pot indica creșterea sau scăderea în greutate.

III. Administrăm: a. antiemetice im

b. anticolinergice pentru a stimul motilitatea gastrică.

c. glucoza IV cel puțin 72 h pentru a hrăni când alimentația este interzisă.

IV.

a. – schimbăm frecvent poziția și mobilizăm timpuriu

– sfătuim pac. să se miște încet

– aceste IN stimulează pristaltismul și elimină flatulența

– mișcarea stimulează chemoreceptorii din măduva spinării

b. alimentam pe sonda NG și aspirație în caz de distensie gastrică sau dacă vărsătura continuă și zgomotele scaunului sunt absente, pentru a preveni acumularea de gaze și lichide.

c. îndepărtăm mirosurile neplăcute și lucrurile neplăcute deoarece stimulează centrul nosmiei.

d. administrăm lichide clare, urmate de alimentații moi și progresați până la alimente generale după toleranță; includeți alimente bogate în proteine, calorii și vitamine, pentru a favoriza vindecarea plăgii, a menține greutatea și aportul caloric.

e. numărați caloriile și ingestia când greutatea scade: indică necesitatea consultului unui dietetician sau utilizarea unei metode alternative de alimentație.

V. Educarea pacientului si familiei:

a. să se odihnească între mese pentru a preveni oboseala și vărsăturile

b. să bea lichide călduțe pentru a stimula peristaltismul

c. să evite guma de mestecat, bomboanele de zahar, caramel, băuturile carbogazoase, fasolea boabe deoarece sunt flatulente

d. mese mici și dese și să mănânce încet pentru a preveni vărsăturile

e. să se odihnească după fiecare masă cu capul patului ridicat pentru a preveni G/V.

Evaluare

Pacientul este alimentat parenteral cu Glucoza 10% 2000ml, tamponata cu 10 u.i. Insulina/500ml, NaCl 0,9% 1000 ml, Ringer 1000 ml, timp de 5 zile.

Dx. 7. Risc mare de infecție datorită inciziei chirurgicale, a tehnicilor invazive (sondă urinară).

Scop: Absența s/s de infecție la nivelul plăgii.

Ob: – observarea zilnică a plăgii;

– observarea zilnică a sondei urinare, a locului de inserție a liniei venoase.

– absenta semnelor de inflamație la nivelul plăgii locurilor de inserție ale sondelor;

– obs. zilnică a aspectului urinei;

– monitorizarea leucogramei, urocultura și cultura din lichidul drenat la nivelul plăgii.

IN.

I. Obs. pentru:

a. eritem, edem, căldură, drenaj purulent la nivelul plăgii, inflamație externă la nivelul puncției (perfuziei) = indica infecția.

b. urina tulbure, urât mirositoare, disurie, polakiurie, tensiune, senzații de arsură la micțiune = semn ce indică infecția urinară

c. creșterea temperaturii și alte răspunsuri post-operatorii în primele 48 h

– hipertermia poate să apară ca răspuns la stres (cel al intervențiilor chirurgicale) intervine hipotermia ca rezultat al pierderii de căldura în timpul intervenției chirurgicale.

II. Monitorizăm și notăm:

a. temperatura la fiecare 4 h (febra e un semn de infecție)

b. leucograma, culturi din lichidul de dren și din urocultură (leucocitoza indică infecția).

III. Adm.

a. AB, sulfamide care inhibă sinteza membranei celulare sau interferează cu biosinteza proteinelor de către bacteriemie.

b. antipiretice – pentru a reduce temperatura.

IV. Administrăm

a. – efectuăm pansament uscat utilizând o tehnica strict aseptic, se curăță cu soluție antiseptică dacă e necesar

– se recoltează cultura din lichidul de drenaj = previne contactul cu microorganismele prin acțiunea capilară

b. schimbarea tubului de dren pentru a preveni traumatismul și introducerea bacteriilor favorizată de întrebuințarea de lungă durată

c. punga de colectat urina, îngrijirea atentă perineală și a sondei urinare, schimbarea sondei după protocolul spitalului sunt acțiuni profilactice pentru a preveni infecția

d. spălarea atentă a mâinilor respectând tehnicile de asepsie pentru a preveni transmiterea microbilor

V. Educarea pacientului și familiei

a. să evite să atingă plaga și locul liniei iv pentru a nu contamina zonele sterile.

b. în ceea ce privește îngrijirea plăgii și schimbarea pansamentului pentru a-l putea efectua singur acasă.

c. să evite contactul cu persoanele cu infecții pentru a preveni transmiterea microorganismelor

d. în legătură cu tehnica spălatului pe mâini pentru a preveni contaminarea plăgii la schimbarea pansamentului.

Evaluare

26.05.2014 T=37 grade C

27.05.2014 T= 36,8 grade C dimineata; seara T=36,8 grade C

28.05.2014 T= 36,4 grade C dimineata; seara T=36,8 grade C

29.05.2014 T= 36,6 grade C dimineata; seara T=36,4 grade C

30.05.2014 T= 36,4 grade C dimineata; seara T=36,2 grade C

Dx. 8. Risc mare de afectarea integrității pielii datorită factorilor externi (excreției și secreției), factorilor interni (alterarea stării mentale) rezultând în întârzierea vindecării și lezarea tegumentului.

Scop – tegumentele să rămână intacte, vindecarea plăgii.

Ob – reducerea eritemului, edemului, marginile plăgii

– absența eritemului, drenajului, iritației în jurul tubului de dren.

IN

I. Obs. pentru:

a. uscăciune, drenaj în jurul plăgii, tuburi de dren; eritem sau excoriație cauzate de romplast, secreție = sunt semne caracteristice de iritare sau lezare a tegumentului.

b. plaga pentru separarea marginilor, necroză care indică proasta vindecare a plăgii, circulație inadecvată la acest nivel.

