Ingrijirea Pacientului cu Complicatii ale Pancreatitei Acute Necrotice

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COMPLICAȚİİ ALE PANCREATITEI ACUTE NECROTICE

cuprinsul lucrarii

capitolul i

1.  motivatia.

2. introducere.

3. anatomia si fiziologia pancreasului:

3.1.          asezarea pancreasului

3.2.          Raporturile pancreasului

3.3.          Vasele si nervii pancreasului

3.4.          Structura, ultrastructura și funcțiile pancreasului

3.5.          Canalele excretoare ale pancreasului

capitolul ii

pancreatita acutĂ

2.1.            Definiție

2.2.            Etiologia pancreatitei acute

2.3.            Patologia pancreatitei acute

2.4.            Anatomia patologică a pancreatitei acute

2.5.            Fiziopatologie

2.6.            Simptomatologie

2.7.            Semiologie

2.8.            Forme clinice

2.9.            Explorări paraclinice

2.10.        Diagnosticul pozitiv si diferențial

2.11.        Evaluarea prognostică

2.12.        Complicații și evoluție

2.13.        Tratament

CAPITOLUL III

COMPLICAȚIILE PANCREATITEI ACUTE NECROTICE

3.1. Sechestrul pancreatic

3.2. Abcesele pancreatice

3.3. Pseudochitul pancreatic

3.4. Necroza pancreatică sterilă

3.5. Necroza pancreatica infectata

3.6. Complicatii ale necrozei sterile

3.7. Pancreatitele acute biliare

Capitolul IV

Rolul asistentei medicale in

Îngrijirea pacientului cu pancreatitĂ acutĂ.

4.1. Rolul asistentei medicale in profilaxia bolii si educatia sanitara

4.2. Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu

4.3. Rolul asistentei medicale in simptomatologie

4.3.1. Rolul asistentei ȋn ȋngrijirile acordate și conduita terapeutică

4.3.2. Rolul asistentei medicale ȋn pregătirea preoperatorie și ȋngrijirea postoperatorie a bolnavilor

4.4. Rolul asistentei medicale ȋn supragveherea funcțiilor vitale

4.5. Rolul asistentei medicale ȋn explorările paraclinice ale bolnavului pancreatic;

4.6. Rolul asistentei medicale ȋn administrarea medicamentelor.

Capitolul V

prezentarea celor trei cazuri

5.1.Cazul i

5.2.Cazul ii

5.3.Cazul iii

Bibliografie

1.Motivația

“Scopul final al ȋngrijirii bolnavilor este vindecarea lor. Această muncă trece printr-o serie de faze intermitente, ȋnsa obiectivul principal al ȋngrijirii rămâne totdeauna alinarea suferințelor bolnavilor.

Majoritatea bolilor cunoscute sunt curabile cu mijloacele actuale de terapie. Există ȋnsă și ȋmbolnăviri care deocamdata rămân refractare la posibilitățile noastre de tratament. Lipsa posibilităților de vindecare a unor boli nu ȋnseamnă si lipsa posibilităților de a ajuta bolnavul”

2.İntroducere

Cunoașterea și diagnosticul bolilor nu pot constitui un scop ȋn sine. Istoria arată ca medicina ȋși are originea ȋn instinctul de conservare al individului și ȋn tendința de ajutor reciproc, tendință isvorâtă din viața socială

A vindeca sau cel puțin a ușura suferința a fost dintotdeauna scopul practicilor medicale. Este cunoscut faptul că, de obicei, este mai ușor să se prevină boala decât să se vindece boala, de aceea , ȋn etapa actuală, prevenirea bolilor este idealul spre care tinde medicina.

Scopul medicinei ȋl constituie prevenirea și vindecarea bolilor, cunoașterea și diagnosticul acestora fiind numai etape necesare spre drumul care duce la atingerea acestui scop.

Boala este un proces complex, dinamic, la care ia parte ȋntregul organism, ca rezultat al corelațiilor care se stabilesc ȋntre mediul intern și mediul extern, de pe o parte al corelațiilor dintre organismul privit ca un tot unitar și diferitele sale părți componente, pe de altă parte.

Factorul care strică echilibrul dintre organism și mediu se numește cauză patogenă, iar efectul său se numește stare patologica, concluzia: boala este o stare patologică

CAPITOLUL I

Noțiuni de anatomie a pancreasului.

Pancreasul este o glandă voluminoasă cu dublă secreție, externă și internă, anexată duodenului. Poartă și numele de “glandă salivară abdominală”,datorită aspectului exterior și al structurii,prezentând asemănări cu glandele salivare.

Pancresul are o formă neregulată,fiind comparat cu un ciocan,cu un echer de tâmplar sau cu un cârlig. Este alungit ȋn sens transversal și are extremitatea dreaptă mai voluminoasă iar porțiunea stângă mai subțiată.

Are o direcție transversală, ȋnsă nu este rectilin ci ușor ascendant de la dreapta spre stânga. Prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală. Culoarea pancreasului ester roz-cenușie, care devine roșie ȋn timpul activității.

Are o consistență relative ferma, dar elastic,este friabil, se rupe ușor. Lungimea glandei variază intre 15-20 cm, ȋnalțimea de 4-5 cm și grosimea de 2 cm și are o greutate de ȋn medie de 80 g.

3.1. Așezarea pancreasului.

Pancreasul este situat ȋn etajul superior al abdomenului, posterior stomacului, ȋntinzându-se transversal de la potcoava duodenală până la splina, este un organ retroperitoneal dispus anterior coloanei vertebrale, proiectat la nivelul L1 – L2, fiind ȋn cea mai mare parte lipsit de peretele abdominal posterior prin fascia treiz la dreapta, pe o zona transversală, dispusă ȋntre epigastru si hipocondrul stâng, iar coada pancreatică este mobilă ȋn ligamentul pancreatico-splinic.

3.2. Raporturile pancreasului

Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare una pe alta. Porțiunea dreaptă este orientată vertical și este mai voluminoasă și se numește cap iar porțiunea orizontala este ușor oblică ȋn sus și spre stânga și se numește corp. Aceasta se termină ascuțindu-se prin coadă iar ȋntre cap și corp se găsește un segment mai ȋngustat, numit col.

Capul are o formă aproape circulară și prezintă două fețe-anterioară și posterioară- și o circumferință. Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire,care se curbeaza ca un cârlig și se ȋndreaptă medial și ȋn jos,pe dinapoia vaselor mezenterice superioare și se numește procesul uncinat. Între acesta și cap se formează o scobitură adâncă numită incizura pacreatică.

Colul este un segment mai ȋngustat și este cuprins ȋntre două incizuri-superioară și inferioară.

Corpul are formă de prismă triunghiulară, având trei fețe si trei margini. Fața anterioară are ȋn vecinătatea capului o proeminență joasă și rotunjită numită tuberozitatea omentală iar spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă numită impresiunea gastrică. Fața posterioară este străbătută de două șanțuri,pentru artera și vena splenică. Fața inferioară privește spre organele din etajul submezocolic. Marginile se formează prin ȋntânlirea fețelor si acestea sunt: superioară,anterioară și inferioară.

Coada se continuă fără o limită netă cu corpul. Aceasta poate avea forme diferite și poate fi lungă sau poate fi scurtă.

Raporturile capului

Circumferința vine in raport cu concavitatea duodenului, de care aderă prin tracturi conjunctive solide.

Vasele gastro-omentale drepte și vasele pancreaticoduodenale anterioare fac raport cu fața anterioara a capului pancreasului. Procesul uncinat este traversat de vasele mezenterice superioare. Fața anterioara ȋmpreuna cu vasele pe care o parcurg, este acoperită de peritoneu și ȋncruțișată de rădăcina mezocolonului transvers. Porțiunea supramezocolică a feței se află ȋn vestibulul bursei omentale și este ȋnvelită la ȋnceput de porțiunea pilorică a stomacului: porțiunea submezocolică vine ȋn raport cu colonul tranvers și cu ansele intestinului subțire.

Fața posterioară are un raport deosebit de important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescența retro-duodeno-pancreatică Treitz. Această față vine ȋn raport cu vasele pancreaticoduodenale posterioare, cu vena cavă inferioară care repauzează pe stâlpul drept al diafragmei și cu pediculul renal drept. Procesul uncinat se ȋntinde până la flancul drept al aortei. Tot la acest nivel se află ascada vasculară posterioară a capului de pancreas, ganglionii limfatici, iar spre stânga triunghiul venei porte și originea ei. Posterior de fascie, vine ȋn raport cu vena cavă inferioară, vena renală dreaptă, partea terminală a venei renale stângi și ganglionii.

Raporturile colului

Acesta este ȋnconjurat de vase și este delimitat de două incizuri și anume: incizura superioară unde se găsește cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală și incizura inferioară ȋn care se găsesc vasele mezenterice superioare. Fața superioară a colului este ȋnvelită de porțiunea pilorică a stomacului de care este separată prin vestibulul bursei omentale.

Raporturile corpului pancreasului

Fața anterioară este ȋnvelită de peritoneul parietal al bursei și se află ȋn raport cu fața posterioară a stomacului și este despărțită de aceasta prin bursa omentală.

Fața posterioara este neacoperită de peritoneu și se găsește in raport cu fascia retro-duodeno-pancreatica Treitz. Cu ajutorul acesteia corpul pancreasului stabilește raporturi,de la drepta la stânga cu următoarele organe: aorta cu originea mezentericei superioare fiind acoperite de plexul celiac; cu vena renală stângă; cu rinichiul stâng; cu artera si vena splenică ce străbat șanțurile de pe această fața; vena splenică primește vena mezenterică inferioară și formează trunchiul splenomezenteric, care participă la formarea venei porte (se formează vena portă la care participă trunchiul mezenteric format din vena splenică si vena mezenterică inferioară); grupul important al limfonodulilor pancreatico-splenice. Prin intermediul acestor organe, fața posterioară repauzează pe coloana vertebrală și pe stâlpul stâng al diafragmei.

Fața inferioară este acoperită de peritoneul marii cavități și descrie trei impresiuni lăsate de organele cu care vine ȋn raport de la dreapta la stânga : flexura duodeno-jejunală,ansele jejunale și colonul transvers.

Marginea superioară se găsește ȋn raport cu plexul celiac și este străbătută ȋn parte de artera splenică. Marginea anterioară răspunde inserției mezocolonului transvers. Marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.

Raporturile cozii pancreasului

Coada pancreasului este singura parte mobilă a acestui organ, fiind cuprinsă ȋn ligamentul splino-renal.

Coada, ajunge ȋmpreuna cu vasele splenice ȋn contact cu partea inferioară a splinei. Vasele splenice se găsesc pe fața anterioară a cozii pancreasului.

Pancreasul se proiectează pe peretele anterior abdomenului ȋn epigastru, iar coada ajunge până la hipocondrul stâng.

