Ingrijirea Pacientului cu Diabet Zaharat Tip 1

=== 36668ae5ec4911855f52cda7af48020164a503c2_142909_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT TIP I

Profesor coordonator Absolvent

2015

ȘCOALA POSTLICEALĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT TIP I

Profesor coordonator Absolvent

2015

CUPRINS

ARGUMENT

CAP. 1.NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PANCREASULUI

CAP. 2.DIABETUL ZAHARAT

2.1.Definiție …………………………………………………………………………………….14

2.2.Etiologie …………………………………………………………………………………..15

2.3.Etiopatogenie ……………………………………………………………………………16

2.4.Clasificarea ………………………………………………………………………………..18

2.5.Simptome…………………………………………………………………………………. 19

2.6. Complicațiile ……………………………………………………………………………..20

2.6.1.Complicațiile microvasculare ale DZ………………………………………………….. 21

2.6.2.Complicațiile macrovasculare ale DZ ………………………………………………….22

2.7.Diagnosticul diferențiar …………………………………………………………………..23

2.8.Afecțiuni cutanate în diabetul zaharat…………………………………………………… 28

2.9.Copiii și adolescenții cu diabet zaharat ……………………………………………………31

CAP. 3.PARTEA SPECIFICĂ

3.1.Internarea pacientului în spital ……………………………………………………………32

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare…………………………………………………… 37

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați …………………………………….37

3.4.Schimbările de poziție ale pacientului ……………………………………………………39

3.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative……………………………………………. 41

3.6. Alimentația bolnavului ………………………………………………………………………43

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice ……………………………………………..47

3.8.Tehnici medicale impuse de afecțiune……………………………………………………… 48

3.9. Educație pentru sănătate …………………………………………………………………………..54

3.10. Externarea pacientului …………………………………………………………………….54

CAP. 4.CAZURI CLINICE ………………………………………………………………………55

CONCLUZII …………………………………..………………………………………………….73

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………75

ARGUMENT

Diabetul zaharat a devenit o problemă de importanță majoră ,pentru individ ,medicină și societate , aceasta deoarece este o boală frecventă ,de lungă durată și devastatoare dacă nu se aplică măsurile necesare .În lume , diabetul este o certitudine ,fapt ce o dovedesc numărul mare de cazuri care sunt mereu în creștere .Ceea ce caracterizează apariția diabetului zaharat este creșterea glicemiei pe nemâncate ≥ 126 mg /dl .De menționat faptul că o glicemie peste 100 mg/dl și sub 126 mg/dl se definește ca fiind apariția prediabetului , limitele normale ale glicemiei fiind 72/109 mg/dl.La baza tulburărilor metabolismului glucidelor, lipidelor și proteinelor în diabet se află acțiunea deficitară a țesutului țintă. Aceasta rezultă din secreția inadecvată din insulină și răspunsul diminuat al țesuturilor la insulină. Diminuarea secreției din insulină și rezistența la insulină se asociează la același pacient și deseori nu este vident care din cele două entități este cauza principală a hiperglicemiei .Pacienții diabetici au o incidență crescută a bolilor cardiovasculare , a arteriosclerozei, a arteriopatiilor periferice și a bolilor cerebrovasculare . Hipertensiunea arterială și tulburările metabolismului lipoproteinelor se asociează adesea diabetului .

La baza reglării concentrației glucozei din sânge stă în principal insulina, cu efect anabolizant, alături de hormonii catabolici, ca glucagonul, adrenalina, cortizolul și hormonuii de creștere care se opun acțiunii insulinei. Concentrația de insulină limitează activitatea hormonilor catabolici în producția de glucoză, proces în urma căruia rezultă un echilibru între producția de glucoză și utilizarea acesteia de către țesuturile dependente de insulină . În funcție de modul de utilizare a glucozei, țesuturile și organele pot fi clasificate ca fiind dependente sau nu de insulina endogenă sau exogenă. Organele insulino-dependente sunt reprezentate în principal de țesutul muscular și cel adipos, iar cele care nu necesită prezența insulinei pentru preluarea glucozei sunt reprezentate de țesutul nervos și hematii. Preluarea glucozei în interiorul celulelor insulinodependente este facilitată prin fixarea insulinei pe receptorii celulari și prin activarea și translocarea transportorilor specifici glucozei, numiți GLUT4. Țesuturile non-insulinodependente au o capacitate de absorbție și metabolizare continuă și aproximativ constantă a glucozei pe parcursul întregii zile. Capacitatea de absorbție a acestor țesuturi se datorează prezenței transportorilor GLUT1, GLUT3 și hexokinazelor. Astfel, concentrația glucozei din sânge este efectul unui echilibru între insulină, principalul hormonul anabolizant, și cei catabolizanți. Activarea și translocarea receptorilor în celulele insulinodependente nu mai poate fi realizată fie din cauza unor concentrații scăzute de insulină, fie prin blocarea receptorilor de către alți aminoacizi cu structuri similare insulinei, fie prin reducerea numarului lor, iar capacitatea de restabilire a stării de euglicemie se reduce. Ca urmare a imposibilității utilizării glucozei din sânge ca suport energetic, centrul foamei, ale cărui celule sunt dependente de insulină, percepe situația ca pe una de absență a glucozei, promovând gluconeogeneza hepatică în încercarea de a restabili un echilibru. Lipoliza și gluconeogeneza hepatică sunt activate de glucagon, hormonii de creștere și catecolamine, în încercarea de a compensa lipsa de suport energetic. Astfel rezultă mobilizarea unor cantități ridicate de lipide, pe care ficatul le convertește în corpi cetonici care duc la scăderea pH-ului sanguin. Toate acestea cumulate duc la instalarea diabetului zaharat (DZ) și apariția semnelor clinice caracteristice .

Lucrarea ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT TIP I tratează o temă de actualitate cuprinzând două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologia , privind pancreasul iar partea a doua specială prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii . În lucrare este prezentat planul de cercetare al bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă Foaia de Observație al bolnavilor , culegerea datelor de la bolnavi. Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2018 .

=== 36668ae5ec4911855f52cda7af48020164a503c2_142909_2 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

A PANCREASULUI

Fig.1.Pancreas

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă, trebuie efectuată o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia pancreasului .Așadar ,pancreasul este o glandă anexă a tractului digestiv.Pancreasul este o glandă cu dublă secreție – externă și internă – a nexataduodenului.

Forma este neregulată, asemănatoare unui ciocan.Este alungit în sens transversal și are o extremitate dreaptă mai voluminoasă iar porțiunea stângă mai subțiată,ascuțită.Este turtit în sens antero-posterior și este aplicat pe peretele posterior. Este alungit în sens transversal, iar capătul drept este voluminos și cel stâng ascuțit. Pancreasul este așezat transversal, profund în abdomen, având raporturi cu coloana vertebrală. La dreapta sa se găsește duodenul, iar la stânga splina. Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar coada sa ajunge în hipocondrul stâng.

Direcția – este așezat în cavitatea abdominală retroperitoneală, la nivelul primelor vertebre lombare.Se întinde de la concavitatea doudenului până la splină.

Culoarea este roz-cenușie devine roșie în timpul activității.La suprafață are un aspect lobulat .

Dimensiuni.Lungimea glandei variază între15-20 cm;înălțimea de 4-5 cm (la nivelul capului) și grosimea 2 cm. Pancreasul este mai voluminos la bărbat decât la femeie și ajunge la dimensiunile maxime până la vârsta de 40 de ani, apoi de la 50 de ani descrește treptat. Greutatea pancreasului nu este mai mare de 100 g, în medie fiind de 80 g.

Conformația exterioară.Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare un pe alta .

Porțiunea dreaptă orientată vertical, este mai voluminoasă și se numește cap.

Porțiunea orizontală,ușor oblică în sus și spre stânga, se numește corp;ea se termină ascuțindu-se ,prin coadă.

Între cap și corp se găsește un segment mai îngustat,numit col. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.163,2009)

Configurația externă – are forma literei J- este așezat în poziție transversală- este lung de 15-22 cm, înalt de 4-5 cm și gros deaprox. 2 cm.Greutatea este în medie de 80 grame.I se descriu patru părți: capul, gâtul, corpul, coada.

Capul este partea cea mai voluminoasă și are forma aproximativ ovală. El este înconjurat de duoden.Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire,care se încurbează ca un cârlig și se îndreaptă medial și în jos,pe dinapoia vaselor mezenterice superioare: se numește procesul uncinat.Între cap și procesul uncinat se formează o scobitură adâncă numită incizura pancreatică.Corpul sau istmul pancreasului este o porțiune îngustă, care leagă capul de corp.Are formă de prismă triunghiulară,cu trei fețe și trei margini .

Fața anterioară prezintă în vecinătatea capului,o proeminență joasă și rotunjită-tuberozitatea omentală;spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă,impresiunea gastrică în care se așează stomacul.

Fața posterioară este pe două șanțuri pentru artera și vena lienală.

Fața inferioară privește spre organele etajului submezocolic.

Marginile se formează prin întâlnirea fețelor și sunt:superioară,anterioară și inferioară. Corpul este porțiunea alungită a pancreasului, care are o poziție aproape perpendicular ape axul vertical al corpului dar este și porțiunea terminală a organului, care vine în raport cu splina.Ea este partea mobilă a pancreasului. 

Situație.Pancreasul este situate profund în abdomen și este aplicat pe coloana vertebrală.La dreapta lui se găsește duodenul,la stânga splina.El este împărțit prin inserția mezocolonului transvers,în două porțiuni:una supramezocolică (situată în etajul superior al abdomenului) și alta submezocolică (situată în etajul inferior al abdomenului).Pancreasul răspunde primei vertebre lombare;el poate urca până la a 12-a vertebră toracală (situație înaltă) sau poate coborâ până la a 3-a lombară (situație joasă).Pancreasul ocupă astfel epigastrul,iar prin coadă pătrunde în hipocondrul stâng. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.165,2009)

Mijloace de fixare.Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe ale activității abdominale.El este menținut în poziția sa prin conexiunile cu duodenul,în care se deschid canalele sale excretoare;prin peritoneu;prin fascia de coalescență retroduodeno-pancreatică Treitz;prin vase și nervi .Acestora li se adaugă și presa abdominală.Nu toate porțiunile pancreasului au aceeași fixitate,capul fiind cuprins în concavitatea duodenului,este cu mult mai bine fixat decât coada,legată de splină prin ligamentul frenicolienal.În cazurile excepționale,pancreasul a fost găsit deplasat în torace,sau formând conținutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului au aceeași fixitate.Capul,fiind cuprins în concavitatea duodenului,este cu mult mai bine fixat decât coada.Raporturile pancreasului ,mai cu seamă cele ale duodenului,fapt care i-a făcut pe unii să le cuprindă împreună sub numele de simbioza duodeno-pancreatică.Expuse sintetic raporturile pancreasului sunt următoarele:

●capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului;

●capul pancreasului vine în raport înapoi cu ductul coledoc;

●pe fața posterioară a pancreasului se găsește fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz;

●pancreasul este împărțit prin mezocolonul transvers în două porțiuni;cea mai mare parte a lui se găsește în etajul supramezocolic;

●deoarece mezocolonul transvers închide în jos bursa omentală,porțiunea supramezocolică a glandei răspunde acestei cavități;

Raporturile pancreasului sunt :

Capul prezintă de studiat circumferința, o față anterioară și o față posterioară.

Circumferința vine în raport cu comcavitatea duodenului ,de care aderă prin tracturi conjunctive solide .Aderența celor două organe variază după diferitele lor porțiuni.

La nivelul primei porțiuni,nu există o aderență propriu-zisă și conturul capului pancreasului este doar aplicat pe duoden.

La nivelul porțiunii descendente a duodenului,circumferința pancreasului este groasă și prezintă un jgheab care îmbrățișează duodenul,,ca parotidita ramura mandibulei,,Rareori formează un adevărat inel complet,care ar putea ștrangula duodenul și să jeneze sau chiar să oprească tranzitul (pancreasul inelar).

La nivelul porțiunii transversale a duodenului ,conturul capului devine din nou subțire și acoperă doar fața lui anterioară.

Pe fața anterioară a capului pancreasului se află vasele gastroepiploice drepte și uneori pancreaticoduodenale .Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice superioare .Această față împreună cu vasele care o parcurg,este acoperită de peritoneu și încrucișată de rădăcina mezocolunului transvers .

Porțiunea supramezocolică a feței se află în vestibulul bursei omentale și este acoperită înainte de porțiunea pilorică a stomacului;

Porțiunea submezocolică răspunde cavității peritoneale mari și vine în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire.

Fața posterioară are un raport deosebit de important cu ductul coledoc,care este aplicat pe ea prin fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz.

Raportul cu coledocul explică retenția de bilă și prin aceasta icterul prelungit,în cazul comprimării ductului printr-o tumoră a capului pancreasului. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.165,2009)

Fața posterioară a capului vine în raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale;cu vena cavă inferioară,care repauză pe stâlpul drept al diafragmei și pedicul renal drept.Procesul unciat ajunge până la flancul drept al aortei.O tumoră a capalui pancreasului poate comprima vena cavă inferioară și să dea edeme ale memrelor inferioare.

