Ingrijirea Pacientului CU Fractura DE Femur

SUMARUL LUCRĂRII

Noțiuni de anatomie pag. 2

Definiție pag. 7

Etiologie pag. 7

Clasificarea facturilor pag. 8

Simptomele pag. 11

Complicațiile pag. 14

Tratament pag. 20

Reguli în transportul accidentaților pag. 21

Reducerea ortopedică și ortopedia chirurgicală pag. 22

Imobilizarea prin extensie pag. 23

Imobilizarea prin aparate gipsate pag. 23

Tratamentul chirurgical al fracturilor pag. 25

Cazul nr. 1 pag. 26

Cazul nr. 2 pag. 36

Cazul nr. 3 pag. 46

Fișe tehnice pag. 53

Bibliografie pag. 66

=== -fractura de femur ===

SUMARUL LUCRĂRII

Noțiuni de anatomie pag. 2

Definiție pag. 7

Etiologie pag. 7

Clasificarea facturilor pag. 8

Simptomele pag. 11

Complicațiile pag. 14

Tratament pag. 20

Reguli în transportul accidentaților pag. 21

Reducerea ortopedică și ortopedia chirurgicală pag. 22

Imobilizarea prin extensie pag. 23

Imobilizarea prin aparate gipsate pag. 23

Tratamentul chirurgical al fracturilor pag. 25

Cazul nr. 1 pag. 26

Cazul nr. 2 pag. 36

Cazul nr. 3 pag. 46

Fișe tehnice pag. 53

Bibliografie pag. 66

Noțiuni de anatomie

Anatomia coapsei.

Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximală, ce reprezintă capul femurului, colul și două tuberozități (marele și micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera și se articulează cu cavitatea acetabulara a coxalului mare și micul trohanter, sunt uniți anterior prin linia intertrohanterică iar posterior prin creasta intertrohanterică.

Diafiza este prismatică prezentând o față anterioară, una medială și alta laterală. La unirea fețelor medială și laterală, se observă linia aspră care în sus se trifurcă, iar în jos se bifurcă.

Epifiza distală prezintă două suprafețe articulare numite condilii femurale. Anterior între cei doi condili, se află suprafața paletată, iar posterior fosa intercodiliară. Deasupra condilului medial se află epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondiliul lateral.

Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarcă în centru, canalul medular ce conține măduva osoasă. În jurul canalului medular, se află o zonă de țesut osos compact care are în structura sa sisteme hawersiene (osteoane) – unități morfostructurale ale tesutului osos. În centrul osteonului se află canalul Hawers, țesut conjuctiv și vase de sânge. În jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 – 12 lamele osoase concentrice, în care se află cavități numite osteoplaste, în interiorul cărora sunt adăpostite osteocitele. În afara țesutului osos compact, se dispune periostul, o membrană conjuctivă vasculară, cu rol în creșterea osului în grosime și în refacerea țesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcătuit din fibre conjuctive și este bogat vascularizat și inervat. La exterior, prezintă o pătură fibroasă iar la interior o pătură osteogenetică cu rol în formarea țesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de creștere, responsabil de creșterea în lungime a oaselor.

Epifizele sunt în structura lor, țesut spongios, în interior și țesut compact la periferie. Țesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se întretaie și delimitează spații numite areole, pline cu măduvă roșie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi.

Musculatura coapsei

Musculatura coapsei se împarte în trei grupe funcționale: extensori, flexori și aductori.

Mușchii extensori

mușchiul croitor este flexor și slab aductor al articulației coxofemurale în locomoție, flexor al gambei pe coapsă și rotator intern al genunchiului (când gamba este parțial flexată).

mușchiul cvadriceps femural, este extensor al articulației genunchiului.

Mușchii flexori

mușchiul semitendinos situat pe partea medială a feței posterioară a coapsei, este flexor al genunchiului, efectuează o rotație interioară dacă genunchiul se află în flexie.

mușchiul semimembranos situat sub mușchiul precedent și are aceași acțiune ca și mușchiul semitendios.

mușchiul bicept femural acționează ca flexor al genunchiului, efectuează și o rotație laterală, dacă genunchiul se află în flexie.

Mușchii aductori sunt situați în partea medială a coapsei:

mușchiul pectineu are o slabă acțiune de aducție, este mai mult un flexor și un rotor exterior al coapsei.

mușchiul aductor lung are acțiune de aducție, flexie și rotație a coapsei.

mușchiul aductor scurt, similar cu mușchiul aductor lung.

mușchiul gracilis, situat pe partea mediană a coapsei. Ca acțiune are o componentă de aducție și de rotație internă a gambei, dacă genunchiul se află în flexie.

mușchiul aductor mare, mușchi profund, situat în partea medială a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, având însa o acțiune de rotație interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei.

Fractura de femur

Definiție: prin factură se înțelege întreruperea traumatică a continuității unui os, împreună cu totalitatea reacțiilor neuroreflexe generale și locale.

Fractura alcătuiește un focar de excitație supraliminală, astfel încât, oricât ar părea de locală, este numai aspectul local al unei tulburări în activitatea neuroreflexă superioară.

Etiologie:

Frecventă – în general se admite că numărul fracturilor reprezintă 15% din totalul accidentelor internate în spital.

Războiul și catastrofele (cutremure, prăbușiri de avioane, ciocniri de trenuri aglomerate) produc fracturi în masă. În război numărul fracturilor este mai mare decât cel al răniților în părțile moi al și ale viscerelor.

Accidentele de muncă, circulație și sport produc de asemenea un număr însemnat de fracturi.