II. a. schimbăm lenjeria de pat care trebuie bine întinsă pentru a nu avea cute – prevenim disconfortul și escarele.

b. schimbăm poziția la 2 h pentru a preveni escarele.

c. asigurăm sondele să nu se miște pentru a preveni astuparea acestora și îmbunătățirea circulației.

d. asigurăm pansamentul fără compresie excesivă asupra plăgii și-l schimbăm de câte ori este îmbibat – presiunea compromite circulația la nivelul plăgii.

e. asigurăm permeabilitatea tubului de dren, aspirăm, aruncăm lichidul de dren înainte de a se umple containerul – prevenim scurgerile în jurul tubului de dren sau supraumplerea containerelor.

f. se îndepărtează romplastul cu atenție și se aplică o barieră protectivă în jurul oricărei sonde sau tub de dren.

– protejează iritarea tegumentului și se aplică lubrefiant în nări dacă pacientul e alimentat pe sonda n-g.

g. se aplică benzi montgomery la nivelul plăgii care trebuie frecvent pansată și se folosește banda adezivă hipoalergică.

h. se hidratează corect și supliment bogat în proteine și vitamina C pentru a promova vindecarea iar hidratarea previne lezarea mai ușoară a tegumentului.

Evaluare

31.05.2014 –Afebril, pansament, scurtat tub de dren, antibioterapie

01.06.2014 – pansament, se scurteaza tubul de dren. La ora 16 dureri abdominale colicative, singerare la nivelul tubului de dren, pansament se observa singerare activa

02.06.2014 – singerere minima pe tub de dren. Scurtare tub aproximativ 4 cm, pansament local, afebril.

03.06.2014 – afebril, se panseaza, scurtare tub de dren

04.06.2014 – se pansaeaza, se scoate tubul de dren.

06.06.2014 –afebril, se scot jumatate din fire.

Dx. 9. Afectarea mobilității fizice datorită intolerantei la activitate, durere și disconfort afectării percepției sau cognitive (care sunt afectate de anestezice sau de medicamente) –anxietății (frica de a traumatiza incizia sau tubul de dren), rezultând următoarele

MD: – scăderea tonusului muscular

– imposibilitatea de a se mișca

Scop: creșterea gradată și progresivă a mobilității

Ob – mobilizarea progresivă cât mai repede după intervenție

– participarea la activități zilnice

– revenirea la starea mentală normală

IN.

I. Obs:

a. nivelul de energie, oboseală, slăbiciunea (când pacientul se angajează în activități) – pentru a determina nivelul de toleranță și frica de a se mișca.

b. orientarea, confuzia, memoria, percepțiile senzoriale pentru a determina revenirea la activitatea mentală normală efectele substanțelor analgezice sau a altor medicamente.

II. Îngrijiri de suport:

1. încurajăm pacientul să se miște, să facă ex. pasive, să se mobilizeze progresiv și să participe la activități zilnice obișnuite pentru a încuraja pacientul în acest sens și a avea control asupra activităților.

2. activitățile sunt alternate cu perioade de odihnă pentru a preveni oboseala iar odihna este necesară pentru recuperarea pacientului după intervenție.

3. mobilizarea se începe cu poziționarea pacientului în șezând la marginea patului, pe scaun, mersul la baie sau în salon însoțit, apoi pe hol, crescând progresiv distanța în fiecare zi. Astfel pacientul e motivat să continue și are succes în legătură cu mobilizarea.

4. Utilizăm scaun cu rotile prevăzut cu stativ pentru perfuzie, dacă e necesar.

III. Educarea pac. și familiei:

a. în legătură cu avantajele mobilizării timpurii pentru a preveni complicațiile postoperatorii.

b. în legătură cu marginile laterale ale patului sau trapezului de deasupra patului pentru a-l ajuta să se miște în pat.

Evaluare

Pacient imobilizat la pat postoperator in serviciul ATI. Revine la salon pe 30.05.2014 cind incepe mobilizarea progresiva.

Dx. 10. Alterarea eliminării urinare datorită afectării senzorial – motorie (anestezie, medicație, scăderea activității) manifestată prin retenție.

– procedura chirurgicală = traumatism mecanic.

Scop. Prevenirea la eliminarea urinară a procedării intervenției chirurgicale.

Ob. Golirea completă a vezicii urinare în primele 6-8 h după intervenția chirurgicală.

IN:

I. Apreciem sau observăm:

a. distensia vezicii urinare, disconfortul, diureza <100 ml. = s/s de retenție urinară.

b. prima micțiune de după intervenție, micțiune în cantitate de 50 ml., frecvente, cu cauze de tensiune care indică retenția urinară.

II. Acordăm:

a. intimitate pentru micțiune, ridicăm capul patului pentru a utiliza plosca sau comodei lângă pat sau permitem să stea în picioare la fiecare 2-3 h = încurajează micțiunea.

b. lăsăm să curgă apa sau să-și scufunde mâinile în apă, sau turnăm apă caldă peste regiunea genitală pentru a încuraja micțiunea.

c. sondaj urinar după micțiune, dacă e prescris, pentru a determina cantitatea de urină reținută.

d. sondaj urinar dacă nu are micțiune în primele 8 h după intervenția chirurgicală sau mai devreme, dacă vezica este destinsă, pentru a goli vezica urinară când este incapabilă de micțiune.