Colul pancreasului este încojurat de vase.

În incizura superioară,mai largă,se găsește duodenul și cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).

În cinzura inferioară se găsesc, duodenul și cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală (aici se face ligatura ei).

În incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare .Aici ia naștere uneori din mezenterică,artera colică mijlocie,care poate fi lezată în cursul intervențiilor pe pancreas care duc la necroza colonului transvers

Fața anterioară a colului este acoperită de porțiunea pilorică a stomacului,de care este separată prin vestibulul bursei omentale.

Pe fața lui posterioară se formează vena portă,care urcă apoi spre pediculul hepatic.Compresiunea venei printr-o tumoră dă naștere ascitei.

Corpul are următoarele raporturi :

Fața anterioară vine în raport cu fața posterioară a stomacului (impresiunea gastrică) din care este despărțită prin bursa omentală.Această față este acoperită de peritoneul parietal al bursei.

Fața posterioară,este în raport cu fascia retroduodenopancreatică Treiz .

Prin intermediul acestia corpul pancreasului stabilește raporturi,de la dreapta spre stânga,cu următoarele organe:

•aorta cu originea mezentericei superioare,acoperite ambele de plexul celiac;

•cu vena renală stângă;

•cu rinichiul stâng;

•cu artera și vena lienală care străbat șanțurile de pe această față;

•vena lienală primește vena mezenterică inferioară și formează trunchiul lienomezenteric,care participă la formarea venei porte;

•grupul important al limfonodurilor pancreaticolienale .

Prin intermediul acestor organe,fața posterioară repauzează pe coloana vertebrală și pe stâlpul stâng al diafragmei.

Fața inferioară este acoperită de peritoneul marii cavități și prezintă trei impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport,de la dreapta spre stânga:flexura duodenojejunală,ansele jejunale superioare și coloanele transverse.

Marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungește și pe fața posterioară și este parcursă în parte de artera lienală.

Coada pancreasului se îndreaptă spre splină .Uneori cele două organe vin în contact alteori rămân îndepărtate;ele sunt legate prin ligamentul frenicolienal.

Structura pancreasului .Pancreasul este o glandă mixtă (amficrină) cu secreție exo-și endocrină.La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subțire.Ea se continuă în interiorul organului prin stromă,formată din septe conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate,care separă forțe incomplete lobii și lobulii .În structura glandei pancreatice se disting două părți componente.

Masa principală are o funcție exocrină și secretă sucul pancreatic,pe care îl varsă în duoden.O parte cu mult mai mică,are funcție endocrină.Este formată dintr-o mulțime de grămăjoare celulare dispersate în țesutul exocrine,numite insulele Langerhans.Ele secretă doi hormone-insulina și glucagonul-cu rol în metabolismul glucidelor .Sunt indicații că glanda pancreatică joacă un rol important în reglarea presiunii sanguine. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.167,2009)

Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcătuit din două părți:

●Pancreasul exocrin reprezintă 97-98 % din volumul glandei și este o glandă tubulo- ancinoasă, care se aseamănă ca structura cu glandele salivare,de aceea a mai fost numită glanda salivară abdominal .

●În structura canalelor excretoare intră un perete propriu,de natura conjunctivă cu elemente musculare,și un epiteliu cilindric .Pancreasul este acoperit cu o capsulă fibroasă, care trimite spre interior pereții ce împart în doi lobi și lobuli.

Lobulii sunt formați din acini glandulari, aceștia fiind formați la rândul lor din celule pancreatice care secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canalicul excretor.

Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se deschid în două canale mari colectoare: canalul Wirsung și canalul Santorini

Canalul Wirsung ( principal ) se întinde de la coadă până la cap, deschizându-se în duoden,prin ampula lui Valter.

Canalul Santorini ( accesoriu ) pornește din canalul Wirsung la nivelul corpului pancreasului și se deschide tot în duoden.

Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilată și asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.Sucul pancreatic este un lichid incolor, care conține trei fermenți: tripsina,amilaza și lipaza.

Pancreasul endocrin se află între acinii glandulari din regiunea capului și a cozii, se găsesc niște celule glandulare care formează insulele Langerhans și care secretă hormonii:insulina, glucagonul.

Celulele glandulare sunt mai mici față de acinii glandulari,nu formează cavități și canale secretoare.In structura lor au:

●celulele A, situate predominant în centrul insulelor(elaborează și secretă glucagonul);

●celulele B, mai numeroase (circa 80 % din totalul celulelor endocrine), așezate în special la periferia insulelor (secretainsulina).

Pancreasul endocrin conține și celule D care secretă somatostatina (STS) și gastrina, prima participând la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secreției celulare A și B.Pancreasul endocrin conține și celule ce secretă polipeptidul pancreatic: celulele PP.Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare;la periferie sunt înconjurate de o rețea reticulo-capilară.Insulina este hormon hipoglicemiant ,determină sinteza glicogenului în ficat și prin aceasta scade concentrația glucozei în sânge. (Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.168,2009)

Canalele excretoare ale pancreasului sunt două:unul principal și celălalt accesorAmândouă sunt cufundate în parenchimul glandular și se deschid în duoden.

Funcția pancreasului

Secreția exocrină a pancreasului exocrin este asemănătoare cu structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a abdomenului) – este format din acini secretori și ducte ce pătrund printre lobuli și care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung – canalul principal și Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în duoden (prima porțiune a intestinului subțire) printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul coledoc conține bila). Orificiul este numit ampula lui Vat mer și este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreția exocrină a pancreasului este sucul pancreatic.

Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000–1500 de ml la 24 de ore și este un lichid clar, vâscos și cu un pH alcalin (variază între 7 și 9). În compoziția sucului pancreatic se găsesc substanțe organice și anorganice, dar componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din componența sucurilor digestive).

Dintre substanțele anorganice, un rol deosebit de important îl are ionul de sodiu și anionul bicarbonic (pe lângă aceste substanțe se mai secretă și alți ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanțe formează bicarbonatul de sodiu ce asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în duoden.

Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă proteinele fără discriminare; ele nu fac distincție între proteinele organismului și cele provenite din alimentație. Pe lângă acest mecanism de protejare, pancreasul secretă o substanță – antitripsina.

Aceasta este o antienzimă ce are proprietatea de a neutraliza și distruge tripsina, dar previne și activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate, se adună cantități mari de suc pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face față. În acel moment enzimele proteolitice sunt activate și în câteva ore pancreasul este autodigerat – se produce pancreatita acută, adesea fatală.

La un pH de 7–8 tripsina devine activă. În intestin tripsina este activată de enterokinază, o proteină secretată de mucoasa duodenului. Tripsinogenul, forma inactivă, devine tripsină, forma activă, prin pierderea a 6 aminoacizi din structura moleculei sale.

Chimotripsina: este tot o enzimă din categoria celor proteolitice, secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină. Dacă tripsina prezintă proprietatea de a coagula sângele, chimotripsina poate coagula laptele – îl separă în două fracțiuni, lichidă și solidă.

Carboxipeptidaza: este o enzimă pancreatică ce acționează asupra proteinelor. Este secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină în prezența zincului.

Colagenoza, elastaza, ribonucleozele, protaminaza și leucinaminopeptidaza sunt alte enzime prezente în sucul pancreatic ce completează categoria enzimelor proteolitice.

Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică (asemănătoare cu amilaza salivară). Aceasta este secretată sub formă activă și are o acțiune mult mai intensă. pH-ul optim la care acționează amilaza pancreatică este de 6,5–7. Rolul amilazei este de a scinda glucidele în compuși mai mici ce pot fi ușor absorbiți în sânge.

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică. Rolul acestei enzime este de a separa prin hidroliză acizii grași de glicerol. pH-ul optim la care acționează este de 7–8, iar prezența ionilor de Ca și Mg este necesară.

Acțiunea asupra lipidelor este favorizată de sărurile biliare ce emulsionează lipidele – astfel se mărește suprafața de contact dintre enzimă și substrat (grăsimea în cazul lipazei). Dacă lipaza pancreatică lipsește, grăsimile trec nedigerate și duc la apariția steatoreei – grăsimile se elimină odată cu fecalele.Pe lângă lipaza pancreatică mai există și alte enzime cu acțiune lipolitică – colesterol esteraza și lecitinaza. Acestea acționează asupra colesterolului alimentar și a fosfoaminolipidelor.

Reglarea secreției de suc pancreatic .Sucul pancreatic, ca majoritatea secrețiilor digestive, este controlat pe cale nervoasă și umorală. Controlul nervos al secreției de suc pancreatic este realizat prin intermediul nervului vag și prin mecanisme reflexe – vederea sau mirosul alimentelor.Rolul principal în reglarea secreției pancreatice îi revine hormonilor.

Acidul clorhidric conținut de chimul gastric ajunge în duoden și la contactul cu mucoasa acestuia determină eliberarea unei substanțe – secretina, care, după ce ajunge în sânge stimulează secreția pancreatică, intestinală și biliară. La nivelul stomacului, secretina inhibă secreția acidului clorhidric.

CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimina) este un hormon secretat și eliberat de către mucoasa duodenului. Printre rolurile sale se numără și stimularea secreției pancreatice și biliare. În 1978, Gibbs afirma că eliberarea de CCK-PZ asigură senzația de sațietate.

VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de mucoasa intestinală, implicat în procesele de digestie, dar care acționează și în alte teritorii. La nivelul pancreasului determină intensificarea secreției de bicarbonat.

GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit în 1971 și este secretat, în special, de mucoasa duodenală. Acest hormon acționează asupra pancreasului endocrin, intensificând secreția de insulină și glucagon.

Enteroglucagonul este un hormon ce inhibă secreția pancreatică și este eliberat de celule de tip L din mucoasa intestinului subțire.

Somatostatinul a fost izolat în 1976 și este secretat de celulele de tip D din mucoasa intestinului subțire și insulele lui Langerhans din pancreas. Acțiunea acestui hormon asupra secreției de suc pancreatic este de tip inhibitor.

Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din pancreasul endocrin și inhibă secreția de suc pancreatic, pe lângă alte efecte.

Secreția endocrină a pancreasului.Pancreasul îndeplinește un important rol endocrin prin hormonii eliberați în sânge.

Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui Langerhans, deși inițial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921.

Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acționează, în principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiți receptori de la suprafața celulei.

Acești receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor deplasa la suprafața celulei și vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.

Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alți hormoni ce au printre efecte și creșterea glicemiei (adrenalină, cortizol).

Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui Langerhans și are o acțiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreția de insulină și glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbția nutrimentelor și inhibă secreția sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.

Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P. insulare. Secreția de P.P. este stimulată de câțiva hormoni – VIP, GIP, secretină, bombepsină și inhibată de somatostatin. Principala acțiune a P.P. este inhibarea secreției de suc pancreatic și creșterea motilității gastrice și intestinale. Acțiunea completă a P.P.-ului nu este complet cunoscută.

Ductul pancreatic sau canalul lui Wirsung străbate pancreasul de la coadă spre cap .Este situată în plin parenchim,la egală distanță între marginea superioară și cea inferioară,însă mai aproape de fața posterioară a glandei .

Ajuns la nivelul capului,ductul se încurbează în jos,înapoi și spre dreapta ,se alătură ductul coledoc,perforează împreună tunica musculară și submucoasă a duodenului și se deschid tot împreună într-o mică dilatație conoidă numită ampula hepatopancreatică a lui Vater.La terminare înainte de deschiderea sa în ampulă,ductul pancreatic are un sfincter,format din fibre musculare netede .

Modul în care coledocul și ductul pancreatic se deschid în duoden sunt supuse unor variațiuni;ele se pot deschide uneori separate,iar ampula hepatopancreatică să lipsească. Cunoașterea acestor variante are mare importanță practică.

Ductul pancreatic accesor numit și canalul lui Santorini din ductul principal în locul unde acesta se încurbează în jos;de acolo se îndreaptă spre duoden străbătând capul pancreasului și se deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari,la nivelul papilei duodenale mici.

Ductul pancreatic accesor este mai strâmt la extremitatea duodenală decât la cea pancreatică.Aceasta sugerează părerea că el ar colecta secreția părții superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal .Când ductul Wirsung este obstruat ,atunci ductul accesor se dilată și asigură scurgerea sucului în duoden.

Componentele organice.Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Acționează asupra celor trei principii alimentare și se împart în: amilolitice (alfa-amilaza și maltaza) ;lipolitice (lipaza); proteolitice (tripsina, chimotrip si carboxipeptidaza).Secreția enzimelor este stimulată de acetilcolina, mediator al stimulării vagale, și de colecistokinina (cck).

Pancreasul endocrin – insulină, glucagonul, STS și PP .Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans.Ea reglează în special metabolismul glucidic, dar și cel lipdic și protidic. Are acțiune hipoglicemiantă menținând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) sistimularea utilizării ei tisulare.

In metabolismul glucidic intervine și glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic și impiedicarea utilizării ei tisulare.Insulina circulă liberă în sânge. Inițial este preluată de circulația portă. Dispare din circulație prin metabolizare în ficat și rinichi și prin fixare pereceptori.