Relația generală dintre sex și categoriile de vârstă

Cauze ajutătoare:

Vârsta – cei mai mulți dintre bolnavii cu fracturi sunt adulții între 30 și 50 de ani.

La copii, fracturile sunt proporțional mai rare, deși traumatismele pe care le suferă sunt foarte dese. Faptul se explică prin aceea că la ei oasele sunt mult mai elastice, corpul mai ușor, iar musculatura mai puțin dezvoltată.

Totuși, fracturile la copii sunt mult mai dese decât la bărbați, probabil pentru că cei din urmă sunt mai puțin expuși traumatismelor și mai atenți.

În schimb, la bărbați, fracturile sunt produse adesea de traumatisme neînsemnate, deoarece oasele nu mai au elasticitate, iar rezistența lor este micșorată printr-un proces de rarefiere oasoasă.

Sex și ocupație – bărbații adulți și viguroși lucrează în industrie, agricultură, exploatări forestiere, transport, mine și sunt cei mai expuși la fracturi.

La femei, frecvența fracturilor crește cu cât inaintează în vârstă, deoarece activitatea lor dă prilejul la accidente la care se adaugă insuficiența hormonală, desele cauze de osteoporoză cum sunt nașterile, alăptarea, etc.

Cauza directă – care produce fractura este traumatismul.

La adulți, fracturile se produc fie în câmpul muncii, fie în timpul transporturilor cu căruța, tren, automobil, avioane.

La tineri se adaugă fracturile ocazionale produse de diverse sporturi.

Clasificarea facturilor: Mecanismul producerii fracturilor oaselor sănătoase este diferit după cum traumatismul acționează direct sau indirect.

Acțiunea directă a traumatismului – fracturi directe.

– forța vulnerantă acționează direct asupra oaselor superficiale, acoperite numai de piele sau după ce mai întâi a comprimat sau zdrobit părțile moi care se află între elementul traumatizant și osos.

Acțiunea indirectă a traumatismului – fracturi indirecte.

fracturile indirecte se produc la distanță de locul unde au acționat traumatismele.

Repartiția cazurilor tratate în raport la regiunile membrului pelvin

Ele se pot produce în mai multe feluri:

Îndoire – osul se rupe în punctele lui slabe arhitectonic. Arhitectonica osului este slăbită când osul își schimbă forma, de pildă, în treimea laterală a claviculei unde osul trece de la forma rotundă la forma lățită sau în treimea inferioară a gambei unde osul trece de la forma de prismă triunghiulară la forma cilindrică.

Punctele slabe arhitectonic se mai găsesc la nivelul șanțului de răsucire a humerusului și la nivelul gâtului femural, a cărui structură arhitectonică corespunde foarte bine acțiunii de apărare, dar nu rezistă la îndoire.

Răsucirea – un accident care răsucește mâna, brațul, piciorul sau gamba, rupe oasele la distanță, în genere elicoidal.

Răsucirea, ca și îndoirea rup osul în punctul slab arhitectonic – fractură în treimea inferioară a gambei, fractură humerusului în treimea medie, etc.

Smulgerea – asociindu-se de obicei răsucirea poate rupe osul la distanță și de cele mai multe ori parcelar. Când în eforturi mari (muncă, sport), un tendon sau ligament este întins la maximum el poate smulge porțiuni de os de la locul lui de inserție.

Apăsarea – când aceasta se exercită asupra unui os lung care din întâmplare este susținut de un plan dur, rupe osul la acel nivel. La oasele laterale ale craniului apăsarea puternică dă fracturi directe.

Apăsarea fracturează mai cu seamă epifizele – de pildă epifiza radială.

Simptomele

Fractura, oricare ar fi sediul sau forma antomică se caracterizează clinic prin două grupe de simptome:

Semne de ordin mecanic – caracteristice care ne lasă să punem diagnosticul de întrerupere a continuității osului și să stabilim sediul și forma anatomică a fracturii.

Semne neuroreflexe – care dau tabloul clinic complet al facturii. Acestea țin de iritarea sistemului nervos, de excitația neuroreceptorilor a căror excitabilitate depinde de analizatorul respectiv, de mobilitatea sistemului nervos, într-un cuvânt de reactivitatea generală a organismului.

reflexe pornite de la focarul de fractură imprimă particularitățile individuale ale fracturii.

focarul de fractură este punctul de plecare a numeroase reflexe dureroase.

Simptomele generale – însoțesc orice traumatism, iar intensitatea lor ține pe de o parte de intensitatea traumatismului, iar pe de alta de reactivitatea generală a organismului și de mobilitatea sistemului nervos în momentul accidentului.

Febra – apare repede după accident. Mult timp a fost explicată prin resorbția diverselor albumine formate în hematom sau prin zdrobirea musculară.

În cazul fracturilor, focarul de excitație stagnată îngăduie centrul termic din ventricului III să devină mult mai activ și apare febră.

Febră traumatică se deosebește de cea produsă de un agent infecțios, prin aceea că starea generală a bolnavului nu este aproape deloc inflențată, deși hipertermia merge câteodată până la 390 C, de asemenea pulsul și respirația rămân normale.

Traumatismul poate dezvălui evoluția unor boli oarecum latente sau clinic vindecate, care pot evolua rapid schimbând brusc caracterele simptomelor generale amintite, cum se întâmplă cu polidipsia în cazul diabetului.

Simptomele locale – semne de probabilitate – durerea este vie, cu atât mai intensă cu cât traumatismul a fost mai puternic și cu cât fragmentele sunt mai îndepărtate.