Evaluare

S-a montat postoperator sonda urinara

27.05.2014 diureza=2500ml

28.05.2014 diureza= 2500 ml+2000 ml

29.05.2014 diureza=3000ml

30.05.2014 diureza=3000ml+500 ml

Dx. 11. Deficit de cunoștințe datorită lipsei de expunere manifestată prin complicații post-operatorii.

Scop: control regulat după externare pentru a preveni complicațiile post operatorii.

Ob.: – cunoașterea și înțelegerea îngrijirii post operatorii

– cunoașterea S/S,complicațiilor post operatorii pentru a le suporta

– modificarea stilului de viață post operator

IN. Educarea pacientului și familiei

a. să raporteze durerea, febra, tusea, pierderea energiei G/V, modificarea urinei, a respirației, vindecarea plăgii sau drenaj care sunt s/s de complicații.

b. în legătură cu dieta, ingestia de lichide, programarea de activități pentru a menține starea de sănătate.

c. administrarea medic.: cale, orar, doza pentru a preveni erorile supra sau subdoze.

d. să evite ridicarea de greutăți, eforturi, când să meargă la serviciu, să nu mai fumeze – sunt precauții pentru a preveni traumatismul

e. îngrijirea gipsului, protezelor, pentru a asigura utilizarea corectă

f. stabiliți data pentru vizita de control, pentru a monitoriza

Evaluare

Pacient fara complicatii postoperatorii cu evolutie lent favorabila. Se recomanda dieta comform indicatiilor, evitarea efortului fizic, tratament complex complementar in serviciul territorial de oncologie.

Prezentare de caz nr. 3

NUME: Istrate

PRENUME: Vasilica

DATA NASTERII: 09/03/1937

NATIONALITATE: Romana

ADRESA: Com. Ulmu, Loc./Jud. Braila

STARE CIVILA: Casatorita

DATA INTERNARII: 28/05/2014

IDENTIFICARE SOCIALA: Pensionara

SITUATIE ADMINISTRATIVA: Pensionara

DESCRIEREA SI PREZENTAREA PACIENTULUI: Talie medie, scunda, slaba (58 kg)

ANTECEDENTE PERSONALE: HTA II grup risc mediu, Anemie Biermer

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Nesemnificative

REACTIE FATA DE ALERGENI: Nu e alergica.

OBISNUINTE ZILNICE ALE PACIENTULUI: Nefumatoare, nu a consumat alcool, nu are pofta de mancare, insomnie.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Neo gastric operat, anemie Biermer, gastrectomie subtotala, gastrita de bont gastric, HTA gr. II grup risc mediu, tulburare anxios depresiva.

ISTORICUL BOLII: Pacienta in varsta de 76 ani, cunoscuta cu gastrectomie subtotala si anemie, se interneaza pe motivul ca prezinta vertij, cefalee, lipotimie, epigastralgii, slabiciune, anorexie.

EXAMEN CLINIC GENERAL: Pielea si mucoasele discret palide, puls 78 b/min, TA=140/80 mmHg

STARE DE CONSTIENTA: OTS (orientat in timp si spatiu)

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: Clinic integru

TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: Slab reprezentat

SISTEM GANGLIONAR PERIFERIC: Nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: Normoton, normokinetic.

APARAT RESPIRATOR: Torace normal conformat, excursii costale normale, murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIO-VASCULAR: TA= 140/80 mmHg ; AV=78 batai/min; zgomote ritmice, suflu sistolic Ao.

APARAT DIGESTIV: Abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadru colic. Tranzit intestinal fiziologic.

FICAT, CAI BILIARE, SPLINA: Ficat la 1 cm sub rebordul costal, consistenta ferma, splina nepalpabila.

APARAT URO-GENITAL: Loje renale libere, mictiuni fiziologice, G (-) bilateral.

EXAMENE PARACLINICE:

Examene radiologice :

1) RXcp : Interstitiu pulmonar usor accentuat bilateral. Cord normal varstei. Calcificari in butonul aortic.

2) RX gastroduodenala arata esofag normal, stomac cu hernie hiatala, rezecat 2/3, cu anastomoza gastro-jejunala. Pliuri bont gastric edematiate. Evacuare pe ansa aferenta si eferenta.

ECOGRAFIE abdominala

Ficat: LD-13,4 cm, LS-7,2 cm, LC-3 cm aspect neomogen fara procese localizate. Colecist alitiazic cu sept fundic, perete – 2 mm, VP – 8 mm, splina 98 mm, omogena.

Pancreas: corp – 1,1cm, cap – 2,4 cm, coada nu se poate vizualiza, omogen. Anexe, procese localizate.

RD – normal, RS – microlitiaza, in rest aspect normal, SRP normal.

Vezica urinara – continut transonic, perete – 2 mm, aerocolie importanta.

Uter, anexe nu se pot vizualiza.

MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII: Betaserc, Ibutin, Motilium, Novogast, Vitamina B12, Atacand, Sucralan.

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENE DE LABORATOR

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

TRATAMENT

DIAGNOSTICE NURSING:

DX1:

Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectul acestora asupra mucoasei inflamate.

DX2:

Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente cauzata de inapetenta, greata;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( neo gastric operat) manifestata prin inapetentatesut conjunctiv adipos slab reprezentat.

DX3:

Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de eroziune, perforatie, stenoza pilorica.

DX4:

Intoleranta la activitate datorita oboselii secundare diagnosticului de neo gastric, anemiei Biermer manifestata prin astenie, performante scazute, lipotimie

DX5:

Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX6:

Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

DX7:

Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic.

DX1: Durere datorita iritantilor gastrici, hipersecretiei gastrice si efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestata prin epigastralgii

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii

OB:-calmarea durerii zilnic

-pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare

-pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica

-pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice in limite normale

IN: -identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza durerea

-apreciez durerile epigastrice, daca apar dupa ingestia de iritante gastrice, debutul durerii inainte sau dupa masa, alti factori care intensifica sau diminueaza durerea.

-apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta

-observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

-monitorizez si notez zilnic FV si bilantul ingesta-excreta

-cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora

-administrez antiflatulente (Eucarbon – 3 dj/zi PO) pentru a elimina acumularea de gaze in abdomen (meteorism)

-administrez antispastice(No-spa 2f/zi,IV/IM), antialgice (Algifen 2f/zi)

-invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea asupra altor activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)

EVALUARE:

ZIUA I (28.05) : Epigastralgii care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate II; cefalee, vertij

TA: 140/80 mmHg, AV= 78 b/min

ZIUA II (29.05) :dureri epigastrice care cedeaza dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate II; TA: 130/80 mmHg; cefalee, vertij

ZIUA III (30.05) : dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si antialgicelor pana la intensitate I; TA: 130/80 mmHg

ZIUA IV (31.05): dureri epigastrice care cedeaza la administrarea antispasticelor si antialgicelor pana la intensitate I; TA: 125/80 mmHg

ZIUA V (01.06):stare generala usor ameliorata; TA: 120/80 mmHg

DX2: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera alimente cauzata de inapetenta, greata;

– gastrectomie subtotala, gastritei de bont gastric ( neo gastric operat) manifestata prin inapetentatesut conjunctiv adipos slab reprezentat

MD: inapetenta, greata, tesut adipos slab reprezentat,G=58 kg.

SCOP: -asigurarea unui aport nutritional adecvat pe perioada spitalizarii

– restabilirea apetitului pana la externare

OB: -pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice

-pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris

-pacientul se va hidrata corespunzator zilnic

-cantarirea zilnica a pacientului

IN: -observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei

-apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

-apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

-observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani

-apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate

-cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora

-administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 2f/zi, Arnetin- 2f/zi in PEV cu Glucoza 5%, Arginina 1f/zi; Dicarbocalm 3tb/zi PO

-ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei

-fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari

-asigur un mediu linistit in timpul meselor

-educ pacientul in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci, cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)

-educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai buna a HCl

-invat pacientul si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare

-educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad secretia gastrica

-educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica

-invat pacientul sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza digestia datorita diluarii sucurilor gastrice

-pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia vitamine hidrosolubile

– evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul

-educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate

EVALUARE:

ZIUA I: inapetenta; G=58 Kg, Rx gastro-duodenal: esofag normal. Stomac cu hernie hiatala, rezecat 2/3 cu anastomoza gastro-jejunala. Pliuri, bont gastric edematiate. Evacuare pe ansa aferenta si eferenta. Respecta dieta si orarul meselor; pacienta nu prezinta varsaturi.

ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=58 Kg.

ZIUA III: stare stationara, abdomen suplu, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ;G=58 Kg.

ZIUA IV: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=58 Kg, tolereaza medicatia.

ZIUA V: stare generala ameliorata, abdomen suplu, G=58 Kg; a inteles educatia sanitara.

DX3: Risc mare de complicatii datorita riscului de hemoragie, peritonita, obstructie cauzate de eroziune, perforatie, stenoza pilorica manifestata prin lipotimie

SCOP: prevenirea complicatiilor

OB: -monitorizarea complicatiilor

IN: 1)Se monitorizeaza pentru hemoragie, evaluand urmatoarele:

a)functiile vitale

b)hemoglobina, hematocrit

c)scaunele(pentru inlaturarea riscului de hemoragii oculte)

2)Educarea pacientului cu privire la raportarea oricarei sangerari neobisnuite( gingivoragii, epistaxis) si a zonelor cu echimoza.

Mucoasele sunt mai predispuse traumatismelor pentru ca au o suprafata vascularizata mai mare.

3) Monitorizarea pacientului privind efectele secundare ale medicamentelor.

4)Educarea pacientului si familiei acestuia pentru a raporta semnele si simptomele complicatiilor: hemoragii, scaderi in greutate, anorexie, anemii.

EVALUARE: pacientul a inteles educatia sanitara si doreste sa implementeze tratamentul si dieta recomandata.

DX4: Intoleranta la activitate datorita anemiei Biermer manifestata prim astenie fizica marcata

SCOP: Absenta complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare.

OB: -monitorizarea zilnica si prevenirea complicatiilor

-pacienta sa aiba HL in limite normale

-pacienta sa nu prezinta dureri abdominal, distensie, G/V

-imbunatatirea tolerantei la activitatile fizice

-pacientul sa-si dozeze si sa foloseasca eficient energia

IN: -observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament, scaderea diurezei, hematemeza, melena.

-auscult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal si durerea, cresterea temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforatia)

-observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica

-monitorizez functiile vitale, BH, recoltez HL

-ajut pacientul sa se aseze in pozitie semisezand in vederea evitarii epuizarii

-pregatesc sonda nazo-gastrica pentru aspiratie in caz de obstructie

-ajut pacientul la indeplinirea activitatilor zilnice

-intocmesc impreuna cu pacientul un program zilnic de activitati pentru a preveni suprasolicitarea si oboseala.

-educ pacientul sa faca exercitii in limita capacitatii fizice, sa inspire profund, sa expire cu buzele stranse si sa se relaxeze pentru a reduce greata.