Coma diabetică este explicată prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicată importanța insulinei în procesele de sinteză și crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop și a celor tiroidieni.

Țesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular și adipos.

Insulina are efect hipoglicemic,deoarece facilitează penetrarea glucozei în hepatocit și în alte țesuturi ca cel muscular și stimulează glicogeneza hepatică eglarea secreției de insulin.

Hiperglicemia stimulează secreția de insulină direct,fără intervenția sistemului nervos.Insulina scade glicemia.

Acest feed-back negativ contribuie la menținerea unui nivel glicemic normal. Secreția de insulină este stimulată și de fructoza (convertită intracelular în glucoză). .(Victor Papilian, Anatomia și fiziologia omului , vol.II,pg.169,2009)

Alți stimulatori ai insulinei sunt: •Aminoacizii (AA).;•Secreția de insulină este stimulată de vag prin intermediul acetilcolinei. •Efectul vagal este inhibat de atropina. •Simpaticul inhibă secreția de insulina.

Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza,acțiune ajutată de un efect neoglicogenetic ce susține rezerva de glicogen.Glucagonul acționează cu predilecție de hepatocit eliberând în circulație glucoza. 

Reglarea secreției de glucagon .Hipoglicemia stimulează secreția de glucagon rezultând o revenire la normal a glicemiei.

Hiperglicemia inhibă secreția de glucagon realizându-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reacția inversă a hiperglicemiei cu secreția de insulina.Secreția de glucagon este stimulată și de aminoacizi, în special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acționează prin sânge.

Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat și prin glucoză și aminoacizii din intestin.Secreția de glucagon crește în efort fizic și stres de orice natură prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescută de glucoză pentru țesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.

Somatostatina (STS) și secreția de insulină și glucagon STS a fost descoperită inițial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreția de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit și alte surse și roluri.

În general STS are un efect inhibitor pe funcțiile pe care le influențează.STS este secretată de celulele D din pancresul endocrin, celule situate în vecinătatea celulelor A și B.Celulele D secreța și gastrina.

STS inhibă secreția de insulină și glucagon actionând ca un hormon paracrin.Secreția STS este stimulată de factorii care cresc secreția de insulina,hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge în circulația generală acționând ca un hormon sistemic.

 Polipeptidul pancreatic (PP) este secretat de celulele pancreatice și celulele tractului digestiv. Secreția lui este inhibată de STS. Rolul lui în metabolismul glucidic și intermediar nu este precizat. Nu afectează glicemia.

Vascularizația pancreasului este de mare interes chirurgical.Unele contribuții valoroase a adus arteriografdia selectivă.Arterele care vascularizează pancreasul provin din artere la splenică ,artera hepatică și artera mezenterică superioară. Corpul și coada primesc sângele din artera lienală (prin ramuri pancreatice,mici și multiple;apoi prin artera pancreatică dorsală,artera pancreatică mare și artera cozii pancreasului).

Venele se adună în vena splenică și mezenterică superioară, care se varsă în vena porta.Variantele frecvente,bogăția surselor,interdependența vaselor duodenului cu cele ale pancreasului,explică pe de-o parte caracterul hemoragic al leziunilor pancreatice și pe de altă parte dificultățile duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice.În interior ,arterele se ramnifică succesiv până la nivelul interlobular.

Venele se formează din rețele paralele cu arterele.Au în general aceeași poziție cu arterele,pe care le întovărășesc.

Limfocitele drenează limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice și la ganglionii situați în ligamentul spleno-pancreatic. 

Nervii pancreasului provin din plexul celiac și sosesc la el prin intermediul plexurilor periarteriale lineal,hepatic,mesenteric superior și apoi a ramurilor lor care abordează glanda.

Inervația .Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico și parasimpatice,care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.Pancreasul exocrin – sucul pancreatic. Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin.

CAPITOLUL 2

DIABETUL ZAHARAT

2.1.Definiție

Diabetul zaharat este o boală cronică de metabolism care se moștenește sau se dobândește în cursul vieții și care afectează predominant metabolismul glucidic, manifestându-se prin hiperglicemie ( creșterea peste limitele normale) a nivelului ,, zahărului ,, din sânge ) și glicozurie ( eliminarea ,, zahărului ,, prin urină ) .Boala este datorată unei carențe a hormonului denumit,, insulină,,.

Diabetul este un sindrom, care cuprinde un grup heterogen de tulburări, care pot avea o etiologie diferită, dar care au în comun hiperglicemia, asociată cu modificări lipidice și proteice la fel de importante.În lipsa insulinei, glucoza nu mai poate fi utilizată de către celule pentru producerea de energie și se acumulează în sânge depășind nivelul sanguin normal.

Diabetul este o boală cronică în care nivelul glucozei (,,zaharului,,) din sânge ( glicemia ) crește peste normal. Excesul de glucoză în sânge este dăunător sănătății. Glucoza provine din digestia alimentelor.

Dificultățile în definirea corespunzătoare a bolii provin din faptul că, în afara diabetului zaharat clinic se manifestă (hiperglicemie francă, asociată cu simptomele clasice) există etape premergatoare asimptomatice, de durată variabilă (de la câteva săptămâni la mai mulți ani). Pentru acest motiv se apreciază că la un diabetic cunoscut, mai există cel puțin unu1, dacă nu doi diabetici, necunoscuți.

Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu afectarea pe termen lung ,disfuncția și insuficiența diferitelor organe în special a ochilor , rinichilor nervilor inimii și vaselor sanguine .

În evoluția diabetului sunt implicate mai multe procese patologice care variează de la distrugerea autoimună a celulelor betapancreatice ce induce deficitul de insulină până la anomalii ce provoacă insulinorezistența .

Insulinorezistența este definită ca o stare în care o anumită concentrație a insulinei produce un răspuns biologic mai mic decât cel normal .

Cele mai importante entități clinice în care insulinorezistența joacă un rol important în :

-sindromul metabolic ( denumit și sindromul insulinorezistenței) care afectează 30 % din populația general adultă ;

-excesul ponderal și obezitatea care se întâlnește în 40-50 % din populația adultă dar care se asociează cu insulinorezistența numai 30-40 % din cazuri fiind supraponderali .

Pentru a putea pătrunde în celule unde este folosită drept combustibil, glucoza are nevoie de insulină, un hormon secretat de pancreas. Diabetul apare fie din cauza producției insuficiente de insulină de către pancreas, fie mai ales datorită insensibilității celulare la insulină. În ambele situații nivelul glucozei din sânge depășește valorile normale.

Tabel 2

2.2.Etiologie

Dintre cauzele diabetului zaharat menționăm :

a. Ereditatea (transmiterea defectului genetic) deține un rol important, 35 – 45 % dintre bolnavi având această etiologie. Se recunoaște o transmisie ereditară fără a se cunoaște precis modul de transmitere. Adeseori se găsesc printre rudele bolnavului cu diabet, persoane care au suferit de aceeași boală .

b.Alimentația. Este aproape unanim acceptat în geneza diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahăr și dulciuri concentrate;

c.Vârsta. În 80 % dintre cazuri, boala apare după 40 – 45 ani, iar la copii, la vîrsta pubertății ;

d.Inflamațiile pancreasului (pancreatita acută hemoragică, pancreatite cronice) și intervențiile chirurgicale pe pancreas ;

e. Infecțiile, în special virozele (picornavirusuri, virus Coxsackie 4) deoarece aceste viroze sunt mai frecvente la copil .În discuție, în geneza diabetului zaharat sunt și unele leziuni ale sistemului nervos, unele traume psihice puternice, diureticele tiazidice

2.3.Etiopatogenie

Diabetul se poate manifesta diferit de a un pacient la altu.

Efectele negative se instalează doar dacă glicemia este fie sub valoarea normală fie peste valoarea țintă.Hiperglicemia și modificarea secundară a celorlalte metabolisme sunt consecința unei insuficiențe absolute sau relative a secreției de insulină.

Pentru acest motiv, deși diabetul ar putea fi inclus printre bolile endocrine, manifestările sale majore sunt de ordin metabolic.Pancreasul endocrin, format din insulele lui Langerhans, este alcatuit din trei grupe de celule:

●celulele beta, care secretă insulină ;

● celulele alfa care secretă glucagonul;

●celulele delta.

Din punct de vedere patogenic, diabetul este o tulburare în metabolismul glucidelor, care duce la hiperglicemie și glicozurie. Datorită interconversiunii metabo-lismelor glucidic, lipidic și protidic la nivelul ciclului Krebs, sunt afectate și ultimele două metabolisme.

Cauzele apariției acestui tip de diabet sunt :

a.Defecte genetice ale funcției celulei producătoare de insulină din pancreas (celula beta);

b.Defecte genetice ale acțiunii insulinei;

c.Boli ale pancreasului cu totul (pancreatita dată de consumul de alcool);

d.Boli hormonale;

e.Diabet indus prin medicamente sau substanțe chimice ;

f.Infecții ;

g.Forme rare produse prin mecanisme mediate immunologic;

h.Sindroame genetice asociate uneori cu diabet.

Cauzele care duc la deficitul de insulină sunt multiple .Pe de-o parte este vorba de factori ereditari sau genetici ;cu cât bolnavul are rude diabetice mai apropiate și mai multe cu atât este expusă unui risc să fie și el diagnosticat cu această boală.

Pe acest fond de ,,predispoziție,, sau ,, susceptibilitate,, genetic acționează factori din mediul ambient : infecții cu o serie de virusuri, alimentația nerațională care duce la obezitate, traumele psihice și unele medicamente .

Diabetul apare când există deficit absolut al secreției de insulină. Insulina permite intrarea glucozei sanguine în celule unde este utilizată pentru producerea de energie. În absența insulinei glucoza sanguină crește peste nivelul de siguranță.

În consecință, copilul prezintă variații ale glicemiei fie hiperglicemiei fie hipoglicemie. Hiperglicemia persistentă produce modificări la nivelul vaselor sau nervilor crescînd riscul apariției complicațiilor oculare, cardiovasculare, nervoase sau renale.

Cauzele hiperglicemiei:

a.Omiterea unei doze de insulină sau prânz mai bogat;

b.Stres emoțional sau apariția unei boli ca gripa sau infecția, mai ales când aportul de lichide este scăzut

c.Medicamente care cresc glicemia precum antinflamatoarele corticoide, hormonul de creștere sau medicamente care conțin agenți beta-adrenergici (pseudoefedrina);

e.Fenomenul dawn (creșterea glicemiei și a necesarului insulinic între orele 4-8 dimineața sau fenomenul Somogyi (hiperglicemie marcată matinală consecința unei hipoglicemii nocturne).

Cauzele hipoglicemiei:

●doze prea mari de insulină ;

●lipsa sau întârzierea unei mese ;

●activitate fizică mai intensă decât de obicei fără a fi suplimentată cantitatea de alimente îngerate ;

●administrarea unor medicamente care scad nivelul glicemiei ca antitermicele sau analgezicele ;

●debutul pubertății: modificările hormonale din această perioadă afectează mecanismele de acțiune ale insulinei.

●Pentru episoadele de hipoglicemie sau hiperglicemie factorii de risc sunt următorii:

a.vârsta și sexul –copii mici și băieții la orice orice vârstă au un risc crescut de a face hipoglicemie extremă ;

b.controlul strict al glicemiei – deși menținerea glicemiei în limite normale este importantă, totuși crește riscul dezvoltării hipoglicemiei. Hipoglicemia este prețul plătit pentru realizarea unui bun control metabolic ;

c.glicemie persistent crescută – hiperglicemia se pune în evidență prin valorile mari ale hemoglobinei A1c (HgA1c). Pacienții care au hiperglicemia persistentă dezvoltă risc de cetoacidoză diabetic;

d.pubertatea – explozia creșterii și modificările hormonale din această perioadă fac dificilă menținerea glicemiei cât mai aproape de valoarea țintă ;

e.afecțiunile psihiatrice – Adulții și copiii cu depresie, cu tulburări anxioase, atacuri de panică sau tulburari ale impulsului alimentar fac mai frecvent hipo- sau hiperglicemie.

2.4.Clasificarea

Diabetul zaharat tip I( DZ I) caracterizat de distrugerea celulelor producătoare de insulină (celule ) din pancreas, de obicei conduând la lipsa totală de insulină. Apare mai ales la copii și tineri, dar poate afecta și adulții. În lipsa aportului din afară de insulină (prin injecții) apare cetoacidoza și decesul.

Diabetul zaharat este o formă de boală care se înregistrează în 10-15% din diabeticii și se caracterizează printr-o insuficiență absolută de secreție insulinică, debut relativ abrupt cu simptome evidente (poliurie, polidipsie, pierdere ponderală) și tendința la cetoacidoză.

Această formă de boală poate fi întâlnită la toate vârstele, dar caracterizează mai ales pacienții la care boala debutează sub 30 ani.

a. Autoimun – Sistemul imun confundă celulele producătoare de insulină (celule ) din pancreas cu ceva străin organismului, de ex. cu niște microbi și încearcă din răsputeri să lupte împotriva lor, încercând în mod greșit să salveze organismul de ele.

b. Idiopatic sau necunoscut.