Intensitatea durerii depinde de tipul de activitate nervoasă, de vârstă, sex, educație.

Examenul obiectiv ne arată că durerea este maximă într-un punct fix care corespunde liniei de fractură.

Echimoza (vânătaia) – când apare repede este datorită ruperii vaselor mici superficiale în timpul traumatismului.

Când apare mai târziu – la o zi, două – poate arăta existența unei fracturi fiindcă sângelui îi trebuie timp ca să ajungă din profunzime la suprafață.

Deformarea regiunii – datorită deplasării sau unghiulării fragmentelor este clinic de valoare.

Scurtarea regiunii trebuie măsurată riguros și comparativ cu regiunea sănătoasă de partea opusă. Scurtarea nu este un simptom neîndoielnic de fractură, ea se poate întâlni și în luxații.

Impotența funcțională se datorează lipsei de continuitate în pârghia osoasă.

Semne de siguranță.

Mobilitatea anormală înseamnă descoperirea unei mișcări neobișnuite acolo unde nu există în mod normal.

Fractura osoasă – crepitația – se constată odată cu căutarea mobilității anormale. Frecătura este aspră, se simte atât la mână cât și la auz și nu trebuie confundată cu frecătura fină.

Frecătura osoasă lipsește într-o fractură completă, atunci când între fragmentele neregulate ale osului se interpun părți moi sau când un fragment ascuțit este agățat într-un mușchi și nu poate fi adus în direcția celuilalt.

Radiografia este examenul cel mai sigur, punând în evidență traiectul de fractură, oricât ar fi el de ascuns și de neînmsemnat.

Radiografiile trebuie făcute din față și din profil pentru a nu a înlătura greșelile de diagnosticare și tratament.

În ceea ce privește radioscopia, experiența a arătat că ea nu ne putem baza pentru diagnosticarea neîndolielnică a unei fracturi.

Căutarea semnelor sigure de fractură trebuie făcută numai în caz cu totul execpțional fiindcă pe lângă durerile inutile provocate bolnavului se mai pot da naștere și unor complicații în plus, uneori chiar grave.

Alături de simptomele clinice de ordin mecanic legate direct de întreruperea integrității osului, se găsesc semne clinice neuroreflexe. Ele sunt datorate reflexelor vasomotorii și neurotrofice, cu punct de plecare de la focarul de fractură. De obicei apar după a doua zi.

Flictenele sunt bășici care conțin un lichid galben murdar. Pot atinge mărimea unui ou. Se întâlnesc, de obicei, în fracturile gambei.

Edemul este dur, de culoare galbenă – vânătă. Se întinde atât la nivelul focarului de factură, cât și în segmentul de membru situat distal. El este datorat în special unei tulburări a permeabilității capilare.

Hidratroza – simptom aproape constant în facturile de femur și este de asemenea expresia clinică a tulburărilor vasomotorii și de permeabilitate.

Repartiția afecțiunilor scheletice în raport la oasele traumatizate

COMPLICAȚIILE

Complicațiile generale imediate.

Embolia grasă a fost interpretată în mod simplist. În realitate este vorba de o flebită a venelor din jurul focarului de fractură, de unde pleacă un embol cu toate consecințele lui.

Emboliile cerebrale nu sunt niciodată imediate și pot fi o complicație gravă.

Congestia pulmonară este frecventă la bătrâni și se instalează chiar de a doua zi, ducând repede la bronhopneumonie gravă.

Retenția de urină se întâlnește la bătrânii prostatici.

Diabetul dacă este lent ia uneori în urma fracturii o înfățișare serioasă și dă bolnavului de la început o rezistență diminuată, ceea ce impiedică mult consolidarea, mai ales când diabetul duce spre acidoză.

Complicațiile locale imediate.

Hematomul periarticular – revărsarea sanguină periarticulară în cantitate mare se poate fibroza sau când bolnavii sunt în perioada de creștere se poate osifica în parte prin metaplazie, împiedicând astfel, într-un grad mai mare sau mai mic mișcările.

Hemartroza sau hemahidrartroza se produce mai cu seamă când fractura este în imediata vecinătate a articulației. Imobilizarea prelungită necesară consolidării fracturii grăbește și mai mult apariția artritei traumatice.

Interpunerea de părți moi – pot fi în cauză mușchi, aponevrozele, tendoanele, nervii sau periostul care se așază între fragmentele fracturii.

Compresiunea sau ruperea unor vase importante – poate duce la hemoragii mari, care pun viața bolnavului în pericol. Nu rare sunt cazurile de tromboflebită.

Fractura și luxația extremităților articulare. Deplasarea fragmentelor intrarticulare uneori cu luxația unei extremități, produce chiar după o repune bună, tulburări în funcția articulară.

Fractura cominutivă – este forma clinică în care la nivelul focarului de fractură există mai multe așchii. Din cauza împrăștierii lor, tratamentul este uneori îngreunat. Este de observat că în această fractură se poate interpela să avem o consolidare întârziată sau un calus hipertrofic, dar aproape niciodată o pseudoartroză.

Politraumatism. Unii bolnavi au fracturi la mai multe oase și pe lângă acestea prezintă răniri ale viscerelor. Starea lor generală este foarte gravă. În această situație se va trata în primul rând leziunea viscerală care amenință viața. În privința fracturilor, chiar cu un tratament corect, poate rămâne o pseudoartroză.

Fractură deschisă. Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul este o complicație, deoarece în acest caz fractura se poate considera totdeauna și din primul moment infectată. Această infecție poate fi foarte modestă, trecătoare, dar de cele mai multe ori este gravă și poate duce la tulburări foarte serioase sau chiar la moarte.