-educ pacientul sa faca o plimbare usoara dupa fiecare masa pentru a usura digestia

-educ pacienta si familia sa raporteze durerea persistent, G/V, anorexie, prezenta hematemezei si melenei

-educ pacienta sa evite stresul, sa asigure odihna si activitati in limitele tolerantei

EVALUARE:

ZIUA I: pacientul prezinta lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

ZIUA II: pacientul este obosit din cauza investigatiilor, astenie fizica

ZIUA III: fatigabilitate marcata; activitati zilnice in limita tolerantei

ZIUA IV: stare generala ameliirata, astenie fizica medie, TA=125/80 mm/Hg

ZIUA V: stare generala usor ameliorata, astenie fizica medie, activitati zilnice in limita tolerantei

DX5: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX6Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii

OB: -reducerea anxietatii si a fricii progresiv, in fiecare zi.

-asigur un somn linistit de 8 ore/noapte

-pacientul sa exprime ca anxietatea si teama au scazut si ca este capabil sa se relaxeze.

IN: -apreciez nivelul anxietatii si motivele fricii

-urmaresc daca pacientul exprima verbal si non-verbal anxietatea si frica

-apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la cresterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneeii

-urmaresc raspunsul la tratament care poate scadea sau accentua anxietatea

-identific resursele personale ale pacientului de a face fata stresului si anxietatii.

-educ pacientul si familia in legatura cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginatiei, activitati diversificate, relaxarea muschilor.

-incurajez pacientul sa participe la grupuri de suport

EVALUARE: la internare, pacientul era anxios dar, pe masura ce se simte mai bine, anxietatea si frica s-au redus.

DX7: Insomnie datorita anxietatii legate de evolutie si prognostic

MD: somn fractionat, insuficient si superficial, stere de veghe prelungita pana la instalarea somnului, neliniste, iritabilitate, oboseala, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului sa doarma linistit si indepartarea starii de iritabilitate.

OB: -pacientul sa benefiecieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ

-pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator varstei

-pacientul sa fie activ, cooperant

-pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic

IN: -observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul intre starea de veghe si somn

-observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientului ca urmare a lipsei somnului

-identific activitatile agreate de pacient

-discut cu pacientul despre cauzele insomniei

-administrez medicatia prescrisa: Haloperidol

-facilitez contactul cu alti pacienti, cu familia, prietenii.

-invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare

-ofer pacientului un pahar cu lapte cald inainte de culcare

-il sfatuiesc sa aeriseasca foarte bine camera

-sfatuiesc pacientul sa faca o baie calda seara

-invat pacientul ca, in cazul in care se trezeste prea devreme, sa se ridice din pat cateva minute, sa citeasca ceva si apoi sa se culce din nou

-intocmesc un program de odihna corespunzator pacientului

-creez un climat de incredere, incurajez si linistesc pacientul pentru recapatarea echilibrului psihic

-favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE:

ZIUA I: -pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta

-pacientul vorbeste despre problema sa si este dispus sa puna in aplicare metodele recomandate

ZIUA II: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu intreruperi pentru a merge la toaleta.Pacientul a dormit 1/2 ora dupa masa de pranz si se simte mai bine.

ZIUA III: desi a dormit 7 ore in cursul noptii, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a indeparta sresul emotional.

ZIUA IV: pacientul a dormit 7 ore, somn intrerupt dar se simte mai odihnit.

ZIUA V: pacientul a reusit sa doarma 8 ore , se simte energizat.

ANEXE

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI SUFERIND DE CANCER GASTRIC

Pregatirea preoperatorie a bolnavului de cancer gastric are in vedere multiple obiective, pe care chirurgul trebuie sa le studieze atent odata cu internarea bolnavului in spital: – alte afectiuni preexistente manifestarii neoplasmului: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, pancreatice, diabet; – coexistenta unor afectiuni cronice, TBC, boli profesionale; – varsta bolnavului dupa cum se stie, frecventa mare a bolnavilor cu cancer gastric se intalneste dupa deceniul cinci, culminata cu deceniile sase si sapte, deci bolnavii varstnici; – gradul de extindere al neoplasmului cointeresarea altor organe, metastaze hepatice, invazii pancreatico – colice etc., pierderile sanguine din procesul tumoral hiporpoteinemie, tulburarile hidroelectrolitice asociate; – localizarea neoplasmului care antreneaza uneori tulburari de asimilare si tranzit date de stenozele cardiotuberozitare, mediogastrice, antropilorice; – gradul stenozei neoplazice, care poate avea repercusiuni, rapide asupra starii generale in stenozele complete sau aproape complete, des intalnite din nefericire in practica. in neoplasmele nestenozate, degradarea starii generale de sanatate se produce lent, prin melene repetate hipoproteinemie, anemie. Toate aceste tulburari duc bolnavii cu cancer gastric avansat la situatia pe care o denumim astazi "socul cronic". Acesta este caracterizat prin doi factori: unul somaiic, pierderea in greutate si altul umoral hipovolemia) Pierderile volemice in neoplasmele gastrice sunt importante. Mecanismul este complex: pierderi sanguine din tumora, elaborarea de factori hemolotici in tumora, consum mare de acizi aminati. Varsaturile repetate din stenozele neoplazice antreneaza deshidratari si deficiente saline cu reducerea volumului plasmaiic, deci cu hipotonie osmotica si hemaiocrit normal sau crescut. La batrani sunt constante hipoproteinemiile, hipovolemia, deshidratarile cronice, antrenate de procesul tumoral, si datorita incetinirii metabolismului in raport cu varsta) Mortalitatea postoperatorie imediata la varstnici, dupa interventia pentru neoplasme gastrice, se cifreaza la 20 %. Toate aceste obiective trebuie atent subliniate si tratate postoperator pentru a se putea evita complicatii grave postoperatorii. Pregatirea preoperatorie a bolnavului cu neoplasm gastric nu apartine numai chirurgului, este o activitate de echipa: chirurgi, anestezist, medic de laborator. in mod cu totul exceptional un neoplasm gastric impune o interventie de urgenta, deoarece o pregatire preoperatorie atenta este obligatorie la acesti bolnavi, la care interventia chirurgicala, de obicei foarte laborioasa, poate si trebuie sa fie amanata pana la rezolvarea afectiunilor acute si subacute si pana la corectarea dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice si proteice, aproape totdeauna prezente, deoarece din nefericire bolnavii acestia se prezinta la tratament adesea in stadii avansate de boala. in afara afectiunilor acute sau subacute, pulmonare in special, corectarea dezechilibrelor proteice este in genera! greu de efectuat cu atat mai mult cu cat alimentatia orala este deficitara sau uneori insuficienta in stenozele incomplete sau complete. in aceste situatii pregatirea preoperatorie nu va fi amanata mai mult de sapte – zece zile, deoarece eforturile noastre nu pot niciodata completa pierderile, prin lipsa de aport proteic alimentar, prin mijloace parenterale ce le avem la indemana; sub acest aspect trebuie sa consideram interventia operatie ca o "urgenta amanata" dar nu prea mult timp.