Diabet zaharat tipul II este caracterizat prin prezența unei cantități mai mari de insulină decât la omul normal, dar pe care organismul nu o poate folosi din diverse motive sau printr-o cantitate mai mică față de normal. Acestă cantitate mică de insulină prezentă explică de ce nu apare cetoacidoza în acest tip de diabet.

Alte tipuri specifice de diabet prin alte cauze :

Diabetul gestațional , diagnosticat în timpul sarcinii .Diabetul gestațional se face prin efectuarea de rutină a glicemiei și hlicozuriei în timpul fiecărei sarcini .Pacientele însărcinate cărora nu li s-a identificat o toleranță alterarea la glucoză înaintea săptămânii a-24-a ,vor efectua un test de toleranță la glucoza administrată pe cale orală.

a.defecte genetice ale celulelor betapancreatice

b.defecte genetice ale procesului de acțiune al insulinei ,pancreasului exocrine ,endocrinopatii ,diabetul Indus prin medicamente sau substanțe chimice

2.5.Simptome

Pacienții care sunt diagnosticați cu diabet zaharat prezintă următoarele simptome:

a.Hipoglicemia apare în condițiile administrării unei doze mult mai mari de eposit decât necesarul, alimentației insuficientă sau include fizic intens.

Simptomele se dezvoltă rapid în 10-15 minute și include transpirații, slăbiciune, senzație de foame, dar pot varia de la un pacient la altul. În lipsa tratamentului hipoglicemia devine profundă și conduce la confuzie, vorbire neclară și pierderea conștienței .

b.Hiperglicemia apare în condiții de stress, supraadăugarea unei boli infecțioase, omiterea unei doze de eposit sau alimentație mai abundentă decât în mod normal. Simptomele inițiale sunt reprezentate de sete intensă, poliurie (urinări frecvente și abundente), foame marcată, vedere încețoșată.

c. Leziunile renale și neuropatia diabetică apar la 20-40% din pacienții cu diabet zaharat. Neuropatia apare la majoritatea pacienților cu diabet, însă numai la 13-15% din cazuri simptomele sunt remarcabile .

Creșterea masivă în organism a corpilor cetonici duce la grețuri , vărsături , pierderi mari de lichide și electroliți , colaps cardiovascular .Bolnavul are un semn foarte epositistic:respirație amplă, profundă,zgomotoasă,glicemia poate să atingă valori foarte mari ,iar Ph-ul sangvin scade puternic .

Alte simptome pot fi :

sete exagerată și urinare frecventă ;

foame sau oboseală exagerată ;

scădere fără motiv în greutate ;

vindecare lentă a rănilor ;

piele uscată, cu senzație de mâncărime ;

pierderea sensibilității la nivelul extremității picioarelor .

Simptomele grave din diabet din metabolismul glucidelor ,se deosec prin trei procese principale:

a.Glicogenogeneza, depunerea la nivelul ficatului a glucozei în eposit (forma condensată, de eposit a glucozei);

b.Glicogenoliza, transformarea glicogenului în glucoza, prin hidroliza și mobilizarea lui în sânge (glicemie) după necesitățile organismului;

c.gluconeogeneza, adică formarea glucozei din lipide și protide la nivelul ciclului Krebs (ciclu cu ardere continuă).

2.6. Complicațiile

Complicațiile pot fi acute sau cornice .Dintre complicațiile cu caracter acut pe care le determină diabetul , trebuie menționată în primul rând coma diabetică sau cetoacidoza severă, la care se ajunge de cele mai multe ori prin nerespectarea tratamentului indicat-regim, insulin și prin intervenția unor infecții sau alte îmbolnăviri suplimentare care influențează negative evoluția diabetului .

Din complicațiile cronice ,pe primul loc se află cele ale aparatului cardiovascular. Afectarea inimii și a vaselor mari este cunoscută sub numele de macroangiopatie diabetică .

Complicațiile cronice ale diabetului nu apar în perioada copilăriei, totuși copii au risc de a face aceste complicații la vărsta adultă . Riscul de apariție a complicațiilor pe termen lung ale diabetului sunt influențate de pubertate, când controlul glicemic se deteriorează la multi pacienți, acesta reprezentând o altă caracteristică importantă ce diferențiază total diabetul la copil.

Coma cetoacidotică este forma de debut inaugural la copii și adolescenți, tineri cu diabet jvenil tip I.se instalează rapid însoțindu-se de hiperglicemie și glicozurie ,creșterea corpilor cetonici în sânge și urină. Apare la circa 30 de zile de la debuttul bolii în cazul în care nu s-a impus tratamentul.

Coma hipoglicemică .Are o mortalitate ridicată instalându-se rapid .

Coma hiperosmorală ,este rară și apare la diabeticii în vârstă cu activitate de insulin relative conservată și se instalează lent .

2.6.1.Complicațiile microvasculare ale DZ

Neuropatia diabetică (afectarea nervilor periferici sau a sistemului nervos vegetativ) . Din complicațiile nervoase,foarte frecvent se întâlnesc cele ce constituie tabloul neuropatiei sau polinevritei periferice-dureri și parestezii ( senzații neplăcute , foarte diferite ,ca înțepături , amorțeli , furnicături ) localizate la nivelul membrelor inferioare, însoțite de scăderea reflexelor , uneori și de atrofia musculaturii.

Se apreciază că 25-50% dintre pacienții diabetici dezvoltă nefropatie diabetică (ND) sau boală renală diabetică (termen mult folosit în prezent) și necesită dializă ori transplant renal.

Mortalitatea, de toate cauzele, a bolnavilor cu ND este de 20-40 de ori mai mare decât la aceia la care această complicație lipsește. Se mai cunoaște și că ND este cea mai comună etiologie . a insuficienței renale terminale (IRT), în SUA și în Europa de Vest.

Există deosebiri semnificative, în ceea ce privește ND, între DZ tip 1 și DZ tip 2. Circa 50% dintre pacienții cu DZ tip 1 și nefropatie clinică dezvoltă IRT în următorii 10 ani, iar mai mult de 75%, în 20 de ani.

Bolnavii cu DZ tip 2 prezintă o rată de progresie mult mai lentă, de la microalbuminurie la insuficiență renală: după 20 de ani, numai 20% din aceștia progresează către IRT.

Totuși, pacienții cu DZ tip 2 furnizează majoritatea cazurilor de boală renală terminală, din cauza incidenței și prevalenței superioare a acestui tip de DZ (vezi capitolul ,,Boala renală diabetică”) ;

Retinopatia diabetică ( afectarea retinei ,care poate duce la pierderea vederii în totalitate) . Retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de orbire în perioada 20-74 de ani. Complicațiile microvasculare ale DZ 1.1.1. Retinopatia diabetică S-ar putea ca retinopatia diabetică (RD) să fie cea mai frecventă complicație microvasculară a DZ.

Numai în Statele Unite, ea este responsabilă pentru circa 10000 de noi cazuri de orbire, în fiecare an. Riscul de apariție a RD, cât și a celorlalte perturbări microangiopatice, depinde atât de durata, cât și de severitatea hiperglicemiei. În cazul DZ tip 2, după cum a demonstrat United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), producerea RD depinde foarte mult și de factorul hipertensiune arterială (HTA). Majoritatea pacienților cu DZ tip 1 dezvoltă RD, în primii 20 de ani de evoluție, la cei cu DZ tip 2,

Neuropatia diabetică (NED) este definită de către ADA drept „prezența unor simptome și/sau semne de disfuncție nervoasă periferică la persoane cu DZ, după excluderea altor cauze”.

Riscul de apariție a acestei complicații este, de asemenea, corelat cu magnitudinea și durata hiperglicemiei. O parte dintre subiecți posedă unele elemente genetice de predispoziție.

Mai mult de 80% dintre amputațiile membrelor inferioare, la pacienții diabetici, au la bază NED. Iată de ce este extrem de important pentru clinicieni să cunoască în amănunțime manifestările, frecvența și terapia acestei entități (vezi capitolul ,,Neuropatia diabetică”).

2.6.2.Complicațiile macrovasculare ale DZ

Riscul oricărui subiect de a dezvolta boli cardiovasculare majore este mult mai mare la subiecții cu DZ, în comparație cu nediabeticii, patologia cardiovasculară fiind prima cauză de mortalitate pentru ambele tipuri de DZ.

Pe de altă parte, această patologie determină majoritatea cheltuielilor asociate cu DZ. Legătura practică și teoretică atât de strânsă între DZ și patologia cardiovasculară stă la baza definirii unui nou domeniu medical: diabetocardiologia.

Cu toate că mecanismul precis prin care DZ sporește probabilitatea de formare a plăcii aterosclerotice nu este total cunoscut, asocierea dintre cele două fenomene este profundă.

Boala coronariană. Largi studii epidemiologice au arătat că riscul de boală coronariană (BC) este crescut de 2-4 ori la pacienții diabetici, comparativ cu subiecții nediabetici, incidența și prevalența ei fiind influențate de sex, durata DZ, gradul de control metabolic, tipul DZ, bolile asociate (dislipidemie, HTA etc.), ca și de mulți alți factori. Relația dintre DZ și BC a fost minuțios studiată, în ceea ce privește mortalitatea.

O constatare importantă este aceea că riscul de deces cardiovascular la pacienții diabetici, fără infarct miocardic în antecedente, este comparabil cu acela al pacienților nediabetici, care au avut deja un infarct (Haffner și colab., 1998). Actualmente, DZ este larg recunoscut drept un echivalent de boală coronariană.

Arteriopatia periferică .Riscul de apariție a arteriopatiei diabetice (AD) este de 2-4 ori mai mare, la subiecții diabetici, decât la non-diabetici. Pe de altă parte, prezența DZ determină modificări în natura arteriopatiei: așa, de pildă, pacienții cu DZ înregistrează, mai frecvent, ocluzii arteriale infrapopliteale (arteriopatie distală) și calcificări vasculare. Reamintim că, în toate regiunile globului, numărul de amputații continuă să fie exagerat.

Boala cerebro-vasculară Se estimează că riscul de stroke este crescut cu 150-400% la persoanele cu DZ, față de cele nediabetice, controlul glicemic deficitar sporind acest risc.

Alte complicații :Ateriopatia diabetică ;Magroanginopatia diabetică ( afectarea vaselor sanguine mari) ;Migroanginopatia diabetică ( afectarea vaselor sanguine de calibru mic)

Gangrena diabetică ( este consecința mai multor factori ) . Gangrenele diabetice a fost și vor rămâne o complicație redutabilă care apar la picioare fiind favorizate de tulburările circulatorii și nervoase necesitând o îngrijire foarte atentă iar uneori este nevoie de intervenții chirurgicale , chiar de amputații . Diabetul antrenează deasemenea complicații din partea ficatului , pielii sistemului osteoarticular și complicații infecțioase .Prezența unei complicații crește riscul instalării altor complicații.

Factorii de risc pentru apariția complicațiilor sunt :

●hiperglicemie persistentă timp îndelungat ;

●perioada de timp de la instalarea diabetului.

Ca și ateroscleroza comună , aceasta afectează predominant sectoarele de circulație coronariană , cerebrală și de la membrele inferioare ducînd la manifestări de cardiopatie ischemică , accidente vasculare cerebrale , arteriopatie periferică.

Cu cât perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, chiar ân condițiile unui control al valorilor glicemiei, cu atât este mai mare șansa de apariție a complicațiilor.

2.7.Diagnosticul diferențiar

Glicozuria poate fi confundată cu excreția lactozei ,fructozei,mai rar a galactozei ,,vitaminei Cși a creatininei. Prezența glucozei în urină ,fără a fi un diabet zaharat se întâlnește în diabetul renal ,leziunile intracraniene și în șoc.Glicozuria renală nu prezintă o stare prediabetică.

Glicozuria se poate întâlni la peste 10 % din gravidele normale , în hipotiroidism ,în nefroză și în glicozuria alimentară. Aceasta apare în cazul unei supraâncărcări cu hidrocarbonate . O hiperglicemie și o glicozurie care stimulează diabetul necomplicat apar în boli ale hipofizei ( agromegalia ) .

Glicozuria și hiperglicemia pot apărea si în cazul bolilor corticosuprarenale ; acestea au simptomele diabetului dar fără leziuni degenerative .De asemenea, în stabilirea unui control glicemic optim trebuie diferențiate pe etape de vârsta, și includ obligatoriu participarea unui adult din familie.

Explorări paraclinice

-măsurarea Hb A1c (hemoglobina glicozilata), efectuată la fiecare 2-3 luni și măsurarea glicemiei ;

– măsurarea creatininei și ureei sanguine, necesare evaluării funcției renale și nivelul electroliților;

– în cazul în care valoarea glicemiei nu este ținută sub control, medicul va cere măsurarea nivelului colesterolului.

Daca LDL-colesterolul este mai mic decât 110 mg/dL (2.6mmol/L) și nu există antecendente familiale de hipercolestrolemie, acesată investigație se va repetă la 5 ani ;

– pacienții cu diabet prezintă frecvente probleme stomatologice; se recomandă efectuarea unui consult stomatologic la fiecare 6 luni ;

-nevoile nutritive se vor modifica în perioadele de creștere și dezvoltare rapidă, de aceea se recomandă controlul unui nutriționist odată pe an , pentru revizuirea regimului alimentar .