3.3. Vasele si nervii pancreasului

Vasculariația arterială a pancreasului este asigurată de trunchiul celiac ce iese de pe suprafața anterioară a aortei la nivelul vertebrelor T11-L1 și are o lungime de aproximativ 1 cm. Se ramifică ȋn artera hepatică comună, artera splenică si artera gastrică stângă. Artera hepatică comună traversează spre dreapta pe marginea superioară a corpului proximal al pancreasului iar artera splenică traversează spre stânga pe marginea superioară a corpului distal și coada pancreasului.

De asemenea vascularizația arteriala a pancreasului este asigurată și de artera mezenterică superioară ce se desprinde de pe suprafața anterioară a aortei exact sub originea trunchiului celiac la nivelul vertebrelor L1 ȋn spatele gâtului pancreasului. După care aceasta coboară ȋn fața procesului uncinat si a a-treei părți a duodenului ( partea orizontală) pentru a intra ȋn mezenterul intestinului mic.

Capul pancreasului, duodenul si coledocul au aceleasi surse vasculare.

Artera gastroduodenală este o ramură a arterei hepatice comune ce coboară ȋn spatele primei părți a duodenului ȋn partea din față a gâtului pancreasului și apoi se ȋmparte ȋn artera gastro-omentală dreaptă și artera pancreatico-duodenală superioară; aceasta se ȋmparte ȋn continuare ȋn ramuri anterioare și posterioare. Artera pancreaticoduodenală inferioară i-a naștere din artera mezenterică superioară și se ȋmparte la rândul ei ȋn ramuri anterioare și posterioare. În artera gastroduodenală se găsesc și ramuri ale arterelor retro-duodenale cu originea posterioară de prima porțiune a duodenului.

Ramurile anterioare și posterioare ale artereisplino-renal.

Coada, ajunge ȋmpreuna cu vasele splenice ȋn contact cu partea inferioară a splinei. Vasele splenice se găsesc pe fața anterioară a cozii pancreasului.

Pancreasul se proiectează pe peretele anterior abdomenului ȋn epigastru, iar coada ajunge până la hipocondrul stâng.

3.3. Vasele si nervii pancreasului

Vasculariația arterială a pancreasului este asigurată de trunchiul celiac ce iese de pe suprafața anterioară a aortei la nivelul vertebrelor T11-L1 și are o lungime de aproximativ 1 cm. Se ramifică ȋn artera hepatică comună, artera splenică si artera gastrică stângă. Artera hepatică comună traversează spre dreapta pe marginea superioară a corpului proximal al pancreasului iar artera splenică traversează spre stânga pe marginea superioară a corpului distal și coada pancreasului.

De asemenea vascularizația arteriala a pancreasului este asigurată și de artera mezenterică superioară ce se desprinde de pe suprafața anterioară a aortei exact sub originea trunchiului celiac la nivelul vertebrelor L1 ȋn spatele gâtului pancreasului. După care aceasta coboară ȋn fața procesului uncinat si a a-treei părți a duodenului ( partea orizontală) pentru a intra ȋn mezenterul intestinului mic.

Capul pancreasului, duodenul si coledocul au aceleasi surse vasculare.

Artera gastroduodenală este o ramură a arterei hepatice comune ce coboară ȋn spatele primei părți a duodenului ȋn partea din față a gâtului pancreasului și apoi se ȋmparte ȋn artera gastro-omentală dreaptă și artera pancreatico-duodenală superioară; aceasta se ȋmparte ȋn continuare ȋn ramuri anterioare și posterioare. Artera pancreaticoduodenală inferioară i-a naștere din artera mezenterică superioară și se ȋmparte la rândul ei ȋn ramuri anterioare și posterioare. În artera gastroduodenală se găsesc și ramuri ale arterelor retro-duodenale cu originea posterioară de prima porțiune a duodenului.

Ramurile anterioare și posterioare ale arterei pancreaticoduodenale inferioare și artera pancreaticoduodenală superioară se unesc și formează arcadele pancreatico-duodenale anterioare și posterioare ȋn partea anterioară iar ȋn partea posterioară canale pancreaticoduodenale care furnizează capului pancreasului și procesului uncinat mici ramuri ca și primelor trei părți ale duodenului.

Ramuri pancreatice multiple ale arterei splenice vascularizează corpul si coada pancreasului.

Artera pancreatică dorsală ajută la formarea arterei inferioare pancreatice care alimentează partea de jos a corpului pancreasului și multiple mici ramuri pancreatice și caudale pancreatice care alimentează corpul și coada pancreasului .

Între artera mezenterică superioară și axul celiac se formează o circulație colaterală importantă formată din vascularizația arterială a pancreasului.

Vene ȋnsoțite de artera pancreaticoduodenala superioara și artera pancreaticoduodenala inferioară

Vena pancreaticoduodenala superioară se varsă ȋn vena portă iar vena pancreaticoduodenală inferioară se varsă ȋn artera mezenterică superioară precum și mici vene uncite.

În trunchiul gastrocolic se varsă câteva vene din capul pancreasului iar numeroase mici vene se varsă direct din corpul și coada pancreasului ȋn vena portă.

Vena mezenterică superioară se găsește ȋn partea dreaptă a arterei mezenterice superioare din fața procesului uncinat si a a-treei părți a duodenului. În spatele cozii pancreasului i-a naștere vena splenică din hilul splenic după care se cotinuă de la stânga la dreapta pe suprafața posterioară a corpului pancreasului.

În spatele gâtului pancreasului i-a naștere vena portă care este formată din uniunea venei splenice orizontale si venei mezenterice superioare verticală.

Vena mezenterică inferioară ȋnsoțește vena splenică. Vena portală primește vena pancreaticoduodenală superioară, vena gastro-omentală dreaptă si venele gastrice stânga și dreapta după care urcă ȋn spatele primei părți a duodenului ȋn ligamentul hepatoduodenal din spatele canalului biliar comun pe partea dreaptă iar pe partea stângă artera hepatică corespunzătoare.

Drenajul limfatic

Nodulii limfatici pot fi întâlniți în grosimea parenchimului pancreatic, dar obișnuit se găsesc în vecinătatea organului în lungul marilor surse arteriale.

Grupul pancreatico-lienal, format din ganglioni dispuși în lungul arterei splenice, reprezintă prima stație în drenajul limfatic al unei mari părți din corpul și coada pancreasului. Eferențele lor drenează în ganglionii celiac-grupul superior al ganglionilor preaortici – care se află în jurul trunchiului celiac.

Grupurile ganglionare pancreatico-duodenale sunt situate în interstițiul dintre duoden și capul pancreasului, anterior și posterior. Acestea pot drena limfa inferior spre ganglionii mezenterici superiori-diviziune a ganglionilor preaortici- sau superior spre ganglionii hepatici dispuși în lungul arterei hepatice și de acolo în ganglionii celiaci. O parte a capului pancreasului poate fi drenată prin ganglionii sub pilorici și hepatici în nodulii celiaci.

Ganglionii celiaci și mezenterici superiori drenează prin trunchiul limfatic intestinal în cistern chyli și de aici prin duetul toracic care pătrunde în torace prin hiatusul aortic, limfa se varsă în cele din urmă în vena subclavie stângă.

Nervii pacreasului

Inervația pancreasului se realizează de către fibre aferente și eferente parasimpatice și simpatice.

Inervația eferentă parasimpatică este furniztă de fibrele nervilor vagi care contribuie la formarea plexului celiac și de aici, mergând ȋn lungul vaselor care irigă pancreasul, fac sinapsă cu neuroni situați ȋn grosimea parenchimului. Fibrele postganglionare scurte se distribuie acinilor gandulari și insulelor Lagerhans având efect excitoconductor.

Inervația eferentă simpatică provine din nervii splanchnici ale căror fibre au pericarioni ȋn cornele laterale ale măduvei, ȋn segmentele T5-T9. Fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuroni situați ȋn plexul celiac de unde fibrele postganglionare ajung la nivelul pancreauslui prin intermediul plexurilor periarteriale lienal, hepatic și mezenteric superior, asigurând mai ales inervația vasomotorie.

Inervația aferentă pancreatică este asigurată de fibre simpatice care ajung prin nervi splanchnici ȋn măduva dorsală și de fibre parasimpatice care ajung prin nervi vagi ȋn nucleul senzitiv dorsal al vagului.

3.4 Structura, ultrastructura și funcțiile pancreasului.

Pancreasul exocrin

Aproximativ 97-99% din volumul pancreasului este reprezentat de acinii de tip serozigon de formă ovoidală si sferică și ȋn ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Au ȋn structura lor celule zimogene sau acinoase dispuse pe o membrana bazala și sunt foarte asemănătoare cu cei din parotidă

La polul lor apical, acinii conțin granule de zimogen și mai conțin celule centro-acinoase care sunt situate ȋn interiorul acinilor, ele reprezentând segmentul inițial al ductelor intercalare, acestea unindu-se și rezultând ductele colectoare interlobulare si intralobulare. Tot prin ductele intercalare la nivelul acinilor ia naștere sistemul canalicular excretor.

Acinii produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale.

Sucul pancreatic are ȋn compoziția sa enzime digestive pentru toate principiile alimentare. Acesta mai conține mari cantități de ion bicarbonic care neutralizează deversat din stomac ȋn duoden.

Secreția pancreatică

Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult ȋn cantitate medie de 1500 ml conținând 98,6 % apă și 1,5 % reziduu uscat format din substanțe anorganice și substanțe organice

Secreția hidroelectrolitică: este produsă de celule epiteliale ale canaliculelor si ducturilor ce pornesc de la acini, ioni fiind secretați prin mecanisme active iar apa suferind transferuri pasive pe baza gradientelor osmotice create prin transferurile ionice. Conținutul bogat ȋn HCO3 al sucului pancreatic explică tulburarile echilibrului acido-bazic instalate ȋn condițiile patologice caracterizate prin pierderi masive de lichid duodenal.

Secreția enzimelor digestive pancreatice:

Enzimele proteolitice sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsină, chimotripsină, elastază, colagenază), exopeptidaze (carboxipeptidazele) și nucleaze ( ribonucleaze și dezoxiribonucleaze).

Tripsina și chimotripsina scindează proteinele ȋn peolipeptide de diferite dimensiuni, dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipeptidaza pe de altă parte desface peptidele ȋn aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari cantități ale proteinelor până la stdadiul de aminoacizi

Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar colagenaza pe cele ale colagenului.

Enzimele lipolitice se secretă sub formă activă ȋn sucul pancreatic.

Sub acțiunea lipazei pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către sărurile biliare este scindată ȋn monogliceride și acizi grași.

Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului.

Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă și activată de tripsină, clivează legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor.

Enzima glicolitică unică din sucul pancreatic este amilaza, care activată sub formă activă hidrolizează moleculele de polizaharide eliberând dizaharidele sau alți polimeri mici de glucoză.