O fractură deschisă poate fi produsă în două feluri:

În unele cazuri fragmentele osoase din cauza unor contracții musculare violente sau a unei mișcări (încercare de reluare a mersului) străpung părțile moi din interior spre exterior.

Alteori, traumatismul produce o rană distrugând părțile moi mergând cu acțiunea lui directă până la os pe care-l fracturează. Este modalitatea fracturilor deschise din exterior spre interior și care se întâlnesc la rănile provocate de război prin arme de foc.

Corpul vulnerabil aduce germeni patogeni și infectează atât țesuturile moi prin care a trecut, cât și focarul de fractură. Microbii se fixează și se înmulțesc, în afară de cei anaerobi, la aproximativ șase ore de la însămânțare și mai cu seamă după douăsprezece ore.

Dacă o fractură infectată nu este tratată la timp și corect, bolnavul va putea fi salvat cu greu și numai printr-o amputație la distanță sau printr-o dezarticulație.

Infecția cu bacil pioceanic poate apărea în cursul tratamentului, puroiul rănii luând la un moment dat o colorație albastră, cu un miros particular. Erizipelul poate, de asemenea să complice evoluția fracturilor deschise.

Cea mai gravă complicație a unei fracturi deschise este gangrena gazoasă.

Infecția gangrenală se observă mai ales în timpul războiului și complică în mod obișnuit rănile prin schije. Gangrena gazoasă este o complicație timpurie a unei fracturi deschise.

Clinic se observă edemațierea rapidă a membrului. Piele este lustruită, întinsă, cu pete mari, livide, pe sub care se desenează în cafeniu închis venele și prezintă pe alocuri vezicule pline cu lichid roșiatic murdar. Imediat apare enfizemul subcutanat cu crepitațiile caracteristice la pipăit, care sunt datorate gazelor din interior.

Prin rană se scurge un lichid negricios, foarte fetid, țesuturile sfacelându-se în masă. Bolnavul prezintă febră foarte mare 40-410 C, stări delirante, agitație, respirație rapidă și tot tabloul septicemiilor grave.

Aceste cazuri extrem de grave duc la moarte după 24-48 de ore și numai cu totul excepțional mult mai curând, adică în câteva ore.

Complicațiile locale imediate

Calusul întârziat – când un calus nu se întâlnește prin depunerea sărurilor calcare în intervalul de timp pe care cer majoritatea cazurilor similare, atunci avem un calus întârziat.

O fractură tratată prin osteosinteză are o consolidare întârziată.

Calusul vicios – apare când fragmentele nu au fost bine potrivite sau după o supurație a regiunii. El poate fi hipertrofic, unghiular sau neregulat.

Un calus este vicios când produce o sinostozare anormală a oaselor paralele. Asemenea calus poate apărea la antebraț unde desfințează mișcarea importantă de suspinație motorie.

Artrita traumatică – se caracterizează clinic prin artralgii, redoare articulară, tumifierea regiunii cu importanță funcțională. Dacă nu este tratată la timp și bine aduce suferințe mari și prelungite prin dezvoltarea unei artrite deformate definitiv.

Pseudoartroza. Se observă mai ales în treimea inferioară a tibiei, în partea medie sau superioară a femurului, către mijlocul humerusului sau la unul din oasele antebrațului, când au fost fracturate amândouă.

Cele mai multe pseudoartroze se datoresc unei imobilizări insuficiente și incomplete a focarului de fractură, mai ales când focarul fracturii se află acolo unde hrana osului este anatomic mai redusă.

Interpunerea părților moi, infecția, osteosinteza cu plăci metalice (mai ales oxidabile) sau cu fir metalic, care nu coaptează perfect capetele osului și îngăduie un loc între ele, tracțiunea excesivă prin brose, existența unei leziuni neroase locale și în sfârșit, stările organice și specifice care împiedică formarea de os la nivelul fracturii (sifilis, paludism, deficiențe hormonale) sunt cauzele cele mai frecvente ale pseudoartrozei.

Osteoporoza algică. Se produce în urma unor simple traumatisme (entorse, contuzii puternice) care au loc în regiuni articulare sau periarticulare. Osteoporoza apare destul de des și după fracturi mai ales, dacă au fost infectate.

Imobilizarea insuficientă sau dimpotrivă prea îndelungată poate duce la osteoporoză. Tulburările în activitatea nervoasă superioară sau endocrină (menopauza) favorizează instalarea sindromului.

Osteoporoza se manifestă prin dureri permanente la încercările de mișcare a regiunii. Radiografic găsim o decalcifiere masivă atât a oaselor mâinii sau piciorului, cât și a extremităților oaselor lungi din apropiere.

Nevrita tardivă este produsă de un calus vicios care irită un trunchi nervos fie integrându-l, fie prezentându-l în țesutul osos neoformat sau în acel seleros din jur.

Osteoanele periarticulare sau hematoamele osificate – sunt complicații destul de frecvente în urma traumatismului regiunii articulare. Ele apar mai cu seamă când o luxație asociată cu o fractură a fost repusă cu brutalitate sau când după o fractură juxtaarticulară sau intraarticulară sau bine redusă s-a făcut un tratament greșit.

Edemul, tulburările vasculare și trofice. O imobilizare prelungită și neinstituirea unui tratament funcțional pot da în afară de atrofii musculare, tulburări circulatorii.

Necroza osoasă avasculară – în fracturile comnitive se întâmplă ca o așchie să se desprindă de părțile moi, să rămână fără hrană și izolată de coloana osoasă refăcută trin tracțiune.