După 5 ani de la punerea diagnosticului – în primii 3-5 ani de la punerea diagnosticului se va face un control oftalmologic inițial, urmând ca acesta să se repete anual.De asemenea, anual trebuie efectuată proteinuria pentru a se depista apariția nefropatiei diabetice.

Evoluție și prognostic. După un număr de ani, diabetul poate produce complicații grave la nivelul:

ochilor (retinopatia diabetică) ;

rinichilor (nefropatia diabetică) ;

nervilor (neuropatia diabetică) ;

vaselor de sânge (ateroscleroza accelerată) ;

gingiilor, dinților, organelor genitale, etc.

Tratament .Principalul obiectiv al tratamentului diabetului zaharat este de a se menține glicemia cât mai aproape de valoarea țintă și astfel de a fi prevenită instalarea complicațiilor.

Acest obiectiv se realizează printr-o atentă îngrijire zilnică a pacientului cu diabet și prin controale medicale periodice.Tratamentul în diabetul zaharat impune stabilirea unor standarde diferite între copii și adulți deoarece copiii și tinerii diabetici au caracteristici și nevoi ce atrag după sine norme speciale.

Spre exemplu, în stabilirea tratamentului insulinic pe diverse grupe de vârsta, se ține seama de caracteristicile fiecarei grupe și de diferențele esentiale între copii și adulti.

În acest sens, recomandarea tratamentului cu insulină în doze bazate numai prin raportarea la greutatea corporală, este total incorectă și conduce la apariția episoadelor hipoglicemice, ce au consecințe diferite la copii, în comparație cu adultii.

Tratametul hiperglicemiei .Cetoacidoza diabetică este o complicație acută care necesită tratament de urgență în spital, în secția de terapie intensivă unde se poate măsura frecvent glicemia și nivelul electroliților sanguini.

CAD apare la un pacient cu diabet zaharat datorită întreruperii insulino-terapiei, suprapunerii unei afecțiuni infecțioase severe sau a unei intervenții chirurgicale; hiperglicemia este marcată, iar pacientul prezintă semne de deshidratare.

Tratamentul hiperglicemiei din CAD necesită administrare intravenoasă a insulinei, cât și cantități importante de fluide intravenos pentru combaterea tulburărilor hemodinamice și hidroelectrolitice.Pacientul cu diabet necesită internare câteva zile până la normalizarea valorilor glicemiei.

Cetoacidoza diabetică este o complicație acută care necesită tratament de urgență în spital, în secția de terapie intensivă unde se poate măsura frecvent glicemia și nivelul electroliților sanguini.

Tratamentul chirurgical nu este o practică de rutină a diabetului , iar pacienții cu Diabet Zaharat nu întrunesc criteriile necesare indicației chirurgicale:

-transplantul de pancreas se efectuează, de obicei, la pacienții cu insuficiență renală cronică, situație în care se realizează transplantul dublu de rinichi și pancreas ;

-transplantul de celule beta-pancreatice este o metodă chirurgicală experimentală, aflată în studiu.

Tratamentul dietetic împreună cu tratamentul medicamentos ( substanțe orale hipoglicemiante și insulină ) regimul reprezintă condiția esențială pentru menținerea vieții diabeticului cât mai aproape de normal .

a. Bolnavul trebuie să-și cunoască bine regimul, conținutul în glucide pentru fiecare aliment în parte și să-l respecte scrupulous .

b. Bolnavul trebuie sa fie bine instruit asupra conținutului glucidic al alimentelor. El trebuie să cunoască cele trei grupe mai importante de alimente :

-alimente care nu conțin glucide sau care conțin cantități suficient de reduse, dar să poată fi consumate fără restricție ;

-alimente bogate în glucide , care sunt interzise diabeticului ;

-alimente cu glucide în cantități moderate, care pot fi consumate, dar numai în cantitățile stabilite de medic și numai cântărite ;

-cantitatea de glucide consumate zilnic va fi cât mai apropiată de aceea a individului normal, ținându-se seama de munca depusă, vârsta și sex ;

– rația calorică va corespunde necesarului caloric al organismului, în raport cu vârsta, sexul, stările fiziologice și munca prestată ;

-se vor exclude glucidele concentrate: zahăr, produse zaharoase,făinoase etc

– din alimentație nu trebuie să lipsească proteinele animale cu mare valoare biologică (lapte, carne ,brânzeturi ,ouă ,pește ) și lipidele vegetale (uleiuri vegetale ) ;

-pâinea va fi împărțită pe felii și pe mese ,cît mai exact ;

-mesele se vor repartiza la ore cât mai precise (dimineața, ora 11, pranz, ora 17 și seara). – din alimente să nu lipsească fibrele, deoarece celulozicele din legume, fructe, cereale, chiar leguminoasele uscate scad glicemia ;

Alimentele care pot fi consumate fără restricție sunt: carnea, peștele , șunca, brânzeturile fermentate, ouăle, grăsimile vegetale și animale, legumele având conținut mic în glucide (castraveți, ridichi, varza acră, spanac, conopida, ciuperci, varza rosie etc).

Importante sunt alimentele care pot fi consumate numai cântărite: pâinea, făinoasele, toate derivatele de cereale, fructele și legumele cu conținut mare glucidic, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda.

Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetală; dintre cele de natură animală, numai laptele si produsele lactate. După conținutul lor în glucide, fructele și legumele se împart în patru categorii:conținut sub 5% glucide: legume (castraveți, ardei grași, ciuperci, conopidă, dovlecei, fasole verde, lobodă, roșii, vinete, ridichi, salată verde, spanac, varza, bame), fructe (pepene galben și verde, nuci, grepfruturi si lamai).

Acestea pot fi consumate fără restricție, fără cântar – conținut de 10% glucide: legume (ceapa, morcov, rădăcina de pătrunjel, praz, țelina), fructe (cireșe, căpșuni, coacăze, mere . Acestea trebuie cântărite :

-conținut de 15% glucide: legume (mazăre verde boabe, păstîrnac), fructe (cireșe de iunie, dude ,gutui ,mere ionatane )

-conținut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate cântărite fierte – fasole, mazăre, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere bergamonte )

Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele bergamote, stafidele. Dacă diabeticul este și obez, se vor reduce pâinea și făinoasele cât mai mult posibil, dar nu și grăsimile vegetale. Pentru obezi mai sunt necesare:

controlul aportului caloric ;

regim strict dacă este necesar ;

aport mare de fibre și mese regulate.

Scăderea în greutate nu este permisă bolnavului, fără indicația medicului

Profilaxie .Copiii cu prediabet (a căror glicemie este mai mare decât limita superioară admisă dar nu suficient de crescută pentru a defini diabetul) au risc de a face diabet non-insulino dependent. Dieta echilibrată și programul zilnic de exerciții fizice contribuie la menținerea glicemiei în limite normale și previn instalarea Diabetului Zaharat. Bolnavul cu diabet va fi evaluat periodic de către medici.

Igiena diabetucului .Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de respectarea sau nerespectarea lor, depinde apariția unor complicații severe.În general se recomanda:curățenie corporală generală frecvența (baie generală zilnică cu apa și săpun), urmată de schimbarea zilnică a lenjeriei de corp ,atenție deosebită la îngrijirea danturii,atenție deosebită la îngrijirea danturii , perfecta igienă a organelor genitale.

2.8.Afecțiuni cutanate în diabetul zaharat

Efectul Somogyi poate aparea când o persoană ia insulină cu durata lungă de acțiune pentru diabet. Dacă nivelul de glucoză din sînge scade în primele ore ale dimineții, hormonii (cortizol, hormonul de creștere și catecolaminele) sunt eliberați pentru a scade glucoza. În schimb efectul lor este de a crește amenințător glicemia.

Hormonii corpului stimulează răspunsul în cascadă la nivelul scăzut de glucoza. Rezultatul este creșterea glucozei. Această hiperglicemie de rebound poate în schimb cauza cetoacidoză.

Corpul începe să degradeze proteinele care determină eliberare de cetone. Eliberarea de cetone scade pH-ul. Dacă pH-ul corpului scade sub 7. 35 se instalează cetoacidoza care determină coma diabetică .

Această hiperglicemie de rebound cunoscută apare ca răspuns la hipoglicemia din orele dimenții este denumită efectul Somogyi. Efectul poate apare oricând pe durata unei zile dar este mai frecvent dimineața.

Simptomele cuprind cefalee, coșmaruri și transpirații nocturne.

Tratamentul implică scăderea dozei de insulin înainte de culcare .

Fenomenul Down Este mai frecvent la adolescenții puberi diabetic în comparație cu adulții. Glicemia unui adolescent este afectată de către hormonii eliberați contrareglatori care produc nivele ridicate de glucoză.

Se crede că hormonul de creștere are un anumit impact în relație cu producerea hormonilor contrareglatori. De obicei după ambulație glicemia diabeticilor este excesiv de ridicată. Corectarea fenomenului Down necesită creșterea dozei de insulină înainte de culcare.

Hormonii (hormonul de creștere, cortizolul și catecolaminele) produse de către corp determină ficatul să elibereze cantități mari de zahar (glucoza) în sânge. Acești hormoni sunt eliberați în circuitul sanguin. Aceștia sunt eliberați dimineața devreme și pot bloca parțial efectul insulinei, indiferent dacă este insulina produsă de corp sau cea injectată .

Dacă corpul nu produce insulină îndeajuns (fenomen care apare la persoanele cu diabet de tip I și mai puțin la cei cu diabet de tip II) nivelul glicemiei poate crește înainte ca persoana să se alimenteze.

Necrobioza lipoid.Această afecțiune, care în prezent nu are o etiologie pe deplin cunoscută, afectează aproximativ 0,3-0,7 % dintre persoanele cu diabet zaharat, mai frecvent femeile decât bărbații.

Cauza degradării colagenului (proteina care este constituientul principal al țesutului conjunctiv-fibros) ar putea afecta microvasculariuzația asociată cu neuropatia (afectarea nervilor).La nivelul tegumentului apar plăci eritematoase (roșii), bine delimitate, cu centrul atrofic, ceros și brăzdat de telangiectazii.

Cele mai frecvente leziunile se observă la nivel pretibial, rareori fiind prezente și la nivelul mîinilor, antebrațelor, feței sau scalpului. După traumatisme minore, o treime dintre leziuni se pot ulcera.

Aceste leziuni au o evoluție cronică, persistând independent de valorile glicemiei plasmatice.În cazul în care necrobioza lipoidică nu se localizează la nivelul membrelor inferioare, de regulă, pacientul nu suferă de diabet .

Scopul tratamentului este de a stopa progresia acestei leziuni. Frecvent se utilizează corticoizi potenți local sau intralezional, în marginea activă a leziunii. Uneori se mai utilizează pentoxifilinul, aspirina, dipiridamolul, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau doze mari de nicotinamidă .

Sclerodermia este o afecțune rar întâlnită în cazul pacienților cu diabet zaharat; de regulă, apare în rândul pacienților cu diabet zaharat . Se manifestă prin îngroșarea pielii pe partea din spate a gâtului și spatelui. Tratamentul constă în menținerea sub control a zahărului din sânge și prin aplicarea locală a loțiunilor hidratante pentru îmbunătățirea texturii pielii.

Vitiligo.Această afecțiune este frecvent întâlnită în rândul pacienților cu și constă în depigmentarea pielii pe anumite porțiuni deoarece sunt distruse melanocitele (celulele pigmentare care oferă culoare pielii), rezultând pete decolorate. De regulă, vitiligo se manifestă la nivelul pieptului sau abdomenului, dar se poate manifesta și pe față, în jurul gurii, nărilor și ochilor. Actualele opțiuni de tratament pentru vitiligo includ steroizi și micropigmentare (tatuare).

Acantoza nigricans Este o boală cutanată caracterizată prin îngroșarea și înnegrirea pielii (hiperpigmentare), care se manifestă, în special, în zona marilor plici (axilare, inghinale, submamare), în zona ombilicului, gâtului și la nivelul areolei mamare. În cazuri excepționale poate fi afectată întreaga suprafață cutanată. Pielea devine cafenie sau maronie și are aspect catifelat.

Adesea, afecțiunea debutează prin apariția unui neg mic .Boala se întâlnește mai ales la persoanele care suferă de supraponderabilitate. Deși nu poate fi vindecată, pierderea în greutate poate îmbunătăți aspectul pielii.

Acantoza nigricans precede, de obicei, diabetul zaharat și este considerată a fi un indicator pentru această afecțiune. Printre bolile care ar putea declanșa acantoza nigricans sunt acromegalia și sindromul Cushing. Specialiștii consideră că această afecțiune este caracteristică celor care manifestă rezistența la insulină.

Erupții, umflături și vezicule cutanate sunt reacții alergice la produsele alimentare, mușcături de insecte și medicamente. Acestea pot declanșa prurit, iritații sau tumefieri ale pielii. Bolnavii de diabet trebuie să își autoexamineze pielea pentru a depista existența problemelor cutanate în zona în care este injectată insulina.