PREGATIREA POSTOPERATORIE GENERALA

S-a observat o frecventa mare a complicatiilor pulmonare postoperatorii datorate de cele mai multe ori neglijentei decelarii afectiunilor pulmonare acute, subacute sau cronice. Nu se vor opera bolnavii care au prezentat o pneumopatie acuta decat dupa cel putin doua saptamani de tratament si dupa stingerea oricaror semne de suferinta bronho-pulmonara. Risc crescut operator prezinta de asemenea bolnavii cu afectiuni cronice, emfizemaiosi, asmaiici, bronsitici cronici.

Tratamentul acestor afectiuni vizeaza asanarea cauzelor, administrarea de bronhodilatatoare, aerosoli, aerosoli cu antibiotice si mai ales pentru afectiunile cronice, gimnastica respiratorie. Pacientii cu plamani umezi si cu sputa zilnica de peste 20 ml. vor fi operati numai cand cantitatea sputei scade sub 20 ml. Interzicerea fumaiului este obligatorie cu cel putin 7 zile preoperator. Asanarea focarelor de infectie oro-faringiene este de asemenea obligatorie pentru a nu vehicula flora microbiana in arborele traheo-bronsic in timpul intubatiei.

La toti pacientii peste 45 de ani se recomanda efectuarea unei electrocardiograme. in insuficienta cardiaca evidenta, decompensarea cardiaca anterioara si in cazul infarctelor in antecedente se recomanda administrarea preoperatorie de cardio-tonice.

Dezechilibrul hidroelectrolitic, ca si dezechilibrul acido-bazic, vor fi corectate in functie de ionograma executata zilnic. Se va evita supraincarcarea cordului drept care duce la edem pulmonar acut, mai ales la bolnavii in varsta prin administrarea in exces a lichidelor de rehidratare, de aceea ritmul si cantitatile de lichide si electroliti administrate vor fi supravegheate.

Anemia si hipovolemia, totdeauna prezente in diferite grade, in functie de localizarea si extinderea neoplasmului, vor fi tratate prin perfuzii de sange. Se recomanda administrarea de 500 cm3 sange pentru fiecare trei procente de hemaiocrit scazut.

Cantitatea de sange perfuzat si ritmul perfuziilor va fi variabil de la caz la caz pentru a ajunge la cifre ale hemoglobinei intre 60 – 90 % deziderat care se obtine prin perfuzii zilnice. La neoplazici, cantitatile de sange administrate pentru obtinerea unei cifre apropiate de normal, trebuie sa fie duble fata de calculele obisnuite. Perfuziile de sange par a fi cea mai eficienta metoda pentru diminuarea deficitului preoperator de proteine. in acest scop se vor mai utiliza perfuziile cu hidrolizate de proteina plasma, plasma uscata sau albumina umana 5%. Pentru o mai buna utilizare a solutiilor perfuzate de acizi aminati se recomanda utilizarea acestora dupa perfuzii de glucoza sau fructoza la diabetici. Pregatirea generala preoperatorie va fi completata prin administrarea de vitamine, anabolizante si in absenta fenomenelor de stenoza cu alimentatie bogata in proteine, hidrati de carbon si multifractionata. La diabetici, cand glicozuria depaseste 10 gr./l, se instituie tratament insulinic; doza se va tatona pana la disparitia completa a glicozuriei si acetonuriei. Se recomanda asocierea de hormoni androgeni care potenteaza efectul insulinei la batranii diabetici. Regimul si medicatia diabetului va fi stabilit de comun acord cu internistul si medicul anestezist. in ziua operatiei se administreaza parenteral hidrati de carbon sub forma solutiei de fructoza impreuna cu insulina corespunzatoare in raport cu controlul glicemiei. Diabeticul trebuie operat in primele ore ale diminetii pentru a evita o acidoza produsa de foame. in cadrul pregatirii generale folosim si simularea S.R.H. prin vaccin polimicrobian in doze crescande la doua zile, precum si imunoterapia cu Polidin, o fiola la doua zile in saptamana pregatitoare operatiei.