Litiaza renală – în cursul și după sfârșitul tratamentului unei fracturi pot apărea calculi renali. Formarea micilor calculi renali pot avea loc destul de repede, prin trecerea unei cantități mari de săruri fosfo-calcice printr-un rinichi cu o circulație încetinită și cu o excreție scăzută, la bolnavii imobilizați îndelung în poziție declivă.

Tratament

Cele mai importante reguli pentru instiruirea unui bun tratament sunt:

Fragmentele deplasate ale unei fracturi trebuie redusă exact:

Fragmentele reduse trebuie menținute constant în situație bună până la consolidare.

În timpul perioadei necesare imobilizării fragmentelor bine reduse, trebuie în limitele posibilității, să fie imobilizate activ și fără durere cât mai multe articulații ale membrului lezat, precum și tot corpul.

Activitatea musculară și mișcările articulare produc reflexe neutrofice pozitive.

Tratamentul fracturilor închise.

Ajutorul de urgență:

Mobilizarea, după reducerea relativă a regiunii, se obține cu ajutorul unor atele improvizate din bețe, scânduri.

Esențialul în imobilizarea provizorie este ca prin tracțiune să se redea regiunii forma apropiată de cea normală.

O extensie făcută în direcția axială imediat după accident, dă o coaptare uneori foarte bună, care se poate, apoi fixa printr-un mijloc oarecare.

Reguli de urmat în transportul accidentaților:

Când nu avem o brancardă sau nu o putem improviza:

Dacă nu există fracturi sau răni grave, accidentatul poate fi transportat de doi oameni care așezați față în față își pun fiecare o mână pe umărul celuilalt prinzându-se de articulația pumnului formează o chingă. Bolnavul va sta pe chingă rezemându-și spatele de mâinile care formează spătarul.

Când bolnavul este inconștient, unul din salvatori se va așeza în spatele accidentatului, își va trece brațele pe sub axilele lui, îmbrățișându-i toracele, iar altul îl va susține de sub coapse.

Când avem la îndemână un scaun, accidentatul va fi așezat pe el, un ajutor va purta picioarele din față ale scaunului, iar altul spătarul.

Improvizarea unei brancarde se poate face prin mijloace variate: o ușă, o scară, o scoarță, două scânduri alăturate, două bețe și o pătură, brancardă improvizată din ramuri de brad.

Având la dispoziție brancarda tip sau cea improvizată, transportul rănitului trebuie să se facă astfel:

Targa trebuie așezată de-a lungul rănitului, pe partea lezată.

Salvatorii îngenuchiază pe un picior lângă rănit, unul punându-i mâinile sub umeri, al doilea sub mijloc, iar al treilea sub genunchi.

La comandă, salvatorii se vor ridica, așezând accidentatul pe genunchiul lor flectat.

Accidentatul este apoi așezat pe targă și bine învelit.

Targa se ridică orizontal.

La comandă, purtătorul din față va porni cu dreptul, iar cel din spate cu stângul pentru a evita scuturăturile.

Accidentatul va fi transportat cu picioarele înainte.

Accidentatul la care se bănuiesc leziuni ale coloanei vertebrale va fi așezat pe o brancardă în decubit ventral.

Accidentatul cu leziuni maxilo-faciale va fi transportat sezănd.

În spital. Imobilizarea provizorie se face fie folosind atele de lemn sau metal (de preferat sunt atelele Kramer căptușite cu vată), fie jgheaburi metalice (gutiere).

Dacă fracturatul se găsește în stare de șoc traumatic, se va trata întâi șocul.

Reducerea ortopdică și ortopedică-chirurgicală.

Fractura trebuie redusă imediat.

Tratarea fracturii se face indiferent care ar fi starea locală. Controlul continuu este absolut necesar pentru a preîntâmpina complicațiile. La cel dintâi semn de stază sanguină sau de durere, aparatul trebuie despicat și desfăcut până ce se restabilește circulația normală.

Repartizarea lambourilor folosite în funcție de componența structurală

Atitudinea de urmat în spital în cazul unei fracturi recente:

Se va face bolnavului care are dureri o injecție cu morfină.

După calmarea durerii se va trece la un examen amănunțit al circulației și al sensibilității, însemnând rezultatul în foaia de observație.

Se va executa dacă este posibil o radiografie de față și de profil.

Nu se va face nici o încercare de a reduce fractura înainte ca anestezia să fie bună.

Tracțiunea manuală sau instrumentală trebuie să fie progresivă.

Tracțiunea se va face în minimum zece minute.

S-au imaginat diverse aparate pentru extensie temporară, dar cele mai bune sunt fără indoială mesele ortopedice.

După reducerea fragmentelor se va face un control radiografic de față și profil.

Aparatul gipsat trebuie executat corect și să nu stânjenească deloc circulația.

Imobilizarea prin extensie.

Extensia continuă este un mijloc de a menține alipite și în atitudine corespunzătoare capetele osului fracturat.

Are avantajul față de imobilizarea în ghips că îngăduie oarecări mișcări musculare și articulare, ceea ce este foarte valoros pentru recăpătarea ulterioară a funcției.

Imobilizarea prin aparate gipsate

Se ia ca punct de sprijin pe os.

Să imobilizeze articulațiile de deasupra și de sub osul fracturat.

Să mențină membrul într-o poziție pe cât posibil fiziologică.

Să nu strângă, pentru ca să nu producă escare, tulburări vasculare.

Cauzele persistenței dureri după aplicarea aparatului gipsat.

Durerea persistă:

Când fragmentele sunt coaptate.