Infecții fungice și bacteriene afectează pielea bolnavilor de diabet prin intermediul stafilococilor. Aceste bacterii pot provoca infecții la nivelul foliculilor părului, unghiilor, ochiului (orjeletul), etc.

Tratamentul constă în administrarea de antibiotice , comprimate sau crème .Infecția cu candida albicans cauzează frecvent afecțiuni cutanate în rândul pacienților cu diabet zaharat. Femeile sunt predispuse la infecții vaginale cu această ciupercă. Alte zone unde se poate întâlni candidoza sunt: colțul gurii, degetele de la picioare și chiar la nivelul unghiilor (onicomicoza).

Simptomele sunt : prurit ,erupții cutanate roșiatice ,vezicule .Manifestările micozei se întâlnesc cel mai des în pliurile calde și umede ale pielii.

Alte infecții frecvent întâlnite în rândul pacienților cu diabet :

scabia: caracteristicile ei sunt roșeața și mîncărimea accentuată ;

piciorul de atlet afectează pielea dintre degetele de la picioare ;

pecinginea sau impetigo apare pe picioare, abdomen, scalp, piept, unghii sub

formă de cruste .Pentru tratarea acestor infecții fungice este necesar tratamentul țintit (fungigrama) cu antimicotice.

La persoanele cu diabet zaharat se mai poate întâlni și o infecție fungică, cu potențial letal, numită mucormicoza. Aceasta debutează la nivelul foselor nazale și se poate răspândi la nivelul ochilor sau creierului.

2.9.Copiii și adolescenții cu diabet zaharat

Tratamentul copiilor și adolescenților cu diabet zaharat impune stabilirea unor standarde diferite de cele pentru adulți, deoarece copiii și tinerii diabetici au caracteristici și nevoi ce atrag după sine norme speciale.

Spre exemplu, în stabilirea tratamentului insulinic pe diverse grupe de vârstă, se ține seama de caracteristicile fiecărei grupe și de diferențele esențiale între copii și adulti. În acest sens, recomandarea tratamentului cu insulină în doze bazate numai prin raportarea la greutatea corporală, este total incorectă și conduce la apariția episoadelor hipoglicemice, ce au consecințe diferite la copii, în comparație cu adulții.

Riscul de apariție a complicațiilor pe termen lung ale diabetului sunt influențate de pubertate, când controlul glicemic se deteriorează la multi pacienți, acesta reprezentând o altă caracteristică importantă ce diferențiază total managementul diabetului la copil.

De asemenea, perioadele în stabilirea unui control glicemic optim trebuie diferențiate pe etape de vârsta, și includ obligatoriu participarea unui adult din familie.Copiii mici, inclusiv școlarii, nu au abilități corespunzatoare de a-și controla în mod optim diabetul, de aceea participarea unui adult este esențială.

Inclusiv adolescenții și chiar cei din clasele terminale ale liceului, trebuie sprijiniți de adulții din familie în obținerea unei independente controlate în tratarea diabetului.

Supravegherea adulților trebuie să fie permanentă, educația în familie axîndu-se pe caracteristicile fiecărei vîrste, pe nivelul de înțelegere corespunzător, și nu trebuie să lipsească pe întreaga perioadă a procesului de tranziție către independența totală a adultului.

De foarte multe ori se asista la “transferul” de responsabilitate mult prea timpuriu, când tanarul cu diabet este incapabil să ia deciziile cele mai corecte, în situatii diverse.

Regimul alimentar în diabetului zaharat la copii și aolescenți .În diabetul zaharat complicat cu nefropatie diabetic este importantă reducerea proteinelor din alimentație, cantitatea lor fiind stabilită de medic pe baza valorilor ureei sangvine și urinare. Când aceste valori sînt crescute este necesară o reducere mai importantă a rației proteice :

– regimul unui astfel de bolnav va fi hipercaloric, hipoproteic,normolipidic și normo sau hiperglucidic (în limitele toleranței la glucide și doar la indicațiile medicului terapeut și nutriționist )

-se impune reducerea consumului de sare ;

Alimente premise :

carnea și peștele ;

laptele și derivatele sale ( brînza de vaci , cașul ,urdă,iaurtul) ;

ouă ,cu moderație în limita proteinelor premise ;

grăsimile sub formă de unt fără sare ,smîntînă ,frișcă ,ulei ,margarină ;

pâine albă fără sare ;

făinoasele (orez ,gris ,fidea,în general preparate fără ou);

legumele și fructele vor fi consumate cît mai mult crude, fierte sau coapte, sub formă de salate, soteuri ,sucuri sau compoturi .

CAPITOLUL 3

PARTEA SPECIFICĂ

3.1.Internarea pacientului în spital

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu diabet zaharat , pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu diabet zaharat, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.

In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :

Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității.

Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnav,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. În cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.

Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

●Interpretarea datelor (validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.

Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .

Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.

Această rubrică va cuprinde :

●cui i se adresează acțiunea, natura acțiunii;

●orarul și intervenția nursei;

●nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat;

●se vor observa atent reacțiile bolnavului;

●se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune);

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate);

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul. Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu diabet zaharat nu își poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu diabet zaharat nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mental

3.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu diabet zaharat constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;

●pregătirea patului;

● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;

●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;

●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).

Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.

3.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator al diabetului zaharat este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.

Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.

Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.

Tipuri de paturi

●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;

●simplu cu rezemător mobil;

●cu somieră mobilă;

●universal

Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.

3.4.Schimbările de poziție ale pacientului

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate, etc.

Principii de respectat:

●sunt necesare 1-2 asistente;

●asistenta trebuie să adopte o poziția potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;

●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;

●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:

a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi;

b.aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului;

c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Urmează:

●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;

●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;

●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;

●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului.

Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală.

În funcție de tipul pacientului, acesta:

●nu are nevoie de ajutor ;

●are nevoie de sprijin fizic și psihic;

● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.

Scopul acestor manevre este :

●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;

●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;

●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;

● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;

●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;

3.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Supravegherea bolnavilor cu diabet zaharat prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.

Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu diabet zaharat la o serie de complicații izvorâte tocmai din „

●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min.

A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea

Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●spălarea pe mâini;

●reperarea arterei;

● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;

●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;

● numărarea pulsațiilor timp de un minut;

●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;

P = 60-80/min

B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:

●tensiunea arterială sistolică (maximă);

●tensiunea arterială diastolică (minimă).

Intervențiile asistentei:

●pregătirea psihică a pacientului;

●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;

●spălarea pe mâini;

●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;

●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;

●se introduce olivele stetoscopului în urechi;

●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;

●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);

●se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată;

●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;

●se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă;

●se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie.

Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.

Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective. Spațiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.

Constipația neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor toxice rezultate din fermentația și putrefacția intestinală și prin înmulțirea florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee și prezintă frisoane urmate de febră.

Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă și multe lichide.

Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcție de afecțiunea pentru care s-a făcut internarea.

3.6. Alimentația bolnavului

Toate formele de diabet au caracteristic tulburările metabolismului glucidelor și proteinelor , datorită unei insuficiențe absolute sau relative de activitate insulinică.Nu este cazul să vorbim aici nici de etiologia ,nici de formele preclinice și nici de tratamentul de insulină sau oral al diabetului zaharat.

Ne vom reduce la a arăta care este tratamentul dietetic indicat în situația când diabetul este complicat și atunci când se complică cu alte boli ,printre care și obezitatea.

Tratamentul dietetic are o importanță deosebită în toate tipurile de diabet zaharat ,el neputând fi înlocuit de nici un tratrament medicamentos.Deși există mai multe concepții asupra regimului,majoritatea autorilor au ajuns la concluzia că cel mai eficient și cu influență pozitivă asupra echilibrării diabetului este regimul cântărit.

Iată,deci,că primul lucru ce trebuie să-l facă diabeticul obez care vrea să-și trateze corect boala sa este să-și cumpere un cântar cu care să-și măsoare toate alimentele.

Odată câștigată experiența cantităților ,ulterior el va putea foartea ușor să aprecieze exact cât are voie .

Pentru a se determina corect cantitatea de glucide necesară,se efectuează așa-numita ,,toleranță la hidrați de carbon,, ,prin administrarea timp de trei zile a unui regim cu o cantitate fixă de glucide.Concomitent se va recolta zilnic urina din 24 ore pentru a aprecia glicozuria și se va măsura glicemia ,, a jeun,,.

Toleranța la glucide se va obține calculând media glicozuriilor celor 3 zile și scăzând-o din cantitatea totală de glucide administrată prin dietă.Spre exemplu,dacă s-a administrat o cantitate de 200 g hidrați de carbon (glucide) și media glicozuriilor a fost de 60 g (50 +70+60 = 60 ) ,toleranța la hidrați de carbon va fi de 140 g x(200 – 60 = 140 ).

La bolnavii care fac insulină ,când se stabilește toleranța se calculează și echivalentul acesteia în glucide ,știind că pentru 2 g glucide este necesară 1 U.I. insulină.În acest caz ,toleranța va fi 200- (60 + 40 x 2 ) =60 g.

În cazul luat ca exemplu,am considerat că bolnavul face 40 U.I insulină.Ținem să precizăm că toleranța la glucide se face numai sub supravegherea medicului specialist.În alcătuirea regimului diabeticului ,se pleacă întotdeauna de la nevoile omului normal.

În ceea ce privește aspectul calitativ ,și în alimentația diabeticului,ca și în alimentația omului normal,trebuie să existe un echilibru perfect între factorii nutritivi .

Proteinele se vor da cel puțin jumătate sau 2/3 sub forma celor cu valoare biologică mare și restul dintre cele vegetale.

Lipidele ,de asemenea ,vor fi date cel puțin jumătate dintre cele de origine animală sau chiar 2/3 din total și numai 1/3 sau jumătate sub forma celor de origine vegetală,dacă sunt și alte complicații asociate diabetului.

Referitor la glucide ,în alimentația diabeticului ,cel mai bine utilizate sunt glucidele provenite din cereale ,legume ,fructe;de aceea ,ele trebuie să intre neapărat în rația acestuia.

Dulciurile concentrate,fiind rapid absorbite în organism,sunt greu de controlat atât la diabeticul insulinodependent, cât și la cel insulinonondependent ,de aceea trebuie obligatoriu excluse din alimentație.

S-a constatat că aceste dulciuri au un efect hiperglicemiant deosebit de important și de lungă durată.Adaosul de proteină la glucide determină o eliberare de insulina importantă ,iar creșterea glicemiei este mai redusă.

Creșterea ingestiei alimentare poate fi rezultatul tulburării mecanismelor neurohormonale de reglare a aportului alimentar în cadrul căruia intervin o serie întreagă de hormoni și de neurohormoni,dintre care unii,așa cum ar fi noradrenalina,opioidele ,factorul de eliberare al hormonului de creștere ,hormonul melanostimulent,neuropeptidul y,și orexinele,stimulează aportul alimentar

Dar pe lângă creșterea ingestiei alimentare,dezechilibrul energetic al organismului mai poate fi produs și de scăderea consumului energetic,datorită reducerii activității fizice,creșterii randamentului energetic,scăderii mobilizării rezervelor energetice ale organismului ,scăderii tonusului simpatico,scăderii activității lipazei adipocitare și altele.

Acestea cuprind ,în general ,alimente din toate grupele principale ,cu excepția grupei a VII-a a produselor zaharoase ,care sunt interzise.De asemenea, în cadrul unor grupe există alimente premise liber ,alimente premise numai cântărite și alimente interzise.

Pentru a ușura înțelegerea alcătuirii regimului ,voi prezenta în acest mod alimentele ce îl compun.Alimente ce se pot consuma fără restricție în diabetul zaharat , întrucât nu conțin cantități mari de glucide

Aici intră carnea ,peștele de toate sorturile ,șunca ,mezelurile de orice fel ,conservele de carne și de pește ,organele ,brânzeturile fermentate toate (telemea ,cașcaval,brânza de burduf ,brânzeturile topite),ouăle ,grăsimile (unt ,smântână,frișcă,uleiuri vegetale de orice tip),legumele cu conținut sub 5 % glucide atunci când nu sunt în cantitate prea mare,băuturile nealcoolice,preparatele cu zaharină.Consumarea acestor alimente se va face în conformitate cu normele alimentației raționale.

Alimente interzise în diabetul zaharat :zahărul și toate produsele zaharoase ,prăjiturile de tot felul preparate cu zahăr ,bomboanele ,ciocolata ,rahatul,halvaua ,siropurile ,biscuiții preparați cu zahăr;dintre fructe ,cele bogate în zaharoză ,ca strugurii ,perele bergamote ,curmalele ,stafidele,smochinele ,castanele ,toate băuturile alcoolice ,mustul,înghețata.

Alimente ce trebuie consumate numai cântărite în diabetul zaharat:pâinea ,făinoasele ,toate derivatele de cereale ,fructele și legumele cu conținut peste 5 % glucide,laptele,brânza de vaci ,urda ,iaurtul .

Diabetul complicat cu obezitate .Coexistența unei alte boli sau a unei complicații impune uneori o remaniere importantă a regimului ,necesitând administrarea unei cantități mari de glucide care ,bineânțeles ,se va compensa cu insulină.