PREGATIREA TUBULUI DIGESTIV

Se incepe cu evacuarea bariului folosit pentru diagnosticul radiologic. Este de preferat sa se faca in prima zi dupa examenul baritat, mai ales cand exista o stenoza antrala. Se vor face in continuare spalaturi gastrice repetate pana la evacuarea completa a susbstantei baritate, controlate radiologic. De altfel spalaturile gastrice vor fi executate zilnic, sau cel putin la doua zile in stenozele neoplazice complete. Clisma evacuatorie va urmari de asemenea eliminarea bariului din colon. Nu rareori am avut ocazia sa constatam intraoperator baritoame organizate in cadrul colic, cu un tranzit digestiv satisfacator, care ingreuneaza evolutia postoperatorie, putand da nastere la complicatii ocluzive grave. Alimentatia va fi permisa in functie de gradul stenozei neoplazice. La neoplasmele neinsotite de tulburari de evacuare gastrica va fi consistenta, bogata in proteina, pluri functionate la cei cu grad redus de stenoza, regim pasirat hidric, supe concentrate de carne etc. Cu 24 de ore preoperator, recomandam exclusiv regim hidric. La stenotici in seara ce precede interventia facem spalatura gastrica, in dimineata interventiei evacuam stomacul cu ajutorul unei sonde nazogastrice Einhorn, pe care o pastram intraoperator si postoperator. Urmarirea atenta a tuturor obiectivelor in pregatirea preoperatorie a neoplazicilor gastrici, nu ne scuteste de complicatii postoperatorii, pe care acesti bolnavi pluricarentiati le pot face cu usurinta. Oportunitatea, momentul interventiei vor fi stabilite de comun acord intre chirurg si anestezistul reanimaior.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a bolnavului. Aceasta perioada dureaza de la cateva zile la cateva luni. Obiectivele urmarite in ingrijirea postoperatorie:

1. Pregatirea salonului si a patului inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, dupa operatie este bine sa fie plasat intr-o camera cat mai izolata, cu putine paturi. Lumina sa fie redusa si difuza; in primele ore se va pastra chiar o stare de semiobscuritate. Daca interventia s-a facut in narcoza si bolnavul doarme in primele ore lumina semiobscura il va ajuta in perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depasi 20C. O temperatura prea ridicata produce transpiratie si o usoara tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregateste cu lenjerie curata, musama, traversa si se incalzeste cu termofoare electrice sau sticla cu apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilatatie generalizata cu scaderea consecutiva a tensiunii arteriale sau arsuri. Langa patul bolnavului se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita renala, plosca, urinarul.

2. Transportul bolnavului de la sala de operatie in salon se face cu targa sau caruciorul port-targa. Bolnavul este invelit cu grija, fata va fi protejata cu tifon pentru a fi ferita de curenti de aer si a peintampina complicatiile pulmonare.

3. Ingrijirea bolnavului in perioada postnarcotica. in perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lasat nici-un minut singur, caci dupa narcoza pot surveni complicatii: – caderea inapoi a limbii; – tulburari de respiratie si circulatie; – asfixie. Cateodata bolnavul are numai greata si face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca pansamentul.

4. Asigurarea unei pozitii comode. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal fara perna. Aceasta pozitie este favorabila in special pentru bolnavii care au fost operati cu rahianestezie. Pozitia in decubit dorsal fund obositoare, dupa trezirea bolnavului el este asezat intr-o pozitie pe care o suporta mai usor. inca din seara zilei in care s-a facut operatia se recomanda pozitia FOWLER. Bolnavul are genunchii flectati (sustinuti pe perna moale, sub regiunea politee), pozitia care asigura relaxarea musculaturii abdominale in scopul atenuarii durerilor locale.

5. Mobilizarea bolnavului. Se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa interventia chirurgicala (pentru a preveni unele complicatii pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare insotite de miscari de respiratie. Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activa in pat; se inlatura astfel contractura peretelui abdominal.

6. Compensarea pierderilor de lichide: – se administreaza pe cale parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza 5%, ser fiziologic, clorura de potasiu); – se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), cu lingurita (600 – 700g).

7. Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Se masoara si se inregistreaza zilnic in foaia de observatie temperatura, pulsul, respiratia, T.A., diureza.

8. Asigurarea regimului alimentar. in primele trei – patru zile dupa interventiile intraabdominale nu se vor da lichide indulcite, lapte (prin fermentatie produc balonari). Dupa rezectie sau anastomoza jejunala regimul va fi constituit astfel:

a) in primele doua zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrandu-i-se pe cale parenterala solutii cu electroliti si proteine;

b) in ziua a treia i se vor da bolnavului cateva inghitituri de ceai indulcit (l/2 l. in 24 h.);

c) in zilele urmatoare i se vor da treptat oua, iaurt, bulion de carne, in functie de reluarea tranzitului intestinal.

ATENTIE! Dupa rezectia gastrica, bolnavii vor fi alimentati cu cantitati mici de alimente calde, la intervale de doua – trei ore.

Combaterea complicatiilor.

Complicatiile digestive cele mai des intalnite sunt varsaturile si balonarea postoperatorie. Varsaturile cedeaza in majoritatea cazurilor repede dupa ingrijirile curente. Camera se aeriseste, in jurul gatului se pun comprese reci. Daca varsaturile nu cedeaza la aceste ingrijiri, la indicatia medicului se administreaza medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin administrarea de neuroleptice. Cand voma este provocata de staza gastrica, se goleste stomacul prin spalatura gastrica, indepartandu-se in acest fel din stomac o cantitate mare de substanta narcotica, ceea ce dezintoxica organismul si restabileste motricitatea stomacului. Spalatura gastrica se poate repeta la nevoie de doua – trei ori pe zi. Balonarile datorate parezei intestinului si hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de potasiu, prin administrarea extractului de lob posterior de hipofiza.