Când aparatul este prea strâns și împiedică circulația sanguină sau strivește un nerv superficial așezat pe un plan osos.

Când aparatul este prea larg și cu el se mișcă fragmentele.

Când aparatul gipsat apasă pielea pe anumite reliefuri osoase.

Când execută o creastă produsă de îndoirea unei feși gipsate.

Imediat după operație aparatul gipsat poate să strângă prin dezvoltarea unui hematom.

La oamenii neîngrijiți, paraziții care se cuibăresc sub aparat sunt o cauză de suferință.

Când trebuie schimbat un aparat gipsat în tratamentul fracturilor.

Când supără, prin urmare când fragmentele nu sunt coaptate sau aparatul este greșit confecționat.

Când evoluția fracturii îngăduie să se facă un aparat gipsat de mers sau se aplică direct pe piele.

Tratamentul chirurgical al fracturilor

Angrenarea – este intervenția chirurgicală prin care coaptarea fragmentelor se face pe cale sângerândă.

Tratamentul fracturilor deschise.

Fractura deschisă necesită intervenția de urgență. Fracturile deschise de curând trebuie neapărat transformate în fracturi inchise. În toate neregularitățile rănii se pune pulbere de sulfamidă. Piele se coase complet și se face imobilizarea într-un aparat gipsat, de preferință circular.

În rană se poate lăsa un ac de seringă prin care să se facă perfuzie sau injecție cu penicilină în primele 24-48 de ore, controlul febrei și al rănii trebuie făcut cu cea mai mare atenție. Rana se redeschide dacă a apărut o infecție. De reținut este că pielea trebuie să acopere neapărat focarul unei fracturi deschise, chiar dacă pentru aceasta este nevoie de o plastie locală.

Repartizarea lambourilor în funcție de complicațiile vasculare postoperstorii

Cazul nr. 1

Interviu

Nume: D.

Prenume: I.

Vârsta: 69 ani

Religie: ortodoxă

Ocupația: pensionară

Condiții de viată: bune. Locuiește împreună cu soțul la casă beneficiind de toate utilitățile, apă curentă, gaze, încălzire centrală.

Obișnuințe de viață:

Nefumătoare

Alcool foarte rar, ocazional

Antecedente personale fiziologice:

Trei nașteri fiziologice.

Două avorturi efectuate la spital.

Antecedente personale patologice:

Hepatita virală A.

Reumatism articular cronic.

H.T.A. în tratament la cabinetul de cardiologie.

Antecedente heredocolaterale:

Tata decedat cu infarct de miocard.

O soră cu H.T.A.

La internare:

T = 36,80 C

P = 95 b./min.

R = 30 r./min.

T.A. = 130/90 mm Hg.

Scaun normal – unul pe zi.

Diureză prezentă.

Istoricul bolii: pacienta s-a urc pe un scaun pentru a ajunge la un dulap, a amețit și a căzut. Este transportată de familie în pat în decubit dorsal și apoi este anunțată salvarea și este dusă la spital.

Data internării: 09 martie 2008.

Diagnostic medical: Fractură de femur stâng în treimea medie, H.T.A. (hipertensiune arterială în tratament.).

Cazul i – planul i

Diagnosticul medical: 1 fractură închisă în treimea medie femur stâng și

2. hipertensiune arterială.

PREDAREA DE TURĂ

Pacienta internată cu fractură de femur. Se efectuează imobilizarea prin extensie până la intevenția chirurgicală.

De supravegheat:

aspectul: colorația membrului imobilizat;

funcții vitale, vegetative;

deservirea pacientului la pat;

de administrat tratamentul conform Foii de Observație.

Cazul i – planul ii

PREDAREA DE TURĂ

Pacienta operată în cursul zilei cu: T=36,90 C

P=100 b/min

R=28 r/min

T.A.=112/80 mm Hg

De supravegheat permanent.

Monitorizarea funcțiilor vitale, vegetative.

Supravegherea P.E.V. până se termină, apoi se anunță

Cazul i – planul iii

PREDAREA DE TURĂ

La ora 1500: T=36,80 C

P=82 b/min

R=18 r/min

T.A.=120/70 mm Hg

– De ajutat pacienta în mobilizarea – indicată de medic, fără utilizarea membrului inferior operat.

– Administrarea tratamentului.

Cazul i – planul iv

PREDAREA DE TURĂ

Ora 1500: T=36,60 C

R=18 r/min

P=80 b/min

T.A.=120/70 mm Hg

De administrat tratamentul.

Pacienta se externează

Cu următoarele recomandări:

evitarea ortostatismului.

deplasarea cu ajutorul cadrului metalic sau cârje timp de trei luni.

control peste 14 zile.

prezentarea la medic pentru orice simptom observat după externare (durere, aspectul tegumentelor).

Cazul nr. 2

Interviu

Nume: D

Prenume: F.

Vârsta: 55 ani

Domiciliul: rural

Ocupația: șomeră

Condiții de viață: locuiește în mediul rural împreună cu soțul într-o casă cu patru camere, cu apă curentă în casă, cu dușumea pe jos.

Sursele de venit: munca din gospodăria proprie.

Obișnuințele de viață: nu fumează, nu consumă cafea. Bea alcool ocazional. Nu se știe alergică la medicamente sau alimente.

Antecedente personale fiziologice:

Menarha la 14 ani, flux regulat la 28 de zile, timp de patru zile. Două nașteri fiziologice.

Avorturi trei (unul provocat, două spontane).

Antecedente personale patologice:

Hepatită virală A la 19 ani. Apendicectomie la vârsta de 14 ani.

Rujeolă, varicelă în copilărie.