În cazul unor afecțiuni cu caracter cronic ,la diabetic ,regimul se va întocmi astfel încât să țină cont de afecțiunea cea mai gravă, gândindu-ne că dintre metabolismele principalelor grupe de alimente ( proteine,lipide,glucide),tot cel al glucidelor este cel mai ușor decompensat,grație insulinei.

În astfel de situații,mai importante sunt modul de preparare și introducerea ori scoaterea unuia sau altuia dintre alimente,decât creșterea cantității globale de glucide

Bineânțeles ,și această creștere a glucidelor are anumite limite :trebuie făcută în așa fel încât să nu fie nevoie să se administreze cantități prea mari de insulină.

O mențiune specială trebuie făcută pentru diabetul complicat cu obezitatea .Și în acest caz ,regimul va fi stabilit de către dietetician.Este vorba de un regim hipocaloric de diverse grade ,în funcție , desigur ,de gradul obezității .

Cantitatea de proteine este de obicei normală.În schimb ,se reduce cantitatea de lipide și cea de glucide.

Reducerea glucidelor trebuie să se facă în anumite limite stabilite de către medic,deoarece un minimum necesar este indispensabil pentru buna desfășurare a metabolismului celorlalte principii nutritive.Ca regulă general,într-un astfel de regim se vor recomanda următoarele diete:

Dietele alimentare utilizate la pacienții diabetici cu obezitate.Regimurile alimentare restrictive pot fi de mai multe grade:de la regimul de foame și regimurile foarte reduse caloric,până la regimurile hipocalorice moderate.

Regimul de foame.În regimurile de foame bolnavul nu consumă nici un fel de aliment Se administrează lichide 1,5-2 litri /zi ,cu un supliment de vitamine și minerale

De remarcat că există riscul hipopotasemiei.Poate să apară hipotensiune arterială ,cetoacidoză și aritmii cardiace.De aceea regimul de foame se poate aplica în spital .Dar nu dă rezultate mai bune decât regimurile hipocalorice.

Regimurile foarte reduse caloric.Aduc un aport caloric sub nevoile de repaus ale organismului.Sunt folosite în obezitatea severă ca dietă de atac, deoarece nu pot fi aplicate decât pe o perioadă limitată de timp și este bine ca ele să fie aplicate în spital.

Regimul de 200-400 kcalorii.Constă din brânză de vaci 300 g/zi care aduce 50-60 g proteine ,6 g proteine lipide,12 g glucide și legume 400 g/zi care aduc 10-20 g glucide.

Regimul de 400 kalorii constă din 250 ml lapte ecremat ,90 g brânză de vaci,100 g carne,100g fructe și 100 g legume.Acest regim alimentar aduce 45 g proteine,10 g glucide și 35 g lipide.

Regimurile hipocalorice moderate.Aduc între 1000-2000 kcalorii/zi.Ele sunt mai bine tolerate și de aceea pot fi aplicate și în tratamentul ambulatoriu.

Așa spre exemplu,printr-o reducere a aportului caloric cu 300-500 cal /zi se poate obține o scădere a greutății cu 500 g/ săptămână și o scădere ponderală de 10 % în timp de 6 luni.

Pentru a alcătui un regim alimentar hipocaloric eficient trebuie să avem în vedere că unele alimente,așa cum ar fi glucidele rafinate,lipidele,alcoolul și altele trebuie evitate,iar cele permise trebuie consumate în cantități controlate.

3.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.

Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.

Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:

●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);

●determinarea grupului sanguin;

●hematocritul (Htc);

● hemograma;

●glicemie;

●uree sanguină;

●VSH ,TGP ,TGO

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambient

Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.

3.8.Tehnici medicale impuse de afecțiune

Administrarea insulinei

Insulina se administrează de către pacient subcutanat,sub piele, în grăsime, nu în mușchi, în jurul buricului, pe fața laterală a bratului sau a coapsei, în partea superioara a fesei .

Lipodistrofia este o reacție de lipogeneză anormală aparută la locul injectării insulinei, medicul fiind obligat să-l instruiască pe pacient să scoată din circuitul injecțiilor zona respectiva timp de cîteva saptamîni-luni, până la vindecare (deoarece insulina nu se mai absoarbe corect).În cazul schimbarii zonei, trebuie ținut cont de faptul că absorbția insulinei este mai rapidă dacă este injectată în peretele abdominal și mai lentă dacă este injectată la nivelul coapsei.

Nu se dezinfecteazã zona înainte sau după injecție, deoarece inactiveză insulina administrată.Este extrem de importantă administrarea unei cantități potrivite de insulină.O cantitate greșită de insulină poate face ca nivelul glicemiei să fie prea mare sau prea mic.

Insulina poate fi administrată la nivelul brațului, piciorului, fesei sau la nivelul șoldului. Toate aceste locuri să fie folosite pe rând. Insulina trebuie administrată zilnic într-un alt loc. Folosirea permanentă a aceluiași loc de injectare va duce la formarea unor zone de lipodistrofie.

Pregătirea.Se calculează doza corectă de insulin .Dacă insulina se administrează cu seringa, din flacon, urmați acești pași:

●Se spală mâinile cu apă și săpun

●Se pregătesc materialele: tampon cu alcool, flaconul de insulină, seringa pentru insulin

● Se verifică data de pe flacon, pentru a se asigura că medicamentul nu a expirat.

●Dacă flaconul este rece, se încălzește ținându-l în mână, sau lăsându-l la temperature camerei timp de o oră. Dacă medicamentul trebuie să fie amestecat,

●Se rotește flaconul în mâini. Flaconul nu trebuie scuturat.

● Dacă se folosește acest flacon pentru prima dată, se scoate capacul. Nu se îndepărtează dopul de cauciuc.

● Se șerge dopul de cauciuc cu alcool.

●Se scoate seringa și se scot toate capacele.

Injecțiile cu un singur tip de insulin

Acestea sunt instrucțiunile pentru administrarea unei injecții cu un singur tip de insulină în seringă .

Pregătirea insulinei

●Se trage pistonul seringii la linia care marchează doza necesară a fi administrată ;

●Se îndepărtează cu grijă capacul acului și nu se atinge acul, se introduce acul prin dopul de cauciuc și se împinge aerul în flacon ;

● Se introduce flaconul invers. Se impinge acul în jos, astfel încât vârful să pătrundă prin dopul de cauciuc. Această manevră va permite să extragerea medicamentul fără aer ;

●Se verifică seringa pentru a nu prezenta bule de aer. Aerul este inofensiv, dar o bula de aer prea mare va reduce doza. Pentru a îndepărta o bulă de aer, se impinge ușor soluția înapoi în flacon, și se măsoară din nou doza, sau se lovește ușor seriga pentru a face ca bula să ajungă în vârf ;

●Se scoate acul din flacon. Dacă trebuie se așează seriga jos, se pune mai întîi capacul acului. Acul nu trebuie să se atingă de nimic ;

Administrarea injecției

●Se alege un loc pentru injectare ;

●Se întinde pacientul se îndepărtează obiectele vestimentare la locul unde urmează să se injecteze insulina ;

●Cu o mâna se apucă o zonă mai mare de piele, care a fost curățată în

prealabil ;

Cu cealaltă mână se țină seriga cu două degete ;

●Se îndepărtează capacul, strecurîndu-l între cele două degete care țin pielea și se trage seringa ;

●Cu o mișcare rapidă, se introduce acul în piele, într-un unghi de 90 de grade ;

●Se impinge pistonul încet, până ce seringa se golește ;

●Se numără până la 5, se dă drumul pielii și se scoate acul ;

●Se extrage rapid acul din piele, în același unghi.

●Dacă apare vreo sângerare, sau insulina curge din piele, se pune un deget pe locul injectării. Nu se maschează zona injectării pentru că aceasta poate face ca

insulina să fie absorbită prea repede ;

●Se pune seringa și acul în conteinerul pentru obiecte ascuțite.

Injectia cu insulină se face doar în locurile marcate.

Contează foarte mult cum se ține penul în momentul când se face injecția. Dacă nu este ținut corect, poate scăpa, sau se poate zgâria cu acul, acul se poate îndoi

Penul trebuie ținut ca pe o brichetă, cu degetul mare pe butonul de injectare.

Nu trebuie ținut ca un stilou

Pen-urile de insulină .

Pregătirea penului de insulină: Penul de insulină pre-umplut se face astfel :

●aceste tipuri de penuri de insulină sunt preumplute cu 300 unități de insulină.

●penul poate fi utilizat pînă la terminarea insulinei sau timp de 28 de zile, după care trebuie aruncat

●se verifică dacă tipul de insulină din pen este cel necesar pentru doza prescrisă;

●se îndepărtează capacul exterior al penului ;

●se atașează acul;

●se îndepărtează capacul acului ;

●se fixează selectorul dozei între 1 și 2 unități ;

●se încarcă cu 1-2 unități de aer pentru a verifica funcționarea penului si acul penului ;

●se fixează din nou doza prescrisă cu selectorul penului ;

Pregătirea penului de insulină:

Penul de insulină reâncărcabil

●Aceste tipuri de penuri se reâncarcă cu cartușe mici din sticlă cu insulin

●Cartușul se înlocuiește la golire sau după 28 de zile.

●Se răsucește în sensul opus al acelor de ceas, se deșurubează capacul și baza penului;

●Se răsucește vârful acului în sensul opus al acelor de ceas pentru a trage pistonul către vîrful penului ;

● Se montează cartușul de insulină în baza penului ;

●Se înșurubează la loc capacul și baza penului;

●Se va verifică dacă tipul de insulină din pen este cel necesar pentru doza prescrisă ;

●Se îndepărtează capacul exterior al penului ;

●Se atașează acul ;

●Se îndepărtează capacul acului ;

●Se fixează selectorul dozei la 2 unități ;

●Se încarcă cu 2 unități de aer pentru a verifica funcționarea penului si acul Penului ;

●Se fixează din nou doza prescrisă cu selectorul penului.

Independența de insulină .O dată stapânite verificarea și înregistrarea valorilor glicemiei, pacientul trebuie să fie pregătit fizic și psihic pentru începerea tratamentului cu insulină .

Perfuzia subcutanată continuă a insulinei (PSCl).

O dată cu perfecționarea caracteristicilor pompelor externe de insulină, această modalitate de substitutie cu insulină bazala și prandială este tot mai frecvent acceptată de pacienții cu diabet zaharat tip 1, dar si cu diabet zaharat tip 2

Caracteristică PSCI este faptul că utilizează un singur tip de insulină, cu durata scurtă de actiune sau cu actiune rapida (la ora actuala majoritatea pompelor folosesc lispro), care se administrează continuu subcutanat, în doze mici, pentru substituția bazală și bolus-uri pentru substituția prandială (debit prandial).

Ambele debite pot fi reglate de catre pacient, in functie de glicemii, aportul de hidrati de carbon si alte criterii (efortul fizic, profilul nocturn al glicemiilor). Autocontrolul continuu al glicemiilor este absolut necesar.

3.9. Educație pentru sănătate

În cazul bolnavilor cu boli cornice ale pancreasului , asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta ffort pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, ffort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

CAPITOLUL 4

CAZURI CLINICE

Cazul nr.1.

Nume si Prenume: M.R

Sexul: Feminin

Vârsta: 49 ani

Domiciliul: Urban

Ocupația: Muncitoare

Data internării: 18.02. 2018

Data externării: 28.02. 2018

Diagnostic la internare: Diabet Zaharat Tip I ,Obezitate gr.II

Diagnostic la externare: Diabet Zaharat Tip I, Obezitate gr.II

Motivele internării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului ,în stare de agitație,stare febrilă abundentă , Stare de Lipotimie , Greață ,tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată .

Doamna este muncitoare, a fost căsătorită de 25 ani și are 2 copii căsătoriți. Locuiește singură, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 3 camere .Din informațiile obținute de la aparținători reiese faptul că starea pacientei s-a înrăutățit în urma consumului de dulciuri ,consumate la o zi aniversară.

Anamneza:

Antecedente heredocolaterale: – neagă orice informație

Antecedente patologice: mama are DIABET ZAHARAT tip I

Obiceiuri: consumă dulciuri în exces

Condiții de viață și muncă: bune

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 49 de ani se prezintă de urgență la spital acuzând simptomele mai sus menționate în timpul mesei.Pacienta descrie dureri spontane ușoare apărute la efort, sub formă de junghiuri, care cedează la repaus.

Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția diabet . Urmând medicație ce se impune în astfel de situații ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală începe să se amelioreze.

Examenul clinic:

Stare generală: alterată

Tegumente și mucoase: normal colorate

Facies: anxios

Stare de nutriție: bună

Aparat respirator: murmur vezicular prezent ,vibrații vocale transmise normal , ampliații respiratorii normale

Aparat digestiv: nedureros la palpare , abdomen mobil cu respirația

Aparat cardiovascular: T.A.=90/50 , Zgomote bătute regulat , Cord: în limite normale

Examene paraclinice: Radiografie bazin față + profil , Radiografie coloană lombară față + profil , Radiografie pulmonară , Electrocardiogramă

Investigații de laborator: Hemoglobina=14mg% , Hematocrit=42% Trombocite=278.000/mm3 , Leucocite=6200/mm3 , VSH=8mm/h, Glicemie=80 mg/dl , Colesterol=180 mg% , TGO=25 U.γ/ml/h , TGP=20 U.γ/ml/h , Ca=6.8 mg%, Mg=1.8 mg%, Uree=24mg% , Bilirubină totală=0.8mg/%, Fibrinogen=0.3% Timp Quick=4 minute.