Sughitul se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe regiunea epigastrica, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctura de valeriana (3 x 20 picaturi pe zi), prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de sodiu (20 – 60 ml. 20 %) sau administrarea de novocaina (1 % – 20 ml.). Complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea pozitiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infectiilor (acute sau cronice) cailor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secretiilor din caile respiratorii. Evisceratia (se poate produce la sfarsitul primei saptamani dupa interventia chirurgicala, manifestandu-se printr-o durere vie aparuta brusc la nivelul plagii imediat dupa un efort de tuse, stranut, varsaturi) se previne printr-o comprimare moderata a plagii operatorii cu palmele. in cazul in care s-a produs se impune refacerea imediata a straturilor, chirurgicale. Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventie si ingrijirea lui atenta pentru operatie previn majoritatea complicatiilor postoperatorii.

REGIMUL ALIMENTAR IN CANCER GASTRIC REGIM PREOPERATOR

Cu cateva zile inainte de operatie se vor administra mese mici, fractionate de preferinta, lichide si semisolide, evitand alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rantasuri, grasimi, prajeli, varza, castraveti, ridichi, sarmale), condimente, alcool si alimente bogate in celuloza care produc meteorism abdominal. Cu cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale se suspenda alimentatia orala si se administreaza carbune medicinal si Cisapride (sau cel putin Metroclopramid sau Donperidona). Daca bolnavul prezinta preoperator insuficienta evacuatorie gastrica sau numai varsaturi care nu cedeaza dupa antiemetice va fi alimentat parenteral (cu solutii glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi si lipide injectabile intravenoase) si se va introduce o sonda de aspiratie gastrica. Vor fi corectate tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice. Daca bolnavul are preoperator hemoragie digestiva superioara se suspenda de asemenea alimentatia orala, este perfuzat parenteral, asigurandu-se cel putin 800 Kcal./zi, iar daca anemia este severa (sub 8 g. ghemoglobulina/l00 ml. sange) va fi transfuzat, de preferinta cu masa eritrocitara, iar daca nu exista, cu sange integral izogrup, izo-Rh.

REGIMUL POSTOPERATOR

Doua – trei zile postoperator alimentatia se va face parenteral, avand grija sa asiguram cel putin 200 g. de hidrati de C, se vor administra solutii glucozate de NaCl 0,9 %, iar daca avem posibilitatea si solutii de aminoacizi si lipide perfuzabile intravenos circa 1500 – 2000 ml./24 h.). in urmatoarele doua – trei zile se va incepe realimentarea orala, initial cu cantitati mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din doua in doua ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smantana, gris cu lapte, oua moi, branza de vaci, unt, iar dupa inca trei – patru zile se pot adauga paine alba, biscuiti, carne alba fiarta, sote de legume, budinci.

Daca evolutia este favorabila bolnavul va fi alimentat in continuare cu mese mici, fractionate (cinci – sase/zi) care sa asigure un raport caloric de circa 920 – 1550 Kcal./zi, asemanator cu cel din boala ulceroasa in perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide in timpul si imediat dupa masa, precum si alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sarate excesiv sau alimente bogate in celuloza dura) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING).

Alimente permise: – paine alba veche de o zi; – cartofi piure, fierti, copti; – paste fainoase; – orez; – gris; – fructe fara coaja si fara samburi sub forma de compot, coapte sau crude, dar de preferinta rase; – legume taiate si fierte; – lapte de vaca, smantana, iaurt; – carne slaba de vita, peste slab, gaina fiarta sau friptura; – branza de vaci, telemea desarata; – ulei, unt.

Alimentele nu vor fi consumate fierbinti si nici foarte reci (ideal la 48 C). Ele vor fi bine masticate. Alimente interzise: – condimente (piper, boia, hrean, otet, mustar); – alcool, tutun; – sosuri nedietetice, rantasuri, grasimi prajite; – cafea in exces; – varza, castraveti, ridichi; – fructe cu coaja sau samburi; – miere si alte dulciuri concentrate. Dupa trei saptamani de la operatie ratia calorica va fi adaptata in functie de varsta, sex, talie si profilul activitatii desfasurate.

BIBLIOGRAFIE

Patologie chirurgicala – Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti – 2000

Chirurgie – Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti – 1996

Ghid de nursing – Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti – 1998

Anatomia si fiziologia omului – I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti – 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului – Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti – 1999

Substante medicamentoase – Agenda medicala – 2000

Boli interne – Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti – 1998

Patologie chirurgicala – Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti – 1997

Ingrijirea bolnavului – Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti – 1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala – Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti – 2000

Urgente medico-chirurgicale – Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti – 1999

Chirurgie – Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti – 1999

Maries Jaffe, RN, MS Nursing Diagnosis and Interventions, editura APPLETON and LANGE, TEXAX.

Florinel Badulescu, Ghid terapeutic de referinta în oncologia medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2002pp.137-141. ( NOTA DE SUBSOL EPIDEMIOLOGIE)

BIBLIOGRAFIE

Patologie chirurgicala – Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti – 2000

Chirurgie – Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti – 1996

Ghid de nursing – Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti – 1998

Anatomia si fiziologia omului – I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti – 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului – Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti – 1999

Substante medicamentoase – Agenda medicala – 2000

Boli interne – Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti – 1998

Patologie chirurgicala – Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti – 1997

Ingrijirea bolnavului – Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti – 1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala – Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti – 2000

Urgente medico-chirurgicale – Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti – 1999

Chirurgie – Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti – 1999

Maries Jaffe, RN, MS Nursing Diagnosis and Interventions, editura APPLETON and LANGE, TEXAX.

Florinel Badulescu, Ghid terapeutic de referinta în oncologia medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2002pp.137-141. ( NOTA DE SUBSOL EPIDEMIOLOGIE)