Reglarea secreției pancreatice

Reglarea hormonală este afectuată de anumiți hormoni ai sistemului endocrin difuz ȋn special secretina, colecistokinina, pacreozimina (CCK-PZ) , gastrina, VIP, gluconul, somatostatina.

Secretina produce o abundentă secreție de suc pancreatic cu conținut ridicat de HCO, cu importanță fiziologică deosebită deoarece ȋmpreună cu alcalii din bilă și secrețiile intestinale neutralizează aciditatea chimului gastric.

Eliberarea de CCK din duoden este blocată de atropine iar anestezierea mucoasei duodenale previne eliberarea de secretină, CCK sau gastrină.

Gastrina eliberată ȋn cantități mari ȋn faza gastrică a digestiei produce o stimulare enzimatică la fel de puternică ca și CCK.

Somatostatina care se găsește ȋn catități mari atât ȋn tractul digestiv și pancreas celular cât și ȋn SNC.

Glucagonul descărcat sub influența hipoglicemiei, a secretinei si a CCK reduce intens volumul și secreția enzimatică pancreatică stimulate de CCK sau secretină.

Reglarea nervoasă se realizează atât de către parasimpatic cât și de către simpatic, acționând concomintent și corelat cu cea endocrină.

Pancresul endocrin

Pancreasul endocrin este alcătuit dintr-o mulțime de mănunchiuri celulare dispersate difuz ȋn țesut exocrin numite insulele Langerhans ce secretă doi hormoni-insulina și glucagonul- cu rol ȋn metabolismul glucidelor.

Insulele Langerhans constituie 1-3% din volumul glandei și sunt mai numeroase la nivelul cozii iar numarul lor ȋn ȋntreg pancreas este de 500.000-2.000.000. Ele sunt alcătuite din cordoane celulare ȋntre care se găsesc capilare iar la periferie sunt ȋnconjurate de o rețea reticulo-capilară. În structura lor s-au descris cinci tipuri de celule:

Celulele A: 10-20% din totalul celulelor endocrine, elaborează și secretă glucagonul

Celulele B: 70-75% din totalul celulelor endocrine, secretă insulina.

Celulele D: 5% din totatul celulelor endocrine, secreta somatostatina si inhibă eliberarea de insulina, glucagon și posibil polipeptidul pancreatic.

Celulele G: 1% din totatul celulelor endocrine, eliberează gastrina

Celulele PP: 15 din totatul celulelor endocrine, eliberează polipeptidul pancreatic.

Ultrastructura pancreasului

Organizarea acinului : Celulele ancinoase și centro-ancinoase din același acin sunt separate prin două membrane foarte osmiofile și un spațiu intercelular.

3.5. Canalele extretoare ale pancreasului

Ductele colectoare interlobulare și intralobulare prin confluare se termină ȋn ductul principal Wirsung și ductul accesor Santorini, acestea două fiind cufundate ȋn parenchimul glandular și se deschid ȋn duoden.

Ductul pancreatic sau canalul lui Wirsung străbate pancreasul de la coadă spre cap și este situat ȋn plin parenchim aproape de fața posterioară a glandei, la egală distanță ȋntre marginea superioară și inferioară. Ajuns la nivelul capului ductul pancreatic se curbează ȋn jos, ȋnapoi și spre dreapta, se alătură ductului coledoc și ȋmpreună perforează tunica musculară și submucoasă și se deschid ȋntr-o mică dilatație conoidă numita ampula hepatopancreatică a lui Vater. Aceasta proemină pe suprafața interioară a duodenului sub forma papilei mari. La terminare, ȋnainte de deschiderea sa ȋn ampula, ductul are un sfincter alcatuit dintr-un manșon de fibre musculare netede.

Ductul pancreatic accesor numit și canalul Santorini i-a naștere din dunctul principal ȋn locul unde acesta se curbează ȋn jos. Acesta străbate capul pancreasului ȋn drumul său spre duoden și se deschide cam la trei cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Calibrul canalului accesor se diminuează pe măsură ce ajunge la duoden dar când ductul Wirsung este obstruat, atunci ductul accesor se dilată pentru a asigura scurgerea sucului ȋn duoden.

CAPITOLUL II

PANCREATITA ACUTA

2.1 Definiție

Termenii cu terminația “ita” definesc procese inflamatorii sau cronice ale organelor respective, ori ȋn situația pancreatitei nu componenta inflamatorie, ci cea distructivă și toxică predomină.

Denumită și “marea dramă abdominală” pancreatita acută se definește a fi o boală acută locală și generală determinată de autodigestie prin activarea “in situ”-intrapancreatică a fermenților care ȋn mod normal devin activi la distanță de pancreas, ȋn interstin.

Este o afecțiune a pancreasului cu caracter acut și dramatic, provocată de leziuni edematoase, hemoragice și necrotice.

2.2 Etiologie

Etilogia este frecventă si variază de la caz la caz. Boala se manifestă ȋntre 30-60 de ani cu o frecvență maximă ȋntre 35-45 de ani.

Sunt evidenți o serie de factori favorizanți care fac astfel încât anumite categorii populaționale sunt mai predispuse a contacta boala decât restul populației:

a)obiceiurile alimentare:

– obezitatea;

– consumul repetat și exagerat de grăsimi, prăjeli;

– consumul constant și/sau exagerat de alcool.

 b) terenul vascular:

– bolnavi aterosclerotici, hipertensivi;

– diabetici;

– dislipidemici.

c) terenul biliar: pancreatita acută este o afecțiune frecventă la bolnavii biliari, în special  purtători de litiază biliară cu crize repetate, dar și la cei care prezintă colesteroloză biliară. Amenințarea pancreatitei este și mai mare la bolnavii cu litiază de cale biliară principală

. d) terenul traumatic. Pancreatita acută se poate declanșa după:

– un traumatism abdominal (contuzie, plagă) care a interesat și pancreasul;

– o intervenție chirurgicală sau endoscopică consumată în vecinatatea pancreasului (explorare de cale biliară principală, rezecție gastrică, splenectomie, operații pe papila duodenală)

2.3 Patogenie

În urmărirea procesului de declanșare și evoluție a pancreatitei acute distingem trei etape: declanșarea procesului, evoluția locoregională și evoluția generală.

Declanșarea procesului prin diverse modalități în interiorul acinilor pancreatici se activează tripsinogenul în tripsină activă, aceasta la rândul ei producând o reacție în lanț iar ȋn finalul acestei etape pancreasul devine un adevărat reactor de enzime, procesul activării lor devenind exponențial.

Au fost emise mai multe multe teorii pentru explicarea mecanismelor etiopatogenice,responsabile de modificările funcționale și morfologice atât de variate și complexe, pe care le prezintă pancreasul ȋn timpul evoluției unei pancreatite acute.

Teoria vasculara: angiospasmul reflux, tromboza vasculară, și infarctul. Participarea lor este diferită ca ȋntindere și intensitate de la un segment pancreatic la altul, ceea ce ar explica polimorfismul modificărilor anatomopatologice.

Teoria infecțioasă: factorul infecțios poate fi dat de : parotidite , stări gripale, febră tifoidă, supurații. Propagarea infecției la nivelul pancreasului se poate face pe cale hematogenă, limfatică, canaliculară sau direct prin contiguitate de la un focar septic din vecinătate.

Teoria canaliculară: presupune existența unui reflux biliopancreatic, care datorită unui obstacol oddian (spasm, inflamație) ar favoriza refluxul bilei infectate ȋn wirsung și activarea intrapancreatică a trispsinei, urmată de autodigestia pancreasului.

Teoria anafilactică: vasodilatația, permeabilitatea vasculară crescută și edemul sunt elemente care determină, ȋn stările alergice, un lanț enzimatic la nivelul pancreasului.

Teoria nervoasă: excitațiile interoceptive declanșează prin intermediul sistemului nervos central leziuni de intensitate diferită determinate de vasodilatație, edem, hemoragie, hipersecreție pancreatică.

Evoluția locoregională a procesului. Activarea enzimatică pe toate cele trei direcții metabolice (proteică, lipidică și glucidică), autoîntreținută, va duce la distrucția prin proteoliză în special, dar și prin lipoliză și glicoliză a țesuturilor pancreatice și peripancreatice. Ca urmare vor apare:

– edem intrapancreatic și peripancreatic;

– vasodilatație masivă regională;

– distrugeri tisulare peripancreatice;

– distrugerea vaselor de sânge mici și mijlocii cu hemoragii locale;

– digerarea grăsimii retroperitoneale cu apariția de acizi grași care vor fi saponificați în relație cu calciul sanguin apărând pete de citosteatonecroză peripancreatică, pe epiplonul și peritoneul  parietal și visceral

-colecție de lichid intraperitoneal bogat în enzime active ( hipertoxic ).

– intestinul, inițial în vecinătatea procesului pancreatic, apoi în totalitate, va deveni paretic

-organele din vecinătatea procesului distructiv vor fi atacate de enzimele litice producându-se leziuni ale acestora care pot conduce la alte complicații

Evoluția generală a procesului. Enzimele active și precursorii lor vor fi preluați din zona distrusă de către vase și, prin circulația generală, vor ajunge la periferie, în organele distanțate de procesul inițial (toxemie enzimatică). Efectele toxemiei sunt variate și foarte grave.

Vasodilatație importantă cu vasoplegie, stare de șoc și deficit consecutiv de perfuzie al  parenchimelor vitale.

Defecte de coagulare sanguină cu coagulare intravasculară diseminată (CID) și hemoragii secundare prin consumul factorilor de coagulare.

"Metastaze toxice" și constituire de zone de necroză triptică la distanță:

– cerebral;

– în ficat;

– în rinichi;

– în plămân;

– în piele.

2.4 Anatomie patologică

Leziunile constatate ȋn pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza, se mai poate ȋntâlni supurații sau cangrenă.

Pancreatita acută edematoasă: pancreasul este mărit de volum ȋn totalitate sau segmentar, edemațiat, edemul prinde și spațiul peripancreatic. Suprafața pancreasului este congestivă, cu desen vascular evident.

Pancreatita acută hemoragică: pancreasul este mare, de culoare roșiatică-brună, cenușie sau chiar verzuie, cu sufuziuni sanguine peripancreatice și la rădăcina mezenterelor, cu hematoame mai mici sau mai mari intrapancreatice sau peripancreatice.

Pancreatita acută gangrenoasă: pancresul, ȋn totalitate sau parțial, este sfacelat, de culoare brună. Necroza pancreatică se intastalează ca rezultat al autolizei de natură enzimatică sau ca rezultat al trombozelor vasculare.

Supurația țesutului pancreatic necrozat este frecventă (pancreatită acută supurată). Supurația se poate răspândi ȋn țesutul retropancreatic și poate fuza la distanțe mari, către abdomenul inferior sau mediastin.