Tratament : Tolbutamidă, Clorpropamidă

Regimul : Igieno dietetic

OBSERVARE INIȚIALĂ

A respira : Dispnee Cauza: durere cu caracter colicativ

A mânca , a bea : Problema: inapetență .Cauza: tulburari secretorii, grețuri vărsături

A elimina : Problema: alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă

A se mișca :Pacienta realizează mișcări pentru a ameliora starea de rău

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere .Cauza: teama de afecțiune

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta prezintă maturitate psiho-motorie, este ordonată, îi place să poarte haine curate tot timpul, în orice activitate este funcțională, estetică; poartă veșminte adecvate climatului, statutului socio-cultural.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta are temperatura menținută în limite normale (are 355 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacienta își face duș zilnic, are obiceiuri de igienă și curățenie potrivit modei

A evita pericolele : Problema: amețeală, cefalee.Cauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :. Organele de simț ale pacientei sunt într-o stare de bună funcționare (acuitate vizuală, acuitate auditivă, finețe gustativă și olfactivă, sensibilitate tactilă și dureroasă), are un debit verbal ușor cu ritm moderat, folosește un limbaj clar, precis. își exprimă clar gândurile, are o imagine pozitivă de sine, are o atitudine receptivă și de încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează diverse tehnici de relaxare, organizează activități recreative individuale sau în grup (jocuri distractive, de echilibrare și tonificare, audiții muzicale, vizionări de filme) .

A fi util : Pacienta este integrp din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

A învăța: Pacienta are cunoștințe insuficiente despre boala sa, își dorește să afle mai multe amănunte despre acest lucru, este dornică de a acumula cunoștințe noi.

A-și practica religia : pacienta recunoaște că nu este pasionat de religie ,dar crede în biserică.

PLAN NURSING

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVULUI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Evaluare de caz

Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului ,în stare de agitație,stare febrilă abundentă , Stare de Lipotimie , Greață ,tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată .Pacienta a fost diagnosticat cu diabet zaharat tip I .În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic

CAZUL NR. 2

Nume si Prenume: C.M.

Sexul: Masculin

Vârsta: 65 ani

Domiciliul: Rural

Ocupația: pensionar

Data internării: 3.01. 2018

Data externării: 13.01. 2018

Diagnostic la internare: DIABET ZAHARAT tip .I

Diagnostic la externare: DIABET ZAHARAT tip.I

Motivele internării:lipotimie ,pe fondul consumului de dulciuri cu ocazia sărbătorilor,stare generală,alterată,senzații de greață.

Pacientul este în evidență la medicul de familie și medical endocrinologycu Diabet Zahatat tip I de peste 7 ani ,,dar în urma simptomelor persistente descrise mai sus i se recomandă internarea în secția de diabet pentru examene de specialitate ,când se constată glicemia crescută.( Consumul de dulciuri și nerespectarea tratamentului igieno dietetic poate fi o primă cauză a alterării stării de sănătate).Pacientul recunoaște că a ignorant prescripțiile medicale , a ignorat tratamentul prescris , iar din cauza situației precare , nu a ținut cont de regimul impus de medic.Blnavul recunoaște că consumă dulciuri în exces și alcool.

Anamneză :

Obiceiuri: consumator de dulciuri și bauturi acidulate ,

Examenul clinic

Stare generală: alterată

Tegumente și mucoase: normal colorate

Facies: anxios

Stare de nutriție: bună

Aparat respirator: murmur vezicular prezent, vibrații vocale transmise normal ampliații respiratorii ușor abolite , cutia toracică ușor coborâtă spre aripile oaselor coapsei și marginea pelvisului, respirație anevoioasă

Aparat digestiv: abdomen ușor destins de volum anterior, nedureros la palpare, abdomen mobil cu respirația

Aparat cardiovascular:- T.A.=90/70 , Zgomote bătute regulat , Cord: în limite normale

Examene paraclinice : Radiografie coloană toraco-lombară față + profil , Radiografie pulmonară , Electrocardiogramă

Investigații de laborator :Hemoglobina=12mg%, Hematocrit=41%, Trombocite=290.000/mm3 , Leucocite=6900/mm3, VSH=8mm/h, Glicemie=90 mg/dl ,Colesterol=200 mg% , TGO=30 U.γ/ml/h , TGP=25 U. γ/ml/h , Ca=7 mg%, Mg=2 mg% , Uree=24mg% , Bilirubină totală=0.8mg %.

Tratament : Tolazamidă , Glimidină

Observarea inițială

A respira : pacientul respiră normal

A mânca , a bea : Problema: inapetență Cauza: grețuri vărsături

A elimina : pacientul nu prezintă probleme de eliminare

A se mișca :Pacientul prezintă teamă pentru a realiza mișcări

A dormi , a se odihni : Pacientul prezintă somn odihnitor

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacientul nu are nevoie de ajutor pentru a se îmbrăca/a se dezbrăca.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacientul are temperatura menținută în limite normale (are 36 °C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele :. Pacientul își face toaleta zilnic

A evita pericolele : Pacientul încearcă pe cât posibil să evite pericolele

A comunica : Pacientul este rezervat în a purta discuții cu excepția membrilor familiei.

A te recreea: Pacientul efectuează scurte plimbări în parcul spitalului

A fi util : Pacientul este integră din punct de vedere fizic și psihic, funcțiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima

A învăța :Pacientul are cunoștințe suficiente despre boala sa, și este hotărât să își înbunătășească starea de sănătate.Este hotărât să respecte presripțiile medicale.

A-și practica religia : pacientul este ortodox.

PLAN DE ÎNGRIJIRI

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Evaluare de caz

Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: lipotimie ,pe fondul consumului de dulciuri cu ocazia sărbătorilor,stare generală,alterată,senzații de greață.Pacientul a fost diagnosticat cu diabet zaharat .În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare staționară cu următoarele indicații:

– să respecte regimul alimentar

– să urmeze tratamentul prescris

– să evite efortul fizic- să revină la control

-să măsoare zilnic glicemia ,-să- și administreze cu regularitate insulina

CAZUL NR. 3

Nume și Prenume : Z.N

Sexul : Feminin

Vârsta :76

Domiciliul : urban

Condiții de locuit : pacienta locuiește la casă, în condiții precare

Data internării : 16.03.2018

Data externării : 20.03.2018

Dg. la internare : DIABET ZAHARAT cr tip.I, Obezitate gr.I,gonartroză,osteoporoză

Motivele internării : debut brusc ,stare de greață , febră ,TA , creșterea bruscă a glicemiei, senzație de sete continuă . La indicația medicului specialist se internează pentru investigații medicale și tratament

Examen obiectiv

-stare generală – alterată,

– facies – anxios ,

-stare de nutriție-bună

– tegumente și mucoase – normal colorate

-țesut conjunctiv –normal reprezentat

Sistem muscular-hipoton , hiperkinetic

Aparatul respirator – torace normal conformat, murmur vezicular prezent, amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apexian în spațiul V intercostal stg. Pe linia medioclaviculară , se observă bătăi cardiace ,

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , tranzit intestinal prezent.

Investigații paraclinice- examene de specialitate efectuate de medicul de specialitate

Examen de laborator – Uree -22mg/dl, GLU-100 mg/dl , ALT-19,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl , CA- 8,98 mg/dl , Albumină- abs , Urobilinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți, Epitelii plate -rare , Leucocite –rare , HLG- Completa -+ , VSH- + , Transaminaze- + , Uree-+

Starea la externare : afebrilă , stare generală bună, durerile sau ameliorat , revine la control peste 2 saptămâni.

Observarea inițială

A respira : Din cauza multiplelor afecțiuni cornice , bolnava respiră greu

A mânca , a bea : Problema: inapetență

A elimina : alterarea eliminării intestinale Cauza: digestie defectuasă

A se mișca: Pacienta nu realizează mișcări

A dormi , a se odihni : Problema: agitație, frică de durere

A se îmbrăca , a se dezbrăca : Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se îmbrăca/a se dezbrăca. Nu poartă veșminte adecvate climatului și statutului socio-cultural. Este ajutată de cadrele sanitare.

A-și menține temperatura în limite normale : Pacienta nu are temperatura menținută în limite normale (are 385 -39°C)

A fi curat , a-și proteja tegumentele : Pacienta nu își poate asigura singură igiena personală,fiind ajutată de aparținători și cadrele sanitare.

A evita pericolele : Problema: amețeală, cefaleeCauza: starea generală alterată datorată bolii

A comunica :Pacienta este reticentă în a comunica.Nu își exprima clar gândurile, nu are o imagine pozitivă de sine, nu are o atitudine receptivă și de încredere în altii, nu stabileste relații armonioase în familie, sau cu prietenii, nu comunica cu personalul medical.

A te recreea: Pacienta efectuează scurte plimbări ,ănsoțită de aparținători ,doar în parcul spitalului.

A fi util : Pacienta nu dorește și nu are puterea necesară pentru a se face utilă

A învăța Pacienta nu are suficiente cunoștințe despre afecțiunile ei .

A-și practica religia : pacienta este adepta religiei ortodoxe ,frecventând în mod regulat biserica.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTAȚIA BOLNAVEI

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Evaluare de caz

Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: debut brusc ,stare de greață , febră ,TA , creșterea bruscă a glicemiei, senzație de sete continuă.Starea pacientei s-a ameliorat.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare am constatat faptul că DIABETUL ZAHARAT este o boală nevindecabilă, de aceea rolul asistentei medicale este foarte importantă pentru ca bolnavul să poată fi ținut sub observație periodică.

DIABETUL ZAHARAT are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei asistentei medicale este ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil .

Sursele de dificultate cu care se consultă asistenta medicală sunt lipsa de forță , de voință sau de cunoștințe ale pacienților de care aceasta se ocupă , astfel încât persoana îngrijită să nu poată răspunde la una din nevoile sale.În această situație compentența asistentei rezultă în cunoașterea sursei de dificultate și adaptarea îngrijirilor medicale acordate la această situație.

Nu întotdeauna dificultățile de vindecare întâlnite la un pacient cu DIABET ZAHARAT ,pot fi rezolvate prin procesul nursing .Intervenția aplicată pacientului cu DIABET ZAHARAT trebuie să țină cont de globabilitatea individului și poate fi orientată asupra ,, lipsei ,, și constă în creșterea independenței persoanei .

Asistenta medicală prin discuții cu bolnavul arată rolul deosebit al respectării regimului de viață echilibrat, cu o dietă corespuntătoare și un control periodic al evoluției bolii.Nursa reprezintă legătura dintre pacient și medic, observând toate modificările apărute.Ea va îndeplini toate prescrierile medicului, iar bolnavul urmează instrucțiunile date de aceasta.

Diabetul zaharat este o boală cu incidență crescută, dar cu care bolnavul poate trăi mulți ani, iar pentru prevenirea complicațiilor este necesară o muncă de lămurire cu pacientul având în vedere ce reprezintă boala sa și prin ce metode ar putea fi ținută sub control medical.Factorii de risc principali ai diabetului zaharat sunt genetici, hormonali, alimentari.

Nursingul bolnavului cu DIABET ZAHARAT,necesită atenție din partea asistentei medicale la indicația medicului , la fel ca la oricare afecțiune , iar aceasta trebuie să fie pregătită profesional cu inițiative și acțiuni nursing pe durata spitalizării și în perioada de covalescență .

În ciuda numeroaselor descoperiri care au fost făcute în diagnosticul și tratamentul DIABETULUI ZAHARAT, rămân încă multe situații clinice care pot ridica rata mortalității și a morbidității .

Responsabilitatea îngrijirii pacienților cu DIABET ZAHARAT și stabilirea celor mai bune măsuri profilactice rămân adesea în seama medicului diabetolog .

Asistenta medicală supraveghează bolnavul și trebuie să cunoască natura evoluției bolii și anunță medical ori de cite ori sesizează manifestări clinice și eventuale complicații .

Asistenta medicală care lucrează în secția diabet și boli de nutriție , trebuie să știe , să educe la rândul ei pacientul , să fie abilă, să fie o bună furnizoare de îngrijiri medicale , să aibă inițiativa și controlul , fiind permanent lângă bolnav .

BIBLIOGRAFIE

Natalia Cernăuțeanu și Gabriela Grigorescu Porcărașu -Totul despre diabetul zaharat ,editura Polimark, București, 2002

Șuțeanu Șt. Moise Anca- Probleme actuale în tratamentul diabetului zaharat ,Editura Medicală,2010

Prof.dr. Iuilan Mincu -Ce trebuie să știm despre diabetul zaharat,Editura Medicală, București,2008

Ioan Romoșan -Diabetul zaharat,Editura Medicală, București,2010

Lucreția Titircă –Nursingul îngrijirii bolnavului, Editura medicală, București,2010