Antecedente heredocolaterale:

Mama decedată cu diagnosticul de accident vascular cerebral – A.V.C.

Motivele internării: cu echimoză, deformarea regiunii, impotență funcțională a crepității osoase la nivelul fracturat. Durere atroce în membrul inferior stâng după căderea din căruță.

Funcții vitale:

T=37,80 C

P=110 b./min

R=25 r./min

T.A.=150/90 mm Hg

Scaun – unul pe zi

Diureza prezentă.

Înălțime – 1,65 m.

Greutate – 58 kg.

Istoricul bolii: accidentul s-a produs în urmă cu trei zile. Pacienta se afla la câmp unde strângea fân pentru animale pentru a-l transporta acasă. Urcată în căruță pentru a lua încărcătura, caii s-au speriat, au smucit căruța, pacienta s-a dezechilibrat și a căzut.

Data internării: 06 iunie 2008

Diagnostic medical: fractură cominutivă în treime superioară cu deplasare sub formă de fluture.

Cazul iI – planul i

Diagnosticul medical: 1 Fractură în treimea medie cu deplasare de femur

Tura 0700-1500

PREDAREA DE TURĂ

Ora 1500

Pacienta internată în cursul zilei pentru fractură de femur, imobilizată în atele gipsate.

De supravegheat:

funcții vitale;

deservirea pacientei la pat;

aspectul tegumentelor.

De efectuat:

tratamentul conform internării și Fișei de Observație.

De recoltat sânge pentru următoarele analize – HLG, VSH, glicemie, uree, Timp Howell și urină pentru sumarul de urină.

Radioscopie pulmonară conform programării – ora 17.

Examen cardiologic – la ora 18.

Cazul ii – planul ii

PREDAREA DE TURĂ

Pacienta prezintă în cursul nopții somn liniștit.

Ora 0600 T=36,90 C

P=100 b/min

R=28 r/min

T.A.=112/80 mm Hg

De supravegheat funcțiile vitale, vegetative.

Monitorizarea funcțiilor vitale, vegetative.

Mobilizarea pacientei numai cu cârjele fără solicitarea membrului stâng.

De administrat tratamentul conform indicațiilor medicului.

Cazul ii – planul iii

PREDAREA DE TURĂ

Ora 1500: T=36,80 C

R=18 r/min

P=80 b/min

T.A.=120/70 mm Hg

Plagă operatorie curată.

De supravegheat pacienta privitor la funcțiile vitale.

ortostatismul prelungit.

utilizarea cârjelor pentru deplasare.

Pacienta se externează.

Cu următoarele recomandări:

evitarea ortostatismului.

deplasare cu ajutorul cârjelor timp de două ½ luni fără a solicita membrul stâng inferior.

control peste 14 zile.

prezentarea la medic pentru orice simptom observat după perioada externării (durere, modofocarea aspectului tegumentului local).

Cazul nr. 3

Interviu

Nume: C.

Prenume: N.

Vârsta: 82 ani

Ocupația: pensionară

Condiții de viață: Locuiește singură într-un apartament cu două camere, după decesul soțului.

Obișnuințele de viață: consumă cafea zilnic – o ceașcă. Bea alcool ocazional.

Nu se știe alergică la nici un medicament sau aliment.

Grup de sânge B III Rh +.

Avorturi trei (unul provocat, două spontane).

Antecedente personale patologice:

Bolile copilăriei.

Arteroscleroză în tratament.

Reumatism articular cu repetate internări.

Antecedente heredocolaterale:

Diabet zaharat.

Motivele internării: pacienta cade în casă și prezintă impotență funcțională a membrului drept cu durere vie, echimoză.

Funcții vitale:

T=36,40 C

P=98 b./min

R=28 r./min

T.A.=160/90 mm Hg

Data internării: 15 ianuarie 2007

Diagnostic medical: fractură de femur drept la un centimetru de capul femural.

Cazul iiI – planul i

Diagnosticul medical: 1 Fractură de femur drept

Tura 0700-1500

PREDAREA DE TURĂ

Pacienta cu fractură imobilizată prin extensie.

Supraveghez P.E.V.

Supraveghez funcțiile vitale.

Deservirea pacientei la pat pentru satisfacerea celorlalte nevoi.

Cazul iiI – planul ii

PREDAREA DE TURĂ

Supraveghez P.E.V.

Supraveghez funcțiile vitale.

Deservirea pacientei la pat.

Cazul iiI – planul iii

PREDAREA DE TURĂ

Pacienta doarme liniștită în cursul nopții.

Funcțiile vitale în limite fiziologice.

De supravegheat pacienta în continuare.

Administrez medicamentele confirm Foii de Observație.

Cazul iiI – planul iV

PREDAREA DE TURĂ

Supravegherea pacientei.

Administrarea tratamentului conform Foii de Observație.

Comunicare cu familia.

Plan

Pacienta se transferă la Clinica de Ortopedie București

Însoțesc pacienta împreună cu fiica acesteia și documentația aferentă pentru salvare.

Pregătesc cazul și anunț medicul care urmează să efectueze transferul.

FIȘE TEHNICE

MĂSURAREA TEMPERATURII

OBSERVAREA ȘI MĂSURAREA RESPIRAȚIEI

MĂSURAREA PULSULUI

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

PUNCȚIA INTRAVENOASĂ

Administrarea medicamentelor pe cale orală

recoltarea urinei

aplicarea compreselor reci

injecția intramusculară

recoltarea sângelui – efectuarea puncției venoase

Puncția venoasă: reprezintă înțeparea unei vene cu ajutorul unui ac atașat la seringă. Scopul puncției poate fi:

Explorator și se recoltează sânge pentru cercetarea în laborator a unor constante biologice ale organismului, de exemplu: uree, glicemie, calcemie, sau a elementeor figurate.