2.5 Fiziopatologie

Enzimele pancreasului au acțiune preolitică, ȋnsă ele sunt secretate sub formă inactivă. În pancreas tripsina inactivă se găsețe sub formă de tripsinogen. El se transform ȋn tripsină la nivelul intestinului sub acțiunea unui ferment ȋn mucoasa intestinală-enterokinaza. Când bila refluează ȋn wirsung activează intrepancreatic tripsinogenul, transformându-l ȋn tripsină activă.

Pancreasul secretă și un numar de hormone cu acțiunea puternic hipotensivă: kalincreina,bradikinina, kalidinina, care sunt vehiculați ȋn plasma sub forma lor inactivă și sunt activați de tripsină, fie la nivelul pancreasului fie la nivelul circulației.

Gravitatea simptomelor ȋn pancreatita acută este ȋn strânsă legătură cu acțiunea enzimelor asupra sistemului nervos vegetative retroperitoneal și diseminarea elementelor de citosteatonecroză.

2.6 Simptomatologie

Este brutală, violentă și intensă

Debutul este ȋn plină sănătate aparentă, brusc, de obicei după o masă copiasă bogată în gr ăsimi și alcool, la indivizii cu antecedente hepato-biliare.

Durerea este simptomul dominant. Ea este:

-foarte violentă;

– localizată în jumătatea superioar ă a abdomenului;

– caracterizată drept durere "în bară";

-iradiază in umărul stâng, hipocondrul drept și spate;

-este rezistentă la calmante obișnuite.

Uneori durerea este atât de intensă, ȋncât poate duce la colaps cardio-vascular. Starea de șoc, consecutivă durerii și agravată de substanțele hipotensive elaborate de pancreas ȋn cursul procesului de autodigestie, complică tabloul clinic.

Grețurile și vărsăturile sunt constante, vărsăturile inițial alimentare, apoi bilinoase ajung până la intoleranță alimentară totală chiar și pentru lichide.

Oprirea tranzitului abdominal apare la 1-2 ore de la debut

Starea generală poate fi de la început alterată sau se poate degrada pe parcurs: blonavul este anxios, agitat, cu transpirații reci, piele marmorată.

Tulburările psihice sunt frecvente – bolnavul agitat, incoerent, poate ajunge până la delir. Semnificația lor este gravă întrucât sunt expresia encefalopatiei enzimatice

2.7 Semiologie

Tensiunea arterială poate fi inițial crescută, cu puls tahicardic secundar durerii intense. Ulterior scade și se instalează șocul;

Tegumentele pot fi inițial roș- vultuase în special la nivelul feței. Tegumentele corpului sunt palide, reci, acoperite de transpirații reci. Aspectul marmorat la nivelul abdomenului sau întregului corp este un semn de mare gravitate;

Abdomenul este meteorizat difuz, f ăr ă a prezenta apărare sau contractur ă:

Este sensibil difuz;

Prezint ă durere la presiune în epigastru și posterior în punctul costovertebral stâng;

Uneori se palpează o împastare difuză transverală supraombilicală foarte sensibilă.

-Toracele poate prezenta semnele unei acumulări lichidiene la baza stângă

-Icterul sau subicterul prezent la 20% din cazuri poate fi evident de la început sau poate apărea pe parcurs (semnifică existența unei litiaze de cale biliar ă principală sau compresia coledocului terminal prin capul pancreasului tumefiat)

Semnul Mallet-Guy – durere la palparea hipocondrului stâng cu pacientul îndecubit lateral drept

Semnul Mayo-Robson – durere la palparea în unghiul costo-vertebral stâng

Semne de iritație peritoneală– Blumberg, contractură sau apărare musculară – consecința „peritonitei enzimatice”

Semne de hemoragie retroperitoneală– apar tardivși rar 

•Cullen – echimoze periombilical

• Grey-Turner – echimoze în flancuri

Semnele Cullen și Grey-Turner

2.8 Forme clinice

Evoluția natural a pancreatitei acute include mai multe forme clinice, fiecare cu trăsături specific (clinice, fiziopatologice, radiologice, biochimice și bacteriologice) necesitând tratament adaptat. (tab. 1)

Tab 1. Clasificarea formelor clinice de pancreatită acută (clasificarea Ulm)

.

2.9 Explorări paraclinice

Trebuie să ajute la stabilirea rapidă, ieftină și eficientă a diagnosticului, urmată de precizarea etiologiei și gravității ȋn vederea orientării optime a strategiei terapeutice

A. Date de laborator

Amilazemia: are valoare diagnostică atunci când este crescută de 3 ori normalul. Limitele dozării amilazemiei ca test diagnostic de pancreatită acută sunt: nivelurile sanguine modeste ȋn cazul pancreatitei alcoolice, concentrații ridicate doar ȋn primele ore de la ȋnceput; la bolnavul cu internare tardivă utilitatea testului este foarte scăzută. De asemenea amizemia poate fi crescută și ȋn alte afecțiuni abdominal severe (ulcer perforat, patologie biliară, ocluzie intestinală și infarctul entero-mezenteric).

Amilazuria reflectă filtrarea glomerulară a amilazei serice crescute combinat cu scăderea reabsorbției tubulare în pancreatită

Lipaza serică :este crescutăconstant și valorile rămân crescute pentru mai multe zile; deci, este un test util în diagnosticul pancreatitei cu internare tardivă.

Alte probe bioumorale:

-dozarea tipsinei, a PMN-elastazei, a proteinei C reactice, a IL6, a activității catalitice a fosfolipazei A2, a activatoarelor de peptide, a inhibitorilor α1-proteazei, a complementului, a methemalbumiei.

-hipocalcemie, hiperglicemie cu glicozurie, creșterea ureei sanguine.

-hemoleucograma: cu grad de anemie, hipeleucocitoza (15000-20000) cu limfopenie

-dozarea bilirubinei, transaminazelor si fasfatazei alkaline: necesare pentru precizarea intensității și naturii icterului.

-examenul sedimentului urinar: prezența de hematii și cilindri granuloși.

B. Explorări imagistice

Explorările imagistice arată modificările morfologice de la nivelul pancreasului și oferă informații valoroase privind etiologia și complicațiile locale ale pancreatitei acute

-radiografia abdominală simplă

-radioscopia/grafia toracică

-ECG

-radiografia grastroduodenală

-ecografia

-computer tomografia

-RMN

-ERCP

-paracenteză

-puncția aspirativă

-laparoscopia diagnostic

-laparotomia diagnostic

2.10 Diagnosticul pozitiv

Se face pe baza antecedentelor hepato-biliare, pe simpomatologia clinică: durere cu caracter maxim la ȋnceput, stare de șoc, contrast ȋntre starea generală alterată a bolnavului și fenomenelor obiective abdominal minime sau moderate și pe explorările paraclinice

Diagnosticul diferential

Este important a se elimina o serie de afecțiuni medicale, cu o simptomatologie asemănătoare care beneficiază de un tratament medical cu totul deosebit de al pancreatitei acute și la care o intervenție chirurgicală ar putea agrava foarte mult boala. În ordinea importanței acestea sunt:

infarctul miocardic (în special bazal) cu șoc cardiogen;

 pleurezia bazală stângă;

ulcerul duodenal sau gastric în puseu dureros sau în criză de penetrație;

insuficiență circulatorie mezenterică (angorul abdominal – boala Ortner);

gastrită acută;

indigestia simplă

O serie de afecțiuni acute chirurgicale, incluse în general în capitolul “abdomenul acut” pot mima o criză de pancreatită acută. Greșeala posibilă este de a considera o astfel de boală drept  pancreatită acută și a nu interveni chirurgical. Ele sunt:

apendicita acută pe apendice cu sediu anormal (mezoceliac);

ulcerul gastric sau duodenal perforat;

infarctul intestinal;

diverse torsiuni viscerale;

colica biliar ă, peritonita biliară

ocluzia intestinală prin strangulare.

2.11 Evaluarea prognostică

Primul sistem de scor aplicat în pancreatita acută a fost realizat de Ranson și cuprindea 11 măsurători obiective clinice și analitice în primele 48 ore de boală. O modificare a acestui sistem a fost realizată de Imrie,după care alte modificări ale acestor sisteme au intenția de a optimiza utilitatea lor.

Criterii de evaluare a severității pancreatitei acute (criteriile Ranson)

Scorul Imrie

S-au aplicat pentru evaluarea pancreatitei acute sistemele de cuantificare a severității generale (APACHE II și SAPS). Aceste sisteme se bazează pe evaluarea datelor clinice vitale cum ar fi tensiunea arterială, pulsul și temperatura, datele biochimice (ureea și electroliții), ca și parametrii funcției renale și pulmonare. După 24 de ore de la internare aceste sisteme au o sensibilitate în depistarea formelor severe de 70%, similare cu sistemele de scor Ranson și Imrie.

Evaluarea prognostică precoce a pancreatitei acute nu se însoțește din păcate de măsuri terapeutice care aplicate precoce ar îmbunătăți prognosticul. Evaluarea prognostică ajută însă la selecționarea bolnavilor care trebuie monitorizați atent în terapie intensivă.

Ranson și Baltazar au clasificat semnele tomodensitometriei (TDM) în 5 stadii:

,,A" pancreas normal;

„B" creșterea în volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei;

„C" inflamarea pancreasului și a grăsimii peripancreatice cu pierderea conturului;

„D" prezența unei colecții peripancreatice;

„E" prezența mai multor colecții lichidiene peripancreatice și la distanță de pancreas

Scorul APACHE I ia în calcul 34 parametri carereflectă gradul anormalității a 7 sisteme fiziologice majore; fiecărui rezultat îi este atribuit un coeficientde la 0 la 4 în funcție de gradul anormalității; cu cât suma punctelor este mai crescută cu atât stadiul bolii este mai grav. Scorurile APACHE II și III reprezintă o dezvoltare a scorului APACHE I

Complexitatea scorurilor, multitudinea criteriilor și subiectivitatea variabilelor clinice îndeamnă astăzi cercetarea fundamentală la descoperirea unui criteriu biologic unic, cu cea mai mare valoare informativă prognostică.Scorurile prognostice Ranson și Glasgow nu au valoare decât în primele 24-48 ore de la debut.Evaluarea prognosticului unui bolnav după un diagnostic tardiv, uneori operator, recunoaște mari dificultăți în practică. Din păcate nu dispunem demarkeri de prognostic care să permită măsurarea beneficiului sau eșecului unei noi atitudini terapeutice la un bolnav care a stat mai multe zile sau săptămâni în reanimare. O oarecare utilitate înaceastă situație are scorul APACHE II

2.12 Complicatii și evoluție

Evoluția naturală a pancreatitei acute se înscrie în limite largi de la simptome ușoare auto limitate până la o maladie fulminantă rapid letală

În trecut mortalitatea generală se situa în intervalul 15-20%, iar aproximativ 75% dintre decese erau produse de complicațiile precoce cardiovasculare și respiratorii. Îmbunătățirile ulterioare ale tratamentului de susținere precoce au scăzut mortalitatea la 5-10%, majoritatea deceselor fiind în prezent corelate cu complicațiile septice ale necrozelor pancreatice și peripancreatice.

Evoluția bolii se face ȋn etape:

Etapa inițială (primele 3-4 zile) poate ȋmbraca mai multe forme:

a). forma supraacută-de gravitate maximă care duce la deces În câteva zile prin insuficieță circulatory acută;

b). forma gravă cu intoxicație rapidă a organelor:

Rinichi – oligurie, insuficiență renală acută;

Plămân – pneumopatii acute, plămân de șoc;

Ficat – insuficientă hepatică acută;

Creier – leziuni cerebrale difuze;

c). forma atenuată ȋn care fenomenele se remit parțial dupa 5-7 zile urmând vindecarea sau evoluția către etapele ulterioare.

Etapa complicatiilor precoce (ziua 5-15) unde pot survenii complicațiile:

Ocluzia intestinală ȋnaltă (dilatație gastric acută)

Perforație de organe cavitare cu peritonită generaliată (stomac, duoden, colon, unghi duodenojejunal, jejun, colecist)

Eroziunea organelor parenchimatoase ( ficat, splină) sau a vaselor cu hemoragie internă;

Tromboză portal (pileflebită);

Etapa supurativă a complicatiilor necrozei preripancreatice (saptamâna II-IV) se caracterizează prin:

Apariția de sechestre pancreatice care se pot infecta;

Inchistarea de supurații – abcese (subfrenice, parietocolice, la baza mezourilor, retroperitonale);

Generalizarea infecției – septicemia, stare toxico-septică;

Focare de necroză septic la distanță (subcutanate, osteoarticulare);

Complicatiile tardive apar după 1-2 luni de la pancreatită și unele se pot croniciza persistând toată viața:

Apariția pseudochistului care se va suprainfecta;

Ascita pancreatică;

Cașexia pancreatică;

Pancreatita cronică prin sclerozare cu “sufocarea” acinilor secretanți;

Hipoinsulinismul – “diabetul pancreotopriv”

Recidiva pancreatitei acute – “relapsing-pancreatitis”.

2.13 Tratament

Tratamentul pancreatitei acute este complex și relativ bine codificat

Masurile profilactice privesc persoanele cu risc crescut si anume obezi, dislipidemici, diabetic și se referă la:

Igiena alimentară cu renunțare la alcool, grăsimi, prăjeli;

Regim dietetic;

Urmărirea și tratamentul diabetului;

Ablația chirurgicală a veziculei biliare litiazice;

Primele măsuri:

Eliminarea alimentației

Administrarea de analgetice (algocalmin) si antispastice (papaverina, scobutil); nu se administrează morfină sau alti derivați ai acesteia;

Bolnavul va fi imobiliat ȋn decubit

Administrarea de oxign pe mască, daca este posibil;

Transport de urgență la spital ȋntr-o unitate cu profil chirurgical;

A. Tratamentul medical.

Se aplică ȋn prima etapă și ulterior ȋn lipsa complicațiilor;

Trebuie aplicat ȋntr-un mediu chirurgical deoarece oricând pot surveni complicații care să impună intervenția chirurgicală de urgență;

Are o serie de obiective pentru ȋndeplinirea cărora se aplică metode variate;

Eficacitatea sa se apreciează după evoluția clinică și urmărirea constantelor de laborator și a datelor imagistice.

Obiectivele si metodele tratamentului medical:

a). tratamentul agresiv al hipovolemiei și socului: administrarea rapidă intravenoasă de lichide și asigurarea unei circulații hiperdinamice. Se administrează soluții cristaloide și mai ales soluții coliode pentru refacerea capitalului hidric. În condiții de șoc se folosesc droguri inotrop positive: dopamine si dobutamină, dopexamină, posibil si noraadrenalină sau fenilefrină. În ca de anemie severă se indică transfuzarea bolnavului cu masă eritrocitară.

b). combaterea insuficienței respiratorii:pacienții cu pancreatită acută trebuie monitorizați atent prin pulsoximetrie și analiza gazelor arteriale. În cazul ȋn care Po arterial scade sub 70 mmHg se impune oxigenoterapie nazală, iar dacă scade sub 60 mmHg constituie indicație de intubație traheală cu ventilație mecanică asistată cu fracție crescută a inspirat și presiune pozitivă endexpiratorie ce poate fi menținută 4-7 zile sau mai mult.

c). punerea ȋn repaus a pancreasului: are ca scop suprimarea stimulilor exogeni și endogeni ai secreției pancreatice și se realizeaă prin oprirea alimentației orale și instituirea aspirației nazogastrice continue. Alimentarea orală precoce poate crește severitatea inflamației pancreatice, de aceea trebuie amânată până la remiterea durerii și a sensibilității abdominale, a febrei și leucocitozei.

d). refacerea echilibrului electrolitic și acidobazic: se realizează prin aport de sodiu, potasiu, magneziu, calciu, corectarea acidozei;

e). sedarea durerii: analgezia constituie un obiectiv primordial. Se administrează i.v. ( ȋn perfuzie) novocaină 0,75% sau xilină 1% (20-30 ml) și mai ales anestezia peridurală continuă

f). Antibioticoterapia: aceasta ȋn pancreatita acută poate fi curativă sau profilactică. Antibioticoterapia sistemică apelează modern la imipenem și chinolone (ciprofloxacină, ofloxacină)-au o bună penetrație tisulară, metronidazolul are de asemenea o bună penetrație pancreatică dar acoperă doar anaerobii. Decontaminarea digestivă selectivă are scopul de a preveni translocația bacteriană și se realizează prin administrare orală concomitant cu clisme medicamentoase ( colistin, amfotericin, norfloxacina)

e). tratamentul antienzimatic: constă ȋn folosirea inhibitorilor de enzime pancreatice: aprotinină (comercializată ca Trasylol sau Gordox), inhibitori de tripsină extrași din soia , inhibitori sintetici de tripsină.

f). Inhibarea secreției exocrine pancreatice:folosește agenți farmacodinamici: anticolinergice, glucagon, calcitonina; cei mai puternici inhibitori sunt somatostatina și octreotidul

B. Tratamentul chirurgical

Intervențiile operatorii ȋn pancreatita necrotico-hemoragică au ca indicație: stabilirea diagnosticului, ȋntreruperea lanțului patogenic, tratarea complicațiilor vitale ale bolilor asociate, tratamentul complicațiilor generate de necroză.

Din punct de vedere etiologic pancreatita acută se ȋmparte practic ȋn doua grupe mari și anume: pancreatită acută prin litiază biliară și pancreatită acută prin consumul excesiv de alcool.

În funcție de momentul optim operator, ele pot fi sistematizate ȋn:

Intervenții ȋn urgență imediată ( ȋn primele 8 ore, la pacienți cu simptomatologie francă și persistent de abdomen acut de tip peritonitic, ocluziv sau hemoragic): gesturile chirurgicale premise ȋn această fază sunt reprezentate de evacuarea colecțiilor și hematoamelor din loja pancreatică și anume: spargerea ligamentului gastrocolic , decolare duodeno-pancreatică, eventual capsulotomie, iar procedurile de tip debridări sau rezecții pancreatice sunt contraindicate; drenaj pancreatic cu tuburi, drenaj-lavaj peritoneal; operațiile biliare asociate au indicații de excepție și constau ȋn colecistectomie,colecistostomie, drenaj biliar; tehnicile modern de diagnostic, printre care si laparoscopia, permit evitarea laparotomiei diagnostic cu efect potențial agravant.

Intervenții ȋn urgență amânaă (8 ore-7 zile), la pacienții cu pancreatită acută confirmată care dezvoltă precoce o formă de abdomen acut chirurgical și anume: peritonită chimică sau microbiană, ocluzie intestinală mecanică, hemoragie intraperitoneală și/sau retroperitoneală, infarct enteromezenteric; obstructive papilară persistent-rezolvare la 48-72 ore, preferabil prin sfincterotomie și dezobstructie endoscopică.

Intervenții ȋn urgență ȋntârziată (8-21 zile)- pentru ȋndepărtarea necrozelor pancreatice și extrapancreatice, prin necozectomie endoscopică.

Intervenții “tardive” (3-6 săptămâni)- vizează tratamentul pseudochisturilor și abceselor pancreatice.

Momentul optim al intervenției chirurgicale ȋncă stârnește controverse, deși mijloacele imagistice modern au crescut precizia diagnostică.

CAPITOLUL III

COMPLICAȚIILE PANCREATITEI ACUTE NECROTICE

3.1. Sechestrul pancreatic

Se realiează prin delimitarea zonelor de necroză pancreatică și peripancreatică cam ȋn a doua săptămâna de boală. Diagnosticul de stabilește imagistic prin ecografie și mai ales tomodensiometrie.

3.2 . Abcesele pancreatice.

Acestea sunt colecții purulente ȋnchistate determinate de contaminarea microbiană a focarelor de necroză sau a pseudochistului pancreatic. Clinic, ele se manifestă la 3-6 saptămâni de la debutul bolii printr-un simdron general septic, cu durere ȋn etajul abdominal superior și mai rar prin palparea unei tumori inflamatorii cu limite imprecise ȋn aria pancreatică

Suspiciunea clinică este confirmată prin explorarea imagistică și anume prin ecografie sau computer tomografie care permit o puncție aspirativă ghidată.

Abcesul este confirmat prin citirea ȋnsămânțărilor lichidului extras prin puncție daca infecția este sugerată de bule de gaz evidențiate ȋn masa colecției lichidiene

Uneori pot survenii și alte complicații: hemoragii pancreatice prin erodarea vaselor mari din vecinătate, trombone vasculare splenice, portale, mezenterice, necroa cailor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.

CT abdominal-colecție peripancreatică cu necroză central și bule de gaz (suprainfecție)

3.3. Pseudochistul pancreatic.

Este o colecție lichidiană extrapancreatică sau intrapancreatică ințial fără un perete propriu conținând lichid pancreatic și uneori detritusuri necrotice sau sânge. Pseudochistul survine secundar organizării unei necroze pancreatice după o pancreatită acută de origine biliară, alcoolică, traumatică.

Pseudochisturile postnecrotice sunt:

de obicei voluminoase, situate extrapancreatic (adesea la nivelul corpului și cozii pancreasului);

unele pot să dispară dupa 4-6 săptămâni de evoluție iar altele pot devenii persistente, simptomatice sau nu;

Pot comprima un organ vecin, se pot rupe, sângera sau infecta;

Sunt evidențiate de eco-tomografie, care poate decela numai chisturile mai mari de 2 cm diametru, pentru care diagmosticul de tomodensiometrie este cel mai bun.