Terapeutic și se extrage o cantitate mai mare de sânge 150-500 ml. în H.T.A. sau pentru perfuzie.

Pentru administrarea de medicamente.

Materiale necesare:

Tavă medicală acoperită cu câmp steril.

Două seringi de 10 ml.

Trei ace de puncție venoasă.

Substanțe dezinfectante.

Tampoane de vată.

Garou de cauciuc.

Casoletă cu comprese sterile.

Leucoplast, mușama, pernă tare.

Recipiente de recoltare sterilizate, uscate, goale sau cu substanțe chimice anticoagulante sau de altă natură.

Tăviță renală.

Etape de execuție:

Pregătirea instrumentelor și a materialelor necesare:

Se aleg materialele necesare și se așează pe tavă;

Se transportă tava cu materiale în apropierea pacientului.

Pregătirea fizică și psihică a pacientului:

Se anunță pacientul și i se explică necesitatea tehnicii.

Se așează pacientul în poziția necesară, în decubit dorsal sau cu membrul superior sprijinit prin extensie.

Abducție și suspinație.

Se așează sub brațul pacientului perna elastică și apoi mușamaua.

Se solicită pacientului să mențină brațul în poziția necesară.

Stabilirea locului puncției:

Se stabilește brațul la care se face puncția.

Se examinează calitatea și starea venelor de la plica cotului.

Se stabilește locul de execuție al puncției.

Executarea puncției:

Spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun, dezinfectarea cu alcool.

Se aplică garoul la nivelul treimii inferioare a brațului.

Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncție.

Se dezinfectează locul puncției cu un tampon cu alcool sau cu tinctură de iod.

Se cere pacientului să închidă și să deschidă pumnul de câteva ori și să rămână cu el închis.

Având seringa în mâna dreaptă, cu indexul se fixează amboul acului atașat.

Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncție, iar cu policele se fixează vena la 4-5 cm. sub locul puncției și se exercită o compresie și o tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine.

Se introduce acul în mijlocul venei la o adâncime de 1-1,5 mm.

Cu mâna stângă se trage încet pistonul aspirând.

Se continuă aspirația sângelui cu seringa până se extrage cantitatea de sânge necesară.

Se desface nodul garoului și pacientul deschide pumnul.

Se aplică un tampon de vată uscat pe locul unde este acul și se retrage acul (de sub tampon) printr-o mișcare rapidă.

Se dezinfectează locul puncției cu un tampon cu alcool sau cu tinctură de iod, care va fi menținut de pacient timp de 5-10 minute pentru hemostază.

Se scoate acul de la seringă și sângele recoltat se sustrage în recipientele pregătite.

Spălarea pe mâini cu apă curentă și săpun

Îngrijirea pacientului după tehnică:

Se efectuează toaleta regiunii.

Se îndepărtează perna elastică și mușamaua.

Se aranjează patul pacientului și se așează pacientul în poziția cea mai comodă.

Se acoperă pacientul și se supraveghează.

Reorganizarea locului de muncă:

Se adună instrumentele utilizate.

Acul și seringa se spală cu apă rece și apoi de depozitează în cutii care se vor duce la crematoriu pentru a fi arse.

Pregătirea sângelui recoltat pentru laborator.

Se amestecă sângele recoltat cu substanțe anticoagulante în funcție de felul analizei.

Se etichetează flaconul cu date personale ale pacientului, data, salonul și analiza cerută.

Se completează buletinele de analiză și se duc probele la laborator.

Pentru majoritatea recoltărilor de sânge este necesar ca pacientul să fie „a jeun”, adică n-a ingerat nici un aliment solid sau lichid timp de 12 ore.

În practică se recomandă pacientului să nu mănânce nimic de la cină până dimineață când se face recoltarea.

Recoltarea sângelui pentru V.S.H.

Se va face cu 0,4 ml. citrat de sodiu (Na) 3,8 % steril și apoi se completează cu sânge până la 2 ml.

V.S.H.-ul se recoltează fără stază astfel că după puncționarea venei se desface garoul, se așteaptă un minut, apoi se aspiră sângele deoarece staza duce la acumularea de CO2 în sânge, ceea ce grăbește sedimentarea hematiilor.

Recoltarea sângelui pentru HLG:

Se face din pulpa degetului, fie din sângele venos, prin recoltarea unei cantități fixe de 2 ml.

Sticluța de sânge recoltat va fi agitată pentru a dizolva pulberea de EDTA precipitată pe fundul sticluței.

Pentru celelalte analize tip uree, creatinină, bilirubină, colesterol, lipide, rezervă alcalină, glicemie, fosfatază, transaminaze, amilazemie se recoltează circa 2-5 ml. de sânge.

BIBLIOGRAFIE

Chirurgie – Vol. II – apare sub redacția Acad. Prof. Dr. N. Hortolomei (medic currant – laureat al Premiului de Stat) și Prof. Dr. I. Țurai (membru correspondent al Academiei R.P.R. – laureat al Premiului de Stat).

Autori:

Conf. Dr. P. Brânzeu

Prof. Dr. Vl. Buțureanu

Dr. S. Carp

Prof. Dr. Gh. Chipail

Dr. T. Chirileanu

Dr. I. Danicica

Dr. M. Diaconescu

Dr. V. Dinulescu

Dr. A. Portheimer

Prof. Dr. I. Făgărășanu