Pseudochisturile pancreatice asimptomatice și mai mici de 6 cm ȋndeamnă la abstenție chirurgicală, ȋn timp ce psdeudochisturile mai mari de 6 cm, simptomatice sau complicate necesită drenaj extern, hemostază chirurgicală și/sau anastomoză pseudochistodigestivă realizată cu stomacul, duodenul sau jejunul.

Tratamentul chirurgical este de elecție ȋn caz de pseudochisturi mari sau multiple. Drenajul extern e grevat de riscul infecției, al fistulelor pancreatice și de rata mare a recidivelor (40%).

3.3. Necroza pancreatică sterilă:

Tratamentul constă în necrozectomie sau sechestrectomie (debridare digitală sau cu instrumente boante a focarelor necrotice,  parțială respectiv completă), urmată de drenaj extern al cavității restante (drenaj-lavaj cu tuburi pentru cavitățile debridate complet, respectiv drenaj deschis prin laparostomie sau retroperitoneostomie în caz de debridare incompletă, necroză evolutivă, necroză fuzată retroperitoneal sau necroză infectată).

Pentru realizarea intervenției chirurgicale cea mai bună cale de abord este abordul anterior bisubcostal, ȋn timp ce abordul retroperitoneal prin patul coastei a XII-a, este mai adaptat colectiilor de pe fața posterioră a pancreasului; momentul intervenției este situate ȋn medie ȋn jurul zilei a 8-a de la debut.

3.4. Necroza pancreatică infectată (difuză).

Cea mai comună complicație locală este apariția infecției ȋn lichidul peripancreatic și ȋn țesuturile devitalizate și care necesită tratament chirurgical pentru ȋndepărtarea zonelor de necroză și de evacuare continuă a colectiilor lichidiene intraperitoneale și retroperitoneale.

Tratamentul constă ȋn debridare pancreatică și peripancreatică, asociată cu lavaj și drenaj multiplu. Drenajul gravitațional este sufiecint pentru cazurile de procese mici iar pentru necrozele extensive se impune lavaj continuu cu drenaj aspirativ sau realizarea tehnicii abdomenului semideschis cu reintervenții programate.

Laparostomia temporară poate fi ȋnsoțită de instalarea unui deficit parietal cu repercusiuni respiratorii și toate consecințele unui defect parietal gigant.

Necroză pancreatică

3.6. Complicații ale necrozei sterile:

Hemoragie determinată de un fuzeu necrozant, stenoză instestinală, perforație intestinală. Se intervine pentru realizarea hemostazei chirurgicale, rezecției instestinale, eventual cu evecutarea unei derivații digestive. Se poate adăuga o jejunostomie de alimentație pentru combaterea denutriției ȋntâlnite ȋn formele severe de pancreatită, sau o gastrostomie de descărcare pentru o aspirație nazogastrică pe termen lung.

3.7. Pancreatitele acute biliare

Se consideră că intervențiile acute de origine biliare precoce agravează prognosticul pancreatitelor acute grave, ȋnsă nu cresc mortalitatea și morbiditatea ȋn formele benigne. Deoarece pancreatitele acute de origine permit un tratament chirurgical etiologic, diagnosticul corect al acestor forme este foarte important.

Recunoașterea rapidă a originii biliare a unei pancreatite este ȋnsă de multe ori dificilă din 3 rațiuni:

Ecografia este ininterpretabilă ȋn 20-30 % din cazuri datorită ileusului intestinal și distensiei gazoase consecutive;

Nu ȋntotdeauna există relații tip cauză-efect ȋntre o litiază veiculară și o pancreatită acută;

Există litiaze biliare cu hieperamilazemie fără pancreatită acută;

Observațiile clinice au demonstrat că litiaza veziculară cu calculi mari are puține șanse de a fi cauza unei pancreatite acute, în timp ce calculi veziculari mai mici de 5 mm și cu canal cistic dilatat (apreciere dificilă înaintea intervenției) trebuie să ne facă a ne gândi la o pancreatită acută de etiologie litiazică.

În competiție cu procedeele clasice și laparoscopice se discută astăzi locul sfincterotomiei endoscopice în pancreatita acută litiazică

Formele ușoare și medii de pancreatită acută litiazică beneficiază de tratament conservator în prima etapă, în timp ce  formele grave indică dezobstrucția endoscopică (după practicarea unei ERCP) în primele 48 ore de la debut, urmată de colecistectomie pe cale clasică după remiterea episodului acut

Dacă ȋn cursul colecistectomiei este descoperită o litiază de cale biliară principală aceasta poate fi rezolvată fie pe loc cu drenaj Kehr fie pe cale endoscopică la 48 de ore după colecistectomie.

În ce privește abordul endoscopic al căii biliare, se recomandă ca acesta să se realizeze numai în cazul pancreatitelor acute severe cu semne importante de colestază sau celor însoțite de colangită.

Ținând cont de faptul că manipularea endoscopică a ampulei lui Vater poate iniția la rândul ei pancreatită, această abordare trebuie utilizată cu precauție și necesită un endoscopist cu pregătire deosebită.

Aspect intraoperator: după colecistectomie se constată o zonă necrotică parcelară la nivelul căii biliare principale, cu o perforație prin care se scurge bilă ȋn cavitatea peritoneală.

Aspect intraoperator: după excizia limitată a necrozei de cale biliară principală drenaj extern cu tub ȋn "T" (Kehr).

Capitolul IV

Rolul asistentei medicale În

Îngrijirea pacientului cu pancreatitĂ acutĂ

5.1. Rolul asistentei medicale ȋn profilaxia bolii și educația sanitară

Este știut faptul că examenul medical-actul prestat de medic-nu epuizează vomulul de practice și acțiuni care constituie ȋngrijirea bolnavului.

“Medicul trece,asistenta rămâne. Medicul prescrie,asistenta execută”. Aportul remarcabil al asistentei medicale este constituit prin ȋndeplinirea obligațiilor care-i revin,la un nivel superior de ȋnțelegere si interpretare,ca urmare a pregătirii sale de bază și tehnico-profesionale.

Asistenta medicală, a cărei sarcini de bază este asigurarea condițiilor optime de de ȋngrijire a bolnavilor, are atribuții: de ȋngrijire medicală propriu-zisă,igienico-sanitare,organizatorice, educative și gospodărești.

Pentru a-și desfășura activitatea ȋn bune condiții, asistenta medicală trebuie să cunoască bine instituția ȋn care lucrează, sub toate raporturile: structura, organizare.

Spitalul este locul unde valorile asistentelor medicale pot fi fructificate pe deplin și unde aportul și rolul lor sunt de neȋnlocuit. Aici sunt permanent ȋn serviciul bolnavului-de la internare până la externare.

Uneori, prin natura atribuțiilor, asistenta nu trebuie să doarmă, și după o noapte albă ea trebuie să ȋși păstreze bunăvoința, concentrarea, abilitatea manuală și, mai ales, calmul.

Adeseori, aceasta trebuie să-i acorde pacientului ȋngrijirile cele mai intime, motiv pentru care nu trebuie să manifeste o pudoare deplasată sau dezgust. De asemenea, acest lucru nu ȋnseamna, ignorarea pudorii naturale a bolnavului.

Munca de asistentă medicală presupune meticulozitate dar mai ales constiincizitate, fără de care de care această activitatate este de neconceput, ȋntruct de aceasta depinde viața bolnavului. Devotamentul ei trebuie să se manifeste egal față de toți bolnavii.

De cele mai multe ori bolnavii tind să aibe rețineri ȋn a se deschide ȋn fața cadrelor medicale, de aceea, asistentei ȋi revine sarcina de a se apropia de el și de al ajuta cu tact, ȋnțelegere, delicatețe, atenție.

Asistenta trebuie să manifeste bunăvoință față de toți bolnavii, ȋncurajându-i ȋn special pe cei triști, descurajați sau grav bolnavi. Scopul activității asistentei medicale este să se asigure că bolnavul are parte de cele mai bune condiții de confort , făcându-l să se simtă protejat si ocrotit.De asemenea, ea trebuie să cunoască și să ȋndeplinească și obligațiile față de aparținătorii pacientului si anume trebuie să fie atentă și binevoitoare față de aceștia, dar să impună liniște, să scurteze vizitele obositoare, să interzică scenele zgomotoase.

Secretul profesional constituie o altă obligație elementară a asistentei medicale. Respectarea confidențialității este o datorie morală, chiar dacă bolnavul nu a cerut-o. Aceasta va păstra discreție asupra stării bolnavului și a tuturor problemelor acestuia. Bolnavului nu trebuie să i se dea alte informații legate de boală, menirea ei fiind aceea de a-l liniști. În schimb tot ce știe, află sau observa ȋn legătură cu starea bolnavului trebuie să semnalizeze medicului.

5.2. Rolul asistentei medicale ȋn asigurarea condițiilor de mediu

Asistenta medicală are un rol important ȋn asigurarea condițiilor de mediu favarobile ȋn salonul pacientului. Astfel:

Va aerisi camera, temperatura medie fiind intre 18-22º C

Va urmării ca lenjeria de corp și de pat să fie curate

Va avea grija ca pacientul să aibe o igiena generală și corporală bună

Va urmării curățenia in salon, acesta să fie și bine luminat

In vederea efectuarii vizitei, asistenta medicală va aerisi camera ȋnaintea vizitei, va avea grijă ca toate foile de observație să fie la patul bolnavului, bolnavul să se afle la pat, sa aibă lenjerie de pat și de corp curate. Toate urinarele și toate bazinetele aflate ȋn salon vor fi curate ȋnainte de sosirea medicului.

In timpul vizitei asistenta medicală va urmări și nota, toate recomandările medicului.

Dupa efectuarea recoltarilor de produși biologici și patologici, asistenta medicală va strange materialele folosite, va aerisi camera și va asigura bolnavului o poziție comodă.

Va nota ȋn foaia de observație, medicația prescrisă și examenele de laborator și radiologice cerute de medic.

Condițiile de internare

Bolnavul este condus de asistent in salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se alege in functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea si stadiul bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul in salon, il ajuta sa-si aranjeze obiectele personale in noptiera si sa se instaleze comod si in pozitia indicata de medic in pat.

I se explica necesitatea si modul recoltari de produse biologice si patologice in vederea efectuarii analizelor de laborator indicate de medic.

Asistentul va completa o anexa la foaia de alimentatie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentatia necesara inca in prima zi de internare. Bolnavilor l-i se acorda o pregatire preoperatorie si postoperatorie in vederea asigurarii conditiilor optime necesare interventiei si a procesului de vindecare precum si pentru evitarea unor complicatii grave si nedorite.

Participarea asistentei medicale la examenul clinic al pacientului.

Asistentul observa si este obligat sa consemneze aspectul general, inaltimea, greutatea, varsta, aspectul tegumentelor si mucoaselor, faciesul si starea psihica a bolnavului. Ea va urmarii necesitatile pacientului, manifestarile de dependenta in vederea satisfacerii acestora.

Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale si patologice ale pacientului precum si bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, e pilepsie etc.)

5.3. Rolul asistentei medicale ȋn simptomatologie

5.3.1 Rolul asistentei ȋn ȋngrijirile acordate și conduita terapeutică

Asistenta medicală va acorda ȋngrijiri ȋn fucție de simptomele ȋntâlnite la bolnav.

Durerea este intensă, atroce și rezistentă la analgetice. Sediul dureri este epigastrul, hipocondrul drept, periombilical și iradierea este către hipocondrul stâng și lobula stângă iar bolnavii vor căuta ȋntotdeuna o pozitie antalgică. Rolul asistentei meciale este de a liniști bolnavul din punct de vedere psihic până ce durerea va fi calmată la indicația medicului cu analgezice.

Grețurile și vărsăturile: este un act reflex ce reprezintă o modalitate de apărare față de un conținut stomacal dăunător organismului. Vărsăturile nu trebuie confundate cu regurgitațiile care sunt un reflux al alimentelor din stomac sau esofag ȋn gură, fără greață. Rolul asistentei medicale este:

de a menaja fizic și psihic bolnavul ȋn timpul vărsăturii: ȋn funcție de starea bolnavului, ȋl va așeza ȋntr-o poziție mai confortabilă, cu capul ȋntr-o parte, la marginea patului, ȋl va ajuta ȋn timpul vărsăturii și apoi ȋi va oferii un pahar cu apă. Îi va administra medicație simptomatică

De a asigura echilibrarea hidroelectolitică si acido-bazică a pacientului:corectarea rulburărilor lectolitice și rezerva alcalină, va monitoriza functiile vitale și vegetative, va ține evidența lichidelor intrate și eliminate.

Transpirația: sudoarea contribuie la eliminarea apei și a unor deșeuri ca: uree, amoniac, acid uric, completând astfel eliminarea renală. Rolul asistentei medicale este de:

A asigura că pacientul are o stare de bine și de confort fizic: ajută pacientul să iși păstreze tegumentele integre, schimbă lenjeria de pat și de corp, asigură ȋmbrăcămintea ușoară și comoda pentru a-i facilita confortul adecvat.

Să asigure echilibrul psihic al pacientului: comunicarea sa cu pacientul se va efectua cu blândețe și tact ȋn legătură cu efectuarea igienei corporale. Îl va ȋncuraja să ȋși exprime sentimentele ȋn legătură cu problema de dependență.

5.3.2 Rolul asistentei medicale ȋn pregătirea preoperatorie și ȋngrijirea postoperatorie a bolnavilor

În cazul pancreatitei acute, cu tratament chirurgical, asistenta medicala va acorda atât ȋngrijiri preoperatorii cât si postoperatorii.

Îngrijirile preoperatorii:

Pregătirea pacientului pentru operație are ca obiective:

Restricția aportului de alimente și lichide;

Pregătirea zonei ce urmează a fi operată;

Recoltarea produselor pentru examene de laborator;

Efectuarea igienei personale și pregătirea psihică a pacientului;

Asigurarea siguranței pacientului dupa administrarea medicației preanestezice;

Pregătirea documentelor pacientului pentru operație; semnarea consințământului chirurgical și anestezic.

Pregatirea pacinetului ȋn ziua care precede operația:

Se va face pregătirea psihică a bolnavului;

Se va administra in seara dinaintea intervenției sedative, hipnotice, pentru a asigura o odihnă adecvată a pacientului ȋn timpul nopții, la indicația medicului;

Se va realiza igiena pacientului:

Se va face baie, duș sau toaletă pe regiuni, la pat, ȋn cazul bolnavilor imobilizați;

Se va curăța regiunea ombilicală și zonele de flexie pentru a reduce riscul infecției prin floră cutanată;

Crearea câmpului operator:

Se epileaza zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual pe o suprafață largă

Se interzice folosirea cremelor depilatoare;

Se dezinfectează zona rasă cu betadină;

Supravegherea ȋnaintea operației constă ȋn:

Măsurarea functiilor vitale: puls, tensiune arterială, temperatură, respirație;

Se cântărește bolnavul pentru dozarea premedicației și anestezicelor;

Se notează eventualele semne de infecție de căi respiratorii sau apariția menstruației la femei;

Îngrijirea bolnavilor dupa intervențiile chirurgicale

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârșitul operației și completa vindecare a bolnavului, unde această perioadă poate dura de la câteva zile până la câteva luni.

În acestă perioadă, bolnavul va necesita de o supraveghere permanentă și ȋngrijiri foarte atente, de acestea depinzând rezultatul operației dar și viața pacientului.

Îngrijirea bolnavilor după intervenții chirurgicale ridică ȋn general următoarele probleme:

Pregătirea patului și a salonului: pentru un confort cât mai placut, bolnavul este bine să fie plasat ȋntr-o cameră cu cât mai puține paturi, cu lumină difuză și o stare de semiobscuritate. Temperatura din salon nu va depași 20 . Lângă patul bolnavului se va pregăti sursa de oxigen cu umidificator, seringă și substanțe medicamentoase calmante;

Transportul bolnavului de la sala de operație ȋn salon: acest transport se face cu targa sau căruciorul porttargă, cu grijă, a se evita mișcările bruște. Bolnavul este ȋnvelit cu grijă, se va menaja plaga, trusa de perfuzie.

Îngrijirea bolnavului ȋn perioada postnarcotică: bolnavul nu trebuie lăsat singur niciun minut, căci dupa narcoza pot survenii complicații. Uneori, bolnavul are numai greață și face eventual eforturi pentru a voma, alteori elimină conținutul stomacal. Poziția bolnavului aflat ȋncă sub anestezie va fi cea orizontală, ȋn decubit dorsal

Supravegherea bolnavului ȋn primele zile după intervenție: ȋn perioada postoperatorie, asistenta medicală va supraveghea activitatea tuturor organelor și aparatelor.

Aspectul general al bolnavului: se va urmării de către asistenta medical: culoarea feței, a tegumentelor și a mucoaselor, acestea fiind cele de indică de multe ori apariția unor complicații postoperatorii..

Temperatura: aceasta se măsoară de cel puțin 2 ori pe zi, sau de mai multe ori la indicația medicului. În primele zile dupa intervenție se ȋntânlesc des stări subfebrile cauzate de resorbția detritusurilor din plagă. Creșterea temeraturii ȋn aceste cazuri este ȋnsoțită și de alte fenomene, care pemit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri)

Aparatul cardio-vascular: asistenta medical va urmări constant pulsul pacientului, care curând dupa interveție revine la normal deși inițial frecvența pulsului crește și devine moale. Modificările de puls pot semnala apariția complicațiilor. După operații grele și la bolnavii slabiți, revenirea pulsului la normal se face mai greu.

Aparatul respirator: se va supraveghea stabilind tipul, frecvența și amplitudinea respirației. Din cauza unui pansament abdominal sau toracic respirația poate fi ȋngreunată. Se anunță medical ȋn caz de dispnee sau respirație superficial, și la indicația acestuia se va administra oxigen sau medicamente adecvate.

Aparatul excretor: ȋn primele ore după operație, bolnavul ȋn general nu urinează, dar după 6-12 ore, acestuia i se va socilita să ȋși goleasca vezica urinară. În cazul ȋn care bolnavul nu poate urina spontan,la 12 ore se va provoca micțiunea.

Aparatul digestiv: asistenta medical va supraveghea aspectul limbii, mucoaselor bucale și abdomenul bolnavului; va urmări cu atenție restabilirea funcției tubului digestiv. Bolnavul poate avea balonări și dureri abdominal datorită ȋntârzierii eliminării gazelor. În general, funcțiile digestive se restabilesc ȋn a 2-a zi după intervenția chirurgicală și se manifestă prin eliminări spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc de obicei in a 3-a zi după intervenție.

Supravegherea pansamentului: imediat ce pacientul a ajuns ȋn salon de la sala de operații, pansamentul va fi verificat iar ȋn cazul ȋn care acesta s-a lărgit sau s-a deplasat, peste pansamentul pus ȋn sala de operatii se va aplica o nouă fașă. Pansamentul va fi controlat tot timpul pentru a verifica daca plaga nu sângerează sau daca pansamentul nu s-a udat cu puroi. În cazul pansamentelor compressive se va verifica circulația regiunilor subiacente și ȋnvecinate, iar dacă apar edeme sau cianoza, pansamentul se va lărgi.

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului bolnavului: durerile cele mai intense apar ȋn primele 24 de ore dupa operație, ajungând la intensitate maximă noaptea, după care ele se atenuează treptat și dispar ȋn 36-48 de ore. Pentru combaterea durerii se va apela la mai mulți factori etiologici:

Liniștirea bolnavului;

Așezarea lui ȋn poziții de manajare a părților dureroase;

Utilizarea agenților mecanici și fizici;

Tratamentul medicamentos calmant;

Îngrijirea atentă, serioasă, supravegherea permanentă, lamurirea pacientului asupra modului de evoluție și de regresare treptată a durerilor ȋn perioada postoperatorie, vor avea efect poitiv asupra stării sale.

Rehidratarea și alimentarea bolnavului: din cauza pierderii de lichide din timpul intervenției și restricției de alimentație, bolnavul prezintă o intensă senzație de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide În cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectal sau dacă este posibil per os, după indicația medicului. Pentru senzația se sete se vor șterge buzele cu un tifon umezit iar dacă bolnavul nu varsă, se pot administa apă, ceai de lămâie, câte o mică gură. Alimentația bolnavilor ȋn perioasa poastoperatorie este strict individualizată. Alimentația va fi ȋncepută cu lichide, după care va fi continuată cu supe strecurate și mai apoi pireuri de legume, iar ȋn final se poate trece la alimentația normală.

Mobilizarea bolnavului: aceasta trebuie facută cat mai curând deoarece ȋn urma mișcării, circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se ȋmbunătățesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intesifică și se pune ȋn mișcare ȋntreaga musculatură. Pe lângă toate acestea, bolnavii devin mai ȋncrezători ȋn forțele proprii și ȋn vindecarea lor.

4.4. Rolul asistentei medicale ȋn supravegherea funcțiilor vitale

Observarea și măsurarea respirației:

Scop: evaluarea funcției respiratorii a pacinetului fiind un indiciu al evoluției, al apariției unor complicații și al prognosticului;

Elemente de apreciat: tipul respirației, amplitudinea mișcărilor respiratorii, ritmul, frecvența

Rolul asistentei medicale:

Pregătește pacientul așezându-l ȋn decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuata

Plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

Numărarea inspirațiilor timp de un minut

Consemnarea valorii obținute printr-un punct de foaie de temperatură

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei

Valorile normale ale frecvenței repiratorii

Măsurarea pulsului:

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan dur, osos și este sincronă cu sistola ventriculară

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare

Elemente de apreciat: ritmul, amplitudinea, frecvența și celeritatea

Loc de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (a. carotidă, regiunea apicală, a. humerală, a. radial, regiunea poplitee, a. tibială)

Rolul asistentei medicale și tehnica:

Pregătirea psihică și fizică a pacientului ( repaus 10-15 min)

Reperarea arterei

Fixarea degetelor index, medius și inelar pe traiectul arterei.

Se exercită o ușoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului

Se număra pulsațiile timp de 1 minut.

Consemnarea valorii obținute se face printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont ca fiecare linie orizontală reprezintă 4 pulsații; se unește valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei.

Interpretare:

Ritmul: pauzele dintre pulsații sunt egale, pulsul este ritmic

Modificări de ritm al pulsului: – puls aritmic = pause inegale ȋntre pulsații

-puls dicrot = se percep două pulsații, una puternică și alta slabă, urmată de pauză.

Amplitudinea (volumul):

Este determinată de cantitatea de sânge existent ȋn vase

Este mai mare cu cat vasele sunt mai aproape de inimă

La arterele simetrice, volumul pulsului este egal

Modificări de amplitudine: – puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil

-puls asimetric: volum diferit al pulsului la arterele simetrice

Frecvența : valori:

N.n 130-140 p/m

Copil mic 100-120 p/m

La 10 ani 90-100 p/m

Adult 60-80 p/m

Vârstnic >80-90 p/m

Modificări de frecvență a pulsului

Tahicardie = creșterea frecvenței pulsului

Bradicardie = scăderea frecvenței pulsului

Celeritatea reprezintă viteza de ridicare și coborâre a undei pulsatile.

Valori normale ale frecvenței pulsului

Măsurarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor)

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică și cea diastolică

Loc de măsurare: artera humerala, artera radială

Metode : ascultatorie, palpatorie, ascilometricăor

Pregătirea bolnavului

Camera de examninare trebuie să aibă un climat corespunzător

Bolnavul este culcat ȋn repaus cu cel puțin 15 min ȋnainte de măsurare

Se descoperă membrele superioare sau inferioare

Se aplică manșeta aparatului la nivelul dorit pe membrul de examinat.

Valori normale

Modificări ale tensiunii arteriale:

HTA = cresterea TA peste valorile normale

hTA = scăderea TA sub valorile normale

modificări ale TA diferentiale=variațiile TAmax și TAmin nu se fac paralel

TA diferită la segmente simetrice

Notare: se notează pe foaia de termperatură valorile obținute cu o linie oriontală, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur; se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat.

Măsurarea temperaturii

Menținerea termperaturii ȋn limite normale este necesitatea organismului de a cornseva o temperatură la un grad aproximativ constant, pentru a-și menține starea de bine.

Scop: evaluarea funcției de termoreglare si termogeneză

Locuri de măsuare: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin.

Rolul asistentei:

Informează pacinetul, se solicită colaborarea lui

Asistenta se spală pe mâini;

Se scoate termometrul din soluția dezinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă;

Se verifică nivelul mercurului și integritatea termometrului.

După măsurare se citește gradația, se spală termometrul și se introduce ȋn recipientul cu soluție.

Temperatura obținută se va nota ȋn foaia de temperatură, fiecare linie orizontală corespunzând la două diviziuni de grad. Se unesc valorile de dimineață și seară de-a lungul unei perioade de timp pentru obținerea curbei termice.

Valori normale

Perioadele febrei

Măsurarea și notarea diurezei

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată din organism timp de 24 de ore

Scop:

Obținerea datelor privind starea morfofunțională a aparatului renal și asupra altor ȋmbolnăviri

Cunoașterea volumului diurezei

Masurarea diurezei- colectarea urinei pe 24 de ore:

Pregătirea recipientelor-vase gardate cu gât larg, care au fost spălate si clătite cu apă distilată și acoperite

Colectarea se ȋncepe de dimineață și se va termina a doua zi de dimineață la aceeași oră

Pacinetul va fi informat asupra necesității acestui procedeu și colectării corecte a urinei

Pacinetul va urina dimineaț la o anumită oră, această cantitate de urină, de la prima emisie se aruncă

Toate urinele emise ȋn 24 de ore se vor colecta și se vor păstra până a doua zi la aceeași ora, păstrându-se și urina de la ultima emisie

Recipicentul de urina va fi etichetat cu numele pacinetului, număr de salon, se va ține la rece, pentru a preveni descompunerea urinei.

Se notează zilnic ȋn foaia de temperatură a pacientului;

Prin hașurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective

Spațiul dintre două lunii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină

Cantitatea de urină eliminată ȋn 24 de ore, ȋn mod normal, este de aproximativ de 1500 ml.

Observarea și notarea scaunului

Scaunul = resturile alinetelor supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin anus, prin actul defecației

Scop: de a obține informații pentru stabiliarea diagnosticului și de asemenea urmărirea evoluției bolilor tubului digestiv și glandelor anexe acestuia.

Urmărirea tranzitului intestinal se face prin abservarea caracterelor scaunelor și notarea acestora ȋn foaia de temperatură

Elemente de observatie: valori normale, valori patologice:

Observarea și notarea vărsăturilor

Voma= actul reflex prin care se elimină brusc, la exterior, prin gură, conținutul stomacal

Scop: obținerea de informații privind conținutul gastric pentru stabilirea diagnosticului și bilanțului lichidelor ingerate și eliminate zilnic din organism

Efectuarea tehnicii:

Se așează bolnavul intr-o poziție care să impiedice aspirarea vărsăturii

Se susține capul bolnavului cu o mână iar cu cealaltă tăvița renală

Se servește bolnavului un pahar cu apă pentru clătirea gurii

Timpi de execuție: observarea calităților vărsăturilor

Se va nota fiecare vărsătură cu un cerc ȋnsoțit de data și ora cand s-a produs,ȋn rubrica specială a foii de temperatură.

Rolul asistentei medicale ȋn explorările paraclinice ale bolnavului pancreatic

Radiografia simplă

Definiție: reprezintă un examen radiologic prin care se pot evidenția eventualele calcificări intrapancreatice, fără folosirea unei substanțe de contrast.

Scopul: stabilirea unui diagnostic.

In aproximativ 30 % din cazuri din pancreatite apar aceste calcificări ȋn ducturile pancreatice, cu greu vizibile sau masive ocupând ȋntreg pancreasul.

Pregătirea psihică a bolnavului: asistenta medicală linistește bolnavul, explicându-i despre radiografie.

Pregătirea fizică a bolnavului: asistenta medicală urmăreste igiena corporală a bolnavului și ȋl ȋnsoțește la cabinetul radiologic pe acesta cu foaia de observație.

Radiografia gastro-intestinală cu substanță de contrast-abdominală

Definiție: evidențierea stomacului și a intestinelor cu ajutorul substanței de contrast.

Scopul: diagnostic.

Principii de respectat: asistenta medicală va ȋntrerupe cu 2-3 zile ȋnaintea efectuării examenului, administrarea medicamentelor cu conținut de bismut, fier, iod, calciu.

Pregatirea psihică a bolnavului:

– asistenta medicală administrează cu 1-2 zile ȋnaintea examinării, un regim alimentar neflatulent

– seara dinaintea examinării se efectuează o clismă evacuatoare

In ziua examenului, dimineața pacientul nu manancă, nu fumează și este condus la serviciul de radiologie.

Pregatirea fizica a bolnavului:  se explică pacientului importanța tehnicii.

Tehnica de lucru: se folosește substanța de contrast, sulfat de bariu care nu este toxic.

Suspensia de bariu: 150 gr. de sulfat de bariu si se adauga o cantitate de apă caldă, se amestecă, se completează cu apă până la 230-300 gr.

Daca apar grețuri, asistenta medicală sfătuiește bolnavul să respire adânc de câteva ori.

Bolnavul intră sub ecran și ȋnghite la indicația medicului exact cantitatea necesară

Bolnavul se va prezenta la cabinetul radiologic la 2-8-24 ore pentru a se urmării tot ciclul bariului.

Reȋntors ȋn salon, se va alimenta după 2 ore.

Ecografia

Definitie: metodă de investigație ȋn vederea diagnosticării prin formarea imaginii cu ajutorul ultrasunetelor.

Scopul: diagnostic.

Pregătirea psihică a bolnavului: este minimală, se recomanda un regim ușor digerat, neflatulent

Pregatirea fizică a bolnavului: asistenta medicală linistește bolnvul ȋn legătură cu examenul care trebuie efectuat

Tehnica de lucru: examinare se face ȋn serviciile de ecografie.

Electrocardiograma

Definitie: electrocardiograma reprezintă ȋnregistrarea grafica a activității bioelectrice a miocardului ȋn timpul unui ciclu cardiac.

Scopul: depistarea unor tulburări ale activității miocardului.

Pregătirea pacientului: asistenta medicală ȋi va explica bolnavului pentru ce este necesar acest procedeu și ȋn ce condiții se va realiza.

Radiografia toracică

Definiție: Reprezintă principala procedură de investigare a organelor intratoracice și permite ȋnregistrarea unor detalii structurale de finite.

Pregătirea psihică a pacientului se face prin informarea asupra modului de desfășurare a examenului radiologic, precum și asupra limitelor de explorare

Pacientul se dezbracă ȋn regiunea examinată. Asistenta ajută pacientul să se pună ȋn pozițiile cerute pentru examinare de către medic.

Paracenteza

Definiție reprezintă traversarea peretelui abdominal și pătrunderea ȋn cavitatea peritoneală cu ajutorul unui trocar.

Se pregătește pacientul din punct de vedere psihic explicându-i să fie liniștit, asistenta medicală va pune un paravan care să despartă bolnavul de ceilalți din salon pentru intimitatea sa

În timpul tehnicii asistenta medicală supraveghează starea generală a bolnavului,măsoară pulsul, respirația, tensiunea arterială.

4.6. Rolul asistentei medicale ȋn administrarea medicamentelor.

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei este administrarea medicamentelor.

Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca  bolile.

Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanță aproape tot atât de mare o au și doza administrata, precum și calea de administrare.

 Astfel, aceeași substanță poate să acționeze ca aliment, medicament sau toxic, după cantitățile în care a fost introdusă în organism.

Vitaminele și mineralele intră în rația obișnuită de alimente, constituind și substanțe alimentare obișnuite.

 Dacă lipsesc din organism, ele vor fi administrate sub formă de medicamente. Administrarea lor în doze exagerate dă naștere la tulburări grave ca : hipervitaminoza, tulburări în metabolismul mineral, care pot duce la moarte.

Diferența acțiunii lor asupra organismului este în funcție de dozele de administrare. Din aceste motive la fiecare medicament se va deosebi:

doza terapeutică, adică doza utilizată pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta sa se producă vreo acțiune toxică, asupra organismului;

doza maximă, doza cea mai mare suportată de organism, fără să apară efecte toxice reacționale;